BASES PARA LA ELECCIN DE UNA FARMACOTERAPIA RACIONAL

USO, SELECCIN Y ANLISIS DE FUENTES DE INFORMACIN OBJETIVA

INTRODUCCIN

La bibliografa cientfica es el conjunto de fuentes escritas o informatizadas que estn a nuestra disposicin para resolver casi todos los peroblemas de documentacin que se presenta en la vida profesional. Actualmente un cientfico no puede aspirar a reunir ms que una fraccin diminuta del conocimiento de toda la informacin registrada. Se ha calculado que la literatura cientfica se duplica cada 6 o 12 aos dependiendo del campo. El crecimiento es exponencial. Por ello es vital aprender a encontrar la bibliografa que se necesita de una manera rpida y eficaz. (1) El anlisis de informacin es una forma de investigacin, cuyo objetivo es la captacin, evaluacin, seleccin y sntesis de los mensajes subyacentes en el contenido de los documentos, a partir del anlisis de sus significados, a la luz de un problema determinado. As, contribuye a la toma de decisiones, al cambio en el curso de las acciones y de las estrategias. Es el instrumento por excelencia de la gestin de la informacin. (1) El anlisis de informacin adquiere una relevancia extraordinaria, puesto que permite una mejor eleccin de la informacin, debido a la enorme creciente de esta. Su realizacin exitosa y eficiente genera una mejor utilizacin del conocimiento disponible en aras de acelerar el proceso de su implementacin. (1)

Su evolucin ha dejado atrs la simple recopilacin y lectura de textos para convertirse en una actividad de interpretacin proyectiva y prospectiva, condicionada por la presencia de expertos para su realizacin. (1) Las fuentes de informacin se pueden clasificar en dos tipo: Tradicional y fuentes de informacin segn R.B. HAYNES. Las fuentes de informacin tradicional son del tipo Primarias que consta de informacin sobre la cual se basa la investigacin (resultados experimentales, encuestas, etc.), Secundarias que incluye reportes de investigacin basados en fuentes o datos primarios (artculos de investigacin, libros, reportes tcnicos, patentes, etc.) y fuentes Terciarias: Libros y artculos basados en fuentes secundarias. Sintetizan y explican la investigacin en un campo particular, usualmente para una audiencia popular (2).

En los ltimos aos se han desarrollado nuevas fuentes de informacin que nos ayudan a recuperar la mejor evidencia de una manera rpida. Se denominan Fuentes de evidencia evaluada previamente (Preappraised Resources) porque han realizado un proceso de filtrado e incluyen slo aquellos estudios de gran calidad, y porque se actualizan con regularidad, por lo que, proporcionan una evidencia actualizada. Haynes estructur por primera vez estas fuentes de informacin en el 2001 utilizando una pirmide. Durante estos aos se ha modificado sensiblemente esta pirmide hasta contener 6 escalones que clasifican estas fuentes: sistemas, sumarios, sinopsis de sntesis, sntesis, sinopsis estudios, estudios (3).

Cada nivel contiene mayor volumen de informacin y su utilizacin es ms compleja que el nivel inmediatamente superior, por lo que en el proceso de bsqueda se debera comenzar por el nivel superior, bajando de nivel progresivamente segn las necesidades o disponibilidad. (4)

En la cspide del modelo aparecen los Sistemas: segn Haynes un sistema de informacin clnica basado en la evidencia debera integrar y resumir todos los estudios de

investigacin de calidad sobre un problema clnico y enlazar con la historia clnica de un paciente determinado, ofreciendo informacin que se ajuste a las caractersticas del mismo. Aunque es verdad que cada vez se est avanzando ms en el desarrollo de este tipo de herramientas, todava no se ha generalizado su uso. (5)

En el siguiente nivel se encuentran los Sumarios: en esta categora estn las guas de prctica clnica (GPC) y libros de texto basados en la evidencia. Para encontrar estos Sumarios se consultaran recursos que proporcionan acceso a GPC, ya sean entidades elaboradoras (Registered Nurses Association of Ontario, NationalInstituteforHealth and ClinicalExcellence, Scottish IntercollegiateGuidelines Network) o recopiladoras (GuaSalud, NationalGuidelineClearinhouse). (5)

Las Sinopsis de Sntesis: son resmenes o descripciones estructuradas normalmente valoradas crticamente de revisiones sistemticas. Es posible acceder a este tipo de documentos a travs de bases de datos como DARE y JBICOnNECT+, bancos de preguntas clnicas como Preevid o consultando revistas como Bandolera, Evidentia, Evidencias en Pediatra, ACPJournal Club, Minerva, etc. (5)

Si no se ha encontrado an respuesta a la pregunta, se buscaran estudios de Sntesis: en este nivel estaran las revisiones sistemticas que se podran encontrar en bases de datos como la Biblioteca Cochrane Plus, JBIConnect+ o en Medline o Embase utilizando unos filtros determinados. Se podra incluir aqu los informes de evaluacin de tecnologas sanitarias que recuperar en bases de datos como AUnETS o HTA. (5)

Entre las sntesis y los estudios originales se encuentran las Sinopsis de Estudios Individuales: en este caso se proporciona un resumen estructurado o una buena descripcin de un estudio concreto que puede dar respuesta a una pregunta clnica. Muchas de las revistas citadas en el apartado Sinopsis de Sntesis realizan tambin este tipo de resmenes.

En la base del modelo encontramos los Estudios: hace referencia a los estudios originales que aportan datos primarios tales como ensayos clnicos, estudios observacionales, etc. Para recuperar este tipo de estudios tendremos que acudir a bases de datos como Medline, Embase, ndice Mdico Espaol, IBECS, CINAHL, Cuiden, etc. (5)

CONTENIDO
1.- SUMARIO:
GUA 1: GUA CLNICA GEMA 2009 (6) En esta gua espaola clasifican el asma para nios dependiendo de: episodios, sistema de intercrisis, silibancias, sntomas nocturnos, medicin del alivio y funcin Pulmonar.

Dentro del tratamiento de mantenimiento, considera los siguientes frmacos: glucocorticoides inhalados, antagonistas de los receptores de los leucotrienos, cromonas, teofilinas, anticuerpos monoclonales, y asociacin de agonistas 2 adrenrgicos de accin larga con glucocorticoides inhalados. Los glucocorticoides inhalados (budesonina y fluticasona), usados en nios menores de 3 aos con silibancias persistentes pueden controlarse, pero este tratamiento no modifica la evolucin de la enfermedad. Sin embargo, en nios mayores de 3 aos la eficacia de los glucocorticoides inhalados est suficientemente demostrada, con una mejora en los

parmetros clnicos funcionales y de inflamacin bronquial. Constituye la primera lnea de tratamiento.

DOSIS EQUIPOTENTES DE GLUCOCRTICOIDES INHALADOS

En esta gua tambin clasifica el tratamiento de mantenimiento del asma, pero segn su gravedad, haciendo uso de escalones de tratamiento.

Los nios con asma persistente moderada deben iniciar el tratamiento en el escaln 3. En los nios con asma grave es preferible iniciar el tratamiento en el escaln 5 y en cuanto se logre el control bajar de escaln, buscando siempre la dosis mnima efectiva. Se recomienda el empleo de los glucocorticoides inhalados como primera lnea de tratamiento para el control del asma persistente del nio de cualquier edad.

CONCLUSION: Se encontr que la fluticasona tiene eficacia en el tratamiento de nios con asma persistente. Siendo su efectividad comprobada para nios mayores de 3 aos mejorando parmetros clnicos funcionales y de inflamacin bronquial. Constituyendo el tratamiento de primera lnea.

GUA 2: GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE ASMA (7)

CONCLUSIONES: Se demostr la eficacia de glucocorticoides inhalados en el tratamiento de asma persistente leve, siendo su dosis la mitad con respecto a la beclometasona y budesonida por los efectos adversos que presenta.

SINOPSIS DE SINTESIS
ESTUDIO 1: En el estudio titulado Fluticasona versus placebo para asma crnica en adultos y nios (Revisin), se realiz para evaluar los resultados de eficacia y seguridad en estudios para el tratamiento de asma crnica. La bsqueda fue realizada en el Grupo de Registros Especializados Cochrane en enero del 2008 y los estudios recopilados desde 1997 hasta el 2006. (8) Los autores llegaron a la conclusin que de que las dosis de Fluticasona en el rango de 100 1000 mcg/da son efectivas. Este medicamento tambin se usa para el control de los sntomas del asma. En esta revisin se encontr que es eficaz incluso hasta dosis bajas y dicha eficacia no aumenta con la dosis, ya que las mejoras son pequeas. (8)

ESTUDIO 2: En el estudio titulado Fluticasona en diferentes dosis para el asma crnica en adultos y nios, se realiz para evaluar la eficacia y seguridad. La bsqueda fue realizada en Registro de Ensayos Clnicos de Cochrane (Enero del 2008). (9) Las autores llegaron a la conclusin de que no se ha encontrado evidencia en relacin a la dosis respuesta, ya que el nmero de estudios a los resultados primarios fueron bajas. Las dosis altas (800 a 1000 mcg/da) dio lugar a pequeas con respecto a la apertura de las vas respiratorias en comparacin con dosis bajas (50 a 100 mcg/da) en pacientes con asma leve a moderada. Altas dosis de FP no condujo a despejar mejoras en los sntomas sobre la dosis ms baja y aumenta el riesgo de una voz ronca y las infecciones bucales por hongos. (9)

ESTUDIO 3: En el estudio titulado Un meta-anlisis de la relacin dosis-respuesta de los corticoesteroides inhalados en los adolescentes y adultos con asma leve a moderada asma persistente, se realiz para investigar la relacin dosis respuesta de corticoides inhalado en el tratamiento de leve a moderada en asma persistente. La bsqueda se realiz en Pubmed y MedLine y se tom estudios desde Enero del 1996 a Enero del 2001. Los estudios deban ser Ensayos Clnicos Aleatorizados doble ciego. (10) Los autores llegaron a la concluyeron que en las relaciones dosis respuesta no se observaron de manera uniforme con todos los medicamentos o el conjunto de las medidas de respuesta. (10)

SINTESIS

ESTUDIO 1: Los corticosteroides inhalados para la tos crnica inespecfica en nios. (11)

Tomerak AA , JJ McGlashan , Vyas HH , McKean MC . Fuente Centro Mdico de la Reina, Departamento de Child Health, Derby Road, Nottingham, Reino Unido NG7 2UH.

Abstracto

ANTECEDENTES: Tos en forma aislada de otras caractersticas clnicas se conoce como tos inespecfica, que ha sido definida como tos no productiva en ausencia de enfermedades respiratorias identificables o de etiologa conocida. En los nios con tos no especfica la posibilidad de que el asma es la enfermedad subyacente se plantea a menudo (la llamada tos variante de asma). Los proponentes de la tos variante de asma sugieren realizar un ensayo teraputico de los frmacos utilizados habitualmente para tratar el asma.

OBJETIVOS: Para determinar la eficacia de los corticosteroides inhalados en la tos inespecfica en nios mayores de dos aos.

ESTRATEGIA DE BSQUEDA: Se realizaron bsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL), MEDLINE y EMBASE. Las bsquedas fueron actualizadas en marzo del 2004.

CRITERIOS DE SELECCIN: Todos los ensayos clnicos aleatorios (aleatorios y cuasialeatorios) controlado en el que un corticosteroide inhalado (beclometasona (BDP), fluticasona (FP), triamcinolona (TAA) o cualquier otro corticosteroide) para la tos en nios de ms de dos aos de edad fueron incluidos . Dos revisores evaluaron de forma independiente los artculos para su inclusin y calidad metodolgica.

RECOPILACIN Y ANLISIS DE DATOS: Los datos de los ensayos fueron extrados por dos autores de la revisin y se introdujeron en el programa de software Colaboracin Cochrane RevMan 1.0.2.

RESULTADOS PRINCIPALES: Dos ensayos cumplieron los criterios de inclusin (123 participantes). Uno compar inhalado dipropionato de beclometasona (400 microgramos por da) con placebo y el otro en comparacin fluticasona propionato de etilo (2 mg por da durante 3 das, seguido de 1 mg por da durante 11 das) con el placebo. Ambos estudios utilizaron inhaladores de dosis medidas a travs de un espaciador. Con la dosis ms baja de corticosteroide inhalado no hubo diferencia significativa entre la beclometasona y los grupos de placebo. Con la dosis ms alta haba una mejora significativa en la frecuencia de la tos nocturna despus de dos semanas en los nios que presentan persistente tos nocturna. Sin embargo, una mejora significativa pero ms pequeo tambin se observ con el placebo.

CONCLUSIONES: En un estudio el dipropionato de beclometasona (400 microgramos por da) no fue diferente del placebo en la reduccin de la frecuencia de la tos medida objetivamente o calificada subjetivamente. Puede haber una pequea mejora con dosis muy altas de corticosteroides inhalados, pero el impacto clnico de esto es poco probable que beneficioso.

ESTUDIO 2: Tratamiento del asma crnica (12) Investigadores: Naomi Aronson, PhD, investigador principal, Frank Lefevre, MD, Margaret Piper, PhD, MPH, David Mark, MD, MPH, Rhonda Bohn, PhD, Theodore Speroff, PhD, y Beth Finkelstein, PhD. Rockville (MD): Agencia para la Investigacin y Calidad (EE.UU.) Resumen Estructurado:

OBJETIVOS: El asma afecta a ms de 14 millones de personas en los EE.UU. y es la enfermedad crnica ms comn de la niez.Esta revisin sistemtica aborda 5 preguntas clave: (1) si el uso crnico de corticosteroides inhalados (ICS) mejora los resultados a largo plazo para los nios con asma leve a moderada, y si ICS crnicas uso en nios da lugar a efectos adversos a largo plazo, (2 ) si, para los pacientes con asma leve a moderada, la iniciacin temprana de la ICS impide la progresin del asma, (3) si, en los pacientes con asma moderado, agregando otros controladores a largo plazo a dosis bajas-moderadas de ICS mejora el control, (4) si aadir antibiticos al tratamiento estndar mejora el tratamiento de la

exacerbacin aguda de asma, y (5) si un plan de accin escrito para el asma mejora los resultados, y si un plan de flujo mximo de pantalla que cuenta es superior a un plan basado en los sntomas.

ESTRATEGIA DE BSQUEDA: Las bases de datos MEDLINE y EMBASE desde 1980 hasta agosto de 2000 para artculos usando las siguientes palabras de texto o Medical Subject Headings (MeSH ) trminos en sus ttulos, sus resmenes o sus listas de palabras clave: antagonistas de los leucotrienos; zileuton; montelukast, zafirlukast; cromoglicato; nedocromil; teofilina; adrenrgicos betaagonistas (incluyendo albuterol y salmeterol), "hormonas de la corteza adrenal" o esteroides (incluyendo beclometasona, budesonida, dexametasona, flunisolida,

fluticasona, triamcinolona), o antibiticos, la tasa de flujo espiratorio mximo; metros * (truncada) , el monitor * (truncado); plan de accin * (truncado), cuidado personal, la planificacin de la atencin al paciente, la participacin del paciente. Los resultados se limitan a los artculos que se han indizado bajo el MeSH trmino "asma", los estudios dirigidos en seres humanos, y se indexan en cualquiera de las siguientes condiciones de diseo del estudio: ensayos clnicos, estudios de intervencin; mtodo de doble ciego, simple ciego mtodo; placebo * (truncado), la asignacin al azar; ensayo clnico controlado, estudios de cohortes. Recuperacin total fue de 4.578 referencias.

RECOLECCIN Y ANLISIS DE DATOS: Cada estudio fue extrado por dos revisores independientes usando un protocolo diseado de forma prospectiva. Meta-anlisis de los resultados de la accin prolongada beta-2 agonistas aadido al ICS se realiz en base a los tamaos del efecto calculados.

RESULTADOS: En comparacin con el de las necesidades beta-2 agonistas, ICS mejora el control en nios con asma leve a moderada, sin controlador alternativa a largo plazo parece ser superior. Tratamiento con CI en las dosis recomendadas no parecen tener efectos ms frecuentes y clnicamente importantes o irreversibles en el crecimiento vertical, densidad mineral sea, la toxicidad ocular, o la supresin de suprarrenal / pituitaria en el corto plazo. Sin embargo, no hay estudios de seguimiento o tienen tamao suficiente para evaluar los efectos acumulativos en la vida posterior. La mejor evidencia disponible no apoya la hiptesis de que los asmticos leves a moderadas experimentan disminucin progresiva de la funcin pulmonar, que puede ser prevenida por inicio temprano ICS. Adicin de accin prolongada beta-2 agonistas o antagonistas de los leucotrienos a ICS mejora el control del asma, segn la teofilina, pero los estudios en nios faltan. La evidencia sugiere que no hay beneficio para el uso de antibiticos de forma rutinaria para el tratamiento de la exacerbacin aguda de asma. La evidencia es insuficiente para demostrar que el uso de un plan de accin escrito para el asma mejora los resultados, o que los planes de monitoreo basados en flujo mximo son superiores.

CONCLUSIONES: Se necesita un programa nacional de investigacin para los estudios a largo plazo para mejorar la eficacia del tratamiento del asma, con alta prioridad a los estudios peditricos. Los ensayos futuros de asma deben utilizar definiciones comunes para la gravedad, caractersticas de la poblacin, y las medidas de resultado y deben cumplir con las normas reconocidas en materia de presentacin de informes y el anlisis estadstico. La investigacin sobre el uso racional de antibiticos debe incluir el estudio de cuestiones explcitas y poblaciones pertinentes para el manejo del asma.

SINOPSIS DE ESTUDIOS

ESTUDIO 1. Costo-efectividad del tratamiento con salmeterol / fluticasona en comparacin con montelukast para el control del asma persistente en nios (13) Confe K, McQuire SE, Alexandre PK, Escudero GS Fuente Economista de la Salud, CEAHealthTech, Mxico DF, Mxico. rkely@ceahealthtech.com

Abstracto OBJETIVO: Para evaluar la relacin coste-eficacia de SFC incremento en comparacin con el MON para el control del asma persistente en nios.

MTODOS: Hemos llevado a cabo una evaluacin econmica en un futuro abierto de grupos paralelos comparacin aleatorizada de 12 semanas de SFC frente MON en los nios con asma sintomtica que reciben corticosteroides inhalados y de accin corta 2-

agonistas. Medicamentos para el asma relacionada con los contactos los mdicos no programados y las hospitalizaciones fueron recolectados prospectivamente. La medida principal de eficacia fue la proporcin de semana con el asma controlada, sin uso 2 agonista de accin corta durante el perodo de estudio. El anlisis se realiz desde la perspectiva de salud mexicano con 2010 los precios de coste unitarios, y slo se consideraron los costos directos, los costos se presentan en dlares EE.UU. . El modelo fue creado totalmente probabilstica para reflejar la incertidumbre conjunta en los parmetros del modelo.

RESULTADOS: Durante todo el perodo de tratamiento, los porcentajes medios de semanas el asma bajo control fueron 83,3% en el grupo con SFC y el 66,7% en el grupo MON (diferencia SFC-

MON, el 16,7%, IC del 95%: 8,3 a 16,7, p <0,001 en favor de SFC). El costo total promedio del rgimen de SFC fue $ 2.323 en comparacin con $ 3,230 para el rgimen comn. El SFC fue la estrategia dominante (ms eficaz y menos costoso) utilizando el SFC se asoci con un costo incremental adicional por asma controlada de $ (5467). Anlisis de sensibilidad probabilstico probado numerosas suposiciones acerca de los parmetros de eficacia y costo modelo y encontr que los resultados son robustos a la mayora de los cambios.

CONCLUSIONES: Este anlisis demuestra que, en comparacin con MON, SFC puede ser de ahorro de costes desde la perspectiva mexicana de atencin mdica para el tratamiento de pacientes peditricos con asma. SFC proporcion una reduccin en el nmero de exacerbaciones graves, los sntomas de asma frecuentes y el uso de medicacin de rescate. Anlisis de costo-efectividad incremental indica el predominio de SFC debido tanto a menores costos y una mayor eficacia.

ESTUDIO 2. El propionato de fluticasona / salmeterol y el asma inducida por el ejercicio en los nios con asma persistente (14) Pearlman D, Qaqundah P, J Matz, Yancey SW, Stempel DA, Ortega HG. Fuente Colorado Allergy and Asthma Centers, PC, Denver, Colorado, EE.UU.

Abstracto JUSTIFICACIN: El ejercicio es un desencadenante comn en los nios con asma persistente y corticosteroides inhalados han demostrado para tratar eficazmente las manifestaciones clnicas de asma persistente, incluida la proteccin contra disminuciones de la funcin pulmonar causadapor el ejercicio. El objetivo de este estudio fue evaluar la eficacia de propionato de fluticasona / salmeterol 100/50 mcg en comparacin con el propionato de

fluticasona 100 mcg para la prevencin de la limitacin del flujo areo provocado por el desafo ejercicio estandarizado en pacientes peditricos y adolescentes con asma persistente.

MTODOS: Multicntrico, aleatorizado, doble ciego, de grupos paralelos, de 248 pacientes con asma persistente (edad 4-17 aos) asignados al azar a recibir propionato de fluticasona / salmeterol (100/50 mcg dos veces al da) o el propionato de fluticasona solo (100 mcg dos veces al da) a travs de Diskus durante 4 semanas. Pruebas de provocacin de ejercicio se llevaron a cabo durante la investigacin y aproximadamente 8 horas despus de la administracin de la medicacin del estudio ciego en el Da de Tratamiento 28.

RESULTADOS: Despus de 4 semanas de terapia de ambos tratamientos proporcionan proteccin despus del desafo ejercicio. La proteccin estimado por el descenso mximo en el FEV (1) fue significativamente mejor para el propionato de fluticasona / salmeterol (9,5 + / 0,8% [media + / - SE]) en comparacin con propionato de fluticasona solo (12,7 + / - 1,1%, P = 0.021). No se observaron diferencias estadsticamente significativas para el da de rescate sin asma y el asma das libres de sntomas.

CONCLUSIN: Dosificacin crnica con propionato de fluticasona / salmeterol en un solo dispositivo proporciona una proteccin superior en comparacin con un corticosteroide inhalado solo en la proteccin contra el asma inducida por el ejercicio en los nios con asma persistente.

ESTUDIO 3. Fluticasona versus beclometasona o budesonida para el asma crnica en adultos y nios (15) Adams N, Lasserson TJ, Cates CJ, Jones PW. OBJETIVOS: Comparar la eficacia y la seguridad de fluticasona con beclometasona o la budesonida en el tratamiento del asma crnica. Estrategia de bsqueda: Se realizaron bsquedas en el Cochrane Airways registro de ensayos del Grupo (enero 2007) y listas de referencias de artculos. Se estableci contacto con investigadores y compaas farmacuticas para obtener estudios adicionales y se buscaron resmenes de las principales reuniones de la sociedad respiratoria (1997 a 2006).

Criterios de seleccin: Ensayos aleatorios en nios y adultos que comparan fluticasona con beclometasona o budesonida en el tratamiento del asma crnica. Recopilacin y anlisis de datos: Dos revisores evaluaron de forma independiente los artculos para la inclusin y la calidad metodolgica. Un revisor extrajo los datos. Los anlisis cuantitativos fueron realizados con los anlisis de RevMan 1.0.1.

PRINCIPALES RESULTADOS: Setenta y un estudios (14.602 participantes), que representan 74 comparaciones aleatorias cumplieron los criterios de inclusin. La calidad metodolgica fue justo. Relacin 1:2 Dosis: FP producido un final significativamente mayor de tratamiento VEF1 (0,04 litros (IC del 95% 0 a 0,07 litros), al final del tratamiento y el cambio del FEM matinal, pero no cambio en FEV1 o PEF por la noche todos. Esto se aplica a dosis de drogas, grupos de edad, y dispositivos de administracin. No se observaron diferencias entre PF y DPB / BUD en los retiros de los ensayos. PF tuvo menos sntomas y menos uso de medicamentos de rescate. Cuando se le presente a la mitad la dosis de DPB / BUD, la PF tuvo una probabilidad de faringitis. No hubo mayor diferencia en la probabilidad de candidiasis oral 1:01 de plasma. cortisol en orina de 24 horas y de cortisol se midi con frecuencia los datos, pero la presentacin fue: la dosis. Limitada proporcin de FP produjo una diferencia estadsticamente significativa en la maana del PEF, FEM

vespertino, y el FEV1 en BDP o BUD. Los efectos sobre las exacerbaciones fueron mixtos. No se observaron diferencias significativas en la incidencia de ronquera, faringitis, candidiasis o tos.

Conclusiones de los revisores: fluticasona administrada a la mitad de la dosis diaria de budesonida o beclometasona lleva a pequeas mejoras en las medidas del calibre de las vas respiratorias, pero parece que tienen un mayor riesgo de causar dolor de garganta y cuando se le da en la misma dosis diaria da lugar a aumento de la ronquera. Hay preocupacin por la supresin suprarrenal con fluticasona administrada a los nios en dosis mayores de 400 mcg/da, pero los ensayos aleatorios incluidos en esta revisin no proporcionaron datos suficientes para hacer frente a este problema.

ESTUDIO 4. La eficacia y seguridad de propionato de fluticasona en nios muy pequeos con sntomas persistentes de asma (16) Carlsen KC, palillo S, W Kamin, cirule I, S Hughes, Wixon C. Fuente Departamento de Pediatra de la Divisin Mujer-Nio, Hospital Universitario Ullevl, Oslo, Noruega. Karinloedrup@ulleval.no Abstracto El objetivo fue evaluar la eficacia y seguridad del propionato de fluticasona (FP) en nios de 12 a 47 meses con sntomas de asma recurrente / persistente. Ciento sesenta nios (12-47 meses) fueron asignados al azar en este estudio multicntrico, doble ciego, controlado con placebo, de grupos paralelos, y fueron tratados con PF (100 mcg bd) o placebo (2 puffs bd), ambos administrados por medida de dosis-inhalador y Babyhaler durante 12 semanas. El objetivo primario fue la proporcin de perodos de 24 horas sin sntomas. Durante semanas 1 a 12, los pacientes tratados con FP tenan un nmero significativamente mayor porcentaje sin sntomas perodos de 24 h en comparacin con el placebo (odds ratio 0,53, IC 0,29-0,95 95%, p = 0,035). Relativa a la lnea base, donde

todos los pacientes fueron sintomticos durante al menos 21/28 das de la ejecucin en el mejoramiento equipara a uno libre de sntomas periodo de 24 horas adicionales por semana. FP pacientes tambin tenan un porcentaje significativamente mayor de 24 h perodos sin sibilancias o tos, la odds ratio para la diferencia de tratamiento que corresponde a otros dos perodos de una tos libres adicionales por semana sibilancias y libre. FP fue bien tolerada, con acontecimientos adversos similares en ambos grupos. Proporcin de cortisol-creatinina urinaria se disminuy ligeramente en los pacientes FP despus de 12 semanas, pero sin correlatos clnicos. FP es eficaz para el tratamiento de los sntomas de asma persistente crnica en nios muy pequeos.

ESTUDIO 5. El propionato de fluticasona dos veces al da 50 mg frente a 100 mg dos veces al da en el tratamiento de los nios con asma persistente (17) Yitzhak Katz, Francois X Lebas, Hilary V Medley, Reid Robson, Fluticasona propionato de Estudio 1 Abstracto El objetivo de este estudio multicntrico, doble ciego fue comparar la eficacia y seguridad de dos dosis diferentes de propionato de fluticasona inhalada en polvo seco-50 mg y 100 mg administrados dos veces al da a travs de un inhalador de polvo multidosis con los de placebo en el tratamiento de los nios con asma persistente. Despus de 2 semanas de perodo en perodo, 263 pacientes fueron asignados al azar al tratamiento con placebo dos veces al da (n = 92), fluticasona 50 mg (n = 85), o fluticasona 100 mg (n = 86) durante 12 semanas. Ciento sesenta y seis (63%) de los pacientes eran hombres y 224 (85%) eran blancos, con una edad media de 8 aos. Doscientos veintin (84%) pacientes eran atpicos, y 167 (63%) haban sido asmtica de 1 a 5 aos. Lnea de base significa valores de flujo espiratorio mximo (FEM) fueron de 207 L / min, 199 L / min, y 194 L / min, y los porcentajes de lnea de base de los valores normales predichos fueron 86%, 80%, y 81% para los grupos que recibieron placebo, fluticasona 50 g, y 100 g de fluticasona, respectivamente. Al final de la primera semana de tratamiento, los pacientes en ambos

grupos de fluticasona tuvieron mejoras significativas en el FEM matutino que los que recibieron placebo. Los pacientes experimentaron aumentos medios de 4 L / min, 22 l / min, y 26 l / min con placebo, fluticasona 50 mg, y fluticasona 100 mg, respectivamente. En el punto final (la ltima visita evaluable), los pacientes de ambos grupos de fluticasona continu teniendo una mejora significativamente mayor en FEM matutino que los pacientes que recibieron placebo. Los pacientes experimentaron aumentos medios de 17 L / min, 50 l / min y 57 l / min con placebo, fluticasona 50 mg, y fluticasona 100 mg, respectivamente. Los cambios en el porcentaje de los valores pronosticados por el punto final fueron 8%, 20%, y 26% con el placebo, fluticasona 50 g, y 100 g de fluticasona, respectivamente. La probabilidad de permanecer en el estudio, de acuerdo con los criterios de abstinencia predefinidos, indic una diferencia significativa a favor de tratamiento de fluticasona. Criterios de abstinencia fueron recibidos por 63%, 42%, y 29% de los pacientes que recibieron placebo, fluticasona 50 g, y 100 g de fluticasona, respectivamente. Este estudio demuestra claramente la superioridad de fluticasona 50 y 100 mg dos veces al da sobre el placebo en el tratamiento del asma persistente en nios.

ESTUDIO 6. El anlisis de costo-efectividad de fluticasona en comparacin con montelukast en nios con asma persistente leve a moderado en el ensayo de control del asma peditrica (18)

Wang L, Hollenbeak CS, Mauger DT, Zeiger RS, Paul IM, Sorkness CA, Lemanske RF Jr, Martinez FD, Strunk RC, Szefler SJ, Taussig LM, Red de Investigacin y Educacin de Asma Infantil del Instituto Nacional del Corazn, los Pulmones y la Sangre.

Fuente Departamento de Ciencias de la Salud Pblica, Pennsylvania State University College of Medicine, Hershey, PA 17033, EE.UU. lwang@psu.edu Abstracto ANTECEDENTES: Existen anlisis de costo-efectividad de los regmenes de control del asma para los adultos, pero las evaluaciones similares en exclusiva para los nios son pocos. OBJETIVO: Hemos tratado de comparar el costo-efectividad de 2 controladores de asma de uso comn, fluticasona y montelukast, con los datos de la prueba de control del asma peditrica. MTODOS: Se compar la rentabilidad de fluticasona en dosis bajas con la de montelukast en un ensayo aleatorio, controlado, multicntrico clnico en nios con asma persistente leve a moderada. Los anlisis tambin se realizaron en subgrupos sobre la base de factores fenotpicos. Medidas de efectividad incluyen (1) el nmero de das de control del asma, (2) el porcentaje de participantes con un incremento respecto al valor basal de FEV (1) de 12% o mayor, y (3) el nmero de exacerbaciones evitado. Los costos se analizan tanto desde un punto de vista de EE.UU. financiador de los servicios de salud y una perspectiva social. RESULTADOS: Para todas las medidas de costo-efectividad estudiados, fluticasona cuestan menos y era ms eficaz que el montelukast. Por ejemplo, el tratamiento con fluticasona cuesta $ 430 menos en el promedio costo directo (P <0,01) y dio lugar a ms de 40 das de control del asma (P <0.01) durante el perodo de estudio de 48 semanas. Teniendo en cuenta la incertidumbre de muestreo, costo fluticasona menos y fue ms eficaz al menos el 95% del tiempo. Por el alto el xido ntrico exhalado (eNO) subgrupo fenotpico (eNO 25 ppb) y el PC ms sensible (20) subgrupo (PC (20) <2 mg / ml), fluticasona era rentable en comparacin con montelukast de todo el coste-efectividad medidas, mientras que no

todas las medidas de efectividad fueron estadsticamente diferentes de los otros 2 subgrupos fenotpicos.

CONCLUSIN: En los nios con asma persistente leve a moderada, fluticasona en dosis bajas tuvo un menor costo y una mayor eficacia en comparacin con montelukast, especialmente en los que tienen ms inflamacin de las vas, como se indica por el aumento de los niveles de eNO y ms capacidad de respuesta a la metacolina.

ESTUDIO 6. La eficacia y seguridad de propionato de fluticasona en nios muy pequeos con sntomas de asma persistente (19) Karin C. Ldrup Carlsen, Steve Stick, Wolfgang Kamin, Ieva Cirule, Sara Hughes, Claire Wixon Resumen El objetivo fue evaluar la eficacia y seguridad del propionato de fluticasona (FP) en nios de 12 a 47 meses con sntomas de asma recurrente / persistente. Ciento sesenta nios (12-47 meses) fueron asignados al azar en este estudio multicntrico, doble ciego, controlado con placebo, de grupos paralelos, y fueron tratados con FP (100 mg bd) o placebo (2 puffs bd), ambos administrados por medida de dosis-inhalador y Babyhaler durante 12 semanas. El objetivo primario fue la proporcin de los sntomas sin periodos de 24 h. Durante semanas 1 a 12, los pacientes tratados con FP tenan un nmero significativamente mayor porcentaje sin sntomas perodos de 24 h en comparacin con el placebo (odds ratio 0,53, IC del 95%: 0,29 a 0,95; P = 0,035). Relativa a la lnea base, donde todos los pacientes fueron sintomticos durante al menos 21/28 das de la ejecucin en el

mejoramiento equipara a uno libre de sntomas periodo de 24 horas adicionales por semana. FP pacientes tambin tenan un porcentaje significativamente mayor de 24 h perodos sin sibilancias o tos, la odds ratio para la diferencia de tratamiento que corresponde a otros dos perodos de una tos libres adicionales por semana sibilancias y libre. FP fue bien tolerado, con acontecimientos adversos similares en ambos grupos. Proporcin de cortisol-creatinina urinaria se disminuy ligeramente en los pacientes FP despus de 12 semanas, pero sin correlatos clnicos. FP es eficaz para el tratamiento de los sntomas de asma persistente crnica en nios muy pequeos.

CONCLUSION FINAL: Una de las conclusiones que puede darse es que Fluticasona en combinacin con corticosteroides inhalados (Salmeterol) redujo el riesgo de exacerbaciones graves en nios con asma persistente, demostrando mayor eficacia y menor costo que usando Montelukast. As mismo esta combinacin Salmeterol/Fluticasona a dosis crnica proporciona una proteccin superior en comparacin con un corticosteroide inhalado, el cual se da solo en el asma inducida por el ejercicio en los nios con asma persistente. Tambin se demuestra claramente la superioridad de Fluticasona 50 y 100 mg dos veces al da sobre el placebo en el tratamiento del asma persistente en nios. Con las evidencias expuestas en este trabajo se concluye que Fluticasona tiene gran eficacia en nios con asma persistente. En general, estos resultados respaldan las guas actuales, demostrando la eficacia de Fluticasona, ya sea en combinacin con otro corticosteroides inhalatorios o individualmente.

ESTUDIOS CLNICOS ESTUDIO 1. La Eficacia y Seguridad de los Esteroides Inhalados a Dosis Altas en los Nios Con Asma: Comparacin de Propionato de Fluticasona con Budesonida (20) Mtodo: Trescientos treinta y tres nios, de 4 a 12 aos, que reciben corticosteroides inhalados se inscribieron en un estudio doble ciego, con doble simulacin, aleatorizado, de grupos paralelos. Despus de 2 semanas de duracin-en fase, 166 nios recibieron FP y 167 recibieron BUD durante 20 semanas. La variable de resultado principal fue la media del flujo espiratorio mximo matutino, los 2 tratamientos deban considerarse como equivalentes si el IC del 90% para la diferencia de tratamiento fue de 15 L/min. La funcin pulmonar, la altura y fichas diarias se evaluaron en cada visita, y los niveles sricos de cortisol por la maana se determinaron antes y despus del tratamiento. Resultados: Lnea de base del flujo espiratorio mximo fue similar, FP 236 72 (SD) L / min y BUD 229 74, aumentando despus del tratamiento a 277 41 y 257 28, una diferencia entre los tratamientos de 12 L / min (IC 6-19 L / min 90%, P = 0,002). Control de los sntomas y el uso de medicacin de rescate fueron los mismos. Los niveles de cortisol despus del tratamiento fueron 199 nmol / L (FP) y 183 nmol / L (BUD) (razn de tratamiento = 1,09, IC 90% 0,98 a 1,21, P = 0,172). El crecimiento lineal fue menor en los que recibieron BUD (diferencia media, 6,2 mm, IC del 95%: 2.9 a 9.6, P = 0,0003). Conclusin: FP a la mitad de la dosis fue superior a BUD para mejorar el flujo espiratorio mximo y comparable en el control de los sntomas. El crecimiento se redujo con BUD en comparacin con FP, pero no hubo diferencia en la supresin de cortisol srico o la funcin heptica o renal.

ESTUDIO 2.- El Propionato de Fluticasona 750 mg / Da en Comparacin con Beclometasona Dipropionato de 1,500 g / da: Comparacin de la Eficacia y la Funcin Suprarrenal en el Asma Peditrica (21) Mtodo: La eficacia y seguridad del PF 750g/da y BDP 1500 g/da fueron comparados en 30 nios con asma persistente (que requieren 1000-2000 mg / da de corticosteroides inhalados) en un estudio aleatorizado, cruzado y doble ciego cruzado de 12 semanas. La medicacin fue administrada por un dispositivo espaciador en dos dosis divididas. La principal variable de eficacia fue el mximo de flujo espiratorio. La funcin seprarrenal fue evaluada en 24 horas los niveles urinarios de cortisol libre en 8 y 12 semanas, y ACTH, y dosis bajas test de sntomas en 12 semanas (LDST). Los resultados se ajustaron para la secuencia y diferencias de poca. Resultados: No hubo diferencia en la principal variable de eficacia entre los dos en 12 semanas de tratamiento (diferencia en medias ajustadaspara el PEF matutino 1.3 l/min (95% IC 6.1 a 8.8), p = 0.112) y la puntuacin de sntomas (tos, taquipnea, sibilancia, dificultad respiratoria; la diferencia en las medias ajustadas de puntuaciones nocturna: 0.06 (95% IC -0.14 a 0.03); p= 0.136). Similar grados de disfuncin suprarrenal leve fueron encontrados en las fases de tratamiento con BDP y FP. Idnticas ganancia de velocidad de crecimiento fueron mostrados durante los perodos correspondientes. Conclusiones: FP 750g/da es tan efectivo como la BDP 1500 g/da en nios con asma persistente. En esas altas dosis nosotros no supimos demostrar la ventaja de la FP sobre la BPD como evaluar la funcin adrenal. Sin embargo, la medida de la funcin adrenal puede que haya tenido influencia de uso previo y al mismo tiempo de esteroide sistmico, y posiblemente de efectos de actividad de enfermedad.

CONCLUSIN FINAL: En los estudios antes citados se demostr que la Fluticasona present igual eficacia pero a menor dosis que la Beclametasona y la Budesonida en pacientes peditricos con asma.

REFERENCIA BIBLIOGRAFICA
1. Dulzaides, M. Molina, A. Anlisis documental y de informacin: dos componentes

de un mismo proceso [Revista de Internet] 2004 marzo [Acceso 25 de agosto de 2013] Disponible en: http://bvs.sld.cu/revistas/aci/vol12_2_04/aci11204.htm 2. Gonzales. F. Fuentes de informacin. [Internet]. Colombia. 2003. [Acceso 25 de agosto de 2013]. Disponible en: http://dis.unal.edu.co/~fgonza/courses/2007-

I/seminario-I/fuentesInformacion.pdf 3. Ansutegui, E. Bsqueda y seleccin de la evidencia. [Internet]. 2010. [Acceso 25 de agosto de 2013]. Disponible en:

http://formacion.guiasalud.es/cursos/elaboracion-gpc/4/GPC-04-V3.pdf 4. Infac. Fuentes de informacin de medicamentos. [Acceso 25 de agosto de [Internet]. Espaa. Disponible 2011. en:

2013].

http://www.chospab.es/biblioteca/Fuentes_de_Informacion_de_Medicamentos.p df. 5. Guajardo Muoz, I. Cmo buscar (y encontrar) evidencia cientfica en salud: el planteamiento de la bsqueda. [Internet]. 2010. [Acceso 25 de Agosto del 2013]. Disponible en:

http://www.fuden.es/FICHEROS_ADMINISTRADOR/F_METODOLOGICA/NURE57_f ormet.pdf 6. gua GEMA 2009 7. GUA DE PRACTICA CLINICA SOBRE EL ASMA 8. The Cochrane Collaboration. [Base de datos en Internet] Adams NP, Bestall JC, Lasserson TJ, Jones P, Cates CJ. Fluticasone versus placebo for chronic asthma in adults and children (Review). Inglaterra [Actualizado en el 2009, revisado el 25 de agosto de 2013] Disponible en:

http://www.thecochranelibrary.com/userfiles/ccoch/file/CD003135.pdf 9. Cochrane de Revisiones Sistemticas [Base de datos de Internet] Adams, N. Janine, B. Jones, P. Toby, L. Benedict, J. Christopher, C. Fluticasona en diferentes dosis para el asma crnica en adultos y nios. [Actualizado el 13 de junio de 2012,

Revisado

el

25

de

agosto

de

2013]

Disponible

en:

http://www.crd.york.ac.uk/NIHR_CRDWEB/ShowRecord.asp?ID=10000003534#.U hpButIz2Sq 10. http://www.crd.york.ac.uk/NIHR_CRDWEB/ShowRecord.asp?LinkFrom=OAI&ID=1 2002008139#.UhpAwtIz2So 11. Tomerak AA, JJ McGlashan, Vyas HH, McKean MC. [Inhaled corticosteroids for nonspecific chronic cough in children]. [Visitado: 24-08-2013]. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16235355 12. Naomi Aronson, Frank Lefevre, Margaret Piper, David Mark, Rhonda Bohn, Theodore Speroff, y Beth Finkelstein. [Management of Chronic Asthma]. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK33814/ 13. Confe K, McQuire SE, Alexandre PK, Escudero GS. Costo-efectividad del

tratamiento con salmeterol / fluticasona en comparacin con montelukast para el control del asma persistente en nios: [En lnea]. [Fecha de acceso: 25 de Agosto del 2013]. Disponible: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21839898 14. Pearlman D, Qaqundah P, J Matz, Yancey SW, Stempel DA, Ortega HG. El propionato de fluticasona / salmeterol y el asma inducida por el ejercicio en los nios con asma persistente: [En lnea]. [Fecha de acceso: 25 de Agosto del 2013]. Disponible: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19382218 15. Adams N, Lasserson TJ, Cates CJ, Jones PW. Fluticasona versus beclometasona o budesonida para el asma crnica en adultos y nios: [En lnea]. [Fecha de acceso: 25 de Agosto del 2013]. Disponible:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17943772?dopt=Abstract 16. Carlsen KC, palillo S, W Kamin, cirule I, S Hughes, Wixon C. La eficacia y seguridad de propionato de fluticasona en nios muy pequeos con sntomas persistentes de asma: [En lnea]. [Fecha de acceso: 25 de Agosto del 2013]. Disponible:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15916891?dopt=Abstract 17. Yitzhak Katz, Francois X Lebas, Hilary V Medley, Reid Robson. El propionato de fluticasona dos veces al da 50 mg frente a 100 mg dos veces al da en el

tratamiento de los nios con asma persistente: [En lnea]. [Fecha de acceso: 25 de Agosto del 2013]. Disponible:

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0149291898800532 18. Wang L, Hollenbeak CS, Mauger DT, Zeiger RS, Paul IM, Sorkness CA, Lemanske RF Jr, Martinez FD, Strunk RC, Szefler SJ, Taussig LM. El anlisis de costo-efectividad de fluticasona en comparacin con montelukast en nios con asma persistente leve a moderado en el ensayo de control del asma peditrica: [En lnea]. [Fecha de acceso: 25 de Agosto del 2013]. Disponible:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21211651 19. Karin C. Ldrup Carlsen, Steve Stick, Wolfgang Kamin, Ieva Cirule, Sara

Hughes, Claire Wixon. La eficacia y seguridad de propionato de fluticasona en nios muy pequeos con sntomas de asma persistente: [En lnea]. [Fecha de acceso: 25 de Agosto del 2013]. Disponible:

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0954611105001733 20. Ferguson AC, Spier S, Manjra A, Versteegh FG, Mark S, Zhang P. The Efficacy and Safety of High Dose Inhaled Steroids in Children with Asthma: Comparison of fluticasone propionate with budesonide. [Acceso: 23 de Agosto de 2013]. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10190915 21. D. Fitzgerald , P. Van Asperen , C. Mellis , M. Honner , L. Smith , y G. Caballo

amblador. Beclomethasone dipropionate 1500 mg/day: Comparison of Efficacy and Adrenal Function in Paediatric Asthma. [Acceso: 23 de Agosto de 2013]. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1745293/