Desde el laboratorio a la clínica

Pancitopenia: valoración clínica y diagnóstica
Pedro M. Rubio Aparicio y Susana Riesco Riesco
Unidad de Hemato-Oncología Pediátrica. Hospital Universitario La Paz. Madrid. España pedro.rubio@salud.madrid.org; sriescoriesco@hotmail.com

Puntos clave
La pancitopenia es la disminución simultánea de los valores de las 3 series hematológicas por debajo de rangos normales, observada en un análisis de sangre periférica. La hematopoyesis puede fallar por destrucción de los progenitores (aplasia, infección), producción disminuida o ineficaz (mielodisplasia) y desplazamiento de la celularidad (fibrosis, metástasis). La etiología varía geográficamente: en países occidentales las infecciones (sepsis) son más frecuentes; en países en vías de desarrollo destaca la anemia perniciosa. Los síntomas asociados a pancitopenia son habitualmente secundarios a ésta e independientes de la etiología; las pancitopenias leves pueden ser asintomáticas y detectarse de manera incidental. Es esencial el estudio hematológico tanto en sangre periférica como en médula ósea ante la posibilidad de que la pancitopenia sea la manifestación de una hemopatía maligna o una aplasia.

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por afectación de la hematopoyesis (disminución de la producción de células.1-15.5 4. Mientras en los países occidentales la etiología infecciosa es más frecuente.3 2..6%)3. Ello obliga a realizar un estudio diagnóstico inmediato para descartar patología grave. un estudio preoperatorio) en un paciente asintomático. como la aplasia medular y algunas neoplasias.5-1.8-8. La gran mayoría de los casos de pancitopenia tiene un origen central.3-11.000/ml.8 1-6 1-8 1. 2.4-1. talla baja. Linf: linfocitos. La más conocida es la anemia de Fanconi.500 neutrófilos) por microlitro (ml) y 150. RN: recién nacido. Leuc: leucocitos. Riesco Riesco Introducción La pancitopenia es un hallazgo analítico infrecuente.5 1. Como norma general.1-14.8 11. El patrón etiológico varía en distintas poblaciones.5-13. detectó como causas principales la aplasia medular (33.000 plaquetas/ml.5-1.3 03. Pueden existir casos de origen periférico. es preferible consultar los valores tabulados (tabla 1)1.0 10. Otros cuadros menos frecuentes son: la disqueratosis congénita.8 9. En esta revisión pretendemos describir el espectro etiológico de la pancitopenia.4-10.2-1. 2012. Adaptado de Sills1.5 0.2 0. facies peculiar).1-16.0 11. así como el procedimiento para su diagnóstico.15-1. A la pancitopenia se pueden asociar anomalías físicas (pigmentación cutánea.5.4-13.4 1.500 leucocitos (o 1.4-19. puede incluso descubrirse al realizar un análisis rutinario (p.1 12. por un consumo o destrucción aumentados de las células maduras.7-4. 218   An Pediatr Contin. el hemograma que la detecta se solicita en base a síntomas leves e inespecíficos. Pancitopenias constitucionales Se trata de un conjunto de enfermedades hereditarias. El protocolo de aplasia medular adquirida (AMA 2006) de la Sociedad Española de Hemato-Oncología Pediátrica y de la Asociación Española de Pediatría define como grave un recuento de neutrófilos inferior a 500/ml y de plaquetas inferior a 20. ej. debidas a mutaciones que interfieren con la hematopoyesis.1-13.7 13.0-13.5-50.2-0. Las causas posibles de pancitopenia son muy diversas. aunque la presentación clínica es muy heterogénea7.3 0.9 0. Ntf: neutrófilos. Definición La pancitopenia se define como la disminución simultánea de las 3 series hematológicas en sangre periférica. abarcando desde infecciones leves hasta cuadros potencialmente letales. causando fallo medular.15-1.5 1.3-10.3 0.30 0. tal y como muestran 2 trabajos cuyos hallazgos se resumen en la tabla 24.2-7. leucoplasia mucosa y distrofia ungueal. Plaq: plaquetas.M. como palidez o hiporexia. La más reciente.Desde el laboratorio a la clínica Pancitopenia: valoración clínica y diagnóstica P. A menudo.4 1. das en países en vías de desarrollo.0 10.3 150-450 170-500 210-650 210-560 200-500 210-490 170-450 180-430 180-430 Hb: hemoglobina. Dado que estas cifras varían en función de la edad y el sexo.5-8.1-1.5-4.7-14.5-5. Valores normales del hemograma Edad Hb g/dl RN a término 2 semanas 2 meses 6 meses 1 año 2-6 años 6-12 años 12-18 años: Mujer Hombre Hto % Leuc × 10 /l 9 Ntf × 10 /l 9 Linf × 10 /l 9 Mon × 10 /l 9 Plaq × 109/l 14.0-1. hasta las células maduras y funcionales de ambas estirpes.0-13. ocupación de la médula ósea).5-6 1. en los países en vías de desarrollo destaca la incidencia de anemia megaloblástica.9 0. alteraciones óseas en extremidades superiores. el Etiología y fisiopatología Existen pocas revisiones sistematizadas sobre la etiología de la pancitopenia en el paciente pediátrico.9-23. El estroma medular tiene un papel importante en este proceso6.5-6 0. la mayoría realiza- Tabla 1.5 1. 4. destrucción de los progenitores.5-8 1. que en primer lugar se determina en linfoide o mieloide.4 0.5 03.000-1. Rubio Aparicio y S. La hematopoyesis se produce a través de la diferenciación de la célula madre hematopoyética.5-14. un trastorno de la reparación del ADN con hipersensibilidad al estrés oxidativo celular que se transmite de forma autosómica recesiva.7 0.8-9.30 0.8% de los pacientes) y las leucemias agudas (26. 4. un estudio retrospectivo sobre 139 pacientes. 1. Hto: hematocrito. y como muy grave el recuento de neutrófilos inferior a 200/ml2.5-4. Mon: monocitos.5-13.10(4):217-21 . que se caracteriza por la tríada de pigmentación cutánea reticular. se consideran valores normales del hemograma las cifras iguales o superiores a 10 g por decilitro de hemoglobina (Hb).1 03.6 47-75 41-65 28-42 30-38 30-38 32-40 32-43 35-44 35-49 10-26 6-21 5-15 6-17 6-16 6-17 4.7 12.

lo que se manifiesta como pancitopenia en sangre periférica.9. y se consideran cuadros preneoplásicos. Riesco Riesco Tabla 2. citomegalovirus [CMV]. hepatitis…).Desde el laboratorio a la clínica Pancitopenia: valoración clínica y diagnóstica P. virus de Epstein-Barr [VEB]. síndrome de Shwachman-Diamond.M. Adaptado a partir de Pine et al4 y Bhatnagar et al5. La ocupación de la médula ósea por blastos desplaza la hematopoyesis normal. procesos reumatológicos o neoplasias. se debe a una alteración de la citotoxicidad mediada por perforinas18. También puede darse en otros cuadros. La aplasia medular adquirida es el resultado de la destrucción autoinmune de las células madre hematopoyéticas. La hemoglobinuria paroxística nocturna se debe a la producción de hematíes más susceptibles a la acción del complemento17. La mayoría son secundarios a infecciones. como la leishmaniasis visceral.14. VEB: virus de Epstein-Barr. etc. en médula ósea se pueden ver fenómenos de hemofagocitosis. hepatoesplenomegalia y citopenias. la tuberculosis diseminada o la brucelosis3-5. La forma primaria. Numerosas infecciones virales pueden causar citopenias (virus de la inmunodeficiencia humana [VIH]. progresando a un cuadro de aplasia medular en pocos años8. Otros fármacos pueden causar mielotoxicidad (inmunosupresores. que se manifiesta como trombopenia aislada el primer año de vida. Conducen a una hematopoyesis ineficaz.15. que asocia disfunción pancreática exocrina.5%) (62%) (26%) 04 18 07 03 02 02 01 03 05 (6%) (28%) (11%) (5%) (3%) (3%) (1. El desencadenante es casi siempre desconocido.11. los neuroblastomas o los sarcomas. Otras neoplasias. con el mismo resultado. ya que pueden transformarse en leucemias de estirpe mieloide. y la trombopenia amegacariocítica. Los síndromes mielodisplásicos y la hemoglobinuria paroxística nocturna son causa de aplasia medular. como los linfomas. Diversas infecciones pueden producir citopenias: la sepsis bacteriana supone la causa no neoplásica más frecuente de pancitopenia en el mundo occidental4.). parvovirus B19. aunque se ha asociado a infecciones y reacciones idiosincrásicas a medicamentos2.5%) (2%) (8%) 3 53 22 Aplasia medular PTI Blackfan-Diamond Síndrome Evans Anemia megaloblástica Otros Miscelánea 31 10 (36%) (12%) PTI: trombocitopenia inmunitaria. antiinflamatorios. pueden metastatizar en médula ósea. por administración de quimioterapia y/o radioterapia en pacientes con cáncer. alopurinol. La pancitopenia causada por fármacos es casi siempre reversible una vez retirado el fármaco causante10. conocida como linfohistiocitosis hemofagocítica. 2012.9.13. talla corta y anomalías esqueléticas. Rubio Aparicio y S. por lo que también son conocidos como síndromes hemofagocíticos. Los síndromes mielodisplásicos son un conjunto de alteraciones clonales de la célula madre hematopoyética. Etiología de la pancitopenia Etiología de la pancitopenia (excluidas neoplasias) Pine et al N = 64 Infección (100%) N = 86 Bhatnagar et al (100%) 41 20 10 03 02 02 (64%) (31%) (16%) (5%) (3%) (3%) 23 5 (27%) (6%) Sepsis Viral (no VEB) VEB Malaria Ehrlichiosis Fiebre entérica Leishmania Otros Hematológico 4 7 4 (5%) (8%) (5%) (3. Los síndromes de activación macrofágica son trastornos inmunitarios con acúmulo de linfocitos T y macrófagos activados. Las leucemias agudas representan la neoplasia más prevalerte en la edad pediátrica12. anticomiciales. antidepresivos. Cursan con fiebre. Pancitopenias adquiridas Una de las causas más frecuentes de pancitopenia es la tóxica. con fenómenos de displasia en médula ósea y pancitopenia en sangre periférica16.10(4):217-21   219 . An Pediatr Contin.

VHC: virus de la hepatitis C. En ocasiones. depósito.M. VHS: virus del herpes simple. metástasis. talla corta o malformaciones de extremidades superiores. como manchas café con leche. una masa abdominal aislada es sugestiva de neuroblastoma. VHC. El procedimiento diagnóstico se resume brevemente en la figura 120. supone una de las causas más importantes de pancitopenia en los países en vías de desarrollo3. VEB: virus de Epstein-Barr. es recomendable derivar al paciente para su estudio diagnóstico a un centro terciario con hematología pediátrica y unidad de cuidados intensivos pediátricos. virus del herpes humano tipo 6. Procedimiento de diagnóstico de la pancitopenia. PCR: reacción en cadena de la polimerasa. Es importante preguntar por factores ambientales. como en pancitopenias secundarias a tratamiento citostático en pacientes con cáncer. mielodisplasia. IgG/A/M Médula ósea Citología (aplasia. hemofagocitosis) Fragilidad cromosómica (anemia de Fanconi) Inmunofenotipo mediante citometría de flujo (leucemia) Otros Radiografía de tórax Radiografía esquelética Ecografía de abdomen Mantoux Figura 1. en la mayoría de los casos por déficit de vitamina B12. o en los casos de sepsis. toxoplasma. CMV. VHS.10(4):217-21 . 2012. ANA: anticuerpos antinucleares. 220   An Pediatr Contin. Riesco Riesco La anemia megaloblástica.5. física Administración de fármacos (químio/radioterapia) Estado nutricional Cuadro infecciosos Adenopatías. VHB. petequias) y otros específicos: la presencia de adenopatías y hepatoesplenomegalia orienta hacia una hemopatía maligna o a una infección mononucleósica. La exploración física puede mostrar síntomas secundarios a las citopenias (palidez. como la convivencia con perros (leishmaniasis) o enfermedades infectocontagiosas (tuberculosis). el diagnóstico es obvio. Rubio Aparicio y S. VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. hepato/esplenomegalia Pigmentación cutánea. suelen ser inespecíficos y relacionados con las propias citopenias. Pruebas complementarias La primera prueba a realizar es un hemograma de sangre periférica con fórmula manual y recuento de reticulocitos. ANCA. pueden incluir pancitopenia dentro de sus manifestaciones19. brucella) PCR Leishmania Inmunología: factor reumatoide. Algunas metabolopatías. soplo sistólico. VEB. VHB: virus de la hepatitis B. leucemia. VHH6. parásitos. VHH6. H. B12 Serología (VIH. así como antecedentes familiares de enfermedades metabólicas y neoplásicas. facies. ANA.a clínica Ex. Una vez detectada la pancitopenia. Historia clínica y exploración física En la anamnesis se debe recoger el consumo de fármacos. parvovirus. Procedimiento diagnóstico La pancitopenia es un signo que puede no ser precedido por síntomas. IG: inmunoglobulina. como la esfingolipidosis de Gaucher.Desde el laboratorio a la clínica Pancitopenia: valoración clínica y diagnóstica P. CMV: citomegalovirus. no con la etiología. ANCA: anticuerpos citoplasmáticos antineutrófilos. es menos frecuente hallar anomalías físicas que orienten hacia una anemia de Fanconi. malformaciones (anemia de Fanconi) Sangre periférica Hemograma con recuento manual Recuento de reticulocitos Bioquímica completa Perfil férrico. cuando éstos existen. fólico.

2009. Universitat de València. Sevinc A. 20. Freedman RH. Ramírez Orellana JA. 13. Pardo E. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 17. Kocyigit I. Inherited forms of bone marrow failure. y serie ósea si existen malformaciones. Walter AW. p. p. Terapia transfusional: preparados e indicaciones. 16: S119-25. 21.000/ml21. Bow EJ. Leucemia linfoblástica aguda. Hacioglu S. Philadelphia: Elsevier. Riesco Riesco Confirma la pancitopenia y su origen central. 469-84. Madrid: Elsevier. Myelodysplastic syndromes. estudio de coagulación. Muñoz A. Muñoz A. En: Behrman RE. Hematología y oncología pediátricas. Hematología y oncología pediátricas. Cohen HJ. 11. et al. et al. 10. Aplastic anemia: pathophysiology and treatment. Para el diagnóstico es preciso un estudio morfológico de la estirpe hematopoyética. Madrid: Ergon. Registro de tumores infantiles RNTI-SEHOP. Sacar S. así como un cribado microbiológico. virus del herpes simple. Jenson HB. es preferible retrasar las transfusiones y la administración de G-CSF hasta después de completar las pruebas diagnósticas. 2012. 17. Muñoz A. Young NS. Pérez-Calvo J. En: Hoffman R. Varma N. Navarro R. Shattil SJ. para evaluar la celularidad y detectar parásitos. Jordan MB. Sepkowitz KA. Madrid: Elsevier. Jenson HB. Singh V. Nelson. Es recomendable administrar profilaxis antiinfecciosa en caso de neutropenia e iniciar tratamiento antibiótico empírico si aparece fiebre. Pancitopenias constitucionales. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria.24:9-15. J Pediatr Hematol Oncol. Ito JI. Serrano J. Giralt M. Roncero B. Por último. Calado RT. Ahluwalia J. para descartar etiologías graves y susceptibles de tratamiento urgente. perfil férrico. Ruiz JA. Estella J. p. Protocolo diagnóstico de la pancitopenia.85:792-9. Brucella. 2005. Marwaha RK. Rubio-Félix D. es importante el tratamiento de apoyo. La ausencia de reticulocitosis es indicativa de fallo central. Schiffer CA.83:334-9. Lamana Luzuriaga M. 19. Freifeld AG. et al. editor. tanto en sangre periférica como en médula ósea. Valencia. •• • • •• An Pediatr Contin. Cáncer infantil en España. 4th ed. Naseem S. J Trop Pediatr. Menéndez JJ. 3. Philadelphia: Elsevier. 2011.31 763-84. la causa más frecuente de pancitopenia en nuestro medio es la infecciosa. y de plaquetas si hay hemorragia activa y/o trombopenia inferior a 20. 2004. Si existe sospecha de hemopatía maligna. 2004. 339-380. Conclusión La detección de pancitopenia en un niño obliga a la realización de un estudio diagnóstico exhaustivo en una unidad especializada de hematología pediátrica. o hemofagocitosis. Fuentes G. El estudio citogenético (cariotipo y traslocaciones mediante hibridación in situ con fluorescencia) es imprescindible si sospechamos mielodisplasia o neoplasia. En: Hoffman R. parvovirus). 17. Estadísticas 1980-2009. editores. Pediatric patients with bicytopenia/pancytopenia: review of etiologies and clinico-hematological profile at a tertiary center. Oliva P. 2008. Kliegman RM. Silberstein LE.ª ed. Madrid: Publimed. 2005.ª ed. Hemophagocytic lymphohistiocytosis: updates and evolving concepts. p. Muñoz A. Hord JD. editores.M. Silberstein LE. Barrios A. Fisiología de la hematopoyesis. Dutta AK. D’Andrea AD. Sachdeva MU. Young NS. 2. 22. Practical algorithms in pediatric hematology and oncology. 4. Además de la neoplásica. Sánchez J. editores. Otros estudios en sangre son: bioquímica completa. Le Beau MM. Pancytopenia in children: etiological profile. Shattil SJ. Si el estado clínico del paciente lo permite. En: Guerrero J. Pocoví M. Boeckh MJ. 16. 2011. editores. células neoplásicas. Lipton JM. Risma K. Anastasi J. Sociedad Española de Hematología Pediátrica. asociando factor estimulante de granulocitos (G-CSF)22. Marrow failure. Sari I.51:236-9. CMV. Narayan S. 2003. Kliegman RM. Das R. Nelson. Medicine. 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Se debe considerar la transfusión de concentrado de hematíes si existe anemia sintomática y/o Hb inferior a 8 g/dl. En: Behrman RE. 5.ª ed. Sancho A.32:e192-4. p 1642-4. 18. Marsh JCW. Brodsky RA. 9. Curr Opin Pediatr. 2005. editores. editores. 1-17. Sills RH. p. 12. 8. Benz EJ. Scheinberg P. toda sospecha de anemia de Fanconi debe descartarse mediante una prueba de fragilidad cromosómica2. Giraldo P. 2005. the unusual cause of pancytopenia in patients with brucellosis. Pine M. Indian J Pathol Microbiol. 2011. Bibliografía • Importante •• Muy importante Tratamiento Además del etiológico. et al. En: Madero L. ya que pueden artefactar los resultados. 1.15:162-8. Curr Opin Hematol. Aplastic snemia. Mullen CA. en los países emergentes destaca la anemia megaloblástica. Hematology: basic principles and practice. En: Madero L. Pancitopenias adquiridas. Tamarit C. Peris R.ª ed. VEB. Tratado de pediatría. Todo paciente susceptible de presentar tuberculosis debe realizarse una prueba de Mantoux. 2009. virus del herpes humano tipo 6. se debe realizar un inmunofenotipo de los blastos mediante citometría de flujo. Furie B. Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America. 4th ed.ª ed. 6.52:427-31. Biol Blood Marrow Transplant. 14. Chandra J. y serologías (VIH. 2012. El estudio de médula ósea debe incluir una citología y una biopsia. Bhatnagar SK. Furie B. García-Miguel P. 419-28. 2. es recomendable realizar radiografía de tórax y ecografía de abdomen. Hematology: Basic principles and practice. Cohen HJ. 5. 2009. García JM. Badell I. Bastida P. 2008. 2010. Otras causas infrecuentes pero importantes son la aplasia medular y los cuadros preneoplásicos (mielodisplasia. Torres A.10(4):217-21   221 . Felipe S.Desde el laboratorio a la clínica Pancitopenia: valoración clínica y diagnóstica P. toxoplasma. virus de las hepatitis B y C. Manual de diagnóstico y terapéutica en pediatría. Altuntas F. 2005. 2010. Pancytopenia in hospitalized children: a five-year review. 15.

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