UNIVERSIDAD NACIONAL JOS FAUSTINO SNCHEZ CARRIN FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

ESCUELA ACADMICO PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

Curso Tema

: :

Ginecologa y Obstetricia

VALORACIN FETAL INTRAPARTO

Ciclo

XI

2009-I

Autor

Espinoza Medalla Adan Abel

HUACHO PER

Valoracin Fetal Intraparto

VALORACIN FETAL INTRAPARTO

El sufrimiento fetal agudo (SFA) es una entidad que se define como un disturbio metablico que lleva a la hipoxia y a la acidosis, pudiendo provocar graves lesiones e incluso la muerte. Constituye una de las principales causas de morbimortalidad neonatal en el mundo. La valoracin fetal intraparto (VFI) es una herramienta crucial del cuidado obsttrico. El feto deber someterse al estrs del parto y tanto el equipo de salud como la paciente y sus familiares esperan el nacimiento de un beb sano y sin complicaciones. Una tecnologa que ha permitido mejorar esta evaluacin es el Monitoreo electrnico fetal (MEF) o cardiotocografa, que registra los latidos cardiacos fetales y su relacin con las contracciones uterinas. Se introdujo a finales de los aos 1960s principalmente en embarazos complicados, pero poco a poco se fue utilizando en casi todas las gestaciones tal es as que se estima que en Estados Unidos 85% de los nacidos vivos estuvieron bajo vigilancia fetal electrnica. Se ha sugerido que el sufrimiento fetal no alentador durante el trabajo de parto ocurre en 5 a 10% de embarazos. Las mediciones indirectas del estado fetal durante el trabajo de parto pueden detectar alteraciones en la funcin tero-placentaria tanto como del estado de la madre y/o del feto los cuales pueden en algunos casos resultar en compromiso fetal con secuelas a corto o largo plazo. Un rol importante del equipo obsttrico es identificar y manejar situaciones que podran comprometer al feto. Esto es a menudo difcil debido a las mediciones indirectas tales como el monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal, las mediciones acido base del feto, el volumen del liquido amnitico, las respuestas al estimulo fetal y otras son imprecisas y difciles de interpretar. Para ayudar a interpretar estas mediciones del estado fetal, el equipo obsttrico debe correlacionar el estado intraparto con la informacin anteparto de la paciente, la que incluyen historia de factores de riesgos (hipertensin, habito de fumar de la madre), informacin del examen fsico (Hipertensin y tamao del feto), informacin de laboratorio (datos de tolerancia a la glucosa), exmenes de ultrasonido e informacin de pruebas dinmicas (determinaciones del perfil Biofsico, Test no estresante/examen de reaccin a la oxitocina). Cuando se interpreta esta informacin el equipo obsttrico esta alerta para las condiciones que se saben estn relacionadas con las categoras de las causas del Sufrimiento fetal no alentador: insuficiencia tero placentaria, compresin del cordn umbilical y anomalas y condiciones del feto.

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Tabla 01: Causas de estado fetal no alentador

Insuficiencia uteroplacentaria Edema de placenta Diabetes materna Hydrops fetalis Isoinmunzacin Rh Accidentes de la placenta Abruptio placentae Placenta previa Restriccin del crecimiento intrauterino Hiperestimulacin uterina Accidentes de cordn umbilical Prolapso de cordn umbilical Nudo de cordn umbilical Insercin anormal de cordn umbilical Cordn umbilical anmalo Oligohidramnios Sepsis (materno/fetal) Anomalas fetales congnitas Restriccin del crecimiento intrauterino Prematuridad Embarazo prolongado

Compresin de cordn umbilical

Condiciones fetales anmalas

Monitoreo Fetal Electrnico El uso clnico del MEF est basado en los cambios de la frecuencia cardiaca fetal en relacin a alteraciones en la capacidad reguladora del sistema nervioso autnomo (SNA) y/o a depresin miocrdica directa, que son provocadas por la hipoxia y la acidosis fetal. En muchos lugares del mundo, sobre todo en pases desarrollados, se ha producido un incremento sostenido del uso del MEF continuo en el trabajo de parto. Su introduccin se hizo con la mejor intencin, pero antes de una adecuada verificacin de la eficacia clnica real en la deteccin del compromiso fetal.

Vigilancia Electrnica Interna de la Frecuencia Cardiaca Fetal (Electrocardiografa fetal) Se monitoriza la frecuencia cardiaca fetal (FCF) mediante la insercin de un electrodo bipolar directamente en el feto a travs de su cuero cabelludo y el segundo polo es un ala metlica sobre el electrodo. Los estudios en animales y humanos han mostrado que la hipoxia fetal puede alterar el ECG fetal de dos formas: alteracin de la relacin PR/RR y alteracin del segmento ST.

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Los resultados para la alteracin del segmento ST (el mejor resultado encontrado en diversos estudios) fueron: Sensibilidad: 5-38%; Especificidad: 63- 99%; VPN: 90%. La probabilidad post test de hipoxia fetal aumenta a 85% si la prueba es positiva, y se mantiene en 30% si la prueba es negativa. Por lo tanto cuando el ECG est alterado, la probabilidad de compromiso fetal se modifica de tal forma que probablemente nos haga cruzar nuestro umbral teraputico, efectuando rpidamente una operacin cesrea. Sin embargo, el hecho de que el ECG este normal, an mantiene una sospecha no despreciable de que el feto este comprometido. En una revisin sistemtica sobre la utilidad del ECG fetal en la evaluacin fetal intraparto con un total de 8.357 casos, que compararon ECG ms registro electrnico contra este ltimo slo, se evidenci disminucin de los partos operatorios; disminucin de la tasa de acidosis fetal; y disminucin del nmero de muestras de pH de cuero cabelludo intraparto en el grupo que us ECG. Estos resultados slo se obtuvieron en los estudios que utilizaron alteraciones del segmento ST y no en el que uso intervalo PR/RR.

Figura 01: Esquema de un electrodo bipolar en cuero cabelludo fetal.

Vigilancia Electrnica Externa de la Frecuencia Cardiaca Fetal La FCF se detecta a travs de la pared abdominal materna utilizando el principio de ultrasonografa doppler. Las ondas ultrasnicas presentan un cambio de frecuencia al reflejarse sobre las vlvulas cardiacas fetales en movimiento y la sangre expulsada de modo pulstil durante la sstole. Debe tenerse cuidado que las pulsaciones articas maternas no se confundan con los movimientos cardiacos fetales.

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Figura 02: Principio de ultrasonografa doppler.

Al acercarse el objeto en movimiento el sonido percibido por el observador es agudo.

Al alejarse el objeto en movimiento el sonido percibido por el observador es grave.

Figura 03: Ultrasonografa doppler utilizada de manera externa para determinar movimientos del corazn fetal.

Caractersticas de la Frecuencia Cardiaca Fetal Las Frecuencias cardiacas fetales mediante MEF son descritas por ritmo y por patrn. La lnea basal del Latido Cardiaco Fetal es el principal componente durante un intervalo de 10 minutos (alrededor de 5 lpm). Una FCF a termino es la que esta entre 120 a 160 lpm con ligeras frecuencias mayores en fetos pretermin.

Velocidad del trazado La mayora de los monitores permite fijar la velocidad de registro en 1 3 cm/min. Se recomienda usar 1 cm/min, ya que permite una adecuada evaluacin del monitoreo y ahorrar papel. Ocasionalmente, puede requerirse la determinacin ms precisa de las caractersticas de los LCF en relacin a las contracciones uterinas, para lo cual se usa la velocidad de 3 cm/min.

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Frecuencia La FCF disminuye conforme avanza la maduracin del feto, fenmeno que continua despus del nacimiento. De modo que la frecuencia cardiaca promedio es de 90 lpm a los 8 aos de edad. En el feto la frecuencia cardiaca disminuye 24 lpm entre las semanas 16 y 40 a razn de casi 1 lpm por cada semana. Se postula que esa disminucin gradual normal corresponde a la maduracin del control parasimptico del corazn. La frecuencia cardiaca fetal basal (FCFB) es la cifra promedio en un trazado de 10 min, redondendose los incrementos de 5 lpm, excluyendo los perodos de variabilidad marcada o donde haya cambios peridicos o episdicos; con lo cual se obtiene una lnea de base. Si el trazado dura menos de 2 minutos, no se puede determinar la lnea de base.

Se clasifican en: FCFB normal: 110-160 lpm Bradicardia: FCFB < 110 lpm Taquicardia: FCFB > 160 lpm.

Tabla 02: Frecuencia Cardiaca Fetal FCF (Lpm) >160 por >10min Descripcin Taquicardia fetal Causas relacionadas Fiebre e infeccin materna. Infeccin del feto. Anemia del feto. Tirotoxicosis materna. Taquiarritmias fetales. TTo de la madre con medicamentos o parasimpaticolitico (por Ejm: atropina). Inmadurez fetal. Hipoxia fetal. Funcin normal de la unidad feto-madre. Tratamiento materno con -Bloqueadores (propanolol). Bloqueo cardiaco congnito Fetal ( como en el LES donde la produccin de anticuerpos cruzan la placenta y daan el sistema de conduccin del feto). Anoxia fetal.

120-160 <120 por >10min

FCF normal Bradicardia fetal

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Patrn sinusoidal de la frecuencia cardiaca Es visto cuando la frecuencia est entre 120 a 160 lpm, pero existe un ligero, patrn ondulante de 5 a 10 lpm en amplitud y disminuye en una variacin de corto tiempo. La causa de este patrn es desconocida pero ha sido relacionada con anemia fetal, isoimnunizacion Rh, hemorragia feto-materna, rotura de vasos previos o trasfusin intergemelar. Los patrones parecidos a las ondas sinusoidales son a veces vistos despus de la administracin de analgsicos por lo que la evaluacin y el tratamiento de este patrn es difcil.

Figura 04: Patrn sinusoidal asociado con hemorragia feto-materna y anemia fetal severa.

Variabilidad de la Frecuencia Cardiaca Fetal La variabilidad de la FCF es un ndice importante de la funcin cardiovascular y parece ser regulado sobretodo por el sistema nervioso autnomo. Son fluctuaciones de los LCF de 2 ciclos o ms, cuantificada visualmente como la amplitud en picos (espigas) entre los latidos por minuto. La variabilidad de la FCF en general es clasificada de acuerdo al rango de amplitud. Ausente: rango de amplitud no detectable. Mnimo: rango de amplitud detectable pero en 5 Lpm o menos. Moderado: rango de amplitud entre 6 a 25 Lpm. Severo: rango de amplitud >de 25 Lpm.

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Figura 05: Variabilidad de la FCF.

La variabilidad de la FCF es el nico indicador del MEF ms confiable del estado fetal (bienestar fetal). La variabilidad de la FCF resulta de una interaccin compleja entre el centro cardioacelerador y cardioinhibitorio en el cerebro fetal, en la que de hecho son extremadamente sensibles al estado bioqumico del feto (estado Acido-Base y de oxigenacin). La presencia de buena variabilidad es mayormente sugerente de una oxigenacin adecuada del SNC fetal. 2 tipos de variabilidad han sido descritos y usados en la atencin clnica por muchos.

Variabilidad Corta: Ha sido descrita como la variacin en amplitud vista en una base de latido a latido, normalmente de 3 a 8 lpm, medido de onda R a onda R mediante electrodos directos en la cabeza del feto.

Variabilidad Larga: Ha sido descrita como un patrn tipo onda irregular, imperfecta con un periodo de 3 a 5 ciclos por minuto y una amplitud de 5 a 15 lpm.

La variabilidad disminuida esta relacionada con hipoxia fetal y/o acidemia, medicamentos que pueden deprimir el SNC fetal (analgsicos narcticos en la madre), taquicardia fetal, anomalas cardiacas y del SNC, contracciones uterinas prolongadas (tero hipertnico) prematuridad y bito fetal. Se debe de tener cuidado en la interpretacin de la disminucin de la variabilidad cuando una causa transitoria tal como el bito fetal puede estar involucrada; se debe de considerar menos de una intervencin innecesaria.

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Figura 06: Registro de la variabilidad de la FCF.

A. Registro externo de la FCF que muestra ausencia de la variabilidad larga a las 31 semanas durante la cetoacidosis diabtica materna (pH: 7.09).

B. Recuperacin de la
variabilidad larga fetal despus de la correccin de la academia materna.

Cambios Peridicos en la Frecuencia Cardiaca Fetal La FCF puede variar con las contracciones uterinas disminuyendo o acelerando en patrones peridicos. Estos cambios en los LCF son en respuesta a dos mecanismos: 1. Reflejos intrnsecos del control de la FCF, especialmente las respuestas a hipoxia y acidemia tanto como a las respuestas reflejas normales. 2. Hipoxia miocrdica fetal.

Los cambios peridicos en la FCF son clasificados en patrones basados en su forma, magnitud (en lpm) y en relacin a los mismos parmetros de las contracciones uterinas con las cuales est relacionado. Como medidas indirectas del bienestar fetal estos patrones tiene algn valor pronstico en la evaluacin anteparto e intraparto del feto y en desarrollar planes de tratamiento.

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Aceleraciones Son definidas como incrementos visuales aparentemente bruscos de la FCF que alcanza el mximo en menos de 30seg con respecto a la lnea basal reciente. Se considera que las aceleraciones estn presentes en o despus de las 32 semanas y ocurren ms a menudo durante el preparto, la etapa temprana del trabajo de parto y en relacin con desaceleraciones variables. Si una aceleracin dura >2min pero <10min, se define como una aceleracin prolongada. Se considera que las aceleraciones estn generalmente relacionadas con el mecanismo fetal intacto que no sufri estrs mediante hipoxemia o acidemia y son por lo tanto considerados como asegurador y usualmente indica bienestar fetal. El estimulo del cuero cabelludo fetal mediante el examen digital usualmente produce una aceleracin en la FC en el feto no comprometido ni acidtico y es usado por algunos obstetras como una prueba de bienestar fetal. La estimulacin externa con vibracin/sonido tambin denominado estimulaciones acusticas, obtiene la misma respuesta y es tambin usado para este propsito. Las aceleraciones parecen tener la misma explicacin fisiolgica que la variabilidad latido a latido, representa mecanismos de control neurohormonal cardiovascular ntegros vinculados con estados de conducta fetal.

Figura 07: Registro de aceleraciones de 10 lpm de magnitud.

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Desaceleraciones Son definidas como las disminuciones visualmente aparentes y graduales (inicio al nadir de 30seg) en la FCF de la lnea basal, regresando a la lnea basal del nadir de la desaceleracin. Las desaceleraciones tempranas estn relacionadas con las contracciones uterinas tal como el punto de desaceleracin ocurra en el mismo momento que las espigas (pico) de la contraccin uterina (una imagen en espejo de las contracciones uterinas). Estas desaceleraciones tempranas son el resultado de la presin sobre la cabeza fetal (canal del parto, tacto vaginal, el uso de frceps, los que causan una respuesta refleja a lo largo del nervio vago con la liberacin de acetilcolina en el nodo sinuatrial del feto. Esta respuesta puede ser bloqueada con vagoliticos tal como la atropina. Las desaceleraciones tempranas de la FCF son consideradas fisiolgicas y no son causa de preocupacin, no se vinculan con hipoxia, acidemia o bajas puntuiaciones Apgar. Se han visto relacionadas con el trabajo de parto activo entre los 4 y 7 cm de dilatacin, suele ser proporcional a la fortaleza de la contraccin y rara vez desciende ms all de 100 110 lpm o 20 a 30 lpm con respecto a la basal.

Figura 08: Caractersticas de una desaceleracin temprana.

El inicio y recuperacin de la FCF coinciden con el inicio y final de la contraccin. El nadir de la desaceleracin es de 30s o ms despus de su inicio.

Las desaceleraciones tardas son disminuciones graduales y simtricas de la FCF relacionado con una contraccin uterina, que se inicia en el punto mximo de la contraccin o despus y retorna a la lnea basal solo despus que la contraccin ha concluido. Estas desaceleraciones tardas son vistas como significativamente no alentadoras especialmente si es repetitivo y la mayora especialmente si se relaciona con una variabilidad disminuida. La magnitud de las desaceleraciones tardas rara vez es mayor de 30 a 40 lpm, no suelen acompaarse de aceleraciones.
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Las desaceleraciones tardas estn a veces relacionadas con insuficiencia uteroplacentaria como resultado de cualquier perfusin uterina disminuida o funcin placentaria disminuida y por lo tanto con disminucin en el intercambio intervelloso de oxigeno y de dixido de carbono y en hipoxia fetal progresiva y acidemia; por lo tanto se les relaciona con las causas de insuficiencia tero placentaria incluyendo embarazo prolongado, DPP, Hipertensin materna, diabetes materna, anemia materna, sepsis materna y problemas con la contraccin uterina tales como la hiperestimulacin o hipertona las cuales disminuyen los intervalos disponibles para un flujo sanguneo utero-placentario mximo.

Figura 09: Caractersticas de una desaceleracin tarda.

Se observa una disminucin gradual donde el nadir y la recuperacin se presentan despus del trmino de la contraccin. El nadir de la desaceleracin se presenta despus de 30s o ms de su inicio.

Una desaceleracin prolongada es definida como una disminucin de la FCF por debajo de la lnea basal de 15 lpm o ms que duren 2 min o ms pero menos de 10min del inicio de regreso a la lnea basal. Las desaceleraciones variables de la FCF son bruscas disminuciones de la FCF, de 15 lpm o ms debajo de la lnea basal y una duracin de 15 seg o ms pero menos de 2 min. Estas desaceleraciones variables pueden comenzar antes, durante o despus de que las contracciones uterinas empiecen, de ah el termino variable. Las desaceleraciones variables son tambin mediadas por reflejos usualmente relacionados con la compresin del cordn umbilical y mediado a travs del nervio vago con una repentina y a menudo liberacin irregular de acetilcolina en el nodo sinoatrial fetal lo que resulta en la desaceleracin sostenida caracterstica como disminucin de estas deceleraciones. La compresin del cordn umbilical puede venir de las envolturas del cordn alrededor de las partes del feto, anomalas del feto o nudos en el cordn umbilical y especialmente esta relacionado con oligohidramnios en el cual se pierde el espacio para amortiguar el cordn umbilical creado por el lquido amnitico.
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Estas desaceleraciones variables son los patrones peridicos ms comunes de la FCF. Ellos a menudo son corregibles mediante cambios en la posicin materna para aliviar la presin en el cordn umbilical. La infusin de fluido en la cavidad amnitica (amnioinfusin) ha sido tambin usada efectivamente para aliviar la presin en el cordn umbilical en los casos de oligohidramnios o cuando ha ocurrido rotura prematura de membrana.

Figura 10: Caractersticas de una desaceleracin variable.

El inicio brusco de la disminucin de la FCF es variable en contracciones sucesivas. Las desaceleraciones son de 15 lpm o ms, durante 15 s o ms, con un intervalo desde el inicio hasta la fase de nadir menor de 30s. Su duracin total es menos de 2 minutos.

Es probable que casi todos los fetos hayan experimentado periodos breves, aunque recurrentes, de hipoxia por compresin de cordn umbilical durante la gestacin. El gran dilema para el obstetra es interpretar las desaceleraciones variables para saber cuando son patolgicas. El Colegio Americano de Ginecologa y Obstetricia ha definido a las desaceleraciones variables significativas a aquellas que decrecen a menos de 70 lpm y duran ms de 60 segundos.

Evaluacin del pH en el cuero cabelludo fetal Segn el Colegio Americano de Ginecologa y Obstetricia la medicin del pH de la sangre del cuero cabelludo puede ayudar a identificar al feto con sufrimiento grave. Se inserta un endoscopio iluminado a travs del cuello uterino dilatado al menos de 2 a 3cm, el corioamnios debe ser roto. Es un mtodo que se utiliza menos en la actualidad. El pH de la sangre capilar del cuero cabelludo suele ser menor que el de la sangre venosa y similar al de la sangre arterial umbilical. El sufrimiento fetal se puede confirmar con el siguiente esquema: Si pH > 7.25, vigilar el trabajo de parto.
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Si pH est entre 7.20 - 7.25, repetir en 30 minutos. Si pH < 7.20, tomar de inmediato una nueva muestra de sangre fetal y llevar a la madre al quirfano. Si pH continua bajo se extrae al feto de lo contrario se permite continuar el trabajo de parto y se toman muestras repetidas de sangre fetal del cuero cabelludo.

Figura 11: Tcnica de toma de muestra de cuero cabelludo fetal.

Oximetra de pulso fetal Mediante la colocacin de un dispositivo de registro en la mejilla fetal, es posible medir, de modo continuo, la saturacin de la hemoglobina fetal. Esta tecnologa es similar a la oximetra de pulso del adulto. Estudios en animales y humanos muestran que el riesgo de acidosis metablica fetal intraparto aparece cuando la saturacin de oxgeno fetal (medida por oximetra de pulso) es menor de 30% por al menos 10 a 15 minutos. Una de las grandes ventajas de este mtodo, comparado con el pH de cuero cabelludo, es la obtencin de un registro continuo de la saturacin y no slo una instantnea de la condicin fetal.

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Figura 12: Esquema de la colocacin del sensor de del oxmetro de pulso fetal.

Similar que para el pH de cuero cabelludo, la oximetra de pulso fetal nos ayuda cuando est alterada, pero no nos da tranquilidad suficiente sobre la existencia de bienestar fetal cuando es normal, por lo que la oximetra de pulso no es de gran ayuda y su utilidad clnica no est bien establecida aun.

Sufrimiento Fetal La definicin de sufrimiento Fetal (SF) es muy amplia y vaga para aplicarse con alguna precisin a circunstancias clnicas especficas. La incertidumbre acerca del diagnstico de SF con base a las caractersticas de la frecuencia cardiaca fetal ha dado origen al uso de descripciones como alentador y no alentador. Dado que el proceso de trabajo de parto normal es un suceso asfixiante para el feto, esto puede llevar a hipoxia y acidemia creciente; lo que invariable y constantemente afectan la FCF aumentando ms la incertidumbre del obstetra si se encuentra ante un proceso patolgico o un hecho fisiolgico normal. De tal manera que casi todos los diagnsticos de SF, usando las caractersticas de la FCF, ocurren cuando el obstetra pierde la confianza o no puede resolver sus dudas acerca del estado fetal. Esas valoraciones fetales corresponden por completo a juicios clnicos subjetivos, inevitablemente sujetos a imperfeccin, y deben reconocerse como tales.

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Referencias

Barrena NM, Carvajal J. Evaluacin fetal intraparto. Anlisis crtico de la evidencia. Rev Chil Obstet Ginecol 2006; 71(1): 63-68.

Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Gilstrap III LC, Wenstrom KD, et al. Obstetricia de Williams. 22ed McGraw-Hill Interamericana 2007. Capitulo 18: Valoracion Intraparto pp: 443-471.

East CE, Chan FY, Colditz PB, Begg LM. Oximetra de pulso fetal para la evaluacin del feto durante el trabajo de parto (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, nmero 3, 2008. Oxford Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com.

Nozar MF, Fiol V, Martnez A, Pons JE, Alonso J, Brioso l. Importancia de la monitorizacin electrnica de la frecuencia cardaca fetal intraparto como predictor de los resultados neonatales. Rev Med Urug 2008; 24: 94-101.

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