[UNIDAD DE CARDIOLOGA] Universidad de La Frontera

Medicina Interna

Cardiologa

EDITADO POR: DR. ALEJANDRO PAREDES DANIELA GLVEZ

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Endocarditis infecciosa (EI)

DR. ALEJANDRO PAREDES Dra. Mara Anglica Garca Aleida Vivallo

INTRODUCCIN
La Endocarditis Infecciosa (EI) es una grave afeccin, que requiere de sospecha diagnstica y tratamiento precoz debido a la alta morbi-mortalidad que presenta, a pesar del avance tecnolgico actual. Es una enfermedad con variadas formas de presentacin caracterizada por un compromiso multiorgnico, dada por la agresividad del agente infeccioso causante. Habitualmente se ve en pacientes con lesin valvular.

DEFINICIN
Es un proceso inflamatorio-infeccioso que afecta ms frecuentemente al endocardio valvular, pero que tambin puede afectar al mural o al endoarterio (endoarteritis), localizndose tanto en defectos congnitos como adquiridos, vlvulas protsicas, fstulas arteriovenosas y aneurismas.

EPIDEMIOLOGA
Incidencia en la poblacin general permanece reportada entre 1.7 a 6.2 por 100.000 habitantes/ao en Europa y Estados Unidos. Estudios chilenos muestran incidencia 2-3 por 100.000 hab/ao. Por lo tanto, contina siendo una afeccin prevalente, con una elevada morbilidad y una mortalidad promedio que asciende a un 25% en las series extranjeras y a un 29% a nivel nacional. La incidencia ha aumentado en ancianos, en usuarios de drogas por va parenteral, en usuarios de dispositivos como marcapasos y pacientes sometidos a procedimientos invasivos (endocarditis nosocomial). Ms frecuente en hombres H:M 1,6-2,5 :1 55-75% de pacientes con EI en vlvula nativa, tienen lesin valvular o cardiopata predisponente: Enfermedad reumtica Cardiopata congnita Valvulopata artica bicspide (presente en el 2% de la poblacin general) Valvulopata degenerativa como el prolapso valvular mitral especialmente con insuficiencia valvular Miocardiopata hipertrfica obstructiva Drogadiccin endovenosa y catteres derivativos (afectacin de vlvulas cardiacas derechas) Prtesis cardiacas y marcapasos Antecedentes de endocarditis previas Alrededor del 7-25% de las EI ocurren en vlvulas protsicas.

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RIESGO DE EI SEGN CONDICIN PREDISPONERTE:

Altos riesgo Vlvulas protsicas Endocarditis infecciosa previa Cardiopata congnita ciantica (Ventr. nico, Tetraloga de Fallot, transposicin de grandes vasos). Ciruga de reconstruccin cortocircuitos sistema pulmonar. Riesgo intermedio Prolapso valvular mitral con valvas redundantes y/o insuficiencia mitral Miocardiopata hipertrfica V.adquirida (Calcificacin degenerativas reumticas, mesenquimopatas) Prolapso mitral con valvas redundantes y/o insuf. Mitral Marcapasos endocavitarios y/o epicrdicos/desfibriladores Bajo riesgo CIA tipo ostium secundum Ciruga coronaria Ciruga reparadora de CIA, CIV, ductus luego de 6 meses de la reparacin Enfermedad de Kawasaky sin disfuncin Prolapso mitral sin insuficiencia.

El resumen del perfil epidemiolgico de los pacientes afectados por EI queda manifiesto y ms claramente explicado en la tabla resumen del Estudio Cooperativo Nacional de Endocarditis Infecciosa, que incluy 321 pacientes, estudiados desde junio de 1998 a marzo de 2002, a travs de registros enviados desde 35 hospitales de Chile, publicados el ao 2003 en la Rev. Mdica de Chile y que se adjunta a continuacin.

CLASIFICACIN
La EI se puede clasificar de diferentes maneras: Perfil o presentacin clnica (*ver cuadro clnico) Compromiso de vlvula nativa versus prtesis Ms frecuentemente afectadas la vlvula mitral y la vlvula artica. 3

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La vlvula tricspide se afecta en drogadictos (droga por va EV) y portadores de catteres derivativos.
COMPROMETIDA

SEGN EL TIPO DE VLVULA EI EN VLVULA NATIVA

Streptococcus sp son los responsables de un 40-55% de los casos, sobre todo los del grupo viridans Staphylococcus aureus (30-40%) (EI agresivas, agudas) Sospechar Enterococo si la clnica aparece tras manipulacin genito-urinaria, adquiriendo importancia sobre los 60 aos de edad Streptococcus hemolitico grupo A y neumococo (raramente), este ltimo en enfermos alcohlicos y asociado a neumonas o meningitis (Sd.de Austrian) Infeccin por Streptococcus bovis sucede predominante en pacientes con lesiones en colon, plipos y neoplasias de colon Bacilos gram (-), pueden llegar al 5% de los casos, sobre todo Salmonella y Brucella sp. En pacientes portadores de catteres hay que tener en cuenta Serratia y Pseudomona sp. y grmenes del grupo HACEK EI polimicrobiana: es poco frecuente (<5%). Predomina en DVA y prtesis valvulares.

EI EN VLVULA PROTSICA
Las prtesis son muy susceptibles a presentar infeccin Forma precoz: Se produce en los 2 primeros meses tras la ciruga, pero puede ocurrir hasta en los 12 primeros meses. El agente causal ms frecuente es el S. epidermidis. Se produce por colonizacin durante la cirugaForma tarda: Se produce despus de un ao de la ciruga y los grmenes son similares al caso de vlvula nativa.

SEGN EL CURSO EVOLUTIVO QUE PRESENTE SE CLASIFICA EN: AGUDA:

Curso rpido y grave (das a semanas) Generalmente por S. aureus. Puede ocurrir en corazn sano o previamente enfermo Marcado componente sptico, con destruccin valvular y compromiso multiorgnico

SUBAGUDA:
Curso lento (generalmente ms de 6 sem.) Microorganismos poco virulentos como S. viridans, S. bovis o enterococo y grupo HACEK (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella y Kingella). Menor componente sistmico

ENDOCARDITIS DERECHA:
La vlvula ms afectada es la tricspide y se observa en drogadictos, portadores de catteres centrales, agujas EV, vlvulas derivativasGermen ms frecuente es el Estafilococo aureus Dentro del cuadro clnico presentan fiebre, embolas pulmonares e insuficiencia tricuspidea La radiografa de trax es importante para la deteccin de las embolas pulmonares Su pronstico es mejor que las EI del lado izquierdo 4

[UNIDAD DE CARDIOLOGA] Universidad de La Frontera ENDOCARDITIS EN PRTESIS VALVULARES:

Aproximadamente un 2 % de las prtesis se compromete. La mayor parte, en los primeros 2 meses del postoperatorio, siendo sus grmenes ms frecuentes los adquiridos durante el acto operatorio (Estafilococo aureus y epidermidis) Las que aparecen despus de los 2 meses de la ciruga son por grmenes usuales de la EBSA y tienen mejor pronstico. Los sntomas estn dados fundamentalmente por disfuncin valvular, sepsis no controlable, fenmenos emblicos, etc. Tienen indicacin de ir a ciruga precoz.

FORMAS ESPECIALES DE ENDOCARDITIS NO INFECCIOSA:

ENDOCARDITIS
LPICA O DE

LIBMAN-SACKS: corresponde a una endocarditis verrucosa atpica. Con mayor

frecuencia se comprometen la mitral y tricspide.

ENDOCARDITIS TROMBTICA NO BACTERIANA O TROMBOENDOCARDITIS: conocida tambin como endocarditis

terminal o marntica. Corresponde a una endocarditis verrucosa simple generalmente en la vlvula artica o en la mitral. Ocurre ante todo en pacientes de edad avanzada con enfermedades consuntivas. La predileccin por las vlvulas izquierdas parece deberse a la mayor sobrecarga mecnica a la que estn sometidas, con formacin de pequeas erosiones endoteliales, que favorecen la trombosis.

FISIOPATOLOGA
La primera fase en la patognesis de las vegetaciones es la formacin de una endocarditis trombtica no bacteriana (ETNB), que suele ser el resultado de una lesin endotelial seguida de la adherencia de plaquetas y fibrina. A su vez, microorganismos que circulan en el torrente sanguneo infectan dichos acmulos con lo que se genera la lesin caracterstica que es la vegetacinEl endotelio puede ser lesionado por flujo de alta velocidad que impacta el endocardio (diferencia entre zonas de alto a bajo flujo, ej: CIV), dando lugar a la formacin de trombos en la superficie atrial de las vlvulas AV o en la superficie ventricular de las vlvulas semilunares. Los cuerpos extraos, como los dispositivos intracardiacos, no se encuentran inicialmente endotelizados, y actan como lugar de formacin de trombos con plaquetas y fibrina. Al generarse una bacteremia se favorece la colonizacin de la ETNB y se convierte en una vegetacin. Las puertas de entrada que ms frecuentemente provocan bacteremia son dental, mucosas, y piel. Los cuerpos extraos favorecen que los grmenes se acantonen y sea ms difcil la accin de los mecanismos defensivos del husped y antibiticos, haciendo que estas endocarditis sean ms difciles de tratar. Si el germen es muy patgeno tiende a destruir la vlvula, ms que a producir vegetaciones.

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Las vegetaciones a menudo alteran la dinmica valvular, causando perforaciones de velos o rotura de cuerdas generando insuficiencia cardiaca. Otras complicaciones son los fenmenos emblicos y extensin extravalvular de la infeccin. La infeccin puede extenderse a estructuras adyacentes, como el anillo valvular, el sistema de conduccin cardiaco, el miocardio adyacente o el tejido fibroso intervalvular. Por lo tanto, se pueden producir trastornos de conduccin, abscesos, divertculos, aneurismas o fstulas. Las infecciones que afectan a prtesis valvulares invaden con frecuencia tejidos perivalvulares, dando lugar a la formacin de abscesos o a dehiscencias de la vlvula.

MICROORGANISMOS INVOLUCRADOS
Parte de la microbiologa fue hecha referencia en el item anterior, pero cabe destacar la distribucin porcentual que presentaron los microorganismos aislados en el estudio mencionado recientemente.

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Los grmenes ms frecuentes se dividen por grupos de edad. Microorganismo Streptococo S. Aureus Enterococo Staphylococo coagulasa (-) Gram (-) 15-65 aos 45-65% 30-40% 5-8% 3-5% 4-8% >de 60 aos 30-45% 25-30% 15% 5-8% 5% Entre el Streptococo y el S. Aureus causan la mayora de las EI, por lo que el ATB a usar debe cubrir el espectro de por lo menos estas dos bacterias.

PRESENTACIN CLNICA
Las manifestaciones clnicas son diversas, debido a que la enfermedad no se remite slo al tejido cardiaco sino que por su patognesis puede generar fenmenos inmunolgicos con repercusin sistmica. Los sntomas y signos guardan relacin con fenmenos inflamatorio-infecciosos sistmicos mediados por citoquinas. Hay efectos de destruccin a nivel local, con siembra hematgena a sitios remotos durante la bacteremia continua, puede haber embolizacin de fragmentos de vegetaciones con infartos o infeccin a distancia (osteomielitis, infeccin discos vertebrales, infartos esplnicos, renales, etc). Secundario a todo esto, se desencadena una respuesta inmunolgica con formacin de anticuerpos al microorganismo causante de EI y dao tisular por depsito de complejos inmunes.

DENTRO DE LOS SNTOMAS Y SIGNOS DESTACAN:

Sntomas generales (40-75%): febrculas, disminucin de peso, sudoracin, astenia Disnea (por fenmenos congestivos) Fiebre: Signo ms frecuente (80-90%), aunque puede no estar presente en anciano, ICC avanzada, insuficiencia renal crnica, Staphylococo coagulasa (-). Soplo cardiaco: Aparicin de nuevos soplos (mayor significacin) o cambio en la caracterstica de estos Signos de insuficiencia cardaca (10-40%) Esplenomegalia: 15-50%, ms comn en EI subaguda. Se debe a fenmenos inmunolgicos como respuesta linfoproliferativa. Petequias con centro plido (10-40%): Conjuntivas, mucosa bucal, paladar y extremidades; y que pueden
continuar apareciendo tras la iniciacin del tratamiento

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Hemorragias subungeales (en llamas) Ndulos de Osler (2-15%): ndulos dolorosos en pulpejos de dedos. Lesiones de Janeway (2-15%): pequeas lesiones eritematosas, indoloras en palmas o plantas, embolicas.

OTRAS MANIFESTACIONES
Manchas de Roth (2-15%): hemorragias retinales con un centro plido (poco frecuente). Sntomas msculo-esquelticos: (son frecuentes) Artralgias, mialgias, artritis, dolor lumbar, dolor sacro, etc. Sntomas neurolgicos: AVE emblico Hemorragia cerebral (aneurismas micticos, se piensa que por fenmenos microembolicos a nivel de la media en la vasa vasorum, se dilata la arteria, generalmente se presenta como ruptura de este aneurisma produciendo hemorragia) Abscesos cerebrales Meningitis sptica o asptica (sptica cuando es por focos infecciosos 2rios, y asptica por fenmenos inmunolgicos del cuadro de base, generalmente por Stephylococos). Insuficiencia renal: Glomerulonefritis por depsito de complejos inmunes, dao renal progresivo, con complemento bajo. Infarto renal emblicos: hematuria (ver sedimentos de orina para hematuria, proteinuria, etc.). Nefrotoxicidad por antibiticos (aminoglicsidos)

LABORATORIO GENERALES:
Anemia: normoctica-normocroma: 70-90% de casos. Empeora a medida que evoluciona la enfermedad; puede estar ausente en la EI aguda. Leucocitos: generalmente normales en EI subaguda y elevados en EI aguda. VHS: elevada casi en todos los casos (excepto ICC, insuficiencia renal, CID) Proteinuria y microhematuria: 50% casos. Hipergammaglobulinemia Hiperbilirrubinemia Presencia de factor reumatoide (50%) (EBSA) Descenso de las fracciones iniciales del complemento (5-10%)

ESPECFICOS: 1.- ECOCARDIOGRAFA:

Su advenimiento ha permitido visualizar las lesiones propias de la El (vegetaciones) y las complicaciones asociadas. La ecocardiografa transesofgica ha mejorado la sensibilidad de la tcnica con un valor predictivo negativo cercano al 100%. Por lo anterior, los hallazgos ecogrficos estn hoy incluidos en los criterios diagnsticos de DUKE. Permite: Ver vegetaciones Estudiar disfuncin valvular y su mecanismo 8

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Abscesos Fstulas intracardiacas Repercusin cardiaca de la infeccin. Tamao y funcin ventricular Realizar en todo paciente con sospecha clnica de EI, an con hemocultivos negativos. Sensibilidad de ecocardiograma de superficie 65% (EI vlvula nativa). Sensibilidad de ecocardiograma transesofgico 95-100% con un valor predictivo negativo elevado, si ETE negativo casi se puede descartar enfermedad. ETE mxima utilidad en estudio de prtesis valvulares.

Indicaciones de Ecocardiograma Transesofgico (ETE): Prtesis valvular. ETT negativo y alta sospecha clnica de EI (bacteriemia extrahospitalaria por estafilococo). Sospecha de endocarditis en marcapasos y otros catteres intracavitarios. ETT con ventanas acsticas inadecuadas. Ausencia de respuesta al tratamiento antibitico adecuado (signos de infeccin persistente). Pacientes con alteraciones valvulares estructurales previas (prolapso mitral, enfermos renales, lesiones degenerativas, etc.). Sospecha ecocardiogrfica (transtorcico) o clnica (bloqueo AV) de extensin perianular de la infeccin. Insuficiencia cardiaca.

2.- HEMOCULTIVOS:
Corresponde al examen ms importante junto a la ecocardiografa. Utilidad limitada en pacientes que han recibido antibiticos. Si son positivos, habitualmente lo son todos (bacteremia continua) EI con cultivos negativos: Constituye del 35% de los casos a nivel nacional y 5-10% a nivel internacional, pudiendo deberse a varios factores: Tratamiento antibitico previo (lo ms frecuente). Grmenes de crecimiento lento o exigente (grupo HACEK). Streptococcus con dependencias nutricionales. Grmenes que no crecen en medios habituales: Coxiella, Chlamydia, Aspergillus, etc. Cultivos tomados hacia el final de una evolucin crnica (ms de tres meses). Aparicin de uremia en una EI de curso crnico. Endocarditis no infecciosa

DIAGNSTICO
Para evitar el sub-diagnstico: alto ndice de sospecha. Investigar EI en pacientes con fiebre con uno o ms de los elementos cardinales de EI: lesin cardiaca predisponente, bacteremia, fenmeno emblico o evidencia de un proceso endocrdico activo. Hemocultivo: Es positivo si no ha sido tratado previamente con ATB y la primera causa de hemocultivos (-) en EI, es uso previo de antibiticos. (En nuestro hospital ms de 30% por el uso indiscriminado). 9

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Para su diagnstico se ha propuesto la utilizacin de una serie de criterios clnicos y de laboratorio, que ofrecen un alto grado de sensibilidad y especificidad, propuestos en 1994 por Durack et al y modificados el ao 2000, los llamados Criterios de Duke.

CRITERIOS MODIFICADOS DE DUKE PARA EL DIAGNSTICO DE EI (2000) 1.- CRITERIOS MAYORES

Microbiologa: Grmenes tpicos en 2 hemocultivos separados S. viridans Grupo HACEK (Haemophilus sp, Actinobacillus actinomyceten comitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens y Kingella sp) S. Bovis S. aureus Enterococcus adquirido en la comunidad y aislados en 2 o ms cultivos de sangre, en ausencia de un foco primario o Hemocultivos persistentemente positivos a grmenes asociados a EI o Cultivo aislado positivo a Coxiella burnetii o anticuerpos IgG anti C burnetii >1:800 Evidencia de compromiso endocrdico: Nueva insuficiencia valvular (aumento o cambio de soplo preexistente no es suficiente) o Ecocardiograma positivo (ETE se recomienda en pacientes con vlvula protsica, alta sospecha clnica de EI o los que presentan EI complicada) Masas oscilantes intracardiacas en zonas de injuria endocrdica jet de regurgitacin o en dispositivos de protsicos en ausencia de una explicacin anatmica vlida Absceso peri anular Nueva dehiscencia de vlvula protsica

2.- CRITERIOS MENORES

Predisposicin a EI que incluye ciertas condiciones cardacas o drogadiccin EV. Condiciones de alto riesgo: EI previa, enfermedad artica, enfermedad reumtica, prtesis, coartacin artica y cardiopatas congnitas cianticas complejas) Riesgo moderado: prolapso de vlvula mitral con insuficiencia valvular o engrosamiento de los velos, estenosis mitral aislada, enfermedad tricspide, estenosis pulmonar y Miocardiopata hipertrfica Bajo riesgo: CIA tipo ostium secundum, cardiopata coronaria, ciruga coronaria previa, prolapso mitral sin engrosamiento ni insuficiencia Fiebre (T >38) Fenmenos vasculares: embola arterial, infarto pulmonar sptico, aneurisma mictico, hemorragia intracraneana, hemorragias conjuntivales, lesiones de Janeway (se excluyen petequias y hemorragias en astilla) Fenmenos inmunolgicos: factor reumatoideo, glomerulonefritis, ndulos de Osler, manchas de Roth. Hallazgos microbiolgicos: Hemocultivos que no cumplen criterios mayores, evidencia serolgica de infeccin activa (se excluyen S. coagulasa negativo u otros microorganismos que rara vez producen EI).

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Tabla resumen de los criterios de Duke

CRITERIOS MAYORES HEMOCULTIVOS POSITIVOS:

CRITERIOS MENORES

Condicin predisponente: cardiopata predisponente o drogadiccin EV. MO tpico de EI en 2 hemocultivos Fiebre > 38C separados (St viridans, St bovis, Fenmenos vasculares: embola arterial, infarto pulmonar sptico, Stafilococo aureus adquirido en la aneurisma mictico, hemorragia intracraneana, hemorragias comunidad o enterococo en conjuntivales, lesiones de Janeway. ausencia de un foco primario). Fenmenos inmunolgicos: glomrulo-nefritis, ndulos de Osler, EVIDENCIA DE COMPROMISO manchas de Roth, factor reumatoideo (+) ENDOCRDICO: Evidencia microbiolgica: cultivos (+) que no renen los criterios Nueva insuficiencia valvular mayores o evidencia serolgica de infeccin activa por MO que causan Ecocardiograma positivo: Vegetacin EI. (Ej: que haya 1 hemocultivo positivo de 3, o grmenes atpicos) caracterstica o absceso o nueva Ecocardiograma: sugerente de EI pero no rene criterios mayores. dehiscencia parcial de una prtesis o nueva insuficiencia valvular. Diagnstico: 2 criterios mayores 1 criterio mayor y 3 menores, 5 criterios menores.

TRATAMIENTO:
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO:
Erradicar el MO de la vegetacin Resolver las complicaciones intracardiacas y extracardiacas de la infeccin. Uso de antibiticos bactericidas, debido a que estos deben alcanzar el centro de la vegetacin (avascular) por difusin pasiva, requiriendo altas concentraciones sricas. Uso antibiticos siempre va endovenosa, requiriendo hospitalizaciones por tiempos prolongados (varias semanas), para evitar recidivas y erradicar focos metastsicos El tratamiento en muchos casos es mdico quirrgico

En la evolucin del tratamiento de la El, la terapia antibitica ha cobrado un rol preponderante en el control y la eliminacin de los grmenes del organismo y del aparato cardiovascular. A pesar de esto, es necesario recurrir a la ciruga en algunos casos para erradicar el foco infeccioso y mejorar de esta forma el pronstico del enfermo. En la prctica, existen mltiples esquemas de tratamiento antibitico. Se podran clasificar en relacin al conocimiento o no del germen causal (aislamiento mediante hemocultivos).

TRATAMIENTO ANTIBITICO EMPRICO, EN ESPERA DEL RESULTADO DE HEMOCULTIVOS:

Hay que tener en consideracin los grmenes causales ms importantes segn la realidad local, para lograr de manera efectiva cobertura ante ellos.

ESQUEMAS PROPUESTOS
Tabla: tratamiento antimicrobiano para la EI o para terapia urgente cuando el microorganismo causante no est identificado 11

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EI Aguda S. Aureus Cloxacilina o vancomicina + Gentamicina EI Subaguda S. Viridans Penicilina G Na o ampicilina + Gentamicina EI preotsica precoz S. Epidermidis Rifampicina + vancomicina + Gentamicina

Germen ms probable Frmaco

TRATAMIENTO ANTIBITICO SEGN GERMEN AISLADO:

En estos casos se debe restringir el tratamiento y dirigirlo especficamente al microorganismo causal de la EI, para evitar as la resistencia por parte de otros MO, por uso indiscriminado de antibiticos.

ESQUEMAS ANTIBITICOS EN PACIENTES CON VLVULA NATIVA

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ESQUEMAS ANTIBITICOS EN PACIENTES CON VLVULA PROTSICA

MANEJO QUIRRGICO
En muchos casos a pesar de un tratamiento antibitico bien llevado, no es posible reparar el tejido valvular daado y es necesario reemplazarlo por una vlvula protsica, ya sea biolgica o mecnica.

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[UNIDAD DE CARDIOLOGA] Universidad de La Frontera INDICACIONES QUIRRGICAS EN ENDOCARDITIS INFECCIOSA

La ciruga en la El cobra gran importancia en presencia de insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), sepsis persistente, extensin paravalvular evidente y embolizacin sistmica recurrente, tal como lo muestra el grfico a continuacin. Junto a la creciente explosin de la Medicina basada en la Evidencia y la correlacin estadstica del tratamiento y se efectividad a largo plazo, recientemente se han dictado una serie de normas de indicacin quirrgica en pacientes con EI.

INDICACIN DE EMERGENCIA (mismo da)

Insuficiencia artica aguda con cierre precoz de la vlvula mitral (Eco) A Rotura de aneurisma del seno de Valsalva a las cavidades derechas A Rotura al pericardio A

INDICACIN URGENTE (dentro de 48 hr. del diagnstico)

Estenosis valvular A Inestabilidad de la prtesis A Insuficiencia artica o mitral aguda con insuficiencia cardiaca NYHA III-IV A Perforacin del septum A Evidencia de absceso del anillo o valvular artico, aneurisma del seno verdadero o falso, formacin de fstula o aparicin de nuevo trastorno de la conduccin A Embolia mayor ms vegetacin mvil >10 mm + terapia antibitica adecuada <7-10 das B Vegetacin mvil >15 mm + terapia antibitica apropiada <7-10 das C Imposibilidad de administrar terapia antimicrobiana ptima A

INDICACIN ELECTIVA (mejores resultados a mayor precocidad)

Endocarditis valvular protsica por Estafilococo B Endocarditis valvular protsica precoz (antes 60 das post-ciruga) B Evidencias de leak paravalvular progresivo A Disfuncin protsica e infeccin persistente luego de 7-10 das de terapia antibitica adecuada indicada por presencia de fiebre o bacteriemia (descartando otra causa no cardiaca) A Endocarditis fngica causada por hongos filamentosos A Endocarditis fngica causada por hongos levaduriformes (cndida) B Infeccin por grmenes de difcil manejo B Crecimiento de la vegetacin a pesar de terapia antibitica >7 das C

Por lo tanto, la ciruga junto con un manejo mdico agresivo tiene un rol preponderante en presencia de lesiones destructivas de las vlvulas cardiacas.

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CRITERIOS DE DERIVACIN:
Otro punto importante lo constituyen pacientes que se encuentran en centros mdicos que no cuentan todas las medidas ptimas para el manejo del paciente con EI. Insuficiencia cardaca secundaria a insuficiencia valvular aguda no controlada rpidamente. Insuficiencia cardaca secundaria a disfuncin protsica. Sepsis persistente (>7-10 das) a pesar de terapia antibitica adecuada. Documentacin de absceso perivalvular o periprtesis o fstula intracardaca. EI por grmenes difciles: hongos, gram negativos, Estafilococo aureus (especialmente en prtesis), siempre que no haya respuesta rpida al tratamiento antibitico. Embolismo a repeticin con persistencia de imagen de vegetaciones grandes y mviles al ecocardiograma (AVE luego de 10 das de ocurrido).

PRONSTICO Y COMPLICACIONES
La EI presenta una mortalidad de 20-30% a pesar del tratamiento, destacando que portadores de prtesis tienen mortalidad de hasta 50%. Endocarditis derecha presenta menor letalidad. Infeccin por Gram negativos tienen mal pronstico, peor en caso de Hongos Existen mltiples complicaciones asociadas al cuadro clnico de base:

CARDIACAS:
Insuficiencia cardiaca congestiva (principal causa de muerte) Abscesos (miocrdicos, del anillo o pericrdicos) Anomalas de conduccin (debido a enfermedad invasiva) Embolas coronarias Aneurismas micticos ( a menudo silentes) Insuficiencia/estenosis valvular Dehiscencia de la prtesis Perforacin del tabique(ej: CIV)

EXTRACARDIACAS:
Embolas sistmicas (Ictus, infarto renal, esplnico o isquemia de extremidades) Aneurismas micticos Abscesos 15

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Debido a depsito de inmunocomplejos (ej: GNF)

FACTORES QUE PREDISPONEN A MAL PRONSTICO:

Insuficiencia cardiaca congestiva (principal factor de mal pronstico) Enfermedad no estreptoccica Afectacin valvular artica Infeccin de prtesis valvular Edad avanzada Formacin de abscesos Inmunosupresin Retraso en el diagnstico Embolas al SNC o coronarias Endocarditis infecciosa recurrente

CAUSAS DE MUERTE:
ICC, embolas, insuficiencia renal, rotura de aneurismas, ACV.

PROFILAXIS

No existen estudios clnicos randomizados en humanos que apoyen la eficacia de la profilaxis antibitica y slo el 10-15% de las endocarditis son atribuibles a tcnicas que provocan bacteremia. En 1992, Van de Meer demostr que la proporcin de casos que son potencialmente prevenibles por el uso de profilaxis antibitica es solo del 6%. La prctica de la profilaxis en la actualidad es emprica. Los estudios que informan de la eficacia de la profilaxis antibitica para prevenir o alterar la bacteriemia en humanos despus de procedimientos dentales son contradictorios, y hasta ahora no hay datos que demuestren que reducir la duracin o la frecuencia de la bacteriemia despus de cualquier procedimiento mdico conlleve menos riesgo de EI relacionada con el procedimiento. De manera similar, no hay evidencia suficiente de estudios de casos y controles que respalde la necesidad de la profilaxis de la EI. Incluso la adherencia estricta a las recomendaciones generalmente aceptadas para la profilaxis pueden tener poco impacto en el nmero total de pacientes con EI en la poblacin general. Finalmente, el concepto de eficacia de la profilaxis antibitica en s mismo nunca se ha investigado en un ensayo aleatorizado y controlado, y los supuestos de eficacia se basan en una opinin experta no uniforme, datos de experimentos con animales, informes de casos, estudios sobre aspectos aislados de la hiptesis y estudios observacionales contradictorios. La profilaxis antibitica debera ser administrada en una dosis nica antes del procedimiento a realizar. Si la dosis de antibitico no fuese administrada en este plazo, el paciente podra recibirla hasta 2 horas posterior al procedimiento en cuestin. Sin embargo, la administracin despus del procedimiento slo podra considerarse cuando el paciente no recibi la dosis a tiempo. Aunque las recientes guas de prctica clnica propusieron la limitacin de la profilaxis a los pacientes en mayor riesgo de resultado adverso de la EI o incluso la completa suspensin de la profilaxis antibitica en cualquier grupo de pacientes, las ltimas Guas de la Sociedad Europea de Cardiologa y la American Heart Association han decidido: a) mantener el principio de la profilaxis antibitica cuando se lleven a cabo procedimientos con 16

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riesgo de EI en pacientes con cardiopatas predisponentes, pero b) limitar su indicacin a pacientes con el mayor riesgo de EI que se sometan a procedimientos de riesgo ms elevado.

CARDIOPATAS CON MAYOR RIESGO DE ENDOCARDITIS INFECCIOSA (EI) PARA LAS QUE SE RECOMIENDA LA
PROFILAXIS CUANDO SE REALIZA UN PROCEDIMIENTO DE RIESGO ELEVADO

RECOMENDACIONES: PROFILAXIS
La profilaxis antibitica slo debe emplearse en pacientes con el mayor riesgo de EI 1. Pacientes con una vlvula protsica o material protsico utilizado para la reparacin de la vlvula cardiaca 2. Pacientes con EI previa 3. Pacientes con cardiopata congnita a. Cardiopata ciantica congnita, sin ciruga de reparacin, o con defectos residuales, cortocircuitos o conductos paliativos b. Cardiopata congnita con reparacin completa con material protsico bien colocado por ciruga o por tcnica percutnea, hasta 6 meses despus del procedimiento c. Cuando un defecto residual persiste en el lugar de implantacin de un material protsico o dispositivo por ciruga cardiaca o por tcnica percutnea Ya no se recomienda la profilaxis antibitica en otras formas de cardiopata valvular o congnita
a Clase de recomendacin. b Nivel de evidencia.

Clasea IIa

Nivelb C

III

RECOMENDACIONES

PARA LA PROFILAXIS DE ENDOCARDITIS INFECCIOSA EN PACIENTES CON MAYOR RIESGO SEGN EL TIPO DE PROCEDIMIENTO DE RIESGO

RECOMENDACIONES: PROFILAXIS
A. Procedimientos dentales La profilaxis antibitica debera plantearse para los procedimientos dentales que precisan manipulacin de la regin gingival o periapical de los dientes o la perforacin de la mucosa oral. La profilaxis antibitica no se recomienda para las inyecciones de anestesia local en tejido no infectado, la eliminacin de suturas, rayos X dentales, colocacin o ajuste de aparatos o correctores prostodnticos u ortodnticos movibles. Tampoco recomienda la profilaxis de ladeextraccin de dientes deciduos labial o dey Tampoco sese recomienda la profilaxis despus despus de la extraccin dientes deciduos o de traumatismo mucosa oral traumatismo labial y de mucosa oral B. Procedimientos del tracto respiratorioc La profilaxis antibitica no se recomienda para los procedimientos del tracto respiratorio, que incluyen la broncoscopia o laringoscopia, la intubacin transnasal o endotraqueal C. Procedimientos gastrointestinales o urogenitalesc La profilaxis antibitica no se recomienda en gastroscopia, colonoscopia, cistoscopia o ETE. D. Piel y tejido blando La profilaxis antibitica no se recomienda para ningn procedimiento A Clase de recomendacin. b Nivel de evidencia..

Clasea IIa

Nivelb C

III

de

III

III

III

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[UNIDAD DE CARDIOLOGA] Universidad de La Frontera ESQUEMAS DE PROFILAXIS SUGERIDOS

SITUACIONES ESPECIALES TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE EN LA EI:

Aun cuando la vegetacin infectante es una lesin trombtica, no existe evidencia alguna que demuestre la efectividad de este tratamiento. En paciente con vlvula nativa el TACO estara contraindicado por el mayor riesgo de hemorragias intracerebrales. El empleo de derivados cumarnicos, sin embargo, se justifica en aquellos pacientes portadores de prtesis valvulares, tratando de mantener un INR entre 2,5 y 3. En esta circunstancia, no deben emplearse esquemas teraputicos que contemplen el uso de antibiticos por va intramuscular. En caso de requerir terapia con rifampicina (se aconseja un control ms estricto de la coagulacin por el efecto acelerador del clearance heptico de la warfarina).

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[UNIDAD DE CARDIOLOGA] Universidad de La Frontera

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