LAMPIRAN I-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN

TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Permohonan Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal PERMOHONAN IZIN PRINSIP/IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal, Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah, Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota : 1. Permohonan ini diajukan untuk mendapatkan : a. IZIN PRINSIP dalam rangka pendirian perusahaan baru / dalam rangka memulai usaha sebagai penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri/ dalam rangka perpindahan lokasi proyek untuk penanaman modal dalam negeri, atau b. IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL dalam rangka perluasan usaha, 2. Diajukan kepada Instansi Penyelenggara Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Bidang Penanaman Modal (PTSP BKPM/PDPPM/PDKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK)

I. KETERANGAN PEMOHON
A. Diisi oleh pemohon yang BELUM berbadan hukum Indonesia. 1. Nama Pemohon a. Alamat b. E-mail : ……………………………………… : ……………………………………… : ………………………………………

(diisi uraian data seluruh calon pemegang saham perusahaan yang akan didirikan)

2. Nama Perusahaan yang Akan Dibentuk (tentatif) : ……………………………………… a. Alamat Korespondensi : ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… b. Telepon : ……………………………………… c. Faksimile : ……………………………………… d. E-mail : ……………………………………… B. Diisi oleh pemohon yang TELAH berbadan hukum Indonesia. 1. Nama Pemohon : ……………………………………… a. Jabatan dalam perusahaan : ……………………………………… b. E-mail : ………………………………………
(diisi dengan data pimpinan perusahaan)

-2-

2. Nama Perusahaan : ……………………………………… a. Alamat kedudukan perusahaan : ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… b. Telepon : ……………………………………… c. Faksimile : ……………………………………… d. E-mail : ……………………………………… 3. Akta Pendirian : ……………………………………… dan Perubahannya (diisi dengan nama Notaris, Nomor dan Tanggal Akta) 4. Pengesahan (dan Pemberitahuan Perubahan) dari Menteri Hukum dan HAM : ………………………………………
(diisi dengan Nomor dan Tanggal)

5. NPWP Perusahaan

: ………………………………………

6. Data Perizinan / Persetujuan Penanaman Modal yang telah dimiliki
- Diisi khusus untuk perusahaan yang telah melakukan kegiatan usaha sesuai Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Prinsip/ Izin Usaha - Dapat dibuat dalam lembaran terpisah

No.

Nomor dan Tgl Perizinan/ Persetujuan

Lokasi Proyek

Bidang Usaha

Satuan

Kapasitas Produksi

Luas Tanah (m²/ha)

Tenaga Kerja Indonesia Orang (L/P)

Investasi (US$ /Rp)

Jumlah

-3-

II. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL
Diisi oleh pemohon baik yang BELUM maupun TELAH berbadan hukum Indonesia

1. Jika penanaman modal yang direncanakan :  Bidang usahanya mencakup lebih dari satu bidang usaha, dan/atau  Lokasi proyeknya berada di lebih dari satu Kabupaten/Kota atau lebih dari satu Provinsi, maka rencana penanaman modal (bidang usaha, lokasi proyek, jenis/kapasitas produksi, luas tanah, tenaga kerja Indonesia dan nilai investasi) harus dirinci untuk setiap bidang usaha dan/atau untuk setiap lokasi. 2. Khusus untuk permohonan dalam rangka perluasan usaha, formulir permohonan ini hanya diisi dengan data rencana perluasan usaha.

1. 2.

Bidang Usaha Lokasi Proyek a. Alamat b. Kabupaten/Kota c. Provinsi

: ………………………………………

(diisi dengan bidang usaha sesuai KBLI – 5 digit)

: ……………………………………… : ……………………………………… : ………………………………………

3.

Produksi dan Pemasaran Per Tahun :
KBLI Satuan Kapasitas Ekspor (%) Keterangan

Jenis Barang/ Jasa

Perkiraan Nilai Ekspor per tahun 4. 5. 6. Luas Tanah yang diperlukan
* coret yang tidak perlu

: US$ ……………………… : …………..m2/ha(sewa/beli)* : …Orang(...Laki-Laki/...Perempuan)

Tenaga Kerja Indonesia

Rencana Nilai Investasi (Rp/US$)Coret yang tidak perlu a. Modal Tetap - Pembelian dan Pematangan Tanah : …………………………... - Bangunan / Gedung : …………………………... - Mesin/Peralatan : …………………………... (cantumkan nilai mesin dalam satuan US$) (US$………………………) -Lain-lain : …………………………... Sub Jumlah b. Modal Kerja (untuk 1 turn over) Jumlah (a+b) : …………………………... : …………………………... : …………………………...

Keterangan: Jumlah rencana nilai investasi/penanaman modal untuk PMA lebih besar dari Rp10.000.000.000,00 (sepuluh miliar Rupiah) atau nilai setaranya dalam satuan US Dolar, diluar tanah dan bangunan, kecuali ditetapkan lain oleh kementerian/lembaga pembina.

-4-

7.

Rencana Permodalan (Rp/US$)Coret yang tidak perlu a. Sumber Pembiayaan - Modal Sendiri - Laba ditanam kembali
(diisi apabila ada)

: …………………………… : ……………………………

- Pinjaman Pinjaman Luar Negeri Pinjaman Dalam Negeri Jumlah : …………………………… : …………………………… : ……………………………

Jumlah sumber pembiayaan harus sama dengan jumlah rencana nilai investasi

b. Modal Perseroan (Rp/US$) Coret yang tidak perlu - Modal Dasar - Modal Ditempatkan - Modal Disetor : …………………………… : …………………………… : ……………………………

Jumlah penyertaan dalam modal perseroan sama dengan modal disetor dan sama dengan modal ditempatkan pada saat disahkan oleh Kementerian Hukum dan HAM

c. Penyertaan Dalam Modal Perseroan
No Pemegang Saham *) Alamat dan Negara Asal Nilai Nominal Saham*) %**)

Peserta Asing (…%)***)  Nama :  Nama : Peserta Indonesia (…%)***)  Nama : NPWP :  Nama : NPWP : Jumlah *) Nilai NOMINAL saham dicantum dalam satuan Rupiah (Rp) atau US$. **) Persentase terhadap total jumlah NOMINAL saham bukan terhadap jumlah lembar saham ***) a. Khusus untuk perusahaan dalam rangka penanaman modal asing: - Total penyertaan dalam modal perseroan sama dengan nilai modal ditempatkan sama dengan modal disetor sekurang-kurangnya sebesar Rp2.500.000.000,00 (dua miliar lima ratus juta rupiah) atau nilai setaranya dalam satuan US Dolar atau ditetapkan secara khusus untuk bidang usaha tertentu - untuk masing-masing pemegang saham sekurang-kurangnya Rp10.000.000,00 (sepuluh juta rupiah) atau nilai setaranya dalam satuan US Dolar b. Khusus untuk permohonan Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal Dalam Negeri, diisi untuk yang berbentuk Perseroan Terbatas (PT) 1. Untuk permohonan dalam rangka memulai usaha sebagai penanaman modal asing

atau penanaman modal dalam negeri (alih status), maka data No 6. Rencana Nilai Investasi dan No. 7. Rencana Permodalan , harus dibuat dalam bentuk “ Semula Menjadi”. Data “Semula” adalah data awal sebelum perubahan status. Data “ Menjadi” adalah data rencana setelah perubahan status.
2. Untuk permohonan perluasan usaha, apabila terjadi perubahan untuk data No. 7

Rencana Permodalan, maka harus dibuat dalam bentuk “ Semula - Menjadi”. Data “Semula” adalah data awal sebelum perubahan permodalan. Data “ Menjadi” adalah data rencana setelah perubahan permodalan.

-5-

III. PERNYATAAN
Bahwa saya, nama : ………………………., dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT .............................. dengan ini menyatakan : 1. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup, Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat. 2. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar, ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup, dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan, b. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya, dan c. Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan.

…………………………..,……….20…….. Pemohon, Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan Meterai Rp. 6.000,……………….……………… Nama dan Jabatan Penandatangan

1. Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia, penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham, atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi. 2. Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia, penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas, penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan - satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan, dilengkapi dengan: a. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan; b. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan; c. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya; d. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya.

-6Lampiran: A. Bagi pemohon yang BELUM berbadan hukum Indonesia: I. KETERANGAN PEMOHON

1. dalam hal pemohon adalah Pemerintah Negara Lain, wajib melampirkan
surat dari instansi pemerintah negara yang bersangkutan atau surat yang dikeluarkan oleh Kedutaan Besar/kantor perwakilan negara yang bersangkutan di Indonesia;

2. dalam hal pemohon adalah perseorangan asing, agar melampirkan
rekaman paspor yang mencantumkan dengan jelas nama, tandatangan pemilik paspor serta masa berlaku paspor;

3. dalam hal pemohon adalah badan usaha asing, agar melampirkan
rekaman anggaran dasar (article of association) dalam bahasa inggris atau terjemahannya dalam Bahasa Indonesia dari penterjemah tersumpah;

4. dalam hal pemohon adalah perseorangan Indonesia, agar melampirkan
rekaman Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku dan rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);

5. dalam hal pemohon adalah badan hukum Indonesia agar melampirkan
rekaman Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya lengkap dengan pengesahan dan persetujuan/ pemberitahuan dari Menteri Hukum dan HAM, serta rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan. II. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL

1. Keterangan rencana kegiatan : a. untuk industri, berupa diagram alir produksi (flow chart of production)
dilengkapi dengan penjelasan detail uraian proses produksi dengan mencantumkan jenis bahan baku;

b. untuk sektor jasa, berupa uraian kegiatan yang akan dilakukan dan
penjelasan produk jasa yang dihasilkan;

2. Rekomendasi dari instansi Pemerintah terkait apabila dipersyaratkan
(perusahaan dapat mengajukan permohonan kepada PTSP BKPM, PTSP PDPPM, PTSP PDKPM, PTSP KPBPB atau Administrator KEK untuk mendapatkan surat pengantar kepada instansi Pemerintah terkait sebelum perusahaan mengajukan permohonan Izin Prinsip). B. Bagi pemohon yang TELAH berbadan hukum Indonesia: I. KETERANGAN PEMOHON

1. rekaman Akta Pendirian perusahaan dan perubahannya; 2. rekaman Pengesahan Anggaran Dasar Perusahaan dan persetujuan/
pemberitahuan atas perubahan dari Menteri Hukum dan HAM;

3. rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan; 4. bukti diri pemegang saham, berupa : 1) dalam hal pemegang saham adalah Pemerintah Negara Lain, wajib
melampirkan surat dari instansi pemerintah negara yang bersangkutan atau surat yang dikeluarkan oleh Kedutaan Besar/ kantor perwakilan negara yang bersangkutan di Indonesia;

untuk sektor jasa. agar melampirkan rekaman Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku dan rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP). c. II. dilengkapi dengan bukti diri pemegang saham baru yang secara tegas mencantumkan posisi kepemilikan saham terakhir yang telah disepakati dengan nilai nominal saham masing-masing para pemegang saham. Khusus untuk proyek perluasan dalam bidang usaha industri. 4) dalam hal pemegang saham adalah perseorangan Indonesia. Persetujuan 2. agar melampirkan rekaman anggaran dasar (article of association) dalam bahasa inggris atau terjemahannya dalam Bahasa Indonesia dari penerjemah tersumpah. 3) dalam hal pemegang saham adalah badan usaha asing. Apabila terjadi perubahan rencana permodalan. Rekaman Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan/Surat Perluasan/Izin Usaha dan perubahannya bila ada. 5) dalam hal pemegang saham adalah badan hukum Indonesia agar melampirkan rekaman Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya lengkap dengan pengesahan dan persetujuan/ pemberitahuan dari Menteri Hukum dan HAM serta rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan. Keterangan rencana kegiatan. d. untuk industri. atau 2) Keputusan Sirkular yang ditandatangani oleh seluruh pemegang saham dan telah dicatat ( waarmerking) oleh Notaris sesuai dengan tempat kedudukan perusahaan dalam akta. Kesepakatan para pemegang dituangkan dalam bentuk : saham dalam perseroan yang 1) Rekaman Risalah Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS) yang sah sesuai Anggaran Dasar Perusahaan dan telah dicatat (waarmerking) oleh Notaris sesuai dengan tempat kedudukan perusahaan dalam akta. melampirkan rekapitulasi kapasitas produksi terhadap jenis produksi barang yang sama (KBLI). : a. di lokasi yang sama atas seluruh persetujuan yang dimiliki oleh perusahaan 3. tandatangan pemilik paspor serta masa berlaku paspor. permohonan dilampiri : a. Rekomendasi dari instansi Pemerintah terkait apabila dipersyaratkan. atau 3) Rekaman Pernyataan Keputusan Rapat/Berita Acara Rapat dalam bentuk Akta Notaris. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL 1. berupa diagram alir produksi (flow chart of production) dilengkapi dengan penjelasan detail uraian proses produksi dengan mencantumkan jenis bahan baku. . berupa uraian kegiatan yang akan dilakukan dan penjelasan produk jasa yang dihasilkan. yang memenuhi ketentuan Pasal 21 dan Bab VI Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas.-7- 2) dalam hal pemegang saham adalah perseorangan asing. b. agar melampirkan rekaman paspor yang mencantumkan dengan jelas nama.

e. apabila ada. Melampirkan bukti diri para pemegang saham baru. Khusus untuk permohonan dalam rangka memulai usaha sebagai penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri (alih status). Neraca Keuangan Perusahaan apabila sumber pembiayaan dibiayai melalui laba ditanam kembali. wajib melampirkan daftar nama anak perusahaan yang sahamnya dimiliki secara langsung oleh perusahaan. d. c. Hasil pemeriksaan lapangan apabila diperlukan. Keterangan Pemohon. Melampirkan kronologis penyertaan dalam modal perseroan yang dinyatakan dalam 3 (tiga) akta perubahan terakhir yang telah disetujui Menteri Hukum dan HAM (apabila diperlukan sejak pendirian perusahaan sampai dengan permohonan terakhir). dalam bentuk sebagaimana tercantum dalam persyaratan butir I. 4.-8b. 5. . Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode laporan terakhir (untuk permohonan perluasan dan alih status).

Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam KTP. Alamat korespondensi/Telepon/ Faksimile/E-mail 3. untuk : a. E-mail Diisi sesuai dengan e-mail masing-masing pemohon. 1. perusahaan Keterangan 2. TELAH BERBADAN HUKUM INDONESIA Nama pemohon Diisi dengan data pimpinan perusahaan sebagaimana yang tercantum dalam KTP dan dokumen yang menunjukkan keterangan jabatan/pimpinan perusahaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. A. Badan Hukum/Badan Usaha Indonesia : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku. b. Diisi sesuai dengan alamat/telepon/faksimile/ e-mail tetap dan/atau sementara sebelum perusahaan tersebut terbentuk yang dapat merepresentasikan keberadaan perusahaan. B. . Nama perusahaan yang akan Diisi sesuai dengan nama dibentuk (tentatif) (tentatif) yang akan didirikan. I. untuk : a. a. Aspek KETERANGAN PEMOHON BELUM BERBADAN HUKUM INDONESIA Nama pemohon Diisi dengan nama seluruh calon pemegang saham perusahaan yang akan didirikan. 1. b. Badan Hukum/Badan Usaha Indonesia : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam anggaran dasar yang diatur dalam peraturan yang berlaku. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP. Alamat Diisi sesuai dengan alamat masing-masing pemohon. b.-9PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI No.

dalam hal BUMN/BUMD tersebut . e. Commanditaire Vennootschap (CV). Jabatan dalam perusahaan Diisi sesuai dengan dokumen yang menunjukkan keterangan jabatan/pimpinan perusahaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Perseroan terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. Koperasi: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Akta Badan Hukum yang dibuat oleh notaris dan telah memperoleh pengesahan Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah.. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. atau Firma (Fa): Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Akta Badan Usaha yang dibuat oleh notaris dan telah memperoleh pengesahan Badan Usaha dari Pengadilan Negeri di Provinsi tempat Badan Usaha tersebut berada. dengan e-mail pimpinan b. d. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam KTP yang masih berlaku. f. Nama Perusahaan a.10 a. Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD): Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Peraturan Pemerintah dan/atau Peraturan Daerah. Diisi sesuai perusahaan. c. E-mail 2. atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan kewenangannya. b. Yayasan yang didirikan oleh warga negara Indonesia: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Akta Badan Hukum yang dibuat oleh notaris dan telah memperoleh pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM atau pejabat yang ditunjuk.

Koperasi: Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. nama notaris. tanggal. 3. tanggal. atau Firma (Fa) / Koperasi / Yayasan yang didirikan oleh warga negara indonesia / Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD): Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku (Surat Keterangan Domisili Perusahaan).. tempat kedudukan notaris. a. atau Firma (Fa): Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. nama notaris. tempat kedudukan notaris. Akta Pendirian (dan a. c. nomor dan tanggal pengesahan Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah. atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan kewenangannya. Perseroan terbatas (PT) yang seluruh yang berwenang sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Tidak perlu dicantumkan. nomor dan tanggal pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM beserta perubahannya. Telepon/Faksimile/E-mail Diisi sesuai dengan telepon/ faksimile/ e-mail tetap perusahaan. nama notaris. nomor dan tanggal pengesahan Badan Usaha dari Pengadilan Negeri di Provinsi tempat Badan Usaha tersebut berada. b. d. tempat kedudukan notaris.11 berbentuk PT maka mengikuti ketentuan yang berlaku dalam Undang-Undang tentang Perseroan Terbatas. Perseroan terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara indonesia / Commanditaire Vennootschap (CV). Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP yang masih berlaku. Commanditaire Vennootschap (CV). Alamat kedudukan perusahaan a. b. tanggal. . perubahannya) dan pengesahannya dari instansi b.

dalam hal BUMN/BUMD tersebut berbentuk PT maka mengikuti ketentuan yang berlaku dalam Undang-Undang tentang Perseroan Terbatas.12 - e. tanggal. kecamatan. 3. 2. nama notaris. Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) : Diisi dengan data Peraturan Pemerintah dan/atau Peraturan Daerah. 1. Provinsi) Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri Kabupaten/Kota. nomor dan tanggal pengesahan dari Menteri Kehakiman dan Hak Asasi Manusia atau pejabat yang ditunjuk. kabupaten/kota. Lokasi Proyek (Alamat. serta Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal.. . KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL Bidang Usaha Diisi dengan klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia dan/atau perubahaannya. kelurahan. dapat sebagai lampiran terpisah. tempat kedudukan notaris. Produksi dan pemasaran per tahun a. 4. provinsi. dari nama jalan. Yayasan yang didirikan oleh warga negara Indonesia: Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. 5. f. Kolom jenis barang/jasa Diisi jenis barang yang diproduksi / kegiatan jasa sesuai dengan bidang sebagaimana dimaksud. II. NPWP Perusahaan Diisi sesuai nomor yang tercantum dalam rekaman NPWP . Data Perizinan/Persetujuan Diisi dengan semua data izin usaha yang telah Penanaman Modal yang telah dimiliki oleh perusahaan dan semua dimiliki persetujuan izin prinsip perluasan yang belum memiliki izin usaha (sesuai isian data yang diminta dalam formulir).

Khusus untuk bidang usaha industri. . Kolom Kapasitas e. c.  Bangunan/gedung: diisi nilai kepemilikan hak atas bangunan. Diisi dengan jumlah tenaga kerja Indonesia dan dirinci berdasarkan jenis kelamin (lakilaki dan perempuan).Khusus untuk bidang usaha jasa. diisi dengan keterangan kesetaraan konversi satuan (contoh: setara tonase atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun.Khusus untuk bidang usaha jasa. (contoh: hotel –dilengkapi dengan fasilitas berupa kolam renang. luas bangunan perunit. .Khusus untuk bidang usaha industri. Kolom KBLI Diisi dengan kode 5 (lima) digit sesuai KBLI yang merepresentasikan barang/jasa sebagaimana dimaksud pada kolom jenis barang/jasa. Luas tanah yang diperlukan Diisi dengan luas tanah yang digunakan (dalam m2 atau ha) dan dirinci apakah tanah merupakan milik sendiri atau sewa.Khusus untuk bidang usaha industri. a. diisi dengan konversi satuan atas jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun (contoh: Rp/US$).. diisi dengan keterangan atas barang/ jasa yang diperlukan.13 b. Tenaga Kerja Indonesia 6. Kolom Satuan d. Modal tetap: untuk perhitungan dalam jangka waktu 1(satu) tahun  Pembelian dan pematangan tanah: diisi nilai kepemilikan hak atas tanah. . Perkiraan nilai ekspor per Diisi dengan nilai ekspor per tahun (US$) atas tahun barang yang diekspor sesuai persentase sebagaimana tercantum dalam kolom persentase ekspor. . diisi dengan jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun. 5. . restoran. Kolom Keterangan g.Khusus untuk bidang usaha jasa.Khusus untuk bidang usaha industri. diisi dengan konversi satuan atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun (contoh: unit/pieces/liter/ton). . Kolom Ekspor (%) f. 4. Rencana Investasi .) . diisi dengan prosentase atas jumlah barang yang akan diekspor dalam setahun. diisi dengan jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun. perumahanketerangan luas tanah. bar dan lain-lain. dan lain-lain ).

biaya sewa kantor. Modal Pinjaman: diisi sesuai besarnya modal pinjaman yang diterima dari dalam negeri. c. biaya pembelian barang dagangan. Modal sendiri: diisi sesuai dan/atau lebih kecil dengan nilai modal saham yang telah disetor oleh para pemegang saham. Untuk bentuk badan hukum dan badan usaha lainnya mengikuti anggaran dasar yang diatur dalam peraturan yang berlaku. dan lain-lain. Perseroan Terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: mengikuti ketentuan sebagaimana dimaksud pada UndangUndang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. biaya listrik. Diisi sesuai dengan modal perseroan yang tercantum dalam. Jumlah sumber pembiayaan sama dengan jumlah rencana investasi. furnitur. Kolom Pemegang Saham Diisi sesuai dengan nama pemegang saham. biaya telepon. d.14  Mesin dan peralatan: diisi nilai kepemilikan atas mesin dan suku cadang yang terkait langsung dalam proses produksi. 7. untuk : a. Perseroan terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: mengikuti ketentuan sebagaimana dimaksud pada UndangUndang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. dan lain-lain. Modal Modal Perseroan Penyertaan Perseroan Dalam a. Modal kerja: untuk perhitungan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan yang terdiri dari gaji karyawan. b. biaya air. b.. Rencana permodalan Sumber (US$/Rp). untuk : a. kendaraan operasional. . Pembiayaan a.  Lain-lain: diisi nilai peralatan/ perlengkapan yang tidak terkait langsung dalam proses produksi seperti komputer. b. Laba yang ditanam kembali: belum dapat diisi apabila izin prinsip ini merupakan proyek awal perusahaan (kecuali perusahaan tersebut telah memiliki proyek sebelumnya yang dapat dibuktikan dengan data yang tercantum dalam neraca keuangan). alat tulis kantor.

c. Perseroan Terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia/Commanditaire Vennootschap (CV). b. NPWP : Diisi sesuai nomor NPWP pemegang saham sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku. (persentase tersebut bukan terhadap jumlah lembar saham). Diisi dengan nilai persentase masing-masing penyertaan saham dalam perseroan terhadap nilai total nominal seluruh penyertaan saham.15 b. persentase d. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP yang masih berlaku. atau Firma (Fa)/Koperasi/Yayasan yang didirikan oleh warga negara indonesia /Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD): Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku (Surat Keterangan Domisili Perusahaan). Untuk bentuk badan hukum dan badan usaha lainnya mengikuti anggaran dasar yang diatur dalam peraturan yang berlaku.. %**) . Nilai Nominal Saham*) (Rp/US$) Diisi apabila berbentuk Perseroan Terbatas mengikuti anggaran dasar sesuai peraturan yang berlaku. b. c. Alamat dan negara asal a.

d. Alamat Diisi sesuai dengan alamat masing-masing pemohon. b. I. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam identitas pribadi di negara asalnya. Badan Hukum Indonesia : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku. 1. A. c.. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam paspor. b. untuk : a. Badan Usaha Milik Asing : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Article of Association. c. Badan Hukum Indonesia : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. . untuk : a.16 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL ASING No. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP. Aspek KETERANGAN PEMOHON Keterangan BELUM BERBADAN HUKUM INDONESIA Nama pemohon Diisi dengan nama seluruh calon pemegang saham perusahaan yang akan didirikan. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam KTP. a.

. (jika TELAH berbadan hukum Indonesia) a. dengan e-mail pimpinan b. TELAH BERBADAN HUKUM INDONESIA Nama pemohon Diisi dengan untuk : data pimpinan perusahaan. Pengesahan dan Diisi dengan nomor dan tanggal pengesahan pemberitahuan perubahan dan pemberitahuan perubahan dari Menteri dari Menteri Hukum dan HAM Hukum dan HAM. Diisi sesuai dengan telepon/ faksimile/ e-mail tetap perusahaan. B. 3. Akta Pendirian perubahannya) (dan Diisi dengan nama notaris. Badan Usaha Milik Asing : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang berlaku di negara asal. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. b. 2. E-mail 2. Alamat korespondensi/Telepon/ Faksimile/E-mail Diisi sesuai dengan alamat/telepon/ faksimile/e-mail tetap dan/atau sementara sebelum perusahaan tersebut terbentuk yang dapat merepresentasikan keberadaan perusahaan. nomor dan tanggal Akta. Nama perusahaan yang akan Diisi sesuai dengan nama perusahaan dibentuk (tentatif) (tentatif) yang akan didirikan dan/atau telah diterima di dalam sistem administrasi badan hukum. 3. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam KTP. E-mail Diisi sesuai dengan e-mail masing-masing pemohon. . Jabatan dalam perusahaan Diisi sesuai dengan Anggaran Dasar Perseroan dan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam paspor. Nama Perusahaan a. Telepon/Faksimile/E-mail Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Domisili Perusahaan. 4. b. a. Alamat kedudukan perusahaan b.17 d. 1. Diisi sesuai perusahaan.

dari nama jalan.18 Dalam hal permohonan Izin Prinsip dalam rangka masuknya penyertaan modal asing sebagian/seluruhnya dimiliki oleh asing. Kolom jenis barang/jasa: Diisi jenis barang yang diproduksi / kegiatan jasa sesuai dengan bidang sebagaimana dimaksud. dapat sebagai lampiran terpisah. 3. II. diisi dengan konversi satuan atas jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang b. maka dokumen yang dilampirkan adalah akta awal(sebelum masuknya modal asing) yang sudah disahkan oleh Menteri Hukum dan HAM. Kolom KBLI c. kecamatan. 2. kabupaten/kota.Khusus untuk bidang usaha jasa. Data Perizinan/Persetujuan Diisi dengan semua data izin usaha yang telah Penanaman Modal yang telah dimiliki oleh perusahaan dan semua dimiliki persetujuan izin prinsip perluasan yang belum memiliki izin usaha (sesuai isian data yang diminta dalam formulir). . Provinsi) Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri Kabupaten/Kota.. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL Bidang Usaha Diisi dengan klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia dan/atau perubahaannya. Lokasi Proyek (Alamat. Kolom Satuan . kelurahan. 1.Khusus untuk bidang usaha industri. NPWP Perusahaan Diisi sesuai nomor yang tercantum dalam rekaman NPWP . diisi dengan konversi satuan atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun (contoh: unit/pieces/liter/ton) . Produksi dan pemasaran per tahun a. 5. provinsi. Diisi dengan kode 5 (lima) digit sesuai KBLI yang merepresentasikan barang/jasa sebagaimana dimaksud pada kolom jenis barang/jasa. 6. serta Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal.

Khusus untuk bidang usaha jasa.19 diperoleh dalam setahun (contoh: Rp/US$) d. . Diisi dengan jumlah tenaga kerja indonesia dan dirinci berdasarkan jenis kelamin (lakilaki dan perempuan).Khusus untuk bidang usaha industri. . diisi dengan persentase atas jumlah barang yang akan diekspor dalam setahun. diisi dengan jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun. diisi dengan jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun. luas bangunan perunit. Perkiraan nilai ekspor per Diisi dengan nilai ekspor per tahun (US$) atas tahun barang yang diekspor sesuai prosentase sebagaimana tercantum dalam kolom prosentase ekspor. Modal tetap: untuk perhitungan dalam jangka waktu 1(satu) tahun  Pembelian dan pematangan tanah: diisi nilai kepemilikan hak atas tanah.  Mesin dan peralatan: diisi nilai kepemilikan atas mesin dan suku cadang yang terkait langsung dalam proses produksi.  Lain-lain: diisi nilai peralatan/ perlengkapan yang tidak terkait langsung dalam proses produksi seperti komputer. restoran.. a. Kolom Ekspor (%) f. diisi dengan keterangan kesetaraan konversi satuan (contoh: setara tonase atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun). . .  Bangunan/gedung: diisi nilai kepemilikan hak atas bangunan. Tenaga Kerja Indonesia 6. diisi dengan keterangan atas barang/ jasa yang diperlukan. bar dan lain-lain. 4. e. perumahanketerangan luas tanah. Kolom Keterangan g. kendaraan operasional. biaya sewa kantor dan lain-lain.Khusus untuk bidang usaha jasa.Khusus untuk bidang usaha industri. furnitur. Kolom Kapasitas . Luas tanah yang diperlukan Diisi dengan luas tanah yang digunakan (dalam m2 atau ha) dan dirinci apakah tanah merupakan milik sendiri atau sewa. (contoh: hotel–dilengkapi dengan fasilitas berupa kolam renang. alat tulis kantor.Khusus untuk bidang usaha industri. dan lain-lain). Rencana Investasi . 5.

Kolom Pemegang Saham Diisi sesuai dengan nama pemegang saham.. c. Untuk yang telah berbadan hukum. b. a.NPWP: Diisi sesuai nomor NPWP pemegang saham sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku. 7. Modal Pinjaman: diisi sesuai besarnya modal pinjaman yang diterima dari luar negeri maupun dalam negeri.20 b. diisi sesuai dengan jumlah rencana penyertaan dalam modal perseroan. Laba yang ditanam kembali: belum dapat diisi apabila izin prinsip ini merupakan proyek awal perusahaan. Pembiayaan a. untuk : a. Modal Ditempatkan/ Modal Disetor Untuk yang belum berbadan hukum. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai nama pemegang saham yang tercantum dalam paspor pemegang saham di negara asalnya . diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan Pasal 4 ayat (1). Modal kerja: untuk perhitungan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan yang terdiri dari gaji karyawan. Rencana permodalan Sumber (US$/Rp). Jumlah sumber pembiayaan sama dengan jumlah rencana investasi. Modal Dasar Untuk yang belum berbadan hukum. d. biaya air. mengikuti ketentuan sebagaimana dimaksud pada Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. biaya pembelian barang dagangan dan lain-lain. b. biaya listrik. . biaya telepon. diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan Pasal 4 ayat (2). Modal sendiri: diisi sesuai dan/atau lebih kecil dengan nilai modal saham yang telah disetor oleh para pemegang saham.Nama: Diisi sesuai nama pemegang saham sebagaimana tercantum dalam KTP yang masih berlaku. Modal Modal Perseroan Penyertaan Perseroan Dalam a. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : . b. Untuk yang telah berbadan hukum.

Alamat dan negara asal Diisi sesuai dengan alamat masing-masing pemohon. d. Badan Hukum Indonesia : . atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. Untuk yang belum berbadan hukum. persentase c. untuk : a. diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan. Badan Usaha Milik Asing : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang berlaku di negara asal. d. b. %**) Diisi dengan nilai persentase masing-masing penyertaan saham dalam perseroan terhadap nilai total nominal seluruh penyertaan saham. . Badan Usaha Milik Asing : Diisi sesuai nama Badan Usaha Milik Asing yang tercantum dalam Article of Association.. Nilai Nominal Saham*) (Rp/US$) .21 c. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam identitas pribadi di negara asalnya. d. b. c. Untuk yang telah berbadan hukum.NPWP: Diisi sesuai nomor NPWP Badan Hukum Indonesia sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku.Nama: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. (persentase tersebut bukan terhadap jumlah lembar saham). diisi dengan nilai saham yang akan disetorkan oleh masing masing calon pemegang saham. Badan Hukum Indonesia : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku.

. d.. a. atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan kewenangannya. E-mail 2. Aspek KETERANGAN PEMOHON Nama pemohon Keterangan WAJIB TELAH BERBADAN HUKUM. c. 1. Nama Perusahaan a. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam KTP yang masih berlaku.22 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI No. Diisi dengan data pimpinan perusahaan sebagaimana yang tercantum dalam KTP dan dokumen yang menunjukkan keterangan jabatan/pimpinan perusahaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Commanditaire Vennootschap (CV). atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. Jabatan dalam perusahaan Diisi sesuai dengan dokumen yang menunjukkan keterangan jabatan/pimpinan perusahaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. dengan e-mail pimpinan b. atau Firma (Fa): Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Akta Badan Usaha yang dibuat oleh notaris dan telah memperoleh pengesahan Badan Usaha dari Pengadilan Negeri di Provinsi tempat Badan Usaha tersebut berada. Perseroan Terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. b. Koperasi: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Akta Badan Hukum yang dibuat oleh notaris dan telah memperoleh pengesahan Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah. Diisi sesuai perusahaan. I.

b.. b. Alamat perusahaan kedudukan a. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Tidak perlu dicantumkan. nama notaris.23 e. tanggal. tempat kedudukan notaris. a. nomor dan tanggal . atau Firma (Fa): Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. Perseroan terbatas (PT) yang seluruh yang berwenang sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. Commanditaire Vennootschap (CV). dalam hal BUMN/BUMD tersebut berbentuk PT maka mengikuti ketentuan yang berlaku dalam Undang-Undang tentang Perseroan Terbatas. Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Peraturan Pemerintah dan/atau Peraturan Daerah. tempat kedudukan notaris. nomor dan tanggal pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM beserta perubahannya. c. Yayasan yang didirikan oleh warga negara Indonesia: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Akta Badan Hukum yang dibuat oleh notaris dan telah memperoleh pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM atau pejabat yang ditunjuk. f. Telepon/Faksimile/E-mail Diisi sesuai dengan telepon/ faksimile/ e-mail tetap perusahaan. Akta Pendirian (dan a. Perseroan Terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga Negara Indonesia/Commanditaire Vennootschap (CV). nama notaris. 3. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP yang masih berlaku. atau Firma (Fa)/Koperasi/Yayasan yang didirikan oleh warga negara Indonesia /Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD): Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku (Surat Keterangan Domisili Perusahaan). tanggal. perubahannya) dan pengesahannya dari instansi b.

KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL Bidang Usaha Diisi dengan klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia dan/atau perubahaannya. tanggal. tempat kedudukan notaris. e. Data Perizinan/Persetujuan Diisi dengan semua data izin usaha yang telah Penanaman Modal yang telah dimiliki oleh perusahaan dan semua dimiliki persetujuan izin prinsip perluasan yang belum memiliki izin usaha (sesuai isian data yang diminta dalam formulir). d. nomor dan tanggal pengesahan Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah. II. atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan kewenangannya. dalam hal BUMN/BUMD tersebut berbentuk PT maka mengikuti ketentuan yang berlaku dalam Undang-Undang tentang Perseroan Terbatas. tempat kedudukan notaris. serta Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal. . 1. NPWP Perusahaan Diisi sesuai nomor yang tercantum dalam rekaman NPWP. nama notaris.. dapat sebagai lampiran terpisah. f. Koperasi: Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. nama notaris. Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) : Diisi dengan data Peraturan Pemerintah dan/atau Peraturan Daerah. 5.24 pengesahan Badan Usaha dari Pengadilan Negeri di Provinsi tempat Badan Usaha tersebut berada. tanggal. nomor dan tanggal pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM atau pejabat yang ditunjuk. 4. Yayasan yang didirikan oleh warga negara indonesia: Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor.

- 25 2. Lokasi Proyek (Alamat, Provinsi) 3. Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri Kabupaten/Kota, dari nama jalan, kelurahan, kecamatan, kabupaten/kota, provinsi.

Produksi dan pemasaran per tahun a. Kolom jenis barang/jasa Diisi jenis barang yang diproduksi / kegiatan jasa sesuai dengan bidang sebagaimana dimaksud. Diisi dengan kode 5 (lima) digit sesuai KBLI yang merepresentasikan barang/jasa sebagaimana dimaksud pada kolom jenis barang/jasa. - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan konversi satuan atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun (contoh: unit/pieces/liter/ton). - Khusus untuk bidang usaha jasa, diisi dengan konversi satuan atas jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun (contoh: Rp/US$).

b. Kolom KBLI

c. Kolom Satuan

d. Kolom Kapasitas

4.

- Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun. - Khusus untuk bidang usaha jasa, diisi dengan jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun. e. Kolom Ekspor (%) - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan persentase atas jumlah barang yang akan diekspor dalam setahun. f. Kolom Keterangan - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan keterangan kesetaraan konversi satuan (contoh: setara tonase atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun) - Khusus untuk bidang usaha jasa, diisi dengan keterangan atas barang/ jasa yang diperlukan. (contoh: hotel –dilengkapi dengan fasilitas berupa kolam renang, restoran, bar dan lain-lain., perumahanketerangan luas tanah, luas bangunan perunit, dan lain-lain ). g. Perkiraan nilai ekspor per Diisi dengan nilai ekspor per tahun (US$) atas tahun barang yang diekspor sesuai prosentase sebagaimana tercantum dalam kolom prosentase ekspor. Luas tanah yang diperlukan Diisi dengan luas tanah yang digunakan (dalam m2 atau ha) dan dirinci apakah tanah merupakan milik sendiri atau sewa.

- 26 5. Tenaga Kerja Indonesia Diisi dengan jumlah tenaga kerja indonesia dan dirinci berdasarkan jenis kelamin (lakilaki dan perempuan). a. Modal tetap: untuk perhitungan dalam jangka waktu 1(satu) tahun  Pembelian dan pematangan tanah: diisi nilai kepemilikan hak atas tanah.  Bangunan/gedung: diisi nilai kepemilikan hak atas bangunan.  Mesin dan peralatan : diisi nilai kepemilikan atas mesin dan suku cadang yang terkait langsung dalam proses produksi.  Lain-lain: diisi nilai peralatan/ perlengkapan yang tidak terkait langsung dalam proses produksi seperti komputer, alat tulis kantor, kendaraan operasional, furnitur, biaya sewa kantor, dan lain-lain. b. Modal kerja: untuk perhitungan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan yang terdiri dari gaji karyawan, biaya air, biaya listrik, biaya telepon, biaya pembelian barang dagangan, dan lain-lain. a. Modal sendiri: untuk proyek perluasan yang disertai peningkatan penyertaan dalam modal perseroan, maka dapat diisi dengan selisih atas penyertaan modal tersebut. Dapat juga diisi dengan sisa cadangan modal disetor yang belum terpakai pada investasi sebelumnya. b. Modal Pinjaman: diisi sesuai besarnya modal pinjaman yang diterima dari dalam negeri. c. Laba yang ditanam kembali: diisi sesuai nilai laba yang ditanam kembali oleh perusahaan (yang dibuktikan dengan besarnya retained earning pada neraca keuangan terakhir). d. Jumlah sumber pembiayaan sama dengan jumlah rencana investasi. Diisi sesuai dengan modal perseroan yang tercantum dalam, untuk : a. Perseroan Terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara indonesia: mengikuti ketentuan sebagaimana dimaksud pada UndangUndang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. b. Untuk bentuk badan hukum dan badan usaha lainnya mengikuti anggaran dasar yang diatur dalam peraturan yang berlaku.

6.

Rencana Investasi

7.

Rencana permodalan Sumber Pembiayaan (US$/Rp).

Modal Perseroan

- 27 Penyertaan Perseroan Dalam Modal

a. Kolom Pemegang Saham

Diisi sesuai dengan nama pemegang saham, untuk : a. Perseroan terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: mengikuti ketentuan sebagaimana dimaksud pada UndangUndang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. b. Untuk bentuk badan hukum dan badan usaha lainnya mengikuti anggaran dasar yang diatur dalam peraturan yang berlaku. c. NPWP : Diisi sesuai nomor NPWP pemegang saham sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku.

b. Alamat dan negara asal

a. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP yang masih berlaku. b. Perseroan Terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia / Commanditaire Vennootschap (CV), atau Firma (Fa) / Koperasi / Yayasan yang didirikan oleh warga negara indonesia / Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD): Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku (Surat Keterangan Domisili Perusahaan).

c. Nilai Nominal Saham*) (Rp/US$)

Diisi apabila berbentuk Perseroan Terbatas mengikuti anggaran dasar sesuai peraturan yang berlaku. Diisi dengan nilai persentase masing-masing penyertaan saham dalam perseroan terhadap nilai total nominal seluruh penyertaan saham. (persentase tersebut bukan terhadap jumlah lembar saham) persentase

d. %**)

- 28 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL ASING

No. I. 1.

Aspek KETERANGAN PEMOHON Nama pemohon

Keterangan WAJIB TELAH BERBADAN HUKUM Diisi dengan untuk : data pimpinan perusahaan,

a. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam KTP. b. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam paspor. a. Jabatan dalam perusahaan Diisi sesuai dengan Anggaran Dasar Perseroan dan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM, atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. Diisi sesuai perusahaan dengan e-mail pimpinan

b. E-mail

2.

Nama Perusahaan a. Alamat kedudukan perusahaan b. Telepon/Faksimile/E-mail Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Domisili Perusahaan. Diisi sesuai dengan telepon/ faksimile/ e-mail tetap perusahaan.

3.

Akta Pendirian perubahannya)

(dan Diisi dengan nama notaris, nomor dan tanggal Akta.

4.

Pengesahan dan Diisi dengan nomor dan tanggal pengesahan pemberitahuan perubahan dan pemberitahuan perubahan dari Menteri dari Menteri Hukum dan HAM Hukum dan HAM. NPWP Perusahaan Diisi sesuai nomor yang tercantum dalam rekaman NPWP.

5.

6.

Data Perizinan/Persetujuan Diisi dengan semua data izin usaha yang telah Penanaman Modal yang telah dimiliki oleh perusahaan dan semua dimiliki persetujuan izin prinsip perluasan yang belum memiliki izin usaha (sesuai isian data yang diminta dalam formulir), dapat sebagai lampiran terpisah.

- 29 II. 1. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL Bidang Usaha Diisi dengan klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia dan/atau perubahaannya, serta Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal.

2.

Lokasi Proyek (Alamat, Provinsi)

Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri Kabupaten/Kota, dari nama jalan, kelurahan, kecamatan, kabupaten/kota, provinsi.

3.

Produksi dan pemasaran per tahun a. Kolom jenis barang/jasa: Diisi jenis barang yang diproduksi / kegiatan jasa sesuai dengan bidang sebagaimana dimaksud. Diisi dengan kode 5 (lima) digit sesuai KBLI yang merepresentasikan barang/jasa sebagaimana dimaksud pada kolom jenis barang/jasa. - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan konversi satuan atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun (contoh: unit/pieces/liter/ton). - Khusus untuk bidang usaha jasa, diisi dengan konversi satuan atas jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun (contoh: Rp/US$). - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun. - Khusus untuk bidang usaha jasa, diisi dengan jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun. - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan prosentase atas jumlah barang yang akan diekspor dalam setahun. - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan keterangan kesetaraan konversi satuan (contoh: setara tonase atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun). - Khusus untuk bidang usaha jasa, diisi dengan keterangan atas barang/ jasa yang diperlukan. (contoh: hotel –dilengkapi

b. Kolom KBLI

c. Kolom Satuan

d. Kolom Kapasitas

e. Kolom Ekspor (%)

f. Kolom Keterangan

- 30 dengan fasilitas berupa kolam renang, restouran, bar dan lain-lain, perumahanketerangan luas tanah, luas bangunan perunit, dan lain-lain ). g. Perkiraan nilai ekspor per Diisi dengan nilai ekspor per tahun (US$) atas tahun barang yang diekspor sesuai prosentase sebagaimana tercantum dalam kolom prosentase ekspor . Luas tanah yang diperlukan Diisi dengan luas tanah yang digunakan (dalam m2 atau ha) dan dirinci apakah tanah merupakan milik sendiri atau sewa. Tenaga Kerja Indonesia Diisi dengan jumlah tenaga kerja indonesia dan dirinci berdasarkan jenis kelamin (lakilaki dan perempuan). Rencana Investasi a. Modal tetap: untuk perhitungan dalam jangka waktu 1(satu) tahun  Pembelian dan pematangan tanah: diisi nilai kepemilikan hak atas tanah.  Bangunan/gedung: diisi nilai kepemilikan hak atas bangunan.  Mesin dan peralatan: diisi nilai kepemilikan atas mesin dan suku cadang yang terkait langsung dalam proses produksi.  Lain-lain: diisi nilai peralatan/ perlengkapan yang tidak terkait langsung dalam proses produksi seperti komputer, alat tulis kantor, kendaraan operasional, furnitur, biaya sewa kantor, dan lain-lain b. Modal kerja: untuk perhitungan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan yang terdiri dari gaji karyawan, biaya air, biaya listrik, biaya telepon, biaya pembelian barang dagangan, dan lain-lain. Rencana permodalan Sumber (US$/Rp). Pembiayaan a. Modal sendiri: untuk proyek perluasan yang disertai peningkatan penyertaan dalam modal perseroan, maka dapat diisi dengan selisih atas penyertaan modal tersebut. Dapat juga diisi dengan sisa cadangan modal disetor yang belum terpakai pada investasi sebelumnya. b. Modal Pinjaman: diisi sesuai besarnya modal pinjaman yang diterima dari luar negeri maupun dalam negeri. c. Laba yang ditanam kembali: diisi sesuai nilai laba yang ditanam kembali oleh perusahaan (yang dibuktikan dengan besarnya retained earning pada neraca keuangan terakhir). d. Jumlah sumber pembiayaan sama dengan jumlah rencana investasi.

4.

5.

6.

7.

31 Modal Perseroan a. Badan Hukum Indonesia : . Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP. d.NPWP: Diisi sesuai nomor NPWP pemegang saham sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku..NPWP: Diisi sesuai nomor NPWP Badan Hukum Indonesia sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku. . . b. Modal Ditempatkan/ Modal Disetor : diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan Pasal 4 ayat (2). untuk : a. Alamat dan negara asal Diisi sesuai dengan alamat masing-masing pemohon. untuk : a. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. c. .Nama: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. Badan Usaha Milik Asing : Diisi sesuai nama Badan Usaha Milik Asing yang tercantum dalam Article of Association b.Nama: Diisi sesuai nama pemegang saham sebagaimana tercantum dalam KTP yang masih berlaku. Modal Dasar : diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan Pasal 4 ayat (1). Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai nama pemegang saham yang tercantum dalam paspor pemegang saham di negara asalnya. b. Modal Penyertaan Perseroan Dalam a. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : . Kolom Pemegang Saham Diisi sesuai dengan nama pemegang saham.

. %**) Diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan.32 b. Nilai Nominal Saham*) (Rp/US$) d. c. Badan Usaha Milik Asing : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang berlaku di negara asal. Badan Hukum Indonesia : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku. (persentase tersebut bukan terhadap jumlah lembar saham) persentase KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. c. Diisi dengan nilai persentase masing-masing penyertaan saham dalam perseroan terhadap nilai total nominal seluruh penyertaan saham. d. ttd. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam identitas pribadi di negara asalnya. MUHAMAD CHATIB BASRI .

tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional) 6. Rekomendasi/Izin Operasional : ……………………………………… (jika dipersyaratkan. DATA PROYEK : 1. Alamat : ……………………………………… b. Lokasi Proyek a. Alamat Korespondensi : ……………………………………… b. Bidang Usaha : ……………………………………… . Kabupaten/Kota : ……………………………………… c. Nama Perusahaan : ……………………………………… 2. Faksimile : ……………………………………… f. Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI sebagai izin sementara sampai dengan perusahaan memperoleh Izin Usaha. Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. Provinsi : ……………………………………… 5. diisi dengan nomor. Alamat Kedudukan Perusahaan (Kantor Pusat): a. Provinsi : ……………………………………… d. NPWP : ……………………………………… 3. Telepon : ……………………………………… e.LAMPIRAN I-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Penanaman Modal Dalam Negeri KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI Nomor : Nomor Perusahaan : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. E-mail : ……………………………………… 4. sebagai berikut : I. Kabupaten/Kota : ……………………………………… c.

.... Jumlah Nilai Investasi a) : …………………………… : …………………………… : …………………………… (US$…………………………) : …………………………..... a..... Sumber Pembiayaan (satuan dalam Rp. Tenaga Kerja Indonesia 11... orang (..-2- 7.L /. …………………. tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan. 1 =Rp. 9. Nilai Investasi (satuan dalam Rp) : US$.. Produksi dan Pemasaran Per Tahun Jenis Produksi/ Jasa KBLI Satuan Kapasitas Ekspor (%) Keterangan a) a) Kolom keterangan mencantumkan penjelasan lebih lanjut dari satuan dan/atau kapasitas produksi Catatan :  dicantumkan persyaratan bidang usaha dan/atau jenis produksi sesuai Peraturan tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal dan/atau peraturan sektoral terkait bidang usaha) Perkiraan nilai ekspor per tahun 8. dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup) c. (m2/ha) : .. dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM . Modal Perseroan (satuan dalam Rp... P) a.. Permodalan : : …………….. Modal Tetap 1) Pembelian dan Pematangan Tanah 2) Bangunan / Gedung 3) Mesin Peralatan (nilai mesin peralatan dalam satuan US$) 4) Lain-lain Sub Jumlah b..) 1) Modal Sendiri 2) Laba ditanam kembali 3) Pinjaman Pinjaman Luar Negeri Pinjaman Dalam Negeri Jumlah Sumber Pembiayaan : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah nilai investasi b. Keputusan para pemegang saham : (diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor... Luas tanah (Beli/Sewa) 10. Modal Kerja (untuk 1 turn over) c. : …………………………… : …………………………… : …………………………… a) Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ ..) 1) Modal Dasar 2) Modal Ditempatkan 3) Modal Disetor : …………………………… : …………………………… : …………………………… Nilai modal disetor sama dengan nilai modal ditempatkan ..tentang modal perseroan pada butir c. ….

3. 4. 2. Jadwal waktu penyelesaian proyek paling lama 3 (tiga) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini 2. ) PENGENDALI Nama : NPWP : Nama : NPWP : BUKAN PENGENDALI Jumlah Penyertaan Modal Perseroan   100 Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan II. III. JADWAL WAKTU PENYELESAIAN PROYEK 1. Untuk kegiatan usaha yang telah siap beroperasi/berproduksi. Jadwal waktu penyelesaian proyek dapat diperpanjang paling lama 3 (tiga) tahun sejak tanggal diterbitkannya perizinan tentang perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek. Permohonan perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek harus diajukan sebelum berakhirnya jadwal waktu penyelesaian proyek yang ditetapkan Izin Prinsip Penanaman Modal ini.PT) (diisi sesuai bentuk perusahaan) Perusahaan Tertutup No Pemegang Saham % Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp.) Nama : NPWP : Nama : NPWP : Jumlah Penyertaan Modal Perseroan   100 Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan Perusahaan Terbuka (Tbk) No Pemegang Saham % Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. . Pemberian fasilitas perpajakan untuk penanaman modal sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. Diberikan/Tidak diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. Perusahaan harus mengajukan permohonan Izin Usaha ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. Permohonan untuk mendapatkan pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. FASILITAS PENANAMAN MODAL : 1. barang dan bahan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. Penyertaan Dalam Modal Perseroan : (dicantumkan apabila berbentuk Perseroan Terbatas .-3- d. barang dan bahan diajukan kepada PTSP BKPM.

Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan.. 4. …………………………………………. sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan. LAIN-LAIN: 1. b... …….. Perusahaan yang menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penanaman Modal ini. Menteri Keuangan. Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM). kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal... Dengan diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini. c. Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 April tahun yang bersangkutan.. dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. Tembusan disampaikan kepada Yth. Apabila Izin Prinsip Penanaman Modal ini diterbitkan dalam rangka perubahan pemilikan saham asing pada perusahaan penanaman modal asing yang mengakibatkan perusahaan menjadi penanaman modal dalam negeri. Surat Persetujuan/Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal ……………(cantumkan nomor dan tanggal perizinan yang akan diganti) dinyatakan tidak berlaku lagi. : 1.. .. Kepala PDPPM dan Kepala PDKPM sesuai lokasi proyek.. 2. atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA. Pemerintah menyetujui keputusan para pemegang saham tentang pengalihan seluruh saham asing kepada peserta Indonesia. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun yang bersangkutan. maka klausul dalam Bab Lain-lain ditambahkan dengan : 1. ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. dengan periode pelaporan: a. . d. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan. Dengan diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini. maka klausul dalam Bab Lain-lain ditambahkan dengan 1. Menteri Dalam Negeri.. dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala BKPM Nomor 3 Tahun 2012. 2. Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup dan ketentuan lainnya yang terkait dengan pelaksanaan penanaman modal di bidang usaha yang disetujui dalam Izin Prinsip Penanaman Modal ini.. dicatat sebagai perusahaan penanaman modal dalam negeri.. dan untuk selanjutnya PT. Ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penanaman Modal ini. Apabila Izin Prinsip Penanaman Modal ini diterbitkan dalam rangka perpindahan lokasi proyek dan/atau pembaharuan Izin Prinsip.-4- IV.. 3.

Bupati/Walikota yang bersangkutan. Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi). dan/atau Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM dan PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi). 5. Gubernur Bank Indonesia. 13. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum. Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan). Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra). MUHAMAD CHATIB BASRI . 7. Menteri Lingkungan Hidup. 4. 6. 8.p. Direktur Jenderal Pajak.-53. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. 9. Direktur Jenderal Bea dan Cukai. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u. 11. 14. Gubernur yang bersangkutan. 17. 12. 15. 10. ttd. 16. Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM dan PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan.

LAMPIRAN I-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Penanaman Modal Asing KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL ASING Nomor : Nomor Perusahaan : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail) (jika dipersyaratkan. Faksimile f. Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL ASING sebagai izin sementara sampai dengan perusahaan memperoleh Izin Usaha. Provinsi 5. DATA PROYEK : 1. Kabupaten/Kota c. Bidang Usaha : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… (bagi yang telah Badan Hukum Indonesia. Alamat Korespondensi : …………………………………… (bagi yang belum Badan Hukum Indonesia) Alamat Kantor Pusat (bagi yang telah Badan Hukum Indonesia) : …………………………………… : : : : : …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… b. Nama Perusahaan (tentatif/definitif) : …………………………………… 2. Provinsi d. Rekomendasi/Izin Operasional 6. Pemerintahan Daerah Provinsi. NPWP (bagi yang telah Badan Hukum Indonesia) : …………………………………… 3. tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional) . sebagai berikut : I. diisi dengan nomor. Alamat Kedudukan Perusahaan a. E-mail 4. Alamat b. Lokasi Proyek : a. Kabupaten/Kota c. Telepon e. dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota.

.. Modal Tetap 1) Pembelian dan Pematangan Tanah 2) Bangunan / Gedung 3) Mesin Peralatan (nilai mesin peralatan dalam satuan US$) 4) Lain-lain Sub Jumlah b... ………………….. Tenaga Kerja Indonesia 11. atau US$) 1) Modal Dasar 2) Modal Ditempatkan 3) Modal Disetor : …………………………… : …………………………… : …………………………… Nilai modal disetor sama dengan nilai modal ditempatkan . Modal Perseroan (satuan dalam Rp... Atau US$) 1) Modal Sendiri 2) Laba ditanam kembali 3) Pinjaman Pinjaman Luar Negeri Pinjaman Dalam Negeri Jumlah Sumber Pembiayaan : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah nilai investasi b.. Jumlah Nilai Investasi a) : …………………………… : …………………………… : …………………………… (US$…………………………) : ………………………….. (m2/ha) : .L /..-2- 7.. Modal Kerja (untuk 1 turn over) c. Permodalan : a. dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup) c. orang (. : …………………………… : …………………………… : …………………………… a) Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp..... Produksi dan Pemasaran Per Tahun Jenis Produksi/ Jasa KBLI Satuan Kapasitas Ekspor (%) Keterangan a) a) Kolom keterangan untuk mencantumkan penjelasan lebih lanjut dari satuan dan/atau kapasitas produksi Catatan : dicantumkan persyaratan bidang usaha dan/atau jenis produksi sesuai Peraturan tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal dan/atau peraturan sektoral terkait bidang usaha Perkiraan nilai ekspor per tahun : US$. Sumber Pembiayaan : …………….tentang modal perseroan pada butir c. …. P) (satuan dalam Rp.. 1 =Rp.. harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ .. Nilai Investasi (satuan dalam Rp atau US$) a. dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM . 8.. Luas tanah (Beli/Sewa) 10.... tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan. 9. Keputusan para pemegang saham : (diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor.....

4. Perusahaan harus mengajukan permohonan Izin Usaha ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. Permohonan perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek harus diajukan sebelum berakhirnya jadwal waktu penyelesaian proyek yang ditetapkan Izin Prinsip Penanaman Modal ini. 3. Untuk kegiatan usaha yang telah siap beroperasi/berproduksi. Permohonan untuk mendapatkan pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. atau US$) Peserta Asing Nama : Nama: Peserta Indonesia Nama : NPWP : Nama : NPWP : Jumlah Penyertaan Modal Perseroan 100   Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan Perusahaan Terbuka (Tbk) No Pemegang Saham % Negara Asal Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. barang dan bahan diajukan kepada PTSP BKPM. Jadwal waktu penyelesaian proyek paling lama 3 (tiga) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini 2. Penyertaan Dalam Modal Perseroan : (diisi sesuai bentuk perusahaan) Perusahaan Tertutup No Pemegang Saham % Negara Asal Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. FASILITAS PENANAMAN MODAL : 1. Jadwal waktu penyelesaian proyek dapat diperpanjang paling lama 3 (tiga) tahun sejak tanggal diterbitkannya perizinan tentang perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek. Diberikan/Tidak diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin.-3- d. . JADWAL WAKTU PENYELESAIAN PROYEK 1. III. barang dan bahan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.) PENGENDALI Peserta Asing Nama : Peserta Indonesia Nama : NPWP : BUKAN PENGENDALI Jumlah Penyertaan Modal Perseroan 100   -- Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan II.

sebagai perusahaan penanaman modal asing. c. Apabila Izin Prinsip Penanaman Modal ini diterbitkan dalam rangka perpindahan lokasi proyek dan/atau dalam rangka pembaharuan Izin Prinsip.. LAIN-LAIN: 1. (cantumkan nomor dan tanggal perizinan yang akan diganti) dinyatakan tidak berlaku lagi..... Dengan telah tercatatnya PT. Dengan diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini. 2.. Surat Persetujuan/Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal . Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan.. seluruh anak perusahaan PT.-42. dengan periode pelaporan: a. Dengan diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini. Ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penanaman Modal ini... Apabila Izin Prinsip Penanaman Modal ini diterbitkan dalam rangka perubahan pemilikan saham pada perusahaan penanaman modal dalam negeri yang mengakibatkan perusahaan menjadi penanaman modal asing... dicatat sebagai perusahaan penanaman modal asing.. Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup dan ketentuan lainnya yang terkait dengan pelaksanaan penanaman modal di bidang usaha yang disetujui dalam Izin Prinsip Penanaman Modal ini... Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 April tahun yang bersangkutan.... maka klausul dalam Bab Lain-lain ditambahkan dengan 1. 2. Perusahaan yang menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penanaman Modal ini.. dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. d. kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal... Pemerintah menyetujui keputusan para pemegang saham tentang pengalihan seluruh/sebagian saham peserta Indonesia kepada peserta asing dan untuk selanjutnya PT.. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan.. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun yang bersangkutan. Kepala PDPPM dan Kepala PDKPM sesuai lokasi proyek..... 3. harus mengajukan permohonan Izin Prinsip dalam rangka penanaman modal asing ke PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK. Pemberian fasilitas perpajakan untuk penanaman modal mengacu kepada ketentuan peraturan perundangan IV... Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM)... maka klausul dalam Bab Lain-lain ditambahkan dengan : 1.. b. maka dalam jadwal waktu paling lama 1 (satu) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini.... sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan.. dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala BKPM Nomor 3 Tahun 2012. ...... 4..... .....

10.. 12. Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan). Direktur Jenderal Bea dan Cukai. Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK). Menteri Lingkungan Hidup. atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK. 16. 9. 2. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi). 15.. Menteri Keuangan. 17.. ………………………………………………. 11. 4. Untuk anak perusahaan yang bidang usahanya tertutup bagi penanaman modal asing maka PT.. Gubernur yang bersangkutan.. 5. Direktur Jenderal Pajak. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u. : 1. ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 18. Gubernur Bank Indonesia.. 6.. Bupati/Walikota yang bersangkutan. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. ttd.. 7. harus mengalihkan sahamnya kepada pemegang saham Indonesia.. Tembusan disampaikan kepada Yth.. 3. Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum. Menteri Dalam Negeri. MUHAMAD CHATIB BASRI . Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing.. 13. Menteri Koperasi dan Pengusaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra). Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP KPBPB/PTSP KEK).. 8. ……. 14.. Kepala Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK). 19.p.-53.

Bidang Usaha : ………………………………… . Alamat Kedudukan Perusahaan a. Lokasi Proyek a. Perizinan Penanaman Modal yang dimiliki (Izin Prinsip dan Izin Usaha) 6. E-mail 4. Faksimile f. Pemerintahan Daerah Provinsi. Provinsi : ………………………………… : ………………………………… : : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… (alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail) 5. tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional) 7. DATA PROYEK : 1. Alamat b. Nama Perusahaan 2. Kabupaten/Kota c. dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. Rekomendasi/Izin Operasional (jika dipersyaratkan. sebagai izin sementara sampai dengan perusahaan memperoleh Izin Usaha Perluasan. Provinsi d.LAMPIRAN I-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal Dalam Negeri KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI Nomor : Nomor Perusahaan : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. Telepon e. sebagai berikut : I. Kabupaten/Kota c. NPWP 3. Alamat Kantor Pusat b. diisi dengan nomor.

. P) (satuan dalam Rp. a. 10.....) 1) Modal Dasar 2) Modal Ditempatkan 3) Modal Disetor : …………………………… : …………………………… : …………………………… Nilai modal disetor sama dengan nilai modal ditempatkan . dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM . Sumber Pembiayaan 1) Modal Sendiri 2) Laba ditanam kembali 3) Pinjaman Pinjaman Luar Negeri Pinjaman Dalam Negeri Jumlah Sumber Pembiayaan : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah nilai investasi b..) a. tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan.. 1 =Rp. (m2/ha) : . : …………………………… : …………………………… : …………………………… a) Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp. dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup) c.....-2- 8... Permodalan : : …………….L /. Modal Tetap 1) Pembelian dan Pematangan Tanah 2) Bangunan / Gedung 3) Mesin Peralatan (nilai mesin peralatan dalam satuan US$) 4) Lain-lain Sub Jumlah b.. Tenaga Kerja Indonesia 12. Luas tanah (Beli/Sewa) 11. ………………….. Modal Kerja (untuk 1 turn over) c... Produksi dan Pemasaran Per Tahun Jenis Produksi / Jasa KBLI Satuan Kapasitas Ekspor (%) Keterangan a) a) Kolom keterangan untuk mencantumkan penjelasan lebih lanjut dari satuan dan/atau kapasitas produksi Catatan :  dicantumkan persyaratan bidang usaha dan/atau jenis produksi sesuai Peraturan tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal dan/atau peraturan sektoral terkait bidang usaha Perkiraan nilai ekspor per tahun 9. harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ .....tentang modal perseroan pada butir c.. orang (. Jumlah Nilai Investasi a) : …………………………… : …………………………… : …………………………… (US$…………………………) : …………………………..... Modal Perseroan (satuan dalam Rp. …. Nilai Investasi (satuan dalam Rp) : US$. Keputusan para pemegang saham : (diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor.

) PENGENDALI Nama : NPWP : Nama : NPWP : BUKAN PENGENDALI Jumlah Penyertaan Modal Perseroan   100 Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan II. Penyertaan Dalam Modal Perseroan : (dicantumkan apabila berbentuk Perseroan Terbatas . Perusahaan harus mengajukan permohonan Izin Usaha Perluasan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya.-3- d.PT) (diisi sesuai bentuk perusahaan) Perusahaan Tertutup No Pemegang Saham % Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. 4. III. Untuk kegiatan usaha yang telah siap beroperasi/berproduksi. barang dan bahan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. Diberikan/Tidak diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. barang dan bahan diajukan kepada PTSP BKPM. Jadwal waktu penyelesaian proyek dapat diperpanjang paling lama 3 (tiga) tahun sejak tanggal diterbitkannya perizinan tentang perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek. Jadwal waktu penyelesaian proyek paling lama 3 (tiga) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini 2. Permohonan perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek harus diajukan sebelum berakhirnya jadwal waktu penyelesaian proyek yang ditetapkan Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. FASILITAS PENANAMAN MODAL : 1. Pemberian fasilitas perpajakan untuk penanaman modal mengacu kepada ketentuan peraturan perundangan .) Nama : NPWP : Nama : NPWP : Jumlah Penyertaan Modal Perseroan   100 Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan Perusahaan Terbuka (Tbk) No Pemegang Saham % Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. 2. Permohonan untuk mendapatkan pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. 3. JADWAL WAKTU PENYELESAIAN PROYEK 1.

………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan). 7. b. 13. ………………………………………… Tembusan disampaikan kepada Yth. Direktur Jenderal Pajak. Menteri Dalam Negeri. Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum. dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya.p. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u. Gubernur Bank Indonesia. Menteri Keuangan. 8. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun yang bersangkutan. 2. Direktur Jenderal Bea dan Cukai. : 1. Gubernur yang bersangkutan. Perusahaan yang menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. Ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala BKPM Nomor 3 Tahun 2012. 3. atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA. 6. . LAIN-LAIN: 1. 10. Bupati/Walikota yang bersangkutan. 11. Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 April tahun yang bersangkutan. 2. Kepala PDPPM dan Kepala PDKPM sesuai lokasi proyek. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi). Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan. 14. Menteri Lingkungan Hidup. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra).-4IV. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan. sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan. kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. 4. Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup dan ketentuan-ketentuan lainnya sesuai bidang usaha yang disetujui di dalam Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM). 4. d. c. dengan periode pelaporan: a. 5. ……. 3. 9. 12.. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan.

ttd. 16. Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM dan PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. MUHAMAD CHATIB BASRI . 17. Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM dan PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi). Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota).-515.

Alamat Kedudukan Perusahaan a. Kabupaten/Kota c. sebagai berikut : I. Nama Perusahaan 2. tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional) . Lokasi Proyek a. Telepon e. Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PERLUASAN sebagai izin sementara sampai dengan perusahaan memperoleh Izin Usaha Perluasan. Rekomendasi/Izin Operasional 7. diisi dengan nomor.LAMPIRAN I-E PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal Asing KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL ASING Nomor : Nomor Perusahaan : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. E-mail 4. Provinsi d. DATA PROYEK : 1. Perizinan Penanaman Modal yang dimiliki (Izin Prinsip dan Izin Usaha) : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… 6. Alamat b. Faksimile f. Provinsi : : : : : : : : : : : : : ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… (alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail) 5. Kabupaten/Kota c. dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. Bidang Usaha (jika dipersyaratkan. Pemerintahan Daerah Provinsi. NPWP 3. Alamat Kantor Pusat b.

-2- 8.. Sumber Pembiayaan 1) Modal Sendiri 2) Laba ditanam kembali 3) Pinjaman Pinjaman Luar Negeri Pinjaman Dalam Negeri Jumlah Sumber Pembiayaan : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah nilai investasi b. ………………….. Luas tanah (Beli/Sewa) 11. (m2/ha) : ........ 1 =Rp. P) (satuan dalam Rp. harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ ..L /. : …………………………… : …………………………… : …………………………… a) Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp. atau US$) 1) Modal Dasar 2) Modal Ditempatkan 3) Modal Disetor : …………………………… : …………………………… : …………………………… Nilai modal disetor sama dengan nilai modal ditempatkan ...... dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup) c.. Nilai Investasi (satuan dalam Rp atau US$) : US$. Modal Tetap 1) Pembelian dan Pematangan Tanah 2) Bangunan / Gedung 3) Mesin Peralatan (nilai mesin peralatan dalam satuan US$) 4) Lain-lain Sub Jumlah b... Permodalan : : ……………. Keputusan para pemegang saham : (diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor... Tenaga Kerja Indonesia 12. Jumlah Nilai Investasi a) : …………………………… : …………………………… : …………………………… (US$…………………………) : …………………………. tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan.... Modal Perseroan (satuan dalam Rp. a. Modal Kerja (untuk 1 turn over) c. orang (.atau US$) a. 10.tentang modal perseroan pada butir c. dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM ... ….. Produksi dan Pemasaran Per Tahun Jenis Produksi / Jasa KBLI Satuan Kapasitas Ekspor (%) Keterangan a) a) Kolom keterangan untuk mencantumkan penjelasan lebih lanjut dari satuan dan/atau kapasitas produksi Catatan :  dicantumkan persyaratan bidang usaha dan/atau jenis produksi sesuai Peraturan tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal dan/atau peraturan sektoral terkait bidang usaha Perkiraan nilai ekspor per tahun 9.

) PENGENDALI Peserta Asing Nama : Peserta Indonesia Nama : NPWP : BUKAN PENGENDALI Jumlah Penyertaan Modal Perseroan 100   -- Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan II. barang dan bahan diajukan kepada PTSP BKPM. Diberikan/Tidak diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. atau US$) Peserta Asing Nama : Nama: Peserta Indonesia Nama : NPWP : Nama : NPWP : Jumlah Penyertaan Modal Perseroan 100   Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan Perusahaan Terbuka (Tbk) No Pemegang Saham % Negara Asal Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. 3. III. Perusahaan harus mengajukan permohonan Izin Usaha Perluasan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. barang dan bahan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. FASILITAS PENANAMAN MODAL : 1. Penyertaan Dalam Modal Perseroan : (diisi sesuai bentuk perusahaan) Perusahaan Tertutup No Pemegang Saham % Negara Asal Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. Permohonan untuk mendapatkan pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin.-3- d. Permohonan perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek harus diajukan sebelum berakhirnya jadwal waktu penyelesaian proyek yang ditetapkan Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. . 4. JADWAL WAKTU PENYELESAIAN PROYEK 1. Jadwal waktu penyelesaian proyek paling lama 3 (tiga) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini 2. Jadwal waktu penyelesaian proyek dapat diperpanjang paling lama 3 (tiga) tahun sejak tanggal diterbitkannya perizinan tentang perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek. Untuk kegiatan usaha yang telah siap beroperasi/berproduksi.

5. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. . 7. 3. 12. Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 April tahun yang bersangkutan. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun yang bersangkutan. kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. Direktur Jenderal Pajak. dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan. Gubernur Bank Indonesia.. 13. Menteri Lingkungan Hidup. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi). Tembusan disampaikan kepada Yth. ……. 2. Direktur Jenderal Bea dan Cukai. c. 11. d. Menteri Keuangan. ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Menteri Dalam Negeri. : 1. b. dengan periode pelaporan: a. 4. Pemberian fasilitas perpajakan untuk penanaman modal mengacu kepada ketentuan peraturan perundangan IV. 2.-42. 9. Kepala Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing. 10. Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup dan ketentuan-ketentuan lainnya sesuai bidang usaha yang disetujui di dalam Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. 4. Perusahaan yang menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. ……………………………………. Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM). Kepala PDPPM dan Kepala PDKPM sesuai lokasi proyek. sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan. 6. Ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. Menteri Koperasi dan Pengusaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra).. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan. Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan). Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum. LAIN-LAIN: 1. dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala BKPM Nomor 3 Tahun 2012. 8.p. 3.

16. 19. Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK). 18. Bupati/Walikota yang bersangkutan. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing. ttd. Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP KPBPB/PTSP KEK). 15. Gubernur yang bersangkutan. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK).-514. 17. MUHAMAD CHATIB BASRI .

Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal...... Direksi PT..... .... Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Di Bidang Penanaman Modal.. perihal permohonan izin prinsip/izin prinsip perluasan penanaman modal* PT….......... b....... dan memperhatikan: a. Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK/PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi/PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota* tanggal ........................ Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor ... c......** . Kepada Yth... tanggal.....LAMPIRAN I-F PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan Pemberian Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan Pemberian Izin Prinsip/ Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal Jakarta.

.. *) pilih yang sesuai **) khusus untuk permohonan izin prinsip perluasan KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA...... dengan alasan sebagai berikut: 1. MUHAMAD CHATIB BASRI .…….... dst... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA...... …………............. 3. ttd. 2............ .....-2- dengan ini kami menolak pemberian Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan* di atas........ atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA..................... ...... .......... atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK. ......

..LAMPIRAN II-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Permohonan Perubahan Penanaman Modal PERMOHONAN PERUBAHAN PENANAMAN MODAL Permohonan ini disampaikan kepada Instansi Penyelenggara Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Bidang Penanaman Modal (PTSP BKPM/PDPPM/PDKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK)* untuk mendapatkan persetujuan perubahan atas rencana/realisasi penanaman modal yang sebelumnya telah dinyatakan dalam Izin Prinsip/Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan... Nama Perusahaan : Perizinan yang akan diubah : berikut : KETENTUAN (diisi dengan nomor dan tanggal perizinan)........ dan seluruh perubahannya. ... sebagai SEMULA MENJADI *) pilih salah satu Catatan :  diisi dengan ketentuan yang akan diubah  semula : adalah data ketentuan yang akan diubah sebagaimana yang tercantum dalam Perizinan yang dimiliki  menjadi : adalah data ketentuan yang diinginkan perusahaan Alasan perubahan : .........

... c.………………..... dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a. dilengkapi dengan: a. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup.satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan.-2- PERNYATAAN Bahwa saya.. b. Pemohon.. Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan...... penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan . Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas. Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan Meterai Rp. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan.. Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya.. ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup. …………………………....000.. . d..... Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar. dan c. 2..20…….... Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan. dengan ini menyatakan : 1. dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT .. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya.……………… Nama dan Jabatan Penandatangan Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. 6.... nama : ……………………….……….. b.

agar melampirkan : 1) Surat Keterangan Domisili Perusahaan. dan/atau 2) Perjanjian sewa-menyewa antara perusahaan dan pihak pengelola gedung. atau 2) Keputusan Sirkular yang ditandatangani oleh seluruh pemegang saham dan telah dicatat (waarmerking) oleh Notaris. dilengkapi dengan pengesahan dan persetujuan/pemberitahuan perubahan dari Menteri Hukum dan HAM. 3. Rekaman akta pendirian perusahaan dan perubahannya. agar melampirkan : 1) Rekaman Risalah Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS). agar melampirkan rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) yang baru. atau 3) Rekaman Pernyataan Keputusan Rapat/Berita Acara Rapat dalam bentuk Akta Notaris. atau c) Rekaman Pernyataan Keputusan Rapat/Berita Acara Rapat dalam bentuk Akta Notaris. yang memenuhi ketentuan Pasal 21 dan Bab VI Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP). Rekaman Izin Prinsip/Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan. agar melampirkan rencana kegiatan : 1) untuk industri. berupa uraian kegiatan yang akan dilakukan dan penjelasan produk jasa yang dihasilkan. dilengkapi dengan bukti diri pemegang saham baru. atau 2) Keputusan Sirkular yang ditandatangani oleh seluruh pemegang saham dan telah dicatat (waarmerking) oleh Notaris. dilengkapi dengan bukti diri pemegang saham baru. dalam bentuk : a) Rekaman Risalah Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS). agar melampirkan rekaman paspor yang mencantumkan dengan jelas nama. c. d. yang memenuhi ketentuan Pasal 21 dan Bab VI UndangUndang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. Bidang usaha dan jenis produksi. Nama Perusahaan. b. Alamat perusahaan. agar melampirkan : 1) Rekaman Risalah Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS). b) dalam hal pemegang saham adalah perseorangan asing. 3) Bukti pemesanan nama Data Isian Akta Notaris (perubahan) dengan status diterima oleh Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia. . agar melampirkan : 1) Kesepakatan para pemegang saham tentang perubahan penyertaan dalam modal perseroan. 2) untuk sektor jasa.-3- LAMPIRAN : 1. atau b) Keputusan Sirkular yang ditandatangani oleh seluruh pemegang saham. antara lain jika terjadi perubahan : a. e. dan seluruh perubahannya. 2. f. Penyertaan dalam modal perseroan. wajib melampirkan surat dari instansi pemerintah negara yang bersangkutan atau surat yang dikeluarkan oleh Kedutaan Besar/ kantor perwakilan negara yang bersangkutan di Indonesia. tandatangan pemilik paspor serta masa berlaku paspor. Modal perseroan. Data pendukung untuk perubahan yang dimohonkan. 2) bukti diri pemegang saham baru. dalam bentuk : a) dalam hal pemegang saham adalah Pemerintah Negara Lain. berupa diagram alir produksi (flow chart of production) dilengkapi dengan penjelasan detail uraian proses produksi dengan mencantumkan jenis bahan baku.

5. Rekomendasi dari instansi Pemerintah terkait apabila dipersyaratkan. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir. e) dalam hal pemegang saham adalah badan hukum Indonesia agar melampirkan rekaman Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya lengkap dengan pengesahan dan persetujuan/pemberitahuan dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia serta rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan. Hasil pemeriksaan lapangan apabila diperlukan. agar melampirkan rekaman anggaran dasar (article of association) dalam bahasa inggris atau terjemahannya dalam Bahasa Indonesia dari penterjemah tersumpah atau di legalisasi oleh perwakilan Republik Indonesia di luar negeri. agar melampirkan amandemen perubahan nama/certificate change of name atau sejenisnya. Nama badan hukum pemegang saham. 4. d) dalam hal pemegang saham adalah perseorangan Indonesia. g. 3) kronologis penyertaan dalam modal perseroan sejak persetujuan/izin BKPM yang telah diaktakan dan mendapat pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM terakhir sampai dengan permohonan yang diajukan. agar melampirkan rekaman Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku dan rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP).-4- c) dalam hal pemegang saham adalah badan usaha asing. . 6.

c. 4.Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan. 3) Rekaman dokumen dan persetujuan/pengesahan Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) atau Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL) atau Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) (lokasi terbaru). Rekaman akta pendirian perusahaan dan perubahannya. 3) Dokumen pendukung lain terkait perubahan (PIB. 4) Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan daerah setempat. b.Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan. 2) Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan (lokasi terbaru) berupa : . . antara lain jika terjadi perubahan : a. .Rekaman perjanjian pinjam pakai. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP). Data pendukung untuk perubahan yang dimohonkan. dan lain-lain).-5- LAMPIRAN PERUBAHAN IZIN USAHA : 1. data teknis mesin. 3. Lokasi Proyek. Ketentuan bidang usaha mencakup (jenis produksi. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) semester terakhir. Rekaman Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan/ Izin Perluasan yang dimiliki perusahaan. 2.Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB). agar melampirkan rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) yang baru. Hasil pemeriksaan lapangan apabila diperlukan. agar melampirkan : 1) Surat Keterangan Domisili (lokasi terbaru). 6. . . 5. dilengkapi dengan pengesahan dan persetujuan/pemberitahuan perubahan dari Menteri Hukum dan HAM. Masa Berlaku izin usaha. 2) Kalkulasi Kapasitas Produksi. kapasitas dan pemasaran dan nilai ekspor): 1) Uraian proses produksi (flow chart).Rekaman sertifikat Hak atas tanah. . 7. Rekomendasi dari instansi Pemerintah terkait apabila dipersyaratkan.

h. m. k. Produksi (jenis barang/jasa. e. n. 3) Penyertaan dalam modal perseroan. . NPWP. 2) Modal perseroan. 3. Kolom Ketentuan Diisi dengan ketentuan dari perizinan penanaman modal yang dimiliki dan akan diubah. 2. KBLI. c. Perizinan yang akan diubah Diisi dengan nomor dan tanggal perizinan yang dijadikan acuan sebagai perubahan. . 4.Jika telah berbadan hukum Indonesia. diisi dengan nama perusahaan (tentatif) yang akan didirikan dan/atau telah diterima di dalam sistem administrasi badan hukum. antara lain : a.Jika belum berbadan hukum Indonesia. b. Aspek Nama perusahaan Keterangan . Lokasi proyek.-6- PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN PERUBAHAN PENANAMAN MODAL No. d. Nama perusahaan. Fasilitas penanaman modal. Nama badan hukum pemegang saham. j. Tenaga Kerja Indonesia. Alamat korespondensi/perusahaan. Rencana waktu penyelesaian proyek. Permodalan: 1) Sumber pembiayaan. kapasitas. 1. Bidang Usaha. Luas tanah. Kolom Semula Diisi dengan data ketentuan yang akan diubah sebagaimana yang tercantum dalam perizinan yang dimiliki. satuan. Perkiraan nilai ekspor per tahun. f. l. Rencana investasi. i. ekspor %). diisi dengan nama perusahaan yang sesuai Akta Pendirian dan perubahannya dan telah mendapatkan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM. g.

-7- 5. ttd. Alasan perubahan Diisi dengan alasan yang wajar mengenai terjadinya perubahan data ketentuan yang tercantum dalam perizinan yang dimiliki. Kolom Menjadi Diisi dengan data ketentuan setelah terjadinya perubahan sesuai dengan data penunjang yang dipersyaratkan dalam Lampiran Formulir Permohonan Perubahan Penanaman Modal. MUHAMAD CHATIB BASRI . KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 6.

NPWP 3. Telepon e.tentang modal perseroan pada butir c. Provinsi (alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail) 5. Alamat b. Alamat Kantor Pusat : ……………………………………… : ……………………………………… : : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… b. Kabupaten/Kota c. dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM . Pemerintahan Daerah Provinsi. Provinsi d. Kabupaten/Kota c. tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional) 6.LAMPIRAN II-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Perubahan Penanaman Modal Dalam Negeri KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PRINSIP PERUBAHAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI Nomor : Nomor Perusahaan : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. diisi dengan nomor. Alamat Kedudukan Perusahaan a. Faksimile f. Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PERUBAHAN. Lokasi Proyek a. E-mail 4. Perizinan yang akan diubah (diisi dengan nomor/tanggal perizinan) : ……………………………………… : ……………………………………… 7. sebagai berikut : 1. Rekomendasi/Izin Operasional : ……………………………………… (jika dipersyaratkan. dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup) . Keputusan para pemegang saham (diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor. tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan. Nama Perusahaan 2.

Perkiraan Nilai Ekspor per tahun 8.... Alamat Kedudukan Perusahaan a. Bidang Usaha 6. Lokasi Proyek a. Alamat b. ………….………… Rp .………… Rp ........ US$...………… (US$....) Rp..………… Rp ... Modal Tetap -Pembelian dan Pematangan Tanah -Bangunan / Gedung -Mesin Peralatan a) -Lain-lain Sub Jumlah b.………… Rp .. E-mail 4.. Faksimile f.....………… Rp ..………… Rp ... Provinsi 5..... NPWP 3.... 1 =Rp.………… (US$..... …..………… Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp..... . Rp . …………...... Alamat korespondensi/ perusahaan (kantor pusat) b.) Rp...... Kabupaten/Kota c...... harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ . Provinsi d......………… Rp.-2- 8..………… Rp .. Rencana Investasi a....... Nama perusahaan 2..………… Rp. Kabupaten/Kota c.. Modal Kerja (untuk 1 turn over) Jumlah a) US$......………… Rp ........ Produksi (Jenis dan Kapasitas) Jenis KBLI Satuan Kapasitas Kapasitas SEMULA MENJADI Pemasaran Per Tahun Jenis KBLI Satuan Kapasitas Ekspor (%) Ekspor (%) 7.. Telepon e........………… Rp . Data perubahan KETENTUAN 1.....

.-3- 9......... 2. 4. ........Pinjaman  Pinjaman Dalam Negeri  Pinjaman Luar Negeri Jumlah 12.. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u.………… Rp ... ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.......………… Rp..... atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA...... Gubernur Bank Indonesia........ Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum.. Hal-hal lain yang tidak dinyatakan dalam Izin Prinsip Perubahan/Izin Usaha Perubahan ini..p... Persetujuan atas perubahan yang dinyatakan dalam Izin Prinsip Perubahan ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Izin Prinsip Penanaman Modal/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal/Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan/Izin Perluasan Nomor .. 5. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan.. Orang (… L/… P) Rp ..………… Rp ...... Tenaga Kerja Indonesia 11......Laba ditanam kembali ...………… Rp .LAIN : …........ 6.. 3..... 3. Izin Prinsip Perubahan yang diterbitkan atas perubahan realisasi lokasi proyek sebagaimana telah ditetapkan dalam Izin Usaha/Izin Perluasan/Izin Usaha Perluasan ini. Luas Tanah 10... Sumber Pembiayaan ..Modal Sendiri . ……..... 7.... 2............. (m2/ha) (Sewa/beli) …........ barang dan bahan Catatan : LAIN.......………… Rp .. Menteri Dalam Negeri. Menteri Lingkungan Hidup.. Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas pengimporan mesin..... Tembusan disampaikan kepada Yth. : 1... .. Jadwal Waktu Penyelesaian Proyek 13.... Menteri Keuangan. (m2/ha) (Sewa/beli) …...... Orang (… L/… P) Rp ......………… Rp.. tetap berlaku sebagaimana adanya. tanggal ... Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra).………… Rp ...... sepanjang tidak bertentangan dengan atau masih dalam ketentuan...………… ….....………… Diberikan/Tidak diberikan Diberikan/Tidak diberikan dicantumkan catatan yang diperlukan terkait dengan perubahan produksi 1... hak dan kewajiban sebagaimana telah ditetapkan dalam perizinan sebelumnya. dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) tahun wajib ditindaklanjuti dengan permohonan Izin Usaha Perubahan atas pelaksanaan kegiatan usaha di lokasi baru ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya..………… Rp ....

ttd. 14. Gubernur yang bersangkutan. 16. 15. dan/atau Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM dan PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi). Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi). 13. Direktur Jenderal Pajak. 17. Bupati/Walikota yang bersangkutan. MUHAMAD CHATIB BASRI . 9. Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan). Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Direktur Jenderal Bea dan Cukai.-4- 8. 11. 12. 10. Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM dan PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota).

LAMPIRAN II-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Perubahan Penanaman Modal Asing KOP SURAT (sesuai kewenangan)

IZIN PRINSIP PERUBAHAN PENANAMAN MODAL ASING Nomor : Nomor Perusahaan :

Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota, Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PERUBAHAN, sebagai berikut : 1. Nama Perusahaan (tentatif) 2. NPWP (bagi yang telah Badan Hukum Indonesia) 3. Alamat Kedudukan Perusahaan a. Alamat Korespondensi
(bagi yang belum Badan Hukum Indonesia)

: ……………………………………… : ……………………………………… : : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : : ……………………………………… : ……………………………………… : ………………………………………

(tentatif jika perusahaan belum berbadan hukum indonesia)

Alamat Kantor Pusat
(bagi yang telah Badan Hukum Indonesia)

b. Kabupaten/Kota c. Provinsi d. Telepon e. Faksimile f. E-mail
4. Lokasi Proyek a. Alamat b. Kabupaten/Kota c. Provinsi
dengan detail)

(bagi yang telah Badan Hukum Indonesia, alamat lokasi proyek harus dicantumkan

5. Rekomendasi/Izin Operasional
penerbit rekomendasi /izin operasional)

: ………………………………………

(jika dipersyaratkan, diisi dengan nomor, tanggal dan nama pemerintah/instansi

-2-

6. Perizinan yang akan diubah
(diisi dengan nomor/tanggal perizinan)

: ……………………………………… :

7. Keputusan para pemegang saham

(diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor, tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan, dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM - tentang modal perseroan pada butir c. dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup)

8. Data perubahan
KETENTUAN 1. Nama perusahaan (tentatif/definitif) 2. NPWP 3. Alamat Kedudukan Perusahaan a. Alamat korespondensi/ perusahaan (kantor pusat) b. Kabupaten/Kota c. Provinsi d. Telepon e. Faksimile f. E-mail 4. Lokasi Proyek a. Alamat b. Kabupaten/Kota c. Provinsi 5. Bidang Usaha 6. Produksi (Jenis dan Kapasitas) Jenis KBLI Satuan

: SEMULA MENJADI

Kapasitas

Kapasitas

Pemasaran Per Tahun Jenis KBLI Satuan Kapasitas

Ekspor (%)

Ekspor (%)

7. Perkiraan Nilai Ekspor per tahun 8. Rencana Investasi a. Modal Tetap -Pembelian dan Pematangan Tanah -Bangunan / Gedung -Mesin Peralatan a) -Lain-lain Sub Jumlah b. Modal Kerja (untuk 1 turn over) Jumlah

US$.

US$.

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… (US$. ……………) Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… (US$. …………...) Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

-3-

a)

Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp. harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ . 1 =Rp. …..

9. Luas Tanah 10. Tenaga Kerja Indonesia 11. Permodalan a. Sumber Pembiayaan - Modal Sendiri - Laba ditanam kembali - Pinjaman  Pinjaman Dalam Negeri  Pinjaman Luar Negeri Jumlah b. Modal Perseroan - Modal Dasar - Modal Ditempatkan - Modal Disetor c. Penyertaan Modal Perseroan Perusahaan Tertutup 1. Peserta Asing (…%)  Nama Negara asal  Nama Negara asal 2. Peserta Indonesia (…%)  Nama NPWP :  Nama NPWP : 3. Jumlah (100%)

…. (m2/ha) (Sewa/beli) …. Orang (… L/… P)

…. (m2/ha) (Sewa/beli) …. Orang (… L/… P)

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Perusahaan Terbuka (Tbk) Pengendali (…%) 1. Peserta Asing Nama Negara asal 2. Peserta Indonesia Nama NPWP : Bukan Pengendali (…%) Jumlah (100%)

Rp .................., Rp ..................,

Rp .................., Rp ..................,

Rp .................., Rp........………… Rp ..................,

Rp .................., Rp........………… Rp ..................,

-412. Jadwal Waktu Penyelesaian Proyek 13. Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas pengimporan mesin, barang dan bahan Catatan :
dicantumkan catatan yang diperlukan terkait dengan perubahan produksi dan penyertaan dalam modal perseroan

Diberikan/Tidak diberikan

Diberikan/Tidak diberikan

LAIN- LAIN : 1. Persetujuan atas perubahan yang dinyatakan dalam Izin Prinsip Perubahan ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Izin Prinsip Penanaman Modal/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal/Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan/Izin Perluasan Nomor .............. tanggal .............. 2. Izin Prinsip Perubahan yang diterbitkan atas perubahan realisasi lokasi proyek sebagaimana telah ditetapkan dalam Izin Usaha/Izin Perluasan/Izin Usaha Perluasan, dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) tahun wajib ditindaklanjuti dengan pengajuan permohonan Izin Usaha Perubahan atas pelaksanaan kegiatan usaha di lokasi baru ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. 3. Hal-hal lain yang tidak dinyatakan dalam Izin Prinsip Perubahan ini, sepanjang tidak bertentangan dengan atau masih dalam ketentuan, hak dan kewajiban sebagaimana telah ditetapkan Pemerintah dalam perizinan sebelumnya, tetap berlaku sebagaimana adanya. ……., ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK .............................................. Tembusan disampaikan kepada Yth. : 1. Menteri Dalam Negeri; 2. Menteri Keuangan; 3. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u.p. Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum; 4. Menteri Lingkungan Hidup; 5. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan; 6. Menteri Koperasi dan Pengusaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra); 7. Gubernur Bank Indonesia; 8. Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan); 9. Kepala Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing; 10. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi); 11. Direktur Jenderal Pajak; 12. Direktur Jenderal Bea dan Cukai; 13. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan; 14. Gubernur yang bersangkutan; 15. Bupati/Walikota yang bersangkutan; 16. Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP KPBPB/PTSP KEK);

-517. Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK); 18. Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK); 19. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing.

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI

LAMPIRAN II-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL

Bentuk Surat Penolakan Pemberian Izin Prinsip Perubahan/Izin Usaha Perubahan Penanaman Modal KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan)

Nomor Sifat Lampiran Perihal

: : : : Penolakan pemberian izin prinsip perubahan/ izin usaha perubahan PT.............

Jakarta,

Kepada Yth. Direksi PT. .................... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK/PDPPM/PDKPM* tanggal ...................... perihal permohonan izin prinsip perubahan/izin usaha perubahan penanaman modal* PT.................... dan memperhatikan: a. Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Di Bidang Penanaman Modal; b. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal; c. Izin Prinsip Penanaman Modal/Izin Usaha Penanaman Modal* Nomor ......... tanggal.......

........................ .... .....-2- dengan ini kami menolak Izin Prinsip Perubahan/Izin Usaha Perubahan* di atas... 2.... MUHAMAD CHATIB BASRI . ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA....... 3.. dst...... ............. atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA ........... dengan alasan sebagai berikut: 1........... ttd... *) pilih salah satu KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.......…….....

.... : ........................... Izin Usaha Jasa Survei (SIUJS)....................................... : ..........................................Nomor Telepon ...............E-mail 7................................ : ...................... : ................... : ............... Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti (SIUP4).................... Pengesahan Menteri Hukum & HAM (Nomor dan Tanggal) 6...................... Alamat Lokasi Proyek/Pabrik ........................................... : .............Faksimile ..................................... : ............... : ........ Alamat Kantor Pusat ..............E-mail 8..............Faksimile ... : ............ : ....... : .......................................................... Nama Perusahaan 2......................... a.....Nomor Telepon ............................................. KETERANGAN PEMOHON 1..................... : ....... : ........ : ................................... Akte Pendirian dan Perubahannya (Nama Notaris...... Bidang Usaha 4............................................................. Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK)dan Izin Usaha dibidang industri hanya untuk minuman beralkohol................................ : ...................... : ........ : .........LAMPIRAN III-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk formulir Izin Usaha/ Izin Perluasan (khusus bidang industri)/ Izin Usaha Perluasan/ Izin Usaha Penggabungan/ Izin Usaha Penjualan Langsung/ Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti/ Izin Usaha Jasa Survei/ Izin Usaha Jasa Konstruksi/ Pendaftaran (khusus di bidang kepariwisataan) FORMULIR IZIN USAHA/IZIN PERLUASAN (KHUSUS BIDANG INDUSTRI)/IZIN USAHA PERLUASAN/ IZIN USAHA PENGGABUNGAN/IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG/ IZIN USAHA PERUSAHAAN PERANTARA PERDAGANGAN PROPERTI/ IZIN USAHA JASA SURVEI/IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI/ PENDAFTARAN (KHUSUS DI BIDANG KEPARIWISATAAN)* I......................................... Penanggungjawab Perusahaan Nama Alamat Tempat Tinggal Nomor Telepon/Faksimile Nomor KTP/IMTA a) : ....... a) Diisi untuk Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL)................................................. Nomor & Tanggal Izin Prinsip PM 3...................................... ...................... Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 5................... Nomor dan Tanggal) b.... : ...........................

.... ........Bangunan / Gedung : ……………………………… . Kualifikasi Nomor Subbidang/bagian Kode subbidang Kemampuan Dasar Tahun Nilai (juta Rp) d) Diisi hanya untuk Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) disesuaikan dengan Sertifikasi Badan Usaha (SBU) 2.. Investasi Proyek (Menggunakan Mata Uang sesuai IP) a. Jumlah (a+b) : ……………………………… 5......…….. 10.. Modal Kerja (untuk 1 turn over) : ……………………………… c. Kapasitas Produksi dan Pemasaran Per Tahun : Jenis Barang/Jasa Satuan Kapasitas Ekspor (%) Keterangan kami telah siap ….... ……..... Modal Sendiri b... Penggunaan Tanah*) *) pilih salah satu : …… m2/ha milik sendiri menggunakan proyek terdahulu sewa 6.... …...... ……… ……… Klasifikasi/Kualifikasi Bidang Usaha d): Klasifikasi No.......... Laba yang Ditanam Kembali c......... Nama Penanggung Jawab Teknik b) b) Diisi untuk Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) : ...-2- 9... Modal Tetap : ……………………………… ...............……… …..... : .....Pembelian & Pematangan Tanah : ……………………………… ........ : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… 4... Nilai Ekspor per tahun 3........…….... Kemampuan Keuangan c) c) Diisi untuk Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) II......……. …..Lain – Lain : ……………………………… Sub Jumlah : ……………………………… b...... REALISASI PROYEK menyatakan dengan sesungguhnya bahwa proyek produksi/operasi komersial dengan data sebagai berikut : 1. Sumber Pembiayaan a...……… ……… ……… ……. .. Saat Mulai Berproduksi/Operasi Bulan Tahun : US$ ……... Modal Pinjaman Jumlah : : : : ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ..Mesin & Peralatan : ……………………………… ..

…………. dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT . Pimpinan Perusahaan . ………….. lampirkan perjanjian agen/partner dan kerjasamanya) a... nama : ………………………. Relasi-relasi baik dari instansi : ……………………………… pemerintah maupun swasta yang mempergunakan jasa-jasa perusahaan 10. Tenaga Kerja Langsung Jumlah : : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… : : : : : : : : : : Asing (L/P) …………..... …………. : Komisaris Direksi . …………. Nama Nomor sertifikat Lembaga penerbit sertifikat III...-3- 7. (Diisi untuk Indonesia (L/P) ………….Koperasi . …………. …………..... Tenaga Kerja a.... …………........ …………...PT.Tenaga Ahli c. Tenaga Ahli (Diisi untuk Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti (SIUP4) dan Izin Usaha Jasa Survei (SIUJS)) a. Modal Dasar b.. …………. . …………......... …………........ Hubungan dalam Survei/SIUJS) rangka kerjasama (Dengan perusahaan/jasa di luar negeri koresponden/perwakilan/jika ada.. Izin Usaha Jasa 9.... ………….PERNYATAAN Bahwa saya... Modal Perseroan a.. : Pimpinan b..... …………. : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… .. Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat.....Manager . …………. Keanggotaan dalam asosiasi : ……………………………… perusahaan jasa di Indonesia dan di luar negeri b.. Modal Disetor 8.. Nama Nomor sertifikat Lembaga penerbit sertifikat b. dengan ini menyatakan : 1. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup. ………….. …………. Tenaga Profesional . Modal Ditempatkan c.......

c. Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya. Mengetahui/Menyetujui. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan.6. dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a. Direktur Utama.satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan.000.. e) Direktur/Pimpinan Kawasan Industri Yang membuat pernyataan. dilengkapi dengan: a. tanda tangan Jabatan dan cap perusahaan Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan. ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup. ………………………….20….………………………… Nama terang. dan c. b.. . Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan. d. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan .-4- 2. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas. tanda tangan Jabatan dan cap Kawasan Industri e) bagi perusahaan yang berlokasi di Kawasan Industri ………………………… Nama terang.………. b. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar.. Meterai Rp. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya..

bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. Rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM serta akta perubahannya dengan persetujuan/pemberitahuan perubahannya. . Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) triwulan terakhir. Rekaman perizinan yang dimiliki berupa Pendaftaran/ Izin Prinsip/ Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Usaha/ Izin Dinas/ Kementerian terkait. Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan instansi teknis terkait dan peraturan daerah setempat. 7. menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa. 11. 6. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. d) Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan. Hasil pemeriksaan lapangan (bila diperlukan). 5. 8. 10. Rekapitulasi jenis dan kapasitas produksi. e) Rekaman perjanjian pinjam pakai. c) Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB). Rekaman NPWP perusahaan. Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. 4. 9. Rekaman dokumen dan persetujuan/pengesahan Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) atau Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL) atau Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL). 2. Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan berupa : a) Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan. b) Rekaman sertifikat Hak atas tanah. Untuk permohonan Izin Perluasan (khusus dibidang industri)/ Izin Usaha Perluasan ditambah persyaratan : 12. 3. investasi dan sumber pembiayaan dari izin-izin usaha yang pernah dimiliki. Rekaman Izin Lingkungan untuk perusahaan yang telah memiliki AMDAL dan UKL-UPL.-5- LAMPIRAN PERMOHONAN IZIN USAHA/ IZIN PERLUASAN (KHUSUS DIBIDANG INDUSTRI)/IZIN USAHA PERLUASAN/ IZIN USAHA MERGER/ PENDAFTARAN (KHUSUS DIBIDANG KEPARIWISATAAN) : 1.

e) Rekaman perjanjian pinjam pakai. 5.-6- LAMPIRAN PERMOHONAN IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG: 1. Rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM serta akta perubahannya dengan persetujuan/pemberitahuan perubahannya. c) Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB). 13. Rekaman Surat Izin atau surat pendaftaran lainnya dari instansi teknis untuk jenis barang tertentu sesuai dengan peraturan perundang-undangan. 16. 6. 4. . Rekaman NPWP perusahaan. 8. 12. 2. dan peraturan perusahaan. b) Rekaman sertifikat Hak atas tanah. kode etik. 7. 14. Rancangan program kompensasi mitra usaha. 9. menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa. Rekaman perizinan yang dimiliki berupa pendaftaran/ Izin Prinsip/ Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Dinas/Kementerian terkait. bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. Asli SIUPL Sementara. Untuk permohonan SIUPL Tetap ditambah persyaratan : 15. 11. Rekaman neraca perusahaan . d) Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan. 10. Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan daerah setempat. 3. Rekomendasi dari Kementerian Perdagangan. Rekaman kontrak kerjasama atau surat penunjukan (apabila perusahaan mendapat barang/jasa dari perusahaan lain/produsen/supplier). Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) triwulan terakhir. Rekaman Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) untuk gudang yang ditandatangani oleh pimpinan perusahaan. Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan berupa : a) Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan. Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA dan pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar untuk pimpinan/penanggung jawab perusahaan .

e) Rekaman KTP bagi WNI/IMTA bagi WNA. 20. Rekaman KTP bagi WNI/Paspor bagi WNA. Rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM serta akta perubahannya dengan persetujuan/pemberitahuan perubahannya. . Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. 18. d) Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan. Daftar tenaga ahli 5 (lima) orang yang dilengkapi dengan: a) Surat pernyataan sebagai surveyor dan tidak bekerja pada perusahaan lain di atas kertas bermeterai cukup. 15. 11. Daftar surveyor pada kantor cabang. Rekaman IUJS kantor pusat yang telah dilegalisir. 5. 4. 3. 9. 2. Asli Izin Usaha Jasa Survei . Rekaman neraca perusahaan. 6. 14. 17. b) Rekaman sertifikat Hak atas tanah. 19. Rekaman perizinan yang dimiliki berupa pendaftaran/ Izin Prinsip/ Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Dinas/Kementerian terkait. Rekaman Tanda Daftar Perusahaan (TDP) kantor pusat. 7. bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. Rekaman Tanda Daftar Perusahaan (TDP) kantor pusat . menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa. b) Rekaman ijazah pendidikan terakhir/tertinggi. 12. d) Daftar riwayat hidup. Rekaman Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) untuk gudang yang ditandatangani oleh pimpinan perusahaan. c) Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB). Untuk permohonan perpanjangan IUJS ditambah persyaratan : 13. Untuk permohonan IUJS Kantor cabang dilengkapi: 16. e) Rekaman perjanjian pinjam pakai. Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan berupa : a) Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan. Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan daerah setempat. Rekaman NPWP perusahaan. 8. Hasil pemeriksaan lapangan (bila diperlukan). Rekaman akta notaris pembukaan kantor cabang/perwakilan. c) rekaman sertifikasi profesi dari asosiasi terkait. 10. Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA dan pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar untuk pimpinan/penanggung jawab perusahaan. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) triwulan terakhir.-7- LAMPIRAN PERMOHONAN IZIN USAHA JASA SURVEI: 1.

-8- LAMPIRAN PERMOHONAN IZIN USAHA PERUSAHAAN PERANTARA PERDAGANGAN PROPERTI (IUP4): 1. 15. 6. Rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM serta akta perubahannya dengan persetujuan/pemberitahuan perubahannya. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir. Rekaman Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) yang ditandatangani oleh pimpinan perusahaan. Daftar tenaga ahli paling sedikit 2 (dua) orang bagi kantor pusat dan paling sedikit 1 (satu) orang bagi kantor cabang yang dilengkapi dengan: a) Surat pernyataan sebagai tenaga ahli di bidang perantara perdagangan properti dan tidak bekerja pada perusahaan lain yang sejenis. Hasil pemeriksaan lapangan (bila diperlukan). Untuk permohonan Perpanjangan/Pendaftaran Ulang IUP4 ditambah persyaratan : 13. Rekaman NPWP perusahaan. Rekaman domisili kantor pusat. Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan berupa : a) Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan. d) Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan. Rekaman TDP Kantor pusat. 10. 14. e) Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA. d) Daftar riwayat hidup. di atas meterai cukup. bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. Asli IUP4 . 12. 5. 7. b) Rekaman ijazah pendidikan terakhir/tertinggi. 2. 11. Rekaman neraca perusahaan. e) Rekaman perjanjian pinjam pakai. . Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan daerah setempat. 16. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. 8. Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa. 3. Rekaman perizinan yang dimiliki berupa pendaftaran/ Izin Prinsip/ Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Dinas/Kementerian terkait. c) Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB). Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA dan pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar untuk pimpinan/penanggung jawab perusahaan . b) Rekaman sertifikat Hak atas tanah. 9. 4. c) Rekaman sertifikasi profesi dari asosiasi terkait.

20. Rekaman Tanda Daftar Perusahaan (TDP) kantor pusat.-9- Untuk permohonan IUP4 Kantor cabang dilengkapi: 17. 18. Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA dan pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar untuk pimpinan perusahaan. Rekaman IUP4. Daftar tenaga kerja ahli pada kantor cabang. . 21. Rekaman dokumen pembukaan kantor cabang. 19.

Rekaman perizinan yang dimiliki berupa pendaftaran/ Izin Prinsip/ Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Dinas/Kementerian terkait. 5.10 - LAMPIRAN PERMOHONAN IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI: 1. 16. bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan.. Hasil pemeriksaan lapangan (bila diperlukan). Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) triwulan terakhir. Rekaman SBU (Sertifikat Badan Usaha) yang telah diregistrasi oleh Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi (LPJK). 2. b) Rekaman sertifikat Hak atas tanah. 12. Data Badan Usaha atau company profile. . Rekaman neraca perusahaan. 6. Rekaman NPWP perusahaan. Untuk permohonan perpanjangan IUJK ditambah persyaratan : 15. Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan daerah setempat. Asli IUJK. Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA dan pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar untuk pimpinan/penanggung jawab perusahaan. c) Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB). Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan berupa : a) Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan. e) Rekaman perjanjian pinjam pakai. 11. 8. d) Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan. 9. 3. 13. menunjukan identitas asli disertai dengan rekaman melampirkan identitas pemberi dan penerima kuasa. 14. 7. Rekaman domisili kantor pusat. Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. 4. 10. Rekaman Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) untuk gudang. Rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM serta akta perubahannya dengan persetujuan/pemberitahuan perubahannya.

kecamatan.. Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti (SIUP4). nomor telepon. Kementerian Keuangan. Diisi dengan nama gedung perkantoran. Alamat Lokasi Proyek/Pabrik *) 8. nomor telepon. KETERANGAN PEMOHON No. Pengesahan/Persetujuan/ Pemberitahuan Alamat Kantor Pusat 5 6. nomor kode pos. provinsi. Diisi sesuai dengan nama penanggungjawab teknik yang tercantum dalam SBU (sertifikasi badan usaha). dan nomor faksimile sesuai dengan yang tercantum dalam identitas.11 - PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN USAHA/ IZIN PERLUASAN (KHUSUS DIBIDANG INDUSTRI)/ IZIN USAHA PERLUASAN/ IZIN USAHA PENGGABUNGAN/IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG (SIUPL)/ IZIN USAHA PERUSAHAAN PERANTARA PERDAGANGAN PROPERTI (SIUP4)/ IZIN USAHA JASA SURVEI (SIUJS)/IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI( IUJK)/ PENDAFTARAN (KHUSUS DIBIDANG KEPARIWISATAAN) I. tanggal. Nama Penanggungjawab perusahaan (Diisi untuk Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL). Nomor & Tanggal Pendaftaran/Izin Prinsip PM Bidang Usaha 3. Diisi sesuai dengan bidang usaha yang tercantum dalam surat persetujuan/izin prinsip penanaman modal. Nama Penanggungjawab teknik Diisi untuk Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) . kelurahan. Aspek 1. nama jalan. 2. nomor kode pos. tempat/tanggal lahir. Nama Perusahaan Keterangan Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan dan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. nomor faksimile dan e-mail. Diisi sesuai dengan perizinan yang akan diajukan untuk izin usahanya beserta tanggalnya. Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri dari nama jalan. nomor faksimile dan e-mail sesuai dengan alamat yang tercantum dalam NPWP atau Surat Keterangan Domisili alamat kantor pusat. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. provinsi. kabupaten/kota. Diisi sesuai dengan nomor akta. 4. 7. kabupaten/kota. Diisi sesuai nama salah satu direksi yang bertanggung jawab atas kinerja perusahaan (tercantum dalam akta susunan direksi perseroan) disertai alamat tempat tinggal. nomor telepon. kecamatan. kelurahan. dan notaris yang mengeluarkan. Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Terdaftar dari Direktorat Jenderal Pajak. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) a. Izin Usaha Jasa Survei (SIUJS). Akta Pendirian dan perubahannya b. Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK)dan Izin Usaha dibidang industri hanya untuk minuman beralkohol) 9. Diisi dengan nomor dan tanggal pengesahan/persetujuan/pemberitahuan dari Menteri Hukum dan HAM.

3. 4. 3. Kolom kapasitas: diisi jumlah kapasitas terpasang atas mesin dalam setahun/jumlah omzet dalam setahun. 1. atau termasuk bidang-bidang yang dikecualikan dalam Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2009 Pasal 7 huruf a dan b atau melampirkan surat dari Menteri Perindustrian tentang izin untuk tidak berlokasi di kawasan industri. . perusahaan harus menyertakan surat keterangan dari Kementerian Perindustrian/dinas terkait bahwa di lokasi tersebut tidak terdapat kawasan industri. Diisi sesuai dengan isian pada halaman belakang SBU (sertifikasi badan usaha).  Mesin & peralatan : diisi nilai kepemilikan atas mesin dan suku cadang yang terkait langsung dalam proses produksi. Kolom keterangan: diisi keterangan tambahan tentang jenis barang yang diproduksi atau kesetaraan konversi satuan. furniture. Kolom jenis barang/jasa: diisi jenis barang yang diproduksi/kegiatan jasa sesuai dengan realisasi. Kolom satuan:  diisi dengan konversi satuan atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun. Kemampuan Keuangan Diisi untuk Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) Diisi sesuai dengan kemampuan keuangan perusahaan yang tercantum dalam SBU (sertifikasi badan usaha). Diisi dengan bulan dan tahun perusahaan mulai berproduksi (saat melakukan trial produksi) atau beroperasi. 2. Klasifikasi/kualifikasi bidang usaha (Diisi hanya untuk Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) 2. Aspek Kapasitas produksi dan pemasaran per tahun Keterangan 1. Diisi berdasarkan realisasi ekspor dalam mata uang Dolar Amerika Serikat (US$). dll.  diisi dengan konversi satuan atas jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun. *) Keterangan (khusus untuk bidang usaha industri): Jika tidak berlokasi di kawasan industri. REALISASI PROYEK No. Modal tetap: untuk perhitungan dalam jangka waktu 1(satu) tahun  Pembelian & pematangan tanah: diisi nilai kepemilikan hak atas tanah. II. alat tulis kantor. kendaraan operasional. Nilai realisasi investasi untuk a. Nilai Ekspor per tahun Saat Mulai Berproduksi/operasi Investasi Proyek (US$ / Rp) 4.12 - 10.  Bangunan/gedung: diisi nilai kepemilikan hak atas bangunan.. tidak lagi ada ketersediaan lahan di kawasan industri.  Lain-lain: diisi nilai peralatan/ perlengkapan yang tidak terkait langsung dalam proses produksi seperti komputer.

dll. biaya listrik. Modal Ditempatkan: diisi dengan kesanggupan para pemegang saham untuk menanamkan modalnya di dalam perseroan sesuai dengan Pasal 4 yang tercantum dalam akta perseroan. Modal Perseroan 8. Hubungan dalam rangka kerjasama (Diisi untuk Izin Usaha Jasa Survei (SIUJS)) (Dengan perusahaan/jasa di luar negeri koresponden/perwakilan/jika ada. Diisi total tanah yang digunakan (dalam m2 atau ha) >> Dipilih salah satu apakah tanah merupakan milik sendiri. Modal sendiri: diisi dengan realisasi modal saham yang disetor oleh para pemegang saham untuk pelaksanaan kegiatan penanaman modal. a. terdahulu atau sewa. c. biaya telepon. b. Modal Dasar: diisi dengan keseluruhan nilai perusahaan. Diisi keanggotaan perusahaan dalam asosiasi terkait dengan jasa Survei. Tenaga Kerja 9. a. biaya air. Relasi/klien perusahaan baik dari instansi pemerintah maupun swasta yang menggunakan jasa perusahaan. Sumber Pembiayaan 7. b. c. Tenaga Kerja Asing: diisi dengan jumlah tenaga kerja asing yang telah memperoleh Izin Mempekerjakan Tenaga Asing (IMTA) (laki-laki dan perempuan). Tenaga Kerja Indonesia: diisi dengan jumlah tenaga kerja Indonesia (laki-laki dan perempuan). Penggunaan Tanah b. b. Modal Disetor: diisi dengan modal perseroan yang telah disetor ke dalam perusahaan sesuai dengan Pasal 4 yang tercantum dalam akta perseroan. Laba yang ditanam kembali: hanya diisi untuk proyek perluasan sesuai nilai laba yang ditanam kembali oleh perusahaan. a.13 - 5. Modal Pinjaman: diisi dengan besarnya modal pinjaman yang diterima dari luar negeri maupun dalam negeri dalam bentuk valuta asing ataupun Rupiah (Rp). Modal kerja: untuk perhitungan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan yang terdiri dari gaji karyawan. b.. . menggunakan proyek 6. lampirkan perjanjian agen/partner dan kerjasamanya) a. yaitu seberapa besar perusahaan tersebut dapat dinilai berdasarkan permodalannya sesuai dengan Pasal 4 yang tercantum dalam akta perseroan.

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. ttd. Tenaga Ahli (Diisi untuk Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti (SIUP4) dan Izin Usaha Jasa Survei/SIUJS) Diisi data-data tenaga ahli yang dipekerjakan..14 - 10. MUHAMAD CHATIB BASRI .

. (Kementerian teknis terkait). bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a.. * PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI KEPALA BKPM atau Kepala Daerah atau Kepala Instansi Menimbang : a....LAMPIRAN III-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Penanaman Modal Dalam Negeri KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) NOMOR : TENTANG IZIN USAHA .... Provinsi ............. (Tentang KEK atau BPKPBPB)... Undang-Undang .…... Pembinaan dan Pengembangan Industri.. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal. 4.…. atas pelaksanaan Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal Nomor. bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal ...... .. Peraturan Pemerintah ..... Tahun .... 5. perlu menerbitkan Keputusan Kepala BKPM atau Gubernur/Bupati/Walikota tentang Izin Usaha ...... atas nama PT... tanggal . Pemerintahan Daerah Provinsi. permohonan tersebut telah memenuhi syaratsyarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan....... Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 1986 tentang Kewenangan Pengaturan.. Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota.…..….....…..….….. . b... 2........... dengan lokasi di Kabupaten/Kota .. 3. yang bergerak di bidang usaha ..…..…. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah....…..... * *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis sebagaimana tercantum pada Peraturan Kepala BKPM Nomor 5 Tahun 2013 Pasal 33 Mengingat : 1.…...... .... dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan ....….

........…...... tanggal ................... Catatan: ***) Lokasi perusahaan berada di luar kawasan industri karena . 7...........…............ : .................. Bidang Usaha 4.................-26. Peraturan Presiden Nomor ......... 11.......... tanggal … oleh Notaris…..... Peraturan Daerah Nomor ........... : ..... (khusus bagi bidang usaha industri) ... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.…..... 10........ : ....... Lokasi Proyek*** Telepon/Faksimile : ........ Alamat a............. (Tentang Penunjukan Administrator KEK)...... Nomor perusahaan 5...........................…............ Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3.... 7.......... perubahannya b. Peraturan Daerah/Gubernur/Bupati/Walikota Nomor ............. ..... Nomor .............. Kantor Pusat Telepon/Faksimile b.... (Tentang Pedoman Penerbitan Izin Usaha .. Tahun ................. Akta pendirian dan kepada perusahaan : ......)........ (Tentang Pembentukan SKPD)................... Penanggung jawab Perusahaan** Catatan: **) khusus untuk izin usaha dibidang industri hanya untuk minuman beralkohol) : ...…...... NPWP 6........ (Tentang Pendelegasian Kewenangan).... Nama Perusahaan 2................ Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal.............. 9....... a...... Pengesahan/Persetujuan/ : No.......…................................... 8............ : .......... : No........... .........* penanaman modal dalam negeri: 1............…........ MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA : : Memberikan Izin Usaha ............ Peraturan Menteri Teknis ...... : ............…......... ........ : ....

: : : : : ….... a......................... Modal Kerja (untuk 1 turn over/3 bulan) c...) ekspor Keterangan: ****) ..... Jumlah 10.Pembelian dan pematangan tanah . Melaksanakan semua ketentuan yang tercantum dalam dokumen AMDAL/RKL-RPL atau UKL-UPL (atau melaksanakan kegiatan pengelolaan pemantauan lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan yang berlaku).. Jenis dan kapasitas produksi terpasang/jenis jasa per tahun: Jenis Barang/Jasa ....... atau US$... : …..................Lain-lain ...…L/.......) : a...........) . Satuan …............ …...…P) : ... Jumlah b... Pemasaran (bila ada ekspor) ........... ton (untuk satuan produksi bukan ton...…... …....... 9 . m2/ha KEDUA : Mewajibkan perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk mentaati ketentuan sebagai berikut : 1.............. Tenaga Kerja Indonesia 11.... atau penambahan kapasitas produksi dari kapasitas yang di izinkan di lokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya atau dilokasi lain 2............................... .... ….................Perusahaan dapat melaksanakan diversifikasi produk dalam lingkup industri …… ...... …....... .... Mengajukan izin perluasan : a........…. dibidang usaha industri melakukan peningkatan kapasitas produksi untuk jenis produk berdasarkan Klasifikasi baku lapangan usaha indonesia (KBLI) yang sama lebih besar dari 30 % (tiga puluh persen) dari kapasitas izin dilakukan dilokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya b..-38. Kapasitas Keterangan …...........Bangunan dan gedung .. .................: . Modal Tetap ..... Investasi (Rp.... Penggunaan Tanah : ….Setara .Orang (.. % ( .. **** b.....Mesin dan peralatan ...Jenis produksi tidak termasuk yang wajib ekspor. sedangkan untuk jasa dalam Rp..Melaksanakan kemitraan (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra).............Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan ... : .................Sub............................... dibidang usaha selain industri melakukan penambahan bidang usaha baru.... KBLI ....

KEEMPAT : KELIMA : Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri). Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Usaha dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi). kepada : a. 3. d. dan seterusnya selama perusahaan masih melakukan kegiatan usaha (atau sesuai dengan ketentuan perundang-undangan)... c. dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku... Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi.. MENTERI .q.. b.. KETIGA : Izin Usaha ………… bagi perusahaan penanaman modal dalam negeri ini berlaku : 1.. Kepala PDKPM.. Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan (semester) dengan periode laporan sebagai berikut: 1) Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada akhir bulan Juli tahun yang bersangkutan. (kementerian teknis terkait). Untuk melaksanakan kegiatan pembelian/penjualan dalam negeri dan ekspor dengan mengikuti ketentuan yang berlaku (atau untuk melaksanakan kegiatan usaha ………… dengan mengikuti ketentuan yang berlaku).. Sejak perusahaan berproduksi/beroperasi bulan ….. 2. Tembusan disampaikan kepada Yth. atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA ……………………………………….. 2. Menteri .. : 1. Kepala BKPM c. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Kepala PDPPM. Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan.n. . 2) Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada akhir bulan Januari tahun berikutnya. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal..-43. Untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek/tempat usaha yang bersangkutan. dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

4. Kepala Kantor Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing. 7. 8. Direktur Jenderal Bea dan Cukai. Kepala BKPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota atau PTSP KPBPB atau PTSP KEK). Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing. 6. Gubernur yang bersangkutan. Kepala PDKPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM atau PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi). 11. 10. 9. ttd. 5.-53. Kepala PDPPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Direktur Jenderal Pajak. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. MUHAMAD CHATIB BASRI .

* *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis sebagaimana tercantum pada Peraturan Kepala BKPM Nomor 5 Tahun 2013 Pasal 33)....….... 5. Provinsi .... (Kementerian teknis terkait). . Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1994 tentang Pemilikan Saham Dalam Perusahaan Yang Didirikan Dalam Rangka Penanaman Modal Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 83 Tahun 2001... 6.. Keputusan Presiden .…...... bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal ............ atas nama PT...... atas pelaksanaan Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal Nomor .* PENANAMAN MODAL ASING KEPALA BKPM atau KEPALA BPKPBPB atau Administrator KEK Menimbang : a.... b..….... 7............. (Kementerian teknis terkait).…. ..... perlu menerbitkan Keputusan Kepala BKPM atau Kepala KEPALA BPKPBPB atau Administrator KEK tentang Izin Usaha . tanggal .LAMPIRAN III-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Penanaman Modal Asing KOP SURAT BKPM RI atau BPKPBPB atau Administrator KEK NOMOR : TENTANG IZIN USAHA .... dengan lokasi di Kabupaten/Kota .. permohonan tersebut telah memenuhi syaratsyarat sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan... Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 1986 tentang Kewenangan Pengaturan..…..…..... bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a.. Pemerintahan Daerah Provinsi........... Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal.. yang bergerak di bidang usaha . 3....…. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah......….…....... dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan .. Peraturan Pemerintah . Undang-Undang . Tahun .... Pembinaan dan Pengembangan Industri.…...…. 4.. (Kementerian teknis terkait).. Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota..…. Mengingat : 1.. 2.

... : .. Catatan: ***) Lokasi perusahaan berada di luar kawasan industri karena ... **** b.........….. Akta pendirian dan : ............Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal...... a. 3............ Pengesahan/Persetujuan/ : Nomor ......................... % ( ............................. : ... perubahannya b.... 10..... Peraturan Menteri .... tanggal … oleh Notaris…............ ….......................................... (Pelimpahan/Pendelegasian dari Kementerian teknis terkait)... Bidang Usaha 4... : ..... : Nomor........…..-28. : ............................... Nama Perusahaan 2.................. (khusus bagi bidang usaha industri) 8........ Alamat a................... : ......…................... NPWP 6...............) ekspor .......... Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012....... Penanggung jawab Perusahaan ** Catatan: **) khusus untuk izin usaha dibidang industri hanya untuk minuman beralkohol) 7.............. .......... Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal............ (Kementerian teknis terkait)....... : . : ......................... …................…........ Lokasi Proyek*** Telepon/Faksimile : ........ Peraturan Menteri ....... 9............. Pemasaran (bila ada ekspor) .. 11.. a. Jenis dan kapasitas produksi terpasang/jenis jasa per tahun: Jenis Barang/Jasa KBLI Satuan Kapasitas Keterangan .......................... 12....... MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA : : Memberikan Izin Usaha … kepada perusahaan penanaman modal asing : 1.............. tanggal ............................................. .... Nomor perusahaan 5................. Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM : .. Kantor Pusat Telepon/Faksimile b........

. Penggunaan Tanah KEDUA : : …......... Kepala PDPPM......... Investasi (Rp..... : ….....Sub..... sedangkan untuk jasa dalam Rp.) .... b.. : : : : : …..... ..Perusahaan dapat melaksanakan diversifikasi produk dalam lingkup industri …… ....Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan . kepada : a..........-3Keterangan: ****) ... Melaksanakan semua ketentuan yang tercantum dalam dokumen AMDAL/RKL-RPL atau UKL-UPL (atau melaksanakan kegiatan pengelolaan pemantauan lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan yang berlaku)..... ….Setara ....Pembelian dan pematangan tanah ............... Kepala BKPM c... ….......... Modal Kerja (untuk 1 turn over/3 bulan) c.... c..... dibidang usaha selain industri melakukan penambahan bidang usaha baru.. Mengajukan izin perluasan : a..Jenis produksi tidak termasuk yang wajib ekspor ...... .......... : . Tenaga Kerja Indonesia 11....Mesin dan peralatan ......... Kepala PDKPM....... Modal Tetap .........…L/.............q..Lain-lain .......... Jumlah 10......Bangunan dan gedung . dibidang usaha industri melakukan peningkatan kapasitas produksi untuk jenis produk berdasarkan Klasifikasi baku lapangan usaha indonesia (KBLI) yang sama lebih besar dari 30 % (tiga puluh persen) dari kapasitas izin dilakukan dilokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya b..... 2) Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada akhir bulan Januari tahun berikutnya.. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal....... ….…P) : .... m2/ha Mewajibkan perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk mentaati ketentuan sebagai berikut : 1........... atau US$) a. atau penambahan kapasitas produksi dari kapasitas yang di izinkan di lokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya atau dilokasi lain 2...... atau US$.. 3.Melaksanakan kemitraan (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra) 9 .. Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan (semester) dengan periode laporan sebagai berikut: 1) Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada akhir bulan Juli tahun yang bersangkutan.................... Jumlah b.Orang (.......... ….... ton (untuk satuan produksi bukan ton.

Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi. Untuk melaksanakan kegiatan pembelian/penjualan dalam negeri dan ekspor dengan mengikuti ketentuan yang berlaku (atau untuk melaksanakan kegiatan usaha ….. 9. Direktur Jenderal Teknis yang bersangkutan.. 2. (kementerian teknis terkait). MENTERI . Direktur Jenderal Pajak. : 1.. Menteri . Gubernur yang bersangkutan... 11. atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK ………………………………………. Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri). bagi perusahaan penanaman modal asing ini berlaku : 1.. KETIGA : Izin Usaha ….. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Usaha dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi). 3. Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. KEEMPAT : KELIMA : Tembusan disampaikan kepada Yth. 4.. Kepala Kantor Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing... Kepala BKPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota atau PTSP KPBPB atau PTSP KEK). KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 7. 5.. 3. Kepala PDPPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM atau PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. Kepala PDKPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM atau PDPPM/ instansi penyelenggara PTSP di provinsi)... Direktur Jenderal Bea dan Cukai. dan seterusnya selama perusahaan masih melakukan kegiatan usaha (atau sesuai dengan ketentuan perundang-undangan).-4d.. 10.. Untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek/tempat usaha yang bersangkutan. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing.. 6. 2. . dengan mengikuti ketentuan yang berlaku). Sejak perusahaan berproduksi/beroperasi bulan …. Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan.... dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.n. 8.

-5- KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI .

............ Pas photo 4x6 .. tanggal .......... : ........................................................ tanggal ………......................... Berita Acara Pemeriksaan/ Survey Lokasi Perusahaan MLM tanggal ……….............................................................................................. : ............................................LAMPIRAN III-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Sementara KOP SURAT BKPM NOMOR : TENTANG SURAT IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG (SIUPL) SEMENTARA KEPALA BKPM Sehubungan dengan permohonan Saudara/i untuk mendapatkan Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Sementara dan berdasarkan Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal Nomor............................................................................................................................................................................................. : ................................. : Penjualan langsung melalui jaringan pemasaran yang dikembangkan mitra usaha (Direct Selling) : 00000 : .........…. Nomor Telepon/Faksimile : ........ Alamat tempat tinggal : ..................... ............................…....................................... Kementerian Perdagangan Republik Indonesia Nomor……….......................................................................................... : .................. Jabatan : .............................................. serta Surat Rekomendasi Penerbitan SIUPL Sementara dari Direktur Bina Usaha Perdagangan-Ditjen Perdagangan Dalam Negeri.......... dengan ini diberitahukan bahwa kami dapat memberikan Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Sementara Penanaman Modal Asing/Dalam Negeri kepada: Nama Perusahaan Bidang Usaha KBLI NPWP Alamat Kantor Pusat Nomor Telepon Nomor Faksimile Lokasi : ......................................... Penanggung jawab Perusahaan Nama : ...................................................

. . Menyampaikan laporan kegiatan setiap 6 (enam) bulan sekali (semester) kepada BKPM. maka Perusahaan wajib memenuhi ketentuan sebagai berikut : 1.... Memberikan keterangan lisan dan tertulis perihal produk/barang dan/atau jasa yang dijual dengan cara penjualan langsung dan keterangan lainnya kepada calon Tenaga Penjual/Mitra Usaha dan konsumen sesuai dengan keterangan pada berkas permohonan SIUPL yang disampaikan kepada kami......... bonus... orang (….-2Investasi (Rp/ US$) : …………………... 5......... P) Jenis barang dagangan : Jenis Barang Nomor Pendaft........................ 4....... Menjamin mutu dan pelayanan purna jual kepada konsumen atas barang dan/atau jasa yang dijual... Berdasarkan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 32/MDAG/PER/8/2008 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 47/MDAG/PER/9/2009 tentang Penyelenggaraan Kegiatan Usaha Perdagangan dengan Sistem Penjualan Langsung dan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 55/M-DAG/PER/10/2009 tentang Pendelegasian Wewenang Penerbitan Surat Izin Usaha Penjualan Langsung Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal.. ...... BPOM/Kemenkes/ Keterangan Instansi Teknis .... c... ........................ pemakaian dan pemanfaatan produk yang dipasarkan akibat kesalahan perusahaan yang dibuktikan dengan perjanjian... yang dikaitkan dengan penghimpunan dana ......... Usaha perdagangan masyarakat....... .......... atas kerugian kepada konsumen akibat penggunaan............. Sesuai Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen : Memberikan kompensasi ganti rugi...................... 2.. e............. .......... - 6.. Tenaga kerja Indonesia : …....………….... Menjual barang dan/atau jasa yang tidak mempunyai tanda daftar dari instansi teknis yang berwenang khususnya bagi barang dan/atau jasa yang wajib terdaftar menurut ketentuan perundang-undangan.... b............ Menjual dan/atau memasarkan barang dan/atau jasa yang tidak tercantum dalam SIUPL diluar sistem penjualan langsung. L /…....... Memberikan rekaman surat izin teknis terkait yang baru untuk jenis barang yang sudah habis masa berlakunya... Menjual dan/atau memasarkan barang yang pada label produknya tidak tercantum nama perusahaan yang memasarkan dengan sistem penjualan langsung... Dilarang melakukan kegiatan : a............ Memberikan komisi. dan penghargaan lainnya kepada para Mitra Usaha berdasarkan hasil kegiatan penjualan produk barang dan/atau jasa...................... d... 3.... Menjual dan/atau memasarkan barang dan/atau jasa dengan sistem penjualan langsung untuk barang dan/atau jasa yang tidak tercantum dalam SIUPL..............

7.n.-3f. Kepala PDKPM. Direktur Bina Usaha Perdagangan. Dalam jangka waktu selambat-lambatnya 1 (satu) tahun sejak dikeluarkannya surat ini. 6. 5. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. ttd. 4. ……………………………………… Tembusan disampaikan kepada Yth. MUHAMAD CHATIB BASRI . : 1. Gubernur yang bersangkutan. Izin Usaha Sementara ini menjadi batal dengan sendirinya apabila Saudara tidak menyampaikan permohonan peningkatan Izin Usaha dalam waktu yang telah ditentukan tersebut. 3. Menteri Perdagangan. Direktur Jenderal Pajak. 2. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Kepala PDPPM. Saudara sudah harus mengajukan permohonan meningkatkan menjadi Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Tetap 30 (tiga puluh) hari kerja atau paling lambat 14 (empat belas) hari kerja sebelum berakhir masa berlakunya. Menarik dan/atau mendapatkan keuntungan melalui iuran keanggotaan atau pendaftaran sebagai mitra usaha secara tidak wajar.

... .. Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1994 tentang Pemilikan Saham Dalam Perusahaan Yang Didirikan Dalam Rangka Penanaman Modal Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 83 Tahun 2001. ………. b... tanggal ………. permohonan tersebut telah memenuhi syaratsyarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Undang-Undang Nomor Penanaman Modal... serta Surat Rekomendasi No. 2.. 5. yang bergerak di bidang usaha penjualan langsung melalui jaringan pemasaran yang dikembangkan mitra usaha (Direct Selling).LAMPIRAN III-E PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Tetap KOP SURAT BKPM NOMOR : TENTANG SURAT IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG (SIUPL) TETAP KEPALA BKPM Menimbang : a. 25 Tahun 2007 tentang 3. Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. ………. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah.. atas nama PT... perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal tentang Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Tetap. tanggal ………. Bedrijfsreglementerings Ordonantie 1934 (Staatblads Tahun 1938 Nomor 86). Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal No. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a.. ………. Mengingat : 1. Pemerintahan Daerah Provinsi.. bahwa berdasarkan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Tetap.... 4. Berita Acara Pemeriksaan/Survey Lokasi Perusahaan MLM tanggal . Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012...

: ........... 7. oleh Notaris .................. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal....-26....Akta pendirian dan perubahannya Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3...................tanggal .......tanggal ....... Faksmile *) pilih salah satu . ....................................... Bidang Usaha : Penjualan langsung melalui jaringan pemasaran yang dikembangkan mitra usaha (Direct Selling) : 00000 : . : ... : ......... KBLI 5...... Nama Perusahaan 2.........Pengesahan/Persetujuan/ : Nomor.. Alamat Kantor Pusat No..... Telepon No....... 4.. Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal. NPWP 6..... Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 55/MDAG/PER/10/2009 tentang Pendelegasian Wewenang Penerbitan Surat Izin Usaha Penjualan Langsung Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal.. : .. : Nomor ........ MEMUTUSKAN Menetapkan : PERTAMA : Memberikan Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Tetap kepada perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri*: 1... 8.....................................................

.... ...... .................................................. .. ….... Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan sekali (semester) kepada BKPM.. orang (......... 3. Modal Tetap .... …..........P) : ....... Tenaga Kerja Indonesia 11.................. .............. Mengajukan izin perubahan. .. jika perusahaan melakukan penambahan jenis barang/jasa dagangan...........Lain-lain Sub....... ........................................................ 10.................. m2/ha Mewajibkan kepada perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk menaati ketentuan sebagai berikut : 1........................... : : : ….......................-37..Pembelian dan pematangan tanah .............. Pas photo 4x6 8................ Jenis barang/ jasa dagangan Jenis Barang Nomor Pendaft.......................... Modal Kerja c................... .......................... No Telp dan Fax : : : : .L /............... : : : : : : …... 2............. 9 .................... Penggunaan Tanah KEDUA : : ....... …........... Investasi (Rp/US$) a.... Nama b...Bangunan dan gedung ................ .................... BPOM/Kemenkes/ Instansi Teknis ............... Memberikan rekaman surat izin teknis terkait atau surat pendaftaran dari Badan POM/Kemkes RI yang baru untuk jenis barang yang sudah habis masa berlakunya.. Jabatan c...... Jumlah Keterangan .. …............... Jumlah b. …....Mesin & peralatan .... Penanggung jawab Perusahaan a....... Alamat tempat tinggal d......

Menjual barang dan/atau jasa yang tidak mempunyai tanda daftar dari instansi teknis yang berwenang khususnya bagi barang dan/atau jasa yang wajib terdaftar menurut ketentuan perundang-undangan. - 7. Sesuai Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen : Memberikan kompensasi ganti rugi. Menjual dan/atau memasarkan barang dan/atau jasa yang tidak tercantum dalam SIUPL diluar sistem penjualan langsung. . Untuk melaksanakan kegiatan usaha sistem penjualan langsung dengan mengikuti ketentuan yang berlaku. 6. 2. f. Dilarang melakukan kegiatan : a. Memberikan keterangan lisan dan tertulis perihal produk/barang dan/atau jasa yang dijual dengan cara penjualan langsung dan keterangan lainnya kepada calon Tenaga Penjual/Mitra Usaha dan konsumen sesuai dengan keterangan pada berkas permohonan SIUPL yang disampaikan kepada kami. d. bonus. b. atas kerugian kepada konsumen akibat penggunaan. dan penghargaan lainnya kepada para Mitra Usaha berdasarkan hasil kegiatan penjualan produk barang dan/atau jasa.-44. 5. Menjamin mutu dan pelayanan purna jual kepada konsumen atas barang dan/atau jasa yang dijual. Memberikan komisi. c. Selama perusahaan menjalankan kegiatan usahanya dan wajib melakukan pendaftaran ulang setiap 5 (lima) tahun. Usaha perdagangan yang dikaitkan penghimpunan dana masyarakat. Menjual dan/atau memasarkan barang yang pada label produknya tidak tercantum nama perusahaan yang memasarkan dengan sistem penjualan langsung. dengan Menarik dan/atau mendapatkan keuntungan melalui iuran keanggotaan atau pendaftaran sebagai mitra usaha secara tidak wajar. Menjual dan/atau memasarkan barang dan/atau jasa dengan sistem penjualan langsung untuk barang dan/atau jasa yang tidak tercantum dalam SIUPL. pemakaian dan pemanfaatan produk yang dipasarkan akibat kesalahan perusahaan yang dibuktikan dengan perjanjian. KETIGA : Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Tetap ini berlaku : 1. e.

Direktur Bina Usaha Perdagangan. Tembusan disampaikan kepada Yth. ………………………………………………. KEEMPAT : Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi. Direktur Jenderal Pajak. 4. 7.-53. 2. 5. Kepala PDPPM. dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Gubernur yang bersangkutan. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. Menteri Perdagangan. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan. : 1. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. 6. KELIMA : Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. ttd. 3. MUHAMAD CHATIB BASRI . Untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek usaha yang bersangkutan. Kepala PDKPM.n.

…. 5. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a.... tanggal . permohonan tersebut telah memenuhi syaratsyarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan.....dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan/Semester ... Mengingat : 1....…. 2..... Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012.. Pemerintahan Daerah Provinsi. perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal tentang Izin Usaha Jasa Survei............. dan Surat Izin Usaha Jasa Survei No. .. yang bergerak di bidang usaha ...... Bedrijfsreglementerings Ordonantie (Staatblads Tahun 1938 Nomor 86).. tanggal ..…. 4..LAMPIRAN III-F PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Jasa Survei/ Izin Usaha Jasa Survei Perpanjangan KOP SURAT BKPM NOMOR : TENTANG IZIN USAHA JASA SURVEI/IZIN USAHA JASA SURVEI PERPANJANGAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI KEPALA BKPM Menimbang : a.. Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota.....…. Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal... .…. 25 Tahun Tahun 2007 1934 tentang 3. Undang-undang Nomor Penanaman Modal...... ..…. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah.Tahun .…..... .. bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal .atas pelaksanaan Izin Prinsip Penanaman Modal No.. b.. (perpanjangan atas proyek yang telah mendapatkan izin dari Kementerian perdagangan) atas nama PT.....

.......... ..................... ………….......... : No... MEMUTUSKAN Menetapkan : PERTAMA : Memberikan Izin Usaha Jasa Survei kepada perusahaan penanaman modal dalam negeri: 1..... Nama Perusahaan 2................... Bidang Usaha : Jasa survei: a...........Akta pendirian dan perubahannya Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3............... Alamat a... …………...................... c.......... b...... : ............. ...... : ..... Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 01/MDAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Di Bidang Penanaman Modal......... : ......... 4. Nomor Perusahaan 5... : .... Kantor Pusat Telepon/Faksimile b..... Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 14/MDAG/PER/3/2006 tentang Ketentuan dan Tata Cara Penerbitan Surat Izin Usaha Jasa Survei....... .................Pengesahan/Persetujuan/ : No........ .............. : : ................ Kantor cabang Telepon/Faksimile : ..-2- 6...………........... 8...... oleh Notaris .............................. …………..... tanggal .... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal. NPWP 6.………....... 7.. tanggal ......... : .......……….

........... Modal Tetap ..... ...... dan perdagangan umum. pertambangan........... Jenis dan kapasitas per tahun : Jenis Jasa KBLI Satuan ... Jumlah b...L/…P) : .... ......... .......... m2/ha Mewajibkan kepada perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk menaati ketentuan sebagai berikut : 1....................... ........ ............ 9 ....... Jumlah 10.................. .. ...... Investasi (Rp) a....... : : : : : : ...... maritim/pelayaran...... Penanggung jawab Perusahaan a..... : : : .... Alamat tempat tinggal d................ Nama b......Pembelian dan pematangan tanah ... Modal Kerja c........... ............................................. ............................... asuransi........ Perusahaan usaha jasa survei tidak diperkenankan melakukan kegiatan di bidang industri (produksi)..... ......... orang(........................Bangunan dan gedung ..................... .................... .... ................ No Telepon dan Faksimile : : : : .... Jabatan c............................... . ...... Pas photo 4x6 8.........-3- 7........................ Tenaga Kerja 11...............Mesin & peralatan .............................. .............Lain-lain Sub... ............................... : . Penggunaan Tanah KEDUA : Kapasitas .. ............ .......

Pengendalian Pelaksanaan d. tidak memihak (independen). Selama 5 (lima) tahun sejak tanggal ditetapkan dan dapat diperpanjang. sepanjang izin usahanya masih berlaku dan mengikuti ketentuan dan tata cara yang berlaku terkait dengan jasa survei. Pemilik Izin Usaha Jasa Survei dalam melaksanakan tugas dan memberikan pendapatnya. KETIGA : Izin Usaha Jasa Survei perusahaan penanaman modal dalam negeri ini berlaku : 1. Melaksanakan kegiatan pengelolaan dan pemantauan lingkungan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri). Untuk melaksanakan kegiatan usaha jasa survei dan berlaku di seluruh Wilayah Republik Indonesia sesuai dengan bidang survei yang dimiliki. 3. 4. Deputi Bidang Penanaman Modal. dan bertanggung jawab. 3. dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan. yang dituangkan dalam laporan survei (survei report) atau sertifikat inspeksi (inspection certification) harus jujur. . KEEMPAT : Apabila ketentuan dalam Keputusan ini tidak dipenuhi. Kepala PDPPM.-4- 2. Untuk pemakaian tempat penyimpanan yang berada dalam tempat usaha yang bersangkutan. Kepala PDKPM. c. Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan sekali (semester) kepada : a. b. obyektif. 2.

Direktur Jenderal Pajak. Menteri Perdagangan. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. : 1. Gubernur yang bersangkutan. …………………………………………… Tembusan disampaikan kepada Yth. Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. MUHAMAD CHATIB BASRI . 3.n. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 4.-5KELIMA : Keputusan ini dapat diubah apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. 2. 6. ttd. 5. Kepala PDKPM. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Kepala PDPPM.

..…. Bedrijfsreglementerings Ordonantie (Staatblads Tahun 1938 Nomor 86)............... yang bergerak di bidang usaha ... Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012. Tahun .. Permohonan tersebut telah memenuhi syarat-syarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan. b. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah... 4...….. (perpanjangan atas proyek yang telah mendapatkan izin dari Kementerian perdagangan) atas nama PT. Pemerintahan Daerah Provinsi.... bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a. dengan lokasi di Kabupaten/Kota .. Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota...….....….….. .. 25 Tahun Tahun 2007 1934 tentang 3.....…...... dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan/Semester ...LAMPIRAN III-G PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti/ Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti Perpanjangan KOP SURAT BKPM NOMOR : TENTANG IZIN USAHA PERUSAHAAN PERANTARA PERDAGANGAN PROPERTI/ IZIN USAHA PERUSAHAAN PERANTARA PERDAGANGAN PROPERTI PERPANJANGAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI KEPALA BKPM Menimbang : a. Mengingat : 1.. ...…... .. bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal ..........….... atas pelaksanaan Izin Prinsip Penanaman Modal No..….....dan Surat Izin Usaha Perantara Perdagangan Properti No... tanggal . . 2. Undang-Undang Nomor Penanaman Modal. perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal tentang Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti. Provinsi .... tanggal ..

............ 6... Alamat a.. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 01/MDAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Di Bidang Penanaman Modal...... …............. NPWP 6... Kantor Pusat Telepon/Faksimile b... .. oleh perubahannya Notaris ... MEMUTUSKAN Menetapkan : PERTAMA : Memberikan Izin Usaha .... Jasa konsultasi dan penyebaran informasi properti : …. : ….............-25................ .. Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3.......... …........ ….................... Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 33/MDAG/PER/8/2008 tentang Perusahaan Perantara Perdagangan Properti..…................... Nama Perusahaan : .............. Jasa sewa menyewa properti c... tanggal .......... 7...... 2.................. . Jasa penelitian dan pengkajian properti d....... kepada perusahaan penanaman modal dalam negeri : 1.... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal. Kantor cabang Telepon/Faksimile …....................Akta pendirian dan : No...... ... tanggal . : : : : : 4............. Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal.. 8...... Nomor perusahaan 5........Pengesahan/Persetujuan/ : No.................. Jasa pemasaran properti e. Jasa jual beli properti b... Bidang Usaha : a...............

: ... ...............Mesin & peralatan ........ Modal Kerja c.......................Lain-lain Sub..... .....-37.... m2/ha Mewajibkan kepada perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk menaati ketentuan sebagai berikut : 1... Investasi (Rp) a.... ........... 2......Bangunan dan gedung ...... No Telepon dan Faksimile : : : : .......................... Melaksanakan kegiatan pengelolaan dan pemantauan lingkungan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.............................. 9 ......... : : : : : : .....Pembelian dan pematangan tanah ...... ...................... Jenis dan kapasitas per tahun : Jenis Jasa KBLI Satuan ....... Tenaga Kerja 11.................................................... Nama b......... Penggunaan Tanah KEDUA : Kapasitas ................. .......... ...................... orang(........................................................ Jumlah b. Penanggung jawab Perusahaan a.............. ... ......... Modal Tetap .. Jumlah 10.............. ....... Pas photo 4x6 8.... .. ...............L/…P) : .............. ........................ ............ Jabatan c.. ...... ...... ..... ....... Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan (semester) dengan periode laporan sebagai berikut: 1) Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada akhir bulan Juli tahun yang bersangkutan... .................. : : : ........ Alamat tempat tinggal d. ............................

6. 5. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. KEEMPAT : KELIMA : Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. 2. Kepala PDKPM. Selama 5 (lima) tahun sejak tanggal ditetapkan dan dapat diperpanjang. Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi. c. Kepala PDPPM. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. KETIGA : Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Property perusahaan penanaman modal dalam negeri ini berlaku : 1. Gubernur yang bersangkutan. ttd.-4- 2) Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada akhir bulan Januari tahun berikutnya. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. b. …………………………………………. Kepala BKPM c. Kepala PDPPM. : 1.q. kepada : a. 2. Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri).n. Untuk melaksanakan kegiatan usaha perantara perdagangan properti dan berlaku di seluruh Wilayah Republik Indonesia dengan mengikuti ketentuan yang berlaku. Kepala PDKPM. Direktur Jenderal Pajak. Tembusan disampaikan kepada Yth. MUHAMAD CHATIB BASRI . Menteri Perdagangan. dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. 4. d. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. 3.

. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1999 tentang Jasa Konstruksi.. yang bergerak di bidang usaha ..... dan Sertifikat Badan Usaha Nomor .... Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2000 tentang Usaha dan Peran Masyarakat Jasa Konstruksi sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 92 Tahun 2010.…........….. 2.….. Tahun .LAMPIRAN III-H PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Jasa Konstruksi Penanaman Modal Asing KOP SURAT BKPM NOMOR : TENTANG IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI PENANAMAN MODAL ASING KEPALA BKPM Menimbang : a.. perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal tentang Izin Usaha Jasa Konstruksi Perusahaan Penanaman Modal Asing. atas nama PT. bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal .... . permohonan tersebut telah memenuhi syarat-syarat sesuai peraturan perundang-undangan. atas pelaksanaan Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal Nomor…....…... b.…....... 25 Tahun 2007 tentang 3. tanggal ….... . Mengingat : 1.…... dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan/Semester .. Undang-Undang Nomor Penanaman Modal. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a.

.... Pemerintahan Daerah Provinsi...... Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1994 tentang Pemilikan Saham Dalam Perusahaan Yang Didirikan Dalam Rangka Penanaman Modal Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 83 Tahun 2001.. ..... 8.. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah................... MEMUTUSKAN Menetapkan : PERTAMA : Memberikan Izin Usaha Jasa Konstruksi perusahaan penanaman modal asing: 1.. ..... Notaris ... 6. Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota.... 5....... tanggal ... Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal.. : Nomor ....-2- 4... Bidang Usaha 4........Pengesahan/Persetujuan/ : Nomor ......... NPWP : .. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor 24/PRT/M/2009 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Pekerjaan Umum Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Di Bidang Penanaman Modal...Akta pendirian dan oleh perubahannya Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3.... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal..... : ...... 9.... : .................. NKP 5............ Nama Perusahaan 2. 7. kepada : . Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012............................ tanggal ................

: : : : : : ..... .................. ... Nama Penanggung Jawab Teknik : ......... Alamat Kantor Pusat Telepon/Faksimile 7....................................... Pas photo 4x6 8...................... .... Klasifikasi/Kualifikasi Bidang Usaha : Klasifikasi Subbidang/bagian subbidang Kemampuan Dasar Tahun Nilai (juta Rp) No..... : .......... Jumlah b......................... Tenaga Kerja 13.......................Bangunan dan gedung .... Jabatan c... Kualifikasi Nomor Kode 11 ........ No Telepon dan Faksimile : : : : .. Nama b....... Alamat tempat tinggal d........................................ Modal Tetap ..........................Pembelian dan pematangan tanah ................................... ......... .......................... : : ............ Penanggung jawab Perusahaan a...................... 10............ ... Jumlah 12......................Lain-lain Sub..... orang(.... ....-36..... .................. Penggunaan Tanah : : : ...... : .............. Kemampuan Keuangan (KK) : Rp........ 9.................... Modal Kerja c. ...................L/…P) : ............Mesin dan peralatan .............. Investasi (Rp atau US$) a............... m2/ha ............

dapat diperpanjang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. hanya dapat digunakan untuk usaha jasa konstruksi sesuai klasifikasi sebagaimana tercantum dalam Bagian Pertama Butir (10) dan kualifikasi ……. Melaksanakan kegiatan pengelolaan dan dan pemantauan lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan yang berlaku. berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal ditetapkan. Kementerian Pekerjaan Umum. Izin Usaha Jasa Konstruksi perusahaan penanaman modal asing ini: 1. perusahaan dapat dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. c. 2. 2. 2. Apabila ketentuan dalam Keputusan ini tidak dipenuhi. KETIGA : KEEMPAT : KELIMA : KEENAM : . Kepala Badan Pembinaan Konstruksi. BKPM. Izin Usaha Jasa Konstruksi perusahaan penanaman modal asing ini dapat dipergunakan untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek yang bersangkutan. d. Keputusan ini dapat diubah apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Kepala PDPPM. Kepala PDKPM.-4- KEDUA : Mewajibkan kepada perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk menaati ketentuan sebagai berikut : 1. Menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) setiap 6 (enam) bulan sekali (semester) kepada: a. b. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.

Gubernur yang bersangkutan. MENTERI PEKERJAAN UMUM KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.n. : 1. ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI . Kepala Badan Pembinaan Konstruksi. 5. Tembusan disampaikan kepada Yth. 6. Kepala PDPPM. 4. Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. Kepala PDKPM. 3. 2.-5- KETUJUH : Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Direktur Jenderal Pajak. Menteri Pekerjaan Umum. ………………………………………………. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Kementerian Pekerjaan Umum.

.. Pembinaan dan Pengembangan Industri.......…...…..... Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 1986 tentang Kewenangan Pengaturan.... tanggal .. .... 25 Tahun 2007 tentang b.. Undang-Undang Nomor Penanaman Modal.….….LAMPIRAN III-I PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Perluasan (Khusus di bidang industri)/ Izin Usaha Perluasan KOP SURAT INSTANSI (Sesuai Kewenangannya) NOMOR : TENTANG IZIN PERLUASAN (Khusus di Bidang Industri)/IZIN USAHA PERLUASAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/ PENANAMAN MODAL ASING* KEPALA BKPM atau PDPPM atau PDKPM Menimbang : a.. Mengingat : 1.….. 3...…..... yang bergerak di bidang usaha ...….. (Kementerian teknis terkait). atas nama PT.. 2. Undang-Undang . dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan/Semester . Provinsi .....…...….. dengan lokasi di Kabupaten/ Kota . bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal ....…... bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a.. .... Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1994 tentang Pemilikan Saham Dalam Perusahaan Yang Didirikan Dalam Rangka Penanaman Modal Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 83 Tahun 2001... *) pilih salah satu .. permohonan tersebut telah memenuhi syarat-syarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan.... atas pelaksanaan Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal No.... Tahun . 4... perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal tentang Izin Perluasan/Izin Usaha Perluasan.

.. : …........... 7.... 12........... Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012..... Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal. Pemerintah Presiden .... : Nomor ........ Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah.. 11........ . (Kementerian teknis terkait)..…...... tanggal ...... Izin Usaha . Notaris : Nomor........ Keputusan terkait)..... 2.. MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA : : Memberikan Izin Perluasan/ Izin Usaha Perluasan kepada perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri: 1...... .........….. (Pelimpahan/pendelegasian dari Kementerian teknis terkait)... Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota................ tanggal ......... Izin Usaha ..Pengesahan/Persetujuan/ Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3.Akta pendirian dan oleh perubahannya ............ NPWP 6........ : ….. 8................................... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal............-25.…... Peraturan terkait)............................ ...... 9. Memperhatikan : 1....... : ................... Nama Perusahaan 2........ Pemerintahan Daerah Provinsi..... (Kementerian (Kementerian teknis teknis 6. : …... Penanggung jawab Perusahaan ** : …. Bidang Usaha 4......... 10.... Peraturan Menteri ... Peraturan Menteri .. Nomor perusahaan 5...…......

... dibidang usaha industri melakukan peningkatan kapasitas produksi untuk jenis produk berdasarkan Klasifikasi baku lapangan usaha indonesia (KBLI) yang sama lebih besar dari 30 % (tiga puluh persen) dari kapasitas izin dilakukan dilokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya.…P) : . Catatan: ***) Lokasi perusahaan berada di luar kawasan industri karena .......) .... ….................. Mengajukan izin perluasan : a.. Investasi (Rp atau US$) : a.... (khusus bagi bidang usaha industri) 8...... Alamat a........Melaksanakan kemitraan (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra) 9 ..........Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan . Lokasi Proyek*** Telepon/Faksimile : : : : …......... …............. : ......Sub................ Tenaga Kerja Indonesia 11....... : …......................... m2/ha KEDUA : Mewajibkan perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk mentaati ketentuan sebagai berikut : 1.......Perusahaan dapat melaksanakan diversifikasi produk dalam lingkup industri …… ...... …................................................ .Setara .. …..... Modal Kerja (untuk 1 turn over/3 bulan) c...... …......................Orang (...Jenis produksi tidak termasuk yang wajib ekspor .................) ekspor Keterangan: ****) . Modal Tetap .......Mesin dan peralatan ..............Pembelian dan pematangan tanah ....….... ton (untuk satuan produksi bukan ton.... Kantor Pusat Telepon/Faksimile b... **** b......... : : : : : ….......... Jumlah b.............. Penggunaan Tanah : …........................... % ( ............... sedangkan untuk jasa dalam Rp.....Bangunan dan gedung ...Lain-lain .... ….............. Jumlah 10.. Jenis dan kapasitas produksi terpasang/jenis jasa per tahun: Jenis Barang/Jasa KBLI Satuan Kapasitas Keterangan ... : . a. atau US$.... …............... …. …....... Pemasaran (bila ada ekspor) .................... ....…...........-3Catatan: **) khusus untuk izin usaha dibidang industri hanya untuk minuman beralkohol) 7............ ....…L/.......................

Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.-4usaha selain industri melakukan penambahan bidang usaha baru. Sejak perusahaan berproduksi/beroperasi bulan ….q. 2) Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada akhir bulan Januari tahun berikutnya. b. dengan mengikuti ketentuan yang berlaku).. 2. d. KETIGA : Izin Perluasan/ Izin Usaha Perluasan bagi perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri ini berlaku : 1. Kepala PDKPM.…. 3... dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri). Untuk melaksanakan kegiatan pembelian/penjualan dalam negeri dan ekspor dengan mengikuti ketentuan yang berlaku (atau untuk melaksanakan kegiatan usaha . Untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek/tempat usaha yang bersangkutan. dibidang KEEMPAT : .. 3. atau penambahan kapasitas produksi dari kapasitas yang di izinkan di lokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya atau dilokasi lain 2.. b. dan seterusnya selama perusahaan masih melakukan kegiatan usaha (atau sesuai dengan ketentuan Perundang-undangan). Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan (semester) dengan periode laporan sebagai berikut: 1) Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada akhir bulan Juli tahun yang bersangkutan. Melaksanakan semua ketentuan yang tercantum dalam dokumen AMDAL/RKL-RPL atau UKL-UPL (atau melaksanakan kegiatan pengelolaan pemantauan lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan yang berlaku). Kepala BKPM c.. kepada : a. Kepala PDPPM. Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi. c.

... 3. Menteri . KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA....-5- KELIMA : Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan. Kepala PDPPM.... 6...... Ditetapkan di Pada Tanggal : : a. Kepala BKPM....... : 1.. Direktur Jenderal Teknis yang bersangkutan. 2................ atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA . 4.. Kepala PDKPM. 5. Gubernur yang bersangkutan..... Direktur Jenderal Pajak... 7.....n.. dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. MENTERI ... (kementerian teknis terkait)... . Tembusan disampaikan kepada Yth.....

. b..... . atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA . MUHAMAD CHATIB BASRI ... a Investasi Investasi Proyek Modal Tetap Pembelian/pematangan tanah Bangunan/gedung Mesin/peralatan dan suku cadang Lain.. No. ttd......... a.. MENTERI ........... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... No.... No. a......lain Sub jumlah Modal Kerja Jumlah Satuan IUT Sebelumnya Tambahan (Perluasan) Menjadi b c..... Kapasitas Produksi Jenis Produksi/Jasa Satuan IUT Sebelumnya Tambahan (Perluasan) Menjadi b..... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA................. Sumber Pembiayaan Sumber Pembiayaan Modal Sendiri Laba ditanam kembali Modal Pinjaman Jumlah Satuan IUT Sebelumnya Tambahan (Perluasan) Menjadi a....n. tanggal : . c......-6Lampiran Izin Perluasan/Izin Usaha Perluasan No.....

Faksimile f. Kabupaten/Kota c. Provinsi 5. E-mail 4. diisi dengan nomor. dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. Alamat b. Perizinan yang akan diubah (diisi dengan nomor/tanggal perizinan) : ……………………………………… *) pilih salah satu . sebagai berikut : 1. Lokasi Proyek a.LAMPIRAN III-J PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Perubahan KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN USAHA PERUBAHAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/ PENANAMAN MODAL ASING* Nomor Nomor Perusahaan : : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. Kabupaten/Kota c. Nama Perusahaan 2. Rekomendasi/Izin Operasional penerbit rekomendasi /izin operasional) (alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail) (jika dipersyaratkan. Telepon e. NPWP 3. Pemerintahan Daerah Provinsi. Provinsi d. Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN USAHA PERUBAHAN. tanggal dan nama pemerintah/instansi 6. Alamat Kantor Pusat : ……………………………………… : ……………………………………… : : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… b. Alamat Kedudukan Perusahaan a.

. MENTERI .. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA...: .. 6.....n. Lokasi Proyek a. Provinsi 2.. Kabupaten/ Kota c... % ( ......LAIN : 1.a.... 2........... Data perubahan KETENTUAN 1.. MUHAMAD CHATIB BASRI .) ekspor ekspor) 3. 7...... Persetujuan atas perubahan yang dinyatakan dalam Izin Usaha Perubahan ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan/Izin Perluasan Nomor ..... hak dan kewajiban sebagaimana telah ditetapkan dalam perizinan sebelumnya..... Kepala PDPPM.. Kepala BKPM.. (kementerian teknis terkait)......-2- 7. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan... a...... 4....... : 1.... ttd. Kepala PDKPM... Jenis dan Kapasitas produksi terpasang/ jenis jasa pertahun : SEMULA MENJADI Jenis KBLI Satuan Kapasitas Keterangan Jenis KBLI Satuan Kapasitas Keterangan b. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... Alamat b..... 2. Hal-hal lain yang tidak dinyatakan dalam Izin Usaha Perubahan ini.. tetap berlaku sebagaimana adanya.. Masa berlaku izin usaha catatan : . 3.) ekspor dicantumkan catatan yang diperlukan terkait dengan perubahan produksi LAIN... Gubernur yang bersangkutan. Menteri .. Direktur Jenderal Pajak... Pemasaran (bila ada .. % ( . atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA …………………………………… Tembusan disampaikan kepada Yth. 5..: ... sepanjang tidak bertentangan dengan atau masih dalam ketentuan.... tanggal ........

bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal .…. b... (Kementerian teknis terkait).. Provinsi . Mengingat : 1.. 2...…....... dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan/Semester . dengan lokasi di Kabupaten/Kota ...…... yang bergerak di bidang usaha .... 4........... .….. Tahun . bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a. 3...….....….….…. tanggal .. Undang-Undang . Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 1986 tentang Kewenangan Pengaturan. atas nama PT...….........…....LAMPIRAN III-K PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) NOMOR : TENTANG IZIN USAHA PENGGABUNGAN PERUSAHAAN PENANAMAN MODAL PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/ PENANAMAN MODAL ASING* (Kepala BKPM atau Kepala Daerah atau Kepala Instansi) Menimbang : a... *) pilih salah satu .. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal. atas pelaksanaan Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal No.. Pembinaan dan Pengembangan Industri.. perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal/ Gubernur/ Bupati/ Walikota/Kepala BPKPBPB/ Administrator KEK* tentang Izin Usaha Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal (Merger).. Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1994 tentang Pemilikan Saham Dalam Perusahaan Yang Didirikan Dalam Rangka Penanaman Modal Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 83 Tahun 2001...... permohonan tersebut telah memenuhi syarat-syarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan..... .......

..................... b. Lokasi Proyek*** : ....... : ....... Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah...............................…................…........ 10...........-25............................ Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota.......…. Pengesahan/Persetujuan/ Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3... Penanggung jawab Perusahaan ** : .................... Catatan: **) khusus untuk izin usaha dibidang industri hanya untuk minuman beralkohol) 7. Nomor perusahaan 5.............. a................ ....... 12.... MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA : : Memberikan Izin Usaha Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal (Merger) kepada perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri: 1........ Akta pendirian dan : .......... Peraturan Menteri .......... : .. Peraturan Pemerintah .. 11.... 6... Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012..... ....... ...........…........ Alamat a.. ....... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal...... Peraturan Menteri ............. Kantor Pusat Telepon/Faksimile b......... (Kementerian teknis terkait). Keputusan Presiden . (Pelimpahan/pendelegasian dari Kementerian teknis terkait)....................... (Kementerian teknis terkait)......... : .. Pemerintahan Daerah Provinsi. Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal.. Bidang Usaha 4. : No................ tanggal .... : .... 8.................... perubahannya : No... 7.................... NPWP 6.... (Kementerian teknis terkait)... 9................................ : .. Nama Perusahaan 2. tanggal … oleh Notaris….....

.........) ..Pembelian dan pematangan tanah ...Lain-lain .... : …..Setara . …....... : : : : : …..................................... Jumlah b... .... …. Pemasaran (bila ada ekspor) ... Investasi (Rp atau US$) a.... : .........Bangunan dan gedung ................Orang (...... …. Catatan: ***) Lokasi perusahaan berada di luar kawasan industri karena ....................... Mengajukan izin perluasan : a..................…........... (khusus bagi bidang usaha industri) 8........ Jenis dan kapasitas produksi terpasang/jenis jasa per tahun: Jenis Barang/Jasa KBLI Satuan Kapasitas Keterangan . Tenaga Kerja Indonesia 11....... m2/ha Mewajibkan perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk mentaati ketentuan sebagai berikut : 1.... atau penambahan kapasitas produksi dari kapasitas yang di izinkan di lokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya atau dilokasi lain 2......... Penggunaan Tanah KEDUA : : …....-3Telepon/Faksimile : .......... dibidang usaha industri melakukan peningkatan kapasitas produksi untuk jenis produk berdasarkan Klasifikasi baku lapangan usaha indonesia (KBLI) yang sama lebih besar dari 30 % (tiga puluh persen) dari kapasitas izin dilakukan dilokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya b.) ekspor Keterangan: ****) ................... Jumlah 10..............Jenis produksi tidak termasuk yang wajib ekspor ..…L/.. % ( ......... atau US$.. …... a. .…..Melaksanakan kemitraan (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra) 9 .. : ......... .........Mesin & peralatan ..................... Modal Kerja (untuk 1 turn over/3 bulan) c.............Perusahaan dapat melaksanakan diversifikasi produk dalam lingkup industri …… . …. Melaksanakan semua ketentuan yang tercantum dalam dokumen AMDAL/RKL-RPL atau UKL-UPL (atau melaksanakan kegiatan pengelolaan pemantauan lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan yang berlaku)...........…P) : ........... …...................... ton (untuk satuan produksi bukan ton....Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan .....Sub. dibidang usaha selain industri melakukan penambahan bidang usaha baru.... sedangkan untuk jasa dalam Rp............... Modal Tetap ......... **** b........

3. Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri)... MENTERI . .. b. Untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek/tempat usaha yang bersangkutan.. Kepala PDKPM. atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA …………………………………… KEEMPAT : KELIMA : Tembusan disampaikan kepada Yth.. Untuk melaksanakan kegiatan pembelian/penjualan dalam negeri dan ekspor dengan mengikuti ketentuan yang berlaku (atau untuk melaksanakan kegiatan usaha …... Kepala PDPPM. : 1. kepada : a. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. dan seterusnya selama perusahaan masih melakukan kegiatan usaha. 2. 2) Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada akhir bulan Januari tahun berikutnya.. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.-4- 3. dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.. Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan. KETIGA : Izin Usaha Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal (Merger) bagi perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri ini berlaku : 1. dengan mengikuti ketentuan yang berlaku). (Kementerian teknis terkait).n. d. c... Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan (semester) dengan periode laporan sebagai berikut: 1) Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada akhir bulan Juli tahun yang bersangkutan. Kepala BKPM c.. Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. Sejak perusahaan berproduksi/beroperasi bulan …. Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi..q. Menteri ..

6. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. MUHAMAD CHATIB BASRI . Kepala PDKPM. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. ttd. Gubernur yang bersangkutan. 5.-52. Kepala PDPPM. 3. Direktur Jenderal Pajak. 4.

.......….... 3..... b.…. bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal ... bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a.…........ ...…......…. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal...…. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah.…... 2..….. Undang-Undang ....* PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/ PENANAMAN MODAL ASING** (Kepala BKPM atau Kepala Daerah atau Kepala Instansi) Menimbang : a... dengan lokasi di Kabupaten/Kota ..... Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 1986 tentang Kewenangan Pengaturan. Pembinaan dan Pengembangan Industri... Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. * Mengingat : 1.. 4....... Pemerintahan Daerah Provinsi. *) disesuaikan dengan Peraturan Menteri Kementerian Pariwisata dan Ekonomi Kreatif Indonesia dan sebagaimana tercantum pada Peraturan Kepala BKPM Nomor 5 Tahun 2013 Pasal 33 **) Pilih salah satu .….. Tahun .. Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1994 tentang Pemilikan Saham Dalam Perusahaan Yang Didirikan Dalam Rangka Penanaman Modal Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 83 Tahun 2001. permohonan tersebut telah memenuhi syarat-syarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan..... yang bergerak di bidang usaha ..... Provinsi . 5....….... dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan . (Kementerian teknis terkait).. perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal/ Gubernur/ Bupati/ Walikota/Kepala BPKPBPB/ Administrator KEK** tentang Pendaftaran .. tanggal .…. .LAMPIRAN III-L PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Tanda Daftar Usaha KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) NOMOR : TENTANG TANDA DAFTAR USAHA ...... atas nama PT... pelaksanaan Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal No....

..............) ekspor Keterangan: .......... b... ........... Peraturan Menteri ...….. 11................................. : ...…..................................................... (Pelimpahan/Pendelegasian dari Kementerian teknis terkait)..... Keputusan Presiden ...... Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal..... Akta pendirian dan : ... Bidang Usaha 4.... . (Kementerian teknis terkait). Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012........................ : ............ : ........................ Kantor Pusat Telepon/Faksimile b. 10..... tanggal . Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal...... MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA : : Memberikan Tanda Daftar Usaha . NPWP 6.................... 9........-26......... (Kementerian teknis terkait). 7...................... Peraturan Menteri .......................... …........... Jenis dan kapasitas produksi terpasang/jenis jasa per tahun: Jenis Barang/Jasa KBLI Satuan Kapasitas Keterangan ......... % ( .. Catatan: ***) Lokasi perusahaan berada di luar kawasan industri karena. : ......… kepada perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri**: 1.............. a.......... 8.. Pemasaran (bila ada ekspor) .. Nama Perusahaan 2......... 12................. **** b................ tanggal … oleh Notaris….. a.... .......…..................... …......... : ................. : No. Pengesahan/Persetujuan/ Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3......... (Kementerian teknis terkait)............... : ...... perubahannya : No.. (khusus bagi bidang usaha industri) 7.. Alamat a.........…... : ....... Peraturan Pemerintah ..... ............... Nomor perusahaan 5........…........ Lokasi Proyek*** Telepon/Faksimile : .......….... ...........................

....... Modal Tetap ....... ….......…L/.... Jumlah 9........ Kepala PDPPM.......-3****) Setara ....... b. c.Mesin & peralatan ............. Penggunaan Tanah KEDUA : : ….... m2/ha Mewajibkan perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk mentaati ketentuan sebagai berikut : 1.... : : : : : …... Jumlah b... Kepala BKPM c.Orang (. atau penambahan kapasitas produksi dari kapasitas yang di izinkan di lokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya atau dilokasi lain 2............. …...........Pembelian dan pematangan tanah ...........…...... Melaksanakan kemitraan (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra) 8..Sub.... Melaksanakan semua ketentuan yang tercantum dalam dokumen AMDAL/RKL-RPL atau UKL-UPL (atau melaksanakan kegiatan pengelolaan pemantauan lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan yang berlaku).......... …....Lain-lain ...Bangunan dan gedung . 2) Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada akhir bulan Januari tahun berikutnya................... atau US$.... kepada : a..) Jenis produksi tidak termasuk yang wajib ekspor Perusahaan dapat melaksanakan diversifikasi produk dalam lingkup industri …… Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan . dibidang usaha selain industri melakukan penambahan bidang usaha baru..... Tenaga Kerja Indonesia 10.. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal... : ........ Tanda Daftar Usaha ..... dibidang usaha industri melakukan peningkatan kapasitas produksi untuk jenis produk berdasarkan Klasifikasi baku lapangan usaha indonesia (KBLI) yang sama lebih besar dari 30 % (tiga puluh persen) dari kapasitas izin dilakukan dilokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya b...... Mengajukan izin perluasan : a............ Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan (semester) dengan periode laporan sebagai berikut: 1) Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada akhir bulan Juli tahun yang bersangkutan. Modal Kerja (untuk 1 turn over/3 bulan) c............. sedangkan untuk jasa dalam Rp..... d.... ton (untuk satuan produksi bukan ton.... Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri).....q.. Investasi (Rp atau US$) : a..... : …....... bagi perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri ini berlaku: KETIGA : . Kepala PDKPM.....…P) : . ….. 3.............

. dengan mengikuti ketentuan yang berlaku)... atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA . dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. 3.. Gubernur yang bersangkutan.. MUHAMAD CHATIB BASRI .. 6. 4...…... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. ttd.. KEEMPAT : Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi. Kepala PDPPM. Direktur Jenderal Pajak...-41...... (kementerian teknis terkait)..n. 5..... 3. MENTERI . Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan... Kepala PDKPM. Sejak perusahaan berproduksi/beroperasi bulan …...... Untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek/tempat usaha yang bersangkutan. KELIMA : Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan.......... Tembusan disampaikan kepada Yth... 2. 2... : 1... Menteri ........ KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Untuk melaksanakan kegiatan pembelian/penjualan dalam negeri dan ekspor dengan mengikuti ketentuan yang berlaku (atau untuk melaksanakan kegiatan usaha ….. dan seterusnya selama perusahaan masih melakukan kegiatan usaha..

LAMPIRAN III-M PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL

Bentuk Surat Penolakan Izin Usaha/ Izin Perluasan (khusus di bidang industri)/ Izin Usaha Perluasan/ Izin Usaha Penggabungan/ Izin Usaha Penjualan Langsung/ Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti/ Izin Usaha Jasa Survei/ Izin Usaha Jasa Konstruksi/Tanda Daftar Usaha (khusus di bidang kepariwisataan)

BENTUK SURAT PENOLAKAN IZIN USAHA/IZIN PERLUASAN (KHUSUS BIDANG INDUSTRI)/IZIN USAHA PERLUASAN/ IZIN USAHA PENGGABUNGAN/IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG/ IZIN USAHA PERUSAHAAN PERANTARA PERDAGANGAN PROPERTI/ IZIN USAHA JASA SURVEI/IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI/ TANDA DAFTAR USAHA (KHUSUS DI BIDANG KEPARIWISATAAN)*

KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan)

Nomor Sifat Lampiran Perihal

: : : : Penolakan Pemberian Izin…..... *

Jakarta,

Kepada Yth. ........................................ ........................................ ........................................ Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK/PDPPM/PDKPM* tanggal ...................... perihal permohonan Izin Usaha/Izin Perluasan (Khusus Bidang Industri)/izin Usaha Perluasan/Izin Usaha Penggabungan/Izin Usaha Penjualan Langsung/Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti/Izin Usaha Jasa Survei/Izin Usaha Jasa Konstruksi/Tanda Daftar Usaha (Khusus di Bidang Kepariwisataan)*, dan memperhatikan:** a. ......; b. ......; c. dst.

-2-

dengan ini kami menolak untuk memberikan izin ..........*, dengan alasan sebagai berikut: 1. ...................... 2. ....................... 3. dst.

*) pilih yang sesuai **) peraturan-peraturan sesuai bidang usaha

……., ………… a.n. MENTERI ...... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA

...............................................

Tembusan : 1. Menteri ........…. (kementerian teknis terkait); 2. Direktur Jenderal Teknis yang bersangkutan; 3. Direktur Jenderal Pajak; 4. Gubernur yang bersangkutan; 5. Kepala PDPPM; 6. Kepala PDKPM.

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI

LAMPIRAN IV-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL

Bentuk Laporan Pembukaan Kantor Cabang

LAPORAN PEMBUKAAN KANTOR CABANG

Laporan ini disampaikan kepada instansi penyelenggara Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) PDPPM untuk dicatat/diketahui atas pembukaan kantor cabang PT. ......................... (nama perusahaan) yang telah mendapatkan ......................... (Izin Penanaman Modal) Nomor ......................... tanggal ......................... dalam bidang usaha ......................... berlokasi di ........................., dengan alamat kantor cabang di ........................................................................................ (alamat lengkap) sebagaimana yang tercantum pada Akta Pembukaan Kantor Cabang Nomor ......................... tanggal ......................... oleh Notaris ......................... Alasan pembukaan kantor cabang : ............................................................. ............................................................. ............................................................. .............................................................

PERNYATAAN Bahwa saya, nama : ………………………., dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT .............................. dengan ini menyatakan : 1. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup, Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat. 2. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar, ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup, dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan, b. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya, dan c. Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan.

…………………………..,……….20…….. Pemohon, Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan Meterai Rp. 6.000,……………….……………… Direksi/Pimpinan Perusahaan

-2-

Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas, penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan - satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan, dilengkapi dengan: a. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan; b. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan; c. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya; d. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya.

-3-

LAMPIRAN : 1. 2. Rekaman seluruh Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan/Izin Prinsip Perubahan/Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan; Rekaman akta pendirian perusahaan dan perubahannya, dilengkapi dengan pengesahan dan persetujuan/pemberitahuan perubahan dari Menteri Hukum dan HAM; Rekaman Akta Pembukaan Kantor Cabang; Rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir; Laporan yang tidak disampaikan secara langsung oleh pelapor harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini.

3. 4. 5. 6.

-4-

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN PEMBUKAAN KANTOR CABANG

No 1.

Formulir Isian Nama perusahaan

Keterangan Diisi nama perusahaan disesuaikan dengan Akta Perusahaan terakhir yang telah mendapat persetujuan dari Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia dan sesuai dengan Izin Penanaman Modal yang dimiliki.

2.

Izin Penanaman Modal

Diisi

nomor

dan

tanggal

seluruh

Izin

Penanaman Modal yang dimiliki. 3. Bidang Usaha Diisi bidang usaha sesuai dengan bidang usaha yang tercantum di dalam Izin Penanaman Modal yang dimiliki. 4. Lokasi proyek Diisi lokasi proyek sesuai dengan lokasi proyek yang tercantum di dalam Izin Penanaman Modal yang dimiliki. 5. Alamat Kantor Cabang Diisi alamat lengkap kantor cabang sesuai dengan alamat yang tercantum dalam Akta Pembukaan Kantor Cabang. 6. Akta Pembukaan Kantor Diisi Nomor, tanggal, Notaris yang tercantum Cabang 7. Alasan dalam Akta Pembukaan Kantor Cabang. Pembukaan Diisi alasan wajar pembukaan kantor cabang.

Kantor Cabang

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI

....................... Bidang usaha perusahaan induk : : : : : : : : ... Pemerintah Provinsi .......... .. ................... : ..... ..... Data kantor cabang : a.................. Pelaksanaan kegiatan perusahaan di kantor cabang wajib mengikuti peraturan perundang-undangan sesuai bidang usaha perusahaan induk.... b... Ketentuan : 1... ... ... memberikan izin pembukaan kantor cabang perusahaan........................... Perizinan Penanaman Modal yang dimiliki (Izin Prinsip dan Izin Usaha) : .......LAMPIRAN IV-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Pembukaan Kantor Cabang KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PEMBUKAAN KANTOR CABANG Nomor : Nomor Perusahaan : Sehubungan dengan laporan pembukaan kantor cabang yang Saudara sampaikan tanggal ....... 3.......... Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup dan ketentuanketentuan lainnya sesuai bidang usaha perusahaan induk............. Dasar pembukaan kantor cabang : a....................... Perusahaan yang menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Pembukaan Kantor Cabang ini... Akta Pembukaan Kantor Cabang (Nomor................... dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota............................ Alamat Kabupaten/Kota Provinsi Telepon Faksimile E-mail c...................... dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undangundang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah.... ... Nama Kepala Kantor Cabang b......................................... sebagai berikut : 1. tanggal dan nama Notaris) 2... 4......................... Laporan kegiatan kantor cabang merupakan lampiran tidak terpisahkan dari Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) perusahaan induk.......... Pemerintahan Daerah Provinsi.......... 2..................................... ........... ........................... dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP PDPPM...........

... MUHAMAD CHATIB BASRI . Kepala BKPM.. ttd.... 2.... 4...... Kepala PTSP PDKPM (di lokasi kantor pusat)..... Ketentuan yang tercantum dalam Pembukaan Kantor Cabang ini..... 3. Tembusan disampaikan kepada Yth.. : 1............. Kepala PDPPM/Instansi Penyelenggara PTSP di Provinsi .... Kepala PTSP PDKPM (di lokasi kantor cabang).. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan.-2- 5. Kepala PTSP PDPPM (di lokasi kantor pusat)..

........................................... : ………………………………........... : ……………………………….. …………………..................................dari PTSP BKPM atau PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota* bersama ini kami : Nama Pemohon : ………………………………....................................... Bidang Usaha Alamat Telepon Faksimile E-Mail : ………………………………........... : ……………………………….............. ........................................... Kepala BKPM Dengan telah diperolehnya Izin Prinsip Penananam Modal Nomor ....... dengan pelabuhan tempat pemasukan ………………….................... Daftar Mesin terlampir kami susun berdasarkan kebutuhan sebenarnya untuk pembangunan proyek penanaman modal yang telah disetujui.LAMPIRAN IX-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Fasilitas Restrukturisasi/Modernisasi/Rehabilitasi atas Impor Mesin dalam Rangka Nomor : Lampiran : Perihal : Permohonan Fasilitas atas Impor Mesin Restrukturisasi/Modernisasi/Rehabilitasi* Kepada Yth....... (.. dan ………………… Kami menyatakan bahwa permohonan restrukturisasi/ modernisasi/rehabilitasi* ini tidak menambah kapasitas produksi sampai dengan 30% (tiga puluh persen) sehingga tidak akan mengajukan permohonan fasilitas impor barang dan bahan........ *) pilih salah satu ...................................................)........ tanggal ... mengajukan permohonan untuk mendapatkan Persetujuan Fasilitas Atas Impor Mesin dalam rangka restrukturisasi/modernisasi/rehabilitasi* dengan perkiraan harga C&F/CIF US$... : ……………………………….....................

Pemohon. 2. Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia. d. Demikian agar menjadi pertimbangan. Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan Meterai Rp.000.satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan.-2- Permohonan ini dibuat dengan benar.………………. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan . atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi.. dilengkapi dengan: a..………. b. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan. Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia. . ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas.. 6. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. …………………………. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya. c.……………… Direksi/Pimpinan Perusahaan 1. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan.20…….

k. d. c. . negara asal. permohonan perusahaan. m. sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. Izin Prinsip atas tambahan kapasitas produksi yang tidak melebihi 30% (tiga puluh persen). PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi. f. Izin Usaha (IU) dalam rangka penanaman modal yang diterbitkan oleh PTSP-BKPM. jumlah dan harga perkiraan secara rinci per pelabuhan tempat pemasukan. Nomor Identitas Kepabeanan (NIK) atau tanda terima pengajuan NIK. Daftar Mesin dan soft copy-nya berdasarkan Investor Module BKPM yang meliputi jenis. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (PPKP) atau tanda terima pengajuan sebagai Pengusaha Kena Pajak. Rekaman Angka Pengenal Impor (API-P). spesifikasi teknis. l. g. HS Code. i. e. h.-3- LAMPIRAN : Permohonan Persetujuan Fasilitas Atas Impor Mesin. penjelasan tentang mesin yang akan diganti/dimodernisasi/direhabilitasi termasuk alasannya. uraian proses produksi yang mencantumkan jenis bahan baku dilengkapi dengan diagram alir (flow chart) khusus industri pengolahan atau uraian ringkas kegiatan usaha bagi industri jasa. harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup. data teknis atau brosur mesin yang akan diimpor. j. untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung oleh direksi perusahaan. a. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir sebanyak 2 (dua) copy. ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi b. denah tata letak mesin pabrik atau gambar teknis gedung/bangunan untuk industri yang menghasilkan jasa. atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota yang masih berlaku.

. Cap Perusahaan . *) pilih salah satu …... (PMDN/PMA)* : ………………………………………... Jabatan.………………...…………………… Nama Terang.20… ……….... Pelabuhan/Bandara Pemasukan ....…. Tanda Tangan.…………….. TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) NO JENIS BARANG SPESIFIKASI TEKNIS HS CODE NEGARA ASAL JUMLAH SATUAN A.-4DAFTAR MESIN (dengan sistem investor modul BKPM) NAMA PERUSAHAAN NOMOR PERUSAHAAN : ……………………………………….

Jenis Barang .-5- PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PERSETUJUAN FASILITAS ATAS IMPOR MESIN DALAM RANGKA RESTRUKTURISASI/MODERNISASI/REHABILITASI No 1 Formulir Isian Nomor Izin Prinsip Penanaman Modal 2 3 4 5 6 7 8 Nama Pemohon Alamat Telepon Faksimile E-Mail Pelabuhan Tempat Pemasukan Daftar Mesin .HS Code . Diisi dengan alamat perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Jumlah . Diisi nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi dengan alamat e-mail Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. PDPPM/ instansi penyelenggara PTSP di provinsi.Nomor Keterangan Diisi Nomor Izin Prinsip Penanaman Modal atas nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota dan masih berlaku pada saat pengajuan fasilitas. Diisi dengan nomor telepon perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Negara Asal . Diisi dengan nama pelabuhan tempat pemasukan mesin/peralatan. Diisi dengan satuan jumlah mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. Diisi dengan jumlah mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. ttd. Diisi sesuai negara asal dibuatnya mesin/peralatan yang dimohon fasilitas.Spesifikasi Teknis . Diisi spesifikasi teknis mesin/peralatan yang dimohon fasilitas.Satuan . Diisi dengan nomor faksimile perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi dengan nama mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. Diisi dengan nomor urut mesin/peralatan yang dimohon fasilitas berdasarkan masingmasing pelabuhan tempat pemasukan. diterbitkan oleh PTSP BKPM. Diisi dengan total perkiraan harga mesin/peralatan yang dimohon fasilitas termasuk biaya pengiriman dan asuransi.Total Perkiraan Harga C&F/CIF (US$) KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. MUHAMAD CHATIB BASRI . . Diisi dengan nomor HS Code mesin/peralatan yang dimohon fasilitas berdasarkan BTBMI.

......... 1.......... 2.. bahwa permohonan PT. 3. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan UndangUndang Nomor 17 Tahun 2006........011/2009 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 76/PMK..LAMPIRAN IX-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Pemberian Fasilitas Bea Masuk Atas Pemasukan Mesin Untuk Pengembangan (Restrukturisasi/ Modernisasi/ Rehabilitasi ) KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : ...... ..... perihal .......011/2012.............. telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK..................... Nomor . 1................011/2012.. maka dipandang perlu diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas impor mesin dalam rangka pengembangan (restrukturisasi/modernisasi/ rehabilitasi).... tanggal ... bahwa mesin/peralatan yang dimintakan fasilitas pembebasan bea masuk akan digunakan dalam rangka . Menimbang : Mengingat : ..........011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK...... Membaca : Surat PT.... 2.... . Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK. MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA...... . Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal...... TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK ATAS MESIN DALAM RANGKA PENGEMBANGAN (RESTRUKTURISASI/MODERNISASI/REHABILITASI)* INDUSTRI YANG DIIMPOR ATAS NAMA PT.......

................ 2......... .. (dalam huruf)..... Izin Usaha ………** Nomor…………...... Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin..-24....... PERTAMA : KEDUA : *) pilih salah satu **) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis ........ Terhadap mesin dengan perkiraan harga C&F/CIF US$..................tanggal ... 3... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ..... ..... 6.. 5........ sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.............. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.. lokasi proyek di .. tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Mesin untuk Pembangunan/ Pengembangan (Perluasan/ Restrukturisasi/ Modernisasi/ Rehabilitasi)* PT...sebagaimana telah diubah dengan Nomor ................ tanggal ................ NPWP ................................... yang diimpor oleh PT...........tanggal ............ (PMDN/PMA*) yang bergerak dalam bidang usaha ...... Memperhatikan : 1.......... (dalam huruf).. diberikan fasilitas pembebasan bea masuk.. sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.. ........ ... Alamat: .. . Harga mesin dimaksud akan ditetapkan kemudian pada saat pengimporan sebagaimana tercantum dalam Pemberitahuan Impor Barang (PIB) dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai............. tanggal ……………......... MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK ATAS MESIN DALAM RANGKA PENGEMBANGAN (RESTRUKTURISASI/ MODERNISASI/ REHABILITASI)* INDUSTRI YANG DIIMPOR ATAS NAMA PT.. Barang dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/MIND/PER/10/2012....... dalam rangka PMDN/PMA*......... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor..........

Kepala Kantor Pelayanan Pajak setempat. tanggal 5 April tahun yang bersangkutan... KEEMPAT : KELIMA : kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012.q. d.. b. b.. . Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan. b. Dalam hal impor mesin dalam keadaan bukan baru harus disertai dengan “Certificate of Inspection” dari Surveyor yang diakui oleh Pemerintah sesuai dengan ketentuan Keputusan Menteri Perindustrian dan Perdagangan Nomor 756/MPP/Kep/12/2003 sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 48/M-DAG/PER/12/2011.. perusahaan harus mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Keterangan Bebas PPN kepada Direktur Jenderal Pajak c. Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2001 tentang Impor Dan Atau Penyerahan Barang Kena Pajak Tertentu yang Bersifat Strategis yang Dibebaskan Dari Pengenaan Pajak Pertambahan Nilai sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 31 Tahun 2007. baik dalam keadaan terpasang maupun terlepas. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan.-3KETIGA : a. sebagaimana diatur dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor 155/KMK. perusahaan dapat diberikan Pembebasan dari pengenaan Pajak Pertambahan Nilai (PPN) atas impor mesin berupa mesin dan peralatan pabrik.... perusahaan wajib menyampaikan laporan realisasi impor kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah realisasi impor dengan menggunakan formulir sebagaimana dalam Lampiran IV Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012..03/2001 sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 31/PMK.. Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM).. KETUJUH : Menunjuk Pelabuhan/Bandara ... Untuk itu. Atas pengimporan mesin yang diberikan fasilitas.... c.. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun berikutnya. sebagai pelabuhan/bandara tempat pemasukan untuk penyelesaian formalitas pabean atas mesin/peralatan dimaksud dalam Diktum PERTAMA Keputusan ini. Dalam pelaksanaan impor perusahaan diwajibkan mengikuti ketentuan yang berlaku di bidang impor. KEENAM : a.. tidak termasuk suku cadang.03/2008. dengan periode pelaporan: Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada a...

..... Direktur Jenderal ...... sedangkan terhadap barang-barang yang disalahgunakan itu dipungut bea masuk dan pungutan lain yang terhutang.n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. Direktur Jenderal Bea dan Cukai. MUHAMAD CHATIB BASRI ......... KESEMBILAN : Ditetapkan di Jakarta pada tanggal ... 2....... 8............... 7........ 6.......... BKPM.. …………………………………….......... a.. Direktur Jenderal Pajak..... Menteri Keuangan..... .. ttd... SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1................ 4. Direksi PT.. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. maka pemberian fasilitas dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi........ 5.. 3.....-4KEDELAPAN : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun terhitung sejak tanggal ditetapkan. Provinsi ..... Kepala PDPPM/PDKPM.. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA...... Kepala KPPBC. Apabila ternyata syarat-syarat yang diatur dalam Keputusan ini tidak dipenuhi atau terdapat penyalahgunaan barang-barang bersangkutan.

...... perihal ...... c..... tanggal ............ tanggal .................................. Izin Usaha……………………… ** Nomor ........... e...................... Direksi PT...................011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk atas Impor Mesin serta Barang dan Bahan untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK........ dan memperhatikan: a.. Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor ...... tanggal ....... b............................................................................... Jakarta....... *) pilih salah satu **) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis ...011/2012..... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.. Keputusan Menteri Keuangan Nomor ..... tanggal . d.. sebagaimana telah diubah dengan Nomor ...........LAMPIRAN IX-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan atas Permohonan Fasilitas atas Impor Mesin dalam Rangka Pengembangan (Restrukturisasi/Modernisasi/Rehabilitasi) KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan permohonan fasilitas atas impor mesin dalam rangka pengembangan (restrukturisasi/ modernisasi/ rehabilitasi)* PT......... Kepada Yth.. Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal ..... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.............................. .........

. 2. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.... . ttd..... MUHAMAD CHATIB BASRI ... dst.......... ..n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA...... 3..... dengan alasan sebagai berikut: 1.....-2dengan ini kami menolak pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas pemasukan mesin di atas..... a... …………………………………....

............................ : ................ Perizinan yang telah dimiliki B......Kabupaten/Kota ....... . : ....... Lokasi Proyek .................... : .............................................Provinsi 6.................... : ......................................... Bidang Usaha 5.... : .......... : .. Perusahaan yang menggabung 1..........................Persetujuan/Pencatatan Menteri Hukum & HAM 7....................................... : ....Akta Pendirian .............................................................Faksimile ... : ...............Provinsi 6................................................... Lokasi Proyek ........... Nama Perusahaan (PMA/PMDN) * : PT......Pengesahan Menteri Hukum & HAM ..............Pengesahan Menteri Hukum & HAM .........Akta Perubahan terakhir .............LAMPIRAN V-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Permohonan Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENGGABUNGAN PERUSAHAAN I.......... 2..................................Faksimile ............Alamat ........... Bidang Usaha 5................... : ................ Perizinan yang telah dimiliki Dimiliki Apabila perusahaan yang menggabung lebih dari 1 (satu) perusahaan........ : .............................. .................................. : ..............................................Alamat .... : PT.Nomor Telepon . : ....................................... Alamat Perusahaan .................Email 3....... : ...............Kabupaten/Kota ....Email 3.................................................................. KETERANGAN PEMOHON A....... .......... : ............. : ............................................... maka data perusahaan diisi sesuai uraian di atas (butir B) ........ Perusahaan yang menerima penggabungan 1............................ : ................................. NPWP 4............................ : ................................................................Persetujuan/Pencatatan Menteri Hukum & HAM 7....... : ....... Akta Pendirian ..........................................Nomor Telepon ......................... : ..... : ....... : .......... : ........................... Alamat Perusahaan ........... : .............................. *) pilih salah satu 2............ : ..................... Nama Perusahaan (PMA/PMDN) * *) Pilih salah satu : ............................... NPWP 4... : .................Akta Perubahan terakhir .. : ... : .........................................................................................................

……... maka rencana kegiatan (kapasitas produksi dan pemasaran per tahun.000.. LOKASI PROYEK PT.. . (setelah penggabungan) a. ……. ……..sepuluh miliar rupiah atau nilai setaranya dalam satuan US$ atau sesuai dengan ketentuan sektor tms.000.. ……. (yang menggabung) PT... (setelah penggabungan) Ekspor(%) D.. 10. KAPASITAS PRODUKSI DAN PEMASARAN PER TAHUN Jenis Produksi KBLI Satuan PT.00 -.000... luas tanah.) ... (yang menerima penggabungan) LOKASI PROYEK (Kabupaten/Kota... (yang menerima penggabungan) BIDANG USAHA PT.Bangunan / Gedung ... (yang menerima penggabungan) Kapasitas PT. tenaga kerja Indonesia. ……..... …….... PERKIRAAN NILAI EKSPOR PER TAHUN (setelah penggabungan) : US$... Modal Kerja (untuk 1 turn over) c. Provinsi) PT.. …….Lain-lain Sub Jumlah b... Modal Tetap -Pembelian dan Pematangan Tanah .... ……..) .. BIDANG USAHA PT. DATA PROYEK Jika penggabungan perusahaan yang direncanakan akan mencakup lebih dari satu bidang usaha dan/atau direncanakan akan berada di lebih dari satu Kabupaten/Kota atau lebih dari satu Provinsi. (yang menerima penggabungan) PT. US$. lokasi proyek. E.-2- II.. (setelah penggabungan) B. ……... PT. NILAI INVESTASI INVESTASI (Rp/US$)*) PT...) tms..... …….Mesin/Peralatan (tms.... A. nilai investasi) harus dirinci untuk setiap bidang usaha dan/atau untuk setiap lokasi... …….. (yang menggabung) (setelah penggabungan) C... US$... ……. US$. (yang menggabung) PT.... Jumlah *) coret yang tidak perlu Jumlah rencana nilai investasi untuk PMA harus diatas Rp.. (yang menggabung) PT..

…. L /…. Orang ( …. ……. Modal Pinjaman -Pinjaman dalam negeri . (yang menggabung) PT. Modal Ditempatkan C. …….. Laba Ditanam Kembali C.. P) …. (yang menggabung) PT.Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah rencana nilai investasi. (setelah penggabungan) G. (yang menerima penggabungan) PT. ……. ……. Modal Disetor *) .coret yang tidak perlu .coret yang tidak perlu . (yang menerima penggabungan) ….. PERMODALAN MODAL PERSEROAN (Rp / US$*) PT.. PT. (setelah penggabungan) A.. (yang menerima penggabungan) PENGGUNAAN TANAH PT. (setelah penggabungan) %**) Peserta Asing (…%)***)  Nama :  Nama: Peserta Indonesia (…%)***)  Nama :  NPWP :  Nama :  NPWP : Jumlah . …….. P) PENGGUNAAN TENAGA KERJA INDONESIA PT. ……. ……. …….. …. ……. I. Modal Dasar B.. (yang menggabung) Pemegang Saham *) PT. (yang menerima penggabungan) Pemegang Saham *) PT. PENGGUNAAN TANAH PT.. L /….. Orang ( …. Modal Sendiri B....-3- F. L /…. ……. Orang ( …. PENGGUNAAN TENAGA KERJA INDONESIA PT. (yang menerima penggabungan) PT. ……. ….Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor dan sama dengan modal ditempatkan No Penyertaan Dalam Modal Perseroan *) Pemegang Saham *) PT. (yang menggabung) (setelah penggabungan) ….. ……. P) H. (yang menggabung) PT. (setelah penggabungan) A.Pinjaman luar negeri Jumlah *) . SUMBER PEMBIAYAAN SUMBER PEMBIAYAAN (Rp / US$*) PT.....

.... 2............000...... Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat....... ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup..... Perusahaan yang menerima penggabungan PT.. 2....Direksi Perusahaan *) perusahaan yang menggabung dapat lebih dari 1 (satu) perusahaan ......... Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya...........000. ....Total penyertaan modal perseroan sekurang-kurangnya Rp..... Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan....... dalam kapasitas saya Pimpinan Perusahaan PT ..penyertaan dalam modal perseroan... Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan.......... Khusus untuk perusahaan dalam rangka penanaman modal asing kecuali ditentukan lain oleh peraturan perundang-undangan..... b........ untuk masing-masing pemegang saham sekurang-kurangnya Rp. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup..... dan c.............. . Khusus untuk permohonan penanaman modal dalam negeri. 6.....Direksi Perusahaan Perusahaan yang menggabung *) PT....000.. .........000... ...... Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan Meterai Rp. 20 .... dengan ini menyatakan : sebagai 1..000. nama : ………………………. Pemohon. 6..00 (dua miliar lima ratus juta rupiah) atau nilai setaranya dalam satuan US$... PERNYATAAN Bahwa saya.000. 10. harus memenuhi ketentuan : ...... diisi untuk yang berbentuk Perseroan Terbatas (PT) III.500. Pemohon... b.. **) Persentase terhadap total jumlah NOMINAL saham bukan terhadap jumlah lembar saham ***) a.......00 (sepuluh juta Rupiah) atau nilai setaranya dalam satuan US Dolar dan persentase kepemilikan saham dihitung berdasarkan nilai nomimal saham.........-4- *) Nilai NOMINAL saham dicantum dalam satuan Rupiah (Rp) atau US$...... ... dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggung jawab secara hukum atas : a............... Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan Meterai Rp..

. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan. dilengkapi dengan: a. b.-5- Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. c.satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan. d. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan .

dilengkapi dengan pengesahan dan persetujuan/pemberitahuan perubahan dari Kementerian Hukum dan HAM. Hasil pemeriksaan lapangan apabila diperlukan. Rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan. yang memenuhi ketentuan Pasal 21 dan Bab VI UndangUndang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. . Laporan kegiatan penanaman modal (LKPM) periode laporan terakhir. 7.-6- LAMPIRAN : Dari masing-masing perusahaan yang akan bergabung: 1. Rekapitulasi data proyek sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan (merger) sesuai dengan lampiran formulir permohonan Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan. Permohonan yang tidak disampaikan secara langsung oleh pemohon harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. 2. 9. Kesepakatan penggabungan perusahaan yang dituangkan dalam bentuk : a. Laporan/Neraca Keuangan Perusahaan apabila sumber pembiayaan dibiayai melalui laba ditanam kembali. 8. 5. 3. 6. Permohonan ditandatangani diatas meterai cukup dan disampaikan oleh direksi masing-masing perusahaan sebagai pemohon. Rekaman akta pendirian perusahaan dan perubahannya. 10. Rekaman Risalah Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS) dan telah dicatat (waarmerking) oleh Notaris. 4. Rekaman Pernyataan Keputusan Rapat/Berita Acara Rapat dalam bentuk Akta Notaris. Rekaman Izin Prinsip dan Izin Usaha dan/atau perubahannya. Keputusan Sirkular yang ditandatangani oleh seluruh pemegang saham dan telah dicatat (waarmerking) oleh Notaris. atau b. atau c.

kabupaten/kota. Bidang usaha perubahaannya. Keterangan PERUSAHAAN YANG MENERIMA PENGGABUNGAN Nama Perusahaan Diisi nama perusahaan disesuaikan dengan nama perusahaan yang sesuai Akta Pendirian dan perubahannya dan telah mendapatkan pengesahan dari Kementerian Hukum HAM. 5. Lokasi proyek Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri dari nama jalan. . dan 2. Akta pendirian dan Diisi Nomor. Perizinan yang telah dimiliki Diisi nomor dan tanggal seluruh Izin Penanaman Modal yang dimiliki. nomor. kecamatan. 1.-7- PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENGGABUNGAN PERUSAHAAN No Formulir Isian I. beserta nomor telepon. dan tanggal) 7. Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal. provinsi. KETERANGAN PEMOHON A. Nomor Pokok Wajib Pajak Diisi sesuai dengan nomor yang tercantum (NPWP) dalam rekaman NPWP. dan tanggal) Perubahan komposisi Saham/direksi terakhir. Alamat Perusahaan Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Domisili Perusahaan dan email. faksimili 3. tanggal. 6. kelurahan. dan pengesahan Hukum dari beserta pengesahan/ persetujuan Kementerian dan pemberitahuan Kementerian Hukum dan Hak Hak Asasi Manusia (nomor Asasi Manusia. Notaris yang tercantum (nama dalam Akta Pendirian dan/atau Akta perubahannya notaris. Diisi dengan klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha serta Indonesia Peraturan dan/atau Presiden 4.

tanggal. dan 2. Lokasi proyek Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri dari nama jalan. 6. Akta pendirian dan Diisi Nomor. 5. beserta nomor telepon. nomor. Perizinan yang telah dimiliki Diisi nomor dan tanggal seluruh Izin Penanaman Modal yang dimiliki. faksimili 3. 1. Alamat Perusahaan Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Domisili Perusahaan dan email. Notaris yang tercantum (nama dalam Akta Pendirian dan/atau Akta perubahannya notaris. provinsi. dan pengesahan Hukum dari beserta pengesahan/ persetujuan Kementerian dan pemberitahuan Kementerian Hukum dan Hak Hak Asasi Manusia (nomor Asasi Manusia. kabupaten/kota. kecamatan.-8- B. dan tanggal) Perubahan komposisi Saham/direksi terakhir. Bidang usaha perubahaannya. Diisi dengan klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha serta Indonesia Peraturan dan/atau Presiden 4. kelurahan. dan tanggal) 7. Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal. . PERUSAHAAN YANG MENGGABUNG Nama Perusahaan Diisi nama perusahaan disesuaikan dengan nama perusahaan yang sesuai Akta Pendirian dan perubahannya dan telah mendapatkan pengesahan dari Kementerian Hukum HAM. Nomor Pokok Wajib Pajak Diisi sesuai dengan nomor yang tercantum (NPWP) dalam rekaman NPWP.

Jenis produksi Diisi jenis barang yang diproduksi / kegiatan jasa sesuai dengan bidang sebagaimana produksi per dan tahun. - Khusus untuk bidang usaha jasa. b.-9- II. DATA PROYEK Bidang Usaha Diisi dengan bidang usaha masing-masing perusahaan penggabungan. sebelum sesuai dan dengan setelah klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Indonesia Klasifikasi dan/atau Baku Lapangan Usaha serta perubahaannya. diisi dengan konversi satuan atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun (contoh: unit/pieces/liter/ton). . Kapasitas pemasaran terdiri dari : a. C. diisi dengan konversi satuan atas jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun (contoh: Rp/US$). A. dimaksud sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan. Satuan - Khusus untuk bidang usaha industri. c. KBLI Diisi dengan kode 5 (lima) digit sesuai KBLI yang merepresentasikan dimaksud pada barang/jasa kolom jenis sebagaimana barang/jasa sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan. Provinsi masing-masing perusahaan sebelum dan setelah penggabungan. B. Lokasi proyek Diisi dengan lokasi proyek Kabupaten/Kota. Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal.

biaya sewa kantor. D. E. . dan lain-lain. Kapasitas - Khusus untuk bidang usaha industri. Mesin & peralatan atas : diisi dan nilai suku kepemilikan mesin cadang yang terkait langsung dalam proses produksi. - Khusus untuk bidang usaha jasa. diisi dengan jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun.. Perkiraan pertahun Nilai ekspor Diisi dengan nilai ekspor per tahun (US$) atas barang yang diekspor tercantum ekspor setelah sesuai prosentase kolom sebagaimana prosentase perusahaan. diisi dengan jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan setahun yang sebelum diperoleh dan dalam sesudah penggabungan perusahaan. diisi dengan prosentase atas jumlah barang yang akan diekspor dalam setahun sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan. Lain-lain: diisi nilai peralatan/ terkait produksi perlengkapan langsung yang tidak dalam proses seperti komputer. furnitur.10 - d. Bangunan/gedung: diisi nilai kepemilikan hak atas bangunan. Modal tetap: untuk perhitungan dalam jangka waktu 1(satu) tahun Pembelian & pematangan tanah: diisi nilai kepemilikan hak atas tanah. kendaraan operasional. alat tulis kantor. e. Nilai Investasi Diisi dengan perusahaan penggabungan : dalam penggabungan nilai investasi sebelum masing-masing dan setelah a. Ekspor (%) Khusus untuk bidang usaha industri.

Penggunaan tanah Diisi dengan luas tanah yang digunakan (dalam m2 atau ha) dan dirinci apakah tanah merupakan milik sendiri atau sewa sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan. I. Modal Ditempatkan/ Modal Disetor : diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan Pasal 4 ayat 2. Sumber Pembiayaan Diisi dengan masing sumber pembiayaan masingsebelum dan sesudah perusahaan penggabungan perusahaan. . H. biaya listrik. Penyertaan Perseroan Dalam Modal Diisi dengan nama pemegang saham dan nilai nominal saham saham masing-masing sebelum pemegang setelah perusahaan dan penggabungan. untuk : a.. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Nama : diisi sesuai nama pemegang saham sebagaimana tercantum dalam KTP yang masih berlaku. b. biaya air. biaya pembelian barang dagangan dan lain-lain. J. F. Modal kerja: untuk perhitungan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan yang terdiri dari gaji karyawan.11 - b. biaya telepon. NPWP : diisi sesuai nomor NPWP pemegang saham sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku. Modal Dasar : diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan Pasal 4 ayat 1. G. Penggunaan Indonesia Tenaga Kerja Diisi dengan jumlah tenaga kerja indonesia dan dirinci berdasarkan jenis kelamin (laki-laki dan perempuan) sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan. Permodalan Diisi dengan permodalan sebelum masing-masing dan setelah perusahaan penggabungan: a.

12 - b. Perseorangan (Warga Negara Asing) : diisi sesuai nama pemegang saham yang tercantum dalam Passpor pemegang saham di negara asalnya. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. c. d. NPWP: diisi sesuai nomor NPWP Badan Hukum Indonesia sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku. ttd. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Badan Hukum Indonesia : Nama: diisi sesuai nama yang Dasar tercantum dalam Anggaran Perseroan yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. Badan Usaha Milik Asing : diisi sesuai nama Badan Usaha Milik Asing yang tercantum dalam Article of Association. MUHAMAD CHATIB BASRI ..

. : : : : : ………………………………. : PT.... (diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha) (diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha) (diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha) Ketentuan Penanaman Modal dalam rangka penggabungan perusahaan sebagai berikut : I... Nama Perusahaan NPWP Alamat Kedudukan Perusahaan a.... : ………………………………..Nama Perusahaan Perizinan yang telah dimiliki Nama Perusahaan Perizinan yang telah dimiliki Nama Perusahaan Perizinan yang telah dimiliki *) diisi sesuai jumlah perusahaan yang menggabung : PT. ………………………………………... Kabupaten/Kota c...………...………. dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. sebagai berikut : PERUSAHAAN YANG MENERIMA PENGGABUNGAN Nama Perusahaan : PT. DATA PROYEK HASIL PENGGABUNGAN PERUSAHAAN: 1.. Alamat Kantor Pusat b. ……………………………….………..... 2. ... : ……………………………….... Provinsi d... : ………………………………....………... : ………………………………..LAMPIRAN V-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal Dalam Negeri KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PRINSIP PENGGABUNGAN PERUSAHAAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI Nomor Nomor Perusahaan : : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ………… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. Perizinan yang telah dimiliki : ………………………………. ………………………………………. ……………………………….……….………..... ………………………………………. ……………………………….. Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PENGGABUNGAN PERUSAHAAN sebagai izin sementara sampai dengan perusahaan memperoleh Izin Usaha Penggabungan Perusahaan.………...………... Pemerintahan Daerah Provinsi.. (diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha) PERUSAHAAN YANG MENGGABUNG* . : PT.……….... ………………………………………...……….. Telepon : ………………………………. 3.

……….. diisi dengan nomor.. : …………………………… : …………………………… : …………………………… Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp.... ………………………………. 6. orang (.………. Luas tanah (Beli/Sewa) 10.. Tenaga Kerja Indonesia 11.. Provinsi Rekomendasi/Izin Operasional Bidang Usaha Produksi dan Pemasaran Per Tahun KBLI Satuan 4. (alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail) 5. harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ .……….... ……………………………….-2e........ E-mail Lokasi Proyek a..………. Kabupaten/Kota c. Permodalan : : …………….... Modal Kerja (untuk 1 turn over) c.………..L /. : ………………………………. Alamat b... Nilai Investasi (satuan dalam Rp) a.... (m2/ha) : ..... 9.. Ekspor (%) (jika dipersyaratkan..………. P) a.. Jumlah Nilai Investasi a) : …………………………… : …………………………… : …………………………… (US$…………………………) a) : …………………………. : : : : : : ………………………………...... ……………………………….. 1 =Rp.. Sumber Pembiayaan (satuan dalam Rp...... …... : ………………………………. Modal Tetap 1) Pembelian dan Pematangan Tanah 2) Bangunan / Gedung 3) Mesin Peralatan (nilai mesin peralatan dalam satuan US$) 4) Lain-lain Sub Jumlah b. tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional) Jenis Produksi/ Jasa Kapasitas Keterangan a) a) Kolom keterangan untuk mencantumkan penjelasan lebih lanjut dari satuan dan/atau kapasitas produksi Catatan :  dicantumkan persyaratan bidang usaha dan/atau jenis produksi sesuai Peraturan tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal dan/atau peraturan sektoral terkait bidang usaha Perkiraan Nilai Ekspor per tahun : US$ ……………………… 8. 7.) 1) Modal Sendiri : …………………………… 2) Laba ditanam kembali : …………………………… 3) Pinjaman Pinjaman Luar Negeri : …………………………… Pinjaman Dalam Negeri : …………………………… Jumlah Sumber Pembiayaan : …………………………… Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah nilai investasi . ………………………………....……….... Faksimile f......

perusahaan yang menerima penggabungan tidak menindaklanjutinya. JADWAL WAKTU PENYELESAIAN PROYEK 1. Keputusan para pemegang saham : (diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor. Jadwal waktu pembuatan Akta Penggabungan Perusahaan beserta persetujuannya dari Kementerian Hukum dan HAM tidak dapat diperpanjang. Modal Perseroan (satuan dalam Rp. Penyertaan Dalam Modal Perseroan : : …………………………… : …………………………… : …………………………… Nilai modal disetor sama dengan nilai modal ditempatkan (dicantumkan apabila berbentuk Perseroan Terbatas . dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup) c. maka Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini dinyatakan batal 3.-3b. dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM . ) PENGENDALI Nama : NPWP : Nama : NPWP : BUKAN PENGENDALI Jumlah Penyertaan Modal Perseroan   100 Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan II.) 1) Modal Dasar 2) Modal Ditempatkan 3) Modal Disetor d. Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan harus ditindaklanjuti dengan pembuatan Akta Penggabungan Perusahaan beserta persetujuannya dari Kementerian Hukum dan HAM dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini 2.tentang modal perseroan pada butir c.PT) (diisi sesuai bentuk perusahaan) Perusahaan Tertutup No Pemegang Saham % Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. . tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan.) Nama : NPWP : Nama : NPWP : Jumlah Penyertaan Modal Perseroan   100 Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan Perusahaan Terbuka (Tbk) No Pemegang Saham % Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. Apabila dalam jadwal waktu yang telah ditetapkan.

Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan. dan ketentuan-ketentuan lainnya sesuai bidang usaha yang disetujui di dalam Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan. Perusahaan yang menerima penggabungan. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan. Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 April tahun yang bersangkutan. d.. perusahaan yang menerima penggabungan. barang dan bahan diajukan kepada PTSP BKPM. (perusahaanperusahaan yang menggabung) ke dalam PT. Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM). dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. perusahaan yang menerima penggabungan). . Permohonan untuk mendapatkan pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. Dengan pelaksanaan penggabungan perusahaan PT. sebagai perusahaan yang menerima penggabungan. dengan periode pelaporan: a. telah siap beroperasi/ berproduksi atas pelaksanaan kegiatan usaha hasil penggabungan perusahaan. maka semua perizinan.. Apabila. hak dan kewajiban yang telah diperoleh perusahaan yang menggabung diteruskan oleh PT. Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup.. b. LAIN-LAIN: 1.-4- 4. Perusahaan yang menerima penggabungan. FASILITAS PENANAMAN MODAL : 1. III. harus mengajukan permohonan Izin Usaha Penggabungan Perusahaan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. 4. Diberikan/Tidak diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. c. Pemberian fasilitas perpajakan untuk penanaman modal mengacu kepada ketentuan peraturan perundangan IV. …………. dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala BKPM Nomor 3 Tahun 2012. …………. 2. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun yang bersangkutan. 3. …………. ketentuan ketenagakerjaan. barang dan bahan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini. Kepala PDPPM dan Kepala PDKPM sesuai lokasi proyek. kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. 2.

-5-

5. Ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini, sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan.

……., ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA

.............................................. Tembusan disampaikan kepada Yth. : 1. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan; 2. Kepala BKPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM, PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi, PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota, PTSP KPBPB, PTSP KEK sesuai kewenangannya); 3. Direktur Jenderal Teknis yang bersangkutan; 4. Direktur Jenderal Pajak; 5. Direktur Jenderal Bea dan Cukai; 6. Gubernur yang bersangkutan; 7. Kepala PDPPM/instansi Penyelenggara PTSP (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM atau PTSP PDKPM); 8. Kepala PDKPM/instansi Penyelenggara PTSP (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM atau PTSP PDPPM); 9. Kepala Kantor Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing; 10. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing.

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI

LAMPIRAN V-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal Asing

KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan)

IZIN PRINSIP PENGGABUNGAN PERUSAHAAN PENANAMAN MODAL ASING Nomor : Nomor Perusahaan :

Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ………… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota, Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PENGGABUNGAN PERUSAHAAN sebagai izin sementara sampai dengan perusahaan memperoleh Izin Usaha Penggabungan Perusahaan, sebagai berikut : PERUSAHAAN YANG MENERIMA PENGGABUNGAN Nama Perusahaan : PT. ………………………………………. Perizinan yang telah dimiliki : ………………………………......……….
(diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha)

PERUSAHAAN YANG MENGGABUNG* 1. Nama Perusahaan Perizinan yang telah dimiliki 2. Nama Perusahaan Perizinan yang telah dimiliki 3. Nama Perusahaan Perizinan yang telah dimiliki
*) diisi sesuai jumlah perusahaan yang menggabung

: PT. ………………………………………. : ………………………………......………. : PT. ………………………………………. : ………………………………......………. : PT. ………………………………………. : ………………………………......……….

(diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha)

(diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha)

(diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha)

Ketentuan Penanaman Modal dalam rangka penggabungan perusahaan sebagai berikut : I. DATA PROYEK HASIL PENGGABUNGAN PERUSAHAAN: 1. 2. 3. Nama Perusahaan NPWP Alamat Kedudukan Perusahaan a. Alamat Kantor Pusat b. Kabupaten/Kota : ………………………………......………. : ………………………………......………. : : ………………………………......………. : ………………………………......……….

-2c. Provinsi d. Telepon e. Faksimile f. E-mail Lokasi Proyek a. Alamat b. Kabupaten/Kota c. Provinsi Rekomendasi/Izin Operasional Bidang Usaha Produksi dan Pemasaran Per Tahun KBLI
Satuan

4.

: : : : : : : :

………………………………......………. ………………………………......………. ………………………………......………. ………………………………......………. ………………………………......………. ………………………………......………. ………………………………......……….

(alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail)

5. 6. 7.

: ………………………………......………. : ………………………………......………. Ekspor (%)

(jika dipersyaratkan, diisi dengan nomor, tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional)

Jenis Produksi/ Jasa

Kapasitas

Keterangan a)

a) Kolom keterangan untuk mencantumkan penjelasan lebih lanjut dari satuan dan/atau kapasitas produksi

Catatan :
 dicantumkan persyaratan bidang usaha dan/atau jenis produksi sesuai Peraturan tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal dan/atau peraturan sektoral terkait bidang usaha

Perkiraan Nilai Ekspor per tahun

: US$ ………………………

8. Nilai Investasi (satuan dalam Rp atau US$)
a. Modal Tetap 1) Pembelian dan Pematangan Tanah 2) Bangunan / Gedung 3) Mesin Peralatan
(nilai mesin peralatan dalam satuan US$)

4) Lain-lain Sub Jumlah b. Modal Kerja (untuk 1 turn over) c. Jumlah Nilai Investasi
a)

: …………………………… : …………………………… : …………………………… (US$…………………………) a) : …………………………... : …………………………… : …………………………… : ……………………………

Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp. harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ . 1 =Rp. …..

9. Luas tanah (Beli/Sewa) 10. Tenaga Kerja Indonesia 11. Permodalan :

: ……………........ (m2/ha) : ...... orang (......L /..... P)

a. Sumber Pembiayaan (satuan dalam Rp atau US$) 1) Modal Sendiri : …………………………… 2) Laba ditanam kembali : …………………………… 3) Pinjaman Pinjaman Luar Negeri : …………………………… Pinjaman Dalam Negeri : …………………………… Jumlah Sumber Pembiayaan : ……………………………
Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah nilai investasi

b. Keputusan para pemegang saham

:

(diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor, tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan, dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM - tentang modal perseroan pada butir c. dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup)

-3-

c. Modal Perseroan (satuan dalam Rp. atau US$) 1) Modal Dasar : …………………………… 2) Modal Ditempatkan : …………………………… 3) Modal Disetor : …………………………… Nilai modal disetor sama dengan nilai modal ditempatkan d. Penyertaan Dalam Modal Perseroan :
(diisi sesuai bentuk perusahaan)

Perusahaan Tertutup
No Pemegang Saham % Negara Asal Nilai Nominal Saham
(satuan dalam Rp. atau US$)

Peserta Asing Nama : Nama: Peserta Indonesia Nama : NPWP : Nama : NPWP : Jumlah Penyertaan Modal Perseroan
 

100

Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan

Perusahaan Terbuka (Tbk)
No Pemegang Saham % Negara Asal Nilai Nominal Saham
(satuan dalam Rp.)

PENGENDALI Peserta Asing Nama : Peserta Indonesia Nama : NPWP : BUKAN PENGENDALI Jumlah Penyertaan Modal Perseroan
 

-100

Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan

II

JADWAL WAKTU PENYELESAIAN PROYEK 1. Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan harus ditindaklanjuti dengan pembuatan Akta Penggabungan Perusahaan beserta persetujuannya dari Kementerian Hukum dan HAM dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini 2. Apabila dalam jadwal waktu yang telah ditetapkan, perusahaan yang menerima penggabungan tidak menindaklanjutinya, maka Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini dinyatakan batal 3. Jadwal waktu pembuatan Akta Penggabungan Perusahaan beserta persetujuannya dari Kementerian Hukum dan HAM tidak dapat diperpanjang.

-4-

4. Apabila, perusahaan yang menerima penggabungan, telah siap beroperasi/ berproduksi atas pelaksanaan kegiatan usaha hasil penggabungan perusahaan, Perusahaan yang menerima penggabungan, harus mengajukan permohonan Izin Usaha Penggabungan Perusahaan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. III. FASILITAS PENANAMAN MODAL : 1. Diberikan/Tidak diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin, barang dan bahan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. Permohonan untuk mendapatkan pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin, barang dan bahan diajukan kepada PTSP BKPM. 2. Pemberian fasilitas perpajakan untuk penanaman modal mengacu kepada ketentuan peraturan perundangan IV LAIN-LAIN: 1. Dengan pelaksanaan penggabungan perusahaan PT. ………….. (perusahaanperusahaan yang menggabung) ke dalam PT. ………….. perusahaan yang menerima penggabungan), maka semua perizinan, hak dan kewajiban yang telah diperoleh perusahaan yang menggabung diteruskan oleh PT. ………….. sebagai perusahaan yang menerima penggabungan. 2. Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM), dengan periode pelaporan: a. Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 April tahun yang bersangkutan; b. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan; c. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan; d. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun yang bersangkutan; kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal, Kepala PDPPM dan Kepala PDKPM sesuai lokasi proyek, dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala BKPM Nomor 3 Tahun 2012. 3. Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup, ketentuan ketenagakerjaan, dan ketentuan-ketentuan lainnya sesuai bidang usaha yang disetujui di dalam Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan. 4. Perusahaan yang menerima penggabungan, menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini, dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya.

-5-

5. Ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini, sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan.

……., ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, atau Kepala BPKPBPB atau Administrator KEK

.............................................. Tembusan disampaikan kepada Yth. : 1. Menteri Dalam Negeri; 2. Menteri Keuangan; 3. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u.p. Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum; 4. Menteri Lingkungan Hidup; 5. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan; 6. Menteri Koperasi dan Pengusaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra); 7. Gubernur Bank Indonesia; 8. Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan); 9. Kepala Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing; 10. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi); 11. Direktur Jenderal Pajak; 12. Direktur Jenderal Bea dan Cukai; 13. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan; 14. Gubernur yang bersangkutan; 15. Bupati/Walikota yang bersangkutan; 16. Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP KPBPB/PTSP KEK); 17. Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK); 18. Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK); 19. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing.

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI

...................... Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Di Bidang Penanaman Modal............ Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor .............................LAMPIRAN V-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan pemberian Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan Jakarta.... Peraturan Pemerintah Nomor 57 Tahun 2010 tentang Penggabungan Atau Peleburan Badan Usaha Dan Pengambilalihan Saham Perusahaan Yang Dapat Mengakibatkan Terjadinya Praktik Monopoli Dan Persaingan Usaha Tidak Sehat.... c......... ..... b....... tanggal......... perihal permohonan izin prinsip penggabungan perusahaan. *) pilih salah satu ........... ............. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.... dan memperhatikan: a. Direksi PT............ Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK/PDPPM/PDKPM* tanggal .............. d......... Kepada Yth. .........................

.... 2.. dengan alasan sebagai berikut: 1.... 3................................. ……. . KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.......-2- dengan ini kami menolak untuk memberikan izin prinsip penggabungan perusahaan. ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. dst.................. atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA ...................... MUHAMAD CHATIB BASRI .. ttd.. ....

Information concerning the foreign company which will open or amandement of a Representative Office in Indonesia. in the country of origin b. Name of Company 2. Information about the individual who will become the Representative Office’s executive 1. Province 3. Regency/City 2. Address of the Representative Office in Indonesia* 1. Address a. Citizenship 3. Passport Number (for foreign) or : …………………………………… Identification Card Number (for Indonesia) Valid until : …………………………………… . in Indonesia : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… 4. Headquarter Address . Phone Number b.LAMPIRAN VI-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Application for the Establishment and Amandement of a Representative Office in Indonesia/Amandement Representative Office in Indonesia Form APPLICATION FORM FOR THE ESTABLISHMENT AND AMANDEMENT OF A REPRESENTATIVE OFFICE IN INDONESIA I.E-mail : …………………………………… : …………………………………… : : : : …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… II. Address a. Line of Business 3. Full Name 2. E-mail : …………………………………… : …………………………………… : : : : : …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… *) must be located in the office building and in the capital province III.Fax number .Phone Number . (For amandement of representative office should be filled only with the data changed) 1. Fax Number c.

Signature and Occupation . Declaration It is declared that this application has been properly and duly executed and that the applicant is responsible for its accuracy..20…… Signature of The management of The foreign company represented Stamp Duty Rp. Management (Chief Rep.. Valid until IV. 3. Indonesian ………. Letter of appointment from the foreign company represented : a.-2- 5. ( 2. Expert(s) c. ………. Staff(s) Total V. Manpower Plan a. ( ) Exemption from obtaining fiscal clearance for going abroad (SKFLN) VII. ……….…………….……………… Name. ) Multiple Exit / Re-entry Permit. including all data and documents attached hereto... Number (if any) b. : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : : : : : Foreign ………. Incentives applied for : 1. ……………………..……………….. correctness. ……….) b. ………. and completeness.000... ( ) Expatriate Work Permit. 6. Date c. X ……….

and only work in the position as the Representative Executive without doing other business in Indonesia. Copy of valid passport (for foreigner) or copy of identification card number (for Indonesia) who will be proposed as a Representative Executive. 3. Copy of Articles of Association of the foreign company represented and any amendment(s) in English or its translations in Bahasa from sworn translator. Letter of statement concerning the willingness to stay. 4. Letter of appointment from the foreign company represented to whom which will be proposed as a Representative Executive. 5. Power of Attorney to sign the application if the management of the foreign company represented by another party. . 2.-3- ENCLOSURES : 1.

b. 1. III. b. Individual (Foreign Citizen): Filled with the address in the Country of origin and in Indonesia. Address Filled with full address of domicile of the representative office (must be at office building) along with phone number. 2. b. fax number and e-mail. 2. Individual (Foreign Citizen) : Filled in accordance with the name indicated in the Passport. Individual (Indonesian Citizen): Filled with the address in Indonesia. 3.-4- TECHNICAL INSTRUCTION FOR FILLING APPLICATIONS FOR FOREIGN COMPANY REPRESENTATIVE OFFICE (KPPA) LICENSE AND CHANGE OF FOREIGN COMPANY REPRESENTATIVE OFFICE (KPPA) No I. fax the applicable license in the country number. fax number and e-mail. email) of origin along with phone number. II. Individual (Indonesian Citizen): Filled with Indonesia. 1. Individual (Indonesian Citizen): Filled in accordance with the name indicated in the Identification Card. 3. Line of Business Filled with the line of business of principal in accordance with the Article of Association. . Address of the Representative Office in Indonesia Regency/City Filled with the domicile of the representative office in the provincial capital (City/Regency). 3. Address a. Headquarters address Filled with the address indicated on (phone number. Individual (Foreign Citizen) : Filled in accordance with the citizenship indicated in the Passport. 1. 2. Citizenship a. Form Remarks Information concerning the foreign company which will open a Representative Office in Indonesia Name of Company Filled with the name of company in accordance with the Article of Association. Province Filled with the province of domicile of the representative office. Information about the individual who will become the Representative Office’s executive Full Name a.

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.-5- No 4. Form Remarks Passport Number (for a. Letter of appointment from Filled with the number. Multiple Exit / Re-entry Permit 3. 5. IV. VI. MUHAMAD CHATIB BASRI . it is detailed based on gender (male and female). Manpower Plan Filled with the total number of workers required which is detailed based on: Foreign workers and Indonesian workers. Exemption from obtaining fiscal clearance for going abroad (SKFLN) Declaration Filled in and signed by the applicant. b. Individual (Foreign Citizen): Filled in in accordance with Passport number. Individual (Indonesian Citizen): foreign) or Identification Filled in accordance with Card (for Indonesian) Identification Card number. Expatriate Work Permit 2. ttd. Incentives applied for : Incentives for foreign manpower. 1. Particularly for Indonesian workers. date and the foreign company validity period in accordance with the represented Letter of Appointment. V.

.. Tempat Kedudukan Kantor Perwakilan di Indonesia : 1. 2. Tahun 2013. Wilayah Kegiatan : ……………………………... III. perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 90 Tahun 2000 tentang Kantor Perwakilan Perusahaan Asing... Pusat 3. Alamat(sementara) : …………………………….... 3... Provinsi : …………………………….. 3. ..di Indonesia : : : : ……………………………. Surat Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 22/SK/2001 tanggal 1 Agustus 2001 tentang Ketentuan Pelaksanaan Keputusan Presiden Nomor 90 Tahun 2000 serta Peraturan Kepala BKPM Nomor .. Nama Kewarganegaraan Nomor Paspor/KTP Jabatan Alamat . : ……………………………. 4... II. ……………………………... Nama Perusahaan : ……………………………. Alamat Kantor : ……………………………. Kegiatan Usaha : …………………………….. 2.. …………………………….. : ……………………………. dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia memberikan izin kegiatan KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN ASING (KPPA) dengan ketentuan sebagai berikut : I. Keterangan tentang Pimpinan Kantor Perwakilan : 1. Nama : …………………………….. 2.... ……………………………... ……………………………...LAMPIRAN VI-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Kantor Perwakilan Perusahaan Asing KOP SURAT BKPM RI IZIN KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN ASING Sehubungan dengan permohonan Saudara yang kami terima tanggal .... 5.. ……………………………. ……………………………. Keterangan tentang Perusahaan Asing yang diwakili : 1.di negara asal . 4....

Tenaga Ahli : . anak perusahaan atau cabang perusahaan yang ada di Indonesia. Izin Kerja Tenaga Asing 2........ Pengelola KPPA wajib melaksanakan segala ketentuan Pemerintah yang berlaku.. Pengelola KPPA bertanggung jawab penuh atas kelancaran jalannya kantor. orang Jumlah : . 2. Penggunaan tenaga kerja asing tersebut khusus untuk kegiatan administrasi kantor perwakilan perusahaan asing dan tidak diperkenankan bekerja atau mengadakan kegiatan pada perusahaan lainnya. KPPA tidak akan ikut serta dalam bentuk apapun dalam pengelolaan sesuatu perusahaan. Manajemen : . 6. Pengelola KPPA tidak dibenarkan melakukan kegiatan di luar kegiatan kantor. KPPA tidak akan mencari sesuatu penghasilan dari sumber di Indonesia termasuk tidak dibenarkan melaksanakan kegiatan atau melakukan sesuatu perikatan/transaksi penjualan dan pembelian barang dan jasa dengan perusahaan atau perorangan di dalam negeri.. Rencana Penggunaan Tenaga Kerja : Asing 1. V... Exemption from obtaining fiscal clearence for going abroad (SKFLN). orang . Kegiatan KPPA sebatas pada peranannya sebagai pengawas. penghubung.. 5. orang .. 4. diberikan kemudahan sebagai berikut : 1. RPTK ini sebagai dasar pemberian Izin Mempekerjakan Tenaga Asing (IMTA)..-2- IV. Kantor Perwakilan Perusahaan Asing (KPPA) wajib mentaati ketentuanketentuan sesuai dengan Surat Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 22/SK/2001 tanggal 1 Agustus 2001 sebagai berikut: 1. orang Perusahaan diwajibkan menyampaikan Rencana Penggunaan Tenaga Kerja Asing (RPTK) kepada Badan Koordinasi Penanaman Modal untuk mendapatkan pengesahan apabila menggunakan tenaga kerja asing. orang 2. . 7.. orang Indonesia . 3.. Multiple Exit Reentry Permit 3. koordinator dan mengurus kepentingan perusahaan atau perusahaan-perusahaan afiliasi di Indonesia dan atau negara di luar Indonesia...... Staf & Karyawan : .. orang 3. 8. Pengelola KPPA dapat mempekerjakan tenaga kerja asing yang memiliki keahlian tertentu. Kemudahan yang diberikan : Kepada tenaga kerja asing yang tercantum dalam Rencana Penggunaan Tenaga Kerja Asing (RPTK) yang telah disahkan oleh Badan Koordinasi Penanaman Modal.. orang . Pengelola KPPA harus bertempat tinggal di Indonesia.. VI.

Apabila ketentuan-ketentuan dalam Izin Kegiatan KPPA ini tidak dipenuhi. Perubahan nama perusahaan. Perubahan jumlah tenaga kerja asing yang dipergunakan. Karena ditutup atau dibubarkan sendiri. Perubahan Pimpinan Kantor Perwakilan. selambatlambatnya tanggal 31 Januari tahun berikutnya kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal dengan menggunakan formulir laporan KPPA. Ditugaskan untuk mengurus kepentingan perusahaan induk yang berbeda dengan kepentingan pada periode sebelumnya. Pengelola KPPA wajib menyampaikan laporan tahunan. VIII. Lokasi KPPA wajib berada pada gedung perkantoran (office building) yang telah tersedia. c. 2. selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sejak dikeluarkannya Izin Kegiatan KPPA ini. dapat dikenakan sanksi-sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.-3- 9. Perusahaan supaya segera melapor kepada PTSP-PDPPM untuk mendapatkan pengarahan dan bimbingan dalam menyelesaikan perizinan daerah. atau 2. . Jangka waktu berlakunya izin : Izin kegiatan KPPA berlaku selama 3 (tiga) tahun dan dapat diperpanjang untuk paling lama 2 (dua) tahun kecuali : 1. d. b. yaitu meliputi : a. VII. atau 3. Lain – lain : 1. Dicabut karena tidak memenuhi persyaratan yang ditetapkan oleh Pemerintah. Pindah lokasi kantor ke Provinsi lain. 11. 10. Perubahan atas ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam Surat Persetujuan ini harus mendapat persetujuan terlebih dahulu dari Badan Koordinasi Penanaman Modal sebelum perubahan dilaksanakan.

Menteri Perdagangan. 2. 5. Menteri yang membina bidang usaha. Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan Izin Kegiatan KPPA ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Kepala PTSP PDPPM/PDKPM. 7. Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KPPA. 6. ………………………………. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Menteri Keuangan.-43. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Tembusan disampaikan kepada Yth. Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi. 3. : 1. 4. ttd. Gubernur/Bupati/Walikota. MUHAMAD CHATIB BASRI . 8.

..... Nama Perusahaan 2........LAMPIRAN VI-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Perubahan Ketentuan Izin Kantor Perwakilan Perusahaan Asing KOP SURAT BKPM RI Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Jakarta......................... Alamat Kantor Pusat 3. Alamat (sementara) 2... Surat Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 22/SK/2001 tanggal 1 Agustus 2001 tentang Ketentuan Pelaksanaan Keputusan Presiden Nomor 90 Tahun 2000 serta Peraturan Kepala BKPM Nomor 5 Tahun 2013... Perubahan Izin Kegiatan Kantor Perwakilan Perusahaan Asing Kepada Yth.... sebagai berikut : No KETENTUAN* I........... pada prinsipnya kami dapat menyetujui perubahan ketentuan kantor perwakilan di Indonesia yang tercantum dalam Izin Kegiatan Kantor Perwakilan Perusahaan Asing Nomor ................................ dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 90 Tahun 2000 tentang Kantor Perwakilan Perusahaan Asing....... Kegiatan Usaha II.......... Wilayah Kegiatan ....... Tempat Kedudukan Kantor Perwakilan di Indonesia : SEMULA MENJADI 1........... Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ............ Keterangan tentang Perusahaan Asing yang diwakili : 1............. tanggal . ... Provinsi 3................ Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Asing .................

. Rencana Penggunaan Tenaga Kerja : Asing .. 6. .. . KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. . : 1.... ..... Indonesia .. *) hanya dicantumkan ketentuan yang berubah saja KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.... Nama Kewarganegaraan Nomor Paspor / KTP 4.... . Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing.. Gubernur/Bupati/Walikota... ___________________ ___________________ .-2- III. Indonesia ........ Kepala PTSP PDPPM/PDKPM. 5. .... . . 8. 3.. .di negara asal .... …………………………… Tembusan disampaikan kepada Yth. Alamat . 2... Menteri Keuangan.di Indonesia IV.. Manajemen (orang) Tenaga Ahli (orang) Staf & Karyawan (orang) Jumlah (orang) .. MUHAMAD CHATIB BASRI .. Keterangan tentang Pimpinan Kantor Perwakilan : 1.... 2. 4.. 7. ttd.. 3. . Menteri yang membina bidang usaha. Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi..... Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KPPA. Asing . Menteri Perdagangan.

ttd........... 3...... *) pilih salah satu KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.....LAMPIRAN VI-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan Izin Kegiatan KPPA/Perubahan Ketentuan Izin KPPA KOP SURAT BKPM RI Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Jakarta............. Surat Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 22/SK/2001 tanggal 1 Agustus 2001 tentang Ketentuan Pelaksanaan Keputusan Presiden Nomor 90 Tahun 2000 serta Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tatacara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.. Penolakan Izin Kegiatan Kantor Perwakilan Perusahaan Asing/ Perubahan Ketentuan Izin Kantor Perwakilan Perusahaan Asing* Kepada Yth.. ....................... Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Asing ......... ............ 2........ ………………………………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA................................ ............. dst.................... perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 90 Tahun 2000 tentang Kantor Perwakilan Perusahaan Asing.. dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia tidak dapat memberikan izin kegiatan KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN ASING (KPPA)/Perubahan Ketentuan KPPA* Saudara di Indonesia dengan alasan sebagai berikut : 1................... MUHAMAD CHATIB BASRI ........ Sehubungan dengan permohonan Saudara yang kami terima tanggal ........

INFORMATION ABOUT THE REPRESENTATIVE OFFICE’S EXECUTIVE 1.(P) Indonesian .(L)/. Designated agent in Indonesia 7.(P) .... Full Name 2.(P) .. Name of Company 2.... Place/date of birth : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… 5. Form of Legal Entity 3. Assistant for chief representatives b.(L)/........ Staff(s) Total : : : : : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… Foreign . Representative Office for Trading License .E-mail 5...(P) .(L)/... in the country of origin b..Number ...(L)/.Fax number . Citizenship 3....(P) . Investment in Indonesia : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… INDIVIDUAL WHO WILL BECOME THE II......(L)/..(P) .... Date of Establishment 4.... INFORMATION CONCERNING THE FOREIGN COMPANY WHICH WILL OPEN A REPRESENTATIVE OFFICE IN INDONESIA 1. Headquarter Address . Headquarter Line of Business 6.. in Indonesia 4...Date .(P) .. Current Activities in Indonesia 7. Address a.. Expert(s) c..LAMPIRAN VII-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Application Form For The Establishment Of A Representative Office For Trading In Indonesia APPLICATION FORM FOR THE ESTABLISHMENT OF A REPRESENTATIVE OFFICE FOR TRADING IN INDONESIA (SIUP3A SEMENTARA/TETAP/PERPANJANGAN)* *) pilih salah satu I..(L)/..(L)/..... Personnel/Manpower a..(P) ......(L)/....Phone Number .....Valid until 6....

Date 7. Letter of Statement a. Number (if any) b. Number (if any) b. Date 4. Foreign Worker Permit (IMTA) a. Living in Indonesia (Foreign) a. Registration Company (TDP) a. Number (if any) b. Since the date of b. Number (if any) b. Number (if any) : …………………………………… b. Date : …………………………………… c. Letter of Intent a. Date III. Valid until 11. Date a. Has visited Indonesia from date until date : …………………………………… : …………………………………… 9.-28. Date 3. Date 5. : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… REQUIREMENTS OF REPRESENTATIVE OFFICE FOR TRADING 1. Number (if any) b. Number b. Date c. Number b. Statement letter for labor companion . Letter of Reference a. Curriculum Vitae (CV) 12. Passport Number (for foreign) or : …………………………………… Identification Card Number (for Indonesia) Valid until 10. Number (if any) b. headquarter address. Letter of Appointment from the foreign company represented : a. Date : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… 6. Valid until : …………………………………… (This letter are consist of person who will be in charged as chief representative. Working Programme a. line of business for headquarter company. position. Certificate of graduation a. validation for appointment) 2.

6. E-mail : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… V.. DECLARATION It is declared that this application has been properly and duly executed and that the applicant is responsible for its accuracy. ……………………. Province 3. Phone Number b.-3- 8. Working area IV. correctness.…………….20…… Signature of The management of The foreign company represented Stamp duty Rp. Signature and Occupation . Full Address a.……………… Name. including all data and documents attached hereto. Date 9. and completeness. Regency/City 2. Number (if any) b.000.………………. Fax Number c. : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… ADDRESS OF THE REPRESENTATIVE OFFICE IN INDONESIA 1. Domicile a.

8. 6. the original identity must be evidenced by attaching a copy of identification of the principal and proxy. duly stamped and affixed with company seal 9. 2. 2. 2. 3. Letter of Appointment. Original Approval of the Appointment of Foreign Trading Company Representative. additional requirements are as follows: 1. Copy of valid Passport (Foreign Citizen)/copy of valid Identification Card (Indonesian Citizen). For applications for Permanent IUP3A. Statement on the Total Assistant Workers. Report on the Activities of the representative office. Copy of Company Registration Certificate (TDP). additional requirements are as follows: 1.00 Model Letter from the Ministry of Manpower and Transmigration (for application for Temporary Business License for Foreign Trading Company Representative (SIUP3A) only). TA.-4ATTACHMENT TO APPLICANTION FOR TEMPORARY BUSINESS LICENSE FOR FOREIGN TRADING COMPANY REPRESENTATIVE (IUP3A): 1. 3. Application signed by the company management. . Letter of Reference from a Commercial Attaché/Representative of the Embassy of the Republic of Indonesia in the country of origin. 7. 4. Representative Office Work Plan (for application for Temporary Business License for Foreign Trading Company Representative (SIUP3A) only). Curriculum Vitae & Certificate of the Head of Representative Office. Letter of Intent. Original Power of Attorney duly stamped and affixed with company seal. if the administration is not directly made by the company management. Application Form. 3. Letter of Statement (Original + Copy) legalized by a Public Notary and Commercial Attaché/Representative of the Embassy of the Republic of Indonesia in the country of origin. Copy of IMTA for the signatory of the head of representative office who is a foreign citizen. 5. Letter of Domicile from local Sub-District Office/Statement of office space from building management. For applications for IUP3A extension. Foreign Workers : Indonesian Workers = 1:3 (accompanied with a copy of Identification Card and pay slip).

4. Original Approval/Business License for Foreign Trading Company Representative (P3A). Original Power of Attorney duly stamped and affixed with company seal. 2. For applications for the change of Representative Head. Copy of TDP. Application Form. 6. Letter of Domicile from the local Sub-District Office/Statement of office space from building management. Application from the Head of Foreign Trading Company Representative Office (P3A). additional requirements are as follows: 1. . additional requirements are as follows: 1. Letter of Appointment of the new Representative Head (Original + Copy) legalized by a Public Notary and Commercial Attaché/Representative of the Embassy of the Republic of Indonesia in the country of origin. For applications for the change in address of the Representative Office. 2. Application signed by the company management. Report on the Realization of Activities of the Representative Office. 2. Statement on the Total Assistant Workers. Curriculum Vitae & Certificate.00 Model Letter from the Ministry of Manpower and Transmigration (for Expatriate Worker who has not worked in Indonesia) or IMTA for Foreign Worker (using the preceding IMTA after the issuance of IUP3A with the new representative head). size 4 x 6. 3. 2 color photos. Copy of Passport (Foreign Citizen)/copy of Identification Card (Indonesian Citizen). TA. 5. 4. duly stamped and affixed with company seal. 6. the original identity must be evidenced by attaching a copy of identification of the principal and proxy. 3. 5. if the administration is not directly made by the company management.-5ATTACHMENT TO THE APPLICATION FOR THE CHANGE OF BUSINESS LICENSE FOR FOREIGN TRADING COMPANY REPRESENTATIVE (IUP3A): 1. Foreign Workers : Indonesian Workers = 1:3 (accompanied with a photo copy of Identification Card and pay slip).

.-6For applications for the change of the Representative Office. Letter of Appointment. additional requirements are as follows: 1. Letter of Statement (Original + Copy) legalized by a Public Notary and Commercial Attaché/Representative of the Embassy of the Republic of Indonesia in the country of origin. 2. Letter of Intent. Letter of Reference from Commercial Attaché/Representative of the Embassy of the Republic of Indonesia in the country of origin.

Aspects Name of Company Remarks Filled in accordance with the name of holding company. Investment in Indonesia Filled with the line of business carried out by holding company. 4. Appointment of agent in Indonesia 7. city-postal code. street name. Address of Holding Company Filled with the building name. . 3. Form of Company Filled in accordance with the form of holding company. fax number and e-mail of holding company. Date of Company Establishment Filled with the date of establishment of holding company.-7TECHNICAL INSTRUCTION FOR FILLING BUSINESS LICENSES FOR FOREIGN TRADING COMPANY REPRESENTATIVE DETAILS OF APPLICANT No. phone number. Filled with the value of investment in Indonesia (if any). Filled with the Appointment of agent in Indonesia (if any). 5. 2. 1. Line of Business of Holding Company 6.

12. 8. Address in Indonesia: filled with the residence address in Indonesia. Curriculum Vitae Filled with the curriculum vitae of the head of representative office. 5. 1. Filled with passport or identification card number of the head of representative. Tenaga Asing/IMTA) 11. Citizenship Filled with citizenship of the head of office. date and validity period of the License for Foreign Trading Representative Office which has been held (for the application for the Representative Office Extension of IUP3A).-8DETAILS OF HEAD OF REPRESENTATIVE OFFICE No. 9. Place/Date of Birth Filled with the place and date of birth of the head of representative office. Permit for Employing Foreign Filled with number. Statement of stay in Indonesia Filled with the date on which the head of the representative (for Foreign Citizen) stays in Indonesia. 2. Address 1. 2. Workers Filled with the total number of male and female workers. License for Foreign Trading Filled with number. Certificate of Graduation Filled with number and date of certificate of graduation of the last education of the head of representative office. 7. date and validity Manpower (Izin Mempekerjakan period of IMTA (for expatriates). Full Name Aspects Remarks Filled with full name of the head of office in accordance with Identification Card or IMTA. Passport/Identification Card Number 10. 3. Business Activities Filled with activities of the foreign trading representative office in Indonesia. 4. Address in the country of origin: filled with the residence address in the country of origin. . 6.

-9DETAILS OF FOREIGN TRADING REPRESENTATIVE OFFICE No. ttd. Perusahaan/TDP) 8. Application Filled with number and date of the application. 6. 4. 2. 9. 3. 5. Statement Filled with number and date of the letter of statement from holding company. Certificate of Domicile Filled with number and date of the certificate of domicile from the head of sub-district/district in which the representative office is located. Activity Plan Filled with the activity plan of the representative office to be conducted in Indonesia. Company Certificate Registration Filled with number and issuance date of (Tanda Daftar TDP. Letter of Reference Filled with number and date of the letter of reference from the Embassy of the Republic of Indonesia/General Consulate in the country of origin. Operational Area Filled with the operational area of the representative (regency/city). Aspects Letter of Appointment Remarks Filled with number. 1. 7. Statement on the employment of Filled with number and date of the Indonesian workers statement. office in Indonesia KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. date and validity period of the letter of appointment of the head of representative office of holding company. MUHAMAD CHATIB BASRI .

................. 2....... yang kami terima tanggal .. Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing .............. ....................... Sehubungan dengan surat permohonan Saudara/i Nomor ...............LAMPIRAN VII-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Persetujuan Sementara Penunjukan Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing KOP SURAT BKPM RI SURAT PERSETUJUAN SEMENTARA PENUNJUKAN KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Surat Persetujuan Sementara Penunjukan Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) Jakarta.... Keterangan tentang Perusahaan Asing yang diwakili : 1......................... Alamat Kantor Pusat : …………………………………………………......................... tanggal ... ...... Kepada Yth.... .. Kegiatan Usaha : …………………………………………………....................... perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Peraturan Menteri Perdagangan No....... 3......... Nama Perusahaan : ………………………………………………….................10/MDAG/PER/3/2006 tentang Ketentuan dan Tata Cara Penerbitan Surat Izin Usaha Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010... serta Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 1/M-DAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal. dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia dapat memberikan SURAT PERSETUJUAN SEMENTARA PENUNJUKAN KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Saudara/i di Indonesia dengan ketentuan sebagai berikut : I.......

Status : Kantor Pusat/Kantor Cabang • Persetujuan Sementara Penunjukan P3A III.L/.di Indonesia : …………………………………………………. Nama : …………………………………………………. : …………………………………………………. 2. 5.... Wilayah Kegiatan : ………………………………………………….. Pelanggaran terhadap ketentuan seperti tersebut dalam Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/M-DAG/PER/3/2006 tanggal 29 Maret 2006 dan peraturan perubahannya dapat mengakibatkan dicabutnya Surat . Alamat : ………………………………………………….L/... Keterangan tentang Pimpinan Kantor Perwakilan : 1. Kewarganegaraan : Warga Negara Asing (WNA)/ Warga Negara Indonesia (WNI) 3. Deputi Bidang Pelayanan Penanaman Modal.L/. Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) wajib mentaati ketentuan-ketentuan sesuai dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/M-DAG/PER/3/2006 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 28/MDAG/PER/6/2010 sebagai berikut: 1.. Alamat .. Rencana Penggunaan Tenaga Kerja : 1. .P) …… orang (. Telp. Nomor Paspor/KTP : …………………………………………………. b..L/. 3.L/. Badan Koordinasi Penanaman Modal.L/. Mengajukan permohonan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (IUP3A) Tetap.P) …… orang (. c. kepada Direktur Pelayanan Perizinan.di negara asal : …………………………………………………..P) Indonesia …… orang (. Melaporkan setiap perubahan di dalam Surat Persetujuan Sementara Penunjukan Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing..P) (.P) …… orang (. 2. Mentaati semua peraturan/ketentuan yang berlaku tentang Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing dan melakukan pembukaan serta pelatihan Tenaga Kerja Indonesia dengan baik. Tenaga ahli 3. Asisten kepala perwakilan 2.. IV. 4. Penggunaan tenaga kerja asing tersebut khusus untuk kegiatan yang diizinkan dilakukan kantor perwakilan perusahaan perdagangan asing dan tidak diperkenankan bekerja atau mengadakan kegiatan pada perusahaan lainnya. V. No. Tempat Kedudukan Kantor Perwakilan di Indonesia : 1..L/./Fax.-2II. 4. 2.. Staf/karyawan Jumlah : : : : …… …… …… …… Asing orang orang orang orang (. Bidang Kegiatan : …………………………………………………. Pemegang Surat Persetujuan Sementara Penunjukan Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (pusat/cabang) diwajibkan: a. 5.P) Perusahaan diwajibkan menyampaikan permohonan untuk mendapatkan pengesahan Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing (IMTA) kepada Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi melalui PTSP BKPM apabila menggunakan tenaga kerja asing.P) (.P) (.L/... Jabatan : ………………………………………………….

.. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing. Menteri Perdagangan. ttd. 11.-3Persetujuan Sementara Penunjukan Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing dan kepada pemegangnya dapat dikenakan sanksi-sanksi hukum tersebut seperti dalam Berdrijfsreglementerings Ordonnantie 1934 (Staatsblad 1938 Nomor 86) serta sanksi-sanksi lainnya dalam wewenang Kepala BKPM. 2. Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi. Kepala PTSP PDPPM.. Keputusan ini dapat diubah apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. a.. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KP3A. 8. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 6. VI.. 7.. Kepala PTSP PDKPM... 9. 12. Jangka waktu berlakunya izin: Surat Persetujuan Sementara Penunjukan Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ini berlaku sejak tanggal diterbitkan sampai dengan tanggal .n. 5. 10.. Direktur Bina Usaha Perdagangan.. Tembusan disampaikan kepada Yth.. MUHAMAD CHATIB BASRI . ……………………………….. 3. : 1. Menteri Keuangan. 4. Direktur Jenderal Pembinaan Penempatan Tenaga Kerja. Direktur Pengendalian Penggunaan Tenaga Kerja Asing. Gubernur/Walikota/Bupati.

....... Wilayah Kegiatan : ………………………………………………….... Alamat Kantor Pusat : …………………………………………………... 3............. 2.. .../Fax.... Kepada Yth.. Kegiatan Usaha : …………………………………………………...... dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia dapat memberikan IZIN USAHA KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Saudara/i di Indonesia dengan ketentuan sebagai berikut : I.......................... 2.. No.. ........................ II.............. Nama Perusahaan : …………………………………………………... serta Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 01/M-DAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal.... 3.. Keterangan tentang Perusahaan Asing yang diwakili : 1...................... tanggal .. : …………………………………………………..................... Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing .... perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/MDAG/PER/3/2006 tentang Ketentuan dan Tata Cara Penerbitan Surat Izin Usaha Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010.. Sehubungan dengan surat permohonan Saudara/i Nomor .. Tempat Kedudukan Kantor Perwakilan di Indonesia : 1.............LAMPIRAN VII-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing KOP SURAT BKPM RI IZIN USAHA KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) Jakarta......... Telp.. yang kami terima tanggal . ...................... Alamat : …………………………………………………..

P) …… orang (.P) Indonesia …… orang (.L/. Tenaga ahli 3.P) (.L/. Asisten kepala perwakilan 2. Staf/karyawan Jumlah : : : : …… …… …… …… Asing orang orang orang orang (...L/.L/. Penggunaan tenaga kerja asing tersebut khusus untuk kegiatan yang diizinkan dilakukan kantor perwakilan perusahaan perdagangan asing dan tidak diperkenankan bekerja atau mengadakan kegiatan pada perusahaan lainnya. Pemegang Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (pusat/cabang): .-24.. ... Penggunaan Tenaga Kerja : 1. 2. Nomor Paspor/KTP : ………………………………………………….P) …… orang (..P) …… orang (..L/. Alamat . 4..P) (. : Kantor Perwakilan Pusat/Kantor Perwakilan Cabang • Permohonan IUP3A Tetap III.. Bidang Kegiatan 5. 6.P) Perusahaan diwajibkan menyampaikan permohonan untuk mendapatkan pengesahan Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing (IMTA) kepada Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi melalui PTSP BKPM apabila menggunakan tenaga kerja asing.di Indonesia : ………………………………………………….. Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) wajib mentaati ketentuan-ketentuan sesuai dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/M-DAG/PER/3/2006 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010 sebagai berikut: 1.P) (.L/.L/.di negara asal : ………………………………………………….. Nama : ………………………………………………….. Jabatan : …………………………………………………. Status : ………………………………………………….. Foto Pas photo 4x6 IV.. 5. Keterangan tentang Pimpinan Kantor Perwakilan : 1.L/. Kewarganegaraan : Warga Negara Asing (WNA)/ Warga Negara Indonesia (WNI) 3.. V..

d. Badan Koordinasi Penanaman Modal. Mengajukan permohonan perpanjangan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (IUP3A) apabila masa berlaku IUP3A sebelumnya telah berakhir. nama. jabatan. c. kepada Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. b. 2) Tenaga kerja nasional (jumlah. Pemegang Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (pusat/cabang) diwajibkan: a.-3a. Kementerian Perdagangan. 3) Usaha pendidikan dan pelatihan yang dilakukan dalam rangka peningkatan kemampuan dan keterampilan teknis tenaga kerja Indonesia. Memberikan laporan berkala 6 (enam) bulan sekali tentang kegiatannya serta keterangan mengenai pegawai yang dipekerjakan sebagai berikut: 1) Tenaga kerja asing (jumlah. nama. pengimporan barang-barang tersebut. 3) Melakukan ekspor hasil produksi dalam negeri. izin kerja dan masa berlakunya dari Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi). kecuali 2. 2) Memberikan keterangan-keterangan atau petunjuk-petunjuk tentang penggunaan. 2) Menutup kontrak dalam rangka ekspor barang atas nama perusahaan yang menunjuk. Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan. Sebagai agen pembelian: 1) Menghubungkan perusahaan yang menunjuknya dan memberikan petunjuk-petunjuk atau keterangan-keterangan tentang syarat pengiriman/ekspor kepada perusahaan di dalam negeri. d. b. kota/tempat bekerja). Menunjuk perusahaan nasional sebagai agen dengan melalui persetujuan produsen atau pabrik yang memproduksi di luar negeri berkaitan dengan produk-produk yang dipromosikan. kegiatan sebagaimana dimaksud dalam angka 1a dan/atau 1b. Mematuhi semua peraturan perundang-undangan terkait dengan Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing dan melakukan pembukaan serta pelatihan Tenaga Kerja Indonesia dengan baik. Mengajukan permohonan perubahan IUP3A apabila terdapat pergantian ketentuan dalam IUP3A sebelumnya. kepada Direktur Pelayanan Perizinan. Sebagai agen penjualan dan atau agen pabrik diperkenankan: 1) Memperkenalkan dan menunjukkan pemasaran barang-barang (promosi) yang dihasilkan oleh perusahaan yang menunjuk. 3. Deputi Bidang Pelayanan Penanaman Modal. BKPM dengan tembusan kepada Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. jabatan. 4) Pengawasan penjualan barang-barang tersebut di dalam negeri. 3) Penelitian pasar dalam rangka memajukan pemasaran barangbarang tersebut. Pelanggaran terhadap ketentuan seperti tersebut dalam Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/M-DAG/PER/3/2006 tanggal 29 Maret 2006 dan peraturan perubahannya dapat mengakibatkan dicabutnya Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing dan kepada pemegangnya dapat dikenakan sanksi-sanksi hukum tersebut seperti dalam . c.

.. 5. 11.. MUHAMAD CHATIB BASRI .. 2.... MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. Tembusan disampaikan kepada Yth......n...... Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi.. Direktur Jenderal Pembinaan Penempatan Tenaga Kerja. 9. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 4.. 12. 6.. Jangka waktu berlakunya izin : Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ini berlaku sejak tanggal diterbitkan sampai dengan tanggal . 8. Menteri Perdagangan. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri... : 1. . 3.... Menteri Keuangan..... VI.... Gubernur/Walikota/Bupati. 10... 7. Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing. Kepala PTSP PDKPM.... Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KP3A..-4Berdrijfsreglementerings Ordonnantie 1934 (Staatsblad 1938 Nomor 86) serta sanksi-sanksi lainnya dalam wewenang Kepala BKPM.... ttd..... a... Direktur Bina Usaha Perdagangan... Keputusan ini dapat diubah apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.. Kepala PTSP PDPPM.... Direktur Pengendalian Penggunaan Tenaga Kerja Asing.

..................... 2.......... Kepada Yth. Jl. tanggal ... ....... ................. perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/MDAG/PER/3/2006 tentang Ketentuan dan Tata Cara Penerbitan Surat Izin Usaha Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010............ Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ... serta Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 01/M-DAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal..................... Nama Perusahaan : ………………………………………………….......... . Kegiatan Usaha : …………………………………………………....... Keterangan tentang Perusahaan Asing yang diwakili : 1. dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia dapat memberikan perpanjangan IZIN USAHA KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Saudara/i di Indonesia dengan ketentuan sebagai berikut : I.... Sehubungan dengan surat permohonan Saudara/i Nomor .................................. yang kami terima tanggal ............................ Alamat Kantor Pusat : …………………………………………………..... 3..LAMPIRAN VII-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Perpanjangan Asing Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan KOP SURAT BKPM RI IZIN USAHA KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Perpanjangan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) Jakarta.....................

5.P) …… orang (...L/.P) (. Telp.. Tenaga ahli 3. Alamat : …………………………………………………./Fax.. 3. Alamat .-2II. Penggunaan tenaga kerja asing tersebut khusus untuk kegiatan yang diizinkan dilakukan kantor perwakilan perusahaan perdagangan asing dan tidak diperkenankan bekerja atau mengadakan kegiatan pada perusahaan lainnya. 4.. Foto Pas photo 4x6 IV.. Tempat Kedudukan Kantor Perwakilan di Indonesia : 1.di Indonesia : …………………………………………………. Keterangan tentang Pimpinan Kantor Perwakilan : 1. III.L/. Penggunaan Tenaga Kerja : 1.. No..P) Indonesia …… orang (. Staf/karyawan Jumlah : : : : …… …… …… …… Asing orang orang orang orang (.. 2..L/. 5. Nama : …………………………………………………...L/. Wilayah Kegiatan : ………………………………………………….L/. Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) wajib mentaati ketentuan-ketentuan sesuai dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/M-DAG/PER/3/2006 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010 sebagai berikut: 1...L/... Nomor Paspor/KTP : …………………………………………………. : …………………………………………………. Bidang Kegiatan : ………………………………………………….P) …… orang (.L/. Kewarganegaraan : Warga Negara Asing (WNA)/ Warga Negara Indonesia (WNI) 3. Asisten kepala perwakilan 2.P) Perusahaan diwajibkan menyampaikan permohonan untuk mendapatkan pengesahan Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing (IMTA) kepada Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi melalui PTSP BKPM apabila menggunakan tenaga kerja asing. Status : Kantor Perwakilan Pusat/Kantor Perwakilan Cabang • Perpanjangan IUP3A ke .L/.di negara asal : …………………………………………………. 4. 2. Jabatan : …………………………………………………. ..P) …… orang (.P) (. Pemegang Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (pusat/cabang): . V.. 6..P) (.

2) Menutup kontrak dalam rangka ekspor barang atas nama perusahaan yang menunjuk. Pelanggaran terhadap ketentuan seperti tersebut dalam Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/M-DAG/PER/3/2006 tanggal 29 Maret 2006 dan peraturan perubahannya dapat mengakibatkan dicabutnya Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing dan kepada pemegangnya dapat dikenakan sanksi-sanksi hukum tersebut seperti dalam Berdrijfsreglementerings Ordonnantie 1934 (Staatsblad 1938 Nomor 86) serta sanksi-sanksi lainnya dalam wewenang Kepala BKPM. Sebagai agen penjualan dan atau agen pabrik diperkenankan: 1) Memperkenalkan dan menunjukkan pemasaran barang-barang (promosi) yang dihasilkan oleh perusahaan yang menunjuk. 2) Memberikan keterangan-keterangan atau petunjuk-petunjuk tentang penggunaan. Sebagai agen pembelian: 1) Menghubungkan perusahaan yang menunjuknya dan memberikan petunjuk-petunjuk atau keterangan-keterangan tentang syarat pengiriman/ekspor kepada perusahaan di dalam negeri. jabatan. Memberikan laporan berkala 6 (enam) bulan sekali tentang kegiatannya serta keterangan mengenai pegawai yang dipekerjakan sebagai berikut: 1) Tenaga kerja asing (jumlah. 3. kota/tempat bekerja). BKPM dengan tembusan kepada Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. c. c. kecuali kegiatan sebagaimana dimaksud dalam angka 1a dan/atau 1b.-3a. 3) Penelitian pasar dalam rangka memajukan pemasaran barangbarang tersebut. Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan. jabatan. b. d. 2. kepada Direktur Pelayanan Perizinan. kepada Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. Mematuhi semua peraturan perundang-undangan terkait dengan Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing dan melakukan pembukaan serta pelatihan Tenaga Kerja Indonesia dengan baik. Menunjuk perusahaan nasional sebagai agen dengan melalui persetujuan produsen atau pabrik yang memproduksi di luar negeri berkaitan dengan produk-produk yang dipromosikan. Badan Koordinasi Penanaman Modal. Mengajukan permohonan perpanjangan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (IUP3A) apabila masa berlaku IUP3A sebelumnya telah berakhir. d. 4) Pengawasan penjualan barang-barang tersebut di dalam negeri. Mengajukan permohonan perubahan IUP3A apabila terdapat pergantian ketentuan dalam IUP3A sebelumnya. 3) Usaha pendidikan dan pelatihan yang dilakukan dalam rangka peningkatan kemampuan dan keterampilan teknis tenaga kerja Indonesia. Deputi Bidang Pelayanan Penanaman Modal. 2) Tenaga kerja nasional (jumlah. pengimporan barang-barang tersebut. nama. Pemegang Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (pusat/cabang) diwajibkan: a. izin kerja dan masa berlakunya dari Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi). nama. 3) Melakukan ekspor hasil produksi dalam negeri. . Kementerian Perdagangan. b.

ttd. …………………………………………... MUHAMAD CHATIB BASRI . Direktur Bina Usaha Perdagangan. 10. Jangka waktu berlakunya izin : Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ini berlaku sejak tanggal diterbitkan sampai dengan tanggal .. 4.. 11. 5.. Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing. : 1... Kepala PTSP PDPPM. 7. a. Keputusan ini dapat diubah apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.. Kepala PTSP PDKPM. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri.. 9. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KP3A. 8. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. Gubernur/Walikota/Bupati. Tembusan disampaikan kepada Yth. Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi. 2. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 6. Direktur Jenderal Pembinaan Penempatan Tenaga Kerja.n. Menteri Perdagangan.. 12. Menteri Keuangan.-4- VI. 3. Direktur Pengendalian Penggunaan Tenaga Kerja Asing.

.......... perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/MDAG/PER/3/2006 tentang Ketentuan dan Tata Cara Penerbitan Surat Izin Usaha Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010....... dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia dapat memberikan perubahan .............................. sebagai berikut : SEMULA MENJADI ........... ...LAMPIRAN VII-E PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Perubahan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing KOP SURAT BKPM RI IZIN USAHA KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Perubahan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) Jakarta.......... serta Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 01/M-DAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal.......................... (sesuai dengan perubahan yang dimaksud) Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ... yang kami terima tanggal .. Nomor . Sehubungan dengan surat permohonan Saudara/i Nomor ......................... Kepada Yth...... ... Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ..... tanggal ..................................................................................... atas nama ................ tanggal ......................................

Menteri Keuangan.. Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi............. tetap berlaku... 3. ttd.... .....-2- Ketentuan lain yang telah ditetapkan dalam Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing .. Direktur Jenderal Pembinaan Penempatan Tenaga Kerja. 5.. Gubernur/Walikota/Bupati... Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KP3A... 11..... 6... 10.. No.. .n. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA......... : 1.. Kepala PTSP PDKPM....... 9....... 8... sepanjang tidak bertentangan dengan surat ini. Direktur Pengendalian Penggunaan Tenaga Kerja Asing. Direktur Bina Usaha Perdagangan.. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Kepala PTSP PDPPM... Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri........ MUHAMAD CHATIB BASRI . 12. tanggal . 2... Menteri Perdagangan...... Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing. 7. 4....... Tembusan disampaikan kepada Yth. a.........

..... .............. 3................. Nomor .................................................................. Sehubungan dengan surat permohonan Saudara/i Nomor ..... yang kami terima tanggal ... dst. ................... serta Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 01/M-DAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal... ................ dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia tidak dapat memberikan izin/perubahan* . (sesuai dengan perubahan yang dimaksud) Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing .... tanggal ..................................... perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/MDAG/PER/3/2006 tentang Ketentuan dan Tata Cara Penerbitan Surat Izin Usaha Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010..LAMPIRAN VII-F PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing Sementara/Tetap/Perpanjangan/Perubahan KOP SURAT BKPM RI Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) Sementara/Tetap/ Perpanjangan/Perubahan* Jakarta.......... Kepada Yth.. . .... atas nama ........................................... 2.. Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ....... tanggal ...................... dengan alasan sebagai berikut sebagai berikut: 1..................

MUHAMAD CHATIB BASRI .-2Ketentuan lain yang telah ditetapkan dalam Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing . tanggal . 8. ... 9. Direktur Pengendalian Penggunaan Tenaga Kerja Asing... Menteri Perdagangan. 6... Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri... 11. 4... 12... Kepala PTSP PDPPM.. Direktur Bina Usaha Perdagangan. *) pilih salah satu **) khusus dalam rangka perubahan KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. : 1.. Gubernur/Walikota/Bupati.. ttd.. Kepala PTSP PDKPM....... 2. No. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KP3A..** a..... 5. Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi..... 10.... 3. …………………………………………….n... MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.... tetap berlaku. 7. Tembusan disampaikan kepada Yth. sepanjang tidak bertentangan dengan surat ini.. Menteri Keuangan. Direktur Jenderal Pembinaan Penempatan Tenaga Kerja.

: ………………………………..................................................... dan ………………… Kami menyatakan akan/tidak akan* menggunakan mesin produksi dalam negeri sekurang-kurangnya 30% (tiga puluh persen)**. .................... .. mengajukan permohonan untuk mendapatkan Fasilitas Atas Impor Mesin dalam rangka pembangunan/pengembangan* industri/industri jasa* dengan perkiraan harga C&F/CIF US$..................................... Kepala BKPM Dengan telah diperolehnya Izin Prinsip Penananam Modal Nomor ..... dengan pelabuhan tempat pemasukan …………………........ Daftar Mesin terlampir kami susun berdasarkan kebutuhan sebenarnya untuk pembangunan proyek penanaman modal yang telah disetujui...... Bidang Usaha Alamat Telepon Faksimile E-Mail : ……………………………….......LAMPIRAN VIII-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Fasilitas atas Impor Mesin Nomor : Lampiran : Perihal : Permohonan Fasilitas atas Impor Mesin Kepada Yth......... dari PTSP BKPM atau PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi kabupaten/kota* bersama ini kami : Nama Pemohon : ………………………………......................................... : ………………………………. : ………………………………....................................... …………………............................................ tanggal ....... : ………………………………..................... (dalam huruf)..................................

... Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas. ... 2.- …………………………………............. Tanda Tangan.. Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia. d..... Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan... b....-2Permohonan ini dibuat dengan benar.satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan..... Jabatan...... Nama Jelas.... . penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham.. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan .... ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian.. Demikian agar menjadi pertimbangan. Cap Perusahaan *) pilih salah satu **) khusus bidang usaha industri 1.. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya.... Pemohon Meterai Rp. c. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya........000. dilengkapi dengan: a.. atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi.... 6..

TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) NO JENIS BARANG SPESIFIKASI TEKNIS HS CODE NEGARA ASAL JUMLAH SATUAN A... (PMDN/PMA)* : ………………………………………....……………...... Pelabuhan/Bandara Pemasukan .. *) pilih salah satu …...-3DAFTAR MESIN (dengan sistem investor modul BKPM) NAMA PERUSAHAAN NOMOR PERUSAHAAN : ……………………………………….….20… ……….…………………… Nama Terang. Jabatan. Tanda Tangan. Cap Perusahaan .………………..

Izin Prinsip Penanaman Modal yang diterbitkan oleh PTSP-BKPM. m. Izin Prinsip Penanaman Modal khusus perusahaan pertambangan dilengkapi dengan Izin Usaha Pertambangan (IUP) dan bagi perusahaan jasa pertambangan dilengkapi dengan Izin Usaha Jasa Pertambangan (IUJP) dan Kontrak Kerja dengan pemilik IUP. c. Akta Pendirian Perusahaan dan pengesahannya dari Kementerian Hukum dan HAM. negara asal. n. Terhadap perusahaan penanaman modal yang mengajukan permohonan fasilitas atas impor mesin untuk pengembangan meliputi restrukturisasi/modernisasi/ rehabilitasi dapat dilakukan peninjauan langsung ke lokasi pabrik oleh pejabat terkait. i. spesifikasi teknis. b. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir sebanyak 2 (dua) copy. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (PPKP) atau tanda terima pengajuan sebagai Pengusaha Kena Pajak.-4LAMPIRAN : Permohonan Fasilitas Atas Impor Mesin. jumlah dan harga perkiraan secara rinci per pelabuhan tempat pemasukan. permohonan perusahaan. Daftar Mesin dan soft copy-nya berdasarkan Investor Module BKPM yang meliputi jenis. j. Indonesia Asahan Aluminium (INALUM). atau PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota yang masih berlaku. q. d. IUP sebagaimana dimaksud dalam huruf l harus sudah berstatus clean and clear dari Kementerian ESDM. surat rekomendasi dari : 1) Kementerian teknis terkait. sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi p. untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung dilakukan oleh direksi perusahaan. a. e. denah tata letak mesin pabrik atau gambar teknis gedung/bangunan untuk industri yang menghasilkan jasa. f. g. o. harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup. 3) Kepala Otorita Asahan untuk mesin PT. uraian proses produksi yang mencantumkan jenis bahan baku dilengkapi dengan diagram alir (flow chart) khusus industri pengolahan atau uraian ringkas kegiatan usaha bagi industri jasa. dan/atau Izin Usaha Pertambangan (IUP). data teknis atau brosur mesin. Nomor Identitas Kepabeanan (NIK) atau tanda terima pengajuan NIK. PPDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi. HS Code. l. h. 2) Direktur Jenderal Mineral dan Batubara bagi perusahaan pertambangan dalam bentuk Kontrak Karya (KK)/Perjanjian Karya Perusahaan Pertambangan Batubara (PKP2B). kalkulasi kapasitas mesin produksi yang disesuaikan dengan jenis produksi di dalam Izin Prinsip Penanaman Modal. . rekaman Angka Pengenal Impor (API-P). k.

-5PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PERSETUJUAN FASILITAS ATAS IMPOR MESIN No Formulir Isian 1 Nomor Izin Prinsip Penanaman Modal Keterangan Diisi Nomor Izin Prinsip Penanaman Modal atas nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. .Negara Asal Diisi negara asal dibuatnya mesin/peralatan yang dimohon fasilitas.Satuan Diisi satuan jumlah mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. . MUHAMAD CHATIB BASRI . Nama Pemohon Diisi nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Total Perkiraan Harga Diisi Total perkiraan harga mesin/peralatan C&F/CIF (US$) yang dimohon fasilitas termasuk biaya pengiriman dan asuransi.HS Code Diisi nomor HS Code mesin/peralatan yang dimohon fasilitas berdasarkan BTBMI. . Telepon Diisi nomor telepon perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. . E-Mail Diisi alamat e-mail Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Spesifikasi Teknis Diisi spesifikasi teknis mesin/peralatan yang dimohon fasilitas.Jenis Barang Diisi nama mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. Faksimile Diisi nomor faksimile perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. 2 3 4 5 6 7 8 9 KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.Jumlah Diisi jumlah mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. diterbitkan oleh PTSP BKPM. PDPPM/ instansi penyelenggara PTSP di provinsi. Pelabuhan Tempat Diisi pelabuhan tempat pemasukan Pemasukan mesin/peralatan. Penggunaan mesin Bila akan menggunakan mesin buatan dalam buatan dalam negeri negeri paling sedikit 30% (tiga puluh persen) dapat diberikan fasilitas impor barang dan bahan untuk kebutuhan 4 (empat) tahun produksi. Alamat Diisi alamat perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Daftar Mesin .Nomor Diisi nomor urut mesin/peralatan yang dimohon fasilitas berdasarkan masingmasing pelabuhan tempat pemasukan. . . ttd. PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota dan masih berlaku pada saat pengajuan fasilitas. .

....... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK. bahwa mesin/peralatan yang dimintakan fasilitas pembebasan bea masuk akan digunakan dalam rangka .. Nomor ........... tanggal .....LAMPIRAN VIII-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Pemberian Fasilitas Bea Masuk atas Pemasukan Mesin Untuk Pembangunan/Pengembangan (Perluasan) KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : . Membaca : Surat PT.. Barang dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/M-IND/PER/10/2012.......011/2012.. telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK...011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK....... MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA... TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK ATAS MESIN DALAM RANGKA PEMBANGUNAN/PENGEMBANGAN (PERLUASAN)* INDUSTRI YANG DIIMPOR ATAS NAMA PT.. Menimbang : 1.... ...............011/2012... 2............ 2........... Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2006.. bahwa permohonan PT. maka dipandang perlu diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas impor mesin dalam rangka pembangunan/pengembangan (perluasan)*...011/2009 sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.. ...... perihal .............. 4... 3............. Mengingat : 1... Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal.. Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin. .

sebagaimana telah diubah dengan Nomor ..... baik dalam keadaan terpasang maupun terlepas.............. PERTAMA KEDUA KETIGA *) pilih salah satu ........ sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan perkiraan harga C&F/CIF US$. .. (PMDN/PMA)* yang bergerak dalam bidang usaha ........ Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor............... diberikan fasilitas pembebasan bea masuk.... : Harga mesin dimaksud akan ditetapkan kemudian pada saat pengimporan sebagaimana tercantum dalam Pemberitahuan Impor Barang (PIB) dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai................. perusahaan dapat diberikan Pembebasan dari pengenaan Pajak Pertambahan Nilai (PPN) atas impor mesin berupa mesin dan peralatan pabrik... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal..... tanggal .... Alamat: ......... 6. lokasi proyek di .................. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal..-25.. tidak termasuk suku cadang.. perihal ... NPWP . Memperhatikan : 1.................... Rekomendasi kementerian teknis terkait Nomor ..... 2.. .......... (dalam huruf)..... Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2001 tentang Impor Dan Atau Penyerahan Barang Kena Pajak Tertentu Yang Bersifat Strategis Yang Dibebaskan Dari Pengenaan Pajak Pertambahan Nilai sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 31 Tahun 2007...tanggal ....... yang diimpor oleh PT............. .tanggal ... Menetapkan MEMUTUSKAN : : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK ATAS MESIN DALAM RANGKA PEMBANGUNAN/ PENGEMBANGAN (PERLUASAN)* INDUSTRI YANG DIIMPOR ATAS NAMA PT……… : Terhadap mesin dengan perkiraan harga C&F/CIF US$...... : a...... (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.....

.. perusahaan harus mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Keterangan Bebas PPN kepada Direktur Jenderal Pajak c.03/2001 sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 31/PMK.. b.. : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun terhitung sejak tanggal ditetapkan. tanggal 5 April tahun yang bersangkutan.. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan.... KELIMA kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012. sebagaimana diatur dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor 155/KMK. Untuk itu. sebagai pelabuhan/bandara tempat pemasukan untuk penyelesaian formalitas pabean atas mesin/peralatan dimaksud dalam Diktum PERTAMA Keputusan ini.. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan. Dalam pelaksanaan impor perusahaan diwajibkan mengikuti ketentuan yang berlaku di bidang impor..-3b... KEDELAPAN .q. KEENAM : a. Dalam hal impor mesin dalam keadaan bukan baru harus disertai dengan “Certificate of Inspection” dari Surveyor yang diakui oleh Pemerintah sesuai dengan ketentuan Surat Keputusan Menteri Perindustrian dan Perdagangan Nomor 756/MPP/Kep/12/2003 sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 48/M-DAG/PER/12/2011.. Kepala Kantor Pelayanan Pajak setempat... d. c.. KEEMPAT : Atas pengimporan mesin yang diberikan fasilitas. : Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM).03/2008. b. perusahaan wajib menyampaikan laporan realisasi impor kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah realisasi impor dengan menggunakan formulir sebagaimana dalam Lampiran IV Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012.... Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun berikutnya. KETUJUH : Menunjuk Pelabuhan/Bandara .. dengan periode pelaporan: Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada a.

..n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. Menteri Keuangan... Direksi PT.. SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1. 2............ 6... Ditetapkan di Jakarta pada tanggal ............. Provinsi ... Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.... MUHAMAD CHATIB BASRI ...... Kepala PDPPM/PDKPM.. ………………………………………....... BKPM. ttd... Direktur Jenderal Bea dan Cukai...... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA......... Direktur Jenderal Pajak.-4KESEMBILAN : Apabila ternyata syarat-syarat yang diatur dalam Keputusan ini tidak dipenuhi atau terdapat penyalahgunaan barang-barang bersangkutan.. maka pemberian fasilitas dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi........ Direktur Jenderal ........ a................. 3..... 7... 4... sedangkan terhadap barang-barang yang disalahgunakan itu dipungut bea masuk dan pungutan lain yang terhutang..... 5.... Kepala KPPBC.. ....... 8..

c. Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal ......................................... dan memperhatikan: a......... ...011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK...... ........................... Jakarta................... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal..........LAMPIRAN VIII-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan Permohonan Fasilitas atas Impor Mesin untuk Pembangunan/Pengembangan (perluasan)* KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan permohonan fasilitas atas impor mesin dalam rangka pembangunan/pengembangan (perluasan)* PT..... Kepada Yth........ b..... tanggal ...... sebagaimana telah diubah dengan Nomor ..... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor ........................... tanggal ........ Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK... Direksi PT...........011/2012................. *) pilih salah satu ....

2....... dst.....n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... ........... MUHAMAD CHATIB BASRI . ttd.. dengan alasan sebagai berikut: 1......... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 3... a....... ……………………………………..-2dengan ini kami menolak pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas pemasukan mesin di atas... ..

.......... penjelasan alasan melakukan perubahan) dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.......000..... ........……………………… ……………………………….... Demikian agar menjadi pertimbangan..……………………… ………………………………..Telepon .... …………………..... bersama ini kami : Nama Pemohon Bidang Usaha Alamat ... Jabatan. Dengan telah diperolehnya Keputusan Menteri Keuangan Nomor..........……………………… ………………………………... Cap Perusahaan *) pilih salah satu .....( dalam huruf)......... tanggal. Pemohon Meterai Rp...LAMPIRAN X-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Perubahan/Penambahan Fasilitas Impor Mesin Nomor : Lampiran : Perihal : Permohonan Perubahan/ Penambahan* Fasilitas Impor Mesin Kepada Yth: Kepala BKPM Jakarta....... Tanda Tangan. ...... dengan pelabuhan tempat pemasukan …………………. Nama Jelas............... 6. Daftar Mesin terlampir kami susun berdasarkan kebutuhan sebenarnya untuk pembangunan proyek penanaman modal yang telah disetujui.........E-Mail : : : : : : ……………………………….Faksimile .……………………… ……………………………….........……………………… mengajukan permohonan untuk mendapatkan Fasilitas Atas Perubahan/penambahan Impor mesin/peralatan dalam rangka pembangunan/pengembangan industri mengingat.. atas impor mesin..……………………… ………………………………... ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian........ dan ………………… Permohonan ini dibuat dengan benar...- …………………………………..

Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas. c. Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia. d. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan . Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya. b. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham. Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia. dilengkapi dengan: a. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya.satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan. .-2- 1. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan. 2. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan.

. Pelabuhan/Bandara Pemasukan .-3DAFTAR PERUBAHAN/PENAMBAHAN MESIN (dengan sistem investor modul BKPM) NAMA PERUSAHAAN NOMOR PERUSAHAAN : ………………………………………. Tanda Tangan. (PMDN/PMA*) : ………………………………………. MENJADI NO JENIS BARANG SPESIFIKASI TEKNIS HS CODE NEGARA ASAL JUMLAH SATUAN TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) A. Cap Perusahaan .………………..........…………….…..…………………… Nama Terang.. Pelabuhan/Bandara Pemasukan ...20… ………...... *) pilih salah satu …. Jabatan.. TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) NO JENIS BARANG SPESIFIKASI TEKNIS HS CODE NEGARA ASAL JUMLAH SATUAN A.....

atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota yang masih berlaku.-4LAMPIRAN : a. Izin Prinsip Penanaman Modal yang diterbitkan oleh PTSP-BKPM. negara asal. alasan perubahan/penambahan Fasilitas Atas impor Mesin. k. Rekaman Angka Pengenal Impor (API-P). jumlah dan harga perkiraan secara rinci per pelabuhan tempat pemasukan. Surat Keputusan Pembebasan Bea Masuk atas impor mesin yang dimiliki. Daftar Mesin dan soft copy-nya berdasarkan Investor Module BKPM yang meliputi jenis barang. m. sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (PPKP) atau tanda terima pengajuan sebagai Pengusaha Kena Pajak. g. HS Code. permohonan ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi perusahaan. n. kalkulasi kapasitas mesin produksi atau kalkulasi kapasitas jasa (khusus untuk penambahan/penggantian mesin peralatan). o. PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi. 2) Direktur Jenderal Mineral dan Batubara/Dinas Pertambangan Setempat bagi perusahaan Penunjang Pertambangan dalam bentuk Izin Operasional untuk menempatkan mesin/peralatan. untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung oleh direksi perusahaan. Nomor Identitas Kepabeanan (NIK). . b. surat pernyataan bermeterai bahwa terhadap mesin/peralatan yang tertera dalam masterlist yang akan diubah/diganti belum diimpor. uraian proses produksi yang mencantumkan jenis bahan baku dilengkapi dengan diagram alir (flow chart) khusus industri pengolahan (khusus untuk penambahan/penggantian mesin peralatan). d. p. c. data teknis atau brosur mesin (khusus untuk penambahan/penggantian mesin peralatan). f. surat rekomendasi dari : 1) Direktur Jenderal Mineral dan Batubara bagi perusahaan pertambangan dalam bentuk Kontrak Karya (KK)/Perjanjian Karya Perusahaan Pertambangan Batubara (PKP2B). h. q. e. denah tata letak mesin pabrik atau gambar teknis gedung/bangunan untuk industri yang menghasilkan jasa. spesifikasi teknis. rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir sebanyak 2 (dua) copy. j. harus dilampiri surat kuasa asli bermetrai cukup. rekapitulasi realisasi impor mesin. l. i.

Diisi sesuai pelabuhan tempat pemasukan mesin/peralatan.Jumlah .HS Code . ttd.Total Perkiraan Harga C&F/CIF (US$) KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Diisi dengan nomor telepon perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi sesuai alamat perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Spesifikasi Teknis . Diisi dengan nomor faksimile Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi nomor HS Code mesin/peralatan yang dimohon fasilitas berdasarkan BTBMI. Diisi sesuai nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Satuan . Diisi dengan alamat e-mail perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. diterbitkan oleh PTSP BKPM. Diisi dengan total perkiraan harga mesin/peralatan yang dimohon fasilitas termasuk biaya pengiriman dan asuransi.Negara Asal . PTSP-PDKPM. Diisi degan nomor urut mesin/peralatan yang dimohon fasilitas berdasarkan masing-masing pelabuhan bongkar. PTSP-PDPPM. Diisi dengan nama mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. . Diisi dengan spesifikasi teknis mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. Diisi dengan satuan jumlah mesin/peralatan yang dimohon fasilitas.Nomor Keterangan Diisi dengan Nomor Izin Prinsip Penanaman Modal atas nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi sesuai negara asal dibuatnya mesin/peralatan yang dimohon fasilitas.-5PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN FASILITAS ATAS PERUBAHAN/ PENAMBAHAN FASILITAS IMPOR MESIN No Formulir Isian 1 Nomor Izin Prinsip Penanaman Modal 2 3 4 5 6 7 8 Nama Pemohon Alamat Telepon Faksimile E-Mail Pelabuhan Bongkar Daftar Mesin .Jenis Barang . MUHAMAD CHATIB BASRI . Diisi jumlah mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. dan masih berlaku pada saat pengajuan fasilitas.

. .... TANGGAL ............. telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK......... 2. 2..... Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal.... ....... ATAS NAMA PT. 4.............. Barang Dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/MIND/PER/10/2012...011/2012.................. TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ………………. Menimbang : 1.......... bahwa mesin/peralatan yang dimintakan fasilitas pembebasan bea masuk akan digunakan dalam rangka .................... tanggal . DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA...... Mengingat : ...011/2012.........011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.. Membaca : Surat PT. 1... perihal . bahwa permohonan PT...... Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin.... 3. Nomor . Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK...... ...... ....011/2009 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 76/PMK... maka dipandang perlu diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas impor mesin dalam rangka.. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2006..LAMPIRAN X-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Perubahan Fasilitas Impor Mesin KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : .....

..... ATAS NAMA PT......... (dalam huruf)........tanggal .. 2................... sehingga dengan adanya perubahan/penggantian mesin tersebut nilai impor yang disetujui seluruhnya berubah dengan perkiraan harga C&F/CIF menjadi US$.......sebagaimana telah diubah dengan Nomor ..... : Harga mesin dimaksud akan ditetapkan kemudian pada saat pengimporan sebagaimana tercantum dalam Pemberitahuan Impor Barang (PIB) dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai. tanggal ......... (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini. ... ...... . .......... PERTAMA KEDUA KETIGA KEEMPAT *) pilih salah satu ....tanggal ........ ..... Memperhatikan : 1.............. maka ketentuan pemberian fasilitas pembebasan bea masuk tidak berlaku lagi dan dinyatakan batal.. + US$...... = US$... : Apabila mesin yang diubah/diganti tersebut ternyata masih diimpor dan/atau apabila mesin penggantinya ternyata telah di impor dengan membayar bea masuk dan pungutan-pungutan lainnya.. sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.......... – US$......-25... .... (dalam huruf)............... tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Mesin untuk Pembangunan/ Pengembangan (Perluasan / Restrukturisasi/ Modernisasi /Rehabilitasi)* PT......... (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.............. 6........... diberikan fasilitas pembebasan bea masuk...... MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ………………… TANGGAL .................. ........... ....... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ........ .. tanggal .................. dalam rangka PMDN/PMA*......... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal....... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor........... dikeluarkan dari daftar lampiran Keputusan Menteri Keuangan Nomor . : Terhadap mesin pengganti dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.. DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* : Terhadap mesin yang diubah/diganti dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.............

Direktur Jenderal Bea dan Cukai........ : Ketentuan-ketentuan lain yang telah ditetapkan dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor ............. ……………………………………… SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1. Menteri Keuangan.. tanggal ........ sepanjang tidak bertentangan dengan Keputusan ini tetap berlaku.. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA......... Provinsi ......-3KELIMA : Menunjuk Pelabuhan/Bandara ...................... Kepala KPPBC..... 6......n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. 5... a........ MUHAMAD CHATIB BASRI .... 8.... 2.... : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan tanggal ……… (dalam huruf)..... Direktur Jenderal Pajak.... Direktur Jenderal .. 4..... 7.. sebagai pelabuhan/bandara tempat pemasukan untuk penyelesaian formalitas pabean atas mesin/peralatan dimaksud dalam Diktum KEDUA Keputusan ini... ............ Direksi PT.................... 3......... Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal................. KEENAM KETUJUH Ditetapkan di Jakarta pada tanggal ... BKPM.. ttd..... Kepala PDPPM/PDKPM......

.... 2.... .... telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK............. 1..... ... Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal......LAMPIRAN X-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Penambahan Fasilitas Impor Mesin KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : ……………… TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ……………….. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.... 2... 1... Nomor ..... bahwa mesin/peralatan yang dimintakan fasilitas pembebasan bea masuk akan digunakan dalam rangka ...... tanggal ............. maka dipandang perlu diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas impor mesin dalam rangka.. Menimbang : Mengingat : ..011/2009 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 76/PMK....011/2012.......011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Nomor 76/PMK.... Membaca : Surat PT...011/2012.... TANGGAL .... . 3.. .... DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA...... bahwa permohonan PT........ perihal .... Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan UndangUndang Nomor 17 Tahun 2006........... ATAS NAMA PT...

.... .... 2. diberikan fasilitas pembebasan bea masuk................. (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini....... dalam rangka PMDN/PMA*........ Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor......... 5....... PERTAMA : KEDUA : KETIGA : KEEMPAT : *)pilih salah satu .........-24. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.. .tanggal ......... tanggal ........ 6..... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal..... ......... DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* Terhadap mesin tambahan dengan perkiraan harga C&F/CIF US$................ sebagai pelabuhan/bandara tempat pemasukan untuk penyelesaian formalitas pabean atas mesin/peralatan dimaksud dalam Diktum PERTAMA Keputusan ini.. ATAS NAMA PT...sebagaimana telah diubah dengan Nomor ... sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan perkiraan harga C&F/CIF US$........ + US$......... tanggal ….....tanggal ...... ........................ Pemberian fasilitas pembebasan bea masuk dalam diktum PERTAMA Keputusan ini merupakan tambahan fasilitas atas pemasukan mesin sebagaimana dimaksud dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor ….......... tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Mesin untuk Pembangunan/Pengembangan (Perluasan/ Restrukturisasi/ Modernisasi/ Rehabilitasi)* PT....... = US$. ....... ............. . TANGGAL . Barang dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Nomor 106/M-IND/PER/10/2012... (dalam huruf)........... MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ……………. Harga mesin dimaksud akan ditetapkan kemudian pada saat pengimporan sebagaimana tercantum dalam Pemberitahuan Impor Barang (PIB) dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai. Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin. sehingga dengan adanya penambahan mesin tersebut nilai impor yang disetujui seluruhnya menjadi dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.............. Menunjuk Pelabuhan/Bandara ......... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ...... (dalam huruf).......... Memperhatikan : 1..

. Menteri Keuangan... 2......... 4.. Direktur Jenderal Pajak..... tanggal .......... Provinsi . sepanjang tidak bertentangan dengan Keputusan ini tetap berlaku...... …………………………………… SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1........ MUHAMAD CHATIB BASRI .... BKPM.. 5.. Kepala KPPBC......... 8....... 6. Direktur Jenderal ...... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA..... Ketentuan-ketentuan lain yang telah ditetapkan dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor .... 3..... ttd.... 7........... Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal...................................... Direksi PT..................n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. a... KEENAM : Ditetapkan di Jakarta pada tanggal .. Kepala PDPPM/PDKPM....-3KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan tanggal ……… (dalam huruf).... Direktur Jenderal Bea dan Cukai.....

.... .....011/2012. d.....LAMPIRAN X-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan atas Permohonan Perubahan Fasilitas Impor Mesin KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan atas permohonan perubahan fasilitas impor mesin Kepada Yth........ Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.......... e. ..........011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.............. dan memperhatikan: a. Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor ....... Direksi PT......... b.. c........... ..... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK. perihal ………......... sebagaimana telah diubah dengan Nomor ... tanggal ...... tanggal ........... terkait Nomor ………………. Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal ..... Rekomendasi kementerian teknis Tanggal ……….. Jakarta... Tanggal ……….... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ………………......... perihal ……….... perihal permohonan perubahan Fasilitas Impor Mesin..........

. 2....... ...........n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA........ ...-2- dengan ini kami menolak perubahan Keputusan Menteri Keuangan Nomor............... dst.. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. ……………………………………....untuk pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas perubahan/penggantian mesin.. MUHAMAD CHATIB BASRI ... 3. a..tanggal..... ttd..... dengan alasan sebagai berikut: 1..

. .. Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor .. Tanggal ………..... ... perihal permohonan penambahan Fasilitas Impor Mesin.... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal .... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK...... . perihal ……….......011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK....... e... Tanggal ………... tanggal ........ dan memperhatikan: a........... Rekomendasi kementerian teknis terkait Nomor ………………..... d.. Keputusan Menteri Keuangan Nomor ………………...... perihal ………... Jakarta.........LAMPIRAN X-E PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan atas Permohonan Penambahan Fasilitas Impor Mesin KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan atas permohonan penambahan fasilitas impor mesin Kepada Yth.. c.........011/2012........ Direksi PT..................... b...... tanggal ............. sebagaimana telah diubah dengan Izin Prinsip Perubahan Penanaman Modal Nomor .......

........untuk pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas penambahan mesin..-2dengan ini kami menolak perubahan Keputusan Menteri Keuangan Nomor.. ..tanggal.. 3......... MUHAMAD CHATIB BASRI ............. dst. ttd..... . dengan alasan sebagai berikut: 1. a. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.............. ……………………………………. 2.n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA...

LAMPIRAN XI-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Perpanjangan Waktu Pengimporan Mesin/Barang dan Bahan PERMOHONAN PERPANJANGAN WAKTU PENGIMPORAN MESIN/BARANG DAN BAHAN* I.. Alamat Lengkap : ……………………………….…………… Alasan permohonan perpanjangan waktu pengimporan : ………………………………..** : ……………………………………………. Realisasi : ………………….Keputusan Menteri Keuangan : ………………………………... *) pilih salah satu **) khusus untuk perpanjangan waktu pengimporan barang dan bahan .…………… ...…………… ………………………………..Nama Perusahaan : ………………………………..…………… 3.………….…………… .…………… ………………………………..E-Mail : ………………………………..… PERPANJANGAN WAKTU PENGIMPORAN Usulan waktu pengimporan s/d : ……………………………….…………… . Bidang Usaha : ……………………………….. (nomor dan tanggal) 8.…………… 2.. Izin Prinsip Penanaman Modal dan Perubahannya yang dimohon (nomor dan tanggal) : ………………………………..…………… 5...…..Nilai rencana dan realisasi impor mesin : Rencana : ………………….…………… 4......Faksimile : ………………………………. 7.…………… II. KETERANGAN PEMOHON 1... Lokasi Proyek : ……………………………….....Nomor Telepon : ……………………………….…………… 6... Izin Usaha ...

..... dengan ini menyatakan : 1.. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan . Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya.......-2III... Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan. dilengkapi dengan: a..... atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi... PERNYATAAN : Bahwa saya.. dan c... penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan.. .. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar.. nama : ………………………...... keaslian seluruh dokumen yang disampaikan.... Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat.......... Nama Jelas. ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a.. Cap Perusahaan 1...000... Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas. keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan.. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup........satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan... d.... Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia.... b. .... Jabatan.. kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya.. Tanda Tangan.. b. Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia..... Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya.... dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT ... 2. c. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan.... 6. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham...………………………………….. 2.. Pemohon Meterai Rp.....

f. permohonan yang disertai penjelasan/alasan pengajuan ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi perusahaan. perpanjangan e. rekaman Keputusan Menteri Keuangan atas pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas impor mesin/barang dan bahan yang dimiliki. c. b. untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung dilakukan oleh direksi perusahaan. . rekapitulasi realisasi impor mesin/barang dan bahan. d. rekaman Izin Prinsip Penanaman Modal yang masih berlaku.-3LAMPIRAN : a. harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup. rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir sebanyak 2 (dua) copy. sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini.

Diisi dengan alamat perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. Diisi dengan nomor dan Izin Prinsip yang dimiliki oleh perusahaan dan yang masih berlaku pada saat pengajuan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/ barang dan bahan. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Diisi dengan nomor telepon perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan.-4PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PERPANJANGAN WAKTU PENGIMPORAN MESIN/BARANG DAN BAHAN No 1 Formulir Isian Nama Perusahaan 2 Bidang Usaha 3 Lokasi Proyek 4 Alamat Lengkap 5 Telepon 6 Faksimile 7 E-mail 8 9 Izin Prinsip Penanaman Modal dan Perubahannya yang dimohon (nomor dan tanggal) Izin Usaha 10 Keputusan Menteri Keuangan (nomor dan tanggal) 11 Nilai Rencana dan realisasi impor mesin 12 13 Usulan Waktu Pengimporan Alasan Permohonan Perpanjangan Waktu Pengimporan Keterangan Diisi dengan Nama perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. Nilai total realisasi impor pada saat pengajuan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. Diisi dengan lokasi proyek perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. Diisi dengan nomor dan tanggal Izin Usaha yang akan dimintakan perpanjangan waktu pengimporan barang dan bahan. Diisi dengan alamat e-mail perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/ barang dan bahan. Diisi sesuai alasan yang bersangkutan mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/ barang dan bahan. Diisi dengan nomor faksimile perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. Diisi dengan nilai impor mesin/ barang dan bahan yang telah disetujui sebagaiamana tercantum dalam Keputusan Menteri Keuangan. MUHAMAD CHATIB BASRI . Diisi dengan Keputusan Menteri Keuangan tentang pemberian Fasilitas pembebasan bea masuk atas Mesin/Barang dan Bahan yang dimohonkan perpanjangan waktu pengimporannya. ttd. Diisi dengan usulan lamanya perpanjangan waktu pengimporan mesin/peralatan. Diisi sesuai bidang usaha perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan.

Mengingat : 2......011/2009 tentang sebagaimana telah diubah dengan Nomor 76/PMK. Nomor .. ................ bahwa permohonan PT..011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK..... Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan Nomor 17 Tahun 2006.... dengan alasan ... belum selesai direalisasikan impornya..LAMPIRAN XI-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Perpanjangan Waktu Pengimporan Mesin KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : …………………………..... .... perihal .. maka dipandang perlu diberikan perpanjangan waktu pengimporan atas fasilitas pembebasan bea masuk mesin.. Menimbang : 1......... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.. 4... Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin... TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR :……… TANGGAL ... 2. 3.... Barang dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/MIND/PER/10/2012. Membaca : Surat PT.. . .......011/2012. bahwa mesin yang telah diberikan fasilitas pembebasan bea masuk berdasarkan Keputusan Menteri Keuangan Nomor ……………………. DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA..... tanggal .. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal........ tanggal .. telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK. 1......ATAS NAMA PT....011/2012......

...........tanggal .....sebagaimana telah diubah dengan Nomor .............. MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ………………. TANGGAL ............... baik berkaitan dengan persetujuan prinsip maupun ketetapan fasilitas tetap berlaku sebagaimana adanya... diberikan fasilitas pembebasan bea masuk............ tanggal ..... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor.. 6..-25.... tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Mesin untuk Pembangunan/ Pengembangan (perluasan) PT.......... tanggal …….. Keputusan Menteri Keuangan Nomor . ATAS NAMA PT.......... PERTAMA : KEDUA : KETIGA : Semua hak dan kewajiban bagi investor yang telah ditetapkan sebelumnya selama tidak bertentangan dengan Keputusan ini..... *)pilih salah satu Ditetapkan di Jakarta pada tanggal . .... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.......tanggal . Memperhatikan : 1.......... (dalam huruf)............ Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal........ 2.......... dalam rangka PMDN/PMA*. tanggal ......... Atas sisa mesin yang belum direalisasi impornya sebagaimana tercantum dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor..... ……………………………………… ..... Jangka waktu pemberian fasilitas pembebasan bea masuk dan atas sisa mesin yang belum direalisasi impornya diperpanjang sejak berakhirnya masa berlaku fasilitas sesuai Keputusan Menteri Keuangan Nomor ........n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA......... .......... DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/ PENANAMAN MODAL ASING*........... a.... sampai dengan tanggal .............

....... Direktur Jenderal .. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.......-3SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1. Direktur Jenderal Pajak.... Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.. Direksi PT... 3......... Direktur Jenderal Bea dan Cukai... 7.................... Menteri Keuangan. 4......... MUHAMAD CHATIB BASRI ....... Provinsi ... 5........ ttd............... .. 2... Kepala KPPBC........ Kepala PDPPM/PDKPM..... BKPM. 8.. 6...

maka dipandang perlu diberikan perpanjangan waktu pengimporan atas fasilitas pembebasan bea masuk barang dan bahan. Menimbang : 1..... Membaca : Surat PT... 2.......... tanggal ..... 2... perihal ..... TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR……....... tanggal ... Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2006...011/2012.. .... 1......... Mengingat : . .. DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA.. telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK... bahwa permohonan PT.....011/2012................ belum selesai direalisasikan impornya... Nomor ................... Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal....... 3. TANGGAL ..LAMPIRAN XI-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Perpanjangan Waktu Pengimporan Barang dan Bahan KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : ............. ATAS NAMA PT........... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.......... dengan alasan .011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.....011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK..... bahwa barang dan bahan yang telah diberikan fasilitas pembebasan bea masuk berdasarkan Keputusan Menteri Keuangan Nomor ………………........

. Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin.. tanggal ........ Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor.... tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Barang dan Bahan untuk Pembangunan/ Pengembangan (perluasan) PT..... TANGGAL ... MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ……………........... dalam rangka PMDN/PMA*....... sampai dengan tanggal ...……....... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.....…** Nomor …………...... Barang Dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/MIND/PER/10/2012.... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal...... 6.....-24.....tanggal ... 5.....sebagaimana telah diubah dengan Nomor ........... tanggal ……..... tanggal ............ Memperhatikan : 1........ ............... Izin Usaha …………...... PERTAMA : KEDUA : *) pilih salah satu **) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis ...... Atas sisa barang dan bahan yang belum direalisasi impornya sebagaimana tercantum dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor.... 2. tanggal…......... (dalam huruf).. .... diberikan fasilitas pembebasan bea masuk. Jangka waktu pemberian fasilitas pembebasan bea masuk dan atas sisa barang dan bahan yang belum direalisasi impornya diperpanjang sejak berakhirnya masa berlaku fasilitas sesuai Keputusan Menteri Keuangan Nomor .... DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING*.... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ....... 3...............tanggal ............... ATAS NAMA PT..

. Kepala KPPBC... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA........... ttd...... Direktur Jenderal .......... 3.. Direksi PT..... 7.. 6.... Direktur Jenderal Bea dan Cukai.... 4.... Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal............. 2...... 5.. 8........ MUHAMAD CHATIB BASRI .......-3KETIGA : Semua hak dan kewajiban bagi investor yang telah ditetapkan sebelumnya selama tidak bertentangan dengan Keputusan ini. BKPM... ……………………………… SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1.... .n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Provinsi .. Menteri Keuangan. Direktur Jenderal Pajak............ a. Kepala PDPPM/PDKPM................ baik berkaitan dengan persetujuan prinsip maupun ketetapan fasilitas tetap berlaku sebagaimana adanya Ditetapkan di Jakarta pada tanggal ............

.LAMPIRAN XI-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan atas Permohonan Perpanjangan Waktu Pengimporan Mesin KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan atas permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin Kepada Yth......................... . Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal ..... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.............. c........ sebagaimana telah diubah dengan Nomor ... tanggal ...... Tanggal ………. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK...011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK... Rekomendasi kementerian teknis terkait Nomor ………………. .....011/2012... perihal permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin. Direksi PT. d.. Tanggal ……….. Jakarta..... perihal ………..... b.... e....... dan memperhatikan: a.. tanggal ...... perihal ……….... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor . Keputusan Menteri Keuangan Nomor ………………....

. .................-2dengan ini kami menolak perubahan Keputusan Menteri Keuangan Nomor............ dst..... MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.n.. a. 2....untuk perpanjangan masa berlaku pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas impor mesin.. ……………………………………..... ttd.tanggal. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.... . 3... dengan alasan sebagai berikut: 1......... MUHAMAD CHATIB BASRI ...

e. Keputusan Menteri Keuangan Nomor ………………........ Rekomendasi kementerian teknis terkait Nomor ………………...... tanggal ... dan memperhatikan: a...... tanggal ……………………. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.. Tanggal ……….. . Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor . d....011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.... perihal ……….......... c......* Nomor …………...... perihal perpanjangan waktu pengimporan barang dan bahan............. Tanggal ……….... Izin Usaha………... perihal ………...... f......011/2012.. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.... sebagaimana telah diubah dengan Nomor .... b.... Jakarta......... *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis ....LAMPIRAN XI-E PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan atas Permohonan Perpanjangan Waktu Pengimporan Barang dan Bahan KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan atas permohonan perpanjangan waktu pengimporan barang dan bahan Kepada Yth Direksi PT.. tanggal ..... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal ...

.... .-2- dengan ini kami menolak perubahan Keputusan Menteri Keuangan Nomor..n........... dengan alasan sebagai berikut: 1... . 2.......... dst..... 3...untuk perpanjangan masa berlaku pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas impor barang dan bahan.........tanggal. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA............ MUHAMAD CHATIB BASRI ... ……………………………………. ttd.. a..

... .......................................... Bidang Usaha : ………………………………. Alamat : ………………………………............ mengajukan permohonan untuk mendapatkan fasilitas atas barang dan bahan dalam rangka pembangunan/pengembangan industri/industri jasa dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.... dengan pelabuhan tempat pemasukan ………….........E-Mail : ………………………………................................................................................. ......................................................................... tanggal ……………. dan ………………… *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis **) pilih salah satu ... (dalam huruf) untuk kebutuhan 2 (dua)/ 4 (empat)** tahun..........................Telepon : ………………………………... bersama ini kami : Nama Pemohon : ………………………………....... ………………………………...…………………...LAMPIRAN XII-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Fasilitas atas Impor Barang dan Bahan Nomor : Lampiran : Perihal : Permohonan fasilitas atas impor barang dan bahan Kepada Yth.........................................................Faksimile : ………………………………........ Daftar Barang dan Bahan terlampir kami susun berdasarkan kebutuhan sebenarnya untuk pembangunan proyek penanaman modal yang telah disetujui................ . Kepala BKPM Dengan telah diperolehnya Izin Usaha ………........ ...........* Nomor ...

2.000. Pemohon Meterai Rp... penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan ..... Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia... d. Cap Perusahaan 1......... dilengkapi dengan: a... ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian. Tanda Tangan..... Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya..... b. atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi.. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan. Demikian agar menjadi pertimbangan..... 6. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan..-2Permohonan ini dibuat dengan benar. ... Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham.......satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan. .. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas..... Nama Jelas..…………………………………..... Jabatan.... c........ penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan..

PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi. laporan realisasi impor mesin dengan menyampaikan buktibukti berupa Pemberitahuan Impor Barang (PIB) yang mencantumkan Surat Persetujuan Pembebasan Bea Masuk atas impor mesin dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai atau Rekomendasi dari Kementerian Perindustrian Tentang Tingkat Komponen Dalam Negeri. Keputusan Menteri Keuangan tentang Pembebasan Bea Masuk atas impor mesin yang dimiliki. rekaman Laporan Kegiatan Penanaman modal (LKPM) periode terakhir 2 (dua) copy. Izin Usaha yang diterbitkan oleh PTSP-BKPM. data teknis atau brosur barang dan bahan. atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota. k. e. . Daftar Barang dan Bahan serta softcopy-nya berdasarkan investor module BKPM yang meliputi jenis. j. sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung dilakukan oleh direksi perusahaan. kalkulasi kapasitas mesin terpasang/produksi dan kalkulasi penggunaan barang dan bahan berdasarkan kapasitas mesin yang telah diberikan persetujuan fasilitas keringanan/ pembebasan bea masuk. spesifikasi teknis. m. negara asal.-3LAMPIRAN : a. HS Code. Nomor Identitas Kepabeanan (NIK). Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (PPKP) atau tanda terima pengajuan sebagai Pengusaha Kena Pajak. f. d. rekomendasi kementerian teknis terkait dan Laporan Capaian Tingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN) + 30% dari surveyor independen. l. b. i. jumlah dan harga perkiraan secara rinci per pelabuhan tempat pemasukan. permohonan ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi perusahaan. g. c. rekaman Angka Pengenal Impor (API-P). harus dilampiri surat kuasa asli bermetrai cukup. h.

..…………………… Nama Terang... Cap Perusahaan ..20… ………. Tanda Tangan. (PMDN/PMA)* NOMOR PERUSAHAAN : ……………………………………….......………………....-4- DAFTAR BARANG DAN BAHAN (dengan sistem investor modul BKPM) NAMA PERUSAHAAN : ………………………………………. *) pilih salah satu …...……………....….. Pelabuhan/Bandara Pemasukan .... B. Pelabuhan/Bandara Pemasukan .. TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) NO JENIS SPESIFIKASI BARANG TEKNIS HS CODE NEGARA MUAT JUMLAH SATUAN A. Jabatan.

Total Perkiraan Harga Diisi sesuai total perkiraan harga barang dan C&F/CIF (US$) bahan yang dimohon fasilitas termasuk biaya pengiriman dan asuransi. . Faksimile Diisi dengan nomor faksimili perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Nama Pemohon Diisi dengan nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. ttd. . MUHAMAD CHATIB BASRI . E-Mail Diisi dengan alamat e-mail Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. . .Satuan Diisi sesuai satuan jumlah barang dan bahan yang dimohon fasilitas.Jumlah Diisi sesuai jumlah barang dan bahan yang dimohon fasilitas. Telepon Diisi dengan nomor telepon perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Spesifikasi Teknis Diisi spesifikasi teknis barang dan bahan yang dimohon fasilitas. . Daftar Barang dan Bahan .Nomor Diisi dengan nomor urut barang dan bahan yang dimohon fasilitas berdasarkan masingmasing pelabuhan tempat pemasukan. Kebutuhan Bahan Baku Dipilih sesuai dengan ketentuan dalam 2 (dua) / 4 (empat) tahun Keputusan Menteri Keuangan atas impor mesin.Negara Asal Diisi sesuai dengan negara asal dibuatnya barang dan bahan yang dimohon fasilitas.Jenis Barang Diisi dengan nama barang dan bahan yang dimohon fasilitas. .HS Code Diisi dengan nomor HS Code barang dan bahan yang dimohon fasilitas berdasarkan BTBMI.-5PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PERSETUJUAN FASILITAS ATAS IMPOR BARANG DAN BAHAN No Formulir Isian 1 Izin Usaha 2 3 4 5 6 7 8 9 Keterangan Diisi dengan Izin Usaha yang dimiliki sebagai dasar pemberian fasilitas barang dan bahan untuk kebutuhan bahan baku. Alamat Diisi sesuai alamat perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Pelabuhan Tempat Diisi sesuai dengan pelabuhan tempat Pemasukan pemasukan barang dan bahan. .

.. . perihal . bahwa permohonan PT..... 4.. : 1.. ... Menimbang : 1.....011/2009 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 76/PMK......... telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.. bahwa barang dan bahan yang dimintakan fasilitas pembebasan bea masuk akan digunakan dalam rangka ... Nomor .. Membaca : Surat PT... ......... Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal..011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.... 2... Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin....011/2012. Mengingat 2.. TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK ATAS BARANG DAN BAHAN YANG DIIMPOR ATAS NAMA PT. Barang dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/MIND/PER/10/2012...... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK....... tanggal . MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA... maka dipandang perlu diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas impor barang dan bahan.011/2012.....LAMPIRAN XII-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Barang dan Bahan KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : …………………………………................ 3... .............. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan Nomor 17 Tahun 2006..

............................................. . 4.... Laporan Capaian Tingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN) dari surveyor independen Nomor ....................... Terhadap barang dan bahan dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.tanggal ... ....... 3................ (PMDN/PMA)** yang bergerak dalam bidang usaha .............. (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini...... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal...... tanggal ....... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ....... diberikan fasilitas pembebasan bea masuk untuk kebutuhan 2 (dua)/4 (empat)** tahun produksi........ tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Mesin untuk Pembangunan/ Pengembangan (Perluasan) PT.... Atas pengimporan barang dan bahan yang diberikan fasilitas........... 6.... Izin Usaha ………* Nomor…………......... (dalam huruf)............... 2.. ... yang diimpor oleh PT.. MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERTAMA : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK ATAS BARANG DAN BAHAN DALAM RANGKA PEMBANGUNAN/PENGEMBANGAN (PERLUASAN) INDUSTRI YANG DIIMPOR ATAS NAMA PT.... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor.................................. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.... KEDUA : KETIGA : ... Memperhatikan : 1...... Rekomendasi teknis dari instansi terkait Nomor ..... NPWP ....... sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan perkiraan harga C&F/CIF US$...... 5.. tanggal …………….. dalam rangka PMDN/PMA**.............tanggal ...... perusahaan wajib menyampaikan laporan realisasi impor kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah realisasi impor dengan menggunakan formulir sebagaimana dalam Lampiran IV Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012............-25.... tanggal ... . . Harga barang dan bahan dimaksud akan ditetapkan kemudian pada saat pengimporan sebagaimana tercantum dalam Pemberitahuan Impor Barang (PIB) dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai..... tanggal ....sebagaimana telah diubah dengan Nomor ..... lokasi proyek di ............... Alamat: .

.. Provinsi .. Menunjuk Pelabuhan/Bandara ................. 3... 5...... Direktur Jenderal Pajak. a...... maka pemberian fasilitas dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi.. Keputusan ini berlaku selama 2 (dua)/4 (empat)** tahun terhitung sejak tanggal ditetapkan........ sedangkan terhadap barang dan bahan yang disalahgunakan tersebut dipungut bea masuk dan pungutan lain yang terhutang. Apabila ternyata syarat-syarat yang diatur dalam Keputusan ini tidak dipenuhi atau terdapat penyalahgunaan barang dan bahan tersebut........... 4... Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan... kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran II Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012.. Menteri Keuangan.. 2...... 6...... ttd..... dengan periode pelaporan: a........... Kepala PDPPM/PDKPM.. Direksi PT......n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA..... ………………………………………....... SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1... MUHAMAD CHATIB BASRI .. Kepala KPPBC.... KELIMA KETUJUH : : Dalam pelaksanaan impor perusahaan diwajibkan mengikuti ketentuan yang berlaku di bidang impor.-3KEEMPAT : Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM)..... sebagai pelabuhan/bandara tempat pemasukan untuk penyelesaian formalitas pabean atas barang dan bahan dimaksud dalam diktum PERTAMA Keputusan ini.................... Direktur Jenderal . BKPM.... b. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal... Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun berikutnya.. ... Direktur Jenderal Bea dan Cukai. 7.. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. 8.. KEDELAPAN KESEMBILAN : : *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis **) pilih salah satu Ditetapkan di Jakarta pada tanggal ..

... f. e............. Penolakan pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas pemasukan barang dan bahan Kepada Yth..............LAMPIRAN XII-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Barang dan Bahan KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Jakarta. *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis ............... tanggal …………………….. perihal ………. tanggal ... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.........011/2012........... dan memperhatikan: a........* Nomor …………... d... . tanggal . perihal permohonan pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas pemasukan barang dan bahan......... Tanggal ……….. Direksi PT...011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK..... c........ Rekomendasi kementerian teknis terkait Nomor ………………... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ………………. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal... Izin Usaha……….............. b. Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor ........... sebagaimana telah diubah dengan Nomor ... Tanggal ………. perihal ………..... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal ..

..... a.... dst. Menteri Keuangan... MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. MUHAMAD CHATIB BASRI .. dengan alasan sebagai berikut: 1.. ttd. 2.....-2- dengan ini kami menolak pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas pemasukan barang dan bahan.n. 3...... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA........ . …………………………………… Tembusan : 1..... ..........

atas impor barang dan bahan..Faksimile : ………………………………..……………………… Bidang Usaha : ………………………………..……………………… .……………………… mengajukan permohonan untuk mendapatkan fasilitas atas perubahan impor barang dan bahan dalam rangka pembangunan/pengembangan industri mengingat .... bersama ini kami : Nama Pemohon : ………………………………. (dalam huruf)...... Daftar barang dan bahan terlampir kami susun berdasarkan kebutuhan sebenarnya untuk pembangunan proyek penanaman modal yang telah disetujui....……………………… Alamat : ……………………………….... dengan pelabuhan tempat pemasukan ………………….........……………………… ........E-mail : ………………………………...Telepon : ………………………………...……………………… ……………………………….........……………………… ........... tanggal... (penjelasan alasan melakukan perubahan) dengan perkiraan harga C&F/CIF US$..... Apabila proyek ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup..... *) pilih salah satu ..LAMPIRAN XIII-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Perubahan Fasilitas atas Impor Barang dan Bahan Nomor : Lampiran: Perihal : Permohonan perubahan fasilitas atas impor barang dan bahan Kepada Yth : Kepala BKPM Dengan telah diperolehnya Keputusan Menteri Keuangan Nomor . menyatakan : 1. kami bersedia menanggung segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat... ………………… dan ………………… Bahwa saya.......... dalam kapasitas sebagai Presiden Direktur/Direktur Utama/Direktur* atas nama PT........... ....

Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan....... 3. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan ......... .. menyetujui dan menyatakan untuk menjamin dan bertanggungjawab atas : a. d..satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan. Jabatan. c.... .... Demikian agar menjadi pertimbangan. Nama Jelas. dan c. Pemohon Meterai Rp. ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian... Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya. . Tanda Tangan...-2- 2...... Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya... b. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya.. b........ . 6....... Cap Perusahaan Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan.... Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas. Kami menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar. dilengkapi dengan: a.. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan..000. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan. Memahami....- …………………………………....

PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi. Izin Usaha yang diterbitkan oleh PTSP-BKPM. permohonan ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi perusahaan. e. untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung dilakukan oleh direksi perusahaan. h. spesifikasi teknis. b. rekapitulasi realisasi impor barang dan bahan dengan menyampaikan bukti-bukti berupa Pemberitahuan Impor Barang (PIB) yang telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai. . Daftar Barang dan Bahan yang diubah/diganti dan daftar barang dan bahan pengganti serta softcopy-nya berdasarkan investor module BKPM yang meliputi jenis. sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. atau PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota. Keputusan Menteri Keuangan tentang Fasilitas Pembebasan Bea Masuk Impor Barang dan Bahan.-3- LAMPIRAN : a. d. negara asal. harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup. f. g. penjelasan alasan perubahan/penggantian Fasilitas Bea Masuk Atas Impor Barang dan Bahan. c. HS Code. jumlah dan harga perkiraan secara rinci per pelabuhan tempat pemasukan. rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir 2 (dua) copy.

. Tanda Tangan.......………………...…………………… Nama Terang.. Pelabuhan/Bandara Pemasukan ... Pelabuhan/Bandara Pemasukan . *) pilih salah satu …. 20… . Cap Perusahaan .…..... MENJADI TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) NO JENIS SPESIFIKASI BARANG TEKNIS HS CODE NEGARA MUAT JUMLAH SATUAN A...……….-4- DAFTAR PERUBAHAN BARANG DAN BAHAN (dengan sitem investor modul) NAMA PERUSAHAAN NOMOR PERUSAHAAN SEMULA : ………………………………………(PMDN/PMA)* : ……………………………………… NO JENIS SPESIFIKASI BARANG TEKNIS HS CODE NEGARA MUAT JUMLAH SATUAN TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) A.... ……………...... Jabatan..

Diisi dengan nomor Faksimile Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Jumlah . Diisi sesuai dengan negara asal dibuatnya barang dan bahan yang dimohon fasilitas. Diisi dengan alamat e-mail Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi sesuai dengan pelabuhan tempat pemasukan barang dan bahan. .Nomor 2 3 4 5 6 7 8 9 Keterangan Diisi dengan Keputusan Menteri Keuangan tentang pembebasan bea masuk atas impor barang dan bajan yang telah disetujui. Diisi dengan satuan jumlah barang dan bahan yang dimohon fasilitas. ttd.-5PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PERUBAHAN/PENGGANTIAN PERSETUJUAN FASILITAS ATAS IMPOR BARANG DAN BAHAN No 1 Formulir Isian Keputusan Menteri Keuangan Nama Pemohon Alamat Telepon Faksimile E-Mail Alasan Permohonan Perubahan Fasilitas Barang dan Bahan Pelabuhan Tempat Pemasukan Daftar Barang dan Bahan . Diisi dengan total perkiraan harga barang dan bahan yang dimohon fasilitas termasuk biaya pengiriman dan asuransi.Satuan .Spesifikasi Teknis . Diisi dengan nama barang dan bahan yang dimohon fasilitas Diisi dengan spesifikasi Teknis barang dan bahan yang dimohon fasilitas. Diisi sesuai nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi dengan nomor HS Code barang dan bahan yang dimohon fasilitas berdasarkan BTBMI.HS Code . Diisi dengan jumlah barang dan bahan yang dimohon fasilitas.Negara Asal . Diisi dengan alasan yang bersangkutan mengajukan permohonan fasilitas perubahan barang dan bahan. Diisi dengan alamat perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Total Perkiraan Harga C&F/CIF (US$) KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.Jenis Barang . Diisi dengan nomor urut barang dan bahan yang dimohon fasilitas berdasarkan masingmasing pelabuhan tempat pemasukan. MUHAMAD CHATIB BASRI . Diisi dengan nomor Telepon Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.

.... ......... bahwa permohonan PT.. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal.......... Membaca : Surat PT............... : 1.......... Mengingat .011/2012.. ATAS NAMA PT. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK................. Nomor ..... 3.011/2012..................LAMPIRAN XIII-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Perubahan Fasilitas atas Impor Barang dan Bahan KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : .. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan Nomor 17 Tahun 2006..... DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA...... TANGGAL ... perihal .. bahwa barang dan bahan yang dimintakan fasilitas pembebasan bea masuk akan digunakan dalam rangka ... telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK............. . maka dipandang perlu diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas impor barang dan bahan dalam rangka.. tanggal ..011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang Dan Bahan Untuk Pembangunan Atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK....011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK....... 2................. 2... Menimbang : 1. TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ... .. ...

.......... TANGGAL .......................... Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin....... Barang dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/MIND/PER/10/2012......... tanggal ……..... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor....................... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.... tanggal ......... 3....... ATAS NAMA PT.. Izin Usaha ...………....... ..... DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* Terhadap barang dan bahan yang diubah/diganti dengan perkiraan harga C&F/CIF US$......... dikeluarkan dari daftar lampiran Keputusan Menteri Keuangan Nomor ........ dalam rangka PMDN/PMA*... (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.. tanggal ........ Keputusan Menteri Keuangan Nomor ... 4............. PERTAMA : *) pilih salah satu **) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis .... . 2......tanggal . Rekomendasi teknis dari instansi terkait Nomor .....-24.....sebagaimana telah diubah dengan Nomor ............ tanggal . tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Barang dan Bahan untuk Pembangunan/ Pengembangan (Perluasan) PT.....tanggal ............... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 tahun 2013 tentang Pedoman Dan Tata Cara Perizinan Dan Nonperizinan Penanaman Modal Memperhatikan : 1. MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ………….....………** Nomor………….. ... 6............. Laporan Capaian Tingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN) dari surveyor independen Nomor ..... 5.. 5.. tanggal .........

. . Ketentuan-ketentuan lain yang telah ditetapkan dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor ............ a....... sepanjang tidak bertentangan dengan Keputusan ini tetap berlaku.....-3KEDUA : Terhadap barang dan bahan pengganti dengan perkiraan harga C&F/CIF US$........... sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.................. ...... KETIGA : KEEMPAT : KELIMA : KEENAM : KETUJUH : ………………………………………....................... Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan tanggal ……… (dalam huruf).... sehingga dengan adanya perubahan/penggantian mesin tersebut nilai impor yang disetujui seluruhnya berubah dengan perkiraan harga C&F/CIF menjadi US$.... . = US$........... Harga barang dan bahan dimaksud akan ditetapkan kemudian pada saat pengimporan sebagaimana tercantum dalam Pemberitahuan Impor Barang (PIB) dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai.... (dalam huruf).. . Ditetapkan di Jakarta pada tanggal ... tanggal ....... diberikan fasilitas pembebasan bea masuk.. Menunjuk Pelabuhan/Bandara .... ....... sebagai pelabuhan/bandara tempat pemasukan untuk penyelesaian formalitas pabean atas barang dan bahan dimaksud dalam Diktum KEDUA Keputusan ini.... + US$........ ... (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini....... (dalam huruf).. Apabila barang dan bahan yang diubah/diganti tersebut ternyata masih diimpor dan/atau apabila mesin penggantinya ternyata telah di impor dengan membayar bea masuk dan pungutan-pungutan lainnya............. maka ketentuan pemberian fasilitas pembebasan bea masuk tidak berlaku lagi dan dinyatakan batal........ ....n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.............. – US$...

... 4... MUHAMAD CHATIB BASRI .. Direktur Jenderal ........... ttd............. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... Direksi PT...... .... 8...... Menteri Keuangan.... 2....................... Kepala PDPPM/PDKPM.. 7. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.. 5.. Kepala KPPBC.......... Provinsi ............. BKPM.....-4- SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1. 3... Direktur Jenderal Pajak... 6.. Direktur Jenderal Bea dan Cukai...

........LAMPIRAN XIII-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan atas Permohonan Perubahan Fasilitas Impor Barang dan Bahan KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan permohonan perubahan fasilitas impor barang dan bahan Kepada Yth..011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK. perihal permohonan perubahan fasilitas impor barang dan bahan.... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal ... perihal ………............. b.... Direksi PT.. d.... Izin Usaha………........011/2012....* Nomor ………….................. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal. .. Tanggal ………. Jakarta... tanggal . Tanggal ………. Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor ....... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ……………….. perihal ………. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK......... c. e.. *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis ... f...... tanggal …………………….. dan memperhatikan: a............. sebagaimana telah diubah dengan Nomor .. tanggal .. Rekomendasi kementerian teknis terkait Nomor ……………….

. MUHAMAD CHATIB BASRI . ..... Tembusan : 1..... ..untuk pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas perubahan/penggantian barang dan bahan. dst... dengan alasan sebagai berikut: 1... 2. 3....-2- dengan ini kami menolak perubahan Keputusan Menteri Keuangan Nomor... ttd............ a...tanggal...n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA ……………………………………………..... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA....... Menteri Keuangan........

……………………………….......... …………………………….. ……………………………...... ……………………………......... : ………………………….. Nama perusahaan : 2.......... II.... ……………………………......011/2012 I................................. ………………………….. ………………………………......... KETERANGAN PEMOHON 1........ tanggal Persetujuan/ Izin Prinsip/Izin sejenis lainnya : 4...................... : : : : …………………………….......... ………………………………...... Alamat Kantor Pusat : …………………………. RENCANA PENANAMAN MODAL No Bidang Usaha KBLI Cakupan Produk Daerah/lokasi 1..................... orang *) pilih salah satu ..... ……………………………....... Modal Ditempatkan c. ……………………………........ Modal Dasar b......... Modal perseroan (Rp/US$)* a. Bidang usaha : 3.............. Investasi proyek (Rp/US$)* 3.. Tenaga Kerja Indonesia : . Estimasi Mulai berproduksi (bulan/tahun): 2.......... Nomor dan Tanggal Akta Pendirian dan Perubahannya : 7. Modal Disetor 4....................... : ................ NPWP : 6.. ………………………………...................... Nomor.. Instansi yang mengeluarkan : 5.LAMPIRAN XIV-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Fasilitas Pajak Penghasilan PERMOHONAN USULAN FASILITAS PAJAK PENGHASILAN BERDASARKAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 1 TAHUN 2007 SEBAGAIMANA DIUBAH TERAKHIR DENGAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 52 TAHUN 2011 DAN PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 144/PMK....... Nomor dan Tanggal pengesahan Badan Hukum : 8.........

.......-2III.. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan . Nama Jelas.. 6. ...... Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia.. dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a.......satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan.. atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi... Tanda Tangan Jabatan... ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya.. 2....000. nama : ……………………….. d.. dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT .. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan............ dan c. b... keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan.. keaslian seluruh dokumen yang disampaikan. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas.... penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan.... c.. Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia. Pemohon Meterai Rp.......... Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar. b... dengan ini menyatakan : 1...... Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya.... ...... Cap Perusahaan 1....…………………………………….. Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat... dilengkapi dengan: a.. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan. kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya.... 2... Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup. PERNYATAAN Bahwa saya..

c.-3LAMPIRAN : a. Uraian dan komponen nilai investasi. rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM serta akta perubahannya dengan persetujuan/pemberitahuan perubahannya. f. surat kuasa bermeterai cukup untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung oleh direksi perusahaan. permohonan ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi perusahaan. e. b. rekaman NPWP. ketentuan tentang surat kuasa sebagaimana dimaksud pada butir e diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. g. rekaman Izin Prinsip Penanaman Modal tentang kegiatan usaha atau bentuk perizinan sejenis lainnya dari instansi yang berwenang berdasarkan peraturan perundang-undangan. . d.

Diisi dengan nomor.KBLI . 9 Rencana Penanaman Modal .-4PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN USULAN FASILITAS PAJAK PENGHASILAN No Formulir Isian 1 Nama Perusahaan 2 3 Bidang Usaha Nomor. tanggal persetujuan/Izin Prinsip/Izin Sejenis lainnya Instansi Yang Mengeluarkan 4 5 NPWP 6 Nomor dan Tanggal Akte Pendirian dan Perubahannya Nomor dan Tanggal Pengesahan Badan Hukum Alamat Kantor Pusat 7 8 Keterangan Diisi dengan nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. Diisi dengan nomor dan tanggal akte pendirian dan Perubahan perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. Diisi dengan Instansi yang menerbitkan Izin Prinsip/Izin lainnya yang dimiliki perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. Diisi dengan nomor dan tanggal pengesahan Badan Hukum perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. tanggal persetujuan/Izin Prinsip/Izin lainnya yang dimiliki perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan.Bidang Usaha .Nomor . Diisi sesuai Nomor Pokok Wajib Pajak perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. Diisi sesuai bidang usaha perusahaan yang tercantum dalam Izin Prinsip/izin lainnya milik perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. Diisi sesuai Cakupan produk yang dihasilkan perusahaan yang tercantum dalam Izin Prinsip/izin lainnya milik perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. Diisi sesuai bidang usaha perusahaan dalam Izin Prinsip. Diisi sesuai alamat kantor pusat perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan.Cakupan Produk Diisi dengan nomor urut bidang usaha perusahaan yang tercantum dalam Izin Prinsip/izin lainnya milik perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. . Diisi dengan Nomor KBLI bidang usaha perusahaan yang tercantum dalam Izin Prinsip/izin lainnya milik perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan.

Diisi dengan rencana/waktu perkiraan perusahaan mulai berproduksi.Modal Ditempatkan .Modal Disetor 13 Tenaga Kerja Indonesia KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Diisi sesuai dengan Modal Dasar dalam nilai investasi perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan berdasarkan Izin Prinsip/izin lainnya.-5.Modal Dasar . Diisi sesuai dengan nilai investasi proyek perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan berdasarkan Izin Prinsip/izin lainnya. MUHAMAD CHATIB BASRI . Diisi dengan Rencana Penyerapan Tenaga Kerja Indonesia dalam proyek perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. Diisi sesuai dengan Modal Ditempatkan dalam nilai investasi perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan berdasarkan Izin Prinsip/izin lainnya./US$) 12 Modal Perseroan . Diisi sesuai dengan Modal Disetor dalam nilai investasi perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan berdasarkan Izin Prinsip/izin lainnya. 10 11 Estimasi Mulai Berproduksi (bulan/tahun) Investasi Proyek (Rp.Daerah/Lokasi Diisi sesuai daerah/lokasi proyek perusahaan yang tercantum dalam Izin Prinsip/izin lainnya milik perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. ttd.

..... Cakupan Produk dan Daerah (Lokasi Usaha/Proyek) No Produk KBLI : ................... 6.............. Kepada Yang Terhormat Menteri Keuangan melalui Direktur Jenderal Pajak di Jakarta Sehubungan dengan permohonan PT/Koperasi Nomor ................. : .... Tanggal Persetujuan/ Izin Prinsip/Izin sejenis lainnya NPWP Alamat Kantor Pusat Estimasi Produksi/Operasi Komersial : : : : ......................... 3....... Nomor............................... ... 7.......................... : ......... Keterangan 4.................. setelah diadakan penelitian atas permohonan dimaksud maka dengan ini kami mengusulkan : 1....................... 2............. tanggal ....................... ... perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat...................... ...........LAMPIRAN XIV-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Usulan Fasilitas Pajak Penghasilan KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor : Sifat : Lampiran: Perihal : Usulan pemberian fasilitas Pajak Penghasilan (PPh) berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 1 Tahun 2007 sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 52 Tahun 2011 Jakarta..... .............. Nama Perusahaan Bidang Usaha KBLI.................. 5.........................

..... ttd.. BKPM.. *) pilih salah satu.. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. Perusahaan yang bersangkutan. BKPM. 2. Sebagai bahan pertimbangan... khusus bagi perusahaan penanaman modal asing baru... 3.... 4... ……………... 3. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Kepala Pusat Data dan Informasi. Akta pendirian yang telah disahkan oleh Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia. rekaman Surat Persetujuan/Izin Prinsip untuk penanaman modal baru atau Surat Persetujuan Perluasan/Izin Prinsip Perluasan penanaman modal yang diterbitkan oleh Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal atau instansi lain yang berwenang berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku. 4. rekaman kartu Nomor Pokok Wajib Pajak.. Tembusan Disampaikan Kepada Yth. 2. : 1. MUHAMAD CHATIB BASRI .. Uraian dan komponen nilai investasi.. terlampir kami sampaikan: 1. Demikian atas perhatian dan kerjasamanya.. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. kami sampaikan terima kasih.... Menteri Perindustrian/Menteri Teknis Terkait *...-2untuk kiranya dapat diberikan fasilitas Pajak Penghasilan berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 1 Tahun 2007 sebagaimana diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 52 Tahun 2011..

............ ..................................... Tanda Daftar Perusahaan ......................................................................................... **) diisi untuk Angka Pengenal Importir Umum (API-U) 11............... .................Provinsi ............................................. ... : (Kode Section)….... Bidang Usaha 13....................... ............…………………...... Permohonan untuk mendapatkan Angka Pengenal Importir (API) ini diajukan oleh yang bertandatangan dibawah ini : A....................................Tanggal Referensi : : : : : : : : : : : : : : : : .. ***) diisi untuk Angka Pengenal Importir Umum (API-U) ...... 2... Jenis Bagian barang yang dapat diimpor*** : ...................... Nama Perusahaan NPWP Perusahaan Alamat Kantor Pusat Perusahaan ...................... : ......... ............................................... No..... Surat Ket Domisili Kantor Pusat 10................... ..................... ........... ......LAMPIRAN XV-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Formulir Angka Pengenal Impor FORMULIR ANGKA PENGENAL IMPORTIR PRODUSEN (API-P) (BARU/PERUBAHAN/ ANGKA PENGENAL IMPORTIR UMUM (API-U) (BARU/PERUBAHAN)* *) pilih salah satu Nomor Tanggal : ................................... ........................................ 3.................... Nomor Faksimile 6.............................. No.............. No.................................................... Akta Pendirian/Perubahan Penanaman Modal 8................ ................. .............................................................. Izin Usaha 12..................... : ................................................................................... No................... . ........................................ ........................................Nomor Referensi .Tanggal TDP ......... .................Kabupaten/Kota 4.... ..... Nama Bank ** ......................... IDENTITAS PERUSAHAAN 1.................................................................. Surat Pendaftaran/Izin Prinsip 7............................................... Nomor Telepon 5.Tanggal Akhir TDP 9.......................... ......... No................

Paspor (untuk WNA) 4. Paspor (untuk WNA) 3. IMTA (untuk WNA) No. KTP (untuk WNI) NPWP (untuk WNI) No. KTP (untuk WNI) NPWP (untuk WNI) No. Nomor Surat Pernyataan Importir Memiliki Hubungan Istimewa **** Tanggal Surat : ………………………………………………… : ………………………………………………… ****) diisi untuk Angka Pengenal Importir Umum (API-U) B. Nama Alamat Rumah Jabatan No. IDENTITAS PENANDATANGAN (DIREKSI & KUASA DIREKSI) 1. KTP (untuk WNI) NPWP (untuk WNI) No. Nama Alamat Rumah Jabatan No. IMTA (untuk WNA) No.-2- 14. Nama Alamat Rumah Jabatan No. KTP (untuk WNI) NPWP (untuk WNI) No. Nama Alamat Rumah Jabatan No. IMTA (untuk WNA) No. Paspor (untuk WNA) 2. Paspor (untuk WNA) : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… . IMTA (untuk WNA) No.

. Jabatan.20…… Direktur Utama Meterai Rp.... ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup.. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup..- ……………………………… Nama terang.. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya.. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan. 6.....……….... tanda tangan. nama : ……………………….-3C. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan.. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan .... dilengkapi dengan: a.000. PERNYATAAN Bahwa saya. 2.. b. Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat. c... Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan. b... Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan...satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan. …. . dan c.. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya.. dengan ini menyatakan : 1... Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas. dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a. d.. dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT .…………….. cap perusahaan Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan..

Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. 5. . bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. 7. 8. Rekaman Kartu Tanda Penduduk dan NPWP bagi Warga Negara Indonesia (WNI). Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. 9. Rekaman surat keterangan domisili kantor pusat perusahaan dari kantor kelurahan setempat/pengelola gedung/ pengelola kawasan. menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa. Rekaman Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing (IMTA). 3. Asli API-P lama. paspor dan NPWP bagi penandatangan dokumen impor warga negara asing (WNA). Pasfoto terakhir dengan latar belakang warna merah masing-masing Pengurus atau Direksi Perusahaan yang menandatangani API 2 (dua) lembar ukuran 3 x 4. Penandatangan API-P maksimal 4 (empat) orang yang terdiri dari minimal 1 (satu) orang direksi dan lainnya kuasa direksi dengan melampirkan surat Kuasa untuk penandatangan dokumen impor (kartu API-P). Rekaman NPWP dan Rekaman Tanda Daftar Perusahaan (TDP). Kartu Izin Tinggal (KITAS). 10. Untuk permohonan perubahan API-P ditambah persyaratan : 11.-4LAMPIRAN BAGI PERMOHONAN API-P 1. Rekaman akta pendirian dan perubahannya yang terkait dengan susunan direksi terakhir serta pengesahan/persetujuan/permberitahuan dari Kementerian Hukum dan HAM. 4. 2. 6. Rekaman Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan/Izin Usaha yang dimiliki dan masih berlaku.

5. bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. Rekaman Kartu Tanda Penduduk dan NPWP bagi Warga Negara Indonesia (WNI). 8. 12. Referensi asli dari bank devisa. Rekaman Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing (IMTA). bagian (section). Pasfoto terakhir dengan latar belakang warna merah masing-masing Pengurus atau Direksi Perusahaan yang menandatangani API 2 (dua) lembar ukuran 3 x 4. b.-5LAMPIRAN BAGI PERMOHONAN API-U 1. kepemilikan saham. 3. Rekaman NPWP dan Rekaman Tanda Daftar Perusahaan (TDP). Kartu Izin Tinggal (KITAS). perjanjian pinjaman atau perjanjian penyediaan barang) yang ditandasahkan oleh Atase Perdagangan/Pejabat Diplomatik/konsuler/perwakilan RI di luar negeri. 4. perjanjian keagenan/distributor. a. 7. . Rekaman Izin Usaha dibidang perdagangan impor yang dimiliki. 13. Diplomatik/ 2. Rekaman Pendaftaran/ Surat Persetujuan yang dimiliki. paspor dan NPWP bagi penandatangan dokumen impor warga negara asing (WNA). Asli API-U lama. surat pernyataan bermeterai cukup yang mencantumkan jenis hubungan istimewa dan negara asal dengan perusahaan yang berada di luar negeri. Untuk permohonan perubahan API-U ditambah persyaratan : 14. menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa. Rekaman surat keterangan domisili kantor pusat perusahaan dari kantor kelurahan setempat/pengelola gedung/ pengelola kawasan. 10. Untuk yang mengimpor lebih dari 1 (satu) bagian. dan/atau c. 9. Rekaman akta pendirian dan perubahannya yang terkait dengan susunan direksi terakhir serta pengesahan/persetujuan/permberitahuan dari Kementerian Hukum dan HAM. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. surat keterangan dari Atase Perdagangan/Pejabat konsuler/perwakilan RI di luar negeri. Penandatangan API-U maksimal 4 (empat) orang yang terdiri dari minimal 1 (satu) orang direksi dan lainnya kuasa direksi dengan melampirkan surat Kuasa untuk penandatangan dokumen impor (kartu API-U). Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. melampirkan: 11. 6. anggaran dasar. bukti hubungan istimewa (persetujuan kontraktural yang menyatakan jangka waktu persetujuan.

9. 4. Nomor Surat Pendaftaran/Izin Diisi sesuai surat persetujuan/izin prinsip yang dimiliki perusahaan. Kementerian Keuangan.Tanggal Akhir TDP perusahaan berdomisili beserta tanggal penerbitan TDP dan masa berlaku TDP.Tanggal TDP suku dinas Kabupaten/Kota dimana . Alamat Kantor Pusat Perusahaan -Provinsi -Kabupaten/Kota Nomor Telepon 5. 10. IDENTITAS PERUSAHAAN No. NPWP Perusahaan 3. Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Terdaftar Jenderal Pajak. Nomor Surat Ket Domisili Diisi sesuai Surat Keterangan Kantor Pusat Domisili (SKDP) yang dikeluarkan oleh Pemerintah daerah Setempat atau Pengelolah Kawasan. Nomor Tanda Daftar Diisi sesuai Tanda Daftar Perusahaan Perusahaan yang diterbitkan oleh . Nama Bank Diisi sesuai dengan nomor dan -Nomor Referensi tanggal dari referensi bank devisa -Tanggal referensi yang telampir. 2. 8. Diisi sesuai bidang usaha yang tercantum dalam izin usaha dan/atau surat persetujuan/izin prinsip yang dimiliki perusahaan. 6. 7. Nomor Faksimile Diisi dengan nomor Faksimile Kantor yang sebagaimana alamat yang telah diisi pada Point 3 (tiga). 12 Nomor Izin Usaha Bidang Usaha Diisi sesuai izin usaha yang dimiliki perusahaan. . Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Domisili. Aspek 1. diisi untuk Angka Pengenal Importir Umum (API-U) 11. Prinsip Penanaman Modal Nomor Akta Diisi sesuai akta pendirian dan Pendirian/Perubahan perubahan yang mencantumkan susunan direksi terakhir perusahaan. Nama Perusahaan Keterangan Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan terakhir dan pengesahan/ persetujuan dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia.-6PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN ANGKA PENGENAL IMPORTIR PRODUSEN (API-P) (BARU/PERUBAHAN/ ANGKA PENGENAL IMPORTIR UMUM (API-U) (BARU/PERUBAHAN) A. Diisi dengan nomor Telpon Kantor yang sebagaimana alamat yang telah diisi pada Point 3 (tiga).

Jenis Bagian Barang yang dapat Diisi sesuai jenis barang yang telah Diimpor diatur dalam Buku Tarif Bea Masuk diisi untuk Angka Pengenal Importir Impor (BTBMI) sesuai section/bagian Umum (API-U) dan HS code. 14.-7- 13. . Nomor Surat Pernyataan Diisi nomor dan tanggal sesuai Importir Memiliki Hubungan dengan bukti hubungan istimewa yang telah ditandasahkan dan/atau Istimewa keterangan dari surat diisi untuk Angka Pengenal Importir surat keterangan dari Atase Perdagangan/ Umum (API-U) Pejabat Diplomatik/ konsuler/ perwakilan RI di luar negeri.

Diisi sesuai alamat pengurus yang bertandatangan sebagaimana tercantum dalam KTP atau IMTA. Diisi sesuai Surat Keterangan Terdaftar Jenderal Pajak. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. Alamat Rumah Jabatan Nomor KTP (untuk WNI) NPWP (untuk WNI) Nomor IMTA (untuk WNA) Nomor Paspor (untuk WNA) KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.  Kuasa Direksi sebagaimana surat kuasa penandatangan API-P. Diisi :  Direksi bila penandatangan tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan yang telah memperoleh pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. 1. IDENTITAS PENGURUS/DIREKSI PERUSAHAAN No.-8B. Diisi sesuai KTP yang masih berlaku. MUHAMAD CHATIB BASRI . Diisi sesuai IMTA yang masih berlaku. Nama Aspek Keterangan Diisi dengan nama pengurus yang bertandatangan di Dokumen API-P sesuai KTP atau IMTA. ttd. Diisi sesuai Surat Keterangan Terdaftar Jenderal Pajak. Kementerian Keuangan. Kementerian Keuangan.

...................................................... kepada: Nama/Bentuk Perusahaan : ....... MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA u...........LAMPIRAN XV-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Angka Pengenal Importir Produsen Logo Kemendag KEMENTERIAN PERDAGANGAN ANGKA PENGENAL IMPORTIR PRODUSEN (API-P) Nomor :……………………-B Berdasarkan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor ………………....... atau izin usaha lain yang sejenis yang diterbitkan oleh BKPM Nomor TDP : ..... Jenis Izin Usaha atau Bidang Usaha : ..... Dinas Provinsi Barcode pencetakan: Tanggal dan waktu ) ............... Nomor Surat Ket...................................... 2...................................................... Direktur Urusan Luar Negeri Bank Indonesia... Ditjen Daglu.................................. Faksimile : ..................... Ka............. 4................................ Alamat kantor pusat : ........... Domisili/sewa/kontrak : ... diberikan Angka Pengenal Importir Produsen (API-P).... Kemenkeu.................................... Telepon : ............................ Nama Penanggung jawab : . Direktur Impor.... Deputi Bidang Pelayanan Penanaman Modal ( NIP Tembusan: 1... API berlaku selama importir masih menjalankan kegiatan usahanya dan wajib melakukan registrasi setiap 5 (lima) tahun sekali................................ tentang Angka Pengenal Importir (API)........ Nomor Akta Notaris/Perubahan : ..................................................................................... Direktur Teknis Kepabeanan Bea dan Cukai............... Nomor Pendaftaran/Izin Prinsip : ................ NPWP : .......... Nomor Izin usaha di bidang industri : .............. 3.......................n......b.. a.....................

API yang telah dibekukan sebagaimana dimaksud huruf b. IMTA Contoh Tanda Tangan : : : : : : : : : : : : : : : : : : 3 x 4 3. IMTA Contoh Tanda Tangan Nama Alamat Rumah Jabatan No. KTP No. baru dapat diaktifkan kembali apabila: (1) Telah melaksanakan kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (2). atau (3) Tidak melaksanakan kewajiban sebagaiman dimaksud dalam Pasal 31. KTP No. Perusahaan Pemilik API wajib melaporkan kepada Kepala ………………. 3 x 4 Dengan Ketentuan Sebagai Berikut: a. API dibekukan apabila: (1) Tidak melakukan pendaftaran ulang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (2). IMTA Contoh Tanda Tangan Nama Alamat Rumah Jabatan No. IMTA Contoh Tanda Tangan : : : : : : 3 x 4 2. KTP No. KTP No. (2) Pengurus mengenai setiap perubahan bentuk badan usaha. dengan tembusan Kepada Direktur Impor selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari sejak: (1) Perusahaan mengenai kegiatan usahanya sekali dalam 1 (satu) tahun. . c. b.. atau (3) Telah melaksanakan kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 31. Nama Alamat Rumah Jabatan No. pengurus/direksi dan alamat perusahaan.-2- IDENTITAS PENGURUS/DIREKSI PERUSAHAAN 1. (2) Telah melaksanakan kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29. Nama Alamat Rumah Jabatan No. 3 x 4 4. (2) Tidak melaksanakan kewajiban sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29.

Dengan diterbitkan Angka Pengenal Importir (API) ini. (6) Menyalahgunakan dokumen impor dan surat-surat yang berkaitan dengan impor. (3) Tidak melaksanakan kewajiban pelaporan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29 atau tidak melaksanakan kewajiban pelaporan perubahan data sebagaimana dimaksud Pasal 31 paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal pembekuan. e. (5) Melanggar ketentuang peraturan perundang-undangan yang berlaku di bidang impor. maka API Nomor ………………. dan d dilakukan oleh ………………. MUHAMAD CHATIB BASRI . atau (7) Dinyatakan bersalah oleh pengadilan atas tindak pidana yang berkaitan dengan penyalahgunaan API dan telah berkekutan hukum tetap. c.. (4) Menyampaikan informasi atau data yang tidak benar dalam dokumen permohonan API.. pengaktifan kembali. (2) Sebagaimana dimaksud dalam huruf b. tembusan kepada Direktur Impor. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. g. f. di mana API diterbitkan. dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.. tanggal ………………. Pembekuan. dan d wajib disampaikan kepada perusahaan yang bersangkutan secara tertulis. ttd. dan pencabutan API: (1) Sebagaimana dimaksud dalam huruf b. c. Importir pemilik API wajib melakukan pendaftaran ulang di instansi penerbit paling lama 30 (tiga puluh) hari kerja setelah 5 (lima) tahun sejak tanggal penerbitan. API dicabut apabila: (1) Mengalami pembekuan API sebanyak 2 (dua) kali (2) Tidak melaksanakan kewajibannya pendaftaran ulang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (2) paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal pembekuan.-3d.

.......................... Jenis Izin Usaha atau Bidang Usaha : ........................... Faksimile : .................................. Dinas Provinsi Barcode pencetakan: Tanggal dan waktu ) ...................................... tentang Angka Pengenal Importir (API)........... 2...................n....... Direktur Impor..... kepada: Nama/Bentuk Perusahaan : ....................... NPWP : ............b.............. diberikan Angka Pengenal Importir Produsen (API-U). Telepon : .... Alamat kantor pusat : ....... a.............. API berlaku selama importir masih menjalankan kegiatan usahanya dan wajib melakukan registrasi setiap 5 (lima) tahun sekali..................... Kemenkeu................................... Ditjen Daglu....LAMPIRAN XV-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Angka Pengenal Importir Umum Logo Kemendag KEMENTERIAN PERDAGANGAN ANGKA PENGENAL IMPORTIR UMUM (API-U) Nomor :……………………-B Berdasarkan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor ……………….................... MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA u............................. Direktur Urusan Luar Negeri Bank Indonesia............................................ Domisili/sewa/kontrak : .......................................................... 3................ Jenis bagian barang yang dapat diimpor : .................... 4................................. Nomor Izin usaha di bidang industri : ............................................. Deputi Bidang Pelayanan Penanaman Modal ( NIP Tembusan: 1........... Nama Penanggung jawab : ............... Nomor Surat Ket...................... Nomor Surat pernyataan importir memiliki hubungan istimewa : ................................................. Direktur Teknis Kepabeanan Bea dan Cukai.... Ka........................ Nomor Akta Notaris/Perubahan : ................ atau izin usaha lain yang sejenis yang diterbitkan oleh BKPM Nomor TDP : ..... Nomor Pendaftaran/Izin Prinsip : ........

IMTA Contoh Tanda Tangan Nama Alamat Rumah Jabatan No. 3 x 4 3. (2) Telah melaksanakan kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29. Nama Alamat Rumah Jabatan No. KTP No. baru dapat diaktifkan kembali apabila: (1) Telah melaksanakan kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (2). 3 x 4 4. (2) Pengurus mengenai setiap perubahan bentuk badan usaha. 3 x 4 Dengan Ketentuan Sebagai Berikut: a. atau (3) Telah melaksanakan kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 31. IMTA Contoh Tanda Tangan : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : 3 x 4 2.-2- IDENTITAS PENGURUS/DIREKSI PERUSAHAAN 1. atau (3) Tidak melaksanakan kewajiban sebagaiman dimaksud dalam Pasal 31. c. IMTA Contoh Tanda Tangan Nama Alamat Rumah Jabatan No. b. .. (2) Tidak melaksanakan kewajiban sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29. Perusahaan Pemilik API wajib melaporkan kepada Kepala ………………. KTP No. API yang telah dibekukan sebagaimana dimaksud huruf b. dengan tembusan Kepada Direktur Impor selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari sejak: (1) Perusahaan mengenai kegiatan usahanya sekali dalam 1 (satu) tahun. KTP No. API dibekukan apabila: (1) Tidak melakukan pendaftaran ulang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (2). pengurus/direksi dan alamat perusahaan. IMTA Contoh Tanda Tangan Nama Alamat Rumah Jabatan No. KTP No.

g. (5) Melanggar ketentuang peraturan perundang-undangan yang berlaku di bidang impor. dan d wajib disampaikan kepada perusahaan yang bersangkutan secara tertulis. f. API dicabut apabila: (1) Mengalami pembekuan API sebanyak 2 (dua) kali (2) Tidak melaksanakan kewajibannya pendaftaran ulang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (2) paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal pembekuan. (6) Menyalahgunakan dokumen impor dan surat-surat yang berkaitan dengan impor. Dengan diterbitkan Angka Pengenal Importir (API) ini. ttd. e.-3d. dan d dilakukan oleh ……………….. (2) Sebagaimana dimaksud dalam huruf b. di mana API diterbitkan. (4) Menyampaikan informasi atau data yang tidak benar dalam dokumen permohonan API. maka API Nomor ………………. tanggal ……………….. c. dan pencabutan API: (1) Sebagaimana dimaksud dalam huruf b. tembusan kepada Direktur Impor. dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. MUHAMAD CHATIB BASRI . c. Pembekuan. Importir pemilik API wajib melakukan pendaftaran ulang di instansi penerbit paling lama 30 (tiga puluh) hari kerja setelah 5 (lima) tahun sejak tanggal penerbitan.. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. pengaktifan kembali. (3) Tidak melaksanakan kewajiban pelaporan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29 atau tidak melaksanakan kewajiban pelaporan perubahan data sebagaimana dimaksud Pasal 31 paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal pembekuan. atau (7) Dinyatakan bersalah oleh pengadilan atas tindak pidana yang berkaitan dengan penyalahgunaan API dan telah berkekutan hukum tetap.

. Segala kuasa dan kewenangan yang diberikan oleh Pemberi Kuasa kepada Penerima Kuasa dalam Surat Kuasa ini berlaku sampai dengan dicabutnya Surat Kuasa ini oleh Pemberi Kuasa. MUHAMAD CHATIB BASRI . Warga Negara_________... berkedudukan di _________.. Warga Negara _______... Yang bertanda tangan di bawah ini : ______________. (selanjutnya disebut sebagai “Penerima Kuasa”) -----------------------------------KHUSUS----------------------------------Bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa untuk menandatangani permohonan : ……………………………………… Pemberi Kuasa dan Penerima Kuasa mengerti bahwa dalam menjalankan fungsinya sebagai penyelenggara urusan penanaman modal.. bertempat tinggal di ____________... (selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”).. perseorangan/perusahaan yang didirikan berdasarkan dan tunduk pada hukum negara____________. Surat Kuasa ini ditandatangani _______. dan beralamat di ________. dengan ini memberikan kuasa dan kewenangan penuh tanpa hak substitusi kepada : _____________. ___________. BKPM tidak mengenakan atau membebankan biaya dalam bentuk atau dalam tahapan apapun kepada penanam modal atau perusahaan atau kuasanya. ___________... pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP) / Paspor No. pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP)/ Paspor No. bertindak dalam kapasitasnya sebagai ___________ dari dan karenanya untuk dan atas nama ______. Penerima Kuasa _____________________ Nama: Jabatan: KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Oleh karenanya BKPM tidak akan bertanggung jawab dan tidak dapat dituntut pertanggungjawabannya atas segala biaya dalam bentuk apapun yang mungkin timbul sebagai akibat dari pemberian kuasa dan kewenangan oleh Pemberi Kuasa kepada Penerima Kuasa berdasarkan surat kuasa ini.. ttd.LAMPIRAN XVI-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Kuasa Penandatanganan SURAT KUASA Nomor:.. bertempat tinggal di ____________..(tgl/bln/thn).. Pemberi Kuasa Meterai ____________________ Nama: Jabatan: oleh kedua belah pihak pada hari ini.

. The undersigned below: ____________. ttd...... ______________. an individual/a company duly established and existing under the laws of ____________... having its registered office at ___________. Citizen. Therefore... The authorizer and the authorized understand that in conducting its function as administrator of investment services.. (hereinafter referred to as the “Authorized”) ---------------------------------------------. All powers and authority given by the Authorizer to the Authorized in this Power of Attorney shall remain valid until this Power of Attorney is revoked by the Authorizer.... _____. having his address at ____________. hereby gives full power and authority without the right of substitution to: _________________... having his address at ____________....SPECIFICALLY ----------------------------------To act for and on behalf of the Authorizer to sign the application of : ……………………………………………………. (hereinafter referred as the “Authorizer”). ______________.. This Power of Attorney signed by both parties on this day.. be domiciled in_________.LAMPIRAN XVI-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Power of Attorney Form POWER OF ATTORNEY Number. Citizen of _________.. in this matter acting in his capacity as __________ and as such for and on behalf of _______... of _________ holder of Identity Card (KTP)/Passport No.. BKPM shall not be responsible nor be held liable for any fees in whatever form which may occur as a result of the powers and authority given by the Authorizer to the Authorized under this Power of Attorney. The Authorizer Stamp Duty ________________ Name: Title: _______________ Name: Title: The Authorized KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. MUHAMAD CHATIB BASRI . (dd/mm/yyyy). BKPM does not impose nor charge any fees in whatever form or stage to investor or company or its Authorizer.. holder of Identity Card (KTP)/ Passport No..

.......... pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP) / Paspor No. (selanjutnya disebut sebagai “Penerima Kuasa”) -----------------------------------KHUSUS----------------------------------Bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa untuk melakukan pengurusan: ………………………………………. Yang bertanda tangan di bawah ini : ______________............. pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP) / Paspor No. bertempat tinggal di ____________.... Warga Negara_________..... Oleh karenanya BKPM tidak akan bertanggung jawab dan tidak dapat dituntut pertanggungjawabannya atas segala biaya dalam bentuk apapun yang mungkin timbul sebagai akibat dari pemberian kuasa dan kewenangan oleh Pemberi Kuasa kepada Penerima Kuasa berdasarkan surat kuasa ini.....LAMPIRAN XVI-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Kuasa Pengurusan SURAT KUASA Nomor:.perseorangan/perusahaan yang didirikan berdasarkan dan tunduk pada hukum negara____________... bertindak dalam kapasitasnya sebagai ___________ dari dan karenanya untuk dan atas nama ______........ bertempat tinggal di ____________...... dengan ini memberikan kuasa dan kewenangan penuh tanpa hak substitusi kepada : _____________.. Untuk tujuan tersebut di atas Penerima Kuasa diberi wewenang untuk menghadap Pejabat BKPM di unit Deputi Bidang Pelayanan Penanaman Modal untuk memberikan semua keterangan yang diperlukan......... Warga Negara _______........... ......... BKPM tidak mengenakan atau membebankan biaya dalam bentuk atau dalam tahapan apapun kepada penanam modal atau perusahaan atau kuasanya........... dan beralamat di ________.. Pemberi Kuasa dan Penerima Kuasa mengerti bahwa dalam menjalankan fungsinya sebagai penyelenggara urusan penanaman modal.... ___________... ___________.... (selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”). termasuk mengambil perizinan dan nonperizinan penanaman modal yang diterbitkan oleh BKPM... berkedudukan di _________...

(tgl/bln/thn). MUHAMAD CHATIB BASRI .-2- Segala kuasa dan kewenangan yang diberikan oleh Pemberi Kuasa kepada Penerima Kuasa dalam Surat Kuasa ini berlaku sampai dengan dicabutnya Surat Kuasa ini oleh Pemberi Kuasa. Pemberi Kuasa Meterai ____________________ Nama: Jabatan: Penerima Kuasa _____________________ Nama: Jabatan: KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. ttd. Surat Kuasa ini ditandatangani _______. oleh kedua belah pihak pada hari ini.

. an individual/a company duly established and existing under the laws of ____________...... BKPM does not impose nor charge any fees in whatever form or stage to investor or company or its Authorizer........... be domiciled in_________.. in this matter acting in his capacity as __________ and as such for and on behalf of _______. taking licensing and non-licensing of investment issued by BKPM... hereby gives full power and authority without the right of substitution to: _________________. BKPM shall not be responsible nor be held liable for any fees in whatever form which may occur as a result of the powers and authority given by the Authorizer to the Authorized under this Power of Attorney.. The undersigned below: ____________........ ______________......... ______________. the Authorized is given the authority to appear before BKPM official in the unit of Deputy Chairman for Investment Services and to provide all required information.. having his address at ____________. holder of Identity Card (KTP)/Passport No. of _________.......... The authorizer and the authorized understand that in conducting its function as administrator of investment services.. having his address at ____________.LAMPIRAN XVI-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Power of Attorney Form POWER OF ATTORNEY Number................... holder of Identity Card (KTP)/ Passport No........ (hereinafter referred as the “Authorizer”). Therefore. (hereinafter referred to as the “Authorized”) -----------------------------------SPECIFICALLY ----------------------------------To act for and on behalf of the Authorizer to conduct the application of: …………………………………………………….... For the above purpose. Citizen. having its registered office at ___________.. Citizen of _________...........

by both parties on The Authorizer Stamp Duty ________________ Name: Title: The Authorized _______________ Name: Title: KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. _______________. MUHAMAD CHATIB BASRI . This Power of Attorney signed this day. (dd/mm/yyyy).-2- All powers and authority given by the Authorizer to the Authorized in this Power of Attorney shall remain valid until this Power of Attorney is revoked by the Authorizer. ttd.

LAMPIRAN XVI-E PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Contoh Penulisan Penomoran Perizinan dan Nonperizinan NOMOR URUT SURAT 123 2 23 15 23 2 57 8 89 56 38 40 - PTSP PENERBIT JENIS PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENOMORAN BKPM BKPM BKPM BKPM Sumatera Utara Jawa Barat Kab. ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI . Kendal Kalimantan Barat Kota Denpasar BKPM BKPM BKPM Semua PTSP Izin Prinsip PMA Izin Prinsip Perluasan PMA Izin Prinsip Perubahan PMA Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan PMA Izin Prinsip PMDN Izin Prinsip Perluasan PMDN Izin Usaha PMDN Izin Usaha Perluasan PMDN Izin Usaha Perubahan PMDN Fasilitas Impor Mesin PMA Fasilitas Impor Barang dan Bahan PMDN Perubahan Fasilitas Impor Mesin PMA Pembukaan Kantor Cabang 123/1/IP/PMA/2013 2/1/IP-PL/PMA/2013 23/1/IP-PB/PMA/2013 15/1/IP-PP/PMA/2013 23/12/IP/PMDN/2013 2/32/IP-PL/PMDN/2013 57/3324/IU/PMDN/2013 8/61/IU-PL/PMDN/2013 89/5171/IU-PB/PMDN/2013 56/PABEAN/PMA/2013 38/PABEAN/PMDN/2013 40/PABEAN-PB/PMA/2013 Sesuai dengan Tata Naskah Dinas PTSP yang menerbitkan KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful