P. 1
Lampiran Perka No. 5 Tahun 2013(1)

Lampiran Perka No. 5 Tahun 2013(1)

|Views: 2.215|Likes:
Publicado porbetahita_80174

More info:

Published by: betahita_80174 on Sep 23, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

03/10/2015

pdf

text

original

LAMPIRAN I-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN

TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Permohonan Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal PERMOHONAN IZIN PRINSIP/IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal, Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah, Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota : 1. Permohonan ini diajukan untuk mendapatkan : a. IZIN PRINSIP dalam rangka pendirian perusahaan baru / dalam rangka memulai usaha sebagai penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri/ dalam rangka perpindahan lokasi proyek untuk penanaman modal dalam negeri, atau b. IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL dalam rangka perluasan usaha, 2. Diajukan kepada Instansi Penyelenggara Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Bidang Penanaman Modal (PTSP BKPM/PDPPM/PDKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK)

I. KETERANGAN PEMOHON
A. Diisi oleh pemohon yang BELUM berbadan hukum Indonesia. 1. Nama Pemohon a. Alamat b. E-mail : ……………………………………… : ……………………………………… : ………………………………………

(diisi uraian data seluruh calon pemegang saham perusahaan yang akan didirikan)

2. Nama Perusahaan yang Akan Dibentuk (tentatif) : ……………………………………… a. Alamat Korespondensi : ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… b. Telepon : ……………………………………… c. Faksimile : ……………………………………… d. E-mail : ……………………………………… B. Diisi oleh pemohon yang TELAH berbadan hukum Indonesia. 1. Nama Pemohon : ……………………………………… a. Jabatan dalam perusahaan : ……………………………………… b. E-mail : ………………………………………
(diisi dengan data pimpinan perusahaan)

-2-

2. Nama Perusahaan : ……………………………………… a. Alamat kedudukan perusahaan : ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… b. Telepon : ……………………………………… c. Faksimile : ……………………………………… d. E-mail : ……………………………………… 3. Akta Pendirian : ……………………………………… dan Perubahannya (diisi dengan nama Notaris, Nomor dan Tanggal Akta) 4. Pengesahan (dan Pemberitahuan Perubahan) dari Menteri Hukum dan HAM : ………………………………………
(diisi dengan Nomor dan Tanggal)

5. NPWP Perusahaan

: ………………………………………

6. Data Perizinan / Persetujuan Penanaman Modal yang telah dimiliki
- Diisi khusus untuk perusahaan yang telah melakukan kegiatan usaha sesuai Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Prinsip/ Izin Usaha - Dapat dibuat dalam lembaran terpisah

No.

Nomor dan Tgl Perizinan/ Persetujuan

Lokasi Proyek

Bidang Usaha

Satuan

Kapasitas Produksi

Luas Tanah (m²/ha)

Tenaga Kerja Indonesia Orang (L/P)

Investasi (US$ /Rp)

Jumlah

-3-

II. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL
Diisi oleh pemohon baik yang BELUM maupun TELAH berbadan hukum Indonesia

1. Jika penanaman modal yang direncanakan :  Bidang usahanya mencakup lebih dari satu bidang usaha, dan/atau  Lokasi proyeknya berada di lebih dari satu Kabupaten/Kota atau lebih dari satu Provinsi, maka rencana penanaman modal (bidang usaha, lokasi proyek, jenis/kapasitas produksi, luas tanah, tenaga kerja Indonesia dan nilai investasi) harus dirinci untuk setiap bidang usaha dan/atau untuk setiap lokasi. 2. Khusus untuk permohonan dalam rangka perluasan usaha, formulir permohonan ini hanya diisi dengan data rencana perluasan usaha.

1. 2.

Bidang Usaha Lokasi Proyek a. Alamat b. Kabupaten/Kota c. Provinsi

: ………………………………………

(diisi dengan bidang usaha sesuai KBLI – 5 digit)

: ……………………………………… : ……………………………………… : ………………………………………

3.

Produksi dan Pemasaran Per Tahun :
KBLI Satuan Kapasitas Ekspor (%) Keterangan

Jenis Barang/ Jasa

Perkiraan Nilai Ekspor per tahun 4. 5. 6. Luas Tanah yang diperlukan
* coret yang tidak perlu

: US$ ……………………… : …………..m2/ha(sewa/beli)* : …Orang(...Laki-Laki/...Perempuan)

Tenaga Kerja Indonesia

Rencana Nilai Investasi (Rp/US$)Coret yang tidak perlu a. Modal Tetap - Pembelian dan Pematangan Tanah : …………………………... - Bangunan / Gedung : …………………………... - Mesin/Peralatan : …………………………... (cantumkan nilai mesin dalam satuan US$) (US$………………………) -Lain-lain : …………………………... Sub Jumlah b. Modal Kerja (untuk 1 turn over) Jumlah (a+b) : …………………………... : …………………………... : …………………………...

Keterangan: Jumlah rencana nilai investasi/penanaman modal untuk PMA lebih besar dari Rp10.000.000.000,00 (sepuluh miliar Rupiah) atau nilai setaranya dalam satuan US Dolar, diluar tanah dan bangunan, kecuali ditetapkan lain oleh kementerian/lembaga pembina.

-4-

7.

Rencana Permodalan (Rp/US$)Coret yang tidak perlu a. Sumber Pembiayaan - Modal Sendiri - Laba ditanam kembali
(diisi apabila ada)

: …………………………… : ……………………………

- Pinjaman Pinjaman Luar Negeri Pinjaman Dalam Negeri Jumlah : …………………………… : …………………………… : ……………………………

Jumlah sumber pembiayaan harus sama dengan jumlah rencana nilai investasi

b. Modal Perseroan (Rp/US$) Coret yang tidak perlu - Modal Dasar - Modal Ditempatkan - Modal Disetor : …………………………… : …………………………… : ……………………………

Jumlah penyertaan dalam modal perseroan sama dengan modal disetor dan sama dengan modal ditempatkan pada saat disahkan oleh Kementerian Hukum dan HAM

c. Penyertaan Dalam Modal Perseroan
No Pemegang Saham *) Alamat dan Negara Asal Nilai Nominal Saham*) %**)

Peserta Asing (…%)***)  Nama :  Nama : Peserta Indonesia (…%)***)  Nama : NPWP :  Nama : NPWP : Jumlah *) Nilai NOMINAL saham dicantum dalam satuan Rupiah (Rp) atau US$. **) Persentase terhadap total jumlah NOMINAL saham bukan terhadap jumlah lembar saham ***) a. Khusus untuk perusahaan dalam rangka penanaman modal asing: - Total penyertaan dalam modal perseroan sama dengan nilai modal ditempatkan sama dengan modal disetor sekurang-kurangnya sebesar Rp2.500.000.000,00 (dua miliar lima ratus juta rupiah) atau nilai setaranya dalam satuan US Dolar atau ditetapkan secara khusus untuk bidang usaha tertentu - untuk masing-masing pemegang saham sekurang-kurangnya Rp10.000.000,00 (sepuluh juta rupiah) atau nilai setaranya dalam satuan US Dolar b. Khusus untuk permohonan Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal Dalam Negeri, diisi untuk yang berbentuk Perseroan Terbatas (PT) 1. Untuk permohonan dalam rangka memulai usaha sebagai penanaman modal asing

atau penanaman modal dalam negeri (alih status), maka data No 6. Rencana Nilai Investasi dan No. 7. Rencana Permodalan , harus dibuat dalam bentuk “ Semula Menjadi”. Data “Semula” adalah data awal sebelum perubahan status. Data “ Menjadi” adalah data rencana setelah perubahan status.
2. Untuk permohonan perluasan usaha, apabila terjadi perubahan untuk data No. 7

Rencana Permodalan, maka harus dibuat dalam bentuk “ Semula - Menjadi”. Data “Semula” adalah data awal sebelum perubahan permodalan. Data “ Menjadi” adalah data rencana setelah perubahan permodalan.

-5-

III. PERNYATAAN
Bahwa saya, nama : ………………………., dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT .............................. dengan ini menyatakan : 1. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup, Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat. 2. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar, ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup, dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan, b. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya, dan c. Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan.

…………………………..,……….20…….. Pemohon, Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan Meterai Rp. 6.000,……………….……………… Nama dan Jabatan Penandatangan

1. Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia, penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham, atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi. 2. Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia, penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas, penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan - satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan, dilengkapi dengan: a. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan; b. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan; c. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya; d. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya.

-6Lampiran: A. Bagi pemohon yang BELUM berbadan hukum Indonesia: I. KETERANGAN PEMOHON

1. dalam hal pemohon adalah Pemerintah Negara Lain, wajib melampirkan
surat dari instansi pemerintah negara yang bersangkutan atau surat yang dikeluarkan oleh Kedutaan Besar/kantor perwakilan negara yang bersangkutan di Indonesia;

2. dalam hal pemohon adalah perseorangan asing, agar melampirkan
rekaman paspor yang mencantumkan dengan jelas nama, tandatangan pemilik paspor serta masa berlaku paspor;

3. dalam hal pemohon adalah badan usaha asing, agar melampirkan
rekaman anggaran dasar (article of association) dalam bahasa inggris atau terjemahannya dalam Bahasa Indonesia dari penterjemah tersumpah;

4. dalam hal pemohon adalah perseorangan Indonesia, agar melampirkan
rekaman Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku dan rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);

5. dalam hal pemohon adalah badan hukum Indonesia agar melampirkan
rekaman Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya lengkap dengan pengesahan dan persetujuan/ pemberitahuan dari Menteri Hukum dan HAM, serta rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan. II. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL

1. Keterangan rencana kegiatan : a. untuk industri, berupa diagram alir produksi (flow chart of production)
dilengkapi dengan penjelasan detail uraian proses produksi dengan mencantumkan jenis bahan baku;

b. untuk sektor jasa, berupa uraian kegiatan yang akan dilakukan dan
penjelasan produk jasa yang dihasilkan;

2. Rekomendasi dari instansi Pemerintah terkait apabila dipersyaratkan
(perusahaan dapat mengajukan permohonan kepada PTSP BKPM, PTSP PDPPM, PTSP PDKPM, PTSP KPBPB atau Administrator KEK untuk mendapatkan surat pengantar kepada instansi Pemerintah terkait sebelum perusahaan mengajukan permohonan Izin Prinsip). B. Bagi pemohon yang TELAH berbadan hukum Indonesia: I. KETERANGAN PEMOHON

1. rekaman Akta Pendirian perusahaan dan perubahannya; 2. rekaman Pengesahan Anggaran Dasar Perusahaan dan persetujuan/
pemberitahuan atas perubahan dari Menteri Hukum dan HAM;

3. rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan; 4. bukti diri pemegang saham, berupa : 1) dalam hal pemegang saham adalah Pemerintah Negara Lain, wajib
melampirkan surat dari instansi pemerintah negara yang bersangkutan atau surat yang dikeluarkan oleh Kedutaan Besar/ kantor perwakilan negara yang bersangkutan di Indonesia;

permohonan dilampiri : a. 3) dalam hal pemegang saham adalah badan usaha asing. Apabila terjadi perubahan rencana permodalan. Khusus untuk proyek perluasan dalam bidang usaha industri. 5) dalam hal pemegang saham adalah badan hukum Indonesia agar melampirkan rekaman Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya lengkap dengan pengesahan dan persetujuan/ pemberitahuan dari Menteri Hukum dan HAM serta rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan. untuk industri. atau 3) Rekaman Pernyataan Keputusan Rapat/Berita Acara Rapat dalam bentuk Akta Notaris. 4) dalam hal pemegang saham adalah perseorangan Indonesia. yang memenuhi ketentuan Pasal 21 dan Bab VI Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. Keterangan rencana kegiatan. b. dilengkapi dengan bukti diri pemegang saham baru yang secara tegas mencantumkan posisi kepemilikan saham terakhir yang telah disepakati dengan nilai nominal saham masing-masing para pemegang saham. berupa diagram alir produksi (flow chart of production) dilengkapi dengan penjelasan detail uraian proses produksi dengan mencantumkan jenis bahan baku. Kesepakatan para pemegang dituangkan dalam bentuk : saham dalam perseroan yang 1) Rekaman Risalah Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS) yang sah sesuai Anggaran Dasar Perusahaan dan telah dicatat (waarmerking) oleh Notaris sesuai dengan tempat kedudukan perusahaan dalam akta. untuk sektor jasa.-7- 2) dalam hal pemegang saham adalah perseorangan asing. . c. Persetujuan 2. agar melampirkan rekaman anggaran dasar (article of association) dalam bahasa inggris atau terjemahannya dalam Bahasa Indonesia dari penerjemah tersumpah. agar melampirkan rekaman Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku dan rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP). melampirkan rekapitulasi kapasitas produksi terhadap jenis produksi barang yang sama (KBLI). : a. di lokasi yang sama atas seluruh persetujuan yang dimiliki oleh perusahaan 3. atau 2) Keputusan Sirkular yang ditandatangani oleh seluruh pemegang saham dan telah dicatat ( waarmerking) oleh Notaris sesuai dengan tempat kedudukan perusahaan dalam akta. II. berupa uraian kegiatan yang akan dilakukan dan penjelasan produk jasa yang dihasilkan. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL 1. Rekaman Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan/Surat Perluasan/Izin Usaha dan perubahannya bila ada. agar melampirkan rekaman paspor yang mencantumkan dengan jelas nama. d. tandatangan pemilik paspor serta masa berlaku paspor. Rekomendasi dari instansi Pemerintah terkait apabila dipersyaratkan.

Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode laporan terakhir (untuk permohonan perluasan dan alih status). Melampirkan kronologis penyertaan dalam modal perseroan yang dinyatakan dalam 3 (tiga) akta perubahan terakhir yang telah disetujui Menteri Hukum dan HAM (apabila diperlukan sejak pendirian perusahaan sampai dengan permohonan terakhir). d. e. Khusus untuk permohonan dalam rangka memulai usaha sebagai penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri (alih status). c. . Melampirkan bukti diri para pemegang saham baru. apabila ada. Neraca Keuangan Perusahaan apabila sumber pembiayaan dibiayai melalui laba ditanam kembali. dalam bentuk sebagaimana tercantum dalam persyaratan butir I. 4. wajib melampirkan daftar nama anak perusahaan yang sahamnya dimiliki secara langsung oleh perusahaan. Hasil pemeriksaan lapangan apabila diperlukan. 5. Keterangan Pemohon.-8b.

B. 1. . 1. Diisi sesuai dengan alamat/telepon/faksimile/ e-mail tetap dan/atau sementara sebelum perusahaan tersebut terbentuk yang dapat merepresentasikan keberadaan perusahaan. b. b. I. Nama perusahaan yang akan Diisi sesuai dengan nama dibentuk (tentatif) (tentatif) yang akan didirikan. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam KTP. Aspek KETERANGAN PEMOHON BELUM BERBADAN HUKUM INDONESIA Nama pemohon Diisi dengan nama seluruh calon pemegang saham perusahaan yang akan didirikan. perusahaan Keterangan 2. Badan Hukum/Badan Usaha Indonesia : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku. Alamat korespondensi/Telepon/ Faksimile/E-mail 3. untuk : a. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP.-9PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI No. untuk : a. E-mail Diisi sesuai dengan e-mail masing-masing pemohon. Badan Hukum/Badan Usaha Indonesia : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam anggaran dasar yang diatur dalam peraturan yang berlaku. b. TELAH BERBADAN HUKUM INDONESIA Nama pemohon Diisi dengan data pimpinan perusahaan sebagaimana yang tercantum dalam KTP dan dokumen yang menunjukkan keterangan jabatan/pimpinan perusahaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Alamat Diisi sesuai dengan alamat masing-masing pemohon. A. a.

Nama Perusahaan a. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam KTP yang masih berlaku.10 a. b. Diisi sesuai perusahaan. dalam hal BUMN/BUMD tersebut . Jabatan dalam perusahaan Diisi sesuai dengan dokumen yang menunjukkan keterangan jabatan/pimpinan perusahaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. dengan e-mail pimpinan b. Yayasan yang didirikan oleh warga negara Indonesia: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Akta Badan Hukum yang dibuat oleh notaris dan telah memperoleh pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM atau pejabat yang ditunjuk. d. Koperasi: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Akta Badan Hukum yang dibuat oleh notaris dan telah memperoleh pengesahan Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah. c. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. e. atau Firma (Fa): Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Akta Badan Usaha yang dibuat oleh notaris dan telah memperoleh pengesahan Badan Usaha dari Pengadilan Negeri di Provinsi tempat Badan Usaha tersebut berada. Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD): Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Peraturan Pemerintah dan/atau Peraturan Daerah. E-mail 2.. atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan kewenangannya. Commanditaire Vennootschap (CV). Perseroan terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. f.

tanggal. atau Firma (Fa) / Koperasi / Yayasan yang didirikan oleh warga negara indonesia / Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD): Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku (Surat Keterangan Domisili Perusahaan). tempat kedudukan notaris. Perseroan terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara indonesia / Commanditaire Vennootschap (CV). Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP yang masih berlaku.11 berbentuk PT maka mengikuti ketentuan yang berlaku dalam Undang-Undang tentang Perseroan Terbatas. 3. a. Telepon/Faksimile/E-mail Diisi sesuai dengan telepon/ faksimile/ e-mail tetap perusahaan. d. perubahannya) dan pengesahannya dari instansi b. Commanditaire Vennootschap (CV). b. nama notaris. Koperasi: Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor.. . nama notaris. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Tidak perlu dicantumkan. atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan kewenangannya. tempat kedudukan notaris. nomor dan tanggal pengesahan Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah. atau Firma (Fa): Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. b. Alamat kedudukan perusahaan a. nomor dan tanggal pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM beserta perubahannya. Perseroan terbatas (PT) yang seluruh yang berwenang sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. tanggal. Akta Pendirian (dan a. nomor dan tanggal pengesahan Badan Usaha dari Pengadilan Negeri di Provinsi tempat Badan Usaha tersebut berada. nama notaris. c. tempat kedudukan notaris. tanggal.

dari nama jalan. kelurahan. serta Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal. kecamatan. provinsi. Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) : Diisi dengan data Peraturan Pemerintah dan/atau Peraturan Daerah. NPWP Perusahaan Diisi sesuai nomor yang tercantum dalam rekaman NPWP .12 - e. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL Bidang Usaha Diisi dengan klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia dan/atau perubahaannya. f. tanggal. tempat kedudukan notaris. Lokasi Proyek (Alamat. dapat sebagai lampiran terpisah. 3. nama notaris. 2. Data Perizinan/Persetujuan Diisi dengan semua data izin usaha yang telah Penanaman Modal yang telah dimiliki oleh perusahaan dan semua dimiliki persetujuan izin prinsip perluasan yang belum memiliki izin usaha (sesuai isian data yang diminta dalam formulir). nomor dan tanggal pengesahan dari Menteri Kehakiman dan Hak Asasi Manusia atau pejabat yang ditunjuk. dalam hal BUMN/BUMD tersebut berbentuk PT maka mengikuti ketentuan yang berlaku dalam Undang-Undang tentang Perseroan Terbatas.. . II. Produksi dan pemasaran per tahun a. 5. Provinsi) Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri Kabupaten/Kota. 4. kabupaten/kota. Yayasan yang didirikan oleh warga negara Indonesia: Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. 1. Kolom jenis barang/jasa Diisi jenis barang yang diproduksi / kegiatan jasa sesuai dengan bidang sebagaimana dimaksud.

Kolom KBLI Diisi dengan kode 5 (lima) digit sesuai KBLI yang merepresentasikan barang/jasa sebagaimana dimaksud pada kolom jenis barang/jasa. .Khusus untuk bidang usaha industri.. . diisi dengan konversi satuan atas jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun (contoh: Rp/US$). . Kolom Ekspor (%) f.Khusus untuk bidang usaha jasa. diisi dengan prosentase atas jumlah barang yang akan diekspor dalam setahun. Perkiraan nilai ekspor per Diisi dengan nilai ekspor per tahun (US$) atas tahun barang yang diekspor sesuai persentase sebagaimana tercantum dalam kolom persentase ekspor. dan lain-lain ). Modal tetap: untuk perhitungan dalam jangka waktu 1(satu) tahun  Pembelian dan pematangan tanah: diisi nilai kepemilikan hak atas tanah. (contoh: hotel –dilengkapi dengan fasilitas berupa kolam renang. diisi dengan jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun.) . diisi dengan keterangan atas barang/ jasa yang diperlukan.Khusus untuk bidang usaha industri.Khusus untuk bidang usaha jasa. Kolom Keterangan g. Kolom Satuan d.Khusus untuk bidang usaha jasa.Khusus untuk bidang usaha industri. bar dan lain-lain.13 b. 5. Diisi dengan jumlah tenaga kerja Indonesia dan dirinci berdasarkan jenis kelamin (lakilaki dan perempuan). . c.  Bangunan/gedung: diisi nilai kepemilikan hak atas bangunan. . diisi dengan konversi satuan atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun (contoh: unit/pieces/liter/ton). luas bangunan perunit. a. Kolom Kapasitas e. diisi dengan keterangan kesetaraan konversi satuan (contoh: setara tonase atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun. perumahanketerangan luas tanah. Luas tanah yang diperlukan Diisi dengan luas tanah yang digunakan (dalam m2 atau ha) dan dirinci apakah tanah merupakan milik sendiri atau sewa. .Khusus untuk bidang usaha industri. 4. Tenaga Kerja Indonesia 6. Rencana Investasi . diisi dengan jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun. restoran.

biaya air. b. 7. Untuk bentuk badan hukum dan badan usaha lainnya mengikuti anggaran dasar yang diatur dalam peraturan yang berlaku. d. Perseroan terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: mengikuti ketentuan sebagaimana dimaksud pada UndangUndang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. Jumlah sumber pembiayaan sama dengan jumlah rencana investasi. Modal sendiri: diisi sesuai dan/atau lebih kecil dengan nilai modal saham yang telah disetor oleh para pemegang saham.. biaya sewa kantor. biaya telepon. . b. Pembiayaan a. Modal kerja: untuk perhitungan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan yang terdiri dari gaji karyawan. Modal Modal Perseroan Penyertaan Perseroan Dalam a. Rencana permodalan Sumber (US$/Rp). dan lain-lain. b. Diisi sesuai dengan modal perseroan yang tercantum dalam.  Lain-lain: diisi nilai peralatan/ perlengkapan yang tidak terkait langsung dalam proses produksi seperti komputer. biaya listrik. Kolom Pemegang Saham Diisi sesuai dengan nama pemegang saham. untuk : a.14  Mesin dan peralatan: diisi nilai kepemilikan atas mesin dan suku cadang yang terkait langsung dalam proses produksi. alat tulis kantor. dan lain-lain. furnitur. Laba yang ditanam kembali: belum dapat diisi apabila izin prinsip ini merupakan proyek awal perusahaan (kecuali perusahaan tersebut telah memiliki proyek sebelumnya yang dapat dibuktikan dengan data yang tercantum dalam neraca keuangan). Perseroan Terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: mengikuti ketentuan sebagaimana dimaksud pada UndangUndang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. kendaraan operasional. biaya pembelian barang dagangan. c. untuk : a. Modal Pinjaman: diisi sesuai besarnya modal pinjaman yang diterima dari dalam negeri.

b. Diisi dengan nilai persentase masing-masing penyertaan saham dalam perseroan terhadap nilai total nominal seluruh penyertaan saham. c. (persentase tersebut bukan terhadap jumlah lembar saham). atau Firma (Fa)/Koperasi/Yayasan yang didirikan oleh warga negara indonesia /Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD): Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku (Surat Keterangan Domisili Perusahaan).15 b. b. persentase d. %**) . NPWP : Diisi sesuai nomor NPWP pemegang saham sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku. Nilai Nominal Saham*) (Rp/US$) Diisi apabila berbentuk Perseroan Terbatas mengikuti anggaran dasar sesuai peraturan yang berlaku.. Untuk bentuk badan hukum dan badan usaha lainnya mengikuti anggaran dasar yang diatur dalam peraturan yang berlaku. Alamat dan negara asal a. Perseroan Terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia/Commanditaire Vennootschap (CV). c. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP yang masih berlaku.

Badan Hukum Indonesia : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam KTP. a. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam paspor. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam identitas pribadi di negara asalnya. I. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP. untuk : a. Aspek KETERANGAN PEMOHON Keterangan BELUM BERBADAN HUKUM INDONESIA Nama pemohon Diisi dengan nama seluruh calon pemegang saham perusahaan yang akan didirikan.. c. untuk : a. b. Badan Hukum Indonesia : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. d.16 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL ASING No. Badan Usaha Milik Asing : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Article of Association. Alamat Diisi sesuai dengan alamat masing-masing pemohon. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. 1. b. c. A. .

(jika TELAH berbadan hukum Indonesia) a. E-mail 2.17 d. Akta Pendirian perubahannya) (dan Diisi dengan nama notaris.. b. a. Alamat kedudukan perusahaan b. b. Telepon/Faksimile/E-mail Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Domisili Perusahaan. 2. Nama perusahaan yang akan Diisi sesuai dengan nama perusahaan dibentuk (tentatif) (tentatif) yang akan didirikan dan/atau telah diterima di dalam sistem administrasi badan hukum. Diisi sesuai perusahaan. Diisi sesuai dengan telepon/ faksimile/ e-mail tetap perusahaan. dengan e-mail pimpinan b. Nama Perusahaan a. . 1. nomor dan tanggal Akta. Badan Usaha Milik Asing : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang berlaku di negara asal. 4. 3. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam KTP. E-mail Diisi sesuai dengan e-mail masing-masing pemohon. 3. B. Alamat korespondensi/Telepon/ Faksimile/E-mail Diisi sesuai dengan alamat/telepon/ faksimile/e-mail tetap dan/atau sementara sebelum perusahaan tersebut terbentuk yang dapat merepresentasikan keberadaan perusahaan. TELAH BERBADAN HUKUM INDONESIA Nama pemohon Diisi dengan untuk : data pimpinan perusahaan. Pengesahan dan Diisi dengan nomor dan tanggal pengesahan pemberitahuan perubahan dan pemberitahuan perubahan dari Menteri dari Menteri Hukum dan HAM Hukum dan HAM. Jabatan dalam perusahaan Diisi sesuai dengan Anggaran Dasar Perseroan dan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam paspor.

dapat sebagai lampiran terpisah. Diisi dengan kode 5 (lima) digit sesuai KBLI yang merepresentasikan barang/jasa sebagaimana dimaksud pada kolom jenis barang/jasa. II. kecamatan. 6.18 Dalam hal permohonan Izin Prinsip dalam rangka masuknya penyertaan modal asing sebagian/seluruhnya dimiliki oleh asing. Lokasi Proyek (Alamat. 2.Khusus untuk bidang usaha industri. Kolom KBLI c. dari nama jalan. serta Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal. diisi dengan konversi satuan atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun (contoh: unit/pieces/liter/ton) .Khusus untuk bidang usaha jasa. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL Bidang Usaha Diisi dengan klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia dan/atau perubahaannya. Data Perizinan/Persetujuan Diisi dengan semua data izin usaha yang telah Penanaman Modal yang telah dimiliki oleh perusahaan dan semua dimiliki persetujuan izin prinsip perluasan yang belum memiliki izin usaha (sesuai isian data yang diminta dalam formulir). 3.. Kolom jenis barang/jasa: Diisi jenis barang yang diproduksi / kegiatan jasa sesuai dengan bidang sebagaimana dimaksud. diisi dengan konversi satuan atas jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang b. kelurahan. NPWP Perusahaan Diisi sesuai nomor yang tercantum dalam rekaman NPWP . Kolom Satuan . Provinsi) Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri Kabupaten/Kota. provinsi. . Produksi dan pemasaran per tahun a. 1. maka dokumen yang dilampirkan adalah akta awal(sebelum masuknya modal asing) yang sudah disahkan oleh Menteri Hukum dan HAM. kabupaten/kota. 5.

Perkiraan nilai ekspor per Diisi dengan nilai ekspor per tahun (US$) atas tahun barang yang diekspor sesuai prosentase sebagaimana tercantum dalam kolom prosentase ekspor. luas bangunan perunit.. alat tulis kantor. (contoh: hotel–dilengkapi dengan fasilitas berupa kolam renang. kendaraan operasional. Kolom Keterangan g. Tenaga Kerja Indonesia 6. Diisi dengan jumlah tenaga kerja indonesia dan dirinci berdasarkan jenis kelamin (lakilaki dan perempuan). diisi dengan keterangan kesetaraan konversi satuan (contoh: setara tonase atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun). .  Lain-lain: diisi nilai peralatan/ perlengkapan yang tidak terkait langsung dalam proses produksi seperti komputer. Kolom Ekspor (%) f. 4. . . a.Khusus untuk bidang usaha industri. . furnitur. diisi dengan persentase atas jumlah barang yang akan diekspor dalam setahun. diisi dengan keterangan atas barang/ jasa yang diperlukan. diisi dengan jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun.  Bangunan/gedung: diisi nilai kepemilikan hak atas bangunan. biaya sewa kantor dan lain-lain.19 diperoleh dalam setahun (contoh: Rp/US$) d.  Mesin dan peralatan: diisi nilai kepemilikan atas mesin dan suku cadang yang terkait langsung dalam proses produksi. diisi dengan jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun. restoran. Modal tetap: untuk perhitungan dalam jangka waktu 1(satu) tahun  Pembelian dan pematangan tanah: diisi nilai kepemilikan hak atas tanah. 5.Khusus untuk bidang usaha jasa. e.Khusus untuk bidang usaha industri. dan lain-lain). bar dan lain-lain.Khusus untuk bidang usaha jasa. Kolom Kapasitas . perumahanketerangan luas tanah.Khusus untuk bidang usaha industri. Luas tanah yang diperlukan Diisi dengan luas tanah yang digunakan (dalam m2 atau ha) dan dirinci apakah tanah merupakan milik sendiri atau sewa. Rencana Investasi .

biaya pembelian barang dagangan dan lain-lain. Laba yang ditanam kembali: belum dapat diisi apabila izin prinsip ini merupakan proyek awal perusahaan. Modal Ditempatkan/ Modal Disetor Untuk yang belum berbadan hukum.Nama: Diisi sesuai nama pemegang saham sebagaimana tercantum dalam KTP yang masih berlaku. c. Jumlah sumber pembiayaan sama dengan jumlah rencana investasi. Rencana permodalan Sumber (US$/Rp). Untuk yang telah berbadan hukum. d. diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan Pasal 4 ayat (2). Modal Dasar Untuk yang belum berbadan hukum. Kolom Pemegang Saham Diisi sesuai dengan nama pemegang saham. biaya telepon.NPWP: Diisi sesuai nomor NPWP pemegang saham sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku. Pembiayaan a. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai nama pemegang saham yang tercantum dalam paspor pemegang saham di negara asalnya . biaya air. Modal sendiri: diisi sesuai dan/atau lebih kecil dengan nilai modal saham yang telah disetor oleh para pemegang saham.20 b. Modal Modal Perseroan Penyertaan Perseroan Dalam a. b. biaya listrik. diisi sesuai dengan jumlah rencana penyertaan dalam modal perseroan. untuk : a. Modal kerja: untuk perhitungan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan yang terdiri dari gaji karyawan. b.. 7. b. Modal Pinjaman: diisi sesuai besarnya modal pinjaman yang diterima dari luar negeri maupun dalam negeri. a. . Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : . mengikuti ketentuan sebagaimana dimaksud pada Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. Untuk yang telah berbadan hukum. diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan Pasal 4 ayat (1).

d. Badan Hukum Indonesia : . Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam identitas pribadi di negara asalnya. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. Untuk yang telah berbadan hukum. %**) Diisi dengan nilai persentase masing-masing penyertaan saham dalam perseroan terhadap nilai total nominal seluruh penyertaan saham. d. d. Badan Usaha Milik Asing : Diisi sesuai nama Badan Usaha Milik Asing yang tercantum dalam Article of Association. persentase c. untuk : a. b.. Nilai Nominal Saham*) (Rp/US$) . Alamat dan negara asal Diisi sesuai dengan alamat masing-masing pemohon. c. diisi dengan nilai saham yang akan disetorkan oleh masing masing calon pemegang saham. Badan Hukum Indonesia : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku. . diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan.NPWP: Diisi sesuai nomor NPWP Badan Hukum Indonesia sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku.21 c. Badan Usaha Milik Asing : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang berlaku di negara asal. b. (persentase tersebut bukan terhadap jumlah lembar saham). Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP.Nama: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. Untuk yang belum berbadan hukum.

Diisi sesuai perusahaan. Koperasi: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Akta Badan Hukum yang dibuat oleh notaris dan telah memperoleh pengesahan Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah.22 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI No. Nama Perusahaan a. c. I. 1. d. b. dengan e-mail pimpinan b. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam KTP yang masih berlaku. atau Firma (Fa): Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Akta Badan Usaha yang dibuat oleh notaris dan telah memperoleh pengesahan Badan Usaha dari Pengadilan Negeri di Provinsi tempat Badan Usaha tersebut berada.. a. Commanditaire Vennootschap (CV). Diisi dengan data pimpinan perusahaan sebagaimana yang tercantum dalam KTP dan dokumen yang menunjukkan keterangan jabatan/pimpinan perusahaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Jabatan dalam perusahaan Diisi sesuai dengan dokumen yang menunjukkan keterangan jabatan/pimpinan perusahaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. E-mail 2. Perseroan Terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan kewenangannya. . Aspek KETERANGAN PEMOHON Nama pemohon Keterangan WAJIB TELAH BERBADAN HUKUM.

tempat kedudukan notaris.23 e. nomor dan tanggal . 3. Akta Pendirian (dan a. Perseroan terbatas (PT) yang seluruh yang berwenang sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. Telepon/Faksimile/E-mail Diisi sesuai dengan telepon/ faksimile/ e-mail tetap perusahaan. perubahannya) dan pengesahannya dari instansi b. Alamat perusahaan kedudukan a. nama notaris. dalam hal BUMN/BUMD tersebut berbentuk PT maka mengikuti ketentuan yang berlaku dalam Undang-Undang tentang Perseroan Terbatas. b. f. Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Peraturan Pemerintah dan/atau Peraturan Daerah. tempat kedudukan notaris. tanggal. c. Commanditaire Vennootschap (CV).. tanggal. nomor dan tanggal pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM beserta perubahannya. nama notaris. Perseroan Terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga Negara Indonesia/Commanditaire Vennootschap (CV). atau Firma (Fa): Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. Yayasan yang didirikan oleh warga negara Indonesia: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Akta Badan Hukum yang dibuat oleh notaris dan telah memperoleh pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM atau pejabat yang ditunjuk. a. b. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Tidak perlu dicantumkan. atau Firma (Fa)/Koperasi/Yayasan yang didirikan oleh warga negara Indonesia /Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD): Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku (Surat Keterangan Domisili Perusahaan). Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP yang masih berlaku.

KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL Bidang Usaha Diisi dengan klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia dan/atau perubahaannya. nama notaris. tanggal. 1. nomor dan tanggal pengesahan Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah. tanggal. atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan kewenangannya. Koperasi: Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. 4. dapat sebagai lampiran terpisah. Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) : Diisi dengan data Peraturan Pemerintah dan/atau Peraturan Daerah. d. f. tempat kedudukan notaris. e. NPWP Perusahaan Diisi sesuai nomor yang tercantum dalam rekaman NPWP. tempat kedudukan notaris. nomor dan tanggal pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM atau pejabat yang ditunjuk.24 pengesahan Badan Usaha dari Pengadilan Negeri di Provinsi tempat Badan Usaha tersebut berada. nama notaris. Yayasan yang didirikan oleh warga negara indonesia: Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. . Data Perizinan/Persetujuan Diisi dengan semua data izin usaha yang telah Penanaman Modal yang telah dimiliki oleh perusahaan dan semua dimiliki persetujuan izin prinsip perluasan yang belum memiliki izin usaha (sesuai isian data yang diminta dalam formulir). serta Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal. II. 5. dalam hal BUMN/BUMD tersebut berbentuk PT maka mengikuti ketentuan yang berlaku dalam Undang-Undang tentang Perseroan Terbatas..

- 25 2. Lokasi Proyek (Alamat, Provinsi) 3. Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri Kabupaten/Kota, dari nama jalan, kelurahan, kecamatan, kabupaten/kota, provinsi.

Produksi dan pemasaran per tahun a. Kolom jenis barang/jasa Diisi jenis barang yang diproduksi / kegiatan jasa sesuai dengan bidang sebagaimana dimaksud. Diisi dengan kode 5 (lima) digit sesuai KBLI yang merepresentasikan barang/jasa sebagaimana dimaksud pada kolom jenis barang/jasa. - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan konversi satuan atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun (contoh: unit/pieces/liter/ton). - Khusus untuk bidang usaha jasa, diisi dengan konversi satuan atas jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun (contoh: Rp/US$).

b. Kolom KBLI

c. Kolom Satuan

d. Kolom Kapasitas

4.

- Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun. - Khusus untuk bidang usaha jasa, diisi dengan jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun. e. Kolom Ekspor (%) - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan persentase atas jumlah barang yang akan diekspor dalam setahun. f. Kolom Keterangan - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan keterangan kesetaraan konversi satuan (contoh: setara tonase atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun) - Khusus untuk bidang usaha jasa, diisi dengan keterangan atas barang/ jasa yang diperlukan. (contoh: hotel –dilengkapi dengan fasilitas berupa kolam renang, restoran, bar dan lain-lain., perumahanketerangan luas tanah, luas bangunan perunit, dan lain-lain ). g. Perkiraan nilai ekspor per Diisi dengan nilai ekspor per tahun (US$) atas tahun barang yang diekspor sesuai prosentase sebagaimana tercantum dalam kolom prosentase ekspor. Luas tanah yang diperlukan Diisi dengan luas tanah yang digunakan (dalam m2 atau ha) dan dirinci apakah tanah merupakan milik sendiri atau sewa.

- 26 5. Tenaga Kerja Indonesia Diisi dengan jumlah tenaga kerja indonesia dan dirinci berdasarkan jenis kelamin (lakilaki dan perempuan). a. Modal tetap: untuk perhitungan dalam jangka waktu 1(satu) tahun  Pembelian dan pematangan tanah: diisi nilai kepemilikan hak atas tanah.  Bangunan/gedung: diisi nilai kepemilikan hak atas bangunan.  Mesin dan peralatan : diisi nilai kepemilikan atas mesin dan suku cadang yang terkait langsung dalam proses produksi.  Lain-lain: diisi nilai peralatan/ perlengkapan yang tidak terkait langsung dalam proses produksi seperti komputer, alat tulis kantor, kendaraan operasional, furnitur, biaya sewa kantor, dan lain-lain. b. Modal kerja: untuk perhitungan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan yang terdiri dari gaji karyawan, biaya air, biaya listrik, biaya telepon, biaya pembelian barang dagangan, dan lain-lain. a. Modal sendiri: untuk proyek perluasan yang disertai peningkatan penyertaan dalam modal perseroan, maka dapat diisi dengan selisih atas penyertaan modal tersebut. Dapat juga diisi dengan sisa cadangan modal disetor yang belum terpakai pada investasi sebelumnya. b. Modal Pinjaman: diisi sesuai besarnya modal pinjaman yang diterima dari dalam negeri. c. Laba yang ditanam kembali: diisi sesuai nilai laba yang ditanam kembali oleh perusahaan (yang dibuktikan dengan besarnya retained earning pada neraca keuangan terakhir). d. Jumlah sumber pembiayaan sama dengan jumlah rencana investasi. Diisi sesuai dengan modal perseroan yang tercantum dalam, untuk : a. Perseroan Terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara indonesia: mengikuti ketentuan sebagaimana dimaksud pada UndangUndang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. b. Untuk bentuk badan hukum dan badan usaha lainnya mengikuti anggaran dasar yang diatur dalam peraturan yang berlaku.

6.

Rencana Investasi

7.

Rencana permodalan Sumber Pembiayaan (US$/Rp).

Modal Perseroan

- 27 Penyertaan Perseroan Dalam Modal

a. Kolom Pemegang Saham

Diisi sesuai dengan nama pemegang saham, untuk : a. Perseroan terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: mengikuti ketentuan sebagaimana dimaksud pada UndangUndang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. b. Untuk bentuk badan hukum dan badan usaha lainnya mengikuti anggaran dasar yang diatur dalam peraturan yang berlaku. c. NPWP : Diisi sesuai nomor NPWP pemegang saham sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku.

b. Alamat dan negara asal

a. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP yang masih berlaku. b. Perseroan Terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia / Commanditaire Vennootschap (CV), atau Firma (Fa) / Koperasi / Yayasan yang didirikan oleh warga negara indonesia / Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD): Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku (Surat Keterangan Domisili Perusahaan).

c. Nilai Nominal Saham*) (Rp/US$)

Diisi apabila berbentuk Perseroan Terbatas mengikuti anggaran dasar sesuai peraturan yang berlaku. Diisi dengan nilai persentase masing-masing penyertaan saham dalam perseroan terhadap nilai total nominal seluruh penyertaan saham. (persentase tersebut bukan terhadap jumlah lembar saham) persentase

d. %**)

- 28 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL ASING

No. I. 1.

Aspek KETERANGAN PEMOHON Nama pemohon

Keterangan WAJIB TELAH BERBADAN HUKUM Diisi dengan untuk : data pimpinan perusahaan,

a. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam KTP. b. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam paspor. a. Jabatan dalam perusahaan Diisi sesuai dengan Anggaran Dasar Perseroan dan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM, atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. Diisi sesuai perusahaan dengan e-mail pimpinan

b. E-mail

2.

Nama Perusahaan a. Alamat kedudukan perusahaan b. Telepon/Faksimile/E-mail Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Domisili Perusahaan. Diisi sesuai dengan telepon/ faksimile/ e-mail tetap perusahaan.

3.

Akta Pendirian perubahannya)

(dan Diisi dengan nama notaris, nomor dan tanggal Akta.

4.

Pengesahan dan Diisi dengan nomor dan tanggal pengesahan pemberitahuan perubahan dan pemberitahuan perubahan dari Menteri dari Menteri Hukum dan HAM Hukum dan HAM. NPWP Perusahaan Diisi sesuai nomor yang tercantum dalam rekaman NPWP.

5.

6.

Data Perizinan/Persetujuan Diisi dengan semua data izin usaha yang telah Penanaman Modal yang telah dimiliki oleh perusahaan dan semua dimiliki persetujuan izin prinsip perluasan yang belum memiliki izin usaha (sesuai isian data yang diminta dalam formulir), dapat sebagai lampiran terpisah.

- 29 II. 1. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL Bidang Usaha Diisi dengan klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia dan/atau perubahaannya, serta Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal.

2.

Lokasi Proyek (Alamat, Provinsi)

Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri Kabupaten/Kota, dari nama jalan, kelurahan, kecamatan, kabupaten/kota, provinsi.

3.

Produksi dan pemasaran per tahun a. Kolom jenis barang/jasa: Diisi jenis barang yang diproduksi / kegiatan jasa sesuai dengan bidang sebagaimana dimaksud. Diisi dengan kode 5 (lima) digit sesuai KBLI yang merepresentasikan barang/jasa sebagaimana dimaksud pada kolom jenis barang/jasa. - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan konversi satuan atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun (contoh: unit/pieces/liter/ton). - Khusus untuk bidang usaha jasa, diisi dengan konversi satuan atas jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun (contoh: Rp/US$). - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun. - Khusus untuk bidang usaha jasa, diisi dengan jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun. - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan prosentase atas jumlah barang yang akan diekspor dalam setahun. - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan keterangan kesetaraan konversi satuan (contoh: setara tonase atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun). - Khusus untuk bidang usaha jasa, diisi dengan keterangan atas barang/ jasa yang diperlukan. (contoh: hotel –dilengkapi

b. Kolom KBLI

c. Kolom Satuan

d. Kolom Kapasitas

e. Kolom Ekspor (%)

f. Kolom Keterangan

- 30 dengan fasilitas berupa kolam renang, restouran, bar dan lain-lain, perumahanketerangan luas tanah, luas bangunan perunit, dan lain-lain ). g. Perkiraan nilai ekspor per Diisi dengan nilai ekspor per tahun (US$) atas tahun barang yang diekspor sesuai prosentase sebagaimana tercantum dalam kolom prosentase ekspor . Luas tanah yang diperlukan Diisi dengan luas tanah yang digunakan (dalam m2 atau ha) dan dirinci apakah tanah merupakan milik sendiri atau sewa. Tenaga Kerja Indonesia Diisi dengan jumlah tenaga kerja indonesia dan dirinci berdasarkan jenis kelamin (lakilaki dan perempuan). Rencana Investasi a. Modal tetap: untuk perhitungan dalam jangka waktu 1(satu) tahun  Pembelian dan pematangan tanah: diisi nilai kepemilikan hak atas tanah.  Bangunan/gedung: diisi nilai kepemilikan hak atas bangunan.  Mesin dan peralatan: diisi nilai kepemilikan atas mesin dan suku cadang yang terkait langsung dalam proses produksi.  Lain-lain: diisi nilai peralatan/ perlengkapan yang tidak terkait langsung dalam proses produksi seperti komputer, alat tulis kantor, kendaraan operasional, furnitur, biaya sewa kantor, dan lain-lain b. Modal kerja: untuk perhitungan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan yang terdiri dari gaji karyawan, biaya air, biaya listrik, biaya telepon, biaya pembelian barang dagangan, dan lain-lain. Rencana permodalan Sumber (US$/Rp). Pembiayaan a. Modal sendiri: untuk proyek perluasan yang disertai peningkatan penyertaan dalam modal perseroan, maka dapat diisi dengan selisih atas penyertaan modal tersebut. Dapat juga diisi dengan sisa cadangan modal disetor yang belum terpakai pada investasi sebelumnya. b. Modal Pinjaman: diisi sesuai besarnya modal pinjaman yang diterima dari luar negeri maupun dalam negeri. c. Laba yang ditanam kembali: diisi sesuai nilai laba yang ditanam kembali oleh perusahaan (yang dibuktikan dengan besarnya retained earning pada neraca keuangan terakhir). d. Jumlah sumber pembiayaan sama dengan jumlah rencana investasi.

4.

5.

6.

7.

Modal Ditempatkan/ Modal Disetor : diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan Pasal 4 ayat (2). .Nama: Diisi sesuai nama pemegang saham sebagaimana tercantum dalam KTP yang masih berlaku. Badan Hukum Indonesia : . . Modal Penyertaan Perseroan Dalam a. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : . Kolom Pemegang Saham Diisi sesuai dengan nama pemegang saham.NPWP: Diisi sesuai nomor NPWP pemegang saham sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku.31 Modal Perseroan a.NPWP: Diisi sesuai nomor NPWP Badan Hukum Indonesia sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku. Badan Usaha Milik Asing : Diisi sesuai nama Badan Usaha Milik Asing yang tercantum dalam Article of Association b. b. Alamat dan negara asal Diisi sesuai dengan alamat masing-masing pemohon. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP. b. Modal Dasar : diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan Pasal 4 ayat (1). d. untuk : a. c.Nama: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. untuk : a.. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai nama pemegang saham yang tercantum dalam paspor pemegang saham di negara asalnya. .

Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam identitas pribadi di negara asalnya. Badan Usaha Milik Asing : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang berlaku di negara asal.32 b. MUHAMAD CHATIB BASRI . d. (persentase tersebut bukan terhadap jumlah lembar saham) persentase KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. ttd. Diisi dengan nilai persentase masing-masing penyertaan saham dalam perseroan terhadap nilai total nominal seluruh penyertaan saham. c. c.. Badan Hukum Indonesia : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku. Nilai Nominal Saham*) (Rp/US$) d. %**) Diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan.

Alamat Kedudukan Perusahaan (Kantor Pusat): a. NPWP : ……………………………………… 3. Lokasi Proyek a. Kabupaten/Kota : ……………………………………… c. tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional) 6. Rekomendasi/Izin Operasional : ……………………………………… (jika dipersyaratkan. Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI sebagai izin sementara sampai dengan perusahaan memperoleh Izin Usaha. Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. Provinsi : ……………………………………… d. Telepon : ……………………………………… e. Faksimile : ……………………………………… f. E-mail : ……………………………………… 4. Bidang Usaha : ……………………………………… . DATA PROYEK : 1. Alamat : ……………………………………… b. Kabupaten/Kota : ……………………………………… c.LAMPIRAN I-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Penanaman Modal Dalam Negeri KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI Nomor : Nomor Perusahaan : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. sebagai berikut : I. diisi dengan nomor. Alamat Korespondensi : ……………………………………… b. Nama Perusahaan : ……………………………………… 2. Provinsi : ……………………………………… 5.

tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan. Nilai Investasi (satuan dalam Rp) : US$...) 1) Modal Dasar 2) Modal Ditempatkan 3) Modal Disetor : …………………………… : …………………………… : …………………………… Nilai modal disetor sama dengan nilai modal ditempatkan .-2- 7... Sumber Pembiayaan (satuan dalam Rp.L /.... (m2/ha) : ... 1 =Rp. …………………. orang (. dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup) c. Modal Perseroan (satuan dalam Rp. P) a... Luas tanah (Beli/Sewa) 10.. 9... Permodalan : : ……………. Tenaga Kerja Indonesia 11. Modal Tetap 1) Pembelian dan Pematangan Tanah 2) Bangunan / Gedung 3) Mesin Peralatan (nilai mesin peralatan dalam satuan US$) 4) Lain-lain Sub Jumlah b. Jumlah Nilai Investasi a) : …………………………… : …………………………… : …………………………… (US$…………………………) : …………………………. dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM ... Modal Kerja (untuk 1 turn over) c... ….tentang modal perseroan pada butir c.... Produksi dan Pemasaran Per Tahun Jenis Produksi/ Jasa KBLI Satuan Kapasitas Ekspor (%) Keterangan a) a) Kolom keterangan mencantumkan penjelasan lebih lanjut dari satuan dan/atau kapasitas produksi Catatan :  dicantumkan persyaratan bidang usaha dan/atau jenis produksi sesuai Peraturan tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal dan/atau peraturan sektoral terkait bidang usaha) Perkiraan nilai ekspor per tahun 8.) 1) Modal Sendiri 2) Laba ditanam kembali 3) Pinjaman Pinjaman Luar Negeri Pinjaman Dalam Negeri Jumlah Sumber Pembiayaan : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah nilai investasi b.. a.... Keputusan para pemegang saham : (diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor. : …………………………… : …………………………… : …………………………… a) Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ ..

Pemberian fasilitas perpajakan untuk penanaman modal sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. 3.PT) (diisi sesuai bentuk perusahaan) Perusahaan Tertutup No Pemegang Saham % Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. Perusahaan harus mengajukan permohonan Izin Usaha ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya.-3- d. ) PENGENDALI Nama : NPWP : Nama : NPWP : BUKAN PENGENDALI Jumlah Penyertaan Modal Perseroan   100 Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan II. Untuk kegiatan usaha yang telah siap beroperasi/berproduksi. Penyertaan Dalam Modal Perseroan : (dicantumkan apabila berbentuk Perseroan Terbatas . Permohonan perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek harus diajukan sebelum berakhirnya jadwal waktu penyelesaian proyek yang ditetapkan Izin Prinsip Penanaman Modal ini. Permohonan untuk mendapatkan pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. Jadwal waktu penyelesaian proyek dapat diperpanjang paling lama 3 (tiga) tahun sejak tanggal diterbitkannya perizinan tentang perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek. FASILITAS PENANAMAN MODAL : 1. 4. JADWAL WAKTU PENYELESAIAN PROYEK 1. . Jadwal waktu penyelesaian proyek paling lama 3 (tiga) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini 2. barang dan bahan diajukan kepada PTSP BKPM. 2. Diberikan/Tidak diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. barang dan bahan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. III.) Nama : NPWP : Nama : NPWP : Jumlah Penyertaan Modal Perseroan   100 Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan Perusahaan Terbuka (Tbk) No Pemegang Saham % Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp.

. LAIN-LAIN: 1. Pemerintah menyetujui keputusan para pemegang saham tentang pengalihan seluruh saham asing kepada peserta Indonesia. Kepala PDPPM dan Kepala PDKPM sesuai lokasi proyek. : 1. Perusahaan yang menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penanaman Modal ini. 4. 3. . dan untuk selanjutnya PT. Surat Persetujuan/Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal ……………(cantumkan nomor dan tanggal perizinan yang akan diganti) dinyatakan tidak berlaku lagi. ……. b. sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan.-4- IV.. Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM).. dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. dicatat sebagai perusahaan penanaman modal dalam negeri.. Apabila Izin Prinsip Penanaman Modal ini diterbitkan dalam rangka perubahan pemilikan saham asing pada perusahaan penanaman modal asing yang mengakibatkan perusahaan menjadi penanaman modal dalam negeri. 2.. maka klausul dalam Bab Lain-lain ditambahkan dengan 1.. Menteri Keuangan. Tembusan disampaikan kepada Yth.. c.. Apabila Izin Prinsip Penanaman Modal ini diterbitkan dalam rangka perpindahan lokasi proyek dan/atau pembaharuan Izin Prinsip. atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA. d.. Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup dan ketentuan lainnya yang terkait dengan pelaksanaan penanaman modal di bidang usaha yang disetujui dalam Izin Prinsip Penanaman Modal ini.. …………………………………………. 2.. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan. kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. Dengan diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini.. dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala BKPM Nomor 3 Tahun 2012. ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Dengan diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini. dengan periode pelaporan: a. Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 April tahun yang bersangkutan. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun yang bersangkutan. . Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan. Menteri Dalam Negeri.. maka klausul dalam Bab Lain-lain ditambahkan dengan : 1.. Ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penanaman Modal ini.

dan/atau Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM dan PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi). 7. Bupati/Walikota yang bersangkutan. 9. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 11. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u. 16. 12. 10. Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum. 5. 6. 15. 13. 17. Direktur Jenderal Bea dan Cukai. ttd. Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra). Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan). Gubernur yang bersangkutan.p. MUHAMAD CHATIB BASRI . Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan. 8. 4. Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM dan PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). 14. Direktur Jenderal Pajak. Menteri Lingkungan Hidup. Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota).-53. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi). Gubernur Bank Indonesia. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan.

Nama Perusahaan (tentatif/definitif) : …………………………………… 2. DATA PROYEK : 1. diisi dengan nomor. E-mail 4. Telepon e. Provinsi 5. Alamat b. sebagai berikut : I. Alamat Korespondensi : …………………………………… (bagi yang belum Badan Hukum Indonesia) Alamat Kantor Pusat (bagi yang telah Badan Hukum Indonesia) : …………………………………… : : : : : …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… b. Faksimile f.LAMPIRAN I-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Penanaman Modal Asing KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL ASING Nomor : Nomor Perusahaan : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. Lokasi Proyek : a. Alamat Kedudukan Perusahaan a. Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL ASING sebagai izin sementara sampai dengan perusahaan memperoleh Izin Usaha. Bidang Usaha : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… (bagi yang telah Badan Hukum Indonesia. Kabupaten/Kota c. tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional) . alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail) (jika dipersyaratkan. Provinsi d. NPWP (bagi yang telah Badan Hukum Indonesia) : …………………………………… 3. Pemerintahan Daerah Provinsi. Kabupaten/Kota c. Rekomendasi/Izin Operasional 6.

. Keputusan para pemegang saham : (diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor... dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM .. tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan. atau US$) 1) Modal Dasar 2) Modal Ditempatkan 3) Modal Disetor : …………………………… : …………………………… : …………………………… Nilai modal disetor sama dengan nilai modal ditempatkan . Luas tanah (Beli/Sewa) 10. Atau US$) 1) Modal Sendiri 2) Laba ditanam kembali 3) Pinjaman Pinjaman Luar Negeri Pinjaman Dalam Negeri Jumlah Sumber Pembiayaan : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah nilai investasi b. 8.. Sumber Pembiayaan : ……………. Tenaga Kerja Indonesia 11..... orang (. dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup) c. harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ .tentang modal perseroan pada butir c. Modal Perseroan (satuan dalam Rp.. …... 9.. Jumlah Nilai Investasi a) : …………………………… : …………………………… : …………………………… (US$…………………………) : ………………………….. : …………………………… : …………………………… : …………………………… a) Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp.... P) (satuan dalam Rp.. Modal Kerja (untuk 1 turn over) c... ………………….L /. Nilai Investasi (satuan dalam Rp atau US$) a.. (m2/ha) : . Permodalan : a. Produksi dan Pemasaran Per Tahun Jenis Produksi/ Jasa KBLI Satuan Kapasitas Ekspor (%) Keterangan a) a) Kolom keterangan untuk mencantumkan penjelasan lebih lanjut dari satuan dan/atau kapasitas produksi Catatan : dicantumkan persyaratan bidang usaha dan/atau jenis produksi sesuai Peraturan tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal dan/atau peraturan sektoral terkait bidang usaha Perkiraan nilai ekspor per tahun : US$... 1 =Rp..-2- 7.. Modal Tetap 1) Pembelian dan Pematangan Tanah 2) Bangunan / Gedung 3) Mesin Peralatan (nilai mesin peralatan dalam satuan US$) 4) Lain-lain Sub Jumlah b..

Untuk kegiatan usaha yang telah siap beroperasi/berproduksi.-3- d. barang dan bahan diajukan kepada PTSP BKPM. III. Diberikan/Tidak diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. 3. barang dan bahan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. 4. Jadwal waktu penyelesaian proyek dapat diperpanjang paling lama 3 (tiga) tahun sejak tanggal diterbitkannya perizinan tentang perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek.) PENGENDALI Peserta Asing Nama : Peserta Indonesia Nama : NPWP : BUKAN PENGENDALI Jumlah Penyertaan Modal Perseroan 100   -- Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan II. Permohonan perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek harus diajukan sebelum berakhirnya jadwal waktu penyelesaian proyek yang ditetapkan Izin Prinsip Penanaman Modal ini. Permohonan untuk mendapatkan pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. Jadwal waktu penyelesaian proyek paling lama 3 (tiga) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini 2. atau US$) Peserta Asing Nama : Nama: Peserta Indonesia Nama : NPWP : Nama : NPWP : Jumlah Penyertaan Modal Perseroan 100   Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan Perusahaan Terbuka (Tbk) No Pemegang Saham % Negara Asal Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. FASILITAS PENANAMAN MODAL : 1. Perusahaan harus mengajukan permohonan Izin Usaha ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. Penyertaan Dalam Modal Perseroan : (diisi sesuai bentuk perusahaan) Perusahaan Tertutup No Pemegang Saham % Negara Asal Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. . JADWAL WAKTU PENYELESAIAN PROYEK 1.

3. dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala BKPM Nomor 3 Tahun 2012.... sebagai perusahaan penanaman modal asing. kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.... dicatat sebagai perusahaan penanaman modal asing... . Dengan telah tercatatnya PT... Pemerintah menyetujui keputusan para pemegang saham tentang pengalihan seluruh/sebagian saham peserta Indonesia kepada peserta asing dan untuk selanjutnya PT... Dengan diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini. seluruh anak perusahaan PT.. d. maka klausul dalam Bab Lain-lain ditambahkan dengan : 1.-42. (cantumkan nomor dan tanggal perizinan yang akan diganti) dinyatakan tidak berlaku lagi.... Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM)... Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup dan ketentuan lainnya yang terkait dengan pelaksanaan penanaman modal di bidang usaha yang disetujui dalam Izin Prinsip Penanaman Modal ini. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan. 2. c.... Apabila Izin Prinsip Penanaman Modal ini diterbitkan dalam rangka perpindahan lokasi proyek dan/atau dalam rangka pembaharuan Izin Prinsip.. Perusahaan yang menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penanaman Modal ini. Apabila Izin Prinsip Penanaman Modal ini diterbitkan dalam rangka perubahan pemilikan saham pada perusahaan penanaman modal dalam negeri yang mengakibatkan perusahaan menjadi penanaman modal asing.. maka klausul dalam Bab Lain-lain ditambahkan dengan 1...... b.. Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 April tahun yang bersangkutan...... 4. sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan... Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun yang bersangkutan... Kepala PDPPM dan Kepala PDKPM sesuai lokasi proyek. LAIN-LAIN: 1.. . dengan periode pelaporan: a..... harus mengajukan permohonan Izin Prinsip dalam rangka penanaman modal asing ke PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK.. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan. Pemberian fasilitas perpajakan untuk penanaman modal mengacu kepada ketentuan peraturan perundangan IV... Dengan diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini. 2. Surat Persetujuan/Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal . maka dalam jadwal waktu paling lama 1 (satu) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini.. Ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penanaman Modal ini..

Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK).. 15. Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK).. 19. ………………………………………………. 16. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. Menteri Lingkungan Hidup. 6. ……. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan.. Tembusan disampaikan kepada Yth. 12. 10. 9. 8. atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK.. 3. 17. 11. ttd.. 5. 2... 13. Direktur Jenderal Bea dan Cukai.. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi). Bupati/Walikota yang bersangkutan.. 4. Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP KPBPB/PTSP KEK). Gubernur yang bersangkutan. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u.. ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. Kepala Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing. 7. 14. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. : 1. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing.-53. Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan). Menteri Keuangan. Menteri Dalam Negeri. 18.p. Menteri Koperasi dan Pengusaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra). Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum. MUHAMAD CHATIB BASRI . harus mengalihkan sahamnya kepada pemegang saham Indonesia. Untuk anak perusahaan yang bidang usahanya tertutup bagi penanaman modal asing maka PT. Gubernur Bank Indonesia. Direktur Jenderal Pajak..

Provinsi d. Lokasi Proyek a. tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional) 7. Alamat Kedudukan Perusahaan a. Bidang Usaha : ………………………………… . Alamat b. Rekomendasi/Izin Operasional (jika dipersyaratkan. Provinsi : ………………………………… : ………………………………… : : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… (alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail) 5. sebagai berikut : I. Faksimile f. Kabupaten/Kota c. Perizinan Penanaman Modal yang dimiliki (Izin Prinsip dan Izin Usaha) 6. diisi dengan nomor. Telepon e. NPWP 3. Kabupaten/Kota c. dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. E-mail 4.LAMPIRAN I-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal Dalam Negeri KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI Nomor : Nomor Perusahaan : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. DATA PROYEK : 1. sebagai izin sementara sampai dengan perusahaan memperoleh Izin Usaha Perluasan. Nama Perusahaan 2. Alamat Kantor Pusat b. Pemerintahan Daerah Provinsi.

. Produksi dan Pemasaran Per Tahun Jenis Produksi / Jasa KBLI Satuan Kapasitas Ekspor (%) Keterangan a) a) Kolom keterangan untuk mencantumkan penjelasan lebih lanjut dari satuan dan/atau kapasitas produksi Catatan :  dicantumkan persyaratan bidang usaha dan/atau jenis produksi sesuai Peraturan tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal dan/atau peraturan sektoral terkait bidang usaha Perkiraan nilai ekspor per tahun 9.. Keputusan para pemegang saham : (diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor.. 10. Modal Tetap 1) Pembelian dan Pematangan Tanah 2) Bangunan / Gedung 3) Mesin Peralatan (nilai mesin peralatan dalam satuan US$) 4) Lain-lain Sub Jumlah b.. Modal Perseroan (satuan dalam Rp.) 1) Modal Dasar 2) Modal Ditempatkan 3) Modal Disetor : …………………………… : …………………………… : …………………………… Nilai modal disetor sama dengan nilai modal ditempatkan .. …………………...... a... Modal Kerja (untuk 1 turn over) c. P) (satuan dalam Rp. Luas tanah (Beli/Sewa) 11. 1 =Rp. dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup) c.. dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM . harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ .. Permodalan : : ……………. (m2/ha) : ... orang (..... tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan.. : …………………………… : …………………………… : …………………………… a) Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp. Sumber Pembiayaan 1) Modal Sendiri 2) Laba ditanam kembali 3) Pinjaman Pinjaman Luar Negeri Pinjaman Dalam Negeri Jumlah Sumber Pembiayaan : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah nilai investasi b. Nilai Investasi (satuan dalam Rp) : US$... Jumlah Nilai Investasi a) : …………………………… : …………………………… : …………………………… (US$…………………………) : …………………………..-2- 8.. ….) a..L /.tentang modal perseroan pada butir c. Tenaga Kerja Indonesia 12.

Untuk kegiatan usaha yang telah siap beroperasi/berproduksi. barang dan bahan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. Permohonan perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek harus diajukan sebelum berakhirnya jadwal waktu penyelesaian proyek yang ditetapkan Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. barang dan bahan diajukan kepada PTSP BKPM. Diberikan/Tidak diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. Penyertaan Dalam Modal Perseroan : (dicantumkan apabila berbentuk Perseroan Terbatas . Jadwal waktu penyelesaian proyek paling lama 3 (tiga) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini 2. Permohonan untuk mendapatkan pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin.) Nama : NPWP : Nama : NPWP : Jumlah Penyertaan Modal Perseroan   100 Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan Perusahaan Terbuka (Tbk) No Pemegang Saham % Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. 4.-3- d.PT) (diisi sesuai bentuk perusahaan) Perusahaan Tertutup No Pemegang Saham % Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. Jadwal waktu penyelesaian proyek dapat diperpanjang paling lama 3 (tiga) tahun sejak tanggal diterbitkannya perizinan tentang perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek. FASILITAS PENANAMAN MODAL : 1. Pemberian fasilitas perpajakan untuk penanaman modal mengacu kepada ketentuan peraturan perundangan . JADWAL WAKTU PENYELESAIAN PROYEK 1. Perusahaan harus mengajukan permohonan Izin Usaha Perluasan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. 3. 2. III. ) PENGENDALI Nama : NPWP : Nama : NPWP : BUKAN PENGENDALI Jumlah Penyertaan Modal Perseroan   100 Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan II.

14. atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA. 11. ……. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan. ………………………………………… Tembusan disampaikan kepada Yth. c. 4. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan. Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan). 5. Kepala PDPPM dan Kepala PDKPM sesuai lokasi proyek. Menteri Lingkungan Hidup. dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. 8. Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup dan ketentuan-ketentuan lainnya sesuai bidang usaha yang disetujui di dalam Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. 9. 3. 2. Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 April tahun yang bersangkutan. LAIN-LAIN: 1. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun yang bersangkutan.-4IV. Bupati/Walikota yang bersangkutan. Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum.p. 13. 3. 12.. sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan. Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM). Gubernur Bank Indonesia. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra). ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 6. Direktur Jenderal Pajak. Gubernur yang bersangkutan. . Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u. d. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan. 10. : 1. 2. kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi). Ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. Menteri Dalam Negeri. dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala BKPM Nomor 3 Tahun 2012. b. 7. Direktur Jenderal Bea dan Cukai. Menteri Keuangan. 4. dengan periode pelaporan: a. Perusahaan yang menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini.

MUHAMAD CHATIB BASRI . Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM dan PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM dan PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi).-515. Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). 17. ttd. 16. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.

Provinsi d. dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. Alamat Kedudukan Perusahaan a. Alamat Kantor Pusat b. Kabupaten/Kota c. Kabupaten/Kota c. Provinsi : : : : : : : : : : : : : ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… (alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail) 5. Lokasi Proyek a. Telepon e. Alamat b. sebagai berikut : I.LAMPIRAN I-E PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal Asing KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL ASING Nomor : Nomor Perusahaan : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PERLUASAN sebagai izin sementara sampai dengan perusahaan memperoleh Izin Usaha Perluasan. Nama Perusahaan 2. NPWP 3. Bidang Usaha (jika dipersyaratkan. diisi dengan nomor. E-mail 4. Faksimile f. tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional) . Perizinan Penanaman Modal yang dimiliki (Izin Prinsip dan Izin Usaha) : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… 6. DATA PROYEK : 1. Pemerintahan Daerah Provinsi. Rekomendasi/Izin Operasional 7.

.. Produksi dan Pemasaran Per Tahun Jenis Produksi / Jasa KBLI Satuan Kapasitas Ekspor (%) Keterangan a) a) Kolom keterangan untuk mencantumkan penjelasan lebih lanjut dari satuan dan/atau kapasitas produksi Catatan :  dicantumkan persyaratan bidang usaha dan/atau jenis produksi sesuai Peraturan tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal dan/atau peraturan sektoral terkait bidang usaha Perkiraan nilai ekspor per tahun 9. dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup) c. Tenaga Kerja Indonesia 12. tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan... Modal Tetap 1) Pembelian dan Pematangan Tanah 2) Bangunan / Gedung 3) Mesin Peralatan (nilai mesin peralatan dalam satuan US$) 4) Lain-lain Sub Jumlah b.atau US$) a. atau US$) 1) Modal Dasar 2) Modal Ditempatkan 3) Modal Disetor : …………………………… : …………………………… : …………………………… Nilai modal disetor sama dengan nilai modal ditempatkan . Permodalan : : ……………. orang (.. ………………….. dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM .. P) (satuan dalam Rp.. ….tentang modal perseroan pada butir c. Modal Perseroan (satuan dalam Rp. (m2/ha) : . Luas tanah (Beli/Sewa) 11.... : …………………………… : …………………………… : …………………………… a) Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp.. Nilai Investasi (satuan dalam Rp atau US$) : US$..... Modal Kerja (untuk 1 turn over) c. 10.. Sumber Pembiayaan 1) Modal Sendiri 2) Laba ditanam kembali 3) Pinjaman Pinjaman Luar Negeri Pinjaman Dalam Negeri Jumlah Sumber Pembiayaan : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah nilai investasi b. 1 =Rp.... a.....L /. Keputusan para pemegang saham : (diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor..-2- 8. harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ . Jumlah Nilai Investasi a) : …………………………… : …………………………… : …………………………… (US$…………………………) : …………………………..

4. .) PENGENDALI Peserta Asing Nama : Peserta Indonesia Nama : NPWP : BUKAN PENGENDALI Jumlah Penyertaan Modal Perseroan 100   -- Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan II. 3. barang dan bahan diajukan kepada PTSP BKPM. III. Permohonan untuk mendapatkan pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. Diberikan/Tidak diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. Untuk kegiatan usaha yang telah siap beroperasi/berproduksi. Permohonan perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek harus diajukan sebelum berakhirnya jadwal waktu penyelesaian proyek yang ditetapkan Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. Perusahaan harus mengajukan permohonan Izin Usaha Perluasan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. FASILITAS PENANAMAN MODAL : 1. Penyertaan Dalam Modal Perseroan : (diisi sesuai bentuk perusahaan) Perusahaan Tertutup No Pemegang Saham % Negara Asal Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. JADWAL WAKTU PENYELESAIAN PROYEK 1. Jadwal waktu penyelesaian proyek dapat diperpanjang paling lama 3 (tiga) tahun sejak tanggal diterbitkannya perizinan tentang perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek.-3- d. Jadwal waktu penyelesaian proyek paling lama 3 (tiga) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini 2. barang dan bahan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. atau US$) Peserta Asing Nama : Nama: Peserta Indonesia Nama : NPWP : Nama : NPWP : Jumlah Penyertaan Modal Perseroan 100   Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan Perusahaan Terbuka (Tbk) No Pemegang Saham % Negara Asal Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp.

dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala BKPM Nomor 3 Tahun 2012. Tembusan disampaikan kepada Yth. Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan).. Menteri Dalam Negeri. Direktur Jenderal Pajak. Ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. dengan periode pelaporan: a. 2. Menteri Koperasi dan Pengusaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra). Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. 6. 3. Kepala PDPPM dan Kepala PDKPM sesuai lokasi proyek. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u. ……. 13. Menteri Keuangan. atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK. : 1. ……………………………………. Direktur Jenderal Bea dan Cukai. . Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun yang bersangkutan. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan. 5.-42. Gubernur Bank Indonesia. Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup dan ketentuan-ketentuan lainnya sesuai bidang usaha yang disetujui di dalam Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. 4. LAIN-LAIN: 1. Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM). kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi). Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum. 12. d. Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 April tahun yang bersangkutan. 4. 2. 7. b. Kepala Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing. Pemberian fasilitas perpajakan untuk penanaman modal mengacu kepada ketentuan peraturan perundangan IV. 10. Menteri Lingkungan Hidup. c.p. 8. sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan. 9. 3. 11. ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Perusahaan yang menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini..

MUHAMAD CHATIB BASRI . Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK). Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK). 15. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing.-514. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Gubernur yang bersangkutan. ttd. Bupati/Walikota yang bersangkutan. 19. 18. 17. Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP KPBPB/PTSP KEK). 16.

.. .... tanggal.. b........ perihal permohonan izin prinsip/izin prinsip perluasan penanaman modal* PT….LAMPIRAN I-F PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan Pemberian Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan Pemberian Izin Prinsip/ Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal Jakarta......... Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Di Bidang Penanaman Modal. Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor .. Kepada Yth............ c... dan memperhatikan: a.....** ......... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal..... Direksi PT............. Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK/PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi/PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota* tanggal ..

...... ………….................. ttd........... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. ...-2- dengan ini kami menolak pemberian Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan* di atas..... atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK. dst. .... 2...……... .. *) pilih yang sesuai **) khusus untuk permohonan izin prinsip perluasan KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.......... 3... dengan alasan sebagai berikut: 1. MUHAMAD CHATIB BASRI .......................... atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA....... ..

LAMPIRAN II-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Permohonan Perubahan Penanaman Modal PERMOHONAN PERUBAHAN PENANAMAN MODAL Permohonan ini disampaikan kepada Instansi Penyelenggara Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Bidang Penanaman Modal (PTSP BKPM/PDPPM/PDKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK)* untuk mendapatkan persetujuan perubahan atas rencana/realisasi penanaman modal yang sebelumnya telah dinyatakan dalam Izin Prinsip/Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan... sebagai SEMULA MENJADI *) pilih salah satu Catatan :  diisi dengan ketentuan yang akan diubah  semula : adalah data ketentuan yang akan diubah sebagaimana yang tercantum dalam Perizinan yang dimiliki  menjadi : adalah data ketentuan yang diinginkan perusahaan Alasan perubahan : .............. Nama Perusahaan : Perizinan yang akan diubah : berikut : KETENTUAN (diisi dengan nomor dan tanggal perizinan).. ...... dan seluruh perubahannya.

.000.. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan.. 6. dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a....………. b. Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat.. ………………………….………………. nama : ………………………. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan . Pemohon. ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup. 2. c... Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup. d.-2- PERNYATAAN Bahwa saya. b.... . Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan.. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya...……………… Nama dan Jabatan Penandatangan Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan.... Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan.satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar... dan c.. dengan ini menyatakan : 1... Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan Meterai Rp. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya.... Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas... Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya.... dilengkapi dengan: a. dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT ..20……. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan..

agar melampirkan : 1) Surat Keterangan Domisili Perusahaan. Nama Perusahaan. d. Modal perseroan. Penyertaan dalam modal perseroan. c. agar melampirkan : 1) Kesepakatan para pemegang saham tentang perubahan penyertaan dalam modal perseroan. dalam bentuk : a) dalam hal pemegang saham adalah Pemerintah Negara Lain. dalam bentuk : a) Rekaman Risalah Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS).-3- LAMPIRAN : 1. . 3. e. Data pendukung untuk perubahan yang dimohonkan. 3) Bukti pemesanan nama Data Isian Akta Notaris (perubahan) dengan status diterima oleh Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia. agar melampirkan rekaman paspor yang mencantumkan dengan jelas nama. dan/atau 2) Perjanjian sewa-menyewa antara perusahaan dan pihak pengelola gedung. atau 2) Keputusan Sirkular yang ditandatangani oleh seluruh pemegang saham dan telah dicatat (waarmerking) oleh Notaris. agar melampirkan : 1) Rekaman Risalah Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS). wajib melampirkan surat dari instansi pemerintah negara yang bersangkutan atau surat yang dikeluarkan oleh Kedutaan Besar/ kantor perwakilan negara yang bersangkutan di Indonesia. tandatangan pemilik paspor serta masa berlaku paspor. yang memenuhi ketentuan Pasal 21 dan Bab VI Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. berupa uraian kegiatan yang akan dilakukan dan penjelasan produk jasa yang dihasilkan. dan seluruh perubahannya. atau 3) Rekaman Pernyataan Keputusan Rapat/Berita Acara Rapat dalam bentuk Akta Notaris. 2) untuk sektor jasa. dilengkapi dengan bukti diri pemegang saham baru. dilengkapi dengan pengesahan dan persetujuan/pemberitahuan perubahan dari Menteri Hukum dan HAM. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP). 2. agar melampirkan rencana kegiatan : 1) untuk industri. Rekaman Izin Prinsip/Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan. agar melampirkan rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) yang baru. Bidang usaha dan jenis produksi. Alamat perusahaan. dilengkapi dengan bukti diri pemegang saham baru. antara lain jika terjadi perubahan : a. yang memenuhi ketentuan Pasal 21 dan Bab VI UndangUndang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. Rekaman akta pendirian perusahaan dan perubahannya. b. atau c) Rekaman Pernyataan Keputusan Rapat/Berita Acara Rapat dalam bentuk Akta Notaris. berupa diagram alir produksi (flow chart of production) dilengkapi dengan penjelasan detail uraian proses produksi dengan mencantumkan jenis bahan baku. agar melampirkan : 1) Rekaman Risalah Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS). atau 2) Keputusan Sirkular yang ditandatangani oleh seluruh pemegang saham dan telah dicatat (waarmerking) oleh Notaris. b) dalam hal pemegang saham adalah perseorangan asing. atau b) Keputusan Sirkular yang ditandatangani oleh seluruh pemegang saham. f. 2) bukti diri pemegang saham baru.

3) kronologis penyertaan dalam modal perseroan sejak persetujuan/izin BKPM yang telah diaktakan dan mendapat pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM terakhir sampai dengan permohonan yang diajukan. agar melampirkan amandemen perubahan nama/certificate change of name atau sejenisnya. g. . Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir. Rekomendasi dari instansi Pemerintah terkait apabila dipersyaratkan. agar melampirkan rekaman Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku dan rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP). 6. d) dalam hal pemegang saham adalah perseorangan Indonesia. e) dalam hal pemegang saham adalah badan hukum Indonesia agar melampirkan rekaman Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya lengkap dengan pengesahan dan persetujuan/pemberitahuan dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia serta rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan. 5. agar melampirkan rekaman anggaran dasar (article of association) dalam bahasa inggris atau terjemahannya dalam Bahasa Indonesia dari penterjemah tersumpah atau di legalisasi oleh perwakilan Republik Indonesia di luar negeri. 4.-4- c) dalam hal pemegang saham adalah badan usaha asing. Hasil pemeriksaan lapangan apabila diperlukan. Nama badan hukum pemegang saham.

Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan. 2) Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan (lokasi terbaru) berupa : . 2. kapasitas dan pemasaran dan nilai ekspor): 1) Uraian proses produksi (flow chart). Ketentuan bidang usaha mencakup (jenis produksi. . Masa Berlaku izin usaha. dilengkapi dengan pengesahan dan persetujuan/pemberitahuan perubahan dari Menteri Hukum dan HAM. Rekomendasi dari instansi Pemerintah terkait apabila dipersyaratkan. 2) Kalkulasi Kapasitas Produksi. agar melampirkan : 1) Surat Keterangan Domisili (lokasi terbaru).Rekaman perjanjian pinjam pakai. 3) Dokumen pendukung lain terkait perubahan (PIB. antara lain jika terjadi perubahan : a.-5- LAMPIRAN PERUBAHAN IZIN USAHA : 1. . . . b. 7. c. agar melampirkan rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) yang baru. 6.Rekaman sertifikat Hak atas tanah. 4) Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan daerah setempat. dan lain-lain). 3) Rekaman dokumen dan persetujuan/pengesahan Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) atau Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL) atau Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) (lokasi terbaru). Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) semester terakhir. data teknis mesin. Rekaman akta pendirian perusahaan dan perubahannya.Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan. Rekaman Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan/ Izin Perluasan yang dimiliki perusahaan. .Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB). Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP). 4. 5. Data pendukung untuk perubahan yang dimohonkan. 3. Hasil pemeriksaan lapangan apabila diperlukan. Lokasi Proyek.

Kolom Semula Diisi dengan data ketentuan yang akan diubah sebagaimana yang tercantum dalam perizinan yang dimiliki. e. NPWP. Bidang Usaha. 1. KBLI.-6- PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN PERUBAHAN PENANAMAN MODAL No. Kolom Ketentuan Diisi dengan ketentuan dari perizinan penanaman modal yang dimiliki dan akan diubah. antara lain : a. b. Nama badan hukum pemegang saham. n. kapasitas. diisi dengan nama perusahaan yang sesuai Akta Pendirian dan perubahannya dan telah mendapatkan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM. k. 3) Penyertaan dalam modal perseroan. j. Fasilitas penanaman modal. ekspor %). i. c.Jika belum berbadan hukum Indonesia. h.Jika telah berbadan hukum Indonesia. 2) Modal perseroan. diisi dengan nama perusahaan (tentatif) yang akan didirikan dan/atau telah diterima di dalam sistem administrasi badan hukum. Luas tanah. 2. f. Perkiraan nilai ekspor per tahun. 4. Perizinan yang akan diubah Diisi dengan nomor dan tanggal perizinan yang dijadikan acuan sebagai perubahan. Permodalan: 1) Sumber pembiayaan. m. 3. Rencana waktu penyelesaian proyek. satuan. d. Produksi (jenis barang/jasa. Rencana investasi. Aspek Nama perusahaan Keterangan . g. Lokasi proyek. l. . Alamat korespondensi/perusahaan. Tenaga Kerja Indonesia. Nama perusahaan. .

Kolom Menjadi Diisi dengan data ketentuan setelah terjadinya perubahan sesuai dengan data penunjang yang dipersyaratkan dalam Lampiran Formulir Permohonan Perubahan Penanaman Modal. ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI .-7- 5. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Alasan perubahan Diisi dengan alasan yang wajar mengenai terjadinya perubahan data ketentuan yang tercantum dalam perizinan yang dimiliki. 6.

tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional) 6. dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM . Provinsi d. Alamat b. Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PERUBAHAN. E-mail 4. dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan. Pemerintahan Daerah Provinsi. Alamat Kantor Pusat : ……………………………………… : ……………………………………… : : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… b. Kabupaten/Kota c. Nama Perusahaan 2. Rekomendasi/Izin Operasional : ……………………………………… (jika dipersyaratkan. Keputusan para pemegang saham (diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor. Provinsi (alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail) 5.tentang modal perseroan pada butir c.LAMPIRAN II-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Perubahan Penanaman Modal Dalam Negeri KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PRINSIP PERUBAHAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI Nomor : Nomor Perusahaan : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. Telepon e. dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup) . NPWP 3. sebagai berikut : 1. Kabupaten/Kota c. diisi dengan nomor. Alamat Kedudukan Perusahaan a. Faksimile f. Perizinan yang akan diubah (diisi dengan nomor/tanggal perizinan) : ……………………………………… : ……………………………………… 7. Lokasi Proyek a.

.. Data perubahan KETENTUAN 1........... Rp . Provinsi 5..... harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ ...………… Rp .………… (US$. Provinsi d.………… (US$.. Lokasi Proyek a..………… Rp. ………….... Bidang Usaha 6... 1 =Rp.………… Rp ... Alamat Kedudukan Perusahaan a.. Faksimile f..………… Rp ..………… Rp..………… Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp.-2- 8...... Produksi (Jenis dan Kapasitas) Jenis KBLI Satuan Kapasitas Kapasitas SEMULA MENJADI Pemasaran Per Tahun Jenis KBLI Satuan Kapasitas Ekspor (%) Ekspor (%) 7............... Modal Tetap -Pembelian dan Pematangan Tanah -Bangunan / Gedung -Mesin Peralatan a) -Lain-lain Sub Jumlah b... Alamat b............ E-mail 4....………… Rp ... …... US$....………… Rp .………… Rp .. Alamat korespondensi/ perusahaan (kantor pusat) b.) Rp.. Telepon e.………… Rp ... .....) Rp. Nama perusahaan 2. Rencana Investasi a...... ………….. Kabupaten/Kota c.. Kabupaten/Kota c...………… Rp . Perkiraan Nilai Ekspor per tahun 8. NPWP 3..... Modal Kerja (untuk 1 turn over) Jumlah a) US$...………… Rp ..

.. sepanjang tidak bertentangan dengan atau masih dalam ketentuan... Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum.. Orang (… L/… P) Rp .....………… Rp ....………… Rp ...... …….. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u.... 2.………… Rp. Gubernur Bank Indonesia........ Hal-hal lain yang tidak dinyatakan dalam Izin Prinsip Perubahan/Izin Usaha Perubahan ini.... Menteri Keuangan.... barang dan bahan Catatan : LAIN. Jadwal Waktu Penyelesaian Proyek 13... Orang (… L/… P) Rp ... Menteri Lingkungan Hidup. 2.. atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA.. tanggal ... : 1... 5..... Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan. Sumber Pembiayaan .......... 4......LAIN : ….………… Rp...... dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) tahun wajib ditindaklanjuti dengan permohonan Izin Usaha Perubahan atas pelaksanaan kegiatan usaha di lokasi baru ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. Menteri Dalam Negeri...Laba ditanam kembali .... 3.-3- 9...... hak dan kewajiban sebagaimana telah ditetapkan dalam perizinan sebelumnya.. Izin Prinsip Perubahan yang diterbitkan atas perubahan realisasi lokasi proyek sebagaimana telah ditetapkan dalam Izin Usaha/Izin Perluasan/Izin Usaha Perluasan ini.... . Luas Tanah 10.....………… Rp . ... ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Tenaga Kerja Indonesia 11..........Modal Sendiri .………… Rp ..………… Diberikan/Tidak diberikan Diberikan/Tidak diberikan dicantumkan catatan yang diperlukan terkait dengan perubahan produksi 1....………… Rp .....………… …..Pinjaman  Pinjaman Dalam Negeri  Pinjaman Luar Negeri Jumlah 12.. Tembusan disampaikan kepada Yth. 3...………… Rp ....... Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra).. 6.......... (m2/ha) (Sewa/beli) …... tetap berlaku sebagaimana adanya.....p.... Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas pengimporan mesin....... 7..... Persetujuan atas perubahan yang dinyatakan dalam Izin Prinsip Perubahan ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Izin Prinsip Penanaman Modal/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal/Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan/Izin Perluasan Nomor .... (m2/ha) (Sewa/beli) …....

16. 13. 10. Bupati/Walikota yang bersangkutan. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.-4- 8. dan/atau Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM dan PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi). ttd. 17. Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan). 11. 14. Gubernur yang bersangkutan. 12. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi). Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM dan PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). 9. Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). Direktur Jenderal Bea dan Cukai. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. 15. Direktur Jenderal Pajak. MUHAMAD CHATIB BASRI .

LAMPIRAN II-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Perubahan Penanaman Modal Asing KOP SURAT (sesuai kewenangan)

IZIN PRINSIP PERUBAHAN PENANAMAN MODAL ASING Nomor : Nomor Perusahaan :

Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota, Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PERUBAHAN, sebagai berikut : 1. Nama Perusahaan (tentatif) 2. NPWP (bagi yang telah Badan Hukum Indonesia) 3. Alamat Kedudukan Perusahaan a. Alamat Korespondensi
(bagi yang belum Badan Hukum Indonesia)

: ……………………………………… : ……………………………………… : : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : : ……………………………………… : ……………………………………… : ………………………………………

(tentatif jika perusahaan belum berbadan hukum indonesia)

Alamat Kantor Pusat
(bagi yang telah Badan Hukum Indonesia)

b. Kabupaten/Kota c. Provinsi d. Telepon e. Faksimile f. E-mail
4. Lokasi Proyek a. Alamat b. Kabupaten/Kota c. Provinsi
dengan detail)

(bagi yang telah Badan Hukum Indonesia, alamat lokasi proyek harus dicantumkan

5. Rekomendasi/Izin Operasional
penerbit rekomendasi /izin operasional)

: ………………………………………

(jika dipersyaratkan, diisi dengan nomor, tanggal dan nama pemerintah/instansi

-2-

6. Perizinan yang akan diubah
(diisi dengan nomor/tanggal perizinan)

: ……………………………………… :

7. Keputusan para pemegang saham

(diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor, tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan, dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM - tentang modal perseroan pada butir c. dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup)

8. Data perubahan
KETENTUAN 1. Nama perusahaan (tentatif/definitif) 2. NPWP 3. Alamat Kedudukan Perusahaan a. Alamat korespondensi/ perusahaan (kantor pusat) b. Kabupaten/Kota c. Provinsi d. Telepon e. Faksimile f. E-mail 4. Lokasi Proyek a. Alamat b. Kabupaten/Kota c. Provinsi 5. Bidang Usaha 6. Produksi (Jenis dan Kapasitas) Jenis KBLI Satuan

: SEMULA MENJADI

Kapasitas

Kapasitas

Pemasaran Per Tahun Jenis KBLI Satuan Kapasitas

Ekspor (%)

Ekspor (%)

7. Perkiraan Nilai Ekspor per tahun 8. Rencana Investasi a. Modal Tetap -Pembelian dan Pematangan Tanah -Bangunan / Gedung -Mesin Peralatan a) -Lain-lain Sub Jumlah b. Modal Kerja (untuk 1 turn over) Jumlah

US$.

US$.

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… (US$. ……………) Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… (US$. …………...) Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

-3-

a)

Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp. harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ . 1 =Rp. …..

9. Luas Tanah 10. Tenaga Kerja Indonesia 11. Permodalan a. Sumber Pembiayaan - Modal Sendiri - Laba ditanam kembali - Pinjaman  Pinjaman Dalam Negeri  Pinjaman Luar Negeri Jumlah b. Modal Perseroan - Modal Dasar - Modal Ditempatkan - Modal Disetor c. Penyertaan Modal Perseroan Perusahaan Tertutup 1. Peserta Asing (…%)  Nama Negara asal  Nama Negara asal 2. Peserta Indonesia (…%)  Nama NPWP :  Nama NPWP : 3. Jumlah (100%)

…. (m2/ha) (Sewa/beli) …. Orang (… L/… P)

…. (m2/ha) (Sewa/beli) …. Orang (… L/… P)

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Perusahaan Terbuka (Tbk) Pengendali (…%) 1. Peserta Asing Nama Negara asal 2. Peserta Indonesia Nama NPWP : Bukan Pengendali (…%) Jumlah (100%)

Rp .................., Rp ..................,

Rp .................., Rp ..................,

Rp .................., Rp........………… Rp ..................,

Rp .................., Rp........………… Rp ..................,

-412. Jadwal Waktu Penyelesaian Proyek 13. Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas pengimporan mesin, barang dan bahan Catatan :
dicantumkan catatan yang diperlukan terkait dengan perubahan produksi dan penyertaan dalam modal perseroan

Diberikan/Tidak diberikan

Diberikan/Tidak diberikan

LAIN- LAIN : 1. Persetujuan atas perubahan yang dinyatakan dalam Izin Prinsip Perubahan ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Izin Prinsip Penanaman Modal/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal/Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan/Izin Perluasan Nomor .............. tanggal .............. 2. Izin Prinsip Perubahan yang diterbitkan atas perubahan realisasi lokasi proyek sebagaimana telah ditetapkan dalam Izin Usaha/Izin Perluasan/Izin Usaha Perluasan, dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) tahun wajib ditindaklanjuti dengan pengajuan permohonan Izin Usaha Perubahan atas pelaksanaan kegiatan usaha di lokasi baru ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. 3. Hal-hal lain yang tidak dinyatakan dalam Izin Prinsip Perubahan ini, sepanjang tidak bertentangan dengan atau masih dalam ketentuan, hak dan kewajiban sebagaimana telah ditetapkan Pemerintah dalam perizinan sebelumnya, tetap berlaku sebagaimana adanya. ……., ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK .............................................. Tembusan disampaikan kepada Yth. : 1. Menteri Dalam Negeri; 2. Menteri Keuangan; 3. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u.p. Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum; 4. Menteri Lingkungan Hidup; 5. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan; 6. Menteri Koperasi dan Pengusaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra); 7. Gubernur Bank Indonesia; 8. Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan); 9. Kepala Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing; 10. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi); 11. Direktur Jenderal Pajak; 12. Direktur Jenderal Bea dan Cukai; 13. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan; 14. Gubernur yang bersangkutan; 15. Bupati/Walikota yang bersangkutan; 16. Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP KPBPB/PTSP KEK);

-517. Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK); 18. Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK); 19. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing.

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI

LAMPIRAN II-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL

Bentuk Surat Penolakan Pemberian Izin Prinsip Perubahan/Izin Usaha Perubahan Penanaman Modal KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan)

Nomor Sifat Lampiran Perihal

: : : : Penolakan pemberian izin prinsip perubahan/ izin usaha perubahan PT.............

Jakarta,

Kepada Yth. Direksi PT. .................... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK/PDPPM/PDKPM* tanggal ...................... perihal permohonan izin prinsip perubahan/izin usaha perubahan penanaman modal* PT.................... dan memperhatikan: a. Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Di Bidang Penanaman Modal; b. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal; c. Izin Prinsip Penanaman Modal/Izin Usaha Penanaman Modal* Nomor ......... tanggal.......

.... MUHAMAD CHATIB BASRI .............. 2. atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA ....... dengan alasan sebagai berikut: 1. 3..... *) pilih salah satu KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.......... .................. ttd..... dst...-2- dengan ini kami menolak Izin Prinsip Perubahan/Izin Usaha Perubahan* di atas..... .......................……........

........................................ Akte Pendirian dan Perubahannya (Nama Notaris..Nomor Telepon .................................LAMPIRAN III-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk formulir Izin Usaha/ Izin Perluasan (khusus bidang industri)/ Izin Usaha Perluasan/ Izin Usaha Penggabungan/ Izin Usaha Penjualan Langsung/ Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti/ Izin Usaha Jasa Survei/ Izin Usaha Jasa Konstruksi/ Pendaftaran (khusus di bidang kepariwisataan) FORMULIR IZIN USAHA/IZIN PERLUASAN (KHUSUS BIDANG INDUSTRI)/IZIN USAHA PERLUASAN/ IZIN USAHA PENGGABUNGAN/IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG/ IZIN USAHA PERUSAHAAN PERANTARA PERDAGANGAN PROPERTI/ IZIN USAHA JASA SURVEI/IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI/ PENDAFTARAN (KHUSUS DI BIDANG KEPARIWISATAAN)* I......... Alamat Lokasi Proyek/Pabrik ........... : .. : ...... : . Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK)dan Izin Usaha dibidang industri hanya untuk minuman beralkohol........................... Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 5..........................E-mail 8.................................................................. a) Diisi untuk Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL).. : ............ a................. Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti (SIUP4)...... : ...... Bidang Usaha 4........ : ...................... : .................. : ............................................... : .................................. KETERANGAN PEMOHON 1........................................................ .Nomor Telepon ........... Izin Usaha Jasa Survei (SIUJS)...................... : ........................ : ... Penanggungjawab Perusahaan Nama Alamat Tempat Tinggal Nomor Telepon/Faksimile Nomor KTP/IMTA a) : ................................................................................ : ........... : .................. : ................ Pengesahan Menteri Hukum & HAM (Nomor dan Tanggal) 6.......... Nomor dan Tanggal) b.........................Faksimile .....................................................................Faksimile .. : ........................ Alamat Kantor Pusat .................................................... : .................... Nama Perusahaan 2...E-mail 7... Nomor & Tanggal Izin Prinsip PM 3..................................................... : ....................................... : ...................................

..Pembelian & Pematangan Tanah : ……………………………… .... Saat Mulai Berproduksi/Operasi Bulan Tahun : US$ ……. Kualifikasi Nomor Subbidang/bagian Kode subbidang Kemampuan Dasar Tahun Nilai (juta Rp) d) Diisi hanya untuk Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) disesuaikan dengan Sertifikasi Badan Usaha (SBU) 2...……… ….Bangunan / Gedung : ……………………………… . REALISASI PROYEK menyatakan dengan sesungguhnya bahwa proyek produksi/operasi komersial dengan data sebagai berikut : 1.... . Modal Kerja (untuk 1 turn over) : ……………………………… c..... Penggunaan Tanah*) *) pilih salah satu : …… m2/ha milik sendiri menggunakan proyek terdahulu sewa 6..... Modal Tetap : ……………………………… .. Nama Penanggung Jawab Teknik b) b) Diisi untuk Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) : ........... Modal Pinjaman Jumlah : : : : ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… .... Sumber Pembiayaan a......... Kemampuan Keuangan c) c) Diisi untuk Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) II. 10. Kapasitas Produksi dan Pemasaran Per Tahun : Jenis Barang/Jasa Satuan Kapasitas Ekspor (%) Keterangan kami telah siap …........Lain – Lain : ……………………………… Sub Jumlah : ……………………………… b... ........... ……… ……… Klasifikasi/Kualifikasi Bidang Usaha d): Klasifikasi No.. Jumlah (a+b) : ……………………………… 5........-2- 9........ Nilai Ekspor per tahun 3...... Modal Sendiri b..... ….. : ..Mesin & Peralatan : ……………………………… ................ Laba yang Ditanam Kembali c. : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… 4.…….……… ……… ……… ……..……... …......... ……..... Investasi Proyek (Menggunakan Mata Uang sesuai IP) a..…….

………….-3- 7... lampirkan perjanjian agen/partner dan kerjasamanya) a...PT.. Tenaga Profesional .. : Komisaris Direksi . Nama Nomor sertifikat Lembaga penerbit sertifikat III...... Tenaga Ahli (Diisi untuk Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti (SIUP4) dan Izin Usaha Jasa Survei (SIUJS)) a.. ………….. …………... Tenaga Kerja Langsung Jumlah : : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… : : : : : : : : : : Asing (L/P) …………. Tenaga Kerja a. ………….Koperasi ... Relasi-relasi baik dari instansi : ……………………………… pemerintah maupun swasta yang mempergunakan jasa-jasa perusahaan 10. : Pimpinan b. …………... dengan ini menyatakan : 1...... Hubungan dalam Survei/SIUJS) rangka kerjasama (Dengan perusahaan/jasa di luar negeri koresponden/perwakilan/jika ada......PERNYATAAN Bahwa saya.. Modal Perseroan a. ………….. Nama Nomor sertifikat Lembaga penerbit sertifikat b.. .. …………. Modal Disetor 8. (Diisi untuk Indonesia (L/P) …………....Manager .......... …………....... Modal Ditempatkan c.. …………. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup.. …………. …………... Izin Usaha Jasa 9.. …………. …………..Tenaga Ahli c. Modal Dasar b... ………….. Pimpinan Perusahaan . ………….. …………. dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT . : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… . nama : ………………………..... Keanggotaan dalam asosiasi : ……………………………… perusahaan jasa di Indonesia dan di luar negeri b.. Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat.

Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan. dilengkapi dengan: a. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan .-4- 2. Direktur Utama. c. b.………………………… Nama terang..20…. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas.000. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya. tanda tangan Jabatan dan cap perusahaan Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a. Mengetahui/Menyetujui. dan c.. tanda tangan Jabatan dan cap Kawasan Industri e) bagi perusahaan yang berlokasi di Kawasan Industri ………………………… Nama terang. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar. d. . …………………………. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan. Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan. ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup.. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya. Meterai Rp..………. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan.6. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya.satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan. e) Direktur/Pimpinan Kawasan Industri Yang membuat pernyataan. b.

-5- LAMPIRAN PERMOHONAN IZIN USAHA/ IZIN PERLUASAN (KHUSUS DIBIDANG INDUSTRI)/IZIN USAHA PERLUASAN/ IZIN USAHA MERGER/ PENDAFTARAN (KHUSUS DIBIDANG KEPARIWISATAAN) : 1. Rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM serta akta perubahannya dengan persetujuan/pemberitahuan perubahannya. 6. Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan instansi teknis terkait dan peraturan daerah setempat. b) Rekaman sertifikat Hak atas tanah. 4. d) Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) triwulan terakhir. Rekapitulasi jenis dan kapasitas produksi. Rekaman NPWP perusahaan. Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan berupa : a) Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan. Rekaman Izin Lingkungan untuk perusahaan yang telah memiliki AMDAL dan UKL-UPL. 10. 11. c) Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB). Hasil pemeriksaan lapangan (bila diperlukan). 2. bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. Rekaman perizinan yang dimiliki berupa Pendaftaran/ Izin Prinsip/ Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Usaha/ Izin Dinas/ Kementerian terkait. Untuk permohonan Izin Perluasan (khusus dibidang industri)/ Izin Usaha Perluasan ditambah persyaratan : 12. menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa. 7. e) Rekaman perjanjian pinjam pakai. Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. 3. Rekaman dokumen dan persetujuan/pengesahan Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) atau Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL) atau Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL). 9. 5. . 8. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. investasi dan sumber pembiayaan dari izin-izin usaha yang pernah dimiliki.

Asli SIUPL Sementara. Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan daerah setempat. Rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM serta akta perubahannya dengan persetujuan/pemberitahuan perubahannya. e) Rekaman perjanjian pinjam pakai. Rekomendasi dari Kementerian Perdagangan. Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA dan pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar untuk pimpinan/penanggung jawab perusahaan . d) Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan. 10. 3. . bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. Rekaman Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) untuk gudang yang ditandatangani oleh pimpinan perusahaan. Rekaman perizinan yang dimiliki berupa pendaftaran/ Izin Prinsip/ Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Dinas/Kementerian terkait. 6. 16. Rekaman NPWP perusahaan. 12. Rekaman Surat Izin atau surat pendaftaran lainnya dari instansi teknis untuk jenis barang tertentu sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) triwulan terakhir. kode etik. Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan berupa : a) Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan. 9. b) Rekaman sertifikat Hak atas tanah. menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. 14. 8. Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. dan peraturan perusahaan. 4. 11. 13. c) Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB). Untuk permohonan SIUPL Tetap ditambah persyaratan : 15. Rancangan program kompensasi mitra usaha.-6- LAMPIRAN PERMOHONAN IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG: 1. 5. Rekaman kontrak kerjasama atau surat penunjukan (apabila perusahaan mendapat barang/jasa dari perusahaan lain/produsen/supplier). Rekaman neraca perusahaan . 2. 7.

menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa. Hasil pemeriksaan lapangan (bila diperlukan). Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. 7. Untuk permohonan IUJS Kantor cabang dilengkapi: 16. . Rekaman Tanda Daftar Perusahaan (TDP) kantor pusat. 14. d) Daftar riwayat hidup. c) rekaman sertifikasi profesi dari asosiasi terkait. Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA dan pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar untuk pimpinan/penanggung jawab perusahaan. Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan daerah setempat. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) triwulan terakhir. d) Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan. Rekaman IUJS kantor pusat yang telah dilegalisir. 10. Rekaman akta notaris pembukaan kantor cabang/perwakilan. 18. Rekaman Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) untuk gudang yang ditandatangani oleh pimpinan perusahaan. Asli Izin Usaha Jasa Survei . 2. Rekaman KTP bagi WNI/Paspor bagi WNA. e) Rekaman perjanjian pinjam pakai. 5. 11. e) Rekaman KTP bagi WNI/IMTA bagi WNA. 8. Rekaman NPWP perusahaan. 20. Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan berupa : a) Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan. 15. b) Rekaman sertifikat Hak atas tanah. Daftar surveyor pada kantor cabang. Rekaman neraca perusahaan. c) Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB). Rekaman perizinan yang dimiliki berupa pendaftaran/ Izin Prinsip/ Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Dinas/Kementerian terkait. 19. Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. 12. Untuk permohonan perpanjangan IUJS ditambah persyaratan : 13. 17. 6. Rekaman Tanda Daftar Perusahaan (TDP) kantor pusat . Daftar tenaga ahli 5 (lima) orang yang dilengkapi dengan: a) Surat pernyataan sebagai surveyor dan tidak bekerja pada perusahaan lain di atas kertas bermeterai cukup. 9. Rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM serta akta perubahannya dengan persetujuan/pemberitahuan perubahannya. bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan.-7- LAMPIRAN PERMOHONAN IZIN USAHA JASA SURVEI: 1. b) Rekaman ijazah pendidikan terakhir/tertinggi. 4. 3.

15. . 9. Asli IUP4 .-8- LAMPIRAN PERMOHONAN IZIN USAHA PERUSAHAAN PERANTARA PERDAGANGAN PROPERTI (IUP4): 1. d) Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan. e) Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA. bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. 2. 7. Rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM serta akta perubahannya dengan persetujuan/pemberitahuan perubahannya. 3. 16. 11. 4. b) Rekaman sertifikat Hak atas tanah. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. 6. 14. c) Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB). Daftar tenaga ahli paling sedikit 2 (dua) orang bagi kantor pusat dan paling sedikit 1 (satu) orang bagi kantor cabang yang dilengkapi dengan: a) Surat pernyataan sebagai tenaga ahli di bidang perantara perdagangan properti dan tidak bekerja pada perusahaan lain yang sejenis. 8. Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. Rekaman domisili kantor pusat. di atas meterai cukup. 12. Hasil pemeriksaan lapangan (bila diperlukan). Rekaman neraca perusahaan. d) Daftar riwayat hidup. Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan berupa : a) Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan. c) Rekaman sertifikasi profesi dari asosiasi terkait. Rekaman TDP Kantor pusat. 5. 10. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir. Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA dan pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar untuk pimpinan/penanggung jawab perusahaan . Rekaman perizinan yang dimiliki berupa pendaftaran/ Izin Prinsip/ Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Dinas/Kementerian terkait. b) Rekaman ijazah pendidikan terakhir/tertinggi. Rekaman NPWP perusahaan. menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa. Rekaman Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) yang ditandatangani oleh pimpinan perusahaan. Untuk permohonan Perpanjangan/Pendaftaran Ulang IUP4 ditambah persyaratan : 13. e) Rekaman perjanjian pinjam pakai. Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan daerah setempat.

Daftar tenaga kerja ahli pada kantor cabang. Rekaman IUP4. . Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA dan pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar untuk pimpinan perusahaan. Rekaman dokumen pembukaan kantor cabang. 20. Rekaman Tanda Daftar Perusahaan (TDP) kantor pusat. 21. 19. 18.-9- Untuk permohonan IUP4 Kantor cabang dilengkapi: 17.

. Rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM serta akta perubahannya dengan persetujuan/pemberitahuan perubahannya. Rekaman perizinan yang dimiliki berupa pendaftaran/ Izin Prinsip/ Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Dinas/Kementerian terkait. Hasil pemeriksaan lapangan (bila diperlukan). Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA dan pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar untuk pimpinan/penanggung jawab perusahaan. Untuk permohonan perpanjangan IUJK ditambah persyaratan : 15. 5.10 - LAMPIRAN PERMOHONAN IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI: 1. Asli IUJK. c) Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB). Rekaman NPWP perusahaan. Rekaman Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) untuk gudang. 14. e) Rekaman perjanjian pinjam pakai. 13. b) Rekaman sertifikat Hak atas tanah. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) triwulan terakhir. 10. 9. Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan berupa : a) Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan. bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. . 8. Rekaman domisili kantor pusat. 11. d) Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. 4. Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. Data Badan Usaha atau company profile. Rekaman SBU (Sertifikat Badan Usaha) yang telah diregistrasi oleh Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi (LPJK). 2. 3. Rekaman neraca perusahaan. Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan daerah setempat. menunjukan identitas asli disertai dengan rekaman melampirkan identitas pemberi dan penerima kuasa. 16. 6. 12. 7.

Akta Pendirian dan perubahannya b. Nama Penanggungjawab perusahaan (Diisi untuk Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL). Izin Usaha Jasa Survei (SIUJS). Diisi sesuai dengan nomor akta. tempat/tanggal lahir. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. nomor kode pos.. kecamatan. Diisi dengan nomor dan tanggal pengesahan/persetujuan/pemberitahuan dari Menteri Hukum dan HAM. 2. kelurahan. Nama Perusahaan Keterangan Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan dan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. kelurahan. nomor faksimile dan e-mail sesuai dengan alamat yang tercantum dalam NPWP atau Surat Keterangan Domisili alamat kantor pusat. nomor telepon. nomor telepon. nomor telepon. 7. provinsi. dan notaris yang mengeluarkan. Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri dari nama jalan. Diisi sesuai nama salah satu direksi yang bertanggung jawab atas kinerja perusahaan (tercantum dalam akta susunan direksi perseroan) disertai alamat tempat tinggal. Diisi dengan nama gedung perkantoran. nomor faksimile dan e-mail. nama jalan.11 - PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN USAHA/ IZIN PERLUASAN (KHUSUS DIBIDANG INDUSTRI)/ IZIN USAHA PERLUASAN/ IZIN USAHA PENGGABUNGAN/IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG (SIUPL)/ IZIN USAHA PERUSAHAAN PERANTARA PERDAGANGAN PROPERTI (SIUP4)/ IZIN USAHA JASA SURVEI (SIUJS)/IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI( IUJK)/ PENDAFTARAN (KHUSUS DIBIDANG KEPARIWISATAAN) I. Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Terdaftar dari Direktorat Jenderal Pajak. 4. kecamatan. dan nomor faksimile sesuai dengan yang tercantum dalam identitas. kabupaten/kota. Diisi sesuai dengan perizinan yang akan diajukan untuk izin usahanya beserta tanggalnya. kabupaten/kota. Pengesahan/Persetujuan/ Pemberitahuan Alamat Kantor Pusat 5 6. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) a. Nomor & Tanggal Pendaftaran/Izin Prinsip PM Bidang Usaha 3. Aspek 1. Alamat Lokasi Proyek/Pabrik *) 8. Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK)dan Izin Usaha dibidang industri hanya untuk minuman beralkohol) 9. Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti (SIUP4). Kementerian Keuangan. KETERANGAN PEMOHON No. Diisi sesuai dengan nama penanggungjawab teknik yang tercantum dalam SBU (sertifikasi badan usaha). provinsi. Nama Penanggungjawab teknik Diisi untuk Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) . nomor kode pos. Diisi sesuai dengan bidang usaha yang tercantum dalam surat persetujuan/izin prinsip penanaman modal. tanggal.

II. Diisi sesuai dengan isian pada halaman belakang SBU (sertifikasi badan usaha). Diisi berdasarkan realisasi ekspor dalam mata uang Dolar Amerika Serikat (US$). atau termasuk bidang-bidang yang dikecualikan dalam Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2009 Pasal 7 huruf a dan b atau melampirkan surat dari Menteri Perindustrian tentang izin untuk tidak berlokasi di kawasan industri. alat tulis kantor. 2. perusahaan harus menyertakan surat keterangan dari Kementerian Perindustrian/dinas terkait bahwa di lokasi tersebut tidak terdapat kawasan industri. Aspek Kapasitas produksi dan pemasaran per tahun Keterangan 1. 3.  Lain-lain: diisi nilai peralatan/ perlengkapan yang tidak terkait langsung dalam proses produksi seperti komputer. Modal tetap: untuk perhitungan dalam jangka waktu 1(satu) tahun  Pembelian & pematangan tanah: diisi nilai kepemilikan hak atas tanah. REALISASI PROYEK No. furniture. Diisi dengan bulan dan tahun perusahaan mulai berproduksi (saat melakukan trial produksi) atau beroperasi. *) Keterangan (khusus untuk bidang usaha industri): Jika tidak berlokasi di kawasan industri.. Klasifikasi/kualifikasi bidang usaha (Diisi hanya untuk Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) 2.12 - 10. 4. 3. .  Bangunan/gedung: diisi nilai kepemilikan hak atas bangunan. Kolom kapasitas: diisi jumlah kapasitas terpasang atas mesin dalam setahun/jumlah omzet dalam setahun.  Mesin & peralatan : diisi nilai kepemilikan atas mesin dan suku cadang yang terkait langsung dalam proses produksi. dll. Kolom keterangan: diisi keterangan tambahan tentang jenis barang yang diproduksi atau kesetaraan konversi satuan. Kemampuan Keuangan Diisi untuk Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) Diisi sesuai dengan kemampuan keuangan perusahaan yang tercantum dalam SBU (sertifikasi badan usaha). tidak lagi ada ketersediaan lahan di kawasan industri. Nilai realisasi investasi untuk a. kendaraan operasional.  diisi dengan konversi satuan atas jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun. 1. Kolom satuan:  diisi dengan konversi satuan atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun. Nilai Ekspor per tahun Saat Mulai Berproduksi/operasi Investasi Proyek (US$ / Rp) 4. Kolom jenis barang/jasa: diisi jenis barang yang diproduksi/kegiatan jasa sesuai dengan realisasi.

b. Modal Disetor: diisi dengan modal perseroan yang telah disetor ke dalam perusahaan sesuai dengan Pasal 4 yang tercantum dalam akta perseroan. Relasi/klien perusahaan baik dari instansi pemerintah maupun swasta yang menggunakan jasa perusahaan. terdahulu atau sewa. Modal Dasar: diisi dengan keseluruhan nilai perusahaan. Modal Perseroan 8. Modal Pinjaman: diisi dengan besarnya modal pinjaman yang diterima dari luar negeri maupun dalam negeri dalam bentuk valuta asing ataupun Rupiah (Rp).. dll. b. Tenaga Kerja 9. b. c. Hubungan dalam rangka kerjasama (Diisi untuk Izin Usaha Jasa Survei (SIUJS)) (Dengan perusahaan/jasa di luar negeri koresponden/perwakilan/jika ada.13 - 5. Modal Ditempatkan: diisi dengan kesanggupan para pemegang saham untuk menanamkan modalnya di dalam perseroan sesuai dengan Pasal 4 yang tercantum dalam akta perseroan. Tenaga Kerja Asing: diisi dengan jumlah tenaga kerja asing yang telah memperoleh Izin Mempekerjakan Tenaga Asing (IMTA) (laki-laki dan perempuan). menggunakan proyek 6. Diisi total tanah yang digunakan (dalam m2 atau ha) >> Dipilih salah satu apakah tanah merupakan milik sendiri. yaitu seberapa besar perusahaan tersebut dapat dinilai berdasarkan permodalannya sesuai dengan Pasal 4 yang tercantum dalam akta perseroan. biaya listrik. Modal sendiri: diisi dengan realisasi modal saham yang disetor oleh para pemegang saham untuk pelaksanaan kegiatan penanaman modal. Modal kerja: untuk perhitungan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan yang terdiri dari gaji karyawan. a. b. a. Tenaga Kerja Indonesia: diisi dengan jumlah tenaga kerja Indonesia (laki-laki dan perempuan). lampirkan perjanjian agen/partner dan kerjasamanya) a. Laba yang ditanam kembali: hanya diisi untuk proyek perluasan sesuai nilai laba yang ditanam kembali oleh perusahaan. . Penggunaan Tanah b. biaya telepon. Sumber Pembiayaan 7. c. a. Diisi keanggotaan perusahaan dalam asosiasi terkait dengan jasa Survei. biaya air.

MUHAMAD CHATIB BASRI . KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Tenaga Ahli (Diisi untuk Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti (SIUP4) dan Izin Usaha Jasa Survei/SIUJS) Diisi data-data tenaga ahli yang dipekerjakan.. ttd.14 - 10.

... (Kementerian teknis terkait).... yang bergerak di bidang usaha . Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota...... Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 1986 tentang Kewenangan Pengaturan. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a...…. Peraturan Pemerintah ...... 2... b...…..…..….... tanggal ...... (Tentang KEK atau BPKPBPB).....….. Pemerintahan Daerah Provinsi... ..... 3. atas pelaksanaan Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal Nomor.….. .. ... Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah.LAMPIRAN III-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Penanaman Modal Dalam Negeri KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) NOMOR : TENTANG IZIN USAHA .... Undang-Undang . Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal... * PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI KEPALA BKPM atau Kepala Daerah atau Kepala Instansi Menimbang : a.... bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal ...….….... perlu menerbitkan Keputusan Kepala BKPM atau Gubernur/Bupati/Walikota tentang Izin Usaha . Tahun .. Provinsi .. 4... 5.. Pembinaan dan Pengembangan Industri..…. dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan ...... permohonan tersebut telah memenuhi syaratsyarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan....…........... dengan lokasi di Kabupaten/Kota .….... * *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis sebagaimana tercantum pada Peraturan Kepala BKPM Nomor 5 Tahun 2013 Pasal 33 Mengingat : 1.... atas nama PT...….

.. ... : No...... .................. 8.................. : .. tanggal … oleh Notaris….......................... MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA : : Memberikan Izin Usaha .....….......…... Catatan: ***) Lokasi perusahaan berada di luar kawasan industri karena ............ 9........................ 11........ Peraturan Presiden Nomor ....* penanaman modal dalam negeri: 1. : ..... Nama Perusahaan 2....................)............. Nomor perusahaan 5....-26.. Peraturan Daerah Nomor .. 7...... Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal....... Lokasi Proyek*** Telepon/Faksimile : .. (khusus bagi bidang usaha industri) ... Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3. Bidang Usaha 4.............. (Tentang Pembentukan SKPD)................ 10.... : .............. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal... Alamat a........ Kantor Pusat Telepon/Faksimile b......... : ....... tanggal .............. : .............. (Tentang Pedoman Penerbitan Izin Usaha ....................................... : ....... Tahun ...........…... Penanggung jawab Perusahaan** Catatan: **) khusus untuk izin usaha dibidang industri hanya untuk minuman beralkohol) : ...... Akta pendirian dan kepada perusahaan : .......... ............ (Tentang Penunjukan Administrator KEK).... Peraturan Menteri Teknis ....................... 7............................................................ Peraturan Daerah/Gubernur/Bupati/Walikota Nomor .... Pengesahan/Persetujuan/ : No....…. (Tentang Pendelegasian Kewenangan)... NPWP 6.......... perubahannya b.....….…........................…. Nomor ....... a..….

…P) : .... …. Kapasitas Keterangan …..Setara . dibidang usaha selain industri melakukan penambahan bidang usaha baru....: ... ton (untuk satuan produksi bukan ton..... : ....Sub... ….... Jumlah b............…........................................... Mengajukan izin perluasan : a...Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan .......Lain-lain ........ Pemasaran (bila ada ekspor) ....... ... Modal Kerja (untuk 1 turn over/3 bulan) c.. % ( .............. **** b. ..... m2/ha KEDUA : Mewajibkan perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk mentaati ketentuan sebagai berikut : 1..... atau penambahan kapasitas produksi dari kapasitas yang di izinkan di lokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya atau dilokasi lain 2. Jumlah 10.... : : : : : …....... dibidang usaha industri melakukan peningkatan kapasitas produksi untuk jenis produk berdasarkan Klasifikasi baku lapangan usaha indonesia (KBLI) yang sama lebih besar dari 30 % (tiga puluh persen) dari kapasitas izin dilakukan dilokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya b... Satuan ….................…L/.......................... . …............) .. Investasi (Rp.............Mesin dan peralatan .......... KBLI ................ : ….. Melaksanakan semua ketentuan yang tercantum dalam dokumen AMDAL/RKL-RPL atau UKL-UPL (atau melaksanakan kegiatan pengelolaan pemantauan lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan yang berlaku)......-38..........….............Perusahaan dapat melaksanakan diversifikasi produk dalam lingkup industri …… .. ….... a......... sedangkan untuk jasa dalam Rp.) : a..Melaksanakan kemitraan (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra)..... Jenis dan kapasitas produksi terpasang/jenis jasa per tahun: Jenis Barang/Jasa ...Bangunan dan gedung .Orang (..............Jenis produksi tidak termasuk yang wajib ekspor..) ekspor Keterangan: ****) . Tenaga Kerja Indonesia 11....... 9 .Pembelian dan pematangan tanah . Modal Tetap ........... Penggunaan Tanah : …............... atau US$..

.. Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri). Tembusan disampaikan kepada Yth. dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. b. d. kepada : a. Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi.. Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan. 3.. dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.... Untuk melaksanakan kegiatan pembelian/penjualan dalam negeri dan ekspor dengan mengikuti ketentuan yang berlaku (atau untuk melaksanakan kegiatan usaha ………… dengan mengikuti ketentuan yang berlaku). KETIGA : Izin Usaha ………… bagi perusahaan penanaman modal dalam negeri ini berlaku : 1. KEEMPAT : KELIMA : Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. : 1. Kepala PDPPM. dan seterusnya selama perusahaan masih melakukan kegiatan usaha (atau sesuai dengan ketentuan perundang-undangan). Untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek/tempat usaha yang bersangkutan.. atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA ………………………………………..-43. Kepala BKPM c. c. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal... Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan (semester) dengan periode laporan sebagai berikut: 1) Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada akhir bulan Juli tahun yang bersangkutan.q. .. Sejak perusahaan berproduksi/beroperasi bulan ….. (kementerian teknis terkait). 2.n.. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Usaha dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi). 2) Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada akhir bulan Januari tahun berikutnya. MENTERI . Menteri . KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Kepala PDKPM. 2.

Gubernur yang bersangkutan. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. Kepala PDPPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). Kepala BKPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota atau PTSP KPBPB atau PTSP KEK). KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 11. 8. 9. Direktur Jenderal Pajak. 6. Direktur Jenderal Bea dan Cukai.-53. 10. Kepala Kantor Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing. 4. ttd. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing. 7. 5. Kepala PDKPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM atau PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi). MUHAMAD CHATIB BASRI .

... Provinsi . 6.. dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan .. 5. (Kementerian teknis terkait). tanggal .….. b... atas nama PT.…... 2..........LAMPIRAN III-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Penanaman Modal Asing KOP SURAT BKPM RI atau BPKPBPB atau Administrator KEK NOMOR : TENTANG IZIN USAHA ... Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah..….. dengan lokasi di Kabupaten/Kota ......….... Undang-Undang . Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 1986 tentang Kewenangan Pengaturan.........…... ..* PENANAMAN MODAL ASING KEPALA BKPM atau KEPALA BPKPBPB atau Administrator KEK Menimbang : a... Tahun .. 7... (Kementerian teknis terkait).* *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis sebagaimana tercantum pada Peraturan Kepala BKPM Nomor 5 Tahun 2013 Pasal 33). perlu menerbitkan Keputusan Kepala BKPM atau Kepala KEPALA BPKPBPB atau Administrator KEK tentang Izin Usaha ... Pembinaan dan Pengembangan Industri.. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a........…. permohonan tersebut telah memenuhi syaratsyarat sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan.…. 4....................…. 3. Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota.. .. Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1994 tentang Pemilikan Saham Dalam Perusahaan Yang Didirikan Dalam Rangka Penanaman Modal Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 83 Tahun 2001.... atas pelaksanaan Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal Nomor ...….….... bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal .. Peraturan Pemerintah . Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal. Pemerintahan Daerah Provinsi........ yang bergerak di bidang usaha ... Mengingat : 1....…. Keputusan Presiden ....…. (Kementerian teknis terkait)...

..................... .. Pengesahan/Persetujuan/ : Nomor . : ...... Penanggung jawab Perusahaan ** Catatan: **) khusus untuk izin usaha dibidang industri hanya untuk minuman beralkohol) 7..... **** b........... a.............................. NPWP 6...... 9............ Lokasi Proyek*** Telepon/Faksimile : ........... Catatan: ***) Lokasi perusahaan berada di luar kawasan industri karena ................ a....................... perubahannya b. : ......... ...Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal........... Nomor perusahaan 5....................…................. Nama Perusahaan 2....................... % ( . Jenis dan kapasitas produksi terpasang/jenis jasa per tahun: Jenis Barang/Jasa KBLI Satuan Kapasitas Keterangan . Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal.....) ekspor .…...... (khusus bagi bidang usaha industri) 8................... : .... (Kementerian teknis terkait)... 11.................. Akta pendirian dan : .... : ...….... 3...................... Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012....... Peraturan Menteri ...................... : ...............................…....... Bidang Usaha 4........ (Pelimpahan/Pendelegasian dari Kementerian teknis terkait). 10................... …................. Kantor Pusat Telepon/Faksimile b.. Peraturan Menteri ..............-28........... tanggal … oleh Notaris….................... : .................. : ...... Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM : . tanggal ... : Nomor............. …... 12........ MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA : : Memberikan Izin Usaha … kepada perusahaan penanaman modal asing : 1........................ Alamat a.............. Pemasaran (bila ada ekspor) ..........

... Melaksanakan semua ketentuan yang tercantum dalam dokumen AMDAL/RKL-RPL atau UKL-UPL (atau melaksanakan kegiatan pengelolaan pemantauan lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan yang berlaku).. atau penambahan kapasitas produksi dari kapasitas yang di izinkan di lokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya atau dilokasi lain 2..... Kepala BKPM c. Mengajukan izin perluasan : a. …....…L/...... Tenaga Kerja Indonesia 11......Bangunan dan gedung ..................... Jumlah b.......... Modal Tetap ......... 2) Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada akhir bulan Januari tahun berikutnya..... kepada : a............. : : : : : …..Perusahaan dapat melaksanakan diversifikasi produk dalam lingkup industri …… .. Kepala PDKPM..................q. m2/ha Mewajibkan perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk mentaati ketentuan sebagai berikut : 1.... …........Mesin dan peralatan ..Sub. : …................. atau US$) a.....-3Keterangan: ****) ...Jenis produksi tidak termasuk yang wajib ekspor ............ Jumlah 10... …....... dibidang usaha industri melakukan peningkatan kapasitas produksi untuk jenis produk berdasarkan Klasifikasi baku lapangan usaha indonesia (KBLI) yang sama lebih besar dari 30 % (tiga puluh persen) dari kapasitas izin dilakukan dilokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya b.. ton (untuk satuan produksi bukan ton. Penggunaan Tanah KEDUA : : …......Pembelian dan pematangan tanah . Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan (semester) dengan periode laporan sebagai berikut: 1) Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada akhir bulan Juli tahun yang bersangkutan....... c.. sedangkan untuk jasa dalam Rp.....…P) : ... 3.......Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan ........ b.Melaksanakan kemitraan (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra) 9 .... : ...... ....) .... Modal Kerja (untuk 1 turn over/3 bulan) c....Setara .. Investasi (Rp.... ….. atau US$......Lain-lain .. Kepala PDPPM....Orang (. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.... ... dibidang usaha selain industri melakukan penambahan bidang usaha baru.........

Untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek/tempat usaha yang bersangkutan. . Kepala PDPPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM atau PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). Direktur Jenderal Bea dan Cukai. 7. 11. 2.. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Usaha dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi).. MENTERI . Direktur Jenderal Teknis yang bersangkutan. KEEMPAT : KELIMA : Tembusan disampaikan kepada Yth. Direktur Jenderal Pajak.. 5...... dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Untuk melaksanakan kegiatan pembelian/penjualan dalam negeri dan ekspor dengan mengikuti ketentuan yang berlaku (atau untuk melaksanakan kegiatan usaha …. atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK ………………………………………. Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi. (kementerian teknis terkait).. 6.-4d. Kepala PDKPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM atau PDPPM/ instansi penyelenggara PTSP di provinsi).. dengan mengikuti ketentuan yang berlaku).. Kepala Kantor Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing.. dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.. Kepala BKPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota atau PTSP KPBPB atau PTSP KEK).n. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 3... 9. Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan.. Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri). 8. Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. 3. 2. bagi perusahaan penanaman modal asing ini berlaku : 1.. 10. Gubernur yang bersangkutan.. Menteri .. : 1. KETIGA : Izin Usaha …. Sejak perusahaan berproduksi/beroperasi bulan …. dan seterusnya selama perusahaan masih melakukan kegiatan usaha (atau sesuai dengan ketentuan perundang-undangan). 4.

ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI .-5- KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.

..... Jabatan : .... : ......................................................... tanggal ... Pas photo 4x6 ...... Kementerian Perdagangan Republik Indonesia Nomor………........................................................... : Penjualan langsung melalui jaringan pemasaran yang dikembangkan mitra usaha (Direct Selling) : 00000 : ............................................................................................................................... Nomor Telepon/Faksimile : ..................................................LAMPIRAN III-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Sementara KOP SURAT BKPM NOMOR : TENTANG SURAT IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG (SIUPL) SEMENTARA KEPALA BKPM Sehubungan dengan permohonan Saudara/i untuk mendapatkan Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Sementara dan berdasarkan Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal Nomor......................... dengan ini diberitahukan bahwa kami dapat memberikan Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Sementara Penanaman Modal Asing/Dalam Negeri kepada: Nama Perusahaan Bidang Usaha KBLI NPWP Alamat Kantor Pusat Nomor Telepon Nomor Faksimile Lokasi : ............. Penanggung jawab Perusahaan Nama : ............................................................................ : ........................................................................ tanggal ……….................…................................................................................................................ Berita Acara Pemeriksaan/ Survey Lokasi Perusahaan MLM tanggal ………................... serta Surat Rekomendasi Penerbitan SIUPL Sementara dari Direktur Bina Usaha Perdagangan-Ditjen Perdagangan Dalam Negeri............. ............... : ......................................................... Alamat tempat tinggal : .......................................…............................... : ...........................

. L /…... P) Jenis barang dagangan : Jenis Barang Nomor Pendaft..... Memberikan komisi.............. 2... Menjual dan/atau memasarkan barang dan/atau jasa dengan sistem penjualan langsung untuk barang dan/atau jasa yang tidak tercantum dalam SIUPL..... yang dikaitkan dengan penghimpunan dana ....... atas kerugian kepada konsumen akibat penggunaan.. 3.... .... Menjual dan/atau memasarkan barang dan/atau jasa yang tidak tercantum dalam SIUPL diluar sistem penjualan langsung.... Berdasarkan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 32/MDAG/PER/8/2008 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 47/MDAG/PER/9/2009 tentang Penyelenggaraan Kegiatan Usaha Perdagangan dengan Sistem Penjualan Langsung dan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 55/M-DAG/PER/10/2009 tentang Pendelegasian Wewenang Penerbitan Surat Izin Usaha Penjualan Langsung Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal...........-2Investasi (Rp/ US$) : …………………... 5......…………......... Tenaga kerja Indonesia : …... dan penghargaan lainnya kepada para Mitra Usaha berdasarkan hasil kegiatan penjualan produk barang dan/atau jasa.................. Memberikan rekaman surat izin teknis terkait yang baru untuk jenis barang yang sudah habis masa berlakunya.... Menjual dan/atau memasarkan barang yang pada label produknya tidak tercantum nama perusahaan yang memasarkan dengan sistem penjualan langsung...... Sesuai Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen : Memberikan kompensasi ganti rugi... Menyampaikan laporan kegiatan setiap 6 (enam) bulan sekali (semester) kepada BKPM...... e...... 4... ........ maka Perusahaan wajib memenuhi ketentuan sebagai berikut : 1... orang (…........... Memberikan keterangan lisan dan tertulis perihal produk/barang dan/atau jasa yang dijual dengan cara penjualan langsung dan keterangan lainnya kepada calon Tenaga Penjual/Mitra Usaha dan konsumen sesuai dengan keterangan pada berkas permohonan SIUPL yang disampaikan kepada kami............................. pemakaian dan pemanfaatan produk yang dipasarkan akibat kesalahan perusahaan yang dibuktikan dengan perjanjian.... .... bonus...... Usaha perdagangan masyarakat. - 6............... ...... Menjamin mutu dan pelayanan purna jual kepada konsumen atas barang dan/atau jasa yang dijual.... BPOM/Kemenkes/ Keterangan Instansi Teknis ....... d......... Menjual barang dan/atau jasa yang tidak mempunyai tanda daftar dari instansi teknis yang berwenang khususnya bagi barang dan/atau jasa yang wajib terdaftar menurut ketentuan perundang-undangan... . Dilarang melakukan kegiatan : a.............. b...................... c.............

: 1. Dalam jangka waktu selambat-lambatnya 1 (satu) tahun sejak dikeluarkannya surat ini. 3. Saudara sudah harus mengajukan permohonan meningkatkan menjadi Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Tetap 30 (tiga puluh) hari kerja atau paling lambat 14 (empat belas) hari kerja sebelum berakhir masa berlakunya. Direktur Jenderal Pajak. Kepala PDPPM. 2. Menteri Perdagangan.-3f. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. 7. Gubernur yang bersangkutan. 5.n. Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. Menarik dan/atau mendapatkan keuntungan melalui iuran keanggotaan atau pendaftaran sebagai mitra usaha secara tidak wajar. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Direktur Bina Usaha Perdagangan. ttd. Kepala PDKPM. ……………………………………… Tembusan disampaikan kepada Yth. MUHAMAD CHATIB BASRI . Izin Usaha Sementara ini menjadi batal dengan sendirinya apabila Saudara tidak menyampaikan permohonan peningkatan Izin Usaha dalam waktu yang telah ditentukan tersebut. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 6. 4.

bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a. Undang-Undang Nomor Penanaman Modal... Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah.. Pemerintahan Daerah Provinsi.. Bedrijfsreglementerings Ordonantie 1934 (Staatblads Tahun 1938 Nomor 86). Berita Acara Pemeriksaan/Survey Lokasi Perusahaan MLM tanggal ..... Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012. perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal tentang Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Tetap. 2. Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal No. ……….. Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. b. tanggal ……….... tanggal ………. bahwa berdasarkan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Tetap... .. atas nama PT. ……….. ………. 4. 25 Tahun 2007 tentang 3. yang bergerak di bidang usaha penjualan langsung melalui jaringan pemasaran yang dikembangkan mitra usaha (Direct Selling).. Mengingat : 1.LAMPIRAN III-E PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Tetap KOP SURAT BKPM NOMOR : TENTANG SURAT IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG (SIUPL) TETAP KEPALA BKPM Menimbang : a. permohonan tersebut telah memenuhi syaratsyarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan. serta Surat Rekomendasi No.. 5.. Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1994 tentang Pemilikan Saham Dalam Perusahaan Yang Didirikan Dalam Rangka Penanaman Modal Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 83 Tahun 2001.

...... Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 55/MDAG/PER/10/2009 tentang Pendelegasian Wewenang Penerbitan Surat Izin Usaha Penjualan Langsung Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal.. Alamat Kantor Pusat No......... oleh Notaris ........... KBLI 5...... Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal........ : ..... Faksmile *) pilih salah satu . Telepon No.......... Nama Perusahaan 2... ..................................... 7....... 8...............-26... NPWP 6.........tanggal .Pengesahan/Persetujuan/ : Nomor....... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.......... : ...... : Nomor .....Akta pendirian dan perubahannya Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3..... : ............................. Bidang Usaha : Penjualan langsung melalui jaringan pemasaran yang dikembangkan mitra usaha (Direct Selling) : 00000 : .................. : ...... 4....tanggal ... MEMUTUSKAN Menetapkan : PERTAMA : Memberikan Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Tetap kepada perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri*: 1...

................ ….....Lain-lain Sub............ Jumlah b............ ........................ : : : …...............................................Pembelian dan pematangan tanah ............... Modal Tetap ............. . 3..L /... Penanggung jawab Perusahaan a... Memberikan rekaman surat izin teknis terkait atau surat pendaftaran dari Badan POM/Kemkes RI yang baru untuk jenis barang yang sudah habis masa berlakunya..... Pas photo 4x6 8..... Alamat tempat tinggal d.. ....................... Investasi (Rp/US$) a........... : : : : : : …. …....... ….......... ..............-37............... ... BPOM/Kemenkes/ Instansi Teknis ...... Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan sekali (semester) kepada BKPM. Nama b...............Bangunan dan gedung ........................................... 10...... .............. orang (................. ... Jumlah Keterangan ................................... jika perusahaan melakukan penambahan jenis barang/jasa dagangan...... Mengajukan izin perubahan... m2/ha Mewajibkan kepada perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk menaati ketentuan sebagai berikut : 1................. Modal Kerja c............... …............P) : .... Jenis barang/ jasa dagangan Jenis Barang Nomor Pendaft...... .......................... 9 ........ …. 2.......... Penggunaan Tanah KEDUA : : ......... No Telp dan Fax : : : : ...............Mesin & peralatan ..................... Tenaga Kerja Indonesia 11..... Jabatan c.......

-44. b. Menjual dan/atau memasarkan barang dan/atau jasa dengan sistem penjualan langsung untuk barang dan/atau jasa yang tidak tercantum dalam SIUPL. . f. 2. dan penghargaan lainnya kepada para Mitra Usaha berdasarkan hasil kegiatan penjualan produk barang dan/atau jasa. Untuk melaksanakan kegiatan usaha sistem penjualan langsung dengan mengikuti ketentuan yang berlaku. 5. atas kerugian kepada konsumen akibat penggunaan. Usaha perdagangan yang dikaitkan penghimpunan dana masyarakat. Menjamin mutu dan pelayanan purna jual kepada konsumen atas barang dan/atau jasa yang dijual. Dilarang melakukan kegiatan : a. Menjual dan/atau memasarkan barang yang pada label produknya tidak tercantum nama perusahaan yang memasarkan dengan sistem penjualan langsung. Sesuai Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen : Memberikan kompensasi ganti rugi. d. - 7. Memberikan komisi. pemakaian dan pemanfaatan produk yang dipasarkan akibat kesalahan perusahaan yang dibuktikan dengan perjanjian. Memberikan keterangan lisan dan tertulis perihal produk/barang dan/atau jasa yang dijual dengan cara penjualan langsung dan keterangan lainnya kepada calon Tenaga Penjual/Mitra Usaha dan konsumen sesuai dengan keterangan pada berkas permohonan SIUPL yang disampaikan kepada kami. 6. c. dengan Menarik dan/atau mendapatkan keuntungan melalui iuran keanggotaan atau pendaftaran sebagai mitra usaha secara tidak wajar. e. Menjual dan/atau memasarkan barang dan/atau jasa yang tidak tercantum dalam SIUPL diluar sistem penjualan langsung. KETIGA : Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Tetap ini berlaku : 1. Menjual barang dan/atau jasa yang tidak mempunyai tanda daftar dari instansi teknis yang berwenang khususnya bagi barang dan/atau jasa yang wajib terdaftar menurut ketentuan perundang-undangan. bonus. Selama perusahaan menjalankan kegiatan usahanya dan wajib melakukan pendaftaran ulang setiap 5 (lima) tahun.

dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. 5. Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan. MUHAMAD CHATIB BASRI . Menteri Perdagangan. KEEMPAT : Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. ttd. dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. ………………………………………………. Direktur Jenderal Pajak. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 6. 4. : 1. Untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek usaha yang bersangkutan. 2. Tembusan disampaikan kepada Yth. Kepala PDPPM..-53. KELIMA : Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. Gubernur yang bersangkutan. Kepala PDKPM. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.n. Direktur Bina Usaha Perdagangan. 7. 3.

.. tanggal .. bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal .….... . Mengingat : 1.. 25 Tahun Tahun 2007 1934 tentang 3...... perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal tentang Izin Usaha Jasa Survei.. b.atas pelaksanaan Izin Prinsip Penanaman Modal No.. tanggal . Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal.…..... . bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a......Tahun ... Bedrijfsreglementerings Ordonantie (Staatblads Tahun 1938 Nomor 86)..…......…...…. Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012.. Pemerintahan Daerah Provinsi.... permohonan tersebut telah memenuhi syaratsyarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan.…..….... 2. .. dan Surat Izin Usaha Jasa Survei No.... .. 4.. yang bergerak di bidang usaha ....LAMPIRAN III-F PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Jasa Survei/ Izin Usaha Jasa Survei Perpanjangan KOP SURAT BKPM NOMOR : TENTANG IZIN USAHA JASA SURVEI/IZIN USAHA JASA SURVEI PERPANJANGAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI KEPALA BKPM Menimbang : a........ 5..... Undang-undang Nomor Penanaman Modal. Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota.. (perpanjangan atas proyek yang telah mendapatkan izin dari Kementerian perdagangan) atas nama PT.dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan/Semester . Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah.

.………....... : ............................………................ tanggal .. Alamat a....................... ............. Kantor Pusat Telepon/Faksimile b... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal...Akta pendirian dan perubahannya Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3.............. ………….............. 7.......... Kantor cabang Telepon/Faksimile : ..................... 4...... Nama Perusahaan 2. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 01/MDAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Di Bidang Penanaman Modal............ : No.................................. tanggal ................. b..... NPWP 6... .. Bidang Usaha : Jasa survei: a......... c....... : ......... ………….... MEMUTUSKAN Menetapkan : PERTAMA : Memberikan Izin Usaha Jasa Survei kepada perusahaan penanaman modal dalam negeri: 1.. Nomor Perusahaan 5.-2- 6............ : ..... : : .....………........ ………….... Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 14/MDAG/PER/3/2006 tentang Ketentuan dan Tata Cara Penerbitan Surat Izin Usaha Jasa Survei... oleh Notaris .Pengesahan/Persetujuan/ : No. .................. 8. . : .... : ...........

. Pas photo 4x6 8............................ maritim/pelayaran. ........... .... 9 ........... Modal Tetap .. Perusahaan usaha jasa survei tidak diperkenankan melakukan kegiatan di bidang industri (produksi)...... ............ pertambangan.... ....................................Lain-lain Sub...... .. Alamat tempat tinggal d......... .. ............ ... No Telepon dan Faksimile : : : : ........ Modal Kerja c............. .... : : : .............. dan perdagangan umum.Pembelian dan pematangan tanah ..... orang(. ................. ............... m2/ha Mewajibkan kepada perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk menaati ketentuan sebagai berikut : 1........ . ........ Investasi (Rp) a.........Mesin & peralatan ..................................................................... ...................... Penanggung jawab Perusahaan a..... Nama b....................................... : ......-3- 7.. ... Jenis dan kapasitas per tahun : Jenis Jasa KBLI Satuan ..........L/…P) : ....Bangunan dan gedung ..... Jabatan c.............. ........ .............. ...... asuransi.............. Tenaga Kerja 11.......... Jumlah 10.. ................................................ Penggunaan Tanah KEDUA : Kapasitas ......................... : : : : : : ........... Jumlah b....

4. 3. KEEMPAT : Apabila ketentuan dalam Keputusan ini tidak dipenuhi. Pengendalian Pelaksanaan d. 2. Kepala PDKPM. c. KETIGA : Izin Usaha Jasa Survei perusahaan penanaman modal dalam negeri ini berlaku : 1. Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri). tidak memihak (independen). Selama 5 (lima) tahun sejak tanggal ditetapkan dan dapat diperpanjang. b. . Melaksanakan kegiatan pengelolaan dan pemantauan lingkungan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan sekali (semester) kepada : a. obyektif. Untuk pemakaian tempat penyimpanan yang berada dalam tempat usaha yang bersangkutan. yang dituangkan dalam laporan survei (survei report) atau sertifikat inspeksi (inspection certification) harus jujur. 3. Pemilik Izin Usaha Jasa Survei dalam melaksanakan tugas dan memberikan pendapatnya. Untuk melaksanakan kegiatan usaha jasa survei dan berlaku di seluruh Wilayah Republik Indonesia sesuai dengan bidang survei yang dimiliki. Deputi Bidang Penanaman Modal. sepanjang izin usahanya masih berlaku dan mengikuti ketentuan dan tata cara yang berlaku terkait dengan jasa survei. Kepala PDPPM.-4- 2. dan bertanggung jawab. dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.n. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. Direktur Jenderal Pajak. 6. Menteri Perdagangan. Kepala PDKPM. MUHAMAD CHATIB BASRI .-5KELIMA : Keputusan ini dapat diubah apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. 2. ttd. : 1. Kepala PDPPM. 4. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 5. …………………………………………… Tembusan disampaikan kepada Yth. 3. Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. Gubernur yang bersangkutan.

.. Pemerintahan Daerah Provinsi... 2. Tahun ... . tanggal ... Permohonan tersebut telah memenuhi syarat-syarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan...…... b.. atas pelaksanaan Izin Prinsip Penanaman Modal No..........…..….. 25 Tahun Tahun 2007 1934 tentang 3..….….... .. Undang-Undang Nomor Penanaman Modal.... Mengingat : 1. dengan lokasi di Kabupaten/Kota . (perpanjangan atas proyek yang telah mendapatkan izin dari Kementerian perdagangan) atas nama PT... bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a. Bedrijfsreglementerings Ordonantie (Staatblads Tahun 1938 Nomor 86)....…...….dan Surat Izin Usaha Perantara Perdagangan Properti No....... 4.... ..... Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012..….…. bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal .... Provinsi . .. Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota..... dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan/Semester ...LAMPIRAN III-G PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti/ Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti Perpanjangan KOP SURAT BKPM NOMOR : TENTANG IZIN USAHA PERUSAHAAN PERANTARA PERDAGANGAN PROPERTI/ IZIN USAHA PERUSAHAAN PERANTARA PERDAGANGAN PROPERTI PERPANJANGAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI KEPALA BKPM Menimbang : a. perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal tentang Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti... yang bergerak di bidang usaha ...... tanggal .......

........ …........... Nama Perusahaan : ...... Jasa pemasaran properti e..... Jasa penelitian dan pengkajian properti d. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal........... Jasa jual beli properti b.... Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal............ . kepada perusahaan penanaman modal dalam negeri : 1... tanggal ............ Alamat a....... Kantor Pusat Telepon/Faksimile b..............Akta pendirian dan : No....... MEMUTUSKAN Menetapkan : PERTAMA : Memberikan Izin Usaha .. …..-25..... 2........…...Pengesahan/Persetujuan/ : No.............. : : : : : 4........ NPWP 6............... oleh perubahannya Notaris ........ Nomor perusahaan 5................ 8..... Jasa konsultasi dan penyebaran informasi properti : ….. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 33/MDAG/PER/8/2008 tentang Perusahaan Perantara Perdagangan Properti...... 7........... . tanggal . 6.. .......... Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 01/MDAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Di Bidang Penanaman Modal......... ….......................... Bidang Usaha : a..... : …....................... .. Kantor cabang Telepon/Faksimile …... Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3.... Jasa sewa menyewa properti c.........

. Modal Tetap ...................................... ................... Nama b.............. Tenaga Kerja 11... Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan (semester) dengan periode laporan sebagai berikut: 1) Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada akhir bulan Juli tahun yang bersangkutan.........Lain-lain Sub....................................................... : : : ........ orang(.................... Investasi (Rp) a.............. ... Modal Kerja c... 2. . : : : : : : ..... .... . Jumlah b........ Alamat tempat tinggal d....... : ... Melaksanakan kegiatan pengelolaan dan pemantauan lingkungan sesuai dengan ketentuan yang berlaku............ .......... .. Penggunaan Tanah KEDUA : Kapasitas .... .................... ................ Pas photo 4x6 8........... ......... Jabatan c...........Bangunan dan gedung ... Jumlah 10............. ... Jenis dan kapasitas per tahun : Jenis Jasa KBLI Satuan .......... ............... ... ......Mesin & peralatan ..... No Telepon dan Faksimile : : : : .........Pembelian dan pematangan tanah ............................................. Penanggung jawab Perusahaan a.................. .............. m2/ha Mewajibkan kepada perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk menaati ketentuan sebagai berikut : 1... .. 9 ................. ..............-37.........................L/…P) : ....................................... ........ .....

dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.q.n. 4. Kepala PDPPM. Selama 5 (lima) tahun sejak tanggal ditetapkan dan dapat diperpanjang. Direktur Jenderal Pajak. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. MUHAMAD CHATIB BASRI . Kepala PDKPM. 6. 5. KEEMPAT : KELIMA : Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. Tembusan disampaikan kepada Yth. Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri). Untuk melaksanakan kegiatan usaha perantara perdagangan properti dan berlaku di seluruh Wilayah Republik Indonesia dengan mengikuti ketentuan yang berlaku. kepada : a. c. …………………………………………. Menteri Perdagangan. Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Gubernur yang bersangkutan. 2. ttd. b. Kepala BKPM c. Kepala PDKPM.-4- 2) Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada akhir bulan Januari tahun berikutnya. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. : 1. KETIGA : Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Property perusahaan penanaman modal dalam negeri ini berlaku : 1. 3. Kepala PDPPM. d. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. 2. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi.

yang bergerak di bidang usaha .. b. dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan/Semester . perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal tentang Izin Usaha Jasa Konstruksi Perusahaan Penanaman Modal Asing... permohonan tersebut telah memenuhi syarat-syarat sesuai peraturan perundang-undangan.. 2.. atas nama PT. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1999 tentang Jasa Konstruksi.LAMPIRAN III-H PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Jasa Konstruksi Penanaman Modal Asing KOP SURAT BKPM NOMOR : TENTANG IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI PENANAMAN MODAL ASING KEPALA BKPM Menimbang : a. Tahun .. atas pelaksanaan Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal Nomor…...…. Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2000 tentang Usaha dan Peran Masyarakat Jasa Konstruksi sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 92 Tahun 2010.. 25 Tahun 2007 tentang 3... bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a......... .... bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal ......…...…... Undang-Undang Nomor Penanaman Modal..…..….. . dan Sertifikat Badan Usaha Nomor . tanggal ….…. Mengingat : 1......

... Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012.... 5... Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah............ ........... kepada : .... Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. MEMUTUSKAN Menetapkan : PERTAMA : Memberikan Izin Usaha Jasa Konstruksi perusahaan penanaman modal asing: 1....... NPWP : ........ 7.......... .......... Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal. : ... 9...... tanggal ..... Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor 24/PRT/M/2009 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Pekerjaan Umum Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Di Bidang Penanaman Modal.. tanggal ...............Pengesahan/Persetujuan/ : Nomor ........ Nama Perusahaan 2....-2- 4............ Notaris .. NKP 5...... 6........... Bidang Usaha 4........... : .. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.Akta pendirian dan oleh perubahannya Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3..... Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1994 tentang Pemilikan Saham Dalam Perusahaan Yang Didirikan Dalam Rangka Penanaman Modal Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 83 Tahun 2001.. 8.......... : Nomor ......... Pemerintahan Daerah Provinsi..

......... Kemampuan Keuangan (KK) : Rp...... orang(...............L/…P) : ..................... ................. .................... Modal Tetap ............. Penggunaan Tanah : : : ... . Modal Kerja c........ Kualifikasi Nomor Kode 11 ......................Lain-lain Sub.................. Penanggung jawab Perusahaan a......... ............. : ........................... Alamat tempat tinggal d...................... : : . ..............Bangunan dan gedung . Jumlah b....................... Nama Penanggung Jawab Teknik : .................. 10...... Klasifikasi/Kualifikasi Bidang Usaha : Klasifikasi Subbidang/bagian subbidang Kemampuan Dasar Tahun Nilai (juta Rp) No...............-36...... Alamat Kantor Pusat Telepon/Faksimile 7....................................................................... : : : : : : ........... : ............. .................. ...... No Telepon dan Faksimile : : : : .... Investasi (Rp atau US$) a.... Tenaga Kerja 13........ ........ Jumlah 12....Mesin dan peralatan .. 9. ................ Jabatan c........................................ Nama b............. Pas photo 4x6 8... m2/ha ............Pembelian dan pematangan tanah .........

berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal ditetapkan. 2. Izin Usaha Jasa Konstruksi perusahaan penanaman modal asing ini dapat dipergunakan untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek yang bersangkutan. Keputusan ini dapat diubah apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. c. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. BKPM. Menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) setiap 6 (enam) bulan sekali (semester) kepada: a. Izin Usaha Jasa Konstruksi perusahaan penanaman modal asing ini: 1. Kepala PDKPM. 2. Kepala PDPPM. Kepala Badan Pembinaan Konstruksi. Melaksanakan kegiatan pengelolaan dan dan pemantauan lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 2. Kementerian Pekerjaan Umum. hanya dapat digunakan untuk usaha jasa konstruksi sesuai klasifikasi sebagaimana tercantum dalam Bagian Pertama Butir (10) dan kualifikasi …….-4- KEDUA : Mewajibkan kepada perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk menaati ketentuan sebagai berikut : 1. d. b. perusahaan dapat dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. dapat diperpanjang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Apabila ketentuan dalam Keputusan ini tidak dipenuhi. KETIGA : KEEMPAT : KELIMA : KEENAM : .

Kepala PDKPM. 6. 5. MUHAMAD CHATIB BASRI . Menteri Pekerjaan Umum. : 1. Tembusan disampaikan kepada Yth. Direktur Jenderal Pajak. Kepala PDPPM. 4.-5- KETUJUH : Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. MENTERI PEKERJAAN UMUM KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Kementerian Pekerjaan Umum. ………………………………………………. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Ditetapkan di : Pada Tanggal : a.n. Kepala Badan Pembinaan Konstruksi. 3. 2. Gubernur yang bersangkutan. ttd.

... dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan/Semester ... atas nama PT. ... Tahun . Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 1986 tentang Kewenangan Pengaturan.... Undang-Undang Nomor Penanaman Modal. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a.….... 3.…. 2..….…. tanggal . *) pilih salah satu .... atas pelaksanaan Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal No. dengan lokasi di Kabupaten/ Kota ....LAMPIRAN III-I PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Perluasan (Khusus di bidang industri)/ Izin Usaha Perluasan KOP SURAT INSTANSI (Sesuai Kewenangannya) NOMOR : TENTANG IZIN PERLUASAN (Khusus di Bidang Industri)/IZIN USAHA PERLUASAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/ PENANAMAN MODAL ASING* KEPALA BKPM atau PDPPM atau PDKPM Menimbang : a...….….... 25 Tahun 2007 tentang b. perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal tentang Izin Perluasan/Izin Usaha Perluasan....... 4. bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal .. (Kementerian teknis terkait)....... permohonan tersebut telah memenuhi syarat-syarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Undang-Undang .. Mengingat : 1. Provinsi ... ..........….…...... yang bergerak di bidang usaha .. Pembinaan dan Pengembangan Industri.…...... Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1994 tentang Pemilikan Saham Dalam Perusahaan Yang Didirikan Dalam Rangka Penanaman Modal Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 83 Tahun 2001.….

...... Penanggung jawab Perusahaan ** : ….. Pemerintah Presiden ... (Kementerian (Kementerian teknis teknis 6. Keputusan terkait). ..-25.... (Kementerian teknis terkait).... NPWP 6... tanggal .. (Pelimpahan/pendelegasian dari Kementerian teknis terkait).... ..... : .... Memperhatikan : 1....... 11....... Peraturan Menteri ................ Peraturan terkait)............................... Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota...Pengesahan/Persetujuan/ Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3....... MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA : : Memberikan Izin Perluasan/ Izin Usaha Perluasan kepada perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri: 1.......... Nomor perusahaan 5.... : ….......... 9.….......... . : …......…. Pemerintahan Daerah Provinsi......... 8. 7........ 12.................. Notaris : Nomor.….. Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012.... 10.. Izin Usaha . Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal................... : ….................. : Nomor . 2..... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.........................Akta pendirian dan oleh perubahannya ........ Bidang Usaha 4............. Peraturan Menteri . Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. Nama Perusahaan 2.. Izin Usaha .…......... tanggal ..........

....... Tenaga Kerja Indonesia 11....) ...-3Catatan: **) khusus untuk izin usaha dibidang industri hanya untuk minuman beralkohol) 7.... atau US$... Modal Tetap .......... Catatan: ***) Lokasi perusahaan berada di luar kawasan industri karena ........... Lokasi Proyek*** Telepon/Faksimile : : : : ….. (khusus bagi bidang usaha industri) 8. ton (untuk satuan produksi bukan ton. …....... …............ : : : : : …..…........…P) : ........................ Pemasaran (bila ada ekspor) ...... Alamat a.. Jumlah 10.......................Orang (. .......... : .. % ( ..........) ekspor Keterangan: ****) .................. ….... ...... Mengajukan izin perluasan : a................Pembelian dan pematangan tanah ................Sub... : .......... sedangkan untuk jasa dalam Rp................. : …..........Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan . Penggunaan Tanah : …....... Investasi (Rp atau US$) : a............Perusahaan dapat melaksanakan diversifikasi produk dalam lingkup industri …… ... ….................Melaksanakan kemitraan (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra) 9 .................... ….....…L/..Setara ............... ….... Kantor Pusat Telepon/Faksimile b....... a........................... Jenis dan kapasitas produksi terpasang/jenis jasa per tahun: Jenis Barang/Jasa KBLI Satuan Kapasitas Keterangan ...…... …............. Jumlah b..................Lain-lain .... ........ dibidang usaha industri melakukan peningkatan kapasitas produksi untuk jenis produk berdasarkan Klasifikasi baku lapangan usaha indonesia (KBLI) yang sama lebih besar dari 30 % (tiga puluh persen) dari kapasitas izin dilakukan dilokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya.. **** b.......Jenis produksi tidak termasuk yang wajib ekspor ..Bangunan dan gedung . m2/ha KEDUA : Mewajibkan perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk mentaati ketentuan sebagai berikut : 1.....Mesin dan peralatan ............................................ …............ ….. Modal Kerja (untuk 1 turn over/3 bulan) c.......

kepada : a.…. Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. dengan mengikuti ketentuan yang berlaku). d. Untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek/tempat usaha yang bersangkutan. atau penambahan kapasitas produksi dari kapasitas yang di izinkan di lokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya atau dilokasi lain 2. Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan (semester) dengan periode laporan sebagai berikut: 1) Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada akhir bulan Juli tahun yang bersangkutan... 2) Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada akhir bulan Januari tahun berikutnya. 3. c. dan seterusnya selama perusahaan masih melakukan kegiatan usaha (atau sesuai dengan ketentuan Perundang-undangan). dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. Melaksanakan semua ketentuan yang tercantum dalam dokumen AMDAL/RKL-RPL atau UKL-UPL (atau melaksanakan kegiatan pengelolaan pemantauan lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan yang berlaku).. 2. Kepala BKPM c. b. b. Kepala PDKPM. Untuk melaksanakan kegiatan pembelian/penjualan dalam negeri dan ekspor dengan mengikuti ketentuan yang berlaku (atau untuk melaksanakan kegiatan usaha . Sejak perusahaan berproduksi/beroperasi bulan ….q.-4usaha selain industri melakukan penambahan bidang usaha baru. 3.... Kepala PDPPM. Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri). KETIGA : Izin Perluasan/ Izin Usaha Perluasan bagi perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri ini berlaku : 1. dibidang KEEMPAT : .

Direktur Jenderal Teknis yang bersangkutan.... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.......... dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.... . 7. Ditetapkan di Pada Tanggal : : a.............n. Gubernur yang bersangkutan.. Kepala PDPPM. Menteri .... Tembusan disampaikan kepada Yth.. Direktur Jenderal Pajak... atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA .... MENTERI . 5... Kepala BKPM.. (kementerian teknis terkait)..... 2. 6..... Kepala PDKPM.. : 1.... 4.. 3..-5- KELIMA : Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan...

......... atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA . MENTERI . .... Kapasitas Produksi Jenis Produksi/Jasa Satuan IUT Sebelumnya Tambahan (Perluasan) Menjadi b. MUHAMAD CHATIB BASRI .. No....-6Lampiran Izin Perluasan/Izin Usaha Perluasan No.n... ttd...... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA..... tanggal : ... a Investasi Investasi Proyek Modal Tetap Pembelian/pematangan tanah Bangunan/gedung Mesin/peralatan dan suku cadang Lain.......... No........ Sumber Pembiayaan Sumber Pembiayaan Modal Sendiri Laba ditanam kembali Modal Pinjaman Jumlah Satuan IUT Sebelumnya Tambahan (Perluasan) Menjadi a... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA..... a... c.. b... No................ a.lain Sub jumlah Modal Kerja Jumlah Satuan IUT Sebelumnya Tambahan (Perluasan) Menjadi b c...

Alamat Kantor Pusat : ……………………………………… : ……………………………………… : : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… b. E-mail 4. Provinsi d. Pemerintahan Daerah Provinsi. Kabupaten/Kota c. tanggal dan nama pemerintah/instansi 6.LAMPIRAN III-J PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Perubahan KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN USAHA PERUBAHAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/ PENANAMAN MODAL ASING* Nomor Nomor Perusahaan : : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. NPWP 3. Nama Perusahaan 2. Alamat Kedudukan Perusahaan a. Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN USAHA PERUBAHAN. Telepon e. Faksimile f. Provinsi 5. sebagai berikut : 1. Lokasi Proyek a. diisi dengan nomor. Kabupaten/Kota c. Perizinan yang akan diubah (diisi dengan nomor/tanggal perizinan) : ……………………………………… *) pilih salah satu . Alamat b. Rekomendasi/Izin Operasional penerbit rekomendasi /izin operasional) (alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail) (jika dipersyaratkan.

) ekspor dicantumkan catatan yang diperlukan terkait dengan perubahan produksi LAIN. Data perubahan KETENTUAN 1. Persetujuan atas perubahan yang dinyatakan dalam Izin Usaha Perubahan ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan/Izin Perluasan Nomor .: .. Kepala BKPM.... % ( ... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. Alamat b.. Jenis dan Kapasitas produksi terpasang/ jenis jasa pertahun : SEMULA MENJADI Jenis KBLI Satuan Kapasitas Keterangan Jenis KBLI Satuan Kapasitas Keterangan b..: .... ttd.... MENTERI .. Kepala PDKPM.a... Kabupaten/ Kota c. Pemasaran (bila ada .) ekspor ekspor) 3. : 1.......... 2. Gubernur yang bersangkutan. Hal-hal lain yang tidak dinyatakan dalam Izin Usaha Perubahan ini. Kepala PDPPM.. MUHAMAD CHATIB BASRI .. tanggal .....n..... 7...... Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan.... Direktur Jenderal Pajak.. sepanjang tidak bertentangan dengan atau masih dalam ketentuan.... 2.. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA...... hak dan kewajiban sebagaimana telah ditetapkan dalam perizinan sebelumnya.... Menteri ...-2- 7..... Provinsi 2..... (kementerian teknis terkait)... tetap berlaku sebagaimana adanya. a... 3.. Masa berlaku izin usaha catatan : ... Lokasi Proyek a..LAIN : 1......... % ( .. 5. 6... atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA …………………………………… Tembusan disampaikan kepada Yth........ 4...

...... .….LAMPIRAN III-K PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) NOMOR : TENTANG IZIN USAHA PENGGABUNGAN PERUSAHAAN PENANAMAN MODAL PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/ PENANAMAN MODAL ASING* (Kepala BKPM atau Kepala Daerah atau Kepala Instansi) Menimbang : a.…... tanggal .. yang bergerak di bidang usaha .. 3.......... Tahun .. atas pelaksanaan Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal No..….....…......….. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a. *) pilih salah satu .. Pembinaan dan Pengembangan Industri.. Provinsi . Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal.…. 4... Mengingat : 1. dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan/Semester . 2.......….. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 1986 tentang Kewenangan Pengaturan. atas nama PT..... ... perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal/ Gubernur/ Bupati/ Walikota/Kepala BPKPBPB/ Administrator KEK* tentang Izin Usaha Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal (Merger).... (Kementerian teknis terkait)... permohonan tersebut telah memenuhi syarat-syarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan. bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal . Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1994 tentang Pemilikan Saham Dalam Perusahaan Yang Didirikan Dalam Rangka Penanaman Modal Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 83 Tahun 2001.…...... Undang-Undang .. b.….........…. dengan lokasi di Kabupaten/Kota .....

.. Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal... : No... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal..............…...... Alamat a.................... Penanggung jawab Perusahaan ** : .. 10.. (Kementerian teknis terkait)...... perubahannya : No. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah...... 12.................. tanggal ....-25........ Peraturan Menteri . (Kementerian teknis terkait).......... .................. Pemerintahan Daerah Provinsi.... Nomor perusahaan 5.….... : ......... : . Keputusan Presiden . Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012........................... MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA : : Memberikan Izin Usaha Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal (Merger) kepada perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri: 1............ tanggal … oleh Notaris….... NPWP 6................ : ....................…........ 8.. .. (Kementerian teknis terkait)....... Nama Perusahaan 2... Kantor Pusat Telepon/Faksimile b. : ....... Akta pendirian dan : ...…................................... (Pelimpahan/pendelegasian dari Kementerian teknis terkait)...... Peraturan Pemerintah ............ a....... ............................. Peraturan Menteri ..... b............. Lokasi Proyek*** : ............ 7.. 11......... Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota..... 9............. Catatan: **) khusus untuk izin usaha dibidang industri hanya untuk minuman beralkohol) 7...... .............. Pengesahan/Persetujuan/ Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3... 6... : ................. Bidang Usaha 4.................

Orang (....-3Telepon/Faksimile : . Mengajukan izin perluasan : a...…P) : .........Mesin & peralatan ..................................... …........ dibidang usaha selain industri melakukan penambahan bidang usaha baru. Modal Tetap ..........Jenis produksi tidak termasuk yang wajib ekspor .. a.....….......…L/.............. Jumlah 10.....Sub........... …....Melaksanakan kemitraan (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra) 9 . Investasi (Rp atau US$) a...... atau penambahan kapasitas produksi dari kapasitas yang di izinkan di lokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya atau dilokasi lain 2............... m2/ha Mewajibkan perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk mentaati ketentuan sebagai berikut : 1.......Pembelian dan pematangan tanah .... : ............... **** b..... (khusus bagi bidang usaha industri) 8........... …..... Melaksanakan semua ketentuan yang tercantum dalam dokumen AMDAL/RKL-RPL atau UKL-UPL (atau melaksanakan kegiatan pengelolaan pemantauan lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan yang berlaku).Perusahaan dapat melaksanakan diversifikasi produk dalam lingkup industri …… ... Modal Kerja (untuk 1 turn over/3 bulan) c.............. : : : : : …................. .............) ekspor Keterangan: ****) .. dibidang usaha industri melakukan peningkatan kapasitas produksi untuk jenis produk berdasarkan Klasifikasi baku lapangan usaha indonesia (KBLI) yang sama lebih besar dari 30 % (tiga puluh persen) dari kapasitas izin dilakukan dilokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya b.. sedangkan untuk jasa dalam Rp...Bangunan dan gedung . % ( .......... Pemasaran (bila ada ekspor) .... : …............ …..Lain-lain ......... …........... : .. Catatan: ***) Lokasi perusahaan berada di luar kawasan industri karena ... ............ …. ......Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan . ton (untuk satuan produksi bukan ton... atau US$......................….Setara ... Jumlah b.. Penggunaan Tanah KEDUA : : …............. Jenis dan kapasitas produksi terpasang/jenis jasa per tahun: Jenis Barang/Jasa KBLI Satuan Kapasitas Keterangan .... Tenaga Kerja Indonesia 11............................) ..............

Kepala PDKPM. MENTERI . KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... d. atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA …………………………………… KEEMPAT : KELIMA : Tembusan disampaikan kepada Yth.n. 3. Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi. c.. Sejak perusahaan berproduksi/beroperasi bulan …. Kepala BKPM c. Untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek/tempat usaha yang bersangkutan. KETIGA : Izin Usaha Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal (Merger) bagi perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri ini berlaku : 1. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.. (Kementerian teknis terkait)..q.. : 1.. Kepala PDPPM. dan seterusnya selama perusahaan masih melakukan kegiatan usaha. 2. kepada : a...-4- 3.. Menteri .. Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan (semester) dengan periode laporan sebagai berikut: 1) Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada akhir bulan Juli tahun yang bersangkutan. dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan.. dengan mengikuti ketentuan yang berlaku). Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri)... 2) Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada akhir bulan Januari tahun berikutnya. Untuk melaksanakan kegiatan pembelian/penjualan dalam negeri dan ekspor dengan mengikuti ketentuan yang berlaku (atau untuk melaksanakan kegiatan usaha …. b.. .

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Kepala PDKPM. Direktur Jenderal Pajak. Gubernur yang bersangkutan.-52. Kepala PDPPM. 5. ttd. 4. MUHAMAD CHATIB BASRI . 3. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. 6.

....….. * Mengingat : 1................. *) disesuaikan dengan Peraturan Menteri Kementerian Pariwisata dan Ekonomi Kreatif Indonesia dan sebagaimana tercantum pada Peraturan Kepala BKPM Nomor 5 Tahun 2013 Pasal 33 **) Pilih salah satu . 4.... 2..LAMPIRAN III-L PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Tanda Daftar Usaha KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) NOMOR : TENTANG TANDA DAFTAR USAHA .…..... Pemerintahan Daerah Provinsi.... . Pembinaan dan Pengembangan Industri..….. Tahun .. atas nama PT.... tanggal . Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal .. perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal/ Gubernur/ Bupati/ Walikota/Kepala BPKPBPB/ Administrator KEK** tentang Pendaftaran .. pelaksanaan Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal No.. permohonan tersebut telah memenuhi syarat-syarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan....…....…. Undang-Undang .….. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah.... yang bergerak di bidang usaha .…... 5....... b.. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 1986 tentang Kewenangan Pengaturan.….. dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan ... 3. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a. (Kementerian teknis terkait)..…... Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1994 tentang Pemilikan Saham Dalam Perusahaan Yang Didirikan Dalam Rangka Penanaman Modal Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 83 Tahun 2001..…......* PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/ PENANAMAN MODAL ASING** (Kepala BKPM atau Kepala Daerah atau Kepala Instansi) Menimbang : a... dengan lokasi di Kabupaten/Kota ... .. Provinsi .…...... Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal.

............................... …... a. Peraturan Pemerintah .... Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012.................... ............... Bidang Usaha 4. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.............…........... a.................. : . **** b..................... % ( ................. : ..... Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal.... MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA : : Memberikan Tanda Daftar Usaha .... 10.. . 7...... Alamat a.. ............. 8.......... Pengesahan/Persetujuan/ Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3............. : ................ (Kementerian teknis terkait)............ Peraturan Menteri ....….....…...... Nomor perusahaan 5.............................… kepada perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri**: 1.......... .. …...... perubahannya : No... ...... : No....... Kantor Pusat Telepon/Faksimile b............. Keputusan Presiden ................. 9............ NPWP 6..... : ....... Pemasaran (bila ada ekspor) .....................-26......... : ... (khusus bagi bidang usaha industri) 7... Lokasi Proyek*** Telepon/Faksimile : ............... Nama Perusahaan 2.......................... (Pelimpahan/Pendelegasian dari Kementerian teknis terkait)................ b.................. Akta pendirian dan : . Catatan: ***) Lokasi perusahaan berada di luar kawasan industri karena.... tanggal … oleh Notaris….) ekspor Keterangan: .......... : ... 12.. (Kementerian teknis terkait).. (Kementerian teknis terkait).....................….........…...........…................. Jenis dan kapasitas produksi terpasang/jenis jasa per tahun: Jenis Barang/Jasa KBLI Satuan Kapasitas Keterangan .... 11............ tanggal . : ....... Peraturan Menteri ............

......... : ….Orang (.......Lain-lain .......Sub......... m2/ha Mewajibkan perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk mentaati ketentuan sebagai berikut : 1........Mesin & peralatan ........ kepada : a.... Tenaga Kerja Indonesia 10...... Kepala BKPM c........... : : : : : …. Jumlah 9... bagi perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri ini berlaku: KETIGA : ............ : . Tanda Daftar Usaha .q..... Melaksanakan kemitraan (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra) 8........ c.........…L/..... ton (untuk satuan produksi bukan ton..................…................. Penggunaan Tanah KEDUA : : …...-3****) Setara . 3. 2) Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada akhir bulan Januari tahun berikutnya..... sedangkan untuk jasa dalam Rp................ Modal Kerja (untuk 1 turn over/3 bulan) c.. …...Pembelian dan pematangan tanah . atau penambahan kapasitas produksi dari kapasitas yang di izinkan di lokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya atau dilokasi lain 2.. Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan (semester) dengan periode laporan sebagai berikut: 1) Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada akhir bulan Juli tahun yang bersangkutan... Modal Tetap . atau US$..... dibidang usaha selain industri melakukan penambahan bidang usaha baru... Mengajukan izin perluasan : a..... Melaksanakan semua ketentuan yang tercantum dalam dokumen AMDAL/RKL-RPL atau UKL-UPL (atau melaksanakan kegiatan pengelolaan pemantauan lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan yang berlaku)... d. Jumlah b.... Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri)...... Kepala PDKPM....) Jenis produksi tidak termasuk yang wajib ekspor Perusahaan dapat melaksanakan diversifikasi produk dalam lingkup industri …… Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan .........…P) : .Bangunan dan gedung . Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal......... …. …. b.. Kepala PDPPM... Investasi (Rp atau US$) : a. dibidang usaha industri melakukan peningkatan kapasitas produksi untuk jenis produk berdasarkan Klasifikasi baku lapangan usaha indonesia (KBLI) yang sama lebih besar dari 30 % (tiga puluh persen) dari kapasitas izin dilakukan dilokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya b............... …................

dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA ........ 2.... : 1. MUHAMAD CHATIB BASRI . MENTERI . Sejak perusahaan berproduksi/beroperasi bulan …... (kementerian teknis terkait).…. dengan mengikuti ketentuan yang berlaku)... dan seterusnya selama perusahaan masih melakukan kegiatan usaha...n.. KEEMPAT : Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi..... dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.... 2.. 3. ttd...... Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan.... 6. 4. Tembusan disampaikan kepada Yth.. Menteri . KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Kepala PDPPM..... Kepala PDKPM. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. Untuk melaksanakan kegiatan pembelian/penjualan dalam negeri dan ekspor dengan mengikuti ketentuan yang berlaku (atau untuk melaksanakan kegiatan usaha …. KELIMA : Ditetapkan di : Pada Tanggal : a......-41. Direktur Jenderal Pajak...... 3. 5. Untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek/tempat usaha yang bersangkutan.. Gubernur yang bersangkutan....

LAMPIRAN III-M PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL

Bentuk Surat Penolakan Izin Usaha/ Izin Perluasan (khusus di bidang industri)/ Izin Usaha Perluasan/ Izin Usaha Penggabungan/ Izin Usaha Penjualan Langsung/ Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti/ Izin Usaha Jasa Survei/ Izin Usaha Jasa Konstruksi/Tanda Daftar Usaha (khusus di bidang kepariwisataan)

BENTUK SURAT PENOLAKAN IZIN USAHA/IZIN PERLUASAN (KHUSUS BIDANG INDUSTRI)/IZIN USAHA PERLUASAN/ IZIN USAHA PENGGABUNGAN/IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG/ IZIN USAHA PERUSAHAAN PERANTARA PERDAGANGAN PROPERTI/ IZIN USAHA JASA SURVEI/IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI/ TANDA DAFTAR USAHA (KHUSUS DI BIDANG KEPARIWISATAAN)*

KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan)

Nomor Sifat Lampiran Perihal

: : : : Penolakan Pemberian Izin…..... *

Jakarta,

Kepada Yth. ........................................ ........................................ ........................................ Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK/PDPPM/PDKPM* tanggal ...................... perihal permohonan Izin Usaha/Izin Perluasan (Khusus Bidang Industri)/izin Usaha Perluasan/Izin Usaha Penggabungan/Izin Usaha Penjualan Langsung/Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti/Izin Usaha Jasa Survei/Izin Usaha Jasa Konstruksi/Tanda Daftar Usaha (Khusus di Bidang Kepariwisataan)*, dan memperhatikan:** a. ......; b. ......; c. dst.

-2-

dengan ini kami menolak untuk memberikan izin ..........*, dengan alasan sebagai berikut: 1. ...................... 2. ....................... 3. dst.

*) pilih yang sesuai **) peraturan-peraturan sesuai bidang usaha

……., ………… a.n. MENTERI ...... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA

...............................................

Tembusan : 1. Menteri ........…. (kementerian teknis terkait); 2. Direktur Jenderal Teknis yang bersangkutan; 3. Direktur Jenderal Pajak; 4. Gubernur yang bersangkutan; 5. Kepala PDPPM; 6. Kepala PDKPM.

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI

LAMPIRAN IV-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL

Bentuk Laporan Pembukaan Kantor Cabang

LAPORAN PEMBUKAAN KANTOR CABANG

Laporan ini disampaikan kepada instansi penyelenggara Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) PDPPM untuk dicatat/diketahui atas pembukaan kantor cabang PT. ......................... (nama perusahaan) yang telah mendapatkan ......................... (Izin Penanaman Modal) Nomor ......................... tanggal ......................... dalam bidang usaha ......................... berlokasi di ........................., dengan alamat kantor cabang di ........................................................................................ (alamat lengkap) sebagaimana yang tercantum pada Akta Pembukaan Kantor Cabang Nomor ......................... tanggal ......................... oleh Notaris ......................... Alasan pembukaan kantor cabang : ............................................................. ............................................................. ............................................................. .............................................................

PERNYATAAN Bahwa saya, nama : ………………………., dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT .............................. dengan ini menyatakan : 1. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup, Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat. 2. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar, ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup, dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan, b. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya, dan c. Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan.

…………………………..,……….20…….. Pemohon, Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan Meterai Rp. 6.000,……………….……………… Direksi/Pimpinan Perusahaan

-2-

Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas, penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan - satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan, dilengkapi dengan: a. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan; b. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan; c. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya; d. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya.

-3-

LAMPIRAN : 1. 2. Rekaman seluruh Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan/Izin Prinsip Perubahan/Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan; Rekaman akta pendirian perusahaan dan perubahannya, dilengkapi dengan pengesahan dan persetujuan/pemberitahuan perubahan dari Menteri Hukum dan HAM; Rekaman Akta Pembukaan Kantor Cabang; Rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir; Laporan yang tidak disampaikan secara langsung oleh pelapor harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini.

3. 4. 5. 6.

-4-

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN PEMBUKAAN KANTOR CABANG

No 1.

Formulir Isian Nama perusahaan

Keterangan Diisi nama perusahaan disesuaikan dengan Akta Perusahaan terakhir yang telah mendapat persetujuan dari Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia dan sesuai dengan Izin Penanaman Modal yang dimiliki.

2.

Izin Penanaman Modal

Diisi

nomor

dan

tanggal

seluruh

Izin

Penanaman Modal yang dimiliki. 3. Bidang Usaha Diisi bidang usaha sesuai dengan bidang usaha yang tercantum di dalam Izin Penanaman Modal yang dimiliki. 4. Lokasi proyek Diisi lokasi proyek sesuai dengan lokasi proyek yang tercantum di dalam Izin Penanaman Modal yang dimiliki. 5. Alamat Kantor Cabang Diisi alamat lengkap kantor cabang sesuai dengan alamat yang tercantum dalam Akta Pembukaan Kantor Cabang. 6. Akta Pembukaan Kantor Diisi Nomor, tanggal, Notaris yang tercantum Cabang 7. Alasan dalam Akta Pembukaan Kantor Cabang. Pembukaan Diisi alasan wajar pembukaan kantor cabang.

Kantor Cabang

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI

.......... Dasar pembukaan kantor cabang : a...... memberikan izin pembukaan kantor cabang perusahaan.... : ................. .................. Pemerintah Provinsi .............................. Perizinan Penanaman Modal yang dimiliki (Izin Prinsip dan Izin Usaha) : .......................... 3............................ Ketentuan : 1.......................... dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota.....................LAMPIRAN IV-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Pembukaan Kantor Cabang KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PEMBUKAAN KANTOR CABANG Nomor : Nomor Perusahaan : Sehubungan dengan laporan pembukaan kantor cabang yang Saudara sampaikan tanggal ......... ..................... Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup dan ketentuanketentuan lainnya sesuai bidang usaha perusahaan induk............... dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undangundang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah..... Data kantor cabang : a.... Perusahaan yang menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Pembukaan Kantor Cabang ini...... Pemerintahan Daerah Provinsi............ dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP PDPPM...... ........... 2.... b.............................. Nama Kepala Kantor Cabang b............................. Alamat Kabupaten/Kota Provinsi Telepon Faksimile E-mail c........ ... tanggal dan nama Notaris) 2.............. Laporan kegiatan kantor cabang merupakan lampiran tidak terpisahkan dari Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) perusahaan induk....... .......... .............. sebagai berikut : 1... ... Akta Pembukaan Kantor Cabang (Nomor. Pelaksanaan kegiatan perusahaan di kantor cabang wajib mengikuti peraturan perundang-undangan sesuai bidang usaha perusahaan induk....................... .. Bidang usaha perusahaan induk : : : : : : : : ............... 4..

......... ttd.. Kepala PDPPM/Instansi Penyelenggara PTSP di Provinsi . : 1. Kepala PTSP PDKPM (di lokasi kantor pusat).-2- 5..... 3... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Kepala PTSP PDKPM (di lokasi kantor cabang)...... sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan... Tembusan disampaikan kepada Yth. 4.... 2.. Ketentuan yang tercantum dalam Pembukaan Kantor Cabang ini... MUHAMAD CHATIB BASRI .... Kepala PTSP PDPPM (di lokasi kantor pusat).......... Kepala BKPM.

........................ Bidang Usaha Alamat Telepon Faksimile E-Mail : ……………………………….............. Daftar Mesin terlampir kami susun berdasarkan kebutuhan sebenarnya untuk pembangunan proyek penanaman modal yang telah disetujui...)................. tanggal .................................. : ………………………………............. (..LAMPIRAN IX-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Fasilitas Restrukturisasi/Modernisasi/Rehabilitasi atas Impor Mesin dalam Rangka Nomor : Lampiran : Perihal : Permohonan Fasilitas atas Impor Mesin Restrukturisasi/Modernisasi/Rehabilitasi* Kepada Yth............dari PTSP BKPM atau PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota* bersama ini kami : Nama Pemohon : ………………………………................. : ………………………………..... …………………....................... mengajukan permohonan untuk mendapatkan Persetujuan Fasilitas Atas Impor Mesin dalam rangka restrukturisasi/modernisasi/rehabilitasi* dengan perkiraan harga C&F/CIF US$........... : ……………………………….................................. : ………………………………........ *) pilih salah satu ................. Kepala BKPM Dengan telah diperolehnya Izin Prinsip Penananam Modal Nomor ..................... ................................................ dengan pelabuhan tempat pemasukan ………………….................. dan ………………… Kami menyatakan bahwa permohonan restrukturisasi/ modernisasi/rehabilitasi* ini tidak menambah kapasitas produksi sampai dengan 30% (tiga puluh persen) sehingga tidak akan mengajukan permohonan fasilitas impor barang dan bahan.......

b. 2. . dilengkapi dengan: a.-2- Permohonan ini dibuat dengan benar. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan.………………. Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia. Demikian agar menjadi pertimbangan.. Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia. Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan Meterai Rp.. ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian. …………………………. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan .20…….………. Pemohon.. c. atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi. d.satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas. 6.……………… Direksi/Pimpinan Perusahaan 1.000. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan.

spesifikasi teknis. negara asal. PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi. e. Izin Usaha (IU) dalam rangka penanaman modal yang diterbitkan oleh PTSP-BKPM. m. f. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir sebanyak 2 (dua) copy. . d. Rekaman Angka Pengenal Impor (API-P). HS Code.-3- LAMPIRAN : Permohonan Persetujuan Fasilitas Atas Impor Mesin. Izin Prinsip atas tambahan kapasitas produksi yang tidak melebihi 30% (tiga puluh persen). g. harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup. sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. j. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (PPKP) atau tanda terima pengajuan sebagai Pengusaha Kena Pajak. k. uraian proses produksi yang mencantumkan jenis bahan baku dilengkapi dengan diagram alir (flow chart) khusus industri pengolahan atau uraian ringkas kegiatan usaha bagi industri jasa. c. jumlah dan harga perkiraan secara rinci per pelabuhan tempat pemasukan. l. a. i. atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota yang masih berlaku. denah tata letak mesin pabrik atau gambar teknis gedung/bangunan untuk industri yang menghasilkan jasa. untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung oleh direksi perusahaan. permohonan perusahaan. ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi b. h. Nomor Identitas Kepabeanan (NIK) atau tanda terima pengajuan NIK. data teknis atau brosur mesin yang akan diimpor. Daftar Mesin dan soft copy-nya berdasarkan Investor Module BKPM yang meliputi jenis. penjelasan tentang mesin yang akan diganti/dimodernisasi/direhabilitasi termasuk alasannya.

…. *) pilih salah satu …...20… ………... Jabatan...……………. Pelabuhan/Bandara Pemasukan .....………………. (PMDN/PMA)* : ………………………………………. Cap Perusahaan .…………………… Nama Terang..-4DAFTAR MESIN (dengan sistem investor modul BKPM) NAMA PERUSAHAAN NOMOR PERUSAHAAN : ………………………………………. TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) NO JENIS BARANG SPESIFIKASI TEKNIS HS CODE NEGARA ASAL JUMLAH SATUAN A.. Tanda Tangan...

Diisi dengan nama pelabuhan tempat pemasukan mesin/peralatan.Spesifikasi Teknis . MUHAMAD CHATIB BASRI .Total Perkiraan Harga C&F/CIF (US$) KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.Nomor Keterangan Diisi Nomor Izin Prinsip Penanaman Modal atas nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. ttd. Diisi dengan nomor faksimile perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota dan masih berlaku pada saat pengajuan fasilitas. PDPPM/ instansi penyelenggara PTSP di provinsi. Diisi spesifikasi teknis mesin/peralatan yang dimohon fasilitas.Satuan .Negara Asal . Diisi dengan nomor urut mesin/peralatan yang dimohon fasilitas berdasarkan masingmasing pelabuhan tempat pemasukan. Diisi nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. . Diisi dengan alamat perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.HS Code . Diisi dengan nomor telepon perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. diterbitkan oleh PTSP BKPM. Diisi dengan jumlah mesin/peralatan yang dimohon fasilitas.Jenis Barang .Jumlah . Diisi dengan total perkiraan harga mesin/peralatan yang dimohon fasilitas termasuk biaya pengiriman dan asuransi.-5- PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PERSETUJUAN FASILITAS ATAS IMPOR MESIN DALAM RANGKA RESTRUKTURISASI/MODERNISASI/REHABILITASI No 1 Formulir Isian Nomor Izin Prinsip Penanaman Modal 2 3 4 5 6 7 8 Nama Pemohon Alamat Telepon Faksimile E-Mail Pelabuhan Tempat Pemasukan Daftar Mesin . Diisi dengan nama mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. Diisi sesuai negara asal dibuatnya mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. Diisi dengan nomor HS Code mesin/peralatan yang dimohon fasilitas berdasarkan BTBMI. Diisi dengan alamat e-mail Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi dengan satuan jumlah mesin/peralatan yang dimohon fasilitas.

011/2009 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 76/PMK. MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA. ... Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan UndangUndang Nomor 17 Tahun 2006..................011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK...... 2...........011/2012...011/2012.. ........ telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK. ........ 1....... 1.LAMPIRAN IX-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Pemberian Fasilitas Bea Masuk Atas Pemasukan Mesin Untuk Pengembangan (Restrukturisasi/ Modernisasi/ Rehabilitasi ) KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : .............. Membaca : Surat PT.. bahwa mesin/peralatan yang dimintakan fasilitas pembebasan bea masuk akan digunakan dalam rangka ..... TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK ATAS MESIN DALAM RANGKA PENGEMBANGAN (RESTRUKTURISASI/MODERNISASI/REHABILITASI)* INDUSTRI YANG DIIMPOR ATAS NAMA PT......... Nomor . maka dipandang perlu diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas impor mesin dalam rangka pengembangan (restrukturisasi/modernisasi/ rehabilitasi).. Menimbang : Mengingat : .... tanggal .. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.............. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal..... bahwa permohonan PT...... perihal .......... 3.... 2...........

.. Izin Usaha ………** Nomor…………............ tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Mesin untuk Pembangunan/ Pengembangan (Perluasan/ Restrukturisasi/ Modernisasi/ Rehabilitasi)* PT... (dalam huruf).... dalam rangka PMDN/PMA*.....sebagaimana telah diubah dengan Nomor ..... Memperhatikan : 1...... 3... yang diimpor oleh PT............ tanggal …………….... .................. Barang dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/MIND/PER/10/2012....................... tanggal . Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor.......-24................ ......... ............... NPWP ............... sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini........................ ........tanggal ........... MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK ATAS MESIN DALAM RANGKA PENGEMBANGAN (RESTRUKTURISASI/ MODERNISASI/ REHABILITASI)* INDUSTRI YANG DIIMPOR ATAS NAMA PT.... (PMDN/PMA*) yang bergerak dalam bidang usaha ... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal..... Keputusan Menteri Keuangan Nomor . 6..... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal... Terhadap mesin dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.. Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin...... 5...................... Harga mesin dimaksud akan ditetapkan kemudian pada saat pengimporan sebagaimana tercantum dalam Pemberitahuan Impor Barang (PIB) dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai. sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan perkiraan harga C&F/CIF US$. diberikan fasilitas pembebasan bea masuk....... PERTAMA : KEDUA : *) pilih salah satu **) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis ... 2........... ..tanggal ........ Alamat: .. (dalam huruf)........ lokasi proyek di .

Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2001 tentang Impor Dan Atau Penyerahan Barang Kena Pajak Tertentu yang Bersifat Strategis yang Dibebaskan Dari Pengenaan Pajak Pertambahan Nilai sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 31 Tahun 2007. b. Dalam hal impor mesin dalam keadaan bukan baru harus disertai dengan “Certificate of Inspection” dari Surveyor yang diakui oleh Pemerintah sesuai dengan ketentuan Keputusan Menteri Perindustrian dan Perdagangan Nomor 756/MPP/Kep/12/2003 sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 48/M-DAG/PER/12/2011.-3KETIGA : a. Kepala Kantor Pelayanan Pajak setempat. perusahaan dapat diberikan Pembebasan dari pengenaan Pajak Pertambahan Nilai (PPN) atas impor mesin berupa mesin dan peralatan pabrik. Dalam pelaksanaan impor perusahaan diwajibkan mengikuti ketentuan yang berlaku di bidang impor. sebagaimana diatur dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor 155/KMK. b. perusahaan wajib menyampaikan laporan realisasi impor kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah realisasi impor dengan menggunakan formulir sebagaimana dalam Lampiran IV Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012.. b.. baik dalam keadaan terpasang maupun terlepas... Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan. sebagai pelabuhan/bandara tempat pemasukan untuk penyelesaian formalitas pabean atas mesin/peralatan dimaksud dalam Diktum PERTAMA Keputusan ini...03/2001 sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 31/PMK..03/2008.. KEENAM : a.. d.. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan. Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM). tidak termasuk suku cadang. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun berikutnya...q... dengan periode pelaporan: Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada a. KEEMPAT : KELIMA : kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012. c. tanggal 5 April tahun yang bersangkutan.. perusahaan harus mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Keterangan Bebas PPN kepada Direktur Jenderal Pajak c. Untuk itu. Atas pengimporan mesin yang diberikan fasilitas. KETUJUH : Menunjuk Pelabuhan/Bandara ... ....

.. ............... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 7.. Direktur Jenderal Bea dan Cukai........ KESEMBILAN : Ditetapkan di Jakarta pada tanggal .. Apabila ternyata syarat-syarat yang diatur dalam Keputusan ini tidak dipenuhi atau terdapat penyalahgunaan barang-barang bersangkutan..... a. BKPM... SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1.............. Menteri Keuangan...n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. MUHAMAD CHATIB BASRI ..... 8.....-4KEDELAPAN : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun terhitung sejak tanggal ditetapkan...... Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.. maka pemberian fasilitas dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi....... 5....... 4.. Direksi PT... Provinsi ... Kepala KPPBC....... sedangkan terhadap barang-barang yang disalahgunakan itu dipungut bea masuk dan pungutan lain yang terhutang.. Direktur Jenderal Pajak... 6. Direktur Jenderal . Kepala PDPPM/PDKPM. 2......... ……………………………………... 3............. ttd..........

................................ perihal ... d.............011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk atas Impor Mesin serta Barang dan Bahan untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK................. tanggal ............. Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor .... c... ............ dan memperhatikan: a..........................011/2012....... tanggal ................... sebagaimana telah diubah dengan Nomor ......................... Kepada Yth.... Izin Usaha……………………… ** Nomor .......LAMPIRAN IX-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan atas Permohonan Fasilitas atas Impor Mesin dalam Rangka Pengembangan (Restrukturisasi/Modernisasi/Rehabilitasi) KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan permohonan fasilitas atas impor mesin dalam rangka pengembangan (restrukturisasi/ modernisasi/ rehabilitasi)* PT..................... e........ tanggal ....... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK..... *) pilih salah satu **) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis ........... Direksi PT....... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ......... Jakarta.............. tanggal ................ b. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal................ Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal ........

......n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA...... ttd... ..-2dengan ini kami menolak pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas pemasukan mesin di atas.. …………………………………..... 3........... dst....... 2. MUHAMAD CHATIB BASRI .. . a... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. dengan alasan sebagai berikut: 1....

................ : ...... : .............................. : .. Lokasi Proyek .............................. KETERANGAN PEMOHON A.... : ........... : ...... Nama Perusahaan (PMA/PMDN) * *) Pilih salah satu : ......................................................... : ........... *) pilih salah satu 2.................. Alamat Perusahaan ......................... Alamat Perusahaan .................. Perusahaan yang menggabung 1.....Email 3.............. NPWP 4........................... maka data perusahaan diisi sesuai uraian di atas (butir B) ..... : ................ : . : ......Kabupaten/Kota ........................ : ....................Email 3................. 2.............. : ............Nomor Telepon ....................... NPWP 4. Lokasi Proyek ........................................................ : .... ......................Nomor Telepon ........................... Perizinan yang telah dimiliki Dimiliki Apabila perusahaan yang menggabung lebih dari 1 (satu) perusahaan........ Nama Perusahaan (PMA/PMDN) * : PT.. : ...............Alamat ................... : ............ ..Pengesahan Menteri Hukum & HAM .........................Kabupaten/Kota .......................................Persetujuan/Pencatatan Menteri Hukum & HAM 7.........Alamat ............... : ..................Akta Perubahan terakhir .................................................................................... Bidang Usaha 5.... Perizinan yang telah dimiliki B....................................................Akta Perubahan terakhir ............................... : ....................................................................................... : ............................................ : ......................... : .......LAMPIRAN V-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Permohonan Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENGGABUNGAN PERUSAHAAN I...... : PT................. : .................................. : ............................. : ...................................... Akta Pendirian . : ......................................Faksimile .................................................................Persetujuan/Pencatatan Menteri Hukum & HAM 7.Provinsi 6........Faksimile ............ ............................................. Bidang Usaha 5...........Akta Pendirian ..........Provinsi 6............................ : ........Pengesahan Menteri Hukum & HAM ................ : ... Perusahaan yang menerima penggabungan 1...................... : ........... : .......

(setelah penggabungan) Ekspor(%) D. (yang menerima penggabungan) BIDANG USAHA PT.. Provinsi) PT. Modal Tetap -Pembelian dan Pematangan Tanah .. (yang menggabung) PT. LOKASI PROYEK PT. BIDANG USAHA PT. ……. (yang menerima penggabungan) LOKASI PROYEK (Kabupaten/Kota.. PERKIRAAN NILAI EKSPOR PER TAHUN (setelah penggabungan) : US$.. (yang menggabung) PT. …….. US$.. US$. tenaga kerja Indonesia... luas tanah.) tms......000. …….... DATA PROYEK Jika penggabungan perusahaan yang direncanakan akan mencakup lebih dari satu bidang usaha dan/atau direncanakan akan berada di lebih dari satu Kabupaten/Kota atau lebih dari satu Provinsi........000... Modal Kerja (untuk 1 turn over) c.... (setelah penggabungan) a... NILAI INVESTASI INVESTASI (Rp/US$)*) PT.. (yang menggabung) PT.....Lain-lain Sub Jumlah b.Mesin/Peralatan (tms. ……. ……... ……... …….. maka rencana kegiatan (kapasitas produksi dan pemasaran per tahun. PT.. (yang menerima penggabungan) Kapasitas PT. E.. lokasi proyek. KAPASITAS PRODUKSI DAN PEMASARAN PER TAHUN Jenis Produksi KBLI Satuan PT..) . nilai investasi) harus dirinci untuk setiap bidang usaha dan/atau untuk setiap lokasi. (yang menerima penggabungan) PT.Bangunan / Gedung . …….00 -.. (yang menggabung) (setelah penggabungan) C.000.sepuluh miliar rupiah atau nilai setaranya dalam satuan US$ atau sesuai dengan ketentuan sektor tms..-2- II. ……. . (setelah penggabungan) B. US$........ Jumlah *) coret yang tidak perlu Jumlah rencana nilai investasi untuk PMA harus diatas Rp..) . ……. 10. ……... A. ……....

. ……. ……. PERMODALAN MODAL PERSEROAN (Rp / US$*) PT. (yang menerima penggabungan) PT. Modal Pinjaman -Pinjaman dalam negeri . Orang ( ….. ……. PT..coret yang tidak perlu .... Orang ( ….Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor dan sama dengan modal ditempatkan No Penyertaan Dalam Modal Perseroan *) Pemegang Saham *) PT...... ….. (setelah penggabungan) G. ……. (yang menggabung) PT. Modal Ditempatkan C.Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah rencana nilai investasi. ……. L /…. ……. I. ……. PENGGUNAAN TENAGA KERJA INDONESIA PT.. (yang menggabung) PT. ……. PENGGUNAAN TANAH PT.. ……. P) …. Modal Sendiri B.coret yang tidak perlu .. SUMBER PEMBIAYAAN SUMBER PEMBIAYAAN (Rp / US$*) PT. (setelah penggabungan) A. (yang menerima penggabungan) Pemegang Saham *) PT. (setelah penggabungan) %**) Peserta Asing (…%)***)  Nama :  Nama: Peserta Indonesia (…%)***)  Nama :  NPWP :  Nama :  NPWP : Jumlah . …. P) H. L /…. (yang menerima penggabungan) PENGGUNAAN TANAH PT. ……... (setelah penggabungan) A.. (yang menggabung) PT.-3- F. ……. (yang menggabung) (setelah penggabungan) …. (yang menerima penggabungan) PT.Pinjaman luar negeri Jumlah *) . Orang ( …. Laba Ditanam Kembali C. …. (yang menerima penggabungan) …. Modal Dasar B. Modal Disetor *) . ……. (yang menggabung) Pemegang Saham *) PT. P) PENGGUNAAN TENAGA KERJA INDONESIA PT. L /….

.......penyertaan dalam modal perseroan..............000.... Perusahaan yang menerima penggabungan PT... 6.. .....000.-4- *) Nilai NOMINAL saham dicantum dalam satuan Rupiah (Rp) atau US$.. untuk masing-masing pemegang saham sekurang-kurangnya Rp........... dalam kapasitas saya Pimpinan Perusahaan PT ..... 2..... Pemohon.000...... Khusus untuk permohonan penanaman modal dalam negeri. Khusus untuk perusahaan dalam rangka penanaman modal asing kecuali ditentukan lain oleh peraturan perundang-undangan....... 6. Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan Meterai Rp..500.. b. dan c...... ...... Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup.......... .. 10......... Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan Meterai Rp. diisi untuk yang berbentuk Perseroan Terbatas (PT) III... Pemohon...............000.. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar.. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan..000.. ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup...Direksi Perusahaan *) perusahaan yang menggabung dapat lebih dari 1 (satu) perusahaan . dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggung jawab secara hukum atas : a................00 (sepuluh juta Rupiah) atau nilai setaranya dalam satuan US Dolar dan persentase kepemilikan saham dihitung berdasarkan nilai nomimal saham.......Direksi Perusahaan Perusahaan yang menggabung *) PT.. Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat.... **) Persentase terhadap total jumlah NOMINAL saham bukan terhadap jumlah lembar saham ***) a. 2..... nama : ………………………...... Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan.......00 (dua miliar lima ratus juta rupiah) atau nilai setaranya dalam satuan US$.... .... b..Total penyertaan modal perseroan sekurang-kurangnya Rp. harus memenuhi ketentuan : ..... PERNYATAAN Bahwa saya.. dengan ini menyatakan : sebagai 1... . Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya..... 20 .000..........

Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya. d. c. b.-5- Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. dilengkapi dengan: a. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan . Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya.satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan. . Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas.

9.-6- LAMPIRAN : Dari masing-masing perusahaan yang akan bergabung: 1. yang memenuhi ketentuan Pasal 21 dan Bab VI UndangUndang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. 4. atau c. Rekapitulasi data proyek sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan (merger) sesuai dengan lampiran formulir permohonan Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan. 7. . Rekaman Izin Prinsip dan Izin Usaha dan/atau perubahannya. 5. Rekaman Risalah Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS) dan telah dicatat (waarmerking) oleh Notaris. Rekaman Pernyataan Keputusan Rapat/Berita Acara Rapat dalam bentuk Akta Notaris. dilengkapi dengan pengesahan dan persetujuan/pemberitahuan perubahan dari Kementerian Hukum dan HAM. Keputusan Sirkular yang ditandatangani oleh seluruh pemegang saham dan telah dicatat (waarmerking) oleh Notaris. Laporan/Neraca Keuangan Perusahaan apabila sumber pembiayaan dibiayai melalui laba ditanam kembali. Hasil pemeriksaan lapangan apabila diperlukan. 3. 8. 2. Permohonan yang tidak disampaikan secara langsung oleh pemohon harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. Laporan kegiatan penanaman modal (LKPM) periode laporan terakhir. atau b. Rekaman akta pendirian perusahaan dan perubahannya. 10. Kesepakatan penggabungan perusahaan yang dituangkan dalam bentuk : a. 6. Rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan. Permohonan ditandatangani diatas meterai cukup dan disampaikan oleh direksi masing-masing perusahaan sebagai pemohon.

Keterangan PERUSAHAAN YANG MENERIMA PENGGABUNGAN Nama Perusahaan Diisi nama perusahaan disesuaikan dengan nama perusahaan yang sesuai Akta Pendirian dan perubahannya dan telah mendapatkan pengesahan dari Kementerian Hukum HAM. 5. dan pengesahan Hukum dari beserta pengesahan/ persetujuan Kementerian dan pemberitahuan Kementerian Hukum dan Hak Hak Asasi Manusia (nomor Asasi Manusia. Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal. tanggal.-7- PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENGGABUNGAN PERUSAHAAN No Formulir Isian I. nomor. Diisi dengan klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha serta Indonesia Peraturan dan/atau Presiden 4. provinsi. 1. Akta pendirian dan Diisi Nomor. kabupaten/kota. Lokasi proyek Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri dari nama jalan. dan tanggal) Perubahan komposisi Saham/direksi terakhir. Nomor Pokok Wajib Pajak Diisi sesuai dengan nomor yang tercantum (NPWP) dalam rekaman NPWP. dan tanggal) 7. beserta nomor telepon. dan 2. . 6. Bidang usaha perubahaannya. kecamatan. kelurahan. Alamat Perusahaan Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Domisili Perusahaan dan email. Notaris yang tercantum (nama dalam Akta Pendirian dan/atau Akta perubahannya notaris. faksimili 3. KETERANGAN PEMOHON A. Perizinan yang telah dimiliki Diisi nomor dan tanggal seluruh Izin Penanaman Modal yang dimiliki.

faksimili 3. Notaris yang tercantum (nama dalam Akta Pendirian dan/atau Akta perubahannya notaris. 6. tanggal. dan tanggal) Perubahan komposisi Saham/direksi terakhir. Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal. Diisi dengan klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha serta Indonesia Peraturan dan/atau Presiden 4. nomor.-8- B. Nomor Pokok Wajib Pajak Diisi sesuai dengan nomor yang tercantum (NPWP) dalam rekaman NPWP. Lokasi proyek Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri dari nama jalan. Alamat Perusahaan Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Domisili Perusahaan dan email. 1. beserta nomor telepon. kecamatan. kabupaten/kota. . kelurahan. dan 2. dan pengesahan Hukum dari beserta pengesahan/ persetujuan Kementerian dan pemberitahuan Kementerian Hukum dan Hak Hak Asasi Manusia (nomor Asasi Manusia. provinsi. Akta pendirian dan Diisi Nomor. Bidang usaha perubahaannya. PERUSAHAAN YANG MENGGABUNG Nama Perusahaan Diisi nama perusahaan disesuaikan dengan nama perusahaan yang sesuai Akta Pendirian dan perubahannya dan telah mendapatkan pengesahan dari Kementerian Hukum HAM. Perizinan yang telah dimiliki Diisi nomor dan tanggal seluruh Izin Penanaman Modal yang dimiliki. 5. dan tanggal) 7.

Satuan - Khusus untuk bidang usaha industri. Lokasi proyek Diisi dengan lokasi proyek Kabupaten/Kota. diisi dengan konversi satuan atas jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun (contoh: Rp/US$). sebelum sesuai dan dengan setelah klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Indonesia Klasifikasi dan/atau Baku Lapangan Usaha serta perubahaannya. Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal. c. DATA PROYEK Bidang Usaha Diisi dengan bidang usaha masing-masing perusahaan penggabungan. A. b. C. dimaksud sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan. - Khusus untuk bidang usaha jasa.-9- II. diisi dengan konversi satuan atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun (contoh: unit/pieces/liter/ton). KBLI Diisi dengan kode 5 (lima) digit sesuai KBLI yang merepresentasikan dimaksud pada barang/jasa kolom jenis sebagaimana barang/jasa sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan. Provinsi masing-masing perusahaan sebelum dan setelah penggabungan. B. Kapasitas pemasaran terdiri dari : a. . Jenis produksi Diisi jenis barang yang diproduksi / kegiatan jasa sesuai dengan bidang sebagaimana produksi per dan tahun.

. E. diisi dengan jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun. Modal tetap: untuk perhitungan dalam jangka waktu 1(satu) tahun Pembelian & pematangan tanah: diisi nilai kepemilikan hak atas tanah. Nilai Investasi Diisi dengan perusahaan penggabungan : dalam penggabungan nilai investasi sebelum masing-masing dan setelah a. biaya sewa kantor. kendaraan operasional. Mesin & peralatan atas : diisi dan nilai suku kepemilikan mesin cadang yang terkait langsung dalam proses produksi. Bangunan/gedung: diisi nilai kepemilikan hak atas bangunan. Perkiraan pertahun Nilai ekspor Diisi dengan nilai ekspor per tahun (US$) atas barang yang diekspor tercantum ekspor setelah sesuai prosentase kolom sebagaimana prosentase perusahaan. Lain-lain: diisi nilai peralatan/ terkait produksi perlengkapan langsung yang tidak dalam proses seperti komputer. - Khusus untuk bidang usaha jasa..10 - d. D. dan lain-lain. diisi dengan prosentase atas jumlah barang yang akan diekspor dalam setahun sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan. e. alat tulis kantor. Ekspor (%) Khusus untuk bidang usaha industri. furnitur. Kapasitas - Khusus untuk bidang usaha industri. diisi dengan jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan setahun yang sebelum diperoleh dan dalam sesudah penggabungan perusahaan.

Penggunaan Indonesia Tenaga Kerja Diisi dengan jumlah tenaga kerja indonesia dan dirinci berdasarkan jenis kelamin (laki-laki dan perempuan) sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan. F.11 - b. J. biaya telepon. biaya pembelian barang dagangan dan lain-lain. Modal kerja: untuk perhitungan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan yang terdiri dari gaji karyawan. Sumber Pembiayaan Diisi dengan masing sumber pembiayaan masingsebelum dan sesudah perusahaan penggabungan perusahaan. Modal Ditempatkan/ Modal Disetor : diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan Pasal 4 ayat 2.. Modal Dasar : diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan Pasal 4 ayat 1. NPWP : diisi sesuai nomor NPWP pemegang saham sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku. untuk : a. H. G. I. Penyertaan Perseroan Dalam Modal Diisi dengan nama pemegang saham dan nilai nominal saham saham masing-masing sebelum pemegang setelah perusahaan dan penggabungan. biaya listrik. . Penggunaan tanah Diisi dengan luas tanah yang digunakan (dalam m2 atau ha) dan dirinci apakah tanah merupakan milik sendiri atau sewa sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan. b. biaya air. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Nama : diisi sesuai nama pemegang saham sebagaimana tercantum dalam KTP yang masih berlaku. Permodalan Diisi dengan permodalan sebelum masing-masing dan setelah perusahaan penggabungan: a.

Badan Usaha Milik Asing : diisi sesuai nama Badan Usaha Milik Asing yang tercantum dalam Article of Association. Badan Hukum Indonesia : Nama: diisi sesuai nama yang Dasar tercantum dalam Anggaran Perseroan yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM.12 - b. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. NPWP: diisi sesuai nomor NPWP Badan Hukum Indonesia sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. c. ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI .. d. Perseorangan (Warga Negara Asing) : diisi sesuai nama pemegang saham yang tercantum dalam Passpor pemegang saham di negara asalnya.

Pemerintahan Daerah Provinsi.. Kabupaten/Kota c.. : ……………………………….. : PT.. Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PENGGABUNGAN PERUSAHAAN sebagai izin sementara sampai dengan perusahaan memperoleh Izin Usaha Penggabungan Perusahaan. Alamat Kantor Pusat b. Nama Perusahaan NPWP Alamat Kedudukan Perusahaan a. Telepon : ………………………………..……….………...... 2. (diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha) PERUSAHAAN YANG MENGGABUNG* ..………. Provinsi d.………...Nama Perusahaan Perizinan yang telah dimiliki Nama Perusahaan Perizinan yang telah dimiliki Nama Perusahaan Perizinan yang telah dimiliki *) diisi sesuai jumlah perusahaan yang menggabung : PT....……….LAMPIRAN V-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal Dalam Negeri KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PRINSIP PENGGABUNGAN PERUSAHAAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI Nomor Nomor Perusahaan : : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ………… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah.. dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. ………………………………..………. : ……………………………….……….………. : : : : : ………………………………. : ……………………………….. ……………………………….. : PT... ……………………………………….. (diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha) (diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha) (diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha) Ketentuan Penanaman Modal dalam rangka penggabungan perusahaan sebagai berikut : I.……….. sebagai berikut : PERUSAHAAN YANG MENERIMA PENGGABUNGAN Nama Perusahaan : PT.. .....………... DATA PROYEK HASIL PENGGABUNGAN PERUSAHAAN: 1.... 3. ………………………………………..... Perizinan yang telah dimiliki : ………………………………....... ……………………………………….... ……………………………….. : ……………………………….. ………………………………………..

…. P) a.) 1) Modal Sendiri : …………………………… 2) Laba ditanam kembali : …………………………… 3) Pinjaman Pinjaman Luar Negeri : …………………………… Pinjaman Dalam Negeri : …………………………… Jumlah Sumber Pembiayaan : …………………………… Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah nilai investasi ........... 9... ……………………………….. (m2/ha) : . (alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail) 5..………. 7...……….. 1 =Rp. Kabupaten/Kota c.. : : : : : : ………………………………. : …………………………… : …………………………… : …………………………… Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp..... orang (.………... Sumber Pembiayaan (satuan dalam Rp... Permodalan : : ……………. ………………………………. Provinsi Rekomendasi/Izin Operasional Bidang Usaha Produksi dan Pemasaran Per Tahun KBLI Satuan 4......-2e.. E-mail Lokasi Proyek a...... Alamat b.. Nilai Investasi (satuan dalam Rp) a.. Modal Kerja (untuk 1 turn over) c. diisi dengan nomor.. ……………………………….. Jumlah Nilai Investasi a) : …………………………… : …………………………… : …………………………… (US$…………………………) a) : …………………………..………. tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional) Jenis Produksi/ Jasa Kapasitas Keterangan a) a) Kolom keterangan untuk mencantumkan penjelasan lebih lanjut dari satuan dan/atau kapasitas produksi Catatan :  dicantumkan persyaratan bidang usaha dan/atau jenis produksi sesuai Peraturan tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal dan/atau peraturan sektoral terkait bidang usaha Perkiraan Nilai Ekspor per tahun : US$ ……………………… 8.. harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ .. ……………………………….L /.. Ekspor (%) (jika dipersyaratkan.....………. : ………………………………..... 6... Modal Tetap 1) Pembelian dan Pematangan Tanah 2) Bangunan / Gedung 3) Mesin Peralatan (nilai mesin peralatan dalam satuan US$) 4) Lain-lain Sub Jumlah b..……….... Luas tanah (Beli/Sewa) 10.………. Tenaga Kerja Indonesia 11. : ………………………………. Faksimile f.

Keputusan para pemegang saham : (diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor. Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan harus ditindaklanjuti dengan pembuatan Akta Penggabungan Perusahaan beserta persetujuannya dari Kementerian Hukum dan HAM dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini 2. ) PENGENDALI Nama : NPWP : Nama : NPWP : BUKAN PENGENDALI Jumlah Penyertaan Modal Perseroan   100 Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan II. maka Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini dinyatakan batal 3. dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM . dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup) c.) Nama : NPWP : Nama : NPWP : Jumlah Penyertaan Modal Perseroan   100 Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan Perusahaan Terbuka (Tbk) No Pemegang Saham % Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp.tentang modal perseroan pada butir c. perusahaan yang menerima penggabungan tidak menindaklanjutinya.PT) (diisi sesuai bentuk perusahaan) Perusahaan Tertutup No Pemegang Saham % Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. Penyertaan Dalam Modal Perseroan : : …………………………… : …………………………… : …………………………… Nilai modal disetor sama dengan nilai modal ditempatkan (dicantumkan apabila berbentuk Perseroan Terbatas . Apabila dalam jadwal waktu yang telah ditetapkan.-3b. tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan. JADWAL WAKTU PENYELESAIAN PROYEK 1. Jadwal waktu pembuatan Akta Penggabungan Perusahaan beserta persetujuannya dari Kementerian Hukum dan HAM tidak dapat diperpanjang. Modal Perseroan (satuan dalam Rp.) 1) Modal Dasar 2) Modal Ditempatkan 3) Modal Disetor d. .

dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan. Perusahaan yang menerima penggabungan. c. Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup. telah siap beroperasi/ berproduksi atas pelaksanaan kegiatan usaha hasil penggabungan perusahaan. hak dan kewajiban yang telah diperoleh perusahaan yang menggabung diteruskan oleh PT. …………. Dengan pelaksanaan penggabungan perusahaan PT. FASILITAS PENANAMAN MODAL : 1. b. …………. maka semua perizinan. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun yang bersangkutan. dan ketentuan-ketentuan lainnya sesuai bidang usaha yang disetujui di dalam Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan.. dengan periode pelaporan: a.-4- 4. ketentuan ketenagakerjaan. barang dan bahan diajukan kepada PTSP BKPM. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan. sebagai perusahaan yang menerima penggabungan. Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM). Permohonan untuk mendapatkan pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. barang dan bahan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. perusahaan yang menerima penggabungan. 3. Pemberian fasilitas perpajakan untuk penanaman modal mengacu kepada ketentuan peraturan perundangan IV.. dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala BKPM Nomor 3 Tahun 2012. perusahaan yang menerima penggabungan).. III. harus mengajukan permohonan Izin Usaha Penggabungan Perusahaan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. Kepala PDPPM dan Kepala PDKPM sesuai lokasi proyek. menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini. Apabila. Diberikan/Tidak diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 April tahun yang bersangkutan. …………. (perusahaanperusahaan yang menggabung) ke dalam PT. 4. LAIN-LAIN: 1. 2. Perusahaan yang menerima penggabungan. . 2. d.

-5-

5. Ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini, sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan.

……., ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA

.............................................. Tembusan disampaikan kepada Yth. : 1. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan; 2. Kepala BKPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM, PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi, PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota, PTSP KPBPB, PTSP KEK sesuai kewenangannya); 3. Direktur Jenderal Teknis yang bersangkutan; 4. Direktur Jenderal Pajak; 5. Direktur Jenderal Bea dan Cukai; 6. Gubernur yang bersangkutan; 7. Kepala PDPPM/instansi Penyelenggara PTSP (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM atau PTSP PDKPM); 8. Kepala PDKPM/instansi Penyelenggara PTSP (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM atau PTSP PDPPM); 9. Kepala Kantor Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing; 10. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing.

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI

LAMPIRAN V-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal Asing

KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan)

IZIN PRINSIP PENGGABUNGAN PERUSAHAAN PENANAMAN MODAL ASING Nomor : Nomor Perusahaan :

Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ………… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota, Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PENGGABUNGAN PERUSAHAAN sebagai izin sementara sampai dengan perusahaan memperoleh Izin Usaha Penggabungan Perusahaan, sebagai berikut : PERUSAHAAN YANG MENERIMA PENGGABUNGAN Nama Perusahaan : PT. ………………………………………. Perizinan yang telah dimiliki : ………………………………......……….
(diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha)

PERUSAHAAN YANG MENGGABUNG* 1. Nama Perusahaan Perizinan yang telah dimiliki 2. Nama Perusahaan Perizinan yang telah dimiliki 3. Nama Perusahaan Perizinan yang telah dimiliki
*) diisi sesuai jumlah perusahaan yang menggabung

: PT. ………………………………………. : ………………………………......………. : PT. ………………………………………. : ………………………………......………. : PT. ………………………………………. : ………………………………......……….

(diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha)

(diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha)

(diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha)

Ketentuan Penanaman Modal dalam rangka penggabungan perusahaan sebagai berikut : I. DATA PROYEK HASIL PENGGABUNGAN PERUSAHAAN: 1. 2. 3. Nama Perusahaan NPWP Alamat Kedudukan Perusahaan a. Alamat Kantor Pusat b. Kabupaten/Kota : ………………………………......………. : ………………………………......………. : : ………………………………......………. : ………………………………......……….

-2c. Provinsi d. Telepon e. Faksimile f. E-mail Lokasi Proyek a. Alamat b. Kabupaten/Kota c. Provinsi Rekomendasi/Izin Operasional Bidang Usaha Produksi dan Pemasaran Per Tahun KBLI
Satuan

4.

: : : : : : : :

………………………………......………. ………………………………......………. ………………………………......………. ………………………………......………. ………………………………......………. ………………………………......………. ………………………………......……….

(alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail)

5. 6. 7.

: ………………………………......………. : ………………………………......………. Ekspor (%)

(jika dipersyaratkan, diisi dengan nomor, tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional)

Jenis Produksi/ Jasa

Kapasitas

Keterangan a)

a) Kolom keterangan untuk mencantumkan penjelasan lebih lanjut dari satuan dan/atau kapasitas produksi

Catatan :
 dicantumkan persyaratan bidang usaha dan/atau jenis produksi sesuai Peraturan tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal dan/atau peraturan sektoral terkait bidang usaha

Perkiraan Nilai Ekspor per tahun

: US$ ………………………

8. Nilai Investasi (satuan dalam Rp atau US$)
a. Modal Tetap 1) Pembelian dan Pematangan Tanah 2) Bangunan / Gedung 3) Mesin Peralatan
(nilai mesin peralatan dalam satuan US$)

4) Lain-lain Sub Jumlah b. Modal Kerja (untuk 1 turn over) c. Jumlah Nilai Investasi
a)

: …………………………… : …………………………… : …………………………… (US$…………………………) a) : …………………………... : …………………………… : …………………………… : ……………………………

Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp. harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ . 1 =Rp. …..

9. Luas tanah (Beli/Sewa) 10. Tenaga Kerja Indonesia 11. Permodalan :

: ……………........ (m2/ha) : ...... orang (......L /..... P)

a. Sumber Pembiayaan (satuan dalam Rp atau US$) 1) Modal Sendiri : …………………………… 2) Laba ditanam kembali : …………………………… 3) Pinjaman Pinjaman Luar Negeri : …………………………… Pinjaman Dalam Negeri : …………………………… Jumlah Sumber Pembiayaan : ……………………………
Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah nilai investasi

b. Keputusan para pemegang saham

:

(diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor, tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan, dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM - tentang modal perseroan pada butir c. dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup)

-3-

c. Modal Perseroan (satuan dalam Rp. atau US$) 1) Modal Dasar : …………………………… 2) Modal Ditempatkan : …………………………… 3) Modal Disetor : …………………………… Nilai modal disetor sama dengan nilai modal ditempatkan d. Penyertaan Dalam Modal Perseroan :
(diisi sesuai bentuk perusahaan)

Perusahaan Tertutup
No Pemegang Saham % Negara Asal Nilai Nominal Saham
(satuan dalam Rp. atau US$)

Peserta Asing Nama : Nama: Peserta Indonesia Nama : NPWP : Nama : NPWP : Jumlah Penyertaan Modal Perseroan
 

100

Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan

Perusahaan Terbuka (Tbk)
No Pemegang Saham % Negara Asal Nilai Nominal Saham
(satuan dalam Rp.)

PENGENDALI Peserta Asing Nama : Peserta Indonesia Nama : NPWP : BUKAN PENGENDALI Jumlah Penyertaan Modal Perseroan
 

-100

Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan

II

JADWAL WAKTU PENYELESAIAN PROYEK 1. Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan harus ditindaklanjuti dengan pembuatan Akta Penggabungan Perusahaan beserta persetujuannya dari Kementerian Hukum dan HAM dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini 2. Apabila dalam jadwal waktu yang telah ditetapkan, perusahaan yang menerima penggabungan tidak menindaklanjutinya, maka Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini dinyatakan batal 3. Jadwal waktu pembuatan Akta Penggabungan Perusahaan beserta persetujuannya dari Kementerian Hukum dan HAM tidak dapat diperpanjang.

-4-

4. Apabila, perusahaan yang menerima penggabungan, telah siap beroperasi/ berproduksi atas pelaksanaan kegiatan usaha hasil penggabungan perusahaan, Perusahaan yang menerima penggabungan, harus mengajukan permohonan Izin Usaha Penggabungan Perusahaan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. III. FASILITAS PENANAMAN MODAL : 1. Diberikan/Tidak diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin, barang dan bahan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. Permohonan untuk mendapatkan pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin, barang dan bahan diajukan kepada PTSP BKPM. 2. Pemberian fasilitas perpajakan untuk penanaman modal mengacu kepada ketentuan peraturan perundangan IV LAIN-LAIN: 1. Dengan pelaksanaan penggabungan perusahaan PT. ………….. (perusahaanperusahaan yang menggabung) ke dalam PT. ………….. perusahaan yang menerima penggabungan), maka semua perizinan, hak dan kewajiban yang telah diperoleh perusahaan yang menggabung diteruskan oleh PT. ………….. sebagai perusahaan yang menerima penggabungan. 2. Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM), dengan periode pelaporan: a. Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 April tahun yang bersangkutan; b. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan; c. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan; d. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun yang bersangkutan; kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal, Kepala PDPPM dan Kepala PDKPM sesuai lokasi proyek, dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala BKPM Nomor 3 Tahun 2012. 3. Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup, ketentuan ketenagakerjaan, dan ketentuan-ketentuan lainnya sesuai bidang usaha yang disetujui di dalam Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan. 4. Perusahaan yang menerima penggabungan, menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini, dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya.

-5-

5. Ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini, sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan.

……., ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, atau Kepala BPKPBPB atau Administrator KEK

.............................................. Tembusan disampaikan kepada Yth. : 1. Menteri Dalam Negeri; 2. Menteri Keuangan; 3. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u.p. Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum; 4. Menteri Lingkungan Hidup; 5. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan; 6. Menteri Koperasi dan Pengusaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra); 7. Gubernur Bank Indonesia; 8. Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan); 9. Kepala Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing; 10. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi); 11. Direktur Jenderal Pajak; 12. Direktur Jenderal Bea dan Cukai; 13. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan; 14. Gubernur yang bersangkutan; 15. Bupati/Walikota yang bersangkutan; 16. Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP KPBPB/PTSP KEK); 17. Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK); 18. Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK); 19. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing.

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI

.............................. Kepada Yth...... ..... d............... perihal permohonan izin prinsip penggabungan perusahaan...... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.. Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor .. ............ *) pilih salah satu ................................................. Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK/PDPPM/PDKPM* tanggal ....LAMPIRAN V-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan pemberian Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan Jakarta.. b....... .......................... dan memperhatikan: a. Peraturan Pemerintah Nomor 57 Tahun 2010 tentang Penggabungan Atau Peleburan Badan Usaha Dan Pengambilalihan Saham Perusahaan Yang Dapat Mengakibatkan Terjadinya Praktik Monopoli Dan Persaingan Usaha Tidak Sehat..... Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Di Bidang Penanaman Modal... c............. Direksi PT.. tanggal..

.............. 3......... dengan alasan sebagai berikut: 1..... dst.... ……............... 2......... .... atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA ........ KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. ttd................. MUHAMAD CHATIB BASRI . ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... ...-2- dengan ini kami menolak untuk memberikan izin prinsip penggabungan perusahaan.........

E-mail : …………………………………… : …………………………………… : : : : : …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… *) must be located in the office building and in the capital province III. in the country of origin b. Address a. in Indonesia : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… 4. Regency/City 2.E-mail : …………………………………… : …………………………………… : : : : …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… II. Passport Number (for foreign) or : …………………………………… Identification Card Number (for Indonesia) Valid until : …………………………………… . Address of the Representative Office in Indonesia* 1. Citizenship 3. Line of Business 3.LAMPIRAN VI-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Application for the Establishment and Amandement of a Representative Office in Indonesia/Amandement Representative Office in Indonesia Form APPLICATION FORM FOR THE ESTABLISHMENT AND AMANDEMENT OF A REPRESENTATIVE OFFICE IN INDONESIA I. Address a. Fax Number c. Name of Company 2. (For amandement of representative office should be filled only with the data changed) 1.Fax number . Phone Number b. Information about the individual who will become the Representative Office’s executive 1. Information concerning the foreign company which will open or amandement of a Representative Office in Indonesia. Headquarter Address . Province 3. Full Name 2.Phone Number .

and completeness.. : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : : : : : Foreign ………. Indonesian ………. ………. Declaration It is declared that this application has been properly and duly executed and that the applicant is responsible for its accuracy.………………. Number (if any) b. Signature and Occupation .-2- 5. ……….. ( ) Expatriate Work Permit. …………………….20…… Signature of The management of The foreign company represented Stamp Duty Rp. Letter of appointment from the foreign company represented : a.……………. Incentives applied for : 1. Staff(s) Total V. correctness. 3..……………… Name..) b. ( 2. ) Multiple Exit / Re-entry Permit. Manpower Plan a.000. ………. Expert(s) c. Date c.. X ……….. 6. ( ) Exemption from obtaining fiscal clearance for going abroad (SKFLN) VII... Management (Chief Rep. ………. including all data and documents attached hereto. Valid until IV.

4. Letter of statement concerning the willingness to stay. . Power of Attorney to sign the application if the management of the foreign company represented by another party. Copy of valid passport (for foreigner) or copy of identification card number (for Indonesia) who will be proposed as a Representative Executive. Copy of Articles of Association of the foreign company represented and any amendment(s) in English or its translations in Bahasa from sworn translator. 2. 3.-3- ENCLOSURES : 1. 5. and only work in the position as the Representative Executive without doing other business in Indonesia. Letter of appointment from the foreign company represented to whom which will be proposed as a Representative Executive.

b.-4- TECHNICAL INSTRUCTION FOR FILLING APPLICATIONS FOR FOREIGN COMPANY REPRESENTATIVE OFFICE (KPPA) LICENSE AND CHANGE OF FOREIGN COMPANY REPRESENTATIVE OFFICE (KPPA) No I. Individual (Foreign Citizen) : Filled in accordance with the citizenship indicated in the Passport. . b. email) of origin along with phone number. Citizenship a. Headquarters address Filled with the address indicated on (phone number. 1. Individual (Indonesian Citizen): Filled with Indonesia. Province Filled with the province of domicile of the representative office. Individual (Indonesian Citizen): Filled in accordance with the name indicated in the Identification Card. 1. Individual (Indonesian Citizen): Filled with the address in Indonesia. fax number and e-mail. 3. 2. 2. III. fax number and e-mail. Line of Business Filled with the line of business of principal in accordance with the Article of Association. Individual (Foreign Citizen) : Filled in accordance with the name indicated in the Passport. 3. Form Remarks Information concerning the foreign company which will open a Representative Office in Indonesia Name of Company Filled with the name of company in accordance with the Article of Association. Address Filled with full address of domicile of the representative office (must be at office building) along with phone number. 2. Address a. 1. 3. Address of the Representative Office in Indonesia Regency/City Filled with the domicile of the representative office in the provincial capital (City/Regency). Information about the individual who will become the Representative Office’s executive Full Name a. II. b. Individual (Foreign Citizen): Filled with the address in the Country of origin and in Indonesia. fax the applicable license in the country number.

IV. it is detailed based on gender (male and female). Exemption from obtaining fiscal clearance for going abroad (SKFLN) Declaration Filled in and signed by the applicant. Form Remarks Passport Number (for a. ttd. Particularly for Indonesian workers. 1. MUHAMAD CHATIB BASRI . Manpower Plan Filled with the total number of workers required which is detailed based on: Foreign workers and Indonesian workers. Incentives applied for : Incentives for foreign manpower. Individual (Foreign Citizen): Filled in in accordance with Passport number. 5. VI. Expatriate Work Permit 2. date and the foreign company validity period in accordance with the represented Letter of Appointment. V. Multiple Exit / Re-entry Permit 3.-5- No 4. b. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Letter of appointment from Filled with the number. Individual (Indonesian Citizen): foreign) or Identification Filled in accordance with Card (for Indonesian) Identification Card number.

. II.. Wilayah Kegiatan : ……………………………. Nama : ……………………………. : ……………………………. 2. 5.. ……………………………... Tempat Kedudukan Kantor Perwakilan di Indonesia : 1... Surat Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 22/SK/2001 tanggal 1 Agustus 2001 tentang Ketentuan Pelaksanaan Keputusan Presiden Nomor 90 Tahun 2000 serta Peraturan Kepala BKPM Nomor ... dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia memberikan izin kegiatan KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN ASING (KPPA) dengan ketentuan sebagai berikut : I. perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 90 Tahun 2000 tentang Kantor Perwakilan Perusahaan Asing.LAMPIRAN VI-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Kantor Perwakilan Perusahaan Asing KOP SURAT BKPM RI IZIN KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN ASING Sehubungan dengan permohonan Saudara yang kami terima tanggal . Keterangan tentang Perusahaan Asing yang diwakili : 1.. Kegiatan Usaha : ……………………………. 2..di negara asal . Tahun 2013....... .... Alamat Kantor : …………………………….. 3.. : ……………………………. III.. Nama Kewarganegaraan Nomor Paspor/KTP Jabatan Alamat .... ……………………………. …………………………….... …………………………….. ……………………………... 4. 2. ……………………………. Alamat(sementara) : ……………………………. Provinsi : …………………………….di Indonesia : : : : ……………………………. 4. Pusat 3. Nama Perusahaan : ……………………………. Keterangan tentang Pimpinan Kantor Perwakilan : 1.... 3..

3.. 6. orang .. orang Indonesia . Kegiatan KPPA sebatas pada peranannya sebagai pengawas. Exemption from obtaining fiscal clearence for going abroad (SKFLN). koordinator dan mengurus kepentingan perusahaan atau perusahaan-perusahaan afiliasi di Indonesia dan atau negara di luar Indonesia... Kantor Perwakilan Perusahaan Asing (KPPA) wajib mentaati ketentuanketentuan sesuai dengan Surat Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 22/SK/2001 tanggal 1 Agustus 2001 sebagai berikut: 1.. anak perusahaan atau cabang perusahaan yang ada di Indonesia.. Tenaga Ahli : .. V. orang 2... 2. 7... orang . Pengelola KPPA bertanggung jawab penuh atas kelancaran jalannya kantor.. orang 3.. VI. Izin Kerja Tenaga Asing 2.. . 4. Pengelola KPPA wajib melaksanakan segala ketentuan Pemerintah yang berlaku. Multiple Exit Reentry Permit 3. orang Perusahaan diwajibkan menyampaikan Rencana Penggunaan Tenaga Kerja Asing (RPTK) kepada Badan Koordinasi Penanaman Modal untuk mendapatkan pengesahan apabila menggunakan tenaga kerja asing.. Kemudahan yang diberikan : Kepada tenaga kerja asing yang tercantum dalam Rencana Penggunaan Tenaga Kerja Asing (RPTK) yang telah disahkan oleh Badan Koordinasi Penanaman Modal.. orang . diberikan kemudahan sebagai berikut : 1. Pengelola KPPA dapat mempekerjakan tenaga kerja asing yang memiliki keahlian tertentu. KPPA tidak akan mencari sesuatu penghasilan dari sumber di Indonesia termasuk tidak dibenarkan melaksanakan kegiatan atau melakukan sesuatu perikatan/transaksi penjualan dan pembelian barang dan jasa dengan perusahaan atau perorangan di dalam negeri. Manajemen : . penghubung. orang Jumlah : . Penggunaan tenaga kerja asing tersebut khusus untuk kegiatan administrasi kantor perwakilan perusahaan asing dan tidak diperkenankan bekerja atau mengadakan kegiatan pada perusahaan lainnya. Pengelola KPPA tidak dibenarkan melakukan kegiatan di luar kegiatan kantor. 5... Staf & Karyawan : . Rencana Penggunaan Tenaga Kerja : Asing 1...-2- IV. 8. RPTK ini sebagai dasar pemberian Izin Mempekerjakan Tenaga Asing (IMTA). KPPA tidak akan ikut serta dalam bentuk apapun dalam pengelolaan sesuatu perusahaan.... Pengelola KPPA harus bertempat tinggal di Indonesia..

b. Karena ditutup atau dibubarkan sendiri. Perubahan atas ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam Surat Persetujuan ini harus mendapat persetujuan terlebih dahulu dari Badan Koordinasi Penanaman Modal sebelum perubahan dilaksanakan. VII. atau 3. yaitu meliputi : a. Lokasi KPPA wajib berada pada gedung perkantoran (office building) yang telah tersedia. Perubahan Pimpinan Kantor Perwakilan. Lain – lain : 1. 2. Apabila ketentuan-ketentuan dalam Izin Kegiatan KPPA ini tidak dipenuhi. VIII. Perubahan nama perusahaan. Pindah lokasi kantor ke Provinsi lain.-3- 9. dapat dikenakan sanksi-sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. . Dicabut karena tidak memenuhi persyaratan yang ditetapkan oleh Pemerintah. Perusahaan supaya segera melapor kepada PTSP-PDPPM untuk mendapatkan pengarahan dan bimbingan dalam menyelesaikan perizinan daerah. c. atau 2. Pengelola KPPA wajib menyampaikan laporan tahunan. 11. Perubahan jumlah tenaga kerja asing yang dipergunakan. d. selambatlambatnya tanggal 31 Januari tahun berikutnya kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal dengan menggunakan formulir laporan KPPA. selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sejak dikeluarkannya Izin Kegiatan KPPA ini. 10. Ditugaskan untuk mengurus kepentingan perusahaan induk yang berbeda dengan kepentingan pada periode sebelumnya. Jangka waktu berlakunya izin : Izin kegiatan KPPA berlaku selama 3 (tiga) tahun dan dapat diperpanjang untuk paling lama 2 (dua) tahun kecuali : 1.

Menteri Perdagangan. Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing. 2. 6. ttd. 8. : 1. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KPPA.-43. 7. Gubernur/Bupati/Walikota. Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi. Kepala PTSP PDPPM/PDKPM. Menteri yang membina bidang usaha. ………………………………. 3. Tembusan disampaikan kepada Yth. Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan Izin Kegiatan KPPA ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. MUHAMAD CHATIB BASRI . 4. 5. Menteri Keuangan. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.

... sebagai berikut : No KETENTUAN* I........ Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Asing ................... Provinsi 3...........LAMPIRAN VI-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Perubahan Ketentuan Izin Kantor Perwakilan Perusahaan Asing KOP SURAT BKPM RI Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Jakarta. Perubahan Izin Kegiatan Kantor Perwakilan Perusahaan Asing Kepada Yth... Tempat Kedudukan Kantor Perwakilan di Indonesia : SEMULA MENJADI 1... Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal .. . Kegiatan Usaha II.. Wilayah Kegiatan .... tanggal ....... dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 90 Tahun 2000 tentang Kantor Perwakilan Perusahaan Asing........... Alamat (sementara) 2........................... Nama Perusahaan 2......... Alamat Kantor Pusat 3..... Keterangan tentang Perusahaan Asing yang diwakili : 1........................ pada prinsipnya kami dapat menyetujui perubahan ketentuan kantor perwakilan di Indonesia yang tercantum dalam Izin Kegiatan Kantor Perwakilan Perusahaan Asing Nomor ............................... Surat Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 22/SK/2001 tanggal 1 Agustus 2001 tentang Ketentuan Pelaksanaan Keputusan Presiden Nomor 90 Tahun 2000 serta Peraturan Kepala BKPM Nomor 5 Tahun 2013..................

2.. Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing. Keterangan tentang Pimpinan Kantor Perwakilan : 1.di negara asal .. Rencana Penggunaan Tenaga Kerja : Asing . Kepala PTSP PDPPM/PDKPM... Alamat .. Gubernur/Bupati/Walikota. 8. : 1.. Indonesia .. Nama Kewarganegaraan Nomor Paspor / KTP 4.. ttd. ..-2- III. . 2. .. . 5. Menteri Perdagangan... Menteri Keuangan..... MUHAMAD CHATIB BASRI .. 4. 3..... Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi. .. 7.di Indonesia IV.. …………………………… Tembusan disampaikan kepada Yth. ___________________ ___________________ . Menteri yang membina bidang usaha. Indonesia .. *) hanya dicantumkan ketentuan yang berubah saja KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA...... Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KPPA..... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. . 3.. 6.... .. Asing . Manajemen (orang) Tenaga Ahli (orang) Staf & Karyawan (orang) Jumlah (orang) .. ....... ... ..

................... perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 90 Tahun 2000 tentang Kantor Perwakilan Perusahaan Asing. ………………………………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA................... ............... dst.......... *) pilih salah satu KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA......... Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Asing .................... ttd................ ..................... dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia tidak dapat memberikan izin kegiatan KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN ASING (KPPA)/Perubahan Ketentuan KPPA* Saudara di Indonesia dengan alasan sebagai berikut : 1...... Penolakan Izin Kegiatan Kantor Perwakilan Perusahaan Asing/ Perubahan Ketentuan Izin Kantor Perwakilan Perusahaan Asing* Kepada Yth.......... 2... MUHAMAD CHATIB BASRI ..................... Surat Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 22/SK/2001 tanggal 1 Agustus 2001 tentang Ketentuan Pelaksanaan Keputusan Presiden Nomor 90 Tahun 2000 serta Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tatacara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.... ... 3..... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang kami terima tanggal ........LAMPIRAN VI-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan Izin Kegiatan KPPA/Perubahan Ketentuan Izin KPPA KOP SURAT BKPM RI Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Jakarta...

in the country of origin b....E-mail 5... Designated agent in Indonesia 7. Full Name 2..Phone Number .. Date of Establishment 4...(P) .(P) ........ Name of Company 2.(P) ..(P) ... Staff(s) Total : : : : : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… Foreign .... Current Activities in Indonesia 7.. Investment in Indonesia : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… INDIVIDUAL WHO WILL BECOME THE II.(L)/.(L)/.. Personnel/Manpower a.....(L)/. Assistant for chief representatives b. Representative Office for Trading License ..(P) .....(L)/. in Indonesia 4.(P) ...(L)/..... INFORMATION ABOUT THE REPRESENTATIVE OFFICE’S EXECUTIVE 1.....(L)/..Number ..(P) Indonesian ..Date ..Valid until 6.(L)/.(P) ... Address a. Citizenship 3. INFORMATION CONCERNING THE FOREIGN COMPANY WHICH WILL OPEN A REPRESENTATIVE OFFICE IN INDONESIA 1.....LAMPIRAN VII-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Application Form For The Establishment Of A Representative Office For Trading In Indonesia APPLICATION FORM FOR THE ESTABLISHMENT OF A REPRESENTATIVE OFFICE FOR TRADING IN INDONESIA (SIUP3A SEMENTARA/TETAP/PERPANJANGAN)* *) pilih salah satu I...(L)/...Fax number ... Place/date of birth : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… 5.... Headquarter Address . Expert(s) c... Form of Legal Entity 3. Headquarter Line of Business 6.

Number (if any) b. Date : …………………………………… c. Number (if any) b.-28. Has visited Indonesia from date until date : …………………………………… : …………………………………… 9. Date : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… 6. Date 5. Date 7. Passport Number (for foreign) or : …………………………………… Identification Card Number (for Indonesia) Valid until 10. Letter of Statement a. Date a. Date 4. Curriculum Vitae (CV) 12. Foreign Worker Permit (IMTA) a. Number (if any) b. Number (if any) b. position. Number (if any) b. Working Programme a. Statement letter for labor companion . Certificate of graduation a. Letter of Intent a. Number (if any) : …………………………………… b. Letter of Appointment from the foreign company represented : a. headquarter address. Date 3. Letter of Reference a. validation for appointment) 2. Since the date of b. Number b. Date c. Valid until : …………………………………… (This letter are consist of person who will be in charged as chief representative. Registration Company (TDP) a. Number (if any) b. Date III. : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… REQUIREMENTS OF REPRESENTATIVE OFFICE FOR TRADING 1. Number b. Living in Indonesia (Foreign) a. Valid until 11. line of business for headquarter company.

Date 9. and completeness. ……………………. : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… ADDRESS OF THE REPRESENTATIVE OFFICE IN INDONESIA 1. correctness.……………… Name. Regency/City 2. Number (if any) b.…………….000. Full Address a. Phone Number b..……………….-3- 8. Working area IV. Domicile a. including all data and documents attached hereto. Signature and Occupation . 6.20…… Signature of The management of The foreign company represented Stamp duty Rp. Province 3. E-mail : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… V. Fax Number c. DECLARATION It is declared that this application has been properly and duly executed and that the applicant is responsible for its accuracy.

Representative Office Work Plan (for application for Temporary Business License for Foreign Trading Company Representative (SIUP3A) only). additional requirements are as follows: 1. 2. Application signed by the company management. the original identity must be evidenced by attaching a copy of identification of the principal and proxy. Letter of Reference from a Commercial Attaché/Representative of the Embassy of the Republic of Indonesia in the country of origin. Copy of valid Passport (Foreign Citizen)/copy of valid Identification Card (Indonesian Citizen). duly stamped and affixed with company seal 9. if the administration is not directly made by the company management. 2.00 Model Letter from the Ministry of Manpower and Transmigration (for application for Temporary Business License for Foreign Trading Company Representative (SIUP3A) only). 3. Letter of Statement (Original + Copy) legalized by a Public Notary and Commercial Attaché/Representative of the Embassy of the Republic of Indonesia in the country of origin. 8. 6. Original Approval of the Appointment of Foreign Trading Company Representative. additional requirements are as follows: 1. Original Power of Attorney duly stamped and affixed with company seal. Curriculum Vitae & Certificate of the Head of Representative Office. Report on the Activities of the representative office. Letter of Appointment.-4ATTACHMENT TO APPLICANTION FOR TEMPORARY BUSINESS LICENSE FOR FOREIGN TRADING COMPANY REPRESENTATIVE (IUP3A): 1. 4. For applications for IUP3A extension. 5. Foreign Workers : Indonesian Workers = 1:3 (accompanied with a copy of Identification Card and pay slip). 3. . Copy of Company Registration Certificate (TDP). 7. Letter of Intent. 3. Copy of IMTA for the signatory of the head of representative office who is a foreign citizen. 2. Letter of Domicile from local Sub-District Office/Statement of office space from building management. For applications for Permanent IUP3A. Application Form. Statement on the Total Assistant Workers. TA.

if the administration is not directly made by the company management. 4. Original Power of Attorney duly stamped and affixed with company seal. 5. For applications for the change of Representative Head. For applications for the change in address of the Representative Office. 2. Application Form. the original identity must be evidenced by attaching a copy of identification of the principal and proxy. . additional requirements are as follows: 1. TA. Curriculum Vitae & Certificate.00 Model Letter from the Ministry of Manpower and Transmigration (for Expatriate Worker who has not worked in Indonesia) or IMTA for Foreign Worker (using the preceding IMTA after the issuance of IUP3A with the new representative head). size 4 x 6. Copy of TDP. Foreign Workers : Indonesian Workers = 1:3 (accompanied with a photo copy of Identification Card and pay slip). Copy of Passport (Foreign Citizen)/copy of Identification Card (Indonesian Citizen). 3. additional requirements are as follows: 1. Letter of Appointment of the new Representative Head (Original + Copy) legalized by a Public Notary and Commercial Attaché/Representative of the Embassy of the Republic of Indonesia in the country of origin. duly stamped and affixed with company seal. Application from the Head of Foreign Trading Company Representative Office (P3A). 3. Statement on the Total Assistant Workers. Original Approval/Business License for Foreign Trading Company Representative (P3A). 2. 4. 5. 2.-5ATTACHMENT TO THE APPLICATION FOR THE CHANGE OF BUSINESS LICENSE FOR FOREIGN TRADING COMPANY REPRESENTATIVE (IUP3A): 1. 2 color photos. 6. 6. Report on the Realization of Activities of the Representative Office. Letter of Domicile from the local Sub-District Office/Statement of office space from building management. Application signed by the company management.

Letter of Intent. Letter of Statement (Original + Copy) legalized by a Public Notary and Commercial Attaché/Representative of the Embassy of the Republic of Indonesia in the country of origin. . 2.-6For applications for the change of the Representative Office. Letter of Appointment. Letter of Reference from Commercial Attaché/Representative of the Embassy of the Republic of Indonesia in the country of origin. additional requirements are as follows: 1.

. fax number and e-mail of holding company. Form of Company Filled in accordance with the form of holding company. Appointment of agent in Indonesia 7. 1. Address of Holding Company Filled with the building name. Investment in Indonesia Filled with the line of business carried out by holding company. Aspects Name of Company Remarks Filled in accordance with the name of holding company. Filled with the value of investment in Indonesia (if any). 4. street name. 2. city-postal code.-7TECHNICAL INSTRUCTION FOR FILLING BUSINESS LICENSES FOR FOREIGN TRADING COMPANY REPRESENTATIVE DETAILS OF APPLICANT No. Date of Company Establishment Filled with the date of establishment of holding company. 5. phone number. 3. Filled with the Appointment of agent in Indonesia (if any). Line of Business of Holding Company 6.

5. Address in the country of origin: filled with the residence address in the country of origin. 7. 4. 2. . date and validity Manpower (Izin Mempekerjakan period of IMTA (for expatriates). Business Activities Filled with activities of the foreign trading representative office in Indonesia. Permit for Employing Foreign Filled with number. License for Foreign Trading Filled with number. Statement of stay in Indonesia Filled with the date on which the head of the representative (for Foreign Citizen) stays in Indonesia. Passport/Identification Card Number 10. Address 1. Curriculum Vitae Filled with the curriculum vitae of the head of representative office. 2. 1. 3. 6. Full Name Aspects Remarks Filled with full name of the head of office in accordance with Identification Card or IMTA. Citizenship Filled with citizenship of the head of office. Certificate of Graduation Filled with number and date of certificate of graduation of the last education of the head of representative office. Place/Date of Birth Filled with the place and date of birth of the head of representative office. Filled with passport or identification card number of the head of representative. date and validity period of the License for Foreign Trading Representative Office which has been held (for the application for the Representative Office Extension of IUP3A). Address in Indonesia: filled with the residence address in Indonesia. 8. Tenaga Asing/IMTA) 11. Workers Filled with the total number of male and female workers.-8DETAILS OF HEAD OF REPRESENTATIVE OFFICE No. 12. 9.

3. 5.-9DETAILS OF FOREIGN TRADING REPRESENTATIVE OFFICE No. 9. Statement Filled with number and date of the letter of statement from holding company. 6. date and validity period of the letter of appointment of the head of representative office of holding company. 4. Statement on the employment of Filled with number and date of the Indonesian workers statement. Aspects Letter of Appointment Remarks Filled with number. Activity Plan Filled with the activity plan of the representative office to be conducted in Indonesia. Operational Area Filled with the operational area of the representative (regency/city). Certificate of Domicile Filled with number and date of the certificate of domicile from the head of sub-district/district in which the representative office is located. 1. Letter of Reference Filled with number and date of the letter of reference from the Embassy of the Republic of Indonesia/General Consulate in the country of origin. ttd. Application Filled with number and date of the application. office in Indonesia KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 2. Company Certificate Registration Filled with number and issuance date of (Tanda Daftar TDP. Perusahaan/TDP) 8. MUHAMAD CHATIB BASRI . 7.

. serta Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 1/M-DAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal.................. Kepada Yth............................... ................................ dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia dapat memberikan SURAT PERSETUJUAN SEMENTARA PENUNJUKAN KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Saudara/i di Indonesia dengan ketentuan sebagai berikut : I..... yang kami terima tanggal ........ 3..... Kegiatan Usaha : …………………………………………………........10/MDAG/PER/3/2006 tentang Ketentuan dan Tata Cara Penerbitan Surat Izin Usaha Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010.. tanggal .......... Keterangan tentang Perusahaan Asing yang diwakili : 1.... ........................................... Sehubungan dengan surat permohonan Saudara/i Nomor . perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Peraturan Menteri Perdagangan No.. Alamat Kantor Pusat : …………………………………………………. Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing .................. .........LAMPIRAN VII-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Persetujuan Sementara Penunjukan Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing KOP SURAT BKPM RI SURAT PERSETUJUAN SEMENTARA PENUNJUKAN KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Surat Persetujuan Sementara Penunjukan Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) Jakarta.. 2.. Nama Perusahaan : …………………………………………………............

... Jabatan : ………………………………………………….. Bidang Kegiatan : ………………………………………………….. 2.L/. Telp. Melaporkan setiap perubahan di dalam Surat Persetujuan Sementara Penunjukan Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing. Alamat . Deputi Bidang Pelayanan Penanaman Modal. Kewarganegaraan : Warga Negara Asing (WNA)/ Warga Negara Indonesia (WNI) 3.P) Indonesia …… orang (..P) (.L/. b. V. Pemegang Surat Persetujuan Sementara Penunjukan Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (pusat/cabang) diwajibkan: a.L/.L/. Wilayah Kegiatan : …………………………………………………..L/. 3. 5. 4.P) (.di Indonesia : ………………………………………………….di negara asal : ………………………………………………….P) …… orang (. Mentaati semua peraturan/ketentuan yang berlaku tentang Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing dan melakukan pembukaan serta pelatihan Tenaga Kerja Indonesia dengan baik.. Pelanggaran terhadap ketentuan seperti tersebut dalam Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/M-DAG/PER/3/2006 tanggal 29 Maret 2006 dan peraturan perubahannya dapat mengakibatkan dicabutnya Surat . kepada Direktur Pelayanan Perizinan.P) …… orang (. c.L/. Nama : ………………………………………………….. 4. 2.L/. Status : Kantor Pusat/Kantor Cabang • Persetujuan Sementara Penunjukan P3A III. Tempat Kedudukan Kantor Perwakilan di Indonesia : 1. Rencana Penggunaan Tenaga Kerja : 1. Penggunaan tenaga kerja asing tersebut khusus untuk kegiatan yang diizinkan dilakukan kantor perwakilan perusahaan perdagangan asing dan tidak diperkenankan bekerja atau mengadakan kegiatan pada perusahaan lainnya.. 2. No.P) …… orang (. Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) wajib mentaati ketentuan-ketentuan sesuai dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/M-DAG/PER/3/2006 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 28/MDAG/PER/6/2010 sebagai berikut: 1. Badan Koordinasi Penanaman Modal... Staf/karyawan Jumlah : : : : …… …… …… …… Asing orang orang orang orang (. Nomor Paspor/KTP : …………………………………………………. .P) Perusahaan diwajibkan menyampaikan permohonan untuk mendapatkan pengesahan Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing (IMTA) kepada Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi melalui PTSP BKPM apabila menggunakan tenaga kerja asing. Tenaga ahli 3.-2II. 5.... Asisten kepala perwakilan 2. Mengajukan permohonan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (IUP3A) Tetap. Alamat : …………………………………………………./Fax.L/. Keterangan tentang Pimpinan Kantor Perwakilan : 1.P) (. : …………………………………………………. IV..

Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri.... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. ………………………………. : 1. Gubernur/Walikota/Bupati. 3. Direktur Bina Usaha Perdagangan. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Tembusan disampaikan kepada Yth. 6. 4. 7. a. VI. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KP3A. 8. 5.. 11.. Keputusan ini dapat diubah apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.. Menteri Keuangan. MUHAMAD CHATIB BASRI .. Jangka waktu berlakunya izin: Surat Persetujuan Sementara Penunjukan Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ini berlaku sejak tanggal diterbitkan sampai dengan tanggal . Direktur Jenderal Pembinaan Penempatan Tenaga Kerja. Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi... 12.. 2. Direktur Pengendalian Penggunaan Tenaga Kerja Asing. 10.-3Persetujuan Sementara Penunjukan Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing dan kepada pemegangnya dapat dikenakan sanksi-sanksi hukum tersebut seperti dalam Berdrijfsreglementerings Ordonnantie 1934 (Staatsblad 1938 Nomor 86) serta sanksi-sanksi lainnya dalam wewenang Kepala BKPM..n. Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing. Menteri Perdagangan. ttd.. Kepala PTSP PDKPM. 9. Kepala PTSP PDPPM.

..../Fax.............. Alamat Kantor Pusat : …………………………………………………............. perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/MDAG/PER/3/2006 tentang Ketentuan dan Tata Cara Penerbitan Surat Izin Usaha Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010.. II....... ......... ............. serta Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 01/M-DAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal...... Keterangan tentang Perusahaan Asing yang diwakili : 1.. 3...... 3. dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia dapat memberikan IZIN USAHA KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Saudara/i di Indonesia dengan ketentuan sebagai berikut : I.................... Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing .... Nama Perusahaan : …………………………………………………. Kegiatan Usaha : …………………………………………………........................................... tanggal .. Tempat Kedudukan Kantor Perwakilan di Indonesia : 1......... 2.. Telp.... : …………………………………………………. Sehubungan dengan surat permohonan Saudara/i Nomor ..... Wilayah Kegiatan : …………………………………………………............. 2............... No.........LAMPIRAN VII-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing KOP SURAT BKPM RI IZIN USAHA KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) Jakarta........ Alamat : …………………………………………………. . Kepada Yth. yang kami terima tanggal .......

.. Bidang Kegiatan 5. Tenaga ahli 3. Nomor Paspor/KTP : ………………………………………………….. Status : ………………………………………………….P) …… orang (. Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) wajib mentaati ketentuan-ketentuan sesuai dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/M-DAG/PER/3/2006 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010 sebagai berikut: 1. Jabatan : …………………………………………………. Penggunaan tenaga kerja asing tersebut khusus untuk kegiatan yang diizinkan dilakukan kantor perwakilan perusahaan perdagangan asing dan tidak diperkenankan bekerja atau mengadakan kegiatan pada perusahaan lainnya.P) (.P) Perusahaan diwajibkan menyampaikan permohonan untuk mendapatkan pengesahan Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing (IMTA) kepada Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi melalui PTSP BKPM apabila menggunakan tenaga kerja asing.. Staf/karyawan Jumlah : : : : …… …… …… …… Asing orang orang orang orang (.L/. Keterangan tentang Pimpinan Kantor Perwakilan : 1. . Alamat . Foto Pas photo 4x6 IV..L/.L/..L/.P) …… orang (.. Penggunaan Tenaga Kerja : 1. Nama : ………………………………………………….P) (. Asisten kepala perwakilan 2. Kewarganegaraan : Warga Negara Asing (WNA)/ Warga Negara Indonesia (WNI) 3..L/... 4...-24. 6.L/... : Kantor Perwakilan Pusat/Kantor Perwakilan Cabang • Permohonan IUP3A Tetap III.P) …… orang (. 2.di Indonesia : …………………………………………………. Pemegang Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (pusat/cabang): . V.di negara asal : ………………………………………………….L/..L/. 5..P) (.P) Indonesia …… orang (.

Pemegang Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (pusat/cabang) diwajibkan: a. d. Sebagai agen pembelian: 1) Menghubungkan perusahaan yang menunjuknya dan memberikan petunjuk-petunjuk atau keterangan-keterangan tentang syarat pengiriman/ekspor kepada perusahaan di dalam negeri. 3) Melakukan ekspor hasil produksi dalam negeri. 3) Usaha pendidikan dan pelatihan yang dilakukan dalam rangka peningkatan kemampuan dan keterampilan teknis tenaga kerja Indonesia. Badan Koordinasi Penanaman Modal. b. kegiatan sebagaimana dimaksud dalam angka 1a dan/atau 1b.-3a. c. c. d. Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan. izin kerja dan masa berlakunya dari Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi). b. Kementerian Perdagangan. Memberikan laporan berkala 6 (enam) bulan sekali tentang kegiatannya serta keterangan mengenai pegawai yang dipekerjakan sebagai berikut: 1) Tenaga kerja asing (jumlah. BKPM dengan tembusan kepada Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. Deputi Bidang Pelayanan Penanaman Modal. kepada Direktur Pelayanan Perizinan. jabatan. nama. 3) Penelitian pasar dalam rangka memajukan pemasaran barangbarang tersebut. 4) Pengawasan penjualan barang-barang tersebut di dalam negeri. Menunjuk perusahaan nasional sebagai agen dengan melalui persetujuan produsen atau pabrik yang memproduksi di luar negeri berkaitan dengan produk-produk yang dipromosikan. pengimporan barang-barang tersebut. kota/tempat bekerja). kepada Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. 3. jabatan. 2) Tenaga kerja nasional (jumlah. Mengajukan permohonan perubahan IUP3A apabila terdapat pergantian ketentuan dalam IUP3A sebelumnya. nama. 2) Memberikan keterangan-keterangan atau petunjuk-petunjuk tentang penggunaan. Sebagai agen penjualan dan atau agen pabrik diperkenankan: 1) Memperkenalkan dan menunjukkan pemasaran barang-barang (promosi) yang dihasilkan oleh perusahaan yang menunjuk. Mengajukan permohonan perpanjangan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (IUP3A) apabila masa berlaku IUP3A sebelumnya telah berakhir. 2) Menutup kontrak dalam rangka ekspor barang atas nama perusahaan yang menunjuk. kecuali 2. Mematuhi semua peraturan perundang-undangan terkait dengan Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing dan melakukan pembukaan serta pelatihan Tenaga Kerja Indonesia dengan baik. Pelanggaran terhadap ketentuan seperti tersebut dalam Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/M-DAG/PER/3/2006 tanggal 29 Maret 2006 dan peraturan perubahannya dapat mengakibatkan dicabutnya Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing dan kepada pemegangnya dapat dikenakan sanksi-sanksi hukum tersebut seperti dalam .

Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri... Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KP3A. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. VI.. 6. Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi.. Kepala PTSP PDPPM... 4.. 3. ttd. 10.. Direktur Bina Usaha Perdagangan.... Jangka waktu berlakunya izin : Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ini berlaku sejak tanggal diterbitkan sampai dengan tanggal .......... Menteri Perdagangan...... 7. Kepala PTSP PDKPM.n. 12.. Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing.-4Berdrijfsreglementerings Ordonnantie 1934 (Staatsblad 1938 Nomor 86) serta sanksi-sanksi lainnya dalam wewenang Kepala BKPM.... Gubernur/Walikota/Bupati. 9... 5.. Tembusan disampaikan kepada Yth...... Menteri Keuangan.. : 1... MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. Direktur Pengendalian Penggunaan Tenaga Kerja Asing.. Keputusan ini dapat diubah apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya..... 2.... 11. MUHAMAD CHATIB BASRI . a.... . 8... Direktur Jenderal Pembinaan Penempatan Tenaga Kerja.

...... Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing .. 3... Nama Perusahaan : …………………………………………………. Sehubungan dengan surat permohonan Saudara/i Nomor ................... Kegiatan Usaha : …………………………………………………...... tanggal ...................... ..... dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia dapat memberikan perpanjangan IZIN USAHA KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Saudara/i di Indonesia dengan ketentuan sebagai berikut : I... serta Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 01/M-DAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal. 2................ ................. Jl................ Keterangan tentang Perusahaan Asing yang diwakili : 1..... yang kami terima tanggal ............ Alamat Kantor Pusat : …………………………………………………................ .. Kepada Yth.........................LAMPIRAN VII-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Perpanjangan Asing Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan KOP SURAT BKPM RI IZIN USAHA KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Perpanjangan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) Jakarta...................... perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/MDAG/PER/3/2006 tentang Ketentuan dan Tata Cara Penerbitan Surat Izin Usaha Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010..........

V.L/. Jabatan : …………………………………………………. Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) wajib mentaati ketentuan-ketentuan sesuai dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/M-DAG/PER/3/2006 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010 sebagai berikut: 1. 3./Fax. 6....L/. Tempat Kedudukan Kantor Perwakilan di Indonesia : 1. Penggunaan Tenaga Kerja : 1.-2II. Status : Kantor Perwakilan Pusat/Kantor Perwakilan Cabang • Perpanjangan IUP3A ke ..P) …… orang (.L/..P) (. Alamat ..P) Perusahaan diwajibkan menyampaikan permohonan untuk mendapatkan pengesahan Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing (IMTA) kepada Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi melalui PTSP BKPM apabila menggunakan tenaga kerja asing. Kewarganegaraan : Warga Negara Asing (WNA)/ Warga Negara Indonesia (WNI) 3. Nomor Paspor/KTP : ………………………………………………….. 4. Telp.. Penggunaan tenaga kerja asing tersebut khusus untuk kegiatan yang diizinkan dilakukan kantor perwakilan perusahaan perdagangan asing dan tidak diperkenankan bekerja atau mengadakan kegiatan pada perusahaan lainnya. Wilayah Kegiatan : ………………………………………………….P) Indonesia …… orang (. : …………………………………………………... Foto Pas photo 4x6 IV.P) …… orang (. 4. Pemegang Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (pusat/cabang): . 2.P) …… orang (.. Keterangan tentang Pimpinan Kantor Perwakilan : 1. Staf/karyawan Jumlah : : : : …… …… …… …… Asing orang orang orang orang (... 2. No. .L/.. III... Asisten kepala perwakilan 2.. 5.L/.di negara asal : ………………………………………………….. Alamat : ………………………………………………….P) (. Tenaga ahli 3. 5.P) (. Nama : ………………………………………………….L/..di Indonesia : ………………………………………………….L/.L/. Bidang Kegiatan : ………………………………………………….

Mengajukan permohonan perpanjangan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (IUP3A) apabila masa berlaku IUP3A sebelumnya telah berakhir. kota/tempat bekerja). Mengajukan permohonan perubahan IUP3A apabila terdapat pergantian ketentuan dalam IUP3A sebelumnya. 3) Melakukan ekspor hasil produksi dalam negeri. Deputi Bidang Pelayanan Penanaman Modal. .-3a. d. Menunjuk perusahaan nasional sebagai agen dengan melalui persetujuan produsen atau pabrik yang memproduksi di luar negeri berkaitan dengan produk-produk yang dipromosikan. Pemegang Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (pusat/cabang) diwajibkan: a. jabatan. nama. kepada Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. 2. 2) Tenaga kerja nasional (jumlah. BKPM dengan tembusan kepada Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. Badan Koordinasi Penanaman Modal. Kementerian Perdagangan. Memberikan laporan berkala 6 (enam) bulan sekali tentang kegiatannya serta keterangan mengenai pegawai yang dipekerjakan sebagai berikut: 1) Tenaga kerja asing (jumlah. jabatan. b. Sebagai agen pembelian: 1) Menghubungkan perusahaan yang menunjuknya dan memberikan petunjuk-petunjuk atau keterangan-keterangan tentang syarat pengiriman/ekspor kepada perusahaan di dalam negeri. pengimporan barang-barang tersebut. 3) Penelitian pasar dalam rangka memajukan pemasaran barangbarang tersebut. Mematuhi semua peraturan perundang-undangan terkait dengan Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing dan melakukan pembukaan serta pelatihan Tenaga Kerja Indonesia dengan baik. kecuali kegiatan sebagaimana dimaksud dalam angka 1a dan/atau 1b. 3) Usaha pendidikan dan pelatihan yang dilakukan dalam rangka peningkatan kemampuan dan keterampilan teknis tenaga kerja Indonesia. b. Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan. kepada Direktur Pelayanan Perizinan. 2) Memberikan keterangan-keterangan atau petunjuk-petunjuk tentang penggunaan. c. c. 2) Menutup kontrak dalam rangka ekspor barang atas nama perusahaan yang menunjuk. izin kerja dan masa berlakunya dari Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi). nama. 3. d. Pelanggaran terhadap ketentuan seperti tersebut dalam Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/M-DAG/PER/3/2006 tanggal 29 Maret 2006 dan peraturan perubahannya dapat mengakibatkan dicabutnya Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing dan kepada pemegangnya dapat dikenakan sanksi-sanksi hukum tersebut seperti dalam Berdrijfsreglementerings Ordonnantie 1934 (Staatsblad 1938 Nomor 86) serta sanksi-sanksi lainnya dalam wewenang Kepala BKPM. 4) Pengawasan penjualan barang-barang tersebut di dalam negeri. Sebagai agen penjualan dan atau agen pabrik diperkenankan: 1) Memperkenalkan dan menunjukkan pemasaran barang-barang (promosi) yang dihasilkan oleh perusahaan yang menunjuk.

. MUHAMAD CHATIB BASRI . KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 12. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. ttd. Tembusan disampaikan kepada Yth. 9. 4. Direktur Jenderal Pembinaan Penempatan Tenaga Kerja. Menteri Keuangan. 8. 6.. Gubernur/Walikota/Bupati. Kepala PTSP PDKPM... Kepala PTSP PDPPM... 11. 2. Jangka waktu berlakunya izin : Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ini berlaku sejak tanggal diterbitkan sampai dengan tanggal . Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KP3A. Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi. 7.. Direktur Bina Usaha Perdagangan. a. Direktur Pengendalian Penggunaan Tenaga Kerja Asing.. 10.. : 1.. 3.. 5. Keputusan ini dapat diubah apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. …………………………………………. Menteri Perdagangan.-4- VI.n. Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing.

..LAMPIRAN VII-E PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Perubahan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing KOP SURAT BKPM RI IZIN USAHA KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Perubahan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) Jakarta......... Kepada Yth. perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/MDAG/PER/3/2006 tentang Ketentuan dan Tata Cara Penerbitan Surat Izin Usaha Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010.............................................. ...... serta Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 01/M-DAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal.... sebagai berikut : SEMULA MENJADI .................... tanggal . (sesuai dengan perubahan yang dimaksud) Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ............ Nomor ............... .... yang kami terima tanggal ...................... Sehubungan dengan surat permohonan Saudara/i Nomor .. dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia dapat memberikan perubahan .... atas nama .............................................................................. tanggal ........................ Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ...............................

... 4. 12.. sepanjang tidak bertentangan dengan surat ini.. Direktur Jenderal Pembinaan Penempatan Tenaga Kerja.. MUHAMAD CHATIB BASRI . No...... 10... Menteri Perdagangan... tetap berlaku.... 5.. . Gubernur/Walikota/Bupati. 8.-2- Ketentuan lain yang telah ditetapkan dalam Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing .. 9. 7.... Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing. Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi.n... Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KP3A........ 2........ KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. a... Tembusan disampaikan kepada Yth. Direktur Pengendalian Penggunaan Tenaga Kerja Asing... Kepala PTSP PDKPM....... MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... .......... : 1.... ttd....... 11. tanggal . Kepala PTSP PDPPM...... 6.. 3.......... Menteri Keuangan.. Direktur Bina Usaha Perdagangan.. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri.....

...... ............................ 2.......... tanggal ..... atas nama ................. ................. dst........................... dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia tidak dapat memberikan izin/perubahan* ........... tanggal ............... ................................ yang kami terima tanggal ..... ................. Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ............................................. dengan alasan sebagai berikut sebagai berikut: 1........................ .... serta Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 01/M-DAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal.... Kepada Yth. (sesuai dengan perubahan yang dimaksud) Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing .................... Nomor ......LAMPIRAN VII-F PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing Sementara/Tetap/Perpanjangan/Perubahan KOP SURAT BKPM RI Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) Sementara/Tetap/ Perpanjangan/Perubahan* Jakarta.. perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/MDAG/PER/3/2006 tentang Ketentuan dan Tata Cara Penerbitan Surat Izin Usaha Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010. Sehubungan dengan surat permohonan Saudara/i Nomor .... 3.

Kepala PTSP PDKPM.-2Ketentuan lain yang telah ditetapkan dalam Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing .... Menteri Keuangan.. Direktur Jenderal Pembinaan Penempatan Tenaga Kerja. 2. ttd...... 4.. Gubernur/Walikota/Bupati. 5.. Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing. : 1. tetap berlaku.... 12.. . 3... 10. 6.. Kepala PTSP PDPPM. MUHAMAD CHATIB BASRI . 11.n.** a..... Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. ……………………………………………. 9.. *) pilih salah satu **) khusus dalam rangka perubahan KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... Direktur Pengendalian Penggunaan Tenaga Kerja Asing.... Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KP3A.... Menteri Perdagangan. Tembusan disampaikan kepada Yth... Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi...... Direktur Bina Usaha Perdagangan.. tanggal . sepanjang tidak bertentangan dengan surat ini. No.. 7. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 8.

................ dan ………………… Kami menyatakan akan/tidak akan* menggunakan mesin produksi dalam negeri sekurang-kurangnya 30% (tiga puluh persen)**................................................................................ : ………………………………..... mengajukan permohonan untuk mendapatkan Fasilitas Atas Impor Mesin dalam rangka pembangunan/pengembangan* industri/industri jasa* dengan perkiraan harga C&F/CIF US$............................... Bidang Usaha Alamat Telepon Faksimile E-Mail : ……………………………….............. : ………………………………...........................LAMPIRAN VIII-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Fasilitas atas Impor Mesin Nomor : Lampiran : Perihal : Permohonan Fasilitas atas Impor Mesin Kepada Yth.......... ................................................. tanggal .... Kepala BKPM Dengan telah diperolehnya Izin Prinsip Penananam Modal Nomor ........... : ………………………………....... dengan pelabuhan tempat pemasukan ………………….............. ................. (dalam huruf)......... …………………..... dari PTSP BKPM atau PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi kabupaten/kota* bersama ini kami : Nama Pemohon : ………………………………............ : ………………………………................ Daftar Mesin terlampir kami susun berdasarkan kebutuhan sebenarnya untuk pembangunan proyek penanaman modal yang telah disetujui........

Jabatan. 2... dilengkapi dengan: a... 6.000...... b... c......-2Permohonan ini dibuat dengan benar. Tanda Tangan.. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan .... Demikian agar menjadi pertimbangan... Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan... Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham... ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian. Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia.. .. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya... Pemohon Meterai Rp............. ...... Cap Perusahaan *) pilih salah satu **) khusus bidang usaha industri 1... d. Nama Jelas. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas.... Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya..- ………………………………….. Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia... atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi.....satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan.

.………………. Tanda Tangan... TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) NO JENIS BARANG SPESIFIKASI TEKNIS HS CODE NEGARA ASAL JUMLAH SATUAN A..-3DAFTAR MESIN (dengan sistem investor modul BKPM) NAMA PERUSAHAAN NOMOR PERUSAHAAN : ……………………………………….. *) pilih salah satu …...20… ………..... Pelabuhan/Bandara Pemasukan . (PMDN/PMA)* : ……………………………………….…………………… Nama Terang... Jabatan. Cap Perusahaan ..…………….….

Akta Pendirian Perusahaan dan pengesahannya dari Kementerian Hukum dan HAM. h. Izin Prinsip Penanaman Modal yang diterbitkan oleh PTSP-BKPM. rekaman Angka Pengenal Impor (API-P). 3) Kepala Otorita Asahan untuk mesin PT. d. c. jumlah dan harga perkiraan secara rinci per pelabuhan tempat pemasukan. j. HS Code. g. dan/atau Izin Usaha Pertambangan (IUP). Terhadap perusahaan penanaman modal yang mengajukan permohonan fasilitas atas impor mesin untuk pengembangan meliputi restrukturisasi/modernisasi/ rehabilitasi dapat dilakukan peninjauan langsung ke lokasi pabrik oleh pejabat terkait. q. k. f. surat rekomendasi dari : 1) Kementerian teknis terkait. a. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (PPKP) atau tanda terima pengajuan sebagai Pengusaha Kena Pajak. data teknis atau brosur mesin. Indonesia Asahan Aluminium (INALUM). negara asal. o. sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. uraian proses produksi yang mencantumkan jenis bahan baku dilengkapi dengan diagram alir (flow chart) khusus industri pengolahan atau uraian ringkas kegiatan usaha bagi industri jasa. atau PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota yang masih berlaku. untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung dilakukan oleh direksi perusahaan. permohonan perusahaan. Izin Prinsip Penanaman Modal khusus perusahaan pertambangan dilengkapi dengan Izin Usaha Pertambangan (IUP) dan bagi perusahaan jasa pertambangan dilengkapi dengan Izin Usaha Jasa Pertambangan (IUJP) dan Kontrak Kerja dengan pemilik IUP. e. 2) Direktur Jenderal Mineral dan Batubara bagi perusahaan pertambangan dalam bentuk Kontrak Karya (KK)/Perjanjian Karya Perusahaan Pertambangan Batubara (PKP2B). l. denah tata letak mesin pabrik atau gambar teknis gedung/bangunan untuk industri yang menghasilkan jasa. . kalkulasi kapasitas mesin produksi yang disesuaikan dengan jenis produksi di dalam Izin Prinsip Penanaman Modal.-4LAMPIRAN : Permohonan Fasilitas Atas Impor Mesin. m. Nomor Identitas Kepabeanan (NIK) atau tanda terima pengajuan NIK. harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup. n. PPDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi. spesifikasi teknis. Daftar Mesin dan soft copy-nya berdasarkan Investor Module BKPM yang meliputi jenis. IUP sebagaimana dimaksud dalam huruf l harus sudah berstatus clean and clear dari Kementerian ESDM. i. b. ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi p. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir sebanyak 2 (dua) copy.

Alamat Diisi alamat perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Jenis Barang Diisi nama mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. Nama Pemohon Diisi nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. PDPPM/ instansi penyelenggara PTSP di provinsi. Faksimile Diisi nomor faksimile perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Total Perkiraan Harga Diisi Total perkiraan harga mesin/peralatan C&F/CIF (US$) yang dimohon fasilitas termasuk biaya pengiriman dan asuransi. .Nomor Diisi nomor urut mesin/peralatan yang dimohon fasilitas berdasarkan masingmasing pelabuhan tempat pemasukan.Jumlah Diisi jumlah mesin/peralatan yang dimohon fasilitas.Satuan Diisi satuan jumlah mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. . MUHAMAD CHATIB BASRI . E-Mail Diisi alamat e-mail Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. .HS Code Diisi nomor HS Code mesin/peralatan yang dimohon fasilitas berdasarkan BTBMI. PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota dan masih berlaku pada saat pengajuan fasilitas. . Penggunaan mesin Bila akan menggunakan mesin buatan dalam buatan dalam negeri negeri paling sedikit 30% (tiga puluh persen) dapat diberikan fasilitas impor barang dan bahan untuk kebutuhan 4 (empat) tahun produksi. 2 3 4 5 6 7 8 9 KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. .-5PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PERSETUJUAN FASILITAS ATAS IMPOR MESIN No Formulir Isian 1 Nomor Izin Prinsip Penanaman Modal Keterangan Diisi Nomor Izin Prinsip Penanaman Modal atas nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Pelabuhan Tempat Diisi pelabuhan tempat pemasukan Pemasukan mesin/peralatan. Telepon Diisi nomor telepon perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Negara Asal Diisi negara asal dibuatnya mesin/peralatan yang dimohon fasilitas.Spesifikasi Teknis Diisi spesifikasi teknis mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. diterbitkan oleh PTSP BKPM. . Daftar Mesin . . ttd.

Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin.......... Membaca : Surat PT.011/2012............ 2........ perihal .. telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.. bahwa mesin/peralatan yang dimintakan fasilitas pembebasan bea masuk akan digunakan dalam rangka .... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK. 4... ....LAMPIRAN VIII-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Pemberian Fasilitas Bea Masuk atas Pemasukan Mesin Untuk Pembangunan/Pengembangan (Perluasan) KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : . Menimbang : 1............ tanggal . ... Mengingat : 1......011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK. 2........... Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal.. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2006... 3......... Nomor ... .................. maka dipandang perlu diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas impor mesin dalam rangka pembangunan/pengembangan (perluasan)*...011/2012......... TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK ATAS MESIN DALAM RANGKA PEMBANGUNAN/PENGEMBANGAN (PERLUASAN)* INDUSTRI YANG DIIMPOR ATAS NAMA PT...... bahwa permohonan PT..011/2009 sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.... Barang dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/M-IND/PER/10/2012. MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA.......

. Menetapkan MEMUTUSKAN : : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK ATAS MESIN DALAM RANGKA PEMBANGUNAN/ PENGEMBANGAN (PERLUASAN)* INDUSTRI YANG DIIMPOR ATAS NAMA PT……… : Terhadap mesin dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.. tanggal ...tanggal ................. ... yang diimpor oleh PT... 2. diberikan fasilitas pembebasan bea masuk............... 6........... (PMDN/PMA)* yang bergerak dalam bidang usaha ........ lokasi proyek di . .. baik dalam keadaan terpasang maupun terlepas.... Alamat: ....... Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2001 tentang Impor Dan Atau Penyerahan Barang Kena Pajak Tertentu Yang Bersifat Strategis Yang Dibebaskan Dari Pengenaan Pajak Pertambahan Nilai sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 31 Tahun 2007.... NPWP .. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.......... tidak termasuk suku cadang....................... : a............. (dalam huruf).. (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini...... Rekomendasi kementerian teknis terkait Nomor . sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan perkiraan harga C&F/CIF US$..... perusahaan dapat diberikan Pembebasan dari pengenaan Pajak Pertambahan Nilai (PPN) atas impor mesin berupa mesin dan peralatan pabrik. Memperhatikan : 1..sebagaimana telah diubah dengan Nomor ........ perihal ....... PERTAMA KEDUA KETIGA *) pilih salah satu .. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal........-25..... : Harga mesin dimaksud akan ditetapkan kemudian pada saat pengimporan sebagaimana tercantum dalam Pemberitahuan Impor Barang (PIB) dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor.............. .....tanggal ...........

.... Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun berikutnya.. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan.-3b. sebagai pelabuhan/bandara tempat pemasukan untuk penyelesaian formalitas pabean atas mesin/peralatan dimaksud dalam Diktum PERTAMA Keputusan ini. : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun terhitung sejak tanggal ditetapkan... KELIMA kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012. KEENAM : a. KETUJUH : Menunjuk Pelabuhan/Bandara . KEDELAPAN .... Dalam hal impor mesin dalam keadaan bukan baru harus disertai dengan “Certificate of Inspection” dari Surveyor yang diakui oleh Pemerintah sesuai dengan ketentuan Surat Keputusan Menteri Perindustrian dan Perdagangan Nomor 756/MPP/Kep/12/2003 sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 48/M-DAG/PER/12/2011....03/2008. d. sebagaimana diatur dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor 155/KMK. b... Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan. tanggal 5 April tahun yang bersangkutan. Dalam pelaksanaan impor perusahaan diwajibkan mengikuti ketentuan yang berlaku di bidang impor. perusahaan harus mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Keterangan Bebas PPN kepada Direktur Jenderal Pajak c. Kepala Kantor Pelayanan Pajak setempat. KEEMPAT : Atas pengimporan mesin yang diberikan fasilitas. b.. dengan periode pelaporan: Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada a.. : Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM).03/2001 sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 31/PMK.. Untuk itu.. c. perusahaan wajib menyampaikan laporan realisasi impor kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah realisasi impor dengan menggunakan formulir sebagaimana dalam Lampiran IV Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012.q..

.............. Kepala PDPPM/PDKPM...-4KESEMBILAN : Apabila ternyata syarat-syarat yang diatur dalam Keputusan ini tidak dipenuhi atau terdapat penyalahgunaan barang-barang bersangkutan... a... 2... Direktur Jenderal Pajak....... 5.................. 3.. Direksi PT........ SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1. maka pemberian fasilitas dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi... Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.. 4...... BKPM......n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. .... ttd.... MUHAMAD CHATIB BASRI ........ Direktur Jenderal Bea dan Cukai.......... 6.. 7....... ………………………………………..... Direktur Jenderal .. 8...... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal . sedangkan terhadap barang-barang yang disalahgunakan itu dipungut bea masuk dan pungutan lain yang terhutang. Provinsi ...... Kepala KPPBC..... Menteri Keuangan...

...................... tanggal . Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal .................... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor ... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal. Jakarta....................... Direksi PT................. c... b. Kepada Yth.... *) pilih salah satu ............................ Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK....011/2012........ ....................011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK........ dan memperhatikan: a............ ........ sebagaimana telah diubah dengan Nomor .......................LAMPIRAN VIII-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan Permohonan Fasilitas atas Impor Mesin untuk Pembangunan/Pengembangan (perluasan)* KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan permohonan fasilitas atas impor mesin dalam rangka pembangunan/pengembangan (perluasan)* PT. tanggal ........

. MUHAMAD CHATIB BASRI ...... dengan alasan sebagai berikut: 1.... .... 3.. 2.......-2dengan ini kami menolak pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas pemasukan mesin di atas.n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. ....... a... ttd... dst...... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA....... ……………………………………....

tanggal. dengan pelabuhan tempat pemasukan ………………….LAMPIRAN X-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Perubahan/Penambahan Fasilitas Impor Mesin Nomor : Lampiran : Perihal : Permohonan Perubahan/ Penambahan* Fasilitas Impor Mesin Kepada Yth: Kepala BKPM Jakarta............. …………………...……………………… ………………………………....000. Pemohon Meterai Rp. Demikian agar menjadi pertimbangan....……………………… ……………………………….................... 6........- …………………………………......... . penjelasan alasan melakukan perubahan) dengan perkiraan harga C&F/CIF US$..……………………… mengajukan permohonan untuk mendapatkan Fasilitas Atas Perubahan/penambahan Impor mesin/peralatan dalam rangka pembangunan/pengembangan industri mengingat......……………………… ………………………………......... Jabatan. Dengan telah diperolehnya Keputusan Menteri Keuangan Nomor................ Tanda Tangan...……………………… ………………………………. Nama Jelas...E-Mail : : : : : : ………………………………. ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian...Faksimile ...……………………… ………………………………... Cap Perusahaan *) pilih salah satu .... atas impor mesin.. dan ………………… Permohonan ini dibuat dengan benar.... Daftar Mesin terlampir kami susun berdasarkan kebutuhan sebenarnya untuk pembangunan proyek penanaman modal yang telah disetujui.......( dalam huruf).. bersama ini kami : Nama Pemohon Bidang Usaha Alamat .Telepon ....... .........

Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham. Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia. b. . Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan . 2. c.satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan.-2- 1. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya. d. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia. atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi. dilengkapi dengan: a.

. Pelabuhan/Bandara Pemasukan . Cap Perusahaan ...……………….-3DAFTAR PERUBAHAN/PENAMBAHAN MESIN (dengan sistem investor modul BKPM) NAMA PERUSAHAAN NOMOR PERUSAHAAN : ………………………………………...20… ………... MENJADI NO JENIS BARANG SPESIFIKASI TEKNIS HS CODE NEGARA ASAL JUMLAH SATUAN TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) A. *) pilih salah satu …... Jabatan...….... (PMDN/PMA*) : ……………………………………….. Pelabuhan/Bandara Pemasukan ... Tanda Tangan......……………...…………………… Nama Terang. TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) NO JENIS BARANG SPESIFIKASI TEKNIS HS CODE NEGARA ASAL JUMLAH SATUAN A.

PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi. d. jumlah dan harga perkiraan secara rinci per pelabuhan tempat pemasukan. o. f. b. HS Code. e. i. q. denah tata letak mesin pabrik atau gambar teknis gedung/bangunan untuk industri yang menghasilkan jasa. sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. negara asal. Daftar Mesin dan soft copy-nya berdasarkan Investor Module BKPM yang meliputi jenis barang. l. c. Rekaman Angka Pengenal Impor (API-P). 2) Direktur Jenderal Mineral dan Batubara/Dinas Pertambangan Setempat bagi perusahaan Penunjang Pertambangan dalam bentuk Izin Operasional untuk menempatkan mesin/peralatan. . untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung oleh direksi perusahaan. harus dilampiri surat kuasa asli bermetrai cukup. g. n. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (PPKP) atau tanda terima pengajuan sebagai Pengusaha Kena Pajak. h.-4LAMPIRAN : a. atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota yang masih berlaku. uraian proses produksi yang mencantumkan jenis bahan baku dilengkapi dengan diagram alir (flow chart) khusus industri pengolahan (khusus untuk penambahan/penggantian mesin peralatan). spesifikasi teknis. j. surat rekomendasi dari : 1) Direktur Jenderal Mineral dan Batubara bagi perusahaan pertambangan dalam bentuk Kontrak Karya (KK)/Perjanjian Karya Perusahaan Pertambangan Batubara (PKP2B). Izin Prinsip Penanaman Modal yang diterbitkan oleh PTSP-BKPM. k. data teknis atau brosur mesin (khusus untuk penambahan/penggantian mesin peralatan). rekapitulasi realisasi impor mesin. kalkulasi kapasitas mesin produksi atau kalkulasi kapasitas jasa (khusus untuk penambahan/penggantian mesin peralatan). permohonan ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi perusahaan. Surat Keputusan Pembebasan Bea Masuk atas impor mesin yang dimiliki. m. alasan perubahan/penambahan Fasilitas Atas impor Mesin. surat pernyataan bermeterai bahwa terhadap mesin/peralatan yang tertera dalam masterlist yang akan diubah/diganti belum diimpor. Nomor Identitas Kepabeanan (NIK). p. rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir sebanyak 2 (dua) copy.

Diisi dengan total perkiraan harga mesin/peralatan yang dimohon fasilitas termasuk biaya pengiriman dan asuransi.HS Code . diterbitkan oleh PTSP BKPM.Spesifikasi Teknis . Diisi dengan nama mesin/peralatan yang dimohon fasilitas.Negara Asal .Nomor Keterangan Diisi dengan Nomor Izin Prinsip Penanaman Modal atas nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi sesuai negara asal dibuatnya mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. dan masih berlaku pada saat pengajuan fasilitas. Diisi dengan satuan jumlah mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. Diisi degan nomor urut mesin/peralatan yang dimohon fasilitas berdasarkan masing-masing pelabuhan bongkar. ttd.Jumlah . Diisi dengan nomor faksimile Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi sesuai pelabuhan tempat pemasukan mesin/peralatan. Diisi nomor HS Code mesin/peralatan yang dimohon fasilitas berdasarkan BTBMI. Diisi sesuai nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Satuan .-5PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN FASILITAS ATAS PERUBAHAN/ PENAMBAHAN FASILITAS IMPOR MESIN No Formulir Isian 1 Nomor Izin Prinsip Penanaman Modal 2 3 4 5 6 7 8 Nama Pemohon Alamat Telepon Faksimile E-Mail Pelabuhan Bongkar Daftar Mesin .Total Perkiraan Harga C&F/CIF (US$) KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Diisi dengan nomor telepon perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. PTSP-PDPPM. MUHAMAD CHATIB BASRI . Diisi dengan alamat e-mail perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. . Diisi dengan spesifikasi teknis mesin/peralatan yang dimohon fasilitas.Jenis Barang . Diisi sesuai alamat perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. PTSP-PDKPM. Diisi jumlah mesin/peralatan yang dimohon fasilitas.

Membaca : Surat PT............... .....011/2012... maka dipandang perlu diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas impor mesin dalam rangka.. Menimbang : 1...................... Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2006...... 2........... TANGGAL .... bahwa permohonan PT............ TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ……………….. Nomor ...011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.. ... telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK......... tanggal .. ATAS NAMA PT...... bahwa mesin/peralatan yang dimintakan fasilitas pembebasan bea masuk akan digunakan dalam rangka ... 1... Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin.... . 3.011/2012... 2........... Barang Dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/MIND/PER/10/2012.... Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal....LAMPIRAN X-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Perubahan Fasilitas Impor Mesin KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : .... 4... DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA....... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK..011/2009 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 76/PMK.. Mengingat : ........... perihal . ......

............ ... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal........ ......... (dalam huruf).......... . + US$..... : Apabila mesin yang diubah/diganti tersebut ternyata masih diimpor dan/atau apabila mesin penggantinya ternyata telah di impor dengan membayar bea masuk dan pungutan-pungutan lainnya................ ..........-25.. Memperhatikan : 1. : Harga mesin dimaksud akan ditetapkan kemudian pada saat pengimporan sebagaimana tercantum dalam Pemberitahuan Impor Barang (PIB) dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai...... ...... maka ketentuan pemberian fasilitas pembebasan bea masuk tidak berlaku lagi dan dinyatakan batal.......... tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Mesin untuk Pembangunan/ Pengembangan (Perluasan / Restrukturisasi/ Modernisasi /Rehabilitasi)* PT.......tanggal .......tanggal .............. – US$...... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ............ ......................... (dalam huruf).. sehingga dengan adanya perubahan/penggantian mesin tersebut nilai impor yang disetujui seluruhnya berubah dengan perkiraan harga C&F/CIF menjadi US$............. = US$..... sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.... (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini......... : Terhadap mesin pengganti dengan perkiraan harga C&F/CIF US$........ Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal. 6....... dikeluarkan dari daftar lampiran Keputusan Menteri Keuangan Nomor ..... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor..... MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ………………… TANGGAL .. dalam rangka PMDN/PMA*.... .... PERTAMA KEDUA KETIGA KEEMPAT *) pilih salah satu ........... diberikan fasilitas pembebasan bea masuk....sebagaimana telah diubah dengan Nomor . tanggal ... (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini..... 2.... tanggal ....................... DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* : Terhadap mesin yang diubah/diganti dengan perkiraan harga C&F/CIF US$................. ... . ATAS NAMA PT.....

.............. Direktur Jenderal Bea dan Cukai..... 8.... 2............ Provinsi .. tanggal ........ ...... 7.............. : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan tanggal ……… (dalam huruf)........... Direksi PT.. sepanjang tidak bertentangan dengan Keputusan ini tetap berlaku........n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. Kepala PDPPM/PDKPM........ : Ketentuan-ketentuan lain yang telah ditetapkan dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor .. 4.... MUHAMAD CHATIB BASRI .............. 3...... Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal....... 5... 6.. sebagai pelabuhan/bandara tempat pemasukan untuk penyelesaian formalitas pabean atas mesin/peralatan dimaksud dalam Diktum KEDUA Keputusan ini... ……………………………………… SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1.........-3KELIMA : Menunjuk Pelabuhan/Bandara ....................... ttd...... a... Menteri Keuangan. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA...... Kepala KPPBC.. KEENAM KETUJUH Ditetapkan di Jakarta pada tanggal ......... BKPM.. Direktur Jenderal Pajak.. Direktur Jenderal ..

TANGGAL ... maka dipandang perlu diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas impor mesin dalam rangka..011/2012... DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA.... ....... Membaca : Surat PT............... .011/2012.. ................. Nomor . 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal.......... perihal ............. bahwa permohonan PT.......... telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK. ATAS NAMA PT. tanggal .. 2. bahwa mesin/peralatan yang dimintakan fasilitas pembebasan bea masuk akan digunakan dalam rangka ... Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan UndangUndang Nomor 17 Tahun 2006........011/2009 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 76/PMK... 3........... ...LAMPIRAN X-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Penambahan Fasilitas Impor Mesin KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : ……………… TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ………………...... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK........011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Nomor 76/PMK.. 1. Menimbang : Mengingat : .. 2...

.............. MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ……………. sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan perkiraan harga C&F/CIF US$................... (dalam huruf)...... PERTAMA : KEDUA : KETIGA : KEEMPAT : *)pilih salah satu ........ Keputusan Menteri Keuangan Nomor ...... Barang dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Nomor 106/M-IND/PER/10/2012......... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor.. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal. ... Pemberian fasilitas pembebasan bea masuk dalam diktum PERTAMA Keputusan ini merupakan tambahan fasilitas atas pemasukan mesin sebagaimana dimaksud dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor …...... .... ............ + US$................ (dalam huruf)............ DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* Terhadap mesin tambahan dengan perkiraan harga C&F/CIF US$...tanggal ...... ATAS NAMA PT......... diberikan fasilitas pembebasan bea masuk. = US$.sebagaimana telah diubah dengan Nomor .................. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal............... tanggal ….......tanggal .... Menunjuk Pelabuhan/Bandara ... ... 2....... Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin............ tanggal .. ........... . 6.......-24.. Harga mesin dimaksud akan ditetapkan kemudian pada saat pengimporan sebagaimana tercantum dalam Pemberitahuan Impor Barang (PIB) dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai... Memperhatikan : 1.................. tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Mesin untuk Pembangunan/Pengembangan (Perluasan/ Restrukturisasi/ Modernisasi/ Rehabilitasi)* PT....... TANGGAL . sebagai pelabuhan/bandara tempat pemasukan untuk penyelesaian formalitas pabean atas mesin/peralatan dimaksud dalam Diktum PERTAMA Keputusan ini... ............ 5. sehingga dengan adanya penambahan mesin tersebut nilai impor yang disetujui seluruhnya menjadi dengan perkiraan harga C&F/CIF US$. dalam rangka PMDN/PMA*.. (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.

... Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.. …………………………………… SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1....................... Provinsi ......... MUHAMAD CHATIB BASRI .... ttd.. Direktur Jenderal . Kepala PDPPM/PDKPM... sepanjang tidak bertentangan dengan Keputusan ini tetap berlaku..... KEENAM : Ditetapkan di Jakarta pada tanggal ....-3KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan tanggal ……… (dalam huruf). Direksi PT......... ........ 6........... Kepala KPPBC... 3.. 8.............. Menteri Keuangan... BKPM............ a... 5...... 2... tanggal . Direktur Jenderal Pajak.......n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA........... 4........ KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Ketentuan-ketentuan lain yang telah ditetapkan dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor ....... Direktur Jenderal Bea dan Cukai..... 7.........

........ b..... perihal permohonan perubahan Fasilitas Impor Mesin... dan memperhatikan: a........ e............. Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor .... sebagaimana telah diubah dengan Nomor . Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal. Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal .......... .... d... Tanggal ………...... .............. perihal ……….... Rekomendasi kementerian teknis Tanggal ………..... Direksi PT.011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK............ Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK..LAMPIRAN X-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan atas Permohonan Perubahan Fasilitas Impor Mesin KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan atas permohonan perubahan fasilitas impor mesin Kepada Yth.......... tanggal .... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ……………….011/2012.............. .. tanggal ...... perihal ………........ c..... Jakarta.... terkait Nomor ………………...

... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. ttd....... a... ……………………………………..n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA....untuk pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas perubahan/penggantian mesin... .. MUHAMAD CHATIB BASRI ................ 2.... dengan alasan sebagai berikut: 1........... dst......-2- dengan ini kami menolak perubahan Keputusan Menteri Keuangan Nomor..tanggal....... 3..

.. perihal ………............... c. Tanggal ………...011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK..... sebagaimana telah diubah dengan Izin Prinsip Perubahan Penanaman Modal Nomor ....... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal . tanggal ... ...... e. dan memperhatikan: a.......011/2012. perihal permohonan penambahan Fasilitas Impor Mesin..... Tanggal ………. Jakarta......................LAMPIRAN X-E PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan atas Permohonan Penambahan Fasilitas Impor Mesin KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan atas permohonan penambahan fasilitas impor mesin Kepada Yth..... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor . ........ d.. perihal ……….......... tanggal .. Direksi PT.................. Rekomendasi kementerian teknis terkait Nomor ………………. b....... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ……………….. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.... ............... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK....

ttd...... a...... .n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... 2........ KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.tanggal. 3......... dst. .......-2dengan ini kami menolak perubahan Keputusan Menteri Keuangan Nomor. MUHAMAD CHATIB BASRI . dengan alasan sebagai berikut: 1............ ……………………………………......untuk pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas penambahan mesin...

. Alamat Lengkap : ………………………………..…………… 6... 7..…..…………… II.…………… 3. Realisasi : ………………….…………… .…………… 5... Bidang Usaha : ………………………………....…………… Alasan permohonan perpanjangan waktu pengimporan : ………………………………..Keputusan Menteri Keuangan : ……………………………….…………… ………………………………....Nilai rencana dan realisasi impor mesin : Rencana : …………………. Izin Prinsip Penanaman Modal dan Perubahannya yang dimohon (nomor dan tanggal) : ………………………………....** : ……………………………………………... KETERANGAN PEMOHON 1.LAMPIRAN XI-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Perpanjangan Waktu Pengimporan Mesin/Barang dan Bahan PERMOHONAN PERPANJANGAN WAKTU PENGIMPORAN MESIN/BARANG DAN BAHAN* I. *) pilih salah satu **) khusus untuk perpanjangan waktu pengimporan barang dan bahan ...Nama Perusahaan : ………………………………... (nomor dan tanggal) 8..…………… 2.…………… ..Faksimile : ……………………………….. Lokasi Proyek : ………………………………. Izin Usaha .…………… .…………..E-Mail : ……………………………….Nomor Telepon : ……………………………….… PERPANJANGAN WAKTU PENGIMPORAN Usulan waktu pengimporan s/d : ……………………………….…………… ………………………………....…………… 4.

......-2III....... penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan ....... penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham..... ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a.... penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan. Cap Perusahaan 1.. PERNYATAAN : Bahwa saya.. .... Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya. Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia. atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi. keaslian seluruh dokumen yang disampaikan. kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya. dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT .. dan c.satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan. dengan ini menyatakan : 1...………………………………….. Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar.. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan.. ...... Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya. b.... Pemohon Meterai Rp......000..... 2... c....... Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup.... Tanda Tangan.... dilengkapi dengan: a... Nama Jelas.. b........ nama : ………………………. Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia.... 2..... Jabatan.. d.... 6...

rekaman Izin Prinsip Penanaman Modal yang masih berlaku.-3LAMPIRAN : a. permohonan yang disertai penjelasan/alasan pengajuan ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi perusahaan. sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung dilakukan oleh direksi perusahaan. d. perpanjangan e. harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup. . f. rekaman Keputusan Menteri Keuangan atas pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas impor mesin/barang dan bahan yang dimiliki. c. rekapitulasi realisasi impor mesin/barang dan bahan. rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir sebanyak 2 (dua) copy. b.

Diisi dengan usulan lamanya perpanjangan waktu pengimporan mesin/peralatan. Diisi dengan nilai impor mesin/ barang dan bahan yang telah disetujui sebagaiamana tercantum dalam Keputusan Menteri Keuangan. Diisi dengan nomor dan tanggal Izin Usaha yang akan dimintakan perpanjangan waktu pengimporan barang dan bahan. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. MUHAMAD CHATIB BASRI .-4PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PERPANJANGAN WAKTU PENGIMPORAN MESIN/BARANG DAN BAHAN No 1 Formulir Isian Nama Perusahaan 2 Bidang Usaha 3 Lokasi Proyek 4 Alamat Lengkap 5 Telepon 6 Faksimile 7 E-mail 8 9 Izin Prinsip Penanaman Modal dan Perubahannya yang dimohon (nomor dan tanggal) Izin Usaha 10 Keputusan Menteri Keuangan (nomor dan tanggal) 11 Nilai Rencana dan realisasi impor mesin 12 13 Usulan Waktu Pengimporan Alasan Permohonan Perpanjangan Waktu Pengimporan Keterangan Diisi dengan Nama perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. Diisi dengan nomor telepon perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. Diisi dengan Keputusan Menteri Keuangan tentang pemberian Fasilitas pembebasan bea masuk atas Mesin/Barang dan Bahan yang dimohonkan perpanjangan waktu pengimporannya. Diisi dengan lokasi proyek perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. Diisi dengan alamat e-mail perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/ barang dan bahan. Diisi dengan nomor dan Izin Prinsip yang dimiliki oleh perusahaan dan yang masih berlaku pada saat pengajuan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/ barang dan bahan. Diisi sesuai bidang usaha perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. Diisi dengan nomor faksimile perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. Nilai total realisasi impor pada saat pengajuan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. Diisi dengan alamat perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. Diisi sesuai alasan yang bersangkutan mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/ barang dan bahan. ttd.

.. 3.... .... dengan alasan ........LAMPIRAN XI-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Perpanjangan Waktu Pengimporan Mesin KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : …………………………. DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA............... Mengingat : 2. bahwa permohonan PT..... TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR :……… TANGGAL . 2...... . Barang dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/MIND/PER/10/2012........ Nomor ..... tanggal .ATAS NAMA PT....011/2009 tentang sebagaimana telah diubah dengan Nomor 76/PMK.. bahwa mesin yang telah diberikan fasilitas pembebasan bea masuk berdasarkan Keputusan Menteri Keuangan Nomor …………………….. .... Menimbang : 1. perihal . Membaca : Surat PT.. 4.... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK... .. Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin..... Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan Nomor 17 Tahun 2006.. tanggal ......011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK...... belum selesai direalisasikan impornya... Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal..... 1.. telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK. maka dipandang perlu diberikan perpanjangan waktu pengimporan atas fasilitas pembebasan bea masuk mesin...011/2012....011/2012..

...... 6...... .. 2.. ATAS NAMA PT. Jangka waktu pemberian fasilitas pembebasan bea masuk dan atas sisa mesin yang belum direalisasi impornya diperpanjang sejak berakhirnya masa berlaku fasilitas sesuai Keputusan Menteri Keuangan Nomor .......... Atas sisa mesin yang belum direalisasi impornya sebagaimana tercantum dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor................tanggal ........ a.... dalam rangka PMDN/PMA*. .......... baik berkaitan dengan persetujuan prinsip maupun ketetapan fasilitas tetap berlaku sebagaimana adanya. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal..... Memperhatikan : 1....... *)pilih salah satu Ditetapkan di Jakarta pada tanggal ..... PERTAMA : KEDUA : KETIGA : Semua hak dan kewajiban bagi investor yang telah ditetapkan sebelumnya selama tidak bertentangan dengan Keputusan ini........... tanggal .. diberikan fasilitas pembebasan bea masuk......-25. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal........... MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ………………................. ……………………………………… ............sebagaimana telah diubah dengan Nomor ..n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA........ (dalam huruf).... sampai dengan tanggal ......tanggal ........ tanggal . Keputusan Menteri Keuangan Nomor ...... TANGGAL ... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor.... tanggal ……............................ DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/ PENANAMAN MODAL ASING*.... tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Mesin untuk Pembangunan/ Pengembangan (perluasan) PT............

... 4. 8...... Direktur Jenderal Bea dan Cukai....... ttd................. .. 3.............. Direktur Jenderal Pajak......... Provinsi . Kepala KPPBC..... 2.... BKPM.......... Kepala PDPPM/PDKPM...-3SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1.......... 7..... Direktur Jenderal .. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 6..... Menteri Keuangan........ MUHAMAD CHATIB BASRI . Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal..... Direksi PT.... 5..

.. ATAS NAMA PT.... 1..... 3............ DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA..... Mengingat : . ........011/2012......011/2012... belum selesai direalisasikan impornya. maka dipandang perlu diberikan perpanjangan waktu pengimporan atas fasilitas pembebasan bea masuk barang dan bahan......011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK........ dengan alasan ........... 2.. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2006. perihal ..... TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR…….... 2.. bahwa barang dan bahan yang telah diberikan fasilitas pembebasan bea masuk berdasarkan Keputusan Menteri Keuangan Nomor ………………...... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.. Nomor . bahwa permohonan PT..... .................. tanggal ....LAMPIRAN XI-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Perpanjangan Waktu Pengimporan Barang dan Bahan KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : . Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal...... Menimbang : 1.. tanggal .... Membaca : Surat PT..........................011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK. TANGGAL ........... telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.

...... tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Barang dan Bahan untuk Pembangunan/ Pengembangan (perluasan) PT.......... Jangka waktu pemberian fasilitas pembebasan bea masuk dan atas sisa barang dan bahan yang belum direalisasi impornya diperpanjang sejak berakhirnya masa berlaku fasilitas sesuai Keputusan Menteri Keuangan Nomor . Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal......... diberikan fasilitas pembebasan bea masuk......-24. MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ……………... 5....……. Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin.. dalam rangka PMDN/PMA*..... TANGGAL ....... sampai dengan tanggal ......... Atas sisa barang dan bahan yang belum direalisasi impornya sebagaimana tercantum dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor........... Barang Dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/MIND/PER/10/2012..tanggal ........ ..... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal....sebagaimana telah diubah dengan Nomor .... 2.... tanggal ……..... DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING*.…** Nomor ………….......... Izin Usaha …………........ tanggal ...tanggal ....... PERTAMA : KEDUA : *) pilih salah satu **) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis ......................... 6....... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor............. ... tanggal ...... 3. Memperhatikan : 1.............. ATAS NAMA PT...... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ..... (dalam huruf). tanggal…....

.... Direktur Jenderal Pajak... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.... 3.. ……………………………… SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1. Kepala KPPBC.. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. Provinsi ..... Menteri Keuangan. 4................... 7.............. Direktur Jenderal ............ 6... a..... Kepala PDPPM/PDKPM. baik berkaitan dengan persetujuan prinsip maupun ketetapan fasilitas tetap berlaku sebagaimana adanya Ditetapkan di Jakarta pada tanggal .. 2.n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA............ 5.-3KETIGA : Semua hak dan kewajiban bagi investor yang telah ditetapkan sebelumnya selama tidak bertentangan dengan Keputusan ini...... 8................ Direksi PT.......... BKPM.... ...... Direktur Jenderal Bea dan Cukai... ttd.. MUHAMAD CHATIB BASRI ..

.......... e. Direksi PT.. b.. perihal ……….. perihal ………...........LAMPIRAN XI-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan atas Permohonan Perpanjangan Waktu Pengimporan Mesin KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan atas permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin Kepada Yth.... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.. d. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal. dan memperhatikan: a.......... Tanggal ……….... ... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ………………............ tanggal . Rekomendasi kementerian teknis terkait Nomor ………………. ..011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK........ c..........011/2012. Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor ... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal ................ perihal permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin. Tanggal ………... tanggal ....... sebagaimana telah diubah dengan Nomor .. Jakarta...

.... ... dengan alasan sebagai berikut: 1............. MUHAMAD CHATIB BASRI .... …………………………………….n. ..-2dengan ini kami menolak perubahan Keputusan Menteri Keuangan Nomor........... 3..... ttd... 2...untuk perpanjangan masa berlaku pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas impor mesin..... MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA...........tanggal. a.. dst.

.............. perihal perpanjangan waktu pengimporan barang dan bahan................ dan memperhatikan: a. ...... perihal ……….... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor .... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal. Tanggal ………....... e. tanggal ... Rekomendasi kementerian teknis terkait Nomor ………………...011/2012...... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.... b..011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.. *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis . perihal ……….... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ……………….. Izin Usaha……….* Nomor …………...LAMPIRAN XI-E PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan atas Permohonan Perpanjangan Waktu Pengimporan Barang dan Bahan KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan atas permohonan perpanjangan waktu pengimporan barang dan bahan Kepada Yth Direksi PT.... Tanggal ……….. c... Jakarta..... tanggal ... f..... tanggal ……………………. Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal ................ sebagaimana telah diubah dengan Nomor ... d...

........ a. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. ... 3.. ttd.. MUHAMAD CHATIB BASRI ..... dst.. dengan alasan sebagai berikut: 1. ……………………………………......tanggal.. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA..-2- dengan ini kami menolak perubahan Keputusan Menteri Keuangan Nomor.....untuk perpanjangan masa berlaku pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas impor barang dan bahan..n................. .. 2....... MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA...

............ bersama ini kami : Nama Pemohon : ……………………………….............. dan ………………… *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis **) pilih salah satu .......... Bidang Usaha : ……………………………….................. ……………………………….... Kepala BKPM Dengan telah diperolehnya Izin Usaha ………............. mengajukan permohonan untuk mendapatkan fasilitas atas barang dan bahan dalam rangka pembangunan/pengembangan industri/industri jasa dengan perkiraan harga C&F/CIF US$............…………………......* Nomor .................Telepon : ……………………………….......................E-Mail : ………………………………............................Faksimile : ………………………………...................... .............................. (dalam huruf) untuk kebutuhan 2 (dua)/ 4 (empat)** tahun.............. ......... tanggal ……………...... ........ Daftar Barang dan Bahan terlampir kami susun berdasarkan kebutuhan sebenarnya untuk pembangunan proyek penanaman modal yang telah disetujui........................ dengan pelabuhan tempat pemasukan ………….........................LAMPIRAN XII-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Fasilitas atas Impor Barang dan Bahan Nomor : Lampiran : Perihal : Permohonan fasilitas atas impor barang dan bahan Kepada Yth....................................... ................................ Alamat : ……………………………….........

Demikian agar menjadi pertimbangan. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan.. Jabatan... b.. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan... dilengkapi dengan: a.. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham...... Cap Perusahaan 1... . d. Nama Jelas. c........ Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas. ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian.…………………………………... Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia. ........ 6............ atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi....... Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya.... Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya... 2... Pemohon Meterai Rp. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. Tanda Tangan.. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan ..-2Permohonan ini dibuat dengan benar....000.. Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia..satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan.

g. Izin Usaha yang diterbitkan oleh PTSP-BKPM. Nomor Identitas Kepabeanan (NIK). spesifikasi teknis. . m. HS Code. rekaman Laporan Kegiatan Penanaman modal (LKPM) periode terakhir 2 (dua) copy. i. data teknis atau brosur barang dan bahan. h. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (PPKP) atau tanda terima pengajuan sebagai Pengusaha Kena Pajak. harus dilampiri surat kuasa asli bermetrai cukup. Keputusan Menteri Keuangan tentang Pembebasan Bea Masuk atas impor mesin yang dimiliki. Daftar Barang dan Bahan serta softcopy-nya berdasarkan investor module BKPM yang meliputi jenis. j. rekomendasi kementerian teknis terkait dan Laporan Capaian Tingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN) + 30% dari surveyor independen. f. c. permohonan ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi perusahaan. laporan realisasi impor mesin dengan menyampaikan buktibukti berupa Pemberitahuan Impor Barang (PIB) yang mencantumkan Surat Persetujuan Pembebasan Bea Masuk atas impor mesin dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai atau Rekomendasi dari Kementerian Perindustrian Tentang Tingkat Komponen Dalam Negeri. atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota. e. rekaman Angka Pengenal Impor (API-P).-3LAMPIRAN : a. k. negara asal. untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung dilakukan oleh direksi perusahaan. PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi. d. kalkulasi kapasitas mesin terpasang/produksi dan kalkulasi penggunaan barang dan bahan berdasarkan kapasitas mesin yang telah diberikan persetujuan fasilitas keringanan/ pembebasan bea masuk. jumlah dan harga perkiraan secara rinci per pelabuhan tempat pemasukan. sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. b. l.

..20… ……….……………….. Jabatan.... B.... *) pilih salah satu …...-4- DAFTAR BARANG DAN BAHAN (dengan sistem investor modul BKPM) NAMA PERUSAHAAN : ……………………………………….....…………….…………………… Nama Terang.. Cap Perusahaan .. Pelabuhan/Bandara Pemasukan .….. Tanda Tangan. Pelabuhan/Bandara Pemasukan . (PMDN/PMA)* NOMOR PERUSAHAAN : ………………………………………... TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) NO JENIS SPESIFIKASI BARANG TEKNIS HS CODE NEGARA MUAT JUMLAH SATUAN A.....

Faksimile Diisi dengan nomor faksimili perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.HS Code Diisi dengan nomor HS Code barang dan bahan yang dimohon fasilitas berdasarkan BTBMI. Daftar Barang dan Bahan .Spesifikasi Teknis Diisi spesifikasi teknis barang dan bahan yang dimohon fasilitas. .-5PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PERSETUJUAN FASILITAS ATAS IMPOR BARANG DAN BAHAN No Formulir Isian 1 Izin Usaha 2 3 4 5 6 7 8 9 Keterangan Diisi dengan Izin Usaha yang dimiliki sebagai dasar pemberian fasilitas barang dan bahan untuk kebutuhan bahan baku. ttd.Jenis Barang Diisi dengan nama barang dan bahan yang dimohon fasilitas.Nomor Diisi dengan nomor urut barang dan bahan yang dimohon fasilitas berdasarkan masingmasing pelabuhan tempat pemasukan. Nama Pemohon Diisi dengan nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. . Telepon Diisi dengan nomor telepon perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Jumlah Diisi sesuai jumlah barang dan bahan yang dimohon fasilitas.Total Perkiraan Harga Diisi sesuai total perkiraan harga barang dan C&F/CIF (US$) bahan yang dimohon fasilitas termasuk biaya pengiriman dan asuransi. .Negara Asal Diisi sesuai dengan negara asal dibuatnya barang dan bahan yang dimohon fasilitas. MUHAMAD CHATIB BASRI . E-Mail Diisi dengan alamat e-mail Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Satuan Diisi sesuai satuan jumlah barang dan bahan yang dimohon fasilitas. . Kebutuhan Bahan Baku Dipilih sesuai dengan ketentuan dalam 2 (dua) / 4 (empat) tahun Keputusan Menteri Keuangan atas impor mesin. . Alamat Diisi sesuai alamat perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. . . Pelabuhan Tempat Diisi sesuai dengan pelabuhan tempat Pemasukan pemasukan barang dan bahan.

........... Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan Nomor 17 Tahun 2006. maka dipandang perlu diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas impor barang dan bahan.011/2009 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 76/PMK. perihal .. tanggal .....011/2012.... bahwa permohonan PT.. Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin... ... MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA..........011/2012. ... 3...... : 1.. 4... Barang dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/MIND/PER/10/2012. TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK ATAS BARANG DAN BAHAN YANG DIIMPOR ATAS NAMA PT...... Menimbang : 1..... . Nomor ......LAMPIRAN XII-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Barang dan Bahan KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : ………………………………….. telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK....... Mengingat 2.... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK... Membaca : Surat PT.. ........... 2.. bahwa barang dan bahan yang dimintakan fasilitas pembebasan bea masuk akan digunakan dalam rangka ....... Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal...011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK......

........ Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor. diberikan fasilitas pembebasan bea masuk untuk kebutuhan 2 (dua)/4 (empat)** tahun produksi........ ........... 2.. tanggal .... yang diimpor oleh PT.. tanggal . NPWP ..... (dalam huruf).. Harga barang dan bahan dimaksud akan ditetapkan kemudian pada saat pengimporan sebagaimana tercantum dalam Pemberitahuan Impor Barang (PIB) dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai....... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal............ Rekomendasi teknis dari instansi terkait Nomor ................... tanggal . (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini......... 5............... 4...... Laporan Capaian Tingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN) dari surveyor independen Nomor ................. KEDUA : KETIGA : ........ 3.. sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan perkiraan harga C&F/CIF US$....................................... Terhadap barang dan bahan dengan perkiraan harga C&F/CIF US$..... . Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.............. Alamat: .... tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Mesin untuk Pembangunan/ Pengembangan (Perluasan) PT.........sebagaimana telah diubah dengan Nomor ..........-25.... perusahaan wajib menyampaikan laporan realisasi impor kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah realisasi impor dengan menggunakan formulir sebagaimana dalam Lampiran IV Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012........... ............. dalam rangka PMDN/PMA**............. Memperhatikan : 1. lokasi proyek di .......... .... tanggal …………….................. Keputusan Menteri Keuangan Nomor ... ..... MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERTAMA : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK ATAS BARANG DAN BAHAN DALAM RANGKA PEMBANGUNAN/PENGEMBANGAN (PERLUASAN) INDUSTRI YANG DIIMPOR ATAS NAMA PT...tanggal .... Izin Usaha ………* Nomor…………......... 6.... Atas pengimporan barang dan bahan yang diberikan fasilitas..tanggal . (PMDN/PMA)** yang bergerak dalam bidang usaha ..............

................. Direksi PT.... ………………………………………... Menteri Keuangan.. 7.. Menunjuk Pelabuhan/Bandara ... Direktur Jenderal .... 6. Kepala PDPPM/PDKPM..... a...................... KELIMA KETUJUH : : Dalam pelaksanaan impor perusahaan diwajibkan mengikuti ketentuan yang berlaku di bidang impor..... Provinsi .. maka pemberian fasilitas dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi.......... Direktur Jenderal Pajak. 5.... Direktur Jenderal Bea dan Cukai. dengan periode pelaporan: a.......... sebagai pelabuhan/bandara tempat pemasukan untuk penyelesaian formalitas pabean atas barang dan bahan dimaksud dalam diktum PERTAMA Keputusan ini. 8.. b.........-3KEEMPAT : Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM). kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran II Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012. 3. Keputusan ini berlaku selama 2 (dua)/4 (empat)** tahun terhitung sejak tanggal ditetapkan..n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA............ KEDELAPAN KESEMBILAN : : *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis **) pilih salah satu Ditetapkan di Jakarta pada tanggal ... Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal................ Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun berikutnya. ... MUHAMAD CHATIB BASRI . ttd. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan.. SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1. Apabila ternyata syarat-syarat yang diatur dalam Keputusan ini tidak dipenuhi atau terdapat penyalahgunaan barang dan bahan tersebut. Kepala KPPBC..... BKPM. sedangkan terhadap barang dan bahan yang disalahgunakan tersebut dipungut bea masuk dan pungutan lain yang terhutang.... 2.... 4....

.. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK....... f...........* Nomor …………...... tanggal ... d... *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis . tanggal ...... tanggal ……………………. perihal ……….. Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal ....011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK... perihal permohonan pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas pemasukan barang dan bahan. Tanggal ………....011/2012... Tanggal ……….. dan memperhatikan: a... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.... c.....LAMPIRAN XII-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Barang dan Bahan KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Jakarta. Izin Usaha……….... Rekomendasi kementerian teknis terkait Nomor ………………...... Direksi PT........ b.......... e..... Penolakan pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas pemasukan barang dan bahan Kepada Yth. perihal ………..................... sebagaimana telah diubah dengan Nomor ... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor .............. Keputusan Menteri Keuangan Nomor ………………...... ..........

............ MUHAMAD CHATIB BASRI ..... Menteri Keuangan....... dst. ttd...... dengan alasan sebagai berikut: 1. . MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.-2- dengan ini kami menolak pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas pemasukan barang dan bahan. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA..n.......... 2. .. 3. …………………………………… Tembusan : 1.... a..

dalam kapasitas sebagai Presiden Direktur/Direktur Utama/Direktur* atas nama PT. (penjelasan alasan melakukan perubahan) dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.............……………………… Alamat : ………………………………..……………………… mengajukan permohonan untuk mendapatkan fasilitas atas perubahan impor barang dan bahan dalam rangka pembangunan/pengembangan industri mengingat ............. Daftar barang dan bahan terlampir kami susun berdasarkan kebutuhan sebenarnya untuk pembangunan proyek penanaman modal yang telah disetujui.. menyatakan : 1..... bersama ini kami : Nama Pemohon : ………………………………..... tanggal. dengan pelabuhan tempat pemasukan …………………..... ...E-mail : ………………………………..... *) pilih salah satu ........……………………… ………………………………... ………………… dan ………………… Bahwa saya... Apabila proyek ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup..........Telepon : ………………………………........ kami bersedia menanggung segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat.....……………………… .Faksimile : ……………………………….LAMPIRAN XIII-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Perubahan Fasilitas atas Impor Barang dan Bahan Nomor : Lampiran: Perihal : Permohonan perubahan fasilitas atas impor barang dan bahan Kepada Yth : Kepala BKPM Dengan telah diperolehnya Keputusan Menteri Keuangan Nomor .……………………… ... (dalam huruf)...……………………… Bidang Usaha : ………………………………....... atas impor barang dan bahan.……………………… .....

Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya.. Tanda Tangan........ Kami menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar. Cap Perusahaan Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan....... 6. . Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas..... Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan. Pemohon Meterai Rp. menyetujui dan menyatakan untuk menjamin dan bertanggungjawab atas : a... . 3. ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian... Demikian agar menjadi pertimbangan. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan... Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya....satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan... ... penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan . b........000... Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan...... dan c. b.... Nama Jelas. c... Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya.. d...... Memahami... . Jabatan.-2- 2. dilengkapi dengan: a.- ………………………………….

. Izin Usaha yang diterbitkan oleh PTSP-BKPM. rekapitulasi realisasi impor barang dan bahan dengan menyampaikan bukti-bukti berupa Pemberitahuan Impor Barang (PIB) yang telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai. f.-3- LAMPIRAN : a. sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. permohonan ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi perusahaan. harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup. spesifikasi teknis. rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir 2 (dua) copy. c. PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi. h. Keputusan Menteri Keuangan tentang Fasilitas Pembebasan Bea Masuk Impor Barang dan Bahan. negara asal. penjelasan alasan perubahan/penggantian Fasilitas Bea Masuk Atas Impor Barang dan Bahan. atau PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota. b. HS Code. jumlah dan harga perkiraan secara rinci per pelabuhan tempat pemasukan. g. untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung dilakukan oleh direksi perusahaan. e. Daftar Barang dan Bahan yang diubah/diganti dan daftar barang dan bahan pengganti serta softcopy-nya berdasarkan investor module BKPM yang meliputi jenis. d.

. MENJADI TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) NO JENIS SPESIFIKASI BARANG TEKNIS HS CODE NEGARA MUAT JUMLAH SATUAN A.…………………… Nama Terang..………………...………....... Pelabuhan/Bandara Pemasukan ..... Jabatan...-4- DAFTAR PERUBAHAN BARANG DAN BAHAN (dengan sitem investor modul) NAMA PERUSAHAAN NOMOR PERUSAHAAN SEMULA : ………………………………………(PMDN/PMA)* : ……………………………………… NO JENIS SPESIFIKASI BARANG TEKNIS HS CODE NEGARA MUAT JUMLAH SATUAN TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) A. 20… . Cap Perusahaan . ……………. *) pilih salah satu …....…...... Tanda Tangan.... Pelabuhan/Bandara Pemasukan .

Diisi dengan alasan yang bersangkutan mengajukan permohonan fasilitas perubahan barang dan bahan. Diisi sesuai nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi dengan alamat e-mail Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Negara Asal . Diisi dengan jumlah barang dan bahan yang dimohon fasilitas. Diisi sesuai dengan negara asal dibuatnya barang dan bahan yang dimohon fasilitas.Jenis Barang . Diisi dengan satuan jumlah barang dan bahan yang dimohon fasilitas. Diisi dengan nama barang dan bahan yang dimohon fasilitas Diisi dengan spesifikasi Teknis barang dan bahan yang dimohon fasilitas. Diisi dengan nomor HS Code barang dan bahan yang dimohon fasilitas berdasarkan BTBMI.Satuan .Nomor 2 3 4 5 6 7 8 9 Keterangan Diisi dengan Keputusan Menteri Keuangan tentang pembebasan bea masuk atas impor barang dan bajan yang telah disetujui.-5PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PERUBAHAN/PENGGANTIAN PERSETUJUAN FASILITAS ATAS IMPOR BARANG DAN BAHAN No 1 Formulir Isian Keputusan Menteri Keuangan Nama Pemohon Alamat Telepon Faksimile E-Mail Alasan Permohonan Perubahan Fasilitas Barang dan Bahan Pelabuhan Tempat Pemasukan Daftar Barang dan Bahan . ttd. Diisi dengan nomor Telepon Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.HS Code .Total Perkiraan Harga C&F/CIF (US$) KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Diisi sesuai dengan pelabuhan tempat pemasukan barang dan bahan.Spesifikasi Teknis . Diisi dengan alamat perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. MUHAMAD CHATIB BASRI . Diisi dengan nomor urut barang dan bahan yang dimohon fasilitas berdasarkan masingmasing pelabuhan tempat pemasukan. Diisi dengan nomor Faksimile Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi dengan total perkiraan harga barang dan bahan yang dimohon fasilitas termasuk biaya pengiriman dan asuransi. .Jumlah .

perihal ....... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.... bahwa barang dan bahan yang dimintakan fasilitas pembebasan bea masuk akan digunakan dalam rangka ............... 2....... 3.011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang Dan Bahan Untuk Pembangunan Atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.LAMPIRAN XIII-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Perubahan Fasilitas atas Impor Barang dan Bahan KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : . maka dipandang perlu diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas impor barang dan bahan dalam rangka. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan Nomor 17 Tahun 2006. ... DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA........ telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.. bahwa permohonan PT. TANGGAL .....011/2012... Mengingat ....... : 1....... tanggal .......... ...................... ................. TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ..........011/2012. ATAS NAMA PT......... Membaca : Surat PT........ ...011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK. Menimbang : 1.......... Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal.. 2... Nomor ....

.………** Nomor…………................... Rekomendasi teknis dari instansi terkait Nomor ....... 3........ TANGGAL .......... .....-24............ Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin. PERTAMA : *) pilih salah satu **) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis . Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.. (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini....tanggal ...... tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Barang dan Bahan untuk Pembangunan/ Pengembangan (Perluasan) PT.. DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* Terhadap barang dan bahan yang diubah/diganti dengan perkiraan harga C&F/CIF US$. .... dalam rangka PMDN/PMA*. ................. tanggal ……..... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ....... Izin Usaha ..............sebagaimana telah diubah dengan Nomor ........... MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR …………...... Laporan Capaian Tingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN) dari surveyor independen Nomor ..........tanggal ...........………...... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 tahun 2013 tentang Pedoman Dan Tata Cara Perizinan Dan Nonperizinan Penanaman Modal Memperhatikan : 1. tanggal . tanggal ........................................ dikeluarkan dari daftar lampiran Keputusan Menteri Keuangan Nomor . ATAS NAMA PT............... tanggal ... 6........ Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor... 5..... tanggal .... Barang dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/MIND/PER/10/2012.. 2.... 5. 4.

.......... .. (dalam huruf).... = US$...... – US$.............. + US$..n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. sebagai pelabuhan/bandara tempat pemasukan untuk penyelesaian formalitas pabean atas barang dan bahan dimaksud dalam Diktum KEDUA Keputusan ini.......... Ketentuan-ketentuan lain yang telah ditetapkan dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor .............. ... .. Harga barang dan bahan dimaksud akan ditetapkan kemudian pada saat pengimporan sebagaimana tercantum dalam Pemberitahuan Impor Barang (PIB) dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai.... KETIGA : KEEMPAT : KELIMA : KEENAM : KETUJUH : ………………………………………............ maka ketentuan pemberian fasilitas pembebasan bea masuk tidak berlaku lagi dan dinyatakan batal.................... Ditetapkan di Jakarta pada tanggal ......... diberikan fasilitas pembebasan bea masuk. Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan tanggal ……… (dalam huruf). (dalam huruf)..... sepanjang tidak bertentangan dengan Keputusan ini tetap berlaku...... ..-3KEDUA : Terhadap barang dan bahan pengganti dengan perkiraan harga C&F/CIF US$. Menunjuk Pelabuhan/Bandara ...... ............... sehingga dengan adanya perubahan/penggantian mesin tersebut nilai impor yang disetujui seluruhnya berubah dengan perkiraan harga C&F/CIF menjadi US$...... sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan perkiraan harga C&F/CIF US$...... ................... a. tanggal ...... Apabila barang dan bahan yang diubah/diganti tersebut ternyata masih diimpor dan/atau apabila mesin penggantinya ternyata telah di impor dengan membayar bea masuk dan pungutan-pungutan lainnya..... (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini. ......

. .... 3..... Menteri Keuangan............-4- SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1. Direktur Jenderal .... Provinsi ... 5... Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.............. 7........ Direktur Jenderal Bea dan Cukai...... Direksi PT..... Direktur Jenderal Pajak....... 8... 2......... MUHAMAD CHATIB BASRI ... Kepala PDPPM/PDKPM........ 4.. Kepala KPPBC............ ttd......... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. BKPM. 6....

tanggal .. c.............. tanggal .... perihal ………. Keputusan Menteri Keuangan Nomor ………………. sebagaimana telah diubah dengan Nomor ... ....... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK. perihal permohonan perubahan fasilitas impor barang dan bahan.* Nomor …………...... d.... b....... Izin Usaha………. Tanggal ………....011/2012....... f.... Jakarta.. Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor ........ *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis . tanggal ……………………....LAMPIRAN XIII-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan atas Permohonan Perubahan Fasilitas Impor Barang dan Bahan KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan permohonan perubahan fasilitas impor barang dan bahan Kepada Yth............ Rekomendasi kementerian teknis terkait Nomor ………………... e..... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal....011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal . Tanggal ……….... perihal ………... dan memperhatikan: a.......... Direksi PT....

. 3... MUHAMAD CHATIB BASRI ...... a....... Tembusan : 1......... dengan alasan sebagai berikut: 1.-2- dengan ini kami menolak perubahan Keputusan Menteri Keuangan Nomor. .. ... Menteri Keuangan. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. 2.... dst......... ttd..........n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA …………………………………………….tanggal....untuk pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas perubahan/penggantian barang dan bahan...

..................... Modal perseroan (Rp/US$)* a......011/2012 I..... ……………………………. : ………………………….... …………………………….... …………………………. …………………………….. Modal Dasar b...... Modal Disetor 4...................... …………………………….... Nomor dan Tanggal pengesahan Badan Hukum : 8...... II... : ... KETERANGAN PEMOHON 1..... Estimasi Mulai berproduksi (bulan/tahun): 2......... ……………………………... ………………………………............ Modal Ditempatkan c.............. Tenaga Kerja Indonesia : .... Alamat Kantor Pusat : ………………………….................. Investasi proyek (Rp/US$)* 3.. orang *) pilih salah satu ............... Nomor... Instansi yang mengeluarkan : 5........ Bidang usaha : 3... Nama perusahaan : 2.......... ………………………………................... NPWP : 6.. tanggal Persetujuan/ Izin Prinsip/Izin sejenis lainnya : 4........................ Nomor dan Tanggal Akta Pendirian dan Perubahannya : 7. RENCANA PENANAMAN MODAL No Bidang Usaha KBLI Cakupan Produk Daerah/lokasi 1... ……………………………...... ………………………………................... : : : : …………………………….......LAMPIRAN XIV-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Fasilitas Pajak Penghasilan PERMOHONAN USULAN FASILITAS PAJAK PENGHASILAN BERDASARKAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 1 TAHUN 2007 SEBAGAIMANA DIUBAH TERAKHIR DENGAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 52 TAHUN 2011 DAN PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 144/PMK.... ……………………………….......................

Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya..-2III...... Pemohon Meterai Rp.....000. Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat. dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a.. dilengkapi dengan: a.. 6.. Nama Jelas.... Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya.. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan.... c. b..... penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan .... 2.. Cap Perusahaan 1. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas... PERNYATAAN Bahwa saya. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham. nama : ………………………. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar... Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup...... Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan... keaslian seluruh dokumen yang disampaikan... Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia........... d..... kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya... ... keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan....... dengan ini menyatakan : 1.... 2. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan.. Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia.. Tanda Tangan Jabatan...... ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup....... b...satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan...…………………………………….. . dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT .... atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi... dan c.

g. e. permohonan ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi perusahaan. Uraian dan komponen nilai investasi. f. c. b.-3LAMPIRAN : a. ketentuan tentang surat kuasa sebagaimana dimaksud pada butir e diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. . rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM serta akta perubahannya dengan persetujuan/pemberitahuan perubahannya. rekaman NPWP. surat kuasa bermeterai cukup untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung oleh direksi perusahaan. rekaman Izin Prinsip Penanaman Modal tentang kegiatan usaha atau bentuk perizinan sejenis lainnya dari instansi yang berwenang berdasarkan peraturan perundang-undangan. d.

KBLI . 9 Rencana Penanaman Modal .Bidang Usaha . Diisi sesuai alamat kantor pusat perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. tanggal persetujuan/Izin Prinsip/Izin Sejenis lainnya Instansi Yang Mengeluarkan 4 5 NPWP 6 Nomor dan Tanggal Akte Pendirian dan Perubahannya Nomor dan Tanggal Pengesahan Badan Hukum Alamat Kantor Pusat 7 8 Keterangan Diisi dengan nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. Diisi dengan Instansi yang menerbitkan Izin Prinsip/Izin lainnya yang dimiliki perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan.Nomor . Diisi sesuai Cakupan produk yang dihasilkan perusahaan yang tercantum dalam Izin Prinsip/izin lainnya milik perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. Diisi dengan Nomor KBLI bidang usaha perusahaan yang tercantum dalam Izin Prinsip/izin lainnya milik perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan.Cakupan Produk Diisi dengan nomor urut bidang usaha perusahaan yang tercantum dalam Izin Prinsip/izin lainnya milik perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. Diisi sesuai bidang usaha perusahaan dalam Izin Prinsip. . Diisi dengan nomor dan tanggal akte pendirian dan Perubahan perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. tanggal persetujuan/Izin Prinsip/Izin lainnya yang dimiliki perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. Diisi dengan nomor. Diisi sesuai bidang usaha perusahaan yang tercantum dalam Izin Prinsip/izin lainnya milik perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. Diisi dengan nomor dan tanggal pengesahan Badan Hukum perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. Diisi sesuai Nomor Pokok Wajib Pajak perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan.-4PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN USULAN FASILITAS PAJAK PENGHASILAN No Formulir Isian 1 Nama Perusahaan 2 3 Bidang Usaha Nomor.

Diisi sesuai dengan Modal Dasar dalam nilai investasi perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan berdasarkan Izin Prinsip/izin lainnya./US$) 12 Modal Perseroan .Modal Ditempatkan . Diisi dengan Rencana Penyerapan Tenaga Kerja Indonesia dalam proyek perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan.Daerah/Lokasi Diisi sesuai daerah/lokasi proyek perusahaan yang tercantum dalam Izin Prinsip/izin lainnya milik perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan.Modal Disetor 13 Tenaga Kerja Indonesia KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. MUHAMAD CHATIB BASRI .-5. 10 11 Estimasi Mulai Berproduksi (bulan/tahun) Investasi Proyek (Rp. ttd. Diisi sesuai dengan Modal Disetor dalam nilai investasi perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan berdasarkan Izin Prinsip/izin lainnya.Modal Dasar . Diisi sesuai dengan nilai investasi proyek perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan berdasarkan Izin Prinsip/izin lainnya. Diisi dengan rencana/waktu perkiraan perusahaan mulai berproduksi. Diisi sesuai dengan Modal Ditempatkan dalam nilai investasi perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan berdasarkan Izin Prinsip/izin lainnya.

..................... Cakupan Produk dan Daerah (Lokasi Usaha/Proyek) No Produk KBLI : .. 2............................................... 6............................ ..... .......... ..................LAMPIRAN XIV-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Usulan Fasilitas Pajak Penghasilan KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor : Sifat : Lampiran: Perihal : Usulan pemberian fasilitas Pajak Penghasilan (PPh) berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 1 Tahun 2007 sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 52 Tahun 2011 Jakarta.......... Kepada Yang Terhormat Menteri Keuangan melalui Direktur Jenderal Pajak di Jakarta Sehubungan dengan permohonan PT/Koperasi Nomor ....................... 5........... 3... Nama Perusahaan Bidang Usaha KBLI. Nomor.............................. Tanggal Persetujuan/ Izin Prinsip/Izin sejenis lainnya NPWP Alamat Kantor Pusat Estimasi Produksi/Operasi Komersial : : : : ..... tanggal ..... 7... . Keterangan 4....... : .... : ...................................................... setelah diadakan penelitian atas permohonan dimaksud maka dengan ini kami mengusulkan : 1....................... perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat........................

. : 1... ttd. Sebagai bahan pertimbangan..-2untuk kiranya dapat diberikan fasilitas Pajak Penghasilan berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 1 Tahun 2007 sebagaimana diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 52 Tahun 2011.. 2.. BKPM. terlampir kami sampaikan: 1.. …………….... BKPM... 3. 3.. 4. 2.. Demikian atas perhatian dan kerjasamanya. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Perusahaan yang bersangkutan. MUHAMAD CHATIB BASRI . Tembusan Disampaikan Kepada Yth... Menteri Perindustrian/Menteri Teknis Terkait *... khusus bagi perusahaan penanaman modal asing baru.. Akta pendirian yang telah disahkan oleh Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia.... rekaman kartu Nomor Pokok Wajib Pajak. Uraian dan komponen nilai investasi. rekaman Surat Persetujuan/Izin Prinsip untuk penanaman modal baru atau Surat Persetujuan Perluasan/Izin Prinsip Perluasan penanaman modal yang diterbitkan oleh Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal atau instansi lain yang berwenang berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku.. *) pilih salah satu. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA..... Kepala Pusat Data dan Informasi.. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. 4.. kami sampaikan terima kasih.

....... ... : .........Kabupaten/Kota 4.......................................Tanggal TDP .........................LAMPIRAN XV-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Formulir Angka Pengenal Impor FORMULIR ANGKA PENGENAL IMPORTIR PRODUSEN (API-P) (BARU/PERUBAHAN/ ANGKA PENGENAL IMPORTIR UMUM (API-U) (BARU/PERUBAHAN)* *) pilih salah satu Nomor Tanggal : ................. IDENTITAS PERUSAHAAN 1............ ....... No.. Nama Bank ** ................... Izin Usaha 12........................................................... ........................ No......... ................................................. No. ............... ............ ........Tanggal Referensi : : : : : : : : : : : : : : : : ........ Nama Perusahaan NPWP Perusahaan Alamat Kantor Pusat Perusahaan ..... .......... Jenis Bagian barang yang dapat diimpor*** : ..................... Surat Pendaftaran/Izin Prinsip 7.... ........................... **) diisi untuk Angka Pengenal Importir Umum (API-U) 11............... Permohonan untuk mendapatkan Angka Pengenal Importir (API) ini diajukan oleh yang bertandatangan dibawah ini : A.................................... Bidang Usaha 13... Akta Pendirian/Perubahan Penanaman Modal 8.................. ...... ................................................ Surat Ket Domisili Kantor Pusat 10.................... : (Kode Section)…........................Tanggal Akhir TDP 9............................ : .................................................................................................. 2......... ***) diisi untuk Angka Pengenal Importir Umum (API-U) ....... Tanda Daftar Perusahaan ....... Nomor Telepon 5............................ ..Provinsi .............................................. ...................................................... ................................................................ ...Nomor Referensi .. ..........................................................…………………........................... ......................................................................................................................... No.......................... No......................... Nomor Faksimile 6..... 3................

Paspor (untuk WNA) : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… . IDENTITAS PENANDATANGAN (DIREKSI & KUASA DIREKSI) 1. Paspor (untuk WNA) 3. KTP (untuk WNI) NPWP (untuk WNI) No. Nomor Surat Pernyataan Importir Memiliki Hubungan Istimewa **** Tanggal Surat : ………………………………………………… : ………………………………………………… ****) diisi untuk Angka Pengenal Importir Umum (API-U) B. Nama Alamat Rumah Jabatan No. KTP (untuk WNI) NPWP (untuk WNI) No. Paspor (untuk WNA) 2. Paspor (untuk WNA) 4. IMTA (untuk WNA) No. IMTA (untuk WNA) No. IMTA (untuk WNA) No.-2- 14. KTP (untuk WNI) NPWP (untuk WNI) No. KTP (untuk WNI) NPWP (untuk WNI) No. IMTA (untuk WNA) No. Nama Alamat Rumah Jabatan No. Nama Alamat Rumah Jabatan No. Nama Alamat Rumah Jabatan No.

. dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT ...... cap perusahaan Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a.. b. c. . dengan ini menyatakan : 1...... Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan. 6..20…… Direktur Utama Meterai Rp. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas... Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya.. PERNYATAAN Bahwa saya.……….…………….. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar. ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup. b.... 2.. ….-3C.... d. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan ... tanda tangan. Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat. Jabatan...000... nama : ………………………. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan. dan c. dilengkapi dengan: a.. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup..satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya..- ……………………………… Nama terang. Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan.

Rekaman surat keterangan domisili kantor pusat perusahaan dari kantor kelurahan setempat/pengelola gedung/ pengelola kawasan. 7. 4. Rekaman Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing (IMTA). bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa. 5. Rekaman akta pendirian dan perubahannya yang terkait dengan susunan direksi terakhir serta pengesahan/persetujuan/permberitahuan dari Kementerian Hukum dan HAM. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. Rekaman Kartu Tanda Penduduk dan NPWP bagi Warga Negara Indonesia (WNI). Asli API-P lama. . 10. Pasfoto terakhir dengan latar belakang warna merah masing-masing Pengurus atau Direksi Perusahaan yang menandatangani API 2 (dua) lembar ukuran 3 x 4. Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. 8. Penandatangan API-P maksimal 4 (empat) orang yang terdiri dari minimal 1 (satu) orang direksi dan lainnya kuasa direksi dengan melampirkan surat Kuasa untuk penandatangan dokumen impor (kartu API-P).-4LAMPIRAN BAGI PERMOHONAN API-P 1. Rekaman Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan/Izin Usaha yang dimiliki dan masih berlaku. 9. 6. 3. Untuk permohonan perubahan API-P ditambah persyaratan : 11. 2. Rekaman NPWP dan Rekaman Tanda Daftar Perusahaan (TDP). Kartu Izin Tinggal (KITAS). paspor dan NPWP bagi penandatangan dokumen impor warga negara asing (WNA).

Rekaman Izin Usaha dibidang perdagangan impor yang dimiliki. perjanjian keagenan/distributor. Rekaman Kartu Tanda Penduduk dan NPWP bagi Warga Negara Indonesia (WNI). 3. 7. 10. 5.-5LAMPIRAN BAGI PERMOHONAN API-U 1. perjanjian pinjaman atau perjanjian penyediaan barang) yang ditandasahkan oleh Atase Perdagangan/Pejabat Diplomatik/konsuler/perwakilan RI di luar negeri. b. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. Rekaman NPWP dan Rekaman Tanda Daftar Perusahaan (TDP). bukti hubungan istimewa (persetujuan kontraktural yang menyatakan jangka waktu persetujuan. Diplomatik/ 2. Untuk yang mengimpor lebih dari 1 (satu) bagian. bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. surat keterangan dari Atase Perdagangan/Pejabat konsuler/perwakilan RI di luar negeri. Untuk permohonan perubahan API-U ditambah persyaratan : 14. menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa. Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. Rekaman Pendaftaran/ Surat Persetujuan yang dimiliki. bagian (section). Asli API-U lama. anggaran dasar. kepemilikan saham. 12. Kartu Izin Tinggal (KITAS). Rekaman akta pendirian dan perubahannya yang terkait dengan susunan direksi terakhir serta pengesahan/persetujuan/permberitahuan dari Kementerian Hukum dan HAM. surat pernyataan bermeterai cukup yang mencantumkan jenis hubungan istimewa dan negara asal dengan perusahaan yang berada di luar negeri. a. Penandatangan API-U maksimal 4 (empat) orang yang terdiri dari minimal 1 (satu) orang direksi dan lainnya kuasa direksi dengan melampirkan surat Kuasa untuk penandatangan dokumen impor (kartu API-U). 4. Pasfoto terakhir dengan latar belakang warna merah masing-masing Pengurus atau Direksi Perusahaan yang menandatangani API 2 (dua) lembar ukuran 3 x 4. 9. melampirkan: 11. dan/atau c. . 6. 13. 8. Referensi asli dari bank devisa. Rekaman surat keterangan domisili kantor pusat perusahaan dari kantor kelurahan setempat/pengelola gedung/ pengelola kawasan. paspor dan NPWP bagi penandatangan dokumen impor warga negara asing (WNA). Rekaman Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing (IMTA).

Nama Bank Diisi sesuai dengan nomor dan -Nomor Referensi tanggal dari referensi bank devisa -Tanggal referensi yang telampir.-6PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN ANGKA PENGENAL IMPORTIR PRODUSEN (API-P) (BARU/PERUBAHAN/ ANGKA PENGENAL IMPORTIR UMUM (API-U) (BARU/PERUBAHAN) A. Nomor Tanda Daftar Diisi sesuai Tanda Daftar Perusahaan Perusahaan yang diterbitkan oleh . 6. 10. Nomor Surat Ket Domisili Diisi sesuai Surat Keterangan Kantor Pusat Domisili (SKDP) yang dikeluarkan oleh Pemerintah daerah Setempat atau Pengelolah Kawasan. 2. . Diisi dengan nomor Telpon Kantor yang sebagaimana alamat yang telah diisi pada Point 3 (tiga). Alamat Kantor Pusat Perusahaan -Provinsi -Kabupaten/Kota Nomor Telepon 5. 9. 8.Tanggal TDP suku dinas Kabupaten/Kota dimana . Nomor Surat Pendaftaran/Izin Diisi sesuai surat persetujuan/izin prinsip yang dimiliki perusahaan. NPWP Perusahaan 3. 4. diisi untuk Angka Pengenal Importir Umum (API-U) 11.Tanggal Akhir TDP perusahaan berdomisili beserta tanggal penerbitan TDP dan masa berlaku TDP. Kementerian Keuangan. Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Terdaftar Jenderal Pajak. Prinsip Penanaman Modal Nomor Akta Diisi sesuai akta pendirian dan Pendirian/Perubahan perubahan yang mencantumkan susunan direksi terakhir perusahaan. 7. 12 Nomor Izin Usaha Bidang Usaha Diisi sesuai izin usaha yang dimiliki perusahaan. Aspek 1. Nomor Faksimile Diisi dengan nomor Faksimile Kantor yang sebagaimana alamat yang telah diisi pada Point 3 (tiga). Diisi sesuai bidang usaha yang tercantum dalam izin usaha dan/atau surat persetujuan/izin prinsip yang dimiliki perusahaan. Nama Perusahaan Keterangan Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan terakhir dan pengesahan/ persetujuan dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia. IDENTITAS PERUSAHAAN No. Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Domisili.

Jenis Bagian Barang yang dapat Diisi sesuai jenis barang yang telah Diimpor diatur dalam Buku Tarif Bea Masuk diisi untuk Angka Pengenal Importir Impor (BTBMI) sesuai section/bagian Umum (API-U) dan HS code. . 14.-7- 13. Nomor Surat Pernyataan Diisi nomor dan tanggal sesuai Importir Memiliki Hubungan dengan bukti hubungan istimewa yang telah ditandasahkan dan/atau Istimewa keterangan dari surat diisi untuk Angka Pengenal Importir surat keterangan dari Atase Perdagangan/ Umum (API-U) Pejabat Diplomatik/ konsuler/ perwakilan RI di luar negeri.

Diisi sesuai KTP yang masih berlaku. Diisi :  Direksi bila penandatangan tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan yang telah memperoleh pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. Diisi sesuai alamat pengurus yang bertandatangan sebagaimana tercantum dalam KTP atau IMTA. Diisi sesuai Surat Keterangan Terdaftar Jenderal Pajak.  Kuasa Direksi sebagaimana surat kuasa penandatangan API-P. 1. MUHAMAD CHATIB BASRI . ttd. Nama Aspek Keterangan Diisi dengan nama pengurus yang bertandatangan di Dokumen API-P sesuai KTP atau IMTA. IDENTITAS PENGURUS/DIREKSI PERUSAHAAN No. Diisi sesuai Surat Keterangan Terdaftar Jenderal Pajak. Kementerian Keuangan. Alamat Rumah Jabatan Nomor KTP (untuk WNI) NPWP (untuk WNI) Nomor IMTA (untuk WNA) Nomor Paspor (untuk WNA) KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Diisi sesuai IMTA yang masih berlaku. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan.-8B. Kementerian Keuangan.

............................................ Nama Penanggung jawab : ................ tentang Angka Pengenal Importir (API).......n........ Alamat kantor pusat : .. 3........................ diberikan Angka Pengenal Importir Produsen (API-P)............ Ditjen Daglu.. a..... Kemenkeu..................................... Deputi Bidang Pelayanan Penanaman Modal ( NIP Tembusan: 1.............................................. Nomor Pendaftaran/Izin Prinsip : ................................ Faksimile : .. Direktur Impor...................................... atau izin usaha lain yang sejenis yang diterbitkan oleh BKPM Nomor TDP : .....b........................................................ kepada: Nama/Bentuk Perusahaan : ................................. Nomor Akta Notaris/Perubahan : ........... Ka.. NPWP : .............................LAMPIRAN XV-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Angka Pengenal Importir Produsen Logo Kemendag KEMENTERIAN PERDAGANGAN ANGKA PENGENAL IMPORTIR PRODUSEN (API-P) Nomor :……………………-B Berdasarkan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor ………………... Jenis Izin Usaha atau Bidang Usaha : .. Nomor Izin usaha di bidang industri : .. Direktur Teknis Kepabeanan Bea dan Cukai... Telepon : ..................................................... API berlaku selama importir masih menjalankan kegiatan usahanya dan wajib melakukan registrasi setiap 5 (lima) tahun sekali. Nomor Surat Ket.... 2.................. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA u................. 4................ Dinas Provinsi Barcode pencetakan: Tanggal dan waktu ) .................. Domisili/sewa/kontrak : ....................................... Direktur Urusan Luar Negeri Bank Indonesia..................................

(2) Tidak melaksanakan kewajiban sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29. baru dapat diaktifkan kembali apabila: (1) Telah melaksanakan kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (2).-2- IDENTITAS PENGURUS/DIREKSI PERUSAHAAN 1. (2) Pengurus mengenai setiap perubahan bentuk badan usaha. API dibekukan apabila: (1) Tidak melakukan pendaftaran ulang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (2). IMTA Contoh Tanda Tangan Nama Alamat Rumah Jabatan No. KTP No. atau (3) Tidak melaksanakan kewajiban sebagaiman dimaksud dalam Pasal 31. KTP No. pengurus/direksi dan alamat perusahaan. Nama Alamat Rumah Jabatan No. dengan tembusan Kepada Direktur Impor selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari sejak: (1) Perusahaan mengenai kegiatan usahanya sekali dalam 1 (satu) tahun. KTP No.. 3 x 4 Dengan Ketentuan Sebagai Berikut: a. Nama Alamat Rumah Jabatan No. API yang telah dibekukan sebagaimana dimaksud huruf b. IMTA Contoh Tanda Tangan : : : : : : 3 x 4 2. 3 x 4 4. (2) Telah melaksanakan kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29. . IMTA Contoh Tanda Tangan Nama Alamat Rumah Jabatan No. atau (3) Telah melaksanakan kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 31. c. Perusahaan Pemilik API wajib melaporkan kepada Kepala ………………. KTP No. IMTA Contoh Tanda Tangan : : : : : : : : : : : : : : : : : : 3 x 4 3. b.

MUHAMAD CHATIB BASRI . (2) Sebagaimana dimaksud dalam huruf b. (6) Menyalahgunakan dokumen impor dan surat-surat yang berkaitan dengan impor. dan d dilakukan oleh ………………. dan d wajib disampaikan kepada perusahaan yang bersangkutan secara tertulis. f. (4) Menyampaikan informasi atau data yang tidak benar dalam dokumen permohonan API. dan pencabutan API: (1) Sebagaimana dimaksud dalam huruf b. Pembekuan. atau (7) Dinyatakan bersalah oleh pengadilan atas tindak pidana yang berkaitan dengan penyalahgunaan API dan telah berkekutan hukum tetap.. pengaktifan kembali.-3d. ttd. e.. g.. tembusan kepada Direktur Impor. tanggal ………………. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Dengan diterbitkan Angka Pengenal Importir (API) ini. di mana API diterbitkan. c. maka API Nomor ………………. c. (5) Melanggar ketentuang peraturan perundang-undangan yang berlaku di bidang impor. API dicabut apabila: (1) Mengalami pembekuan API sebanyak 2 (dua) kali (2) Tidak melaksanakan kewajibannya pendaftaran ulang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (2) paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal pembekuan. (3) Tidak melaksanakan kewajiban pelaporan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29 atau tidak melaksanakan kewajiban pelaporan perubahan data sebagaimana dimaksud Pasal 31 paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal pembekuan. Importir pemilik API wajib melakukan pendaftaran ulang di instansi penerbit paling lama 30 (tiga puluh) hari kerja setelah 5 (lima) tahun sejak tanggal penerbitan. dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

........... Deputi Bidang Pelayanan Penanaman Modal ( NIP Tembusan: 1......................................................... 3.............................. Nomor Surat Ket.............. Ka............................................ kepada: Nama/Bentuk Perusahaan : .............. Direktur Urusan Luar Negeri Bank Indonesia........... Nomor Akta Notaris/Perubahan : ...................... Alamat kantor pusat : ......................LAMPIRAN XV-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Angka Pengenal Importir Umum Logo Kemendag KEMENTERIAN PERDAGANGAN ANGKA PENGENAL IMPORTIR UMUM (API-U) Nomor :……………………-B Berdasarkan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor ………………..............................................................................................n.......................... Direktur Impor.. 4........ Jenis Izin Usaha atau Bidang Usaha : .. Dinas Provinsi Barcode pencetakan: Tanggal dan waktu ) .. atau izin usaha lain yang sejenis yang diterbitkan oleh BKPM Nomor TDP : .b....................... Nomor Surat pernyataan importir memiliki hubungan istimewa : ...... diberikan Angka Pengenal Importir Produsen (API-U)........... MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA u....................... Faksimile : .................................................................................... Nomor Pendaftaran/Izin Prinsip : ........... a...... API berlaku selama importir masih menjalankan kegiatan usahanya dan wajib melakukan registrasi setiap 5 (lima) tahun sekali.................... Nomor Izin usaha di bidang industri : ........................... Kemenkeu...... Nama Penanggung jawab : ................ Domisili/sewa/kontrak : ................... Ditjen Daglu..... Telepon : ........... Jenis bagian barang yang dapat diimpor : ..................... NPWP : .... tentang Angka Pengenal Importir (API).............................................................. 2..... Direktur Teknis Kepabeanan Bea dan Cukai.

3 x 4 3. API dibekukan apabila: (1) Tidak melakukan pendaftaran ulang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (2). . API yang telah dibekukan sebagaimana dimaksud huruf b. KTP No. Perusahaan Pemilik API wajib melaporkan kepada Kepala ………………. KTP No. (2) Tidak melaksanakan kewajiban sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29. KTP No. KTP No. 3 x 4 4. (2) Pengurus mengenai setiap perubahan bentuk badan usaha.-2- IDENTITAS PENGURUS/DIREKSI PERUSAHAAN 1. b. pengurus/direksi dan alamat perusahaan. baru dapat diaktifkan kembali apabila: (1) Telah melaksanakan kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (2).. dengan tembusan Kepada Direktur Impor selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari sejak: (1) Perusahaan mengenai kegiatan usahanya sekali dalam 1 (satu) tahun. IMTA Contoh Tanda Tangan Nama Alamat Rumah Jabatan No. c. IMTA Contoh Tanda Tangan Nama Alamat Rumah Jabatan No. atau (3) Tidak melaksanakan kewajiban sebagaiman dimaksud dalam Pasal 31. (2) Telah melaksanakan kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29. IMTA Contoh Tanda Tangan Nama Alamat Rumah Jabatan No. 3 x 4 Dengan Ketentuan Sebagai Berikut: a. IMTA Contoh Tanda Tangan : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : 3 x 4 2. atau (3) Telah melaksanakan kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 31. Nama Alamat Rumah Jabatan No.

maka API Nomor ………………. API dicabut apabila: (1) Mengalami pembekuan API sebanyak 2 (dua) kali (2) Tidak melaksanakan kewajibannya pendaftaran ulang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (2) paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal pembekuan. Dengan diterbitkan Angka Pengenal Importir (API) ini. MUHAMAD CHATIB BASRI . atau (7) Dinyatakan bersalah oleh pengadilan atas tindak pidana yang berkaitan dengan penyalahgunaan API dan telah berkekutan hukum tetap.. dan d wajib disampaikan kepada perusahaan yang bersangkutan secara tertulis. (2) Sebagaimana dimaksud dalam huruf b. pengaktifan kembali. dan d dilakukan oleh ………………. f. ttd. (6) Menyalahgunakan dokumen impor dan surat-surat yang berkaitan dengan impor. dan pencabutan API: (1) Sebagaimana dimaksud dalam huruf b.-3d. di mana API diterbitkan. c... g. Pembekuan. tembusan kepada Direktur Impor. (3) Tidak melaksanakan kewajiban pelaporan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29 atau tidak melaksanakan kewajiban pelaporan perubahan data sebagaimana dimaksud Pasal 31 paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal pembekuan. Importir pemilik API wajib melakukan pendaftaran ulang di instansi penerbit paling lama 30 (tiga puluh) hari kerja setelah 5 (lima) tahun sejak tanggal penerbitan. (5) Melanggar ketentuang peraturan perundang-undangan yang berlaku di bidang impor. e. (4) Menyampaikan informasi atau data yang tidak benar dalam dokumen permohonan API. dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. c. tanggal ……………….

Yang bertanda tangan di bawah ini : ______________.. Warga Negara _______..... bertempat tinggal di ____________.. perseorangan/perusahaan yang didirikan berdasarkan dan tunduk pada hukum negara____________. bertindak dalam kapasitasnya sebagai ___________ dari dan karenanya untuk dan atas nama ______. MUHAMAD CHATIB BASRI .(tgl/bln/thn)... BKPM tidak mengenakan atau membebankan biaya dalam bentuk atau dalam tahapan apapun kepada penanam modal atau perusahaan atau kuasanya.. pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP)/ Paspor No. Warga Negara_________. ___________. Pemberi Kuasa Meterai ____________________ Nama: Jabatan: oleh kedua belah pihak pada hari ini.... Penerima Kuasa _____________________ Nama: Jabatan: KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. (selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”). berkedudukan di _________. (selanjutnya disebut sebagai “Penerima Kuasa”) -----------------------------------KHUSUS----------------------------------Bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa untuk menandatangani permohonan : ……………………………………… Pemberi Kuasa dan Penerima Kuasa mengerti bahwa dalam menjalankan fungsinya sebagai penyelenggara urusan penanaman modal. Surat Kuasa ini ditandatangani _______. bertempat tinggal di ____________.. ___________.LAMPIRAN XVI-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Kuasa Penandatanganan SURAT KUASA Nomor:. Oleh karenanya BKPM tidak akan bertanggung jawab dan tidak dapat dituntut pertanggungjawabannya atas segala biaya dalam bentuk apapun yang mungkin timbul sebagai akibat dari pemberian kuasa dan kewenangan oleh Pemberi Kuasa kepada Penerima Kuasa berdasarkan surat kuasa ini. ttd.. dengan ini memberikan kuasa dan kewenangan penuh tanpa hak substitusi kepada : _____________... pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP) / Paspor No. dan beralamat di ________. Segala kuasa dan kewenangan yang diberikan oleh Pemberi Kuasa kepada Penerima Kuasa dalam Surat Kuasa ini berlaku sampai dengan dicabutnya Surat Kuasa ini oleh Pemberi Kuasa.

SPECIFICALLY ----------------------------------To act for and on behalf of the Authorizer to sign the application of : ……………………………………………………. an individual/a company duly established and existing under the laws of ____________. (hereinafter referred as the “Authorizer”). having his address at ____________..... of _________ holder of Identity Card (KTP)/Passport No. BKPM does not impose nor charge any fees in whatever form or stage to investor or company or its Authorizer... (dd/mm/yyyy).. MUHAMAD CHATIB BASRI . The undersigned below: ____________. ttd. Citizen. The authorizer and the authorized understand that in conducting its function as administrator of investment services.. _____. Citizen of _________... All powers and authority given by the Authorizer to the Authorized in this Power of Attorney shall remain valid until this Power of Attorney is revoked by the Authorizer. ______________.. The Authorizer Stamp Duty ________________ Name: Title: _______________ Name: Title: The Authorized KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. BKPM shall not be responsible nor be held liable for any fees in whatever form which may occur as a result of the powers and authority given by the Authorizer to the Authorized under this Power of Attorney.. ______________.. be domiciled in_________.. having its registered office at ___________.. having his address at ____________... Therefore...... in this matter acting in his capacity as __________ and as such for and on behalf of _______.. (hereinafter referred to as the “Authorized”) ---------------------------------------------. holder of Identity Card (KTP)/ Passport No. hereby gives full power and authority without the right of substitution to: _________________..LAMPIRAN XVI-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Power of Attorney Form POWER OF ATTORNEY Number.. This Power of Attorney signed by both parties on this day...

. Warga Negara _______...... .. ___________....... pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP) / Paspor No..... bertempat tinggal di ____________....... bertindak dalam kapasitasnya sebagai ___________ dari dan karenanya untuk dan atas nama ______.......... Untuk tujuan tersebut di atas Penerima Kuasa diberi wewenang untuk menghadap Pejabat BKPM di unit Deputi Bidang Pelayanan Penanaman Modal untuk memberikan semua keterangan yang diperlukan.... dengan ini memberikan kuasa dan kewenangan penuh tanpa hak substitusi kepada : _____________..LAMPIRAN XVI-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Kuasa Pengurusan SURAT KUASA Nomor:. (selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”)..... Warga Negara_________..... bertempat tinggal di ____________. Pemberi Kuasa dan Penerima Kuasa mengerti bahwa dalam menjalankan fungsinya sebagai penyelenggara urusan penanaman modal... Yang bertanda tangan di bawah ini : ______________............. berkedudukan di _________................. Oleh karenanya BKPM tidak akan bertanggung jawab dan tidak dapat dituntut pertanggungjawabannya atas segala biaya dalam bentuk apapun yang mungkin timbul sebagai akibat dari pemberian kuasa dan kewenangan oleh Pemberi Kuasa kepada Penerima Kuasa berdasarkan surat kuasa ini.... pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP) / Paspor No. BKPM tidak mengenakan atau membebankan biaya dalam bentuk atau dalam tahapan apapun kepada penanam modal atau perusahaan atau kuasanya..... (selanjutnya disebut sebagai “Penerima Kuasa”) -----------------------------------KHUSUS----------------------------------Bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa untuk melakukan pengurusan: ………………………………………. dan beralamat di ________...perseorangan/perusahaan yang didirikan berdasarkan dan tunduk pada hukum negara____________.......... termasuk mengambil perizinan dan nonperizinan penanaman modal yang diterbitkan oleh BKPM..... ___________..

MUHAMAD CHATIB BASRI . Pemberi Kuasa Meterai ____________________ Nama: Jabatan: Penerima Kuasa _____________________ Nama: Jabatan: KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Surat Kuasa ini ditandatangani _______. ttd.-2- Segala kuasa dan kewenangan yang diberikan oleh Pemberi Kuasa kepada Penerima Kuasa dalam Surat Kuasa ini berlaku sampai dengan dicabutnya Surat Kuasa ini oleh Pemberi Kuasa.(tgl/bln/thn). oleh kedua belah pihak pada hari ini.

.. . ______________........ BKPM shall not be responsible nor be held liable for any fees in whatever form which may occur as a result of the powers and authority given by the Authorizer to the Authorized under this Power of Attorney.. (hereinafter referred to as the “Authorized”) -----------------------------------SPECIFICALLY ----------------------------------To act for and on behalf of the Authorizer to conduct the application of: …………………………………………………….... holder of Identity Card (KTP)/ Passport No. The authorizer and the authorized understand that in conducting its function as administrator of investment services.......... in this matter acting in his capacity as __________ and as such for and on behalf of _______........LAMPIRAN XVI-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Power of Attorney Form POWER OF ATTORNEY Number.. The undersigned below: ____________... having its registered office at ___________..... the Authorized is given the authority to appear before BKPM official in the unit of Deputy Chairman for Investment Services and to provide all required information.. taking licensing and non-licensing of investment issued by BKPM. (hereinafter referred as the “Authorizer”).. of _________.. For the above purpose.. having his address at ____________........ having his address at ____________. BKPM does not impose nor charge any fees in whatever form or stage to investor or company or its Authorizer. holder of Identity Card (KTP)/Passport No..... ______________.. be domiciled in_________................. Therefore.. Citizen... hereby gives full power and authority without the right of substitution to: _________________....... Citizen of _________........ an individual/a company duly established and existing under the laws of ____________.

-2- All powers and authority given by the Authorizer to the Authorized in this Power of Attorney shall remain valid until this Power of Attorney is revoked by the Authorizer. by both parties on The Authorizer Stamp Duty ________________ Name: Title: The Authorized _______________ Name: Title: KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. This Power of Attorney signed this day. ttd. _______________. (dd/mm/yyyy). MUHAMAD CHATIB BASRI .

MUHAMAD CHATIB BASRI . Kendal Kalimantan Barat Kota Denpasar BKPM BKPM BKPM Semua PTSP Izin Prinsip PMA Izin Prinsip Perluasan PMA Izin Prinsip Perubahan PMA Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan PMA Izin Prinsip PMDN Izin Prinsip Perluasan PMDN Izin Usaha PMDN Izin Usaha Perluasan PMDN Izin Usaha Perubahan PMDN Fasilitas Impor Mesin PMA Fasilitas Impor Barang dan Bahan PMDN Perubahan Fasilitas Impor Mesin PMA Pembukaan Kantor Cabang 123/1/IP/PMA/2013 2/1/IP-PL/PMA/2013 23/1/IP-PB/PMA/2013 15/1/IP-PP/PMA/2013 23/12/IP/PMDN/2013 2/32/IP-PL/PMDN/2013 57/3324/IU/PMDN/2013 8/61/IU-PL/PMDN/2013 89/5171/IU-PB/PMDN/2013 56/PABEAN/PMA/2013 38/PABEAN/PMDN/2013 40/PABEAN-PB/PMA/2013 Sesuai dengan Tata Naskah Dinas PTSP yang menerbitkan KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.LAMPIRAN XVI-E PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Contoh Penulisan Penomoran Perizinan dan Nonperizinan NOMOR URUT SURAT 123 2 23 15 23 2 57 8 89 56 38 40 - PTSP PENERBIT JENIS PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENOMORAN BKPM BKPM BKPM BKPM Sumatera Utara Jawa Barat Kab. ttd.

You're Reading a Free Preview

Descarga
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->