LAMPIRAN I-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN

TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Permohonan Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal PERMOHONAN IZIN PRINSIP/IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal, Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah, Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota : 1. Permohonan ini diajukan untuk mendapatkan : a. IZIN PRINSIP dalam rangka pendirian perusahaan baru / dalam rangka memulai usaha sebagai penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri/ dalam rangka perpindahan lokasi proyek untuk penanaman modal dalam negeri, atau b. IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL dalam rangka perluasan usaha, 2. Diajukan kepada Instansi Penyelenggara Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Bidang Penanaman Modal (PTSP BKPM/PDPPM/PDKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK)

I. KETERANGAN PEMOHON
A. Diisi oleh pemohon yang BELUM berbadan hukum Indonesia. 1. Nama Pemohon a. Alamat b. E-mail : ……………………………………… : ……………………………………… : ………………………………………

(diisi uraian data seluruh calon pemegang saham perusahaan yang akan didirikan)

2. Nama Perusahaan yang Akan Dibentuk (tentatif) : ……………………………………… a. Alamat Korespondensi : ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… b. Telepon : ……………………………………… c. Faksimile : ……………………………………… d. E-mail : ……………………………………… B. Diisi oleh pemohon yang TELAH berbadan hukum Indonesia. 1. Nama Pemohon : ……………………………………… a. Jabatan dalam perusahaan : ……………………………………… b. E-mail : ………………………………………
(diisi dengan data pimpinan perusahaan)

-2-

2. Nama Perusahaan : ……………………………………… a. Alamat kedudukan perusahaan : ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… b. Telepon : ……………………………………… c. Faksimile : ……………………………………… d. E-mail : ……………………………………… 3. Akta Pendirian : ……………………………………… dan Perubahannya (diisi dengan nama Notaris, Nomor dan Tanggal Akta) 4. Pengesahan (dan Pemberitahuan Perubahan) dari Menteri Hukum dan HAM : ………………………………………
(diisi dengan Nomor dan Tanggal)

5. NPWP Perusahaan

: ………………………………………

6. Data Perizinan / Persetujuan Penanaman Modal yang telah dimiliki
- Diisi khusus untuk perusahaan yang telah melakukan kegiatan usaha sesuai Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Prinsip/ Izin Usaha - Dapat dibuat dalam lembaran terpisah

No.

Nomor dan Tgl Perizinan/ Persetujuan

Lokasi Proyek

Bidang Usaha

Satuan

Kapasitas Produksi

Luas Tanah (m²/ha)

Tenaga Kerja Indonesia Orang (L/P)

Investasi (US$ /Rp)

Jumlah

-3-

II. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL
Diisi oleh pemohon baik yang BELUM maupun TELAH berbadan hukum Indonesia

1. Jika penanaman modal yang direncanakan :  Bidang usahanya mencakup lebih dari satu bidang usaha, dan/atau  Lokasi proyeknya berada di lebih dari satu Kabupaten/Kota atau lebih dari satu Provinsi, maka rencana penanaman modal (bidang usaha, lokasi proyek, jenis/kapasitas produksi, luas tanah, tenaga kerja Indonesia dan nilai investasi) harus dirinci untuk setiap bidang usaha dan/atau untuk setiap lokasi. 2. Khusus untuk permohonan dalam rangka perluasan usaha, formulir permohonan ini hanya diisi dengan data rencana perluasan usaha.

1. 2.

Bidang Usaha Lokasi Proyek a. Alamat b. Kabupaten/Kota c. Provinsi

: ………………………………………

(diisi dengan bidang usaha sesuai KBLI – 5 digit)

: ……………………………………… : ……………………………………… : ………………………………………

3.

Produksi dan Pemasaran Per Tahun :
KBLI Satuan Kapasitas Ekspor (%) Keterangan

Jenis Barang/ Jasa

Perkiraan Nilai Ekspor per tahun 4. 5. 6. Luas Tanah yang diperlukan
* coret yang tidak perlu

: US$ ……………………… : …………..m2/ha(sewa/beli)* : …Orang(...Laki-Laki/...Perempuan)

Tenaga Kerja Indonesia

Rencana Nilai Investasi (Rp/US$)Coret yang tidak perlu a. Modal Tetap - Pembelian dan Pematangan Tanah : …………………………... - Bangunan / Gedung : …………………………... - Mesin/Peralatan : …………………………... (cantumkan nilai mesin dalam satuan US$) (US$………………………) -Lain-lain : …………………………... Sub Jumlah b. Modal Kerja (untuk 1 turn over) Jumlah (a+b) : …………………………... : …………………………... : …………………………...

Keterangan: Jumlah rencana nilai investasi/penanaman modal untuk PMA lebih besar dari Rp10.000.000.000,00 (sepuluh miliar Rupiah) atau nilai setaranya dalam satuan US Dolar, diluar tanah dan bangunan, kecuali ditetapkan lain oleh kementerian/lembaga pembina.

-4-

7.

Rencana Permodalan (Rp/US$)Coret yang tidak perlu a. Sumber Pembiayaan - Modal Sendiri - Laba ditanam kembali
(diisi apabila ada)

: …………………………… : ……………………………

- Pinjaman Pinjaman Luar Negeri Pinjaman Dalam Negeri Jumlah : …………………………… : …………………………… : ……………………………

Jumlah sumber pembiayaan harus sama dengan jumlah rencana nilai investasi

b. Modal Perseroan (Rp/US$) Coret yang tidak perlu - Modal Dasar - Modal Ditempatkan - Modal Disetor : …………………………… : …………………………… : ……………………………

Jumlah penyertaan dalam modal perseroan sama dengan modal disetor dan sama dengan modal ditempatkan pada saat disahkan oleh Kementerian Hukum dan HAM

c. Penyertaan Dalam Modal Perseroan
No Pemegang Saham *) Alamat dan Negara Asal Nilai Nominal Saham*) %**)

Peserta Asing (…%)***)  Nama :  Nama : Peserta Indonesia (…%)***)  Nama : NPWP :  Nama : NPWP : Jumlah *) Nilai NOMINAL saham dicantum dalam satuan Rupiah (Rp) atau US$. **) Persentase terhadap total jumlah NOMINAL saham bukan terhadap jumlah lembar saham ***) a. Khusus untuk perusahaan dalam rangka penanaman modal asing: - Total penyertaan dalam modal perseroan sama dengan nilai modal ditempatkan sama dengan modal disetor sekurang-kurangnya sebesar Rp2.500.000.000,00 (dua miliar lima ratus juta rupiah) atau nilai setaranya dalam satuan US Dolar atau ditetapkan secara khusus untuk bidang usaha tertentu - untuk masing-masing pemegang saham sekurang-kurangnya Rp10.000.000,00 (sepuluh juta rupiah) atau nilai setaranya dalam satuan US Dolar b. Khusus untuk permohonan Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal Dalam Negeri, diisi untuk yang berbentuk Perseroan Terbatas (PT) 1. Untuk permohonan dalam rangka memulai usaha sebagai penanaman modal asing

atau penanaman modal dalam negeri (alih status), maka data No 6. Rencana Nilai Investasi dan No. 7. Rencana Permodalan , harus dibuat dalam bentuk “ Semula Menjadi”. Data “Semula” adalah data awal sebelum perubahan status. Data “ Menjadi” adalah data rencana setelah perubahan status.
2. Untuk permohonan perluasan usaha, apabila terjadi perubahan untuk data No. 7

Rencana Permodalan, maka harus dibuat dalam bentuk “ Semula - Menjadi”. Data “Semula” adalah data awal sebelum perubahan permodalan. Data “ Menjadi” adalah data rencana setelah perubahan permodalan.

-5-

III. PERNYATAAN
Bahwa saya, nama : ………………………., dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT .............................. dengan ini menyatakan : 1. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup, Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat. 2. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar, ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup, dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan, b. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya, dan c. Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan.

…………………………..,……….20…….. Pemohon, Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan Meterai Rp. 6.000,……………….……………… Nama dan Jabatan Penandatangan

1. Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia, penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham, atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi. 2. Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia, penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas, penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan - satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan, dilengkapi dengan: a. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan; b. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan; c. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya; d. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya.

-6Lampiran: A. Bagi pemohon yang BELUM berbadan hukum Indonesia: I. KETERANGAN PEMOHON

1. dalam hal pemohon adalah Pemerintah Negara Lain, wajib melampirkan
surat dari instansi pemerintah negara yang bersangkutan atau surat yang dikeluarkan oleh Kedutaan Besar/kantor perwakilan negara yang bersangkutan di Indonesia;

2. dalam hal pemohon adalah perseorangan asing, agar melampirkan
rekaman paspor yang mencantumkan dengan jelas nama, tandatangan pemilik paspor serta masa berlaku paspor;

3. dalam hal pemohon adalah badan usaha asing, agar melampirkan
rekaman anggaran dasar (article of association) dalam bahasa inggris atau terjemahannya dalam Bahasa Indonesia dari penterjemah tersumpah;

4. dalam hal pemohon adalah perseorangan Indonesia, agar melampirkan
rekaman Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku dan rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);

5. dalam hal pemohon adalah badan hukum Indonesia agar melampirkan
rekaman Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya lengkap dengan pengesahan dan persetujuan/ pemberitahuan dari Menteri Hukum dan HAM, serta rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan. II. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL

1. Keterangan rencana kegiatan : a. untuk industri, berupa diagram alir produksi (flow chart of production)
dilengkapi dengan penjelasan detail uraian proses produksi dengan mencantumkan jenis bahan baku;

b. untuk sektor jasa, berupa uraian kegiatan yang akan dilakukan dan
penjelasan produk jasa yang dihasilkan;

2. Rekomendasi dari instansi Pemerintah terkait apabila dipersyaratkan
(perusahaan dapat mengajukan permohonan kepada PTSP BKPM, PTSP PDPPM, PTSP PDKPM, PTSP KPBPB atau Administrator KEK untuk mendapatkan surat pengantar kepada instansi Pemerintah terkait sebelum perusahaan mengajukan permohonan Izin Prinsip). B. Bagi pemohon yang TELAH berbadan hukum Indonesia: I. KETERANGAN PEMOHON

1. rekaman Akta Pendirian perusahaan dan perubahannya; 2. rekaman Pengesahan Anggaran Dasar Perusahaan dan persetujuan/
pemberitahuan atas perubahan dari Menteri Hukum dan HAM;

3. rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan; 4. bukti diri pemegang saham, berupa : 1) dalam hal pemegang saham adalah Pemerintah Negara Lain, wajib
melampirkan surat dari instansi pemerintah negara yang bersangkutan atau surat yang dikeluarkan oleh Kedutaan Besar/ kantor perwakilan negara yang bersangkutan di Indonesia;

3) dalam hal pemegang saham adalah badan usaha asing. agar melampirkan rekaman anggaran dasar (article of association) dalam bahasa inggris atau terjemahannya dalam Bahasa Indonesia dari penerjemah tersumpah. untuk industri. melampirkan rekapitulasi kapasitas produksi terhadap jenis produksi barang yang sama (KBLI). atau 3) Rekaman Pernyataan Keputusan Rapat/Berita Acara Rapat dalam bentuk Akta Notaris. agar melampirkan rekaman Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku dan rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP). KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL 1. untuk sektor jasa. Apabila terjadi perubahan rencana permodalan. atau 2) Keputusan Sirkular yang ditandatangani oleh seluruh pemegang saham dan telah dicatat ( waarmerking) oleh Notaris sesuai dengan tempat kedudukan perusahaan dalam akta. Khusus untuk proyek perluasan dalam bidang usaha industri. Persetujuan 2. Rekomendasi dari instansi Pemerintah terkait apabila dipersyaratkan. Kesepakatan para pemegang dituangkan dalam bentuk : saham dalam perseroan yang 1) Rekaman Risalah Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS) yang sah sesuai Anggaran Dasar Perusahaan dan telah dicatat (waarmerking) oleh Notaris sesuai dengan tempat kedudukan perusahaan dalam akta. berupa uraian kegiatan yang akan dilakukan dan penjelasan produk jasa yang dihasilkan. . permohonan dilampiri : a. b. Keterangan rencana kegiatan. II. agar melampirkan rekaman paspor yang mencantumkan dengan jelas nama. berupa diagram alir produksi (flow chart of production) dilengkapi dengan penjelasan detail uraian proses produksi dengan mencantumkan jenis bahan baku. : a. tandatangan pemilik paspor serta masa berlaku paspor. d. 4) dalam hal pemegang saham adalah perseorangan Indonesia.-7- 2) dalam hal pemegang saham adalah perseorangan asing. c. di lokasi yang sama atas seluruh persetujuan yang dimiliki oleh perusahaan 3. dilengkapi dengan bukti diri pemegang saham baru yang secara tegas mencantumkan posisi kepemilikan saham terakhir yang telah disepakati dengan nilai nominal saham masing-masing para pemegang saham. Rekaman Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan/Surat Perluasan/Izin Usaha dan perubahannya bila ada. 5) dalam hal pemegang saham adalah badan hukum Indonesia agar melampirkan rekaman Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya lengkap dengan pengesahan dan persetujuan/ pemberitahuan dari Menteri Hukum dan HAM serta rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan. yang memenuhi ketentuan Pasal 21 dan Bab VI Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas.

-8b. . Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode laporan terakhir (untuk permohonan perluasan dan alih status). 4. Neraca Keuangan Perusahaan apabila sumber pembiayaan dibiayai melalui laba ditanam kembali. dalam bentuk sebagaimana tercantum dalam persyaratan butir I. Melampirkan kronologis penyertaan dalam modal perseroan yang dinyatakan dalam 3 (tiga) akta perubahan terakhir yang telah disetujui Menteri Hukum dan HAM (apabila diperlukan sejak pendirian perusahaan sampai dengan permohonan terakhir). Keterangan Pemohon. Hasil pemeriksaan lapangan apabila diperlukan. e. 5. c. d. wajib melampirkan daftar nama anak perusahaan yang sahamnya dimiliki secara langsung oleh perusahaan. Melampirkan bukti diri para pemegang saham baru. Khusus untuk permohonan dalam rangka memulai usaha sebagai penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri (alih status). apabila ada.

Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP. b. 1. Alamat Diisi sesuai dengan alamat masing-masing pemohon. Badan Hukum/Badan Usaha Indonesia : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku. untuk : a. 1. . Badan Hukum/Badan Usaha Indonesia : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam anggaran dasar yang diatur dalam peraturan yang berlaku. Alamat korespondensi/Telepon/ Faksimile/E-mail 3. TELAH BERBADAN HUKUM INDONESIA Nama pemohon Diisi dengan data pimpinan perusahaan sebagaimana yang tercantum dalam KTP dan dokumen yang menunjukkan keterangan jabatan/pimpinan perusahaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. A. Diisi sesuai dengan alamat/telepon/faksimile/ e-mail tetap dan/atau sementara sebelum perusahaan tersebut terbentuk yang dapat merepresentasikan keberadaan perusahaan. Aspek KETERANGAN PEMOHON BELUM BERBADAN HUKUM INDONESIA Nama pemohon Diisi dengan nama seluruh calon pemegang saham perusahaan yang akan didirikan. perusahaan Keterangan 2. a. b. b.-9PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI No. B. I. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam KTP. Nama perusahaan yang akan Diisi sesuai dengan nama dibentuk (tentatif) (tentatif) yang akan didirikan. untuk : a. E-mail Diisi sesuai dengan e-mail masing-masing pemohon.

Nama Perusahaan a. e. b. Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD): Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Peraturan Pemerintah dan/atau Peraturan Daerah. atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan kewenangannya. Yayasan yang didirikan oleh warga negara Indonesia: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Akta Badan Hukum yang dibuat oleh notaris dan telah memperoleh pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM atau pejabat yang ditunjuk.. dalam hal BUMN/BUMD tersebut . Commanditaire Vennootschap (CV). f. c. atau Firma (Fa): Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Akta Badan Usaha yang dibuat oleh notaris dan telah memperoleh pengesahan Badan Usaha dari Pengadilan Negeri di Provinsi tempat Badan Usaha tersebut berada. E-mail 2. dengan e-mail pimpinan b.10 a. Jabatan dalam perusahaan Diisi sesuai dengan dokumen yang menunjukkan keterangan jabatan/pimpinan perusahaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. d. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. Diisi sesuai perusahaan. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam KTP yang masih berlaku. Koperasi: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Akta Badan Hukum yang dibuat oleh notaris dan telah memperoleh pengesahan Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah. Perseroan terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM.

Perseroan terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara indonesia / Commanditaire Vennootschap (CV). Telepon/Faksimile/E-mail Diisi sesuai dengan telepon/ faksimile/ e-mail tetap perusahaan. nomor dan tanggal pengesahan Badan Usaha dari Pengadilan Negeri di Provinsi tempat Badan Usaha tersebut berada. nomor dan tanggal pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM beserta perubahannya. nama notaris. Akta Pendirian (dan a. tanggal. atau Firma (Fa) / Koperasi / Yayasan yang didirikan oleh warga negara indonesia / Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD): Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku (Surat Keterangan Domisili Perusahaan). tempat kedudukan notaris. c. tanggal. b. Commanditaire Vennootschap (CV). b. 3. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP yang masih berlaku. perubahannya) dan pengesahannya dari instansi b. tempat kedudukan notaris. atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan kewenangannya. Alamat kedudukan perusahaan a. nomor dan tanggal pengesahan Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah. tempat kedudukan notaris. d. Perseroan terbatas (PT) yang seluruh yang berwenang sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. tanggal. a. nama notaris. nama notaris. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Tidak perlu dicantumkan. atau Firma (Fa): Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. Koperasi: Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor..11 berbentuk PT maka mengikuti ketentuan yang berlaku dalam Undang-Undang tentang Perseroan Terbatas. .

Kolom jenis barang/jasa Diisi jenis barang yang diproduksi / kegiatan jasa sesuai dengan bidang sebagaimana dimaksud. Yayasan yang didirikan oleh warga negara Indonesia: Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. . Produksi dan pemasaran per tahun a. tempat kedudukan notaris. dapat sebagai lampiran terpisah. Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) : Diisi dengan data Peraturan Pemerintah dan/atau Peraturan Daerah. dari nama jalan. Lokasi Proyek (Alamat. nama notaris. f.12 - e. 3. NPWP Perusahaan Diisi sesuai nomor yang tercantum dalam rekaman NPWP . 1. Data Perizinan/Persetujuan Diisi dengan semua data izin usaha yang telah Penanaman Modal yang telah dimiliki oleh perusahaan dan semua dimiliki persetujuan izin prinsip perluasan yang belum memiliki izin usaha (sesuai isian data yang diminta dalam formulir). tanggal. Provinsi) Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri Kabupaten/Kota.. serta Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal. kecamatan. kelurahan. 5. 4. II. 2. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL Bidang Usaha Diisi dengan klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia dan/atau perubahaannya. provinsi. kabupaten/kota. nomor dan tanggal pengesahan dari Menteri Kehakiman dan Hak Asasi Manusia atau pejabat yang ditunjuk. dalam hal BUMN/BUMD tersebut berbentuk PT maka mengikuti ketentuan yang berlaku dalam Undang-Undang tentang Perseroan Terbatas.

5. diisi dengan konversi satuan atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun (contoh: unit/pieces/liter/ton). diisi dengan prosentase atas jumlah barang yang akan diekspor dalam setahun.Khusus untuk bidang usaha industri. Luas tanah yang diperlukan Diisi dengan luas tanah yang digunakan (dalam m2 atau ha) dan dirinci apakah tanah merupakan milik sendiri atau sewa. bar dan lain-lain. . a. Rencana Investasi . Perkiraan nilai ekspor per Diisi dengan nilai ekspor per tahun (US$) atas tahun barang yang diekspor sesuai persentase sebagaimana tercantum dalam kolom persentase ekspor.Khusus untuk bidang usaha jasa.Khusus untuk bidang usaha industri. Modal tetap: untuk perhitungan dalam jangka waktu 1(satu) tahun  Pembelian dan pematangan tanah: diisi nilai kepemilikan hak atas tanah. diisi dengan konversi satuan atas jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun (contoh: Rp/US$).  Bangunan/gedung: diisi nilai kepemilikan hak atas bangunan. . 4.Khusus untuk bidang usaha industri. dan lain-lain ). luas bangunan perunit. c.13 b. Kolom Ekspor (%) f.) .Khusus untuk bidang usaha jasa. . Kolom Kapasitas e. restoran. . Kolom KBLI Diisi dengan kode 5 (lima) digit sesuai KBLI yang merepresentasikan barang/jasa sebagaimana dimaksud pada kolom jenis barang/jasa. Tenaga Kerja Indonesia 6. Kolom Keterangan g. Diisi dengan jumlah tenaga kerja Indonesia dan dirinci berdasarkan jenis kelamin (lakilaki dan perempuan).Khusus untuk bidang usaha jasa. diisi dengan keterangan atas barang/ jasa yang diperlukan. diisi dengan jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun.. . perumahanketerangan luas tanah. diisi dengan jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun.Khusus untuk bidang usaha industri. (contoh: hotel –dilengkapi dengan fasilitas berupa kolam renang. Kolom Satuan d. diisi dengan keterangan kesetaraan konversi satuan (contoh: setara tonase atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun. .

alat tulis kantor. .  Lain-lain: diisi nilai peralatan/ perlengkapan yang tidak terkait langsung dalam proses produksi seperti komputer. b. untuk : a.14  Mesin dan peralatan: diisi nilai kepemilikan atas mesin dan suku cadang yang terkait langsung dalam proses produksi. biaya listrik. Rencana permodalan Sumber (US$/Rp). furnitur. d. Laba yang ditanam kembali: belum dapat diisi apabila izin prinsip ini merupakan proyek awal perusahaan (kecuali perusahaan tersebut telah memiliki proyek sebelumnya yang dapat dibuktikan dengan data yang tercantum dalam neraca keuangan). biaya pembelian barang dagangan.. b. Pembiayaan a. Modal Pinjaman: diisi sesuai besarnya modal pinjaman yang diterima dari dalam negeri. b. Diisi sesuai dengan modal perseroan yang tercantum dalam. Jumlah sumber pembiayaan sama dengan jumlah rencana investasi. Perseroan terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: mengikuti ketentuan sebagaimana dimaksud pada UndangUndang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. Modal kerja: untuk perhitungan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan yang terdiri dari gaji karyawan. biaya air. c. Untuk bentuk badan hukum dan badan usaha lainnya mengikuti anggaran dasar yang diatur dalam peraturan yang berlaku. Modal sendiri: diisi sesuai dan/atau lebih kecil dengan nilai modal saham yang telah disetor oleh para pemegang saham. Kolom Pemegang Saham Diisi sesuai dengan nama pemegang saham. kendaraan operasional. dan lain-lain. Modal Modal Perseroan Penyertaan Perseroan Dalam a. biaya sewa kantor. biaya telepon. untuk : a. dan lain-lain. Perseroan Terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: mengikuti ketentuan sebagaimana dimaksud pada UndangUndang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. 7.

Untuk bentuk badan hukum dan badan usaha lainnya mengikuti anggaran dasar yang diatur dalam peraturan yang berlaku. b.15 b. atau Firma (Fa)/Koperasi/Yayasan yang didirikan oleh warga negara indonesia /Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD): Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku (Surat Keterangan Domisili Perusahaan). Diisi dengan nilai persentase masing-masing penyertaan saham dalam perseroan terhadap nilai total nominal seluruh penyertaan saham. persentase d. b. %**) . Alamat dan negara asal a. (persentase tersebut bukan terhadap jumlah lembar saham). Perseroan Terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia/Commanditaire Vennootschap (CV). Nilai Nominal Saham*) (Rp/US$) Diisi apabila berbentuk Perseroan Terbatas mengikuti anggaran dasar sesuai peraturan yang berlaku. c. NPWP : Diisi sesuai nomor NPWP pemegang saham sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku. c. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP yang masih berlaku..

d. A. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam KTP. . atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. c. untuk : a. I. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP. a. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam paspor. Aspek KETERANGAN PEMOHON Keterangan BELUM BERBADAN HUKUM INDONESIA Nama pemohon Diisi dengan nama seluruh calon pemegang saham perusahaan yang akan didirikan. Alamat Diisi sesuai dengan alamat masing-masing pemohon. untuk : a. Badan Hukum Indonesia : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku.16 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL ASING No. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam identitas pribadi di negara asalnya. b. b. c.. Badan Usaha Milik Asing : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Article of Association. 1. Badan Hukum Indonesia : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM.

Diisi sesuai perusahaan. Alamat korespondensi/Telepon/ Faksimile/E-mail Diisi sesuai dengan alamat/telepon/ faksimile/e-mail tetap dan/atau sementara sebelum perusahaan tersebut terbentuk yang dapat merepresentasikan keberadaan perusahaan. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam KTP. a. b. nomor dan tanggal Akta. E-mail Diisi sesuai dengan e-mail masing-masing pemohon. 4. Jabatan dalam perusahaan Diisi sesuai dengan Anggaran Dasar Perseroan dan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. Alamat kedudukan perusahaan b. B. E-mail 2.. 1. (jika TELAH berbadan hukum Indonesia) a. . Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam paspor. 3. Nama perusahaan yang akan Diisi sesuai dengan nama perusahaan dibentuk (tentatif) (tentatif) yang akan didirikan dan/atau telah diterima di dalam sistem administrasi badan hukum.17 d. 2. dengan e-mail pimpinan b. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. Diisi sesuai dengan telepon/ faksimile/ e-mail tetap perusahaan. Telepon/Faksimile/E-mail Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Domisili Perusahaan. b. TELAH BERBADAN HUKUM INDONESIA Nama pemohon Diisi dengan untuk : data pimpinan perusahaan. Badan Usaha Milik Asing : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang berlaku di negara asal. Nama Perusahaan a. 3. Akta Pendirian perubahannya) (dan Diisi dengan nama notaris. Pengesahan dan Diisi dengan nomor dan tanggal pengesahan pemberitahuan perubahan dan pemberitahuan perubahan dari Menteri dari Menteri Hukum dan HAM Hukum dan HAM.

provinsi. Kolom Satuan . Kolom KBLI c. diisi dengan konversi satuan atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun (contoh: unit/pieces/liter/ton) . NPWP Perusahaan Diisi sesuai nomor yang tercantum dalam rekaman NPWP . 5. Diisi dengan kode 5 (lima) digit sesuai KBLI yang merepresentasikan barang/jasa sebagaimana dimaksud pada kolom jenis barang/jasa. Kolom jenis barang/jasa: Diisi jenis barang yang diproduksi / kegiatan jasa sesuai dengan bidang sebagaimana dimaksud.Khusus untuk bidang usaha industri.18 Dalam hal permohonan Izin Prinsip dalam rangka masuknya penyertaan modal asing sebagian/seluruhnya dimiliki oleh asing. dari nama jalan.Khusus untuk bidang usaha jasa. diisi dengan konversi satuan atas jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang b. serta Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal. Provinsi) Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri Kabupaten/Kota.. kabupaten/kota. dapat sebagai lampiran terpisah. . Data Perizinan/Persetujuan Diisi dengan semua data izin usaha yang telah Penanaman Modal yang telah dimiliki oleh perusahaan dan semua dimiliki persetujuan izin prinsip perluasan yang belum memiliki izin usaha (sesuai isian data yang diminta dalam formulir). Lokasi Proyek (Alamat. kecamatan. 2. 1. kelurahan. Produksi dan pemasaran per tahun a. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL Bidang Usaha Diisi dengan klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia dan/atau perubahaannya. II. 3. 6. maka dokumen yang dilampirkan adalah akta awal(sebelum masuknya modal asing) yang sudah disahkan oleh Menteri Hukum dan HAM.

(contoh: hotel–dilengkapi dengan fasilitas berupa kolam renang. luas bangunan perunit. diisi dengan jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun. Kolom Kapasitas . furnitur. alat tulis kantor. . 4. Luas tanah yang diperlukan Diisi dengan luas tanah yang digunakan (dalam m2 atau ha) dan dirinci apakah tanah merupakan milik sendiri atau sewa. . diisi dengan keterangan kesetaraan konversi satuan (contoh: setara tonase atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun). perumahanketerangan luas tanah.  Lain-lain: diisi nilai peralatan/ perlengkapan yang tidak terkait langsung dalam proses produksi seperti komputer. Diisi dengan jumlah tenaga kerja indonesia dan dirinci berdasarkan jenis kelamin (lakilaki dan perempuan). bar dan lain-lain. restoran.  Bangunan/gedung: diisi nilai kepemilikan hak atas bangunan. diisi dengan keterangan atas barang/ jasa yang diperlukan.Khusus untuk bidang usaha jasa.Khusus untuk bidang usaha industri. Kolom Keterangan g. diisi dengan jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun.19 diperoleh dalam setahun (contoh: Rp/US$) d. 5. e. dan lain-lain).Khusus untuk bidang usaha industri. a. .  Mesin dan peralatan: diisi nilai kepemilikan atas mesin dan suku cadang yang terkait langsung dalam proses produksi. diisi dengan persentase atas jumlah barang yang akan diekspor dalam setahun. Kolom Ekspor (%) f.Khusus untuk bidang usaha jasa. Tenaga Kerja Indonesia 6. Modal tetap: untuk perhitungan dalam jangka waktu 1(satu) tahun  Pembelian dan pematangan tanah: diisi nilai kepemilikan hak atas tanah. biaya sewa kantor dan lain-lain. Rencana Investasi . . Perkiraan nilai ekspor per Diisi dengan nilai ekspor per tahun (US$) atas tahun barang yang diekspor sesuai prosentase sebagaimana tercantum dalam kolom prosentase ekspor.Khusus untuk bidang usaha industri. kendaraan operasional..

Modal kerja: untuk perhitungan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan yang terdiri dari gaji karyawan. Modal Dasar Untuk yang belum berbadan hukum. biaya telepon. c.NPWP: Diisi sesuai nomor NPWP pemegang saham sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku.. Pembiayaan a. Modal sendiri: diisi sesuai dan/atau lebih kecil dengan nilai modal saham yang telah disetor oleh para pemegang saham. diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan Pasal 4 ayat (1). d. 7. Untuk yang telah berbadan hukum. biaya air. mengikuti ketentuan sebagaimana dimaksud pada Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. Rencana permodalan Sumber (US$/Rp). Modal Modal Perseroan Penyertaan Perseroan Dalam a. Kolom Pemegang Saham Diisi sesuai dengan nama pemegang saham. b. diisi sesuai dengan jumlah rencana penyertaan dalam modal perseroan. Laba yang ditanam kembali: belum dapat diisi apabila izin prinsip ini merupakan proyek awal perusahaan. Modal Pinjaman: diisi sesuai besarnya modal pinjaman yang diterima dari luar negeri maupun dalam negeri. b. Modal Ditempatkan/ Modal Disetor Untuk yang belum berbadan hukum. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai nama pemegang saham yang tercantum dalam paspor pemegang saham di negara asalnya . biaya pembelian barang dagangan dan lain-lain.Nama: Diisi sesuai nama pemegang saham sebagaimana tercantum dalam KTP yang masih berlaku. b. Jumlah sumber pembiayaan sama dengan jumlah rencana investasi.20 b. a. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : . untuk : a. . diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan Pasal 4 ayat (2). biaya listrik. Untuk yang telah berbadan hukum.

%**) Diisi dengan nilai persentase masing-masing penyertaan saham dalam perseroan terhadap nilai total nominal seluruh penyertaan saham. persentase c. d. Badan Usaha Milik Asing : Diisi sesuai nama Badan Usaha Milik Asing yang tercantum dalam Article of Association. d. c. Untuk yang belum berbadan hukum. b. Badan Hukum Indonesia : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP.21 c.Nama: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. Badan Hukum Indonesia : . Untuk yang telah berbadan hukum. . Badan Usaha Milik Asing : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang berlaku di negara asal. Alamat dan negara asal Diisi sesuai dengan alamat masing-masing pemohon. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam identitas pribadi di negara asalnya. diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan.. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. d. b.NPWP: Diisi sesuai nomor NPWP Badan Hukum Indonesia sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku. untuk : a. Nilai Nominal Saham*) (Rp/US$) . (persentase tersebut bukan terhadap jumlah lembar saham). diisi dengan nilai saham yang akan disetorkan oleh masing masing calon pemegang saham.

dengan e-mail pimpinan b. c. . E-mail 2. I.. Diisi dengan data pimpinan perusahaan sebagaimana yang tercantum dalam KTP dan dokumen yang menunjukkan keterangan jabatan/pimpinan perusahaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Diisi sesuai perusahaan. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. Koperasi: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Akta Badan Hukum yang dibuat oleh notaris dan telah memperoleh pengesahan Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah. atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan kewenangannya. Nama Perusahaan a. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam KTP yang masih berlaku. d. Perseroan Terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. atau Firma (Fa): Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Akta Badan Usaha yang dibuat oleh notaris dan telah memperoleh pengesahan Badan Usaha dari Pengadilan Negeri di Provinsi tempat Badan Usaha tersebut berada. Commanditaire Vennootschap (CV). Jabatan dalam perusahaan Diisi sesuai dengan dokumen yang menunjukkan keterangan jabatan/pimpinan perusahaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 1. b. a. Aspek KETERANGAN PEMOHON Nama pemohon Keterangan WAJIB TELAH BERBADAN HUKUM.22 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI No.

nama notaris. b. Perseroan terbatas (PT) yang seluruh yang berwenang sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. atau Firma (Fa): Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. dalam hal BUMN/BUMD tersebut berbentuk PT maka mengikuti ketentuan yang berlaku dalam Undang-Undang tentang Perseroan Terbatas. tempat kedudukan notaris. Yayasan yang didirikan oleh warga negara Indonesia: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Akta Badan Hukum yang dibuat oleh notaris dan telah memperoleh pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM atau pejabat yang ditunjuk. nomor dan tanggal . tanggal. Akta Pendirian (dan a. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Tidak perlu dicantumkan. Alamat perusahaan kedudukan a. b. 3. nomor dan tanggal pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM beserta perubahannya. perubahannya) dan pengesahannya dari instansi b. a. c. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP yang masih berlaku. tanggal. atau Firma (Fa)/Koperasi/Yayasan yang didirikan oleh warga negara Indonesia /Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD): Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku (Surat Keterangan Domisili Perusahaan). Perseroan Terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga Negara Indonesia/Commanditaire Vennootschap (CV). Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Peraturan Pemerintah dan/atau Peraturan Daerah. tempat kedudukan notaris. nama notaris.. f. Commanditaire Vennootschap (CV). Telepon/Faksimile/E-mail Diisi sesuai dengan telepon/ faksimile/ e-mail tetap perusahaan.23 e.

II. dalam hal BUMN/BUMD tersebut berbentuk PT maka mengikuti ketentuan yang berlaku dalam Undang-Undang tentang Perseroan Terbatas. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL Bidang Usaha Diisi dengan klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia dan/atau perubahaannya. 4. nomor dan tanggal pengesahan Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah. nama notaris. 1. e. serta Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal.24 pengesahan Badan Usaha dari Pengadilan Negeri di Provinsi tempat Badan Usaha tersebut berada. nama notaris. tempat kedudukan notaris. d. . tanggal. Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) : Diisi dengan data Peraturan Pemerintah dan/atau Peraturan Daerah. f. tanggal. 5. dapat sebagai lampiran terpisah. NPWP Perusahaan Diisi sesuai nomor yang tercantum dalam rekaman NPWP. Data Perizinan/Persetujuan Diisi dengan semua data izin usaha yang telah Penanaman Modal yang telah dimiliki oleh perusahaan dan semua dimiliki persetujuan izin prinsip perluasan yang belum memiliki izin usaha (sesuai isian data yang diminta dalam formulir). Koperasi: Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. tempat kedudukan notaris. atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan kewenangannya. Yayasan yang didirikan oleh warga negara indonesia: Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor.. nomor dan tanggal pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM atau pejabat yang ditunjuk.

- 25 2. Lokasi Proyek (Alamat, Provinsi) 3. Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri Kabupaten/Kota, dari nama jalan, kelurahan, kecamatan, kabupaten/kota, provinsi.

Produksi dan pemasaran per tahun a. Kolom jenis barang/jasa Diisi jenis barang yang diproduksi / kegiatan jasa sesuai dengan bidang sebagaimana dimaksud. Diisi dengan kode 5 (lima) digit sesuai KBLI yang merepresentasikan barang/jasa sebagaimana dimaksud pada kolom jenis barang/jasa. - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan konversi satuan atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun (contoh: unit/pieces/liter/ton). - Khusus untuk bidang usaha jasa, diisi dengan konversi satuan atas jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun (contoh: Rp/US$).

b. Kolom KBLI

c. Kolom Satuan

d. Kolom Kapasitas

4.

- Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun. - Khusus untuk bidang usaha jasa, diisi dengan jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun. e. Kolom Ekspor (%) - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan persentase atas jumlah barang yang akan diekspor dalam setahun. f. Kolom Keterangan - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan keterangan kesetaraan konversi satuan (contoh: setara tonase atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun) - Khusus untuk bidang usaha jasa, diisi dengan keterangan atas barang/ jasa yang diperlukan. (contoh: hotel –dilengkapi dengan fasilitas berupa kolam renang, restoran, bar dan lain-lain., perumahanketerangan luas tanah, luas bangunan perunit, dan lain-lain ). g. Perkiraan nilai ekspor per Diisi dengan nilai ekspor per tahun (US$) atas tahun barang yang diekspor sesuai prosentase sebagaimana tercantum dalam kolom prosentase ekspor. Luas tanah yang diperlukan Diisi dengan luas tanah yang digunakan (dalam m2 atau ha) dan dirinci apakah tanah merupakan milik sendiri atau sewa.

- 26 5. Tenaga Kerja Indonesia Diisi dengan jumlah tenaga kerja indonesia dan dirinci berdasarkan jenis kelamin (lakilaki dan perempuan). a. Modal tetap: untuk perhitungan dalam jangka waktu 1(satu) tahun  Pembelian dan pematangan tanah: diisi nilai kepemilikan hak atas tanah.  Bangunan/gedung: diisi nilai kepemilikan hak atas bangunan.  Mesin dan peralatan : diisi nilai kepemilikan atas mesin dan suku cadang yang terkait langsung dalam proses produksi.  Lain-lain: diisi nilai peralatan/ perlengkapan yang tidak terkait langsung dalam proses produksi seperti komputer, alat tulis kantor, kendaraan operasional, furnitur, biaya sewa kantor, dan lain-lain. b. Modal kerja: untuk perhitungan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan yang terdiri dari gaji karyawan, biaya air, biaya listrik, biaya telepon, biaya pembelian barang dagangan, dan lain-lain. a. Modal sendiri: untuk proyek perluasan yang disertai peningkatan penyertaan dalam modal perseroan, maka dapat diisi dengan selisih atas penyertaan modal tersebut. Dapat juga diisi dengan sisa cadangan modal disetor yang belum terpakai pada investasi sebelumnya. b. Modal Pinjaman: diisi sesuai besarnya modal pinjaman yang diterima dari dalam negeri. c. Laba yang ditanam kembali: diisi sesuai nilai laba yang ditanam kembali oleh perusahaan (yang dibuktikan dengan besarnya retained earning pada neraca keuangan terakhir). d. Jumlah sumber pembiayaan sama dengan jumlah rencana investasi. Diisi sesuai dengan modal perseroan yang tercantum dalam, untuk : a. Perseroan Terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara indonesia: mengikuti ketentuan sebagaimana dimaksud pada UndangUndang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. b. Untuk bentuk badan hukum dan badan usaha lainnya mengikuti anggaran dasar yang diatur dalam peraturan yang berlaku.

6.

Rencana Investasi

7.

Rencana permodalan Sumber Pembiayaan (US$/Rp).

Modal Perseroan

- 27 Penyertaan Perseroan Dalam Modal

a. Kolom Pemegang Saham

Diisi sesuai dengan nama pemegang saham, untuk : a. Perseroan terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: mengikuti ketentuan sebagaimana dimaksud pada UndangUndang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. b. Untuk bentuk badan hukum dan badan usaha lainnya mengikuti anggaran dasar yang diatur dalam peraturan yang berlaku. c. NPWP : Diisi sesuai nomor NPWP pemegang saham sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku.

b. Alamat dan negara asal

a. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP yang masih berlaku. b. Perseroan Terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia / Commanditaire Vennootschap (CV), atau Firma (Fa) / Koperasi / Yayasan yang didirikan oleh warga negara indonesia / Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD): Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku (Surat Keterangan Domisili Perusahaan).

c. Nilai Nominal Saham*) (Rp/US$)

Diisi apabila berbentuk Perseroan Terbatas mengikuti anggaran dasar sesuai peraturan yang berlaku. Diisi dengan nilai persentase masing-masing penyertaan saham dalam perseroan terhadap nilai total nominal seluruh penyertaan saham. (persentase tersebut bukan terhadap jumlah lembar saham) persentase

d. %**)

- 28 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL ASING

No. I. 1.

Aspek KETERANGAN PEMOHON Nama pemohon

Keterangan WAJIB TELAH BERBADAN HUKUM Diisi dengan untuk : data pimpinan perusahaan,

a. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam KTP. b. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam paspor. a. Jabatan dalam perusahaan Diisi sesuai dengan Anggaran Dasar Perseroan dan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM, atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. Diisi sesuai perusahaan dengan e-mail pimpinan

b. E-mail

2.

Nama Perusahaan a. Alamat kedudukan perusahaan b. Telepon/Faksimile/E-mail Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Domisili Perusahaan. Diisi sesuai dengan telepon/ faksimile/ e-mail tetap perusahaan.

3.

Akta Pendirian perubahannya)

(dan Diisi dengan nama notaris, nomor dan tanggal Akta.

4.

Pengesahan dan Diisi dengan nomor dan tanggal pengesahan pemberitahuan perubahan dan pemberitahuan perubahan dari Menteri dari Menteri Hukum dan HAM Hukum dan HAM. NPWP Perusahaan Diisi sesuai nomor yang tercantum dalam rekaman NPWP.

5.

6.

Data Perizinan/Persetujuan Diisi dengan semua data izin usaha yang telah Penanaman Modal yang telah dimiliki oleh perusahaan dan semua dimiliki persetujuan izin prinsip perluasan yang belum memiliki izin usaha (sesuai isian data yang diminta dalam formulir), dapat sebagai lampiran terpisah.

- 29 II. 1. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL Bidang Usaha Diisi dengan klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia dan/atau perubahaannya, serta Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal.

2.

Lokasi Proyek (Alamat, Provinsi)

Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri Kabupaten/Kota, dari nama jalan, kelurahan, kecamatan, kabupaten/kota, provinsi.

3.

Produksi dan pemasaran per tahun a. Kolom jenis barang/jasa: Diisi jenis barang yang diproduksi / kegiatan jasa sesuai dengan bidang sebagaimana dimaksud. Diisi dengan kode 5 (lima) digit sesuai KBLI yang merepresentasikan barang/jasa sebagaimana dimaksud pada kolom jenis barang/jasa. - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan konversi satuan atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun (contoh: unit/pieces/liter/ton). - Khusus untuk bidang usaha jasa, diisi dengan konversi satuan atas jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun (contoh: Rp/US$). - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun. - Khusus untuk bidang usaha jasa, diisi dengan jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun. - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan prosentase atas jumlah barang yang akan diekspor dalam setahun. - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan keterangan kesetaraan konversi satuan (contoh: setara tonase atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun). - Khusus untuk bidang usaha jasa, diisi dengan keterangan atas barang/ jasa yang diperlukan. (contoh: hotel –dilengkapi

b. Kolom KBLI

c. Kolom Satuan

d. Kolom Kapasitas

e. Kolom Ekspor (%)

f. Kolom Keterangan

- 30 dengan fasilitas berupa kolam renang, restouran, bar dan lain-lain, perumahanketerangan luas tanah, luas bangunan perunit, dan lain-lain ). g. Perkiraan nilai ekspor per Diisi dengan nilai ekspor per tahun (US$) atas tahun barang yang diekspor sesuai prosentase sebagaimana tercantum dalam kolom prosentase ekspor . Luas tanah yang diperlukan Diisi dengan luas tanah yang digunakan (dalam m2 atau ha) dan dirinci apakah tanah merupakan milik sendiri atau sewa. Tenaga Kerja Indonesia Diisi dengan jumlah tenaga kerja indonesia dan dirinci berdasarkan jenis kelamin (lakilaki dan perempuan). Rencana Investasi a. Modal tetap: untuk perhitungan dalam jangka waktu 1(satu) tahun  Pembelian dan pematangan tanah: diisi nilai kepemilikan hak atas tanah.  Bangunan/gedung: diisi nilai kepemilikan hak atas bangunan.  Mesin dan peralatan: diisi nilai kepemilikan atas mesin dan suku cadang yang terkait langsung dalam proses produksi.  Lain-lain: diisi nilai peralatan/ perlengkapan yang tidak terkait langsung dalam proses produksi seperti komputer, alat tulis kantor, kendaraan operasional, furnitur, biaya sewa kantor, dan lain-lain b. Modal kerja: untuk perhitungan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan yang terdiri dari gaji karyawan, biaya air, biaya listrik, biaya telepon, biaya pembelian barang dagangan, dan lain-lain. Rencana permodalan Sumber (US$/Rp). Pembiayaan a. Modal sendiri: untuk proyek perluasan yang disertai peningkatan penyertaan dalam modal perseroan, maka dapat diisi dengan selisih atas penyertaan modal tersebut. Dapat juga diisi dengan sisa cadangan modal disetor yang belum terpakai pada investasi sebelumnya. b. Modal Pinjaman: diisi sesuai besarnya modal pinjaman yang diterima dari luar negeri maupun dalam negeri. c. Laba yang ditanam kembali: diisi sesuai nilai laba yang ditanam kembali oleh perusahaan (yang dibuktikan dengan besarnya retained earning pada neraca keuangan terakhir). d. Jumlah sumber pembiayaan sama dengan jumlah rencana investasi.

4.

5.

6.

7.

Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : . Modal Dasar : diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan Pasal 4 ayat (1). Kolom Pemegang Saham Diisi sesuai dengan nama pemegang saham. d. Modal Penyertaan Perseroan Dalam a. .Nama: Diisi sesuai nama pemegang saham sebagaimana tercantum dalam KTP yang masih berlaku.31 Modal Perseroan a.. b.NPWP: Diisi sesuai nomor NPWP pemegang saham sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku. untuk : a. Alamat dan negara asal Diisi sesuai dengan alamat masing-masing pemohon. b. Modal Ditempatkan/ Modal Disetor : diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan Pasal 4 ayat (2).NPWP: Diisi sesuai nomor NPWP Badan Hukum Indonesia sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku. Badan Hukum Indonesia : . Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai nama pemegang saham yang tercantum dalam paspor pemegang saham di negara asalnya. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. . c. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP.Nama: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. untuk : a. Badan Usaha Milik Asing : Diisi sesuai nama Badan Usaha Milik Asing yang tercantum dalam Article of Association b. .

Nilai Nominal Saham*) (Rp/US$) d. ttd. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam identitas pribadi di negara asalnya. MUHAMAD CHATIB BASRI . Badan Hukum Indonesia : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku.32 b. Diisi dengan nilai persentase masing-masing penyertaan saham dalam perseroan terhadap nilai total nominal seluruh penyertaan saham. d. (persentase tersebut bukan terhadap jumlah lembar saham) persentase KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. %**) Diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan. c.. c. Badan Usaha Milik Asing : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang berlaku di negara asal.

Faksimile : ……………………………………… f. tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional) 6. E-mail : ……………………………………… 4.LAMPIRAN I-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Penanaman Modal Dalam Negeri KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI Nomor : Nomor Perusahaan : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. Kabupaten/Kota : ……………………………………… c. Alamat Korespondensi : ……………………………………… b. DATA PROYEK : 1. Alamat Kedudukan Perusahaan (Kantor Pusat): a. Alamat : ……………………………………… b. Provinsi : ……………………………………… d. Provinsi : ……………………………………… 5. Lokasi Proyek a. Nama Perusahaan : ……………………………………… 2. sebagai berikut : I. Bidang Usaha : ……………………………………… . Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI sebagai izin sementara sampai dengan perusahaan memperoleh Izin Usaha. Telepon : ……………………………………… e. diisi dengan nomor. Kabupaten/Kota : ……………………………………… c. Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. NPWP : ……………………………………… 3. Rekomendasi/Izin Operasional : ……………………………………… (jika dipersyaratkan.

... Keputusan para pemegang saham : (diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor.tentang modal perseroan pada butir c. (m2/ha) : ... Sumber Pembiayaan (satuan dalam Rp. …………………. Luas tanah (Beli/Sewa) 10. Produksi dan Pemasaran Per Tahun Jenis Produksi/ Jasa KBLI Satuan Kapasitas Ekspor (%) Keterangan a) a) Kolom keterangan mencantumkan penjelasan lebih lanjut dari satuan dan/atau kapasitas produksi Catatan :  dicantumkan persyaratan bidang usaha dan/atau jenis produksi sesuai Peraturan tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal dan/atau peraturan sektoral terkait bidang usaha) Perkiraan nilai ekspor per tahun 8... Tenaga Kerja Indonesia 11.. Permodalan : : ……………. dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM . dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup) c. ….. : …………………………… : …………………………… : …………………………… a) Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ ..... 9... orang (..-2- 7. Modal Kerja (untuk 1 turn over) c. tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan. a.) 1) Modal Dasar 2) Modal Ditempatkan 3) Modal Disetor : …………………………… : …………………………… : …………………………… Nilai modal disetor sama dengan nilai modal ditempatkan . Modal Tetap 1) Pembelian dan Pematangan Tanah 2) Bangunan / Gedung 3) Mesin Peralatan (nilai mesin peralatan dalam satuan US$) 4) Lain-lain Sub Jumlah b... Nilai Investasi (satuan dalam Rp) : US$....L /..... Jumlah Nilai Investasi a) : …………………………… : …………………………… : …………………………… (US$…………………………) : ………………………….) 1) Modal Sendiri 2) Laba ditanam kembali 3) Pinjaman Pinjaman Luar Negeri Pinjaman Dalam Negeri Jumlah Sumber Pembiayaan : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah nilai investasi b. Modal Perseroan (satuan dalam Rp. P) a. 1 =Rp..

4. barang dan bahan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. Permohonan untuk mendapatkan pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. ) PENGENDALI Nama : NPWP : Nama : NPWP : BUKAN PENGENDALI Jumlah Penyertaan Modal Perseroan   100 Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan II.-3- d. Jadwal waktu penyelesaian proyek paling lama 3 (tiga) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini 2. . Perusahaan harus mengajukan permohonan Izin Usaha ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. 3. Jadwal waktu penyelesaian proyek dapat diperpanjang paling lama 3 (tiga) tahun sejak tanggal diterbitkannya perizinan tentang perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek. FASILITAS PENANAMAN MODAL : 1. Penyertaan Dalam Modal Perseroan : (dicantumkan apabila berbentuk Perseroan Terbatas . Pemberian fasilitas perpajakan untuk penanaman modal sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. III. Untuk kegiatan usaha yang telah siap beroperasi/berproduksi. Permohonan perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek harus diajukan sebelum berakhirnya jadwal waktu penyelesaian proyek yang ditetapkan Izin Prinsip Penanaman Modal ini. Diberikan/Tidak diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin.PT) (diisi sesuai bentuk perusahaan) Perusahaan Tertutup No Pemegang Saham % Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp.) Nama : NPWP : Nama : NPWP : Jumlah Penyertaan Modal Perseroan   100 Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan Perusahaan Terbuka (Tbk) No Pemegang Saham % Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. JADWAL WAKTU PENYELESAIAN PROYEK 1. barang dan bahan diajukan kepada PTSP BKPM. 2.

Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun yang bersangkutan. Dengan diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini. b. . Apabila Izin Prinsip Penanaman Modal ini diterbitkan dalam rangka perubahan pemilikan saham asing pada perusahaan penanaman modal asing yang mengakibatkan perusahaan menjadi penanaman modal dalam negeri. ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. ……. Menteri Keuangan. 3. 2.. Perusahaan yang menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penanaman Modal ini. Menteri Dalam Negeri. Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM). Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 April tahun yang bersangkutan. Kepala PDPPM dan Kepala PDKPM sesuai lokasi proyek.. dicatat sebagai perusahaan penanaman modal dalam negeri.. LAIN-LAIN: 1... Ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penanaman Modal ini. Pemerintah menyetujui keputusan para pemegang saham tentang pengalihan seluruh saham asing kepada peserta Indonesia. dengan periode pelaporan: a. maka klausul dalam Bab Lain-lain ditambahkan dengan 1. 4. kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.. d. Tembusan disampaikan kepada Yth. Dengan diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini... ………………………………………….... Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup dan ketentuan lainnya yang terkait dengan pelaksanaan penanaman modal di bidang usaha yang disetujui dalam Izin Prinsip Penanaman Modal ini. Surat Persetujuan/Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal ……………(cantumkan nomor dan tanggal perizinan yang akan diganti) dinyatakan tidak berlaku lagi.. Apabila Izin Prinsip Penanaman Modal ini diterbitkan dalam rangka perpindahan lokasi proyek dan/atau pembaharuan Izin Prinsip. : 1. atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA. dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala BKPM Nomor 3 Tahun 2012. c. dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya... dan untuk selanjutnya PT. 2.-4- IV. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan. maka klausul dalam Bab Lain-lain ditambahkan dengan : 1. . sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan.

Direktur Jenderal Pajak. 13. Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra). 14. 15. Direktur Jenderal Bea dan Cukai. 17. ttd. 8. 12.-53. 5. Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum. 7. 6. Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan). 10. 11. Bupati/Walikota yang bersangkutan. 16. 9. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u. 4.p. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi). dan/atau Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM dan PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi). Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. MUHAMAD CHATIB BASRI . Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM dan PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). Gubernur yang bersangkutan. Menteri Lingkungan Hidup. Gubernur Bank Indonesia.

dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. NPWP (bagi yang telah Badan Hukum Indonesia) : …………………………………… 3. Provinsi d. Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL ASING sebagai izin sementara sampai dengan perusahaan memperoleh Izin Usaha. DATA PROYEK : 1. tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional) . Kabupaten/Kota c. Provinsi 5. Alamat Kedudukan Perusahaan a. Pemerintahan Daerah Provinsi. Nama Perusahaan (tentatif/definitif) : …………………………………… 2. Alamat Korespondensi : …………………………………… (bagi yang belum Badan Hukum Indonesia) Alamat Kantor Pusat (bagi yang telah Badan Hukum Indonesia) : …………………………………… : : : : : …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… b. Faksimile f.LAMPIRAN I-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Penanaman Modal Asing KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL ASING Nomor : Nomor Perusahaan : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail) (jika dipersyaratkan. Telepon e. Rekomendasi/Izin Operasional 6. Lokasi Proyek : a. Bidang Usaha : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… (bagi yang telah Badan Hukum Indonesia. Alamat b. diisi dengan nomor. Kabupaten/Kota c. sebagai berikut : I. E-mail 4.

... 8.. (m2/ha) : . Modal Kerja (untuk 1 turn over) c.tentang modal perseroan pada butir c.. tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan.. atau US$) 1) Modal Dasar 2) Modal Ditempatkan 3) Modal Disetor : …………………………… : …………………………… : …………………………… Nilai modal disetor sama dengan nilai modal ditempatkan .. 1 =Rp.. Atau US$) 1) Modal Sendiri 2) Laba ditanam kembali 3) Pinjaman Pinjaman Luar Negeri Pinjaman Dalam Negeri Jumlah Sumber Pembiayaan : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah nilai investasi b.. Nilai Investasi (satuan dalam Rp atau US$) a. Permodalan : a. dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup) c. Sumber Pembiayaan : …………….. dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM . Modal Tetap 1) Pembelian dan Pematangan Tanah 2) Bangunan / Gedung 3) Mesin Peralatan (nilai mesin peralatan dalam satuan US$) 4) Lain-lain Sub Jumlah b.-2- 7. …........ Luas tanah (Beli/Sewa) 10.. P) (satuan dalam Rp. harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ . 9....L /. Produksi dan Pemasaran Per Tahun Jenis Produksi/ Jasa KBLI Satuan Kapasitas Ekspor (%) Keterangan a) a) Kolom keterangan untuk mencantumkan penjelasan lebih lanjut dari satuan dan/atau kapasitas produksi Catatan : dicantumkan persyaratan bidang usaha dan/atau jenis produksi sesuai Peraturan tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal dan/atau peraturan sektoral terkait bidang usaha Perkiraan nilai ekspor per tahun : US$. : …………………………… : …………………………… : …………………………… a) Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp. orang (... Jumlah Nilai Investasi a) : …………………………… : …………………………… : …………………………… (US$…………………………) : ………………………….. Keputusan para pemegang saham : (diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor. Tenaga Kerja Indonesia 11.. Modal Perseroan (satuan dalam Rp. …………………..

barang dan bahan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.) PENGENDALI Peserta Asing Nama : Peserta Indonesia Nama : NPWP : BUKAN PENGENDALI Jumlah Penyertaan Modal Perseroan 100   -- Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan II. Permohonan untuk mendapatkan pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. Penyertaan Dalam Modal Perseroan : (diisi sesuai bentuk perusahaan) Perusahaan Tertutup No Pemegang Saham % Negara Asal Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. Perusahaan harus mengajukan permohonan Izin Usaha ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. 4. FASILITAS PENANAMAN MODAL : 1. Permohonan perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek harus diajukan sebelum berakhirnya jadwal waktu penyelesaian proyek yang ditetapkan Izin Prinsip Penanaman Modal ini. Jadwal waktu penyelesaian proyek paling lama 3 (tiga) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini 2. III. Jadwal waktu penyelesaian proyek dapat diperpanjang paling lama 3 (tiga) tahun sejak tanggal diterbitkannya perizinan tentang perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek. atau US$) Peserta Asing Nama : Nama: Peserta Indonesia Nama : NPWP : Nama : NPWP : Jumlah Penyertaan Modal Perseroan 100   Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan Perusahaan Terbuka (Tbk) No Pemegang Saham % Negara Asal Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. barang dan bahan diajukan kepada PTSP BKPM. Diberikan/Tidak diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. JADWAL WAKTU PENYELESAIAN PROYEK 1.-3- d. Untuk kegiatan usaha yang telah siap beroperasi/berproduksi. 3. .

.. .. Apabila Izin Prinsip Penanaman Modal ini diterbitkan dalam rangka perubahan pemilikan saham pada perusahaan penanaman modal dalam negeri yang mengakibatkan perusahaan menjadi penanaman modal asing.. sebagai perusahaan penanaman modal asing.. Perusahaan yang menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penanaman Modal ini. Dengan diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini. maka klausul dalam Bab Lain-lain ditambahkan dengan 1.. 4.. Pemerintah menyetujui keputusan para pemegang saham tentang pengalihan seluruh/sebagian saham peserta Indonesia kepada peserta asing dan untuk selanjutnya PT.. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan.. Pemberian fasilitas perpajakan untuk penanaman modal mengacu kepada ketentuan peraturan perundangan IV.. 2.. Kepala PDPPM dan Kepala PDKPM sesuai lokasi proyek. (cantumkan nomor dan tanggal perizinan yang akan diganti) dinyatakan tidak berlaku lagi.. Dengan diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini.. 2.. b.......... d. sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan. Dengan telah tercatatnya PT. harus mengajukan permohonan Izin Prinsip dalam rangka penanaman modal asing ke PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK.... 3. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun yang bersangkutan. dengan periode pelaporan: a. Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM). dicatat sebagai perusahaan penanaman modal asing.. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan. Surat Persetujuan/Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal .. Ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penanaman Modal ini.. Apabila Izin Prinsip Penanaman Modal ini diterbitkan dalam rangka perpindahan lokasi proyek dan/atau dalam rangka pembaharuan Izin Prinsip. maka dalam jadwal waktu paling lama 1 (satu) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini..-42...... LAIN-LAIN: 1. dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala BKPM Nomor 3 Tahun 2012..... maka klausul dalam Bab Lain-lain ditambahkan dengan : 1... kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.. c. Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 April tahun yang bersangkutan.. ... Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup dan ketentuan lainnya yang terkait dengan pelaksanaan penanaman modal di bidang usaha yang disetujui dalam Izin Prinsip Penanaman Modal ini.... seluruh anak perusahaan PT. dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya.

17. 2. Menteri Keuangan. ttd. 16. Menteri Lingkungan Hidup. 6. ……. 8.. 18. 4. 12. Gubernur Bank Indonesia. Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum. 14.. Direktur Jenderal Bea dan Cukai. 13. 9. Direktur Jenderal Pajak. Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan).... 7. 5. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u. 11.. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing.-53. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.... atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK. MUHAMAD CHATIB BASRI .. Gubernur yang bersangkutan. ……………………………………………….. Menteri Koperasi dan Pengusaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra). Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan. Kepala Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing. 10. Untuk anak perusahaan yang bidang usahanya tertutup bagi penanaman modal asing maka PT. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi). 15. harus mengalihkan sahamnya kepada pemegang saham Indonesia. Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK). Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP KPBPB/PTSP KEK). Menteri Dalam Negeri.. Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK). Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan.. ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Tembusan disampaikan kepada Yth. 19. : 1.p. Bupati/Walikota yang bersangkutan. 3.

Perizinan Penanaman Modal yang dimiliki (Izin Prinsip dan Izin Usaha) 6. Kabupaten/Kota c. sebagai izin sementara sampai dengan perusahaan memperoleh Izin Usaha Perluasan. E-mail 4. Faksimile f. dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. Kabupaten/Kota c. tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional) 7. Bidang Usaha : ………………………………… . Lokasi Proyek a. Pemerintahan Daerah Provinsi. NPWP 3. diisi dengan nomor. Alamat Kantor Pusat b. Alamat b. Provinsi : ………………………………… : ………………………………… : : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… (alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail) 5. Rekomendasi/Izin Operasional (jika dipersyaratkan. sebagai berikut : I. Nama Perusahaan 2. Provinsi d.LAMPIRAN I-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal Dalam Negeri KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI Nomor : Nomor Perusahaan : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. Alamat Kedudukan Perusahaan a. DATA PROYEK : 1. Telepon e.

Keputusan para pemegang saham : (diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor.... 10. Modal Kerja (untuk 1 turn over) c........ dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM . Produksi dan Pemasaran Per Tahun Jenis Produksi / Jasa KBLI Satuan Kapasitas Ekspor (%) Keterangan a) a) Kolom keterangan untuk mencantumkan penjelasan lebih lanjut dari satuan dan/atau kapasitas produksi Catatan :  dicantumkan persyaratan bidang usaha dan/atau jenis produksi sesuai Peraturan tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal dan/atau peraturan sektoral terkait bidang usaha Perkiraan nilai ekspor per tahun 9. a. ….) a. P) (satuan dalam Rp. Luas tanah (Beli/Sewa) 11. Modal Perseroan (satuan dalam Rp.. (m2/ha) : . harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ ... orang (.-2- 8..L /.. Jumlah Nilai Investasi a) : …………………………… : …………………………… : …………………………… (US$…………………………) : …………………………..) 1) Modal Dasar 2) Modal Ditempatkan 3) Modal Disetor : …………………………… : …………………………… : …………………………… Nilai modal disetor sama dengan nilai modal ditempatkan .tentang modal perseroan pada butir c. Permodalan : : ……………. Modal Tetap 1) Pembelian dan Pematangan Tanah 2) Bangunan / Gedung 3) Mesin Peralatan (nilai mesin peralatan dalam satuan US$) 4) Lain-lain Sub Jumlah b.. Nilai Investasi (satuan dalam Rp) : US$... 1 =Rp.. Sumber Pembiayaan 1) Modal Sendiri 2) Laba ditanam kembali 3) Pinjaman Pinjaman Luar Negeri Pinjaman Dalam Negeri Jumlah Sumber Pembiayaan : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah nilai investasi b... : …………………………… : …………………………… : …………………………… a) Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp. ………………….. tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan.... dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup) c. Tenaga Kerja Indonesia 12.

III. 3. Perusahaan harus mengajukan permohonan Izin Usaha Perluasan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. ) PENGENDALI Nama : NPWP : Nama : NPWP : BUKAN PENGENDALI Jumlah Penyertaan Modal Perseroan   100 Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan II. 4. FASILITAS PENANAMAN MODAL : 1. Permohonan perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek harus diajukan sebelum berakhirnya jadwal waktu penyelesaian proyek yang ditetapkan Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. Penyertaan Dalam Modal Perseroan : (dicantumkan apabila berbentuk Perseroan Terbatas .PT) (diisi sesuai bentuk perusahaan) Perusahaan Tertutup No Pemegang Saham % Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. Permohonan untuk mendapatkan pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. 2. JADWAL WAKTU PENYELESAIAN PROYEK 1. Jadwal waktu penyelesaian proyek dapat diperpanjang paling lama 3 (tiga) tahun sejak tanggal diterbitkannya perizinan tentang perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek. Untuk kegiatan usaha yang telah siap beroperasi/berproduksi. barang dan bahan diajukan kepada PTSP BKPM. Pemberian fasilitas perpajakan untuk penanaman modal mengacu kepada ketentuan peraturan perundangan . barang dan bahan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. Jadwal waktu penyelesaian proyek paling lama 3 (tiga) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini 2. Diberikan/Tidak diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin.) Nama : NPWP : Nama : NPWP : Jumlah Penyertaan Modal Perseroan   100 Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan Perusahaan Terbuka (Tbk) No Pemegang Saham % Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp.-3- d.

9. 13. 4. Menteri Keuangan. Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra). dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala BKPM Nomor 3 Tahun 2012. c. 3. 2. d. dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM). Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan. Direktur Jenderal Pajak. 2.. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. Kepala PDPPM dan Kepala PDKPM sesuai lokasi proyek. 12. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan. ………………………………………… Tembusan disampaikan kepada Yth. Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum. 3. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi). 4. kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. Gubernur Bank Indonesia. Menteri Lingkungan Hidup. 7. LAIN-LAIN: 1. sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan. 8. Gubernur yang bersangkutan. Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup dan ketentuan-ketentuan lainnya sesuai bidang usaha yang disetujui di dalam Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini.-4IV. 10. Ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan. 5. Menteri Dalam Negeri. 11. Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 April tahun yang bersangkutan. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun yang bersangkutan. 6. 14. atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u. ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. .p. Bupati/Walikota yang bersangkutan. b. : 1. Perusahaan yang menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. dengan periode pelaporan: a. Direktur Jenderal Bea dan Cukai. Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan). …….

-515. 17. MUHAMAD CHATIB BASRI . Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM dan PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. ttd. 16. Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM dan PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi).

diisi dengan nomor. DATA PROYEK : 1. dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. Bidang Usaha (jika dipersyaratkan. NPWP 3. Kabupaten/Kota c. Faksimile f. Alamat b. Provinsi d. Telepon e. Lokasi Proyek a. Alamat Kedudukan Perusahaan a. tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional) . Alamat Kantor Pusat b. Provinsi : : : : : : : : : : : : : ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… (alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail) 5. Nama Perusahaan 2. Rekomendasi/Izin Operasional 7. E-mail 4. sebagai berikut : I. Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PERLUASAN sebagai izin sementara sampai dengan perusahaan memperoleh Izin Usaha Perluasan. Perizinan Penanaman Modal yang dimiliki (Izin Prinsip dan Izin Usaha) : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… 6. Pemerintahan Daerah Provinsi.LAMPIRAN I-E PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal Asing KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL ASING Nomor : Nomor Perusahaan : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. Kabupaten/Kota c.

. atau US$) 1) Modal Dasar 2) Modal Ditempatkan 3) Modal Disetor : …………………………… : …………………………… : …………………………… Nilai modal disetor sama dengan nilai modal ditempatkan ..... Produksi dan Pemasaran Per Tahun Jenis Produksi / Jasa KBLI Satuan Kapasitas Ekspor (%) Keterangan a) a) Kolom keterangan untuk mencantumkan penjelasan lebih lanjut dari satuan dan/atau kapasitas produksi Catatan :  dicantumkan persyaratan bidang usaha dan/atau jenis produksi sesuai Peraturan tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal dan/atau peraturan sektoral terkait bidang usaha Perkiraan nilai ekspor per tahun 9....tentang modal perseroan pada butir c..atau US$) a. 1 =Rp.... Keputusan para pemegang saham : (diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor...-2- 8.. orang (.. Luas tanah (Beli/Sewa) 11.. Jumlah Nilai Investasi a) : …………………………… : …………………………… : …………………………… (US$…………………………) : …………………………. Sumber Pembiayaan 1) Modal Sendiri 2) Laba ditanam kembali 3) Pinjaman Pinjaman Luar Negeri Pinjaman Dalam Negeri Jumlah Sumber Pembiayaan : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah nilai investasi b. dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM .. Permodalan : : ……………. Tenaga Kerja Indonesia 12. Modal Kerja (untuk 1 turn over) c... …. P) (satuan dalam Rp. : …………………………… : …………………………… : …………………………… a) Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp.. Modal Tetap 1) Pembelian dan Pematangan Tanah 2) Bangunan / Gedung 3) Mesin Peralatan (nilai mesin peralatan dalam satuan US$) 4) Lain-lain Sub Jumlah b.. …………………. Nilai Investasi (satuan dalam Rp atau US$) : US$. Modal Perseroan (satuan dalam Rp.. 10. dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup) c.L /... tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan.. harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ . a. (m2/ha) : .

) PENGENDALI Peserta Asing Nama : Peserta Indonesia Nama : NPWP : BUKAN PENGENDALI Jumlah Penyertaan Modal Perseroan 100   -- Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan II. Perusahaan harus mengajukan permohonan Izin Usaha Perluasan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. Jadwal waktu penyelesaian proyek paling lama 3 (tiga) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini 2. . III. barang dan bahan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.-3- d. Permohonan untuk mendapatkan pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. Penyertaan Dalam Modal Perseroan : (diisi sesuai bentuk perusahaan) Perusahaan Tertutup No Pemegang Saham % Negara Asal Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. 4. atau US$) Peserta Asing Nama : Nama: Peserta Indonesia Nama : NPWP : Nama : NPWP : Jumlah Penyertaan Modal Perseroan 100   Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan Perusahaan Terbuka (Tbk) No Pemegang Saham % Negara Asal Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. barang dan bahan diajukan kepada PTSP BKPM. 3. Diberikan/Tidak diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. Untuk kegiatan usaha yang telah siap beroperasi/berproduksi. Permohonan perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek harus diajukan sebelum berakhirnya jadwal waktu penyelesaian proyek yang ditetapkan Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. FASILITAS PENANAMAN MODAL : 1. JADWAL WAKTU PENYELESAIAN PROYEK 1. Jadwal waktu penyelesaian proyek dapat diperpanjang paling lama 3 (tiga) tahun sejak tanggal diterbitkannya perizinan tentang perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek.

6. Menteri Koperasi dan Pengusaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra). Pemberian fasilitas perpajakan untuk penanaman modal mengacu kepada ketentuan peraturan perundangan IV. Gubernur Bank Indonesia. 3. atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK. b. Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan). dengan periode pelaporan: a. 8. 13.-42. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. 3. ……. 9. 4. Kepala Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing. 7. d. dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. Ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 April tahun yang bersangkutan. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan. sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi). ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Menteri Keuangan. Menteri Dalam Negeri. Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum. 11.p. Direktur Jenderal Pajak. Tembusan disampaikan kepada Yth. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun yang bersangkutan. dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala BKPM Nomor 3 Tahun 2012.. c. 4. Direktur Jenderal Bea dan Cukai. 12. Perusahaan yang menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM). Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan. 2. ……………………………………. . Menteri Lingkungan Hidup. Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup dan ketentuan-ketentuan lainnya sesuai bidang usaha yang disetujui di dalam Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. Kepala PDPPM dan Kepala PDKPM sesuai lokasi proyek. LAIN-LAIN: 1. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan.. : 1. 10. 2. 5.

Bupati/Walikota yang bersangkutan. 19. 15. 18. MUHAMAD CHATIB BASRI . 17. 16. Gubernur yang bersangkutan. Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP KPBPB/PTSP KEK). KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing. Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK). Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK). ttd.-514.

.. perihal permohonan izin prinsip/izin prinsip perluasan penanaman modal* PT…. b. ......** . Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Di Bidang Penanaman Modal.. c........ Kepada Yth....LAMPIRAN I-F PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan Pemberian Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan Pemberian Izin Prinsip/ Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal Jakarta. tanggal........... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.. Direksi PT................ Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor . dan memperhatikan: a............ Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK/PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi/PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota* tanggal ..........

.... dst.. MUHAMAD CHATIB BASRI ....... ttd.............…….. …………... ............ ...... 2.......... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA............. *) pilih yang sesuai **) khusus untuk permohonan izin prinsip perluasan KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA...... 3. ..... atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA.......-2- dengan ini kami menolak pemberian Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan* di atas. atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK............. dengan alasan sebagai berikut: 1. .

... .. sebagai SEMULA MENJADI *) pilih salah satu Catatan :  diisi dengan ketentuan yang akan diubah  semula : adalah data ketentuan yang akan diubah sebagaimana yang tercantum dalam Perizinan yang dimiliki  menjadi : adalah data ketentuan yang diinginkan perusahaan Alasan perubahan : ..... Nama Perusahaan : Perizinan yang akan diubah : berikut : KETENTUAN (diisi dengan nomor dan tanggal perizinan)........ dan seluruh perubahannya.......LAMPIRAN II-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Permohonan Perubahan Penanaman Modal PERMOHONAN PERUBAHAN PENANAMAN MODAL Permohonan ini disampaikan kepada Instansi Penyelenggara Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Bidang Penanaman Modal (PTSP BKPM/PDPPM/PDKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK)* untuk mendapatkan persetujuan perubahan atas rencana/realisasi penanaman modal yang sebelumnya telah dinyatakan dalam Izin Prinsip/Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan.

. dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT .……………… Nama dan Jabatan Penandatangan Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan.. dengan ini menyatakan : 1.satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya. 2... Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan.. b... Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup... ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup. dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a.... Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas.. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya.. nama : ……………………….. . penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan .... Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan... c. Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar.. 6... dan c. Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan Meterai Rp... d.. Pemohon. dilengkapi dengan: a. …………………………. b....000. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan.……………….. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya..-2- PERNYATAAN Bahwa saya. Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan.………...20…….

Data pendukung untuk perubahan yang dimohonkan. 2. dan/atau 2) Perjanjian sewa-menyewa antara perusahaan dan pihak pengelola gedung. agar melampirkan rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) yang baru.-3- LAMPIRAN : 1. Rekaman Izin Prinsip/Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan. Alamat perusahaan. atau c) Rekaman Pernyataan Keputusan Rapat/Berita Acara Rapat dalam bentuk Akta Notaris. 3. agar melampirkan rencana kegiatan : 1) untuk industri. agar melampirkan rekaman paspor yang mencantumkan dengan jelas nama. agar melampirkan : 1) Surat Keterangan Domisili Perusahaan. dalam bentuk : a) dalam hal pemegang saham adalah Pemerintah Negara Lain. Modal perseroan. wajib melampirkan surat dari instansi pemerintah negara yang bersangkutan atau surat yang dikeluarkan oleh Kedutaan Besar/ kantor perwakilan negara yang bersangkutan di Indonesia. 2) bukti diri pemegang saham baru. berupa diagram alir produksi (flow chart of production) dilengkapi dengan penjelasan detail uraian proses produksi dengan mencantumkan jenis bahan baku. yang memenuhi ketentuan Pasal 21 dan Bab VI UndangUndang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. atau 2) Keputusan Sirkular yang ditandatangani oleh seluruh pemegang saham dan telah dicatat (waarmerking) oleh Notaris. agar melampirkan : 1) Kesepakatan para pemegang saham tentang perubahan penyertaan dalam modal perseroan. atau b) Keputusan Sirkular yang ditandatangani oleh seluruh pemegang saham. Rekaman akta pendirian perusahaan dan perubahannya. f. atau 3) Rekaman Pernyataan Keputusan Rapat/Berita Acara Rapat dalam bentuk Akta Notaris. dalam bentuk : a) Rekaman Risalah Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS). b. dilengkapi dengan bukti diri pemegang saham baru. Bidang usaha dan jenis produksi. c. d. Nama Perusahaan. b) dalam hal pemegang saham adalah perseorangan asing. agar melampirkan : 1) Rekaman Risalah Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS). Penyertaan dalam modal perseroan. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP). atau 2) Keputusan Sirkular yang ditandatangani oleh seluruh pemegang saham dan telah dicatat (waarmerking) oleh Notaris. e. dilengkapi dengan pengesahan dan persetujuan/pemberitahuan perubahan dari Menteri Hukum dan HAM. 2) untuk sektor jasa. tandatangan pemilik paspor serta masa berlaku paspor. berupa uraian kegiatan yang akan dilakukan dan penjelasan produk jasa yang dihasilkan. yang memenuhi ketentuan Pasal 21 dan Bab VI Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. agar melampirkan : 1) Rekaman Risalah Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS). antara lain jika terjadi perubahan : a. dan seluruh perubahannya. 3) Bukti pemesanan nama Data Isian Akta Notaris (perubahan) dengan status diterima oleh Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia. dilengkapi dengan bukti diri pemegang saham baru. .

Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir.-4- c) dalam hal pemegang saham adalah badan usaha asing. 3) kronologis penyertaan dalam modal perseroan sejak persetujuan/izin BKPM yang telah diaktakan dan mendapat pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM terakhir sampai dengan permohonan yang diajukan. 6. 5. d) dalam hal pemegang saham adalah perseorangan Indonesia. 4. Hasil pemeriksaan lapangan apabila diperlukan. agar melampirkan amandemen perubahan nama/certificate change of name atau sejenisnya. . Rekomendasi dari instansi Pemerintah terkait apabila dipersyaratkan. g. e) dalam hal pemegang saham adalah badan hukum Indonesia agar melampirkan rekaman Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya lengkap dengan pengesahan dan persetujuan/pemberitahuan dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia serta rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan. Nama badan hukum pemegang saham. agar melampirkan rekaman anggaran dasar (article of association) dalam bahasa inggris atau terjemahannya dalam Bahasa Indonesia dari penterjemah tersumpah atau di legalisasi oleh perwakilan Republik Indonesia di luar negeri. agar melampirkan rekaman Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku dan rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP).

Data pendukung untuk perubahan yang dimohonkan. Rekomendasi dari instansi Pemerintah terkait apabila dipersyaratkan. antara lain jika terjadi perubahan : a.Rekaman perjanjian pinjam pakai.-5- LAMPIRAN PERUBAHAN IZIN USAHA : 1. Rekaman akta pendirian perusahaan dan perubahannya. 7. 2) Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan (lokasi terbaru) berupa : . 4.Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB). dilengkapi dengan pengesahan dan persetujuan/pemberitahuan perubahan dari Menteri Hukum dan HAM. Rekaman Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan/ Izin Perluasan yang dimiliki perusahaan. . 4) Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan daerah setempat. 3. 2. 3) Rekaman dokumen dan persetujuan/pengesahan Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) atau Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL) atau Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) (lokasi terbaru).Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan. 6. 3) Dokumen pendukung lain terkait perubahan (PIB. agar melampirkan rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) yang baru. 2) Kalkulasi Kapasitas Produksi. dan lain-lain). Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) semester terakhir. Hasil pemeriksaan lapangan apabila diperlukan. b. Masa Berlaku izin usaha. data teknis mesin. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP). .Rekaman sertifikat Hak atas tanah.Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan. c. kapasitas dan pemasaran dan nilai ekspor): 1) Uraian proses produksi (flow chart). 5. . Ketentuan bidang usaha mencakup (jenis produksi. Lokasi Proyek. . agar melampirkan : 1) Surat Keterangan Domisili (lokasi terbaru). .

l. k. satuan.Jika belum berbadan hukum Indonesia. d. diisi dengan nama perusahaan yang sesuai Akta Pendirian dan perubahannya dan telah mendapatkan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM. kapasitas. ekspor %).-6- PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN PERUBAHAN PENANAMAN MODAL No. antara lain : a. . 4. h. 3. NPWP. Nama badan hukum pemegang saham. i. 3) Penyertaan dalam modal perseroan. Luas tanah. Rencana investasi. Alamat korespondensi/perusahaan. Perizinan yang akan diubah Diisi dengan nomor dan tanggal perizinan yang dijadikan acuan sebagai perubahan. Rencana waktu penyelesaian proyek. Bidang Usaha. j. Nama perusahaan. KBLI. Aspek Nama perusahaan Keterangan . 2) Modal perseroan. Lokasi proyek. m. .Jika telah berbadan hukum Indonesia. Kolom Ketentuan Diisi dengan ketentuan dari perizinan penanaman modal yang dimiliki dan akan diubah. 2. c. Fasilitas penanaman modal. n. Kolom Semula Diisi dengan data ketentuan yang akan diubah sebagaimana yang tercantum dalam perizinan yang dimiliki. f. Perkiraan nilai ekspor per tahun. b. g. Permodalan: 1) Sumber pembiayaan. e. 1. diisi dengan nama perusahaan (tentatif) yang akan didirikan dan/atau telah diterima di dalam sistem administrasi badan hukum. Produksi (jenis barang/jasa. Tenaga Kerja Indonesia.

6. ttd.-7- 5. Kolom Menjadi Diisi dengan data ketentuan setelah terjadinya perubahan sesuai dengan data penunjang yang dipersyaratkan dalam Lampiran Formulir Permohonan Perubahan Penanaman Modal. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Alasan perubahan Diisi dengan alasan yang wajar mengenai terjadinya perubahan data ketentuan yang tercantum dalam perizinan yang dimiliki. MUHAMAD CHATIB BASRI .

Kabupaten/Kota c. Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PERUBAHAN. dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup) . Faksimile f. NPWP 3. Nama Perusahaan 2. dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM . Lokasi Proyek a. diisi dengan nomor. Alamat b. Telepon e.tentang modal perseroan pada butir c. tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan. Rekomendasi/Izin Operasional : ……………………………………… (jika dipersyaratkan. Alamat Kantor Pusat : ……………………………………… : ……………………………………… : : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… b. Keputusan para pemegang saham (diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor.LAMPIRAN II-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Perubahan Penanaman Modal Dalam Negeri KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PRINSIP PERUBAHAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI Nomor : Nomor Perusahaan : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. Provinsi d. tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional) 6. E-mail 4. Pemerintahan Daerah Provinsi. dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. Perizinan yang akan diubah (diisi dengan nomor/tanggal perizinan) : ……………………………………… : ……………………………………… 7. Alamat Kedudukan Perusahaan a. Kabupaten/Kota c. Provinsi (alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail) 5. sebagai berikut : 1.

………… Rp .………… Rp . Bidang Usaha 6..) Rp.………… Rp ... …………. Alamat korespondensi/ perusahaan (kantor pusat) b.. Kabupaten/Kota c...………… Rp ..………… Rp .... Alamat Kedudukan Perusahaan a... Provinsi d... . Provinsi 5.. Produksi (Jenis dan Kapasitas) Jenis KBLI Satuan Kapasitas Kapasitas SEMULA MENJADI Pemasaran Per Tahun Jenis KBLI Satuan Kapasitas Ekspor (%) Ekspor (%) 7.......………… Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp...………… Rp. Lokasi Proyek a....………… Rp ...........) Rp.... E-mail 4. NPWP 3.………… (US$.. harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ ...... Alamat b. Modal Tetap -Pembelian dan Pematangan Tanah -Bangunan / Gedung -Mesin Peralatan a) -Lain-lain Sub Jumlah b..-2- 8.………… Rp ..... …………... Kabupaten/Kota c......... 1 =Rp.... Telepon e....... US$.......... Rencana Investasi a.………… (US$.... Perkiraan Nilai Ekspor per tahun 8...………… Rp ....………… Rp..………… Rp .. ….... Nama perusahaan 2. Modal Kerja (untuk 1 turn over) Jumlah a) US$... Faksimile f. Data perubahan KETENTUAN 1.... Rp ..

Menteri Lingkungan Hidup.. atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA. Tenaga Kerja Indonesia 11......... Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra).....-3- 9..... Orang (… L/… P) Rp . 2. dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) tahun wajib ditindaklanjuti dengan permohonan Izin Usaha Perubahan atas pelaksanaan kegiatan usaha di lokasi baru ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya....LAIN : …. 6....………… Rp ...... Persetujuan atas perubahan yang dinyatakan dalam Izin Prinsip Perubahan ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Izin Prinsip Penanaman Modal/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal/Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan/Izin Perluasan Nomor . Izin Prinsip Perubahan yang diterbitkan atas perubahan realisasi lokasi proyek sebagaimana telah ditetapkan dalam Izin Usaha/Izin Perluasan/Izin Usaha Perluasan ini...………… …..Modal Sendiri ... Menteri Dalam Negeri.... Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan.………… Diberikan/Tidak diberikan Diberikan/Tidak diberikan dicantumkan catatan yang diperlukan terkait dengan perubahan produksi 1.. Tembusan disampaikan kepada Yth. Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas pengimporan mesin... (m2/ha) (Sewa/beli) ….. 4... 2....………… Rp . barang dan bahan Catatan : LAIN........ sepanjang tidak bertentangan dengan atau masih dalam ketentuan. Jadwal Waktu Penyelesaian Proyek 13.... : 1.………… Rp . ……. Menteri Keuangan.......... . ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA....………… Rp... (m2/ha) (Sewa/beli) ….... 3..... Hal-hal lain yang tidak dinyatakan dalam Izin Prinsip Perubahan/Izin Usaha Perubahan ini....p.………… Rp .. tanggal .... 3.......... .. Sumber Pembiayaan ......... Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u..………… Rp......... hak dan kewajiban sebagaimana telah ditetapkan dalam perizinan sebelumnya......………… Rp ... Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum.....………… Rp ....Laba ditanam kembali .. Orang (… L/… P) Rp . 5.. Gubernur Bank Indonesia... 7.....Pinjaman  Pinjaman Dalam Negeri  Pinjaman Luar Negeri Jumlah 12......... tetap berlaku sebagaimana adanya. Luas Tanah 10..........

9. Gubernur yang bersangkutan.-4- 8. 12. 10. 13. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Bupati/Walikota yang bersangkutan. Direktur Jenderal Bea dan Cukai. MUHAMAD CHATIB BASRI . Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM dan PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). 15. 17. Direktur Jenderal Pajak. dan/atau Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM dan PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi). Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan). 14. 11. 16. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi). ttd.

LAMPIRAN II-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Perubahan Penanaman Modal Asing KOP SURAT (sesuai kewenangan)

IZIN PRINSIP PERUBAHAN PENANAMAN MODAL ASING Nomor : Nomor Perusahaan :

Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota, Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PERUBAHAN, sebagai berikut : 1. Nama Perusahaan (tentatif) 2. NPWP (bagi yang telah Badan Hukum Indonesia) 3. Alamat Kedudukan Perusahaan a. Alamat Korespondensi
(bagi yang belum Badan Hukum Indonesia)

: ……………………………………… : ……………………………………… : : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : : ……………………………………… : ……………………………………… : ………………………………………

(tentatif jika perusahaan belum berbadan hukum indonesia)

Alamat Kantor Pusat
(bagi yang telah Badan Hukum Indonesia)

b. Kabupaten/Kota c. Provinsi d. Telepon e. Faksimile f. E-mail
4. Lokasi Proyek a. Alamat b. Kabupaten/Kota c. Provinsi
dengan detail)

(bagi yang telah Badan Hukum Indonesia, alamat lokasi proyek harus dicantumkan

5. Rekomendasi/Izin Operasional
penerbit rekomendasi /izin operasional)

: ………………………………………

(jika dipersyaratkan, diisi dengan nomor, tanggal dan nama pemerintah/instansi

-2-

6. Perizinan yang akan diubah
(diisi dengan nomor/tanggal perizinan)

: ……………………………………… :

7. Keputusan para pemegang saham

(diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor, tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan, dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM - tentang modal perseroan pada butir c. dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup)

8. Data perubahan
KETENTUAN 1. Nama perusahaan (tentatif/definitif) 2. NPWP 3. Alamat Kedudukan Perusahaan a. Alamat korespondensi/ perusahaan (kantor pusat) b. Kabupaten/Kota c. Provinsi d. Telepon e. Faksimile f. E-mail 4. Lokasi Proyek a. Alamat b. Kabupaten/Kota c. Provinsi 5. Bidang Usaha 6. Produksi (Jenis dan Kapasitas) Jenis KBLI Satuan

: SEMULA MENJADI

Kapasitas

Kapasitas

Pemasaran Per Tahun Jenis KBLI Satuan Kapasitas

Ekspor (%)

Ekspor (%)

7. Perkiraan Nilai Ekspor per tahun 8. Rencana Investasi a. Modal Tetap -Pembelian dan Pematangan Tanah -Bangunan / Gedung -Mesin Peralatan a) -Lain-lain Sub Jumlah b. Modal Kerja (untuk 1 turn over) Jumlah

US$.

US$.

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… (US$. ……………) Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… (US$. …………...) Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

-3-

a)

Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp. harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ . 1 =Rp. …..

9. Luas Tanah 10. Tenaga Kerja Indonesia 11. Permodalan a. Sumber Pembiayaan - Modal Sendiri - Laba ditanam kembali - Pinjaman  Pinjaman Dalam Negeri  Pinjaman Luar Negeri Jumlah b. Modal Perseroan - Modal Dasar - Modal Ditempatkan - Modal Disetor c. Penyertaan Modal Perseroan Perusahaan Tertutup 1. Peserta Asing (…%)  Nama Negara asal  Nama Negara asal 2. Peserta Indonesia (…%)  Nama NPWP :  Nama NPWP : 3. Jumlah (100%)

…. (m2/ha) (Sewa/beli) …. Orang (… L/… P)

…. (m2/ha) (Sewa/beli) …. Orang (… L/… P)

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Perusahaan Terbuka (Tbk) Pengendali (…%) 1. Peserta Asing Nama Negara asal 2. Peserta Indonesia Nama NPWP : Bukan Pengendali (…%) Jumlah (100%)

Rp .................., Rp ..................,

Rp .................., Rp ..................,

Rp .................., Rp........………… Rp ..................,

Rp .................., Rp........………… Rp ..................,

-412. Jadwal Waktu Penyelesaian Proyek 13. Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas pengimporan mesin, barang dan bahan Catatan :
dicantumkan catatan yang diperlukan terkait dengan perubahan produksi dan penyertaan dalam modal perseroan

Diberikan/Tidak diberikan

Diberikan/Tidak diberikan

LAIN- LAIN : 1. Persetujuan atas perubahan yang dinyatakan dalam Izin Prinsip Perubahan ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Izin Prinsip Penanaman Modal/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal/Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan/Izin Perluasan Nomor .............. tanggal .............. 2. Izin Prinsip Perubahan yang diterbitkan atas perubahan realisasi lokasi proyek sebagaimana telah ditetapkan dalam Izin Usaha/Izin Perluasan/Izin Usaha Perluasan, dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) tahun wajib ditindaklanjuti dengan pengajuan permohonan Izin Usaha Perubahan atas pelaksanaan kegiatan usaha di lokasi baru ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. 3. Hal-hal lain yang tidak dinyatakan dalam Izin Prinsip Perubahan ini, sepanjang tidak bertentangan dengan atau masih dalam ketentuan, hak dan kewajiban sebagaimana telah ditetapkan Pemerintah dalam perizinan sebelumnya, tetap berlaku sebagaimana adanya. ……., ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK .............................................. Tembusan disampaikan kepada Yth. : 1. Menteri Dalam Negeri; 2. Menteri Keuangan; 3. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u.p. Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum; 4. Menteri Lingkungan Hidup; 5. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan; 6. Menteri Koperasi dan Pengusaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra); 7. Gubernur Bank Indonesia; 8. Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan); 9. Kepala Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing; 10. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi); 11. Direktur Jenderal Pajak; 12. Direktur Jenderal Bea dan Cukai; 13. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan; 14. Gubernur yang bersangkutan; 15. Bupati/Walikota yang bersangkutan; 16. Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP KPBPB/PTSP KEK);

-517. Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK); 18. Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK); 19. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing.

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI

LAMPIRAN II-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL

Bentuk Surat Penolakan Pemberian Izin Prinsip Perubahan/Izin Usaha Perubahan Penanaman Modal KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan)

Nomor Sifat Lampiran Perihal

: : : : Penolakan pemberian izin prinsip perubahan/ izin usaha perubahan PT.............

Jakarta,

Kepada Yth. Direksi PT. .................... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK/PDPPM/PDKPM* tanggal ...................... perihal permohonan izin prinsip perubahan/izin usaha perubahan penanaman modal* PT.................... dan memperhatikan: a. Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Di Bidang Penanaman Modal; b. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal; c. Izin Prinsip Penanaman Modal/Izin Usaha Penanaman Modal* Nomor ......... tanggal.......

. dengan alasan sebagai berikut: 1. 2. 3......................... atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA ... ..................... ..-2- dengan ini kami menolak Izin Prinsip Perubahan/Izin Usaha Perubahan* di atas.... *) pilih salah satu KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA..... ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA............... ...............…….... ttd... dst... MUHAMAD CHATIB BASRI ...

... : ................................Faksimile .............. Alamat Lokasi Proyek/Pabrik .......... : ............................ : .................................................................E-mail 7....................................... : ............................................................. : .............................................. Nomor & Tanggal Izin Prinsip PM 3........................ Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 5...................................... : ................... Pengesahan Menteri Hukum & HAM (Nomor dan Tanggal) 6.... Alamat Kantor Pusat ................................... : ............. : .. : ........... KETERANGAN PEMOHON 1.. : ..........................................LAMPIRAN III-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk formulir Izin Usaha/ Izin Perluasan (khusus bidang industri)/ Izin Usaha Perluasan/ Izin Usaha Penggabungan/ Izin Usaha Penjualan Langsung/ Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti/ Izin Usaha Jasa Survei/ Izin Usaha Jasa Konstruksi/ Pendaftaran (khusus di bidang kepariwisataan) FORMULIR IZIN USAHA/IZIN PERLUASAN (KHUSUS BIDANG INDUSTRI)/IZIN USAHA PERLUASAN/ IZIN USAHA PENGGABUNGAN/IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG/ IZIN USAHA PERUSAHAAN PERANTARA PERDAGANGAN PROPERTI/ IZIN USAHA JASA SURVEI/IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI/ PENDAFTARAN (KHUSUS DI BIDANG KEPARIWISATAAN)* I...................... : ....Nomor Telepon ...........................Faksimile ................................. a) Diisi untuk Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL).......... Nama Perusahaan 2...E-mail 8.................................... : ........................................................................................ a..... Akte Pendirian dan Perubahannya (Nama Notaris................... : ..................... Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti (SIUP4)..... Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK)dan Izin Usaha dibidang industri hanya untuk minuman beralkohol.............. : .... : ................. : ........................ Nomor dan Tanggal) b............... Penanggungjawab Perusahaan Nama Alamat Tempat Tinggal Nomor Telepon/Faksimile Nomor KTP/IMTA a) : ................... : .............Nomor Telepon .......................... .... : ...... Bidang Usaha 4......................................................... Izin Usaha Jasa Survei (SIUJS)............

.. Sumber Pembiayaan a.……… ……… ……… ……..Lain – Lain : ……………………………… Sub Jumlah : ……………………………… b.Pembelian & Pematangan Tanah : ……………………………… . Laba yang Ditanam Kembali c.......... ….. : . Kemampuan Keuangan c) c) Diisi untuk Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) II............. Modal Sendiri b...........…….. Modal Tetap : ……………………………… .. Nama Penanggung Jawab Teknik b) b) Diisi untuk Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) : . Investasi Proyek (Menggunakan Mata Uang sesuai IP) a.. .......... Jumlah (a+b) : ……………………………… 5..... ……… ……… Klasifikasi/Kualifikasi Bidang Usaha d): Klasifikasi No. Modal Pinjaman Jumlah : : : : ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… . ….. REALISASI PROYEK menyatakan dengan sesungguhnya bahwa proyek produksi/operasi komersial dengan data sebagai berikut : 1..……… …..... Penggunaan Tanah*) *) pilih salah satu : …… m2/ha milik sendiri menggunakan proyek terdahulu sewa 6......……. Modal Kerja (untuk 1 turn over) : ……………………………… c.....Mesin & Peralatan : ……………………………… .... …….......... Kualifikasi Nomor Subbidang/bagian Kode subbidang Kemampuan Dasar Tahun Nilai (juta Rp) d) Diisi hanya untuk Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) disesuaikan dengan Sertifikasi Badan Usaha (SBU) 2. 10. Kapasitas Produksi dan Pemasaran Per Tahun : Jenis Barang/Jasa Satuan Kapasitas Ekspor (%) Keterangan kami telah siap …....…….........Bangunan / Gedung : ……………………………… ........ Saat Mulai Berproduksi/Operasi Bulan Tahun : US$ ……......-2- 9............ ... Nilai Ekspor per tahun 3... : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… 4.

... Pimpinan Perusahaan . Tenaga Kerja Langsung Jumlah : : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… : : : : : : : : : : Asing (L/P) ………….... ………….Koperasi ...... Nama Nomor sertifikat Lembaga penerbit sertifikat III. …………. Modal Dasar b. …………. dengan ini menyatakan : 1... …………... lampirkan perjanjian agen/partner dan kerjasamanya) a... …………. Modal Ditempatkan c...PT... …………... Modal Perseroan a... ………….. Modal Disetor 8. …………. (Diisi untuk Indonesia (L/P) …………. Hubungan dalam Survei/SIUJS) rangka kerjasama (Dengan perusahaan/jasa di luar negeri koresponden/perwakilan/jika ada. …………... dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT ... Izin Usaha Jasa 9.... …………. …………....... …………. : Komisaris Direksi . Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup. nama : ………………………..... Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat.... Nama Nomor sertifikat Lembaga penerbit sertifikat b....... Tenaga Profesional .Manager .-3- 7.PERNYATAAN Bahwa saya... Tenaga Ahli (Diisi untuk Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti (SIUP4) dan Izin Usaha Jasa Survei (SIUJS)) a. Relasi-relasi baik dari instansi : ……………………………… pemerintah maupun swasta yang mempergunakan jasa-jasa perusahaan 10. …………. …………....... ... …………. Tenaga Kerja a. …………... : Pimpinan b. : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… .. Keanggotaan dalam asosiasi : ……………………………… perusahaan jasa di Indonesia dan di luar negeri b..Tenaga Ahli c.

………. Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan.………………………… Nama terang. dan c.-4- 2. …………………………. . tanda tangan Jabatan dan cap Kawasan Industri e) bagi perusahaan yang berlokasi di Kawasan Industri ………………………… Nama terang. b.satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan.. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya. dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya. Direktur Utama. e) Direktur/Pimpinan Kawasan Industri Yang membuat pernyataan. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan . tanda tangan Jabatan dan cap perusahaan Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan.6. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya. ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup. b. Meterai Rp... c. d.000.. dilengkapi dengan: a. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas.20…. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar. Mengetahui/Menyetujui.

Untuk permohonan Izin Perluasan (khusus dibidang industri)/ Izin Usaha Perluasan ditambah persyaratan : 12.-5- LAMPIRAN PERMOHONAN IZIN USAHA/ IZIN PERLUASAN (KHUSUS DIBIDANG INDUSTRI)/IZIN USAHA PERLUASAN/ IZIN USAHA MERGER/ PENDAFTARAN (KHUSUS DIBIDANG KEPARIWISATAAN) : 1. Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan berupa : a) Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan. e) Rekaman perjanjian pinjam pakai. 4. Rekaman dokumen dan persetujuan/pengesahan Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) atau Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL) atau Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL). 11. Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan instansi teknis terkait dan peraturan daerah setempat. Rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM serta akta perubahannya dengan persetujuan/pemberitahuan perubahannya. d) Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan. 2. investasi dan sumber pembiayaan dari izin-izin usaha yang pernah dimiliki. c) Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB). 7. 9. 8. menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa. . 5. bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. 6. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) triwulan terakhir. Hasil pemeriksaan lapangan (bila diperlukan). Rekaman Izin Lingkungan untuk perusahaan yang telah memiliki AMDAL dan UKL-UPL. 3. 10. Rekapitulasi jenis dan kapasitas produksi. b) Rekaman sertifikat Hak atas tanah. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. Rekaman perizinan yang dimiliki berupa Pendaftaran/ Izin Prinsip/ Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Usaha/ Izin Dinas/ Kementerian terkait. Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. Rekaman NPWP perusahaan.

8. Rekaman Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) untuk gudang yang ditandatangani oleh pimpinan perusahaan. Rekomendasi dari Kementerian Perdagangan. e) Rekaman perjanjian pinjam pakai. 10. Rancangan program kompensasi mitra usaha. 11. c) Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB). dan peraturan perusahaan. d) Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan. 13. 2. Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan daerah setempat. Asli SIUPL Sementara. Rekaman neraca perusahaan . bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. Rekaman kontrak kerjasama atau surat penunjukan (apabila perusahaan mendapat barang/jasa dari perusahaan lain/produsen/supplier). 9. Rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM serta akta perubahannya dengan persetujuan/pemberitahuan perubahannya. menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa. 14. 3. Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA dan pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar untuk pimpinan/penanggung jawab perusahaan . b) Rekaman sertifikat Hak atas tanah. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. kode etik. Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. . 5.-6- LAMPIRAN PERMOHONAN IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG: 1. 12. 4. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) triwulan terakhir. Untuk permohonan SIUPL Tetap ditambah persyaratan : 15. Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan berupa : a) Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan. 16. 6. Rekaman NPWP perusahaan. 7. Rekaman perizinan yang dimiliki berupa pendaftaran/ Izin Prinsip/ Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Dinas/Kementerian terkait. Rekaman Surat Izin atau surat pendaftaran lainnya dari instansi teknis untuk jenis barang tertentu sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

8. 20. Rekaman IUJS kantor pusat yang telah dilegalisir. e) Rekaman perjanjian pinjam pakai. 4. Rekaman Tanda Daftar Perusahaan (TDP) kantor pusat. 17. Daftar tenaga ahli 5 (lima) orang yang dilengkapi dengan: a) Surat pernyataan sebagai surveyor dan tidak bekerja pada perusahaan lain di atas kertas bermeterai cukup.-7- LAMPIRAN PERMOHONAN IZIN USAHA JASA SURVEI: 1. d) Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan. Rekaman akta notaris pembukaan kantor cabang/perwakilan. bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. Rekaman NPWP perusahaan. Rekaman neraca perusahaan. 14. b) Rekaman ijazah pendidikan terakhir/tertinggi. 9. 15. Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA dan pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar untuk pimpinan/penanggung jawab perusahaan. Rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM serta akta perubahannya dengan persetujuan/pemberitahuan perubahannya. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) triwulan terakhir. Daftar surveyor pada kantor cabang. 3. 18. 7. c) Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB). Rekaman Tanda Daftar Perusahaan (TDP) kantor pusat . . Rekaman Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) untuk gudang yang ditandatangani oleh pimpinan perusahaan. Untuk permohonan IUJS Kantor cabang dilengkapi: 16. 11. Rekaman KTP bagi WNI/Paspor bagi WNA. 10. 19. d) Daftar riwayat hidup. Rekaman perizinan yang dimiliki berupa pendaftaran/ Izin Prinsip/ Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Dinas/Kementerian terkait. Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan daerah setempat. 2. Hasil pemeriksaan lapangan (bila diperlukan). 5. e) Rekaman KTP bagi WNI/IMTA bagi WNA. Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan berupa : a) Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan. Asli Izin Usaha Jasa Survei . c) rekaman sertifikasi profesi dari asosiasi terkait. Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. b) Rekaman sertifikat Hak atas tanah. Untuk permohonan perpanjangan IUJS ditambah persyaratan : 13. 12. 6. menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa.

Daftar tenaga ahli paling sedikit 2 (dua) orang bagi kantor pusat dan paling sedikit 1 (satu) orang bagi kantor cabang yang dilengkapi dengan: a) Surat pernyataan sebagai tenaga ahli di bidang perantara perdagangan properti dan tidak bekerja pada perusahaan lain yang sejenis. menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa. 10. b) Rekaman ijazah pendidikan terakhir/tertinggi. Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. 6. 9. 4. 2. Rekaman domisili kantor pusat. 7. 12. Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan daerah setempat. d) Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan. 15. Rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM serta akta perubahannya dengan persetujuan/pemberitahuan perubahannya. Untuk permohonan Perpanjangan/Pendaftaran Ulang IUP4 ditambah persyaratan : 13. Hasil pemeriksaan lapangan (bila diperlukan). di atas meterai cukup. 14. Rekaman Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) yang ditandatangani oleh pimpinan perusahaan. e) Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA. 8. b) Rekaman sertifikat Hak atas tanah.-8- LAMPIRAN PERMOHONAN IZIN USAHA PERUSAHAAN PERANTARA PERDAGANGAN PROPERTI (IUP4): 1. c) Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB). Rekaman perizinan yang dimiliki berupa pendaftaran/ Izin Prinsip/ Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Dinas/Kementerian terkait. Rekaman NPWP perusahaan. c) Rekaman sertifikasi profesi dari asosiasi terkait. d) Daftar riwayat hidup. 5. Asli IUP4 . Rekaman TDP Kantor pusat. 3. e) Rekaman perjanjian pinjam pakai. 11. bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. Rekaman neraca perusahaan. . Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA dan pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar untuk pimpinan/penanggung jawab perusahaan . Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. 16. Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan berupa : a) Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan.

20. Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA dan pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar untuk pimpinan perusahaan.-9- Untuk permohonan IUP4 Kantor cabang dilengkapi: 17. . 21. 19. Rekaman IUP4. Rekaman Tanda Daftar Perusahaan (TDP) kantor pusat. Daftar tenaga kerja ahli pada kantor cabang. 18. Rekaman dokumen pembukaan kantor cabang.

16. 2. 6. Untuk permohonan perpanjangan IUJK ditambah persyaratan : 15. Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA dan pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar untuk pimpinan/penanggung jawab perusahaan. Rekaman NPWP perusahaan. bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. 3. 14. 13. 10. Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan berupa : a) Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan. Data Badan Usaha atau company profile. Hasil pemeriksaan lapangan (bila diperlukan). Rekaman domisili kantor pusat. Rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM serta akta perubahannya dengan persetujuan/pemberitahuan perubahannya.. c) Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB). Rekaman Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) untuk gudang. 11. Rekaman SBU (Sertifikat Badan Usaha) yang telah diregistrasi oleh Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi (LPJK). 12. Asli IUJK. menunjukan identitas asli disertai dengan rekaman melampirkan identitas pemberi dan penerima kuasa. Rekaman neraca perusahaan. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) triwulan terakhir. Rekaman perizinan yang dimiliki berupa pendaftaran/ Izin Prinsip/ Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Dinas/Kementerian terkait. 4. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. 9. e) Rekaman perjanjian pinjam pakai. Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. . b) Rekaman sertifikat Hak atas tanah. 7. 8. d) Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan.10 - LAMPIRAN PERMOHONAN IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI: 1. Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan daerah setempat. 5.

kabupaten/kota. nomor kode pos. dan nomor faksimile sesuai dengan yang tercantum dalam identitas. tanggal. kecamatan. kabupaten/kota. Diisi sesuai dengan perizinan yang akan diajukan untuk izin usahanya beserta tanggalnya. nomor kode pos. kelurahan. Alamat Lokasi Proyek/Pabrik *) 8. 4. Diisi sesuai dengan bidang usaha yang tercantum dalam surat persetujuan/izin prinsip penanaman modal. Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Terdaftar dari Direktorat Jenderal Pajak. 2. Diisi dengan nomor dan tanggal pengesahan/persetujuan/pemberitahuan dari Menteri Hukum dan HAM. Nama Perusahaan Keterangan Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan dan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM.. Nama Penanggungjawab teknik Diisi untuk Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) . Diisi sesuai dengan nama penanggungjawab teknik yang tercantum dalam SBU (sertifikasi badan usaha). Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri dari nama jalan. Izin Usaha Jasa Survei (SIUJS). Akta Pendirian dan perubahannya b. kecamatan. nama jalan. nomor telepon. Pengesahan/Persetujuan/ Pemberitahuan Alamat Kantor Pusat 5 6. Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti (SIUP4). provinsi. provinsi.11 - PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN USAHA/ IZIN PERLUASAN (KHUSUS DIBIDANG INDUSTRI)/ IZIN USAHA PERLUASAN/ IZIN USAHA PENGGABUNGAN/IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG (SIUPL)/ IZIN USAHA PERUSAHAAN PERANTARA PERDAGANGAN PROPERTI (SIUP4)/ IZIN USAHA JASA SURVEI (SIUJS)/IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI( IUJK)/ PENDAFTARAN (KHUSUS DIBIDANG KEPARIWISATAAN) I. nomor telepon. kelurahan. Nama Penanggungjawab perusahaan (Diisi untuk Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL). Kementerian Keuangan. dan notaris yang mengeluarkan. Aspek 1. nomor telepon. Diisi sesuai dengan nomor akta. KETERANGAN PEMOHON No. Diisi sesuai nama salah satu direksi yang bertanggung jawab atas kinerja perusahaan (tercantum dalam akta susunan direksi perseroan) disertai alamat tempat tinggal. nomor faksimile dan e-mail sesuai dengan alamat yang tercantum dalam NPWP atau Surat Keterangan Domisili alamat kantor pusat. Diisi dengan nama gedung perkantoran. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) a. tempat/tanggal lahir. 7. Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK)dan Izin Usaha dibidang industri hanya untuk minuman beralkohol) 9. nomor faksimile dan e-mail. Nomor & Tanggal Pendaftaran/Izin Prinsip PM Bidang Usaha 3. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan.

II. 3. Diisi berdasarkan realisasi ekspor dalam mata uang Dolar Amerika Serikat (US$).  Bangunan/gedung: diisi nilai kepemilikan hak atas bangunan. furniture.  Mesin & peralatan : diisi nilai kepemilikan atas mesin dan suku cadang yang terkait langsung dalam proses produksi.  diisi dengan konversi satuan atas jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun. Kolom jenis barang/jasa: diisi jenis barang yang diproduksi/kegiatan jasa sesuai dengan realisasi. Kolom keterangan: diisi keterangan tambahan tentang jenis barang yang diproduksi atau kesetaraan konversi satuan. 2. alat tulis kantor.12 - 10. atau termasuk bidang-bidang yang dikecualikan dalam Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2009 Pasal 7 huruf a dan b atau melampirkan surat dari Menteri Perindustrian tentang izin untuk tidak berlokasi di kawasan industri. Kolom satuan:  diisi dengan konversi satuan atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun. Nilai Ekspor per tahun Saat Mulai Berproduksi/operasi Investasi Proyek (US$ / Rp) 4. Aspek Kapasitas produksi dan pemasaran per tahun Keterangan 1. Diisi dengan bulan dan tahun perusahaan mulai berproduksi (saat melakukan trial produksi) atau beroperasi. Kolom kapasitas: diisi jumlah kapasitas terpasang atas mesin dalam setahun/jumlah omzet dalam setahun. 3. REALISASI PROYEK No. Klasifikasi/kualifikasi bidang usaha (Diisi hanya untuk Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) 2. 4. .  Lain-lain: diisi nilai peralatan/ perlengkapan yang tidak terkait langsung dalam proses produksi seperti komputer. Nilai realisasi investasi untuk a. perusahaan harus menyertakan surat keterangan dari Kementerian Perindustrian/dinas terkait bahwa di lokasi tersebut tidak terdapat kawasan industri.. *) Keterangan (khusus untuk bidang usaha industri): Jika tidak berlokasi di kawasan industri. Modal tetap: untuk perhitungan dalam jangka waktu 1(satu) tahun  Pembelian & pematangan tanah: diisi nilai kepemilikan hak atas tanah. 1. dll. tidak lagi ada ketersediaan lahan di kawasan industri. Diisi sesuai dengan isian pada halaman belakang SBU (sertifikasi badan usaha). Kemampuan Keuangan Diisi untuk Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) Diisi sesuai dengan kemampuan keuangan perusahaan yang tercantum dalam SBU (sertifikasi badan usaha). kendaraan operasional.

Relasi/klien perusahaan baik dari instansi pemerintah maupun swasta yang menggunakan jasa perusahaan. terdahulu atau sewa. Hubungan dalam rangka kerjasama (Diisi untuk Izin Usaha Jasa Survei (SIUJS)) (Dengan perusahaan/jasa di luar negeri koresponden/perwakilan/jika ada. yaitu seberapa besar perusahaan tersebut dapat dinilai berdasarkan permodalannya sesuai dengan Pasal 4 yang tercantum dalam akta perseroan. Diisi total tanah yang digunakan (dalam m2 atau ha) >> Dipilih salah satu apakah tanah merupakan milik sendiri. Modal sendiri: diisi dengan realisasi modal saham yang disetor oleh para pemegang saham untuk pelaksanaan kegiatan penanaman modal. Tenaga Kerja 9. Modal Ditempatkan: diisi dengan kesanggupan para pemegang saham untuk menanamkan modalnya di dalam perseroan sesuai dengan Pasal 4 yang tercantum dalam akta perseroan. Tenaga Kerja Indonesia: diisi dengan jumlah tenaga kerja Indonesia (laki-laki dan perempuan). Sumber Pembiayaan 7. Modal Perseroan 8. a. a. Laba yang ditanam kembali: hanya diisi untuk proyek perluasan sesuai nilai laba yang ditanam kembali oleh perusahaan. biaya air. menggunakan proyek 6.13 - 5. dll. Penggunaan Tanah b. Diisi keanggotaan perusahaan dalam asosiasi terkait dengan jasa Survei. a. b. c. c. biaya telepon. Modal Dasar: diisi dengan keseluruhan nilai perusahaan. Modal kerja: untuk perhitungan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan yang terdiri dari gaji karyawan. . biaya listrik. Modal Pinjaman: diisi dengan besarnya modal pinjaman yang diterima dari luar negeri maupun dalam negeri dalam bentuk valuta asing ataupun Rupiah (Rp). b. Tenaga Kerja Asing: diisi dengan jumlah tenaga kerja asing yang telah memperoleh Izin Mempekerjakan Tenaga Asing (IMTA) (laki-laki dan perempuan). b. Modal Disetor: diisi dengan modal perseroan yang telah disetor ke dalam perusahaan sesuai dengan Pasal 4 yang tercantum dalam akta perseroan. lampirkan perjanjian agen/partner dan kerjasamanya) a. b..

14 - 10. ttd. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. Tenaga Ahli (Diisi untuk Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti (SIUP4) dan Izin Usaha Jasa Survei/SIUJS) Diisi data-data tenaga ahli yang dipekerjakan. MUHAMAD CHATIB BASRI .

(Tentang KEK atau BPKPBPB).. 5..…..... ..... * PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI KEPALA BKPM atau Kepala Daerah atau Kepala Instansi Menimbang : a... tanggal .....…......... Provinsi .... Pemerintahan Daerah Provinsi... * *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis sebagaimana tercantum pada Peraturan Kepala BKPM Nomor 5 Tahun 2013 Pasal 33 Mengingat : 1. 4... Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 1986 tentang Kewenangan Pengaturan. Pembinaan dan Pengembangan Industri...…. dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan ................ Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah...….. perlu menerbitkan Keputusan Kepala BKPM atau Gubernur/Bupati/Walikota tentang Izin Usaha ..…... Tahun ....…..... yang bergerak di bidang usaha .. atas pelaksanaan Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal Nomor.. atas nama PT. bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal ... 2... Peraturan Pemerintah . . .…......…... dengan lokasi di Kabupaten/Kota .….. b.….. permohonan tersebut telah memenuhi syaratsyarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan.... bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a..LAMPIRAN III-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Penanaman Modal Dalam Negeri KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) NOMOR : TENTANG IZIN USAHA ..….. 3......…. Undang-Undang .... Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal... (Kementerian teknis terkait). Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota.

..... MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA : : Memberikan Izin Usaha . (Tentang Penunjukan Administrator KEK). Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal..... Penanggung jawab Perusahaan** Catatan: **) khusus untuk izin usaha dibidang industri hanya untuk minuman beralkohol) : ............... Bidang Usaha 4..…............. : ...... Peraturan Menteri Teknis .................. a................. (khusus bagi bidang usaha industri) .. : .......…..... Lokasi Proyek*** Telepon/Faksimile : ..….... ......…..... NPWP 6... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal................ .............................. Peraturan Daerah/Gubernur/Bupati/Walikota Nomor .............…..* penanaman modal dalam negeri: 1........... Peraturan Daerah Nomor ................... 7.... (Tentang Pendelegasian Kewenangan).. Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3.. : .............. : ...... (Tentang Pedoman Penerbitan Izin Usaha ........... 11... 9.......... ....................... : No............ tanggal ........ 7..................)......................... Akta pendirian dan kepada perusahaan : ..... perubahannya b.... (Tentang Pembentukan SKPD).. 10.... Nomor ....….....-26....….............. Kantor Pusat Telepon/Faksimile b...................... 8........ : ................ Pengesahan/Persetujuan/ : No................... Tahun .. Nama Perusahaan 2................... Alamat a....... Nomor perusahaan 5.... Peraturan Presiden Nomor .. Catatan: ***) Lokasi perusahaan berada di luar kawasan industri karena .......... : ...….. tanggal … oleh Notaris…...........................................

...Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan ...…... …..........Setara ..... a..................Sub................ % ( .. dibidang usaha industri melakukan peningkatan kapasitas produksi untuk jenis produk berdasarkan Klasifikasi baku lapangan usaha indonesia (KBLI) yang sama lebih besar dari 30 % (tiga puluh persen) dari kapasitas izin dilakukan dilokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya b........ KBLI .............. Kapasitas Keterangan …........ ...) : a.... Pemasaran (bila ada ekspor) .... ton (untuk satuan produksi bukan ton..) ekspor Keterangan: ****) ..... ................ : .. Tenaga Kerja Indonesia 11........…L/. : …............ Jumlah b.…P) : ........... atau US$.... …......Melaksanakan kemitraan (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra).....Pembelian dan pematangan tanah . Jenis dan kapasitas produksi terpasang/jenis jasa per tahun: Jenis Barang/Jasa .Lain-lain .............. Mengajukan izin perluasan : a.. Investasi (Rp. Modal Tetap ... Melaksanakan semua ketentuan yang tercantum dalam dokumen AMDAL/RKL-RPL atau UKL-UPL (atau melaksanakan kegiatan pengelolaan pemantauan lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan yang berlaku)....Bangunan dan gedung . ... **** b....-38....... sedangkan untuk jasa dalam Rp... Modal Kerja (untuk 1 turn over/3 bulan) c........... Penggunaan Tanah : ….....................: ....................... …................. atau penambahan kapasitas produksi dari kapasitas yang di izinkan di lokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya atau dilokasi lain 2..... dibidang usaha selain industri melakukan penambahan bidang usaha baru.....................….......) .. : : : : : …. Satuan ….Jenis produksi tidak termasuk yang wajib ekspor.....Orang (..Mesin dan peralatan ..Perusahaan dapat melaksanakan diversifikasi produk dalam lingkup industri …… ............... Jumlah 10.. …....... 9 .. m2/ha KEDUA : Mewajibkan perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk mentaati ketentuan sebagai berikut : 1...

Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan (semester) dengan periode laporan sebagai berikut: 1) Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada akhir bulan Juli tahun yang bersangkutan. Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri). Kepala PDPPM. b. Kepala PDKPM. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.. .. KETIGA : Izin Usaha ………… bagi perusahaan penanaman modal dalam negeri ini berlaku : 1.-43. 2. Sejak perusahaan berproduksi/beroperasi bulan …. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Usaha dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi)... 3. KEEMPAT : KELIMA : Ditetapkan di : Pada Tanggal : a.. d. c.. Menteri .. 2. dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. (kementerian teknis terkait). MENTERI .. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. dan seterusnya selama perusahaan masih melakukan kegiatan usaha (atau sesuai dengan ketentuan perundang-undangan). Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan. atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA ……………………………………….. 2) Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada akhir bulan Januari tahun berikutnya.q. Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi...n. Untuk melaksanakan kegiatan pembelian/penjualan dalam negeri dan ekspor dengan mengikuti ketentuan yang berlaku (atau untuk melaksanakan kegiatan usaha ………… dengan mengikuti ketentuan yang berlaku). Untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek/tempat usaha yang bersangkutan. Tembusan disampaikan kepada Yth.. : 1.. Kepala BKPM c. kepada : a..

Kepala PDPPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). 7. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. Direktur Jenderal Bea dan Cukai. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 8. Gubernur yang bersangkutan. 10. Kepala PDKPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM atau PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi). ttd. 4. 5. Kepala BKPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota atau PTSP KPBPB atau PTSP KEK). Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing.-53. 6. MUHAMAD CHATIB BASRI . Direktur Jenderal Pajak. 9. Kepala Kantor Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing. 11.

Mengingat : 1. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 1986 tentang Kewenangan Pengaturan...….. Pemerintahan Daerah Provinsi. dengan lokasi di Kabupaten/Kota . (Kementerian teknis terkait)..... ...* *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis sebagaimana tercantum pada Peraturan Kepala BKPM Nomor 5 Tahun 2013 Pasal 33).... Tahun ... bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal .... Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal..…..... Undang-Undang ... permohonan tersebut telah memenuhi syaratsyarat sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan...….... Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1994 tentang Pemilikan Saham Dalam Perusahaan Yang Didirikan Dalam Rangka Penanaman Modal Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 83 Tahun 2001.. (Kementerian teknis terkait)...…. 7.. dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan ........ b...... Provinsi ..….....…. 4...LAMPIRAN III-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Penanaman Modal Asing KOP SURAT BKPM RI atau BPKPBPB atau Administrator KEK NOMOR : TENTANG IZIN USAHA ..... 3.. 2....... tanggal ........ bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a.... atas nama PT....... Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah..….... yang bergerak di bidang usaha .….....….... 5.. Keputusan Presiden . Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota.. atas pelaksanaan Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal Nomor ......….. perlu menerbitkan Keputusan Kepala BKPM atau Kepala KEPALA BPKPBPB atau Administrator KEK tentang Izin Usaha . .…. Pembinaan dan Pengembangan Industri. 6. (Kementerian teknis terkait).. Peraturan Pemerintah .* PENANAMAN MODAL ASING KEPALA BKPM atau KEPALA BPKPBPB atau Administrator KEK Menimbang : a.…......

......) ekspor ....................................…... a..... Pengesahan/Persetujuan/ : Nomor .......... : ........... MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA : : Memberikan Izin Usaha … kepada perusahaan penanaman modal asing : 1......................…....... 3. 10.... Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012. : .......... ….......... : .................... Penanggung jawab Perusahaan ** Catatan: **) khusus untuk izin usaha dibidang industri hanya untuk minuman beralkohol) 7... Catatan: ***) Lokasi perusahaan berada di luar kawasan industri karena ........ .............. Akta pendirian dan : ................................... : ............. Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM : ............................ % ( ............................. …..................................... (Pelimpahan/Pendelegasian dari Kementerian teknis terkait)......... Jenis dan kapasitas produksi terpasang/jenis jasa per tahun: Jenis Barang/Jasa KBLI Satuan Kapasitas Keterangan ...... Pemasaran (bila ada ekspor) .. perubahannya b.......Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.. tanggal … oleh Notaris….. : Nomor........ (Kementerian teknis terkait)............ **** b.... a................. Nomor perusahaan 5.…... 9... Lokasi Proyek*** Telepon/Faksimile : ............................................ tanggal ... : ...-28. (khusus bagi bidang usaha industri) 8.... Peraturan Menteri . ........... Peraturan Menteri ............................ : .... 12............….... Kantor Pusat Telepon/Faksimile b......... NPWP 6.......... Nama Perusahaan 2. Bidang Usaha 4................ Alamat a. Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal........ : ............... 11..............

... ….... : ..... Penggunaan Tanah KEDUA : : ….... …...........Pembelian dan pematangan tanah ..Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan ......Bangunan dan gedung ... Mengajukan izin perluasan : a............ atau penambahan kapasitas produksi dari kapasitas yang di izinkan di lokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya atau dilokasi lain 2. : …........ atau US$... : : : : : …... m2/ha Mewajibkan perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk mentaati ketentuan sebagai berikut : 1.......... Kepala PDPPM.. dibidang usaha industri melakukan peningkatan kapasitas produksi untuk jenis produk berdasarkan Klasifikasi baku lapangan usaha indonesia (KBLI) yang sama lebih besar dari 30 % (tiga puluh persen) dari kapasitas izin dilakukan dilokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya b............... Jumlah b.....Mesin dan peralatan ......Lain-lain ............ 3.…P) : .......... Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan (semester) dengan periode laporan sebagai berikut: 1) Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada akhir bulan Juli tahun yang bersangkutan...) ..........-3Keterangan: ****) . Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal..... kepada : a... Kepala PDKPM................... Modal Tetap .... Tenaga Kerja Indonesia 11......... b..…L/......... sedangkan untuk jasa dalam Rp. .... …..... Investasi (Rp.... Kepala BKPM c... Melaksanakan semua ketentuan yang tercantum dalam dokumen AMDAL/RKL-RPL atau UKL-UPL (atau melaksanakan kegiatan pengelolaan pemantauan lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan yang berlaku). 2) Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada akhir bulan Januari tahun berikutnya..Melaksanakan kemitraan (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra) 9 .. Jumlah 10.....Perusahaan dapat melaksanakan diversifikasi produk dalam lingkup industri …… ....q...... . ton (untuk satuan produksi bukan ton.Setara ......... atau US$) a. Modal Kerja (untuk 1 turn over/3 bulan) c. c. dibidang usaha selain industri melakukan penambahan bidang usaha baru......Jenis produksi tidak termasuk yang wajib ekspor ......Orang (... …............Sub....

.-4d. (kementerian teknis terkait).. 2. 9. Ditetapkan di : Pada Tanggal : a... : 1.. bagi perusahaan penanaman modal asing ini berlaku : 1.n... atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK ………………………………………... 7.. dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.. 2. Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi. Kepala BKPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota atau PTSP KPBPB atau PTSP KEK). 3.. Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri)... 4. dengan mengikuti ketentuan yang berlaku). . KEEMPAT : KELIMA : Tembusan disampaikan kepada Yth. 3. dan seterusnya selama perusahaan masih melakukan kegiatan usaha (atau sesuai dengan ketentuan perundang-undangan). KETIGA : Izin Usaha …... Untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek/tempat usaha yang bersangkutan. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing. Kepala PDPPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM atau PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. Menteri . Gubernur yang bersangkutan. Untuk melaksanakan kegiatan pembelian/penjualan dalam negeri dan ekspor dengan mengikuti ketentuan yang berlaku (atau untuk melaksanakan kegiatan usaha …. Direktur Jenderal Teknis yang bersangkutan. 8. 11. Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan. Kepala Kantor Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing. MENTERI .. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Usaha dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi). 5.. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Direktur Jenderal Pajak. 6. Sejak perusahaan berproduksi/beroperasi bulan …. 10. Kepala PDKPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM atau PDPPM/ instansi penyelenggara PTSP di provinsi). Direktur Jenderal Bea dan Cukai..

-5- KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI .

....................... Penanggung jawab Perusahaan Nama : ................................................................................................................................................................................................…............................. dengan ini diberitahukan bahwa kami dapat memberikan Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Sementara Penanaman Modal Asing/Dalam Negeri kepada: Nama Perusahaan Bidang Usaha KBLI NPWP Alamat Kantor Pusat Nomor Telepon Nomor Faksimile Lokasi : ............................................................................................................................................... Alamat tempat tinggal : ............................................................. Nomor Telepon/Faksimile : ..................................................................................... tanggal ……….. Kementerian Perdagangan Republik Indonesia Nomor………............. : ................................... Berita Acara Pemeriksaan/ Survey Lokasi Perusahaan MLM tanggal ……….................................................. tanggal ....................... : ......................................... Jabatan : ..…... : ............................ serta Surat Rekomendasi Penerbitan SIUPL Sementara dari Direktur Bina Usaha Perdagangan-Ditjen Perdagangan Dalam Negeri............. .......................LAMPIRAN III-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Sementara KOP SURAT BKPM NOMOR : TENTANG SURAT IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG (SIUPL) SEMENTARA KEPALA BKPM Sehubungan dengan permohonan Saudara/i untuk mendapatkan Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Sementara dan berdasarkan Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal Nomor..... : Penjualan langsung melalui jaringan pemasaran yang dikembangkan mitra usaha (Direct Selling) : 00000 : ......... : ........... Pas photo 4x6 ....................................

...... 4................ Memberikan komisi....................... Berdasarkan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 32/MDAG/PER/8/2008 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 47/MDAG/PER/9/2009 tentang Penyelenggaraan Kegiatan Usaha Perdagangan dengan Sistem Penjualan Langsung dan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 55/M-DAG/PER/10/2009 tentang Pendelegasian Wewenang Penerbitan Surat Izin Usaha Penjualan Langsung Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal....... dan penghargaan lainnya kepada para Mitra Usaha berdasarkan hasil kegiatan penjualan produk barang dan/atau jasa................ Menjual dan/atau memasarkan barang yang pada label produknya tidak tercantum nama perusahaan yang memasarkan dengan sistem penjualan langsung. . maka Perusahaan wajib memenuhi ketentuan sebagai berikut : 1................. Menjual dan/atau memasarkan barang dan/atau jasa yang tidak tercantum dalam SIUPL diluar sistem penjualan langsung.................... yang dikaitkan dengan penghimpunan dana . P) Jenis barang dagangan : Jenis Barang Nomor Pendaft........................... L /….... pemakaian dan pemanfaatan produk yang dipasarkan akibat kesalahan perusahaan yang dibuktikan dengan perjanjian... Menjual barang dan/atau jasa yang tidak mempunyai tanda daftar dari instansi teknis yang berwenang khususnya bagi barang dan/atau jasa yang wajib terdaftar menurut ketentuan perundang-undangan............ 5.............. - 6.. Usaha perdagangan masyarakat... Menyampaikan laporan kegiatan setiap 6 (enam) bulan sekali (semester) kepada BKPM. .. atas kerugian kepada konsumen akibat penggunaan.-2Investasi (Rp/ US$) : …………………... Menjamin mutu dan pelayanan purna jual kepada konsumen atas barang dan/atau jasa yang dijual... 2..………….......................... Menjual dan/atau memasarkan barang dan/atau jasa dengan sistem penjualan langsung untuk barang dan/atau jasa yang tidak tercantum dalam SIUPL................. e.. orang (…... bonus. d. 3... Memberikan rekaman surat izin teknis terkait yang baru untuk jenis barang yang sudah habis masa berlakunya. .. Dilarang melakukan kegiatan : a.. Sesuai Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen : Memberikan kompensasi ganti rugi...... Memberikan keterangan lisan dan tertulis perihal produk/barang dan/atau jasa yang dijual dengan cara penjualan langsung dan keterangan lainnya kepada calon Tenaga Penjual/Mitra Usaha dan konsumen sesuai dengan keterangan pada berkas permohonan SIUPL yang disampaikan kepada kami. Tenaga kerja Indonesia : …... ......... b.. ....... c............ BPOM/Kemenkes/ Keterangan Instansi Teknis .......

Direktur Bina Usaha Perdagangan. Izin Usaha Sementara ini menjadi batal dengan sendirinya apabila Saudara tidak menyampaikan permohonan peningkatan Izin Usaha dalam waktu yang telah ditentukan tersebut.n. ttd. 3. Saudara sudah harus mengajukan permohonan meningkatkan menjadi Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Tetap 30 (tiga puluh) hari kerja atau paling lambat 14 (empat belas) hari kerja sebelum berakhir masa berlakunya. MUHAMAD CHATIB BASRI . Direktur Jenderal Pajak. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. 5. : 1. 4. Dalam jangka waktu selambat-lambatnya 1 (satu) tahun sejak dikeluarkannya surat ini. Menteri Perdagangan. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Kepala PDPPM. Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. Kepala PDKPM.-3f. Menarik dan/atau mendapatkan keuntungan melalui iuran keanggotaan atau pendaftaran sebagai mitra usaha secara tidak wajar. ……………………………………… Tembusan disampaikan kepada Yth. Gubernur yang bersangkutan. 6. 7. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 2.

b. Undang-Undang Nomor Penanaman Modal. tanggal ……….. perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal tentang Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Tetap... 2. Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal No... bahwa berdasarkan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Tetap... Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012. ………. 5. permohonan tersebut telah memenuhi syaratsyarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan.. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. Pemerintahan Daerah Provinsi. .. 25 Tahun 2007 tentang 3.. atas nama PT.. Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota.. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a.. serta Surat Rekomendasi No.. Bedrijfsreglementerings Ordonantie 1934 (Staatblads Tahun 1938 Nomor 86).. Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1994 tentang Pemilikan Saham Dalam Perusahaan Yang Didirikan Dalam Rangka Penanaman Modal Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 83 Tahun 2001. 4...LAMPIRAN III-E PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Tetap KOP SURAT BKPM NOMOR : TENTANG SURAT IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG (SIUPL) TETAP KEPALA BKPM Menimbang : a. Berita Acara Pemeriksaan/Survey Lokasi Perusahaan MLM tanggal .. Mengingat : 1. tanggal ………. ………. yang bergerak di bidang usaha penjualan langsung melalui jaringan pemasaran yang dikembangkan mitra usaha (Direct Selling).. ……….

................ : ...... : ......... KBLI 5..................-26........................tanggal .......... : ................ MEMUTUSKAN Menetapkan : PERTAMA : Memberikan Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Tetap kepada perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri*: 1..... Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal....Akta pendirian dan perubahannya Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3...... 8.... Faksmile *) pilih salah satu ...................................... Telepon No...... : .................. oleh Notaris .... Alamat Kantor Pusat No. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.. 7....... : Nomor ..... 4.tanggal ..... NPWP 6. .......... Bidang Usaha : Penjualan langsung melalui jaringan pemasaran yang dikembangkan mitra usaha (Direct Selling) : 00000 : ....... Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 55/MDAG/PER/10/2009 tentang Pendelegasian Wewenang Penerbitan Surat Izin Usaha Penjualan Langsung Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal.Pengesahan/Persetujuan/ : Nomor.... Nama Perusahaan 2.

... : : : : : : …........Lain-lain Sub........... …............ jika perusahaan melakukan penambahan jenis barang/jasa dagangan. Jabatan c....... : : : …........................L /... 9 .......... Tenaga Kerja Indonesia 11. 2....... Jumlah b.............. m2/ha Mewajibkan kepada perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk menaati ketentuan sebagai berikut : 1.... Pas photo 4x6 8.. ….... ............. Memberikan rekaman surat izin teknis terkait atau surat pendaftaran dari Badan POM/Kemkes RI yang baru untuk jenis barang yang sudah habis masa berlakunya......... Jumlah Keterangan ........................... 10............. Modal Kerja c..... .... ….. No Telp dan Fax : : : : ......... Alamat tempat tinggal d..Mesin & peralatan ....... Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan sekali (semester) kepada BKPM......... .................Bangunan dan gedung ............. ............................. ... BPOM/Kemenkes/ Instansi Teknis ... Mengajukan izin perubahan.................. …....................... …................. ................................ Modal Tetap ......P) : ....... Investasi (Rp/US$) a........................... ......-37...... orang (... 3........ Jenis barang/ jasa dagangan Jenis Barang Nomor Pendaft. Penanggung jawab Perusahaan a....... Penggunaan Tanah KEDUA : : .................................... Nama b....................................Pembelian dan pematangan tanah ........................................ .....

KETIGA : Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Tetap ini berlaku : 1. 5. e. atas kerugian kepada konsumen akibat penggunaan. pemakaian dan pemanfaatan produk yang dipasarkan akibat kesalahan perusahaan yang dibuktikan dengan perjanjian. c. f. - 7. Dilarang melakukan kegiatan : a. Menjamin mutu dan pelayanan purna jual kepada konsumen atas barang dan/atau jasa yang dijual. Menjual dan/atau memasarkan barang yang pada label produknya tidak tercantum nama perusahaan yang memasarkan dengan sistem penjualan langsung. dan penghargaan lainnya kepada para Mitra Usaha berdasarkan hasil kegiatan penjualan produk barang dan/atau jasa. Menjual dan/atau memasarkan barang dan/atau jasa dengan sistem penjualan langsung untuk barang dan/atau jasa yang tidak tercantum dalam SIUPL. Selama perusahaan menjalankan kegiatan usahanya dan wajib melakukan pendaftaran ulang setiap 5 (lima) tahun. Memberikan komisi.-44. d. Menjual dan/atau memasarkan barang dan/atau jasa yang tidak tercantum dalam SIUPL diluar sistem penjualan langsung. dengan Menarik dan/atau mendapatkan keuntungan melalui iuran keanggotaan atau pendaftaran sebagai mitra usaha secara tidak wajar. 2. b. 6. Untuk melaksanakan kegiatan usaha sistem penjualan langsung dengan mengikuti ketentuan yang berlaku. Usaha perdagangan yang dikaitkan penghimpunan dana masyarakat. Memberikan keterangan lisan dan tertulis perihal produk/barang dan/atau jasa yang dijual dengan cara penjualan langsung dan keterangan lainnya kepada calon Tenaga Penjual/Mitra Usaha dan konsumen sesuai dengan keterangan pada berkas permohonan SIUPL yang disampaikan kepada kami. bonus. Menjual barang dan/atau jasa yang tidak mempunyai tanda daftar dari instansi teknis yang berwenang khususnya bagi barang dan/atau jasa yang wajib terdaftar menurut ketentuan perundang-undangan. Sesuai Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen : Memberikan kompensasi ganti rugi. .

-53. 3. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Direktur Bina Usaha Perdagangan. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan. Tembusan disampaikan kepada Yth. 4. 2. 5. Gubernur yang bersangkutan. 6. Kepala PDPPM. dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. ………………………………………………. Untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek usaha yang bersangkutan. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. MUHAMAD CHATIB BASRI . KELIMA : Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. Menteri Perdagangan. ttd. : 1. Direktur Jenderal Pajak.n.. KEEMPAT : Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi. 7. Kepala PDKPM.

....... tanggal . tanggal . ...... Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a....Tahun .….atas pelaksanaan Izin Prinsip Penanaman Modal No.. Mengingat : 1..…. Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota..... yang bergerak di bidang usaha ....…... Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal. b..LAMPIRAN III-F PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Jasa Survei/ Izin Usaha Jasa Survei Perpanjangan KOP SURAT BKPM NOMOR : TENTANG IZIN USAHA JASA SURVEI/IZIN USAHA JASA SURVEI PERPANJANGAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI KEPALA BKPM Menimbang : a.. bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal . ... Bedrijfsreglementerings Ordonantie (Staatblads Tahun 1938 Nomor 86).….. 4... Undang-undang Nomor Penanaman Modal......... Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah.....….. (perpanjangan atas proyek yang telah mendapatkan izin dari Kementerian perdagangan) atas nama PT..dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan/Semester . dan Surat Izin Usaha Jasa Survei No... . 5....... Pemerintahan Daerah Provinsi.. permohonan tersebut telah memenuhi syaratsyarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan. 25 Tahun Tahun 2007 1934 tentang 3..... perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal tentang Izin Usaha Jasa Survei.….. 2.…. ..

: ...... 7....... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal...................... Kantor Pusat Telepon/Faksimile b..........………... Bidang Usaha : Jasa survei: a.................. : : ........ Nama Perusahaan 2....... Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 01/MDAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Di Bidang Penanaman Modal... 4.………...... ... ...................... : No... tanggal .............. : ...................... : ......................... …………................... : ...Akta pendirian dan perubahannya Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3.... …………. Nomor Perusahaan 5..... Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 14/MDAG/PER/3/2006 tentang Ketentuan dan Tata Cara Penerbitan Surat Izin Usaha Jasa Survei......……….... tanggal ..... MEMUTUSKAN Menetapkan : PERTAMA : Memberikan Izin Usaha Jasa Survei kepada perusahaan penanaman modal dalam negeri: 1.... oleh Notaris ..... ………….................... b.. c...............Pengesahan/Persetujuan/ : No. : . 8.................................. Kantor cabang Telepon/Faksimile : ........ .........-2- 6... Alamat a... NPWP 6..... ....

................ ......... . : : : : : : ..Lain-lain Sub...................Pembelian dan pematangan tanah .. No Telepon dan Faksimile : : : : .. ................ . maritim/pelayaran...................................................... Jenis dan kapasitas per tahun : Jenis Jasa KBLI Satuan ..... Nama b... .. Modal Tetap .................. Perusahaan usaha jasa survei tidak diperkenankan melakukan kegiatan di bidang industri (produksi)....................... : ...... 9 .......... Alamat tempat tinggal d................... dan perdagangan umum......................................... Penanggung jawab Perusahaan a........ Modal Kerja c............................... ..... orang(...... ....... .... : : : .......... Jumlah 10. ....... .......Mesin & peralatan . ... Investasi (Rp) a........ ................... ......... ..... m2/ha Mewajibkan kepada perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk menaati ketentuan sebagai berikut : 1....................... ... Tenaga Kerja 11............................ Jabatan c... Jumlah b.... ...................Bangunan dan gedung .........-3- 7................. .....L/…P) : ............ pertambangan........ .................... ..... asuransi... Penggunaan Tanah KEDUA : Kapasitas ................. Pas photo 4x6 8...................

Kepala PDKPM. 3. Untuk pemakaian tempat penyimpanan yang berada dalam tempat usaha yang bersangkutan. dan bertanggung jawab. KETIGA : Izin Usaha Jasa Survei perusahaan penanaman modal dalam negeri ini berlaku : 1. tidak memihak (independen). c. Selama 5 (lima) tahun sejak tanggal ditetapkan dan dapat diperpanjang. Pengendalian Pelaksanaan d. Melaksanakan kegiatan pengelolaan dan pemantauan lingkungan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 4. yang dituangkan dalam laporan survei (survei report) atau sertifikat inspeksi (inspection certification) harus jujur. 3. Pemilik Izin Usaha Jasa Survei dalam melaksanakan tugas dan memberikan pendapatnya. b. 2. . dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan. KEEMPAT : Apabila ketentuan dalam Keputusan ini tidak dipenuhi. obyektif. Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan sekali (semester) kepada : a. sepanjang izin usahanya masih berlaku dan mengikuti ketentuan dan tata cara yang berlaku terkait dengan jasa survei.-4- 2. Kepala PDPPM. Deputi Bidang Penanaman Modal. Untuk melaksanakan kegiatan usaha jasa survei dan berlaku di seluruh Wilayah Republik Indonesia sesuai dengan bidang survei yang dimiliki. Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri).

MUHAMAD CHATIB BASRI . 6. Gubernur yang bersangkutan. 4. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.n. Kepala PDKPM.-5KELIMA : Keputusan ini dapat diubah apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Kepala PDPPM. 2. Direktur Jenderal Pajak. : 1. 5. …………………………………………… Tembusan disampaikan kepada Yth. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. ttd. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Menteri Perdagangan. Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. 3.

............ Pemerintahan Daerah Provinsi. dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan/Semester .. Provinsi ...... Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota.. (perpanjangan atas proyek yang telah mendapatkan izin dari Kementerian perdagangan) atas nama PT.... Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah.…. Bedrijfsreglementerings Ordonantie (Staatblads Tahun 1938 Nomor 86). bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a.. Permohonan tersebut telah memenuhi syarat-syarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan. perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal tentang Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti...…... atas pelaksanaan Izin Prinsip Penanaman Modal No. dengan lokasi di Kabupaten/Kota .. 4.…..…... tanggal .. ... bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal . . ......LAMPIRAN III-G PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti/ Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti Perpanjangan KOP SURAT BKPM NOMOR : TENTANG IZIN USAHA PERUSAHAAN PERANTARA PERDAGANGAN PROPERTI/ IZIN USAHA PERUSAHAAN PERANTARA PERDAGANGAN PROPERTI PERPANJANGAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI KEPALA BKPM Menimbang : a....…....…...dan Surat Izin Usaha Perantara Perdagangan Properti No....... ..….….....…. 2... Mengingat : 1. tanggal ..... Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012.. 25 Tahun Tahun 2007 1934 tentang 3. Tahun .... yang bergerak di bidang usaha ..... b. Undang-Undang Nomor Penanaman Modal.....

.. Jasa konsultasi dan penyebaran informasi properti : ….. oleh perubahannya Notaris .. tanggal ..........Akta pendirian dan : No........ Bidang Usaha : a.......... Kantor cabang Telepon/Faksimile …... Jasa jual beli properti b.Pengesahan/Persetujuan/ : No..... .. ….......... ... 8....... ..... : : : : : 4...... : …... 7...................... Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal.................... Jasa pemasaran properti e.......... Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 33/MDAG/PER/8/2008 tentang Perusahaan Perantara Perdagangan Properti........... MEMUTUSKAN Menetapkan : PERTAMA : Memberikan Izin Usaha .... 6............ Alamat a.... ….. 2. . Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal..... Nomor perusahaan 5......-25.............. Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3......... kepada perusahaan penanaman modal dalam negeri : 1...... Jasa sewa menyewa properti c............... tanggal ......... Jasa penelitian dan pengkajian properti d.. …............................ NPWP 6................. Nama Perusahaan : . Kantor Pusat Telepon/Faksimile b.. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 01/MDAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Di Bidang Penanaman Modal...........…...........

.................... Jenis dan kapasitas per tahun : Jenis Jasa KBLI Satuan ....... ..Pembelian dan pematangan tanah .......... .......... Melaksanakan kegiatan pengelolaan dan pemantauan lingkungan sesuai dengan ketentuan yang berlaku..................... ............ 2... .. Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan (semester) dengan periode laporan sebagai berikut: 1) Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada akhir bulan Juli tahun yang bersangkutan.. Modal Kerja c... Penanggung jawab Perusahaan a......... ................. : : : ...............Bangunan dan gedung .... . No Telepon dan Faksimile : : : : ........ : : : : : : ........ .................L/…P) : ..............Lain-lain Sub..Mesin & peralatan ......... Alamat tempat tinggal d.... Pas photo 4x6 8...................... Jabatan c......... Modal Tetap ........................................ Tenaga Kerja 11..... m2/ha Mewajibkan kepada perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk menaati ketentuan sebagai berikut : 1. ... .............. Investasi (Rp) a.......... Penggunaan Tanah KEDUA : Kapasitas .......... ............... Jumlah b........ . .................. .. ......... .........-37............ Nama b.................................. . 9 ................. : .................... ............................................. ......... Jumlah 10.... ............................... orang(....................

Kepala PDKPM. 2. 6. MUHAMAD CHATIB BASRI . c. KEEMPAT : KELIMA : Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi. Kepala BKPM c. d. b. Untuk melaksanakan kegiatan usaha perantara perdagangan properti dan berlaku di seluruh Wilayah Republik Indonesia dengan mengikuti ketentuan yang berlaku.q. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.n. ttd. Kepala PDPPM. Selama 5 (lima) tahun sejak tanggal ditetapkan dan dapat diperpanjang. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. Tembusan disampaikan kepada Yth. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri). Direktur Jenderal Pajak. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. KETIGA : Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Property perusahaan penanaman modal dalam negeri ini berlaku : 1. 4. dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. 2.-4- 2) Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada akhir bulan Januari tahun berikutnya. Kepala PDKPM. Menteri Perdagangan. kepada : a. 5. Kepala PDPPM. …………………………………………. Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. 3. : 1. Gubernur yang bersangkutan.

yang bergerak di bidang usaha ....….. atas nama PT..…....…..…..LAMPIRAN III-H PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Jasa Konstruksi Penanaman Modal Asing KOP SURAT BKPM NOMOR : TENTANG IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI PENANAMAN MODAL ASING KEPALA BKPM Menimbang : a. permohonan tersebut telah memenuhi syarat-syarat sesuai peraturan perundang-undangan. 25 Tahun 2007 tentang 3..... Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2000 tentang Usaha dan Peran Masyarakat Jasa Konstruksi sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 92 Tahun 2010.... perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal tentang Izin Usaha Jasa Konstruksi Perusahaan Penanaman Modal Asing. Undang-Undang Nomor Penanaman Modal.. bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal ..... atas pelaksanaan Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal Nomor….. dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan/Semester . ..... dan Sertifikat Badan Usaha Nomor . Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1999 tentang Jasa Konstruksi... Mengingat : 1. Tahun ..... b.. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a.….. 2...…. .. tanggal …..

.... : .... tanggal .............. Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal. Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. : ... Notaris ........... kepada : ... MEMUTUSKAN Menetapkan : PERTAMA : Memberikan Izin Usaha Jasa Konstruksi perusahaan penanaman modal asing: 1. Bidang Usaha 4.....Akta pendirian dan oleh perubahannya Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3. Nama Perusahaan 2...... Pemerintahan Daerah Provinsi.......... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.. 8... .. 7..-2- 4....... 9.......... Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor 24/PRT/M/2009 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Pekerjaan Umum Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Di Bidang Penanaman Modal......... 6.................... NPWP : ........................ Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1994 tentang Pemilikan Saham Dalam Perusahaan Yang Didirikan Dalam Rangka Penanaman Modal Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 83 Tahun 2001... 5.... tanggal ...... Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah...... : Nomor .. ... NKP 5.............Pengesahan/Persetujuan/ : Nomor .........

..... orang(...... ......Mesin dan peralatan ............. Alamat Kantor Pusat Telepon/Faksimile 7.........Pembelian dan pematangan tanah ................. Pas photo 4x6 8........... m2/ha ..... ................................... Modal Tetap .............................. Tenaga Kerja 13............... ......................... .......................... Kualifikasi Nomor Kode 11 ............... : ... Alamat tempat tinggal d...... .... 10...... Penanggung jawab Perusahaan a..................... Modal Kerja c.L/…P) : ....Bangunan dan gedung ......... Nama Penanggung Jawab Teknik : .......Lain-lain Sub......... Investasi (Rp atau US$) a.. Klasifikasi/Kualifikasi Bidang Usaha : Klasifikasi Subbidang/bagian subbidang Kemampuan Dasar Tahun Nilai (juta Rp) No................... Jumlah b.............. ..... No Telepon dan Faksimile : : : : ...................................... Jumlah 12...................................................................................... Jabatan c.. ....... 9.......... : : ......-36.......... ............. : : : : : : ................. ..... Kemampuan Keuangan (KK) : Rp. Penggunaan Tanah : : : .... : ... Nama b.....................

2. d. Menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) setiap 6 (enam) bulan sekali (semester) kepada: a. Kementerian Pekerjaan Umum. Melaksanakan kegiatan pengelolaan dan dan pemantauan lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Kepala PDKPM.-4- KEDUA : Mewajibkan kepada perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk menaati ketentuan sebagai berikut : 1. Izin Usaha Jasa Konstruksi perusahaan penanaman modal asing ini: 1. Apabila ketentuan dalam Keputusan ini tidak dipenuhi. BKPM. 2. hanya dapat digunakan untuk usaha jasa konstruksi sesuai klasifikasi sebagaimana tercantum dalam Bagian Pertama Butir (10) dan kualifikasi ……. c. Keputusan ini dapat diubah apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. perusahaan dapat dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal ditetapkan. Kepala PDPPM. 2. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. b. Izin Usaha Jasa Konstruksi perusahaan penanaman modal asing ini dapat dipergunakan untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek yang bersangkutan. KETIGA : KEEMPAT : KELIMA : KEENAM : . Kepala Badan Pembinaan Konstruksi. dapat diperpanjang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

ttd. Gubernur yang bersangkutan. Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. 2. 5. 3. 6. MENTERI PEKERJAAN UMUM KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Kepala Badan Pembinaan Konstruksi. Menteri Pekerjaan Umum. ……………………………………………….n. 4. Tembusan disampaikan kepada Yth. Kementerian Pekerjaan Umum. Kepala PDPPM. Kepala PDKPM. Direktur Jenderal Pajak.-5- KETUJUH : Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. : 1. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. MUHAMAD CHATIB BASRI .

atas pelaksanaan Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal No..... perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal tentang Izin Perluasan/Izin Usaha Perluasan...... (Kementerian teknis terkait).. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 1986 tentang Kewenangan Pengaturan... Mengingat : 1. dengan lokasi di Kabupaten/ Kota . Pembinaan dan Pengembangan Industri.. *) pilih salah satu .....…... Provinsi ...….. Tahun .. 25 Tahun 2007 tentang b. 3.…....... Undang-Undang Nomor Penanaman Modal.... 2..... permohonan tersebut telah memenuhi syarat-syarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan.. tanggal . atas nama PT.…... Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1994 tentang Pemilikan Saham Dalam Perusahaan Yang Didirikan Dalam Rangka Penanaman Modal Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 83 Tahun 2001..…........…. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a.LAMPIRAN III-I PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Perluasan (Khusus di bidang industri)/ Izin Usaha Perluasan KOP SURAT INSTANSI (Sesuai Kewenangannya) NOMOR : TENTANG IZIN PERLUASAN (Khusus di Bidang Industri)/IZIN USAHA PERLUASAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/ PENANAMAN MODAL ASING* KEPALA BKPM atau PDPPM atau PDKPM Menimbang : a.….... 4.. . bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal .….….. Undang-Undang . ...….... yang bergerak di bidang usaha . dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan/Semester .....

....... 2.... : …..... Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota.. 11.......…... Peraturan Menteri . : …....... ........ : Nomor ....... Pemerintahan Daerah Provinsi. (Kementerian teknis terkait)...... Bidang Usaha 4. Peraturan terkait)........................... NPWP 6..…...... Notaris : Nomor.... 9..... tanggal .... Memperhatikan : 1........... Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal...... Nomor perusahaan 5.... .... Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012.. Izin Usaha ...... MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA : : Memberikan Izin Perluasan/ Izin Usaha Perluasan kepada perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri: 1..............Akta pendirian dan oleh perubahannya .......... Nama Perusahaan 2....................... 8... 10................. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah.….... Pemerintah Presiden .. : …..... tanggal . Peraturan Menteri .... 7........ : ............. (Pelimpahan/pendelegasian dari Kementerian teknis terkait)..... (Kementerian (Kementerian teknis teknis 6.... Penanggung jawab Perusahaan ** : …............. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal....... ..…...... Izin Usaha .............Pengesahan/Persetujuan/ Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3......-25.. Keputusan terkait).......... 12.

.............) ..) ekspor Keterangan: ****) .............…... …. Jumlah b............... .-3Catatan: **) khusus untuk izin usaha dibidang industri hanya untuk minuman beralkohol) 7...............Jenis produksi tidak termasuk yang wajib ekspor .....….. ….. ….......... Alamat a..........................Pembelian dan pematangan tanah ....... dibidang usaha industri melakukan peningkatan kapasitas produksi untuk jenis produk berdasarkan Klasifikasi baku lapangan usaha indonesia (KBLI) yang sama lebih besar dari 30 % (tiga puluh persen) dari kapasitas izin dilakukan dilokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya..................... ...... **** b........ (khusus bagi bidang usaha industri) 8...... m2/ha KEDUA : Mewajibkan perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk mentaati ketentuan sebagai berikut : 1... Jenis dan kapasitas produksi terpasang/jenis jasa per tahun: Jenis Barang/Jasa KBLI Satuan Kapasitas Keterangan ................…P) : .. Kantor Pusat Telepon/Faksimile b... ….... Tenaga Kerja Indonesia 11.. …... : …...........Perusahaan dapat melaksanakan diversifikasi produk dalam lingkup industri …… .. …...... Investasi (Rp atau US$) : a............. …........ Catatan: ***) Lokasi perusahaan berada di luar kawasan industri karena . Modal Tetap .. Penggunaan Tanah : …...Melaksanakan kemitraan (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra) 9 ...... : ......... Pemasaran (bila ada ekspor) ..............…L/..... ................................. ton (untuk satuan produksi bukan ton. sedangkan untuk jasa dalam Rp............Bangunan dan gedung ..... a......... Lokasi Proyek*** Telepon/Faksimile : : : : …..................... …................... Modal Kerja (untuk 1 turn over/3 bulan) c............... : ............ Jumlah 10.........Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan ..... atau US$..................Mesin dan peralatan . % ( .Orang (...... Mengajukan izin perluasan : a.. : : : : : ….........Sub............ …....Setara .Lain-lain ........................................

b. Kepala BKPM c. Untuk melaksanakan kegiatan pembelian/penjualan dalam negeri dan ekspor dengan mengikuti ketentuan yang berlaku (atau untuk melaksanakan kegiatan usaha . Melaksanakan semua ketentuan yang tercantum dalam dokumen AMDAL/RKL-RPL atau UKL-UPL (atau melaksanakan kegiatan pengelolaan pemantauan lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan yang berlaku). Kepala PDKPM.-4usaha selain industri melakukan penambahan bidang usaha baru. dibidang KEEMPAT : .…. 2) Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada akhir bulan Januari tahun berikutnya. atau penambahan kapasitas produksi dari kapasitas yang di izinkan di lokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya atau dilokasi lain 2. 3.. 2... 3. Kepala PDPPM. kepada : a. Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi. dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. Untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek/tempat usaha yang bersangkutan. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal... d. dan seterusnya selama perusahaan masih melakukan kegiatan usaha (atau sesuai dengan ketentuan Perundang-undangan).q. KETIGA : Izin Perluasan/ Izin Usaha Perluasan bagi perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri ini berlaku : 1. Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri). b. Sejak perusahaan berproduksi/beroperasi bulan ….. dengan mengikuti ketentuan yang berlaku). Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan (semester) dengan periode laporan sebagai berikut: 1) Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada akhir bulan Juli tahun yang bersangkutan. c.

. Kepala PDKPM. Ditetapkan di Pada Tanggal : : a...... ...n........ 6.. Kepala PDPPM..-5- KELIMA : Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan. 2... dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya... Kepala BKPM. 3.. : 1.. Menteri .. Gubernur yang bersangkutan........ MENTERI . Direktur Jenderal Pajak.. 4..... Tembusan disampaikan kepada Yth..... Direktur Jenderal Teknis yang bersangkutan. (kementerian teknis terkait).. 5....... atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA ......... 7.. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.

.lain Sub jumlah Modal Kerja Jumlah Satuan IUT Sebelumnya Tambahan (Perluasan) Menjadi b c..... MENTERI . KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA............... b.. a.. c........ KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.... ......... Kapasitas Produksi Jenis Produksi/Jasa Satuan IUT Sebelumnya Tambahan (Perluasan) Menjadi b.. atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA ....n.. No.. No..... No... tanggal : . Sumber Pembiayaan Sumber Pembiayaan Modal Sendiri Laba ditanam kembali Modal Pinjaman Jumlah Satuan IUT Sebelumnya Tambahan (Perluasan) Menjadi a.. a Investasi Investasi Proyek Modal Tetap Pembelian/pematangan tanah Bangunan/gedung Mesin/peralatan dan suku cadang Lain..... ttd................. MUHAMAD CHATIB BASRI . a..-6Lampiran Izin Perluasan/Izin Usaha Perluasan No.

Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN USAHA PERUBAHAN.LAMPIRAN III-J PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Perubahan KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN USAHA PERUBAHAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/ PENANAMAN MODAL ASING* Nomor Nomor Perusahaan : : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. E-mail 4. Kabupaten/Kota c. Nama Perusahaan 2. Faksimile f. Lokasi Proyek a. tanggal dan nama pemerintah/instansi 6. Perizinan yang akan diubah (diisi dengan nomor/tanggal perizinan) : ……………………………………… *) pilih salah satu . Rekomendasi/Izin Operasional penerbit rekomendasi /izin operasional) (alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail) (jika dipersyaratkan. Alamat Kantor Pusat : ……………………………………… : ……………………………………… : : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… b. Alamat Kedudukan Perusahaan a. Provinsi 5. diisi dengan nomor. Pemerintahan Daerah Provinsi. Provinsi d. sebagai berikut : 1. Alamat b. Kabupaten/Kota c. Telepon e. dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. NPWP 3.

.. Kabupaten/ Kota c. tetap berlaku sebagaimana adanya..... 2..: .... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA....n. Persetujuan atas perubahan yang dinyatakan dalam Izin Usaha Perubahan ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan/Izin Perluasan Nomor . Masa berlaku izin usaha catatan : .. a...-2- 7.... Data perubahan KETENTUAN 1... Jenis dan Kapasitas produksi terpasang/ jenis jasa pertahun : SEMULA MENJADI Jenis KBLI Satuan Kapasitas Keterangan Jenis KBLI Satuan Kapasitas Keterangan b...) ekspor dicantumkan catatan yang diperlukan terkait dengan perubahan produksi LAIN. MENTERI ........... Provinsi 2. 7.... Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. Kepala BKPM... Menteri .. 6........ Lokasi Proyek a.... Alamat b..... MUHAMAD CHATIB BASRI . sepanjang tidak bertentangan dengan atau masih dalam ketentuan. Kepala PDKPM. % ( .. % ( ..... hak dan kewajiban sebagaimana telah ditetapkan dalam perizinan sebelumnya......... atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA …………………………………… Tembusan disampaikan kepada Yth... 2...) ekspor ekspor) 3.... 5.. Kepala PDPPM. (kementerian teknis terkait).. : 1.. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Pemasaran (bila ada . Gubernur yang bersangkutan..LAIN : 1. Direktur Jenderal Pajak.. Hal-hal lain yang tidak dinyatakan dalam Izin Usaha Perubahan ini....: .a... ttd.... tanggal ...... 3..... 4..

….. ... dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan/Semester . Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1994 tentang Pemilikan Saham Dalam Perusahaan Yang Didirikan Dalam Rangka Penanaman Modal Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 83 Tahun 2001. Undang-Undang .... atas pelaksanaan Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal No..…. perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal/ Gubernur/ Bupati/ Walikota/Kepala BPKPBPB/ Administrator KEK* tentang Izin Usaha Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal (Merger). 2. .….. 3... dengan lokasi di Kabupaten/Kota .............…. (Kementerian teknis terkait)..….. Mengingat : 1.....….…... *) pilih salah satu ...….. tanggal . bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal ..LAMPIRAN III-K PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) NOMOR : TENTANG IZIN USAHA PENGGABUNGAN PERUSAHAAN PENANAMAN MODAL PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/ PENANAMAN MODAL ASING* (Kepala BKPM atau Kepala Daerah atau Kepala Instansi) Menimbang : a.. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 1986 tentang Kewenangan Pengaturan. 4...... Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal. permohonan tersebut telah memenuhi syarat-syarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan.. atas nama PT........…..... Tahun ... bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a... Provinsi .. b........ Pembinaan dan Pengembangan Industri.....….... yang bergerak di bidang usaha .

Bidang Usaha 4....... a.. tanggal … oleh Notaris…. Kantor Pusat Telepon/Faksimile b..….................... .................................. Nama Perusahaan 2.. Catatan: **) khusus untuk izin usaha dibidang industri hanya untuk minuman beralkohol) 7......................................................... Peraturan Menteri ........... Keputusan Presiden ......…....................... (Kementerian teknis terkait)............ 11... tanggal ..... ....... : No.. Nomor perusahaan 5........................... (Kementerian teknis terkait)......... b.. . (Pelimpahan/pendelegasian dari Kementerian teknis terkait)...... 12. : ........................... Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. Alamat a. Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota.............. : ......…... 7....... Penanggung jawab Perusahaan ** : .... MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA : : Memberikan Izin Usaha Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal (Merger) kepada perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri: 1..... (Kementerian teknis terkait). Peraturan Menteri ........... : ..... perubahannya : No.......... Pengesahan/Persetujuan/ Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3... : .. 6....... 9.... Peraturan Pemerintah ........ 8... Pemerintahan Daerah Provinsi.... NPWP 6............-25...... 10.............. Akta pendirian dan : .. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal...…....................... : . Lokasi Proyek*** : ... Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal. ......... Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012........................

.Melaksanakan kemitraan (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra) 9 ............ : ….......... **** b...Lain-lain ......…L/.. …...........…............... Catatan: ***) Lokasi perusahaan berada di luar kawasan industri karena .............. (khusus bagi bidang usaha industri) 8...-3Telepon/Faksimile : . dibidang usaha industri melakukan peningkatan kapasitas produksi untuk jenis produk berdasarkan Klasifikasi baku lapangan usaha indonesia (KBLI) yang sama lebih besar dari 30 % (tiga puluh persen) dari kapasitas izin dilakukan dilokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya b................. …...…........ …....... Tenaga Kerja Indonesia 11... Jenis dan kapasitas produksi terpasang/jenis jasa per tahun: Jenis Barang/Jasa KBLI Satuan Kapasitas Keterangan ............ Jumlah b................... ...............) . Pemasaran (bila ada ekspor) ........ Modal Kerja (untuk 1 turn over/3 bulan) c... % ( ........ atau penambahan kapasitas produksi dari kapasitas yang di izinkan di lokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya atau dilokasi lain 2.............. ........Perusahaan dapat melaksanakan diversifikasi produk dalam lingkup industri …… .......Setara .Mesin & peralatan ....... …....) ekspor Keterangan: ****) ......................... Penggunaan Tanah KEDUA : : …...... sedangkan untuk jasa dalam Rp...Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan ...... Mengajukan izin perluasan : a.. Investasi (Rp atau US$) a......... atau US$..... Jumlah 10.........Orang (.... m2/ha Mewajibkan perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk mentaati ketentuan sebagai berikut : 1.......Bangunan dan gedung . ….... Modal Tetap ... a. : ..... ton (untuk satuan produksi bukan ton....... ...... dibidang usaha selain industri melakukan penambahan bidang usaha baru.......................Pembelian dan pematangan tanah ...…P) : ............ Melaksanakan semua ketentuan yang tercantum dalam dokumen AMDAL/RKL-RPL atau UKL-UPL (atau melaksanakan kegiatan pengelolaan pemantauan lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan yang berlaku).. ….... : : : : : …......... : ...............Sub.Jenis produksi tidak termasuk yang wajib ekspor ..............

. MENTERI . dan seterusnya selama perusahaan masih melakukan kegiatan usaha. Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan. 2) Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada akhir bulan Januari tahun berikutnya. Kepala PDPPM..-4- 3.... Untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek/tempat usaha yang bersangkutan. dengan mengikuti ketentuan yang berlaku). dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku... 3. Kepala BKPM c. KETIGA : Izin Usaha Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal (Merger) bagi perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri ini berlaku : 1. c.q.. d.. kepada : a. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Sejak perusahaan berproduksi/beroperasi bulan ….n. Menteri . Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri). atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA …………………………………… KEEMPAT : KELIMA : Tembusan disampaikan kepada Yth. Untuk melaksanakan kegiatan pembelian/penjualan dalam negeri dan ekspor dengan mengikuti ketentuan yang berlaku (atau untuk melaksanakan kegiatan usaha …. Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi.. : 1. (Kementerian teknis terkait).. .. Kepala PDKPM. 2. b.. Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan (semester) dengan periode laporan sebagai berikut: 1) Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada akhir bulan Juli tahun yang bersangkutan..

Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan.-52. Kepala PDKPM. 3. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Kepala PDPPM. MUHAMAD CHATIB BASRI . 5. Gubernur yang bersangkutan. 4. Direktur Jenderal Pajak. 6. ttd.

........... Undang-Undang ..... atas nama PT....... pelaksanaan Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal No. (Kementerian teknis terkait). tanggal ..….... Pemerintahan Daerah Provinsi.. yang bergerak di bidang usaha .…. Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota.….. permohonan tersebut telah memenuhi syarat-syarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan....…... * Mengingat : 1....…. dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan .…......... perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal/ Gubernur/ Bupati/ Walikota/Kepala BPKPBPB/ Administrator KEK** tentang Pendaftaran . 5....….…... b..LAMPIRAN III-L PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Tanda Daftar Usaha KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) NOMOR : TENTANG TANDA DAFTAR USAHA . dengan lokasi di Kabupaten/Kota .......….. . Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal. bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal .. Pembinaan dan Pengembangan Industri. ......….. *) disesuaikan dengan Peraturan Menteri Kementerian Pariwisata dan Ekonomi Kreatif Indonesia dan sebagaimana tercantum pada Peraturan Kepala BKPM Nomor 5 Tahun 2013 Pasal 33 **) Pilih salah satu ...* PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/ PENANAMAN MODAL ASING** (Kepala BKPM atau Kepala Daerah atau Kepala Instansi) Menimbang : a. Tahun .…... Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 1986 tentang Kewenangan Pengaturan............. Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1994 tentang Pemilikan Saham Dalam Perusahaan Yang Didirikan Dalam Rangka Penanaman Modal Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 83 Tahun 2001. 3. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a.. Provinsi . 2. 4...

..... . .......…............................ Bidang Usaha 4..... Pemasaran (bila ada ekspor) ........... 10........ : ..... Akta pendirian dan : ................... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal... : .... ............ a............. NPWP 6....................................... 9..... Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012... (Kementerian teknis terkait)........ Catatan: ***) Lokasi perusahaan berada di luar kawasan industri karena.............. 8....…... (Pelimpahan/Pendelegasian dari Kementerian teknis terkait).......................... Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal........................... : . Lokasi Proyek*** Telepon/Faksimile : .... (Kementerian teknis terkait)......... .. MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA : : Memberikan Tanda Daftar Usaha ..... **** b........................... : .. Keputusan Presiden ........... tanggal … oleh Notaris…........... Peraturan Pemerintah ..... : No.......... b...... Pengesahan/Persetujuan/ Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3..… kepada perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri**: 1................ : ....... : ........... Alamat a........ Kantor Pusat Telepon/Faksimile b........ 12........ Peraturan Menteri ... tanggal .. 11.... Peraturan Menteri .…............. a..-26................….......... ... (khusus bagi bidang usaha industri) 7................... Nomor perusahaan 5..............…......... 7................ (Kementerian teknis terkait)................. perubahannya : No...... Nama Perusahaan 2.................…....... % ( ........... Jenis dan kapasitas produksi terpasang/jenis jasa per tahun: Jenis Barang/Jasa KBLI Satuan Kapasitas Keterangan .... …..... …....) ekspor Keterangan: ............ : ......

... kepada : a..... atau penambahan kapasitas produksi dari kapasitas yang di izinkan di lokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya atau dilokasi lain 2.. c.. Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan (semester) dengan periode laporan sebagai berikut: 1) Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada akhir bulan Juli tahun yang bersangkutan.. b.....Mesin & peralatan ... d........... m2/ha Mewajibkan perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk mentaati ketentuan sebagai berikut : 1.…P) : ... Investasi (Rp atau US$) : a... : …. dibidang usaha industri melakukan peningkatan kapasitas produksi untuk jenis produk berdasarkan Klasifikasi baku lapangan usaha indonesia (KBLI) yang sama lebih besar dari 30 % (tiga puluh persen) dari kapasitas izin dilakukan dilokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya b... 3.... Jumlah 9...q.. Kepala BKPM c.…....... 2) Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada akhir bulan Januari tahun berikutnya.Sub.Pembelian dan pematangan tanah ................. …. Modal Kerja (untuk 1 turn over/3 bulan) c. Tanda Daftar Usaha .. …......-3****) Setara .... Jumlah b...... Kepala PDPPM.....) Jenis produksi tidak termasuk yang wajib ekspor Perusahaan dapat melaksanakan diversifikasi produk dalam lingkup industri …… Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan .... …..... : : : : : ….... : ............... ton (untuk satuan produksi bukan ton...... Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri).........................…L/. sedangkan untuk jasa dalam Rp. Penggunaan Tanah KEDUA : : ….................... bagi perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri ini berlaku: KETIGA : ....... Kepala PDKPM................. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. Melaksanakan kemitraan (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra) 8..... Modal Tetap ............... atau US$.. Mengajukan izin perluasan : a........... …... Tenaga Kerja Indonesia 10............Orang (........Lain-lain ....Bangunan dan gedung ..... dibidang usaha selain industri melakukan penambahan bidang usaha baru. Melaksanakan semua ketentuan yang tercantum dalam dokumen AMDAL/RKL-RPL atau UKL-UPL (atau melaksanakan kegiatan pengelolaan pemantauan lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan yang berlaku).

. dengan mengikuti ketentuan yang berlaku).. KEEMPAT : Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi....…... Sejak perusahaan berproduksi/beroperasi bulan …..... KELIMA : Ditetapkan di : Pada Tanggal : a... Untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek/tempat usaha yang bersangkutan.. Untuk melaksanakan kegiatan pembelian/penjualan dalam negeri dan ekspor dengan mengikuti ketentuan yang berlaku (atau untuk melaksanakan kegiatan usaha …. Gubernur yang bersangkutan......... 3. 6.. Kepala PDPPM.. MUHAMAD CHATIB BASRI .. 3. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 2. 2.. 4.... MENTERI ... : 1. Menteri ...... Kepala PDKPM.... Direktur Jenderal Pajak... dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.... Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan....-41.. dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... ttd.. dan seterusnya selama perusahaan masih melakukan kegiatan usaha. 5. atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA . Tembusan disampaikan kepada Yth. Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan. (kementerian teknis terkait)...n.

LAMPIRAN III-M PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL

Bentuk Surat Penolakan Izin Usaha/ Izin Perluasan (khusus di bidang industri)/ Izin Usaha Perluasan/ Izin Usaha Penggabungan/ Izin Usaha Penjualan Langsung/ Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti/ Izin Usaha Jasa Survei/ Izin Usaha Jasa Konstruksi/Tanda Daftar Usaha (khusus di bidang kepariwisataan)

BENTUK SURAT PENOLAKAN IZIN USAHA/IZIN PERLUASAN (KHUSUS BIDANG INDUSTRI)/IZIN USAHA PERLUASAN/ IZIN USAHA PENGGABUNGAN/IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG/ IZIN USAHA PERUSAHAAN PERANTARA PERDAGANGAN PROPERTI/ IZIN USAHA JASA SURVEI/IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI/ TANDA DAFTAR USAHA (KHUSUS DI BIDANG KEPARIWISATAAN)*

KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan)

Nomor Sifat Lampiran Perihal

: : : : Penolakan Pemberian Izin…..... *

Jakarta,

Kepada Yth. ........................................ ........................................ ........................................ Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK/PDPPM/PDKPM* tanggal ...................... perihal permohonan Izin Usaha/Izin Perluasan (Khusus Bidang Industri)/izin Usaha Perluasan/Izin Usaha Penggabungan/Izin Usaha Penjualan Langsung/Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti/Izin Usaha Jasa Survei/Izin Usaha Jasa Konstruksi/Tanda Daftar Usaha (Khusus di Bidang Kepariwisataan)*, dan memperhatikan:** a. ......; b. ......; c. dst.

-2-

dengan ini kami menolak untuk memberikan izin ..........*, dengan alasan sebagai berikut: 1. ...................... 2. ....................... 3. dst.

*) pilih yang sesuai **) peraturan-peraturan sesuai bidang usaha

……., ………… a.n. MENTERI ...... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA

...............................................

Tembusan : 1. Menteri ........…. (kementerian teknis terkait); 2. Direktur Jenderal Teknis yang bersangkutan; 3. Direktur Jenderal Pajak; 4. Gubernur yang bersangkutan; 5. Kepala PDPPM; 6. Kepala PDKPM.

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI

LAMPIRAN IV-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL

Bentuk Laporan Pembukaan Kantor Cabang

LAPORAN PEMBUKAAN KANTOR CABANG

Laporan ini disampaikan kepada instansi penyelenggara Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) PDPPM untuk dicatat/diketahui atas pembukaan kantor cabang PT. ......................... (nama perusahaan) yang telah mendapatkan ......................... (Izin Penanaman Modal) Nomor ......................... tanggal ......................... dalam bidang usaha ......................... berlokasi di ........................., dengan alamat kantor cabang di ........................................................................................ (alamat lengkap) sebagaimana yang tercantum pada Akta Pembukaan Kantor Cabang Nomor ......................... tanggal ......................... oleh Notaris ......................... Alasan pembukaan kantor cabang : ............................................................. ............................................................. ............................................................. .............................................................

PERNYATAAN Bahwa saya, nama : ………………………., dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT .............................. dengan ini menyatakan : 1. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup, Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat. 2. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar, ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup, dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan, b. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya, dan c. Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan.

…………………………..,……….20…….. Pemohon, Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan Meterai Rp. 6.000,……………….……………… Direksi/Pimpinan Perusahaan

-2-

Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas, penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan - satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan, dilengkapi dengan: a. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan; b. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan; c. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya; d. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya.

-3-

LAMPIRAN : 1. 2. Rekaman seluruh Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan/Izin Prinsip Perubahan/Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan; Rekaman akta pendirian perusahaan dan perubahannya, dilengkapi dengan pengesahan dan persetujuan/pemberitahuan perubahan dari Menteri Hukum dan HAM; Rekaman Akta Pembukaan Kantor Cabang; Rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir; Laporan yang tidak disampaikan secara langsung oleh pelapor harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini.

3. 4. 5. 6.

-4-

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN PEMBUKAAN KANTOR CABANG

No 1.

Formulir Isian Nama perusahaan

Keterangan Diisi nama perusahaan disesuaikan dengan Akta Perusahaan terakhir yang telah mendapat persetujuan dari Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia dan sesuai dengan Izin Penanaman Modal yang dimiliki.

2.

Izin Penanaman Modal

Diisi

nomor

dan

tanggal

seluruh

Izin

Penanaman Modal yang dimiliki. 3. Bidang Usaha Diisi bidang usaha sesuai dengan bidang usaha yang tercantum di dalam Izin Penanaman Modal yang dimiliki. 4. Lokasi proyek Diisi lokasi proyek sesuai dengan lokasi proyek yang tercantum di dalam Izin Penanaman Modal yang dimiliki. 5. Alamat Kantor Cabang Diisi alamat lengkap kantor cabang sesuai dengan alamat yang tercantum dalam Akta Pembukaan Kantor Cabang. 6. Akta Pembukaan Kantor Diisi Nomor, tanggal, Notaris yang tercantum Cabang 7. Alasan dalam Akta Pembukaan Kantor Cabang. Pembukaan Diisi alasan wajar pembukaan kantor cabang.

Kantor Cabang

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI

... Akta Pembukaan Kantor Cabang (Nomor.... Alamat Kabupaten/Kota Provinsi Telepon Faksimile E-mail c......... 4... Nama Kepala Kantor Cabang b........... ...... Pelaksanaan kegiatan perusahaan di kantor cabang wajib mengikuti peraturan perundang-undangan sesuai bidang usaha perusahaan induk. dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota..................................... Dasar pembukaan kantor cabang : a............................ Ketentuan : 1............ . ....... Data kantor cabang : a.......... .... Laporan kegiatan kantor cabang merupakan lampiran tidak terpisahkan dari Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) perusahaan induk... dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP PDPPM....... Pemerintahan Daerah Provinsi....... : ........ Perizinan Penanaman Modal yang dimiliki (Izin Prinsip dan Izin Usaha) : ....................................... Pemerintah Provinsi ..... tanggal dan nama Notaris) 2....... ....................LAMPIRAN IV-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Pembukaan Kantor Cabang KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PEMBUKAAN KANTOR CABANG Nomor : Nomor Perusahaan : Sehubungan dengan laporan pembukaan kantor cabang yang Saudara sampaikan tanggal ....................... memberikan izin pembukaan kantor cabang perusahaan....................... sebagai berikut : 1......... 3....................................... ... Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup dan ketentuanketentuan lainnya sesuai bidang usaha perusahaan induk. 2....... b....... dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undangundang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah........................................ . . Perusahaan yang menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Pembukaan Kantor Cabang ini............. Bidang usaha perusahaan induk : : : : : : : : ............................................

... 4.............. Ketentuan yang tercantum dalam Pembukaan Kantor Cabang ini..-2- 5... sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan. Kepala PTSP PDKPM (di lokasi kantor pusat). 3. MUHAMAD CHATIB BASRI .... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. Tembusan disampaikan kepada Yth..... : 1.... Kepala BKPM... Kepala PTSP PDKPM (di lokasi kantor cabang).... 2. ttd. Kepala PTSP PDPPM (di lokasi kantor pusat).. Kepala PDPPM/Instansi Penyelenggara PTSP di Provinsi ......

.........................................................LAMPIRAN IX-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Fasilitas Restrukturisasi/Modernisasi/Rehabilitasi atas Impor Mesin dalam Rangka Nomor : Lampiran : Perihal : Permohonan Fasilitas atas Impor Mesin Restrukturisasi/Modernisasi/Rehabilitasi* Kepada Yth..... …………………................. Daftar Mesin terlampir kami susun berdasarkan kebutuhan sebenarnya untuk pembangunan proyek penanaman modal yang telah disetujui.......... dengan pelabuhan tempat pemasukan …………………... : ……………………………….................................... ......dari PTSP BKPM atau PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota* bersama ini kami : Nama Pemohon : ………………………………............ *) pilih salah satu ... Kepala BKPM Dengan telah diperolehnya Izin Prinsip Penananam Modal Nomor .. tanggal . Bidang Usaha Alamat Telepon Faksimile E-Mail : ……………………………….......................................... mengajukan permohonan untuk mendapatkan Persetujuan Fasilitas Atas Impor Mesin dalam rangka restrukturisasi/modernisasi/rehabilitasi* dengan perkiraan harga C&F/CIF US$....... : ……………………………….....)....... dan ………………… Kami menyatakan bahwa permohonan restrukturisasi/ modernisasi/rehabilitasi* ini tidak menambah kapasitas produksi sampai dengan 30% (tiga puluh persen) sehingga tidak akan mengajukan permohonan fasilitas impor barang dan bahan.................. (...................... : ……………………………….................................................................... : ……………………………….......

Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan Meterai Rp.-2- Permohonan ini dibuat dengan benar. Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia. 6. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas. Demikian agar menjadi pertimbangan. Pemohon.. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya.satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan..………………. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya.………. ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian.20……. c. 2.000.……………… Direksi/Pimpinan Perusahaan 1.. atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi. Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan . d. …………………………. b. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan. dilengkapi dengan: a. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham. .

Izin Usaha (IU) dalam rangka penanaman modal yang diterbitkan oleh PTSP-BKPM. denah tata letak mesin pabrik atau gambar teknis gedung/bangunan untuk industri yang menghasilkan jasa. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir sebanyak 2 (dua) copy. .-3- LAMPIRAN : Permohonan Persetujuan Fasilitas Atas Impor Mesin. sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. k. j. ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi b. untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung oleh direksi perusahaan. Nomor Identitas Kepabeanan (NIK) atau tanda terima pengajuan NIK. HS Code. harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup. l. m. atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota yang masih berlaku. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (PPKP) atau tanda terima pengajuan sebagai Pengusaha Kena Pajak. i. penjelasan tentang mesin yang akan diganti/dimodernisasi/direhabilitasi termasuk alasannya. Rekaman Angka Pengenal Impor (API-P). uraian proses produksi yang mencantumkan jenis bahan baku dilengkapi dengan diagram alir (flow chart) khusus industri pengolahan atau uraian ringkas kegiatan usaha bagi industri jasa. jumlah dan harga perkiraan secara rinci per pelabuhan tempat pemasukan. e. f. PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi. negara asal. h. d. a. Izin Prinsip atas tambahan kapasitas produksi yang tidak melebihi 30% (tiga puluh persen). Daftar Mesin dan soft copy-nya berdasarkan Investor Module BKPM yang meliputi jenis. g. c. permohonan perusahaan. data teknis atau brosur mesin yang akan diimpor. spesifikasi teknis.

. Pelabuhan/Bandara Pemasukan ..….20… ………. TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) NO JENIS BARANG SPESIFIKASI TEKNIS HS CODE NEGARA ASAL JUMLAH SATUAN A. Jabatan..…………………… Nama Terang....……………... *) pilih salah satu ….. Cap Perusahaan . (PMDN/PMA)* : ………………………………………..-4DAFTAR MESIN (dengan sistem investor modul BKPM) NAMA PERUSAHAAN NOMOR PERUSAHAAN : ………………………………………... Tanda Tangan..………………..

Diisi dengan alamat perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. ttd. Diisi dengan nomor telepon perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. . diterbitkan oleh PTSP BKPM.Spesifikasi Teknis . Diisi spesifikasi teknis mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. Diisi sesuai negara asal dibuatnya mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. Diisi dengan jumlah mesin/peralatan yang dimohon fasilitas.Nomor Keterangan Diisi Nomor Izin Prinsip Penanaman Modal atas nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. MUHAMAD CHATIB BASRI .Total Perkiraan Harga C&F/CIF (US$) KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Diisi dengan alamat e-mail Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Negara Asal .Jenis Barang . Diisi dengan nama pelabuhan tempat pemasukan mesin/peralatan.HS Code . Diisi dengan nama mesin/peralatan yang dimohon fasilitas.Satuan . Diisi dengan nomor HS Code mesin/peralatan yang dimohon fasilitas berdasarkan BTBMI. Diisi dengan satuan jumlah mesin/peralatan yang dimohon fasilitas.Jumlah . PDPPM/ instansi penyelenggara PTSP di provinsi. PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota dan masih berlaku pada saat pengajuan fasilitas.-5- PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PERSETUJUAN FASILITAS ATAS IMPOR MESIN DALAM RANGKA RESTRUKTURISASI/MODERNISASI/REHABILITASI No 1 Formulir Isian Nomor Izin Prinsip Penanaman Modal 2 3 4 5 6 7 8 Nama Pemohon Alamat Telepon Faksimile E-Mail Pelabuhan Tempat Pemasukan Daftar Mesin . Diisi dengan nomor faksimile perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi dengan total perkiraan harga mesin/peralatan yang dimohon fasilitas termasuk biaya pengiriman dan asuransi. Diisi dengan nomor urut mesin/peralatan yang dimohon fasilitas berdasarkan masingmasing pelabuhan tempat pemasukan.

.. 3...... TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK ATAS MESIN DALAM RANGKA PENGEMBANGAN (RESTRUKTURISASI/MODERNISASI/REHABILITASI)* INDUSTRI YANG DIIMPOR ATAS NAMA PT...... MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA.. maka dipandang perlu diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas impor mesin dalam rangka pengembangan (restrukturisasi/modernisasi/ rehabilitasi).... 2.. bahwa mesin/peralatan yang dimintakan fasilitas pembebasan bea masuk akan digunakan dalam rangka ... .011/2012... ........... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK........ bahwa permohonan PT..... Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan UndangUndang Nomor 17 Tahun 2006. ...... Membaca : Surat PT.......... 1....... perihal ............... telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK. Nomor . 1.............011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK......011/2009 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 76/PMK...... Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal...........011/2012.LAMPIRAN IX-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Pemberian Fasilitas Bea Masuk Atas Pemasukan Mesin Untuk Pengembangan (Restrukturisasi/ Modernisasi/ Rehabilitasi ) KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : ... tanggal .................. 2.. Menimbang : Mengingat : .....

. 5. diberikan fasilitas pembebasan bea masuk. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal..... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ........... .......-24.. 3....... lokasi proyek di .............. Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor...sebagaimana telah diubah dengan Nomor ............. Izin Usaha ………** Nomor…………............ (dalam huruf)................ Terhadap mesin dengan perkiraan harga C&F/CIF US$............. tanggal ................... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.. (dalam huruf)... PERTAMA : KEDUA : *) pilih salah satu **) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis ........ ............. NPWP .............. ..... tanggal ……………... Barang dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/MIND/PER/10/2012....... sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini............................. 6... (PMDN/PMA*) yang bergerak dalam bidang usaha . yang diimpor oleh PT.... dalam rangka PMDN/PMA*......... Alamat: ..tanggal ............. 2... Harga mesin dimaksud akan ditetapkan kemudian pada saat pengimporan sebagaimana tercantum dalam Pemberitahuan Impor Barang (PIB) dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai...... Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin. tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Mesin untuk Pembangunan/ Pengembangan (Perluasan/ Restrukturisasi/ Modernisasi/ Rehabilitasi)* PT............... sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan perkiraan harga C&F/CIF US$... . .... Memperhatikan : 1................ MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK ATAS MESIN DALAM RANGKA PENGEMBANGAN (RESTRUKTURISASI/ MODERNISASI/ REHABILITASI)* INDUSTRI YANG DIIMPOR ATAS NAMA PT..tanggal ......

Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2001 tentang Impor Dan Atau Penyerahan Barang Kena Pajak Tertentu yang Bersifat Strategis yang Dibebaskan Dari Pengenaan Pajak Pertambahan Nilai sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 31 Tahun 2007.q.. KEEMPAT : KELIMA : kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012. Dalam pelaksanaan impor perusahaan diwajibkan mengikuti ketentuan yang berlaku di bidang impor.. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun berikutnya. c. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan.. Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM)... perusahaan wajib menyampaikan laporan realisasi impor kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah realisasi impor dengan menggunakan formulir sebagaimana dalam Lampiran IV Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan. Atas pengimporan mesin yang diberikan fasilitas. Dalam hal impor mesin dalam keadaan bukan baru harus disertai dengan “Certificate of Inspection” dari Surveyor yang diakui oleh Pemerintah sesuai dengan ketentuan Keputusan Menteri Perindustrian dan Perdagangan Nomor 756/MPP/Kep/12/2003 sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 48/M-DAG/PER/12/2011... b. b. sebagaimana diatur dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor 155/KMK.... d.... tanggal 5 April tahun yang bersangkutan. Kepala Kantor Pelayanan Pajak setempat.. baik dalam keadaan terpasang maupun terlepas. .. b. sebagai pelabuhan/bandara tempat pemasukan untuk penyelesaian formalitas pabean atas mesin/peralatan dimaksud dalam Diktum PERTAMA Keputusan ini.03/2008. perusahaan harus mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Keterangan Bebas PPN kepada Direktur Jenderal Pajak c..-3KETIGA : a.. KETUJUH : Menunjuk Pelabuhan/Bandara . tidak termasuk suku cadang. KEENAM : a. dengan periode pelaporan: Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada a..03/2001 sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 31/PMK.. perusahaan dapat diberikan Pembebasan dari pengenaan Pajak Pertambahan Nilai (PPN) atas impor mesin berupa mesin dan peralatan pabrik.. Untuk itu.

.... ttd...... BKPM......... KESEMBILAN : Ditetapkan di Jakarta pada tanggal ............ 8. maka pemberian fasilitas dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi.... 3..... .... Provinsi .. sedangkan terhadap barang-barang yang disalahgunakan itu dipungut bea masuk dan pungutan lain yang terhutang.... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA............... Menteri Keuangan........ 4. 5..... 2. 7.. a.... MUHAMAD CHATIB BASRI ..-4KEDELAPAN : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun terhitung sejak tanggal ditetapkan...... Direksi PT.. SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1.. Kepala PDPPM/PDKPM..... 6............... Kepala KPPBC..... ……………………………………... Direktur Jenderal . Direktur Jenderal Bea dan Cukai. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal... Direktur Jenderal Pajak.......... Apabila ternyata syarat-syarat yang diatur dalam Keputusan ini tidak dipenuhi atau terdapat penyalahgunaan barang-barang bersangkutan....n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.

........................... tanggal .................................................... perihal ......................011/2012... Kepada Yth................011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk atas Impor Mesin serta Barang dan Bahan untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK......... tanggal .. Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal ....... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.... Jakarta....... c......................... Keputusan Menteri Keuangan Nomor .. *) pilih salah satu **) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis ............... b............. d......... ....... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK............. tanggal ...... e............ dan memperhatikan: a....... sebagaimana telah diubah dengan Nomor ................ Izin Usaha……………………… ** Nomor . Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor .................LAMPIRAN IX-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan atas Permohonan Fasilitas atas Impor Mesin dalam Rangka Pengembangan (Restrukturisasi/Modernisasi/Rehabilitasi) KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan permohonan fasilitas atas impor mesin dalam rangka pengembangan (restrukturisasi/ modernisasi/ rehabilitasi)* PT...... Direksi PT.. tanggal ........

.. a.......... dst......... ..... ..n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. MUHAMAD CHATIB BASRI .. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.... dengan alasan sebagai berikut: 1. 3. ttd.... …………………………………..-2dengan ini kami menolak pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas pemasukan mesin di atas...... 2.....

*) pilih salah satu 2.................................................................... : .............................................Akta Pendirian .............. Alamat Perusahaan .......................................Alamat ...............Provinsi 6.... : ............... : .........................Akta Perubahan terakhir ............................................. : ....... : ............................ : ............ Nama Perusahaan (PMA/PMDN) * : PT........ ..........................................................................Pengesahan Menteri Hukum & HAM ...... : .......................... Nama Perusahaan (PMA/PMDN) * *) Pilih salah satu : ... : .................................................................................Kabupaten/Kota ..... : ..........................Faksimile ......................... : ........... : ................Persetujuan/Pencatatan Menteri Hukum & HAM 7..................................... : ................Persetujuan/Pencatatan Menteri Hukum & HAM 7.. 2.... Perizinan yang telah dimiliki B............................... Bidang Usaha 5........................ Bidang Usaha 5... : .. : PT.............. Alamat Perusahaan ......... : .......................................................... : .................Email 3.. Akta Pendirian ...Provinsi 6....... : .............................. : .........LAMPIRAN V-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Permohonan Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENGGABUNGAN PERUSAHAAN I........... : ................................................................................ NPWP 4..............Faksimile ............. ............. : ................................. ... : ....Akta Perubahan terakhir ............... KETERANGAN PEMOHON A.......................... Perusahaan yang menggabung 1... Lokasi Proyek ...................... : ................. : ...... : .......Kabupaten/Kota ............................. Perizinan yang telah dimiliki Dimiliki Apabila perusahaan yang menggabung lebih dari 1 (satu) perusahaan.............. : ..................Alamat .................................................................................... : ..... Lokasi Proyek ...................Pengesahan Menteri Hukum & HAM ...... : ............. NPWP 4..................... Perusahaan yang menerima penggabungan 1............................Nomor Telepon ......... maka data perusahaan diisi sesuai uraian di atas (butir B) ............Nomor Telepon ............. : ...Email 3.............................

(yang menggabung) PT. US$...) tms.. …….-2- II. (yang menerima penggabungan) BIDANG USAHA PT...... …….. Provinsi) PT. 10... US$.. …….. ……...000.. (setelah penggabungan) B.Lain-lain Sub Jumlah b.000..Bangunan / Gedung .. (yang menerima penggabungan) PT.sepuluh miliar rupiah atau nilai setaranya dalam satuan US$ atau sesuai dengan ketentuan sektor tms. DATA PROYEK Jika penggabungan perusahaan yang direncanakan akan mencakup lebih dari satu bidang usaha dan/atau direncanakan akan berada di lebih dari satu Kabupaten/Kota atau lebih dari satu Provinsi........ PT....... (yang menggabung) (setelah penggabungan) C. US$.00 -. lokasi proyek. (yang menerima penggabungan) LOKASI PROYEK (Kabupaten/Kota..) .. ……. …….. tenaga kerja Indonesia... A... (setelah penggabungan) a... NILAI INVESTASI INVESTASI (Rp/US$)*) PT. ……. LOKASI PROYEK PT.. …….. …….) ....000... Modal Kerja (untuk 1 turn over) c. . maka rencana kegiatan (kapasitas produksi dan pemasaran per tahun. BIDANG USAHA PT. Modal Tetap -Pembelian dan Pematangan Tanah . KAPASITAS PRODUKSI DAN PEMASARAN PER TAHUN Jenis Produksi KBLI Satuan PT.. ……..Mesin/Peralatan (tms.. nilai investasi) harus dirinci untuk setiap bidang usaha dan/atau untuk setiap lokasi.... ……... Jumlah *) coret yang tidak perlu Jumlah rencana nilai investasi untuk PMA harus diatas Rp.. luas tanah. PERKIRAAN NILAI EKSPOR PER TAHUN (setelah penggabungan) : US$.. (yang menerima penggabungan) Kapasitas PT. (yang menggabung) PT. (yang menggabung) PT. (setelah penggabungan) Ekspor(%) D.. ……. E.

(setelah penggabungan) G.Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor dan sama dengan modal ditempatkan No Penyertaan Dalam Modal Perseroan *) Pemegang Saham *) PT.-3- F. L /…. …….coret yang tidak perlu .. Laba Ditanam Kembali C... ……. (yang menerima penggabungan) Pemegang Saham *) PT. (yang menggabung) PT. P) H.Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah rencana nilai investasi.. Orang ( ….. Modal Ditempatkan C. ……... (yang menerima penggabungan) PT. (yang menerima penggabungan) PT. Orang ( …. P) PENGGUNAAN TENAGA KERJA INDONESIA PT. PT. ……. ……. ……. …. (yang menggabung) Pemegang Saham *) PT. …….. Modal Pinjaman -Pinjaman dalam negeri . …. (yang menggabung) PT... P) ….. Orang ( …... (yang menggabung) (setelah penggabungan) …. I. PENGGUNAAN TANAH PT. (setelah penggabungan) %**) Peserta Asing (…%)***)  Nama :  Nama: Peserta Indonesia (…%)***)  Nama :  NPWP :  Nama :  NPWP : Jumlah .. SUMBER PEMBIAYAAN SUMBER PEMBIAYAAN (Rp / US$*) PT. Modal Disetor *) . ….. (yang menerima penggabungan) PENGGUNAAN TANAH PT. L /…. PENGGUNAAN TENAGA KERJA INDONESIA PT. (yang menerima penggabungan) …. (setelah penggabungan) A. ……. PERMODALAN MODAL PERSEROAN (Rp / US$*) PT. (yang menggabung) PT. …….Pinjaman luar negeri Jumlah *) . L /….. ……. Modal Sendiri B.. (setelah penggabungan) A.coret yang tidak perlu .. ……. ……. Modal Dasar B.

..Total penyertaan modal perseroan sekurang-kurangnya Rp... Pemohon... Khusus untuk perusahaan dalam rangka penanaman modal asing kecuali ditentukan lain oleh peraturan perundang-undangan..... harus memenuhi ketentuan : .....000......... 10..000.... dalam kapasitas saya Pimpinan Perusahaan PT .. 20 . **) Persentase terhadap total jumlah NOMINAL saham bukan terhadap jumlah lembar saham ***) a............... Perusahaan yang menerima penggabungan PT. b.penyertaan dalam modal perseroan. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya.... PERNYATAAN Bahwa saya. 2. ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup... diisi untuk yang berbentuk Perseroan Terbatas (PT) III.....-4- *) Nilai NOMINAL saham dicantum dalam satuan Rupiah (Rp) atau US$... ... b..00 (sepuluh juta Rupiah) atau nilai setaranya dalam satuan US Dolar dan persentase kepemilikan saham dihitung berdasarkan nilai nomimal saham. nama : ……………………….........................Direksi Perusahaan Perusahaan yang menggabung *) PT...000. Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan Meterai Rp. 6......Direksi Perusahaan *) perusahaan yang menggabung dapat lebih dari 1 (satu) perusahaan .... Khusus untuk permohonan penanaman modal dalam negeri..... Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup..... untuk masing-masing pemegang saham sekurang-kurangnya Rp.............. dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggung jawab secara hukum atas : a.000........ .. 6..........500....000.... dan c. ...... Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat. Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan. .. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan.. dengan ini menyatakan : sebagai 1..............00 (dua miliar lima ratus juta rupiah) atau nilai setaranya dalam satuan US$... 2..000.. Pemohon.......... Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan Meterai Rp.......... Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar..... .

penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan . dilengkapi dengan: a. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas. c. .-5- Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan.satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan. d. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya. b.

-6- LAMPIRAN : Dari masing-masing perusahaan yang akan bergabung: 1. yang memenuhi ketentuan Pasal 21 dan Bab VI UndangUndang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. Rekaman akta pendirian perusahaan dan perubahannya. Rekapitulasi data proyek sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan (merger) sesuai dengan lampiran formulir permohonan Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan. Keputusan Sirkular yang ditandatangani oleh seluruh pemegang saham dan telah dicatat (waarmerking) oleh Notaris. 4. 6. 8. atau c. Rekaman Risalah Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS) dan telah dicatat (waarmerking) oleh Notaris. Rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan. 10. 5. 9. Rekaman Pernyataan Keputusan Rapat/Berita Acara Rapat dalam bentuk Akta Notaris. 3. Laporan/Neraca Keuangan Perusahaan apabila sumber pembiayaan dibiayai melalui laba ditanam kembali. 7. Permohonan yang tidak disampaikan secara langsung oleh pemohon harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. atau b. Rekaman Izin Prinsip dan Izin Usaha dan/atau perubahannya. . Laporan kegiatan penanaman modal (LKPM) periode laporan terakhir. Permohonan ditandatangani diatas meterai cukup dan disampaikan oleh direksi masing-masing perusahaan sebagai pemohon. Hasil pemeriksaan lapangan apabila diperlukan. Kesepakatan penggabungan perusahaan yang dituangkan dalam bentuk : a. 2. dilengkapi dengan pengesahan dan persetujuan/pemberitahuan perubahan dari Kementerian Hukum dan HAM.

Lokasi proyek Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri dari nama jalan. 1. faksimili 3. kabupaten/kota. Perizinan yang telah dimiliki Diisi nomor dan tanggal seluruh Izin Penanaman Modal yang dimiliki. 6. Keterangan PERUSAHAAN YANG MENERIMA PENGGABUNGAN Nama Perusahaan Diisi nama perusahaan disesuaikan dengan nama perusahaan yang sesuai Akta Pendirian dan perubahannya dan telah mendapatkan pengesahan dari Kementerian Hukum HAM. Akta pendirian dan Diisi Nomor. Diisi dengan klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha serta Indonesia Peraturan dan/atau Presiden 4. tanggal. Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal. Alamat Perusahaan Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Domisili Perusahaan dan email. provinsi. kecamatan. dan 2. dan pengesahan Hukum dari beserta pengesahan/ persetujuan Kementerian dan pemberitahuan Kementerian Hukum dan Hak Hak Asasi Manusia (nomor Asasi Manusia. Bidang usaha perubahaannya. dan tanggal) Perubahan komposisi Saham/direksi terakhir. . 5. Nomor Pokok Wajib Pajak Diisi sesuai dengan nomor yang tercantum (NPWP) dalam rekaman NPWP. Notaris yang tercantum (nama dalam Akta Pendirian dan/atau Akta perubahannya notaris. KETERANGAN PEMOHON A.-7- PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENGGABUNGAN PERUSAHAAN No Formulir Isian I. dan tanggal) 7. beserta nomor telepon. nomor. kelurahan.

kabupaten/kota. Alamat Perusahaan Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Domisili Perusahaan dan email. Bidang usaha perubahaannya. Perizinan yang telah dimiliki Diisi nomor dan tanggal seluruh Izin Penanaman Modal yang dimiliki. faksimili 3. dan tanggal) 7. Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal. Diisi dengan klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha serta Indonesia Peraturan dan/atau Presiden 4. 5. kecamatan. Akta pendirian dan Diisi Nomor. provinsi. 6. Notaris yang tercantum (nama dalam Akta Pendirian dan/atau Akta perubahannya notaris. Nomor Pokok Wajib Pajak Diisi sesuai dengan nomor yang tercantum (NPWP) dalam rekaman NPWP. 1. PERUSAHAAN YANG MENGGABUNG Nama Perusahaan Diisi nama perusahaan disesuaikan dengan nama perusahaan yang sesuai Akta Pendirian dan perubahannya dan telah mendapatkan pengesahan dari Kementerian Hukum HAM. nomor. dan tanggal) Perubahan komposisi Saham/direksi terakhir. kelurahan. dan pengesahan Hukum dari beserta pengesahan/ persetujuan Kementerian dan pemberitahuan Kementerian Hukum dan Hak Hak Asasi Manusia (nomor Asasi Manusia. tanggal. .-8- B. Lokasi proyek Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri dari nama jalan. dan 2. beserta nomor telepon.

Satuan - Khusus untuk bidang usaha industri. c. B. Kapasitas pemasaran terdiri dari : a. diisi dengan konversi satuan atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun (contoh: unit/pieces/liter/ton). Lokasi proyek Diisi dengan lokasi proyek Kabupaten/Kota. Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal. dimaksud sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan. DATA PROYEK Bidang Usaha Diisi dengan bidang usaha masing-masing perusahaan penggabungan. . sebelum sesuai dan dengan setelah klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Indonesia Klasifikasi dan/atau Baku Lapangan Usaha serta perubahaannya. - Khusus untuk bidang usaha jasa. b. C. Jenis produksi Diisi jenis barang yang diproduksi / kegiatan jasa sesuai dengan bidang sebagaimana produksi per dan tahun. diisi dengan konversi satuan atas jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun (contoh: Rp/US$). A. KBLI Diisi dengan kode 5 (lima) digit sesuai KBLI yang merepresentasikan dimaksud pada barang/jasa kolom jenis sebagaimana barang/jasa sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan.-9- II. Provinsi masing-masing perusahaan sebelum dan setelah penggabungan.

10 - d. diisi dengan prosentase atas jumlah barang yang akan diekspor dalam setahun sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan. e. Mesin & peralatan atas : diisi dan nilai suku kepemilikan mesin cadang yang terkait langsung dalam proses produksi. diisi dengan jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun. Ekspor (%) Khusus untuk bidang usaha industri. diisi dengan jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan setahun yang sebelum diperoleh dan dalam sesudah penggabungan perusahaan. Nilai Investasi Diisi dengan perusahaan penggabungan : dalam penggabungan nilai investasi sebelum masing-masing dan setelah a. kendaraan operasional. Modal tetap: untuk perhitungan dalam jangka waktu 1(satu) tahun Pembelian & pematangan tanah: diisi nilai kepemilikan hak atas tanah. alat tulis kantor. Kapasitas - Khusus untuk bidang usaha industri.. . Lain-lain: diisi nilai peralatan/ terkait produksi perlengkapan langsung yang tidak dalam proses seperti komputer. - Khusus untuk bidang usaha jasa. Bangunan/gedung: diisi nilai kepemilikan hak atas bangunan. Perkiraan pertahun Nilai ekspor Diisi dengan nilai ekspor per tahun (US$) atas barang yang diekspor tercantum ekspor setelah sesuai prosentase kolom sebagaimana prosentase perusahaan. dan lain-lain. furnitur. biaya sewa kantor. E. D.

Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Nama : diisi sesuai nama pemegang saham sebagaimana tercantum dalam KTP yang masih berlaku. . I. Sumber Pembiayaan Diisi dengan masing sumber pembiayaan masingsebelum dan sesudah perusahaan penggabungan perusahaan. biaya listrik. Modal Dasar : diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan Pasal 4 ayat 1. Modal Ditempatkan/ Modal Disetor : diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan Pasal 4 ayat 2. biaya telepon. Permodalan Diisi dengan permodalan sebelum masing-masing dan setelah perusahaan penggabungan: a. J. H. biaya pembelian barang dagangan dan lain-lain. b. Modal kerja: untuk perhitungan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan yang terdiri dari gaji karyawan. biaya air. Penyertaan Perseroan Dalam Modal Diisi dengan nama pemegang saham dan nilai nominal saham saham masing-masing sebelum pemegang setelah perusahaan dan penggabungan.. G. Penggunaan tanah Diisi dengan luas tanah yang digunakan (dalam m2 atau ha) dan dirinci apakah tanah merupakan milik sendiri atau sewa sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan.11 - b. Penggunaan Indonesia Tenaga Kerja Diisi dengan jumlah tenaga kerja indonesia dan dirinci berdasarkan jenis kelamin (laki-laki dan perempuan) sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan. untuk : a. NPWP : diisi sesuai nomor NPWP pemegang saham sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku. F.

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. d. Badan Usaha Milik Asing : diisi sesuai nama Badan Usaha Milik Asing yang tercantum dalam Article of Association. MUHAMAD CHATIB BASRI . ttd..12 - b. Badan Hukum Indonesia : Nama: diisi sesuai nama yang Dasar tercantum dalam Anggaran Perseroan yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. c. NPWP: diisi sesuai nomor NPWP Badan Hukum Indonesia sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku. Perseorangan (Warga Negara Asing) : diisi sesuai nama pemegang saham yang tercantum dalam Passpor pemegang saham di negara asalnya. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan.

Perizinan yang telah dimiliki : ………………………………..……….....……….. ……………………………………….. Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PENGGABUNGAN PERUSAHAAN sebagai izin sementara sampai dengan perusahaan memperoleh Izin Usaha Penggabungan Perusahaan....... ……………………………………….... dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota.. : ………………………………....………...………... ………………………………. : ……………………………….………... Kabupaten/Kota c.LAMPIRAN V-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal Dalam Negeri KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PRINSIP PENGGABUNGAN PERUSAHAAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI Nomor Nomor Perusahaan : : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ………… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah.... 2... ………………………………. Nama Perusahaan NPWP Alamat Kedudukan Perusahaan a..………. : PT.. 3. : ……………………………….. Alamat Kantor Pusat b.. .. Provinsi d..………. DATA PROYEK HASIL PENGGABUNGAN PERUSAHAAN: 1.. ………………………………………. ……………………………….………..... : : : : : ………………………………. (diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha) PERUSAHAAN YANG MENGGABUNG* . Telepon : ……………………………….. (diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha) (diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha) (diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha) Ketentuan Penanaman Modal dalam rangka penggabungan perusahaan sebagai berikut : I. sebagai berikut : PERUSAHAAN YANG MENERIMA PENGGABUNGAN Nama Perusahaan : PT.. ………………………………………. : ………………………………..... Pemerintahan Daerah Provinsi..………. : PT..Nama Perusahaan Perizinan yang telah dimiliki Nama Perusahaan Perizinan yang telah dimiliki Nama Perusahaan Perizinan yang telah dimiliki *) diisi sesuai jumlah perusahaan yang menggabung : PT.……….

. ….) 1) Modal Sendiri : …………………………… 2) Laba ditanam kembali : …………………………… 3) Pinjaman Pinjaman Luar Negeri : …………………………… Pinjaman Dalam Negeri : …………………………… Jumlah Sumber Pembiayaan : …………………………… Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah nilai investasi .. Faksimile f.………...……….. 1 =Rp.. Alamat b..... ……………………………….... E-mail Lokasi Proyek a.-2e.……….. Nilai Investasi (satuan dalam Rp) a.………... Provinsi Rekomendasi/Izin Operasional Bidang Usaha Produksi dan Pemasaran Per Tahun KBLI Satuan 4. Permodalan : : ……………. Tenaga Kerja Indonesia 11. orang (.. 9. (m2/ha) : . Kabupaten/Kota c. Sumber Pembiayaan (satuan dalam Rp......... Jumlah Nilai Investasi a) : …………………………… : …………………………… : …………………………… (US$…………………………) a) : …………………………. harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ .. Modal Tetap 1) Pembelian dan Pematangan Tanah 2) Bangunan / Gedung 3) Mesin Peralatan (nilai mesin peralatan dalam satuan US$) 4) Lain-lain Sub Jumlah b. P) a... : : : : : : ………………………………. diisi dengan nomor....……….. Modal Kerja (untuk 1 turn over) c... ………………………………. 7. Luas tanah (Beli/Sewa) 10.L /. tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional) Jenis Produksi/ Jasa Kapasitas Keterangan a) a) Kolom keterangan untuk mencantumkan penjelasan lebih lanjut dari satuan dan/atau kapasitas produksi Catatan :  dicantumkan persyaratan bidang usaha dan/atau jenis produksi sesuai Peraturan tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal dan/atau peraturan sektoral terkait bidang usaha Perkiraan Nilai Ekspor per tahun : US$ ……………………… 8.. 6.. : ……………………………….. ………………………………... : …………………………… : …………………………… : …………………………… Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp...………..... : ………………………………...……….... Ekspor (%) (jika dipersyaratkan.. (alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail) 5. ……………………………….........

maka Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini dinyatakan batal 3.PT) (diisi sesuai bentuk perusahaan) Perusahaan Tertutup No Pemegang Saham % Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. Jadwal waktu pembuatan Akta Penggabungan Perusahaan beserta persetujuannya dari Kementerian Hukum dan HAM tidak dapat diperpanjang. Penyertaan Dalam Modal Perseroan : : …………………………… : …………………………… : …………………………… Nilai modal disetor sama dengan nilai modal ditempatkan (dicantumkan apabila berbentuk Perseroan Terbatas . dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM .-3b. . perusahaan yang menerima penggabungan tidak menindaklanjutinya. tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan. Apabila dalam jadwal waktu yang telah ditetapkan. Keputusan para pemegang saham : (diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor.) 1) Modal Dasar 2) Modal Ditempatkan 3) Modal Disetor d. JADWAL WAKTU PENYELESAIAN PROYEK 1.tentang modal perseroan pada butir c. dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup) c. Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan harus ditindaklanjuti dengan pembuatan Akta Penggabungan Perusahaan beserta persetujuannya dari Kementerian Hukum dan HAM dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini 2. ) PENGENDALI Nama : NPWP : Nama : NPWP : BUKAN PENGENDALI Jumlah Penyertaan Modal Perseroan   100 Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan II. Modal Perseroan (satuan dalam Rp.) Nama : NPWP : Nama : NPWP : Jumlah Penyertaan Modal Perseroan   100 Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan Perusahaan Terbuka (Tbk) No Pemegang Saham % Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp.

Kepala PDPPM dan Kepala PDKPM sesuai lokasi proyek.. b. …………. Pemberian fasilitas perpajakan untuk penanaman modal mengacu kepada ketentuan peraturan perundangan IV. barang dan bahan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.. Diberikan/Tidak diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala BKPM Nomor 3 Tahun 2012. Perusahaan yang menerima penggabungan. d. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan. dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup. Apabila.-4- 4. maka semua perizinan. dan ketentuan-ketentuan lainnya sesuai bidang usaha yang disetujui di dalam Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan. . 4. …………. telah siap beroperasi/ berproduksi atas pelaksanaan kegiatan usaha hasil penggabungan perusahaan.. (perusahaanperusahaan yang menggabung) ke dalam PT. 3. Permohonan untuk mendapatkan pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. …………. hak dan kewajiban yang telah diperoleh perusahaan yang menggabung diteruskan oleh PT. kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. LAIN-LAIN: 1. FASILITAS PENANAMAN MODAL : 1. ketentuan ketenagakerjaan. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan. Perusahaan yang menerima penggabungan. Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM). barang dan bahan diajukan kepada PTSP BKPM. c. 2. dengan periode pelaporan: a. sebagai perusahaan yang menerima penggabungan. perusahaan yang menerima penggabungan. III. Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 April tahun yang bersangkutan. perusahaan yang menerima penggabungan). harus mengajukan permohonan Izin Usaha Penggabungan Perusahaan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini. 2. Dengan pelaksanaan penggabungan perusahaan PT. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun yang bersangkutan.

-5-

5. Ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini, sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan.

……., ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA

.............................................. Tembusan disampaikan kepada Yth. : 1. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan; 2. Kepala BKPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM, PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi, PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota, PTSP KPBPB, PTSP KEK sesuai kewenangannya); 3. Direktur Jenderal Teknis yang bersangkutan; 4. Direktur Jenderal Pajak; 5. Direktur Jenderal Bea dan Cukai; 6. Gubernur yang bersangkutan; 7. Kepala PDPPM/instansi Penyelenggara PTSP (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM atau PTSP PDKPM); 8. Kepala PDKPM/instansi Penyelenggara PTSP (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM atau PTSP PDPPM); 9. Kepala Kantor Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing; 10. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing.

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI

LAMPIRAN V-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal Asing

KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan)

IZIN PRINSIP PENGGABUNGAN PERUSAHAAN PENANAMAN MODAL ASING Nomor : Nomor Perusahaan :

Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ………… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota, Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PENGGABUNGAN PERUSAHAAN sebagai izin sementara sampai dengan perusahaan memperoleh Izin Usaha Penggabungan Perusahaan, sebagai berikut : PERUSAHAAN YANG MENERIMA PENGGABUNGAN Nama Perusahaan : PT. ………………………………………. Perizinan yang telah dimiliki : ………………………………......……….
(diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha)

PERUSAHAAN YANG MENGGABUNG* 1. Nama Perusahaan Perizinan yang telah dimiliki 2. Nama Perusahaan Perizinan yang telah dimiliki 3. Nama Perusahaan Perizinan yang telah dimiliki
*) diisi sesuai jumlah perusahaan yang menggabung

: PT. ………………………………………. : ………………………………......………. : PT. ………………………………………. : ………………………………......………. : PT. ………………………………………. : ………………………………......……….

(diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha)

(diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha)

(diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha)

Ketentuan Penanaman Modal dalam rangka penggabungan perusahaan sebagai berikut : I. DATA PROYEK HASIL PENGGABUNGAN PERUSAHAAN: 1. 2. 3. Nama Perusahaan NPWP Alamat Kedudukan Perusahaan a. Alamat Kantor Pusat b. Kabupaten/Kota : ………………………………......………. : ………………………………......………. : : ………………………………......………. : ………………………………......……….

-2c. Provinsi d. Telepon e. Faksimile f. E-mail Lokasi Proyek a. Alamat b. Kabupaten/Kota c. Provinsi Rekomendasi/Izin Operasional Bidang Usaha Produksi dan Pemasaran Per Tahun KBLI
Satuan

4.

: : : : : : : :

………………………………......………. ………………………………......………. ………………………………......………. ………………………………......………. ………………………………......………. ………………………………......………. ………………………………......……….

(alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail)

5. 6. 7.

: ………………………………......………. : ………………………………......………. Ekspor (%)

(jika dipersyaratkan, diisi dengan nomor, tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional)

Jenis Produksi/ Jasa

Kapasitas

Keterangan a)

a) Kolom keterangan untuk mencantumkan penjelasan lebih lanjut dari satuan dan/atau kapasitas produksi

Catatan :
 dicantumkan persyaratan bidang usaha dan/atau jenis produksi sesuai Peraturan tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal dan/atau peraturan sektoral terkait bidang usaha

Perkiraan Nilai Ekspor per tahun

: US$ ………………………

8. Nilai Investasi (satuan dalam Rp atau US$)
a. Modal Tetap 1) Pembelian dan Pematangan Tanah 2) Bangunan / Gedung 3) Mesin Peralatan
(nilai mesin peralatan dalam satuan US$)

4) Lain-lain Sub Jumlah b. Modal Kerja (untuk 1 turn over) c. Jumlah Nilai Investasi
a)

: …………………………… : …………………………… : …………………………… (US$…………………………) a) : …………………………... : …………………………… : …………………………… : ……………………………

Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp. harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ . 1 =Rp. …..

9. Luas tanah (Beli/Sewa) 10. Tenaga Kerja Indonesia 11. Permodalan :

: ……………........ (m2/ha) : ...... orang (......L /..... P)

a. Sumber Pembiayaan (satuan dalam Rp atau US$) 1) Modal Sendiri : …………………………… 2) Laba ditanam kembali : …………………………… 3) Pinjaman Pinjaman Luar Negeri : …………………………… Pinjaman Dalam Negeri : …………………………… Jumlah Sumber Pembiayaan : ……………………………
Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah nilai investasi

b. Keputusan para pemegang saham

:

(diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor, tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan, dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM - tentang modal perseroan pada butir c. dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup)

-3-

c. Modal Perseroan (satuan dalam Rp. atau US$) 1) Modal Dasar : …………………………… 2) Modal Ditempatkan : …………………………… 3) Modal Disetor : …………………………… Nilai modal disetor sama dengan nilai modal ditempatkan d. Penyertaan Dalam Modal Perseroan :
(diisi sesuai bentuk perusahaan)

Perusahaan Tertutup
No Pemegang Saham % Negara Asal Nilai Nominal Saham
(satuan dalam Rp. atau US$)

Peserta Asing Nama : Nama: Peserta Indonesia Nama : NPWP : Nama : NPWP : Jumlah Penyertaan Modal Perseroan
 

100

Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan

Perusahaan Terbuka (Tbk)
No Pemegang Saham % Negara Asal Nilai Nominal Saham
(satuan dalam Rp.)

PENGENDALI Peserta Asing Nama : Peserta Indonesia Nama : NPWP : BUKAN PENGENDALI Jumlah Penyertaan Modal Perseroan
 

-100

Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan

II

JADWAL WAKTU PENYELESAIAN PROYEK 1. Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan harus ditindaklanjuti dengan pembuatan Akta Penggabungan Perusahaan beserta persetujuannya dari Kementerian Hukum dan HAM dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini 2. Apabila dalam jadwal waktu yang telah ditetapkan, perusahaan yang menerima penggabungan tidak menindaklanjutinya, maka Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini dinyatakan batal 3. Jadwal waktu pembuatan Akta Penggabungan Perusahaan beserta persetujuannya dari Kementerian Hukum dan HAM tidak dapat diperpanjang.

-4-

4. Apabila, perusahaan yang menerima penggabungan, telah siap beroperasi/ berproduksi atas pelaksanaan kegiatan usaha hasil penggabungan perusahaan, Perusahaan yang menerima penggabungan, harus mengajukan permohonan Izin Usaha Penggabungan Perusahaan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. III. FASILITAS PENANAMAN MODAL : 1. Diberikan/Tidak diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin, barang dan bahan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. Permohonan untuk mendapatkan pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin, barang dan bahan diajukan kepada PTSP BKPM. 2. Pemberian fasilitas perpajakan untuk penanaman modal mengacu kepada ketentuan peraturan perundangan IV LAIN-LAIN: 1. Dengan pelaksanaan penggabungan perusahaan PT. ………….. (perusahaanperusahaan yang menggabung) ke dalam PT. ………….. perusahaan yang menerima penggabungan), maka semua perizinan, hak dan kewajiban yang telah diperoleh perusahaan yang menggabung diteruskan oleh PT. ………….. sebagai perusahaan yang menerima penggabungan. 2. Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM), dengan periode pelaporan: a. Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 April tahun yang bersangkutan; b. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan; c. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan; d. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun yang bersangkutan; kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal, Kepala PDPPM dan Kepala PDKPM sesuai lokasi proyek, dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala BKPM Nomor 3 Tahun 2012. 3. Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup, ketentuan ketenagakerjaan, dan ketentuan-ketentuan lainnya sesuai bidang usaha yang disetujui di dalam Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan. 4. Perusahaan yang menerima penggabungan, menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini, dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya.

-5-

5. Ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini, sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan.

……., ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, atau Kepala BPKPBPB atau Administrator KEK

.............................................. Tembusan disampaikan kepada Yth. : 1. Menteri Dalam Negeri; 2. Menteri Keuangan; 3. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u.p. Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum; 4. Menteri Lingkungan Hidup; 5. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan; 6. Menteri Koperasi dan Pengusaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra); 7. Gubernur Bank Indonesia; 8. Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan); 9. Kepala Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing; 10. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi); 11. Direktur Jenderal Pajak; 12. Direktur Jenderal Bea dan Cukai; 13. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan; 14. Gubernur yang bersangkutan; 15. Bupati/Walikota yang bersangkutan; 16. Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP KPBPB/PTSP KEK); 17. Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK); 18. Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK); 19. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing.

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI

Direksi PT..LAMPIRAN V-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan pemberian Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan Jakarta........ ... c... *) pilih salah satu .............................. Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor ............. Kepada Yth..... ....... Peraturan Pemerintah Nomor 57 Tahun 2010 tentang Penggabungan Atau Peleburan Badan Usaha Dan Pengambilalihan Saham Perusahaan Yang Dapat Mengakibatkan Terjadinya Praktik Monopoli Dan Persaingan Usaha Tidak Sehat................ Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Di Bidang Penanaman Modal.... perihal permohonan izin prinsip penggabungan perusahaan...................... dan memperhatikan: a..................... b.............. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal............ tanggal............ Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK/PDPPM/PDKPM* tanggal ............. .. d.....

ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI . dengan alasan sebagai berikut: 1.................... ……..... . 2.....-2- dengan ini kami menolak untuk memberikan izin prinsip penggabungan perusahaan..... dst.................. 3............... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA ................ .......... ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.....

Information about the individual who will become the Representative Office’s executive 1. Name of Company 2. (For amandement of representative office should be filled only with the data changed) 1. Headquarter Address . E-mail : …………………………………… : …………………………………… : : : : : …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… *) must be located in the office building and in the capital province III. Regency/City 2. Full Name 2.E-mail : …………………………………… : …………………………………… : : : : …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… II.LAMPIRAN VI-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Application for the Establishment and Amandement of a Representative Office in Indonesia/Amandement Representative Office in Indonesia Form APPLICATION FORM FOR THE ESTABLISHMENT AND AMANDEMENT OF A REPRESENTATIVE OFFICE IN INDONESIA I. Passport Number (for foreign) or : …………………………………… Identification Card Number (for Indonesia) Valid until : …………………………………… . Information concerning the foreign company which will open or amandement of a Representative Office in Indonesia. Line of Business 3. Address a. Province 3. Address a.Phone Number . Citizenship 3.Fax number . in the country of origin b. Address of the Representative Office in Indonesia* 1. Fax Number c. Phone Number b. in Indonesia : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… 4.

correctness.. Number (if any) b.000.. and completeness. ………. ( 2.………………. 6.-2- 5.……………. Management (Chief Rep. : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : : : : : Foreign ………. ( ) Exemption from obtaining fiscal clearance for going abroad (SKFLN) VII. Indonesian ………. Incentives applied for : 1. Manpower Plan a. Expert(s) c. ……………………. Valid until IV... ………. ) Multiple Exit / Re-entry Permit. ( ) Expatriate Work Permit..……………… Name. Letter of appointment from the foreign company represented : a. Declaration It is declared that this application has been properly and duly executed and that the applicant is responsible for its accuracy. ………. Signature and Occupation . Date c. ………. Staff(s) Total V. including all data and documents attached hereto. 3...20…… Signature of The management of The foreign company represented Stamp Duty Rp. X ……….) b..

Copy of Articles of Association of the foreign company represented and any amendment(s) in English or its translations in Bahasa from sworn translator. .-3- ENCLOSURES : 1. Copy of valid passport (for foreigner) or copy of identification card number (for Indonesia) who will be proposed as a Representative Executive. and only work in the position as the Representative Executive without doing other business in Indonesia. 3. Power of Attorney to sign the application if the management of the foreign company represented by another party. 2. Letter of statement concerning the willingness to stay. 5. 4. Letter of appointment from the foreign company represented to whom which will be proposed as a Representative Executive.

II. b. fax the applicable license in the country number. 1. Form Remarks Information concerning the foreign company which will open a Representative Office in Indonesia Name of Company Filled with the name of company in accordance with the Article of Association. Address of the Representative Office in Indonesia Regency/City Filled with the domicile of the representative office in the provincial capital (City/Regency). Individual (Foreign Citizen) : Filled in accordance with the name indicated in the Passport. Line of Business Filled with the line of business of principal in accordance with the Article of Association. fax number and e-mail. Individual (Indonesian Citizen): Filled with the address in Indonesia. fax number and e-mail.-4- TECHNICAL INSTRUCTION FOR FILLING APPLICATIONS FOR FOREIGN COMPANY REPRESENTATIVE OFFICE (KPPA) LICENSE AND CHANGE OF FOREIGN COMPANY REPRESENTATIVE OFFICE (KPPA) No I. III. 2. Individual (Indonesian Citizen): Filled with Indonesia. b. Individual (Indonesian Citizen): Filled in accordance with the name indicated in the Identification Card. Information about the individual who will become the Representative Office’s executive Full Name a. b. 1. Individual (Foreign Citizen): Filled with the address in the Country of origin and in Indonesia. 2. Headquarters address Filled with the address indicated on (phone number. 1. 2. Citizenship a. Individual (Foreign Citizen) : Filled in accordance with the citizenship indicated in the Passport. . 3. 3. Province Filled with the province of domicile of the representative office. Address a. 3. email) of origin along with phone number. Address Filled with full address of domicile of the representative office (must be at office building) along with phone number.

Expatriate Work Permit 2. Particularly for Indonesian workers. Individual (Foreign Citizen): Filled in in accordance with Passport number. b. Form Remarks Passport Number (for a. Incentives applied for : Incentives for foreign manpower. Manpower Plan Filled with the total number of workers required which is detailed based on: Foreign workers and Indonesian workers. MUHAMAD CHATIB BASRI . Letter of appointment from Filled with the number. Individual (Indonesian Citizen): foreign) or Identification Filled in accordance with Card (for Indonesian) Identification Card number. Exemption from obtaining fiscal clearance for going abroad (SKFLN) Declaration Filled in and signed by the applicant. date and the foreign company validity period in accordance with the represented Letter of Appointment. 5. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. V. ttd. 1. Multiple Exit / Re-entry Permit 3. IV. it is detailed based on gender (male and female). VI.-5- No 4.

.. Wilayah Kegiatan : ……………………………. 4.. 4. ……………………………. Tahun 2013. 3.... ……………………………. Provinsi : ……………………………..... Pusat 3. Alamat(sementara) : ……………………………..di Indonesia : : : : ……………………………. .. Kegiatan Usaha : ……………………………... III. II.... 2. 5. 3..... Keterangan tentang Perusahaan Asing yang diwakili : 1. Alamat Kantor : ……………………………. Keterangan tentang Pimpinan Kantor Perwakilan : 1.. perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 90 Tahun 2000 tentang Kantor Perwakilan Perusahaan Asing. 2. …………………………….LAMPIRAN VI-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Kantor Perwakilan Perusahaan Asing KOP SURAT BKPM RI IZIN KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN ASING Sehubungan dengan permohonan Saudara yang kami terima tanggal . Tempat Kedudukan Kantor Perwakilan di Indonesia : 1. : …………………………….... ……………………………. ……………………………. ……………………………... Nama : ……………………………... Nama Perusahaan : ……………………………. Nama Kewarganegaraan Nomor Paspor/KTP Jabatan Alamat . Surat Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 22/SK/2001 tanggal 1 Agustus 2001 tentang Ketentuan Pelaksanaan Keputusan Presiden Nomor 90 Tahun 2000 serta Peraturan Kepala BKPM Nomor .... : ……………………………... dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia memberikan izin kegiatan KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN ASING (KPPA) dengan ketentuan sebagai berikut : I.di negara asal .. 2..

. Izin Kerja Tenaga Asing 2. orang Indonesia . Pengelola KPPA bertanggung jawab penuh atas kelancaran jalannya kantor. Penggunaan tenaga kerja asing tersebut khusus untuk kegiatan administrasi kantor perwakilan perusahaan asing dan tidak diperkenankan bekerja atau mengadakan kegiatan pada perusahaan lainnya. KPPA tidak akan mencari sesuatu penghasilan dari sumber di Indonesia termasuk tidak dibenarkan melaksanakan kegiatan atau melakukan sesuatu perikatan/transaksi penjualan dan pembelian barang dan jasa dengan perusahaan atau perorangan di dalam negeri. orang Perusahaan diwajibkan menyampaikan Rencana Penggunaan Tenaga Kerja Asing (RPTK) kepada Badan Koordinasi Penanaman Modal untuk mendapatkan pengesahan apabila menggunakan tenaga kerja asing. 6.... 4. orang 2. 8.. RPTK ini sebagai dasar pemberian Izin Mempekerjakan Tenaga Asing (IMTA)... orang . Pengelola KPPA wajib melaksanakan segala ketentuan Pemerintah yang berlaku.. Multiple Exit Reentry Permit 3. VI. Pengelola KPPA dapat mempekerjakan tenaga kerja asing yang memiliki keahlian tertentu.. Tenaga Ahli : .. orang 3. orang . Kegiatan KPPA sebatas pada peranannya sebagai pengawas.. Pengelola KPPA tidak dibenarkan melakukan kegiatan di luar kegiatan kantor.. 3. Kemudahan yang diberikan : Kepada tenaga kerja asing yang tercantum dalam Rencana Penggunaan Tenaga Kerja Asing (RPTK) yang telah disahkan oleh Badan Koordinasi Penanaman Modal. orang . diberikan kemudahan sebagai berikut : 1. Kantor Perwakilan Perusahaan Asing (KPPA) wajib mentaati ketentuanketentuan sesuai dengan Surat Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 22/SK/2001 tanggal 1 Agustus 2001 sebagai berikut: 1. Staf & Karyawan : .. V.. penghubung.. anak perusahaan atau cabang perusahaan yang ada di Indonesia. 2. orang Jumlah : . Rencana Penggunaan Tenaga Kerja : Asing 1. . Exemption from obtaining fiscal clearence for going abroad (SKFLN). KPPA tidak akan ikut serta dalam bentuk apapun dalam pengelolaan sesuatu perusahaan.. koordinator dan mengurus kepentingan perusahaan atau perusahaan-perusahaan afiliasi di Indonesia dan atau negara di luar Indonesia. Manajemen : ......-2- IV. Pengelola KPPA harus bertempat tinggal di Indonesia. 7. 5....

Dicabut karena tidak memenuhi persyaratan yang ditetapkan oleh Pemerintah. atau 3.-3- 9. 10. Perubahan nama perusahaan. 2. selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sejak dikeluarkannya Izin Kegiatan KPPA ini. d. Ditugaskan untuk mengurus kepentingan perusahaan induk yang berbeda dengan kepentingan pada periode sebelumnya. yaitu meliputi : a. Pengelola KPPA wajib menyampaikan laporan tahunan. b. Jangka waktu berlakunya izin : Izin kegiatan KPPA berlaku selama 3 (tiga) tahun dan dapat diperpanjang untuk paling lama 2 (dua) tahun kecuali : 1. selambatlambatnya tanggal 31 Januari tahun berikutnya kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal dengan menggunakan formulir laporan KPPA. VII. c. VIII. Lain – lain : 1. dapat dikenakan sanksi-sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Apabila ketentuan-ketentuan dalam Izin Kegiatan KPPA ini tidak dipenuhi. Pindah lokasi kantor ke Provinsi lain. . Perusahaan supaya segera melapor kepada PTSP-PDPPM untuk mendapatkan pengarahan dan bimbingan dalam menyelesaikan perizinan daerah. Perubahan jumlah tenaga kerja asing yang dipergunakan. Karena ditutup atau dibubarkan sendiri. 11. atau 2. Perubahan atas ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam Surat Persetujuan ini harus mendapat persetujuan terlebih dahulu dari Badan Koordinasi Penanaman Modal sebelum perubahan dilaksanakan. Lokasi KPPA wajib berada pada gedung perkantoran (office building) yang telah tersedia. Perubahan Pimpinan Kantor Perwakilan.

4. Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing. MUHAMAD CHATIB BASRI . 3. Tembusan disampaikan kepada Yth. ttd.-43. 7. Menteri yang membina bidang usaha. 6. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KPPA. Kepala PTSP PDPPM/PDKPM. : 1. Menteri Perdagangan. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 2. Gubernur/Bupati/Walikota. Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan Izin Kegiatan KPPA ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. 5. Menteri Keuangan. 8. Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi. ……………………………….

. Keterangan tentang Perusahaan Asing yang diwakili : 1.....................LAMPIRAN VI-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Perubahan Ketentuan Izin Kantor Perwakilan Perusahaan Asing KOP SURAT BKPM RI Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Jakarta...................... Provinsi 3....................................... Tempat Kedudukan Kantor Perwakilan di Indonesia : SEMULA MENJADI 1.................. sebagai berikut : No KETENTUAN* I... Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal .. Perubahan Izin Kegiatan Kantor Perwakilan Perusahaan Asing Kepada Yth..... Wilayah Kegiatan ................. Nama Perusahaan 2..... Alamat (sementara) 2........ pada prinsipnya kami dapat menyetujui perubahan ketentuan kantor perwakilan di Indonesia yang tercantum dalam Izin Kegiatan Kantor Perwakilan Perusahaan Asing Nomor ... Alamat Kantor Pusat 3....... Surat Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 22/SK/2001 tanggal 1 Agustus 2001 tentang Ketentuan Pelaksanaan Keputusan Presiden Nomor 90 Tahun 2000 serta Peraturan Kepala BKPM Nomor 5 Tahun 2013.. tanggal .... ........ Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Asing .... Kegiatan Usaha II... dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 90 Tahun 2000 tentang Kantor Perwakilan Perusahaan Asing.................

. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KPPA.. Manajemen (orang) Tenaga Ahli (orang) Staf & Karyawan (orang) Jumlah (orang) .. MUHAMAD CHATIB BASRI ..... ... 3. . 2.di Indonesia IV. Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi. Alamat . …………………………… Tembusan disampaikan kepada Yth. 8.. .di negara asal .. . .... ... 2. Nama Kewarganegaraan Nomor Paspor / KTP 4.. Keterangan tentang Pimpinan Kantor Perwakilan : 1. Rencana Penggunaan Tenaga Kerja : Asing .. Menteri Perdagangan. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. Menteri yang membina bidang usaha. Indonesia ... .. . Menteri Keuangan.. ttd. *) hanya dicantumkan ketentuan yang berubah saja KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... Asing . 5.......... Kepala PTSP PDPPM/PDKPM...-2- III. 4.. : 1.. Indonesia ..... Gubernur/Bupati/Walikota.. Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing. . .. ___________________ ___________________ . 7.. 3.. 6...

. 3............ Sehubungan dengan permohonan Saudara yang kami terima tanggal ................. 2....... Surat Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 22/SK/2001 tanggal 1 Agustus 2001 tentang Ketentuan Pelaksanaan Keputusan Presiden Nomor 90 Tahun 2000 serta Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tatacara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal........ ....... ttd... ........... ........LAMPIRAN VI-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan Izin Kegiatan KPPA/Perubahan Ketentuan Izin KPPA KOP SURAT BKPM RI Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Jakarta.......................... Penolakan Izin Kegiatan Kantor Perwakilan Perusahaan Asing/ Perubahan Ketentuan Izin Kantor Perwakilan Perusahaan Asing* Kepada Yth................... perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 90 Tahun 2000 tentang Kantor Perwakilan Perusahaan Asing. ………………………………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.... dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia tidak dapat memberikan izin kegiatan KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN ASING (KPPA)/Perubahan Ketentuan KPPA* Saudara di Indonesia dengan alasan sebagai berikut : 1.................... *) pilih salah satu KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA......... MUHAMAD CHATIB BASRI .... Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Asing ............................. dst.......

. Designated agent in Indonesia 7.. in Indonesia 4........ Name of Company 2...(P) .(L)/...(P) ....Number .. Expert(s) c..(L)/..(L)/.Valid until 6... Current Activities in Indonesia 7.... Investment in Indonesia : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… INDIVIDUAL WHO WILL BECOME THE II.....Fax number ... Place/date of birth : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… 5. Personnel/Manpower a. INFORMATION CONCERNING THE FOREIGN COMPANY WHICH WILL OPEN A REPRESENTATIVE OFFICE IN INDONESIA 1. Representative Office for Trading License .. Headquarter Address ....(L)/. Form of Legal Entity 3.(P) .. Address a..Date ...LAMPIRAN VII-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Application Form For The Establishment Of A Representative Office For Trading In Indonesia APPLICATION FORM FOR THE ESTABLISHMENT OF A REPRESENTATIVE OFFICE FOR TRADING IN INDONESIA (SIUP3A SEMENTARA/TETAP/PERPANJANGAN)* *) pilih salah satu I..(L)/.(L)/...E-mail 5.(L)/. Staff(s) Total : : : : : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… Foreign . Headquarter Line of Business 6......(P) .....(P) . in the country of origin b..(P) Indonesian ..(P) ..... Citizenship 3. INFORMATION ABOUT THE REPRESENTATIVE OFFICE’S EXECUTIVE 1.(L)/.. Assistant for chief representatives b.. Full Name 2.Phone Number ... Date of Establishment 4.(P) .....

Letter of Statement a. Letter of Intent a. Number b. Date : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… 6. Number (if any) b. Number (if any) b. headquarter address. Valid until : …………………………………… (This letter are consist of person who will be in charged as chief representative. Number (if any) b. Number (if any) : …………………………………… b. line of business for headquarter company. Working Programme a. Valid until 11. Letter of Appointment from the foreign company represented : a. Statement letter for labor companion . position. Date : …………………………………… c. Has visited Indonesia from date until date : …………………………………… : …………………………………… 9. Date 4. Curriculum Vitae (CV) 12. Passport Number (for foreign) or : …………………………………… Identification Card Number (for Indonesia) Valid until 10. Date 3. Date 7. Number (if any) b. Number b. Living in Indonesia (Foreign) a. Date a. Number (if any) b. Foreign Worker Permit (IMTA) a. Date III.-28. : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… REQUIREMENTS OF REPRESENTATIVE OFFICE FOR TRADING 1. validation for appointment) 2. Since the date of b. Registration Company (TDP) a. Number (if any) b. Letter of Reference a. Certificate of graduation a. Date 5. Date c.

Fax Number c. 6. : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… ADDRESS OF THE REPRESENTATIVE OFFICE IN INDONESIA 1. Signature and Occupation . E-mail : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… V.000. Date 9. correctness. Phone Number b.…………….……………… Name. Domicile a..20…… Signature of The management of The foreign company represented Stamp duty Rp. including all data and documents attached hereto.………………. Regency/City 2. Province 3. Number (if any) b. DECLARATION It is declared that this application has been properly and duly executed and that the applicant is responsible for its accuracy.-3- 8. and completeness. Full Address a. ……………………. Working area IV.

3. 3. Letter of Appointment. TA. Letter of Intent. 7. additional requirements are as follows: 1. Letter of Domicile from local Sub-District Office/Statement of office space from building management. Letter of Statement (Original + Copy) legalized by a Public Notary and Commercial Attaché/Representative of the Embassy of the Republic of Indonesia in the country of origin.-4ATTACHMENT TO APPLICANTION FOR TEMPORARY BUSINESS LICENSE FOR FOREIGN TRADING COMPANY REPRESENTATIVE (IUP3A): 1. 3. 4. For applications for IUP3A extension.00 Model Letter from the Ministry of Manpower and Transmigration (for application for Temporary Business License for Foreign Trading Company Representative (SIUP3A) only). Copy of Company Registration Certificate (TDP). Letter of Reference from a Commercial Attaché/Representative of the Embassy of the Republic of Indonesia in the country of origin. Report on the Activities of the representative office. Copy of valid Passport (Foreign Citizen)/copy of valid Identification Card (Indonesian Citizen). Copy of IMTA for the signatory of the head of representative office who is a foreign citizen. Original Approval of the Appointment of Foreign Trading Company Representative. additional requirements are as follows: 1. the original identity must be evidenced by attaching a copy of identification of the principal and proxy. Representative Office Work Plan (for application for Temporary Business License for Foreign Trading Company Representative (SIUP3A) only). Curriculum Vitae & Certificate of the Head of Representative Office. if the administration is not directly made by the company management. Application signed by the company management. For applications for Permanent IUP3A. Application Form. 2. Foreign Workers : Indonesian Workers = 1:3 (accompanied with a copy of Identification Card and pay slip). duly stamped and affixed with company seal 9. Original Power of Attorney duly stamped and affixed with company seal. 2. 2. Statement on the Total Assistant Workers. 8. . 6. 5.

TA. Application from the Head of Foreign Trading Company Representative Office (P3A). duly stamped and affixed with company seal. 2 color photos. Curriculum Vitae & Certificate. Statement on the Total Assistant Workers. size 4 x 6. Report on the Realization of Activities of the Representative Office. For applications for the change of Representative Head. 3. Copy of Passport (Foreign Citizen)/copy of Identification Card (Indonesian Citizen). Application signed by the company management. Original Power of Attorney duly stamped and affixed with company seal. 6. 5. 6. Foreign Workers : Indonesian Workers = 1:3 (accompanied with a photo copy of Identification Card and pay slip). Application Form. Original Approval/Business License for Foreign Trading Company Representative (P3A). if the administration is not directly made by the company management. For applications for the change in address of the Representative Office. the original identity must be evidenced by attaching a copy of identification of the principal and proxy. . 2.00 Model Letter from the Ministry of Manpower and Transmigration (for Expatriate Worker who has not worked in Indonesia) or IMTA for Foreign Worker (using the preceding IMTA after the issuance of IUP3A with the new representative head). 5. Letter of Appointment of the new Representative Head (Original + Copy) legalized by a Public Notary and Commercial Attaché/Representative of the Embassy of the Republic of Indonesia in the country of origin. Copy of TDP. 4. 3. additional requirements are as follows: 1. Letter of Domicile from the local Sub-District Office/Statement of office space from building management. 2. additional requirements are as follows: 1. 2. 4.-5ATTACHMENT TO THE APPLICATION FOR THE CHANGE OF BUSINESS LICENSE FOR FOREIGN TRADING COMPANY REPRESENTATIVE (IUP3A): 1.

. Letter of Appointment. Letter of Reference from Commercial Attaché/Representative of the Embassy of the Republic of Indonesia in the country of origin. Letter of Statement (Original + Copy) legalized by a Public Notary and Commercial Attaché/Representative of the Embassy of the Republic of Indonesia in the country of origin. Letter of Intent. additional requirements are as follows: 1. 2.-6For applications for the change of the Representative Office.

Date of Company Establishment Filled with the date of establishment of holding company. city-postal code. Filled with the Appointment of agent in Indonesia (if any). 2. Appointment of agent in Indonesia 7. Address of Holding Company Filled with the building name. Investment in Indonesia Filled with the line of business carried out by holding company. 3. Filled with the value of investment in Indonesia (if any). fax number and e-mail of holding company. 1. 5. Form of Company Filled in accordance with the form of holding company. 4.-7TECHNICAL INSTRUCTION FOR FILLING BUSINESS LICENSES FOR FOREIGN TRADING COMPANY REPRESENTATIVE DETAILS OF APPLICANT No. street name. Line of Business of Holding Company 6. Aspects Name of Company Remarks Filled in accordance with the name of holding company. phone number. .

Citizenship Filled with citizenship of the head of office. Address in the country of origin: filled with the residence address in the country of origin. 7. 4. Curriculum Vitae Filled with the curriculum vitae of the head of representative office. Place/Date of Birth Filled with the place and date of birth of the head of representative office. Full Name Aspects Remarks Filled with full name of the head of office in accordance with Identification Card or IMTA. 5. Statement of stay in Indonesia Filled with the date on which the head of the representative (for Foreign Citizen) stays in Indonesia. 1. Tenaga Asing/IMTA) 11. Business Activities Filled with activities of the foreign trading representative office in Indonesia. 8. 3. License for Foreign Trading Filled with number. . Certificate of Graduation Filled with number and date of certificate of graduation of the last education of the head of representative office. 12. Passport/Identification Card Number 10. 6. 2. Workers Filled with the total number of male and female workers. 2. Filled with passport or identification card number of the head of representative. date and validity Manpower (Izin Mempekerjakan period of IMTA (for expatriates). date and validity period of the License for Foreign Trading Representative Office which has been held (for the application for the Representative Office Extension of IUP3A). 9. Address in Indonesia: filled with the residence address in Indonesia. Address 1. Permit for Employing Foreign Filled with number.-8DETAILS OF HEAD OF REPRESENTATIVE OFFICE No.

Application Filled with number and date of the application. Aspects Letter of Appointment Remarks Filled with number. ttd. Statement on the employment of Filled with number and date of the Indonesian workers statement. Perusahaan/TDP) 8. 9. Letter of Reference Filled with number and date of the letter of reference from the Embassy of the Republic of Indonesia/General Consulate in the country of origin. 2. Certificate of Domicile Filled with number and date of the certificate of domicile from the head of sub-district/district in which the representative office is located. Company Certificate Registration Filled with number and issuance date of (Tanda Daftar TDP. date and validity period of the letter of appointment of the head of representative office of holding company. office in Indonesia KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 4. 6. 3.-9DETAILS OF FOREIGN TRADING REPRESENTATIVE OFFICE No. Activity Plan Filled with the activity plan of the representative office to be conducted in Indonesia. Operational Area Filled with the operational area of the representative (regency/city). 1. Statement Filled with number and date of the letter of statement from holding company. 5. MUHAMAD CHATIB BASRI . 7.

. Alamat Kantor Pusat : …………………………………………………... 2. ......... Kegiatan Usaha : …………………………………………………...... yang kami terima tanggal ............ tanggal .......... serta Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 1/M-DAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal..................................... .......................... Kepada Yth... dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia dapat memberikan SURAT PERSETUJUAN SEMENTARA PENUNJUKAN KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Saudara/i di Indonesia dengan ketentuan sebagai berikut : I. .....................LAMPIRAN VII-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Persetujuan Sementara Penunjukan Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing KOP SURAT BKPM RI SURAT PERSETUJUAN SEMENTARA PENUNJUKAN KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Surat Persetujuan Sementara Penunjukan Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) Jakarta......... Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ...... Keterangan tentang Perusahaan Asing yang diwakili : 1.... 3............................. Sehubungan dengan surat permohonan Saudara/i Nomor ........ perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Peraturan Menteri Perdagangan No. Nama Perusahaan : ………………………………………………….......................10/MDAG/PER/3/2006 tentang Ketentuan dan Tata Cara Penerbitan Surat Izin Usaha Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010....

. Bidang Kegiatan : ………………………………………………….L/. Mengajukan permohonan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (IUP3A) Tetap. No. Nama : ………………………………………………….P) …… orang (. 5. 2.. Jabatan : ………………………………………………….P) (. Pelanggaran terhadap ketentuan seperti tersebut dalam Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/M-DAG/PER/3/2006 tanggal 29 Maret 2006 dan peraturan perubahannya dapat mengakibatkan dicabutnya Surat .L/.... b.. Tempat Kedudukan Kantor Perwakilan di Indonesia : 1. Keterangan tentang Pimpinan Kantor Perwakilan : 1. Wilayah Kegiatan : ………………………………………………….P) Indonesia …… orang (.L/. Melaporkan setiap perubahan di dalam Surat Persetujuan Sementara Penunjukan Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing.L/.. Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) wajib mentaati ketentuan-ketentuan sesuai dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/M-DAG/PER/3/2006 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 28/MDAG/PER/6/2010 sebagai berikut: 1. 4. Telp.L/.. : ………………………………………………….di Indonesia : …………………………………………………. Penggunaan tenaga kerja asing tersebut khusus untuk kegiatan yang diizinkan dilakukan kantor perwakilan perusahaan perdagangan asing dan tidak diperkenankan bekerja atau mengadakan kegiatan pada perusahaan lainnya.L/.di negara asal : …………………………………………………..L/.-2II. kepada Direktur Pelayanan Perizinan. IV. Alamat . Status : Kantor Pusat/Kantor Cabang • Persetujuan Sementara Penunjukan P3A III.P) …… orang (.. Badan Koordinasi Penanaman Modal. 2. V. 4. Asisten kepala perwakilan 2. . c.P) (.P) (. 3.. Kewarganegaraan : Warga Negara Asing (WNA)/ Warga Negara Indonesia (WNI) 3. Staf/karyawan Jumlah : : : : …… …… …… …… Asing orang orang orang orang (.L/. Nomor Paspor/KTP : ………………………………………………….P) Perusahaan diwajibkan menyampaikan permohonan untuk mendapatkan pengesahan Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing (IMTA) kepada Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi melalui PTSP BKPM apabila menggunakan tenaga kerja asing. Tenaga ahli 3../Fax..P) …… orang (. Rencana Penggunaan Tenaga Kerja : 1. Pemegang Surat Persetujuan Sementara Penunjukan Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (pusat/cabang) diwajibkan: a. Mentaati semua peraturan/ketentuan yang berlaku tentang Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing dan melakukan pembukaan serta pelatihan Tenaga Kerja Indonesia dengan baik. Alamat : …………………………………………………. 5.. Deputi Bidang Pelayanan Penanaman Modal.. 2..

MUHAMAD CHATIB BASRI . Jangka waktu berlakunya izin: Surat Persetujuan Sementara Penunjukan Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ini berlaku sejak tanggal diterbitkan sampai dengan tanggal . Keputusan ini dapat diubah apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. a. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. VI. 3. Kepala PTSP PDKPM. Menteri Keuangan. Direktur Jenderal Pembinaan Penempatan Tenaga Kerja.n.-3Persetujuan Sementara Penunjukan Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing dan kepada pemegangnya dapat dikenakan sanksi-sanksi hukum tersebut seperti dalam Berdrijfsreglementerings Ordonnantie 1934 (Staatsblad 1938 Nomor 86) serta sanksi-sanksi lainnya dalam wewenang Kepala BKPM. ………………………………. 8.. 9.. 6.. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri.. Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi. : 1.... 5. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KP3A. 12. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 7.. 10. Tembusan disampaikan kepada Yth... ttd. 11. Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing.. 4. Direktur Bina Usaha Perdagangan. Direktur Pengendalian Penggunaan Tenaga Kerja Asing. Gubernur/Walikota/Bupati.. 2. Kepala PTSP PDPPM. Menteri Perdagangan.

....... 2................ tanggal . dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia dapat memberikan IZIN USAHA KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Saudara/i di Indonesia dengan ketentuan sebagai berikut : I.. 3.. yang kami terima tanggal ...................../Fax.. II........ .. No.. Wilayah Kegiatan : …………………………………………………............ Nama Perusahaan : ………………………………………………….... Alamat : …………………………………………………........... 2. Keterangan tentang Perusahaan Asing yang diwakili : 1.... Alamat Kantor Pusat : …………………………………………………. perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/MDAG/PER/3/2006 tentang Ketentuan dan Tata Cara Penerbitan Surat Izin Usaha Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010............................. : ………………………………………………….. serta Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 01/M-DAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal.................. Kegiatan Usaha : …………………………………………………............... Sehubungan dengan surat permohonan Saudara/i Nomor .. .......... 3... Kepada Yth....LAMPIRAN VII-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing KOP SURAT BKPM RI IZIN USAHA KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) Jakarta......... ... Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing .. Telp........................ Tempat Kedudukan Kantor Perwakilan di Indonesia : 1......

P) (. Kewarganegaraan : Warga Negara Asing (WNA)/ Warga Negara Indonesia (WNI) 3.L/. : Kantor Perwakilan Pusat/Kantor Perwakilan Cabang • Permohonan IUP3A Tetap III. V.di Indonesia : …………………………………………………. Keterangan tentang Pimpinan Kantor Perwakilan : 1.. 6.P) …… orang (.L/. Alamat ..L/.P) …… orang (. . 2. Penggunaan tenaga kerja asing tersebut khusus untuk kegiatan yang diizinkan dilakukan kantor perwakilan perusahaan perdagangan asing dan tidak diperkenankan bekerja atau mengadakan kegiatan pada perusahaan lainnya. Asisten kepala perwakilan 2. Bidang Kegiatan 5.di negara asal : …………………………………………………. Nama : …………………………………………………. Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) wajib mentaati ketentuan-ketentuan sesuai dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/M-DAG/PER/3/2006 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010 sebagai berikut: 1..L/. Staf/karyawan Jumlah : : : : …… …… …… …… Asing orang orang orang orang (. Foto Pas photo 4x6 IV.L/. Penggunaan Tenaga Kerja : 1..P) …… orang (... Pemegang Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (pusat/cabang): ... Tenaga ahli 3....P) (. Nomor Paspor/KTP : ………………………………………………….. 5.L/. Jabatan : …………………………………………………...L/.L/. Status : …………………………………………………..P) Indonesia …… orang (.P) (.P) Perusahaan diwajibkan menyampaikan permohonan untuk mendapatkan pengesahan Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing (IMTA) kepada Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi melalui PTSP BKPM apabila menggunakan tenaga kerja asing..-24. 4.

Kementerian Perdagangan. c. kepada Direktur Pelayanan Perizinan. Sebagai agen penjualan dan atau agen pabrik diperkenankan: 1) Memperkenalkan dan menunjukkan pemasaran barang-barang (promosi) yang dihasilkan oleh perusahaan yang menunjuk. 2) Menutup kontrak dalam rangka ekspor barang atas nama perusahaan yang menunjuk. izin kerja dan masa berlakunya dari Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi). Pemegang Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (pusat/cabang) diwajibkan: a. 3) Penelitian pasar dalam rangka memajukan pemasaran barangbarang tersebut. Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan. nama. Mengajukan permohonan perpanjangan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (IUP3A) apabila masa berlaku IUP3A sebelumnya telah berakhir. Mengajukan permohonan perubahan IUP3A apabila terdapat pergantian ketentuan dalam IUP3A sebelumnya. kecuali 2. Memberikan laporan berkala 6 (enam) bulan sekali tentang kegiatannya serta keterangan mengenai pegawai yang dipekerjakan sebagai berikut: 1) Tenaga kerja asing (jumlah. Badan Koordinasi Penanaman Modal. 3) Usaha pendidikan dan pelatihan yang dilakukan dalam rangka peningkatan kemampuan dan keterampilan teknis tenaga kerja Indonesia. kegiatan sebagaimana dimaksud dalam angka 1a dan/atau 1b.-3a. nama. Pelanggaran terhadap ketentuan seperti tersebut dalam Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/M-DAG/PER/3/2006 tanggal 29 Maret 2006 dan peraturan perubahannya dapat mengakibatkan dicabutnya Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing dan kepada pemegangnya dapat dikenakan sanksi-sanksi hukum tersebut seperti dalam . c. Menunjuk perusahaan nasional sebagai agen dengan melalui persetujuan produsen atau pabrik yang memproduksi di luar negeri berkaitan dengan produk-produk yang dipromosikan. d. d. jabatan. Mematuhi semua peraturan perundang-undangan terkait dengan Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing dan melakukan pembukaan serta pelatihan Tenaga Kerja Indonesia dengan baik. 4) Pengawasan penjualan barang-barang tersebut di dalam negeri. pengimporan barang-barang tersebut. Sebagai agen pembelian: 1) Menghubungkan perusahaan yang menunjuknya dan memberikan petunjuk-petunjuk atau keterangan-keterangan tentang syarat pengiriman/ekspor kepada perusahaan di dalam negeri. kepada Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. BKPM dengan tembusan kepada Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. b. 2) Memberikan keterangan-keterangan atau petunjuk-petunjuk tentang penggunaan. 2) Tenaga kerja nasional (jumlah. kota/tempat bekerja). 3) Melakukan ekspor hasil produksi dalam negeri. b. jabatan. 3. Deputi Bidang Pelayanan Penanaman Modal.

10. MUHAMAD CHATIB BASRI . Direktur Bina Usaha Perdagangan.....-4Berdrijfsreglementerings Ordonnantie 1934 (Staatsblad 1938 Nomor 86) serta sanksi-sanksi lainnya dalam wewenang Kepala BKPM... : 1... 9... MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Menteri Perdagangan..... VI. 3... Gubernur/Walikota/Bupati.n... Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi. 5. Direktur Jenderal Pembinaan Penempatan Tenaga Kerja. Kepala PTSP PDKPM.... 11. Kepala PTSP PDPPM. 4.... Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing.. ttd.... 6........ 7..... Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KP3A.. Jangka waktu berlakunya izin : Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ini berlaku sejak tanggal diterbitkan sampai dengan tanggal .. Menteri Keuangan... .. a.... 12. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. Keputusan ini dapat diubah apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.. Direktur Pengendalian Penggunaan Tenaga Kerja Asing.... 8. 2... Tembusan disampaikan kepada Yth.

..... ..... Nama Perusahaan : ………………………………………………….. serta Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 01/M-DAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal....................... Sehubungan dengan surat permohonan Saudara/i Nomor ............... Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing .......... .. Kegiatan Usaha : …………………………………………………................ Jl............................. Keterangan tentang Perusahaan Asing yang diwakili : 1...... Alamat Kantor Pusat : …………………………………………………. yang kami terima tanggal ... tanggal ..... dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia dapat memberikan perpanjangan IZIN USAHA KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Saudara/i di Indonesia dengan ketentuan sebagai berikut : I. perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/MDAG/PER/3/2006 tentang Ketentuan dan Tata Cara Penerbitan Surat Izin Usaha Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010......... 2..............................LAMPIRAN VII-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Perpanjangan Asing Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan KOP SURAT BKPM RI IZIN USAHA KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Perpanjangan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) Jakarta.. .... Kepada Yth........................ 3.................

.. Staf/karyawan Jumlah : : : : …… …… …… …… Asing orang orang orang orang (..L/. Alamat .. Tenaga ahli 3.. Nomor Paspor/KTP : …………………………………………………. III. Status : Kantor Perwakilan Pusat/Kantor Perwakilan Cabang • Perpanjangan IUP3A ke . : ………………………………………………….di negara asal : ………………………………………………….P) (.P) …… orang (... Penggunaan Tenaga Kerja : 1.L/. Tempat Kedudukan Kantor Perwakilan di Indonesia : 1.P) …… orang (.di Indonesia : …………………………………………………. Wilayah Kegiatan : …………………………………………………./Fax.L/.... Foto Pas photo 4x6 IV. Asisten kepala perwakilan 2. Nama : ………………………………………………….L/. . Keterangan tentang Pimpinan Kantor Perwakilan : 1. Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) wajib mentaati ketentuan-ketentuan sesuai dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/M-DAG/PER/3/2006 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010 sebagai berikut: 1. V. 6..L/..L/.-2II. 4. Jabatan : …………………………………………………. 5. Telp..L/..P) Indonesia …… orang (.P) (. No. Bidang Kegiatan : …………………………………………………. 5.P) (.L/. 2... Kewarganegaraan : Warga Negara Asing (WNA)/ Warga Negara Indonesia (WNI) 3.P) …… orang (.P) Perusahaan diwajibkan menyampaikan permohonan untuk mendapatkan pengesahan Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing (IMTA) kepada Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi melalui PTSP BKPM apabila menggunakan tenaga kerja asing. 2. Pemegang Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (pusat/cabang): ... 3.. 4. Alamat : …………………………………………………. Penggunaan tenaga kerja asing tersebut khusus untuk kegiatan yang diizinkan dilakukan kantor perwakilan perusahaan perdagangan asing dan tidak diperkenankan bekerja atau mengadakan kegiatan pada perusahaan lainnya.

c. Pelanggaran terhadap ketentuan seperti tersebut dalam Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/M-DAG/PER/3/2006 tanggal 29 Maret 2006 dan peraturan perubahannya dapat mengakibatkan dicabutnya Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing dan kepada pemegangnya dapat dikenakan sanksi-sanksi hukum tersebut seperti dalam Berdrijfsreglementerings Ordonnantie 1934 (Staatsblad 1938 Nomor 86) serta sanksi-sanksi lainnya dalam wewenang Kepala BKPM. d. b. Badan Koordinasi Penanaman Modal. d. Deputi Bidang Pelayanan Penanaman Modal. pengimporan barang-barang tersebut. c. 2. Mengajukan permohonan perubahan IUP3A apabila terdapat pergantian ketentuan dalam IUP3A sebelumnya. Mematuhi semua peraturan perundang-undangan terkait dengan Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing dan melakukan pembukaan serta pelatihan Tenaga Kerja Indonesia dengan baik. 4) Pengawasan penjualan barang-barang tersebut di dalam negeri. 2) Memberikan keterangan-keterangan atau petunjuk-petunjuk tentang penggunaan. 3. izin kerja dan masa berlakunya dari Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi). . kepada Direktur Pelayanan Perizinan. nama. 3) Usaha pendidikan dan pelatihan yang dilakukan dalam rangka peningkatan kemampuan dan keterampilan teknis tenaga kerja Indonesia. Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan. Menunjuk perusahaan nasional sebagai agen dengan melalui persetujuan produsen atau pabrik yang memproduksi di luar negeri berkaitan dengan produk-produk yang dipromosikan. 3) Penelitian pasar dalam rangka memajukan pemasaran barangbarang tersebut. nama. jabatan. Sebagai agen pembelian: 1) Menghubungkan perusahaan yang menunjuknya dan memberikan petunjuk-petunjuk atau keterangan-keterangan tentang syarat pengiriman/ekspor kepada perusahaan di dalam negeri. 2) Menutup kontrak dalam rangka ekspor barang atas nama perusahaan yang menunjuk. Pemegang Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (pusat/cabang) diwajibkan: a. b. Mengajukan permohonan perpanjangan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (IUP3A) apabila masa berlaku IUP3A sebelumnya telah berakhir. 3) Melakukan ekspor hasil produksi dalam negeri.-3a. kota/tempat bekerja). 2) Tenaga kerja nasional (jumlah. Memberikan laporan berkala 6 (enam) bulan sekali tentang kegiatannya serta keterangan mengenai pegawai yang dipekerjakan sebagai berikut: 1) Tenaga kerja asing (jumlah. kecuali kegiatan sebagaimana dimaksud dalam angka 1a dan/atau 1b. jabatan. Kementerian Perdagangan. Sebagai agen penjualan dan atau agen pabrik diperkenankan: 1) Memperkenalkan dan menunjukkan pemasaran barang-barang (promosi) yang dihasilkan oleh perusahaan yang menunjuk. kepada Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. BKPM dengan tembusan kepada Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri.

Direktur Jenderal Pembinaan Penempatan Tenaga Kerja. Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi. Menteri Keuangan. ttd. Tembusan disampaikan kepada Yth. 12. Gubernur/Walikota/Bupati. Keputusan ini dapat diubah apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. 4. Direktur Bina Usaha Perdagangan.. 8. 9. 10. a. …………………………………………. 3. 5.n.. 7.... 2. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KP3A. Kepala PTSP PDKPM. MUHAMAD CHATIB BASRI .. : 1.. Jangka waktu berlakunya izin : Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ini berlaku sejak tanggal diterbitkan sampai dengan tanggal .-4- VI. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri.... 11. Kepala PTSP PDPPM. Direktur Pengendalian Penggunaan Tenaga Kerja Asing. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing. 6. Menteri Perdagangan.

.....LAMPIRAN VII-E PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Perubahan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing KOP SURAT BKPM RI IZIN USAHA KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Perubahan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) Jakarta.................................. Kepada Yth........................... dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia dapat memberikan perubahan ............ Nomor .......................... Sehubungan dengan surat permohonan Saudara/i Nomor ... yang kami terima tanggal .... perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/MDAG/PER/3/2006 tentang Ketentuan dan Tata Cara Penerbitan Surat Izin Usaha Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010.............. serta Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 01/M-DAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal........ ......................... tanggal .......... sebagai berikut : SEMULA MENJADI . ... (sesuai dengan perubahan yang dimaksud) Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ........................................ Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ......................................... tanggal ........................... atas nama .

. Direktur Jenderal Pembinaan Penempatan Tenaga Kerja... tanggal ........ ttd.. 3. 4.... : 1.... Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri... 7. Menteri Keuangan. a... 6..-2- Ketentuan lain yang telah ditetapkan dalam Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ... Menteri Perdagangan....n.... Kepala PTSP PDPPM. tetap berlaku......... .. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KP3A. No. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... 10. 2.. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. Gubernur/Walikota/Bupati.. Kepala PTSP PDKPM............ Direktur Pengendalian Penggunaan Tenaga Kerja Asing.. Direktur Bina Usaha Perdagangan.. ..... Tembusan disampaikan kepada Yth.. 8. sepanjang tidak bertentangan dengan surat ini....... MUHAMAD CHATIB BASRI .... 9....... 5... Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi... 11...... 12.... Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing..

................ dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia tidak dapat memberikan izin/perubahan* .......... 2................ Nomor ............................................................ dengan alasan sebagai berikut sebagai berikut: 1. tanggal . . ......... Sehubungan dengan surat permohonan Saudara/i Nomor ............... . 3.................. perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/MDAG/PER/3/2006 tentang Ketentuan dan Tata Cara Penerbitan Surat Izin Usaha Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010.... tanggal .......... Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ...... ............................................................ serta Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 01/M-DAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal.........LAMPIRAN VII-F PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing Sementara/Tetap/Perpanjangan/Perubahan KOP SURAT BKPM RI Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) Sementara/Tetap/ Perpanjangan/Perubahan* Jakarta... dst..... atas nama ...... (sesuai dengan perubahan yang dimaksud) Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ............... Kepada Yth.............. yang kami terima tanggal ....... ...............

Kepala PTSP PDPPM. tanggal ....... ttd. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA...** a... *) pilih salah satu **) khusus dalam rangka perubahan KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Direktur Bina Usaha Perdagangan.. tetap berlaku.. 3.. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri..-2Ketentuan lain yang telah ditetapkan dalam Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing .. Tembusan disampaikan kepada Yth... Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing.n. 9.. 10.... MUHAMAD CHATIB BASRI . 2... Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi. Direktur Pengendalian Penggunaan Tenaga Kerja Asing... Menteri Perdagangan. 5.. Gubernur/Walikota/Bupati.. 6. 11..... ……………………………………………. No. : 1. 8. sepanjang tidak bertentangan dengan surat ini.. Direktur Jenderal Pembinaan Penempatan Tenaga Kerja. 4.. Menteri Keuangan.. 12.... Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KP3A... . 7. Kepala PTSP PDKPM..

..... ........................... (dalam huruf).......................... : ………………………………............................ mengajukan permohonan untuk mendapatkan Fasilitas Atas Impor Mesin dalam rangka pembangunan/pengembangan* industri/industri jasa* dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.............................. Bidang Usaha Alamat Telepon Faksimile E-Mail : ……………………………….........................................LAMPIRAN VIII-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Fasilitas atas Impor Mesin Nomor : Lampiran : Perihal : Permohonan Fasilitas atas Impor Mesin Kepada Yth....................... : ……………………………….. dan ………………… Kami menyatakan akan/tidak akan* menggunakan mesin produksi dalam negeri sekurang-kurangnya 30% (tiga puluh persen)**............... tanggal ......................... .............. : ……………………………….. dengan pelabuhan tempat pemasukan ………………….............. dari PTSP BKPM atau PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi kabupaten/kota* bersama ini kami : Nama Pemohon : ………………………………............... Kepala BKPM Dengan telah diperolehnya Izin Prinsip Penananam Modal Nomor ..................................................... : ………………………………..... Daftar Mesin terlampir kami susun berdasarkan kebutuhan sebenarnya untuk pembangunan proyek penanaman modal yang telah disetujui....... …………………...

Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya......... ........ Pemohon Meterai Rp. Cap Perusahaan *) pilih salah satu **) khusus bidang usaha industri 1... dilengkapi dengan: a...... Demikian agar menjadi pertimbangan. 2. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan. Tanda Tangan. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan. Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia. c..... Nama Jelas. atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi.. d. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham.. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas.. b............ penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan .- …………………………………. 6..... Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya.-2Permohonan ini dibuat dengan benar.........000. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. Jabatan.. .satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan. Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia........ ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian.

…………………… Nama Terang.………………... TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) NO JENIS BARANG SPESIFIKASI TEKNIS HS CODE NEGARA ASAL JUMLAH SATUAN A.....……………. (PMDN/PMA)* : ………………………………………...…. *) pilih salah satu …. Jabatan.20… ………. Tanda Tangan. Cap Perusahaan . Pelabuhan/Bandara Pemasukan ...-3DAFTAR MESIN (dengan sistem investor modul BKPM) NAMA PERUSAHAAN NOMOR PERUSAHAAN : ……………………………………….....

kalkulasi kapasitas mesin produksi yang disesuaikan dengan jenis produksi di dalam Izin Prinsip Penanaman Modal. data teknis atau brosur mesin. dan/atau Izin Usaha Pertambangan (IUP). jumlah dan harga perkiraan secara rinci per pelabuhan tempat pemasukan. 3) Kepala Otorita Asahan untuk mesin PT. e. b. Izin Prinsip Penanaman Modal khusus perusahaan pertambangan dilengkapi dengan Izin Usaha Pertambangan (IUP) dan bagi perusahaan jasa pertambangan dilengkapi dengan Izin Usaha Jasa Pertambangan (IUJP) dan Kontrak Kerja dengan pemilik IUP. h. a. ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi p. Akta Pendirian Perusahaan dan pengesahannya dari Kementerian Hukum dan HAM. q. denah tata letak mesin pabrik atau gambar teknis gedung/bangunan untuk industri yang menghasilkan jasa. c. PPDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi. IUP sebagaimana dimaksud dalam huruf l harus sudah berstatus clean and clear dari Kementerian ESDM. g. HS Code. f. harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup. spesifikasi teknis.-4LAMPIRAN : Permohonan Fasilitas Atas Impor Mesin. Nomor Identitas Kepabeanan (NIK) atau tanda terima pengajuan NIK. untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung dilakukan oleh direksi perusahaan. d. Izin Prinsip Penanaman Modal yang diterbitkan oleh PTSP-BKPM. uraian proses produksi yang mencantumkan jenis bahan baku dilengkapi dengan diagram alir (flow chart) khusus industri pengolahan atau uraian ringkas kegiatan usaha bagi industri jasa. surat rekomendasi dari : 1) Kementerian teknis terkait. i. Terhadap perusahaan penanaman modal yang mengajukan permohonan fasilitas atas impor mesin untuk pengembangan meliputi restrukturisasi/modernisasi/ rehabilitasi dapat dilakukan peninjauan langsung ke lokasi pabrik oleh pejabat terkait. sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. 2) Direktur Jenderal Mineral dan Batubara bagi perusahaan pertambangan dalam bentuk Kontrak Karya (KK)/Perjanjian Karya Perusahaan Pertambangan Batubara (PKP2B). Daftar Mesin dan soft copy-nya berdasarkan Investor Module BKPM yang meliputi jenis. j. Indonesia Asahan Aluminium (INALUM). o. negara asal. n. . l. m. atau PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota yang masih berlaku. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (PPKP) atau tanda terima pengajuan sebagai Pengusaha Kena Pajak. k. permohonan perusahaan. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir sebanyak 2 (dua) copy. rekaman Angka Pengenal Impor (API-P).

.Spesifikasi Teknis Diisi spesifikasi teknis mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. . MUHAMAD CHATIB BASRI . PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota dan masih berlaku pada saat pengajuan fasilitas. 2 3 4 5 6 7 8 9 KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Penggunaan mesin Bila akan menggunakan mesin buatan dalam buatan dalam negeri negeri paling sedikit 30% (tiga puluh persen) dapat diberikan fasilitas impor barang dan bahan untuk kebutuhan 4 (empat) tahun produksi.HS Code Diisi nomor HS Code mesin/peralatan yang dimohon fasilitas berdasarkan BTBMI. . Pelabuhan Tempat Diisi pelabuhan tempat pemasukan Pemasukan mesin/peralatan. Nama Pemohon Diisi nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. . E-Mail Diisi alamat e-mail Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Nomor Diisi nomor urut mesin/peralatan yang dimohon fasilitas berdasarkan masingmasing pelabuhan tempat pemasukan. ttd.Satuan Diisi satuan jumlah mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. Telepon Diisi nomor telepon perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Jenis Barang Diisi nama mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. PDPPM/ instansi penyelenggara PTSP di provinsi. diterbitkan oleh PTSP BKPM. . . . Faksimile Diisi nomor faksimile perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.-5PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PERSETUJUAN FASILITAS ATAS IMPOR MESIN No Formulir Isian 1 Nomor Izin Prinsip Penanaman Modal Keterangan Diisi Nomor Izin Prinsip Penanaman Modal atas nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Total Perkiraan Harga Diisi Total perkiraan harga mesin/peralatan C&F/CIF (US$) yang dimohon fasilitas termasuk biaya pengiriman dan asuransi. Daftar Mesin .Jumlah Diisi jumlah mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. Alamat Diisi alamat perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Negara Asal Diisi negara asal dibuatnya mesin/peralatan yang dimohon fasilitas.

....011/2012... maka dipandang perlu diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas impor mesin dalam rangka pembangunan/pengembangan (perluasan)*...........011/2009 sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.. ...011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK....... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.. bahwa permohonan PT. Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin...... 3.. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal.... MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA.... perihal ..... bahwa mesin/peralatan yang dimintakan fasilitas pembebasan bea masuk akan digunakan dalam rangka .............. ... 2.. Mengingat : 1.......... Barang dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/M-IND/PER/10/2012.......... Menimbang : 1... 2... ... Nomor .... telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK....011/2012.... Membaca : Surat PT..........LAMPIRAN VIII-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Pemberian Fasilitas Bea Masuk atas Pemasukan Mesin Untuk Pembangunan/Pengembangan (Perluasan) KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : . 4....... TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK ATAS MESIN DALAM RANGKA PEMBANGUNAN/PENGEMBANGAN (PERLUASAN)* INDUSTRI YANG DIIMPOR ATAS NAMA PT... tanggal . Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2006.............

... perusahaan dapat diberikan Pembebasan dari pengenaan Pajak Pertambahan Nilai (PPN) atas impor mesin berupa mesin dan peralatan pabrik............... Rekomendasi kementerian teknis terkait Nomor ..... PERTAMA KEDUA KETIGA *) pilih salah satu ........ tidak termasuk suku cadang... (PMDN/PMA)* yang bergerak dalam bidang usaha ... tanggal . 6........ : Harga mesin dimaksud akan ditetapkan kemudian pada saat pengimporan sebagaimana tercantum dalam Pemberitahuan Impor Barang (PIB) dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai. Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor.. sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan perkiraan harga C&F/CIF US$......... diberikan fasilitas pembebasan bea masuk...........tanggal ...... ........... perihal .. baik dalam keadaan terpasang maupun terlepas.... Menetapkan MEMUTUSKAN : : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK ATAS MESIN DALAM RANGKA PEMBANGUNAN/ PENGEMBANGAN (PERLUASAN)* INDUSTRI YANG DIIMPOR ATAS NAMA PT……… : Terhadap mesin dengan perkiraan harga C&F/CIF US$... Alamat: . ..tanggal ... NPWP ..... yang diimpor oleh PT.. : a... Memperhatikan : 1...... (dalam huruf).... lokasi proyek di .................................. Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2001 tentang Impor Dan Atau Penyerahan Barang Kena Pajak Tertentu Yang Bersifat Strategis Yang Dibebaskan Dari Pengenaan Pajak Pertambahan Nilai sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 31 Tahun 2007.sebagaimana telah diubah dengan Nomor ........ ......... 2........................... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal...-25. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal... (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini...

. Kepala Kantor Pelayanan Pajak setempat.. tanggal 5 April tahun yang bersangkutan. KEENAM : a... Untuk itu. KELIMA kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012. dengan periode pelaporan: Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada a. sebagai pelabuhan/bandara tempat pemasukan untuk penyelesaian formalitas pabean atas mesin/peralatan dimaksud dalam Diktum PERTAMA Keputusan ini. perusahaan wajib menyampaikan laporan realisasi impor kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah realisasi impor dengan menggunakan formulir sebagaimana dalam Lampiran IV Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012. : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun terhitung sejak tanggal ditetapkan... Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun berikutnya.q... b. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan..... b. d.03/2008. Dalam hal impor mesin dalam keadaan bukan baru harus disertai dengan “Certificate of Inspection” dari Surveyor yang diakui oleh Pemerintah sesuai dengan ketentuan Surat Keputusan Menteri Perindustrian dan Perdagangan Nomor 756/MPP/Kep/12/2003 sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 48/M-DAG/PER/12/2011..... KEEMPAT : Atas pengimporan mesin yang diberikan fasilitas.03/2001 sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 31/PMK.. Dalam pelaksanaan impor perusahaan diwajibkan mengikuti ketentuan yang berlaku di bidang impor. sebagaimana diatur dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor 155/KMK. perusahaan harus mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Keterangan Bebas PPN kepada Direktur Jenderal Pajak c. KEDELAPAN . c. KETUJUH : Menunjuk Pelabuhan/Bandara . Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan.-3b.... : Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM).

.......... 8. Kepala KPPBC..... 4.................. Kepala PDPPM/PDKPM......... SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1.... 3... Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA...-4KESEMBILAN : Apabila ternyata syarat-syarat yang diatur dalam Keputusan ini tidak dipenuhi atau terdapat penyalahgunaan barang-barang bersangkutan.. ttd.... 5....... MUHAMAD CHATIB BASRI . Direktur Jenderal Pajak.... Provinsi ....n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.... Menteri Keuangan..... Direktur Jenderal ..... 2. a. 7. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal ... Direktur Jenderal Bea dan Cukai. ……………………………………….... maka pemberian fasilitas dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi.......... Direksi PT.... .... 6.... sedangkan terhadap barang-barang yang disalahgunakan itu dipungut bea masuk dan pungutan lain yang terhutang....... BKPM..............

.. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal................. b..... Kepada Yth...........LAMPIRAN VIII-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan Permohonan Fasilitas atas Impor Mesin untuk Pembangunan/Pengembangan (perluasan)* KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan permohonan fasilitas atas impor mesin dalam rangka pembangunan/pengembangan (perluasan)* PT.......... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal ............................... Jakarta........... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK............ tanggal ............ dan memperhatikan: a... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor . sebagaimana telah diubah dengan Nomor .011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK................ .... Direksi PT.... *) pilih salah satu ...... tanggal .011/2012......................................... c.............. .............

dengan alasan sebagai berikut: 1.............. MUHAMAD CHATIB BASRI .. dst.-2dengan ini kami menolak pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas pemasukan mesin di atas. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA........ a.... 3.. 2...... .........n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. .... ……………………………………. ttd...

.... ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian.... bersama ini kami : Nama Pemohon Bidang Usaha Alamat . Nama Jelas......……………………… ………………………………........……………………… ………………………………. Dengan telah diperolehnya Keputusan Menteri Keuangan Nomor.000..........……………………… ………………………………. Daftar Mesin terlampir kami susun berdasarkan kebutuhan sebenarnya untuk pembangunan proyek penanaman modal yang telah disetujui...... tanggal....- ………………………………….……………………… ……………………………….......... .……………………… ……………………………….( dalam huruf).……………………… mengajukan permohonan untuk mendapatkan Fasilitas Atas Perubahan/penambahan Impor mesin/peralatan dalam rangka pembangunan/pengembangan industri mengingat.... ...... dengan pelabuhan tempat pemasukan …………………... …………………...... 6.E-Mail : : : : : : ………………………………...... Cap Perusahaan *) pilih salah satu ........ Demikian agar menjadi pertimbangan... dan ………………… Permohonan ini dibuat dengan benar..............Telepon .........Faksimile ... Pemohon Meterai Rp.... Tanda Tangan.....LAMPIRAN X-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Perubahan/Penambahan Fasilitas Impor Mesin Nomor : Lampiran : Perihal : Permohonan Perubahan/ Penambahan* Fasilitas Impor Mesin Kepada Yth: Kepala BKPM Jakarta.. atas impor mesin....... Jabatan... penjelasan alasan melakukan perubahan) dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.........

penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham. b. d. Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan. 2. Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan .satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya. atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi.-2- 1. c. . dilengkapi dengan: a. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya.

. Cap Perusahaan ... TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) NO JENIS BARANG SPESIFIKASI TEKNIS HS CODE NEGARA ASAL JUMLAH SATUAN A.….... Jabatan..………………. MENJADI NO JENIS BARANG SPESIFIKASI TEKNIS HS CODE NEGARA ASAL JUMLAH SATUAN TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) A..... Pelabuhan/Bandara Pemasukan .. *) pilih salah satu …... (PMDN/PMA*) : ………………………………………......20… ……….…………………… Nama Terang. Tanda Tangan....…………….-3DAFTAR PERUBAHAN/PENAMBAHAN MESIN (dengan sistem investor modul BKPM) NAMA PERUSAHAAN NOMOR PERUSAHAAN : ……………………………………….. Pelabuhan/Bandara Pemasukan ..

k. untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung oleh direksi perusahaan. g. permohonan ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi perusahaan. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (PPKP) atau tanda terima pengajuan sebagai Pengusaha Kena Pajak. spesifikasi teknis. 2) Direktur Jenderal Mineral dan Batubara/Dinas Pertambangan Setempat bagi perusahaan Penunjang Pertambangan dalam bentuk Izin Operasional untuk menempatkan mesin/peralatan. atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota yang masih berlaku. data teknis atau brosur mesin (khusus untuk penambahan/penggantian mesin peralatan). i. n. p. Izin Prinsip Penanaman Modal yang diterbitkan oleh PTSP-BKPM. Surat Keputusan Pembebasan Bea Masuk atas impor mesin yang dimiliki. l. d. rekapitulasi realisasi impor mesin. denah tata letak mesin pabrik atau gambar teknis gedung/bangunan untuk industri yang menghasilkan jasa. Rekaman Angka Pengenal Impor (API-P). rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir sebanyak 2 (dua) copy. surat rekomendasi dari : 1) Direktur Jenderal Mineral dan Batubara bagi perusahaan pertambangan dalam bentuk Kontrak Karya (KK)/Perjanjian Karya Perusahaan Pertambangan Batubara (PKP2B). f. negara asal. Daftar Mesin dan soft copy-nya berdasarkan Investor Module BKPM yang meliputi jenis barang. c. surat pernyataan bermeterai bahwa terhadap mesin/peralatan yang tertera dalam masterlist yang akan diubah/diganti belum diimpor. alasan perubahan/penambahan Fasilitas Atas impor Mesin. kalkulasi kapasitas mesin produksi atau kalkulasi kapasitas jasa (khusus untuk penambahan/penggantian mesin peralatan). uraian proses produksi yang mencantumkan jenis bahan baku dilengkapi dengan diagram alir (flow chart) khusus industri pengolahan (khusus untuk penambahan/penggantian mesin peralatan). o. sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi. Nomor Identitas Kepabeanan (NIK). j. HS Code. e. b. m. . jumlah dan harga perkiraan secara rinci per pelabuhan tempat pemasukan. harus dilampiri surat kuasa asli bermetrai cukup.-4LAMPIRAN : a. h. q.

Diisi dengan satuan jumlah mesin/peralatan yang dimohon fasilitas.Jumlah . Diisi sesuai nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi dengan spesifikasi teknis mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. dan masih berlaku pada saat pengajuan fasilitas.-5PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN FASILITAS ATAS PERUBAHAN/ PENAMBAHAN FASILITAS IMPOR MESIN No Formulir Isian 1 Nomor Izin Prinsip Penanaman Modal 2 3 4 5 6 7 8 Nama Pemohon Alamat Telepon Faksimile E-Mail Pelabuhan Bongkar Daftar Mesin . Diisi dengan nama mesin/peralatan yang dimohon fasilitas.Total Perkiraan Harga C&F/CIF (US$) KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Diisi sesuai negara asal dibuatnya mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. Diisi dengan nomor telepon perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi jumlah mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. ttd. diterbitkan oleh PTSP BKPM. Diisi sesuai alamat perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Jenis Barang .Satuan . Diisi dengan total perkiraan harga mesin/peralatan yang dimohon fasilitas termasuk biaya pengiriman dan asuransi. PTSP-PDPPM. Diisi nomor HS Code mesin/peralatan yang dimohon fasilitas berdasarkan BTBMI. MUHAMAD CHATIB BASRI .HS Code .Negara Asal . PTSP-PDKPM. .Spesifikasi Teknis . Diisi dengan alamat e-mail perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi dengan nomor faksimile Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi degan nomor urut mesin/peralatan yang dimohon fasilitas berdasarkan masing-masing pelabuhan bongkar. Diisi sesuai pelabuhan tempat pemasukan mesin/peralatan.Nomor Keterangan Diisi dengan Nomor Izin Prinsip Penanaman Modal atas nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.

4....011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK................... 1.011/2012...... perihal . ................ ATAS NAMA PT. . tanggal ...LAMPIRAN X-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Perubahan Fasilitas Impor Mesin KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : . Mengingat : ... Barang Dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/MIND/PER/10/2012......... TANGGAL .......... . Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2006..... 2......... bahwa permohonan PT.. bahwa mesin/peralatan yang dimintakan fasilitas pembebasan bea masuk akan digunakan dalam rangka ............ maka dipandang perlu diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas impor mesin dalam rangka.. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.. Nomor ......011/2012........ 2...... DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA..... telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.011/2009 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 76/PMK............... Menimbang : 1..... Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin.. TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ………………... . Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal..... 3......... Membaca : Surat PT...

.. ....... + US$. : Terhadap mesin pengganti dengan perkiraan harga C&F/CIF US$......-25..................... : Apabila mesin yang diubah/diganti tersebut ternyata masih diimpor dan/atau apabila mesin penggantinya ternyata telah di impor dengan membayar bea masuk dan pungutan-pungutan lainnya... (dalam huruf)...... ATAS NAMA PT.. (dalam huruf)............ dalam rangka PMDN/PMA*........ tanggal ..... .... 6.. 2...... Memperhatikan : 1....................... PERTAMA KEDUA KETIGA KEEMPAT *) pilih salah satu .......................... sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.......... DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* : Terhadap mesin yang diubah/diganti dengan perkiraan harga C&F/CIF US$....... = US$............... ... diberikan fasilitas pembebasan bea masuk........ (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini..sebagaimana telah diubah dengan Nomor .. tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Mesin untuk Pembangunan/ Pengembangan (Perluasan / Restrukturisasi/ Modernisasi /Rehabilitasi)* PT..... (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini... ... tanggal ........... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal............... maka ketentuan pemberian fasilitas pembebasan bea masuk tidak berlaku lagi dan dinyatakan batal.............tanggal ... – US$. MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ………………… TANGGAL .................... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ..... ... ....... dikeluarkan dari daftar lampiran Keputusan Menteri Keuangan Nomor ... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal...tanggal .......... ..... sehingga dengan adanya perubahan/penggantian mesin tersebut nilai impor yang disetujui seluruhnya berubah dengan perkiraan harga C&F/CIF menjadi US$... ........ Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor........ .... : Harga mesin dimaksud akan ditetapkan kemudian pada saat pengimporan sebagaimana tercantum dalam Pemberitahuan Impor Barang (PIB) dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai..

....-3KELIMA : Menunjuk Pelabuhan/Bandara ............ 3.......... Direksi PT.... KEENAM KETUJUH Ditetapkan di Jakarta pada tanggal .. Direktur Jenderal Bea dan Cukai. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA...n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. ……………………………………… SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1... 6........ 2.......... 8.. Provinsi .......... sebagai pelabuhan/bandara tempat pemasukan untuk penyelesaian formalitas pabean atas mesin/peralatan dimaksud dalam Diktum KEDUA Keputusan ini....... Direktur Jenderal ................. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. Kepala PDPPM/PDKPM... Menteri Keuangan.. Kepala KPPBC.. Direktur Jenderal Pajak............................ a.. ttd..... : Ketentuan-ketentuan lain yang telah ditetapkan dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor ......... 7........................ 4........... : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan tanggal ……… (dalam huruf)... tanggal ...... ....... sepanjang tidak bertentangan dengan Keputusan ini tetap berlaku.. MUHAMAD CHATIB BASRI . BKPM. 5.

..011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Nomor 76/PMK.. .. maka dipandang perlu diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas impor mesin dalam rangka.. ATAS NAMA PT.011/2012........... 2. Membaca : Surat PT.. Nomor ........ ... 1.. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.... bahwa permohonan PT... 2... Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal. .... DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA.. TANGGAL ... 3.....................011/2012.....011/2009 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 76/PMK. 1. perihal .. Menimbang : Mengingat : ....LAMPIRAN X-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Penambahan Fasilitas Impor Mesin KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : ……………… TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ………………....... .............. bahwa mesin/peralatan yang dimintakan fasilitas pembebasan bea masuk akan digunakan dalam rangka ...... tanggal ............ Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan UndangUndang Nomor 17 Tahun 2006.......... telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.....

....... diberikan fasilitas pembebasan bea masuk... DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* Terhadap mesin tambahan dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.. Keputusan Menteri Keuangan Nomor ...... .. ................. 2.... PERTAMA : KEDUA : KETIGA : KEEMPAT : *)pilih salah satu ...................... tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Mesin untuk Pembangunan/Pengembangan (Perluasan/ Restrukturisasi/ Modernisasi/ Rehabilitasi)* PT..............tanggal . + US$..........sebagaimana telah diubah dengan Nomor .. tanggal ................. Menunjuk Pelabuhan/Bandara .. (dalam huruf).......... sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan perkiraan harga C&F/CIF US$... dalam rangka PMDN/PMA*.. (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini........... Pemberian fasilitas pembebasan bea masuk dalam diktum PERTAMA Keputusan ini merupakan tambahan fasilitas atas pemasukan mesin sebagaimana dimaksud dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor ….... . sebagai pelabuhan/bandara tempat pemasukan untuk penyelesaian formalitas pabean atas mesin/peralatan dimaksud dalam Diktum PERTAMA Keputusan ini........ Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal..... ... Memperhatikan : 1......... Harga mesin dimaksud akan ditetapkan kemudian pada saat pengimporan sebagaimana tercantum dalam Pemberitahuan Impor Barang (PIB) dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai....... Barang dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Nomor 106/M-IND/PER/10/2012........ ATAS NAMA PT... ... TANGGAL ...............tanggal ................. .... MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ……………... Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin....... ......... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor... 6..-24........ (dalam huruf)...... 5... = US$.. tanggal …. sehingga dengan adanya penambahan mesin tersebut nilai impor yang disetujui seluruhnya menjadi dengan perkiraan harga C&F/CIF US$... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal...........

....................... Menteri Keuangan.. 7.......... Direktur Jenderal Pajak............. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.........n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. Kepala PDPPM/PDKPM. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA..... …………………………………… SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1..... ...... 3.... 4........ BKPM......... KEENAM : Ditetapkan di Jakarta pada tanggal ....-3KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan tanggal ……… (dalam huruf). Direksi PT........ Kepala KPPBC..... Direktur Jenderal Bea dan Cukai... 6.. Direktur Jenderal ... MUHAMAD CHATIB BASRI .... Provinsi . 8.... ttd.. Ketentuan-ketentuan lain yang telah ditetapkan dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor ................. a........ sepanjang tidak bertentangan dengan Keputusan ini tetap berlaku........ tanggal ...... 2. 5......

.................. Keputusan Menteri Keuangan Nomor ………………... perihal ………........ ..... Tanggal ………... terkait Nomor ………………............ Jakarta.. sebagaimana telah diubah dengan Nomor ... e..... Direksi PT.LAMPIRAN X-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan atas Permohonan Perubahan Fasilitas Impor Mesin KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan atas permohonan perubahan fasilitas impor mesin Kepada Yth.. .... tanggal ..... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor ... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal ... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal...... b...... ....... c............ tanggal ........ perihal ……….. Rekomendasi kementerian teknis Tanggal ……….............. d. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK........ dan memperhatikan: a..011/2012.......... perihal permohonan perubahan Fasilitas Impor Mesin..011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK......

..... ttd.. MUHAMAD CHATIB BASRI ........... ……………………………………....-2- dengan ini kami menolak perubahan Keputusan Menteri Keuangan Nomor............... 2.....n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA...... ..tanggal.... dst. dengan alasan sebagai berikut: 1.. a........ 3.untuk pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas perubahan/penggantian mesin..... . KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.

dan memperhatikan: a....... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ……………….... Rekomendasi kementerian teknis terkait Nomor ………………......011/2012........ perihal permohonan penambahan Fasilitas Impor Mesin.... ....... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal........ Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.....LAMPIRAN X-E PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan atas Permohonan Penambahan Fasilitas Impor Mesin KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan atas permohonan penambahan fasilitas impor mesin Kepada Yth... Tanggal ………... d. tanggal . Direksi PT........ ........ b... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal . tanggal .. Tanggal ……….... c..... perihal ……….....................011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK. sebagaimana telah diubah dengan Izin Prinsip Perubahan Penanaman Modal Nomor .......... Jakarta....... ..... e................ Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor ..... perihal ………......

...n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. . dst... 3....tanggal.... ttd...... MUHAMAD CHATIB BASRI ..............untuk pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas penambahan mesin.. ……………………………………... 2. a......... .-2dengan ini kami menolak perubahan Keputusan Menteri Keuangan Nomor..... dengan alasan sebagai berikut: 1. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA........

…………… 6.Nilai rencana dan realisasi impor mesin : Rencana : …………………..Faksimile : ………………………………......…………… Alasan permohonan perpanjangan waktu pengimporan : ……………………………….... Lokasi Proyek : ………………………………...…………… 5.…………… 4.…………… ……………………………….…………… ...…………… 2.…………..Nomor Telepon : ……………………………….Nama Perusahaan : ……………………………….Keputusan Menteri Keuangan : ………………………………. Bidang Usaha : ……………………………….... Izin Prinsip Penanaman Modal dan Perubahannya yang dimohon (nomor dan tanggal) : ………………………………. Izin Usaha .…………… II.E-Mail : ………………………………. Alamat Lengkap : ………………………………. (nomor dan tanggal) 8.…………… ....** : ……………………………………………...... 7.LAMPIRAN XI-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Perpanjangan Waktu Pengimporan Mesin/Barang dan Bahan PERMOHONAN PERPANJANGAN WAKTU PENGIMPORAN MESIN/BARANG DAN BAHAN* I. *) pilih salah satu **) khusus untuk perpanjangan waktu pengimporan barang dan bahan .…………… . Realisasi : …………………...….…………… 3.… PERPANJANGAN WAKTU PENGIMPORAN Usulan waktu pengimporan s/d : ………………………………....…………… ………………………………. KETERANGAN PEMOHON 1..

c...... d....... ... ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a.000. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan.. 2. Nama Jelas..... Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia.. PERNYATAAN : Bahwa saya. dan c..... b. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham. Cap Perusahaan 1.... Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya... Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia................. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya.... Tanda Tangan... 2. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup... Jabatan. dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT . Pemohon Meterai Rp....... dilengkapi dengan: a.... 6....-2III.. b... Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas....…………………………………. Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat... penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan ...... nama : ……………………….. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan.... penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. dengan ini menyatakan : 1. keaslian seluruh dokumen yang disampaikan... atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi.......satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan.. keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan.. kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya. .

untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung dilakukan oleh direksi perusahaan. perpanjangan e. permohonan yang disertai penjelasan/alasan pengajuan ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi perusahaan. b.-3LAMPIRAN : a. rekapitulasi realisasi impor mesin/barang dan bahan. d. c. rekaman Keputusan Menteri Keuangan atas pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas impor mesin/barang dan bahan yang dimiliki. sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. f. rekaman Izin Prinsip Penanaman Modal yang masih berlaku. rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir sebanyak 2 (dua) copy. harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup. .

Diisi dengan lokasi proyek perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan.-4PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PERPANJANGAN WAKTU PENGIMPORAN MESIN/BARANG DAN BAHAN No 1 Formulir Isian Nama Perusahaan 2 Bidang Usaha 3 Lokasi Proyek 4 Alamat Lengkap 5 Telepon 6 Faksimile 7 E-mail 8 9 Izin Prinsip Penanaman Modal dan Perubahannya yang dimohon (nomor dan tanggal) Izin Usaha 10 Keputusan Menteri Keuangan (nomor dan tanggal) 11 Nilai Rencana dan realisasi impor mesin 12 13 Usulan Waktu Pengimporan Alasan Permohonan Perpanjangan Waktu Pengimporan Keterangan Diisi dengan Nama perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. Diisi dengan usulan lamanya perpanjangan waktu pengimporan mesin/peralatan. Diisi dengan nomor dan Izin Prinsip yang dimiliki oleh perusahaan dan yang masih berlaku pada saat pengajuan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/ barang dan bahan. Diisi dengan nomor faksimile perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. Diisi dengan alamat e-mail perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/ barang dan bahan. Diisi sesuai alasan yang bersangkutan mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/ barang dan bahan. Diisi dengan Keputusan Menteri Keuangan tentang pemberian Fasilitas pembebasan bea masuk atas Mesin/Barang dan Bahan yang dimohonkan perpanjangan waktu pengimporannya. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI . Diisi dengan nilai impor mesin/ barang dan bahan yang telah disetujui sebagaiamana tercantum dalam Keputusan Menteri Keuangan. Diisi dengan nomor telepon perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. Nilai total realisasi impor pada saat pengajuan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. Diisi dengan alamat perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. Diisi sesuai bidang usaha perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. Diisi dengan nomor dan tanggal Izin Usaha yang akan dimintakan perpanjangan waktu pengimporan barang dan bahan.

.. 1.... Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin. ....ATAS NAMA PT....... TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR :……… TANGGAL ............. 4. 3...... Membaca : Surat PT..LAMPIRAN XI-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Perpanjangan Waktu Pengimporan Mesin KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : …………………………...... Barang dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/MIND/PER/10/2012............ ....... Nomor .. .. 2... tanggal .... Mengingat : 2.... DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA.... Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal... Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan Nomor 17 Tahun 2006. telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK... dengan alasan ...... tanggal .. .011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK..... belum selesai direalisasikan impornya.011/2012.011/2012. Menimbang : 1....011/2009 tentang sebagaimana telah diubah dengan Nomor 76/PMK... bahwa permohonan PT. maka dipandang perlu diberikan perpanjangan waktu pengimporan atas fasilitas pembebasan bea masuk mesin... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.... perihal .. bahwa mesin yang telah diberikan fasilitas pembebasan bea masuk berdasarkan Keputusan Menteri Keuangan Nomor …………………….

....tanggal ............................... MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ………………...... 2................ tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Mesin untuk Pembangunan/ Pengembangan (perluasan) PT.. ……………………………………… ..... TANGGAL .......... tanggal ……. dalam rangka PMDN/PMA*........ PERTAMA : KEDUA : KETIGA : Semua hak dan kewajiban bagi investor yang telah ditetapkan sebelumnya selama tidak bertentangan dengan Keputusan ini....... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ............ Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal................. a...sebagaimana telah diubah dengan Nomor ......... ........... *)pilih salah satu Ditetapkan di Jakarta pada tanggal ...... tanggal ............. 6. Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.......... Atas sisa mesin yang belum direalisasi impornya sebagaimana tercantum dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor...........n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.... Jangka waktu pemberian fasilitas pembebasan bea masuk dan atas sisa mesin yang belum direalisasi impornya diperpanjang sejak berakhirnya masa berlaku fasilitas sesuai Keputusan Menteri Keuangan Nomor .-25... ATAS NAMA PT. (dalam huruf)... tanggal ................ sampai dengan tanggal .. diberikan fasilitas pembebasan bea masuk.. Memperhatikan : 1.. DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/ PENANAMAN MODAL ASING*.......tanggal .. baik berkaitan dengan persetujuan prinsip maupun ketetapan fasilitas tetap berlaku sebagaimana adanya. ..

.. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA....... Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. 4. ttd... 3.................. Kepala PDPPM/PDKPM......... 8...... ..... Direktur Jenderal ......... 7..... BKPM........ Direktur Jenderal Bea dan Cukai.... Direksi PT... MUHAMAD CHATIB BASRI .....-3SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1. 5. Direktur Jenderal Pajak..... Provinsi ......... Menteri Keuangan..... 2............... 6. Kepala KPPBC..

...... 2.............011/2012..011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK........ telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.... TANGGAL ............... tanggal . Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK...... TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR…….. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2006..... DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA.............. bahwa barang dan bahan yang telah diberikan fasilitas pembebasan bea masuk berdasarkan Keputusan Menteri Keuangan Nomor ……………….... maka dipandang perlu diberikan perpanjangan waktu pengimporan atas fasilitas pembebasan bea masuk barang dan bahan... 1...... bahwa permohonan PT.... 2..011/2012. Mengingat : ........ Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal.LAMPIRAN XI-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Perpanjangan Waktu Pengimporan Barang dan Bahan KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : .......... dengan alasan ... belum selesai direalisasikan impornya.... perihal . Membaca : Surat PT... ... tanggal ..........011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK..... ... 3........... Menimbang : 1...... Nomor ........ ATAS NAMA PT..

tanggal .. DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING*..... .. (dalam huruf). Jangka waktu pemberian fasilitas pembebasan bea masuk dan atas sisa barang dan bahan yang belum direalisasi impornya diperpanjang sejak berakhirnya masa berlaku fasilitas sesuai Keputusan Menteri Keuangan Nomor .…** Nomor …………......... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. Izin Usaha ………….. PERTAMA : KEDUA : *) pilih salah satu **) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis ...... TANGGAL . Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor..... dalam rangka PMDN/PMA*............ Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal. tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Barang dan Bahan untuk Pembangunan/ Pengembangan (perluasan) PT............ tanggal .............. ATAS NAMA PT...tanggal ....sebagaimana telah diubah dengan Nomor .tanggal ............... 3........ 6.......... MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ……………... 2...........…….......... tanggal…............ sampai dengan tanggal .... tanggal ……........... .. 5............ Keputusan Menteri Keuangan Nomor .... Barang Dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/MIND/PER/10/2012........ Atas sisa barang dan bahan yang belum direalisasi impornya sebagaimana tercantum dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor......... diberikan fasilitas pembebasan bea masuk..-24.... Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin........ Memperhatikan : 1......

........ 6....... 8.. 2......................... ttd.......... Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. 3...... 7... BKPM........... Direktur Jenderal Bea dan Cukai. Provinsi ....... baik berkaitan dengan persetujuan prinsip maupun ketetapan fasilitas tetap berlaku sebagaimana adanya Ditetapkan di Jakarta pada tanggal ......... 5.. Direksi PT......... Kepala PDPPM/PDKPM. MUHAMAD CHATIB BASRI ...... Direktur Jenderal .......... a.....-3KETIGA : Semua hak dan kewajiban bagi investor yang telah ditetapkan sebelumnya selama tidak bertentangan dengan Keputusan ini. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA..n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. 4... . ……………………………… SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1. Kepala KPPBC... Menteri Keuangan..... Direktur Jenderal Pajak.

.. Tanggal ………. Jakarta..... d....... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal ...... .... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ………………............. perihal permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin....... perihal ………. perihal ……….. c. sebagaimana telah diubah dengan Nomor ... b. Rekomendasi kementerian teknis terkait Nomor ……………….. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal................. Direksi PT.. tanggal .. .............. e...... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor ....011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.. tanggal .... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK......011/2012.. Tanggal ………....LAMPIRAN XI-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan atas Permohonan Perpanjangan Waktu Pengimporan Mesin KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan atas permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin Kepada Yth.... dan memperhatikan: a.

.... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.... ttd... MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... MUHAMAD CHATIB BASRI . ……………………………………......untuk perpanjangan masa berlaku pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas impor mesin. dst.. 2..... .... ............. 3....tanggal.... dengan alasan sebagai berikut: 1.-2dengan ini kami menolak perubahan Keputusan Menteri Keuangan Nomor........... a....n..

...... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ………………. tanggal ……………………......... perihal perpanjangan waktu pengimporan barang dan bahan. Tanggal ………....... b.. c...... tanggal .... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal. Jakarta... perihal ……….. Rekomendasi kementerian teknis terkait Nomor ……………….. *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis .* Nomor ………….........LAMPIRAN XI-E PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan atas Permohonan Perpanjangan Waktu Pengimporan Barang dan Bahan KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan atas permohonan perpanjangan waktu pengimporan barang dan bahan Kepada Yth Direksi PT. Tanggal ………..........011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK............ Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal .. e....... perihal ………........... d... sebagaimana telah diubah dengan Nomor . dan memperhatikan: a... f..... .... Izin Usaha………......... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor ..011/2012. tanggal ... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK..

.......... …………………………………….. ttd........ MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA.. ........ KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... dst.. ...untuk perpanjangan masa berlaku pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas impor barang dan bahan..... a.... 2.. MUHAMAD CHATIB BASRI .. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA..-2- dengan ini kami menolak perubahan Keputusan Menteri Keuangan Nomor.......... 3...n.tanggal.. dengan alasan sebagai berikut: 1...

LAMPIRAN XII-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Fasilitas atas Impor Barang dan Bahan Nomor : Lampiran : Perihal : Permohonan fasilitas atas impor barang dan bahan Kepada Yth............* Nomor .................................. . mengajukan permohonan untuk mendapatkan fasilitas atas barang dan bahan dalam rangka pembangunan/pengembangan industri/industri jasa dengan perkiraan harga C&F/CIF US$......... dengan pelabuhan tempat pemasukan ………….... Daftar Barang dan Bahan terlampir kami susun berdasarkan kebutuhan sebenarnya untuk pembangunan proyek penanaman modal yang telah disetujui................................ bersama ini kami : Nama Pemohon : ………………………………........... Bidang Usaha : ………………………………......Faksimile : ………………………………...E-Mail : ……………………………….............…………………................................................Telepon : ………………………………................................. ............................. tanggal ……………........ ............. ............. (dalam huruf) untuk kebutuhan 2 (dua)/ 4 (empat)** tahun.............................. Alamat : ………………………………... dan ………………… *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis **) pilih salah satu ............ Kepala BKPM Dengan telah diperolehnya Izin Usaha ……….................................... ……………………………….........................

. Tanda Tangan.. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan .. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham.....…………………………………..satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan.. Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia.... ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya. Jabatan.... Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan.. atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi.. c. 6..000.... penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. 2. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan... Pemohon Meterai Rp.....-2Permohonan ini dibuat dengan benar.... dilengkapi dengan: a.. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya... Demikian agar menjadi pertimbangan...... .... Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia.. Cap Perusahaan 1.. b. Nama Jelas.. d........ ........... Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas.

Keputusan Menteri Keuangan tentang Pembebasan Bea Masuk atas impor mesin yang dimiliki. e. b. spesifikasi teknis. laporan realisasi impor mesin dengan menyampaikan buktibukti berupa Pemberitahuan Impor Barang (PIB) yang mencantumkan Surat Persetujuan Pembebasan Bea Masuk atas impor mesin dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai atau Rekomendasi dari Kementerian Perindustrian Tentang Tingkat Komponen Dalam Negeri. d. sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. Daftar Barang dan Bahan serta softcopy-nya berdasarkan investor module BKPM yang meliputi jenis. l. harus dilampiri surat kuasa asli bermetrai cukup. untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung dilakukan oleh direksi perusahaan. HS Code. data teknis atau brosur barang dan bahan. h. atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota. i. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (PPKP) atau tanda terima pengajuan sebagai Pengusaha Kena Pajak. . j. rekaman Laporan Kegiatan Penanaman modal (LKPM) periode terakhir 2 (dua) copy. PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi.-3LAMPIRAN : a. k. Izin Usaha yang diterbitkan oleh PTSP-BKPM. jumlah dan harga perkiraan secara rinci per pelabuhan tempat pemasukan. Nomor Identitas Kepabeanan (NIK). permohonan ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi perusahaan. m. negara asal. c. kalkulasi kapasitas mesin terpasang/produksi dan kalkulasi penggunaan barang dan bahan berdasarkan kapasitas mesin yang telah diberikan persetujuan fasilitas keringanan/ pembebasan bea masuk. f. rekaman Angka Pengenal Impor (API-P). g. rekomendasi kementerian teknis terkait dan Laporan Capaian Tingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN) + 30% dari surveyor independen.

.... TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) NO JENIS SPESIFIKASI BARANG TEKNIS HS CODE NEGARA MUAT JUMLAH SATUAN A..…....……………. Pelabuhan/Bandara Pemasukan ...-4- DAFTAR BARANG DAN BAHAN (dengan sistem investor modul BKPM) NAMA PERUSAHAAN : ………………………………………... Cap Perusahaan .20… ………...... (PMDN/PMA)* NOMOR PERUSAHAAN : ………………………………………. Jabatan. B. Pelabuhan/Bandara Pemasukan ...……………….…………………… Nama Terang.. *) pilih salah satu …... Tanda Tangan...

.Jumlah Diisi sesuai jumlah barang dan bahan yang dimohon fasilitas.Spesifikasi Teknis Diisi spesifikasi teknis barang dan bahan yang dimohon fasilitas.Negara Asal Diisi sesuai dengan negara asal dibuatnya barang dan bahan yang dimohon fasilitas. . . Nama Pemohon Diisi dengan nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. .Nomor Diisi dengan nomor urut barang dan bahan yang dimohon fasilitas berdasarkan masingmasing pelabuhan tempat pemasukan. ttd.HS Code Diisi dengan nomor HS Code barang dan bahan yang dimohon fasilitas berdasarkan BTBMI. .Total Perkiraan Harga Diisi sesuai total perkiraan harga barang dan C&F/CIF (US$) bahan yang dimohon fasilitas termasuk biaya pengiriman dan asuransi. E-Mail Diisi dengan alamat e-mail Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Telepon Diisi dengan nomor telepon perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. . Kebutuhan Bahan Baku Dipilih sesuai dengan ketentuan dalam 2 (dua) / 4 (empat) tahun Keputusan Menteri Keuangan atas impor mesin. Pelabuhan Tempat Diisi sesuai dengan pelabuhan tempat Pemasukan pemasukan barang dan bahan. .Satuan Diisi sesuai satuan jumlah barang dan bahan yang dimohon fasilitas. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Daftar Barang dan Bahan . Alamat Diisi sesuai alamat perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.-5PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PERSETUJUAN FASILITAS ATAS IMPOR BARANG DAN BAHAN No Formulir Isian 1 Izin Usaha 2 3 4 5 6 7 8 9 Keterangan Diisi dengan Izin Usaha yang dimiliki sebagai dasar pemberian fasilitas barang dan bahan untuk kebutuhan bahan baku.Jenis Barang Diisi dengan nama barang dan bahan yang dimohon fasilitas. Faksimile Diisi dengan nomor faksimili perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. MUHAMAD CHATIB BASRI .

..... ..... TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK ATAS BARANG DAN BAHAN YANG DIIMPOR ATAS NAMA PT....LAMPIRAN XII-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Barang dan Bahan KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : …………………………………................ bahwa permohonan PT...... . .. 2.011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.... Barang dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/MIND/PER/10/2012... Mengingat 2.011/2012. bahwa barang dan bahan yang dimintakan fasilitas pembebasan bea masuk akan digunakan dalam rangka ...011/2009 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 76/PMK. maka dipandang perlu diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas impor barang dan bahan..... perihal . telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK. : 1..... Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan Nomor 17 Tahun 2006... Membaca : Surat PT................... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK...... MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA... 3........ Nomor ... 4. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal... Menimbang : 1.. tanggal .. ...011/2012.. Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin....

.............. 2... lokasi proyek di . Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal........ Terhadap barang dan bahan dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.......... ...... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor. ......... tanggal ..... Memperhatikan : 1........ ....... 3............................... sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan perkiraan harga C&F/CIF US$............................ Izin Usaha ………* Nomor…………....... diberikan fasilitas pembebasan bea masuk untuk kebutuhan 2 (dua)/4 (empat)** tahun produksi........... dalam rangka PMDN/PMA**.......... (dalam huruf).. yang diimpor oleh PT....... 4...... 5.... tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Mesin untuk Pembangunan/ Pengembangan (Perluasan) PT. NPWP ... perusahaan wajib menyampaikan laporan realisasi impor kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah realisasi impor dengan menggunakan formulir sebagaimana dalam Lampiran IV Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012. (PMDN/PMA)** yang bergerak dalam bidang usaha ....... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ........... Atas pengimporan barang dan bahan yang diberikan fasilitas.............. Alamat: .................sebagaimana telah diubah dengan Nomor .. tanggal ..tanggal .......... ...... Harga barang dan bahan dimaksud akan ditetapkan kemudian pada saat pengimporan sebagaimana tercantum dalam Pemberitahuan Impor Barang (PIB) dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai....... tanggal ……………......-25...... (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.. 6. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal...... ...... KEDUA : KETIGA : ........................ Laporan Capaian Tingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN) dari surveyor independen Nomor . MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERTAMA : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK ATAS BARANG DAN BAHAN DALAM RANGKA PEMBANGUNAN/PENGEMBANGAN (PERLUASAN) INDUSTRI YANG DIIMPOR ATAS NAMA PT..........tanggal . Rekomendasi teknis dari instansi terkait Nomor ..... tanggal ..............

... Apabila ternyata syarat-syarat yang diatur dalam Keputusan ini tidak dipenuhi atau terdapat penyalahgunaan barang dan bahan tersebut. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.... sedangkan terhadap barang dan bahan yang disalahgunakan tersebut dipungut bea masuk dan pungutan lain yang terhutang. Keputusan ini berlaku selama 2 (dua)/4 (empat)** tahun terhitung sejak tanggal ditetapkan.. Direksi PT....... b.. 6. MUHAMAD CHATIB BASRI ......................n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 2.. a. ……………………………………….... 8..... Menteri Keuangan.. KELIMA KETUJUH : : Dalam pelaksanaan impor perusahaan diwajibkan mengikuti ketentuan yang berlaku di bidang impor...... BKPM. Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan... 3.... Direktur Jenderal Bea dan Cukai.. kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran II Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012... Provinsi . ........... Kepala KPPBC.......-3KEEMPAT : Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM). SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1.. dengan periode pelaporan: a....... Menunjuk Pelabuhan/Bandara .......... sebagai pelabuhan/bandara tempat pemasukan untuk penyelesaian formalitas pabean atas barang dan bahan dimaksud dalam diktum PERTAMA Keputusan ini..... ttd......... Kepala PDPPM/PDKPM.. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. Direktur Jenderal Pajak...... 4............. 7...... maka pemberian fasilitas dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi... Direktur Jenderal ..... 5...... Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun berikutnya.. KEDELAPAN KESEMBILAN : : *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis **) pilih salah satu Ditetapkan di Jakarta pada tanggal .

...... Penolakan pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas pemasukan barang dan bahan Kepada Yth... c. d.....LAMPIRAN XII-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Barang dan Bahan KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Jakarta...... Rekomendasi kementerian teknis terkait Nomor ………………. Tanggal ……….. Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor ..... e......... perihal permohonan pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas pemasukan barang dan bahan... tanggal …………………….... perihal ………..... dan memperhatikan: a....... tanggal ................. . sebagaimana telah diubah dengan Nomor .. Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal . Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal......011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK... tanggal .........011/2012... *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis .........* Nomor …………... Tanggal ………...... b................ f...... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ……………….......... Izin Usaha………..... perihal ………... Direksi PT..

.. . 3...... Menteri Keuangan...-2- dengan ini kami menolak pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas pemasukan barang dan bahan... …………………………………… Tembusan : 1... 2. dst..... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. ttd.. MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.......... dengan alasan sebagai berikut: 1.n. .... a........... MUHAMAD CHATIB BASRI ..

Faksimile : ……………………………….. (dalam huruf).... ………………… dan ………………… Bahwa saya. .. atas impor barang dan bahan.....……………………… ..Telepon : ………………………………....……………………… .......……………………… Alamat : ………………………………...... dalam kapasitas sebagai Presiden Direktur/Direktur Utama/Direktur* atas nama PT..……………………… mengajukan permohonan untuk mendapatkan fasilitas atas perubahan impor barang dan bahan dalam rangka pembangunan/pengembangan industri mengingat .....E-mail : ………………………………. Apabila proyek ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup. kami bersedia menanggung segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat.......................……………………… .......... dengan pelabuhan tempat pemasukan …………………....……………………… Bidang Usaha : ……………………………….. *) pilih salah satu ....... tanggal.……………………… ………………………………....... (penjelasan alasan melakukan perubahan) dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.. bersama ini kami : Nama Pemohon : ………………………………........ menyatakan : 1...LAMPIRAN XIII-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Perubahan Fasilitas atas Impor Barang dan Bahan Nomor : Lampiran: Perihal : Permohonan perubahan fasilitas atas impor barang dan bahan Kepada Yth : Kepala BKPM Dengan telah diperolehnya Keputusan Menteri Keuangan Nomor ... Daftar barang dan bahan terlampir kami susun berdasarkan kebutuhan sebenarnya untuk pembangunan proyek penanaman modal yang telah disetujui..

b. b. Pemohon Meterai Rp........ penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan .. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya. ..... 3. c.........000. dilengkapi dengan: a... Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas. .... ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian..-2- 2. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan.- ………………………………….. 6.. dan c... Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan...satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan.. d... Kami menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar. Tanda Tangan...... Nama Jelas..... menyetujui dan menyatakan untuk menjamin dan bertanggungjawab atas : a.. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya.... Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan.... .. Demikian agar menjadi pertimbangan. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan.. .... Memahami. Cap Perusahaan Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan.. Jabatan.. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya.

harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup. rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir 2 (dua) copy. atau PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota. rekapitulasi realisasi impor barang dan bahan dengan menyampaikan bukti-bukti berupa Pemberitahuan Impor Barang (PIB) yang telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai. h. b. permohonan ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi perusahaan.-3- LAMPIRAN : a. f. spesifikasi teknis. Izin Usaha yang diterbitkan oleh PTSP-BKPM. untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung dilakukan oleh direksi perusahaan. penjelasan alasan perubahan/penggantian Fasilitas Bea Masuk Atas Impor Barang dan Bahan. e. . jumlah dan harga perkiraan secara rinci per pelabuhan tempat pemasukan. g. Keputusan Menteri Keuangan tentang Fasilitas Pembebasan Bea Masuk Impor Barang dan Bahan. sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi. negara asal. HS Code. c. d. Daftar Barang dan Bahan yang diubah/diganti dan daftar barang dan bahan pengganti serta softcopy-nya berdasarkan investor module BKPM yang meliputi jenis.

………………..…………………… Nama Terang. Pelabuhan/Bandara Pemasukan ... ……………..... Jabatan..-4- DAFTAR PERUBAHAN BARANG DAN BAHAN (dengan sitem investor modul) NAMA PERUSAHAAN NOMOR PERUSAHAAN SEMULA : ………………………………………(PMDN/PMA)* : ……………………………………… NO JENIS SPESIFIKASI BARANG TEKNIS HS CODE NEGARA MUAT JUMLAH SATUAN TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) A. *) pilih salah satu ….. Cap Perusahaan ....…...………. Pelabuhan/Bandara Pemasukan .. Tanda Tangan....... 20… ..... MENJADI TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) NO JENIS SPESIFIKASI BARANG TEKNIS HS CODE NEGARA MUAT JUMLAH SATUAN A...

Diisi dengan nomor HS Code barang dan bahan yang dimohon fasilitas berdasarkan BTBMI. Diisi dengan alasan yang bersangkutan mengajukan permohonan fasilitas perubahan barang dan bahan. Diisi sesuai dengan pelabuhan tempat pemasukan barang dan bahan.Jenis Barang . Diisi dengan alamat perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Spesifikasi Teknis . Diisi dengan total perkiraan harga barang dan bahan yang dimohon fasilitas termasuk biaya pengiriman dan asuransi.HS Code . ttd.Jumlah . Diisi dengan jumlah barang dan bahan yang dimohon fasilitas. Diisi dengan nama barang dan bahan yang dimohon fasilitas Diisi dengan spesifikasi Teknis barang dan bahan yang dimohon fasilitas.Total Perkiraan Harga C&F/CIF (US$) KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.Satuan . Diisi sesuai dengan negara asal dibuatnya barang dan bahan yang dimohon fasilitas. Diisi dengan alamat e-mail Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. MUHAMAD CHATIB BASRI .-5PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PERUBAHAN/PENGGANTIAN PERSETUJUAN FASILITAS ATAS IMPOR BARANG DAN BAHAN No 1 Formulir Isian Keputusan Menteri Keuangan Nama Pemohon Alamat Telepon Faksimile E-Mail Alasan Permohonan Perubahan Fasilitas Barang dan Bahan Pelabuhan Tempat Pemasukan Daftar Barang dan Bahan . .Negara Asal . Diisi dengan nomor urut barang dan bahan yang dimohon fasilitas berdasarkan masingmasing pelabuhan tempat pemasukan. Diisi sesuai nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi dengan nomor Faksimile Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Nomor 2 3 4 5 6 7 8 9 Keterangan Diisi dengan Keputusan Menteri Keuangan tentang pembebasan bea masuk atas impor barang dan bajan yang telah disetujui. Diisi dengan satuan jumlah barang dan bahan yang dimohon fasilitas. Diisi dengan nomor Telepon Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.

........ Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan Nomor 17 Tahun 2006..011/2012.........011/2012.... ....... ATAS NAMA PT..... : 1.. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal................. perihal ... DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA............. .LAMPIRAN XIII-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Perubahan Fasilitas atas Impor Barang dan Bahan KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : ..... 2..... 3.. ... bahwa barang dan bahan yang dimintakan fasilitas pembebasan bea masuk akan digunakan dalam rangka ......... tanggal ... telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.... bahwa permohonan PT....... maka dipandang perlu diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas impor barang dan bahan dalam rangka. Menimbang : 1......................011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.. ...... Mengingat .................. Membaca : Surat PT.. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK..... Nomor .. TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR . 2... TANGGAL ..011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang Dan Bahan Untuk Pembangunan Atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.

...... ATAS NAMA PT.. 6...... .... Izin Usaha .tanggal ............ Rekomendasi teknis dari instansi terkait Nomor ......-24........... dalam rangka PMDN/PMA*.........………** Nomor…………...tanggal . 3... tanggal .. (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.......... DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* Terhadap barang dan bahan yang diubah/diganti dengan perkiraan harga C&F/CIF US$........ tanggal ... tanggal .. MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ………….......... Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin.... ... tanggal .......... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 tahun 2013 tentang Pedoman Dan Tata Cara Perizinan Dan Nonperizinan Penanaman Modal Memperhatikan : 1........ TANGGAL ............................ 5..... tanggal …….............. ......... Barang dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/MIND/PER/10/2012....... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal............... Laporan Capaian Tingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN) dari surveyor independen Nomor ...………... tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Barang dan Bahan untuk Pembangunan/ Pengembangan (Perluasan) PT...... 5..... Keputusan Menteri Keuangan Nomor .. PERTAMA : *) pilih salah satu **) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis ........ dikeluarkan dari daftar lampiran Keputusan Menteri Keuangan Nomor ...........sebagaimana telah diubah dengan Nomor .... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor. 4...... 2.........

– US$..-3KEDUA : Terhadap barang dan bahan pengganti dengan perkiraan harga C&F/CIF US$...... Apabila barang dan bahan yang diubah/diganti tersebut ternyata masih diimpor dan/atau apabila mesin penggantinya ternyata telah di impor dengan membayar bea masuk dan pungutan-pungutan lainnya....... sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.......... .... = US$.. sehingga dengan adanya perubahan/penggantian mesin tersebut nilai impor yang disetujui seluruhnya berubah dengan perkiraan harga C&F/CIF menjadi US$... Ditetapkan di Jakarta pada tanggal .. Harga barang dan bahan dimaksud akan ditetapkan kemudian pada saat pengimporan sebagaimana tercantum dalam Pemberitahuan Impor Barang (PIB) dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai. diberikan fasilitas pembebasan bea masuk.. Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan tanggal ……… (dalam huruf)... ... (dalam huruf)........ .. tanggal .. maka ketentuan pemberian fasilitas pembebasan bea masuk tidak berlaku lagi dan dinyatakan batal.... + US$. sepanjang tidak bertentangan dengan Keputusan ini tetap berlaku............... .. sebagai pelabuhan/bandara tempat pemasukan untuk penyelesaian formalitas pabean atas barang dan bahan dimaksud dalam Diktum KEDUA Keputusan ini............. (dalam huruf)..n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA............ ........................ ...................... Menunjuk Pelabuhan/Bandara .......................... a. Ketentuan-ketentuan lain yang telah ditetapkan dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor ...... (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.. ....... KETIGA : KEEMPAT : KELIMA : KEENAM : KETUJUH : ………………………………………......

.... Menteri Keuangan. 6.... . Provinsi ................... Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. Direktur Jenderal Pajak... Kepala KPPBC..................... Direksi PT. 2.. Kepala PDPPM/PDKPM............... ttd........... Direktur Jenderal Bea dan Cukai.. 3.... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.......-4- SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1.. 8... Direktur Jenderal .. 4............. 7...... 5. BKPM. MUHAMAD CHATIB BASRI .

. Tanggal ………..... *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis .. b.. Keputusan Menteri Keuangan Nomor ……………….. sebagaimana telah diubah dengan Nomor ......... perihal ………..... c.. perihal ………. perihal permohonan perubahan fasilitas impor barang dan bahan..011/2012........................011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK. dan memperhatikan: a.. Direksi PT. Izin Usaha………...... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor ... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal...............LAMPIRAN XIII-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan atas Permohonan Perubahan Fasilitas Impor Barang dan Bahan KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan permohonan perubahan fasilitas impor barang dan bahan Kepada Yth.....* Nomor ………….. e. Tanggal ………......... Rekomendasi kementerian teknis terkait Nomor ………………..... d.. tanggal . f...... tanggal . Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal .. tanggal …………………….. ....... Jakarta...

.. MUHAMAD CHATIB BASRI . ttd.......untuk pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas perubahan/penggantian barang dan bahan...-2- dengan ini kami menolak perubahan Keputusan Menteri Keuangan Nomor. dengan alasan sebagai berikut: 1.. Menteri Keuangan............ a........n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA …………………………………………….. .. 2... 3. Tembusan : 1...tanggal......... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. ........ dst..

..... ………………………….. Modal Ditempatkan c.... …………………………….......... ……………………………….. ……………………………... ……………………………............................ ………………………………........ Estimasi Mulai berproduksi (bulan/tahun): 2............... Bidang usaha : 3......... Modal Disetor 4........... RENCANA PENANAMAN MODAL No Bidang Usaha KBLI Cakupan Produk Daerah/lokasi 1........ Alamat Kantor Pusat : …………………………..... orang *) pilih salah satu .......... II..........011/2012 I....... NPWP : 6.. : ... ……………………………....... Investasi proyek (Rp/US$)* 3.... : …………………………. Modal Dasar b....... ……………………………….... ………………………………............ ……………………………. Nama perusahaan : 2.............. Nomor.................. Nomor dan Tanggal Akta Pendirian dan Perubahannya : 7... Nomor dan Tanggal pengesahan Badan Hukum : 8..... Instansi yang mengeluarkan : 5... tanggal Persetujuan/ Izin Prinsip/Izin sejenis lainnya : 4..LAMPIRAN XIV-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Fasilitas Pajak Penghasilan PERMOHONAN USULAN FASILITAS PAJAK PENGHASILAN BERDASARKAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 1 TAHUN 2007 SEBAGAIMANA DIUBAH TERAKHIR DENGAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 52 TAHUN 2011 DAN PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 144/PMK...................................... KETERANGAN PEMOHON 1.................. Tenaga Kerja Indonesia : ...... Modal perseroan (Rp/US$)* a.......... : : : : ……………………………. ……………………………......

. kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya.......000. c....……………………………………. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham. PERNYATAAN Bahwa saya..... Cap Perusahaan 1. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar...... Nama Jelas.... Pemohon Meterai Rp....satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan. . Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia... atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi.... dilengkapi dengan: a.. 2....... dengan ini menyatakan : 1. 2............ Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan . Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia..... b. keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan. keaslian seluruh dokumen yang disampaikan.. nama : ………………………. dan c.. dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT .. Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat........ Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya... Tanda Tangan Jabatan... . Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan........ b..... d. ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup...-2III.. dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan........ 6.....

permohonan ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi perusahaan. Uraian dan komponen nilai investasi. rekaman Izin Prinsip Penanaman Modal tentang kegiatan usaha atau bentuk perizinan sejenis lainnya dari instansi yang berwenang berdasarkan peraturan perundang-undangan.-3LAMPIRAN : a. surat kuasa bermeterai cukup untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung oleh direksi perusahaan. g. ketentuan tentang surat kuasa sebagaimana dimaksud pada butir e diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. d. f. . rekaman NPWP. e. b. rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM serta akta perubahannya dengan persetujuan/pemberitahuan perubahannya. c.

Nomor . Diisi dengan Nomor KBLI bidang usaha perusahaan yang tercantum dalam Izin Prinsip/izin lainnya milik perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. Diisi dengan nomor.Bidang Usaha . Diisi sesuai bidang usaha perusahaan yang tercantum dalam Izin Prinsip/izin lainnya milik perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. tanggal persetujuan/Izin Prinsip/Izin Sejenis lainnya Instansi Yang Mengeluarkan 4 5 NPWP 6 Nomor dan Tanggal Akte Pendirian dan Perubahannya Nomor dan Tanggal Pengesahan Badan Hukum Alamat Kantor Pusat 7 8 Keterangan Diisi dengan nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. Diisi dengan nomor dan tanggal pengesahan Badan Hukum perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan.Cakupan Produk Diisi dengan nomor urut bidang usaha perusahaan yang tercantum dalam Izin Prinsip/izin lainnya milik perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan.-4PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN USULAN FASILITAS PAJAK PENGHASILAN No Formulir Isian 1 Nama Perusahaan 2 3 Bidang Usaha Nomor. Diisi dengan Instansi yang menerbitkan Izin Prinsip/Izin lainnya yang dimiliki perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. Diisi sesuai alamat kantor pusat perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. Diisi dengan nomor dan tanggal akte pendirian dan Perubahan perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. 9 Rencana Penanaman Modal . Diisi sesuai bidang usaha perusahaan dalam Izin Prinsip. tanggal persetujuan/Izin Prinsip/Izin lainnya yang dimiliki perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. Diisi sesuai Cakupan produk yang dihasilkan perusahaan yang tercantum dalam Izin Prinsip/izin lainnya milik perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan.KBLI . . Diisi sesuai Nomor Pokok Wajib Pajak perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan.

Diisi sesuai dengan Modal Ditempatkan dalam nilai investasi perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan berdasarkan Izin Prinsip/izin lainnya. ttd./US$) 12 Modal Perseroan . 10 11 Estimasi Mulai Berproduksi (bulan/tahun) Investasi Proyek (Rp. Diisi dengan rencana/waktu perkiraan perusahaan mulai berproduksi.Modal Ditempatkan . Diisi dengan Rencana Penyerapan Tenaga Kerja Indonesia dalam proyek perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. Diisi sesuai dengan nilai investasi proyek perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan berdasarkan Izin Prinsip/izin lainnya.Modal Disetor 13 Tenaga Kerja Indonesia KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.-5. Diisi sesuai dengan Modal Dasar dalam nilai investasi perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan berdasarkan Izin Prinsip/izin lainnya. MUHAMAD CHATIB BASRI . Diisi sesuai dengan Modal Disetor dalam nilai investasi perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan berdasarkan Izin Prinsip/izin lainnya.Modal Dasar .Daerah/Lokasi Diisi sesuai daerah/lokasi proyek perusahaan yang tercantum dalam Izin Prinsip/izin lainnya milik perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan.

...................LAMPIRAN XIV-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Usulan Fasilitas Pajak Penghasilan KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor : Sifat : Lampiran: Perihal : Usulan pemberian fasilitas Pajak Penghasilan (PPh) berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 1 Tahun 2007 sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 52 Tahun 2011 Jakarta................................... 6........... Nomor..... : ........... 5. Tanggal Persetujuan/ Izin Prinsip/Izin sejenis lainnya NPWP Alamat Kantor Pusat Estimasi Produksi/Operasi Komersial : : : : ......................................... : ......... setelah diadakan penelitian atas permohonan dimaksud maka dengan ini kami mengusulkan : 1........... .................. perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat...... 3........... 7.................... 2.......... .................. .......... Cakupan Produk dan Daerah (Lokasi Usaha/Proyek) No Produk KBLI : .............. ........... Nama Perusahaan Bidang Usaha KBLI.......................... tanggal ...................... Kepada Yang Terhormat Menteri Keuangan melalui Direktur Jenderal Pajak di Jakarta Sehubungan dengan permohonan PT/Koperasi Nomor .......... Keterangan 4................

4. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Akta pendirian yang telah disahkan oleh Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia... 4. Demikian atas perhatian dan kerjasamanya. Perusahaan yang bersangkutan.. Uraian dan komponen nilai investasi.. 3. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA...-2untuk kiranya dapat diberikan fasilitas Pajak Penghasilan berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 1 Tahun 2007 sebagaimana diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 52 Tahun 2011.. terlampir kami sampaikan: 1. : 1... rekaman kartu Nomor Pokok Wajib Pajak... ……………. ttd.. khusus bagi perusahaan penanaman modal asing baru... Kepala Pusat Data dan Informasi. 3..... BKPM.. 2... Tembusan Disampaikan Kepada Yth. MUHAMAD CHATIB BASRI . *) pilih salah satu.. 2. BKPM. kami sampaikan terima kasih.. rekaman Surat Persetujuan/Izin Prinsip untuk penanaman modal baru atau Surat Persetujuan Perluasan/Izin Prinsip Perluasan penanaman modal yang diterbitkan oleh Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal atau instansi lain yang berwenang berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku... Menteri Perindustrian/Menteri Teknis Terkait *. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. Sebagai bahan pertimbangan.....

................................. ...................................... ............. Nama Bank ** ............ IDENTITAS PERUSAHAAN 1............... No.................................... : (Kode Section)…...... Nomor Telepon 5...................................Tanggal Referensi : : : : : : : : : : : : : : : : . ....................................... ....................... Akta Pendirian/Perubahan Penanaman Modal 8............................................................. .......... Nama Perusahaan NPWP Perusahaan Alamat Kantor Pusat Perusahaan ............. : . No........................................... ........ .......................................................................................... ***) diisi untuk Angka Pengenal Importir Umum (API-U) ...................................................................... Izin Usaha 12.........Nomor Referensi .......................................................................Provinsi ..Tanggal Akhir TDP 9........ Surat Ket Domisili Kantor Pusat 10....................................... No........................... ........... ..........................................Tanggal TDP .................. : ......................................................................... ........................ . Tanda Daftar Perusahaan ................ No.. ................... Surat Pendaftaran/Izin Prinsip 7................... 2............ ................ ..................... Jenis Bagian barang yang dapat diimpor*** : .......... ........ Permohonan untuk mendapatkan Angka Pengenal Importir (API) ini diajukan oleh yang bertandatangan dibawah ini : A...........................Kabupaten/Kota 4................ 3......... Nomor Faksimile 6. .LAMPIRAN XV-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Formulir Angka Pengenal Impor FORMULIR ANGKA PENGENAL IMPORTIR PRODUSEN (API-P) (BARU/PERUBAHAN/ ANGKA PENGENAL IMPORTIR UMUM (API-U) (BARU/PERUBAHAN)* *) pilih salah satu Nomor Tanggal : .................. No........ ................................. Bidang Usaha 13....................................………………….................. **) diisi untuk Angka Pengenal Importir Umum (API-U) 11..........................

IMTA (untuk WNA) No. Nama Alamat Rumah Jabatan No. Paspor (untuk WNA) 3. Nama Alamat Rumah Jabatan No. KTP (untuk WNI) NPWP (untuk WNI) No. KTP (untuk WNI) NPWP (untuk WNI) No. KTP (untuk WNI) NPWP (untuk WNI) No. IMTA (untuk WNA) No. Nomor Surat Pernyataan Importir Memiliki Hubungan Istimewa **** Tanggal Surat : ………………………………………………… : ………………………………………………… ****) diisi untuk Angka Pengenal Importir Umum (API-U) B. Paspor (untuk WNA) 4. IMTA (untuk WNA) No. Nama Alamat Rumah Jabatan No. Paspor (untuk WNA) : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… . Paspor (untuk WNA) 2. IDENTITAS PENANDATANGAN (DIREKSI & KUASA DIREKSI) 1. Nama Alamat Rumah Jabatan No.-2- 14. IMTA (untuk WNA) No. KTP (untuk WNI) NPWP (untuk WNI) No.

... b. Jabatan. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya.. . Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan.. d..-3C. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan... 6.…………….. dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT ... penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan . Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas... Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat.satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan... PERNYATAAN Bahwa saya.………. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar... Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya... Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan..... dan c. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup..000.. b.20…… Direktur Utama Meterai Rp.. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan. dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a.. …. c. dilengkapi dengan: a... nama : ………………………. cap perusahaan Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. 2..- ……………………………… Nama terang. ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup. dengan ini menyatakan : 1.... tanda tangan.

. Rekaman akta pendirian dan perubahannya yang terkait dengan susunan direksi terakhir serta pengesahan/persetujuan/permberitahuan dari Kementerian Hukum dan HAM. Rekaman surat keterangan domisili kantor pusat perusahaan dari kantor kelurahan setempat/pengelola gedung/ pengelola kawasan. 3. 5. 10. Rekaman Kartu Tanda Penduduk dan NPWP bagi Warga Negara Indonesia (WNI). 8. 7. Kartu Izin Tinggal (KITAS). Pasfoto terakhir dengan latar belakang warna merah masing-masing Pengurus atau Direksi Perusahaan yang menandatangani API 2 (dua) lembar ukuran 3 x 4. bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. 4. Untuk permohonan perubahan API-P ditambah persyaratan : 11. Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. Asli API-P lama. 2. paspor dan NPWP bagi penandatangan dokumen impor warga negara asing (WNA). Penandatangan API-P maksimal 4 (empat) orang yang terdiri dari minimal 1 (satu) orang direksi dan lainnya kuasa direksi dengan melampirkan surat Kuasa untuk penandatangan dokumen impor (kartu API-P). menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa. 6. Rekaman Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan/Izin Usaha yang dimiliki dan masih berlaku.-4LAMPIRAN BAGI PERMOHONAN API-P 1. Rekaman Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing (IMTA). 9. Rekaman NPWP dan Rekaman Tanda Daftar Perusahaan (TDP).

perjanjian pinjaman atau perjanjian penyediaan barang) yang ditandasahkan oleh Atase Perdagangan/Pejabat Diplomatik/konsuler/perwakilan RI di luar negeri. bukti hubungan istimewa (persetujuan kontraktural yang menyatakan jangka waktu persetujuan. surat pernyataan bermeterai cukup yang mencantumkan jenis hubungan istimewa dan negara asal dengan perusahaan yang berada di luar negeri. Pasfoto terakhir dengan latar belakang warna merah masing-masing Pengurus atau Direksi Perusahaan yang menandatangani API 2 (dua) lembar ukuran 3 x 4. Untuk permohonan perubahan API-U ditambah persyaratan : 14. menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa. Referensi asli dari bank devisa. 5. 13. Rekaman Pendaftaran/ Surat Persetujuan yang dimiliki. Rekaman akta pendirian dan perubahannya yang terkait dengan susunan direksi terakhir serta pengesahan/persetujuan/permberitahuan dari Kementerian Hukum dan HAM. Rekaman NPWP dan Rekaman Tanda Daftar Perusahaan (TDP). Rekaman Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing (IMTA). 9. 7. Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. melampirkan: 11. Rekaman surat keterangan domisili kantor pusat perusahaan dari kantor kelurahan setempat/pengelola gedung/ pengelola kawasan. bagian (section).-5LAMPIRAN BAGI PERMOHONAN API-U 1. Asli API-U lama. 3. kepemilikan saham. Diplomatik/ 2. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. 6. 12. anggaran dasar. 8. Untuk yang mengimpor lebih dari 1 (satu) bagian. . 4. perjanjian keagenan/distributor. paspor dan NPWP bagi penandatangan dokumen impor warga negara asing (WNA). Penandatangan API-U maksimal 4 (empat) orang yang terdiri dari minimal 1 (satu) orang direksi dan lainnya kuasa direksi dengan melampirkan surat Kuasa untuk penandatangan dokumen impor (kartu API-U). a. b. bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. surat keterangan dari Atase Perdagangan/Pejabat konsuler/perwakilan RI di luar negeri. Rekaman Kartu Tanda Penduduk dan NPWP bagi Warga Negara Indonesia (WNI). 10. Kartu Izin Tinggal (KITAS). dan/atau c. Rekaman Izin Usaha dibidang perdagangan impor yang dimiliki.

Diisi dengan nomor Telpon Kantor yang sebagaimana alamat yang telah diisi pada Point 3 (tiga). Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Domisili. IDENTITAS PERUSAHAAN No. Nomor Surat Ket Domisili Diisi sesuai Surat Keterangan Kantor Pusat Domisili (SKDP) yang dikeluarkan oleh Pemerintah daerah Setempat atau Pengelolah Kawasan. Nama Perusahaan Keterangan Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan terakhir dan pengesahan/ persetujuan dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia.Tanggal Akhir TDP perusahaan berdomisili beserta tanggal penerbitan TDP dan masa berlaku TDP. Nama Bank Diisi sesuai dengan nomor dan -Nomor Referensi tanggal dari referensi bank devisa -Tanggal referensi yang telampir. 4. 7. 8. 12 Nomor Izin Usaha Bidang Usaha Diisi sesuai izin usaha yang dimiliki perusahaan. 9. Kementerian Keuangan. Nomor Faksimile Diisi dengan nomor Faksimile Kantor yang sebagaimana alamat yang telah diisi pada Point 3 (tiga).Tanggal TDP suku dinas Kabupaten/Kota dimana .-6PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN ANGKA PENGENAL IMPORTIR PRODUSEN (API-P) (BARU/PERUBAHAN/ ANGKA PENGENAL IMPORTIR UMUM (API-U) (BARU/PERUBAHAN) A. 2. NPWP Perusahaan 3. 10. Diisi sesuai bidang usaha yang tercantum dalam izin usaha dan/atau surat persetujuan/izin prinsip yang dimiliki perusahaan. . Prinsip Penanaman Modal Nomor Akta Diisi sesuai akta pendirian dan Pendirian/Perubahan perubahan yang mencantumkan susunan direksi terakhir perusahaan. Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Terdaftar Jenderal Pajak. diisi untuk Angka Pengenal Importir Umum (API-U) 11. Nomor Tanda Daftar Diisi sesuai Tanda Daftar Perusahaan Perusahaan yang diterbitkan oleh . Aspek 1. Alamat Kantor Pusat Perusahaan -Provinsi -Kabupaten/Kota Nomor Telepon 5. Nomor Surat Pendaftaran/Izin Diisi sesuai surat persetujuan/izin prinsip yang dimiliki perusahaan. 6.

. Nomor Surat Pernyataan Diisi nomor dan tanggal sesuai Importir Memiliki Hubungan dengan bukti hubungan istimewa yang telah ditandasahkan dan/atau Istimewa keterangan dari surat diisi untuk Angka Pengenal Importir surat keterangan dari Atase Perdagangan/ Umum (API-U) Pejabat Diplomatik/ konsuler/ perwakilan RI di luar negeri. Jenis Bagian Barang yang dapat Diisi sesuai jenis barang yang telah Diimpor diatur dalam Buku Tarif Bea Masuk diisi untuk Angka Pengenal Importir Impor (BTBMI) sesuai section/bagian Umum (API-U) dan HS code. 14.-7- 13.

Nama Aspek Keterangan Diisi dengan nama pengurus yang bertandatangan di Dokumen API-P sesuai KTP atau IMTA.-8B. Diisi :  Direksi bila penandatangan tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan yang telah memperoleh pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan.  Kuasa Direksi sebagaimana surat kuasa penandatangan API-P. Diisi sesuai Surat Keterangan Terdaftar Jenderal Pajak. Diisi sesuai alamat pengurus yang bertandatangan sebagaimana tercantum dalam KTP atau IMTA. IDENTITAS PENGURUS/DIREKSI PERUSAHAAN No. Diisi sesuai IMTA yang masih berlaku. Kementerian Keuangan. ttd. Kementerian Keuangan. MUHAMAD CHATIB BASRI . 1. Diisi sesuai KTP yang masih berlaku. Diisi sesuai Surat Keterangan Terdaftar Jenderal Pajak. Alamat Rumah Jabatan Nomor KTP (untuk WNI) NPWP (untuk WNI) Nomor IMTA (untuk WNA) Nomor Paspor (untuk WNA) KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.

......... Domisili/sewa/kontrak : ..... Telepon : ..............b............................... Nomor Akta Notaris/Perubahan : ........... Jenis Izin Usaha atau Bidang Usaha : ....... diberikan Angka Pengenal Importir Produsen (API-P)......................................................n............. atau izin usaha lain yang sejenis yang diterbitkan oleh BKPM Nomor TDP : .... NPWP : ................. Ditjen Daglu................ Direktur Teknis Kepabeanan Bea dan Cukai........................................ 4.................................................................. Nomor Izin usaha di bidang industri : ......................................................................LAMPIRAN XV-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Angka Pengenal Importir Produsen Logo Kemendag KEMENTERIAN PERDAGANGAN ANGKA PENGENAL IMPORTIR PRODUSEN (API-P) Nomor :……………………-B Berdasarkan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor ………………. Nomor Surat Ket.. Direktur Impor.......... Dinas Provinsi Barcode pencetakan: Tanggal dan waktu ) .. kepada: Nama/Bentuk Perusahaan : .... Nomor Pendaftaran/Izin Prinsip : ............................... MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA u. Direktur Urusan Luar Negeri Bank Indonesia........ Nama Penanggung jawab : ............. Alamat kantor pusat : ...................... Deputi Bidang Pelayanan Penanaman Modal ( NIP Tembusan: 1............................ Kemenkeu................... Ka.......... a...... 2........... 3.......................... API berlaku selama importir masih menjalankan kegiatan usahanya dan wajib melakukan registrasi setiap 5 (lima) tahun sekali...................................... Faksimile : ............................. tentang Angka Pengenal Importir (API)...

. IMTA Contoh Tanda Tangan : : : : : : 3 x 4 2. Nama Alamat Rumah Jabatan No. IMTA Contoh Tanda Tangan : : : : : : : : : : : : : : : : : : 3 x 4 3. (2) Pengurus mengenai setiap perubahan bentuk badan usaha.. c. IMTA Contoh Tanda Tangan Nama Alamat Rumah Jabatan No. (2) Tidak melaksanakan kewajiban sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29. IMTA Contoh Tanda Tangan Nama Alamat Rumah Jabatan No. API dibekukan apabila: (1) Tidak melakukan pendaftaran ulang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (2). pengurus/direksi dan alamat perusahaan. KTP No. KTP No. atau (3) Tidak melaksanakan kewajiban sebagaiman dimaksud dalam Pasal 31. KTP No. KTP No. Perusahaan Pemilik API wajib melaporkan kepada Kepala ………………. 3 x 4 Dengan Ketentuan Sebagai Berikut: a. Nama Alamat Rumah Jabatan No. atau (3) Telah melaksanakan kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 31. dengan tembusan Kepada Direktur Impor selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari sejak: (1) Perusahaan mengenai kegiatan usahanya sekali dalam 1 (satu) tahun. API yang telah dibekukan sebagaimana dimaksud huruf b. 3 x 4 4. baru dapat diaktifkan kembali apabila: (1) Telah melaksanakan kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (2).-2- IDENTITAS PENGURUS/DIREKSI PERUSAHAAN 1. b. (2) Telah melaksanakan kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29.

(5) Melanggar ketentuang peraturan perundang-undangan yang berlaku di bidang impor. e. Dengan diterbitkan Angka Pengenal Importir (API) ini. tembusan kepada Direktur Impor.. ttd. dan d dilakukan oleh ………………. dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.. c. (4) Menyampaikan informasi atau data yang tidak benar dalam dokumen permohonan API. pengaktifan kembali. (3) Tidak melaksanakan kewajiban pelaporan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29 atau tidak melaksanakan kewajiban pelaporan perubahan data sebagaimana dimaksud Pasal 31 paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal pembekuan. API dicabut apabila: (1) Mengalami pembekuan API sebanyak 2 (dua) kali (2) Tidak melaksanakan kewajibannya pendaftaran ulang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (2) paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal pembekuan. f. atau (7) Dinyatakan bersalah oleh pengadilan atas tindak pidana yang berkaitan dengan penyalahgunaan API dan telah berkekutan hukum tetap. di mana API diterbitkan. (6) Menyalahgunakan dokumen impor dan surat-surat yang berkaitan dengan impor. g.-3d. maka API Nomor ……………….. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Pembekuan. dan d wajib disampaikan kepada perusahaan yang bersangkutan secara tertulis. dan pencabutan API: (1) Sebagaimana dimaksud dalam huruf b. c. MUHAMAD CHATIB BASRI . tanggal ………………. Importir pemilik API wajib melakukan pendaftaran ulang di instansi penerbit paling lama 30 (tiga puluh) hari kerja setelah 5 (lima) tahun sejak tanggal penerbitan. (2) Sebagaimana dimaksud dalam huruf b.

....LAMPIRAN XV-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Angka Pengenal Importir Umum Logo Kemendag KEMENTERIAN PERDAGANGAN ANGKA PENGENAL IMPORTIR UMUM (API-U) Nomor :……………………-B Berdasarkan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor ………………....... tentang Angka Pengenal Importir (API)............b............................................ Dinas Provinsi Barcode pencetakan: Tanggal dan waktu ) ............................................ Faksimile : . Direktur Teknis Kepabeanan Bea dan Cukai................................................................................. Direktur Urusan Luar Negeri Bank Indonesia.. a................................................................... 4... Domisili/sewa/kontrak : .......... Nomor Pendaftaran/Izin Prinsip : ............... API berlaku selama importir masih menjalankan kegiatan usahanya dan wajib melakukan registrasi setiap 5 (lima) tahun sekali............................. Nomor Surat Ket............... Ditjen Daglu......... Nomor Izin usaha di bidang industri : ....... Nama Penanggung jawab : ................. 2............................. diberikan Angka Pengenal Importir Produsen (API-U)..................... kepada: Nama/Bentuk Perusahaan : ...................... Jenis Izin Usaha atau Bidang Usaha : ........ Nomor Surat pernyataan importir memiliki hubungan istimewa : ........................... Kemenkeu... NPWP : . Ka.n..... atau izin usaha lain yang sejenis yang diterbitkan oleh BKPM Nomor TDP : .... Jenis bagian barang yang dapat diimpor : ............................................. Telepon : ....... Alamat kantor pusat : ............................................ 3................ Direktur Impor..................... MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA u....................................................... Deputi Bidang Pelayanan Penanaman Modal ( NIP Tembusan: 1........................ Nomor Akta Notaris/Perubahan : .....................

IMTA Contoh Tanda Tangan Nama Alamat Rumah Jabatan No. KTP No.. IMTA Contoh Tanda Tangan Nama Alamat Rumah Jabatan No. 3 x 4 Dengan Ketentuan Sebagai Berikut: a. 3 x 4 4. c. Nama Alamat Rumah Jabatan No. dengan tembusan Kepada Direktur Impor selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari sejak: (1) Perusahaan mengenai kegiatan usahanya sekali dalam 1 (satu) tahun. baru dapat diaktifkan kembali apabila: (1) Telah melaksanakan kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (2). IMTA Contoh Tanda Tangan Nama Alamat Rumah Jabatan No. Perusahaan Pemilik API wajib melaporkan kepada Kepala ……………….-2- IDENTITAS PENGURUS/DIREKSI PERUSAHAAN 1. b. KTP No. atau (3) Telah melaksanakan kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 31. API dibekukan apabila: (1) Tidak melakukan pendaftaran ulang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (2). atau (3) Tidak melaksanakan kewajiban sebagaiman dimaksud dalam Pasal 31. IMTA Contoh Tanda Tangan : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : 3 x 4 2. KTP No. KTP No. API yang telah dibekukan sebagaimana dimaksud huruf b. (2) Tidak melaksanakan kewajiban sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29. (2) Telah melaksanakan kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29. 3 x 4 3. . pengurus/direksi dan alamat perusahaan. (2) Pengurus mengenai setiap perubahan bentuk badan usaha.

. f. Importir pemilik API wajib melakukan pendaftaran ulang di instansi penerbit paling lama 30 (tiga puluh) hari kerja setelah 5 (lima) tahun sejak tanggal penerbitan. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. (3) Tidak melaksanakan kewajiban pelaporan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29 atau tidak melaksanakan kewajiban pelaporan perubahan data sebagaimana dimaksud Pasal 31 paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal pembekuan. Dengan diterbitkan Angka Pengenal Importir (API) ini. ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI . (5) Melanggar ketentuang peraturan perundang-undangan yang berlaku di bidang impor. dan d dilakukan oleh ………………. g. atau (7) Dinyatakan bersalah oleh pengadilan atas tindak pidana yang berkaitan dengan penyalahgunaan API dan telah berkekutan hukum tetap. tembusan kepada Direktur Impor. c. dan pencabutan API: (1) Sebagaimana dimaksud dalam huruf b. c.. maka API Nomor ………………. Pembekuan. (2) Sebagaimana dimaksud dalam huruf b. API dicabut apabila: (1) Mengalami pembekuan API sebanyak 2 (dua) kali (2) Tidak melaksanakan kewajibannya pendaftaran ulang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (2) paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal pembekuan. dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. di mana API diterbitkan. tanggal ………………. pengaktifan kembali. (6) Menyalahgunakan dokumen impor dan surat-surat yang berkaitan dengan impor.-3d. (4) Menyampaikan informasi atau data yang tidak benar dalam dokumen permohonan API.. dan d wajib disampaikan kepada perusahaan yang bersangkutan secara tertulis. e.

. bertempat tinggal di ____________. pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP) / Paspor No. Surat Kuasa ini ditandatangani _______.LAMPIRAN XVI-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Kuasa Penandatanganan SURAT KUASA Nomor:... (selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”). bertempat tinggal di ____________.... dan beralamat di ________. bertindak dalam kapasitasnya sebagai ___________ dari dan karenanya untuk dan atas nama ______. berkedudukan di _________.. (selanjutnya disebut sebagai “Penerima Kuasa”) -----------------------------------KHUSUS----------------------------------Bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa untuk menandatangani permohonan : ……………………………………… Pemberi Kuasa dan Penerima Kuasa mengerti bahwa dalam menjalankan fungsinya sebagai penyelenggara urusan penanaman modal. Warga Negara _______. Penerima Kuasa _____________________ Nama: Jabatan: KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. MUHAMAD CHATIB BASRI .. ___________. ttd.. BKPM tidak mengenakan atau membebankan biaya dalam bentuk atau dalam tahapan apapun kepada penanam modal atau perusahaan atau kuasanya. ___________. Segala kuasa dan kewenangan yang diberikan oleh Pemberi Kuasa kepada Penerima Kuasa dalam Surat Kuasa ini berlaku sampai dengan dicabutnya Surat Kuasa ini oleh Pemberi Kuasa.. Warga Negara_________... Oleh karenanya BKPM tidak akan bertanggung jawab dan tidak dapat dituntut pertanggungjawabannya atas segala biaya dalam bentuk apapun yang mungkin timbul sebagai akibat dari pemberian kuasa dan kewenangan oleh Pemberi Kuasa kepada Penerima Kuasa berdasarkan surat kuasa ini. Yang bertanda tangan di bawah ini : ______________. Pemberi Kuasa Meterai ____________________ Nama: Jabatan: oleh kedua belah pihak pada hari ini.(tgl/bln/thn).. dengan ini memberikan kuasa dan kewenangan penuh tanpa hak substitusi kepada : _____________.. pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP)/ Paspor No. perseorangan/perusahaan yang didirikan berdasarkan dan tunduk pada hukum negara____________...

. BKPM does not impose nor charge any fees in whatever form or stage to investor or company or its Authorizer. The Authorizer Stamp Duty ________________ Name: Title: _______________ Name: Title: The Authorized KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. having its registered office at ___________... of _________ holder of Identity Card (KTP)/Passport No..LAMPIRAN XVI-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Power of Attorney Form POWER OF ATTORNEY Number. in this matter acting in his capacity as __________ and as such for and on behalf of _______...SPECIFICALLY ----------------------------------To act for and on behalf of the Authorizer to sign the application of : ……………………………………………………. Therefore. ______________. ______________.. MUHAMAD CHATIB BASRI . BKPM shall not be responsible nor be held liable for any fees in whatever form which may occur as a result of the powers and authority given by the Authorizer to the Authorized under this Power of Attorney. Citizen of _________. (hereinafter referred as the “Authorizer”).. having his address at ____________.. holder of Identity Card (KTP)/ Passport No.... The authorizer and the authorized understand that in conducting its function as administrator of investment services. The undersigned below: ____________.... All powers and authority given by the Authorizer to the Authorized in this Power of Attorney shall remain valid until this Power of Attorney is revoked by the Authorizer. having his address at ____________.. Citizen. _____. (hereinafter referred to as the “Authorized”) ---------------------------------------------.. an individual/a company duly established and existing under the laws of ____________. ttd... hereby gives full power and authority without the right of substitution to: _________________...... This Power of Attorney signed by both parties on this day.... (dd/mm/yyyy). be domiciled in_________.

(selanjutnya disebut sebagai “Penerima Kuasa”) -----------------------------------KHUSUS----------------------------------Bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa untuk melakukan pengurusan: ………………………………………..... dan beralamat di ________........ dengan ini memberikan kuasa dan kewenangan penuh tanpa hak substitusi kepada : _____________............. pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP) / Paspor No... Yang bertanda tangan di bawah ini : ______________.... bertempat tinggal di ____________..... Pemberi Kuasa dan Penerima Kuasa mengerti bahwa dalam menjalankan fungsinya sebagai penyelenggara urusan penanaman modal. (selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”).. berkedudukan di _________.......... BKPM tidak mengenakan atau membebankan biaya dalam bentuk atau dalam tahapan apapun kepada penanam modal atau perusahaan atau kuasanya... pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP) / Paspor No....... termasuk mengambil perizinan dan nonperizinan penanaman modal yang diterbitkan oleh BKPM..LAMPIRAN XVI-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Kuasa Pengurusan SURAT KUASA Nomor:.. Warga Negara _______.. Untuk tujuan tersebut di atas Penerima Kuasa diberi wewenang untuk menghadap Pejabat BKPM di unit Deputi Bidang Pelayanan Penanaman Modal untuk memberikan semua keterangan yang diperlukan...... Oleh karenanya BKPM tidak akan bertanggung jawab dan tidak dapat dituntut pertanggungjawabannya atas segala biaya dalam bentuk apapun yang mungkin timbul sebagai akibat dari pemberian kuasa dan kewenangan oleh Pemberi Kuasa kepada Penerima Kuasa berdasarkan surat kuasa ini................. Warga Negara_________....... ... bertempat tinggal di ____________. ___________....... ___________. bertindak dalam kapasitasnya sebagai ___________ dari dan karenanya untuk dan atas nama ______..........perseorangan/perusahaan yang didirikan berdasarkan dan tunduk pada hukum negara____________.

oleh kedua belah pihak pada hari ini. ttd.-2- Segala kuasa dan kewenangan yang diberikan oleh Pemberi Kuasa kepada Penerima Kuasa dalam Surat Kuasa ini berlaku sampai dengan dicabutnya Surat Kuasa ini oleh Pemberi Kuasa. Pemberi Kuasa Meterai ____________________ Nama: Jabatan: Penerima Kuasa _____________________ Nama: Jabatan: KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.(tgl/bln/thn). Surat Kuasa ini ditandatangani _______. MUHAMAD CHATIB BASRI .

......... an individual/a company duly established and existing under the laws of ____________..... of _________.. BKPM shall not be responsible nor be held liable for any fees in whatever form which may occur as a result of the powers and authority given by the Authorizer to the Authorized under this Power of Attorney..... Therefore..... The authorizer and the authorized understand that in conducting its function as administrator of investment services..... BKPM does not impose nor charge any fees in whatever form or stage to investor or company or its Authorizer... ______________.. the Authorized is given the authority to appear before BKPM official in the unit of Deputy Chairman for Investment Services and to provide all required information.... Citizen of _________..... in this matter acting in his capacity as __________ and as such for and on behalf of _______.. having its registered office at ___________..... Citizen.. having his address at ____________........ holder of Identity Card (KTP)/ Passport No.... taking licensing and non-licensing of investment issued by BKPM........... The undersigned below: ____________... hereby gives full power and authority without the right of substitution to: _________________. (hereinafter referred as the “Authorizer”). ... For the above purpose.. holder of Identity Card (KTP)/Passport No....... ______________.LAMPIRAN XVI-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Power of Attorney Form POWER OF ATTORNEY Number. (hereinafter referred to as the “Authorized”) -----------------------------------SPECIFICALLY ----------------------------------To act for and on behalf of the Authorizer to conduct the application of: ……………………………………………………...... be domiciled in_________.... having his address at ____________....

by both parties on The Authorizer Stamp Duty ________________ Name: Title: The Authorized _______________ Name: Title: KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.-2- All powers and authority given by the Authorizer to the Authorized in this Power of Attorney shall remain valid until this Power of Attorney is revoked by the Authorizer. _______________. (dd/mm/yyyy). ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI . This Power of Attorney signed this day.

LAMPIRAN XVI-E PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Contoh Penulisan Penomoran Perizinan dan Nonperizinan NOMOR URUT SURAT 123 2 23 15 23 2 57 8 89 56 38 40 - PTSP PENERBIT JENIS PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENOMORAN BKPM BKPM BKPM BKPM Sumatera Utara Jawa Barat Kab. Kendal Kalimantan Barat Kota Denpasar BKPM BKPM BKPM Semua PTSP Izin Prinsip PMA Izin Prinsip Perluasan PMA Izin Prinsip Perubahan PMA Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan PMA Izin Prinsip PMDN Izin Prinsip Perluasan PMDN Izin Usaha PMDN Izin Usaha Perluasan PMDN Izin Usaha Perubahan PMDN Fasilitas Impor Mesin PMA Fasilitas Impor Barang dan Bahan PMDN Perubahan Fasilitas Impor Mesin PMA Pembukaan Kantor Cabang 123/1/IP/PMA/2013 2/1/IP-PL/PMA/2013 23/1/IP-PB/PMA/2013 15/1/IP-PP/PMA/2013 23/12/IP/PMDN/2013 2/32/IP-PL/PMDN/2013 57/3324/IU/PMDN/2013 8/61/IU-PL/PMDN/2013 89/5171/IU-PB/PMDN/2013 56/PABEAN/PMA/2013 38/PABEAN/PMDN/2013 40/PABEAN-PB/PMA/2013 Sesuai dengan Tata Naskah Dinas PTSP yang menerbitkan KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful