Espacios para sellos de registro

DECLARACIN DE ENTRADA EN TERRITORIO ESPAOL (RD 557/2011)

Nombre Nacionalidad Fecha de nacimiento(1) Nombre del padre Domicilio en Espaa Localidad Telfono Representante legal, en su caso E-mail NIF/NIE/Pasaporte Ttulo (3) C.P. Provincia / / Localidad Nombre de la madre 1er Apellido NIE 2 Apellido Pasaporte N Pas Estado civil(2) S C N V D Sp Piso

DECLARO ante las Autoridades espaolas mi acceso a territorio espaol en fecha en cumplimiento de la obligacin establecida en el art. 13 del RD 557/2011.

procedente de: Pas

Motivo de la permanencia

Tiempo previsto

En , a .. de .. de 2011
FIRMA (representante legal, en su caso)

RELLENAR EN MAYSCULAS CON BOLGRAFO NEGRO Y LETRA DE IMPRENTA O A MQUINA. IMPRESO GRATUITO. PROHIBIDA SU VENTA SE PRESENTAR ORIGINAL Y COPIA (1) Rellenar utilizando 2 dgitos para el da, 2 para el mes y 4 para el ao, en este orden (dd/mm/aaaa) (2) Marque el cuadro que proceda. Soltero / Casado / Viudo / Divorciado / Separado (3) Indique el ttulo en base al cual se ostenta la representacin, por ejemplo: Padre/Madre del menor, Tutor..

DIRIGIDA A :

OFICINA DE EXTRANJERA/COMISARIA DE POLICA (Tache lo que no proceda)

PROVINCIA .