Desde el laboratorio a la clínica

Pancitopenia: valoración clínica y diagnóstica
Pedro M. Rubio Aparicio y Susana Riesco Riesco
Unidad de Hemato-Oncología Pediátrica. Hospital Universitario La Paz. Madrid. España pedro.rubio@salud.madrid.org; sriescoriesco@hotmail.com

Puntos clave
La pancitopenia es la disminución simultánea de los valores de las 3 series hematológicas por debajo de rangos normales, observada en un análisis de sangre periférica. La hematopoyesis puede fallar por destrucción de los progenitores (aplasia, infección), producción disminuida o ineficaz (mielodisplasia) y desplazamiento de la celularidad (fibrosis, metástasis). La etiología varía geográficamente: en países occidentales las infecciones (sepsis) son más frecuentes; en países en vías de desarrollo destaca la anemia perniciosa. Los síntomas asociados a pancitopenia son habitualmente secundarios a ésta e independientes de la etiología; las pancitopenias leves pueden ser asintomáticas y detectarse de manera incidental. Es esencial el estudio hematológico tanto en sangre periférica como en médula ósea ante la posibilidad de que la pancitopenia sea la manifestación de una hemopatía maligna o una aplasia.

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15-1. así como el procedimiento para su diagnóstico.15-1. Pancitopenias constitucionales Se trata de un conjunto de enfermedades hereditarias.5 4.4-13.1 03.0 10.6 47-75 41-65 28-42 30-38 30-38 32-40 32-43 35-44 35-49 10-26 6-21 5-15 6-17 6-16 6-17 4. La más conocida es la anemia de Fanconi.30 0.5-8.8-8.8 11.5 1. 4.4-1.2-0. es preferible consultar los valores tabulados (tabla 1)1.1-14.5-14.8 9.000-1..9-23. 1. 4. aunque la presentación clínica es muy heterogénea7. En esta revisión pretendemos describir el espectro etiológico de la pancitopenia. hasta las células maduras y funcionales de ambas estirpes.0 10.3 2.500 leucocitos (o 1. Mientras en los países occidentales la etiología infecciosa es más frecuente.000 plaquetas/ml. A menudo. como palidez o hiporexia. talla baja. facies peculiar).1-1.500 neutrófilos) por microlitro (ml) y 150.5-1. un estudio preoperatorio) en un paciente asintomático.1-15.8 1-6 1-8 1.2-1.8-9.5-6 1.7-4. 2.3 0. El protocolo de aplasia medular adquirida (AMA 2006) de la Sociedad Española de Hemato-Oncología Pediátrica y de la Asociación Española de Pediatría define como grave un recuento de neutrófilos inferior a 500/ml y de plaquetas inferior a 20.5. Como norma general.3 0. en los países en vías de desarrollo destaca la incidencia de anemia megaloblástica.5-13.M.2-7.4 1.3-10. La gran mayoría de los casos de pancitopenia tiene un origen central. un trastorno de la reparación del ADN con hipersensibilidad al estrés oxidativo celular que se transmite de forma autosómica recesiva.4 0. El patrón etiológico varía en distintas poblaciones. 218   An Pediatr Contin. RN: recién nacido. Ello obliga a realizar un estudio diagnóstico inmediato para descartar patología grave.Desde el laboratorio a la clínica Pancitopenia: valoración clínica y diagnóstica P. que se caracteriza por la tríada de pigmentación cutánea reticular.5-4.5-13.5 03.1-13.3 03.10(4):217-21 . Definición La pancitopenia se define como la disminución simultánea de las 3 series hematológicas en sangre periférica.9 0. por afectación de la hematopoyesis (disminución de la producción de células. ocupación de la médula ósea).30 0.7-14. Pueden existir casos de origen periférico. Linf: linfocitos. leucoplasia mucosa y distrofia ungueal.1 12.1-16. se consideran valores normales del hemograma las cifras iguales o superiores a 10 g por decilitro de hemoglobina (Hb).0-13. Adaptado de Sills1.5-50. Dado que estas cifras varían en función de la edad y el sexo. destrucción de los progenitores.5-8 1.5-1. Riesco Riesco Introducción La pancitopenia es un hallazgo analítico infrecuente. ej.2 0.5 1. alteraciones óseas en extremidades superiores. el hemograma que la detecta se solicita en base a síntomas leves e inespecíficos.7 13. Hto: hematocrito.4 1. debidas a mutaciones que interfieren con la hematopoyesis.3-11.8% de los pacientes) y las leucemias agudas (26. el Etiología y fisiopatología Existen pocas revisiones sistematizadas sobre la etiología de la pancitopenia en el paciente pediátrico. puede incluso descubrirse al realizar un análisis rutinario (p.4-10.5-6 0. Leuc: leucocitos. Mon: monocitos. Ntf: neutrófilos. que en primer lugar se determina en linfoide o mieloide. abarcando desde infecciones leves hasta cuadros potencialmente letales.9 0. Las causas posibles de pancitopenia son muy diversas.5 1.5-5.0-13.5 0. detectó como causas principales la aplasia medular (33. por un consumo o destrucción aumentados de las células maduras.0 11.6%)3. 2012.7 12. das en países en vías de desarrollo.7 0. Rubio Aparicio y S.000/ml.0-1. A la pancitopenia se pueden asociar anomalías físicas (pigmentación cutánea. Plaq: plaquetas. un estudio retrospectivo sobre 139 pacientes. tal y como muestran 2 trabajos cuyos hallazgos se resumen en la tabla 24.5-4. La más reciente. La hematopoyesis se produce a través de la diferenciación de la célula madre hematopoyética. Otros cuadros menos frecuentes son: la disqueratosis congénita. Valores normales del hemograma Edad Hb g/dl RN a término 2 semanas 2 meses 6 meses 1 año 2-6 años 6-12 años 12-18 años: Mujer Hombre Hto % Leuc × 10 /l 9 Ntf × 10 /l 9 Linf × 10 /l 9 Mon × 10 /l 9 Plaq × 109/l 14. como la aplasia medular y algunas neoplasias. la mayoría realiza- Tabla 1.3 150-450 170-500 210-650 210-560 200-500 210-490 170-450 180-430 180-430 Hb: hemoglobina. causando fallo medular.4-19. El estroma medular tiene un papel importante en este proceso6. y como muy grave el recuento de neutrófilos inferior a 200/ml2.

Rubio Aparicio y S. síndrome de Shwachman-Diamond. Otras neoplasias. Numerosas infecciones virales pueden causar citopenias (virus de la inmunodeficiencia humana [VIH]. alopurinol. hepatitis…). Etiología de la pancitopenia Etiología de la pancitopenia (excluidas neoplasias) Pine et al N = 64 Infección (100%) N = 86 Bhatnagar et al (100%) 41 20 10 03 02 02 (64%) (31%) (16%) (5%) (3%) (3%) 23 5 (27%) (6%) Sepsis Viral (no VEB) VEB Malaria Ehrlichiosis Fiebre entérica Leishmania Otros Hematológico 4 7 4 (5%) (8%) (5%) (3. Conducen a una hematopoyesis ineficaz. Las leucemias agudas representan la neoplasia más prevalerte en la edad pediátrica12. pueden metastatizar en médula ósea. y la trombopenia amegacariocítica. aunque se ha asociado a infecciones y reacciones idiosincrásicas a medicamentos2. Cursan con fiebre.5%) (2%) (8%) 3 53 22 Aplasia medular PTI Blackfan-Diamond Síndrome Evans Anemia megaloblástica Otros Miscelánea 31 10 (36%) (12%) PTI: trombocitopenia inmunitaria. ya que pueden transformarse en leucemias de estirpe mieloide. que asocia disfunción pancreática exocrina. virus de Epstein-Barr [VEB].9. Adaptado a partir de Pine et al4 y Bhatnagar et al5. 2012. talla corta y anomalías esqueléticas. La hemoglobinuria paroxística nocturna se debe a la producción de hematíes más susceptibles a la acción del complemento17. La ocupación de la médula ósea por blastos desplaza la hematopoyesis normal.15. También puede darse en otros cuadros. Otros fármacos pueden causar mielotoxicidad (inmunosupresores.9. Los síndromes de activación macrofágica son trastornos inmunitarios con acúmulo de linfocitos T y macrófagos activados.5%) (62%) (26%) 04 18 07 03 02 02 01 03 05 (6%) (28%) (11%) (5%) (3%) (3%) (1. progresando a un cuadro de aplasia medular en pocos años8. La forma primaria. La pancitopenia causada por fármacos es casi siempre reversible una vez retirado el fármaco causante10. la tuberculosis diseminada o la brucelosis3-5. en médula ósea se pueden ver fenómenos de hemofagocitosis.). se debe a una alteración de la citotoxicidad mediada por perforinas18. hepatoesplenomegalia y citopenias. conocida como linfohistiocitosis hemofagocítica. con el mismo resultado.10(4):217-21   219 .Desde el laboratorio a la clínica Pancitopenia: valoración clínica y diagnóstica P.14. los neuroblastomas o los sarcomas. antiinflamatorios. An Pediatr Contin. Los síndromes mielodisplásicos son un conjunto de alteraciones clonales de la célula madre hematopoyética. por administración de quimioterapia y/o radioterapia en pacientes con cáncer.11. y se consideran cuadros preneoplásicos.M. La mayoría son secundarios a infecciones. Los síndromes mielodisplásicos y la hemoglobinuria paroxística nocturna son causa de aplasia medular. procesos reumatológicos o neoplasias. con fenómenos de displasia en médula ósea y pancitopenia en sangre periférica16. La aplasia medular adquirida es el resultado de la destrucción autoinmune de las células madre hematopoyéticas. por lo que también son conocidos como síndromes hemofagocíticos. que se manifiesta como trombopenia aislada el primer año de vida. Pancitopenias adquiridas Una de las causas más frecuentes de pancitopenia es la tóxica.13. citomegalovirus [CMV]. VEB: virus de Epstein-Barr. etc. lo que se manifiesta como pancitopenia en sangre periférica. Riesco Riesco Tabla 2. parvovirus B19. antidepresivos. como los linfomas. como la leishmaniasis visceral. El desencadenante es casi siempre desconocido. Diversas infecciones pueden producir citopenias: la sepsis bacteriana supone la causa no neoplásica más frecuente de pancitopenia en el mundo occidental4. anticomiciales.

es recomendable derivar al paciente para su estudio diagnóstico a un centro terciario con hematología pediátrica y unidad de cuidados intensivos pediátricos. CMV: citomegalovirus. IG: inmunoglobulina. malformaciones (anemia de Fanconi) Sangre periférica Hemograma con recuento manual Recuento de reticulocitos Bioquímica completa Perfil férrico. En ocasiones.10(4):217-21 . toxoplasma. 2012. parvovirus. no con la etiología. es menos frecuente hallar anomalías físicas que orienten hacia una anemia de Fanconi. hemofagocitosis) Fragilidad cromosómica (anemia de Fanconi) Inmunofenotipo mediante citometría de flujo (leucemia) Otros Radiografía de tórax Radiografía esquelética Ecografía de abdomen Mantoux Figura 1. fólico. como la convivencia con perros (leishmaniasis) o enfermedades infectocontagiosas (tuberculosis). brucella) PCR Leishmania Inmunología: factor reumatoide. supone una de las causas más importantes de pancitopenia en los países en vías de desarrollo3. CMV. La exploración física puede mostrar síntomas secundarios a las citopenias (palidez. VHB: virus de la hepatitis B. VEB: virus de Epstein-Barr. Rubio Aparicio y S. VEB. leucemia. hepato/esplenomegalia Pigmentación cutánea. VHC: virus de la hepatitis C. talla corta o malformaciones de extremidades superiores. el diagnóstico es obvio.Desde el laboratorio a la clínica Pancitopenia: valoración clínica y diagnóstica P. VHS. ANCA: anticuerpos citoplasmáticos antineutrófilos. como manchas café con leche. física Administración de fármacos (químio/radioterapia) Estado nutricional Cuadro infecciosos Adenopatías. VHB. mielodisplasia. virus del herpes humano tipo 6. como en pancitopenias secundarias a tratamiento citostático en pacientes con cáncer. Algunas metabolopatías. Procedimiento de diagnóstico de la pancitopenia. 220   An Pediatr Contin. Historia clínica y exploración física En la anamnesis se debe recoger el consumo de fármacos.M.5. depósito. El procedimiento diagnóstico se resume brevemente en la figura 120. VHS: virus del herpes simple. Pruebas complementarias La primera prueba a realizar es un hemograma de sangre periférica con fórmula manual y recuento de reticulocitos. cuando éstos existen. soplo sistólico. H. ANA: anticuerpos antinucleares. Una vez detectada la pancitopenia. ANCA. VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. B12 Serología (VIH. petequias) y otros específicos: la presencia de adenopatías y hepatoesplenomegalia orienta hacia una hemopatía maligna o a una infección mononucleósica. facies. IgG/A/M Médula ósea Citología (aplasia. ANA. suelen ser inespecíficos y relacionados con las propias citopenias. parásitos. Es importante preguntar por factores ambientales. Riesco Riesco La anemia megaloblástica. VHC.a clínica Ex. como la esfingolipidosis de Gaucher. o en los casos de sepsis. en la mayoría de los casos por déficit de vitamina B12. Procedimiento diagnóstico La pancitopenia es un signo que puede no ser precedido por síntomas. VHH6. pueden incluir pancitopenia dentro de sus manifestaciones19. metástasis. así como antecedentes familiares de enfermedades metabólicas y neoplásicas. una masa abdominal aislada es sugestiva de neuroblastoma. VHH6. PCR: reacción en cadena de la polimerasa.

Protocolo de estudio y tratamiento de aplasia medular adquirida. Pancitopenias constitucionales. Risma K. Roncero B. Curr Opin Pediatr. Cohen HJ. Useful normal laboratory values. Jenson HB. 20. Dutta AK. Sills RH. Muñoz A. y de plaquetas si hay hemorragia activa y/o trombopenia inferior a 20. En: Madero L.ª ed. Cohen HJ.ª ed. Infectious Diseases Society of America. Ito JI. vitamina B12 y ácido fólico. p. Sociedad Española de Hematología Pediátrica. estudio de coagulación. se debe realizar un inmunofenotipo de los blastos mediante citometría de flujo. 2005. Jenson HB. Ahluwalia J. Si el estado clínico del paciente lo permite. Asociación Española de Pediatría: AMA-2006. 2005. Es recomendable administrar profilaxis antiinfecciosa en caso de neutropenia e iniciar tratamiento antibiótico empírico si aparece fiebre. Benz EJ. 469-84.ª ed. Sevinc A. tanto en sangre periférica como en médula ósea. Pérez-Calvo J.51:236-9. p. Le Beau MM. Young NS. Madrid: Elsevier. Brodsky RA. Beléndez C. Ramírez Orellana JA. Kocyigit I. 19. Sharma S. Riesco Riesco Confirma la pancitopenia y su origen central. Marrow failure. 2009. 5. 9. Lamana Luzuriaga M. parvovirus). Sacar S. Dasi C. y serologías (VIH. Silberstein LE. J Trop Pediatr. 2008. Calado RT. La ausencia de reticulocitosis es indicativa de fallo central. Todo paciente susceptible de presentar tuberculosis debe realizarse una prueba de Mantoux. 2000. 17. Fisiología de la hematopoyesis. the unusual cause of pancytopenia in patients with brucellosis. Jordan MB. para descartar etiologías graves y susceptibles de tratamiento urgente. Altuntas F. CMV. 2004. Torres A. Anastasi J.85:792-9. Pine M. la causa más frecuente de pancitopenia en nuestro medio es la infecciosa. es recomendable realizar radiografía de tórax y ecografía de abdomen. Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America.Desde el laboratorio a la clínica Pancitopenia: valoración clínica y diagnóstica P. Pancitopenias adquiridas. Registro de tumores infantiles RNTI-SEHOP. Nelson. Benz EJ. Kliegman RM. 14. Hacioglu S. 1. 17. Ruiz JA. Singh V. 2005. Biol Blood Marrow Transplant. 2011. Felipe S. Hord JD.52:427-31. Leucemia linfoblástica aguda. Protocolo diagnóstico de la pancitopenia. Muñoz A. 7. para evaluar la celularidad y detectar parásitos. Bagby GC.32:e192-4. Bhatnagar SK. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 13. Fuentes G. Hematología y oncología pediátricas.ª ed. Conclusión La detección de pancitopenia en un niño obliga a la realización de un estudio diagnóstico exhaustivo en una unidad especializada de hematología pediátrica. et al. Furie B. 6. Giralt M. Oliva P. Para el diagnóstico es preciso un estudio morfológico de la estirpe hematopoyética. D’Andrea AD. es importante el tratamiento de apoyo. editores. Madrid: Ergon. en los países emergentes destaca la anemia megaloblástica. Chandra J. 2012. Bow EJ. o hemofagocitosis. 2. Aplastic snemia. García JM. Sloand EM. Bacigalupo A. 2008. 15. 4th ed.83:334-9.24:9-15. asociando factor estimulante de granulocitos (G-CSF)22. Otras causas infrecuentes pero importantes son la aplasia medular y los cuadros preneoplásicos (mielodisplasia. Serrano J. Si existe sospecha de hemopatía maligna. A multicenter retrospective study defining the clinical and hematological manifestations of brucellosis and pancytopenia in a large series: hematological malignancies.31 763-84. VEB. p. Por último. editores. 1. 2003. p. y permite detectar células blásticas. Santana V. 2005. 2. Basel: Karger. Hematología y oncología pediátricas. hemoglobinuria paroxística nocturna). Giraldo P. 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