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Caso clínico – litiasis vesicular

Caso clínico – litiasis vesicular

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UAP UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS

MEDICINA ESTOM.III

LITIASIS VESICULAR - CASO CLÍNICO
ALUMNA: Joanna Lois Gutiérrez Almeida

Facultad de Ciencias de la salud Escuela profesional de Estomatología

ANTECEDENTES: A. PERSONALES: Nacida de parto: eutócico Desarrollo psicomotor: adecuado Patológicos: DM: HTA: Hepatitis: Otros: asma emotiva Hospitalizaciones previas: niega Accidentes: niega Transfusiones: niega Hábitos nocivos: Otros: alergia a penicilina A. Civil: casada Nº HC: 2504589 2. niega nausea. Proc.1. ANAMNESIS FILIACIÓN: Nombre: Yolanda Torres de García Edad: 66 sexo: femenino Religión: católico L-Nac. además refiere que le sacaron una ecografía donde le encuentran litiasis vesicular. rica en grasa presento dolor intenso 8/10 en HCD tipo cólico. posterior a ello paciente niega molestias alguna y no acude a hospital hasta que el 27 de abril del 2013 después de una comida copiosa. FUNCIONES BIOLOGICAS: Apetito : conservado Orina: conservada sed: conservado deposiciones: conservado sueño: conservado sudor: conservado 4. 3. Fecha de ingreso: 16-05-13 Historia clínica Raza: mestizo Ocupación: ama de casa L.E: 27 de abril FI: insidioso Curso: progresivo Relato: paciente refiere hace 7 años presentar dolor tipo cólico 8/10 asociado a nauseas y vómitos. PATOLOGICOS FAMILIARES: Padres: papa: DM2 / mama: melanoma Hijos: - FT: - FM: - Hermanos: qx vesícula .: Ica Dirección: san Fernando mz m lt 9 SJL Grado de instrucción: 1ro sec. ENFERMEDAD ACTUAL T. niega coluria.: lima Informante: paciente Forma de ingreso: ccee E. acolia y niega pancreatitis por lo que acude a ccee.

E .Historia clínica Nº HC: 2504589 1. no ictericia. No palidez. DIAGNOSTICO CLINICO 1) Litiasis vesicular 2) Obesidad tipo I . no lesiones Oídos: PAE permeables. llc”2 TCSC: aumentado Cabeza: normo céfalo Ojos: simetría. no secreciones ni lesiones Boca: húmeda Faringe: no congestiva Cuello: cilíndrico. paciente ABEG. no secreciones. dolor a la palpacion profunda en mesogastrio GENITOURINARIO: PPL(-) PRU(-) SISTEMA NERVIOSO: LOTEP glasgow 15 2. EXAMEN FISICO FILIACIÓN: PA: 110/70 FC: 60 FR: 20 PESO: 78 TALLA: 1. H.76 Aspecto general: decúbito doral activo. no soplos ABDOMEN: globuloso. ABEN (obesidad) ventila espontáneamente Piel: piel T. centrado Sistema linfático: no se palpa adenopatías TORAX Y PULMONES: mv presente CARDIOVASCULAR: RCR. corto. Nariz: FN permeables. B/D RHA+.52 IMC: 37.

05.05. fosfatasa ++ Exámenes completo de orina Hemograma completo .13 VIH1-VIH2 anticuerpos (elisa): no reactivo • Glucemia basal 03.Exámenes complementarios • Ecografía abdominal – Resultados: 1) Litiasis vesicular múltiple + barro biliar 2) Hepatopatía difusa leve • Exámenes de laboratorio 03.13 glucemia:/glucosa basal: 140 mg/Dl + Transaminasa.

05.Riesgos • Riesgo neumológico 08.05.13 Antecedentes de importancia: asma emotiva Alergia a la penicilina – Rx tórax: leve atrapamiento de aire Conclusión: riesgo neumológico II Recomendaciones generales: AGA pre qx Hidrocortisona 100mg.13 Colesterol total: 214 mg/dl Colesterol HDL: 29 mg/dl Colesterol LDL: 118 mg/dl Colesterol VLDL: 77 mg/dl + Hemoglobina glicosilada: 7.1% + • .05.05.13 G: 140 No se encontró con evidencia clínica de cardiopatía orgánica en el momento del examen.13 Perfil de muestra Gas sanguíneo bioquímica Colesterol y hemoglobina 21. – Electrocardiograma Desde el punto de vista cardiovascular no existen contraindicaciones a la intervención quirúrgica prolongada. Le corresponde riesgo quirúrgico grado II Sugerencia: evaluación por endocrinología • AGA 21. IV 30/pre cirugía • Riesgo quirúrgico 09.

13 Antígeno de superficie: negativo • Glucemia basal 17.05.13 .05.Exámenes complementarios • Hepatitis b 17.

perfil lipidico. De 1) litiasis vesicular 2) obesidad tipo I 3) D/C dislipidemia 4) D/C DM tipo 2 Presenta afebril. .05.05. Tomar Ag/Hb glicosilada. TSCS aumentado. Notas de evolución 17.Informe de interconsulta • 17. no ictericia. tolera via oral. decubito dorsal activo… (A) Paciente mujer de 66 años con Dx. piel THE no palida. LLC”2.13: PEDIDO DE CONSULTA A ENDOCRINOLOGIA Ccc en riesgo quirúrgico solicita evaluación por su servicio para pase a SOP por encontrar glicemia de 140.13 <DH-02> Pulso: 60 resp: 20 PA: 110/80 (S) Paciente refiere no tener molestia alguna (O) Paciente AREG. (P) Plan a seguir Rp. AREN (obesidad) AREH. ventila espontaneamente. y evaluacion de endocrinologia con Hb alta. Su glucosa en la mañana fue de 125ml/dl Endocrinologia da pase para SOP y solicita HGT c/8h.

– 3)insulina a escala movil – 4) CFV 21.05.13 – 1) NPO – 2)dextrosa – 3)tramadol – 4)dimenhidrinato EV c/8h.13: – 1) DB hipograma + lav – 2) HGT c/8h. – 6) CFV c/8h • • . – 5)omeprazol EV c/12 h.05. – 5) hidrocortisona – 30 min antes de SOP – 6)AGA pre SOP 23. – 2)praparar para SOP – 3)vendaje de los mmf para SOP – 4)cefazolina 1gr.05.Prescripción • 16. – 5)ciprofloxacino 200mg.13 – 1)NPO desde 18 horas.

Pre operatorio • • • Verificación de la seguridad en cirugía 21.05.13 Evaluación pre operatoria: – Operación propuesta: col-lap Informe operatorio • • Registro de evaluación anestésica (22.13 Registro de evaluación post anestésica . Espinoza 1) CCC 2) piocolecisto 3)colecistectomia lap. Post operatoria • • • Valoración y dominios 22.05.05.13 Lista de chequeo 22.05.13 Notas de enfermería para el momento pre operatorio inmediato.13) – Técnica anestésica: general balanceada Cirujano: Dr. 22.05.

dolor (oleadas) nauseas vómitos ictericia coluria acolia Litiasis Vesicular Colecistitis agudas Afebril / febril Dispepsia biliar Signo de Murphy Dolor subcostal D .

Caso clínico Mujer de 66 años de edad. . así mismo se evidencia barro biliar en abundante cantidad. orina normal. la paciente es valorada para pasar a SOP. No refiere acolia ni coluria. que muestra vesícula con múltiples imágenes litiasicas midiendo la mas grande 8.6 mm y otras de menor tamaño. madre con melanoma y hermanos con operación a la vesícula. localizado a nivel del HCD. radiografía de tórax normal. que muestra glicemia de 140. sin otros hallazgos de interés. Se solicita analítica. En la exploración destaca dolor a la palpación profunda en mesogastrio. La paciente es llevada a departamento de cirugía para su pronta recuperación. Ante el diagnostico de litiasis vesicular múltiple.7. que realiza una colecistectomía laparoscópica. con antecedentes personales de asma emocional y antecedentes familiares de padre con DM2. obesa. electrocardiograma (ECG) normal. que acude a la consulta externa de su centro de salud por dolor de inicio insidioso. sin náuseas ni vómito. En la ecografía de abdomen.

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