Desde el laboratorio a la clínica

Pancitopenia: valoración clínica y diagnóstica
Pedro M. Rubio Aparicio y Susana Riesco Riesco
Unidad de Hemato-Oncología Pediátrica. Hospital Universitario La Paz. Madrid. España pedro.rubio@salud.madrid.org; sriescoriesco@hotmail.com

Puntos clave
La pancitopenia es la disminución simultánea de los valores de las 3 series hematológicas por debajo de rangos normales, observada en un análisis de sangre periférica. La hematopoyesis puede fallar por destrucción de los progenitores (aplasia, infección), producción disminuida o ineficaz (mielodisplasia) y desplazamiento de la celularidad (fibrosis, metástasis). La etiología varía geográficamente: en países occidentales las infecciones (sepsis) son más frecuentes; en países en vías de desarrollo destaca la anemia perniciosa. Los síntomas asociados a pancitopenia son habitualmente secundarios a ésta e independientes de la etiología; las pancitopenias leves pueden ser asintomáticas y detectarse de manera incidental. Es esencial el estudio hematológico tanto en sangre periférica como en médula ósea ante la posibilidad de que la pancitopenia sea la manifestación de una hemopatía maligna o una aplasia.

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000-1. Adaptado de Sills1.4 0. Mientras en los países occidentales la etiología infecciosa es más frecuente. El protocolo de aplasia medular adquirida (AMA 2006) de la Sociedad Española de Hemato-Oncología Pediátrica y de la Asociación Española de Pediatría define como grave un recuento de neutrófilos inferior a 500/ml y de plaquetas inferior a 20. Hto: hematocrito. El estroma medular tiene un papel importante en este proceso6. Dado que estas cifras varían en función de la edad y el sexo.9 0. RN: recién nacido. así como el procedimiento para su diagnóstico.30 0. talla baja.5-13.5-50.0 10. es preferible consultar los valores tabulados (tabla 1)1.5. das en países en vías de desarrollo.3 03.5 1.1-14. la mayoría realiza- Tabla 1.1-1.500 neutrófilos) por microlitro (ml) y 150.000/ml. 4. El patrón etiológico varía en distintas poblaciones. Leuc: leucocitos. y como muy grave el recuento de neutrófilos inferior a 200/ml2.30 0.6%)3. Ello obliga a realizar un estudio diagnóstico inmediato para descartar patología grave.5 03.1 03.5-14.8-8. detectó como causas principales la aplasia medular (33. Las causas posibles de pancitopenia son muy diversas. un trastorno de la reparación del ADN con hipersensibilidad al estrés oxidativo celular que se transmite de forma autosómica recesiva. A la pancitopenia se pueden asociar anomalías físicas (pigmentación cutánea.4-19.9 0. puede incluso descubrirse al realizar un análisis rutinario (p. 4.1-15. Valores normales del hemograma Edad Hb g/dl RN a término 2 semanas 2 meses 6 meses 1 año 2-6 años 6-12 años 12-18 años: Mujer Hombre Hto % Leuc × 10 /l 9 Ntf × 10 /l 9 Linf × 10 /l 9 Mon × 10 /l 9 Plaq × 109/l 14.5-4.5-1.4-13.5 1. el Etiología y fisiopatología Existen pocas revisiones sistematizadas sobre la etiología de la pancitopenia en el paciente pediátrico.4 1. ej.5-8. 2. 2012. como la aplasia medular y algunas neoplasias. por afectación de la hematopoyesis (disminución de la producción de células. debidas a mutaciones que interfieren con la hematopoyesis. Como norma general.M. un estudio preoperatorio) en un paciente asintomático.5 0.2-0. en los países en vías de desarrollo destaca la incidencia de anemia megaloblástica.3 150-450 170-500 210-650 210-560 200-500 210-490 170-450 180-430 180-430 Hb: hemoglobina. causando fallo medular.7-14.2-7. Mon: monocitos. Pancitopenias constitucionales Se trata de un conjunto de enfermedades hereditarias.8 1-6 1-8 1.5-4.500 leucocitos (o 1. 218   An Pediatr Contin. leucoplasia mucosa y distrofia ungueal.7 13.3-10. se consideran valores normales del hemograma las cifras iguales o superiores a 10 g por decilitro de hemoglobina (Hb).5 1.8 11. La más reciente.0-13. 1.8 9. destrucción de los progenitores.3 0.0 11.5 4.3 2. que en primer lugar se determina en linfoide o mieloide.15-1. aunque la presentación clínica es muy heterogénea7.7-4.5-6 1. facies peculiar). Ntf: neutrófilos.10(4):217-21 . La gran mayoría de los casos de pancitopenia tiene un origen central. tal y como muestran 2 trabajos cuyos hallazgos se resumen en la tabla 24.5-5.5-6 0. que se caracteriza por la tríada de pigmentación cutánea reticular.6 47-75 41-65 28-42 30-38 30-38 32-40 32-43 35-44 35-49 10-26 6-21 5-15 6-17 6-16 6-17 4.5-13.8-9.9-23. Plaq: plaquetas.4 1.1 12.5-8 1. hasta las células maduras y funcionales de ambas estirpes.1-13.15-1. por un consumo o destrucción aumentados de las células maduras.2-1. Rubio Aparicio y S. alteraciones óseas en extremidades superiores. el hemograma que la detecta se solicita en base a síntomas leves e inespecíficos..0-1.5-1.3-11. Pueden existir casos de origen periférico.7 0.Desde el laboratorio a la clínica Pancitopenia: valoración clínica y diagnóstica P. La más conocida es la anemia de Fanconi. abarcando desde infecciones leves hasta cuadros potencialmente letales. Linf: linfocitos.4-10. ocupación de la médula ósea).3 0. A menudo.0 10. La hematopoyesis se produce a través de la diferenciación de la célula madre hematopoyética.7 12.2 0.4-1. Definición La pancitopenia se define como la disminución simultánea de las 3 series hematológicas en sangre periférica.000 plaquetas/ml.8% de los pacientes) y las leucemias agudas (26. como palidez o hiporexia.1-16. Riesco Riesco Introducción La pancitopenia es un hallazgo analítico infrecuente. Otros cuadros menos frecuentes son: la disqueratosis congénita. En esta revisión pretendemos describir el espectro etiológico de la pancitopenia. un estudio retrospectivo sobre 139 pacientes.0-13.

La aplasia medular adquirida es el resultado de la destrucción autoinmune de las células madre hematopoyéticas. citomegalovirus [CMV]. La ocupación de la médula ósea por blastos desplaza la hematopoyesis normal. virus de Epstein-Barr [VEB]. por administración de quimioterapia y/o radioterapia en pacientes con cáncer. An Pediatr Contin. Diversas infecciones pueden producir citopenias: la sepsis bacteriana supone la causa no neoplásica más frecuente de pancitopenia en el mundo occidental4.5%) (62%) (26%) 04 18 07 03 02 02 01 03 05 (6%) (28%) (11%) (5%) (3%) (3%) (1. Los síndromes mielodisplásicos son un conjunto de alteraciones clonales de la célula madre hematopoyética. ya que pueden transformarse en leucemias de estirpe mieloide. parvovirus B19. como los linfomas. síndrome de Shwachman-Diamond. VEB: virus de Epstein-Barr. Cursan con fiebre. con el mismo resultado. se debe a una alteración de la citotoxicidad mediada por perforinas18.M.13. con fenómenos de displasia en médula ósea y pancitopenia en sangre periférica16. Etiología de la pancitopenia Etiología de la pancitopenia (excluidas neoplasias) Pine et al N = 64 Infección (100%) N = 86 Bhatnagar et al (100%) 41 20 10 03 02 02 (64%) (31%) (16%) (5%) (3%) (3%) 23 5 (27%) (6%) Sepsis Viral (no VEB) VEB Malaria Ehrlichiosis Fiebre entérica Leishmania Otros Hematológico 4 7 4 (5%) (8%) (5%) (3. lo que se manifiesta como pancitopenia en sangre periférica.15. procesos reumatológicos o neoplasias. alopurinol. por lo que también son conocidos como síndromes hemofagocíticos.Desde el laboratorio a la clínica Pancitopenia: valoración clínica y diagnóstica P. Rubio Aparicio y S.9. y la trombopenia amegacariocítica. El desencadenante es casi siempre desconocido. Adaptado a partir de Pine et al4 y Bhatnagar et al5. También puede darse en otros cuadros. La pancitopenia causada por fármacos es casi siempre reversible una vez retirado el fármaco causante10. en médula ósea se pueden ver fenómenos de hemofagocitosis. hepatoesplenomegalia y citopenias.5%) (2%) (8%) 3 53 22 Aplasia medular PTI Blackfan-Diamond Síndrome Evans Anemia megaloblástica Otros Miscelánea 31 10 (36%) (12%) PTI: trombocitopenia inmunitaria.10(4):217-21   219 . anticomiciales. Los síndromes mielodisplásicos y la hemoglobinuria paroxística nocturna son causa de aplasia medular. Otras neoplasias. 2012. progresando a un cuadro de aplasia medular en pocos años8.9. Los síndromes de activación macrofágica son trastornos inmunitarios con acúmulo de linfocitos T y macrófagos activados.14. La mayoría son secundarios a infecciones. La forma primaria.11. pueden metastatizar en médula ósea. Pancitopenias adquiridas Una de las causas más frecuentes de pancitopenia es la tóxica. Numerosas infecciones virales pueden causar citopenias (virus de la inmunodeficiencia humana [VIH]. que se manifiesta como trombopenia aislada el primer año de vida. Las leucemias agudas representan la neoplasia más prevalerte en la edad pediátrica12. La hemoglobinuria paroxística nocturna se debe a la producción de hematíes más susceptibles a la acción del complemento17. y se consideran cuadros preneoplásicos. antiinflamatorios. la tuberculosis diseminada o la brucelosis3-5. conocida como linfohistiocitosis hemofagocítica. Conducen a una hematopoyesis ineficaz. que asocia disfunción pancreática exocrina. antidepresivos. aunque se ha asociado a infecciones y reacciones idiosincrásicas a medicamentos2. hepatitis…). talla corta y anomalías esqueléticas. Riesco Riesco Tabla 2. Otros fármacos pueden causar mielotoxicidad (inmunosupresores. los neuroblastomas o los sarcomas.). etc. como la leishmaniasis visceral.

física Administración de fármacos (químio/radioterapia) Estado nutricional Cuadro infecciosos Adenopatías. así como antecedentes familiares de enfermedades metabólicas y neoplásicas. Pruebas complementarias La primera prueba a realizar es un hemograma de sangre periférica con fórmula manual y recuento de reticulocitos.10(4):217-21 . VHS. VEB: virus de Epstein-Barr. 220   An Pediatr Contin. VHH6. malformaciones (anemia de Fanconi) Sangre periférica Hemograma con recuento manual Recuento de reticulocitos Bioquímica completa Perfil férrico. supone una de las causas más importantes de pancitopenia en los países en vías de desarrollo3. como la convivencia con perros (leishmaniasis) o enfermedades infectocontagiosas (tuberculosis). como en pancitopenias secundarias a tratamiento citostático en pacientes con cáncer. VEB. depósito. Riesco Riesco La anemia megaloblástica. Procedimiento diagnóstico La pancitopenia es un signo que puede no ser precedido por síntomas. VHC. IG: inmunoglobulina.a clínica Ex. VHB. es recomendable derivar al paciente para su estudio diagnóstico a un centro terciario con hematología pediátrica y unidad de cuidados intensivos pediátricos. virus del herpes humano tipo 6. VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. La exploración física puede mostrar síntomas secundarios a las citopenias (palidez. En ocasiones. fólico. CMV: citomegalovirus. VHH6. soplo sistólico. 2012.5. el diagnóstico es obvio. mielodisplasia. ANCA: anticuerpos citoplasmáticos antineutrófilos. parvovirus. B12 Serología (VIH. ANA: anticuerpos antinucleares. cuando éstos existen. suelen ser inespecíficos y relacionados con las propias citopenias. Es importante preguntar por factores ambientales. o en los casos de sepsis. Procedimiento de diagnóstico de la pancitopenia. en la mayoría de los casos por déficit de vitamina B12. metástasis. PCR: reacción en cadena de la polimerasa. El procedimiento diagnóstico se resume brevemente en la figura 120. petequias) y otros específicos: la presencia de adenopatías y hepatoesplenomegalia orienta hacia una hemopatía maligna o a una infección mononucleósica. VHS: virus del herpes simple. H. Una vez detectada la pancitopenia. es menos frecuente hallar anomalías físicas que orienten hacia una anemia de Fanconi. toxoplasma. IgG/A/M Médula ósea Citología (aplasia. ANA.Desde el laboratorio a la clínica Pancitopenia: valoración clínica y diagnóstica P. Rubio Aparicio y S. leucemia. VHC: virus de la hepatitis C. como la esfingolipidosis de Gaucher. pueden incluir pancitopenia dentro de sus manifestaciones19. ANCA. VHB: virus de la hepatitis B. parásitos. hemofagocitosis) Fragilidad cromosómica (anemia de Fanconi) Inmunofenotipo mediante citometría de flujo (leucemia) Otros Radiografía de tórax Radiografía esquelética Ecografía de abdomen Mantoux Figura 1. talla corta o malformaciones de extremidades superiores. como manchas café con leche. Algunas metabolopatías. hepato/esplenomegalia Pigmentación cutánea. una masa abdominal aislada es sugestiva de neuroblastoma. Historia clínica y exploración física En la anamnesis se debe recoger el consumo de fármacos.M. CMV. brucella) PCR Leishmania Inmunología: factor reumatoide. facies. no con la etiología.

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Menéndez JJ. 2005. toda sospecha de anemia de Fanconi debe descartarse mediante una prueba de fragilidad cromosómica2.ª ed.M.ª ed.10:1445-6. Hematología y oncología pediátricas.83:334-9. Peris R.51:236-9. Inherited forms of bone marrow failure. Muñoz A. Walter AW. Estadísticas 1980-2009. y serologías (VIH. Pérez-Calvo J. Terapia transfusional: preparados e indicaciones. Muñoz A. Singh V. Otros estudios en sangre son: bioquímica completa. Narayan S. Curr Opin Pediatr. Si el estado clínico del paciente lo permite. Kocyigit I.32:e192-4. Nelson. Otras causas infrecuentes pero importantes son la aplasia medular y los cuadros preneoplásicos (mielodisplasia. Jenson HB. 7. Tratado de pediatría. Hematology: basic principles and practice. 18. CMV. 19. Sepkowitz KA. Hord JD. 2009. vitamina B12 y ácido fólico. Felipe S. Jenson HB. Si existe sospecha de hemopatía maligna. Riesco Riesco Confirma la pancitopenia y su origen central. Nelson. Navarro R. Philadelphia: Elsevier. Tamarit C. para evaluar la celularidad y detectar parásitos. Marsh JCW. Madrid: Elsevier. editores. Sancho A. 948-65. Bhatnagar SK. perfil férrico. p. Am J Hematol. Rubio-Félix D. Ito JI. McGlave P. Dutta AK. 2004. asociando factor estimulante de granulocitos (G-CSF)22. El estudio de médula ósea debe incluir una citología y una biopsia. Marrow failure. Dasi C. p 1642-4. Mullen CA.85:792-9. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Madrid: Elsevier. Lipton JM.Desde el laboratorio a la clínica Pancitopenia: valoración clínica y diagnóstica P. Altuntas F. es recomendable realizar radiografía de tórax y ecografía de abdomen. Valencia. Leucemia linfoblástica aguda. Chandra J. 4. Jordan MB. Hematology: Basic principles and practice. El estudio citogenético (cariotipo y traslocaciones mediante hibridación in situ con fluorescencia) es imprescindible si sospechamos mielodisplasia o neoplasia.15:162-8. 9. así como un cribado microbiológico. Freedman RH. Protocolo de estudio y tratamiento de aplasia medular adquirida. Shattil SJ. Asociación Española de Pediatría: AMA-2006. 20. et al. Clin Lab Med. Sociedad Española de Hematología Pediátrica. Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America. 339-380. 5. 2003. es importante el tratamiento de apoyo. García JM. Odenike O. Madrid: Ergon. células neoplásicas. 1. 22. 2005. 10. Giralt M. 2. 2005. En: Behrman RE. Anastasi J. et al. 2. 2010. 2000. para descartar etiologías graves y susceptibles de tratamiento urgente. En: Behrman RE. 17. Naseem S. Brodsky RA. En: Sills Rh. Ramírez Orellana JA. Pediatric patients with bicytopenia/pancytopenia: review of etiologies and clinico-hematological profile at a tertiary center. 2010. 2005. 469-84. Manual de diagnóstico y terapéutica en pediatría.ª ed. 2011. 14.24:9-15. 2. D’Andrea AD. Philadelphia: Elsevier. Se debe considerar la transfusión de concentrado de hematíes si existe anemia sintomática y/o Hb inferior a 8 g/dl.54:75-80. Todo paciente susceptible de presentar tuberculosis debe realizarse una prueba de Mantoux. Además de la neoplásica. Aplastic anemia: pathophysiology and treatment. Para el diagnóstico es preciso un estudio morfológico de la estirpe hematopoyética. 2008. 2012.000/ml21. Kliegman RM. Haematologica. Silberstein LE. •• • • •• An Pediatr Contin. Infectious Diseases Society of America. Pocoví M. la causa más frecuente de pancitopenia en nuestro medio es la infecciosa. Pancytopenia in hospitalized children: a five-year review. Hematología y oncología pediátricas. es preferible retrasar las transfusiones y la administración de G-CSF hasta después de completar las pruebas diagnósticas. 4th ed. Pine M. Por último. Freifeld AG. Useful normal laboratory values. Hematology Am Soc Hematol Educ Program.52:427-31. p. Muñoz A. Risma K. Pancitopenias adquiridas. Ahluwalia J. 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Beléndez C. p 106-7. estudio de coagulación. Benz EJ. se debe realizar un inmunofenotipo de los blastos mediante citometría de flujo.ª ed. Practical algorithms in pediatric hematology and oncology. Estella J.

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