Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social

Direccin General de Vigilancia de la Salud

Programa de Maestra en Epidemiologa de Campo

COD
IDENTIFICACIN
Nombre: ________________________________________________ Sexo: __F __M

Edad: ________aos

Distrito/Localidad:___________________________ Tel:_________________ Fecha:15/02/2013

1. Hace cunto tiempo que usted empez a dializarse? Aos_______ meses________
2. Qu tipo de dispositivo utiliza para su dilisis? CVC_______ FAV_______
3. Hace cunto tiempo que se la aplicaron?
Meses_________________________________________________
4. Qu cuidados tiene con su CVC?(segn
corresponda)_____________________________________________
5. Cul es su rutina cuando viene a dializarse desde antes de salir de su casa?
________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
6. Cada cunto tiempo le cambian su catter?___________________________________
7. Le gusta alguna camilla en especial para usar durante su dilisis? (si) (no) Cul?___________
8. Generalmente quin le ayuda con la instalacin de su equipo?
9. Usted sinti que se enferm en los ltimos cuatro meses? (si) (no)
10. Qu tuvo? Fiebre (si) (no), Escalofros (si) (no), Dolor (si) (no), otros_______________________
11. Recuerda la fecha que inici esos sntomas?__________________________________________
12. Fue al Doctor? (si) (no)
13. Qu le dijo que tena?_____________________
14. Viene usted siempre en el mismo turno? (si) (no)
15. Tiene amigos aqu en la dilisis? (si) (no)
16. Hace dilisis en otro lugar? (si) (no)
17. Dnde?____________________
18. Cundo fue la ltima vez que lo hizo?________________
19. Cuntas sesiones tuvo en ese lugar? N de veces________________________
20. Toma alguna medicacin de rutina? Listar los antibiticos