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PENSIONADOS COLPENSIONES DATOS GENERALES OBLIGATORIOS DATOS DEL PENSIONADO O BENEFICIARIO Ciudad Causante Beneficiario Tipo de documento RC TI CC Número de documento Dirección Teléfono Fijo Teléfono Celular Primer apellido CE P Primer nombre Ciudad o Municipio Correo electrónico Tipo de documento causante TI CC CE Número de documento causante P Segundo nombre Departamento Fecha Cambio de datos básicos Segundo apellido PENSIONADO EMPOS Y METALES PRECIOSOS
RADICACIÓN HOJA 1 DE 2

Números de afiliación (máximo 12 dígitos)

Si usted es BENEFICIARIO de pensión diligencie el tipo y número de documento del causante: DATOS DEL SOLICITANTE (AUTORIZADO Y/O APODERADO): Calidad del solicitante Razón social de la empresa Autorizado Apoderado Tipo de documento Primer apellido NIT CC CE P Número de documento Dirección Teléfono Fijo Teléfono Celular Primer nombre

Autorizo a colpensiones a enviar la información que considere oportuna y necesaria al correo electrónico:

AÑO

Ciudad o Municipio

MES

DÍA

Segundo apellido Segundo nombre Departamento

MODIFICACIÓN DATOS DE DOCUMENTO Tipo documento anterior RC TI CC CE TRASLADO EPS

Número de documento anterior P

Tipo documento actual RC TI CC

Número de documento actual CE P

Me encuentro afiliado a: Nombre de la entidad EPS Entidad Policía Nacional Entidad

Se traslado de EPS? Si No Corrección EPS Fuerzas militares Condición Cotizante Ecopetrol

Fecha de Afiliación
AÑO

El traslado fue autorizado? Si No Cotizante Beneficiario
MES DÍA

Condición Magisterio Beneficiario Si Fecha de Afiliación
AÑO

MES

DÍA

Régimen de excepción Universidades Residente en el exterior Devolución de aportes

Requiere suspensión del aporte en salud Si No Entidad donde se encuentra afiliado

Efectuó interrupción de afiliación en la EPS Si No Entidad a la cual debe solicitar los aportes

Aplicar descuento en salud No

Periodo (s) a solicitar

REACTIVACIÓN PENSIÓN Y/O BENEFICIARIO INCREMENTO Cese de cargo público

(Si requiere cambiar su cuenta diligencie el formato de traslado de cuenta) Certificado de estudios Por no cobro de mesadas Tipo de documento RC TI CC CE P Incrementos

DILIGENCIE LOS DATOS DE LOS BENEFICIARIOS POR INCREMENTOS: Nombres y apellidos 1. Beneficiario 2. Beneficiario 3. Beneficiario Número de documento

1. AUTORIZACIÓN PARA BÚSQUEDA, CONSULTA, USO Y MANEJO DE INFORMACIÓN. El afiliado/ciudadano acepta y autoriza de manera expresa irrevocable a la ADMINISTRADORA COLOMBIANA DE PENSIONES - COLPENSIONES, incluyendo a terceros con quienes ésta tiene suscritos convenios con tal propósito, para la recolección y tratamiento de datos de carácter personal y reservado relacionados con la prestación, gestión, administración, personalización, actualización y mejora de los trámites, bienes y servicios de COLPENSIONES, así como la consulta, búsqueda, recolección y uso en cualquier tiempo en las centrales de riesgo y en aquellas entidades privadas y públicas que tengan información del afiliado/ ciudadano para realizar los trámites que se refieran a las prestaciones, bienes y servicios de los diferentes componentes del sistema general de seguridad social administrados por COLPENSIONES. 2. AUTORIZACIÓN VERIFICACIÓN Y USO DE INFORMACIÓN. El afiliado / ciudadano acepta y autoriza de manera expresa para que la ADMINISTRADORA COLOMBIANA DE PENSIONES COLPENSIONES, directamente y/o a través de medios electrónicos, informáticos y telemáticos, realice la verificación y uso de la información suministrada por el afiliado / ciudadano en su documento de identidad y en los demás que aporte a COLPENSIONES, ante las entidades u organismos pertinentes. 3. La información obtenida solo será usada para efectos propios de la ADMINISTRADORA COLOMBIANA DE PENSIONES - COLPENSIONES.

TRASLADO DE CUENTA AL EXTERIOR Giro de mesada al exterior SOLICITUD DE CERTIFICACIÓN Tipo de certificación Valores EPS Devengados y deducidos Indemnización No pensión Autorizo a Colpensiones para que mis mesadas pensionales sean pagadas por abono a cuenta en: DILIGENCIAR EL FORMATO DE AUTORIZACIÓN DE GIRO AL EXTERIOR. DECLARACIÓN DE CAMBIO Y CERTIFICACIÓN BANCARIA Período(s) solicitado(s) Período(s) solicitado(s) Período(s) solicitado(s) Período(s) solicitado(s) REINGRESO PENSIÓN Y/O BENEFICIARIO INCREMENTO Nulidad de fallecimiento Mandato judicial Certificación de estudio (Rango 18 a 25 años) Dependencia económica RETIRO PENSIÓN Y/O BENEFICIARIO INCREMENTO Fallecimiento Mandato judicial No continuar estudios SUSPENSIÓN PENSIÓN Y BENEFICIARIOS Y/O INCREMENTO Nombramiento cargo público Solicitud del pensionado SOLICITUD REINTEGRO Reintegro indemnización Reintegro mesadas Período solicitado Período(s) solicitado(s) VALORES GIRADOS DESPUÉS DEL FALLECIMIENTO Valores girados después del fallecimiento y descontados de la resolución Período(s) solicitado (s) Certifico que las mesadas giradas después de fallecimiento no fueron cobradas o retiradas de la cuenta del fallecido PAGO A HEREDEROS Fecha de fallecimiento Nombre del fallecido AÑO CANCELACIÓN AFILIACIÓN Y /O PRÉSTAMOS A ASOCIACIONES Y CAJAS DE COMPENSACIÓN Entidad (Asociación-Caja Comp) Tipo de novedad: Retiro afiliación Retiro préstamos Causal: Orden Judicial NIT MES DÍA Mesadas causadas y no cobradas por el pensionado y/o beneficiario Tipo de documento del fallecido RC TI CC CE P Número de documento del fallecido Número de Solicitudes Número de Solicitudes Paz y Salvo Orden Asociación y/o Caja Comp. Fallecimiento . POR VENTANILLA Entidad Financiera Ciudad / Municipio Autorizo a colpensiones para que mis mesadas pensionales sean pagadas por ventanilla en: Oficina Departamento 3. POR ABONO CUENTA Entidad Financiera Ciudad / Municipio Autorizo a Colpensiones para que mis mesadas pensionales sean pagadas por abono a cuenta en: Código / Oficina Número de cuenta Departamento 2.F��������� ���� N�������� �� P��������� �/� B����������� TRASLADO CUENTA PAGO PENSIÓN 1.

P. si es Pasaporte • Número documento: Escriba el número de documento completo. Observación: Si usted es beneficiario de pensión diligencie el tipo y número de documento del causante. Pensionado Empos y Metales Preciosos: El solicitante deberá señalar que entidad (es) le reconoció la prestación • Tipo de prestación: Marque con una X la casilla que corresponda si es causante o beneficiario de una prestación • Ciudad y fecha de solicitud: Escriba en el campo correspondiente la ciudad y fecha de la solicitud. • Calidad del solicitante: Llene la casilla que corresponda según sea usted autorizado y/o apoderado (abogado) • Razón Social de la Empresa: Escriba el nombre o razón social de la Empresa si es quien actúa en nombre del pensionado y/o beneficiario • Tipo documento: Diligencie la casilla que corresponda así: CC si es cédula de ciudadanía. CE si es cédula de extranjería. • Dirección: Escriba la dirección de la residencia en forma completa • Ciudad o Municipio: Escriba el nombre de la ciudad/municipio donde reside. • Teléfono Fijo: Escriba el número telefónico de la residencia • Teléfono Celular: Indique su número de celular donde puede ser localizado.C. • Primer nombre: Escriba el primer nombre. sin borrones.C a C. ni tachones y en lo posible en tinta negra. CC si es cédula de ciudadanía. adjuntando su correspondiente soporte (medio magnético) REINTEGRO AUXILIO FUNERARIO Nombre beneficiario del auxilio funerario Valor a reintegrar $ OTRAS SOLICITUDES DE NOVEDADES Actualización de escolaridad Ajuste en salud Mesada adicional Reajuste anual Fundamento de la solicitud Fundamento de la solicitud Fundamento de la solicitud Fundamento de la solicitud Firma pensionado o apoderado: C. IMPORTANTE: En todas las solicitudes debe diligenciar obligatoriamente el encabezado (primer cuadro) y el recuadro correspondiente a la novedad que quiere reportar. si lo tiene.C : Registro Civil.E a Pasaporte • Tipo documento y Número de documento anterior: Diligencie la casilla que corresponda así: R. • Primer apellido: Escriba el primer apellido del autorizado y/ o apoderado • Segundo apellido: Escriba el segundo apellido del autorizado o apoderado • Primer nombre: Escriba el primer nombre del autorizado o apoderado • Segundo nombre: Escriba el segundo nombre del autorizado o apoderado • Dirección: Escriba la dirección de la residencia en forma completa • Ciudad o Municipio: Escriba el nombre de la ciudad/municipio donde reside. • Correo electrónico: Escriba el correo electrónico personal. Pasaporte y escriba el número de documento anterior • Tipo documento y Número de documento actual: Diligencie la casilla que corresponda así: R. No. email) • Número de afiliación: El solicitante podrá diligenciar una (1) o más afiliaciones. • Segundo apellido: Escriba el segundo apellido. bienvenido a COLPENSIONES. • Cambio de datos básicos: Diligencie la casilla en caso que requiera modificación de los datos básicos (ciudad.. Ej. Afiliación 936273456-100 • Tipo documento: Diligencie la casilla que corresponda así: R. T. MODIFICACIÓN DATOS DE DOCUMENTO: Novedad que permite efectuar el cambio del tipo y número del documento así: R.C. Colpensiones X. dependiendo de las prestaciones que le hayan reconocido y que requieran algún tipo de novedad.I: Tarjeta de Identidad. T. TI si es tarjeta de identidad.I: Tarjeta de Identidad. • Primer apellido: Escriba el primer apellido. Para registrar su novedad proceda a diligenciar este formulario en letra mayúscula o imprenta legible y clara. DATOS GENERALES OBLIGATORIO DATOS DEL PENSIONADO O BENEFICIARIO: • Pensionado Colpensiones. C. • Teléfono Fijo: Escriba el número telefónico de la residencia • Teléfono Celular: Indique su número de celular donde puede ser localizado. CC: cédula de ciudadanía. T. • Departamento: Escriba el nombre del departamento donde reside.F��������� ���� N�������� �� P��������� �/� B����������� AFILIACIÓN Y/O PRÉSTAMOS A ASOCIACIONES Y CAJAS DE COMPENSACIÓN Entidad (Asociación-Caja Comp) Tipo de novedad: Afiliación Prestamos NIT HOJA 2 DE 2 Número de Solicitudes Número de Solicitudes Nota : La solicitud deberá ser realizada por el tercero. • Segundo nombre: Escriba el segundo nombre.: Nombre: Observaciones del Pensionado y/o Beneficiario De: I���������� ���� D���������� F���������� �� N�������� Señor Pensionado y/o Beneficiario. No.C Si es registro civil.S si es Pasaporte • Numero documento: Escriba el número de documento completo. C. DATOS DEL SOLICITANTE (AUTORIZADO Y/O APODERADO): Cuando se actúa en nombre y/o representación de otra persona.I a CC o de R. teléfono. CC: cédula de ciudadanía. P. Pasaporte y escriba el número de documento con el cual se identifica actualmente .E: cédula de extranjería. sin salirse de los recuadros.C a TI. • Correo electrónico: Escriba el correo electrónico personal.E: cédula de extranjería. dirección. P.C : Registro Civil. de C. CE si es cédula de extranjería. • Departamento: Escriba el nombre del departamento donde reside. P. si lo tiene.

Reajuste anual. REINGRESO PENSIÓN Y/O BENEFICIARIO -INCREMENTO: Para solicitar el reingreso de una prestación en condición de pensionado. REACTIVACIÓN PENSIÓN Y/O BENEFICIARIO. • Reintegro Mesadas: Marque con una X si lo que requiere es reintegro de mesadas de la pensión. se deberá diligenciar el siguiente campo: • Causal: Señale con una X la casilla que corresponda si es por fallecimiento. • Me encuentro afiliado a: El pensionado o beneficiario debe diligenciar el campo con el nombre de la Entidad donde se encuentra afiliado • EPS: Entidad a la cual el pensionado se encuentra afiliado. en caso contrario no procede el traslado y deberá afiliarse a una EPS • Residente en el exterior: Se deberá indicar su condición de residente • Suspensión de aporte en salud: Debe señalar si desea que se le efectúe la interrupción de aportes en salud de acuerdo a lo establecido en el Decreto 806 de 1998 • Interrupción de afiliación en la EPS: Debe manifestar si la EPS en la cual se encuentra afiliado. • Periodo Solicitado: Se debe indicar el o los periodos reintegrados por la entidad pagadora. diligencie este campo . incluida las entidades adaptadas al Sistema General de Seguridad Social en Salud (Empresas Públicas de Medellín y Fondo Pasivo Ferrocarriles) • Se traslado de EPS?: El pensionado o beneficiario deberá marcar con una X si efectuó o no traslado y si requiere corrección de la EPS • Fecha de afiliación: Se deberá diligenciar la fecha a partir de la cual se vinculo a la nueva Entidad Promotora de salud • El traslado fue autorizado?: El pensionado debe informar si existe autorización o no autorización de traslado de la EPS anterior • Régimen de Excepción: Se debe diligenciar si la solicitud compete a este campo Entidad (Policía Nacional. cédula. puede ser más de una opción • Número de solicitudes: Relacione la cantidad de solicitudes a radicar OBSERVACIÓN: Esta novedad debe ser realizada por el tercero adjuntando el correspondiente soporte (Medio magnético) REINTEGRO AUXILIO FUNERARIO: Para solicitar el pago de valores que no fueron cobrados y que reintegró el banco.TRASLADO EPS: El pensionado deberá diligenciar el campos dependiendo de la solicitud que requiere. o beneficiario y/o beneficiario-incremento que fue retirada. deberá diligenciar el formato de autorización de giro al exterior. certificado de estudios y/o dependencia económica RETIRO DE PENSIÓN Y/O BENEFICIARIO -INCREMENTO: Para solicitar esta novedad. Pensionado su opinión es importante para Colpensiones. • Diligencie los datos de los Beneficiarios por Incrementos: Usted deberá llenar los siguientes campos de cada uno de los beneficiarios a su cargo: • Nombres y Apellidos. mandato Judicial y/o solicitud de retiro por no continuar estudios OBSERVACIÓN: Si el retiro se efectúa por no continuar estudios. indemnización. donde se le vienen efectuando el pago de mesadas pensionales • Abono en cuenta: Para lo cual se deben diligenciar los siguientes campos: • Entidad Financiera: Escriba el nombre del Banco en el cual efectuó la apertura de cuenta • Código/Oficina: Escriba el nombre y código de la oficina bancaria donde efectuó la apertura de cuenta • Número de cuenta: Escriba el número de cuenta asignado por el Banco • Ciudad/Municipio: Escriba el nombre de la ciudad/municipio donde efectuó la apertura de cuenta • Departamento: Escriba el nombre del Departamento donde reside • Por Ventanilla: Se debe diligenciar los siguientes campos: • Entidad: Nombre de la entidad pagadora donde el pensionado desea que le sean abonadas las mesadas pensionales • Oficina: Escriba el nombre del código y la oficina donde desea le sean consignadas las mesadas • Ciudad/Municipio: Escriba el nombre de la ciudad/Municipio donde desea cobrar las mesadas pensionales • Departamento: Escribe el nombre del Departamento donde reside TRASLADO DE CUENTA AL EXTERIOR: El pensionado y/o beneficiario deberá señalar con una X si desea que el pago de mesadas pensionales se efectué en el exterior OBSERVACIÓN: El pensionado que requiera el pago en el exterior. o beneficiario de pensión. Pensionado: Usted debe diligenciar los campos de reactivación beneficiario/incremento. mes y año de fallecimiento del pensionado y/o beneficiario • Mesadas giradas y no cobradas por el pensionado y/o beneficiario: Indique cuales son las mesadas que no fueron cobradas (causadas) • Nombre. siempre y cuando tengan dependencia económica TRASLADO DE CUENTA PAGO PENSIÓN: Novedad que permite modificar la entidad pagadora. Actualización de Escolaridad. Fuerza Militares. puede presentarse más de una opción • Número de solicitudes: Relacione la cantidad de solicitudes a radicar • Causal: Señale con una X la casilla que corresponda si es por orden judicial. VALORES GIRADOS DESPUÉS DEL FALLECIMIENTO: Para solicitar el reintegro de valores girados después del fallecimiento del Causante y que fueron descontados del retroactivo • Diligencie el campo relacionando los valores que fueron girados a la entidad pagadora y que no fueron cobrados por el Pensionado fallecido • Señale con una X el no cobro o retiro de las mesadas giradas a la entidad pagadora PAGO A HEREDEROS: Para solicitar el pago de mesadas que fueron causadas y no cobradas por el Causante y/o Beneficiario de pensión antes del fallecimiento y que fueron reintegradas por la entidad pagadora. Mesada Adicional (mesada 14). el solicitante deberá diligenciar los siguientes campos: • Nombre del Beneficiario del Auxilio Funerario: Relacione el nombre del beneficiario que requiere el Auxilio • Valor a Reintegrar: Se debe especificar el mes de ingreso a nómina OTRAS SOLICITUDES DE NOVEDADES: Marque con una X para efectuar una solicitud por los siguientes conceptos: • Ajuste en Salud. si Usted tiene alguna observación en el diligenciamiento de los formatos. tipo de documento y documento fallecido: Se debe relacionar los básicos de documento del pensionado fallecido CANCELACIÓN AFILIACIÓN Y/O PRÉSTAMOS A ASOCIACIONES Y CAJAS DE COMPENSACIÓN: Para proceder a efectuar esta novedad. EPS. e indique el fundamento de la solicitud.. certificado de estudios.): Escriba el nombre de la entidad (Caja de Compensación y/o Asociación) • NIT: Escriba el NIT de la Entidad (Caja de Compensación y/o Asociación) • Tipo novedad: Marque con una X el tipo de novedad a solicitar. el pensionado o beneficiario deberá diligenciar: • Causal: Señale con una X la casilla que corresponda si es por cese de cargo público. . beneficiario de una prestación y/o beneficiario de incremento. deberá diligenciar: • Causal: Señale con una X la casilla que corresponda si es por nulidad de fallecimiento. Firma. número del documento de documento y los nombres y apellidos de cada uno de los beneficiarios de incremento NOTA: Sr. Magisterio): Se deberá informar la Entidad a la cual pertenece y la Condición: deberá informar la calidad en la cual se encuentra afiliado (cotizante o beneficiario) • Universidades: Se debe diligenciar si la solicitud compete a este campo Entidad: Nombre de la Universidad al cual se encuentra afiliado Condición (Cotizante o Beneficiario): Debe manifestar la condición • Fecha de afiliación: Se deberá diligenciar la fecha a partir se encuentra vinculado. interrumpió la afiliación por residencia en el exterior • Devolución de aportes: El solicitante deberá marcar si la solicitud compete a esta opción • Entidad donde se encuentra afiliado: Se debe diligenciar el campo con el nombre de la entidad Promotora de Salud donde se encuentra afiliado • Entidad a la cual se debe solicitar los aportes: Se debe diligenciar el campo con el nombre de la Entidad Promotora de Salud donde se efectuaron las cotizaciones • Periodos a solicitar: Se debe diligenciar el campo con los periodos a solicitar.INCREMENTO: Para solicitar la reactivación de pensión en calidad de pensionado. orden asociación y/o caja de compensación familiar o fallecimiento del pensionado o beneficiario deudor AFILIACIÓN Y/O PRÉSTAMOS A ASOCIACIONES Y CAJAS DE COMPENSACIÓN: Para solicitar la afiliación a Cajas de Compensación Familiar o Asociaciones. por no cobro de mesadas o incrementos. mandato judicial. • Periodo solicitado: Se debe especificar el mes y año que se requiere sea certificada. de acuerdo al número de beneficiarios. Tipo y Número de documento: Relacione el tipo. se deberán diligenciar los siguientes campos: • Causal: Señale con una X la casilla que corresponda si es por nombramiento en cargo público o por solicitud del pensionado. debe diligenciar los siguientes campos: • Entidad (Asociación-Caja Comp. Si usted es afiliado a los servicios de salud de la Universidad antes de Ley 100 de 1993 le asiste el Derecho. el solicitante deberá diligenciar los siguientes campos: • Nombre de la Entidad: Se deberá relacionar el nombre de la Entidad que requiere la novedad • NIT: Escriba el número del NIT de la Entidad • Tipo novedad: Marque con una X el tipo de novedad a solicitar. devengados y deducidos. SOLICITUD REINTEGRO: Para solicitar el pago de mesadas que no fueron cobradas y que reintegró el banco. no pensión. para su correspondiente pago a los demás beneficiarios si hay lugar a ello SUSPENSIÓN PENSIÓN Y/O BENEFICIARIO -INCREMENTO: Para solicitar la suspensión de una prestación en condición de pensionado. se deberá diligenciar los siguientes campos: • Fecha de fallecimiento: Escriba el día. paz y salvo por pago total de la deuda. Ecopetrol. el pensionado deberá diligenciar los siguientes campos: • Tipo de certificación: Se debe señalar con una X si es de valores. el solicitante deberá diligenciar los siguientes campos: • Reintegro Indemnización: Marque con una X silo que requiere es reintegro de los valores por concepto de indemnización • Periodo Solicitado: Se debe indicar el periodo del giro de la indemnización. Declaración de Cambio y anexar certificación bancaria SOLICITUD CERTIFICACIÓN: Para la expedición de este documento. nombre: El solicitante deberá diligenciar estos campos Observación: Sr. el beneficiario deberá informar las mesadas pensionales que no fueron giradas.

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