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ENTREVISTA INICIAL DE PSIOCOLOGIA

DATOS SOCIODEMOGRAFICOS
FECHA DE VALORACIN: __________________________________________________________________________
NOMBRE Y APLELLIDOS:___________________________________________________________________________
EDAD:
FECHA DE NACIMIENTO: DIA:______MES:_______ AO:__________LUGAR:______________________
CIUDAD DE PROCEDENCIA: _________________________________________________________________________
ESCOLARIDAD: _______________________ TIPO Y NMERO DE DOCUMENTO:______________________________
ESTADO CIVIL:____________________________________________________________________________________
GRUPO ETNICO: __________________________________________________________________________________
CREDO RELIGIOSO:________________________________________________________________________________
CONTACTO FAMILIAR O PEROSNAL CON:_____________________________________________________________
PARENTESCO:____________________________________________________________________________________
DIRECCIN DE UBICACIN:__________________________________________________________________________
TELEFONO DE CONTACTO:___________________________________________________________________________
1.

ANTECESDENTES FAMILIARES:

PERSONAS CON QUIEN VIVA:


NOMBRE DEL PADRE: _______________________________________________________________________________
OCUPACIN:______________________________________ EDAD: __________________________________________
RELACIN CO EL PADRE:_____________________________________________________________________________
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NOMBRE DE LA MADRE: _____________________________________________________________________________
OCUPACIN: ______________________________________ EDAD:__________________________________________
RELACIN CON LA MADRE: ___________________________________________________________________________
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CUANTOS HERMANOS TIENE?:_____________ CUANTOS? M:_______ H:_______ LUGAR QUE OCUPA: ____________
RELACIN CON ELLOS:_______________________________________________________________________________
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CUALES SON LAS PERSONAS MS IMPORTANTES EN SU VIDA Y PORQUE?
QUE RECUERDAD DE CUANDO ERA NIO?
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DIFICULTADES: SI _______ NO_________ QUE TIPO DE MALTRATO FISICO:_______VERBAL:______
NEGLIGENCIA:________
SOBREPROTECCIN:_________ OTRAS:_______________________________________________
CICLO VITAL:
EMBARAZO
A
TERMINO
NORMAL:________________
CESAREA:____________
EMBARAZO
PREMATURO:___________________ DE ALTO RIESGO:__________ EXPLIQUE PORQUE:__________________________
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ANTECEDENTES PSIQUIATRICOS EN LA FAMILIA:

ANTECEDENTES ANTISOCIALES:
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2. AREA ESCOLAR Y LABORAL
ESCOLARIDAD:________________________ COMO FUE LA EXPERIENCIA ESCOLAR:
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HA REALIZADO ALGN CURSO O CAPACITACIN:______ CUAL?:__________________________
HA TRABAJADO?:____________ EN QUE SE DESEMPEA:________________________________
3. AREA SOCIOCULTURAL
PRESENTA DIFICULTADES PARA RELACIONARSE CON LAS PERSONAS: SI________ NO________
SE AISLA CON FRECUENCIA: SI:_______ NO:_________
PORQUE MOTIVOS:
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CON QUIENES COMPARTE LA MAYOR PARTE DEL TIEMPO?
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4. ANTECEDENTES DEL GRUPO ARMADO
GRUPO AL QUE PERTENECIO:____________________________ TIEMPO:____________________
MOTIVO DE VINCULACIN:__________________________________________________________________________
DESCRIPCIN DE LA EXPERIENCIA:
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EXPERIENCIA DE DESVINCULACIN:
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5. ANTECEDENTES FRENTE A LA SEXUALIDAD
HA TENIDO NOVIO (A)_________________ CUANTOS?________________
COMO HA SIDO LAS RELACIONES DE PAREJA:
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A QUE EDAD INCIO LA VIDA SEXUAL:
HA SUFRIDO DE ABUSO SEXUAL:_____________
QUIEN LO HA COMETIDO:___________________
HA TENIDO DIFICULTADES EN LA PARTE SEXUAL: _______________________________________
HA ESTADO O DEJADO EMBARAZADA A ALGUIEN:_______________________________________
NMERO DE HIJOS:______________
6. DESARROLLO PSICOAFECTIVO Y CARACTERISTICAS DE PERSONALIDAD
CUALIDADES PARA ESTABLECER O MANTENER RELACIONES INTERPERSONALES: SI ___ NO:____
POR QUE MOTIVOS_________________________________________________________________________________
AUTODESCRIPCIN:

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CUALIDAD QUE MS DESTACA DE SI MISMO:
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CUALIDAD QUE MENOS DESTACA DE SI MISMO:
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DESCRIBA LA MEJOR EXPERIENCIA QUE HAYA VIVIDO:
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CUAL HA SIDO EL MOMENTO MS DIFICIL DE SU VIDA?:
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CUAL ES SU ACTITUD CUANDO ESTA?
CONTENTO:________________________________________________________________________________________
MOLESTO:_________________________________________________________________________________________
TRISTE:____________________________________________________________________________________________
EN QUE CIRCUNSTANACIAS ES:
TIMIDO:___________________________________________________________________________________________
NERVIOSO:_________________________________________________________________________________________
AGRESIVO:_________________________________________________________________________________________
7. MANEJO DE ACTITUDES
COMO REACCIONA CUANDO UNA SITUACIN LE TRAE DIFICULTADES?
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A QUIEN LE HA PEDIDO AYUDA RESPECTO A SUS PROBLEMA:
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PRESENTA ANGUSTIAS ENOJOS FACILMENTE:_______________ FRENTE A QUE COSAS:__________________________
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EN ALGUNA OCASIN HA PENSADO EN QUITARSE LA VIDA:________ LO HA INTENTADO:______________PORQUE:
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A QUE EDAD INICIO EL CONSUMO DE: ALCOHOL:___________ CIGARRILLO:__________ MARIHUANA:_____________
INHALANTES:________ COCAINA:___________ OTRAS __________________ CON QUE FRECUENCIA:______________
8. ANTECEDENTES PSIQUIATRICOS Y DE SALUD
HA TENDIO TRATAMIENTO PSICOLOGICO O PSIQUIATRICO: SI:____________ NO:_________
EN CASO AFIRMATIVO PORQUE MOTIVO?
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HA SUFRIDO ATAQUES___________________ EXPLIQUE____________________________________________________
HA VISTOI O SUFRIDO COSAS EXTRAAS EN EL CUERPO O A SU ALREDEDOR:__________ EXPLIQUE:
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FAMILIARES:
EPILEPSIA__________ SIFILIS_____________ PSICOSIS_________ ALCOHOLISMO________ DELINCUENCIA__________
SUICIDIO___________ TOXICOS__________ RETARDO MENTAL__________ CONFLICTO ARMADO_________________
FARC__________ ELN____________ AUC___________OTRO________________

MEDICOS:
HA ESTADO HOSPITALIZADO:_____________________________ EXPLIQUE:____________________________________
ESTADOS DE SUEO:
DUERME EN LAS NOCHES: SI:__________ CUANTO TIEMPO:_________ NO:_______ INSOMIO:____________________
APNEA:_________________
HIPERSOMNIA:______________SONANBULISMO:_________________
TERRORES
NOCTURNOS:_______________RONQUIDOS:__________ HABLA DURANTE EL SUEO:___________________________
SUEOS ANGUSTIOSOS:_______________ ENURESIS DEL SUEO:___________NARCOLEPSIA:_____________________
TIPOS DE SUEO:
PESADILLAS:____________ SUEOS REPETITIVOS:________ SUEOS OCASIONALES:____________________________
SUEOS REPETITIVOS Y ANGUSTIANTES:____________
CONTENIDO DE LOS SUEOS:__________________________________________________________________________
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9. POSTURA Y ACTITUD
COOPERADOR:__________ ANGUSTIADO:______ SEDUCTOR:________ AGRESIVO:_______ NEGATIVISTA:__________
DESCONFIADO:__________ INDIFERENTE:______ EXIGENTE:_______ ANSIOSO:_______ SEGURO___ OTRO:_________
10. ASPECTOS COGNOSITIVOS
LENGUAJE Y COMUNICACIN NORMAL:_______ MUTISMO:________ LOGORREA:_______ TARTAMUDES:__________
COHERENTE:___________ DISOSIACIN ENTRE EL DISCURSO Y LA ACTITUD.__________ OTRO____________________
MEMORIA RECIENTE:_____________ HIPERAMNESIA:________________ AMNESIA DE EVOLUCIN:_______________
PENSAMIENTO
CURSO: NORMAL:____________ ESTEROTIPIA:____________ ECOLALIA:_______ INCOHERENCIA:_________________
CONTENIDO:NORMAL:____________ IDEA FIJA:__________ FABULACIN:_____ IDEAS DELIRANTES:______________
SENSOPERCEPCIN:___________________
ORIENTACIN: ESPACIAL:_______ TEMPORAL:___________________
CONDUCTAS RELEVANTES:____________________________________________________________________________
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9. MOTIVO DE CONSULTA:____________________________________________________________________________
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11. IMPRESIN DIAGNOSTICA
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PLAN DE TRABAJO
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CLAUDIA LILIANA ACEVEDO LEAL
PSICLOGO

GENOGRAMA: