Anexo 7

PLANILLA DE SALUD PARA SALIDAS EDUCATIVAS/SALIDAS DE PRESENTACION

INSTITUCIONAL
Fecha /. /
Apellido y Nombres del Alumno

Apellido y Nombres del Padre, Madre, Tutor o Representante Legal

Direccin..
Telfono
Lugar a Viajar

1. Es alrgico? Si/No (tachar lo que no corresponda) En caso de respuesta

positiva: A qu?

2. Ha sufrido en los ltimos 30 das (marcar con una x)

a) Procesos inflamatorios ()
b) Fracturas o esguinces ()
c) Enfermedades infecto-contagiosas (..)
d) Otras:

..
3. Est tomando alguna medicacin? Si/No (tachar lo que no corresponda)
En caso de respuesta positiva: Cul?

..

4. Deje constancia de cualquier indicacin que estime necesario deba

conocer el personal mdico y docente a cargo:

..

..
5. Tiene Obra Social? Si/No (tachar lo que no corresponda) En caso de
respuesta positiva deber acompaar la presente planilla con carnet o
copia de carnet

Dejo constancia de haber cumplimentado la planilla de salud

de..

en........................................... a los
das del mes de . Del ao, autorizando por la
presente a actuar, en caso de emergencia, segn lo dispongan los
profesionales mdicos. La presente se realiza bajo la forma de
declaracin jurada con relacin a los datos consignados arriba.

Firma..
Aclaracin de la
firma