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Pancitopenias en el Niño

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Desde el laboratorio a la clínica

Pancitopenia: valoración clínica y diagnóstica
Pedro M. Rubio Aparicio y Susana Riesco Riesco
Unidad de Hemato-Oncología Pediátrica. Hospital Universitario La Paz. Madrid. España pedro.rubio@salud.madrid.org; sriescoriesco@hotmail.com

Puntos clave
La pancitopenia es la disminución simultánea de los valores de las 3 series hematológicas por debajo de rangos normales, observada en un análisis de sangre periférica. La hematopoyesis puede fallar por destrucción de los progenitores (aplasia, infección), producción disminuida o ineficaz (mielodisplasia) y desplazamiento de la celularidad (fibrosis, metástasis). La etiología varía geográficamente: en países occidentales las infecciones (sepsis) son más frecuentes; en países en vías de desarrollo destaca la anemia perniciosa. Los síntomas asociados a pancitopenia son habitualmente secundarios a ésta e independientes de la etiología; las pancitopenias leves pueden ser asintomáticas y detectarse de manera incidental. Es esencial el estudio hematológico tanto en sangre periférica como en médula ósea ante la posibilidad de que la pancitopenia sea la manifestación de una hemopatía maligna o una aplasia.

An Pediatr Contin. 2012;10(4):217-21   217

30 0. 4.8 1-6 1-8 1. un trastorno de la reparación del ADN con hipersensibilidad al estrés oxidativo celular que se transmite de forma autosómica recesiva. como la aplasia medular y algunas neoplasias. Ntf: neutrófilos.15-1.Desde el laboratorio a la clínica Pancitopenia: valoración clínica y diagnóstica P.3 03. La hematopoyesis se produce a través de la diferenciación de la célula madre hematopoyética. Mon: monocitos. leucoplasia mucosa y distrofia ungueal. es preferible consultar los valores tabulados (tabla 1)1.3-11.8 11.3 0.0-1.1 03. Hto: hematocrito.9-23. A menudo.5-4. tal y como muestran 2 trabajos cuyos hallazgos se resumen en la tabla 24. 2. se consideran valores normales del hemograma las cifras iguales o superiores a 10 g por decilitro de hemoglobina (Hb).3-10. un estudio retrospectivo sobre 139 pacientes. RN: recién nacido.7 12. Riesco Riesco Introducción La pancitopenia es un hallazgo analítico infrecuente.000-1. 2012.7 0. Como norma general.6 47-75 41-65 28-42 30-38 30-38 32-40 32-43 35-44 35-49 10-26 6-21 5-15 6-17 6-16 6-17 4.0 11. un estudio preoperatorio) en un paciente asintomático. Pueden existir casos de origen periférico. en los países en vías de desarrollo destaca la incidencia de anemia megaloblástica. La más conocida es la anemia de Fanconi.1-1. 1.5-4. Valores normales del hemograma Edad Hb g/dl RN a término 2 semanas 2 meses 6 meses 1 año 2-6 años 6-12 años 12-18 años: Mujer Hombre Hto % Leuc × 10 /l 9 Ntf × 10 /l 9 Linf × 10 /l 9 Mon × 10 /l 9 Plaq × 109/l 14.5-14. y como muy grave el recuento de neutrófilos inferior a 200/ml2. Definición La pancitopenia se define como la disminución simultánea de las 3 series hematológicas en sangre periférica.4 1. hasta las células maduras y funcionales de ambas estirpes.0 10. La gran mayoría de los casos de pancitopenia tiene un origen central.8 9. abarcando desde infecciones leves hasta cuadros potencialmente letales.6%)3.5 1. A la pancitopenia se pueden asociar anomalías físicas (pigmentación cutánea.5 1.9 0.5 03. por un consumo o destrucción aumentados de las células maduras. Ello obliga a realizar un estudio diagnóstico inmediato para descartar patología grave. En esta revisión pretendemos describir el espectro etiológico de la pancitopenia.15-1. Las causas posibles de pancitopenia son muy diversas.30 0.000 plaquetas/ml.2-1.5-13.10(4):217-21 . Dado que estas cifras varían en función de la edad y el sexo.3 2. causando fallo medular. Otros cuadros menos frecuentes son: la disqueratosis congénita.2-0. talla baja. detectó como causas principales la aplasia medular (33.. puede incluso descubrirse al realizar un análisis rutinario (p. 218   An Pediatr Contin. por afectación de la hematopoyesis (disminución de la producción de células. así como el procedimiento para su diagnóstico.1-14.4-19. que en primer lugar se determina en linfoide o mieloide. Mientras en los países occidentales la etiología infecciosa es más frecuente.5.7-4.5 0.4-1.5-13. debidas a mutaciones que interfieren con la hematopoyesis. 4. destrucción de los progenitores.000/ml.9 0.2-7. el Etiología y fisiopatología Existen pocas revisiones sistematizadas sobre la etiología de la pancitopenia en el paciente pediátrico.5-50.8-9.0 10.5-8. Plaq: plaquetas.4-13.5-5.5-1. Adaptado de Sills1. Rubio Aparicio y S.500 leucocitos (o 1.5-1.5 1. el hemograma que la detecta se solicita en base a síntomas leves e inespecíficos. Pancitopenias constitucionales Se trata de un conjunto de enfermedades hereditarias.3 150-450 170-500 210-650 210-560 200-500 210-490 170-450 180-430 180-430 Hb: hemoglobina. El estroma medular tiene un papel importante en este proceso6. das en países en vías de desarrollo.1 12.2 0.8-8.0-13.4-10.M. que se caracteriza por la tríada de pigmentación cutánea reticular. Leuc: leucocitos.1-16. aunque la presentación clínica es muy heterogénea7. El protocolo de aplasia medular adquirida (AMA 2006) de la Sociedad Española de Hemato-Oncología Pediátrica y de la Asociación Española de Pediatría define como grave un recuento de neutrófilos inferior a 500/ml y de plaquetas inferior a 20.8% de los pacientes) y las leucemias agudas (26.500 neutrófilos) por microlitro (ml) y 150.4 1. ocupación de la médula ósea). El patrón etiológico varía en distintas poblaciones. Linf: linfocitos. alteraciones óseas en extremidades superiores. facies peculiar).0-13. como palidez o hiporexia.7 13. la mayoría realiza- Tabla 1.5-8 1.7-14.4 0.3 0.1-13. ej. La más reciente.5 4.5-6 1.5-6 0.1-15.

ya que pueden transformarse en leucemias de estirpe mieloide.10(4):217-21   219 . También puede darse en otros cuadros. con fenómenos de displasia en médula ósea y pancitopenia en sangre periférica16. etc. Otras neoplasias. procesos reumatológicos o neoplasias. Numerosas infecciones virales pueden causar citopenias (virus de la inmunodeficiencia humana [VIH]. La mayoría son secundarios a infecciones.13. parvovirus B19. y la trombopenia amegacariocítica. anticomiciales. por lo que también son conocidos como síndromes hemofagocíticos.9. Las leucemias agudas representan la neoplasia más prevalerte en la edad pediátrica12. La forma primaria. La hemoglobinuria paroxística nocturna se debe a la producción de hematíes más susceptibles a la acción del complemento17. Rubio Aparicio y S. talla corta y anomalías esqueléticas. 2012. por administración de quimioterapia y/o radioterapia en pacientes con cáncer. pueden metastatizar en médula ósea. síndrome de Shwachman-Diamond. Etiología de la pancitopenia Etiología de la pancitopenia (excluidas neoplasias) Pine et al N = 64 Infección (100%) N = 86 Bhatnagar et al (100%) 41 20 10 03 02 02 (64%) (31%) (16%) (5%) (3%) (3%) 23 5 (27%) (6%) Sepsis Viral (no VEB) VEB Malaria Ehrlichiosis Fiebre entérica Leishmania Otros Hematológico 4 7 4 (5%) (8%) (5%) (3. en médula ósea se pueden ver fenómenos de hemofagocitosis. hepatitis…). Cursan con fiebre. El desencadenante es casi siempre desconocido.11. alopurinol. Riesco Riesco Tabla 2. Los síndromes mielodisplásicos son un conjunto de alteraciones clonales de la célula madre hematopoyética. virus de Epstein-Barr [VEB]. Otros fármacos pueden causar mielotoxicidad (inmunosupresores.M.5%) (62%) (26%) 04 18 07 03 02 02 01 03 05 (6%) (28%) (11%) (5%) (3%) (3%) (1. como la leishmaniasis visceral.14. antiinflamatorios. que asocia disfunción pancreática exocrina. VEB: virus de Epstein-Barr. progresando a un cuadro de aplasia medular en pocos años8. se debe a una alteración de la citotoxicidad mediada por perforinas18. conocida como linfohistiocitosis hemofagocítica. La aplasia medular adquirida es el resultado de la destrucción autoinmune de las células madre hematopoyéticas. Los síndromes mielodisplásicos y la hemoglobinuria paroxística nocturna son causa de aplasia medular.15. y se consideran cuadros preneoplásicos. como los linfomas. la tuberculosis diseminada o la brucelosis3-5. que se manifiesta como trombopenia aislada el primer año de vida. lo que se manifiesta como pancitopenia en sangre periférica. hepatoesplenomegalia y citopenias.). An Pediatr Contin.Desde el laboratorio a la clínica Pancitopenia: valoración clínica y diagnóstica P.5%) (2%) (8%) 3 53 22 Aplasia medular PTI Blackfan-Diamond Síndrome Evans Anemia megaloblástica Otros Miscelánea 31 10 (36%) (12%) PTI: trombocitopenia inmunitaria. La pancitopenia causada por fármacos es casi siempre reversible una vez retirado el fármaco causante10. aunque se ha asociado a infecciones y reacciones idiosincrásicas a medicamentos2. Los síndromes de activación macrofágica son trastornos inmunitarios con acúmulo de linfocitos T y macrófagos activados. Adaptado a partir de Pine et al4 y Bhatnagar et al5. antidepresivos. los neuroblastomas o los sarcomas. citomegalovirus [CMV]. Diversas infecciones pueden producir citopenias: la sepsis bacteriana supone la causa no neoplásica más frecuente de pancitopenia en el mundo occidental4. La ocupación de la médula ósea por blastos desplaza la hematopoyesis normal. con el mismo resultado.9. Conducen a una hematopoyesis ineficaz. Pancitopenias adquiridas Una de las causas más frecuentes de pancitopenia es la tóxica.

10(4):217-21 . virus del herpes humano tipo 6. como en pancitopenias secundarias a tratamiento citostático en pacientes con cáncer. física Administración de fármacos (químio/radioterapia) Estado nutricional Cuadro infecciosos Adenopatías. o en los casos de sepsis. ANCA: anticuerpos citoplasmáticos antineutrófilos. supone una de las causas más importantes de pancitopenia en los países en vías de desarrollo3. Procedimiento de diagnóstico de la pancitopenia. así como antecedentes familiares de enfermedades metabólicas y neoplásicas. el diagnóstico es obvio. petequias) y otros específicos: la presencia de adenopatías y hepatoesplenomegalia orienta hacia una hemopatía maligna o a una infección mononucleósica. B12 Serología (VIH. como la convivencia con perros (leishmaniasis) o enfermedades infectocontagiosas (tuberculosis). parásitos. VHH6. brucella) PCR Leishmania Inmunología: factor reumatoide. talla corta o malformaciones de extremidades superiores. facies. malformaciones (anemia de Fanconi) Sangre periférica Hemograma con recuento manual Recuento de reticulocitos Bioquímica completa Perfil férrico. CMV. hemofagocitosis) Fragilidad cromosómica (anemia de Fanconi) Inmunofenotipo mediante citometría de flujo (leucemia) Otros Radiografía de tórax Radiografía esquelética Ecografía de abdomen Mantoux Figura 1. cuando éstos existen.5. pueden incluir pancitopenia dentro de sus manifestaciones19. VHC. VHC: virus de la hepatitis C. Es importante preguntar por factores ambientales. toxoplasma. suelen ser inespecíficos y relacionados con las propias citopenias. Riesco Riesco La anemia megaloblástica. leucemia.M. como la esfingolipidosis de Gaucher.a clínica Ex. VHH6. H. fólico. mielodisplasia. Historia clínica y exploración física En la anamnesis se debe recoger el consumo de fármacos. en la mayoría de los casos por déficit de vitamina B12. Una vez detectada la pancitopenia. Pruebas complementarias La primera prueba a realizar es un hemograma de sangre periférica con fórmula manual y recuento de reticulocitos. VEB: virus de Epstein-Barr. es menos frecuente hallar anomalías físicas que orienten hacia una anemia de Fanconi. La exploración física puede mostrar síntomas secundarios a las citopenias (palidez. IgG/A/M Médula ósea Citología (aplasia. una masa abdominal aislada es sugestiva de neuroblastoma. VEB. depósito. PCR: reacción en cadena de la polimerasa. es recomendable derivar al paciente para su estudio diagnóstico a un centro terciario con hematología pediátrica y unidad de cuidados intensivos pediátricos. 220   An Pediatr Contin. IG: inmunoglobulina. VHB. parvovirus. soplo sistólico. VHB: virus de la hepatitis B. VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. ANCA. metástasis.Desde el laboratorio a la clínica Pancitopenia: valoración clínica y diagnóstica P. VHS. CMV: citomegalovirus. VHS: virus del herpes simple. ANA. ANA: anticuerpos antinucleares. hepato/esplenomegalia Pigmentación cutánea. En ocasiones. Algunas metabolopatías. no con la etiología. como manchas café con leche. Rubio Aparicio y S. El procedimiento diagnóstico se resume brevemente en la figura 120. Procedimiento diagnóstico La pancitopenia es un signo que puede no ser precedido por síntomas. 2012.

Estella J. Sloand EM. 2003. 21. Cohen HJ. Badell I. Marwaha RK. Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America. Tratado de pediatría. editores. Madrid: Publimed. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. y permite detectar células blásticas.32:e192-4. hemoglobinuria paroxística nocturna). Pancitopenias constitucionales. Chandra J. 1. Bibliografía • Importante •• Muy importante Tratamiento Además del etiológico. En: Behrman RE. Inherited forms of bone marrow failure. 17. 9. Bhatnagar SK. 2008. Das R. 2011. 10. editores. p 1642-4. Tamarit C. Clin Infect Dis. En: Hoffman R. Hemophagocytic lymphohistiocytosis: updates and evolving concepts. editores. Torres A. 17. Hematología y oncología pediátricas. Marsh JCW. Bagby GC. Report of the Spanish Gaucher’s disease registry: clinical and genetic characteristics. toxoplasma. Schiffer CA. 2. 17. virus del herpes humano tipo 6. 20. 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A multicenter retrospective study defining the clinical and hematological manifestations of brucellosis and pancytopenia in a large series: hematological malignancies. así como un cribado microbiológico. Cáncer infantil en España. La ausencia de reticulocitosis es indicativa de fallo central. es importante el tratamiento de apoyo. y serologías (VIH. Curr Opin Pediatr. 19. células neoplásicas. Pocoví M. 419-28. editores. García-Miguel P. 14. parvovirus). Otras causas infrecuentes pero importantes son la aplasia medular y los cuadros preneoplásicos (mielodisplasia. para evaluar la celularidad y detectar parásitos. p. Indian J Pathol Microbiol. Ramírez Orellana JA. editor. 2005. 7. Valencia. Marrow failure. Sharma S. Shattil SJ. En: Madero L. 2005. en los países emergentes destaca la anemia megaloblástica. Myelodysplastic syndromes. 3. Muñoz A.85:792-9. asociando factor estimulante de granulocitos (G-CSF)22.54:75-80. Haematologica. 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El estudio citogenético (cariotipo y traslocaciones mediante hibridación in situ con fluorescencia) es imprescindible si sospechamos mielodisplasia o neoplasia. Medicine. es preferible retrasar las transfusiones y la administración de G-CSF hasta después de completar las pruebas diagnósticas. p. J Trop Pediatr. 948-65. Si existe sospecha de hemopatía maligna. Mullen CA. Naseem S. García JM. Otros estudios en sangre son: bioquímica completa.ª ed. Santana V. Freedman RH. Narayan S. 2010. Pancytopenia in hospitalized children: a five-year review. et al. 2. 2011. editores. Leucemia linfoblástica aguda. Freifeld AG. 1-17. Riesco Riesco Confirma la pancitopenia y su origen central. Furie B. Conclusión La detección de pancitopenia en un niño obliga a la realización de un estudio diagnóstico exhaustivo en una unidad especializada de hematología pediátrica. Risma K. Sills RH. Pancitopenias adquiridas. Ahluwalia J. Registro de tumores infantiles RNTI-SEHOP. Silberstein LE. 1644-6. 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Oliva P. 2009. toda sospecha de anemia de Fanconi debe descartarse mediante una prueba de fragilidad cromosómica2. et al. Hacioglu S.ª ed.10(4):217-21   221 . Estadísticas 1980-2009. 2005. 2011. Aplastic anemia: pathophysiology and treatment. •• • • •• An Pediatr Contin. Kliegman RM. Sepkowitz KA. 2. Boeckh MJ. En: Behrman RE. Silberstein LE. Bastida P. VEB. Protocolo diagnóstico de la pancitopenia. Roncero B. Anastasi J. Brodsky RA. Ruiz JA.83:334-9. Para el diagnóstico es preciso un estudio morfológico de la estirpe hematopoyética. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. o hemofagocitosis.52:427-31. cuya descripción detallada queda por su extensión fuera del alcance de este artículo. Todo paciente susceptible de presentar tuberculosis debe realizarse una prueba de Mantoux. 4th ed. Sancho A. Tratado de pediatría. 339-380. Dutta AK. En: Madero L. la causa más frecuente de pancitopenia en nuestro medio es la infecciosa. vitamina B12 y ácido fólico. 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