LAMPIRAN I-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN

TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Permohonan Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal PERMOHONAN IZIN PRINSIP/IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal, Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah, Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota : 1. Permohonan ini diajukan untuk mendapatkan : a. IZIN PRINSIP dalam rangka pendirian perusahaan baru / dalam rangka memulai usaha sebagai penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri/ dalam rangka perpindahan lokasi proyek untuk penanaman modal dalam negeri, atau b. IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL dalam rangka perluasan usaha, 2. Diajukan kepada Instansi Penyelenggara Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Bidang Penanaman Modal (PTSP BKPM/PDPPM/PDKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK)

I. KETERANGAN PEMOHON
A. Diisi oleh pemohon yang BELUM berbadan hukum Indonesia. 1. Nama Pemohon a. Alamat b. E-mail : ……………………………………… : ……………………………………… : ………………………………………

(diisi uraian data seluruh calon pemegang saham perusahaan yang akan didirikan)

2. Nama Perusahaan yang Akan Dibentuk (tentatif) : ……………………………………… a. Alamat Korespondensi : ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… b. Telepon : ……………………………………… c. Faksimile : ……………………………………… d. E-mail : ……………………………………… B. Diisi oleh pemohon yang TELAH berbadan hukum Indonesia. 1. Nama Pemohon : ……………………………………… a. Jabatan dalam perusahaan : ……………………………………… b. E-mail : ………………………………………
(diisi dengan data pimpinan perusahaan)

-2-

2. Nama Perusahaan : ……………………………………… a. Alamat kedudukan perusahaan : ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… b. Telepon : ……………………………………… c. Faksimile : ……………………………………… d. E-mail : ……………………………………… 3. Akta Pendirian : ……………………………………… dan Perubahannya (diisi dengan nama Notaris, Nomor dan Tanggal Akta) 4. Pengesahan (dan Pemberitahuan Perubahan) dari Menteri Hukum dan HAM : ………………………………………
(diisi dengan Nomor dan Tanggal)

5. NPWP Perusahaan

: ………………………………………

6. Data Perizinan / Persetujuan Penanaman Modal yang telah dimiliki
- Diisi khusus untuk perusahaan yang telah melakukan kegiatan usaha sesuai Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Prinsip/ Izin Usaha - Dapat dibuat dalam lembaran terpisah

No.

Nomor dan Tgl Perizinan/ Persetujuan

Lokasi Proyek

Bidang Usaha

Satuan

Kapasitas Produksi

Luas Tanah (m²/ha)

Tenaga Kerja Indonesia Orang (L/P)

Investasi (US$ /Rp)

Jumlah

-3-

II. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL
Diisi oleh pemohon baik yang BELUM maupun TELAH berbadan hukum Indonesia

1. Jika penanaman modal yang direncanakan :  Bidang usahanya mencakup lebih dari satu bidang usaha, dan/atau  Lokasi proyeknya berada di lebih dari satu Kabupaten/Kota atau lebih dari satu Provinsi, maka rencana penanaman modal (bidang usaha, lokasi proyek, jenis/kapasitas produksi, luas tanah, tenaga kerja Indonesia dan nilai investasi) harus dirinci untuk setiap bidang usaha dan/atau untuk setiap lokasi. 2. Khusus untuk permohonan dalam rangka perluasan usaha, formulir permohonan ini hanya diisi dengan data rencana perluasan usaha.

1. 2.

Bidang Usaha Lokasi Proyek a. Alamat b. Kabupaten/Kota c. Provinsi

: ………………………………………

(diisi dengan bidang usaha sesuai KBLI – 5 digit)

: ……………………………………… : ……………………………………… : ………………………………………

3.

Produksi dan Pemasaran Per Tahun :
KBLI Satuan Kapasitas Ekspor (%) Keterangan

Jenis Barang/ Jasa

Perkiraan Nilai Ekspor per tahun 4. 5. 6. Luas Tanah yang diperlukan
* coret yang tidak perlu

: US$ ……………………… : …………..m2/ha(sewa/beli)* : …Orang(...Laki-Laki/...Perempuan)

Tenaga Kerja Indonesia

Rencana Nilai Investasi (Rp/US$)Coret yang tidak perlu a. Modal Tetap - Pembelian dan Pematangan Tanah : …………………………... - Bangunan / Gedung : …………………………... - Mesin/Peralatan : …………………………... (cantumkan nilai mesin dalam satuan US$) (US$………………………) -Lain-lain : …………………………... Sub Jumlah b. Modal Kerja (untuk 1 turn over) Jumlah (a+b) : …………………………... : …………………………... : …………………………...

Keterangan: Jumlah rencana nilai investasi/penanaman modal untuk PMA lebih besar dari Rp10.000.000.000,00 (sepuluh miliar Rupiah) atau nilai setaranya dalam satuan US Dolar, diluar tanah dan bangunan, kecuali ditetapkan lain oleh kementerian/lembaga pembina.

-4-

7.

Rencana Permodalan (Rp/US$)Coret yang tidak perlu a. Sumber Pembiayaan - Modal Sendiri - Laba ditanam kembali
(diisi apabila ada)

: …………………………… : ……………………………

- Pinjaman Pinjaman Luar Negeri Pinjaman Dalam Negeri Jumlah : …………………………… : …………………………… : ……………………………

Jumlah sumber pembiayaan harus sama dengan jumlah rencana nilai investasi

b. Modal Perseroan (Rp/US$) Coret yang tidak perlu - Modal Dasar - Modal Ditempatkan - Modal Disetor : …………………………… : …………………………… : ……………………………

Jumlah penyertaan dalam modal perseroan sama dengan modal disetor dan sama dengan modal ditempatkan pada saat disahkan oleh Kementerian Hukum dan HAM

c. Penyertaan Dalam Modal Perseroan
No Pemegang Saham *) Alamat dan Negara Asal Nilai Nominal Saham*) %**)

Peserta Asing (…%)***)  Nama :  Nama : Peserta Indonesia (…%)***)  Nama : NPWP :  Nama : NPWP : Jumlah *) Nilai NOMINAL saham dicantum dalam satuan Rupiah (Rp) atau US$. **) Persentase terhadap total jumlah NOMINAL saham bukan terhadap jumlah lembar saham ***) a. Khusus untuk perusahaan dalam rangka penanaman modal asing: - Total penyertaan dalam modal perseroan sama dengan nilai modal ditempatkan sama dengan modal disetor sekurang-kurangnya sebesar Rp2.500.000.000,00 (dua miliar lima ratus juta rupiah) atau nilai setaranya dalam satuan US Dolar atau ditetapkan secara khusus untuk bidang usaha tertentu - untuk masing-masing pemegang saham sekurang-kurangnya Rp10.000.000,00 (sepuluh juta rupiah) atau nilai setaranya dalam satuan US Dolar b. Khusus untuk permohonan Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal Dalam Negeri, diisi untuk yang berbentuk Perseroan Terbatas (PT) 1. Untuk permohonan dalam rangka memulai usaha sebagai penanaman modal asing

atau penanaman modal dalam negeri (alih status), maka data No 6. Rencana Nilai Investasi dan No. 7. Rencana Permodalan , harus dibuat dalam bentuk “ Semula Menjadi”. Data “Semula” adalah data awal sebelum perubahan status. Data “ Menjadi” adalah data rencana setelah perubahan status.
2. Untuk permohonan perluasan usaha, apabila terjadi perubahan untuk data No. 7

Rencana Permodalan, maka harus dibuat dalam bentuk “ Semula - Menjadi”. Data “Semula” adalah data awal sebelum perubahan permodalan. Data “ Menjadi” adalah data rencana setelah perubahan permodalan.

-5-

III. PERNYATAAN
Bahwa saya, nama : ………………………., dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT .............................. dengan ini menyatakan : 1. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup, Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat. 2. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar, ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup, dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan, b. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya, dan c. Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan.

…………………………..,……….20…….. Pemohon, Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan Meterai Rp. 6.000,……………….……………… Nama dan Jabatan Penandatangan

1. Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia, penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham, atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi. 2. Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia, penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas, penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan - satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan, dilengkapi dengan: a. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan; b. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan; c. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya; d. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya.

-6Lampiran: A. Bagi pemohon yang BELUM berbadan hukum Indonesia: I. KETERANGAN PEMOHON

1. dalam hal pemohon adalah Pemerintah Negara Lain, wajib melampirkan
surat dari instansi pemerintah negara yang bersangkutan atau surat yang dikeluarkan oleh Kedutaan Besar/kantor perwakilan negara yang bersangkutan di Indonesia;

2. dalam hal pemohon adalah perseorangan asing, agar melampirkan
rekaman paspor yang mencantumkan dengan jelas nama, tandatangan pemilik paspor serta masa berlaku paspor;

3. dalam hal pemohon adalah badan usaha asing, agar melampirkan
rekaman anggaran dasar (article of association) dalam bahasa inggris atau terjemahannya dalam Bahasa Indonesia dari penterjemah tersumpah;

4. dalam hal pemohon adalah perseorangan Indonesia, agar melampirkan
rekaman Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku dan rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);

5. dalam hal pemohon adalah badan hukum Indonesia agar melampirkan
rekaman Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya lengkap dengan pengesahan dan persetujuan/ pemberitahuan dari Menteri Hukum dan HAM, serta rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan. II. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL

1. Keterangan rencana kegiatan : a. untuk industri, berupa diagram alir produksi (flow chart of production)
dilengkapi dengan penjelasan detail uraian proses produksi dengan mencantumkan jenis bahan baku;

b. untuk sektor jasa, berupa uraian kegiatan yang akan dilakukan dan
penjelasan produk jasa yang dihasilkan;

2. Rekomendasi dari instansi Pemerintah terkait apabila dipersyaratkan
(perusahaan dapat mengajukan permohonan kepada PTSP BKPM, PTSP PDPPM, PTSP PDKPM, PTSP KPBPB atau Administrator KEK untuk mendapatkan surat pengantar kepada instansi Pemerintah terkait sebelum perusahaan mengajukan permohonan Izin Prinsip). B. Bagi pemohon yang TELAH berbadan hukum Indonesia: I. KETERANGAN PEMOHON

1. rekaman Akta Pendirian perusahaan dan perubahannya; 2. rekaman Pengesahan Anggaran Dasar Perusahaan dan persetujuan/
pemberitahuan atas perubahan dari Menteri Hukum dan HAM;

3. rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan; 4. bukti diri pemegang saham, berupa : 1) dalam hal pemegang saham adalah Pemerintah Negara Lain, wajib
melampirkan surat dari instansi pemerintah negara yang bersangkutan atau surat yang dikeluarkan oleh Kedutaan Besar/ kantor perwakilan negara yang bersangkutan di Indonesia;

KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL 1. c. Rekaman Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan/Surat Perluasan/Izin Usaha dan perubahannya bila ada. dilengkapi dengan bukti diri pemegang saham baru yang secara tegas mencantumkan posisi kepemilikan saham terakhir yang telah disepakati dengan nilai nominal saham masing-masing para pemegang saham. 3) dalam hal pemegang saham adalah badan usaha asing. atau 3) Rekaman Pernyataan Keputusan Rapat/Berita Acara Rapat dalam bentuk Akta Notaris. untuk sektor jasa. berupa diagram alir produksi (flow chart of production) dilengkapi dengan penjelasan detail uraian proses produksi dengan mencantumkan jenis bahan baku.-7- 2) dalam hal pemegang saham adalah perseorangan asing. tandatangan pemilik paspor serta masa berlaku paspor. d. atau 2) Keputusan Sirkular yang ditandatangani oleh seluruh pemegang saham dan telah dicatat ( waarmerking) oleh Notaris sesuai dengan tempat kedudukan perusahaan dalam akta. agar melampirkan rekaman anggaran dasar (article of association) dalam bahasa inggris atau terjemahannya dalam Bahasa Indonesia dari penerjemah tersumpah. Rekomendasi dari instansi Pemerintah terkait apabila dipersyaratkan. : a. agar melampirkan rekaman paspor yang mencantumkan dengan jelas nama. agar melampirkan rekaman Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku dan rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP). 4) dalam hal pemegang saham adalah perseorangan Indonesia. Keterangan rencana kegiatan. yang memenuhi ketentuan Pasal 21 dan Bab VI Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. Khusus untuk proyek perluasan dalam bidang usaha industri. Kesepakatan para pemegang dituangkan dalam bentuk : saham dalam perseroan yang 1) Rekaman Risalah Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS) yang sah sesuai Anggaran Dasar Perusahaan dan telah dicatat (waarmerking) oleh Notaris sesuai dengan tempat kedudukan perusahaan dalam akta. . berupa uraian kegiatan yang akan dilakukan dan penjelasan produk jasa yang dihasilkan. Persetujuan 2. 5) dalam hal pemegang saham adalah badan hukum Indonesia agar melampirkan rekaman Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya lengkap dengan pengesahan dan persetujuan/ pemberitahuan dari Menteri Hukum dan HAM serta rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan. b. Apabila terjadi perubahan rencana permodalan. permohonan dilampiri : a. melampirkan rekapitulasi kapasitas produksi terhadap jenis produksi barang yang sama (KBLI). II. untuk industri. di lokasi yang sama atas seluruh persetujuan yang dimiliki oleh perusahaan 3.

d. Melampirkan kronologis penyertaan dalam modal perseroan yang dinyatakan dalam 3 (tiga) akta perubahan terakhir yang telah disetujui Menteri Hukum dan HAM (apabila diperlukan sejak pendirian perusahaan sampai dengan permohonan terakhir). c. Keterangan Pemohon. e.-8b. Neraca Keuangan Perusahaan apabila sumber pembiayaan dibiayai melalui laba ditanam kembali. Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode laporan terakhir (untuk permohonan perluasan dan alih status). 5. apabila ada. Hasil pemeriksaan lapangan apabila diperlukan. . wajib melampirkan daftar nama anak perusahaan yang sahamnya dimiliki secara langsung oleh perusahaan. Melampirkan bukti diri para pemegang saham baru. 4. Khusus untuk permohonan dalam rangka memulai usaha sebagai penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri (alih status). dalam bentuk sebagaimana tercantum dalam persyaratan butir I.

untuk : a. I. . 1. B. Alamat Diisi sesuai dengan alamat masing-masing pemohon. A. Diisi sesuai dengan alamat/telepon/faksimile/ e-mail tetap dan/atau sementara sebelum perusahaan tersebut terbentuk yang dapat merepresentasikan keberadaan perusahaan. b. TELAH BERBADAN HUKUM INDONESIA Nama pemohon Diisi dengan data pimpinan perusahaan sebagaimana yang tercantum dalam KTP dan dokumen yang menunjukkan keterangan jabatan/pimpinan perusahaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. E-mail Diisi sesuai dengan e-mail masing-masing pemohon. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam KTP. Alamat korespondensi/Telepon/ Faksimile/E-mail 3. a. b. Aspek KETERANGAN PEMOHON BELUM BERBADAN HUKUM INDONESIA Nama pemohon Diisi dengan nama seluruh calon pemegang saham perusahaan yang akan didirikan. Badan Hukum/Badan Usaha Indonesia : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku. b. 1. Nama perusahaan yang akan Diisi sesuai dengan nama dibentuk (tentatif) (tentatif) yang akan didirikan. Badan Hukum/Badan Usaha Indonesia : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam anggaran dasar yang diatur dalam peraturan yang berlaku.-9PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI No. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP. perusahaan Keterangan 2. untuk : a.

Yayasan yang didirikan oleh warga negara Indonesia: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Akta Badan Hukum yang dibuat oleh notaris dan telah memperoleh pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM atau pejabat yang ditunjuk. dalam hal BUMN/BUMD tersebut . Koperasi: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Akta Badan Hukum yang dibuat oleh notaris dan telah memperoleh pengesahan Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah. atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan kewenangannya.10 a. b. e. f. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam KTP yang masih berlaku. Nama Perusahaan a. atau Firma (Fa): Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Akta Badan Usaha yang dibuat oleh notaris dan telah memperoleh pengesahan Badan Usaha dari Pengadilan Negeri di Provinsi tempat Badan Usaha tersebut berada. Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD): Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Peraturan Pemerintah dan/atau Peraturan Daerah. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. Diisi sesuai perusahaan. Commanditaire Vennootschap (CV).. Perseroan terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. d. Jabatan dalam perusahaan Diisi sesuai dengan dokumen yang menunjukkan keterangan jabatan/pimpinan perusahaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. c. E-mail 2. dengan e-mail pimpinan b.

Perseroan terbatas (PT) yang seluruh yang berwenang sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Tidak perlu dicantumkan. Alamat kedudukan perusahaan a. tempat kedudukan notaris. tempat kedudukan notaris. Perseroan terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara indonesia / Commanditaire Vennootschap (CV). c. nomor dan tanggal pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM beserta perubahannya. b. nomor dan tanggal pengesahan Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah. 3. . Commanditaire Vennootschap (CV). tanggal. atau Firma (Fa): Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. b. nama notaris..11 berbentuk PT maka mengikuti ketentuan yang berlaku dalam Undang-Undang tentang Perseroan Terbatas. Akta Pendirian (dan a. atau Firma (Fa) / Koperasi / Yayasan yang didirikan oleh warga negara indonesia / Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD): Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku (Surat Keterangan Domisili Perusahaan). nama notaris. tanggal. Koperasi: Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. perubahannya) dan pengesahannya dari instansi b. Telepon/Faksimile/E-mail Diisi sesuai dengan telepon/ faksimile/ e-mail tetap perusahaan. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP yang masih berlaku. d. a. nama notaris. atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan kewenangannya. tanggal. nomor dan tanggal pengesahan Badan Usaha dari Pengadilan Negeri di Provinsi tempat Badan Usaha tersebut berada. tempat kedudukan notaris.

kecamatan. Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) : Diisi dengan data Peraturan Pemerintah dan/atau Peraturan Daerah. dari nama jalan. nama notaris. Data Perizinan/Persetujuan Diisi dengan semua data izin usaha yang telah Penanaman Modal yang telah dimiliki oleh perusahaan dan semua dimiliki persetujuan izin prinsip perluasan yang belum memiliki izin usaha (sesuai isian data yang diminta dalam formulir). provinsi. 2. dalam hal BUMN/BUMD tersebut berbentuk PT maka mengikuti ketentuan yang berlaku dalam Undang-Undang tentang Perseroan Terbatas. Produksi dan pemasaran per tahun a. .12 - e. 3. NPWP Perusahaan Diisi sesuai nomor yang tercantum dalam rekaman NPWP . kabupaten/kota. Lokasi Proyek (Alamat. Yayasan yang didirikan oleh warga negara Indonesia: Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. II. tanggal. 5. Provinsi) Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri Kabupaten/Kota. serta Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal. 1. Kolom jenis barang/jasa Diisi jenis barang yang diproduksi / kegiatan jasa sesuai dengan bidang sebagaimana dimaksud. tempat kedudukan notaris.. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL Bidang Usaha Diisi dengan klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia dan/atau perubahaannya. kelurahan. dapat sebagai lampiran terpisah. nomor dan tanggal pengesahan dari Menteri Kehakiman dan Hak Asasi Manusia atau pejabat yang ditunjuk. 4. f.

13 b. Kolom KBLI Diisi dengan kode 5 (lima) digit sesuai KBLI yang merepresentasikan barang/jasa sebagaimana dimaksud pada kolom jenis barang/jasa. diisi dengan jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun. .Khusus untuk bidang usaha jasa.  Bangunan/gedung: diisi nilai kepemilikan hak atas bangunan. Rencana Investasi . 5.) . . Modal tetap: untuk perhitungan dalam jangka waktu 1(satu) tahun  Pembelian dan pematangan tanah: diisi nilai kepemilikan hak atas tanah. dan lain-lain ). diisi dengan konversi satuan atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun (contoh: unit/pieces/liter/ton). diisi dengan konversi satuan atas jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun (contoh: Rp/US$). diisi dengan prosentase atas jumlah barang yang akan diekspor dalam setahun. .Khusus untuk bidang usaha industri. Tenaga Kerja Indonesia 6. luas bangunan perunit. diisi dengan keterangan atas barang/ jasa yang diperlukan.Khusus untuk bidang usaha industri. . bar dan lain-lain.Khusus untuk bidang usaha industri. Diisi dengan jumlah tenaga kerja Indonesia dan dirinci berdasarkan jenis kelamin (lakilaki dan perempuan). diisi dengan keterangan kesetaraan konversi satuan (contoh: setara tonase atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun. Kolom Ekspor (%) f.Khusus untuk bidang usaha industri. perumahanketerangan luas tanah. . 4. c. a. (contoh: hotel –dilengkapi dengan fasilitas berupa kolam renang. Kolom Keterangan g. Luas tanah yang diperlukan Diisi dengan luas tanah yang digunakan (dalam m2 atau ha) dan dirinci apakah tanah merupakan milik sendiri atau sewa. Kolom Kapasitas e. Perkiraan nilai ekspor per Diisi dengan nilai ekspor per tahun (US$) atas tahun barang yang diekspor sesuai persentase sebagaimana tercantum dalam kolom persentase ekspor. Kolom Satuan d. restoran. .Khusus untuk bidang usaha jasa. diisi dengan jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun.Khusus untuk bidang usaha jasa..

alat tulis kantor. biaya listrik. furnitur. dan lain-lain. Modal kerja: untuk perhitungan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan yang terdiri dari gaji karyawan. b. Modal sendiri: diisi sesuai dan/atau lebih kecil dengan nilai modal saham yang telah disetor oleh para pemegang saham. d. dan lain-lain.14  Mesin dan peralatan: diisi nilai kepemilikan atas mesin dan suku cadang yang terkait langsung dalam proses produksi. Kolom Pemegang Saham Diisi sesuai dengan nama pemegang saham. untuk : a. Perseroan terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: mengikuti ketentuan sebagaimana dimaksud pada UndangUndang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. Pembiayaan a. biaya telepon. Jumlah sumber pembiayaan sama dengan jumlah rencana investasi. Modal Pinjaman: diisi sesuai besarnya modal pinjaman yang diterima dari dalam negeri. Diisi sesuai dengan modal perseroan yang tercantum dalam. Modal Modal Perseroan Penyertaan Perseroan Dalam a. c. Untuk bentuk badan hukum dan badan usaha lainnya mengikuti anggaran dasar yang diatur dalam peraturan yang berlaku. biaya sewa kantor. biaya air. kendaraan operasional. b. biaya pembelian barang dagangan. Perseroan Terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: mengikuti ketentuan sebagaimana dimaksud pada UndangUndang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. Laba yang ditanam kembali: belum dapat diisi apabila izin prinsip ini merupakan proyek awal perusahaan (kecuali perusahaan tersebut telah memiliki proyek sebelumnya yang dapat dibuktikan dengan data yang tercantum dalam neraca keuangan). Rencana permodalan Sumber (US$/Rp). untuk : a.  Lain-lain: diisi nilai peralatan/ perlengkapan yang tidak terkait langsung dalam proses produksi seperti komputer. .. b. 7.

atau Firma (Fa)/Koperasi/Yayasan yang didirikan oleh warga negara indonesia /Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD): Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku (Surat Keterangan Domisili Perusahaan). Untuk bentuk badan hukum dan badan usaha lainnya mengikuti anggaran dasar yang diatur dalam peraturan yang berlaku. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP yang masih berlaku. c. (persentase tersebut bukan terhadap jumlah lembar saham). b.. Diisi dengan nilai persentase masing-masing penyertaan saham dalam perseroan terhadap nilai total nominal seluruh penyertaan saham. Nilai Nominal Saham*) (Rp/US$) Diisi apabila berbentuk Perseroan Terbatas mengikuti anggaran dasar sesuai peraturan yang berlaku. persentase d. Perseroan Terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia/Commanditaire Vennootschap (CV).15 b. c. %**) . b. NPWP : Diisi sesuai nomor NPWP pemegang saham sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku. Alamat dan negara asal a.

untuk : a. I. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam paspor. b. Badan Hukum Indonesia : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. c. Aspek KETERANGAN PEMOHON Keterangan BELUM BERBADAN HUKUM INDONESIA Nama pemohon Diisi dengan nama seluruh calon pemegang saham perusahaan yang akan didirikan.16 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL ASING No. a. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan.. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam KTP. untuk : a. c. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP. 1. A. Badan Hukum Indonesia : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku. Alamat Diisi sesuai dengan alamat masing-masing pemohon. . Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam identitas pribadi di negara asalnya. b. Badan Usaha Milik Asing : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Article of Association. d.

Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam paspor. Alamat korespondensi/Telepon/ Faksimile/E-mail Diisi sesuai dengan alamat/telepon/ faksimile/e-mail tetap dan/atau sementara sebelum perusahaan tersebut terbentuk yang dapat merepresentasikan keberadaan perusahaan. Jabatan dalam perusahaan Diisi sesuai dengan Anggaran Dasar Perseroan dan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. . 1. Badan Usaha Milik Asing : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang berlaku di negara asal.. 2. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam KTP. (jika TELAH berbadan hukum Indonesia) a. B. TELAH BERBADAN HUKUM INDONESIA Nama pemohon Diisi dengan untuk : data pimpinan perusahaan. 3. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. nomor dan tanggal Akta. b. 3. Pengesahan dan Diisi dengan nomor dan tanggal pengesahan pemberitahuan perubahan dan pemberitahuan perubahan dari Menteri dari Menteri Hukum dan HAM Hukum dan HAM. dengan e-mail pimpinan b.17 d. Telepon/Faksimile/E-mail Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Domisili Perusahaan. a. Diisi sesuai perusahaan. E-mail 2. Diisi sesuai dengan telepon/ faksimile/ e-mail tetap perusahaan. E-mail Diisi sesuai dengan e-mail masing-masing pemohon. Akta Pendirian perubahannya) (dan Diisi dengan nama notaris. 4. Alamat kedudukan perusahaan b. b. Nama Perusahaan a. Nama perusahaan yang akan Diisi sesuai dengan nama perusahaan dibentuk (tentatif) (tentatif) yang akan didirikan dan/atau telah diterima di dalam sistem administrasi badan hukum.

5. Data Perizinan/Persetujuan Diisi dengan semua data izin usaha yang telah Penanaman Modal yang telah dimiliki oleh perusahaan dan semua dimiliki persetujuan izin prinsip perluasan yang belum memiliki izin usaha (sesuai isian data yang diminta dalam formulir). kelurahan.18 Dalam hal permohonan Izin Prinsip dalam rangka masuknya penyertaan modal asing sebagian/seluruhnya dimiliki oleh asing. 2. maka dokumen yang dilampirkan adalah akta awal(sebelum masuknya modal asing) yang sudah disahkan oleh Menteri Hukum dan HAM. Kolom jenis barang/jasa: Diisi jenis barang yang diproduksi / kegiatan jasa sesuai dengan bidang sebagaimana dimaksud.Khusus untuk bidang usaha jasa. provinsi.Khusus untuk bidang usaha industri. Diisi dengan kode 5 (lima) digit sesuai KBLI yang merepresentasikan barang/jasa sebagaimana dimaksud pada kolom jenis barang/jasa. Kolom KBLI c. . dapat sebagai lampiran terpisah. kecamatan. Produksi dan pemasaran per tahun a. Provinsi) Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri Kabupaten/Kota. 3. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL Bidang Usaha Diisi dengan klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia dan/atau perubahaannya. diisi dengan konversi satuan atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun (contoh: unit/pieces/liter/ton) . 6. Lokasi Proyek (Alamat.. NPWP Perusahaan Diisi sesuai nomor yang tercantum dalam rekaman NPWP . Kolom Satuan . kabupaten/kota. diisi dengan konversi satuan atas jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang b. dari nama jalan. 1. serta Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal. II.

Khusus untuk bidang usaha industri. luas bangunan perunit. . restoran.. a. dan lain-lain). biaya sewa kantor dan lain-lain. Luas tanah yang diperlukan Diisi dengan luas tanah yang digunakan (dalam m2 atau ha) dan dirinci apakah tanah merupakan milik sendiri atau sewa. Kolom Keterangan g.  Lain-lain: diisi nilai peralatan/ perlengkapan yang tidak terkait langsung dalam proses produksi seperti komputer. e. Perkiraan nilai ekspor per Diisi dengan nilai ekspor per tahun (US$) atas tahun barang yang diekspor sesuai prosentase sebagaimana tercantum dalam kolom prosentase ekspor. Tenaga Kerja Indonesia 6. perumahanketerangan luas tanah. diisi dengan jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun. kendaraan operasional. Diisi dengan jumlah tenaga kerja indonesia dan dirinci berdasarkan jenis kelamin (lakilaki dan perempuan). furnitur. Rencana Investasi . alat tulis kantor. Kolom Ekspor (%) f.Khusus untuk bidang usaha jasa.  Bangunan/gedung: diisi nilai kepemilikan hak atas bangunan. . 4.Khusus untuk bidang usaha industri. . (contoh: hotel–dilengkapi dengan fasilitas berupa kolam renang. Modal tetap: untuk perhitungan dalam jangka waktu 1(satu) tahun  Pembelian dan pematangan tanah: diisi nilai kepemilikan hak atas tanah.Khusus untuk bidang usaha jasa. diisi dengan keterangan kesetaraan konversi satuan (contoh: setara tonase atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun). diisi dengan keterangan atas barang/ jasa yang diperlukan. . diisi dengan jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun.19 diperoleh dalam setahun (contoh: Rp/US$) d. Kolom Kapasitas . diisi dengan persentase atas jumlah barang yang akan diekspor dalam setahun. 5.Khusus untuk bidang usaha industri.  Mesin dan peralatan: diisi nilai kepemilikan atas mesin dan suku cadang yang terkait langsung dalam proses produksi. bar dan lain-lain.

b. biaya telepon. diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan Pasal 4 ayat (2). Modal Dasar Untuk yang belum berbadan hukum. Laba yang ditanam kembali: belum dapat diisi apabila izin prinsip ini merupakan proyek awal perusahaan. b. Modal Modal Perseroan Penyertaan Perseroan Dalam a. Modal sendiri: diisi sesuai dan/atau lebih kecil dengan nilai modal saham yang telah disetor oleh para pemegang saham. Jumlah sumber pembiayaan sama dengan jumlah rencana investasi. mengikuti ketentuan sebagaimana dimaksud pada Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. biaya air. diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan Pasal 4 ayat (1).Nama: Diisi sesuai nama pemegang saham sebagaimana tercantum dalam KTP yang masih berlaku. Untuk yang telah berbadan hukum. Kolom Pemegang Saham Diisi sesuai dengan nama pemegang saham. Modal Pinjaman: diisi sesuai besarnya modal pinjaman yang diterima dari luar negeri maupun dalam negeri. Modal Ditempatkan/ Modal Disetor Untuk yang belum berbadan hukum. untuk : a. a. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai nama pemegang saham yang tercantum dalam paspor pemegang saham di negara asalnya . Pembiayaan a. biaya pembelian barang dagangan dan lain-lain.NPWP: Diisi sesuai nomor NPWP pemegang saham sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku. Rencana permodalan Sumber (US$/Rp). biaya listrik. Modal kerja: untuk perhitungan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan yang terdiri dari gaji karyawan. b. . c. 7. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : .20 b. diisi sesuai dengan jumlah rencana penyertaan dalam modal perseroan. d. Untuk yang telah berbadan hukum..

d. Untuk yang belum berbadan hukum. c. Alamat dan negara asal Diisi sesuai dengan alamat masing-masing pemohon.21 c. untuk : a. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam identitas pribadi di negara asalnya.. Badan Hukum Indonesia : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku. Badan Usaha Milik Asing : Diisi sesuai nama Badan Usaha Milik Asing yang tercantum dalam Article of Association. d. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. diisi dengan nilai saham yang akan disetorkan oleh masing masing calon pemegang saham. Untuk yang telah berbadan hukum. Badan Usaha Milik Asing : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang berlaku di negara asal. Nilai Nominal Saham*) (Rp/US$) . d. diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan. b. Badan Hukum Indonesia : .Nama: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. b. (persentase tersebut bukan terhadap jumlah lembar saham). %**) Diisi dengan nilai persentase masing-masing penyertaan saham dalam perseroan terhadap nilai total nominal seluruh penyertaan saham.NPWP: Diisi sesuai nomor NPWP Badan Hukum Indonesia sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku. persentase c. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP. .

Perseroan Terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. Diisi sesuai perusahaan. d. Jabatan dalam perusahaan Diisi sesuai dengan dokumen yang menunjukkan keterangan jabatan/pimpinan perusahaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. atau Firma (Fa): Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Akta Badan Usaha yang dibuat oleh notaris dan telah memperoleh pengesahan Badan Usaha dari Pengadilan Negeri di Provinsi tempat Badan Usaha tersebut berada. a. Koperasi: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Akta Badan Hukum yang dibuat oleh notaris dan telah memperoleh pengesahan Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah. Diisi dengan data pimpinan perusahaan sebagaimana yang tercantum dalam KTP dan dokumen yang menunjukkan keterangan jabatan/pimpinan perusahaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. I. Nama Perusahaan a. E-mail 2. 1.22 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI No. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam KTP yang masih berlaku.. b. atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan kewenangannya. Aspek KETERANGAN PEMOHON Nama pemohon Keterangan WAJIB TELAH BERBADAN HUKUM. c. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. . dengan e-mail pimpinan b. Commanditaire Vennootschap (CV).

Alamat perusahaan kedudukan a. tanggal. atau Firma (Fa): Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. tempat kedudukan notaris. perubahannya) dan pengesahannya dari instansi b. dalam hal BUMN/BUMD tersebut berbentuk PT maka mengikuti ketentuan yang berlaku dalam Undang-Undang tentang Perseroan Terbatas. 3. Commanditaire Vennootschap (CV). Perseroan terbatas (PT) yang seluruh yang berwenang sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. atau Firma (Fa)/Koperasi/Yayasan yang didirikan oleh warga negara Indonesia /Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD): Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku (Surat Keterangan Domisili Perusahaan). b. tanggal. nama notaris. tempat kedudukan notaris. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP yang masih berlaku. Yayasan yang didirikan oleh warga negara Indonesia: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Akta Badan Hukum yang dibuat oleh notaris dan telah memperoleh pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM atau pejabat yang ditunjuk. nomor dan tanggal . Telepon/Faksimile/E-mail Diisi sesuai dengan telepon/ faksimile/ e-mail tetap perusahaan.. Akta Pendirian (dan a. a. Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Peraturan Pemerintah dan/atau Peraturan Daerah. f. nama notaris. Perseroan Terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga Negara Indonesia/Commanditaire Vennootschap (CV). nomor dan tanggal pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM beserta perubahannya. c. b.23 e. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Tidak perlu dicantumkan.

tempat kedudukan notaris. tempat kedudukan notaris. nama notaris. II. Data Perizinan/Persetujuan Diisi dengan semua data izin usaha yang telah Penanaman Modal yang telah dimiliki oleh perusahaan dan semua dimiliki persetujuan izin prinsip perluasan yang belum memiliki izin usaha (sesuai isian data yang diminta dalam formulir). nomor dan tanggal pengesahan Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah. atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan kewenangannya. Yayasan yang didirikan oleh warga negara indonesia: Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. tanggal. Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) : Diisi dengan data Peraturan Pemerintah dan/atau Peraturan Daerah. nomor dan tanggal pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM atau pejabat yang ditunjuk. tanggal. f. serta Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal.. NPWP Perusahaan Diisi sesuai nomor yang tercantum dalam rekaman NPWP. Koperasi: Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL Bidang Usaha Diisi dengan klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia dan/atau perubahaannya. dalam hal BUMN/BUMD tersebut berbentuk PT maka mengikuti ketentuan yang berlaku dalam Undang-Undang tentang Perseroan Terbatas. 1.24 pengesahan Badan Usaha dari Pengadilan Negeri di Provinsi tempat Badan Usaha tersebut berada. . d. e. 4. nama notaris. dapat sebagai lampiran terpisah. 5.

- 25 2. Lokasi Proyek (Alamat, Provinsi) 3. Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri Kabupaten/Kota, dari nama jalan, kelurahan, kecamatan, kabupaten/kota, provinsi.

Produksi dan pemasaran per tahun a. Kolom jenis barang/jasa Diisi jenis barang yang diproduksi / kegiatan jasa sesuai dengan bidang sebagaimana dimaksud. Diisi dengan kode 5 (lima) digit sesuai KBLI yang merepresentasikan barang/jasa sebagaimana dimaksud pada kolom jenis barang/jasa. - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan konversi satuan atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun (contoh: unit/pieces/liter/ton). - Khusus untuk bidang usaha jasa, diisi dengan konversi satuan atas jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun (contoh: Rp/US$).

b. Kolom KBLI

c. Kolom Satuan

d. Kolom Kapasitas

4.

- Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun. - Khusus untuk bidang usaha jasa, diisi dengan jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun. e. Kolom Ekspor (%) - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan persentase atas jumlah barang yang akan diekspor dalam setahun. f. Kolom Keterangan - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan keterangan kesetaraan konversi satuan (contoh: setara tonase atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun) - Khusus untuk bidang usaha jasa, diisi dengan keterangan atas barang/ jasa yang diperlukan. (contoh: hotel –dilengkapi dengan fasilitas berupa kolam renang, restoran, bar dan lain-lain., perumahanketerangan luas tanah, luas bangunan perunit, dan lain-lain ). g. Perkiraan nilai ekspor per Diisi dengan nilai ekspor per tahun (US$) atas tahun barang yang diekspor sesuai prosentase sebagaimana tercantum dalam kolom prosentase ekspor. Luas tanah yang diperlukan Diisi dengan luas tanah yang digunakan (dalam m2 atau ha) dan dirinci apakah tanah merupakan milik sendiri atau sewa.

- 26 5. Tenaga Kerja Indonesia Diisi dengan jumlah tenaga kerja indonesia dan dirinci berdasarkan jenis kelamin (lakilaki dan perempuan). a. Modal tetap: untuk perhitungan dalam jangka waktu 1(satu) tahun  Pembelian dan pematangan tanah: diisi nilai kepemilikan hak atas tanah.  Bangunan/gedung: diisi nilai kepemilikan hak atas bangunan.  Mesin dan peralatan : diisi nilai kepemilikan atas mesin dan suku cadang yang terkait langsung dalam proses produksi.  Lain-lain: diisi nilai peralatan/ perlengkapan yang tidak terkait langsung dalam proses produksi seperti komputer, alat tulis kantor, kendaraan operasional, furnitur, biaya sewa kantor, dan lain-lain. b. Modal kerja: untuk perhitungan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan yang terdiri dari gaji karyawan, biaya air, biaya listrik, biaya telepon, biaya pembelian barang dagangan, dan lain-lain. a. Modal sendiri: untuk proyek perluasan yang disertai peningkatan penyertaan dalam modal perseroan, maka dapat diisi dengan selisih atas penyertaan modal tersebut. Dapat juga diisi dengan sisa cadangan modal disetor yang belum terpakai pada investasi sebelumnya. b. Modal Pinjaman: diisi sesuai besarnya modal pinjaman yang diterima dari dalam negeri. c. Laba yang ditanam kembali: diisi sesuai nilai laba yang ditanam kembali oleh perusahaan (yang dibuktikan dengan besarnya retained earning pada neraca keuangan terakhir). d. Jumlah sumber pembiayaan sama dengan jumlah rencana investasi. Diisi sesuai dengan modal perseroan yang tercantum dalam, untuk : a. Perseroan Terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara indonesia: mengikuti ketentuan sebagaimana dimaksud pada UndangUndang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. b. Untuk bentuk badan hukum dan badan usaha lainnya mengikuti anggaran dasar yang diatur dalam peraturan yang berlaku.

6.

Rencana Investasi

7.

Rencana permodalan Sumber Pembiayaan (US$/Rp).

Modal Perseroan

- 27 Penyertaan Perseroan Dalam Modal

a. Kolom Pemegang Saham

Diisi sesuai dengan nama pemegang saham, untuk : a. Perseroan terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: mengikuti ketentuan sebagaimana dimaksud pada UndangUndang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. b. Untuk bentuk badan hukum dan badan usaha lainnya mengikuti anggaran dasar yang diatur dalam peraturan yang berlaku. c. NPWP : Diisi sesuai nomor NPWP pemegang saham sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku.

b. Alamat dan negara asal

a. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP yang masih berlaku. b. Perseroan Terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia / Commanditaire Vennootschap (CV), atau Firma (Fa) / Koperasi / Yayasan yang didirikan oleh warga negara indonesia / Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD): Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku (Surat Keterangan Domisili Perusahaan).

c. Nilai Nominal Saham*) (Rp/US$)

Diisi apabila berbentuk Perseroan Terbatas mengikuti anggaran dasar sesuai peraturan yang berlaku. Diisi dengan nilai persentase masing-masing penyertaan saham dalam perseroan terhadap nilai total nominal seluruh penyertaan saham. (persentase tersebut bukan terhadap jumlah lembar saham) persentase

d. %**)

- 28 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL ASING

No. I. 1.

Aspek KETERANGAN PEMOHON Nama pemohon

Keterangan WAJIB TELAH BERBADAN HUKUM Diisi dengan untuk : data pimpinan perusahaan,

a. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam KTP. b. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam paspor. a. Jabatan dalam perusahaan Diisi sesuai dengan Anggaran Dasar Perseroan dan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM, atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. Diisi sesuai perusahaan dengan e-mail pimpinan

b. E-mail

2.

Nama Perusahaan a. Alamat kedudukan perusahaan b. Telepon/Faksimile/E-mail Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Domisili Perusahaan. Diisi sesuai dengan telepon/ faksimile/ e-mail tetap perusahaan.

3.

Akta Pendirian perubahannya)

(dan Diisi dengan nama notaris, nomor dan tanggal Akta.

4.

Pengesahan dan Diisi dengan nomor dan tanggal pengesahan pemberitahuan perubahan dan pemberitahuan perubahan dari Menteri dari Menteri Hukum dan HAM Hukum dan HAM. NPWP Perusahaan Diisi sesuai nomor yang tercantum dalam rekaman NPWP.

5.

6.

Data Perizinan/Persetujuan Diisi dengan semua data izin usaha yang telah Penanaman Modal yang telah dimiliki oleh perusahaan dan semua dimiliki persetujuan izin prinsip perluasan yang belum memiliki izin usaha (sesuai isian data yang diminta dalam formulir), dapat sebagai lampiran terpisah.

- 29 II. 1. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL Bidang Usaha Diisi dengan klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia dan/atau perubahaannya, serta Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal.

2.

Lokasi Proyek (Alamat, Provinsi)

Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri Kabupaten/Kota, dari nama jalan, kelurahan, kecamatan, kabupaten/kota, provinsi.

3.

Produksi dan pemasaran per tahun a. Kolom jenis barang/jasa: Diisi jenis barang yang diproduksi / kegiatan jasa sesuai dengan bidang sebagaimana dimaksud. Diisi dengan kode 5 (lima) digit sesuai KBLI yang merepresentasikan barang/jasa sebagaimana dimaksud pada kolom jenis barang/jasa. - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan konversi satuan atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun (contoh: unit/pieces/liter/ton). - Khusus untuk bidang usaha jasa, diisi dengan konversi satuan atas jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun (contoh: Rp/US$). - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun. - Khusus untuk bidang usaha jasa, diisi dengan jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun. - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan prosentase atas jumlah barang yang akan diekspor dalam setahun. - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan keterangan kesetaraan konversi satuan (contoh: setara tonase atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun). - Khusus untuk bidang usaha jasa, diisi dengan keterangan atas barang/ jasa yang diperlukan. (contoh: hotel –dilengkapi

b. Kolom KBLI

c. Kolom Satuan

d. Kolom Kapasitas

e. Kolom Ekspor (%)

f. Kolom Keterangan

- 30 dengan fasilitas berupa kolam renang, restouran, bar dan lain-lain, perumahanketerangan luas tanah, luas bangunan perunit, dan lain-lain ). g. Perkiraan nilai ekspor per Diisi dengan nilai ekspor per tahun (US$) atas tahun barang yang diekspor sesuai prosentase sebagaimana tercantum dalam kolom prosentase ekspor . Luas tanah yang diperlukan Diisi dengan luas tanah yang digunakan (dalam m2 atau ha) dan dirinci apakah tanah merupakan milik sendiri atau sewa. Tenaga Kerja Indonesia Diisi dengan jumlah tenaga kerja indonesia dan dirinci berdasarkan jenis kelamin (lakilaki dan perempuan). Rencana Investasi a. Modal tetap: untuk perhitungan dalam jangka waktu 1(satu) tahun  Pembelian dan pematangan tanah: diisi nilai kepemilikan hak atas tanah.  Bangunan/gedung: diisi nilai kepemilikan hak atas bangunan.  Mesin dan peralatan: diisi nilai kepemilikan atas mesin dan suku cadang yang terkait langsung dalam proses produksi.  Lain-lain: diisi nilai peralatan/ perlengkapan yang tidak terkait langsung dalam proses produksi seperti komputer, alat tulis kantor, kendaraan operasional, furnitur, biaya sewa kantor, dan lain-lain b. Modal kerja: untuk perhitungan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan yang terdiri dari gaji karyawan, biaya air, biaya listrik, biaya telepon, biaya pembelian barang dagangan, dan lain-lain. Rencana permodalan Sumber (US$/Rp). Pembiayaan a. Modal sendiri: untuk proyek perluasan yang disertai peningkatan penyertaan dalam modal perseroan, maka dapat diisi dengan selisih atas penyertaan modal tersebut. Dapat juga diisi dengan sisa cadangan modal disetor yang belum terpakai pada investasi sebelumnya. b. Modal Pinjaman: diisi sesuai besarnya modal pinjaman yang diterima dari luar negeri maupun dalam negeri. c. Laba yang ditanam kembali: diisi sesuai nilai laba yang ditanam kembali oleh perusahaan (yang dibuktikan dengan besarnya retained earning pada neraca keuangan terakhir). d. Jumlah sumber pembiayaan sama dengan jumlah rencana investasi.

4.

5.

6.

7.

Nama: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. Alamat dan negara asal Diisi sesuai dengan alamat masing-masing pemohon. b. . untuk : a. Modal Ditempatkan/ Modal Disetor : diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan Pasal 4 ayat (2). c.NPWP: Diisi sesuai nomor NPWP pemegang saham sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku. untuk : a. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai nama pemegang saham yang tercantum dalam paspor pemegang saham di negara asalnya. d. b. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : . .31 Modal Perseroan a. Modal Penyertaan Perseroan Dalam a. Modal Dasar : diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan Pasal 4 ayat (1). .Nama: Diisi sesuai nama pemegang saham sebagaimana tercantum dalam KTP yang masih berlaku. Badan Usaha Milik Asing : Diisi sesuai nama Badan Usaha Milik Asing yang tercantum dalam Article of Association b..NPWP: Diisi sesuai nomor NPWP Badan Hukum Indonesia sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku. Kolom Pemegang Saham Diisi sesuai dengan nama pemegang saham. Badan Hukum Indonesia : . Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP.

Badan Hukum Indonesia : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku. Nilai Nominal Saham*) (Rp/US$) d. Diisi dengan nilai persentase masing-masing penyertaan saham dalam perseroan terhadap nilai total nominal seluruh penyertaan saham. %**) Diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam identitas pribadi di negara asalnya. d. c. Badan Usaha Milik Asing : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang berlaku di negara asal. ttd. c..32 b. (persentase tersebut bukan terhadap jumlah lembar saham) persentase KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. MUHAMAD CHATIB BASRI .

Provinsi : ……………………………………… 5. Kabupaten/Kota : ……………………………………… c. tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional) 6.LAMPIRAN I-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Penanaman Modal Dalam Negeri KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI Nomor : Nomor Perusahaan : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. Nama Perusahaan : ……………………………………… 2. Alamat Kedudukan Perusahaan (Kantor Pusat): a. Telepon : ……………………………………… e. E-mail : ……………………………………… 4. NPWP : ……………………………………… 3. DATA PROYEK : 1. sebagai berikut : I. Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. Provinsi : ……………………………………… d. Alamat Korespondensi : ……………………………………… b. Kabupaten/Kota : ……………………………………… c. diisi dengan nomor. Alamat : ……………………………………… b. Bidang Usaha : ……………………………………… . Faksimile : ……………………………………… f. Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI sebagai izin sementara sampai dengan perusahaan memperoleh Izin Usaha. Rekomendasi/Izin Operasional : ……………………………………… (jika dipersyaratkan. Lokasi Proyek a.

Keputusan para pemegang saham : (diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor.. Jumlah Nilai Investasi a) : …………………………… : …………………………… : …………………………… (US$…………………………) : …………………………..L /. Sumber Pembiayaan (satuan dalam Rp... 1 =Rp.. Nilai Investasi (satuan dalam Rp) : US$. Luas tanah (Beli/Sewa) 10. dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup) c... orang (..-2- 7. P) a. Modal Perseroan (satuan dalam Rp. …………………...... dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM .tentang modal perseroan pada butir c. Modal Tetap 1) Pembelian dan Pematangan Tanah 2) Bangunan / Gedung 3) Mesin Peralatan (nilai mesin peralatan dalam satuan US$) 4) Lain-lain Sub Jumlah b... Produksi dan Pemasaran Per Tahun Jenis Produksi/ Jasa KBLI Satuan Kapasitas Ekspor (%) Keterangan a) a) Kolom keterangan mencantumkan penjelasan lebih lanjut dari satuan dan/atau kapasitas produksi Catatan :  dicantumkan persyaratan bidang usaha dan/atau jenis produksi sesuai Peraturan tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal dan/atau peraturan sektoral terkait bidang usaha) Perkiraan nilai ekspor per tahun 8. tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan.. a.. Tenaga Kerja Indonesia 11.) 1) Modal Sendiri 2) Laba ditanam kembali 3) Pinjaman Pinjaman Luar Negeri Pinjaman Dalam Negeri Jumlah Sumber Pembiayaan : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah nilai investasi b.. ….. (m2/ha) : ..) 1) Modal Dasar 2) Modal Ditempatkan 3) Modal Disetor : …………………………… : …………………………… : …………………………… Nilai modal disetor sama dengan nilai modal ditempatkan .. Permodalan : : ……………. 9. : …………………………… : …………………………… : …………………………… a) Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ ..... Modal Kerja (untuk 1 turn over) c..

barang dan bahan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. . Jadwal waktu penyelesaian proyek dapat diperpanjang paling lama 3 (tiga) tahun sejak tanggal diterbitkannya perizinan tentang perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek. ) PENGENDALI Nama : NPWP : Nama : NPWP : BUKAN PENGENDALI Jumlah Penyertaan Modal Perseroan   100 Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan II.-3- d. JADWAL WAKTU PENYELESAIAN PROYEK 1. 2. Perusahaan harus mengajukan permohonan Izin Usaha ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. 4. Permohonan perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek harus diajukan sebelum berakhirnya jadwal waktu penyelesaian proyek yang ditetapkan Izin Prinsip Penanaman Modal ini. Diberikan/Tidak diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin.) Nama : NPWP : Nama : NPWP : Jumlah Penyertaan Modal Perseroan   100 Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan Perusahaan Terbuka (Tbk) No Pemegang Saham % Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. Untuk kegiatan usaha yang telah siap beroperasi/berproduksi. III. Penyertaan Dalam Modal Perseroan : (dicantumkan apabila berbentuk Perseroan Terbatas . FASILITAS PENANAMAN MODAL : 1. Pemberian fasilitas perpajakan untuk penanaman modal sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. barang dan bahan diajukan kepada PTSP BKPM. Permohonan untuk mendapatkan pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. 3. Jadwal waktu penyelesaian proyek paling lama 3 (tiga) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini 2.PT) (diisi sesuai bentuk perusahaan) Perusahaan Tertutup No Pemegang Saham % Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp.

kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.. dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala BKPM Nomor 3 Tahun 2012.. 2. : 1. b. atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA. …………………………………………. Apabila Izin Prinsip Penanaman Modal ini diterbitkan dalam rangka perubahan pemilikan saham asing pada perusahaan penanaman modal asing yang mengakibatkan perusahaan menjadi penanaman modal dalam negeri. 4. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun yang bersangkutan. Perusahaan yang menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penanaman Modal ini. . Menteri Dalam Negeri.. Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM).. dicatat sebagai perusahaan penanaman modal dalam negeri. ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 April tahun yang bersangkutan.... ……. dengan periode pelaporan: a. sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan. Kepala PDPPM dan Kepala PDKPM sesuai lokasi proyek. maka klausul dalam Bab Lain-lain ditambahkan dengan : 1. LAIN-LAIN: 1. Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup dan ketentuan lainnya yang terkait dengan pelaksanaan penanaman modal di bidang usaha yang disetujui dalam Izin Prinsip Penanaman Modal ini. 3. Pemerintah menyetujui keputusan para pemegang saham tentang pengalihan seluruh saham asing kepada peserta Indonesia..-4- IV. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan.. 2. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan. Menteri Keuangan. Surat Persetujuan/Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal ……………(cantumkan nomor dan tanggal perizinan yang akan diganti) dinyatakan tidak berlaku lagi.. maka klausul dalam Bab Lain-lain ditambahkan dengan 1. . Dengan diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini. Tembusan disampaikan kepada Yth... dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. d. Dengan diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini.. Apabila Izin Prinsip Penanaman Modal ini diterbitkan dalam rangka perpindahan lokasi proyek dan/atau pembaharuan Izin Prinsip.. Ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penanaman Modal ini. c. dan untuk selanjutnya PT.

12. Menteri Lingkungan Hidup. Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum. Gubernur yang bersangkutan. 5. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi).-53. 16. 13. dan/atau Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM dan PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi). Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan). Direktur Jenderal Pajak. 7. Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u. 11. Bupati/Walikota yang bersangkutan. MUHAMAD CHATIB BASRI . KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Gubernur Bank Indonesia. 9. 14. Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra). Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM dan PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. 4. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan. 6. Direktur Jenderal Bea dan Cukai. 10. 15.p. ttd. 17. 8.

Provinsi d. diisi dengan nomor. Bidang Usaha : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… (bagi yang telah Badan Hukum Indonesia. Pemerintahan Daerah Provinsi. alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail) (jika dipersyaratkan. Kabupaten/Kota c. Kabupaten/Kota c. Telepon e. dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. sebagai berikut : I. Rekomendasi/Izin Operasional 6.LAMPIRAN I-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Penanaman Modal Asing KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL ASING Nomor : Nomor Perusahaan : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. DATA PROYEK : 1. E-mail 4. tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional) . Alamat Korespondensi : …………………………………… (bagi yang belum Badan Hukum Indonesia) Alamat Kantor Pusat (bagi yang telah Badan Hukum Indonesia) : …………………………………… : : : : : …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… b. Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL ASING sebagai izin sementara sampai dengan perusahaan memperoleh Izin Usaha. Alamat Kedudukan Perusahaan a. Faksimile f. Alamat b. Nama Perusahaan (tentatif/definitif) : …………………………………… 2. NPWP (bagi yang telah Badan Hukum Indonesia) : …………………………………… 3. Lokasi Proyek : a. Provinsi 5.

.. orang (.L /. dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM . Modal Kerja (untuk 1 turn over) c....... Nilai Investasi (satuan dalam Rp atau US$) a..... 9. tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan.tentang modal perseroan pada butir c. : …………………………… : …………………………… : …………………………… a) Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp. Keputusan para pemegang saham : (diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor. (m2/ha) : . Luas tanah (Beli/Sewa) 10.. …..... dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup) c.. P) (satuan dalam Rp. Jumlah Nilai Investasi a) : …………………………… : …………………………… : …………………………… (US$…………………………) : ………………………….. Sumber Pembiayaan : ……………. atau US$) 1) Modal Dasar 2) Modal Ditempatkan 3) Modal Disetor : …………………………… : …………………………… : …………………………… Nilai modal disetor sama dengan nilai modal ditempatkan .. Modal Tetap 1) Pembelian dan Pematangan Tanah 2) Bangunan / Gedung 3) Mesin Peralatan (nilai mesin peralatan dalam satuan US$) 4) Lain-lain Sub Jumlah b.. harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ . 8... …………………... Produksi dan Pemasaran Per Tahun Jenis Produksi/ Jasa KBLI Satuan Kapasitas Ekspor (%) Keterangan a) a) Kolom keterangan untuk mencantumkan penjelasan lebih lanjut dari satuan dan/atau kapasitas produksi Catatan : dicantumkan persyaratan bidang usaha dan/atau jenis produksi sesuai Peraturan tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal dan/atau peraturan sektoral terkait bidang usaha Perkiraan nilai ekspor per tahun : US$. Tenaga Kerja Indonesia 11. Atau US$) 1) Modal Sendiri 2) Laba ditanam kembali 3) Pinjaman Pinjaman Luar Negeri Pinjaman Dalam Negeri Jumlah Sumber Pembiayaan : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah nilai investasi b. Modal Perseroan (satuan dalam Rp..-2- 7. 1 =Rp. Permodalan : a.

Perusahaan harus mengajukan permohonan Izin Usaha ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. Penyertaan Dalam Modal Perseroan : (diisi sesuai bentuk perusahaan) Perusahaan Tertutup No Pemegang Saham % Negara Asal Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. III. Permohonan perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek harus diajukan sebelum berakhirnya jadwal waktu penyelesaian proyek yang ditetapkan Izin Prinsip Penanaman Modal ini. Untuk kegiatan usaha yang telah siap beroperasi/berproduksi. Diberikan/Tidak diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. Jadwal waktu penyelesaian proyek paling lama 3 (tiga) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini 2.) PENGENDALI Peserta Asing Nama : Peserta Indonesia Nama : NPWP : BUKAN PENGENDALI Jumlah Penyertaan Modal Perseroan 100   -- Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan II. 4. Jadwal waktu penyelesaian proyek dapat diperpanjang paling lama 3 (tiga) tahun sejak tanggal diterbitkannya perizinan tentang perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek.-3- d. . FASILITAS PENANAMAN MODAL : 1. barang dan bahan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. barang dan bahan diajukan kepada PTSP BKPM. atau US$) Peserta Asing Nama : Nama: Peserta Indonesia Nama : NPWP : Nama : NPWP : Jumlah Penyertaan Modal Perseroan 100   Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan Perusahaan Terbuka (Tbk) No Pemegang Saham % Negara Asal Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. JADWAL WAKTU PENYELESAIAN PROYEK 1. 3. Permohonan untuk mendapatkan pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin.

. Perusahaan yang menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penanaman Modal ini.... Kepala PDPPM dan Kepala PDKPM sesuai lokasi proyek.... maka klausul dalam Bab Lain-lain ditambahkan dengan 1. Dengan telah tercatatnya PT... sebagai perusahaan penanaman modal asing. sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan.. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan... Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 April tahun yang bersangkutan... maka klausul dalam Bab Lain-lain ditambahkan dengan : 1. harus mengajukan permohonan Izin Prinsip dalam rangka penanaman modal asing ke PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK. 4.. c.. LAIN-LAIN: 1.. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan. .-42.... (cantumkan nomor dan tanggal perizinan yang akan diganti) dinyatakan tidak berlaku lagi. 3... Ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penanaman Modal ini... maka dalam jadwal waktu paling lama 1 (satu) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini. Surat Persetujuan/Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal .... dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya.. dicatat sebagai perusahaan penanaman modal asing.... 2. Pemerintah menyetujui keputusan para pemegang saham tentang pengalihan seluruh/sebagian saham peserta Indonesia kepada peserta asing dan untuk selanjutnya PT.. Apabila Izin Prinsip Penanaman Modal ini diterbitkan dalam rangka perubahan pemilikan saham pada perusahaan penanaman modal dalam negeri yang mengakibatkan perusahaan menjadi penanaman modal asing... Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun yang bersangkutan.. Dengan diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini. Apabila Izin Prinsip Penanaman Modal ini diterbitkan dalam rangka perpindahan lokasi proyek dan/atau dalam rangka pembaharuan Izin Prinsip. 2. Pemberian fasilitas perpajakan untuk penanaman modal mengacu kepada ketentuan peraturan perundangan IV. kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.. Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup dan ketentuan lainnya yang terkait dengan pelaksanaan penanaman modal di bidang usaha yang disetujui dalam Izin Prinsip Penanaman Modal ini.. b..... seluruh anak perusahaan PT. ... dengan periode pelaporan: a.. d. Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM). dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala BKPM Nomor 3 Tahun 2012.. Dengan diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini....

. 4. : 1. 5. 6... 9.. Tembusan disampaikan kepada Yth. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing. 12. 19. 3. 13.. ………………………………………………. 17.. Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK).p. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan. Menteri Lingkungan Hidup. Bupati/Walikota yang bersangkutan. Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK). ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. 11. 14..-53. Gubernur yang bersangkutan. Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan). 18. 16. ttd. 8. Menteri Dalam Negeri. 2. ……. Menteri Keuangan. Untuk anak perusahaan yang bidang usahanya tertutup bagi penanaman modal asing maka PT. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. harus mengalihkan sahamnya kepada pemegang saham Indonesia. 10... Gubernur Bank Indonesia. Kepala Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing. MUHAMAD CHATIB BASRI . Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi). 7. atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK.. Menteri Koperasi dan Pengusaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra). Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP KPBPB/PTSP KEK). KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum.. Direktur Jenderal Bea dan Cukai. 15.. Direktur Jenderal Pajak. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u.

Alamat Kedudukan Perusahaan a.LAMPIRAN I-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal Dalam Negeri KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI Nomor : Nomor Perusahaan : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. Pemerintahan Daerah Provinsi. Lokasi Proyek a. DATA PROYEK : 1. tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional) 7. Alamat Kantor Pusat b. Telepon e. Provinsi : ………………………………… : ………………………………… : : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… (alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail) 5. Faksimile f. Kabupaten/Kota c. sebagai izin sementara sampai dengan perusahaan memperoleh Izin Usaha Perluasan. Alamat b. Nama Perusahaan 2. Bidang Usaha : ………………………………… . NPWP 3. Kabupaten/Kota c. dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. sebagai berikut : I. Provinsi d. Rekomendasi/Izin Operasional (jika dipersyaratkan. diisi dengan nomor. E-mail 4. Perizinan Penanaman Modal yang dimiliki (Izin Prinsip dan Izin Usaha) 6.

tentang modal perseroan pada butir c.. ………………….. (m2/ha) : .. …. Produksi dan Pemasaran Per Tahun Jenis Produksi / Jasa KBLI Satuan Kapasitas Ekspor (%) Keterangan a) a) Kolom keterangan untuk mencantumkan penjelasan lebih lanjut dari satuan dan/atau kapasitas produksi Catatan :  dicantumkan persyaratan bidang usaha dan/atau jenis produksi sesuai Peraturan tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal dan/atau peraturan sektoral terkait bidang usaha Perkiraan nilai ekspor per tahun 9.. harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ . Jumlah Nilai Investasi a) : …………………………… : …………………………… : …………………………… (US$…………………………) : …………………………. Modal Perseroan (satuan dalam Rp. orang (... Tenaga Kerja Indonesia 12. Keputusan para pemegang saham : (diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor..... Luas tanah (Beli/Sewa) 11. Permodalan : : ……………. 10... a. Modal Kerja (untuk 1 turn over) c... 1 =Rp.) 1) Modal Dasar 2) Modal Ditempatkan 3) Modal Disetor : …………………………… : …………………………… : …………………………… Nilai modal disetor sama dengan nilai modal ditempatkan . P) (satuan dalam Rp.-2- 8...L /.... Sumber Pembiayaan 1) Modal Sendiri 2) Laba ditanam kembali 3) Pinjaman Pinjaman Luar Negeri Pinjaman Dalam Negeri Jumlah Sumber Pembiayaan : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah nilai investasi b. : …………………………… : …………………………… : …………………………… a) Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp... Nilai Investasi (satuan dalam Rp) : US$... dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM .. tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan.. Modal Tetap 1) Pembelian dan Pematangan Tanah 2) Bangunan / Gedung 3) Mesin Peralatan (nilai mesin peralatan dalam satuan US$) 4) Lain-lain Sub Jumlah b. dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup) c.) a..

Permohonan perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek harus diajukan sebelum berakhirnya jadwal waktu penyelesaian proyek yang ditetapkan Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. JADWAL WAKTU PENYELESAIAN PROYEK 1. III. Jadwal waktu penyelesaian proyek dapat diperpanjang paling lama 3 (tiga) tahun sejak tanggal diterbitkannya perizinan tentang perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek. Pemberian fasilitas perpajakan untuk penanaman modal mengacu kepada ketentuan peraturan perundangan . barang dan bahan diajukan kepada PTSP BKPM. Diberikan/Tidak diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin.-3- d. Untuk kegiatan usaha yang telah siap beroperasi/berproduksi. Permohonan untuk mendapatkan pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. 3. 2. Jadwal waktu penyelesaian proyek paling lama 3 (tiga) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini 2. FASILITAS PENANAMAN MODAL : 1. ) PENGENDALI Nama : NPWP : Nama : NPWP : BUKAN PENGENDALI Jumlah Penyertaan Modal Perseroan   100 Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan II. barang dan bahan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.PT) (diisi sesuai bentuk perusahaan) Perusahaan Tertutup No Pemegang Saham % Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. Penyertaan Dalam Modal Perseroan : (dicantumkan apabila berbentuk Perseroan Terbatas . Perusahaan harus mengajukan permohonan Izin Usaha Perluasan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya.) Nama : NPWP : Nama : NPWP : Jumlah Penyertaan Modal Perseroan   100 Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan Perusahaan Terbuka (Tbk) No Pemegang Saham % Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. 4.

Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup dan ketentuan-ketentuan lainnya sesuai bidang usaha yang disetujui di dalam Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. Menteri Dalam Negeri. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. 14. 2. Ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. 2. Perusahaan yang menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. Direktur Jenderal Bea dan Cukai. sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan. Kepala PDPPM dan Kepala PDKPM sesuai lokasi proyek. Gubernur yang bersangkutan. Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM). Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan. 11. 6. 8. Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan). dengan periode pelaporan: a. Bupati/Walikota yang bersangkutan. Direktur Jenderal Pajak. Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra). : 1. ………………………………………… Tembusan disampaikan kepada Yth. 4. 3. Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 April tahun yang bersangkutan.-4IV. 4. Menteri Lingkungan Hidup. d. 10. Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum. 9. ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan. kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. LAIN-LAIN: 1.p. 13. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u. 7.. c. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun yang bersangkutan. Menteri Keuangan. Gubernur Bank Indonesia. b. . 12. ……. 5. 3. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi). atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA. dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala BKPM Nomor 3 Tahun 2012.

ttd. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM dan PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi). 16. MUHAMAD CHATIB BASRI . Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota).-515. Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM dan PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). 17.

Alamat Kantor Pusat b. Provinsi d. Faksimile f. Kabupaten/Kota c. sebagai berikut : I. Nama Perusahaan 2. Telepon e. Perizinan Penanaman Modal yang dimiliki (Izin Prinsip dan Izin Usaha) : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… 6. Lokasi Proyek a. Pemerintahan Daerah Provinsi. Alamat Kedudukan Perusahaan a. Kabupaten/Kota c.LAMPIRAN I-E PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal Asing KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL ASING Nomor : Nomor Perusahaan : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. diisi dengan nomor. Provinsi : : : : : : : : : : : : : ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… (alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail) 5. tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional) . dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. DATA PROYEK : 1. E-mail 4. NPWP 3. Bidang Usaha (jika dipersyaratkan. Alamat b. Rekomendasi/Izin Operasional 7. Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PERLUASAN sebagai izin sementara sampai dengan perusahaan memperoleh Izin Usaha Perluasan.

.... Keputusan para pemegang saham : (diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor.. …………………...-2- 8. harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ .. Permodalan : : …………….. ….. Produksi dan Pemasaran Per Tahun Jenis Produksi / Jasa KBLI Satuan Kapasitas Ekspor (%) Keterangan a) a) Kolom keterangan untuk mencantumkan penjelasan lebih lanjut dari satuan dan/atau kapasitas produksi Catatan :  dicantumkan persyaratan bidang usaha dan/atau jenis produksi sesuai Peraturan tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal dan/atau peraturan sektoral terkait bidang usaha Perkiraan nilai ekspor per tahun 9..atau US$) a. P) (satuan dalam Rp.... : …………………………… : …………………………… : …………………………… a) Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp. Sumber Pembiayaan 1) Modal Sendiri 2) Laba ditanam kembali 3) Pinjaman Pinjaman Luar Negeri Pinjaman Dalam Negeri Jumlah Sumber Pembiayaan : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah nilai investasi b. 10.. dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM . (m2/ha) : ..L /.. orang (. Nilai Investasi (satuan dalam Rp atau US$) : US$.. a..... Luas tanah (Beli/Sewa) 11. Tenaga Kerja Indonesia 12.. Modal Kerja (untuk 1 turn over) c.tentang modal perseroan pada butir c. tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan.. Modal Perseroan (satuan dalam Rp.. 1 =Rp.. atau US$) 1) Modal Dasar 2) Modal Ditempatkan 3) Modal Disetor : …………………………… : …………………………… : …………………………… Nilai modal disetor sama dengan nilai modal ditempatkan . Modal Tetap 1) Pembelian dan Pematangan Tanah 2) Bangunan / Gedung 3) Mesin Peralatan (nilai mesin peralatan dalam satuan US$) 4) Lain-lain Sub Jumlah b. dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup) c. Jumlah Nilai Investasi a) : …………………………… : …………………………… : …………………………… (US$…………………………) : ………………………….

FASILITAS PENANAMAN MODAL : 1. III. 3. Permohonan untuk mendapatkan pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. Permohonan perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek harus diajukan sebelum berakhirnya jadwal waktu penyelesaian proyek yang ditetapkan Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. JADWAL WAKTU PENYELESAIAN PROYEK 1. Penyertaan Dalam Modal Perseroan : (diisi sesuai bentuk perusahaan) Perusahaan Tertutup No Pemegang Saham % Negara Asal Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. atau US$) Peserta Asing Nama : Nama: Peserta Indonesia Nama : NPWP : Nama : NPWP : Jumlah Penyertaan Modal Perseroan 100   Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan Perusahaan Terbuka (Tbk) No Pemegang Saham % Negara Asal Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. Diberikan/Tidak diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. Jadwal waktu penyelesaian proyek dapat diperpanjang paling lama 3 (tiga) tahun sejak tanggal diterbitkannya perizinan tentang perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek. 4. barang dan bahan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. . Perusahaan harus mengajukan permohonan Izin Usaha Perluasan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya.) PENGENDALI Peserta Asing Nama : Peserta Indonesia Nama : NPWP : BUKAN PENGENDALI Jumlah Penyertaan Modal Perseroan 100   -- Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan II. Untuk kegiatan usaha yang telah siap beroperasi/berproduksi.-3- d. barang dan bahan diajukan kepada PTSP BKPM. Jadwal waktu penyelesaian proyek paling lama 3 (tiga) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini 2.

Direktur Jenderal Pajak. 2. Direktur Jenderal Bea dan Cukai. Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup dan ketentuan-ketentuan lainnya sesuai bidang usaha yang disetujui di dalam Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala BKPM Nomor 3 Tahun 2012. 8.p. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun yang bersangkutan. kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan). Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan. Tembusan disampaikan kepada Yth. dengan periode pelaporan: a. Gubernur Bank Indonesia. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan. 3. b. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. ……. 2. Pemberian fasilitas perpajakan untuk penanaman modal mengacu kepada ketentuan peraturan perundangan IV. Menteri Dalam Negeri. Ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. c. Menteri Keuangan. Menteri Koperasi dan Pengusaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra). d. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u. 11. Kepala PDPPM dan Kepala PDKPM sesuai lokasi proyek. : 1. 7.. Kepala Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing. Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM). sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan. . ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 6. 3. dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya.-42. 12. Menteri Lingkungan Hidup. ……………………………………. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan. Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum. 4. 10. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi).. 4. atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK. LAIN-LAIN: 1. Perusahaan yang menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. 5. 13. 9. Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 April tahun yang bersangkutan.

15. MUHAMAD CHATIB BASRI . 18. 16. 19. 17. Bupati/Walikota yang bersangkutan. Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK). Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing. Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP KPBPB/PTSP KEK). Gubernur yang bersangkutan. ttd.-514. Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK). KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.

.. ..... perihal permohonan izin prinsip/izin prinsip perluasan penanaman modal* PT…...... dan memperhatikan: a.....LAMPIRAN I-F PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan Pemberian Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan Pemberian Izin Prinsip/ Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal Jakarta......... c.. Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK/PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi/PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota* tanggal .** .... Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Di Bidang Penanaman Modal.. Direksi PT...... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor ...... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal..... tanggal......... Kepada Yth............ b....

.... *) pilih yang sesuai **) khusus untuk permohonan izin prinsip perluasan KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA..... ..... atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK......-2- dengan ini kami menolak pemberian Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan* di atas. ........ ..........................……... dengan alasan sebagai berikut: 1.. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. MUHAMAD CHATIB BASRI ...... ttd............. 2...... …………....... 3... atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA.... .. dst....

.. .......... Nama Perusahaan : Perizinan yang akan diubah : berikut : KETENTUAN (diisi dengan nomor dan tanggal perizinan).....LAMPIRAN II-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Permohonan Perubahan Penanaman Modal PERMOHONAN PERUBAHAN PENANAMAN MODAL Permohonan ini disampaikan kepada Instansi Penyelenggara Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Bidang Penanaman Modal (PTSP BKPM/PDPPM/PDKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK)* untuk mendapatkan persetujuan perubahan atas rencana/realisasi penanaman modal yang sebelumnya telah dinyatakan dalam Izin Prinsip/Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan. sebagai SEMULA MENJADI *) pilih salah satu Catatan :  diisi dengan ketentuan yang akan diubah  semula : adalah data ketentuan yang akan diubah sebagaimana yang tercantum dalam Perizinan yang dimiliki  menjadi : adalah data ketentuan yang diinginkan perusahaan Alasan perubahan : ...... dan seluruh perubahannya..

ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup.......……………… Nama dan Jabatan Penandatangan Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. b. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup.. nama : ……………………….. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan. 2. dilengkapi dengan: a....20…….. dan c. 6. b. d... Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan. c.. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya.. ………………………….-2- PERNYATAAN Bahwa saya......………………...000. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas. Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan.. Pemohon. . dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a.. Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan Meterai Rp. dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT . Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya...satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan.………. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan .. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar.. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya.. dengan ini menyatakan : 1.. Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat...

wajib melampirkan surat dari instansi pemerintah negara yang bersangkutan atau surat yang dikeluarkan oleh Kedutaan Besar/ kantor perwakilan negara yang bersangkutan di Indonesia. Rekaman akta pendirian perusahaan dan perubahannya. dan seluruh perubahannya. 3) Bukti pemesanan nama Data Isian Akta Notaris (perubahan) dengan status diterima oleh Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia. agar melampirkan rekaman paspor yang mencantumkan dengan jelas nama. f. Modal perseroan. tandatangan pemilik paspor serta masa berlaku paspor. yang memenuhi ketentuan Pasal 21 dan Bab VI UndangUndang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. dilengkapi dengan bukti diri pemegang saham baru. 2. 2) bukti diri pemegang saham baru. atau c) Rekaman Pernyataan Keputusan Rapat/Berita Acara Rapat dalam bentuk Akta Notaris. dilengkapi dengan bukti diri pemegang saham baru. dalam bentuk : a) dalam hal pemegang saham adalah Pemerintah Negara Lain. atau b) Keputusan Sirkular yang ditandatangani oleh seluruh pemegang saham. dan/atau 2) Perjanjian sewa-menyewa antara perusahaan dan pihak pengelola gedung. Penyertaan dalam modal perseroan. agar melampirkan : 1) Rekaman Risalah Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS). agar melampirkan : 1) Rekaman Risalah Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS). dalam bentuk : a) Rekaman Risalah Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS). agar melampirkan : 1) Surat Keterangan Domisili Perusahaan. antara lain jika terjadi perubahan : a. agar melampirkan rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) yang baru. atau 3) Rekaman Pernyataan Keputusan Rapat/Berita Acara Rapat dalam bentuk Akta Notaris. Rekaman Izin Prinsip/Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan. dilengkapi dengan pengesahan dan persetujuan/pemberitahuan perubahan dari Menteri Hukum dan HAM. c. e. berupa diagram alir produksi (flow chart of production) dilengkapi dengan penjelasan detail uraian proses produksi dengan mencantumkan jenis bahan baku. Nama Perusahaan. b) dalam hal pemegang saham adalah perseorangan asing. Bidang usaha dan jenis produksi. 2) untuk sektor jasa. agar melampirkan : 1) Kesepakatan para pemegang saham tentang perubahan penyertaan dalam modal perseroan. Alamat perusahaan. yang memenuhi ketentuan Pasal 21 dan Bab VI Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. d. agar melampirkan rencana kegiatan : 1) untuk industri. atau 2) Keputusan Sirkular yang ditandatangani oleh seluruh pemegang saham dan telah dicatat (waarmerking) oleh Notaris. b.-3- LAMPIRAN : 1. Data pendukung untuk perubahan yang dimohonkan. . Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP). 3. berupa uraian kegiatan yang akan dilakukan dan penjelasan produk jasa yang dihasilkan. atau 2) Keputusan Sirkular yang ditandatangani oleh seluruh pemegang saham dan telah dicatat (waarmerking) oleh Notaris.

e) dalam hal pemegang saham adalah badan hukum Indonesia agar melampirkan rekaman Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya lengkap dengan pengesahan dan persetujuan/pemberitahuan dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia serta rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan. agar melampirkan rekaman Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku dan rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP). 6. Rekomendasi dari instansi Pemerintah terkait apabila dipersyaratkan. Hasil pemeriksaan lapangan apabila diperlukan. d) dalam hal pemegang saham adalah perseorangan Indonesia.-4- c) dalam hal pemegang saham adalah badan usaha asing. . agar melampirkan rekaman anggaran dasar (article of association) dalam bahasa inggris atau terjemahannya dalam Bahasa Indonesia dari penterjemah tersumpah atau di legalisasi oleh perwakilan Republik Indonesia di luar negeri. agar melampirkan amandemen perubahan nama/certificate change of name atau sejenisnya. g. 4. 5. Nama badan hukum pemegang saham. 3) kronologis penyertaan dalam modal perseroan sejak persetujuan/izin BKPM yang telah diaktakan dan mendapat pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM terakhir sampai dengan permohonan yang diajukan. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir.

6. Ketentuan bidang usaha mencakup (jenis produksi. . Rekaman Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan/ Izin Perluasan yang dimiliki perusahaan.Rekaman sertifikat Hak atas tanah. Rekaman akta pendirian perusahaan dan perubahannya.Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan. data teknis mesin. Rekomendasi dari instansi Pemerintah terkait apabila dipersyaratkan. . . . Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) semester terakhir. agar melampirkan rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) yang baru. kapasitas dan pemasaran dan nilai ekspor): 1) Uraian proses produksi (flow chart). agar melampirkan : 1) Surat Keterangan Domisili (lokasi terbaru). 2. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP). Hasil pemeriksaan lapangan apabila diperlukan. Data pendukung untuk perubahan yang dimohonkan.-5- LAMPIRAN PERUBAHAN IZIN USAHA : 1. dilengkapi dengan pengesahan dan persetujuan/pemberitahuan perubahan dari Menteri Hukum dan HAM. 4. 4) Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan daerah setempat. . 3) Dokumen pendukung lain terkait perubahan (PIB.Rekaman perjanjian pinjam pakai. 3. antara lain jika terjadi perubahan : a. 7. c.Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan. 3) Rekaman dokumen dan persetujuan/pengesahan Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) atau Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL) atau Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) (lokasi terbaru). Lokasi Proyek. dan lain-lain).Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB). b. 5. Masa Berlaku izin usaha. 2) Kalkulasi Kapasitas Produksi. 2) Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan (lokasi terbaru) berupa : .

KBLI. 2) Modal perseroan. 3) Penyertaan dalam modal perseroan. Nama perusahaan. d. 2.Jika belum berbadan hukum Indonesia. Permodalan: 1) Sumber pembiayaan. Tenaga Kerja Indonesia.-6- PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN PERUBAHAN PENANAMAN MODAL No. 3. f. c. e. Aspek Nama perusahaan Keterangan . Kolom Ketentuan Diisi dengan ketentuan dari perizinan penanaman modal yang dimiliki dan akan diubah. Luas tanah. antara lain : a. b. Nama badan hukum pemegang saham. satuan. j. . diisi dengan nama perusahaan (tentatif) yang akan didirikan dan/atau telah diterima di dalam sistem administrasi badan hukum. Fasilitas penanaman modal. Bidang Usaha. Lokasi proyek. Perkiraan nilai ekspor per tahun.Jika telah berbadan hukum Indonesia. l. Rencana investasi. h. NPWP. k. . ekspor %). kapasitas. diisi dengan nama perusahaan yang sesuai Akta Pendirian dan perubahannya dan telah mendapatkan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM. Alamat korespondensi/perusahaan. Kolom Semula Diisi dengan data ketentuan yang akan diubah sebagaimana yang tercantum dalam perizinan yang dimiliki. 4. m. Rencana waktu penyelesaian proyek. 1. Perizinan yang akan diubah Diisi dengan nomor dan tanggal perizinan yang dijadikan acuan sebagai perubahan. g. i. Produksi (jenis barang/jasa. n.

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 6. Kolom Menjadi Diisi dengan data ketentuan setelah terjadinya perubahan sesuai dengan data penunjang yang dipersyaratkan dalam Lampiran Formulir Permohonan Perubahan Penanaman Modal. ttd.-7- 5. MUHAMAD CHATIB BASRI . Alasan perubahan Diisi dengan alasan yang wajar mengenai terjadinya perubahan data ketentuan yang tercantum dalam perizinan yang dimiliki.

Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PERUBAHAN. dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup) . Pemerintahan Daerah Provinsi. Kabupaten/Kota c. E-mail 4. dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional) 6. diisi dengan nomor.LAMPIRAN II-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Perubahan Penanaman Modal Dalam Negeri KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PRINSIP PERUBAHAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI Nomor : Nomor Perusahaan : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. sebagai berikut : 1. Alamat b. Provinsi (alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail) 5. Provinsi d. NPWP 3.tentang modal perseroan pada butir c. Alamat Kedudukan Perusahaan a. tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan. Rekomendasi/Izin Operasional : ……………………………………… (jika dipersyaratkan. dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM . Keputusan para pemegang saham (diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor. Perizinan yang akan diubah (diisi dengan nomor/tanggal perizinan) : ……………………………………… : ……………………………………… 7. Lokasi Proyek a. Telepon e. Nama Perusahaan 2. Alamat Kantor Pusat : ……………………………………… : ……………………………………… : : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… b. Faksimile f. Kabupaten/Kota c.

....………… Rp . Provinsi d... Kabupaten/Kota c....………… Rp ..... Rp ... Alamat Kedudukan Perusahaan a..………… Rp .... Data perubahan KETENTUAN 1. 1 =Rp. ………….............. Telepon e.. Modal Kerja (untuk 1 turn over) Jumlah a) US$. Faksimile f..) Rp..... Lokasi Proyek a...) Rp. E-mail 4..………… Rp .. NPWP 3............. US$. Nama perusahaan 2...………… Rp ... Provinsi 5. Bidang Usaha 6..………… Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp. Modal Tetap -Pembelian dan Pematangan Tanah -Bangunan / Gedung -Mesin Peralatan a) -Lain-lain Sub Jumlah b.. …………... Alamat korespondensi/ perusahaan (kantor pusat) b.-2- 8.........………… Rp .. Produksi (Jenis dan Kapasitas) Jenis KBLI Satuan Kapasitas Kapasitas SEMULA MENJADI Pemasaran Per Tahun Jenis KBLI Satuan Kapasitas Ekspor (%) Ekspor (%) 7.... Kabupaten/Kota c.………… (US$..... Alamat b..………… (US$..... Perkiraan Nilai Ekspor per tahun 8.………… Rp ... harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ . Rencana Investasi a.... ….......………… Rp..………… Rp.………… Rp .. .………… Rp ..

.... sepanjang tidak bertentangan dengan atau masih dalam ketentuan.... 6. Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas pengimporan mesin..... 4.. 3.. : 1..... barang dan bahan Catatan : LAIN.... .. Hal-hal lain yang tidak dinyatakan dalam Izin Prinsip Perubahan/Izin Usaha Perubahan ini.. Tembusan disampaikan kepada Yth... Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u.. (m2/ha) (Sewa/beli) …. Tenaga Kerja Indonesia 11..... Menteri Lingkungan Hidup......... Sumber Pembiayaan ............. …….………… Rp . Menteri Dalam Negeri. Persetujuan atas perubahan yang dinyatakan dalam Izin Prinsip Perubahan ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Izin Prinsip Penanaman Modal/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal/Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan/Izin Perluasan Nomor .………… Rp . 2........ 3.. .. tetap berlaku sebagaimana adanya..Modal Sendiri .………… Rp . Menteri Keuangan.………… …... Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra).LAIN : ….... dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) tahun wajib ditindaklanjuti dengan permohonan Izin Usaha Perubahan atas pelaksanaan kegiatan usaha di lokasi baru ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya...………… Rp ... tanggal . (m2/ha) (Sewa/beli) …. atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA.. hak dan kewajiban sebagaimana telah ditetapkan dalam perizinan sebelumnya..........p. Izin Prinsip Perubahan yang diterbitkan atas perubahan realisasi lokasi proyek sebagaimana telah ditetapkan dalam Izin Usaha/Izin Perluasan/Izin Usaha Perluasan ini......………… Rp ..... Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan. Orang (… L/… P) Rp ..... Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum......Laba ditanam kembali ..... Orang (… L/… P) Rp ......………… Rp ....... 2...………… Rp. 5..... Gubernur Bank Indonesia......………… Diberikan/Tidak diberikan Diberikan/Tidak diberikan dicantumkan catatan yang diperlukan terkait dengan perubahan produksi 1..-3- 9.........………… Rp... Luas Tanah 10.... 7....... Jadwal Waktu Penyelesaian Proyek 13....... ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.Pinjaman  Pinjaman Dalam Negeri  Pinjaman Luar Negeri Jumlah 12..

dan/atau Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM dan PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi).-4- 8. Direktur Jenderal Pajak. MUHAMAD CHATIB BASRI . Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi). 16. 13. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan). Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM dan PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). 12. Bupati/Walikota yang bersangkutan. Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). 14. 15. Direktur Jenderal Bea dan Cukai. ttd. 11. 17. Gubernur yang bersangkutan. 9. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 10.

LAMPIRAN II-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Perubahan Penanaman Modal Asing KOP SURAT (sesuai kewenangan)

IZIN PRINSIP PERUBAHAN PENANAMAN MODAL ASING Nomor : Nomor Perusahaan :

Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota, Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PERUBAHAN, sebagai berikut : 1. Nama Perusahaan (tentatif) 2. NPWP (bagi yang telah Badan Hukum Indonesia) 3. Alamat Kedudukan Perusahaan a. Alamat Korespondensi
(bagi yang belum Badan Hukum Indonesia)

: ……………………………………… : ……………………………………… : : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : : ……………………………………… : ……………………………………… : ………………………………………

(tentatif jika perusahaan belum berbadan hukum indonesia)

Alamat Kantor Pusat
(bagi yang telah Badan Hukum Indonesia)

b. Kabupaten/Kota c. Provinsi d. Telepon e. Faksimile f. E-mail
4. Lokasi Proyek a. Alamat b. Kabupaten/Kota c. Provinsi
dengan detail)

(bagi yang telah Badan Hukum Indonesia, alamat lokasi proyek harus dicantumkan

5. Rekomendasi/Izin Operasional
penerbit rekomendasi /izin operasional)

: ………………………………………

(jika dipersyaratkan, diisi dengan nomor, tanggal dan nama pemerintah/instansi

-2-

6. Perizinan yang akan diubah
(diisi dengan nomor/tanggal perizinan)

: ……………………………………… :

7. Keputusan para pemegang saham

(diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor, tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan, dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM - tentang modal perseroan pada butir c. dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup)

8. Data perubahan
KETENTUAN 1. Nama perusahaan (tentatif/definitif) 2. NPWP 3. Alamat Kedudukan Perusahaan a. Alamat korespondensi/ perusahaan (kantor pusat) b. Kabupaten/Kota c. Provinsi d. Telepon e. Faksimile f. E-mail 4. Lokasi Proyek a. Alamat b. Kabupaten/Kota c. Provinsi 5. Bidang Usaha 6. Produksi (Jenis dan Kapasitas) Jenis KBLI Satuan

: SEMULA MENJADI

Kapasitas

Kapasitas

Pemasaran Per Tahun Jenis KBLI Satuan Kapasitas

Ekspor (%)

Ekspor (%)

7. Perkiraan Nilai Ekspor per tahun 8. Rencana Investasi a. Modal Tetap -Pembelian dan Pematangan Tanah -Bangunan / Gedung -Mesin Peralatan a) -Lain-lain Sub Jumlah b. Modal Kerja (untuk 1 turn over) Jumlah

US$.

US$.

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… (US$. ……………) Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… (US$. …………...) Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

-3-

a)

Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp. harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ . 1 =Rp. …..

9. Luas Tanah 10. Tenaga Kerja Indonesia 11. Permodalan a. Sumber Pembiayaan - Modal Sendiri - Laba ditanam kembali - Pinjaman  Pinjaman Dalam Negeri  Pinjaman Luar Negeri Jumlah b. Modal Perseroan - Modal Dasar - Modal Ditempatkan - Modal Disetor c. Penyertaan Modal Perseroan Perusahaan Tertutup 1. Peserta Asing (…%)  Nama Negara asal  Nama Negara asal 2. Peserta Indonesia (…%)  Nama NPWP :  Nama NPWP : 3. Jumlah (100%)

…. (m2/ha) (Sewa/beli) …. Orang (… L/… P)

…. (m2/ha) (Sewa/beli) …. Orang (… L/… P)

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Perusahaan Terbuka (Tbk) Pengendali (…%) 1. Peserta Asing Nama Negara asal 2. Peserta Indonesia Nama NPWP : Bukan Pengendali (…%) Jumlah (100%)

Rp .................., Rp ..................,

Rp .................., Rp ..................,

Rp .................., Rp........………… Rp ..................,

Rp .................., Rp........………… Rp ..................,

-412. Jadwal Waktu Penyelesaian Proyek 13. Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas pengimporan mesin, barang dan bahan Catatan :
dicantumkan catatan yang diperlukan terkait dengan perubahan produksi dan penyertaan dalam modal perseroan

Diberikan/Tidak diberikan

Diberikan/Tidak diberikan

LAIN- LAIN : 1. Persetujuan atas perubahan yang dinyatakan dalam Izin Prinsip Perubahan ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Izin Prinsip Penanaman Modal/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal/Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan/Izin Perluasan Nomor .............. tanggal .............. 2. Izin Prinsip Perubahan yang diterbitkan atas perubahan realisasi lokasi proyek sebagaimana telah ditetapkan dalam Izin Usaha/Izin Perluasan/Izin Usaha Perluasan, dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) tahun wajib ditindaklanjuti dengan pengajuan permohonan Izin Usaha Perubahan atas pelaksanaan kegiatan usaha di lokasi baru ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. 3. Hal-hal lain yang tidak dinyatakan dalam Izin Prinsip Perubahan ini, sepanjang tidak bertentangan dengan atau masih dalam ketentuan, hak dan kewajiban sebagaimana telah ditetapkan Pemerintah dalam perizinan sebelumnya, tetap berlaku sebagaimana adanya. ……., ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK .............................................. Tembusan disampaikan kepada Yth. : 1. Menteri Dalam Negeri; 2. Menteri Keuangan; 3. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u.p. Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum; 4. Menteri Lingkungan Hidup; 5. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan; 6. Menteri Koperasi dan Pengusaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra); 7. Gubernur Bank Indonesia; 8. Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan); 9. Kepala Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing; 10. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi); 11. Direktur Jenderal Pajak; 12. Direktur Jenderal Bea dan Cukai; 13. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan; 14. Gubernur yang bersangkutan; 15. Bupati/Walikota yang bersangkutan; 16. Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP KPBPB/PTSP KEK);

-517. Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK); 18. Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK); 19. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing.

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI

LAMPIRAN II-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL

Bentuk Surat Penolakan Pemberian Izin Prinsip Perubahan/Izin Usaha Perubahan Penanaman Modal KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan)

Nomor Sifat Lampiran Perihal

: : : : Penolakan pemberian izin prinsip perubahan/ izin usaha perubahan PT.............

Jakarta,

Kepada Yth. Direksi PT. .................... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK/PDPPM/PDKPM* tanggal ...................... perihal permohonan izin prinsip perubahan/izin usaha perubahan penanaman modal* PT.................... dan memperhatikan: a. Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Di Bidang Penanaman Modal; b. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal; c. Izin Prinsip Penanaman Modal/Izin Usaha Penanaman Modal* Nomor ......... tanggal.......

......... dst...…….............. 3.............. . ...... dengan alasan sebagai berikut: 1.. *) pilih salah satu KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.... ... atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA ...... MUHAMAD CHATIB BASRI .. ttd..........-2- dengan ini kami menolak Izin Prinsip Perubahan/Izin Usaha Perubahan* di atas.......... 2................... ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA...

....................... Alamat Kantor Pusat ............... : .................. .......................................................................E-mail 7............ : .... Nomor & Tanggal Izin Prinsip PM 3..... : . : . Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 5....................... : ................................ KETERANGAN PEMOHON 1........ : ....... Nomor dan Tanggal) b..................Faksimile ...................................................................... Nama Perusahaan 2..........................E-mail 8.................... : ........ Penanggungjawab Perusahaan Nama Alamat Tempat Tinggal Nomor Telepon/Faksimile Nomor KTP/IMTA a) : ................................................................................LAMPIRAN III-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk formulir Izin Usaha/ Izin Perluasan (khusus bidang industri)/ Izin Usaha Perluasan/ Izin Usaha Penggabungan/ Izin Usaha Penjualan Langsung/ Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti/ Izin Usaha Jasa Survei/ Izin Usaha Jasa Konstruksi/ Pendaftaran (khusus di bidang kepariwisataan) FORMULIR IZIN USAHA/IZIN PERLUASAN (KHUSUS BIDANG INDUSTRI)/IZIN USAHA PERLUASAN/ IZIN USAHA PENGGABUNGAN/IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG/ IZIN USAHA PERUSAHAAN PERANTARA PERDAGANGAN PROPERTI/ IZIN USAHA JASA SURVEI/IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI/ PENDAFTARAN (KHUSUS DI BIDANG KEPARIWISATAAN)* I...... : ............ Bidang Usaha 4............. : ........................................ : ....................................... : ............. Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK)dan Izin Usaha dibidang industri hanya untuk minuman beralkohol...............Faksimile ...................................... : .........................Nomor Telepon .......................... Akte Pendirian dan Perubahannya (Nama Notaris........... a................................... a) Diisi untuk Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL)............Nomor Telepon . : ........ : .................... : ...................... Pengesahan Menteri Hukum & HAM (Nomor dan Tanggal) 6............................. : ...................................................................................... : .......................... Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti (SIUP4)............ : ......... Izin Usaha Jasa Survei (SIUJS)........... Alamat Lokasi Proyek/Pabrik .....................

..…….……....... Modal Sendiri b........ Nama Penanggung Jawab Teknik b) b) Diisi untuk Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) : .. Sumber Pembiayaan a..... …... Nilai Ekspor per tahun 3.Bangunan / Gedung : ……………………………… ... ……… ……… Klasifikasi/Kualifikasi Bidang Usaha d): Klasifikasi No... Kemampuan Keuangan c) c) Diisi untuk Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) II. …….. .…….... Modal Kerja (untuk 1 turn over) : ……………………………… c....Mesin & Peralatan : ……………………………… .. : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… 4. Investasi Proyek (Menggunakan Mata Uang sesuai IP) a.. Saat Mulai Berproduksi/Operasi Bulan Tahun : US$ ……... Laba yang Ditanam Kembali c... 10..... Jumlah (a+b) : ……………………………… 5.... Modal Tetap : ……………………………… ...-2- 9.........……… ……… ……… …….. REALISASI PROYEK menyatakan dengan sesungguhnya bahwa proyek produksi/operasi komersial dengan data sebagai berikut : 1....... Modal Pinjaman Jumlah : : : : ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ............... : ......... ..... Kualifikasi Nomor Subbidang/bagian Kode subbidang Kemampuan Dasar Tahun Nilai (juta Rp) d) Diisi hanya untuk Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) disesuaikan dengan Sertifikasi Badan Usaha (SBU) 2... Penggunaan Tanah*) *) pilih salah satu : …… m2/ha milik sendiri menggunakan proyek terdahulu sewa 6.. Kapasitas Produksi dan Pemasaran Per Tahun : Jenis Barang/Jasa Satuan Kapasitas Ekspor (%) Keterangan kami telah siap …..........Pembelian & Pematangan Tanah : ……………………………… ..……… …...... …..........Lain – Lain : ……………………………… Sub Jumlah : ……………………………… b.

. Modal Dasar b. …………...Tenaga Ahli c. ………….... Izin Usaha Jasa 9. Relasi-relasi baik dari instansi : ……………………………… pemerintah maupun swasta yang mempergunakan jasa-jasa perusahaan 10... Pimpinan Perusahaan ... Tenaga Ahli (Diisi untuk Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti (SIUP4) dan Izin Usaha Jasa Survei (SIUJS)) a.. dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT . …………. Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat..... : Pimpinan b. …………..PERNYATAAN Bahwa saya..Koperasi . …………...Manager .. …………. Modal Ditempatkan c.. lampirkan perjanjian agen/partner dan kerjasamanya) a.. …………... Hubungan dalam Survei/SIUJS) rangka kerjasama (Dengan perusahaan/jasa di luar negeri koresponden/perwakilan/jika ada.. dengan ini menyatakan : 1. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup.... Keanggotaan dalam asosiasi : ……………………………… perusahaan jasa di Indonesia dan di luar negeri b.. Modal Perseroan a. Modal Disetor 8... …………. : Komisaris Direksi ..... : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… ..... Tenaga Profesional . …………... ………….. ………….PT... …………... (Diisi untuk Indonesia (L/P) …………. …………. Nama Nomor sertifikat Lembaga penerbit sertifikat b. Tenaga Kerja a.... Tenaga Kerja Langsung Jumlah : : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… : : : : : : : : : : Asing (L/P) …………...... …………..-3- 7... Nama Nomor sertifikat Lembaga penerbit sertifikat III.. …………... …………........ nama : ……………………….

satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan.-4- 2. ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya. b. Direktur Utama.000. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya. e) Direktur/Pimpinan Kawasan Industri Yang membuat pernyataan. ..20…... c. dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a. dilengkapi dengan: a. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan. Mengetahui/Menyetujui. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan.………………………… Nama terang. tanda tangan Jabatan dan cap Kawasan Industri e) bagi perusahaan yang berlokasi di Kawasan Industri ………………………… Nama terang. d. Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan . Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar.……….6. b. tanda tangan Jabatan dan cap perusahaan Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. dan c. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya.. …………………………. Meterai Rp. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas.

6. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) triwulan terakhir. Rekaman perizinan yang dimiliki berupa Pendaftaran/ Izin Prinsip/ Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Usaha/ Izin Dinas/ Kementerian terkait. e) Rekaman perjanjian pinjam pakai. Hasil pemeriksaan lapangan (bila diperlukan). Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. . Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. d) Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan. Rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM serta akta perubahannya dengan persetujuan/pemberitahuan perubahannya. Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan instansi teknis terkait dan peraturan daerah setempat. Rekaman Izin Lingkungan untuk perusahaan yang telah memiliki AMDAL dan UKL-UPL. Rekaman NPWP perusahaan. Rekapitulasi jenis dan kapasitas produksi. 10. c) Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB). investasi dan sumber pembiayaan dari izin-izin usaha yang pernah dimiliki. 11.-5- LAMPIRAN PERMOHONAN IZIN USAHA/ IZIN PERLUASAN (KHUSUS DIBIDANG INDUSTRI)/IZIN USAHA PERLUASAN/ IZIN USAHA MERGER/ PENDAFTARAN (KHUSUS DIBIDANG KEPARIWISATAAN) : 1. menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa. b) Rekaman sertifikat Hak atas tanah. 4. 8. Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan berupa : a) Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan. 9. bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. 2. 3. Untuk permohonan Izin Perluasan (khusus dibidang industri)/ Izin Usaha Perluasan ditambah persyaratan : 12. Rekaman dokumen dan persetujuan/pengesahan Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) atau Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL) atau Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL). 5. 7.

Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. 10. Rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM serta akta perubahannya dengan persetujuan/pemberitahuan perubahannya. Rekaman Surat Izin atau surat pendaftaran lainnya dari instansi teknis untuk jenis barang tertentu sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Asli SIUPL Sementara. kode etik. Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan berupa : a) Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan. 9. 3. b) Rekaman sertifikat Hak atas tanah. e) Rekaman perjanjian pinjam pakai. c) Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB). Rekaman perizinan yang dimiliki berupa pendaftaran/ Izin Prinsip/ Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Dinas/Kementerian terkait. 13. d) Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan. Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan daerah setempat. 8. menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa. Rekomendasi dari Kementerian Perdagangan. Rekaman NPWP perusahaan. Rekaman neraca perusahaan . . 6.-6- LAMPIRAN PERMOHONAN IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG: 1. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) triwulan terakhir. 4. Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA dan pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar untuk pimpinan/penanggung jawab perusahaan . 2. Rancangan program kompensasi mitra usaha. dan peraturan perusahaan. 11. 12. Rekaman Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) untuk gudang yang ditandatangani oleh pimpinan perusahaan. 14. Rekaman kontrak kerjasama atau surat penunjukan (apabila perusahaan mendapat barang/jasa dari perusahaan lain/produsen/supplier). bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. 16. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. 7. 5. Untuk permohonan SIUPL Tetap ditambah persyaratan : 15.

18. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. d) Daftar riwayat hidup. 2. 7. 6. 4. Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA dan pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar untuk pimpinan/penanggung jawab perusahaan. 20. e) Rekaman KTP bagi WNI/IMTA bagi WNA. Asli Izin Usaha Jasa Survei . Rekaman perizinan yang dimiliki berupa pendaftaran/ Izin Prinsip/ Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Dinas/Kementerian terkait. Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan berupa : a) Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan. Rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM serta akta perubahannya dengan persetujuan/pemberitahuan perubahannya. Rekaman neraca perusahaan. 14. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) triwulan terakhir. Untuk permohonan IUJS Kantor cabang dilengkapi: 16. . e) Rekaman perjanjian pinjam pakai. 5. b) Rekaman ijazah pendidikan terakhir/tertinggi. c) rekaman sertifikasi profesi dari asosiasi terkait. Rekaman akta notaris pembukaan kantor cabang/perwakilan. 19. Untuk permohonan perpanjangan IUJS ditambah persyaratan : 13. Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan daerah setempat. 8. Hasil pemeriksaan lapangan (bila diperlukan). Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. Rekaman Tanda Daftar Perusahaan (TDP) kantor pusat . Rekaman Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) untuk gudang yang ditandatangani oleh pimpinan perusahaan. Rekaman IUJS kantor pusat yang telah dilegalisir. 11. b) Rekaman sertifikat Hak atas tanah. d) Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan. c) Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB). 17. bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. 15. 3. menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa. 10.-7- LAMPIRAN PERMOHONAN IZIN USAHA JASA SURVEI: 1. Rekaman KTP bagi WNI/Paspor bagi WNA. 12. Rekaman Tanda Daftar Perusahaan (TDP) kantor pusat. 9. Daftar tenaga ahli 5 (lima) orang yang dilengkapi dengan: a) Surat pernyataan sebagai surveyor dan tidak bekerja pada perusahaan lain di atas kertas bermeterai cukup. Daftar surveyor pada kantor cabang. Rekaman NPWP perusahaan.

Daftar tenaga ahli paling sedikit 2 (dua) orang bagi kantor pusat dan paling sedikit 1 (satu) orang bagi kantor cabang yang dilengkapi dengan: a) Surat pernyataan sebagai tenaga ahli di bidang perantara perdagangan properti dan tidak bekerja pada perusahaan lain yang sejenis. 16. Untuk permohonan Perpanjangan/Pendaftaran Ulang IUP4 ditambah persyaratan : 13. Hasil pemeriksaan lapangan (bila diperlukan). Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA dan pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar untuk pimpinan/penanggung jawab perusahaan . di atas meterai cukup. Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. 7. c) Rekaman sertifikasi profesi dari asosiasi terkait. 15. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. Rekaman perizinan yang dimiliki berupa pendaftaran/ Izin Prinsip/ Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Dinas/Kementerian terkait. b) Rekaman ijazah pendidikan terakhir/tertinggi. menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa. 11. Rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM serta akta perubahannya dengan persetujuan/pemberitahuan perubahannya. Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan berupa : a) Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan. 9. e) Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA. d) Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan. e) Rekaman perjanjian pinjam pakai.-8- LAMPIRAN PERMOHONAN IZIN USAHA PERUSAHAAN PERANTARA PERDAGANGAN PROPERTI (IUP4): 1. Rekaman neraca perusahaan. 8. 6. Rekaman TDP Kantor pusat. 14. Rekaman Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) yang ditandatangani oleh pimpinan perusahaan. Rekaman NPWP perusahaan. Asli IUP4 . 3. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir. 10. 12. Rekaman domisili kantor pusat. 4. 5. . 2. bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. d) Daftar riwayat hidup. Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan daerah setempat. c) Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB). b) Rekaman sertifikat Hak atas tanah.

20. Rekaman IUP4.-9- Untuk permohonan IUP4 Kantor cabang dilengkapi: 17. Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA dan pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar untuk pimpinan perusahaan. . Rekaman Tanda Daftar Perusahaan (TDP) kantor pusat. 19. 21. 18. Daftar tenaga kerja ahli pada kantor cabang. Rekaman dokumen pembukaan kantor cabang.

Untuk permohonan perpanjangan IUJK ditambah persyaratan : 15. 9. Data Badan Usaha atau company profile. Rekaman NPWP perusahaan. 2. Rekaman SBU (Sertifikat Badan Usaha) yang telah diregistrasi oleh Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi (LPJK). 13. 14. 3. 11. 6. d) Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan. 16. Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. . Rekaman neraca perusahaan. Asli IUJK. 5. bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. Rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM serta akta perubahannya dengan persetujuan/pemberitahuan perubahannya. menunjukan identitas asli disertai dengan rekaman melampirkan identitas pemberi dan penerima kuasa. Rekaman domisili kantor pusat. b) Rekaman sertifikat Hak atas tanah.10 - LAMPIRAN PERMOHONAN IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI: 1. Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA dan pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar untuk pimpinan/penanggung jawab perusahaan. Rekaman Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) untuk gudang. 4. 7. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) triwulan terakhir. 8. Hasil pemeriksaan lapangan (bila diperlukan). 12.. c) Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB). 10. Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan berupa : a) Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan. Rekaman perizinan yang dimiliki berupa pendaftaran/ Izin Prinsip/ Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Dinas/Kementerian terkait. Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan daerah setempat. e) Rekaman perjanjian pinjam pakai.

dan notaris yang mengeluarkan. 4. nomor kode pos. Izin Usaha Jasa Survei (SIUJS). Diisi sesuai dengan perizinan yang akan diajukan untuk izin usahanya beserta tanggalnya. kecamatan. tanggal. Akta Pendirian dan perubahannya b. kelurahan. provinsi. Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti (SIUP4). Nama Penanggungjawab teknik Diisi untuk Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) . Diisi dengan nama gedung perkantoran.11 - PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN USAHA/ IZIN PERLUASAN (KHUSUS DIBIDANG INDUSTRI)/ IZIN USAHA PERLUASAN/ IZIN USAHA PENGGABUNGAN/IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG (SIUPL)/ IZIN USAHA PERUSAHAAN PERANTARA PERDAGANGAN PROPERTI (SIUP4)/ IZIN USAHA JASA SURVEI (SIUJS)/IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI( IUJK)/ PENDAFTARAN (KHUSUS DIBIDANG KEPARIWISATAAN) I.. kabupaten/kota. 2. nomor faksimile dan e-mail. kelurahan. nama jalan. kabupaten/kota. 7. dan nomor faksimile sesuai dengan yang tercantum dalam identitas. tempat/tanggal lahir. nomor kode pos. Kementerian Keuangan. nomor telepon. Diisi sesuai nama salah satu direksi yang bertanggung jawab atas kinerja perusahaan (tercantum dalam akta susunan direksi perseroan) disertai alamat tempat tinggal. nomor telepon. Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Terdaftar dari Direktorat Jenderal Pajak. Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK)dan Izin Usaha dibidang industri hanya untuk minuman beralkohol) 9. Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri dari nama jalan. Nomor & Tanggal Pendaftaran/Izin Prinsip PM Bidang Usaha 3. Aspek 1. Alamat Lokasi Proyek/Pabrik *) 8. Nama Perusahaan Keterangan Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan dan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. kecamatan. KETERANGAN PEMOHON No. Diisi sesuai dengan nomor akta. Diisi dengan nomor dan tanggal pengesahan/persetujuan/pemberitahuan dari Menteri Hukum dan HAM. nomor faksimile dan e-mail sesuai dengan alamat yang tercantum dalam NPWP atau Surat Keterangan Domisili alamat kantor pusat. Diisi sesuai dengan nama penanggungjawab teknik yang tercantum dalam SBU (sertifikasi badan usaha). provinsi. Pengesahan/Persetujuan/ Pemberitahuan Alamat Kantor Pusat 5 6. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) a. Diisi sesuai dengan bidang usaha yang tercantum dalam surat persetujuan/izin prinsip penanaman modal. Nama Penanggungjawab perusahaan (Diisi untuk Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL). nomor telepon.

alat tulis kantor. Kemampuan Keuangan Diisi untuk Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) Diisi sesuai dengan kemampuan keuangan perusahaan yang tercantum dalam SBU (sertifikasi badan usaha).  Lain-lain: diisi nilai peralatan/ perlengkapan yang tidak terkait langsung dalam proses produksi seperti komputer. atau termasuk bidang-bidang yang dikecualikan dalam Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2009 Pasal 7 huruf a dan b atau melampirkan surat dari Menteri Perindustrian tentang izin untuk tidak berlokasi di kawasan industri.  diisi dengan konversi satuan atas jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun. *) Keterangan (khusus untuk bidang usaha industri): Jika tidak berlokasi di kawasan industri. . furniture. Kolom satuan:  diisi dengan konversi satuan atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun. 1. tidak lagi ada ketersediaan lahan di kawasan industri. 3. Diisi berdasarkan realisasi ekspor dalam mata uang Dolar Amerika Serikat (US$). Kolom keterangan: diisi keterangan tambahan tentang jenis barang yang diproduksi atau kesetaraan konversi satuan. Diisi dengan bulan dan tahun perusahaan mulai berproduksi (saat melakukan trial produksi) atau beroperasi. Nilai realisasi investasi untuk a. dll.12 - 10. 4. Nilai Ekspor per tahun Saat Mulai Berproduksi/operasi Investasi Proyek (US$ / Rp) 4.  Bangunan/gedung: diisi nilai kepemilikan hak atas bangunan. Kolom kapasitas: diisi jumlah kapasitas terpasang atas mesin dalam setahun/jumlah omzet dalam setahun. Kolom jenis barang/jasa: diisi jenis barang yang diproduksi/kegiatan jasa sesuai dengan realisasi. Klasifikasi/kualifikasi bidang usaha (Diisi hanya untuk Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) 2. II. Modal tetap: untuk perhitungan dalam jangka waktu 1(satu) tahun  Pembelian & pematangan tanah: diisi nilai kepemilikan hak atas tanah. 3. perusahaan harus menyertakan surat keterangan dari Kementerian Perindustrian/dinas terkait bahwa di lokasi tersebut tidak terdapat kawasan industri. Aspek Kapasitas produksi dan pemasaran per tahun Keterangan 1.  Mesin & peralatan : diisi nilai kepemilikan atas mesin dan suku cadang yang terkait langsung dalam proses produksi.. Diisi sesuai dengan isian pada halaman belakang SBU (sertifikasi badan usaha). REALISASI PROYEK No. kendaraan operasional. 2.

Sumber Pembiayaan 7. lampirkan perjanjian agen/partner dan kerjasamanya) a. . Hubungan dalam rangka kerjasama (Diisi untuk Izin Usaha Jasa Survei (SIUJS)) (Dengan perusahaan/jasa di luar negeri koresponden/perwakilan/jika ada. a. Diisi total tanah yang digunakan (dalam m2 atau ha) >> Dipilih salah satu apakah tanah merupakan milik sendiri. c. Modal Perseroan 8. Tenaga Kerja Asing: diisi dengan jumlah tenaga kerja asing yang telah memperoleh Izin Mempekerjakan Tenaga Asing (IMTA) (laki-laki dan perempuan). Laba yang ditanam kembali: hanya diisi untuk proyek perluasan sesuai nilai laba yang ditanam kembali oleh perusahaan. Diisi keanggotaan perusahaan dalam asosiasi terkait dengan jasa Survei. Modal kerja: untuk perhitungan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan yang terdiri dari gaji karyawan. Relasi/klien perusahaan baik dari instansi pemerintah maupun swasta yang menggunakan jasa perusahaan. menggunakan proyek 6. b. Tenaga Kerja Indonesia: diisi dengan jumlah tenaga kerja Indonesia (laki-laki dan perempuan). biaya listrik. Modal Disetor: diisi dengan modal perseroan yang telah disetor ke dalam perusahaan sesuai dengan Pasal 4 yang tercantum dalam akta perseroan. b. terdahulu atau sewa.. biaya air. a. yaitu seberapa besar perusahaan tersebut dapat dinilai berdasarkan permodalannya sesuai dengan Pasal 4 yang tercantum dalam akta perseroan. b. Tenaga Kerja 9. Modal Dasar: diisi dengan keseluruhan nilai perusahaan. Modal Pinjaman: diisi dengan besarnya modal pinjaman yang diterima dari luar negeri maupun dalam negeri dalam bentuk valuta asing ataupun Rupiah (Rp). Modal Ditempatkan: diisi dengan kesanggupan para pemegang saham untuk menanamkan modalnya di dalam perseroan sesuai dengan Pasal 4 yang tercantum dalam akta perseroan. c. b.13 - 5. dll. Modal sendiri: diisi dengan realisasi modal saham yang disetor oleh para pemegang saham untuk pelaksanaan kegiatan penanaman modal. a. biaya telepon. Penggunaan Tanah b.

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. MUHAMAD CHATIB BASRI .14 - 10. Tenaga Ahli (Diisi untuk Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti (SIUP4) dan Izin Usaha Jasa Survei/SIUJS) Diisi data-data tenaga ahli yang dipekerjakan. ttd.

4...….. atas pelaksanaan Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal Nomor... b.. .….. dengan lokasi di Kabupaten/Kota .......... Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah........ Undang-Undang .... dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan . permohonan tersebut telah memenuhi syaratsyarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan..LAMPIRAN III-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Penanaman Modal Dalam Negeri KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) NOMOR : TENTANG IZIN USAHA . Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota.....…. Pembinaan dan Pengembangan Industri.. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a...... 3.. Tahun . * *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis sebagaimana tercantum pada Peraturan Kepala BKPM Nomor 5 Tahun 2013 Pasal 33 Mengingat : 1.... ......…... Provinsi ...….......….... bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal ... yang bergerak di bidang usaha .…......... Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal. * PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI KEPALA BKPM atau Kepala Daerah atau Kepala Instansi Menimbang : a. 2. 5...…...….…...... ... (Kementerian teknis terkait). (Tentang KEK atau BPKPBPB). Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 1986 tentang Kewenangan Pengaturan... Pemerintahan Daerah Provinsi.. tanggal ....... Peraturan Pemerintah . atas nama PT.…. perlu menerbitkan Keputusan Kepala BKPM atau Gubernur/Bupati/Walikota tentang Izin Usaha ....….

.................... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.... Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3. Kantor Pusat Telepon/Faksimile b. 7.......…...…............................ perubahannya b........* penanaman modal dalam negeri: 1.......... Bidang Usaha 4....... Alamat a. (khusus bagi bidang usaha industri) ........... 11.............. (Tentang Penunjukan Administrator KEK)........-26............................. Lokasi Proyek*** Telepon/Faksimile : ... MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA : : Memberikan Izin Usaha ......…........... ...... Akta pendirian dan kepada perusahaan : ... Peraturan Presiden Nomor ................ Peraturan Daerah/Gubernur/Bupati/Walikota Nomor ...... (Tentang Pedoman Penerbitan Izin Usaha .......... Nomor .................. : No.. .... .. tanggal … oleh Notaris…....... 8............. 9........ : ........ tanggal .. : ... 7........…....... Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal.. Catatan: ***) Lokasi perusahaan berada di luar kawasan industri karena ................ Peraturan Daerah Nomor .. Penanggung jawab Perusahaan** Catatan: **) khusus untuk izin usaha dibidang industri hanya untuk minuman beralkohol) : ..... Tahun .... NPWP 6...................... : .....................)....…........ : .. (Tentang Pendelegasian Kewenangan)...............…....... 10....... Nomor perusahaan 5. : ..........................................…....... Peraturan Menteri Teknis ............ Pengesahan/Persetujuan/ : No............ (Tentang Pembentukan SKPD)...... Nama Perusahaan 2. : ........…............................................. a.

. Jumlah b.Setara ... Penggunaan Tanah : ….Mesin dan peralatan .......... atau penambahan kapasitas produksi dari kapasitas yang di izinkan di lokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya atau dilokasi lain 2........ KBLI . a................. dibidang usaha industri melakukan peningkatan kapasitas produksi untuk jenis produk berdasarkan Klasifikasi baku lapangan usaha indonesia (KBLI) yang sama lebih besar dari 30 % (tiga puluh persen) dari kapasitas izin dilakukan dilokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya b...............…L/.. : .......Jenis produksi tidak termasuk yang wajib ekspor...Orang (...Lain-lain ...... Jumlah 10................ Kapasitas Keterangan ….... Pemasaran (bila ada ekspor) . Tenaga Kerja Indonesia 11.............................….....…P) : .......................Pembelian dan pematangan tanah . Modal Kerja (untuk 1 turn over/3 bulan) c.. 9 ............. Jenis dan kapasitas produksi terpasang/jenis jasa per tahun: Jenis Barang/Jasa ..... ton (untuk satuan produksi bukan ton.. …..: .. m2/ha KEDUA : Mewajibkan perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk mentaati ketentuan sebagai berikut : 1...............Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan .) ekspor Keterangan: ****) .........Melaksanakan kemitraan (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra)...Sub......................... Mengajukan izin perluasan : a.......... atau US$. ..........-38.... : : : : : ….... **** b...) : a......Perusahaan dapat melaksanakan diversifikasi produk dalam lingkup industri …… . Investasi (Rp.... % ( . Melaksanakan semua ketentuan yang tercantum dalam dokumen AMDAL/RKL-RPL atau UKL-UPL (atau melaksanakan kegiatan pengelolaan pemantauan lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan yang berlaku)....) ............... : …..... Satuan …...... …....... dibidang usaha selain industri melakukan penambahan bidang usaha baru....... ..... .. Modal Tetap ... ….….... sedangkan untuk jasa dalam Rp............... …......Bangunan dan gedung .....

Untuk melaksanakan kegiatan pembelian/penjualan dalam negeri dan ekspor dengan mengikuti ketentuan yang berlaku (atau untuk melaksanakan kegiatan usaha ………… dengan mengikuti ketentuan yang berlaku).q..-43. d. Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri).. atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA ………………………………………. dan seterusnya selama perusahaan masih melakukan kegiatan usaha (atau sesuai dengan ketentuan perundang-undangan).. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan. Sejak perusahaan berproduksi/beroperasi bulan ….. kepada : a.... : 1. dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan (semester) dengan periode laporan sebagai berikut: 1) Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada akhir bulan Juli tahun yang bersangkutan. Untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek/tempat usaha yang bersangkutan. Menteri . MENTERI . .. Kepala PDPPM..n. b. Tembusan disampaikan kepada Yth. 2. (kementerian teknis terkait). Kepala BKPM c. Kepala PDKPM.. KETIGA : Izin Usaha ………… bagi perusahaan penanaman modal dalam negeri ini berlaku : 1.. KEEMPAT : KELIMA : Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. 2) Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada akhir bulan Januari tahun berikutnya.. dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. 2.. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Usaha dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi). 3. Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi.. c.

MUHAMAD CHATIB BASRI . 6. 5. Direktur Jenderal Bea dan Cukai. 9. 10. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing. Kepala PDPPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). ttd. Kepala PDKPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM atau PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi). Direktur Jenderal Pajak. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 11. 8. 7.-53. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. 4. Gubernur yang bersangkutan. Kepala Kantor Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing. Kepala BKPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota atau PTSP KPBPB atau PTSP KEK).

.. Undang-Undang . 2.….. ............. atas nama PT....... Pemerintahan Daerah Provinsi.. perlu menerbitkan Keputusan Kepala BKPM atau Kepala KEPALA BPKPBPB atau Administrator KEK tentang Izin Usaha .….. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal...... 7......... 3. Peraturan Pemerintah . atas pelaksanaan Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal Nomor . permohonan tersebut telah memenuhi syaratsyarat sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan. (Kementerian teknis terkait)..….... Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah....... Tahun .….. tanggal .....* PENANAMAN MODAL ASING KEPALA BKPM atau KEPALA BPKPBPB atau Administrator KEK Menimbang : a. dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan .... Mengingat : 1... b.…..….…...........….. dengan lokasi di Kabupaten/Kota ... 6....... Pembinaan dan Pengembangan Industri.LAMPIRAN III-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Penanaman Modal Asing KOP SURAT BKPM RI atau BPKPBPB atau Administrator KEK NOMOR : TENTANG IZIN USAHA ... (Kementerian teknis terkait).... (Kementerian teknis terkait)...* *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis sebagaimana tercantum pada Peraturan Kepala BKPM Nomor 5 Tahun 2013 Pasal 33). Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1994 tentang Pemilikan Saham Dalam Perusahaan Yang Didirikan Dalam Rangka Penanaman Modal Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 83 Tahun 2001.. Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal . . yang bergerak di bidang usaha ....... 5..….. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a.. Provinsi ...….…... Keputusan Presiden ...... Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 1986 tentang Kewenangan Pengaturan.…. 4...

............ NPWP 6........….................... : Nomor. **** b..........….................. : ......…...........Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal. Nama Perusahaan 2... ….... Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012............. Akta pendirian dan : .......................... a..................... Bidang Usaha 4...... (Kementerian teknis terkait). : .. Peraturan Menteri ............ : .. (khusus bagi bidang usaha industri) 8..... Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal.. : . Penanggung jawab Perusahaan ** Catatan: **) khusus untuk izin usaha dibidang industri hanya untuk minuman beralkohol) 7......... Pemasaran (bila ada ekspor) .......... 3........................................... ..................... : ... Lokasi Proyek*** Telepon/Faksimile : ........... a............... % ( ................................... tanggal ...... : ........ Alamat a..................... : ....... MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA : : Memberikan Izin Usaha … kepada perusahaan penanaman modal asing : 1.-28. perubahannya b... Peraturan Menteri ..... Kantor Pusat Telepon/Faksimile b............... (Pelimpahan/Pendelegasian dari Kementerian teknis terkait)...... Catatan: ***) Lokasi perusahaan berada di luar kawasan industri karena ............... 11. Nomor perusahaan 5....... Pengesahan/Persetujuan/ : Nomor ....................................... 9... Jenis dan kapasitas produksi terpasang/jenis jasa per tahun: Jenis Barang/Jasa KBLI Satuan Kapasitas Keterangan ................................. ................... Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM : ................….......... 12....... …..) ekspor ........ 10.... tanggal … oleh Notaris….........

.... Jumlah 10..Bangunan dan gedung .......Orang (.......... sedangkan untuk jasa dalam Rp.. kepada : a....... c.Sub...Setara .. Penggunaan Tanah KEDUA : : ….. Modal Kerja (untuk 1 turn over/3 bulan) c.... Melaksanakan semua ketentuan yang tercantum dalam dokumen AMDAL/RKL-RPL atau UKL-UPL (atau melaksanakan kegiatan pengelolaan pemantauan lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan yang berlaku)............ Tenaga Kerja Indonesia 11..............Perusahaan dapat melaksanakan diversifikasi produk dalam lingkup industri …… . dibidang usaha industri melakukan peningkatan kapasitas produksi untuk jenis produk berdasarkan Klasifikasi baku lapangan usaha indonesia (KBLI) yang sama lebih besar dari 30 % (tiga puluh persen) dari kapasitas izin dilakukan dilokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya b...Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan . 3..... …..q.. …......Pembelian dan pematangan tanah ... Mengajukan izin perluasan : a.Jenis produksi tidak termasuk yang wajib ekspor .... atau penambahan kapasitas produksi dari kapasitas yang di izinkan di lokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya atau dilokasi lain 2.. Kepala PDPPM..... Kepala PDKPM. ............Mesin dan peralatan ... m2/ha Mewajibkan perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk mentaati ketentuan sebagai berikut : 1................ Investasi (Rp.. : …. …. : .... Modal Tetap ....... Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. atau US$......... b...) .......-3Keterangan: ****) . Kepala BKPM c.. Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan (semester) dengan periode laporan sebagai berikut: 1) Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada akhir bulan Juli tahun yang bersangkutan..............Lain-lain ............ : : : : : ….......…L/... ....... Jumlah b......... atau US$) a...... …....... dibidang usaha selain industri melakukan penambahan bidang usaha baru............ 2) Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada akhir bulan Januari tahun berikutnya................ ton (untuk satuan produksi bukan ton...Melaksanakan kemitraan (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra) 9 .…P) : .

MENTERI ... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Usaha dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi).. Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan. 10. : 1.. Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi. Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri)..n. dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Gubernur yang bersangkutan. KETIGA : Izin Usaha …. 11. 3. Kepala PDPPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM atau PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). Direktur Jenderal Teknis yang bersangkutan. Sejak perusahaan berproduksi/beroperasi bulan …. (kementerian teknis terkait).. Untuk melaksanakan kegiatan pembelian/penjualan dalam negeri dan ekspor dengan mengikuti ketentuan yang berlaku (atau untuk melaksanakan kegiatan usaha …. dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK ………………………………………. Kepala BKPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota atau PTSP KPBPB atau PTSP KEK)... dan seterusnya selama perusahaan masih melakukan kegiatan usaha (atau sesuai dengan ketentuan perundang-undangan). KEEMPAT : KELIMA : Tembusan disampaikan kepada Yth.. 2. 9.. dengan mengikuti ketentuan yang berlaku).. Kepala PDKPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM atau PDPPM/ instansi penyelenggara PTSP di provinsi).. Untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek/tempat usaha yang bersangkutan. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing. 2.. 6. Kepala Kantor Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing.. Ditetapkan di : Pada Tanggal : a.. Menteri . Direktur Jenderal Bea dan Cukai. Direktur Jenderal Pajak. . 3. 5. 8. bagi perusahaan penanaman modal asing ini berlaku : 1. 7.. 4.-4d....

-5- KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI .

...... Berita Acara Pemeriksaan/ Survey Lokasi Perusahaan MLM tanggal ……….................................. : ........................................….................... serta Surat Rekomendasi Penerbitan SIUPL Sementara dari Direktur Bina Usaha Perdagangan-Ditjen Perdagangan Dalam Negeri................. : .................... Pas photo 4x6 ......................................................................................................................................................................................... Jabatan : .......... Penanggung jawab Perusahaan Nama : . tanggal ………........................ Nomor Telepon/Faksimile : ......... Alamat tempat tinggal : ......................... ......... dengan ini diberitahukan bahwa kami dapat memberikan Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Sementara Penanaman Modal Asing/Dalam Negeri kepada: Nama Perusahaan Bidang Usaha KBLI NPWP Alamat Kantor Pusat Nomor Telepon Nomor Faksimile Lokasi : ............................................................................................. Kementerian Perdagangan Republik Indonesia Nomor………...... tanggal ................... : ............. : Penjualan langsung melalui jaringan pemasaran yang dikembangkan mitra usaha (Direct Selling) : 00000 : .........................................................................................................................................................................LAMPIRAN III-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Sementara KOP SURAT BKPM NOMOR : TENTANG SURAT IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG (SIUPL) SEMENTARA KEPALA BKPM Sehubungan dengan permohonan Saudara/i untuk mendapatkan Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Sementara dan berdasarkan Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal Nomor..…......................................................... : ....................................................................

..... b. maka Perusahaan wajib memenuhi ketentuan sebagai berikut : 1................. .......... 3... BPOM/Kemenkes/ Keterangan Instansi Teknis . Menjual barang dan/atau jasa yang tidak mempunyai tanda daftar dari instansi teknis yang berwenang khususnya bagi barang dan/atau jasa yang wajib terdaftar menurut ketentuan perundang-undangan........ 4. P) Jenis barang dagangan : Jenis Barang Nomor Pendaft........ Menjual dan/atau memasarkan barang dan/atau jasa dengan sistem penjualan langsung untuk barang dan/atau jasa yang tidak tercantum dalam SIUPL......... 2. Tenaga kerja Indonesia : …. Memberikan komisi. dan penghargaan lainnya kepada para Mitra Usaha berdasarkan hasil kegiatan penjualan produk barang dan/atau jasa......... Sesuai Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen : Memberikan kompensasi ganti rugi.............. Menjual dan/atau memasarkan barang dan/atau jasa yang tidak tercantum dalam SIUPL diluar sistem penjualan langsung........…………. Berdasarkan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 32/MDAG/PER/8/2008 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 47/MDAG/PER/9/2009 tentang Penyelenggaraan Kegiatan Usaha Perdagangan dengan Sistem Penjualan Langsung dan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 55/M-DAG/PER/10/2009 tentang Pendelegasian Wewenang Penerbitan Surat Izin Usaha Penjualan Langsung Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal............... .. Memberikan keterangan lisan dan tertulis perihal produk/barang dan/atau jasa yang dijual dengan cara penjualan langsung dan keterangan lainnya kepada calon Tenaga Penjual/Mitra Usaha dan konsumen sesuai dengan keterangan pada berkas permohonan SIUPL yang disampaikan kepada kami.... pemakaian dan pemanfaatan produk yang dipasarkan akibat kesalahan perusahaan yang dibuktikan dengan perjanjian...... Dilarang melakukan kegiatan : a... c............. yang dikaitkan dengan penghimpunan dana .............. . Menyampaikan laporan kegiatan setiap 6 (enam) bulan sekali (semester) kepada BKPM.............. Menjamin mutu dan pelayanan purna jual kepada konsumen atas barang dan/atau jasa yang dijual..... bonus.......... e..... L /…... Menjual dan/atau memasarkan barang yang pada label produknya tidak tercantum nama perusahaan yang memasarkan dengan sistem penjualan langsung... ..... Memberikan rekaman surat izin teknis terkait yang baru untuk jenis barang yang sudah habis masa berlakunya........ 5......... atas kerugian kepada konsumen akibat penggunaan....... - 6.................... ............................... orang (…... Usaha perdagangan masyarakat.... d..-2Investasi (Rp/ US$) : ………………….....

Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. 6. Direktur Bina Usaha Perdagangan.n. Menarik dan/atau mendapatkan keuntungan melalui iuran keanggotaan atau pendaftaran sebagai mitra usaha secara tidak wajar. Direktur Jenderal Pajak. Gubernur yang bersangkutan. 3. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Menteri Perdagangan. 7. 4. MUHAMAD CHATIB BASRI . : 1. 2. ……………………………………… Tembusan disampaikan kepada Yth. 5. ttd. Dalam jangka waktu selambat-lambatnya 1 (satu) tahun sejak dikeluarkannya surat ini. Ditetapkan di : Pada Tanggal : a.-3f. Kepala PDKPM. Saudara sudah harus mengajukan permohonan meningkatkan menjadi Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Tetap 30 (tiga puluh) hari kerja atau paling lambat 14 (empat belas) hari kerja sebelum berakhir masa berlakunya. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Izin Usaha Sementara ini menjadi batal dengan sendirinya apabila Saudara tidak menyampaikan permohonan peningkatan Izin Usaha dalam waktu yang telah ditentukan tersebut. Kepala PDPPM.

4... Berita Acara Pemeriksaan/Survey Lokasi Perusahaan MLM tanggal .. Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1994 tentang Pemilikan Saham Dalam Perusahaan Yang Didirikan Dalam Rangka Penanaman Modal Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 83 Tahun 2001. Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012... Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor Penanaman Modal.. yang bergerak di bidang usaha penjualan langsung melalui jaringan pemasaran yang dikembangkan mitra usaha (Direct Selling). Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. serta Surat Rekomendasi No.. 5.. ………. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a. 2... perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal tentang Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Tetap.. ………. .. tanggal ……….LAMPIRAN III-E PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Tetap KOP SURAT BKPM NOMOR : TENTANG SURAT IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG (SIUPL) TETAP KEPALA BKPM Menimbang : a. atas nama PT... Bedrijfsreglementerings Ordonantie 1934 (Staatblads Tahun 1938 Nomor 86). Pemerintahan Daerah Provinsi. Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal No. bahwa berdasarkan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Tetap... permohonan tersebut telah memenuhi syaratsyarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan.. tanggal ……….. 25 Tahun 2007 tentang 3. b. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. ………..

......Akta pendirian dan perubahannya Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3.......................... : .. MEMUTUSKAN Menetapkan : PERTAMA : Memberikan Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Tetap kepada perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri*: 1.... Bidang Usaha : Penjualan langsung melalui jaringan pemasaran yang dikembangkan mitra usaha (Direct Selling) : 00000 : .............-26............. KBLI 5. : .... 4........ Nama Perusahaan 2. ................ : Nomor .... : ....................tanggal ................. Telepon No............... Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal............... Faksmile *) pilih salah satu ...Pengesahan/Persetujuan/ : Nomor... 7.............. Alamat Kantor Pusat No.. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 55/MDAG/PER/10/2009 tentang Pendelegasian Wewenang Penerbitan Surat Izin Usaha Penjualan Langsung Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal............ NPWP 6.. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal........... 8........ : .tanggal .... oleh Notaris ....

.Mesin & peralatan ... Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan sekali (semester) kepada BKPM............ ....... 10............................................................................. BPOM/Kemenkes/ Instansi Teknis .... Jumlah b.............. Modal Tetap ............. No Telp dan Fax : : : : .......... : : : : : : …...... Jabatan c.......... m2/ha Mewajibkan kepada perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk menaati ketentuan sebagai berikut : 1.................. 3..... Memberikan rekaman surat izin teknis terkait atau surat pendaftaran dari Badan POM/Kemkes RI yang baru untuk jenis barang yang sudah habis masa berlakunya............... . 9 ............................P) : ....... orang (..................... Penanggung jawab Perusahaan a.......... Penggunaan Tanah KEDUA : : ..... Tenaga Kerja Indonesia 11............... .............. jika perusahaan melakukan penambahan jenis barang/jasa dagangan.. : : : …..... 2.......... Investasi (Rp/US$) a..... Modal Kerja c....... .Bangunan dan gedung .... …. ….... …...-37.................Pembelian dan pematangan tanah ................. ............ Pas photo 4x6 8.... Mengajukan izin perubahan......... …......... Jumlah Keterangan ..........Lain-lain Sub................... .............. ..................................... .... Alamat tempat tinggal d.......... Nama b. Jenis barang/ jasa dagangan Jenis Barang Nomor Pendaft....... ….......................................L /.......

c. atas kerugian kepada konsumen akibat penggunaan. dan penghargaan lainnya kepada para Mitra Usaha berdasarkan hasil kegiatan penjualan produk barang dan/atau jasa. bonus. Menjual dan/atau memasarkan barang dan/atau jasa dengan sistem penjualan langsung untuk barang dan/atau jasa yang tidak tercantum dalam SIUPL. Memberikan keterangan lisan dan tertulis perihal produk/barang dan/atau jasa yang dijual dengan cara penjualan langsung dan keterangan lainnya kepada calon Tenaga Penjual/Mitra Usaha dan konsumen sesuai dengan keterangan pada berkas permohonan SIUPL yang disampaikan kepada kami. f. Sesuai Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen : Memberikan kompensasi ganti rugi. KETIGA : Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Tetap ini berlaku : 1. Menjual dan/atau memasarkan barang dan/atau jasa yang tidak tercantum dalam SIUPL diluar sistem penjualan langsung. e. Menjual dan/atau memasarkan barang yang pada label produknya tidak tercantum nama perusahaan yang memasarkan dengan sistem penjualan langsung.-44. Menjual barang dan/atau jasa yang tidak mempunyai tanda daftar dari instansi teknis yang berwenang khususnya bagi barang dan/atau jasa yang wajib terdaftar menurut ketentuan perundang-undangan. 2. Menjamin mutu dan pelayanan purna jual kepada konsumen atas barang dan/atau jasa yang dijual. - 7. dengan Menarik dan/atau mendapatkan keuntungan melalui iuran keanggotaan atau pendaftaran sebagai mitra usaha secara tidak wajar. d. Selama perusahaan menjalankan kegiatan usahanya dan wajib melakukan pendaftaran ulang setiap 5 (lima) tahun. Dilarang melakukan kegiatan : a. . 6. Usaha perdagangan yang dikaitkan penghimpunan dana masyarakat. b. Untuk melaksanakan kegiatan usaha sistem penjualan langsung dengan mengikuti ketentuan yang berlaku. Memberikan komisi. 5. pemakaian dan pemanfaatan produk yang dipasarkan akibat kesalahan perusahaan yang dibuktikan dengan perjanjian.

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 2. Gubernur yang bersangkutan. 5. Kepala PDKPM.n. KEEMPAT : Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi.. 7. 6. dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. : 1. Direktur Bina Usaha Perdagangan. KELIMA : Ditetapkan di : Pada Tanggal : a.-53. Menteri Perdagangan. 3. dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. ………………………………………………. Untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek usaha yang bersangkutan. Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan. ttd. Tembusan disampaikan kepada Yth. MUHAMAD CHATIB BASRI . 4. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Direktur Jenderal Pajak. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. Kepala PDPPM.

.....….. dan Surat Izin Usaha Jasa Survei No. yang bergerak di bidang usaha .. (perpanjangan atas proyek yang telah mendapatkan izin dari Kementerian perdagangan) atas nama PT..... permohonan tersebut telah memenuhi syaratsyarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan......….…..….dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan/Semester .. perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal tentang Izin Usaha Jasa Survei.. Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012. 5. ...…...….LAMPIRAN III-F PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Jasa Survei/ Izin Usaha Jasa Survei Perpanjangan KOP SURAT BKPM NOMOR : TENTANG IZIN USAHA JASA SURVEI/IZIN USAHA JASA SURVEI PERPANJANGAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI KEPALA BKPM Menimbang : a. Mengingat : 1.. tanggal .. Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal. Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota... Undang-undang Nomor Penanaman Modal. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a.. b..atas pelaksanaan Izin Prinsip Penanaman Modal No... 2...... .. 25 Tahun Tahun 2007 1934 tentang 3... Pemerintahan Daerah Provinsi.... tanggal .....Tahun .. Bedrijfsreglementerings Ordonantie (Staatblads Tahun 1938 Nomor 86).......…. ......... bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal .. 4. . Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah.

............... b... NPWP 6......... Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 01/MDAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Di Bidang Penanaman Modal..... tanggal .... ...……….... Kantor Pusat Telepon/Faksimile b........ 4............. ....... c......………........ oleh Notaris .......... …………... : : .... 7....... MEMUTUSKAN Menetapkan : PERTAMA : Memberikan Izin Usaha Jasa Survei kepada perusahaan penanaman modal dalam negeri: 1...Akta pendirian dan perubahannya Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3......... Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 14/MDAG/PER/3/2006 tentang Ketentuan dan Tata Cara Penerbitan Surat Izin Usaha Jasa Survei.. 8......... ………….... ...................... : No...... : . Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal............... tanggal ............ : ......................Pengesahan/Persetujuan/ : No.. Nama Perusahaan 2... Nomor Perusahaan 5.... : .........……….......... Bidang Usaha : Jasa survei: a................. ………….. : ......... : ....... .-2- 6............................ Alamat a................................. Kantor cabang Telepon/Faksimile : ..

........... Perusahaan usaha jasa survei tidak diperkenankan melakukan kegiatan di bidang industri (produksi)...................Mesin & peralatan ...... . . asuransi............ Jumlah 10................. ... Tenaga Kerja 11.....-3- 7...... . ................... ......................... .......... : : : : : : . 9 . m2/ha Mewajibkan kepada perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk menaati ketentuan sebagai berikut : 1.... ...... orang(...................... .................. ....................... Alamat tempat tinggal d.. ..........................................Bangunan dan gedung ..................... dan perdagangan umum................... : : : ........... Jumlah b.................................................... ............................... .. Jabatan c.. .................... : ................. Modal Kerja c..L/…P) : .......... Modal Tetap .......... Investasi (Rp) a..... Nama b.. No Telepon dan Faksimile : : : : .... .................. .. Penanggung jawab Perusahaan a. .............. Pas photo 4x6 8.. pertambangan.....Lain-lain Sub........Pembelian dan pematangan tanah ........ ............................. ....... maritim/pelayaran. Penggunaan Tanah KEDUA : Kapasitas ............... Jenis dan kapasitas per tahun : Jenis Jasa KBLI Satuan ..

Untuk melaksanakan kegiatan usaha jasa survei dan berlaku di seluruh Wilayah Republik Indonesia sesuai dengan bidang survei yang dimiliki.-4- 2. Untuk pemakaian tempat penyimpanan yang berada dalam tempat usaha yang bersangkutan. KETIGA : Izin Usaha Jasa Survei perusahaan penanaman modal dalam negeri ini berlaku : 1. b. 4. Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan sekali (semester) kepada : a. Selama 5 (lima) tahun sejak tanggal ditetapkan dan dapat diperpanjang. obyektif. tidak memihak (independen). . c. KEEMPAT : Apabila ketentuan dalam Keputusan ini tidak dipenuhi. Kepala PDPPM. 3. Kepala PDKPM. yang dituangkan dalam laporan survei (survei report) atau sertifikat inspeksi (inspection certification) harus jujur. Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri). dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Melaksanakan kegiatan pengelolaan dan pemantauan lingkungan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 2. sepanjang izin usahanya masih berlaku dan mengikuti ketentuan dan tata cara yang berlaku terkait dengan jasa survei. 3. Deputi Bidang Penanaman Modal. dan bertanggung jawab. Pengendalian Pelaksanaan d. Pemilik Izin Usaha Jasa Survei dalam melaksanakan tugas dan memberikan pendapatnya.

MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 4. MUHAMAD CHATIB BASRI . 6. 5. Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. Direktur Jenderal Pajak. : 1. Gubernur yang bersangkutan. 2. …………………………………………… Tembusan disampaikan kepada Yth.n. 3. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Menteri Perdagangan. Kepala PDPPM. ttd.-5KELIMA : Keputusan ini dapat diubah apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Kepala PDKPM.

. 2. tanggal ... Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah.......... Pemerintahan Daerah Provinsi. ... Bedrijfsreglementerings Ordonantie (Staatblads Tahun 1938 Nomor 86).. dengan lokasi di Kabupaten/Kota . bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal ..…...…. 4.... perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal tentang Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti. Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. tanggal .LAMPIRAN III-G PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti/ Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti Perpanjangan KOP SURAT BKPM NOMOR : TENTANG IZIN USAHA PERUSAHAAN PERANTARA PERDAGANGAN PROPERTI/ IZIN USAHA PERUSAHAAN PERANTARA PERDAGANGAN PROPERTI PERPANJANGAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI KEPALA BKPM Menimbang : a..…. 25 Tahun Tahun 2007 1934 tentang 3...….. Undang-Undang Nomor Penanaman Modal...... Permohonan tersebut telah memenuhi syarat-syarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan........... .dan Surat Izin Usaha Perantara Perdagangan Properti No. Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012..…..….. atas pelaksanaan Izin Prinsip Penanaman Modal No...... yang bergerak di bidang usaha .. b... (perpanjangan atas proyek yang telah mendapatkan izin dari Kementerian perdagangan) atas nama PT........ Tahun . Provinsi . ........…....…. Mengingat : 1.... bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a....…... dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan/Semester ..

..... oleh perubahannya Notaris ...... Jasa pemasaran properti e....... Kantor Pusat Telepon/Faksimile b............ tanggal ...... NPWP 6.. 2.... kepada perusahaan penanaman modal dalam negeri : 1........ Jasa konsultasi dan penyebaran informasi properti : ….Pengesahan/Persetujuan/ : No... ...... 6............ 8........ .......... ….......-25........................... Bidang Usaha : a....... : …............................... . Jasa sewa menyewa properti c..... …...Akta pendirian dan : No......... Jasa jual beli properti b. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 01/MDAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Di Bidang Penanaman Modal..... 7. tanggal ............. Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal............. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal. ... Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 33/MDAG/PER/8/2008 tentang Perusahaan Perantara Perdagangan Properti........ …...…..... Nama Perusahaan : ....... Kantor cabang Telepon/Faksimile …....... Alamat a.............. MEMUTUSKAN Menetapkan : PERTAMA : Memberikan Izin Usaha ....... Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3... Nomor perusahaan 5....................... Jasa penelitian dan pengkajian properti d....... : : : : : 4.

........... Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan (semester) dengan periode laporan sebagai berikut: 1) Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada akhir bulan Juli tahun yang bersangkutan...... Pas photo 4x6 8............... .... Investasi (Rp) a.... ... Alamat tempat tinggal d...... ..... Jenis dan kapasitas per tahun : Jenis Jasa KBLI Satuan .... 9 ................. Penggunaan Tanah KEDUA : Kapasitas ....... Jabatan c........................... : .......... Jumlah 10.... Modal Kerja c............................Lain-lain Sub........ ......................... .. . 2..........................Bangunan dan gedung ..... ......... Penanggung jawab Perusahaan a..................Pembelian dan pematangan tanah . ........ : : : : : : ...Mesin & peralatan ........... Nama b........................... Tenaga Kerja 11.............................. orang(.............. ............................L/…P) : ...... ............ ..............................-37...... .... . ........ : : : .. Modal Tetap ................... .............. ........... Jumlah b................. m2/ha Mewajibkan kepada perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk menaati ketentuan sebagai berikut : 1.............................. ........... ... No Telepon dan Faksimile : : : : ...... ..... Melaksanakan kegiatan pengelolaan dan pemantauan lingkungan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.................

: 1. …………………………………………. Gubernur yang bersangkutan. Untuk melaksanakan kegiatan usaha perantara perdagangan properti dan berlaku di seluruh Wilayah Republik Indonesia dengan mengikuti ketentuan yang berlaku. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Kepala PDPPM. ttd. 2. dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. Kepala BKPM c. 3. c. Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri). MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 2. 4. kepada : a. Kepala PDPPM. MUHAMAD CHATIB BASRI . 5. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. b. d. KEEMPAT : KELIMA : Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. Selama 5 (lima) tahun sejak tanggal ditetapkan dan dapat diperpanjang. 6.-4- 2) Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada akhir bulan Januari tahun berikutnya. Direktur Jenderal Pajak. Menteri Perdagangan. Kepala PDKPM.n. Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.q. KETIGA : Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Property perusahaan penanaman modal dalam negeri ini berlaku : 1. Kepala PDKPM. Tembusan disampaikan kepada Yth.

Mengingat : 1.…. yang bergerak di bidang usaha ....... perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal tentang Izin Usaha Jasa Konstruksi Perusahaan Penanaman Modal Asing... tanggal …...…... Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1999 tentang Jasa Konstruksi. 25 Tahun 2007 tentang 3..…..….. Tahun . dan Sertifikat Badan Usaha Nomor .….... atas nama PT. atas pelaksanaan Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal Nomor….. b.. Undang-Undang Nomor Penanaman Modal. 2. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a.... bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal .. ... dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan/Semester ......…...LAMPIRAN III-H PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Jasa Konstruksi Penanaman Modal Asing KOP SURAT BKPM NOMOR : TENTANG IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI PENANAMAN MODAL ASING KEPALA BKPM Menimbang : a.... ... Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2000 tentang Usaha dan Peran Masyarakat Jasa Konstruksi sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 92 Tahun 2010.. permohonan tersebut telah memenuhi syarat-syarat sesuai peraturan perundang-undangan.

.....Akta pendirian dan oleh perubahannya Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3...... Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor 24/PRT/M/2009 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Pekerjaan Umum Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Di Bidang Penanaman Modal.... 5.................... NPWP : .................. Nama Perusahaan 2............ 9. Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota.......... : Nomor ........... Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah.. tanggal . kepada : ....................... MEMUTUSKAN Menetapkan : PERTAMA : Memberikan Izin Usaha Jasa Konstruksi perusahaan penanaman modal asing: 1. Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal... 6. ... Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1994 tentang Pemilikan Saham Dalam Perusahaan Yang Didirikan Dalam Rangka Penanaman Modal Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 83 Tahun 2001.. : ... Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012...... : ... Pemerintahan Daerah Provinsi...... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal...............Pengesahan/Persetujuan/ : Nomor .. 7. Bidang Usaha 4.... Notaris ................ NKP 5.. 8....-2- 4. ... tanggal .

Modal Kerja c..... : : ....... ....... .... ............ Kualifikasi Nomor Kode 11 .... Jumlah 12........ ........................................... Penanggung jawab Perusahaan a....... ....................Pembelian dan pematangan tanah ........................... Alamat tempat tinggal d......-36...... orang(..... Modal Tetap ....... Jabatan c.... : : : : : : ............... m2/ha .... Penggunaan Tanah : : : .................................... No Telepon dan Faksimile : : : : ................. ..... : .................................. ................... ............. Nama Penanggung Jawab Teknik : . : ...... Alamat Kantor Pusat Telepon/Faksimile 7...............Lain-lain Sub........... Kemampuan Keuangan (KK) : Rp........... 10................... Tenaga Kerja 13.................. .................. Investasi (Rp atau US$) a................. 9...... Nama b.......................................... Klasifikasi/Kualifikasi Bidang Usaha : Klasifikasi Subbidang/bagian subbidang Kemampuan Dasar Tahun Nilai (juta Rp) No................................................ Jumlah b.L/…P) : .Mesin dan peralatan ......... Pas photo 4x6 8...Bangunan dan gedung ..........

2. Apabila ketentuan dalam Keputusan ini tidak dipenuhi. Kementerian Pekerjaan Umum.-4- KEDUA : Mewajibkan kepada perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk menaati ketentuan sebagai berikut : 1. berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal ditetapkan. Kepala PDKPM. Menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) setiap 6 (enam) bulan sekali (semester) kepada: a. Keputusan ini dapat diubah apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. 2. c. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. Izin Usaha Jasa Konstruksi perusahaan penanaman modal asing ini: 1. d. Melaksanakan kegiatan pengelolaan dan dan pemantauan lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan yang berlaku. BKPM. Kepala PDPPM. Kepala Badan Pembinaan Konstruksi. 2. perusahaan dapat dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. KETIGA : KEEMPAT : KELIMA : KEENAM : . b. hanya dapat digunakan untuk usaha jasa konstruksi sesuai klasifikasi sebagaimana tercantum dalam Bagian Pertama Butir (10) dan kualifikasi ……. Izin Usaha Jasa Konstruksi perusahaan penanaman modal asing ini dapat dipergunakan untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek yang bersangkutan. dapat diperpanjang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Kepala PDKPM. Menteri Pekerjaan Umum. Tembusan disampaikan kepada Yth. ………………………………………………. 5. MENTERI PEKERJAAN UMUM KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Kepala Badan Pembinaan Konstruksi. 2. 6. Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. Kepala PDPPM. Kementerian Pekerjaan Umum.n. Gubernur yang bersangkutan. MUHAMAD CHATIB BASRI .-5- KETUJUH : Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Direktur Jenderal Pajak. 3. 4. ttd. : 1.

. Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1994 tentang Pemilikan Saham Dalam Perusahaan Yang Didirikan Dalam Rangka Penanaman Modal Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 83 Tahun 2001.. dengan lokasi di Kabupaten/ Kota . 3......... Undang-Undang ..…... Provinsi . dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan/Semester . (Kementerian teknis terkait)...…....…..….. 4....…. atas nama PT. perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal tentang Izin Perluasan/Izin Usaha Perluasan. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 1986 tentang Kewenangan Pengaturan... Mengingat : 1...…. . bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a.…..... permohonan tersebut telah memenuhi syarat-syarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan.LAMPIRAN III-I PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Perluasan (Khusus di bidang industri)/ Izin Usaha Perluasan KOP SURAT INSTANSI (Sesuai Kewenangannya) NOMOR : TENTANG IZIN PERLUASAN (Khusus di Bidang Industri)/IZIN USAHA PERLUASAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/ PENANAMAN MODAL ASING* KEPALA BKPM atau PDPPM atau PDKPM Menimbang : a.. yang bergerak di bidang usaha . 25 Tahun 2007 tentang b............…..…... bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal .... ........ tanggal . 2. atas pelaksanaan Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal No.….. *) pilih salah satu .. Tahun ... Pembinaan dan Pengembangan Industri. Undang-Undang Nomor Penanaman Modal..

....... Izin Usaha .... Memperhatikan : 1......... (Kementerian (Kementerian teknis teknis 6. : Nomor .. Nomor perusahaan 5. 9..…....Akta pendirian dan oleh perubahannya .. : …...... NPWP 6... Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota... : ........ 2................... Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal.... Penanggung jawab Perusahaan ** : …........ 8...-25....... ...............Pengesahan/Persetujuan/ Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3.... (Kementerian teknis terkait)............ Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal..... Peraturan Menteri ........... MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA : : Memberikan Izin Perluasan/ Izin Usaha Perluasan kepada perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri: 1................... 12... 7.............. ..................... Nama Perusahaan 2..….. Peraturan Menteri .... Keputusan terkait)... Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah.…..............….. 11.. : ….......... Pemerintah Presiden ... Notaris : Nomor..... Pemerintahan Daerah Provinsi....... tanggal ............. : ….... Peraturan terkait). tanggal ................ Bidang Usaha 4............. 10... Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012.. (Pelimpahan/pendelegasian dari Kementerian teknis terkait)... Izin Usaha .. .....

... …....... .. Lokasi Proyek*** Telepon/Faksimile : : : : …........................ ….................... : ….........................Jenis produksi tidak termasuk yang wajib ekspor ... Jumlah 10. atau US$.......Pembelian dan pematangan tanah .......... Kantor Pusat Telepon/Faksimile b..Mesin dan peralatan .. Penggunaan Tanah : ….-3Catatan: **) khusus untuk izin usaha dibidang industri hanya untuk minuman beralkohol) 7...... …............ dibidang usaha industri melakukan peningkatan kapasitas produksi untuk jenis produk berdasarkan Klasifikasi baku lapangan usaha indonesia (KBLI) yang sama lebih besar dari 30 % (tiga puluh persen) dari kapasitas izin dilakukan dilokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya............. …......... …...... **** b...) ekspor Keterangan: ****) ..... sedangkan untuk jasa dalam Rp.. Mengajukan izin perluasan : a......................................... : . m2/ha KEDUA : Mewajibkan perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk mentaati ketentuan sebagai berikut : 1. Modal Kerja (untuk 1 turn over/3 bulan) c............... : : : : : …....... Modal Tetap ............... Pemasaran (bila ada ekspor) ........................Lain-lain ...Setara . ..............…L/......…P) : . ........................... ….............. Catatan: ***) Lokasi perusahaan berada di luar kawasan industri karena ... …..…..........Perusahaan dapat melaksanakan diversifikasi produk dalam lingkup industri …… ......) ............ ton (untuk satuan produksi bukan ton..….. % ( .........Bangunan dan gedung ....Orang (.. Jenis dan kapasitas produksi terpasang/jenis jasa per tahun: Jenis Barang/Jasa KBLI Satuan Kapasitas Keterangan .... …......... a........ …... Tenaga Kerja Indonesia 11... Investasi (Rp atau US$) : a......................... Jumlah b...................Sub............Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan .Melaksanakan kemitraan (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra) 9 .............. : .. Alamat a................ (khusus bagi bidang usaha industri) 8...

Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri). b. 3. Kepala PDKPM. 2. KETIGA : Izin Perluasan/ Izin Usaha Perluasan bagi perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri ini berlaku : 1. d.. Kepala BKPM c. Kepala PDPPM. 3.….q. atau penambahan kapasitas produksi dari kapasitas yang di izinkan di lokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya atau dilokasi lain 2. c.. dengan mengikuti ketentuan yang berlaku). dibidang KEEMPAT : . dan seterusnya selama perusahaan masih melakukan kegiatan usaha (atau sesuai dengan ketentuan Perundang-undangan). kepada : a.. Untuk melaksanakan kegiatan pembelian/penjualan dalam negeri dan ekspor dengan mengikuti ketentuan yang berlaku (atau untuk melaksanakan kegiatan usaha . Untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek/tempat usaha yang bersangkutan. b... dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. Melaksanakan semua ketentuan yang tercantum dalam dokumen AMDAL/RKL-RPL atau UKL-UPL (atau melaksanakan kegiatan pengelolaan pemantauan lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan yang berlaku).-4usaha selain industri melakukan penambahan bidang usaha baru. Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi.. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan (semester) dengan periode laporan sebagai berikut: 1) Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada akhir bulan Juli tahun yang bersangkutan. Sejak perusahaan berproduksi/beroperasi bulan …. 2) Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada akhir bulan Januari tahun berikutnya.

Ditetapkan di Pada Tanggal : : a..... 3... Menteri .... Direktur Jenderal Pajak..... 7. Kepala PDKPM.. 5.. (kementerian teknis terkait)... 2.. Tembusan disampaikan kepada Yth..... 4..n. Gubernur yang bersangkutan... 6.... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA........ dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.......... : 1...-5- KELIMA : Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan. atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA . Kepala BKPM.. MENTERI . ... Kepala PDPPM... Direktur Jenderal Teknis yang bersangkutan......

..... MENTERI ......... Kapasitas Produksi Jenis Produksi/Jasa Satuan IUT Sebelumnya Tambahan (Perluasan) Menjadi b. MUHAMAD CHATIB BASRI . KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA...... c.. tanggal : .... b...... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA............lain Sub jumlah Modal Kerja Jumlah Satuan IUT Sebelumnya Tambahan (Perluasan) Menjadi b c. a..... ........ No.. a Investasi Investasi Proyek Modal Tetap Pembelian/pematangan tanah Bangunan/gedung Mesin/peralatan dan suku cadang Lain.......... No. atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA ... ttd..... Sumber Pembiayaan Sumber Pembiayaan Modal Sendiri Laba ditanam kembali Modal Pinjaman Jumlah Satuan IUT Sebelumnya Tambahan (Perluasan) Menjadi a.. a.....-6Lampiran Izin Perluasan/Izin Usaha Perluasan No..n. No...

diisi dengan nomor. Rekomendasi/Izin Operasional penerbit rekomendasi /izin operasional) (alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail) (jika dipersyaratkan. dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. Provinsi d. Kabupaten/Kota c. Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN USAHA PERUBAHAN. Provinsi 5. Lokasi Proyek a. Alamat Kantor Pusat : ……………………………………… : ……………………………………… : : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… b. NPWP 3. Telepon e. sebagai berikut : 1. Perizinan yang akan diubah (diisi dengan nomor/tanggal perizinan) : ……………………………………… *) pilih salah satu .LAMPIRAN III-J PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Perubahan KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN USAHA PERUBAHAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/ PENANAMAN MODAL ASING* Nomor Nomor Perusahaan : : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. Pemerintahan Daerah Provinsi. tanggal dan nama pemerintah/instansi 6. Alamat b. Kabupaten/Kota c. E-mail 4. Faksimile f. Alamat Kedudukan Perusahaan a. Nama Perusahaan 2.

....... Jenis dan Kapasitas produksi terpasang/ jenis jasa pertahun : SEMULA MENJADI Jenis KBLI Satuan Kapasitas Keterangan Jenis KBLI Satuan Kapasitas Keterangan b.... Kabupaten/ Kota c.. MENTERI . % ( ... 7. % ( ....LAIN : 1.... Masa berlaku izin usaha catatan : . hak dan kewajiban sebagaimana telah ditetapkan dalam perizinan sebelumnya. : 1. Lokasi Proyek a....) ekspor ekspor) 3....... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.... 4..... Hal-hal lain yang tidak dinyatakan dalam Izin Usaha Perubahan ini......) ekspor dicantumkan catatan yang diperlukan terkait dengan perubahan produksi LAIN.... Pemasaran (bila ada .-2- 7.: .. 3..... tanggal ... Data perubahan KETENTUAN 1. Provinsi 2.... Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan... 5.... (kementerian teknis terkait)..... Kepala PDPPM.. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Alamat b....... 2.n....a.. 6. a. sepanjang tidak bertentangan dengan atau masih dalam ketentuan. MUHAMAD CHATIB BASRI ... Gubernur yang bersangkutan. ttd...... 2. tetap berlaku sebagaimana adanya. Menteri ......... atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA …………………………………… Tembusan disampaikan kepada Yth... Persetujuan atas perubahan yang dinyatakan dalam Izin Usaha Perubahan ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan/Izin Perluasan Nomor .. Direktur Jenderal Pajak..: .... Kepala PDKPM. Kepala BKPM..

.. Tahun ..... atas nama PT. yang bergerak di bidang usaha ....….... 4.…..….. Mengingat : 1.. b.. 3. dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan/Semester ...... perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal/ Gubernur/ Bupati/ Walikota/Kepala BPKPBPB/ Administrator KEK* tentang Izin Usaha Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal (Merger).LAMPIRAN III-K PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) NOMOR : TENTANG IZIN USAHA PENGGABUNGAN PERUSAHAAN PENANAMAN MODAL PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/ PENANAMAN MODAL ASING* (Kepala BKPM atau Kepala Daerah atau Kepala Instansi) Menimbang : a..... tanggal . permohonan tersebut telah memenuhi syarat-syarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Pembinaan dan Pengembangan Industri... Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal....…...... (Kementerian teknis terkait).…. *) pilih salah satu .….... 2.. atas pelaksanaan Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal No....….. .. bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal ........ dengan lokasi di Kabupaten/Kota .....…........ Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 1986 tentang Kewenangan Pengaturan. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a..….….. ... Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1994 tentang Pemilikan Saham Dalam Perusahaan Yang Didirikan Dalam Rangka Penanaman Modal Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 83 Tahun 2001..... Provinsi . Undang-Undang ..

........-25................... (Kementerian teknis terkait).. a... Peraturan Pemerintah .......................…... Nomor perusahaan 5....….................... Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota.. ........ Kantor Pusat Telepon/Faksimile b.. Peraturan Menteri . Pengesahan/Persetujuan/ Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3.. Akta pendirian dan : .................. Bidang Usaha 4... b... Penanggung jawab Perusahaan ** : .......... 6. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. perubahannya : No..... 11....... (Pelimpahan/pendelegasian dari Kementerian teknis terkait)........ 8.. : ........ Catatan: **) khusus untuk izin usaha dibidang industri hanya untuk minuman beralkohol) 7............... Lokasi Proyek*** : . Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal............ tanggal … oleh Notaris…...... NPWP 6........... 7...... (Kementerian teknis terkait)... ..............…..... Peraturan Menteri .... : ..................................... Keputusan Presiden ...... Alamat a....... Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012............................... : ....................... .................................... MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA : : Memberikan Izin Usaha Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal (Merger) kepada perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri: 1....... tanggal . (Kementerian teknis terkait)...... Pemerintahan Daerah Provinsi.. 9... 12.......... : . Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.... ........... 10...... : No..............…..... Nama Perusahaan 2............. : .

... dibidang usaha selain industri melakukan penambahan bidang usaha baru...-3Telepon/Faksimile : ..... Mengajukan izin perluasan : a.....) ... …........ atau US$... .............. Pemasaran (bila ada ekspor) . : ........…......... Jumlah 10....Jenis produksi tidak termasuk yang wajib ekspor ...... …..... Jumlah b..............Lain-lain .........Orang (.......Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan .......... ...... ….... Modal Tetap .... (khusus bagi bidang usaha industri) 8......Pembelian dan pematangan tanah ............. m2/ha Mewajibkan perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk mentaati ketentuan sebagai berikut : 1..... % ( ................Mesin & peralatan ............ Melaksanakan semua ketentuan yang tercantum dalam dokumen AMDAL/RKL-RPL atau UKL-UPL (atau melaksanakan kegiatan pengelolaan pemantauan lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan yang berlaku)........…...... Tenaga Kerja Indonesia 11...... : .....................Setara ....................... Modal Kerja (untuk 1 turn over/3 bulan) c...........Perusahaan dapat melaksanakan diversifikasi produk dalam lingkup industri …… .... ….Bangunan dan gedung ... dibidang usaha industri melakukan peningkatan kapasitas produksi untuk jenis produk berdasarkan Klasifikasi baku lapangan usaha indonesia (KBLI) yang sama lebih besar dari 30 % (tiga puluh persen) dari kapasitas izin dilakukan dilokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya b...... Penggunaan Tanah KEDUA : : …...... Investasi (Rp atau US$) a..........Sub......... …................... **** b.…L/.......Melaksanakan kemitraan (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra) 9 .............. sedangkan untuk jasa dalam Rp... ....... ton (untuk satuan produksi bukan ton.) ekspor Keterangan: ****) .................…P) : .. : : : : : …........ Catatan: ***) Lokasi perusahaan berada di luar kawasan industri karena ................ Jenis dan kapasitas produksi terpasang/jenis jasa per tahun: Jenis Barang/Jasa KBLI Satuan Kapasitas Keterangan . a... …..... : …....... atau penambahan kapasitas produksi dari kapasitas yang di izinkan di lokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya atau dilokasi lain 2.

... dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri). b. : 1. Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. Sejak perusahaan berproduksi/beroperasi bulan …. dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.-4- 3.. KETIGA : Izin Usaha Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal (Merger) bagi perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri ini berlaku : 1. Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. 2) Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada akhir bulan Januari tahun berikutnya... dengan mengikuti ketentuan yang berlaku)...q. c.. 3. Untuk melaksanakan kegiatan pembelian/penjualan dalam negeri dan ekspor dengan mengikuti ketentuan yang berlaku (atau untuk melaksanakan kegiatan usaha …. MENTERI . Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan. kepada : a. dan seterusnya selama perusahaan masih melakukan kegiatan usaha. (Kementerian teknis terkait). Kepala BKPM c. 2. Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan (semester) dengan periode laporan sebagai berikut: 1) Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada akhir bulan Juli tahun yang bersangkutan.. Kepala PDPPM. Menteri ... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.n. .. atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA …………………………………… KEEMPAT : KELIMA : Tembusan disampaikan kepada Yth. Untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek/tempat usaha yang bersangkutan. d.. Kepala PDKPM..

-52. 4. 3. Direktur Jenderal Pajak. Kepala PDKPM. Gubernur yang bersangkutan. 6. 5. Kepala PDPPM. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. MUHAMAD CHATIB BASRI . KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. ttd.

...... Undang-Undang .. perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal/ Gubernur/ Bupati/ Walikota/Kepala BPKPBPB/ Administrator KEK** tentang Pendaftaran . dengan lokasi di Kabupaten/Kota ...…..... tanggal ..…...... dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan ...….. 5... (Kementerian teknis terkait).... 4.. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. permohonan tersebut telah memenuhi syarat-syarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan.….. Provinsi ....LAMPIRAN III-L PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Tanda Daftar Usaha KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) NOMOR : TENTANG TANDA DAFTAR USAHA ... Pembinaan dan Pengembangan Industri.... b..... Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 1986 tentang Kewenangan Pengaturan.….* PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/ PENANAMAN MODAL ASING** (Kepala BKPM atau Kepala Daerah atau Kepala Instansi) Menimbang : a... 3. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal.…. yang bergerak di bidang usaha ..…......…...... *) disesuaikan dengan Peraturan Menteri Kementerian Pariwisata dan Ekonomi Kreatif Indonesia dan sebagaimana tercantum pada Peraturan Kepala BKPM Nomor 5 Tahun 2013 Pasal 33 **) Pilih salah satu .. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a... Pemerintahan Daerah Provinsi.…...... . .….…. pelaksanaan Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal No.. bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal ..... Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota... * Mengingat : 1. 2... Tahun .. Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1994 tentang Pemilikan Saham Dalam Perusahaan Yang Didirikan Dalam Rangka Penanaman Modal Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 83 Tahun 2001........... atas nama PT.

......... NPWP 6............ : ...................... 10..... Kantor Pusat Telepon/Faksimile b........... (Kementerian teknis terkait)..….…..... : .................................. (Pelimpahan/Pendelegasian dari Kementerian teknis terkait)........ : .......... Bidang Usaha 4.. : ............. 12.. Lokasi Proyek*** Telepon/Faksimile : .................... : ... Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012...........…...... . Peraturan Menteri ..........) ekspor Keterangan: ...........… kepada perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri**: 1.. ... Nomor perusahaan 5................ tanggal … oleh Notaris…............ (Kementerian teknis terkait)...-26....... Akta pendirian dan : ......... (khusus bagi bidang usaha industri) 7.... Peraturan Menteri ... ......... 11......... Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal..... Alamat a.…............ Pemasaran (bila ada ekspor) .... Nama Perusahaan 2......... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.......................... : .......... 8........... .. …... Keputusan Presiden ....... Catatan: ***) Lokasi perusahaan berada di luar kawasan industri karena............................... a. ........ : No.............................. b....... (Kementerian teknis terkait).... MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA : : Memberikan Tanda Daftar Usaha . Jenis dan kapasitas produksi terpasang/jenis jasa per tahun: Jenis Barang/Jasa KBLI Satuan Kapasitas Keterangan .... % ( .......................... : ..... 9.. Pengesahan/Persetujuan/ Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3............................... …............ a.... tanggal . **** b.................... Peraturan Pemerintah ...............…........ 7.. perubahannya : No.....…......................

atau penambahan kapasitas produksi dari kapasitas yang di izinkan di lokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya atau dilokasi lain 2........ : ......... Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri)... Mengajukan izin perluasan : a...... Modal Kerja (untuk 1 turn over/3 bulan) c...... : ….... m2/ha Mewajibkan perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk mentaati ketentuan sebagai berikut : 1.....-3****) Setara .......Mesin & peralatan ....... Investasi (Rp atau US$) : a. dibidang usaha industri melakukan peningkatan kapasitas produksi untuk jenis produk berdasarkan Klasifikasi baku lapangan usaha indonesia (KBLI) yang sama lebih besar dari 30 % (tiga puluh persen) dari kapasitas izin dilakukan dilokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya b.Sub... d.... c...... Melaksanakan kemitraan (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra) 8......................... …....Pembelian dan pematangan tanah ........Lain-lain ......Bangunan dan gedung . Kepala PDKPM........... Kepala PDPPM.......... sedangkan untuk jasa dalam Rp............. 3.…. atau US$....... Jumlah b.......... 2) Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada akhir bulan Januari tahun berikutnya..........…P) : ... Penggunaan Tanah KEDUA : : …......... b...... Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan (semester) dengan periode laporan sebagai berikut: 1) Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada akhir bulan Juli tahun yang bersangkutan...... Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. ….... Jumlah 9.........…L/..Orang (..... ….. kepada : a... Tanda Daftar Usaha ......) Jenis produksi tidak termasuk yang wajib ekspor Perusahaan dapat melaksanakan diversifikasi produk dalam lingkup industri …… Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan .......... dibidang usaha selain industri melakukan penambahan bidang usaha baru. …. Melaksanakan semua ketentuan yang tercantum dalam dokumen AMDAL/RKL-RPL atau UKL-UPL (atau melaksanakan kegiatan pengelolaan pemantauan lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan yang berlaku)... : : : : : ….... ton (untuk satuan produksi bukan ton... Modal Tetap .. Tenaga Kerja Indonesia 10...q. bagi perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri ini berlaku: KETIGA : .......... Kepala BKPM c.......

Sejak perusahaan berproduksi/beroperasi bulan ….. Tembusan disampaikan kepada Yth....n. Kepala PDKPM. dan seterusnya selama perusahaan masih melakukan kegiatan usaha. Untuk melaksanakan kegiatan pembelian/penjualan dalam negeri dan ekspor dengan mengikuti ketentuan yang berlaku (atau untuk melaksanakan kegiatan usaha …. Direktur Jenderal Pajak.. 5.. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA...... atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA .. Untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek/tempat usaha yang bersangkutan.... Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan.. 6... dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya...... 2... ttd..... Kepala PDPPM..... KELIMA : Ditetapkan di : Pada Tanggal : a... : 1..... KEEMPAT : Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi.. dengan mengikuti ketentuan yang berlaku). (kementerian teknis terkait)..…... Menteri . 4.. Gubernur yang bersangkutan. dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.. MENTERI ..-41. MUHAMAD CHATIB BASRI .. Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan.... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.... 3. 2.. 3.

LAMPIRAN III-M PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL

Bentuk Surat Penolakan Izin Usaha/ Izin Perluasan (khusus di bidang industri)/ Izin Usaha Perluasan/ Izin Usaha Penggabungan/ Izin Usaha Penjualan Langsung/ Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti/ Izin Usaha Jasa Survei/ Izin Usaha Jasa Konstruksi/Tanda Daftar Usaha (khusus di bidang kepariwisataan)

BENTUK SURAT PENOLAKAN IZIN USAHA/IZIN PERLUASAN (KHUSUS BIDANG INDUSTRI)/IZIN USAHA PERLUASAN/ IZIN USAHA PENGGABUNGAN/IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG/ IZIN USAHA PERUSAHAAN PERANTARA PERDAGANGAN PROPERTI/ IZIN USAHA JASA SURVEI/IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI/ TANDA DAFTAR USAHA (KHUSUS DI BIDANG KEPARIWISATAAN)*

KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan)

Nomor Sifat Lampiran Perihal

: : : : Penolakan Pemberian Izin…..... *

Jakarta,

Kepada Yth. ........................................ ........................................ ........................................ Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK/PDPPM/PDKPM* tanggal ...................... perihal permohonan Izin Usaha/Izin Perluasan (Khusus Bidang Industri)/izin Usaha Perluasan/Izin Usaha Penggabungan/Izin Usaha Penjualan Langsung/Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti/Izin Usaha Jasa Survei/Izin Usaha Jasa Konstruksi/Tanda Daftar Usaha (Khusus di Bidang Kepariwisataan)*, dan memperhatikan:** a. ......; b. ......; c. dst.

-2-

dengan ini kami menolak untuk memberikan izin ..........*, dengan alasan sebagai berikut: 1. ...................... 2. ....................... 3. dst.

*) pilih yang sesuai **) peraturan-peraturan sesuai bidang usaha

……., ………… a.n. MENTERI ...... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA

...............................................

Tembusan : 1. Menteri ........…. (kementerian teknis terkait); 2. Direktur Jenderal Teknis yang bersangkutan; 3. Direktur Jenderal Pajak; 4. Gubernur yang bersangkutan; 5. Kepala PDPPM; 6. Kepala PDKPM.

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI

LAMPIRAN IV-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL

Bentuk Laporan Pembukaan Kantor Cabang

LAPORAN PEMBUKAAN KANTOR CABANG

Laporan ini disampaikan kepada instansi penyelenggara Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) PDPPM untuk dicatat/diketahui atas pembukaan kantor cabang PT. ......................... (nama perusahaan) yang telah mendapatkan ......................... (Izin Penanaman Modal) Nomor ......................... tanggal ......................... dalam bidang usaha ......................... berlokasi di ........................., dengan alamat kantor cabang di ........................................................................................ (alamat lengkap) sebagaimana yang tercantum pada Akta Pembukaan Kantor Cabang Nomor ......................... tanggal ......................... oleh Notaris ......................... Alasan pembukaan kantor cabang : ............................................................. ............................................................. ............................................................. .............................................................

PERNYATAAN Bahwa saya, nama : ………………………., dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT .............................. dengan ini menyatakan : 1. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup, Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat. 2. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar, ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup, dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan, b. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya, dan c. Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan.

…………………………..,……….20…….. Pemohon, Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan Meterai Rp. 6.000,……………….……………… Direksi/Pimpinan Perusahaan

-2-

Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas, penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan - satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan, dilengkapi dengan: a. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan; b. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan; c. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya; d. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya.

-3-

LAMPIRAN : 1. 2. Rekaman seluruh Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan/Izin Prinsip Perubahan/Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan; Rekaman akta pendirian perusahaan dan perubahannya, dilengkapi dengan pengesahan dan persetujuan/pemberitahuan perubahan dari Menteri Hukum dan HAM; Rekaman Akta Pembukaan Kantor Cabang; Rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir; Laporan yang tidak disampaikan secara langsung oleh pelapor harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini.

3. 4. 5. 6.

-4-

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN PEMBUKAAN KANTOR CABANG

No 1.

Formulir Isian Nama perusahaan

Keterangan Diisi nama perusahaan disesuaikan dengan Akta Perusahaan terakhir yang telah mendapat persetujuan dari Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia dan sesuai dengan Izin Penanaman Modal yang dimiliki.

2.

Izin Penanaman Modal

Diisi

nomor

dan

tanggal

seluruh

Izin

Penanaman Modal yang dimiliki. 3. Bidang Usaha Diisi bidang usaha sesuai dengan bidang usaha yang tercantum di dalam Izin Penanaman Modal yang dimiliki. 4. Lokasi proyek Diisi lokasi proyek sesuai dengan lokasi proyek yang tercantum di dalam Izin Penanaman Modal yang dimiliki. 5. Alamat Kantor Cabang Diisi alamat lengkap kantor cabang sesuai dengan alamat yang tercantum dalam Akta Pembukaan Kantor Cabang. 6. Akta Pembukaan Kantor Diisi Nomor, tanggal, Notaris yang tercantum Cabang 7. Alasan dalam Akta Pembukaan Kantor Cabang. Pembukaan Diisi alasan wajar pembukaan kantor cabang.

Kantor Cabang

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI

Akta Pembukaan Kantor Cabang (Nomor. Pelaksanaan kegiatan perusahaan di kantor cabang wajib mengikuti peraturan perundang-undangan sesuai bidang usaha perusahaan induk................................................. 2......... Alamat Kabupaten/Kota Provinsi Telepon Faksimile E-mail c..................... b........... ............... Nama Kepala Kantor Cabang b............... . ... dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP PDPPM....................... 4. Data kantor cabang : a................ . ........................ dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota....... memberikan izin pembukaan kantor cabang perusahaan......LAMPIRAN IV-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Pembukaan Kantor Cabang KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PEMBUKAAN KANTOR CABANG Nomor : Nomor Perusahaan : Sehubungan dengan laporan pembukaan kantor cabang yang Saudara sampaikan tanggal ............................. : ........... 3.............. Pemerintah Provinsi .............. Ketentuan : 1................... Perusahaan yang menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Pembukaan Kantor Cabang ini................................................ ......... ......... Bidang usaha perusahaan induk : : : : : : : : ............... dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undangundang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. Pemerintahan Daerah Provinsi..... Laporan kegiatan kantor cabang merupakan lampiran tidak terpisahkan dari Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) perusahaan induk.................................. Dasar pembukaan kantor cabang : a. sebagai berikut : 1............. tanggal dan nama Notaris) 2.. Perizinan Penanaman Modal yang dimiliki (Izin Prinsip dan Izin Usaha) : ...... .... Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup dan ketentuanketentuan lainnya sesuai bidang usaha perusahaan induk......

... Kepala PTSP PDPPM (di lokasi kantor pusat).. Ketentuan yang tercantum dalam Pembukaan Kantor Cabang ini.. Tembusan disampaikan kepada Yth..... 3..... Kepala PDPPM/Instansi Penyelenggara PTSP di Provinsi .... Kepala PTSP PDKPM (di lokasi kantor pusat).. : 1... ttd...... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.......-2- 5. 4...... Kepala PTSP PDKPM (di lokasi kantor cabang). Kepala BKPM.. sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan. 2.. MUHAMAD CHATIB BASRI .....

.................. tanggal .................. : ……………………………….........................................LAMPIRAN IX-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Fasilitas Restrukturisasi/Modernisasi/Rehabilitasi atas Impor Mesin dalam Rangka Nomor : Lampiran : Perihal : Permohonan Fasilitas atas Impor Mesin Restrukturisasi/Modernisasi/Rehabilitasi* Kepada Yth.......................................................... Daftar Mesin terlampir kami susun berdasarkan kebutuhan sebenarnya untuk pembangunan proyek penanaman modal yang telah disetujui...... mengajukan permohonan untuk mendapatkan Persetujuan Fasilitas Atas Impor Mesin dalam rangka restrukturisasi/modernisasi/rehabilitasi* dengan perkiraan harga C&F/CIF US$........dari PTSP BKPM atau PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota* bersama ini kami : Nama Pemohon : ………………………………............ …………………... : ……………………………….................. . Bidang Usaha Alamat Telepon Faksimile E-Mail : ……………………………….................. Kepala BKPM Dengan telah diperolehnya Izin Prinsip Penananam Modal Nomor ........ : ……………………………….)......................... : ………………………………........................................... dan ………………… Kami menyatakan bahwa permohonan restrukturisasi/ modernisasi/rehabilitasi* ini tidak menambah kapasitas produksi sampai dengan 30% (tiga puluh persen) sehingga tidak akan mengajukan permohonan fasilitas impor barang dan bahan...... (...................................... dengan pelabuhan tempat pemasukan …………………... *) pilih salah satu ...

. 6.………………. Pemohon. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. dilengkapi dengan: a.satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan. Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan Meterai Rp.20……. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya.. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan.-2- Permohonan ini dibuat dengan benar. Demikian agar menjadi pertimbangan.000. atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi.……………… Direksi/Pimpinan Perusahaan 1. 2.. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan. c. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan . ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian.………. b. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas. …………………………. Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia. . d. Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham.

f. k. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (PPKP) atau tanda terima pengajuan sebagai Pengusaha Kena Pajak. a. Nomor Identitas Kepabeanan (NIK) atau tanda terima pengajuan NIK. m. l. e. Daftar Mesin dan soft copy-nya berdasarkan Investor Module BKPM yang meliputi jenis. harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup. g.-3- LAMPIRAN : Permohonan Persetujuan Fasilitas Atas Impor Mesin. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir sebanyak 2 (dua) copy. HS Code. i. data teknis atau brosur mesin yang akan diimpor. ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi b. j. Izin Prinsip atas tambahan kapasitas produksi yang tidak melebihi 30% (tiga puluh persen). PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi. Rekaman Angka Pengenal Impor (API-P). d. denah tata letak mesin pabrik atau gambar teknis gedung/bangunan untuk industri yang menghasilkan jasa. untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung oleh direksi perusahaan. Izin Usaha (IU) dalam rangka penanaman modal yang diterbitkan oleh PTSP-BKPM. c. penjelasan tentang mesin yang akan diganti/dimodernisasi/direhabilitasi termasuk alasannya. h. negara asal. . jumlah dan harga perkiraan secara rinci per pelabuhan tempat pemasukan. permohonan perusahaan. atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota yang masih berlaku. spesifikasi teknis. uraian proses produksi yang mencantumkan jenis bahan baku dilengkapi dengan diagram alir (flow chart) khusus industri pengolahan atau uraian ringkas kegiatan usaha bagi industri jasa. sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini.

.….. TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) NO JENIS BARANG SPESIFIKASI TEKNIS HS CODE NEGARA ASAL JUMLAH SATUAN A.... Tanda Tangan..20… ………..…………………… Nama Terang.. (PMDN/PMA)* : ………………………………………... Pelabuhan/Bandara Pemasukan .. Cap Perusahaan ... *) pilih salah satu ….………………. Jabatan..…………….-4DAFTAR MESIN (dengan sistem investor modul BKPM) NAMA PERUSAHAAN NOMOR PERUSAHAAN : ……………………………………….

Diisi dengan alamat e-mail Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi spesifikasi teknis mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. Diisi dengan satuan jumlah mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. Diisi dengan nomor telepon perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota dan masih berlaku pada saat pengajuan fasilitas.HS Code . Diisi dengan nomor faksimile perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi dengan nama pelabuhan tempat pemasukan mesin/peralatan. diterbitkan oleh PTSP BKPM. Diisi dengan jumlah mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. Diisi dengan nama mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. Diisi dengan nomor HS Code mesin/peralatan yang dimohon fasilitas berdasarkan BTBMI. . Diisi nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi dengan alamat perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi sesuai negara asal dibuatnya mesin/peralatan yang dimohon fasilitas.Jumlah .Total Perkiraan Harga C&F/CIF (US$) KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Diisi dengan nomor urut mesin/peralatan yang dimohon fasilitas berdasarkan masingmasing pelabuhan tempat pemasukan. ttd.Negara Asal . MUHAMAD CHATIB BASRI . Diisi dengan total perkiraan harga mesin/peralatan yang dimohon fasilitas termasuk biaya pengiriman dan asuransi.-5- PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PERSETUJUAN FASILITAS ATAS IMPOR MESIN DALAM RANGKA RESTRUKTURISASI/MODERNISASI/REHABILITASI No 1 Formulir Isian Nomor Izin Prinsip Penanaman Modal 2 3 4 5 6 7 8 Nama Pemohon Alamat Telepon Faksimile E-Mail Pelabuhan Tempat Pemasukan Daftar Mesin . PDPPM/ instansi penyelenggara PTSP di provinsi.Spesifikasi Teknis .Satuan .Nomor Keterangan Diisi Nomor Izin Prinsip Penanaman Modal atas nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Jenis Barang .

...... .... maka dipandang perlu diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas impor mesin dalam rangka pengembangan (restrukturisasi/modernisasi/ rehabilitasi)... TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK ATAS MESIN DALAM RANGKA PENGEMBANGAN (RESTRUKTURISASI/MODERNISASI/REHABILITASI)* INDUSTRI YANG DIIMPOR ATAS NAMA PT..... Menimbang : Mengingat : . Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK..011/2012.... perihal ..............................011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK... 1.... 2....... ..... ..... bahwa mesin/peralatan yang dimintakan fasilitas pembebasan bea masuk akan digunakan dalam rangka . MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA. tanggal . bahwa permohonan PT......... 1........ Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal. 3...... Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan UndangUndang Nomor 17 Tahun 2006......... Membaca : Surat PT...... 2.....LAMPIRAN IX-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Pemberian Fasilitas Bea Masuk Atas Pemasukan Mesin Untuk Pengembangan (Restrukturisasi/ Modernisasi/ Rehabilitasi ) KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : .. Nomor .......011/2012.............011/2009 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 76/PMK........ telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK...

....... 3........... ............ dalam rangka PMDN/PMA*............... Memperhatikan : 1....... PERTAMA : KEDUA : *) pilih salah satu **) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis ...... tanggal ……………........ .... . (PMDN/PMA*) yang bergerak dalam bidang usaha .. tanggal .... Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin.......... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.................................. MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK ATAS MESIN DALAM RANGKA PENGEMBANGAN (RESTRUKTURISASI/ MODERNISASI/ REHABILITASI)* INDUSTRI YANG DIIMPOR ATAS NAMA PT.sebagaimana telah diubah dengan Nomor ........ Harga mesin dimaksud akan ditetapkan kemudian pada saat pengimporan sebagaimana tercantum dalam Pemberitahuan Impor Barang (PIB) dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai..... 6............. Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor............tanggal ..... (dalam huruf)... lokasi proyek di ......... 5.. tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Mesin untuk Pembangunan/ Pengembangan (Perluasan/ Restrukturisasi/ Modernisasi/ Rehabilitasi)* PT..... .. 2................ diberikan fasilitas pembebasan bea masuk........ Barang dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/MIND/PER/10/2012. (dalam huruf).. NPWP . sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.. Keputusan Menteri Keuangan Nomor ......... yang diimpor oleh PT. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal...... Izin Usaha ………** Nomor…………......tanggal .............. Terhadap mesin dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.-24.............. Alamat: ....... sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan perkiraan harga C&F/CIF US$............ ............

Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan.... Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun berikutnya... perusahaan harus mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Keterangan Bebas PPN kepada Direktur Jenderal Pajak c. Dalam hal impor mesin dalam keadaan bukan baru harus disertai dengan “Certificate of Inspection” dari Surveyor yang diakui oleh Pemerintah sesuai dengan ketentuan Keputusan Menteri Perindustrian dan Perdagangan Nomor 756/MPP/Kep/12/2003 sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 48/M-DAG/PER/12/2011. b... .q... b.. perusahaan dapat diberikan Pembebasan dari pengenaan Pajak Pertambahan Nilai (PPN) atas impor mesin berupa mesin dan peralatan pabrik.-3KETIGA : a. c. tidak termasuk suku cadang..03/2008. KEEMPAT : KELIMA : kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012. tanggal 5 April tahun yang bersangkutan. Untuk itu. KEENAM : a. Dalam pelaksanaan impor perusahaan diwajibkan mengikuti ketentuan yang berlaku di bidang impor. perusahaan wajib menyampaikan laporan realisasi impor kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah realisasi impor dengan menggunakan formulir sebagaimana dalam Lampiran IV Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012.. b. sebagai pelabuhan/bandara tempat pemasukan untuk penyelesaian formalitas pabean atas mesin/peralatan dimaksud dalam Diktum PERTAMA Keputusan ini....03/2001 sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 31/PMK. Kepala Kantor Pelayanan Pajak setempat. Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2001 tentang Impor Dan Atau Penyerahan Barang Kena Pajak Tertentu yang Bersifat Strategis yang Dibebaskan Dari Pengenaan Pajak Pertambahan Nilai sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 31 Tahun 2007... Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan.. dengan periode pelaporan: Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada a. sebagaimana diatur dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor 155/KMK.. baik dalam keadaan terpasang maupun terlepas. KETUJUH : Menunjuk Pelabuhan/Bandara . d.. Atas pengimporan mesin yang diberikan fasilitas. Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM).

2..... …………………………………….... Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. 6................ a........ Provinsi . Kepala KPPBC.... ttd... 5........ Direktur Jenderal Bea dan Cukai.................... Direktur Jenderal . SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1..... 7.. Apabila ternyata syarat-syarat yang diatur dalam Keputusan ini tidak dipenuhi atau terdapat penyalahgunaan barang-barang bersangkutan... MUHAMAD CHATIB BASRI ... Direksi PT.. Kepala PDPPM/PDKPM..... Direktur Jenderal Pajak. maka pemberian fasilitas dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi.... 4........ 8............ BKPM..... KESEMBILAN : Ditetapkan di Jakarta pada tanggal ..n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... 3.. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA..... Menteri Keuangan..-4KEDELAPAN : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun terhitung sejak tanggal ditetapkan. sedangkan terhadap barang-barang yang disalahgunakan itu dipungut bea masuk dan pungutan lain yang terhutang..... ......

...... Kepada Yth...................... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ........ c........................011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk atas Impor Mesin serta Barang dan Bahan untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK..... tanggal ... d........... e.......................... Direksi PT......... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK....... Jakarta..... ........... Izin Usaha……………………… ** Nomor ... dan memperhatikan: a.......................... b......................011/2012................ *) pilih salah satu **) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis .. tanggal ........ tanggal ........................... perihal ....... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal ............................ tanggal .......... sebagaimana telah diubah dengan Nomor ...LAMPIRAN IX-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan atas Permohonan Fasilitas atas Impor Mesin dalam Rangka Pengembangan (Restrukturisasi/Modernisasi/Rehabilitasi) KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan permohonan fasilitas atas impor mesin dalam rangka pengembangan (restrukturisasi/ modernisasi/ rehabilitasi)* PT.............. Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor . Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal....

... dengan alasan sebagai berikut: 1.... 3... ... 2.. …………………………………...-2dengan ini kami menolak pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas pemasukan mesin di atas..... ttd..... dst................ a. MUHAMAD CHATIB BASRI ..n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. . KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.....

......... : ...................... : .................. : ....... Lokasi Proyek ........ : .Nomor Telepon .............. Perizinan yang telah dimiliki B....... ........................................................................ : ......... Akta Pendirian ... *) pilih salah satu 2..............................Alamat ...........LAMPIRAN V-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Permohonan Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENGGABUNGAN PERUSAHAAN I................................... KETERANGAN PEMOHON A..... : ..................Persetujuan/Pencatatan Menteri Hukum & HAM 7...................................Faksimile ............................................................................................. ................................... NPWP 4................... : .........................Pengesahan Menteri Hukum & HAM ... : .. : .. 2..................................... : .......................................Pengesahan Menteri Hukum & HAM ................... Bidang Usaha 5. : .........................................................................Kabupaten/Kota . : ...................................... : ..................Provinsi 6........ : ..............................Akta Perubahan terakhir .......... : ....... Perusahaan yang menerima penggabungan 1.............. ..............Alamat .. : ...................................... Nama Perusahaan (PMA/PMDN) * *) Pilih salah satu : ..............Email 3................ NPWP 4..Kabupaten/Kota ..................................... : ..............Provinsi 6................ maka data perusahaan diisi sesuai uraian di atas (butir B) ..........Akta Perubahan terakhir ............ Perusahaan yang menggabung 1........................ : ..................................................................Nomor Telepon ..... : ............ : ............................................Email 3.... : ....... : ................. Nama Perusahaan (PMA/PMDN) * : PT......Persetujuan/Pencatatan Menteri Hukum & HAM 7............................... Perizinan yang telah dimiliki Dimiliki Apabila perusahaan yang menggabung lebih dari 1 (satu) perusahaan............... : ............................................................... : ...... Alamat Perusahaan .................................. Alamat Perusahaan .......................... : ............ Lokasi Proyek .... : ................................... Bidang Usaha 5..............................Faksimile .. : ..................Akta Pendirian ...... : PT................

. BIDANG USAHA PT. …….... US$.-2- II.. tenaga kerja Indonesia. ……....... …….sepuluh miliar rupiah atau nilai setaranya dalam satuan US$ atau sesuai dengan ketentuan sektor tms..Lain-lain Sub Jumlah b.. ……....... ……. Modal Tetap -Pembelian dan Pematangan Tanah ... ……... (yang menerima penggabungan) Kapasitas PT. (yang menggabung) PT... US$.. …….. Modal Kerja (untuk 1 turn over) c. US$. PERKIRAAN NILAI EKSPOR PER TAHUN (setelah penggabungan) : US$. (yang menggabung) PT. ……. (yang menerima penggabungan) LOKASI PROYEK (Kabupaten/Kota. nilai investasi) harus dirinci untuk setiap bidang usaha dan/atau untuk setiap lokasi. .. ……. …….000. (yang menerima penggabungan) BIDANG USAHA PT...) tms.Mesin/Peralatan (tms. NILAI INVESTASI INVESTASI (Rp/US$)*) PT... (yang menerima penggabungan) PT.... Jumlah *) coret yang tidak perlu Jumlah rencana nilai investasi untuk PMA harus diatas Rp...Bangunan / Gedung . (yang menggabung) PT..) . maka rencana kegiatan (kapasitas produksi dan pemasaran per tahun.. Provinsi) PT... ……. DATA PROYEK Jika penggabungan perusahaan yang direncanakan akan mencakup lebih dari satu bidang usaha dan/atau direncanakan akan berada di lebih dari satu Kabupaten/Kota atau lebih dari satu Provinsi. (setelah penggabungan) a...00 -.....000..000. A. E.. ……. PT. (yang menggabung) (setelah penggabungan) C..... 10. KAPASITAS PRODUKSI DAN PEMASARAN PER TAHUN Jenis Produksi KBLI Satuan PT. lokasi proyek. LOKASI PROYEK PT....) . (setelah penggabungan) Ekspor(%) D... luas tanah. (setelah penggabungan) B.

.Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah rencana nilai investasi. SUMBER PEMBIAYAAN SUMBER PEMBIAYAAN (Rp / US$*) PT. (yang menerima penggabungan) PT.. PENGGUNAAN TANAH PT.. ….. PT. Modal Pinjaman -Pinjaman dalam negeri . ……. L /….. ……. (yang menerima penggabungan) …. ……. (yang menerima penggabungan) Pemegang Saham *) PT.. ……..Pinjaman luar negeri Jumlah *) . ……. ……. (yang menggabung) PT. …….. (setelah penggabungan) %**) Peserta Asing (…%)***)  Nama :  Nama: Peserta Indonesia (…%)***)  Nama :  NPWP :  Nama :  NPWP : Jumlah .. ……. Modal Dasar B.. …. …….. (yang menggabung) PT. (setelah penggabungan) G.. …. P) H. Modal Ditempatkan C. (yang menggabung) Pemegang Saham *) PT. ……. Laba Ditanam Kembali C. I.Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor dan sama dengan modal ditempatkan No Penyertaan Dalam Modal Perseroan *) Pemegang Saham *) PT.. Modal Disetor *) ... (setelah penggabungan) A. Orang ( …. ……. P) PENGGUNAAN TENAGA KERJA INDONESIA PT. Modal Sendiri B. PERMODALAN MODAL PERSEROAN (Rp / US$*) PT. (yang menggabung) PT. L /…..-3- F.coret yang tidak perlu . (setelah penggabungan) A. (yang menggabung) (setelah penggabungan) ….. PENGGUNAAN TENAGA KERJA INDONESIA PT. Orang ( …. L /…. ……. Orang ( ….. (yang menerima penggabungan) PT. (yang menerima penggabungan) PENGGUNAAN TANAH PT.coret yang tidak perlu . P) ….

..... Khusus untuk permohonan penanaman modal dalam negeri.......Direksi Perusahaan Perusahaan yang menggabung *) PT...... Perusahaan yang menerima penggabungan PT. nama : ………………………..... **) Persentase terhadap total jumlah NOMINAL saham bukan terhadap jumlah lembar saham ***) a...000.. 20 . 2.. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup... dengan ini menyatakan : sebagai 1... Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan Meterai Rp..penyertaan dalam modal perseroan......... PERNYATAAN Bahwa saya......000. ..00 (sepuluh juta Rupiah) atau nilai setaranya dalam satuan US Dolar dan persentase kepemilikan saham dihitung berdasarkan nilai nomimal saham. Pemohon.-4- *) Nilai NOMINAL saham dicantum dalam satuan Rupiah (Rp) atau US$............... Pemohon. b. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar.......... diisi untuk yang berbentuk Perseroan Terbatas (PT) III..Direksi Perusahaan *) perusahaan yang menggabung dapat lebih dari 1 (satu) perusahaan . 2.... ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup.000.... . 10.... 6.... Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya.......000. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan..........500.... Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan. ......................... 6. ..000... Khusus untuk perusahaan dalam rangka penanaman modal asing kecuali ditentukan lain oleh peraturan perundang-undangan.................... Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan Meterai Rp...000.. b.... . harus memenuhi ketentuan : .... dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggung jawab secara hukum atas : a.. Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat.... dalam kapasitas saya Pimpinan Perusahaan PT .... untuk masing-masing pemegang saham sekurang-kurangnya Rp.............00 (dua miliar lima ratus juta rupiah) atau nilai setaranya dalam satuan US$........Total penyertaan modal perseroan sekurang-kurangnya Rp. dan c..

. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan .satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan.-5- Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. d. b. c. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan. dilengkapi dengan: a. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya.

2. Laporan kegiatan penanaman modal (LKPM) periode laporan terakhir. Rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan. atau c. 9. 5. Permohonan yang tidak disampaikan secara langsung oleh pemohon harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. Laporan/Neraca Keuangan Perusahaan apabila sumber pembiayaan dibiayai melalui laba ditanam kembali. Rekaman akta pendirian perusahaan dan perubahannya. Permohonan ditandatangani diatas meterai cukup dan disampaikan oleh direksi masing-masing perusahaan sebagai pemohon. 6. 8. 10.-6- LAMPIRAN : Dari masing-masing perusahaan yang akan bergabung: 1. yang memenuhi ketentuan Pasal 21 dan Bab VI UndangUndang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. Kesepakatan penggabungan perusahaan yang dituangkan dalam bentuk : a. Keputusan Sirkular yang ditandatangani oleh seluruh pemegang saham dan telah dicatat (waarmerking) oleh Notaris. Rekaman Pernyataan Keputusan Rapat/Berita Acara Rapat dalam bentuk Akta Notaris. atau b. Hasil pemeriksaan lapangan apabila diperlukan. 7. . Rekaman Izin Prinsip dan Izin Usaha dan/atau perubahannya. 3. Rekapitulasi data proyek sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan (merger) sesuai dengan lampiran formulir permohonan Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan. 4. Rekaman Risalah Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS) dan telah dicatat (waarmerking) oleh Notaris. dilengkapi dengan pengesahan dan persetujuan/pemberitahuan perubahan dari Kementerian Hukum dan HAM.

KETERANGAN PEMOHON A. provinsi. Keterangan PERUSAHAAN YANG MENERIMA PENGGABUNGAN Nama Perusahaan Diisi nama perusahaan disesuaikan dengan nama perusahaan yang sesuai Akta Pendirian dan perubahannya dan telah mendapatkan pengesahan dari Kementerian Hukum HAM. kelurahan. beserta nomor telepon.-7- PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENGGABUNGAN PERUSAHAAN No Formulir Isian I. Diisi dengan klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha serta Indonesia Peraturan dan/atau Presiden 4. Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal. Alamat Perusahaan Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Domisili Perusahaan dan email. 1. dan tanggal) 7. 5. dan tanggal) Perubahan komposisi Saham/direksi terakhir. dan 2. Bidang usaha perubahaannya. dan pengesahan Hukum dari beserta pengesahan/ persetujuan Kementerian dan pemberitahuan Kementerian Hukum dan Hak Hak Asasi Manusia (nomor Asasi Manusia. kecamatan. kabupaten/kota. Akta pendirian dan Diisi Nomor. 6. nomor. . Perizinan yang telah dimiliki Diisi nomor dan tanggal seluruh Izin Penanaman Modal yang dimiliki. faksimili 3. Notaris yang tercantum (nama dalam Akta Pendirian dan/atau Akta perubahannya notaris. tanggal. Nomor Pokok Wajib Pajak Diisi sesuai dengan nomor yang tercantum (NPWP) dalam rekaman NPWP. Lokasi proyek Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri dari nama jalan.

Lokasi proyek Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri dari nama jalan. kabupaten/kota. Notaris yang tercantum (nama dalam Akta Pendirian dan/atau Akta perubahannya notaris. Perizinan yang telah dimiliki Diisi nomor dan tanggal seluruh Izin Penanaman Modal yang dimiliki. faksimili 3. 6. . 5. kelurahan. kecamatan. dan tanggal) Perubahan komposisi Saham/direksi terakhir. dan tanggal) 7. nomor. beserta nomor telepon. dan pengesahan Hukum dari beserta pengesahan/ persetujuan Kementerian dan pemberitahuan Kementerian Hukum dan Hak Hak Asasi Manusia (nomor Asasi Manusia. Alamat Perusahaan Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Domisili Perusahaan dan email. provinsi. Diisi dengan klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha serta Indonesia Peraturan dan/atau Presiden 4. tanggal. Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal. 1. Nomor Pokok Wajib Pajak Diisi sesuai dengan nomor yang tercantum (NPWP) dalam rekaman NPWP. dan 2. PERUSAHAAN YANG MENGGABUNG Nama Perusahaan Diisi nama perusahaan disesuaikan dengan nama perusahaan yang sesuai Akta Pendirian dan perubahannya dan telah mendapatkan pengesahan dari Kementerian Hukum HAM. Bidang usaha perubahaannya. Akta pendirian dan Diisi Nomor.-8- B.

DATA PROYEK Bidang Usaha Diisi dengan bidang usaha masing-masing perusahaan penggabungan. Kapasitas pemasaran terdiri dari : a. - Khusus untuk bidang usaha jasa. Satuan - Khusus untuk bidang usaha industri. .-9- II. c. KBLI Diisi dengan kode 5 (lima) digit sesuai KBLI yang merepresentasikan dimaksud pada barang/jasa kolom jenis sebagaimana barang/jasa sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan. sebelum sesuai dan dengan setelah klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Indonesia Klasifikasi dan/atau Baku Lapangan Usaha serta perubahaannya. b. dimaksud sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan. Provinsi masing-masing perusahaan sebelum dan setelah penggabungan. C. diisi dengan konversi satuan atas jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun (contoh: Rp/US$). B. Jenis produksi Diisi jenis barang yang diproduksi / kegiatan jasa sesuai dengan bidang sebagaimana produksi per dan tahun. Lokasi proyek Diisi dengan lokasi proyek Kabupaten/Kota. Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal. A. diisi dengan konversi satuan atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun (contoh: unit/pieces/liter/ton).

furnitur. biaya sewa kantor.10 - d. Mesin & peralatan atas : diisi dan nilai suku kepemilikan mesin cadang yang terkait langsung dalam proses produksi. diisi dengan jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan setahun yang sebelum diperoleh dan dalam sesudah penggabungan perusahaan. alat tulis kantor. kendaraan operasional. diisi dengan jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun. Perkiraan pertahun Nilai ekspor Diisi dengan nilai ekspor per tahun (US$) atas barang yang diekspor tercantum ekspor setelah sesuai prosentase kolom sebagaimana prosentase perusahaan. Ekspor (%) Khusus untuk bidang usaha industri. diisi dengan prosentase atas jumlah barang yang akan diekspor dalam setahun sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan. Kapasitas - Khusus untuk bidang usaha industri. Lain-lain: diisi nilai peralatan/ terkait produksi perlengkapan langsung yang tidak dalam proses seperti komputer. E. dan lain-lain. e. Nilai Investasi Diisi dengan perusahaan penggabungan : dalam penggabungan nilai investasi sebelum masing-masing dan setelah a.. Bangunan/gedung: diisi nilai kepemilikan hak atas bangunan. . - Khusus untuk bidang usaha jasa. Modal tetap: untuk perhitungan dalam jangka waktu 1(satu) tahun Pembelian & pematangan tanah: diisi nilai kepemilikan hak atas tanah. D.

Sumber Pembiayaan Diisi dengan masing sumber pembiayaan masingsebelum dan sesudah perusahaan penggabungan perusahaan. I. J. Modal Dasar : diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan Pasal 4 ayat 1. Permodalan Diisi dengan permodalan sebelum masing-masing dan setelah perusahaan penggabungan: a. untuk : a.. biaya listrik. Penggunaan Indonesia Tenaga Kerja Diisi dengan jumlah tenaga kerja indonesia dan dirinci berdasarkan jenis kelamin (laki-laki dan perempuan) sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan. b. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Nama : diisi sesuai nama pemegang saham sebagaimana tercantum dalam KTP yang masih berlaku. . biaya telepon.11 - b. Modal kerja: untuk perhitungan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan yang terdiri dari gaji karyawan. Penyertaan Perseroan Dalam Modal Diisi dengan nama pemegang saham dan nilai nominal saham saham masing-masing sebelum pemegang setelah perusahaan dan penggabungan. H. Modal Ditempatkan/ Modal Disetor : diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan Pasal 4 ayat 2. biaya pembelian barang dagangan dan lain-lain. G. biaya air. Penggunaan tanah Diisi dengan luas tanah yang digunakan (dalam m2 atau ha) dan dirinci apakah tanah merupakan milik sendiri atau sewa sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan. F. NPWP : diisi sesuai nomor NPWP pemegang saham sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku.

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Perseorangan (Warga Negara Asing) : diisi sesuai nama pemegang saham yang tercantum dalam Passpor pemegang saham di negara asalnya. NPWP: diisi sesuai nomor NPWP Badan Hukum Indonesia sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku. ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI . d. c. Badan Hukum Indonesia : Nama: diisi sesuai nama yang Dasar tercantum dalam Anggaran Perseroan yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM..12 - b. Badan Usaha Milik Asing : diisi sesuai nama Badan Usaha Milik Asing yang tercantum dalam Article of Association. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan.

.. (diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha) (diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha) (diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha) Ketentuan Penanaman Modal dalam rangka penggabungan perusahaan sebagai berikut : I. (diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha) PERUSAHAAN YANG MENGGABUNG* . Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PENGGABUNGAN PERUSAHAAN sebagai izin sementara sampai dengan perusahaan memperoleh Izin Usaha Penggabungan Perusahaan.....……….... Alamat Kantor Pusat b...………. ………………………………………. ……………………………………….... : : : : : ………………………………...………... Kabupaten/Kota c..... Telepon : ………………………………. ………………………………...... Provinsi d. : ………………………………. Nama Perusahaan NPWP Alamat Kedudukan Perusahaan a....………. : PT. ……………………………….Nama Perusahaan Perizinan yang telah dimiliki Nama Perusahaan Perizinan yang telah dimiliki Nama Perusahaan Perizinan yang telah dimiliki *) diisi sesuai jumlah perusahaan yang menggabung : PT.……….………...………. DATA PROYEK HASIL PENGGABUNGAN PERUSAHAAN: 1.. ………………………………………. : ………………………………. ……………………………….. : PT.... : ……………………………….. sebagai berikut : PERUSAHAAN YANG MENERIMA PENGGABUNGAN Nama Perusahaan : PT... dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota.………. 2. 3. ………………………………………... ...……….... Pemerintahan Daerah Provinsi.………. : ……………………………….LAMPIRAN V-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal Dalam Negeri KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PRINSIP PENGGABUNGAN PERUSAHAAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI Nomor Nomor Perusahaan : : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ………… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah... Perizinan yang telah dimiliki : ………………………………..

) 1) Modal Sendiri : …………………………… 2) Laba ditanam kembali : …………………………… 3) Pinjaman Pinjaman Luar Negeri : …………………………… Pinjaman Dalam Negeri : …………………………… Jumlah Sumber Pembiayaan : …………………………… Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah nilai investasi . Permodalan : : ……………. 9.... : ……………………………….. 7.... 6.... ………………………………. Modal Tetap 1) Pembelian dan Pematangan Tanah 2) Bangunan / Gedung 3) Mesin Peralatan (nilai mesin peralatan dalam satuan US$) 4) Lain-lain Sub Jumlah b. Modal Kerja (untuk 1 turn over) c. Nilai Investasi (satuan dalam Rp) a.... Luas tanah (Beli/Sewa) 10. P) a. ………………………………..………..L /... Kabupaten/Kota c... (alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail) 5. 1 =Rp.... Ekspor (%) (jika dipersyaratkan. ……………………………….. Tenaga Kerja Indonesia 11........ ….....-2e.………... : …………………………… : …………………………… : …………………………… Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp. tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional) Jenis Produksi/ Jasa Kapasitas Keterangan a) a) Kolom keterangan untuk mencantumkan penjelasan lebih lanjut dari satuan dan/atau kapasitas produksi Catatan :  dicantumkan persyaratan bidang usaha dan/atau jenis produksi sesuai Peraturan tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal dan/atau peraturan sektoral terkait bidang usaha Perkiraan Nilai Ekspor per tahun : US$ ……………………… 8....... harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ .………... E-mail Lokasi Proyek a... Jumlah Nilai Investasi a) : …………………………… : …………………………… : …………………………… (US$…………………………) a) : ………………………….………. (m2/ha) : .. Provinsi Rekomendasi/Izin Operasional Bidang Usaha Produksi dan Pemasaran Per Tahun KBLI Satuan 4.………. : : : : : : ……………………………….. Faksimile f. diisi dengan nomor.……….. : ……………………………….. orang (. Sumber Pembiayaan (satuan dalam Rp... Alamat b. ………………………………......………...

) 1) Modal Dasar 2) Modal Ditempatkan 3) Modal Disetor d.-3b. Apabila dalam jadwal waktu yang telah ditetapkan.tentang modal perseroan pada butir c. Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan harus ditindaklanjuti dengan pembuatan Akta Penggabungan Perusahaan beserta persetujuannya dari Kementerian Hukum dan HAM dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini 2.) Nama : NPWP : Nama : NPWP : Jumlah Penyertaan Modal Perseroan   100 Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan Perusahaan Terbuka (Tbk) No Pemegang Saham % Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup) c. ) PENGENDALI Nama : NPWP : Nama : NPWP : BUKAN PENGENDALI Jumlah Penyertaan Modal Perseroan   100 Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan II. JADWAL WAKTU PENYELESAIAN PROYEK 1. maka Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini dinyatakan batal 3. Penyertaan Dalam Modal Perseroan : : …………………………… : …………………………… : …………………………… Nilai modal disetor sama dengan nilai modal ditempatkan (dicantumkan apabila berbentuk Perseroan Terbatas . . Keputusan para pemegang saham : (diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor. Modal Perseroan (satuan dalam Rp. tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan. Jadwal waktu pembuatan Akta Penggabungan Perusahaan beserta persetujuannya dari Kementerian Hukum dan HAM tidak dapat diperpanjang. dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM .PT) (diisi sesuai bentuk perusahaan) Perusahaan Tertutup No Pemegang Saham % Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. perusahaan yang menerima penggabungan tidak menindaklanjutinya.

dan ketentuan-ketentuan lainnya sesuai bidang usaha yang disetujui di dalam Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan. menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini. Dengan pelaksanaan penggabungan perusahaan PT. d. …………. c. Pemberian fasilitas perpajakan untuk penanaman modal mengacu kepada ketentuan peraturan perundangan IV. 3. maka semua perizinan. III. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan. (perusahaanperusahaan yang menggabung) ke dalam PT. Perusahaan yang menerima penggabungan. 2. Permohonan untuk mendapatkan pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. b. dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala BKPM Nomor 3 Tahun 2012. hak dan kewajiban yang telah diperoleh perusahaan yang menggabung diteruskan oleh PT.-4- 4. perusahaan yang menerima penggabungan). LAIN-LAIN: 1.. Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 April tahun yang bersangkutan. ketentuan ketenagakerjaan. . FASILITAS PENANAMAN MODAL : 1. dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. 2. kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. barang dan bahan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. dengan periode pelaporan: a. 4. Apabila. …………. sebagai perusahaan yang menerima penggabungan. …………. telah siap beroperasi/ berproduksi atas pelaksanaan kegiatan usaha hasil penggabungan perusahaan. harus mengajukan permohonan Izin Usaha Penggabungan Perusahaan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. barang dan bahan diajukan kepada PTSP BKPM. Diberikan/Tidak diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin.. Perusahaan yang menerima penggabungan. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun yang bersangkutan. Kepala PDPPM dan Kepala PDKPM sesuai lokasi proyek. Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup.. perusahaan yang menerima penggabungan. Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM). Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan.

-5-

5. Ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini, sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan.

……., ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA

.............................................. Tembusan disampaikan kepada Yth. : 1. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan; 2. Kepala BKPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM, PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi, PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota, PTSP KPBPB, PTSP KEK sesuai kewenangannya); 3. Direktur Jenderal Teknis yang bersangkutan; 4. Direktur Jenderal Pajak; 5. Direktur Jenderal Bea dan Cukai; 6. Gubernur yang bersangkutan; 7. Kepala PDPPM/instansi Penyelenggara PTSP (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM atau PTSP PDKPM); 8. Kepala PDKPM/instansi Penyelenggara PTSP (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM atau PTSP PDPPM); 9. Kepala Kantor Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing; 10. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing.

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI

LAMPIRAN V-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal Asing

KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan)

IZIN PRINSIP PENGGABUNGAN PERUSAHAAN PENANAMAN MODAL ASING Nomor : Nomor Perusahaan :

Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ………… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota, Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PENGGABUNGAN PERUSAHAAN sebagai izin sementara sampai dengan perusahaan memperoleh Izin Usaha Penggabungan Perusahaan, sebagai berikut : PERUSAHAAN YANG MENERIMA PENGGABUNGAN Nama Perusahaan : PT. ………………………………………. Perizinan yang telah dimiliki : ………………………………......……….
(diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha)

PERUSAHAAN YANG MENGGABUNG* 1. Nama Perusahaan Perizinan yang telah dimiliki 2. Nama Perusahaan Perizinan yang telah dimiliki 3. Nama Perusahaan Perizinan yang telah dimiliki
*) diisi sesuai jumlah perusahaan yang menggabung

: PT. ………………………………………. : ………………………………......………. : PT. ………………………………………. : ………………………………......………. : PT. ………………………………………. : ………………………………......……….

(diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha)

(diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha)

(diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha)

Ketentuan Penanaman Modal dalam rangka penggabungan perusahaan sebagai berikut : I. DATA PROYEK HASIL PENGGABUNGAN PERUSAHAAN: 1. 2. 3. Nama Perusahaan NPWP Alamat Kedudukan Perusahaan a. Alamat Kantor Pusat b. Kabupaten/Kota : ………………………………......………. : ………………………………......………. : : ………………………………......………. : ………………………………......……….

-2c. Provinsi d. Telepon e. Faksimile f. E-mail Lokasi Proyek a. Alamat b. Kabupaten/Kota c. Provinsi Rekomendasi/Izin Operasional Bidang Usaha Produksi dan Pemasaran Per Tahun KBLI
Satuan

4.

: : : : : : : :

………………………………......………. ………………………………......………. ………………………………......………. ………………………………......………. ………………………………......………. ………………………………......………. ………………………………......……….

(alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail)

5. 6. 7.

: ………………………………......………. : ………………………………......………. Ekspor (%)

(jika dipersyaratkan, diisi dengan nomor, tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional)

Jenis Produksi/ Jasa

Kapasitas

Keterangan a)

a) Kolom keterangan untuk mencantumkan penjelasan lebih lanjut dari satuan dan/atau kapasitas produksi

Catatan :
 dicantumkan persyaratan bidang usaha dan/atau jenis produksi sesuai Peraturan tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal dan/atau peraturan sektoral terkait bidang usaha

Perkiraan Nilai Ekspor per tahun

: US$ ………………………

8. Nilai Investasi (satuan dalam Rp atau US$)
a. Modal Tetap 1) Pembelian dan Pematangan Tanah 2) Bangunan / Gedung 3) Mesin Peralatan
(nilai mesin peralatan dalam satuan US$)

4) Lain-lain Sub Jumlah b. Modal Kerja (untuk 1 turn over) c. Jumlah Nilai Investasi
a)

: …………………………… : …………………………… : …………………………… (US$…………………………) a) : …………………………... : …………………………… : …………………………… : ……………………………

Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp. harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ . 1 =Rp. …..

9. Luas tanah (Beli/Sewa) 10. Tenaga Kerja Indonesia 11. Permodalan :

: ……………........ (m2/ha) : ...... orang (......L /..... P)

a. Sumber Pembiayaan (satuan dalam Rp atau US$) 1) Modal Sendiri : …………………………… 2) Laba ditanam kembali : …………………………… 3) Pinjaman Pinjaman Luar Negeri : …………………………… Pinjaman Dalam Negeri : …………………………… Jumlah Sumber Pembiayaan : ……………………………
Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah nilai investasi

b. Keputusan para pemegang saham

:

(diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor, tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan, dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM - tentang modal perseroan pada butir c. dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup)

-3-

c. Modal Perseroan (satuan dalam Rp. atau US$) 1) Modal Dasar : …………………………… 2) Modal Ditempatkan : …………………………… 3) Modal Disetor : …………………………… Nilai modal disetor sama dengan nilai modal ditempatkan d. Penyertaan Dalam Modal Perseroan :
(diisi sesuai bentuk perusahaan)

Perusahaan Tertutup
No Pemegang Saham % Negara Asal Nilai Nominal Saham
(satuan dalam Rp. atau US$)

Peserta Asing Nama : Nama: Peserta Indonesia Nama : NPWP : Nama : NPWP : Jumlah Penyertaan Modal Perseroan
 

100

Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan

Perusahaan Terbuka (Tbk)
No Pemegang Saham % Negara Asal Nilai Nominal Saham
(satuan dalam Rp.)

PENGENDALI Peserta Asing Nama : Peserta Indonesia Nama : NPWP : BUKAN PENGENDALI Jumlah Penyertaan Modal Perseroan
 

-100

Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan

II

JADWAL WAKTU PENYELESAIAN PROYEK 1. Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan harus ditindaklanjuti dengan pembuatan Akta Penggabungan Perusahaan beserta persetujuannya dari Kementerian Hukum dan HAM dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini 2. Apabila dalam jadwal waktu yang telah ditetapkan, perusahaan yang menerima penggabungan tidak menindaklanjutinya, maka Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini dinyatakan batal 3. Jadwal waktu pembuatan Akta Penggabungan Perusahaan beserta persetujuannya dari Kementerian Hukum dan HAM tidak dapat diperpanjang.

-4-

4. Apabila, perusahaan yang menerima penggabungan, telah siap beroperasi/ berproduksi atas pelaksanaan kegiatan usaha hasil penggabungan perusahaan, Perusahaan yang menerima penggabungan, harus mengajukan permohonan Izin Usaha Penggabungan Perusahaan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. III. FASILITAS PENANAMAN MODAL : 1. Diberikan/Tidak diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin, barang dan bahan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. Permohonan untuk mendapatkan pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin, barang dan bahan diajukan kepada PTSP BKPM. 2. Pemberian fasilitas perpajakan untuk penanaman modal mengacu kepada ketentuan peraturan perundangan IV LAIN-LAIN: 1. Dengan pelaksanaan penggabungan perusahaan PT. ………….. (perusahaanperusahaan yang menggabung) ke dalam PT. ………….. perusahaan yang menerima penggabungan), maka semua perizinan, hak dan kewajiban yang telah diperoleh perusahaan yang menggabung diteruskan oleh PT. ………….. sebagai perusahaan yang menerima penggabungan. 2. Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM), dengan periode pelaporan: a. Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 April tahun yang bersangkutan; b. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan; c. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan; d. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun yang bersangkutan; kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal, Kepala PDPPM dan Kepala PDKPM sesuai lokasi proyek, dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala BKPM Nomor 3 Tahun 2012. 3. Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup, ketentuan ketenagakerjaan, dan ketentuan-ketentuan lainnya sesuai bidang usaha yang disetujui di dalam Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan. 4. Perusahaan yang menerima penggabungan, menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini, dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya.

-5-

5. Ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini, sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan.

……., ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, atau Kepala BPKPBPB atau Administrator KEK

.............................................. Tembusan disampaikan kepada Yth. : 1. Menteri Dalam Negeri; 2. Menteri Keuangan; 3. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u.p. Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum; 4. Menteri Lingkungan Hidup; 5. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan; 6. Menteri Koperasi dan Pengusaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra); 7. Gubernur Bank Indonesia; 8. Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan); 9. Kepala Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing; 10. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi); 11. Direktur Jenderal Pajak; 12. Direktur Jenderal Bea dan Cukai; 13. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan; 14. Gubernur yang bersangkutan; 15. Bupati/Walikota yang bersangkutan; 16. Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP KPBPB/PTSP KEK); 17. Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK); 18. Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK); 19. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing.

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI

........ Direksi PT... Kepada Yth............. Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK/PDPPM/PDKPM* tanggal ...... Peraturan Pemerintah Nomor 57 Tahun 2010 tentang Penggabungan Atau Peleburan Badan Usaha Dan Pengambilalihan Saham Perusahaan Yang Dapat Mengakibatkan Terjadinya Praktik Monopoli Dan Persaingan Usaha Tidak Sehat.........LAMPIRAN V-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan pemberian Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan Jakarta............... d...................... tanggal...................... perihal permohonan izin prinsip penggabungan perusahaan........ Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor ........ dan memperhatikan: a.......... c... Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Di Bidang Penanaman Modal............... ......... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.................... ....... ...... b.. *) pilih salah satu ......

............... atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA ....... dengan alasan sebagai berikut: 1...... 3.... .. 2... ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA...... ttd............ ……............ KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA........ MUHAMAD CHATIB BASRI ......... ......... dst......-2- dengan ini kami menolak untuk memberikan izin prinsip penggabungan perusahaan....

Name of Company 2.LAMPIRAN VI-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Application for the Establishment and Amandement of a Representative Office in Indonesia/Amandement Representative Office in Indonesia Form APPLICATION FORM FOR THE ESTABLISHMENT AND AMANDEMENT OF A REPRESENTATIVE OFFICE IN INDONESIA I. Citizenship 3. Line of Business 3. E-mail : …………………………………… : …………………………………… : : : : : …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… *) must be located in the office building and in the capital province III. Headquarter Address .E-mail : …………………………………… : …………………………………… : : : : …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… II. Information concerning the foreign company which will open or amandement of a Representative Office in Indonesia. Phone Number b. in the country of origin b. Fax Number c. Passport Number (for foreign) or : …………………………………… Identification Card Number (for Indonesia) Valid until : …………………………………… . Full Name 2. (For amandement of representative office should be filled only with the data changed) 1. Address a. in Indonesia : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… 4. Information about the individual who will become the Representative Office’s executive 1.Fax number . Address of the Representative Office in Indonesia* 1. Address a. Province 3. Regency/City 2.Phone Number .

Declaration It is declared that this application has been properly and duly executed and that the applicant is responsible for its accuracy. ……….. ( ) Exemption from obtaining fiscal clearance for going abroad (SKFLN) VII..... Valid until IV. Incentives applied for : 1. Indonesian ………. Management (Chief Rep. ……….20…… Signature of The management of The foreign company represented Stamp Duty Rp. Staff(s) Total V. Number (if any) b..-2- 5. ……….000. Date c. and completeness. including all data and documents attached hereto. ) Multiple Exit / Re-entry Permit. ( 2. ………. 3. …………………….……………. : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : : : : : Foreign ……….………………. Signature and Occupation .. Expert(s) c. X ……….. 6. ( ) Expatriate Work Permit.) b.……………… Name. Letter of appointment from the foreign company represented : a. Manpower Plan a. correctness.

3. Letter of statement concerning the willingness to stay. 5. Copy of valid passport (for foreigner) or copy of identification card number (for Indonesia) who will be proposed as a Representative Executive. Copy of Articles of Association of the foreign company represented and any amendment(s) in English or its translations in Bahasa from sworn translator. and only work in the position as the Representative Executive without doing other business in Indonesia.-3- ENCLOSURES : 1. Letter of appointment from the foreign company represented to whom which will be proposed as a Representative Executive. . 4. 2. Power of Attorney to sign the application if the management of the foreign company represented by another party.

3. Individual (Foreign Citizen) : Filled in accordance with the citizenship indicated in the Passport. fax number and e-mail. Line of Business Filled with the line of business of principal in accordance with the Article of Association. 1. Headquarters address Filled with the address indicated on (phone number. Information about the individual who will become the Representative Office’s executive Full Name a. 2. b. 3. Citizenship a.-4- TECHNICAL INSTRUCTION FOR FILLING APPLICATIONS FOR FOREIGN COMPANY REPRESENTATIVE OFFICE (KPPA) LICENSE AND CHANGE OF FOREIGN COMPANY REPRESENTATIVE OFFICE (KPPA) No I. II. Address of the Representative Office in Indonesia Regency/City Filled with the domicile of the representative office in the provincial capital (City/Regency). Individual (Indonesian Citizen): Filled in accordance with the name indicated in the Identification Card. b. fax the applicable license in the country number. 2. email) of origin along with phone number. b. 2. III. Address Filled with full address of domicile of the representative office (must be at office building) along with phone number. Individual (Indonesian Citizen): Filled with the address in Indonesia. Individual (Indonesian Citizen): Filled with Indonesia. Individual (Foreign Citizen) : Filled in accordance with the name indicated in the Passport. . Province Filled with the province of domicile of the representative office. Form Remarks Information concerning the foreign company which will open a Representative Office in Indonesia Name of Company Filled with the name of company in accordance with the Article of Association. Address a. 3. 1. 1. Individual (Foreign Citizen): Filled with the address in the Country of origin and in Indonesia. fax number and e-mail.

V. IV. 5.-5- No 4. Manpower Plan Filled with the total number of workers required which is detailed based on: Foreign workers and Indonesian workers. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. b. Multiple Exit / Re-entry Permit 3. VI. ttd. Exemption from obtaining fiscal clearance for going abroad (SKFLN) Declaration Filled in and signed by the applicant. Form Remarks Passport Number (for a. Incentives applied for : Incentives for foreign manpower. Particularly for Indonesian workers. Individual (Indonesian Citizen): foreign) or Identification Filled in accordance with Card (for Indonesian) Identification Card number. MUHAMAD CHATIB BASRI . Individual (Foreign Citizen): Filled in in accordance with Passport number. 1. Expatriate Work Permit 2. date and the foreign company validity period in accordance with the represented Letter of Appointment. Letter of appointment from Filled with the number. it is detailed based on gender (male and female).

... Nama Perusahaan : …………………………….... …………………………….. 4.. : ……………………………. Alamat Kantor : ……………………………... III. 5.. perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 90 Tahun 2000 tentang Kantor Perwakilan Perusahaan Asing.. 3. 2.. Provinsi : ……………………………. : …………………………….. Surat Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 22/SK/2001 tanggal 1 Agustus 2001 tentang Ketentuan Pelaksanaan Keputusan Presiden Nomor 90 Tahun 2000 serta Peraturan Kepala BKPM Nomor ... 2. II..di Indonesia : : : : ……………………………. Pusat 3...LAMPIRAN VI-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Kantor Perwakilan Perusahaan Asing KOP SURAT BKPM RI IZIN KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN ASING Sehubungan dengan permohonan Saudara yang kami terima tanggal .di negara asal . Tempat Kedudukan Kantor Perwakilan di Indonesia : 1. 4... Alamat(sementara) : ……………………………. …………………………….. …………………………….. dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia memberikan izin kegiatan KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN ASING (KPPA) dengan ketentuan sebagai berikut : I... 2. Keterangan tentang Perusahaan Asing yang diwakili : 1. 3. Kegiatan Usaha : ……………………………. Tahun 2013.. ……………………………... Nama Kewarganegaraan Nomor Paspor/KTP Jabatan Alamat . Nama : ……………………………. …………………………….. Wilayah Kegiatan : ……………………………...... . …………………………….. Keterangan tentang Pimpinan Kantor Perwakilan : 1..

orang Indonesia .... Izin Kerja Tenaga Asing 2. RPTK ini sebagai dasar pemberian Izin Mempekerjakan Tenaga Asing (IMTA).. orang Perusahaan diwajibkan menyampaikan Rencana Penggunaan Tenaga Kerja Asing (RPTK) kepada Badan Koordinasi Penanaman Modal untuk mendapatkan pengesahan apabila menggunakan tenaga kerja asing. KPPA tidak akan ikut serta dalam bentuk apapun dalam pengelolaan sesuatu perusahaan.. Penggunaan tenaga kerja asing tersebut khusus untuk kegiatan administrasi kantor perwakilan perusahaan asing dan tidak diperkenankan bekerja atau mengadakan kegiatan pada perusahaan lainnya. KPPA tidak akan mencari sesuatu penghasilan dari sumber di Indonesia termasuk tidak dibenarkan melaksanakan kegiatan atau melakukan sesuatu perikatan/transaksi penjualan dan pembelian barang dan jasa dengan perusahaan atau perorangan di dalam negeri. .. 4.... orang 3..-2- IV.. Kantor Perwakilan Perusahaan Asing (KPPA) wajib mentaati ketentuanketentuan sesuai dengan Surat Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 22/SK/2001 tanggal 1 Agustus 2001 sebagai berikut: 1.. orang Jumlah : . orang .. V. penghubung. 5. anak perusahaan atau cabang perusahaan yang ada di Indonesia. koordinator dan mengurus kepentingan perusahaan atau perusahaan-perusahaan afiliasi di Indonesia dan atau negara di luar Indonesia.. Pengelola KPPA harus bertempat tinggal di Indonesia. Kemudahan yang diberikan : Kepada tenaga kerja asing yang tercantum dalam Rencana Penggunaan Tenaga Kerja Asing (RPTK) yang telah disahkan oleh Badan Koordinasi Penanaman Modal. Staf & Karyawan : . orang . Rencana Penggunaan Tenaga Kerja : Asing 1. orang 2. orang . Pengelola KPPA tidak dibenarkan melakukan kegiatan di luar kegiatan kantor. Pengelola KPPA bertanggung jawab penuh atas kelancaran jalannya kantor. Tenaga Ahli : . Pengelola KPPA wajib melaksanakan segala ketentuan Pemerintah yang berlaku.. Exemption from obtaining fiscal clearence for going abroad (SKFLN). Manajemen : . 2. 7.. 8... Pengelola KPPA dapat mempekerjakan tenaga kerja asing yang memiliki keahlian tertentu. 6. VI. 3..... Multiple Exit Reentry Permit 3. diberikan kemudahan sebagai berikut : 1... Kegiatan KPPA sebatas pada peranannya sebagai pengawas.

c. selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sejak dikeluarkannya Izin Kegiatan KPPA ini. Perubahan nama perusahaan.-3- 9. 2. Pengelola KPPA wajib menyampaikan laporan tahunan. Pindah lokasi kantor ke Provinsi lain. Apabila ketentuan-ketentuan dalam Izin Kegiatan KPPA ini tidak dipenuhi. Perubahan Pimpinan Kantor Perwakilan. Karena ditutup atau dibubarkan sendiri. 11. Perubahan atas ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam Surat Persetujuan ini harus mendapat persetujuan terlebih dahulu dari Badan Koordinasi Penanaman Modal sebelum perubahan dilaksanakan. Jangka waktu berlakunya izin : Izin kegiatan KPPA berlaku selama 3 (tiga) tahun dan dapat diperpanjang untuk paling lama 2 (dua) tahun kecuali : 1. Perusahaan supaya segera melapor kepada PTSP-PDPPM untuk mendapatkan pengarahan dan bimbingan dalam menyelesaikan perizinan daerah. Perubahan jumlah tenaga kerja asing yang dipergunakan. Ditugaskan untuk mengurus kepentingan perusahaan induk yang berbeda dengan kepentingan pada periode sebelumnya. dapat dikenakan sanksi-sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. d. selambatlambatnya tanggal 31 Januari tahun berikutnya kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal dengan menggunakan formulir laporan KPPA. Dicabut karena tidak memenuhi persyaratan yang ditetapkan oleh Pemerintah. atau 2. Lain – lain : 1. yaitu meliputi : a. b. Lokasi KPPA wajib berada pada gedung perkantoran (office building) yang telah tersedia. 10. atau 3. VII. VIII. .

-43. : 1. 2. 3. Menteri yang membina bidang usaha. Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KPPA. 6. MUHAMAD CHATIB BASRI . KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing. Tembusan disampaikan kepada Yth. Gubernur/Bupati/Walikota. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Kepala PTSP PDPPM/PDKPM. 8. Menteri Keuangan. 5. ………………………………. ttd. 4. Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan Izin Kegiatan KPPA ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. 7. Menteri Perdagangan.

............ dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 90 Tahun 2000 tentang Kantor Perwakilan Perusahaan Asing................ Provinsi 3. Kegiatan Usaha II................................ Perubahan Izin Kegiatan Kantor Perwakilan Perusahaan Asing Kepada Yth..... tanggal .. Keterangan tentang Perusahaan Asing yang diwakili : 1..........LAMPIRAN VI-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Perubahan Ketentuan Izin Kantor Perwakilan Perusahaan Asing KOP SURAT BKPM RI Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Jakarta...... Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal .......... ........................ Alamat Kantor Pusat 3............................ Tempat Kedudukan Kantor Perwakilan di Indonesia : SEMULA MENJADI 1.. Nama Perusahaan 2. Alamat (sementara) 2......... Wilayah Kegiatan .... pada prinsipnya kami dapat menyetujui perubahan ketentuan kantor perwakilan di Indonesia yang tercantum dalam Izin Kegiatan Kantor Perwakilan Perusahaan Asing Nomor .. Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Asing . Surat Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 22/SK/2001 tanggal 1 Agustus 2001 tentang Ketentuan Pelaksanaan Keputusan Presiden Nomor 90 Tahun 2000 serta Peraturan Kepala BKPM Nomor 5 Tahun 2013. sebagai berikut : No KETENTUAN* I.......................

. Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi. 7.. Indonesia . ___________________ ___________________ .. Indonesia .. . .. .... : 1. 2.. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KPPA... ... *) hanya dicantumkan ketentuan yang berubah saja KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. . ttd.... 6.. 3.. . KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. …………………………… Tembusan disampaikan kepada Yth..di Indonesia IV. . 4.. Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing. .... Alamat . .. Rencana Penggunaan Tenaga Kerja : Asing .......-2- III.. Keterangan tentang Pimpinan Kantor Perwakilan : 1. Manajemen (orang) Tenaga Ahli (orang) Staf & Karyawan (orang) Jumlah (orang) . Asing . MUHAMAD CHATIB BASRI . Menteri yang membina bidang usaha.di negara asal ....... Gubernur/Bupati/Walikota..... Nama Kewarganegaraan Nomor Paspor / KTP 4.. 3... . Menteri Perdagangan. 5. Menteri Keuangan.. Kepala PTSP PDPPM/PDKPM. 2.. 8.

..... 3.. ....................... ttd..........LAMPIRAN VI-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan Izin Kegiatan KPPA/Perubahan Ketentuan Izin KPPA KOP SURAT BKPM RI Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Jakarta............... Penolakan Izin Kegiatan Kantor Perwakilan Perusahaan Asing/ Perubahan Ketentuan Izin Kantor Perwakilan Perusahaan Asing* Kepada Yth... ………………………………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. *) pilih salah satu KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA................. dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia tidak dapat memberikan izin kegiatan KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN ASING (KPPA)/Perubahan Ketentuan KPPA* Saudara di Indonesia dengan alasan sebagai berikut : 1..................................... 2.... Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Asing . ... Surat Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 22/SK/2001 tanggal 1 Agustus 2001 tentang Ketentuan Pelaksanaan Keputusan Presiden Nomor 90 Tahun 2000 serta Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tatacara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal........................................... dst..... .......... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang kami terima tanggal ..... MUHAMAD CHATIB BASRI ... perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 90 Tahun 2000 tentang Kantor Perwakilan Perusahaan Asing.....

.. Full Name 2.(P) .. Date of Establishment 4..(L)/.... Assistant for chief representatives b.(L)/.E-mail 5.Number .....(L)/...... Headquarter Line of Business 6... Personnel/Manpower a..Phone Number . Citizenship 3.. Expert(s) c.(L)/....(L)/.. Headquarter Address ..... Representative Office for Trading License . Designated agent in Indonesia 7.. Form of Legal Entity 3.. INFORMATION ABOUT THE REPRESENTATIVE OFFICE’S EXECUTIVE 1.. Place/date of birth : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… 5..(P) .. Investment in Indonesia : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… INDIVIDUAL WHO WILL BECOME THE II.LAMPIRAN VII-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Application Form For The Establishment Of A Representative Office For Trading In Indonesia APPLICATION FORM FOR THE ESTABLISHMENT OF A REPRESENTATIVE OFFICE FOR TRADING IN INDONESIA (SIUP3A SEMENTARA/TETAP/PERPANJANGAN)* *) pilih salah satu I....(P) . Name of Company 2.... Staff(s) Total : : : : : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… Foreign ..(L)/... in the country of origin b... Current Activities in Indonesia 7..(P) .. INFORMATION CONCERNING THE FOREIGN COMPANY WHICH WILL OPEN A REPRESENTATIVE OFFICE IN INDONESIA 1.....(P) ..Fax number ...Valid until 6. Address a.(P) .(P) .(L)/..(L)/...Date ...(P) Indonesian . in Indonesia 4.......

Date : …………………………………… c. Curriculum Vitae (CV) 12. Letter of Reference a. Number (if any) : …………………………………… b. Date 4. Valid until : …………………………………… (This letter are consist of person who will be in charged as chief representative. Since the date of b. Certificate of graduation a. Date III. Date c. line of business for headquarter company. position. Letter of Intent a. headquarter address. Has visited Indonesia from date until date : …………………………………… : …………………………………… 9. Date a. validation for appointment) 2. Number b. Date 3. Number b. Passport Number (for foreign) or : …………………………………… Identification Card Number (for Indonesia) Valid until 10. Number (if any) b. Living in Indonesia (Foreign) a. Working Programme a. Valid until 11. Registration Company (TDP) a. Statement letter for labor companion . Number (if any) b. Date 5. Number (if any) b. Number (if any) b. Date 7.-28. Letter of Statement a. Date : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… 6. Foreign Worker Permit (IMTA) a. Number (if any) b. : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… REQUIREMENTS OF REPRESENTATIVE OFFICE FOR TRADING 1. Number (if any) b. Letter of Appointment from the foreign company represented : a.

DECLARATION It is declared that this application has been properly and duly executed and that the applicant is responsible for its accuracy. including all data and documents attached hereto. Regency/City 2. Number (if any) b.……………… Name. 6. Working area IV. Domicile a. ……………………. Date 9.………………. Fax Number c. correctness. Province 3.20…… Signature of The management of The foreign company represented Stamp duty Rp.000. Signature and Occupation .-3- 8.……………. : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… ADDRESS OF THE REPRESENTATIVE OFFICE IN INDONESIA 1. Phone Number b.. and completeness. E-mail : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… V. Full Address a.

2. 4. 3. Letter of Domicile from local Sub-District Office/Statement of office space from building management. Representative Office Work Plan (for application for Temporary Business License for Foreign Trading Company Representative (SIUP3A) only). duly stamped and affixed with company seal 9. additional requirements are as follows: 1. For applications for Permanent IUP3A. Letter of Appointment. TA. 3. Foreign Workers : Indonesian Workers = 1:3 (accompanied with a copy of Identification Card and pay slip). Statement on the Total Assistant Workers. For applications for IUP3A extension. additional requirements are as follows: 1. Copy of IMTA for the signatory of the head of representative office who is a foreign citizen.00 Model Letter from the Ministry of Manpower and Transmigration (for application for Temporary Business License for Foreign Trading Company Representative (SIUP3A) only). Application signed by the company management. Letter of Statement (Original + Copy) legalized by a Public Notary and Commercial Attaché/Representative of the Embassy of the Republic of Indonesia in the country of origin. . 2. Copy of Company Registration Certificate (TDP). 3. the original identity must be evidenced by attaching a copy of identification of the principal and proxy. 6. 7. Report on the Activities of the representative office. Original Power of Attorney duly stamped and affixed with company seal. Letter of Intent. Curriculum Vitae & Certificate of the Head of Representative Office. Letter of Reference from a Commercial Attaché/Representative of the Embassy of the Republic of Indonesia in the country of origin. 5. if the administration is not directly made by the company management. Copy of valid Passport (Foreign Citizen)/copy of valid Identification Card (Indonesian Citizen). 8. Original Approval of the Appointment of Foreign Trading Company Representative. Application Form.-4ATTACHMENT TO APPLICANTION FOR TEMPORARY BUSINESS LICENSE FOR FOREIGN TRADING COMPANY REPRESENTATIVE (IUP3A): 1. 2.

Copy of TDP. 2. Copy of Passport (Foreign Citizen)/copy of Identification Card (Indonesian Citizen). 2. Original Approval/Business License for Foreign Trading Company Representative (P3A). Application from the Head of Foreign Trading Company Representative Office (P3A). 6. 6. Original Power of Attorney duly stamped and affixed with company seal. Application Form. Statement on the Total Assistant Workers. TA. 5. 2 color photos. Curriculum Vitae & Certificate. Letter of Appointment of the new Representative Head (Original + Copy) legalized by a Public Notary and Commercial Attaché/Representative of the Embassy of the Republic of Indonesia in the country of origin. Report on the Realization of Activities of the Representative Office. Application signed by the company management. 4. 5. For applications for the change of Representative Head. additional requirements are as follows: 1. Foreign Workers : Indonesian Workers = 1:3 (accompanied with a photo copy of Identification Card and pay slip). 4. duly stamped and affixed with company seal. size 4 x 6. 2.-5ATTACHMENT TO THE APPLICATION FOR THE CHANGE OF BUSINESS LICENSE FOR FOREIGN TRADING COMPANY REPRESENTATIVE (IUP3A): 1. if the administration is not directly made by the company management. For applications for the change in address of the Representative Office. . 3. additional requirements are as follows: 1. the original identity must be evidenced by attaching a copy of identification of the principal and proxy. 3. Letter of Domicile from the local Sub-District Office/Statement of office space from building management.00 Model Letter from the Ministry of Manpower and Transmigration (for Expatriate Worker who has not worked in Indonesia) or IMTA for Foreign Worker (using the preceding IMTA after the issuance of IUP3A with the new representative head).

Letter of Reference from Commercial Attaché/Representative of the Embassy of the Republic of Indonesia in the country of origin. additional requirements are as follows: 1. 2. Letter of Appointment. . Letter of Intent.-6For applications for the change of the Representative Office. Letter of Statement (Original + Copy) legalized by a Public Notary and Commercial Attaché/Representative of the Embassy of the Republic of Indonesia in the country of origin.

Address of Holding Company Filled with the building name. Line of Business of Holding Company 6. 1. Date of Company Establishment Filled with the date of establishment of holding company. Form of Company Filled in accordance with the form of holding company. Filled with the Appointment of agent in Indonesia (if any). Aspects Name of Company Remarks Filled in accordance with the name of holding company. 3. street name. Appointment of agent in Indonesia 7. 4. 2. Investment in Indonesia Filled with the line of business carried out by holding company. fax number and e-mail of holding company. city-postal code. . Filled with the value of investment in Indonesia (if any).-7TECHNICAL INSTRUCTION FOR FILLING BUSINESS LICENSES FOR FOREIGN TRADING COMPANY REPRESENTATIVE DETAILS OF APPLICANT No. 5. phone number.

Business Activities Filled with activities of the foreign trading representative office in Indonesia.-8DETAILS OF HEAD OF REPRESENTATIVE OFFICE No. 6. 4. Citizenship Filled with citizenship of the head of office. Address in the country of origin: filled with the residence address in the country of origin. 1. Address 1. 3. Place/Date of Birth Filled with the place and date of birth of the head of representative office. Tenaga Asing/IMTA) 11. Permit for Employing Foreign Filled with number. Full Name Aspects Remarks Filled with full name of the head of office in accordance with Identification Card or IMTA. date and validity period of the License for Foreign Trading Representative Office which has been held (for the application for the Representative Office Extension of IUP3A). 7. 9. . 2. Filled with passport or identification card number of the head of representative. date and validity Manpower (Izin Mempekerjakan period of IMTA (for expatriates). 5. 12. Address in Indonesia: filled with the residence address in Indonesia. Workers Filled with the total number of male and female workers. 2. Passport/Identification Card Number 10. License for Foreign Trading Filled with number. Curriculum Vitae Filled with the curriculum vitae of the head of representative office. Statement of stay in Indonesia Filled with the date on which the head of the representative (for Foreign Citizen) stays in Indonesia. Certificate of Graduation Filled with number and date of certificate of graduation of the last education of the head of representative office. 8.

6. Aspects Letter of Appointment Remarks Filled with number. Company Certificate Registration Filled with number and issuance date of (Tanda Daftar TDP. MUHAMAD CHATIB BASRI . ttd. 5. Activity Plan Filled with the activity plan of the representative office to be conducted in Indonesia. Letter of Reference Filled with number and date of the letter of reference from the Embassy of the Republic of Indonesia/General Consulate in the country of origin. Operational Area Filled with the operational area of the representative (regency/city). 4. Application Filled with number and date of the application. 2. Statement Filled with number and date of the letter of statement from holding company. 9. Perusahaan/TDP) 8. 1. 7. 3. Certificate of Domicile Filled with number and date of the certificate of domicile from the head of sub-district/district in which the representative office is located. date and validity period of the letter of appointment of the head of representative office of holding company.-9DETAILS OF FOREIGN TRADING REPRESENTATIVE OFFICE No. office in Indonesia KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Statement on the employment of Filled with number and date of the Indonesian workers statement.

.. ..... perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Peraturan Menteri Perdagangan No.... .. Kegiatan Usaha : ………………………………………………….......................................... Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ........... tanggal .............................. 2.... Sehubungan dengan surat permohonan Saudara/i Nomor .. serta Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 1/M-DAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal.10/MDAG/PER/3/2006 tentang Ketentuan dan Tata Cara Penerbitan Surat Izin Usaha Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010............... Keterangan tentang Perusahaan Asing yang diwakili : 1.... dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia dapat memberikan SURAT PERSETUJUAN SEMENTARA PENUNJUKAN KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Saudara/i di Indonesia dengan ketentuan sebagai berikut : I..... yang kami terima tanggal ...... Nama Perusahaan : ………………………………………………….. Kepada Yth.......... Alamat Kantor Pusat : …………………………………………………................................ 3.........................LAMPIRAN VII-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Persetujuan Sementara Penunjukan Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing KOP SURAT BKPM RI SURAT PERSETUJUAN SEMENTARA PENUNJUKAN KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Surat Persetujuan Sementara Penunjukan Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) Jakarta............

L/. c...L/. Penggunaan tenaga kerja asing tersebut khusus untuk kegiatan yang diizinkan dilakukan kantor perwakilan perusahaan perdagangan asing dan tidak diperkenankan bekerja atau mengadakan kegiatan pada perusahaan lainnya.. 5. No.L/. Pemegang Surat Persetujuan Sementara Penunjukan Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (pusat/cabang) diwajibkan: a. 2.P) (. Tenaga ahli 3.di negara asal : …………………………………………………. Telp. Bidang Kegiatan : …………………………………………………. b. V.. Tempat Kedudukan Kantor Perwakilan di Indonesia : 1. 2.P) (. Nomor Paspor/KTP : …………………………………………………..P) Indonesia …… orang (..di Indonesia : ………………………………………………….P) Perusahaan diwajibkan menyampaikan permohonan untuk mendapatkan pengesahan Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing (IMTA) kepada Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi melalui PTSP BKPM apabila menggunakan tenaga kerja asing..L/.P) …… orang (. Keterangan tentang Pimpinan Kantor Perwakilan : 1. Alamat . Kewarganegaraan : Warga Negara Asing (WNA)/ Warga Negara Indonesia (WNI) 3.L/.P) …… orang (... Status : Kantor Pusat/Kantor Cabang • Persetujuan Sementara Penunjukan P3A III. Wilayah Kegiatan : ………………………………………………….. Staf/karyawan Jumlah : : : : …… …… …… …… Asing orang orang orang orang (..-2II.P) (. 5. IV. 4. Pelanggaran terhadap ketentuan seperti tersebut dalam Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/M-DAG/PER/3/2006 tanggal 29 Maret 2006 dan peraturan perubahannya dapat mengakibatkan dicabutnya Surat .L/. : ………………………………………………….P) …… orang (. Rencana Penggunaan Tenaga Kerja : 1. Alamat : …………………………………………………. 4.L/. Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) wajib mentaati ketentuan-ketentuan sesuai dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/M-DAG/PER/3/2006 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 28/MDAG/PER/6/2010 sebagai berikut: 1.. Badan Koordinasi Penanaman Modal. kepada Direktur Pelayanan Perizinan... Deputi Bidang Pelayanan Penanaman Modal.. Melaporkan setiap perubahan di dalam Surat Persetujuan Sementara Penunjukan Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing. 3. . Mengajukan permohonan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (IUP3A) Tetap.. Asisten kepala perwakilan 2. Nama : ………………………………………………….L/. Mentaati semua peraturan/ketentuan yang berlaku tentang Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing dan melakukan pembukaan serta pelatihan Tenaga Kerja Indonesia dengan baik. Jabatan : …………………………………………………./Fax. 2.

.. 9. VI. Menteri Perdagangan. 3. 5. 4. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KP3A. 7.. 2.. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 12. Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing...-3Persetujuan Sementara Penunjukan Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing dan kepada pemegangnya dapat dikenakan sanksi-sanksi hukum tersebut seperti dalam Berdrijfsreglementerings Ordonnantie 1934 (Staatsblad 1938 Nomor 86) serta sanksi-sanksi lainnya dalam wewenang Kepala BKPM. ………………………………. Kepala PTSP PDPPM.. Tembusan disampaikan kepada Yth.. 8. ttd. Direktur Jenderal Pembinaan Penempatan Tenaga Kerja. 10. Gubernur/Walikota/Bupati. Direktur Pengendalian Penggunaan Tenaga Kerja Asing. Direktur Bina Usaha Perdagangan. 6. MUHAMAD CHATIB BASRI . Jangka waktu berlakunya izin: Surat Persetujuan Sementara Penunjukan Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ini berlaku sejak tanggal diterbitkan sampai dengan tanggal .. Menteri Keuangan.. Keputusan ini dapat diubah apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Kepala PTSP PDKPM. Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi. 11. : 1. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri.n. a.

............ Telp.. .../Fax................. dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia dapat memberikan IZIN USAHA KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Saudara/i di Indonesia dengan ketentuan sebagai berikut : I.. Tempat Kedudukan Kantor Perwakilan di Indonesia : 1... perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/MDAG/PER/3/2006 tentang Ketentuan dan Tata Cara Penerbitan Surat Izin Usaha Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010.. ..... serta Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 01/M-DAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal.. Kepada Yth.................. Nama Perusahaan : …………………………………………………............... : …………………………………………………... Kegiatan Usaha : ………………………………………………….. yang kami terima tanggal .... 2.... Wilayah Kegiatan : ………………………………………………….............................. ...... Alamat Kantor Pusat : ………………………………………………….... 2............... II.................. Keterangan tentang Perusahaan Asing yang diwakili : 1. tanggal ............ Sehubungan dengan surat permohonan Saudara/i Nomor ......... Alamat : …………………………………………………..... 3........ 3...LAMPIRAN VII-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing KOP SURAT BKPM RI IZIN USAHA KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) Jakarta..... Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ........ No.....

P) (. Tenaga ahli 3. V.P) Indonesia …… orang (.P) …… orang (.L/. Nama : …………………………………………………. Status : …………………………………………………. : Kantor Perwakilan Pusat/Kantor Perwakilan Cabang • Permohonan IUP3A Tetap III..L/. Nomor Paspor/KTP : ………………………………………………….. Penggunaan tenaga kerja asing tersebut khusus untuk kegiatan yang diizinkan dilakukan kantor perwakilan perusahaan perdagangan asing dan tidak diperkenankan bekerja atau mengadakan kegiatan pada perusahaan lainnya.. Alamat .P) (. 2. Staf/karyawan Jumlah : : : : …… …… …… …… Asing orang orang orang orang (...P) Perusahaan diwajibkan menyampaikan permohonan untuk mendapatkan pengesahan Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing (IMTA) kepada Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi melalui PTSP BKPM apabila menggunakan tenaga kerja asing.L/.P) …… orang (. Bidang Kegiatan 5.P) …… orang (.L/.-24.. 4. Pemegang Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (pusat/cabang): .. Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) wajib mentaati ketentuan-ketentuan sesuai dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/M-DAG/PER/3/2006 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010 sebagai berikut: 1. . 5.L/.. Jabatan : …………………………………………………..L/. 6.....di Indonesia : …………………………………………………... Penggunaan Tenaga Kerja : 1..L/.P) (.L/. Foto Pas photo 4x6 IV. Keterangan tentang Pimpinan Kantor Perwakilan : 1.di negara asal : …………………………………………………. Asisten kepala perwakilan 2. Kewarganegaraan : Warga Negara Asing (WNA)/ Warga Negara Indonesia (WNI) 3.

jabatan. 3) Penelitian pasar dalam rangka memajukan pemasaran barangbarang tersebut. Mematuhi semua peraturan perundang-undangan terkait dengan Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing dan melakukan pembukaan serta pelatihan Tenaga Kerja Indonesia dengan baik. kota/tempat bekerja).-3a. 4) Pengawasan penjualan barang-barang tersebut di dalam negeri. 2) Tenaga kerja nasional (jumlah. kegiatan sebagaimana dimaksud dalam angka 1a dan/atau 1b. Sebagai agen pembelian: 1) Menghubungkan perusahaan yang menunjuknya dan memberikan petunjuk-petunjuk atau keterangan-keterangan tentang syarat pengiriman/ekspor kepada perusahaan di dalam negeri. b. 3. c. 2) Memberikan keterangan-keterangan atau petunjuk-petunjuk tentang penggunaan. kecuali 2. Menunjuk perusahaan nasional sebagai agen dengan melalui persetujuan produsen atau pabrik yang memproduksi di luar negeri berkaitan dengan produk-produk yang dipromosikan. Sebagai agen penjualan dan atau agen pabrik diperkenankan: 1) Memperkenalkan dan menunjukkan pemasaran barang-barang (promosi) yang dihasilkan oleh perusahaan yang menunjuk. c. Badan Koordinasi Penanaman Modal. 3) Usaha pendidikan dan pelatihan yang dilakukan dalam rangka peningkatan kemampuan dan keterampilan teknis tenaga kerja Indonesia. jabatan. Deputi Bidang Pelayanan Penanaman Modal. kepada Direktur Pelayanan Perizinan. 2) Menutup kontrak dalam rangka ekspor barang atas nama perusahaan yang menunjuk. nama. Mengajukan permohonan perpanjangan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (IUP3A) apabila masa berlaku IUP3A sebelumnya telah berakhir. pengimporan barang-barang tersebut. Kementerian Perdagangan. izin kerja dan masa berlakunya dari Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi). BKPM dengan tembusan kepada Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. Mengajukan permohonan perubahan IUP3A apabila terdapat pergantian ketentuan dalam IUP3A sebelumnya. b. Memberikan laporan berkala 6 (enam) bulan sekali tentang kegiatannya serta keterangan mengenai pegawai yang dipekerjakan sebagai berikut: 1) Tenaga kerja asing (jumlah. 3) Melakukan ekspor hasil produksi dalam negeri. Pemegang Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (pusat/cabang) diwajibkan: a. d. d. Pelanggaran terhadap ketentuan seperti tersebut dalam Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/M-DAG/PER/3/2006 tanggal 29 Maret 2006 dan peraturan perubahannya dapat mengakibatkan dicabutnya Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing dan kepada pemegangnya dapat dikenakan sanksi-sanksi hukum tersebut seperti dalam . Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan. kepada Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. nama.

... 5.... VI. 4... ttd.. Kepala PTSP PDPPM.. Gubernur/Walikota/Bupati. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KP3A.. .. 3......n.. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri.. Direktur Bina Usaha Perdagangan.. Jangka waktu berlakunya izin : Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ini berlaku sejak tanggal diterbitkan sampai dengan tanggal .. Tembusan disampaikan kepada Yth.. Menteri Perdagangan. a.. 6... 9.. MUHAMAD CHATIB BASRI ... 10... Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing.....-4Berdrijfsreglementerings Ordonnantie 1934 (Staatsblad 1938 Nomor 86) serta sanksi-sanksi lainnya dalam wewenang Kepala BKPM. 7... : 1.. 11.... 8.. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi. 2. Kepala PTSP PDKPM.. 12.. Direktur Pengendalian Penggunaan Tenaga Kerja Asing.... Direktur Jenderal Pembinaan Penempatan Tenaga Kerja. Menteri Keuangan.. Keputusan ini dapat diubah apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.......

. Jl.. Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ....................... ...... 2............. Nama Perusahaan : ………………………………………………….... perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/MDAG/PER/3/2006 tentang Ketentuan dan Tata Cara Penerbitan Surat Izin Usaha Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010................ . Keterangan tentang Perusahaan Asing yang diwakili : 1............LAMPIRAN VII-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Perpanjangan Asing Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan KOP SURAT BKPM RI IZIN USAHA KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Perpanjangan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) Jakarta.............. Sehubungan dengan surat permohonan Saudara/i Nomor ........ yang kami terima tanggal ................... Kepada Yth................ tanggal ........................... Alamat Kantor Pusat : …………………………………………………................ Kegiatan Usaha : ………………………………………………….............. 3. ........ serta Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 01/M-DAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal..... dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia dapat memberikan perpanjangan IZIN USAHA KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Saudara/i di Indonesia dengan ketentuan sebagai berikut : I...

. V. Nomor Paspor/KTP : …………………………………………………. III. ... Pemegang Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (pusat/cabang): .. 2..P) …… orang (.P) (.L/. No.di Indonesia : …………………………………………………. Alamat ..... Bidang Kegiatan : …………………………………………………./Fax..P) Perusahaan diwajibkan menyampaikan permohonan untuk mendapatkan pengesahan Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing (IMTA) kepada Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi melalui PTSP BKPM apabila menggunakan tenaga kerja asing. : …………………………………………………. Status : Kantor Perwakilan Pusat/Kantor Perwakilan Cabang • Perpanjangan IUP3A ke . 4..P) …… orang (. 3.. 5.L/. 2. Kewarganegaraan : Warga Negara Asing (WNA)/ Warga Negara Indonesia (WNI) 3.P) (.L/.. Tenaga ahli 3.di negara asal : …………………………………………………. 4.. Staf/karyawan Jumlah : : : : …… …… …… …… Asing orang orang orang orang (. Tempat Kedudukan Kantor Perwakilan di Indonesia : 1. Keterangan tentang Pimpinan Kantor Perwakilan : 1.L/.L/.-2II...L/.. 6.L/. Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) wajib mentaati ketentuan-ketentuan sesuai dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/M-DAG/PER/3/2006 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010 sebagai berikut: 1.P) …… orang (. Nama : ………………………………………………….. Asisten kepala perwakilan 2.P) (.P) Indonesia …… orang (. Wilayah Kegiatan : …………………………………………………. 5. Penggunaan tenaga kerja asing tersebut khusus untuk kegiatan yang diizinkan dilakukan kantor perwakilan perusahaan perdagangan asing dan tidak diperkenankan bekerja atau mengadakan kegiatan pada perusahaan lainnya. Alamat : ………………………………………………….L/. Telp. Jabatan : …………………………………………………. Foto Pas photo 4x6 IV.. Penggunaan Tenaga Kerja : 1.

nama. Sebagai agen penjualan dan atau agen pabrik diperkenankan: 1) Memperkenalkan dan menunjukkan pemasaran barang-barang (promosi) yang dihasilkan oleh perusahaan yang menunjuk. Pemegang Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (pusat/cabang) diwajibkan: a. 3) Penelitian pasar dalam rangka memajukan pemasaran barangbarang tersebut. Sebagai agen pembelian: 1) Menghubungkan perusahaan yang menunjuknya dan memberikan petunjuk-petunjuk atau keterangan-keterangan tentang syarat pengiriman/ekspor kepada perusahaan di dalam negeri. d. Kementerian Perdagangan. 3) Melakukan ekspor hasil produksi dalam negeri. . kecuali kegiatan sebagaimana dimaksud dalam angka 1a dan/atau 1b. kepada Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. BKPM dengan tembusan kepada Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. c. kepada Direktur Pelayanan Perizinan. Memberikan laporan berkala 6 (enam) bulan sekali tentang kegiatannya serta keterangan mengenai pegawai yang dipekerjakan sebagai berikut: 1) Tenaga kerja asing (jumlah. Menunjuk perusahaan nasional sebagai agen dengan melalui persetujuan produsen atau pabrik yang memproduksi di luar negeri berkaitan dengan produk-produk yang dipromosikan. Deputi Bidang Pelayanan Penanaman Modal. 2) Tenaga kerja nasional (jumlah. Mengajukan permohonan perubahan IUP3A apabila terdapat pergantian ketentuan dalam IUP3A sebelumnya. Mengajukan permohonan perpanjangan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (IUP3A) apabila masa berlaku IUP3A sebelumnya telah berakhir. Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan. izin kerja dan masa berlakunya dari Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi). d. 2. b. 2) Menutup kontrak dalam rangka ekspor barang atas nama perusahaan yang menunjuk. b. Mematuhi semua peraturan perundang-undangan terkait dengan Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing dan melakukan pembukaan serta pelatihan Tenaga Kerja Indonesia dengan baik. 3. nama. pengimporan barang-barang tersebut. jabatan.-3a. kota/tempat bekerja). 4) Pengawasan penjualan barang-barang tersebut di dalam negeri. jabatan. 3) Usaha pendidikan dan pelatihan yang dilakukan dalam rangka peningkatan kemampuan dan keterampilan teknis tenaga kerja Indonesia. c. Badan Koordinasi Penanaman Modal. 2) Memberikan keterangan-keterangan atau petunjuk-petunjuk tentang penggunaan. Pelanggaran terhadap ketentuan seperti tersebut dalam Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/M-DAG/PER/3/2006 tanggal 29 Maret 2006 dan peraturan perubahannya dapat mengakibatkan dicabutnya Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing dan kepada pemegangnya dapat dikenakan sanksi-sanksi hukum tersebut seperti dalam Berdrijfsreglementerings Ordonnantie 1934 (Staatsblad 1938 Nomor 86) serta sanksi-sanksi lainnya dalam wewenang Kepala BKPM.

12. Menteri Perdagangan. Direktur Pengendalian Penggunaan Tenaga Kerja Asing.. …………………………………………. 11. ttd.. 10. 4.. Direktur Bina Usaha Perdagangan.-4- VI. Direktur Jenderal Pembinaan Penempatan Tenaga Kerja. MUHAMAD CHATIB BASRI . 9.. 7. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. : 1.n. a.. Jangka waktu berlakunya izin : Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ini berlaku sejak tanggal diterbitkan sampai dengan tanggal . 3. 6. 8.. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri.. Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi.. 2. Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing. Kepala PTSP PDPPM. Keputusan ini dapat diubah apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 5. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KP3A. Tembusan disampaikan kepada Yth.. Gubernur/Walikota/Bupati. Menteri Keuangan. Kepala PTSP PDKPM..

.............................. Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ..LAMPIRAN VII-E PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Perubahan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing KOP SURAT BKPM RI IZIN USAHA KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Perubahan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) Jakarta................................................... Sehubungan dengan surat permohonan Saudara/i Nomor .................. tanggal .. atas nama .... Kepada Yth... perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/MDAG/PER/3/2006 tentang Ketentuan dan Tata Cara Penerbitan Surat Izin Usaha Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010............. ............ sebagai berikut : SEMULA MENJADI ..................... dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia dapat memberikan perubahan .............. (sesuai dengan perubahan yang dimaksud) Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ..................... yang kami terima tanggal ............. Nomor ............................... ............... tanggal ...... serta Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 01/M-DAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal.........................

8. Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing...... 9. 7....... a.. sepanjang tidak bertentangan dengan surat ini.. 6... 3.. ttd..-2- Ketentuan lain yang telah ditetapkan dalam Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ..... 5.... No. 4. tetap berlaku..... 10... 2....... Direktur Pengendalian Penggunaan Tenaga Kerja Asing.. Menteri Perdagangan....... Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri...... tanggal ..... . . 11.. Gubernur/Walikota/Bupati..... Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi........ Direktur Bina Usaha Perdagangan. 12.. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KP3A. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. MUHAMAD CHATIB BASRI ...... Kepala PTSP PDKPM. Direktur Jenderal Pembinaan Penempatan Tenaga Kerja...... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA....... Kepala PTSP PDPPM. Tembusan disampaikan kepada Yth.....n...... Menteri Keuangan. : 1.

.. serta Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 01/M-DAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal.. ...... perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/MDAG/PER/3/2006 tentang Ketentuan dan Tata Cara Penerbitan Surat Izin Usaha Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010............ .. tanggal ........ Sehubungan dengan surat permohonan Saudara/i Nomor ................. dengan alasan sebagai berikut sebagai berikut: 1........ ............................. yang kami terima tanggal ..... tanggal ............................................................................... Nomor ... (sesuai dengan perubahan yang dimaksud) Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ..................... Kepada Yth........... Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ......... dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia tidak dapat memberikan izin/perubahan* ........................ atas nama ........ dst... 2.. 3.............................. .... ...............LAMPIRAN VII-F PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing Sementara/Tetap/Perpanjangan/Perubahan KOP SURAT BKPM RI Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) Sementara/Tetap/ Perpanjangan/Perubahan* Jakarta..

Kepala PTSP PDKPM. 12.. tetap berlaku. Menteri Perdagangan.... Direktur Bina Usaha Perdagangan. 11.. Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing. 5. tanggal . 7. sepanjang tidak bertentangan dengan surat ini. Direktur Pengendalian Penggunaan Tenaga Kerja Asing. 9. ttd. . 4.. Kepala PTSP PDPPM. Gubernur/Walikota/Bupati.. Direktur Jenderal Pembinaan Penempatan Tenaga Kerja.. Tembusan disampaikan kepada Yth......... MUHAMAD CHATIB BASRI .n.. No.** a.. …………………………………………….. 10. 6. 8. 2.-2Ketentuan lain yang telah ditetapkan dalam Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing . MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.... Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri... Menteri Keuangan.... : 1.. *) pilih salah satu **) khusus dalam rangka perubahan KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 3..... Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi......... Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KP3A.

............ …………………..LAMPIRAN VIII-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Fasilitas atas Impor Mesin Nomor : Lampiran : Perihal : Permohonan Fasilitas atas Impor Mesin Kepada Yth.................................. dari PTSP BKPM atau PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi kabupaten/kota* bersama ini kami : Nama Pemohon : ………………………………................ tanggal ............... : ………………………………......... Kepala BKPM Dengan telah diperolehnya Izin Prinsip Penananam Modal Nomor . : ………………………………..................... : ………………………………........ (dalam huruf)........................................................................................................................ dan ………………… Kami menyatakan akan/tidak akan* menggunakan mesin produksi dalam negeri sekurang-kurangnya 30% (tiga puluh persen)**............. Bidang Usaha Alamat Telepon Faksimile E-Mail : ………………………………..... dengan pelabuhan tempat pemasukan …………………... Daftar Mesin terlampir kami susun berdasarkan kebutuhan sebenarnya untuk pembangunan proyek penanaman modal yang telah disetujui......... mengajukan permohonan untuk mendapatkan Fasilitas Atas Impor Mesin dalam rangka pembangunan/pengembangan* industri/industri jasa* dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.............................. : ………………………………................. ....................

.... d... Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan.. Nama Jelas... Pemohon Meterai Rp. Jabatan... .. atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi........... Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya... penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan...satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan.... 2.... c.- …………………………………. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas.. Tanda Tangan....... penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham.-2Permohonan ini dibuat dengan benar. Cap Perusahaan *) pilih salah satu **) khusus bidang usaha industri 1......... 6.. b. Demikian agar menjadi pertimbangan.. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan .. dilengkapi dengan: a. Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya....000.. ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan.... .... Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia.

………………..…………………… Nama Terang.-3DAFTAR MESIN (dengan sistem investor modul BKPM) NAMA PERUSAHAAN NOMOR PERUSAHAAN : ……………………………………….……………..20… ………... *) pilih salah satu …. Jabatan. Pelabuhan/Bandara Pemasukan . (PMDN/PMA)* : ……………………………………….... Cap Perusahaan .... Tanda Tangan.. TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) NO JENIS BARANG SPESIFIKASI TEKNIS HS CODE NEGARA ASAL JUMLAH SATUAN A...…..

ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi p. negara asal. q. Izin Prinsip Penanaman Modal yang diterbitkan oleh PTSP-BKPM. HS Code. Daftar Mesin dan soft copy-nya berdasarkan Investor Module BKPM yang meliputi jenis. denah tata letak mesin pabrik atau gambar teknis gedung/bangunan untuk industri yang menghasilkan jasa. i. dan/atau Izin Usaha Pertambangan (IUP). j. Terhadap perusahaan penanaman modal yang mengajukan permohonan fasilitas atas impor mesin untuk pengembangan meliputi restrukturisasi/modernisasi/ rehabilitasi dapat dilakukan peninjauan langsung ke lokasi pabrik oleh pejabat terkait. k. h. harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup. PPDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi. f. . 3) Kepala Otorita Asahan untuk mesin PT. kalkulasi kapasitas mesin produksi yang disesuaikan dengan jenis produksi di dalam Izin Prinsip Penanaman Modal. uraian proses produksi yang mencantumkan jenis bahan baku dilengkapi dengan diagram alir (flow chart) khusus industri pengolahan atau uraian ringkas kegiatan usaha bagi industri jasa. jumlah dan harga perkiraan secara rinci per pelabuhan tempat pemasukan. data teknis atau brosur mesin. g. d. spesifikasi teknis. IUP sebagaimana dimaksud dalam huruf l harus sudah berstatus clean and clear dari Kementerian ESDM. sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. c. permohonan perusahaan.-4LAMPIRAN : Permohonan Fasilitas Atas Impor Mesin. b. Akta Pendirian Perusahaan dan pengesahannya dari Kementerian Hukum dan HAM. 2) Direktur Jenderal Mineral dan Batubara bagi perusahaan pertambangan dalam bentuk Kontrak Karya (KK)/Perjanjian Karya Perusahaan Pertambangan Batubara (PKP2B). Nomor Identitas Kepabeanan (NIK) atau tanda terima pengajuan NIK. rekaman Angka Pengenal Impor (API-P). Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (PPKP) atau tanda terima pengajuan sebagai Pengusaha Kena Pajak. l. e. Izin Prinsip Penanaman Modal khusus perusahaan pertambangan dilengkapi dengan Izin Usaha Pertambangan (IUP) dan bagi perusahaan jasa pertambangan dilengkapi dengan Izin Usaha Jasa Pertambangan (IUJP) dan Kontrak Kerja dengan pemilik IUP. o. a. surat rekomendasi dari : 1) Kementerian teknis terkait. Indonesia Asahan Aluminium (INALUM). atau PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota yang masih berlaku. untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung dilakukan oleh direksi perusahaan. m. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir sebanyak 2 (dua) copy. n.

Daftar Mesin . Alamat Diisi alamat perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Spesifikasi Teknis Diisi spesifikasi teknis mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. .Negara Asal Diisi negara asal dibuatnya mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. MUHAMAD CHATIB BASRI .Nomor Diisi nomor urut mesin/peralatan yang dimohon fasilitas berdasarkan masingmasing pelabuhan tempat pemasukan.Jenis Barang Diisi nama mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. . . E-Mail Diisi alamat e-mail Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. . . .HS Code Diisi nomor HS Code mesin/peralatan yang dimohon fasilitas berdasarkan BTBMI.Total Perkiraan Harga Diisi Total perkiraan harga mesin/peralatan C&F/CIF (US$) yang dimohon fasilitas termasuk biaya pengiriman dan asuransi.Jumlah Diisi jumlah mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota dan masih berlaku pada saat pengajuan fasilitas.Satuan Diisi satuan jumlah mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. Telepon Diisi nomor telepon perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. . 2 3 4 5 6 7 8 9 KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.-5PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PERSETUJUAN FASILITAS ATAS IMPOR MESIN No Formulir Isian 1 Nomor Izin Prinsip Penanaman Modal Keterangan Diisi Nomor Izin Prinsip Penanaman Modal atas nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Pelabuhan Tempat Diisi pelabuhan tempat pemasukan Pemasukan mesin/peralatan. diterbitkan oleh PTSP BKPM. Penggunaan mesin Bila akan menggunakan mesin buatan dalam buatan dalam negeri negeri paling sedikit 30% (tiga puluh persen) dapat diberikan fasilitas impor barang dan bahan untuk kebutuhan 4 (empat) tahun produksi. Nama Pemohon Diisi nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. ttd. PDPPM/ instansi penyelenggara PTSP di provinsi. Faksimile Diisi nomor faksimile perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.

.011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK............... ..... .... telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK............. 2....... tanggal ............. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2006.. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal. Nomor .. Barang dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/M-IND/PER/10/2012....... Menimbang : 1... Mengingat : 1....... 4. perihal ....011/2012.... MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA..... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK......011/2009 sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK. TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK ATAS MESIN DALAM RANGKA PEMBANGUNAN/PENGEMBANGAN (PERLUASAN)* INDUSTRI YANG DIIMPOR ATAS NAMA PT.. bahwa mesin/peralatan yang dimintakan fasilitas pembebasan bea masuk akan digunakan dalam rangka . maka dipandang perlu diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas impor mesin dalam rangka pembangunan/pengembangan (perluasan)*. Membaca : Surat PT....LAMPIRAN VIII-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Pemberian Fasilitas Bea Masuk atas Pemasukan Mesin Untuk Pembangunan/Pengembangan (Perluasan) KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : .. 2.... Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin....... .............. bahwa permohonan PT... 3...011/2012.......

.tanggal ........ (dalam huruf)... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.....-25............ (PMDN/PMA)* yang bergerak dalam bidang usaha .............. Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor.... sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan perkiraan harga C&F/CIF US$........... Rekomendasi kementerian teknis terkait Nomor .......... 6.sebagaimana telah diubah dengan Nomor ................ NPWP . tidak termasuk suku cadang.... diberikan fasilitas pembebasan bea masuk....tanggal . Menetapkan MEMUTUSKAN : : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK ATAS MESIN DALAM RANGKA PEMBANGUNAN/ PENGEMBANGAN (PERLUASAN)* INDUSTRI YANG DIIMPOR ATAS NAMA PT……… : Terhadap mesin dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.................... perusahaan dapat diberikan Pembebasan dari pengenaan Pajak Pertambahan Nilai (PPN) atas impor mesin berupa mesin dan peralatan pabrik. .... : Harga mesin dimaksud akan ditetapkan kemudian pada saat pengimporan sebagaimana tercantum dalam Pemberitahuan Impor Barang (PIB) dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai.... (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.. perihal ......... baik dalam keadaan terpasang maupun terlepas... tanggal ............... : a.... Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2001 tentang Impor Dan Atau Penyerahan Barang Kena Pajak Tertentu Yang Bersifat Strategis Yang Dibebaskan Dari Pengenaan Pajak Pertambahan Nilai sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 31 Tahun 2007.. yang diimpor oleh PT...... 2.. .......... Alamat: ... PERTAMA KEDUA KETIGA *) pilih salah satu . Memperhatikan : 1........ lokasi proyek di . ........ Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal............

Kepala Kantor Pelayanan Pajak setempat..q. : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun terhitung sejak tanggal ditetapkan. Dalam hal impor mesin dalam keadaan bukan baru harus disertai dengan “Certificate of Inspection” dari Surveyor yang diakui oleh Pemerintah sesuai dengan ketentuan Surat Keputusan Menteri Perindustrian dan Perdagangan Nomor 756/MPP/Kep/12/2003 sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 48/M-DAG/PER/12/2011.03/2008. KEENAM : a.. tanggal 5 April tahun yang bersangkutan. KETUJUH : Menunjuk Pelabuhan/Bandara . KEDELAPAN .... Dalam pelaksanaan impor perusahaan diwajibkan mengikuti ketentuan yang berlaku di bidang impor. perusahaan wajib menyampaikan laporan realisasi impor kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah realisasi impor dengan menggunakan formulir sebagaimana dalam Lampiran IV Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012.. sebagaimana diatur dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor 155/KMK.. dengan periode pelaporan: Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada a. c. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan.. KEEMPAT : Atas pengimporan mesin yang diberikan fasilitas. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun berikutnya. perusahaan harus mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Keterangan Bebas PPN kepada Direktur Jenderal Pajak c..03/2001 sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 31/PMK... Untuk itu. : Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM)... b... b.. d... sebagai pelabuhan/bandara tempat pemasukan untuk penyelesaian formalitas pabean atas mesin/peralatan dimaksud dalam Diktum PERTAMA Keputusan ini... KELIMA kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012.-3b. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan.

............. Direktur Jenderal ............ Direktur Jenderal Bea dan Cukai......... 8..-4KESEMBILAN : Apabila ternyata syarat-syarat yang diatur dalam Keputusan ini tidak dipenuhi atau terdapat penyalahgunaan barang-barang bersangkutan.... SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1...... 6........... Kepala PDPPM/PDKPM. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal . 2. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. ttd... maka pemberian fasilitas dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi....... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA............ Menteri Keuangan.. BKPM.. Kepala KPPBC.... Direksi PT...... sedangkan terhadap barang-barang yang disalahgunakan itu dipungut bea masuk dan pungutan lain yang terhutang...... 4..... ………………………………………....... 5. MUHAMAD CHATIB BASRI . Direktur Jenderal Pajak.... 7.. ......... 3..n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA..... Provinsi ...... a.

sebagaimana telah diubah dengan Nomor .. dan memperhatikan: a......................... tanggal ......... tanggal .......................... Jakarta........ *) pilih salah satu .011/2012........... ..... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK..... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor ..... Direksi PT......................... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal... ...................011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK..LAMPIRAN VIII-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan Permohonan Fasilitas atas Impor Mesin untuk Pembangunan/Pengembangan (perluasan)* KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan permohonan fasilitas atas impor mesin dalam rangka pembangunan/pengembangan (perluasan)* PT............................. b......... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal ............ c............ Kepada Yth.......

.. ttd.. .. ……………………………………..... MUHAMAD CHATIB BASRI ...... dengan alasan sebagai berikut: 1. a.. 3. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA..........-2dengan ini kami menolak pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas pemasukan mesin di atas........n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA........... dst.. 2... .

... 6..... ...……………………… ………………………………... atas impor mesin... tanggal.. ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian... dan ………………… Permohonan ini dibuat dengan benar.. .LAMPIRAN X-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Perubahan/Penambahan Fasilitas Impor Mesin Nomor : Lampiran : Perihal : Permohonan Perubahan/ Penambahan* Fasilitas Impor Mesin Kepada Yth: Kepala BKPM Jakarta..... penjelasan alasan melakukan perubahan) dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.....……………………… ………………………………...... dengan pelabuhan tempat pemasukan …………………..Faksimile ...……………………… ………………………………... Jabatan......000.……………………… mengajukan permohonan untuk mendapatkan Fasilitas Atas Perubahan/penambahan Impor mesin/peralatan dalam rangka pembangunan/pengembangan industri mengingat..... …………………........... bersama ini kami : Nama Pemohon Bidang Usaha Alamat ....... Cap Perusahaan *) pilih salah satu ........……………………… ………………………………... Demikian agar menjadi pertimbangan..... Tanda Tangan...Telepon .......- …………………………………......... Dengan telah diperolehnya Keputusan Menteri Keuangan Nomor..............E-Mail : : : : : : ………………………………...……………………… ………………………………...... Nama Jelas.( dalam huruf).... Pemohon Meterai Rp...... Daftar Mesin terlampir kami susun berdasarkan kebutuhan sebenarnya untuk pembangunan proyek penanaman modal yang telah disetujui.....

penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan . . 2. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan. b. Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia. atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi. d. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya.-2- 1.satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya. dilengkapi dengan: a. c. Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan.

20… ……….. MENJADI NO JENIS BARANG SPESIFIKASI TEKNIS HS CODE NEGARA ASAL JUMLAH SATUAN TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) A... Cap Perusahaan .....………………. Jabatan. *) pilih salah satu ….... TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) NO JENIS BARANG SPESIFIKASI TEKNIS HS CODE NEGARA ASAL JUMLAH SATUAN A..-3DAFTAR PERUBAHAN/PENAMBAHAN MESIN (dengan sistem investor modul BKPM) NAMA PERUSAHAAN NOMOR PERUSAHAAN : ……………………………………….... Pelabuhan/Bandara Pemasukan ...... (PMDN/PMA*) : ……………………………………….…………………… Nama Terang.…………….….... Pelabuhan/Bandara Pemasukan . Tanda Tangan...

c. i. kalkulasi kapasitas mesin produksi atau kalkulasi kapasitas jasa (khusus untuk penambahan/penggantian mesin peralatan). f. uraian proses produksi yang mencantumkan jenis bahan baku dilengkapi dengan diagram alir (flow chart) khusus industri pengolahan (khusus untuk penambahan/penggantian mesin peralatan). rekapitulasi realisasi impor mesin. spesifikasi teknis. Daftar Mesin dan soft copy-nya berdasarkan Investor Module BKPM yang meliputi jenis barang. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (PPKP) atau tanda terima pengajuan sebagai Pengusaha Kena Pajak. e. HS Code. PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi. Nomor Identitas Kepabeanan (NIK). h. k. alasan perubahan/penambahan Fasilitas Atas impor Mesin. 2) Direktur Jenderal Mineral dan Batubara/Dinas Pertambangan Setempat bagi perusahaan Penunjang Pertambangan dalam bentuk Izin Operasional untuk menempatkan mesin/peralatan. g. Surat Keputusan Pembebasan Bea Masuk atas impor mesin yang dimiliki. d. b. q. untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung oleh direksi perusahaan. l. jumlah dan harga perkiraan secara rinci per pelabuhan tempat pemasukan. p.-4LAMPIRAN : a. Rekaman Angka Pengenal Impor (API-P). o. Izin Prinsip Penanaman Modal yang diterbitkan oleh PTSP-BKPM. permohonan ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi perusahaan. surat rekomendasi dari : 1) Direktur Jenderal Mineral dan Batubara bagi perusahaan pertambangan dalam bentuk Kontrak Karya (KK)/Perjanjian Karya Perusahaan Pertambangan Batubara (PKP2B). data teknis atau brosur mesin (khusus untuk penambahan/penggantian mesin peralatan). harus dilampiri surat kuasa asli bermetrai cukup. rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir sebanyak 2 (dua) copy. denah tata letak mesin pabrik atau gambar teknis gedung/bangunan untuk industri yang menghasilkan jasa. surat pernyataan bermeterai bahwa terhadap mesin/peralatan yang tertera dalam masterlist yang akan diubah/diganti belum diimpor. sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. . negara asal. atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota yang masih berlaku. j. m. n.

MUHAMAD CHATIB BASRI .HS Code . PTSP-PDKPM. Diisi sesuai alamat perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. PTSP-PDPPM.Total Perkiraan Harga C&F/CIF (US$) KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.Satuan . Diisi dengan nomor telepon perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Negara Asal . Diisi dengan nama mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. Diisi dengan spesifikasi teknis mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. diterbitkan oleh PTSP BKPM. Diisi dengan alamat e-mail perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi sesuai nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi degan nomor urut mesin/peralatan yang dimohon fasilitas berdasarkan masing-masing pelabuhan bongkar.Jumlah . dan masih berlaku pada saat pengajuan fasilitas.Jenis Barang . . Diisi sesuai pelabuhan tempat pemasukan mesin/peralatan.Spesifikasi Teknis . Diisi dengan satuan jumlah mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. Diisi jumlah mesin/peralatan yang dimohon fasilitas.-5PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN FASILITAS ATAS PERUBAHAN/ PENAMBAHAN FASILITAS IMPOR MESIN No Formulir Isian 1 Nomor Izin Prinsip Penanaman Modal 2 3 4 5 6 7 8 Nama Pemohon Alamat Telepon Faksimile E-Mail Pelabuhan Bongkar Daftar Mesin . Diisi dengan nomor faksimile Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi nomor HS Code mesin/peralatan yang dimohon fasilitas berdasarkan BTBMI. Diisi dengan total perkiraan harga mesin/peralatan yang dimohon fasilitas termasuk biaya pengiriman dan asuransi. Diisi sesuai negara asal dibuatnya mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. ttd.Nomor Keterangan Diisi dengan Nomor Izin Prinsip Penanaman Modal atas nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.

...... Barang Dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/MIND/PER/10/2012............... 3... Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2006............. Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin.......011/2012... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK. telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.LAMPIRAN X-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Perubahan Fasilitas Impor Mesin KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : .... Nomor ... bahwa permohonan PT....011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.... maka dipandang perlu diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas impor mesin dalam rangka..... DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA........ perihal . TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ………………...... ATAS NAMA PT..... Mengingat : . . .011/2012..... 2.... Menimbang : 1........... bahwa mesin/peralatan yang dimintakan fasilitas pembebasan bea masuk akan digunakan dalam rangka ....... tanggal ... 2.... ....011/2009 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 76/PMK............. .. 4. TANGGAL .. 1.... Membaca : Surat PT.................... Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal.....

................... (dalam huruf)................. ....... DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* : Terhadap mesin yang diubah/diganti dengan perkiraan harga C&F/CIF US$. Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor...................... : Apabila mesin yang diubah/diganti tersebut ternyata masih diimpor dan/atau apabila mesin penggantinya ternyata telah di impor dengan membayar bea masuk dan pungutan-pungutan lainnya..... : Harga mesin dimaksud akan ditetapkan kemudian pada saat pengimporan sebagaimana tercantum dalam Pemberitahuan Impor Barang (PIB) dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai.......... Memperhatikan : 1........ (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.................-25... (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini...... maka ketentuan pemberian fasilitas pembebasan bea masuk tidak berlaku lagi dan dinyatakan batal... + US$.tanggal ........... ....... ..... ........... 6.tanggal .. Keputusan Menteri Keuangan Nomor ... MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ………………… TANGGAL ........ Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.... 2..... tanggal . ........................ – US$................. .. : Terhadap mesin pengganti dengan perkiraan harga C&F/CIF US$....... tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Mesin untuk Pembangunan/ Pengembangan (Perluasan / Restrukturisasi/ Modernisasi /Rehabilitasi)* PT.... diberikan fasilitas pembebasan bea masuk.... PERTAMA KEDUA KETIGA KEEMPAT *) pilih salah satu ...........sebagaimana telah diubah dengan Nomor ... dikeluarkan dari daftar lampiran Keputusan Menteri Keuangan Nomor .... = US$........ dalam rangka PMDN/PMA*. sehingga dengan adanya perubahan/penggantian mesin tersebut nilai impor yang disetujui seluruhnya berubah dengan perkiraan harga C&F/CIF menjadi US$..................... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal....... sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan perkiraan harga C&F/CIF US$. ......... . (dalam huruf)... ATAS NAMA PT... tanggal ...... ...

. Menteri Keuangan... BKPM...... Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal......................... Direktur Jenderal ....... 6.......n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA........... Kepala PDPPM/PDKPM...... ...... a.. KEENAM KETUJUH Ditetapkan di Jakarta pada tanggal . Direksi PT. tanggal .. Direktur Jenderal Pajak.. 4... Kepala KPPBC... : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan tanggal ……… (dalam huruf)............... MUHAMAD CHATIB BASRI .. sebagai pelabuhan/bandara tempat pemasukan untuk penyelesaian formalitas pabean atas mesin/peralatan dimaksud dalam Diktum KEDUA Keputusan ini....-3KELIMA : Menunjuk Pelabuhan/Bandara .... 7. 8.. Direktur Jenderal Bea dan Cukai.... ……………………………………… SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1. 2.......... 5................ sepanjang tidak bertentangan dengan Keputusan ini tetap berlaku............. 3.......... : Ketentuan-ketentuan lain yang telah ditetapkan dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor ... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA................ Provinsi ........ ttd.......

....... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK......011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Nomor 76/PMK.011/2009 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 76/PMK.. 3. ... Nomor . 2... maka dipandang perlu diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas impor mesin dalam rangka..... Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan UndangUndang Nomor 17 Tahun 2006.....011/2012.... Menimbang : Mengingat : .... ...... ATAS NAMA PT...... tanggal . bahwa mesin/peralatan yang dimintakan fasilitas pembebasan bea masuk akan digunakan dalam rangka ....... perihal ........................ TANGGAL ............. 2...... ...011/2012.. 1.LAMPIRAN X-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Penambahan Fasilitas Impor Mesin KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : ……………… TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ………………............ DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA... 1.... .... bahwa permohonan PT..... telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK. Membaca : Surat PT... Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal.

. TANGGAL ... ................. sehingga dengan adanya penambahan mesin tersebut nilai impor yang disetujui seluruhnya menjadi dengan perkiraan harga C&F/CIF US$................... .... 2.......tanggal . PERTAMA : KEDUA : KETIGA : KEEMPAT : *)pilih salah satu .. Memperhatikan : 1... sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan perkiraan harga C&F/CIF US$....... .... MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR …………….. 5....... (dalam huruf).... ................. Keputusan Menteri Keuangan Nomor ...... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.........-24...sebagaimana telah diubah dengan Nomor ............... = US$...... 6............ .... tanggal . Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal...... diberikan fasilitas pembebasan bea masuk.............. tanggal ….............. Pemberian fasilitas pembebasan bea masuk dalam diktum PERTAMA Keputusan ini merupakan tambahan fasilitas atas pemasukan mesin sebagaimana dimaksud dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor ….... .......... Menunjuk Pelabuhan/Bandara . Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin.. (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini........ + US$................tanggal ........ DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* Terhadap mesin tambahan dengan perkiraan harga C&F/CIF US$....... .. Harga mesin dimaksud akan ditetapkan kemudian pada saat pengimporan sebagaimana tercantum dalam Pemberitahuan Impor Barang (PIB) dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai. dalam rangka PMDN/PMA*......... tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Mesin untuk Pembangunan/Pengembangan (Perluasan/ Restrukturisasi/ Modernisasi/ Rehabilitasi)* PT..... ATAS NAMA PT.......... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor. sebagai pelabuhan/bandara tempat pemasukan untuk penyelesaian formalitas pabean atas mesin/peralatan dimaksud dalam Diktum PERTAMA Keputusan ini...... (dalam huruf). Barang dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Nomor 106/M-IND/PER/10/2012.

...... Direktur Jenderal ........ 4......... tanggal . 2....... 7... 3.........n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. sepanjang tidak bertentangan dengan Keputusan ini tetap berlaku.... …………………………………… SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1........ KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA....... BKPM.. 5..... 6... MUHAMAD CHATIB BASRI ......... Menteri Keuangan.. Provinsi ...... Direksi PT.................. Kepala KPPBC........ ........-3KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan tanggal ……… (dalam huruf)... 8.. Kepala PDPPM/PDKPM. Direktur Jenderal Bea dan Cukai..................... a. ttd..... Direktur Jenderal Pajak............... Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal... Ketentuan-ketentuan lain yang telah ditetapkan dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor . KEENAM : Ditetapkan di Jakarta pada tanggal ....

011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK........... ..... perihal ………... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal ........011/2012.... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor . sebagaimana telah diubah dengan Nomor ............ tanggal . Keputusan Menteri Keuangan Nomor ………………...... ..... c............ perihal permohonan perubahan Fasilitas Impor Mesin... Direksi PT... Rekomendasi kementerian teknis Tanggal ………........ terkait Nomor ………………............ .... dan memperhatikan: a. b............ Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.LAMPIRAN X-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan atas Permohonan Perubahan Fasilitas Impor Mesin KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan atas permohonan perubahan fasilitas impor mesin Kepada Yth.. perihal ………...... d.. Tanggal ………....... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK............ tanggal ... e........ Jakarta.........

...... dst.tanggal.. 2....... ttd.. 3.. dengan alasan sebagai berikut: 1.. a............n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA......-2- dengan ini kami menolak perubahan Keputusan Menteri Keuangan Nomor. MUHAMAD CHATIB BASRI ...untuk pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas perubahan/penggantian mesin....... …………………………………….. ...... ........... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA...

.... tanggal ... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal ........... perihal ………........ ................... Tanggal ………...... dan memperhatikan: a... d.. Keputusan Menteri Keuangan Nomor ………………. tanggal ..... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal....................011/2012.......... perihal permohonan penambahan Fasilitas Impor Mesin. Direksi PT...011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK... Tanggal ………. c... Rekomendasi kementerian teknis terkait Nomor ………………..... . sebagaimana telah diubah dengan Izin Prinsip Perubahan Penanaman Modal Nomor ......... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.LAMPIRAN X-E PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan atas Permohonan Penambahan Fasilitas Impor Mesin KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan atas permohonan penambahan fasilitas impor mesin Kepada Yth. .... b... Jakarta............. perihal ………........... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor . e.......

. ... dst.tanggal.... a...... MUHAMAD CHATIB BASRI ........... 3.-2dengan ini kami menolak perubahan Keputusan Menteri Keuangan Nomor.........untuk pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas penambahan mesin. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... dengan alasan sebagai berikut: 1...n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA...... ttd. . 2............. ……………………………………..

.Faksimile : ………………………………..…………… Alasan permohonan perpanjangan waktu pengimporan : ………………………………..…………… ……………………………….…………. 7........Nilai rencana dan realisasi impor mesin : Rencana : ………………….. Alamat Lengkap : ………………………………..LAMPIRAN XI-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Perpanjangan Waktu Pengimporan Mesin/Barang dan Bahan PERMOHONAN PERPANJANGAN WAKTU PENGIMPORAN MESIN/BARANG DAN BAHAN* I.… PERPANJANGAN WAKTU PENGIMPORAN Usulan waktu pengimporan s/d : ……………………………….…………… .…………… 2..…………… 6..** : ……………………………………………. (nomor dan tanggal) 8..E-Mail : ………………………………... Bidang Usaha : ………………………………. Realisasi : ………………….Keputusan Menteri Keuangan : ……………………………….…………… 5...…………… ... *) pilih salah satu **) khusus untuk perpanjangan waktu pengimporan barang dan bahan ..…………… 3. Izin Prinsip Penanaman Modal dan Perubahannya yang dimohon (nomor dan tanggal) : ………………………………... Izin Usaha . Lokasi Proyek : ………………………………. KETERANGAN PEMOHON 1..…………… .…………… ………………………………..…………… II..Nomor Telepon : ……………………………….….Nama Perusahaan : ………………………………...…………… 4...

-2III..... 2.... 2....... atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi... PERNYATAAN : Bahwa saya... Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas... Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia. Nama Jelas. d........ Jabatan.. nama : ………………………. dan c... Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan.... c... penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham.......... Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia. dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT . keaslian seluruh dokumen yang disampaikan..satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan.. Cap Perusahaan 1......... Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya..... kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup... keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan... ...... Pemohon Meterai Rp. dilengkapi dengan: a. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar......... ....000... penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan.. Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat.…………………………………..... 6. dengan ini menyatakan : 1.... Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya. b.. ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a. b.. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan . Tanda Tangan..

rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir sebanyak 2 (dua) copy. rekaman Izin Prinsip Penanaman Modal yang masih berlaku. sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. . b. permohonan yang disertai penjelasan/alasan pengajuan ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi perusahaan. harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup. untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung dilakukan oleh direksi perusahaan. c. d. rekapitulasi realisasi impor mesin/barang dan bahan.-3LAMPIRAN : a. perpanjangan e. rekaman Keputusan Menteri Keuangan atas pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas impor mesin/barang dan bahan yang dimiliki. f.

Diisi dengan nomor dan Izin Prinsip yang dimiliki oleh perusahaan dan yang masih berlaku pada saat pengajuan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/ barang dan bahan. ttd.-4PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PERPANJANGAN WAKTU PENGIMPORAN MESIN/BARANG DAN BAHAN No 1 Formulir Isian Nama Perusahaan 2 Bidang Usaha 3 Lokasi Proyek 4 Alamat Lengkap 5 Telepon 6 Faksimile 7 E-mail 8 9 Izin Prinsip Penanaman Modal dan Perubahannya yang dimohon (nomor dan tanggal) Izin Usaha 10 Keputusan Menteri Keuangan (nomor dan tanggal) 11 Nilai Rencana dan realisasi impor mesin 12 13 Usulan Waktu Pengimporan Alasan Permohonan Perpanjangan Waktu Pengimporan Keterangan Diisi dengan Nama perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. Diisi dengan usulan lamanya perpanjangan waktu pengimporan mesin/peralatan. Nilai total realisasi impor pada saat pengajuan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Diisi dengan lokasi proyek perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. MUHAMAD CHATIB BASRI . Diisi dengan alamat e-mail perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/ barang dan bahan. Diisi dengan nomor faksimile perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. Diisi dengan nomor telepon perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. Diisi sesuai alasan yang bersangkutan mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/ barang dan bahan. Diisi dengan alamat perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. Diisi dengan nilai impor mesin/ barang dan bahan yang telah disetujui sebagaiamana tercantum dalam Keputusan Menteri Keuangan. Diisi sesuai bidang usaha perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. Diisi dengan Keputusan Menteri Keuangan tentang pemberian Fasilitas pembebasan bea masuk atas Mesin/Barang dan Bahan yang dimohonkan perpanjangan waktu pengimporannya. Diisi dengan nomor dan tanggal Izin Usaha yang akan dimintakan perpanjangan waktu pengimporan barang dan bahan.

.011/2009 tentang sebagaimana telah diubah dengan Nomor 76/PMK... DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA...011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.. TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR :……… TANGGAL .......... belum selesai direalisasikan impornya........011/2012. Mengingat : 2..... . .. Nomor ... tanggal ... 4........ATAS NAMA PT. Menimbang : 1..... Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin. tanggal . bahwa mesin yang telah diberikan fasilitas pembebasan bea masuk berdasarkan Keputusan Menteri Keuangan Nomor ……………………... dengan alasan ... 3...... Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan Nomor 17 Tahun 2006.... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.. . Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal..LAMPIRAN XI-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Perpanjangan Waktu Pengimporan Mesin KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : ………………………….011/2012... . maka dipandang perlu diberikan perpanjangan waktu pengimporan atas fasilitas pembebasan bea masuk mesin........ Barang dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/MIND/PER/10/2012.. perihal .......... bahwa permohonan PT.. Membaca : Surat PT..... 2......... 1.. telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK....

....sebagaimana telah diubah dengan Nomor .............. Jangka waktu pemberian fasilitas pembebasan bea masuk dan atas sisa mesin yang belum direalisasi impornya diperpanjang sejak berakhirnya masa berlaku fasilitas sesuai Keputusan Menteri Keuangan Nomor ...... diberikan fasilitas pembebasan bea masuk. Keputusan Menteri Keuangan Nomor . tanggal . a.. dalam rangka PMDN/PMA*.....-25......... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal...... tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Mesin untuk Pembangunan/ Pengembangan (perluasan) PT.............. (dalam huruf)............. ……………………………………… ....... TANGGAL ....... DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/ PENANAMAN MODAL ASING*. 6....... ..... Atas sisa mesin yang belum direalisasi impornya sebagaimana tercantum dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor................. tanggal ……..... ..........n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.... sampai dengan tanggal ......................tanggal ............. *)pilih salah satu Ditetapkan di Jakarta pada tanggal . 2..... baik berkaitan dengan persetujuan prinsip maupun ketetapan fasilitas tetap berlaku sebagaimana adanya.... ATAS NAMA PT......... MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ………………........tanggal ...... Memperhatikan : 1.... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor..... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal..... tanggal ... PERTAMA : KEDUA : KETIGA : Semua hak dan kewajiban bagi investor yang telah ditetapkan sebelumnya selama tidak bertentangan dengan Keputusan ini......

.. Direksi PT...... Menteri Keuangan.......... Direktur Jenderal .. 8........... Kepala PDPPM/PDKPM. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal... Kepala KPPBC. 4....... 6.. Direktur Jenderal Pajak..... ttd............. 7... Provinsi .. . 2....... BKPM................... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA......... MUHAMAD CHATIB BASRI ...-3SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1......... 3. Direktur Jenderal Bea dan Cukai... 5.....

.......... 2... Membaca : Surat PT..... Mengingat : ....011/2012.. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal.. ATAS NAMA PT... telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK...011/2012.............. TANGGAL ...... DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA..... bahwa barang dan bahan yang telah diberikan fasilitas pembebasan bea masuk berdasarkan Keputusan Menteri Keuangan Nomor ………………......... ................... Nomor . Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2006...... perihal ..LAMPIRAN XI-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Perpanjangan Waktu Pengimporan Barang dan Bahan KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : . 1..011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK. Menimbang : 1.. .. 2........ Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK... maka dipandang perlu diberikan perpanjangan waktu pengimporan atas fasilitas pembebasan bea masuk barang dan bahan.. 3............ bahwa permohonan PT. belum selesai direalisasikan impornya................. tanggal ........011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.. dengan alasan .......... TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR……...... tanggal ...

.... TANGGAL ............... 3.. 6..... (dalam huruf).. ATAS NAMA PT... tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Barang dan Bahan untuk Pembangunan/ Pengembangan (perluasan) PT. Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin.....tanggal ..................... .... 2.. dalam rangka PMDN/PMA*....... Izin Usaha ………….. Jangka waktu pemberian fasilitas pembebasan bea masuk dan atas sisa barang dan bahan yang belum direalisasi impornya diperpanjang sejak berakhirnya masa berlaku fasilitas sesuai Keputusan Menteri Keuangan Nomor ............... tanggal .......-24.tanggal ...……... Keputusan Menteri Keuangan Nomor .…** Nomor …………...... Memperhatikan : 1..... tanggal ……. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal...... 5................ PERTAMA : KEDUA : *) pilih salah satu **) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis . Barang Dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/MIND/PER/10/2012...sebagaimana telah diubah dengan Nomor ... sampai dengan tanggal ..... MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ……………............. diberikan fasilitas pembebasan bea masuk...... tanggal ... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal................... . DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING*....... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor....... tanggal…....... Atas sisa barang dan bahan yang belum direalisasi impornya sebagaimana tercantum dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor.........

Direktur Jenderal Bea dan Cukai... 5... Direktur Jenderal . Menteri Keuangan..................... ...... 6.. ……………………………… SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1........ 2. ttd..... Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal... 3...... 4... 8......-3KETIGA : Semua hak dan kewajiban bagi investor yang telah ditetapkan sebelumnya selama tidak bertentangan dengan Keputusan ini......... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. 7............... MUHAMAD CHATIB BASRI . BKPM......n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA......... Direksi PT.... Kepala PDPPM/PDKPM... Provinsi . Kepala KPPBC.... Direktur Jenderal Pajak......... baik berkaitan dengan persetujuan prinsip maupun ketetapan fasilitas tetap berlaku sebagaimana adanya Ditetapkan di Jakarta pada tanggal ......... a..

.LAMPIRAN XI-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan atas Permohonan Perpanjangan Waktu Pengimporan Mesin KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan atas permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin Kepada Yth..... . Rekomendasi kementerian teknis terkait Nomor ……………….... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal ........ Direksi PT....... perihal ………......... e. tanggal .. .011/2012.................. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.............. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal..... tanggal ....... perihal permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin.. Tanggal ……….. sebagaimana telah diubah dengan Nomor .. Jakarta... b........ c..... d.011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ………………... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor .. Tanggal ……….. dan memperhatikan: a..... perihal ………..

....... dst... 2.... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. ..untuk perpanjangan masa berlaku pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas impor mesin.. MUHAMAD CHATIB BASRI ..... MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA..tanggal...n..... .......... a.. dengan alasan sebagai berikut: 1.. …………………………………….. ttd......... 3....-2dengan ini kami menolak perubahan Keputusan Menteri Keuangan Nomor........

... f.. perihal ……….. Tanggal ………. Izin Usaha………........ b....... Jakarta. dan memperhatikan: a.......011/2012... .......... Rekomendasi kementerian teknis terkait Nomor ………………. c... e.. Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal ............. tanggal ……………………...LAMPIRAN XI-E PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan atas Permohonan Perpanjangan Waktu Pengimporan Barang dan Bahan KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan atas permohonan perpanjangan waktu pengimporan barang dan bahan Kepada Yth Direksi PT... tanggal . *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis . perihal ………..... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.. perihal perpanjangan waktu pengimporan barang dan bahan..... Tanggal ……….......011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK....* Nomor ………….. d. sebagaimana telah diubah dengan Nomor .. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal. Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor ....................... tanggal ..... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ………………..

.tanggal. ttd....n.... a.......untuk perpanjangan masa berlaku pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas impor barang dan bahan.. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. ....... 3.-2- dengan ini kami menolak perubahan Keputusan Menteri Keuangan Nomor......... ……………………………………..... MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA..... dengan alasan sebagai berikut: 1........ 2... dst... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. MUHAMAD CHATIB BASRI ........ .

................................................. .........* Nomor ............... tanggal ……………. ................................................. (dalam huruf) untuk kebutuhan 2 (dua)/ 4 (empat)** tahun.....Faksimile : ……………………………….........................E-Mail : ………………………………..... dan ………………… *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis **) pilih salah satu . Alamat : ………………………………...........................LAMPIRAN XII-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Fasilitas atas Impor Barang dan Bahan Nomor : Lampiran : Perihal : Permohonan fasilitas atas impor barang dan bahan Kepada Yth.... ..........…………………........ bersama ini kami : Nama Pemohon : ………………………………..............................Telepon : ………………………………......... Kepala BKPM Dengan telah diperolehnya Izin Usaha ……….. mengajukan permohonan untuk mendapatkan fasilitas atas barang dan bahan dalam rangka pembangunan/pengembangan industri/industri jasa dengan perkiraan harga C&F/CIF US$....................... Bidang Usaha : ………………………………............ Daftar Barang dan Bahan terlampir kami susun berdasarkan kebutuhan sebenarnya untuk pembangunan proyek penanaman modal yang telah disetujui.................................. dengan pelabuhan tempat pemasukan …………...... ........... ………………………………........................................

d...... ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian.. c.....satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan... penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham. 6... Nama Jelas.. ... atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi.. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan.............. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya..-2Permohonan ini dibuat dengan benar.... Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas. Cap Perusahaan 1. b..... Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia..………………………………….. dilengkapi dengan: a. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan ... Pemohon Meterai Rp.. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya.. Demikian agar menjadi pertimbangan...000. Jabatan... Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia.. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan... 2....... . Tanda Tangan....

kalkulasi kapasitas mesin terpasang/produksi dan kalkulasi penggunaan barang dan bahan berdasarkan kapasitas mesin yang telah diberikan persetujuan fasilitas keringanan/ pembebasan bea masuk. b. h. Daftar Barang dan Bahan serta softcopy-nya berdasarkan investor module BKPM yang meliputi jenis. data teknis atau brosur barang dan bahan. rekomendasi kementerian teknis terkait dan Laporan Capaian Tingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN) + 30% dari surveyor independen. rekaman Angka Pengenal Impor (API-P). e. . Izin Usaha yang diterbitkan oleh PTSP-BKPM. PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi. harus dilampiri surat kuasa asli bermetrai cukup. sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. Nomor Identitas Kepabeanan (NIK). Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (PPKP) atau tanda terima pengajuan sebagai Pengusaha Kena Pajak. l. f.-3LAMPIRAN : a. spesifikasi teknis. laporan realisasi impor mesin dengan menyampaikan buktibukti berupa Pemberitahuan Impor Barang (PIB) yang mencantumkan Surat Persetujuan Pembebasan Bea Masuk atas impor mesin dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai atau Rekomendasi dari Kementerian Perindustrian Tentang Tingkat Komponen Dalam Negeri. jumlah dan harga perkiraan secara rinci per pelabuhan tempat pemasukan. untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung dilakukan oleh direksi perusahaan. atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota. m. d. g. j. negara asal. k. rekaman Laporan Kegiatan Penanaman modal (LKPM) periode terakhir 2 (dua) copy. Keputusan Menteri Keuangan tentang Pembebasan Bea Masuk atas impor mesin yang dimiliki. i. HS Code. c. permohonan ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi perusahaan.

..………………....-4- DAFTAR BARANG DAN BAHAN (dengan sistem investor modul BKPM) NAMA PERUSAHAAN : ………………………………………..…………………… Nama Terang.. Jabatan..... *) pilih salah satu …. TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) NO JENIS SPESIFIKASI BARANG TEKNIS HS CODE NEGARA MUAT JUMLAH SATUAN A.20… ………. Cap Perusahaan ...….... Tanda Tangan. B....……………... (PMDN/PMA)* NOMOR PERUSAHAAN : ………………………………………. Pelabuhan/Bandara Pemasukan .... Pelabuhan/Bandara Pemasukan .

Nomor Diisi dengan nomor urut barang dan bahan yang dimohon fasilitas berdasarkan masingmasing pelabuhan tempat pemasukan. . KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.-5PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PERSETUJUAN FASILITAS ATAS IMPOR BARANG DAN BAHAN No Formulir Isian 1 Izin Usaha 2 3 4 5 6 7 8 9 Keterangan Diisi dengan Izin Usaha yang dimiliki sebagai dasar pemberian fasilitas barang dan bahan untuk kebutuhan bahan baku. Kebutuhan Bahan Baku Dipilih sesuai dengan ketentuan dalam 2 (dua) / 4 (empat) tahun Keputusan Menteri Keuangan atas impor mesin. Telepon Diisi dengan nomor telepon perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Faksimile Diisi dengan nomor faksimili perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. ttd.Jumlah Diisi sesuai jumlah barang dan bahan yang dimohon fasilitas. Nama Pemohon Diisi dengan nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. E-Mail Diisi dengan alamat e-mail Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Daftar Barang dan Bahan . Alamat Diisi sesuai alamat perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.HS Code Diisi dengan nomor HS Code barang dan bahan yang dimohon fasilitas berdasarkan BTBMI.Satuan Diisi sesuai satuan jumlah barang dan bahan yang dimohon fasilitas.Negara Asal Diisi sesuai dengan negara asal dibuatnya barang dan bahan yang dimohon fasilitas. . Pelabuhan Tempat Diisi sesuai dengan pelabuhan tempat Pemasukan pemasukan barang dan bahan. .Jenis Barang Diisi dengan nama barang dan bahan yang dimohon fasilitas. .Total Perkiraan Harga Diisi sesuai total perkiraan harga barang dan C&F/CIF (US$) bahan yang dimohon fasilitas termasuk biaya pengiriman dan asuransi.Spesifikasi Teknis Diisi spesifikasi teknis barang dan bahan yang dimohon fasilitas. . . . MUHAMAD CHATIB BASRI .

011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK........... TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK ATAS BARANG DAN BAHAN YANG DIIMPOR ATAS NAMA PT............. bahwa permohonan PT.............011/2012.. MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA.. tanggal .. bahwa barang dan bahan yang dimintakan fasilitas pembebasan bea masuk akan digunakan dalam rangka . . Barang dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/MIND/PER/10/2012....... 2.. Nomor . Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan Nomor 17 Tahun 2006... 3.... .011/2012..... ..LAMPIRAN XII-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Barang dan Bahan KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : ………………………………….. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal...... Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin... telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK..... Membaca : Surat PT.. Mengingat 2......... ....011/2009 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 76/PMK. perihal .... Menimbang : 1... maka dipandang perlu diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas impor barang dan bahan... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK... 4...... : 1...

.. 3... (dalam huruf)... Memperhatikan : 1..................... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal. yang diimpor oleh PT............. KEDUA : KETIGA : ........... 4............. Atas pengimporan barang dan bahan yang diberikan fasilitas.............. 5.................. Rekomendasi teknis dari instansi terkait Nomor . tanggal ……………. Laporan Capaian Tingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN) dari surveyor independen Nomor ... sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan perkiraan harga C&F/CIF US$...... 6........ Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor.. ........................................ perusahaan wajib menyampaikan laporan realisasi impor kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah realisasi impor dengan menggunakan formulir sebagaimana dalam Lampiran IV Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012..tanggal ...... NPWP ... tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Mesin untuk Pembangunan/ Pengembangan (Perluasan) PT.......sebagaimana telah diubah dengan Nomor . diberikan fasilitas pembebasan bea masuk untuk kebutuhan 2 (dua)/4 (empat)** tahun produksi... 2.......... MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERTAMA : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK ATAS BARANG DAN BAHAN DALAM RANGKA PEMBANGUNAN/PENGEMBANGAN (PERLUASAN) INDUSTRI YANG DIIMPOR ATAS NAMA PT....... tanggal . Alamat: .. tanggal .. Terhadap barang dan bahan dengan perkiraan harga C&F/CIF US$............. Harga barang dan bahan dimaksud akan ditetapkan kemudian pada saat pengimporan sebagaimana tercantum dalam Pemberitahuan Impor Barang (PIB) dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai..... ......................tanggal ..... dalam rangka PMDN/PMA**.-25.... Izin Usaha ………* Nomor…………...... .................. (PMDN/PMA)** yang bergerak dalam bidang usaha . Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal...... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ............. tanggal ........... (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini..... ...... ....... lokasi proyek di ..............

.. maka pemberian fasilitas dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi.. Direktur Jenderal Bea dan Cukai..... kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran II Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012... 4. Apabila ternyata syarat-syarat yang diatur dalam Keputusan ini tidak dipenuhi atau terdapat penyalahgunaan barang dan bahan tersebut... ……………………………………….... dengan periode pelaporan: a... SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1...... ... 6.. 5..... sedangkan terhadap barang dan bahan yang disalahgunakan tersebut dipungut bea masuk dan pungutan lain yang terhutang.... KELIMA KETUJUH : : Dalam pelaksanaan impor perusahaan diwajibkan mengikuti ketentuan yang berlaku di bidang impor... ttd... b. Direktur Jenderal Pajak............ Direktur Jenderal ......... Keputusan ini berlaku selama 2 (dua)/4 (empat)** tahun terhitung sejak tanggal ditetapkan.............-3KEEMPAT : Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM).... Kepala KPPBC........ Menteri Keuangan... Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.... Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan..... Menunjuk Pelabuhan/Bandara ..... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA..........n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA..... a. BKPM... 2.... Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun berikutnya.... Provinsi ... 3. 7.. 8. Kepala PDPPM/PDKPM.......... KEDELAPAN KESEMBILAN : : *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis **) pilih salah satu Ditetapkan di Jakarta pada tanggal ..... sebagai pelabuhan/bandara tempat pemasukan untuk penyelesaian formalitas pabean atas barang dan bahan dimaksud dalam diktum PERTAMA Keputusan ini... MUHAMAD CHATIB BASRI ........ Direksi PT..

.... d...... ....... Penolakan pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas pemasukan barang dan bahan Kepada Yth.. perihal permohonan pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas pemasukan barang dan bahan.. e. tanggal ......... tanggal .. tanggal ……………………..... f....... Tanggal ………...... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal ......... sebagaimana telah diubah dengan Nomor ............... Tanggal ………........ b...... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK..... dan memperhatikan: a...* Nomor …………...... Izin Usaha………. *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis .. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal....011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.....011/2012.. Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor . Direksi PT... Rekomendasi kementerian teknis terkait Nomor ………………..........LAMPIRAN XII-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Barang dan Bahan KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Jakarta.. perihal ………............. perihal ………..... c...... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ………………...

.. a... ttd... …………………………………… Tembusan : 1..n.... dst...... Menteri Keuangan.....-2- dengan ini kami menolak pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas pemasukan barang dan bahan. .... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.... MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 3........ .... dengan alasan sebagai berikut: 1...... 2. MUHAMAD CHATIB BASRI ...

..........……………………… Alamat : ………………………………...……………………… Bidang Usaha : ………………………………. menyatakan : 1..............……………………… mengajukan permohonan untuk mendapatkan fasilitas atas perubahan impor barang dan bahan dalam rangka pembangunan/pengembangan industri mengingat .... kami bersedia menanggung segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat....... (penjelasan alasan melakukan perubahan) dengan perkiraan harga C&F/CIF US$...E-mail : ………………………………. tanggal... atas impor barang dan bahan..... dengan pelabuhan tempat pemasukan …………………..LAMPIRAN XIII-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Perubahan Fasilitas atas Impor Barang dan Bahan Nomor : Lampiran: Perihal : Permohonan perubahan fasilitas atas impor barang dan bahan Kepada Yth : Kepala BKPM Dengan telah diperolehnya Keputusan Menteri Keuangan Nomor . .......Telepon : ………………………………........ Apabila proyek ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup.... bersama ini kami : Nama Pemohon : ……………………………….... dalam kapasitas sebagai Presiden Direktur/Direktur Utama/Direktur* atas nama PT........……………………… ………………………………...……………………… .. ………………… dan ………………… Bahwa saya.……………………… ............. (dalam huruf)... *) pilih salah satu .Faksimile : ………………………………. Daftar barang dan bahan terlampir kami susun berdasarkan kebutuhan sebenarnya untuk pembangunan proyek penanaman modal yang telah disetujui..……………………… ...

.. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan .. . ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian... Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas...000. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan..-2- 2.. b. c... dilengkapi dengan: a.. Jabatan.... Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya.. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya. dan c. 3. Cap Perusahaan Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. Memahami.... d..... Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya....satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan. menyetujui dan menyatakan untuk menjamin dan bertanggungjawab atas : a. 6... Nama Jelas.. Pemohon Meterai Rp........ Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan...... b. ...... ...... . Demikian agar menjadi pertimbangan. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan..- …………………………………... Kami menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar. Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan..... Tanda Tangan.

Daftar Barang dan Bahan yang diubah/diganti dan daftar barang dan bahan pengganti serta softcopy-nya berdasarkan investor module BKPM yang meliputi jenis. e. negara asal. untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung dilakukan oleh direksi perusahaan. PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi. spesifikasi teknis. harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup. h. Keputusan Menteri Keuangan tentang Fasilitas Pembebasan Bea Masuk Impor Barang dan Bahan. b. rekapitulasi realisasi impor barang dan bahan dengan menyampaikan bukti-bukti berupa Pemberitahuan Impor Barang (PIB) yang telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai. jumlah dan harga perkiraan secara rinci per pelabuhan tempat pemasukan. sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. c. d. Izin Usaha yang diterbitkan oleh PTSP-BKPM. rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir 2 (dua) copy. g. permohonan ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi perusahaan.-3- LAMPIRAN : a. . penjelasan alasan perubahan/penggantian Fasilitas Bea Masuk Atas Impor Barang dan Bahan. HS Code. f. atau PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota.

Pelabuhan/Bandara Pemasukan . Tanda Tangan. …………….………....…...…………………… Nama Terang. Cap Perusahaan ............ Jabatan.……………….... Pelabuhan/Bandara Pemasukan .... 20… .-4- DAFTAR PERUBAHAN BARANG DAN BAHAN (dengan sitem investor modul) NAMA PERUSAHAAN NOMOR PERUSAHAAN SEMULA : ………………………………………(PMDN/PMA)* : ……………………………………… NO JENIS SPESIFIKASI BARANG TEKNIS HS CODE NEGARA MUAT JUMLAH SATUAN TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) A.. *) pilih salah satu …..... MENJADI TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) NO JENIS SPESIFIKASI BARANG TEKNIS HS CODE NEGARA MUAT JUMLAH SATUAN A.

Diisi dengan alasan yang bersangkutan mengajukan permohonan fasilitas perubahan barang dan bahan. Diisi dengan total perkiraan harga barang dan bahan yang dimohon fasilitas termasuk biaya pengiriman dan asuransi.-5PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PERUBAHAN/PENGGANTIAN PERSETUJUAN FASILITAS ATAS IMPOR BARANG DAN BAHAN No 1 Formulir Isian Keputusan Menteri Keuangan Nama Pemohon Alamat Telepon Faksimile E-Mail Alasan Permohonan Perubahan Fasilitas Barang dan Bahan Pelabuhan Tempat Pemasukan Daftar Barang dan Bahan . Diisi sesuai nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Negara Asal . MUHAMAD CHATIB BASRI . Diisi dengan nomor Faksimile Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi sesuai dengan pelabuhan tempat pemasukan barang dan bahan. ttd. Diisi dengan nomor urut barang dan bahan yang dimohon fasilitas berdasarkan masingmasing pelabuhan tempat pemasukan. Diisi dengan nomor HS Code barang dan bahan yang dimohon fasilitas berdasarkan BTBMI. Diisi dengan alamat perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Jumlah . Diisi sesuai dengan negara asal dibuatnya barang dan bahan yang dimohon fasilitas.Satuan . .Spesifikasi Teknis . Diisi dengan nomor Telepon Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi dengan nama barang dan bahan yang dimohon fasilitas Diisi dengan spesifikasi Teknis barang dan bahan yang dimohon fasilitas. Diisi dengan alamat e-mail Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi dengan jumlah barang dan bahan yang dimohon fasilitas.Nomor 2 3 4 5 6 7 8 9 Keterangan Diisi dengan Keputusan Menteri Keuangan tentang pembebasan bea masuk atas impor barang dan bajan yang telah disetujui.Jenis Barang .Total Perkiraan Harga C&F/CIF (US$) KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.HS Code . Diisi dengan satuan jumlah barang dan bahan yang dimohon fasilitas.

maka dipandang perlu diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas impor barang dan bahan dalam rangka. ..... Mengingat .011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang Dan Bahan Untuk Pembangunan Atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK. 2..............011/2012.... perihal ....... 3........... telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK............011/2012..... TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR .. bahwa permohonan PT...... ..... : 1...... Menimbang : 1............LAMPIRAN XIII-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Perubahan Fasilitas atas Impor Barang dan Bahan KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : ..................011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.. ATAS NAMA PT.... . tanggal ......... bahwa barang dan bahan yang dimintakan fasilitas pembebasan bea masuk akan digunakan dalam rangka ...... Nomor .. TANGGAL ........ .... Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal... DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA.... 2....... Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan Nomor 17 Tahun 2006.. Membaca : Surat PT...........

6... Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin.....sebagaimana telah diubah dengan Nomor .... dalam rangka PMDN/PMA*................ ATAS NAMA PT....... ............. MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR …………................................ Laporan Capaian Tingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN) dari surveyor independen Nomor .. DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* Terhadap barang dan bahan yang diubah/diganti dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.......... 5............................. Rekomendasi teknis dari instansi terkait Nomor ...........tanggal .... TANGGAL ......... dikeluarkan dari daftar lampiran Keputusan Menteri Keuangan Nomor ............ tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Barang dan Bahan untuk Pembangunan/ Pengembangan (Perluasan) PT... Izin Usaha .. 4...tanggal .. 5... tanggal .........-24.. Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor.... tanggal ...... (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini. tanggal ....... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ..... 2. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal................ ......... PERTAMA : *) pilih salah satu **) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis .……….. .... tanggal .………** Nomor…………... 3......... tanggal ……..... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 tahun 2013 tentang Pedoman Dan Tata Cara Perizinan Dan Nonperizinan Penanaman Modal Memperhatikan : 1.... Barang dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/MIND/PER/10/2012.

........... Ketentuan-ketentuan lain yang telah ditetapkan dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor .............. ..... Ditetapkan di Jakarta pada tanggal .............. Harga barang dan bahan dimaksud akan ditetapkan kemudian pada saat pengimporan sebagaimana tercantum dalam Pemberitahuan Impor Barang (PIB) dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai.. a.................. Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan tanggal ……… (dalam huruf). sehingga dengan adanya perubahan/penggantian mesin tersebut nilai impor yang disetujui seluruhnya berubah dengan perkiraan harga C&F/CIF menjadi US$. sepanjang tidak bertentangan dengan Keputusan ini tetap berlaku. (dalam huruf).. sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan perkiraan harga C&F/CIF US$... = US$............-3KEDUA : Terhadap barang dan bahan pengganti dengan perkiraan harga C&F/CIF US$............... sebagai pelabuhan/bandara tempat pemasukan untuk penyelesaian formalitas pabean atas barang dan bahan dimaksud dalam Diktum KEDUA Keputusan ini... ... (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini........... – US$.. + US$... diberikan fasilitas pembebasan bea masuk... Menunjuk Pelabuhan/Bandara ...... KETIGA : KEEMPAT : KELIMA : KEENAM : KETUJUH : ………………………………………..... (dalam huruf). ..n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.......... ...... . tanggal . maka ketentuan pemberian fasilitas pembebasan bea masuk tidak berlaku lagi dan dinyatakan batal............ ............................ .. Apabila barang dan bahan yang diubah/diganti tersebut ternyata masih diimpor dan/atau apabila mesin penggantinya ternyata telah di impor dengan membayar bea masuk dan pungutan-pungutan lainnya..

. 2.....-4- SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1. BKPM.... MUHAMAD CHATIB BASRI ....... Kepala KPPBC...... 5.................. Direksi PT............ Direktur Jenderal Bea dan Cukai.. 3..... Direktur Jenderal Pajak... .................... ttd...... 7. Kepala PDPPM/PDKPM... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Direktur Jenderal ... Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.. Menteri Keuangan... 6..... 4....... Provinsi ... 8.......

. b........ perihal permohonan perubahan fasilitas impor barang dan bahan.. perihal ………..... tanggal . Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal........ Rekomendasi kementerian teknis terkait Nomor ………………..... *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis ............ .......... perihal ………....... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor .... Tanggal ………......... f.... sebagaimana telah diubah dengan Nomor . Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK. tanggal ……………………... d. Jakarta.. c. Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal .. Tanggal ………... tanggal ... Direksi PT........ Izin Usaha……….* Nomor …………... dan memperhatikan: a.....LAMPIRAN XIII-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan atas Permohonan Perubahan Fasilitas Impor Barang dan Bahan KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan permohonan perubahan fasilitas impor barang dan bahan Kepada Yth.. e...011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK........... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ……………….011/2012....

......... dengan alasan sebagai berikut: 1.... ..-2- dengan ini kami menolak perubahan Keputusan Menteri Keuangan Nomor... Menteri Keuangan....... dst... ttd.. 3.. 2...... a... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.....tanggal.untuk pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas perubahan/penggantian barang dan bahan. ....... MUHAMAD CHATIB BASRI .n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA ……………………………………………....... Tembusan : 1....

Investasi proyek (Rp/US$)* 3... orang *) pilih salah satu ............ Modal Disetor 4... tanggal Persetujuan/ Izin Prinsip/Izin sejenis lainnya : 4..... Alamat Kantor Pusat : …………………………..... : .......... ……………………………................ Bidang usaha : 3............ Modal Ditempatkan c.. : : : : …………………………….011/2012 I. Nomor dan Tanggal pengesahan Badan Hukum : 8........ Modal perseroan (Rp/US$)* a.. Estimasi Mulai berproduksi (bulan/tahun): 2.. Tenaga Kerja Indonesia : ......LAMPIRAN XIV-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Fasilitas Pajak Penghasilan PERMOHONAN USULAN FASILITAS PAJAK PENGHASILAN BERDASARKAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 1 TAHUN 2007 SEBAGAIMANA DIUBAH TERAKHIR DENGAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 52 TAHUN 2011 DAN PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 144/PMK........... Instansi yang mengeluarkan : 5....... Nomor dan Tanggal Akta Pendirian dan Perubahannya : 7.......... : …………………………. Nomor...... ………………………………..... …………………………….... NPWP : 6.... ………………………………... ……………………………... Modal Dasar b.......... Nama perusahaan : 2............. ……………………………...... ……………………………............... ………………………………....................... KETERANGAN PEMOHON 1................... ……………………………. II.... …………………………. RENCANA PENANAMAN MODAL No Bidang Usaha KBLI Cakupan Produk Daerah/lokasi 1........................................................ ………………………………............

.. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya.……………………………………... dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a..... 2..... dilengkapi dengan: a. 2......... Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan.... atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi....000. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan............. Pemohon Meterai Rp. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup. dengan ini menyatakan : 1.. b.. kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya...satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan. Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia... d.. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan.. keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan.. b... ........ Cap Perusahaan 1. keaslian seluruh dokumen yang disampaikan...... Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya. PERNYATAAN Bahwa saya. Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat... Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar.... c.. ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup.. dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT . dan c.. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham.... penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan .... 6. Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas.. Tanda Tangan Jabatan......... nama : ………………………. Nama Jelas...... .-2III...

Uraian dan komponen nilai investasi.-3LAMPIRAN : a. g. d. b. c. rekaman NPWP. e. . permohonan ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi perusahaan. rekaman Izin Prinsip Penanaman Modal tentang kegiatan usaha atau bentuk perizinan sejenis lainnya dari instansi yang berwenang berdasarkan peraturan perundang-undangan. surat kuasa bermeterai cukup untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung oleh direksi perusahaan. rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM serta akta perubahannya dengan persetujuan/pemberitahuan perubahannya. f. ketentuan tentang surat kuasa sebagaimana dimaksud pada butir e diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini.

Bidang Usaha . 9 Rencana Penanaman Modal . Diisi sesuai bidang usaha perusahaan yang tercantum dalam Izin Prinsip/izin lainnya milik perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan.Cakupan Produk Diisi dengan nomor urut bidang usaha perusahaan yang tercantum dalam Izin Prinsip/izin lainnya milik perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan.KBLI . Diisi sesuai bidang usaha perusahaan dalam Izin Prinsip. Diisi dengan Nomor KBLI bidang usaha perusahaan yang tercantum dalam Izin Prinsip/izin lainnya milik perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. Diisi dengan Instansi yang menerbitkan Izin Prinsip/Izin lainnya yang dimiliki perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. Diisi sesuai Cakupan produk yang dihasilkan perusahaan yang tercantum dalam Izin Prinsip/izin lainnya milik perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. . Diisi sesuai Nomor Pokok Wajib Pajak perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan.Nomor . Diisi dengan nomor. tanggal persetujuan/Izin Prinsip/Izin lainnya yang dimiliki perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. Diisi dengan nomor dan tanggal pengesahan Badan Hukum perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. Diisi sesuai alamat kantor pusat perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. tanggal persetujuan/Izin Prinsip/Izin Sejenis lainnya Instansi Yang Mengeluarkan 4 5 NPWP 6 Nomor dan Tanggal Akte Pendirian dan Perubahannya Nomor dan Tanggal Pengesahan Badan Hukum Alamat Kantor Pusat 7 8 Keterangan Diisi dengan nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan.-4PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN USULAN FASILITAS PAJAK PENGHASILAN No Formulir Isian 1 Nama Perusahaan 2 3 Bidang Usaha Nomor. Diisi dengan nomor dan tanggal akte pendirian dan Perubahan perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan.

Daerah/Lokasi Diisi sesuai daerah/lokasi proyek perusahaan yang tercantum dalam Izin Prinsip/izin lainnya milik perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan.-5. ttd. Diisi dengan rencana/waktu perkiraan perusahaan mulai berproduksi. Diisi sesuai dengan Modal Disetor dalam nilai investasi perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan berdasarkan Izin Prinsip/izin lainnya. Diisi sesuai dengan Modal Ditempatkan dalam nilai investasi perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan berdasarkan Izin Prinsip/izin lainnya./US$) 12 Modal Perseroan .Modal Disetor 13 Tenaga Kerja Indonesia KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.Modal Dasar . Diisi sesuai dengan nilai investasi proyek perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan berdasarkan Izin Prinsip/izin lainnya. 10 11 Estimasi Mulai Berproduksi (bulan/tahun) Investasi Proyek (Rp. MUHAMAD CHATIB BASRI . Diisi sesuai dengan Modal Dasar dalam nilai investasi perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan berdasarkan Izin Prinsip/izin lainnya.Modal Ditempatkan . Diisi dengan Rencana Penyerapan Tenaga Kerja Indonesia dalam proyek perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan.

... 6...... perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat.... Cakupan Produk dan Daerah (Lokasi Usaha/Proyek) No Produk KBLI : ... .. 3.......................... 7.................................... 5.................................................. Nama Perusahaan Bidang Usaha KBLI....................................................... Keterangan 4................................... 2........... Tanggal Persetujuan/ Izin Prinsip/Izin sejenis lainnya NPWP Alamat Kantor Pusat Estimasi Produksi/Operasi Komersial : : : : . : ....... setelah diadakan penelitian atas permohonan dimaksud maka dengan ini kami mengusulkan : 1............LAMPIRAN XIV-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Usulan Fasilitas Pajak Penghasilan KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor : Sifat : Lampiran: Perihal : Usulan pemberian fasilitas Pajak Penghasilan (PPh) berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 1 Tahun 2007 sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 52 Tahun 2011 Jakarta.. .................... Nomor..... . ............... tanggal ................ : .. Kepada Yang Terhormat Menteri Keuangan melalui Direktur Jenderal Pajak di Jakarta Sehubungan dengan permohonan PT/Koperasi Nomor .......................

BKPM... 2. Akta pendirian yang telah disahkan oleh Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia... *) pilih salah satu. ttd... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. rekaman Surat Persetujuan/Izin Prinsip untuk penanaman modal baru atau Surat Persetujuan Perluasan/Izin Prinsip Perluasan penanaman modal yang diterbitkan oleh Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal atau instansi lain yang berwenang berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Kepala Pusat Data dan Informasi. : 1. 2. 3. kami sampaikan terima kasih.. 4. terlampir kami sampaikan: 1. 4..... Menteri Perindustrian/Menteri Teknis Terkait *. rekaman kartu Nomor Pokok Wajib Pajak. Tembusan Disampaikan Kepada Yth...... ……………. MUHAMAD CHATIB BASRI ... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... 3.. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.. Demikian atas perhatian dan kerjasamanya. BKPM..... khusus bagi perusahaan penanaman modal asing baru. Uraian dan komponen nilai investasi. Perusahaan yang bersangkutan. Sebagai bahan pertimbangan....-2untuk kiranya dapat diberikan fasilitas Pajak Penghasilan berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 1 Tahun 2007 sebagaimana diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 52 Tahun 2011.

........................ 2.......................................... No..... .........Tanggal TDP ........................... ................................................ Tanda Daftar Perusahaan ....................................... No................................................................... .................. No...... Permohonan untuk mendapatkan Angka Pengenal Importir (API) ini diajukan oleh yang bertandatangan dibawah ini : A.......................... ..................... ..................................... 3.......... ......................................................................... Nama Bank ** ......... ......Provinsi ................... .............. ..........Tanggal Akhir TDP 9..... Surat Ket Domisili Kantor Pusat 10... ...................................................... ........ Surat Pendaftaran/Izin Prinsip 7.. Nomor Telepon 5............................................................................ Bidang Usaha 13............................... Nomor Faksimile 6............................. No........................ : ...... Izin Usaha 12........................................Kabupaten/Kota 4... ................................. .................................. ***) diisi untuk Angka Pengenal Importir Umum (API-U) ...…………………............... : (Kode Section)….......... Akta Pendirian/Perubahan Penanaman Modal 8......... : ................ ...................................... Jenis Bagian barang yang dapat diimpor*** : ................................................... .............. Nama Perusahaan NPWP Perusahaan Alamat Kantor Pusat Perusahaan ......Tanggal Referensi : : : : : : : : : : : : : : : : .....................................................................LAMPIRAN XV-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Formulir Angka Pengenal Impor FORMULIR ANGKA PENGENAL IMPORTIR PRODUSEN (API-P) (BARU/PERUBAHAN/ ANGKA PENGENAL IMPORTIR UMUM (API-U) (BARU/PERUBAHAN)* *) pilih salah satu Nomor Tanggal : . No..... **) diisi untuk Angka Pengenal Importir Umum (API-U) 11... ....Nomor Referensi ............................. ........................................... IDENTITAS PERUSAHAAN 1..............

IMTA (untuk WNA) No. Paspor (untuk WNA) 3. Nomor Surat Pernyataan Importir Memiliki Hubungan Istimewa **** Tanggal Surat : ………………………………………………… : ………………………………………………… ****) diisi untuk Angka Pengenal Importir Umum (API-U) B. KTP (untuk WNI) NPWP (untuk WNI) No. Nama Alamat Rumah Jabatan No. IMTA (untuk WNA) No. KTP (untuk WNI) NPWP (untuk WNI) No. IMTA (untuk WNA) No. Nama Alamat Rumah Jabatan No. Paspor (untuk WNA) 2. Paspor (untuk WNA) : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… . KTP (untuk WNI) NPWP (untuk WNI) No. KTP (untuk WNI) NPWP (untuk WNI) No. Nama Alamat Rumah Jabatan No.-2- 14. IDENTITAS PENANDATANGAN (DIREKSI & KUASA DIREKSI) 1. Paspor (untuk WNA) 4. Nama Alamat Rumah Jabatan No. IMTA (untuk WNA) No.

....satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan.. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya. nama : ……………………….. 6.. Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat. dilengkapi dengan: a. dengan ini menyatakan : 1. tanda tangan.. …. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan .. c....20…… Direktur Utama Meterai Rp. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan... Jabatan. . Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya. ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup... cap perusahaan Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan.. 2. PERNYATAAN Bahwa saya....... Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya..……….... Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar.... dan c.-3C.000.- ……………………………… Nama terang. b.. b.. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas.. dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a.……………. d. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup. dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT . Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan.

Pasfoto terakhir dengan latar belakang warna merah masing-masing Pengurus atau Direksi Perusahaan yang menandatangani API 2 (dua) lembar ukuran 3 x 4. 5. Untuk permohonan perubahan API-P ditambah persyaratan : 11. . 8. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. 7. Penandatangan API-P maksimal 4 (empat) orang yang terdiri dari minimal 1 (satu) orang direksi dan lainnya kuasa direksi dengan melampirkan surat Kuasa untuk penandatangan dokumen impor (kartu API-P). 4. 3. Rekaman Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan/Izin Usaha yang dimiliki dan masih berlaku. Rekaman Kartu Tanda Penduduk dan NPWP bagi Warga Negara Indonesia (WNI). Rekaman Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing (IMTA). paspor dan NPWP bagi penandatangan dokumen impor warga negara asing (WNA). Asli API-P lama. menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa. 9. 2. bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. Rekaman NPWP dan Rekaman Tanda Daftar Perusahaan (TDP). Kartu Izin Tinggal (KITAS). Rekaman surat keterangan domisili kantor pusat perusahaan dari kantor kelurahan setempat/pengelola gedung/ pengelola kawasan. Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. Rekaman akta pendirian dan perubahannya yang terkait dengan susunan direksi terakhir serta pengesahan/persetujuan/permberitahuan dari Kementerian Hukum dan HAM.-4LAMPIRAN BAGI PERMOHONAN API-P 1. 10. 6.

bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. a. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. Untuk yang mengimpor lebih dari 1 (satu) bagian. surat keterangan dari Atase Perdagangan/Pejabat konsuler/perwakilan RI di luar negeri. Pasfoto terakhir dengan latar belakang warna merah masing-masing Pengurus atau Direksi Perusahaan yang menandatangani API 2 (dua) lembar ukuran 3 x 4. b. 5. menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa. Rekaman Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing (IMTA). 7. kepemilikan saham. Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. Penandatangan API-U maksimal 4 (empat) orang yang terdiri dari minimal 1 (satu) orang direksi dan lainnya kuasa direksi dengan melampirkan surat Kuasa untuk penandatangan dokumen impor (kartu API-U). Diplomatik/ 2. Untuk permohonan perubahan API-U ditambah persyaratan : 14. 4.-5LAMPIRAN BAGI PERMOHONAN API-U 1. 6. surat pernyataan bermeterai cukup yang mencantumkan jenis hubungan istimewa dan negara asal dengan perusahaan yang berada di luar negeri. Rekaman Pendaftaran/ Surat Persetujuan yang dimiliki. Asli API-U lama. Rekaman Izin Usaha dibidang perdagangan impor yang dimiliki. . 3. 13. 10. 12. perjanjian keagenan/distributor. dan/atau c. melampirkan: 11. perjanjian pinjaman atau perjanjian penyediaan barang) yang ditandasahkan oleh Atase Perdagangan/Pejabat Diplomatik/konsuler/perwakilan RI di luar negeri. Kartu Izin Tinggal (KITAS). Rekaman akta pendirian dan perubahannya yang terkait dengan susunan direksi terakhir serta pengesahan/persetujuan/permberitahuan dari Kementerian Hukum dan HAM. Rekaman Kartu Tanda Penduduk dan NPWP bagi Warga Negara Indonesia (WNI). 9. Rekaman surat keterangan domisili kantor pusat perusahaan dari kantor kelurahan setempat/pengelola gedung/ pengelola kawasan. anggaran dasar. bukti hubungan istimewa (persetujuan kontraktural yang menyatakan jangka waktu persetujuan. 8. Referensi asli dari bank devisa. bagian (section). paspor dan NPWP bagi penandatangan dokumen impor warga negara asing (WNA). Rekaman NPWP dan Rekaman Tanda Daftar Perusahaan (TDP).

Aspek 1. 4. Nama Perusahaan Keterangan Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan terakhir dan pengesahan/ persetujuan dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia.-6PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN ANGKA PENGENAL IMPORTIR PRODUSEN (API-P) (BARU/PERUBAHAN/ ANGKA PENGENAL IMPORTIR UMUM (API-U) (BARU/PERUBAHAN) A. . Nomor Tanda Daftar Diisi sesuai Tanda Daftar Perusahaan Perusahaan yang diterbitkan oleh . Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Terdaftar Jenderal Pajak. 10. diisi untuk Angka Pengenal Importir Umum (API-U) 11. Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Domisili. Prinsip Penanaman Modal Nomor Akta Diisi sesuai akta pendirian dan Pendirian/Perubahan perubahan yang mencantumkan susunan direksi terakhir perusahaan.Tanggal Akhir TDP perusahaan berdomisili beserta tanggal penerbitan TDP dan masa berlaku TDP. 7. Alamat Kantor Pusat Perusahaan -Provinsi -Kabupaten/Kota Nomor Telepon 5. Kementerian Keuangan. Diisi dengan nomor Telpon Kantor yang sebagaimana alamat yang telah diisi pada Point 3 (tiga). Nomor Faksimile Diisi dengan nomor Faksimile Kantor yang sebagaimana alamat yang telah diisi pada Point 3 (tiga). Diisi sesuai bidang usaha yang tercantum dalam izin usaha dan/atau surat persetujuan/izin prinsip yang dimiliki perusahaan. Nama Bank Diisi sesuai dengan nomor dan -Nomor Referensi tanggal dari referensi bank devisa -Tanggal referensi yang telampir. NPWP Perusahaan 3. Nomor Surat Pendaftaran/Izin Diisi sesuai surat persetujuan/izin prinsip yang dimiliki perusahaan. 8.Tanggal TDP suku dinas Kabupaten/Kota dimana . 6. IDENTITAS PERUSAHAAN No. 12 Nomor Izin Usaha Bidang Usaha Diisi sesuai izin usaha yang dimiliki perusahaan. 9. Nomor Surat Ket Domisili Diisi sesuai Surat Keterangan Kantor Pusat Domisili (SKDP) yang dikeluarkan oleh Pemerintah daerah Setempat atau Pengelolah Kawasan. 2.

Nomor Surat Pernyataan Diisi nomor dan tanggal sesuai Importir Memiliki Hubungan dengan bukti hubungan istimewa yang telah ditandasahkan dan/atau Istimewa keterangan dari surat diisi untuk Angka Pengenal Importir surat keterangan dari Atase Perdagangan/ Umum (API-U) Pejabat Diplomatik/ konsuler/ perwakilan RI di luar negeri. Jenis Bagian Barang yang dapat Diisi sesuai jenis barang yang telah Diimpor diatur dalam Buku Tarif Bea Masuk diisi untuk Angka Pengenal Importir Impor (BTBMI) sesuai section/bagian Umum (API-U) dan HS code. . 14.-7- 13.

Diisi sesuai alamat pengurus yang bertandatangan sebagaimana tercantum dalam KTP atau IMTA. 1. Nama Aspek Keterangan Diisi dengan nama pengurus yang bertandatangan di Dokumen API-P sesuai KTP atau IMTA. Alamat Rumah Jabatan Nomor KTP (untuk WNI) NPWP (untuk WNI) Nomor IMTA (untuk WNA) Nomor Paspor (untuk WNA) KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Diisi sesuai Surat Keterangan Terdaftar Jenderal Pajak.-8B. Diisi sesuai Surat Keterangan Terdaftar Jenderal Pajak. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. ttd. IDENTITAS PENGURUS/DIREKSI PERUSAHAAN No. Kementerian Keuangan. Diisi :  Direksi bila penandatangan tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan yang telah memperoleh pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. Kementerian Keuangan. MUHAMAD CHATIB BASRI . Diisi sesuai IMTA yang masih berlaku. Diisi sesuai KTP yang masih berlaku.  Kuasa Direksi sebagaimana surat kuasa penandatangan API-P.

......................... tentang Angka Pengenal Importir (API)..................b................... atau izin usaha lain yang sejenis yang diterbitkan oleh BKPM Nomor TDP : ............ 4................................. Alamat kantor pusat : ................. Ka...............................................n.......... kepada: Nama/Bentuk Perusahaan : ................................................................................... Nomor Surat Ket.. NPWP : ... diberikan Angka Pengenal Importir Produsen (API-P)..................... Nomor Izin usaha di bidang industri : ........ Nama Penanggung jawab : ................... Direktur Impor..................... Domisili/sewa/kontrak : ........................ API berlaku selama importir masih menjalankan kegiatan usahanya dan wajib melakukan registrasi setiap 5 (lima) tahun sekali.......................................... Direktur Urusan Luar Negeri Bank Indonesia..... Dinas Provinsi Barcode pencetakan: Tanggal dan waktu ) ...... Kemenkeu............. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA u................... Telepon : ..... Direktur Teknis Kepabeanan Bea dan Cukai........................ Nomor Akta Notaris/Perubahan : ............................... Deputi Bidang Pelayanan Penanaman Modal ( NIP Tembusan: 1... Nomor Pendaftaran/Izin Prinsip : .............................. a............... 2.LAMPIRAN XV-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Angka Pengenal Importir Produsen Logo Kemendag KEMENTERIAN PERDAGANGAN ANGKA PENGENAL IMPORTIR PRODUSEN (API-P) Nomor :……………………-B Berdasarkan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor ………………................. Jenis Izin Usaha atau Bidang Usaha : ........... Ditjen Daglu..... 3.............................. Faksimile : ..

-2- IDENTITAS PENGURUS/DIREKSI PERUSAHAAN 1. IMTA Contoh Tanda Tangan Nama Alamat Rumah Jabatan No. KTP No. . Nama Alamat Rumah Jabatan No.. (2) Tidak melaksanakan kewajiban sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29. atau (3) Tidak melaksanakan kewajiban sebagaiman dimaksud dalam Pasal 31. IMTA Contoh Tanda Tangan : : : : : : 3 x 4 2. atau (3) Telah melaksanakan kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 31. 3 x 4 4. API dibekukan apabila: (1) Tidak melakukan pendaftaran ulang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (2). dengan tembusan Kepada Direktur Impor selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari sejak: (1) Perusahaan mengenai kegiatan usahanya sekali dalam 1 (satu) tahun. (2) Pengurus mengenai setiap perubahan bentuk badan usaha. 3 x 4 Dengan Ketentuan Sebagai Berikut: a. Nama Alamat Rumah Jabatan No. pengurus/direksi dan alamat perusahaan. IMTA Contoh Tanda Tangan Nama Alamat Rumah Jabatan No. baru dapat diaktifkan kembali apabila: (1) Telah melaksanakan kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (2). (2) Telah melaksanakan kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29. IMTA Contoh Tanda Tangan : : : : : : : : : : : : : : : : : : 3 x 4 3. b. c. KTP No. KTP No. API yang telah dibekukan sebagaimana dimaksud huruf b. KTP No. Perusahaan Pemilik API wajib melaporkan kepada Kepala ……………….

f. dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. (6) Menyalahgunakan dokumen impor dan surat-surat yang berkaitan dengan impor.. API dicabut apabila: (1) Mengalami pembekuan API sebanyak 2 (dua) kali (2) Tidak melaksanakan kewajibannya pendaftaran ulang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (2) paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal pembekuan. g. Pembekuan. Dengan diterbitkan Angka Pengenal Importir (API) ini. atau (7) Dinyatakan bersalah oleh pengadilan atas tindak pidana yang berkaitan dengan penyalahgunaan API dan telah berkekutan hukum tetap. ttd.-3d. dan pencabutan API: (1) Sebagaimana dimaksud dalam huruf b. MUHAMAD CHATIB BASRI . (5) Melanggar ketentuang peraturan perundang-undangan yang berlaku di bidang impor. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. tanggal ………………. di mana API diterbitkan. dan d wajib disampaikan kepada perusahaan yang bersangkutan secara tertulis. (4) Menyampaikan informasi atau data yang tidak benar dalam dokumen permohonan API. dan d dilakukan oleh ………………. (3) Tidak melaksanakan kewajiban pelaporan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29 atau tidak melaksanakan kewajiban pelaporan perubahan data sebagaimana dimaksud Pasal 31 paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal pembekuan. maka API Nomor ………………. (2) Sebagaimana dimaksud dalam huruf b. c. e. Importir pemilik API wajib melakukan pendaftaran ulang di instansi penerbit paling lama 30 (tiga puluh) hari kerja setelah 5 (lima) tahun sejak tanggal penerbitan. c... pengaktifan kembali. tembusan kepada Direktur Impor.

.... Jenis Izin Usaha atau Bidang Usaha : .................... Direktur Teknis Kepabeanan Bea dan Cukai........... Ka.... Telepon : ......... Direktur Impor............................. Nomor Pendaftaran/Izin Prinsip : .......................................................................... Jenis bagian barang yang dapat diimpor : .... Nomor Izin usaha di bidang industri : ..................... diberikan Angka Pengenal Importir Produsen (API-U).... a............................... atau izin usaha lain yang sejenis yang diterbitkan oleh BKPM Nomor TDP : ................................. Nama Penanggung jawab : ............... Nomor Surat Ket.......................................... NPWP : ........................ Deputi Bidang Pelayanan Penanaman Modal ( NIP Tembusan: 1............. Nomor Surat pernyataan importir memiliki hubungan istimewa : .................................................................................... Ditjen Daglu.......... Direktur Urusan Luar Negeri Bank Indonesia.............................. Alamat kantor pusat : ..... 2.............................. Faksimile : ...... kepada: Nama/Bentuk Perusahaan : ............... Domisili/sewa/kontrak : ............... API berlaku selama importir masih menjalankan kegiatan usahanya dan wajib melakukan registrasi setiap 5 (lima) tahun sekali........................................... MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA u.. 3... 4........LAMPIRAN XV-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Angka Pengenal Importir Umum Logo Kemendag KEMENTERIAN PERDAGANGAN ANGKA PENGENAL IMPORTIR UMUM (API-U) Nomor :……………………-B Berdasarkan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor ………………......... Nomor Akta Notaris/Perubahan : ......... Dinas Provinsi Barcode pencetakan: Tanggal dan waktu ) .. tentang Angka Pengenal Importir (API)...................................................... Kemenkeu..................................n................b........

3 x 4 3. KTP No. API dibekukan apabila: (1) Tidak melakukan pendaftaran ulang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (2). (2) Telah melaksanakan kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29. atau (3) Telah melaksanakan kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 31. (2) Pengurus mengenai setiap perubahan bentuk badan usaha. pengurus/direksi dan alamat perusahaan. atau (3) Tidak melaksanakan kewajiban sebagaiman dimaksud dalam Pasal 31. KTP No. KTP No. IMTA Contoh Tanda Tangan : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : 3 x 4 2. IMTA Contoh Tanda Tangan Nama Alamat Rumah Jabatan No. IMTA Contoh Tanda Tangan Nama Alamat Rumah Jabatan No. KTP No. API yang telah dibekukan sebagaimana dimaksud huruf b.-2- IDENTITAS PENGURUS/DIREKSI PERUSAHAAN 1. . IMTA Contoh Tanda Tangan Nama Alamat Rumah Jabatan No. c. 3 x 4 Dengan Ketentuan Sebagai Berikut: a. 3 x 4 4. Perusahaan Pemilik API wajib melaporkan kepada Kepala ………………. dengan tembusan Kepada Direktur Impor selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari sejak: (1) Perusahaan mengenai kegiatan usahanya sekali dalam 1 (satu) tahun. Nama Alamat Rumah Jabatan No. (2) Tidak melaksanakan kewajiban sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29. baru dapat diaktifkan kembali apabila: (1) Telah melaksanakan kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (2).. b.

(6) Menyalahgunakan dokumen impor dan surat-surat yang berkaitan dengan impor. g. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. tanggal ………………. (2) Sebagaimana dimaksud dalam huruf b. Dengan diterbitkan Angka Pengenal Importir (API) ini. c.. tembusan kepada Direktur Impor. Pembekuan. ttd. dan pencabutan API: (1) Sebagaimana dimaksud dalam huruf b. c. dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.-3d. (5) Melanggar ketentuang peraturan perundang-undangan yang berlaku di bidang impor. Importir pemilik API wajib melakukan pendaftaran ulang di instansi penerbit paling lama 30 (tiga puluh) hari kerja setelah 5 (lima) tahun sejak tanggal penerbitan. (3) Tidak melaksanakan kewajiban pelaporan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29 atau tidak melaksanakan kewajiban pelaporan perubahan data sebagaimana dimaksud Pasal 31 paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal pembekuan. MUHAMAD CHATIB BASRI . f. API dicabut apabila: (1) Mengalami pembekuan API sebanyak 2 (dua) kali (2) Tidak melaksanakan kewajibannya pendaftaran ulang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (2) paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal pembekuan. pengaktifan kembali.. e. dan d dilakukan oleh ………………. maka API Nomor ………………. di mana API diterbitkan. dan d wajib disampaikan kepada perusahaan yang bersangkutan secara tertulis. (4) Menyampaikan informasi atau data yang tidak benar dalam dokumen permohonan API. atau (7) Dinyatakan bersalah oleh pengadilan atas tindak pidana yang berkaitan dengan penyalahgunaan API dan telah berkekutan hukum tetap.

bertindak dalam kapasitasnya sebagai ___________ dari dan karenanya untuk dan atas nama ______. perseorangan/perusahaan yang didirikan berdasarkan dan tunduk pada hukum negara____________.... Surat Kuasa ini ditandatangani _______. pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP) / Paspor No.. berkedudukan di _________. Segala kuasa dan kewenangan yang diberikan oleh Pemberi Kuasa kepada Penerima Kuasa dalam Surat Kuasa ini berlaku sampai dengan dicabutnya Surat Kuasa ini oleh Pemberi Kuasa. MUHAMAD CHATIB BASRI .LAMPIRAN XVI-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Kuasa Penandatanganan SURAT KUASA Nomor:. Yang bertanda tangan di bawah ini : ______________.. (selanjutnya disebut sebagai “Penerima Kuasa”) -----------------------------------KHUSUS----------------------------------Bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa untuk menandatangani permohonan : ……………………………………… Pemberi Kuasa dan Penerima Kuasa mengerti bahwa dalam menjalankan fungsinya sebagai penyelenggara urusan penanaman modal... Warga Negara _______. ttd.... BKPM tidak mengenakan atau membebankan biaya dalam bentuk atau dalam tahapan apapun kepada penanam modal atau perusahaan atau kuasanya. dengan ini memberikan kuasa dan kewenangan penuh tanpa hak substitusi kepada : _____________. ___________.. bertempat tinggal di ____________.. ___________. Warga Negara_________. Penerima Kuasa _____________________ Nama: Jabatan: KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... Oleh karenanya BKPM tidak akan bertanggung jawab dan tidak dapat dituntut pertanggungjawabannya atas segala biaya dalam bentuk apapun yang mungkin timbul sebagai akibat dari pemberian kuasa dan kewenangan oleh Pemberi Kuasa kepada Penerima Kuasa berdasarkan surat kuasa ini. pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP)/ Paspor No.(tgl/bln/thn).. (selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”). Pemberi Kuasa Meterai ____________________ Nama: Jabatan: oleh kedua belah pihak pada hari ini. bertempat tinggal di ____________.. dan beralamat di ________.

______________... be domiciled in_________... BKPM does not impose nor charge any fees in whatever form or stage to investor or company or its Authorizer. in this matter acting in his capacity as __________ and as such for and on behalf of _______. hereby gives full power and authority without the right of substitution to: _________________. (dd/mm/yyyy).. of _________ holder of Identity Card (KTP)/Passport No......LAMPIRAN XVI-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Power of Attorney Form POWER OF ATTORNEY Number... holder of Identity Card (KTP)/ Passport No. having his address at ____________.. The authorizer and the authorized understand that in conducting its function as administrator of investment services..SPECIFICALLY ----------------------------------To act for and on behalf of the Authorizer to sign the application of : …………………………………………………….. having its registered office at ___________.... (hereinafter referred as the “Authorizer”).. having his address at ____________.. Therefore.. Citizen.. _____. The undersigned below: ____________.. The Authorizer Stamp Duty ________________ Name: Title: _______________ Name: Title: The Authorized KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. BKPM shall not be responsible nor be held liable for any fees in whatever form which may occur as a result of the powers and authority given by the Authorizer to the Authorized under this Power of Attorney.. (hereinafter referred to as the “Authorized”) ---------------------------------------------. All powers and authority given by the Authorizer to the Authorized in this Power of Attorney shall remain valid until this Power of Attorney is revoked by the Authorizer.. an individual/a company duly established and existing under the laws of ____________.. ______________.. Citizen of _________. MUHAMAD CHATIB BASRI . This Power of Attorney signed by both parties on this day. ttd.

... pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP) / Paspor No...... Warga Negara _______.... BKPM tidak mengenakan atau membebankan biaya dalam bentuk atau dalam tahapan apapun kepada penanam modal atau perusahaan atau kuasanya...................... ....... termasuk mengambil perizinan dan nonperizinan penanaman modal yang diterbitkan oleh BKPM... Oleh karenanya BKPM tidak akan bertanggung jawab dan tidak dapat dituntut pertanggungjawabannya atas segala biaya dalam bentuk apapun yang mungkin timbul sebagai akibat dari pemberian kuasa dan kewenangan oleh Pemberi Kuasa kepada Penerima Kuasa berdasarkan surat kuasa ini...... Pemberi Kuasa dan Penerima Kuasa mengerti bahwa dalam menjalankan fungsinya sebagai penyelenggara urusan penanaman modal.. dan beralamat di ________. Yang bertanda tangan di bawah ini : ______________. dengan ini memberikan kuasa dan kewenangan penuh tanpa hak substitusi kepada : _____________....... ___________... Warga Negara_________........ pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP) / Paspor No...... bertindak dalam kapasitasnya sebagai ___________ dari dan karenanya untuk dan atas nama ______.... berkedudukan di _________........ ___________.... (selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”)..... bertempat tinggal di ____________....... (selanjutnya disebut sebagai “Penerima Kuasa”) -----------------------------------KHUSUS----------------------------------Bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa untuk melakukan pengurusan: ……………………………………….LAMPIRAN XVI-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Kuasa Pengurusan SURAT KUASA Nomor:... Untuk tujuan tersebut di atas Penerima Kuasa diberi wewenang untuk menghadap Pejabat BKPM di unit Deputi Bidang Pelayanan Penanaman Modal untuk memberikan semua keterangan yang diperlukan.perseorangan/perusahaan yang didirikan berdasarkan dan tunduk pada hukum negara____________...... bertempat tinggal di ____________..

(tgl/bln/thn). Pemberi Kuasa Meterai ____________________ Nama: Jabatan: Penerima Kuasa _____________________ Nama: Jabatan: KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. ttd. Surat Kuasa ini ditandatangani _______. MUHAMAD CHATIB BASRI . oleh kedua belah pihak pada hari ini.-2- Segala kuasa dan kewenangan yang diberikan oleh Pemberi Kuasa kepada Penerima Kuasa dalam Surat Kuasa ini berlaku sampai dengan dicabutnya Surat Kuasa ini oleh Pemberi Kuasa.

.............. Therefore. BKPM does not impose nor charge any fees in whatever form or stage to investor or company or its Authorizer.... the Authorized is given the authority to appear before BKPM official in the unit of Deputy Chairman for Investment Services and to provide all required information. of _________. For the above purpose.... (hereinafter referred to as the “Authorized”) -----------------------------------SPECIFICALLY ----------------------------------To act for and on behalf of the Authorizer to conduct the application of: …………………………………………………….. ______________.... BKPM shall not be responsible nor be held liable for any fees in whatever form which may occur as a result of the powers and authority given by the Authorizer to the Authorized under this Power of Attorney.. having its registered office at ___________. in this matter acting in his capacity as __________ and as such for and on behalf of _______.. be domiciled in_________........... having his address at ____________. ______________.... The authorizer and the authorized understand that in conducting its function as administrator of investment services.........LAMPIRAN XVI-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Power of Attorney Form POWER OF ATTORNEY Number. having his address at ____________.... taking licensing and non-licensing of investment issued by BKPM.... an individual/a company duly established and existing under the laws of ____________...... holder of Identity Card (KTP)/ Passport No.. holder of Identity Card (KTP)/Passport No. (hereinafter referred as the “Authorizer”). Citizen....... hereby gives full power and authority without the right of substitution to: _________________........... .. Citizen of _________....... The undersigned below: ____________...

MUHAMAD CHATIB BASRI . _______________. by both parties on The Authorizer Stamp Duty ________________ Name: Title: The Authorized _______________ Name: Title: KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. (dd/mm/yyyy).-2- All powers and authority given by the Authorizer to the Authorized in this Power of Attorney shall remain valid until this Power of Attorney is revoked by the Authorizer. This Power of Attorney signed this day. ttd.

MUHAMAD CHATIB BASRI . ttd.LAMPIRAN XVI-E PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Contoh Penulisan Penomoran Perizinan dan Nonperizinan NOMOR URUT SURAT 123 2 23 15 23 2 57 8 89 56 38 40 - PTSP PENERBIT JENIS PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENOMORAN BKPM BKPM BKPM BKPM Sumatera Utara Jawa Barat Kab. Kendal Kalimantan Barat Kota Denpasar BKPM BKPM BKPM Semua PTSP Izin Prinsip PMA Izin Prinsip Perluasan PMA Izin Prinsip Perubahan PMA Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan PMA Izin Prinsip PMDN Izin Prinsip Perluasan PMDN Izin Usaha PMDN Izin Usaha Perluasan PMDN Izin Usaha Perubahan PMDN Fasilitas Impor Mesin PMA Fasilitas Impor Barang dan Bahan PMDN Perubahan Fasilitas Impor Mesin PMA Pembukaan Kantor Cabang 123/1/IP/PMA/2013 2/1/IP-PL/PMA/2013 23/1/IP-PB/PMA/2013 15/1/IP-PP/PMA/2013 23/12/IP/PMDN/2013 2/32/IP-PL/PMDN/2013 57/3324/IU/PMDN/2013 8/61/IU-PL/PMDN/2013 89/5171/IU-PB/PMDN/2013 56/PABEAN/PMA/2013 38/PABEAN/PMDN/2013 40/PABEAN-PB/PMA/2013 Sesuai dengan Tata Naskah Dinas PTSP yang menerbitkan KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.