SECCIN 5

NEUMOLOGA
R. Rodrguez-Roisin, A. Xaubet Mir, A. Agust Garca-Navarro, C. Agust Garca-Navarro, A. Agust-Vidal, J. Barber Mir, J. Blanquer Olivas, M.G. Coso, A. Lpez-Encuentra, J.M. Montserrat Canal, F. Morell Brotad, C. Picado Valls, J. Roca Torrent, F. Rodrguez Panadero, J. Ruiz Manzano, V. Sobradillo Pea, A. Torres Mart y H. Verea Hernando

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Generalidades
A. Agust Garca-Navarro, J. Roca Torrent y A. Xaubet Mir

Conceptos fisiopatolgicos bsicos*

La funcin principal del aparato respiratorio es proporcionar oxgeno (O2) a la sangre arterial y eliminar anhdrido carbnico (CO2) de la sangre venosa mixta contenida en la arteria pulmonar (intercambio gaseoso). Depende del funcionamiento integrado . de cuatro eslabones diferentes: a) ventilacin alveolar (VA): implica la renovacin peridica del gas alveolar, para lo cual es necesario que un determinado volumen de aire (volumen corriente) alcance los alveolos ms perifricos a travs del rbol traqueobronquial; b) difusin alveolocapilar: implica el movimiento de las molculas de O2 y CO2 entre el gas alveolar y la luz capilar, a travs de la membrana alveolocapilar; c) perfusin capilar: requiere el flujo constante de determinado volumen minuto de sangre (gasto cardaco) a travs de la circulacin . . capilar pulmonar, y d) relacin ventilacin/perfusin (VA/Q): la eficacia del intercambio de gases es mxima cuando dicha relacin equivale a la unidad. En otras palabras, cuando la cantidad (L/min) de ventilacin que recibe cada unidad al-

veolar es similar a la cantidad de flujo capilar que la perfunde. Adems, existen dos componentes adicionales que, aunque no estrictamente pulmonares, influyen de forma notable sobre la respiracin, entendida como el conjunto de mecanismos que permiten el intercambio de gases entre una clula viva y su medio ambiente; e) control de la ventilacin: adecua la ventilacin a las necesidades metablicas (consumo de O2 y produccin de CO2), y f) sistema de transporte de oxgeno: imprescindible para aportar energa (O2) al metabolismo celular perifrico. Depende de dos elementos fundamentales, uno transportado (contenido arterial de O2) y otro transportador (gasto cardaco). A continuacin se analizan los aspectos anatomofuncionales ms importantes de estos seis eslabones. En la tabla 5.1 se indican las principales abreviaturas y siglas empleadas a lo largo del texto, y en la tabla 5.2 sus valores habituales en el individuo sano en reposo.

Ventilacin alveolar

*A. Agust Garca-Navarro

. La ventilacin alveolar (VA) determina la renovacin cclica del volumen de gas alveolar, para lo cual es necesario: a) un sistema conductor (rbol traqueobronquial) y b) una fuerza motriz capaz de generar el flujo inspiratorio y vencer

TABLA 5.1. Principales abreviaturas y siglas empleadas en el textoa

Volmenes pulmonares estticos VT(mL) Volumen corriente IRV (mL) Volumen de reserva inspiratorio ERV (mL) Volumen de reserva espiratorio RV (mL) Volumen residual VC (mL) Capacidad vital IC (mL) Capacidad inspiratoria FRC (mL) Capacidad residual funcional TLC (mL) Capacidad pulmonar total RV/TLC (%) Cociente entre RV y TLC (%) TGV (mL) Volumen de gas torcico (equivale a FRC medida con pletismgrafo) VA (mL) Volumen alveolar Volmenes pulmonares dinmicos EF Espirometra forzada FVC (mL) Capacidad vital forzada FEV1 (mL) Volumen espiratorio mximo en el primer segundo de la espirometra forzada FEV1/FVC (%) Cociente porcentual entre FEV1 y FVC Flujo espiratorio mximo entre el 25 y el 75% FEF25-75% (L/seg) de la FVC PEF (L/seg) Pico de flujo espiratorio SGaw Conductancia especfica . V Flujo espiratorio mximo al 50% de la FVC .mx50% (L/seg) Flujo espiratorio mximo al 75% de la FVC Vmx75% (L/seg) MVV (L/min) Ventilacin voluntaria mxima Factores de conversin de volmenes y flujos BTPS Condiciones de temperatura corporal, presin atmosfrica ambiental y saturacin de vapor de agua a temperatura corporal ATPS Condiciones de temperaturas y presin ambientales, saturacin de vapor de agua a temperatura ambiente STPD Condiciones estndar de temperatura y presin baromtrica (PB = 760 mmHg y T = 37 oC). Sin vapor de agua
a

Intercambio de gases O2 Oxgeno CO2 Anhdrido carbnico CO Monxido de carbono N2 Nitrgeno H2O Vapor de agua PA Presin parcial alveolar Pa Presin parcial en sangre arterial Pv Presin parcial en sangre venosa mixta FI Fraccin inspiratoria PB Presin atmosfrica C Contenido Ca Contenido en sangre arterial Cv Contenido en sangre venosa mixta Hb Hemoglobina SaO2 Saturacin de oxihemoglobina en sangre arterial AaPO2 Diferencia (gradiente) alveoloarterial de O2 . V CO2 Produccin de CO2 . V O2 Consumo de O2 . . R = V CO2/V O2 Cociente de intercambio respiratorio . Qt Gasto cardaco QO2 Aporte perifrico de O2 DLCO Capacidad de transferencia de CO (mL/mmHg/min) . VA Fraccin alveolar KCO DLCO/VA ER Ventilacin de extraccin de O2

Por acuerdo internacional se utiliza la terminologa inglesa.

693

NEUMOLOGA

TABLA 5.2. Valores medios de los principales parmetros de inters fisiopatolgico en el individuo sano, en reposo, respirando aire ambiente
Intercambio gaseoso pO2 (arteria/vena) pCO2 (arteria/vena) pH (arterial/vena) Contenido O2 (arteria/vena) AaPO . .2 Q s/Q t Ventilacin . VE TV Fr VD VD/VT Hemodinmica . Qt Pap Pw P RVP Metabolismo . V . O2 V CO .2 . R (V CO2/V O2) 85-100/30-40 mmHg 30-40/35-45 mmHg 7,35-7,40/7,30-7,35 18-20/13-15 vol % Inferior a 15 mmHg Inferior a 5 (% del gasto cardaco)

la resistencia que el parnquima pulmonar y la caja torcica ofrecen a su paso (mecnica ventilatoria).

rbol traqueobronquial
Es un sistema de tubos de dimetro progresivamente menguante y nmero creciente, que se inicia en la trquea y que de forma sucesiva se ramifica en dos bronquios principales (derecho e izquierdo), cinco bronquios lobulares, numerosos bronquios segmentarios e innumerables bronquiolos terminales. Estos ltimos son las vas areas de menor tamao an carentes de sacos alveolares. Ninguna de estas estructuras participa en el intercambio de gases, por lo que su conjunto se denomina espacio muerto anatmico o zona de conduccin (fig. 5.1); en el individuo sano y joven, su volumen es de unos 150 mL. A partir del bronquiolo terminal el nmero de ramificaciones bronquiales y, por consiguiente, el rea de seccin global, se incrementa de forma exponencial (fig. 5.2). As, los bronquiolos terminales dan origen a los denominados bronquiolos respiratorios (en cuyas paredes ya pueden observarse algunas estructuras alveolares) y, finalmente, a los sacos alveolares; toda la zona situada ms all del bronquiolo terminal se denomina cino o lobulillo pulmonar. En ste se produce el intercambio de gases, por lo que el conjunto de cinos se denomina zona respiratoria (fig. 5.1). Aunque la distancia que separa los bronquiolos terminales de las unidades alveolares ms distales slo es de unos 5 mm, la zona respiratoria constituye la inmensa mayora del parnquima pulmonar.

8-12 L/min 400-700 mL 8-15/min 150 30-35

4,5-6,5 L/min 10-15 mmHg 2-10 mmHg 5-10 mmHg 1-2 mmHg/L/min

250-300 mL/min 200-250 mL/min 0,8-0,9

. . AaPO2: gradiente alveoloarterial de O2, Q s/Q t: porcentaje de mezcla venosa . (% del gasto cardaco); V E: ventilacin minuto (L/min); VT: volumen corriente (cc); Fr: frecuencia respiratoria; VD: . espacio muerto; VD/VT: porcentaje de ventilacin del espacio muerto; Q t: gasto cardaco; Pap: presin arterial pulmonar media; Pw: presin capilar pulmonar;. P: presin de perfusin pulmonar, RVP: resistencia vascular pulmonar; V O2: consumo de O2; . V CO2: produccin de CO2; R: cociente de intercambio respiratorio.

Mecnica ventilatoria
Como consecuencia de la contraccin activa del diafragma y de los msculos intercostales, el volumen de la caja torcica aumenta, la presin alveolar se hace inferior a la atmosfrica y aparece el flujo inspiratorio. La relajacin de los msculos inspiratorios y las propiedades elsticas del parn-

0 1 2 Zona de conduccin 3 4

Trquea

Bronquios

Bronquiolos Bronquiolo terminal 17 Zona de transicin 18 19 Zona respiratoria Zona de intercambio 20 21 22 23 Canales alveolares Sacos alveolares Bronquiolos respiratorios

Nmero de divisiones

Fig. 5.1. rbol traqueobronquial. Esquema de la distribucin de las vas areas. (Tomada de AGUST-VIDAL A. Neumologa clnica. Barcelona, Ediciones Doyma, 1982.)

694

GENERALIDADES

Trquea

Grandes vas areas

> 2 mm

Dimetro rea total

Dimetro rea total Pequeas vas < 2 mm areas TV

VC TLC

Volumen (L)

FRC Pequeas vas areas (en paralelo)

ERV

Fig. 5.2. Esquema que refleja la disposicin en campana de las vas areas. Las pequeas vas areas (dimetro inferior a 2 mm) tienen una superficie global muy amplia por hallarse dispuestas en paralelo, a pesar de que su calibre individual sea menor que el de la trquea o el de las grandes vas areas (dimetro superior a 2 mm). (Tomada de AGUST-VIDAL A. Neumologa clnica. Barcelona, Ediciones Doyma, 1982.)

RV

quima pulmonar provocan el retorno pasivo a la posicin inicial y el flujo espiratorio. El volumen de aire que entra en los pulmones con cada inspiracin normal (500 mL aproximadamente) se denomina volumen corriente o tidal volume (VT) (fig. 5.3). Cuando los pulmones se hallan totalmente distendidos, la cantidad de aire que contienen constituye la capacidad pulmonar total (TLC). Tras una espiracin mxima (a partir del TLC), el volumen de aire que permanece atrapado en el interior del trax es el volumen residual (RV), y la cantidad espirada, la capacidad vital (VC). La cantidad de aire contenida en los pulmones al final de una espiracin normal se denomina capacidad residual funcional (FRC) y equivale a la suma del RV y del volumen de reserva espiratorio (ERV) (fig. 5.3). Todos estos parmetros dependen de la raza, la edad, la talla, el peso y el sexo del individuo, por lo que suelen expresarse como porcentaje de un valor de referencia. El producto del VT (500 mL) por la frecuencia respiratoria (15/min) equivale al volumen de aire movilizado por el parnquima pulmonar en un mi. nuto o ventilacin minuto (V E); en el individuo sano, su valor es de unos 7.500 mL/min aproximadamente. Dado que el volumen de aire que ventila el espacio muerto anatmico (150 mL) (VD) no interviene en el intercambio de gases, . la ventilacin realmente efectiva, o ventilacin alveolar (V A), equivale a 5.000 mL/min aproximadamente [(500 - 150) 15].

Fig. 5.3. Principales volmenes pulmonares (para las abreviaturas vase la tabla 5.1).

Perfusin pulmonar
En el parnquima pulmonar existen dos sistemas circulatorios diferentes: la circulacin pulmonar propiamente dicha y la bronquial. Al ser la primera de ellas la que interviene de manera directa en el intercambio de gases, es la ms importante cuantitativa y cualitativamente. Presenta una estructura ramificada (arteria pulmonar, arteriolas, capilares, vnulas y venas pulmonares) similar a la del rbol traqueobronquial, en la que los capilares pulmonares forman una densa red alrededor de cada unidad alveolar. La funcin de la circulacin bronquial es nutrir las vas areas; constituye una fraccin mnima del gasto cardaco, por lo que, excepto en algunas enfermedades (bronquiectasias, insuficiencia ventricular izquierda), su trascendencia funcional es escasa. De hecho, la funcin pulmonar se mantiene intacta incluso en ausencia completa de circulacin bronquial (trasplante pulmonar). Por ello, cualquier referencia posterior a la circulacin pulmonar debe entenderse como relativa a la circulacin capilar de las estructuras alveolares. La circulacin pulmonar debe ser capaz de adecuar la totalidad del gasto cardaco, cualquiera que sea su valor, al mnimo coste energtico (trabajo ventricular derecho) posible. Por ello, a diferencia de la circulacin sistmica, posee presiones muy bajas (presin media de la arteria pulmonar, 15 mmHg) (tabla 5.2) y la resistencia ofrecida por el rbol vascular pulmonar al flujo sanguneo [resistencia vascular pulmonar (RVP)] es mnima (aproximadamente 2 mmHg/min) (tabla 5.2). Adems, el valor de la RVP se modifica muy poco frente a aumentos notables del gasto cardaco. Ello se debe, por una parte, a que se produce distensin de capilares previamente perfundidos y, por otra, a que se perfunden nuevos territorios capilares (reclutamiento o recruitment). De esta forma, se reduce el trabajo del ventrculo derecho necesario para mantener una perfusin capilar constante. 695

Difusin alveolocapilar de oxgeno

El intercambio de O2 y CO2 entre el gas alveolar y la luz capilar se produce por difusin pasiva, es decir, por simple diferencia de presin. El sistema respiratorio presenta unas condiciones anatmicas (gran superficie de intercambio) ideales para facilitar la difusin gaseosa. En el individuo sano respirando aire ambiente la difusin alveolocapilar de O2 no representa obstculo alguno para el intercambio gaseoso, ni en reposo ni durante el esfuerzo fsico. Las enfermedades caracterizadas por aumento del espesor de la barrera alveolocapilar (fibrosis intersticial) podran dificultar la difusin del O2, respirando aire ambiente (sndrome del bloqueo alveolocapilar).

NEUMOLOGA

Cuando la presin alveolar de O2 es inferior a 70 mmHg se produce vasoconstriccin de la arteria pulmonar que nutre el rea hipxica (vasoconstriccin pulmonar hipxica). As se evita la perfusin de unidades mal ventiladas y se restaura . . el cociente VA/Q. Este mecanismo tiene gran trascendencia clnica. Por ejemplo, en la neumona lobular o en la atelectasia, su correcto funcionamiento preserva al mximo la integridad funcional del intercambio gaseoso al derivar parte del flujo sanguneo hacia reas mejor ventiladas. Por el contrario, su disminucin, ya sea espontnea (cirrosis heptica) o inducida farmacolgicamente (ciertos agentes anestsicos . . o frmacos broncodilatadores), altera las relaciones V A/Q. Adems de proporcionar un flujo capilar constante, la circulacin pulmonar posee otras funciones accesorias: a) acta como un filtro (mecnico o bacteriano) de prcticamente todo el gasto cardaco; b) aporta energa suficiente para nutrir el parnquima pulmonar y mantener sus principales funciones metablicas, incluyendo la sntesis del surfactante alveolar; c) acta como reservorio de sangre para el ventrculo izquierdo, y d) posee una indudable accin endocrina al metabolizar numerosas sustancias con accin hormonal (angiotensina, bradicinina, serotonina).

Relacin ventilacin/perfusin
El factor determinante ms importante de la capacidad de una hipottica unidad alveolar para intercambiar O2 y CO2 es la relacin existente entre la ventilacin y la perfusin que . . reciba (cociente VA/Q ). En condiciones ideales, este cociente debe aproximarse a la unidad, es decir, la cantidad . (L/min) de VA que recibe debe ser aproximadamente equivalente a la cantidad (L/min) de sangre capilar que la . perfun. da. El hecho de que un alveolo tenga un cociente V A/Q bajo significa, en esencia, que su ventilacin es desproporcionadamente baja en relacin con la perfusin que recibe y que, por consiguiente, es incapaz de eliminar la cantidad necesaria de CO2 o de proporcionar el volumen requerido de O2. En . . el caso extremo (VA/Q = o shunt), las presiones parciales de O2 y CO2 de la sangre capilar que abandone dicha unidad sern muy similares a las de la sangre venosa mixta (tabla 5.2). En la prctica clnica, el gradiente alveoloarterial de O2 (AaPO2) es excelente indicador . .de la uniformidad de la distribucin de los cocientes V A/Q. En el pulmn hipotticamente perfecto, el valor del AaPO2 no es cero y oscila entre 5 y 15 mmHg debido a: a) un pequeo porcentaje de sangre venosa (en general el 2-5% del gasto cardaco) que drena de manera directa en la circulacin arterial sistmica; este shunt anatmico corresponde a las venas de Tebesio (que drenan en el ventrculo izquierdo la sangre procedente de la circulacin coronaria) y a la circulacin bronquial (que drena en las venas . . pulmonares) y b) los desequilibrios de los cocientes VA/Q causados . por . efecto de la gravedad. Las anomalas en los cocientes V A/Q constituyen la causa ms importante y frecuente de alteracin gasomtrica en la prctica clnica.

piratoria), profundidad (VT) y ritmo (relacin inspiracin-espiracin) (patrn ventilatorio). Este sistema de control est formado por centros nerviosos, situados en la protuberancia y el bulbo (centros apnusico y neumotxico) (su conjunto forma el denominado centro respiratorio), y receptores, de los que pueden distinguirse tres tipos en funcin de su localizacin anatmica: a) pulmonares, que responden a estmulos de estiramiento del parnquima pulmonar (reflejo de HeringBreuer), de irritacin de la va area y/o a cambios en el intersticio (receptores J); b) quimiorreceptores en contacto con el torrente sanguneo, entre los cuales se diferencian los perifricos (articos y bifurcacin carotdea), que responden a cambios en el pH, la pCO2 y la pO2 de la sangre arterial, y los centrales (prximos al centro respiratorio), que slo reconocen cambios en los dos primeros, y c) musculares, situados en el huso de los diferentes msculos respiratorios y que responden a reflejos de estiramiento. Parte de la informacin procedente de todos estos receptores es analizada no slo por el centro respiratorio sino tambin por la corteza cerebral. De hecho, en esta actividad cortical se halla la base fisiopatolgica de la sensacin de disnea. Por otra parte, las conexiones neuronales entre el centro respiratorio y la corteza cerebral permiten el control voluntario de la ventilacin (hiperpnea). Consecuentemente, el patrn ventilatorio puede modificarse . por: . a) efecto de la voluntad; b) variaciones metablicas (VO2/VCO2); c) cambios en el pH, la pO2 y/o la pCO2 arteriales (neumopatas y cardiopatas); d) estimulacin de los receptores intrapulmonares (embolia pulmonar, neumona, asma); e) depresin (sedantes) o estimulacin de los quimiorreceptores perifricos (doxapram, almitrina), y f) depresin (sedantes, obesidad, mixedema, enfermedades neurolgicas) o estimulacin (cido acetilsaliclico, naloxona, enfermedades neurolgicas) de los quimiorreceptores centrales.

Transporte de oxgeno
En el ser humano, es necesario que exista un sistema de transporte de O2 que permita el aporte continuo de la energa (O2) necesaria para perpetuar la actividad metablica. Dicho aporte de O2 (QO2) depende de dos factores fundamentales: la cantidad total de O2 transportada por unidad de volumen sanguneo [contenido arterial de O2 (CaO2)] y del volumen de . sangre movilizado por unidad de tiempo [gasto cardaco (Qt)]. El O2 se transporta en sangre de dos formas: disuelto en el plasma (1%) y en combinacin qumica reversible con la hemoglobina (99%). Por tanto, la cantidad total de O2 transportada en sangre arterial por unidad de volumen (CaO2) corresponde a la suma de ambas. En el individuo sano, el CaO2 es de 20 vol % (tabla 5.2). En ningn caso debe confundirse con la PaO2. En efecto, el valor del CaO2 equivale a la cantidad total de O2 existente en sangre arterial por unidad de volumen (vol %), mientras que el de PaO2 corresponde a la presin parcial ejercida por la cantidad de O2 disuelta en el plasma. El objetivo final del sistema de transporte de O2 es suministrar al metabolismo celular la cantidad necesaria de O2. Por tanto, cuando la demanda de O2 aumenta, el QO2 tambin debe aumentar. Dado que ni la PaO2, ni la SaO2, ni el valor de hemoglobina se incrementan con el ejercicio, en el individuo sano el valor del CaO2 permanece inalterado. Es evidente por tanto que, para satisfacer las nuevas necesidades energticas de los tejidos, deben ponerse en marcha mecanismos fisiolgicos alternativos. De stos, dos revisten especial relevancia: el incremento de la extraccin perifrica del O2 y el incremento del gasto cardaco. Junto a ellos, existen otros mecanismos compensadores que tambin contribuyen a mejorar el aporte perifrico de O2, pero que, ya sea por su lenta instauracin y numerosos efectos secundarios (poliglobulia), o bien por su limitada trascendencia fisiopatolgica (cambios en la afinidad de la hemoglobina por el O2), revisten menor relevancia:

Control de la ventilacin
La actividad . metablica del organismo, . es decir, el consumo de O2 (VO2) y la produccin de CO2 (VCO2), cambia constantemente y, en ciertas circunstancias, de forma extrema. . . Durante el esfuerzo fsico, el VO2 y la VCO2 pueden llegar a ser 10 veces superiores a sus valores basales. A pesar de ello, en el individuo sano las cifras de PaO2 y PaCO2 se mantienen prcticamente invariables. En otras palabras, a pesar del profundo cambio metablico, la eficacia del intercambio pulmonar de gases se mantiene constante, lo que implica la aparicin de una serie de mecanismos . de adaptacin tanto hemodinmicos [gasto cardaco (Qt)] como ventilatorios . (VA). A diferencia del corazn, el pulmn no posee actividad intrnseca propia, por lo que dicha adaptacin se lleva a cabo mediante un sistema automtico de control de la ventilacin encargado de regular su periodicidad (frecuencia res696

GENERALIDADES

100 Sat %

20o

38o 43o Temp

WEST JB. Pulmonary pathophysiology. The essentials. Baltimore, Williams and Wilkins, 1982. West JB. Respiratory physiology. The essentials. Baltimore, Williams and Wilkins, 1985.

100

0
Saturacin de la hemoglobina (%)

Sntomas del paciente respiratorio. Exploracin fsica*

100 Sat % 20 40 70 pCO2 0 pO2 100 Sat % 7,6 100

pO2 100
80

60

Temp DPG pCO2 pH

40

7,2 7,4 pH

20

0 pO2 0 20 40 60 pO2 (mmHg) 80 100 100

Fig. 5.4. Curva de disociacin de la oxihemoglobina y factores externos capaces de modificar la afinidad entre ambos. DPG: 2,3-difosfoglicerato; Temp: temperatura; Sat: saturacin. (Para mayor informacin, vase el texto.)

Como seala MURRAY en su tratado de neumologa: La calidad del cuidado mdico depende de la calidad de sus dos componentes principales: el diagnstico y el tratamiento. El diagnstico comprende todas aquellas acciones destinadas a clarificar el origen de los sntomas y signos que presenta el enfermo. El tratamiento incluye todas las medidas dedicadas a corregir o mejorar dichos sntomas o signos. Aunque ambos componentes estn claramente relacionados, la calidad del tratamiento depende de la calidad del diagnstico y no viceversa. En los siguientes apartados se tratar una pieza bsica en el diagnstico neumolgico: la anamnesis y la exploracin fsica. En primer lugar se describen las causas y caractersticas de los principales sntomas y signos del paciente con enfermedad respiratoria y, a continuacin, se indican los principales aspectos de su anamnesis y exploracin fsica propiamente dichas. A pesar de los grandes avances tecnolgicos de que dispone la medicina neumolgica actual (tcnicas de imagen, funcin pulmonar, endoscopia) en ningn caso puede obviarse la extraordinaria relevancia que sigue teniendo una anamnesis y una exploracin fsica correctas. De ellas depender, en gran medida, la utilizacin adecuada de la tecnologa citada en beneficio del enfermo. El estudio de estas diferentes exploraciones complementarias se abordar ms adelante en este mismo captulo.

1. Poliglobulia. La hipoxemia crnica (altura, neumopatas crnicas) estimula la sntesis de eritropoyetina y, con ella, la produccin de glbulos rojos. El incremento del hematcrito que se produce ejerce un doble efecto: por una parte, beneficioso por cuanto implica un aumento sustancial del valor del CaO2 y del de QO2, y, por otra, perjudicial, ya que si supera el 55-60% se produce una notable hiperviscosidad sangunea. sta favorece la aparicin de hipertensin pulmonar, lo que, en definitiva, implica un aumento del trabajo ventricular derecho y, eventualmente, el desarrollo de cor pulmonale. Por ello, debe intentarse conseguir un equilibrio funcional entre los efectos beneficiosos y perjudiciales de la poliglobulia, para lo cual se aconseja la prctica de sangras peridicas si el hematcrico supera el 60%. 2. Cambios en la afinidad de la hemoglobina por el O2. La acidosis, la hipercapnia y/o la hipertermia producen una disminucin de la afinidad de la hemoglobina por el O2 (fig. 5.4), lo que significa una mayor liberacin tisular de O2 El 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG) es un polianin no difusible que se produce en la va glucoltica del hemate. Si su concentracin intraeritrocitaria aumenta (anemia crnica), la afinidad de la hemoglobina por el O2 disminuye, con lo que, de nuevo, se potencia la liberacin perifrica de O2. Cuando su concentracin disminuye (o en situacin de alcalosis, hipocapnia y/o hipotermia), la afinidad de la hemoglobina por el O2 aumenta (fig. 5.4), lo que dificulta la liberacin perifrica de O2.

Sntomas del paciente respiratorio

Tos
La tos es el sntoma ms frecuente del paciente respiratorio. Como recoge la tabla 5.3, las causas posibles de tos son muy variadas, razn por la cual el sntoma tos es altamente inespecfico. A pesar de esta inespecificidad, siempre deben investigarse diversos aspectos relacionados con la tos. Los ms importantes son los siguientes: 1. Tiempo de instauracin. La tos puede ser de instauracin reciente (aguda) o de tipo crnico. La diferenciacin entre ambas puede orientar con respecto a su origen. 2. Frecuencia. Es importante averiguar si la tos es de presentacin diaria o espordica y si tiene predominio diurno o nocturno. La tos de predominio estacional (primavera-otoo) puede indicar la existencia de hiperreactividad bronquial. La tos nocturna es caracterstica de los pacientes afectos de cardiopata izquierda. 3. Intensidad. Para cuantificar la intensidad de la tos es til preguntar al paciente si le permite descansar por la noche o no. 4. Productividad. Como se ver en el apartado siguiente, es importante conocer si la tos es productiva o no, es decir, si se acompaa o no de expectoracin. Cualquier cambio en el tipo de tos (frecuencia, duracin, tonalidad) de aparicin reciente debe hacer sospechar un origen tumoral.

Expectoracin Bibliografa especial

AGUST AGN. Funcin pulmonar aplicada. Barcelona, Ediciones Doyma, 1994. MURRAY JF. The normal lung. Filadelfia, WB Saunders, 1986. RODRGUEZ-ROISIN R, AGUST-VIDAL A. Estructura y funcin del aparato respiratorio. En: AGUST-VIDAL A (ed). Neumologa clnica. Barcelona, Ediciones Doyma, 1982; 1-25. WEIBEL ER. The pathway for oxygen. Londres, Harvard University Press, 1984.

El individuo sano no tose ni expectora. Sin embargo, produce unos 100 mL/24 h de moco. En condiciones normales, el sistema mucociliar transporta dicha mucosidad hacia la faringe y posteriormente es deglutida. Slo cuando la produccin de mucosidad traqueobronquial supera esta cantidad aparecen tos y expectoracin. En general, la tos productiva
*A. Agust Garca-Navarro

697

NEUMOLOGA

TABLA 5.3. Causas ms frecuentes de tos crnica

Causa Asma Mucosidad nasal Asma + mucosidad nasal Postinfecciosa Bronquitis Reflujo esofgico Neoplasias Enfermedades cardacas Fibrosis pulmonar Psicgena No determinada Total
Modificada de MURRAY JF.

Pacientes Nmero 51 23 9 27 19 9 4 4 1 7 4 158 Porcentaje 32 15 6 17 12 6 2 2 1 4 2 100

TABLA 5.4. Comparacin de las causas de hemoptisis de intensidad leve-mediana versus masiva
Diagnstico Tuberculosis pulmonar Bronquiectasias Neumona necrosante Absceso pulmonar Carcinoma broncgeno Fstula arteriovenosa Infecciones micticas Ditesis hemorrgica Insuficiencia cardaca congestiva Infarto pulmonar Otras causas Causa no diagnosticada Total Intensidad hemoptisis Leve-mediana 4 52 4 31 4 5 2 13 14 129 Masiva 47 37 11 6 6 5 4 3 4 123

(con expectoracin) refleja la presencia de una enfermedad inflamatoria en el parnquima pulmonar (infeccin); por el contrario, la presencia de tos no productiva suele reflejar la existencia de una enfermedad irritativa (cuerpo extrao). Cabe sealar que la tos seca irritativa puede ser la nica manifestacin de asma bronquial. Cuando la expectoracin es extraordinariamente abundante se habla de broncorrea, cuya presencia debe hacer sospechar el diagnstico de bronquiectasias o, en ocasiones ms raras, de otras entidades clnicas como proteinosis alveolar o carcinoma broncoalveolar. En el interrogatorio sobre la expectoracin debe hacerse especial hincapi en sus caractersticas fsicas y organolpticas. La bronquitis crnica se caracteriza por una expectoracin mucosa clara. El paciente con asma bronquial, especialmente durante las crisis de agudizacin, presenta una expectoracin escasa, muy viscosa y difcil de eliminar. El enfermo con neumona suele referir una expectoracin oscura, de tipo herrumbroso; si adems esta expectoracin es muy maloliente, debe sospecharse una infeccin pulmonar por grmenes anaerobios. La expectoracin hemoptoica puede aparecer en caso de carcinoma broncopulmonar, bronquiectasias o edema agudo de pulmn de origen cardiognico (en este caso la expectoracin suele ser rosada, con abundantes burbujas). Otras causas de hemoptisis franca se mencionarn a continuacin. A partir de la anamnesis de la expectoracin puede establecerse ya el diagnstico clnico de bronquitis crnica: expectoracin diaria durante ms de 3 meses al ao en el transcurso de 2 aos consecutivos. Es importante sealar en este punto que el diagnstico de bronquitis crnica es un diagnstico clnico que puede seguirse, o no, del diagnstico de enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC). Este ltimo requiere la comprobacin objetiva de obstruccin crnica al flujo areo y, por tanto, no puede establecerse en ausencia de una espirometra forzada que la demuestre.

Modificada de MURRAY JF.

Hemoptisis
La hemoptisis es la emisin por la boca de sangre procedente del aparato respiratorio. Es un sntoma que suele indicar la presencia de una enfermedad grave (neoplasia broncopulmonar, tuberculosis, bronquiectasias). En la tabla 5.4 se comparan las diferentes causas de hemoptisis, diferenciando entre hemoptisis de intensidad leve-mediana (que no compromete la vida del enfermo) y hemoptisis masiva (que compromete el pronstico vital del paciente). Es importante investigar el posible origen otorrinolaringolgico y digestivo antes de adscribir la hemorragia al tracto respiratorio. La hemoptisis en la neumona es excepcional; sin embargo, el diagnstico de estenosis mitral siempre debe considerarse en la evaluacin del paciente con hemoptisis.

un sntoma subjetivo difcil de cuantificar. No obstante, suele reflejar la existencia de una enfermedad pulmonar avanzada. Por esta razn tiene gran relevancia prctica objetivar y, en lo posible, tipificar el tipo de disnea. Debe diferenciarse la disnea de la taquipnea (aumento de la frecuencia respiratoria) y la polipnea (aumento de la profundidad de las excursiones ventilatorias); estas dos ltimas son respuestas fisiolgicas en numerosas circunstancias (p. ej., ejercicio). La disnea es un motivo de consulta muy frecuente al especialista. Como primer paso en la evaluacin de la disnea debe intentarse establecer su origen, bien sea del sistema respiratorio, bien sea del aparato cardiovascular. La presencia de intolerancia al decbito y/o dolor de tipo anginoso es un signo que orienta hacia el origen cardiovascular de la disnea. Por el contrario, la presencia de tos y expectoracin sugiere un origen broncopulmonar. En algunas circunstancias puede ser muy difcil establecer el origen cardiolgico o respiratorio de la disnea. As, por ejemplo, es muy difcil la diferenciacin entre episodios de edema agudo de pulmn nocturno, y episodios de broncospasmo nocturno en pacientes afectos de asma bronquial. En casos de disnea de origen oscuro suele ser de ayuda la prctica de una prueba de tolerancia al ejercicio. Es til cuantificar el grado de disnea, para seguir la evolucin del paciente y, en su caso, valorar la eficacia teraputica. Aunque existen diversas clasificaciones destinadas a cuantificar el grado de disnea, en la prctica es til hablar del nmero de pisos que el paciente puede ascender caminando sin detenerse o, por lo menos, una aproximacin de la distancia que el paciente es capaz de recorrer sin detenerse. Se habla as de disnea de un piso, dos pisos o 50 m. En casos extremos, el paciente puede ser incapaz de realizar esfuerzos mnimos (vestirse, asearse). Otra caracterstica que se ha de investigar en el interrogatorio de la disnea es su cronicidad. En muchas ocasiones, la disnea de instauracin lenta y duracin prolongada es muy poco valorada por el paciente; por el contrario, la disnea de aparicin aguda (crisis de asma, neumotrax, tromboembolia pulmonar) suele ser inmediatamente detectada por el enfermo.

Dolor torcico
Suele ser un sntoma que obliga al paciente a acudir al mdico con premura. En la anamnesis deben investigarse las principales caractersticas del dolor torcico: localizacin, cambios con los movimientos corporales o con la respiracin profunda, irradiacin y cronicidad. Es primordial diferenciar el origen respiratorio, cardiolgico o de la pared osteomuscular del dolor torcico. En general debe tenerse en cuenta que el parnquima pulmonar no duele. As, las enfermedades parenquimatosas (fibrosis pulmonar, neoplasia broncopulmonar) no causan dolor torcico. El origen ms

Disnea
La disnea es la sensacin subjetiva de falta de aire junto a la percepcin de trabajo respiratorio excesivo. La disnea es 698

GENERALIDADES

frecuente de ste es la afectacin pleural. As, la tromboembolia pulmonar (con afectacin pleural), la neumona, el neumotrax o las neoplasias pleurales (mesotelioma) suelen causar dolor torcico de intensidad variable. De hecho, cuando las dos hojas pleurales se separan (derrame pleural), el dolor suele desaparecer. Por otra parte, si ste es continuo, de gran intensidad y se asocia a retraccin de la pared costal, debe sugerir el diagnstico de mesotelioma. Junto a la pleura, existen otras estructuras intratorcicas que pueden causar dolor. As, la inflamacin traqueal (traquetis) puede provocar dolor retrosternal, de tipo urente, que empeora con la tos. Las estructuras osteomusculares de la caja torcica tambin pueden ser asiento de dolor: fracturas costales, esguinces osteomusculares u osteocondritis pueden causar dolor, que se caracteriza por su localizacin precisa y empeoramiento con la presin local. En general las enfermedades del mediastino (linfoma, sarcoidosis, neoplasia broncopulmonar con metstasis adenopticas mediastnicas) no suelen asociarse a dolor torcico; a lo sumo pueden causar cierta sensacin de malestar, que en ocasiones empeora si el paciente presenta un sndrome de la vena cava superior con circulacin colateral abundante y edema en esclavina, caracterstico de las enfermedades malignas que comprimen dicha estructura vascular. El herpes zoster puede causar dolor de tipo neurtico, que con frecuencia precede a la aparicin de la erupcin cutnea caracterstica. Finalmente, no debe olvidarse que en ocasiones el dolor torcico tiene un origen funcional.

requiere tratamiento intensivo, con eventual empleo de ventilacin mecnica. La presencia de respiracin paradjica debe explorarse con el paciente en decbito supino; de lo contrario, la fuerza de la gravedad puede impedir su observacin.

Cianosis
El trmino cianosis designa la coloracin azulada de la piel y las mucosas que aparece al aumentar la concentracin de hemoglobina reducida en la sangre por falta de oxgeno. Para el mismo grado de hipoxemia arterial, la coexistencia de anemia puede enmascarar la aparicin de cianosis, mientras que la presencia de poliglobulia puede exacerbarla. Debe diferenciarse entre cianosis central (producida por intercambio de gases pulmonar defectuoso) y cianosis perifrica (causada por un flujo sanguneo perifrico alterado). Aunque en ambos casos existe (por definicin) cianosis, en el primero las extremidades mantienen la temperatura normal, mientras que en el segundo es caracterstica la frialdad de las partes acras.

Acropaqua
La acropaqua es el agrandamiento selectivo del extremo distal de los dedos, que adoptan una forma tpica en palillo de tambor. En las fases iniciales de acropaqua, el nico signo objetivo puede ser la prdida del ngulo ungueal fisiolgico (cncavo hacia arriba). En la prctica clnica, las causas ms frecuentes de acropaqua son las bronquiectasias, el carcinoma broncopulmonar y las enfermedades intersticiales difusas del pulmn. Sin embargo, existe una larga lista de entidades que tambin pueden causarla, como las fstulas arteriovenosas, la cirrosis heptica y la enteritis regional. La observacin de acropaqua obliga en todos los casos a practicar una radiografa de trax que permita descartar las enfermedades pulmonares ms frecuentemente asociadas a ella.

Signos clnicos del paciente respiratorio

Alteraciones ventilatorias
El paciente con enfermedad respiratoria presenta a menudo alteraciones en su funcin ventilatoria. En general, la taquipnea (frecuencia respiratoria superior a 30 respiraciones/min) es un signo de gravedad, aunque no puede descartarse su origen funcional. En ocasiones se detectan otros tipos de alteracin ventilatoria, como la respiracin de Kussmaul (caracterizada por profundas excursiones ventilatorias, generalmente asociada a estados de acidosis) o la respiracin de Cheyne-Stokes (caracterizada por episodios repetidos de apnea, seguidos de un aumento progresivo de la frecuencia respiratoria que alcanza un cenit y vuelve a disminuir para repetir el ciclo de forma rtmica) observada a veces en estados de narcosis hipercpnica.

Insuficiencia cardaca derecha

Diversas enfermedades crnicas del pulmn se caracterizan por la aparicin de hipertensin arterial pulmonar y, con el tiempo, insuficiencia cardaca derecha (cor pulmonale). Por ello, siempre deben buscarse signos objetivos de insuficiencia cardaca derecha en el paciente con enfermedad pulmonar crnica. Los ms importantes son: ingurgitacin yugular (que debe explorarse con el paciente situado en semidecbito, a 45o), reflujo hepatoyugular (explorado en la misma posicin) y/o edemas maleolares (que en sus fases iniciales pueden ser detectables slo mediante el signo de la fvea). La auscultacin cardaca cuidadosa puede poner de manifiesto la presencia de un reforzamiento del segundo tono pulmonar, indicativo de hipertensin arterial pulmonar.

Utilizacin de la musculatura respiratoria accesoria

El diafragma es el msculo respiratorio ms importante. Habitualmente el individuo sano no utiliza la musculatura respiratoria accesoria restante (msculos intercostales, escalenos, esternocleidomastoideo) durante la respiracin en reposo. No obstante, el paciente con enfermedad respiratoria crnica, especialmente con limitacin crnica al flujo areo de gran intensidad, puede requerir su empleo para facilitar o incluso permitir la excursin ventilatoria. Observar la utilizacin de dicha musculatura respiratoria accesoria permite, por tanto, tener una idea aproximada del grado de trabajo ventilatorio del paciente.

Adenopatas y visceromegalias
Aunque no se trata de un signo clnico propiamente pulmonar, siempre deben buscarse adenopatas y visceromegalias en la exploracin del paciente respiratorio. Son numerosas las entidades clnicas que pueden causar estas alteraciones. Las ms frecuentes son el carcinoma broncopulmonar, la tuberculosis pulmonar y otras infecciones crnicas (que tambin pueden ser responsables de adenopatas y/o visceromegalias) y la sarcoidosis. Por otra parte, el hallazgo de hepatosplenomegalia en un paciente con acropaqua y cianosis intensa (indicativa de hipoxemia arterial), sin otra causa evidente de enfermedad cardiopulmonar, debe hacer sospechar la existencia del sndrome hepatopulmonar, de reciente descripcin, que hace referencia a la alteracin del intercambio de gases que aparece en pacientes con hepatopata crnica debido a la propia hepatopata.

Incoordinacin toracoabdominal
En casos de limitacin crnica de gran intensidad al flujo areo, especialmente en una situacin de agudizacin, puede producirse fatiga muscular (incapacidad para mantener una contraccin muscular regular efectiva, reversible con el reposo). En caso de fatiga diafragmtica, la presin pleural negativa que se produce durante la inspiracin (como resultado de la contraccin de la musculatura accesoria) succiona el diafragma en direccin craneal y, con l, las diversas vsceras abdominales, incluida la pared abdominal. Por esta razn, el hecho de que en cada inspiracin aumente el dimetro anteroposterior de la caja torcica y al mismo tiempo disminuya el permetro abdominal (respiracin paradjica) es un signo de gravedad (posible fatiga diafragmtica) que

Anamnesis
Al igual que en cualquier otra especialidad de la medicina, la anamnesis debe ser sistemtica, prestando especial atencin al motivo de consulta y a los antecedentes patolgi699

NEUMOLOGA

cos y familiares. Sin embargo, existe una serie de aspectos concretos que adquieren gran relevancia prctica en la anamnesis del paciente respiratorio. Entre ellos, los ms importantes son los siguientes.

TABLA 5.5. Elementos ms relevantes de la anamnesis respiratoria profesional y ambiental

Enfermedad actual Sntomas relacionados con el trabajo Posible afectacin de otros empleados Exposicin actual a humos, productos qumicos o biolgicos Historia laboral Empleos previos Cambios en el puesto de trabajo Caractersticas del lugar de trabajo Ventilacin Control de salud laboral Medidas profilcticas Guardias nocturnas Jornadas laborales perdidas en el ltimo ao Antecedentes patolgicos Exposicin a ruidos, radiaciones o productos qumicos Historia ambiental Ubicacin del trabajo y del domicilio actual y pasado Polucin atmosfrica Aficiones Calefaccin/aislamiento domicilio
Modificada de MURRAY JF.

Hbitos txicos
Indudablemente, el hbito txico de mayor trascendencia en neumologa es el hbito tabquico. Es inexcusable, por tanto, no investigar los antecedentes tabquicos de cualquier paciente con un proceso respiratorio. Adems, es interesante cuantificar de alguna forma la cantidad de tabaco fumada por el paciente. Internacionalmente se acepta como unidades de tabaco a los denominados paquetes/ao. Aunque se trata de una nomenclatura poco afortunada (a primera vista podra parecer que se refiere al nmero de paquetes que un paciente fuma cada ao), su empleo reviste inters, dado que goza de aceptacin internacional. El trmino paquetes/ao se entiende mejor si se extrapola a la cantidad total de tabaco fumado por el individuo. En la prctica, para calcular el nmero de paquetes/ao que un paciente ha fumado a lo largo de su vida basta con multiplicar el nmero de paquetes de tabaco que fuma cada da por el nmero de aos que ha estado fumando dicha cantidad de tabaco. Por ejemplo, un paciente que fume un paquete al da durante 20 aos ha fumado 20 paquetes/ao; un paciente que haya fumado 1/2 paquete al da durante 40 aos, tambin habr fumado 20 paquetes/ao. La cuantificacin de la cantidad de tabaco fumada en el caso de un paciente fumador de puros y/o pipa es mucho ms difcil. En cualquier caso, no obstante, es til intentar una aproximacin porque est perfectamente establecida la relacin entre la cantidad de tabaco fumada y ciertas enfermedades respiratorias, como el cncer de pulmn o la broncopata obstructiva crnica. Otros hbitos txicos que deben investigarse en la anamnesis del paciente respiratorio son los antecedentes de ingesta alcohlica y el empleo de frmacos. Los pacientes alcohlicos con frecuencia padecen traumatismos torcicos (coma etlico), a menudo seguidos de neumona por aspiracin. Diversos frmacos pueden producir enfermedad respiratoria de tipo inmunolgico. Es especialmente frecuente el caso de individuos de edad avanzada que, debido a problemas urinarios, son tratados con nitrofurantona y presentan neumopata intersticial. Las pacientes que habitualmente toman anticonceptivos orales presentan un riesgo significativamente superior al de la poblacin general de sufrir tromboembolia pulmonar. Por otra parte, la persona a la que se ha administrado radioterapia (p. ej., por cncer de mama) puede presentar fibrosis pulmonar posradioterapia. En la actualidad, dada la extraordinaria relevancia epidemiolgica de la enfermedad producida por el virus de la inmunodeficiencia humana, es obligada la investigacin sobre sus posibles antecedentes o factores de riesgo (drogadiccin, hbitos sexuales, transfusiones), especialmente si se tiene en cuenta que una de las formas de presentacin del SIDA ms frecuentes en la prctica clnica es la neumona por Pneumocystis carinii.

Antecedentes familiares
Al igual que en toda anamnesis clnica, los antecedentes familiares nunca deben ser olvidados. En neumologa es particularmente importante investigar los antecedentes familiares de enfermedades que presentan una clara base gentica (fibrosis qustica, dficit de 1-antitripsina) o una posible influencia familiar (asma bronquial, microlitiasis alveolar). Por otra parte, aunque no exista una base gentica comn, es muy importante indagar sobre la exposicin familiar del paciente a otro tipo de situaciones de riesgo, por ejemplo, la convivencia o no con pacientes afectos de tuberculosis pulmonar o SIDA.

Somnolencia diurna
Recientemente se ha demostrado que la prevalencia del sndrome de apneas obstructivas durante el sueo (SAOS) en la poblacin general es mucho ms alta que la esperada (4% en varones y 2% en mujeres). El sntoma principal del SAOS es la somnolencia diurna excesiva. Muchos de estos pacientes son adems roncadores y obesos. Reviste gran importancia clnica prctica tener en cuenta este diagnstico, debido a la alta prevalencia del SAOS en la poblacin general, su elevada mortalidad si no se trata y a que posee un tratamiento muy eficaz. Su diagnstico o, al menos, su sospecha son por tanto imperativos.

Viajes recientes
Es siempre importante investigar la posibilidad de que el enfermo haya realizado viajes recientes fuera de su lugar de residencia habitual. Su confirmacin puede ayudar en la orientacin diagnstica de determinadas enfermedades infecciosas y/o medioambientales.

Antecedentes laborales
La anamnesis sobre factores de riesgo de tipo laboral tiene gran relevancia en neumologa. Existen numerosas enfermedades respiratorias asociadas a trabajos especficos: asbestosis, asma del panadero, fiebre del heno, entre otras. En la tabla 5.5 se indican los elementos ms importantes de la anamnesis respiratoria relacionados con aspectos profesionales y ambientales. En cualquier caso, nunca debe olvidarse preguntar al paciente sobre el tipo o los tipos de trabajos previos y actuales y su duracin (sin olvidar las aficiones caseras, fuente infravalorada de enfermedad respiratoria espordica). La cuantificacin de determinados aspectos de la funcin respiratoria (pico de flujo) durante la jornada laboral y tras ella puede ser de extraordinaria utilidad en el diagnstico de algunas enfermedades (asma ocupacional). 700

Exploracin fsica
Exploracin general
La exploracin fsica general debe practicarse de forma sistemtica en cualquier paciente, respiratorio o no. Sin embargo, por su especial relevancia en el campo de las enfermedades respiratorias, la exploracin cardiovascular del paciente neumpata debe ser particularmente cuidadosa. De esta forma se facilita la diferenciacin del origen cardiovascular o respiratorio de uno de los sntomas respiratorios ms frecuentes: la disnea. Por otra parte, como se ha comentado previamente, es obligada la bsqueda de otros signos y sntomas generales (adenopatas, visceromegalias, etc.).

GENERALIDADES

TABLA 5.6. Datos ms frecuentes en la exploracin fsica del paciente con enfermedad respiratoria
Enfermedad Agudizacin grave del asma Inspeccin Hiperinsuflacin Uso de la musculatura accesoria Normal o distensin del lado afecto Normal Palpacin Expansin y frmito disminuidos Percusin Timpanismo Descenso diafragmtico Auscultacin Espiracin alargada Sibilancias inspiratorias y espiratorias MV abolido MV ausente MV ausente

Neumotrax (completo) Atelectasia lobular

Frmito ausente Frmito disminuido Desplazamiento de los ruidos cardacos hacia el lado afecto Frmito aumentado

Timpanismo Matidez

Neumona

Normal

Matidez

Estertores crepitantes hmedos Soplo tubrico MV ausente Soplo pleural espiratorio

Derrame pleural masivo

Normal

Frmito disminuido Matidez Desplazamiento de los ruidos cardacos hacia el hemitrax contralateral Expansin inspiratoria disminuida Normal (dolor costal localizado?) Normal

Fibrosis pulmonar

Normal

Estertores crepitantes secos, teleinspiratorios Normal (excepto si hay complicaciones: derrame pleural, atelectasia)

Cncer de pulmn

Normal (adenopatas?, sndrome de la vena cava superior?)

Normal (excepto si hay complicaciones: derrame pleural, atelectasia)

Modificada de MURRAY JF. MV: murmullo vesicular.

Exploracin del aparato respiratorio

En la tabla 5.6 se resumen los datos ms frecuentes en la exploracin fsica respiratoria de pacientes con enfermedades respiratorias diversas de presentacin clnica frecuente. La exploracin fsica respiratoria, al igual que en los restantes sistemas orgnicos, puede subdividirse en varias partes. Inspeccin. Puede ser muy til en este contexto. As, los extremos distales de las falanges del paciente teidas de amarillo traducen su hbito tabquico. El antecedente de somnolencia excesiva puede sugerir el diagnstico de SAOS. La presencia de cianosis sugiere un intercambio gaseoso pulmonar ineficaz. Es til asimismo investigar la posible existencia de anomalas esquelticas (cifoscoliosis, trax en quilla o trax en embudo) o hiperinsuflacin pulmonar (trax enfisematoso o en tonel), que pueden proporcionar pistas importantes sobre la enfermedad del paciente. Debe observarse al paciente en busca de circulacin colateral y/o edema en esclavina, indicativos del sndrome de la vena cava superior. El hallazgo de acropaqua sugiere la presencia de fibrosis pulmonar, neoplasia o bronquiectasias. Algunos enfermos pueden presentar asterixis o flapping tremor, indicativo de retencin aguda de anhdrido carbnico. Si sta es muy intensa, pueden producirse alteraciones de la conciencia e, incluso, coma hipercpnico. Palpacin. La palpacin del trax puede demostrar la existencia de frmito (transmisin de las vibraciones vocales) conservado, disminuido o aumentado. En la tabla 5.6 se resume su valoracin en diferentes entidades clnicas. Percusin. La percusin torcica normal produce un ruido claro, indicativo de la presencia de aire en el interior del trax. Un aumento excesivo (timpanismo) o una disminucin (matidez) son anormales. En la tabla 5.6 se resume su estado en diversas enfermedades respiratorias frecuentes. Auscultacin. La correcta auscultacin respiratoria proporciona signos diagnsticos de gran valor prctico. La auscultacin respiratoria normal debe poner de manifiesto la presen-

cia de un murmullo vesicular suave y homogneo. En diversas enfermedades respiratorias puede auscultarse una serie de ruidos adventicios junto al murmullo vesicular normal (o en sustitucin de ste). Los ms importantes, clasificados en funcin de su lugar de origen, son los siguientes (fig. 5.5): Ruidos originados en la va area superior. La va area superior, es decir, la va situada por encima del ngulo de Louis (manubrio esternal) puede producir un ruido rudo inspiratorio y/o espiratorio, debido a su compresin y/o estenosis (estridor). Las causas ms frecuentes de estridor son las enfermedades de las cuerdas vocales, las estenosis traqueales postintubacin y el bocio endotorcico. Ruidos originados en las vas areas bajas. Los roncus son ruidos respiratorios groseros, indicativos de la existencia de secrecin mucosa o mucopurulenta en la va area de gran calibre. Tpicamente se modifican con la tos. Aparecen en la broncopata crnica y la neumona. Las sibilancias son ruidos inspiratorios o espiratorios de tonalidad elevada, que traducen una estenosis del rbol bronquial. Pueden ser generalizadas o localizadas. El asma bronquial aguda es un ejemplo de enfermedad caracterizada por la presencia de sibilancias generalizadas, y la neoplasia broncopulmonar con compresin bronquial, por la existencia de sibilancias localizadas. Ruidos originados en el parnquima pulmonar. Los estertores son ruidos respiratorios adventicios originados en el parnquima pulmonar; es decir, en los sacos alveolares. Se diferencian dos tipos: secos y hmedos. Los estertores secos corresponden a un ruido tipo Velcro, que se origina como consecuencia del depsito del colgeno y de la presencia de inflamacin en los alveolos (alveolitis). Son caractersticos de las enfermedades intersticiales difusas del pulmn (fibrosis pulmonar, sarcoidosis). Los estertores hmedos tambin se originan en los sacos alveolares, pero se caracterizan por su tonalidad ms grave, indicativa de la existencia de lquido alveolar. Este lquido puede ser pus (neumona), sangre (hemorragia pulmonar) o agua (edema alveolar cardiognico, distrs respiratorio del adulto). El soplo tubrico corresponde al ruido respiratorio adventicio que se produce cuando el aire circula a travs de las vas areas bronquiales rodeadas de parnquima pulmonar hepatizado. Es caracterstico de las neumonas. 701

NEUMOLOGA

Va area superior

Estridor

Roncus rbol bronquial Sibilancias

Parnquima pulmonar

Estertores Soplo tubrico

Secos Hmedos

Roce pleural Pleura Soplo pleural

Fig. 5.5. Esquema del origen de los diferentes ruidos respiratorios adventicios. (Para mayor informacin, vase el texto.)

Ruidos originados en la pleura. La pleura tambin puede ser origen de ruidos respiratorios adventicios. Los ms importantes son el roce pleural y el soplo pleural. El roce pleural corresponde al ruido producido por el contacto de las dos hojas pleurales (visceral y parietal) inflamadas. Puede auscultarse en caso de pleuritis no acompaadas de derrame pleural. El soplo pleural aparece cuando existe lquido entre las dos superficies pleurales (parietal y visceral); en este caso, desaparece el ruido de roce pleural, que es sustituido por un ruido espiratorio en E, que indica la presencia de lquido entre las dos hojas pleurales.

Exploraciones radiolgicas*
Radiografa de trax
El examen del trax mediante las radiografas posteroanterior (PA) y de perfil, efectuadas en posicin de inspiracin mxima (fig. 5.6), proporciona informacin sobre algunas caractersticas del parnquima pulmonar, permite visualizar la silueta cardaca y del mediastino y efectuar el anlisis de la morfologa de la caja torcica. La radiografa de perfil tiene inters para el estudio de zonas ciegas en la proyeccin PA, como el espacio retrocardaco y los senos costofrnicos posteriores, y para la adecuada ubicacin de determinadas imgenes anmalas. Se trata de una prueba sencilla, con un coste econmico razonable y que produce poca irradiacin. Es importante destacar que la radiografa de trax es una tc*J. Roca Torrent

Bibliografa especial
AGUST-VIDAL A. Sntomas y signos en las enfermedades respiratorias. En: AGUST-VIDAL A (ed). Neumologa bsica. Barcelona, Ediciones Doyma, 1986; 67-71. MURRAY JF. Diagnostic evaluation. En: MURRAY JF, NADEL JA (eds). Textbook of respiratory medicine. Filadelfia, WB Saunders, 1988; 431-451.

Fig. 5.6. Radiografa de trax. Proyeccin posteroanterior (A) y perfil izquierdo (B).

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GENERALIDADES

t 1 e cs 4 ai 3 2 a e ap h

A b

ad

5 vd vi 6

A c

Fig. 5.7. Principales estructuras y regiones torcicas visibles en la radiografa posteroanterior de trax. 1: regin apical o vrtice; 2 y 3: regiones retroclavicular e infraclavicular, respectivamente; 4: zonas medias y regiones parahiliares; 5: campos inferiores; 6: bases pulmonares y regiones supradiafragmticas. t: trquea; e: reborde esternal; cs: cava superior; h: hilio; ad: aurcula derecha; a: aorta; ap: arteria pulmonar; ai: aurcula izquierda; vd: ventrculo derecho; vi: ventrculo izquierdo.
A B

nica de imagen que no permite efectuar extrapolaciones sobre el grado de alteracin de la funcin pulmonar, ni proporciona informacin sobre las caractersticas anatomopatolgicas del parnquima pulmonar. La lectura radiolgica debe ser cuidadosa y metdica, empezando con el anlisis global de las caractersticas tcnicas de la radiografa (dureza, centrado del foco de rayos, posicin del paciente). La identificacin de una lesin muy aparente no excusa la realizacin del examen sistemtico, de acuerdo con el siguiente orden: Marco seo y de las partes blandas. Incluye los rebordes costales, el diafragma y los senos costofrnicos. Ambos diafragmas deben mostrar convexidad y altura similares (el derecho suele estar 1 cm ms alto que el izquierdo). Los senos costofrnicos deben aparecer como dos ngulos muy agudos y totalmente ocupados por parnquima aireado. Silueta cardaca. Deben valorarse el tamao y la forma. Se identificarn los elementos caractersticos de los bordes derecho e izquierdo de la silueta cardaca descritos en la figura 5.7. El borramiento de los bordes puede constituir el nico indicio de anomala en la radiografa de trax. Es el denominado signo de la silueta, que se produce por ocupacin de la luz alveolar del parnquima pulmonar colindante al corazn. Este comportamiento permite deducir las siguientes consideraciones de inters prctico (fig. 5.8): 1. Una sombra que difumine una parte o todo el reborde cardaco tiene una localizacin anterior y puede corresponder a una lesin situada en el lbulo medio, la lngula, los segmentos anteriores de ambos lbulos superiores, el mediastino anterior, la porcin ms baja de la cisura oblicua o mayor o bien la porcin anterior de la cavidad pleural. 2. Una opacidad radiolgica sobrepuesta al reborde cardaco sin difuminarlo tiene una localizacin posterior. Puede traducir una lesin situada en los lbulos inferiores, el mediastino posterior o bien la porcin posterior de la cavidad pleural. 3. Una opacidad radiolgica que difumine el reborde derecho de la aorta ascendente tiene una localizacin anterior. Puede corresponder a una lesin situada en el segmento anterior del lbulo superior derecho, el lbulo medio, la parte

Fig. 5.8. a. Signo de la silueta: en A borde derecho de la silueta cardaca aparece difuminado y, por tanto, la situacin de la sombra es anterior (lbulo medio). En B el borde izquierdo de la silueta est conservado: la localizacin de la sombra es posterior. b. Signo de la silueta: en A , el reborde derecho de la aorta ascedente est obliterado por la sombra; su situacin, por tanto, ser anterior y alta (segmento anterior del lbulo superior derecho). En B no lo oblitera, su posicin es posterior (apical del lbulo inferior, segmento dorsal del lbulo superior o parte posterior de la cavidad pleural o mediastino posterior). c. Signo de la silueta: el botn artico est situado posteriormente: por tanto, su obliteracin (A) indica que se debe a un proceso posterior (segmento apicodorsal del lbulo superior izquierdo o apical del lbulo inferior). La sombra en B preserva el reborde del botn artico; su localizacin ser casi siempre anterior (segmento anterior del lbulo superior izquierdo).

derecha del mediastino anterior o la porcin anterior de la cavidad pleural derecha. 4. Una sombra sobrepuesta al reborde derecho de la aorta ascendente, pero que no la difumina, es posterior y puede corresponder a una lesin localizada en el segmento apical del lbulo inferior derecho, el segmento posterior del lbulo superior derecho, el mediastino posterior o la porcin posterior de la cavidad pleural. 5. Una opacidad que difumine el reborde del botn artico, que es una estructura posterior, se localiza en el segmento apicodorsal del lbulo superior izquierdo, el mediastino posterior o la pleura contigua a aquel segmento. 6. Una sombra sobrepuesta al botn artico, pero que no lo difumine, es muy anterior o muy posterior y puede corresponder al segmento anterior del lbulo inferior izquierdo, al segmento apical del lbulo inferior izquierdo o a la porcin anterior o la parte muy posterior del mediastino o de la cavidad pleural. Mediastino e hilios pulmonares. Deben analizarse la forma y la anchura del mediastino. La existencia de prominencias, en funcin de su localizacin y caractersticas, puede sugerir diferentes enfermedades (bocio endotorcico, neo703

NEUMOLOGA

plasias). Las calcificaciones ganglionares en los hilios pueden indicar antecedentes de tuberculosis o silicosis. La presencia de adenopatas bilaterales y simtricas (en gemelos) sugiere el diagnstico de sarcoidosis. Si las adenopatas se acompaan de imagen parenquimatosa cabe pensar en tuberculosis o bien en neoplasia. Campos pulmonares. Su correcta interpretacin requiere el estudio metdico de cada una de las zonas o regiones radiolgicas siguientes: a) regin apical o vrtices pulmonares (situada por encima del reborde superior de las clavculas); b) regiones infraclaviculares; c) campos medios y regiones parahiliares; d) campos inferiores o basales, y e) regiones supradiafragmticas (situadas inmediatamente por encima de las cpulas diafragmticas). Slo despus de analizar cada una de las zonas sealadas se estar en condiciones de efectuar la evaluacin de una imagen unilateral o bilateral que altere la densidad radiolgica de los campos pulmonares o produzca una distorsin de las estructuras previamente descritas. Las alteraciones de la densidad radiolgica pueden consistir en una disminucin de sta (hiperclaridades) por aumento de la relacin aire/tejido o, por el contrario, en un aumento de la densidad (condensaciones) por ocupacin de los espacios alveolares. Las caractersticas que pueden presentar las imgenes radiogrficas anmalas se han sistematizado en una serie de patrones, definidos por FELSON, que se describen a continuacin.

van imgenes confluentes, unilaterales o bilaterales, de bordes algodonosos, de pequeo tamao (0,5-1 cm) si se debe a la ocupacin de la luz alveolar de uno o varios cinos o de tamao variable si resulta de la confluencia de lesiones elementales. Las imgenes extensas pueden tener un lmite neto cuando la enfermedad se detiene en los lmites cisurales del lbulo afecto. Con frecuencia el patrn alveolar se acompaa del signo del broncograma areo, que consiste en la observacin de la va area debido al contraste que produce la ocupacin de los espacios alveolares circundantes. El signo del broncograma areo no est presente en los tumores slidos, con excepcin del linfoma primitivo del pulmn y del carcinoma bronquioloalveolar. Patrn intersticial. Se produce por el engrosamiento o la ocupacin del intersticio pulmonar por diversas enfermedades. La alteracin radiolgica ms caracterstica es la presencia de un entramado reticular o reticulonodulillar en el parnquima pulmonar. La estandarizacin de la lectura radiolgica recomendada por la Organizacin Internacional del Trabajo (OIT) es de suma utilidad para la valoracin de los patrones intersticiales. Ndulos y masas. Los ndulos son imgenes redondeadas de pequeo o mediano tamao. Las lesiones mayores de 4 cm de dimetro reciben el nombre de masas. Colapso. Se produce por la atelectasia de un segmento, un lbulo o un pulmn entero. La imagen caracterstica consiste en una condensacin acompaada de signos directos y/o indirectos de disminucin del volumen pulmonar. Patrn extrapulmonar o extrapleural. En este patrn se agrupan las imgenes caractersticas, descritas por FELSON, producidas por tumoraciones o colecciones lquidas situadas en el espacio pleural o extrapleural. Deben sealarse las particularidades de la interpretacin de la radiografa simple de trax en proyeccin anteroposterior (AP) realizada con un aparato porttil. Se utiliza como exploracin convencional en pacientes encamados posquirrgicos o ingresados en unidades de cuidados intensivos. Las limitaciones tcnicas y la posicin de decbito condicionan la interpretacin de este tipo de radiografas, especialmente si existe derrame pleural.

Disminucin de la densidad radiolgica

Las hiperclaridades pueden ser localizadas o difusas, unilaterales o bilaterales. En las hiperclaridades localizadas debe distinguirse entre las que poseen paredes bien delimitadas, que se denominan quistes areos, y las desprovistas de pared propia, que constituyen las bullas. Estas ltimas son oquedades en el seno del parnquima pulmonar que suelen ser la imagen ms aparente de una enfermedad generalizada con destruccin de los espacios alveolares como en el enfisema pulmonar. Asimismo, deben distinguirse las cavidades pulmonares, que son zonas de hiperclaridad localizada en el seno de condensaciones del parnquima pulmonar, como ocurre en la tuberculosis, el cncer y el absceso pulmonar. En estos casos, a diferencia de los quistes areos, que tienen aspecto redondeado, sus contornos son irregulares. En los casos complicados, el interior de los quistes areos o de las cavidades pulmonares puede presentar la imagen de nivel hidroareo o de ocupacin por micetoma. Las hiperclaridades difusas pueden observarse en el asma bronquial por el aumento de la relacin aire/parnquima debida nicamente a cambios de tipo funcional (aumento del volumen pulmonar por los fenmenos de insuflacin y atrapamiento areo). Suelen ser signos radiolgicos asociados el descenso y aplanamiento del diafragma, el aumento del espacio areo retrosternal y la mayor separacin intercostal. En el enfisema pulmonar la destruccin de los espacios alveolares se asocia a las alteraciones funcionales descritas. Aunque ambas entidades son difciles de distinguir desde el punto de vista radiogrfico, las bullas ponen de manifiesto un enfisema pulmonar. La presencia de hiperclaridad difusa, sin los signos de aumento de volumen pulmonar antes descritos, es caracterstica de la oligohemia de la obstruccin vascular pulmonar. Debe distinguirse la imagen de hiperclaridad producida por la presencia de aire en estructuras extrapulmonares: a) en el espacio pleural (neumotrax); b) en el mediastino (neumomediastino), o c) en las partes blandas (enfisema subcutneo).

Otras tcnicas radiolgicas

El examen radiogrfico convencional puede completarse con otro tipo de proyecciones que permiten delimitar mejor las caractersticas de la enfermedad objeto de estudio. Las proyecciones en decbito lateral (fig. 5.9) permiten el diagnstico de derrames pleurales subpulmonares libres. Las proyecciones oblicuas son tiles para delimitar la localizacin y las caractersticas de determinadas masas pulmonares. La prctica de radiografas PA de trax en posicin de inspiracin y espiracin mximas facilita el diagnstico de neumotrax poco aparentes. Otras tcnicas radiogrficas, como la proyeccin en hiperlordosis para el estudio de los vrtices pulmonares, las radiografas muy penetradas para observar la zona retrocardaca, la ampliacin de determinadas zonas del pulmn y las tomografas o planigrafas pulmonares, han quedado progresivamente relegadas tras la introduccin de la tomografa computarizada (TC). El inters de la radioscopia (fluoroscopia) radica en que proporciona una imagen dinmica del trax. En los ltimos aos, las innovaciones tecnolgicas han permitido evitar el exceso de irradiacin que implicaba este mtodo de exploracin, sumamente til para el diagnstico de parlisis diafragmtica. La ecografa torcica tiene pocas indicaciones en el diagnstico de las enfermedades respiratorias. Se utiliza para la localizacin de derrames pleurales difciles de detectar con la radiografa de trax. En estos casos, es aconsejable, asimismo, practicar la toracocentesis bajo control ecogrfico.

Aumento de la densidad radiolgica

Los principales patrones radiolgicos que cursan con aumento de la densidad pulmonar son los siguientes: Patrn alveolar. Es un signo de ocupacin del espacio areo de los alveolos por exudado (neumona), trasudado (edema pulmonar) o sangre (hemorragia alveolar). Se obser704

GENERALIDADES

til para la evaluacin prequirrgica de pacientes candidatos a toracotoma con exresis de parnquima pulmonar. La gammagrafa pulmonar con galio (67Ga) se ha empleado para el estudio de las enfermedades intersticiales difusas del pulmn y en el diagnstico de extensin del carcinoma broncopulmonar. Sin embargo, actualmente apenas se usa.

Exploraciones angiogrficas
La angiografa pulmonar consiste en la realizacin de una secuencia de radiografas despus de la inyeccin de contraste en la circulacin pulmonar por medio de un catter situado en la arteria pulmonar, tras su colocacin por puncin percutnea en una vena central. Permite observar la vascularizacin pulmonar en la fase arterial, capilar y venosa. Es una tcnica invasiva no exenta de riesgo de morbilidad y mortalidad, particularmente en pacientes con hipertensin pulmonar. Es la prueba de referencia para el diagnstico de tromboembolia pulmonar, pero su indicacin se reduce a situaciones muy concretas descritas en el apartado correspondiente. Otras indicaciones son: a) el estudio preoperatorio de determinadas hiperclaridades pulmonares localizadas (quistes pulmonares); b) la demostracin de comunicaciones arteriovenosas anmalas; c) el diagnstico de diversas anomalas vasculares pulmonares de tipo congnito, y d) el diagnstico diferencial de algunos casos de anomalas morfolgicas del hilio pulmonar. La angiografa por sustraccin digital es una prueba menos invasiva que slo requiere la inyeccin de contraste en una vena perifrica, pero tiene menor resolucin y slo permite observar los grandes vasos pulmonares. La arteriografa bronquial consiste en la visualizacin de la circulacin de las arterias bronquiales mediante la inyeccin de contraste despus de efectuar la cateterizacin selectiva de aqullas a travs de la aorta. Su indicacin principal es la embolizacin de estos vasos en determinados casos de hemoptisis. Esta tcnica no se halla exenta de complicaciones, dado que, si se efecta la inyeccin en un vaso comunicante con la arteria espinal anterior, ocasionar una lesin neurolgica medular.

Fig. 5.9. Esquema de la radiografa posteroanterior de trax en decbito lateral derecho para demostrar la existencia de un derrame pleural libre no visible en la radiografa posteroanterior normal.

Tomografa computarizada
La TC es una tcnica radiolgica que permite la obtencin de imgenes de cortes transversales del trax de espesor programable, con una resolucin adecuada para el anlisis de una gama de densidades radiolgicas mucho ms amplia que la de la radiografa convencional. Sin embargo, la alta potencialidad diagnstica de la TC tiene como contrapeso su elevado coste econmico y la irradiacin, no despreciable, del paciente. Por consiguiente, su indicacin debe limitarse al estudio de problemas bien delimitados mediante estudios convencionales previos. Resulta especialmente til para la evaluacin de lesiones mediastnicas y de ndulos solitarios y para el estudio de imgenes parenquimatosas situadas cerca de estructuras seas. La utilizacin de contraste permite optimizar su empleo para la valoracin de imgenes vasculares. Constituye una prueba de primer orden para el estudio de extensin del cncer broncopulmonar, puesto que proporciona informacin sobre la posible invasin de estructuras mediastnicas, la existencia de adenopatas y la afectacin pleural o de la caja torcica. Es sumamente til para aumentar el rendimiento diagnstico y reducir el riesgo de determinadas punciones transtorcicas. Asimismo, la TC de alta resolucin es una tcnica altamente prometedora para el estudio del parnquima pulmonar y ha abierto nuevas perspectivas en la investigacin de las enfermedades intersticiales del pulmn. Se utilizan cortes de 1,5 mm que permiten la observacin de zonas de fibrosis y de inflamacin parenquimatosa. (Vase el captulo Enfermedades intersticiales difusas del pulmn.)

Resonancia magntica
La resonancia magntica (RM) es una exploracin que debe utilizarse como complemento de otras tcnicas radiolgicas. La capacidad de identificar los vasos directamente y la posibilidad de obtener imgenes en distintos planos (transversal, sagital y coronal) determina su utilidad para el estudio de lesiones vasculares. Sus principales indicaciones son: diagnstico de lesiones vasculares en hilios, mediastino o parnquima pulmonar (ndulo solitario), diagnstico de obstrucciones venosas (sndrome de la vena cava) y estudio de lesiones pulmonares congnitas.

Exploracin de la funcin respiratoria*

Las diferentes tcnicas de exploracin de la funcin pulmonar aportan informacin, a menudo esencial, para el diagnstico y evaluacin del grado de disfuncin pulmonar. Asimismo, constituyen elementos tiles para el control evolutivo de la enfermedad y la evaluacin de la eficacia de la accin teraputica. El campo de aplicacin de la exploracin de la funcin pulmonar en la clnica es el estudio de las enfermedades neumolgicas y de los trastornos de otros aparatos que cursan con afectacin pulmonar. Tiene un papel en la valoracin preoperatoria del riesgo quirrgico, en particular en la ciruga abdominal alta y torcica. Tambin reviste importancia en la valoracin de la incapacidad laboral en los pacientes con neumopatas.
*J. Roca Torrent

Exploraciones isotpicas
La gammagrafa pulmonar de perfusin se lleva a cabo mediante la inyeccin en una vena perifrica de microsferas de albmina marcadas con tecnecio (99Tc). Las partculas, con un tamao aproximado de 20-40 m, quedan atrapadas en la microcirculacin pulmonar, la cual puede visualizarse mediante la imagen proporcionada por la gammacmara. La normalidad de la gammagrafa pulmonar de perfusin (99Tc) permite excluir el diagnstico de tromboembolia pulmonar. La combinacin del estudio gammagrfico de ventilacin con xenn (133Xe) y de perfusin con 99Tc permite establecer diferentes grados de probabilidad del diagnstico de tromboembolia pulmonar. La gammagrafa de perfusin con 99Tc es

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NEUMOLOGA

TABLA 5.7. Tcnicas de exploracin de la funcin pulmonar

Capacidad ventilatoria Espirometra forzada Estudio de la hiperreactividad bronquial (prueba broncodilatadora, pruebas de broncoprovocacin) Asas de flujo-volumen Ventilacin voluntaria mxima Medicin de los volmenes pulmonares estticos Medicin de las propiedades mecnicas del pulmn y la caja torcica Distensibilidad pulmonar esttica Resistencia de las vas areas Actividad de los msculos respiratorios (PIM, PEM) Estudio de la homogeneidad de la ventilacin Intercambio pulmonar de gases Capacidad de transferencia de CO por el mtodo de respiracin nica (DLCO) Anlisis de pO2, pCO2 y pH en sangre (gasometra arterial, gasometra en sangre venosa mixta) Anlisis de O2 y CO2 en aire espirado . . Determinacin de las relaciones de ventilacin/perfusin (V A/Q) (tcnica de gases inertes mltiples) Circulacin pulmonar Hemodinmica pulmonar (catter de Swan-Ganz) Tcnicas angiogrficas Tcnicas radioisotpicas Pruebas de esfuerzo Control de la ventilacin en la vigilia y durante el sueo
PEM: presin espiratoria mxima; PIM: presin inspiratoria mxima.

TABLA 5.8. Patrones de alteracin de la espirometra forzada

Alteracin ventilatoria obstructiva < 70% (valor real) FEV1/FVC, % FVC Normal o FEV1 (< 80% del valor de referencia) (< 60% del valor de referencia) FEF25-75 Grados de la alteracin obstructriva Intensidad moderada 65% FEV1 < 80% valor de referencia Intensidad mediana 45% FEV1 < 65% valor de referencia Intensidad grave 30% FEV1 < 45% valor de referencia Intensidad muy elevada FEV1 < 30% valor de referencia Alteracin ventilatoria no obstructiva FEV1/FVC % 80% (valor actual) FVC (< 80% del valor de referencia) FEV1 FEF25-75% Normal o

Espirometra forzada con prueba broncodilatadora

La espirometra forzada consiste en la realizacin de una maniobra de espiracin con el mximo esfuerzo y rapidez, desde la posicin torcica de inspiracin mxima (TLC) hasta RV (fig. 5.10). Se cuantifica el volumen total espirado o FVC, el volumen espirado durante el primer segundo de la maniobra (FEV1) y el cociente FEV1/FVC (FEV1/FVC, %). Tambin suele cuantificarse el flujo espirado entre el 25 y el 75% de la FVC (FEF25-75%, L/seg). Estas variables espiromtricas se describen en la figura 5.11. La espirometra forzada debe formar parte, junto con la radiografa de trax, de las primeras pruebas complementarias realizadas para la valoracin del paciente neumolgico. Es una tcnica que mide de forma global los diferentes factores que determinan la capacidad ventilatoria del individuo. Permite distinguir entre las alteraciones de la capacidad ventilatoria que cursan con disminucin del flujo espiratorio mximo, denominadas alteraciones ventilatorias de tipo obstructivo, y las caracterizadas por la reduccin del volumen pulmonar, alteraciones ventilatorias de tipo no obstructivo o restrictivo. En las primeras se observa una alteracin del FEV1 y del FEF25-75% (tabla 5.8) junto a una disminucin del cociente FEV1/FVC a cifras inferiores al 70%, en adultos. Este tipo de alteracin espiromtrica se observa en enfermedades que cursan con aumento de la resistencia de las vas areas (asma bronquial) y/o disminucin de la elasticidad pulmonar (enfisema). El registro de la curva de flujo-volumen (fig. 5.12) de la espirometra forzada

A efectos descriptivos, las tcnicas de exploracin de la funcin pulmonar (tabla 5.7) se agrupan, de acuerdo con las funciones bsicas del aparato respiratorio descritas anteriormente, en: a) tcnicas de medicin de la capacidad ventilatoria y de la reactividad del tono bronquial; b) medicin del intercambio pulmonar de gases; c) estudio de la circulacin pulmonar. Adems, se consideran con entidad propia las pruebas que evalan: d) los mecanismos del control de la ventilacin en la vigilia y durante el sueo y e) las pruebas de esfuerzo. Existe un conjunto de pruebas bsicas que se emplean de forma convencional en la clnica para establecer el perfil de la funcin pulmonar en el paciente objeto de estudio. Dichas pruebas son: a) la espirometra forzada con prueba broncodilatadora; b) la pletismografa corporal, y c) la transferencia de monxido de carbono por el mtodo de respiracin nica (DLCO). En algunos casos, la gasometra arterial desempea un papel bsico.

Tiempo

Flujo espiratorio mximo

Volumen espirado

Volumen

Fig. 5.10. Registro de la maniobra de espirometra forzada. A. Grfica volumen-tiempo correspondiente al registro convencional de la espirometra forzada. B. Grfica flujo-volumen. La curva espiromtrica en este segundo caso permite visualizar el flujo mximo para cada volumen espirado. La grfica espiromtrica de flujo-volumen tiene la ventaja de ser ms expresiva para identificar el tipo de alteracin ventilatoria.

706

GENERALIDADES

1 seg

25% FEV1 FVC V

75% t

FVC (mL) FEV1 (mL) FEV1/FVC (%) A B

FVC FEF25-75%= V / t (L/seg)

Fig. 5.11. Registro convencional (volumen-tiempo) de la maniobra de espirometra forzada. En A se hallan representados los parmetros FVC y FEV1. En B se indica el parmetro FEF25-75%. V: volumen; t: tiempo.

A 12 26 aos 180 cm FEV1/FVC = 79%

B 12 69 aos 169 cm FEV1/FVC = 73%

(L/seg)

(L/seg)

1 (L) C 12

6 (L) D 12

(L/seg)

(L/seg)

47 aos 166 cm FEV1/FVC = 55%

21 aos 170 cm FEV1/FVC = 94%

1 (L)

6 (L)

Fig. 5.12. Morfologa de la curva espiromtrica (registros de flujo-volumen). A. Individuo sano joven. B. Individuo sano mayor. C. Paciente con alteracin ventilatoria de tipo obstructivo. D. Alteracin ventilatoria de tipo no obstructivo.

presenta una concavidad caracterstica en la parte media y final de la curva. En la alteracin ventilatoria de tipo obstructivo el grado de disfuncin se establece en funcin de la magnitud de la reduccin del FEV1 (tabla 5.8). En la alteracin

ventilatoria de tipo no obstructivo o restrictivo el problema bsico es la disminucin de volumen pulmonar (FVC). El FEV1 y los valores de flujo espiratorio mximo (FEF25-75%) disminuyen de forma paralela a la FVC o incluso estn relativamente 707

NEUMOLOGA

preservados. En consecuencia, se observan valores normales o incluso aumentados del cociente FEV1/FVC. La morfologa de la curva de flujo-volumen en este caso se caracteriza por presentar una convexidad en la porcin media y final del registro, lo que indicara la relativa preservacin del flujo espiratorio mximo incluso al final de la espiracin (fig. 5.12). La espirometra forzada es una prueba bsica que debe estar al alcance del mdico general para la valoracin correcta del paciente con clnica de disnea. Reviste gran importancia para la orientacin diagnstica, permite establecer el grado de disfuncin y, al ser una prueba de realizacin simple, es til para monitorizar la evolucin del paciente. Sin embargo, el empleo de dicha prueba en la clnica exige la adecuada estandarizacin de la tcnica de espirometra forzada. sta debe llevarse a cabo utilizando como aparato de medicin un espirmetro (medidor de volumen) o un neumotacgrafo (medidor de flujo). Las caractersticas instrumentales y de calibracin del equipo de medicin se describen en la tabla 5.9. Deben medirse y registrarse la presin baromtrica y la temperatura ambiente, as como los datos de identificacin, edad, sexo, talla y peso corporal del paciente explorado. ste debe estar de pie o sentado durante la exploracin, que puede efectuarse con pinzas nasales o sin ellas. El tcnico que lleva a cabo el estudio debe explicar cuidadosamente al paciente cmo debe realizar la maniobra de espirometra forzada. En cada exploracin se conseguirn un mnimo de tres curvas espiromtricas con buena morfologa (fig. 5.10); las dos mejores maniobras no deben presentar diferencias entre sus valores respectivos de FVC o FEV1 superiores a 100 mL y a 5%. Se escoge el mayor valor de FVC y FEV1 aunque no pertenezcan a la misma maniobra; para el clculo de los restantes parmetros espiromtricos se utiliza la maniobra que presente mayor suma de FVC y FEV1. El origen de la maniobra (tiempo 0) se establece mediante la tcnica de extrapolacin retrgrada (fig. 5.13). Si el volumen extrapolado es superior al 10% de la FVC, la maniobra no se considera vlida. El final de la maniobra de espirometra forzada se establece cuando el flujo espiratorio sea igual a cero. Los resultados se expresarn en condiciones BTPS (body temperature pressure satured; es decir, condiciones de temperatura corporal, presin atmosfrica ambiental y saturacin de vapor de agua a temperatura corporal). Si el equipo de medicin no expresa los resultados en BTPS, es necesario utilizar un factor de correccin. Para convertir una medida de flujo o volumen efectuada en condiciones ambientales (ATPS, es decir, condiciones de temperatura y presin ambientales y saturacin de vapor de agua a temperatura ambiente) a condiciones corporales (BTPS), el valor correspondiente debe multiplicarse por el siguiente factor de correccin: [(Pb-PH2O)/(Pb 47)] + [310/(273 + T)], donde Pb equivale a la presin barometrca, PH2O a la presin de vapor de agua a temperatura ambiental y T, a la temperatura ambiental. La prueba broncodilatadora es una tcnica que se efecta de forma habitual junto con la espirometra forzada y consti-

Tiempo cero 2 Segundos 1 Volumen extrapolado

Extrapolacin retrgrada

Inspiracin mxima (1 L)

Fig. 5.13. La tcnica de extrapolacin retrgrada se utiliza para establecer el inicio (tiempo 0) de la maniobra de espirometra forzada, el cual corresponde a la interseccin de la horizontal y la tangente en la zona de mayor pendiente de la curva espiromtrica de volumentiempo. Es una tcnica til para minimizar errores en el clculo del FEV1 en maniobras espiromtricas que tienen un inicio lento o dudoso.

tuye la exploracin funcional de uso ms general para el diagnstico de hiperreactividad del tono muscular bronquial (HRB). Consiste en la realizacin de tres inhalaciones de un broncodilatador, generalmente 300 g de salbutamol, una vez realizada la prueba de espirometra forzada; a los 15 min de administrar el frmaco se repite la espirometra. En la tabla 5.10 se describen el clculo de la respuesta broncodilatadora y los lmites de significacin establecidos en una poblacin de referencia autctona. El FEV1 es la variable funcional ms adecuada para evaluar la respuesta broncodilatadora debido a que constituye una medida global de la capacidad ventilatoria y presenta una variabilidad reducida. La existencia de una respuesta broncodilatadora positiva significativa indica reversibilidad del tono bronquial por la accin del broncodilatador y es diagnstica de hiperreactividad bronquial (HRB). La prueba broncodilatadora es sencilla de realizar, es bien tolerada por el paciente y no presenta contraindicaciones especficas. Sin embargo, su sensibilidad es baja en relacin con las pruebas de provocacin bronquial, es decir, su positividad es diagnstica de HRB. La falta de respuesta broncodilatadora no excluye la presencia de HRB. Como ventaja cabe citar que la prueba broncodilatadora prcticamente no presenta falsos positivos. Asimismo, la espirometra forzada, por s sola, puede indicar la presencia de HRB. La tos desencadenada por las maniobras de espirometra forzada, el descenso progresivo y significativo del FEV1 en las sucesivas maniobras durante la exploracin o bien una variabilidad muy elevada del FEV1 entre diferentes exploraciones son datos muy sugestivos de HRB.

TABLA 5.9. Caractersticas de los aparatos de medicin de la espirometra forzada

Pueden utilizarse espirmetros o neumotacgrafos Deben cumplir las siguientes caractersticas: Efectuar registro de la seal durante un tiempo mnimo de 10 seg Disponer de registro grfico para evaluar la morfologa de las curvas Intervalo de medicin Volumen: >7 L Flujo: 0-12 L/seg Precisin: FEV y FEV1 3% o 50 mL FEF25-75% 5% o 0,1 L/seg (flujo mximo) Resistencia del aparato: menor de 1,5 cmH2O/L/seg a 12 L/seg de flujo Calibracin: con una jeringa de 3 L de precisin, que se vaca a diferentes velocidades. Para la calibracin de flujos es interesante disponer de un simulador

Asas de flujo-volumen
Este procedimiento consiste en la realizacin de una maniobra de espirometra forzada seguida de una inspiracin mxima con registro grfico de las curvas de flujo-volumen correspondientes (espiratoria e inspiratoria). Se trata de una

TABLA 5.10. Prueba broncodilatadora

Clculo de la respuesta broncodilatadora (PBD) FEV1 PBD(%) = FEV1 post-PBD FEV1 pre-PBD FEV1 pre-PBD 100

Lmites de significacin de la PBD FEV1 PBD (%) 12% y 200 mL

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GENERALIDADES

maniobra simple que aporta informacin sobre la existencia de obstrucciones funcionales y orgnicas en las vas respiratorias centrales. Aunque existen diversos ndices numricos, los resultados se evalan bsicamente por medio del anlisis de la morfologa de las curvas inspiratoria y espiratoria mximas. Los patrones de obstruccin de las vas areas centrales son los que se indican en la figura 5.14 y se describen ampliamente en el apartado. Patrones de alteracin de la funcin pulmonar.

. A V

Espiracin

. B V

Espiracin

. C V

Espiracin

Estudio de la hiperreactividad bronquial

La excesiva reactividad del tono de la musculatura lisa bronquial (HRB) es una de las caractersticas fisiopatolgicas asociadas al asma bronquial. Las pruebas de funcin pulmonar que permiten una evaluacin del grado de HRB son: a) la prueba broncodilatadora; b) la medicin secuencial del pico de flujo espiratorio (PEF), y c) las pruebas de provocacin bronquial. Las caractersticas y el papel de la prueba broncodilatadora en el diagnstico de la HRB se han descrito anteriormente. La medicin del PEF puede efectuarse de forma muy simple mediante la utilizacin de pequeos aparatos de bolsillo. Consiste en la realizacin de una maniobra de espirometra forzada incompleta, sin llegar a volumen residual. El PEF presenta una buena correlacin con el FEV1. La excesiva variabilidad del PEF en las mediciones secuenciales diarias (2 o 3 veces al da) o a lo largo de varios das en un mismo paciente es indicativa de HRB. En pacientes asmticos con mala respuesta al tratamiento y en el diagnstico del asma profesional, el control domiciliario del PEF puede ser sumamente til dado que permite evaluar el grado de disfuncin pulmonar y la presencia de HRB. Las pruebas de provocacin bronquial mediante la inhalacin de un agente broncoconstrictor, como el clorhidrato de metacolina, estn indicadas en la clnica cuando existe sospecha de asma bronquial con manifestaciones clnicas atpicas y la espirometra forzada con prueba broncodilatadora presenta valores dentro de los lmites de referencia.

Inspiracin

Inspiracin

Inspiracin

Fig. 5.14. Asas de flujo-volumen. Patrones correspondientes a obstrucciones de grandes vas. (En lnea de puntos se indica la morfologa normal.) A. Obstruccin de carcter variable y localizacin extratorcica, superior al manubrio esternal. Obsrvese la disminucin de los flujos inspiratorios mximos, sin afectar apenas la espiracin. Las presiones transparietales negativas durante la inspiracin determinan el incremento de la obstruccin, en este caso debida a una neoplasia de laringe. B. Obstruccin intratorcica de carcter variable. Se observa la limitacin sobre todo en los flujos espiratorios mximos. Corresponde a una lesin traqueal secundaria a intubacin prolongada. C. Obstruccin de carcter fijo. La obstruccin no vara con los cambios de presiones transparietales que se producen durante las maniobras de inspiracin y espiracin. Se observa la limitacin de los flujos mximos, tanto inspiratorios como espiratorios. Corresponde a una le. sin larngea neoplsica con gran fibrosis y rigidez. V = flujo; V = volumen.

cin ventilatoria de tipo mixto, en las que coexisten ambos tipos de alteracin ventilatoria obstructiva y restrictiva en un mismo paciente. La medicin de la espirometra simple (VC) con el paciente sentado y en decbito supino puede resultar de inters para la identificacin de parlisis o disfuncin del diafragma.

Volmenes pulmonares estticos

Con el estudio de los volmenes pulmonares estticos se mide el volumen de gas que contiene el pulmn en diferentes posiciones de la caja torcica, desde la inspiracin mxima (TLC) hasta la espiracin mxima (RV). Las subdivisiones de los volmenes pulmonares estticos se han descrito en el apartado Conceptos fisiopatolgicos bsicos. Durante la maniobra de espirometra simple se efecta una inspiracin mxima (a TLC) a partir de la posicin torcica de reposo (FRC), seguida de una espiracin hasta el RV. Dicha maniobra, a diferencia de la espirometra forzada, se lleva a cabo de forma relajada sin pretender el desarrollo de mximo esfuerzo y rapidez. La espirometra simple permite la medicin de algunas de las subdivisiones de los volmenes pulmonares, como la capacidad inspiratoria (IC) y la VC, pero no el RV, la TLC o la FRC. Para el clculo de estos ltimos (TLC o FRC) existen tres mtodos: a) la pletismografa corporal; b) las tcnicas de dilucin de un gas marcador, y c) las tcnicas radiolgicas. La pletismografa corporal se considera el mtodo de referencia para la medicin del volumen de gas torcico a FRC y, por su fcil aplicacin, es la tcnica de eleccin en la clnica. Adems, en la misma exploracin permite la medicin de la resistencia de las vas areas (Raw). La disminucin de los volmenes pulmonares estticos, en especial de la TLC, permite establecer el diagnstico de alteracin ventilatoria restrictiva. El aumento del RV y del cociente RV/TLC permite el diagnstico de atrapamiento areo. En la clnica, la medicin de los volmenes pulmonares estticos con pletismografa constituye un complemento de la espirometra forzada para precisar el tipo de alteracin de la capacidad ventilatoria. Es til para el diagnstico de las alteraciones ventilatorias de tipo restrictivo y resulta de particular inters para la identificacin de las situaciones con altera-

Estudio de las propiedades mecnicas del pulmn y de la caja torcica

La medicin de diferentes propiedades mecnicas del pulmn que influyen sobre la capacidad ventilatoria tiene un inters clnico relativamente reducido. Dichas propiedades son: a) la resistencia de las vas areas; b) la distensibilidad pulmonar esttica; c) la presin de retraccin elstica del pulmn; d) las presiones inspiratoria (PIM) y espiratoria mximas (PEM), y e) la presin transdiafragmtica. Su medicin est indicada cuando se ha establecido el perfil funcional bsico del paciente y se plantea algn problema de diagnstico diferencial o bien cuando es necesario monitorizar alguna de las propiedades mecnicas referidas.

Intercambio pulmonar de gases

La transferencia de monxido de carbono por el mtodo de respiracin nica (DLCO) y la gasometra arterial son las pruebas bsicas utilizadas para la evaluacin de la eficacia del pulmn como intercambiador de gases. Ambas pruebas son de fcil realizacin y tienen indicaciones especficas en la clnica.

Transferencia de monxido de carbono

La DLCO consiste en la inspiracin rpida y mxima, desde RV, de una mezcla de gas con concentraciones conocidas de monxido de carbono (0,3%), helio (10%), oxgeno (21%) y nitrgeno. La maniobra inspiratoria se mantiene durante 10 seg, se mide el volumen inspirado y, seguidamente, se efecta una espiracin rpida con recogida de una muestra de gas espirado representativo del gas alveolar para analizar sus concentraciones de helio y CO (fig. 5.15). Para ello, se desechan los primeros 750 mL de gas espirado que se consideran parte del espacio muerto fisiolgico. La DLCO se define como el flujo de CO transferido a la sangre en relacin al 709

NEUMOLOGA

1 Aire

2 VI

A Muestra alveolar COE HeE

CO1 0,3% He1 10% O2 21% N2

Analizadores de CO y He

Apnea Volumen despreciado ~ 600 a 750 mL

TLC

Muestra alveolar 500 mL

Volumen inspirado (VI) ATPS Tiempo de apnea

1/2 VI RV 1

Fig. 5.15. Esquema del sistema de medicin de la DLCO (modificacin de OGILVIE, 1957). E: espirmetro; B: bolsa del gas a inspirar; A: llave de 4 vas que durante la maniobra gira de izquierda a derecha. En el grfico inferior se describe el registro espirogrfico de la maniobra de DLCO. El clculo del tiempo de apnea se efecta desde la mitad del volumen inspiratorio hasta que ha finalizado la espiracin del volumen desechado y se va a iniciar la recogida de gas espirado por anlisis. VI: volumen inspirado; COI y COE: concentraciones inspiratoria y espiratoria de CO, respectivamente; HeI y HeE: concentraciones inspiratoria y espiratoria de He, respectivamente.

gradiente de presin arterial de CO entre el alveolo y la sangre (mL CO/min/mmHg) (tabla 5.11). La utilizacin de un gas inerte como el He permite medir, de acuerdo con el principio de Fick, el volumen pulmonar en el que se efecta la transferencia de CO. Dicho volumen pulmonar equivale a la TLC, aunque suele presentar valores inferiores a los obtenidos mediante pletismografa corporal debido al mtodo de medicin empleado. La DLCO es una prueba ampliamente utilizada que, junto a la espirometra forzada y la medicin de los volmenes estticos, se emplea de forma habitual para establecer el perfil funcional bsico del paciente en la clnica. Los resultados de la DLCO estn modulados por diferentes factores que influyen en el intercambio pulmonar de gases: a) fraccin inspiratoria de O2; b) eficacia de la ventilacin; c) volumen pulmonar; d) heterogeneidad de las relaciones de ventila. . cin/perfusin (VA/Q); e) estado funcional de la interfase alveolo-capilar; f) volumen de sangre en el capilar pulmonar; g) concentracin de hemoglobina, y h) caractersticas de afi710

nidad de la curva de disociacin de la hemoglobina. Debido al conjunto de factores implicados, se trata de una prueba cuyos resultados son difciles de interpretar en trminos fisiopatolgicos, pero es sumamente til en la clnica si se valoran de forma emprica. En el apartado sobre los patrones de alteracin de la exploracin de la funcin pulmonar se describe la interpretacin clnica de esta tcnica.

Gasometra arterial
La medicin del pH, de la presin parcial de O2 (PaO2) y de la presin parcial de CO2 (PaCO2) en sangre arterial constituye una tcnica esencial para el diagnstico y el control teraputico de la insuficiencia respiratoria. Su realizacin est indicada: a) en los pacientes que presentan clnica sugestiva de insuficiencia respiratoria; b) en la evaluacin de pacientes con alteracin ventilatoria resctrictiva; c) en los casos de alteracin ventilatoria obstructiva de intensidad grave (FEV1 inferior al 45% del valor de referencia y/o DLCO inferior al 50% del valor de referencia), y d) en el estudio preoperatorio de pacien-

GENERALIDADES

TABLA 5.11. Parmetros de la capacidad de transferencia de monxido de carbono

DLCO (capacidad de transferencia de CO) DLCO (mL/min/mmHg) = VI (ATPS) VA (volumen alveolar) VA (L) = VI (ATPS) HeI 1,05 STPD HeE 1,05 HeE 60 t 1 Pb-47 In COI COE STPD

KCO (cociente entre el DLCO y el VA) KCO = DLCO/VA

Frmulas de clculo extradas de FERRIS. VI: volumen inspirado durante la maniobra de DLCO: HeI: concentracin inspiratoria de helio; HeE: concentracin espiratoria de helio; COI: concentracin inspiratoria de CO; COE: concentracin espiratoria de CO; 1,05: coeficiente de correccin de la medicin de la concentracin de HeE hallado de forma emprica; STPD (standard temperature pressure dry): factor de conversin de condiciones ATPS a STPD; t: tiempo en segundos (10 seg); Pb: presin baromtrica; 47: presin parcial de H2O, correspondiente a aire saturado de vapor de agua a 37 C.

tes a los que se les va a efectuar toracotoma con exresis de parnquima pulmonar. En el estudio de las neumopatas intersticiales y de determinados casos de peritaje de incapacidad laboral es til la realizacin de gasometra arterial de reposo y durante el ejercicio mximo tolerado por el paciente. La correcta interpretacin de la gasometra arterial exige tener en cuenta los problemas que plantean la obtencin de la muestra de sangre y su preparacin y transporte para posterior anlisis en el laboratorio, adems del necesario control de calidad de las mediciones en este ltimo. Si no se cumplen los requisitos adecuados, puede observarse una notable variabilidad en los valores de pH, PaO2 y PaCO2, que determine cambios teraputicos relevantes e interpretaciones errneas de los resultados. La muestra de sangre debe obtenerse siempre por puncin o a travs de un catter arterial. La arteria radial, en el tnel carpiano, constituye la zona ms segura y accesible para la puncin arterial. Si dicha arteria no presenta una circulacin colateral adecuada o su acceso resulta difcil, la segunda alternativa es la puncin de la arteria humeral, en la fosa antecubital. La arteria femoral slo debe puncionarse en casos excepcionales. Durante la puncin arterial, el paciente debe permanecer relajado, sentado o semiincorporado durante unos 10 min. Despus de localizar la arteria radial por palpacin, debe asegurarse la existencia de circulacin colateral adecuada. Para ello, se lleva a cabo la prueba de Allen, que es sencilla y fiable. Se comprimen las arterias radial y cubital de forma simultnea y se pide al paciente que efecte sucesivos movimientos rpidos de cierre y apertura del puo con el objetivo de producir el dficit de oxgeno en la mano. Al abrir la mano, la palma y los dedos aparecern plidos. La prueba de Allen se considera positiva si, al descomprimir la arteria cubital, la mano recupera su coloracin normal con rapidez, en menos de 15 seg. En caso contrario, no se debe puncionar la arteria radial correspondiente. Una vez escogida la zona de puncin, se procede a la limpieza de la piel con alcohol u otro desinfectante y, a continuacin, se efecta la anestesia de dicha zona. Para ello se produce un pequeo habn mediante un anestsico local sin adrenalina, inyectado con una aguja fina (calibre 25), hasta infiltrar el entorno de la arteria. Al realizar la puncin, el ngulo entre la aguja y el punto de puncin debe ser de aproximadamente 45o. Una vez concluida aqulla, se comprime la zona durante ms de 5 min para evitar la aparicin de un hematoma pospuncin. La colocacin del catter arterial con la tcnica de Seldinger est indicada para la realizacin de pruebas de esfuerzo y para el cuidado de pacientes en situacin crtica o ventilados mecnicamente, que requieren controles gasomtricos frecuentes. Se aconseja la utilizacin de jeringas de vidrio o de plstico provistas de mbolo adecuado para evitar prdidas de los gases disueltos en la sangre. La heparina sdica al 1% es el anticoagulante de eleccin; no deben utilizarse cantidades superiores a 0,15-0,25 mL de heparina a fin

de que no se produzcan cambios en el pH de la muestra. Hay que evitar la presencia de burbujas dentro de la jeringa. Asimismo, debe procurarse que el tiempo de traslado al laboratorio de anlisis sea el mnimo posible. Por ltimo, es aconsejable efectuar el transporte de la muestra a una temperatura inferior a 4 oC; con este objetivo la muestra debe colocarse inmediatamente despus de la extraccin en hielo triturado o en hielo con agua. Antes de la medicin, la muestra debe agitarse para su homogeneizacin, descartando la sangre contenida en el espacio muerto de la jeringa. La PaO2, la PaCO2 y el pH se miden de forma directa mediante electrodos polarogrficos. Los dems datos que aporta la gasometra arterial (bicarbonatos, CO2 total y exceso de base) se obtienen por extrapolacin mediante el nomograma de Sigaard-Andersen. La exactitud y precisin de la medicin de los gases sanguneos dependen, en gran parte, de la calidad tcnica de los electrodos polarogrficos y de su correcta calibracin. Las mediciones suelen efectuarse a la temperatura de 37 oC. En situaciones de hipotermia o hipertermia los valores obtenidos deben corregirse en funcin de la temperatura corporal del paciente; dicha correccin puede efectuarse segn diferentes frmulas, siendo una de las ms utilizadas la de Severinghaus.

Medicin simultnea de gasometra arterial y de sangre venosa mixta

En pacientes en situacin crtica que requieran la colocacin de un catter de Swan-Ganz es posible la obtencin de muestras de sangre venosa de la arteria pulmonar . (sangre venosa mixta). La medicin del gasto cardaco (Q t) y las gasometras de sangre arterial y venosa mixta obtenidas de forma simultnea permiten conocer diferentes ndices descritos (vase Conceptos fisiopatolgicos bsicos) que son tiles para valorar la eficacia del pulmn como intercambiador de gases y el papel de los factores extrapulmonares en la oxigenacin de la sangre arterial. Entre estas variables cabe sealar: a) la presin . . venosa mixta de O2; b) el flujo sistmico de oxgeno (Q .O2 = Qt CaO2); c) el consumo de oxgeno del organismo (VO2), y d) el coeficiente de extraccin de O2 (ER).

Anlisis de los gases respiratorios mediante tcnicas no invasivas

El anlisis del O2 y CO2 al final de la espiracin (end-tidal O2 y CO2) se considera una tcnica no invasiva til para el control indirecto de los gases respiratorios en sangre arterial de los pacientes durante la anestesia. La pulsioximetra es tambin una tcnica no invasiva de gran utilidad para monitorizar la oxigenacin de la sangre arterial en los siguientes casos: a) pacientes con insuficiencia respiratoria; b) prctica de fibrobroncoscopia en pacientes con disfuncin pulmonar grave; c) determinados protocolos de ejercicio, y d) estudios de deteccin del sndrome de apneas durante el sueo o control de desaturaciones nocturnas en otras enfermedades. 711

NEUMOLOGA

Medicin de las relaciones ventilacin/perfusin

La tcnica de eliminacin de gases inertes mltiples descrita . por . WAGNER en 1974 permite estimar las distribuciones de VA/Q pulmonares y, con ello, cuantificar el factor ms importante de alteracin del intercambio pulmonar de gases. Asimismo, permite descartar la existencia de limitacin de la difusin alveolocapilar de O2 como causa de hipoxemia arterial y es la nica prueba que evala de forma cuantitativa . el papel de los factores extrapulmonares (gasto cardaco, V O2, ventilacin minuto) que influyen sobre la oxigenacin arterial. Es una tcnica de uso no convencional, pero de suma utilidad para la interpretacin adecuada de determinadas situaciones en las que mltiples factores inciden sobre el intercambio pulmonar de gases, particularmente en pacientes en situacin crtica.

Estudio hemodinmico pulmonar

La ecografa cardaca es una tcnica no invasiva que permite evaluar el grado de sobrecarga del ventrculo derecho. La inyeccin intravenosa de suero salino (ecocardiograma de contraste) permite descartar la existencia de comunicaciones arteriovenosas pulmonares y el estudio de enfermedades que cursan con vasodilatacin de la circulacin pulmonar como la descrita en el sndrome hepatopulmonar. Las tcnicas de imagen, gammagrafa pulmonar de perfusin y angiografa pulmonar, han sido descritas en el apartado correspondiente. La colocacin de un catter de Swan-Ganz por puncin (tcnica de Seldinger) de una vena central y su progresin a travs de las cavidades cardacas derechas hasta la arteria pulmonar permite obtener informacin sobre la hemodinmica pulmonar y sobre las interacciones entre hemodinmica e intercambio de gases. La medicin de la hemodinmica pulmonar est indicada en los siguientes casos: a) para el control de pacientes con insuficiencia respiratoria aguda en situacin crtica (sndrome de distrs respiratorio del adulto, insuficiencia respiratoria aguda con inestabilidad hemodinmica); b) para el diagnstico y el control teraputico de la hipertensin pulmonar primitiva tratada con frmacos vasodilatadores, y c) en el estudio preoperatorio de pacientes con indicacin de exresis del parnquima pulmonar que presentan riesgo quirrgico muy elevado.

Pruebas de esfuerzo
Las pruebas de esfuerzo permiten el anlisis integrado de las respuestas pulmonar, cardaca y metablica del organismo durante el ejercicio. ste suele realizarse mediante cicloergmetro o con tapiz rodante. La modalidad de ejercicio utilizada con mayor frecuencia es el incremento progresivo de carga (10-20 W) cada 1-2 min. Las pruebas de esfuerzo en neumologa estn indicadas en las siguientes situaciones: a) diagnstico y evaluacin de neumopatas intersticiales; b) evaluacin del grado de disfuncin en pacientes con diagnstico establecido; c) evaluacin preoperatoria de pacientes con indicacin de toracotoma con exresis de parnquima pulmonar, y d) estudio de casos de disnea de origen no establecido.

resultados es ms adecuada si se reduce la variabilidad interindividual debida a dichas covariantes mediante la utilizacin de valores de referencia estimados a partir de ecuaciones de prediccin. stas se calculan a partir de una muestra amplia de individuos sanos, no fumadores, mediante tcnicas estadsticas de regresin mltiple, que permiten controlar la variabilidad interindividual debida al sexo y a los parmetros antropomtricos descritos. Para un ndice funcional determinado, el valor de referencia calculado a partir de la ecuacin de prediccin correspondiente equivale al valor medio de dicho ndice funcional en los individuos de referencia con iguales caractersticas de sexo, edad y talla. En la tabla 5.12 se describen las ecuaciones de prediccin para la espirometra forzada, los volmenes pulmonares estticos y la DLCO medidos en una poblacin mediterrnea, y se indica la forma de utilizarlas. Los resultados obtenidos en el estudio de la funcin pulmonar suelen expresarse en forma de porcentaje respecto al valor de referencia correspondiente (p. ej., FEV1 observado/FEV1 referencia 100). As, se habla de un FEV1 del 80% del valor de referencia o de una FVC del 70%. Cuando el resultado de la exploracin de la funcin pulmonar se expresa como porcentaje del valor de referencia, se elige un determinado valor de porcentaje como lmite inferior para los individuos considerados sanos, de manera que valores ms bajos se interpretan como anormales. En general, para el FEV1, la FVC, la DLCO y otros ndices se utiliza, de forma arbitraria, el 80% del valor de referencia como lmite inferior de referencia. Para el FEF25-75%, el lmite inferior se sita en el 60% del valor de referencia debido a la mayor variabilidad interindividual de este ndice de flujo espiratorio mximo. El empleo del porcentaje como forma de expresar el valor observado en relacin con el valor de referencia, indicando el lmite inferior de la normalidad, resulta cmodo y es claro. Sin embargo, es totalmente arbitrario. En la actualidad, se tiende de forma progresiva a su sustitucin por otras formas de expresin de los resultados que son ms racionales, aunque pudieran parecer menos simples. Se propone indicar el valor observado durante la exploracin y expresar su dispersin en relacin con el valor de referencia en forma de intervalos de confianza del 95% (95% IC). La magnitud de un 95% IC equivale al error estndar estimado (EEE) de la ecuacin de prediccin correspondiente multiplicado por 1,645. Cuando la exploracin de la funcin pulmonar se efecta para monitorizar la evolucin de un paciente durante el curso de la enfermedad o para valorar los efectos del tratamiento, las mediciones previas obtenidas en este mismo paciente son el valor de referencia ptimo para evaluar los resultados. Los cambios observados deben analizarse como incremento (positivos o negativos) en relacin con el valor basal, y el grado de significacin del cambio depender de la variabilidad intraindividual del parmetro funcional en cuestin.

Patrones de alteracin de la funcin pulmonar

Las pruebas de funcin pulmonar, al igual que muchas otras exploraciones complementarias, no aportan informacin especfica que permita, por s sola, establecer un diagnstico determinado. Sin embargo, con ellas es posible delimitar una serie de perfiles funcionales que les confiere un gran valor como medio complementario de diagnstico. As, ante la presencia de alteracin ventilatoria de tipo obstructivo las posibilidades diagnsticas son varias: asma bronquial, EPOC, bronquiectasias, bronquiolitis por txicos qumicos o por agresin inmunolgica. Sin embargo, la presencia de alteracin ventilatoria obstructiva acompaada de reduccin de la DLCO y disminucin de la elasticidad pulmonar es muy sugestiva de enfisema pulmonar. Por otra parte, la alteracin ventilatoria de tipo obstructivo, total o parcialmente reversible con broncodilatadores, y la DLCO dentro de los valores de referencia permiten el diagnstico de asma bronquial. A su vez, la alteracin ventilatoria de tipo restrictivo y la DLCO reducidas son indicativas de enfermedad pulmonar intersticial difusa. A continuacin se describen los patrones ms comunes de alteracin de la funcin pulmonar.

Valoracin de los resultados de la exploracin de la funcin respiratoria

La valoracin cuantitativa de las alteraciones de la funcin pulmonar es un aspecto que se ha de considerar para una interpretacin clnica adecuada de los resultados. La situacin ms frecuente es la de disponer de una nica exploracin del paciente en estudio. En estas circunstancias se plantea la decisin de si el valor observado para una variable determinada debe considerarse normal o no y, en este ltimo supuesto, establecer el grado de disfuncin. Dada la dependencia de la mayora de los ndices funcionales respecto al sexo, talla, edad y peso corporal, la interpretacin de los 712

GENERALIDADES

TABLA 5.12. Ecuaciones de prediccin (20-70 aos)

Espirometra forzada. Varones (n = 443) FVC (L) = 0,0678T 0,0147A 6,055 FEV1 (L) = 0,0499T 0,0211A 3,837 FEV1/FVC (%) = 0,1902A + 85,58 FEF25-75% (L/seg) = 0,0392T 0,043A 1,1574 PEF . (L/seg) = 0,0945T 0,0209A 5,7732 V .mx 50% (L/seg) = 0,0517T 0,0397A 2,401 Vmx 75% (L/seg) = 0,019T 0,0356A 0,1405 Espirometra forzada. Mujeres (n = 427) FEV (L) = 0,454T 0,0211A 2,825 FEV1 (L) = 0,317T 0,025A 1,23 FEV1/FVC (%) = 0,224A 0,1126P + 94,88 FEF25-75% (L/seg) = 0,023T 0,0456A + 1,105 PEF . (L/seg) = 0,0448T 0,0304A + 0,3496 V .mx 50% (L/seg) = 0,024T 0,0418A + 1,6151 Vmx 75% (L/seg) = 0,02T 0,031A 0,006P 0,21 Capacidad de transferencia de monxido de carbono (DLCO) Varones (n = 194) DLCO = 0,3674T 0,1961A 21,8982 VA = 0,0946T 0,0159 P 9,0515 KCO = 0,0188P 0,0315T 0,0339A + 10,9577 Capacidad de transferencia de monxido de carbono (DLCO) Mujeres (n = 167) DLCO = 0,1369T 0,1233 + 0,0917 P + 1,8879 VA = 0,0496T 3,5446 KCO = 0,0319P 0,0369T 0,0262A + 10,60 Volmenes pulmonares estticos (pletismografa). Varones (n = 141) TGV (mL) = 57,878T + 10,148A 6,766 IC (mL) = 35,978T 2,633 Volmenes pulmonares estticos (pletismografa). Mujeres (n = 155) TGV (mL) = 36,024T 2,847 IC (mL) = 27,637T 1,927 R = 0,72 R = 0,75 R = 0,40 R = 0,55 R = 0,47 R = 0,48 R = 0,63 R = 0,75 R = 0,82 R = 0,54 R = 0,70 R = 0,47 R = 0,56 R = 0,76 EEE = 0,530 EEE = 0,444 EEE = 5,4 EEE = 1 EEE = 1,5 EEE = 1,3 EEE = 0,62 EEE = 0,403 EEE = 0,307 EEE = 5,31 EEE = 0,68 EEE = 1,04 EEE = 0,93 EEE = 0,41

R = 0,67 R = 0,68 R = 0,42

EEE = 4,40 EEE = 0,63 EEE = 0,84

R = 0,61 R = 0,54 R = 0,48 R = 0,48 R = 0,40 R = 0,43 R = 0,43

EEE = 2,91 EEE = 0,50 EEE = 0,66 EEE = 1,110 EEE = 897 EEE = 829 EEE = 630

Tomada de ROCA J et al. Bull Eur Physiopathol Respir 1986; 22: 217-224. Am Rev Respir Dis 1985; 131: A352 y Am Rev Respir Dis 1990; 141: 1.026-1.032. TLC = TGV + RV = TLC FVC. DLCO expresado en mL/min/mmHg y KCO en min/Hg. Poblacin de referencia constituida por varones y mujeres sanos, no fumadores. Rango de edad: 20-70 aos. Rango de talla: 140-199 cm. R: coeficiente de correlacin mltiple: EEE: error estndar estimado: A: edad (aos); T: talla (cm); P: peso corporal (kg). El valor de referencia de un parmetro funcional (FVC) se obtiene a partir de la correspondiente ecuacin de prediccin, multiplicando la talla (cm ) y la edad (aos) por los coeficientes de regresin de estas variables. Por ejemplo, en un individuo varn de 170 cm de talla y 35 aos, la FVC (L) ser igual a: FVC (L) = (0,0678 170) (0,0147 35) 6,055 = 4,956 L. Si el valor de la FVC observado en dicho individuo es de 5 L, ste corresponde a un 100% del valor de referencia (FVCobs/FVC ref 100).

Alteracin ventilatoria de tipo obstructivo. La caracterstica principal de este perfil funcional es la limitacin del flujo espiratorio mximo por obstruccin de las vas areas o por disminucin de la elasticidad del parnquima pulmonar. Se distinguen, por una parte, la alteracin ventilatoria obstructiva causada por la disminucin de la luz en las vas areas centrales y, por otra, la debida a enfermedades difusas. En este ltimo caso los exponentes nosolgicos ms caractersticos son el asma bronquial y la EPOC. Alteracin ventilatoria obstructiva por lesin localizada en las vas areas centrales. Este patrn funcional se debe a alteraciones funcionales u orgnicas de laringe, trquea o grandes bronquios. En este tipo de alteraciones el mximo trastorno se produce en el pice de flujo de las curvas de inspiracin y/o espiracin mximas. El anlisis de la morfologa de las asas de flujo-volumen (fig. 5.14) constituye el principal medio diagnstico de tipo no invasivo. Las asas de flujo-volumen permiten identificar tres subtipos de obstruccin de las vas areas centrales: 1. Obstruccin de las vas areas centrales intratorcica o extratorcica de carcter fijo. En este caso el dimetro de la obstruccin no se modifica con los cambios de la presin transparietal durante las maniobras de inspiracin y espiracin mximas. Se observa la casi total desaparicin del pice de flujo en ambas curvas, inspiratoria y espiratoria, que adoptan una morfologa de meseta (fig. 5.14 C). Este tipo de obstruccin suele observarse en las neoplasias de laringe (obstruccin extratorcica) o en las lesiones traqueales postintubacin (obstruccin intratorcica). Por el contrario, en las obstrucciones centrales de tipo variable, la luz de las vas

areas es sensible a los cambios de presin transparietal durante los movimientos respiratorios. 2. Obstruccin de las vas areas centrales extratorcica de carcter variable (fig. 5.14 A). Las curvas de flujo-volumen se caracterizan por la disminucin de los flujos inspiratorios mximos, con escasa o nula alteracin de la curva espiromtrica. Suele observarse en las parlisis de las cuerdas vocales o en las neoplasias de laringe que no causan rigidez de la pared. 3. Obstruccin de las vas areas centrales intratorcica de carcter variable (fig. 5.14 B). Este tipo de obstrucciones se caracterizan por la disminucin de la luz traqueal durante la espiracin debido al aumento de la presin positiva transparietal durante esta fase del ciclo espiratorio. Se observa, por tanto, la disminucin del pice de flujo espiratorio, con escasa o nula repercusin en la curva inspiratoria. Esta obstruccin es caracterstica de algunas lesiones postintubacin en las que la excesiva presin del globo produce traqueomalacia. Alteracin ventilatoria obstructiva por enfermedad pulmonar difusa. Este patrn funcional se caracteriza por la disminucin de los flujos espiratorios mximos en ausencia de un deterioro paralelo del volumen pulmonar. Por esta razn, la disminucin del FEV1 y del cociente FEV1/FVC y la forma cncava de la curva de flujo-volumen espiratorio son los datos ms caractersticos (fig. 5.12). Se acepta que en individuos adultos un cociente FEV1/FVC < 70% define la presencia de alteracin ventilatoria de tipo obstructivo. El grado de disfuncin en este patrn funcional se evala por la magnitud del empeoramiento del FEV1 (tabla 5.8). 713

NEUMOLOGA

Alteracin ventilatoria de tipo restrictivo. Se caracteriza por la disminucin del volumen pulmonar, que puede deberse a alguna de las siguientes causas: a) enfermedades difusas del parnquima pulmonar (de naturaleza inflamatoria, infecciosa, neoplsica o por depsito de alguna sustancia); b) alteraciones que cursan con disminucin del volumen de la caja torcica (enfermedades pleurales, neuromusculares o deformidades de la estructura sea), y c) resecciones quirrgicas del parnquima pulmonar o lesiones residuales por tuberculosis pulmonar. El diagnstico de alteracin ventilatoria restrictiva se establece por la medicin de los volmenes pulmonares estticos (TLC < 80% del valor de referencia). La espirometra forzada es sugestiva de este tipo de alteracin ventilatoria cuando la reduccin de la FVC es superior o paralela a la del FEV1 y de los flujos espiratorios mximos, es decir cuando el cociente FEV1/FVC > 80%. La morfologa de la curva espiratoria de flujo-volumen presenta una convexidad caracterstica (fig. 5.12). La DLCO tiene un papel importante en la evaluacin de la alteracin ventilatoria de tipo restrictivo. La DLCO y la DLCO corregida por el volumen pulmonar (KCO = cociente DLCO/VA) se hallan disminuidas en las alteraciones difusas del parnquima pulmonar (fibrosis intersticial difusa, linfangitis), mientras que el KCO suele ser siempre normal en las alteraciones de la caja torcica y en las resecciones del parnquima pulmonar. En el diagnstico y seguimiento de las enfermedades pulmonares difusas, la DLCO y probablemente la gasometra de esfuerzo tienen un papel ms importante que la espirometra forzada. La DLCO es el parmetro funcional que puede alterarse de forma ms temprana, incluso antes que la radiografa de trax. Estos pacientes suelen presentar hipoxemia de moderada intensidad en reposo, con normocapnia o hipocapnia. Es caracterstica la disminucin de la PaO2 durante el ejercicio. La medicin de la capacidad ventilatoria (espirometra forzada y volmenes pulmonares estticos) es til para el seguimiento evolutivo de las afectaciones de la caja torcica. Cabe destacar que en las enfermedades neuromusculares, la medicin de la PIM y la PEM constituye una prueba de utilidad para el diagnstico precoz; en cambio, su papel en el seguimiento evolutivo es limitado debido a que los valores de PIM y PEM suelen deteriorarse en las fases iniciales de la enfermedad. La alteracin ventilatoria de tipo restrictivo debida a procesos patolgicos de la caja torcica tiende a provocar con relativa facilidad insuficiencia respiratoria crnica con hipercapnia y cor pulmonale. La evaluacin de la gasometra arterial en condiciones de reposo debe considerarse como prueba necesaria en estos pacientes. Alteracin ventilatoria de tipo mixto. Algunas enfermedades tienen un comportamiento funcional que presenta, de forma concurrente, las caractersticas de la alteracin ventilatoria obstructiva (disminucin del FEV1 y de los flujos espiratorios mximos) y de la restrictiva (disminucin del volumen pulmonar). El resultado puede ser la disminucin moderada del cociente FEV1/FVC. El comportamiento de la DLCO y de la gasometra arterial vara en las diferentes enfermedades. La alteracin ventilatoria de tipo mixto es caracterstica de la fibrosis qustica, las bronquiectasias, las enfermedades granulomatosas pulmonares (sarcoidosis, tuberculosis) y la insuficiencia cardaca; asimismo, es un hallazgo comn en las lesiones fibrticas residuales de la tuberculosis pulmonar. El diagnstico de esta alteracin funcional requiere la medicin de la espirometra forzada y de los volmenes pulmonares estticos. Se asocia a la elevacin de las resistencias de las vas areas y, en ocasiones, a la presencia de atrapamiento areo. Alteraciones aisladas de la DLCO. La anemia, las hemoglobinopatas y la carboxihemoglobinemia son causas extrapulmonares de disminucin de la DLCO por reduccin de la captacin sangunea de CO en la maniobra de respiracin nica. Excluidas estas causas, pueden encontrarse valores 714

bajos de DLCO en las fases iniciales de las neumopatas intersticiales difusas, incluso antes de la aparicin de signos radiolgicos de la enfermedad. Asimismo, la alteracin aislada de la DLCO es un hallazgo comn en las enfermedades vasculares del pulmn, tanto por embolias pulmonares de repeticin como por hipertensin pulmonar primitiva. La alteracin de la DLCO con preservacin de la capacidad ventilatoria puede encontrarse tambin en algunos casos de enfisema pulmonar. Por el contrario, el hallazgo de DLCO alta es un buen indicador de la presencia de hemorragia intrapulmonar reciente. La extravasacin de hemates dentro del alveolo incrementa la captacin pulmonar de CO y determina la sobrevaloracin de los resultados de la DLCO. En el sndrome de Goodpasture y en la hemosiderosis pulmonar idioptica la DLCO es til para monitorizar los episodios de hemorragia intralveolar.

Bibliografa especial
AMERICAN THORACIC SOCIETY. Statement-lung function testing: Selection of reference values and interpretative strategies. Am Rev Respir Dis 1991; 144: 1.202-1.218. NAIDICH DP, GARAY SM. Imaging strategies in pulmonary disease. Clinics in Chest Medicine (vol. 12, n.o 1). Filadelfia, WB Saunders, 1991. QUANJER PhH, TAMMELING GJ, COTES JE, PEDERSEN OF, PESLIN R, YERNAULT JC. Lung volumes and forced ventilatory flows. Report Working Party: Standardization of lung function testing. Eur Respir J 1993; 6 (supl 16): 5-40. SHURE D. Diagnostic techniques. Clinics in Chest Medicine (vol. 8, n.o 1). Filadelfia, WB Saunders, 1987. WHIPP BJ, WASSERMAN K. Exercise: pulmonary physiology and pathophysiology. Lung Biology in Health and Disease (vol. 52). Nueva York, Marcel Dekker, 1991.

Otras exploraciones complementarias*

Tcnicas endoscpicas
Fibrobroncoscopia
En el pasado, la exploracin endoscpica de la trquea y de las vas areas se realizaba mediante el broncoscopio rgido. En la actualidad, tras la introduccin del fibrobroncoscopio, el broncoscopio rgido prcticamente ya no se utiliza excepto en la extraccin de algunos cuerpos extraos y para el empleo del lser en el tratamiento de estenosis y tumores traqueales y bronquiales. La fibrobroncoscopia se practica mediante un tubo flexible de calibre muy pequeo, de alrededor de 5 mm de dimetro, que proporciona un excepcional campo de visin, de manera que permite explorar los bronquios segmentarios. Est provisto de un pequeo canal, a travs del cual es posible aspirar secreciones procedentes del rbol bronquial e introducir pinzas y catteres adecuados para la obtencin de muestras para anlisis histolgico, microbiolgico y citolgico. Es una exploracin bien tolerada, que no requiere el ingreso hospitalario del paciente y que se realiza con anestesia local. Despus de la introduccin del fibrobroncoscopio por va nasal u oral, se examinan las cuerdas vocales, la trquea y los bronquios principales; merced al reducido dimetro del aparato, es posible la visualizacin de bronquios segmentarios de tercero y cuarto rdenes.
*A. Xaubet Mir

GENERALIDADES

TABLA 5.13. Indicaciones de la fibrobroncoscopia

Indicaciones diagnsticas Sospecha de neoplasia pulmonar Imagen radiogrfica de etiologa desconocida Sospecha de tuberculosis pulmonar con examen de esputo negativo Hemoptisis Diagnstico bacteriolgico de neumonas Derrame pleural de etiologa desconocida Diagnstico de enfermedades pulmonares intersticiales difusas Diagnstico de infiltrados pulmonares en pacientes inmunodeprimidos Asma atpica Revisin traqueobronquial en neoplasias de esfago Absceso pulmonar Neumonas de lenta resolucin Acropaqua de reciente aparicin Afona sin alteraciones morfolgicas de las cuerdas vocales Sndrome de la vena cava superior Tos persistente de etiologa desconocida Cncer oculto (citologa de esputo positiva con radiografa de trax normal) Traumatismos torcicos Sospecha de aspiracin pulmonar Sndrome de apneas obstructivas durante el sueo Indicaciones teraputicas Retencin de secreciones Extraccin de cuerpos extraos Resecciones endobronquiales y traqueales Intubacin endotraqueal Colocacin de prtesis endobronquiales Indicaciones basadas en la valoracin teraputica Valoracin de la respuesta al tratamiento con citostticos en el cncer de pulmn Estudio de las lesiones de las vas areas superiores postinstrumentacin

Las indicaciones de la fibrobroncoscopia pueden clasificarse en tres grupos: diagnsticas, teraputicas y de control de la eficacia de determinados tratamientos, por lo comn en pacientes con cncer de pulmn (tabla 5.13). Las indicaciones diagnsticas son las ms numerosas. Entre ellas cabe destacar la sospecha de neoplasia pulmonar y el estudio de imgenes radiogrficas de etiologa desconocida. En las neoplasias pulmonares es la exploracin de eleccin, tanto para su diagnstico como para conocer su situacin en el rbol bronquial con el fin de valorar las posibilidades quirrgicas. Las imgenes radiogrficas de situacin muy perifrica y pequeo tamao es posible que no sean alcanzadas por la visin directa del fibrobroncoscopio. En estos casos, la fibrobroncoscopia debe practicarse bajo control fluoroscpico con el fin de dirigir las pinzas de biopsia al lugar de la lesin para obtener muestras adecuadas. Ante la presencia de hemoptisis debe practicarse una fibrobroncoscopia, aunque no exista imagen radiogrfica, sobre todo en los fumadores mayores de 40 aos. Existe controversia sobre si la exploracin debe realizarse con la mayor prontitud posible tras el inicio de la hemoptisis o unos das despus. En el primer caso, existen ms posibilidades de conocer el lugar del que procede la hemorragia endobronquial, pero a menudo la presencia de hemorragia activa impide observar si existen lesiones en la mucosa bronquial. En cambio, si la exploracin se practica das despus del inicio de la hemoptisis, es posible que no pueda determinarse el origen de la misma. En cualquier caso, el momento de llevar a cabo la exploracin debe decidirse en cada paciente en particular, segn la cuanta de la hemorragia y el estado clnico. En los casos de asma bronquial que no responden satisfactoriamente al tratamiento (asma atpica) debe practicarse la fibrobroncoscopia para descartar neoplasias pulmonares, cuerpos extraos endobronquiales o estenosis traqueales que podran ser responsables de los sntomas asmticos. En los pacientes con neoplasia de esfago debe realizarse el

examen endoscpico para determinar si existe invasin neoplsica del rbol traqueobronquial. La endoscopia est indicada en los derrames pleurales de etiologa desconocida, ya que permite reconocer una neoplasia broncopulmonar no identificada radiogrficamente. En las infecciones pulmonares, las principales indicaciones son el diagnstico de la tuberculosis pulmonar en los casos en que el anlisis del esputo haya sido negativo, el diagnstico etiolgico de las neumonas nosocomiales y el diagnstico de los infiltrados pulmonares en pacientes inmunodeprimidos. En las neumonas de resolucin lenta, que pueden enmascarar una obstruccin bronquial secundaria a cncer broncopulmonar, la endoscopia est indicada 7 semanas despus de la curacin clnica si persisten imgenes residuales, aunque es recomendable efectuarla a las 3-4 semanas si se aprecian imgenes de atelectasia en la radiografa de trax. La aparicin de acropaqua sin causa que la explique, sobre todo si es reciente y rpidamente progresiva, es indicacin de fibrobroncoscopia para descartar una neoplasia de pulmn, aunque la radiografa de trax sea normal. En los pacientes con parlisis de la cuerda vocal izquierda sin ninguna etiologa local, la fibrobroncoscopia debe practicarse para descartar la presencia de cncer broncopulmonar en la regin hiliar izquierda que afecte el nervio recurrente. La tos persistente, sobre todo en fumadores, sin causa evidente tras descartar la hiperreactividad bronquial, debe explorarse mediante endoscopia. En los abscesos de pulmn, cuya diferencia radiogrfica con las neoplasias cavitadas no es siempre fcil, debe practicarse una fibrobroncoscopia, puesto que en ocasiones se deben a la obstruccin bronquial producida por una tumoracin. El sndrome de la vena cava superior est ocasionado casi siempre por un cncer broncopulmonar. En estos casos, la exploracin debe practicarse con sumo cuidado por el peligro de hemorragia. Algunos pacientes con citologa de esputo positiva para clulas neoplsicas presentan radiografa de trax y fibrobroncoscopia normales (cncer oculto). En estas situaciones se recomendaba practicar la fibrobroncoscopia mediante anestesia general y recoger secreciones de cada lbulo pulmonar por separado con diferentes fibrobroncoscopios para conocer el origen exacto de la neoplasia. Sin embargo, esta tcnica no suele realizarse actualmente. Para el diagnstico y tratamiento del cncer oculto se ha iniciado la prctica de la terapia fotodinmica, que consiste en la administracin intravenosa de derivados de la hematoporfirina, que son absorbidos por las clulas neoplsicas, lo cual permite la observacin macroscpica del tejido neoplsico y su posterior tratamiento mediante lser. Esta tcnica tiene el inconveniente de fotosensibilizacin a la luz solar, que puede durar varias semanas. En los traumatismos de trax, la presencia de enfisema subcutneo o hemoptisis puede indicar la existencia de lesiones traqueobronquiales, que deben descartarse mediante fibrobroncoscopia. Ante la sospecha de aspiracin pulmonar, la fibrobroncoscopia puede mostrar restos alimentarios en el rbol bronquial o bien intensa inflamacin de la mucosa bronquial. En el sndrome de apneas obstructivas durante el sueo, la fibrobroncoscopia es til para valorar las anomalas morfolgicas de las vas areas superiores. En las enfermedades intersticiales difusas, la endoscopia est indicada para la prctica de biopsia transbronquial y lavado broncoalveolar. Las indicaciones teraputicas son las siguientes: a) atelectasia por retencin de secreciones, frecuente en el postoperatorio de intervenciones quirrgicas y en pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos que estn intubados y ventilados mecnicamente; b) extraccin de cuerpos extraos endobronquiales, para lo cual se dispone de pinzas especialmente diseadas, lo que evita la exploracin con el broncoscopio rgido; c) resecciones endobronquiales y traqueales, cuando existen neoplasias pulmonares que obstruyen total o parcialmente el rbol bronquial y en las que no puede practicarse su correccin quirrgica; estas resecciones se realizan mediante lser, crioterapia o braquiterapia a travs del fibrobroncoscopio, aunque en la mayora de los casos debe 715

NEUMOLOGA

emplearse el broncoscopio rgido; asimismo, granulomas y estenosis traqueales pueden tratarse mediante lser; d) intubacin endotraqueal de pacientes con traumatismos maxilofaciales o lesiones de la columna cervical, debido a las dificultades que entraa su realizacin, las cuales pueden evitarse si la intubacin se lleva a cabo a travs del fibrobroncoscopio, y e) colocacin de prtesis endobronquiales en pacientes con compresin extrnseca del rbol bronquial por tumores. La fibrobroncoscopia es indispensable para la valoracin del tratamiento citosttico de las neoplasias pulmonares, ya que a menudo se observan discrepancias radiograficoendoscpicas una vez finalizado el tratamiento. En ocasiones la radiografa de trax es normal, pero persiste la neoplasia en el rbol bronquial. A la inversa, pueden persistir imgenes residuales en la radiografa de trax, en general cicatrizales, sin que exista neoplasia subyacente. Por ltimo, la fibrobroncoscopia est indicada para la valoracin de las lesiones de las vas areas superiores aparecidas despus de intubaciones prolongadas o traqueostomas practicadas a pacientes ingresados en unidades de vigilancia intensiva. Las principales complicaciones de la fibrobroncoscopia son: a) broncospasmo en pacientes con asma bronquial, por lo que en estos casos es aconsejable la administracin previa de broncodilatadores; b) hipoxemia, ya que habitualmente la fibrobroncoscopia causa disminucin de la pO2, que puede ser intensa en los pacientes con insuficiencia respiratoria; c) arritmias cardacas en pacientes cardipatas, por lo que debe valorarse cuidadosamente la indicacin de la exploracin en estos casos; d) hemorragia provocada por la toma de muestras bipsicas, y e) por ltimo, la mortalidad de exploracin es inferior a 1 por cada 10.000 exploraciones y casi siempre se produce en pacientes con enfermedades graves (tabla 5.14). Las contraindicaciones de la fibrobroncoscopia son escasas. Las principales son: a) insuficiencia respiratoria, que obliga a valorar las ventajas y los inconvenientes de la exploracin; b) arritmias cardacas graves, que representan una contraindicacin absoluta, y c) infarto de miocardio reciente. Finalmente, en pacientes con ditesis hemorrgica puede llevarse a cabo la exploracin, pero no la toma de biopsias (tabla 5.14). Adems del examen visual de las vas areas pueden practicarse diferentes tcnicas complementarias que permiten la obtencin de muestras para anlisis citolgicos, histolgicos y/o microbiolgicos de gran inters diagnstico. Las tcnicas que se utilizan son las siguientes: Biopsia bronquial. Se realiza con la pinza de biopsia bajo visin directa. Sus indicaciones principales son el diagnstico del cncer pulmonar y de otras lesiones de las vas areas (granulomas, neoplasias benignas). En las neoplasias pulmonares, los objetivos de la biopsia son poner de manifiesto la existencia de la neoplasia y establecer su operabilidad.

Broncoaspirado. Consiste en la introduccin de 2-3 alcuotas de 5-10 mL de solucin salina estril en el rbol bronquial y en su posterior aspiracin. El anlisis citolgico del broncoaspirado es til para el diagnstico de las neoplasias broncopulmonares. El anlisis microbiolgico no reviste inters para la valoracin de las neumonas bacterianas, a causa de la contaminacin de la muestra por microrganismos procedentes de las vas areas superiores. En cambio, este procedimiento es til para el diagnstico de la tuberculosis pulmonar. Cepillado bronquial (brushing). Consiste en la introduccin de un cepillo bronquial a travs del canal de aspiracin del aparato, con el que se frotan suavemente las lesiones endobronquiales con el fin de obtener clulas descamadas para su anlisis citolgico. Es un mtodo til para el diagnstico del cncer de pulmn y su rentabilidad es similar a la del broncoaspirado. Catter telescopado de doble luz y oclusin distal. Consiste en un cepillo especialmente diseado para la obtencin de secreciones bronquiales evitando la contaminacin de la muestra por los grmenes saprofitos de las vas areas superiores. El nmero de unidades formadoras de colonias (UFC) en la muestra obtenida permite conocer si un germen determinado es el causante de la infeccin respiratoria o, simplemente, un colonizador de las vas areas. En el primer caso, el nmero de UFC es superior a 103/mL. Esta tcnica se ha utilizado con buenos resultados en el diagnstico de las infecciones bacterianas y fngicas, incluso en pacientes inmunodeprimidos. Biopsia transbronquial. Consiste en la obtencin de muestras bipsicas del parnquima pulmonar a travs del fibrobroncoscopio. Sin embargo, las muestras obtenidas son de pequeo tamao, lo que dificulta en ocasiones el diagnstico etiolgico. Esta tcnica es til para el diagnstico de enfermos con infiltrados intersticiales difusos: neumopatas intersticiales difusas (vase Enfermedades intersticiales difusas del pulmn), neoplasias difusas (linfangitis carcinomatosa, carcinoma broncoalveolar) y neumopatas infecciosas (Pneumocystis carinii, citomegalovirus, tuberculosis miliar). La biopsia transbronquial no debe utilizarse para clasificar las neumopatas intersticiales (neumona intersticial usual, neumona intersticial descamativa) ni para valorar el grado de fibrosis o el grado de actividad en estos procesos. La biopsia transbronquial est contraindicada en pacientes con anomalas de la coagulacin (tasa de protrombina inferior al 50%, recuento de plaquetas inferior a 50 109/L) o con insuficiencia respiratoria grave. Las complicaciones son neumotrax (10% de los casos) y hemorragia pulmonar, en particular en los pacientes inmunodeprimidos. Puncin aspirativa transbronquial. Se realiza mediante una aguja unida a un catter fino de tefln, con la cual se pueden obtener muestras para estudio citolgico. Esta tcnica se halla indicada en el estudio de las compresiones extrnsecas de la pared bronquial ocasionadas por neoplasias o adenopatas. En estos casos se obtienen las muestras por puncin a travs de la pared bronquial. Otra indicacin es la puncin de tumoraciones endobronquiales de aspecto necrtico, en las cuales las tomas de biopsia con las pinzas convencionales por lo general slo permiten obtener material necrtico que rodea a la neoplasia. La puncin aspirativa est tambin indicada en el estudio de tumoraciones situadas en los bronquios apicales de los lbulos superiores, cuando son inalcanzables con las pinzas de biopsia, y en la puncin de ndulos solitarios perifricos. Puncin biopsia transbronquial. La pinza utilizada va unida, al igual que la empleada en la puncin aspirativa transbronquial, a un catter fino de tefln. Permite obtener muestras para estudio histolgico y las indicaciones son las mismas que las de la puncin aspirativa transbronquial.

TABLA 5.14. Complicaciones y contraindicaciones de la fibrobroncoscopia

Complicaciones Epistaxis Laringospasmo Broncospasmo Arritmias cardacas Hipoxemia Hemorragia (toma de muestras bipsicas) Neumotrax (posbiopsia transbronquial) Muerte (< 1/10.000 exploraciones) Contraindicaciones Insuficiencia respiratoria Arritmias cardacas graves Infarto de miocardio reciente Ditesis hemorrgica (toma de muestras bipsicas)

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GENERALIDADES

TABLA 5.15. Valores de referencia del lavado broncoalveolar en el Servicio de Neumologa del Hospital Clnico y Provincial de Barcelona
No fumadores Lquido obenido (mL) N.o total clulas ( 104/mL) Macrfagos (%) Linfocitos (%) Neutrfilos (%) Eosinfilos (%) Mastocitos (%) Linfocitos T (%)* Linfocitos CD4+ (%)* Linfocitos CD8+ (%)* Cociente CD4+/CD8+ 83 6 34 10 91 3 82 0,3 0,2 <1 <1 63 4 49 3 29 2 1,6 0,1 Fumadores 76 13 77 40 94 3 52 0,3 0,7 <1 <1 65 4 40 11 32 9 1,3 0,5

Linfocitos CD4+: linfocitos T colaboradores; linfocitos CD8+: linfocitos T citotxicos/supresores. *Expresado como porcentaje del nmero total de linfocitos obtenido.

Lavado broncoalveolar. Consiste en la introduccin en los espacios alveolares de 100-150 mL de suero fisiolgico en alcuotas de 50 mL mediante una jeringa de plstico. Tras introducir cada alcuota, se aspira lentamente con la misma jeringa, obtenindose por lo general el 50-70% del lquido introducido. Para la prctica de esta tcnica, la punta del fibrobroncoscopio se enclava en un bronquio segmentario. Para el estudio de las neumopatas difusas, la exploracin se realiza en el lbulo medio o en el segmento de la lngula, por la facilidad tcnica que ello implica, y para el de las neumopatas localizadas, en el bronquio correspondiente al lbulo afectado. En el lquido obtenido se pueden realizar anlisis citolgicos, microbiolgicos y de otras sustancias (protenas, enzimas, fibras minerales) presentes en las estructuras alveolares. La principal indicacin del lavado broncoalveolar es el estudio de las poblaciones celulares alveolares. En individuos sin enfermedad respiratoria, la frmula celular est constituida principalmente por macrfagos alveolares (80-90%), algunos linfocitos (inferiores al 12%) y escasos neutrfilos (1%) (tabla 5.15). La presencia de eosinfilos y mastocitos es rara, y casi siempre representa menos del 1% de las clulas. En fumadores sanos, el porcentaje de neutrfilos puede ser algo superior (3%). El cociente linfocitos T colaboradores/linfocitos T supresores citotxicos es 1,6-1,8, aunque en fumadores puede ser algo inferior. El estudio de las alteraciones de la frmula celular se ha utilizado principalmente en la valoracin de las enfermedades intersticiales difusas (vase Enfermedades intersticiales difusas del pulmn). En las eosinofilias pulmonares, el lavado muestra intensa eosinofilia, que constituye un dato diagnstico de inters. En las neoplasias difusas (linfangitis carcinomatosa, carcinoma broncoalveolar) y en el cncer de pulmn perifrico, el anlisis citolgico puede demostrar clulas atpicas y aumenta el rendimiento diagnstico de la exploracin. En la embolia grasa y en la neumona lipoide, el lavado puede ser til en la demostracin de macrfagos alveolares cargados de grasa. En los pacientes inmunodeprimidos, el lavado broncoalveolar es la tcnica de eleccin para la valoracin de los infiltrados pulmonares, sean de etiologa infecciosa o no. El rendimiento diagnstico es elevado en la neumona por P. carinii (96%), las hemorragias pulmonares (75-100%) y las infecciones por micobacterias (80%). En la neumona por citomegalovirus, la sensibilidad diagnstica vara entre el 50 y el 90%, segn se utilice slo el estudio de las inclusiones citoplasmticas o bien el anlisis con anticuerpos monoclonales y/o cultivos vricos. En cambio, es menos eficaz en la demostracin de la afeccin pulmonar por la enfermedad de base (linfoma, neoplasia, leucemia) y en las neumopatas secundarias a la administracin de frmacos citostticos. Mencin especial merece el diagnstico de las micosis pulmonares. Especies de Candida y de Aspergillus pueden estar presentes en las secreciones bronquiales de estos pacientes sin que

sean indicativos de infeccin pulmonar. Por ello, la importancia del hallazgo de hongos en el lavado broncoalveolar debe valorarse en cada caso en particular. La buena tolerancia y el rendimiento de esta exploracin han determinado que la biopsia transbronquial no se utilice de forma habitual en el diagnstico de estos pacientes, e incluso en algunos centros prcticamente ya no se emplea. En cambio es aconsejable, junto con el lavado broncoalveolar, obtener muestras con el catter telescopado de doble luz y oclusin distal en el mismo acto endoscpico con el fin de diagnosticar los infiltrados de etiologa bacteriana. Con ambas tcnicas se diagnostican alrededor del 70% de los infiltrados pulmonares. En los ltimos aos se ha iniciado el empleo del lavado broncoalveolar en la valoracin de las neumonas bacterianas, sobre todo en los pacientes con ventilacin mecnica, con el fin de averiguar si el recuento de UFC en el lquido obtenido es til para su diagnstico. Una nueva modalidad de lavado para el diagnstico de las infecciones bacterianas es el lavado broncoalveolar protegido, que se practica a travs de un catter ocluido distalmente, que adems posee un baln inflable capaz de ocluir un bronquio segmentario y que permite realizar un lavado protegido sin contaminacin de grmenes procedentes de las vas areas superiores. El anlisis bioqumico del lavado broncoalveolar no ha aportado hasta el momento datos de inters para el diagnstico de las enfermedades del aparato respiratorio. En la valoracin de las enfermedades profesionales es til para la deteccin de los cuerpos de asbesto (vase Enfermedades intersticiales difusas del pulmn). El anlisis mineralgico por tcnicas microanalticas, como el anlisis dispersivo de energa o la espectroscopia de fotoelectrones excitados por rayos X, est en pleno desarrollo y en el futuro puede ser de utilidad para valorar las enfermedades ocupacionales. Las complicaciones son raras. Despus de practicar la exploracin permanece en el espacio alveolar cierta cantidad del lquido administrado, que provoca estertores y/o roncus en el rea explorada e infiltrados radiogrficos de caractersticas alveolares, que suelen desaparecer al cabo de 4-12 h. En el 2-3% de los casos aparece fiebre, siempre inferior a 38 oC. La infeccin pulmonar secundaria es excepcional. Entre las contraindicaciones cabe destacar la insuficiencia respiratoria grave y la alteracin ventilatoria de grave intensidad.

Broncografa
Consiste en el relleno del rbol bronquial con un contraste radiolgico adecuado que permita su visualizacin por rayos X. En el pasado, se utilizaba en el diagnstico de las bronquiectasias y del cncer de pulmn. Sin embargo, otras tcnicas ms sensibles y menos agresivas, como la TC y la fibrobroncoscopia, han desplazado a la broncografa para la valoracin de estas enfermedades y actualmente apenas se utiliza.

Pleuroscopia (toracoscopia) y videotoracoscopia

La pleuroscopia o toracoscopia consiste en la observacin de la cavidad pleural y la obtencin de muestras de sta mediante un toracoscopio introducido a travs de la pared torcica. Se practica con anestesia general y ofrece las ventajas de permitir una amplia visualizacin de la pleura y la obtencin de muestras bipsicas de tamao suficiente. Sus indicaciones principales son el estudio de derrames pleurales, cuando la toracocentesis y la biopsia pleural a ciegas no han permitido establecer el diagnstico etiolgico, y el tratamiento de derrames pleurales y neumotrax con pleurodesis. Las complicaciones son escasas. Despus de la exploracin, debe dejarse un tubo de drenaje pleural durante 48-72 h. Est contraindicada en la insuficiencia respiratoria grave y en las ditesis hemorrgicas. La ciruga asistida por vdeo (videotoracoscopia o ciruga endoscpica) tiene las ventajas de evitar incisiones quirrgicas convencionales y de acortar tanto el tiempo de la inter717

NEUMOLOGA

vencin como la estancia hospitalaria postoperatoria. Sus indicaciones principales son la prctica de biopsias pulmonares en pacientes con enfermedades pulmonares difusas, la reseccin de ndulos y masas perifricos y de bullas, la estadificacin del cncer de pulmn (afectacin mediastnica) y el diagnstico y tratamiento (pleurodesis) de enfermedades pleurales.

Mediastinoscopia
Se realiza para la observacin y obtencin de biopsias de los ganglios linfticos mediastnicos, con el fin de evaluar la posible infiltracin neoplsica de esta zona que pudiera contraindicar la ciruga de reseccin en las neoplasias pulmonares. Para su realizacin, la mediastinoscopia requiere anestesia general. Sus principales complicaciones son la hemorragia posbiopsia y la parlisis de las cuerdas vocales por lesin del nervio recurrente.

la posibilidad de que se agrave si se produce un neumotrax secundario a la puncin. La toracocentesis realizada correctamente no se acompaa de complicaciones. La aparicin de neumotrax, infecciones del espacio pleural y hemotrax secundario a la laceracin de la arteria intercostal es excepcional. La principal complicacin de la biopsia pleural es la aparicin de neumotrax, que raras veces requiere drenaje pleural. No es necesario practicar una radiografa de trax despus de la toracocentesis y/o la biopsia pleural, excepto que el paciente presente disnea o dolor torcico, que podran ser indicativos de neumotrax.

Puncin aspirativa transtraqueal

Esta tcnica consiste en la puncin de la membrana cricotiroidea para la introduccin de una cnula de plstico en la luz traqueal, a travs de la cual se instila solucin salina estril, que posteriormente se aspira para anlisis microbiolgico. En el pasado se utilizaba para el diagnstico de las infecciones respiratorias, aunque actualmente ha quedado relegada a un segundo plano debido a la introduccin de otras tcnicas (catter telescopado a travs de fibrobroncoscopia) ms rentables y menos molestas para el paciente.

Toracocentesis y biopsia pleural

La puncin transtorcica, o toracocentesis, debe llevarse a cabo en todos los casos de derrame pleural. Su prctica es sencilla e inocua si se siguen unas normas mnimas. La posicin ms idnea es la sedestacin, con los brazos apoyados en una mesa, de forma que queden a la altura de los hombros. Es conveniente la administracin de 0,5-1 mg de atropina antes de la exploracin para evitar reacciones vagales; posteriormente, y tras la limpieza y asepsia de la zona elegida, se procede a la anestesia local con novocana, procurando introducir la aguja rozando el borde superior de la costilla ms prxima al lugar de la puncin, pues, en caso contrario, cabe la posibilidad de lesionar el paquete vasculonervioso intercostal. Una vez introducida la aguja dentro de la cavidad pleural, se recogen 20 mL de lquido, con el que se realizarn anlisis bioqumicos, microbiolgicos y citolgicos. Cuando el derrame es escaso o cuando su localizacin es incierta, es aconsejable practicar la toracocentesis bajo el control de ecografa o de TC. Cuando se sospecha la posibilidad de un empiema y la puncin no da salida a lquido se debe penetrar con una aguja de mayor calibre y provista de un fiador, lo cual permitir, por una parte, saber con certeza el momento en que se entra en la cavidad pleural y, por otra, merced a su mayor calibre, extraer lquido aunque sea mucho ms espeso. La biopsia pleural est indicada en todos los derrames pleurales que presentan caractersticas de exudado y de etiologa desconocida. No es necesario realizarla en los casos de: a) trasudados, siempre que estn acompaados de una enfermedad que justifique su presencia; b) empiemas, ya que en presencia de un derrame pleural purulento, la biopsia no aporta datos diagnsticos y puede ocasionar la aparicin de abscesos subcutneos en el lugar de la puncin, y c) derrames quilosos de etiologa congnita o traumtica, puesto que en estos casos la cavidad pleural acta exclusivamente como recipiente del lquido quiloso procedente del conducto linftico y no existe afeccin de las capas pleurales. El mtodo ms sencillo de puncin es a travs de la pared torcica hasta situarse dentro de la cavidad pleural; para ello se siguen las normas descritas para la toracocentesis. Existen varios tipos de aguja de biopsia pleural, aunque la rentabilidad diagnstica es similar con todos ellos. Con una buena tcnica se puede obtener tejido histolgicamente valorable en ms del 90% de los casos. Para la tuberculosis la rentabilidad suele ser elevada (alrededor del 70% con una biopsia y entre el 80 y el 85% con dos), mientras que para las neoplasias es de aproximadamente el 50%. En el mesotelioma, el pequeo tamao de la muestra impide obtener el diagnstico de certeza. La principal contraindicacin de la toracocentesis y de la biopsia pleural es la ditesis hemorrgica. La insuficiencia respiratoria no es una contraindicacin absoluta, pero existe 718

Puncin pulmonar transparietal (puncin transcutnea)

Esta tcnica permite obtener muestras procedentes de una zona determinada del parnquima pulmonar, mediante su aspiracin con una aguja a travs de la pared torcica. Est indicada en: a) ndulos o masas pulmonares en los cuales no se ha podido establecer el diagnstico mediante fibrobroncoscopia, con el fin de obtener muestras para examen citolgico y b) neumonas e infecciones pulmonares, en las que representa una alternativa diagnstica a la fibrobroncoscopia con catter telescopado. Para la puncin de ndulos y masas pulmonares es indispensable realizar la exploracin con fluoroscopia y amplificador de imgenes y, en determinados casos, con TC. El rendimiento de esta tcnica se sita en el 80% en las enfermedades neoplsicas. En cambio, en las lesiones benignas el diagnstico se obtiene en el 50-55% de los casos. Cuando se trata de infecciones pulmonares, la sensibilidad diagnstica es aproximadamente del 70%. Las contraindicaciones son la ditesis hemorrgica, el enfisema bulloso y cuando se sospecha que la masa o ndulo a puncionar pueda corresponder a un quiste hidatdico o una lesin vascular. Las principales complicaciones son la aparicin de neumotrax secundario (10-15% de los casos) y de expectoracin hemoptoica, que suele ceder de forma espontnea.

Biopsia pulmonar abierta

La biopsia pulmonar abierta est indicada cuando han fracasado los procedimientos diagnsticos menos agresivos. Su indicacin debe establecerse en cada caso en particular, ya que depende tanto del estado clnico del paciente como de la actitud teraputica que pueda adoptarse en funcin del diagnstico esperado. Como ya se ha comentado, la ciruga asistida por vdeo (videotoracoscopia) representa un avance en la prctica de biopsias pulmonares. Las principales contraindicaciones son la ditesis hemorrgica y la insuficiencia respiratoria.

Anlisis del esputo

El anlisis microbiolgico del esputo es poco especfico para el diagnstico de las infecciones bacterianas, debido a

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

la contaminacin de las muestras por grmenes colonizadores presentes en la cavidad orofarngea, potencialmente patgenos. En cambio, es una tcnica adecuada para el diagnstico de las infecciones por micobacterias. El esputo inducido, obtenido despus de la inhalacin de solucin salina estril al 3%, posee una alta sensibilidad diagnstica para la neumona por P. carinii en pacientes con SIDA, lo que puede evitar la prctica de exploraciones ms invasivas (lavado broncoalveolar). Desde la introduccin de la fibrobroncoscopia, el anlisis citolgico del esputo apenas se utiliza como exploracin complementaria de primera lnea en pacientes con sospecha radiogrfica de cncer broncopulmonar. Est indicado en los pacientes en los que, a causa del estado clnico, se halla contraindicada la fibrobroncoscopia. Por otra parte, cabe mencionar que el anlisis seriado del esputo durante los 3 das siguientes a la prctica de la fibrobroncoscopia incrementa la sensibilidad diagnstica de la exploracin en el cncer broncopulmonar.

de enfermedades alrgicas (rinitis y asma bronquial). Actualmente es la tcnica de eleccin para la valoracin de estas enfermedades, puesto que es ms sensible y especfica que las pruebas intradrmicas. La inyeccin intradrmica de sustancias antignicas se utiliza para el diagnstico de la tuberculosis pulmonar (prueba de Mantoux), en el diagnstico de las alveolitis alrgicas extrnsecas y en la valoracin del estado de la inmunidad retardada. La prueba del sudor se emplea para el diagnstico de la mucoviscidosis (fibrosis qustica). La prueba de Kveim, utilizada hace algunos aos para el diagnstico de la sarcoidosis, apenas posee aplicacin clnica en la actualidad.

Bibliografa especial
BECKER HD, KAYER K, SCHULZ V, TUENGERTHAL S, VOLLHABER HH. Atlas de broncoscopia. Barcelona, Edika Med, 1990. DU BOIS RM, CLARKE SW. Fiberoptic bronchoscopy in diagnosis and management. Filadelfia, JB Lippincott, 1987. KLECH H, HUTTER C, COSTABEL U. Clinical guidelines and indications for bronchoalveolar lavage. Eur Respir Rev 1992; 2: 48-127. SAHN SA. The pleura. State of art. Am Rev Respir Dis 1988; 138: 184234. XAUBET A, AGUST C. Lavado broncoalveolar. MTA Medicina Interna. Barcelona, JR Prous, S.A., 1991, vol. IX, n.o 3.

Otras tcnicas diagnsticas

Las pruebas cutneas tienen inters en el diagnstico de diversas enfermedades respiratorias. La prueba de la picadura (prick test) es de gran utilidad para el estudio y diagnstico

Insuficiencia respiratoria
R. Rodrguez-Roisin
La funcin esencial del aparato respiratorio consiste en garantizar que el intercambio pulmonar de gases sea adecuado; es decir, procurar unos niveles ptimos de O2, imprescindible para la vida celular, y permitir simultneamente la correcta eliminacin del CO2 producido por el metabolismo tisular. Para que este intercambio sea correcto es necesario que las funciones esenciales del aparato respiratorio, control de la ventilacin, ventilacin propiamente dicha, difusin alveolocapilar y perfusin sangunea, se realicen de forma adecuada. Cualquier alteracin en una o en varias de estas funciones origina inevitablemente el fallo en el intercambio pulmonar de gases, que provoca insuficiencia respiratoria. sta se define como el estado o situacin en el que los valores en sangre arterial de la presin parcial de O2 (PaO2) estn reducidos (hipoxemia, con exclusin de la hipoxemia secundaria a comunicaciones intracardacas de derecha a izquierda) y/o los de la presin parcial de CO2 (PaCO2) estn elevados (hipercapnia, con exclusin de la hipercapnia secundaria a alcalosis metablica) y, ms concretamente, como la existencia de una PaO2 inferior a 60 mmHg (8 kPa) y/o una PaCO2 igual o superior a 50 mmHg (6,7 kPa) (en reposo y al nivel del mar). Este concepto es biolgico y depende exclusivamente del valor de los gases en sangre arterial. Por tanto, la insuficiencia respiratoria no es una enfermedad en sentido estricto, sino un trastorno funcional del aparato respiratorio provocado por una gran variedad de situaciones que, incluso, pueden afectar el parnquima pulmonar propiamente dicho (p. ej., en las intoxicaciones por sobredosis de sedantes y barbitricos). Los valores normales de PaO2 se sitan entre 90 y 100 mmHg (12 y 13,3 kPa), con escasas variaciones [de aproximadamente 5 mmHg (0,7 kPa)], y tienden a reducirse a medida que avanza la edad [aunque nunca deben estar por debajo de 80 mmHg (10,7 kPa)]. Por el contrario, los valores de PaCO2 no varan con la edad y son de 40 5 mmHg (5,3 0,7 kPa). Dado que el concepto de insuficiencia respiratoria se relaciona con el valor de la PaO2, es importante conocer todas las situaciones que pueden determinar valores incorrectos e inducir, por tanto, una interpretacin errnea. Entre dichas situaciones merecen destacarse las siguientes: a) extraccin de sangre no arterial (venosa); b) desconocimiento de la fraccin inspiratoria de O2 (FiO2); c) contaminacin de la muestra sangunea por aire; d) leucocitosis superior a 50 109/L; e) temperatura del paciente; y finalmente, f) errores en la instrumentacin de los aparatos de medicin (calibracin defectuosa, empleo incorrecto). Sin embargo, no siempre resulta fcil interpretar correctamente la alteracin de los gases arteriales, en particular cuando el paciente se encuentra en condiciones crticas, ya que junto con los factores intrapulmonares que regulan el intercambio gaseoso existen otros, de origen extrapulmonar, que tambin influyen (tabla 5.16). La reduccin de la ventilacin global y/o del gasto cardaco y/o el aumento del consumo de O2 tienden a minimizar el valor de la PaO2, independientemente del esta-

TABLA 5.16. Factores intrapulmonares y extrapulmonares que regulan la PaO2 y la PaCO2

Factores intrapulmonares Difusin alveolocapilar de O2 Cortocircuito (shunt) . . Relaciones ventilacin/perfusin (V A/Q) Factores extrapulmonares Presin inspiratoria de O2 Ventilacin Gasto cardaco Consumo de O2 Hemoglobina Temperatura corporal Equilibrio cido-bsico

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NEUMOLOGA

do de los determinantes intrapulmonares, y, a la inversa, el aumento de las dos primeras variables extrapulmonares citadas y/o la reduccin del consumo de O2 conducen a la optimizacin de la PaO2, cualquiera que sea el estado de los factores intrapulmonares.

Hipoxemia, hipercapnia e hipoxia tisular

Mecanismos. Existen cuatro causas de hipoxemia [hipoventilacin alveolar, limitacin de la difusin alveolocapilar de O2, cortocircuitos . y .desequilibrios en las relaciones ventilacin/perfusin (VA/Q)], y dos causas de hipercapnia (hipo. . ventilacin alveolar y desequilibrios en las relaciones V A/Q) (tabla 5.17). La reduccin de la pO2 en el aire inspirado, situacin que se produce sobre todo en las grandes alturas, donde la presin atmosfrica est reducida, o al nivel del mar en circunstancias accidentales excepcionales, es tambin causa de hipoxemia, pero no se considerar en este captulo. . Hipoventilacin alveolar. La ventilacin alveolar (VA) se de. fine como parte de la ventilacin minuto (V E) que realmente interviene en el intercambio gaseoso, en contraposicin con la que no lo hace o ventilacin del espacio muerto, y que corresponde a la trquea y a las grandes . vas respiratorias. Existe una relacin hiperblica entre la V A y los valores de PaCO2, definida por la ecuacin: . . VA = k V CO2/PaCO2 . donde k es una constante y V CO2 corresponde a la produccin de CO2. Si esta ltima . no vara, y habitualmente no lo hace, la reduccin de la V A (hipoventilacin) se asocia al aumento de la PaCO2 (hipercapnia). La hipoxemia secundaria a hipoventilacin alveolar se acompaa siempre de hiper. capnia, de V E reducida y de diferencia (o gradiente) alveoloarterial de O2 normal (no elevada), que se debe corregir fcilmente con la administracin de O2 al 100% (en el plazo de 20-30 min). Los ejemplos clnicos ms representativos son: sobredosis de sedantes del SNC, enfermedades del SNC y de los msculos perifricos y obstrucciones de la va respiratoria principal. Limitacin de la difusin alveolocapilar de O2. La difusin alveolocapilar de O2 consiste en el fenmeno del paso de las molculas de O2 del compartimiento alveolar al sanguneo. Sus anomalas slo son evidentes en los pacientes con fibrosis pulmonares difusas durante el esfuerzo o en individuos sanos cuando la pO2 inspiratoria est muy reducida (grandes . alturas). Se acompaa de hipocapnia y de aumento de la V E y de la diferencia alveoloarterial de O2, siendo reversible tras respirar O2 al 100%. Su importancia como causa de hipoxemia es limitada y no tiene prcticamente inters clnico. Cortocircuito de derecha a izquierda (shunt). Esta situacin se observa cuando determinadas reas . del . pulmn presentan unidades alveolares con relacin V A/Q nula, es decir, alveolos no ventilados pero s perfundidos. Incluye todas las enfermedades que cursan con acumulacin de agua pulmonar extravascular (edema pulmonar), pus (neumonas), sangre (hemorragia intrapulmonar) o con ausencia completa de ventilacin (atelectasia). Las malformaciones, congnitas o

TABLA 5.17. Causas de hipoxemia e hipercapnia: caractersticas diferenciales

Causa Hipoventilacin alveolar Limitacin de la difusin alveolocapilar de O2 Shunt Desequilibrios . en. las relaciones VA/Q PaO2 PaCO2 Gradiente . VE

. Gradiente: diferencia alveoloarterial de O2; V E: ventilacin minuto; : aumento; : descenso; : sin cambios.

adquiridas (fstulas arteriovenosas pulmonares o algunas grandes malformaciones cardiovasculares), torcicas o extratorcicas, que incluyen un sustrato anatmico, no estaran incluidas segn el concepto actual de insuficiencia respirato. ria. Cursan con hipocapnia, aumento de la V E y elevacin del gradiente alveoloarterial de O2, y se caracterizan porque la administracin de O2 al 100% no es capaz de elevar suficientemente las cifras de PaO2. Constituyen una situacin relativamente frecuente en las enfermedades pulmonares de los pacientes en estado crtico y, a diferencia de los dos mecanismos anteriores (hipoventilacin alveolar y limitacin de la difusin alveolocapilar), se corrige con O2 al 100%. . poco . Desequilibrios en las relaciones VA/Q . Representan la principal causa de hipoxemia. Todas las enfermedades pulmonares cursan con ms o menos acentuados de . desequilibrios . las relaciones VA/Q. stos se caracterizan, en unos casos, por la presencia de reas en las que una parte considerable de la perfusin se distribuye . . en unidades alveolares mal ventiladas (con cocientes VA/Q reducidos) y, en otros, porque un porcentaje variable de la ventilacin alveolar se. sita . en unidades escasamente perfundidas (con cocientes VA/Q elevados). Esta forma de hipoxemia, que puede ocasionar a veces re. tencin de CO2, se presenta con V E normal o elevada y gradiente alveoloarterial de O2 aumentado y responde bien a la administracin de O2 al 100%. En la prctica diaria, la hipoxemia arterial puede tener ms de un mecanismo patognico. As, un ejemplo caracterstico es el de la hipoventilacin alveolar provocada por la administracin de O2, que complica la hipoxemia de los pacientes con obstruccin crnica al flujo respiratorio, cuyo sustrato fisiopatolgico .principal lo constituyen los desequili. brios en las relaciones VA/Q; por otro lado, en estos pacientes puede asociarse hipoventilacin alveolar secundaria a fatiga muscular respiratoria. Las dos causas de hipercapnia son la hipoventilacin al. . veolar y los desequilibrios en las. relaciones V A/Q. Para diferenciarlas, basta con medir la V E y calcular la diferencia alveoloarterial de O2. En la hipercapnia secundaria a hipoventilacin alveolar, este gradiente est conservado (ya que . el parnquima pulmonar est indemne) y la V E se halla reducida; por el contrario, si la causa . de . la .hipercapnia reside en un trastorno de las relaciones V A/Q, la V E est conservada o aumentada y el gradiente tiende a estar elevado. El trmino hipoxia se emplea cuando el aporte de O2 a los tejidos es insuficiente y, por consiguiente, no es sinnimo de hipoxemia. Aunque es evidente que toda hipoxemia implica hipoxia (hipoxia hipoxmica), no toda hipoxia se debe a hipoxemia. El concepto aporte de O2 se define mediante el producto del gasto cardaco por el contenido arterial de O2 (CaO2). Ello explica que los principales mecanismos de hipoxia dependen del dficit local o generalizado del flujo sanguneo (hipoxia circulatoria), del dficit cuantitativo o cualitativo del nmero de hemates y/o hemoglobina (hipoxia anmica) o de la utilizacin celular inadecuada de O2 por las mitocondrias (hipoxia disxica) (tabla 5.18). En condiciones de hipoxia, las cifras de pO2 en las clulas son totalmente desconocidas, aunque se sospecha que pueden ser inferiores a 1 mmHg. Las causas de hipoxia son variadas y, en razn de su importancia clnica, junto a las generadoras de hipoxemia merecen destacarse el shock, las obstrucciones vasculares arteriales, la anemia, la sepsis por grmenes gramnegativos y las intoxicaciones por CO o cianuro potsico. En cualquier tipo de shock, as como en las obstrucciones arteriales, se produce una disminucin del aporte de O2 porque el flujo sanguneo est reducido (hipoxia circulatoria). En la anemia no existe suficiente hemoglobina para transportar todo el O2 necesario; la afinidad del CO por la hemoglobina es 300 veces superior a la del O2, por lo que, en caso de intoxicacin por CO, la cifra de saturacin de la oxihemoglobina puede llegar a ser extremadamente baja e incompatible con la vida celular (hipoxia anmica). Por ltimo, en la intoxicacin por cianuro o en determinadas sepsis por grmenes gramnegativos la clula no es capaz de utilizar adecuada-

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INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

TABLA 5.18. Hipoxia: tipos, causas y mecanismos principales

Tipo Hipoxmica Causa Intoxicacin por sedantes del SNC Enfermedades neuromusculares Sndrome de apneas durante el sueo Obstrucciones de la va respiratoria superior Neumona Sndrome de distrs respiratorio del adulto Enfermedad pulmonar obstructiva crnica Enfermedades intersticiales difusas del pulmn Embolia pulmonar Circulatoria Shock Obstrucciones arteriales Hemoconcentracin Anemia Hemodilucin Hemoglobinopatas Alcalosis-acidosis Hipocapnia-hipercapnia Hipotermia-hipertermia Transfusin de sangre almacenada Intoxicacin por monxido de carbono Disxica Shock Sepsis por gramnegativos Intoxicacin por cianuro Alteraciones mitocondriales Mecanismo principal Hipoventilacin alveolar

Shunt . Desequilibrios en las relaciones V A/Q

Reduccin del gasto cardaco Reduccin del flujo sanguneo Aumento de la viscosidad de la sangre Reduccin (o alteracin) de la hemoglobina

Anmica

Alteracin de la curva de saturacin de oxihemoglobina

Metabolismo celular anmalo

mente el O2, que, por otra parte, se halla presente en cantidades suficientes (hipoxia disxica). Obsrvese que en ninguno de estos ejemplos existe hipoxemia propiamente dicha, es decir, disminucin de la PaO2. Por ello, junto a la oxigenoterapia, el restablecimiento de los parmetros hemodinmicos para mantener un gasto cardaco ptimo y la reposicin de la cantidad de sangre necesaria para elevar el valor del CaO2 constituyen dos medidas teraputicas de primer orden. Por el mismo motivo, la administracin de O2 puede estar completamente justificada en determinados casos de shock o anemia grave, sin que necesariamente se demuestre la presencia de hipoxemia arterial. Cuadro clnico. Es muy variado, ya que depende, en gran parte, de las caractersticas clnicas propias de cada una de las enfermedades causales. Sin embargo, existen signos y sntomas propios de la hipoxemia o la hipercapnia, difciles de diferenciar en muchas ocasiones, que merecen ser comentados. Los signos de la hipoxemia aguda se relacionan esencialmente con trastornos de SNC y del sistema cardiovascular. Entre los primeros destacan la incoordinacin motora, la somnolencia y la disminucin de la capacidad intelectual, cuadro que recuerda en muchas ocasiones al del alcoholismo agudo; si la hipoxemia empeora, puede presentarse depresin de los centros respiratorios medulares con muerte sbita. Las manifestaciones cardiovasculares ms caractersticas en las fases iniciales son la taquicardia y la hipertensin arterial. A medida que se acenta la reduccin de la PaO2, aparecen bradicardia, depresin miocrdica y, finalmente, shock cardiocirculatorio. La cianosis perifrica slo se observa cuando la concentracin de la hemoglobina reducida es superior a 5 g/dL. Su reconocimiento clnico a veces es difcil, ya que depende de otros factores asociados, como el color de la piel, la cifra global de hemates o el grado de percepcin visual del observador. En general, no suele reconocerse hasta que la cifra de PaO2 se halla por debajo de 4050 mmHg (5,3-6,7 kPa). La hipoxemia crnica se acompaa de apata, falta de concentracin y respuesta lenta a los diversos estmulos; las manifestaciones cardiovasculares son mnimas, aunque se pueden reconocer signos y sntomas

propios de hipertensin pulmonar y cor pulmonale. Con frecuencia se asocia a poliglobulia. Las manifestaciones clnicas de la hipercapnia dependen de la rapidez de su instauracin. Cuando lo hace de forma aguda predominan los trastornos del SNC: desorientacin temporospacial, somnolencia, obnubilacin, coma e, incluso, muerte. Las manifestaciones cardiovasculares son mucho ms variables y estn condicionadas por el grado de vasoconstriccin, secundaria a la activacin generalizada del sistema simptico, o de vasodilatacin, propia de los efectos locales de la acumulacin del CO2. En general, son patentes la sudacin facial y antetorcica profusa y la taquicardia, mientras que las cifras de presin arterial pueden ser variables. Por el contrario, la hipercapnia de evolucin crnica puede presentarse sin manifestaciones clnicas. As, numerosos pacientes con valores de PaCO2 superiores a 60 mmHg (7,9 kPa) presentan una calidad de vida aceptable. De todos modos, no es extrao que manifiesten cefaleas y somnolencia, sntomas propios del efecto vasodilatador del CO2 sobre la circulacin cerebral, y que aparezca flapping tremor.

Clasificacin
La clasificacin de la insuficiencia respiratoria puede establecerse atendiendo a criterios clinicoevolutivos (aguda o crnica), al mecanismo patognico subyacente (por dese. . quilibrios en las relaciones V A/Q o hipoventilacin alveolar) o a sus caractersticas gasomtricas (hipercpnica o hipoxmica). De acuerdo con la evolucin de la insuficiencia respiratoria, sta puede clasificarse en aguda (IRA) y crnica (IRC), segn la forma de presentacin clnica y las caractersticas individuales de cada paciente. Sin embargo, esta clasificacin no tiene en cuenta si existe hipoxemia sola o asociada a hipercapnia. La IRA suele presentarse en pacientes previamente sanos y su ejemplo ms representativo lo constituye el edema pulmonar no cardiognico o sndrome de distrs respiratorio del adulto (SDRA), en el que una amplia variedad de enfermedades extrapulmonares o intrapulmonares causan alteraciones de la permeabilidad capilar pulmonar. 721

NEUMOLOGA

Insuficiencia respiratoria

CON HIPERCAPNIA

SIN HIPERCAPNIA

Con parnquima pulmonar sano

Con parnquima pulmonar patolgico

Enfermedades pulmonares crnicas

Enfermedades pulmonares agudas

Localizadas

Difusas: edema pulmonar

Intoxicacin por sedantes del SNC Enfermedades neuromusculares Obstrucciones de la va area principal

EPOC Agudizacin grave del asma

EPOC Agudizacin grave del asma Enfermedades intersticiales difusas del pulmn Enfermedades vasculares crnicas del pulmn

Neumona Tromboembolia pulmonar aguda

Cardiognico No cardiognico (o SDRA)

Fig. 5.16. Clasificacin de la insuficiencia respiratoria. EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; SDRA: sndrome de distrs respiratorio del adulto.

Por el contrario, la IRC implica la existencia de una enfermedad previa, suficientemente prolongada para que el organismo haya puesto en marcha una serie de medidas de compensacin hasta el punto de hacer compatible esta situacin con el desarrollo de una calidad de vida casi normal. En muchas ocasiones, estos pacientes refieren una sintomatologa mnima e, incluso, la exploracin fsica puede ser normal. Slo las determinaciones de los gases en sangre arterial pondrn de manifiesto la existencia de cifras relativamente reducidas de PaO2, por lo general entre 50 y 60 mmHg (6,7 y 8 kPa), con valores de PaO2 variables entre 50 y 60 mmHg. Ejemplos representativos de IRC son la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) y las diversas enfermedades pulmonares difusas intersticiales, en las que la historia natural de la insuficiencia respiratoria se desarrolla en el curso de varios aos. En estos casos, el organismo vive en un estado de equilibrio inestable que puede romperse en cualquier momento por mltiples causas, provocando entonces los episodios de descompensacin aguda de la IRC, situacin clnica mucho ms grave que la IRC compensada y estable. No obstante, dado que la insuficiencia respiratoria se define por las anomalas en la PaO2 y/o PaCO2, se la ha clasificado por conveniencia en dos grandes grupos, segn que la hipoxemia se asocie o no a hipercapnia (fig. 5.16). A su vez, cada uno de ellos puede subdividirse en varios subgrupos de acuerdo con el mecanismo patognico subyacente. La insuficiencia respiratoria hipercpnica puede presentarse en un parnquima pulmonar sano o, por el contrario, en un parnquima patolgico con anomalas estructurales difusas desarrolladas a lo largo de varios aos. La insuficiencia respiratoria hipercpnica con pulmn sano suele denominarse tambin insuficiencia ventilatoria, puesto que en su base se halla siempre implicado un defecto en el aparato eliminador de CO2, es decir, en la ventilacin propiamente dicha; sin embargo, esta denominacin puede inducir a error al ser confundida con el concepto de alteracin ventilatoria de naturaleza obstructiva, restrictiva o mixta. Por el contrario, la insuficiencia respiratoria no hipercpnica implica siempre la existencia de parnquima pulmonar patolgico. En la forma hipercpnica con parnquima pulmonar sano destaca el he722

. cho de que la VE est reducida, el gradiente alveoloarterial de O2 sea normal y la PaO2 se eleve fcilmente tras la administracin de O2 al 100%, ya que se halla determinada por la hipoventilacin alveolar. Puede deberse a numerosas causas, que cursan de forma aguda (intoxicacin por sobredosis de sedantes) o crnica. En contraposicin a esta ltima, en la insuficiencia respiratoria hipercpnica con pulmn patolgico . la V E est conservada o incluso aumentada, el gradiente alveoloarterial de O2 se halla elevado y la administracin de O2 al 100% eleva considerablemente los valores de PaO2. En este caso, el mecanismo fisiopatolgico al desequili. corresponde . brio acusado en las relaciones V A/Q pulmonares, el cual se halla presente en la gran mayora de las enfermedades pulmonares crnicas que cursan con obstruccin generalizada de las vas respiratorias, en particular la EPOC y los cuadros de agudizacin del asma bronquial. La insuficiencia respiratoria sin hipercapnia puede subdividirse en tres subgrupos, atendiendo sobre todo a las caractersticas clinicopatolgicas de la enfermedad causal. Por un lado se sitan todas las entidades que cursan de forma aguda, ya sean localizadas, como las neumonas graves o la tromboembolia pulmonar aguda, o ms difusas, como el SDRA. En ambos casos, el mecanismo patognico puede ser mixto ya que . se . combinan el shunt y los desequilibrios en las relaciones VA/Q. El shunt es el mecanismo predominante en el SDRA, mientras que ambos factores se combinan en los otros dos cuadros clnicos segn su gravedad y fase evolutiva. . En estas dos entidades, siempre de presentacin aguda, la V E est muy elevada, existe hipocapnia y el gradiente alveoloarterial de O2 est muy aumentado. Si el shunt es intenso, la respuesta de la PaO2 a la administracin de O2 al 100% ser nula o muy discreta. Frente a estos dos tipos de insuficiencia respiratoria sin hipercapnia, cabe reconocer una tercera variedad que incluye una amplia gama de enfermedades pulmonares crnicas en las que la insuficiencia respiratoria puede presentarse de forma crnica o aguda y en la que el mecanismo fundamental .corresponde a un dese. quilibrio profundo en las relaciones V A/Q. En estos casos, la . V E es normal o alta, el gradiente alveoloarterial de O2 est aumentado, aunque sin alcanzar los valores que se observa-

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

ban en las otras dos variedades de insuficiencia respiratoria no hipercpnica, y la PaO2 se incrementa manifiestamente cuando se administra O2 al 100%. Aqu se deben incluir la IRA y la IRC de la EPOC que no retienen CO2, la IRA de la agudizacin grave del asma bronquial y, en general, la IRC de las enfermedades intersticiales difusas pulmonares y de toda una amplia variedad de enfermedades vasculares pulmonares crnicas.

Insuficiencia respiratoria hipercpnica con parnquima pulmonar sano

Causas y cuadro clnico. En la tabla 5.19 se incluyen las principales causas, que pueden localizarse en el SNC, las vas nerviosas y medulares descendentes, la placa neuromotora, los msculos respiratorios o la caja torcica osteomuscular. Tambin puede ser secundaria a obstrucciones graves de la va respiratoria principal (laringe, trquea). Si bien la descripcin detallada de cada una de estas entidades se halla fuera del contexto de este captulo, se sealan aquellas que tienen ms inters en la prctica diaria. En primer lugar cabe citar la insuficiencia respiratoria hipercpnica secundaria a la intoxicacin por sobredosis excesiva de sedantes u otros preparados que reduzcan la actividad del SNC. El cuadro neuropsquico vara segn la cantidad y el tipo de frmaco ingerido y comprende desde la simple somnolencia u obnubilacin hasta el coma profundo con grave compromiso de las funciones vitales. Si se asocia ingesta alcohlica excesiva, la situacin clnica ser todava ms grave. A menudo cursa con la reduccin o la prdida de los reflejos (deglucin, vmito, tos), con disminucin generalizada del tono muscular y anomalas de la actividad mucociliar y del transporte de partculas en las vas areas, lo que facilita la aspiracin de material gstrico y puede ocasionar una neumona por aspiracin. En estos casos, no es extrao que coexista un mecanismo adicional de hipoxemia .en . el que, al shunt y a los desequilibrios en las relaciones VA/Q, se aade la hipoventilacin alveolar primitiva. Otra entidad de gran inters es la hipoventilacin alveolar primaria ligada al sndrome de apneas durante el sueo (vase Sndrome de apneas durante el sueo). Hay que destacar la importancia de sus manifestaciones clnicas, puesto que

TABLA 5.19. Causas de insuficiencia respiratoria hipercpnica con parnquima pulmonar sano
Ausencia de actividad de los centros respiratorios Sobredosis de medicamentos: sedantes, barbitricos, opiceos Lesiones del SNC: traumatismos craneales, poliomielitis Mixedema Hipoventilacin alveolar primaria (sndrome de apneas durante el sueo) Enfermedades neuronales y de las vas nerviosas Agudas: sndrome de Guillain-Barr, poliomielitis, ttanos Crnicas: esclerosis mltiple, enfermedad de Parkinson, poliomielitis Enfermedades de la placa neuromotora: miastenia grave, botulismo, agentes curarizantes, aminoglucsidos Enfermedades musculares: enfermedades de la neurona motora, distrofias en general, polimiositis, hipofosfatemia, hipopotasemia, parlisis diafragmtica, sndrome de fatiga muscular respiratoria Enfermedades de la caja torcica: cifoscoliosis, traumatismos torcicos, fibrotrax, otras deformidades (quirrgicas o mdicas) Obstrucciones de la va respiratoria principal Otras causas: hemodilisis

una buena anamnesis ayuda a perfilar correctamente esta entidad. La hipoxemia y la hipercapnia de estos pacientes suelen presentarse transitoriamente durante el sueo, en las fases de apnea, lo que puede provocar arritmias cardacas y aumentos pasajeros de la presin arterial. Entre los trastornos neuromusculares generalizados no se har referencia a ninguna enfermedad en particular, ya que en los apartados correspondientes a las enfermedades neuromusculares se proporciona una descripcin ms detallada. Sin embargo, merece destacarse el concepto de fatiga o debilidad muscular respiratoria, que se define como la falta de capacidad de los msculos respiratorios inspiratorios (diafragma e intercostales) necesaria para mantener una ventilacin adecuada. Esta circunstancia, que implica el fallo en el fuelle osteomuscular de la caja torcica, puede causar hipercapnia en la EPOC, probablemente en las formas ms graves del asma bronquial, en determinados trastornos neuromusculares y en una amplia gama de situaciones clnicas, como puede ser el shock cardiocirculatorio. La simple inspeccin clnica puede orientar el diagnstico al observar el movimiento paradjico de la musculatura abdominal durante la inspiracin (retraccin en lugar de protrusin) o la retraccin esternal inspiratoria, hallazgos generalmente asociados a taquipnea. Es recomendable la medicin de la capacidad vital (VC) y de la presin inspiratoria mxima (PIM), parmetros indicativos de la intensidad y la gravedad del fallo ventilatorio. En cuanto a las enfermedades de la caja torcica, entre las que cabe incluir las deformaciones toracovertebrales o las lesiones extensas de la pleura (quirrgicas o mdicas), la simple exploracin fsica y la radiografa facilitan de forma notable el diagnstico. En muchas de estas enfermedades, la insuficiencia respiratoria suele aparecer de forma aguda a causa del propio trastorno muscular (sndrome de GuillainBarr) o por complicaciones sobreaadidas de origen pulmonar (distrofias) o yatrgeno (como puede ocurrir en la miastenia grave). En otros casos cursa de forma crnica. Debe sealarse que en los traumatismos torcicos es muy frecuente que coexistan contusin y atricin del parnquima pulmonar circundante, lo que determinar que la insuficiencia respiratoria presente ms de un mecanismo de hipoxemia. Por otra parte, la cronicidad de la mayora de estas enfermedades facilita la presentacin de infecciones pulmonares repetidas que, a la larga, pueden lesionar el parnquima pulmonar . . y, por tanto, provocar desequilibrios en las relaciones VA/Q. Las obstrucciones de la va respiratoria principal, casi siempre de instauracin aguda, son particularmente graves en el nio y el adolescente joven, en los que el dimetro de dicha va es ms reducido y, por tanto, ms vulnerable. La caracterstica semiolgica principal consiste en la auscultacin del estridor, que a menudo se asocia a aleteo nasal, tiraje intercostal, empleo desproporcionado de la musculatura respiratoria accesoria y, en ocasiones, movimientos paradjicos toracoabdominales (vase Enfermedades obstructivas de las vas areas). Por ltimo, cabe citar la hemodilisis como causa de hipoventilacin alveolar, que provoca hipoxia alveolar secundaria a la disminucin de la produccin de CO2 (ya que ste se elimina, en parte, por la membrana del dializador). Esta reduccin de la produccin de CO2 determina la reduccin de . la V E sin que se asocie hipercapnia. Dado que se trata, por tanto, de una hipoventilacin alveolar que cursa con hipoxemia pero sin hipercapnia, situacin prcticamente nica en fisiopatologa respiratoria, suele denominarse hipopnea. Tratamiento. La insuficiencia respiratoria hipercpnica con pulmones sanos ms frecuente es la provocada por la sobredosis de sedantes o de opiceos. En estos casos, las manifestaciones clnicas y neurolgicas, en particular el grado de coma, guiarn la pauta teraputica. Dado que la insuficiencia respiratoria se debe a la sedacin del control de la ventilacin, puede estar indicada la ventilacin mecnica sin em723

NEUMOLOGA

TABLA 5.20. Oxigenoterapia: principales formas de administracin

En un paciente con ventilacin espontnea . De flujo alto (FiO2 predeterminada, independiente de la V E del paciente) Mascarillas basadas en el efecto Venturi (FiO2 = 24, 28, 35 y 40%) . De flujo bajo (FiO2 variable, dependiente de la V E del paciente) Lentillas nasales (FiO2 aproximada = 24-40%) Cnulas nasales (FiO2 aproximada = 24-40%)" Mascarillas simples (con reservorio o sin ste) (FiO2 aproximada = 40-80%) En un paciente sin ventilacin espontnea Ventilacin mecnica (FiO2 precisa y regulable = 21-100%)

ria y valores del FEV1 inferiores a 1 L, en los que se asocian, adems, atrapamiento gaseoso, hiperinsuflacin pulmonar y reduccin ms o menos discreta de la capacidad de transferencia del CO (DLCO). Clnicamente cursan con tos, expectoracin y disnea de grado variable. La insuficiencia respiratoria puede presentarse de forma aguda (IRA), como episodio aislado o no en el contexto de la historia natural de su enfermedad pulmonar, o de forma crnica (IRC) permanente. Factores desencadenantes (o agravantes). Aunque no siempre estn presentes, se han descrito numerosos factores que pueden actuar solos o combinados, entre los que merecen sealarse los siguientes: Infecciones pulmonares. Estn causadas por agentes bacterianos, entre los que destacan el Streptococcus pneumoniae, el Haemophilus influenzae, la Branhamella catarrhalis y la Chlamydia pneumoniae. El papel de otros grmenes gramnegativos y de los agentes vricos es insuficientemente conocido hasta ahora. Pueden cursar como un resfriado comn, con fiebre o sin ella, que ocasiona aumento de la tos y la expectoracin, a veces purulenta, sibilancias y disnea. Estos episodios, que pueden repetirse varias veces a lo largo del ao, limitan an ms las defensas locales del rbol bronquial y aumentan el grado de obstruccin generalizada de las vas respiratorias. En este apartado cabe tambin incluir las infecciones ms graves, del tipo de las neumonas. Tabaco y factores ambientales o de contaminacin urbana e industrial. Su importancia es mayor cuando se asocian a los anteriores. El mantenimiento del hbito tabquico no slo hace progresar la enfermedad de base, sino que limita la eficacia de muchas medidas teraputicas, por lo que siempre facilita la aparicin de la insuficiencia respiratoria. Intervenciones quirrgicas. Los procedimientos abdominales o torcicos limitan an ms el grado de incapacidad funcional ventilatoria preexistente. Neumotrax y fracturas costales. Desestabilizan el frgil equilibrio previo. La osteoporosis senil, en ocasiones agravada por el empleo prolongado de glucocorticoides, representa un factor de riesgo adicional en la aparicin de estas fracturas. Insuficiencia cardaca izquierda y tromboembolia pulmonar. Al tratarse de pacientes de edad avanzada, en ocasiones con hipertensin arterial, arteriosclerosis, diabetes mellitus u otros factores (entre ellos la propia insuficiencia ventricular derecha), no es infrecuente que se produzca el fallo sbito del ventrculo izquierdo. De igual manera, la frecuencia de trombosis venosas profundas puede ser elevada (hasta el 30%) y originar, a veces, la aparicin de embolias pulmonares. En estos casos resulta particularmente llamativo el descenso rpido de la hipercapnia motivado por el estmulo ventilatorio del accidente vascular pulmonar. Fatiga o debilidad muscular respiratoria (diafragma e intercostales). La limitacin funcional que sta produce resulta todava ms comprometida por la hiperinsuflacin pulmonar asociada y la anulacin prcticamente completa de la actividad del diafragma; a veces, esta situacin puede desencadenarse o agravarse por la administracin de aminoglucsidos o polimixinas, por el dficit de fsforo o por fallo cardiocirculatorio asociado. Empleo de sedantes hipnticos o barbitricos. Su accin depresora sobre el SNC entraa un grave riesgo de hipoventilacin alveolar con paro ventilatorio sbito. Por esta razn, dichos frmacos estn formalmente proscritos en los pacientes con broncopata crnica avanzada. Oxigenoterapia incontrolada mediante el empleo de FiO2 elevadas. Se trata de enfermos habituados a convivir con cierto grado de hipoxemia e hipercapnia, que mantienen un trabajo respiratorio elevado gracias al estmulo ventilatorio de la hipoxemia sobre los quimiorreceptores perifricos. El equilibrio cido-bsico se mantiene compensado y, al estar reducida la eliminacin renal de bicarbonatos, el pH del LCR no se acidifica, con lo que los quimiorreceptores centrales, sensibles a las variaciones de los H+, tampoco son esti-

. FiO2: fraccin inspiratoria de oxgeno; VE: ventilacin minuto.

plear FiO2 elevadas. Es aconsejable, adems, instaurar todas las medidas que faciliten la eliminacin rpida del medicamento ingerido, como el lavado gstrico, la perfusin de abundantes lquidos para forzar la diuresis y, en algunas situaciones, la hemodilisis. Como medidas adicionales se debe tratar la acidosis metablica, si sta se manifiesta, y, en algunos casos, administrar un antdoto (naloxona para las sustancias opiceas). En ningn caso estn indicados los estimulantes respiratorios (analpticos). En el supuesto de que el paciente no est comatoso y que su ventilacin espontnea sea suficiente, se recomienda instaurar oxigenoterapia con mascarilla de flujo alto al 24% (tabla 5.20) o cnula nasal (a 1 L/min) y controlar que la va respiratoria se mantenga libre. En los pacientes con sndrome de apneas durante el sueo se han planteado diversas estrategias teraputicas (vase Sndrome de apneas durante el sueo). En los casos de IRA asociada a trastornos neuromusculares puede ser obligada la ventilacin mecnica. Si se trata de una IRC, en la que casi siempre se asocian alteraciones . . de las relaciones V A/Q, se seguir tambin la misma pauta que en los pacientes con insuficiencia respiratoria hipercpnica con pulmones patolgicos. El empleo reciente de la ventilacin mecnica no invasiva por va nasal parece albergar alternativas teraputicas muy favorables. Por ltimo, en enfermedades con obstruccin grave de la va respiratoria principal, las primeras medidas consisten en mantener libre dicha va, administrar O2 con mascarilla de flujo elevado (al 24-28%) o lentillas nasales (a 1 L/min) y garantizar una ventilacin adecuada. Si se trata de un cuerpo extrao, debe practicarse una broncoscopia, mientras que las compresiones extrnsecas son casi siempre quirrgicas. En los casos con gran edema e inflamacin locales, la administracin de glucocorticoides intravenosos a dosis elevadas (metilprednisolona, 1 g) resulta muy eficaz.

Insuficiencia respiratoria hipercpnica con parnquima pulmonar patolgico

Este tipo de insuficiencia respiratoria hipercpnica se caracteriza porque el parnquima pulmonar est alterado y es incapaz de eliminar adecuadamente el CO2. El mecanismo fisiopatolgico consiste en el desequilibrio de las relaciones . . VA/Q pulmonares, aunque en diversas circunstancias clnicas coexiste el de hipoventilacin alveolar. Los ejemplos ms representativos son la EPOC y las bronquiectasias generalizadas. La silicosis y la tuberculosis pulmonar residual extensa pueden complicarse tambin con este tipo de insuficiencia respiratoria. Asimismo, sta puede estar causada por el 10% de las formas graves de agudizacin del asma bronquial.

Insuficiencia respiratoria en el paciente con EPOC

Es la insuficiencia respiratoria ms frecuente en la prctica diaria. Por lo general se trata de pacientes con una larga histo724

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

mulados. Al administrar O2, sobre todo con fracciones inspiratorias moderadamente elevadas (superiores al 24%), cesa el estmulo perifrico de la hipoxemia y disminuye la ventilacin. La retencin de CO2 aumenta progresivamente, hasta abocar a una situacin de extrema gravedad conocida como narcosis hipercpnica. Factores metablicos. La fiebre o la sepsis generalizada aumentan la actividad metablica, con elevacin del consumo de O2 y de la produccin de CO2. Por este mismo motivo estn contraindicados los frmacos estimulantes del centro respiratorio. Los diurticos, en particular los tiazdicos, o las prdidas incontroladas de potasio y cloro pueden ser causa de alcalosis metablica que provoque retencin de CO2. Determinadas dietas, con elevado contenido calrico en hidratos de carbono, pueden tambin contribuir a agravar la hipercapnia. Merece destacarse que el empleo abusivo de broncodilatadores betadrenrgicos selectivos puede aumentar desmesuradamente el consumo de O2. Cuadro clnico. Los signos y sntomas dependen del grado de hipoxemia e hipercapnia y de su carcter agudo o crnico. Sin embargo, la diferenciacin entre IRA aislada o agudizada sobre una IRC es bastante sutil y difcil en la prctica clnica. De hecho, el ndice ms til para determinar el grado de agudizacin de la insuficiencia respiratoria en estos pacientes consiste en la comparacin de su gasometra arterial actual con los resultados de determinaciones anteriores. En muchos casos, una historia de aumento progresivo de la disnea, dificultad en la expectoracin, confusin intelectual y somnolencia, desorientacin temporospacial e, incluso, coma, asociada a unos valores gasomtricos y del equilibrio cido-bsico muy deteriorados, ser suficiente para establecer el diagnstico de IRA. Por otra parte, esta sintomatologa es difcil de separar de la correspondiente a la enfermedad pulmonar de base: existe disnea de esfuerzo o de reposo, tos generalmente productiva, cianosis en ocasiones, taquicardia moderada y, casi siempre, cefaleas. Dado que el paciente puede tener una calidad de vida aceptable, slo la determinacin de los gases en sangre arterial evidenciar la existencia de insuficiencia respiratoria. En este punto es importante recordar que no existe correlacin entre las cifras de PaO2 o PaCO2 y los valores espiromtricos, en particular el FEV1 o el cociente FEV1/FVC%. Cuando esta aparente estabilidad clnica de la IRC se rompe por cualquier factor desencadenante, o incluso sin causa aparente, sobrevienen los episodios de IRA. En esta situacin cabe reconocer las manifestaciones propiamente respiratorias, las cardiovasculares y las neurolgicas. Entre las respiratorias destaca el empeoramiento de la disnea, que suele ser de reposo y ante esfuerzos mnimos, con aumento de la tos y de la expectoracin o, a veces, con imposibilidad de sta; no es infrecuente la audicin espontnea de sibilancias; en la exploracin fsica se comprueban cianosis, con piel caliente y sudorosa, taquipnea, tiraje intercostal e incoordinacin toracoabdominal con irregularidades del patrn ventilatorio. La auscultacin del trax puede revelar desde la ausencia de todo ruido respiratorio (por el atrapamiento gaseoso) hasta roncus y sibilancias generalizados. Entre las manifestaciones cardiovasculares destaca la presencia de taquicardia sinusal o de arritmias cardacas, en general de origen supraventricular (fibrilacin auricular), e hipertensin arterial que, a veces, puede originar hipotensin si la hipercapnia es muy acentuada. La presencia de pulso paradjico no es infrecuente a causa del gran aumento de la presin intratorcica que compromete el retorno venoso. El reflujo hepatoyugular, la quemosis conjuntival, la hepatomegalia blanda, lisa y dolorosa, los edemas maleolares o en las partes declives (si el paciente est encamado) y la auscultacin apagada de los tonos cardacos sern indicativos de insuficiencia cardaca derecha congestiva (cor pulmonale). Por ltimo, existen manifestaciones neuropsquicas, con desorientacin temporospacial, confusin e incapacidad intelectual, y trastornos de la conducta (apata o agresividad)

y de la conciencia (somnolencia, obnubilacin, estupor o coma). Pueden presentarse fasciculaciones musculares localizadas, edema de papila y, sobre todo, flapping tremor, que se provoca fcilmente solicitando al paciente que extienda los dedos o forzando su extensin mientras que se le sujetan los brazos durante unos segundos. Otros signos y sntomas de inters suelen ser la oliguria de origen mixto, cardaco y renal (se ha descrito la reduccin del filtrado glomerular y de eliminacin de sodio y agua), y la distensin abdominal con estreimiento, meteorismo, lengua saburral y anorexia; en ocasiones puede presentarse leo paraltico secundario a los trastornos hidroelectrolticos. La radiografa de trax revelar los signos propios de la enfermedad respiratoria subyacente (EPOC, bronquiectasias, silicosis, tuberculosis residual), a los que se asociarn los de la insuficiencia cardaca y la hipertensin pulmonar, as como los correspondientes a los factores desencadenantes que puedan tener traduccin radiogrfica (neumona, neumotrax, derrame pleural). En el ECG pueden observarse sobrecarga e hipertrofia de las cavidades derechas, signos de bloqueo, preferentemente de la rama derecha, y posibles trastornos del ritmo cardaco. En la analtica destaca la poliglobulia, que resulta enmascarada, a veces, por el aumento proporcional de volumen plasmtico. A menudo se comprueban aumento del BUN y trastornos electrolticos, con hiponatremia, hiperpotasemia o hipopotasemia e hipocloremia. Tratamiento de la IRA. Cuando aparecen signos de empeoramiento en un paciente que padece una enfermedad respiratoria crnica, debe iniciarse (o, en su caso, reforzarse) el tratamiento con broncodilatadores, antibiticos, glucocorticoides y otras medidas teraputicas detalladas para estos pacientes (vase Enfermedades obstructivas de las vas areas). Este tratamiento permite revertir muchos de los casos de insuficiencia respiratoria, pero, si no da resultado o se ha instaurado tardamente, el enfermo debe ser trasladado al hospital, donde puede llegar en situacin crtica. Es evidente que, ante el riesgo de paro respiratorio, debe procederse con rapidez a la intubacin endotraqueal y la ayuda ventilatoria. No obstante, en muchos casos, si puede controlarse la evolucin, no ser necesario llegar a esta medida, y es sorprendente la mejora que se aprecia al cabo de unos minutos de oxigenoterapia. Si la situacin clnica lo permite, se debe procurar obtener una muestra de sangre arterial en condiciones basales, ya que de esta forma se podrn valorar mejor los resultados teraputicos; la obtencin de esta muestra nunca es una razn vlida para retrasar el comienzo de la oxigenoterapia, si sta se considera indicada. Al mismo tiempo que se practica la primera gasometra, se extrae sangre para la determinacin de hematcrito, frmula y recuento leucocitario, BUN y electrlitos y se efectan una radiografa simple de trax y un ECG. Entre tanto deben realizarse la anamnesis (la mayora de las veces a travs de los familiares) y la exploracin fsica completa. Debe intentarse buscar la causa desencadenante de la agudizacin, la cual muchas veces escapar a las posibilidades teraputicas (resfriado, viriasis), pero, en otras, su tratamiento (p. ej., el drenaje de un neumotrax espontneo) proporcionar resultados espectaculares. Es conveniente ya desde el principio colocar una va intravenosa, preferentemente un catter, que permita medir la presin venosa central (PVC) y, en caso necesario, iniciar el tratamiento adecuado. Las medidas teraputicas dependern de la gravedad del paciente. Si la ventilacin espontnea es suficiente y se conserva una orientacin temporospacial correcta, se seguir el siguiente tratamiento: Oxigenoterapia. Siempre est indicada. Dado que el mecanismo fisiopatolgico de la hipoxemia es . el . resultado del profundo desequilibrio en las relaciones V A/Q (a menos que la situacin se haya agravado por una neumona, en cuyo caso coexistir el mecanismo de shunt), al que tambin puede asociarse el de hipoventilacin alveolar, ser suficiente un pequeo aumento de la FiO2 para que la PaO2 se eleve de 725

NEUMOLOGA

100

80 V

A
Aire espirado Aire inhalado

SO2(%)

60 Oxgeno 40

20 Mascarilla Oxgeno

20

40

60 pO2 (mmHg)

80

100 Aire espirado

Aire ambiente inhalado

Fig. 5.17. Curva de disociacin de la oxihemoglobina. En el eje de ordenadas se representa la saturacin (SO2) y en el de abscisas, la presin parcial de O2 (pO2). A: punto arterial (pO2, 100 mmHg: SO2, 95,5%); V: punto venoso (pO2, 40 mmHg; SO2, 75%); Y: punto figurativo de un paciente con insuficiencia respiratoria despus de una oxigenoterapia correcta que aumenta la pO2 a niveles cuya SO2 oscila alrededor del 90% (zona segura). Los pacientes con insuficiencia respiratoria grave presentan una pO2 a nivel del punto V o inferior (zona peligrosa) en la que pequeos cambios de la pO2 se traducen en grandes variaciones de la SO2, con repercusiones significativas en el contenido arterial de O2 y, en consecuencia, en el aporte de O2 a los tejidos.

Fig. 5.18. Diagrama representativo de una mascarilla tipo Venturi. La entrada de O2 en chorro (jet) (de flujo alto) por el orificio estrecho provoca una presin negativa que aspira el aire ambiente (inhalado) y favorece la mezcla (FiO2, 24, 28, 35 o 40%) deseada. Cada mascarilla tiene indicado el flujo (caudal) de O2 para la FiO2 correspondiente.

forma adecuada. El objetivo prctico de toda oxigenoterapia, en principio, debe ser moderado, ya que lo importante es sacar a la PaO2 de la zona peligrosa (fig. 5.17) (donde la saturacin de la oxihemoglobina est muy limitada y, en consecuencia, el aporte de O2 a los tejidos, reducido) situada por debajo de los 40 mmHg (5,3 kPa) y llevarla a una ms segura, alrededor de los 60 mmHg (8 kPa) (donde la saturacin garantiza ya el aporte ptimo de O2 a los tejidos de aproximadamente el 90%). Al respecto debe recordarse que la curva de disociacin de la oxihemoglobina se desplazar hacia la derecha o la izquierda, segn los valores del pH, la PaCO2 y la temperatura. La desviacin hacia la derecha favorece la mayor liberacin de O2 a los tejidos (mayor aporte de O2) al aumentar la pO2, mientras que este aporte de O2 est reducido cuando la desviacin es hacia la izquierda. Por el contrario una FiO2 con concentraciones demasiado elevadas ser contraproducente y conducir, casi con toda seguridad, a la narcosis hipercpnica. En este tipo de insuficiencia respiratoria la oxigenoterapia podra administrarse a flujo bajo (1-3 L/min), mediante cnula nasal o bien mascarilla simple (que no regula la FiO2). Sin embargo, cualquiera de estos mtodos de administracin de O2 es peligroso por cuanto depende no slo de la FiO2 que se aporte, sino tambin de las condiciones ventilatorias del paciente. Por ejemplo, un caudal sostenido de O2 de 2-3 L/min puede permitir una FiO2 del . 28% en pacientes con una V E de 12 L/min, pero aqulla ser . del 40% si la V E se reduce a 5 L/min. La FiO2 del 24% es relativamente bien tolerada por la mayora de estos pacientes; sin embargo, la FiO2 del 40% ser perjudicial y puede causar depresin ventilatoria en el plazo de pocas horas. Adems, debe tenerse en cuenta que: a) a medida que la ventilacin del paciente se reduce, la FiO2 aumenta, con lo que se va creando un crculo vicioso peligroso; b) el personal sanitario auxiliar no conoce por lo general estos detalles, por lo que puede manipular incorrectamente el caudal de O2 (sobre todo elevndolo), y c) la mayora de los caudalmetros co726

merciales son poco fiables, sobre todo por debajo de los 3 L/min. Por esta razn, el aporte de O2 que ofrece mayor seguridad en estos pacientes es el suministrado por mascarillas de flujo alto con una FiO2 predeterminada y sostenida, basadas en el efecto Venturi, de las que existen varios tipos que proporcionan mezclas de O2 al 24, 28, 35 o 40% (fig. 5.18). Se debe empezar con FiO2 del 24% (a 4 L/min) y vigilar al paciente para asegurar que sta sea continuada; hay que estimular la eliminacin de secreciones bronquiales y recomendar al paciente que se relaje y que enlentezca al mximo su respiracin. Media hora despus debe practicarse una nueva gasometra para saber cul es la respuesta individual. Una respuesta favorable implica, en general, una elevacin de la PaO2 de 20-25 mmHg (2,7-3,3 kPa) [p. ej., de 35-45 a 55-65 mmHg (4,7 a 7,3-8,7 kPa)], a la que siempre se asocia una elevacin de la PaCO2 de 10-15 . mmHg (1,3-1,9 kPa) (a causa del descenso discreto de la V E siempre obligado). Sin embargo, aunque se vigilen cuidadosamente todos estos detalles, es posible que el paciente presente una elevacin de la PaCO2 superior a la estimada, debido a que su ventilacin se ha deprimido en exceso y no ha podido tolerar estas cifras reducidas de FiO2 o a que las abundantes secreciones bronquiales no pueden eliminarse convenientemente, de forma que la oxigenoterapia resulta ineficaz. Una alternativa vlida a la mascarilla Venturi en la prctica diaria la constituyen las lentillas nasales (a un dbito nunca superior a 1 L/min), ya que no suelen provocar depresin ventilatoria (a pesar de ser de flujo bajo) y son mejor toleradas por el paciente, que puede moverse con mayor comodidad y comer y beber sin necesidad de retirarlas; adems, evitan la formacin de escaras y erosiones cutneas en las zonas de mayor contacto. El catter nasal (a 1 L/min) no es tan aconsejable, ya que suele ser ms incmodo y la presencia de secreciones bronquiales abundantes y viscosas puede obliterar parcial o totalmente su luz, con lo que la FiO2 no ser fiable. Si la PaCO2 empieza a ascender de manera progresiva, no debe suprimirse, ni siquiera de forma transitoria, la oxigenoterapia. La supresin brusca del O2 determinara la reduccin instantnea de la pO2 alveolar, con la consiguiente agravacin de la hipoxia tisular, que no se acompaara de la eliminacin tan rpida . del CO2 acumulado (el paciente mantiene todava la V E reducida). Debe recordarse que la gravedad de la situacin clnica depende de la hipoxemia y tambin del grado de hiper-

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

capnia y acidosis acompaantes. Por igual motivo, la oxigenoterapia intermitente est totalmente contraindicada. Para descartar su nocividad se la ha comparado con la absurda situacin de reanimar a un ahogado alternando las maniobras de reanimacin con la reinmersin intermitente. En estas situaciones se debe mantener el estado de vigilia del paciente e insistir en una fisioterapia eficaz para facilitar la eliminacin de las secreciones y mantener la misma FiO2 del 24%, verificando que no se produzca el aumento indebido de dicha fraccin. En todo caso, puede reducirse el dbito de O2 (p. ej., a 2 L/min), pero nunca suprimirse. Si a pesar de todo el paciente sigue empeorando, hay que plantearse la posibilidad de la ventilacin mecnica, decisin que debe tomarse sopesando la calidad de vida que tena el paciente antes de su descompensacin y el estadio evolutivo de su enfermedad pulmonar crnica. La ventilacin mecnica tambin est indicada cuando el enfermo presente gran agitacin psicomotriz, que imposibilita la aplicacin de las medidas de oxigenoterapia descritas. En este sentido merece destacarse que, junto a las medidas de ventilacin mecnica tradicionalmente invasiva, orotraqueal o endotraqueal, se est explorando en la actualidad el empleo de la ventilacin no invasiva que parece ofrecer ventajas considerables. Humidificacin, fisioterapia, aspiracin de secreciones y ventiloterapia. El valor de la humidificacin mediante fluidoterapia reside, por un lado, en que disminuye los efectos de la sequedad del O2 y, por otro, en que reduce la viscosidad de las secreciones bronquiales, que suelen ser muy espesas y adherentes. Los yoduros, las enzimas y los mucolticos proporcionan resultados imprevisibles, con eficacia broncodilatadora cuestionada, y no estn exentos de efectos secundarios. En cualquier caso, la fisioterapia tambin puede resultar eficaz. Desde hace un tiempo se est estudiando su papel para reforzar la musculatura torcica inspiratoria y contrarrestar, en parte, los efectos de la fatiga muscular. En ocasiones es necesario combinarla con una aspiracin nasotraqueal de las secreciones retenidas. En cuanto al empleo de la ventilacin mecnica con presin positiva intermitente (IPPB), tcnica que refuerza la respiracin espontnea del paciente con la ayuda de un ventilador mecnico, se han obtenido resultados contradictorios, de forma que actualmente no est indicada. La reciente introduccin de la ventilacin mecnica con presin negativa no ha tenido una acogida favorable. Broncodilatadores. Siempre estn indicados en los episodios de IRA, ya que, cualquiera que sea el factor desencadenante, hay un aumento de la resistencia de las vas respiratorias que conviene reducir. Si bien en las fases clnicas estables de la EPOC se aconseja como broncodilatador de eleccin el bromuro de ipratropio en aerosol, anticolinrgico sin efectos cardiovasculares, en las agudizaciones se opta de entrada por los agentes betadrenrgicos selectivos de corta duracin (salbutamol o terbutalina), atendiendo a que su accin broncodilatadora es similar a la de los anticolinrgicos, pero ms rpida. Su administracin preferente es en forma nebulizada (salbutamol, 2,5-5 mg, o terbutalina, 2-5 mg, 4 veces al da), dado que la eficacia del aerosol suele ser ms limitada debido a las condiciones clnicas de los pacientes. Aunque el efecto sinrgico broncodilatador entre betadrenrgicos y anticolinrgicos es cuestionado, en general se tiende a administrarlos conjuntamente. En tal caso, la dosis recomendada de bromuro de ipratropio es de 20 g, 4 inhalaciones, 4-6 veces por da. La forma nebulizada puede administrarse a la dosis de 50-100 g cada 6 h. Puede considerarse el empleo complementario de aminofilina intravenosa, a dosis de 5-6 mg/kg (ajustada al peso ideal en los individuos obesos), en un bolo durante los primeros 10 min (se recomienda diluirla en 20-40 mL de suero glucosado), seguido de 0,9 mg/kg/h (dosis de mantenimiento) durante todo el da, que debe reducirse en individuos que ya reciban aminofilina, en los de edad avanzada y, sobre todo, en los que padecen una hepatopata o una cardiopata. Para evitar los efectos secundarios y para mantenerse dentro de los lmites

teraputicos (10-20 g/mL) deben medirse los niveles plasmticos del frmaco a las 48 h de iniciado el tratamiento. El aumento de la contractilidad diafragmtica como efecto beneficioso colateral es cuestionado y de dudosa eficacia teraputica. Glucocorticoides. En las fases agudas se tiende a administrarlos, ya que se los considera tiles en una situacin clnica en la que predomina una obstruccin intensa al flujo respiratorio. Se recomiendan dosis de 60 mg de metilprednisolona o de 100 mg de hidrocortisona intravenosa cada 6 h. Antibioticoterapia. Los preparados orales ms recomendados seran la asociacin amoxicilina-cido clavulnico (500 mg y 125 mg, respectivamente, cada 8 h) o una cefalosporina de segunda generacin, como la cefuroxima (500 mg/8 h), durante 7-10 das. Los nuevos macrlidos, de tipo azitromicina (250-500 mg/12 h), durante 3 das, podran representar una alternativa eficaz. Si se ha desarrollado una neumona, se instaurar la pauta teraputica habitual, recordando que se trata de pacientes de alto riesgo. Tratamiento de la insuficiencia cardaca. El cor pulmonale es una complicacin frecuente en estos enfermos. El reposo en cama, la oxigenoterapia adecuada y el tratamiento del factor desencadenante (si se conoce) favorecen la diuresis abundante y, de esta forma, los efectos de la retencin acuosa ceden rpida y eficazmente. En ocasiones, la administracin de diurticos (cido etacrnico o furosemida) por va oral, a pequeas dosis, se ha demostrado muy til, si bien debe recordarse la posibilidad de inducir alcalosis metablicas, con mayor retencin de CO2, arritmias cardacas y/o manifestaciones neurolgicas. En todo caso, la administracin de digitlicos no parece estar indicada en la insuficiencia cardaca derecha, ya que, por un lado, no son muy eficaces y, por otro, ocasionan frecuentes intoxicaciones, con trastornos del ritmo cardaco o alteraciones electrolticas; por el contrario, su empleo est indicado en el caso de que se asocien determinadas arritmias o coexista insuficiencia cardaca izquierda. Se insistir, asimismo, en la restriccin hidrosalina. Por ltimo, la sangra puede ser eficaz para combatir los efectos de la poliglobulia, siempre que se hayan instaurado todas las otras medidas teraputicas. Dada la tendencia a la trombosis, por la presencia de poliglobulia y la necesidad de mantener un reposo absoluto durante la fase aguda de la enfermedad, es recomendable la descoagulacin con heparina clcica, por va subcutnea a dosis bajas (0,2-0,3 mL/12 h), teraputica que no entraa complicaciones y que, por el contrario, es muy eficaz para prevenir los accidentes tromboemblicos. La administracin de vasodilatadores para contrarrestar los efectos de la hipertensin pulmonar aguda est desaconsejada, ya que conduce al empeoramiento . . grave del desequilibrio preexistente de las relaciones V A/Q por redistribucin inadecuada del flujo sanguneo pulmonar secundario al aumento del gasto cardaco. Estimulantes respiratorios (analpticos). Estos preparados se han abandonado ya que provocan un incremento inadecuado de las necesidades metablicas por aumento del consumo de O2 y, adems, pueden tener efectos nocivos sobre el SNC. Sin embargo, el doxapram intravenoso, utilizado en algunos centros en el Reino Unido, puede estar indicado en fases crticas con retencin importante de la PaCO2 como un ltimo intento antes de indicar la ventilacin artificial. El empleo de bismesilato de almitrina ha pasado a un segundo trmino debido a sus efectos secundarios (neuropata perifrica, adelgazamiento). Sedantes. Cualquier preparado con efectos sedantes est formalmente proscrito en la insuficiencia respiratoria de estos pacientes, dados sus efectos depresores sobre la ventilacin. Tratamiento de la IRC. No todas las normas teraputicas recomendadas para la IRA son vlidas para la IRC y el lector debe remitirse al apartado correspondiente al tratamiento de la EPOC durante las fases de estabilidad clnica (vase Enfermedades obstructivas de las vas areas). En cuanto a los broncodilatadores, merecen sealarse el empleo prioritario 727

NEUMOLOGA

del bromuro de ipratropio y la incorporacin reciente de los agentes betadrenrgicos selectivos de larga duracin, como el xinafoato de salmeterol en aerosol (25-50 g/12 h), de gran eficacia teraputica. Debe insistirse en el aporte de una adecuada dieta calrica hiposdica o carente de sodio, favorecer la actividad fsica moderada y, sobre todo, la abstencin tabquica y evitar toda situacin contaminante potencialmente nociva. Son recomendables la vacunacin antigripal (con cepas de las ltimas epidemias) y la antineumoccica (slo extendida en EE.UU.) dada su eficacia profilctica. En cuanto a la oxigenoterapia, durante los ltimos aos se ha impuesto ampliamente la domiciliaria. En la tabla 5.21 se resumen las indicaciones de esta modalidad, con la que se ha demostrado que es posible evitar la progresin de la hipertensin pulmonar crnica y mejorar la supervivencia del paciente con EPOC. Estas indicaciones, homologadas a las ms avanzadas de la Comunidad Europea, constituyen los requisitos indispensables impuestos para la financiacin pblica de la oxigenoterapia domiciliaria en Catalua. Es importante sealar que sta es la nica alternativa teraputica eficaz, cientficamente demostrada, que mejora el pronstico de los casos con IRC por EPOC. Sin embargo, la eficacia de este tipo de oxigenoterapia continuada depende en parte del grado de cumplimiento por parte del paciente, que el mdico debe controlar regularmente. Se recomienda administrar la oxigenoterapia un mnimo de 16 h/da, con el fin de que el paciente pueda llevar una vida relativamente activa durante las 8 h restantes. La forma de administracin ms extendida son las lentillas nasales, a un flujo de 1-2 L/min, utilizando preferentemente el concentrado de O2. La oxigenoterapia domiciliaria con O2 lquido debe reservarse sobre todo para los pacientes ms activos socialmente, debido a sus condicionamientos econmicos (tabla 5.22). La ventilacin mecnica no invasiva podra representar una nueva alternativa en determinados casos. Pronstico. Aunque es variable, el 60% de los pacientes supera perfectamente el primer episodio de IRA, en particular si los factores desencadenantes no fueron muy graves. Tambin el tipo de tratamiento instaurado puede condicionar el pronstico, sobre todo si ha tenido que aplicarse ventilacin

mecnica. El pronstico a largo plazo es ms limitado y depende, en parte, de la progresin de la propia enfermedad respiratoria crnica y del grado de IRC asociado. As, la supervivencia durante el primer ao tras un episodio de insuficiencia respiratoria es del 50% y se reduce al 30% a los 2 aos. De todas formas, muchos enfermos que superan su primera descompensacin pueden mantener una calidad de vida aceptable.

Insuficiencia respiratoria hipercpnica por agudizacin grave del asma

Cuadro clnico. La agudizacin grave del asma cursa habitualmente con hipoxemia e hipocapnia en el 90% de los casos. El mecanismo fisiopatolgico .corresponde a un dese. quilibrio profundo de las relaciones VA/Q secundario a broncospasmo, edema de la mucosa bronquial e hipercrinia. Se caracteriza por la distribucin de una fraccin . . importante del gasto cardaco en zonas con cocientes V A/Q reducidos. Esta hipoxemia, que debe ceder con un tratamiento broncodilatador y glucocorticoide adecuado en el plazo de horas o das, puede dar paso, sin embargo, al empeoramiento clnico y gasomtrico si el tratamiento ha sido ineficaz o si se ha asociado fatiga muscular respiratoria (lo que provoca la coexistencia de hipoventilacin alveolar como mecanismo adicional de hipoxemia e hipercapnia). En estos casos, el pH va disminuyendo hasta volverse claramente acidtico, al tiempo que la PaCO2, que al principio estaba reducida por debajo de los 30 mmHg (4 kPa), aumenta hasta elevarse por encima de 45 mmHg (6 kPa) y ser francamente hipercpnica; a veces, la acidosis puede ser mixta al asociarse un componente metablico por acumulacin de cido lctico. Esta inversin de los valores del pH y de la PaCO2 a las pocas horas de la agudizacin reviste mal pronstico. En estos casos, junto a los dems signos y sntomas habituales de la agudizacin grave del asma, llama la atencin la respiracin toracoabdominal paradjica, por fatiga de la musculatura inspiratoria, que puede acabar en bradipnea y paro respiratorio. En la auscultacin pulmonar suele comprobarse un silencio generalizado (por la intensidad del atrapamiento gaseoso), con ausencia total de roncus y sibilancias. En ocasiones destaca la presencia de hemorragia subconjuntival bilateral provocada por la dificultad en el retorno venoso. La agudizacin grave del asma puede tener tambin una presentacin fulminante o asfctica en el plazo de varios minutos, con paro respiratorio, tras la inhalacin masiva de alergenos (como ocurri en las epidemias de soja de Barcelona), la administracin de analgsicos antiinflamatorios no esteroideos (cido acetilsaliclico, indometacina) o la administracin de bloqueadores betadrenrgicos. Tratamiento. En las fases iniciales debe instaurarse oxigenoterapia de flujo alto empleando FiO2 del 24 o 28%. En el momento en que se inicien la elevacin de la PaCO2 y el descenso del pH arterial, hay que efectuar un riguroso control clnico, ya que es posible que se deba intubar al paciente y aplicar ventilacin mecnica, sin grandes presiones de las vas respiratorias que puedan causar barotrauma (neumot-

TABLA 5.21. Indicaciones de la oxigenoterapia domiciliaria

Paciente con EPOC estable y correctamente tratado que tenga una PaO2 basal < 55 mmHg (7,3 kPa), confirmada en 2 ocasiones en un plazo no inferior a las 4 semanas Paciente con EPOC estable y correctamente tratado que tenga una PaO2 basal entre 55 y 59 mmHg (7,3 kPa y 7,9 kPa) y que asocie: Hipertensin pulmonar Hematcrito > 55% Sobrecarga ventricular derecha Cor pulmonale Arritmias cardacas Paciente con enfermedad pulmonar crnica (no EPOC), con PaO2 basal < 60 mmHg

TABLA 5.22. Ventajas e inconvenientes de las fuentes de oxigenoterapia domiciliaria

Gas comprimido Caractersticas Movilidad del paciente Duracin Inconveniente principal Bombona metlica Concentrador Compresor elctrico (20-25 kg) Gas lquido Reservorio (32 L) Buena (hasta 8 h) (bombona porttil recambiable de 3,3 kg) Larga (1 reservorio/semana)

Limitada ( 3-4 h) (bombona porttil Muy limitada (con 10-15 m de tubo) no recambiable de 4 kg) Corta (2-3 bombonas/semana) Recambios repetidos Continua (24 h/da)

Movilidad limitada Vivienda adecuada para Requiere electricidad y mantenimiento garantizar suministro tcnico regular

728

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

rax, neumomediastino, enfisema subcutneo). En ocasiones, el broncospasmo es tan intenso e incontrolable que debe recurrirse a la anestesia con halotano, con muy buenos resultados. En cuanto a la medicacin deben administrarse glucocorticoides por va intravenosa a grandes dosis (vase Asma bronquial) y simpaticomimticos (salbutamol) nebulizados a travs del tubo de intubacin; de forma complementaria pueden emplearse xantinas intravenosas, a las dosis habituales. El salbutamol por va intravenosa (4 g/min) no produce un efecto broncodilatador superior al del aerosol, pero s efectos secundarios hemodinmicos (aumento de la frecuencia y del gasto cardaco), metablicos (aumento del consu. mo de O2) y ventilatorios (incremento de la V E), con mayor . . alteracin de las relaciones V A/Q. La administracin de adrenalina subcutnea (0,1-0,5 mg), en ocasiones de forma repetida (a los 15-20 min), tambin ha demostrado ser eficaz. Como ya se ha comentado, se ha sugerido que la asociacin de bromuro de ipratropio podra potenciar el efecto broncodilatador del salbutamol. Los agentes betamimticos no selectivos (isoproterenol) no son recomendables, a causa de sus efectos secundarios sobre el intercambio de gases.

Insuficiencia respiratoria no hipercpnica (fundamentalmente hipoxmica)

Este tercer tipo de insuficiencia respiratoria se manifiesta cuando el aparato respiratorio no es capaz de oxigenar la sangre de forma adecuada a pesar de conservar una ventilacin alveolar eficaz. Incluye, por tanto, todas las enfermedades broncopulmonares, localizadas o difusas, que cursan con hipoxemia, normocapnia o hipocapnia. Para su mejor descripcin se distinguen dos grandes grupos en este tipo de insuficiencia respiratoria: a) la de las enfermedades pulmonares crnicas y b) la de las enfermedades pulmonares agudas, que pueden ser localizadas o difusas (edema pulmonar).

paradjico; a la auscultacin se aprecian abundantes roncus y/o sibilancias en ambos hemitrax, aunque tambin puede comprobarse silencio generalizado. Por otro lado, cabe citar la insuficiencia respiratoria asociada a las enfermedades intersticiales difusas del pulmn, en particular la fibrosis pulmonar idioptica. Estos pacientes pueden presentar episodios de IRA, en general por infecciones respiratorias inespecficas, de los que se recuperan a las pocas semanas. Sin embargo, existen determinadas formas subagudas que pueden tener un curso desfavorable y, en el plazo de pocos meses, ocasionar una IRC grave, con consecuencias letales. Otras enfermedades intersticiales difusas, como las formas agudas de las alveolitis alrgicas extrnsecas, pueden asimismo ocasionar IRA grave. Algunas de estas entidades asocian una leve limitacin de la difusin alveolocapilar de O2, que se manifiesta en particular durante el esfuerzo, como mecanismo adicional de hipoxemia. Por ltimo, determinadas enfermedades pulmonares vasculares, como las vasculitis (hipertensin pulmonar primitiva, esclerodermia y otras enfermedades del colgeno y angetis en general) o la tromboembolia pulmonar recurrente (en drogadictos, en las trombosis venosas perifricas crnicas o en la esquistosomiasis), pueden cursar con IRC en las fases ms avanzadas. La linfangitis pulmonar carcinomatosa sera otro ejemplo de insuficiencia respiratoria grave de pocas semanas de evolucin. Tratamiento. En las enfermedades con obstruccin al flujo respiratorio, entre las cuales la EPOC ocupa el primer lugar, se aconseja oxigenoterapia con mascarilla de flujo alto, con FiO2 del 24 o, a lo sumo, del 28% en los casos de IRA y la oxigenoterapia domiciliaria en la IRC. El resto del tratamiento es prcticamente idntico al de la insuficiencia respiratoria hipercpnica, aguda o crnica, del paciente con EPOC. El empleo de la ventilacin mecnica se ajustar a las caractersticas de cada caso, sin que puedan establecerse normas generales. En los pacientes con IRA por una crisis de asma bronquial es aconsejable instaurar oxigenoterapia con mascarillas de flujo alto, en general con FiO2 del 28 o del 35%, y el tratamiento broncodilatador y glucocorticoide habitual ajustado a la gravedad clnica. Debe insistirse en la idea de que el asma crnica grave estable clnicamente no se acompaa de IRC (vase Asma bronquial). En las enfermedades intersticiales difusas o vasculares pulmonares est indicada habitualmente la oxigenoterapia de flujo alto (al 35-40%) o la de flujo bajo con lentillas nasales o mascarillas con reservorio (para la acumulacin de una mayor cantidad de .O2) que permiten FiO2 entre el 40 y el 80% (variable segn la VE del paciente) (tabla 5.20). En las enfermedades intersticiales pulmonares, la administracin asociada de glucocorticoides intravenosos (metilprednisolona, 1 mg/kg/da) y, en ocasiones, el cese de la exposicin al factor desencadenante producen una mejora espectacular del cuadro clnico. La ventilacin mecnica slo est indicada en las enfermedades potencialmente reversibles (p. ej., en la tromboembolia pulmonar aguda). En estos casos debe instaurarse tambin la descoagulacin.

Insuficiencia respiratoria no hipercpnica en enfermedades pulmonares crnicas

Causas y cuadro clnico. En este grupo se incluyen todas las entidades que cursan con obstruccin crnica al flujo respiratorio, cajn de sastre que comprende los pacientes con EPOC sin retencin de CO2, bronquiectasias y tuberculosis pulmonares residuales extensas. Un concepto importante que se ha de retener es que en el asma bronquial estable clnicamente, a diferencia del paciente afecto de EPOC avanzada, la IRC es excepcional, incluso en los casos que han evolucionado hacia las formas crnicas ms graves. La insuficiencia respiratoria puede ser de curso crnico, relativamente bien tolerada, con una calidad de vida bastante aceptable, aunque tambin son posibles los episodios de descomposicin aguda, aislados o repetidos, y las formas crnicas agudizadas. Se trata de pacientes con enfermedades de larga evolucin, que se descompensan a partir de uno o varios de los factores desencadenantes antes enumerados. Las manifestaciones clnicas son similares a las del paciente con EPOC que presenta insuficiencia respiratoria hipercpnica, con excepcin de las derivadas de la hipercapnia. Un mismo paciente con EPOC puede presentar insuficiencia respiratoria con hipercapnia o sin ella segn su estado clnico y sus condiciones ventilatorias. Debe individualizarse el asma bronquial cuyos episodios de agudizacin grave presentan IRA de intensidad moderada o grave, con disnea de reposo, tos acompaada en ocasiones de una abundante expectoracin mucosa y filante y la audicin espontnea de sibilancias. En la exploracin fsica se observa una serie de signos demos-trativos de la gravedad de la crisis: taquicardia superior a 110 lat/min, taquipnea por encima de 25 respiraciones/min, pico de flujo espiratorio (PEF) mximo inferior a 100 L/min, empleo de la musculatura respiratoria accesoria (tiraje intercostal y de las fosas supraclaviculares y, si la situacin se prolonga, incoordinacin toracoabdominal) y pulso

Insuficiencia respiratoria no hipercpnica en enfermedades pulmonares agudas (no difusas)

En este apartado cabe incluir las neumonas graves y la tromboembolia pulmonar aguda. En las neumonas, la gravedad de la insuficiencia respiratoria depende de un mecanismo mixto compuesto por el shunt y los desequilibrios en los . . cocientes VA/Q (presencia de un porcentaje sustancial del . . gasto cardaco situado en zonas con cocientes V A/Q reducidos). En la medida en que predomine uno u otro, la respuesta de la PaO2 a la administracin de O2 al 100% ser ms o menos favorable, lo que condicionar la evolucin clnica y el pronstico de estos pacientes, tanto ms graves cuanto mayor sea el shunt. En las fases iniciales de la tromboembolia . . pulmonar aguda, los desequilibrios en las relaciones VA/Q 729

NEUMOLOGA

son similares a los de la neumona, aunque tambin incluyen reas con una parte considerable . de . la ventilacin alveolar situada en zonas con cocientes V A/Q elevados; por el contrario, el shunt desempeara un papel ms relevante en las fases avanzadas y se relacionara con la aparicin de infarto pulmonar. La atelectasia pulmonar, que debe ser extensa y afectar varios lbulos pulmonares, representara otro ejemplo (infrecuente) de insuficiencia respiratoria cuyo mecanismo fisiopatolgico corresponde exclusivamente a un shunt. En todos estos procesos, la disnea y la taquipnea son las manifestaciones clnicas ms frecuentes de la insuficiencia respiratoria, junto con las propias de cada entidad. Desde el punto de vista teraputico, est indicada la oxigenoterapia a flujo bajo, aconsejndose el empleo de mascarillas con reservorio (FiO2 entre el 40 y el 80%); cuando el paciente presente una enfermedad respiratoria crnica con retencin de CO2 asociada, deben aplicarse los criterios que rigen para la oxigenoterapia en la insuficiencia respiratoria hipercpnica del paciente con EPOC. Si la insuficiencia respiratoria progresa, hay que considerar la ventilacin mecnica empleando, si es necesario, presin positiva teleinspiratoria (PEEP) (vase el tratamiento de la insuficiencia respiratoria no hipercpnica). El tratamiento debe completarse con antibioticoterapia adecuada (en el caso de neumonas) o descoagulacin (en la tromboembolia pulmonar).

Insuficiencia respiratoria no hipercpnica por edema pulmonar

Esta tercera modalidad de insuficiencia respiratoria agrupa todas las enfermedades que cursan con hipoxemia por aumento del agua pulmonar extravascular, es decir, que implican edema pulmonar. Patognicamente, este edema puede obedecer al aumento de la presin capilar pulmonar (cardiognico) o bien al aumento de la permeabilidad capilar (no cardiognico) (vase Sndrome del distrs respiratorio del adulto). No obstante, existen algunas formas de edema de patogenia mixta. As, se ha descrito el edema pulmonar neurognico, en el que hay un aumento de la presin capilar (por aumento del volumen sanguneo pulmonar secundario a la estimulacin hipotalmica sobre el sistema simptico) y un incremento de la permeabilidad vascular. Esta entidad se producir en pacientes con traumatismos o lesiones craneales y tambin en heroinmanos durante la administracin intravenosa de una dosis masiva de droga. Otra situacin considerablemente compleja corresponde al edema pulmonar de las grandes alturas, en el que aparece hipertensin pulmonar con presin capilar normal. Edema pulmonar cardiognico. Esta forma de edema pulmonar puede ser secundaria a infarto agudo de miocardio o a insuficiencia cardaca izquierda de cualquier origen (crisis hipertensiva, arritmias cardacas) o presentarse en cardiopatas crnicas o valvulares (estenosis mitral) descompensadas (por aumento de la presin arterial, arritmias, hipoxemia).

Dentro de este apartado debe tambin incluirse el edema pulmonar por sobrecarga lquida (o sndrome de congestin venosa) que se produce en pacientes que reciben, por necesidades teraputicas, aporte masivo de lquidos, cristaloides o sangre, sobre todo si el funcionalismo renal se halla alterado. Puede presentarse en pacientes con traumatismos graves o con hemopatas malignas sometidos a pautas poliquimioterpicas. Por ltimo, se han descrito otras formas de edema: por obstruccin grave y brusca de la va respiratoria principal o tras el drenaje sbito y masivo de un neumotrax. El tratamiento de la insuficiencia respiratoria asociada a edema pulmonar cardiognico se relaciona con la problemtica cardiolgica. La oxigenoterapia de flujo bajo, con lentillas nasales o mascarilla con reservorio, ser suficiente, siempre que el paciente no presente problemas respiratorios asociados, con retencin de CO2 o sin ella, en cuyo caso la administracin de O2 debe realizarse de acuerdo con las mismas normas aplicadas a los pacientes con problemas respiratorios crnicos que padecen insuficiencia respiratoria hipercpnica. El empleo de presin positiva continua en la va area (CPAP) como ltimo recurso antes de instaurar la ventilacin mecnica, puede ser una alternativa teraputica eficaz en estos pacientes. La aplicacin de PEEP, tcnica que evita que la presin de las vas respiratorias caiga a cero al final de la espiracin al crear una presin positiva, ayuda a elevar significativamente la PaO2 y facilita el empleo de FiO2 menos elevadas. La PEEP aumenta la capacidad residual funcional al favorecer la apertura de los alveolos y las vas respiratorias colapsadas, y disminuye el volumen de cierre; sin embargo, puede reducir crticamente el gasto cardaco y, en consecuencia, limitar el aporte de O2 a los tejidos. Por ello, el objetivo prioritario del tratamiento general de estos pacientes es el mantenimiento de condiciones hemodinmicas estables (es decir, gasto cardaco normal) y de valores adecuados de contenido arterial de O2 (evitando cifras de hemoglobina reducidas). El aporte de lquidos ser siempre restringido.

Bibliografa especial
REPORT OF THE MEDICAL RESEARCH COUNCIL WORKING PARTY. Long-term oxygen domiciliary oxygen therapy in chronic hypoxic cor pulmonale complicating chronic bronchitis and emphysema. Lancet 1981; 1: 681-685. RODRGUEZ-ROISN R, WAGNER PD. Clinical relevance of ventilation-perfusion inequality determined by inert gas elimination. Eur Respir J 1989; 3: 469-482. WAGNER PD, RODRGUEZ-ROISIN R. Clinical advances in pulmonary gas exchange. Am Rev Respir Dis 1991; 143: 883-888. WHITELAW WA. Disorders of the respiratory pump. En: GUENTER CA, WELCH MH (eds). Pulmonary medicine, 2.a ed. Filadelfia, JB Lippincott, 1982; 193-234.

Sndrome del distrs respiratorio del adulto

A. Torres Mart
El distrs respiratorio del adulto es un sndrome agudo causado por la alteracin de la permeabilidad de la membrana capilar pulmonar y que se caracteriza por insuficiencia respiratoria muy grave, infiltrados pulmonares bilaterales difusos y disminucin extrema de la distensibilidad pulmonar en ausencia de fallo ventricular izquierdo. Las causas de este sndrome son numerosas y pueden tener origen pulmonar o extrapulmonar. 730 Epidemiologa y etiologa. Los datos epidemiolgicos sobre la frecuencia del sndrome del distrs respiratorio del adulto (SDRA) son escasos. En EE.UU. se comunic en 1972 una incidencia de 70 casos por cada 100.000 habitantes. Esta cifra parece haber disminuido en los ltimos aos; as, por ejemplo, datos procedentes del Reino Unido revelan cifras de 4,5 casos de SDRA por 100.000 habitantes y ao. En Espaa los nicos datos fidedignos corresponden a la Comunidad

SNDROME DEL DISTRS RESPIRATORIO DEL ADULTO

TABLA 5.23. Causas del sndrome del distrs respiratorio del adulto
Origen sistmico Sepsis Shock Politraumatismo Embolia grasa Aspiracin de contenido gstrico Politransfusin Pancreatitis Ahogamiento Neumona Tuberculosis miliar Grandes quemados Intoxicaciones medicamentosas Hipersensibilidad a frmacos Reaccin transfusional por leucoaglutininas Hipertensin intracraneal Intoxicacin por paraquat Origen local Contusin pulmonar Neumonitis por radiacin Ahorcamiento Edema pulmonar de las grandes alturas Edema pulmonar de reperfusin Inhalacin de gases irritantes (NO2, Cl2, SO2, NH3) Toxicidad por oxgeno

Insular Canaria, en la que se estima una incidencia anual muy baja (1,5 casos por cada 100.000 habitantes). Esta disminucin de la incidencia se debe al mejor y ms rpido reconocimiento del sndrome y a la mejora global en el tratamiento de los pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos. Con respecto a la etiologa del SDRA, las causas son mltiples (tabla 5.23). Las ms frecuentes y plenamente reconocidas como responsables de SDRA son las siguientes: sepsis, politraumatismo, embolia grasa, politransfusiones, pancreatitis, aspiracin de contenido gstrico, ahogamiento y neumona. La causa ms frecuente y que constituye el paradigma clnico del SDRA es la sepsis. Anatoma patolgica. Las lesiones macroscpicas que se observan en los pulmones de pacientes con SDRA consisten en un aumento de peso y consistencia, evidencia de congestin intensa, abundante edema y exudado sanguinolento. Las lesiones microscpicas se designan, en conjunto, con la denominacin de lesin alveolar difusa. Estas lesiones consisten en congestin y edema, inflamacin intersticial, presencia de membranas hialinas y fibrosis intersticial. La primera fase (aguda o exudativa) se produce durante la primera semana y se caracteriza por edema, exudacin y formacin de membranas hialinas. El segundo estadio es la fase proliferativa o de organizacin, que se presenta a la semana del inicio del SDRA y se caracteriza por hiperplasia del epitelio de revestimiento alveolar y fibrosis. La tercera fase o residual comienza despus de la segunda semana y se caracteriza por fibrosis intersticial y alteraciones vasculares. Aunque la diferenciacin de estas fases es til para determinar el estadio de la enfermedad, hay que tener en cuenta que no siempre estn bien delimitadas y que existen lesiones solapadas entre las diferentes fases. En la figura 5.19 se muestran imgenes histolgicas correspondientes a las tres fases del SDRA. Fisiopatologa. El fenmeno patognico bsico del SDRA es la alteracin de la microcirculacin pulmonar, que provoca la extravasacin de plasma rico en protenas, el desarrollo de edema y la puesta en marcha de los sistemas de activacin del complemento y de la coagulacin as como de las clulas que participan en las reacciones inflamatorias (leucocitos, plaquetas, macrfagos y clulas endoteliales). La alteracin de la integridad vascular contribuye a la aparicin de hemoconcentracin, hipertensin pulmonar y alteracin de las relaciones ventilacin/perfusin. En el pulmn,

C
Fig. 5.19. A. Lesin alveolar difusa en fase exudativa con membranas hialinas que cubren la mayor parte de las paredes alveolares. No se observa revestimiento epitelial residual. (Hematoxilina-eosina, 400.) B. Lesin alveolar difusa en fase fibroproliferativa temprana. Se observa engrosamiento intersticial con clulas inflamatorias e hiperplasia regenerativa del revestimiento alveolar. (Hematoxilina-eoxina, 250.) C. Lesin alveolar difusa en fase proliferativa avanzada con fibrosis intersticial extensa y escasos alveolos residuales revestidos por neumocitos tipo II. (Hematoxilina-eosina, 200.) (Cortesa del Dr. J. RAMREZ. Departamento de Anatoma Patolgica. Hospital Clnico y Provincial de Barcelona.)

estas alteraciones conducen al colapso de unidades alveolares, disminucin de los volmenes pulmonares, descenso acusado de la distensibilidad pulmonar, aumento del trabajo respiratorio y aparicin de insuficiencia respiratoria. Debido a su variada etiologa, es muy difcil establecer la secuencia fisiopatolgica en el SDRA, si bien puede efectuarse una comparacin con lo que ocurre con los mecanismos fisiopatolgicos de la endotoxinemia bacteriana, uno de los factores ms frecuentemente involucrados en la patogenia 731

NEUMOLOGA

del SDRA. La endotoxina bacteriana activa el sistema del complemento por la va alternativa, lo cual origina la formacin rpida de C5a y la activacin de leucocitos polimorfonucleares, monocitos/macrfagos, mastocitos y plaquetas. La activacin de estas clulas se sigue de la liberacin de radicales libres de oxgeno, de eicosanoides, del factor activador de las plaquetas y del factor de necrosis tumoral, los cuales ocasionan la lesin de las clulas endoteliales. Cuadro clnico. Existen dos formas de presentacin clnica del SDRA. La primera de ellas corresponde a la que ocurre, por ejemplo, despus de la aspiracin masiva de contenido gstrico, con aparicin inmediata de taquipnea, insuficiencia respiratoria grave e infiltrados radiolgicos alveolares, difusos y bilaterales. La segunda forma de presentacin clnica, de carcter menos agudo, es la que ocurre, por ejemplo, despus de una sepsis de ms de 48 h de duracin. En este ltimo caso puede existir un perodo de latencia en el que slo habr discreta taquipnea y gradiente alveoloarterial de oxgeno aumentado. En la exploracin fsica de los pacientes con SDRA destaca aumento del trabajo respiratorio, con utilizacin de la musculatura accesoria, taquipnea (ms de 30 respiraciones/ min), taquicardia y sudacin. La auscultacin respiratoria suele revelar estertores hmedos bilaterales. Los hallazgos fsicos restantes dependern de la enfermedad que haya desencadenado el SDRA. En la radiografa de trax puede apreciarse en la fase inicial, infiltrados intersticiales bilaterales de predominio basal y, posteriormente, infiltrados alveolares bilaterales (fig. 5.20). Puede haber, adems, derrame pleural bilateral. El dato analtico ms caracterstico es la presencia de insuficiencia respiratoria. En las fases iniciales del sndrome slo se observan hipocapnia y aumento del gradiente alveoloarterial de oxgeno; en fases ms avanzadas hay hipoxemia de gran intensidad, que responde parcialmente o no a la administracin de oxgeno. Otros datos analticos dependen exclusivamente de la enfermedad de base que haya causado el SDRA. En el estudio hemodinmico pulmonar destaca hipertensin arterial pulmonar moderada o muy elevada y presin capilar enclavada normal, dato que diferencia el SDRA del edema pulmonar cardiognico. La evolucin clnica es muy variada: a) mala evolucin inicial en 1 o 2 das, con muerte del paciente por hipoxemia; esta evolucin es la menos frecuente; b) buena evolucin y

TABLA 5.24. Escala para el clculo de la gravedad de la insuficiencia respiratoria aguda

Puntuacin Radiografa de trax (infiltrados pulmonares) Ausencia de infiltrados 1 cuadrante* 2 cuadrantes 3 cuadrantes 4 cuadrantes Oxigenacin (PaO2/FiO2) > 300 225-299 175-224 100-174 < 100 PEEP (cmH2O) <5 6-8 9-11 12-14 > 15 Distensibilidad pulmonar (mL/cmH2O) > 80 60-79 40-59 20-39 < 19 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4

El valor final se obtiene dividiendo la suma total por el nmero de variables consideradas 0,1 a 2,5 puntos = insuficiencia respiratoria moderada; > 2,5 puntos = SDRA
PEEP: presin positiva telespiratoria; FiO2: fraccin inspiratoria de oxgeno. *1 cuadrante indica presencia de infiltrados pulmonares en una cuarta parte del parnquima pulmonar.

Fig. 5.20. Radiografa de trax que muestra infiltrados pulmonares bilaterales, en un paciente que reciba medicacin depresora del nivel de conciencia y que present aspiracin masiva de contenido gstrico.

curacin en 48-72 h; c) empeoramiento progresivo del cuadro respiratorio en 15 das, con aparicin de fibrosis pulmonar y muerte por insuficiencia respiratoria, y d) empeoramiento durante los primeros 10 das, al que sigue un perodo de estabilidad con mejora progresiva. La gravedad del SDRA puede determinarse utilizando una escala que combina variables clnicas y de mecnica pulmonar. Cuando la puntuacin de esta escala es superior a 2,5 puede establecerse el diagnstico de SDRA. Esta escala de gravedad se resume en la tabla 5.24. Las complicaciones del SDRA son las propias de la insuficiencia respiratoria, de la ventilacin artificial y, en ltimo caso, de la enfermedad desencadenante del sndrome. Los pacientes ventilados artificialmente por SDRA presentan con frecuencia neumotrax y enfisema subcutneo o mediastnico, debidos a las elevadas presiones de insuflacin con que debe realizarse la respiracin artificial. Muy a menudo, a partir de la primera semana de ventilacin artificial se presentan neumonas nosocomiales debido a que las lesiones del parnquima pulmonar favorecen la aparicin de infecciones. En los pacientes que sobreviven al SDRA se observa una serie de alteraciones funcionales que, en su mayora, desaparecen con el transcurso del tiempo. En las fases iniciales de la recuperacin predominan las alteraciones ventilatorias de tipo restrictivo. Aproximadamente un tercio de los pacientes presentan disminucin de la capacidad pulmonar total, y casi la mitad, reduccin de la transferencia de monxido de carbono (DLCO). Estas alteraciones suelen normalizarse al cabo de un ao, aunque la disminucin de la DLCO puede permanecer durante mucho tiempo. Casi el 20% de los pacientes presentan reduccin de los flujos mesospiratorios (FEF25-75%), y el 6%, hiperreactividad bronquial. Las alteraciones funcionales tardas ms importantes del SDRA son las anomalas en el intercambio de gases. Aunque en la mayora

732

SNDROME DEL DISTRS RESPIRATORIO DEL ADULTO

TABLA 5.25. Criterios diagnsticos del sndrome del distrs respiratorio del adulto
Existencia de enfermedad desencadenante Signos clnicos de insuficiencia respiratoria: taquipnea, cianosis, utilizacin de musculatura accesoria Hipoxemia refractaria: PaO2 < 60 mmHg (< 7,9 kPa) o cociente PaO2/FiO2 < 200 Infiltrados alveolares bilaterales Ausencia de insuficiencia cardaca
FiO2: fraccin inspiratoria de oxgeno.

de los pacientes la PaO2 basal es normal, en alrededor del 50% de ellos se observa su descenso durante la prueba de esfuerzo. Todas estas anomalas funcionales pueden deberse a la persistencia de fibrosis pulmonar, como se ha demostrado en los pocos casos en los que se dispone de estudios anatomopatolgicos. Diagnstico. El diagnstico de este sndrome es clnico y se basa en los datos mencionados con anterioridad. En casos de duda, debe utilizarse un catter de Swan-Ganz para medir la presin capilar pulmonar enclavada (presin wedged), que ser normal o estar disminuida en caso de SDRA. Para su diagnstico definitivo se requiere la presencia de insuficiencia respiratoria grave [PaO2 < 60 mmHg (7,9 kPa), con una fraccin inspiratoria de oxgeno (FiO2) de 0,5 o bien un cociente PaO2/FiO2 inferior a 200] junto con una causa desencadenante y la existencia de infiltrados pulmonares bilaterales, despus de descartar el edema pulmonar de origen cardiognico (tabla 5.25). El diagnstico diferencial debe efectuarse con el edema pulmonar cardiognico. Los antecedentes del paciente y el cuadro clnico ayudan a diferenciar ambas entidades clnicas. En caso de duda debe medirse la presin enclavada pulmonar. Pronstico. A pesar de los avances en el tratamiento de los pacientes que ingresan en unidades de cuidados intensivos, la mortalidad de los pacientes con SDRA contina siendo muy elevada y se cifra globalmente en el 60%. Estudios multicntricos europeos recientes han revelado que los pacientes con mejor comportamiento gasomtrico durante las primeras 48 h presentan mejor pronstico. Los siguientes factores estn asociados a una mayor mortalidad de los pacientes con SDRA: edad superior a 65 aos, presencia de fallo multiorgnico, diferencia alveoloarterial de O2 superior a 585 mmHg (77,9 kPa), distensibilidad efectiva inferior a 28 cmH2O/mL, exceso de base inferior a 8 mEq/L (8 mmol/L, CO3H menor de 20 mEq/L (< 20 mmol/L), pH inferior a 7,4, presencia de fstula broncopleural y ms del 10% de neutrfilos no segmentados en la frmula leucocitaria. La inmunodepresin asociada a la enfermedad de base es otro factor de mal pronstico. Se ha comprobado que las entidades clnicas o fallos orgnicos con mayor incidencia en los enfermos que fallecen son la sepsis, la insuficiencia renal, la perforacin, el infarto o la obstruccin del tracto gastrointestinal, las alteraciones graves del SNC y los trastornos de la coagulacin. Tratamiento. El tratamiento bsico del SDRA consiste en la instauracin de las medidas teraputicas adecuadas y tempranas de la enfermedad desencadenante. La falta de resolucin de la enfermedad desencadenante conduce a la ausencia de resolucin del SDRA. Basndose en esta premisa inicial, es primordial considerar los aspectos relacionados con la profilaxis, el tratamiento de la insuficiencia respiratoria y de los trastornos hemodinmicos, as como sobre las posibilidades de la teraputica farmacolgicas. Con respecto a la profilaxis del SDRA, las controversias ms relevantes han surgido con respecto a la utilizacin o no de glucocorticoides. Estudios realizados a doble ciego parecen indicar que la administracin profilctica de glucocorticoides a pacientes con riesgo de adquirir SDRA carece de

sentido. La aplicacin precoz de presin positiva telespiratoria (PEEP) tampoco se ha mostrado til como maniobra profilctica. La nica estrategia profilctica eficaz en el SDRA es la fijacin temprana de las fracturas en pacientes politraumatizados graves para evitar la aparicin de embolia grasa. El tratamiento de la insuficiencia respiratoria comprende la administracin de oxgeno, la aplicacin de presin positiva continua en la va area (CPAP) y la ventilacin mecnica. La administracin de oxgeno debe realizarse a concentraciones elevadas mediante mascarillas basadas en el efecto con sistemas Venturi. A menudo, ello es insuficiente y debe recurrirse a sistemas de bajo flujo que proporcionan FiO2 elevadas pero variables. Es importante recordar que la administracin de oxgeno a concentracin elevada (ms del 60%) en perodos superiores a 48 h puede resultar txica para el pulmn. El tratamiento sintomtico de la hipoxemia refractaria del SDRA se basa en la aplicacin de PEEP, con la que se consigue aumentar la capacidad residual funcional, desplegar alveolos que estaban colapsados y, de esta manera, incrementar la superficie til para el intercambio de gases y aumentar la PaO2 al disminuir el shunt intrapulmonar. La PEEP tiene efectos secundarios, como la disminucin del gasto cardaco y el aumento de las presiones intratraqueales medias, con el consiguiente riesgo de barotrauma. La PEEP utilizada (en cmH2O) debe ser aquella que optimice el intercambio de gases sin alterar excesivamente el gasto cardaco y, por consiguiente, su transporte a los tejidos. La PEEP se puede aplicar por medio de CPAP o mediante ventilacin artificial. La CPAP es un sistema en el que el enfermo respira espontneamente con la ayuda de un flujo de oxgeno muy elevado y una presin positiva en las vas areas durante todo el ciclo respiratorio. La aplicacin de CPAP requiere que la musculatura respiratoria del paciente no presente fatiga, situacin que es infrecuente cuando la evolucin del SDRA es superior a 2 das. La ventilacin mecnica permite asegurar la ventilacin alveolar adecuada, al tiempo que administra la FiO2 requerida y la PEEP ptima. La estrategia en la ventilacin artificial debe dirigirse a conseguir presiones intratraqueales lo ms bajas posible, a emplear FiO2 no muy elevadas y a utilizar modalidades de respiracin artificial que disminuyan sus efectos sobre el gasto cardaco. La ventilacin mandatoria intermitente, la ventilacin controlada por presin con relacin inspiracin/espiracin invertida, la ventilacin por liberacin de presin de las vas areas y la ventilacin con alta frecuencia son sistemas destinados a paliar los efectos de la ventilacin mecnica convencional. El tratamiento de los trastornos hemodinmicos del SDRA debe ir encaminado a mantener la perfusin tisular adecuada, procurando siempre que la volemia no est elevada. Dadas las interrelaciones existentes entre los sistemas circulatorio y pulmonar, lo ms til es la monitorizacin de las presiones del circuito arterial pulmonar mediante un catter de Swan-Ganz. El mantenimiento de la concentracin de hemoglobina normal y del gasto cardaco adecuado se efectuar mediante las medidas habituales (transfusin sangunea, administracin de lquidos o de frmacos vasoactivos). El oxigenador de membrana con la creacin de un shunt arteriovenoso perifrico permite mantener el intercambio de gases sin tener que recurrir a la ventilacin artificial. No se ha demostrado que la supervivencia de los pacientes con SDRA mejore con este sistema, que debe reservarse para casos con hipoxemia refractaria al tratamiento. Respecto al tratamiento farmacolgico del SDRA existen muy pocas medidas tiles. Se ha comprobado que los glucocorticoides no son eficaces en las fases iniciales del SDRA, pero estudios recientes aconsejan su empleo en perodos tardos en los que pudiera existir fibrosis del parnquima pulmonar. La administracin de surfactante se ha mostrado til tanto en la prevencin del SDRA del recin nacido como en su tratamiento, debido a la importancia de esta sustancia en la fisiopatologa del sndrome. No se ha demostrado que la administracin de surfactante sea eficaz en el adulto. Dado que la mayora de los pacientes con SDRA presentan 733

NEUMOLOGA

hipertensin pulmonar, es lgico que se haya ensayado la administracin de diversos frmacos vasodilatadores con la idea de disminuir las resistencias pulmonares y, de esta forma, aumentar el gasto cardaco y el aporte de oxgeno a los tejidos. Se ha probado sin excesivo xito la administracin de diltiazem, nitroprusiato, ketanserina y, muy especialmente, prostaglandina E1 (PGE1). La PGE1 posee actividad antiplaquetaria y, a la vez, es un potente vasodilatador pulmonar. Los resultados sobre la efectividad de este frmaco frente a la mortalidad del SDRA son contradictorios. La almitrina es un frmaco utilizado desde hace tiempo como analptico. Se ha observado que, a corto plazo y cuando se administra en pacientes con SDRA, mejora la PaO2. Este efecto parece deberse a la redistribucin del flujo arterial pulmonar, pero sus mecanismos responsables no estn definidos. La inhalacin de xido ntrico en concentraciones no txicas (<100 partes por milln) produce vasodilatacin pulmonar selectiva sin efectos sistmicos. Esta propiedad permite elevar significativamente la PaO2 y, por lo tanto, disminuir la FiO2, que en concentraciones elevadas es un txico para el pulmn. Con la administracin de xido ntrico se lograra evitar la muerte por hipoxemia refractaria, mientras se intenta solucionar la enfermedad que desencaden el SDRA. Muy probablemente, la administracin de xido ntrico sea la teraputica con ms futuro en los pacientes con este sndrome.

En cuanto a las complicaciones del SDRA, bsicamente comprenden el tratamiento de los barotraumas durante la ventilacin mecnica y la teraputica antibitica de las infecciones respiratorias que ocurren en el transcurso del sndrome.

Bibliografa especial
ARTIGAS A, CARLET J, CHASTANG CI, LE GALL JR, EUROPEAN ARDS COLLABORATIVE WORKING GROUP. Clinical presentation, etiology, prognostic factors and outcome of the adult respiratory distress syndrome. Rean Soins Intens Med Urg 1988; 4: 339-345. ASBAUGH DG, BIGELOW DB, PETTY TL, LEVINE BE. Acute respiratory distress in the adults. Lancet 1967; 2: 319-323. COOK D, RAFFIN THA. Acute hypoxemic respiratory failure. En: PINSKY MR, DHAINAUT JF (eds). Pathophysiologic foundations of critical care. Baltimore, Williams and Wilkins, 1993; 414-426. MURRAY JF, MATTHAY MA, LUCE JM, FLICK MR. An expanded definition of the adult respiratory distress syndrome. Am Rev Respir Dis 1988; 138: 720-723. RINALDO JR, ROGERS R. Adult respiratory distress syndrome: Changing concepts of lung injury and repair. N Engl J Med 1982; 306: 900909. VILLAR J, SLUTSKY AS. The incidence of the adult respiratory distress syndrome. Am Rev Respir Dis 1985; 132: 485-489. ZAPOL WM, SNIDER MT, RIE MA, QUINN DA, FIKKER M. Pulmonary circulation during adult pulmonary distress syndrome. En: Zapol WM, FALKE KJ (eds). Acute respiratory failure. Nueva York, Marcel Dekker, 1985; 241-273.

Enfermedades obstructivas de las vas areas

J.A. Barber Mir y M.G. Coso

Obstruccin de las vas areas superiores

Concepto. Las vas areas superiores estn formadas por los segmentos comprendidos entre la nariz y la carina traqueal. Las lesiones obstructivas de esta regin pueden estar producidas por distintas enfermedades y tener una evolucin aguda o crnica. Las obstrucciones agudas suelen ocurrir en nios, cursan con disnea de instauracin brusca y su causa es fcilmente reconocible. Por el contrario, en las obstrucciones crnicas el sntoma fundamental es la disnea de instauracin progresiva, cuya deteccin es ms difcil, por lo que a menudo son confundidas con otras enfermedades obstructivas de las vas areas. Etiologa. En la tabla 5.26 se indican las principales enfermedades que pueden causar obstruccin de las vas areas superiores. Obstrucciones agudas. Las infecciones agudas que provocan obstruccin de las vas areas superiores son ms frecuentes en nios. Las faringoamigdalitis suelen estar causadas por estreptococo betahemoltico y, con menor frecuencia, por adenovirus o Coxsackievirus. En la laringotraquetis aguda (croup) se estrecha la regin subgltica, siendo los agentes causales ms frecuentes el virus de la parainfluenza o el virus sincitial respiratorio. La epiglotitis aguda tambin puede presentarse en adultos y suele estar causada por Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus o Streptococcus pneumoniae. El edema no infeccioso suele localizarse en la laringe y sus causas subyacentes incluyen traumatismos, inhalacin de gases irritantes, quemaduras y edema angioneurtico. Existen 734

distintas formas de edema angioneurtico: las de origen alrgico (anafilctico), las familiares asociadas al dficit del inhibidor de la C1-esterasa y las idiopticas. Obstrucciones crnicas. Las estenosis cicatrizales constituyen la causa ms frecuente de obstruccin crnica de las vas areas superiores en adultos. Merecen especial atencin las asociadas a la intubacin endotraqueal o la traqueostoma, producidas por la presin que ejerce el baln inflable sobre la pared traqueal o por el roce y la presin de las cnulas sobre el estoma. Cuando esta presin se mantiene durante varios das ocasiona inflamacin de la pared, seguida de fibrosis y retraccin, que es la responsable de la estenosis. Las lesiones producidas por quemaduras o inhalacin de humos txicos pueden originar estenosis larngeas por edema, que se manifiestan en las primeras 24 h, o bien estenosis cicatrizales, preferentemente localizadas en la trquea, que aparecen de forma tarda y tienen una evolucin crnica. Entre los tumores primarios de la laringe merecen destacarse el papiloma, de probable origen vrico y caractersticas benignas, y el carcinoma escamoso. La sintomatologa de los tumores suele iniciarse con ronquera, signo que permite detectarlos fcilmente. En la trquea, los carcinomas primitivos son raros, siendo los ms frecuentes el escamoso, el adenoide qustico (cilindroma) y el mucoepidermoide. Los tumores traqueales benignos (leiomiomas, lipomas o condromas) tambin son muy infrecuentes. El diagnstico de los tumores traqueales es difcil debido a que pueden ser asintomticos hasta alcanzar un estadio avanzado. Con mayor frecuencia que las neoplasias primarias, la trquea y la laringe pueden resultar invadidas por tumores localizados en rganos prximos (tiroides, esfago, pulmn) o por linfomas mediastnicos. Entre las enfermedades inflamatorias e infecciosas merece destacarse el granuloma tuberculoso de localizacin traqueal o larngea, que suele asociarse a tuberculosis pulmonar ma-

ENFERMEDADES OBSTRUCTIVAS DE LAS VAS AREAS

TABLA 5.26. Enfermedades que pueden causar obstruccin de las vas areas superiores
Enfermedades agudas Infecciones Faringoamigdalitis Laringotraquetis (crup) Epiglotitis Edema Traumatismo Inhalacin de txicos Quemaduras Edema angioneurtico Otros Hemorragia retrofarngea Cuerpos extraos Enfermedades crnicas Estenosis cicatrizales Asociadas a intubacin o traqueostoma Secundarias a traumatismos cerrados o quemaduras Lesiones causadas por cuerpos extraos Neoplasias Tumores primitivos Tumores metastsicos Tumores de la vecindad (tiroides, linfomas mediastnicos) Enfermedades inflamatorias o infecciosas Hipertrofia amigdalina o adenoidea Granulomas subagudos (tuberculosis) Infecciones contiguas (angina de Ludwig, absceso retrofarngeo, mediastinitis) Mediastinitis fibrosante Compresin extrnseca Bocio Aneurismas Enfermedades neurolgicas Parlisis de las cuerdas vocales Disfuncin neuromuscular asociada a enfermedades extrapiramidales Disfuncin neuromuscular asociada a enfermedades de la neurona motora Disfuncin de la musculatura farngea asociada al sndrome de apneas del sueo Causa desconocida Traqueomalacia (sndrome de Herzog) Policondritis recidivante Traqueobroncopata osteocondroplsica Amiloidosis

tras infecciones repetidas. La policondritis recidivante, enfermedad sistmica que afecta los cartlagos de distintas zonas del organismo, se asocia a menudo a artritis reumatoide o a lupus eritematoso. La traqueobroncopata osteocondroplsica se caracteriza por la presencia de mltiples proyecciones cartilaginosas u seas en la luz traqueal que afectan el tercio distal de la trquea. La amiloidosis laringotraqueal es muy infrecuente y debe considerarse como una variedad de la amiloidosis primaria, puesto que no guarda relacin con enfermedades inflamatorias crnicas. Fisiopatologa. Para comprender la fisiopatologa de las enfermedades obstructivas de las vas areas superiores es importante distinguir entre las obstrucciones orgnicas y las producidas por disfuncin neuromuscular. Las lesiones orgnicas pueden causar obstrucciones que afectan el flujo areo de forma variable, dependiendo de que su localizacin sea extratorcica, por encima de la horquilla esternal, o intratorcica, por debajo de ella. Las lesiones que no cambian su dimetro durante la fase respiratoria producirn obstrucciones fijas. Las lesiones extratorcicas con obstruccin variable del flujo areo favorecen el colapso durante la inspiracin, ya que la presin en el interior de la va area es inferior a la presin atmosfrica del exterior. Durante la espiracin sucede lo contrario, puesto que la presin intraluminal es superior a la atmosfrica, lo que tender a aumentar el dimetro de la luz y dificultar su reconocimiento. En las lesiones intratorcicas con obstruccin variable del flujo areo la situacin es la opuesta: la presin negativa intrapleural favorece la dilatacin durante la inspiracin. Por el contrario, durante la espiracin la presin pleural es superior a la intraluminal, y el dimetro a la altura de la obstruccin disminuye. En las obstrucciones fijas, tanto de la porcin intratorcica como de la extratorcica, descienden los flujos inspiratorios y los espiratorios. Cuadro clnico. La obstruccin crnica de las vas areas superiores puede ser asintomtica hasta que se produce una disminucin significativa de la luz, en ocasiones superior a dos tercios de su dimetro. El sntoma ms frecuente es la disnea, inicialmente de esfuerzo pero que puede llegar a ser de reposo. Con menor frecuencia hay estridor, que es el sntoma ms orientador de una obstruccin en esta zona. El estridor se manifiesta inicialmente durante el esfuerzo o la hiperventilacin y, en los casos ms avanzados, durante la respiracin tranquila. Es importante distinguir en qu fase del ciclo respiratorio ocurre el estridor. Si se produce durante la inspiracin, es muy sugestivo de obstruccin extratorcica. Por el contrario, si aparece slo durante la espiracin, puede ser confundido con otras enfermedades obstructivas de las vas areas. La disfona se presenta en las enfermedades que afectan la laringe. Tambin puede existir tos persistente no productiva, en ocasiones acompaada de hemoptisis. Muy raras veces, la obstruccin de las vas areas superiores puede originar hipoventilacin crnica, que conduce a hipoxemia, hipercapnia, hipertensin pulmonar y cor pulmonale. En la exploracin fsica es importante escuchar la respiracin cerca de la boca del paciente, tanto durante la respiracin tranquila como durante la forzada, para detectar el estridor. La auscultacin con el fonendoscopio aplicado en el cuello o sobre el manubrio esternal puede ayudar a distinguir mejor el estridor. La palpacin del cuello puede poner de manifiesto el aumento del tamao del tiroides o de adenopatas cervicales. En las obstrucciones agudas que comprometen gravemente la va area es posible observar cianosis y aumento acusado de la fuerza ejercida por los msculos inspiratorios, que se manifiesta por retraccin supraclavicular, intercostal y del abdomen superior. En el estudio funcional respiratorio puede detectarse la obstruccin de las vas areas superiores, incluso antes de que sta ocasione el cuadro clnico caracterstico. En la espirometra forzada puede haber discrepancia entre el pico de flujo espiratorio (PEF) y el volumen espiratorio mximo en el 735

nifiesta. La hipertrofia de las amgdalas palatinas y de las adenoides nasofarngeas puede favorecer el colapso de la faringe durante el decbito y causar un sndrome de apneas durante el sueo. La parlisis unilateral de una cuerda vocal provoca disfona y no suele causar una obstruccin importante de la va area superior. Por el contrario, en la parlisis bilateral de las cuerdas vocales puede mantenerse un grado aceptable de fonacin, aun cuando exista obstruccin significativa de la glotis. La causa ms frecuente es la seccin accidental de ambos nervios recurrentes durante la ciruga, aunque tambin puede producirse por traumatismos externos, intubacin prolongada, neoplasias en la regin cervical o, ms raramente, en el contexto de neuropatas generalizadas. La disfuncin de los msculos que estabilizan las vas areas superiores puede producir una obstruccin funcional de stas, trastorno que ocurre en sndromes extrapiramidales, como la enfermedad de Parkinson, o en neuropatas que afectan el bulbo, como la esclerosis lateral amiotrfica. Un caso especial de disfuncin de la musculatura farngea es el que se produce en el sndrome de apneas durante el sueo. Distintas enfermedades de causa desconocida tambin pueden causar obstruccin crnica de las vas areas superiores. La traqueomalacia, caracterizada por la debilidad de las paredes traqueales y de los cartlagos de sostn, origina colapso traqueal espiratorio. Generalmente se trata de un trastorno del desarrollo, aunque tambin puede aparecer

NEUMOLOGA

primer segundo (FEV1), observndose un valor superior a 10 en la relacin FEV1 (en mL)/PEF (en L/min). Asimismo, la discrepancia entre un valor de FEV1 normal y la elevacin de la resistencia de las vas areas (Raw) medida por pletismografa, tambin es sugestiva de obstruccin de las vas areas superiores. La exploracin funcional ms adecuada para diagnosticar la obstruccin de las vas areas superiores es la realizacin de las curvas de flujo-volumen, en las cuales se dan cambios caractersticos que permiten definir con relativa facilidad el grado de obstruccin y su localizacin (vase Exploracin de la funcin respiratoria, en Generalidades). En la obstruccin variable extratorcica disminuye el flujo inspiratorio al tiempo que se conserva el espiratorio. La relacin entre los flujos espiratorio e inspiratorio al 50% de la capacidad vital (FEF50/FIF50) superior a 1,3, o bien la reduccin en el flujo inspiratorio mximo, debe hacer sospechar esta anomala. En la obstruccin variable intratorcica se produce una reduccin generalizada del flujo espiratorio con formacin de una meseta, que se extiende hasta volmenes bajos, conservndose el flujo inspiratorio. En las obstrucciones fijas los flujos inspiratorios y espiratorios son prcticamente idnticos, lo que no permite localizar la lesin. Las curvas de flujo-volumen tambin pueden mostrar alteraciones en las obstrucciones por disfuncin neuromuscular. En los sndromes extrapiramidales pueden producirse oscilaciones regulares en los flujos inspiratorios y espiratorios por el temblor de las estructuras larngeas (flter respiratorio) o bien interrupciones bruscas e irregulares secundarias a espasmos de la musculatura larngea. En las enfermedades de la neurona motora se han descrito oscilaciones rpidas del flujo areo que se asocian a un patrn obstructivo. Diagnstico. Las obstrucciones agudas de las vas areas superiores suelen reconocerse fcilmente y no constituyen un problema diagnstico. Por el contrario, las obstrucciones crnicas pueden pasar inadvertidas durante largo tiempo y, cuando se reconocen, es demasiado tarde para proceder a un tratamiento efectivo. Por ello, es de gran utilidad efectuar el estudio funcional con curvas de flujo-volumen ante la menor sospecha de esta alteracin. En la radiografa de trax puede visualizarse el estrechamiento de la luz traqueal o signos de hiperinsuflacin. Una vez detectada la lesin, sus caractersticas pueden ser definidas con mayor precisin con la tomografa computarizada (TC). Tambin pueden ser de utilidad las tomografas convencionales o la radiografa lateral de las partes blandas del cuello. De todos modos, es el estudio endoscpico el que permitir establecer el diagnstico definitivo. Ante la sospecha de una obstruccin de las vas areas superiores debe realizarse siempre una fibrobroncoscopia o una laringoscopia, con el fin de establecer el grado de obstruccin y su extensin y proceder a la toma de muestras bipsicas. Cuando la obstruccin sea secundaria a lesiones de las estructuras prximas, stas deben evaluarse adecuadamente (trnsito esofgico, gammagrafa tiroidea). El diagnstico diferencial de las obstrucciones crnicas de las vas areas superiores debe efectuarse con otras enfermedades obstructivas de las vas areas, especialmente con el asma bronquial y la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), siendo de gran utilidad el estudio con curvas de flujo-volumen. Una vez detectada la obstruccin, el diagnstico etiolgico especfico (tabla 5.26) depender del cuadro clnico y del resultado del examen endoscpico. Tratamiento. La norma ms importante en el tratamiento de la obstruccin de las vas areas superiores es garantizar una va ventilatoria adecuada. En las obstrucciones agudas con compromiso respiratorio debe establecerse una va ventilatoria alternativa mediante intubacin endotraqueal a cargo de personal experimentado, ya que un fallo en sta puede empeorar la obstruccin. Por este mismo motivo, no es aconsejable la intubacin en casos de edema grave (p. ej., epiglotitis aguda). Slo cuando la intubacin no sea posible se 736

realizar una traqueotoma. En las obstrucciones agudas, la administracin de adrenalina nebulizada (1,5-2,5 mL de solucin al 1:100) puede contribuir a reducir el edema, dado su potente efecto vasoconstrictor. Los glucocorticoides son de utilidad en las laringotraquetis vricas y en las enfermedades en las que el componente inflamatorio contribuye a la obstruccin. Asimismo, la respiracin de una mezcla de oxgeno y helio puede disminuir la resistencia al flujo, al tener el helio una densidad menor a la del nitrgeno y evitar la formacin de turbulencias. El tratamiento especfico de la lesin obstructiva depender de su naturaleza. En las estenosis yatrgenas o tumorales, que constituyen las causas ms frecuentes, debe considerarse la posibilidad de reseccin quirrgica. Cuando sta no sea posible, la fotorreseccin con lser puede tener efectos paliativos al permitir ensanchar la luz de la va area.

Enfermedad pulmonar obstructiva crnica

Concepto y terminologa. La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) es un proceso que se caracteriza por una limitacin permanente del flujo areo causada por anormalidades de las vas areas y del parnquima pulmonar en forma de enfisema. Los pacientes con EPOC siempre presentan limitacin u obstruccin al flujo areo, aunque sta puede variar en el curso de la enfermedad e incluso mejorar con la administracin de broncodilatadores. El trmino EPOC es preferible a los de bronquitis crnica o enfisema, porque engloba a stos y describe mejor la enfermedad obstructiva que se observa en los fumadores. La bronquitis crnica se define en trminos clnicos por tos y expectoracin durante ms de 3 meses al ao, por ms de 2 aos consecutivos. La bronquitis crnica por s sola no es causa de obstruccin al flujo areo, por lo que es preferible reservar este trmino para designar el cuadro clnico de aquellos pacientes que no presentan obstruccin al flujo areo. El enfisema se define en trminos anatomopatolgicos por el agrandamiento anormal de los espacios areos distales a los bronquiolos terminales, que se acompaa de destruccin de la pared alveolar, sin fibrosis manifiesta. Aunque el enfisema est presente en la mayora de los pacientes con EPOC, su diagnstico no es clnico y su presencia tampoco explica todas las alteraciones fisiopatolgicas de la EPOC. Por ello, tampoco es aconsejable emplear el trmino enfisema para definir el proceso obstructivo de los fumadores. Es importante diferenciar la EPOC de otras enfermedades que cursan con obstruccin al flujo areo, dado que la etiologa, la fisiopatologa y el curso evolutivo son distintos. La EPOC se distingue del asma bronquial en que, una vez establecida la enfermedad, no existen perodos en los que la obstruccin al flujo areo remita completamente. Las enfermedades obstructivas cuya etiologa es conocida, o cuya anatoma patolgica es especfica, como es el caso de la bronquiectasia, la fibrosis qustica o la bronquiolitis obliterante, deben considerarse separadas del concepto de EPOC. Factores de riesgo. Consumo de tabaco. El tabaco desempea un papel extraordinariamente importante en la EPOC, dado que el 80-90% de los pacientes son fumadores o lo han sido. Asimismo, la mortalidad por EPOC es 15 veces superior en los fumadores que en los no fumadores. Estudios de seguimiento de la funcin pulmonar han demostrado que los no fumadores, exentos de cualquier otra enfermedad respiratoria, a partir de los 25 aos experimentan una cada en el FEV1 de unos 35 mL por ao, atribuible al envejecimiento natural del pulmn. En los fumadores esta cada es algo superior, de unos 50 mL/ao. Sin embargo, existe un grupo de fu-

ENFERMEDADES OBSTRUCTIVAS DE LAS VAS AREAS

4 No fumador 3 FEV1 (L) Fumador no susceptible Fumador susceptible 1 Disnea incapacitante Abandono del tabaco

0 25 35 45 55 65 Edad (aos) 75 85

Fig. 5.21. Influencia del consumo de tabaco en la evolucin de la funcin pulmonar (FEV1) con la edad. Los no fumadores muestran un descenso progresivo del FEV1 con el transcurso de los aos. Este descenso es ms pronunciado en los fumadores, existiendo un grupo de fumadores susceptibles en los que el descenso del FEV1 es muy acelerado y desarrollan EPOC. La enfermedad puede ser asintomtica durante largo tiempo y los pacientes no refieren disnea incapacitante hasta fases avanzadas, en las que el FEV1 desciende por debajo de 1 L. Los fumadores susceptibles que abandonan el consumo de tabaco no llegan a recuperar la funcin pulmonar, pero consiguen enlentecer el ritmo de deterioro de la funcin pulmonar.

madores susceptibles de desarrollar EPOC, en los que la prdida de la funcin respiratoria es notablemente superior, descendiendo el FEV1 unos 100 mL/ao (fig. 5.21). En este ltimo grupo, el FEV1 alcanza valores muy bajos a partir de la quinta o sexta dcada de la vida, momento en el que se establece el diagnstico de EPOC, pero en el que la enfermedad ya est muy avanzada, existe disnea incapacitante y la mortalidad es elevada. Los pacientes que abandonan el consumo del tabaco consiguen reducir el ritmo de deterioro de la funcin respiratoria, sin llegar a normalizarla por completo, y tienen una supervivencia mayor. De estos datos se desprende que si bien prcticamente todos los casos de EPOC estn asociados al consumo de tabaco, no todos los fumadores desarrollan una EPOC, ya que slo el 15-20% de ellos llegan a padecer la enfermedad. Los mecanismos que determinan esta distinta susceptibilidad no son bien conocidos. Se ha sugerido que factores como la exposicin laboral, la contaminacin atmosfrica, la hiperreactividad bronquial o infecciones vricas latentes pueden tener un papel coadyuvante en el desarrollo de la enfermedad. Exposicin laboral. Los trabajadores expuestos a polvo de origen mineral (minas de carbn y de oro, fundiciones) o vegetal (granos, algodn) muestran mayor prevalencia de bronquitis crnica. Asimismo, la exposicin a polvo en el lugar de trabajo aumenta el riesgo de padecer una EPOC en los trabajadores que, adems, son fumadores. Contaminacin atmosfrica. El papel de la contaminacin atmosfrica es difcil de establecer en la actualidad, dado que los niveles de contaminantes son inferiores a los registrados en la primera mitad del siglo. Sin embargo, estudios efectuados en los aos sesenta demostraron mayor prevalencia de sntomas respiratorios y de bronquitis crnica en las zonas ms contaminadas. En la actualidad, s est bien establecida una relacin entre los niveles de contaminacin atmosfrica y las exacerbaciones de la EPOC. Por otra parte, la contaminacin atmosfrica y el consumo de tabaco tienen un efecto sinrgico nocivo sobre la va area, y todo parece indicar que la contaminacin atmosfrica incrementa el riesgo de los fumadores a desarrollar EPOC. Factores genticos. En 1960 se estableci la relacin entre el dficit de 1-antitripsina (tambin denominada 1-antipro-

teasa) y el enfisema familiar. La tasa de 1-antitripsina est determinada genticamente por el alelo Z, y su dficit es completo en los individuos homocigotos e incompleto en los heterocigotos. La presencia de un fenotipo homocigoto para el alelo Z es el nico factor gentico establecido para el desarrollo de enfisema. Neumopatas peditricas. La funcin pulmonar aumenta durante la infancia y la adolescencia, alcanzando un valor mximo hacia los 20 aos. El hecho de no alcanzar este valor mximo puede predisponer al desarrollo de EPOC en la edad adulta. Estudios retrospectivos han demostrado una relacin entre antecedentes de neumopatas agudas en la infancia y sntomas respiratorios en la edad adulta. Ello ha llevado a formular la hiptesis de que las infecciones vricas de la infancia pueden producir hiperreactividad bronquial persistente y asociarse a un mayor deterioro de la funcin pulmonar en la edad adulta. Investigaciones recientes han demostrado una mayor prevalencia de procesos respiratorios agudos en los nios expuestos al tabaquismo pasivo. Aunque se desconoce la influencia de este factor en el desarrollo de EPOC, se estima que el tabaquismo pasivo podra disminuir en un 5% el FEV1 mximo esperado. Hiperreactividad bronquial y atopia. Distintos estudios sugieren que la hiperreactividad bronquial y la atopia pueden ser factores de riesgo individual que aumenten la predisposicin a padecer EPOC si estos individuos se exponen al tabaco o a otros factores ambientales. Dado que esta hiptesis fue formulada por investigadores holandeses, es conocida como la hiptesis holandesa del desarrollo de la EPOC. Si bien se ha demostrado que la hiperreactividad bronquial se asocia a mayor declive de la funcin pulmonar, el papel de la atopia como factor de riesgo de la EPOC es ms controvertido. De todos modos, es importante desaconsejar el consumo de tabaco a pacientes con hiperreactividad bronquial y/o atopia. Anatoma patolgica. En los pacientes con EPOC, y en buena parte de los fumadores asintomticos, existen alteraciones en las distintas estructuras pulmonares: rbol traqueobronquial, parnquima alveolar y vasos sanguneos. Bronquios. En los bronquios se observa una mayor proporcin de glndulas mucosas, engrosamiento de la capa muscular, infiltrado inflamatorio submucoso y atrofia cartilaginosa. Estas alteraciones producen engrosamiento de la pared y mayor tendencia al colapso de sta. La lesin bronquial ms caracterstica es el aumento del espesor de la capa glandular, que se correlaciona con la hipersecrecin mucosa pero no influye significativamente en el grado de obstruccin al flujo areo. Bronquiolos. Los bronquiolos son vas areas de conduccin, sin cartlago en la pared y de dimetro inferior a 2 mm, a las que tambin se denomina vas areas de pequeo calibre o perifricas. En el epitelio se observa aumento de clulas caliciformes y metaplasia de clulas escamosas. En la pared existe infiltrado inflamatorio, constituido por neutrfilos, linfocitos y macrfagos. En estadios ms avanzados puede observarse fibrosis y aumento de la cantidad de msculo liso (fig. 5.22). Estas alteraciones provocan engrosamiento de la pared y distorsin y estrechamiento de la luz bronquiolar, factores de gran relevancia en la limitacin al flujo areo. El infiltrado inflamatorio puede extenderse a los tabiques alveolares peribronquiales y destruirlos, con la consiguiente prdida de soporte que contribuye al aumento de la resistencia al flujo areo. Parnquima pulmonar. La alteracin anatomopatolgica ms caracterstica es el enfisema, que consiste en el agrandamiento anmalo de los espacios areos distales a los bronquiolos terminales, que se acompaa de destruccin de la pared alveolar, sin que exista fibrosis manifiesta de los tabiques alveolares. El cino es la unidad respiratoria bsica ventilada por un bronquiolo terminal. Segn su afectacin, se distinguen dos tipos de enfisema (fig. 5.23): 737

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Fig. 5.22. Alteraciones bronquiolares en la EPOC. A. Bronquiolo normal con paredes finas y luz patente. B. Bronquiolo de un paciente con EPOC, en el que se aprecia intenso infiltrado inflamatorio mononuclear, aumento de la cantidad de msculo liso y cierto grado de fibrosis. Estas lesiones producen el engrosamiento de la pared y reducen el dimetro de la luz bronquiolar. (HE, 100.)

Parnquima normal

Enfisema panacinar

Enfisema centroacinar

Fig. 5.23. Variedades anatmicas de enfisema pulmonar. En el enfisema centroacinar o centrolobulillar existe destruccin de la zona central del lobulillo (bronquiolos respiratorios y conductos alveolares), mantenindose intacta la zona perifrica. El enfisema panacinar o panlobulillar afecta todas las estructuras del cino, con aumento homogneo de los espacios areos.

1. Enfisema centroacinar o centrolobulillar. En este tipo de enfisema la zona central del lobulillo bronquiolos respiratorios y conductos alveolares est destruida, mantenindose intacta la zona perifrica alveolos propiamente dichos hasta bien avanzada la enfermedad. Es tpica, adems, la existencia de infiltrado inflamatorio y cierto grado de fibrosis en los bronquiolos respiratorios y en los conductos alveolares destruidos. El enfisema centroacinar es ms frecuente y adquiere mayor gravedad en los campos pulmonares superiores. Este tipo de enfisema ocurre prcticamente slo en los fumadores, aunque no es el nico tipo de enfisema que stos pueden desarrollar. 2. Enfisema panacinar o panlobulillar. En este tipo de enfisema todas las estructuras del cino estn destruidas, con el consiguiente agrandamiento tanto de los conductos alveolares como de los alveolos. El pulmn se afecta de forma homognea, aunque el examen macroscpico revela que la afectacin es mayor en los lbulos inferiores. El enfisema panacinar es tpico de los pacientes con dficit de 1-antitripsina, aunque tambin se observa en ocasiones en ancianos no fumadores. Recientemente se ha comprobado que los fumadores pueden presentar formas bastante puras de enfisema panacinar, con una frecuencia similar a la del enfisema centroacinar. Vasos sanguneos pulmonares. Las principales alteraciones vasculares consisten en hipertrofia muscular y engrosamiento de la capa ntima de las arterias musculares (fig. 5.24) y

Fig. 5.24. Anomalas vasculares en la EPOC. A. Arteria muscular pulmonar normal con una fina capa muscular situada entre las lminas elsticas. B. Arteria muscular pulmonar de un paciente con EPOC, en la que se observa el notable engrosamiento de las capas muscular e ntima, que reduce considerablemente la luz arterial. (Tincin de elsticas, 100.)

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muscularizacin de las arteriolas. Estos cambios son ms aparentes en los estadios avanzados de la enfermedad, cuando existen hipoxemia e hipertensin pulmonar. Etiopatogenia. Al considerar los mecanismos etiopatognicos de la EPOC es preferible analizar las alteraciones de las distintas estructuras por separado, ya que su etiopatogenia puede ser distinta. Etiopatogenia de las alteraciones bronquiolares. Las alteraciones bronquiolares se inician a partir de la lesin del epitelio. El humo del tabaco daa la barrera epitelial y facilita la exposicin de las terminaciones nerviosas aferentes y los receptores irritantes a agentes broncoconstrictores y sustancias proinflamatorias. Las clulas epiteliales tambin participan en la inflamacin bronquial liberando productos derivados del cido araquidnico y estimulando las fibras nerviosas no adrenrgicas no colinrgicas (inflamacin neurognica). La inflamacin bronquiolar es la anomala morfolgica ms constante y temprana de la va area en los fumadores. El infiltrado inflamatorio causa engrosamiento de la pared y obstruccin al flujo areo. Asimismo, la liberacin de mediadores inflamatorios produce la contraccin de la musculatura lisa. La cronificacin de la inflamacin conduce a la fibrosis de la pared y al aumento de la cantidad de msculo liso, que son los principales determinantes del estrechamiento bronquiolar. La inflamacin bronquiolar tambin desempea un papel importante en la destruccin de los tabiques alveolares peribronquiales y del centro del cino, hechos caractersticos del enfisema centrolobulillar. Etiopatogenia del enfisema. La formacin de enfisema es un fenmeno complejo en el que participan distintos mecanismos. Todos los fumadores con dficit de 1-antitripsina desarrollan EPOC con enfisema panacinar en edades tempranas, indicando que el dficit de antiproteasas tiene un papel relevante en la patogenia del enfisema. Una de las propiedades ms importantes de la 1-antitripsina es la inhibicin de la elastasa, particularmente la derivada de los neutrfilos. En este sentido, se considera que para mantener la arquitectura normal del pulmn es necesario un balance adecuado entre las enzimas proteolticas que destruyen la matriz elstica pulmonar y las antiproteasas que la preservan. En la actualidad, la teora prevaleciente sobre la patogenia del enfisema en los fumadores sugiere que en estos pacientes existe un desequilibrio entre proteasas y antiproteasas, que se atribuye a una mayor produccin de proteasas por los neutrfilos y los macrfagos alveolares. A este desequilibrio tambin puede contribuir la inactivacin de la 1-antitripsina, oxidada directamente por el humo del tabaco o, de manera indirecta, por radicales libres de oxgeno producidos por neutrfilos y macrfagos alveolares activados. De todos modos, esta teora no explica por s sola todas las alteraciones que se observan en los pacientes con EPOC, por lo que se ha propuesto que otros fenmenos, principalmente de tipo inflamatorio, tambin participan en la patogenia del enfisema. Los linfocitos son los principales constituyentes de la reaccin inflamatoria de las paredes alveolares. Estas clulas pueden tener importancia en la formacin de enfisema, dado que, al ser estimuladas por el tabaco, producen mediadores capaces de destruir el parnquima pulmonar. La actividad de los linfocitos tambin est regulada por la 1-antitripsina, por lo que el dficit de esta enzima puede favorecer la activacin de linfocitos con actividad citotxica. A los mecanismos ya sealados cabra aadir el efecto de los radicales libres de oxgeno, molculas contenidas en el humo de tabaco o liberadas por macrfagos activados, que tienen capacidad de degradar la matriz proteica pulmonar y de inactivar la 1-antitripsina. El humo del tabaco tambin inhibe la lisiloxidasa, enzima que cataliza los primeros pasos en la formacin de elastina y colgeno, y altera el proceso de reparacin tras la lesin del tejido pulmonar. Etiopatogenia de las alteraciones vasculares. La respuesta normal de la circulacin pulmonar a la hipoxia alveolar consiste en la contraccin arterial. Este mecanismo permite re-

ducir el flujo sanguneo en las unidades alveolares hipxicas y mantener el equilibrio de las relaciones ventilacin/perfusin pulmonares. Sin embargo, esta contraccin vascular ocasiona hipertensin pulmonar y provoca cambios morfolgicos permanentes en las arterias pulmonares. Por este motivo, las alteraciones vasculares son ms pronunciadas en las fases avanzadas de la enfermedad, cuando existen importantes alteraciones bronquiales y enfisema grave. Fisiopatologa. La anomala funcional que define a la EPOC es la disminucin del flujo espiratorio. Esta disminucin es el resultado de las alteraciones anatmicas de los bronquiolos, que ocasionan un aumento de la resistencia al flujo areo, y del parnquima alveolar, que producen una disminucin de la elasticidad pulmonar. Estas alteraciones tambin ocasionan anomalas en el intercambio gaseoso y pueden provocar cambios en la mecnica ventilatoria, la hemodinmica pulmonar y la respuesta al ejercicio. Aumento de la resistencia al flujo areo. El aumento de la resistencia al flujo areo en la EPOC es atribuible a los siguientes fenmenos: a) disminucin de la luz bronquial por engrosamiento de la pared; b) contraccin de la musculatura lisa, y c) prdida del soporte elstico del parnquima alveolar. El aumento de la resistencia al flujo areo determina una prolongacin del tiempo necesario para el vaciado de las unidades alveolares anmalas, lo que se conoce como aumento de las constantes de tiempo de estas unidades, fenmeno de gran relevancia en las alteraciones de la mecnica ventilatoria y del intercambio de gases. En el examen de la funcin respiratoria estos cambios se reflejan en una alteracin ventilatoria obstructiva en la espirometra forzada y en el aumento de la resistencia de la va area medida por pletismografa. En las fases tempranas de la enfermedad pueden existir alteraciones bronquiolares que no causan cambios significativos en la espirometra. Ello obedece a que la resistencia al flujo areo que ofrecen las vas areas de pequeo calibre es muy baja, el 20% de la resistencia total, debido a la gran seccin que este segmento tiene en conjunto. Para detectar estas alteraciones tempranas se han diseado distintas pruebas (lavado de nitrgeno, curva de flujo-volumen con aire y helio), que estn alteradas en los estadios iniciales. Con la progresin de la enfermedad, la resistencia de las vas areas de pequeo calibre llega a representar el 80-90% de la resistencia total y constituye la principal causa de las alteraciones espiromtricas. Disminucin de la elasticidad pulmonar. Los cambios en la matriz proteica y en el tamao de los alveolos que se producen en el enfisema son responsables de la disminucin de la elasticidad pulmonar. Las propiedades elsticas del pulmn se miden con la curva de presin-volumen, que en el enfisema suele estar desviada hacia arriba y a la izquierda, y con una pendiente pronunciada (vase Exploracin de la funcin respiratoria, en Generalidades). Las presiones elsticas a volmenes pulmonares altos estn disminuidas, y la distensibilidad (compliance), aumentada. El comportamiento mecnico vara segn el tipo de enfisema. En el enfisema panacinar existe un aumento global de la distensibilidad que se traduce en la prdida de la presin elstica a distintos volmenes pulmonares. Por el contrario, en el enfisema centroacinar la distensibilidad y la presin elstica a volmenes altos se mantienen normales en los estadios iniciales. Por ello, en este tipo de enfisema la obstruccin al flujo areo se debe, inicialmente, a las alteraciones bronquiolares. Cuando la enfermedad progresa, la prdida de elasticidad en los espacios centroacinares se aade a las alteraciones bronquiolares y reduce en mayor medida el flujo areo. La prdida de elasticidad pulmonar tambin ocasiona alteraciones en los volmenes estticos pulmonares. En la EPOC, el cierre de las vas areas se produce a volmenes pulmonares ms altos, causando un aumento del volumen residual (RV). Asimismo, la disminucin de la elasticidad y el aumento de la resistencia de la va area ocasionan la aparicin de unidades alveolares de vaciado lento (con constan739

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tes de tiempo prolongadas). Dado que no es posible prolongar la espiracin durante el tiempo necesario para que se vacen completamente estas unidades, se produce un aumento del RV y de la capacidad residual funcional (FRC). La prdida de elasticidad pulmonar tambin es causa de que, con la misma fuerza muscular de insuflado, se produzca mayor expansin pulmonar y aumente la capacidad pulmonar total (TLC). Alteraciones del intercambio gaseoso. Las alteraciones de la va area y del parnquima pulmonar originan importantes en las relaciones ventilacin/perfusin . desequilibrios . (VA/Q) pulmonar. Por un lado, las anomalas de la va area determinan la formacin de unidades alveolares con constantes de tiempo prolongadas, cuya ventilacin efectiva est reducida. Como consecuencia, en estas unidades la oxigenacin y la eliminacin de CO2 no son adecuadas. Si la perfusin de estas unidades se mantiene, se originan reas con co. . cientes VA/Q bajos (ms perfusin que ventilacin) y aparecen hipoxemia e hipercapnia. Por otro lado, la prdida de la red capilar que ocasiona el determina la exis. enfisema . tencia de reas con cocientes VA/Q elevados (ms ventilacin que perfusin), que contribuyen a aumentar el espacio muerto fisiolgico, es decir, la fraccin del volumen inspirado que es poco til para el intercambio de gases. En la EPOC, la hipoxemia y la hipercapnia se principalmen. deben . te al desequilibrio en las relaciones VA/Q pulmonar. El aumento del shunt pulmonar tiene un papel secundario como mecanismo de hipoxemia. Tampoco se ha demostrado que en la EPOC exista limitacin en la difusin alveolocapilar de O2. El grado de hipoxemia o de hipercapnia tambin depende de la ventilacin, el gasto cardaco y la reactividad de la circulacin pulmonar a la hipoxia. La interaccin de estos factores con las alteraciones morfolgicas que determinan el . . desequilibrio de las relaciones V A/Q puede resultar en valores de PaO2 y de PaCO2 diferentes de un paciente a otro, incluso cuando el nivel de obstruccin al flujo areo es similar. La destruccin de tabiques alveolares y la consiguiente prdida de la red capilar pulmonar que ocasiona el enfisema reducen la superficie de intercambio gaseoso, que se traduce en una disminucin de la capacidad de transferencia del monxido de carbono (DLCO). Dado que en el enfisema aumentan los volmenes pulmonares, la relacin entre la DLCO y el volumen alveolar (VA), es decir la KCO, tambin est disminuida. Alteraciones .de la . mecnica ventilatoria. El desequilibrio en las relaciones VA/Q obliga a los pacientes con EPOC a aumentar la ventilacin, con el fin de conseguir un intercambio de gases ms eficaz. Para ello pueden seguir dos estrategias: aumentar la frecuencia respiratoria o incrementar el flujo inspiratorio. El aumento de la frecuencia respiratoria ocasiona un vaciado incompleto de las unidades alveolares de vaciado lento que, adems de aumentar la FRC (hiperinsuflacin dinmica), determinan la aparicin de presiones pleurales positivas al final de la espiracin, lo que se conoce como fenmeno de PEEP (presin positiva telespiratoria) intrnseca. Como consecuencia del aumento de la FRC se aplana el diafragma, reducindose la fuerza que este msculo es capaz de generar. La segunda estrategia consiste en el aumento del flujo, que permite acortar el tiempo inspiratorio y aumentar el tiempo espiratorio. Para aumentar el flujo, los msculos inspiratorios deben realizar mayor trabajo. A ello se aaden el aumento de la resistencia de la va area, el incremento de la FRC y la necesidad de vencer presiones positivas al final de la espiracin. Todas estas circunstancias pueden conducir a la fatiga del diafragma y al fallo de la bomba respiratoria, cuya consecuencia es la hipoventilacin y la hipercapnia. Alteraciones hemodinmicas. En los pacientes con EPOC e hipoxemia arterial con frecuencia se observa un aumento de la presin de la arteria pulmonar, como consecuencia de la constriccin de las arterias pulmonares frente a la hipoxia alveolar. A este fenmeno suele aadirse la reduccin de la trama vascular producida por el enfisema y el enlentecimiento circulatorio secundario a la poliglobulia. La hipertensin 740

pulmonar sostenida causa la sobrecarga del ventrculo derecho y puede conducir al cor pulmonale, caracterstico de los estadios avanzados de la enfermedad. La funcin del ventrculo izquierdo tambin puede verse afectada, dado que el incremento de la presin intralveolar disminuye el retorno venoso al corazn. Adems, cuando existe gran resistencia al flujo areo, se alcanzan grandes presiones inspiratorias negativas que disminuyen la precarga del ventrculo izquierdo, lo que se manifiesta clnicamente como pulso paradjico. Respuesta al ejercicio. En la EPOC existe menor tolerancia al esfuerzo, cuya principal causa radica en el aumento de la resistencia al flujo areo. Durante el esfuerzo se requiere aumentar la ventilacin para compensar las demandas metablicas. La ventilacin que estos pacientes pueden alcanzar es inversamente proporcional al grado de obstruccin al flujo areo. Cuanto mayor es sta, mayor es la dificultad para movilizar el aire rpidamente, apareciendo la sensacin de disnea, motivo principal por el que estos pacientes suspenden el esfuerzo. En algunos casos tambin se produce un descenso de la PaO2, cuando el aumento de la ventilacin y del gasto cardaco resultan insuficientes para compensar el aumento del consumo de O2 y de la produccin de CO2. Cuadro clnico. Anamnesis. El diagnstico de EPOC se sospecha por la anamnesis y la exploracin fsica, pero es el estudio de la funcin pulmonar el que permite confirmar el diagnstico y evaluar la gravedad de la enfermedad. Se ha intentado separar a los pacientes con EPOC en dos tipos clnicos diferenciados, el tipo A (o de hbito enfisematoso) y el tipo B (o de hbito bronqutico), con la idea de que una presentacin clnica determinada se correspondera con alteraciones anatmicas precisas. Actualmente no se aconseja utilizar esta separacin dado que carece de base anatmica, la mayora de los enfermos, sean de hbito enfisematoso o bronqutico, tienen enfisema anatmico y entre el 80 y el 90% de los pacientes con EPOC tienen un cuadro clnico mixto de ambos tipos. La causa ms importante de EPOC es el consumo de tabaco, por lo que este antecedente es esencial en el diagnstico de la enfermedad. Ante cuadros obstructivos de la va area en no fumadores, deben sospecharse otras enfermedades, como asma bronquial o bronquiectasias. Asimismo, ante una alteracin ventilatoria obstructiva en una persona joven no fumadora con signos de enfisema debe descartarse un dficit de 1-antitripsina. El 80% de los pacientes con EPOC son varones, aunque la incidencia en mujeres se halla en aumento, coincidiendo con el mayor consumo de cigarrillos en el sexo femenino. La mitad de los fumadores que han consumido tabaco durante ms de 10 aos presentan tos y expectoracin. La prevalencia de esta sintomatologa aumenta con la edad y los aos de exposicin al tabaco. Estos sntomas son considerados a menudo por los pacientes como normales o, simplemente, como la tos del fumador y con frecuencia no son reconocidos como una manifestacin de la enfermedad. La tos en la EPOC es crnica, algunas veces tiene carcter episdico, y se intensifica por la maana al levantarse. El esputo es de color blanquecino y se expulsa preferentemente en la primera hora de la maana, despus de levantarse. Una persona sana produce unos 10 mL diarios de esputo, que es deglutido de forma imperceptible. En los pacientes suele ser difcil estimar la produccin diaria de esputo, puesto que puede ser deglutido de forma inconsciente en grandes cantidades. Por lo tanto, como regla general hay que considerar como anormal cualquier cantidad de esputo referida. Los pacientes con tos y expectoracin habitual son ms propensos a las infecciones bronquiales. stas se manifiestan por aumento de la tos y de la expectoracin y por cambios en las caractersticas del esputo, que adquiere una coloracin amarillenta o verdosa. La fiebre es rara y, cuando aparece, debe sospecharse una infeccin grave o neumona. El cuadro clnico de tos y expectoracin durante ms de 3 meses al ao por ms de 2 aos consecutivos es el que define la bronquitis

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crnica. Este cuadro se observa en el 50% de los fumadores, de los cuales slo un pequeo porcentaje desarrolla EPOC. Los fumadores que presentan este cuadro, pero sin alteraciones de la funcin pulmonar, deben ser diagnosticados de bronquitis crnica simple y no de EPOC. La disnea es el sntoma ms caracterstico de los fumadores que han desarrollado EPOC. La edad de presentacin suele ser despus de los 50 aos, aunque los primeros sntomas por lo general aparecen con mucha anterioridad, dado que la EPOC tiene una evolucin lenta y progresiva. Con frecuencia se acompaa de tos, expectoracin y, en ocasiones, de sibilancias. La disnea no es episdica, como en el asma bronquial, sino que est siempre presente al mismo nivel de actividad y empeora con los cuadros catarrales y las infecciones bronquiales. La ortopnea y la disnea paroxstica nocturna, tpicas de la insuficiencia cardaca, no se observan en la EPOC. Los pacientes suelen acudir a la consulta mdica cuando la disnea interfiere en la actividad cotidiana, lo cual ocurre cuando ya existe gran prdida de la funcin pulmonar. La disnea se correlaciona, en general, con el grado de obstruccin al flujo areo. Es mnima cuando el FEV1 es superior al 65% del valor de referencia, y se presenta con actividades como vestirse o baarse cuando el FEV1 es inferior al 40%. Los pacientes pueden referir sibilancias, que son ms manifiestas cuando existe un componente reversible de la obstruccin bronquial. Las sibilancias pueden presentarse tambin con el esfuerzo, debido a la dificultad del paso del aire por la va area. La disnea nocturna con sibilancias es rara en la EPOC y sugiere asma bronquial o insuficiencia cardaca. En los estadios avanzados de la enfermedad puede haber anorexia y prdida de peso, sntomas indicativos de mal pronstico. El dolor torcico es infrecuente y no atribuible a la enfermedad, por lo que su presencia obliga a descartar enfermedades pleurales, embolia pulmonar o neumotrax. La hemoptisis de escasa cantidad mezclada con el esputo puede presentarse en los episodios de infeccin bronquial. De todos modos, si es intensa o no se acompaa de mayor produccin de esputo, debe considerarse la posibilidad de un tumor broncopulmonar. Exploracin fsica. Los hallazgos de la exploracin fsica varan de acuerdo con la evolucin de la enfermedad y pueden ser normales en los estadios iniciales. La inspeccin fsica debe ir dirigida a documentar el grado de disnea o de hiperinsuflacin y el funcionamiento de la musculatura respiratoria. La taquipnea en reposo es frecuente y su intensidad es proporcional a la gravedad de la enfermedad. Algunos pacientes con disnea intensa espiran con los labios fruncidos. La hiperinsuflacin torcica se manifiesta por aumento del dimetro anteroposterior del trax, hundimiento de la trquea y de los espacios intercostales durante la inspiracin y acortamiento de la distancia entre el cartlago cricoides y la horquilla esternal, que habitualmente es de unos tres traveses de dedo. Debe prestarse especial atencin al uso de los msculos respiratorios accesorios, como el esternocleidomastoideo y los escalenos durante la inspiracin y los msculos abdominales durante la espiracin. Los pacientes con obstruccin intensa al flujo areo incrementan la efectividad de la musculatura accesoria sentndose inclinados hacia delante y sujetando un objeto con los brazos, a fin de fijar la cintura escapular en la que se insertan los msculos inspiratorios. Algunos patrones respiratorios pueden indicar fatiga muscular respiratoria inminente. La respiracin paradjica, movimiento hacia dentro de la pared abdominal superior, y el signo de Hoover, movimiento hacia dentro del trax inferior durante la inspiracin, son indicativos de contraccin diafragmtica dbil o ineficaz. En la alternancia respiratoria, los ciclos respiratorios efectuados con el diafragma (movimiento del abdomen hacia fuera con la inspiracin) se siguen de ciclos respiratorios paradjicos (movimiento del abdomen hacia dentro durante la inspiracin). La cianosis es poco frecuente y slo se detecta en estadios muy avanzados o en situaciones de insuficiencia respiratoria aguda. La acropaqua

no es caracterstica de la EPOC y su presencia debe sugerir bronquiectasias asociadas o carcinoma broncopulmonar. La percusin torcica revela el aumento simtrico del timpanismo de los campos pulmonares cuando existe hiperinsuflacin. En algunos casos pueden detectarse desplazamiento inferior del diafragma y reduccin de la excursin diafragmtica durante el ciclo respiratorio. En la auscultacin respiratoria, el murmullo vesicular est disminuido y el tiempo espiratorio prolongado. El murmullo vesicular es menos audible cuanto mayor es el grado de obstruccin al flujo areo. Tambin es frecuente auscultar roncus y sibilancias. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que puede existir una obstruccin intensa del flujo areo sin que se ausculte sonido adventicio alguno, en cuyo caso la disminucin del murmullo vesicular es el signo ms revelador del grado de obstruccin. Los estertores tambin son frecuentes. Suelen ser de escasa duracin y auscultarse al inicio de la inspiracin, preferentemente en las bases pulmonares. Estos estertores representan el paso de aire a travs de bronquios con secreciones, por lo que pueden modificarse con la tos y no deben confundirse con los que se auscultan en la fibrosis pulmonar. La auscultacin cardaca es con frecuencia difcil, ya que los ruidos cardacos estn atenuados y a veces son inaudibles. Los tonos cardacos se auscultan mejor en la zona subxifoidea. En las fases avanzadas de la enfermedad suele haber taquicardia y, en ocasiones, arritmias. Debe prestarse atencin a los signos de sobrecarga o insuficiencia del ventrculo derecho, como el refuerzo del segundo tono pulmonar y los soplos de insuficiencia tricspide o pulmonar. Los pacientes con EPOC presentan con frecuencia hernias inguinales, que guardan relacin con el aumento de la presin abdominal producido por la espiracin forzada y la tos. Por ltimo, debe prestarse atencin a la presencia de signos indicativos de cor pulmonale, como la elevacin del pulso yugular, la hepatomegalia y el edema perifrico. Exploracin funcional respiratoria. El examen de la funcin pulmonar constituye la base para establecer el diagnstico de EPOC, cuando existen datos clnicos compatibles, a la vez que permite cuantificar la gravedad del proceso, evaluar la reversibilidad de la obstruccin al flujo areo y efectuar el seguimiento de la enfermedad. La evaluacin inicial de la funcin pulmonar debe incluir la espirometra forzada, la medicin de los volmenes pulmonares estticos y de la DLCO y una gasometra arterial. Los estudios de seguimiento pueden efectuarse slo con una espirometra forzada y, eventualmente, una gasometra arterial, realizadas con una periodicidad semestral o anual. En la espirometra forzada se observa una alteracin ventilatoria obstructiva con disminucin del FEV1, del cociente FEV1/FVC y de los distintos ndices de flujo (flujo espiratorio mximo y flujo mesospiratorio). El valor del FEV1 es el ndice ms fiable de la gravedad de la enfermedad y el que debe utilizarse para valorar su evolucin. En los estadios iniciales de la enfermedad, el nico parmetro anormal de la espirometra puede ser el flujo mesospiratorio (FEF25-75). En las fases avanzadas puede observarse una reduccin de la FVC, debido al fenmeno de atrapamiento areo, por lo que el cociente FEV1/FVC puede infraestimar el grado real de obstruccin. La curva de flujo-volumen adopta una morfologa obstructiva caracterstica, con concavidad en la porcin intermedia y flujos muy bajos al final de la espiracin (vase Exploracin de la funcin respiratoria, en Generalidades). La evaluacin inicial tambin debe incluir una prueba broncodilatadora, que, si es significativa, indica buen pronstico. Debe tenerse en cuenta que, aun siendo significativa, la respuesta broncodilatadora en la EPOC es poco pronunciada y no se llegan a alcanzar valores espiromtricos normales. Cuando la reversibilidad tras la prueba broncodilatadora es superior al 30%, o se alcanzan valores espiromtricos normales, debe sospecharse asma bronquial. Los volmenes pulmonares estticos pueden ser normales o estar aumentados. En los casos con reduccin de la FVC, la medicin de volmenes confirmar si sta se debe a atrapa741

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miento areo, producido por el cierre de las vas areas de pequeo calibre a volmenes altos, y al aumento del tiempo espiratorio. En estas condiciones, el volumen residual y el cociente RV/TLC aumentan, pudiendo llegar a valores 2 o 3 veces superiores a los normales. La FRC puede estar igualmente aumentada. Algunos pacientes llegan a respirar hasta 2 L por encima de su valor normal, debido a la hiperinsuflacin dinmica y a la activacin precoz de los msculos inspiratorios durante la espiracin. La TLC tambin puede aumentar, correlacionndose su valor con el grado de gravedad del enfisema y la prdida de elasticidad pulmonar. La DLCO puede ser normal o estar disminuida. Su disminucin se atribuye a la prdida de superficie disponible para el intercambio de gases que ocasiona el enfisema. Ante un valor de DLCO superior al normal, en presencia de un cuadro obstructivo importante, debe sospecharse asma bronquial y no EPOC. La gasometra arterial debe efectuarse en todos los pacientes que se estudian por primera vez, sobre todo si el FEV1 es inferior al 60% del valor de referencia, con el fin de caracterizar la gravedad de las alteraciones del intercambio gaseoso. La anomala inicial suele ser hipoxemia moderada con elevacin del gradiente alveoloarterial de O2. Por lo general no se observa un aumento significativo de la PaCO2 hasta estadios avanzados de la enfermedad, cuando el FEV1 es inferior a 1 L, o bien durante las fases de agudizacin. Debe tenerse en cuenta que pacientes con FEV1 similares pueden presentar valores de PaO2 y PaCO2 muy distintos, reflejando diferentes grados de alteracin de las relaciones ventilacin/perfusin y diferencias en los mecanismos compensadores de estas alteraciones. El estudio de la mecnica pulmonar con la curva de presin-volumen puede ser normal o poner de manifiesto la disminucin de la presin de retraccin elstica a volmenes pulmonares altos, sobre todo en las fases avanzadas de la enfermedad con intenso enfisema. En los pacientes con predominio de enfisema panacinar es tpico el hallazgo de aumento de la distensibilidad pulmonar (compliance) y disminucin de la presin de retraccin elstica. La realizacin de la curva de presin-volumen est indicada cuando interesa confirmar la presencia de enfisema o diferenciar esta enfermedad del asma bronquial o de neumopatas que cursen con alteraciones funcionales similares a las del enfisema (reduccin de la DLCO). La prueba de esfuerzo proporciona informacin acerca de la limitacin al ejercicio, la magnitud de la disnea, las alteraciones cardacas que pueden contribuir a la disnea, la aparicin de hipoxemia durante el ejercicio y la posible broncoconstriccin postejercicio, que sugiere asma bronquial. Radiologa. La radiografa de trax puede ser normal o presentar anomalas mnimas hasta en el 50% de los pacientes. Las alteraciones bronquiales no suelen tener traduccin alguna en el examen radiolgico. Sin embargo, el enfisema puede modificar sustancialmente la apariencia radiolgica del trax, produciendo cambios en la aireacin del parnquima, la distribucin vascular y la configuracin del trax. Los signos radiogrficos ms sugestivos de enfisema son la hiperinsuflacin, la oligohemia y la presencia de bullas (tabla 5.27). La hiperinsuflacin se manifiesta por el descenso

Fig. 5.25. Radiografa de trax en el enfisema pulmonar. A. Proyeccin posteroanterior en la que se aprecian reduccin de la trama vascular perifrica (oligohemia) y descenso del diafragma. B. Proyeccin lateral, en la que son manifiestos los signos de hiperinsuflacin: aplanamiento del diafragma y aumento del espacio areo retrosternal.

TABLA 5.27. Datos sugestivos de enfisema en la EPOC

Exploracin de la funcin respiratoria Disminucin de la DLCO Aumento de los volmenes pulmonares Disminucin de la elasticidad pulmonar Aumento de la distensibilidad (compliance) pulmonar Examen radiolgico Hiperinsuflacin Oligohemia Bullas reas de baja atenuacin en la TC
DLCO: capacidad de transferencia del monxido de carbono.

de la posicin del diafragma, que se sita por debajo del borde anterior de la sptima costilla, y el aplanamiento o la inversin de aqul en la proyeccin lateral (fig. 5.25). Puede observarse tambin el aumento del dimetro anteroposterior del trax, con incremento del espacio areo retrosternal superior a 4 cm. La oligohemia se manifiesta con campos pulmonares hiperclaros y disminucin bilateral y simtrica de la trama vascular, que afecta preferentemente la periferia del pulmn, por lo que las estructuras hiliares aparecen ms marcadas. Algunos pacientes con enfisema presentan un patrn opuesto al de oligohemia, mostrando refuerzo de la trama broncovascular, preferentemente en las bases pulmonares, lo que comnmente se denomina trax sucio. En casos de enfisema avanzado tambin pueden observarse bullas, reas de hiperclaridad rodeadas de una pared fina. Merece destacarse, de todos modos, que estos cambios son manifiestos cuando el enfisema pulmonar es grave y que es posible la existencia de enfisema sin alteraciones radiolgicas significativas. Las estructuras vasculares visibles en la ra-

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Fig. 5.26. Tomografa computarizada en el enfisema pulmonar. A. Detalle de un corte efectuado a la altura del lbulo superior derecho, en el que se aprecian mltiples zonas de baja atenuacin tpicas de enfisema. B. Corte hiliar de otro paciente con enfisema, en el que se observan intensa reduccin de la vascularizacin perifrica en el pulmn derecho (R) y reas de baja atenuacin en el pulmn izquierdo (L).

diografa de trax tambin pueden modificarse en la EPOC. En los casos con hipertensin pulmonar o cor pulmonale se observan agrandamiento hiliar e incremento del dimetro de las arterias pulmonares, que suele acompaarse de aumento del tamao de la silueta cardaca. La TC del trax proporciona imgenes que definen con mayor precisin los cambios morfolgicos producidos por el enfisema. En cortes finos de 1-2 mm se aprecian reas de baja atenuacin (fig. 5.26) y amputacin perifrica de los vasos. La TC permite, asimismo, detectar de forma ms sensible las bullas y las reas con destruccin parenquimatosa extensa. Aunque existe buena correlacin entre la gravedad del enfisema y la informacin proporcionada por la TC, el papel de sta en los estadios iniciales de enfisema, o en la distincin entre enfisema centroacinar o panacinar, no est establecido. Electrocardiograma. El ECG es anormal en el 75% de los pacientes con EPOC. Las alteraciones electrocardiogrficas son secundarias a la sobrecarga de las cavidades derechas y a los cambios en la posicin del corazn producidos por la hiperinsuflacin pulmonar. El eje de la onda auricular es ms vertical, dando lugar a una onda P bifsica, isoelctrica y, en ocasiones, negativa en las derivaciones DI y aVL. La P pulmonale, onda P picuda (ms de 2,5 mm) en las derivaciones inferiores (DII, DIII y aVF), se observa en enfermos con obstruccin intensa al flujo areo. El complejo QRS est desviado hacia la derecha y puede asociarse con un patrn S1 S2 S3. En las derivaciones precordiales se observa una rotacin en sentido horario, con una relacin entre ondas R y S inferior a 1, que puede verse hasta V5. Tambin son frecuentes los bloqueos incompletos de rama derecha. Las arritmias, sobre todo supraventriculares, tambin son relativamente frecuentes. El tipo de arritmia guarda relacin con el estado clnico, el grado de hipoxemia y la concentracin plasmtica de algunos frmacos (aminofilina y simpaticomimticos).

Exmenes de laboratorio. Algunos pacientes presentan poliglobulia que, segn el grado de hipoxemia, puede llegar a ser intensa, con hematcrito superior al 60%. En los pacientes con poliglobulia y PaO2 normal deben sospecharse episodios de hipoxemia durante el sueo o el esfuerzo. Algunos pacientes pueden presentar hiponatremia, hipopotasemia y alcalosis metablica, habitualmente producidas por el empleo de diurticos. La hiponatremia tambin puede ser secundaria a la retencin de sodio y agua dirigida a amortiguar los niveles elevados de CO2. Durante los episodios de agudizacin es conveniente analizar la concentracin de fsforo, calcio y magnesio, dado que el dficit de estos elementos se asocia a debilidad muscular y puede contribuir al fracaso ventilatorio. Diagnstico. El diagnstico de EPOC se establece sobre la base de la existencia de: a) antecedentes de consumo de tabaco; b) anamnesis compatible, en la que los sntomas principales son disnea, tos y expectoracin; c) demostracin de una alteracin ventilatoria obstructiva en el examen de la funcin respiratoria. En la evaluacin clnica de los pacientes con EPOC es importante adems considerar los siguientes aspectos: d) el grado de reversibilidad de la obstruccin al flujo areo; e) la presencia de enfisema y su gravedad; f) la presencia de hipoxemia e hipercapnia; g) la aparicin de complicaciones asociadas como hipertensin pulmonar, cor pulmonale, desaturaciones nocturnas y poliglobulia, y h) la evolucin de la enfermedad y el tratamiento empleado. La reversibilidad de la obstruccin al flujo areo se evala mediante la prueba broncodilatadora en la espirometra forzada. De todos modos, un resultado negativo de la prueba no excluye que pueda mejorar la obstruccin al flujo areo tras un perodo de tratamiento prolongado. El enfisema pul743

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monar est presente en la mayora de los pacientes con EPOC, aunque su deteccin clnica es difcil cuando su intensidad es escasa. En la tabla 5.27 se indican las alteraciones funcionales y radiolgicas que sugieren la presencia de enfisema. Los estudios funcionales permiten evaluar la repercusin fisiolgica del enfisema, mientras que el examen radiolgico, principalmente el efectuado con TC, informa sobre su gravedad y extensin. El diagnstico de hipertensin pulmonar o de cor pulmonale se basa en los hallazgos de la exploracin fsica y la presencia de cambios compatibles en la radiografa de trax, el ECG y, eventualmente, el ecocardiograma. Es aconsejable, asimismo, realizar exmenes hematolgico y bioqumico bsicos, con el objeto de detectar poliglobulia o trastornos hidroelectrolticos asociados. Diagnstico diferencial. El diagnstico diferencial de la EPOC debe establecerse con las enfermedades que pueden cursar con obstruccin al flujo areo, sobre todo asma bronquial, bronquiectasias y bronquiolitis obliterante. La historia clnica es fundamental en la diferenciacin entre asma bronquial y EPOC. Los episodios de disnea con sibilancias en el asma son agudos y mejoran con el tratamiento. En la EPOC, por el contrario, la disnea es de instauracin lenta y progresiva y, una vez establecida, suele aparecer con el mismo grado de esfuerzo. En el curso de la EPOC pueden presentarse episodios de agudizacin, que tienen una evolucin ms lenta que en el asma bronquial, a menudo se acompaan de infecciones bronquiales y la respuesta al tratamiento es ms lenta. El asma bronquial afecta a personas jvenes y adultas, mientras que la EPOC es caracterstica de los adultos de edad avanzada y, casi exclusivamente, con antecedentes de consumo de tabaco. La obstruccin al flujo areo en el asma es reversible y en los perodos de estabilidad clnica la funcin pulmonar es normal. En la EPOC siempre existe obstruccin al flujo areo y, aun cuando la respuesta broncodilatadora puede ser positiva en algunos pacientes, sta es de carcter moderado y la espirometra nunca se normaliza totalmente. Asimismo, en la EPOC son frecuentes los valores anormales en los volmenes pulmonares y en la DLCO. A pesar de que estas caractersticas permiten diferenciar el asma bronquial de la EPOC en la mayora de las ocasiones, algunos pacientes de edad avanzada con asma bronquial no llegan a normalizar las alteraciones de la funcin respiratoria. Aunque en estos casos es difcil establecer una diferencia clara entre asma bronquial y EPOC, los antecedentes de consumo de tabaco, las alteraciones radiolgicas sugestivas de enfisema, la disminucin de la DLCO y la hipoxemia crnica grave orientan hacia el diagnstico de EPOC. Por el contrario, la atopia y la reversibilidad evidente en la obstruccin al flujo areo tras la administracin de broncodilatadores o glucocorticoides, son indicativas del diagnstico de asma bronquial. El cuadro clnico de las bronquiectasias en estadio avanzado, en el que puede existir disnea y una alteracin ventilatoria obstructiva, es similar al de la EPOC. Para distinguir ambas entidades debe considerarse que en las bronquiectasias el inicio de la sintomatologa puede remontarse a la infancia, el cuadro clnico predominante es de secrecin mucosa bronquial muy abundante y repetida, la acropaqua es frecuente y puede existir una etiologa especfica (fibrosis qustica, discinesias ciliares, inmunodeficiencias humorales). El estudio radiolgico de las bronquiectasias es claramente distinto al de la EPOC, sobre todo el efectuado con TC torcica, y permite el diagnstico con una sensibilidad y especificidad elevadas. Si bien algunos fumadores con EPOC pueden presentar tambin bronquiectasias, stas no constituyen el elemento fundamental del cuadro clnico. Por ello, los pacientes no fumadores con un cuadro clnico caracterstico de bronquiectasias, sobre todo si stas tienen una etiologa definida, no deben ser incluidos dentro del espectro clnico de la EPOC. A diferencia de la EPOC, la bronquiolitis obliterante suele tener un comienzo preciso, se presenta a cualquier edad y habitualmente est relacionada con un factor desencade744

nante (trasplante de rganos, exposicin a humos, infecciones vricas) y no con el consumo de tabaco. En el cuadro clnico de la bronquiolitis obliterante predominan la disnea y los sibilantes, mientras que la hipersecrecin mucosa bronquial es infrecuente. En el estudio radiolgico y funcional de la bronquiolitis obliterante pueden encontrarse signos de hiperinsuflacin pulmonar, aunque estudios ms detallados permiten descartar la existencia de enfisema. Evolucin y pronstico. El pronstico de los pacientes con EPOC depende fundamentalmente del grado de obstruccin al flujo areo y del abandono del consumo de tabaco. En los pacientes con FEV1 superior al 50% del valor de referencia, el porcentaje de supervivencia a los 5 aos es superior al 75%. Por el contrario, en los pacientes con FEV1 inferior a 1 L (aproximadamente, el 30% del valor de referencia) la supervivencia a los 5 aos es inferior al 50%. Los pacientes que abandonan el hbito tabquico consiguen enlentecer el empeoramiento de la funcin pulmonar (fig. 5.21). Por el contrario, si continan fumando, la prdida funcional sigue el curso acelerado que ha llevado al desarrollo de la enfermedad. Otros factores que inciden negativamente en el pronstico son la hipoxemia, la hipercapnia, la hipertensin pulmonar, el cor pulmonale y la malnutricin. La evolucin de la EPOC se caracteriza por un curso lento, en el que pueden sobrevenir episodios de exacerbacin con desarrollo de insuficiencia respiratoria, habitualmente acompaada de hipercapnia. Estos episodios pueden ser graves, y llegar a comprometer la vida del paciente, y constituyen una emergencia mdica frecuente. Habitualmente, las exacerbaciones de la EPOC son desencadenadas por alguno de los factores sealados en la tabla 5.28. La clnica se caracteriza por el aumento de la disnea, que llega a ser de mnimos esfuerzos o de reposo. El precedente ms comn es el cambio en las caractersticas de la expectoracin que sugiere infeccin bronquial, aunque tambin debe interrogarse acerca de cambios en la medicacin habitual o sntomas de insuficiencia cardaca. En la exploracin fsica destaca la presencia de cianosis, taquipnea, empleo de la musculatura respiratoria accesoria y signos de broncospasmo. Debe prestarse especial atencin a los signos neurolgicos de insuficiencia respiratoria, que consisten en agitacin, estado confusional, flapping tremor, letargia o coma, as como a los signos indica-

TABLA 5.28. Factores desencadenantes de los episodios de exacerbacin en la EPOC

Infeccin Bronquitis aguda Neumona Depresin del centro respiratorio Frmacos antipsicticos y ansiolticos Administracin de O2 en concentraciones elevadas Enfermedades respiratorias sobreaadidas Tromboembolia pulmonar Neumotrax Derrame pleural Traumatismo torcico Alteraciones cardiovasculares Insuficiencia cardaca congestiva Trastornos del ritmo cardaco Shock Enfermedades abdominales Ciruga Enfermedades inflamatorias (colecistitis, pancreatitis) Ascitis Alteraciones sistmicas Alcalosis metablica Sepsis Desnutricin

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tivos del fracaso inminente de la musculatura ventilatoria (respiracin paradjica, signo de Hoover o alternancia respiratoria). En la gasometra arterial suele existir hipoxemia grave, hipercapnia y acidosis. Otros exmenes que contribuyen a caracterizar el cuadro son la radiografa de trax, el ECG y los exmenes hematolgico y bioqumico bsicos. Los episodios de exacerbacin deben ser reconocidos y caracterizados lo ms rpidamente posible, con el objeto de instaurar las medidas teraputicas adecuadas y decidir si procede el ingreso en una unidad de cuidados intensivos. Otras enfermedades que pueden complicar el curso evolutivo de la EPOC son el cor pulmonale, los episodios de apneas durante el sueo (sndrome overlap) o de desaturacin nocturna de la oxihemoglobina, el neumotrax y las bullas gigantes. Tratamiento. El tratamiento de los pacientes con EPOC debe tener un enfoque global, que abarque los distintos aspectos que inciden en la enfermedad y que contemple medidas de rehabilitacin y educacin del paciente y de sus familiares. Medidas dirigidas a evitar la progresin de la enfermedad. El abandono del consumo de tabaco es la medida teraputica que ms contribuye a enlentecer el curso de la enfermedad y a aumentar las expectativas de vida. Esta medida tambin mejora, e incluso puede eliminar, los sntomas de bronquitis. Los fumadores con EPOC deben ser instruidos con claridad acerca de los efectos nocivos del tabaco sobre su enfermedad y se les debe proporcionar ayuda para el abandono de dicho hbito. El elemento ms importante para dejar de fumar es la voluntad del propio paciente, que puede ser reforzada con medidas de soporte, como el tratamiento sustitutivo con nicotina, en forma de goma de mascar o de parches cutneos. Oxigenoterapia. La administracin de oxgeno suplementario, cuando existe insuficiencia respiratoria crnica, es la segunda medida que ms contribuye a aumentar la supervivencia en la EPOC. Asimismo, se ha comprobado que la oxigenoterapia reduce el nmero de hospitalizaciones y evita la progresin de la hipertensin pulmonar (vase Insuficiencia respiratoria). Tratamiento farmacolgico. 1. Broncodilatadores. A pesar de que en la mayora de los pacientes con EPOC la administracin de un broncodilatador no induce un cambio significativo inmediato en el FEV1, casi todos ellos experimentan una mejora a largo plazo en los ndices de flujo espiratorio y una disminucin de la disnea. Por otra parte, se ha descrito que algunos broncodilatadores pueden tener efectos beneficiosos colaterales, como son la accin estimulante sobre los cilios del epitelio bronquial (agentes betadrenrgicos) o la mayor resistencia a la fatiga de los msculos ventilatorios (teofilina). Por todo ello, los frmacos broncodilatadores constituyen el primer paso en el tratamiento farmacolgico de la EPOC. Las tres clases de broncodilatadores disponibles son: los simpaticomimticos (agonistas 2) por va inhalatoria, los anticolinrgicos por va inhalatoria y las teofilinas orales de liberacin retardada. El empleo de estos frmacos debe seguir un rgimen de instauracin progresivo, pudiendo usarse en combinacin dado que tienen efecto broncodilatador aditivo (tabla 5.29). El efecto broncodilatador de los simpaticomimticos se produce por estimulacin directa del sistema adrenrgico. Se deben utilizar frmacos con accin selectiva sobre los receptores 2, como el salbutamol, la terbutalina, el fenoterol y el procaterol, cuyos efectos secundarios son mnimos. La va inhalatoria es la de eleccin, recomendndose el empleo de inhaladores de una dosis en aerosol o en polvo micronizado. En los pacientes con dificultad para el manejo de los aerosoles es til el empleo de cmaras espaciadoras. La va oral es poco eficaz y suele ser mal tolerada por los efectos secundarios que producen, principalmente temblor y taquicardia. La accin de los simpaticomimticos por va inhalatoria se inicia a los 15-30 min de su administracin y la duracin de sus

TABLA 5.29. Pauta de tratamiento broncodilatador en la EPOC

En funcin de la respuesta clnica, se seguir la siguiente pauta: 1. Bromuro de ipratropio por va inhalatoria 2. Aadir un agonista 2 por va inhalatoria 3. Efectuar una prueba teraputica con teofilina de accin prolongada por va oral. Suspender si no es efectiva 4. Efectuar una prueba teraputica con glucocorticoides (prednisona, 40 mg/da) por va oral, a dosis descendentes durante 10-15 das 5. Si es efectiva, iniciar tratamiento por va inhalatoria; si no lo es, suspenderla

efectos es de 4-6 h. En los pacientes con EPOC es aconsejable establecer pautas fijas de administracin que dependern de la posologa especfica de cada frmaco. Las dosis proporcionadas varan segn el preparado: los aerosoles de salbutamol contienen 100 g por inhalacin, los de terbutalina 250 g, los de fenoterol 50 g y los de procaterol 10 g. En general, las dosis proporcionadas por cada preparado suelen ser equipotentes, por lo que habitualmente el tratamiento de mantenimiento consiste en 2 inhalaciones cada 6 h, aunque pueden prescribirse dosis mayores (hasta 4 inhalaciones cada 4 h) a fin de controlar los sntomas, especialmente en las exacerbaciones. Recientemente se han introducido nuevos agentes simpaticomimticos (salmeterol) cuya duracin es ms prolongada, alrededor de 12 h. El mecanismo de accin de los anticolinrgicos consiste en el bloqueo de los receptores colinrgicos mediante la inhibicin del tono vagal. El ms utilizado es el bromuro de ipratropio, derivado de la atropina, que se administra por va inhalatoria y tiene efectos secundarios mnimos. El inicio de la accin broncodilatadora es ms lento que el de los agentes simpaticomimticos, aunque la duracin es ms prolongada. La dosis recomendada es de 2-4 inhalaciones (4080 g) cada 6 h, aunque puede incrementarse hasta 120 g cada 4 h en caso necesario. La combinacin de un simpaticomimtico con un anticolinrgico es una buena pauta de mantenimiento de los pacientes con EPOC, ya que el efecto broncodilatador de ambos es aditivo, sumndose la rpida respuesta propia de los simpaticomimticos con la accin ms prolongada de los anticolinrgicos. El mecanismo de accin de la teofilina no es bien conocido y su empleo como broncodilatador es discutible, dado que su efecto es de menor intensidad que el de los agentes simpaticomimticos o de los anticolinrgicos. La nica ventaja de la teofilina sobre estos preparados reside en que posee una accin broncodilatadora ms prolongada. Se ha descrito que la teofilina ejerce tambin otros efectos teraputicos, como aumento de la contractilidad cardaca y diafragmtica, reduccin de la resistencia vascular pulmonar, estimulacin del aparato mucociliar del epitelio bronquial y ligera accin diurtica. De todos modos, estos efectos son dudosos y no pueden ser esgrimidos como determinantes de su uso clnico, ya que existen otros preparados con mayor eficacia. Dado que algunos pacientes con EPOC se benefician del tratamiento con teofilina, es aconsejable efectuar un tratamiento de prueba en los casos en que persista la sintomatologa con el uso de broncodilatadores inhalados, controlando siempre las concentraciones plasmticas (tabla 5.29). Si se observa mejora de la obstruccin al flujo areo, de la disnea o de la tolerancia al esfuerzo, es aconsejable mantener el tratamiento. Si, por el contrario, no se objetiva mejora, o bien aparecen efectos secundarios, debe suspenderse. Como tratamiento de mantenimiento se recomienda utilizar formulaciones de accin prolongada, que pueden administrarse cada 12 o 24 h. Las dosis deben ajustarse a fin de obtener concentraciones plasmticas entre 10 y 20 g/mL, que suelen conseguirse con 10-12 mg/kg/da, administrados en 1 o 2 dosis. La teofilina ocasiona efectos secundarios gastrointestinales, cardiovasculares y neurolgicos y puede interferir en el metabolismo de otros frmacos (cimetidina, eritromicina y ciprofloxacino, 745

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entre otros). Por todo ello, es aconsejable en cada caso considerar la relacin riesgo/beneficio al instaurar este tratamiento. 2. Glucocorticoides. Existe controversia acerca del empleo de glucocorticoides en el tratamiento de mantenimiento de los pacientes con EPOC. Su mecanismo de accin no est totalmente establecido, aunque es conocido que inhiben la liberacin de mediadores de la inflamacin, reducen la actividad leucocitaria y aumentan la respuesta a los agentes simpaticomimticos. Algunos pacientes con EPOC pueden beneficiarse de la administracin de glucocorticoides, habindose sugerido que la presencia de una respuesta broncodilatadora positiva y de atopia puede ser un parmetro predictivo de buena respuesta. La introduccin de los glucocorticoides en el tratamiento de la EPOC debe realizarse cuando no se observa mejora significativa con el tratamiento broncodilatador a dosis ptimas (tabla 5.29). En general, esta situacin se presenta en los episodios de exacerbacin. En estos casos es aconsejable efectuar un tratamiento corto con glucocorticoides (40 mg/da de prednisona por va oral) y reducir progresivamente la dosis hasta suspenderla al cabo de 2 semanas. En los pacientes que presentan mejora en la espirometra, en el grado de disnea o en la tolerancia al esfuerzo, puede ser de utilidad instaurar tratamiento con glucocorticoides por va inhalatoria (beclometasona o budesonida), administrados en aerosol presurizado con cmara espaciadora o en polvo micronizado, a una dosis de 400-500 g/12 h. De todos modos, el beneficio del tratamiento con glucocorticoides inhalados en la EPOC es todava objeto de estudio y no est totalmente definido. En los pacientes con EPOC no est indicado el tratamiento a largo plazo con glucocorticoides orales debido a los efectos secundarios que ocasionan. Sin embargo, en algunos casos muy excepcionales es preciso mantener el tratamiento con glucocorticoides por va oral a dosis bajas (5-10 mg/da de prednisona) para controlar la sintomatologa. En estos pacientes hay que comprobar de forma objetiva que el tratamiento glucocorticoide produce mejora en la espirometra forzada o en la gasometra arterial; si no se observa dicha mejora, debe suspenderse su administracin. 3. Otros frmacos. En la actualidad no existen datos suficientes para considerar que el tratamiento con agentes mucolticos o expectorantes, analpticos o almitrina sea de utilidad en el tratamiento de los pacientes con EPOC. Fisioterapia y rehabilitacin. En los estadios avanzados de la EPOC la realizacin de pequeos esfuerzos requiere un considerable aumento del trabajo respiratorio, que se manifiesta por un incremento de la disnea. Por esta razn, muchos pacientes permanecen sedentarios, lo que conduce a la menor adaptabilidad del sistema cardiovascular al esfuerzo y a la atrofia muscular, establecindose un crculo vicioso que empeora todava ms la capacidad para realizar actividades fsicas. En estas circunstancias, suelen aadirse problemas psicosociales, como ansiedad, depresin y aislamiento del entorno. Los programas de fisioterapia respiratoria deben estar dirigidos a romper este crculo vicioso, mejorando la tolerancia al esfuerzo. Ello se consigue con ejercicios diarios simples, como andar, subir escaleras, pedalear en una bicicleta esttica o nadar. Es aconsejable realizar ejercicios con las extremidades superiores, que pueden mejorar el trabajo respiratorio durante las agudizaciones. La fisioterapia dirigida especficamente a los msculos inspiratorios no es ms til que las medidas de ejercicio fsico general indicadas. Entre las medidas de rehabilitacin tambin debe incluirse el mantenimiento de una nutricin adecuada, proporcionar informacin sobre la enfermedad al paciente y a sus familiares y el apoyo psicolgico en los casos de depresin o ansiedad. Todas estas medidas contribuyen a mejorar la calidad de vida de los pacientes y reducen el nmero de ingresos hospitalarios. Vacunas. Es aconsejable la administracin anual de la vacuna antiinfluenza, ya que dicha infeccin entraa mayor riesgo de mortalidad en la EPOC. 746

Tratamiento de los episodios de exacerbacin. Los episodios de exacerbacin de la EPOC son frecuentes y obedecen a numerosas causas (tabla 5.28). La gravedad de estos episodios es muy variable, aunque en la mayora de las ocasiones son de carcter leve y pueden tratarse en rgimen ambulatorio. En ocasiones, sobre todo cuando la enfermedad est muy avanzada, los episodios de exacerbacin pueden acompaarse de insuficiencia respiratoria grave que requiere el ingreso hospitalario, incluso en unidades de cuidados intensivos. El tratamiento de las exacerbaciones debe dirigirse fundamentalmente a: a) disminuir la resistencia al flujo areo; b) tratar el factor desencadenante; c) corregir la hipoxemia, y d) mejorar la funcin de los msculos respiratorios. Con el objeto de reducir la resistencia al flujo areo se emplean frmacos broncodilatadores y glucocorticoides. Los frmacos que se han de utilizar en primer lugar son los agentes simpaticomimticos, dada su rapidez de accin. Es preferible emplear la va inhalatoria porque tiene menor riesgo de toxicidad. En las crisis leves que no requieran atencin hospitalaria se aconseja aumentar las dosis del agente simpaticomimtico en aerosol que el paciente ya est utilizando, preferiblemente mediante una cmara espaciadora, hasta un mximo de 4 inhalaciones cada 4 h. En los pacientes que requieran dosis mayores de broncodilatadores, debido a la presencia de una limitacin ventilatoria grave, es aconsejable la nebulizacin de los frmacos durante la respiracin a volumen corriente. Se emplear salbutamol o terbutalina, 2,5-5 mg disueltos en 2,5 mL de suero salino, nebulizado mediante flujo de aire a presin (1,5-2 bar) durante 10-15 min. Estas dosis pueden repetirse cada 2-4 h, espacindolas progresivamente hasta la mejora sintomtica. El empleo de frmacos anticolinrgicos es recomendable dado que incrementan el efecto broncodilatador de los agonistas 2. En las exacerbaciones leves se administrar bromuro de ipratropio en aerosol presurizado a dosis de 80 g (4 inhalaciones) cada 4-6 h. En agudizaciones ms graves puede utilizarse bromuro de ipratropio en solucin para nebulizacin, 50-100 g disueltos en 2,5 mL de suero salino, cada 4-6 h. En los pacientes que reciban tratamiento habitual con teofilina, se continuar su administracin por va oral, asegurndose que el nivel plasmtico es el apropiado. La administracin intravenosa de aminofilina es en general poco beneficiosa y puede producir toxicidad fcilmente, por lo que su empleo en los episodios de agudizacin es poco recomendable. Los glucocorticoides contribuyen a disminuir la resistencia al flujo areo reduciendo la inflamacin y el edema de la va area, y potencian la accin de los agonistas 2. En las agudizaciones leves, la administracin de prednisona por va oral a una dosis inicial de 40-60 mg/da, que se reducir progresivamente hasta su supresin a las 2 semanas, puede ser suficiente para controlar los sntomas. En las exacerbaciones ms graves se recomienda la administracin por va intravenosa de metilprednisolona, a una dosis inicial de 0,5 mg/kg/6 h. Esta dosis se mantendr durante 3-4 das, pasando posteriormente a la administracin de prednisona por va oral, a dosis de 40-60 mg/da, siguiendo con dosis crecientes durante 2 semanas. En el tratamiento de los episodios de exacerbacin de la EPOC es fundamental reconocer su causa (tabla 5.28) y tratarla adecuadamente. Dado que las infecciones bronquiales constituyen la causa ms frecuente de agudizacin, la instauracin de tratamiento antibitico debe considerarse en los casos con fiebre y cambios en las caractersticas del esputo. Los grmenes implicados con mayor frecuencia en estas infecciones son S. pneumoniae, H. influenzae y Branhamella catarrhalis, que colonizan habitualmente la va area de estos pacientes. Por lo general, estos grmenes son sensibles a la asociacin de ampicilina y cido clavulnico, a la eritromicina, a la trimetoprima-sulfametoxazol y a las cefalosporinas de segunda generacin. En casos de infeccin bronquial recidivante, en los que se sospeche la modificacin de la flora habitual de la va area con colonizacin de grmenes ms agresivos (especies de Staphylococcus o grmenes gramnega-

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tivos), el tratamiento antibitico debe basarse en los resultados del cultivo de esputo. Tratamiento de los episodios de exacerbacin con insuficiencia respiratoria aguda. En algunos casos, los episodios de exacerbacin ocasionan un grave deterioro de los gases sanguneos que puede poner en peligro la vida del paciente. Debe considerarse en esta situacin a los pacientes con EPOC que durante una exacerbacin presenten valores de PaO2 inferiores a 55 mmHg (7,3 kPa) o de PaCO2 superiores a 50 mmHg (6,6 kPa), acompaados de acidosis respiratoria. En estos casos se seguirn los principios de tratamiento sealados, prestando especial atencin a: a) conseguir una oxigenacin adecuada; b) corregir la acidosis respiratoria; c) mantener un gasto cardaco adecuado; d) tratar la fatiga muscular, y e) corregir el factor desencadenante. La hipoxemia es la complicacin ms grave y debe tratarse inmediatamente con la administracin de oxgeno. Para conseguir una oxigenacin adecuada suele bastar el aumento moderado de la fraccin inspiratoria de oxgeno (FiO2). Para ello, se administrar oxgeno con mascarilla tipo Venturi, a una FiO2 de 24 a 28%, o bien mediante lentillas nasales con flujos de 1-3 L/min. Los efectos de la administracin de oxgeno deben comprobarse con una gasometra arterial, procurando conseguir una PaO2 superior a 60 mmHg (7,9 kPa). La administracin de oxgeno puede provocar un empeoramiento de la acidosis respiratoria en una minora de enfermos. En general, este fenmeno se debe a la administracin de concentraciones de oxgeno excesivamente elevadas para corregir la hipoxemia. De todos modos, hay que tener en cuenta que el objetivo principal del tratamiento es la oxigenacin adecuada y que el riesgo potencial del aumento de la PaCO2 no justifica mantener al enfermo insuficientemente oxigenado. El inters de conseguir unos niveles adecuados de PaO2 es mejorar el aporte de oxgeno a los tejidos, razn por la cual es tambin extremadamente importante mantener un gasto cardaco adecuado, factor esencial en la oxigenacin tisular. La acidosis respiratoria no suele requerir tratamiento especfico y ste debe dirigirse a los factores desencadenantes. Ante una acidosis grave (pH inferior a 7,20) que no responde a las medidas conservadoras debe considerarse la instauracin de ventilacin mecnica. La administracin de bicarbonato no corrige el problema de base y puede producir un aumento de la PaCO2. Tampoco son de utilidad los estimulantes respiratorios, cuyo empleo debe evitarse puesto que pueden aumentar las necesidades metablicas e inducir mayor fatiga muscular. La fatiga de los msculos respiratorios y su ineficiencia, debida a la hiperinsuflacin progresiva que se produce durante las agudizaciones, contribuye al fracaso ventilatorio agudo. Es importante eliminar posibles causas metablicas que afecten la funcin muscular (hipopotasemia, hipofosfatemia e hipomagnesemia), ya que stas pueden acentuar la debilidad de los msculos respiratorios. Cuando se desarrolla un fracaso ventilatorio con fatiga muscular, el nico tratamiento eficaz consiste en el reposo de los msculos respiratorios mediante ventilacin asistida. En primer lugar debe considerarse la ventilacin con presin positiva mediante mscara nasal o facial, que no requiere intubacin endotraqueal, con aparatos que actan de forma sincronizada con la respiracin espontnea del paciente [tipo presin positiva continua en la va area (CPAP) o con ayuda adicional inspiratoria (BiPAP). El empleo de este sistema reduce el trabajo de los msculos respiratorios, mejora la fatiga muscular y disminuye la hipercapnia, con lo que se reduce la necesidad de intubacin endotraqueal. En ocasiones, estas medidas no son suficientes y es necesario proceder a la intubacin traqueal y ventilacin mecnica. La decisin de instaurar este tratamiento se basar en el cuadro clnico; uno de los factores principales que se debe considerar es el estado mental del enfermo (obnubilacin, falta de cooperacin con el tratamiento). Por ello, los pacientes con episodios de exacerbacin especialmente graves (tabla 5.30) o con mayor riesgo

TABLA 5.30. Criterios de gravedad en los episodios de exacerbacin de la EPOC

Incapacidad para toser Obnubilacin Respiracin paradjica Taquipnea > 35 respiraciones/min PaO2 < 35 mmHg pH < 7,20 Presencia de anemia y/o insuficiencia cardaca

de desarrollar un fracaso ventilatorio deben ser admitidos en unidades de cuidados intensivos. Medidas sustitutivas. Las medidas sustitutivas que pueden contemplarse en la EPOC son la administracin de 1-antitripsina y el trasplante pulmonar. Tratamiento con 1-antitripsina. De forma experimental se ha administrado 1-antitripsina purificada por va intravenosa a pacientes con enfisema secundario a dficit homocigoto de la protena (fenotipo PiZZ). Sin embargo, este tratamiento es costoso, difcil de administrar y su eficacia no se ha demostrado. Por todo ello, no existen todava bases cientficas slidas que aconsejen su empleo teraputico, ni siquiera en pacientes con fenotipos homocigotos. Trasplante pulmonar. En los ltimos aos se han practicado con xito trasplantes pulmonares a pacientes con EPOC, siendo la supervivencia a los 2 aos superior al 60%. De todos modos, todava no se dispone de informacin sobre la supervivencia a ms largo plazo. El trasplante pulmonar est indicado en los pacientes con enfisema grave secundario al dficit de 1-antitripsina, que desarrollan EPOC en estadio terminal entre los 30 y los 40 aos. Tambin puede considerarse la indicacin de trasplante en pacientes que presenten insuficiencia respiratoria grave a edades tempranas. La tcnica de eleccin es el trasplante doble de pulmn, aunque tambin se han realizado con xito trasplantes pulmonares unilaterales. Dada la gran prevalencia de EPOC en los fumadores y la escasez de donantes, no se considera la realizacin de un trasplante pulmonar en la poblacin general de pacientes con EPOC.

Bronquiectasias
Concepto y clasificacin. Las bronquiectasias son dilataciones anmalas y permanentes de los bronquios cartilaginosos de tamao mediano, que se acompaan de destruccin de los componentes muscular y elstico de la pared bronquial. Las bronquiectasias no deben considerarse una enfermedad en s mismas, sino que constituyen una entidad anatomopatolgica con diferentes mecanismos etiopatognicos y que, por lo tanto, se asocian a distintas enfermedades. Las bronquiectasias son dilataciones permanentes, por lo que no deben confundirse con las dilataciones bronquiales transitorias que ocurren como consecuencia de las neumonas o las atelectasias. Las bronquiectasias se clasifican, siguiendo los criterios de Reid, en tres tipos distintos: cilndricas, varicosas y qusticas. En las bronquiectasias cilndricas los bronquios tienen un contorno regular, el dimetro distal est algo ensanchado y la luz bronquial se halla ocluida por tapones mucosos. En las bronquiectasias varicosas los bronquios estn ms dilatados y tienen un contorno irregular, parecido al de las venas varicosas, debido a la presencia de constricciones fibrosas localizadas. Las bronquiectasias qusticas o saculares reciben este nombre porque los bronquios se dilatan a medida que progresan hacia la periferia, terminando en estructuras redondeadas que se rellenan de moco. Esta clasificacin est basada puramente en criterios morfolgicos, por lo que no puede establecerse diferencia alguna en cuanto a la etiopatogenia de la enfermedad. 747

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TABLA 5.31. Enfermedades que predisponen al desarrollo de bronquiectasias

Infecciones Tuberculosis Aspergilosis broncopulmonar alrgica Bacterianas: Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus, Bordetella pertussis Vricas: adenovirus, sarampin Obstruccin bronquial Inhalacin de cuerpo extrao Tumores endobronquiales Compresin extrnseca: adenopatas, aneurismas Bronquitis crnica Lesiones por inhalacin o aspiracin Aspiracin de contenido gstrico Inhalacin de txicos Enfermedades hereditarias o congnitas Fibrosis qustica Inmunodeficiencias humorales Trastornos de la motilidad ciliar Dficit de 1-antitripsina Sndrome de Young (azoospermia obstructiva) Otras enfermedades Enfermedades autoinmunes: artritis reumatoide, colitis ulcerosa, sndrome de Sjgren Traqueobroncomegalia Sndrome de las uas amarillas

humorales la formacin de bronquiectasias se debe a la mayor incidencia de infecciones bacterianas recurrentes. El trastorno ms frecuente es el dficit de IgA, o de algunas de sus subclases, que puede ser selectivo, asociarse a dficit de subclases de IgG (especialmente de IgG2 e IgG4) o bien formar parte de una panhipogammaglobulinemia o inmunodeficiencia comn variable. Los trastornos de la motilidad ciliar tambin son responsables de bronquiectasias al provocar una dificultad para el aclaramiento de las secreciones bronquiales. Estos trastornos se deben a alteraciones estructurales de los cilios de origen congnito y habitualmente afectan todos los sistemas ciliares del organismo, por lo que las bronquiectasias suelen asociarse a sinusitis, otitis, infertilidad (espermatozoides inmviles) y, en algunos casos, a dextrocardia o situs inversus (sndrome de Kartagener). Existen tambin otras enfermedades de presentacin infrecuente en las que las bronquiectasias forman parte del cuadro clnico. En el dficit de 1-antitripsina pueden existir bronquiectasias por la disminucin en los mecanismos de inhibicin de las enzimas proteolticas que destruyen la pared bronquial. En el sndrome de Young se asocian azoospermia, secundaria a la obstruccin del epiddimo por secreciones espesas, y bronquiectasias. La traqueobroncomegalia se caracteriza por la dilatacin de la trquea y del rbol bronquial, asociada a bronquiectasias. El sndrome de las uas amarillas, causado por hipoplasia de los conductos linfticos, se caracteriza por la asociacin de linfedema primario, uas amarillas y distrficas, derrame pleural y bronquiectasias. Anatoma patolgica. Las bronquiectasias suelen afectar los bronquios cartilaginosos segmentarios y subsegmentarios. Con mayor frecuencia se localizan en los lbulos inferiores, la lngula y el lbulo medio. En el examen macroscpico, los bronquios aparecen dilatados con secreciones mucopurulentas y tapones de moco en su interior. En el examen microscpico la pared bronquial est infiltrada por clulas inflamatorias, los elementos que la componen estn destruidos y se hallan sustituidos por tejido fibroso y la superficie epitelial se encuentra ulcerada. En las zonas adyacentes se forma infiltrado inflamatorio y fibrosis, que pueden llegar a destruir los tabiques alveolares y originar reas de enfisema. Las arterias bronquiales estn dilatadas y forman anastomosis con las arterias pulmonares, lo cual determina su tendencia a sangrar fcilmente. Fisiopatologa. En las bronquiectasias se modifica la dinmica de las vas areas y del transporte mucociliar. El debilitamiento de la pared de los bronquios provoca que stos se colapsen durante la espiracin, lo que disminuye el flujo areo y la eficacia de la tos, favoreciendo la retencin de secreciones. Asimismo, la prdida de las clulas ciliadas y la mayor consistencia que adquiere el esputo purulento contribuyen a enlentecer el aclaramiento mucociliar. Aproximadamente el 60% de los pacientes con bronquiectasias presentan alteraciones de la funcin pulmonar. La ms frecuente es la obstruccin al flujo areo, atribuible a la mayor tendencia al colapso bronquial y a la obstruccin por secreciones de las vas areas de pequeo calibre. La reduccin en la ventilacin de las unidades alveolares dependientes de los bronquios anmalos, junto con las anastomosis que se producen entre las circulaciones bronquial y pulmonar, son causa de desequilibrio en las relaciones ventilacin/perfusin e hipoxemia secundaria. La persistencia de la hipoxemia puede conducir a hipertensin pulmonar y cor pulmonale. Cuadro clnico. Anamnesis. Dado que las bronquiectasias pueden tener distintas etiologas, el inicio de la sintomatologa es variable. El cuadro puede empezar con la persistencia de tos y expectoracin tras una neumona o bien como episodios neumnicos recurrentes en una misma localizacin. En otros pacientes la clnica corresponde a la de una bron-

Etiologa y patogenia. En la etiopatogenia de las bronquiectasias estn implicadas todas las enfermedades que modifican o destruyen las estructuras de soporte de la pared bronquial. Esta destruccin se asocia habitualmente a infecciones bacterianas persistentes, aunque tambin pueden intervenir factores de tipo hereditario, congnito o mecnico, que favorezcan la infeccin. La mayora de las bronquiectasias se inician a partir de lesiones primarias de la pared bronquial, producidas por infecciones o la inhalacin de agentes irritantes, que alteran los mecanismos de defensa locales (integridad de la mucosa, aclaramiento mucociliar) y ponen en marcha una reaccin inflamatoria local, en la que se liberan sustancias proteolticas con capacidad para destruir las estructuras de soporte de la pared. El trastorno de los mecanismos de defensa locales facilita la persistencia de la infeccin bronquial, establecindose un crculo vicioso que perpeta el debilitamiento de la pared y conduce a la formacin y progresin de las bronquiectasias. En la tabla 5.31 se resumen las distintas enfermedades que pueden predisponer a la formacin de bronquiectasias. Las infecciones pulmonares inadecuadamente tratadas o las causadas por microrganismos que producen lesiones necrosantes son causa frecuente de bronquiectasias en los adultos. La aspergilosis broncopulmonar alrgica constituye un caso especial, dado que en la formacin de las bronquiectasias est implicada una respuesta inmunolgica (de tipos I y III) y stas tienen una localizacin proximal (vase Eosinofilias pulmonares). Las obstrucciones bronquiales localizadas producen retencin de secreciones, que favorecen la infeccin endobronquial y la formacin de bronquiectasias focales. Este tipo de bronquiectasias a menudo se asocia a la inhalacin de cuerpos extraos o a tumores endobronquiales benignos. En la bronquitis crnica existe hiperproduccin de moco y son frecuentes las infecciones bronquiales, factores que predisponen a la formacin de bronquiectasias. La fibrosis qustica es la enfermedad autosmica recesiva de mayor prevalencia en la infancia. Los pacientes con fibrosis qustica presentan una conduccin anmala del cloro a travs de la membrana de las clulas epiteliales que da lugar a la formacin de secreciones espesas, que obstruyen los bronquios y favorecen la formacin de bronquiectasias. En las inmunodeficiencias 748

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quitis crnica, con tos y expectoracin abundante, que se acompaan de episodios de bronquitis aguda frecuentes. En algunos casos, la manifestacin inicial es hemoptisis. Los sntomas ms frecuentes son tos y expectoracin. El volumen de esputo producido puede ser variable, pero en general es abundante. En ocasiones el esputo adquiere aspecto purulento o bien est mezclado con pequeas cantidades de sangre. Aproximadamente el 50% de los pacientes presentan, a lo largo de la evolucin de la enfermedad, episodios de hemoptisis, que puede llegar a ser masiva. Algunos pacientes refieren clnica de sinusitis, que suele asociarse a las bronquiectasias difusas. En las fases avanzadas, con alteracin ventilatoria obstructiva grave, hay disnea de esfuerzo y puede desarrollarse cor pulmonale. Exploracin fsica. En la auscultacin pulmonar se detectan estertores en las regiones afectas, que son ms sonoros durante la inspiracin, aunque tambin son audibles durante la espiracin. Cuando se asocia obstruccin al flujo areo pueden auscultarse roncus y sibilancias. La acropaqua digital es un hecho frecuente en los pacientes con bronquiectasias. Exploracin de la funcin respiratoria. El grado de alteracin de la funcin pulmonar es variable y depende de la evolucin y gravedad del cuadro. Con frecuencia existe una alteracin ventilatoria obstructiva, con disminucin del FEV1 y del cociente FEV1/FVC. A diferencia de lo que ocurre en la EPOC, los volmenes pulmonares tienden a estar disminuidos. En las fases avanzadas puede existir disminucin de la DLCO, hipoxemia e hipercapnia. Radiologa. La radiografa de trax puede ser normal o mostrar imgenes sugestivas de bronquiectasias. Entre stas, cabe mencionar la prdida de definicin de los mrgenes bronquiales, la presencia de lneas paralelas que parten del hilio y las imgenes qusticas, a menudo formando grupos, con niveles hidroareos en su interior. La TC de trax proporciona mayor sensibilidad y especificidad en la deteccin de las bronquiectasias y ha sustituido a la broncografa como principal medio diagnstico. En la TC las alteraciones bronquiales se distinguen ms fcilmente, observndose con claridad los bronquios dilatados, las reas qusticas y las alteraciones parenquimatosas peribronquiales (fig. 5.27). La realizacin de broncografas slo est indicada cuando se considere la posibilidad de reseccin quirrgica de las bronquiectasias, y su prctica requiere que la funcin pulmonar del paciente sea adecuada.

Diagnstico. La sospecha diagnstica de bronquiectasias se fundamenta en los datos de la anamnesis y de la exploracin fsica. La confirmacin del diagnstico se obtiene por la presencia de imgenes compatibles en la radiografa de trax o en la TC. En la actualidad no est indicado realizar una broncografa para confirmar la presencia de bronquiectasias. Una vez establecido el diagnstico, es til efectuar un estudio de la funcin pulmonar y exmenes hematolgico y bioqumico bsicos, con el fin de definir la gravedad del cuadro y detectar las complicaciones asociadas. Asimismo, deben iniciarse estudios dirigidos a determinar la posible etiologa, que incluirn: determinacin de electrlitos en el sudor, estudio gentico de la fibrosis qustica, dosificacin de inmunoglobulinas y del complemento, dosificacin de IgE y de precipitinas frente a Aspergillus, cuantificacin de 1-antitripsina o prueba de sacarina para el estudio de la funcin mucociliar. La realizacin de una fibrobroncoscopia est indicada ante la presencia de hemoptisis franca o cuando exista la sospecha de bronquiectasias focales producidas por obstruccin endobronquial. El diagnstico diferencial de las bronquiectasias incluye la bronquitis crnica y las enfermedades que cursan con obstruccin al flujo areo. Entre el 15 y el 25% de los pacientes con EPOC pueden tener bronquiectasias, pero stas son localizadas y a menudo asociadas a enfisema, por lo que no suele ser difcil distinguir entre ambas enfermedades. El diagnstico de EPOC se reserva para los pacientes fumadores en los que las bronquiectasias no alcanzan gran relevancia. Por el contrario, el diagnstico de bronquiectasias se establece en los pacientes no fumadores que presentan dilataciones bronquiales difusas y graves o bien cuando stas se deban a una etiologa definida. Evolucin y pronstico. El pronstico de las bronquiectasias depende de la enfermedad subyacente, la intensidad de las lesiones, la repercusin en la funcin respiratoria y el manejo teraputico. La fibrosis qustica tiene peor pronstico y a menudo los nios afectos de esta enfermedad no alcanzan la edad adulta. Los casos con lesiones bronquiales extensas suelen presentar alteraciones funcionales que incluyen insuficiencia respiratoria crnica, hipertensin pulmonar y cor pulmonale, y tienen mal pronstico. Por ltimo, se ha comprobado que el tratamiento antibitico y las terapias sustituti-

Fig. 5.27. Tomografa computarizada en las bronquiectasias. A. Dilataciones qusticas de paredes gruesas que siguen el trayecto bronquial en ambos campos pulmonares. B. En un plano ms inferior se observan imgenes qusticas, de distribucin ms perifrica, con niveles hidroareos en el interior de algunas de ellas.

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vas en los casos de inmunodeficiencias enlentecen la progresin del cuadro y mejoran la supervivencia. Tratamiento. Los objetivos del tratamiento de las bronquiectasias incluyen: a) el control de la infeccin bronquial; b) la reduccin de la resistencia al flujo areo; c) el control de las complicaciones, y d) el tratamiento de la causa subyacente. Antibiticos. Dado que la progresin de las bronquiectasias depende de la persistencia de la infeccin bacteriana bronquial, los antibiticos constituyen la base del tratamiento y deben dirigirse a los grmenes que infectan persistentemente las secreciones bronquiales. Por ello, es til efectuar cultivos de esputo que informen sobre el tipo de germen y su sensibilidad antibitica. Los grmenes ms comunes son los que constituyen la flora mixta orofarngea, aunque tambin son frecuentes H. influenzae, Pseudomonas aeruginosa y S. aureus. A pesar de que la erradicacin completa de la infeccin es prcticamente imposible, es importante reducir el nmero de grmenes, porque con ello se disminuye la actividad proteoltica de los neutrfilos y la lesin de la pared bronquial. La administracin de antibiticos est indicada cuando se producen cambios en las caractersticas del esputo (purulencia, aumento de volumen, hemoptisis) o bien aparecen otros sntomas, como fiebre o disnea. Como tratamiento emprico, los antibiticos ms frecuentemente usados son: amoxicilina (1-3 g/12 h), doxiciclina (100 mg/12 h) o trimetroprima-sulfametoxazol (2 comprimidos cada 12 h), administrados durante 10-15 das. En los casos con infeccin persistente por P. aeruginosa est indicada la administracin de ciprofloxacino o bien la combinacin de ceftazidima y tobramicina. Por lo general no estn indicadas las pautas de tratamiento antibitico profilctico (p. ej., una semana al mes), dado que promueven la aparicin de resistencias a los antibiticos, favoreciendo la infeccin por grmenes ms agresivos. De todos modos, algunos pacientes con episodios de empeoramiento muy frecuentes s pueden beneficiarse de tratamiento antibitico continuo, presentando menos exacerbaciones y requiriendo menos ingresos hospitalarios. Broncodilatadores. Los frmacos broncodilatadores deben administrarse en los casos en que se objetive obstruccin al flujo areo. La pauta de tratamiento es similar a la indicada en la EPOC (vase antes) y se inicia con bromuro de ipratropio y un agonista 2, administrados por va inhalatoria. Fisioterapia. Las medidas de fisioterapia resultan tiles dado que facilitan la eliminacin de secreciones y el aclaramiento mucociliar. Las medidas ms frecuentemente empleadas incluyen drenaje postural, maniobras de espiracin forzada y tos voluntaria. Las maniobras de vibracin o de percusin sobre el trax no tienen mayor eficacia que las indicadas anteriormente. Ciruga. Las indicaciones de la ciruga resectiva pulmonar en el tratamiento de las bronquiectasias son muy restringidas. La reseccin pulmonar est indicada en los casos de bronquiectasias focales con episodios de infeccin muy frecuentes que no son controlados con tratamiento mdico. La reseccin pulmonar tambin puede estar indicada en los casos de hemoptisis masiva que entrae riesgo para la vida del paciente. De todos modos, las nuevas tcnicas de embolizacin teraputica de las arterias bronquiales permiten un ptimo control de las hemoptisis persistentes, por lo que la indicacin de reseccin pulmonar es cada vez ms restringida. Trasplante pulmonar. Se ha efectuado trasplante pulmonar bilateral con xito en pacientes afectados de bronquiectasias, habitualmente causadas por fibrosis qustica, aunque la repercusin a largo plazo de este tratamiento todava se desconoce. El trasplante pulmonar puede estar indicado en los individuos jvenes con insuficiencia respiratoria establecida, en los que se haya observado empeoramiento funcional progresivo y se considere que las posibilidades de supervivencia a corto plazo sean escasas. 750

Bronquiolitis obliterante
Concepto y etiologa. La bronquiolitis obliterante es una enfermedad inflamatoria que afecta de forma selectiva los bronquiolos y cursa con un cuadro obstructivo de las vas areas de rpida instauracin. La bronquiolitis obliterante puede tener un origen idioptico o presentarse asociada a distintas enfermedades (tabla 5.32) y debe distinguirse de la inflamacin bronquiolar que ocurre en otras enfermedades de la va area (EPOC) o de neumopatas intersticiales (bronquiolitis obliterante con neumona organizada). Clsicamente, se ha reconocido que la bronquiolitis obliterante es una complicacin que se presenta tras la inhalacin de txicos (xido nitroso, dixido de azufre, productos de limpieza o gases originados en la combustin) o tras infecciones vricas del tracto respiratorio (adenovirus, virus sincitial respiratorio). Sin embargo, una de las formas de presentacin ms frecuente en la actualidad es la que se asocia al trasplante de mdula sea, especialmente en los casos de enfermedad del injerto contra el husped. Tras el trasplante de pulmn o de pulmn y corazn tambin puede presentarse bronquiolitis obliterante, que se considera una forma de rechazo del rgano trasplantado. Se han descrito casos de bronquiolitis obliterante asociada a enfermedades del tejido conjuntivo, particularmente la artritis reumatoide, en la que puede aparecer como complicacin de la propia enfermedad o del tratamiento con penicilamina. Anatoma patolgica. En el examen macroscpico, los pulmones aparecen distendidos, con lesiones que se distribuyen de forma parcheada. En el examen microscpico se observa infiltrado inflamatorio de la pared bronquiolar constituido por neutrfilos y linfocitos. En estadios ms evolucionados se observa fibrosis concntrica de la submucosa (bronquiolitis constrictiva). Es menos caracterstica la presencia de tejido de granulacin, con formacin de plipos que se proyectan hacia la luz. Ambas lesiones ocasionan obstruccin bronquiolar. Cuando es incompleta, los alveolos distales suelen estar sobredistendidos, mientras que, cuando es completa, stos aparecen atelectsicos y fibrticos. Tanto los segmentos ms proximales de la va area como el intersticio pulmonar se encuentran preservados y tienen caractersticas normales. Cuadro clnico. Los sntomas ms frecuentes son tos no productiva y disnea de esfuerzo. En los casos que ocurren tras la inhalacin de txicos o infecciones vricas pueden asociarse fiebre y dolor torcico. A diferencia de otras enfermedades obstructivas de la va area, la bronquiolitis obliterante tiene una instauracin relativamente corta, de pocos meses de evolucin. La exploracin fsica puede ser normal o bien caracterstica de obstruccin bronquial, auscultndose una espiracin alargada, roncus y sibilancias. En algunos casos tambin se ha descrito la presencia de estertores inspiratorios difusos. En la radiografa de trax el dato ms caracterstico es la insuflacin pulmonar, que en algunos casos puede acompaarse de pequeas opacidades difusas y refuerzo de la trama broncovascular, lo que indica la existencia de reas focales de atelectasia e infiltrado peribronquiolar. El examen de la funcin respiratoria manifiesta una alteracin ventilatoria obstructiva, con reduccin del FEV1 y del

TABLA 5.32. Enfermedades asociadas a la bronquiolitis obliterante

Inhalacin de txicos Infecciones vricas Trasplante de rganos (mdula sea, pulmn) Enfermedades de colgeno (artritis reumatoide) Idioptica

ENFERMEDADES OBSTRUCTIVAS DE LAS VAS AREAS

cociente FEV1/FVC, que no suele revertir tras la administracin de un broncodilatador. La FVC tambin puede estar reducida por la presencia de atrapamiento areo y, en ocasiones, por una alteracin ventilatoria restrictiva debida a la presencia de zonas de atelectasia. En el lavado broncoalveolar se observa intensa neutrofilia, habitualmente superior al 50% de las clulas obtenidas. Diagnstico. El diagnstico de certeza se establece mediante biopsia pulmonar. Sin embargo, cuando la prctica de una biopsia entrae un riesgo elevado para el paciente, el diagnstico puede establecerse si existe: a) antecedente clnico claro (trasplante, inhalacin de txicos); b) curso clnico de instauracin rpida; c) obstruccin al flujo areo que no se debe a otras enfermedades y que no responde a la administracin de boncodilatadores, y d) neutrofilia franca en el lavado broncoalveolar. El diagnstico diferencial debe efectuarse sobre todo con otras enfermedades obstructivas de las vas areas. Se ha generado cierta confusin diagnstica entre la bronquiolitis obliterante y la bronquiolitis obliterante con neumona organizada (BOOP), debido principalmente a la denominacin de ambas entidades. Sin embargo, a diferencia de la bronquiolitis obliterante, la BOOP es una enfermedad de naturaleza intersticial, que se caracteriza por la presencia de infiltrados alveolares en la radiografa de trax, una alteracin funcional respiratoria de tipo restrictivo y una buena respuesta al tratamiento con glucocorticoides. Tratamiento. El tratamiento de la bronquiolitis obliterante tiene por objetivo reducir la inflamacin bronquiolar mediante la administracin de glucocorticoides. Se administra prednisona a dosis de 1 mg/kg/da durante unos 3 meses, y luego se reduce progresivamente hasta una dosis diaria de 20 mg, que se mantiene por un perodo de 1 o 2 aos. La respuesta a este tratamiento slo es favorable en la mitad de los casos. A pesar de que la respuesta broncodilatadora inmediata suele ser negativa, la administracin de broncodilatadores puede ser beneficiosa en algunos pacientes.

cin del tamao del hilio y atenuacin de la trama vascular, lo que confiere al pulmn mayor claridad. El volumen pulmonar apenas se modifica en las radiografas en espiracin, lo que sugiere atrapamiento areo. El estudio gammagrfico revela la ausencia de perfusin en el pulmn afecto. El estudio angiogrfico pone de manifiesto una arteria pulmonar y sus ramas principales pequeas y dficit en la ramificacin perifrica. En el estudio de la funcin respiratoria suele comprobarse una alteracin ventilatoria obstructiva, con incremento del volumen residual. La DLCO puede estar reducida y no suelen detectarse alteraciones en la gasometra arterial. El diagnstico se establece a partir de las alteraciones radiolgicas, gammagrficas y funcionales y puede confirmarse mediante estudio angiogrfico. El diagnstico diferencial se efecta con las enfermedades que cursan con hiperclaridad pulmonar: agenesia o hipoplasia de la arteria pulmonar, obstruccin de la arteria pulmonar o de sus ramas por tromboembolia o compresin extrnseca, agenesia pulmonar o hiperinsuflacin compensatoria. El pronstico de la enfermedad es bueno y el tratamiento suele consistir en el control de las infecciones respiratorias intercurrentes.

Enfisema bulloso
Concepto. Se denomina enfisema bulloso al conjunto de alteraciones parenquimatosas pulmonares que cursan con la formacin de una o ms bullas, espacios areos intraparenquimatosos con un dimetro superior a 1 cm. Las bullas deben distinguirse de las vesculas pleurales (blebs), que son colecciones de aire de 1-2 cm de dimetro dentro de la pleura visceral, y de los quistes, que son espacios areos anmalos revestidos de epitelio. Ejemplos de estos ltimos lo constituyen el quiste broncgeno y la cavidad residual que persiste tras un absceso pulmonar. Las bullas representan una forma especial de enfisema y se asocian a distintos tipos de lesiones pulmonares. La asociacin ms comn es con EPOC. Tambin suelen asociarse al enfisema paraseptal o al enfisema paracicatrizal, como en el caso de la neumoconiosis. Anatoma patolgica. Las bullas son reas localizadas de enfisema que contienen alveolos hiperinsuflados y tabiques desestructurados en su interior. Las bullas pueden ser nicas o mltiples, presentarse en pulmones normales o formar parte de un enfisema generalizado. Se distinguen tres tipos anatmicos (fig. 5.28). Las bullas de tipo I son subpleurales y ocurren en ausencia de enfisema. Comunican con el pulmn por un cuello estrecho, tienen paredes finas y se localizan preferentemente en los vrtices pulmonares. En su desarrollo interviene un mecanismo valvular que provoca el atrapamiento progresivo de aire, pudiendo adquirir gran tamao y comprimir las estructuras vecinas. Las bullas de tipo II tienen un cuello ancho y contienen tejido pulmonar con enfisema panacinar. Son ms frecuentes en la superficie anterior del lbulo medio. Las bullas de tipo III tienen una base muy ancha, contienen enfisema panacinar expandido y pueden localizarse en cualquier zona del pulmn. La distincin entre los tres tipos de bullas tiene importancia clnica, ya que las de tipo I aparecen en pulmones normales, en los que pueden ocasionar alteraciones por desplazamiento de estructuras y compresin del parnquima. Por el contrario, las bullas de los tipos II y III aparecen en presencia de enfisema panacinar, por lo que las alteraciones fisiopatolgicas sern las asociadas a esta enfermedad. Cuadro clnico. Las bullas que aparecen en pulmones normales pueden tener un curso asintomtico y ser detectadas de forma casual en un examen radiogrfico. Algunas bullas permanecen estables durante aos, mientras que otras au751

Hiperclaridad pulmonar unilateral

En 1953, SWYER y JAMES y, en 1954, MACLEOD describieron pacientes con hiperclaridad pulmonar unilateral. Estudios posteriores demostraron que esta hiperclaridad se deba a bronquitis y bronquiolitis obliterante, que se acompaaban de distensin de los espacios alveolares y, en ocasiones, de bronquiectasias. Por este motivo, algunos autores prefieren la denominacin de bronquiolitis obliterante unilateral con hiperinsuflacin, aunque esta enfermedad es ms conocida como sndrome de Swyer-James o de MacLeod o enfisema unilateral. La etiologa de la enfermedad se atribuye a una bronquiolitis obliterante distribuida por todo el pulmn, adquirida durante la infancia a partir de una infeccin. Puede afectar un lbulo, parte de un lbulo o todo el pulmn. En el examen anatomopatolgico se observan bronquitis y bronquiolitis con obliteracin de la luz y bronquiectasias. Los espacios alveolares presentan enfisema panacinar de carcter moderado. La arteria pulmonar ipsilateral es pequea y tiene menos ramificaciones. En algunos casos puede haber bronquiolitis en el pulmn contralateral. La enfermedad es habitualmente asintomtica y se descubre casualmente en una radiografa de trax. Algunos pacientes pueden referir tos y expectoracin purulenta si existen bronquiectasias asociadas. En la mitad de los casos suele haber antecedentes de infecciones vricas o por Mycoplasma en la infancia. En la auscultacin respiratoria se comprueban disminucin del murmullo vesicular y estertores en el pulmn afecto. En la radiografa de trax se aprecia un pulmn de tamao normal o discretamente reducido, con disminu-

NEUMOLOGA

Tipo I

Tipo II Parnquima normal

Tipo III

Enfisema panacinar

Fig. 5.28. Tipos anatmicos de bullas. Las bullas de tipo I son de paredes finas, tienen un cuello estrecho y aparecen en ausencia de enfisema generalizado. Las bullas de tipos II y III tienen una base de implantacin ms ancha y en su interior contienen enfisema panacinar expandido.

mentan progresivamente de tamao. Los pacientes con bullas de gran tamao pueden presentar disnea. Si existe enfisema subyacente, la sintomatologa ser la propia de la EPOC, pudiendo estar ms comprometida la funcin pulmonar por el efecto compresivo de la bulla. La exploracin fsica puede ser normal o revelar una disminucin localizada del murmullo vesicular. En el examen radiogrfico, la imagen caracterstica consiste en una zona avascularizada, bien delimitada por sombras lineales que marcan las paredes de la bulla (fig. 5.29). Estas imgenes son ms evidentes en las radiografas efectuadas en espiracin, dado que el aire atrapado en el interior de las bullas resalta sus caractersticas. Las estructuras vasculares adyacentes pueden estar comprimidas o desplazadas. La TC permite delimitar mejor las bullas y, al mismo tiempo, evaluar el parnquima subyacente, donde puede poner de manifiesto signos de enfisema. El estudio de la funcin respiratoria es de utilidad en la valoracin del efecto de la bulla sobre el parnquima pulmonar y en la deteccin de enfisema subyacente. Las bullas en pacientes con pulmones normales ocasionan poca alteracin funcional, comportndose slo como una lesin ocupante de espacio. Si la bulla no tiene comunicacin bronquial, los volmenes pulmonares medidos por pletismografa sern superiores a los medidos por dilucin de helio. La diferencia entre ambas mediciones es atribuible al aire contenido en el interior de la bulla. En las bullas asociadas a la EPOC, el estudio funcional pondr de manifiesto una obstruccin al flujo areo y las alteraciones caractersticas producidas por el enfisema: disminucin de la DLCO, cambios en la curva de presin-volumen e hipoxemia durante el esfuerzo. Los estudios gammagrfico y angiogrfico son tiles para valorar la perfusin o vascularizacin de las bullas y el efecto

Fig. 5.29. Enfisema bulloso. A. Radiografa posteroanterior de trax en la que se aprecian grandes reas translcidas que ocupan los campos superiores de ambos pulmones, delimitadas en su margen inferior por sombras lineales. Gammagrafa pulmonar de perfusin (B) y angiografa de sustraccin digital (C) que confirman la ausencia de perfusin en las bullas de los campos superiores.

752

ASMA BRONQUIAL

compresivo que stas ejercen sobre el parnquima adyacente (fig. 5.29). Las complicaciones que pueden presentarse son infeccin, neumotrax y hemorragia. La infeccin y la hemorragia de las bullas dan una imagen radiolgica de cavidad de paredes finas con nivel hidroareo. Tratamiento. Los pacientes asintomticos no requieren tratamiento especfico. Se debe aconsejar el abandono del tabaco e informar acerca de la naturaleza del proceso, as como efectuar un seguimiento clnico para detectar posibles sntomas o complicaciones. Algunos pacientes con bullas de gran tamao que provocan sntomas pueden beneficiarse del tratamiento quirrgico. La valoracin de estos casos es compleja y debe ser efectuada en centros con experiencia. Los pacientes que se beneficiarn en mayor medida del tratamiento quirrgico son los que presentan bullas de tipo I en los que el parnquima pulmonar es normal. Por lo general se trata de individuos jvenes con un examen funcional respiratorio normal. En los pacientes con bullas asociadas a EPOC, la indicacin quirrgica est restringida a los casos con una alteracin acusada de la funcin ventilatoria por el efecto compresivo de la bulla y en los que el parnquima subyacente es reexpandible, lo que ocurre en un nmero muy reducido de casos. En la valoracin de estos pacientes debe realizarse un estudio detallado de la funcin respiratoria, que incluya una prueba de esfuerzo y un estudio angiogrfico.

Los pacientes con evidencia radiolgica o funcional de enfisema no son candidatos a la ciruga, dado que sta aporta poca mejora de la funcin pulmonar y se asocia a una elevada incidencia de complicaciones postoperatorias.

Bibliografa especial
AMERICAN THORACIC SOCIETY. Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and asthma. Am Rev Respir 1987; 136: 225-244. CHERNIACK NS. Chronic obstructive pulmonary disease. Filadelfia, WB Saunders, 1991. CHERNIACK RM. Current therapy of respiratory disease. Filadelfia, BC Decker, 1989. EPLER GE. Diseases of the bronchioles. Nueva York, Raven Press, 1994. FERGUSON GT, CHERNIACK RM. Management of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 1993; 328: 1.017-1.022. HODGKIN JE (ed). Chronic obstructive pulmonary disease. Clin Chest Med 1990; 11 (N 3): 363-573. KING TE (ed). Bronchiolitis. Clin Chest Med 1993; 14: 607-785. PETTY TL. Chronic obstructive pulmonary disease, 2.a ed. Nueva York, Marcel Dekker, 1985. RODRGUEZ-ROISN R. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Monografas clnicas en neumologa, N.o 6. Barcelona, Ediciones Doyma, 1993. SOCIEDAD ESPAOLA de NEUMOLOGA y CIRUGA TORCICA (SEPAR). Normativa sobre diagnstico y tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Barcelona, Ediciones Doyma, 1992.

Asma bronquial
C. Picado Valls
Concepto. Aunque el asma es una entidad clnica reconocida desde hace muchos aos, an no se ha conseguido establecer una definicin de ella totalmente satisfactoria. Por ahora tampoco es posible diferenciar mediante una prueba el asma bronquial de otras enfermedades que causan obstruccin de la va area. Un criterio habitualmente utilizado en el diagnstico del asma es la demostracin de una broncodilatacin del 15% o superior (vase Prueba broncodilatadora, ms adelante). Sin embargo, cuando este criterio no se cumple, no es posible excluir el diagnstico de asma, y cuando se cumple, no pueden descartarse otras enfermedades obstructivas de los bronquios (bronquitis crnica obstructiva, bronquiectasias). La mayora de las definiciones hasta ahora propuestas incluyen tres aspectos considerados como los ms caractersticos de la enfermedad. Estos aspectos son: obstruccin bronquial reversible, hiperreactividad e inflamacin. De acuerdo con ello se puede considerar el asma como: una enfermedad inflamatoria de las vas areas a la que se asocia intensa hiperreactividad bronquial frente a estmulos diversos. Actuando conjuntamente, ambos fenmenos ocasionan la obstruccin bronquial, cuya intensidad vara de manera espontnea o por la accin teraputica. Epidemiologa. La mayora de las encuestas epidemiolgicas sealan que la enfermedad afecta al 3-7% de la poblacin adulta. En los nios la prevalencia es algo ms elevada. Factores genticos y ambientales seguramente explican las diferencias en la prevalencia de la enfermedad en diversas comunidades y regiones del mundo. Como ejemplos de esas diferencias se conocen los esquimales y los habitantes de la isla Tristan de Cunha. Entre los primeros, el asma es extraordinariamente rara; por el contrario, en la isla mencionada, uno de cada tres habitantes padece asma. Los nios estn ms predispuestos que las nias al desarrollo de asma. La aparicin de asma est muy influida por la presencia de eccema atpico; ste, adems, comporta un riesgo elevado de que el asma no ceda ni mejore al llegar a la adolescencia. En los adultos jvenes la enfermedad afecta ms a las mujeres. Esta predominancia desaparece en los ancianos, en los que el asma se presenta en ambos sexos con la misma frecuencia. En las tres ltimas dcadas parece observarse un aumento en la prevalencia y en la gravedad de la enfermedad. Diversos cambios en el entorno y en los hbitos se han implicado en el aumento del asma, entre los cuales destacan el hbito tabquico, la alimentacin artificial y el aumento en la concentracin ambiental de los alergenos. Varios estudios han demostrado que el hbito tabquico, especialmente el de la madre, favorece la aparicin de sntomas asmticos. En dos ocasiones se ha producido gran alarma ante la comprobacin de que, en algunos pases, el aumento de las muertes por asma alcanzaba el grado de epidemia. El primer episodio ocurri en los aos sesenta en Gran Bretaa y el segundo en Nueva Zelanda en la dcada de los ochenta. En ambas ocasiones se relacion el fenmeno con la utilizacin de dosis elevadas de broncodilatadores betamimticos. En el primer caso se trataba del isoproterenol, y en el segundo, del fenoterol. Anatoma patolgica. En los ltimos aos, la obtencin de biopsias bronquiales mediante fibrobroncoscopia ha permitido conocer mejor las lesiones anatomopatolgicas del asma. Las lesiones tpicas son fragilidad del epitelio, infiltracin de ste y de la submucosa por clulas inflamatorias y engrosamiento de la membrana basal. La fragilidad del epitelio se traduce por su tendencia a la descamacin. El infiltrado inflamatorio del asma destaca por 753

NEUMOLOGA

estar constituido por numerosos eosinfilos activados, hecho que se demuestra por la presencia de productos citotxicos segregados por ellos. Junto con la infiltracin eosinfila destaca la presencia de linfocitos del tipo colaboradores (helperinducer), identificados mediante el marcador de superficie CD4, los cuales estn activados, hecho que se demuestra por la presencia del marcador CD25 que seala la secrecin de interleucina 2 (IL-2). El nmero de mastocitos en la mucosa bronquial y en las secreciones bronquiales tambin est aumentado en los asmticos; adems, algunas alteraciones en sus grnulos citoplasmticos sugieren que las citadas clulas estn en actividad. El aumento en el grosor de la membrana basal es una de las lesiones histolgicas ms caractersticas del asma. Estudios recientes han demostrado que, en realidad, no se trata del engrosamiento de esta membrana, sino del incremento del depsito de colgeno por debajo de ella. Mediante estudios inmunohistoqumicos se ha comprobado que el depsito est formado por colgeno de los tipos I, III y V, junto con fibronectina, sustancias probablemente sintetizadas por un tipo especial de clula, con caractersticas intermedias entre el fibroblasto y la clula muscular lisa denominado miofibroblasto, cuyo nmero est incrementado en esta zona subepitelial. En las biopsias bronquiales de los pacientes asmticos tambin se puede observar hipertrofia del msculo liso y de las glndulas mucosas. En los pacientes con asma moderada o grave es habitual la presencia de numerosos tapones de moco que ocluyen parcial o totalmente la luz de bronquios y bronquiolos. Fisiopatologa. En la fisiopatologa del asma bronquial se deben tener en cuenta los siguientes aspectos: inflamacin bronquial, alergia e hiperreactividad bronquial. Inflamacin bronquial. En la inflamacin intervienen clulas, mediadores qumicos y neurotransmisores. 1. Clulas. Como ya se ha sealado, la acumulacin de eosinfilos y sus productos (protena bsica mayor, protena catinica, peroxidasa y neurotoxina) es una de las caractersticas del asma. Muy posiblemente estos productos son los responsables de la lesin del epitelio y de su posterior descamacin. El infiltrado eosinfilo es el resultado de varios fenmenos: a) aumento de la formacin de eosinfilos en la mdula sea por factores de crecimiento; b) atraccin hacia la mucosa bronquial desde los vasos por citocinas, adhesinas y factores quimiotcticos, y c) activacin in situ para que liberen sus productos. Las citocinas ms activas sobre los eosinfilos son las interleucinas 3 y 5 (IL-3, IL-5) y el factor estimulante de colonias granulocticas y monocticas (GM-CSF). Diversas adhesinas intervienen en su paso del torrente circulatorio a los tejidos. Las adhesinas eosinfilas ms importantes son la LFA1 y la VLA4, con las cuales se fijan a otras presentes en las paredes de los vasos (ICAM-1 y VCAM-4) a los que traspasan para acercarse finalmente al epitelio bronquial. Posiblemente el trasiego de eosinfilos est regulado por linfocitos T activados del tipo CD4 presentes en la mucosa respiratoria, los cuales se caracterizan por elaborar las citocinas (IL-3, IL-5 y GM-CSF) que atraen y activan los eosinfilos. Estudios muy recientes han permitido clasificar los linfocitos T en dos grupos denominados TH1 y TH2. Estos ltimos parecen ser los involucrados en las reacciones inmunolgicas que participan en la inflamacin del asma, ya que son los que segregan las citocinas, anteriormente sealadas, que son las ms activas sobre los eosinfilos y que tambin elaboran la interleucina 4 (IL-4), la cual es la responsable de la activacin de los linfocitos B, responsables a su vez de la fabricacin de la inmunoglobulina IgE implicada en las reacciones alrgicas inmediatas (vase ms adelante). La presencia de eosinfilos y mastocitos activados en el epitelio y en la luz bronquial se traduce en el aumento de las concentraciones de los productos elaborados por estas clulas (histamina, prostaglandina D2 y leucotrienos). Las clulas cebadas poseen en su superficie receptores para las IgE. Es754

tas clulas contienen en su interior numerosos grnulos que, a su vez, almacenan algunas de las sustancias preformadas que se liberan en las respuestas alrgicas. Durante las reacciones alrgicas se produce la denominada desgranulacin celular, que consiste en el vaciado de sus productos citoplasmticos. 2. Mediadores qumicos. Las clulas inflamatorias, es decir eosinfilos y mastocitos, pueden liberar numerosas sustancias qumicas capaces de ocasionar edema y broncoconstriccin de la mucosa respiratoria; entre ellas destacan: histamina, eicosanoides (derivados del cido araquidnico) y factor activador de las plaquetas (PAF). La histamina es broncoconstrictora y se ha demostrado que aumenta en las secreciones bronquiales tras una reaccin alrgica. No obstante, el hecho de que los antihistamnicos tengan poca o nula eficacia en el asma hace pensar que el papel de la histamina en el asma es escaso. Los eicosanoides y el PAF se sintetizan a partir de los fosfolpidos de las membranas celulares por la accin de una enzima denominada fosfolipasa A2 (fig. 5.30). Los eicosanoides pueden seguir dos vas metablicas: la de la cicloxigenasa y la de la lipoxigenasa. Por medio de la primera se forman las prostaglandinas, los tromboxanos y la prostaciclina. Entre las prostaglandinas, la PGD2 y la PGF2 actan como potentes broncoconstrictores, mientras que la PGE2 ejerce una leve accin broncodilatadora. Durante las reacciones alrgicas inmediatas se encuentran cantidades elevadas de PGD2 en las secreciones bronquiales, lo que permite suponer que sta prostaglandina es en parte responsable de la obstruccin bronquial. El tromboxano B2 tambin es broncoconstrictor, aunque su posible papel en el asma es por ahora desconocido. No existen hasta ahora datos que impliquen la prostaciclina en el asma. A travs de la lipoxigenasa se sintetizan diferentes metabolitos dependiendo de las enzimas que intervengan. Las tres vas ms importantes son la 5, la 12 y la 15, aunque slo la primera y la ltima participan en el asma bronquial. Por la va de la 5-lipoxigenasa se forman los leucotrienos LTB4, LTC4, LTD4 y LTE4. Los tres ltimos se conocen como leucotrienos peptdicos y constituyen lo que antiguamente se denominaba sustancia de reaccin lenta de la anafilaxia (slow reacting substance of anafilaxis, SRS-A). El LTB4 es un potente secretagogo elaborado sobre todo por los neutrfilos. Los leucotrienos peptdicos son potentes broncoconstrictores sintetizados por mastocitos, basfilos y eosinfilos. Dado que durante las reacciones alrgicas inmediatas y tardas se produce el aumento en la liberacin de leucotrienos y que diversas sustancias con accin antileucotrinica son capaces de disminuir la intensidad de la respuesta, se considera demostrado que estos mediadores desempean un papel activo en el asma. La va de la 15-lipoxigenasa predomina en las clulas epiteliales y a su metabolito ms importante, el cido 15-hidroxieicosatetraenoico (15-HETE) se le han atribuido funciones reguladoras de la sntesis de otros productos proinflamatorios y broncoconstrictores como los leucotrienos. El PAF es un potente broncoconstrictor que puede ser liberado por numerosas clulas inflamatorias (monocitos, macrfagos, neutrfilos y eosinfilos). Es tambin un potente agente quimiotctico de los eosinfilos, por lo que su liberacin, durante las reacciones alrgicas, puede ocasionar el reclutamiento de estas clulas hacia el rbol bronquial. El posible papel del PAF en el asma es por ahora desconocido, y los numerosos preparados anti-PAF hasta ahora ensayados han dado resultados nulos o escasos. 3. Neurotransmisores. Las vas areas estn reguladas por el SNA, que acta sobre la musculatura lisa bronquial y las glndulas secretoras. Formando parte del SNA se encuentran el sistema adrenrgico o simptico (broncodilatador), cuyo neurotransmisor es la noradrenalina, el sistema colinrgico o parasimptico (broncoconstrictor), con la acetilcolina como neurotransmisor, y el sistema no adrenrgico no colinrgico (NANC). A su vez, este sistema se ha subdividido en NANC inhibidor (broncodilatador) y NANC estimu-

ASMA BRONQUIAL

Fosfolpoidos PAF cido araquidnico

5-lipoxigenasa

Cicloxigenasa

Leucotrienos

Prostaglandinas

Tromboxanos

Prostaciclina

LTB4

LTC4

LTE4

LTD4

PGE2

PGF2a

PGD2

SRS-A

Fig. 5.30. Vas metablicas del cido araquidnico. PAF: factor activador de las plaquetas; SRS-A: sustancia de reaccin lenta de la anafilaxia. LT: leucotrieno; PG: prostaglandina.

lador (broncoconstrictor). Existen adems fibras nerviosas amielnicas de tipo C responsables de recoger los estmulos dolorosos e irritativos que recibe la mucosa respiratoria. Durante los ltimos aos se han descubierto en las terminaciones nerviosas un conjunto de polipptidos conocidos como neuropptidos. Los neuropptidos mejor conocidos del sistema NANC son el pptido intestinal vasoactivo (VIP), que pertenece al sistema NANC inhibidor, y la sustancia P (SP), que acta en el NANC estimulador. El VIP es el broncodilatador ms potente hasta ahora conocido. Tambin est presente en las terminaciones colinrgicas y es capaz de reducir el efecto constrictor de la acetilcolina, lo cual indica que ejerce una labor de freno o reguladora de la accin broncoconstrictora colinrgica. Algunos datos clnicos y experimentales recientes sugieren que la regulacin del rbol bronquial por el SNA puede desempear un papel relevante en el asma. La SP es broncoconstrictora y vasodilatadora y se cree que interviene potenciando ambos fenmenos inicialmente desencadenados por reacciones alrgicas en el rbol bronquial. Otros neuropptidos recientemente descubiertos son las taquicininas A y B, que se encuentran en los mismos lugares que la SP y provocan idnticos efectos. En el sistema sensitivo participan varios neuropptidos, entre los cuales los mejor conocidos son la ya citada SP, el pptido dependiente del gen de la calcitonina (PDGC) y las neurocininas A y B (NCA y NCB). Todos estos neuropptidos causan broncoconstriccin y vasodilatacin. La enzima endopeptidasa neutra o encefalinasa, que es segregada por diversas clulas, entre ellas las epiteliales, completa el mecanismo regulador del rbol bronquial, ya que inactiva los pptidos liberados, evitando as, en condiciones fisiolgicas, el efecto potencialmente nocivo de los neurotransmisores liberados. Dado que los pptidos citados ocasionan muchos de los trastornos tpicos del asma, se ha considerado la posibilidad de que contribuyan en la aparicin de la enfermedad. Esta hiptesis considera la posibilidad de que exista una inflamacin de origen nervioso (inflamacin neurognica), iniciada con la destruccin por parte de la inflamacin del epitelio bronquial, que dejara al descubierto las terminaciones nerviosas sensitivas, las cuales pasaran a ser excesivamente estimuladas por los mediadores qumicos inflamatorios, lo que a su vez ocasionara la liberacin masiva de neuropptidos sensitivos (SP, PDGC, NCA y NCB) responsables del aumento de la broncoconstriccin y la permeabilidad vascular. Alergia y atopia. 1. Atopia. En 1916, COCA y COOKE describieron la frecuente asociacin del asma con la rinitis y el ec-

cema. Como estas enfermedades solan presentarse en varios miembros de una misma familia, se sospech que exista una predisposicin hereditaria, a la que se denomin atopia. Posteriormente se descubri en el suero de algunos de estos enfermos una sustancia que se denomin reagina, comprobndose en 1966 que se trataba de la IgE. La IgE es la responsable de las reacciones alrgicas de tipo inmediato. A las personas que sufren reacciones de este tipo se las denomina atpicas. La definicin de atopia es confusa, ya que muchos individuos de la poblacin muestran una tendencia a reaccionar frente a algunos antgenos ambientales (caros, plenes), hecho demostrable mediante pruebas cutneas o de laboratorio, y, no obstante, no desarrollan sntomas de enfermedad respiratoria (rinitis o asma), por lo que no pueden considerarse atpicos de acuerdo con la definicin de COCA y COOKE. En la actualidad, la atopia se considera una condicin hereditaria caracterizada por una respuesta inmunolgica excesiva, debida a la produccin elevada de IgE frente a sustancias del medio ambiente. Estudios recientes han revelado que los pacientes atpicos, definidos como tales mediante pruebas cutneas positivas y la demostracin de niveles sricos de IgE elevados, tienen una anomala en el cromosoma 11. Este hecho, sin embargo, no ha podido ser comprobado por todos los investigadores y por ello la validez de la anomala es motivo de controversia. Probablemente, la anomala gentica responsable influye en la sntesis exagerada de IgE. La formacin de esta inumoglobulina por los linfocitos B est regulada por dos citocinas: la IL-4 y el interfern gamma (IFN-). La primera, como ya se ha sealado, es sintetizada por los linfocitos TH2, mientras que el IFN- es sintetizado por los TH1. Estudios recientes indican que la activacin excesiva de los linfocitos TH2 sera la responsable de la produccin excesiva de algunas interleucinas, como la IL-4, capaces de activar la produccin de IgE y de otras citocinas que atraen y activan los eosinfilos (IL-3, IL-5 y GM-CSF). Datos recientes tambin sealan la posibilidad de que la atopia y la hiperreactividad bronquial se hereden de manera independiente, aunque con tendencia a expresarse conjuntamente. La intervencin de los mastocitos en el asma bronquial se debe a la alta afinidad que tiene la IgE para fijarse en la membrana de estas clulas. Cuando se produce la reaccin antgeno-anticuerpo sobre la superficie de los mastocitos, se liberan los mediadores qumicos anteriormente sealados, los cuales causan cambios en la mucosa bronquial (contraccin de la musculatura lisa, edema e hipersecrecin) que son los responsables de la obstruccin bronquial. 755

NEUMOLOGA

700 600 500 400 300 200 100 PEF (L/min) Provocacin

15 min 30 min 1 h Tiempo

6h

8h

Fig. 5.31. Reaccin alrgica inmediata y tarda. Obsrvese que tras la provocacin mediante la inhalacin de un alergeno se producen dos tipos de reacciones de obstruccin bronquial: una inmediata, que es mxima a los 15 min de la provocacin, y otra tarda, que comienza a las 6 h. Esta ltima se inicia y se resuelve de forma ms lenta que la primera. PEF: flujo espiratorio mximo o peak flow.

2. Reacciones alrgicas inmediatas y tardas. La inhalacin de un alergeno por un asmtico sensible a aqul suele producir una obstruccin bronquial que se inicia a los 10-15 min y que mejora al cabo de 30-60 min. En algunos pacientes puede aparecer una reaccin tarda, que suele comenzar unas horas ms tarde y que se caracteriza por ser de desarrollo ms lento y prolongado (fig. 5.31). Las reacciones inmediatas pueden ser prevenidas en parte por antihistamnicos, betadrenrgicos y cromoglicato sdico. Este ltimo y los glucocorticoides pueden impedir el desarrollo de la reaccin tarda. 3. Alergenos. Los antgenos o alergenos capaces de desencadenar reacciones de hipersensibilidad inmediata y tarda suelen ser sustancias procedentes del medio ambiente: plenes, caros del polvo de las casas, hongos, sustancias drmicas de origen animal y sustancias qumicas de origen industrial (tabla 5.33). Los plenes son una causa frecuente de

TABLA 5.33. Principales alergenos causantes de asma alrgica

Plenes De gramneas silvestres: Lollium sp (ballico), Dactylis sp (caracolillos), Poa pratensis, Phleum (hierba timotea), Cynodon sp (grama) De gramneas cultivadas (cereales): Secale cereale (centeno), Triticum sativum (trigo), Avena sativa De hierbas, malezas y flores: Plantago lanceolata (llantn), Parietaria judaica, Taraxacum (diente de len) rboles ornamentales y frutales: Olea sp (olivo), Fraxinus sp (fresno), Quercus (encina), Corylus avellana (avellano), Ulmus sp (olmo) caros Dermatophagoides pteronyssinus, D. farinae, Tyrophagus sp, Sytophilus granarium. El polvo es una mezcla de componentes inorgnicos y orgnicos de origen animal, vegetal y microrganismos Hongos aergenos Alternaria sp, Aspergillus sp, Penicillium sp, Cladosporium sp, Pullularia sp, Mucor sp, Fusarium sp, Botrylis sp, Stemphyllium sp, royas Animales Epitelios de gato, perro, rata, plumas, caspa de caballo, fluidos biolgicos (orina y saliva de gato y ratas)

rinitis y asma bronquial. Dado que la exposicin es estacional, de forma caracterstica, los pacientes con alergia a los plenes desarrollan los sntomas en las pocas de polinizacin. El tipo de plenes responsables de provocar reacciones alrgicas vara de una zona geogrfica a otra. En Espaa, en la zona mediterrnea los plenes de las gramneas, que suelen polinizar de abril a junio, y una hierba conocida con el nombre de Parietaria judaica, que florece de marzo hasta septiembre, son los responsables de numerosas rinitis y asmas. Entre los rboles destacan el olivo en el sur de la pennsula Ibrica y el abedul en el norte de Europa. En Amrica del Norte la ambrosa es causante de gran parte de las polinosis. Por su poder alergizante destaca el papel de los caros, sobre todo del Dermatophagoides pteronyssinus, que constituye la fraccin ms antignica del polvo domstico. Los antgenos responsables de las reacciones alrgicas han sido identificados; as, se sabe que son glucoprotenas excretadas con las deyecciones de los caros. Otros caros que tambin puede tener un papel en el asma alrgica son los de las especies D. farinae, D. microceras y Euroglyphus maynei. Los alergenos mayores identificados se conocen con las siglas Der p I (D. pteronyssinus) y Der f I (D. farinae). Algunos estudios recientes han demostrado que la exposicin a cantidades de alergeno superiores a 10 g/g de polvo favorecen la aparicin de asma en los hijos de padres atpicos. Los caros proliferan sobre todo en ambientes hmedos y clidos. Tienen dificultades para sobrevivir en cotas superiores a los 1.000 m, donde predomina el clima seco con temperaturas bajas. Moquetas, alfombras, libreras, armarios de ropa y, sobre todo, colchones y almohadas son los lugares donde proliferan rpidamente los caros. Otros antgenos responsables de crisis asmticas son los procedentes de los animales domsticos (perros, gatos) o de laboratorio (cobaya, rata, hmster). Los caballos tambin pueden en ocasiones producir asma alrgica. Ms raros son los casos de asma provocados por pjaros, insectos, cucarachas, orugas y larvas. Los hongos aergenos constituyen otro grupo de alergenos cuya importancia real no es bien conocida debido a las dificultades que plantea su estudio. Entre ellos destacan: Alternaria, Aspergillus fumigatus, Pullularia, Cladosporium y Penicillium. En los nios asmticos, los alimentos constituyen una causa desencadenante poco frecuente de crisis asmticas. Los huevos, las nueces, los cacahuetes, la soja, el pescado, la leche y el chocolate son los alimentos involucrados con mayor frecuencia. En los adultos es excepcional que los alimentos causen agudizaciones del asma como nica manifestacin de la reaccin alrgica. Cuando la reaccin pulmonar es desencadenada por alimentos, generalmente forma parte de una reaccin generalizada con urticaria y angioedema. Algunos asmticos con alergia a los plenes pueden presentar reacciones cruzadas con alimentos (frutas y vegetales). En algunos pacientes las bebidas alcohlicas (cerveza, vino, cava) pueden, por mecanismos desconocidos, ocasionar broncospasmo. La lista de alergenos se ampla con numerosos productos (antibiticos, enzimas, polvos vegetales) que, presentes en el medio laboral, pueden ocasionar asma por mecanismos alrgicos (vase Asma profesional, ms adelante). Hiperreactividad bronquial. La hiperreactividad bronquial se define como la tendencia del rbol bronquial a la respuesta broncoconstrictora excesiva frente a estmulos de diversa ndole (fsicos o qumicos). No se puede establecer una clara distincin entre la reactividad fisiolgica y la reactividad excesiva (hiperreactividad), ya que cuando se mide la respuesta broncoconstrictora frente a un estmulo, como la histamina, se observa que el grado de reactividad se distribuye de forma unimodal, encontrndose en la poblacin sana individuos con diversos grados de reactividad. La mayora de los asmticos son hiperreactivos y por ello se ubican en la parte de la curva de distribucin que corresponde a los individuos que reaccionan con ms intensidad. Por otro lado, hay indi-

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ASMA BRONQUIAL

viduos sanos que pueden presentar hiperreactividad bronquial acusada y, sin embargo, no tienen sntomas asmticos. La reactividad bronquial puede evaluarse mediante estmulos qumicos (metacolina, histamina) o fsicos (ejercicio, hiperventilacin). Se ha podido comprobar que el grado de hiperreactividad frente a la metacolina o la histamina se correlaciona con la gravedad del asma. El grado de reactividad bronquial en los individuos sanos puede variar; as, se han podido comprobar aumentos transitorios de la reactividad tras infecciones vricas o tras la exposicin al ozono. En los asmticos, adems de los factores mencionados, la exposicin a los alergenos a los que son sensibles puede tambin incrementar de manera considerable la reactividad bronquial. El hecho de que en el asma la disminucin de la inflamacin bronquial se acompae de la disminucin del grado de hiperreactividad bronquial, ha llevado a pensar que ambos fenmenos estn relacionados. Tambin se ha relacionado la acentuada reactividad bronquial de los pacientes asmticos con diversas anomalas del sistema nervioso que regulan la apertura y el cierre del rbol bronquial. La hiperreactividad bronquial se ha atribuido, entre otras, a anormalidades de la inervacin adrenrgica, a alteraciones en las catecolaminas circulantes, a defectos de los receptores y al aumento anormal del tono vagal. No se ha podido demostrar la veracidad de ninguna de estas teoras. Formas clnicas del asma bronquial. Desde el punto de vista clnico el asma se clasifica en: intermitente, persistente o crnica y atpica. Asma intermitente. Se caracteriza por cursar con episodios de disnea con sibilancias, de intensidad variable, intercalados con perodos asintomticos. Esta forma clnica predomina en la infancia. Los episodios pueden estar relacionados con causas desencadenantes alrgicas o no alrgicas (ejercicio, exposicin a txicos ambientales, infecciones vricas) o no mostrar relacin con causas evidentes. El nmero de episodios asmticos puede ser muy variable de un paciente a otro y en un mismo individuo en diversas pocas. As, por ejemplo, en el asma polnica los sntomas aparecen en primavera y verano y, luego, el paciente permanece asintomtico. En otras ocasiones, las crisis slo aparecen en relacin con hechos concretos, como el trabajo espordico con una sustancia desencadenante de ataques asmticos. Tambin es variable la intensidad de las crisis, que pueden ser leves, percibidas como ligeras opresiones torcicas, o presentarse en forma de ataques de gran intensidad. Cuando la crisis es intensa el paciente experimenta sensacin de dificultad respiratoria, sobre todo durante la inspiracin. El aumento del trabajo respiratorio es evidente al advertirse la utilizacin de los msculos auxiliares de la ventilacin, por lo cual el paciente debe permanecer sentado. Asimismo, suelen auscultarse abundantes roncus y sibilancias. En general, el asma intermitente tiene buen pronstico, ya que en muchos casos se observa mejora de los sntomas a lo largo de los aos o persistencia de una situacin estacionaria con sntomas leves. Es relativamente frecuente que en los nios con asma intermitente los sntomas de la enfermedad mejoren, e incluso desaparezcan, al llegar a la adolescencia. Asma persistente o crnica. Se caracteriza por la presencia de sntomas continuos en forma de tos, sibilancias y sensacin disneica oscilante y variable en su intensidad. Los sntomas suelen aumentar por las noches, especialmente durante las primeras horas de la madrugada. El empleo diario de frmacos broncodilatadores es obligado en estos pacientes, los cuales con frecuencia presentan agudizaciones graves de su enfermedad. Esta forma de presentacin clnica es poco frecuente en el asma infantil y suele observarse en los asmticos que inician la enfermedad en la edad adulta, aunque en algunos casos se recoge en la historia clnica la existencia de asma intermitente en la infancia que posteriormente se cronifica. Algunos pacientes refieren el antecedente de asma en la infancia que, tras desaparecer al llegar a la adolescencia, se reinicia de nuevo en la edad adulta, pero esta vez en forma

de asma persistente. En ocasiones, algunos pacientes evolucionan con rapidez a la cronicidad tras un corto perodo de tiempo de sntomas intermitentes. Muchos enfermos relacionan el inicio de su enfermedad con un episodio catarral de aparente etiologa vrica. La tos y la disnea del asma persistente suelen sufrir oscilaciones, que pueden guardar relacin con alguna enfermedad especfica u ocurrir sin causa aparente. La alergia como causa desencadenante es detectada en una proporcin baja de pacientes en comparacin con el asma intermitente, aunque un nmero no despreciable de asmas persistentes se deben a la exposicin continuada a alergenos (caros, animales domsticos, alergenos laborales). Algunos pacientes relacionan las oscilaciones de sus sntomas con cambios en el clima y en su situacin anmica o con la existencia de irritantes ambientales. Es muy caracterstico del asma persistente que los sntomas empeoren durante las primeras horas de la madrugada. Si se realiza un control continuado de la funcin ventilatoria, por ejemplo, mediante la determinacin del pico de flujo espiratorio (PEF), se observa que la obstruccin bronquial sigue un ritmo circadiano y se acenta sobre todo por las maanas. Cuando la diferencia entre los valores del flujo mximo correspondientes a la madrugada y al resto del da es pronunciada, se considera que el asma muestra un patrn de cadas matutinas (fig. 5.32). Se desconoce el origen de este tipo de oscilaciones, que se atribuyen a la ampliacin exagerada de un fenmeno que ocurre en las personas sanas, ya que en stas las resistencias bronquiales tambin oscilan, aunque de forma menos acentuada que en los asmticos. Con cierta frecuencia, las oscilaciones en los sntomas del asma no se corresponden con fenmenos responsables detectables a los cuales atribuir el empeoramiento de los sntomas. En estos casos, es frecuente observar en las grficas del PEF oscilaciones errticas que incluso ocurren cuando el paciente recibe tratamiento antiasmtico adecuado. A este modelo de asma se lo denomina asma lbil. El asma persistente tiene peor pronstico que el intermitente, y el paciente con esta forma clnica rara vez llega a curarse y suele requerir tratamiento y supervisin mdica de por vida. Asma atpica. En algunos asmticos la enfermedad se presenta en forma de tos persistente, disnea de esfuerzo y/u opresin torcica. La relevancia de la tos en la historia de los pacientes lleva a orientaciones diagnsticas errneas y a exploraciones mal indicadas. El diagnstico de asma atpica debe considerarse sobre todo si la tos se acompaa de sibilancias y la exploracin de la funcin ventilatoria muestra una obstruccin

PEF (L/min)

700 600 500 400 300 200 100 Das

Fig. 5.32. Grfica que ilustra la medicin diaria (maana y noche) del flujo espiratorio mximo (PEF) o peak flow. Se observa una notable variacin entre ambas determinaciones, cuyos valores ms bajos corresponden a las mediciones de la maana. A este patrn se le denomina de cadas matutinas.

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NEUMOLOGA

Das Hora

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8 12 18 24 8 12 18 24 8 12 18 24 8 12 18 24 8 12 18 24 8 12 18 24 8 12 18 24 8 12 18 24 8 12 18 24 8 12 18 24 8 12 18 24 8 12 18 24 8 12 18 24 8 12 18 24 8 12 18 24

PEF (L/min)

Control

Inicio del tratamiento con glucocorticoides

Fig. 5.33. Grfica en la que se muestra la evolucin del flujo espiratorio mximo (PEF) o peak flow de un paciente diagnosticado de bronquitis crnica obstructiva, en el que se pudo comprobar la reversibilidad de la obstruccin al administrarle tratamiento con prednisona (30 mg/da). Las pronunciadas oscilaciones del grado de obstruccin bronquial, dependientes de la hora de medicin del flujo mximo (maana o noche), son asimismo muy sugestivas de asma bronquial.

bronquial reversible con un borncodilatador. Una prueba teraputica con broncodilatadores y glucocorticoides inhalados ayuda a discernir si la tos del paciente es, o no, de etiologa asmtica (fig. 5.33). No es raro observar enfermos asmticos adultos que presentan clnica sugestiva de enfermedad obstructiva crnica fija (tos, expectoracin y disnea de esfuerzo), es decir, sin oscilaciones notables en la intensidad de los sntomas y que rara vez sufren episodios disneicos recortados tpicos de un ataque asmtico. Estos pacientes son diagnosticados de bronquitis crnica y tratados con antibiticos de amplio espectro y mucolticos. La respuesta a estos tratamientos suele ser escasa o nula. Slo cuando el paciente es considerado asmtico y tratado como tal, mediante broncodilatadores y glucocorticoides inhalados, la sintomatologa del enfermo mejora de forma notable. Exploracin fsica. Los roncus y las sibilancias son los signos caractersticos del asma bronquial. En las intercrisis el asma puede cursar con una exploracin fsica normal, aunque no es raro auscultar sibilancias en enfermos asintomticos. En la mayora de los pacientes con asma persistente se auscultan roncus y sibilancias. Sin embargo, la auscultacin puede ser normal incluso en algunos pacientes que afirman tener sntomas diarios y en los que las pruebas de funcin pulmonar demuestran obstruccin bronquial. En los asmticos con agudizacin grave, la obstruccin es en ocasiones tan acentuada que el trax puede mostrarse mudo, es decir, no ofrecer ruidos respiratorios adventicios. Este hecho no debe interpretarse como un signo de obstruccin leve, ya que precisamente seala lo contrario. En el asma persistente iniciado en la infancia pueden observarse deformaciones torcicas en forma de trax de pichn o trax en tonel. Agudizacin grave del asma. Se considera que una agudizacin del asma es grave cuando requiere el inicio inmediato de tratamiento enrgico bajo supervisin mdica hasta su resolucin. Existen dos tipos de agudizacin grave del asma (AGA) de acuerdo con la instauracin de la gravedad del ataque. La forma ms frecuente es la subaguda, en la cual el empeoramiento del asma ocurre de manera progresiva a lo largo de varios das o semanas. Habitualmente, el paciente comienza presentando sntomas nocturnos que le impiden dormir con normalidad. Posteriormente, los sntomas tambin se producen durante el da y progresan en su intensi758

dad, hecho que el paciente advierte por la aparicin de disnea ante esfuerzos mnimos. El empleo de broncodilatadores es continuo y el asmtico percibe que su efecto es inferior al habitual y que la duracin de su accin broncodilatadora se acorta da a da. Finalmente, la progresin de la obstruccin lleva al paciente a una situacin crtica que obliga a su traslado a un servicio de urgencias hospitalario. Otra forma de AGA es la de presentacin sbita, que se caracteriza por la aparicin en minutos de un cuadro grave de obstruccin en un paciente aparentemente estable. Estas formas sbitas pueden ocurrir de forma epidmica o aislada. El asma epidmico se ha detectado en grandes ciudades, como son los casos de Nueva Orleans, Nueva York, Brisbane y Barcelona. Estos episodios se caracterizan por afectar al mismo tiempo a varios asmticos residentes en la ciudad. En el caso de Barcelona se pudo descubrir que el polvo de soja era el responsable de las epidemias. Ante un paciente con AGA sbita es obligado descartar que el ataque est relacionado con la ingesta de antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Debe recordarse que este tipo de frmacos se encuentra en numerosos preparados farmacuticos empleados en el tratamiento de muchas y variadas enfermedades. Algunos pacientes presentan agudizaciones graves y sbitas en repetidas ocasiones y sin motivo aparente. Es posible que factores ambientales, alrgicos o no, sean responsables de estos episodios. Recientemente se ha descrito la alergia a un hongo, la Alternaria alternata, como responsable de agudizaciones asmticas sbitas. Clnicamente los sntomas y signos de gravedad permiten clasificar a los pacientes en dos categoras: a) extrema gravedad, que obliga a considerar inmediatamente maniobras extraordinarias que incluyen la ventilacin mecnica y b) potencial gravedad, que permite iniciar medidas teraputicas que no incluyen inicialmente la ventilacin mecnica. En los casos con extrema gravedad, la presencia de una de las siguientes caractersticas indica la existencia de una situacin lmite: cianosis, bradicardia y confusin, inconsciencia o agotamiento. En los casos potencialmente graves, la presencia de alguno de los siguientes datos seala una agudizacin grave que obliga a establecer tratamiento bajo observacin continuada: silencio pulmonar a la auscultacin, frecuencia respiratoria elevada (superior a 25 respiraciones/min), taquicardia (superior a 120 lat/min), PEF inferior a 200 L/min y pulso paradjico (cada de la tensin arterial sistlica ms de 10 mmHg).

ASMA BRONQUIAL

TABLA 5.34. Evolucin de los gases arteriales y del equilibrio cido-bsico en la agudizacin del asma
Fases pO2 pCO2 pH
N: normal.

I N

II

III N N

IV

Para valorar adecuadamente la gravedad de una agudizacin asmtica se debe realizar siempre una gasometra arterial y un balance cido-bsico. En el ataque asmtico la evolucin de los gases arteriales puede dividirse en cuatro estadios (tabla 5.34) (vase Funcin pulmonar, ms adelante). Cuando la agudizacin es sbita el paciente puede llegar a la situacin ms avanzada sin pasar por los pasos previos. La presencia de normocapnia con hipoxemia moderada no debe interpretarse como sinnimo de benignidad del ataque; todo lo contrario, son datos que sealan que la intensidad de la obstruccin es acentuada y que el paciente est en situacin de peligro (tabla 5.34). La existencia de ingresos hospitalarios previos y el antecedente de asma persistente corticodependiente son datos que sugieren gravedad potencial del ataque asmtico. Factores desencadenantes del asma. Alergia. La alergia es el desencadenante ms frecuente de asma bronquial. La mayora de los alergenos responsables son protenas procedentes de los reinos vegetal y animal. Los alergenos involucrados varan de acuerdo con el ecosistema en el que vive el pa-

ciente. Entre los alergenos ms comunes destacan: caros del polvo de las casas, plenes, sustancias drmicas procedentes de los animales domsticos y mohos (tabla 5.33). En Espaa, los caros (Dermatophagoides pteronyssinus y D. farinae) son los alergenos ms comunes. Cuando alguna actividad moviliza los alergenos (barrer, consultar libros, extraer ropa de un armario), se facilita su dispersin en el aire y, por consiguiente, su inhalacin, que provoca sntomas en las personas alrgicas. En el caso de los plenes, el carcter estacional de las manifestaciones permite, en la mayora de los casos, detectar su origen. Los alergenos procedentes de los animales domsticos (gatos y perros) son tambin responsables de un nmero no despreciable de asmas alrgicas. El diagnstico de alergia a los hongos a travs de la historia es en general difcil y los pacientes rara vez pueden relacionar sus sntomas con la exposicin a hongos en lugares hmedos (bodegas, fbricas de quesos) o de objetos que contienen hongos (legajos antiguos). El diagnstico de alergia se establece a partir de la anamnesis y se confirma mediante pruebas cutneas o anlisis de laboratorio [prueba radioalergosorbente (RAST) o enzimoinmunoanlisis (ELISA)] (fig. 5.34). Asma profesional. Son numerosas las profesiones relacionadas con el asma (tabla 5.35). La enfermedad puede estar inducida por reacciones alrgicas, por pura irritacin sobre los receptores del epitelio bronquial o por mecanismos desconocidos. En el primer caso, los sntomas asmticos suelen aparecer tras un perodo de latencia, cuya duracin depende del grado de predisposicin individual a desarrollar reacciones de hipersensibilidad inmediata y del tipo y grado de la exposicin. Los sntomas respiratorios pueden presentarse

Alergeno acoplado a disco de papel

Muestra problema conteniendo IgE alergeno-especfica e IgE no alergeno-especfica

Complejo disco-alergeno-IgE

IgE no alergeno-especfica

Complejo disco-alergeno-IgE

Anti-IgE-125I

Complejo disco-alergeno IgE-anti-IgE-125I

Fig. 5.34. Esquema de la prueba radioalergosorbente (RAST), tcnica empleada para demostrar la existencia de anticuerpos IgE especficos frente a determinados alergenos (plenes, caros, animales domsticos). La prueba consiste en acoplar el antgeno a un disco de papel, el cual se incuba luego en una muestra que contiene IgE o que se supone que contiene el citado anticuerpo. En el caso de que existan anticuerpos frente al alergeno en cuestin, se formar un complejo disco-alergeno-IgE, del cual mediante lavado se extraer la IgE no dirigida especficamente contra el alergeno. A continuacin se enfrenta el complejo a una anti-IgE especfica marcada radiactivamente y, por ltimo, se mide la cantidad de sta mediante un contador de radiaciones.

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NEUMOLOGA

TABLA 5.35. Causas de asma profesional

Antgenos De origen animal Caballo, cobaya, rata, hmster De origen vegetal Polvo de cereales Lino, camo, yute, miraguano Caf, t, aceite de ricino Maderas (exticas, nogal, pino) Gomas vegetales (arbiga, de acacia) Ltex Polvo de ispaghula (laxante) Qumicos Platino, cromo Antibiticos (penicilina, ampicilina, espiramicina) Enzimas proteolticas Isocianatos Aluminio, acetileno Etilenodiamina Resina epxida Metacrilato Anhdridos cidos Profesin Campesinos, zologos, personal de laboratorio Panaderos, agricultores Tapiceros, tejedores Trabajadores expuestos Ebanistas, carpinteros Impresores, industria farmacutica Personal mdico Personal mdico Qumicos, operarios metales preciosos Laboratorios farmacuticos Laboratorios farmacuticos, industrias de alimentacin y plsticos Aislamiento trmico y acstico Soldadores Barnizadores Pintores, barnizadores, soldadores Protsicos dentales Fabricacin de plsticos, adhesivos y resinas industriales

de forma diversa. En algunos pacientes se observa una respuesta inmediata tras la exposicin. En otros casos, los sntomas aparecen varias horas despus del contacto, por ejemplo por la noche, lo que no permite establecer fcilmente una relacin causa-efecto y, por consiguiente, el desencadenante puede pasar inadvertido. Algunos pacientes presentan reacciones inmediatas y tardas, mientras que en otros los sntomas son continuos, por ejemplo en forma de disnea de esfuerzo, sin oscilaciones ni agudizaciones. En estos asmticos suele contemplarse todo tipo de diagnsticos (insuficiencia cardaca, enfisema pulmonar) antes de llegar al diagnstico de la enfermedad real que sufre el paciente. El alejamiento de la fuente de exposicin (baja laboral, vacaciones o fines de semana) y la consiguiente mejora de los sntomas permiten sospechar el origen profesional de la enfermedad. Se puede confirmar el diagnstico comparando los valores del PEF obtenidos mientras el paciente est expuesto con los registrados durante los perodos que permanece alejado de su puesto de trabajo. Si hay dudas en el diagnstico se puede recurrir a pruebas de provocacin. Ejercicio e hiperventilacin. El asma puede aparecer despus de realizar un esfuerzo. Se ha comprobado que la hiperventilacin y el esfuerzo estn relacionados. El mecanismo responsable de este fenmeno es desconocido. Cuando el aire que respira el paciente es seco y fro el ejercicio desencadena el asma ms fcilmente. La importancia de la temperatura del aire y su grado de humedad en el desencadenamiento del asma ha hecho tambin suponer que los cambios de temperatura de la mucosa podran actuar como estmulo sobre los mastocitos, provocando su desgranulacin y la liberacin de sustancias broncoactivas como la histamina. Tambin se ha sugerido que los cambios osmticos producidos por la hiperventilacin son los que desencadenan la activacin mastocitaria. Recientemente se ha comprobado que los frmacos con accin antileucotrinica previenen el desarrollo de asma tras el ejercicio, lo cual hace suponer que una liberacin excesiva de estos productos, quizs a partir de los 760

mastocitos y eosinfilos, pueda contribuir en la aparicin de asma. Infecciones. Es frecuente que los enfermos asmticos sealen el comienzo de su enfermedad a partir de infecciones de las vas areas superiores. El papel de las infecciones bacterianas es desconocido y no se sabe si estos pacientes tienen realmente ms propensin a desarrollar este tipo de complicaciones que la poblacin sana. Emociones y personalidad. La hipnosis y la sugestin pueden provocar broncoconstriccin. No es infrecuente que las emociones fuertes desencadenen o empeoren las crisis de broncospasmo en los pacientes. En contra de una opinin muy extendida, nunca se ha podido demostrar que el origen del asma resida en un trastorno psicolgico, ya que no se conocen casos convincentes de individuos sanos que hayan iniciado su enfermedad nicamente por motivos emocionales. Algunos estudios han mostrado que la personalidad puede influir sobre el pronstico de la enfermedad, ya que se ha observado que el riesgo de muerte por asma es ms elevado en los pacientes que padecen ansiedad y depresin. Frmacos. Los frmacos que pueden provocar agravamiento del asma son los AINE y los bloqueadores beta. La intolerancia a los AINE es excepcional en el asma infantil, pero puede afectar al 10-20% de la poblacin asmtica adulta atendida en un hospital. Algunos pacientes reaccionan ante pequeas cantidades de cido acetilsaliclico (5-10 mg), mientras que otros necesitan recibir dosis ms altas para desarrollar ataques de asma (300-500 mg). Aunque se desconoce el mecanismo responsable de la aparicin de este fenmeno, se ha podido demostrar que durante los ataques de asma producidos por los AINE aumenta la produccin de leucotrienos y que dichas reacciones pueden prevenirse mediante la administracin de antileucotrienos. Estos hechos hacen suponer que, por mecanismos desconocidos, la inhibicin de la cicloxigenasa, propiedad comn a todos los AINE, provoca el aumento de leucotrienos, los cuales seran los responsables de la reaccin broncospstica. Dado que los asmticos intolerantes a los AINE pueden serlo frente a todos los productos de esta estirpe farmacolgica, deben extremarse las precauciones al administrar un analgsico o antiinflamatorio a estos pacientes. La anamnesis en estos casos se caracteriza por la presencia de rinosinusitis crnica con poliposis nasal. Es habitual que una rinitis con intensa hidrorrea preceda el comienzo del asma. La rinitis con frecuencia se acompaa de anosmia. El asma puede iniciarse meses o aos despus del comienzo de la rinitis. En ocasiones el primer ataque de asma es desencadenado por un AINE. Los asmticos con intolerancia a los AINE suelen sufrir asma persistente de dficil control y con frecuencia requieren tratamiento con glucocorticoides. El paracetamol y algunos salicilatos suelen ser bien tolerados por la mayora de los pacientes y son los frmacos analgsicos y antiinflamatorios de eleccin. Dado que algunos pacientes pueden desarrollar crisis de asma con estos frmacos, es conveniente realizar una prueba administrando el producto bajo supervisin mdica. Los frmacos bloqueadores beta pueden empeorar el asma en los enfermos asmticos hipertensos y los afectos de glaucoma. Reflujo gastroesofgico. El empeoramiento del asma se ha atribuido en algunos casos a la presencia de hernia de hiato y reflujo gastroesofgico. No se sabe si la respuesta broncoconstrictora es el resultado de un reflejo iniciado en la irritacin de la mucosa esofgica y transmitido luego por va vagal a las vas respiratorias o bien es consecuencia de un estmulo irritante producido por la aspiracin del contenido gstrico, altamente irritante, hacia las vas areas. La aplicacin de medidas teraputicas ha ofrecido resultados contradictorios y, en general, pobres. No obstante, algunos enfermos pueden presentar una gran mejora tras la correccin quirrgica de la hernia, por lo que es muy conveniente considerar este tratamiento, sobre todo, en casos de asma rebelde al tratamiento antiasmtico.

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Menstruacin y embarazo. Algunas mujeres (un estudio seala que una de cada tres) refieren que los das previos a la menstruacin empeoran sus sntomas. El embarazo puede repercutir sobre la evolucin de la enfermedad asmtica de todas las maneras posibles: el asma puede permanecer igual, mejorar o empeorar. Los mecanismos responsables de la influencia de los cambios hormonales durante el ciclo menstrual y el embarazo en el asma son por ahora desconocidos. Exploraciones complementarias. Anlisis del esputo. La eosinofilia en sangre y en esputo es un hecho frecuente en los asmticos. En el esputo de los asmticos pueden encontrarse espirales de Curschmann (constituidas por material mucinoso compuesto de glucoprotenas, cristales y clulas) y cristales de Charcot-Leyden, que son estructuras de forma espicular originadas en productos procedentes de los eosinfilos, como la protena catinica eosinfila. Tambin pueden observarse agregados de clulas epiteliales, denominados cuerpos de Creola. Radiologa. La radiografa de trax suele ser normal en la mayora de los asmticos; slo en los pacientes con asma persistente de inicio en la infancia se pueden observar signos de hiperinsuflacin. En todo enfermo asmtico es conveniente contar con una radiografa de trax. La repeticin de esta exploracin est indicada en las crisis de asma resistentes a la teraputica, cuando la crisis se presenta con dolor torcico y si el paciente tiene fiebre o afeccin del estado general. Mtodos diagnsticos inmunolgicos. 1. Pruebas alrgicas cutneas. Es el mtodo ms sencillo, sensible y especfico para corroborar una historia de alergia como factor desencadenante del asma. Estas pruebas se realizan colocando en la piel (generalmente del antebrazo) unas gotas de soluciones que contienen los diversos alergenos que se desea estudiar. Mediante una lanceta se realiza una puncin superficial de la epidermis (mtodo de la picadura). Si existe alergia, se producir una reaccin en forma de eritema y edema (ppula). Para llevar a cabo la prueba debe cumplirse una serie de requisitos, entre los que se incluyen suprimir con suficiente antelacin el tratamiento con antihistamnicos, utilizar alergenos de calidad y emplear una solucin control para descartar reacciones inespecficas. 2. Determinacin de la IgE. Valores de IgE srica superiores a 100 UI/mL (240 g/L) suelen considerarse anormalmente altos. Este dato tiene escaso valor prctico; por una parte, los valores de la IgE varan con la edad y, por otro, diversos factores aparentemente no inmunolgicos pueden aumentar el valor de esta inmunoglobulina, como es el caso del hbito tabquico. Adems, individuos claramente alrgicos pueden presentar valores normales de IgE. Mayor relevancia tiene un valor muy elevado de IgE, ya que una vez descartadas las parasitosis, este dato es muy sugestivo de alergia. 3. Determinacin de la IgE especfica. Los mtodos ms utilizados son el radioinmunoanlisis y el enzimoinmunoanlisis. Estos mtodos no aportan ventaja adicional alguna a la clsica prueba cutnea, ya que son menos sensibles y, adems, ms caros. Su empleo debe quedar reservado para los casos en los que la prueba cutnea no se pueda realizar o produzca reacciones inespecficas (fig. 5.34). 4. Funcin pulmonar. El estudio de la capacidad ventilatoria es fundamental en la valoracin del enfermo asmtico ya que ofrece informacin objetiva sobre la gravedad de la enfermedad. El asma bronquial se caracteriza por la presencia de una obstruccin bronquial que es variable y reversible. La variabilidad en la resistencia de las vas areas es un fenmeno constantemente presente en los asmticos, que se traduce en cambios en la intensidad de la obstruccin de las vas areas siguiendo un ritmo circadiano, en el que destaca el aumento de las resistencias en las primeras horas de la maana. Esta variabilidad del asma tambin se puede observar a lo largo de los das, con cambios errticos de un da a otro, sin que se pueda establecer una relacin con alguna causa que lo explique. La variabilidad de la obstruccin suele eva-

luarse mediante la medicin seriada del PEF. Los aparatos medidores del PEF son sencillos y manejables, lo que permite al enfermo realizar la valoracin repetida de su capacidad ventilatoria (figs. 5.32 y 5.33). La obstruccin bronquial reversible espontneamente o por la accin del tratamiento es otra de las propiedades del asma. La reversibilidad puede ser total o incompleta (reversibilidad parcial). Cuando se utiliza la espirometra forzada, la presencia de obstruccin bronquial se traduce en la disminucin del volumen espiratorio mximo en el primer segundo (FEV1), ya que el aumento de las resistencias bronquiales enlentece el vaciado de los pulmones. Cuando la obstruccin bronquial es acentuada, la capacidad vital forzada (FVC) tambin suele disminuir. Esta disminucin es consecuencia del atrapamiento areo secundario a la obstruccin bronquial, lo que ocasiona el aumento del volumen residual del pulmn, y con ello, la disminucin de la capacidad vital. Cuando la obstruccin es muy acentuada, puede llegar a producirse el aumento de la capacidad pulmonar total. La obstruccin bronquial ocasiona alteraciones en la ventilacin alveolar, puesto que algunas zonas del pulmn estn mal aireadas. Si en estas zonas la perfusin se mantiene de manera adecuada, la relacin entre ventilacin y perfusin se ve alterada, con el consiguiente desarrollo de hipoxemia. Cuando la obstruccin es extrema, la entrada de aire en la zona de intercambio gaseoso puede ser tan pobre que se llegue a producir hipoventilacin alveolar, que acenta an ms el desequilibrio en el intercambio de gases. En la fase inicial de los ataques asmticos se producen hiperventilacin y tendencia a la alcalosis respiratoria con descenso de la pCO2. Esta hiperventilacin es producida por estmulos nociceptivos procedentes de la mucosa bronquial irritada. A medida que el ataque progresa, se observa la disminucin de la pO2 y la normalizacin de la pCO2. En las fases ms avanzadas la hipoxemia se acenta y aparecen hipercapnia y acidosis. Esta ltima suele ser mixta, ya que al descenso del pH ocasionado por la hipercapnia se le aade la acidosis metablica, debida a que el desequilibrio producido por el aumento del trabajo respiratorio y la disminucin en el aporte de oxgeno ocasiona acidosis lctica. La normocapnia y la hipoxemia moderada son signos de alarma y, por consiguiente, se debe considerar que el estado del paciente es grave e instaurar tratamiento adecuado bajo supervisin mdica continuada (tabla 5.34). Tratamiento. La teraputica actual del asma se lleva a cabo mediante medidas preventivas y tratamiento farmacolgico. Con las primeras, se pretende disminuir o, incluso, suprimir la exposicin a los agentes desencadenantes. El tratamiento farmacolgico est dirigido a disminuir la inflamacin (glucocorticoides inhalados y nedocromilo sdico), reservando los broncodilatadores para un papel paliativo de los episodios de broncoconstriccin. Broncodilatadores. 1. Betamimticos. Existen dos tipos de betamimticos, los de accin corta y los de accin prolongada. Entre los de accin corta los ms empleados son salbutamol, terbutalina, carbuterol y fenoterol. Una vez administrados, su efecto se inicia a los pocos minutos, es mximo a los 15 y dura aproximadamente 6 h. Las vas de administracin de estos frmacos son: aeroslica, oral, intravenosa, subcutnea e intramuscular. La va aeroslica es la mejor, ya que es la ms eficaz y la que ocasiona menos efectos secundarios. Los broncodilatadores se administran con dos tipos de inhaladores, unos que actan a presin y en los que el producto va disuelto en una mezcla de componentes orgnicos, y otros en forma de polvo seco que no requieren propelentes. La utilizacin de los aparatos debe explicarse con detalle al paciente y comprobar si realiza correctamente la operacin. Con los sistemas que utilizan propelentes es necesario que el paciente sepa coordinar los movimientos de la mano que acciona el inhalador y la respiracin. Para ello debe seguir los siguientes pasos: a) quitar el tapn y agitar el cartucho; b) colocar el inhalador en la boca con los labios cerrados a su 761

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alrededor; c) soplar hacia fuera a travs del cartucho para vaciar los pulmones; d) aspirar lentamente el aire por la boca a travs del inhalador, accionar el sistema 1 o 2 seg despus de iniciada la inspiracin y seguir aspirando lentamente hasta el mximo posible, y e) contener la respiracin durante 10 seg y luego espirar con normalidad. Muchos pacientes, sobre todo los de mayor edad, son incapaces de llevar a cabo estas maniobras correctamente y no saben coordinar las maniobras de la mano con la respiracin. En estos casos se puede recurrir a administrar el aerosol con la ayuda de una cmara inhalatoria. Estas cmaras facilitan el empleo de los aerosolizadores, ya que no es preciso que el paciente coordine perfectamente sus movimientos y slo es necesario aspirar varias veces para absorber el producto una vez que el aerosol se halla introducido en la cmara. Con los inhaladores de polvo seco la destreza que se necesita es mucho menor ya que el paciente slo debe proceder a: a) cargar el aparato; b) vaciar los pulmones; c) colocar el inhalador en la boca y aspirar hasta la capacidad inspiratoria mxima, y d) permanecer en apnea durante 10 seg. Algunos betamimticos tambin se pueden administrar mediante nebulizadores. Este mtodo requiere un nebulizador y su alimentador, el cual suele ser un flujo de aire u oxgeno. Los betadrenrgicos pueden administrarse cuando se presentan sntomas o de forma preventiva antes de someterse a un desencadenante potencial o conocido, por ejemplo, en el asma de ejercicio antes de realizar el esfuerzo. La toma regular de betamimticos en el asma es motivo de controversia, debido a que algunos estudios recientes parecen demostrar que el uso regular de estos frmacos puede influir de modo negativo sobre la evolucin de la enfermedad hacindola ms inestable. Se ha sugerido, incluso, que el tratamiento continuado con betadrenrgicos podra aumentar la hiperreactividad inespecfica y con ello perjudicar al paciente. Aunque la polmica no est resuelta, es conveniente extraer algunas conclusiones prcticas de las aportaciones ms recientes con respecto al tratamiento mediante betadrenrgicos y que se concretan en la recomendacin de utilizar los broncodilatadores betadrenrgicos a demanda cuando el paciente presente sntomas. Si la evolucin de la enfermedad obliga a la utilizacin frecuente del betamimtico, debe comenzarse un tratamiento profilctico (glucocorticoides inhalados, nedocromilo sdico). La va oral se emplea cuando por algn motivo no puede utilizarse la inhalatoria. Este hecho ocurre en muy raras ocasiones, ya sea por intolerancia local o por nuseas provocadas por el inhalador. Las vas subcutnea e intravenosa suelen utilizarse en las agudizaciones graves de la enfermedad. El temblor de los dedos de las manos y la taquicardia son efectos secundarios frecuentes, especialmente cuando se utiliza la va oral. La aparicin de estos sntomas en un paciente asmtico significa que est recibiendo dosis excesivas de betamimtico y debe ser tratado, lo ms rpidamente posible, con frmacos preventivos. El salmeterol y el formoterol son preparados con accin betadrenrgica prolongada y su accin broncodilatadora dura 12 h. El lugar de estos frmacos en el tratamiento del asma an no est decidido, ya que si el tratamiento regular con betamimticos de accin corta no se considera conveniente, no se sabe si esta actitud debe extenderse a los betamimticos de larga duracin. Como tampoco estn indicados en el tratamiento de las crisis, ya que en este aspecto los de corta accin son los ms recomendables debido a que el inicio de su efecto teraputico es ms rpido que el del salmeterol o formoterol, el lugar de los nuevos betamimticos es motivo de controversia. Como veremos ms adelante, hasta que se resuelva el dilema, se propone su uso en pacientes con asma moderada o grave que requieren dosis altas de glucocorticoides inhalados y que, a pesar de ello, siguen presentando signos clnicos de inestabilidad y alteracin permanente de la funcin pulmonar. 2. Anticolinrgicos. El nico representante de este grupo es el bromuro de ipratropio, que slo se puede administrar 762

TABLA 5.36. Factores que intervienen en el metabolismo de la teofilina

Aceleran el metabolismo Hbito tabquico Dieta rica en protenas Dieta pobre en hidratos de carbono Rifampicina Enlentecen el metabolismo Hepatopatas Cor pulmonale Insuficiencia cardaca Infecciones vricas Fiebre Cimetidina Propranolol Alopurinol Fenobarbital Anovulatorios

por va inhalatoria. Su efecto broncodilatador es similar al de los betamimticos pero se inicia ms lentamente. Se considera el broncodilatador de eleccin en los pacientes diagnosticados de bronquitis crnica obstructiva y enfisema. 3. Metilxantinas. Las xantinas se disuelven mal en soluciones acuosas, lo que ha obligado al empleo de sales, entre las cuales la aminofilina es la que se utiliza con mayor frecuencia. El tiempo de vida media vara con la edad, siendo en los adultos de unas 8 h mientras que en los nios es de 4 h. El metabolismo de las xantinas est influido por numerosos factores que aceleran o enlentecen su eliminacin (tabla 5.36). La eficacia teraputica de la teofilina, que es la xantina ms comnmente empleada en el tratamiento del asma, depende de los niveles plasmticos que alcanza tras su administracin. Los efectos teraputicos comienzan a partir de los 5 mg/L y aumentan cuando se alcanzan concentraciones superiores a 10 mg/L; no obstante, cuando se superan los 25 mg/L, pueden iniciarse efectos secundarios. As, se recomienda que los niveles plasmticos estn entre 10 y 20 mg/L. Las diferencias individuales y los numerosos factores que influyen en el metabolismo de esta sustancia explican que sean muchos los pacientes tratados con dosis subptimas. En algunos estudios, el porcentaje de pacientes que reciben dosis insuficientes de teofilina llega al 85%. Para realizar un tratamiento correcto con este frmaco es necesario recurrir a la determinacin de sus niveles plasmticos. Las vas de administracin son: oral, intravenosa, intramuscular y rectal. Por la va oral prcticamente slo se emplean preparados de accin prolongada, lo que ha simplificado la posologa, ya que estos preparados se administran cada 12 h. Es recomendable comenzar con una dosis de 200 mg/ 12 h, aumentndola al cabo de unos das de 100 en 100 mg. En los adultos, cuando se alcanzan los 400-500 mg/12 h, es conveniente evaluar la teofilinemia. En los individuos jvenes puede llegarse hasta dosis de 600 mg antes de evaluar la teofilinemia alcanzada. Cuando hay factores que puedan influir en la posologa, deben extremarse las medidas de ajuste de la dosis. La va intravenosa se utiliza nicamente en el tratamiento de las agudizaciones graves del asma. La teraputica debe iniciarse con una dosis inicial de 5,6 mg/kg de peso. Esta dosis de ataque debe administrarse lentamente en 20 min mediante perfusin (disuelta en 200 mL de suero glucosado). Es peligroso administrarla mediante jeringuillas directamente en la vena; tampoco debe inyectarse a travs de un catter para medir la presin venosa central. Si el paciente ha estado recibiendo previamente tratamiento con preparados orales, se debe conocer el nivel plasmtico de teofilina antes de iniciar su administracin por va intravenosa; si no es posible, debe reducirse la dosis a la mitad o abstenerse de emplearla. El tratamiento se prosigue con la perfusin continuada del frmaco, cuya dosis se calcula de acuerdo con la edad y el peso del paciente. En los individuos jvenes se administran dosis de 0,7 mg/kg/h, y en los mayores de 50 aos, dosis de 0,5 mg/kg/h. En los hepatpatas y cardipatas se recomienda no emplear teofilina (tabla 5.37). La va intramuscular y la va rectal ya no se emplean. Los efectos secundarios digestivos (epigastralgias, nuseas, vmitos) y los de tipo

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TABLA 5.37. Normas para la administracin intravenosa de aminofilina y su dosificacin

Normas Administracin Control Personal Dosificacin Inicial Mantenimiento Lenta, en 10-20 min; si es posible, diluida en suero glucosado Continuo de la perfusin Adiestrado en su manejo 5,6 mg/kg de peso (si el paciente recibi teofilina 12 h antes, suprimirla) Individuos jvenes: 0,7 mg/kg/h Adultos mayores (ms de 50 aos): 0,5 mg/kg/h Afectos de insuficiencia cardaca congestiva: 0,2 mg/kg/h Hepatpatas: 0,2 mg/kg/h Obesos: debe calcularse la dosis en funcin de su peso terico, no el real

cafenico (nerviosismo, insomnio) son relativamente frecuentes y obligan a retirar la medicacin en numerosos pacientes. Las complicaciones ms graves, en forma de arritmias, colapso, convulsiones, coma y muerte, se observan con concentraciones plasmticas elevadas, que en la mayora de las ocasiones se deben a intoxicaciones por error o con fines suicidas. El uso de la teofilina est decayendo en los ltimos aos y ya no se considera un frmaco de primera lnea en el tratamiento del asma. Algunos autores opinan que esta actitud no est justificada ya que la teofilina posee una accin antiasmtica que no se puede despreciar, puesto que es capaz de mejorar los sntomas de la enfermedad en un nmero considerable de enfermos cuando se utilizan dosis adecuadas. Se puede afirmar que no hay argumentos suficientes para abandonar definitivamente la teofilina en el tratamiento del asma, aunque hay que destacar la importancia de administrar dosis adecuadas para conseguir niveles plasmticos eficaces. Cromoglicato sdico y nedocromilo sdico. Son frmacos con accin preventiva y no actan como broncodilatadores. Su mecanismo de accin es desconocido y su eficacia antiasmtica es moderada. Estn desprovistos de efectos secundarios. Slo se pueden administrar por va inhalatoria. El nedocromilo es algo ms potente que el cromoglicato sdico, al que prcticamente ha sustituido. Cuando se emplea cromoglicato se recomienda comenzar el tratamiento con cuatro cpsulas al da (cada cpsula contiene 20 mg) para ir adaptando la dosis, tras unas semanas de tratamiento, a la evolucin de la enfermedad. La dosis de mantenimiento suele ser de dos o tres cpsulas al da. La nica va de administracin del nedocromilo sdico es la inhalatoria. La dosis recomendada es de 2-4 mg cada 6 u 8 h. Estos frmacos estn indicados en el tratamiento de fondo del asma persistente moderada. Son menos eficaces que los glucocorticoides inhalados, aunque dada su buena tolerancia parece aconsejable probarlos, especialmente, en los pacientes con asma persistente. El empleo combinado de nedocromilo y glucocorticoides inhalados puede disminuir las necesidades de estos ltimos e, incluso, las dosis de glucocorticoides orales en el asma crnica corticodependiente. Glucocorticoides. Son potentes antiinflamatorios que se emplean en el asma como frmacos preventivos. Se utilizan por va sistmica (oral, intramuscular, intravenosa) o por va inhalatoria. La administracin por va sistmica se acompaa de numerosos efectos secundarios; en cambio, los glucocorticoides inhalados estn desprovistos de efectos secundarios sistmicos relevantes, razn por la cual pueden emplearse con mnimos riesgos en el tratamiento regular del asma. Los glucocorticoides por va sistmica son el ltimo recurso en el tratamiento del asma y estn indicados en dos circunstancias: a) cuando el paciente sufre una agudizacin de su enfermedad que no responde al tratamiento broncodilatador, siendo en estos casos necesario administrar durante

unos das glucocorticoides orales hasta que el estado del paciente mejore (tratamiento corto con glucocorticoides) y b) cuando el paciente, a pesar de recibir tratamiento con dosis altas de glucocorticoides inhalados, sigue presentando sntomas y agudizaciones de la enfermedad, que ponen en peligro su vida y obligan a ingresos hospitalarios frecuentes. En estos casos no queda ms remedio que recurrir al tratamiento con glucocorticoides orales (tratamiento prolongado con glucocorticoides). La prednisona y la prednisolona son los preparados ms utilizados por va oral, mientras que por va inhalatoria los dos glucocorticoides ms empleados son beclometasona y budesonida. Por va intravenosa o intramuscular se usan 6-metilprednisolona e hidrocortisona. La prednisona y la prednisolona se utilizan de dos formas: ciclos cortos y tratamiento prolongado. La pauta corta se emplea en pacientes con agudizacin de la enfermedad resistente al tratamiento broncodilatador. Se puede utilizar segn dos modalidades. Una de las modalidades de ciclo corto con glucocorticoides consiste en administrar 30-40 mg en dosis nica por la maana durante 2 o 3 das, para proceder despus al descenso progresivo, por ejemplo 5 mg cada 2 das, hasta llegar a cero o hasta la dosis de mantenimiento, en el caso de asmticos afectos de asma persistente corticodependiente. Con la segunda modalidad se administran 30-40 mg diarios durante 7-10 das sin modificar la dosis y luego se suspende el tratamiento bruscamente. El uso de glucocorticoides orales en tratamientos prolongados est indicado en el asma persistente grave. Son pacientes con sntomas invalidantes y mala calidad de vida que no responden al resto del arsenal teraputico antiasmtico, incluyendo sobre todo las dosis altas de glucocorticoides inhalados. Cuando se emplean glucocorticoides orales de manera regular en tratamientos prolongados se deben cumplir las siguientes normas: a) no utilizar nunca glucocorticoides orales como tratamiento nico; estos pacientes deben recibir tratamiento continuado con glucocorticoides por va inhalatoria con dosis diarias de 1.500 g o superiores; b) utilizar la dosis mnima; si un paciente se encuentra relativamente estable con 7,5 mg, no se le deben administrar 10 mg, y c) la dosis mnima puede variar en el tiempo; por ello se deben hacer pequeos ajustes, aumentando o disminuyendo la dosis de acuerdo con la evolucin de la enfermedad. Cuando un paciente no responde al tratamiento glucocorticoide debe investigarse la existencia de insuficiencia cardaca latente, tratamiento con bloqueadores beta, estenosis de las vas areas superiores (tumores traqueales, anomalas de las cuerdas vocales, cuerpos extraos), hernia de hiato con reflujo gastroesofgico e hipertiroidismo. En algunos pacientes, especialmente mujeres, las agudizaciones asmticas se acompaan de reacciones de pnico que aumentan la sensacin disneica, que la paciente trata incrementando la dosis de glucocorticoides. Cuando un paciente ha sido tratado con glucocorticoides de forma continuada durante meses o aos, es un error intentar retirarlos de forma brusca, ya que ello puede ocasionar la aparicin de agudizaciones graves e, incluso, la muerte del paciente. La retirada total de los glucocorticoides debe hacerse de forma lenta, tomndose semanas e incluso meses para conseguirlo. Para ello es imprescindible intentar eliminar los factores desencadenantes de la enfermedad (alergenos, factores profesionales, frmacos) y utilizar el resto de la medicacin antiasmtica, en especial los glucocorticoides inhalados a dosis altas. La beclometasona y la budesonida son los dos glucocorticoides inhalados ms empleados. Ambos tienen gran potencia antiinflamatoria y escasos efectos secundarios, ya que la parte de ellos que queda en la faringe se deglute y posteriormente se absorbe en el tubo digestivo y es inactivada en su primer paso por el hgado. Desde el punto de vista de los efectos secundarios, la budesonida parece ser ligeramente superior a la beclometasona. La dosis mnima de budesonida recomendada es de 400 g/da, aunque algunos estudios 763

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recientes sealan que dosis de 200 g tambin pueden ser eficaces. Datos muy recientes indican que con el empleo de sistemas de polvo seco, la dosis teraputica se puede reducir en comparacin al inhalador presurizado. Si se confirman estos datos, cabe la posibilidad de que dosis de 100 g/da de budesonida sean eficaces. Se pueden administrar dosis elevadas de glucocorticoides inhalados sin que se produzca la inhibicin sensible de la secrecin endgena de glucocorticoides. Las dosis que se consideran inocuas varan de acuerdo con la sensibilidad de la tcnica utilizada para valorar dicha secrecin. En general se acepta que con dosis de 400 a 800 g los efectos supresores son inexistentes o leves, y que por encima de estas dosis la inhibicin suprarrenal es evidente, aunque vara de un individuo a otro. Con dosis superiores a 1.600 g la alteracin en la sntesis endgena de hormonas suprarrenales suele detectarse en la mayora de los casos. Se debe instruir al paciente en el empleo de los aerosoles de acuerdo con las normas expuestas para los betamimticos. Es muy importante advertir al enfermo que se trata de un frmaco preventivo sin efectos broncodilatadores y que la clave de su eficacia est en su utilizacin regular. Para facilitar el seguimiento del tratamiento, los glucocorticoides inhalados se pueden administrar en 2 nicas tomas (maana y noche). Cuando no se logra controlar el asma con esta pauta, se deben administrar repartidos en 3 o 4 tomas diarias, ya que ello redunda en mejores resultados teraputicos. Las cmaras inhalatorias estn indicadas cuando el paciente no es capaz de utilizar correctamente los cartuchos de aerosolizacin. Las cmaras tienen varias ventajas adicionales, entre las que destaca la disminucin tanto de los efectos secundarios locales como la inhibicin de la funcin suprarrenal; por ello, es muy conveniente utilizar siempre este complemento en la teraputica inhalatoria. Los sistemas en forma de polvo seco son muy tiles por la facilidad de su manejo y por la posibilidad antes sealada de permitir reducir las dosis necesarias para estabilizar la enfermedad. Los efectos secundarios de los glucocorticoides inhalados pueden ser locales y sistmicos. Entre los primeros destacan la disfona y la candidiasis. La disfona se debe a miopata de las cuerdas vocales y es ms frecuente en las personas que por su profesin dedican muchas horas a hablar (maestros, vendedores). La candidiasis slo ocasiona molestias en unos pocos enfermos. Los efectos secundarios sistmicos descritos son similares a los producidos por los glucocorticoides orales: osteopenia (disminucin de la masa sea), adelgazamiento de la piel, petequias, cataratas, retraso del crecimiento en los nios y trastornos de la conducta. Estos hallazgos son preocupantes, ya que indican que los glucocorticoides inhalados, sobre todo cuando se administran a dosis elevadas (superiores a 1.000 g/da), pueden, a la larga, causar efectos nocivos similares a los ocasionados por la administracin oral. La relevancia de estos efectos sistmicos no es bien conocida y se halla en estudio para conocer su alcance real. Todo hace pensar que cuando los glucocorticoides inhalados se utilizan de manera adecuada, los beneficios superan a los efectos secundarios. No obstante, ante la posibilidad de que aparezcan efectos secundarios es muy recomendable ajustar las dosis al mximo y utilizar la mnima cantidad del frmaco necesaria para lograr la estabilidad de la enfermedad. La 6-metilprednisolona y la hidrocortisona se emplean en las agudizaciones graves del asma. La hidrocortisona inicia su accin ms rpidamente que la metilprednisolona, pero puede provocar reacciones anafilcticas en algunos pacientes sensibles a los AINE. Hiposensibilizacin. Conocida tambin como inmunoterapia o desensibilizacin, la utilizacin de esta modalidad teraputica ha sido motivo de controversia. A la luz de los conocimientos actuales es posible sealar los siguientes conceptos: a) se ha demostrado su eficacia en algunos estudios por doble ciego en los que se compar su eficacia con placebo; b) en los adultos, los mejores resultados se han obtenido en la alergia a los plenes; en los nios y adultos j764

venes tambin se ha mostrado eficaz en el asma alrgica los caros; c) su eficacia en general es leve o moderada; d) no se ha demostrado que pueda ser un tratamiento curativo, y e) la inmunoterapia puede ocasionar reacciones adversas graves que en algunos casos han provocado la muerte del paciente. Si se decide realizar tratamiento con inmunoterapia, deben cumplirse las siguientes condiciones: a) el tratamiento debe ser administrado por mdicos entrenados en el procedimiento; b) el tratamiento slo puede administrarse cuando se cuenta con medios adecuados para tratar reacciones anafilcticas graves, y c) el paciente debe permanecer bajo observacin al menos una hora tras la administracin del alergeno. En los adultos este tratamiento slo est indicado en el asma y en la rinitis producida por alergia a los plenes. Esta teraputica se puede aplicar en los pacientes en los que la obstruccin bronquial sea leve (FEV1 superior al 70%). Otros tratamientos. En los ltimos aos se han ensayado otros frmacos antiinflamatorios e inmunodepresores, entre los cuales destacan el metotrexato, las sales de oro y la ciclosporina. La eficacia del metotrexato en el asma bronquial es motivo de controversia. Este hecho, junto a los riesgos potenciales del tratamiento prolongado con metotrexato, aconsejan no emplearlo, por ahora, en el tratamiento del asma. Las sales de oro por va oral, a dosis de 6 mg/da, presentan una eficacia moderada, pero hasta que se realicen ms estudios no es recomendable su empleo de manera habitual en el tratamiento del asma. La ciclosporina se ha mostrado como un frmaco con efectos teraputicos ligeros o moderados en el asma persistente corticodependiente; como en el caso del metotrexato, son necesarios ms estudios antes de considerar su uso en el tratamiento de esta enfermedad. Pautas teraputicas. En los ltimos aos, los expertos en el estudio del asma han elaborado una serie de recomendaciones dirigidas a unificar y racionalizar el tratamiento de la enfermedad. El objetivo de estos programas es ayudar a los mdicos a adoptar medidas prcticas para el tratamiento del asma con el fin de: a) disminuir la morbilidad y suprimir las muertes causadas por la enfermedad y b) procurar la mejora de los sntomas y alcanzar la mxima calidad de vida en el paciente asmtico. La programacin de una teraputica adecuada requiere el cumplimiento de cuatro aspectos: a) diagnstico adecuado de la enfermedad; b) evaluacin de la gravedad mediante criterios subjetivos (sntomas relatados por el paciente y signos recogidos por el mdico) y objetivos (medicin de la capacidad ventilatoria mediante espirometra o medidor del flujo espiratorio mximo); c) planificacin de una estrategia teraputica que incluya: tratamiento habitual de acuerdo con la gravedad de la enfermedad y plan teraputico para actuar en las agudizaciones, y d) educacin del paciente y la familia en los siguientes aspectos de la enfermedad: su naturaleza y manifestaciones, los fundamentos del tratamiento, la forma correcta de su utilizacin y sus efectos secundarios, y criterios para detectar cambios en la evolucin de la enfermedad y planes teraputicos para afrontarlos. Desde el punto de vista de la planificacin teraputica, el tratamiento actual de la enfermedad se basa en los frmacos antiinflamatorios, reservndose a los broncodilatadores un papel meramente paliativo. 1. Objetivos del tratamiento del asma. El tratamiento del asma est dirigido a: a) hacer desaparecer los sntomas o reducirlos de manera que no entorpezcan la actividad cotidiana; b) mantener una capacidad ventilatoria normal o cercana a la normalidad; c) prevenir las agudizaciones de la enfermedad o, si ocurren, acortar su duracin, y d) prevenir los efectos secundarios de la medicacin, utilizando de manera apropiada el menor nmero de frmacos y en las dosis mnimas para conseguir los fines sealados en los tres apartado anteriores. Cuando la consecucin de estos fines en los pacientes con asma grave requiera la utilizacin de dosis elevadas de frmacos (fundamentalmente glucocorticoides ora-

ASMA BRONQUIAL

les), con riesgos potenciales superiores a los logros teraputicos, se debe establecer un tratamiento equilibrado de compromiso que, aunque obligue al paciente a vivir con algunas limitaciones, sirva para prevenir las agudizaciones y evite en lo posible los efectos secundarios. 2. Estrategia teraputica. La estrategia teraputica incluye medidas preventivas y tratamiento farmacolgico. Las medidas preventivas estn dirigidas a anular la accin de alergenos, irritantes inespecficos y frmacos. La eliminacin total o parcial de los alergenos ms comunes del entorno del paciente asmtico sensible a ellos plantea diversas dificultades. Con respecto a los caros domsticos, la disminucin de su poblacin en el hogar del paciente se ha mostrado muy eficaz para reducir los sntomas del asma y la hiperreactividad bronquial. Se recomiendan las siguientes medidas: a) suprimir colchones y almohadas de lana; b) recubrir con fundas el colchn y la almohada; d) lavar cada semana las fundas y la ropa de la cama con agua caliente a 65 oC, y d) suprimir o reducir al mnimo moquetas, alfombras y cortinas. En el caso de los animales domsticos, su separacin del domicilio del paciente es determinante en la evolucin de la enfermedad. Los alergenos y las sustancias irritantes presentes en el lugar de trabajo que empeoren el asma deben evitarse, si es posible, mediante el cambio del puesto de trabajo. Se ha de recordar que la exposicin al humo del tabaco es daina para los asmticos y debe evitarse. Especial mencin merece el hbito de fumar de los padres, ya que favorece el desarrollo de asma en sus hijos. Los pacientes con intolerancia a los AINE que requieran tratamiento analgsico deben tratarse con paracetamol. Si es necesaria una analgesia ms potente, se pueden utilizar, de forma progresiva, las siguientes medidas: a) asociar codena al paracetamol; b) emplear dextropropoxifeno, y c) administrar pentazocina, tilitrina o derivados de la morfina en general. En algunos pacientes, dosis de 1.000 mg o superiores de paracetamol pueden provocar ataques de asma, en general leves. Los bloqueadores beta no deben emplearse en los asmticos. En caso de ser necesarios para tratar el glaucoma, debe emplearse el betaxolol, siempre bajo estricta supervisin mdica. El tratamiento farmacolgico incluye la teraputica habitual y la de las agudizaciones. En la planificacin del tratamiento habitual deben considerarse las siguientes premisas: a) eliminar los agentes responsables siempre que sea posible; b) el tratamiento farmacolgico habitual del asma se disea de acuerdo con la gravedad de la enfermedad; c) el mejor tratamiento de la enfermedad es el dirigido a disminuir la inflamacin (glucocorticoides, nedocromilo sdico), y d) ninguno de los frmacos broncodilatadores (betamimticos, anticolinrgicos y xantinas) tiene efectos antiinflamatorios y, por consiguiente deben considerarse como frmacos paliativos y no utilizarse (solos o combinados) como tratamiento de fondo de la enfermedad. Dado que el tratamiento farmacolgico del asma depende de la gravedad de la enfermedad, hay que establecer una clasificacin de aqulla de acuerdo con los sntomas clnicos y la evaluacin de la capacidad ventilatoria (fig. 5.35). De acuerdo con estos tres criterios se distinguen los siguientes tipos de asma: leve, moderada y grave. El asma leve cumple todas las siguientes condiciones: a) presenta sntomas clnicos leves y espordicos (tos y disnea) que no limitan la actividad fsica; b) requiere tratamiento broncodilatador de forma espordica (no ms de 4 inhalaciones a la semana), y c) la capacidad ventilatoria es normal en las intercrisis (medida por espirometra o flujo espiratorio mximo). Los pacientes diagnosticados de asma leve se tratan con un betamimtico por va inhalatoria a demanda cuando se presenten sntomas (fig. 5.35). El asma moderada cumple, al menos, una de las siguientes condiciones: a) presenta sntomas clnicos es una de las siguientes modalidades: sntomas leves pero frecuentes (2 o 3 das por semana); sntomas espordicos o muy espordicos, pero de gran intensidad que tardan en ceder con el tratamiento broncodilatador, o sntomas espordicos pero desen-

cadenados fcilmente por estmulos poco intensos (ejercicio, risa, inhalacin de irritantes); b) requiere tratamiento broncodilatador casi diariamente (ms de 2 inhalaciones al da), y c) la capacidad ventilatoria est slo ligeramente alterada (FEV1 entre el 60 y el 80% del valor terico) durante las situaciones clnicas de mxima estabilidad. Los pacientes diagnosticados de asma moderada deben recibir tratamiento con glucocorticoides inhalados (200 o 250 g/12 h de budesonida o beclometasona, respectivamente). En los nios y adultos jvenes se puede iniciar el tratamiento con nedocromilo sdico (2-4 mg/4 veces al da). El betamimtico slo debe emplearse a demanda cuando aparezcan sntomas. Es muy conveniente administrar los glucocorticoides mediante cmaras o con los sistemas de polvo seco. Si hay respuesta clnica, con desaparicin de los sntomas y normalizacin de la capacidad ventilatoria, se puede reducir la dosis a 200 o 250 g/da de budesonida o beclometasona, respectivamente. Los cambios en la dosificacin deben realizarse despus de, al menos, 2 o 3 meses de tratamiento. En los pacientes que no responden a 400-500 g/da, o lo hacen parcialmente, debe aumentarse de forma progresiva la dosis hasta lograr la estabilidad clnica y funcional (fig. 5.35). Los pacientes que no mejoren con el nedocromilo sdico (16 mg/da) deben tratarse con glucocorticoides inhalados de acuerdo con las normas sealadas. En los pacientes que requieren dosis superiores a 1.000 g/da de glucocorticoide inhalado se puede asociar a este tratamiento nedocromilo sdico (4 mg/4 veces al da), con el fin de reducir la dosis de glucocorticoide inhalado por debajo de dicha cifra, que se considera el lmite a partir del cual pueden aparecer efectos secundarios sistmicos. El asma grave cumple al menos dos de las siguientes condiciones: a) presenta sntomas clnicos diarios (tos, disnea y tirantez torcica), fundamentalmente durante la noche y en las primeras horas de la maana, con agudizaciones intensas y frecuentes que limitan la capacidad fsica del paciente; b) requiere tratamiento broncodilatador diariamente (6 inhalaciones diarias o ms), y c) la capacidad ventilatoria est alterada de forma moderada o acentuada (FEV1 inferior al 60% del valor terico) durante las fases de aparente estabilidad clnica. El tratamiento del asma grave se establece segn tres estadios, a los cuales se accede al fracasar el anterior (fig. 5.35). Con el primer estadio, se administra tratamiento con glucocorticoide inhalado junto con betamimticos inhalados a demanda. El tratamiento glucocorticoide puede iniciarse de varias formas: a) comenzar el tratamiento con un ciclo corto de glucocorticoides orales y, en la mitad del ciclo, iniciar el tratamiento con glucocorticoide inhalado, 800-1.000 g/da, repartidos en 3 o 4 tomas; b) comenzar el tratamiento con una dosis de glucocorticoide inhalado de 1.200-1.600 g/da repartidos en 3 o 4 tomas y reducir o aumentar la dosis de acuerdo con la respuesta clnica, o c) iniciar el tratamiento con una dosis de 400 o 500 g/da de budesonida o beclometasona, respectivamente, comprobar el resultado y aumentar la dosis si no se produce respuesta clnica y funcional. Aunque no hay estudios comparativos que lo avalen, la experiencia clnica indica que las dos primeras modalidades son superiores a la tercera. No hay lmites bien establecidos para las dosis mximas de glucocorticoides. Debe recordarse, sin embargo, que por encima de 1.000 g/da pueden producirse efectos sistmicos en algunos pacientes, por lo que siempre ha de intentarse ajustar al mximo la dosis de glucocorticoide inhalado, con el fin de conseguir la estabilidad clnica del paciente con la menor dosis posible. En el segundo estadio, cuando la administracin de dosis superiores a 1.000 g/da de glucocorticoide inhalado no logra la estabilizacin del paciente, el cual sigue presentando sntomas que lo obligan a tratamiento continuado con betamimticos, puede asociarse salmeterol (50 g/12 h) al glucocorticoide inhalado. Tambin se puede asociar teofilina por va oral. 765

NEUMOLOGA

Leve

Agonistas 2 inhalados a demanda

Moderada Glucocorticoides inhalados (200-250 g/12h) + Glucocorticoides inhalados (600-750 g/da) Nios nedocromilo sdico (2-4 mg/6h)

Glucocorticoides inhalados (200-250 g/da)

Agonistas 2 inhalados (si hay sntomas)

Estadio 1 Grave Ciclo corto glucocorticoides orales + Glucocorticoides inhalados Glucocorticoides inhalados (1.200-1.600 g/da) Opciones orales b + Dosis c Dosis

Estadio 2 Glucocorticoides inhalados (> 1.000 g/da mantenimiento)

Estadio 3 Glucocorticoides inhalados (> 2.000 g/da)

+ Agonistas 2 de larga duracin Agonistas 2 de larga duracin + Teofilinas + Bromuro de ipratropio Teofilinas y/o bromuro de ipratropio Glucocorticoides orales

Glucocorticoides inhalados (400-500 g/da) Dosis

Es recomendable la utilizacin de sistemas de administracin en forma de polvo seco. Cuando se utilicen los inhaladores con propelentes es conveniente administrarlos mediante espaciadores + Respuesta positiva Respuesta negativa

Fig. 5.35. Grfica que muestra las indicaciones del tratamiento antiasmtico de acuerdo con la gravedad de la enfermedad clasificada en asma leve, moderada y grave. En el asma leve el tratamiento con broncodilatadores slo se administra a demanda en caso de que el paciente presente sntomas. En el asma moderada el tratamiento se basa en los frmacos profilcticos con accin antiinflamatoria (glucocorticoides inhalados y nedocromilo sdico). La dosis de glucocorticoide inhalado se debe ajustar a las necesidades de cada paciente (los cuales han de evaluarse mediante criterios clnicos), las necesidades de broncodilatador betamimtico y los datos de la exploracin de la funcin pulmonar. En los pacientes ms graves que no responden a dosis altas de glucocorticoide inhalado se deben asociar agonistas beta de larga duracin y, en ltimo extremo, glucocorticoides orales.

En el tercer estadio, cuando dosis elevadas de glucocorticoides (2.000 g/da o superiores) junto con el salmeterol y las xantinas no consiguen estabilizar la enfermedad, que sigue manifestndose con tos, disnea y agudizaciones que deterioran la calidad de vida del paciente y ponen sta en peligro, deben aadirse glucocorticoides por va oral (prednisona o prednisolona). Cuando se emplean glucocorticoides orales, los fines del tratamiento consisten bsicamente en buscar el equilibrio entre los logros teraputicos (calidad de vida aceptable y prevencin de las agudizaciones) y los mnimos efectos secundarios. Si, por ejemplo, para conseguir la remisin total de la obstruccin es necesario la utilizacin continuada de dosis altas de glucocorticoides orales (20 mg/da o superiores), es preferible prescribir dosis menores, aun a costa de la presencia de obstruccin bronquial y sntomas (disnea de esfuerzo, tos y tirantez torcica por la maana). 766

Los pacientes asmticos deben ser visitados regularmente con el fin de comprobar la evolucin de la enfermedad y el cumplimiento del tratamiento. En los que presentan asma moderada y grave es necesario disear de forma individualizada un plan de autoevaluacin y tratamiento. El plan debe incluir medidas para conocer el estado de la enfermedad a travs de la valoracin de los sntomas (disnea y tos diurna y nocturna), necesidades de medicacin broncodilatadora y variaciones en el PEF. Frente a cambios en estos parmetros que sealen el inicio de un empeoramiento, el paciente debe tener claramente establecidas las modificaciones teraputicas y las actitudes que ha de adoptar. El plan debe estar escrito de forma sencilla en una tarjeta de autocontrol e incluir las acciones que el paciente ha de emprender frente a empeoramientos leves, moderados y graves. En cuanto al tratamiento de las agudizaciones, debe distinguirse si stas son leves, moderadas o graves. En las agudiza-

ASMA BRONQUIAL

Da Hora 500

1 6 12 6

2 10 6 12 6

3 10 6 12 6

4 10 6 12 6

5 10 6 12 6

6 10 6 12 6

7 10 6 12 6

8 10 6 12 6

9 10 6 12 6 10

400

B (L/min) 300

200

C 100

Fig. 5.36. Grfica que muestra los tres modelos de recuperacin del flujo espiratorio mximo o peak flow en la agudizacin grave del asma. En A, rpidamente se recuperan los flujos areos; en B, la mejora es lenta pero sostenida, y en C, se observa ligera reversibilidad.

ciones leves, cuando el paciente advierte un ligero y progresivo empeoramiento de sus sntomas que coincide, por ejemplo, con un cuadro infeccioso, debe duplicarse la dosis de glucocorticoide inhalado durante 8 o 10 das. Si la mejora, el paciente debe retornar a la dosis de mantenimiento. En las agudizaciones moderadas, en las que los sntomas no responden rpidamente al tratamiento expuesto o la agravacin de los sntomas es preocupante y se producen junto con el descenso acentuado del PEF de acuerdo con el plan establecido, es necesario recurrir al tratamiento con un ciclo corto con corticoides orales (vanse las modalidades, antes). Cuando la agudizacin es grave, debe instaurarse rpidamente un tratamiento enrgico bajo supervisin mdica continuada. Hay que administrar oxgeno al 35% o cifras superiores con mascarillas tipo Venturi. Es recomendable administrar dosis altas de betamimticos mediante los inhaladores habituales, si es posible con cmara, o mediante nebulizadores. Con el primer procedimiento se administran 10-15 inhalaciones en los primeros 5-10 min. Cuando se emplean nebulizadores se recomiendan dosis de 10-15 mg de salbutamol. Aunque la eficacia de la teofilina intravenosa es discutible en estos casos, en espera de ms estudios que demuestren finalmente si es o no necesario este frmaco en las agudizaciones graves, parece recomendable su empleo cuando la gravedad del caso aconseje utilizar todos los frmacos disponibles. Se administrarn 60 mg de 6-metilpredinosolona cada 6 h o 200 mg de hidrocortisona cada 4 h por va intravenosa. Los pacientes deben estar bajo vigilancia del personal mdico, ya que en cualquier momento pueden presentar un empeoramiento que obligue a su intubacin y ventilacin mecnica. Se debe continuar administrando oxigenoterapia y tratamiento con betadrenrgicos en perodos de 4-6 h con dosis similares a las iniciales. Las xantinas se administrarn a las dosis de sostn sealadas. En los pacientes que no responden inicialmente al tratamiento, se puede aadir bromuro de ipratropio. Se debe comprobar la evolucin del paciente objetivamente mediante determinaciones de los gases en sangre arterial y, si es posible, con la medicin del PEF.

Algunos pacientes requieren intubacin y ventilacin mecnica. En ciertos casos su indicacin es clara a partir de los datos clnicos, como es el caso del paciente que llega en situacin de paro cardiorrespiratorio, o con signos manifiestos de confusin y agotamiento. En otros casos, la falta de respuesta inicial al tratamiento en un paciente con signos de fatiga obliga a considerar la intubacin y ventilacin mecnica antes de que sufra paro cardiorrespiratorio. La ventilacin artificial debe ser llevada a cabo por personal experto en una unidad de cuidados intensivos. Prcticamente la totalidad de los asmticos graves responden al tratamiento y se recuperan con mayor o menor celeridad. Algunos pacientes pueden presentar gran mejora en pocas horas; en otros casos los enfermos muestran una respuesta ms lenta y deben permanecer ingresados en el hospital varios das (fig. 5.36). El alta del enfermo debe decidirse sobre la base de la mejora clnica, funcional y gasomtrica. Es importante programar el tratamiento adecuado y debe aprovecharse la estancia hospitalaria del paciente para proporcionarle instrucciones sobre el tratamiento antiasmtico.

Bibliografa especial
BARNES P. Neural control of human airways in health and disease. Am Rev Respir Dis 1986; 134: 1.289-1.314. KAY AB. Asthma and inflammation. J Allergy Clin Immunol 1991; 87: 893-910. LAITINEN LA, HEINO M, LAITINEN A, KAVA T, HAAHTELA T. Damage of the airway epithelium and bronchial reactivity in patients with asthma. Am Rev Respir Dis 1985; 131: 599-606. PICADO C, PERPI M. Asma bronquial e inflamacin. En: PERPI M. (ed). Hiperreactividad bronquial inespecfica. Barcelona, Ediciones Doyma, 1993; 59-71. PICADO C, CASTILLO JA. Asma, aspirina, prostaglandinas y leucotrienos. Med Clin (Barc) 1986; 86: 169-173. SEARS MR, TAYLOR DR, PRINT CG, LAKE DC, LI QQ, FLANNERY EM et al. Regular inhaled beta-agonist treatment in bronchial asthma. Lancet 1990; 336: 1.391-1.396. SPITZER WO, SUISSA S, ERNST P, HORWITZ RJ, HABBICK B, COCKCROST D et al. The use of -agonists and the risk of death and near death from asthma. N Engl J Med 1992; 326: 501-506.

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Malformaciones broncopulmonares
H. Verea Hernando

Desarrollo embriolgico del pulmn

El primer esbozo del aparato respiratorio aparece en la tercera semana del desarrollo, cuando el embrin humano alcanza los 3 mm de longitud. Se trata de una invaginacin ventral del intestino primitivo que tiende a bifurcarse cuando el embrin llega a los 5 mm. Posteriormente, en la 16.a semana, se completa el desarrollo del rbol bronquial mediante sucesivas divisiones por dicotoma irregular o asimtrica. Hasta esa fecha el rbol bronquial tiene aspecto de glndula exocrina, con una pequea luz tapizada por clulas cuboides, pero en las 8 semanas siguientes adquiere un aspecto canalicular, al aplanarse las clulas epiteliales y ampliarse la luz central. A las 26 semanas ya aparecen sacos alveolares y alveolos incipientes. La invaginacin pulmonar crece en torno a un magma de clulas del mesnquima primordial que, poco a poco, se individualizan alrededor de las dos yemas broncopulmonares, para constituir los dos plexos vasculares primitivos. A las 5 semanas, los plexos, que ya estn bien desarrollados, reciben la irrigacin procedente del saco artico primitivo a travs del tronco pulmonar. Ms adelante, como consecuencia de la evolucin de los arcos articos, la mayor parte del flujo del tronco pulmonar drena, a travs del sexto arco artico o arco caudal, en la gran aorta dorsal. En la sexta semana las dos arterias pulmonares se encuentran individualizadas, pero muy poco desarrolladas, porque slo reciben una pequea parte de la circulacin. La comunicacin con la aorta a travs de la rama derecha del sexto arco se pierde pronto, pero se mantiene patente la rama izquierda, formando el conducto arterioso. As, mientras los pulmones no son funcionantes, la mayor parte de la sangre procedente de las arterias pulmonares se deriva hacia la aorta a travs de dicho conducto, situacin que persiste hasta despus del nacimiento. El sistema venoso pulmonar se origina en la cuarta semana, al formarse una invaginacin del atrio izquierdo que, posteriormente, alcanza y comunica con el plexo circulatorio de la yema pulmonar. A las 5 semanas comienzan a identificarse los canales que drenarn por separado cada pulmn, bifurcndose posteriormente hasta totalizar las cuatro venas pulmonares del adulto.

dencia a localizarse en el lado derecho de la trquea y, a veces, presentan estenosis intraluminares o bronquiectasias. En la mayora de las ocasiones los pacientes estn asintomticos, pero otras veces presentan tos crnica o infecciones de repeticin. Las fstulas traqueoesofgicas son anomalas ms raras. Pueden ser nicas, en cuyo caso es posible el tratamiento quirrgico, o mltiples y acompaadas de agenesia traqueal. La traqueobronquiomegalia es una malformacin que consiste en la dilatacin de la trquea con un dimetro transversal que supera en los adultos los 25 mm. Con frecuencia afecta tambin los bronquios principales, que pueden presentar formaciones saculares en las membranas intercartilaginosas. Suele cursar con bronquitis recurrentes.

Anomalas bronquiales
Las estenosis bronquiales congnitas verdaderas son excepcionales. La zona estentica se forma por broncomalacia localizada u otra alteracin de los cartlagos, pero, con mayor frecuencia, son secundarias a cicatrices debidas a procedimientos aspirativos o a secuelas de la ventilacin mecnica en recin nacidos. Los bronquios esofgicos son anomalas infrecuentes que se diagnostican fcilmente mediante estudio de contraste con bario y pueden originar sntomas respiratorios recurrentes, como neumonas o hemoptisis. En la atresia bronquial el bronquio termina en un saco ciego sin contacto con el rbol distal, que se ramifica y divide perifricamente sin solucin de continuidad con su origen. La atresia bronquial puede verse en bronquios lobulares, segmentarios o subsegmentarios, pero ms a menudo se localiza en el bronquio apicoposterior del lbulo superior izquierdo, el lbulo superior derecho y el lbulo medio. El moco segregado en la porcin distal suele quedar retenido en forma de mucocele, pero en ocasiones se reabsorbe y es reemplazado por aire procedente del pulmn adyacente a travs de los poros de Kohn. En la radiografa suele manifestarse con hiperclaridad y desplazamiento de las estructuras prximas o, si se ha desarrollado el mucocele, en forma de imagen qustica, ramificada o con nivel hidroareo. El orificio atrsico raras veces se visualiza por endoscopia, y la broncografa revela la ausencia total de relleno en el bronquio afecto. Es una malformacin infrecuente que suele cursar sin sntomas.

Malformaciones de las vas areas

Anomalas traqueales
Las malformaciones graves de la trquea, como la agenesia (ausencia completa) o la aplasia (parcial), son muy raras. Suelen aparecer en el curso de embarazos con hidramnios o partos prematuros y, segn la intensidad de la malformacin, pueden cursar con insuficiencia respiratoria grave, de evolucin mortal, en el momento del nacimiento o a los pocos meses de vida. Las estenosis traqueales se desarrollan debido a deficiente segmentacin de los anillos cartilaginosos o ausencia de la pars membranosa. El estrechamiento puede ser localizado o muy extenso, en cuyo caso la arteria pulmonar izquierda suele tener un origen anormal. Cuando la estenosis es slo un diafragma anular, puede tratarse por reseccin o dilatacin mediante endoscopia. Los divertculos traqueales tienen una estructura similar a los bronquios, pero se originan en la trquea cervical o torcica y terminan en un saco ciego o en un esbozo de pulmn rudimentario. Si acaban en un segmento o lbulo de pulmn normal se denominan bronquios traqueales. Tienen ten768

Malformaciones pulmonares
Displasias pulmonares
Se denomina agenesia pulmonar a la ausencia de bronquios, vasos y parnquima de todo el pulmn. La forma bilateral se presenta slo en nacimientos inviables y se asocia a otro tipo de malformaciones. En la agenesia pulmonar unilateral el pulmn opuesto presenta insuflacin compensadora y se produce herniacin del mediastino. Con frecuencia se asocia a malformaciones cardacas, sobre todo cuando la agenesia es del lado derecho. En la aplasia pulmonar no existen vasos y parnquima, pero s un mun bronquial rudimentario. Este mun puede ser foco de infecciones recurrentes, en cuyo caso se recomienda su exresis. La hipoplasia pulmonar es un defecto menos grave, en el que todas las estructuras del pulmn estn presentes, pero escasamente desarrolladas en nmero y tamao. En la radiografa se aprecia una marcada reduccin del volumen pulmonar con hiperinflacin del pulmn contralateral

MALFORMACIONES BRONCOPULMONARES

Fig. 5.37. Hipoplasia pulmonar. A. Radiografa de trax. Disminucin de tamao del hemitrax izquierdo. B. La broncografa revela la ausencia de las ramas bronquiales del lbulo superior izquierdo, que se hallan sustituidas por un mun bronquial (flechas).

(fig. 5.37). La predisposicin a las infecciones respiratorias es frecuente y depende de la intensidad de la malformacin y de la coexistencia de otras anomalas. En ocasiones la hipoplasia es secundaria a la presencia de anomalas maternas o a otras malformaciones fetales. Una causa extrafetal frecuente es el oligohidramnios, a veces por malformaciones renales, como uropata obstructiva o agenesia renal bilateral (sndrome de Potter). Otras veces se debe a trastornos neurolgicos que deprimen los movimientos respiratorios fetales (distrofia miotnica o miastenia) o a alteraciones musculosquelticas, como las displasias seas que cursan con trax pequeo o rgido (osteognesis imperfecta, acondroplasia). Otras causas de hipoplasia secundaria pueden ser grandes tumores mediastnicos, quistes entricos, masas abdominales y alteraciones diafragmticas, como hernia diafragmtica congnita o agenesia frnica. La hipoplasia pulmonar tambin se ha descrito en pacientes con sndrome de Down sin otras anomalas asociadas.

conducto arterioso permeable, una arteria pulmonar aberrante o, ms raras veces, una tumoracin intratorcica. La expresin radiolgica del enfisema lobular es la de insuflacin localizada con atrapamiento areo y desplazamiento mediastnico. A travs de la hiperclaridad se pueden observar los mrgenes vasculares, signo que permite diferenciarlo de los quistes y del neumotrax. Los pacientes presentan dificultad respiratoria de curso progresivo que, a veces, aparece antes de los 6 meses de vida. La exresis quirrgica debe realizarse en funcin de la gravedad de los sntomas, ya que no siempre se requiere.

Malformaciones qusticas
Malformacin adenomatoide congnita
Es una alteracin rara, intralobular, debida a la proliferacin desordenada de los bronquiolos terminales y al desarrollo alveolar defectuoso. Su aspecto es el de una masa poliqustica y adenomatoide, con estructuras bronquiolares desorganizadas, alveolos inmaduros, formaciones polipoides con epitelio bronquial y focos con clulas mucosas secretoras. Las reas qusticas estn rellenas de lquido alveolar que puede reabsorberse o drenar en un bronquio, que es sustituido por aire. Radiogrficamente se presenta como una masa que comprime los tejidos normales, con niveles hidroareos o con zonas qusticas insufladas. Incluso puede tener la apariencia de una masa homognea. En ocasiones es una complicacin del polihidramnios, que puede diagnosticarse in utero mediante ecografa. Habitualmente se descubre en re769

Enfisema lobular congnito

El enfisema lobular congnito, o hiperinsuflacin neonatal lobular, se caracteriza por hiperinsuflacin aislada, en general del lbulo superior del pulmn izquierdo o del lbulo medio. En sentido estricto no es un verdadero enfisema, ya que no existe destruccin de los alveolos. En algunos pacientes se demuestran alteraciones bronquiales, como hipoplasia o ausencia del cartlago y colapso areo secundario. En otras ocasiones se han detectado bridas y estenosis localizadas que podran tener un origen adquirido. A veces la obstruccin es extrnseca, debida a vasos anmalos, como un gran

NEUMOLOGA

cin nacidos con dificultad respiratoria, pero en otras ocasiones se manifiesta por infecciones pulmonares recurrentes, que no se resuelven completamente, en nios mayores. Esta sintomatologa y la posibilidad de degeneracin maligna aconsejan su tratamiento quirrgico.

Secuestro pulmonar
Se trata de un segmento o lbulo pulmonar no comunicado con el rbol traqueobronquial normal e irrigado por un vaso sistmico procedente de la aorta o sus ramas. La presin sistmica a la que estn sometidos es responsable de su degeneracin qustica. Los secuestros se originan por la formacin de un brote broncopulmonar accesorio, dentro o fuera de la yema pulmonar primitiva, con persistencia de su irrigacin embrionaria sistmica. Dependiendo de si la malformacin se desarrolla o no en el seno del parnquima, se distinguen dos tipos diferentes de secuestro. As, el secuestro intralobular forma parte de un lbulo, por lo dems normal, mientras que el extralobular se encuentra separado del pulmn por su propia pleura visceral y es independiente de l. El secuestro extralobular es el menos frecuente. Habitualmente situado en el ngulo costofrnico izquierdo, en contacto con el diafragma, se puede localizar a ambos lados de ste o incluso en el mediastino. En la mayora de los casos su drenaje venoso es en una vena sistmica, lo cual origina un cortocircuito izquierda-derecha. Suele asociarse a malformaciones del diafragma ipsolateral, con frecuencia hernias congnitas. Slo en algunos casos determina la aparicin de sntomas, por lo que su diagnstico es incidental tras un hallazgo radiogrfico. El secuestro intralobular se localiza en el segmento posterior del lbulo inferior izquierdo en el 75% de los casos; es menos frecuente en el lbulo inferior derecho y mucho menos en los lbulos superiores. En ocasiones se asocia a otras malformaciones, como divertculos esofagobronquiales y comunicaciones con el esfago o estmago. Suele ser el origen de infecciones recurrentes, con episodios febriles, hemoptisis y a veces abscesificacin secundaria. La imagen radiolgica es la de una masa slida con vasos que festonean su periferia, pero en los casos con infecciones secundarias pueden adquirir aspecto poliqustico, a veces con nivel hidroareo. El tratamiento consiste en la reseccin del secuestro pero, cuando existe inflamacin en el pulmn adyacente, es necesario realizar una lobectoma. En ocasiones, la tomografa computarizada permite identificar el vaso sistmico anmalo, pero antes de la reseccin se debe localizar adecuadamente mediante arteriografa.

Fig. 5.38. Radiografa lateral de trax. Gran quiste broncgeno en el mediastino. Sobre su borde inferior se aprecia contenido lquido de densidad clcica (flechas).

no es suficiente su exresis, mientras que en los pulmonares es necesaria la reseccin lobular o segmentaria.

Malformaciones vasculares
Malformaciones arteriales pulmonares
La ausencia y la atresia de la arteria pulmonar principal, as como la interrupcin proximal de una de las arterias principales, son anomalas infrecuentes. En estas situaciones, el conducto arterioso es permeable y conecta la aorta a la circulacin pulmonar. Otras veces el flujo pulmonar es suministrado por arterias bronquiales hipertrficas o ramas anmalas originadas en la aorta. En los casos en que la anomala es unilateral, el pulmn ipsilateral es hipoplsico y con frecuencia se asocia a defectos septales o tetraloga de Fallot. Suele cursar con hipertensin pulmonar y, en ocasiones, hemoptisis. La denominacin arteria pulmonar izquierda anmala designa la malformacin en la que la arteria izquierda nace del lado derecho del tronco pulmonar. En su recorrido por encima del bronquio principal derecho y parte posterior de la trquea y esfago, suele comprimir la va area derecha o de los dos pulmones. En el rbol traqueobronquial se desarrollan defectos de la membrana posterior o una divisin imperfecta de los cartlagos. Suele manifestarse en recin nacidos con disnea, pero a veces no produce sintomatologa. La coartacin y la estenosis de las arterias pulmonares son malformaciones raras, centrales o perifricas, que ocasionan dilataciones postestenticas. Los aneurismas congnitos suelen asociarse a defectos valvulares o de tabicacin cardaca, a fstulas arteriovenosas o a secuestros pulmonares. Las estenosis de la vlvula pulmonar habitualmente desarrollan aneurismas en la rama izquierda debido a la turbulencia postestentica. En ocasiones, los aneurismas se sitan en el

Quiste broncgeno
Esta malformacin tiene su origen en un divertculo de la yema pulmonar primitiva, que se separa del rbol traqueobronquial incipiente. Son masas qusticas, casi siempre nicas, rellenas de lquido mucoide o seroso y con una pared fina que contiene todos los elementos histolgicos de los bronquios. Pueden localizarse en el mediastino o el pulmn, segn la anomala se haya desarrollado antes de las estructuras pulmonares o despus de ellas. En el pulmn, los quistes broncgenos suelen localizarse en los campos medios o los lbulos inferiores. En el mediastino su localizacin ms tpica es por debajo de la carina principal (fig. 5.38). Los quistes broncgenos pulmonares suelen presentar infecciones secundarias comunicndose con la va area o dando lugar a hemoptisis. Los de mediastino suelen cursar de forma asintomtica pero, a veces, pueden comprimir las vas areas y comunicarse con ellas. La imagen radiolgica es la de un quiste oval o redondeado, slido y homogneo o en forma de cavidad con paredes finas con un nivel hidroareo. Los bordes estn bien delimitados, excepto en los casos en los que la infeccin origina reas de neumonitis adyacente. A veces la pared o el contenido lquido se calcifican. El tratamiento es quirrgico. En los localizados en el mediasti770

MALFORMACIONES BRONCOPULMONARES

Fig. 5.39. A. TC torcica a la altura del tabique interventricular. Pulmn derecho hipoplsico. B Vaso de drenaje anmalo adyacente a la aurcula derecha (flechas).

tronco de la arteria, cursan en forma asintomtica y no se asocian a otras anomalas. Otra alteracin infrecuente es la comunicacin directa entre la rama derecha de la arteria pulmonar y la aurcula izquierda. Los pacientes presentan cianosis y acropaqua. La radiografa muestra un ndulo redondeado que representa la formacin aneurismtica prxima a la desembocadura arterial.

Malformaciones venosas
Las estenosis venosas congnitas y la atresia completa de las venas pulmonares son anomalas raras que cursan con signos de hipertensin pulmonar venosa, catarros recurrentes, disnea y hemoptisis. La edad de presentacin y la intensidad de los sntomas dependen del nmero de ramas venosas implicadas. En ocasiones la pared de estos vasos se desarrolla de manera defectuosa, con formacin de varices pulmonares congnitas. Su imagen radiolgica es la de ndulos bien definidos, a veces polilobulados, que cambian de tamao con las maniobras de Mller y Valsalva. No dan sntomas pero, en ocasiones, pueden cursar con hemoptisis. A veces son adquiridas, debido a las alteraciones hemodinmicas, como en la insuficiencia mitral. En el drenaje venoso anmalo, una parte (drenaje parcial) o toda la circulacin venosa pulmonar desemboca en la aurcula derecha o en sus vasos aferentes, produciendo un cortocircuito extracardaco. El drenaje anmalo total es muy grave y se manifiesta, ya en recin nacidos, con insuficiencia respiratoria, hipertensin pulmonar y edema intersticial sin cardiomegalia. La sintomatologa derivada del drenaje anmalo parcial depende de la intensidad del cortocircuito y de su posible asociacin a una comunicacin interauricular. Pueden cursar con disnea, cianosis e infecciones recurrentes. El vaso anormal suele estar localizado a la derecha y, cuando drena en la vena cava inferior, se integra en el sndrome de la cimitarra (fig. 5.39).

Fig. 5.40. TC torcica. Fstula arteriovenosa intrapulmonar (flecha). Sndrome de Rendu-Osler.

Malformaciones complejas
El sndrome de la cimitarra o del pulmn hipogentico es una malformacin compleja en la que se asocian hipoplasia de la arteria pulmonar y pulmn derechos, anomalas del rbol traqueobronquial (isomerismo), dextrocardia y drenaje venoso anmalo del pulmn derecho en la vena cava infe-

rior por debajo o por encima del diafragma. El tronco venoso anmalo bordea la silueta cardaca derecha, dando una imagen que recuerda a la de una cimitarra. Una parte o todo el pulmn hipoplsico recibe su vascularizacin de una arteria sistmica y con frecuencia se asocia a comunicacin interauricular o interventricular, tetraloga de Fallot o coartacin de aorta. Entre los sntomas, variables, destacan insuficiencia cardiorrespiratoria en los primeros meses de vida, infecciones broncopulmonares recurrentes o hemoptisis, aunque con frecuencia no existen, realizndose el diagnstico tras un hallazgo radiolgico. Las fstulas arteriovenosas congnitas en el circuito pulmonar pueden ser simples o complejas, con una o varias ramas aferentes y eferentes. Pueden presentarse de forma aislada, como malformaciones exclusivamente pulmonares, pero lo ms comn es que se asocien a comunicaciones arteriovenosas sistmicas, formando parte del sndrome de Rendu-Osler. En la radiografa se presentan como masas homogneas y polilobuladas (fig. 5.40), de varios centmetros de dimetro, o como ndulos mltiples imperceptibles a la vista. Pueden aparecer en la juventud o en edades medias de la vida y ocasionan cianosis, acropaqua, poliglobulia o hemoptisis. El tratamiento de eleccin es la emboloterapia de la malformacin. 771

NEUMOLOGA

Bibliografa especial
BURKE CM, SAFAI C, NELSON DP, RAFFIN TA. Pulmonary arteriovenous malformations: A clinical update. Am Rev Respir Dis 1986; 134: 334-339. FRASER RG, PAR JAP, PAR PD, FRASER RS, GENEREUX GP (eds). Pulmo-

nary abnormalities of developmental origin. Diagnosis of diseases of the chest. Filadelfia, WB Saunders, 1989; II: 695-761. LANDING BH, DIXON LG. Congenital malformations and genetic disorders of the respiratory tract (larynx, trachea, bronchi, and lungs). Am Rev Respir Dis 1979; 120: 151-185.

Sndrome de apneas durante el sueo

J.M. Montserrat Canal
Aunque el ser humano pasa aproximadamente un tercio de su existencia durmiendo, la naturaleza, la funcin e, incluso, los acontecimientos que suceden durante el sueo son a menudo desconocidos. El sueo es un fenmeno activo en el que se sucede, de un modo cclico, una serie de estadios caracterizados por patrones neurofisiolgicos definidos (tabla 5.38). En un individuo sano, el sueo se inicia con varios minutos en estadio I, al que siguen los estadios II, III y IV. Luego aparecen de nuevo los estadios I y II y, finalmente, a los 60-90 min del inicio del sueo aparece la fase REM (rapid eye movement o de movimientos oculares rpidos). Este ciclo se repite cada 60-90 min. La fase REM es aquella en la que habitualmente se suea. Puede definirse como una fase de gran actividad cerebral y paresia corporal, dado que se produce la prdida de tono de todos los msculos del organismo, excepto del diafragma y los msculos oculares. La fase no REM puede definirse como un perodo de relativa tranquilidad cerebral y movimientos corporales. Para que el sueo sea reparador, las fases previamente descritas deben repetirse de forma cclica durante la noche. Las enfermedades respiratorias que se presentan durante el sueo puede alterar las diferentes fases del sueo y, como consecuencia, ste deja de ser reparador. La relevancia de los trastornos cardiorrespiratorios durante el sueo slo se ha reconocido durante las ltimas dos dcadas, coincidiendo con el redescubrimiento del sndrome de apneas obstructivas durante el sueo (SAOS), el cual, junto al insomnio, es el trastorno nocturno ms comn. cuadro de somnolencia, trastornos neuropsiquitricos y cardiorrespiratorios secundarios a episodios de apnea y/o hipopnea repetidos durante el sueo, que provocan constantes desaturaciones de la oxihemoglobina y despertares transitorios que no permiten un sueo reparador. Habitualmente se trata de pacientes obesos, roncadores, con antecedentes de hipertensin arterial y cardiopata coronaria. Clasificacin. Existen tres tipos diferentes de apneas/hipopneas (fig. 5.41): a) obstructivas, las ms frecuentes, que se caracterizan por el cese o la disminucin del flujo areo en la boca y/o la nariz a pesar de los movimientos respiratorios de la caja torcica que luchan contra una obstruccin situada en la regin farngea; b) centrales, en las que el cese o la disminucin del flujo areo nasobucal se acompaa del cese o la disminucin de la actividad de los msculos respiratorios, y c) mixtas, en las que la apnea/hipopnea es inicialmente central y, luego, obstructiva. Etiopatogenia. Factores responsables del inicio de las apneas. Para entender la etiopatogenia del SAOS es necesario recordar que el control de la ventilacin se realiza por dos vas, la voluntaria y la automtica. La va automtica es la nica que acta durante el sueo y regula la ventilacin segn las necesidades del organismo a travs de una serie de receptores (quimiorreceptores y mecanorreceptores). Para ello, desde los centros respiratorios se emiten una serie de estmulos dirigidos a dos grupos musculares: a) los ventilatorios, responsables de la mayor o menor ventilacin pulmonar y b) los que mantienen abierta la luz de la va area superior, con el objeto de mantenerla permeable durante la contraccin de los msculos ventilatorios. Ambos grupos musculares deben estar adecuadamente coordinados para que la ventilacin pulmonar sea eficaz. Durante la inspiracin, la contraccin de los msculos ventilatorios provoca una presin pleural subatmosfrica (negativa) que se transmite a la faringe y permite la entrada de aire en los pulmones. En la regin farngea, la presin negativa intraluminal tiende a colapsar su luz. Sin embargo, la accin de los msculos de la va area superior evita el colapso (fig. 5.42). Cuando existe un defecto en los msculos, en sus vas ner-

Sndrome de apneas durante el sueo

Concepto. La apnea del sueo se define como el cese intermitente del flujo areo en la boca y/o la nariz durante el sueo, con una duracin superior a 10 seg. La hipopnea consiste en la disminucin del flujo areo en la boca y/o la nariz durante ms de 10 seg y que se acompaa de desaturacin de la oxihemoglobina y despertar transitorio (arousal). La presencia de un ndice de apnea/hipopnea superior a 10 por hora se considera anmala. El SAOS se caracteriza por un

TABLA 5.38. Caractersticas neurofisiolgicas de los diversos estadios del sueo

EEG Vigilia Estadio I Estadio II Frecuencias rpidas (ritmo alfa) Amplitud moderada Frecuencias ms lentas (desintegracin del ritmo alfa) Amplitud moderada Complejos K Husos Amplitud moderada Frecuencias lentas (ritmo delta) Amplitud elevada Frecuencias rpidas Amplitud moderada EOG Movimientos rpidos Movimientos lentos y con gran amplitud Movimientos lentos con menor amplitud Ausencia de movimientos Movimientos rpidos EMG Amplitud muy elevada Amplitud moderada Amplitud moderada

Estadios III y IV REM

Amplitud muy disminuida Ausencia de actividad

EEG: electroencefalograma; EOG: electrooculograma; EMG: electromiograma submentoniano; REM: rapid eye movement (movimientos oculares rpidos).

772

SNDROME DE APNEAS DURANTE EL SUEO

Apnea obstructiva Sueo EEG Despertar transitorio

Apnea central

Apnea mixta

Flujo

Fig. 5.41. Trazado polisomnogrfico esquemtico en el que se muestran las principales caractersticas de las apneas obstructiva, central y mixta. Ntese en todos los casos el cese del flujo areo nasobucal. En la apnea obstructiva se mantienen los movimientos toracoabdominales, mientras que stos desaparecen en la apnea central. La apnea mixta inicialmente es central y, luego, obstructiva. SaO2: saturacin arterial de oxgeno. ECG: electroencefalograma.

Movimientos toracoabdominales

SaO2

Fig. 5.42. Tratamiento con presin positiva continua en la va area superior (CPAP). Grfico de la izquierda: individuo normal. A pesar de la presin negativa en la regin farngea, sta no se colapsa por la accin eficaz de los msculos de la va area superior. Grfico central: paciente con sndrome de apneas obstructivas durante el sueo. Se produce colapso de la va area superior. Grfico de la derecha: el tratamiento con CPAP provoca una presin positiva continua en la va area superior que evita su colapso.

viosas o en la coordinacin, se pueden producir las apneas obstructivas, puesto que la presin subatmosfrica resultante de la contraccin de los msculos ventilatorios colapsara la faringe al no actuar y/o reaccionar adecuadamente sus msculos durante el sueo (fig. 5.42). Existe, adems, una serie de factores anatmicos que pueden sobrecargar a los msculos de la va area superior, como las amgdalas gigantes, las malformaciones mandibulares, la hipertrofia lingual y la obesidad. Estos factores anatmicos son, en ocasiones, totalmente responsables de la presencia de apneas obstructivas y constituyen una indicacin para la instauracin de tratamiento quirrgico. El alcohol es otro agente decisivo en la gnesis del SAOS, pues no slo provoca edema de la va area superior sino que deprime selectivamente la accin de los msculos de dicha regin. En resumen, cuando el balance entre las fuerzas que mantienen abierta la va area superior y las que tienden a colapsarla se decanta hacia estas ltimas, se producen las apneas obstructivas. Factores responsables del final de las apneas. Una vez producida la apnea, los sntomas clnicos del paciente se explican por una serie de fenmenos fisiopatolgicos (fig. 5.43). En condiciones normales, se pueden producir obstrucciones de la va area superior que son intrascendentes por su corta duracin ya que una serie de reflejos subcorticales activan rpidamente los msculos de la va area superior, con lo cual desaparece la obstruccin (fig. 5.44). En los pacientes con SAOS, estos reflejos son anmalos, ya que la activacin de los msculos de la va area superior est condicionada por estmulos que proceden de la corteza. En la figura 5.44 se muestra cmo la activacin de los msculos de la va area superior se produce despus de que todos los fenmenos

que ocurren durante las apneas obstructivas han provocado el despertar transitorio. Las apneas centrales ocurren por alteracin de los centros respiratorios y/o de sus receptores. Los centros no funcionan adecuadamente como marcapasos y, en consecuencia, se produce la apnea. En un nmero no despreciable de casos, la apnea central es una respuesta refleja de la obstruccin que se produce en la va area superior. Respecto a las formas mixtas, su etiopatogenia es la misma que la de las apneas obstructivas. Consecuencias fisiopatolgicas. La secuencia de fenmenos que ocurren durante la noche en los pacientes con SAOS origina una serie de cambios fisiopatolgicos responsables de las principales manifestaciones clnicas que pueden agruparse en dos grandes apartados: manifestaciones neuropsiquitricas y manifestaciones cardiorrespiratorias. En la figura 5.43 se muestra cmo de un modo constante se repite siempre el mismo ciclo: sueo, apnea, cambios gasomtricos, despertar transitorio y fin de la apnea. Las apneas obstructivas provocan reflejos procedentes de la va area superior que pueden ocasionar arritmias; adems, durante la apnea y como consecuencia de la obstruccin de la va area superior, se generan presiones pleurales cada vez ms negativas con el fin de vencer la obstruccin existente, lo que provoca el aumento de la poscarga de ambos ventrculos. Los cambios gasomtricos repetidos producen vasoconstriccin pulmonar y sistmica, causa potencial de hipertensin arterial y pulmonar, cardiopata coronaria e hipoventilacin diurna crnica. Los despertares transitorios repetidos son los responsables de la fragmentacin del sue773

NEUMOLOGA

Cronologa de los fenmenos

Sueo

Apnea

CO2 O2

Despertar transitorio

Fin de la apnea

Sueo

Consecuencias fisiopatolgicas

Presiones pleurales muy negativas

Arritmias Vasoconstriccin pulmonar Vasoconstriccin sistmica

Sueo fragmentado Sueo no reparador

Clnica

Aumento de la poscarga ventricular

Hipertensin pulmonar Hipertensin sistmica Cardiopata coronaria

Somnolencia Trastornos intelectuales Cambios de la personalidad

Fig. 5.43. Cronologa de los fenmenos y las consecuencias fisiopatolgicas y clnicas de las apneas durante el sueo.

A Condiciones fisiolgicas Obstruccin de la va area superior Estmulo de diversos receptores Va area superior Mecanorreceptores Quimiorreceptores

B Apneas obstructivas APNEA

TABLA 5.39. Sntomas diurnos y nocturnos en el sndrome de apneas obstructivas durante el sueo
Sntomas nocturnos Ronquido Actividad motora anormal Interrupcin del sueo Enuresis Reflujo gastroesofgico Sudacin nocturna Convulsiones Insomnio Sntomas diurnos Hipersomnia Cefalea Impotencia o disminucin de la libido Trastornos psiquitricos Alteraciones de la voz Deterioro intelectual Dficit de memoria Accidentes de trfico Sequedad de boca matutina

Estmulo de diversos receptores Va area superior Mecanorreceptores Quimiorreceptores Fenmenos que acontecen durante las apneas: 1. Presiones pleurales muy negativas 2. Trastornos gasomtricos

CENTROS RESPIRATORIOS

CORTEZA DESPERTAR TRANSITORIO

ACTIVACIN DE LOS MSCULOS DE LA VA AREA SUPERIOR FIN DE LA OBSTRUCCIN

ACTIVACIN DE LOS MSCULOS DE LA VA AREA SUPERIOR FIN DE LA APNEA

rioro de la capacidad intelectual. A menudo, estos pacientes han sufrido mltiples accidentes de trfico, tienen antecedentes de cardiopata coronaria e hipertensin arterial, padecen impotencia y despertares con sensacin de obstruccin de la va area superior y el cnyuge relata con detalle los episodios apneicos durante la noche. La sintomatologa nocturna y diurna se resume en la tabla 5.39. Exploracin fsica. La exploracin fsica muestra obesidad, cuello corto y, en algunos casos, retrognatia. La exploracin otorrinolaringolgica revela una faringe edematosa y pequea y, en ocasiones, amgdalas hipertrficas e incluso obstruccin nasal. A veces la vula es gigante y presenta petequias secundarias al traumatismo fsico de las vibraciones que se producen durante la noche. La hipertensin arterial sistmica es un hecho frecuente. Los signos de insuficiencia cardiorrespiratoria, como cianosis, disnea o cor pulmonale, slo aparecen en las formas de SAOS ms avanzadas o cuando se asocian a enfermedades respiratorias, como enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC). La laringoscopia indirecta permite valorar mejor las anomalas de la va area superior. Exploraciones complementarias. El hemograma y el anlisis bioqumico sanguneo pueden detectar poliglobulia

Fig. 5.44. Mecanismos responsables del fin de las apneas obstructivas. A. En un individuo sano se pueden producir obstrucciones de la va area superior que son de corta duracin. B. En los individuos con apneas obstructivas, la activacin de los msculos de la va area superior y el fin de las apneas se producen a travs del despertar transitorio.

o, que determina la mayora de las manifestaciones neuropsiquitricas, como la somnolencia diurna y los trastornos de conducta y de la personalidad. Cuadro clnico. Los sntomas ms frecuentes de las apneas obstructivas son la somnolencia diurna y los ronquidos nocturnos. Habitualmente, en los casos floridos se asocian trastornos neuropsiquitricos, como prdida de memoria, irritabilidad, incapacidad de concentracin y, en general, dete774

SNDROME DE APNEAS DURANTE EL SUEO

(generalmente en casos avanzados o asociados a EPOC), hiperuricemia, hiperglucemia e hipercolesterolemia, especialmente en pacientes obesos. La radiografa de trax puede poner de manifiesto la existencia de signos de cor pulmonale o bien cardiomegalia secundaria a cardiopata isqumica o hipertensiva. El ECG tambin es til en este sentido. Desde el punto de vista de la funcin respiratoria, la espirometra suele poner de manifiesto una alteracin ventilatoria restrictiva secundaria a la obesidad; las curvas de flujo-volumen pueden mostrar oscilaciones tpicas de inestabilidad de la va area superior. La gasometra arterial durante el da puede ser normal o mostrar hipoxemia, que en ocasiones es secundaria a la propia obesidad. En los casos avanzados o cuando existe enfermedad asociada (EPOC) puede evidenciar hipercapnia crnica. La cefalometra es una tcnica radiolgica estandarizada de crneo, cara y cuello que permite medir una serie de distancias y ngulos preestablecidos. Est indicada para valorar las posibilidades quirrgicas. Diagnstico. El SAOS puede ocurrir a cualquier edad (incluso en nios a causa de amgdalas gigantes) o en pacientes no obesos. En ocasiones el SAOS puede ser grave y los sntomas mnimos. El diagnstico definitivo se establece por la polisomnografa, que incluye la medicin de una serie de variables fisiolgicas durante el sueo. Dichas variables pueden ser: a) neurolgicas, como el EEG, los movimientos oculares y la actividad muscular del geniogloso, que permiten analizar el sueo, sus estadios y su calidad (tabla 5.38) y b) respiratorias, como el flujo areo en la boca o la nariz, movimientos toracoabdominales y saturacin de la oxihemoglobina, que permiten clasificar las apneas/hipopneas en centrales, obstructivas o mixtas y valorar el grado de desaturacin de la oxihemoglobina que provocan. Adems, se estudian otras variables, como la intensidad del ronquido, los movimientos de las piernas (que ocurren en el sndrome de los movimientos peridicos de las piernas; vase Diagnstico diferencial) y el ECG. Un nmero de apneas/hipopneas por hora superior a 10 es anormal. Un nmero de apneas superior a 20 por hora se acompaa de un aumento de la mortalidad en estos pacientes, en su mayor parte debido a trastornos cardiovasculares. Un nmero de apneas por hora entre 10 y 20 se considera leve, entre 20 y 50, moderado y superior a 50, grave. Para valorar la gravedad del SAOS debe tenerse en cuenta adems la duracin de las apneas, el grado de desaturacin de la oxihemoglobina que ocasionan y la sintomatologa clnica. Diagnstico diferencial. El diagnstico diferencial debe realizarse con las diversas entidades que causan somnolencia e insomnio, las parasomnias y los trastornos respiratorios durante el sueo que ocurren en otras enfermedades. Respecto a la somnolencia debe establecerse el diagnstico diferencial con las siguientes entidades: Sndrome hipoventilacin-obesidad. Se trata de pacientes con obesidad mrbida que desarrollan hipoxemia e hipercapnia diurna (probablemente por trastornos de la quimiosensibilidad primaria o secundaria). En ocasiones se asocia al SAOS. Hipoventilacin alveolar central idioptica. Consiste en la alteracin de la respuesta ventilatoria a la hipoxia y a la hipercapnia de origen central. Suele presentarse durante el da y la noche, pero puede hacerlo exclusivamente durante el sueo con la aparicin de apneas centrales por prdida del automatismo de que gozan las funciones vitales como la respiracin (sndrome de la Ondina). Narcolepsia. Se caracteriza por la somnolencia y la aparicin de ataques de sueo irresistible, que duran desde pocos minutos a una hora. Se asocian fenmenos de catapleja o prdidas bruscas del tono muscular cuya duracin e intensidad son variables. Suelen asociarse tambin alucinaciones hipnaggicas al inicio del sueo. En general se presenta entre los 15 y los 25 aos y se ha observado su asociacin con

el antgeno de histocompatibilidad DR2. Para su diagnstico es imprescindible realizar una polisomnografa y una serie de siestas (prueba de latencia mltiple) que pongan de manifiesto la tendencia a la hipersomnia y la pronta iniciacin del sueo en fase REM. En un porcentaje no despreciable de casos puede asociarse al SAOS. Su tratamiento consiste en la administracin de anfetaminas y la programacin de siestas peridicas. Sndrome de las piernas inquietas y movimientos peridicos de las piernas. Consiste en la aparicin de movimientos bruscos de las piernas (mioclonas) durante el sueo, con una periodicidad regular. Adems, durante el da estos pacientes suelen presentar dolorimiento e inquietud en las piernas en reposo. Estas mioclonas originan, al igual que las apneas, microdespertares que fragmentan y desestructuran el sueo dando como resultado hipersomnia. A menudo se asocia al SAOS y suele ceder cuando se trata ste, aunque puede presentarse independientemente y requerir un tratamiento especfico que suele consistir en el flurazepam. Hipersomnia idioptica del SNC. Consiste en la aparicin de hipersomnia diurna que resulta incapacitante. Al igual que la narcolepsia, por lo general suele presentarse entre los 15 y los 25 aos. No se objetiva catapleja, ni inicio del sueo en fase REM, ni alteraciones estructurales del SNC que la justifiquen. Sndromes psiquitricos. Especficamente la depresin, que puede cursar con hipersomnia, desinters e impotencia. Finalmente, tambin el hipotiroidismo, la uremia, la neurosarcoidosis o la infeccin del SNC por el virus de la inmunodeficiencia humana pueden ser causa de hipersomnia. El insomnio, que puede ser sntoma del SAOS, se clasifica en seis grupos fundamentales: a) enfermedades psicolgicas (estrs, ansiedad); b) enfermedades orgnicas (disnea nocturna, dolor); c) frmacos (alcohol, deprivacin de sedantes); d) enfermedades propiamente del sueo (SAOS, movimientos peridicos de las piernas), e) trastornos del ciclo sueo-vigilia (desfase de sueo tras cruzar diferentes zonas horarias o jet lag, sndrome del sueo atrasado, sndrome del sueo adelantado), y f) idioptico. Las parasomnias son entidades que se asocian a fenmenos atpicos o anormales durante el sueo, como sonambulismo, terrores nocturnos, pesadillas y bruxismo. Algunos casos de SAOS pueden presentar sntomas similares. Respecto a los trastornos respiratorios durante el sueo que ocurren en otras enfermedades, cabe considerar las enfermedades neuromusculares, el hipotiroidismo, la obesidad, la acromegalia, la EPOC y la cifoscoliosis. Tratamiento. El tratamiento puede dividirse en cinco apartados que incluyen: a) medidas generales como la abstinencia alcohlica, la prdida de peso, el tratamiento de la obstruccin nasal y evitar dormir en decbito supino; b) la administracin de frmacos como la protriptilina que, al suprimir la fase REM, evita las apneas de esta fase del sueo y, adems, activa selectivamente los msculos de la va area superior, o la progesterona; c) el empleo de presin positiva continua de la va area superior por va nasal (CPAP) durante la noche, que es el tratamiento de eleccin en la mayora de casos; d) la ciruga, y e) otras alternativas. El objetivo general del tratamiento es no slo mejorar la sintomatologa sino tambin conseguir todas las alteraciones fisiopatolgicas. Es decir, siempre debe comprobarse mediante un estudio nocturno la desaparicin de las apneas con el tratamiento. Los pacientes sintomticos con un ndice de apnea por hora superior a 20 siempre deben tratarse. En la figura 5.45 se muestra la propuesta del esquema teraputico. En la gran mayora de los casos es prioritario iniciar el tratamiento con CPAP que, al actuar a modo de vlvula neumtica, impide el colapso de la va area superior (fig. 5.42). La CPAP no es un tratamiento curativo, lo cual implica que su aplicacin debe ser continuada. La mayora de los pacientes la tolera perfectamente, con una mejora espectacular de su sintomatologa clnica. 775

NEUMOLOGA

SAOS leve

SAOS moderado-grave

Dieta si procede Evitar alcohol y sedantes

Dieta si procede + CPAP

Efecto beneficioso valorado mediante estudio nocturno Efecto nulo

Buena tolerancia

Mala tolerancia

Seguir tratamiento Seguir

Plantearse ciruga

Fig. 5.45. Propuesta de esquema teraputico. CPAP: presin positiva continua en la va area; SAOS: sndrome de apneas obstructivas durante el sueo.

La ciruga est indicada cuando existen alteraciones anatmicas especficas en la va area superior, como obstruccin anatmica de la nariz, amgdalas gigantes o anomalas seas manifiestas (retrognatia). Para los pacientes que no presentan alteraciones especficas de la va area superior existen diversas opciones quirrgicas, cuya eficacia no ha sido plenamente demostrada, siendo la ms utilizada la uvulopalatofaringoplastia (UPFP), que pretende eliminar los diversos factores anatmicos que favorecen el SAOS. En un futuro prximo, cabe esperar resultados espectaculares mediante el empleo de tcnicas quirrgicas de avance mandibular. En los casos de apneas obstructivas nicamente durante la fase REM, pueden prescribirse antidepresivos. Algunos casos de SAOS asociados al sndrome de obesidadhipoventilacin responden al tratamiento con progesterona. Otras modalidades de tratamiento, como la oxigenoterapia, la teofilina, la almitrina y las tcnicas de ortodoncia slo tienen un papel coadyuvante y, en general, son poco tiles.

los centros respiratorios para el CO2 arterial. Este tipo de respiracin se produce en pacientes con insuficiencia cardaca y, durante el sueo, en las grandes alturas. Su tratamiento, basado en teofilina u oxigenoterapia o incluso CPAP, mejora de forma notable la funcin cardaca.

Apneas obstructivas durante el sueo y funcin cardiovascular

El incremento de la mortalidad que se registra en los pacientes con SAOS respecto a la poblacin general se debe principalmente a las complicaciones cardiovasculares, las cuales, a su vez, se producen a causa de los siguientes fenmenos: a) hipertensin pulmonar y sistmica que se producen durante las apneas; b) aumento del trabajo cardaco (aumento de la poscarga de ambos ventrculos) como consecuencia de las elevadas presiones negativas que se generan durante las apneas, y c) aumento de la actividad nerviosa simptica, que origina la elevacin prolongada de la actividad adrenrgica. Por todo ello, las apneas obstructivas durante el sueo pueden provocar la sobrecarga crnica del sistema cardiovascular. Adems, el SAOS puede ser un factor importante en la aparicin de hipertensin arterial como consecuencia de la elevada actividad neurovegetativa que se produce durante la noche.

Apnea central y respiracin de Cheyne-Stokes

La apnea central ocurre cuando falla el estmulo procedente de los centros respiratorios, por lo que el cese del flujo areo nasobucal de 10 seg o ms de duracin se acompaa del cese de la actividad de los msculos respiratorios. Las consecuencias clnicas, con excepcin de los ronquidos, son las mismas que las de las apneas obstructivas. En la prctica clnica son muy poco frecuentes. En circunstancias normales, el ser humano presenta un pequeo nmero de apneas centrales durante la fase REM del sueo como consecuencia de la respiracin irregular en esta fase. Un nmero elevado de apneas centrales durante el sueo, en fase tanto REM como no REM, puede asociarse a la presencia de enfermedades neurolgicas diversas, enfermedades neuromusculares, alcalosis metablica y obstrucciones nasales, si bien en ocasiones no se conoce la causa etiolgica precisa. El diagnstico, al igual que para las apneas obstructivas, debe realizarse mediante la prctica de una polisomnografa. El tratamiento no est tan bien establecido como en las apneas obstructivas. Raras veces responden a frmacos (progesterona o acetozolamida). La oxigenoterapia o incluso la CPAP pueden ser eficaces en algunos casos, como se ha sealado al hacer referencia a la fisiopatologa. Cuando todas las anteriores opciones son ineficaces, la ventilacin nocturna nasal no invasiva es el tratamiento de eleccin. La respiracin de Cheyne-Stokes es una forma especial de apnea central que tpicamente presenta un patrn ventilatorio definido como in crescendo-decrescendo. Su etiologa est relacionada con la inestabilidad y especial sensibilidad de 776

Otras enfermedades pulmonares y su relacin con el sueo

Durante el sueo el control de la ventilacin se realiza exclusivamente por va automtica, de forma que durante la fase REM hay paresia o parlisis de todos los msculos del organismo, excepto los oculares y el diafragma. En consecuencia, los pacientes que presentan anomalas en alguno de los eslabones del control de la ventilacin pulmonar o que deben utilizar todos sus msculos para respirar (cifoscoliosis, miopatas, EPOC) pueden sufrir trastornos ventilatorios durante el sueo. Dichos trastornos pueden, asimismo, provocar alteraciones gasomtricas importantes.

Muerte sbita del recin nacido

La muerte sbita del recin nacido puede considerarse una alteracin del control de la ventilacin durante el sueo. Existen algunos trabajos que demuestran que los recin nacidos que han padecido el sndrome y se han recuperado tienen una respuesta ventilatoria a la hipercapnia disminuida y sus familiares directos son portadores asimismo de respuestas ventilatorias disminuidas.

TUMORES BRONCOPULMONARES. CNCER BRONCOPULMONAR

Obesidad
Los pacientes obesos con parnquima pulmonar normal pueden presentar alteraciones respiratorias por tres mecanismos diferentes: a) efecto de la misma obesidad sobre la mecnica pulmonar; b) asociacin con el sndrome de hipoventilacin central, y c) asociacin con el SAOS. La sobrecarga que el tejido adiposo provoca sobre la caja torcica es responsable de la reduccin de su distensibilidad. En consecuencia, disminuye el volumen pulmonar en reposo, aparecen microatelectasias que provocan alteraciones en las relaciones ventilacin/perfusin y la consiguiente hipoxemia arterial, que es el trastorno de la funcin pulmonar ms frecuente en los obesos. Algunos pacientes con obesidad presentan, adems, el sndrome de hipoventilacin alveolar, definido por la presencia de hipercapnia y disminucin de la respuesta ventilatoria a la hipoxemia y la hipercapnia en presencia de parnquima pulmonar normal. Este fenmeno se pone especialmente de manifiesto cuando coexisten enfermedades respiratorias agudas o crnicas, dado que se incrementa la sobrecarga del aparato respiratorio. La obesidad asociada al SAOS corresponde al famoso personaje de Charles Dickens, Fat Joe, y que ha dado nombre al conocido sndrome de Pickwick.

produce hipoventilacin, que ocasiona reducciones muy acusadas de la PaO2 arterial. La cada de la PaO2 arterial es mucho ms intensa en estos pacientes que en los enfermos con EPOC, debido a que tienen unos volmenes pulmonares muy reducidos. La PaO2 arterial durante la fase REM de sueo puede llegar a valores de 20 mmHg (2,6 kPa), con las consiguientes hipertensin pulmonar, poliglobulia y arritmias. Cuando adems presentan hipercapnia, el tratamiento con ventilacin mecnica no invasiva durante la noche produce una mejora espectacular, de forma que tienen mejor calidad de vida y disminuye el nmero de ingresos hospitalarios.

Asma bronquial
La mayora de los pacientes con asma bronquial tienen sntomas nocturnos, puesto que la obstruccin bronquial aumenta considerablemente y presentan disnea, sibilancias y tos. La consecuencia inmediata es la alteracin de las diversas fases del sueo con despertares transitorios y, en general, un sueo poco reparador. Es muy importante considerar el asma bronquial desde la perspectiva del sueo, porque habitualmente el mdico ve al paciente durante el da, cuando los sntomas son menos acusados, por lo que puede infravalorar la gravedad de la enfermedad. Otro aspecto distinto es considerar si el asma bronquial nocturna guarda relacin con las diferentes fases del sueo. Algunos estudios han mostrado que la obstruccin bronquial es mayor durante la fase REM. Sin embargo, la agudizacin del asma que se produce durante el sueo probablemente tiene relacin con otros factores, como variaciones hormonales, productos metablicos (glucocorticoides, catecolaminas) o reduccin de la actividad ciliar, que ocurren durante el sueo y no guardan relacin con las diversas fases de ste.

Enfermedad pulmonar obstructiva crnica

Los pacientes afectos de EPOC pueden presentar trastornos gasomtricos durante el sueo, especialmente durante la fase REM. Dichos trastornos se deben a la hipoventilacin que se produce durante la fase REM, secundaria a la prdida de tono muscular que caracteriza a esta fase del sueo. En ocasiones los pacientes presentan gasometras diurnas aceptables, con cifras de PaO2 superiores a 60 mmHg (7,9 kPa), pero que descienden hasta valores de 25-35 mmHg (3,3-4,6 kPa) durante la fase REM. Como consecuencia, se producen hipertensin pulmonar, poliglobulia y arritmias ventriculares. Estos trastornos gasomtricos son especialmente acusados en los enfermos con EPOC tipo B o blue bloaters y hay que sospecharlos cuando un paciente afecto de EPOC presente una gasometra diurna con una PaO2 arterial superior a 55-60 mmHg (7,3-7,9 kPa), pero con poliglobulia o cor pulmonale crnico.

Enfermedades neuromusculares
Vase Enfermedades del diafragma y de los msculos respiratorios.

Bibliografa especial
DOUGLAS NJ, FLENLEY DC. Breathing during sleep in patients with obstructive lung disease. Am Rev Respir Dis 1990; 141: 1.055-1.070. MONTSERRAT JM, PARRA O, MARN J. Trastornos cardiorrespiratorios durante el sueo. MTA. Medicina Interna, Barcelona, JR Prous S.A., 1993; vol XI, n.os 2, 3. PHILLIPSON EA, BRADLEY TD. Breathing disorders in sleep. Clin Chest Med 13(3): 383-550. SULLIVAN CE. Sleep and breathing. Nueva York, Marcel Dekker, 1994. THAWLEY SE. Sleep apnea disorders. Med Clin North Am 1985; 69(6): 1.121-1.359.

Cifoscoliosis
Al igual que ocurre en la EPOC, los pacientes con cifoscoliosis requieren emplear la mayora de sus msculos respiratorios para ventilar correctamente. En consecuencia, durante la fase REM del sueo, al estar slo activo el diafragma, se

Tumores broncopulmonares. Cncer broncopulmonar

F. Rodrguez Panadero y A. Lpez-Encuentra
La clasificacin de los tumores broncopulmonares que goza de mayor aceptacin es la propuesta por la OMS en 1982 (tabla 5.40). En ella se incluyen todas las variedades de neoplasias pleuropulmonares y, por esta razn, aparecen tumores como los mesoteliomas, a pesar de que no hay estructuras mesoteliales en el seno del pulmn y slo aparecen en las pleuras parietal y visceral y en las cisuras de sta. El tumor carcinoide, que en un principio se englobaba entre los benignos, aparece en esta clasificacin entre los malignos, debido a que en alguna de sus variedades histolgicas tiene un comportamiento bastante agresivo, con posibilidades de producir metstasis hasta en el 70% de los casos. Al tratar de encuadrar todos los tipos histolgicos posibles sin conseguirlo plenamente por la gran variedad y las combinaciones de subtipos que se pueden encontrar en la prctica, la clasificacin de la OMS adolece de excesiva complejidad, habida cuenta adems de que los tumores con mayor trascendencia clnica son los epiteliales malignos (carcinomas). Por ello es conveniente hacer hincapi en los tipos ms frecuentes dentro de este grupo, que se exponen en la tabla 5.41. El trmino carcinoma escamoso es preferible al frecuentemente empleado de epidermoide, por ser ms descriptivo en su aspecto histolgico. El carcinoma de clulas pequeas (microctico) comprende una serie de variedades, 777

NEUMOLOGA

TABLA 5.40. Clasificacin de los tumores pleuropulmonares segn la OMS (1982)

Tumores epiteliales Benignos Papilomas Adenomas Otros (condromas, fibromas, leiomiomas) Displasia y carcinoma in situ Malignos Carcinoma escamoso Carcinoma de clulas pequeas (microctico) Adenocarcinoma Carcinoma indiferenciado de clulas grandes Carcinoma adenoscamoso Tumor carcinoide Carcinoma de glndulas bronquiales Carcinoma adenoide qustico Carcinoma mucoepidermoide Tumores de partes blandas Tumores mesoteliales Mesotelioma benigno Mesotelioma maligno Epitelial Fibroso (fusocelular) Mixto (bifsico) Otros tumores Benignos Malignos Carcinosarcoma Blastoma pulmonar Melanoma maligno Linfomas malignos Otros Tumores broncopulmonares secundarios (metastsicos) Tumores no clasificados Lesiones seudotumorales Hamartomas Tumorlet Granuloma eosinfilo Hemangioma esclerosante Seudotumor inflamatorio

Tras la obtencin por GAZDAR y CARNEY en 1984 de varios tipos de clulas epiteliales malignas a partir de cultivos puros de clulas de un carcinoma de clulas pequeas, empez a desarrollarse la teora de la pluripotencialidad de muchas clulas neoplsicas, que daran lugar a diversos tipos histolgicos combinados dentro del mismo tumor. La comprobacin de este hecho complica an ms el estudio del cncer broncopulmonar, en sus aspectos tanto diagnsticos como pronsticos y teraputicos. El aspecto histolgico de un tumor al microscopio puede variar de un campo a otro, pero cuando hay un determinado tipo o variedad claramente predominante, es de esperar que el comportamiento biolgico sea el de esa variedad predominante, en cuyo caso s es importante el conocimiento y uso de la clasificacin histolgica.

Tumores broncopulmonares primarios malignos*

Epidemiologa. En la mayora de los pases industrializados, el cncer es la segunda causa de muerte, despus de la cardiopata isqumica, y el cncer de pulmn es con gran diferencia el ms frecuente en las ltimas dcadas, con tendencia a un claro aumento en su incidencia. Por aadidura, es uno de los tumores con peor pronstico, debido en buena parte a que, cuando se descubre, en la mayora de los casos se encuentra ya en una fase que no permite la reseccin quirrgica. En el desarrollo del cncer broncopulmonar se invocan mecanismos capaces de alterar el mapa cromosmico (radiaciones ionizantes, agentes vricos, qumicos o, en ocasiones, tambin fsicos); sobre dichas alteraciones inciden otra serie de factores que, finalmente, determinan el inicio de la proliferacin neoplsica. Estos factores de riesgo se pueden clasificar en genticos y ambientales; al menos por ahora, los factores genticos son inmodificables, y se podran agrupar del modo siguiente: Predisposicin en relacin con el sexo. Aunque existen estudios contradictorios, al parecer, la mayor frecuencia del cncer broncopulmonar en los varones se debe a la mayor intensidad y duracin del hbito tabquico, si bien se ha sealado en alguna ocasin que la incidencia de cncer de pulmn en no fumadores es mayor en el sexo masculino que en el femenino, sin que hasta el momento se haya precisado la causa (papel de los fumadores pasivos?). Factores raciales. A igualdad de hbito tabquico, las personas de raza negra tienen mayor predisposicin a padecer cncer de pulmn que las de raza blanca, pero frente a este hecho se ha argumentado que la situacin socioeconmica puede desempear un papel decisivo. En consecuencia, no queda claro an si existe, o no, una predisposicin racial a padecer cncer broncopulmonar. Factores hereditarios. Aunque no se puede sostener en la actualidad que el cncer sea hereditario, s parece relevante la diferente capacidad de metabolizar determinados carcingenos que tienen algunos individuos, con especial referencia a algunos componentes del sistema del citocromo P450. Un aspecto que reviste particular inters es el de los oncogenes, que bsicamente son genes presentes normalmente en algunos cromosomas y que, por razones an no bien conocidas, se activaran, permitiendo el descontrol en el crecimiento celular. Existen seis familias de oncogenes activados que se han relacionado con el cncer broncopulmonar, de las cuales las ms relevantes son los oncogenes ras, que provocan transformaciones morfolgicas y funcionales en las clulas, y los oncogenes myc, que propician fenmenos mitticos continuos, lo que determinara la tendencia de las clulas afectadas a inmortalizarse. Los oncogenes myc se relacionan ms con el carcinoma de clulas pequeas, y los ras con los que no son de clulas pequeas. Los oncogenes son
F. Rodrguez Panadero

TABLA 5.41. Tumores epiteliales malignos

Carcinoma escamoso Carcinoma de clulas pequeas (microctico) Oat-cell carcinoma Carcinoma de clulas intermedias Tipo oat-cell combinado con clulas grandes Adenocarcinoma Acinar Papilar Carcinoma bronquioloalveolar Carcinoma slido con formacin de moco Carcinoma de clulas grandes Carcinoma de clulas gigantes Carcinoma de clulas claras Carcinoma adenoscamoso

que crearon bastante confusin al intentar evaluar el pronstico y la respuesta a las distintas modalidades teraputicas; por consiguiente, es necesario sealar que no todos los carcinomas de clulas pequeas corresponden a la variedad oatcell (denominado as por la semejanza que tienen sus clulas con los granos de avena). 778

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controlados por otros antioncogenes, cuya desaparicin o mutacin podra conducir a la activacin de aqullos, con el consiguiente desarrollo de la secuencia carcinognica. En general, el hallazgo de oncogenes en las clulas tumorales se asocia a un pronstico ms sombro, con peor respuesta a la quimioterapia. Los factores ambientales relacionados con el cncer broncopulmonar son fundamentalmente el tabaco, las radiaciones ionizantes y el asbesto. Tabaco. Es, con gran diferencia, el agente que ms se ha asociado al cncer broncopulmonar; as, se considera que es responsable de hasta el 90% de los casos. El abandono del hbito tabquico reduce a la mitad el riesgo de contraer esta enfermedad cuando han transcurrido ms de 10 aos; por el contrario, diversos estudios concluyen que los fumadores intensos (ms de una cajetilla diaria) tienen 20 veces ms riesgo que los no fumadores. El problema de los fumadores pasivos estara, en principio, ms relacionado con el desarrollo de inflamacin bronquial, pero tambin parece aumentar significativamente el riesgo de cncer pulmonar, y se ha demostrado que las esposas no fumadoras de pacientes fumadores intensos (20 cigarrillos diarios o ms durante ms de 20 aos) presentan una incidencia de cncer de pulmn que es el doble de la de las esposas de no fumadores. Algo semejante ocurre con los hijos de padres fumadores respecto a los no fumadores. No se ha aislado en el tabaco ningn agente especficamente carcinognico, aunque existe evidencia que alguno o algunos de los componentes del humo inhalado inducen transformaciones en el interior del aparato respiratorio, que desencadenan la aparicin del cncer. En cuanto a los tipos histolgicos, el carcinoma de clulas pequeas y el escamoso estn mucho ms relacionados con el tabaquismo que el adenocarcinoma, lo cual parece guardar relacin con la activacin de algunos oncogenes especficos. Radiaciones ionizantes. Desde hace muchos aos es conocido que los trabajadores de minas de uranio desarrollan ms cncer de pulmn que el resto de la poblacin. Excepto en caso de accidente nuclear, no parece que la radiacin soportada por la poblacin general sea suficientemente alta para provocar cncer pulmonar. En cambio, s se conoce que las pacientes a las que se le efectu radioterapia por cncer de mama corren ms riesgo de desarrollar cncer de pulmn, especialmente de clulas pequeas. Asbesto. Est demostrado que el asbesto es un carcingeno en la pleura, donde puede provocar mesotelioma, pero en el caso del cncer broncopulmonar, al parecer, es necesario que se asocie a otros factores. En este sentido, SELIKOFF demostr hace ya bastantes aos que el riesgo de contraer cncer de pulmn se multiplica cuando el paciente trabaja en contacto con asbesto y adems es fumador. Lo mismo ocurre entre los mineros de uranio en relacin con el hbito tabquico. Otros factores ocupacionales de riesgo conocidos son los teres clorometlicos, la exposicin a vapores de metales, como cromo, nquel y berilio, y otros productos con los cuales las pruebas no son tan claras, pero que probablemente desempean el papel de cofactores en la carcinognesis. Lo mismo cabe decir de la polucin atmosfrica, ya que est demostrado que la prevalencia de cncer de pulmn es considerablemente mayor en las grandes ciudades que en el medio rural. Sin embargo, y aunque es frecuente invocar este argumento como defensa por parte de los fumadores, la concentracin de factores nocivos que proporciona el humo del cigarrillo es varios cientos de veces mayor que la ambiental. Por otro lado, hay que evitar por todos los medios la suma de factores (tabaco ms exposicin laboral y/o ambiental). Cuadro clnico. En la gran mayora de los casos la sintomatologa provocada por el cncer broncopulmonar es tarda y habitualmente hay una fase preclnica que dura varios aos. Los sntomas y signos fsicos dependen de varios factores: a) la localizacin del tumor primario (central o perifrico en

el pulmn); b) la diferente tendencia a producir metstasis mediastnicas o a distancia, y c) la produccin de sndromes paraneoplsicos. Cuadro clnico relacionado con el tumor primario. El carcinoma escamoso y el de clulas pequeas suelen localizarse en bronquios proximales, por la cual la sintomatologa predominante es la bronquial, con tos, expectoracin hemoptoica espordica (rara vez hemoptisis intensa en las fases iniciales), disnea o sibilancias localizadas cuando existe obstruccin completa de uno de los bronquios principales y, en ocasiones, dolor torcico impreciso. Cuando se afecta la trquea aparece estridor, que es un signo ominoso e implica el establecimiento de un diagnstico y tratamiento urgentes. En el carcinoma de clulas pequeas suele predominar inicialmente ms la sintomatologa correspondiente a las metstasis o a los sndromes paraneoplsicos, y tambin es muy frecuente la presentacin con sndrome de la vena cava superior, con ensanchamiento del cuello y aumento de la circulacin colateral en la cara, el cuello y la mitad superior del trax. En cuanto al adenocarcinoma, es frecuente que se origine ms en la periferia del pulmn, que permanezca asintomtico durante bastante tiempo y que la clnica se manifieste preferentemente con dolor pleurtico o con la correspondiente a un derrame pleural, que se produce con mucha mayor frecuencia en los adenocarcinomas que en los tumores escamosos. Cuando el tumor se localiza en el vrtice pulmonar puede producirse el sndrome del surco superior o sndrome de Pancoast, que se caracteriza por un cuadro neurolgico derivado de la afectacin del plexo braquial, las costillas, las vrtebras y los ganglios simpticos paravertebrales. Es bastante frecuente que en este caso el paciente presente dolores en el brazo y el hombro durante varios meses, antes de que se descubra la imagen radiogrfica de tumoracin pulmonar apical, con corrosin costal o sin sta. Al cuadro se asocia el sndrome de Bernard-Horner (ptosis palpebral unilateral, miosis y enoftalmos). El adenocarcinoma (o carcinoma) bronquioloalveolar es un tipo especial de cncer broncopulmonar, que asienta en las paredes alveolares. Hace algunos aos se lo consideraba un tipo diferenciado de tumor, aunque actualmente se incluye dentro de los adenocarcinomas. Su evolucin es muy lenta, no est relacionado con el hbito tabquico y en muchos casos transcurren varios aos entre las manifestaciones radiogrficas y el diagnstico. Las manifestaciones clnicas no se diferencian de las ocasionadas por otros tipos histolgicos de cncer broncopulmonar. Manifestaciones extrapulmonares del cncer broncopulmonar. Pueden ser ocasionadas por las propias metstasis tumorales o por la secrecin atpica de hormonas o sustancias anormales, responsables de los denominados sndromes paraneoplsicos: 1. Manifestaciones provocadas por metstasis. Pueden deberse a invasin del mediastino, bien por metstasis ganglionares o por extensin directa del tumor, o a metstasis a distancia. La invasin del mediastino por la neoplasia puede originar, esencialmente, cuatro tipos de cuadros clnicos: El sndrome de la vena cava superior es producido, en la mayora de las ocasiones, por tumores del pulmn derecho, pero no siempre, ya que tambin puede estar causado por adenopatas. La parlisis del nervio recurrente izquierdo es provocada por invasin neoplsica de la ventana aortopulmonar, por la que discurre el nervio recurrente izquierdo (el derecho se halla en una localizacin mucho ms alta y apenas penetra en el trax). La afectacin del nervio recurrente, que conduce a la parlisis de cuerda vocal izquierda, es un signo de irresecabilidad del tumor y puede constituir la primera manifestacin clnica de su existencia, con cambios caractersticos de la tonalidad de la voz y discreta disfona como sntomas de presentacin de la neoplasia. Los signos clnicos de afectacin pericrdica en general se manifiestan con el sndrome de taponamiento cardaco (hipo779

NEUMOLOGA

TABLA 5.42. Sndromes paraneoplsicos en el cncer de pulmn

Manifestaciones generales Anorexia Prdida de peso Caquexia Fiebre inexplicable Inmunodepresin Sndromes endocrinos Sndrome de Cushing por secrecin ectpica de ACTH Sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica Sndrome de secrecin inadecuada de hormona paratiroidea Sndrome de secrecin inadecuada de hormona del crecimiento Ginecomastia Sndromes esquelticos Dedos en palillo de tambor Sndromes neuromusculares Sndrome miasteniforme de Eaton-Lambert Trastornos cerebelosos Neuropatas perifricas Polimiositis Sndromes vasculares y hematolgicos Tromboflebitis migrans Coagulacin intravascular diseminada Anemia Manifestaciones cutneas Dermatomiositis

tensin, ingurgitacin yugular, opresin precordial, disnea) por derrame pericrdico a tensin. Aunque no es el cuadro clnico ms habitual, tampoco es infrecuente y, en la mayora de los casos, requiere una actuacin teraputica urgente (drenaje y/o ventana pericrdica). En ocasiones el cncer broncopulmonar produce compresin e invasin esofgicas, que provocan disfagia, y tambin fstulas entre el esfago y la trquea o entre el esfago y el bronquio principal izquierdo, que ocasionan disnea y tos intensa al ingerir alimentos, debido a su entrada en las vas respiratorias a partir del esfago. El cncer broncopulmonar y sobre todo el carcinoma de clulas pequeas es capaz de provocar metstasis en cualquier rgano; stas pueden ser silentes durante largo tiempo o, por el contrario, constituir el sntoma de presentacin de la enfermedad. Las metstasis en el encfalo suelen provocar cefaleas, cambios en la conducta, parlisis o cuadros de tipo cerebeloso, dependiendo de su localizacin. Las metstasis seas tambin suelen provocar sintomatologa, principalmente dolor y, a veces, fracturas patolgicas. Por el contrario, las metstasis hepticas o suprarrenales pueden ser silentes durante largo tiempo. Cualquier tipo de tumor maligno puede dar metstasis a distancia (de hecho, es uno de los aspectos definitorios de la malignidad), pero son mucho ms frecuentes en el carcinoma de clulas pequeas, el cual suele presentar metstasis mltiples cuando se diagnostica, convirtindose rpidamente en una enfermedad sistmica. 2. Manifestaciones extrapulmonares no metastsicas (sndromes paraneoplsicos). Durante los fenmenos de malignizacin, las clulas desarrollan la capacidad de sintetizar y segregar diversas sustancias, unas con efecto biolgico y otras inertes, de modo que los cambios morfolgicos y estructurales que se observan en las clulas neoplsicas se acompaan tambin de cambios en su funcin. Aunque algunos sndromes paraneoplsicos endocrinos se conocen desde hace ms de 50 aos, inicialmente se consideraban ms como curiosidades metablicas. Sin embargo, en muchas ocasiones constituyen la primera manifestacin de la neoplasia, y su correcto diagnstico clnico y biolgico podra conducir a la reseccin quirrgica curativa del tumor. En esta misma lnea se hallan los marcadores tumorales, que 780

podran en el futuro (una vez que hayan alcanzado el grado suficiente de seguridad en cuanto a sensibilidad y especificidad diagnsticas) facilitar enormemente la deteccin precoz del cncer, en particular si se estudian en las secreciones bronquiales o el lquido pleural ms que en la circulacin sistmica, donde sus niveles sern presumiblemente mucho ms bajos. En la tabla 5.42 se especifican los grupos de sndromes paraneoplsicos ms frecuentes, muchos de los cuales desaparecen radicalmente cuando se extirpa el tumor primario. Algunos de ellos tienen una etiopatogenia bien definida sobre todo los sndromes endocrinos aunque en otros, como los sntomas generales (anorexia, caquexia y prdida de peso), no se conoce la razn de su aparicin. Se ha pretendido asociar determinados sndromes paraneoplsicos a algunos tipos de tumores; sin embargo, esta idea va perdiendo fuerza debido a la creciente conviccin acerca de la heterogeneidad histolgica de muchas neoplasias, si bien parece demostrado que el tumor de clulas pequeas es el ms proclive a provocar estas alteraciones. En cuanto a su frecuencia, los cuadros ms habituales son los sntomas generales (prdida de peso, anorexia o fiebre inexplicadas) y los endocrinos, variando ampliamente la incidencia de todos los dems segn las distintas series. El sndrome carcinoide, que cursa con crisis de enrojecimiento facial, broncoconstriccin, diarreas y, en ocasiones, afectacin de las vlvulas cardacas, es ms frecuente cuando la localizacin primaria del tumor es intestinal o cuando el tumor primario pulmonar cursa con metstasis, especialmente hepticas. Se ha especulado sobre las posibles razones de estas diferencias, sin llegar a conclusiones definitivas, aunque podra estar implicado el paso de sustancias vasoactivas de origen tumoral a travs de la circulacin pulmonar. Diagnstico. No es excepcional que se descubra la existencia del cncer de pulmn a partir de la sintomatologa provocada por sus metstasis, ganglionares o en cualquier otro rgano. Asimismo, a veces la enfermedad se descubre al efectuar un estudio radiogrfico o clnico por otro motivo (cuadro catarral, revisiones mdicas). 1. Diagnstico del tumor primario. Su existencia se puede sospechar clnicamente, pero siempre es necesario confirmarla mediante tcnicas diagnsticas. stas comprenden, en esencia, las siguientes: Radiologa. Es esencial en el estudio y seguimiento y, bsicamente, comprende: la radiografa simple de trax, la tomografa computarizada (TC) y la resonancia magntica (RM). 1. Radiografa de trax. Siempre se debe realizar en doble proyeccin (posteroanterior y lateral), con el fin de no perder informacin que puede resultar fundamental. Esquemticamente, en el cncer broncopulmonar se pueden observar los siguientes hallazgos: a) La radiografa de trax puede ser normal en los casos en los que la primera manifestacin de la enfermedad es la hemoptisis y el tumor se localiza en bronquios proximales, sin que se haya producido su obstruccin completa. En ocasiones se pueden observar signos de atrapamiento areo por obstruccin de tipo valvular (slo durante la espiracin). b) Puede observarse un aumento de tamao y/o de densidad de uno de los hilios pulmonares, debido directamente al tumor cuando es central o a la afectacin ganglionar. Hay que prestar especial atencin a la posible proyeccin hiliar de las neoplasias ubicadas en el segmento apical del lbulo inferior y que slo en la proyeccin lateral se localizarn correctamente. c) El ensanchamiento mediastnico es un hallazgo frecuente en el carcinoma de clulas pequeas, por afectacin ganglionar masiva, y suele acompaarse en estos casos del sndrome de la vena cava superior. d) Cuando se produce obstruccin bronquial completa, aparece la imagen de atelectasia, que puede afectar desde un segmento hasta un pulmn completo. Como caracterstica comn existe la disminucin de volumen de la zona afecta-

TUMORES BRONCOPULMONARES. CNCER BRONCOPULMONAR

da, que se detecta mediante la observacin atenta de la forma y la posicin de las cisuras, tanto en la proyeccin frontal (especialmente favorable para la cisura menor) como en la lateral (para ambas cisuras mayores). Un detalle que se ha de tener en cuenta es la posibilidad del abombamiento de la cisura (por lo general la menor) en su porcin central, con retraccin en su porcin perifrica (signo de la S itlica), que casi siempre se deben a un tumor en posicin central, con obstruccin completa del bronquio correspondiente (habitualmente, el lobular superior derecho). Cuando la atelectasia afecta la totalidad de un pulmn, se observa el desplazamiento ipsolateral del mediastino. Hay que prestar especial atencin a las posibles atelectasias en el pulmn izquierdo, ya que, al carecer de cisura menor, pasan inadvertidas con mayor facilidad, y slo con la perspicacia y cuidadoso examen de la radiografa de trax en proyeccin lateral es posible sospechar su existencia. e) La neoplasia se puede manifestar como una opacidad ms o menos redondeada, no directamente conectada con el hilio pulmonar. Sus dimensiones pueden variar desde poco ms de 1 cm hasta ms de 10 cm, si bien por lo general son menores de 6 cm, predominan en los lbulos superiores y muestran clara tendencia al crecimiento en radiografas seriadas. La cavitacin de las opacidades es sugestiva de neoplasia, si se trata de una imagen nica, y en general ocurre en el carcinoma escamoso. En ocasiones se observa una gran masa con cavitacin excntrica y con claras irregularidades en su interior, que es an ms sugestiva de este tipo de carcinoma. El ndulo pulmonar solitario (opacidad redondeada de 1-6 cm de dimetro, sin ninguna otra lesin acompaante) corresponde con gran probabilidad a una neoplasia si aparece en un paciente fumador mayor de 40 aos y no muestra signos claros de calcificacin. f) En el sndrome de Pancoast suele observarse una opacificacin del vrtice pulmonar en forma de semiluna, con los bordes no siempre bien definidos y con frecuente corrosin o incluso desaparicin completa de alguna costilla. g) No es excepcional que la primera manifestacin clnica de una neoplasia pulmonar sea un derrame pleural (vase Enfermedades de la pleura). h) La linfangitis carcinomatosa, que se manifiesta por un patrn lineal o reticulonodulillar, suele ser ms frecuente en neoplasias pulmonares metastsicas, pero hay que sospechar la existencia de un cncer broncopulmonar si su localizacin es unilateral. i) En el carcinoma bronquioloalveolar la radiografa de trax se caracteriza por infiltrados o ndulos nicos o mltiples, en ocasiones con broncograma areo. Junto con el linfoma primitivo de pulmn, es la nica neoplasia de pulmn que cursa con broncograma areo en las imgenes radiogrficas. 2. Tomografa computarizada. Si bien la radiografa de trax es esencial en la aproximacin al diagnstico del cncer broncopulmonar, en la mayora de los casos se requiere un estudio de imagen ms amplio, en general mediante cortes cada 5-10 mm por TC, con posibilidad de medir y elegir la densidad que se ha de estudiar, lo que permite discriminar la existencia de pequeas calcificaciones, distinguir entre grasa u otros tejidos y delimitar mejor las lesiones. La TC es particularmente til en el estudio de extensin tumoral, para el diagnstico de determinadas lesiones perifricas, mediante puncin percutnea, y para evaluar el estado de la trquea y los bronquios centrales en relacin con la lesin que se pretende estudiar mediante tcnicas broncolgicas. La tcnica del estudio transversal del trax por TC tiene en ocasiones inconvenientes, sobre todo cuando se requiere el estudio de imgenes con particular proyeccin vertical como la ventana aortopulmonar, la regin subcarinal o la zona yuxtadiafragmtica. 3. Resonancia magntica. A diferencia de las dos tcnicas anteriores, sta no requiere el uso de radiaciones ionizantes, y se basa en la capacidad de algunos elementos, especialmente el hidrgeno, de emitir determinadas radiaciones

que se pueden detectar y registrar con sistemas adecuados tras recibir un estmulo mediante radiofrecuencia. Su resolucin es muy alta (algunas de sus imgenes se asemejan a verdaderas lminas anatmicas) y en muchos casos permite distinguir claramente entre tumor y grasa peritumoral, lo cual es esencial cuando se considera la posible ciruga radical. La principal ventaja de la RM respecto a la TC es su capacidad de estudiar cualquier lesin en cualquier plano, sea vertical o transversal, y su gran poder de deteccin y estudio de estructuras vasculares, sin necesidad de inyectar contraste intravenoso. Por el contrario, es incapaz de detectar calcio directamente. Citologa del esputo. Constituye el mtodo menos invasivo y costoso para establecer el diagnstico especfico del cncer, si bien su rendimiento no es particularmente elevado. Se requiere examinar 3-5 muestras de esputo para llegar a conseguir un rendimiento diagnstico que se aproxime al 90%. El esputo se ha de recoger en ayunas y tras la limpieza bucal en un frasco de boca ancha, en el que previamente se habr depositado alcohol etlico diluido al 50%, que permite la adecuada fijacin hasta la realizacin de la extensin citolgica, que debe llevarse a cabo con la mayor prontitud posible. El estudio microscpico se efecta despus de teir la muestra con la tcnica de Papanicolaou y valorar la presencia de macrfagos alveolares, que certifican el origen pulmonar (y no farngeo) de la muestra. Si el paciente es incapaz de expectorar, se puede intentar inducir el esputo mediante aerosol de suero salino hipertnico al 5%. La correlacin entre el diagnstico citolgico y el histolgico en cuanto al tipo tumoral es alta para el carcinoma de clulas pequeas y para los carcinomas escamosos y adenocarcinomas bien diferenciados, pero no es tan buena ni para los carcinomas indiferenciados de clulas grandes, ni para los carcinomas escamosos y adenocarcinomas mal diferenciados. El carcinoma escamoso es el que proporciona mayor ndice de citologas positivas; por consiguiente, esta tcnica es adecuada para el diagnstico en pacientes con tumor central y en los que, por algn motivo (edad, mal estado general, etc.), se desaconseja la prctica de fibrobroncoscopia. La sensibilidad diagnstica de la citologa de esputo es de aproximadamente el 70% dependiendo de que se trate de un tumor central o perifrico y su especificidad supera el 95%. En la dcada de los sesenta se realizaron varios estudios con el fin de analizar el valor de la citologa de esputo para el diagnstico del cncer broncopulmonar oculto, as como para la deteccin precoz en masas de poblacin de alto riesgo, como fumadores o trabajadores en minas de uranio. Con un gran esfuerzo organizativo y econmico se estudiaron y evaluaron peridicamente 31.360 varones con alto riesgo de padecer cncer broncopulmonar, que fueron incluidos en el programa de la Clnica Mayo, el Memorial Sloan-Kettering Center y el Johns Hopkins Hospital de EE.UU. A pesar de la deteccin precoz de una serie de casos (sobre todo, carcinomas escamosos), no se consigui mejorar significativamente la supervivencia a los 5 aos. A partir de estos estudios se concluy que la probabilidad de diagnosticar precozmente la neoplasia era del 42% para la citologa de esputo y aumentaba al 77% cuando se asociaba la radiografa de trax. La especificidad de la citologa super el 99% en este estudio, y reiteradamente se comprueba su eficacia para el carcinoma escamoso. Broncoscopia. Aunque durante ms de 60 aos se us, con ligeras variantes, la tcnica de broncoscopia rgida descrita por primera vez por KILLIAN en 1895, la introduccin del broncoscopio flexible o fibrobroncoscopio por IKEDA, en 1968, posibilit el diagnstico de lesiones situadas ms distalmente y, en particular, en los lbulos superiores, donde asienta la mayora de los tumores pulmonares malignos primitivos. Las tcnicas empleadas sistemticamente para el diagnstico del cncer de pulmn mediante el fibrobroncoscopio son la toma de biopsias, el cepillado y el aspirado bronquiales y, en ocasiones, la puncin y/o biopsia transbronquial. Esta ltima est ms indicada en las afecciones difusas, las cuales 781

NEUMOLOGA

Zona central Biopsia: 55-85 % Cepillado: 60-80 % Aspirado: 60-80 %

Zona perifrica Biopsia: 15-45 % Cepillado: 30-50 % Aspirado: 43 %

Fig. 5.46. Rendimiento de las tcnicas broncoscpicas en el cncer broncopulmonar segn su localizacin.

son ms caractersticas de los tumores pulmonares metastsicos. Otra tcnica broncolgica de inters creciente es el lavado broncoalveolar, mediante el estudio citolgico y de los marcadores tumorales en el lquido obtenido, sobre todo el antgeno carcinoembrionario (CEA) y la enolasa neuronal especfica. Mientras que las biopsias convencionales han de realizarse siempre bajo control visual de la lesin, en la biopsia transbronquial y el cepillado es posible la introduccin del cepillo por el bronquio correspondiente a la localizacin de la lesin detectada por tcnicas radiolgicas y la obtencin de muestras ms all del control visual. El rendimiento diagnstico de la broncoscopia est representado en el esquema de la figura 5.46, diseado a partir de los datos obtenidos por ARROLIGA y MATTHAY en una amplia y reciente revisin de la literatura. Obviamente, el rendimiento diagnstico en los tumores centrales (visibles con el broncoscopio flexible) es superior al obtenido en lesiones ms distales, donde la toma de muestras se realiza a ciegas. Es necesario, sin embargo, insistir en que la fibrobroncoscopia es un paso absolutamente necesario en el estudio de una lesin sospechosa de ser neoplsica, incluso si es perifrica, ya que puede revelar infiltracin de bronquios proximales o de las carinas de divisin, bien a causa de linfangitis carcinomatosa o bien por invasin de la pared bronquial a partir de adenopatas neoplsicas. Especialmente en las lesiones de los lbulos superiores sin afectacin visible de los bronquios proximales es muy adecuada la fibrobroncoscopia con control fluoroscpico, que ayuda a tomar las muestras incluyendo cepillado y tantas biopsias como se consideren necesarias en la zona precisa, ms all de la zona de visin endoscpica. La puncin aspirativa transbronquial permite conseguir material para estudio citolgico e histolgico y puede ser de especial inters para el diagnstico de tumores peribronquiales, con afectacin inespecfica de la mucosa visible, y para la evaluacin de adenopatas, como se ver ms adelante en el estudio de extensin tumoral. Merece especial atencin el desarrollo de tcnicas endoscpicas encaminadas al diagnstico precoz del cncer bronquial, ya que sta sera la nica oportunidad de realizar resecciones curativas en un porcentaje significativo de casos. Una situacin particular consiste en la obtencin de un anlisis citolgico de esputo positivo o altamente sospechoso de malignidad, con radiografa de trax aparentemente normal. En ese caso se impone la prctica de broncoscopia, con estudio sistemtico de todo el rbol bronquial y toma de muestras de todas las zonas sospechosas, sealando su ubicacin para un posterior tratamiento quirrgico. En los ltimos aos se han introducido las tcnicas fotodinmicas para el diagnstico endoscpico precoz del cncer 782

bronquial. Aunque pueden parecer tericamente prometedoras, en la prctica son pocos los pacientes que acuden a consultar con tumores en estadios tan precoces. Por consiguiente, su uso sigue siendo muy restringido. Puncin pulmonar transparietal. Aunque este procedimiento se emple por primera vez hace ms de un siglo, su difusin actual deriva del uso de agujas finas (calibre generalmente < 18 G), del perfeccionamiento de las tcnicas de control radiolgico y del notable desarrollo del diagnstico citolgico. Las indicaciones para este procedimiento abarcan desde el estudio de masas o ndulos pulmonares perifricos adyacentes o no a la pared torcica hasta la puncin diagnstica de masas mediastnicas. Es esencial guiarse por mtodos radiolgicos, siendo preferible la TC cuando las lesiones son pequeas o cuando se han de extraer muestras del mediastino. Cuando hay parnquima pulmonar interpuesto entre la lesin y la pared torcica, es muy importante introducir la aguja perpendicularmente a la pared. En los casos en que hay ndulos o masas adyacentes a la pared torcica, se obtiene un gran rendimiento con la puncin percutnea guiada por ecografa, que proporciona una gua eficaz para distinguir la zona ptima donde se han de tomar las muestras. 2. Diagnstico de extensin tumoral. Las principales caractersticas de cualquier tumor maligno son la tendencia al crecimiento incontrolado y la capacidad de ocasionar tumores secundarios, distantes del primitivo (metstasis). Al plantear la reseccin quirrgica de cualquier tumor siempre deber tenerse en cuenta la existencia de metstasis, pero en el caso del carcinoma broncopulmonar es crtico el estudio de extensin, tanto intratorcica como extratorcica, que de modo universal se codifica segn los criterios de la clasificacin TNM. sta se basa en las caractersticas y localizacin del tumor primario (T), la afectacin neoplsica de los ganglios hiliares, mediastnicos o supraclaviculares (N) y la presencia de metstasis a distancia (M). La clasificacin T se realiza del modo siguiente, de acuerdo con MOUNTAIN: Tx. Tumor detectado por citologa, pero sin localizacin precisa en el territorio broncopulmonar. Tis. Carcinoma in situ (no invasor de las estructuras bronquiales en profundidad). T1. Tumor igual o menor de 3 cm, rodeado por pulmn o pleura visceral y sin evidencia broncoscpica de invasin de bronquios lobulares o principales. T2. Tumor mayor de 3 cm o que invade la pleura visceral. Si la endoscopia revela afectacin de un bronquio principal, ha de estar a ms de 2 cm de la carina traqueal. T3. Tumor de cualquier tamao que invade la pared torcica en una zona concreta, o bien el diafragma o el pericardio, pero sin invadir corazn, grandes vasos, trquea, esfago o columna vertebral. Tambin se incluye en este grupo cualquier tumor situado a menos de 2 cm de la carina traqueal, pero que no afecta directamente a sta. T4. Cualquier tumor que invade directamente mediastino, corazn, grandes vasos, trquea, esfago, columna vertebral o carina traqueal. Tambin se incluye en este grupo cualquier tumor con derrame pleural de malignidad demostrada. Respecto a la clasificacin N, los grados se establecen de acuerdo con los siguientes criterios (fig. 5.47): N0. Ausencia de metstasis demostradas en ganglios intratorcicos o supraclaviculares. N1. Afectacin neoplsica de ganglios hiliares del mismo lado del tumor primario (homolaterales). N2. Metstasis en los ganglios mediastnicos homolaterales, o en los subcarinales. N3. Afectacin neoplsica de los ganglios hiliares o mediastnicos contralaterales o de los supraclaviculares de cualquier lado. La clasificacin M es ms sencilla, pues simplemente comprende los estadios M0 (ausencia de metstasis conocidas) y M1 (cualquier metstasis a distancia). De acuerdo con estos criterios, el carcinoma broncopulmonar se clasifica en cuatro estadios, como se expone en la

TUMORES BRONCOPULMONARES. CNCER BRONCOPULMONAR

N3 N2

N1

N2

Fig. 5.47. Esquema de la estadificacin ganglionar en el carcinoma broncgeno.

figura 5.48, incluyendo en el estadio IV (el ms avanzado) a todos los pacientes con metstasis a distancia (M1). Estos estadios guardan estrecha relacin con las tasas de resecabilidad y la supervivencia, como se ver en el apartado dedicado al tratamiento. Para el diagnstico de la extensin tumoral es necesario distinguir entre la extensin intratorcica y la extratorcica. Diagnstico de extensin intratorcica. Para la clasificacin T se requiere el estudio de las caractersticas del tumor mediante tcnicas radiolgicas y broncoscopia, excepto en el caso del derrame pleural asociado al tumor pulmonar. Si el lquido pleural presenta citologa positiva, se considera que la pleura est difusamente afectada y, por consiguiente, se trata de un estadio T4. El problema se plantea cuando el anlisis citolgico es negativo (el resultado ms frecuente, excepto en el carcinoma de clulas pequeas); en este caso

es necesario confirmar o descartar la afectacin pleural difusa por el tumor, para lo cual es posible practicar una toracotoma exploradora o una toracoscopia, que resulta mucho ms ventajosa (vase Enfermedades de la pleura), puesto que se puede realizar bajo anestesia local y tiene un alto ndice de rentabilidad diagnstica. El estudio de la clasificacin N es ms controvertido. Durante muchos aos ste se bas en los hallazgos de la TC, de modo que se consideraban probablemente invadidas las adenopatas mayores de 10 mm y presuntamente benignas las menores de este dimetro. Sin embargo, en los ltimos aos se han publicado trabajos que contradicen ambos supuestos; as, adenopatas de hasta 40 mm pueden ser benignas y tener un origen inflamatorio y, por el contrario, puede haber micrometstasis en ganglios pequeos. Por consiguiente, en la actualidad se tiende a realizar el examen histolgico de todas las adenopatas mediante investigacin directa, ya sea por mediastinoscopia o bien por toracotoma, con riguroso muestreo de todas las adenopatas visibles e incluso de la grasa mediastnica. Una tcnica que puede resultar de especial valor es la puncin transbronquial, ya mencionada entre las tcnicas broncolgicas, y que en manos expertas puede evitar muchas exploraciones ms invasivas. La puncin permite obtener muestras para estudio citolgico e histolgico; se ha de realizar antes de tomar cualquier muestra de lesiones bronquiales, y como control de buena calidad se usa la presencia de abundantes linfocitos en el material extrado. Diagnstico de extensin extratorcica. Tiene especial inters en la evaluacin del carcinoma que no es de clulas pequeas, el cual puede ser candidato a la reseccin quirrgica. En un estudio prospectivo sobre 146 pacientes consecutivos, SALVATIERRA et al proporcionaron una serie de datos de gran inters para el manejo de estos pacientes, y que se pueden resumir del modo siguiente: 1. El estadio T no se correlaciona significativamente con la presencia de metstasis, excepto en el carcinoma escamoso, que tiende a dar metstasis ms tardas. En consecuencia, no es recomendable realizar un estudio exhaustivo en bsqueda de posibles metstasis en caso del carcinoma escamoso en estadio I.

T2N0M0

T1N0M0

T2N1M0

T1N1M0

Estadio I

Estadio II

T3N0M0

T2N2M0

T2N3M0

T4

Estadio IIIa T3N1M0

Estadio IIIb

Fig. 5.48. Estadificacin TNM del carcinoma broncgeno.

783

NEUMOLOGA

2. La bsqueda de metstasis intracraneales mediante TC est justificada en los pacientes con adenocarcinoma o carcinoma indiferenciado; por el contrario, en el carcinoma escamoso est indicada slo si hay sintomatologa sugestiva. 3. La gammagrafa sea est indicada slo en presencia de sintomatologa sospechosa, fosfatasa alcalina elevada o hipercalcemia injustificada. 4. El abdomen superior (hgado y suprarrenales) ha de investigarse sistemticamente mediante TC y/o ecografa, dada la alta frecuencia de metstasis asintomticas, con la nica excepcin de los pacientes con carcinoma escamoso en estadio I, en el que, como ya se ha mencionado, no es necesario el estudio exhaustivo.

TABLA 5.43. Indicacin de los procedimientos teraputicos en el cncer broncopulmonar segn la estirpe histolgica y el estadio*
Carcinoma Carcinoma distinto al de clulas pequeas Estadio I Estadio II Estadio IIIa Tumor del surco superior Tumor de pared Estadio IIIb Estadio IV Carcinoma de clulas pequeas Enfermedad localizada Enfermedad extendida Tratamiento

Ciruga Ciruga Radioterapia y ciruga Ciruga Radioterapia y quimioterapia Paliativo Radioterapia y quimioterapia Quimioterapia

Tratamiento*
1. Tratamiento preventivo. El carcinoma broncopulmonar es el tumor ms frecuente como causa de muerte en el varn y, tericamente, aunque no en la prctica, el que mejor puede prevenirse de todos los existentes. En Espaa, el 58% de los varones son fumadores. La abolicin del hbito tabquico sera la pauta de accin ms eficaz para disminuir la mortalidad por esta enfermedad. Dado el efecto sinrgico que tiene la doble exposicin al asbesto y al tabaco, la regulacin laboral adecuada de la exposicin al primer agente debe conducir a una reduccin de la incidencia de carcinoma broncopulmonar. Tambin debe evitarse la exposicin a otros factores de riesgo (radiaciones ionizantes, minas de uranio). En pacientes con antecedentes de carcinoma en las vas respiratorias, la quimioprevencin con carotenos puede reducir la aparicin de un segundo tumor en dicha localizacin. Diversos estudios de investigacin actuales intentan demostrar esa hiptesis. 2. Tratamiento curativo y paliativo. Descripcin de los recursos teraputicos. Para los pacientes con carcinoma broncopulmonar, se dispone de diversos medios teraputicos, que se utilizan solos o asociados. En la actualidad, la ciruga, la radioterapia y la quimioterapia antineoplsica son los procedimientos teraputicos disponibles. Es necesario destacar que las decisiones teraputicas deben estar sustentadas sobre la evidencia de su utilidad y eficacia, conociendo la magnitud del beneficio en la calidad de vida frente a los riesgos en morbilidad y mortalidad secundarios al tratamiento. En el carcinoma broncopulmonar, los diferentes medios teraputicos referidos deben utilizarse teniendo en consideracin la clasificacin tumoral (estirpe histolgica y estadio) y las caractersticas de cada paciente (edad, presencia de otras enfermedades, estado clnico). En general, la clasificacin tumoral permite decidir las pautas teraputicas (tabla 5.43). La ciruga para la extirpacin tumoral es el procedimiento teraputico que ms se asocia a la curacin, pero slo el 2832 % de los pacientes con carcinoma broncopulmonar pueden acceder a la teraputica quirrgica. El tipo de ciruga torcica depende, fundamentalmente, de la extensin y la localizacin del tumor, considerndose en la actualidad que la neumonectoma y la lobectoma (o bilobectoma) son los tipos de ciruga oncolgicamente vlidos. Las resecciones menores a la lobectoma (segmentectoma, reseccin en cua) deben considerarse como tratamiento quirrgico en pacientes que no toleraran resecciones mayores. En algunos casos, las resecciones broncoplsticas pueden ser necesarias y convenientes para preservar la extirpacin de tejido pulmonar funcionante. La extirpacin quirrgica puede ser completa o incompleta, dependiendo de la ausencia o la presencia de tejido tumoral no resecado. La mortalidad secundaria a la ciruga oscila entre el 2 y el 6%, segn la extensin de la resec*A. Lpez-Encuentra

*Para una explicacin ms detallada y para la exposicin de otras situaciones o excepciones, vase el texto.

cin. En pacientes con estadios tumorales avanzados, la mortalidad operatoria es mayor. La ciruga del carcinoma broncopulmonar potencialmente resecable no siempre es posible, dado que algunos pacientes no se consideran operables (deficiente tolerancia de la ciruga). La escala del estado clnico de Karnofsky valora la situacin general del paciente y es un ndice global til para la toma de decisiones. Segn dicha escala y de acuerdo con otros parmetros, se pueden establecer los criterios de operabilidad (tabla 5.44). En la evaluacin de la operabilidad deben tenerse en cuenta la presencia de otras enfermedades graves (infarto miocrdico reciente, enfermedades renal o heptica graves) o una prediccin de expectativa de vida muy corta. La radioterapia debe considerarse ms paliativa que curativa. En ocasiones puede ser til con intentos curativos, cuando se combina con la ciruga o con la quimioterapia. La quimioterapia requiere la asociacin de ms de un frmaco. Este procedimiento es ms til en algunas estirpes, como el carcinoma broncopulmonar de clulas pequeas o microctico. Su utilizacin combinada con la ciruga y/o la radioterapia se usa en algunos casos. Otras teraputicas (fototerapia, laserterapia, braquiterapia, colocacin de prtesis intraluminales) se utilizan cada vez con mayor frecuencia en el carcinoma broncopulmonar. Tratamiento del carcinoma broncopulmonar que no es de clulas pequeas. En los casos en que el tumor no es visible radiolgicamente pero se detecta por la broncoscopia, est indicada la fototerapia si la estirpe es epidermoide, la afectacin es superficial en la valoracin endoscpica y tiene menos de 3 cm2 de rea. Estadio I. En pacientes con criterios de operabilidad y que aceptan la ciruga, la reseccin pulmonar es la teraputica indicada. La supervivencia a los 5 aos es del 55% (fig. 5.49). Cuando se valora la supervivencia en relacin con el tamao tumoral, se detecta una relacin inversa. As, en el carcinoma broncopulmonar de 2 cm, la probabilidad de supervivencia a los 5 aos es del 60%; cuando el dimetro tumoral es de 7 cm, la probabilidad disminuye a la mitad. En este grupo de pacientes, ni la quimioterapia ni la radioterapia coadyu-

TABLA 5.44. Criterios de operabilidad para la reseccin pulmonar quirrgica en el carcinoma broncopulmonar
Estado general superior a 40 (escala de Karnofsky) Ausencia de enfermedades asociadas graves Capacidad vital superior al 45% de los valores de referencia VEMS superior a 1.000 mL VEMS postoperatorio previsto superior a 0,8 L o al 30% sobre el valor terico pCO2 inferior a 46 mmHg (6,1 kPa)
VEMS: volumen espiratorio mximo por segundo.

784

TUMORES BRONCOPULMONARES. CNCER BRONCOPULMONAR

100

80

60 % 40

II 20 IIIa

Fig. 5.49. Supervivencia del carcinoma broncopulmonar que no es de clulas pequeas, segn la clasificacin TNM (se excluye la mortalidad operatoria). (Modificada de MOUNTAIN CF. Chest 1986; 89, supl: 225s-233s.)

0 0 1 2 Aos 3 4 5

vantes son eficaces; si el paciente rechaza la ciruga, puede estar indicada la radioterapia torcica. Estadio II. La teraputica indicada es la reseccin quirrgica, con la que se consigue una supervivencia a los 5 aos del 29%. No se ha demostrado que otras teraputicas coadyuvantes aporten algn beneficio (fig. 5.49). Estadio IIIa. Este estadio es el punto fronterizo en cuanto a las decisiones quirrgicas del carcinoma broncopulmonar que no es de clulas pequeas entre los pacientes con clara indicacin quirrgica y aquellos sin sta. En este estadio se incluyen tambin los tumores del surco superior. En estos casos es necesario descartar la presencia de invasin vertebral, de la arteria subclavia o de adenopatas mediastnicas, antes de indicar el tratamiento quirrgico con finalidad curativa. La pauta teraputica es la ciruga, si se descarta la invasin tumoral de las estructuras antes mencionadas, precedida de radioterapia local. En pacientes en estadio IIIa con afectacin de la pared torcica, la indicacin teraputica es la extirpacin quirrgica, si se descarta la presencia de adenopatas mediastnicas tumorales. La existencia de stas hace dudosa la indicacin quirrgica ya que, en estos casos, la supervivencia a los 5 aos es inferior al 10%. Por otra parte, el valor de las teraputicas coadyuvantes no est demostrado. En los pacientes incluidos en el estadio IIIa con adenopatas mediastnicas homolaterales (N2), es discutible la indicacin de la ciruga de reseccin. En la actualidad, estudios clinicoteraputicos han demostrado la eficacia de la quimioterapia y/o la radioterapia neoadyuvantes (terapia de induccin) pretoracotoma. Sin embargo, an no debe considerarse como norma teraputica para la utilizacin clnica. En los pacientes con afectacin N2 observada en la toracotoma y que no fue detectada en la estadificacin clnica, se recomienda la ciruga de reseccin, si se prev que puede ser completa. En estos casos, la radioterapia torcica postoperatoria disminuye el ndice de recidiva local, pero no mejora la supervivencia global. La quimioterapia postoperatoria mejora la supervivencia en unos meses, pero sus efectos secundarios ponen en duda la utilidad de este tratamiento. En general, ambas teraputicas coadyuvantes alargan el intervalo de tiempo libre de enfermedad entre la ciruga y la aparicin de una recidiva. Estadio IIIb. La ciruga con finalidad curativa slo est indicada, y de forma controvertida, en pacientes con afectacin de la carina principal o de la porcin inferior de la trquea. En las restantes situaciones clnicas incluidas en el estadio IIIb la ciruga no est indicada. La radioterapia convencional aislada no mejora la supervivencia a los 5 aos con respecto a la observacin o a los tra-

tamientos de soporte. Nuevas formas de administracin de la radioterapia, como la hiperfraccionada, podran mejorar los resultados teraputicos. En la actualidad se tiende a considerar que, en esta estirpe y este estadio, el tratamiento ms adecuado es la combinacin de radioterapia y quimioterapia, que incluya el cisplatino. Este tratamiento incrementa moderadamente la supervivencia. En pacientes en estadio IIIb, con invasin y obstruccin proximal de la va area, las teraputicas endoscpicas pueden prolongar la supervivencia y mejorar la calidad de vida. La teraputica con lser, sola o asociada a braquiterapia, puede conseguir ambos objetivos. En otras ocasiones, la braquiterapia sola o la utilizacin de las prtesis endoluminales pueden ser tiles para permeabilizar el calibre de la va area. La radioterapia y/o la quimioterapia pueden ser muy tiles en el tratamiento sintomtico del sndrome de la vena cava superior (en el 86% de los casos), de la hemoptisis (en el 84%), del dolor torcico (en el 61%) o de la disnea (en el 60%). Estadio IV. En esta situacin se encuentra, en el momento del diagnstico, el 13% de los pacientes con carcinoma broncopulmonar. En la mayora de los casos el tratamiento es paliativo y de soporte. En pacientes con metstasis nica localizada en el SNC y resecable, la teraputica combinada neuroquirrgica y de reseccin pulmonar puede estar justificada con fines curativos y en ciertas circunstancias (pacientes jvenes, tumor primario resecable, ausencia de contraindicaciones quirrgicas). En las restantes situaciones clnicas, el tratamiento con radioterapia y ciruga de la metstasis cerebral mejora la supervivencia en algunos meses. Las metstasis en otros rganos deben tratarse segn los sntomas (p. ej., radioterapia o analgsicos en caso de dolor en las metstasis seas, o con ciruga en la compresin de la mdula espinal). En este estadio y estirpe, la poliquimioterapia no prolonga la supervivencia. Sin embargo, en la actualidad se estn investigando nuevos frmacos (taxol, nabelvine) que podran ser de utilidad teraputica. En pacientes jvenes con buen estado clnico puede efectuarse una prueba teraputica mediante dos o tres ciclos con cisplatino y etopsido, con el fin de valorar la respuesta teraputica y su tolerancia. Evaluando estas dos variables pueden administrarse o no nuevos ciclos teraputicos. Tratamiento del carcinoma broncopulmonar de clulas pequeas, enfermedad localizada. La estadificacin tumoral de esta estirpe debe realizarse mediante la clasificacin TNM, si se considera la reseccin quirrgica. El papel de la ciruga est muy discutido, aunque en casos T1N0M0, puede 785

NEUMOLOGA

estar indicada la reseccin quirrgica seguida de quimioterapia. En las restantes situaciones clnicas, estos tumores se clasifican en localizados o extendidos. La enfermedad localizada engloba los estadios I, II, IIIa y IIIb. La extendida, el estadio IV. En los casos con enfermedad localizada el tratamiento consiste en la quimioterapia asociada a radioterapia (4050 Gy). La supervivencia a los 5 aos es del 7%. En los casos de larga duracin, tericamente curados, es posible la aparicin de un segundo carcinoma broncopulmonar, con frecuencia de otro tipo histolgico. En pacientes con sndrome de la vena cava superior, el tratamiento consiste slo en quimioterapia. Enfermedad extendida. En esta situacin clnica est indicada la poliquimioterapia, que suele mejorar la calidad de vida, pero con una supervivencia de slo el 2% a los 5 aos. La duracin del tratamiento con quimioterapia, sin considerar las recidivas, no debe prolongarse ms de 6 meses. La radioterapia craneal profilctica (24-30 Gy) puede ser til en casos con buena respuesta a la quimioterapia, aunque deben considerarse los efectos colaterales sobre las funciones corticales. Otros tratamientos. En todos los tipos histolgicos, en algn momento de la evolucin de la enfermedad los pacientes pueden requerir otros tipos de tratamiento para mejorar su calidad de vida, como mayor aporte nutricional o el tratamiento sintomtico de las nuseas y los vmitos secundarios a la quimioterapia. El tratamiento del dolor es fundamental en estos pacientes, y se realiza de forma ambulatoria en las clnicas del dolor. Los enfermos con cncer broncopulmonar presentan mayor riesgo de infecciones broncopulmonares o de alteraciones metablicas que deben prevenirse y tratarse. Entre las alteraciones metablicas cabe destacar la hipercalcemia (vase la seccin Oncologa mdica). La presencia de derrame pleural en pacientes con carcinoma broncopulmonar es una situacin clnica frecuente y, casi siempre, signo de mal pronstico, que requiere tratamiento diferenciado (vase Enfermedades de la pleura).

Tumor adenoide qustico

Tambin denominado cilindroma, sus localizaciones preferentes son la trquea y los bronquios proximales. Puede ocasionar invasin local de los tejidos contiguos. Dada su condicin de tumor de las vas areas centrales, la clnica que ocasiona es similar a la del tumor carcinoide: tos, hemoptisis y sibilancias. La presencia de disnea con sibilancias puede simular una crisis de asma bronquial y retrasar el diagnstico y el tratamiento correctos, adems de someter al paciente a teraputicas broncodilatadoras intiles. Aunque puede detectarse por alteraciones en la luz traqueal en la radiografa de trax, el diagnstico se establece por examen histolgico de los especmenes recogidos mediante broncoscopia. El tratamiento es quirrgico, pero las recidivas locales son frecuentes. En estos casos y en los que no sea factible la ciruga, los tratamientos endoscpicos locales con lser pueden ser de utilidad.

Tumor mucoepidermoide
Este tumor est constituido, histolgicamente, por una combinacin de clulas secretoras de moco y de clulas escamosas. Se localiza en las vas areas proximales y la clnica es similar a la de los tumores previamente descritos. Tras el diagnstico endoscpico, la reseccin quirrgica, o mediante lser, es la pauta teraputica habitual.

Tumores benignos
Entre los tumores benignos puede incluirse el hamartoma, aunque es en realidad una lesin seudotumoral. El hamartoma pulmonar est compuesto por una mezcla desorganizada de los componentes normales del pulmn (cartlago, msculo liso, grasa, epitelio bronquial). Habitualmente se manifiesta como un hallazgo radiolgico, en forma de ndulo pulmonar solitario. En el 10% de los casos puede localizarse en las vas areas y provocar tos, hemoptisis y neumona obstructiva. En los hamartomas perifricos el diagnstico se establece con frecuencia despus de su extraccin quirrgica. En ocasiones se detectan calcificaciones en palomitas de maz o presencia de zonas de densidad grasa cuando se efecta una TC de alta resolucin. Otro tumor benigno es el papiloma, que puede localizarse en las vas areas o manifestarse en forma de ndulos pulmonares en la radiografa de trax. El adenoma se presenta con mayor frecuencia como un tumor exoftico en la va area. Otros tumores benignos derivan de los tejidos blandos y son menos frecuentes (lipoma, fibroma). Al igual que los tumores benignos citados anteriormente, pueden localizarse en la va area o manifestarse en forma de ndulo pulmonar solitario.

Tumores de baja malignidad

Tumor carcinoide
Este tumor es el segundo tumor broncopulmonar ms frecuente despus del carcinoma. No est relacionado etiolgicamente con el tabaco y existe una variedad, el tumor carcinoide atpico, que presenta mayor probabilidad de metstasis y peor pronstico. Puede cursar sin sntomas, manifestndose slo como un hallazgo radiogrfico en forma de ndulos perifricos nicos o mltiples. En los localizados en el rbol bronquial proximal, la radiografa de trax puede mostrar atelectasia o neumonitis obstructiva y, excepcionalmente, presencia de pulmn hipertransparente unilateral con atrapamiento areo en las maniobras de inspiracin y espiracin forzada. En estos casos, los pacientes presentan tos persistente no productiva, expectoracin hemoptoica, sibilancias, disnea o sntomas relacionados con la infeccin secundaria a la obstruccin bronquial; en ocasiones pueden presentar sintomatologa relacionada con el sndrome carcinoide. Habitualmente, la broncoscopia permite establecer el diagnstico. El tratamiento es quirrgico, intentando la conservacin del mayor tejido pulmonar funcional no afectado. Dada su localizacin, con frecuencia es conveniente efectuar resecciones con reconstruccin broncoplstica. En los tumores no resecables que obstruyen los bronquios principales, el tratamiento con lser a travs del broncoscopio permite permeabilizar la va area. 786

Tumores metastsicos
Dado el carcter de filtro sanguneo que posee el pulmn, la presencia de metstasis pulmonares constituye una situacin clnica frecuente. En ocasiones es la nica manifestacin de tumores originados en otros rganos lo que determina la bsqueda posterior de la neoplasia original. Los hallazgos radiolgicos son mltiples. Las metstasis pueden manifestarse en forma de ndulos mltiples de diverso tamao (imagen en suelta de globos) o nicos, con atelectasia o neumona obstructiva en caso de metstasis endobronquiales o en forma de infiltrados intersticiales o alveolointersticiales con lneas de Kerley en la linfangitis carcinomatosa. En sta, con frecuencia se observan derrames pleurales de pequeo tamao unilaterales o bilaterales, en los que el anlisis citolgico puede mostrar clulas atpicas. Esta ltima forma de presentacin metastsica puede produ-

INFECCIONES DEL APARATO RESPIRATORIO

cirla cualquier tumor, pero es ms frecuente en los tumores de estmago, mama, ovario, pulmn o pncreas. La broncoscopia permite establecer el diagnstico en muchos casos mediante biopsia de lesiones visibles (metstasis endobronquial), biopsia perifrica de los ndulos o biopsia transbronquial o lavado broncoalveolar en las linfangitis carcinomatosas. El estudio inmunohistoqumico de las muestras bipsicas puede ser de inters para la bsqueda del tumor primitivo. En los casos en que la broncoscopia no sea diagnstica, debe plantearse la prctica de una puncin percutnea de los ndulos bajo control radiogrfico o por TC, o bien la biopsia pulmonar en la linfangitis carcinomatosa. En muchos casos, el tratamiento de los tumores metastsicos slo es sintomtico, en otros es efectivo el tratamiento especfico del tumor primario y, finalmente, en ciertas circunstancias puede plantearse la ciruga torcica de las metstasis. La decisin de realizar la extirpacin quirrgica de las metstasis pulmonares depende, entre otros factores, de que el tumor primario est controlado y de que no existan otras metstasis ni sea posible otro tratamiento alternativo. En las metstasis del sarcoma ostegeno, la supervivencia a los 5 aos puede alcanzar el 66% tras su reseccin quirrgica, y en las originadas en el tracto urinario, el 54%.

Bibliografa especial
BITRAN JD, GOLOMB HM, LITTLE AG, WEICHSELBAUM RR. Lung cancer. Orlando, Grune-Stratton, 1988. FRIEDMAN PJ. Lung cancer staging. Efficacy of CT. Radiology 1992; 182: 307-309. GRUPO DE TRABAJO DE LA SEPAR. Normativa sobre nomenclatura y clasificacin del carcinoma broncognico. Arch Bronconeumol 1990; 26: 54-60. LPEZ ENCUENTRA A. Para qu la quimioterapia en el cncer broncognico? Arch Bronconeumol 1990; 26: 51-53. MATTHAY RA. Clinics in chest medicine. Lung cancer. Filadelfia, WB Saunders, 1993. MEDINA GALLARDO JF, BORDERAS NARANJO F, TORRES CANSINO M, RODRGUEZ PANADERO F. Validity of enlarged mediastinal nodes as markers of involvement by non-small cell lung cancer. Am Rev Respir Dis 1992; 146: 1.210-1.212. SALVATIERRA A, BAHAMONDE C, LLAMAS JM, CRUZ F, LPEZ PUJOL J. Extrathoracic staging of bronchogenic carcinoma. Chest 1990; 97: 1.052-1.058. WANG KP. Biopsy techniques in pulmonary disorders. Nueva York, Raven Press, 1989. WATANABE Y, SHIMIZU J, TSUBOTA M, IWA T. Mediastinal spread of metastatic lymph nodes in bronchogenic carcinoma. Mediastinal nodal metastases in lung cancer. Chest 1990; 97: 1.059-1.065.

Infecciones del aparato respiratorio

J. Blanquer Olivas y A. Torres Mart
Cada da circulan por el rbol respiratorio entre 15.000 y 20.000 L de aire ambiente, acompaados de microrganismos potencialmente patgenos que se ponen en contacto con 8090 m2 de superficie alveolar, sin provocar normalmente colonizacin traqueobronquial ni infeccin pulmonar en adultos sanos, gracias al eficaz sistema defensivo del aparato respiratorio, que mantiene el tracto infragltico estril. Slo en el 25% de los individuos sanos se encuentra, de modo transitorio, algn microrganismo contaminante. La infeccin respiratoria se produce tanto por una alteracin de los mecanismos defensivos del husped como por la presencia de una cantidad excesiva de microbios, o de especial virulencia, que sobrepasan dichos mecanismos. Los microrganismos llegan al pulmn a travs de diversos mecanismos: 1. Inhalacin directa desde el aire ambiente al alveolo de aerosoles contaminados. As se transmiten virus, micobacterias, Coxiella, Legionella, Mycoplasma o Chlamydia. 2. Microaspiracin broncopulmonar a partir de la flora microbiana orofarngea. Es la va de entrada habitual en infecciones por cocos grampositivos, bacilos gramnegativos y bacterias anaerobias. Normalmente en las secreciones orofarngeas existen unos 108 1010 grmenes/mL, anaerobios (Peptococcus, Peptostreptococcus, Bacteroides, Fusobacterium) y aerobios (neumococo, estreptococo betahemoltico del grupo A, Staphylococcus aureus) en proporcin 10 a 1 que, al adherirse a la fibronectina de las clulas epiteliales, impiden la implantacin de otros microrganismos patgenos. La mitad de los adultos sanos aspiran durante el sueo mnimas cantidades de secreciones orofarngeas, que no alteran normalmente la esterilidad traqueobronquial. Si se aspiran cepas virulentas nasofarngeas o inculos bacterianos muy grandes, se puede provocar infeccin bronquial o neumona tras vencer las defensas orgnicas. Las dos vas de entrada descritas son, con gran diferencia, las ms frecuentes en infecciones respiratorias. 3. Diseminacin hematgena, mediante bacteriemia o mbolos spticos. As se produce la neumona estafiloccica en los adictos a las drogas por va parenteral (ADVP). 4. Por contigidad, a partir de infecciones subfrnicas, mediastnicas, de la pared costal, a travs de la va linftica. 5. Desde el exterior, muy raras veces a partir de heridas contaminadas o tras ciruga. Los mecanismos defensivos del husped, son el conjunto de barreras fsicas y mecanismos inmunolgicos celulares que mantienen estril la mucosa respiratoria pese a la inhalacin y aspiracin de partculas y microrganismos. Las defensas mecnicas comienzan en la va area superior con las vibrisas nasales y el flujo turbulento en los cornetes, que filtran el aire y depositan las partculas mayores de 10 m. Las restantes barreras anatmicas, epiglotis, cierre reflejo de la glotis, tos y subdivisiones bronquiales, constituyen el filtro aerodinmico del aire inspirado. Desde la trquea a los bronquiolos respiratorios las vas respiratorias estn recubiertas por un epitelio ciliado secretor de moco (sistema mucociliar), en el que cada clula epitelial mueve de forma sincronizada 100-200 cilios a 600 ciclos/min en direccin proximal. Muchas bacterias aspiradas durante el sueo as como partculas de 3-10 m ascienden de este modo 1-2 cm/min hasta la orofaringe, donde son deglutidas o expulsadas con la tos. En las vas areas perifricas el moco desaparece y el epitelio se estratifica. Las partculas o microbios que miden 0,5-3 m alcanzan la superficie alveolar, donde las recubren diversas opsoninas, como fibronectina, IgG y factor B del complemento (defensa humoral), que facilitan la fagocitosis por los macrfagos alveolares (defensa celular inespecfica). Los macrfagos degradan material antignico y lo presentan a los linfocitos, los cuales inician las respuestas inmunes especficas. Los linfocitos T potencian la capacidad fagoctica y bactericida del macrfago a travs de mediadores celulares como el interfern gamma y el factor inhibidor de la migracin. Tambin secretan citocinas como la interleucina 2 (IL-2), que estimula la replicacin de linfocitos T, activa los linfocitos NK (natural killer, clulas asesinas naturales) y estimula la secrecin de inmunoglobulinas por los linfocitos B. Si, pese a todo, el macrfago no puede destruir el microbio, secreta 787

NEUMOLOGA

factores quimiotcticos que atraen polimorfonucleares (leucotrieno B4), monocitos y linfocitos (IL-1) a los alveolos. Los macrfagos tambin producen otras sustancias, como el factor de necrosis tumoral (TNF) e IL-1, responsables de los efectos sistmicos de la neumona (escalofros, fiebre, astenia y mialgias). Los polimorfonucleares liberan enzimas proteolticas que contribuyen a las lesiones neumnicas y que son inhibidas por la 1-antiproteasa y la 2-macroglobulina. No se conocen con exactitud los mecanismos que frenan la reaccin inflamatoria pulmonar e inician los mecanismos de reparacin.

Bronquitis aguda*
Concepto. La bronquitis aguda es una inflamacin aguda y difusa de la mucosa bronquial, habitualmente de origen infeccioso, aunque puede ser irritativa, tras inhalacin de sustancias txicas. Es ms frecuente en nios y fumadores habituales, sobre todo durante los meses fros. Etiologa. Dada la estrecha relacin entre el tracto respiratorio y el medio ambiente, varios estmulos irritativos favorecen la aparicin de infecciones que provocan bronquitis aguda: contaminantes atmosfricos (sulfatos, SO2, NO2), agentes qumicos inhalados, sustancias vegetales (orujo de oliva, lino, camo), constituyentes del tabaco y Cannabis, y aspiracin gstrica. Los virus son la causa ms frecuente de bronquitis aguda, que puede estar causada por todos aquellos que producen rinitis y faringitis: virus sincitial respiratorio (VSR), rinovirus, ECHO, parainfluenza 1, 2 y 3, coronavirus, Coxsackie, herpes, influenza y adenovirus. Se ha descrito predominio estacional en diversas viriasis. As, las infecciones por el virus influenza, el VSR y los coronavirus son ms frecuentes en invierno, las causadas por enterovirus en verano y las debidas a parainfluenza y rinovirus en otoo. Entre la etiologa bacteriana, Mycoplasma, Bordetella y Chlamydia provocan bronquitis aguda en nios y adultos sanos, mientras que en broncpatas crnicos las bronquitis suelen ocurrir tras infecciones vricas y causadas por microrganismos que colonizan las vas areas, como neumococo, Haemophylus influenzae y Branhamella catarrhalis. Fisiopatologa. Los aerosoles inferiores a 10 m contienen Mycoplasma pneumoniae y virus, que se adhieren al epitelio ciliado bronquial y provocan una reaccin inflamatoria aguda, consistente en necrosis y desprendimiento del epitelio a la luz de la va area. La bronquitis aguda por el virus influenza provoca, junto con el deterioro mucociliar, la mayor adherencia de determinadas bacterias (S. aureus, H. influenzae y S. pneumoniae), a las clulas farngeas, as como disminucin de la funcin defensiva de macrfagos y polimorfonucleares, que facilitan en conjunto la sobreinfeccin bacteriana. En las bronquitis agudas de broncpatas crnicos, las lesiones epiteliales preexistentes facilitan la colonizacin bacteriana, sobre todo por neumococo, B. catarrhalis y H. influenzae, que a su vez provoca una respuesta inflamatoria con aumento de la actividad proteoltica de los polimorfonucleares, facilitando la progresin de la broncopata crnica y el mayor dao epitelial en vas areas. Cuadro clnico. La bronquitis aguda en el adulto comienza por un cuadro catarral de las vas respiratorias superiores, con coriza, dolor de garganta, afona, disfagia alta, tos seca y dolor urente retrosternal. Cursa con fiebre que puede llegar a 38-38,5 C, y sintomatologa general (cefalea, artralgias y mialgias). A los 3-4 das aparece expectoracin mucosa, que

puede ser purulenta si existe sobreinfeccin bacteriana. En la exploracin se aprecian roncus y sibilancias diseminadas y la radiologa torcica es normal. La enfermedad suele ser autolimitada, con una duracin mxima de 2 semanas. En pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) la bronquitis aguda se manifiesta por un incremento de la tos y la disnea habituales y por la mayor cantidad y purulencia del esputo, acompaados de fiebre. Se han descrito formas hemorrgicas, con hemoptisis por irritacin bronquial en la fase de tos seca. La principal complicacin de la bronquitis aguda es la aparicin de neumona. Cuando aqulla es causada por virus y Mycoplasma, es frecuente la presencia de hiperreactividad bronquial durante 3-6 semanas, con tos seca y sibilancias ante diversos estmulos, como el fro, aire seco, humos y polvo, por irritacin de las terminaciones vagales en la submucosa bronquial. Diagnstico. El diagnstico de la bronquitis aguda es clnico. En adultos sanos no es necesaria la realizacin de la tincin de Gram y el cultivo de esputo para determinar su etiologa. En cambio, s es aconsejable realizarlo en pacientes con antecedentes de EPOC. Tratamiento. En los adultos sanos el tratamiento de la bronquitis aguda es sintomtico. Se administrarn analgsicos y antitrmicos, como cido acetilsaliclico o paracetamol, y antitusgenos (codena). Son aconsejables el abandono del hbito de fumar y la hidratacin adecuada, para facilitar la expectoracin. Dado el carcter autolimitado de la bronquitis aguda, slo se requieren antibiticos cuando presuntamente estn producidas por Mycoplasma, en cuyo caso estn indicados los macrlidos. En los broncpatas crnicos con bronquitis aguda que cursa con expectoracin purulenta y fiebre, est indicado el tratamiento con antibiticos, previa realizacin de tincin de Gram y cultivo de esputo. En la visin directa se observan abundantes polimorfonucleares con diplococos grampositivos (neumococos) o bien con diplococos gramnegativos (B. catarrhalis) o cocobacilos gramnegativos (H. influenzae). Dadas las elevadas tasas de neumococos resistentes a la penicilina en diversas zonas de Espaa, y el posible protagonismo de H. influenzae y B. catarrhalis productores de betalactamasa, parece una actitud prudente iniciar el tratamiento antibitico con amoxicilina a dosis elevadas o cotrimoxazol, que a las 48 h, tras evaluar la situacin clnica y/o la sensibilidad del germen en esputo, se pueden sustituir por amoxicilina-cido clavulnico o cefalosporinas de segunda o tercera generacin. La hiperreactividad bronquial residual responde a la teraputica con broncodilatadores betadrenrgicos y bromuro de ipratropio.

Neumona extrahospitalaria*
Concepto y epidemiologa. La neumona es una enfermedad inflamatoria del parnquima pulmonar de etiologa infecciosa, caracterizada por la presencia de fiebre, sintomatologa respiratoria variable y aparicin de infiltrados en la radiografa de trax. Su incidencia es de 7-15 casos por 1.000 adultos/ao, aunque en Espaa las cifras estimadas son inferiores, de 3,7 casos por 1.000. A pesar de la utilizacin de antibiticos, contina siendo causa importante de morbimortalidad. En EE.UU. afecta a alrededor de un milln de personas por ao, obligando al ingreso hospitalario en la mitad de ellas, con una mortalidad global del 10%, que llega a ser hasta del 30% en ancianos y del 24% en hospitalizados. En los pases desarrollados, es la quinta o sexta causa de muerte, pero la primera de origen infeccioso. Ante la dificultad manifiesta para establecer el diagnstico etiolgico en muchas neumonas, en las ltimas dcadas se

* J. Blanquer Olivas

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INFECCIONES DEL APARATO RESPIRATORIO

ha utilizado una clasificacin basada en las caractersticas clnicas de la neumona y en el tipo de poblacin afecta. De esta manera se distinguen: Neumona extrahospitalaria (NEH). En sta deben diferenciarse la infantil y la del anciano. Un tipo especial corresponde a la neumona necrosante por anaerobios y/o absceso pulmonar. Neumona intrahospitalaria o nosocomial. En pacientes ya ingresados un mnimo de 72 h en un hospital, o en enfermos que han sido dados de alta hasta 7 das antes del inicio de la neumona. Neumona en inmunodeprimidos. Afecta a personas con graves dficit de los mecanismos defensivos. Un subgrupo con personalidad especfica lo constituyen las neumonas en pacientes afectos de SIDA, con agentes etiolgicos propios. El espectro de agentes patgenos en cada uno de estos grupos es muy diferente, por lo que es til esta clasificacin para la realizacin de exploraciones complementarias y prescripcin emprica de antibiticos. Etiologa. La distribucin y la frecuencia etiolgica de las NEH son muy diversas, segn el lugar donde se realiza el estudio y la metodologa diagnstica empleada; pese a ello, en la mayora de las series se mantiene el neumococo como la primera causa de NEH, incluso de las graves. Diversos factores justifican la ausencia de diagnstico etiolgico en el 2550% de las NEH: ausencia de muestra de esputo de buena calidad, sensibilidad y especificidad escasas de la tincin de Gram y del cultivo de esputos, antibioticoterapia previa; no obstante, es posible que muchos de estos casos estn causados por neumococos. Ms del 90% de las NEH identificadas se deben a los siguientes microrganismos: Streptococcus pneumoniae, H. influenzae, M. pneumoniae, Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae y virus influenza A. El neumococo es el agente etiolgico ms frecuente de NEH que requiere hospitalizacin. Se debe tener en cuenta que la etiologa de la neumona en los pacientes que ingresan en un hospital difiere totalmente de la de los enfermos tratados de forma ambulatoria, en los que M. pneumoniae, C. pneumoniae y el virus influenza A son las ms habituales segn el pas, el ao y la estacin (tabla 5.45). En Espaa se han observado diferentes etiologas segn las distintas reas geogrficas. As, Legionella es ms frecuente en las zonas mediterrneas, mientras que Coxiella burnetii es mucho ms habitual en las regiones septentrionales. Los virus son los agentes etiolgicos ms frecuentes en las NEH infantiles, Mycoplasma en adolescentes y jvenes, y S. pneumoniae en adultos sanos. En los ancianos, pese a ser tambin el neumococo el agente etiolgico ms comn, son frecuentes las neumonas por H. influenzae y Legionella. En pacientes internados en asilos son ms frecuentes las neumonas producidas por Klebsiella pneumoniae y diversos gramnegativos; en alcohlicos y diabticos las causadas por K. pneumoniae, y en pacientes con EPOC las debidas a H. influenzae.

Las NEH causadas por S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae, Streptococcus pyogenes son ms frecuentes en invierno y principios de primavera, al igual que la neumona gripal, que suele aparecer en brotes epidmicos. Legionella ocasiona casos espordicos durante todo el ao, con brotes epidmicos estivales. Las NEH por Mycoplasma, aerobios gramnegativos y anaerobios no tienen predominio estacional. Tanto M. pneumoniae como C. pneumoniae tienen perodos epidmicos cclicos cada 4 aos. Anatoma patolgica. La presencia de microrganismos en los alveolos ocasiona una respuesta inflamatoria exudativa, que se puede extender de modo centrfugo a los alveolos adyacentes a travs de los poros de Kohn y los canales de Lambert, como sucede en la neumona lobular, o bien al rbol bronquial, originando mltiples focos inflamatorios. En la neumona neumoccica se pueden distinguir varias zonas desde el centro de la lesin, que es la ms antigua, hasta la periferia: a) la zona de resolucin, en el centro, es de consistencia firme y elstica, sin bacterias ni polimorfonucleares; cuando existe necrosis pulmonar, como ocurre a menudo en la neumona por Klebsiella sp, en esta zona lesional el pulmn es blando y friable; b) la zona de consolidacin avanzada, con intensa inflamacin, caracterizada por abundantes hemates y polimorfonucleares junto con escasas bacterias; c) zona de consolidacin temprana, y d) el edema exterior, que corresponde a lesiones neumnicas en estadios tempranos, en las que proliferan abundantemente las bacterias en un exudado acelular. La progresin de la neumona a regiones subpleurales o contiguas al pericardio puede provocar derrames pleuropericrdicos reactivos, habitualmente estriles, que en ocasiones se infectan y producen empiema. Si las bacterias llegan a los linfticos, y los ganglios no pueden frenar su avance, se produce bacteriemia, con infecciones metastsicas secundarias (endocarditis, meningitis y artritis). Normalmente el parnquima pulmonar no resulta daado de forma irreversible en la neumona neumoccica, sino que, al resolverse el exudado, se restaura la estructura pulmonar normal; no obstante, en algunos casos, la zona ocupada por el exudado fibrinoso es invadida por fibroblastos, que originan la fibrosis local en esa zona. En neumonas por S. aureus, Klebsiella sp y anaerobios se produce necrosis con formacin de abscesos pulmonares en fases precoces. Fisiopatologa. La consolidacin alveolar en la neumona lobular provoca, durante las primeras 48 h de evolucin, zonas de parnquima pulmonar perfundidas pero no ventiladas (shunt) y, por tanto, hipoxemia. Como consecuencia, pueden aparecer hiperventilacin secundaria y alcalosis respiratoria. Es muy rara la hipercapnia en las neumonas, excepto en pacientes con enfermedad pulmonar preexistente. Cuadro clnico. La NEH suele cursar con fiebre, disnea, tos con produccin de esputo y dolor torcico tanto en el adulto

TABLA 5.45. Etiologa de las neumonas extrahospitalarias. Microrganismos ms frecuentes en diversas series
Pacientes ingresados British Thoracic Society (1987) Pacientes (N.o) Diagnsticos (%) Germen* Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Legionella Mycoplasma pneumoniae Virus Mixtas
*% sobre NEH diagnosticadas.

Pacientes ambulatorios Marrie (1989) 719 53 16 7 4 11 10 11 Granados (1989) 243 45 44 9 29 7 Woodhead (1987) 236 55 66 19 1 2 23 Berntson (1986) 54 59 16 19 62 22 Blanquer (1991) 48 58 21 21 21 36 Erard (1991) 161 53 20 3 3 33 30

Blanquer (1991) 462 55 27 4 25 6 21 1

Fang (1990) 359 58 26 18 11 3 1 5

453 67 51 8 3 27 10 13

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sano o, como sucede con frecuencia en las neumonas bacterianas, en pacientes con enfermedad subyacente, como diabetes mellitus, insuficiencia cardaca congestiva, enfisema o insuficiencia renal crnica. Los varones se afectan 2 o 3 veces ms que las mujeres. Aunque los adultos que requieren ingreso hospitalario han presentado sntomas durante aproximadamente 7 das, la neumona neumoccica o la estafiloccica pueden provocar una situacin crtica incluso en horas. Las neumonas de lbulos inferiores pueden simular en adolescentes un abdomen agudo o bien una enfermedad urinaria, y en ancianos la neumona puede provocar un cuadro confusional con taquicardia y taquipnea injustificadas. Desde el punto de vista clnico se ha diferenciado clsicamente entre neumona tpica, o bacteriana habitual, y atpica, con claras implicaciones en el manejo teraputico. Pese a que en la actualidad se pone en duda la especificidad global de los signos y sntomas con respecto a una etiologa determinada, se considera til mantener los citados subgrupos tanto con fines didcticos como prcticos en relacin con la eleccin del tratamiento antibitico. La neumona tpica, causada habitualmente por S. pneumoniae, K. pneumoniae, H. influenzae y S. aureus, se caracteriza por su comienzo brusco, aunque en ocasiones puede estar precedida por un cuadro catarral de las vas altas. En general, el paciente puede indicar hora exacta del comienzo del cuadro clnico, con escalofros mltiples e intensos (en la neumona neumoccica, slo se produce un escalofro), fiebre alta y mantenida (ausente en los ancianos) y tos seca inicial, que luego se hace productiva, con esputo purulento o herrumbroso. En los pacientes deshidratados o neutropnicos persiste la sequedad de la tos. En la neumona por Klebsiella sp el esputo es muy viscoso (en jarabe de grosella). Cursa con fiebre elevada mantenida, de 39-40 C. En la neumona neumoccica son frecuentes el dolor torcico de tipo pleurtico y el aleteo nasal. En la exploracin fsica suele observarse que el paciente se acuesta sobre el lado afecto como postura antilgica y presenta aspecto febril y sudoroso, junto con signos de condensacin pulmonar. En la neumona neumoccica es frecuente el herpes labial. No se observa disnea ni cianosis en enfermos sin enfermedad grave subyacente. El hemograma muestra leucocitosis (15.000-30.000 leucocitos/L) con desviacin a la izquierda (70-90%) e incluso granulaciones txicas. La aparicin de leucopenia con linfocitosis relativa es un signo de mal pronstico; tanto el hemograma como la velocidad de sedimentacin globular, que suele estar elevada, pueden servir de referencia inicial para seguir la evolucin de la enfermedad. Se debe practicar gasometra arterial ante la sospecha clnica de compromiso respiratorio. En algunos casos, se pueden detectar elevaciones transitorias de las transaminasas. El trmino neumona atpica se utiliz para designar aquellos cuadros que cursaban con signos clnicos diferentes a los de las neumonas causadas por bacterias y que no respondan al tratamiento antibitico adecuado. Inicialmente se pens que su etiologa era vrica, pero luego se comprob que podan ser causadas tambin por M. pneumoniae, C. burnetii y Chlamydia. La neumona atpica, cuyo prototipo es la causada por M. pneumoniae, suele iniciarse de modo insidioso con cefalea, astenia y escasa afectacin general, junto con tos seca, persistente o con expectoracin mucosa. Suele cursar con fiebre sin escalofros, acompaada en ocasiones de bradicardia relativa. El dolor torcico, a diferencia de la neumona tpica, no es pleurtico, sino retrosternal y se incrementa al toser (dolor traqueobronquial). Son frecuentes los sntomas extrarrespiratorios, como nuseas, vmitos, exantema cutneo, mialgias y artralgias, y los sntomas de afectacin de las vas respiratorias altas, como rinorrea, ronquera, dolor de garganta. La presencia de miringitis es muy sugestiva de neumona por M. pneumoniae. En la exploracin fsica, el paciente no suele mostrar signos de afectacin general. La auscultacin pulmonar revela crepitantes finos, aunque puede ser normal. En el hemograma destaca leucocitosis discre790

ta, que no suele superar los 15 109/L, acompaada de neutrofilia y VSG elevada, as como aumento de transaminasas. En las denominadas neumonas mixtas, el cuadro clnico presenta caractersticas de las neumonas tpicas y atpicas. Su agente etiolgico ms habitual es L. pneumophila, conocida a partir de la epidemia que ocasion en Filadelfia en 1976, aunque pueden estar causadas por cualquiera de los microrganismos habituales de las NEH. La neumona debida a L. pneumophila o enfermedad del legionario tiene un perodo de incubacin de 2-10 das, predomina al final del verano y en otoo y afecta sobre todo a mayores de 60 aos, fumadores y alcohlicos con enfermedad heptica. Cursa como una enfermedad multisistmica, con fiebre elevada. El inicio es subagudo, con astenia, fiebre, escalofros y tos seca, acompaados de sntomas gastrointestinales y diarrea. Al progresar la enfermedad aparece fiebre elevada de 39-40 C, dolor pleurtico en el 30% de los casos, produccin de esputo no purulento y disnea. Entre los sntomas extrapulmonares destacan los neurolgicos (desde cefalea hasta cuadros confusionales de intensidad desproporcionada en relacin con la fiebre) y los abdominales, sobre todo diarrea, nuseas y vmitos. Son frecuentes la taquipnea y taquicardia, pero en ocasiones existe bradicardia relativa, as como leucocitosis moderada con neutrofilia y aumento de la VSG. Se han descrito diversas alteraciones analticas como propias de la legionelosis, que luego se ha comprobado que son originadas por otras neumonas graves: hematuria microscpica, hipofosforemia e, incluso, hiponatremia. Se ha observado tambin elevacin de la creatinina srica, de la creatinfosfocinasa (CPK), alteraciones del funcionalismo heptico, hipoalbuminemia y proteinuria. En algunos pacientes, en la gasometra arterial se constata hipoxemia intensa. Radiologa. Para establecer el diagnstico de NEH se requiere confirmar la presencia de infiltrados radiolgicos en la radiografa de trax. Los infiltrados pulmonares, pueden ser de tres tipos diferentes: Neumona del espacio areo. El exudado ocupa el espacio areo perifrico, dejando permeables los bronquios (infiltrados alveolares con broncograma areo), y afecta uno o varios segmentos pulmonares, pudiendo ocupar todo el lbulo (neumona lobular). Sus agentes causales suelen ser los de la neumona tpica: neumococo, K. pneumoniae, Proteus sp y H. influenzae (fig. 5.50). Bronconeumona. Se produce una intensa inflamacin en las vas areas y el parnquima pulmonar contiguo, que origina mltiples infiltrados con distribucin segmentaria y prdida de volumen a causa de la obstruccin de la va area

Fig. 5.50. Radiografa posteroanterior de trax. Neumona del espacio areo del lbulo superior derecho, con broncograma areo.

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quipnea. La radiografa de trax es con frecuencia poco demostrativa. Aunque es frecuente la leucocitosis, se ha descrito su ausencia en la tercera parte de los casos. Si existe bacteriemia, la ausencia de fiebre y el reconocimiento tardo tanto de la neumona como de la bacteriemia condicionan que la mortalidad sea elevada. La curacin y la resolucin radiolgica son ms lentas. El pronstico depende de la etiologa de la neumona y de la presencia de enfermedades subyacentes. Diagnstico etiolgico. La anamnesis, la exploracin fsica, el hemograma y la radiografa de trax no pueden determinar el microrganismo causante de la NEH. El estudio microbiolgico de muestras de fcil obtencin (esputo, sangre, orina) o las exploraciones complementarias habituales slo permiten el diagnstico etiolgico de un tercio de las NEH, por lo que en ocasiones se requieren exploraciones complementarias invasivas. Tcnicas no invasivas. 1. Esputo. El examen directo del esputo, el cultivo y la aplicacin de tcnicas inmunolgicas facilitan el diagnstico etiolgico, siempre que el enfermo sea capaz de expectorar. La administracin previa de antibiticos, que dificulta el aislamiento de grmenes patgenos, as como la contaminacin por la flora orofarngea ponen en entredicho su validez, al igual que la colonizacin de vas areas inferiores por S. pneumoniae o H. influenzae. El esputo recin expectorado se debe teir cuidadosamente, y efectuar un cribado citolgico previo para valorar su validez o si est contaminado por saliva. Para ello se examinan al microscopio cinco campos a 100 aumentos, considerando vlida la muestra si se observan ms de 25 leucocitos y/o menos de 10 clulas epiteliales por campo. Al realizar la tincin de Gram en un esputo bien recogido y analizado la observacin de abundantes bacterias monomorfas sirve de gua para la antibioticoterapia inicial, ya que se ha descrito en estos casos una especificidad del 85% en la neumona neumoccica, con una sensibilidad del 62%. Los mayores inconvenientes de la tincin de Gram son la subjetividad de la tcnica y las dificultades para el reconocimiento de H. influenzae y para la diferenciacin del neumococo de los estreptococos saprofitos de la flora orofarngea, que se ha intentado solucionar con la reaccin de Quellung, en la que se reconoce el S. pneumoniae por la hinchazn capsular del germen al poner la muestra en contacto con anticuerpos especficos. El cultivo de esputo tiene, para muchos autores, menor valor. Slo la mitad de las neumonas neumoccicas bacterimicas cursan con cultivo de esputo positivo, aunque junto con la visin directa, la sensibilidad aumenta al 48-60% y la especificidad, al 60%. Pese a ello, hay diversos problemas que limitan su utilidad, ya que del 12 al 50% de los individuos sanos son portadores neumoccicos farngeos y no son infrecuentes las bronquitis agudas neumoccicas sin neumona. Los cultivos de virus requieren 5-7 das, por lo que tienen poco valor prctico, aunque su aislamiento se asocia en el 90-100% de los casos con infeccin vrica respiratoria. Idntico lapso de tiempo, como mnimo, es necesario para el cultivo de L. pneumophila en BCYE-alfa. 2. Tcnicas inmunolgicas. Intentan detectar antgenos microbianos o anticuerpos especficos en esputo, suero y orina. La reaccin de Quellung, ya citada, pone en contacto los polisacridos capsulares neumoccicos del esputo con suero homlogo anticapsular; si aparece edema capsular, la reaccin se considera positiva. Es una tcnica cara, que requiere personal con experiencia y que puede ser positiva en portadores de neumococos sin infeccin. Existen diversos mtodos para la deteccin de antgenos capsulares neumoccicos: contrainmunoelectroforesis (CIE), que detecta mejor los antgenos en suero y orina, pruebas de aglutinacin, como coaglutinacin y ltex, y ELISA. Las pruebas de coaglutinacin y ltex son ms rpidas y sensibles que la CIE, sobre todo tras tratamiento antibitico. En con791

Fig. 5.51. Radiografa lateral de trax. Bronconeumona con atelectasia de la lngula (flechas).

por el exudado inflamatorio. La bronconeumona es frecuente en las neumonas por S. aureus, Pseudomonas aeruginosa y Escherichia coli (fig. 5.51). Infiltrado intersticial. Suelen producirlo los virus, Mycoplasma y Chlamydia, con infiltrados radiolgicos reticulonodulillares, que posteriormente se vuelven alveolointersticiales, para persistir un patrn intersticial hasta su resolucin. Los lbulos inferiores son los que se afectan con mayor frecuencia en todos los tipos de neumona, detectndose pequeos derrames pleurales en la cuarta parte de los casos si se practica radiografa en decbito lateral. Pueden observarse adenopatas hiliares en la neumona por Mycoplasma y, a veces, en la psitacosis. Las cavitaciones se observan en las neumonas estafiloccicas, neumoccicas y por K. pneumoniae. En las neumonas por M. pneumoniae y L. pneumophila se produce la extensin radiolgica de los infiltrados pulmonares, pese al tratamiento antibitico adecuado. La resolucin radiolgica de la neumona suele ser ms lenta que la recuperacin clnica, en particular en ancianos, pacientes con EPOC y, sobre todo, en neumonas neumoccicas bacterimicas y legionelosis. Neumona en ancianos. La neumona es 3-5 veces ms frecuente en los ancianos que en los adultos jvenes, quiz por su mayor colonizacin orofarngea, y presenta asimismo una mortalidad ms elevada, prxima al 30%. Los agentes causales ms comunes son: neumococo, H. influenzae, L. pneumophila y B. catarrhalis, aunque en los ancianos que viven en asilos son tambin frecuentes las neumonas por S. aureus, gramnegativos y VSR. En ocasiones, el paciente anciano no presenta fiebre, ni tampoco tos o expectoracin, manifestndose la neumona slo por alteraciones mentales o bien por taquicardia y ta-

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junto presentan una sensibilidad limitada (30-50%), con una especificidad muy alta, con el inconveniente de dar falsos positivos en pacientes con EPOC. La inmunofluorescencia directa (IFD) revela la existencia de antgenos en esputo y secreciones nasofarngeas mediante anticuerpos marcados con fluorescena. En el esputo, la IFD para L. pneumophila es muy especfica (94%), aunque menos sensible (50%) segn la experiencia del observador. En la orina puede demostrarse L. pneumophila por ELISA, con el inconveniente que en ocasiones es positiva aun tras 10-12 meses de resolucin de la neumona. La IFD en exudados y/o secreciones nasofarngeas permite detectar C. pneumoniae y virus. Las pruebas genticas, mediante sondas de DNA que se unen a las secuencias complementarias del germen, se utilizan en esputo para detectar Legionella sp y Mycobacterium tuberculosis, y en exudado farngeo para detectar Mycoplasma pneumoniae. Son tcnicas rpidas, sensibles y especficas, pero caras y requieren la manipulacin de istopos. El hemocultivo es un mtodo fcil de muy alta especificidad y baja sensibilidad, por lo que algunos autores preconizan su realizacin slo en NEH graves. En cuanto a las tcnicas serolgicas se consideran positivas si existe seroconversin tras el estudio de dos muestras de sangre, obtenidas con un intervalo de 14-21 das. Se emplean principalmente en el diagnstico de neumonas vricas, por M. pneumoniae y por L. pneumophila, psitacosis y fiebre Q. Tcnicas invasivas. Estn indicadas en pacientes con NEH grave o con mala evolucin, con el fin de obtener secreciones respiratorias no contaminadas por la flora orofarngea. Estas tcnicas se describen ms adelante (vase Neumona intrahospitalaria). Diagnstico diferencial. El diagnstico de NEH es a menudo relativamente fcil: enfermedad febril aguda con sintomatologa respiratoria y aparicin de infiltrado pulmonar en la radiografa de trax. A pesar de ello, hay un amplio espectro de enfermedades y sndromes clnicos que pueden simular una NEH. Si bien cuando la duracin del tratamiento antibitico es inadecuada puede haber una recada de la NEH, una historia clnica de neumonas recurrentes es infrecuente en ausencia de un defecto inmunolgico subyacente o de una anomala anatmica predisponente a la infeccin (bronquiectasias). Varias enfermedades no infecciosas pueden causar signos y sntomas compatibles con neumona (tabla 5.46). Las dos ms frecuentes son el edema agudo de pulmn, sobre todo en los pacientes con EPOC, en los que adopta una disposicin asimtrica, y la atelectasia lobular, cuya imagen radiolgica es a menudo similar. Evolucin. El 5% de los pacientes con NEH que acuden al hospital se hallan en riesgo de muerte en pocas horas por insuficiencia respiratoria aguda o shock sptico, hecho que justifica la importancia de la valoracin correcta de los criterios de ingreso en una unidad de cuidados intensivos: a) criterios clnicos: frecuencia respiratoria superior a 30 respira-

TABLA 5.47. Criterios de hospitalizacin en la neumona extrahospitalaria

Edad superior a 65 aos Deshidratacin y/o desnutricin graves Enfermedades subyacentes (EPOC, diabetes, cardiopatas) Enfermedad hematolgica maligna Inmunodepresin Insuficiencia respiratoria aguda Shock o inestabilidad hemodinmica Afectacin radiolgica multilobular. Cavitacin Empiema Posible etiologa por gramnegativos o Staphylococcus aureus Ausencia de mejora tras 48 h de tratamiento Probable incumplimiento del tratamiento domiciliario
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica.

TABLA 5.46. Diagnstico diferencial de la neumona extrahospitalaria

Alveolitis alrgicas extrnsecas Eosinofilias pulmonares Bronquiolitis obliterativa con neumona organizada Enfermedades pulmonares producidas por frmacos Vasculitis (granulomatosis de Wegener, granulomatosis de Churg-Strauss, panarteritis nudosa) Sndromes hemorrgicos alveolares Proteinosis alveolar Infarto pulmonar Edema agudo de pulmn Atelectasia pulmonar Distrs respiratorio del adulto

ciones/min, utilizacin de musculatura accesoria, fatiga diafragmtica (manifestada por incoordinacin toracoabdominal), alteracin de la conciencia con dificultad de expectorar; b) criterios gasomtricos: pO2 arterial inferior a 50 mmHg (6,6 kPa), cociente de presin arterial de oxgeno/fraccin inspirada de oxgeno (PaO2/FiO2) menor de 250 mmHg (33,3 kPa); c) criterios hemodinmicos: presin arterial sistlica inferior a 90 mmHg, requerimiento de frmacos vasoactivos durante ms de 4 h, diuresis inferior a 80 mL/4 h; d) coagulacin intravascular diseminada; e) fracaso renal agudo, y f) presencia de endocarditis y/o meningitis secundarias. Asimismo, se han tipificado los criterios de admisin hospitalaria en la NEH (tabla 5.47). El adulto sano con NEH de probable etiologa neumoccica o por Mycoplasma puede tratarse de modo ambulatorio siempre que se asegure su seguimiento mdico. En las NEH de evolucin favorable, en primer lugar desaparece la fiebre y mejora el estado general, normalizndose posteriormente la auscultacin respiratoria y, varias semanas ms tarde, las imgenes radiogrficas. En personas sanas las imgenes radiogrficas desaparecen a las 4-6 semanas, plazo que puede ser mayor (hasta 3 meses) en ancianos o pacientes con EPOC. La desaparicin de la fiebre y la mejora del estado general como respuesta positiva a la antibioticoterapia ocurren a los 5-7 das, aunque en pacientes alcohlicos, diabticos o inmunodeprimidos la sintomatologa puede persistir 7-10 das, pese al tratamiento correcto. Las complicaciones ms frecuentes de la NEH son: 1. El derrame pleural, que aparece ms a menudo en las neumonas bacterianas: neumoccicas (en el 5%), estafiloccicas y por Klebsiella. Es un exudado en el que tiene valor pronstico la determinacin del pH, ya que si es inferior a 7,1 indica la posible evolucin a empiema y la necesidad de su drenaje. 2. La necrosis pulmonar con formacin de abscesos que, adems de ocurrir en neumonas por anaerobios, puede aparecer en NEH por neumococo, Legionella, Mycoplasma y Klebsiella. 3. Afectacin extrapulmonar (endocarditis, artritis, meningitis). Se denomina neumona crnica a la infeccin bacteriana del tracto respiratorio inferior con sntomas y anomalas radiolgicas de ms de un mes de duracin. Las bacterias responsables con mayor frecuencia son H. influenzae, S. aureus, estreptococo alfahemoltico y P. aeruginosa. Se consideran NEH de lenta resolucin las neumonas en las que al cabo de 4 semanas no desaparecen las imgenes radiolgicas. Se observan con mayor frecuencia en ancianos, pacientes con EPOC, alcohlicos, leucopnicos, NEH multilobulares y en las ocasionadas por neumococo o Legionella. Cuando se suceden dos o ms episodios de NEH, separados por un intervalo asintomtico, se habla de NEH recurrente, que ocurre sobre todo en pacientes con EPOC, cardiopatas, bronquiectasias, fibrosis qustica e inmunodeficiencias.

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INFECCIONES DEL APARATO RESPIRATORIO

Si las recurrencias se localizan en el mismo lbulo, se debe sospechar obstruccin bronquial. Tratamiento. Tratamiento antibitico. Debe ser precoz y especfico para el agente causal pero, dado que ste rara vez se conoce con certeza, es habitual iniciarlo de forma emprica. Con fines prcticos, dadas las diferencias del espectro etiolgico de la NEH entre la poblacin sana y los pacientes de edad avanzada con enfermedades crnicas debilitantes, es til considerar su tratamiento por separado. 1. Tratamiento antibitico de la NEH en la poblacin sana. Para orientar el tratamiento antibitico emprico es muy provechosa la valoracin de los resultados de la tincin de Gram del esputo, junto con la clasificacin ya citada de NEH en tpicas, atpicas y mixtas. a) Neumona tpica. Dado que el neumococo es el agente etiolgico ms frecuente, es recomendable el tratamiento ambulatorio con penicilina procana a la dosis de 1.200.000 UI/12 h por va intramuscular, o bien amoxicilina por va oral, 500 mg/8 h durante 8-14 das, o hasta 5 das despus de la desaparicin de la fiebre. Existen en Espaa dos factores que complican este esquema teraputico: la aparicin de cepas de S. pneumoniae con resistencia a la penicilina, que en algunas reas llega a ser del 36-48%, y tambin la elevada incidencia de NEH por Legionella en zonas mediterrneas. Por ello, una alternativa vlida es la eritromicina, a dosis de 2-4 g/da durante 2-3 semanas. De todos modos, siempre es aconsejable reconsiderar la eficacia del antibitico utilizado a las 48 h de su inicio. b) Neumona atpica. No suele requerir ingreso hospitalario y su tratamiento de eleccin consiste en eritromicina oral, 500 mg/6 h, durante 14 das. En zonas con gran incidencia de fiebre Q, es aconsejable la doxiciclina oral (100 mg/12 h) durante 14 das, que es ms eficaz contra C. burnetii. Tambin debe emplearse doxiciclina si hay un antecedente claro de contacto con aves. c) Cuadro clnico mixto. El agente etiolgico ms frecuente es L. pneumophila y su tratamiento de eleccin es la eritromicina, 3-4 g/da durante 2-3 semanas. 2. Tratamiento antibitico de la NEH en grupos de riesgo. En estos casos es preferible utilizar antibiticos por va parenteral, ya que los pacientes suelen cumplir criterios de ingreso hospitalario. Dada la posibilidad de que los grmenes responsables sean productores de betalactamasas, se aconseja el tratamiento con amoxicilina-cido clavulnico (1.0002.000 mg/8 h), o bien cefalosporinas de segunda generacin, como cefuroxima (1.500 mg/8 h) o cefonicid (1.000 mg/12 h). Si se sospecha NEH por bacilos gramnegativos, como en ancianos procedentes de asilos, y en casos graves en reas con gran prevalencia de neumococos resistentes a la penicilina, se aconseja utilizar cefotaxima (2 g/6 h) o ceftriaxona (1 g/12 h). No suele ser necesaria su asociacin con aminoglucsidos, porque rara vez los agentes etiolgicos de NEH son gramnegativos resistentes. Tras conseguir una respuesta clnica favorable, una vez pasados 3 o 4 das, se pueden emplear durante 12-15 das antibiticos de espectro idntico por va oral o intramuscular. En enfermos con NEH grave, si se sospecha una etiologa no habitual, es aconsejable un tratamiento de amplio espectro: cefalosporina de tercera generacin asociada a eritromicina (4 g/da). La mejor gua de respuesta al tratamiento es la apirexia, que ocurre normalmente al cabo de 48-72 h. Si no hay respuesta a los antibiticos, se debe considerar la posibilidad de que el microrganismo sea resistente o la presencia de una enfermedad subyacente no conocida o el desarrollo de un empiema o incluso otro diagnstico diferente a la NEH. Tratamiento de las complicaciones. Es una teraputica complementaria a los antibiticos, que comprende: 1. Medidas generales. Control de la fiebre, mediante la administracin de antipirticos si la temperatura es superior a 38,5 C. Si la tos es seca y pertinaz, se administran 1530 mg de codena/6 h por va oral. En caso de dolor pleur-

tico, se debe prescribir cido acetilsaliclico o paracetamol. 2. Drenaje de secreciones bronquiales. Se lleva a cabo mediante estimulacin de la tos y fisioterapia. 3. Insuficiencia respiratoria. Cuando la pO2 es inferior a 60 mmHg (7,9/kPa), est indicada la oxigenoterapia mediante mascarilla tipo Venturi o lentillas nasales. Si no se corrige la hipoxemia, debe administrarse oxgeno a altas concentraciones, presin positiva continua en la va area (CPAP) o ventilacin mecnica. 4. Inestabilidad hemodinmica. Si se confirma el diagnstico de shock sptico, se debe iniciar la perfusin de simpaticomimticos (dopamina y/o dobutamina), junto con perfusin de lquidos. 5. Insuficiencia renal. Debe tratarse precozmente, mediante furosemida, dopamina y, en caso necesario, hemodilisis. Profilaxis. La mortalidad que todava se asocia a las primeras 24 h de la neumona neumoccica y el aumento de la incidencia de neumonas por neumococos resistentes a la penicilina constituyen razones vlidas para profundizar en el estudio de las vacunas antineumoccicas. stas se componen de polisacridos capsulares purificados de 23 serotipos diferentes de neumococos, responsables de alrededor del 90% de las infecciones neumoccicas. A las 2-3 semanas de la vacunacin se produce una respuesta de anticuerpos especficos. En la actualidad se considera que la vacuna antineumoccica es slo moderadamente eficaz, y no est justificado su empleo masivo, pero s en los pacientes con factores de riesgo que conservan un sistema inmunolgico con capacidad de respuesta. El uso de esta vacuna se recomienda en los siguientes casos: a) adultos inmunocompetentes mayores de 65 aos con riesgo de padecer infecciones neumoccicas, como es la convivencia en instituciones o residencias; b) adultos inmunocompetentes que padecen enfermedades crnicas (cardiovasculares, respiratorias, diabetes mellitus, cirrosis heptica, alcoholismo), que entraan un riesgo elevado de contraer neumona neumoccica; c) pacientes esplenectomizados y enfermos con anemia de clulas falciformes, y d) pacientes con infeccin por el HIV en fase inicial. No se recomienda en nios menores de 2 aos, debido a su baja respuesta inmunolgica. Se han descrito reacciones adversas en casi la mitad de los vacunados, consistentes en eritema y dolor local, aunque en un 1% pueden aparecer fiebre, mialgias, reacciones locales intensas e, incluso, en muy raras ocasiones, reacciones anafilcticas graves. Dado que la infeccin por el virus influenza favorece el desarrollo de neumona neumoccica, sta puede prevenirse mediante la vacuna antigripal en pacientes de alto riesgo. As pues, se recomienda dicha vacuna, normalmente en otoo, en los siguientes casos: a) individuos mayores de 65 aos; b) enfermos crnicos pulmonares o cardiovasculares; c) residentes en instituciones cerradas que conviven con enfermos crnicos, y d) adultos hospitalizados durante el ao precedente por enfermedades metablicas crnicas, disfuncin renal, hemoglobinopatas o inmunodepresin.

Neumona intrahospitalaria*
Se define como neumona intrahospitalaria (NIH) o nosocomial a la infeccin del parnquima pulmonar que se presenta despus de, como mnimo, 72 h de hospitalizacin. Por las peculiaridades de su patogenia y dado que los microrganismos causales son diferentes a los responsables de las neumonas adquiridas en la comunidad, las NIH constituyen un subgrupo aparte dentro del grupo de las infecciones del aparato respiratorio.
* A. Torres Mart

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NEUMOLOGA

TABLA 5.48. Factores relacionados con la colonizacin de la cavidad orofarngea

Colonizacin del jugo gstrico Enfermedad de base Alcoholismo Antibioticoterapia Encamamiento Coma Leucopenia Leucocitosis Hipotensin Acidosis Uremia

TABLA 5.49. Factores que predisponen a la microaspiracin de contenido orofarngeo y gstrico

Instrumentacin de las vas areas Depresin del nivel de conciencia Frmacos Anestesia Intubacin Traqueostoma Empleo de sondas nasogstricas Posicin del paciente (decbito supino)

Patogenia. La patogenia de la NIH puede explicarse por tres mecanismos: a) microaspiracin de contenido orofarngeo y/o gstrico, que constituye el mecanismo patognico ms frecuente; b) inoculacin directa de microrganismos a las vas areas causada por la contaminacin bacteriana de los equipos de terapia respiratoria, y c) infecciones pulmonares causadas por la diseminacin hematgena de focos spticos localizados en otras partes del organismo. Hoy en da se postula un cuarto mecanismo etiopatognico, la translocacin bacteriana, que ocurrira cuando existiera isquemia de la pared gastrointestinal en pacientes extremadamente graves. Este mecanismo no se ha comprobado de forma definitiva. En la actualidad se sabe que la NIH tiene dos focos de reservorio en el organismo: la cavidad orofarngea y la cavidad gstrica. En ambos reservorios se produce un cambio de la flora saprofita comensal por microrganismos potencialmente patgenos que no existen de manera habitual en estas zonas del organismo. La cavidad orofarngea es colonizada por bacilos gramnegativos (BGN) y/o por S. aureus debido a las circunstancias resumidas en la tabla 5.48. La cavidad gstrica es, en condiciones normales, estril debido al grado de acidez del pH del jugo gstrico. Cuando ste es superior a 4 se produce la colonizacin por microrganismos potencialmente patgenos. Se ha observado una correlacin clara entre el grado de alcalinizacin del jugo gstrico y su grado de colonizacin por BGN. Asimismo, la nutricin enteral por sonda nasogstrica se ha relacionado con la alcalinizacin del jugo gstrico y su consiguiente colonizacin bacteriana. sta se produce sobre todo en pacientes ventilados mecnicamente, en los que la alcalinizacin del jugo gstrico, para la prevencin de la lcera de estrs, y la nutricin enteral son medidas sistemticas de tratamiento. Adems, estos pacientes llevan, en la mayora de los casos, una sonda nasogstrica, lo que favorece la apertura y la incontinencia del esfnter esofgico inferior, con el consiguiente riesgo de regurgitacin y colonizacin retrgrada de la orofaringe por jugo gstrico contaminado e incluso de microaspiracin del contenido gstrico a las vas areas si los mecanismos de cierre gltico estn alterados. Otro mecanismo que est relacionado con la colonizacin gstrica es el reflujo gastroduodenal. En este caso, el hiperreflujo retrgrado de bilirrubina parece desempear un papel importante. No se conoce an de forma precisa cul es la secuencia exacta etiopatognica de la colonizacin bacteriana orofarngea, es decir, si primero se produce la colonizacin gstrica o la colonizacin orofarngea. En la colonizacin bacteriana de la orofaringe los mecanismos ntimos implicados seran la alteracin de las proteasas salivales, la alteracin de la fibronectina de la mucosa orofarngea y el incremento de la adherencia bacteriana para los BGN. En esta cadena etiopatognica de la NIH parece desempear un importante papel la conservacin de la flora anaerobia saprofita de la orofaringe, que actuara impidiendo la colonizacin por BGN. As, los tratamientos antibiticos que suprimen dicha flora favorecen la colonizacin bacteriana de la orofaringe y/o del jugo gstrico. Estudios recientes sugieren, adems, que la secuencia de colonizacin bacteriana dependera del tipo de microrganismo. Se ha comprobado que P. aeruginosa coloniza selectivamente el rbol traqueobron794

quial de los pacientes tratados mediante ventilacin artificial. En esta colonizacin selectiva por P. aeruginosa, el estado nutricional del enfermo desempeara un papel primordial. A mayor grado de desnutricin, mayor sera la adherencia de las clulas de la mucosa bronquial para dicho microrganismo. Por el contrario, los BGN entricos y Candida albicans iniciaran su colonizacin en el reservorio gstrico y, desde ste, pasaran probablemente a colonizar la orofaringe de forma retrgrada. En ltimo caso, la microaspiracin o la macroaspiracin de contenido orofarngeo o gstrico a las vas areas sera el mecanismo definitivo que causara neumona nosocomial siempre que las defensas pulmonares especficas o inespecficas estuvieran alteradas. En la microaspiracin intervienen diversos mecanismos. Se ha comprobado que hasta el 50% de los individuos normales microaspiran durante el sueo. En los pacientes hospitalizados, la frecuencia y la cantidad de las aspiraciones son ms importantes debido a la incidencia de una amplia variedad de factores intrnsecos y extrnsecos que predisponen a ellas. La instrumentacin de las vas areas, las sondas nasogstricas, la disminucin del nivel de conciencia y la posicin del paciente en decbito supino son factores que favorecen la microaspiracin o la macroaspiracin de contenido farngeo o gstrico a las vas areas y que inciden con frecuencia en pacientes hospitalizados. En la tabla 5.49 se muestran los factores que predisponen a la aspiracin del contenido orofarngeo y/o gstrico. El paso final hacia la adquisicin de neumona nosocomial es la alteracin de los mecanismos de defensa pulmonares. Los mecanismos de defensa inespecficos son el transporte mucociliar, la activacin de sustancias antimicrobianas (lisozima e interfern) y el aclaramiento alveolar llevado a cabo por los macrfagos alveolares y los linfticos pulmonares. El transporte mucociliar est alterado en pacientes con enfermedades crnicas de las vas areas, en fumadores, en alcohlicos y en pacientes con enfermedades vricas recientes. La actividad de los macrfagos alveolares puede estar comprometida por una serie de factores endgenos y exgenos, como tabaquismo, alcoholismo, terapia con glucocorticoides, hipoxia, uremia, acidosis y enfermedades vricas. Los mecanismos de defensa especficos consisten en la respuesta inmunolgica humoral y la celular. En el primer caso, las IgG y las IgA son las principales inmunoglobulinas del aparato respiratorio. Respecto a la inmunidad celular, el macrfago alveolar es nuevamente la clula clave. En la figura 5.52 se muestra grficamente la secuencia etiopatognica de la NIH. Los equipos de terapia respiratoria (humidificadores, nebulizadores y ventiladores mecnicos) y todo tipo de instrumentacin artificial de las vas areas pueden ser causa de neumona por inoculacin directa de microrganismos potencialmente patgenos a las vas areas. Dado que los humidificadores no producen aerosoles, rara vez representan una fuente de neumona nosocomial. Los nebulizadores generan microaerosoles de 0,5-3 m que alcanzan las vas areas distales, motivo por el cual inducen con gran facilidad neumona cuando estn contaminados por microrganismos. Con los cuidados adecuados, el riesgo de inoculacin de grmenes disminuye en forma considerable. Respecto a los ventiladores mecnicos, se ha comprobado que el cambio de tubuladuras cada 24 h entraa mayor riesgo que su reemplazo

INFECCIONES DEL APARATO RESPIRATORIO

Colonizacin orofarngea

Colonizacin gstrica

TABLA 5.50. Distribucin etiolgica de la neumona intrahospitalaria

Microrganismo Porcentaje 65 Bacilos gramnegativos Enterobacterias Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa BGN no fermentadores Legionella pneumophila Cocos grampositivos Staphylococcus aureus Streptococcus faecalis Streptococcus pneumoniae Hongos Candida sp Aspergillus sp Anaerobios

Microaspiracin o macroaspiracin a vas areas

Alteracin de las defensas pulmonares

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Neumona intrahospitalaria

Fig. 5.52. Esquema etiopatognico de la neumona intrahospitalaria. La microaspiracin o la macroaspiracin del contenido orofarngeo y/o gstrico colonizado a las vas areas en pacientes con defensas pulmonares intrnsecas o extrnsecas alteradas predispone a la adquisicin de la neumona intrahospitalaria.

cada 48 h. Incluso en un estudio reciente se recomienda no efectuar cambios en los circuitos de los respiradores en un mismo paciente. El vertido del condensado de agua en las tubuladuras hacia el interior del rbol traqueobronquial es otro factor de riesgo demostrado para la adquisicin de neumona nosocomial en el paciente ventilado. Asimismo, la nebulizacin de medicamentos a travs de los circuitos de los ventiladores mecnicos es otro factor potencialmente predisponente por los mismos motivos sealados. Hoy en da, con los cuidados establecidos en el manejo de los equipos de terapia respiratoria y la existencia de material desechable de un solo uso, la incidencia de neumona nosocomial por contaminacin de estos aparatos ha disminuido notablemente. El tercer mecanismo etiopatognico que se debe tener en cuenta en la NIH es la diseminacin a distancia de focos spticos por va hematgena. ste es probablemente el mecanismo menos frecuente, pero debe tenerse siempre presente en pacientes crticos que estn sometidos a mltiples instrumentaciones (como cateterizacin intravenosa y urinaria) que son focos potenciales de sepsis. Tiene inters para el tratamiento clasificar la NIH segn provenga de la propia flora endgena del individuo o por inoculacin exgena. Esta clasificacin sera la siguiente: a) neumona endgena primaria, que es la causada por la propia flora del individuo y ocurre en los primeros 4 das de estancia hospitalaria; en este caso existir predominio de flora comunitaria; b) neumona endgena secundaria, que tambin est causada por la flora endgena pero ocurre a partir del cuarto da de ingreso; en la flora causal predominan los BGN, y c) neumona exgena, que est causada por la inoculacin externa de microrganismos a las vas areas. Etiologa. La mayora de las neumonas nosocomiales estn causadas por BGN aerobios y, en particular, por BGN entricos. La distribucin etiolgica y de las resistencias bacterianas de estos microrganismos es especfica para cada hospital y depende en gran parte de la poltica de regulacin antibitica llevada a cabo en l y del tipo de poblacin ingresada. S. aureus representa el 15% de las causas de neumona nosocomial, aunque en ciertos hospitales se est observando un incremento en su incidencia. S. pneumoniae es causa infrecuente de neumona nosocomial (5%), al igual que Streptococcus faecalis y los hongos, aunque el papel etiolgico de C. albicans, as como su incidencia, no se conocen con certeza. Los microrganismos anaerobios no son causa frecuente de neumona nosocomial, lo que resulta lgico si se tiene en cuenta su etiopatogenia. L. pneumophila puede ser causa frecuente de neumona intrahospitalaria, pero su incidencia no es an bien conocida. Puede presentarse en forma de goteo endmico o bien en forma de pequeas epidemias intrahos-

pitalarias. En ocasiones se asocia a otros microrganismos causantes de neumona nosocomial. En los pacientes asistidos por ventilacin mecnica, los BGN y, muy en particular, P. aeruginosa, son las etiologas ms frecuentes. En la actualidad, probablemente debido a tratamientos antibiticos de amplio espectro, los BGN no fermentadores, como Acinetobacter calcoaceticus, antes considerados comensales no patgenos, constituyen una causa comn de neumona adquirida durante la ventilacin mecnica. Hay que tener presente, adems, que la etiologa polimicrobiana es la causa de casi el 30% de las neumonas en pacientes que requieren ventilacin artificial. La importancia de las infecciones respiratorias vricas se ha reconocido en los ltimos aos, pero se desconoce su incidencia real dado que no se ha investigado de forma sistemtica en los diferentes trabajos epidemiolgicos llevados a cabo. En la poblacin peditrica, el VSR y el virus parainfluenza son los ms frecuentes. El virus influenza A es el ms frecuente en la poblacin adulta. En la tabla 5.50 se muestra la distribucin etiolgica de la neumona nosocomial. Cuadro clnico. La clnica de la NIH es similar a la de las neumonas en general. Sin embargo, posee algunas caractersticas peculiares que es importante mencionar. La presentacin clnica puede ser clsica y muy similar a la descrita en las neumonas comunitarias: fiebre con escalofro inicial, tos con expectoracin purulenta o herrumbrosa, dolor torcico de caractersticas pleurticas y semiologa de condensacin pulmonar. Sin embargo, en otras ocasiones, la clnica aporta muy pocos datos, pudiendo faltar cualquiera de los hallazgos clnicos clsicos de neumona. La presencia de cambios en el aspecto del esputo respecto a los das precedentes podra ser orientativa en estos casos. Existen tambin formas de inicio insidioso y formas crnicas, pero son mucho menos frecuentes. En los pacientes ventilados la clnica es prcticamente nula y ni siquiera el aspecto purulento de las secreciones es definitorio de neumona. Aunque no existen datos clnicos que permitan precisar el microrganismo causal, hay una serie de indicios que pueden ser orientativos. As, la neumona por E. coli suele presentarse en pacientes diabticos. En individuos neutropnicos, en los que requieren ventilacin mecnica prolongada o en los portadores de traqueostoma son frecuentes P. aeruginosa y Acinetobacter sp. S. aureus es una causa comn en pacientes con traumatismo craneoenceflico. En la exploracin fsica se objetiva temperatura axilar o rectal elevada, pero en los pacientes inmunodeprimidos o desnutridos y en los que reciben tratamiento glucocorticoide o antibitico o hemodinmicamente inestables, la temperatura corporal puede ser normal o incluso estar disminuida. Los signos clsicos de consolidacin pulmonar (incremento 795

NEUMOLOGA

de las vibraciones vocales, matidez a la percusin, estertores crepitantes y soplo tubrico) no suelen estar presentes. En estos casos se deben buscar signos ms sutiles que revelan la presencia de un foco neumnico escondido: deterioro del estado de la conciencia como reflejo de sepsis, taquipnea con cianosis secundaria al deterioro del intercambio de gases o sin ella e inestabilidad hemodinmica. La presencia de secreciones mucopurulentas es un signo bastante constante, aunque en enfermos que reciben ventilacin mecnica en muchos casos no es indicativo de infeccin del parnquima pulmonar. En la radiografa de trax puede observarse una condensacin lobular o segmentaria nica, pero lo ms frecuente es la presencia de focos bronconeumnicos bilaterales. Puede haber derrame pleural o absceso pulmonar. En ocasiones, existe un retraso en la aparicin de los signos radiolgicos. Estudios de autopsias en pacientes ventilados mecnicamente han demostrado que puede incluso no aparecer imagen de condensacin en la radiografa de trax. Cuando se trata de focos neumnicos diseminados a distancia por va hematgena, la imagen pulmonar suele ser en forma de ndulos bilaterales que pueden cavitarse con facilidad. Los exmenes de laboratorio revelan intensa leucocitosis con desviacin a la izquierda y eosinopenia. Sin embargo, en algunos pacientes (ancianos e inmunodeprimidos) este hecho no es constante. La infeccin por grmenes, como A. calcoaceticus, puede cursar con leucopenia. La gasometra arterial permite detectar, cuando el paciente respira de forma espontnea, hipoxemia, en general con hipocapnia. En el paciente ventilado mecnicamente la disminucin de la PaO2 o del cociente PaO2/FiO2 precede en muchas ocasiones a la aparicin radiolgica de la neumona. En las formas graves de neumona nosocomial, al igual que en cualquier enfermedad sptica, puede haber aumento de las transaminasas y alteraciones de la coagulacin [coagulacin intravascular diseminada (CID)]. Diagnstico. El diagnstico de la NIH es clnico, de acuerdo con los signos y sntomas mencionados antes. El diagnstico microbiolgico de certeza se basa en el aislamiento de un microrganismo potencialmente causal de neumona en los hemocultivos o del lquido pleural o en una muestra de secreciones respiratorias. El hemocultivo es positivo en alrededor del 20% de los casos, pero debe recordarse que en los pacientes crticos, con cateterizaciones intravenosas y urinarias, el germen aislado no es siempre necesariamente el responsable de la infeccin pulmonar. Por el contrario, el aislamiento de un microrganismo en el cultivo del lquido pleural confirma el diagnstico etiolgico de la neumona. El cultivo simple o el cultivo cuantitativo del esputo o de los aspirados endotraqueales obtenidos a travs de los tubos de intubacin deben interpretarse como orientativos, puesto que estas muestras se hallan a menudo contaminadas por los microrganismos que colonizan la cavidad orofarngea y, en numerosas ocasiones, las vas areas superiores (trquea y grandes bronquios). Las tcnicas diagnsticas invasivas permiten obtener muestras de las vas respiratorias inferiores sin contaminacin orofarngea. Su realizacin est indicada en las neumonas nosocomiales graves que no responden al tratamiento antibitico emprico inicial y siempre en los pacientes ventilados mecnicamente, en los cuales el abordaje de las vas areas inferiores es ms fcil (por estar intubados o traqueostomizados) y, adems, reviste esencial importancia poder establecer con la mayor prontitud posible un tratamiento especfico contra el microrganismo causante de la infeccin pulmonar. La puncin aspirativa transtraqueal es un mtodo invasivo que se basa en la puncin de la membrana cricotiroidea, laminilla que une los cartlagos cricoides y tiroides. La puncin de esta membrana permite acceder a la trquea y, por consiguiente, la aspiracin de secreciones directamente del canal traqueal. Sus complicaciones son la hemorragia (15%), el enfisema subcutneo (10%) y la celulitis en la zona de la pun796

cin (2-3%). Est contraindicada en los casos de insuficiencia respiratoria grave, anomalas de la coagulacin, lesiones obstructivas de la trquea y cuando se prevea la falta total de colaboracin del paciente. La sensibilidad de los cultivos bacterianos de las muestras obtenidas por puncin aspirativa transtraqueal es elevada (80-90%) y disminuye notablemente en caso de tratamiento antibitico previo. Se han descrito hasta un 30% de resultados falsos positivos, sobre todo en pacientes con enfermedades pulmonares obstructivas crnicas o con tratamiento antibitico previo. Esta tcnica ha dejado de utilizarse debido a las molestias que provoca en comparacin con otros mtodos. Los cultivos simples o cuantitativos de las muestras obtenidas por aspiracin difusa a travs de un fibrobroncoscopio presentan los mismos problemas que el cultivo del esputo y no son, por lo tanto, vlidos para el diagnstico de las neumonas. El catter telescopado de doble luz y oclusin distal de polietilenglicol se ha diseado para utilizarlo a travs del fibrobroncoscopio, con el fin de obtener muestras de las vas areas inferiores no contaminadas por la flora orofarngea. Esta tcnica requiere la utilizacin de lidocana nebulizada para la anestesia de la mucosa orofarngea y que el paciente se halle en posicin de Trendelenburg para impedir el flujo gravitacional de saliva hacia la trquea. Asimismo, debe evitarse la aspiracin previa de secreciones a travs del canal del fibrobroncoscopio antes de la toma de muestras con el catter telescopado, a fin de impedir su contaminacin. En el paciente intubado o traqueostomizado, la tcnica es mucho ms sencilla debido a que las vas areas inferiores son fcilmente accesibles y puede prescindirse del empleo de anestesia local. Este mtodo requiere el cultivo cuantitativo de la muestra obtenida. Diversos estudios han fijado en 103 unidades formadoras de colonias (UFC)/mL el lmite para distinguir entre colonizacin e infeccin. La sensibilidad de la tcnica es elevada (90%), pero disminuye (50-60%) cuando se emplea en pacientes que han recibido o reciben antibiticos. La especificidad se cifra alrededor del 80-90%. Recientemente, algunos trabajos han avalado el lavado broncoalveolar como mtodo de diagnstico de las neumonas bacterianas. En este caso, el lmite para distinguir entre colonizacin e infeccin se ha fijado en 104 UFC/mL. La sensibilidad y la especificidad del lavado broncoalveolar son similares a las del catter telescopado. Por ltimo, se debe mencionar la puncin pulmonar aspirativa con aguja ultrafina (calibre 22-25 G), con control fluoroscpico o sin l. Su especificidad es prcticamente del 100% y su sensibilidad del 70%. Aunque es la tcnica que resulta ms cmoda para el enfermo, se ha descrito la aparicin de neumotrax en el 8% de los casos, si bien slo un porcentaje pequeo requiere drenaje torcico. En los pacientes tratados mediante ventilacin mecnica, en los que el diagnstico de neumona resulta a veces muy difcil, es importante conocer que existen marcadores de neumona. Se ha demostrado que la deteccin de agregados de fibra de elastina (por la tincin de hidrxido de potasio) en las secreciones pulmonares es patognomnico de neumona necrosante. Este hecho puede preceder a la aparicin radiolgica de neumona incluso en 2 das. La presencia de grmenes intracelulares en ms del 5% de los macrfagos que se observan en las extensiones citolgicas de las muestras obtenidas por lavado broncoalveolar, es muy especfica de neumona nosocomial. La positividad de estos dos marcadores, ante la duda diagnstica, puede ser til para la instauracin precoz del tratamiento antibitico en el paciente intubado que est desarrollando una neumona. Recientemente se ha descrito que la medicin de los niveles de endotoxina en el lavado broncoalveolar sera un marcador muy especfico de infeccin alveolar por BGN. Diagnstico diferencial. El diagnstico diferencial de la NIH debe efectuarse con todas las enfermedades que pueden producir fiebre e infiltrados pulmonares. Las ms importantes son el infarto pulmonar despus de tromboembolia

INFECCIONES DEL APARATO RESPIRATORIO

pulmonar, la atelectasia por retencin de secreciones, la hemorragia y el edema agudo de pulmn y las eosinofilias pulmonares. El diagnstico diferencial es particularmente difcil en los pacientes ventilados de forma mecnica debido a que stos presentan con cierta frecuencia retencin de secreciones acompaada de infiltrados pulmonares, reciben a mltiples tratamientos y permanecen encamados, por lo que deben siempre descartarse la tromboembolia pulmonar y las reacciones pulmonares por frmacos. Evolucin y pronstico. La NIH tiene una mortalidad muy elevada, que oscila entre el 25 y el 50%. La mortalidad es mayor cuando la neumona nosocomial se adquiere en el transcurso de la ventilacin mecnica. La adquisicin de NIH durante la ventilacin mecnica alarga la duracin y el tiempo de hospitalizacin. Las complicaciones ms frecuentes son la insuficiencia respiratoria o su agravamiento, la insuficiencia renal, el shock y la CID. Se han reconocido diversos factores relacionados con la mortalidad. La enfermedad de base, la edad, el tratamiento antibitico inadecuado al inicio de la enfermedad, el tipo de microrganismo causal (BGN, S. faecalis u hongos), el empeoramiento del intercambio de gases, la presencia de shock como complicacin y la duracin de la ventilacin mecnica son variables que se han implicado en el pronstico. Algunas de estas variables son tributarias de intervencin mdica, por lo que es importante su conocimiento. Tratamiento. Existen diversas razones para recomendar la eleccin de una combinacin de antibiticos frente a la monoterapia para el tratamiento de la neumona nosocomial: 1. La infeccin es a menudo polimicrobiana y, por lo tanto, el germen o los grmenes, as como su sensibilidad antibitica, se desconocen en el momento de escoger el tratamiento emprico, y no se dispone de un antibitico nico que sea activo frente a todos los microrganismos responsables de la neumona nosocomial. 2. Una combinacin sinrgica de antibiticos podra evitar la escasa penetracin o actividad de muchos antibiticos en la secrecin bronquial en el tejido necrosado o en los casos de microrganismos que requieren concentraciones inhibitorias mnimas (CIM) elevadas. Por otra parte, el efecto bactericida ms rpido conseguido mediante el empleo de una combinacin antibitica disminuira la extensin de la destruccin pulmonar. 3. La mayora de los pacientes que adquieren una neumona nosocomial sufren grados variables de inmunodepresin en relacin con su enfermedad de base. 4. La combinacin de antibiticos puede evitar la seleccin de mutantes resistentes. Por estos motivos, y a pesar de que existen trabajos alentadores sobre el tratamiento de la neumona nosocomial con monoterapia mediante cefalosporinas de tercera generacin, aztreonam, imipenem o quinolonas, es aconsejable utilizar una combinacin de dos o ms antibiticos. La pauta emprica debe escogerse en relacin con la flora bacteriana causal de las neumonas nosocomiales en cada hospital, el tipo y la duracin del tratamiento previo que se administraba al paciente y los factores inherentes al husped predisponentes a uno u otro tipo de microrganismo. Las pautas ms comunes asocian un aminoglucsido (con preferencia amikacina si se sospecha P. aeruginosa, dosis de 15 mg/kg/da) a ceftazidima (2 g/6 h por va intravenosa), piperacilina (4 g/6 h por va intravenosa), imipenem (500 mg/6 h) o quinolonas (p. ej., ciprofloxacino, 200 mg 12 h por va intravenosa). Si S. aureus es endmico en el hospital o se trata de un paciente neuroquirrgico con traumatismo craneoenceflico debe aadirse cloxacilina (4 g/6 h por va intravenosa) o vancomicina (500 mg/6 h). En el contexto de una epidemia intrahospitalaria por L. pneumophila debe aadirse eritromicina (1 g/6 h por va intravenosa). El aztreonam (1 g/8 h por va intravenosa), de la familia de los monobactmicos, posee un espectro similar al de los aminoglucsidos, pero carece de sus efectos secun-

darios sobre el rin y la audicin. En el tratamiento de la NIH se debe comprobar la normalidad de la funcin renal, puesto que en muchas ocasiones se trata de pacientes crticos, y ajustar las dosis y la periodicidad de administracin de los antibiticos segn las pautas recomendadas. Asimismo, es recomendable determinar peridicamente las concentraciones sanguneas de los antibiticos para confirmar que se estn utilizando dosis teraputicas o para descartar la existencia de valores txicos. Profilaxis. La profilaxis de la neumona nosocomial consiste en las siguientes medidas: a) manipular y mantener en forma adecuada los equipos de terapia respiratoria; b) actuar contra los mecanismos etiopatognicos de microaspiracin y macroaspiracin de contenido orofarngeo y/o gstrico y contra la colonizacin de ambos reservorios, y c) impedir la transmisin de microrganismos de un paciente a otro. Respecto a los equipos de terapia respiratoria, es importante atenerse a las normas de los Centers for Disease Control de Atlanta sobre profilaxis de la neumona nosocomial. Hay que tener especial cuidado con los humidificadores y nebulizadores, que nunca deben transferirse de un enfermo a otro y que deben limpiarse adecuadamente cada 24 h y utilizar agua estril para el llenado de los depsitos. En cuanto a los respiradores artificiales, se aconseja cambiar las tubuladuras cada 48 h en lugar de cada 24 h y tener especial cuidado con el vertido del agua condensada (que siempre est colonizada) en las vas areas. Todas las medidas profilcticas que acten impidiendo la microaspiracin y macroaspiracin del contenido orofarngeo y/o gstrico a las vas areas favorecern la disminucin de la incidencia de neumona nosocomial. La instrumentacin de las vas areas, la alteracin de los mecanismos de defensa glticos, los frmacos que deprimen el nivel de conciencia, la utilizacin de sondas nasogstricas y la posicin de los pacientes son factores, entre otros, que pueden favorecer de algn modo la adquisicin de neumona nosocomial. De forma profilctica se puede actuar contra la colonizacin gstrica intentando mantener una relativa acidez del pH gstrico. Para ello, en la prevencin de la lcera de estrs es aconsejable no utilizar anticidos (hidrxido de aluminio) ni bloqueadores tipo H2 (cimetidina o ranitidina) que alcalinizan el jugo gstrico y favorecen su colonizacin bacteriana. Existe una relacin demostrada entre el empleo sistemtico de estos frmacos y la adquisicin de neumona nosocomial. El octosulfato de sacarosa o sucralfato es un protector de la mucosa gstrica que, a dosis de 6 g/da por va oral, previene de manera eficaz la lcera de estrs sin modificar en exceso el pH gstrico. Estudios recientes han demostrado la disminucin de la incidencia de neumona nosocomial con el empleo de sucralfato en comparacin con anticidos y/o bloqueadores tipo H2. La colonizacin orofarngea y gstrica se puede prevenir aplicando los nuevos conceptos de descontaminacin selectiva, que se basan en la administracin profilctica de antibiticos tpicos y por va digestiva para eliminar los microrganismos colonizantes de las cavidades orofarngea y gstrica, respetando la flora anaerobia saprofita que de alguna forma impide la infeccin endgena, es decir, la causada por la propia flora. Existe todava una gran controversia acerca de la utilidad de este tipo de profilaxis y la nica recomendacin clara sera para los pacientes politraumticos que requieran ventilacin artificial. Aadir, adems, un antibitico como la cefotaxima por va intravenosa durante los primeros 4 das ayudara a reducir la incidencia de neumona endgena primaria. Una de las formas ms eficaces de profilaxis es la que intenta impedir la transmisin de microrganismos patgenos de un paciente a otro. Medidas tan simples y econmicas como el lavado frecuente de manos del personal sanitario que atiende a los enfermos y la aspiracin de secreciones respiratorias de los pacientes intubados o traqueotomizados 797

NEUMOLOGA

empleando material estril, son normas eficaces para la prevencin de la neumona intrahospitalaria.

TABLA 5.51. Patogenia del absceso primario de pulmn

Aspiracin masiva de contenido orofarngeo Prdida del estado de conciencia Alteraciones del funcionamiento de las cuerdas vocales Instrumentacin de las vas areas superiores Microaspiraciones orofarngeas en pacientes con enfermedad periodontal Microaspiraciones orofarngeas en pacientes con enfermedad pulmonar subyacente Neoplasia broncopulmonar Infarto pulmonar Neumona previa Quistes broncgenos y bullas

Absceso de pulmn y neumona necrosante*

Absceso de pulmn es toda coleccin supurada consiguiente a una necrosis del parnquima, lo que permite la evacuacin del material purulento y la formacin de una cavidad con paredes propias y nivel hidroareo. Se ha convenido que el dimetro de la cavidad debe ser superior a los 2 cm y que ha de existir una sola cavidad. Se denomina neumona necrosante a una neumona supurativa caracterizada por mltiples reas de necrosis y cavitacin, todas ellas de pequeo tamao. Estas infecciones pulmonares estn causadas principalmente por microrganismos anaerobios. La infeccin por estos grmenes rara vez es monomicrobiana; en general se trata de infecciones mixtas en las que participan varios microrganismos anaerobios y aerobios de la flora orofarngea. Etiopatogenia. La patogenia del absceso pulmonar y de la neumona necrosante puede explicarse por tres mecanismos: 1. Aspiracin masiva de contenido orofarngeo en caso de prdida del reflejo gltico, defectos de la deglucin o disfuncin esofagogstrica. Las secreciones orofarngeas contienen 106 UFC/mL, predominantemente anaerobios y con una relacin 10:1 respecto a los aerobios. Basta la aspiracin de 0,1 mL para que el inculo bacteriano sea muy elevado y tenga, por lo tanto, posibilidades de infectar el parnquima pulmonar. 2. Microaspiraciones fisiolgicas nocturnas en pacientes que sufren enfermedad periodontal, con aumento de la densidad de la poblacin bacteriana respecto al mismo volumen aspirado por una persona sana, transportando pues una carga bacteriana capaz de originar infeccin. 3. Microaspiraciones fisiolgicas en pacientes con enfermedad pulmonar subyacente, que disminuye el potencial de oxidorreduccin tisular, por ejemplo, cuando existe mala ventilacin pulmonar con obstruccin bronquial (neoplasia pulmonar o cuerpo extrao). En todos los casos, la secuencia de los hechos sera la siguiente: formacin de una zona de neumonitis que normalmente se sita, por efecto de la gravedad, en el segmento apical de los lbulos inferiores o en los segmentos posteriores de los lbulos superiores. Esta primera lesin progresara hacia el pex y el hilio (mbolos bronquiales). Si durante este perodo no se instaura tratamiento antibitico, puede evolucionar hacia un absceso pulmonar o una neumona necrosante. En el caso del absceso pulmonar se trata, como ya se ha mencionado, de una cavidad superior a 2 cm, en comunicacin con un bronquio, mientras que en la neumona necrosante existen varias cavidades inferiores a 2 cm. En ambos casos pueden producirse la progresin hacia el espacio pleural y la formacin de empiema. En la etiopatogenia del absceso primitivo de pulmn deben tenerse presentes todas las causas que faciliten las aspiraciones del contenido orofarngeo. Uno de los factores ms comunes es la existencia de una boca sptica, con profusin de caries dentaria, circunstancia que, como ya se ha sealado, favorece la proliferacin de microrganismos anaerobios. Estos y otros factores coadyuvantes se resumen en la tabla 5.51. La etiologa de los abscesos pulmonares est en clara relacin con los microrganismos que colonizan la orofaringe y son capaces de producir necrosis tisular. Cuando estos abscesos o neumonas necrosantes se han adquirido en la comunidad y no existe una enfermedad de base u otro factor coadyuvante que predisponga a la colonizacin por BGN, los microrganismos responsables son anaerobios en el 95% de los casos. Los que se hallan ms a menudo implicados son
* A. Torres Mart

los del grupo Bacteroides melaninogenicus-asaccharolyticus, Fusobacterium nucleatum, Bacteroides fragilis, cocos y estreptococos microaerfilos. En muchas ocasiones se han aislado otros microrganismos no anaerobios o anaerobios facultativos, sobre todo cocos grampositivos como S. pneumoniae y S. aureus. Todava no se ha aclarado cul es el papel etiolgico real que desempea esta flora mixta. Tampoco queda claro si debe efectuarse tratamiento mixto o bien dirigido slo contra los microrganismos anaerobios. Si el absceso o la neumona necrosante se han adquirido en el hospital, deben tenerse en cuenta los posibles cambios de flora orofarngea, con predominio de los BGN no anaerobios, como K. pneumoniae, Enterobacter sp, Serratia sp, P. aeruginosa, E. coli y, con menor frecuencia, Proteus sp. Otros agentes capaces de producir absceso de pulmn son Nocardia sp, Legionella sp y Pseudomonas pseudomallei. La tuberculosis (TBC) y los hongos deben tenerse tambin presentes como agentes etiolgicos responsables. Respecto a la neumona necrosante y sus agentes etiolgicos, son vlidos los conceptos indicados para el absceso pulmonar. Cuadro clnico. El curso clnico del absceso pulmonar puede ser muy variado, aunque en la mayora de los casos existe un comienzo agudo con fiebre elevada, escalofros y sudacin. En ocasiones puede incluso presentarse dolor de tipo pleurtico. En el 30% de los enfermos, el inicio del cuadro clnico es ms solapado, con febrcula y tos escasamente productiva. Despus de 1 o 2 semanas aparece necrosis tisular, seguida de la formacin de un absceso que puede ser nico o mltiple, con niveles hidroareos o sin ellos, en el caso de abscesos mltiples (neumona necrosante). Despus de la cavitacin, en el 50% de los casos se observa expectoracin ftida y abundante, que puede estar precedida de vmica, indicativa del establecimiento de comunicacin bronquial. Si en esta fase todava no se ha instaurado tratamiento antibitico, el enfermo se mantiene febril y persiste el sndrome txico. En la exploracin fsica destacan, en la fase de inicio, signos de consolidacin pulmonar. Si, adems, existe participacin pleural, debe auscultarse un soplo de caractersticas pleurales. Cuando el absceso se abre al bronquio, los signos de consolidacin disminuyen o desaparecen. En casos de larga evolucin puede encontrarse acropaqua. En el hemograma suele observarse leucocitosis con desviacin a la izquierda y no es infrecuente el hallazgo de anemia como reflejo de la infeccin. En la evolucin clnica del absceso pulmonar se describen tres complicaciones: a) extensin pleural con formacin de empiema; b) diseminacin broncgena por rotura del absceso, con invasin bilateral e insuficiencia respiratoria grave, y c) metstasis spticas cerebrales, complicacin excepcional hoy en da. Respecto a la neumona necrosante, el curso clnico puede ser tormentoso y el pronstico es grave. A menudo, la enfermedad se extiende rpidamente, con destruccin del pa-

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ENFERMEDADES INTERSTICIALES DIFUSAS DEL PULMN

rnquima pulmonar y evolucin hacia la gangrena de pulmn. El paciente est gravemente enfermo, febril, presenta expectoracin ptrida y, muchas veces, empiema. Existe leucocitosis con desviacin a la izquierda. El 20% de los enfermos fallece en el curso de la infeccin, por lo que es importante instaurar de forma precoz tratamiento antibitico. Diagnstico. Ante la sospecha diagnstica son muy importantes los antecedentes indicados en la tabla 5.51. Cuando se intente obtener un diagnstico etiolgico concreto, el esputo no es un medio vlido, debido a la gran cantidad de microrganismos anaerobios que colonizan la cavidad orofarngea y que, por lo tanto, contaminan las muestras. El hemocultivo es poco sensible, puesto que en estas infecciones no suele existir bacteriemia. Para el diagnstico etiolgico de estas infecciones pulmonares son vlidas las tcnicas agresivas que sobrepasan la cavidad orofarngea ya comentadas en el apartado Neumona intrahospitalaria (puncin transtraqueal aspirativa, puncin pulmonar aspirativa y catter telescopado de doble luz). La mayora de los abscesos de pulmn responden al tratamiento emprico, por lo que el empleo de tcnicas invasivas slo estara indicado en caso de que la evolucin fuera desfavorable. Si existe empiema debe efectuarse una toracocentesis con cultivo del lquido pleural. Tratamiento. Con raras excepciones, el tratamiento para el absceso de pulmn y la neumona necrosante consiste en la antibioticoterapia. La clindamicina (a dosis inicial de 600 mg/6 h por va intravenosa) o la penicilina G sdica (a dosis de 2-4 106 U/4 h por va intravenosa) son los tratamientos de eleccin. En la actualidad hay cierta tendencia a escoger la clindamicina debido a que algunas especies, como B. fragilis, slo son sensibles a ella, si bien la penicilina es activa frente a la mayora de las bacterias anaerobias. Estudios recientes demuestran una mejora ms rpida de los sntomas en los pacientes que reciben clindamicina en comparacin con los que reciben penicilina. El tratamiento debe ser prolongado para evitar recidivas (promedio de 2 meses o hasta el cierre de la cavidad); puede pasarse a penicilina o clindamicina por va oral (300 mg/6 h) si la evolucin clini-

corradiolgica es correcta y al cabo de una semana de normalizada la temperatura. Si el absceso o la neumona necrosante se han adquirido en el hospital, es muy probable la implicacin adicional de BGN. En esos casos se aconseja asociar un aminoglucsido con una cefalosporina, por ejemplo, la cefoxitina, que posee un buen espectro de accin frente a microrganismos anaerobios. Si existe empiema [pus o cultivo positivo del lquido pleural, o pH inferior a 7,10, o concentracin de glucosa en el lquido pleural inferior a 30 mg/dL (1,6 mmol/L)] debe colocarse sin demora un drenaje pleural. En ocasiones es necesario repetir la colocacin del drenaje debido a la cavitacin del lquido e incluso utilizar maniobras ms agresivas como la limpieza quirrgica de la cavidad pleural.

Bibliografa especial
GRUPO DE TRABAJO TIR DE LA SEPAR. Recomendaciones SEPAR: Normativa sobre diagnstico y tratamiento de las neumonas. Barcelona, Ediciones Doyma, 1992. MAYAUD C, PARROT A, HOUACINE S, DENIS M, AKOUN G. Epidmiologie des germes responsables au cours des pneumopathies communnautaires. Rev Pneumol Clin 1992; 48: 101-110. MEDURI GU, JOHANSON WG. International Consensus Conference: Clinical Investigation of Ventilator-Associated Pneumonia. Chest 1992; 102 (supl 1). MURPHY TF, SETHI S. Bacterial infection in chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1992; 146: 1.067-1.083. MUSHER DM. Infections caused by Streptococcus pneumoniae: Clinical spectrum, pathogenesis, immunity and treatment. Clin Infect Dis 1992; 14: 801-809. NGUYEN MLT, YU VL. Legionella infection. Clin Chest Med 1991; 12: 257-269. NIEDERMAN MS. Nosocomial pneumonia in the elderly patient. Clin Chest Med 1993; 14: 479-490. PALLARS R, GUDIOL F, LIARES J, ARIZA J, RUF G, MURGUI L et al. Risk factors and response to antibiotic therapy in adults with bacteriemic pneumonia caused by penicillin resistant pneumococci. N Engl J Med 1987; 317: 18-22. TORRES A. Accuracy of diagnostic tools for the management of nosocomial respiratory infections in mechanically ventilated patients. Eur Respir J 1991; 4: 1.010-1.019. WOODHEAD MA. Management of pneumonia. Respir Med 1992; 86: 459-469.

Enfermedades intersticiales difusas del pulmn

A. Xaubet Mir y F. Morell Brotad
Las enfermedades intersticiales difusas del pulmn constituyen un grupo de afecciones con manifestaciones clnicas, radiogrficas y funcionales respiratorias similares, en las cuales las principales alteraciones anatomopatolgicas afectan las estructuras alveolointersticiales. El trmino enfermedad intersticial difusa no describe realmente el sustrato anatomopatolgico de dichas entidades clnicas, puesto que stas afectan no slo las estructuras alveolointersticiales sino tambin, en muchas ocasiones, las pequeas vas areas y las arterias y venas pulmonares. Se han empleado numerosos trminos para describir este tipo de enfermedades. Uno de los ms utilizados es el de enfermedades intersticiales difusas crnicas del pulmn, debido a que la gran mayora de ellas tienen una evolucin lenta (meses o aos). Un trmino empleado errneamente es el de fibrosis pulmonar para reflejar el hecho de que las enfermedades intersticiales difusas del pulmn pueden conducir en algunos casos a la formacin de fibrosis pulmonar. SCADDING propuso denominar alveolitis fibrosante a estas enfermedades con el fin de destacar la presencia de inflamacin (alveolitis) que determina la aparicin de fibrosis pulmonar. LIEBOW sugiri el trmino neumonas intersticiales, a las que clasific, basndose en criterios anatomopatolgicos, en cinco tipos: neumona intersticial descamativa, neumona intersticial clsica o usual, neumona intersticial con bronquiolitis obliterante, neumona intersticial linfoide y neumona intersticial con clulas gigantes. Actualmente, la terminologa ms aceptada es la de enfermedades intersticiales difusas del pulmn, considerndose la clasificacin de LIEBOW como descripcin anatomopatolgica, aunque la neumona intersticial linfoide constituye una entidad clnica con caractersticas bien definidas. Las enfermedades intersticiales difusas del pulmn no guardan relacin alguna con las fibrosis peribroncovasculares, que consisten en fibrosis localizadas, consecutivas a la organizacin de exudados fibrinosos (fibrosis cicatrizales postuberculosas, postabsceso pulmonar). Clasificacin. La etiologa de las enfermedades intersticiales difusas del pulmn es muy variada. En la actualidad se conocen unas 160 causas diferentes, aunque slo en el 35% de los casos es posible identificar el agente causal. En relacin con 799

NEUMOLOGA

TABLA 5.52. Clasificacin de las enfermedades intersticiales difusas del pulmn

De etiologa conocida Neumoconiosis (polvos inorgnicos) Alveolitis alrgicas extrnsecas (polvos orgnicos) Enfermedades producidas por sustancias qumicas, gases, vapores y aerosoles Enfermedades producidas por frmacos Radioterapia Distrs respiratorio del adulto De etiologa desconocida Fibrosis pulmonar idioptica Fibrosis pulmonar asociada a enfermedades del colgeno Neumona intersticial linfoide Sarcoidosis Histiocitosis X Enfermedades hereditarias (facomatosis) Linfangioleiomiomatosis Proteinosis alveolar Neumopata intersticial asociada a hepatopatas Neumopata intersticial asociada a enfermedades intestinales Microlitiasis alveolar Bronquiolitis obliterante con neumona organizada

Enfermedades de etiologa desconocida. Existen unos 40 tipos diferentes, entre los cuales las principales son: fibrosis pulmonar idioptica, fibrosis pulmonar asociada a enfermedades del colgeno (artritis reumatoide, esclerodermia, lupus eritematoso sistmico, sndrome de Sjgren, dermatomiositis y conectivopata mixta), neumona intersticial linfoide, sarcoidosis, histiocitosis X, bronquiolitis obliterante con neumona organizada (BOOP), microlitiasis alveolar, enfermedades hereditarias (esclerosis tuberosa, neurofibromatosis y fibrosis pulmonar familiar), linfangioleiomiomatosis, proteinosis alveolar, enfermedad pulmonar intersticial asociada a hepatopatas (hepatitis crnica activa, cirrosis biliar primaria), enfermedad pulmonar intersticial asociada a enfermedades intestinales (enfermedad de Crohn, enfermedad de Whipple y colitis ulcerosa) y, por ltimo, la amiloidosis, tanto primaria como secundaria. Patogenia. La mayora de las enfermedades intersticiales difusas del pulmn, sean de etiologa conocida o no, tienen una patogenia similar (fig. 5.53). Sin embargo, no se conocen exactamente los mecanismos que conducen a la aparicin de las lesiones inflamatorias y fibrticas. La hiptesis ms actualizada es que, como consecuencia de la accin de un agente causal (conocido o no), se produce una lesin en el epitelio que recubre las paredes alveolares y como respuesta a sta, clulas inflamatorias (macrfagos alveolares, neutrfilos, linfocitos, eosinfilos, mastocitos) y clulas parenquimatosas (fibroblastos) liberan una serie de mediadores celulares (citocinas, radicales libres, metabolitos del cido araquidnico) e interaccionan de manera autocrina y/o paracrina entre s, originando inflamacin crnica alveolar (alveolitis) y lesin tisular prolongada. Esto permitira la aparicin de subpoblaciones de fibroblastos con caractersticas diferenciales (aumento de la capacidad de proliferacin y de la sntesis de colgeno), que determinaran el desarrollo de fibrosis pulmonar. La validez de considerar la alveolitis como precursora de las alteraciones morfolgicas del parnquima pulmonar se basa en los hallazgos de estudios experimentales en animales de laboratorio y en el hecho de que la

su etiologa, las enfermedades intersticiales se dividen en dos grandes grupos (tabla 5.52). Enfermedades de etiologa conocida. Cabe destacar las siguientes: 1. Enfermedades producidas por polvos inorgnicos o neumoconiosis, entre las cuales las ms frecuentes son la silicosis, la asbestosis pulmonar y la neumoconiosis de los mineros de carbn. 2. Enfermedades producidas por polvos orgnicos o alveolitis alrgicas extrnsecas, causadas por la inhalacin repetida de partculas orgnicas (protenas sricas de animales, bacterias termoflicas, hongos). Las ms frecuentes son el pulmn del granjero y el pulmn del cuidador de aves. 3. Enfermedades producidas por sustancias qumicas, gases, vapores y aerosoles. Entre las sustancias qumicas cabe mencionar al paraquat (herbicida de amplio uso que resulta muy txico sobre todo despus de su ingesta accidental) y las fibras sintticas, aunque su incidencia es realmente baja. Diversos gases, humos y lquidos en estado fsicamente disperso pueden ocasionar lesiones en el parnquima pulmonar en relacin con la composicin del txico y con el tiempo de exposicin. Entre los gases destaca el oxgeno, cuya respiracin prolongada a altas concentraciones puede ser txica para el pulmn. La accin nociva de gases y vapores txicos depende de la intensidad y la duracin de la exposicin: los poco solubles (dixido nitroso, cloro y fosfeno) producen con facilidad lesiones parenquimatosas, siendo los vapores nitrosos los ms comnmente inhalados (silos de grano, manipulacin de cido ntrico). En cambio, los solubles, como el amonaco, pocas veces causan lesiones parenquimatosas. 4. Enfermedades producidas por frmacos. Los citostticos constituyen el grupo farmacolgico que con mayor frecuencia se ha asociado a la aparicin de la enfermedad pulmonar intersticial; entre ellos cabe citar la bleomicina, el busulfn, el metotrexato, las nitrosoureas y el melfaln. Los antibiticos rara vez originan enfermedad pulmonar intersticial, con excepcin de la nitrofurantona. Otros frmacos capaces de ocasionar este tipo de enfermedad son las sales de oro, la sulfasalazina y la amiodarona. 5. Radioterapia. La radioterapia torcica, utilizada en pacientes con carcinoma de mama, esfago o pulmn o linfoma, puede desencadenar la aparicin de neumopata intersticial. 6. Por ltimo, el distrs respiratorio del adulto, sndrome caracterizado por la presencia de insuficiencia respiratoria grave, puede conducir a la aparicin de neumopata intersticial, aunque la incidencia de esta complicacin es muy baja. 800

Conocido Agente etiolgico Desconocido Lesin del epitelio alveolar

Clulas inflamatorias Fibroblastos

Liberacin de mediadores

Inflamacin crnica

Expansin de fibroblastos

Fibrosis pulmonar

Fig. 5.53. Patogenia de las enfermedades intersticiales difusas del pulmn.

ENFERMEDADES INTERSTICIALES DIFUSAS DEL PULMN

biopsia pulmonar de pacientes con enfermedades pulmonares intersticiales incipientes muestra alveolitis sin fibrosis. Sin embargo, no todas las enfermedades intersticiales conducen a la fibrosis pulmonar. Ciertos factores, an poco conocidos, modulan la evolucin de la alveolitis hacia la fibrosis pulmonar. Entre ellos cabe destacar la naturaleza del agente etiolgico, la integridad de la membrana basal del intersticio pulmonar, la susceptibilidad individual, el estado de las defensas del husped y, posiblemente, factores hereditarios, aunque hasta la actualidad no se ha podido establecer relacin alguna entre los antgenos de histocompatibilidad y la enfermedad pulmonar intersticial. Aunque esta secuencia patognica es aplicable a la mayora de las enfermedades intersticiales, existen algunas excepciones: la linfangioleiomiomatosis se caracteriza por la proliferacin de fibras musculares lisas; la amiloidosis, por el depsito de fibrillas de amiloide; la proteinosis alveolar, por la presencia de material lipoproteinceo en los alveolos, y la microlitiasis, por el depsito de microlitos en los alveolos. Anatoma patolgica. A la vista de las mltiples causas de las enfermedades pulmonares intersticiales difusas, llama la atencin que las caractersticas histopatolgicas sean a menudo similares, lo cual indica que el pulmn reacciona frente a la accin de diversos agentes de forma similar. Las dos principales caractersticas anatomopatolgicas, con exclusin de las excepciones mencionadas en el apartado de patogenia, son: infiltrados celulares inflamatorios intersticiales y alteraciones del tejido conjuntivo parenquimatoso. En algunas enfermedades existen adems lesiones en vas areas, pleura y vasos pulmonares. El tipo de clulas inflamatorias presentes depende del tipo de enfermedad intersticial: la fibrosis pulmonar idioptica se caracteriza por la presencia de macrfagos, linfocitos y clulas plasmticas, y la sarcoidosis, por acumulacin de linfocitos. En algunas enfermedades, el infiltrado inflamatorio conduce a la aparicin de lesiones histolgicas ms especficas, como los granulomas de la sarcoidosis y de la alveolitis alrgica extrnseca. Junto a la alveolitis es frecuente el hallazgo de edema intersticial y exudado fibrinoso en los espacios alveolares, con hiperplasia de los neumocitos tipo II. La fibrosis se caracteriza por la desestructuracin del tejido conjuntivo pulmonar. Ello conduce a la obliteracin de los espacios alveolares por tejido fibroso y a la aparicin de fibrosis peribronquiolar. Cuando la desorganizacin del parnquima pulmonar alcanza un grado tal que no se reconocen prcticamente las estructuras alveolointersticiales, el cuadro anatomopatolgico se denomina estadio final de las enfermedades intersticiales (end stage lung disease), el cual se caracteriza por quistes areos de pequeo tamao, separados por amplias bandas de tejido fibroso (pulmn en panal). Adems, pueden apreciarse lesiones vasculares (engrosamiento de la pared y obliteracin de los vasos pulmonares) como consecuencia de la hipertensin pulmonar secundaria a las lesiones parenquimatosas. En este estadio, los pulmones son pequeos y de consistencia aumentada y resulta difcil determinar el tipo de enfermedad que ha condicionado la aparicin de las lesiones intersticiales. Cuadro clnico. Los sntomas ms frecuentes son disnea de esfuerzo y tos. La disnea es el sntoma capital, por lo general de instauracin lenta, y su intensidad depende del grado de extensin y del tipo de enfermedad. La tos es seca, repetitiva y no se acompaa de expectoracin. Algunas enfermedades pueden cursar con sntomas de instauracin rpida, a veces con fiebre: alveolitis alrgicas extrnsecas, neumonitis por frmacos y BOOP. Los datos ms relevantes de la exploracin fsica son los estertores crepitantes y la acropaqua, aunque no estn presentes en todos los casos. Los estertores se auscultan al final de la inspiracin (teleinspiratorios), no se modifican con la tos y tienen gran reproducibilidad. La auscultacin de otros ruidos sobreaadidos (roncus, sibilancias) no es propia de las enfermedades intersticiales. La acro-

paqua habitualmente indica fibrosis avanzada, es frecuente en la fibrosis idioptica y no suele acompaarse de osteoartropata hipertrfica. La aparicin de este fenmeno suele sealar la existencia de una complicacin neoplsica (cncer de pulmn). Aparte de estas caractersticas generales, cada tipo de enfermedad intersticial posee peculiaridades clnicas propias. Algunas de estas entidades se describen en otras secciones de esta obra, por lo que no se tratarn en este captulo. Radiologa. Existen cinco imgenes radiogrficas bsicas relacionadas con las enfermedades intersticiales difusas del pulmn: vidrio deslustrado, nodulillar, reticular, reticulonodulillar y pulmn en panal, que suelen afectar de forma difusa ambos hemitrax. Sin embargo, la naturaleza y extensin de las alteraciones radiogrficas no se correlacionan con la sintomatologa y las alteraciones de la exploracin funcional respiratoria. En algunos casos, la radiografa de trax puede ser normal. Aunque no se conoce la frecuencia exacta de esta circunstancia, en el estudio ms extenso realizado hasta la actualidad se ha observado que el 10% de las enfermedades pulmonares intersticiales difusas cursan con radiografa de trax normal en sus fases iniciales. La imagen en vidrio deslustrado se presenta cuando existe aumento del tejido intersticial de tal intensidad que la densidad radiogrfica se halla incrementada de forma difusa; en muchos casos, est relacionada con los primeros estadios de la enfermedad. La imagen nodulillar est definida por la diseminacin de ndulos de pequeo tamao y se observa con frecuencia en la silicosis. La imagen reticular consiste en una trama de opacidades lineales que, segn su grosor, se clasifica en fina, mediana y gruesa. En algunos casos se ha observado que los distintos grados de reticulacin pueden indicar diferentes grados de extensin de la enfermedad (la progresin de reticulado fino a grueso indicara incremento de la extensin). La imagen reticulonodulillar, ocasionada por la combinacin de ndulos y opacidades lineales, es la ms frecuente en las enfermedades intersticiales difusas (fig. 5.54). La imagen en panal consiste en la presencia de pequeos quistes areos, que miden entre 5 y 10 mm de dimetro, rodeados por paredes gruesas (fig. 5.55). Es la imagen radiogrfica ms representativa de fibrosis pulmonar constituida y corresponde al estado final de muchas enfermedades intersticiales. Las que producen con mayor frecuencia dicha alteracin radiogrfica son: histiocitosis X, fibrosis pulmonar idioptica, fibrosis asociada a artritis reumatoide y esclerodermia, asbestosis y, en ocasiones, sarcoidosis en sus estadios finales. En ocasiones, las enfermedades intersticiales pueden cursar con imgenes radiogrficas alveolointersticiales, en particular en los episodios iniciales de algunas fibrosis idiopticas (forma aguda), proteinosis alveolar, bronquiolitis obliterante

Fig. 5.54. Fibrosis pulmonar idioptica. Imagen radiogrfica reticulonodulillar bilateral.

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NEUMOLOGA

Fig. 5.55. Fibrosis pulmonar idioptica. Imagen en panal. Fig. 5.57. TC torcica de alta resolucin de un paciente con fibrosis pulmonar idioptica. Se observan imgenes reticulares, indicativas de fibrosis pulmonar, e imgenes en vidrio deslustrado, que revelan inflamacin parenquimatosa.

Fig. 5.56. Histiocitosis X. Imagen de caractersticas intersticiales, con afeccin predominante de los lbulos superiores.

con neumona organizada, neumona linfoide y enfermedades secundarias a la administracin de frmacos. Incluso, en ocasiones, la neumona linfoide puede presentarse en forma de imgenes nodulares. La distribucin de las imgenes radiogrficas puede orientar hacia un diagnstico determinado. Algunas neumopatas intersticiales se caracterizan por afeccin de las zonas basales del pulmn: fibrosis pulmonar idioptica, fibrosis pulmonar asociada a enfermedades del colgeno y asbestosis. En cambio, otras se caracterizan por afeccin predominante de las zonas pulmonares apicales: silicosis, alveolitis alrgica extrnseca, beriliosis, neumopata por amiodarona, sarcoidosis e histiocitosis X (fig. 5.56). La presencia de otras alteraciones radiogrficas asociadas tiene gran importancia en la valoracin diagnstica. El hallazgo de adenopatas hiliares simtricas, con adenopatas paratraqueales derechas o sin stas, es muy sugestivo de sarcoidosis. La asbestosis se acompaa a menudo de engrosamientos pleurales. Cuando un patrn radiogrfico intersticial se asocia a derrame pleural, hay que descartar la artritis reumatoide y la linfangioleiomiomatosis, que suele acompaarse de derrame quiloso. El neumotrax es frecuente en la linfangioleiomiomatosis y la histiocitosis X. Una de las caractersticas radiogrficas de las enfermedades intersticiales es la disminucin del tamao de los campos pulmonares. Sin embargo, algunas enfermedades pueden cursar con tamao pulmonar normal o aumentado: sarcoidosis, alveolitis alrgicas extrnsecas, histiocitosis X, linfangioleiomiomatosis y fibrosis pulmonar idioptica con enfisema asociado. 802

La tomografa computarizada (TC) torcica, en especial la de alta resolucin, posee gran inters en la valoracin diagnstica y en muchos centros se practica de forma habitual en los pacientes con neumopatas intersticiales. La TC permite la deteccin de la enfermedad en los casos con radiografa de trax normal en presencia de sintomatologa y/o alteraciones funcionales respiratorias. Por otra parte, permite valorar la localizacin de las lesiones parenquimatosas y su naturaleza (reas de inflamacin, reas de fibrosis), y en algunas enfermedades (fibrosis pulmonar idioptica, sarcoidosis, histiocitosis X, asbestosis, linfangioleiomiomatosis) evidencia alteraciones tiles para la orientacin diagnstica (fig. 5.57). Adems, permite seleccionar el lugar adecuado para la prctica de la biopsia pulmonar transbronquial y abierta. Por ltimo, cabe sealar que se han iniciado estudios prospectivos con el objeto de evaluar el inters de la TC en el seguimiento evolutivo de la enfermedad y de su respuesta al tratamiento. La radioscopia suele revelar una disminucin del desplazamiento del diafragma durante los movimientos respiratorios y, al igual que la radiografa, borramiento de la silueta cardaca. Exploracin de la funcin respiratoria. El estudio de la funcin pulmonar reviste inters en varios aspectos que deben diferenciarse conceptualmente. En primer lugar, en la mayora de los casos constituye un elemento bsico para establecer el diagnstico. Hasta en el 15% de los casos, la alteracin de la funcin pulmonar puede ser la primera manifestacin de estas enfermedades, incluso antes de la aparicin de manifestaciones clnicas y de alteraciones en la radiografa de trax. En segundo lugar, la exploracin de la funcin respiratoria se correlaciona bien con el grado de desestructuracin del parnquima pulmonar, aunque no permite distinguir las alteraciones ocasionadas por la alveolitis o la fibrosis. Por tanto, constituye una informacin esencial para conocer la gravedad de estas enfermedades y es una buena gua para el control evolutivo. Las pruebas de funcin pulmonar habitualmente utilizadas de forma convencional para el estudio de las neumopatas intersticiales son: espirometra forzada, volmenes pulmonares estticos, capacidad de transferencia del monxido de carbono y gasometra arterial en reposo. Otras, como la medicin de la distensibilidad esttica y la prueba de esfuerzo, son de uso ms restringido en el estudio de estas enfermedades.

ENFERMEDADES INTERSTICIALES DIFUSAS DEL PULMN

En la espirometra forzada, el patrn espiromtrico caracterstico de las neumopatas intersticiales es la alteracin ventilatoria de tipo no obstructivo (restrictivo), caracterizada por la disminucin de la capacidad vital forzada (FVC) con indemnidad de los flujos espiratorios mximos como el FEV1 (volumen de aire espirado durante el primer segundo de la espirometra forzada) o el FEF25-75% (flujo espiratorio mximo entre el 25 y el 75% de la FVC). Se observa, por tanto, una elevacin del cociente FEV1/FVC% ( 85%). Sin embargo, algunas enfermedades intersticiales pueden cursar con alteracin ventilatoria obstructiva: alveolitis alrgica extrnseca, sarcoidosis, histiocitosis X y linfangioleiomiomatosis. La alteracin ventilatoria restrictiva caracterstica de las neumopatas intersticiales cursa con disminucin de la capacidad pulmonar total (TLC) y de las diferentes subdivisiones de los volmenes pulmonares. En determinadas enfermedades, como la sarcoidosis, o en las fases finales de la fibrosis pulmonar idioptica, las alteraciones de los volmenes pulmonares pueden acompaarse de atrapamiento areo (aumento del cociente volumen residual/capacidad pulmonar total). La capacidad de transferencia del monxido de carbono (DLCO) est disminuida y constituye uno de los indicadores ms sensibles de las neumopatas intersticiales. Asimismo, existe una disminucin del volumen alveolar (VA). Por ello, la DLCO normalizada por el volumen alveolar (cociente DLCO/VA, o KCO) suele ser normal o moderadamente baja. El patrn gasomtrico caracterstico es el aumento del gradiente alveoloarterial de O2, con moderada hipocapnia. La hipoxemia arterial slo aparece de forma evidente en las fases avanzadas de la enfermedad, y la hipercapnia en las fases finales. La distensibilidad pulmonar se halla disminuida e implica el desarrollo de presiones pleurales ms negativas a fin de conseguir la expansin adecuada del parnquima pulmonar durante la inspiracin. En las pruebas de esfuerzo es caracterstica la limitacin de la tolerancia al esfuerzo por disnea asociada a hipoxemia desencadenada por el ejercicio. La hipoxemia durante el ejercicio sera, en parte, debida a una limitacin de la difusin de O2 a travs de la membrana alveolocapilar pulmonar. Las exploraciones convencionales (espirometra forzada, volmenes pulmonares estticos, capacidad de transferencia y gasometra arterial en reposo) suelen ser suficientes para completar los criterios diagnsticos de neumopata intersticial difusa. Sin embargo, las alteraciones funcionales antes referidas no son especficas, y en algunos casos, cuando los criterios clnicos y radiogrficos sean dudosos, ser necesario completar el estudio con la realizacin de pruebas de esfuerzo y/o distensibilidad esttica. Por otra parte, la exploracin funcional tiene un papel bsico en el control de la evolucin de la respuesta al tratamiento. Las pruebas utilizadas por lo comn son las referidas anteriormente: espirometra forzada, volmenes pulmonares, capacidad de transferencia y gasometra arterial. La periodicidad de su realizacin depender de la gravedad del cuadro o del tratamiento administrado. Como criterio general se aconseja efectuar controles trimestrales o semestrales. Diagnstico. El diagnstico de las enfermedades intersticiales difusas del pulmn es en ocasiones muy difcil, debido al gran nmero de agentes etiolgicos y al hecho de que las manifestaciones clnicas y las alteraciones radiogrficas y funcionales respiratorias son similares en la mayora de los casos. La anamnesis tiene gran relevancia y puede ser la clave del diagnstico en una tercera parte de los casos. Los antecedentes familiares son de gran valor para el diagnstico de la fibrosis pulmonar familiar, puesto que en general se hallan afectados varios miembros de la misma familia. La historia profesional y ambiental debe realizarse de un modo exhaustivo, sobre todo para el diagnstico de las neumoconiosis y las alveolitis alrgicas extrnsecas. Deben anotarse todos los frmacos que ha recibido el paciente, la dosis y la duracin

del tratamiento. La presencia de sntomas extrapulmonares puede orientar en el diagnstico de enfermedades hereditarias (esclerosis tuberosa, neurofibromatosis), colagenosis y sarcoidosis, que se asocian a menudo a neumopata intersticial. En pacientes neoplsicos con antecedentes de haber recibido radioterapia, sta puede ser la causa de la neumopata intersticial. En la historia de la enfermedad actual deben averiguarse la naturaleza y el orden de aparicin de los sntomas, en particular disnea, tos, sibilancias, fiebre y expectoracin, as como su duracin y progresin. Los signos principales de la exploracin fsica que orientan el diagnstico son la acropaqua y los estertores crepitantes. Sin embargo, no debe olvidarse la exploracin extrapulmonar: lesiones drmicas (dermatomiositis, sarcoidosis, esclerodermia), deformidades articulares (artritis reumatoide), hepatomegalia y adenopatas (sarcoidosis). Ante la sospecha clnica de neumopata intersticial deben practicarse radiografa de trax y exploracin funcional respiratoria, que mostrarn las alteraciones descritas en los apartados anteriores. En presencia de datos clnicos, radiogrficos y/o funcionales respiratorios sugestivos de neumopata intersticial, debe indicarse una TC, si es posible de alta resolucin, y una fibrobroncoscopia con biopsia transbronquial y lavado broncoalveolar. La TC puede aportar datos de inters diagnstico, como ya se ha comentado. La biopsia transbronquial permite el diagnstico de varias neumopatas intersticiales (sarcoidosis, alveolitis alrgicas extrnsecas, histiocitosis X, amiloidosis, linfangioleiomiomatosis, proteinosis alveolar, BOOP, neumona intersticial linfoide) y su rendimiento es mximo en la sarcoidosis. En ocasiones, el diagnstico anatomopatolgico obtenido es el de fibrosis pulmonar o neumonitis inespecfica, que no debe considerarse como diagnstico especfico de una enfermedad intersticial en concreto, ya que reas de parnquima pulmonar prximas a granulomas u otras lesiones especficas pueden presentar estas caractersticas anatomopatolgicas. Asimismo, el hallazgo de parnquima pulmonar normal no descarta la presencia de enfermedad intersticial. Las alteraciones observadas en el anlisis citolgico del lavado broncoalveolar de estas enfermedades consisten en incremento del porcentaje de neutrfilos, linfocitos, eosinfilos y/o mastocitos (tabla 5.53). Cabe destacar que el anlisis celular no permite establecer el diagnstico de una enfermedad intersticial determinada, ya que diferentes enfermedades pueden producir alteraciones similares; no obstante, es un dato ms que se ha de considerar en el diagnstico. El estudio mediante anticuerpos monoclonales se ha utilizado en la determinacin de las subpoblaciones linfocitarias, bsicamente en la sarcoidosis, la BOOP, la neumonitis por frmacos y la alveolitis alrgica extrnseca. En la primera, el cociente linfocitos T colaboradores/T supresores citotxicos est elevado, mientras que en las otras est disminuido. El anticuerpo monoclonal CD1 es especfico para las clulas de Langerhans. En la histiocitosis X, el nmero de clulas positivas es superior al 5%, aunque pacientes con otras enfermedades intersticiales y fumadores sanos pueden presentar menos del 1% de clulas positivas. Las clulas de Langerhans con los tpicos cuerpos X (inclusiones citoplasmticas o grnulos de Birbeck) pueden observarse mediante microscopio electrnico. En la proteinosis alveolar, la demostracin de material PAS-positivo en el lquido obtenido en el lavado broncoalveolar es un dato que sugiere el diagnstico. Aparte del anlisis celular, pueden determinarse diversas sustancias. La determinacin de inmunoglobulinas, protenas y enzimas no aporta datos para el diagnstico. Por el contrario, el lavado es un mtodo til para la determinacin de cuerpos de asbesto. Por el momento, no existen estudios que hayan demostrado que la prctica seriada del lavado broncoalveolar tenga inters en la valoracin pronstica o en la modificacin del tratamiento. La gammagrafa con 67Ga se ha utilizado en la deteccin de la alveolitis en algunas enfermedades intersticiales, sobre todo en la fibrosis idioptica y la sarcoidosis. El istopo 67Ga no es captado por el parnquima pulmonar normal, pero s 803

NEUMOLOGA

TABLA 5.53. Alteraciones del anlisis del lavado broncoalveolar en las enfermedades intersticiales difusas del pulmn
Enfermedad Fibrosis pulmonar idioptica Fibrosis pulmonar asociada a enfermedades del colgeno Sarcoidosis Alveolitis alrgicas extrnsecas Asbestosis Histiocitosis X Proteinosis alveolar Enfermedades por frmacos Neumona linfoide Bronquiolitis obliterante con neumona organizada Anlisis del lavado broncoalveolar Neutrofilia con eosinofilia o sin ella Linfocitosis en las fases iniciales Linfocitosis Neutrofilia con eosinofilia o sin ella

Linfocitosis Linfocitos T CD4+/CD8+ elevado Linfocitosis, mastocitosis Linfocitos T CD4+/CD8+ disminuido Neutrofilia con eosinofilia o sin ella Cuerpos de asbesto Clulas de Langerhans Clulas CD1-positivas > 5% Material lipoproteinceo PAS positivo Frmula no caracterstica Linfocitos T CD4+/CD8+ disminuido Linfocitosis Linfocitosis, neutrofilia Linfocitos T CD4+/CD8+ disminuido

Linfocitos T CD4+/CD8+: linfocitos T colaboradores/T supresores citotxicos; CD1: anticuerpo monoclonal de lnea T. PAS: cido perydico de Schiff.

cuando hay enfermedades neoplsicas o inflamatorias. En el caso de las neumopatas intersticiales es captado por los macrfagos alveolares activados. Sin embargo, hay que sealar que la gammagrafa con 67Ga no permite establecer el diagnstico de una enfermedad intersticial especfica, y varios estudios han demostrado que esta exploracin tiene poco valor en la evaluacin de las enfermedades intersticiales difusas. El estudio de la permeabilidad epitelial mediante el aclaramiento de dietilaminopentacetato marcado con tecnecio (99Tc-DPTA) se ha mostrado til en algunos estudios para valorar la actividad inflamatoria. Sin embargo, no existen datos suficientes para recomendar su uso de forma habitual. La biopsia pulmonar abierta est indicada cuando, despus de las exploraciones antes citadas (clnica, examen radiogrfico y funcional, TC, fibrobroncoscopia), no se ha obtenido un diagnstico especfico. Sin embargo, su indicacin debe valorarse en cada caso, ya que depender del estado clnico del paciente, de su capacidad respiratoria y de las ventajas que pueda implicar desde el punto de vista pronstico y teraputico. Las complicaciones son raras; en una serie de 360 pacientes con neumopatas intersticiales a los que se practic biopsia pulmonar abierta, descrita por GAENSLER, la mortalidad fue del 0,3%. Una alternativa a la biopsia pulmonar abierta es la biopsia pulmonar mediante ciruga asistida por vdeo (videotoracoscopia). Estudios recientes han demostrado que el rendimiento diagnstico es similar al de la biopsia abierta. La biopsia pulmonar transparietal con aguja (a travs de la pared torcica) no se utiliza para el diagnstico de las neumopatas intersticiales, debido al pequeo tamao de las muestras obtenidas y a la gran incidencia de neumotrax secundario. La biopsia pulmonar contina siendo el mejor mtodo para determinar el grado de alveolitis o fibrosis presente en el parnquima pulmonar, dato de suma importancia para valorar el pronstico de la enfermedad. Diagnstico diferencial. Debe realizarse con las entidades clnicas capaces de ocasionar manifestaciones clnicas, ra804

diolgicas y funcionales respiratorias similares. Las principales son las siguientes: Insuficiencia cardaca. La insuficiencia cardaca izquierda puede ocasionar infiltrados intersticiales en la radiografa de trax y alteraciones funcionales respiratorias similares a las de las neumopatas intersticiales. El diagnstico se establece mediante la historia clnica, el ECG y la presencia de cardiomegalia en la radiografa de trax, recordando que el edema pulmonar ocasionado por el infarto de miocardio puede cursar con imagen pulmonar intersticial sin cardiomegalia. Mencin especial merece la neumopata intersticial secundaria a la administracin de amiodarona, que suele presentarse en pacientes con insuficiencia cardaca. En muchos casos es difcil dilucidar si las manifestaciones clinicorradiogrficas se deben a insuficiencia cardaca o a la toxicidad del frmaco. La presencia de otros signos de insuficiencia cardaca y la desaparicin de la sintomatologa y de las alteraciones radiogrficas con tratamiento apropiado indicarn que la insuficiencia cardaca es la responsable del cuadro clnico. Bronquiectasias. Pueden cursar con estertores crepitantes, acropaqua, imagen radiogrfica intersticial e, incluso, pulmn en panal. El diagnstico diferencial no suele plantear dificultades, puesto que las bronquiectasias se acompaan de expectoracin abundante, hemoptisis y, en ocasiones, neumonas de repeticin. Neumopatas vricas. Las neumopatas ocasionadas por virus y Mycoplasma pneumoniae pueden cursar con imgenes radiogrficas intersticiales, disnea y tos de varios das de duracin y, por lo general, fiebre. El diagnstico diferencial debe realizarse con las alveolitis alrgicas extrnsecas, que en su forma aguda cursan con cuadro clnico similar. Sin embargo, en algunos casos es realmente difcil diferenciar estas dos entidades clnicas, aunque debe sospecharse la alveolitis alrgica extrnseca cuando el cuadro clnico se presenta de forma repetida. Tuberculosis pulmonar. Es poco frecuente que la tuberculosis ocasione una imagen radiogrfica pulmonar intersticial. La imagen tpica es la de ndulos de pequeo tamao (tuberculosis miliar). En cualquier caso, los sntomas sistmicos y la afeccin de otros rganos (tubrculos coroides en retina, afeccin heptica) permiten el diagnstico diferencial. Linfangitis carcinomatosa. El cuadro clnico es subagudo, con disnea progresiva y tos persistente, aunque en algunos casos la progresin es ms lenta. Es rara la presencia de estertores crepitantes y acropaqua. La radiografa de trax puede mostrar pequeos derrames pleurales, unilaterales o bilaterales, en los que a menudo se encuentran clulas neoplsicas. Cuando existe una enfermedad neoplsica maligna en otro rgano, el diagnstico diferencial plantea pocas dificultades, aunque en ocasiones debe recurrirse a la biopsia pulmonar abierta. Infiltrados pulmonares intersticiales en pacientes inmunodeprimidos. Estos pacientes presentan con gran frecuencia infiltrados pulmonares intersticiales, en general de etiologa infecciosa por grmenes oportunistas, aunque en ocasiones pueden deberse a la misma enfermedad de base (linfoma, leucemia) o a hemorragia. Deben distinguirse de los infiltrados ocasionados por citostticos, frmacos que suelen tomar estos pacientes. Hemorragia pulmonar. Los denominados sndromes hemorrgicos pulmonares comprenden un grupo de enfermedades (hemosiderosis pulmonar idioptica, sndrome de Goodpasture) que se caracterizan por hemoptisis y anemia. La radiografa de trax muestra imgenes difusas de caractersticas alveolares, aunque los brotes repetidos de hemorragia pulmonar pueden ocasionar imgenes intersticiales difusas persistentes. Las caractersticas clnicas de las diferentes enfermedades asociadas a hemorragia pulmonar difusa suelen ser suficientes para establecer el diagnstico. Vasculitis pulmonares. Las vasculitis incluyen una serie de enfermedades en las que la posible participacin pulmonar suele producirse en el contexto de una enfermedad generalizada con afeccin pluriorgnica variable. Ocasionan imge-

ENFERMEDADES INTERSTICIALES DIFUSAS DEL PULMN

nes radiogrficas difusas, aunque raras veces con las caractersticas tpicas de las enfermedades pulmonares intersticiales, ya que suelen cursar con imgenes de caractersticas alveolares, muchas veces cambiantes. El diagnstico suele establecerse por la afeccin multisistmica y las caractersticas clnicas peculiares. Eosinofilias pulmonares. Cursan con manifestaciones clnicas y radiogrficas similares a la bronquiolitis obliterante con neumona organizada. Neumona lipoidea. Es una enfermedad ocasionada por la aspiracin repetida de aceites minerales, en pacientes tratados de forma continuada con laxantes o gotas nasales que contienen estas sustancias. El cuadro clnico se caracteriza por tos y disnea de esfuerzo progresiva. En la radiografa de trax se observaron imgenes muy diversas: infiltrados alveolares localizados, opacidades similares a las observadas en el cncer de pulmn y, en ocasiones, infiltrados intersticiales bilaterales en lbulos inferiores, indistinguibles de los causados por las neumopatas intersticiales. El diagnstico se establece por la deteccin de partculas de grasa en los macrfagos obtenidos por lavado broncoalveolar o por biopsia pulmonar transbronquial o abierta. Tratamiento. Los objetivos fundamentales del tratamiento consisten en evitar la exposicin al agente causal, suprimir el componente inflamatorio de la enfermedad (alveolitis) y tratar las complicaciones. El primer objetivo slo es posible en las enfermedades de etiologa conocida, en las cuales la supresin del contacto con el agente causal puede ser suficiente; no obstante, en algunos casos puede ser necesaria la instauracin de tratamiento con glucocorticoides. La supresin de la alveolitis es el nico medio teraputico en las neumopatas intersticiales de etiologa desconocida. Los frmacos que se utilizan son los glucocorticoides (prednisona, prednisolona), a dosis elevadas, que se disminuyen de forma progresiva, hasta alcanzar las de mantenimiento, modificndolas, o no, segn la evolucin de la enfermedad. En general se administra 1 mg/kg de peso (60-70 mg) durante 4-6 semanas, disminuyendo despus la dosis a razn de 5 mg cada 15 das, hasta 15 mg/da, que se aumentarn o disminuirn segn el curso de la enfermedad. Las indicaciones y la duracin del tratamiento varan segn el tipo de enfermedad. En algunas enfermedades de etiologa conocida, el tratamiento con glucocorticoides est indicado cuando, a pesar de la supresin de la exposicin al agente etiolgico, persisten alteraciones clnicas, radiogrficas y/o funcionales respiratorias; en general, es posible suspender el tratamiento despus de un tiempo ms o menos prolongado, ya que los signos de la enfermedad pueden desaparecer. Sin embargo, hay casos con mala evolucin que obligan al tratamiento continuo. Cuando no se obtiene buena respuesta con los glucocorticoides o aparecen efectos secundarios graves a su administracin, deben emplearse citostticos. El ms utilizado es la ciclofosfamida, que puede asociarse a los glucocorticoides (prednisona, 15-20 mg/da o en das alternos). La dosis inicial es de 50 mg/da, que se incrementa paulatinamente hasta 150-200 mg/da. El frmaco debe administrarse como mnimo durante 6 meses antes de valorar la respuesta teraputica. Otro citosttico que se ha empleado es la azatioprina a la dosis de 2 mg/kg, asociada o no a dosis bajas de glucocorticoides. Tambin se han utilizado en ocasiones la ciclosporina y la penicilamina, aunque no se ha demostrado su eficacia. La valoracin de la respuesta al tratamiento se realiza de acuerdo con criterios clnicos, radiogrficos y funcionales respiratorios. La desaparicin de la tos y de la disnea indica buena respuesta. En cambio, los estertores crepitantes pueden variar en el curso de la enfermedad sin indicar mejora o empeoramiento, aunque en ocasiones desaparecen despus de instaurar el tratamiento. La exploracin de la funcin respiratoria es el parmetro ms objetivo para valorar la respuesta al tratamiento. La FVC, la DLCO y la gasometra arterial en reposo deben determinarse peridicamente (cada 3-6

meses). Cuando la enfermedad intersticial est en sus fases iniciales es posible que las imgenes radiogrficas desaparezcan como respuesta al tratamiento. Sin embargo, en el estadio de fibrosis, las imgenes radiogrficas persisten o presentan cambios mnimos a pesar de la mejora de los sntomas o de los parmetros funcionales respiratorios. Como ya se ha sealado, la TC puede ser til para la valoracin teraputica. El trasplante pulmonar unilateral se ha practicado con buenos resultados en neumonas intersticiales avanzadas que no responden al tratamiento farmacolgico (vase Trasplante pulmonar).

Fibrosis pulmonar idioptica

La fibrosis pulmonar idioptica, descrita por primera vez por HAMMAN y RICH en 1935, se ha designado con diversos trminos. Los autores anglosajones continan denominndola alveolitis fibrosante criptogentica. Actualmente se considera que los trminos neumona intersticial descamativa y neumona intersticial usual designan estadios anatomopatolgicos de la enfermedad: la primera corresponde a los estadios iniciales, en los que predomina la inflamacin sobre la fibrosis, y la segunda, a los estadios avanzados, en los que predomina la fibrosis. La etiologa es desconocida, aunque se han involucrado factores genticos, inmunolgicos y, principalmente, vricos, ya que algunos pacientes presentan sntomas sistmicos propios de una infeccin vrica (fiebre, artromialgias) al inicio de la enfermedad. La edad media de los pacientes oscila entre 40 y 70 aos, aunque existe amplia variacin en la edad de presentacin. La prevalencia de la enfermedad es de 3-5 casos por 100.000 habitantes. El cuadro clnico se caracteriza por disnea de esfuerzo progresiva, junto con tos seca persistente, de varios meses de duracin. Sin embargo, existe una forma aguda que evoluciona en semanas hacia la insuficiencia respiratoria grave. En la exploracin fsica destacan estertores crepitantes en el 75-90% de los casos y acropaqua en un porcentaje similar. En raras ocasiones la enfermedad se asocia a vasculitis digital y neuropata perifrica. No existen alteraciones especficas en los anlisis sanguneos. La velocidad de sedimentacin globular (VSG) suele estar elevada, los anticuerpos antinucleares son positivos en el 21% de los pacientes, y el factor reumatoide en el 25%. Asimismo, puede detectarse aumento de las IgG, presencia de inmunocomplejos circulantes y anticuerpos antiDNA. En la radiografa de trax se observan las alteraciones tpicas de las enfermedades intersticiales, que afectan principalmente los lbulos inferiores. En las fases avanzadas es comn la imagen en panal. En la TC se aprecian alteraciones caractersticas y constituye una de las bases para la orientacin diagnstica. En la exploracin de la funcin respiratoria se observan las alteraciones propias de las enfermedades intersticiales, y el aumento del gradiente alveolointersticial de O2 en las pruebas de esfuerzo es el dato funcional que mejor se correlaciona con las lesiones parenquimatosas y constituye un buen parmetro para valorar la gravedad y progresin de la enfermedad. El lavado broncoalveolar se caracteriza por neutrofilia, con eosinofilia o sin sta, aunque en las fases iniciales puede haber linfocitosis. sta se correlaciona con el grado de inflamacin alveolar detectado por las muestras bipsicas y es indicativa de buena respuesta al tratamiento. En cambio, la eosinofilia es indicativa de mal pronstico. El diagnstico slo puede establecerse despus de descartar otras etiologas de neumopata intersticial y debe confirmarse mediante biopsia pulmonar abierta. En la mayora de los casos los pacientes presentan empeoramiento clnico y funcional respiratorio progresivo, con evolucin a la insuficiencia respiratoria grave en 5-7 aos, aunque su curso puede prolongarse hasta 10-15 aos. En las fases avanzadas es frecuente la aparicin de cor pulmonale e hipertensin pulmonar. Sin embargo, en ocasiones el deterioro clnico se debe al desarrollo de complicaciones. En los pacientes con fibrosis idioptica aumenta la incidencia de cncer de pulmn, que 805

NEUMOLOGA

puede cursar sin alteraciones significativas en la radiografa de trax. El 4% de los casos presentan neumotrax espontneo, que ocasiona grave empeoramiento clnico, y entre el 3 y el 7%, tromboembolia pulmonar. Asimismo, en estos pacientes se comprueba un aumento en la incidencia de tuberculosis pulmonar y son frecuentes las infecciones bacterianas. El tratamiento consiste en la administracin de glucocorticoides (vase Tratamiento). En las formas agudas se han utilizado dosis elevadas (250 mg/6 h) de metilprednisolona. Slo el 20% de los casos responden al tratamiento con glucocorticoides; a los pacientes que no responden debe administrarse inmunodepresores. En pacientes jvenes con enfermedad rpidamente progresiva y que no responden al tratamiento farmacolgico, debe considerarse el trasplante pulmonar. La fibrosis pulmonar idioptica familiar es una enfermedad rara que puede afectar a varios miembros de la misma familia. La forma de transmisin gentica no est determinada. La enfermedad puede manifestarse a edad temprana y se han observado casos en nios con pocos meses de vida. Las manifestaciones clnicas, radiogrficas y funcionales respiratorias y los hallazgos del lavado broncoalveolar no difieren de los de la fibrosis idioptica, aunque en ocasiones llama la atencin la disociacin entre la sintomatologa clnica, que suele ser muy manifiesta, y la pobre imagen radiogrfica. Se ha descrito su asociacin a otras alteraciones congnitas, como albinismo, disproteinemia y defectos de la funcin plaquetaria.

cin del tamao de los pulmones. En la TC se observan con gran claridad estos quistes areos y ofrece imgenes muy caractersticas que permiten distinguir la histiocitosis X de otras neumopatas intersticiales. Es frecuente el neumotrax asociado (25% de los casos) y puede ser la forma de presentacin de la enfermedad. En algunos casos se asocian lesiones qusticas seas en crneo, huesos largos, costillas y pelvis, generalmente asintomticas, y diabetes inspida. A diferencia de otras neumopatas intersticiales, la exploracin de la funcin respiratoria puede mostrar una alteracin ventilatoria de tipo obstructivo o mixto. La frmula celular del lavado broncoalveolar est poco alterada y no presenta caractersticas definidas, aunque el hallazgo de ms del 5% de clulas positivas frente al anticuerpo monoclonal CD1 (especfico para las clulas de Langerhans) y de clulas de Langerhans por microscopio electrnico permite establecer el diagnstico. El diagnstico histolgico puede establecerse por biopsia transbronquial o por biopsia pulmonar abierta. El curso clnico es variable, ya que la enfermedad puede resolverse espontneamente, permanecer estable a lo largo de los aos o evolucionar a fibrosis pulmonar e insuficiencia respiratoria. El tratamiento consiste en glucocorticoides e inmunodepresores de acuerdo con las pautas propias de las enfermedades intersticiales, aunque existen pocos estudios sobre el efecto de estos frmacos en la evolucin de la enfermedad. La sintomatologa y las alteraciones radiogrficas y funcionales pueden mejorar con el abandono del hbito tabquico.

Neumona intersticial linfoide (o linfoctica)

Es una enfermedad de patogenia autoinmune, que se asocia a enfermedades de naturaleza inmunolgica: sndrome de Sjgren, miastenia grave, anemia perniciosa, hepatitis crnica activa, tiroiditis de Hashimoto y cirrosis biliar primaria. Tambin se ha descrito su presencia en pacientes con SIDA, sobre todo en nios. Las manifestaciones clnicas, radiogrficas y funcionales respiratorias son las propias de las neumopatas intersticiales, si bien en la radiografa de trax pueden apreciarse infiltrados alveolares o alveolointersticiales. El lavado broncoalveolar se caracteriza por linfocitosis. En los anlisis sanguneos se detecta disproteinemia en ms del 75% de los casos, principalmente gammapata policlonal, aunque tambin se han descrito gammapatas monoclonales, as como hipogammaglobulinemia. El diagnstico puede realizarse por biopsia transbronquial, aunque en la mayora de los casos debe recurrirse a la biopsia pulmonar abierta. El tratamiento consiste en glucocorticoides e inmunodepresores (vase Tratamiento). La evolucin es variable: en algunos casos la enfermedad se resuelve tras el tratamiento, aunque en general la evolucin es hacia la fibrosis pulmonar e insuficiencia respiratoria. Se ha descrito la evolucin a linfoma, principalmente en los casos que cursan con hipogammaglobulinemia y se asocian al sndrome de Sjgren.

Linfangioleiomiomatosis
Es una enfermedad infrecuente caracterizada por la proliferacin de msculo liso en vasos linfticos, bronquiolos y vasos pulmonares. Afecta de forma exclusiva a mujeres jvenes en edad frtil; el hecho de que la enfermedad empeore durante el embarazo, en el posparto y despus de tratamientos con estrgenos, parece indicar que existen factores hormonales en su patogenia. Las manifestaciones clnicas consisten en tos, disnea de esfuerzo, hemoptisis, neumotrax recurrente y derrame pleural quiloso. La hemoptisis es consecuencia de la obstruccin de los vasos pulmonares; el derrame quiloso, de la obstruccin de los vasos linfticos, y el neumotrax, de la formacin de quistes pulmonares. En raras ocasiones se asocia a ascitis quilosa, quiluria, quilopericardio, quiloptisis y linfedema de las extremidades inferiores. La radiografa de trax muestra infiltrados intersticiales con derrame pleural y aumento de tamao de los campos pulmonares. En la TC se observan imgenes caractersticas, que consisten en quistes de paredes delgadas con infiltrados reticulonodulares. A diferencia de la mayora de las enfermedades intersticiales, la exploracin de la funcin respiratoria se caracteriza por un patrn ventilatorio obstructivo o mixto. El lavado broncoalveolar no revela alteraciones destacables. El diagnstico puede establecerse por biopsia transbronquial, aunque por lo general debe practicarse biopsia pulmonar abierta. Se han utilizado varios tipos de tratamiento, pero actualmente se aconseja tratar a las pacientes con acetato de medroxiprogesterona, a la dosis mensual de 400-800 mg por va intramuscular durante un ao. Si no se observa mejora, algunos autores recomiendan la ovariectoma bilateral. El trasplante pulmonar constituye otra alternativa teraputica en los casos con mala evolucin. Los glucocorticoides carecen de valor teraputico. La mayora de los casos evolucionan a la insuficiencia respiratoria grave en 10 aos, aunque se ha observado mejora o estabilizacin de la enfermedad con el tratamiento antes citado, sobre todo en los casos con quilotrax.

Histiocitosis X
La histiocitosis X pulmonar, tambin denominada granuloma eosinfilo del pulmn, se caracteriza, al igual que las enfermedades de Letterer-Siwe y de Hand-Schller-Christian, por la proliferacin anmala de clulas de Langerhans. En la histiocitosis X, dicha proliferacin causa una reaccin de tipo granulomatoso en el parnquima pulmonar. Es una enfermedad de etiologa desconocida, aunque algunos estudios han sugerido el papel patognico del tabaco, debido a que la enfermedad es rara en no fumadores y a que el pulmn de los fumadores contiene ms clulas de Langerhans que el de aqullos. La edad de presentacin es entre los 20 y 40 aos y la mitad de los pacientes estn asintomticos en las fases iniciales. Es rara la presencia de acropaqua y de estertores crepitantes. En la radiografa de trax se observan infiltrados intersticiales con pequeos quistes areos que afectan los campos pulmonares superiores y medios, con conserva806

Microlitiasis alveolar
Es una enfermedad rara de etiologa desconocida, que se caracteriza por el depsito en los alveolos de microlitos

ENFERMEDADES INTERSTICIALES DIFUSAS DEL PULMN

constituidos por calcio y fsforo, asociado o no a fibrosis pulmonar. La edad de presentacin es variable y se han descrito casos que afectan a varios miembros de la misma familia. En las primeras fases de la enfermedad, los pacientes estn asintomticos. Cuando los microlitos ocupan totalmente los espacios alveolares y/o se desarrolla fibrosis pulmonar, los pacientes presentan disnea, tos seca y estertores crepitantes y acropaqua en la exploracin fsica. La radiografa de trax muestra alteraciones caractersticas, que consisten en opacidades micronodulillares difusas de densidad clcica en los lbulos inferiores, que pueden formar conglomerados y borrar la silueta cardaca y el diafragma. Algunos casos pueden cursar con infiltrados reticulares o reticulonodulillares. La TC no aporta datos adicionales a la radiografa convencional, y el lavado broncoalveolar no muestra alteraciones significativas. La exploracin de la funcin respiratoria es normal en las fases iniciales de la enfermedad, pero cuando se asocia fibrosis pulmonar aparecen las alteraciones propias de las neumopatas intersticiales. No existe tratamiento eficaz. La evolucin es variable, ya que se han descrito tanto casos con evolucin superior a los 30 aos sin deterioro clnico y funcional, como casos con evolucin a la insuficiencia respiratoria grave.

TABLA 5.54. Frmacos que pueden ocasionar enfermedad intersticial difusa del pulmn
Citostticos Bleomicina Mitomicina C Busulfn Metotrexato Ciclofosfamida Melfaln Procarbazina Carmustina Clorambucilo Arabinsido de citosina Zinostatina Etopsido Antibiticos Nitrofurantona Sulfasalazina Antiinflamatorios Sales de oro Penicilamina Frmacos cardiovasculares Amiodarona Celiprolol Tocainida Hormonales Nilutamida

Proteinosis alveolar
Es una enfermedad de etiologa desconocida caracterizada por la acumulacin en los alveolos de material acelular lipoproteinceo PAS-positivo, como consecuencia de alteraciones en la sntesis y/o degradacin del surfactante pulmonar. Existen tres formas de presentacin clnica: a) asintomtica con alteraciones radiogrficas; b) insidiosa con tos seca y disnea de esfuerzo, y c) de inicio agudo con fiebre e infeccin pulmonar sobreaadida. Es rara la presencia de estertores crepitantes y acropaqua. Los anlisis sanguneos muestran aumento de la lctico-deshidrogenasa (LDH), que suele disminuir con el tratamiento y/o la resolucin de la enfermedad. En la radiografa de trax se observan infiltrados alveolares bilaterales con broncograma areo en campos pulmonares medios e inferiores, que en ocasiones adoptan la forma en alas de mariposa. La exploracin de la funcin respiratoria se caracteriza por las alteraciones propias de las enfermedades intersticiales. El diagnstico puede realizarse por el hallazgo de material lipoproteinceo PAS-positivo en el lavado broncoalveolar y por biopsia transbronquial, aunque en ocasiones debe practicarse biopsia pulmonar abierta. Existen formas secundarias de proteinosis alveolar, asociadas a enfermedades hematolgicas (linfoma, leucosis), SIDA con neumona por Pneumocystis carinii y silicosis (silicoproteinosis). Son frecuentes las infecciones secundarias por grmenes oportunistas, principalmente por Nocardia, debido a la disminucin de la funcin de los macrfagos alveolares. El tratamiento consiste en el lavado broncoalveolar masivo con 25-40 L de solucin salina estril, con el fin de eliminar el material lipoproteico de los espacios alveolares. No deben tratarse todos los casos, sino slo aquellos en los que la enfermedad es progresiva. La periodicidad con que han de efectuarse los lavados depende de la evolucin. Los glucocorticoides estn contraindicados ya que aumentan el riesgo de infeccin pulmonar. La evolucin es variable. Algunos casos se resuelven espontneamente, otros presentan un curso estable con recurrencias, y otros evolucionan a la insuficiencia respiratoria grave. Es excepcional el desarrollo de fibrosis pulmonar secundaria.

Enfermedades intersticiales producidas por frmacos

Los frmacos pueden ocasionar neumopata intersticial por su efecto txico directo sobre el parnquima pulmonar o bien por el desarrollo de fenmenos inmunolgicos y/o infla-

matorios. En la tabla 5.54 se indican los principales frmacos responsables de neumopata intersticial. Los citostticos constituyen el grupo farmacolgico que con mayor frecuencia ocasiona neumopata intersticial. En los pacientes inmunodeprimidos, que suelen ser tratados con estos frmacos, es la causa del 20% de los infiltrados pulmonares. El cuadro clnico se caracteriza por disnea progresiva, tos y en ocasiones fiebre, que aparecen a los pocos das o semanas de la administracin del frmaco. En la exploracin fsica se auscultan estertores; la acropaqua es infrecuente. La radiografa de trax se caracteriza por infiltrados intersticiales o alveolointersticiales difusos, aunque en las fases iniciales de la enfermedad pueden ser localizados. El diagnstico se establece por el antecedente de la administracin del frmaco, el cuadro clnico y los resultados de la biopsia transbronquial o abierta. La frmula celular del lavado broncoalveolar no presenta caractersticas definidas, aunque en la mayora de casos el cociente linfocitos T colaboradores/T supresores-citotxicos est disminuido. La incidencia de neumopata intersticial por bleomicina es del 10% en pacientes que han recibido ms de 450 U. La oxigenoterapia es un factor agravante, por lo que se aconseja administrar O2 con la mnima fraccin inspirada (FiO2) posible a los pacientes tratados con este frmaco. En algunos casos la evolucin es hacia fibrosis pulmonar. La mitomicina C puede ocasionar neumopata intersticial, sobre todo cuando se administra junto con fluorouracilo y vinblastina. El busulfn causa enfermedad intersticial despus de 6-8 semanas de tratamiento, aunque se han descrito casos despus de ms de 40 meses. La enfermedad pulmonar puede desarrollarse despus de abandonar el tratamiento. La ciclofosfamida ocasiona neumopata intersticial semanas despus de su administracin, independientemente de la dosis. La enfermedad puede evolucionar a la fibrosis pulmonar secundaria. El metotrexato causa neumonitis granulomatosa en el 5% de los pacientes con artritis reumatoide tratados con este frmaco. La forma de presentacin es aguda o subaguda, sin relacin con la dosis o el tiempo de administracin. La radiografa de trax puede mostrar adenopatas hiliares y derrame pleural en el 10% de los casos. La evolucin es hacia la curacin al suprimir el frmaco. La carmustina puede causar enfermedad intersticial en los pacientes tratados con dosis superiores a 1.500 mg/m2. Se caracteriza por afectar los lbulos superiores y por su larga evolucin, ya que puede permanecer asintomtica durante largo tiempo. Otros citostticos que pueden 807

NEUMOLOGA

ser responsables de enfermedad intersticial son arabinsido de citosina, procarbazina, zinostatina y etopsido. Los antibiticos rara vez causan neumopata intersticial. La nitrofurantona produce dos tipos de neumopata: aguda y crnica. La forma aguda se inicia entre 2 h y 7 das despus de instaurar el tratamiento, con fiebre, disnea y tos seca. Puede cursar con eosinofilia perifrica y derrame pleural. El lavado broncoalveolar muestra linfocitosis. Los sntomas mejoran al retirar el frmaco. La forma crnica, caracterizada por sntomas similares a los de la fibrosis pulmonar idioptica, ocurre a los 6-12 meses del tratamiento. Aunque el cuadro clnico suele mejorar tras suspender la administracin del frmaco, en algunos casos evoluciona a la insuficiencia respiratoria grave. La neumopata intersticial por sulfasalazina tiene un inicio insidioso, al cabo de 1-8 meses de comenzar el tratamiento. Son frecuentes la fiebre y la eosinofilia perifrica. La sintomatologa y los infiltrados pulmonares generalmente desaparecen al retirar el frmaco. Las sales de oro, utilizadas para el tratamiento de la artritis reumatoide, causan enfermedad pulmonar intersticial varios meses despus de su administracin. La radiografa de trax revela infiltrados intersticiales en los campos pulmonares superiores, hallazgo que permite distinguir la neumopata por sales de oro y la enfermedad intersticial asociada a la artritis reumatoide, que afecta a los lbulos inferiores. Cursa con eosinofilia perifrica y linfocitosis en el lavado broncoalveolar. La sintomatologa y los infiltrados pulmonares suelen mejorar al suprimir el frmaco, pero en ocasiones debe recurrirse a la administracin de glucocorticoides. La incidencia de neumopata intersticial ocasionada por amiodarona es del 6%. Por lo general, ocurre cuando se ha administrado el frmaco en dosis superiores a 400 mg/da durante 1 o 2 meses, pero se han descrito casos con dosis inferiores. La radiografa de trax muestra infiltrados intersticiales o alveolointersticiales asimtricos que afectan de forma predominante los lbulos superiores. Puesto que muchos de los pacientes tratados con este frmaco presentan insuficiencia cardaca, la sintomatologa y las alteraciones radiogrficas pueden atribuirse errneamente a fallo cardaco. Algunos estudios indican que la gammagrafa pulmonar con 67Ga permitira distinguir ambas entidades clnicas. La frmula celular del lavado broncoalveolar no muestra caractersticas definidas, pero el cociente linfocitos T colaboradores/T supresores citotxicos est disminuido. El curso es variable, con resolucin de la enfermedad despus de suprimir el frmaco e instaurar tratamiento con glucocorticoides, aunque no es infrecuente la evolucin a la fibrosis pulmonar, con un cuadro clnico indistinguible del de la fibrosis pulmonar idioptica.

Alveolitis alrgicas extrnsecas*

Concepto. Las alveolitis alrgicas extrnsecas, tambin denominadas neumonitis por hipersensibilidad, constituyen un grupo de enfermedades cuyo denominador comn es la bronquioloalveolitis, es decir, una reaccin inflamatoria bronquiolar, alveolar e intersticial, con acumulacin en estas estructuras, de linfocitos, y presencia de macrfagos de tipo espumoso y escasos granulomas. Aunque una inflamacin de este tipo puede ser secundaria al efecto adverso en el tejido pulmonar producido por determinados frmacos, el trmino alveolitis alrgica extrnseca suele restringirse a las manifestaciones clnicas producidas por inhalacin de productos orgnicos. Dada la gran cantidad de productos de origen orgnico que el hombre puede inhalar, la lista de alveolitis alrgicas extrnsecas es cada da ms extensa (tabla 5.55). Las lesiones histolgicas son las ya mencionadas, es decir, infiltrados linfocitarios e histiocitarios en el intersticio y en el alveolo, con formacin de granulomas en el intersticio, menos numerosos y menos organizados que en la sarcoidosis. Asimismo, en ocasiones se comprueba afectacin de la pared bronquiolar, con eventuales lesiones cicatrizales que estrechan su luz, tpicas de la bronquiolitis obliterante. En la fase crnica se pueden observar lesiones con fibrosis intersticial y/o signos de afeccin bronquial crnica, segn la evolucin clnica que haya seguido el paciente. Cuadro clnico. La forma aguda se presenta tras inhalacin de cantidades importantes del agente causante de la enfermedad. De forma caracterstica se inicia unas horas despus de la inhalacin, en general 4-8 h, y consiste en una sensacin de mal estado general, tos seca, disnea de grado variable pero que puede llegar a ser muy intensa, fiebre que tambin puede ser alta y, por ltimo, dolor torcico presternal en forma de tirantez, muy caracterstico, aunque inconstante. Se pueden auscultar estertores crepitantes, sobre todo en las bases. La radiografa de trax revela un patrn miliar fino difuso, y en la exploracin de la funcin pulmonar se comprueba un patrn restrictivo o bien mixto. La forma subaguda ocurre en general tras inhalaciones continuadas, pero no masivas, del agente causal (p. ej., en un cuidador de una sola ave). Los sntomas de este caso son astenia, mal estado general, prdida de peso, que puede llegar a ser muy intensa, febrcula, tos en general seca, pero a menudo productiva, y disnea de esfuerzo. Se auscultan estertores crepitantes bibasales y la radiografa de trax revela un patrn intersticial, en ocasiones miliar. En algunos casos, la radiografa es normal, debindose practicar una TC. Si tras la repeticin de episodios de agudizacin o de la forma subaguda contina el contacto con el antgeno causal, algunos casos evolucionan a la forma crnica, caracterizada por un cuadro de fibrosis pulmonar, o bien por una forma clnica con obstruccin al flujo areo y expectoracin, es decir, con clnica de bronquitis crnica. Diagnstico. Los datos analticos son de muy poca ayuda: eosinofilia en algunos casos y aumento de las gammaglobulinas, en especial de la IgG. El diagnstico debe basarse en las pruebas inmunolgicas. En primer lugar hay que practicar una prueba cutnea con inyeccin intradrmica de una solucin que contenga 1 g/100 mL de suero fisiolgico (0,01 g/mL) del extracto del antgeno sospechoso (p. ej., suero del ave en cuestin o de heno enmohecido en el caso del pulmn del granjero). Se produce una ppula de 5 mm de dimetro en el antebrazo y se efecta la lectura a los 1015 min; sta se considera positiva cuando el dimetro mximo de la induracin es superior a 10 mm; a las 4-8 h se lleva a cabo la lectura semirretardada, segn el mismo criterio de positividad. La lectura semirretardada tiene menos valor que
*F. Morell Brotad

Enfermedad intersticial por radioterapia

La radioterapia torcica, utilizada con fines teraputicos en linfomas, neoplasias bronquiales y mamarias, puede ser causa de neumopata intersticial difusa. Aunque la gravedad de la enfermedad depende de la dosis de irradiacin y de la extensin de tejido pulmonar irradiado, existen datos que demuestran la presencia de idiosincrasia en su desarrollo, ya que se han descrito casos con dosis bajas de irradiacin. El cuadro clnico se caracteriza por dos estadios: uno inicial y agudo, a los 2 meses de concluir la irradiacin, y otro tardo, al cabo de 9 meses, con un intervalo entre ambos estadios. La fase aguda se caracteriza por tos seca persistente, fiebre, disnea e infiltrados alveolointersticiales localizados en la zona irradiada, que pueden extenderse a zonas prximas. En los casos en los que se ha realizado irradiacin de todo el parnquima pulmonar, puede aparecer insuficiencia respiratoria grave. El tratamiento con glucocorticoides es efectivo, sobre todo en los casos con insuficiencia respiratoria grave. La fase tarda se caracteriza por el desarrollo de fibrosis pulmonar secundaria, en la que el tratamiento con glucocorticoides es absolutamente ineficaz. 808

ENFERMEDADES INTERSTICIALES DIFUSAS DEL PULMN

TABLA 5.55. Alveolitis alrgicas extrnsecas

Enfermedad Pulmn del granjero Pulmn del cuidador de aves Pulmn del cultivador de setas Alveolitis por acondicionador de aire Bagazosis Suberosis Enfermedad de los descortezadores de arce Secuoiosis Enfermedad del polvo de la madera Pulmn de los trabajadores de la malta Enfermedad de los tratantes con grano (enfermedad de los molineros) Enfermedad de los trabajadores de la pulpa de la madera Pulmn de los lavadores de queso Pulmn de los trabajadores de harina de pescado Pulmn de los trabajadores de caf Pulmn de los peleteros Pulmn por inhalacin de polvo de hipfisis Enfermedad de los techos de paja de Nueva Guinea Pulmn de los detergentes Enfermedad de los cuarteadores de pimentn (paprika) Aerosol de agua contaminada Pulmn de los tomadores de sauna Pulmn de isocianato Enfermedad cptica Pulmn de los cuidadores de roedores Pulmn del ncar Espartosis (estipatosis) Pulmn del limpiador de embutidos Alveolitis de verano de Japn Fuente de antgeno Heno enmohecido Palomo, periquito, cotorra Setas en cultivo Acondicionadores, humidificadores Bagazo (caa de azcar) Corcho enmohecido Corteza de arce hmeda Serrn enmohecido Ramin (Gonystylus bancanus) Cebada enmohecida, malta Trigo u otros cereales contaminados Pulpa enmohecida Moho del queso Fbrica de harina de pescado Grano de caf Pieles de astracn y zorro Rap de hipfisis Techo de paja Detergentes enzimticos Polvo de pimentn Escape en maquinaria refrigerada por agua Agua de lago contaminado Espuma, adhesivos, pinturas Envolturas de las momias Ratas viejas Conchas marinas, botones, perlas Esparto, escayolas de los yeseros Embutidos enmohecidos Humedad interior Antgeno Faeni rectivirgula, Thermoactinomyces vulgaris y Aspergillus flavus y fumigatus Protenas sricas y excrementos T. vulgaris y M. faeni Actinomicetos termfilos, bacterias termotolerantes, protenas de protozoos T. vulgaris y T. sachari Penicillium frequentans Cryptosoma corticale Grafium y Pullularia pullulans A. clavatus y fumigatus Sitophilus granarius Alternaria Penicillium casei y Acarus siro Harina de pescado Polvo de caf Polvo de la piel Hormona pituitaria Streptomyces olivaceus Bacillus subtilis Mucor stolonifer Seis hongos diferentes Pullularia Isocianato Protenas de la orina Protenas Penicillium y Aspergillus Rhodotorula rubra

la inmediata, que es la que debe evaluarse de modo primordial. Con el mismo extracto, pero a la dilucin correspondiente (como norma general 0,1 g/mL), se efecta la determinacin de precipitinas por tcnica de inmunodifusin o bien deteccin de anticuerpos por la tcnica de ELISA, que permite cuantificar la prueba. La determinacin de precipitinas es muy sensible, como sucede con la prueba cutnea, pero presenta mayor nmero de falsos positivos que sta. En caso de duda o de negatividad de alguna de estas dos pruebas diagnsticas, se realiza la prueba de provocacin, que consiste en hacer inhalar al paciente el antgeno en cuestin a la concentracin inicial de 0,01 g/mL, que se repite a 0,1 g/mL en caso de negatividad e, incluso, si es necesario, se puede exponer al individuo directamente a la fuente antignica. La prueba de inhalacin es confirmativa del diagnstico de alveolitis alrgica extrnseca. Asimismo, puede practicarse una fibrobroncoscopia con lavado broncoalveolar, que demostrar un aumento de linfocitos y mastocitos y una disminucin del cociente linfocitos T colaboradores/T supresores-citotxicos, por aumento de estos ltimos. Diagnstico diferencial. El nico diagnstico diferencial que en la prctica se plantea con cierta urgencia es con la tuberculosis miliar. Las cifras bajas de hemates y hemoglobina, junto con alteraciones en el recuento y la frmula leucocitarios, la hipoalbuminemia y la hiponatremia apoyan el diagnstico de tuberculosis, mientras que la hipergammaglobulinemia va en favor de la alveolitis alrgica extrnseca. La tincin para el bacilo tuberculoso en esputo, espontneo o inducido, la prueba de Mantoux, que a menudo es negativa en la alveolitis alrgica, y la prctica de la prueba cutnea inmediata frente al antgeno en cuestin ayudarn a la rpida diferenciacin entre las dos entidades. Pronstico y tratamiento. Cuando el diagnstico es precoz y se evita el contacto con el antgeno, prcticamente la totali-

dad de las alveolitis alrgicas extrnsecas retrogradan, persistiendo en todo caso una ligera disfuncin de las pequeas vas areas. Si bien el tratamiento con glucocorticoides alivia y acorta la fase aguda y ha mejorado la funcin pulmonar en muchos casos avanzados, hasta ahora no se ha podido demostrar en estudios controlados su efecto beneficioso a largo plazo. Si el diagnstico es tardo, el paciente puede estar ya en fase de fibrosis pulmonar o de bronquitis crnica, cuyo grado de disfuncin puede llegar a ser grave e irreversible. El tratamiento idneo consiste en la supresin del contacto con el antgeno. En caso de no poder abandonar el contacto con la fuente antignica por motivos econmicos o laborales, se proveer al paciente de una mscara protectora. Adems, puede intentarse la administracin de cromoglicato disdico o nedocromilo de forma continuada, si bien su eficacia no est an comprobada, al igual que sucede con la administracin de glucocorticoides inhalados.

Bronquiolitis obliterante con neumona organizada (neumona organizada criptogentica)*

Concepto. Los bronquiolos o vas areas pulmonares ms distales, considerados la zona de transicin entre los conductos areos y las zonas de intercambio gaseoso del pulmn, se afectan de forma primaria o secundaria en numerosas situaciones y pueden provocar trastornos fisiolgicos. Desde su primera descripcin por el patlogo alemn LANGE en 1901, el trmino bronquiolitis obliterante ha sido utilizado indistintamente por patlogos y clnicos para definir
*F. Morell Brotad

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NEUMOLOGA

dos entidades absolutamente distintas: la bronquiolitis obliterante clsica con neumona organizada (BOOP) y la bronquiolitis obliterante pura o constrictiva. La bronquiolitis constrictiva (sin neumona organizada) es una entidad bien diferenciada tanto clnica como histolgicamente de la BOOP. Afecta de forma predominante a pacientes en edad peditrica y es rara en los adultos. Se caracteriza por la afectacin de las pequeas vas areas, con engrosamiento fibroso de la pared bronquiolar que conduce a la obstruccin progresiva. La respuesta al tratamiento con glucocorticoides suele ser insatisfactoria (vase Enfermedades obstructivas de las vas areas). La BOOP (tambin denominada neumona organizada criptogentica), es una lesin histolgica que aparece como respuesta inespecfica frente a mltiples agresiones pulmonares y que se caracteriza por la presencia en la luz de los bronquiolos respiratorios, conductos alveolares y alveolos, de un tejido fibroblstico de matriz mixoide que contiene una cantidad variable de clulas inflamatorias. Aunque en muchos casos no es posible demostrar su etiologa, en ocasiones se relaciona con distintos factores como: inhalacin de gases txicos, infecciones, asociada a conectivopatas, obstruccin proximal de las vas areas, inhalacin de cocana, asociada a la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana, postirradiacin, frmacos y trasplante pulmonar. Lesiones histolgicas propias de la BOOP pueden tambin hallarse como fenmeno acompaante en diversas enfermedades, como la infeccin por el virus de la influenza, la alveolitis alrgica extrnseca, la neumona eosinfila crnica, la aspiracin crnica, el absceso pulmonar, la enfermedad de Wegener y el cuadro anatomopatolgico inespecfico conocido como lesin alveolar difusa organizada. Aunque la BOOP fue descrita por primera vez por DAVIDSON en 1983 como neumona organizada criptogentica (NOC), EPLER, en 1985, caracteriz de forma definitiva la forma idioptica de la bronquiolitis obliterante con neumona organizada como una entidad clinicopatolgica de causa desconocida con rasgos propios y bien diferenciada de otras neumopatas intersticiales. La utilizacin indiscriminada de ambas denominaciones, NOC y BOOP, ha generado cierta confusin, dado que EPLER, para su diagnstico, siempre dio prioridad al hallazgo histolgico de bronquiolitis, mientras que actualmente muchos autores prefieren utilizar el trmino neumona organizada criptogentica o idioptica, dado que la lesin ms significativa es la neumona organizada, en ocasiones acompaada de bronquiolitis. Hasta 1985, esta entidad recibi mltiples denominaciones, dependiendo siempre de la lesin histolgica predominante, y en general se inclua en el grupo de las neumopatas intersticiales idiopticas. Cuadro clnico. La forma de presentacin es tpicamente seudogripal y subaguda, con tos, fiebre, disnea y prdida de peso; afecta a ambos sexos por igual y predomina entre la quinta y la sexta dcadas de la vida. En la exploracin fsica destaca nicamente la presencia de crepitantes en la auscultacin respiratoria. Los anlisis de sangre perifrica muestran elevacin de la VSG y moderada leucocitosis. La radiografa de trax revela, de forma caracterstica, infiltrados perifricos alveolares cambiantes, con menor frecuencia en forma de patrn intersticial difuso y, excepcionalmente, como una

nica lesin localizada. La TC proporciona ciertas ventajas por su mayor definicin en el diagnstico por imagen de estas lesiones. El funcionalismo pulmonar muestra un patrn restrictivo con afectacin de la DLCO. La frmula celular del lavado broncoalveolar es inespecfica y muestra habitualmente linfocitosis y/o neutrofilia con disminucin del cociente linfocitos T colaboradores/T supresores citotxicos, al igual que la alveolitis alrgica extrnseca. Diagnstico. El diagnstico de la BOOP idioptica slo debe establecerse despus de excluir todas las causas conocidas o de descartar las entidades bien definidas que pueden asociarse a lesiones histolgicas propias de la BOOP. La biopsia transbronquial adecuada es suficiente para el diagnstico de BOOP idioptica ante un cuadro clnico, funcional y radiolgico compatible. En los pacientes gravemente afectados o en los que plantean serias dudas de diagnstico diferencial con entidades con pronstico y tratamiento distintos, se puede recurrir a la biopsia pulmonar quirrgica. Pronstico y tratamiento. Esta entidad presenta un pronstico relativamente benigno, con buena respuesta a los glucocorticoides, sobre todo si se instauran con rapidez al inicio de la sintomatologa. En algunos casos la enfermedad cursa en brotes e incluso se han descrito casos con incidencia estacional. La buena respuesta al tratamiento permite instaurar una pauta teraputica corta de 1-2 meses, con 40 mg o 1 mg/kg/da de glucocorticoides, con reduccin progresiva de la dosis. No es necesario mantener el tratamiento de modo prolongado. En el caso de presentarse un nuevo brote, se administra de nuevo un tratamiento corto. De esta forma se evitan los efectos secundarios de la administracin prolongada de glucocorticoides.

Bibliografa especial
AGUST C, XAUBET A, ROCA J, AGUST AGN, RODRGUEZ-ROISN R. Interstitial pulmonary fibrosis with and without associated collagen vascular disease: Results of a two year follow-up. Thorax 1992; 47: 1.0351.040. BARTTER T, IRWIN RS, NASH G, BALIKIAN JP, HOLLINGSWORTH HH. Idiopathic bronchiolitis obliterans organizing pneumonia with peripheral infiltrates on chest roentgenogram. Arch Intern Med 1989; 149: 273-279. CORDIER JF, LOIRE R, BRUCE J. Idopatic bronchiolitis obliterans organizing pneumonia. Chest 1989; 96: 999-1.004 EPPLER GR, COLBY TV, MCLOUD TC, CARRINGTON CB, GAENSLER EA. Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia. N Engl J Med 1985; 312: 152-158. KOKKARINEN JI, TUKIAINEN HU, TERHO EO. Recovery of pulmonary function in farmers lung. A five-year follow-up study. Am Rev Respir Dis 1993; 147: 793-796. MORELL F, CURULL V, ORRIOLS R, DE GRACIA J. Skin test in bird breaders disease. Thorax 1986; 41: 538-541. MLLER NL, MILLER RR. Computed tomography of chronic diffuse infiltrative lung disease. Am Rev Respir Dis 1990; 142: 1.206-1.215, 1.440-1.448. PANOS RJ, MORTENSON RL, NICCOLI SA, KING TE. Clinical deterioration in patients with idiopathic pulmonary fibrosis: Causes and assessment. Am J Med 1990; 88: 396-404. SULAVIK SB, FARMINGTON CT. The concept of organizing pneumonia. Chest 1989; 96: 967-969. XAUBET A, JORDANA M. Monografas clnicas en neumologa. Fibrosis pulmonar. Barcelona, Ediciones Doyma, 1991.

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Enfermedades pulmonares profesionales provocadas por la inhalacin de polvo, gases, humos y sustancias txicas
R. Rodrguez-Roisin
La mayora de estas enfermedades se conocen con el nombre de neumoconiosis, que se define como la acumulacin de polvo en el tejido pulmonar que provoca en ste una reaccin no neoplsica; se diferencia de la denominada enfermedad pulmonar profesional propiamente dicha en que en sta no hay presencia de polvo en el interior del parnquima pulmonar y es secundaria a la inhalacin de gases irritantes, humos, sustancias txicas y polvos que no se depositan. Este ltimo concepto, mucho ms amplio, concuerda mejor con el criterio actual sobre estas enfermedades. Aunque de forma sucinta, deben mencionarse los principales aspectos relacionados con la penetracin y el depsito de las partculas inhaladas en el aparato respiratorio, ya sea en forma slida (orgnica o inorgnica) o como gas, humo o vapor y su ulterior aclaramiento (clearance). El 85% se elimina durante la fase espiratoria de la respiracin, y slo el 15% queda depositado en el interior del tejido pulmonar. La eliminacin de las partculas inhaladas est regulada por las caractersticas anatmicas del aparato respiratorio, el sistema mucociliar de transporte de partculas de las vas respiratorias, la accin de los macrfagos alveolares y el sistema linftico. La penetracin y el depsito de partculas guarda relacin, a su vez, con varios factores dependientes de la modalidad del depsito propiamente dicho (impactacin, sedimentacin, difusin e interceptacin), de la partcula en s (nmero, tamao, comportamiento aerodinmico), del. patrn ventilatorio, . de las relaciones ventilacin/perfusin (V A/Q), de las propiedades ambientales (humedad, temperatura), de la actividad laboral, de las caractersticas de la exposicin, de la contaminacin atmosfrica (urbana o industrial) y de las enfermedades pulmonares preexistentes. Segn el tipo de partcula inhalada, las principales enfermedades pulmonares profesionales ms frecuentes se clasifican del siguiente modo. 1. Por inhalacin de polvos inorgnicos (minerales): silicosis, neumoconiosis del minero del carbn y enfermedades relacionadas con la exposicin al asbesto (amianto). 2. Por inhalacin de gases irritantes, humos y sustancias txicas en general. 3. Asma profesional (vase Asma bronquial). 4. Por inhalacin de polvos orgnicos (vase Enfermedades intersticiales difusas del pulmn). laborales relacionadas con la minera en general y, en particular, con las de carbn, plomo, mercurio y tungsteno, los trabajos en canteras y la construccin en obras pblicas, muy desarrolladas durante el perodo 1950-1970, y los trabajos relacionados con la industria siderometalrgica y de la cermica. Una de las exposiciones ms nocivas es la que sufren los trabajadores que emplean el chorro de arena en las fundiciones para desincrustar las piezas metlicas o limpiar las piezas de fundicin. Patogenia. La silicosis es una enfermedad producida por el depsito de partculas de slice y las reacciones tisulares consiguientes. Este depsito se establece cuando los mecanismos de aclaramiento broncoalveolar del polvo inhalado resultan insuficientes y/o ineficaces. De las diversas teoras patognicas invocadas, la inmunitaria es la ms aceptada, aunque el mecanismo global no est totalmente esclarecido. Las partculas de slice seran fagocitadas por los macrfagos alveolares, los cuales, a su vez, se activaran y estimularan el desplazamiento de otros macrfagos y clulas con potencial fibrognico hacia la misma zona. Los macrfagos activados liberaran diversos factores de crecimiento para los fibroblastos (p. ej., IL-1) que induciran una reaccin fibrosante. Asimismo, los macrfagos liberaran enzimas lisosmicas y radicales libres que daaran el tejido pulmonar, contribuyendo as al agravamiento de la fibrosis. La IL-1 liberada por los macrfagos activara a los linfocitos T colaboradores que liberaran IL-2. Esta citocina, por un mecanismo autocrino, estimulara la proliferacin de dichos linfocitos y la liberacin por stos de factores quimiotcticos y factores activadores de los macrfagos. La IL-2 tambin estimulara a los linfocitos B, lo que explicara que en el suero de estos pacientes con frecuencia se detecten niveles elevados de IgG, IgM, anticuerpos antinucleares, factor reumatoide e inmunocomplejos circulantes. La recurrencia de estos fenmenos en forma repetida explicara el hecho de que la silicosis sea una enfermedad pulmonar profesional irreversiblemente progresiva. Anatoma patolgica. Tras la exposicin prolongada, las partculas de slice tienden a depositarse en grandes cantidades en los alveolos y, sobre todo, en los ndulos silicticos, que constituyen la lesin morfolgica caracterstica de esta neumoconiosis. Dichos ndulos, de 2-3 mm de dimetro y formados por capas de tejido colgeno dispuestas en bulbo de cebolla, se distribuyen por todo el parnquima pulmonar, sobre todo en los campos superiores y medios, y pueden calcificarse. De este modo, las lesiones fibrticas desarrolladas a partir de la accin de los macrfagos activados por el polvo inhalado progresan y, con el tiempo, pueden afectar bronquios, vasos y linfticos. La progresin de las lesiones depende de las caractersticas de la fuente de exposicin y de la agresividad de la actividad autoinmunitaria. Estos hallazgos corresponden a la denominada forma simple, que puede evolucionar hacia la forma complicada, tambin conocida como fibrosis masiva progresiva, caracterizada por masas fibrticas redondeadas acelulares, de bordes irregulares y dimetro variable (aunque en general superior a 10 mm) y de localizacin exclusivamente apical. Estas masas tienden a confluir en conglomerados cada vez mayores, cuyo aumento 811

Enfermedades pulmonares profesionales por inhalacin de polvo inorgnico (minerales)

Silicosis
La silicosis es una neumoconiosis caracterizada por fibrosis pulmonar difusa secundaria a la inhalacin repetida de polvo que contiene slice en forma cristalina. Hasta hace pocos aos, era una enfermedad frecuente debido a la gran cantidad de fuentes de exposicin; hoy en da, su prevalencia ha disminuido. El riesgo silicgeno es muy elevado por cuanto la corteza terrestre est compuesta por slice y silicatos minerales. La silicosis aparece cuando se respiran polvos que contienen slice libre (SiO2), como el cuarzo, la arena y el granito (60% de SiO2). En Espaa destacan las actividades

NEUMOLOGA

provoca distorsiones y contracciones del tejido pulmonar circundante, por lo que pueden aparecer reas enfisematosas y/o bullas. En ocasiones, se cavitan centralmente por necrosis isqumica o caseificacin tuberculosa. Tambin se han descrito otras lesiones silicticas, con infiltracin celular intersticial generalizada, acumulaciones intralveolares de material proteinceo PAS-positivo y escasos ndulos silicticos concomitantes. Esta forma, denominada silicoproteinosis, es propia de exposiciones muy intensas, como las de los trabajadores que emplean el chorro de arena, y podra guardar ciertas connotaciones patognicas con la proteinosis alveolar. El polvo inhalado tambin puede acumularse en los ganglios linfticos intratorcicos, en especial en los hiliares, que pueden hipertrofiarse y, por ltimo, calcificarse. Asimismo, suelen observarse fibrosis pleurales bilaterales asociadas a las formas complicadas, que se localizan preferentemente en las zonas superiores. La demostracin de slice en el parnquima pulmonar es signo de exposicin, pero no de enfermedad. Cuadro clnico. Si la exposicin laboral es de corta duracin pero muy intensa, como ocurre en la silicoproteinosis, destaca la aparicin de disnea progresiva en el plazo de unas semanas o pocos meses. Si, por el contrario, la exposicin es poco intensa pero de larga duracin, la enfermedad suele ser bien tolerada y apenas se detectan sntomas. Tras varios aos de exposicin (en general ms de 10-20 aos) aparecen tos y/o expectoracin. La disnea acostumbra, ser un sntoma tardo. Las formas de fibrosis masiva progresiva tienden a ser mucho ms sintomticas que las simples. Es frecuente observar hemoptisis repetidas de escasa cuanta. El tabaco y/o la contaminacin industrial y urbana pueden potenciar, en mayor o menor medida, todos los sntomas descritos. En la exploracin fsica no se observan datos de particular inters, con excepcin de la auscultacin de roncus y/o sibilancias, segn el grado de obstruccin al flujo respiratorio, y de estertores crepitantes posterobasales, inconstantes, variables en cuanto a presentacin y ms audibles en la mitad inicial de la respiracin. Al contrario que en la asbestosis, no suele haber acropaqua. Los hallazgos semiolgicos varan segn la concurrencia de algunas de las complicaciones. Al margen de stas, las infecciones respiratorias parecen tener una incidencia similar a la detectada en otras neumopatas crnicas no ocupacionales, como, por ejemplo, la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC). En las pruebas biolgicas pueden detectarse el aumento de la velocidad de sedimentacin globular (VSG) y la positividad del factor reumatoide y de los anticuerpos antitisulares, sobre todo en las formas complicadas. En lneas generales, las alteraciones fisiopatolgicas pulmonares guardan cierta relacin con el grado de extensin y profusin de las imgenes radiolgicas pulmonares, de modo que las formas simples suelen asociarse a normalidad funcional, y las complicadas cursan con anomalas fundamentalmente ventilatorias. Sin embargo, pueden observarse notables disociaciones clinicorradiolgicas y funcionales. El trastorno funcional ms frecuente es la alteracin ventilatoria variable, que puede ser obstructiva, restrictiva o mixta. En general, las formas complicadas suelen acompaarse de trastornos ventilatorios mixtos, cuando no restrictivos, dependientes de la extensin de las lesiones fibrticas subyacentes. Dado que el hbito tabquico y la contaminacin industrial y urbana estn muy extendidos, a menudo resulta difcil discernir cul es el verdadero mecanismo causal de la obstruccin al flujo respiratorio. En un porcentaje limitado de casos, alrededor del 10-15%, la prueba broncodilatadora es positiva, lo que indica la presencia de hiperreactividad bronquial asociada. En cuanto al intercambio gaseoso, pueden observarse reducciones de la capacidad de transferencia del monxido de carbono (DLCO) e insuficiencia respiratoria normocpnica o hipercpnica en los estadios ms avanzados provocada por el desequilibrio ms o menos ex. . tenso de las relaciones VA/Q. En las formas simples la radiologa revela imgenes nodulillares regulares, de dimetro siem812

Fig. 5.58. Radiografa de trax correspondiente a la forma simple de silicosis.

pre inferior a 10 mm, en nmero variable y localizacin difusa y bilateral, preferentemente en los lbulos superiores y medios (fig. 5.58). No obstante, este patrn radiogrfico puede ir precedido o acompaado de imgenes lineales irregulares, en disposicin reticular, entre las que se incluyen las lneas de Kerley A y B. En el 20-25% de los casos, los ndulos se calcifican. En la silicoproteinosis el patrn radiogrfico es de tipo alveolar, dispuesto en alas de mariposa, al igual que en el edema pulmonar. Las formas complicadas se caracterizan por grandes imgenes densas, de dimetro superior a 10 mm, bordes irregulares y aspecto seudotumoral. Estas masas, localizadas en las reas posteroapicales, suelen entremezclarse con zonas de enfisema y bullas. En esta fase ya no existe gran profusin de ndulos, puesto que las grandes masas son el resultado de la progresiva coalicin de aqullos; as, cuanto mayores son las condensaciones, se observan menos ndulos y aparecen ms reas de oligohemia e hiperinsuflacin pulmonar. Con el tiempo se registran nuevas masas tumorales que obedecen a la continua progresin de las lesiones, que causan distorsiones de las estructuras pulmonares. Los ganglios hiliares mediastnicos suelen hipertrofiarse en cualquiera de los estadios radiogrficos de la silicosis, calcificacin denominada en cscara de huevo (eggshell). Complicaciones. 1. Tuberculosis (silicotuberculosis). La silicosis predispone claramente a la infeccin tuberculosa. De diagnstico a menudo difcil, debe sospecharse siempre ante la aparicin de fiebre, empeoramiento del estado general, adelgazamiento progresivo, hemoptisis, signos biolgicos inespecficos (aumento de la VSG, leucocitosis) y/o extensin de las imgenes radiogrficas pulmonares (no necesariamente sugestivas de infeccin tuberculosa). Resulta obligado investigar la presencia de bacilo de Koch en el esputo o en el broncoaspirado obtenido tras fibrobroncoscopia, aunque el resultado pocas veces es positivo. En ocasiones, las infecciones pueden sobrevenir por micobacterias atpicas, como Mycobacterium kansasii. 2. Sndrome de Caplan. Se caracteriza por la triple asociacin de silicosis, factor reumatoide positivo e imgenes radiogrficas redondeadas, de localizacin bilateral y perifrica, con dimetros entre 0,5 y 5 cm, que corresponden a ndulos fibrticos reumatoides. Su incidencia es del 2-6% en la poblacin neumoconitica. La presencia de manifestaciones articulares reumatoides asociadas no es obligada para establecer el diagnstico. Estos ndulos, que se suman a los de la neumoconiosis subyacente, se diferencian de los de la fibrosis masiva progresiva por presentar una zona central necrtica, separada del tejido colgeno circundante por una capa infiltrada de macrfagos y leucocitos polimorfonuclea-

ENFERMEDADES PULMONARES PROFESIONALES PROVOCADAS POR LA INHALACIN DE POLVO, GASES, HUMOS Y SUSTANCIAS TXICAS

res, con la tpica conformacin histolgica reumatoide. Este sndrome de naturaleza autoinmune, descrito originalmente por CAPLAN en trabajadores afectos de neumoconiosis del minero del carbn en el sur de Gales (Reino Unido), es en la actualidad extensivo a cualquier enfermedad pulmonar profesional por inhalacin de polvos inorgnicos y se considera que representa la hiperreactividad del tejido pulmonar de los individuos previamente afectos de artritis reumatoide. En ocasiones, los antecedentes ocupacionales son discretos o, incluso, inexistentes. Desde el punto de vista evolutivo, debe sealarse que las opacidades pueden detectarse antes, durante o despus de la aparicin de las manifestaciones artrticas. Radiogrficamente, los ndulos reumatoides aparecen con rapidez y agrupados, tienden a localizarse en la periferia del parnquima pulmonar y suelen asociarse a imgenes radiogrficas discretas; estos ndulos, con tendencia a cavitarse y calcificarse, pueden diferenciarse de los de la fibrosis masiva progresiva por ser ms anchos e irregulares, aparecer en un estadio ms avanzado de la enfermedad pulmonar profesional y localizarse en las zonas apicales; a veces pueden involucionar hasta su desaparicin. No suelen acompaarse de derrame pleural. El diagnstico diferencial debe plantearse con las imgenes propias de las metstasis pulmonares carcinomatosas. No existe correlacin entre la gravedad de las lesiones artrticas y las alteraciones radiogrficas. 3. Insuficiencia respiratoria, con hipercapnia o sin ella, e hipertensin pulmonar secundaria. 4. Esclerodermia. No hay acuerdo sobre la existencia de una mayor incidencia de esclerodermia entre los portadores de silicosis. En caso de concurrencia, junto a las imgenes radiogrficas pulmonares tpicas se observan las lesiones cutneas y la afeccin multivisceral propia de esta colagenosis. 5. Hipertrofias ganglionares mediastnicas. No son exclusivamente hiliares y pueden causar compresiones locales dolorosas (disfagia) y parlisis diafragmtica por afeccin del nervio frnico. En la silicosis no se observa predisposicin al desarrollo de neoplasias pulmonares. Diagnstico diferencial. Es fcil establecer el diagnstico cuando se conoce el antecedente profesional de exposicin en pacientes que presentan las imgenes radiogrficas indicadas. Si aqul es poco o nada evidente, el diagnstico diferencial debe plantearse con las siguientes entidades: otras neumoconiosis inorgnicas, en particular la neumoconiosis del minero del carbn y la asbestosis, linfangitis carcinomatosa, sarcoidosis, fibrosis pulmonar idioptica, esclerodermia, histiocitosis, neoplasias pulmonares en general y algunas formas avanzadas de tuberculosis (TBC) pulmonar. La hipertrofia ganglionar hiliar calcificada es muy caracterstica, en particular cuando es mltiple y de localizacin bilateral, pero no patognomnica, ya que tambin se ha descrito en la sarcoidosis y la histoplasmosis (calcificaciones en cscara de huevo o eggshell). Tratamiento. No se dispone de tratamiento para esta enfermedad. La prevencin es la nica alternativa potencialmente eficaz y slo en la medida en que, al cesar la exposicin al agente causal, se interrumpa la progresin de las lesiones de la enfermedad pulmonar profesional. Sin embargo, aos despus de suspender la exposicin, la enfermedad puede seguir evolucionando de forma irreversible. En el supuesto de que surjan complicaciones, el tratamiento se dirigir a paliar en lo posible los diversos sntomas. La infeccin tuberculosa obliga a instaurar medicacin triple, cuando no cudruple, sin necesidad de la identificacin previa del bacilo. Si se han de administrar glucocorticoides para contrarrestar los efectos de la obstruccin al flujo respiratorio, los pacientes silicticos deben ser protegidos con hidrazidas.

rior del parnquima pulmonar, afecta exclusivamente a los individuos que trabajan en las minas de carbn. En Espaa se desconoce su incidencia, ya que en la prctica no se establecen diferencias con la silicosis. Si los terrenos donde asientan las minas de carbn contienen slice, esta neumoconiosis puede estar asociada a silicosis. Las minas que entraan el riesgo de provocar esta neumoconiosis son las de antracita y hulla. Esta modalidad de enfermedad pulmonar profesional, que en su presentacin ms simple suele cursar de forma asintomtica, presenta las mismas caractersticas patognicas que la silicosis. Al igual que en las dems neumoconiosis inorgnicas, las lesiones de fibrosis pulmonar son secundarias a la accin de los macrfagos que han fagocitado el polvo inorgnico; por tanto, no estn determinadas por la accin directa de ste ni de sus derivados. El polvo de carbn se va depositando progresivamente en las paredes alveolares, sobre todo en las apicales, donde es absorbido por los macrfagos, lo cual provoca fibrosis local. Estas lesiones, propias de la forma simple, pueden evolucionar hacia las de forma complicada por la mera persistencia de la exposicin, que rene conglomerados de haces de tejido colgeno hialinizado dispuestos en forma de grandes cicatrices fibrosas con una zona central necrtica.

Enfermedades pulmonares secundarias a la exposicin al asbesto (amianto)

Las afecciones respiratorias relacionadas con la inhalacin de amianto pueden agruparse de la siguiente forma: a) asbestosis pulmonar; b) lesiones pleurales (placas hialinas, fibrosis y derrames); c) atelectasia redonda; d) mesotelioma maligno difuso pleural, y e) carcinoma broncopulmonar. El trmino asbesto (amianto) incluye un conjunto de minerales fibrosos metamrficos (silicatos) caracterizados sobre todo por su indestructibilidad y elevado punto de fusin. Los minerales asbestinos se subdividen en dos grandes grupos: las serpentinas, cuyo mximo exponente es el crisotilo (tambin conocido como asbesto blanco), y los anfboles (ricos en magnesio), entre los que destacan la crocidolita (o asbesto azul) y la amosita. La importancia epidemiolgica actual del asbesto obedece a la multiplicidad de las fuentes de exposicin derivada de sus numerosas aplicaciones. Existen dos tipos de exposicin: la industrial o laboral y la no industrial. La primera puede ser propiamente ocupacional, por la manipulacin directa del mineral, o paraocupacional, es decir, por contigidad al ser manipulado por otros individuos en el mismo lugar de trabajo. La segunda puede ser, a su vez, domstica, por inhalacin de las fibras en la propia vivienda tras ser transportadas en la ropa o en el cabello desde el sitio de exposicin por uno de sus miembros, urbana o industrial y por ingesta de diversos productos (lquidos o slidos) que contengan el mineral. Estas caractersticas epidemiolgicas comportan que el asbesto se considere una sustancia con un potencial patognico limitado. Se ha discutido mucho en torno al peligro ambiental del asbesto; sin embargo, los estudios practicados hasta la actualidad no permiten establecer conclusiones definitivas y se mantienen las naturales reservas respecto a cualquier informacin publicada. En la Comunidad Europea, los EE.UU. y Canad su empleo industrial est prcticamente abolido, dada la actual normativa higienicoindustrial tan restringida.

Asbestosis pulmonar
Es la nica neumoconiosis propiamente dicha que se produce por la exposicin al asbesto. Se caracteriza por la fibrosis pulmonar que se extiende hasta la pleura visceral y respeta la hoja parietal. Si la exposicin es muy intensa puede aparecer al cabo de pocos aos, aunque por lo general se desarrolla entre los 10 y los 15 aos. En ocasiones, el factor clave no es el nmero de aos de exposicin directa sino el tiempo transcurrido desde la primera exposicin (tiempo de latencia). Suele acompaarse de lesiones pleurales. La asbestosis pulmonar puede considerarse como la 813

Neumoconiosis del minero del carbn

La neumoconiosis del minero del carbn, secundaria al depsito de grandes cantidades de polvo de carbn en el inte-

NEUMOLOGA

segunda neumoconiosis en importancia despus de la silicosis. Anatoma patolgica. Las lesiones microscpicas son similares a las de la fibrosis pulmonar idioptica o secundaria. Hay engrosamiento de la pared alveolar de carcter fibroso y/o descamacin de diversos componentes celulares en la luz alveolar, asociados siempre a la presencia de cuerpos de asbesto y, en contadas ocasiones, de fibras de asbesto de muy difcil visualizacin microscpica. Tambin se observa fibrosis peribronquial en los estadios iniciales. Los cuerpos de asbesto, cuya presencia puede demostrarse en esputo, broncoaspirado, lavado broncoalveolar o tejido pulmonar o pleural, no constituyen un signo de enfermedad sino de exposicin presente o pasada. No son exclusivos de la inhalacin de asbesto, ya que tambin se han identificado tras exposicin al talco (otro silicato que puede originar una neumoconiosis denominada talcosis) y a otros elementos minerales fibrosos. Constan de un ncleo central de naturaleza fibrosa (que puede ser asbesto, carbn, talco o fibra de vidrio) rodeado de material mucopolisacrido con apetencia frrica (por lo que se los denomina cuerpo ferruginoso). Su existencia y nmero dependen de la intensidad y la duracin de la exposicin, por un lado, y de la capacidad de absorcin del parnquima pulmonar, por otro. La fibra de asbesto penetra profundamente en el aparato respiratorio atendiendo a sus propiedades fisicoqumicas, y su demostracin requiere tcnicas especiales para caracterizar las diversas variedades mineralgicas que la componen (microscopia electrnica de barrido). El macrfago es el elemento clave en la respuesta celular del husped frente a la agresin de la fibra de asbesto. Aunque esta clula fagocita las fibras cortas y las elimina de las vas respiratorias terminales, no es capaz de cercar y transportar las fibras largas. Son precisamente estas fibras largas las que parecen desempear un papel capital en la patogenia de la enfermedad, que, por otra parte, es poco conocida. La fagocitosis incompleta de estas fibras conducira a la liberacin de enzimas lisosmicas y factores fibrognicos a partir de los macrfagos. Cuadro clnico. La sintomatologa suele ser escasa y poco especfica. El dato clnico ms relevante es la disnea, inicialmente de esfuerzo y, en estadios ms avanzados, de reposo. La tos suele ser seca, aunque si coexiste hbito tabquico se vuelve productiva. La acropaqua, que puede estar presente en el 50% de los casos, es un signo especfico propio de numerosas enfermedades intersticiales difusas pulmonares. Por el contrario, los estertores bilaterales teleinspiratorios, que no se modifican con la tos ni con los movimientos respiratorios profundos, representan el signo clnico ms caracterstico; su localizacin posterobasal, en particular subaxilar, es tpica y se detecta en ms del 70% de los pacientes. En los exmenes biolgicos no existen datos anormales destacables. Tal vez el hecho ms llamativo sea la presencia de cuerpos de asbesto en el esputo emitido de manera espontnea, signo de exposicin, pero no de enfermedad. Radiogrficamente cabe destacar la existencia de imgenes lineales irregulares, localizadas con preferencia en los campos inferiores (fig. 5.59). A medida que la enfermedad pulmonar progresa, estas imgenes se ensanchan y extienden hacia los campos medios, respetando los lbulos superiores; en ocasiones, las lesiones radiogrficas se asocian a imgenes qusticas, aunque el pulmn en panal es en general poco frecuente. Este patrn intersticial suele ser el habitual y guarda buena correlacin con las alteraciones funcionales pulmonares. El desflecamiento de la silueta cardaca (imagen en puerco espn), que puede observarse en estadios avanzados, se atribuye a la fibrosis de la pleura mediastnica y del tejido pulmonar circundante. Un dato caracterstico de la asbestosis es la frecuente asociacin de lesiones pleurales, en forma de engrosamiento de la hoja parietal, con calcificaciones o sin ellas, relacionadas tambin con la exposicin al asbesto. Estas ltimas son diferentes de las observadas en la silicosis y se deben a la presencia de placas hialinas. 814

Fig. 5.59. Radiografa de trax en un caso de asbestosis pulmonar.

La tomografa computarizada (TC) torcica es til para valorar con mayor detalle el grado de extensin de las lesiones pleurales fibrticas y/o calcificadas asociadas y puede complementar las limitaciones de la radiografa de trax convencional, pero carece de inters especial en la valoracin del grado de extensin de la afeccin parenquimatosa pulmonar. La mayor utilidad de la gammagrafa pulmonar con 67Ga, que cuantificara el grado de alveolitis, tiene poca especificidad. En cuanto a la funcin pulmonar, destaca una alteracin ventilatoria restrictiva a la que se asocia una reduccin de la DLCO. En la actualidad se acepta la presencia de un trastorno ventilatorio obstructivo. Complicaciones. 1. Insuficiencia respiratoria no hipercpnica crnica y cor pulmonale. No son habituales y suelen aparecer slo tras muchos aos de progresin de las lesiones asbestsicas. 2. Neoplasia broncopulmonar. El efecto carcinognico de la asociacin sinrgica asbesto-tabaco determina la elevada prevalencia de carcinoma broncopulmonar en los trabajadores del asbesto que son fumadores, en especial entre los portadores de asbestosis pulmonar, prevalencia que resulta espectacular si se compara con la de otras poblaciones laborales. Estas neoplasias, que suelen ser adenocarcinomas, carcinomas de clulas pequeas o carcinomas escamosos, asientan por lo comn en las regiones basales o perifricas, con abundante fibrosis, lo que puede dificultar su deteccin radiogrfica y broncoscpica. La aparicin sbita de acropaqua en un individuo expuesto al amianto o afecto de asbestosis o la presencia de clulas malignas atpicas en el esputo o en el broncoaspirado son signos prcticamente inequvocos de neoplasia pulmonar. 3. Mesotelioma maligno peritoneal. De menor prevalencia que la variedad pleural, tendera a asociarse a la asbestosis pulmonar, a diferencia del de localizacin pleural, que suele presentarse de forma aislada. 4. Sndrome de Caplan. Rene las mismas caractersticas clnicas y radiogrficas descritas en la silicosis y es muy poco frecuente. A diferencia de la silicosis, en la asbestosis no hay tendencia a la infeccin tuberculosa. Diagnstico diferencial. El diagnstico es fcil si se combinan adecuadamente los antecedentes ocupacionales y las alteraciones radiogrficas, en especial cuando stas incluyen imgenes pleurales. El diagnstico de presuncin se basa en los siguientes criterios: a) antecedentes conocidos de exposicin; b) radiografa de trax con imgenes intersticiales irregulares difusas, y c) exclusin de toda enfermedad cardio-

ENFERMEDADES PULMONARES PROFESIONALES PROVOCADAS POR LA INHALACIN DE POLVO, GASES, HUMOS Y SUSTANCIAS TXICAS

pulmonar que pueda cursar con estas alteraciones radiogrficas. La presencia de estertores y la reduccin de la capacidad vital y/o de la DLCO son datos orientativos, pero no obligados. Tratamiento. No existe tratamiento alguno, con excepcin del uso de medidas de tipo sintomtico. Lo ms eficaz, como siempre, es la aplicacin rigurosa de medidas preventivas que impidan el desarrollo de las lesiones neumoconiticas.

Lesiones pleurales
Incluyen placas hialinas, fibrosis y derrames pleurales, que pueden aparecer de forma aislada o combinada y asociarse a la asbestosis pulmonar. Las placas hialinas estn formadas por haces filamentosos colagenticos de disposicin paralela que contienen algunos fibroblastos y otras clulas. Estn recubiertas por una capa de clulas mesoteliales y pueden calcificarse en su ncleo central. No contienen cuerpos ferruginosos, pero de forma espordica se han observado fibras de asbesto. Se localizan en ambas hojas pleurales, con preferencia en la parietal, y tienden a ubicarse en las reas con respaldo seo subyacente, como las costillas y, sobre todo, a la altura del diafragma y el pericardio. Requieren un tiempo prolongado de latencia, casi nunca inferior a los 20-25 aos, y cursan de forma asintomtica. Desde el punto de vista patognico, se consideran el resultado de la irritacin mecnica de las hojas pleurales por parte de las fibras de asbesto que, tras ser inhaladas, alcanzaran las zonas ms perifricas del tejido pulmonar. En consecuencia, representan ms un signo de exposicin que de enfermedad. En las radiografas, las placas no calcificadas son de muy difcil observacin y resulta prcticamente imposible diferenciarlas de las fibrosis pleurales localizadas. Una vez calcificadas, las placas de localizacin pericostal se visualizan con facilidad y remedan gotas de cera o adoptan una forma muy tpica en semiluna, cuando se disponen sobre una o ambas cpulas diafragmticas. La presencia de estas imgenes tan tpicas, sin datos asociados de exposicin al asbesto, no indica necesariamente que sta haya existido. La talcosis, las enfermedades pleurales residuales, la variante CRST de la esclerodermia, las calcificaciones ganglionares de la enfermedad de Hodgkin posradioterapia y las neumonas por aspiracin de material oleoso deben tenerse en cuenta en el diagnstico diferencial. No requieren tratamiento. La fibrosis pleural, de presentacin unilateral o bilateral y por lo general extensa (aunque tambin puede ser localizada), est producida por la colagenizacin del tejido conjuntivo pleural subyacente y afecta ambas hojas pleurales, en particular la parietal. Pueden localizarse en cualquier rea de la pleura. A veces contiene cuerpos ferruginosos y/o fibras de asbesto. Cursa de forma asintomtica o se acompaa de toracalgias, disnea variable o, segn la extensin de las lesiones, retracciones de la caja torcica. No existe ms tratamiento que la pleurectoma en casos de afeccin local extensa. El derrame pleural suele ocurrir durante los primeros aos de la exposicin. No presenta caractersticas especiales. Puede cursar de forma sintomtica o asintomtica, tener una presentacin caprichosa y aguda o insidiosa y repetida, y ser de localizacin unilateral o bilateral. Como secuela, puede dejar fibrosis pleural. Se sospecha que podra representar un primer estadio del desarrollo de mesoteliomas malignos difusos pleurales. En ocasiones puede contener cuerpos de asbesto (vase Enfermedades de la pleura).

ta, que reflejara el arqueamiento vascular y bronquial convergente situado en el polo inferior del ndulo. Este signo no es exclusivo de este sndrome, puesto que puede observarse tambin en el carcinoma pulmonar con extensin hiliar, malformaciones arteriovenosas y quistes broncgenos. En cuanto a la anatoma patolgica, se trata de un repliegue con invaginacin pleural visceral, con adherencias y fibrosis, y presencia de vasos esclerticos. Se especula que podra ser consecuencia de la compresin sobre el parnquima pulmonar, secundaria al derrame pleural original, o de la fibrosis retrctil pleural que replegara la pleura visceral. Este tipo de atelectasia cursa de forma asintomtica y su evolucin es benigna, por lo que se desaconseja totalmente su extirpacin quirrgica o la prctica de una biopsia pulmonar para confirmacin diagnstica. El inters clnico de este sndrome radica en ser una causa infrecuente de ndulo pulmonar solitario y, en consecuencia, confundirse fcilmente con una neoplasia pulmonar.

Mesotelioma maligno difuso de la pleura

Se caracteriza por un tiempo prolongado de latencia, siempre superior a los 20-25 aos, extraordinaria agresividad clnica, gran dificultad diagnstica y posibilidades teraputicas muy limitadas (vase Enfermedades de la pleura).

Otras enfermedades profesionales por inhalacin de polvo inorgnico

Otras enfermedades pulmonares profesionales que pueden incluirse en este apartado de neumoconiosis por inhalacin de material inorgnico son todas las silicatosis (neumoconiosis provocada por silicatos), como la talcosis, las neumoconiosis debidas a la exposicin a polvo de mica, caoln o tierra de diatomeas. En general, son menos agresivas que la silicosis y la asbestosis.

Enfermedades pulmonares profesionales por inhalacin de gases irritantes, humos y sustancias txicas en general
Este apartado incluye una amplia gama de enfermedades, en general de carcter agudo, aunque algunas de ellas, como la beriliosis, pueden ser tambin de presentacin crnica. Las sustancias responsables de estas enfermedades pueden clasificarse en dos grandes grupos: a) gases irritantes y sustancias sensibilizantes y b) metales.

Enfermedades por gases irritantes y sustancias sensibilizantes

El lugar de accin de estos agentes est determinado fundamentalmente por su solubilidad, de forma que los elementos menos solubles, como el amonaco, actan de forma predominante sobre las vas respiratorias superiores, mientras que los ms solubles (xido nitroso) penetran en mayor profundidad y son causa de bronquiolitis y/o edema pulmonar. Existe un elevado nmero de sustancias sensibilizantes que pueden causar problemas respiratorios al ser inhaladas, casi siempre de forma fortuita o accidental y tras un corto perodo de exposicin (tabla 5.56). Los efectos inmediatos (agudos) suelen consistir en traquetis, bronquitis y bronquiolitis aguda y/o edema pulmonar de reversibilidad y pronstico variables e impredecibles; las consecuencias a largo plazo (crnicas) son menos conocidas y, cuando aparecen, se caracterizan por un cuadro obstructivo difuso de las vas respiratorias. La inhalacin de humos procedentes de materiales diversos resultantes de la combustin en incendios puede causar cuadros pulmonares variables (asfixia, edema pulmonar, broncospasmo, bronquiolitis, intoxicacin por monxido de carbono) dependientes de su composicin fisicoqumica. Algunos pueden provocar incluso lesiones obstructivas residuales de la va respiratoria principal. La exposicin agu815

Atelectasia redonda (sndrome de Blesovsky)

Aunque la exposicin al asbesto representa la causa ms frecuente, cualquier reaccin pleural inflamatoria con derrame pleural acompaante, sobre todo de origen tuberculoso, puede ser el origen de este sndrome. Consiste en un ndulo subpleural perifrico, bien delimitado, preferentemente situado en la lngula, que puede acompaarse de discreto derrame pleural. La tomografa pulmonar convencional y la TC torcica muestran el signo caracterstico de la cola de come-

NEUMOLOGA

TABLA 5.56. Lugar de accin y efectos principales de algunos gases irritantes y sustancias txicas
Agente causal Cloruro Fosgeno Amonaco Dixido de sulfuro Ozono xido nitroso Diisocianato de tolueno Efectos agudos Vas areas superiores +++ + +++ +++ ++ ++ Vas areas inferiores +++ ++ +++ ++ ++ + ++ Alveolos ++ +++ ++ + + +++ Efectos crnicos Poco conocidos o escasos Poco conocidos o escasos Desconocidos Desconocidos Desconocidos Obstruccin de las vas areas Obstruccin de las vas areas

da y masiva al xido nitroso, observada a veces tras el almacenamiento de grano en los silos, se denomina enfermedad de los ensiladores. En este grupo podran incluirse algunos casos de asma ocupacional, como la debida a exposicin al diisocianato de tolueno, o urbana, como la inhalacin de soja (epidemias de Barcelona).

tendida, es de carcter sistmico y pluriorgnico y de difcil diagnstico diferencial con la sarcoidosis.

Bibliografa especial
BEKCLAKE MR. Asbestos-related diseases of the lung and other organs: Their epidemiology and implications for clinical practice. Am Rev Respir Dis 1976; 114: 187-227. DAVIS GS, CALHOUN WJ. Occupational and environmental causes of interstitial lung disease. En: SCHWARZ MI, KING TE (eds). Interstitial lung disease. San Luis, Mosby Year Book, 1993; 179-230. DICKIE HA. Asbestos and silice: their multiple effects on the lung. DisA- Month 1982; 3-79. MOSSMAN BT, GEE JB. Asbestos-related diseases. N Engl J Med 1989; 320: 1.721-1.730. PARKES WR. Occupational lung disorders. Londres, Butterworths, 1993.

Enfermedad por humos de metales

Entre ellas cabe destacar la bauxitosis, la estannosis y la beriliosis secundarias, respectivamente, a la inhalacin de humos producidos por la manipulacin industrial de bauxita, estao y berilio. La beriliosis adopta dos formas de presentacin clnica: la aguda, a veces muy grave, es infrecuente y cursa con edema pulmonar, y la crnica, ms conocida y ex-

Manifestaciones pulmonares de las enfermedades sistmicas

C. Picado Valls y C. Agust Garca-Navarro
Este captulo trata sobre las manifestaciones pulmonares de un grupo heterogneo de enfermedades que suelen afectar rganos extratorcicos y que pueden ocasionar diversas enfermedades en la pleura, las vas areas, el parnquima pulmonar, los vasos y la pared torcica. Las alteraciones de las estructuras del aparato respiratorio pueden deberse a la afeccin directa de ste por la enfermedad. En otras ocasiones, los trastornos pulmonares son una consecuencia indirecta de la enfermedad y pueden interpretarse como complicaciones respiratorias. En algunos casos, stas se deben a los frmacos empleados en el tratamiento de la enfermedad, los cuales pueden afectar con relativa frecuencia el pulmn.

TABLA 5.57 Manifestaciones pulmonares de la artritis reumatoide

Pleuresa Ndulos pulmonares Enfermedad pulmonar intersticial Hipertensin pulmonar Bronquiolitis obliterante Bronquiolitis obliterante con neumona organizada Erosiones costales Otras complicaciones Bronquitis crnica Bronquiectasias Empiema Amiloidosis Enfermedad pulmonar por frmacos (sales de oro, d-penicilamina, ciclofosfamida y metotrexato)

Artritis reumatoide
En la tabla 5.57 se resumen las manifestaciones y complicaciones pulmonares de la artritis reumatoide (AR). exploracin radiolgica; en otros casos cursa con dolor torcico, asociado a veces a disnea. El derrame suele ser de escasa o moderada cuanta y slo de forma excepcional es masivo. La toracocentesis suele mostrar un lquido amarillento, que bioqumicamente se comporta como un exudado con protenas y lctico-deshidrogenasa (LDH) elevadas. La glucosa en el lquido pleural es en general baja; en el 80% de los casos su concentracin es inferior a 50 mg/dL (2,7 mmol/L). Diversos estudios han demostrado que este hecho se debe a un bloqueo en el transporte de la glucosa desde la sangre al espacio pleural. El pH suele ser tambin bajo (inferior a 7,30). El nmero de clulas observadas en el lquido es variable, con predominio de las polimorfonucleares en los derrames recientes y los linfocitos en los cronificados. En el derrame pueden encontrarse leucocitos con cuerpos de inclusin (ragocitos). El factor reumatoide del lquido

Pleuresa reumatoide
La afeccin pleural es la complicacin ms frecuente de la AR. En las necropsias, la fibrosis y el derrame pleural se encuentran con gran frecuencia (50%). Sin embargo, slo el 5% de los pacientes presentan sntomas clnicos. La mayora de los casos se dan en varones mayores de 45 aos y despus de varios aos de evolucin de la enfermedad; no obstante, la afeccin pleural puede, en casos excepcionales, producirse incluso antes de que aparezcan las clsicas manifestaciones de la AR. La pleuresa puede presentarse acompaada de pericarditis. La enfermedad pleural es en ocasiones asintomtica y se descubre en el curso de una 816

MANIFESTACIONES PULMONARES DE LAS ENFERMEDADES SISTMICAS

pleural suele estar elevado. No obstante, ni la glucosa baja ni los ragocitos o el factor reumatoide son pruebas diagnsticas definitivas, ya que tambin pueden encontrarse en otros tipos de derrames (tuberculosos, neoplsicos), por lo que habitualmente el diagnstico de pleuresa reumatoide se establece tras la exclusin de otros diagnsticos. Slo la biopsia pleural puede confirmar el diagnstico si mediante ella se consigue extraer una muestra de tejido que contenga ndulos reumatoides, hecho que es poco frecuente. Habitualmente, el curso de la pleuresa reumatoide se prolonga a lo largo de varias semanas e incluso de meses. En algunos casos, la evolucin de la enfermedad se alarga varios aos y provoca fibrotrax o seudoquilotrax. La resolucin puede ser espontnea; por ahora, se dispone de escasa experiencia cientfica sobre la actitud teraputica que se ha de adoptar en caso de persistencia de la enfermedad. Se ha recomendado tratar precozmente la pleuresa reumatoide con 40-60 mg/da de prednisona o prednisolona durante 3-4 semanas, para pasar despus a tratamiento en das alternos durante 8-10 semanas y reducir luego de forma progresiva la dosis si desaparece la pleuresa. Si no existe respuesta puede intentarse un tratamiento que combine glucocorticoides y ciclofosfamida (100 mg/da). Cuando se produce fibrotrax extenso es obligado recurrir a la decorticacin. La infeccin del lquido pleural es una complicacin frecuente, por lo que se recomienda extremar las precauciones de asepsia y, si es posible, evitar la toracocentesis y el drenaje.

Ndulos reumatoides
Son ndulos pulmonares parecidos a los que se encuentran en el tejido subcutneo de estos pacientes (codos, manos). Se localizan en zonas adyacentes a las pleuras, ya que, al igual que los subcutneos, tienden a aparecer en las zonas de friccin (tendones y articulaciones). Cuando se descubren ndulos pulmonares suelen encontrarse tambin en la piel y los ttulos de factor reumatoide son altos; slo de forma excepcional la afeccin pulmonar precede a las manifestaciones articulares o a la elevacin del factor reumatoide. Los ndulos son asintomticos en la mayora de los casos, pero en ocasiones pueden provocar hemoptisis o neumotrax. En la radiografa de trax se observan de preferencia en los lbulos superiores, donde pueden aparecer y desaparecer de forma espontnea; la cavitacin es frecuente. En ocasiones aparecen acompaados de pleuresa o de enfermedad intersticial pulmonar. Histolgicamente, los casos tpicos muestran un rea central necrtica rodeada por histiocitos distribuidos en empalizada, los cuales estn rodeados a su vez de diversas clulas inflamatorias, entre las que predominan los linfocitos y las clulas plasmticas.

empleados en el estudio del pulmn de los pacientes afectos de la enfermedad. Mediante biopsia pulmonar se han hallado lesiones histolgicas de neumona intersticial hasta en el 25% de las AR. Estas alteraciones microscpicas pueden variar desde reacciones inflamatorias hasta fibrosis intersticial franca, hallazgos inespecficos y similares a otras formas de enfermedad intersticial pulmonar asociadas a enfermedades del colgeno o de origen desconocido. La enfermedad pulmonar puede comenzar antes del inicio de los sntomas de AR, lo cual es excepcional, o despus de aqul. La neumona intersticial puede ser asintomtica o cursar con disnea de esfuerzo y tos. Se han descrito algunos casos de presentacin aguda semejantes a las neumonas bacterianas. La exploracin fsica puede ser normal, sobre todo en las fases iniciales, apareciendo luego estertores crepitantes y acropaqua. La radiografa de trax puede ser normal o mostrar las alteraciones propias del patrn intersticial (nodulillos, lneas de Kerley, apanalamiento). La exploracin funcional puede revelar patrones variables, aunque en la mayora de las ocasiones las alteraciones son las propias de la restriccin, con disminucin de la capacidad de transferencia del monxido de carbono (DLCO). Una forma especial de neumona intersticial observable en la AR es la neumona intersticial linfoide, que se presenta sobre todo cuando existe sndrome de Sjgren asociado a la AR. En esta ltima circunstancia, los pacientes pueden presentar un cuadro respiratorio en el que predominan los sntomas bronquiales en forma de tos y expectoracin abundante, junto con alteraciones funcionales obstructivas. El tratamiento de la enfermedad intersticial pulmonar de la AR consiste en la administracin de glucocorticoides. Se desconoce si el uso precoz de estos frmacos en las formas incipientes de neumona intersticial impide su progresin hacia la fibrosis; por ello, no se ha establecido si los pacientes con AR afectos de enfermedad pulmonar asintomtica deben recibir tratamiento. En los pacientes con disnea, los glucocorticoides, administrados a razn de 60 mg (1 mg/kg) de prednisona diarios durante 4-6 semanas, suelen mejorar los sntomas y las alteraciones radiolgicas y funcionales en muchos casos. La dosis se disminuye en forma progresiva; no obstante, es frecuente que la enfermedad pulmonar recidive, lo que obliga al tratamiento continuado con glucocorticoides, a dosis de 10-25 mg/da. Cuando la fibrosis pulmonar es extensa no suele haber respuesta teraputica. En algunos pacientes, la asociacin de los glucocorticoides a ciclofosfamida permite disminuir la dosis de aqullos. La respuesta al tratamiento combinado antes sealado de la neumona intersticial linfoide es variable y, en general, pobre; no obstante, en algunos casos la mejora es evidente, por lo que siempre debe intentarse este tratamiento.

Neumoconiosis reumatoide (sndrome de Caplan)

En 1953, CAPLAN describi en mineros del carbn la asociacin de ndulos pulmonares, de tamao variable entre 0,5 y 5 cm de dimetro, y AR. Los ndulos aparecen y desaparecen en forma de brotes, aunque tambin pueden persistir de manera indefinida, aumentando progresivamente de tamao o permaneciendo estables. En ocasiones, los ndulos anteceden a los sntomas articulares. Aunque en un principio el sndrome se describi en mineros del carbn, luego se comprob su presencia en personas que trabajaban con slice y asbesto. Histolgicamente, los ndulos de Caplan son similares a los ndulos neumoconiticos, excepto en que los primeros muestran una zona inflamatoria en la periferia del ndulo formada por una acumulacin de polimorfonucleares y macrfagos.

Hipertensin pulmonar
Algunos pacientes con AR desarrollan hipertensin pulmonar grave ocasionada por la presencia de vasculitis, con nula o escasa alteracin intersticial pulmonar.

Bronquiolitis obliterante
Se caracteriza por la aparicin de obstruccin bronquial rpidamente progresiva, que ocasiona insuficiencia respiratoria, responsable con frecuencia de la muerte del paciente. La enfermedad est causada por la estenosis de los bronquios distales de 1-6 mm de dimetro, los cuales presentan inflamacin y fibrosis en la mucosa bronquial. En la exploracin fsica suelen auscultarse estertores. La radiografa de trax muestra signos de atrapamiento areo y la exploracin funcional ofrece un patrn obstructivo. No se conoce la etiologa de esta enfermedad ni tampoco si guarda relacin directa con la AR o se debe a una complicacin infecciosa o de otro tipo. El tratamiento con d-penicilamina se ha sealado como un posible factor predisponente para el desarrollo de bronquiolitis obliterante. La evolucin de la enfermedad 817

Enfermedad pulmonar intersticial

La frecuencia con que se encuentra afeccin intersticial pulmonar en la AR vara segn las poblaciones y los mtodos

NEUMOLOGA

es variable, aunque en la mayora de los casos es progresiva, con nula o escasa respuesta a los broncodilatadores y los glucocorticoides.

Bronquiolitis obliterante con neumona organizada

Se han descrito casos con esta complicacin (vase Enfermedades intersticiales difusas del pulmn).

Erosiones costales
En casos excepcionales se han observado erosiones de los bordes superiores de las costillas. En ocasiones, la erosin puede incluso hacer desaparecer una porcin de la costilla. An ms rara es la erosin de las escpulas, las clavculas y el hmero. El mecanismo responsable es desconocido.

Otras complicaciones
Los pacientes afectos de AR muestran alteraciones en el funcionalismo leucocitario. Adems, en los que padecen el sndrome de Sjgren, la afeccin bronquial favorece posiblemente las infecciones y, por consiguiente, el desarrollo de bronquiectasias y bronquitis crnica. Las alteraciones en los mecanismos de defensa explican la tendencia a desarrollar empiemas que presentan los pacientes con AR afectos de pleuresa. La tuberculosis pulmonar es tambin frecuente y debe considerarse siempre ante cualquier imagen pulmonar de reciente aparicin, sobre todo en los pacientes que reciben glucocorticoides. Algunos de los frmacos empleados en el tratamiento de la AR pueden ocasionar enfermedades pulmonares de tipo intersticial o, con menor frecuencia, en forma neumnica; entre ellos cabe destacar las sales de oro, la d-penicilamina y el metotrexato. Este ltimo se ha empleado con relativa frecuencia en los ltimos aos, habindose observado complicaciones pulmonares en el 3% de los pacientes tratados. La enfermedad pulmonar puede manifestarse como una alveolitis por hipersensibilidad con bronquiolitis y patrn intersticial. Tambin se ha descrito una forma aguda con infiltrados alveolares. La retirada del frmaco y el uso de glucocorticoides permiten la curacin en la mayora de los casos. Tambin se han comunicado neumonas por Pneumocistis carinii en los pacientes tratados con metotrexato. Se han descrito algunos casos de amiloidosis pulmonar en el curso de la AR.

pacientes con pleuritis tienen mayor tendencia a desarrollar lesiones renales que los que no la presentan. En ocasiones, la pleuritis ocurre en el curso de una poliserositis. En el estudio radiolgico suele observarse la ocupacin bilateral del espacio pleural, aunque no son raros los derrames unilaterales. La cuanta del lquido suele ser escasa y su aspecto macroscpico puede variar desde transparente hasta amarillento o incluso turbio y, en casos excepcionales, hemorrgico. Si el derrame es reciente predominan los polimorfonucleares, los cuales desaparecen con el transcurso de los das dejando paso a los linfocitos. Las LDH y las protenas estn elevadas, ya que se trata de un exudado. La glucosa es habitualmente normal, aunque puede ser baja, al igual que el pH. Los anticuerpos antinucleares pueden ser positivos, as como las clulas LES (vase Enfermedades de la pleura). Este ltimo hallazgo se considera especfico de la pleuritis del LES. La pleuritis lpica responde muy bien a los glucocorticoides, y las remisiones espontneas son muy raras. Dosis de 60 mg/da de prednisona o prednisolona durante varios das suelen ser suficientes para curar la enfermedad; una vez desaparecida la pleuresa debe disminuirse en forma progresiva la dosis. En algunos pacientes que no responden a la prednisona, la asociacin con un inmunodepresor (ciclofosfamida, azatioprina) ha permitido resolver la enfermedad pleural.

Enfermedad pulmonar intersticial

La afeccin pulmonar intersticial en el LES es poco frecuente, ya que ocurre en el 1-6% de los pacientes. Las lesiones histolgicas son inespecficas: varan desde formas moderadas con infiltracin celular de predominio mononuclear e hipertrofia de las clulas epiteliales tipo II (neumocitos tipo II) hasta cuadros histolgicos en los que predominan la fibrosis y la desestructuracin alveolar. La enfermedad intersticial suele desarrollarse tras unos aos de evolucin del LES, aunque se han descrito pacientes cuyos pulmones aparecan afectos ya en las primeras fases de la enfermedad. La disnea es el sntoma ms frecuente y se presenta incluso en reposo. Son comunes tambin la tos seca y el dolor de caractersticas pleurales. En la exploracin fsica suelen auscultarse estertores crepitantes. La acropaqua es excepcional. En la radiografa de trax, el hallazgo ms frecuente es la disminucin de los volmenes pulmonares con elevacin diafragmtica. Tambin pueden observarse imgenes propias del patrn intersticial (nodulillos, retculo), aunque son raras las alteraciones muy llamativas, como el pulmn en panal. En ocasiones se observan atelectasias laminares.

Lupus eritematoso sistmico

En la tabla 5.58 se resean las manifestaciones pulmonares del lupus eritematoso sistmico (LES).

Parlisis diafragmtica
La disminucin de los volmenes pulmonares puede estar provocada por la enfermedad intersticial, pero a menudo se debe parcial o totalmente a la paresia o parlisis del diafragma. Muchos de estos pacientes presentan atelectasias laminares y opacidades mal definidas supradiafragmticas. Los diafragmas se movilizan poco con la respiracin forzada. Los pacientes refieren disnea de esfuerzo y, con frecuencia, dolor pleurtico; algunos tambin presentan ortopnea. Las pruebas de funcin pulmonar muestran un patrn restrictivo con DLCO normal o casi normal si se corrige por el volumen alveolar. Las presiones inspiratorias y espiratorias suelen estar disminuidas. El origen de esta afeccin muscular aparentemente localizada en el diafragma es desconocido y no parece deberse a un trastorno mioptico generalizado, ya que no se acompaa de manifestaciones clnicas de miopata en otros msculos del organismo.

Pleuritis lpica
La pleuritis es una manifestacin muy frecuente del LES, que se presenta en ms de la mitad de los pacientes en algn momento de su evolucin. El dolor pleural es el sntoma ms frecuente y puede acompaarse de tos, disnea y fiebre. La pleuritis lpica suele aparecer en las fases de actividad de la enfermedad, siendo pocos los casos (5%) en los que la pleuresa es la forma de inicio del LES, precediendo al resto de los sntomas y signos (artritis, eritema facial y alopecia). Los

TABLA 5.58. Manifestaciones pulmonares del lupus eritematoso sistmico

Pleuresa Enfermedad pulmonar intersticial Parlisis diafragmtica Neumona lpica Hemorragia intrapulmonar Hipertensin pulmonar

Neumona lpica
De forma excepcional, algunos pacientes afectos de LES presentan fiebre, dolor pleural y tos seca, asociados a estertores crepitantes en la exploracin fsica y a imgenes alveola-

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MANIFESTACIONES PULMONARES DE LAS ENFERMEDADES SISTMICAS

res sugestivas de neumona en la radiografa de trax. El hallazgo de atelectasias laminares ayuda al diagnstico, as como la falta de respuesta al tratamiento antibitico y la mejora con los glucocorticoides.

TABLA 5.59. Manifestaciones pulmonares de la esclerodermia generalizada

Enfermedad pulmonar intersticial Hipertensin pulmonar Otras complicaciones Neumonas por aspiracin Cncer bronquial Neumotrax espontneo

Hemorragia pulmonar
La hemorragia pulmonar en el LES se ha descrito en numerosos casos en los ltimos aos. Puede cursar con hemoptisis o sin ella. Los pacientes suelen presentar fiebre, tos y disnea acentuada. La radiografa de trax muestra imgenes alveolares bilaterales de localizacin basal. Suele observarse intensa hipoxemia. La hemorragia puede presentarse en pacientes con escasa afeccin de otros rganos e, incluso, preceder al diagnstico de LES. La prevalencia de hemorragia pulmonar es del 1-2%, y constituye una complicacin muy grave, ya que es causa de muerte en el 60% de los casos. Se recomienda tratar a estos pacientes con dosis elevadas de glucocorticoides junto con ciclofosfamida (1,5-2 mg/kg/da) o azatioprina (2-2,5 mg/kg/da). Si no hay respuesta y en los casos de extrema gravedad, se debe intentar la plasmafresis.

Dermatomiositis
En la tabla 5.60 se indican las manifestaciones pulmonares de la dermatomiositis.

Enfermedad pulmonar intersticial

La frecuencia con que se diagnostica enfermedad pulmonar intersticial en la dermatomiositis es baja, cifrndose entre el 5 y el 9%. La histologa muestra alteraciones variables, segn el estadio de la evolucin de la enfermedad. En las fases iniciales se observa una neumona intersticial en la que predominan los signos de inflamacin con infiltracin linfoplasmocitaria; a medida que avanza la enfermedad, aqulla da paso a una fibrosis progresiva. Clnicamente puede presentarse antes de que aparezcan los sntomas propios de la dermatomiositis (prdida de fuerza proximal, erupcin cutnea). Este hecho sucede hasta en el 50% de los casos de dermatomiositis con afeccin pulmonar; por ello, al inicio, estos pacientes son diagnosticados de enfermedad pulmonar intersticial idioptica hasta que aparecen las alteraciones musculares y drmicas. Algunos enfermos presentan formas agudas con fiebre, dolor pleural y tos, sntomas que se acompaan de estertores crepitantes e imgenes radiolgicas alveolares, por lo que es frecuente confundirlos con neumonas bacterianas o vricas. No obstante, la mayora de los pacientes presentan formas crnicas con caractersticas similares a las descritas para las otras colagenosis; son tambin equiparables las imgenes radiolgicas y la exploracin funcional a las enfermedades anteriormente comentadas. La respuesta a los glucocorticoides es variable: algunos pacientes mejoran rpidamente de sus sntomas respiratorios con desaparicin de las imgenes radiolgicas, mientras que otros slo se recuperan de sus sntomas musculares y cutneos, sin cambios manifiestos en las lesiones pulmonares. La buena respuesta al tratamiento est muy relacionada con la fase en que se encuentran las lesiones histolgicas; as, las formas de predominio celular infiltrativo suelen mejorar, en tanto que la enfermedad intersticial con fibrosis intensa presenta mejora mnima o nula. La asociacin con inmunodepresores (ciclofosfamida, azatioprina) ha dado resultados dispares; se recomienda su empleo cuando no hay respuesta a los glucocorticoides o stos deben administrarse a dosis elevadas, ya que su disminucin conduce a la reaparicin de los sntomas, hecho frecuente que obliga a una teraputica continua.

Hipertensin pulmonar
En algunos pacientes se ha descrito la aparicin de hipertensin pulmonar grave sin que se encuentre afeccin intersticial pulmonar asociada.

Esclerodermia
En la tabla 5.59 se resumen las manifestaciones pulmonares de la esclerodermia generalizada.

Enfermedad pulmonar intersticial

La enfermedad pulmonar intersticial es muy frecuente en la esclerodermia generalizada. Clnicamente se presenta con disnea de esfuerzo y en la exploracin fsica suelen auscultarse estertores crepitantes, siendo excepcional el hallazgo de acropaqua. En la radiografa de trax, aparte del clsico patrn intersticial, pueden observarse quistes y calcificaciones parenquimatosas y ganglionares. En la exploracin de la funcin respiratoria suele existir un patrn restrictivo con descenso de la DLCO; no obstante, no son raras las alteraciones ventilatorias obstructivas o mixtas. La histologa muestra fibrosis intensa, con destruccin del parnquima pulmonar.

Hipertensin pulmonar
La hipertensin pulmonar aislada, con nula o escasa alteracin del parnquima pulmonar, se ha observado en algunos casos, sobre todo cuando la esclerodermia se presenta en forma del sndrome conocido con las siglas CRST (calcinosis, fenmeno de Raynaud, esclerodactilia y telangiectasias). En la radiografa de trax se observan pulmones disminuidos de tamao. El pronstico es en general malo, ya que los pacientes suelen fallecer como consecuencia de la hipertensin, que no responde al tratamiento glucocorticoide aislado o asociado a inmunodepresores.

Otras complicaciones
Entre las complicaciones deben recordarse las neumonas por aspiracin cuando hay afeccin esofgica. En oca-

Otras complicaciones
La afeccin esofgica es muy frecuente en la esclerodermia y favorece las neumonas por aspiracin, que se desencadenan con relativa frecuencia. Tambin es conocida la asociacin de neoplasias bronquiales y enfermedad pulmonar intersticial de la esclerodermia; el tipo histolgico que predomina es el carcinoma broncoalveolar. Algunos autores han observado que ciertos pacientes, sobre todo los que presentan quistes areos, padecen neumotrax espontneo como complicacin.

TABLA 5.60. Manifestaciones pulmonares de la dermatomiositis

Enfermedad pulmonar intersticial Aguda Crnica Otras complicaciones Neumonas por aspiracin Enfermedad intersticial por frmacos (metotrexato)

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NEUMOLOGA

siones, la dermatomiositis puede ser una manifestacin paraneoplsica de un cncer bronquial, coincidiendo as la enfermedad intersticial, la dermatomiositis y la neoplasia pulmonar. Por ltimo, hay que mencionar la posibilidad aunque rara de la aparicin de neumopata intersticial con el tratamiento empleado en la dermatomiositis (metotrexato u otros).

Enfermedades reumatolgicas
Espondilitis anquilosante
La afectacin pulmonar en la espondilitis anquilosante es inferior al 2%. La complicacin ms frecuente es el desarrollo de fibrosis bullosa apical inespecfica, que aparece en las fases avanzadas de la enfermedad. Aunque inicialmente puede afectar un solo pulmn, la fibrosis suele ser bilateral y puede asociarse a engrosamiento o calcificacin pleural apical. En general no ocasiona problemas clnicos, pero las cavidades formadas pueden infectarse, en especial por Aspergillus y micobacterias tpicas o atpicas. En ocasiones se desarrolla un carcinoma pulmonar (scar cancer). La rigidez de la caja torcica de los pacientes con espondilitis anquilosante condiciona la aparicin de un trastorno ventilatorio restrictivo moderado, con disminucin de los volmenes pulmonares y conservacin de la DLCO como reflejo de la indemnidad del parnquima pulmonar. En algunos casos la espondilitis anquilosante se ha asociado a derrame pleural exudativo y neumotrax espontneo por rotura de las bullas apicales.

Conectivopata mixta
La enfermedad intersticial y la hipertensin pulmonar grave son las dos manifestaciones pulmonares de esta entidad clnica. La histologa y la clnica son similares a las descritas al tratar las manifestaciones pulmonares en la AR, el LES, la esclerodermia y la dermatomiositis. El tratamiento con glucocorticoides e inmunodepresores puede mejorar las alteraciones pulmonares, aunque, en general, el pronstico de los casos con hipertensin pulmonar es malo dada su pobre o nula respuesta a esta teraputica.

Sndrome de Sjgren
El 30% de los pacientes con sndrome de Sjgren presentan algn tipo de complicacin respiratoria (tabla 5.61). La alteracin ms frecuente es la neumopata intersticial con caractersticas clnicas, radiolgicas y funcionales respiratorias similares a las de la fibrosis pulmonar idioptica. El lavado broncoalveolar suele mostrar linfocitosis, en ocasiones asociada a neutrofilia, lo que indica una mala evolucin de la enfermedad respiratoria. Se aconseja la prctica de biopsia pulmonar, ya que las entidades clnicas que pueden provocar afectacin intersticial en los pacientes con sndrome de Sjgren son variadas y tienen diferente pronstico y distinta respuesta al tratamiento. El defecto secretor glandular del aparato respiratorio puede ocasionar sntomas variados, como sequedad nasal, epistaxis, disfona o tos seca, y facilitar la aparicin de bronquitis crnica obstructiva, bronquiectasias o neumonas de repeticin. De forma caracterstica los enfermos con sndrome de Sjgren pueden presentar diversas formas de infiltracin linfocitaria del parnquima pulmonar, como la neumona intersticial linfoide, que tiene una buena respuesta a los glucocorticoides, el seudolinfoma, cuya evolucin es impredecible, y el linfoma pulmonar. En ocasiones se han descrito casos de amiloidosis pulmonar nodular, hipertensin pulmonar primaria y vasculitis pulmonar.

Artritis psorisica
Se ha descrito fibrosis bullosa apical no granulomatosa similar a la que se observa en la espondilitis anquilosante.

Policondritis recidivante
El 25-50% de los pacientes presentan sntomas de disfona, estridor, tos o sibilancias como consecuencia de la afectacin cartilaginosa de la laringe y el rbol traqueobronquial. En ocasiones se produce obstruccin de la va area, siendo esta la nica manifestacin de la enfermedad y la causa de muerte en un porcentaje significativo de casos. Es por ello imperativo realizar a todos los pacientes un estudio completo mediante tomografa computarizada (TC), broncoscopia y pruebas funcionales respiratorias. En casos especialmente graves es necesaria la realizacin de traqueostoma para preservar la ventilacin.

Enfermedad de Behet
Aunque los pacientes con enfermedad de Behet presentan en ocasiones derrame pleural, broncopata obstructiva o fibrosis pulmonar, la asociacin ms caracterstica es una vasculitis pulmonar que origina infiltrados pulmonares y hemoptisis, en ocasiones masivas, que son consecuencia de fstulas arteriobronquiales. La TC y la gammagrafa pulmonar pueden ser tiles en el diagnstico.

TABLA 5.61. Afectacin pulmonar en el sndrome de Sjgren

Fibrosis pulmonar difusa Bronquitis crnica Bronquiolitis obliterante Neumonas de repeticin Infiltracin linfocitaria Neumona intersticial linfoide Seudolinfoma Linfoma Amiloidosis nodular Vasculitis Hipertensin pulmonar

Enfermedades intestinales
La afectacin pulmonar es muy rara en las enfermedades inflamatorias intestinales (tabla 5.62). Se han descrito casos aislados de vasculitis, fibrosis pulmonar intersticial, granulomatosis, tromboembolia pulmonar, as como aumento en la incidencia de asma o rinitis. Especialmente interesante es la posible asociacin entre broncopata crnica (bronquitis o bronquiectasias) y colitis ulcerosa, ya que esta ltima se

TABLA 5.62. Manifestaciones pulmonares de las enfermedades intestinales

Colitis ulcerosa Bronquitis crnica Asma Vasculitis Granulomatosis Embolia pulmonar Enfermedad de Crohn Bronquitis crnica Fibrosis pulmonar difusa Vasculitis Enfermedad celaca Asma Granulomatosis Fibrosis pulmonar difusa Hemosiderosis pulmonar Enfermedad de Whipple Ndulos pulmonares Pleuritis

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MANIFESTACIONES PULMONARES DE LAS ENFERMEDADES SISTMICAS

presenta de forma caracterstica en individuos no fumadores y las manifestaciones inflamatorias de la biopsia bronquial son similares a las que se hallan en el colon. Los pacientes con enfermedad de Crohn presentan una incidencia de broncopata crnica obstructiva mayor de lo esperado, a pesar de ser una enfermedad que aparece especialmente en pacientes fumadores. De forma similar la enfermedad de Crohn se asocia a fibrosis pulmonar difusa en la que el sustrato histolgico es una reaccin inflamatoria granulomatosa. Adems, la prctica de lavado broncoalveolar en estos pacientes ha demostrado una alveolitis linfocitaria idntica a la de la sarcoidosis, lo que ha llevado a sugerir que la alteracin inmunolgica en ambas enfermedades podra ser similar. Hasta el 50% de los pacientes con enfermedad de Whipple presentan tos y se han descrito lesiones nodulares en el parnquima pulmonar y pleuritis inflamatoria. La enfermedad celaca tambin se ha asociado a enfermedades pulmonares, especialmente asma y fibrosis pulmonar.

que el cuadro clnico y radiolgico debe diferenciarse de la insuficiencia cardaca congestiva. Tiene mal pronstico, ya que la enfermedad progresa en pocos aos y no existe tratamiento efectivo. En la actualidad se considera que la amiloidosis traqueobronquial y la nodular representan un tipo de respuesta anormal del tejido linfoide bronquial (BALT: Bronchial Associated Lymphoid Tissue). Por el contrario, la amiloidosis alveoloseptal es ms frecuente en el contexto de la amiloidosis sistmica o asociada al mieloma mltiple.

Enfermedades hereditarias
Esclerosis tuberosa
La afectacin pulmonar se produce en menos del 1% de los pacientes, en especial en los que sobrepasan la adolescencia y son del sexo femenino. El cuadro clnico es similar clnica, radiolgica y funcionalmente a la linfangioleiomiomatosis, con la excepcin de que en la esclerosis tuberosa no se observa pleuritis quilosa. No existe tratamiento especfico. Se han descrito tambin alteraciones de la caja torcica, en forma de quistes costales y lesiones esclerosantes focales que semejan metstasis osteoblsticas.

Enfermedades hepticas
El 20% de los pacientes con insuficiencia heptica presentan hipoxemia asociada a disminucin de la DLCO, que se atribuye a diversos mecanismos, como disminucin de la resistencia vascular pulmonar o shunts derecha-izquierda; tambin pueden influir la elevacin diafragmtica y las atelectasias basales debidas a la ascitis. El 6% de los pacientes con ascitis presentan trasudado pleural, que en las dos terceras partes de los casos se localiza en el lado derecho. Tanto la hepatitis crnica activa como la cirrosis biliar primaria se asocian a una fibrosis pulmonar que es indistinguible de la fibrosis pulmonar idioptica.

Neurofibromatosis
El 20% de los pacientes con neurofibromatosis de Von Recklinghausen presentan, al llegar a la edad adulta, fibrosis intersticial con formacin secundaria de quistes. Clnicamente se caracteriza por disnea progresiva. La radiografa de trax muestra un patrn reticulonodulillar con bullas apicales. Las pruebas funcionales respiratorias revelan una alteracin ventilatoria restrictiva, asociada en ocasiones a un componente obstructivo. La evolucin es lentamente progresiva y no existe tratamiento especfico. En ocasiones puede aparecer un carcinoma bronquial asociado (scar cancer). Los pacientes con neurofibromatosis pueden presentar tambin neurofibromas o neurofibrosarcomas en el pulmn, el mediastino posterior o la caja torcica y presentan mayor incidencia de meningocele y feocromocitoma, que pueden afectar el mediastino.

Amiloidosis pulmonar
La amiloidosis pulmonar como entidad clnica es muy rara. Suele presentarse en pacientes de edad media o avanzada y afecta por igual a varones y mujeres. Se conocen tres tipos diferentes: Amiloidosis traqueobronquial. Puede presentarse en forma de tumoracin localizada endobronquial o en forma de placas submucosas que afectan todo el rbol bronquial. Los enfermos pueden estar asintomticos o presentar, segn la extensin de la enfermedad, sntomas como disnea, tos, expectoracin, hemoptisis o sibilancias. El diagnstico se establece mediante broncoscopia y la imagen macroscpica es muy caracterstica. La enfermedad progresa muy lentamente y el pronstico, en general, es bueno. El tratamiento vara segn la extensin de la enfermedad. Puede estar indicada la reseccin quirrgica de las lesiones localizadas cuando ocasionan problemas obstructivos graves. La fotorreseccin con lser se aconseja en la forma difusa. Amiloidosis nodular. Es el tipo ms frecuente, ya sea en forma de un solo ndulo (amiloidoma) o bien mltiples lesiones que pueden simular una siembra metastsica. Los ndulos pueden aumentar lentamente de tamao y calcificarse o cavitarse; en ocasiones se asocian a adenopatas hiliares. La gran mayora de los casos no producen sntomas, tienen buen pronstico y no requieren tratamiento; sin embargo, puede estar indicada la reseccin quirrgica cuando existan dudas sobre el diagnstico, dado que en ocasiones los tumores malignos pulmonares presentan un depsito perifrico de sustancia amiloide. Amiloidosis alveoloseptal. Es la forma ms rara; las caractersticas clnicas, radiolgicas y funcionales respiratorias son similares a las de otras neumopatas intersticiales. La sustancia amiloide se deposita en la membrana basal de la pared alveolar y en los vasos pulmonares, por lo que puede producirse hemoptisis e hipertensin pulmonar grave. En ocasiones se acompaa de adenopatas mediastnicas y derrame pleural. A menudo se asocia a cardiopata amiloide, por lo

Cutis laxa
Se asocia a enfisema pulmonar y se ha postulado que una alteracin inmunolgica comn explicara las alteraciones pulmonar y cutnea.

Sndrome de Ehlers-Danlos
Se asocia a alteraciones seas de la cavidad torcica y hemorragia pulmonar.

Sndrome de Marfan
Los pacientes con sndrome de Marfan suelen presentar alteraciones pulmonares, que comprenden desde malformaciones de la cavidad torcica hasta la presencia de neumotrax recidivante, bullas apicales, enfisema y bronquiectasias. Todas estas manifestaciones pueden estar relacionadas con la alteracin generalizada del tejido conjuntivo, caracterstica de esta enfermedad.

Sarcoidosis pulmonar
Concepto. La sarcoidosis es una enfermedad inflamatoria granulomatosa multisistmica de etiologa desconocida, que afecta el pulmn en el 90% de los casos en forma de adenopatas hiliares bilaterales, asociadas o no a infiltrados pulmonares. Sigue un curso agudo o subagudo, con regresin espontnea en la mayora de casos. 821

NEUMOLOGA

Anatoma patolgica. Las lesiones histolgicas de la sarcoidosis atraviesan por tres fases sucesivas: a) aparicin de un infiltrado inflamatorio constituido por linfocitos T colaboradores y macrfagos activados que se localiza en las paredes alveolares; b) formacin de granulomas no necrosantes constituidos por un agregado de clulas epitelioides y clulas gigantes multinucleadas de Langhans y rodeados por una corona de linfocitos T colaboradores, y c) desarrollo de fibrosis pulmonar en los casos que siguen un curso crnico progresivo. Patogenia. La liberacin espontnea de interleucinas 1 y 2 (IL-1 e IL-2) por los macrfagos alveolares y linfocitos T colaboradores es la responsable del aflujo de estas clulas al parnquima pulmonar. La alveolitis es el eje central de la patogenia de la sarcoidosis, puesto que al hallarse las clulas en estado de activacin, liberan una serie de citocinas y factores de crecimiento que ocasionan el desarrollo tanto de los granulomas epitelioides como de la fibrosis pulmonar. Cuadro clnico. La sarcoidosis aparece en general entre los 20 y los 40 aos y tiene una distribucin similar en ambos sexos. En el 90% de los casos afecta el pulmn y/o el mediastino en algn momento de su evolucin. Las manifestaciones clnicas son muy variadas y en el 10-25% de los casos se descubre casualmente en individuos asintomticos. Con frecuencia existen slo sntomas constitucionales, como cansancio fcil, anorexia o prdida de peso. En las fases iniciales de la enfermedad la sintomatologa respiratoria es poco florida, incluso cuando existe gran afectacin radiolgica. Los sntomas ms frecuentes son la disnea de esfuerzo y la tos. El dolor torcico y la acropaqua son raros. A menudo, la auscultacin respiratoria es normal. En los casos de evolucin crnica puede aparecer hipersecrecin bronquial y auscultarse estertores como reflejo del desarrollo de fibrosis con bronquiectasias de traccin. La hemoptisis puede aparecer de forma excepcional en la afectacin endobronquial de la enfermedad o, ms comnmente, en la fase crnica, siendo obligado en estos casos descartar la infeccin fngica (especialmente por Aspergillus) de alguna cavidad preformada. Radiologa. La sarcoidosis pulmonar se clasifica en cuatro estadios. En el estadio 0 la radiografa de trax es normal; representa el 10% de los casos de sarcoidosis. En el estadio I hay adenopatas hiliares bilaterales; es la forma de presentacin ms comn y representa, junto con el estadio II, el 75% de los casos de sarcoidosis. Las adenopatas hiliares son simtricas y bien delimitadas con respecto a la silueta cardaca; la afectacin unilateral obliga a descartar otras enfermedades. Con frecuencia se asocian adenopatas paratraqueales derechas y, a diferencia del linfoma, slo en raras ocasiones se objetivan adenopatas en el mediastino anterior y superior. Excepcionalmente, en los casos de evolucin crnica, las adenopatas pueden calcificarse y adoptar el aspecto de cscara de huevo. La asociacin de adenopatas hiliares bilaterales y eritema nudoso recibe el nombre de sndrome de Lfgren y es prcticamente patognomnico de sarcoidosis. El cuadro afecta con mayor frecuencia a las mujeres y se completa con sntomas constitucionales, fiebre y poliartralgias. En el estadio II hay adenopatas hiliares bilaterales e infiltrados pulmonares; la afectacin del parnquima pulmonar es casi constante en la sarcoidosis, incluso cuando no se manifiesta radiolgicamente (estadios 0 y I). La imagen radiogrfica puede ser muy variada, si bien el hallazgo ms frecuente consiste en la aparicin de un patrn reticulonodulillar distribuido de forma simtrica en los campos medios pulmonares o bien de forma difusa en el parnquima pulmonar. En ocasiones adopta un patrn ms miliariforme, mientras que en otras se observan ndulos mal definidos. En algunos casos, se observan patrones alveolares con broncograma areo. En el estadio III hay infiltrados pulmonares bilaterales sin afectacin hiliar. Diversos autores subclasifican este estadio en los subgrupos A y B segn exista o no evidencia radio822

lgica de fibrosis pulmonar. El subgrupo A sera similar al estadio II, pero sin signos radiolgicos de adenopatas mediastnicas. El estadio III B (o estadio IV) corresponde a los casos de evolucin crnica e irreversible y se caracteriza por prdida progresiva del volumen pulmonar, especialmente en los campos superiores, con retraccin hiliar, fibrosis en campos medios e hiperinsuflacin en bases pulmonares. En esta fase a menudo se desarrollan bullas apicales. Exploracin de la funcin respiratoria. En general refleja mejor el grado de afectacin del parnquima pulmonar existente que el cuadro clnico y la radiologa. En las fases iniciales, la alteracin ms comn es la disminucin de la DLCO y, en ocasiones, el descenso de la pO2 durante el esfuerzo. A medida que progresa la inflamacin granulomatosa, se desarrolla un patrn ventilatorio restrictivo, que es el caracterstico de las neumopatas intersticiales. La presencia de obstruccin al flujo areo se observa en el 15% de los casos y puede aparecer en cualquier estadio. No es excepcional la hiperreactividad bronquial. Diagnstico. El diagnstico de sarcoidosis se basa en el cuadro clnico, radiolgico e inmunolgico, asociado a la demostracin de reaccin inflamatoria granulomatosa en una o varias de las zonas afectas. En general, el pulmn es el rgano de eleccin para el diagnstico histolgico de la enfermedad. La prctica de biopsias transbronquiales a travs del broncoscopio permite establecer el diagnstico en el 60-90% de los casos, segn el estadio. En casos concretos puede estar indicada la biopsia en otras zonas anatmicas cuando el contexto clnico as lo indique. La reproduccin de la reaccin inflamatoria granulomatosa en la piel, o prueba de Kveim, se ha utilizado para el diagnstico de la enfermedad. Dicha prueba tiene los inconvenientes de que la muestra es de difcil obtencin y de que da resultados falsamente negativos hasta en el 35% de los casos. El diagnstico diferencial vara de acuerdo con el estadio radiolgico. En general se debe establecer con las enfermedades que cursen con adenopatas mediastnicas o con infiltrados bilaterales de curso subagudo (tabla 5.63). Una vez establecido el diagnstico hay que intentar efectuar una valoracin objetiva del grado de actividad de la enfermedad. Para ello se han utilizado tres tcnicas diferentes: a) determinacin srica de la enzima de conversin de la angiotensina, que refleja ms la intensidad de la inflamacin granulomatosa sistmica que el grado de actividad de la enfermedad en el pulmn; b) gammagrafa pulmonar con 67Ga, tcnica muy sensible y poco especfica que no parece aportar informacin pronstica til, y c) lavado broncoalveolar, que demuestra de forma caracterstica el incremento del porcentaje de linfocitos T colaboradores con elevacin del cociente linfocitos T colaboradores /T supresores citotxicos. En las fases crnicas se puede observar discreta neutrofilia. El papel del lavado en el manejo clnico de la sarcoidosis debe limitarse al de la orientacin diagnstica; su utilidad pronstica no est bien demostrada y no debe influir, por tanto, al adoptar una decisin teraputica.

TABLA 5.63. Diagnstico diferencial radiolgico de la sarcoidosis pulmonar

Estadio I Tuberculosis Enfermedad de Hodgkin Metstasis Estadios II y III Tuberculosis Neumoconiosis Linfangitis carcinomatosa Neumona eosinfila Carcinoma broncoalveolar Histiocitosis X Alveolitis alrgica extrnseca Fibrosis pulmonar idioptica Fibrosis pulmonar asociada Proteinosis alveolar Linfangioleiomiomatosis

EOSINOFILIAS PULMONARES

Pronstico. La sarcoidosis tiene un buen pronstico. De los casos clnicamente evidentes, el 60% presenta una resolucin completa o con mnimas secuelas, y el 25-30% sigue un curso progresivo o recurrente, en general de lenta evolucin a lo largo de una o varias dcadas. El 5-10% de los pacientes mueren por insuficiencia respiratoria progresiva y cor pulmonale. Determinados hallazgos clnicos permiten aventurar la evolucin que seguir la enfermedad. La aparicin aguda con sntomas constitucionales, fiebre o eritema nudoso tiene muy buen pronstico, con resolucin completa en la gran mayora de los casos. Por el contrario, el desarrollo insidioso de la enfermedad, la edad avanzada, la raza negra, la presencia de lesiones extratorcicas, especialmente seas o cutneas, la disnea o la tos persistentes sugieren evolucin crnica con posible desarrollo de fibrosis pulmonar. El estadio radiolgico en el momento del diagnstico aporta igualmente informacin pronstica, de forma que el 65% de los casos en estadio I presentan una resolucin completa de la enfermedad, mientras que slo el 50% de los casos en estadio II y el 20% en estadio III se resolvern completamente. Tratamiento. El tratamiento de eleccin de la sarcoidosis pulmonar lo constituyen los glucocorticoides; sin embargo, el manejo clnico es controvertido por varias razones: a) la historia natural de la enfermedad es muy variable, con un 50% de remisiones espontneas; b) no se ha demostrado que la administracin prolongada de glucocorticoides evite el desarrollo de fibrosis pulmonar, y c) aunque parece evidente que el correcto manejo clnico de la enfermedad se basa en una valoracin adecuada de la alveolitis, se desconoce cules aspectos concretos de ella deben valorarse para adoptar una decisin teraputica. En la actualidad, las decisiones de iniciar el tratamiento, mantenerlo o finalizarlo deben adoptarse de manera individualizada basndose en criterios clnicos, radiolgicos y funcionales. En general se considera que los pacientes en estadio I nunca requieren tratamiento, salvo en los casos excepcionales en los que se objetiva progresin radiolgica o deterioro funcional respiratorio. Los pacientes

en estadios II y III deben tratarse con glucocorticoides en el momento del diagnstico cuando existen sntomas respiratorios o alteracin funcional, o bien 3 meses despus, a la espera de una posible regresin espontnea. En los casos evolucionados con fibrosis avanzada es tico intentar un pauta de tratamiento, a pesar de que las posibilidades de respuesta son pequeas. En cualquier caso, el tratamiento con glucocorticoides debe abandonarse siempre si despus de 3 meses no se objetiva alguna mejora radiolgica o funcional. La dosis recomendada oscila entre 40 y 60 mg/da de prednisona o prednisolona durante 4-6 semanas, que se disminuye progresivamente a lo largo de 4-6 meses. La dosis de mantenimiento debe ser la mnima que mantenga la mejora, por lo general 5-15 mg. Peridicamente hay que intentar retirar los glucocorticoides; sin embargo, las recidivas son frecuentes y obligan a reiniciar el tratamiento, a veces durante aos o incluso de forma permanente. Cuando no se evidencia respuesta a los glucocorticoides o en los casos muy evolucionados, puede intentarse el tratamiento con ciclofosfamida administrada de forma similar a la fibrosis pulmonar idioptica. En ocasiones se han utilizado tratamientos alternativos a los glucocorticoides, como metotrexato o cloroquina, sin resultados concluyentes.

Bibliografa especial
EVANS CC. Respiratory effects of systemic diseases. En: BREWIS RAL, GIBSON GJ, GEDDES DM (eds). Respiratory medicine. Londres, Baillire Tindall, 1990; 1.206-1.240. JOHNSON DA, DRANE WE, CURRAN J. Pulmonary diseases in progressive systemic sclerosis. Arch Intern Med 1989; 149: 589-593. KING TE. Connective tissue disease. En: SCHWARZ MI, KING TE (eds). Interstitial lung disease. San Luis, Mosby Year Book, 1993; 271-308. PLOTZ PH, DALAKAS M, LEFF RL. Current concepts in the idiopathic inflammatory myopathies: Polymyositis, dermatomyositis and related disorders. Ann Intern Med 1989; 111: 143-157. SHAPIRO MS, DOBBINS JW, MATTHAY RA. Pulmonary manifestations of gastrointestinal disease. Clin Chest Med 1989; 10: 617-643.

Eosinofilias pulmonares
V. Sobradillo Pea
Concepto. La eosinofilia pulmonar es un sndrome clnico que cursa con infiltrados pulmonares y eosinofilia en sangre perifrica. Este concepto clnico tiene inters prctico evidente, ya que permite plantear el diagnstico diferencial entre un nmero limitado de posibilidades a pesar de englobar un conjunto heterogneo de enfermedades. Algunas veces la eosinofilia perifrica acompaa al infiltrado pulmonar sin intervenir en su patogenia, dato que debe recordarse en el diagnstico diferencial. En otras ocasiones las enfermedades incluidas en este apartado cursan sin eosinofilia perifrica, por lo que la infiltracin eosinfila del pulmn debe confirmarse con el lavado broncoalveolar o la biopsia de pulmn. Clasificacin. Este sndrome clnico es producido por un grupo heterogneo de enfermedades. Las ms frecuentes son las de causa conocida y especialmente la aspergilosis broncopulmonar alrgica, que es responsable del 50% de los casos (tabla 5.64). Un segundo grupo est representado por la neumona eosinfila crnica, que afecta exclusivamente el pulmn, mientras que en otros pacientes la eosinofilia pulmonar puede formar parte de una afectacin ms general, como sucede en los casos asociados a las angitis. En otras ocasiones la eosinofilia se asocia a infiltrados pulmonares aunque no interviene en su patogenia; es la denominada eosinofilia pulmonar casual.

Eosinofilias pulmonares de causa especfica

Aspergilosis broncopulmonar alrgica
Es responsable de la mitad de los casos de eosinofilia pulmonar. Est causada por el hongo Aspergillus fumigatus, el cual, segn el estado inmunolgico del paciente, puede provocar tres formas diferentes de enfermedad: aspergiloma, aspergilosis pulmonar invasiva y aspergilosis broncopulmonar alrgica. Esta ltima es la que ocasiona infiltrados pulmonares con eosinofilia. Tambin se han implicado en su etiologa otras especies de Aspergillus. Puede presentarse a cualquier edad en pacientes afectos de asma bronquial. Su prevalencia es variable, ya que depende de los criterios diagnsticos utilizados; puede encontrarse hasta en el 9% de los pacientes con asma corticodependiente. Clnicamente se caracteriza por sntomas de asma (sibilancias y disnea), tos y expectoracin de autnticos tapones mucosos o mucopurulentos. Es frecuente la fiebre (70% de los casos) y puede existir expectoracin hemoptoica, por lo que en muchas ocasiones, ante la presencia de infiltrados radiolgicos, se establece el diagnstico de neumona o tuberculosis sin valorar adecuadamente la existencia de eosinofilia. El curso de la enfermedad es variable; as, puede pro823

NEUMOLOGA

TABLA 5.64. Clasificacin de las eosinofilias pulmonares

Eosinofilia pulmonar de etiologa especfica Aspergilosis broncopulmonar alrgica Frmacos Helmintos Eosinofilia pulmonar idioptica Neumona eosinfila crnica Neumona eosinfila aguda Eosinofilia pulmonar asociada a angitis Enfermedad de Churg-Strauss Eosinofilia pulmonar casual Neoplasias: carcinoma bronquial, linfoma Enfermedades inmunolgicas: sarcoidosis, neumonitis por hipersensibilidad Infecciones: tuberculosis, brucelosis, micosis

Fig. 5.60. TC de alta resolucin que muestra bronquiectasias centrales en la lngula en un paciente con aspergilosis broncopulmonar alrgica.

TABLA 5.65. Criterios diagnsticos de la aspergilosis broncopulmonar alrgica

Criterios mayores Historia de asma bronquial Infiltrados pulmonares Eosinofilia perifrica Pruebas cutneas positivas frente a Aspergillus Criterios menores Ectasias bronquiales centrales Precipitinas positivas frente a Aspergillus Aumento de la IgE srica Crecimiento de Aspergillus en esputo

debe realizarse mediante radiografa de trax y determinacin de la IgE. La disminucin de la IgE ocurre al cabo de 12 meses y la estabilizacin en 6 meses. El incremento de la IgE indica una recada de la enfermedad, lo que obliga a incrementar las dosis de glucocorticoides y a efectuar un control ms estrecho de la enfermedad. Aunque los glucocorticoides se utilizan tambin a largo plazo para prevenir la lesin pulmonar producida por la repeticin de los episodios, no est demostrada plenamente su efectividad en estas circunstancias.

Eosinofilia pulmonar por frmacos

Los frmacos involucrados con ms frecuencia son el cido acetilsaliclico, la furantona y las sulfamidas, habindose descrito slo unos 30 casos producidos por estos tres frmacos (tabla 5.66). El cuadro clnico se caracteriza por su inicio agudo con fiebre, tos, disnea y dolor torcico, unas horas o das despus de la ingestin del medicamento sin que exista relacin con la dosis o la duracin del tratamiento. La radiografa de trax muestra infiltrados alveolares perifricos. En ocasiones son infiltrados reticulares difusos que pueden acompaarse de derrame pleural. El diagnstico debe sospecharse ante la existencia de eosinofilia sangunea, que es un hallazgo constante. El pronstico es favorable, con desaparicin de la sintomatologa y de los infiltrados pulmonares al suspender la administracin del frmaco. En algunos casos puede ser necesario utilizar glucocorticoides durante un perodo de 5-7 das, a la dosis de 0,5 mg/kg/da de prednisona o prednisolona.

ducirse un solo episodio o ser recurrente y llegar a desarrollar cambios fibrticos pulmonares no reversibles con tratamiento. En la radiologa de trax, el hallazgo ms comn consiste en infiltrados homogneos, mal definidos, sin prdida de volumen y con extensin variable desde unos milmetros hasta ocupar todo un lbulo. Predominan en los lbulos superiores. Adems suelen encontrarse imgenes lineales, anulares o en Y que corresponden a bronquios llenos de moco que ocasionan bronquiectasias centrales muy caractersticas. A veces estos tapones mucosos producen atelectasias lobulares o pulmonares. La enfermedad se produce por una reaccin inmunolgica frente al Aspergillus, probablemente como consecuencia de fenmenos de hipersensibilidad tipos I y III, mediados por anticuerpos IgE e IgG. Por consiguiente, las pruebas cutneas inmediatas frente al hongo son positivas y en sangre perifrica se detecta la presencia de anticuerpos precipitantes frente al antgeno aspergilar y la IgE est aumentada. Si bien los criterios diagnsticos utilizados en esta enfermedad han variado a lo largo de los aos, como mnimo debe exigirse la presencia de los siguientes (tabla 5.65): historia de asma bronquial, infiltrados pulmonares (fugaces o fijos), eosinofilia en sangre perifrica y prueba cutnea inmediata positiva frente a A. fumigatus. Otros autores exigen, adems, la presencia de bronquiectasias centrales, valoradas mediante tomografa computarizada (TC) torcica (fig. 5.60), aumento de IgE, existencia de precipitinas en suero y crecimiento de Aspergillus en esputo, aunque estos tres ltimos criterios pueden estar presentes tambin en el asma bronquial. Para el tratamiento debe utilizarse prednisona o prednisolona, a la dosis de 0,5-1 mg/kg/da durante 2 semanas. Se contina con 0,5 mg/kg cada 2 das durante 3 meses y luego se disminuye progresivamente la dosis hasta suspender la medicacin en otros 3 meses. El control del tratamiento 824

TABLA 5.66. Frmacos causantes de eosinofilia pulmonar

Bleomicina Metotrexato Procarbazina cido acetilsaliclico Furantona Sulfamidas Carbamazepina Clorpromazina Clofibrato Cromoglicato sdico Dipropionato de beclometasona Difenilhidantona Estreptomicina Glafenina Hidralazina Isoniazida cido paraaminosaliclico Penicilina

EOSINOFILIAS PULMONARES

Eosinofilia pulmonar por helmitos

La mayora de los casos decritos por Lffler como infiltrados fugaces asociados a eosinofilia estaban producidos por infestaciones helmnticas. La etiologa habitual en los primeros casos descritos corresponda a Ascaris lumbricoides, aunque posteriomente se demostr que otros parsitos pueden producir el cuadro clnico (tabla 5.67). Entre ellos destaca la microfilaria, por ser la causante de la eosinofilia tropical, frecuente en los pases endmicos (India, Pakistn y sudoeste asitico). Los sntomas ms frecuentes son tos, disnea, sibilancias y fiebre. La radiografa de trax muestra infiltrados alveolares, no segmentarios, localizados en la periferia del pulmn y fugaces, ya que la imagen desaparece y reaparece en otra zona del pulmn en el plazo de horas. El diagnstico se basa en el aislamiento del parsito, para lo cual es necesario realizar estudios repetidos de muestras de heces. En general, la evolucin es benigna y no requiere tratamiento. En los casos infrecuentes de afectacin muy intensa puede ser necesario administrar glucocorticoides durante una semana, a la dosis de 0,5 mg/kg/da de prednisona o prednisolona.

obtenidas. Estos porcentajes son muy superiores a los que se pueden observar en otras enfermedades, como sarcoidosis, neumonitis por hipersensibilidad, colagenosis o fibrosis pulmonar idioptica, las cuales pueden cursar con eosinofilia en el lavado broncoalveolar pero no en sangre perifrica. El tratamiento de eleccin consiste en glucocorticoides, a la dosis de 0,5-1 mg/kg/da de prednisona o prednisolona. La mejora clnica y radiolgica en las primeras 48-72 h es espectacular, de forma que, si no existe una mejora rpida, debe dudarse del diagnstico. No obstante, al reducir la dosis de glucocorticoides suele haber recadas frecuentes, por lo que en la mayora de los casos su empleo debe prolongarse durante meses o aos a dosis de 10-20 mg/da.

Neumona eosinfila aguda

Recientemente se han descrito varios casos de pacientes con disnea, fiebre, infiltrados instersticiales o alveolares bilaterales, insuficiencia respiratoria grave y eosinofilia en sangre perifrica y en el lavado broncoalveolar. Se desconoce la etiologa de este cuadro clnico, al que se ha denominado neumona eosinfila aguda. En la mayora de los casos, la gravedad de la insuficiencia respiratoria requiere la utilizacin de ventilacin mecnica. El tratamiento consiste en la administracin de glucocorticoides, a las mismas dosis que las recomendadas para la neumona eosinfila crnica.

Eosinofilia pulmonar idioptica

Neumona eosinfila crnica
La neumona eosinfila crnica es una enfermedad infrecuente, responsable del 6-16% de los casos de eosinofilia pulmonar. Afecta con mayor frecuencia a mujeres de edad media, y puede acompaarse de asma o precederla en el 50% de los casos. La evolucin es subaguda o crnica, con fiebre, disnea, tos seca, sudacin nocturna y prdida de peso. La radiografa de trax se caracteriza por infiltrados pulmonares perifricos que adoptan la forma denominada negativo del edema pulmonar (fig. 5.61). Tanto el cuadro clnico como el radiolgico remedan a la tuberculosis pulmonar, siendo clave en el diagnstico diferencial la existencia de eosinofilia perifrica. En algunos casos la neumona eosinfila crnica cursa sin eosinofilia perifrica, por lo que debe demostrarse la eosinofilia pulmonar por medio del lavado broncoalveolar. En la neumona eosinfila crnica siempre existe eosinofilia en el lavado, con porcentajes muy elevados de eosinfilos, que pueden llegar al 90% del nmero total de clulas

Sndrome hipereosinfilo
Es una entidad clnica muy poco frecuente que podra representar el espectro ms grave de las eosinofilias idiopticas y que, a diferencia de la neumona eosinfila crnica, no afecta exclusivamente el pulmn. Se caracteriza por eosinofilia persistente durante ms de 6 meses e infiltracin difusa por eosinfilos de diversos rganos, como el SNC, la piel, el pulmn y el corazn. La leucocitosis superior a 90 109/L, la presencia de formas blsticas y la infiltracin eosinfila del corazn son datos de mal pronstico. Se aconseja el tratamiento con prednisona, a dosis de 1 mg/kg/da. Si la enfermedad progresa debe aadirse hidroxiurea, a dosis de 0,5-1,5 g/da.

Eosinofilia pulmonar asociada a angitis

La angitis granulomatosa alrgica, o enfermedad de ChurgStrauss, es la vasculitis que se asocia con mayor frecuencia a infiltrados pulmonares eosinfilos. Aparece habitualmente en pacientes con asma. Las lesiones histolgicas, constituidas por angitis necrosante, infiltracin eosinfila y granulomas extravasculares, afectan, adems del pulmn, la piel, el tracto gastrointestinal, el corazn y el SNC. La afectacin renal es muy rara. Como tratamiento se aconsejan dosis de 80-100 mg/da de prednisona, con posterior reduccin de la dosis tras la mejora clnica y analtica. En los casos refractarios a los glucocorticoides est indicada la administracin de inmunodepresores.

TABLA 5.67. Helmintos causantes de eosinofilia pulmonar

Ancylostoma braziliense Ancylostoma duodenale Ascaris lumbricoides Dirofilaria immitis Entamoeba histolytica Fasciola hepatica Necator americanus Schistosoma Strongyloides stercoralis Taenia saginata Toxocara canis Trichinella spiralis Wuchereria bancrofti Wuchereria malayi

Fig. 5.61. Radiografa de trax que revela neumona eosinfila crnica. Infiltrados alveolares perifricos.

825

NEUMOLOGA

Eosinofilia pulmonar casual

Algunas enfermedades pulmonares pueden asociarse de forma espordica a eosinofilia perifrica. La diferencia con las enfermedades descritas anteriormente radica en el hecho de que en estas enfermedades el eosinfilo no interviene en la patogenia de los infiltrados pulmonares. La enfermedad de Hodgkin cursa con eosinofilia en el 15% de los casos, y la alveolitis alrgica extrnseca, especialmente el pulmn de granjero, en el 10%. Otras enfermedades pueden asociarse a eosinofilia perifrica de forma muy espordica (tabla 5.64).

Bibliografa especial
ALLEN JN, PACHT ER, GADEK JE, DAVIS BW. Acute eosinophilic pneumonia as a reversible cause of noninfectious respiratory failure. N Engl J Med 1989; 321: 569-574. CAPEWELL S, CHAPMAN BJ, ALEXANDER F, GREENING AP, CROMPTON GK. Corticosteroid treatment and prognosis in pulmonary eosinophilia. Thorax 1989; 44: 925-929. CARRINGTON CB, ADDINGTON WW, GOFF MA. Chronic eosinophilic pneumonia. N Engl J Med 1969; 280: 787-789. LILLINGTON GA. Pulmonary infiltration with eosinophilia. En: LILLINGTON GA (ed). A diagnostic approach to chest disease. Baltimore, Williams and Wilkins, 1987; 477-486.

Enfermedades vasculares del pulmn

J. Roca Torrent y J. Ruiz Manzano
La circulacin pulmonar se caracteriza por ser un sistema de baja resistencia y gran distensibilidad. A pesar de que por la red vascular pulmonar circula todo el gasto cardaco, las presiones generadas en l son mucho menores que las sistmicas. Asimismo, grandes variaciones de flujo durante el ejercicio tienen escasa traduccin en el aumento de presiones intravasculares pulmonares. Estas propiedades se explican por las caractersticas de los vasos pulmonares. Mientras que en el circuito sistmico las arterias elsticas constituyen slo los grandes troncos, en el pulmonar la estructura fundamentalmente elstica de la pared arterial se conserva hasta los vasos de 1 mm de dimetro. La adaptabilidad del sistema se explicara, adems, por la gran cantidad de vasos que en situacin de reposo estn colapsados y pueden abrirse ante incrementos temporales de flujo (fenmeno de reclutamiento). Las caractersticas funcionales de las arterias pulmonares de tipo muscular, que se distinguen por la presencia de haces circulares de fibras musculares en su capa media y corresponden a los vasos de dimetro menor a 1 mm, reviste gran inters. Suele considerarse que, en el adulto sano, esta parte del rbol arterial tiene un comportamiento relativamente pasivo. No obstante, sin poseer la reactividad propia de la vida fetal o perinatal, este concepto no es del todo exacto. En realidad, se trata de una zona con poca expresividad funcional en la que cambios relativamente relevantes del tono muscular, aunque tengan poca traduccin en las presiones pulmonares, pueden determinar redistribuciones significativas del flujo sanguneo pulmonar y, en consecuencia, . . influir sobre las relaciones de ventilacin/perfusin (VA/Q) pulmonares. De hecho, en diversas enfermedades se observa que esta zona arterial se halla sometida a multitud de influencias, tanto directas (hipoxia alveolar) como indirectas por mediacin neurolgica o humoral. La circulacin bronquial posee todas las caractersticas propias de los vasos sistmicos; son arterias que tienen su origen en la aorta descendente y su papel cuantitativo en la irrigacin del pulmn es poco relevante, ya que representa slo el 1% del gasto cardaco. La circulacin bronquial slo merece consideracin en algunas enfermedades, como anomalas congnitas, bronquiectasias o enfermedades neoformativas bronquiales, que determinan la hipertrofia de estos vasos y la aparicin de anastomosis broncopulmonares. En individuos adultos normales, en decbito supino, la presin sistlica de la arteria pulmonar (Pap) es de 21,5 5,1 mmHg, la diastlica de 9,5 3,0 mmHg, y la media de 15,0 3,5 mmHg. Si al medir las presiones pulmonares se hace progresar el catter de Swan-Ganz (fig. 5.62) por las ramas de la arteria pulmonar hasta que su punta quede enclavada en una rama de pequeo calibre, la presin que se obtiene es la 826

Arteria pulmonar Aurcula derecha

Ventrculo derecho

Fig. 5.62. Esquema de la colocacin de un catter de Swan-Ganz. Se trata de un catter de doble luz que permite medir la presin de la aurcula derecha (proximal) y de la arteria pulmonar (distal). Cuando se insufla el baln, el extremo distal del catter se enclava y la presin medida en estas circunstancias refleja la presin de la aurcula izquierda y telediastlica del ventrculo izquierdo.

denominada presin en cua, de oclusin o de enclavamiento, que en individuos normales es igual a la de la aurcula izquierda. Su valor medio es de 9,3 3,1 mmHg. Al considerar las enfermedades vasculares del pulmn hay que tener en cuenta los siguientes grupos de entidades clnicas: 1. Las enfermedades que tienen como caracterstica comn el desarrollo de hipertensin pulmonar. 2. Las situaciones en las que la disminucin del tono vascular pulmonar y de la reactividad vascular es la caracterstica predominante; es el denominado sndrome hepatopulmonar. 3. Las enfermedades inflamatorias de los vasos (angitis) y la hemorragia alveolar difusa. 4. Las malformaciones vasculares (pulmn hipogentico, fstulas arteriovenosas). 5. Los cambios pulmonares secundarios a enfermedades del corazn izquierdo (pulmn cardaco). Este ltimo tema no se tratar en este apartado por considerarlo ms propio de las enfermedades cardiovasculares.

ENFERMEDADES VASCULARES DEL PULMN

Hipertensin pulmonar
Se considera que existe hipertensin pulmonar cuando las cifras son superiores en 5 mmHg a la media de la poblacin sana. En individuos estudiados al nivel del mar, se acepta que el lmite superior de normalidad corresponde a 20 mmHg de Pap media en condiciones de reposo. Entre los factores fisiopatolgicos causales de hipertensin arterial pulmonar hay que tener presentes los que se exponen a continuacin. Disminucin de la superficie vascular pulmonar o de su distensibilidad. En este grupo deben considerarse todas las enfermedades que ocasionan prdida de la red vascular (tromboembolia pulmonar, enfisema panlobulillar, resecciones pulmonares) o bien prdida de capacidad de reclutamiento vascular y de distensibilidad de los vasos pulmonares, ya sea por alteraciones de su pared o por causas extraluminales, como en la fibrosis pulmonar intersticial difusa y las enfermedades que cursan con procesos fibrticos de tipo cicatrizal. Vasoconstriccin arteriolar pulmonar. Se consideran como posibles causas desencadenantes todas las circunstancias que determinen el deterioro del intercambio de gases (fenmeno de vasoconstriccin pulmonar hipxica, VPH). Aumento de la presin venosa pulmonar. Sera el caso de hipertensin pulmonar que tiene su origen en el fallo ventricular izquierdo (estenosis mitral) o en la enfermedad venooclusiva pulmonar. Como factores adicionales que pueden causar aumento de la Pap deben considerarse los incrementos del flujo sanguneo (gasto cardaco derecho) y el aumento de la viscosidad de la sangre. La primera circunstancia se da en situaciones como el ejercicio, las comunicaciones izquierda-derecha o en las fstulas broncopulmonares y, la segunda, en la poliglobulia secundaria a la hipoxemia crnica. Segn las caractersticas hemodinmicas, la hipertensin pulmonar se clasifica en precapilar y poscapilar (tabla 5.68).

desconocida y cursa con un cuadro de hipertensin pulmonar poscapilar, causado por obstruccin de las vnulas pulmonares con formacin de microtrombos. Se manifiesta por disnea, ortopnea y disnea paroxstica nocturna y en la radiografa de trax suelen observarse signos de edema pulmonar, lneas de Kerley B y derrame pleural. No se dispone de tratamiento eficaz. El diagnstico de la hipertensin pulmonar se efecta mediante la medicin de las presiones pulmonares con catter de Swan-Ganz. ste es el mtodo ms directo y exacto; sin embargo, por tratarse de una tcnica no exenta de complicaciones (infarto pulmonar, insuficiencia vascular pulmonar, arritmias), su uso clnico tiene indicaciones precisas. En general, el diagnstico de hipertensin pulmonar se efecta a travs de los datos clnicos, radiogrficos y electrocardiogrficos. Sin embargo, el desarrollo de tcnicas no invasivas, como la ecografa cardaca, ha abierto posibilidades de gran inters.

Disminucin del tono vascular pulmonar: sndrome hepatopulmonar

Se trata de un cuadro clnico de carcter bsicamente funcional, que consiste en la vasodilatacin acentuada de la circulacin pulmonar y sistmica. Se acompaa de disminucin de la capacidad de adaptacin hemodinmica a los cambios posturales y de menor reactividad vascular a estmulos vasoconstrictores pulmonares como la hipoxia. Es caracterstico el aumento del gasto cardaco en condiciones de reposo (circulacin hipercintica), junto con cifras tensionales (Pap) bajas. Puede existir disminucin de la transferencia de monxido de carbono (DLCO) y, a veces, los pacientes refieren disnea. La presencia de platipnea y ortodeoxia es relativamente frecuente. El cuadro clnico se asocia a la presencia de hepatopata crnica y suele ser reversible despus de trasplante de hgado. Los mecanismos patognicos ntimos del sndrome hepatopulmonar son desconocidos. El cuadro hemodinmico descrito ocasiona la disminucin del tiempo de trnsito de los hemates en . la red . capilar pulmonar y el desequilibrio de las relaciones VA/Q pulmonares con aumento . . de la perfusin en unidades alveolares con cocientes VA/Q bajos. La alteracin del intercambio pulmonar de gases producida por estos factores no suele traducirse de forma paralela en la disminucin de la oxigenacin arterial, debido al efecto compensador que desempean tanto el aumento del gasto cardaco como la hiperventilacin que suelen presentar los pacientes. De todas maneras, el sndrome hepatopulmonar es el causante de la hipoxemia arterial que presentan algunos pacientes con hepatopata crnica. Los criterios que se aceptan para el diagnstico de esta enfermedad se describen en la tabla 5.69.

Hipertensin pulmonar precapilar

Se caracteriza por la presencia de una presin capilar pulmonar, medida con catter de Swan-Ganz (presin enclavada) (fig. 5.62), dentro de la normalidad (menor de 15 mmHg), con un gradiente entre las presiones capilar y diastlica pulmonares superior a 5 mmHg. Las posibles etiologas se describen ms adelante (vase Cor pulmonale).

Hipertensin pulmonar poscapilar

En este caso, la presin capilar tiene unos valores superiores a 15 mmHg. Aunque inicialmente el gradiente entre la presin enclavada y la diastlica pulmonar es despreciable, si el cuadro persiste aparecen fenmenos de vasoconstriccin arteriolar pulmonar, en cuyo caso dicho gradiente puede ser valorable. Las causas son el fallo ventricular izquierdo, la estenosis mitral, el mixoma auricular o la compresin de los vasos pulmonares por tumores o fibrosis mediastnicas. Por sus caractersticas particulares merece ser citada aparte la denominada enfermedad venoclusiva. Su etiologa es

Hipertensin pulmonar primitiva

Es la hipertensin pulmonar de etiologa desconocida, caracterizada por la alteracin de las pequeas arterias musculares del pulmn. Su incidencia es baja (el 0,17% de las en-

TABLA 5.68. Clasificacin de la hipertensin pulmonar

Hipertensin pulmonar precapilar (arterial) Hipertensin pulmonar primitiva Oclusin vascular pulmonar (enfermedad tromboemblica) Ingesta de determinadas sustancias (Aminorex, vegetales del gnero Crotalaria o aceite de colza) Hipoventilacin alveolar central (con pulmn sano) Insuficiencia respiratoria a causa de EPOC, fibrosis pulmonar difusa, enfermedades de la caja torcica Hipertensin pulmonar poscapilar (venosa) Enfermedad venoclusiva Estenosis mitral, mixoma auricular Compresin de venas pulmonares por masa tumoral o fibrosis mediastnica

TABLA 5.69. Criterios diagnsticos del sndrome hepatopulmonar

Presencia de hepatopata crnica (alcohlica, posnecrtica, cirrosis biliar primitiva o hepatopata crnica activa). No es necesaria la disfuncin heptica grave Ausencia de enfermedad cardiopulmonar de base, con radiografa de trax normal Aumento del gradiente alveoloarterial de O2 (AaPO2 > 15 mmHg) (1,9 kPa); no es necesaria la presencia de hipoxemia Aparicin extrapulmonar de microesferas de 99Tc o positividad del ecocardiograma despus de la inyeccin intravenosa de suero salino (positive enhanced echocardiogram), indicativos de anomalas de la circulacin pulmonar

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NEUMOLOGA

fermedades cardiovasculares) y afecta con preferencia al sexo femenino (5:1). La mayor incidencia se observa entre los 20 y los 40 aos, siendo el promedio de edad de 23 aos. Algunos autores sugieren que la hipertensin pulmonar primitiva (HPP) podra deberse a un grupo heterogneo de etiologas, entre las cuales se postulan como posibles la persistencia de la hipertensin pulmonar fetal y la embolia pulmonar de lquido amnitico; asimismo, la existencia de HPP de tipo familiar y el predominio de la enfermedad en el sexo femenino han sugerido un origen hereditario; finalmente, su asociacin espordica al sndrome de Raynaud (730%) ha permitido plantear la hiptesis de una posible naturaleza autoinmune. La escasa incidencia de la enfermedad, el inicio de la clnica cuando se halla en fase avanzada y la disociacin existente entre los datos que proporciona el estudio de este tipo de hipertensin en el hombre y la experimentacin animal son las principales causas de la relativa ignorancia sobre esta enfermedad. Anatoma patolgica. Es uno de los aspectos que confieren mayor identidad a la enfermedad. Se caracteriza por la disminucin del nmero de arteriolas pulmonares, con empobrecimiento homogneo de la red vascular pulmonar. La afeccin se localiza sobre todo en las arteriolas con un dimetro entre 40 y 500 m; stas se caracterizan por presentar gran hipertrofia de la media con franco desarrollo de los haces circulares de fibra muscular lisa, fibrosis de la ntima con depsito de fibrina y plaquetas y, en las formas ms graves, lesiones plexiformes y/o arteritis con necrosis fibrinoide. Las lesiones plexiformes consisten en la dilatacin arteriolar segmentaria, en cuyo interior se aprecian formaciones angiomatosas con canalculos tapizados por clulas endoteliales. Se trata de un fenmeno inespecfico que aparece en la hipertensin pulmonar grave. En los vasos de mayor calibre se observan dilataciones y cambios esclerticos secundarios a las altas cifras tensionales. El ventrculo derecho presenta intensa hipertrofia de la pared y en las fases avanzadas del cuadro hay dilatacin de las cavidades cardacas derechas. Cuadro clnico. Es relativamente frecuente su presentacin en forma de astenia, disnea de esfuerzo progresiva y episodios de sncope con el ejercicio, debidos al bajo gasto cardaco. Son frecuentes las molestias torcicas con caractersticas difciles de definir, as como la aparicin espordica de dolores anginosos. En estadios avanzados puede haber disfona por compresin vascular del nervio recurrente izquierdo. En la exploracin fsica puede visualizarse una onda en el pulso yugular y es frecuente la palpacin del latido de la arteria pulmonar. El latido cardaco suele ampliarse y desplazarse hacia la zona subxifoidea. La auscultacin se caracteriza por la presencia de un segundo ruido pulmonar aumentado y, en ocasiones, por la aparicin de un clic de eyeccin pulmonar, as como de un cuarto ruido correspondiente a la sstole auricular. En fases avanzadas puede aparecer semiologa de insuficiencia valvular e, incluso, cianosis por shunt de derecha a izquierda a travs del agujero oval. El cuadro clnico final puede consistir en muerte sbita o bien en el desarrollo progresivo de cor pulmonale grave. El pronstico de la enfermedad suele ser letal. El promedio de vida desde la aparicin de los primeros sntomas es de unos 5 aos; sin embargo, en algunos casos la enfermedad permanece estable y se observan evoluciones superiores a los 20 aos. Exploraciones complementarias. El estudio de la mecnica pulmonar suele situarse dentro de la normalidad. En el examen funcional slo llama la atencin el moderado deterioro de la DLCO y la presencia de discreta hipoxemia con hipocapnia en la gasometra arterial. El ECG y el ecocardiograma muestran hipertrofia y sobrecarga del ventrculo derecho. En los casos graves, la gammagrafa pulmonar con macroagregados puede resultar peligrosa por el incremento de 828

las presiones pulmonares que ocasiona. La causa radicara en los micrombolos formados por las partculas de albmina. Si bien la cateterizacin del circuito pulmonar y el estudio angiogrfico son tcnicas necesarias para el diagnstico y la evaluacin de la gravedad de la HPP, hay que tener presente que constituyen exploraciones de alto riesgo en estos pacientes. Su morbilidad y mortalidad se reducen en gran medida con los catteres flexibles de tipo Swan-Ganz. Los hallazgos en el estudio hemodinmico corresponden a una hipertensin pulmonar de tipo precapilar. En la evaluacin de su gravedad se deben tener presentes, adems de las cifras de Pap, la magnitud del gasto cardaco y el valor de la resistencia vascular pulmonar (RVP). Asimismo, es importante determinar el grado de reversibilidad de la hipertensin pulmonar, que vara a lo largo de la evolucin de la enfermedad. El diagnstico se establece mediante el estudio angiogrfico, despus de haber descartado la existencia de otras neumopatas, enfermedades cardiovasculares y enfermedades sistmicas responsables del cuadro clnico. Debe efectuarse asimismo el diagnstico diferencial con las microembolias recidivantes, con la hipertensin pulmonar secundaria a la administracin de determinadas sustancias (Aminorex, ingesta de Crotalaria, aceite de colza) y con la enfermedad venoclusiva; en realidad, el diagnstico de certeza exige la obtencin de muestras anatomopatolgicas mediante biopsia pulmonar o estudio necrpsico. Tratamiento. Los diversos tratamientos ensayados para incidir sobre el curso evolutivo de la enfermedad no han proporcionado resultados positivos. Entre ellos, deben considerarse los glucocorticoides, la azatioprina y la administracin de frmacos antiprostaglandinas, como la indometacina y el cido acetilsaliclico. En las fases finales, con cuadro clnico de insuficiencia cardaca est indicado el tratamiento diurtico y digitlico, a pesar de su discutible eficacia. Se han ensayado diferentes tipos de frmacos vasodilatadores con buenos resultados a corto plazo en algunos casos, pero su eficacia a largo plazo es dudosa. Los objetivos esenciales del tratamiento vasodilatador son disminuir la Pap y preservar el gasto cardaco y la presin arterial sistmica. El deterioro de esta ltima por tratamientos vasodilatadores inadecuados puede alterar el gradiente de presin entre la aorta y la circulacin coronaria del ventrculo derecho y desencadenar la muerte sbita por isquemia coronaria. Se ha sugerido la prctica de una prueba con prostaciclina para predecir la eficacia vasodilatadora de los bloqueadores del calcio en esta enfermedad. Asimismo, se ha preconizado el empleo de anticoagulantes para aumentar la supervivencia de los pacientes. En las fases finales de la enfermedad, cuando los pacientes no muestran respuesta a los vasodilatadores, debe considerarse el trasplante cardiopulmonar como la opcin teraputica ms adecuada. En ningn caso se ha descrito la recurrencia de la enfermedad despus del trasplante.

Tromboembolia pulmonar*
Consiste en el enclavamiento en las arterias pulmonares de un trombo desprendido (mbolo) desde alguna parte del territorio venoso. Aunque el origen del mbolo puede ser una trombosis venosa de localizacin diversa (extremidades superiores, venas prostticas, uterinas, renales y cavidades derechas), en la mayora de los casos (90-95%) se trata de una trombosis venosa profunda (TVP) de las extremidades inferiores, a menudo asintomtica. La embolia pulmonar no puede entenderse como una enfermedad en s misma sino como una complicacin de la TVP. Por esta razn, el trmino tromboembolia pulmonar (TEP), que incluye las palabras

*J. Ruiz Manzano

ENFERMEDADES VASCULARES DEL PULMN

clave, trombo y mbolo, resulta muy apropiado para definir la enfermedad. Los factores de riesgo para desarrollar TEP estn relacionados con el origen del problema, es decir, la TVP. Se estima que slo el 10-20% de stas producen mbolos pulmonares. Son numerosas las situaciones que predisponen a la TVP, pero no todas entraan el mismo riesgo ni tampoco la misma capacidad embolgena. El origen de las diferencias del riesgo reside en su diferente etiopatogenia: estasis, hipercoagulabilidad y lesin de la pared vascular, siendo los dos ltimos los factores ms importantes. Los factores de mayor riesgo asociados a ciruga y traumatologa son: ciruga abdominal o plvica por cncer, ciruga ortopdica mayor (cadera, rodilla) y fractura de cadera. Entre los factores clnicos los ms frecuentes son: TVP y/o TEP previas, cncer, varices, obesidad, infarto de miocardio, accidente vascular cerebral, parlisis de extremidades, ingesta de estrgenos, inmovilizacin prolongada y estados de hipercoagulabilidad primaria. La coincidencia de diversos factores de riesgo, por efecto acumulativo, incrementa la predisposicin de la TVP. La incidencia real de TEP es difcil de establecer, dado que muchos episodios no se diagnostican en vida (hasta el 70%) y gran parte de ellos son asintomticos. A partir de los estudios necrpsicos y clnicos se estima que la frecuencia de su presentacin es importante (alrededor de 500.000 casos/ao en EE.UU.) y constituye la tercera causa de muerte en los hospitales. En las series de autopsias de Espaa, la TEP es la causa del fallecimiento en el 3,5% de los casos. Fisiopatologa. Durante los primeros 7-10 das de formacin, la trombosis venosa es friable y existe riesgo de desprendimiento de mbolos. Luego el trombo se resuelve por fibrinlisis o se organiza y se adhiere a la pared de la vena, y el riesgo de embolia pulmonar disminuye. Cuando el mbolo alcanza el lecho arterial pulmonar se desencadena una serie de fenmenos que obedecen, por un lado, al efecto mecnico de la oclusin vascular y, por otro, a la liberacin plaquetaria de sustancias broncoactivas y vasoactivas. En sntesis se producen alteraciones hemodinmicas que se manifiestan por vasoconstriccin arteriolar que provoca incremento de la resistencia vascular, hipertensin arterial pulmonar y eventual fracaso del corazn derecho, y alteraciones respiratorias, que consisten en aumento del espacio muerto alveolar y del shunt fisiolgico pulmonar, broncoconstriccin y disminucin de surfactante pulmonar; este ltimo fenmeno aparece ms tardamente que los otros y es responsable de la formacin de microatelectasias. Estos fenmenos generan una alteracin del intercambio de gases por .desigualdades regionales de las relaciones pul. monares de VA/Q, cuyo resultado es la aparicin de hipoxemia arterial, aunque su presentacin es inconstante. En general, a las 48-72 h se asiste al inicio de la resolucin del mbolo, que suele completarse en las 2-4 semanas siguientes. No obstante, hay una amplia variabilidad individual en la forma de resolverse el mbolo, que se atribuye a su antigedad y composicin, el grado de fragmentacin, la disposicin en los vasos pulmonares, el estado cardiopulmonar previo y la actividad fibrinoltica. Un porcentaje considerable de pacientes presentan alteraciones de la perfusin pulmonar 6 meses despus del episodio agudo. En pocos casos, los mbolos no se resuelven y es posible entonces el desarrollo de hipertensin arterial pulmonar crnica. Slo el 10% de las TEP evolucionan hacia el infarto pulmonar y esto ocurre sobre todo cuando existen enfermedades previas (neumopatas crnicas o cardiopatas). En el cortejo sintomtico de la TEP son habituales los signos evocadores del infarto pulmonar, como dolor pleurtico, roce pleural, hemoptisis e infiltrado radiolgico. Sin embargo, lo que el clnico interpreta como infarto corresponde, en la mayora de los casos, a hemorragia pulmonar y/o atelectasia congestiva. El infarto pulmonar puede acompaarse de derrame pleural, infectarse e incluso cavitarse (5%). En raras ocasiones puede ocasionar hemoptisis masivas.

Cuadro clnico. Las manifestaciones clnicas de la TEP son totalmente inespecficas pero, valoradas adecuadamente en su contexto, facilitan el diagnstico. Por lo general, su intensidad depende del grado de oclusin del lecho vascular pulmonar y del estado cardiorrespiratorio previo del paciente. Sin embargo, es posible observar enfermos con embolizacin masiva (ms del 50% de oclusin vascular) y escasa o nula sintomatologa, mientras que otros con embolias submasivas presentan gran repercusin clnica. Esta discrepancia se atribuye a la accin de sustancias broncoactivas y vasoactivas liberadas por las plaquetas. Los sntomas ms frecuentes son la disnea (57-91%), que suele aparecer de forma sbita, y el dolor torcico, casi siempre de tipo pleurtico (50-76%). Otros sntomas menos habituales son la tos y la hemoptisis. En ocasiones puede producirse broncospasmo. El sncope y el colapso son manifestaciones raras. En la exploracin fsica, la taquipnea y la taquicardia son los signos ms constantes. La fiebre es frecuente y a veces puede desorientar por su intensidad y duracin. En la auscultacin cardiopulmonar puede hallarse taquicardia, un segundo ruido pulmonar fuerte, roce pleural y, en ocasiones, sibilancias. En las extremidades inferiores es posible observar signos de TVP (calor, rubor y edema) en un tercio de los casos. Exploraciones complementarias. Las pruebas analticas no aportan datos tiles para el diagnstico, excepto para excluir otras enfermedades. La leucocitosis es comn. La gasometra arterial muestra habitualmente hipoxemia con normocapnia o hipocapnia, pero la PaO2 puede ser normal hasta en el 30% de los pacientes. En cualquier caso, una hipoxemia inexplicada debe sugerir el diagnstico. Recientemente se ha descrito que la determinacin de dmeros D en plasma permite descartar la TEP cuando su concentracin es inferior a 500 ng/mL. La presencia de escasas alteraciones en la radiografa de trax aumenta la sospecha de TEP; sin embargo, lo habitual es que existan anomalas. Las ms frecuentes son: elevacin del diafragma, infiltrado pulmonar y derrame pleural, en general escaso y serohemtico. Otros signos menos comunes, que antao se consideraban errneamente como patognomnicos, son la joroba de Hampton (condensacin parenquimatosa de base pleural), la oligohemia localizada secundaria a la oclusin vascular (signo de Westermark) y las alteraciones laminares. Los trastornos de ECG, cuando se presentan, tienden a corresponder a episodios de TEP masiva. Los signos que se consideran ms sugestivos son: inversin de la onda T en las derivaciones precordiales derechas, hipertrofia y sobrecarga de cavidades derechas y el clsico patrn S1Q3T3, que es raro e indicativo de hipertensin pulmonar. Todos estos signos, que son inespecficos, adquieren valor cuando se presentan como cambios transitorios del ECG basal. En sntesis, las pruebas complementarias en la TEP son por completo inespecficas. Su mayor contribucin estriba en que permiten descartar otras enfermedades con clnica similar (infarto de miocardio, neumona, neumotrax, pericarditis). Diagnstico. El diagnstico se sospecha a partir de un cuadro clnico compatible, junto con los factores de riesgo conocidos y las pruebas complementarias bsicas; sin embargo, la inespecificidad obliga a recurrir a otras exploraciones complementarias a fin de alcanzar el diagnstico de certeza o, cuando menos, obtener datos que justifiquen el mantenimiento de la anticoagulacin. Las pruebas diagnsticas se orientan en dos direcciones: la bsqueda de TVP y la demostracin de la oclusin de la red arterial pulmonar. El diagnstico de la TVP puede realizarse mediante tcnicas vasculares no invasivas y flebografa de contraste. Las primeras son prcticamente inocuas, por lo que pueden repetirse si se considera necesario. Existen varias modalidades, 829

NEUMOLOGA

pero las ms utilizadas son la pletismografa de impedancia, la ultrasonografa Doppler y la captacin de fibringeno marcado con 125I. Ms recientemente se han introducido la ecoflebografa y la ecografa Doppler; esta ltima proporciona gran calidad de imgenes y se perfila como la ms rentable. En manos experimentadas tienen buen rendimiento para el diagnstico de la TVP iliofemoral, pero pierden sensibilidad al explorar el territorio venoso distal. La captacin de fibringeno marcado permite detectar mejor los trombos distales (pantorrilla); en cambio, es menos eficaz para los trombos proximales. Constantemente se estn introduciendo nuevas tcnicas vasculares no invasivas que intentan sustituir a la flebografa de contraste, que sigue siendo la prueba ms segura para el diagnstico. Su principal inconveniente es que resulta incmoda para el paciente y no est exenta de complicaciones. Sin embargo, es la nica que proporciona datos sobre la morfologa de la trombosis, por lo que resulta imprescindible cuando deben tomarse decisiones sobre la interrupcin de la vena cava. No existe acuerdo sobre si la flebografa convencional debe realizarse en todos los casos de TEP. El diagnstico de la oclusin arterial pulmonar se realiza mediante la gammagrafa pulmonar y la angiografa digital o convencional. La gammagrafa pulmonar de perfusin con microesferas de gelatina o macroagregados de albmina marcados con 99Tc es la primera exploracin que debe practicarse ante la sospecha de TEP. Una gammagrafa de perfusin normal excluye la TEP clnicamente significativa. En caso de que sea anormal, es necesario complementar el estudio con la gammagrafa de ventilacin con 133Xe. Combinando los resultados de ambas pruebas y la radiografa de trax, se han elaborado criterios de baja, media y alta probabilidad de TEP, .que . gozan de aceptacin universal. La gammagrafa de VA/Q de alta probabilidad (dos o ms defectos segmentarios de perfusin con ventilacin y radiografa normal o alteraciones de la perfusin mayores que las opacidades radiolgicas) en ms del 90% de los casos coincide con la positividad de la arteriografa pulmonar, lo que ofrece suficientes garantas para establecer el diagnstico. La arteriografa es la prueba ms definitiva, pues su especificidad es del 100%, pero es una tcnica cruenta que entraa morbimortalidad y que requiere una infraestructura compleja; todo ello determina que este mtodo se reserve para los casos en que existen dudas y es imperativo el diagnstico de certeza y para situaciones de extrema urgencia. La angiografa por sustraccin digital es una alternativa para la arteriografa convencional que no ha confirmado las previsiones iniciales optimistas, ya que su capacidad de resolucin es inferior. El diagnstico de TEP es complejo, como lo demuestra el hecho de que slo el 30% de los episodios son detectados en vida de los enfermos. Lamentablemente, este ndice de infradiagnsticos se ha mantenido siempre bajo a pesar de los progresos de las tcnicas. Por otra parte, los riesgos que entraa la anticoagulacin obligan a emplear el mximo rigor al establecer el diagnstico de TEP. El problema que se plantea es, por tanto, complicado. La conducta diagnstica debe ajustarse a cada caso individual, valorando en todo momento el al tomar decisiones. Una gammagrafa . riesgo-beneficio . de VA/Q de alta probabilidad es suficiente para aceptar el diagnstico de TEP e instaurar . . el tratamiento; sin embargo, ante una gammagrafa de VA/Q de baja o media probabilidad, el diagnstico debe apoyarse en otras pruebas complementarias. En estos casos, la demostracin de TVP no confirma necesariamente que el paciente haya sufrido una TEP, pero justifica el mantener la anticoagulacin. Si no se demuestra TVP y existe alta sospecha clnica de TEP, se debe practicar una arteriografa para excluir el diagnstico (fig. 5.63). Tratamiento. Desde que en 1960 se comprob que la administracin de heparina disminua significativamente la mortalidad de los pacientes con TEP, dicho frmaco se convirti 830

Sospecha clnica y exploraciones bsicas . Gammagrafa de perfusin (Q)

Normal

Anormal

Tromboembolia clnicamente significativa excluida

Gammagrafa de ventilacin/perfusin . . (VA/Q) Baja/media probabilidad Alta probabilidad

TVNI o flebografa

Tratamiento

(+)

(-)

Tratamiento

Alta sospecha clnica

Arteriografa

Fig. 5.63. Esquema del enfoque teraputico en pacientes con sospecha de tromboembolia pulmonar. TVNI: tcnica vascular no invasiva.

en el tratamiento de eleccin. Existen ciertas discrepancias sobre la posologa y el tipo de heparina que se ha de utilizar. No obstante, se acepta que la heparina sdica por va intravenosa, a dosis de 1 mg/kg cada 4 h (1 mg equivale a 100 U) durante los 7-10 primeros das, es una buena opcin teraputica. En los pacientes con elevado riesgo de hemorragia puede emplearse la heparina sdica en perfusin continua mediante bomba de infusin, a razn de 10 mg/h. No existe unanimidad en cuanto a la necesidad de monitorizar la anticoagulacin con heparina sdica y de qu forma. Se aconseja disponer siempre de pruebas de coagulacin antes del inicio del tratamiento y realizar luego un control una hora antes de la segunda dosis para ajustar la posologa, de forma que se mantenga el tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA) en 1,5-2 veces respecto al control. Una vez ajustada la dosis no es imprescindible realizar ms controles. En los pacientes con dificultades en la va intravenosa, la heparina clcica, a dosis de 0,1 mL/10 kg por va subcutnea cada 12 h, es el tratamiento alternativo. Recientemente se ha comprobado que las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) son tan eficaces como la heparina convencional. La ventaja de stas es que se administran en dosis fijas ajustadas al peso una sola vez al da (175 UI antifactor Xa/kg) por va subcutnea y no requieren controles hematolgicos. Al cabo de 7-10 das de la heparinizacin, se inicia el tratamiento con anticoagulantes orales (dicumarnicos), que se prolonga durante 3-6 meses, procurando mantener el tiempo de protrombina alrededor del 30%. No existe consenso en la duracin de la anticoagulacin, pero en los pacientes con TEP y TVP se recomienda un mnimo de 6 meses, en los que slo presentan TVP, 3 meses, y en caso de TEP sin TVP, con un mes es suficiente. La complicacin principal del tratamiento con heparina es la hemorragia (10% de los casos), cuyas localizaciones ms

ENFERMEDADES VASCULARES DEL PULMN

frecuentes son el tubo digestivo, las vas urinarias, el tejido subcutneo, el retroperitoneo y el SNC. En caso de hemorragia debe suspenderse la heparina y administrar su antdoto, el sulfato de protamina (1 mg de protamina neutraliza 1 mg de heparina). Otra complicacin frecuente es la trombocitopenia. La heparina acta como antitrombnico, evitando la progresin de la trombosis, sin incidir directamente sobre los cogulos ya formados. Por consiguiente, su indicacin se establece para prevenir nuevos episodios de TEP. No obstante, existe evidencia de que tambin acta inhibiendo la liberacin de los mediadores plaquetarios que intervienen en la respuesta clnica a la TEP. Esto explicara el hecho de que el tratamiento precoz con heparina proporcione la mejora franca de los pacientes. Para incidir directamente sobre el cogulo se han introducido los frmacos fibrinolticos. Los ensayos clnicos controlados en los que se han comparado los fibrinolticos de primera generacin (estreptocinasa y urocinasa) con la heparina, han demostrado que la disolucin del cogulo es mucho ms rpida y completa en los pacientes tratados con fibrinolticos, pero la mortalidad es la misma, el riesgo de hemorragia mayor y el coste econmico mucho ms elevado. En relacin con las secuelas secundarias a la TVP, los fibrinolticos tampoco se muestran superiores a la heparinoterapia. Las nuevas generaciones de fibrinolticos, entre los que destaca el activador tisular del plasmingeno (tPA), tampoco han mejorado los resultados. Por todo ello, la terapia tromboltica no ha alcanzado un grado de aceptacin importante en la TEP. En cualquier caso, su indicacin parece clara en los casos de TEP masiva y en los pacientes hemodinmicamente inestables. Paralelamente al tratamiento anticoagulante deben corregirse las alteraciones hemodinmicas (frmacos vasodilatadores e inotrpicos como el isoproterenol y la dopamina) y respiratorias (oxigenoterapia, broncodilatadores). Un aspecto importante que se ha de tener en cuenta en el tratamiento son las recidivas emblicas sintomticas, que se producen hasta en el 5% de los casos a pesar de la heparinizacin con dosis teraputicas. Al parecer, la configuracin de la TVP (trombo flotante) influye en la presentacin de recidivas. Cuando stas se detectan y el paciente est adecuadamente anticoagulado, debe procederse a la interrupcin del flujo sanguneo de la vena cava por debajo de las venas renales mediante la colocacin de un filtro de tipo temporal o definitivo, o de un clip. Profilaxis. La prevencin de la TEP consiste en identificar y tratar a los pacientes con predisposicin a la TVP para reducir el riesgo y la mortalidad de la TEP. La eficacia de la profilaxis se ha comprobado especialmente en los pacientes quirrgicos, en los que se consigue evitar el desarrollo del TVP en el 75% de los casos y reducir la mortalidad por TEP en ms del 60%. Las medidas profilcticas pueden ser fsicas o farmacolgicas. Las fsicas consisten en deambulacin, medias de compresin gradual y compresin neumtica intermitente en las piernas; actan evitando estasis venosa y no entraan riesgo de sangrado. Las medidas farmacolgicas consisten en heparina clcica a bajas dosis, HBPM y dicumarnicos; actan impidiendo la activacin de la anticoagulacin. Las dos primeras (heparina clcica y HBPM) son la forma ms eficaz, cmoda y mayoritariamente utilizada. A los pacientes que deban someterse a intervenciones neuroquirrgicas, ciruga mayor de rodilla o prstata y a los que presenten riesgo de hemorragia se les aplicar compresin neumtica intermitente en las piernas. En los restantes, la profilaxis se har con heparina clcica, 0,3 mL cada 12 h por va subcutnea, o bien HBPM, cuya eficacia es incluso algo superior y se administra cada 24 h. La dosificacin depende del tipo de preparado comercial, existiendo para todos ellos dosis para alto y bajo riesgo. Como norma se debe intentar siempre la deambulacin temprana de los pacientes encamados. Los que deban permanecer en reposo y presentan alguno de los factores de

riesgo de TVP citados, deben recibir, si no existe contraindicacin formal, heparina clcica o HBPM mientras dure la inmovilizacin.

Formas especiales de tromboembolia pulmonar

Se debe recordar que la oclusin de los vasos pulmonares no es exclusiva de los cogulos venosos. Cualquier sustancia o material tisular que pase a la circulacin venosa puede acabar atrapada en el filtro que representa el lecho capilar pulmonar. Existen varias entidades poco comunes y con caractersticas peculiares que pueden producir este tipo de patologa. La embolia pulmonar sptica mltiple es una entidad cuya frecuencia ha aumentado debido a la drogadiccin. Suele producirse como consecuencia de la infeccin de un foco de sepsis originado en el territorio venoso o en las cavidades cardacas derechas. Las punciones venosas, los catteres y la ciruga obsttrica son las causas directas del cuadro. La clnica consiste en deterioro grave del estado general, fiebre elevada, disnea intensa e infiltrados pulmonares mltiples que pueden cavitarse. Los grmenes implicados habitualmente son Staphylococcus aureus, bacilos gramnegativos y hongos. El tratamiento incluye la eliminacin del foco sptico o del catter, si ste es el responsable, antibioticoterapia, heparina a dosis plenas y eventual ligadura proximal de la vena origen del problema. Otras formas de embolizacin pulmonar menos frecuentes son la del lquido amnitico (complicacin del parto), grasa (tras fractura de huesos largos), clulas tumorales, aire (embolia area), parsitos (hidatidosis, esquistosomiasis) y materiales extraos (catteres). La embolia grasa no es infrecuente en los pacientes con politraumatismos y ocurre como consecuencia de la embolizacin de la grasa existente en la mdula sea, en los vasos capilares pulmonares y sistmicos. El diagnstico es clnico y se basa en la presencia de insuficiencia respiratoria, infiltrados pulmonares, petequias localizadas de forma caracterstica en axilas, conjuntivas y pared anterior del trax y sntomas neurolgicos (coma, trastornos de conducta). En algunos casos, los criterios diagnsticos son incompletos y es difcil establecer el diagnstico. El tratamiento consiste en las medidas habituales del tratamiento de la insuficiencia respiratoria y en la administracin de glucocorticoides a la dosis de 1 g/da por va intravenosa durante 3 das, aunque no existen pruebas claras de la eficacia de este frmaco.

Cor pulmonale
El cor pulmonale se caracteriza por la sobrecarga del corazn derecho debido a hipertensin pulmonar secundaria a alguna alteracin anatmica o funcional del pulmn, de la caja torcica o del control de la ventilacin. Para efectuar el diagnstico es importante descartar la existencia de enfermedades de las cavidades cardacas izquierdas y cardiovasculares congnitas. Si la enfermedad responsable del aumento de la resistencia vascular pulmonar (RVP) se desarrolla en forma aguda (embolia pulmonar, sndrome de distrs respiratorio del adulto o neumotrax bilateral), el ventrculo derecho presentar datos anatomopatolgicos de dilatacin sin signos de hipertrofia; se tratar de un cor pulmonale agudo. Cuando la enfermedad causal es de larga duracin, progresivamente se desarrolla hipertrofia de la pared del ventrculo derecho si bien pueden producirse empeoramientos intercurrentes que ocasionen dilataciones y fallo agudo de dicha cavidad como respuesta a la sobrecarga que representa la hipertensin pulmonar sostenida; esta situacin configura el cor pulmonale crnico. El cor pulmonale representa el 20-30% de los ingresos hospitalarios por insuficiencia cardaca congestiva y, al igual que las enfermedades causales, su incidencia es mayor en los varones. 831

NEUMOLOGA

Factores etiopatognicos. Se pueden clasificar de la siguiente manera: 1. Hipoxemia de altura. 2. Neumopatas crnicas. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), enfermedades intersticiales difusas (fibrosis y granulomatosis), enfermedad fibroqustica (mucoviscidosis), resecciones pulmonares y bronquiectasias. 3. Alteraciones de la estructura y/o la funcin de la caja torcica. Cifoscoliosis, toracoplastia, fibrotrax, enfermedades neuromusculares y sndrome de obesidad-hipoventilacin. 4. Enfermedades vasculares. Enfermedad tromboemblica, otros tipos de embolia pulmonar, vasculitis, hipertensin pulmonar primitiva, esquistosomiasis, compresin vascular pulmonar por la presencia de masas mediastnicas (hipertensin poscapilar) y enfermedad venoclusiva (hipertensin poscapilar). Fisiopatologa. Aunque relativamente comunes, los cambios fisiopatolgicos que determinan el incremento de la RVP del circuito arterial pulmonar presentan ciertas particularidades segn la enfermedad de base. El primer factor fisiopatolgico es la alteracin en el intercambio de gases. La hipoxia alveolar, la hipoxemia arterial y la acidosis secundaria a la hipercapnia son factores de vasoconstriccin directa de primer orden, que originan hipertrofia muscular de los haces concntricos arteriolares y de los haces musculares longitudinales de la subntima. En este caso no hay signos de necrosis fibrinoide y se observan caractersticas de vasoconstriccin reversible. Al parecer, adems de la accin vasoconstrictora directa, los factores citados actuaran a travs de mediadores humorales. Se haba postulado la relevancia del sistema renina-angiotensina y, ms recientemente, la existencia de un dficit de xido ntrico (NO). Sin embargo, los posibles mecanismos de mediacin humoral estn an poco establecidos. Otro factor en el incremento de la RVP sera la prdida de lecho vascular pulmonar, que tendra importancia en situaciones como la TEP masiva, las resecciones pulmonares y algunos casos graves de enfisema panlobulillar. Deben considerarse tambin las circunstancias que determinan la prdida de distensibilidad y dificultad de reclutamiento vascular, como ocurre en las enfermedades intersticiales y en la EPOC, en la cual suelen aumentar las presiones alveolares. Paralelamente a estos fenmenos, la hipoxemia crnica suele desencadenar dos tipos de reacciones compensadoras: el incremento del gasto cardaco y la poliglobulia (aumento de la viscosidad sangunea). Ambos factores, junto con la frecuente hipervolemia por retencin de sodio, ocasionan el incremento del trabajo cardaco y agravan la sobrecarga del ventrculo derecho. Entre los fenmenos determinantes de la hipertensin pulmonar en el cor pulmonale crnico, algunos son dependientes de cambios estructurales del aparato respiratorio, y por tanto irreversibles, mientras que otros se deben a trastornos funcionales con posibilidad de mejora. Cuadro clnico. Resulta difcil referir la sintomatologa, dado que en general suele predominar la propia de la enfermedad de base, y a menudo sta se confunde total o parcialmente con la del cor pulmonale crnico (disnea, dolor torcico). Son caractersticas la auscultacin de un segundo ruido pulmonar fuerte, la presencia de taquicardia y la desviacin del latido ventricular a la derecha (zona subxifoidea). Tambin es frecuente la auscultacin de un cuarto ruido, que traduce la contraccin auricular enrgica. Cuando se produce fallo ventricular derecho pueden auscultarse soplos de insuficiencia pulmonar y tricspide, que se incrementan con las maniobras inspiratorias. En este ltimo caso puede presentarse un ritmo de galope derecho y visualizarse una onda V en el pulso yugular. En estas situaciones suele existir clnica de insuficiencia cardaca congestiva, con ingurgitacin yugular, hepatomegalia, reflujo hepatoyugular y edemas en las extremidades inferiores. La cianosis es un signo clnico frecuente. 832

Los hallazgos en la radiografa de trax dependen de la enfermedad de base; son comunes la cardiomegalia y el incremento del dimetro de los grandes vasos (arterias pulmonares). La gasometra arterial basal es demostrativa de la alteracin del intercambio de gases, que consiste en hipoxemia, a menudo con retencin de CO2. El ECG y, especialmente, el ecocardiograma son los estudios que resultan ms tiles para el diagnstico de la hipertrofia-sobrecarga del ventrculo derecho. Los signos ms caractersticos del ECG son: onda P pulmonale, desviacin del eje a la derecha (mayor de 110), bloqueo de rama derecha y segmento ST-T con cambios propios de sobrecarga. Estos signos electrocardiogrficos son poco fiables en los casos de EPOC, en la que hay insuflacin pulmonar y se producen rotaciones del corazn y aumento de la distancia corazn-pared torcica. Diversos autores refieren que slo el 40% de los pacientes con EPOC y signos anatomopatolgicos de hipertrofia ventricular derecha presentan un ECG caracterstico. Una tcnica para el diagnstico definitivo de cor pulmonale crnico es la medicin de las presiones del circuito derecho mediante el catter de Swan-Ganz, con demostracin de hipertensin pulmonar, presin capilar (enclavada) normal y gradiente entre las presiones capilar y diastlica mayor de 5 mmHg. De todas maneras, esta prueba se emplea con poca frecuencia para este objetivo debido a que se trata de una tcnica invasiva. En general, el diagnstico se establece por la clnica, la radiografa de trax, la gasometra y, sobre todo, por los criterios aportados por el ECG. En la actualidad, la ecografa y los estudios mediante radioistopos permiten cada vez ms el estudio del funcionalismo de las cavidades derechas y posiblemente constituirn en el futuro un buen elemento diagnstico para los casos dudosos. Tratamiento. Aspectos bsicos en el cor pulmonale son el tratamiento de la enfermedad causal y de la posible insuficiencia ventricular izquierda que en ocasiones se asocia al cuadro clnico. En el cuidado de los pacientes con insuficiencia respiratoria crnica es importante considerar la oxigenoterapia domiciliaria (vase Insuficiencia respiratoria), el rgimen hiposdico, el tratamiento con diurticos y la sangra teraputica cuando el hematcrito se site en valores superiores al 60%. Actualmente resulta an controvertido el empleo de digital; el incremento del gasto cardaco, con el consiguiente aumento de las resistencias pulmonares, y el riesgo de induccin de arritmias ventriculares constituyen frenos tericos para su empleo; ste est justificado cuando se pretende el control de la frecuencia cardaca en arritmias supraventriculares con conduccin ventricular rpida y en los casos de fallo cardaco izquierdo asociado.

Angitis
Las angitis o vasculitis son entidades clinicopatolgicas caracterizadas por la alteracin inflamatoria de vasos sanguneos. La obstruccin de la luz vascular por la inflamacin suele producir lesiones isqumicas en el territorio irrigado por el vaso afecto. Pueden afectarse estructuras vasculares de tipo, tamao y localizacin diferentes. Las alteraciones se presentan en una sola localizacin o se extienden a diversos rganos. Las diversas posibilidades descritas explican que las vasculitis puedan manifestarse formando una amplia constelacin de sndromes clnicos, que a menudo presentan un grado elevado de solapamiento. En la tabla 5.70 se establece la clasificacin general de las angitis, que incluye los sndromes que raras veces afectan el pulmn. El conocimiento de los mecanismos fisiopatolgicos implicados en este tipo de trastornos presenta grandes lagunas, aunque se considera que en la mayora de los casos existe un sustrato inmunopatolgico. Se ha sugerido el depsito tisular de inmunocomplejos circulantes en la sangre como mecanismo fisiopatolgico ms probable. Sin embargo, en algunos casos se tratara de reacciones inmunolgicas de

ENFERMEDADES VASCULARES DEL PULMN

TABLA 5.70. Clasificacin de las angitis

Vasculitis necrosante sistmica Poliarteritis nudosa Granulomatosis de Churg-Strauss Sndrome de superposicin (vasculitis intermedia) Vasculitis por hipersensibilidad (de pequeos vasos) Frente a antgenos probablemente exgenos Prpura de Schnlein-Henoch Enfermedad del suero Vasculitis inducidas por frmacos Vasculitis asociadas a enfermedades infecciosas Frente a antgenos probablemente endgenos Asociadas a neoplasias Asociadas a conectivopatas Asociadas a dficit congnitos del complemento Granulomatosis de Wegener Arteritis de clulas gigantes Arteritis de la temporal Arteritis de Takayasu Otros sndromes vasculticos Enfermedad de Kawasaki Vasculitis aislada del SNC Tromboangitis obliterante (enfermedad de Buerger) Otros (enfermedad de Behet)

tipo granulomatoso. El desarrollo de sndromes vasculticos en determinados pacientes, y sus caractersticas, parecen depender de la interaccin de diferentes factores, entre los que destacan: a) la predisposicin gentica; b) las caractersticas de la regulacin de la respuesta inmunitaria de determinados antgenos; c) la capacidad del sistema reticuloendotelial para eliminar inmunocomplejos circulantes en la sangre; d) las caractersticas fisicoqumicas de los inmunocomplejos circulantes; e) las lesiones endoteliales preexistentes, y f) las caractersticas de la microcirculacin de determinados rganos. La afectacin pulmonar en los sndromes vasculticos es muy desigual. En la tabla 5.71 se indican las entidades que, con mayor o menor frecuencia, cursan con manifestaciones pulmonares. La mayora de los cuadros vasculticos con afectacin pulmonar corresponden a dos nicas entidades: la granulomatosis de Churg-Strauss y la granulomatosis de Wegener.

embargo, las manifestaciones pulmonares, en forma de crisis graves de asma y presencia de infiltrados pulmonares cambiantes (80%), claramente dominan el cuadro clnico de la enfermedad. El derrame pleural es menos frecuente (29%) y, en general, de poca cuanta. Las alteraciones cutneas, en forma de prpura y ndulos cutneos y subcutneos, estn presentes en el 70% de los pacientes. La afectacin del sistema nervioso es tambin relativamente frecuente; la forma ms comn es la mononeuritis mltiple. En cambio, la insuficiencia renal es menos frecuente y relativamente benigna. La eosinofilia perifrica (80%) constituye un dato caracterstico. El diagnstico se efecta por el hallazgo de muestras bipsicas de lesiones demostrativas de angitis en un paciente con manifestaciones clnicas compatibles, bsicamente crisis de asma e infiltrados pulmonares cambiantes. El pronstico vital sin tratamiento es muy grave. La supervivencia mejora de forma sustancial con tratamiento glucocorticoide. Para ello suelen emplearse dosis altas de prednisona o metilprednisolona (40-60 mg/da) durante varias semanas. El ajuste posterior de la dosis se realiza de acuerdo con la evolucin. Ante la falta de respuesta a este tratamiento o la presencia de afectacin multiorgnica fulminante se aconseja el tratamiento con ciclofosfamida, 2 mg/kg/da, asociado a la administracin de glucocorticoides en das alternos. En cuanto a las otras vasculitis sistmicas necrosantes indicadas en la tabla 5.70, cabe sealar que la poliarteritis nudosa clsica se diferencia de la granulomatosis de ChurgStrauss en que no afecta el pulmn ni presenta eosinofilia. En cambio, las alteraciones renales y gastrointestinales suelen ser ms relevantes. El apartado de sndromes de superposicin (vasculitis intermedia) no existe en realidad como entidad nosolgica. Se trata de cuadros vasculticos que pueden presentar manifestaciones caractersticas de algunas de las entidades descritas en la tabla 5.70. A efectos de diagnstico y tratamiento, la pauta que se ha de seguir es similar a la referida para la granulomatosis de Churg-Strauss.

Granulomatosis de Wegener
Es una vasculitis granulomatosa necrotizante que afecta el aparato respiratorio (vas areas superiores y pulmn) y cursa con glomerulonefritis. Asimismo, puede presentar lesiones vasculticas en pequeas arterias y venas de otros rganos. Se trata de una enfermedad poco comn que suele afectar con mayor frecuencia (30%) a los varones y aparece en la edad adulta. Las manifestaciones clnicas de afectacin de las vas areas extratorcicas en forma de sinusitis y ulceraciones de la mucosa nasal, con dolor y secreciones nasales mucopurulentas o hemorrgicas, o la aparicin de otitis media por obstruccin tubrica, constituyen la forma ms comn de inicio de la enfermedad. La afectacin pulmonar se caracteriza por la aparicin de infiltrados pulmonares que pueden tener un aspecto radiolgico muy diverso, desde ndulos con ulceracin o sin ella, hasta imgenes similares a las condensaciones neumnicas que, en raras ocasiones, pueden confluir y originar un patrn alveolar bilateral. En la mitad de los casos las imgenes radiolgicas se acompaan de sntomas como tos, dolor torcico, disnea o hemoptisis. La afectacin bronquial es frecuente y justifica la aparicin de una alteracin ventilatoria obstructiva, a veces secundaria a lesiones en las vas areas centrales. Durante las fases activas de la enfermedad el paciente suele presentar afectacin del estado general, fiebre, artralgias, anorexia y prdida de peso. La fiebre puede indicar actividad de la enfermedad, pero en la mayora de los casos es simplemente una expresin de la infeccin de lesiones de las vas areas extratorcicas. La afectacin renal (85%) no suele ser una manifestacin inicial de la enfermedad, pero tiene un protagonismo importante en la clnica y, a menudo, es el factor determinante de la mortalidad. Las lesiones oculares de diversas caractersticas (conjuntivitis, uvetis, queratitis, proptosis, ceguera) aparecen en el 60% de los pacientes. Las lesiones cutneas, en forma de 833

Granulomatosis de Churg-Strauss
Es una vasculitis de arterias de pequeo y mediano calibre, capilares y vnulas, con granulomas vasculares y extravasculares e infiltracin tisular por eosinfilos. Se acompaa de eosinofilia perifrica. Es una enfermedad con afectacin de mltiples rganos (piel, sistema nervioso, tracto digestivo), pero el aparato respiratorio se afecta de forma prcticamente constante, con infiltrados cambiantes, asma y rinitis. Se trata de una enfermedad poco comn, que puede aparecer a cualquier edad de la vida y presenta una prevalencia discretamente mayor (30%) en los varones. Las manifestaciones clnicas tienen muchos aspectos comunes con la poliarteritis nudosa clsica en lo que respecta a la presencia de fiebre, malestar general, mialgias, anorexia, prdida de peso y a la afectacin de diversos rganos. Sin

TABLA 5.71. Angitis con afectacin pulmonar

Afectacin pulmonar constante Granulomatosis de Churg-Strauss Granulomatosis de Wegener Afectacin pulmonar poco frecuente o excepcional Vasculitis por hipersensibilidad (de pequeos vasos) Sndrome de superposicin (vasculitis intermedia) Enfermedad de Behet

NEUMOLOGA

ppulas, vesculas, prpura, lceras o ndulos, afectan al 45% de los enfermos. Menos frecuentes son la afectacin neurolgica (22%) y cardaca (12%). Las pruebas analticas suelen dar resultados inespecficos, como velocidad de sedimentacin globular (VSG) muy elevada, anemia y leucocitosis, adems de datos caractersticos de afectacin renal poco avanzada, como proteinuria, microhematuria o presencia de cilindros hemticos en el examen de orina. Durante la fase activa de la enfermedad es muy caracterstica la presencia de anticuerpos anticitoplasma de los neutrfilos (ANCA) en plasma, de significado fisiopatolgico impreciso, pero cuya identificacin puede constituir una ayuda en casos de diagnstico diferencial difcil. El diagnstico se establece por la demostracin de lesiones de vasculitis granulomatosa necrosante, en pacientes que presentan un cuadro clnico de afectacin de vas a-reas superiores, pulmn y alteracin renal. Las muestras bipsicas de las vas respiratorias, intratorcicas o extratorcicas, suelen mostrar lesiones granulomatosas necrotizantes en las que, a veces, resulta difcil identificar la vasculitis. El estudio histolgico del parnquima renal confirma el diagnstico de glomerulonefritis, pero raras veces muestra vasculitis granulomatosa. La biopsia de parnquima pulmonar es la que permite identificar con mayor seguridad las lesiones anatomopatolgicas caractersticas de esta enfermedad. El diagnstico diferencial de la enfermedad de Wegener se plantea en los casos que no cursan con la trada clinicopatolgica clsica: afectacin de vas areas extratorcicas y de pulmn y glomerulonefritis. En las formas clnicas incompletas, los diagnsticos alternativos que suelen plantearse son: granulomatosis de Churg-Strauss, tumores de vas areas superiores, sndrome de Goodpasture, otras enfermedades granulomatosas infecciosas y no infecciosas, granuloma de la lnea media y granulomatosis linfomatoide. Antes del tratamiento con inmunodepresores, el pronstico de la enfermedad era mortal a los pocos meses de iniciada la clnica de afectacin renal. La administracin de glucocorticoides determina la mejora sintomtica sin modificacin del curso de la enfermedad. La pauta de tratamiento aconsejada es la administracin de ciclofosfamida oral, a la dosis de 2 mg/kg/da. En los casos graves puede administrarse una dosis superior por va intravenosa, 3-4 mg/kg/da, durante 3-4 das. La dosis de mantenimiento de la ciclofosfamida se ajusta, mediante la monitorizacin del recuento leucocitario, para mantener la cifra de neutrfilos en sangre alrededor de 1.500/L (aproximadamente 3 109/L leucocitos). La ciclofosfamida debe mantenerse durante un ao despus de conseguida la remisin y luego puede retirarse de forma gradual. Los pacientes que no toleran la ciclofosfamida pueden tratarse con azatriopina. Los glucocorticoides se administran junto con la ciclofosfamida, a dosis de 1 mg/kg/da de prednisona, inicialmente repartido en 3 tomas al da y despus en una sola toma matutina, durante el primer mes. Posteriormente se pasa a una pauta de das alternos y, a los 6 meses de tratamiento, se retiran de forma gradual. Debe recordarse que la disminucin de los glucocorticoides obliga al ajuste simultneo de la ciclofosfamida para mantener el recuento leucocitario prximo a los mrgenes descritos; para ello es necesario recurrir a anlisis repetidos de la serie blanca cuando se realizan cambios en las dosis tanto de ciclofosfamida como de glucocorticoides. El objetivo es mantener la enfermedad en remisin y sin complicaciones infecciosas inducidas por la medicacin. Con el tratamiento descrito se consiguen remisiones a largo trmino en aproximadamente el 90% de los pacientes.

La granulomatosis linfomatoide se considera que es un linfoma de clulas T con algunas caractersticas especiales, como la afectacin extraganglionar y la tendencia a invadir los vasos sanguneos (linfoma angiocntrico). Esta entidad forma parte de un espectro de procesos linfoproliferativos (alteraciones infiltrativas linfocticas) que se clasifican en tres grados de agresividad clnica. En el grado I, las lesiones angiocntricas estn constituidas por un infiltrado polimorfo de linfocitos, clulas plasmticas e histiocitos sin atipias. En el grado II se observan atipias celulares, y en el grado III las caractersticas de monomorfismo y acentuada atipia del infiltrado permiten clasificar la enfermedad como linfoma de ms alto grado de malignidad. La granulomatosis linfomatoide clsica corresponde a los grados I y II. La enfermedad afecta ms a los varones, en una proporcin de 2:1 respecto a las mujeres. Aunque puede presentarse en todas las edades, la mayora de los casos suelen diagnosticarse en las cuatro primeras dcadas de la vida. La afectacin pulmonar puede cursar con manifestaciones clnicas muy variables, desde formas asintomticas descubiertas en pacientes que presentan sintomatologa correspondiente a otros rganos, hasta cuadros agudos de insuficiencia respiratoria. La forma ms frecuente es la presentacin subaguda, con un cuadro de tos acompaada espordicamente de expectoracin, fiebre y disnea de esfuerzo. Los pacientes suelen presentar mal estado general, astenia y prdida de peso. Las imgenes radiolgicas suelen consistir en lesiones bilaterales de tipo nodular o en forma de condensaciones neumnicas, que pueden confluir dando imgenes cambiantes. En el 30% de los casos se ulceran. La afectacin cutnea es relativamente comn (40%) y consiste en ppulas o ndulos subcutneos. En el 20-30% de los casos se asocian lesiones neurolgicas, que pueden ser centrales o perifricas. El rin suele presentar alteracin histolgica sin expresin clnica. Otros rganos (hgado, bazo, ganglios) pueden presentar tambin lesiones sin expresividad clnica. El curso evolutivo espontneo es letal. La muerte suele producirse por hemoptisis fulminante, insuficiencia respiratoria o alteraciones neurolgicas. El tratamiento de eleccin es similar al descrito para la enfermedad de Wegener, con el cual llega a conseguirse un 50% de remisiones completas. Los pacientes refractarios al tratamiento con frecuencia desarrollan un linfoma de ms alto grado de malignidad.

Granulomatosis y angitis linfoctica benigna

Corresponde el grado I de la clasificacin descrita anteriormente. La lesin se caracteriza por la presencia de infiltracin por linfocitos pequeos, sin atipias ni necrosis. Algunos autores consideran que esta entidad es una variante poco agresiva de la granulomatosis linfomatoide, mientras que otros dudan de su existencia y consideran que bajo esta denominacin se rene una serie de lesiones linfoides de origen diverso y difcil clasificacin. El curso clnico es poco agresivo, sin manifestaciones extratorcicas. Las imgenes radiolgicas suelen ser de tipo nodular. Algunos casos pueden evolucionar a lesiones de grado II o III. El tratamiento aconsejado es similar al descrito para la granulomatosis de Wegener.

Vasculitis por hipersensibilidad

Tambin denominada vasculitis de pequeos vasos, por afectar de forma predominante arteriolas, capilares y vnulas, las manifestaciones clnicas ms caractersticas son fiebre, astenia, anorexia y mialgias. El curso puede ser crnico o en forma de brotes. La afectacin cutnea, que puede tener expresiones muy variadas (prpura, petequias, ndulos, ulceraciones), suele ser la que denomina el cuadro. Pueden afectarse otros rganos como el rin (37%), el pulmn (19%), el tubo digestivo (15%) o el sistema nervioso (neuropata perifrica en el 12% de los casos). La afectacin pulmonar suele consistir en infiltrados pulmonares o derrames

Granulomatosis linfomatoide
Las enfermedades infiltrativas linfocticas como la granulomatosis linfomatoide y la granulomatosis y angitis linfoctica benigna no son, en realidad, vasculitis, pero constituyen entidades de inters ya que plantean problemas de diagnstico diferencial con las enfermedades descritas en este apartado. 834

ENFERMEDADES VASCULARES DEL PULMN

pleurales inespecficos, ya que no se ha demostrado la presencia de lesiones vasculticas en los pulmones de estos pacientes. Se recomienda el tratamiento sintomtico con antiinflamatorios no esteroideos. En los casos graves pueden utilizarse glucocorticoides siguiendo una pauta teraputica similar a la descrita para las granulomatosis de Churg-Strauss o de Wegener. Si los glucocorticoides fracasan, debe asociarse ciclofosfamida al tratamiento siguiendo una pauta similar a la indicada para la enfermedad de Wegener.

Otras angitis
La granulomatosis sarcoide necrosante es una entidad clnica sumamente rara que debe considerarse como una forma de sarcoidosis en la que predominan los fenmenos de vasculitis. Presenta una buena respuesta al tratamiento con glucocorticoides y, en general, tiene buen pronstico clnico. Por ltimo, la enfermedad de Behet es una vasculitis muy poco frecuente que se caracteriza por la presencia de aftas bucales y genitales y lesiones oculares (iridociclitis). Las alteraciones pulmonares son relativamente excepcionales y suelen presentarse en forma de infiltrados cambiantes, derrames pleurales o hemorragia alveolar con hemoptisis.

Hemorragias pulmonares
El sndrome de hemorragia alveolar o pulmonar difusa se caracteriza por la presencia de hemoptisis e infiltrados pulmonares difusos en la radiografa de trax, disnea, hipoxemia y, a veces, anemia. Puede presentarse como consecuencia de trastornos de la coagulacin o en el curso de diversas enfermedades, que se indican en la tabla 5.72. Las hemopatas malignas, especialmente la leucosis promieloctica, destacan como causa de hemorragia pulmonar por alteracin de la coagulacin. Estos casos se acompaan siempre de ditesis hemorrgica en otras localizaciones del organismo (epistaxis, equimosis, hematomas).

en otros el cuadro se inicia con hemorragias pulmonares graves, insuficiencia respiratoria, que incluso puede requerir ventilacin mecnica, e insuficiencia renal rpidamente progresiva. La deteccin de anticuerpos circulantes antimembrana basal es positiva en el 90% de los casos si el estudio se efecta en las fases iniciales. Tiene un alto valor diagnstico, pero los niveles de anticuerpo circulante no se correlacionan en absoluto con la evolucin de la enfermedad. En el pulmn es posible detectar depsitos de IgG y C3 en las paredes alveolares similares a los observados en el rin. El aumento de la transferencia de monxido de carbono, medida por el mtodo de respiracin nica (DLCO), es un marcador simple y sensible para detectar el sangrado pulmonar reciente e incluso monitorizar la evolucin de la enfermedad. Asimismo, la prctica de lavado broncoalveolar puede ser til para descubrir una hemorragia alveolar oculta, sin hemoptisis, en pacientes con sospecha diagnstica. Existe controversia sobre la pertinencia del diagnstico de sndrome de Goodpasture en los casos en que no se demuestren anticuerpos circulantes antimembrana basal ni tampoco depsitos lineales de IgG y C3 en las paredes de los vasos. Se tratara de casos que suelen catalogarse como hemorragia pulmonar asociada a glomerulonefritis rpidamente progresiva. Aunque no existe experiencia suficiente, parece recomendable tratar a estos pacientes con glucocorticoides e inmunodepresores. En las fases agudas del sndrome de Goodpasture puede ser til el empleo temporal de metilprednisolona por va parenteral a altas dosis (10-15 mg/kg/da). Sin embargo, el tratamiento ms adecuado ser la combinacin de plasmafresis intensiva (2-4 L/da), ciclofosfamida (3 mg/kg/da) y metilprednisolona (1 mg/kg/da). Es muy importante efectuar un tratamiento precoz del cuadro. La duracin de la plasmafresis y las dosis de mantenimiento de los frmacos referidos se establecern en funcin de la evolucin del paciente.

Hemosiderosis pulmonar idioptica

Es un cuadro de hemorragia pulmonar en ausencia de: a) trastornos de la coagulacin; b) nefropata; c) vasculitis; d) colagenosis, y e) agentes externos causantes de hemorragia intrapulmonar. Se trata, pues, de un diagnstico de exclusin, que afecta fundamentalmente a nios y adultos jvenes. En ocasiones es necesaria la biopsia pulmonar para excluir la presencia de lesiones de tipo inflamatorio y para descartar otras enfermedades que pueden cursar con sangrado alveolar. El curso evolutivo puede ser muy diverso, desde cuadros de hemorragia fulminante hasta una evolucin crnica con episodios hemorrgicos repetidos que conducen a anemia y pueden ocasionar fibrosis pulmonar difusa con estertores crepitantes y acropaqua. Se han descrito casos asociados a enfermedad celaca y, en ciertos pacientes, los episodios de hemorragia pulmonar coinciden con la ingesta de leche. En estos casos, en el suero pueden encontrarse anticuerpos precipitantes frente a las protenas de dicho alimento. En los casos agudos se aconseja el empleo de glucocorticoides (metilprednisolona a dosis altas). Si no se observa una respuesta adecuada puede recurrirse a la plasmafresis. No parece que los glucocorticoides modifiquen el curso de la enfermedad en los casos de evolucin crnica. En estas circunstancias puede estar indicado el empleo de inmunodepresores como la azatioprina.

Sndrome de Goodpasture
Se caracteriza por la trada de hemorragia pulmonar, glomerulonefritis con insuficiencia renal progresiva y anticuerpos circulantes antimembrana basal. La etiologa es desconocida. Puede aparecer a cualquier edad de la vida, aunque de forma preferente afecta a varones jvenes. El sndrome completo se manifiesta en el 80% de los casos, mientras que en el resto slo se observa la enfermedad renal. Los sntomas iniciales son hemoptisis (80%) y disnea de esfuerzo (70%). En el momento del diagnstico la mitad de los pacientes presentan insuficiencia renal. En las fases iniciales, previas a la insuficiencia renal, suele haber proteinuria y microhematuria. En el 90% de los casos hay anemia, que puede llegar a ser intensa durante los episodios graves de hemorragia; el 80% de los pacientes presenta imgenes radiolgicas de infiltrados bilaterales. No existe correlacin entre la magnitud de las imgenes radiolgicas y la hemoptisis. Una vez superado el episodio hemorrgico, la imagen radiolgica desaparece en un perodo de 10-14 das. Despus de repetidos episodios hemorrgicos puede persistir un patrn radiolgico de tipo intersticial. El curso evolutivo de la enfermedad es muy variable. Algunos pacientes presentan hemoptisis repetidas con escasa o nula afectacin renal durante mucho tiempo, mientras que

Hemorragia pulmonar asociada a enfermedades sistmicas y vasculitis

La hemorragia alveolar es una complicacin muy poco frecuente de la colagenosis, aunque se ha descrito como complicacin del lupus eritematoso sistmico. Puede constituir la manifestacin inicial de determinadas vasculitis, especialmente de la granulomatosis de Wegener. Otras vasculitis que pueden cursar con hemorragia alveolar son la granulomatosis de Churg-Strauss, la prpura de Schnlein-Henoch y 835

TABLA 5.72. Hemorragias alveolares no asociadas a trastornos de la coagulacin

Sndrome de Goodpasture Hemosiderosis pulmonar idioptica Hemorragias pulmonares asociadas a colagenosis o vasculitis Hemorragias pulmonares secundarias

NEUMOLOGA

la enfermedad de Behet. El tratamiento recomendable es la combinacin de glucocorticoides y ciclofosfamida siguiendo la pauta descrita para la granulomatosis de Wegener.

Bibliografa especial
DALONZO GE, BARST JR, AYERS SM, BERGOFSKY EH, BRUNDAGE BH, DETRE KM et al. Survival in patients with primary pulmonary hypertension: Results from national prospective registry. Ann Intern Med 1991; 115: 343-349. FAUCI AS, HAYNES BF, KATZ P. Wegeners granulomatosis. Prospective, clinical and therapeutical experience with 85 patients for 21 years. Ann Intern Med 1983; 98: 76-85. FISHMAN AP. Pulmonary circulation. En: FISHMAN AP, FISHER AB (eds). Handbook of physiology. The respiratory system. Circulation and nonrespiratory functions. Bethesda. Am Physiol Soc 1985; 93-166. FISHMAN AP. Pulmonary hypertension and cor pulmonale. En: FISHMAN AP (ed). Pulmonary diseases and disorders. Nueva York, McGrawHill 1988; 999-1.048. LEATHERMAN JW. Immune alveolar hemorrhage. Chest 1987; 91: 891-897. MOSER KM. Venous thromboembolism. Am Rev Respir Dis 1990; 141: 235-249. MYERS TM, HULL RD, WEG JG. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease. Chest 1992; 102 (supl): 408-425. RODRGUEZ-ROISN R, AGUST A GN, ROCA J. The hepatopulmonary syndrome: New name, old complexities. Thorax 1992; 47: 897-902. RUIZ MANZANO J. Tromboembolismo pulmonar. Barcelona, Ediciones Doyma, 1993.

Hemorragias pulmonares secundarias

Se han descrito cuadros de hemorragia pulmonar en pacientes tratados con d-penicilamina, en todos los casos, asociados a glomerulonefritis. El tratamiento consiste en plasmafresis e inmunodepresores. La inhalacin de anhdrido trimetlico, compuesto utilizado para la fabricacin de plsticos y pinturas, se ha asociado a hemorragia pulmonar e insuficiencia respiratoria grave cuyo mecanismo fisiopatolgico es desconocido. Este cuadro parece responder bien al tratamiento con glucocorticoides. Se han comunicado casos excepcionales de hemorragia alveolar a los pocos das despus de la prctica de una linfografa. El mecanismo patognico se desconoce. Los pacientes suelen recuperarse sin requerir tratamiento.

Enfermedades de la pleura
F. Rodrguez Panadero
Las enfermedades de la pleura se manifiestan habitualmente por el sndrome de ocupacin pleural, que consiste en la acumulacin de aire (neumotrax) o lquido (derrame pleural o pleuresa) en la cavidad pleural. No obstante, en ocasiones la afectacin de la pleura es inaparente y se descubre de forma casual al efectuar una exploracin mdica por otro motivo o durante una intervencin quirrgica. El sndrome de ocupacin pleural por lquido es, con gran diferencia, el ms frecuente y variado, por lo que nos referiremos a l con especial extensin. Los derrames pleurales con lquido de aspecto claro (serofibrinoso) se clasifican tradicionalmente en trasudados y exudados. Los trasudados suelen estar causados por enfermedades ajenas en principio a la propia pleura, de modo que sta participa de un modo relativamente pasivo, mientras que en los segundos suele haber afectacin pleural directa. Para diferenciar ambos tipos de derrames se siguen usando los criterios de Light: un derrame se considera exudativo si cumple al menos uno de los siguientes tres criterios: a) protenas en lquido pleural/protenas en sangre > 0,5; b) lctico-deshidrogenasa (LDH) en lquido pleural/LDH en sangre > 0,6, y c) LDH en lquido pleural superior a dos tercios de los mximos niveles considerados normales (dependiendo de la tcnica usada en cada laboratorio). Cuando estas determinaciones son equvocas, se recomienda recurrir a la medicin del colesterol en el lquido pleural, establecindose habitualmente el punto de corte entre trasudados y exudados en 60 mg/dL (1,55 mmol/L). En la tabla 5.73 se indican las principales causas de trasudados y exudados, entre los derrames de aspecto claro. Anatomofisiologa de la pleura. La pleura es una fina membrana que recubre el pulmn con sus cisuras, el mediastino, el diafragma y la pared costal, de forma separada en cada hemitrax. Clsicamente se establece la distincin entre pleura parietal y pleura visceral, pero en realidad se trata de una membrana continua, y la transicin entre ambas pleuras se encuentra en el hilio pulmonar. La pleura parietal se puede considerar subdividida en las zonas costal, diafragmtica y mediastnica, las cuales presentan distintas caractersticas clnicas en cuanto a la forma en que son afectadas, sobre todo por la influencia de los rganos prximos a ellas. 836

TABLA 5.73. Clasificacin de los derrames pleurales serofibrinosos

Trasudados Derrame por insuficiencia cardaca Derrame secundario a cirrosis heptica Trasudados de origen renal Sndrome nefrtico Derrame secundario a dilisis peritoneal Urinotrax Exudados Infecciosos Paraneumnicos (vricos o bacterianos) Tuberculosos Empiemas Parasitarios Neoplsicos Tumores primarios o secundarios Otros Secundario a embolia pulmonar Secundario a enfermedades pancreticas Pleuritis urmica Por enfermedades inmunolgicas: artritis reumatoide, lupus eritematoso, sarcoidosis, sndrome de Dressler Pleuritis asbestsica benigna Sndrome de Meigs Derrames producidos por frmacos (nitrofurantona, amiodarona, metotrexato, bleomicina, minoxidilo)

Desde el punto de vista histolgico, la pleura est constituida por una capa mesotelial monocelular, sustentada sobre una membrana basal y una o ms capas fibroelsticas (dependiendo de la zona), con sus correspondientes vasos sanguneos y linfticos. La clula mesotelial, de origen mesodrmico, no se limita a cumplir la funcin de revestimiento, sino que desarrolla una amplia actividad metablica, en estrecha relacin con el pulmn vecino. La vascularizacin pleural procede ntegramente de la circulacin sistmica, tanto en la pleura parietal como en la visceral, aunque en el pasado se pens que esta ltima reciba irrigacin procedente de la circulacin menor, con presiones hidrostticas diferentes a la pleura parietal. Esta idea errnea, proveniente de estudios realizados en animales

ENFERMEDADES DE LA PLEURA

(roedores, perros) con pleura visceral ms delgada que la del hombre, condujo a la teora tambin errnea de que la mayor parte del lquido que se produca en la pleura era reabsorbido a travs de la circulacin sangunea de la pleura visceral. En realidad, esta reabsorcin se lleva a cabo sobre todo a travs de la circulacin linftica, que se encuentra especialmente desarrollada en la mitad inferior de la pleura parietal. Tambin es en esta zona donde se reabsorben partculas y detritos que llegan a la cavidad pleural. En cuanto a la inervacin de la pleura, slo las zonas costal y diafragmtica de la parietal reciben nervios sensitivos, y por consiguiente son las nicas capaces de provocar dolor cuando se hallan afectadas o son irritadas por cualquier estmulo. El dolor localizado en la porcin ms externa del diafragma irradia hacia la zona costal, mientras que el de la ms interna lo hace hacia el hombro, a travs del nervio frnico. Por todo lo expuesto se comprender que el dolor pleurtico tiene su origen siempre en la pleura parietal.

1. Positivizacin del PPD si se sabe con certeza que previamente era negativo. Esto suele ocurrir unas 8 semanas tras el comienzo de los sntomas. 2. Derrame pleural con predominio linfocitario, por lo general con escasas clulas mesoteliales (no necesariamente ausentes) en pacientes con febrcula o fiebre. 3. Niveles de adenosindesaminasa (ADA) elevados en el lquido pleural. Esta enzima, relacionada con la actividad de los linfocitos T, se considera que est elevada cuando sus niveles son superiores a 45 U/L (750 nKat/L), si bien esta cifra depende en buena medida de la tcnica de laboratorio empleada. La ADA puede proporcionar resultados falsos positivos en la pleuritis reumatoide y algunas neoplasias (mesoteliomas, linfomas) y tambin puede ser falsamente negativo, si bien una segunda determinacin tiende a positivizarse en la pleuritis tuberculosa. 4. La relacin lisozima pleural/lisozima srica superior a 1,2 se considera altamente indicativa de pleuritis tuberculosa; se ha preconizado el uso conjunto de ADA y lisozima para conseguir una aproximacin diagnstica cercana al 100%. Tratamiento. Es prcticamente el mismo que el de la tuberculosis pulmonar; consiste en la asociacin de rifampicina (600 mg/da) e isoniazida (300 mg/da) durante 6 meses, combinadas durante los primeros 2 meses con pirazinamida (por lo comn 1,5 g/da en un adulto de peso medio). Hay que controlar la funcin heptica a lo largo del tratamiento y es muy aconsejable la fisioterapia respiratoria. Aunque en ocasiones se ha preconizado el uso de glucocorticoides para intentar disminuir las secuelas de engrosamiento pleural y adherencias, actualmente esta conducta no goza de defensores entusiastas. En el empiema tuberculoso puede ser necesaria la colocacin de un drenaje torcico o incluso la realizacin de una toracotoma de limpieza, pero en todo caso la indicacin no debe ser tan urgente como en empiemas de otra etiologa (vase ms adelante).

Enfermedades infecciosas
Pleuritis tuberculosa
Etiopatogenia. Es la infeccin de la cavidad pleural por Mycobacterium tuberculosis, que en general llega a ella a travs del pulmn subyacente. Habitualmente se manifiesta como un derrame pleural, en general unilateral y con aspecto serofibrinoso, con alto contenido en protenas (por lo comn superior a 4 g/dL) y LDH superior a 300 U/L (5.001 nKat/L). Con frecuencia aparece a continuacin de la primoinfeccin tuberculosa, razn por la que predomina en individuos jvenes en los pases que, como Espaa, tienen todava una alta prevalencia de esta enfermedad. Su comienzo puede ser larvado, pero no es excepcional que curse con fiebre elevada y dolor pleurtico intenso, al igual que el derrame paraneumnico. Aunque en la pleuritis tuberculosa es constante la presencia de M. tuberculosis en el espacio pleural, la magnitud del derrame y la inflamacin no estn siempre en relacin directa con el nmero de bacilos presentes, debido a que en su patogenia se halla implicada una reaccin inmunitaria mediada por linfocitos T, que conducen a la extensa inflamacin y a la formacin de granulomas. Diagnstico. Se requiere la demostracin de M. tuberculosis en el lquido o tejido pleural para establecer el diagnstico de certeza. Sin embargo, la cantidad de bacilos presentes en la pleura no suele ser elevada, por lo que la baciloscopia directa en el lquido no acostumbra a ser positiva en ms del 5% de los casos, y el cultivo del lquido en medio de Lwenstein suele tambin proporcionar pobres resultados (inferior al 25%). Por esta razn en muchas ocasiones es necesaria la prctica de biopsia pleural, que habitualmente se realiza mediante aguja. El hallazgo ms frecuente en el tejido pleural es la presencia de granulomas, generalmente con necrosis en su interior, mientras que la baciloscopia directa en los fragmentos obtenidos por biopsia no suele ser positiva en ms del 25% de los casos. Por todo ello se recomienda cultivar en medio de Lwenstein alguno de los fragmentos obtenidos por biopsia. Una forma de pleuritis tuberculosa poco frecuente en nuestros das es el empiema tuberculoso, que s suele cursar con abundantes bacilos en el lquido pleural, cuyo aspecto es francamente purulento. Por lo general se trata en este caso de derrames muy trpidos, con lesiones pulmonares tuberculosas asociadas al derrame pleural. Aunque no son definitivos para establecer el diagnstico, los siguientes datos pueden ser de ayuda:

Infecciones no tuberculosas
Pleuritis vricas y por Mycoplasma
Las pleuritis vricas son relativamente frecuentes y no siempre se acompaan de infiltrados pulmonares neumnicos. Suelen cursar con dolor pleurtico agudo y derrames pleurales pequeos. Por lo general se resuelven espontneamente en el plazo de 2 semanas. El lquido puede ser serofibrinoso o sanguinolento. En la neumona por Mycoplasma pneumoniae se producen derrames pleurales en aproximadamente el 20% de los casos, casi siempre acompaados de infiltrados pulmonares, en general basales. El diagnstico se sospecha por las manifestaciones clnicas (cefalea, mialgias y tos) y se confirma habitualmente mediante estudios serolgicos. Los ttulos de anticuerpos en sangre alcanzan en general su mximo nivel a las 2-3 semanas del comienzo del cuadro agudo. El tratamiento de eleccin es la eritromicina, a la dosis de 2 g/da.

Derrames pleurales paraneumnicos

Son los derrames pleurales exudativos ms frecuentes (hasta el 40% de todas las neumonas bacterianas cursan con derrame de este tipo), y en el caso de la neumona neumoccica pueden aparecer aproximadamente en el 60% de los casos. El lquido se colecciona en la pleura como consecuencia de la reaccin inflamatoria subpleural, y es rico en polimorfonucleares, protenas y fibringeno. Por lo general no se encuentran bacterias en l y suele resolverse cuando se trata la neumona causante del derrame; sin embargo, en algunos casos se forman adherencias y cmaras mltiples en la cavidad pleural y, cuando esto ocurre, el derrame pue837

NEUMOLOGA

Neumona con derrame homolateral

Toracocentesis

Glucosa > 60 mg/dL pH > 7,30

Glucosa > 60 mg/dL pH : 7,10 - 7,30

pH < 7,10

Empiema

Vigilar

Nueva toracocentesis a las 24-48 h de la primera

Glucosa y pH sin cambios

Glucosa y pH disminuyen

Vigilar

Drenaje

Fibrinolticos?

Fig. 5.64. Conducta ante una neumona con derrame pleural homolateral (paraneumnico).

de colonizarse por bacterias, con la consiguiente produccin de pus (empiema). En estos casos es necesario evacuar el derrame lo antes posible mediante la colocacin de un tubo de drenaje. El pH del lquido pleural es un buen parmetro para predecir cundo se est complicando un derrame paraneumnico; en general se acepta que se debe colocar un tubo de drenaje cuando el pH es inferior a 7,10 o la glucosa pleural es inferior a 30 mg/dL (1,66 mmol/L) incluso en los casos en que el lquido no es todava francamente purulento. Cuando el pH es inferior a 7,00 lo habitual es que el derrame est multiencapsulado y que su eliminacin total sea difcil mediante un tubo de drenaje nico. En la figura 5.64 se muestra la actitud recomendable ante un derrame paraneumnico.

Por lo general el empiema se desarrolla a partir de un derrame paraneumnico complicado. Las bacterias que ms a menudo provocan esta complicacin son estafilococos, estreptococos, neumococos y grmenes anaerobios. No es raro que se asocien varios agentes en el mismo paciente, sobre todo cuando se hallan implicados grmenes anaerobios; tampoco es excepcional el hallazgo de empiemas en los que no se aslan grmenes, bien debido a antibioticoterapia previa, bien porque han sido destruidos por los polimorfonucleares que acuden al espacio pleural en gran nmero tras la liberacin de factores quimiotcticos. Diagnstico. El empiema suele cursar con fiebre elevada y malestar general, pero el cuadro clnico puede ser ms trpido en pacientes inmunodeprimidos (etlicos, diabticos, neoplsicos avanzados). Se debe sospechar un empiema pleural en todo paciente que desarrolla fiebre alta y derrame pleural durante el tratamiento de una neumona o despus de una intervencin quirrgica o una exploracin instrumental del esfago o la pleura. La presencia de un nivel hidroareo en la radiografa de trax refuerza la sospecha de empiema por grmenes anaerobios, cuya confirmacin diagnstica ha de establecerse siempre mediante puncin pleural, que revelar la existencia de lquido purulento maloliente cuando hay anaerobios y, excepcionalmente, de lquido claro, pero con aislamiento de grmenes en la tincin de Gram o el cultivo. Tratamiento. La antibioticoterapia es imprescindible y, siempre que sea posible, debe estar precedida de un antibiograma; sin embargo, con frecuencia es insuficiente a causa de que el gran engrosamiento pleural impide la llegada del antibitico a los focos purulentos en concentraciones eficaces. Por consiguiente, es indispensable evacuar el pus y eliminar todos los detritos acumulados, objetivos que pueden llevarse a cabo mediante los siguientes procedimientos: Toracocentesis evacuadoras repetidas. Por lo general son suficientes slo en colecciones purulentas pequeas o de difcil acceso con un tubo de drenaje.

Empiemas pleurales no tuberculosos

Se producen por la presencia de grmenes en el espacio pleural, que conducen a la formacin de pus. No obstante, tambin se consideran en ocasiones empiemas aquellos casos en los que se aslan grmenes en el lquido pleural sin que ste presente aspecto macroscpico de pus, lo que puede suceder en las fases iniciales de la enfermedad. Etiopatogenia. El empiema suele estar producido por bacterias, pero tambin pueden provocarlo hongos y protozoos (sobre todo amebas). La infeccin de la cavidad pleural puede ocurrir por uno de los cuatro mecanismos siguientes: a) por infeccin de los rganos prximos (pulmn subyacente y pared torcica); b) por heridas de la pared torcica; c) tras manipulacin (quirrgica o instrumental) de la cavidad pleural, y d) por perforacin esofgica, accidental (por cuerpos extraos) o instrumental (esofagoscopia). En ocasiones se puede producir un empiema pleural secundario a absceso subfrnico, pero es ms frecuente que aparezca un exudado no purulento en la pleura, similar a los derrames paraneumnicos, salvo en los casos en que existe una comunicacin directa entre el absceso y la cavidad pleural a travs del diafragma. 838

ENFERMEDADES DE LA PLEURA

Tubo de drenaje pleural. Es el tratamiento inicial de eleccin en el empiema, excepto en la situacin anteriormente citada. El tubo de drenaje, de un calibre suficiente, debe colocarse tan pronto como sea posible. Cuando hay mltiples cavidades puede ser necesario introducir el tubo de drenaje guiado por ecografa, tcnica que permite localizar las dimensiones, la orientacin y la profundidad de la cmara empiemtica. Desbridamiento quirrgico (empiemectoma). Est indicado cuando el drenaje es insuficiente para eliminar todo el pus y mejorar el estado sptico del paciente. Cuando se dan estas circunstancias, es necesario acudir a la ciruga sin ms dilacin. No obstante, en los ltimos aos se est ensayando la instilacin de agentes fibrinolticos en la pleura a travs del drenaje, como alternativa eficaz a la toracotoma. Decorticacin pleuropulmonar. Siempre se ha de orientar para tratar las secuelas, ms que el empiema per se; por consiguiente, nunca se plantea antes de transcurridos 3 meses tras el episodio agudo. En todos los casos es imprescindible aadir fisioterapia respiratoria al tratamiento, con objeto de disminuir las secuelas de fibrosis y engrosamiento pleurales y deformidad torcica.

Tumores primarios
Aunque en rigor pueden producirse tumores a partir de cualquiera de las estructuras que componen la pleura (capa mesotelial y tejido conjuntivo subyacente), en la prctica suele prestarse mayor atencin a los tumores derivados de la capa mesotelial (mesoteliomas), los cuales pueden ser localizados o difusos y, quiz debido al origen mesodrmico del mesotelio, pueden presentar diferenciacin epitelial, mesenquimal (fibrosa o sarcomatoide) o mixta. Etiopatogenia. El mesotelioma localizado puede ser benigno o maligno y es de etiologa desconocida, a diferencia del difuso, que siempre es maligno y que se consideraba un hallazgo excepcional hasta la mitad del presente siglo. A partir de esa fecha su incidencia aument de modo evidente, en relacin con el creciente uso industrial de las fibras de amianto o asbesto. Hay varios tipos de amianto, entre los cuales el ms peligroso en relacin con el mesotelioma es el amianto azul o crocidolita, y el de menor riesgo, el crisotilo o amianto blanco (aunque ste puede acompaarse de impurezas ms cancergenas, como la tremolita, que es un contaminante ambiental habitual en algunas zonas de Crcega y Chipre). Las diferencias en el riesgo de provocar mesotelioma parecen depender ms de las caractersticas fsicas de las fibras (longitud y grosor) que de su composicin qumica, debido a la distinta capacidad de penetrar hasta la superficie pleural a travs de las vas respiratorias, y tambin al hecho de que algunas fibras como el crisotilo son capaces de disolverse lentamente en el organismo, mientras que las dems permanecen. El riesgo de mesotelioma es proporcional a la densidad del polvo de amianto, a la duracin de la exposicin y al cubo del tiempo transcurrido desde la primera exposicin a este agente, de modo que, en general, han de transcurrir ms de 15 aos para que se desarrolle este tumor. En aproximadamente un tercio de los mesoteliomas no se encuentra una clara relacin con el amianto, lo cual puede deberse en parte a exposicin ambiental inadvertida, como ha estado ocurriendo durante muchos aos con la erionita en Turqua o la tremolita en Crcega y Chipre. Diagnstico. El mesotelioma localizado suele ser asintomtico, cursa sin derrame pleural y generalmente se descubre en un estudio radiogrfico realizado por otros motivos. En cuanto al difuso, suele acompaarse de derrame, que no presenta inicialmente caractersticas especiales. El dato clnico ms frecuente es la presencia de dolor torcico, que suele ser discreto al principio, pero persistente y lentamente progresivo, sin claros caracteres pleurticos (es decir, que se intensifique con la respiracin profunda). En los estadios clnicos iniciales no se aprecian engrosamientos pleurales en la radiografa de trax, si bien puede haberse observado durante aos la presencia de placas pleurales asbestsicas (relativamente finas, con frecuente calcificacin y visibles sobre todo en el diafragma y en la mitad inferior de la pleura costal). Hay que sospechar el desarrollo de un mesotelioma si se observa crecimiento en el grosor o festoneado de las placas pleurales o si aparece dolor. En cambio, la presencia de derrame pleural no confirma ni descarta el diagnstico de mesotelioma, ya que puede tratarse de una pleuritis asbestsica benigna. El lquido pleural en el mesotelioma puede ser serofibrinoso o serohemorrgico y en ocasiones tiene un aspecto que se ha descrito como siruposo (parecido al jarabe por su especial densidad), y que guarda relacin con la alta tasa de cido hialurnico que puede contener. Aunque este hallazgo ayuda al diagnstico, no es en modo alguno patognomnico, por lo que es necesario el diagnstico histolgico mediante biopsia pleural. sta debe ser suficientemente amplia, dadas las dificultades que la histologa de este tumor entraa, sobre todo por las grandes semejanzas existentes entre el mesotelioma maligno de variedad epitelial con diferencia el ms frecuente con el adenocarcinoma pleural metastsico. 839

Enfermedades tumorales
Por lo general, los tumores pleurales se acompaan de derrame; sin embargo, la mayora de los tumores benignos que afectan la pleura cursan sin derrame, y en una revisin de necropsias de 55 pacientes con tumor pleural maligno hemos observado derrame pleural asociado slo en algo ms de la mitad de los casos. Muchos de los tumores que no cursan con derrame pleural pasan inadvertidos en la clnica, especialmente cuando se trata de pleuritis metastsica, en la que la pleura suele estar afectada por ndulos mltiples y de tamao mediano o pequeo. La incidencia de derrame pleural neoplsico est aumentando en los ltimos aos, sobre todo a expensas del cncer de pulmn y del de mama. Globalmente, el derrame neoplsico es responsable de ms del 30% de todos los exudados, y su frecuencia slo es superada por los derrames paraneumnicos en la mayora de las series, y seguida por la pleuritis tuberculosa, al menos en Espaa. En la tabla 5.74 se expone la clasificacin de los tumores que pueden afectar la pleura.

TABLA 5.74. Clasificacin de los tumores pleurales

Tumores primitivos De la capa mesotelial (mesoteliomas) Localizados (benignos o malignos) Difusos (siempre malignos) De la capa submesotelial Fibromas Lipomas Sarcomas Tumores secundarios A partir de estructuras prximas Tumores mediastnicos que invaden la pleura Tumores de la pared torcica (sarcomas con afectacin costal, tumores de mama con invasin pleural directa) Tumores pulmonares con invasin de la pleura visceral Metastsicos (orgenes ms frecuentes) Pulmn Mama Ovario Tracto gastrointestinal Rin y vas urinarias Afectacin pleural por hemopatas malignas Linfoma Mieloma Macroglobulinemia de Waldenstrm

NEUMOLOGA

La citologa del lquido pleural es especialmente confusa en el mesotelioma, debido a la gran dificultad para diferenciar clulas mesoteliales reactivas al proceso inflamatorio pleural y clulas mesoteliales realmente malignas, as como por la ya mencionada semejanza entre el mesotelioma epitelial maligno y el adenocarcinoma. La biopsia pleural con aguja suele tambin plantear problemas diagnsticos difciles a causa del pequeo tamao de las muestras obtenidas; actualmente se considera que las biopsias adecuadas se han de tomar mediante toracoscopia o toracotoma; la primera de ellas es menos agresiva y costosa y puede realizarse con anestesia local en la gran mayora de los casos. Es muy recomendable incluir muestras para estudio con microscopia electrnica, as como para estudio inmunohistoqumico, que pueden ayudar a dilucidar los casos ms dudosos. Tratamiento. Slo en los estadios iniciales de la enfermedad, cuando el tumor est confinado a la pleura parietal costal y/o diafragmtica, puede plantearse el tratamiento quirrgico radical, situacin que es absolutamente excepcional dado que el diagnstico suele establecerse de forma tarda. As pues, las medidas teraputicas suelen ser slo paliativas y, bsicamente, consisten en el control del dolor, que acaba convirtindose en el sntoma obsesivo y dominante. Ni la quimioterapia ni la radioterapia se han acreditado como eficaces, y slo se aconseja aplicar radioterapia local sobre la zona en la que se ha practicado la introduccin de la aguja, por la tendencia de este tumor a invadir dicho trayecto. Recientemente se ha preconizado la inmunoterapia local intrapleural con interfern gamma o interleucina 2, pero para obtener buenos resultados se requiere tambin un diagnstico precoz, que no es habitual. El pronstico del mesotelioma pleural en cuanto a supervivencia es muy variable, pero no son excepcionales los pacientes que viven ms de 5 aos tras el diagnstico, sin someterse a ningn tipo de tratamiento radical. Ello es mucho ms frecuente en los mesoteliomas de tipo epitelial, ya que los mesoteliomas fibrosos malignos (mesoteliomas sarcomatoides) tienen peor pronstico.

Zona accesible a la biopsia con aguja

Fig. 5.65. Mecanismo de diseminacin de neoplasias extratorcicas a la pleura y zona accesible a la biopsia con aguja (a ciegas).

Tumores secundarios
Etiopatogenia. El compromiso neoplsico de la pleura puede producirse directamente por contigidad a partir de un tumor originado en un rgano prximo (pulmn, mama, mediastino, pared torcica), pero lo ms frecuente es que se trate de metstasis pleurales hematgenas, excepto en el caso del cncer de pulmn homolateral. Salvo contadas excepciones, las clulas tumorales llegaran por va sangunea al pulmn, desde el cual embolizaran a la pleura visceral y despus se extenderan a la cavidad pleural, con siembra secundaria en la pleura parietal (fig. 5.65). Diagnstico. Como ya se ha mencionado, pueden constituir un hallazgo casual en la toracotoma o la necropsia cuando no se acompaan de derrame pleural, puesto que no siempre provocan dolor ni otros sntomas especficos. Cuando cursan con derrame el lquido pleural puede tener aspecto serofibrinoso o serohemorrgico y sin caractersticas bioqumicas especiales. El diagnstico se establece a travs de citologa o biopsia pleural (mediante aguja o por toracoscopia). La citologa proporciona el diagnstico en algo ms de la mitad de los casos, y la biopsia depende en gran medida de la modalidad tcnica que se emplee, ya que la biopsia con aguja es ciega y slo es capaz de acceder a la pleura costal, mientras que la toracoscopia permite tomar muestras de todas las zonas sospechosas bajo control visual, lo que incrementa el ndice diagnstico hasta el 95% (fig. 5.65). El rendimiento de la citologa se incrementa en un 10%, segn nuestra experiencia, cuando se realiza una segunda determinacin, pero no es rentable repetirla por tercera vez. Un dato que puede ayudar notablemente en la estimacin 840

de las posibilidades de obtener una citologa positiva en presencia de neoplasia pleural es la determinacin de glucosa y pH en el lquido pleural. Segn nuestra experiencia, la citologa es positiva hasta en el 90% de los derrames que cursan con pH inferior a 7,30 y glucosa inferior a 60 mg/dL (3,3 mmol/L), mientras que la positividad alcanza slo al 50% en los casos con glucosa y pH superiores a dichos niveles. Basndonos en estos datos, se propone el algoritmo diagnstico de la figura 5.66, el cual toma en consideracin especialmente las posibilidades de que el derrame sea neoplsico o tuberculoso. En este ltimo caso, como ya se mencion, es recomendable la realizacin de biopsia pleural con aguja, por la gran difusin que suelen alcanzar las lesiones tuberculosas en la pleura, que las hace fcilmente accesibles a la biopsia a ciegas. Dada la alta prevalencia de pleuritis tuberculosa en pacientes jvenes en Espaa, se recomienda la realizacin de biopsia con aguja en los individuos menores de 40 aos que presentan un derrame pleural no diagnosticado tras al menos 2 semanas de evolucin, mientras que en los pacientes mayores de dicha edad se debe recurrir directamente a la toracoscopia, debido a que la probabilidad de que se trate de un derrame neoplsico es ms elevada. Asimismo, estos casos pueden beneficiarse de medidas teraputicas (pleurodesis) con la misma tcnica. Tratamiento. La presencia de metstasis pleurales implica enfermedad neoplsica avanzada, por lo que no es posible el tratamiento curativo. En consecuencia, la teraputica se orienta slo a paliar los sntomas y a controlar el derrame pleural, que contribuye considerablemente a la disnea que estos pacientes suelen presentar. Adems, es necesario aplicar quimioterapia cuando la neoplasia sea sensible (linfoma, carcinomas de mama y ovario y tumor microctico de pulmn); para ello, es conveniente eliminar primero el derrame pleural mediante la snfisis de las hojas pleurales visceral y parietal (pleurodesis), ya que algunos de los agentes citostticos pueden acumularse en el lquido pleural y provocar reacciones txicas. La pleurodesis se puede llevar a cabo mediante la aplicacin intrapleural de agentes irritantes que son capaces de provocar una intensa reaccin fibrosante local. Con este objetivo se han usado diversas sustancias (mostazas nitrogenadas, bleomicina, quinacrina, fsforo radiactivo, hidrxido de sodio, tetraciclinas, talco, instilacin de una suspensin de Corynebacterium parvum); las que se han mostrado ms eficaces han sido el clorhidrato de tetraciclina y el talco. Las tetraciclinas han tenido y an tienen amplia difusin como agentes sinfisantes (especialmente en Norteamrica), pero provocan dolor intenso, su efecto es menos permanente que

ENFERMEDADES DE LA PLEURA

Recuento celular Protenas totales LDH ADA

Glucosa pH

Citologa

Anlisis citolgico negativo Glucosa y pH aumentados

Anlisis citolgico negativo Glucosa y pH disminuidos

Neoplasia? Tuberculosis?

Neoplasia muy poco probable Investigar Derrame paraneumnico? Empiema? Pleuritis tuberculosa?

Paciente < 40 aos

Paciente > 40 aos

Fig. 5.66. Algoritmo diagnstico en los exudados pleurales de ms de 2 semanas de evolucin.

Biopsia pleural con aguja

Toracoscopia

el del talco y su eficacia global tambin es inferior a la de ste en los estudios controlados realizados (90% de xitos con el talco y eficacia variable, pero siempre inferior con las tetraciclinas). Las tcnicas de pleurodesis con tetraciclina y con talco difieren sustancialmente, sobre todo en cuanto a su forma de aplicacin (en solucin acuosa para la tetraciclina, a dosis de 20 mg/kg de peso, y en forma seca y finamente pulverizada para el talco, a dosis de unos 6-7 g, equivalentes a 12-14 mL). Ambos procedimientos requieren la colocacin de un tubo de drenaje pleural y la evacuacin completa del derrame antes de aplicar el agente sinfisante, pero mientras que la tetraciclina difunde fcilmente en la cavidad pleural tras su aplicacin en forma lquida, el talco requiere la pulverizacin despus de crear una cmara de neumotrax. Por esta razn se utiliza mucho ms junto con la exploracin toracoscpica, que facilita su aplicacin. No obstante, es posible provocar la entrada pasiva de aire en la cavidad pleural tras extraer todo el lquido, creando as el neumotrax, e insuflar a continuacin el talco pulverizado a travs del drenaje pleural. Tras la aplicacin del agente sinfisante es siempre necesario aplicar una aspiracin progresiva a travs del drenaje para reexpandir el pulmn, provocar que la pleura parietal y visceral entren en estrecho contacto y permitir que se formen adherencias firmes entre las dos hojas pleurales. A pesar de que en el pasado se afirm lo contrario, actualmente est demostrado que no es necesario usar tetraciclina con pH cido para lograr la snfisis pleural, ni tampoco rotar al paciente tras su instilacin. En cuanto al talco, debe estar libre de impurezas de asbesto y, por supuesto, ha de esterilizarse previamente a su aplicacin. Antes de tomar la decisin de practicar pleurodesis hay que dar respuesta a varias cuestiones previas: Es la disnea que presenta el paciente atribuible al derrame pleural o a la afectacin pulmonar subyacente? Aunque no siempre es fcil responder a esta pregunta, se puede esperar una mejora aceptable con la pleurodesis cuando la disnea mejora al extraer una cantidad suficiente de lquido pleural. No hay que olvidar, sin embargo, que en la mayora de los casos de derrame pleural maligno el pulmn est macroscpica o microscpicamente afectado de modo difuso (por metstasis mltiples y/o linfangitis carcinomatosa), por lo

que este dato se ha de usar como gua slo cuando la mejora es muy evidente tras la evacuacin del derrame pleural. Es capaz el pulmn de reexpandirse tras la evacuacin completa del derrame? Si la superficie pulmonar est totalmente cubierta por lesiones tumorales o por una capa espesa de fibrina o el bronquio principal se encuentra obstruido por una masa tumoral, es poco probable que se logre la completa aposicin entre las dos hojas pleurales y la consiguiente snfisis. Se sabe actualmente que los pacientes con valores bajos de glucosa (inferior a 60 mg/dL) (3,3 mmol/L) y pH (inferior a 7,30) en el lquido pleural presentan peores resultados en la pleurodesis, y en nuestra experiencia hemos observado que el pH pleural guarda estrecha relacin con la intensidad de la afectacin de la pleura visceral, de modo que un pH inferior a 7,20 predice el fracaso de la pleurodesis en alrededor del 90% de los casos. Por otro lado, tambin hemos demostrado que la expectativa de supervivencia en los casos que cursan con glucosa y pH bajos es significativamente inferior a la de los pacientes con valores ms elevados, por lo que consideramos que es preferible recurrir a medidas ms conservadoras (toracocentesis repetidas). En ocasiones est indicada la pleurectoma para eliminar en forma definitiva el derrame, pero se trata de un procedimiento de ciruga mayor y no es curativo; por consiguiente hay que ser muy cuidadoso al plantear su realizacin. Recientemente se ha empezado a aplicar esta tcnica mediante toracoscopia con instrumental especialmente diseado (ciruga endoscpica asistida por vdeo), pero requiere anestesia general, intubacin traqueal con tubo de doble luz y especial pericia por parte del personal encargado de realizarla.

Neumotrax
El neumotrax es la introduccin de aire en la cavidad pleural, ya sea desde el pulmn subyacente o bien directamente desde el exterior a travs de una solucin de continuidad en la pared torcica. Dado que en el espacio pleural existe una presin negativa respecto a la atmosfrica, la entrada de aire provoca el colapso del pulmn, que ser ms o 841

NEUMOLOGA

menos inmediato e intenso dependiendo de la presencia o no de adherencias preexistentes y la rigidez del parnquima pulmonar. Etiopatogenia. El neumotrax puede ser espontneo o provocado por traumatismos o por una maniobra diagnstica y/o teraputica (yatrgeno). El espontneo se produce por la rotura de quistes o ampollas pulmonares situadas en la superficie, que a veces alcanzan slo unos milmetros de dimetro (blebs). Los neumotrax yatrgenos se deben, en la gran mayora de los casos, a una de las siguientes causas: a) intentos de canalizar la vena subclavia; b) como complicacin de punciones pleurales y/o pulmonares; c) rotura de la pleura al realizar biopsias pulmonares por va transbronquial, y d) rotura de blebs o ampollas durante la ventilacin mecnica (barotrauma). Diagnstico. Cuando el neumotrax es pequeo puede ser asintomtico, pero en general el cuadro clnico consiste en dolor torcico de tipo pleurtico (ms intenso con la inspiracin profunda), acompaado de sensacin disneica ms o menos sbita. La exploracin fsica del trax muestra asimetra en la intensidad del murmullo vesicular y en la sonoridad a la percusin, pero ninguno de estos signos es patognomnico. El diagnstico de certeza se obtiene mediante radiografa de trax, que debe realizarse siempre en bipedestacin o en posicin erguida en la cama, con objeto de poder visualizar la coleccin de aire en la zona apical. En los casos dudosos se debe practicar una radiografa en inspiracin y otra en espiracin forzada, ya que as se consigue distinguir ms fcilmente las pequeas cmaras de neumotrax apicales. A veces se pueden ver las ampollas de enfisema causantes del neumotrax, aunque los blebs suelen ser invisibles en la radiografa de trax. Tratamiento. Persigue el doble objetivo de reexpandir el pulmn y prevenir las recidivas. La reexpansin del pulmn se puede conseguir espontneamente si el neumotrax es pequeo y se ha restaurado la solucin de continuidad en el pulmn o la pared torcica que lo produjo, ya que el aire se reabsorbe. Sin embargo, cuando no se dan estas circunstancias es necesario restaurar la presin negativa intrapleural mediante algn sistema de aspiracin, para lo cual se puede emplear un tubo de drenaje conectado a un aspirador, intercalando siempre un frasco con agua para amortiguar las oscilaciones de la presin y evitar el reflujo del aire extrado a la cavidad torcica. Tambin se han diseado recientemente algunos sistemas valvulares de drenaje de pequeo calibre, que permiten la reexpansin pulmonar en rgimen ambulatorio en muchos casos. En el barotrauma por ventilacin mecnica se puede llegar a producir una fstula broncopleural que haga muy difcil el tratamiento del paciente por la necesidad simultnea de mantener la ventilacin mecnica y de eliminar el aire de la cavidad pleural. En este caso puede ser necesario plantear la pleurodesis, que es similar a la descrita para los derrames pleurales malignos, aunque con algunas modificaciones tcnicas. La prevencin de las recidivas del neumotrax se orienta a lograr la snfisis entre las pleuras visceral y parietal, ya que la probabilidad de que se vuelva a producir neumotrax tras el primer episodio oscila entre el 20 y el 50% segn las series, debido a la rotura de nuevos blebs o ampollas de enfisema. El simple tubo de drenaje puede conseguir la snfisis pleural en aproximadamente la mitad de los casos, a causa de la irritacin pleural que provoca, pero, si se requieren mayores garantas, puede recurrirse a la pleurodesis qumica, que es semejante a la descrita para los derrames pleurales malignos. La dosis de los agentes sinfisantes ha de ser significativamente menor (alrededor de la mitad), porque el dolor que se provoca es mucho ms intenso que en los derrames malignos, dada la mayor superficie de pleura normalmente reactiva en el neumotrax. 842

En los ltimos aos se ha intentado sellar las lesiones pulmonares rotas mediante cola de fibrina, pero se ha comprobado que es necesario provocar tambin algn tipo de irritacin de la pleura parietal (en general mediante raspado o escarificacin) para potenciar el efecto sinfisante con el microtrauma producido. El tratamiento definitivo del neumotrax consiste en la reseccin de todos los blebs y ampollas mediante toracotoma, seguida de pleurodesis con escarificacin de la pleura parietal o mediante aplicacin de talco. Recientemente se ha introducido la reseccin de las lesiones mediante ciruga endoscpica asistida por vdeo, aunque los primeros resultados presentan un ndice de recidivas algo superior al obtenido con toracotoma, probablemente debido a la mayor dificultad para realizar la adecuada escarificacin de la pleura parietal mediante este sistema. La toracotoma sigue siendo la teraputica recomendable en pacientes con profesiones de riesgo (pilotos, alpinistas, submarinistas) y en los casos con grandes complejos bullosos.

Otras enfermedades pleurales

Derrames pleurales de origen cardaco
Son los trasudados de la pleura ms frecuentes (derrames con protenas inferiores a 3 g /dL y LDH inferior a 200 U/L) (3,334 nKat/L), y tambin constituyen una de las entidades ms frecuentes en el contexto global de los derrames pleurales. No es vlida la antigua idea de que aparecan necesariamente en el lado derecho, puesto que en general son bilaterales, con ligera predisposicin por el lado derecho. En cuanto a la etiopatogenia, actualmente se considera que el papel fundamental reside en el fallo cardaco izquierdo. Por lo general se acompaan de cardiomegalia, no suelen provocar otra sintomatologa que la propia de la insuficiencia cardaca y habitualmente desaparecen con el tratamiento cardiotnico y diurtico. Cuando el derrame no desaparece tras este tratamiento, puede elevarse la tasa de protenas ligeramente por encima del lmite entre trasudado y exudado (3 g/dL). Si tras el tratamiento persiste un derrame con protenas y LDH elevados, hay que plantearse ulteriores procedimientos diagnsticos, especialmente en derrames de larga evolucin, que han provocado el engrosamiento difuso de la pleura, con las consiguientes dificultades para su reabsorcin. Sin embargo, se debe plantear el estudio exhaustivo si se obtiene lquido con caracteres de exudado y se observa engrosamiento pleural significativo en los estudios radiolgicos.

Derrames pleurales secundarios a embolia pulmonar

Aproximadamente la mitad de los casos se acompaan de derrames, aunque en general son muy pequeos, quedan relegados a un segundo lugar por el cuadro clnico de la embolia y desaparecen espontneamente en el plazo de pocos das. El mecanismo de produccin es el aumento de permeabilidad secundario al infarto pulmonar provocado por la tromboembolia y por ello es frecuente que presenten aspecto serohemorrgico. En ocasiones se desarrollan derrames postemblicos con entidad propia, ms voluminosos y persistentes que los habituales, cuyo diagnstico es difcil, tanto ms por cuanto la enfermedad tromboemblica acompaa con cierta frecuencia a las neoplasias malignas, especialmente algunas de origen abdominal (pncreas, colon sigmoide, ovario). En un estudio que hemos realizado en necropsias, observamos que el 25% de los casos de derrame pleural no neoplsico y coexis-

ENFERMEDADES DE LA PLEURA

tente con una neoplasia maligna en otro rgano se deban a tromboembolia pulmonar, por lo que no se ha de menospreciar esta posibilidad al estudiar la etiologa de un derrame pleural en estas circunstancias. El tratamiento del derrame de origen tromboemblico es el de la enfermedad de base, ya que lo habitual es que no requiera toracocentesis y que su evolucin sea autolimitada. Sin embargo, no debe olvidarse el derrame hemorrgico que puede aparecer en el curso del tratamiento anticoagulante de la enfermedad tromboemblica (hemotrax), que obliga a suspender la anticoagulacin, colocar drenaje y plantear la interrupcin de vena cava inferior, siguiendo la pauta habitual ante las complicaciones hemorrgicas durante el tratamiento de dicha enfermedad.

Trasudados relacionados con enfermedades renales

Sndrome nefrtico
El mecanismo etiopatognico es el descenso de la presin onctica secundario a hipoalbuminemia, que provoca la salida de lquido al espacio pleural. El derrame suele ser bilateral, tiene aspecto claro, con caractersticas bioqumicas de trasudado y glucosa y pH normales. Si el lquido es hemorrgico, los niveles de protenas estn por encima del lmite normal de los trasudados y presenta abundantes polimorfonucleares, hay que descartar la tromboembolia pulmonar, asociada con gran frecuencia al sndrome nefrtico. El tratamiento se debe orientar, en primer lugar, a reponer las prdidas proteicas. El derrame se ha de evacuar slo cuando provoque problemas respiratorios graves. En ocasiones puede ser necesaria la realizacin de pleurodesis, pero hay que ser cauto con la pauta de aspiracin en este caso, pues el descenso de la presin onctica predispone al edema pulmonar por reexpansin.

Derrames pleurales de origen heptico (hidrotrax heptico)

En aproximadamente el 10% de los pacientes con cirrosis heptica que cursa con ascitis aparece derrame pleural, generalmente derecho. Su mecanismo de produccin reside en el paso del lquido asctico a la cavidad pleural a travs de defectos de continuidad en el diafragma. Aunque las caractersticas del lquido son las de un trasudado, como el lquido asctico no complicado, no es excepcional que tenga aspecto serohemorrgico, a causa de los trastornos de la coagulacin que presentan los pacientes cirrticos. El tratamiento del hidrotrax heptico es el de la ascitis que lo provoca, y slo en situaciones de compromiso respiratorio se debe evacuar, debido a los riesgos inherentes a la coagulopata, a la posibilidad de provocar hipovolemia y a la rpida recidiva a expensas de la ascitis. Aunque en ocasiones se ha intentado la pleurodesis, lo habitual es que fracase si previamente no se ha conseguido controlar la ascitis.

Derrame pleural secundario a dilisis peritoneal

Habitualmente se trata de derrames pequeos y bilaterales, pero en ocasiones son masivos, localizados en el lado derecho y secundarios a la formacin de fstulas transdiafragmticas. En la toracocentesis se obtiene un lquido pleural con las mismas caractersticas que el de la dilisis. El tratamiento consiste en el cambio de dilisis peritoneal a hemodilisis.

Urinotrax
Es secundario a la obstruccin del sistema nefroexcretor con hidronefrosis secundaria, que puede evacuar en el espacio pleural homolateral a travs de las vas linfticas o por formacin de fstulas transdiafragmticas. El lquido pleural tiene caractersticas de trasudado, huele a orina y la relacin entre la creatinina pleural y plasmtica es superior a 1. El pH puede ser muy cido, como el de la orina, pero no es excepcional que sea intermedio entre el de sta y el sanguneo, probablemente por la rpida reabsorcin de hidrogeniones durante el paso transdiafragmtico. El tratamiento se ha de orientar a la resolucin de la obstruccin por las vas urinarias.

Derrames pleurales de origen pancretico

Por lo general se producen en el lado izquierdo, se asocian a pancreatitis en diversos estadios de evolucin y, en ocasiones, se deben a la formacin de fstulas pancreatopleurales o pancreatomediastinicopleurales (en particular cuando existe un seudoquiste pancretico), si bien hay otros casos en los que slo hay una comunicacin transdiafragmtica por va linftica. Pueden ser tanto serofibrinosos (pancreatitis subaguda o crnica) como hemorrgicos (pancreatitis aguda). El diagnstico se debe sospechar ante la aparicin de un derrame pleural en un paciente que padece una pancreatopata con niveles altos de amilasa en el lquido pleural (en general varios miles de U/L, que superan los valores del suero en cantidad y persistencia). La amilasa elevada en el lquido pleural no es patognomnica de este tipo de derrames, ya que se puede encontrar tambin en pleuritis neoplsicas y en la rotura esofgica. En esta ltima se detecta amilasa salival y no pancretica en el lquido pleural. El hallazgo de un seudoquiste pancretico mediante ecografa o tomografa computarizada en presencia de un derrame pleural izquierdo es sugestivo de afectacin secundaria a fstula pancreatopleural. El tratamiento inicial es el de la pancreatitis subyacente, pero hay que colocar un tubo de drenaje pleural si el derrame es hemorrgico, para preservar el tejido pulmonar de la agresin por las enzimas proteolticas que suele contener el lquido en estos casos.

Exudados relacionados con enfermedades renales

El nico derrame pleural con caractersticas de exudado en estas circunstancias es el urmico, que en general aparece tras varios meses de uremia persistente. En su mecanismo etiopatognico hay que tener en cuenta los trastornos microvasculares y de la coagulacin que acompaan a la insuficiencia renal crnica con uremia. El derrame suele ser unilateral, serohemorrgico o francamente hemorrgico, con caractersticas de exudado y con alto contenido en creatinina, pero, a diferencia del urinotrax, la relacin pleura/sangre es inferior a 1.

Derrames pleurales secundarios a enfermedades sistmicas

Estos derrames se desarrollan por un mecanismo inmunolgico. De las diversas variedades existentes, aqu trataremos las cuatro ms importantes, por su frecuencia o su especial significado:

Derrame pleural en la artritis reumatoide

Derrames pleurales de origen renal

Los derrames pleurales de origen renal pueden clasificarse, de acuerdo con su etiopatogenia y caractersticas bioqumicas, en los siguientes tipos:

Es probablemente la manifestacin intratorcica ms frecuente de esta enfermedad, pero su incidencia est infravalorada porque en muchas ocasiones es asintomtico. Aparece preferentemente en varones con historia previa de artritis reumatoide. El lquido puede tener aspecto turbio por su alto 843

NEUMOLOGA

contenido en colesterol y corresponde a un exudado con glucosa y pH bajos (a causa de un bloqueo en el transporte a travs de la membrana pleural), LDH alta y factor reumatoide positivo. En ocasiones se ha descrito la presencia de unas clulas consideradas como caractersticas, de gran tamao, alargadas y multinucleadas (ragocitos), pero no son patognomnicas. La biopsia pleural tampoco suele ser especfica, por lo que el diagnstico se ha de basar en el contexto clnico y analtico; asimismo, se debe descartar una neoplasia mediante toracoscopia si la citologa o la clnica hacen sospechar su presencia. La pleuritis reumatoide tiende a provocar fibrosis pleural, razn por la cual se aconseja el uso de antiinflamatorios y, eventualmente, de glucocorticoides por va sistmica.

Pleuritis lpica
Su incidencia es muy alta en el curso del lupus eritematoso sistmico y no es raro que sea la primera manifestacin clnica de la enfermedad. El derrame suele ser bilateral y los niveles de glucosa y pH en el lquido son normales. La presencia de clulas LE, caractersticas del lupus eritematoso, se considera patognomnica. El tratamiento, que incluye siempre glucocorticoides, es el de la enfermedad sistmica y slo excepcionalmente se requieren toracocentesis evacuadoras.

neumotrax espontneo (hemoneumotrax). En raras ocasiones el hemotrax se produce en el curso de la embolia pulmonar, especialmente asociado al tratamiento anticoagulante; asimismo, en algunos casos se debe al sangrado espontneo por lesiones tumorales necrosadas. Finalmente, se ha de considerar la posibilidad de que est causado por trastornos de la coagulacin o vasculitis. El diagnstico se debe sospechar ante un paciente que presenta un cuadro agudo de dolor torcico con hipotensin, anemia y opacificacin total o parcial de un hemitrax, y se confirma por la toracocentesis, que revela la presencia de sangre (sta puede tener cogulos ya formados, pero no coagula a posteriori, a diferencia de la contaminacin traumtica provocada durante la propia puncin). El tratamiento se ha de orientar al de la enfermedad causal, pero tambin hay que colocar un tubo de drenaje para liberar la cavidad pleural de cogulos y prevenir el enclaustramiento del pulmn por fibrina. Si el drenaje es insuficiente o continan las prdidas sanguneas con anemia progresiva se impone la realizacin de una toracotoma. Obviamente hay que reponer las prdidas sanguneas y, si es necesario, practicar transfusiones.

Quilotrax y seudoquilotrax
Ambos se caracterizan por la presencia de un lquido pleural de aspecto lechoso, completamente blanco en ocasiones y algo coloreado (amarillento o rojizo) en otras. El quilotrax presenta dicho aspecto por su elevado contenido en linfa y se debe, en la mayora de los casos, a la rotura del conducto torcico por un traumatismo accidental o quirrgico o a invasin neoplsica, en general a partir de adenopatas malignas (especialmente en linfomas). En raras ocasiones se produce quilotrax por bloqueo linftico pulmonar, como ocurre en la linfangioleiomiomatosis, que afecta con clara preferencia a las mujeres, cursa con neumopata intersticial y se acompaa con frecuencia de episodios repetidos de neumotrax y quilotrax. El seudoquilotrax se desarrolla en derrames muy crnicos, especialmente el reumatoide y el empiema tuberculoso, y presenta un aspecto muy similar al quilotrax, pero con elevado contenido en colesterol (muy superior al sanguneo) y relativamente bajo en triglicridos (inferior a 50 mg/dL); en el verdadero quilotrax, por el contrario, se invierten estos trminos, ya que el nivel de triglicridos suele ser superior a 100 mg/dL. El tratamiento vara segn se trate de un quilotrax o un seudoquilotrax; en este ltimo debe tratarse la enfermedad de base y slo en raras ocasiones se requiere un drenaje pleural. Por el contrario, en el quilotrax genuino es necesario adoptar varias medidas especiales: Colocacin de drenaje pleural, sobre todo en el quilotrax no traumtico, ya que puede cerrarse la fstula del conducto torcico espontneamente en poco tiempo. Nutricin parenteral para reducir la produccin de linfa intestinal y disminuir as el flujo a travs del conducto torcico. Tratamiento oncolgico adecuado (radioterapia sobre las adenopatas o quimioterapia) en caso de que la etiologa sea neoplsica. Hay que prestar especial atencin a la asepsia al tratar los quilotrax, pues presentan gran tendencia a la sobreinfeccin, debido a la elevada cantidad de sustancias nutrientes que posee el lquido.

Sarcoidosis pleural
El derrame en esta enfermedad es infrecuente, pero debe tenerse en cuenta porque la biopsia pleural puede mostrar la presencia de granulomas sin necrosis caseosa, pero incluso en estos casos hay que descartar la existencia de tuberculosis o micosis mediante los correspondientes cultivos del tejido pleural. En trminos generales puede afirmarse que cuando un paciente con sarcoidosis ya diagnosticada desarrolla un derrame pleural, hay que plantearse el diagnstico diferencial de cualquier derrame pleural sin tener en cuenta el diagnstico de sarcoidosis.

Sndrome de Dressler
Este sndrome se manifiesta con fiebre, pleuropericarditis e infiltrados pulmonares algunas semanas despus de producirse una alteracin miocrdica o pericrdica (infarto de miocardio, ciruga cardaca, traumatismo, implantacin de marcapasos). Su incidencia tras el infarto de miocardio oscila entre el 3 y el 15%, alcanzando el 30% tras ciruga cardaca. En su etiopatogenia se implican mecanismos autoinmunes no bien definidos, y no se dispone de datos diagnsticos definitivos, excepto el contexto clnico y la presencia de derrame serohemorrgico. El derrame pleural por sndrome de Dressler es generalmente autolimitado y responde bien a los antiinflamatorios no esteroideos, aunque los glucocorticoides estn indicados cuando se observa tendencia al engrosamiento pleural o pericrdico. La respuesta favorable suele ocurrir en el plazo mximo de 3 semanas.

Derrames pleurales de caractersticas especiales

Hemotrax
Es la acumulacin de sangre en la cavidad pleural, y no debe confundirse con el derrame serohemorrgico, que es menos denso y habitualmente presenta un hematcrito inferior al 5%. Por el contrario, en el hemotrax el hematcrito supera a la mitad del de la sangre y en casos agudos se aproxima mucho a l. La etiologa ms frecuente es la traumtica, ya sea accidental o yatrgena por alguna maniobra invasiva, pero tambin puede ser espontneo, secundario a la rotura de un aneurisma o de una lesin muy vascularizada en el 844

Pleuritis asbestsica benigna

Se produce aproximadamente en el 3% de los individuos que trabajan en contacto con asbesto. El perodo de latencia puede oscilar entre un plazo tan corto como un ao y tan largo como 50. La mayora de los pacientes estn asintomticos y el derrame es un hallazgo casual en exmenes radiolgicos de control. Alrededor de un tercio de los pacientes presentan dolor torcico, habitualmente de intensidad moderada, y en

ENFERMEDADES DEL MEDIASTINO

general el derrame es unilateral y pequeo. En la radiografa de trax se pueden observar placas pleurales, por lo comn sin calcificacin visible, aproximadamente en el 20% de los casos. El lquido puede ser serohemorrgico, sin claras caractersticas bioqumicas o citolgicas diferenciales. El principal problema de la pleuritis asbestsica es que debe descartarse la presencia de mesotelioma, lo cual slo es posible por toracoscopia o toracotoma o bien mediante el seguimiento riguroso de los pacientes. Ayuda al diagnstico diferencial la consideracin del perodo de latencia; si el derrame aparece poco tiempo despus de la exposicin al asbesto y es asintomtico, es ms probable que se trate de una pleuritis benigna. Ni en sta ni en el mesotelioma es frecuente el hallazgo de fibras de asbesto en las muestras del lquido o biopsia pleural, por lo que ste es un dato de poco valor clnico. En relacin con el contexto de la asbestosis, la pleuritis asbestsica puede conducir a la fibrosis pleural, con limitacin de la funcin respiratoria; por esta razn, es importante prevenir la inhalacin excesiva de fibras mediante las adecuadas medidas de control industrial.

descartar (mediante toracoscopia) que el derrame sea, en realidad, metastsico antes de acometer el tratamiento quirrgico del tumor primitivo.

Derrames pleurales inducidos por frmacos

En la mayora de los casos, los derrames de este origen se asocian a infiltrados pulmonares, expresivos de edema intersticial que se extiende al espacio pleural. Aunque los mecanismos patognicos no estn completamente dilucidados, es probable que se trate de reacciones mediadas por fenmenos inmunolgicos. Los casos ms frecuentes se atribuyen a nitrofurantona, amiodarona, metotrexato, minoxidilo y otros frmacos relacionados con la produccin de neumonitis agudas por hipersensibilidad. En la mayora de los casos, la enfermedad mejora con la supresin del frmaco implicado.

Sndrome de Meigs
Originalmente, este sndrome se describi, en 1937, en relacin con fibromas ovricos asociados a ascitis y derrame pleural, que desaparecan tras la extirpacin del tumor. Por lo general el derrame pleural se localiza en el lado derecho, en ocasiones puede ser masivo y las caractersticas bioqumicas o celulares del lquido son inespecficas. Cuando el tumor ovrico es maligno se emplea el trmino seudosndrome de Meigs; en estas circunstancias es necesario

Bibliografa especial
BOUTIN C, VIALLAT JR, AELONY Y. Practical thoracoscopy. Berln, Springer, 1991. FONTAN J. Patologa pleural. La Corua, Xunta de Galicia, Consellera de Sanidade, 1992. LIGHT RW. Pleural diseases. Filadelfia, Lea and Febiger, 1990. RODRGUEZ PANADERO J. Monografas clnicas en neumologa. Patologa pleural. Barcelona, Ediciones Doyma, 1993. SAHN SA. The pleura. Am Rev Respir Dis 1988; 138: 184-234. SEBASTIN QUETGLS F, SALVATIERRA VELZQUEZ A, LPEZ PUJOL J. La toracoscopia. Madrid, Jarpyo, 1985.

Enfermedades del mediastino

A. Agust-Vidal
Entre las enfermedades del mediastino destacan los tumores y las malformaciones congnitas (quistes dermoides, bronquiales, gstricos, pericrdicos, menngeos, teratomas), las inflamaciones (mediastinitis) y el enfisema mediastnico agudo.

SUPERIOR Timoma y quistes tmicos Linfomas Lesiones tiroideas (tumores, bocio) Adenomas paratiroideos ANTERIOR Timoma y quistes tmicos Tumores germinales Lesiones tiroideas (tumores, bocio) Adenomas paratiroideos Linfomas Paraganglioma Linfangioma Hemangioma Lipoma MEDIO Quistes pericrdicos Quistes broncgenos Linfomas

Tumores y quistes mediastnicos

Clasificacin y frecuencia. Los ms frecuentes son los timomas, los linfomas, los bocios intratorcicos, los neurofibromas y los teratomas. Estas causas comprenden el 75% de los tumores mediastnicos. Para facilitar su diagnstico, el mediastino se considera dividido en una serie de compartimientos cuya denominacin vara segn los autores. Todos ellos coinciden en considerar por separado el mediastino posterior del resto, que para unos se subdivide a su vez en mediastino superior, anterior y medio, y para otros, de una manera ms simplificada, en mediastino anterior y mediastino medio. Las preferencias de localizacin de los distintos tumores en estos tres compartimientos se indican en la figura 5.67 y en la descripcin de cada uno de ellos que se hace ms adelante. Cuadro clnico. Los sntomas de los diversos tumores y quistes mediastnicos se explican fundamentalmente por la presin mecnica sobre las estructuras prximas. De forma clsica se distinguen los cuatro siguientes tipos clnicos de compresin mediastnica: Sndrome mediastnico superior, con compresin de la vena cava superior, cianosis y abotargamiento facial, quemoPOSTERIOR Tumores neurognicos Neurilemoma Neurofibroma Ganglioneuroma Ganglioneuroblastoma Schwannoma maligno Neuroblastoma Paraganglioma Quiste gastroentrico

Fig. 5.67. Localizaciones ms frecuentes de los tumores y lesiones seudotumorales del mediastino.

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NEUMOLOGA

sis conjuntival, con edema en cuello y brazos (edema en esclavina) y circulacin colateral torcica. Los pacientes despiertan con cefalea, que cede al levantarse tras mejorar el retorno venoso con el ortostatismo. Sndrome mediastnico medio, con compresin traqueobronquial y del nervio larngeo recurrente, que ocasiona disnea, sobre todo inspiratoria, crisis de sofocacin, tos quintosa, tiraje y disfona (diplofona recurrencial o voz bitonal). La compresin del nervio frnico causa hemiparesia del diafragma y, a veces, hipo. Sndrome mediastnico inferior, con compresin de la cava inferior, que origina hepatomegalia, ascitis, edemas en extremidades inferiores, esplenomegalia y circulacin complementaria abdominal. Sndrome mediastnico posterior, que causa disfagia, dolores interescapulovertebrales y, si hay afeccin del simptico dorsocervical, sndrome de Claude Bernard-Horner. A veces se producen opresiones torcicas seudoanginosas. Al considerar la clnica de los tumores y quistes del mediastino se deben tener presentes los siguientes postulados: 1. La sintomatologa no guarda relacin con la benignidad o malignidad de la enfermedad: enfermedades benignas o malignas pueden originar cuadros parecidos. As, por ejemplo, el sndrome de Claude Bernard-Horner puede estar producido por el carcinoma pulmonar de clulas pequeas o por el ganglioneuroma del ganglio estrellado, de naturaleza relativamente benigna. 2. A menudo la sintomatologa es nula o escasa, con molestias muy vagas, del tipo de discreto dolorimiento torcico y, a lo sumo, tos seca. En estos casos suele tratarse de enfermedades benignas. 3. Si existe sintomatologa, cabe distinguir entre la sintomatologa local, causada en general por compresin o infiltracin de los rganos que son comprimidos con mayor facilidad, como el sistema venoso, el esfago y, en ltimo trmino, la trquea, y la sintomatologa general. 1. Sintomatologa local. Esta sintomatologa, agrupada clsicamente en los sndromes ya mencionados, se halla en relacin con la situacin, el tamao, el crecimiento y la consistencia de la lesin. Manifestaciones dolorosas. Puede tratarse de manifestaciones dolorosas vagas, difusas o de localizacin mal delimitada, en general retrosternal, con irradiacin al dorso, o bien de dolores erosivos seos o de tipo neurlgico o braquilgico propios de los tumores nerviosos, en particular de los tumores en reloj de arena, con prolongacin intramedular. Manifestaciones circulatorias. Suelen ser las ms aparentes y constituyen la base del sndrome mediastnico clsico. Se originan por compresin de la circulacin venosa de retorno, que ocasiona las siguientes manifestaciones: 1. Edema de cuello y cara. Aparece sobre todo en los prpados. 2. Hinchazn y turgencia de las venas. Inicialmente se observan en la base de la lengua. La turgencia aumenta al hablar, toser, deglutir y al inclinar la cabeza y el trax hacia delante. 3. Cianosis. Circulacin colateral. Es el signo ms tardo. La circulacin colateral afecta la regin anterotorcica, el hombro y la base del cuello. Si afecta tambin la vena cigos aparece circulacin toracoabdominal muy manifiesta. Este sndrome se conoce con el nombre de sndrome de la vena cava superior. En general es producido por enfermedades malignas (carcinoma broncgeno o linfoma) y, por tanto, su pronstico es malo. Sin embargo, en un pequeo nmero de casos puede tener un origen benigno, ya sea por enfermedades vasculares (fstulas arteriovenosas, aneurismas de la aorta, trombosis de la vena cava superior, mixoma auricular) u otras (tuberculosis, sarcoidosis, silicosis, hematoma traumtico, fibroma qustico, tiroides retrosternal). En su desarrollo intervienen factores (compresin extrnseca simple, invasin tumoral o trombosis) que pueden combinarse en distinta proporcin. 846

Manifestaciones respiratorias. Por lo comn consisten en tos seca y disnea de predominio inspiratorio. Manifestaciones digestivas. En general son atribuibles a la compresin del esfago. Su sntoma fundamental es la disfagia, que suele ser tarda, intermitente y a veces paradjica (mayor para lquidos que para slidos). Manifestaciones neurolgicas. Pueden presentarse en forma de neuralgias agudas o bien de parlisis motoras, segn el territorio o nervio afectado. As, la afeccin del neumogstrico causa sialorrea, bradicardia, disnea y tos. La parlisis del simptico se manifiesta por el sndrome de Claude Bernard-Horner (ptosis palpebral, miosis, enoftalmos y estrechamiento de la abertura palpebral). En los tumores neurgenos en reloj de arena puede producirse la afeccin medular por compresin, pero es rara. Por ltimo, en el sndrome de Tobias-Pancoast son frecuentes las braquialgias por invasin del plexo braquial. Manifestaciones parietales. Son raras y se observan sobre todo en la infancia: abombamiento con deformacin torcica o invasin neoplsica de la pared. 2. Sintomatologa general. Puede ser inespecfica (anorexia, adelgazamiento, sndrome febril) o especfica, por las caractersticas hormonosecretoras de algunos tumores endocrinos endotorcicos. El ms frecuente es el cuadro clnico de miastenia producido por algunos timomas o la disfuncin tiroidea que se puede asociar al bocio endotorcico. Con menor frecuencia puede haber sintomatologa atribuible a la hipersecrecin de catecolaminas por algunos feocromocitomas de naturaleza casi siempre benigna y de lento crecimiento, en el cual predominan los signos cardiovasculares: hipertensin arterial permanente o paroxstica y taquicardia. A veces se trata de metstasis endotorcicas de cnceres endocrinos, como ocurre con el corioepitelioma, en ocasiones de aparicin muy tarda respecto al tumor primitivo e, incluso, separadas de ste por un perodo intermedio de normalidad con embarazos normales. Otras veces se presenta como un corioepitelioma primitivo, que incluso puede ocurrir en el varn, con punto de partida testicular. El diagnstico se establece por la determinacin de gonadotropinas corinicas en la orina. Otras veces se trata de disembriomas con potencial hormonosecretor causante de infantilismo o ginecomastia con atrofia testicular. 3. Sintomatologa propia de cada tumor. Tumores neurgenos. Son las neoplasias primitivas de mediastino ms frecuentes. Suelen localizarse en el mediastino posterior y cerca de la regin costovertebral. Muchos son asintomticos, a menos que se produzca su crecimiento a travs del agujero vertebral y la consiguiente compresin de la mdula (tumores en reloj de arena o en botn de camisa). La sintomatologa suele ser discreta y consiste en dolor local, tos y disnea, adems de posibles signos de neurofibromatosis difusa (manchas caf con leche en la enfermedad de Von Recklinghausen). Pueden provocar erosiones seas y comprimir las estructuras contiguas. En el neuroblastoma de los nios es frecuente la sintomatologa general, con cuadros febril y txico acentuados. En estos casos pueden hallarse clulas tumorales en la mdula sea, que a menudo se confunden con las propias de la leucemia aguda. Bocios intratorcicos. Junto con los timomas son los tumores ms frecuentes del mediastino anterior y suelen situarse por delante del esfago y de la trquea. Es importante el signo radioscpico del ascenso del bocio al deglutir. Su desarrollo es lento y su clnica insidiosa: muchas veces permanecen asintomticos hasta que la desviacin o compresin del esfago produce disfagia o hasta que el desplazamiento de la trquea provoca cierto grado de disnea, estridor y tos irritativa. A veces existe disfona por compresin del nervio larngeo recurrente (tanto en los tumores tiroideos intratorcicos malignos como en los benignos) y compresin y obstruccin de las venas, que determinan cierto grado de ingurgitacin.

ENFERMEDADES DEL MEDIASTINO

Teratomas. Frecuentes en adultos, jvenes y adolescentes, son los terceros en orden de incidencia y tambin suelen situarse en el mediastino anterior y medio. En general permanecen asintomticos, excepto si producen complicaciones (infeccin o degeneracin maligna); la infeccin da origen a un absceso que puede abrirse en la pleura, en el bronquio o en el pericardio. A veces, el paciente refiere expectoracin de materiales raros, como pelos o dientes. Pueden comprimir la trquea y, con menor frecuencia, el esfago, con la correspondiente disfagia. Hipertrofia tmica y timomas. La hipertrofia tmica es propia de la primera infancia y a ella suelen corresponder las masas situadas en el mediastino anterior en nios menores de 3 aos. Ocasiona una imagen radiolgica tpica en forma trapezoidal o triangular (en vela) y sntomas de compresin con estridor y dificultad respiratoria, disfagia e incluso cierto grado de obstruccin venosa. El timoma es un tumor slido del que existen muchas variedades histolgicas (benignas y malignas). No suele metastatizar a distancia, pero s extenderse localmente, infiltrando estructuras locales; en la mitad de los casos se acompaa de miastenia y, a veces, de anemia aplsica, agammaglobulinemia o sndrome de Cushing por secrecin ectpica de ACTH. Linfomas. Se sitan en el mediastino medio. Tanto la enfermedad de Hodgkin como los linfomas no hodgkinianos pueden manifestarse, al inicio o a lo largo de su evolucin, por la presencia de adenopatas mediastnicas. Linfadenopatas metastsicas. Pueden ser consecuencia de diversas neoplasias, en particular epiteliales, como el cncer de pulmn y, con menor frecuencia, de vas areas altas, pncreas, estmago, prstata y rin. Higroma qustico (linfangioma qustico). Rara vez produce sntomas de compresin y s, en cambio, discreta tumefaccin en el cuello debido a la propagacin de la lesin desde el mediastino. Quistes pleuropericrdicos. Suelen localizarse en el ngulo cardiofrnico anterior, en particular en el lado derecho, y su clnica es muda, constituyendo por lo general un hallazgo radiogrfico. Deben diferenciarse de las hernias de Morgagni mediante la prctica de un enema opaco. Quistes broncgenos. La mayora de ellos se desarrollan en la proximidad de la trquea y de la carina y en el mediastino posterior y superior. Se han clasificado en quistes broncgenos paratraqueales, carinales, hiliares y paraesofgicos. Proceden del esbozo embrionario del rbol traqueobronquial y suelen estar llenos de un lquido mucoide. Pueden permanecer asintomticos y rara vez, excepto en la infancia, dan sintomatologa de obstruccin bronquial. Los de situacin intertraqueobronquial pueden ocasionar disfagia y respiracin ruidosa. Si se abren en un bronquio originan un cuadro clinicorradiogrfico de infeccin similar al producido por los abscesos, con tos, expectoracin y hemoptisis. Varios. Dentro de este grupo cabe sealar las imgenes vasculares que pueden confundirse con una tumoracin mediastnica y la presencia de estructuras digestivas anmalas, como el megaesfago, la hernia de hiato esofgico y la hernia diafragmtica del agujero de Morgagni, as como la hiperplasia glanglionar gigante o enfermedad de Castleman, de evolucin benigna. Diagnstico. El estudio radiolgico convencional (radiografa posteroanterior y lateral de trax), la tomografa computarizada (TC) y la resonancia magntica (RM), que tiene la doble ventaja de no emplear radiacin ni requerir contraste, suelen ser suficientes para localizar el tumor en algunos de los compartimientos mediastnicos ya sealados y estudiar su relacin con rganos colindantes. Este estudio radiogrfico debe incluir tambin una exploracin tan sencilla y valiosa en cuanto a los datos por ella aportados como frecuentemente olvidada: el esofagograma. En ocasiones deben emplearse otros medios diagnsticos, que variarn segn la localizacin tumoral y la sospecha diagnstica. As, estar indicada la broncoscopia cuando se

sospeche la implicacin del rbol bronquial, o la mediastinoscopia o incluso la mediastinotoma en los tumores que cursen con franca afeccin de los ganglios linfticos y cuya histologa se desee conocer. Si existen adenopatas perifricas asequibles (p. ej., en fosas supraclaviculares), debe practicarse su puncin o extirpacin y proceder al consiguiente diagnstico citohistolgico. Ya se ha sealado en cada caso particular la ayuda, muchas veces escasa, que puede aportar el laboratorio en el diagnstico clnico de las enfermedades del mediastino. Evidentemente, la prctica de los anlisis habituales, tanto de sangre como de otros materiales biolgicos (lquido pleural, esputos), permitir en ocasiones la orientacin del caso, por ejemplo, una prueba tuberculnica muy positiva en nios o adultos jvenes portadores de adenopatas mediastnicas o el hallazgo de anemia aplsica o agammaglobulinemia asociadas a los timomas. En muchas ocasiones es la intervencin quirrgica (que no debe demorarse siempre que est indicada) la que permite confirmar o revelar el diagnstico. Tratamiento. Es fundamentalmente quirrgico y consiste en intentar la extirpacin completa del tumor y de eventuales adenopatas satlites. Este objetivo es fcil de alcanzar en el caso de los tumores benignos (quistes broncgenos, teratomas, bocios). En los malignos debe procederse a un estudio de extensin y valorar la indicacin quirrgica, que a menudo debe ir seguida de otras medidas teraputicas (radioterapia y quimioterapia). En el caso de metstasis ganglionares en el mediastino de tumores malignos originados fuera de l (p. ej., en el cncer de pulmn), la teraputica nunca podr ser quirrgica y depender del tratamiento de la lesin primaria, que casi siempre consistir en poliquimioterapia y radioterapia. En ocasiones, dadas la agudeza y gravedad del caso (como en el sndrome avanzado de la vena cava superior) debe recurrirse a la quimioterapia paliativa, a pesar de no disponer del diagnstico histolgico. Quizs esta situacin sea una de las pocas excepciones a la obtencin obligada del diagnstico de naturaleza (histolgico o, cuando menos, citolgico) antes de proceder al tratamiento del paciente. En estos casos tambin pueden ser tiles los glucocorticoides a dosis elevadas y durante pocos das debido a su accin antiedematosa.

Mediastinitis
Las inflamaciones del mediastino o mediastinitis pueden ser agudas o crnicas.

Mediastinitis aguda
La mediastinitis aguda puede estar causada por la propagacin de ciertas enfermedades spticas situadas en la zona retrofarngea, en el suelo de la boca, la laringe y, de forma excepcional, en la glndula tiroides, as como tambin, con mayor frecuencia, por perforaciones instrumentales, roturas o heridas penetrantes del esfago o por vmitos violentos y contenidos (sndrome de Boerhaave). Dentro de la escasa frecuencia de este cuadro, algunas etiologas son hoy en da casi inexistentes, como la perforacin mediastnica de abscesos pulmonares y la supuracin de ganglios linfticos mediastnicos. Los sntomas consisten en fiebre alta con escalofros, dolor torcico intenso, retrosternal, transfixiante, disnea y profunda alteracin del estado general que, a veces, evoluciona en pocas horas. El diagnstico se establece por radiografa de trax, que revela la existencia de niveles hidroareos o de enfisema mediastnico, debidos a la presencia de gas procedente de la va digestiva o area o bien de los propios grmenes anaerobios. El examen radiolgico con contraste radiopaco puede mostrar la fuga esofgica y orientar la intervencin quirrgica. 847

NEUMOLOGA

Constituye una enfermedad de considerable gravedad que requiere un tratamiento enrgico, bsicamente encaminado a controlar el sndrome sptico y la posible insuficiencia respiratoria y a evitar el progreso de la contaminacin, para lo cual se requieren el cierre o desviacin quirrgica del esfago perforado o bien el desbridamiento y el drenaje de la coleccin supurada. La aplicacin de estas medidas, con la mayor prontitud posible, permite la recuperacin de pacientes que de otra forma evolucionaran hacia el fallo multisistmico.

Mediastinitis crnica
Tambin denominada mediastinitis crnica fibrosa, su curso es trpido desde un principio. Es una enfermedad rara, que en el pasado sola suceder a infecciones tuberculosas crnicas de la pleura y del pericardio. Histopatolgicamente se caracteriza por la extensa transformacin del tejido conjuntivo laxo del mediastino en tejido fibroso, en el que se hallan englobados los elementos anatmicos mediastnicos. La enfermedad se acompaa, por lo general, de pleuritis adherente y snfisis de las hojas del pericardio. Como consecuencia del obstculo mecnico a los movimientos del corazn y de las dificultades circulatorias de los grandes vasos, se producen signos caractersticos, como el edema en esclavina y el pulso paradjico. En el 70% de los casos existen dificultades en el retorno venoso por la vena cava superior con edema cervicofacial. Con menor frecuencia se hallan comprimidas la arteria pulmonar y/o las venas pulmonares. En ciertos casos, la inflamacin crnica del mediastino coexiste con la del espacio retroperitoneal (fibrosis mediastinorretroperitoneal) o enfermedad de Ormond. El diagnstico de la mediastinitis crnica inespecfica exige descartar antes un sndrome compresivo mediastnico y, con el concurso de radiografas, ecografa, angiocardiografa, TC, RM y mediastinoscopia, la existencia de un tumor mediastnico causal y comprobar con la biopsia la ndole inflamatoria de la enfermedad. El tratamiento consiste en toracotoma y exresis de los bloques fibrosos o, cuando sobrevienen trastornos circulatorios graves, liberacin del corazn y grandes vasos.

espacio mediastnico, el aire puede alcanzar el espacio pleurocostal, por lo que, como describiera HAMMAN, el enfisema mediastnico agudo puede coexistir con neumotrax espontneo, el cual es consecuencia de aqul. Otras veces, el neumotrax precede al neumomediastino, y tambin es posible que el aire penetre en el mediastino a travs de efracciones del rbol traqueobronquial. Una vez que el aire ha entrado en el mediastino, la tensin en este territorio, normalmente negativa, puede hacerse positiva y, al colapsar las venas cavas, alterar la llegada de sangre al corazn derecho; esto ocurre a menudo en el enfisema mediastnico traumtico y, con mucha menor frecuencia, en el causado por afecciones mdicas. Cuadro clnico. Dada su escasa cantidad, el aire mediastnico puede ser clnicamente inaparente y ponerse de manifiesto slo por radiologa. El cuadro tpico consiste en dolor, disnea, cianosis y crepitacin gaseosa. Comienza con dolor retrosternal brusco, irradiado al brazo izquierdo, el cuello, la espalda y el hombro, que dura minutos u horas y que aumenta con la tos, las inspiraciones profundas y los movimientos. Tiene gran valor diagnstico la percepcin por el enfermo de un ruido especial, como de crepitacin o estallido de burbujas dentro del pecho; asimismo, la disnea es constante. La auscultacin por el mdico de dicha crepitacin mediastnica tpica de tono bajo, parecida al ruido que se produce al doblar una hoja de lata y sincrnica con los latidos cardacos, tiene gran valor diagnstico y se debe al estallido de burbujas de aire desplazadas con cada latido cardaco (signo de Hamman); puede acentuarse en ciertos momentos o con los cambios respiratorios. Sin embargo, este signo auscultatorio pierde todo valor cuando al enfisema mediastnico se aade enfisema subcutneo, el cual produce tambin crepitaciones muy aparentes. La matidez cardaca se halla disminuida o abolida y puede coexistir hipersonoridad debido a la frecuente asociacin de un neumotrax izquierdo. Asimismo, en la exploracin fsica puede hallarse (aunque con mucha menor frecuencia que en el neumotrax traumtico) ingurgitacin venosa en la cara y el cuello y enfisema subcutneo en el cuello. En tales casos son frecuentes la hipotensin, debido a la reduccin de la llegada de sangre venosa al corazn derecho, y la crepitacin al palpar la regin cervical (enfisema suprasternal de Lejars); la gravedad del cuadro est en relacin con la hipertensin mediastnica. Por ltimo, un hallazgo constante en el enfisema mediastnico agudo es la tpica crepitacin al realizar un tacto digital de la orofaringe. El examen radiolgico tiene mucha importancia. Deben efectuarse proyecciones oblicuas y transversas, pues en ellas se visualiza mejor el aire mediastnico. Como ya sealara HAMMAN, radiolgicamente pueden hallarse asociados el neumotrax espontneo y el enfisema mediastnico, por lo cual la bsqueda de ste debe ser sistemtica en todos los neumotrax espontneos, en particular los izquierdos. Otro signo radiogrfico importante es el hallazgo de aire alrededor de las estructuras cervicales, por cuyo motivo es imprescindible efectuar una radiografa de cuello siempre que se sospeche un enfisema mediastnico y en todo traumatismo torcico que curse con neumotrax. El tratamiento del enfisema mediastnico se basa en el tratamiento del neumotrax (vase Enfermedades de la pleura).

Enfisema mediastnico
El enfisema mediastnico agudo, conocido clsicamente por la presencia de aire en el espacio mediastnico, ha cobrado nuevo inters desde los trabajos de HAMMAN, con la descripcin del sndrome que lleva su nombre y el componente auscultatorio caracterstico, que permite cuando se halla presente su diagnstico de certeza. Los trabajos experimentales de MACKLIN, que demostraron su patogenia (enfisema pulmonar intersticial previo, llegada de aire al hilio pulmonar y, desde ste, paso al mediastino previa apertura de la pleura mediastnica), han contribuido a ello. Etiopatogenia. Adems de producirse como consecuencia de traumatismos torcicos (enfisemas postoperatorios, traumticos), el enfisema mediastnico agudo puede ocurrir tras un esfuerzo (tos, defecacin, trabajo fsico, parto) y acompaarse, o no, de neumotrax espontneo. Puede aparecer despus de la prctica de masaje cardaco y no es infrecuente en pacientes en ventilacin mecnica. Finalmente, en algunos casos no existe vinculacin a esfuerzos ni afecciones concomitantes. La patogenia es afn a la del neumotrax espontneo: se inicia por la rotura de los alveolos marginales debido a hipertensin; la integridad de la pleura visceral y/o la snfisis de ambas hojas pleurales obliga al aire a constituir un enfisema intersticial y, siguiendo a lo largo de las vainas de los vasos sanguneos pulmonares, alcanza el hilio y penetra finalmente en el mediastino a travs de la pleura mediastnica. Desde el 848

Bibliografa especial
BROWN K, ABERLE DR, BATRA P, STECKEL RJ. Current use of imaging in the evaluation of primary mediastinal masses. Chest 1990; 98: 466473.

ENFERMEDADES DEL DIAFRAGMA Y DE LOS MSCULOS RESPIRATORIOS

FRASER RG, PAR JAP, PAR PD, FRASER RS, GENEREUX GP. Diseases of the mediastinum. En: FRASER RG, PAR JAP (eds). Diagnosis of diseases of the chest. Filadelfia, WB Saunders, 1991; 2.796-2.920. GUENTER CA, WELCH MH. Pulmonary medicine, 2.a ed. Filadelfia, JB Lippincott, 1982; 872-895.

HEINTZMAN ER. The mediastinum. Radiological correlations with anatomy and pathology. San Luis, CV Mosby, 1977. SNCHEZ-LLORET J. Enfermedades del mediastino. En: AGUST-VIDAL A (ed). Neumologa clnica. Barcelona, Ediciones Doyma, 1983; 271-283.

Enfermedades del diafragma y de los msculos respiratorios

J.M. Montserrat Canal
Las dos funciones principales del aparato respiratorio son aportar el O2 necesario para el metabolismo celular y eliminar el CO2 proveniente de este metabolismo con el objeto de mantener valores normales de pO2 y pCO2 en sangre arterial. Para ello, el aparato respiratorio puede considerarse dividido en: a) el parnquima pulmonar propiamente dicho, que es el encargado del intercambio gaseoso entre el alveolo y la sangre; b) el fuelle o bomba ventilatoria, que es responsable de la ventilacin pulmonar, es decir, de la entrada y la salida de aire de los alveolos, y c) el control de la ventilacin pulmonar, encargado de estimular, desde los centros respiratorios, los msculos ventilatorios para que se produzca la ventilacin pulmonar y el posterior intercambio gaseoso. Las enfermedades que afectan el fuelle ventilatorio pueden originar alteraciones en la ventilacin pulmonar y, en consecuencia, producir anomalas en los gases sanguneos. A continuacin se abordan la funcin y la exploracin de los msculos ventilatorios en general, las enfermedades del diafragma y las anomalas de los msculos ventilatorios en el contexto de las enfermedades neuromusculares. que necesitan toda su musculatura respiratoria para ventilar correctamente (es decir, que en estado de vigilia utilizan todos sus msculos), durante el sueo experimentarn una reduccin de la fuerza de expansin de la caja torcica y, por lo tanto, el descenso de la ventilacin pulmonar con los consiguientes trastornos gasomtricos.

Exploracin
Cuadro clnico. La disfuncin de la musculatura ventilatoria debe considerarse ante cualquier paciente que presenta una enfermedad neuromuscular generalizada, desnutricin o signos evidentes de atrofia muscular. Clnicamente, los pacientes presentan disnea, taquipnea y movimientos toracoabdominales irregulares. La disfuncin diafragmtica debe sospecharse cuando coexistan incoordinacin toracoabdominal y ortopnea en ausencia de otra enfermedad cardiopulmonar. La incoordinacin toracoabdominal se traduce en la depresin de la pared abdominal durante la inspiracin (fig. 5.68). Es recomendable valorar este signo con el paciente en decbito supino y respirando con normalidad. La incoordinacin toracoabdominal se produce porque, al estar paralizado el diafragma, la contraccin de los otros msculos ventilatorios durante la inspiracin origina una presin pleural negativa que arrastra al diafragma hacia arriba y, en consecuencia, la pared abdominal se deprime. Pruebas funcionales respiratorias. La disfuncin de los msculos ventilatorios o la paresia o parlisis del diafragma determinan un patrn restrictivo [aumento del ndice volumen espiratorio mximo en el primer segundo (FEV1)/capacidad vital (VC) y disminucin de los volmenes pulmonares: capacidad pulmonar total y VC] con mantenimiento o incluso aumento del volumen residual. La reduccin de la VC se pone especialmente de manifiesto en decbito supino. El hallazgo de una reduccin acusada de la VC cuando el individuo adopta el decbito, en comparacin con la sedesta-

Funcin y exploracin de los msculos ventilatorios

Funcin
En condiciones de reposo, el principal msculo ventilatorio es el diafragma; a medida que se incrementa la ventilacin (p. ej., durante el ejercicio fsico) intervienen otros grupos musculares: intercostales, escalenos y esternocleidomastoideos. La funcin primordial de los msculos ventilatorios es crear una presin pleural subatmosfrica (negativa) para permitir la insuflacin pulmonar y, en consecuencia, la ventilacin. Para ello los msculos ventilatorios tienen que generar una determinada fuerza (presin, en caso del aparato respiratorio) que venza las resistencias bronquiales y la elasticidad del pulmn y de la caja torcica. Cualquier enfermedad neurolgica, muscular o de la caja torcica que afecte la fuerza de los msculos ventilatorios puede inducir cambios de suma importancia en la funcin pulmonar, sobre todo en dos circunstancias bien diferentes: a) cuando coexiste una bronconeumopata crnica y b) durante el sueo. En el primer caso, como consecuencia de la neumopata crnica, los msculos ventilatorios tienen que trabajar ms y, adems, debido a la hiperinsuflacin pulmonar causada por la neumopata crnica estarn en una posicin desventajosa para generar su mxima fuerza de contraccin. En el segundo caso, como se ha expuesto en el captulo sobre los trastornos respiratorios durante el sueo, en la fase REM se produce prdida de tono y paresia de toda la musculatura en general, excepto de los msculos oculares y el diafragma. En consecuencia, los individuos

Trax

Abdomen

Trax

Abdomen

Inspiracin normal

Incoordinacin toracoabdominal

Fig. 5.68. Incoordinacin toracoabdominal. A. Inspiracin normal. Al inspirar, el diafragma desciende y las paredes torcicas y abdominales se desplazan hacia fuera. B. Incoordinacin toracoabdominal. Como consecuencia de la parlisis diafragmtica, durante la inspiracin, la accin de los msculos intercostales provoca la disminucin de la presin pleural, que arrastra al diafragma hacia arriba y deprime la pared abdominal hacia dentro.

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NEUMOLOGA

cin o la bipedestacin, indica paresia o parlisis bilateral del diafragma. La afectacin unilateral de este msculo altera poco las pruebas funcionales respiratorias. Respecto a las presiones inspiratorias, cabe distinguir: a) la presin inspiratoria mxima (PIM) en condiciones estticas y la presin espiratoria mxima (PEM) en condiciones estticas, que dan una idea de la funcin y fuerza de toda la musculatura inspiratoria y espiratoria en general y b) la presin transdiafragmtica (Pdi), que explora selectivamente la funcin y la fuerza de diafragma. Los valores normales de PIM y PEM son superiores a 100 y 150 cmH2O, respectivamente. Valores de PIM o de PEM inferiores a 50 cmH2O traducen la disfuncin de los msculos ventilatorios. Hay que tener en cuenta, sin embargo, que en las neumopatas crnicas obstructivas los valores de PIM pueden reducirse como consecuencia de la hiperinsuflacin. La Pdi representa la presin diferencial entre ambos lados del diafragma durante la prctica de inspiraciones mximas en condiciones de no flujo (maniobra de Mller) o mediante maniobras de husmeo. Se obtiene midiendo la presin diferencial entre unos pequeos balones colocados en el tercio inferior del esfago (intratorcica) y en el estmago (abdominal). Los valores normales de Pdi durante la prctica de inspiraciones mximas en condiciones de no flujo son de 80-100 cmH2O o superiores. En la parlisis bilateral absoluta de diafragma, la Pdi es de 0 cmH2O. Radiologa. La disfuncin de los msculos ventilatorios provoca la reduccin de los volmenes pulmonares. La disfuncin diafragmtica, ya sea por paresia o parlisis, se traduce en la radiografa posteroanterior de trax por elevacin diafragmtica. Un mtodo eficaz para valorar la funcin diafragmtica es la radioscopia dinmica, que muestra el movimiento paradjico del diafragma (durante la inspiracin, ste asciende en vez de descender). Sin embargo, la valoracin de la funcin diafragmtica mediante radioscopia dinmica debe realizarse con cautela por dos razones: a) un diafragma paralizado puede descender debido a la reduccin de la presin abdominal inducida por la relajacin de los msculos abdominales y b) hay que tener en cuenta que durante la inspiracin voluntaria mxima los msculos ms utilizados pueden ser los intercostales y, en consecuencia, originar el diagnstico falso de parlisis diafragmtica. Por dicho motivo, el mejor mtodo para explorar la funcin diafragmtica mediante radioscopia dinmica es la prctica de maniobras repetidas de husmeo, al igual que durante la realizacin de la Pdi mxima.

Disfuncin diafragmtica
La funcin primordial de los msculos ventilatorios es crear una presin pleural negativa suficiente para permitir la insuflacin de los pulmones. Cualquier enfermedad neurolgica, muscular, de la caja torcica o, incluso, la desnutricin pueden inducir cambios en la funcin diafragmtica convirtindolo en un msculo dbil o fcilmente fatigable, incapaz de generar el trabajo necesario para ventilar. En la prctica clnica las causas ms importantes de disfuncin diafragmtica son la hiperinsuflacin pulmonar, las enfermedades musculares y la parlisis del diafragma. La hiperinsuflacin pulmonar que se produce en las crisis de asma o en los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) causa disfuncin del diafragma debido a su posicin desventajosa para generar presin. Si a ello se suma que en estas entidades existe, adems, aumento de la demanda de trabajo para los msculos ventilatorios debido a la propia enfermedad, es fcil comprender la vulnerabilidad de la funcin diafragmtica. En muchas enfermedades neuromusculares se produce parlisis del diafragma (vase a continuacin) o, como cualquier otro msculo, ste puede ser dbil y fracasar en su funcin ventilatoria. La fatiga del diafragma, es decir, la incapacidad total para seguir generando presin, ocurre slo en situaciones agudas, generalmente cuando se combinan la presencia de debilidad muscular (neuromiopatas, desnutricin) y aumento del trabajo que se ha de realizar (infecciones respiratorias, neumopatas crnicas agudizadas); en la figura 5.69 se resumen los principales fenmenos que ocurren durante la fatiga muscular. Por el contrario, la fatiga crnica de los msculos ventilatorios es un concepto terico que probablemente no existe, puesto que el diafragma y los msculos ventilatorios en general adoptan una estrategia determinada para evitar la fatiga crnica, que consiste en reducir las presiones que se generan y los tiempos de

Frecuencia respiratoria

50 40 30 20 Alternancia toracoabdominal Incoordinacin toracoabdominal

65 60 pCO2 Ventilacin min. 55 50 45

Diafragma
El diafragma es el msculo ms importante de la respiracin. Tiene forma de cpula y separa las cavidades abdominal y torcica insertndose en el esternn, los arcos costales y las vrtebras dorsolumbares. El diafragma est inervado por el nervio frnico, que se origina en la mdula espinal en C3-C5. Tiene dos componentes anatmicos, el tendn central y las fibras musculares, y presenta una serie de aberturas o hiatos que permiten el paso del esfago, la aorta y la vena cava. Por su peculiar anatoma, la contraccin del diafragma determina el desplazamiento del contenido abdominal hacia abajo y la expansin de la caja torcica, que ejerce una traccin sobre el pulmn, es decir, crea una presin pleural negativa suficiente para permitir la insuflacin de los pulmones. En condiciones de reposo el diafragma es el nico msculo ventilatorio, de forma que los intercostales actan nicamente fijando la caja torcica.

Enfermedades del diafragma

Deben distinguirse las siguientes entidades: a) disfuncin diafragmtica como fuelle ventilatorio; b) parlisis diafragmtica, y c) hernias diafragmticas. 850
Fig. 5.69. Principales fenmenos que ocurren durante la fatiga muscular.

Electromiograma (Relacin altas-bajas frecuencias) 16 14 12 10 8

ENFERMEDADES DEL DIAFRAGMA Y DE LOS MSCULOS RESPIRATORIOS

TABLA 5.75. Causas de parlisis unilateral del diafragma

Neoplasias Pulmonares Mediastnicas Metastsicas Enfermedades neurolgicas Mielitis Herpes zoster Poliomielitis Neuritis del plexo braquial Encefalitis Difteria Esclerosis lateral amiotrfica Traumatismos Traumatismos toracoabdominales Parto Ciruga torcica Compresiones Bocio Aneurisma de la aorta Infecciones Tuberculosis Neumonas Pleuritis diafragmticas Otras Idioptica Tromboembolia pulmonar

TABLA 5.76. Causas de parlisis bilateral del diafragma

Enfermedades neurolgicas Mielopatas Esclerosis lateral amiotrfica Poliomielitis Encefalomielitis neoplsica Siringomielia Neuropatas perifricas Enfermedad de Guillain-Barr Difteria Beriberi Alcoholismo Neuropata del plexo braquial Traumatismos Posciruga Idioptica Enfermedades musculares Distrofia miotnica Polimiositis Enfermedad de Duchenne Lupus eritematoso sistmico Miopata por dficit de maltasa Otras Ausencia congnita de diafragma Eventracin Rotura diafragmtica

contraccin, con lo cual el volumen corriente se reduce y la espiracin se alarga, lo que permite mayor tiempo de descanso. Las consecuencias son retencin de CO2, taquipnea y disnea acusada.

Parlisis diafragmtica
La parlisis diafragmtica puede ser bilateral o, con mayor frecuencia, unilateral. En la tabla 5.75 se indican las principales causas de parlisis unilateral; las ms frecuentes son las neoplasias que afectan el nervio frnico (carcinoma pulmonar) y las idiopticas. La radiografa de trax sugiere el diagnstico, que se confirma mediante la radioscopia dinmica por la presencia del movimiento paradjico del diafragma. Debe efectuarse el diagnstico diferencial con tumores hepticos y esplnicos, que tambin pueden provocar dicho movimiento paradjico. En general, en individuos sanos, las parlisis unilaterales son asintomticas, si bien en pacientes con enfermedades pulmonares crnicas pueden agravar la sintomatologa, en particular la disnea. La parlisis bilateral es mucho menos frecuente. En la tabla 5.76 se resumen las causas principales. El cuadro clnico suele consistir en ortopnea franca y trastornos de la ventilacin durante el sueo que provocan somnolencia diurna. En la exploracin fsica se observa el desplazamiento de la pared torcica hacia dentro durante la inspiracin (incoordinacin toracoabdominal). Las pruebas funcionales respiratorias revelan una alteracin ventilatoria de tipo restrictivo, con volmenes pulmonares muy disminuidos, especialmente en decbito. La gasometra muestra hipoxemia e hipercapnia. El diagnstico se basa en los siguientes datos: reduccin acusada (superior al 40%) de la VC al adoptar la posicin de decbito, movimiento paradjico del diafragma durante la radioscopia dinmica y disminucin de la Pdi durante esfuerzos inspiratorios mximos en condiciones de no flujo o durante la estimulacin frnica. Una Pdi de 0 cmH2O establece el diagnstico de parlisis bilateral del diafragma.

diafragmticas. Las hernias pueden ser congnitas (orificios anormales o hiatos fisiolgicos no perfectamente sellados), adquiridas o traumticas. Las ms frecuentes son las hernias del hiato esofgico que permiten el paso de la unin esofagogstrica o, incluso, de todo el estmago al trax. Otro tipo de hernia es la de Morgagni o del diafragma anterior, que ocurre especialmente en obesos o en pacientes con presin intrabdominal elevada; en general es asintomtica y suele contener grasa. La hernia de Bochdalek o del diafragma posterolateral izquierdo afecta por lo general a recin nacidos, en los que puede provocar sntomas respiratorios debido al paso de gran parte del contenido abdominal hacia el trax.

Anomalas de los msculos ventilatorios en las enfermedades neuromusculares

Los pacientes con enfermedades neuromusculares requieren todo su potencial ventilatorio para respirar, es decir, utilizan la mayora de su musculatura ventilatoria, en comparacin con los individuos sanos que slo emplean una pequea parte. Adems, a diferencia de stos, en los que el control de la ventilacin es automtico, estos pacientes con frecuencia necesitan del control voluntario para mantener unos gases aceptables en sangre arterial. En consecuencia, es fcil adivinar que en situaciones de sobrecarga del aparato respiratorio (infecciones respiratorias) o cuando el control de la ventilacin se realiza exclusivamente por va automtica (sueo, anestesia) se pueden producir trastornos de la ventilacin.

Alteraciones de la funcin pulmonar

La falta de fuerza de la musculatura respiratoria ocasiona la dificultad para insuflar y vaciar plenamente los pulmones. Por esta razn, desde el punto de vista de la mecnica ventilatoria, las dos anomalas ms comunes son la disminucin de la capacidad pulmonar total y el aumento del volumen residual. Adems, la falta de fuerza de la musculatura espiratoria determinar que la tos sea ineficaz, y la falta de tono de la musculatura respiratoria provocar la disminucin de la fuerza de expansin de la caja torcica, con la consiguiente disminucin del volumen pulmonar en reposo, especialmente el volumen de reserva espiratorio. En la figura 5.70 se resume 851

Hernias
El diafragma constituye un tabique muscular que separa la cavidad abdominal de la torcica. Los hiatos permiten el paso del esfago, la aorta y la vena cava inferior. Cuando la funcin de separar ambas cavidades fracasa, parte del contenido abdominal pasa al trax producindose las hernias

NEUMOLOGA

Afectacin de los msculos espiratorios

Afectacin de los msculos inspiratorios

Reduccin del tono muscular Caja Torcica

Afectacin acusada de los msculos inspiratorios

Tos inefectiva

Reduccin de los suspiros

Reduccin del volumen pulmonar

Disminucin de la ventilacin

Acumulacin de secreciones

Cierre de unidades alveolares

Reduccin de los depsitos de O2

Hipoventilacin alveolar

Atelectasias

Atelectasias

Alteraciones en las relaciones ventilacin/perfusin

HIPOXIA

HIPERCAPNIA

Fig. 5.70. Fisiopatologa de los trastornos respiratorios que ocurren en las enfermedades neuromusculares.

la fisiopatologa de los trastornos respiratorios que ocurren en las enfermedades neuromusculares.

xemia y la hipercapnia nocturnas, es posible reducir la progresin de la enfermedad neuromuscular.

Trastornos respiratorios durante el sueo

Los individuos que padecen enfermedades neuromusculares pueden presentar tres tipos de trastornos respiratorios durante el sueo: a) hipoventilacin durante la fase REM; b) apneas centrales y obstructivas, y c) hipoventilacin durante las fases del sueo.

Cronologa de las alteraciones funcionales respiratorias. Pauta de estudio

La insuficiencia respiratoria es el factor pronstico ms importante en la mayora de las enfermedades neuromusculares. En la tabla 5.77 se indica, en forma aproximada, la evolucin de la funcin respiratoria en estas enfermedades. Sin embargo, dependiendo del tipo de enfermedad, algunas caractersticas pueden ser ms acusadas que otras. En la tabla 5.78 se resumen los pasos para el estudio de la funcin respiratoria de estas enfermedades, con el fin de conocer el grado

Hipoventilacin durante la fase REM

Durante la fase REM del sueo, al producirse atona o paresia de todos los msculos ventilatorios, excepto del diafragma, se reduce la fuerza global de los msculos ventilatorios y, como consecuencia, disminuye la ventilacin minuto, aumenta la PaCO2 y disminuye la PaO2.

TABLA 5.77. Esquema de la evolucin de la funcin respiratoria en las enfermedades neuromusculares

Trastorno neuromuscular Disfuncin muscular leve Funcin respiratoria PIM y PEM reducidas

Apneas centrales y obstructivas

Los pacientes con enfermedades neuromusculares, al sufrir una miopata que puede afectar a cualquier msculo de la economa as como alteraciones en el control de la ventilacin pulmonar, presentan a menudo tanto apneas centrales, cuando el fallo predominante es el fracaso del centro respiratorio en su funcin de marcapaso, como apneas obstructivas, cuando el fallo predominante es la coordinacin inadecuada entre los msculos que mantienen abierta la va area y los msculos ventilatorios. Dependiendo del tipo de miopata predominan las apneas centrales o las obstructivas.

Disfuncin muscular moderada Reduccin de volumen pulmonar Aumento del volumen residual Tos poco efectiva Trastorno leve de la respiracin Hipoxemia durante la fase durante el sueo REM del sueo Hipoventilacin durante el sueo, apneas Hipoventilacin diurna y nocturna Hipoxemia e hipercapnia Sueo fragmentado Hipercapnia e hipoxemia diurnas Tos nula

Hipoventilacin durante todas las fases del sueo

A medida que la enfermedad neuromuscular progresa, la falta de fuerza de la musculatura respiratoria no slo se pone de manifiesto durante la fase REM sino que es deficitaria durante todas las fases del sueo. La consecuencia es la reduccin de la ventilacin minuto, con el aumento de la PaCO2 y la disminucin de la PaO2 consiguientes. La etiologa de esta hipoventilacin alveolar no slo reside en el dficit muscular sino tambin en el defecto concomitante del control automtico de la ventilacin pulmonar, nico control existente durante el sueo. Muchos de estos pacientes, en particular los que padecen trastornos bulbares, presentan disfuncin de los centros respiratorios. Los cambios gasomtricos durante la noche son responsables de la aparicin de sntomas y signos diurnos, como poliglobulia, cor pulmonale, somnolencia y astenia. En la actualidad no est claro si, evitando la hipo852

PEM: presin espiratoria mxima; PIM: presin inspiratoria mxima. REM: movimiento ocular rpido (rapid eye movement).

TABLA 5.78. Pruebas para el estudio de la funcin respiratoria en las enfermedades neuromusculares
Espirometra forzada. Curvas de flujo-volumen PIM y PEM Volmenes pulmonares. Capacidad vital de pie y en decbito Capacidad de transferencia del monxido de carbono Gasometra arterial Estudio durante el sueo
PEM: presin espiratoria mxima; PIM: presin inspiratoria mxima.

TRASPLANTE PULMONAR

de afectacin de la funcin pulmonar, aplicar la teraputica respiratoria adecuada y conocer el pronstico de la enfermedad. A todo paciente con una enfermedad neuromuscular se le deben practicar unas pruebas funcionales respiratorias bsicas que incluyen: PIM y PEM en condiciones estticas, espirometra forzada, curvas de flujo-volumen inspiratorias y espiratorias (que informan sobre la estabilidad de la va area superior), volmenes pulmonares, capacidad de transferencia del monxido de carbono y gasometra arterial. Estas pruebas deben repetirse con una frecuencia anual. Cuando existe un deterioro significativo en las pruebas funcionales respiratorias bsicas o algn sntoma que permita sospechar trastornos respiratorios durante el sueo, como poliglobulia, somnolencia diurna o sensacin de sueo no reparador, debe practicarse un estudio nocturno.

es el tratamiento de eleccin, independientemente de que el enfermo presente apneas centrales u obstructivas o hipoventilaciones nocturnas. La asistencia ventilatoria debe aplicarse mediante respiradores diseados a tal efecto. Los respiradores, en general, son muy fciles de manejar, transportables y pequeos. Pacientes con trastornos ventilatorios durante las 24 horas del da. En estos casos la asistencia ventilatoria debe mantenerse las 24 h del da mediante la prctica de una traqueostoma. La asistencia ventilatoria a estos pacientes mejora de un modo considerable sus sntomas y, sobre todo, aumenta su calidad de vida.

Tratamiento y asistencia ventilatoria

De acuerdo con el grado de afectacin de la funcin respiratoria en los enfermos neuromusculares, el tratamiento y la asistencia ventilatoria pueden dividirse en tres grandes apartados: Fases iniciales de la enfermedad. La fisioterapia respiratoria, dirigida a optimizar la tos, representa un factor esencial en estos pacientes. No se ha demostrado la utilidad del tratamiento con oxgeno nocturno en los pacientes que presenten desaturaciones de la oxihemoglobina. En principio no es recomendable su empleo dado que la administracin de oxgeno puede provocar retencin de CO2. Enfermos con trastornos respiratorios durante el sueo. La ventilacin mecnica no invasiva mediante mascarilla nasal

Bibliografa especial
BATES DV. Respiratory function in disease. Filadelfia, WB Saunders, 1989; 369-382. BELMAN MJ. Respiratory muscles: Function in health and disease. Clin Chest Med 1988; 9: 175-359. GILMARTIN JJ, COOPER BG, GRIFFITHS CJ, WALLS TJ, VEALE D, STONE TN et al. Breathing during sleep in patients with myotonic dystrophy and non-myotonic respiratory muscle weakness. Q J Med 1991; 78: 21-31. HECKMATT JZ, LOH L, DUBOWITZ V. Night time nasal ventilation in neuromuscular disease. Lancet 1990; 335: 579-582. ROUSSOS C, MACKLEM PT. The thorax (partes A y B). Nueva York, Marcel Dekker, 1985. WEINER WJ. Respiratory disfunction in neurologic disease. Mount Kisco, Nueva York, Futura Publishing, 1980.

Trasplante pulmonar
F. Morell Brotad
La consolidacin del trasplante pulmonar ha sufrido un importante retraso en comparacin con el trasplante de otros rganos slidos. En 1963, HARDY et al intentaron sin xito el primer trasplante pulmonar y, hasta el ao 1980, se contabilizaron unos 40 trasplantes pulmonares en todo el mundo, con una supervivencia mxima de pocos meses y una mortalidad del 100%. A partir de 1980, bsicamente tras la introduccin de la ciclosporina A como frmaco inmunodepresor, junto a la sustancial mejora de la tcnica quirrgica y al desarrollo de los cuidados especficos en el postoperatorio inmediato, comenzaron a desarrollarse con resultados aceptables las distintas modalidades de trasplante pulmonar: trasplante cardiopulmonar (STANFORD, 1981), trasplante unipulmonar (TORONTO, 1983), trasplante bipulmonar (TORONTO, 1986). En 1994 la experiencia mundial acumulada superaba los 3.000 trasplantes pulmonares, de los cuales el 5% corresponda a retrasplantes. Los resultados en trminos de supervivencia han mejorado notablemente; as, la supervivencia actuarial acumulada al ao del trasplante para el perodo 1990-1993 es del 75%, a los 2 aos del 60% y a los 3 aos del 52%. La falta de donantes adecuados, las infecciones oportunistas, el rechazo agudo y el rechazo crnico, en forma de bronquiolitis obliterante, siguen siendo las principales causas de morbilidad y mortalidad. La superacin de estos obstculos en un futuro cercano permitir que el trasplante pulmonar se consolide como una opcin teraputica vlida, con una supervivencia similar a la de los trasplantes de otros rganos slidos.

Modalidades
El trasplante unipulmonar consiste en la implantacin de un solo pulmn, con suturas en el bronquio principal, la arteria pulmonar y la aurcula izquierda (por medio del colgajo donde desembocan las venas pulmonares). Si bien en un principio su principal indicacin era la fibrosis pulmonar idioptica, su utilidad se ha extendido a otras neumopatas intersticiales e incluso a pacientes con enfermedades obstructivas, como enfisema, o hipertensin pulmonar idioptica. Este tipo de trasplante ofrece una serie de ventajas sobre las otras modalidades, como la ptima utilizacin de los pulmones del donante, la sencillez del procedimiento quirrgico y la necesidad de circulacin extracorprea slo en el 10% de los casos. Como desventajas cabe citar la persistencia de la enfermedad en el pulmn nativo no trasplantado y el menor incremento obtenido en la capacidad funcional en comparacin con el trasplante bipulmonar. El trasplante bipulmonar est indicado en los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) y en la enfermedad pulmonar sptica (bronquiectasias). En la actualidad se realiza en forma de dos trasplantes unipulmonares consecutivos. Histricamente, el trasplante cardiopulmonar fue la primera modalidad desarrollada. Consiste en la implantacin en bloque del corazn y de ambos pulmones, con sutura en la trquea, aorta y aurcula derecha. Est indicado en los pacientes afectos de cualquier tipo de neumopata irreversible, 853

NEUMOLOGA

TABLA 5.79. Indicaciones del trasplante unipulmonar o bipulmonar

Paciente menor de 60 aos (55 en el bipulmonar) No fumador ni con otras drogadicciones Exento de enfermedad sistmica o en otros rganos Adecuada funcin cardaca y ausencia de coronariopata Buena motivacin Adecuado estado nutricional Soporte familiar Las enfermedades infecciosas crnicas contraindican el trasplante unipulmonar

El rechazo crnico en forma de bronquiolitis obliterante se caracteriza por la obstruccin y destruccin paulatina de los bronquiolos, que cursa con presencia simultnea de infecciones bronquiales de repeticin. A pesar de su deteccin precoz y del aumento de la inmunodepresin, ms del 50% de los pacientes experimentan una evolucin irreversible. En algunos casos el retrasplante es la nica posibilidad, a pesar de los resultados menos brillantes que se obtienen con este procedimiento. Tratamiento. Actualmente, en espera de la introduccin clnica de nuevos frmacos, ms potentes y mejor tolerados, las pautas de inmunodepresin incluyen la ciclosporina A como frmaco fundamental, junto con azatioprina, glucocorticoides y, en algunos casos, anticuerpos monoclonales o policlonales. Las complicaciones infecciosas se han reducido tras la utilizacin de quimioprofilaxis para bacterias (segn antibiograma), de trimetoprima-sulfametoxazol para Pneumocystis carinii y de forma todava experimental para virus (ganciclovir y aciclovir) y hongos (amfotericina y fluconazol).

TABLA 5.80. Modalidades de trasplante segn la enfermedad pulmonar

Unipulmonar Fibrosis pulmonar (enfermedades restrictivas) EPOC (algunos casos) Hipertensin pulmonar primaria Enfermedad de Eisenmenger con anomala cardaca reparable Neumona organizada crnica (bronquiolitis obliterante) Linfangioleiomiomatosis Bipulmonar EPOC Fibrosis qustica Bronquiectasias bilaterales Cardiopulmonar Hipertensin pulmonar con cor pulmonale Enfermedad pulmonar con cardiopata grave Enfermedad de Eisenmenger con defecto cardaco irreparable

Bibliografa especial
AMERICAN THORACIC SOCIETY. Lung transplantation. Report of the ATS workshop on lung transplantation. Am Rev Respir Dis 1993; 147: 772-776. ROMAN A, MORELL F, ASTUDILLO J, MARGARIT C, BRAVO C, TENORIO L et al. Trasplante unipulmonar: los dos primeros casos. Med Clin 1993; 100: 380-383.

que se acompaa de afectacin cardaca tambin irreversible. Desde 1989 se asiste a la progresiva disminucin de sus indicaciones en beneficio de las modalidades ms econmicas en trmino de rganos que representan el trasplante unipulmonar y el bipulmonar.

Bibliografa general
ANCIC P, CLARK THJ. Enfermedades respiratorias. Utilidad del laboratorio. Santiago de Chile, Camugraf, 1990. BLANK N. Anlisis radiolgico del trax. Barcelona, JIMS, 1990. COTES JE. Lung function. Assessment and application in medicine. Oxford, Blackwell Scientific, 1993. CRYSTAL RG, WEST J. The lung: Scientific foundations. Nueva York, Raven Press, 1991. DU BOIS RM, CLARKE SW. Fiberoptic bronchoscopy. Filadelfia, JB Lippincott, 1987. FELSON B. Chest roentgenology. Filadelfia, WB Saunders, 1973. FISHMAN AP. Pulmonary diseases and disorders. Nueva York, McGraw Hill, 1988. FRASER RG, PAR JAP, PAR PD, FRASER RS, GENEREUX GP. Diagnosis of diseases of the chest. Filadelfia, WB Saunders, 1990. KARETZKI M, CUNHA BA, BRANDSTETTER RD. The pneumonias. Nueva York, Springer, 1993. KRYGER MH, ROTH T, DEMENT WC. Principles and practice of sleep medicine. Filadelfia, WB Saunders, 1994. MILLER A. Pulmonary function tests in clinical and occupational lung disease. Orlando, Grune and Stratton, 1986. MURRAY JF, NADEL J. Textbook of respiratory medicine. Filadelfia, WB Saunders, 1988. PUTMAN CE. Diagnostic imaging of the lung. Lung biology in health and disease. Vol 46. Nueva York, Marcel Dekker, 1990. REYES A. Sndrome del distrs respiratorio del adulto. Monografas clnicas en neumologa. Barcelona, Ediciones Doyma, 1991. ROTH JA, RUCKDESCHEL JC, WEISENBUERGER MD. Thoracic oncology. Filadelfia, WB Saunders, 1989. SCHWARZ MI, KING TE. Interstitial lung disease. San Luis, CV Mosby, Year Book, 1993. SELMAN M, BARRIOS R. Interstitial pulmonary diseases. Selected topics. Florida, CRC, 1991. WEIS EB, SEGAL MS, STEIN M. Bronchial asthma. Mechanisms and therapeutics. Boston, Little Brown, 1992.

Indicaciones
De forma resumida puede decirse que el trasplante pulmonar se debe indicar en toda neumopata irreversible que se halle en estadios avanzados que pongan en peligro la vida del paciente y cuya esperanza de vida no supere los 18 meses. Para ello deben reunir los requisitos enumerados en la tabla 5.79. La enfermedad en la que con mayor frecuencia se realiza el trasplante en la actualidad es la EPOC, por ser la causa ms frecuente de insuficiencia respiratoria crnica. Le siguen la fibrosis pulmonar idioptica, la fibrosis qustica y el enfisema. En la tabla 5.80 se seala la modalidad de trasplante indicada en cada una de estas enfermedades.

Complicaciones
Durante el postoperatorio inmediato se registra una mortalidad del 15% relacionada directamente con la intervencin quirrgica, en especial con la dehiscencia de la sutura bronquial. Las complicaciones infecciosas afectan, segn las distintas series, al 86% de los pacientes y constituyen una causa importante de morbilidad y mortalidad. Las infecciones bacterianas son ms frecuentes durante el postoperatorio inmediato, mientras que posteriormente suelen detectarse sobre todo infecciones por otros grmenes oportunistas, como el citomegalovirus. El rechazo agudo es un problema frecuente tras el trasplante pulmonar que afecta al 50-78% de los pacientes. Su tratamiento consiste en el aumento transitorio de la inmunodepresin. 854

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