STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF

Disusun Oleh: JOKO AJI PRANOTO 011241023 PROFESI KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes) BINAWAN JAKARTA TAHUN 2012

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF

PENGKAJIAN Pengertian Bersihan jalan nafas tidak efektif adalah ketidakmampuan saluran pernafasan dalam membersihkan sekret atau obstruksi yang bertujuan untuk mempertahankan bersihan jalan nafas (NANDA, 2005). Penyebab 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Tanda dan Gejala 1 2 3 4 5 6 7 8 Dispnea Menurunnya suara paru Ortopnea (penggunaan otot asesoris) Adanya suara tambahan paru (rales, krakles, rhonki, wheesing) Batuk efektif/tidak efektif Produksi sputum meningkat Sianosis Perubahan frekuensi dan kedalaman nafas Merokok aktif/pasif Disfungsi neuromuskuler Hyperplasia dinding bronkial Obstruksi kronik akibat penyakit pulmonal Infeksi Atshma Alergi jalan nafas Spasme jalan nafas Peningkatan produksi sputum Ada benda asing di jalan nafas Adanya eksudat di alveoli.

DIAGNOSA KEPERAWATAN Bersihan jalan nafas tidak efektif

TINDAKAN KEPERAWATAN Tujuan: 1 2 area bronkial tetap terbuka 3 Tindakan Keperawatan Generalis: Pasien SP 1: 1. Bina hubungan saling percaya 2. Kaji frekuensi/kedalaman pernafasan dan gerakan dada 3. Auskultasi area paru, catat area penurunan suara paru dan catat adanya bunyi nafas tambahan 4. Bantu pasien untuk sering melakukan latihan nafas 5. Ajarkan pasien untuk batuk dengan menekan dada dan batuk efektif pada posisi setengah duduk 6. Lakukan suction sesuai indikasi SP 2: 1. Evaluasi kemampuan melakukan latihan nafas dan batuk dengan menekan dada dan batuk efektif 2. Berikan air hangat sesuai kebutuhan berdasarkan tingkat usia dan berat badan 3. Berikan nebuliser sesuai pesanan medis dan lakukan fisioterapi dada, postural drainase 4. Berikan obat sesuai indikasi: mukolitik, espektoran, bronkodilator, analgesik 5. Berikan cairan tambahan intravena sesuai indikasi dan pesanan medis 6. Berikan oksigen sesuai indikasi dan pesanan medis 7. Lakukan pemeriksaan penunjang seperti rontgen, AGD 8. Monitor TTV Keluarga SP 1: 1. Diskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat pasien Pertukaran alveolar seimbang dengan konsentrasi arterial gas darah. CO2 dan O2 di Aspirasi pasien terkontrol dengan menghindari masuknya cairan atau partikel padat dalam paru Jalan nafas dalam kondisi paten;

2. Diskusikan tentang proses terjadinya masalah bersihan jalan nafas tidak efektif, serta tanda dan gejalanya SP 2: 1. efektif: 2. 3. 4. 5. 5 benar EVALUASI Pasien Mampu: 1. 2. 3. Fungsi paru dalam batas normal Keluarga Mampu 1. 2. 3. 4. Memahami mengenal masalah bersihan jalan nafas yang tidak efektif yang dihadapi pasien Mampu menjelaskan cara merawat pasien dengan masalah bersihan jalan nafas tidak efektif Mampu mendemonstrasikan cara merawat pasien dengan masalah bersihan jalan nafas tidak efektif. Mampu melaporkan adanya tanda kekambuhan pada pasien yang mengalami masalah bersihan jalan nafas tidak efektif Menunjukkan Menunjukkan perilaku kepatenan jalan tercapainya bersihan jalan nafas; rata-rata respirasi normal, irama nafas normal nafas dengan tidak adanya suara tambahan di paru, tidak ada dispnea, tidak sianosis. Pengeluaran sekret efektif Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhannya sehari-hari. Latih pasien untuk batuk efektif dan latih fisioterapi dada serta postural drainase Motivasi pasien dalam melakukan latihan untuk membersihkan jalan nafas. Bantu pasien dalam mengkonsumsi obat-obatan sesuai indikasi dengan prinsip Diskusikan tentang cara merawat pasien dengan bersihan jalan nafas tidak

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF No 1 Diagnosa Tindakan 1. Kaji 1 frekuensi 1. /kedalaman pernafasan dan gerakan dada Pertemuan 2 Evaluasi pemberian 1. minum air hangat dan latihan batuk efektif dalam posisi setengah duduk, pemberian oksigen. Berikan pujian 3 Evaluasi pemberian minum air putih, ganti seprei, obat pakaian penurun tipis, panas, kompres dan pemberian serta tambahan cairan . 2. Auskultasi paru, catat area 2. area Lakukan fisioterapi dada 2. dan postural drainase Beri pujian Evaluasi pemberian terapi pemberian cairan tambahan sesuai Lakukan suction sesuai 3. program program medis Motivasi melakukan intravena indikasi dan pasien tindakan

Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif Pasien

penurunan suara paru dan catat adanya bunyi 3. nafas tambahan Jelaskan tentang 3. cara dengan minum BB, meningkatkan pemberian air latihan hangat batuk bersihan jalan nafas:

tarik nafas dalam dan batuk yang efektif. Beri pujian

sesuai dengan usia dan

efektif dalam posisi setengah duduk 4. Berikan minum air 4. hangat sesuai dengan usia dan BB 5. Latih batuk efektif 5. dalam posisi setengah 6. duduk Berikan sesuai 2 Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif Keluarga oksigen 6. dan Berikan obat sesuai

indikasi:mukolitik, espektoran, bronkodilator, analgesik Lakukan nebulizer sesuai program medis Berikan cairan tambahan intravena sesuai indikasi dan program medis 1. Evaluasi kegiatan keluarga 1. Evaluasi dalam merawat pasien. Beri pujian keluarga kegiatan dalam

indikasi

program medis 1. Diskusikan masalah yg dirasakan dalam merawat pasien

merawat/melatih pasien untuk tarik nafas dalam dan batuk yang efektif dan follow up. Beri pujian dengan 2. Nilai pemenuhan

2.

Jelaskan pengertian, proses tanda & gejala, penyebab dan terjadinya

2.

Diskusikan keluarga dalam kebutuhan sehari-hari

kemampuan

mandiri keluarga dalam merawat pasien

defisit volume cairan (gunakan booklet)

3.

Motivasi keluarga dalam membantu pujian pasien untuk menurunkan suhu tubuh. Beri

DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN

No 1

Tanggal/ Jam 29-4-12 Jam 09.20

Tindakan Keperawatan

Evaluasi dan lega

Paraf Joe

S: 37C, TD:120/80 mmHg, RR: 30x/menit, N: 80 S : Merasa lebih nyaman dan dangkal, menggunakan O2 nasal canul 5 ronchi. Sputum di bronkus. Diagnosa Keperawaatan: Bersihan Jalan nafas tidak efektif. Terapi: Kaji frekuensi pernafasan, ajarkan nafas dalam dan batuk efektif RTL: 1. Beri minum air hangat 2. Evaluasi frequensi pernafasan. 3. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi medis batuk yang efektif

x/menit, menggunaka otot pernafasan, napas cepat O: Dapat melakukan tarik nafas dalam dan liter/menit. Ada sputum di jalan napas, euara masih A: Bersihan Jalan nafas tdk efektif P: Tarik nafas dalam dan batuk efektif lanjutkan