Desde el laboratorio a la clínica

Pancitopenia: valoración clínica y diagnóstica
Pedro M. Rubio Aparicio y Susana Riesco Riesco
Unidad de Hemato-Oncología Pediátrica. Hospital Universitario La Paz. Madrid. España pedro.rubio@salud.madrid.org; sriescoriesco@hotmail.com

Puntos clave
La pancitopenia es la disminución simultánea de los valores de las 3 series hematológicas por debajo de rangos normales, observada en un análisis de sangre periférica. La hematopoyesis puede fallar por destrucción de los progenitores (aplasia, infección), producción disminuida o ineficaz (mielodisplasia) y desplazamiento de la celularidad (fibrosis, metástasis). La etiología varía geográficamente: en países occidentales las infecciones (sepsis) son más frecuentes; en países en vías de desarrollo destaca la anemia perniciosa. Los síntomas asociados a pancitopenia son habitualmente secundarios a ésta e independientes de la etiología; las pancitopenias leves pueden ser asintomáticas y detectarse de manera incidental. Es esencial el estudio hematológico tanto en sangre periférica como en médula ósea ante la posibilidad de que la pancitopenia sea la manifestación de una hemopatía maligna o una aplasia.

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.5-1.5 0.5-8 1.0-13.15-1.4-10. Mientras en los países occidentales la etiología infecciosa es más frecuente.6 47-75 41-65 28-42 30-38 30-38 32-40 32-43 35-44 35-49 10-26 6-21 5-15 6-17 6-16 6-17 4. Pueden existir casos de origen periférico. tal y como muestran 2 trabajos cuyos hallazgos se resumen en la tabla 24. talla baja.8% de los pacientes) y las leucemias agudas (26. ocupación de la médula ósea). Hto: hematocrito.0 11.5-1.8 11.3 2. 218   An Pediatr Contin. En esta revisión pretendemos describir el espectro etiológico de la pancitopenia. Pancitopenias constitucionales Se trata de un conjunto de enfermedades hereditarias.5-13. Valores normales del hemograma Edad Hb g/dl RN a término 2 semanas 2 meses 6 meses 1 año 2-6 años 6-12 años 12-18 años: Mujer Hombre Hto % Leuc × 10 /l 9 Ntf × 10 /l 9 Linf × 10 /l 9 Mon × 10 /l 9 Plaq × 109/l 14. que en primer lugar se determina en linfoide o mieloide. destrucción de los progenitores. el hemograma que la detecta se solicita en base a síntomas leves e inespecíficos. facies peculiar).3-11.30 0. causando fallo medular. Plaq: plaquetas.30 0.5-6 1.5 4.7 12.5-8. en los países en vías de desarrollo destaca la incidencia de anemia megaloblástica.8 1-6 1-8 1.3 0.4-13.7 13. alteraciones óseas en extremidades superiores. como la aplasia medular y algunas neoplasias.7 0.2-0. Dado que estas cifras varían en función de la edad y el sexo. El estroma medular tiene un papel importante en este proceso6.5.1-1. por un consumo o destrucción aumentados de las células maduras. das en países en vías de desarrollo. Adaptado de Sills1.0-1. RN: recién nacido.Desde el laboratorio a la clínica Pancitopenia: valoración clínica y diagnóstica P.1 03. por afectación de la hematopoyesis (disminución de la producción de células.5 1.4-19.2-1. el Etiología y fisiopatología Existen pocas revisiones sistematizadas sobre la etiología de la pancitopenia en el paciente pediátrico. El patrón etiológico varía en distintas poblaciones. se consideran valores normales del hemograma las cifras iguales o superiores a 10 g por decilitro de hemoglobina (Hb). Ello obliga a realizar un estudio diagnóstico inmediato para descartar patología grave.1-13.4 1. un trastorno de la reparación del ADN con hipersensibilidad al estrés oxidativo celular que se transmite de forma autosómica recesiva. El protocolo de aplasia medular adquirida (AMA 2006) de la Sociedad Española de Hemato-Oncología Pediátrica y de la Asociación Española de Pediatría define como grave un recuento de neutrófilos inferior a 500/ml y de plaquetas inferior a 20. leucoplasia mucosa y distrofia ungueal.0 10. Las causas posibles de pancitopenia son muy diversas.3 150-450 170-500 210-650 210-560 200-500 210-490 170-450 180-430 180-430 Hb: hemoglobina. La gran mayoría de los casos de pancitopenia tiene un origen central.9 0. La más reciente. 2012. Rubio Aparicio y S.1-15.4-1.7-4. 2.15-1. ej.1-14.9-23. puede incluso descubrirse al realizar un análisis rutinario (p. y como muy grave el recuento de neutrófilos inferior a 200/ml2.5-50.5-6 0.3-10. 4.000 plaquetas/ml.4 0. Otros cuadros menos frecuentes son: la disqueratosis congénita.9 0. un estudio preoperatorio) en un paciente asintomático.3 03. La más conocida es la anemia de Fanconi. La hematopoyesis se produce a través de la diferenciación de la célula madre hematopoyética. abarcando desde infecciones leves hasta cuadros potencialmente letales.7-14.8-9.10(4):217-21 .5 1.0 10. debidas a mutaciones que interfieren con la hematopoyesis. la mayoría realiza- Tabla 1. detectó como causas principales la aplasia medular (33.1-16. como palidez o hiporexia.3 0. hasta las células maduras y funcionales de ambas estirpes.M. Mon: monocitos.000/ml.5 03.500 leucocitos (o 1.1 12.2 0. A menudo. un estudio retrospectivo sobre 139 pacientes.5-5. Riesco Riesco Introducción La pancitopenia es un hallazgo analítico infrecuente. A la pancitopenia se pueden asociar anomalías físicas (pigmentación cutánea. Ntf: neutrófilos. Leuc: leucocitos.5 1. Definición La pancitopenia se define como la disminución simultánea de las 3 series hematológicas en sangre periférica.500 neutrófilos) por microlitro (ml) y 150.8 9.0-13.5-4.5-4.6%)3. 1.5-14. es preferible consultar los valores tabulados (tabla 1)1.8-8. así como el procedimiento para su diagnóstico. que se caracteriza por la tríada de pigmentación cutánea reticular.4 1.000-1.2-7. Como norma general.5-13. aunque la presentación clínica es muy heterogénea7. 4. Linf: linfocitos.

13. como la leishmaniasis visceral. Pancitopenias adquiridas Una de las causas más frecuentes de pancitopenia es la tóxica.5%) (62%) (26%) 04 18 07 03 02 02 01 03 05 (6%) (28%) (11%) (5%) (3%) (3%) (1. aunque se ha asociado a infecciones y reacciones idiosincrásicas a medicamentos2.Desde el laboratorio a la clínica Pancitopenia: valoración clínica y diagnóstica P. La pancitopenia causada por fármacos es casi siempre reversible una vez retirado el fármaco causante10. como los linfomas. Otros fármacos pueden causar mielotoxicidad (inmunosupresores. Los síndromes de activación macrofágica son trastornos inmunitarios con acúmulo de linfocitos T y macrófagos activados. Otras neoplasias.10(4):217-21   219 . Rubio Aparicio y S. en médula ósea se pueden ver fenómenos de hemofagocitosis. alopurinol. talla corta y anomalías esqueléticas. antiinflamatorios. Numerosas infecciones virales pueden causar citopenias (virus de la inmunodeficiencia humana [VIH]. anticomiciales. lo que se manifiesta como pancitopenia en sangre periférica. que se manifiesta como trombopenia aislada el primer año de vida. síndrome de Shwachman-Diamond.5%) (2%) (8%) 3 53 22 Aplasia medular PTI Blackfan-Diamond Síndrome Evans Anemia megaloblástica Otros Miscelánea 31 10 (36%) (12%) PTI: trombocitopenia inmunitaria.11. etc. También puede darse en otros cuadros. VEB: virus de Epstein-Barr. con el mismo resultado. citomegalovirus [CMV]. Los síndromes mielodisplásicos y la hemoglobinuria paroxística nocturna son causa de aplasia medular. La mayoría son secundarios a infecciones. Las leucemias agudas representan la neoplasia más prevalerte en la edad pediátrica12. La ocupación de la médula ósea por blastos desplaza la hematopoyesis normal.). Riesco Riesco Tabla 2.14. progresando a un cuadro de aplasia medular en pocos años8.15. Cursan con fiebre. hepatitis…). por administración de quimioterapia y/o radioterapia en pacientes con cáncer. An Pediatr Contin. La hemoglobinuria paroxística nocturna se debe a la producción de hematíes más susceptibles a la acción del complemento17. Etiología de la pancitopenia Etiología de la pancitopenia (excluidas neoplasias) Pine et al N = 64 Infección (100%) N = 86 Bhatnagar et al (100%) 41 20 10 03 02 02 (64%) (31%) (16%) (5%) (3%) (3%) 23 5 (27%) (6%) Sepsis Viral (no VEB) VEB Malaria Ehrlichiosis Fiebre entérica Leishmania Otros Hematológico 4 7 4 (5%) (8%) (5%) (3. 2012. hepatoesplenomegalia y citopenias. pueden metastatizar en médula ósea. parvovirus B19. y se consideran cuadros preneoplásicos. El desencadenante es casi siempre desconocido.9. los neuroblastomas o los sarcomas. conocida como linfohistiocitosis hemofagocítica. ya que pueden transformarse en leucemias de estirpe mieloide. que asocia disfunción pancreática exocrina. con fenómenos de displasia en médula ósea y pancitopenia en sangre periférica16. por lo que también son conocidos como síndromes hemofagocíticos. y la trombopenia amegacariocítica. Conducen a una hematopoyesis ineficaz. Adaptado a partir de Pine et al4 y Bhatnagar et al5. la tuberculosis diseminada o la brucelosis3-5.9. procesos reumatológicos o neoplasias. Los síndromes mielodisplásicos son un conjunto de alteraciones clonales de la célula madre hematopoyética. antidepresivos.M. La aplasia medular adquirida es el resultado de la destrucción autoinmune de las células madre hematopoyéticas. se debe a una alteración de la citotoxicidad mediada por perforinas18. Diversas infecciones pueden producir citopenias: la sepsis bacteriana supone la causa no neoplásica más frecuente de pancitopenia en el mundo occidental4. virus de Epstein-Barr [VEB]. La forma primaria.

soplo sistólico.10(4):217-21 . El procedimiento diagnóstico se resume brevemente en la figura 120. La exploración física puede mostrar síntomas secundarios a las citopenias (palidez. VEB: virus de Epstein-Barr. como manchas café con leche. IG: inmunoglobulina. virus del herpes humano tipo 6. VHC. leucemia.5. en la mayoría de los casos por déficit de vitamina B12. pueden incluir pancitopenia dentro de sus manifestaciones19. VHB: virus de la hepatitis B. parvovirus. depósito. hemofagocitosis) Fragilidad cromosómica (anemia de Fanconi) Inmunofenotipo mediante citometría de flujo (leucemia) Otros Radiografía de tórax Radiografía esquelética Ecografía de abdomen Mantoux Figura 1. como la esfingolipidosis de Gaucher. VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. brucella) PCR Leishmania Inmunología: factor reumatoide. no con la etiología.M. CMV: citomegalovirus. física Administración de fármacos (químio/radioterapia) Estado nutricional Cuadro infecciosos Adenopatías. Historia clínica y exploración física En la anamnesis se debe recoger el consumo de fármacos. H. ANCA. malformaciones (anemia de Fanconi) Sangre periférica Hemograma con recuento manual Recuento de reticulocitos Bioquímica completa Perfil férrico. VHS: virus del herpes simple. parásitos. VHH6. o en los casos de sepsis.a clínica Ex. supone una de las causas más importantes de pancitopenia en los países en vías de desarrollo3. VHH6. VHC: virus de la hepatitis C. hepato/esplenomegalia Pigmentación cutánea. fólico. Riesco Riesco La anemia megaloblástica. Procedimiento de diagnóstico de la pancitopenia. mielodisplasia. B12 Serología (VIH. VHS. VHB. VEB. petequias) y otros específicos: la presencia de adenopatías y hepatoesplenomegalia orienta hacia una hemopatía maligna o a una infección mononucleósica. ANA. toxoplasma. Rubio Aparicio y S. como la convivencia con perros (leishmaniasis) o enfermedades infectocontagiosas (tuberculosis). Una vez detectada la pancitopenia. Algunas metabolopatías. el diagnóstico es obvio. 220   An Pediatr Contin. Es importante preguntar por factores ambientales. metástasis. es recomendable derivar al paciente para su estudio diagnóstico a un centro terciario con hematología pediátrica y unidad de cuidados intensivos pediátricos. así como antecedentes familiares de enfermedades metabólicas y neoplásicas. cuando éstos existen. como en pancitopenias secundarias a tratamiento citostático en pacientes con cáncer. En ocasiones. 2012. es menos frecuente hallar anomalías físicas que orienten hacia una anemia de Fanconi.Desde el laboratorio a la clínica Pancitopenia: valoración clínica y diagnóstica P. suelen ser inespecíficos y relacionados con las propias citopenias. Pruebas complementarias La primera prueba a realizar es un hemograma de sangre periférica con fórmula manual y recuento de reticulocitos. CMV. ANA: anticuerpos antinucleares. ANCA: anticuerpos citoplasmáticos antineutrófilos. una masa abdominal aislada es sugestiva de neuroblastoma. PCR: reacción en cadena de la polimerasa. Procedimiento diagnóstico La pancitopenia es un signo que puede no ser precedido por síntomas. facies. talla corta o malformaciones de extremidades superiores. IgG/A/M Médula ósea Citología (aplasia.

Roncero B. vitamina B12 y ácido fólico. Por último. Tratado de pediatría. Rubio-Félix D. Walter AW. Furie B. Inherited forms of bone marrow failure. et al. Aplastic snemia. Ahluwalia J. •• • • •• An Pediatr Contin. the unusual cause of pancytopenia in patients with brucellosis. En: Hoffman R. En: Guerrero J. 18. Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America. p 1642-4. Madrid: Ergon. 9. p. editores. Furie B. Leucemia linfoblástica aguda. Silberstein LE. 4. Medicine. Muñoz A. Hemophagocytic lymphohistiocytosis: updates and evolving concepts. Sharma S. Registro de tumores infantiles RNTI-SEHOP. Hematology: basic principles and practice. Jenson HB. toda sospecha de anemia de Fanconi debe descartarse mediante una prueba de fragilidad cromosómica2. Cohen HJ. hemoglobinuria paroxística nocturna). Basel: Karger. Beléndez C. Conclusión La detección de pancitopenia en un niño obliga a la realización de un estudio diagnóstico exhaustivo en una unidad especializada de hematología pediátrica. D’Andrea AD. estudio de coagulación. 4th ed. 16: S119-25. Cáncer infantil en España. 2011. tanto en sangre periférica como en médula ósea. 20. Madrid: Publimed. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2012. 2011. Jordan MB.ª ed. Tamarit C.31 763-84. García-Miguel P. Protocolo de estudio y tratamiento de aplasia medular adquirida. 2011. Muñoz A. Ramírez Orellana JA. 2005. 2004:318-336. Estadísticas 1980-2009.Desde el laboratorio a la clínica Pancitopenia: valoración clínica y diagnóstica P. cuya descripción detallada queda por su extensión fuera del alcance de este artículo. asociando factor estimulante de granulocitos (G-CSF)22. Pancitopenias constitucionales. virus del herpes humano tipo 6. virus de las hepatitis B y C. p. 2. para evaluar la celularidad y detectar parásitos. Varma N. 1-17. 2005. Cohen HJ. 1. 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Otras causas infrecuentes pero importantes son la aplasia medular y los cuadros preneoplásicos (mielodisplasia.