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AMEBIASIS INTRA Y EXTRAINTESTINAL

UNIVERSIDAD VERACRUZANA FACULTAD DE MEDICINA PEDIATRIA DEL NIÑO ENFERMO ELISA SARAHI LÓPEZ PATIÑO

CONCEPTO

La amebiasis es un padecimiento transmisible producido por Entamoeba histolytica. Forma más frecuenteintestinal México- uno de los parásitos más frecuentes

Forma intestinal se observa con mayor frecuenciainfancia Evacuaciones sanguinolentas acompañadas de cólicos, pujo y tenesmo

Las localizaciones amibianas como la hepática, la pleuropulmonar y en general todas las extraintestinales de la amebiasis, predominan en el adulto.

AGENTE:

PERIODO PREPATOGÉNICO (FACTORES DE RIESGO)

Tipo de cepa infectante - De las 4 especies del género Entamoeba que parasitan al hombre, sólo E. histolytica es capaz de producir trastornos diarreicos.

La forma móvil del protozoario o trofozoíto- vive como comensal en la luz del intestino grueso en el que se multiplica y

Se diferencia en quiste, que es la forma resistente y responsable de la transmisión de la infección

En la forma luminal, el trofozoíto no produce signos ni síntomas, pero puede invadir la mucosa intestinal y causar disentería o amebomaO puede diseminarse por vía portal y provocar lesiones extraintestinales- absceso hepático

Los quistes se encuentran en las heces formadas de los portadores asintomáticos – cuerpos redondos o ligeramente ovalados- de 8 a 20 µm de diámetro- cubiertos por una pared rígida que protege a las amibas fuera del tubo digestivo.

Los quistes nunca se desarrollan en el interior de los tejidos . Los trofozoítos sobreviven poco tiempo fuera del organismo y mueren rápidamente- son menos importantes en la transmisión.

Los quistes sobreviven en las heces durante varios días y al ser ingeridos en agua o alimentos contaminados, resisten el paso a través del estómago y llevan a cabo el desenquistamiento en el íleon terminal, con lo que completan su ciclo de vida.

HUÉSPED
El hombre es el único reservorio y la única fuente de infección.
Predomina en los niños de 5 a 10 años, sobre todo en los grupos de población de escasos recursos económicos, escolaridad baja y saneamiento deficiente. En las áreas de mayor endemicidad hay también frecuencias elevadas en los menores de cinco años.

Los portadores son la fuente de infección, al eliminar quistes en forma cíclica por periodos variables, que suelen ser de varios meses.

Los enfermes también pueden expulsar quistes y dado que en éstos las cepas infectantes son siempre patógenas , se constituyen en fuentes de infección más peligrosas.

Los mecanismos de contagio más importantes son la ingestión de alimentos y agua contaminados y el contagio directo por el ciclo ano-manoboca.

En la mayor parte de los casos el sujeto se convierte en portador sano- sin manifestaciones clínicas, sin lesiones tisulares y sin respuesta inmunológica.

Una proporción menor sufre la enfermedad en una forma subclínica y sólo un pequeño porcentaje tiene enfermedad clínica

Sólo cuando el parásito invade los tejidos se desencadena una respuesta inmunitaria de tipo humoral y celular,

La primera se observa tanto a nivel local con la presencia de coproanticuerpos hasta en 80% de los casos con disentería

AMBIENTE
Los factores de riesgo de tipo ambiental son:

El abastecimiento de agua y su calidad, promoviendo la utilización de agua potable

la forma de eliminación de excreta tratando de evitar el fecalismo al aire libre y basuras

- el hacinamiento -la higiene de los alimentos y –la escolaridad

PREVENCIÓN PRIMARIA
• • PROMOCIÓN DE LA SALUD

Se deberá favorecer en forma permanente la educación para la salud en la población en general. Promover un saneamiento ambiental eficaz, con introducción de agua potable y el manejo de excreta para evitar el contagio en las formas quísticas del parásito.

PROTECCIÓN ESPECÍFICA
• • Se debe basar fundamentalmente en el saneamiento ambiental y en la educación higiénica: mejor abastecimiento de agua potable y de eliminación de excreta y basuras, así como del higiene personal y de la vivienda en general; adecuada higiene de los alimentos y bebidas, control de la fauna transmisora, principalmente los alimentos y bebidas, control de la fauna transmisora, principalmente de las moscas; vigilancia medica periódica de los manejadores de alimentos y en términos generales mejoría y superación de los niveles de vida.

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PERIODO PATOGÉNICO
• Etapa subclínica. Fisiopatogenía

Existen gran cantidad de portadores asintomáticos, que en forma constante están eliminando quistes, y son los responsables de la infestación que está en relación directa con los hábitos higiénicos, dietéticos y el estado nutricional de los individuos.

Incubación- variable, dependiendo de la cantidad de quistes ingeridos y de las condiciones del huesped, pero puede ser tan corto como de 24 a 48 horas.

Una vez que se ingieren los quistes, a nivel del íleon terminal llevan a cabo el proceso de desenquistamiento y ya como trofozoitos pasan al colon.

Sus propiedades líticas e invasoras están en relación con la extraordinaria motilidad y capacidad fagocitica y con la posible liberación de sustancias toxicas y enzimas en contacto con la mucosa del colon.

Las amebas se diseminan del intestino al hígado a través de la circulación portal. Por vía hemática o linfática pueden llegar al pulmón, provocando abscesos y en menor frecuencia al cerebro, ocasionando meningitis y absceso.

ETAPA CLÍNICA
En el intestino se pueden identificar cuatro formas clínicas fundamentales:
En general no hay fiebre, cuando aparece es de corta duración. El cuadro dura menos de una semana y con el tratamiento especifico cura rápidamente.

La más frecuente es la forma disentérica o diarreica -evacuaciones frecuentes, constituidas sobre todo por moco y sangre , con poca materia fecal, acompañadas de cólicos, pujo y tenesmo.

Las lesiones histopatológicas de este cuadro se localizan por lo regular en sigmoides y recto; son pequeñas (0.1 a 0.5 cm), de forma redonda, con un centro necrótico irregular y deprimido , hemorrágico, ocupado por un material mucoide y amarillento.

• Se presentan en número variable y cuando son escasas pueden pasar inadvertidas al examen endoscópico. • Las úlceras también pueden presentarse como lesiones extensas ( 1 a 5 cm), sobre todo localizadas en el ciego y colon ascendente, con bordes elevados y llenas de fibrina. Ambos tipos de lesiones son superficiales, lesionando sólo la submucosa, adoptando la forma clásica en “botón de camisa”.

• Las zonas que separan las úlceras muestran por lo común un aspecto normal.

Otra forma clínica mucho menos frecuente es la colitis fulminante o megacolon toxico. Pacientes con desnutrición avanzada.

Síndrome disentérico o diarreico, que se acompaña de íleo paralitico y de peritonitis, con dolor abdominal generalizado y cólico intenso que precede a las evacuaciones, fiebre elevada , distención abdominal, ausencia de peristalsis, resistencia muscular, así como ataque al estado general y con frecuencia choque toxico. Al tacto rectal se aprecia pérdida del tono en el esfínter anal con paredes de recto que se palpan duras y con presencia de moco, pus y sangre en el guante de exploración.

En este cuadro las úlceras son muy extensas, profundas, y pueden abarcar todas las capas del colon, ocasionando una o múltiples perforaciones, dando lugar al cuadro de peritonitis ya mencionado.

Las otras dos formas de amebiasis intestinal son mucho menos frecuentes:

La apendicitis amebiana origina un cuadro clínico similar al de otras apendicitis, pero se acompaña de evacuaciones mucosanguinolentas. Las lesiones del ciego se entienden y localizan en el apéndice ileocecal.

El ameboma, que es muy raro en niños, origina cuadros clínicos relacionados con su naturaleza tumoral, ocasionando principalmente suboclusión intestinal y palpación de masas abdominales. Corresponde a una lesión granulomatosa seudotumoral que se localiza con más frecuencia en el ciego y el colon ascendente; puede alcanzar dimensiones importantes (5 a 30 cm), ocupando tanto la pared como la luz del intestino.

Las lesiones amibianas se caracterizan por un predominio de los fenómenos necróticos sobre los inflamatorios y por que curan sin dejar tejido cicatrizal, aun en las lesiones muy extensas.

Presencia del absceso hepático amibiano- diseminación de las amibas del intestino al hígado a través de la circulación portal, aunque la forma intestinal no guarda relación con el grado de daño hepático y estas dos formas pueden no ser coincidentes

Es una manifestación grave de la infección diseminada. Asociada con frecuencia con dolor y distención abdominal y con hígado aumentado de tamaño y muy doloroso a la palpación.

Si el absceso esta muy cerca de del diafragma, puede haber dolor referido al hombro , que se acentua inspirando profundamente o tosiendo. El paciente tiende a inclinarse hacia el lado izquierdo.

El tinte icterico conjuntival, si se presenta, es leve y la fiebre puede ser intermitente, remitente o incluso faltar.

Pueden presentarse cambios en la base del pulmón derecho, como elevación del diafragma y compresión del parénquima .

Murmullo vesicular a la auscultación del tórax en la base derecha. La mayoría de los enfermos tienen una cavidad única en el lóbulo hepático derecho, en algunos casos se observan varios abscesos y con menos frecuencia afectan el lóbulo izquierdo. Se pueden relacionar a ruptura en el peritoneo o tórax o a través de la piel en los casos avanzados. Cuando el drenaje se efectúa hacia la cavidad abdominal, se desarrolla una peritonitis cuyo cuadro clínico se caracteriza por dolor intenso y difuso, de aparición brusca, distención abdominal y datos de oclusión intestinal.

• •

Si el absceso drena a cavidad pleural, las manifestaciones incluyen: insuficiencia respiratoria de intensidad variable, dependiendo de la cantidad de material purulento que ingresa a toráx, tos irritativa, polipnea, hipomotilidad del hemitorax derecho, disminucipon de ruidos respiratorios o abolidos, y de vibraciones vocales, siguiendo una curva que delimita un área triangular con la línea axilar anterior. • Radiológicamente se observa elevación del hemidiafragma derecho.

En caso de drenaje a cavidad pericárdica, las manifestaciones van a ser de taponeamiento cardiaco, con presencia de disnea, ortopnea, datos de insuficiencia cardiaca congestiva venosa (ICCV), ingurgitación yugular, disminución en la intensidad de los ruidos cardiacos, taquicardia y precordio hiperdinámico.

El ECG puede mostrar complejos con importante disminución del voltaje. La radiografía de tórax muestra una silueta cardiaca en garrafa.

La amebiasis cerebral es sumamente rara y en nuestro medio el diagnóstico casi siempre constituye un hallazgo de necropsia.

Esta entidad debe sospecharse en todo paciente que tenga antecedentes de disentería amibiana o absceso hepático y que bruscamente inicie signología de compromiso cerebral e irritación meníngea.

El cuadro clínico y el estudio citoquímico de LCR son indistinguibles de una meningoencefalitis de origen bacteriano, aunque los cultivos son negativos en forma persistente.

La amebiasis cutánea puede presentarse en la región perianal, en genitales (sobre todo en adultos) y zonas de drenaje a piel de un absceso hepático. Esta localización es mucho más frecuente en el adulto y su frecuencia es muy baja.

Todas las formas de amebiasis invasora, si no son tratadas oportuna y eficazmente, son capaces de evolucionar hasta la muerte o bien dejar secuelas importantes.

PREVENCIÓN SECUNDARIA DIAGNOSTICO PRECOZ Y TRATAMIENTO OPORTUNO
• Se debe distinguir con claridad entre la enfermedad amibiana y el estado de portador. • Enfermedad- en forma definitiva por medio de la identificacion de trofozoítos de E. histolýtica en heces recien hemitidas, en el moco obtenido del raspado de la mucosa rectal con cucharilla y mejor aún, en el exudado de las úlceras, durante la colonoscopia.

• El diagnostico del estado de portador- identificación de los quistes de E. hystolitica en heces, en coproparasitoscópico (CPS) en tres diferentes muestras.

• Los estudios serológicos no son útiles en el diagnostico de la amibiasis intestinal, pues en un gran número no aparecen anticuerpos séricos; en cambio, en el caso de absceso hepático son diagnósticos, ya que en 100% se encuentran anticuerpos séricos de la clase IgG. • En la amebiasis hepática los valores de la fosfatasa alcalina suelen ser más o menos el doble de lo normal. • Las transaminasas sólo están elevadas en los pacientes complicados y por lo general los valores de bilirrubina son normales.

• La radiografía de tórax suele mostrar un hemidiafragma derecho alto, obliteración de los ángulos costofrénico y cardiofrenico por adherencias, derrames o neumonia basal derecha. • La ultrasonografía es muy útil para hacer el diagnostico y seguir la evolución del absceso, por su gran capacidad resolutiva, relativamente bajo costo y sobre todo por ser un procedimiento no invasivo. • En la colitis fulminante, la radiografía simple del abdomen puede mostrar gran dilatación del colon (megacolon tóxico), con perdida de las haustraciones y a veces ulceraciones extensas en la pared del mismo.

• En caso de perforación y peritonitis, se observa también engrosamiento de la pared del intestino, íleo paralitico, líquido libre en cavidad peritoneal y eventualmente neumoperitoneo. • La Bh revela leucocitosis con neutrofilia y bandemia, o bien leucopenia. En los casos en que se sospeche ulceraciones extensas, ésta contraindicado realizar colonoscopia o rectosignoscopia, así como estudios baritados de colon.

• En todas las formas de amebiasis cutánea, la situación topografica de las lesiones debe hacer sospechar el diagnóstico, que se corrobora por la presencia de trofozoítos en material obtenido por raspado de las lesiones. • En la totalidad de formas de amebiasis invasora, la serología será positiva a títulos elevados y crecientes. La serología debe desempeñar un papel cada vez más importante en el dx, en particular para encuestar a grandes grupos de población, ya que el examen microscópico requiere de personal capacitado. • El análisis inmunoenzimpatico (ELISA) que utiliza anticuerpos monoclonares, es una forma sensilla y confiable para el diagnostico.

• El problema es que estas técnicas son positivas tanto en enfermos como en portadores, pues no distinguen entre trofozoíto y quiste.

Por lo anterior y porque en muchas ocasiones no se dispone de recursos de laboratorio, el dx se establece únicamente con bases clínicas.

• El tx médico de la amibiasis intestinal es sencillo y eficaz. Se disponen de tres fármacos seguros: • La dehidroemetina, el metronidazol y la diyodohidroxiquinoleína • Con los cualés es posible tratar con éxito casi a 100% de los casos no complicados, si son diagnosticados en forma oportuna. • Metronidazol- fármaco de elección.

• Metronidazol- es muy eficaz contra los trofozoítos, pero lo es más contra los quistes, por lo que no previene en todos los pacientes el estado de portador.

• Se administra por v.o. a razón de 30 mg/kg/día (dosis máxima de 2 g), repartidos en 3 tomas diarias durante 10 días.
• En general es bien tolerado aunque produce con frecuencia irritación de la mucosa gástrica.

• Cuando se demuestra en CPS la presencia de quistes, es necesario utilizar diyodohidroxiquinoleína a razón de 30 mg/kg/día, en tres tomas (dosis máxima de 2 g), durante 20 días. • La dehidroemetina es un medicamento barato que actúa en forma exclusiva contra los trofozoítos y por lo tanto todos los pacientes requieren posteriormente tx. Con diyodohidroxiquinoleina. A razón de 1 mg/kg/día, i.m. (dosis máxima de 60 mg), durante 5 a 10 días.

• En la forma hepática, la combinación de dehidroemetina y metronidazol, a las dosis ya mencionadas, es la elección.

• La colitis fulminante, la apendicitis y el ameboma requiere tx quirúrgico además del médico. • En estos casos también se utiliza la asociación de dehidroemetina-metronidazol i.v. • En el caso de la colitis fulminante, el empleo de cirugía variará según el estado del colon, desde una intervención derivativa y desfuncionalizante (ileostomía), hasta la resección (colectomía).

• En el caso del absceso hepático el manejo quirúrgico consistirá en punción evacuadora o drenaje a cielo abierto y sólo se realizara cuando se sospecha de ruptura inminente a una cavidad vecina cuando esta condición ya se presentó.

LIMITACIÓN DEL DAÑO
• La mayor parte de los casos de amebiasis intestinal corresponden a formas benignas de rectocolitis amibiana, que con un diagnóstico oportuno y tratamiento adecuado, curan total y rápidamente. • Cuando se presentan las formas graves, como la colitis fulminante, el ameboma o las extraintestinales, la mortalidad puede ser importante, ya que requieren de manejo quirúrgico.

PREVENCIÓN TERCIARIA REHABILITACIÓN
• Cuando el daño no se ha limitado oportunamente y hay necesidad de realizar resección intestinal amplia, deberán tratarse las secuelas (malabsorción intestinal), para lograr un crecimiento y desarrollo lo más cercano a la normalidad. • Un absceso hepático drenado a cavidad pleural puede dejar como secuela una paquipleuritis adhesiva que requiere tratamiento de rehabilitación (decorticación pulmonar).