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Carta al Editor
Artritis sptica asociada a gota y seudogota: la importancia de la artrocentesis Septic arthritis associated to gout and pseudout: The importance of arthrocenthesis Sr. Editor: La artritis sptica es una entidad que se produce por la anidacin bacteriana en la sinovial que cursa con respuesta inamatoria aguda y lquido sinovial de aspecto purulento. Es una urgencia mdica, pues produce un rpido deterioro anatmico y funcional. Desde el punto de vista etiolgico, predominan las bacterias grampositivas como Staphylococcus aureus (S. aureus), implicado en ms del 50% de los casos, seguido del gnero Streptococcus (15-20%) y de las bacterias gramnegativas. En su epidemiologa inuyen diversos factores de riesgo como la edad avanzada, la inmunodepresin, la presencia de prtesis articulares, las comorbilidades del paciente, etc. En ocasiones, la artritis sptica diculta el diagnstico temprano y aumenta el riesgo de destruccin precoz de la articulacin1 . A continuacin presentamos el caso de un paciente con 2 episodios de artritis sptica sucesivos, producidos por microorganismos diferentes y asociados a artritis microcristalina por depsitos de urato monosdico y de pirofosfato clcico. Mujer de 86 anos, sin alergias, sin hbitos txicos, independiente para las actividades de la vida diaria. Como antecedentes patolgicos de inters destacaba una brilacin auricular en tratamiento con dicumarnicos y gota tofcea. En el ltimo mes present un episodio de artritis sptica de hombro derecho por Escherichia coli (E. coli), secundaria a bacteriemia de origen urinario. Recibi tratamiento con ciprooxacino 400 mg intravenoso cada 12 h durante 2 semanas (continu con dosis de 750 mg va oral hasta completar 6 semanas) presentando buena evolucin. Quince das despus de este episodio, consult por dolor y tumefaccin de rodilla izquierda de una semana de evolucin sin ebre ni otra sintomatologa acompanante. En la exploracin fsica la paciente estaba afebril y destac monoartritis de rodilla izquierda con impotencia funcional y exo de rodilla. En el resto de la exploracin no se encontraron alteraciones signicativas. Se practic artrocentesis, obtenindose 4 cm3 de lquido de caractersticas inamatorias: 9.650 leucocitos/mm3 con predominio de polimorfonucleares (94%) y glucosa de 75 mg/dl. Se observaron cristales de urato monosdico al microscopio con luz polarizada. La tincin de Gram result negativa. En el cultivo de lquido sinovial se aisl Escherichia faecium (E. faecium) sensible nicamente a vancomicina. La analtica de ingreso no mostr leucocitosis (8.600 109 leucocitos, 60% neutrlos, 20% linfocitos) pero s reactantes de fase aguda elevados (velocidad de sedimentacin globular: 100 mm en la primera hora; protena C reactiva: 238 mg/dl). El sedimento de orina fue normal y los hemocultivos y urocultivos negativos. Se complet estudio con radiografa de trax y ecocardiografa que descartaron afectacin pulmonar y/o cardiolgica. La radiografa simple de rodilla izquierda mostr signos de artropata degenerativa avanzada con marcado pinzamiento del espacio articular femorotibial, as como aumento de partes blandas compatible con derrame articular. En la resonancia magntica se observ un depsito indicativo de tofo gotoso en la insercin patelar del tendn del cudriceps que produca una gran erosin en el polo superior de la rtula (g. 1). Se inici tratamiento antibitico con vancomicina, 1 g cada 48 h (ajustado a la funcin renal). Se realizaron lavados articulares diarios con suero siolgico que resultaron poco productivos. Despus de 10 das de tratamiento antibitico y ante la persistencia de los signos ogticos de la rodilla, as como del aislamiento del germen en los cultivos seriados, se indic desbridamiento quirrgico por artrotoma media y sinovectoma subtotal. Llam la atencin la desestructuracin de la supercie articular y la gran cantidad de depsitos tofceos. Los cultivos posteriores a la intervencin quirrgica fueron negativos. La anatoma patolgica del lquido sinovial evidenci cristales de urato y de pirofosfato clcico. La paciente permaneci ingresada hasta completar un mes de tratamiento intravenoso y comenz la rehabilitacin de forma precoz. Los enterococos son diplococos grampositivos que forman parte de la ora normal del tracto gastrointestinal humano y del tracto genital de la mujer. Tambin se pueden aislar en el suelo, comida, agua, plantas, aves e insectos, entre otros animales. La frecuencia de aislamiento de las diferentes especies vara de acuerdo con el husped. E. faecalis y E. faecium son las especies dominantes en el intestino humano, ya que entre las 2 componen el 95% de los microorganismos de tracto gastrointestinal2 . Entercococcus es causante de mltiples infecciones nosocomiales (urinarias, endocarditis, diverticulitis, meningitis y bacteriemias) y presenta resistencia a mltiples antibiticos. La poblacin inmunodeprimida y con enfermedades crnicas como la gota tienen mayor

Figura 1. Tofo gotoso hipotenso en T2 en la insercin del cudriceps, que causa la erosin sea.

S.L. Todos los derechos reservados. 1699-258X/$ see front matter 2012 Elsevier Espana, http://dx.doi.org/10.1016/j.reuma.2013.01.002

Cmo citar este artculo: Tejera B, et al. Artritis sptica asociada a gota y seudogota: la importancia de la artrocentesis. Reumatol Clin. 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.reuma.2013.01.002

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probabilidad de presentar una artritis sptica1 . Se han establecido varias hiptesis acerca del mecanismo de coexistencia de la artritis sptica y microcristalina: la reduccin del pH local por el aujo de los neutrlos y la produccin de cido lctico favorecera la precipitacin de cristales de cido rico, la destruccin del cartlago articular por enzimas lisosmicas y la liberacin intraarticular de cristales, que potenciara el efecto inamatorio de los cristales de urato por las endotoxinas y el aumento de la temperatura local3 . En sentido contrario, la sinovial inamada permite un acceso ms fcil a las bacterias circulantes, por lo que anidaran con preferencia en articulaciones ya afectadas (gota, seudogota, artrosis, artritis sptica previa3,4 ). Adems, en nuestro caso, el antecedente de hospitalizacin y el tratamiento antibitico previo probablemente actuaron como factores de riesgo que favorecieron la infeccin nosocomial y la resistencia del microorganismo a los antibiticos convencionales. La serie ms larga de artritis sptica y gota fue descrita por Yu et al.5 y recoge pacientes con ambas enfermedades en un periodo (1987-2001). El germen que se aisl con ms frecuencia de 13 anos fue S. aureus. No se aisl en ningn caso Enterococcus. En la revisin bibliogrca realizada en PubMed 1972-2012 (palabras clave: artritis sptica, gota, seudogota) se describen 3 casos en los que coe xisten las 3 enfermedades68 . En la serie espanola de Minguez et al.9 se describen 18 casos. En esta, todos los casos corresponden a artritis sptica asociada a artritis microcristalina por urato monosdico o pirofostato, es decir, un solo tipo de cristal. Sin embargo, la artritis pigena por E. faecium asociada a la presencia de cristales de urato monosdico y pirofosfato no est descrita. En la prctica clnica es fundamental el papel de la artrocentesis ante cualquier artritis y el cultivo del lquido sinovial a pesar de la evidencia de cristales:

un diagnstico y tratamiento tardo desencadenar la destruccin de la articulacin. Bibliografa

1. Mateo Soria L, Oliv Marqus A, Garca Casares E, Garca Melchor E, Holgado Prez S, Tena Mars X. Artritis sptica politpica: anlisis de 19 casos. Reumatol Clin. 2009;5:1822. 2. de Vrese M, Schrezenmeir J, Probiotics, prebiotics and synbiotics. Adv Biochem Eng Biotechnol. 2008;111:166. 3. Baer PA, Tenenbaum J, Fam AG, Little H. Coexistent septic and crystal arthritis. J Rheumatology. 1985;3:2657. 4. Shah K, Spear J, Nathanson LA, McCauley J, Edlow JA. Does the presence of crystal arthritis rule out septic arthritis. J Emerg Med. 2007;32:236. 5. Yu KH, Luo SF, Liou LB, Wu J, Tsai WP, Chen JY, et al. Concomitant septic and gouty arthritis-an analysis of 30 cases. Rheumatolgy. 2003;42:10626. 6. Jarrett MP, Grayzel AI. Simultaneous gout, pseudogout, and septic arthritis. Arthritis Rheum. 1980;23:1289. 7. Jahn TW. Septic arthritis and calcium pyrophosphate deposition disease in the setting of chronic gout. Mil Med. 1998;163:612. 8. Smith JR, Phelps P. Septic arthritis, gout, pseudogout and osteoarthritis in the knee of patient with multiple myeloma. Arthritis Rheum. 1972;15:8996. 9. Mnguez S, Mateo L, Garca Melchor E, Garca Casares E, Molt A, Grados D, et al. Coexistencia de artritis infecciosa y microcristalina: un tndem peligroso. A propsito de 18 casos [abstract]. Reumatol Clin. 2008;11 Suppl 4: S152.

Beatriz Tejera , Anne Riveros, Melania Martnez-Morillo y Jernima Canellas Servicio de Reumatologa, Hospital Germans Trias i Pujol, Badalona, na Barcelona, Espa
Autor para correspondencia. Correo electrnico: btejerasegura@gmail.com (B. Tejera).

Cmo citar este artculo: Tejera B, et al. Artritis sptica asociada a gota y seudogota: la importancia de la artrocentesis. Reumatol Clin. 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.reuma.2013.01.002