Desde el laboratorio a la clínica

Pancitopenia: valoración clínica y diagnóstica
Pedro M. Rubio Aparicio y Susana Riesco Riesco
Unidad de Hemato-Oncología Pediátrica. Hospital Universitario La Paz. Madrid. España pedro.rubio@salud.madrid.org; sriescoriesco@hotmail.com

Puntos clave
La pancitopenia es la disminución simultánea de los valores de las 3 series hematológicas por debajo de rangos normales, observada en un análisis de sangre periférica. La hematopoyesis puede fallar por destrucción de los progenitores (aplasia, infección), producción disminuida o ineficaz (mielodisplasia) y desplazamiento de la celularidad (fibrosis, metástasis). La etiología varía geográficamente: en países occidentales las infecciones (sepsis) son más frecuentes; en países en vías de desarrollo destaca la anemia perniciosa. Los síntomas asociados a pancitopenia son habitualmente secundarios a ésta e independientes de la etiología; las pancitopenias leves pueden ser asintomáticas y detectarse de manera incidental. Es esencial el estudio hematológico tanto en sangre periférica como en médula ósea ante la posibilidad de que la pancitopenia sea la manifestación de una hemopatía maligna o una aplasia.

An Pediatr Contin. 2012;10(4):217-21   217

Desde el laboratorio a la clínica Pancitopenia: valoración clínica y diagnóstica P. un trastorno de la reparación del ADN con hipersensibilidad al estrés oxidativo celular que se transmite de forma autosómica recesiva.7 0.5-8 1. Leuc: leucocitos.3 0. Plaq: plaquetas.2 0. 4.1-15. aunque la presentación clínica es muy heterogénea7.8 11.5 03. abarcando desde infecciones leves hasta cuadros potencialmente letales. un estudio preoperatorio) en un paciente asintomático.4 1.5-4.4-1. detectó como causas principales la aplasia medular (33. 1. Ello obliga a realizar un estudio diagnóstico inmediato para descartar patología grave.5-13.1-14.3 03. Hto: hematocrito.0 10. destrucción de los progenitores.2-1. ocupación de la médula ósea).5 1. como la aplasia medular y algunas neoplasias. Dado que estas cifras varían en función de la edad y el sexo. Adaptado de Sills1.0-13. el hemograma que la detecta se solicita en base a síntomas leves e inespecíficos. puede incluso descubrirse al realizar un análisis rutinario (p.15-1. Rubio Aparicio y S. La más conocida es la anemia de Fanconi.7-14. El patrón etiológico varía en distintas poblaciones.3-10.5-50.4-19.1-13.0-1.5-6 1.5-4. que en primer lugar se determina en linfoide o mieloide.8 1-6 1-8 1. Valores normales del hemograma Edad Hb g/dl RN a término 2 semanas 2 meses 6 meses 1 año 2-6 años 6-12 años 12-18 años: Mujer Hombre Hto % Leuc × 10 /l 9 Ntf × 10 /l 9 Linf × 10 /l 9 Mon × 10 /l 9 Plaq × 109/l 14. alteraciones óseas en extremidades superiores.9-23. En esta revisión pretendemos describir el espectro etiológico de la pancitopenia. ej.500 neutrófilos) por microlitro (ml) y 150. que se caracteriza por la tríada de pigmentación cutánea reticular. debidas a mutaciones que interfieren con la hematopoyesis.5-14.4-10. El protocolo de aplasia medular adquirida (AMA 2006) de la Sociedad Española de Hemato-Oncología Pediátrica y de la Asociación Española de Pediatría define como grave un recuento de neutrófilos inferior a 500/ml y de plaquetas inferior a 20.1 12.4 1.7-4.5-1.5-5.000-1. como palidez o hiporexia. Las causas posibles de pancitopenia son muy diversas. talla baja. leucoplasia mucosa y distrofia ungueal.5 1. A menudo.8% de los pacientes) y las leucemias agudas (26. en los países en vías de desarrollo destaca la incidencia de anemia megaloblástica. 2012.1-1.1 03.000 plaquetas/ml.7 12. Definición La pancitopenia se define como la disminución simultánea de las 3 series hematológicas en sangre periférica.4-13.0 10. Linf: linfocitos.5-6 0. así como el procedimiento para su diagnóstico.6%)3. Riesco Riesco Introducción La pancitopenia es un hallazgo analítico infrecuente. RN: recién nacido. facies peculiar).5-1.5.2-7.9 0.5 4. el Etiología y fisiopatología Existen pocas revisiones sistematizadas sobre la etiología de la pancitopenia en el paciente pediátrico. Otros cuadros menos frecuentes son: la disqueratosis congénita.8-9.9 0. hasta las células maduras y funcionales de ambas estirpes.3 2. tal y como muestran 2 trabajos cuyos hallazgos se resumen en la tabla 24. das en países en vías de desarrollo.30 0. por afectación de la hematopoyesis (disminución de la producción de células. El estroma medular tiene un papel importante en este proceso6.000/ml. por un consumo o destrucción aumentados de las células maduras. se consideran valores normales del hemograma las cifras iguales o superiores a 10 g por decilitro de hemoglobina (Hb).1-16.5-13. causando fallo medular. y como muy grave el recuento de neutrófilos inferior a 200/ml2. Como norma general.5 0.8-8.2-0.5 1. La gran mayoría de los casos de pancitopenia tiene un origen central.6 47-75 41-65 28-42 30-38 30-38 32-40 32-43 35-44 35-49 10-26 6-21 5-15 6-17 6-16 6-17 4.3-11. La hematopoyesis se produce a través de la diferenciación de la célula madre hematopoyética.8 9. A la pancitopenia se pueden asociar anomalías físicas (pigmentación cutánea.3 0.5-8. Mon: monocitos. 218   An Pediatr Contin.30 0. Ntf: neutrófilos. Pueden existir casos de origen periférico.500 leucocitos (o 1. Mientras en los países occidentales la etiología infecciosa es más frecuente. la mayoría realiza- Tabla 1.. es preferible consultar los valores tabulados (tabla 1)1.M.7 13.15-1. un estudio retrospectivo sobre 139 pacientes. 4. 2. La más reciente.0-13.3 150-450 170-500 210-650 210-560 200-500 210-490 170-450 180-430 180-430 Hb: hemoglobina. Pancitopenias constitucionales Se trata de un conjunto de enfermedades hereditarias.4 0.0 11.10(4):217-21 .

5%) (62%) (26%) 04 18 07 03 02 02 01 03 05 (6%) (28%) (11%) (5%) (3%) (3%) (1. por lo que también son conocidos como síndromes hemofagocíticos. La forma primaria. como la leishmaniasis visceral. antiinflamatorios. Los síndromes mielodisplásicos son un conjunto de alteraciones clonales de la célula madre hematopoyética. etc. La aplasia medular adquirida es el resultado de la destrucción autoinmune de las células madre hematopoyéticas.9. hepatitis…). Conducen a una hematopoyesis ineficaz. talla corta y anomalías esqueléticas. lo que se manifiesta como pancitopenia en sangre periférica. Diversas infecciones pueden producir citopenias: la sepsis bacteriana supone la causa no neoplásica más frecuente de pancitopenia en el mundo occidental4. alopurinol. como los linfomas. procesos reumatológicos o neoplasias. Las leucemias agudas representan la neoplasia más prevalerte en la edad pediátrica12. La pancitopenia causada por fármacos es casi siempre reversible una vez retirado el fármaco causante10. aunque se ha asociado a infecciones y reacciones idiosincrásicas a medicamentos2.9.10(4):217-21   219 .Desde el laboratorio a la clínica Pancitopenia: valoración clínica y diagnóstica P. La hemoglobinuria paroxística nocturna se debe a la producción de hematíes más susceptibles a la acción del complemento17. en médula ósea se pueden ver fenómenos de hemofagocitosis. que se manifiesta como trombopenia aislada el primer año de vida. Cursan con fiebre. citomegalovirus [CMV]. Otros fármacos pueden causar mielotoxicidad (inmunosupresores. También puede darse en otros cuadros. anticomiciales. con el mismo resultado. La mayoría son secundarios a infecciones. Los síndromes mielodisplásicos y la hemoglobinuria paroxística nocturna son causa de aplasia medular. Numerosas infecciones virales pueden causar citopenias (virus de la inmunodeficiencia humana [VIH].13. Rubio Aparicio y S. ya que pueden transformarse en leucemias de estirpe mieloide. parvovirus B19.). 2012.M. conocida como linfohistiocitosis hemofagocítica.14. se debe a una alteración de la citotoxicidad mediada por perforinas18. Riesco Riesco Tabla 2. Los síndromes de activación macrofágica son trastornos inmunitarios con acúmulo de linfocitos T y macrófagos activados.11. Otras neoplasias. hepatoesplenomegalia y citopenias.5%) (2%) (8%) 3 53 22 Aplasia medular PTI Blackfan-Diamond Síndrome Evans Anemia megaloblástica Otros Miscelánea 31 10 (36%) (12%) PTI: trombocitopenia inmunitaria.15. Adaptado a partir de Pine et al4 y Bhatnagar et al5. y la trombopenia amegacariocítica. síndrome de Shwachman-Diamond. pueden metastatizar en médula ósea. antidepresivos. los neuroblastomas o los sarcomas. la tuberculosis diseminada o la brucelosis3-5. que asocia disfunción pancreática exocrina. VEB: virus de Epstein-Barr. An Pediatr Contin. Pancitopenias adquiridas Una de las causas más frecuentes de pancitopenia es la tóxica. El desencadenante es casi siempre desconocido. y se consideran cuadros preneoplásicos. con fenómenos de displasia en médula ósea y pancitopenia en sangre periférica16. progresando a un cuadro de aplasia medular en pocos años8. virus de Epstein-Barr [VEB]. Etiología de la pancitopenia Etiología de la pancitopenia (excluidas neoplasias) Pine et al N = 64 Infección (100%) N = 86 Bhatnagar et al (100%) 41 20 10 03 02 02 (64%) (31%) (16%) (5%) (3%) (3%) 23 5 (27%) (6%) Sepsis Viral (no VEB) VEB Malaria Ehrlichiosis Fiebre entérica Leishmania Otros Hematológico 4 7 4 (5%) (8%) (5%) (3. La ocupación de la médula ósea por blastos desplaza la hematopoyesis normal. por administración de quimioterapia y/o radioterapia en pacientes con cáncer.

VEB. Pruebas complementarias La primera prueba a realizar es un hemograma de sangre periférica con fórmula manual y recuento de reticulocitos. como en pancitopenias secundarias a tratamiento citostático en pacientes con cáncer. El procedimiento diagnóstico se resume brevemente en la figura 120. depósito. Historia clínica y exploración física En la anamnesis se debe recoger el consumo de fármacos. VHC: virus de la hepatitis C. soplo sistólico. 2012. La exploración física puede mostrar síntomas secundarios a las citopenias (palidez. H. no con la etiología. VHS. brucella) PCR Leishmania Inmunología: factor reumatoide. o en los casos de sepsis. así como antecedentes familiares de enfermedades metabólicas y neoplásicas. en la mayoría de los casos por déficit de vitamina B12. IgG/A/M Médula ósea Citología (aplasia. ANA: anticuerpos antinucleares. VHB: virus de la hepatitis B. pueden incluir pancitopenia dentro de sus manifestaciones19. En ocasiones. petequias) y otros específicos: la presencia de adenopatías y hepatoesplenomegalia orienta hacia una hemopatía maligna o a una infección mononucleósica. ANA. malformaciones (anemia de Fanconi) Sangre periférica Hemograma con recuento manual Recuento de reticulocitos Bioquímica completa Perfil férrico. parvovirus. leucemia. virus del herpes humano tipo 6.5. VHB. es menos frecuente hallar anomalías físicas que orienten hacia una anemia de Fanconi. física Administración de fármacos (químio/radioterapia) Estado nutricional Cuadro infecciosos Adenopatías. Una vez detectada la pancitopenia. hemofagocitosis) Fragilidad cromosómica (anemia de Fanconi) Inmunofenotipo mediante citometría de flujo (leucemia) Otros Radiografía de tórax Radiografía esquelética Ecografía de abdomen Mantoux Figura 1. VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. VEB: virus de Epstein-Barr. B12 Serología (VIH. facies. mielodisplasia. Procedimiento de diagnóstico de la pancitopenia. VHC. CMV. es recomendable derivar al paciente para su estudio diagnóstico a un centro terciario con hematología pediátrica y unidad de cuidados intensivos pediátricos. VHH6. fólico. el diagnóstico es obvio. IG: inmunoglobulina.Desde el laboratorio a la clínica Pancitopenia: valoración clínica y diagnóstica P.a clínica Ex. suelen ser inespecíficos y relacionados con las propias citopenias. VHH6. parásitos. como manchas café con leche. ANCA. como la convivencia con perros (leishmaniasis) o enfermedades infectocontagiosas (tuberculosis). 220   An Pediatr Contin. Riesco Riesco La anemia megaloblástica. cuando éstos existen. una masa abdominal aislada es sugestiva de neuroblastoma. PCR: reacción en cadena de la polimerasa.10(4):217-21 . toxoplasma. metástasis. CMV: citomegalovirus. Algunas metabolopatías.M. como la esfingolipidosis de Gaucher. Es importante preguntar por factores ambientales. VHS: virus del herpes simple. Procedimiento diagnóstico La pancitopenia es un signo que puede no ser precedido por síntomas. hepato/esplenomegalia Pigmentación cutánea. talla corta o malformaciones de extremidades superiores. supone una de las causas más importantes de pancitopenia en los países en vías de desarrollo3. Rubio Aparicio y S. ANCA: anticuerpos citoplasmáticos antineutrófilos.

2011.M. Muñoz A. Silberstein LE. Varma N. 948-65. Freedman RH. Bagby GC. 2003. Odenike O. células neoplásicas. 12. 16: S119-25. 5. Peris R. 2012. Terapia transfusional: preparados e indicaciones. la causa más frecuente de pancitopenia en nuestro medio es la infecciosa. toda sospecha de anemia de Fanconi debe descartarse mediante una prueba de fragilidad cromosómica2. Young NS. A multicenter retrospective study defining the clinical and hematological manifestations of brucellosis and pancytopenia in a large series: hematological malignancies. p. 2004. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. En: Behrman RE. y serie ósea si existen malformaciones. García JM. Ruiz JA. Cohen HJ. 13. Philadelphia: Elsevier. Freifeld AG. asociando factor estimulante de granulocitos (G-CSF)22. Cáncer infantil en España.ª ed. 469-84.24:9-15. Sharma S. 2009. et al. 2010. •• • • •• An Pediatr Contin. Madrid: Elsevier. en los países emergentes destaca la anemia megaloblástica. Bacigalupo A. Pancytopenia in hospitalized children: a five-year review. et al. 2005. 2008.ª ed. Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America. Sari I. editores. Registro de tumores infantiles RNTI-SEHOP. Oliva P.85:792-9. Walter AW. Marwaha RK. En: Guerrero J. hemoglobinuria paroxística nocturna). Curr Opin Hematol. Kliegman RM.31 763-84. 2011. Aplastic anemia: pathophysiology and treatment.Desde el laboratorio a la clínica Pancitopenia: valoración clínica y diagnóstica P. J Pediatr Hematol Oncol. y de plaquetas si hay hemorragia activa y/o trombopenia inferior a 20. 2004:318-336. 2009. Mullen CA. Nelson. 339-380. En: Hoffman R. 16. Fuentes G. 1. Inherited forms of bone marrow failure. así como un cribado microbiológico. Dutta AK. virus de las hepatitis B y C. Ahluwalia J. Protocolo de estudio y tratamiento de aplasia medular adquirida. Riesco Riesco Confirma la pancitopenia y su origen central. En: Sills Rh. Pocoví M. Silberstein LE. vitamina B12 y ácido fólico. 17. Shattil SJ. tanto en sangre periférica como en médula ósea. 19. Biol Blood Marrow Transplant. Kocyigit I. parvovirus). Para el diagnóstico es preciso un estudio morfológico de la estirpe hematopoyética. 14. Muñoz A. p. Además de la neoplásica. Bow EJ. Estella J. Pardo E. Por último. Santana V. García-Miguel P. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. Madrid: Ergon. 6. Aplastic snemia. editores. Boeckh MJ. Pancitopenias constitucionales. Chandra J. En: Madero L. et al. Barrios A.ª ed. Clin Lab Med. 8. Tratado de pediatría. Muñoz A. 4th ed. McGlave P. Giralt M. para evaluar la celularidad y detectar parásitos. Bhatnagar SK. Narayan S. Bastida P. Bibliografía • Importante •• Muy importante Tratamiento Además del etiológico. p. Infectious Diseases Society of America. Rubio Aparicio y S. 2.54:75-80. Badell I. Serrano J. Curr Opin Pediatr. 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Asociación Española de Pediatría: AMA-2006. y serologías (VIH. El estudio citogenético (cariotipo y traslocaciones mediante hibridación in situ con fluorescencia) es imprescindible si sospechamos mielodisplasia o neoplasia. Anastasi J.ª ed. Tratado de pediatría. editores. 2. Furie B. Sills RH. editores. Ito JI. Protocolo diagnóstico de la pancitopenia. editor. p 1642-4. Se debe considerar la transfusión de concentrado de hematíes si existe anemia sintomática y/o Hb inferior a 8 g/dl. 1. 2008. 2. o hemofagocitosis. Sevinc A. Es recomendable administrar profilaxis antiinfecciosa en caso de neutropenia e iniciar tratamiento antibiótico empírico si aparece fiebre. Young NS. Hematology: basic principles and practice. p. Beléndez C. Shattil SJ.10:1445-6. 18. Hacioglu S.51:236-9. Todo paciente susceptible de presentar tuberculosis debe realizarse una prueba de Mantoux.10(4):217-21   221 . 9. Risma K. Sloand EM. ya que pueden artefactar los resultados. 2010. Hord JD. virus del herpes humano tipo 6. Medicine. Fisiología de la hematopoyesis. 2005. Le Beau MM. Si existe sospecha de hemopatía maligna. 2012. es preferible retrasar las transfusiones y la administración de G-CSF hasta después de completar las pruebas diagnósticas. Naseem S. Universitat de València. Cohen HJ. El estudio de médula ósea debe incluir una citología y una biopsia. En: Madero L.52:427-31.32:e192-4. 2000. D’Andrea AD. 419-28. perfil férrico. 22. 11. 2005. Lamana Luzuriaga M. et al. es importante el tratamiento de apoyo. Myelodysplastic syndromes. 3. Nelson. Manual de diagnóstico y terapéutica en pediatría. Singh V. 2005. Report of the Spanish Gaucher’s disease registry: clinical and genetic characteristics. J Trop Pediatr. Hemophagocytic lymphohistiocytosis: updates and evolving concepts. Sancho A. 1-17. Valencia. Hematology: Basic principles and practice. Clin Infect Dis. Am J Hematol. 17. se debe realizar un inmunofenotipo de los blastos mediante citometría de flujo. Hematología y oncología pediátricas. p. Lipton JM. Ramírez Orellana JA. Torres A. editores. Roncero B. Conclusión La detección de pancitopenia en un niño obliga a la realización de un estudio diagnóstico exhaustivo en una unidad especializada de hematología pediátrica. Marsh JCW. Pérez-Calvo J. Pancytopenia in children: etiological profile. Jenson HB. Pediatric patients with bicytopenia/pancytopenia: review of etiologies and clinico-hematological profile at a tertiary center. Otros estudios en sangre son: bioquímica completa. 20. estudio de coagulación. Schiffer CA.000/ml21. Sepkowitz KA. 5. Marrow failure. 15. Brodsky RA. Philadelphia: Elsevier. En: Hoffman R.ª ed. Navarro R. editores. Brucella. CMV. 21. 1644-6. p. Calado RT. 7.15:162-8. p 106-7. 2005. es recomendable realizar radiografía de tórax y ecografía de abdomen. cuya descripción detallada queda por su extensión fuera del alcance de este artículo. Indian J Pathol Microbiol. En: Behrman RE. editores. y permite detectar células blásticas.

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