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Javier Severini, Carolina Tardo, Mariana Bellantig Tardo, Mariana Cusumano, Vanesa Dolce, Daniela Perotti, Georgina Grossi,

Fabin Trivisonno, Julio Miljevic. Hospital Juan Bautista Alberdi. Rosario.

Medicina Interna Dra. Arcelia de Lourdes Muoz Medrano Anah Montes de Oca Rodrguez

PANCITOPENIA
12 CENTRAL HEREDITARIA ESPERADA 13

4,500/mm3 PERIFRICA NO ADQUIRIDA ESPERADA 1500, 00/mm3 Destruccin Secuestro

LEVE

SEVERA
RLT menor a 1500/mm3 Hto menor a 20% RP menor a 45000/mm3

BIOMETRA HEMTICA

RLT mayor a 2500/mm3 Hto mayor a 26% RP mayor a 75000/mm3

FROTIS

Anisopoiquilocitosis Neutrfilos Segmentados Macrocitosis

BIOPSIA MEDULAR

PAMO Biopsia de hueso con aguja Escision quirrgica

Hipocelular Hipercelular

M.O. hipocelular por reemplazo del tejido hematopoytico por tejido adiposo

EPIDEMIOLOGA 2-6 casos x milln Edad de comienzo; 20 a 25 aos

Misma prevalencia en ambos sexos

Parvovirus B19 Citomegalovirus Virus de Epstein Barr VIH Hepatitis A, B y pocos casos de Hepatitis C Dengue Lupus Eritematoso Sistmico Fascitis eosinfila Sarcoidosis

Hemorragias Gingivales O Petequias Retinianas

Epistaxis

MANISFESTACIONES CLNICAS

B.H:
Pancitopenia Absoluta Con Reticulopenia

PAMO:
Existe disminucin de todas las series con espacios medulares compuestos, fundamentalmente, por grasa y elementos del estroma en ausencia de fibrosis. Las clulas hematopoyticas residuales son morfolgicamente normales.

FROTIS:
En los eritrotrocitos puede observarse una ligera macrocitosis con anisopoiquilocitosis moderada. Hay por lo general 70 a 90% de linfocitos a pesar de la leucopenia absoluta

GRAVE

MODERADA

Trasplante de mdula sea Inmuosupresores; Globulina anti timocitica (ATG), Ciclosporina A.

Teraputica se va a guiar de la dependencia transfusional, influencia en su calidad de vida o evolucin a aplasia medular grave

Se trata de una enfermedad adquirida poco frecuente en la que hay una alteracin de la stem cell de naturaleza clonal.

Es producida por defecto en el gen GPI-A3 que tiene como resultado un dficit de Glucosilfosfatidilinositol cuya funcin es favorecer el anclaje de distintos inhibidores del complemento a la membrana celular.

Dicha mutacin lleva a que los eritrocitos sean incapaces de inactivar el complemento y por lo tanto se produce hemlisis intravascular.

Fe

Depsito de material colgeno en la mdula sea Enfermedad hematolgica primaria Secundaria a diversas circunstancias

B.H:
Anemia severa, normoctica normocrmica, con valores normales de leucocitos y plaquetas o como un cuadro de pancitopenia con diferentes grados de severidad.

PAMO:
La puncin aspirativa de la medula sea frecuentemente es seca, trmino utilizado cuando no se obtiene material por la presencia de fibrosis medular, por lo que es necesario complementar el estudio con la biopsia de medula sea.

FROTIS:
Anisocitosis, dacriocitos, eliptocitos y esquistocitos, que son sugestivas de mieloptisis. Tambin la policromatofilia, los eritroblastos y neutrfilos inmaduros son frecuentes

Se producen por la proliferacin incontrolada de un clon de clulas inmaduras de la hematopoyesis (blastos) que infiltran la M.O, causando insuficiencia medular por la supresin del crecimiento y de la diferenciacin de clulas hematopoyticas normales.

LLA
Leucemia linfoctica Aguda

Ms frecuente en la infancia y suele presentar afeccin temprana del SNC. El diagnstico se establece por la presencia de ms del 30% de linfoblastos en la M.O, diferenciados mediante la morfologa, citoqumica e inmunohistoqumica.

LMA
Leucemia Mieloide Aguda

En el aspirado de mdula sea se observa una infiltracin monomorfa celular, con "hiato leucmico", o sea, sin diferenciacin hacia estadios posteriores, que tiene diferente aspecto segn la variedad citolgica de LMA.

Son enfermedades adquiridas que se caracterizan por la proliferacin de un clon celular de estirpe linfoide que puede producirse en diferentes estadios de su diferenciacin funcional

LLC Leucemia

linfoctica Crnica

Se caracteriza por la acumulacin de linfocitos de aspecto maduro, pero funcionalmente anormales. Incidencia de 3-5 X 100.000 Ms frecuente en hombres entre los 50 y 60 aos. Clnicamente cursa con adenopatias, esplenomegalia moderada, hepatomegalia leve y linfocitosis en el laboratorio. La biopsia de M.O. muestra infiltracin linfoctica que varia entre el 30 y el 100%

TRICOLEUCEMIA

Afecta predominantemente a varones en la quinta y sexta dcada de vida. Algunos autores describen la presentacin con pancitopenia hasta en el 65% y 70 % de los casos. En el frotis de sangre perifrica se pueden ver clulas de tamao mediano y pequeo con ncleo ligeramente monocitoide, citoplasma claro y proyecciones citoplasmticas prominentes.

LNH Linfoma no Hodgkin

Afectacin de la mdula sea es muy frecuente. La incidencia de compromiso medular en estos procesos vara segn las series pero est alrededor del 40% de los linfomas de bajo grado y el 15% de los de alto grado26.

Neoplasia de clulas plasmticas que se da en mayores de 50 aos, con una incidencia de 34 x 100.000 habitantes.
Cursa con dolor seo por fracturas patolgicas y anemia en 80-90% casos. Puede presentar Insuficiencia renal crnica, hiperuricemia, hipercalcemia y amiloidosis.

Se producen por alteraciones clonales de clulas madres pluripotenciales de la M.O. que comprometen a las lneas granuloctica, megacarioctica y eritrocitaria. En todos los casos es frecuente la fibrosis de M.O, que constituye un fenmeno reactivo a la proliferacin neoplsica, pudiendo presentarse con pancitopenia.

La M.O. est invariablemente infiltrada con uno de estos 4 patrones: intersticial (33%) nodular (10%) mixto (25%) difuso (25%) de peor pronstico.

La M.O. muestra una hipercelularidad extrema con prdida del tejido graso, a base de una hiperplasia que afecta a todas las series y en la cual la serie roja es especialmente prominente.

Se caracteriza por el aumento del nmero de plaquetas. Es el ms frecuente de los SMPC (40%). En la M. O. se ve celularidad normal a algo aumentada con predominio de megacariocitos.

Aparece tejido fibroso en M.O. con hematopoyesis extramedular, principalmente en bazo y en hgado con reaccin leucoeritroblstica. Se caracteriza por presentar esplenomegalia gigante, fibrosis medular con pancitopenia perifrica, anisopoiquilocitosis intensa y sndrome leucoeritroblstico en sangre perifrica. En el frotis de sangre perifrica los dacriocitos son caractersticos. Debe realizarse biopsia de mdula sea.

Fallo medular puede ser debido a metstasis medulares, fibrosis medular, necrosis medular o secundario al tratamiento instaurado.

Ejemplo claro; enfermedad de Gaucher, en la que se presenta una mutacin del gen que codifica la glucocerebrosidasa y por consecuencia se genera una acumulacin de glucocerebrsidos en los fagocitos mononucleares. Estos fagocitos que actan de depsito son llamados clulas de Gaucher y se depositan en bazo, ganglios, hgado, medula sea, amigadlas, timo y palcas de Peyer.

Ejemplo la TB una neumopata de tipo subagudo, crnico y debe sospecharse en pacientes con, esplenomegalia, adenopatas y fiebre ya que la diseminacin de la enfermedad, es causa de pancitopenia por infiltracin y tiene mal pronostico. La biopsia de medula sea puede mostrar el granuloma con caseum caracterstico debiendo realizarse cultivos y tinciones especificas para Micobacterium tuberculosis.

Disminucin de la sntesis del ADN que provoca un trastorno madurativo de los precursores eritroides y mieloides que da lugar a una hematopoyesis ineficaz con detencin de la maduracin que compromete las tres lneas celulares de la mdula sea.
Ingesta inadecuada

Incrementos de los requerimientos

Dficit de vitamina B12 y cido flico

Frmacos

Defectos en la absorcin

Piel seca y ligera ictericia Glositis Atrfica Diarrea Y Dispepsia; Parestesias Disminucin de la sensibilidad Ataxia Signo De Romberg Positivo Prdida De La Fuerza Muscular Hiperreflexia Espasticidad Clonus Y Signo De Babinsky Bilateral Psicosis franca y demencia de causa reversible con el

tratamiento especfico

B.H: Se puede encontrar macrocitosis


con VCM > 100 fL y CHCM aumentada, anisocitosis y poiquilocitosis acompaado de grados variables de pancitopenia. FROTIS: Presencia de macroovalocitos y neutrfilos hipersegmentados pudindose observar tambin microcitos y dacriocitos. Son comunes los cuerpos de Howell-Jolly y glbulos rojos nucleados con cariorrexis PAMO: La mdula sea es hipercelular, con aumento relativo de los precursores eritroides, ncleos de aspecto inmaduro y citoplasma hemoglobinizado, metamielocitos gigantes as como megacariocitos.

Determinacin de cobalamina en suero: menor de 200 pg/ml. Otras pruebas ms sensibles consisten en la cuantificacin de cido metilmalnico y de homocistena, ambos se encuentran elevados en la carencia de cobalaminas, mientras que solo la homocistena srica se halla elevada en la carencia de folatos. Los niveles de cido flico en sangre deben ser inferiores a 4 ng/ml. Existe disminucin de todas las series con espacios medulares compuestos, fundamentalmente, por grasa y elementos del estroma en ausencia de fibrosis. Las clulas hematopoyticas residuales son morfolgicamente normales.

Son desrdenes hematolgicos clonales caracterizados por hematopoyesis ineficaz. Tpicamente se manifiestan con citopenias perifricas a pesar de la hipercelularidad de la mdula sea.

Se describen 5 categoras de SMD basados en criterios morfolgicos obtenidos de aspirados de mdula sea: Anemia refractaria Anemia refractaria con sideroblastos en anillo Anemia refractaria con exceso de blastos Leucemia mielomonoctica crnica (LMMC)
70-80 aos H:M 3:1

SINTOMTICO

ASINTOMATICO

Hallazgo de anemia, trombocitopenia, leucopenia o una combinacin de estos tres en un examen de rutina.

Se observa anemia acompaada de una macrocitosis puede coexistir ocasionalmente una poblacin normocrmica con otra hipocrmica. Es frecuente encontrar eliptocitos, esquistocitos, punteado basfilo y hasta el 10 % de clulas rojas nucleadas.

El recuento de reticulocitos habitualmente es bajo.


Es frecuente encontrar neutropenia acompaada hipolobulacin con aparicin de formas pelgeroides. de

La leucocitosis con incremento absoluto de monocitos (> 1000/mm3) se relaciona con la existencia de LMMC. Las plaquetas pueden ser gigantes, anormalmente alargadas e hipogranulares o con granulacin central.

Generalmente hipercelular, aunque se han descrito casos con hipocelularidad.


La eritropoyesis es comnmente hiperplsica con la presencia de vacuolas y la basofilia intensa, alteraciones nucleares e incremento del nmero de eritroblastos hasta en el 50 %. La coloracin de azul de prusia es positiva y en ella se puede observar la presencia de sideroblastos anillados debido a las alteraciones en el metabolismo del hierro.

. Las clulas granulopoyticas usualmente estn aumentadas en nmero y adems existencia de granulacin mixta y persistencia de la basofilia citoplasmtica.
La megacariopoyesis frecuentemente est aumentada a expensas de megacariocitos pequeos; las alteraciones ms comunes son las referidas a la lobulacin nuclear.

VARIANTE SMD hiperfibrtico o con mielofibrosis: SMD hipocelular o hipoplsico:

CARACTERSTICAS Se asocia a tratamientos citotxicos y su evolucin es corta y fatal. Se ha sugerido que es un estado transitorio entre la mielodisplasia, a mielofibrosis y la leucemia megacarioblstica, que constituyen diagnsticos diferenciales obligatorios. Se asocia con alteraciones cromosmicas. La celularidad rara vez es menor del 10 %, como sucede en la aplasia medular, la cual hay que excluir.

Las caractersticas esenciales incluyen la presencia de displasia en las LMA con mielodisplasia 3 series medulares. Ademas el porcentaje de blastos en sangre es trilineal: pequeo y en MO no suele exceder el 60 %. Generalmente son refractarias al tratamiento. SMD relacionado con tratamientos: Presenta pancitopenia asociada a displasia, con menos del 5 % de blastos. Representa una complicacin del tratamiento quimioterpico en el cncer. El pronstico es malo con una supervivencia menor de un ao.

SMD asociado a (VIH):

Citopenia, predominio megacarioctico, o hipocelular. Megacariocitos con ncleos desnudos. Su patogenia es multifactoriall; propia infeccin por VIH, efecto supresor directo q sobre las clulas progenitoras hematopoyticas, infeccin por grmenes oportunistas, CMV, parvovirus, hepatitis e infecciones micobacterianas, la autoinmunidad, los factores nutricionales y el efecto de los medicamentos utilizados, zidovudina, ganciclovir.

CU

Malnutricin

Secundaria a sobrecarga de Zinc.

Zn

La displasia se debe a la inactividad de las enzimas que dependen del cobre, y estos cambios suelen ser transitorios.

Lupus Eritematosis Sistmico LES Sndrome de Sjgren Esclerodermia Dermatomiositis Enfermedad mixta del tejido conectivo (EMTC) Polimialgia reumtica Anemia hemolitica autoinmune Eritroblastopenia o Anemia hemoltica por crioaglutininas, la microangioptica y la relacionada con la insuficiencia renal. o Enfermedad de Evans
o o o o o o o

Destruccin celular caracterizada por una proliferacin incontrolada de histiocitos en mdula sea, ganglios , hgado y bazo, con intensa actividad fagocitica de clulas hematopoyticas.

Fiebre Bicitopenia o Pancitopenia Hepatoesplenomegalia Adenopatas Transtornos Funcionales Hepticos Mialgias Alteraciones De La Coagulacin.

CLNICOS: Fiebre (mayor de 38,5C, > 7 das) Esplenomegalia (> 3 cm)

LABORATORIO: Citopenia de al menos 2 lneas hematolgicas sin medula hipocelular o displsica Hemoglobina < 9 g/dl Plaquetas < 100.000/mm3 Neutrfilos < 1.000/mm3 Hipertrigliceridemia (> 200 mg/dl) y/o hipofibrinogenemia (< 1,5 g/l)

HISTOLGICOS: La mdula sea es hipercelular, Hemofagocitosis en mdula sea, bazo o ganglios linfticos, sin hipoplasia o neoplasia

La anemia es la anormalidad ms prevalente, pudiendo encontrarse en el 63 al 90% de los pacientes. La neutropenia es comn en estadios avanzados, hallndose hasta en la mitad de los pacientes. La trombocitopenia se correlaciona con bajo recuento de linfocitos CD4

*En la enfermedad avanzada, la pancitopenia es regla

Efecto supresivo del virus sobre las clulas progenitoras hematopoyticas. Ciertas enfermedades oportunistas.
Uso de drogas relacionadas con el tratamiento del HIV y el tratamiento o profilaxis de sus complicaciones.