Feokromositoma

Definisi : Secara etimologi Feokromositoma berasal dari bahasa Yunani. Phios berarti kehitaman, chroma berarti warna dan cytoma berarti tumor. Hal ini mengacu pada warna sel tumor ketika diwarnai dengan garam kromium. Pheochromocytoma adalah tumor kelenjar adrenal yang menghasilkan hormon epinefrin dan norepinefrin. Hormon ini memiliki banyak fungsi, beberapa diantaranya seperti mengatur tekanan darah dan detak jantung. Pheochromocytoma banyak ditemukan pada orang dewasa dengan umur 30-60 tahun. Phaeochromocytomas adalah tumor fungsional berasal dari sel-sel chromaffin dari medula adrenal dan paraganglions. Sel Chromaffin adalah sel-sel yang mensekresi katekolamin yang mempunyai karakteristik pewarnaan coklat dengan dikromat karena kehadiran butiran sitoplasma katekolamin. Presentasi klinis klasik adalah dengan serangan paroksismal hipertensi disertai sakit kepala, berkeringat, kecemasan palpitasi dan tremor.1,3

Etiologi : Banyak faktor yang dapat menyebabkan pheochromocytoma. Pada kebanyakan kasus, yang paling berperan adalah faktor genetik dan lingkungan. 25% dari pheochromocytomas karena faktor keluarga . Mutasi gen VHL , RET, NF1, SDHB dan SDHD semua diketahui menyebabkan pheochromocytoma keluarga /-adrenal paraganglioma ekstra.

Pheochromocytoma adalah tumor dari neoplasia endokrin multipel sindrom, tipe IIA dan IIB (juga dikenal sebagai MEN IIA dan IIB MEN , masing-masing). Komponen lainnya neoplasma sindrom yang mencakup paratiroid adenoma, dan kanker tiroid meduler . Mutasi di autosomal RET proto-onkogen drive keganasan ini. mutasi umun onkogen RET juga dapat mencakup ginjal spons meduler. Pheochromocytoma terkait dengan MEN II dapat disebabkan oleh mutasi onkogen RET. Kedua sindrom dicirikan oleh pheochromocytoma serta kanker tiroid (karsinoma meduler tiroid). MEN IIA juga disebabkan oleh hiperparatiroidisme, sedangkan MEN IIB juga disebabkan oleh neuroma mukosa. Kesimpulannya bahwa Lincoln di sebabkan oleh MEN IIB, bukan Sindrom Marfan seperti yang diduga sebelumnya, meskipun ini tidak pasti. Pheochromocytoma juga berhubungan dengan neurofibromatosis. Feokromositoma juga bisa terjadi pada penderita penyakit von Hippel-Lindau, dimana pembuluh darah tumbuh secara abnormal dan membentuk tumor
1

jinak (hemangioma); dan pada penderita penyakit von Recklinghausen (neurofibromatosis, pertumbuhan tumor berdaging pada saraf). Penyakit ini juga dapat timbul dan atau tanpa gejala.1,3

Patofisiologi : Feokromositoma, suatu penyebab hipertensi sekunder yang jarang terjadi atau sangat langka, merupakan tumor medullar adrenal atau tumor rantai simpatis (paraganglioma) yang melepaskan katekolamin dalam jumlah besar (epinefrin, norepinefrin, dan dopamine) secara terus-menerus atau dengan jangka waktu. Feokromositoma menyerang 0.1% hingga 0.5% penderita hipertensi dan dapat menyebabkan akibat yang fatal bila tidak terdiagnosis atau diobati. Feokromositoma dapat menyerang laki-laki dan perempuan dalam perbandingan yang sama dan mempunyai insiden puncak antara usia 30 dan 50 tahun. Sekitar 90% tumor ini berasal dari sel kromafin medulla adrenalis, dan 10% sisanya dari ekstra-adrenal yang terletak di area retroperitoneal (organ Zuckerkandl), ganglion mesenterika dan seliaka, dan kandung kemih. Pasien dengan neoplasia endokrin multiple (MEN II), telah meningkatkan sekresi katekolamin dengan manifestasi klinis feokromositoma akibat hyperplasia medulla adrenal bilateral. Beberapa penderita memiliki penyakit keturunan yang disebut sindroma endokrin multipel, yang menyebabkan mereka peka terhadap tumor dari berbagai kelenjar endokrin (misalnya kelenjar tiroid, paratiroid dan adrenal).1,3

Manifestasi klinis : a. Takikardi b. Palpitasi jantung c. Sakit kepala d. Berat badan menurun, nafsu makan normal e. Pertumbuhan lambat f. Mual g. Muntah h. Sakit perut 3

Hubungan dengan BB menurun, Lemas, Lelah, dan Mengantuk : Didalam tubuh, glikogen dipecah menjadi glukosa dan lemak diubah menjadi asam lemak. Tetapi karena pelepasan katekolamin secara terus menerus dan peningkatan

glykogenolisis dan lipolisis. Menyebabkan aktivitas metabolik meningkat (BB menurun) dan darah menjadi kental. Aliran darah ke otak lambat menyebabkan lemas dan mengantuk.3

Pemeriksaan Laboratorium dan Penunjang : a. Tes darah Glukosa darah meningkat. Kalsium mungkin meningkat. Hemoglobin meningkat karena haemoconcentration yang disebabkan oleh penurunan volume sirkulasi. Katekolamin plasma dan metanephrines plasma (alkohol metabolit katekolamin) memiliki keduanya telah digunakan dalam diagnosis. b. Tes Urine Simpan urin -24 Jam, diperlukan untuk kreatinin (untuk memastikan spesimen 24 jam penuh), total katekolamin, asam vanillylmandelic (VMA) dan metanephrines. Botol untuk koleksi harus gelap dan diasamkan dan harus tetap dingin untuk menghindari degradasi katekolamin. Sebaiknya segera mengumpulkan urin setelah hipertensi mereda. Stres fisik dan sejumlah obat-obatan dapat mengganggu pemeriksaan dan menyebabkan elevasi palsu metanephrines. Obat-obatan seperti antidepresan trisiklik, alkohol, levodopa, labetalol, sotalol, amfetamines, benzodiazepines dan klorpromazin. IVMA memiliki tingkat positif palsu lebih dari 15%. Satu studi menemukan bahwa air seni dan darah, bebas metanephrines hasil terbaik diproduksi c. Imaging Setelah tumor dikonfirmasi dengan melakukan pemeriksaan biokimia, imaging diperlukan untuk menemukan tumor itu. 90% dari phaeochromocytomas berada di kelenjar adrenal dan 98% di dalam perut. Phaeochromocytomas ekstra-adrenal berkembang di jaringan chromaffin dari sistem saraf simpatik dan dapat terjadi di mana saja dari dasar otak ke kandung kemih. Lokasi umum untuk-adrenal phaeochromocytomas ekstra termasuk dekat dengan asal mesenterika arteri inferior, dinding kandung kemih, jantung, mediastinum dan karotis dan tumor jugulare glomus .

Beberapa teknik pemeriksaan dibawah ini yang sering digunakan:

MRI dapat mencari semua tumor dalam adrenal. CT kurang sensitif dan mendeteksi sekitar 85 sampai 95% dari tumor lebih dari 1cm diameter. Jika Feokromositoma dikonfirmasi biokimia tetapi CT atau MRI tidak menunjukkan tumor, scan dengan metaiodobenzylguanidine (MIBG) yang dilabeli dengan 131 atau 123 Yodium dapat dilakukan. Struktur molekul MIBG mirip dengan noradrenalin dan konsentrat dalam adrenal atau ekstra- adrenal phaeochromocytomas.

Sebuah reseptor somatostatin analog pentetreotide disebut, diberi label dengan 111 Indium kurang sensitif dari MIBG tetapi dapat digunakan untuk mendeteksi phaeochromocytomas yang tidak berkonsentrasi MIBG.

Positron emisi tomograf i (PET) scanning muncul menjanjikan tetapi masih dalam tahap awal cukup penilaian.

d. Pengujian Genetik Lokasi Tumor dan nomor, usia, jenis kelamin dan sejarah keluarga akan menunjukkan perlunya untuk pengujian genetik. Pengujian tersebut merupakan dasar diagnosis dini dan tindak lanjut termasuk pengelolaan intervensi. e. Histologi Penilaian histologi jaringan yang diambil setelah operasi dengan menggunakan criteria tertentu (sistem PASS) dapat membantu untuk membedakan, apakah jinak atau ganas. Nilai PASS dari <4>.1,2

Faktor Risiko : Salah satu dari berikut dapat menimbulkan krisis hipertensi: Induksi anestesi Opiat Antagonis Dopamin Dekongestan seperti pseudoefedrin Obat yang menghambat reuptake dari katekolamin, termasuk antidepresan trisiklik dan kokain X-ray contrast media Persalinan.1,3

Diagnosis banding (Differential diagnosis) : Jika total tes urine untuk katekolamin, asam vanillylmandelic (VMA) dan metanephrines positif diagnosis diferensial utama adalah untuk memutuskan apakah itu merupakan bagian dari kondisi keluarga. Mungkin ada riwayat keluarga. Bilateral tumor menyarankan MEN. Mungkin ada fitur dari neurofibromatosis termasuk caf au lait spot. Von Hippel-Lindau (VHL) sindrom dikaitkan dengan phaeochromocytomas, haemangioblastomas cerebellar dan karsinoma sel ginjal.

Pertimbangan lain termasuk: Kecemasan gangguan Carcinoid tumor Pecandu Alkohol Hipertensi labil Penyalahgunaan obat Feokromositoma buatan telah digambarkan 3

Penatalaksanaan Penatalaksanaan pada pheochromacytoma bergantung kepada kondisi pasien, seperti: 1. Umur, kesehatan umum, dan riwayat kesehatan 2. Tingkat penyakit 3. Jenis penyakit 4. Toleransi terhadap obat-obat, prosedur, dan terapi tertentu.

a. Operasi (Laparoskopi adrenalectomy) Pengobatan pada pheochromocytoma termasuk mengangkat tumor. Namun, sebelum mengangkat tumor, sebaiknya memberikan medikasi untuk mengontrol tekanan darah pasien. Pada anak-anak, biasanya terdapat lebih dari satu tumor. Selain itu, pasien juga harus di follow-up untuk mengontrol perkembangan tumor. Empat port subcostal yang paling sering digunakan, dengan pasien berbaring di samping. Pembedahan dapat menyembuhkan penyakit, tapi pertama harus dikontrol dengan cara medis:

Blokade Alpha dengan phenoxybenzamine dimulai setidaknya 7 sampai 10 hari sebelum operasi untuk memungkinkan ekspansi volume darah. Hanya sekali ini dicapai adalah blokade beta dipertimbangkan. Jika blokade beta dimulai terlalu cepat, stimulasi alpha terlindung dapat memicu krisis hipertensi. Blocker saluran kalsium juga bermanfaat. Lengkap reseksi tumor biasanya tingkat kematian mungkin dan bedah kurang dari 2 atau 3% dengan anestesi yang berpengalaman dan ahli bedah.

Bedah laparoskopi sedang digunakan lebih sering untuk tumor yang lebih kecil dari 6 cm tetapi, untuk tumor yang lebih besar, operasi terbuka mungkin lebih aman. Setelah operasi, koleksi urin 24 jam untuk katekolamin total, metanephrines dan asam vanillylmandelic (VMA) diperlukan 2 minggu setelah operasi. Jika hasil normal prognosis sangat baik. Pastikan bahwa hipertensi dikendalikan atau diselesaikan. Periksa urin 24 jam dan BP setiap tahunnya, selama 5 tahun. Setelah dilakukan operasi Laparoskopi adrenalectomy, tindakan selajutnya adalah MIBG scan. Scan ini untuk mengangkat sel-sel yang membuat adrenalin atau noradrenalin berada dalam tubuh. Hal ini dapat menunjukkan apakah pasien memerlukan pengobatan lebih lanjut setelah operasi Laparoskopi adrenalectomy. Kadang-kadang hasil pemeriksaan pasien yang mengalami hipertensi, terdapat massa dalam kelenjar adrenal. Ini dicurigai sebagai Feokromositoma, kelebihan glukokortikoid atau aldosteronisme primer. Massa tersebut mungkin bukanlah feokromositoma. Temuan seperti ini disebut incidentalomas. Jika riwayat klinis atau pemeriksaan fisik pasien dengan incidentaloma sepihak menunjukkan glukokortikoid, mineralokortikoid, hormon seks adrenal atau kelebihan katekolamin, yang dikonfirmasi dengan pemeriksaan biokimiawi, pilihan perawatan yang sering dilakukan adalah adrenalectomy. Dalam sebuah penelitian dari 201 pasien dengan incidentalomas, 30% ditemukan memiliki sebuah Feokromositoma. Dalam kasus-kasus ganas langka, perawatan paliatif dapat dicapai dengan radioterapi dan kemoterapi. Muncul terapi baru, seperti sunitinib inhibitor tirosin kinase, yang Rektifikasi hasil dari kelainan genetik, dapat merevolusi pengobatan keganasan di masa depan.

b. MIBG radioterapi Jika Feokromositoma telah menyebar, dokter Anda mungkin menawarkan radioterapi , dengan menggunakan pengobatan yang disebut MIBG (Meta-LDO-Benzylguanidin). MIBG adalah kimia mudah dijemput oleh phaeochromocytomas banyak. Untuk pengobatan ini, MIBG terpasang ke bentuk radioaktif radioiod disebut yodium atau I-131. MIBG yang
6

beredar di seluruh tubuh Anda dalam aliran darah Anda. Sel-sel kanker Hanya yang menghasilkan adrenalin dan noradrenalin akan mengambil kimia, dimanapun mereka berada dalam tubuh Anda. Radiasi melekat pada 131 yodium kemudian membunuh mereka. Tidak semua orang dengan Feokromositoma memiliki sel-sel yang membuat adrenalin terlalu banyak dan noradrenalin. Jadi pengobatan ini tidak cocok untuk semua orang. Untuk melihat apakah pengobatan ini dapat bekerja untuk Anda, Anda akan memiliki MIBG scan. Jika Anda memiliki sel-sel yang membuat adrenalin dan noradrenalin, pemindaian akan menunjukkan serapan MIBG. Karena kelenjar tiroid Anda biasanya mengambil yodium, Anda perlu mengambil obat yodium sebelum Anda mulai MIBG perawatan. Ini beban Facebook tiroid Anda dengan yodium normal sehingga tidak mengambil terlalu banyak dari jenis radioaktif. Tapi tiroid Anda mungkin mengambil beberapa radiasi. Jadi, setelah perawatan, tidak dapat bekerja dengan baik seperti dulu. Anda akan memiliki obat yang disebut levothyroxine (hormone pengganti thyroid) jika diperlukan. MIBG masih merupakan pengobatan eksperimental untuk phaeochromocytomas. c. Kemoterapi Kemoterapi menggunakan anti kanker (sitotoksik) obat untuk menghancurkan sel-sel kanker. Anda mungkin hanya memiliki satu obat atau kombinasi lebih dari satu obat. Kemoterapi tidak biasanya sangat berhasil dalam mengobati kanker kelenjar adrenal. Anda hanya cenderung memiliki perawatan ini jika Anda memiliki Feokromositoma yang belum menanggapi MIBG dan telah menyebar ke bagian lain dari tubuh. d. Radioterapi Radioterapi berkas eksternal dapat membantu dengan MIBG yang telah menyebar. Pengobatan Ini adalah biasa dilakukan dalam pengobatan radioterapi. Radiasi, balok ditujukan pada daerah perawatan dari mesin besar. Jenis pengobatan sangat membantu jika kanker telah menyebar ke tulang. Hal ini dapat membunuh sel-sel di tulang, mengurangi rasa sakit, dan menurunkan resiko fraktur. e. Check up setelah pengobatan Setelah pengobatan, Anda akan memiliki jadwal check-up rutin. Jika Anda tidak memiliki tanda-tanda Feokromositoma pada MIBG Anda scan, itu berarti Anda tidak memiliki sel yang membuat adrenalin dan noradrenalin. Namun sel-sel dapat mulai membuat hormon-hormon ini di masa mendatang. Rokok mensekresi Sel yang bisa memicu aktif nya Feokromositoma selama berbulan-bulan atau tahun. Dokter Anda dapat mengulang scan MIBG dari waktu ke waktu dan memperlakukan Anda lagi jika ada serapan. Kebanyakan,
7

dokter akan bergantung pada tes urine untuk memeriksa adrenalin dan tingkat noradrenalin. Pemeriksaan rutin ini harus dilakukan untuk seumur hidup. Sayangnya di sejumlah kecil orang, kanker ini dapat kembali beberapa tahun kemudian. Tapi di sekitar 9 dari 10 orang (90%) kanker tidak akan kembali. f. Manajemen phaeochromocytomas ganas Phaeochromocytomas umumnya radioresistant, dan kemoterapi paling sering hanya menghasilkan perbaikan sementara. Dengan demikian, manajemen Feokromositoma ganas telah berpusat pada perawatan paliatif, seperti : kontrol hipertensi, bedah, debulking dan kombinasi. Kemoterapi medis yang dilakukan Sejak 1980-an, beberapa pusat khusus telah memperlakukan pasien dengan terapi radionuklida dosis tinggi 131 I-MIBG, dengan keseluruhan awal perbaikan dalam gejala (75%), respon hormonal (45%) dan ukuran tumor (30%). Namun, keuntungan jangka panjang adalah jarang atau kemungkinan sembuh total sangat sulit, tumor dapat tumbuh kembali. Pada tahun 1999, sebuah penelitian di enam pasien menunjukkan bahwa terapi bimodal dengan 131 MIBG I-dan sitotoksik kemoterapi kombinasi yang dihasilkan efek aditif dalam mengurangi volume dan fungsi tumor. 3

Prognosa : Tingkat ketahanan hidup 5 tahun untuk Feokromositoma non-ganas lebih dari 95%, tetapi untuk phaeochromocytomas ganas kurang dari 50%. Risiko keganasan agak lebih tinggi bila masih anak-anak. Kebanyakan paraganglionomas timbul dari jaringan chromaffin, sepanjang rantai simpatik para-aorta, atau dalam organ-organ Zuckerkandl pada asal mesenterika arteri inferior, dinding kandung kemih dan rantai simpatis di leher atau mediastinum. Mereka biasanya jinak dan penata laksanaanya cukup dengan reseksi bedah.3

Daftar Pustaka 1. Price Sylvia A, Lorraine M. Wilson.Patofisiologi.Edisi. 6. Jakara : EGC. 2005 2. Aru W. Sudoyo dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi ke-5. Jakarta: Interna Publishing. 2011 3. www.mdguidelines.com, diunduh pada tanggal 13 Januari 2013 pukul 19:43