Desde el laboratorio a la clínica

Pancitopenia: valoración clínica y diagnóstica
Pedro M. Rubio Aparicio y Susana Riesco Riesco
Unidad de Hemato-Oncología Pediátrica. Hospital Universitario La Paz. Madrid. España pedro.rubio@salud.madrid.org; sriescoriesco@hotmail.com

Puntos clave
La pancitopenia es la disminución simultánea de los valores de las 3 series hematológicas por debajo de rangos normales, observada en un análisis de sangre periférica. La hematopoyesis puede fallar por destrucción de los progenitores (aplasia, infección), producción disminuida o ineficaz (mielodisplasia) y desplazamiento de la celularidad (fibrosis, metástasis). La etiología varía geográficamente: en países occidentales las infecciones (sepsis) son más frecuentes; en países en vías de desarrollo destaca la anemia perniciosa. Los síntomas asociados a pancitopenia son habitualmente secundarios a ésta e independientes de la etiología; las pancitopenias leves pueden ser asintomáticas y detectarse de manera incidental. Es esencial el estudio hematológico tanto en sangre periférica como en médula ósea ante la posibilidad de que la pancitopenia sea la manifestación de una hemopatía maligna o una aplasia.

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5-6 1. un trastorno de la reparación del ADN con hipersensibilidad al estrés oxidativo celular que se transmite de forma autosómica recesiva.5-5.3 150-450 170-500 210-650 210-560 200-500 210-490 170-450 180-430 180-430 Hb: hemoglobina. el hemograma que la detecta se solicita en base a síntomas leves e inespecíficos. Adaptado de Sills1.4-19.5-8 1. En esta revisión pretendemos describir el espectro etiológico de la pancitopenia.5 4. La gran mayoría de los casos de pancitopenia tiene un origen central.3-10.000 plaquetas/ml. 2.500 neutrófilos) por microlitro (ml) y 150. La hematopoyesis se produce a través de la diferenciación de la célula madre hematopoyética. facies peculiar). como palidez o hiporexia. Hto: hematocrito. aunque la presentación clínica es muy heterogénea7.. en los países en vías de desarrollo destaca la incidencia de anemia megaloblástica.3 03.5-1. Definición La pancitopenia se define como la disminución simultánea de las 3 series hematológicas en sangre periférica.1-1.9 0.6%)3. Ntf: neutrófilos.5-6 0. 4.1 12.4-10. se consideran valores normales del hemograma las cifras iguales o superiores a 10 g por decilitro de hemoglobina (Hb). ej. abarcando desde infecciones leves hasta cuadros potencialmente letales. El protocolo de aplasia medular adquirida (AMA 2006) de la Sociedad Española de Hemato-Oncología Pediátrica y de la Asociación Española de Pediatría define como grave un recuento de neutrófilos inferior a 500/ml y de plaquetas inferior a 20.8 11. puede incluso descubrirse al realizar un análisis rutinario (p. das en países en vías de desarrollo.5 1.1 03.10(4):217-21 .0 10.2-0.7-4.30 0.8 9. Pancitopenias constitucionales Se trata de un conjunto de enfermedades hereditarias. alteraciones óseas en extremidades superiores. 1. tal y como muestran 2 trabajos cuyos hallazgos se resumen en la tabla 24. destrucción de los progenitores.30 0.5 1.5-1. Ello obliga a realizar un estudio diagnóstico inmediato para descartar patología grave.5-4. A la pancitopenia se pueden asociar anomalías físicas (pigmentación cutánea.2-1. 218   An Pediatr Contin.7 0. Linf: linfocitos.5 03.1-16.4 0. Valores normales del hemograma Edad Hb g/dl RN a término 2 semanas 2 meses 6 meses 1 año 2-6 años 6-12 años 12-18 años: Mujer Hombre Hto % Leuc × 10 /l 9 Ntf × 10 /l 9 Linf × 10 /l 9 Mon × 10 /l 9 Plaq × 109/l 14.3 0.5-13. El estroma medular tiene un papel importante en este proceso6. Plaq: plaquetas.15-1.1-15.3 0. por afectación de la hematopoyesis (disminución de la producción de células. que se caracteriza por la tríada de pigmentación cutánea reticular.000-1. Riesco Riesco Introducción La pancitopenia es un hallazgo analítico infrecuente.5. Otros cuadros menos frecuentes son: la disqueratosis congénita.0-13. Dado que estas cifras varían en función de la edad y el sexo. Rubio Aparicio y S. A menudo.6 47-75 41-65 28-42 30-38 30-38 32-40 32-43 35-44 35-49 10-26 6-21 5-15 6-17 6-16 6-17 4.4-13. detectó como causas principales la aplasia medular (33. la mayoría realiza- Tabla 1.5-50.7 12.4 1.8% de los pacientes) y las leucemias agudas (26. debidas a mutaciones que interfieren con la hematopoyesis.7 13. Como norma general. hasta las células maduras y funcionales de ambas estirpes.M. Mon: monocitos. Las causas posibles de pancitopenia son muy diversas.1-13.5 0. es preferible consultar los valores tabulados (tabla 1)1.2 0.000/ml.5-13. como la aplasia medular y algunas neoplasias.8-9.8-8.0 10.3 2. La más conocida es la anemia de Fanconi.500 leucocitos (o 1. ocupación de la médula ósea).5-4.3-11. El patrón etiológico varía en distintas poblaciones.15-1. el Etiología y fisiopatología Existen pocas revisiones sistematizadas sobre la etiología de la pancitopenia en el paciente pediátrico.0-1. y como muy grave el recuento de neutrófilos inferior a 200/ml2. un estudio retrospectivo sobre 139 pacientes. La más reciente.2-7. un estudio preoperatorio) en un paciente asintomático.9-23.9 0. 2012. causando fallo medular.5-8.4 1. por un consumo o destrucción aumentados de las células maduras.1-14. que en primer lugar se determina en linfoide o mieloide. talla baja.5 1.8 1-6 1-8 1. leucoplasia mucosa y distrofia ungueal.4-1.7-14. Mientras en los países occidentales la etiología infecciosa es más frecuente.0-13. RN: recién nacido. Leuc: leucocitos.5-14. así como el procedimiento para su diagnóstico. 4. Pueden existir casos de origen periférico.Desde el laboratorio a la clínica Pancitopenia: valoración clínica y diagnóstica P.0 11.

La ocupación de la médula ósea por blastos desplaza la hematopoyesis normal. anticomiciales. síndrome de Shwachman-Diamond. Pancitopenias adquiridas Una de las causas más frecuentes de pancitopenia es la tóxica. por lo que también son conocidos como síndromes hemofagocíticos. parvovirus B19.9. ya que pueden transformarse en leucemias de estirpe mieloide. conocida como linfohistiocitosis hemofagocítica.).15. aunque se ha asociado a infecciones y reacciones idiosincrásicas a medicamentos2. progresando a un cuadro de aplasia medular en pocos años8.14. como los linfomas. con fenómenos de displasia en médula ósea y pancitopenia en sangre periférica16. La forma primaria. Rubio Aparicio y S. antidepresivos. hepatitis…). Los síndromes mielodisplásicos son un conjunto de alteraciones clonales de la célula madre hematopoyética. con el mismo resultado. La pancitopenia causada por fármacos es casi siempre reversible una vez retirado el fármaco causante10. talla corta y anomalías esqueléticas.11.9. virus de Epstein-Barr [VEB]. procesos reumatológicos o neoplasias. La aplasia medular adquirida es el resultado de la destrucción autoinmune de las células madre hematopoyéticas. Las leucemias agudas representan la neoplasia más prevalerte en la edad pediátrica12. Etiología de la pancitopenia Etiología de la pancitopenia (excluidas neoplasias) Pine et al N = 64 Infección (100%) N = 86 Bhatnagar et al (100%) 41 20 10 03 02 02 (64%) (31%) (16%) (5%) (3%) (3%) 23 5 (27%) (6%) Sepsis Viral (no VEB) VEB Malaria Ehrlichiosis Fiebre entérica Leishmania Otros Hematológico 4 7 4 (5%) (8%) (5%) (3. por administración de quimioterapia y/o radioterapia en pacientes con cáncer. La mayoría son secundarios a infecciones. se debe a una alteración de la citotoxicidad mediada por perforinas18. VEB: virus de Epstein-Barr.10(4):217-21   219 . Los síndromes de activación macrofágica son trastornos inmunitarios con acúmulo de linfocitos T y macrófagos activados. An Pediatr Contin.5%) (2%) (8%) 3 53 22 Aplasia medular PTI Blackfan-Diamond Síndrome Evans Anemia megaloblástica Otros Miscelánea 31 10 (36%) (12%) PTI: trombocitopenia inmunitaria. La hemoglobinuria paroxística nocturna se debe a la producción de hematíes más susceptibles a la acción del complemento17. pueden metastatizar en médula ósea. Cursan con fiebre.M. 2012. como la leishmaniasis visceral. Adaptado a partir de Pine et al4 y Bhatnagar et al5. los neuroblastomas o los sarcomas.13. Riesco Riesco Tabla 2. El desencadenante es casi siempre desconocido. Diversas infecciones pueden producir citopenias: la sepsis bacteriana supone la causa no neoplásica más frecuente de pancitopenia en el mundo occidental4.Desde el laboratorio a la clínica Pancitopenia: valoración clínica y diagnóstica P. etc. Conducen a una hematopoyesis ineficaz. que se manifiesta como trombopenia aislada el primer año de vida. lo que se manifiesta como pancitopenia en sangre periférica. en médula ósea se pueden ver fenómenos de hemofagocitosis. la tuberculosis diseminada o la brucelosis3-5. También puede darse en otros cuadros. antiinflamatorios.5%) (62%) (26%) 04 18 07 03 02 02 01 03 05 (6%) (28%) (11%) (5%) (3%) (3%) (1. Otros fármacos pueden causar mielotoxicidad (inmunosupresores. Otras neoplasias. citomegalovirus [CMV]. Los síndromes mielodisplásicos y la hemoglobinuria paroxística nocturna son causa de aplasia medular. hepatoesplenomegalia y citopenias. Numerosas infecciones virales pueden causar citopenias (virus de la inmunodeficiencia humana [VIH]. y se consideran cuadros preneoplásicos. que asocia disfunción pancreática exocrina. y la trombopenia amegacariocítica. alopurinol.

pueden incluir pancitopenia dentro de sus manifestaciones19. VHB: virus de la hepatitis B. en la mayoría de los casos por déficit de vitamina B12. El procedimiento diagnóstico se resume brevemente en la figura 120. soplo sistólico. VHH6. CMV. Historia clínica y exploración física En la anamnesis se debe recoger el consumo de fármacos. Algunas metabolopatías. el diagnóstico es obvio. depósito. virus del herpes humano tipo 6. leucemia. H. malformaciones (anemia de Fanconi) Sangre periférica Hemograma con recuento manual Recuento de reticulocitos Bioquímica completa Perfil férrico. como manchas café con leche.10(4):217-21 . es menos frecuente hallar anomalías físicas que orienten hacia una anemia de Fanconi. como en pancitopenias secundarias a tratamiento citostático en pacientes con cáncer. hemofagocitosis) Fragilidad cromosómica (anemia de Fanconi) Inmunofenotipo mediante citometría de flujo (leucemia) Otros Radiografía de tórax Radiografía esquelética Ecografía de abdomen Mantoux Figura 1. VHB. o en los casos de sepsis. VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. 220   An Pediatr Contin. La exploración física puede mostrar síntomas secundarios a las citopenias (palidez. brucella) PCR Leishmania Inmunología: factor reumatoide.Desde el laboratorio a la clínica Pancitopenia: valoración clínica y diagnóstica P. VHC. fólico. parvovirus. hepato/esplenomegalia Pigmentación cutánea. Rubio Aparicio y S. cuando éstos existen. física Administración de fármacos (químio/radioterapia) Estado nutricional Cuadro infecciosos Adenopatías.a clínica Ex. como la convivencia con perros (leishmaniasis) o enfermedades infectocontagiosas (tuberculosis). VHC: virus de la hepatitis C. así como antecedentes familiares de enfermedades metabólicas y neoplásicas. ANCA: anticuerpos citoplasmáticos antineutrófilos. suelen ser inespecíficos y relacionados con las propias citopenias. IgG/A/M Médula ósea Citología (aplasia. Procedimiento diagnóstico La pancitopenia es un signo que puede no ser precedido por síntomas. Riesco Riesco La anemia megaloblástica. mielodisplasia. En ocasiones. 2012. ANA: anticuerpos antinucleares. Es importante preguntar por factores ambientales.M. talla corta o malformaciones de extremidades superiores. VEB: virus de Epstein-Barr. Una vez detectada la pancitopenia. una masa abdominal aislada es sugestiva de neuroblastoma. VHH6. VHS.5. PCR: reacción en cadena de la polimerasa. CMV: citomegalovirus. toxoplasma. como la esfingolipidosis de Gaucher. ANA. Procedimiento de diagnóstico de la pancitopenia. ANCA. Pruebas complementarias La primera prueba a realizar es un hemograma de sangre periférica con fórmula manual y recuento de reticulocitos. no con la etiología. petequias) y otros específicos: la presencia de adenopatías y hepatoesplenomegalia orienta hacia una hemopatía maligna o a una infección mononucleósica. B12 Serología (VIH. metástasis. parásitos. supone una de las causas más importantes de pancitopenia en los países en vías de desarrollo3. VHS: virus del herpes simple. es recomendable derivar al paciente para su estudio diagnóstico a un centro terciario con hematología pediátrica y unidad de cuidados intensivos pediátricos. facies. IG: inmunoglobulina. VEB.

2012. Benz EJ. Registro de tumores infantiles RNTI-SEHOP. Oliva P. Useful normal laboratory values.ª ed. El estudio citogenético (cariotipo y traslocaciones mediante hibridación in situ con fluorescencia) es imprescindible si sospechamos mielodisplasia o neoplasia. editores. En: Madero L. En: Behrman RE. the unusual cause of pancytopenia in patients with brucellosis. Altuntas F. 14. 6. et al. Clin Infect Dis. García-Miguel P. Jenson HB. 17. Freifeld AG. 2011. Si el estado clínico del paciente lo permite. Conclusión La detección de pancitopenia en un niño obliga a la realización de un estudio diagnóstico exhaustivo en una unidad especializada de hematología pediátrica. p. Peris R. Kliegman RM. Medicine. 2005. p 1642-4. Estadísticas 1980-2009. Hematología y oncología pediátricas. Jordan MB. 2000. Brodsky RA. Nelson. Sharma S. Furie B. editor. asociando factor estimulante de granulocitos (G-CSF)22. Marrow failure. Nelson. Pine M. Biol Blood Marrow Transplant. Sloand EM. p. Risma K. La ausencia de reticulocitosis es indicativa de fallo central. 2. Kocyigit I. J Trop Pediatr. p. Sills RH. Madrid: Ergon. virus del herpes humano tipo 6. 4th ed. Curr Opin Hematol. Silberstein LE. toxoplasma. Hacioglu S. Myelodysplastic syndromes. Furie B. Walter AW. Giralt M. 9. VEB. Si existe sospecha de hemopatía maligna. et al.10(4):217-21   221 . Tratado de pediatría. García JM. 2012. Sevinc A. Philadelphia: Elsevier. perfil férrico. En: Madero L. para descartar etiologías graves y susceptibles de tratamiento urgente. Marwaha RK. Calado RT. Manual de diagnóstico y terapéutica en pediatría. 16. 1. hemoglobinuria paroxística nocturna). Ruiz JA. 2004:318-336. Ramírez Orellana JA. 12. p. En: Sills Rh. Rubio-Félix D. McGlave P. Bow EJ. Madrid: Publimed. Muñoz A. Sánchez J. Otras causas infrecuentes pero importantes son la aplasia medular y los cuadros preneoplásicos (mielodisplasia. Pardo E. Para el diagnóstico es preciso un estudio morfológico de la estirpe hematopoyética. 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Young NS. Das R. ya que pueden artefactar los resultados. Marsh JCW.

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