Jaime Breilh Paz y Mio Ylonka Tilleria Muoz

ACELERACIN GLOBAL Y DESPOJO EN ECUADOR

EL RETROCESO DEL DERECHO A LA SALUD EN LA ERA NEO LIBERAL

UNIVERSIDAD ANDINA SIMON BOLlVAR

Ecuador

ABYA YALA

Quito, abril 2009

Indice

Prefacio 19 A manera de introduccin Entender el disenso actual sobre la salud pblica en Ecuador 117
PARTE

ACELERACIN DE LA ECONOMA Y RETROCESO DE LA VIDA I 23 Aceleracin, despojo y shock I 28 El sumak kawsay y la desmedicalizacin de la salud 132 Procesos y categoras clave para estudiar los determinantes sociales de la salud I 40 La perspectiva latinoamericana: una metodologa integral I 41 El desafio urgente de recuperar el derecho a la salud I 47

I Jaime Breilh Paz

PARTE

Mio / Ylonka TilIera Muoz

JI

EL DESPOJO Y LA ACELERACIN GLOBAL EN ECUADOR] 51 Aceleracin global y la profundizacin de la inequidad y exclusin en Ecuador desde 1985 I 54 El ajuste y sus principales etapas] S4 Crecimiento econmico no es igual a desarrollo humano] S9 El sombro panorama social de la "bonanza" I 62 Desestructuracin de las pequeas economas campesinas] 73 Desregulacin del trabajo y fIexibilizacin laboral] 78 Globalizacin neoliberal y prdida de soportes colectivos 185 Los mecanismos agroindustriales de la comunidad y la familia 1 88 Privatizacin y deterioro de lo pblico en salud 192 El ajuste general y el ajuste en salud: dos dimensiones de la misma estrategia I 97 El estilo Banco Mundial y prdidas en salud] 99 Regmenes internacionales: otro mecanismo para consolidar las privatizaciones en salud] 103 La modernizacin de los males: la privatizacin del agua en Guayaquil y "electrosmog" en Quito I 107

La privatizacin del servicio de agua en Guayaquil] 111

Electrocontaminacin privada en Quito 1113 Se acenta desigualdad en la distribucin de recursos I 116 La precarizacin de las condiciones laborales 1 117 El AUS como mecanismo de privatizacin, in equidad y retroceso pblico 1 119 El AUS en Guayaquil I 121 La nueva cara del hambre: gIobalizacin cultural y modos malsanos de comer 1122

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PARTE

III

DETERIORO EPIDEMIOLGICO Y ECOLGICO EN LA ACELERACIN GLOBAL I 129 Recapitulacin I 132 Casos ilustrativos del impacto en Amrica Latina I 138 Deterioro de espacios urbanos y rurales: las enfermedades transmitidas por vectores (ETV) I 138 Mercantilizacin y monopolio del deporte: hegemona y dao a la salud I 145 Las epidemias posmodernas de la nueva tecnologa al servicio del lucro: dopaje gentico y nanotecnologa I 149 Enfermedades producidas por exigencia de imagen en el consumismo: anorexia y tanorexia I 151 El caso ecuatoriano: retroceso de la salud en los aos neoliberales 1990-2007 I 152 La mortalidad general e infantil en aos anteriores y durante el neo liberalismo I 155 La mortalidad materna y el aborto inducido en los aos del ajuste estructural I 159 Acumulacin de fuentes infectivas y patrones de transmisin infecciosa I 161 Deterioro del modo de vivir, sufrimiento mental y accidentes domsticos I 166 Alto costo social, en salud y ambiente en la "nueva ruralidad" agroempresarial: la floricultura I 170 Reflexin final: desafos hacia el pleno derecho a la salud I 183

Bibliografa I 191

Prefacio

Aceleracin global y despojo en Ecuador. El retroceso del derecho a la salud en la era neoliberal es un estudio de aparicin muy oportuna y de lectura obligada para quienes requieran conocer la situacin de salud en los aos de oro del ajuste estructural.

Transcurridas dos dcadas de la econoIla neoliberal, de las agresivas polticas del ajuste y de la hegemona de una contrarreforma conservadora, dos investigadores de la Universidad Andina Simn Bolvar, Sede Ecuador, penetran en los mecanismos de la aceleracin concentradora y el despojo, empleando la ciencia como una herramienta crtica y explicando con datos de la realidad, las devastadoras consecuencias de las polticas bancomundialistas en la salud humana y el ambiente. Una voz de alerta para quienes trabajan hoy por un proyecto alternativo. En la hora presente, la sociedad ecuatoriana afronta mucho ms que los peligros de la debacle de un sistema econmico, pues los centros rectores de la economa mundial, para recomponer los mecanismos de acumulacin fallidos, necesitan no slo transferir los costos de la crisis a las clases medias y a los sectores ms pobres, sino recomponer igualmente su debilitada hegemona mediante operaciones polticas y culturales. Las huellas de esas operaciones dejarn evidencias en salud. Las preguntas que debemos hacernos ahora son: quin va a pagar los costos del crash empresarial? Ser que las empresas van a apoyar una sali-

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da a travs de un nuevo pacto social equitativo?, o ser que simplemente buscarn dar continuidad, bajo nuevo ropaje, a los mecanismos de los aos de oro del neoliberalismo? Lo que suceda con el bienestar y la salud de nuestros pueblos va a depender de la lnea que termine imponindose para financiar la salida de la crisis, que esperemos no sea, como histricamente ha sucedido, la imposicin a los pueblos del Tercer Mundo del pago de las cuentas de los poderes del llamado Primer Mundo y el pago de los pueblos de la deuda que los capitales de esos pases adquirieron. Ante una amenaza de esa magnitud, cualquier proyecto alternativo que busque un desarrollo humano integral y un modo saludable de vivir debe pensarse estratgicamente en confrontacin al escenario histrico de una criss que se nos vuelve a imponer desde fuera. El reto es impedir que se privaticen las ganancias y se socialicen las prdidas, acumulando fuerzas para arrancar una negociacin en la que no sc pierdan todas las conquistas logradas mediante nuestra derrota al neoliberalismo.
Como en toda crisis econmico-social, el shock de Wall Street nos expone a una compleja disyuntiva: para los neoliberales como Milton Friedman, la crisis estar siendo trabajada como una oportunidad estratgica del gran capital para apretar el acelerador y profundizar el despojo. Dado que ya no les ser factible imponernos sin resistencia un mecanismo como el de la deuda, una va cn esa direccin, por ejemplo, sera castigar los precios de nuestros recursos, golpeando nuestro acceso a divisas y abaratando el pago de la deuda para que sus propios pueblos las paguen. Por su lado, los grupos empresariales ms moderados la asumirn seguramente como una alerta que exige huir del fundamentalismo, y procurarn aplicar, en la medida de lo posible, medidas neokeynesianas y mecanismos de sustentabilidad ambiental. Finalmente, nosotros, los pueblos afectados, asumiremos el momento como una crisis de hegemona, que abre mayores fisuras en la estructura de dominacin y nos podra permitr avanzar, a condicin de que trabajemos con ideas claras y organizacin. En cualquier caso, el llamado sector salud con seguridad desempear un papel importante en los movimientos estratgicos que se implementen desde distintas perspectivas; de ah la importancia de comprender adecuadamente sus problemas, desafos y condiciones de vigencia. En la mira de las grandes empresas, sin importar mayormente la persistencia de marcadas desigualdades, estar la capacidad de los servicios curativos para garantizar la reproduccin de la fraccin activa de la fuerza de tra-

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bajo que requieren y para legitimar ante los estratos sociales excluidos las bondades del sistema. Claro est, los empresarios neoliberales seguirn buscando montar el negocio de la salud en los propios servicios y los seguros privados. Los grupos empresariales moderados y los cuadros tecnocrticos convencionales empujarn correctivos en la inequidad de los programas de salud y ampliaciones en la cobertura de los estratos m" pobres; es decir, reparto mejor pero de lo mismo, siempre dentro de las limitaciones de una caja fiscal primordialmente organizada para servir las necesidades del aparato productivo. Mientras que, desde la perspectiva social y ciudadana. una transfonnacin profunda de la salud slo podr construirse desde una visin totalmente renovada del derecho a la salud y una visin innovadora de la prevencin y la prctica. que comprenda los procesos detenninantes de la salud y que se discuta en el seno de las organizaciones sociales con sus cuadros tcnicos. Cuestin harto difcil y que demandar una intensa movilizacin, sobre todo si se cumplen los pronsticos de una crisis fiscal; en cuyo caso habr que negociar los derechos irrenunciables hasta que puedan implementarse pasos de ms largo aliento para financiar completamente los derechos establecidos en la nueva Constitucin, como la nacionalizacin de nuestros recursos estratgicos. En virtud de esa disyuntiva es que puede aquilatarse la importancia de esta nueva publicacin del rea de Salud de la Universidad Andina Simn Bolvar, Sede Ecuador. Pues constituye un aporte para la evaluacin crtica de una situacin extremadamente grave y de los complejos desafos que se presentan en la actual coyuntura; construido desde un marco conceptual integral, no medicalizado, que nos pennite reflexionar acerca de algunos hechos claves que requieren un esclarecimiento ciudadano o social. En primer lugar, el estudio procura demostrar que, a pesar de las limitaciones de infonnacin, se produjo un consistente deterioro de la salud durante el perodo de oro del neoliberalismo (1990-2006) realizando al menos un perfil aproximativo sobre la base de los indicadores convencionales disponibles en el momento. En segundo lugar, busca alertar a la conciencia nacional sobre el papel jugado por el Banco Mundial en esa poca de retroceso del derecho a la salud, con el fin de prevenimos ante toda fonna de continuismo que obstaculice nuestro avance y pretenda reproducirse en la nueva etapa que vive el pas. Y, finalmente, busca hacer visible el riesgo a futu-

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ro de que se reduzca el horizonte de la gestin en salud. Un desenlace inevitable si persiste el marco regresivo de esa cultura sanitaria funcionalista forjada bajo la gida del Banco Mundial y si se sigue pensando que la tarea en salud se reduce a la mera inversin en servicios curativos, olvidando que el buen vivir integral slo es factible con transformaciones profundas del modo de vivir que garanticen una vida soberana, digna e integralmente saludable. Se toma ahora, ms que nunca, imprescindible promover cambios y regulaciones estrictas en los centros de trabajo, en los espacios donde desarrollan su vida los consumidores y en sus relaciones con los ecosistemas, conquistas que slo podrn consolidarse mediante la movilizacin de pueblos organizados y conscientes, y el apoyo de tcnicos con un pensamiento crtico. Para la salud colectiva la falta de una estrategia para afrontar las grandes amenazas que proyectan su sombra hacia el futuro es tan o ms grave que la ausencia de servicios curativos. Es as que en el horizonte actual parece ser que las empresas buscarn apalancarse y recomponer sus tasas de ganancia mediante mecanismos que conllevan un serio peligro para la salud y los ecosistemas. Con seguridad algunos capitales afectados por la crisis buscarn recuperar sus prdidas acrecentando sus inversiones en rdlIlas seguras como los monopolios de alimentos vitales, las semillas, los productos genticamente modificados, el agua y el monopolio de los recursos genmicos. Cmo no percibir, por ejemplo, que en la encrucijada actual, sern los agrocombustibles una lnea preeminente de la energa y de la actividad agraria? Cmo no percatarse que en las urgencias de diversos sectores seguramente constar la tentacin de implementar, sin reales precauciones, un agresivo modelo extractivista y agrotecnolgico?
y entonces, hay que preguntarse: qu suceder con la salud de las poblaciones urbanas y rurales si se desatan todos aquellos procesos; si las empresas e instituciones continan desafiando los principios ticos, el derecho a la salud y las normas de sustentabilidad ecolgica? Qu consecuencias masivas para la salud se provocarn si se multiplican las inversiones sin el fortalecimiento paralelo de normas, recursos suficientes y realmente eficaces para la proteccin de la vida humana y los ecosistemas?

Nos preocupa adems que una problemtica tan compleja se expanda justamente cuando se observa una debilidad del pensamiento crtico ecuatoriano y, correspondientemente, la ausencia de un verdadero proyecto histrico emancipador; al menos en salud se observa la manifiesta debilidad de un

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proyecto realmente alternativo. Y todo esto en un horizonte confuso de las organizaciones sociales -tanto las histricas como las ms recientes-, siendo una expresin preocupante la desarticulacin y desfase de las distintas miradas sociales. Al margen de cualquier pretensin academicista, el presente trabajo se ofrece como un buen pretexto para la reflexin acerca de la otra salud posible y una sistematizacin de las amenazas que se proyectan en el horizonte. El trabajo que entregamos pretende ser una reafumacin de esa "memoria que funda el maana" y gua nuestros pasos para evitamos cometer los errores del pasado. Los autores

A manera de introduccin Entender el disenso actual sobre la salud pblica en Ecuador

La lectura sobre la realidad social puede hacerse desde distintas perspectivas -paradigmas- que condensan las formas de pensar y explicar los hechos, as como las creencias y valores que guan el pensamiento.
La epistemologa aplicada al conocimiento cientfico ha demostrado que aun las ideas de disciplinas tcnicas, aparentemente ceidas a un pensamiento "objetivo", son profundamente influidas por el clima cultural e ideolgico dominante l y pasan a formar parte sea de visiones hegemnicas ligadas a las estructuras de poder o de una mirada crtica y liberadora.

Al contrario de lo que suele pensarse, los paradigmas y modelos cientficos no son meramente el resultado del libre albedro de especialistas y de decisiones tcnicas autnomas, sino de la interrelacin de las ideas y operaciones individuales de dichos especialistas, con las fuerzas, reglas, facilidades y obstculos que rigen cada sociedad y sus instituciones, y las dinmicas de la estructura de poder que presiona sobre el conocimiento. Esta compleja determinacin marca poderosamente el desarrollo de las ciencias de la salud que vienen a ser "[ ... ] al igual que otras operaciones que manejan smbolos,

Desde los ensayos de Michel Foucault (Las palabras y las cosas, Mxico, Siglo XXI, 1978) hasta los estudios ms recientes del venezolano Alejandro Moreno (El aro y la trama, Caracas, Centro de Investigaciones Populares, 1995), hasta los anlisis ms recientes de Edgar Morin (Cincia com conciencia, Ro de Janeiro, Bertrand Brasil, 1996) o de Boaventura Santos (lntrodufiio a uma ciencia posmodema, Porto, Afrontamento, 1995).

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una expresin transformada, subordinada, transfigurada y a veces irreconocible de las relaciones de poder de una sociedad".2 No debe sorprendemos entonces la constatacin de disensos cientficos y de desencuentros entre las miradas de tcnicos situados en distintas orillas de la trama poltica de una sociedad. En campos como los de la salud pblica -y su brazo diagnstico que es la epidemiologa- o de las ciencias del ambiente, aquellos disensos se toman especialmente ostensibles, dado que sus hallazgos son un termmetro para conocer el grado de proteccin de la vida y el bienestar de sus poblaciones, aspectos esenciales para juzgar la calidad de gestin y el xito de sus proveedores econmicos y polticos. En Amrica Latina con frecuencia se hacen pblicos este tipo de desencuentros cientficos, que son especialmente visibles cuando se trata de temas que anteponen los intereses empresariales o institucionales a los de comunidades afectadas por proyectos econmicos o por ciertas polticas oficiales. Pero tambin en pases del mundo desarrollado, la prensa y las publicaciones especializadas evidencian una creciente preocupacin por ese tipo de debates en el campo de la salud, que si bien implican valoraciones tcnicas, reflejan inequvocamente las tendencias sociales y polticas de sus actores. As por ejemplo, ha merecido gran atencin en aos recientes una publicacin de cientficos europeos3 que, ante la acumulacin en el viejo continente de discrepancias acerca de los impactos de proyectos econmicos y las polticas sobre la salud y el ambiente, decidieron sistematizar y evaluar los disensos ocurridos en los diez ltimos aos para extraer lecciones bsicas para el futuro. En sntesis, los cientficos europeos consultados explican con lujo de ejemplos la distorsin de los argumentos "oficiales" y confirman el claro desfase entre los modelos cientficos y tcnicos que ellos aplican respecto a la visin de grandes colectividades humanas afectadas; reafirman adems la prdida de orientacin de las polticas pblicas de la salud, as como los efectos negativos de la mirada que pretende imponerse para disipar las responsabilidades de las empresas, otorgando preeminencia a las justificaciones surgidas de los escritorios de los tcnicos y contrariando los argumentos y testimonios de poblaciones enteras.

2 3

Pierre Bourdieau,

o poder simblico, Ro de Janeiro. Bertrand Brasil. 1998.

ngela Guimaraes y Sofa Guedes, edit., lnteifase between Science and Society, Chippenham, Greenleaf, 2006.

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Los autores ponen en tela de juicio un modelo de toma de decisiones de carcter vertical, supuestamente "basado en la ciencia", que pretende minimizar o silenciar las opiniones de investigadores y expertos ligados a dichas colectividades, pero que, en sentido estricto, termina reforzando una visin unilateral que en innumerables oportunidades lleva a tomar decisiones polticas erradas, admitiendo inversiones y proyectos econmicos nocivos para la salud colectiva. En pases como Ecuador, que ocupan un sitial perifrico en el orden internacional, el fenmeno que se explica ms adelante y al que hemos preferido denominar como aceleracin global, ocurre en el marco del neoliberalismo econmico y de la contrarreforma ideolgica del neoconservadurismo. Se trata de una mayor celeridad de los grandes negocios y flujos econmicos que ha desencadenado, a la par de mecanismos de desarrollo desigual, procesos de exclusin y prdida de derechos, con deterioro de la calidad de vida en las ciudades y en el campo, y el consiguiente retroceso en el derecho a la salud. Siendo paradjico que precisamente cuando ms se necesita un pensamiento cientfico objetivo y soberano para evaluar los pros y contras de esa tendencia, se observa un debilitamiento del rol crtico de las universidades y centros de pensamiento, con el resurgimiento de un neofuncionalism04 en los espacios tcnicos. Ubicndose en ese panorama social y cultural de los disensos, el presente estudio busca incidir sobre un debate cientfico especial, de enorme importancia y actualidad para la salud. Un debate que surge de posiciones contrarias respecto a la siguiente interrogante: La salud pblica del Ecuador, bajo las polticas de ajuste neoliberal ms agresivas -perodo 1990-2006-, sigui una tendencia "normal", similar respecto a la inercia del crecimiento econmico de la dcada anterior; o por el contrario, sufri un retroceso y deterioro? Es decir, las polticas del sector salud y afines del pas, durante los aos de gestin orientada por la lgica del Banco Mundial, se sustentaron en criterios tcnicos, independientes de las estrategias de privatizacin y contrarreforma neoliberal aplicadas esos aos?, o fueron ms bien un instrumento de regresin del quehacer pblico y de prdidas en el derecho a la salud? Algunos tcnicos del pas directa o indirectamente ligados a la gestin pblica de esos aos, sobre todo aqullos sustentados en los presupuestos de

Neofuncionalsmo, porque recupera la nocin ahistrica del anlisis sistmico de Talcott Parsons y su estructural funcionalismo; teora que coloca a la estabilidad y el equilibrio como base de las funciones sociales.

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los proyectos del Banco Mundial, sostienen que las polticas y la realidad de los programas y servicios de salud de esos 15 aos muestran la imagen positiva de una modernizacin necesaria. En la orilla contraria, quienes hemos denunciado persistentemente las tendencias regresivas que han acompaado la era neoliberal, con su retroceso del derecho a la salud sostenemos que los mecanismos privatizadores y la mercantilizacin velada de los servicios y programas pblicos empeor la inequidad y desencaden procesos de prdida de dicho derecho; engordando a la par, una abultada e ilegtima deuda externa en el campo de la salud. El argumento central o hiptesis que desarrolla el presente ensayo es, por consiguiente, que en Ecuador los mecanismos de aceleracin de una economa concentradora y excluyente, centrada en el beneficio y sobreproteccin de los grandes negocios, con el correspondiente despojo de recursos vitales para la vida, generaron formas de prdida o retroceso del derecho a la salud y un desmantelamiento de las protecciones institucionales. Esto se expresa en indicadores del perodo 1990-2006 que denotan no solamente el deterioro de los servicios y programas de salud, sino el menoscabo de las condiciones generales de vida (reproduccin social) y, contrariamente a los informes y predicciones de los gobiernos de la poca, un freno o deterioro de los indicadores de salud, especialmente de aqullos ms sensibles a la crisis social. Es necesario aclarar que nuestro argumento no se reduce a un cuestionamiento moralista de la gestin pblica de dicho perodo -y de sus mandos medios-, pues si bien algunos funcionarios usufructuaron de privilegios en la era bancomundialista, no es menos cierto que muchos tcnicos y gestores fueron tambin vctimas de dichas polticas, las cuales terminaron desfigurando su formacin humanista y colocando su experiencia tcnica al servicio de un proyecto de reforma privatizadora. En casos como el que aqu debatimos, la pregunta natural es: por qu muchos tcnicos que viven de un sueldo del Estado, que se autodefinen como "servidores pblcos" y que no son en muchos casos personas deshonestas, terminan con frecuencia sirviendo a los intereses de los poderosos? La respuesta que suele darse a esta vieja inquietud es la corrupcin. Pero enmarcar la conducta tendenciosa de los miembros del aparato de gobierno exclusivamente en el campo tico sera desconocer la compleja trama de presiones e influencias que convierten a los gobiernos en instrumentos del empresariado y de los grandes negocios. El Estado, y su aparato ejecutivo que es el gobierno, responde a una agenda impuesta por el poder, y esa agenda es producto de ideas y operaciones tcnicas, concebidas en un ambiente cultural y poltico construido, consciente o

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inconscientemente, para reproducir las relaciones sociales dominantes. Por eso, incluso en campos tcnicos, aparentemente desligados de los debates directos de la poltica, reducir la miopa de los servidores pblicos respecto a las necesidades colectivas a un simple problema tico puede impedirnos comprender la trama ms profunda de determinaciones que operan en el Estado, aun sobre el pensamiento cientfico. El argumento del presente estudio se hilvana a lo largo de los distintos captulos. Primero, la indispensable aclaracin de categoras que son centrales para la comprensin de una problemtica compleja. En principio, aclarar el propio concepto de salud, con sus determinantes, enfatizando en la necesidad de asumir una comprensin integral del mismo como requisito fundamental para desentraar aquello que los escritos e informes oficiales de esa poca no dicen o distorsionan. En funcin de aquello, explicar el papel nocivo de la aceleracin econmica global, la monopolizacin y el despojo de bienes estratgicos para la salud, as como los mecanismos de empobrecimiento y desestructuracin de las pequeas economas. Razonando epidemiolgicamente, se trata de poner en evidencia algunos signos del deterioro de los modos de vivir de amplias colectividades urbanas y rurales, como resultado de los mecanismos de la aceleracin y el despojo. Correlativamente a lo anterior, se renen algunas evidencias sobre el deterioro de la salud humana y los ecosistemas para, finalmente, sentar las conclusiones ms urgentes sobre este desafortunado perodo de nuestra historia social y sanitaria. Pensar en los mecanismos y daos de la gestin neoliberal es un recurso vital para orientar los ms importantes replanteamientos en campos como la economa, la inclusin social, la salud y el ambiente, e iniciar un camino cierto hacia la democratizacin profunda y una sociedad de autntico buen vivir. Dar cabida a este debate en la hora actual es igualmente importante, para orientar el papel de la investigacin y de los profesionales de la salud en defensa y promocin de la vida.