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PROGRAMA DE TRATAMIENTO REHABILITADOR EN EL NIO AMPUTADO DE MIEMBRO SUPERIOR

Dra. C. Lpez Cabarcos Mdico Adjunto del Servicio de Rehabilitacin Hospital Universitario La Paz celialcabarcos@yahoo.es

La Rehabilitacin del nio amputado de miembro superior es un tema complejo, muy interesante y en desarrollo, por lo que es necesario un programa de tratamiento especfico y coordinado para obtener la utilizacin ptima de la prtesis. La amputacin de una extremidad ya sea total o parcial supone una grave discapacidad, siendo ms dramtico si sucede en la infancia y aunque se trata de una patologa poco frecuente, el conocimiento de las posibilidades teraputicas existentes es indispensable para los equipos de Rehabilitacin, porque la atencin precoz, sistemtica y global de los nios con esta problemtica facilita la insercin y garantiza su autonoma en la vida diaria. Actualmente la tecnologa y la esttica de las prtesis de M.S. ha mejorado, pero independiente de la perfeccin tecnolgica que pudieran desarrollar siempre sern solo una herramienta y el paciente amputado debe tener la oportunidad de poder utilizarla y adaptarse a ella lo antes posible(1). La mano humana realiza funciones muy complejas y diversas por ello es difcil de suplir, es un rgano prensil necesario para realizar las actividades laborales, recreativas y de comunicacin; es tambin un instrumento altamente especializado dotado de sensibilidad trmica y presora que interviene prcticamente en la totalidad de las actividades humanas desde la manifestacin del estado emocional y psicolgico hasta la expresin artstica, ofrece por tanto a la persona la capacidad de enfrentarse a todas las situaciones y circunstancias de su entorno. Se puede considerar que la mano junto con la inteligencia, aseguran sin duda alguna la autonoma y la individualidad del ser humano por tanto la mano no es solo una herramienta sino una parte de nuestro cerebro.

La finalidad del tratamiento protsico es por tanto la integracin del nio en su medio familiar, escolar y social procurando restaurar la funcionalidad perdida por causa de la amputacin as como recuperar la imagen y la simetra corporal sobre todo en los niveles proximales, reinstaurando aunque sea parcialmente el centro de gravedad corporal, lo que evita estrategias automticas de compensacin que generan actitudes anmalas que podran provocar en el futuro escoliosis o tortcolis, en definitiva el tratamiento intenta restablecerle la confianza en si mismo y la aceptacin. El enfoque rehabilitador de la protetizacin infantil ya sea de etiologa congnita o adquirida ya sea extremidad superior o miembro inferior, requiere la actividad coordinada de un equipo de trabajo clnico multiasistencial, que trabajar con una concepcin global del individuo para conseguir en cada fase del proceso el objetivo propuesto, consensuado con los padres o con el paciente si es adolescente, para obtener as la mxima funcionalidad de la prtesis y la mxima integracin (2). Los profesionales que forman parte del equipo clnico en el tratamiento del nio amputado de M.S. son cirujanos peditricos, mdico rehabilitador, psiclogo, enfermera, tcnico ortopdico, terapeuta ocupacional, fisioterapeuta, personal de la enseanza y por supuesto es indispensable la colaboracin y soporte familiar. La coordinacin del grupo es llevada a cabo por el Medico Rehabilitador, responsable de la valoracin clnica, de informar al paciente/padres del proceso, dar pautas, prescribir la prtesis adecuada segn el momento evolutivo, del chequeo de la misma, de establecer las diversas etapas del tratamiento marcando objetivos a corto plazo as como fijar las revisiones peridicas, en definitiva, fomentar la adherencia al tratamiento. PROCESO DE PROTETIZACION DEL M.S. EN EL NIO ETAPA DE PROTETIZACION PASIVA A partir de los 3 4 meses de edad ya esta indicada la colocacin de una prtesis pasiva para facilitar las etapas del desarrollo psicomotriz y para facilitar de forma progresiva la integracin en su esquema corporal de la extremidad protsica constituyendo lo que se denomina mano asistida (3)

Es prcticamente imposible generalizar sobre la edad de prescripcin de la primera prtesis, hay estudios que muestran el bajo rechazo existente en nios protetizados antes de los dos aos de edad respecto a nios protetizados con posterioridad a los dos aos (4) (5) (6) No esta claro si contribuye a ello la edad de prescripcin de la primera prtesis, los resultados estn basados en su mayora en la experiencia mas que en la evidencia. Sistemtica de exploracin clnica: valoracin psicomotriz. valoracin del Miembro Residual con descripcin del nivel de

amputacin, estado del mun, longitud del mismo y de los diferentes segmentos de la extremidad , almohadillado, espicula distal, circometria bilateral, B.A. de las articulaciones proximales y B.M. global de toda la extremidad. Columna : asimetras y actitudes posturales En el caso de amputaciones de etiologa traumtica, el mun precisa una serie de cuidados especficos como son, normas posturales, vendaje compresivo decreciente hasta raz de la extremidad para prevenir el edema y mejorar la inflamacin, cinesiterapia especifica para prevenir y evitar la aparicin de contracturas, movilizacin activa de las articulaciones proximales para mantener el mayor grado de movilidad articular posible y posteriormente conseguir un buen tono muscular. Se proporcionara el apoyo psicolgico apropiado, al nio y su familia. Estos cuidados no son necesarios en el caso de amputacin por malformacin congnita o agenesia. La primera consulta en Rehabilitacin del nio amputado de M.S. adems de la exploracin especfica es necesario dar una amplia informacin a los padres sobre las posibilidades funcionales futuras, aclarando todas las dudas acerca del proceso, de cmo funciona el equipo asistencial que le va a tratar; incluyendo la problemtica administrativa de la prescripcin ortoprotsica, as como el seguimiento ulterior del nio en funcin del crecimiento y de las necesidades que se vayan planteando. Desde este primer momento se pone a los padres en contacto con el rea de Terapia Ocupacional, con Psicologa y si es posible tambin con otra familia que tenga su mismo problema pero ya con experiencia en el tema, hecho que les resulta muy beneficioso (7).

La motivacin y soporte familiar son la clave para la aceptacin de la prtesis futura por el nio, en el colegio, con sus amigos y con sus familiares. La indicacin de la prtesis pasiva esta en funcin de: - edad y nivel de amputacin - desarrollo psicomotor - etiologa de la amputacin - colaboracin familiar. La prtesis es fabricada por el Tcnico Ortopdico, orientado en las exigencias estticas y funcionales del paciente. La fabricacin es un procedimiento complejo y cuanto ms alto es el nivel de la amputacin ms altas son las exigencias en la tcnica de protetizacin, el objetivo es combinar poco peso y funcionalidad excepcional con un aspecto ptimo; condiciones necesarias para evitar el rechazo (8) ETAPA DE PROTETIZACIN MIOELECTRICA Se prescribe a partir de los 20 24 meses de edad, en niveles de amputacin antebrazo y desarticulacin de mueca. En el nivel de amputacin brazo esta indicada la prtesis hibrida. El paso de prtesis pasiva a prtesis mioelctrica no debe ser precipitado, es necesario que se cumplan una serie de condiciones bsicas como son: - haber obtenido el mximo rendimiento con la prtesis pasiva, integrndola en todas las AVD y juegos como mano asistida, con buena aceptacin de la misma por el nio y su familia. - desarrollo psicomotor normal, con la suficiente madurez para que el nio colabore en el programa previo de fabricacin, especfico para prtesis mioelctricas (Myotrainer) que permite el entrenamiento individual de la contraccin muscular. - entrenamiento posterior en Terapia Ocupacional (9) con el fin de obtener la mxima funcionalidad con la prtesis y tambin ensear a los padres su manejo en las AVD, cuidados y normas posturales de autocorreccin. El nio en Terapia Ocupacional desarrolla un programa de actividades de entrenamiento progresivo y especfico para cada tipo de prtesis intentando conseguir un nivel satisfactorio en las tareas manipulativas y en la coordinacin bimanual as como la integracin del elemento protsico en el esquema

corporal. Si la amputacin afecta al miembro dominante es importante agilizar la estimulacin del cambio de dominancia y desarrollar al mximo las capacidades funcionales del miembro superior indemne. La realizacin de estas actividades conlleva un indudable efecto motivador para el nio reforzando su autoestima y el conocimiento de sus aptitudes. La prescripcin de prtesis mioelctricas se debera delimitar solo a los Servicios de Rehabilitacin que cuenten con rea de Terapia Ocupacional para evitar malos resultados, rechazo y frustracin. Una vez fabricada la prtesis y antes de iniciar el programa de entrenamiento en T.O se efecta el chequeo que comprende: - verificar idoneidad del diseo - verificar confortabilidad y puntos de hiperpresin - longitud respecto a la extremidad contralateral - terminado y funcionamiento (mioelctricas) INDICACION PROTESICA DE MIEMBRO SUPERIOR EN EL NIO La primera prtesis que se utiliza en la edad temprana, independiente del nivel de amputacin es pasiva y exoesqueltica a diferencia del miembro inferior que las mas utilizadas son de estructura endoesqueltica. Si el nivel de amputacin es brazo o desarticulacin de codo, la prtesis pasiva consta de: - Encaje - Codo pasivo fijo en flexin de 50/60 integrado como pieza nica - Mano sin ninguna funcin activa (pasiva) Dependiendo de la edad del nio y de la longitud del mun se podr utilizar un encaje glenohumeral que abarca el hombro o un encaje infra-glenohumeral que permite la suspensin mediante un encaje interno de silicona pudiendo retirar el sistema de suspensin a hombro contra-lateral lo que va permitir mayor movilidad del hombro. La prtesis pasiva para el nivel de amputacin antebrazo, consta de: Encaje que puede ser supracondilar o encaje infracondilar si el mun es largo permitiendo este la utilizacin del sistema 3S con pin o en edades muy tempranas sin pin. En este nivel de amputacin no se precisa sistema de suspensin aunque en algunos casos se facilita su sujecin con una pequea codera elstica(10)

Terminal pasivo: mano esttica, que debe ser estable y tener poco peso,

recubierta con un guante que en textura y aspecto deben semejar a la extremidad sana. En la desarticulacin de mueca se emplea el mismo sistema de prtesis que para el nivel de antebrazo con la ventaja que permite utilizar encajes infracondilares que no limitan la movilidad del codo. Prtesis Mioelctrica Su funcionamiento se basa en la utilizacin del potencial elctrico que un msculo genera con su contraccin, siendo este transmitido al terminal donde efecta la funcin. Los potenciales elctricos generados a travs de la contraccin de los msculos del mun se identifican as como la posicin ms favorable de los electrodos que los registran, estos electrodos irn integrados en la parte interna del encaje transmitiendo la seal de control al procesador de la mano protsica, transformando la seal en movimiento de apertura y movimiento de cierre del terminal (mano tridigital) (11) (12). La prtesis mioelctrica infantil tiene alguna caracterstica diferente a la prtesis mioelctrica del adulto como presentar un orificio a nivel del encaje que facilita la buena colocacin del mun dentro del mismo. Pueden tener uno o dos electrodos y ninguna tiene interruptor encendido/apagado. La batera la llevan incorporada de tal forma que no se puede retirar para cargarla, se enchufa directamente con un cargador a la red. Los inconvenientes son el excesivo peso y no poder utilizarlas en los juegos de agua. Prtesis Hibrida Esta indicada cuando se ha obtenido un buen rendimiento con la prtesis pasiva en el nivel de amputacin brazo y la extremidad protetizada esta integrada correctamente en el esquema corporal habiendo cumplido el nio todas las exigencias necesarias que se requieren para poder prescribir el terminal mioelctrico. Se considera el paso previo a la prtesis mioelctrica (codo y mano elctrico). Este tipo de prtesis es apta para muones de brazo con diferentes niveles de amputacin requiere la disponibilidad de suficiente potencial muscular para

el control de la mano elctrica. Se combinan elementos para prtesis mioelctricas con elementos para prtesis activadas por traccin Consta de los siguientes elementos: - Encaje glenohumeral externo que admite un encaje interno de silicona (3S) siempre que permita a los electrodos estar en contacto con la piel. - Codo accionado por traccin mecnica o codo pasivo con o sin bloqueo segn la edad y habilidades del paciente. - Terminal elctrico: mano elctrica, que conexiona elctricamente con el encaje de antebrazo a travs de una articulacin de mueca especial. - Fuente de energa: un acumulador recargable (batera) - Sistema de suspensin que mantendr el encaje en la posicin correcta Prtesis Cinemticas denominadas tambin prtesis de traccin. En ste tipo de prtesis los movimientos activos posibles del terminal se efectan mediante antepulsin del hombro contralateral, esto se consigue mediante un sistema de cables de traccin (sistema cinemtico) dispuestos de una forma determinada y unidos al sistema de suspensin o arns. Esta prtesis no se suele emplear en la edad temprana, la protetizacin mioelctrica tiene ventajas sobre ella como son : la eliminacin del arns, el aumento de la fuerza de prensin con movimientos mas naturales ,la mejora cosmtica y la disminucin del esfuerzo para realizar el movimiento as como la capacidad de trabajar en varios planos. Los distintos grupos (13) (14) que tratan nios con amputaciones de M.S. coincidan en utilizar: Prtesis Esttica (Pasiva) entre los 3 y los 12 meses de edad. Prtesis Cinemtica desde los 12 meses hasta los 3 o 5 aos y en adelante Prtesis Mioelctrica. Los avances tecnolgicos de la ltima dcada han permitido la fabricacin de manos mioelctricas para nios y su incorporacin al mercado, los grupos de trabajo que contaban con experiencia previa as como con una nueva forma de enfocar el tratamiento por el equipo de rehabilitacin, realizaron la progresin de Prtesis Pasiva a Prtesis Mioelctrica con excelentes

resultados y alto nivel de satisfaccin por parte de los padres permitiendo prescribir: En nivel antebrazo: Prtesis Pasiva a partir de los 3 o 4 meses y Prtesis Mioelctrica a partir de los 18 a 24 meses Cuando el nivel de amputacin es brazo se efecta el paso de Prtesis Pasiva a Hibrida. La protetizacin mioelctrica completa se lleva a cabo en pocas ocasiones por la dificultad que existe en la fabricacin protsica de los codos mioelctricos para nios. Los nios llegan a conseguir gran destreza y habilidad pero todas las prtesis son insuficientes en su funcionalidad y se espera que en el futuro los avances en la tcnica protsica permitan mejorarlas. Conclusiones Es deseable una protetizacin temprana y adecuada en M.S. ajustndose a las necesidades y/o requerimientos funcionales en la etapa del desarrollo en que se encuentre el nio, esto va favorecer el tratamiento posterior y posibilita el entrenamiento necesario e imprescindible para nuevos avances de la tecnologa. No hay duda respecto a la colaboracin de los padres, sta es imprescindible para la aceptacin y colaboracin por parte de los nios con Prtesis Mioelctrica en la primera edad. Todos los autores coinciden en la necesidad de mayor investigacin y recomiendan realizar estudios multicntricos a largo plazo (15)

BIBLIOGRAFIA: (1) E.Marquardt. Colocacin de prtesis en el miembro superior en Rehabilitacin, Protetizacin y Reinsercin Laboral de los Amputados. Edt Fundacin Mapfre. Madrid, 1990 pg 2-13 (2) D.Pilliard, D.Thvenin, G.Taussig. Malformaciones y amputaciones congnitas de los miembros en el nio. Enciclopedia Mdico-Quirrgica. Edt Elsevie, Paris, 1991. 26-390-A-10 (3) D.Datta, V.Ibbotson. Powered prosthetic hands in very young children. Prosthet and Orthot Int. 1998. 22,150-154 (4) M.Meurs, C.Maathuis, C.Lucas, M.Hadders, C.Van Del Sluis. Prescription of the first prtesis and later use in children with congenital unilateral upper limb deficiency: A systematic review. Prosthet and Orthot Int. 2006.30,165-173 (5) CM.Fraser. An evaluation of the use made of cosmetic and functional prostheses by unilateral upper limb amputees. Prosthet and Orthot Int. 1998.22,216-223 (6) K.Postema, V.van der Donk, J.van Limbeck, RA,Rijken, MJ,Poelma. Prosthesis rejection in children with a unilateral congenital arm defect. Clin Rehabil.1999,13(3),243-9 (7) M.Kuyper, A.Breedijk. Prosthetic management of children in the Netherlands with upper limb deficiencies. Prosthet and Orthot Int. 2001.25 (8) Otto Bock Compendio de Prtesis para las Extremidades Superiores. Edt Max Nder. Schiele&Schn. Berlin 1994 (9)V.Wright, S.Hubbard, J.Jutai, S.Naumann. The Prosthetic Upper Extremity Functional Index: Development and rehability testing of a new functional status questionnaire for children who use upper extremity prostheses. J. of Hand Therapy. 2001.14: 91-10 (10) MF.Huang, CE.Levy, JB.Webster. Acquired limb deficiencies. Prosthetic components, prescriptions, and indications. Arch Phys Med Rehabil 2001:82 (3 Suppl I)17-24 (11) B.Curran, R.Hambrey. The prosthetic treatment of upper limb deficiency. Prosthet and Orthot Int. 1991.15,82-87 (12) L.M.Hermansson. Structured training of children fitted with myoelectric prostheses. Prosthet and Orthot Int. 1991.15, 88-92

(13) M.A.James, A.M,Bagley, K.Brasington, S.Mc Connell, F. Molitor. Impact of Prostheses on function and quality of life for children with unilateral congenital below-the-elbow deficiency. J.Bone Joint Surg.2006.88,2356. (14) LM.Buffart, E.Roebroeck, VG.van Heijningen, M.Jpesch-Batenburg. Evaluation of arm and prosthetic functioning in children with a congenital transverse reduction deficiency of the upper limb.J.Rehabil Med 2007, 39:379-386 (15) V.Wright, S.Hubbard, S.Naumann, J.Jutai. Evaluation of de validity of de prosthetic upper extremity funtional index for children.Arch Phys Med Rehabil 2003;84: 518-527