HOSPITAL LA VICTORIA E.S.

E NIVEL III Ginecologa y Obstetricia Copia controlada SI GUIA ISOINMUNIZACION RH Versin 03 Pgina 1 de 3 ISOINMUNIZACIN RH La incompatibilidad Rh afecta al 5% de las parejas. Las principales causas de isoinmunizacin son: incompatibilidad CDE, incompatibilidad por anticuerpos irregulares e incompatibilidad ABO. La ms frecuente es la que se debe a anticuerpos anti-D, producidos por la madre, en una proporcin de 98%. Otros 43 antgenos pueden ocasionarla (kelly, duffy, y kidd, philadhephia, etc). 1 10 % de las madres Rh (-) se sensibilizan luego de su primer embarazo; 30% luego del segundo, y 50 % con posterioridad al tercero. El riesgo de sensibilizacin post aborto (del segundo trimestre) es 2%, y es 4 5% si el aborto es inducido. Los siguientes factores incrementan el riesgo de inmunizacion: Placenta previa, desprendimiento placentario, operacin cesrea, aborto, embarazo extra uterino, biopsia de vellosidades coriales, amniocentesis, cordocentesis y drogadiccin. DEFINICION La isoinmunizacin es consecuencia del contacto con eritrocitos extraos (fetales), que contienen en su superficie antgenos desconocidos, con el sistema inmunolgico del receptor (madre), como consecuencia produce anticuerpos destinados a destruir los eritrocitos extraos. INCOMPATIBILIDAD RH: Presencia de un feto Rh positivo en una madre rh negativa sin paso de glbulos rojos fetales a la madre y sin sensibilizacin. ISOINMUNIZACION: Produccin de anticuerpos maternos como respuesta a la exposicin de antgenos de glbulos rojos diferentes a los propios. FISIOPATOLOGIA La isoinmunizacin se puede presentar cuando la madre recibe una transfusin incompatible, por hemorragia transplacentaia feto materna o por exposicin a la sangre fetal en el momento del parto. Una vez se da el contacto de la madre con los glbulos rojos rh positivo o con la presencia de antgenos extraos a los propios, desencadena una respuesta inmune e inicia la produccin de anticuerpos IgM e IgG contra el antgeno desconocido. En subsecuentes embarazos D-positivos de mujeres isoinmunizadas, los anticuerpos D maternos hemolizan los glbulos rojos en la circulacin fetal. Sin tratamiento, 25-30% desarrollan diferentes grados de anemia hemoltica e hiperbilirrubinemia y otro 25% produce muerte fetal in-tero o en el perodo neonatal. DIAGNSTICO La tipificacin sangunea de antgeno D (Rh) y la deteccin de anticuerpos, son recomendadas en todas las mujeres gestantes en su primer control prenatal. En las pacientes con hemoclasificacin rh negativo, se debe solicitar la hemoclasificacin del padre y si es rh positivo, realizar un rastreo de anticuerpos (RAI) o un coombs indirecto.. El coombs indirecto detecta la presencia de anticuerpos contra el antgeno D y es positivo cuando aglutina glbulos rojos rh positivos, se informa como positivo en diluciones sucesivas (0, 1, , , 1/8, etc.), el titulo de coombs indirecto indicativo de isoinmunizacin es de 1/8 o mayor. MANEJO En la prctica clnica, la profilaxis antenatal combinada con la posnatal previene el 96% de la isoinmunizaciones en mujeres D-negativas. NO SENSIBILIZADAS: El tamizaje de anticuerpos se realizar mensual, en el primer control prenatal y a la semana 24, 28, 32, 36 y al parto, es recomendado en mujeres D negativas no sensibilizadas. Se debe Elaborado por: Revisado por: L.E. Reyes, J. Caro, S. Capasso Grupo Funcional Ginecologa Aprobado por: Gerardo Cano Fecha: 6 de junio de 2007 Divulgacin grupo funcional, copia en el servicio y subgerencia

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HOSPITAL LA VICTORIA E.S.E NIVEL III Ginecologa y Obstetricia Copia controlada SI GUIA ISOINMUNIZACION RH Versin 03 Pgina 2 de 3 administrar 300ug de gamaglobulina anti-D a toda mujer Rh (-) con coombs indirecto negativo en los siguientes casos: 1). A a las 28 semanas de gestacin y las 24 a 72 horas posparto, si el RN es Rh(+) con coombs directo (-), independiente del grupo del nio. 2). Si se omite la administracin de la gammaglobulina 24 a72 horas posparto, puede aun administrarse hasta la 4 semana despus del parto. 3). Si presenta aborto o amenaza de aborto, un embarazo ectopico o mola hidatiforme. 4). Si se le practica amniocentesis, biopsia de vellosidades coriales o cordocentesis, la dosis administrada debe repetirse cada vez que se efectu un muevo procedimiento. 5). Si se produce una hemorragia transplacentaria masiva. Si se sospecha hemorragia tras-placentaria importante, realizar test de Kleihaer-betke para cuantificar hemorragia, administrar 300ug de inmunoglobulina anti-Rh por cada 30 ml de sangre fetal. 6). Si existe hemorragia del segundo trimestre del embarazo, En caso de trauma, hemorragia del tercer trimestre 7). Si la madre Rh (-), es accidentalmente transfundida con sangre Rh (+) debe administrrsele al menos 300 ug de inmunoglobulina anti-RH por cada 30ml de sangre Rh (+). al da siguiente debe realizarse test de coombs para verificar que se ha alcanzado un exceso de anticuerpos. SENSIBILIZADAS: Se realizar seguimiento semanal con doppler fetal, valoracin de la velocidad mxima en la arteria cerebral media cada semana, hasta que se detecte anemia, o hasta el nacimiento a la semana 36. Transfusin endouterina: Tratamiento de la anemia hemoltica fetal severa, en fetos muy afectados, en que la prematuridad atenta contra su posibilidad de sobrevida y en aquellos fetos en donde este procedimiento es ltimo recurso, y sin l moriran in tero antes de las 34 semanas. La transfusin puede ser intravascular por cordocentesis, o por va intraperitoneal. Se utiliza sangre irradiada tipo O negativo, pobre en leucocitos y negativa para una serie de marcadores infecciosos. El sitio de puncin debe ser cercano al sitio de insercin del cordn umbilical, en este sitio el cordn presenta menor movilidad y mayor cantidad de gelatina de Warthon, que es til para controlar el sangrado. La cantidad de sangre a transfundir depende del peso y la edad gestacional del feto, siguiendo la siguiente frmula: PFE x 0,02 = ml, necesarios para aumentar el hematocrito fetal 10%, con sangre para la transfusin con hematocrito del 75% El objetivo de la transfusin es obtener un hematocrito alrededor del 40%. El hematocrito va a disminuir 1% cada da debido a la hemolisis de clulas positivas. Si el feto no esta severamente anmico en el momento de la transfusin inicial, las siguientes se deben realizar cada dos semanas. Si se encuentra severamente anmico o hidrpico se debe transfundir la mitad de la sangre necesaria para llevar el hematocrito a 40% y completar la transfusin 48 horas ms tarde, para evitar descompensacin cardiaca. El principal problema neonatal es la persistencia de la inhibicin eritropoytica que frecuentemente requiere transfusiones y administracin de eritropoyetina, hasta que se reactive la funcin de la mdula sea. Indicaciones de transfusin: Velocidad en arteria cerebral media mayor de 1,5 MOM, Hidrops fetal, Inmunizacin con anticuerpos diferentes al Rh o ABO (irregulares), Discordancia entre nivel de anticuerpos y velocidad mxima en ACM, Velocidad mxima no confiable.

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L.E. Reyes, J. Caro, S. Capasso Grupo Funcional Ginecologa

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Hemoclasificacin Rh Negativo

Hemoclasificacin Esposo

Positivo

RAI

Negativo

Doppler PVM cerebral media semanal

Repetir RAI
Semana 28

Anormal VPM > 1,5 MOM

Normal VPM < 1,5 MOM

Negativo

Cordocentesis Amniocentesis

Parto sem 38

Parto Espontneo

Desembarazar Sem 34 o MP
Gamma globulina AntiD 300 microgramos IM

Repetir RAI

Negativo

Positivo

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