Desde el laboratorio a la clínica

Pancitopenia: valoración clínica y diagnóstica
Pedro M. Rubio Aparicio y Susana Riesco Riesco
Unidad de Hemato-Oncología Pediátrica. Hospital Universitario La Paz. Madrid. España pedro.rubio@salud.madrid.org; sriescoriesco@hotmail.com

Puntos clave
La pancitopenia es la disminución simultánea de los valores de las 3 series hematológicas por debajo de rangos normales, observada en un análisis de sangre periférica. La hematopoyesis puede fallar por destrucción de los progenitores (aplasia, infección), producción disminuida o ineficaz (mielodisplasia) y desplazamiento de la celularidad (fibrosis, metástasis). La etiología varía geográficamente: en países occidentales las infecciones (sepsis) son más frecuentes; en países en vías de desarrollo destaca la anemia perniciosa. Los síntomas asociados a pancitopenia son habitualmente secundarios a ésta e independientes de la etiología; las pancitopenias leves pueden ser asintomáticas y detectarse de manera incidental. Es esencial el estudio hematológico tanto en sangre periférica como en médula ósea ante la posibilidad de que la pancitopenia sea la manifestación de una hemopatía maligna o una aplasia.

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5 0.3 2.2 0. talla baja.5-1.5-13.1-13. el Etiología y fisiopatología Existen pocas revisiones sistematizadas sobre la etiología de la pancitopenia en el paciente pediátrico. Hto: hematocrito.5 4.4 0.8 1-6 1-8 1.8-8. puede incluso descubrirse al realizar un análisis rutinario (p.15-1.10(4):217-21 . 2012.9 0.0-1.3 150-450 170-500 210-650 210-560 200-500 210-490 170-450 180-430 180-430 Hb: hemoglobina. destrucción de los progenitores. que se caracteriza por la tríada de pigmentación cutánea reticular. La más conocida es la anemia de Fanconi.M.. abarcando desde infecciones leves hasta cuadros potencialmente letales.2-7.7 13. La hematopoyesis se produce a través de la diferenciación de la célula madre hematopoyética.2-0.1-15.000 plaquetas/ml. Otros cuadros menos frecuentes son: la disqueratosis congénita.4-1. Como norma general. La más reciente.5-8.8-9.7-14.15-1.8% de los pacientes) y las leucemias agudas (26.5 1.0-13. Rubio Aparicio y S.4 1.3 03.6%)3.1 12. la mayoría realiza- Tabla 1.7 12. detectó como causas principales la aplasia medular (33. por un consumo o destrucción aumentados de las células maduras. hasta las células maduras y funcionales de ambas estirpes.4-19. Mientras en los países occidentales la etiología infecciosa es más frecuente.1 03. facies peculiar). alteraciones óseas en extremidades superiores.1-1. Ello obliga a realizar un estudio diagnóstico inmediato para descartar patología grave.500 neutrófilos) por microlitro (ml) y 150.3 0.8 9.5-8 1. das en países en vías de desarrollo. 218   An Pediatr Contin. RN: recién nacido. Pancitopenias constitucionales Se trata de un conjunto de enfermedades hereditarias.30 0.3 0.2-1. Leuc: leucocitos.8 11. ocupación de la médula ósea). que en primer lugar se determina en linfoide o mieloide.500 leucocitos (o 1. Riesco Riesco Introducción La pancitopenia es un hallazgo analítico infrecuente. así como el procedimiento para su diagnóstico. 4.3-11. La gran mayoría de los casos de pancitopenia tiene un origen central.6 47-75 41-65 28-42 30-38 30-38 32-40 32-43 35-44 35-49 10-26 6-21 5-15 6-17 6-16 6-17 4.0-13. y como muy grave el recuento de neutrófilos inferior a 200/ml2.30 0. aunque la presentación clínica es muy heterogénea7. Dado que estas cifras varían en función de la edad y el sexo.5 1. El estroma medular tiene un papel importante en este proceso6.5-13.5 1.9 0.7-4.000/ml. ej. 4. Valores normales del hemograma Edad Hb g/dl RN a término 2 semanas 2 meses 6 meses 1 año 2-6 años 6-12 años 12-18 años: Mujer Hombre Hto % Leuc × 10 /l 9 Ntf × 10 /l 9 Linf × 10 /l 9 Mon × 10 /l 9 Plaq × 109/l 14. en los países en vías de desarrollo destaca la incidencia de anemia megaloblástica.000-1. un trastorno de la reparación del ADN con hipersensibilidad al estrés oxidativo celular que se transmite de forma autosómica recesiva. tal y como muestran 2 trabajos cuyos hallazgos se resumen en la tabla 24.4-10. Mon: monocitos.1-16. Pueden existir casos de origen periférico. por afectación de la hematopoyesis (disminución de la producción de células. como la aplasia medular y algunas neoplasias. El patrón etiológico varía en distintas poblaciones.1-14.5-50.5 03. 2. leucoplasia mucosa y distrofia ungueal. Adaptado de Sills1. Ntf: neutrófilos. como palidez o hiporexia.5-4. Plaq: plaquetas. Definición La pancitopenia se define como la disminución simultánea de las 3 series hematológicas en sangre periférica. un estudio retrospectivo sobre 139 pacientes.4 1.3-10.0 11. El protocolo de aplasia medular adquirida (AMA 2006) de la Sociedad Española de Hemato-Oncología Pediátrica y de la Asociación Española de Pediatría define como grave un recuento de neutrófilos inferior a 500/ml y de plaquetas inferior a 20.0 10. En esta revisión pretendemos describir el espectro etiológico de la pancitopenia. el hemograma que la detecta se solicita en base a síntomas leves e inespecíficos. causando fallo medular.5-6 0.Desde el laboratorio a la clínica Pancitopenia: valoración clínica y diagnóstica P.7 0. Las causas posibles de pancitopenia son muy diversas.5.9-23.0 10.4-13. A menudo. un estudio preoperatorio) en un paciente asintomático. debidas a mutaciones que interfieren con la hematopoyesis. 1. A la pancitopenia se pueden asociar anomalías físicas (pigmentación cutánea.5-5. se consideran valores normales del hemograma las cifras iguales o superiores a 10 g por decilitro de hemoglobina (Hb). Linf: linfocitos.5-14. es preferible consultar los valores tabulados (tabla 1)1.5-6 1.5-4.5-1.

Conducen a una hematopoyesis ineficaz. La hemoglobinuria paroxística nocturna se debe a la producción de hematíes más susceptibles a la acción del complemento17.10(4):217-21   219 . lo que se manifiesta como pancitopenia en sangre periférica. An Pediatr Contin. Los síndromes de activación macrofágica son trastornos inmunitarios con acúmulo de linfocitos T y macrófagos activados. hepatitis…). por administración de quimioterapia y/o radioterapia en pacientes con cáncer.). La forma primaria. Etiología de la pancitopenia Etiología de la pancitopenia (excluidas neoplasias) Pine et al N = 64 Infección (100%) N = 86 Bhatnagar et al (100%) 41 20 10 03 02 02 (64%) (31%) (16%) (5%) (3%) (3%) 23 5 (27%) (6%) Sepsis Viral (no VEB) VEB Malaria Ehrlichiosis Fiebre entérica Leishmania Otros Hematológico 4 7 4 (5%) (8%) (5%) (3. como los linfomas. antiinflamatorios.9. se debe a una alteración de la citotoxicidad mediada por perforinas18. parvovirus B19. pueden metastatizar en médula ósea. talla corta y anomalías esqueléticas. progresando a un cuadro de aplasia medular en pocos años8. con fenómenos de displasia en médula ósea y pancitopenia en sangre periférica16. en médula ósea se pueden ver fenómenos de hemofagocitosis. que se manifiesta como trombopenia aislada el primer año de vida.5%) (62%) (26%) 04 18 07 03 02 02 01 03 05 (6%) (28%) (11%) (5%) (3%) (3%) (1. Cursan con fiebre. y la trombopenia amegacariocítica. la tuberculosis diseminada o la brucelosis3-5. etc.14. como la leishmaniasis visceral. conocida como linfohistiocitosis hemofagocítica. hepatoesplenomegalia y citopenias. alopurinol. Adaptado a partir de Pine et al4 y Bhatnagar et al5. Riesco Riesco Tabla 2. aunque se ha asociado a infecciones y reacciones idiosincrásicas a medicamentos2. 2012. Otras neoplasias. También puede darse en otros cuadros. procesos reumatológicos o neoplasias. La aplasia medular adquirida es el resultado de la destrucción autoinmune de las células madre hematopoyéticas.15. Las leucemias agudas representan la neoplasia más prevalerte en la edad pediátrica12.5%) (2%) (8%) 3 53 22 Aplasia medular PTI Blackfan-Diamond Síndrome Evans Anemia megaloblástica Otros Miscelánea 31 10 (36%) (12%) PTI: trombocitopenia inmunitaria. ya que pueden transformarse en leucemias de estirpe mieloide. La ocupación de la médula ósea por blastos desplaza la hematopoyesis normal. La mayoría son secundarios a infecciones.Desde el laboratorio a la clínica Pancitopenia: valoración clínica y diagnóstica P. anticomiciales. Los síndromes mielodisplásicos y la hemoglobinuria paroxística nocturna son causa de aplasia medular. que asocia disfunción pancreática exocrina. los neuroblastomas o los sarcomas. Rubio Aparicio y S. Los síndromes mielodisplásicos son un conjunto de alteraciones clonales de la célula madre hematopoyética. y se consideran cuadros preneoplásicos. Numerosas infecciones virales pueden causar citopenias (virus de la inmunodeficiencia humana [VIH]. virus de Epstein-Barr [VEB]. Otros fármacos pueden causar mielotoxicidad (inmunosupresores. por lo que también son conocidos como síndromes hemofagocíticos.9. El desencadenante es casi siempre desconocido. Pancitopenias adquiridas Una de las causas más frecuentes de pancitopenia es la tóxica. VEB: virus de Epstein-Barr. Diversas infecciones pueden producir citopenias: la sepsis bacteriana supone la causa no neoplásica más frecuente de pancitopenia en el mundo occidental4. La pancitopenia causada por fármacos es casi siempre reversible una vez retirado el fármaco causante10. síndrome de Shwachman-Diamond.13. citomegalovirus [CMV]. con el mismo resultado. antidepresivos.M.11.

cuando éstos existen.5. VEB: virus de Epstein-Barr. petequias) y otros específicos: la presencia de adenopatías y hepatoesplenomegalia orienta hacia una hemopatía maligna o a una infección mononucleósica.M. parvovirus. VHB: virus de la hepatitis B.10(4):217-21 . como la convivencia con perros (leishmaniasis) o enfermedades infectocontagiosas (tuberculosis). VHC.Desde el laboratorio a la clínica Pancitopenia: valoración clínica y diagnóstica P. soplo sistólico. VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. IgG/A/M Médula ósea Citología (aplasia. 2012. el diagnóstico es obvio. Es importante preguntar por factores ambientales. o en los casos de sepsis. suelen ser inespecíficos y relacionados con las propias citopenias. como la esfingolipidosis de Gaucher. B12 Serología (VIH. hemofagocitosis) Fragilidad cromosómica (anemia de Fanconi) Inmunofenotipo mediante citometría de flujo (leucemia) Otros Radiografía de tórax Radiografía esquelética Ecografía de abdomen Mantoux Figura 1. Procedimiento de diagnóstico de la pancitopenia. La exploración física puede mostrar síntomas secundarios a las citopenias (palidez. VHS. hepato/esplenomegalia Pigmentación cutánea. como en pancitopenias secundarias a tratamiento citostático en pacientes con cáncer.a clínica Ex. El procedimiento diagnóstico se resume brevemente en la figura 120. supone una de las causas más importantes de pancitopenia en los países en vías de desarrollo3. Historia clínica y exploración física En la anamnesis se debe recoger el consumo de fármacos. H. virus del herpes humano tipo 6. ANA: anticuerpos antinucleares. en la mayoría de los casos por déficit de vitamina B12. pueden incluir pancitopenia dentro de sus manifestaciones19. parásitos. así como antecedentes familiares de enfermedades metabólicas y neoplásicas. toxoplasma. PCR: reacción en cadena de la polimerasa. VHS: virus del herpes simple. Algunas metabolopatías. VHH6. 220   An Pediatr Contin. VHH6. facies. física Administración de fármacos (químio/radioterapia) Estado nutricional Cuadro infecciosos Adenopatías. CMV. Rubio Aparicio y S. mielodisplasia. fólico. ANCA: anticuerpos citoplasmáticos antineutrófilos. no con la etiología. ANA. ANCA. malformaciones (anemia de Fanconi) Sangre periférica Hemograma con recuento manual Recuento de reticulocitos Bioquímica completa Perfil férrico. brucella) PCR Leishmania Inmunología: factor reumatoide. En ocasiones. CMV: citomegalovirus. Pruebas complementarias La primera prueba a realizar es un hemograma de sangre periférica con fórmula manual y recuento de reticulocitos. Riesco Riesco La anemia megaloblástica. Una vez detectada la pancitopenia. depósito. Procedimiento diagnóstico La pancitopenia es un signo que puede no ser precedido por síntomas. IG: inmunoglobulina. VHB. VEB. talla corta o malformaciones de extremidades superiores. metástasis. una masa abdominal aislada es sugestiva de neuroblastoma. VHC: virus de la hepatitis C. es menos frecuente hallar anomalías físicas que orienten hacia una anemia de Fanconi. leucemia. como manchas café con leche. es recomendable derivar al paciente para su estudio diagnóstico a un centro terciario con hematología pediátrica y unidad de cuidados intensivos pediátricos.

Singh V. Fuentes G.83:334-9. Inherited forms of bone marrow failure. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. Muñoz A. Otros estudios en sangre son: bioquímica completa. la causa más frecuente de pancitopenia en nuestro medio es la infecciosa. Practical algorithms in pediatric hematology and oncology. Barrios A. El estudio de médula ósea debe incluir una citología y una biopsia. the unusual cause of pancytopenia in patients with brucellosis. Young NS. Biol Blood Marrow Transplant. Pérez-Calvo J. p. et al. En: Hoffman R. 7. Curr Opin Hematol. 2004. en los países emergentes destaca la anemia megaloblástica. Clin Infect Dis. p. Ahluwalia J. 948-65. Tratado de pediatría. 2005. Estadísticas 1980-2009. Am J Hematol. Es recomendable administrar profilaxis antiinfecciosa en caso de neutropenia e iniciar tratamiento antibiótico empírico si aparece fiebre. En: Behrman RE. Boeckh MJ. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. A multicenter retrospective study defining the clinical and hematological manifestations of brucellosis and pancytopenia in a large series: hematological malignancies. Riesco Riesco Confirma la pancitopenia y su origen central.ª ed. Rubio-Félix D. Sancho A.52:427-31. Freifeld AG. editores. Terapia transfusional: preparados e indicaciones. 2011. Silberstein LE. editores.51:236-9. 1. y de plaquetas si hay hemorragia activa y/o trombopenia inferior a 20. toxoplasma. asociando factor estimulante de granulocitos (G-CSF)22. 6. Sánchez J. Schiffer CA. Muñoz A. Jenson HB. Hemophagocytic lymphohistiocytosis: updates and evolving concepts. 2. 17. 4th ed. Pancitopenias constitucionales. Brucella. Furie B. 1-17.ª ed. editor. Estella J. En: Sills Rh. Young NS. En: Guerrero J. 14. Pine M. 13. 2008. Sevinc A. Dutta AK. Todo paciente susceptible de presentar tuberculosis debe realizarse una prueba de Mantoux. 16: S119-25. 2011.24:9-15. Protocolo de estudio y tratamiento de aplasia medular adquirida. 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Torres A. tanto en sangre periférica como en médula ósea. 2009. Manual de diagnóstico y terapéutica en pediatría. es preferible retrasar las transfusiones y la administración de G-CSF hasta después de completar las pruebas diagnósticas. editores.M. Walter AW. Bastida P. 339-380. 2009. 2010. 1. Bow EJ. Giralt M. Felipe S. Marwaha RK.85:792-9. células neoplásicas. vitamina B12 y ácido fólico. Tratado de pediatría. 2010. Leucemia linfoblástica aguda. Medicine. Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America. Badell I. 18. Aplastic snemia. así como un cribado microbiológico. La ausencia de reticulocitosis es indicativa de fallo central. Calado RT. 2005. Aplastic anemia: pathophysiology and treatment. Clin Lab Med. 8. •• • • •• An Pediatr Contin. p. p.ª ed. D’Andrea AD. Philadelphia: Elsevier. Madrid: Ergon. Pocoví M. Registro de tumores infantiles RNTI-SEHOP. Le Beau MM. Navarro R. Madrid: Elsevier. es recomendable realizar radiografía de tórax y ecografía de abdomen.15:162-8.ª ed. et al. virus de las hepatitis B y C. Sharma S. 16. et al. Conclusión La detección de pancitopenia en un niño obliga a la realización de un estudio diagnóstico exhaustivo en una unidad especializada de hematología pediátrica. Brodsky RA. Myelodysplastic syndromes. Jenson HB. Rubio Aparicio y S. Risma K. McGlave P. J Pediatr Hematol Oncol. Basel: Karger. Report of the Spanish Gaucher’s disease registry: clinical and genetic characteristics. Cohen HJ. Tamarit C. Philadelphia: Elsevier. toda sospecha de anemia de Fanconi debe descartarse mediante una prueba de fragilidad cromosómica2. Dasi C. para evaluar la celularidad y detectar parásitos. cuya descripción detallada queda por su extensión fuera del alcance de este artículo.Desde el laboratorio a la clínica Pancitopenia: valoración clínica y diagnóstica P. Protocolo diagnóstico de la pancitopenia. Ruiz JA. Hord JD. Pardo E. Roncero B. y serologías (VIH. editores. Madrid: Publimed. Madrid: Ergon. El estudio citogenético (cariotipo y traslocaciones mediante hibridación in situ con fluorescencia) es imprescindible si sospechamos mielodisplasia o neoplasia. Altuntas F.000/ml21. Lipton JM. Muñoz A. 20. Chandra J. Ramírez Orellana JA. virus del herpes humano tipo 6. 22. parvovirus). Pancytopenia in hospitalized children: a five-year review. 419-28. Benz EJ. p. 5. 5. Hematology: Basic principles and practice. 1644-6.ª ed. editores. 21. Bagby GC. Freedman RH. p. Hematología y oncología pediátricas. p 106-7. Cáncer infantil en España. Fisiología de la hematopoyesis. Pancytopenia in children: etiological profile.31 763-84. Hacioglu S. 2005. Lamana Luzuriaga M. et al.54:75-80. Jordan MB. Se debe considerar la transfusión de concentrado de hematíes si existe anemia sintomática y/o Hb inferior a 8 g/dl. Useful normal laboratory values. En: Hoffman R. se debe realizar un inmunofenotipo de los blastos mediante citometría de flujo. Shattil SJ.

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