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AMEBIASIS INTRA Y EXTRAINTESTINAL

UNIVERSIDAD VERACRUZANA FACULTAD DE MEDICINA PEDIATRIA DEL NIO ENFERMO ELISA SARAHI LPEZ PATIO

CONCEPTO

La amebiasis es un padecimiento transmisible producido por Entamoeba histolytica. Forma ms frecuenteintestinal Mxico- uno de los parsitos ms frecuentes

Forma intestinal se observa con mayor frecuenciainfancia Evacuaciones sanguinolentas acompaadas de clicos, pujo y tenesmo

Las localizaciones amibianas como la heptica, la pleuropulmonar y en general todas las extraintestinales de la amebiasis, predominan en el adulto.

AGENTE:

PERIODO PREPATOGNICO (FACTORES DE RIESGO)

Tipo de cepa infectante - De las 4 especies del gnero Entamoeba que parasitan al hombre, slo E. histolytica es capaz de producir trastornos diarreicos.

La forma mvil del protozoario o trofozoto- vive como comensal en la luz del intestino grueso en el que se multiplica y

Se diferencia en quiste, que es la forma resistente y responsable de la transmisin de la infeccin

En la forma luminal, el trofozoto no produce signos ni sntomas, pero puede invadir la mucosa intestinal y causar disentera o amebomaO puede diseminarse por va portal y provocar lesiones extraintestinales- absceso heptico

Los quistes se encuentran en las heces formadas de los portadores asintomticos cuerpos redondos o ligeramente ovalados- de 8 a 20 m de dimetro- cubiertos por una pared rgida que protege a las amibas fuera del tubo digestivo.

Los quistes nunca se desarrollan en el interior de los tejidos . Los trofozotos sobreviven poco tiempo fuera del organismo y mueren rpidamente- son menos importantes en la transmisin.

Los quistes sobreviven en las heces durante varios das y al ser ingeridos en agua o alimentos contaminados, resisten el paso a travs del estmago y llevan a cabo el desenquistamiento en el leon terminal, con lo que completan su ciclo de vida.

HUSPED
El hombre es el nico reservorio y la nica fuente de infeccin.
Predomina en los nios de 5 a 10 aos, sobre todo en los grupos de poblacin de escasos recursos econmicos, escolaridad baja y saneamiento deficiente. En las reas de mayor endemicidad hay tambin frecuencias elevadas en los menores de cinco aos.

Los portadores son la fuente de infeccin, al eliminar quistes en forma cclica por periodos variables, que suelen ser de varios meses.

Los enfermes tambin pueden expulsar quistes y dado que en stos las cepas infectantes son siempre patgenas , se constituyen en fuentes de infeccin ms peligrosas.

Los mecanismos de contagio ms importantes son la ingestin de alimentos y agua contaminados y el contagio directo por el ciclo ano-manoboca.

En la mayor parte de los casos el sujeto se convierte en portador sano- sin manifestaciones clnicas, sin lesiones tisulares y sin respuesta inmunolgica.

Una proporcin menor sufre la enfermedad en una forma subclnica y slo un pequeo porcentaje tiene enfermedad clnica

Slo cuando el parsito invade los tejidos se desencadena una respuesta inmunitaria de tipo humoral y celular,

La primera se observa tanto a nivel local con la presencia de coproanticuerpos hasta en 80% de los casos con disentera

AMBIENTE
Los factores de riesgo de tipo ambiental son:

El abastecimiento de agua y su calidad, promoviendo la utilizacin de agua potable

la forma de eliminacin de excreta tratando de evitar el fecalismo al aire libre y basuras

- el hacinamiento -la higiene de los alimentos y la escolaridad

PREVENCIN PRIMARIA
PROMOCIN DE LA SALUD

Se deber favorecer en forma permanente la educacin para la salud en la poblacin en general. Promover un saneamiento ambiental eficaz, con introduccin de agua potable y el manejo de excreta para evitar el contagio en las formas qusticas del parsito.

PROTECCIN ESPECFICA
Se debe basar fundamentalmente en el saneamiento ambiental y en la educacin higinica: mejor abastecimiento de agua potable y de eliminacin de excreta y basuras, as como del higiene personal y de la vivienda en general; adecuada higiene de los alimentos y bebidas, control de la fauna transmisora, principalmente los alimentos y bebidas, control de la fauna transmisora, principalmente de las moscas; vigilancia medica peridica de los manejadores de alimentos y en trminos generales mejora y superacin de los niveles de vida.

PERIODO PATOGNICO
Etapa subclnica. Fisiopatogena

Existen gran cantidad de portadores asintomticos, que en forma constante estn eliminando quistes, y son los responsables de la infestacin que est en relacin directa con los hbitos higinicos, dietticos y el estado nutricional de los individuos.

Incubacin- variable, dependiendo de la cantidad de quistes ingeridos y de las condiciones del huesped, pero puede ser tan corto como de 24 a 48 horas.

Una vez que se ingieren los quistes, a nivel del leon terminal llevan a cabo el proceso de desenquistamiento y ya como trofozoitos pasan al colon.

Sus propiedades lticas e invasoras estn en relacin con la extraordinaria motilidad y capacidad fagocitica y con la posible liberacin de sustancias toxicas y enzimas en contacto con la mucosa del colon.

Las amebas se diseminan del intestino al hgado a travs de la circulacin portal. Por va hemtica o linftica pueden llegar al pulmn, provocando abscesos y en menor frecuencia al cerebro, ocasionando meningitis y absceso.

ETAPA CLNICA
En el intestino se pueden identificar cuatro formas clnicas fundamentales:
En general no hay fiebre, cuando aparece es de corta duracin. El cuadro dura menos de una semana y con el tratamiento especifico cura rpidamente.

La ms frecuente es la forma disentrica o diarreica -evacuaciones frecuentes, constituidas sobre todo por moco y sangre , con poca materia fecal, acompaadas de clicos, pujo y tenesmo.

Las lesiones histopatolgicas de este cuadro se localizan por lo regular en sigmoides y recto; son pequeas (0.1 a 0.5 cm), de forma redonda, con un centro necrtico irregular y deprimido , hemorrgico, ocupado por un material mucoide y amarillento.

Se presentan en nmero variable y cuando son escasas pueden pasar inadvertidas al examen endoscpico. Las lceras tambin pueden presentarse como lesiones extensas ( 1 a 5 cm), sobre todo localizadas en el ciego y colon ascendente, con bordes elevados y llenas de fibrina. Ambos tipos de lesiones son superficiales, lesionando slo la submucosa, adoptando la forma clsica en botn de camisa.

Las zonas que separan las lceras muestran por lo comn un aspecto normal.

Otra forma clnica mucho menos frecuente es la colitis fulminante o megacolon toxico. Pacientes con desnutricin avanzada.

Sndrome disentrico o diarreico, que se acompaa de leo paralitico y de peritonitis, con dolor abdominal generalizado y clico intenso que precede a las evacuaciones, fiebre elevada , distencin abdominal, ausencia de peristalsis, resistencia muscular, as como ataque al estado general y con frecuencia choque toxico. Al tacto rectal se aprecia prdida del tono en el esfnter anal con paredes de recto que se palpan duras y con presencia de moco, pus y sangre en el guante de exploracin.

En este cuadro las lceras son muy extensas, profundas, y pueden abarcar todas las capas del colon, ocasionando una o mltiples perforaciones, dando lugar al cuadro de peritonitis ya mencionado.

Las otras dos formas de amebiasis intestinal son mucho menos frecuentes:

La apendicitis amebiana origina un cuadro clnico similar al de otras apendicitis, pero se acompaa de evacuaciones mucosanguinolentas. Las lesiones del ciego se entienden y localizan en el apndice ileocecal.

El ameboma, que es muy raro en nios, origina cuadros clnicos relacionados con su naturaleza tumoral, ocasionando principalmente suboclusin intestinal y palpacin de masas abdominales. Corresponde a una lesin granulomatosa seudotumoral que se localiza con ms frecuencia en el ciego y el colon ascendente; puede alcanzar dimensiones importantes (5 a 30 cm), ocupando tanto la pared como la luz del intestino.

Las lesiones amibianas se caracterizan por un predominio de los fenmenos necrticos sobre los inflamatorios y por que curan sin dejar tejido cicatrizal, aun en las lesiones muy extensas.

Presencia del absceso heptico amibiano- diseminacin de las amibas del intestino al hgado a travs de la circulacin portal, aunque la forma intestinal no guarda relacin con el grado de dao heptico y estas dos formas pueden no ser coincidentes

Es una manifestacin grave de la infeccin diseminada. Asociada con frecuencia con dolor y distencin abdominal y con hgado aumentado de tamao y muy doloroso a la palpacin.

Si el absceso esta muy cerca de del diafragma, puede haber dolor referido al hombro , que se acentua inspirando profundamente o tosiendo. El paciente tiende a inclinarse hacia el lado izquierdo.

El tinte icterico conjuntival, si se presenta, es leve y la fiebre puede ser intermitente, remitente o incluso faltar.

Pueden presentarse cambios en la base del pulmn derecho, como elevacin del diafragma y compresin del parnquima .

Murmullo vesicular a la auscultacin del trax en la base derecha. La mayora de los enfermos tienen una cavidad nica en el lbulo heptico derecho, en algunos casos se observan varios abscesos y con menos frecuencia afectan el lbulo izquierdo. Se pueden relacionar a ruptura en el peritoneo o trax o a travs de la piel en los casos avanzados. Cuando el drenaje se efecta hacia la cavidad abdominal, se desarrolla una peritonitis cuyo cuadro clnico se caracteriza por dolor intenso y difuso, de aparicin brusca, distencin abdominal y datos de oclusin intestinal.

Si el absceso drena a cavidad pleural, las manifestaciones incluyen: insuficiencia respiratoria de intensidad variable, dependiendo de la cantidad de material purulento que ingresa a torx, tos irritativa, polipnea, hipomotilidad del hemitorax derecho, disminucipon de ruidos respiratorios o abolidos, y de vibraciones vocales, siguiendo una curva que delimita un rea triangular con la lnea axilar anterior. Radiolgicamente se observa elevacin del hemidiafragma derecho.

En caso de drenaje a cavidad pericrdica, las manifestaciones van a ser de taponeamiento cardiaco, con presencia de disnea, ortopnea, datos de insuficiencia cardiaca congestiva venosa (ICCV), ingurgitacin yugular, disminucin en la intensidad de los ruidos cardiacos, taquicardia y precordio hiperdinmico.

El ECG puede mostrar complejos con importante disminucin del voltaje. La radiografa de trax muestra una silueta cardiaca en garrafa.

La amebiasis cerebral es sumamente rara y en nuestro medio el diagnstico casi siempre constituye un hallazgo de necropsia.

Esta entidad debe sospecharse en todo paciente que tenga antecedentes de disentera amibiana o absceso heptico y que bruscamente inicie signologa de compromiso cerebral e irritacin menngea.

El cuadro clnico y el estudio citoqumico de LCR son indistinguibles de una meningoencefalitis de origen bacteriano, aunque los cultivos son negativos en forma persistente.

La amebiasis cutnea puede presentarse en la regin perianal, en genitales (sobre todo en adultos) y zonas de drenaje a piel de un absceso heptico. Esta localizacin es mucho ms frecuente en el adulto y su frecuencia es muy baja.

Todas las formas de amebiasis invasora, si no son tratadas oportuna y eficazmente, son capaces de evolucionar hasta la muerte o bien dejar secuelas importantes.

PREVENCIN SECUNDARIA DIAGNOSTICO PRECOZ Y TRATAMIENTO OPORTUNO


Se debe distinguir con claridad entre la enfermedad amibiana y el estado de portador. Enfermedad- en forma definitiva por medio de la identificacion de trofozotos de E. histoltica en heces recien hemitidas, en el moco obtenido del raspado de la mucosa rectal con cucharilla y mejor an, en el exudado de las lceras, durante la colonoscopia.

El diagnostico del estado de portador- identificacin de los quistes de E. hystolitica en heces, en coproparasitoscpico (CPS) en tres diferentes muestras.

Los estudios serolgicos no son tiles en el diagnostico de la amibiasis intestinal, pues en un gran nmero no aparecen anticuerpos sricos; en cambio, en el caso de absceso heptico son diagnsticos, ya que en 100% se encuentran anticuerpos sricos de la clase IgG. En la amebiasis heptica los valores de la fosfatasa alcalina suelen ser ms o menos el doble de lo normal. Las transaminasas slo estn elevadas en los pacientes complicados y por lo general los valores de bilirrubina son normales.

La radiografa de trax suele mostrar un hemidiafragma derecho alto, obliteracin de los ngulos costofrnico y cardiofrenico por adherencias, derrames o neumonia basal derecha. La ultrasonografa es muy til para hacer el diagnostico y seguir la evolucin del absceso, por su gran capacidad resolutiva, relativamente bajo costo y sobre todo por ser un procedimiento no invasivo. En la colitis fulminante, la radiografa simple del abdomen puede mostrar gran dilatacin del colon (megacolon txico), con perdida de las haustraciones y a veces ulceraciones extensas en la pared del mismo.

En caso de perforacin y peritonitis, se observa tambin engrosamiento de la pared del intestino, leo paralitico, lquido libre en cavidad peritoneal y eventualmente neumoperitoneo. La Bh revela leucocitosis con neutrofilia y bandemia, o bien leucopenia. En los casos en que se sospeche ulceraciones extensas, sta contraindicado realizar colonoscopia o rectosignoscopia, as como estudios baritados de colon.

En todas las formas de amebiasis cutnea, la situacin topografica de las lesiones debe hacer sospechar el diagnstico, que se corrobora por la presencia de trofozotos en material obtenido por raspado de las lesiones. En la totalidad de formas de amebiasis invasora, la serologa ser positiva a ttulos elevados y crecientes. La serologa debe desempear un papel cada vez ms importante en el dx, en particular para encuestar a grandes grupos de poblacin, ya que el examen microscpico requiere de personal capacitado. El anlisis inmunoenzimpatico (ELISA) que utiliza anticuerpos monoclonares, es una forma sensilla y confiable para el diagnostico.

El problema es que estas tcnicas son positivas tanto en enfermos como en portadores, pues no distinguen entre trofozoto y quiste.

Por lo anterior y porque en muchas ocasiones no se dispone de recursos de laboratorio, el dx se establece nicamente con bases clnicas.

El tx mdico de la amibiasis intestinal es sencillo y eficaz. Se disponen de tres frmacos seguros: La dehidroemetina, el metronidazol y la diyodohidroxiquinolena Con los cuals es posible tratar con xito casi a 100% de los casos no complicados, si son diagnosticados en forma oportuna. Metronidazol- frmaco de eleccin.

Metronidazol- es muy eficaz contra los trofozotos, pero lo es ms contra los quistes, por lo que no previene en todos los pacientes el estado de portador.

Se administra por v.o. a razn de 30 mg/kg/da (dosis mxima de 2 g), repartidos en 3 tomas diarias durante 10 das.
En general es bien tolerado aunque produce con frecuencia irritacin de la mucosa gstrica.

Cuando se demuestra en CPS la presencia de quistes, es necesario utilizar diyodohidroxiquinolena a razn de 30 mg/kg/da, en tres tomas (dosis mxima de 2 g), durante 20 das. La dehidroemetina es un medicamento barato que acta en forma exclusiva contra los trofozotos y por lo tanto todos los pacientes requieren posteriormente tx. Con diyodohidroxiquinoleina. A razn de 1 mg/kg/da, i.m. (dosis mxima de 60 mg), durante 5 a 10 das.

En la forma heptica, la combinacin de dehidroemetina y metronidazol, a las dosis ya mencionadas, es la eleccin.

La colitis fulminante, la apendicitis y el ameboma requiere tx quirrgico adems del mdico. En estos casos tambin se utiliza la asociacin de dehidroemetina-metronidazol i.v. En el caso de la colitis fulminante, el empleo de ciruga variar segn el estado del colon, desde una intervencin derivativa y desfuncionalizante (ileostoma), hasta la reseccin (colectoma).

En el caso del absceso heptico el manejo quirrgico consistir en puncin evacuadora o drenaje a cielo abierto y slo se realizara cuando se sospecha de ruptura inminente a una cavidad vecina cuando esta condicin ya se present.

LIMITACIN DEL DAO


La mayor parte de los casos de amebiasis intestinal corresponden a formas benignas de rectocolitis amibiana, que con un diagnstico oportuno y tratamiento adecuado, curan total y rpidamente. Cuando se presentan las formas graves, como la colitis fulminante, el ameboma o las extraintestinales, la mortalidad puede ser importante, ya que requieren de manejo quirrgico.

PREVENCIN TERCIARIA REHABILITACIN


Cuando el dao no se ha limitado oportunamente y hay necesidad de realizar reseccin intestinal amplia, debern tratarse las secuelas (malabsorcin intestinal), para lograr un crecimiento y desarrollo lo ms cercano a la normalidad. Un absceso heptico drenado a cavidad pleural puede dejar como secuela una paquipleuritis adhesiva que requiere tratamiento de rehabilitacin (decorticacin pulmonar).

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