LAMPIRAN I-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN

TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Permohonan Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal PERMOHONAN IZIN PRINSIP/IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal, Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah, Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota : 1. Permohonan ini diajukan untuk mendapatkan : a. IZIN PRINSIP dalam rangka pendirian perusahaan baru / dalam rangka memulai usaha sebagai penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri/ dalam rangka perpindahan lokasi proyek untuk penanaman modal dalam negeri, atau b. IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL dalam rangka perluasan usaha, 2. Diajukan kepada Instansi Penyelenggara Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Bidang Penanaman Modal (PTSP BKPM/PDPPM/PDKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK)

I. KETERANGAN PEMOHON
A. Diisi oleh pemohon yang BELUM berbadan hukum Indonesia. 1. Nama Pemohon a. Alamat b. E-mail : ……………………………………… : ……………………………………… : ………………………………………

(diisi uraian data seluruh calon pemegang saham perusahaan yang akan didirikan)

2. Nama Perusahaan yang Akan Dibentuk (tentatif) : ……………………………………… a. Alamat Korespondensi : ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… b. Telepon : ……………………………………… c. Faksimile : ……………………………………… d. E-mail : ……………………………………… B. Diisi oleh pemohon yang TELAH berbadan hukum Indonesia. 1. Nama Pemohon : ……………………………………… a. Jabatan dalam perusahaan : ……………………………………… b. E-mail : ………………………………………
(diisi dengan data pimpinan perusahaan)

-2-

2. Nama Perusahaan : ……………………………………… a. Alamat kedudukan perusahaan : ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… b. Telepon : ……………………………………… c. Faksimile : ……………………………………… d. E-mail : ……………………………………… 3. Akta Pendirian : ……………………………………… dan Perubahannya (diisi dengan nama Notaris, Nomor dan Tanggal Akta) 4. Pengesahan (dan Pemberitahuan Perubahan) dari Menteri Hukum dan HAM : ………………………………………
(diisi dengan Nomor dan Tanggal)

5. NPWP Perusahaan

: ………………………………………

6. Data Perizinan / Persetujuan Penanaman Modal yang telah dimiliki
- Diisi khusus untuk perusahaan yang telah melakukan kegiatan usaha sesuai Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Prinsip/ Izin Usaha - Dapat dibuat dalam lembaran terpisah

No.

Nomor dan Tgl Perizinan/ Persetujuan

Lokasi Proyek

Bidang Usaha

Satuan

Kapasitas Produksi

Luas Tanah (m²/ha)

Tenaga Kerja Indonesia Orang (L/P)

Investasi (US$ /Rp)

Jumlah

-3-

II. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL
Diisi oleh pemohon baik yang BELUM maupun TELAH berbadan hukum Indonesia

1. Jika penanaman modal yang direncanakan :  Bidang usahanya mencakup lebih dari satu bidang usaha, dan/atau  Lokasi proyeknya berada di lebih dari satu Kabupaten/Kota atau lebih dari satu Provinsi, maka rencana penanaman modal (bidang usaha, lokasi proyek, jenis/kapasitas produksi, luas tanah, tenaga kerja Indonesia dan nilai investasi) harus dirinci untuk setiap bidang usaha dan/atau untuk setiap lokasi. 2. Khusus untuk permohonan dalam rangka perluasan usaha, formulir permohonan ini hanya diisi dengan data rencana perluasan usaha.

1. 2.

Bidang Usaha Lokasi Proyek a. Alamat b. Kabupaten/Kota c. Provinsi

: ………………………………………

(diisi dengan bidang usaha sesuai KBLI – 5 digit)

: ……………………………………… : ……………………………………… : ………………………………………

3.

Produksi dan Pemasaran Per Tahun :
KBLI Satuan Kapasitas Ekspor (%) Keterangan

Jenis Barang/ Jasa

Perkiraan Nilai Ekspor per tahun 4. 5. 6. Luas Tanah yang diperlukan
* coret yang tidak perlu

: US$ ……………………… : …………..m2/ha(sewa/beli)* : …Orang(...Laki-Laki/...Perempuan)

Tenaga Kerja Indonesia

Rencana Nilai Investasi (Rp/US$)Coret yang tidak perlu a. Modal Tetap - Pembelian dan Pematangan Tanah : …………………………... - Bangunan / Gedung : …………………………... - Mesin/Peralatan : …………………………... (cantumkan nilai mesin dalam satuan US$) (US$………………………) -Lain-lain : …………………………... Sub Jumlah b. Modal Kerja (untuk 1 turn over) Jumlah (a+b) : …………………………... : …………………………... : …………………………...

Keterangan: Jumlah rencana nilai investasi/penanaman modal untuk PMA lebih besar dari Rp10.000.000.000,00 (sepuluh miliar Rupiah) atau nilai setaranya dalam satuan US Dolar, diluar tanah dan bangunan, kecuali ditetapkan lain oleh kementerian/lembaga pembina.

-4-

7.

Rencana Permodalan (Rp/US$)Coret yang tidak perlu a. Sumber Pembiayaan - Modal Sendiri - Laba ditanam kembali
(diisi apabila ada)

: …………………………… : ……………………………

- Pinjaman Pinjaman Luar Negeri Pinjaman Dalam Negeri Jumlah : …………………………… : …………………………… : ……………………………

Jumlah sumber pembiayaan harus sama dengan jumlah rencana nilai investasi

b. Modal Perseroan (Rp/US$) Coret yang tidak perlu - Modal Dasar - Modal Ditempatkan - Modal Disetor : …………………………… : …………………………… : ……………………………

Jumlah penyertaan dalam modal perseroan sama dengan modal disetor dan sama dengan modal ditempatkan pada saat disahkan oleh Kementerian Hukum dan HAM

c. Penyertaan Dalam Modal Perseroan
No Pemegang Saham *) Alamat dan Negara Asal Nilai Nominal Saham*) %**)

Peserta Asing (…%)***)  Nama :  Nama : Peserta Indonesia (…%)***)  Nama : NPWP :  Nama : NPWP : Jumlah *) Nilai NOMINAL saham dicantum dalam satuan Rupiah (Rp) atau US$. **) Persentase terhadap total jumlah NOMINAL saham bukan terhadap jumlah lembar saham ***) a. Khusus untuk perusahaan dalam rangka penanaman modal asing: - Total penyertaan dalam modal perseroan sama dengan nilai modal ditempatkan sama dengan modal disetor sekurang-kurangnya sebesar Rp2.500.000.000,00 (dua miliar lima ratus juta rupiah) atau nilai setaranya dalam satuan US Dolar atau ditetapkan secara khusus untuk bidang usaha tertentu - untuk masing-masing pemegang saham sekurang-kurangnya Rp10.000.000,00 (sepuluh juta rupiah) atau nilai setaranya dalam satuan US Dolar b. Khusus untuk permohonan Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal Dalam Negeri, diisi untuk yang berbentuk Perseroan Terbatas (PT) 1. Untuk permohonan dalam rangka memulai usaha sebagai penanaman modal asing

atau penanaman modal dalam negeri (alih status), maka data No 6. Rencana Nilai Investasi dan No. 7. Rencana Permodalan , harus dibuat dalam bentuk “ Semula Menjadi”. Data “Semula” adalah data awal sebelum perubahan status. Data “ Menjadi” adalah data rencana setelah perubahan status.
2. Untuk permohonan perluasan usaha, apabila terjadi perubahan untuk data No. 7

Rencana Permodalan, maka harus dibuat dalam bentuk “ Semula - Menjadi”. Data “Semula” adalah data awal sebelum perubahan permodalan. Data “ Menjadi” adalah data rencana setelah perubahan permodalan.

-5-

III. PERNYATAAN
Bahwa saya, nama : ………………………., dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT .............................. dengan ini menyatakan : 1. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup, Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat. 2. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar, ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup, dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan, b. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya, dan c. Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan.

…………………………..,……….20…….. Pemohon, Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan Meterai Rp. 6.000,……………….……………… Nama dan Jabatan Penandatangan

1. Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia, penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham, atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi. 2. Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia, penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas, penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan - satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan, dilengkapi dengan: a. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan; b. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan; c. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya; d. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya.

-6Lampiran: A. Bagi pemohon yang BELUM berbadan hukum Indonesia: I. KETERANGAN PEMOHON

1. dalam hal pemohon adalah Pemerintah Negara Lain, wajib melampirkan
surat dari instansi pemerintah negara yang bersangkutan atau surat yang dikeluarkan oleh Kedutaan Besar/kantor perwakilan negara yang bersangkutan di Indonesia;

2. dalam hal pemohon adalah perseorangan asing, agar melampirkan
rekaman paspor yang mencantumkan dengan jelas nama, tandatangan pemilik paspor serta masa berlaku paspor;

3. dalam hal pemohon adalah badan usaha asing, agar melampirkan
rekaman anggaran dasar (article of association) dalam bahasa inggris atau terjemahannya dalam Bahasa Indonesia dari penterjemah tersumpah;

4. dalam hal pemohon adalah perseorangan Indonesia, agar melampirkan
rekaman Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku dan rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);

5. dalam hal pemohon adalah badan hukum Indonesia agar melampirkan
rekaman Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya lengkap dengan pengesahan dan persetujuan/ pemberitahuan dari Menteri Hukum dan HAM, serta rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan. II. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL

1. Keterangan rencana kegiatan : a. untuk industri, berupa diagram alir produksi (flow chart of production)
dilengkapi dengan penjelasan detail uraian proses produksi dengan mencantumkan jenis bahan baku;

b. untuk sektor jasa, berupa uraian kegiatan yang akan dilakukan dan
penjelasan produk jasa yang dihasilkan;

2. Rekomendasi dari instansi Pemerintah terkait apabila dipersyaratkan
(perusahaan dapat mengajukan permohonan kepada PTSP BKPM, PTSP PDPPM, PTSP PDKPM, PTSP KPBPB atau Administrator KEK untuk mendapatkan surat pengantar kepada instansi Pemerintah terkait sebelum perusahaan mengajukan permohonan Izin Prinsip). B. Bagi pemohon yang TELAH berbadan hukum Indonesia: I. KETERANGAN PEMOHON

1. rekaman Akta Pendirian perusahaan dan perubahannya; 2. rekaman Pengesahan Anggaran Dasar Perusahaan dan persetujuan/
pemberitahuan atas perubahan dari Menteri Hukum dan HAM;

3. rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan; 4. bukti diri pemegang saham, berupa : 1) dalam hal pemegang saham adalah Pemerintah Negara Lain, wajib
melampirkan surat dari instansi pemerintah negara yang bersangkutan atau surat yang dikeluarkan oleh Kedutaan Besar/ kantor perwakilan negara yang bersangkutan di Indonesia;

Khusus untuk proyek perluasan dalam bidang usaha industri. tandatangan pemilik paspor serta masa berlaku paspor. Rekaman Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan/Surat Perluasan/Izin Usaha dan perubahannya bila ada. b. permohonan dilampiri : a. melampirkan rekapitulasi kapasitas produksi terhadap jenis produksi barang yang sama (KBLI). 4) dalam hal pemegang saham adalah perseorangan Indonesia. agar melampirkan rekaman paspor yang mencantumkan dengan jelas nama. Apabila terjadi perubahan rencana permodalan. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL 1. Keterangan rencana kegiatan. Persetujuan 2. 3) dalam hal pemegang saham adalah badan usaha asing. untuk industri. atau 3) Rekaman Pernyataan Keputusan Rapat/Berita Acara Rapat dalam bentuk Akta Notaris. yang memenuhi ketentuan Pasal 21 dan Bab VI Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. : a. c. 5) dalam hal pemegang saham adalah badan hukum Indonesia agar melampirkan rekaman Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya lengkap dengan pengesahan dan persetujuan/ pemberitahuan dari Menteri Hukum dan HAM serta rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan. berupa diagram alir produksi (flow chart of production) dilengkapi dengan penjelasan detail uraian proses produksi dengan mencantumkan jenis bahan baku. atau 2) Keputusan Sirkular yang ditandatangani oleh seluruh pemegang saham dan telah dicatat ( waarmerking) oleh Notaris sesuai dengan tempat kedudukan perusahaan dalam akta. d. Kesepakatan para pemegang dituangkan dalam bentuk : saham dalam perseroan yang 1) Rekaman Risalah Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS) yang sah sesuai Anggaran Dasar Perusahaan dan telah dicatat (waarmerking) oleh Notaris sesuai dengan tempat kedudukan perusahaan dalam akta. agar melampirkan rekaman Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku dan rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP). II. berupa uraian kegiatan yang akan dilakukan dan penjelasan produk jasa yang dihasilkan. agar melampirkan rekaman anggaran dasar (article of association) dalam bahasa inggris atau terjemahannya dalam Bahasa Indonesia dari penerjemah tersumpah. di lokasi yang sama atas seluruh persetujuan yang dimiliki oleh perusahaan 3. untuk sektor jasa. dilengkapi dengan bukti diri pemegang saham baru yang secara tegas mencantumkan posisi kepemilikan saham terakhir yang telah disepakati dengan nilai nominal saham masing-masing para pemegang saham. .-7- 2) dalam hal pemegang saham adalah perseorangan asing. Rekomendasi dari instansi Pemerintah terkait apabila dipersyaratkan.

Keterangan Pemohon. apabila ada. Neraca Keuangan Perusahaan apabila sumber pembiayaan dibiayai melalui laba ditanam kembali. e. Hasil pemeriksaan lapangan apabila diperlukan. 4. dalam bentuk sebagaimana tercantum dalam persyaratan butir I. Khusus untuk permohonan dalam rangka memulai usaha sebagai penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri (alih status). Melampirkan kronologis penyertaan dalam modal perseroan yang dinyatakan dalam 3 (tiga) akta perubahan terakhir yang telah disetujui Menteri Hukum dan HAM (apabila diperlukan sejak pendirian perusahaan sampai dengan permohonan terakhir). d. Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode laporan terakhir (untuk permohonan perluasan dan alih status). . wajib melampirkan daftar nama anak perusahaan yang sahamnya dimiliki secara langsung oleh perusahaan.-8b. 5. c. Melampirkan bukti diri para pemegang saham baru.

Diisi sesuai dengan alamat/telepon/faksimile/ e-mail tetap dan/atau sementara sebelum perusahaan tersebut terbentuk yang dapat merepresentasikan keberadaan perusahaan. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP. . 1. Badan Hukum/Badan Usaha Indonesia : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam anggaran dasar yang diatur dalam peraturan yang berlaku. E-mail Diisi sesuai dengan e-mail masing-masing pemohon.-9PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI No. Alamat korespondensi/Telepon/ Faksimile/E-mail 3. Nama perusahaan yang akan Diisi sesuai dengan nama dibentuk (tentatif) (tentatif) yang akan didirikan. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam KTP. I. A. b. b. Badan Hukum/Badan Usaha Indonesia : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku. TELAH BERBADAN HUKUM INDONESIA Nama pemohon Diisi dengan data pimpinan perusahaan sebagaimana yang tercantum dalam KTP dan dokumen yang menunjukkan keterangan jabatan/pimpinan perusahaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Alamat Diisi sesuai dengan alamat masing-masing pemohon. 1. B. untuk : a. untuk : a. b. Aspek KETERANGAN PEMOHON BELUM BERBADAN HUKUM INDONESIA Nama pemohon Diisi dengan nama seluruh calon pemegang saham perusahaan yang akan didirikan. perusahaan Keterangan 2. a.

Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam KTP yang masih berlaku. Commanditaire Vennootschap (CV). f.10 a. atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan kewenangannya. Koperasi: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Akta Badan Hukum yang dibuat oleh notaris dan telah memperoleh pengesahan Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah. b. Diisi sesuai perusahaan. Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD): Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Peraturan Pemerintah dan/atau Peraturan Daerah. Yayasan yang didirikan oleh warga negara Indonesia: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Akta Badan Hukum yang dibuat oleh notaris dan telah memperoleh pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM atau pejabat yang ditunjuk. d. Jabatan dalam perusahaan Diisi sesuai dengan dokumen yang menunjukkan keterangan jabatan/pimpinan perusahaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. c. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. E-mail 2.. Nama Perusahaan a. dalam hal BUMN/BUMD tersebut . dengan e-mail pimpinan b. atau Firma (Fa): Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Akta Badan Usaha yang dibuat oleh notaris dan telah memperoleh pengesahan Badan Usaha dari Pengadilan Negeri di Provinsi tempat Badan Usaha tersebut berada. Perseroan terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. e.

b. Perseroan terbatas (PT) yang seluruh yang berwenang sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. Telepon/Faksimile/E-mail Diisi sesuai dengan telepon/ faksimile/ e-mail tetap perusahaan. perubahannya) dan pengesahannya dari instansi b. tempat kedudukan notaris. nama notaris. nomor dan tanggal pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM beserta perubahannya. Alamat kedudukan perusahaan a. tanggal. c. nama notaris. tempat kedudukan notaris. a. nomor dan tanggal pengesahan Badan Usaha dari Pengadilan Negeri di Provinsi tempat Badan Usaha tersebut berada. nama notaris. Perseroan terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara indonesia / Commanditaire Vennootschap (CV). 3. tanggal.11 berbentuk PT maka mengikuti ketentuan yang berlaku dalam Undang-Undang tentang Perseroan Terbatas. tanggal. b. atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan kewenangannya. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP yang masih berlaku. tempat kedudukan notaris. . Koperasi: Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. d. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Tidak perlu dicantumkan. atau Firma (Fa): Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. nomor dan tanggal pengesahan Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah.. Akta Pendirian (dan a. atau Firma (Fa) / Koperasi / Yayasan yang didirikan oleh warga negara indonesia / Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD): Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku (Surat Keterangan Domisili Perusahaan). Commanditaire Vennootschap (CV).

NPWP Perusahaan Diisi sesuai nomor yang tercantum dalam rekaman NPWP . f. Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) : Diisi dengan data Peraturan Pemerintah dan/atau Peraturan Daerah. Produksi dan pemasaran per tahun a. II. 5. Provinsi) Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri Kabupaten/Kota. Yayasan yang didirikan oleh warga negara Indonesia: Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor.12 - e. kabupaten/kota. Lokasi Proyek (Alamat. 1. kecamatan. Data Perizinan/Persetujuan Diisi dengan semua data izin usaha yang telah Penanaman Modal yang telah dimiliki oleh perusahaan dan semua dimiliki persetujuan izin prinsip perluasan yang belum memiliki izin usaha (sesuai isian data yang diminta dalam formulir). . Kolom jenis barang/jasa Diisi jenis barang yang diproduksi / kegiatan jasa sesuai dengan bidang sebagaimana dimaksud. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL Bidang Usaha Diisi dengan klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia dan/atau perubahaannya. nama notaris. dari nama jalan. 2. nomor dan tanggal pengesahan dari Menteri Kehakiman dan Hak Asasi Manusia atau pejabat yang ditunjuk.. dapat sebagai lampiran terpisah. 3. tanggal. tempat kedudukan notaris. kelurahan. provinsi. 4. dalam hal BUMN/BUMD tersebut berbentuk PT maka mengikuti ketentuan yang berlaku dalam Undang-Undang tentang Perseroan Terbatas. serta Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal.

diisi dengan keterangan atas barang/ jasa yang diperlukan.Khusus untuk bidang usaha jasa. . Modal tetap: untuk perhitungan dalam jangka waktu 1(satu) tahun  Pembelian dan pematangan tanah: diisi nilai kepemilikan hak atas tanah.) . Perkiraan nilai ekspor per Diisi dengan nilai ekspor per tahun (US$) atas tahun barang yang diekspor sesuai persentase sebagaimana tercantum dalam kolom persentase ekspor.Khusus untuk bidang usaha jasa. luas bangunan perunit. Kolom Kapasitas e. . . Kolom Satuan d. perumahanketerangan luas tanah. 4. Kolom Keterangan g.13 b. diisi dengan prosentase atas jumlah barang yang akan diekspor dalam setahun. . 5. c. Tenaga Kerja Indonesia 6.. diisi dengan jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun. restoran.Khusus untuk bidang usaha industri.  Bangunan/gedung: diisi nilai kepemilikan hak atas bangunan. a. bar dan lain-lain. Kolom Ekspor (%) f. Luas tanah yang diperlukan Diisi dengan luas tanah yang digunakan (dalam m2 atau ha) dan dirinci apakah tanah merupakan milik sendiri atau sewa. diisi dengan konversi satuan atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun (contoh: unit/pieces/liter/ton). diisi dengan jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun. Diisi dengan jumlah tenaga kerja Indonesia dan dirinci berdasarkan jenis kelamin (lakilaki dan perempuan). Rencana Investasi .Khusus untuk bidang usaha industri.Khusus untuk bidang usaha industri. . Kolom KBLI Diisi dengan kode 5 (lima) digit sesuai KBLI yang merepresentasikan barang/jasa sebagaimana dimaksud pada kolom jenis barang/jasa. dan lain-lain ). (contoh: hotel –dilengkapi dengan fasilitas berupa kolam renang.Khusus untuk bidang usaha industri. diisi dengan konversi satuan atas jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun (contoh: Rp/US$). .Khusus untuk bidang usaha jasa. diisi dengan keterangan kesetaraan konversi satuan (contoh: setara tonase atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun.

dan lain-lain. c. biaya sewa kantor. Jumlah sumber pembiayaan sama dengan jumlah rencana investasi. Untuk bentuk badan hukum dan badan usaha lainnya mengikuti anggaran dasar yang diatur dalam peraturan yang berlaku. b. Pembiayaan a. b. biaya pembelian barang dagangan. 7. furnitur. Rencana permodalan Sumber (US$/Rp). Perseroan Terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: mengikuti ketentuan sebagaimana dimaksud pada UndangUndang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. alat tulis kantor. Perseroan terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: mengikuti ketentuan sebagaimana dimaksud pada UndangUndang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. untuk : a. kendaraan operasional.14  Mesin dan peralatan: diisi nilai kepemilikan atas mesin dan suku cadang yang terkait langsung dalam proses produksi.  Lain-lain: diisi nilai peralatan/ perlengkapan yang tidak terkait langsung dalam proses produksi seperti komputer. biaya telepon. Kolom Pemegang Saham Diisi sesuai dengan nama pemegang saham. Modal sendiri: diisi sesuai dan/atau lebih kecil dengan nilai modal saham yang telah disetor oleh para pemegang saham. biaya listrik. Laba yang ditanam kembali: belum dapat diisi apabila izin prinsip ini merupakan proyek awal perusahaan (kecuali perusahaan tersebut telah memiliki proyek sebelumnya yang dapat dibuktikan dengan data yang tercantum dalam neraca keuangan). d.. Modal Modal Perseroan Penyertaan Perseroan Dalam a. Modal Pinjaman: diisi sesuai besarnya modal pinjaman yang diterima dari dalam negeri. dan lain-lain. untuk : a. b. biaya air. . Diisi sesuai dengan modal perseroan yang tercantum dalam. Modal kerja: untuk perhitungan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan yang terdiri dari gaji karyawan.

Alamat dan negara asal a.15 b. Diisi dengan nilai persentase masing-masing penyertaan saham dalam perseroan terhadap nilai total nominal seluruh penyertaan saham. b. Untuk bentuk badan hukum dan badan usaha lainnya mengikuti anggaran dasar yang diatur dalam peraturan yang berlaku. b. c. Nilai Nominal Saham*) (Rp/US$) Diisi apabila berbentuk Perseroan Terbatas mengikuti anggaran dasar sesuai peraturan yang berlaku. persentase d. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP yang masih berlaku. atau Firma (Fa)/Koperasi/Yayasan yang didirikan oleh warga negara indonesia /Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD): Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku (Surat Keterangan Domisili Perusahaan). c.. %**) . (persentase tersebut bukan terhadap jumlah lembar saham). NPWP : Diisi sesuai nomor NPWP pemegang saham sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku. Perseroan Terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia/Commanditaire Vennootschap (CV).

Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP. Badan Hukum Indonesia : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. Badan Hukum Indonesia : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. .16 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL ASING No. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam identitas pribadi di negara asalnya. b.. c. a. 1. untuk : a. untuk : a. I. c. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam KTP. Alamat Diisi sesuai dengan alamat masing-masing pemohon. A. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam paspor. b. Aspek KETERANGAN PEMOHON Keterangan BELUM BERBADAN HUKUM INDONESIA Nama pemohon Diisi dengan nama seluruh calon pemegang saham perusahaan yang akan didirikan. Badan Usaha Milik Asing : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Article of Association. d.

b. (jika TELAH berbadan hukum Indonesia) a. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam paspor. TELAH BERBADAN HUKUM INDONESIA Nama pemohon Diisi dengan untuk : data pimpinan perusahaan. Jabatan dalam perusahaan Diisi sesuai dengan Anggaran Dasar Perseroan dan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. 3. Akta Pendirian perubahannya) (dan Diisi dengan nama notaris. Pengesahan dan Diisi dengan nomor dan tanggal pengesahan pemberitahuan perubahan dan pemberitahuan perubahan dari Menteri dari Menteri Hukum dan HAM Hukum dan HAM. Nama Perusahaan a. E-mail 2. Diisi sesuai perusahaan. Telepon/Faksimile/E-mail Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Domisili Perusahaan. . Alamat kedudukan perusahaan b. a. Nama perusahaan yang akan Diisi sesuai dengan nama perusahaan dibentuk (tentatif) (tentatif) yang akan didirikan dan/atau telah diterima di dalam sistem administrasi badan hukum. 4. b. 3. E-mail Diisi sesuai dengan e-mail masing-masing pemohon. 2. dengan e-mail pimpinan b. nomor dan tanggal Akta. 1.. Diisi sesuai dengan telepon/ faksimile/ e-mail tetap perusahaan. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam KTP. Badan Usaha Milik Asing : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang berlaku di negara asal.17 d. B. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. Alamat korespondensi/Telepon/ Faksimile/E-mail Diisi sesuai dengan alamat/telepon/ faksimile/e-mail tetap dan/atau sementara sebelum perusahaan tersebut terbentuk yang dapat merepresentasikan keberadaan perusahaan.

NPWP Perusahaan Diisi sesuai nomor yang tercantum dalam rekaman NPWP .18 Dalam hal permohonan Izin Prinsip dalam rangka masuknya penyertaan modal asing sebagian/seluruhnya dimiliki oleh asing. dapat sebagai lampiran terpisah. Provinsi) Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri Kabupaten/Kota. maka dokumen yang dilampirkan adalah akta awal(sebelum masuknya modal asing) yang sudah disahkan oleh Menteri Hukum dan HAM. . 5. kelurahan. diisi dengan konversi satuan atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun (contoh: unit/pieces/liter/ton) .Khusus untuk bidang usaha jasa. 2. II. serta Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal. 3.. Data Perizinan/Persetujuan Diisi dengan semua data izin usaha yang telah Penanaman Modal yang telah dimiliki oleh perusahaan dan semua dimiliki persetujuan izin prinsip perluasan yang belum memiliki izin usaha (sesuai isian data yang diminta dalam formulir). dari nama jalan. diisi dengan konversi satuan atas jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang b. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL Bidang Usaha Diisi dengan klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia dan/atau perubahaannya. Kolom KBLI c. provinsi. Kolom jenis barang/jasa: Diisi jenis barang yang diproduksi / kegiatan jasa sesuai dengan bidang sebagaimana dimaksud. Diisi dengan kode 5 (lima) digit sesuai KBLI yang merepresentasikan barang/jasa sebagaimana dimaksud pada kolom jenis barang/jasa. kecamatan. Lokasi Proyek (Alamat. kabupaten/kota. 1. Kolom Satuan . Produksi dan pemasaran per tahun a.Khusus untuk bidang usaha industri. 6.

Kolom Ekspor (%) f. biaya sewa kantor dan lain-lain. bar dan lain-lain.19 diperoleh dalam setahun (contoh: Rp/US$) d. (contoh: hotel–dilengkapi dengan fasilitas berupa kolam renang. luas bangunan perunit. Luas tanah yang diperlukan Diisi dengan luas tanah yang digunakan (dalam m2 atau ha) dan dirinci apakah tanah merupakan milik sendiri atau sewa. Rencana Investasi . Diisi dengan jumlah tenaga kerja indonesia dan dirinci berdasarkan jenis kelamin (lakilaki dan perempuan). Modal tetap: untuk perhitungan dalam jangka waktu 1(satu) tahun  Pembelian dan pematangan tanah: diisi nilai kepemilikan hak atas tanah. restoran. dan lain-lain). Kolom Keterangan g. 4.  Lain-lain: diisi nilai peralatan/ perlengkapan yang tidak terkait langsung dalam proses produksi seperti komputer. e.Khusus untuk bidang usaha industri. . 5. Tenaga Kerja Indonesia 6. .Khusus untuk bidang usaha jasa. diisi dengan jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun.  Mesin dan peralatan: diisi nilai kepemilikan atas mesin dan suku cadang yang terkait langsung dalam proses produksi. diisi dengan keterangan atas barang/ jasa yang diperlukan. .Khusus untuk bidang usaha industri. perumahanketerangan luas tanah.  Bangunan/gedung: diisi nilai kepemilikan hak atas bangunan.Khusus untuk bidang usaha jasa. diisi dengan persentase atas jumlah barang yang akan diekspor dalam setahun. kendaraan operasional. . Kolom Kapasitas . furnitur.Khusus untuk bidang usaha industri. diisi dengan keterangan kesetaraan konversi satuan (contoh: setara tonase atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun).. alat tulis kantor. a. diisi dengan jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun. Perkiraan nilai ekspor per Diisi dengan nilai ekspor per tahun (US$) atas tahun barang yang diekspor sesuai prosentase sebagaimana tercantum dalam kolom prosentase ekspor.

20 b.. Modal Dasar Untuk yang belum berbadan hukum. Modal kerja: untuk perhitungan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan yang terdiri dari gaji karyawan. biaya listrik. untuk : a. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : . Jumlah sumber pembiayaan sama dengan jumlah rencana investasi. Kolom Pemegang Saham Diisi sesuai dengan nama pemegang saham. . b. Untuk yang telah berbadan hukum. biaya telepon. mengikuti ketentuan sebagaimana dimaksud pada Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. Modal sendiri: diisi sesuai dan/atau lebih kecil dengan nilai modal saham yang telah disetor oleh para pemegang saham. Modal Modal Perseroan Penyertaan Perseroan Dalam a. Modal Pinjaman: diisi sesuai besarnya modal pinjaman yang diterima dari luar negeri maupun dalam negeri.NPWP: Diisi sesuai nomor NPWP pemegang saham sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku. Modal Ditempatkan/ Modal Disetor Untuk yang belum berbadan hukum. Pembiayaan a. d.Nama: Diisi sesuai nama pemegang saham sebagaimana tercantum dalam KTP yang masih berlaku. a. c. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai nama pemegang saham yang tercantum dalam paspor pemegang saham di negara asalnya . diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan Pasal 4 ayat (1). Untuk yang telah berbadan hukum. b. diisi sesuai dengan jumlah rencana penyertaan dalam modal perseroan. b. diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan Pasal 4 ayat (2). 7. biaya air. biaya pembelian barang dagangan dan lain-lain. Laba yang ditanam kembali: belum dapat diisi apabila izin prinsip ini merupakan proyek awal perusahaan. Rencana permodalan Sumber (US$/Rp).

Badan Hukum Indonesia : . d. .21 c.Nama: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. Nilai Nominal Saham*) (Rp/US$) . Untuk yang telah berbadan hukum. d. Badan Hukum Indonesia : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. Untuk yang belum berbadan hukum. untuk : a. persentase c. diisi dengan nilai saham yang akan disetorkan oleh masing masing calon pemegang saham. d. b. b..NPWP: Diisi sesuai nomor NPWP Badan Hukum Indonesia sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam identitas pribadi di negara asalnya. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP. Badan Usaha Milik Asing : Diisi sesuai nama Badan Usaha Milik Asing yang tercantum dalam Article of Association. %**) Diisi dengan nilai persentase masing-masing penyertaan saham dalam perseroan terhadap nilai total nominal seluruh penyertaan saham. (persentase tersebut bukan terhadap jumlah lembar saham). Badan Usaha Milik Asing : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang berlaku di negara asal. diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan. c. Alamat dan negara asal Diisi sesuai dengan alamat masing-masing pemohon.

d. Commanditaire Vennootschap (CV). Nama Perusahaan a. c. Diisi dengan data pimpinan perusahaan sebagaimana yang tercantum dalam KTP dan dokumen yang menunjukkan keterangan jabatan/pimpinan perusahaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. I. atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan kewenangannya. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. Jabatan dalam perusahaan Diisi sesuai dengan dokumen yang menunjukkan keterangan jabatan/pimpinan perusahaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Perseroan Terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. 1. atau Firma (Fa): Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Akta Badan Usaha yang dibuat oleh notaris dan telah memperoleh pengesahan Badan Usaha dari Pengadilan Negeri di Provinsi tempat Badan Usaha tersebut berada. Koperasi: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Akta Badan Hukum yang dibuat oleh notaris dan telah memperoleh pengesahan Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah. dengan e-mail pimpinan b.. a. b. Aspek KETERANGAN PEMOHON Nama pemohon Keterangan WAJIB TELAH BERBADAN HUKUM. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam KTP yang masih berlaku. E-mail 2.22 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI No. Diisi sesuai perusahaan. .

Commanditaire Vennootschap (CV). a. c. nomor dan tanggal pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM beserta perubahannya. Alamat perusahaan kedudukan a. Perseroan terbatas (PT) yang seluruh yang berwenang sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. tempat kedudukan notaris. atau Firma (Fa): Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. Perseroan Terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga Negara Indonesia/Commanditaire Vennootschap (CV). tanggal.23 e. tanggal. nama notaris. Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Peraturan Pemerintah dan/atau Peraturan Daerah. b. atau Firma (Fa)/Koperasi/Yayasan yang didirikan oleh warga negara Indonesia /Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD): Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku (Surat Keterangan Domisili Perusahaan). tempat kedudukan notaris. Akta Pendirian (dan a. 3. nomor dan tanggal . nama notaris. Yayasan yang didirikan oleh warga negara Indonesia: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Akta Badan Hukum yang dibuat oleh notaris dan telah memperoleh pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM atau pejabat yang ditunjuk. b. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP yang masih berlaku. perubahannya) dan pengesahannya dari instansi b. Telepon/Faksimile/E-mail Diisi sesuai dengan telepon/ faksimile/ e-mail tetap perusahaan. dalam hal BUMN/BUMD tersebut berbentuk PT maka mengikuti ketentuan yang berlaku dalam Undang-Undang tentang Perseroan Terbatas. f. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Tidak perlu dicantumkan..

nama notaris.. tempat kedudukan notaris. d. dalam hal BUMN/BUMD tersebut berbentuk PT maka mengikuti ketentuan yang berlaku dalam Undang-Undang tentang Perseroan Terbatas. dapat sebagai lampiran terpisah. 1. tempat kedudukan notaris. Data Perizinan/Persetujuan Diisi dengan semua data izin usaha yang telah Penanaman Modal yang telah dimiliki oleh perusahaan dan semua dimiliki persetujuan izin prinsip perluasan yang belum memiliki izin usaha (sesuai isian data yang diminta dalam formulir). serta Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal. . 5. nomor dan tanggal pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM atau pejabat yang ditunjuk. Yayasan yang didirikan oleh warga negara indonesia: Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. II. tanggal. nama notaris. nomor dan tanggal pengesahan Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah. f. tanggal. NPWP Perusahaan Diisi sesuai nomor yang tercantum dalam rekaman NPWP. 4.24 pengesahan Badan Usaha dari Pengadilan Negeri di Provinsi tempat Badan Usaha tersebut berada. Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) : Diisi dengan data Peraturan Pemerintah dan/atau Peraturan Daerah. Koperasi: Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. e. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL Bidang Usaha Diisi dengan klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia dan/atau perubahaannya. atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan kewenangannya.

- 25 2. Lokasi Proyek (Alamat, Provinsi) 3. Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri Kabupaten/Kota, dari nama jalan, kelurahan, kecamatan, kabupaten/kota, provinsi.

Produksi dan pemasaran per tahun a. Kolom jenis barang/jasa Diisi jenis barang yang diproduksi / kegiatan jasa sesuai dengan bidang sebagaimana dimaksud. Diisi dengan kode 5 (lima) digit sesuai KBLI yang merepresentasikan barang/jasa sebagaimana dimaksud pada kolom jenis barang/jasa. - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan konversi satuan atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun (contoh: unit/pieces/liter/ton). - Khusus untuk bidang usaha jasa, diisi dengan konversi satuan atas jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun (contoh: Rp/US$).

b. Kolom KBLI

c. Kolom Satuan

d. Kolom Kapasitas

4.

- Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun. - Khusus untuk bidang usaha jasa, diisi dengan jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun. e. Kolom Ekspor (%) - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan persentase atas jumlah barang yang akan diekspor dalam setahun. f. Kolom Keterangan - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan keterangan kesetaraan konversi satuan (contoh: setara tonase atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun) - Khusus untuk bidang usaha jasa, diisi dengan keterangan atas barang/ jasa yang diperlukan. (contoh: hotel –dilengkapi dengan fasilitas berupa kolam renang, restoran, bar dan lain-lain., perumahanketerangan luas tanah, luas bangunan perunit, dan lain-lain ). g. Perkiraan nilai ekspor per Diisi dengan nilai ekspor per tahun (US$) atas tahun barang yang diekspor sesuai prosentase sebagaimana tercantum dalam kolom prosentase ekspor. Luas tanah yang diperlukan Diisi dengan luas tanah yang digunakan (dalam m2 atau ha) dan dirinci apakah tanah merupakan milik sendiri atau sewa.

- 26 5. Tenaga Kerja Indonesia Diisi dengan jumlah tenaga kerja indonesia dan dirinci berdasarkan jenis kelamin (lakilaki dan perempuan). a. Modal tetap: untuk perhitungan dalam jangka waktu 1(satu) tahun  Pembelian dan pematangan tanah: diisi nilai kepemilikan hak atas tanah.  Bangunan/gedung: diisi nilai kepemilikan hak atas bangunan.  Mesin dan peralatan : diisi nilai kepemilikan atas mesin dan suku cadang yang terkait langsung dalam proses produksi.  Lain-lain: diisi nilai peralatan/ perlengkapan yang tidak terkait langsung dalam proses produksi seperti komputer, alat tulis kantor, kendaraan operasional, furnitur, biaya sewa kantor, dan lain-lain. b. Modal kerja: untuk perhitungan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan yang terdiri dari gaji karyawan, biaya air, biaya listrik, biaya telepon, biaya pembelian barang dagangan, dan lain-lain. a. Modal sendiri: untuk proyek perluasan yang disertai peningkatan penyertaan dalam modal perseroan, maka dapat diisi dengan selisih atas penyertaan modal tersebut. Dapat juga diisi dengan sisa cadangan modal disetor yang belum terpakai pada investasi sebelumnya. b. Modal Pinjaman: diisi sesuai besarnya modal pinjaman yang diterima dari dalam negeri. c. Laba yang ditanam kembali: diisi sesuai nilai laba yang ditanam kembali oleh perusahaan (yang dibuktikan dengan besarnya retained earning pada neraca keuangan terakhir). d. Jumlah sumber pembiayaan sama dengan jumlah rencana investasi. Diisi sesuai dengan modal perseroan yang tercantum dalam, untuk : a. Perseroan Terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara indonesia: mengikuti ketentuan sebagaimana dimaksud pada UndangUndang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. b. Untuk bentuk badan hukum dan badan usaha lainnya mengikuti anggaran dasar yang diatur dalam peraturan yang berlaku.

6.

Rencana Investasi

7.

Rencana permodalan Sumber Pembiayaan (US$/Rp).

Modal Perseroan

- 27 Penyertaan Perseroan Dalam Modal

a. Kolom Pemegang Saham

Diisi sesuai dengan nama pemegang saham, untuk : a. Perseroan terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: mengikuti ketentuan sebagaimana dimaksud pada UndangUndang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. b. Untuk bentuk badan hukum dan badan usaha lainnya mengikuti anggaran dasar yang diatur dalam peraturan yang berlaku. c. NPWP : Diisi sesuai nomor NPWP pemegang saham sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku.

b. Alamat dan negara asal

a. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP yang masih berlaku. b. Perseroan Terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia / Commanditaire Vennootschap (CV), atau Firma (Fa) / Koperasi / Yayasan yang didirikan oleh warga negara indonesia / Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD): Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku (Surat Keterangan Domisili Perusahaan).

c. Nilai Nominal Saham*) (Rp/US$)

Diisi apabila berbentuk Perseroan Terbatas mengikuti anggaran dasar sesuai peraturan yang berlaku. Diisi dengan nilai persentase masing-masing penyertaan saham dalam perseroan terhadap nilai total nominal seluruh penyertaan saham. (persentase tersebut bukan terhadap jumlah lembar saham) persentase

d. %**)

- 28 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL ASING

No. I. 1.

Aspek KETERANGAN PEMOHON Nama pemohon

Keterangan WAJIB TELAH BERBADAN HUKUM Diisi dengan untuk : data pimpinan perusahaan,

a. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam KTP. b. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam paspor. a. Jabatan dalam perusahaan Diisi sesuai dengan Anggaran Dasar Perseroan dan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM, atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. Diisi sesuai perusahaan dengan e-mail pimpinan

b. E-mail

2.

Nama Perusahaan a. Alamat kedudukan perusahaan b. Telepon/Faksimile/E-mail Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Domisili Perusahaan. Diisi sesuai dengan telepon/ faksimile/ e-mail tetap perusahaan.

3.

Akta Pendirian perubahannya)

(dan Diisi dengan nama notaris, nomor dan tanggal Akta.

4.

Pengesahan dan Diisi dengan nomor dan tanggal pengesahan pemberitahuan perubahan dan pemberitahuan perubahan dari Menteri dari Menteri Hukum dan HAM Hukum dan HAM. NPWP Perusahaan Diisi sesuai nomor yang tercantum dalam rekaman NPWP.

5.

6.

Data Perizinan/Persetujuan Diisi dengan semua data izin usaha yang telah Penanaman Modal yang telah dimiliki oleh perusahaan dan semua dimiliki persetujuan izin prinsip perluasan yang belum memiliki izin usaha (sesuai isian data yang diminta dalam formulir), dapat sebagai lampiran terpisah.

- 29 II. 1. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL Bidang Usaha Diisi dengan klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia dan/atau perubahaannya, serta Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal.

2.

Lokasi Proyek (Alamat, Provinsi)

Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri Kabupaten/Kota, dari nama jalan, kelurahan, kecamatan, kabupaten/kota, provinsi.

3.

Produksi dan pemasaran per tahun a. Kolom jenis barang/jasa: Diisi jenis barang yang diproduksi / kegiatan jasa sesuai dengan bidang sebagaimana dimaksud. Diisi dengan kode 5 (lima) digit sesuai KBLI yang merepresentasikan barang/jasa sebagaimana dimaksud pada kolom jenis barang/jasa. - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan konversi satuan atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun (contoh: unit/pieces/liter/ton). - Khusus untuk bidang usaha jasa, diisi dengan konversi satuan atas jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun (contoh: Rp/US$). - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun. - Khusus untuk bidang usaha jasa, diisi dengan jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun. - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan prosentase atas jumlah barang yang akan diekspor dalam setahun. - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan keterangan kesetaraan konversi satuan (contoh: setara tonase atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun). - Khusus untuk bidang usaha jasa, diisi dengan keterangan atas barang/ jasa yang diperlukan. (contoh: hotel –dilengkapi

b. Kolom KBLI

c. Kolom Satuan

d. Kolom Kapasitas

e. Kolom Ekspor (%)

f. Kolom Keterangan

- 30 dengan fasilitas berupa kolam renang, restouran, bar dan lain-lain, perumahanketerangan luas tanah, luas bangunan perunit, dan lain-lain ). g. Perkiraan nilai ekspor per Diisi dengan nilai ekspor per tahun (US$) atas tahun barang yang diekspor sesuai prosentase sebagaimana tercantum dalam kolom prosentase ekspor . Luas tanah yang diperlukan Diisi dengan luas tanah yang digunakan (dalam m2 atau ha) dan dirinci apakah tanah merupakan milik sendiri atau sewa. Tenaga Kerja Indonesia Diisi dengan jumlah tenaga kerja indonesia dan dirinci berdasarkan jenis kelamin (lakilaki dan perempuan). Rencana Investasi a. Modal tetap: untuk perhitungan dalam jangka waktu 1(satu) tahun  Pembelian dan pematangan tanah: diisi nilai kepemilikan hak atas tanah.  Bangunan/gedung: diisi nilai kepemilikan hak atas bangunan.  Mesin dan peralatan: diisi nilai kepemilikan atas mesin dan suku cadang yang terkait langsung dalam proses produksi.  Lain-lain: diisi nilai peralatan/ perlengkapan yang tidak terkait langsung dalam proses produksi seperti komputer, alat tulis kantor, kendaraan operasional, furnitur, biaya sewa kantor, dan lain-lain b. Modal kerja: untuk perhitungan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan yang terdiri dari gaji karyawan, biaya air, biaya listrik, biaya telepon, biaya pembelian barang dagangan, dan lain-lain. Rencana permodalan Sumber (US$/Rp). Pembiayaan a. Modal sendiri: untuk proyek perluasan yang disertai peningkatan penyertaan dalam modal perseroan, maka dapat diisi dengan selisih atas penyertaan modal tersebut. Dapat juga diisi dengan sisa cadangan modal disetor yang belum terpakai pada investasi sebelumnya. b. Modal Pinjaman: diisi sesuai besarnya modal pinjaman yang diterima dari luar negeri maupun dalam negeri. c. Laba yang ditanam kembali: diisi sesuai nilai laba yang ditanam kembali oleh perusahaan (yang dibuktikan dengan besarnya retained earning pada neraca keuangan terakhir). d. Jumlah sumber pembiayaan sama dengan jumlah rencana investasi.

4.

5.

6.

7.

Modal Dasar : diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan Pasal 4 ayat (1). Kolom Pemegang Saham Diisi sesuai dengan nama pemegang saham. ..Nama: Diisi sesuai nama pemegang saham sebagaimana tercantum dalam KTP yang masih berlaku. . Modal Penyertaan Perseroan Dalam a. b. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai nama pemegang saham yang tercantum dalam paspor pemegang saham di negara asalnya. Badan Usaha Milik Asing : Diisi sesuai nama Badan Usaha Milik Asing yang tercantum dalam Article of Association b. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP. Alamat dan negara asal Diisi sesuai dengan alamat masing-masing pemohon.NPWP: Diisi sesuai nomor NPWP Badan Hukum Indonesia sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku. untuk : a. Modal Ditempatkan/ Modal Disetor : diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan Pasal 4 ayat (2). Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : . atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan.31 Modal Perseroan a.NPWP: Diisi sesuai nomor NPWP pemegang saham sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku. b. c. untuk : a. .Nama: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. Badan Hukum Indonesia : . d.

Badan Usaha Milik Asing : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang berlaku di negara asal. Nilai Nominal Saham*) (Rp/US$) d. c. ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI .32 b. Badan Hukum Indonesia : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku. %**) Diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan.. d. (persentase tersebut bukan terhadap jumlah lembar saham) persentase KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. c. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam identitas pribadi di negara asalnya. Diisi dengan nilai persentase masing-masing penyertaan saham dalam perseroan terhadap nilai total nominal seluruh penyertaan saham.

tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional) 6. Provinsi : ……………………………………… d. diisi dengan nomor. NPWP : ……………………………………… 3.LAMPIRAN I-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Penanaman Modal Dalam Negeri KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI Nomor : Nomor Perusahaan : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. DATA PROYEK : 1. Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. Telepon : ……………………………………… e. Nama Perusahaan : ……………………………………… 2. Alamat Kedudukan Perusahaan (Kantor Pusat): a. Kabupaten/Kota : ……………………………………… c. Alamat Korespondensi : ……………………………………… b. Kabupaten/Kota : ……………………………………… c. Alamat : ……………………………………… b. sebagai berikut : I. Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI sebagai izin sementara sampai dengan perusahaan memperoleh Izin Usaha. Faksimile : ……………………………………… f. Bidang Usaha : ……………………………………… . Lokasi Proyek a. Rekomendasi/Izin Operasional : ……………………………………… (jika dipersyaratkan. Provinsi : ……………………………………… 5. E-mail : ……………………………………… 4.

Produksi dan Pemasaran Per Tahun Jenis Produksi/ Jasa KBLI Satuan Kapasitas Ekspor (%) Keterangan a) a) Kolom keterangan mencantumkan penjelasan lebih lanjut dari satuan dan/atau kapasitas produksi Catatan :  dicantumkan persyaratan bidang usaha dan/atau jenis produksi sesuai Peraturan tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal dan/atau peraturan sektoral terkait bidang usaha) Perkiraan nilai ekspor per tahun 8. …………………..) 1) Modal Dasar 2) Modal Ditempatkan 3) Modal Disetor : …………………………… : …………………………… : …………………………… Nilai modal disetor sama dengan nilai modal ditempatkan . Modal Tetap 1) Pembelian dan Pematangan Tanah 2) Bangunan / Gedung 3) Mesin Peralatan (nilai mesin peralatan dalam satuan US$) 4) Lain-lain Sub Jumlah b.... Permodalan : : ……………. P) a. Modal Kerja (untuk 1 turn over) c. dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM .tentang modal perseroan pada butir c...-2- 7. Nilai Investasi (satuan dalam Rp) : US$. 9.. ….. 1 =Rp. Sumber Pembiayaan (satuan dalam Rp....... orang (. Jumlah Nilai Investasi a) : …………………………… : …………………………… : …………………………… (US$…………………………) : ………………………….. tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan. (m2/ha) : .. Tenaga Kerja Indonesia 11..) 1) Modal Sendiri 2) Laba ditanam kembali 3) Pinjaman Pinjaman Luar Negeri Pinjaman Dalam Negeri Jumlah Sumber Pembiayaan : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah nilai investasi b. a.. Luas tanah (Beli/Sewa) 10..L /. Modal Perseroan (satuan dalam Rp.. : …………………………… : …………………………… : …………………………… a) Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ . Keputusan para pemegang saham : (diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor...... dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup) c..

4. . Permohonan perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek harus diajukan sebelum berakhirnya jadwal waktu penyelesaian proyek yang ditetapkan Izin Prinsip Penanaman Modal ini. barang dan bahan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.-3- d. Pemberian fasilitas perpajakan untuk penanaman modal sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. FASILITAS PENANAMAN MODAL : 1. 3. Permohonan untuk mendapatkan pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. Diberikan/Tidak diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. Jadwal waktu penyelesaian proyek paling lama 3 (tiga) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini 2. Penyertaan Dalam Modal Perseroan : (dicantumkan apabila berbentuk Perseroan Terbatas . ) PENGENDALI Nama : NPWP : Nama : NPWP : BUKAN PENGENDALI Jumlah Penyertaan Modal Perseroan   100 Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan II. barang dan bahan diajukan kepada PTSP BKPM. Jadwal waktu penyelesaian proyek dapat diperpanjang paling lama 3 (tiga) tahun sejak tanggal diterbitkannya perizinan tentang perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek. JADWAL WAKTU PENYELESAIAN PROYEK 1. Perusahaan harus mengajukan permohonan Izin Usaha ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. Untuk kegiatan usaha yang telah siap beroperasi/berproduksi.PT) (diisi sesuai bentuk perusahaan) Perusahaan Tertutup No Pemegang Saham % Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp.) Nama : NPWP : Nama : NPWP : Jumlah Penyertaan Modal Perseroan   100 Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan Perusahaan Terbuka (Tbk) No Pemegang Saham % Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. III. 2.

. c. 2. Menteri Dalam Negeri... 4.. ……. 2. Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 April tahun yang bersangkutan. . dengan periode pelaporan: a. Pemerintah menyetujui keputusan para pemegang saham tentang pengalihan seluruh saham asing kepada peserta Indonesia. Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM)... Apabila Izin Prinsip Penanaman Modal ini diterbitkan dalam rangka perubahan pemilikan saham asing pada perusahaan penanaman modal asing yang mengakibatkan perusahaan menjadi penanaman modal dalam negeri. sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan.. dan untuk selanjutnya PT. ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. …………………………………………. b. 3. d. Surat Persetujuan/Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal ……………(cantumkan nomor dan tanggal perizinan yang akan diganti) dinyatakan tidak berlaku lagi.. atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA.. kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan. Dengan diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini. Dengan diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini.. . dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. dicatat sebagai perusahaan penanaman modal dalam negeri. Kepala PDPPM dan Kepala PDKPM sesuai lokasi proyek. maka klausul dalam Bab Lain-lain ditambahkan dengan : 1. Menteri Keuangan.. : 1..-4- IV. Perusahaan yang menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penanaman Modal ini.. dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala BKPM Nomor 3 Tahun 2012. Apabila Izin Prinsip Penanaman Modal ini diterbitkan dalam rangka perpindahan lokasi proyek dan/atau pembaharuan Izin Prinsip. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun yang bersangkutan. Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup dan ketentuan lainnya yang terkait dengan pelaksanaan penanaman modal di bidang usaha yang disetujui dalam Izin Prinsip Penanaman Modal ini.. LAIN-LAIN: 1. Tembusan disampaikan kepada Yth. Ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penanaman Modal ini. maka klausul dalam Bab Lain-lain ditambahkan dengan 1. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan.

-53. Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM dan PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). 12. 11. Direktur Jenderal Pajak. 13. 6. 16. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan. 14. 8. Direktur Jenderal Bea dan Cukai. 10. Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra). Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan). Bupati/Walikota yang bersangkutan. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u. 4. Gubernur Bank Indonesia. 7. Gubernur yang bersangkutan. MUHAMAD CHATIB BASRI .p. 17. Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). ttd. Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi). KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Menteri Lingkungan Hidup. 5. dan/atau Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM dan PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi). 15. 9.

Bidang Usaha : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… (bagi yang telah Badan Hukum Indonesia. Telepon e. Provinsi d. Alamat Korespondensi : …………………………………… (bagi yang belum Badan Hukum Indonesia) Alamat Kantor Pusat (bagi yang telah Badan Hukum Indonesia) : …………………………………… : : : : : …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… b. NPWP (bagi yang telah Badan Hukum Indonesia) : …………………………………… 3. Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL ASING sebagai izin sementara sampai dengan perusahaan memperoleh Izin Usaha. Kabupaten/Kota c. Pemerintahan Daerah Provinsi. Provinsi 5. E-mail 4. Lokasi Proyek : a. Kabupaten/Kota c.LAMPIRAN I-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Penanaman Modal Asing KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL ASING Nomor : Nomor Perusahaan : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. diisi dengan nomor. Alamat b. DATA PROYEK : 1. Faksimile f. sebagai berikut : I. Rekomendasi/Izin Operasional 6. Alamat Kedudukan Perusahaan a. dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. Nama Perusahaan (tentatif/definitif) : …………………………………… 2. tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional) . alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail) (jika dipersyaratkan.

...-2- 7.. Produksi dan Pemasaran Per Tahun Jenis Produksi/ Jasa KBLI Satuan Kapasitas Ekspor (%) Keterangan a) a) Kolom keterangan untuk mencantumkan penjelasan lebih lanjut dari satuan dan/atau kapasitas produksi Catatan : dicantumkan persyaratan bidang usaha dan/atau jenis produksi sesuai Peraturan tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal dan/atau peraturan sektoral terkait bidang usaha Perkiraan nilai ekspor per tahun : US$. (m2/ha) : . 9.. Keputusan para pemegang saham : (diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor. Luas tanah (Beli/Sewa) 10. Modal Perseroan (satuan dalam Rp. Atau US$) 1) Modal Sendiri 2) Laba ditanam kembali 3) Pinjaman Pinjaman Luar Negeri Pinjaman Dalam Negeri Jumlah Sumber Pembiayaan : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah nilai investasi b. Modal Kerja (untuk 1 turn over) c...... 1 =Rp.. atau US$) 1) Modal Dasar 2) Modal Ditempatkan 3) Modal Disetor : …………………………… : …………………………… : …………………………… Nilai modal disetor sama dengan nilai modal ditempatkan .. ….. harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ . Nilai Investasi (satuan dalam Rp atau US$) a..L /. 8.. Tenaga Kerja Indonesia 11.... ………………….. Jumlah Nilai Investasi a) : …………………………… : …………………………… : …………………………… (US$…………………………) : ………………………….. : …………………………… : …………………………… : …………………………… a) Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp. dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM . Modal Tetap 1) Pembelian dan Pematangan Tanah 2) Bangunan / Gedung 3) Mesin Peralatan (nilai mesin peralatan dalam satuan US$) 4) Lain-lain Sub Jumlah b.. tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan. Sumber Pembiayaan : ……………... Permodalan : a. P) (satuan dalam Rp. dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup) c. orang (..tentang modal perseroan pada butir c...

III. .) PENGENDALI Peserta Asing Nama : Peserta Indonesia Nama : NPWP : BUKAN PENGENDALI Jumlah Penyertaan Modal Perseroan 100   -- Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan II. 4. 3. Permohonan perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek harus diajukan sebelum berakhirnya jadwal waktu penyelesaian proyek yang ditetapkan Izin Prinsip Penanaman Modal ini. FASILITAS PENANAMAN MODAL : 1. Permohonan untuk mendapatkan pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. Jadwal waktu penyelesaian proyek paling lama 3 (tiga) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini 2. atau US$) Peserta Asing Nama : Nama: Peserta Indonesia Nama : NPWP : Nama : NPWP : Jumlah Penyertaan Modal Perseroan 100   Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan Perusahaan Terbuka (Tbk) No Pemegang Saham % Negara Asal Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. JADWAL WAKTU PENYELESAIAN PROYEK 1. Diberikan/Tidak diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. barang dan bahan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. barang dan bahan diajukan kepada PTSP BKPM. Untuk kegiatan usaha yang telah siap beroperasi/berproduksi.-3- d. Jadwal waktu penyelesaian proyek dapat diperpanjang paling lama 3 (tiga) tahun sejak tanggal diterbitkannya perizinan tentang perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek. Perusahaan harus mengajukan permohonan Izin Usaha ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. Penyertaan Dalam Modal Perseroan : (diisi sesuai bentuk perusahaan) Perusahaan Tertutup No Pemegang Saham % Negara Asal Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp.

..... 3......... kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.. 2. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun yang bersangkutan. dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala BKPM Nomor 3 Tahun 2012. Dengan diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini... maka klausul dalam Bab Lain-lain ditambahkan dengan 1. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan.. Perusahaan yang menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penanaman Modal ini.. harus mengajukan permohonan Izin Prinsip dalam rangka penanaman modal asing ke PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK. d. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan. dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya.. Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 April tahun yang bersangkutan. . Kepala PDPPM dan Kepala PDKPM sesuai lokasi proyek... c.. dengan periode pelaporan: a.. Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup dan ketentuan lainnya yang terkait dengan pelaksanaan penanaman modal di bidang usaha yang disetujui dalam Izin Prinsip Penanaman Modal ini.. sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan.. LAIN-LAIN: 1. ..-42. maka dalam jadwal waktu paling lama 1 (satu) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini.. maka klausul dalam Bab Lain-lain ditambahkan dengan : 1. 2. (cantumkan nomor dan tanggal perizinan yang akan diganti) dinyatakan tidak berlaku lagi. Apabila Izin Prinsip Penanaman Modal ini diterbitkan dalam rangka perubahan pemilikan saham pada perusahaan penanaman modal dalam negeri yang mengakibatkan perusahaan menjadi penanaman modal asing.... Apabila Izin Prinsip Penanaman Modal ini diterbitkan dalam rangka perpindahan lokasi proyek dan/atau dalam rangka pembaharuan Izin Prinsip... Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM)... Dengan telah tercatatnya PT. Pemberian fasilitas perpajakan untuk penanaman modal mengacu kepada ketentuan peraturan perundangan IV..... Pemerintah menyetujui keputusan para pemegang saham tentang pengalihan seluruh/sebagian saham peserta Indonesia kepada peserta asing dan untuk selanjutnya PT.... b. seluruh anak perusahaan PT.... 4. dicatat sebagai perusahaan penanaman modal asing. Surat Persetujuan/Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal . Dengan diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini.... sebagai perusahaan penanaman modal asing. Ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penanaman Modal ini..

: 1. MUHAMAD CHATIB BASRI .. harus mengalihkan sahamnya kepada pemegang saham Indonesia.. Direktur Jenderal Pajak.... 15. ………………………………………………. Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP KPBPB/PTSP KEK). Bupati/Walikota yang bersangkutan. Kepala Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing. 2..p.. Menteri Keuangan. 3.-53. Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK). 18. 12. Menteri Koperasi dan Pengusaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra). Menteri Lingkungan Hidup. Direktur Jenderal Bea dan Cukai. 19. Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK). 6. ttd. atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK.. 8. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. 5. 7. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi). 13. ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Untuk anak perusahaan yang bidang usahanya tertutup bagi penanaman modal asing maka PT.. 10.. Gubernur Bank Indonesia. 14.. 9. Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum. 17. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. 11. 4. 16. Menteri Dalam Negeri. …….. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u. Gubernur yang bersangkutan. Tembusan disampaikan kepada Yth. Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan). Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing.

Faksimile f. Provinsi : ………………………………… : ………………………………… : : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… (alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail) 5. Bidang Usaha : ………………………………… . Nama Perusahaan 2. tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional) 7. Kabupaten/Kota c. Perizinan Penanaman Modal yang dimiliki (Izin Prinsip dan Izin Usaha) 6.LAMPIRAN I-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal Dalam Negeri KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI Nomor : Nomor Perusahaan : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. DATA PROYEK : 1. Alamat Kantor Pusat b. Pemerintahan Daerah Provinsi. E-mail 4. Kabupaten/Kota c. Telepon e. dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. sebagai izin sementara sampai dengan perusahaan memperoleh Izin Usaha Perluasan. NPWP 3. sebagai berikut : I. Provinsi d. diisi dengan nomor. Alamat Kedudukan Perusahaan a. Lokasi Proyek a. Rekomendasi/Izin Operasional (jika dipersyaratkan. Alamat b.

tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan. Tenaga Kerja Indonesia 12. 1 =Rp..) a. 10.. Modal Perseroan (satuan dalam Rp...L /.. (m2/ha) : .. : …………………………… : …………………………… : …………………………… a) Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp.. Permodalan : : ……………. …. dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup) c. Modal Tetap 1) Pembelian dan Pematangan Tanah 2) Bangunan / Gedung 3) Mesin Peralatan (nilai mesin peralatan dalam satuan US$) 4) Lain-lain Sub Jumlah b. a. orang (.. Produksi dan Pemasaran Per Tahun Jenis Produksi / Jasa KBLI Satuan Kapasitas Ekspor (%) Keterangan a) a) Kolom keterangan untuk mencantumkan penjelasan lebih lanjut dari satuan dan/atau kapasitas produksi Catatan :  dicantumkan persyaratan bidang usaha dan/atau jenis produksi sesuai Peraturan tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal dan/atau peraturan sektoral terkait bidang usaha Perkiraan nilai ekspor per tahun 9. harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ .. Modal Kerja (untuk 1 turn over) c.tentang modal perseroan pada butir c...-2- 8.) 1) Modal Dasar 2) Modal Ditempatkan 3) Modal Disetor : …………………………… : …………………………… : …………………………… Nilai modal disetor sama dengan nilai modal ditempatkan .. dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM . Keputusan para pemegang saham : (diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor.... Jumlah Nilai Investasi a) : …………………………… : …………………………… : …………………………… (US$…………………………) : ………………………….. P) (satuan dalam Rp. Sumber Pembiayaan 1) Modal Sendiri 2) Laba ditanam kembali 3) Pinjaman Pinjaman Luar Negeri Pinjaman Dalam Negeri Jumlah Sumber Pembiayaan : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah nilai investasi b. Luas tanah (Beli/Sewa) 11. Nilai Investasi (satuan dalam Rp) : US$......... …………………...

2. Untuk kegiatan usaha yang telah siap beroperasi/berproduksi. Permohonan perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek harus diajukan sebelum berakhirnya jadwal waktu penyelesaian proyek yang ditetapkan Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. barang dan bahan diajukan kepada PTSP BKPM. Permohonan untuk mendapatkan pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. Jadwal waktu penyelesaian proyek dapat diperpanjang paling lama 3 (tiga) tahun sejak tanggal diterbitkannya perizinan tentang perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek.-3- d. Perusahaan harus mengajukan permohonan Izin Usaha Perluasan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya.PT) (diisi sesuai bentuk perusahaan) Perusahaan Tertutup No Pemegang Saham % Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. barang dan bahan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.) Nama : NPWP : Nama : NPWP : Jumlah Penyertaan Modal Perseroan   100 Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan Perusahaan Terbuka (Tbk) No Pemegang Saham % Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. Diberikan/Tidak diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. FASILITAS PENANAMAN MODAL : 1. 3. ) PENGENDALI Nama : NPWP : Nama : NPWP : BUKAN PENGENDALI Jumlah Penyertaan Modal Perseroan   100 Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan II. Penyertaan Dalam Modal Perseroan : (dicantumkan apabila berbentuk Perseroan Terbatas . JADWAL WAKTU PENYELESAIAN PROYEK 1. III. 4. Jadwal waktu penyelesaian proyek paling lama 3 (tiga) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini 2. Pemberian fasilitas perpajakan untuk penanaman modal mengacu kepada ketentuan peraturan perundangan .

dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. ………………………………………… Tembusan disampaikan kepada Yth.. Gubernur Bank Indonesia. 2. 14. dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala BKPM Nomor 3 Tahun 2012. 8. Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup dan ketentuan-ketentuan lainnya sesuai bidang usaha yang disetujui di dalam Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. 10. . 11. 7. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun yang bersangkutan. LAIN-LAIN: 1. 13. ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan. 5. 4. 6. atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA. Menteri Keuangan. Menteri Lingkungan Hidup. Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 April tahun yang bersangkutan. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi). dengan periode pelaporan: a.p. 12. Kepala PDPPM dan Kepala PDKPM sesuai lokasi proyek. Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum. c. 2. b.-4IV. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan. sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan. Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM). 3. : 1. Gubernur yang bersangkutan. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. ……. Menteri Dalam Negeri. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u. Direktur Jenderal Pajak. Ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. Direktur Jenderal Bea dan Cukai. Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra). Bupati/Walikota yang bersangkutan. Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan). d. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan. 3. 4. 9. Perusahaan yang menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini.

ttd.-515. Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 17. Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM dan PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). 16. MUHAMAD CHATIB BASRI . Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM dan PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi).

DATA PROYEK : 1. sebagai berikut : I. Faksimile f. diisi dengan nomor. Lokasi Proyek a. Alamat Kantor Pusat b. Provinsi : : : : : : : : : : : : : ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… (alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail) 5. Nama Perusahaan 2. Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PERLUASAN sebagai izin sementara sampai dengan perusahaan memperoleh Izin Usaha Perluasan. dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. Bidang Usaha (jika dipersyaratkan. Alamat b. Perizinan Penanaman Modal yang dimiliki (Izin Prinsip dan Izin Usaha) : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… 6. Kabupaten/Kota c. E-mail 4. Pemerintahan Daerah Provinsi. NPWP 3. Provinsi d.LAMPIRAN I-E PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal Asing KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL ASING Nomor : Nomor Perusahaan : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. Telepon e. tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional) . Kabupaten/Kota c. Alamat Kedudukan Perusahaan a. Rekomendasi/Izin Operasional 7.

Keputusan para pemegang saham : (diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor.. 10. Modal Kerja (untuk 1 turn over) c.. ….. atau US$) 1) Modal Dasar 2) Modal Ditempatkan 3) Modal Disetor : …………………………… : …………………………… : …………………………… Nilai modal disetor sama dengan nilai modal ditempatkan . Tenaga Kerja Indonesia 12... dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup) c.atau US$) a. harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ .L /. Permodalan : : …………….-2- 8. a..... Produksi dan Pemasaran Per Tahun Jenis Produksi / Jasa KBLI Satuan Kapasitas Ekspor (%) Keterangan a) a) Kolom keterangan untuk mencantumkan penjelasan lebih lanjut dari satuan dan/atau kapasitas produksi Catatan :  dicantumkan persyaratan bidang usaha dan/atau jenis produksi sesuai Peraturan tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal dan/atau peraturan sektoral terkait bidang usaha Perkiraan nilai ekspor per tahun 9. (m2/ha) : .tentang modal perseroan pada butir c.... P) (satuan dalam Rp..... Modal Tetap 1) Pembelian dan Pematangan Tanah 2) Bangunan / Gedung 3) Mesin Peralatan (nilai mesin peralatan dalam satuan US$) 4) Lain-lain Sub Jumlah b. orang (. tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan. ………………….. Jumlah Nilai Investasi a) : …………………………… : …………………………… : …………………………… (US$…………………………) : ………………………….. Nilai Investasi (satuan dalam Rp atau US$) : US$... Modal Perseroan (satuan dalam Rp.. : …………………………… : …………………………… : …………………………… a) Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp. Luas tanah (Beli/Sewa) 11... dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM . Sumber Pembiayaan 1) Modal Sendiri 2) Laba ditanam kembali 3) Pinjaman Pinjaman Luar Negeri Pinjaman Dalam Negeri Jumlah Sumber Pembiayaan : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah nilai investasi b.. 1 =Rp...

3. . FASILITAS PENANAMAN MODAL : 1. atau US$) Peserta Asing Nama : Nama: Peserta Indonesia Nama : NPWP : Nama : NPWP : Jumlah Penyertaan Modal Perseroan 100   Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan Perusahaan Terbuka (Tbk) No Pemegang Saham % Negara Asal Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. Untuk kegiatan usaha yang telah siap beroperasi/berproduksi. 4. III. Perusahaan harus mengajukan permohonan Izin Usaha Perluasan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. barang dan bahan diajukan kepada PTSP BKPM. Permohonan perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek harus diajukan sebelum berakhirnya jadwal waktu penyelesaian proyek yang ditetapkan Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. Jadwal waktu penyelesaian proyek dapat diperpanjang paling lama 3 (tiga) tahun sejak tanggal diterbitkannya perizinan tentang perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek. Jadwal waktu penyelesaian proyek paling lama 3 (tiga) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini 2. Penyertaan Dalam Modal Perseroan : (diisi sesuai bentuk perusahaan) Perusahaan Tertutup No Pemegang Saham % Negara Asal Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. Permohonan untuk mendapatkan pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. JADWAL WAKTU PENYELESAIAN PROYEK 1.-3- d. barang dan bahan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.) PENGENDALI Peserta Asing Nama : Peserta Indonesia Nama : NPWP : BUKAN PENGENDALI Jumlah Penyertaan Modal Perseroan 100   -- Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan II. Diberikan/Tidak diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin.

Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. …………………………………….-42. Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM). 3. 11. Gubernur Bank Indonesia. ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 10. Menteri Keuangan. atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK. : 1. ……. Perusahaan yang menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 April tahun yang bersangkutan. . Kepala Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing. 2. dengan periode pelaporan: a. sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan. 12. 7.. Pemberian fasilitas perpajakan untuk penanaman modal mengacu kepada ketentuan peraturan perundangan IV. 8. Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum. Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup dan ketentuan-ketentuan lainnya sesuai bidang usaha yang disetujui di dalam Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. 4. 13. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan.p. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi). 6. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u. Menteri Koperasi dan Pengusaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra). Menteri Lingkungan Hidup. d. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan. c. 9. Tembusan disampaikan kepada Yth. LAIN-LAIN: 1. Menteri Dalam Negeri. dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala BKPM Nomor 3 Tahun 2012. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun yang bersangkutan. Kepala PDPPM dan Kepala PDKPM sesuai lokasi proyek. Direktur Jenderal Bea dan Cukai. 4. Ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini.. kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. b. dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan). Direktur Jenderal Pajak. 2. 5. 3.

17. Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP KPBPB/PTSP KEK). Gubernur yang bersangkutan. 15. 19.-514. Bupati/Walikota yang bersangkutan. 16. 18. Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK). ttd. Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK). Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing. MUHAMAD CHATIB BASRI . KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.

.** ...... tanggal... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal. c............. Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor ......... Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Di Bidang Penanaman Modal........ perihal permohonan izin prinsip/izin prinsip perluasan penanaman modal* PT….... Kepada Yth.. b..... dan memperhatikan: a............LAMPIRAN I-F PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan Pemberian Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan Pemberian Izin Prinsip/ Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal Jakarta. Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK/PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi/PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota* tanggal .. Direksi PT........ ...

... . atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA........ 2..... dst.. atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK................................ ..……. MUHAMAD CHATIB BASRI . KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 3.. ........... .-2- dengan ini kami menolak pemberian Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan* di atas...... …………...... *) pilih yang sesuai **) khusus untuk permohonan izin prinsip perluasan KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.............. dengan alasan sebagai berikut: 1. ttd..........

...LAMPIRAN II-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Permohonan Perubahan Penanaman Modal PERMOHONAN PERUBAHAN PENANAMAN MODAL Permohonan ini disampaikan kepada Instansi Penyelenggara Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Bidang Penanaman Modal (PTSP BKPM/PDPPM/PDKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK)* untuk mendapatkan persetujuan perubahan atas rencana/realisasi penanaman modal yang sebelumnya telah dinyatakan dalam Izin Prinsip/Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan.......... Nama Perusahaan : Perizinan yang akan diubah : berikut : KETENTUAN (diisi dengan nomor dan tanggal perizinan).... dan seluruh perubahannya...... .. sebagai SEMULA MENJADI *) pilih salah satu Catatan :  diisi dengan ketentuan yang akan diubah  semula : adalah data ketentuan yang akan diubah sebagaimana yang tercantum dalam Perizinan yang dimiliki  menjadi : adalah data ketentuan yang diinginkan perusahaan Alasan perubahan : .

-2- PERNYATAAN Bahwa saya. .......………... 6. b.... Pemohon. dilengkapi dengan: a.20…….………………..... Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya..000. dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT . b. dan c.... 2.. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar..... dengan ini menyatakan : 1.……………… Nama dan Jabatan Penandatangan Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya... dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a.. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan . ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup.satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan.. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup. ………………………….. c. nama : ………………………. Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat.. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas.. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan.. Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan Meterai Rp.. d. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan.

Bidang usaha dan jenis produksi. d. Rekaman akta pendirian perusahaan dan perubahannya. Alamat perusahaan. b) dalam hal pemegang saham adalah perseorangan asing. tandatangan pemilik paspor serta masa berlaku paspor. dalam bentuk : a) Rekaman Risalah Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS). Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP). agar melampirkan : 1) Rekaman Risalah Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS). atau b) Keputusan Sirkular yang ditandatangani oleh seluruh pemegang saham. agar melampirkan rencana kegiatan : 1) untuk industri. atau c) Rekaman Pernyataan Keputusan Rapat/Berita Acara Rapat dalam bentuk Akta Notaris. b. atau 3) Rekaman Pernyataan Keputusan Rapat/Berita Acara Rapat dalam bentuk Akta Notaris. 2) untuk sektor jasa. dilengkapi dengan pengesahan dan persetujuan/pemberitahuan perubahan dari Menteri Hukum dan HAM. yang memenuhi ketentuan Pasal 21 dan Bab VI Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. dilengkapi dengan bukti diri pemegang saham baru. Data pendukung untuk perubahan yang dimohonkan. 3. . f. atau 2) Keputusan Sirkular yang ditandatangani oleh seluruh pemegang saham dan telah dicatat (waarmerking) oleh Notaris. berupa uraian kegiatan yang akan dilakukan dan penjelasan produk jasa yang dihasilkan. wajib melampirkan surat dari instansi pemerintah negara yang bersangkutan atau surat yang dikeluarkan oleh Kedutaan Besar/ kantor perwakilan negara yang bersangkutan di Indonesia. agar melampirkan rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) yang baru. antara lain jika terjadi perubahan : a. Modal perseroan.-3- LAMPIRAN : 1. 3) Bukti pemesanan nama Data Isian Akta Notaris (perubahan) dengan status diterima oleh Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia. c. Rekaman Izin Prinsip/Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan. 2. dan seluruh perubahannya. agar melampirkan : 1) Kesepakatan para pemegang saham tentang perubahan penyertaan dalam modal perseroan. agar melampirkan : 1) Rekaman Risalah Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS). berupa diagram alir produksi (flow chart of production) dilengkapi dengan penjelasan detail uraian proses produksi dengan mencantumkan jenis bahan baku. agar melampirkan rekaman paspor yang mencantumkan dengan jelas nama. yang memenuhi ketentuan Pasal 21 dan Bab VI UndangUndang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. dilengkapi dengan bukti diri pemegang saham baru. atau 2) Keputusan Sirkular yang ditandatangani oleh seluruh pemegang saham dan telah dicatat (waarmerking) oleh Notaris. e. dan/atau 2) Perjanjian sewa-menyewa antara perusahaan dan pihak pengelola gedung. Nama Perusahaan. dalam bentuk : a) dalam hal pemegang saham adalah Pemerintah Negara Lain. agar melampirkan : 1) Surat Keterangan Domisili Perusahaan. 2) bukti diri pemegang saham baru. Penyertaan dalam modal perseroan.

agar melampirkan rekaman Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku dan rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP). 5. agar melampirkan rekaman anggaran dasar (article of association) dalam bahasa inggris atau terjemahannya dalam Bahasa Indonesia dari penterjemah tersumpah atau di legalisasi oleh perwakilan Republik Indonesia di luar negeri. 4. e) dalam hal pemegang saham adalah badan hukum Indonesia agar melampirkan rekaman Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya lengkap dengan pengesahan dan persetujuan/pemberitahuan dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia serta rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan. 3) kronologis penyertaan dalam modal perseroan sejak persetujuan/izin BKPM yang telah diaktakan dan mendapat pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM terakhir sampai dengan permohonan yang diajukan. Nama badan hukum pemegang saham. g. agar melampirkan amandemen perubahan nama/certificate change of name atau sejenisnya. . d) dalam hal pemegang saham adalah perseorangan Indonesia. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir. Rekomendasi dari instansi Pemerintah terkait apabila dipersyaratkan.-4- c) dalam hal pemegang saham adalah badan usaha asing. 6. Hasil pemeriksaan lapangan apabila diperlukan.

Masa Berlaku izin usaha. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP).Rekaman sertifikat Hak atas tanah. 2) Kalkulasi Kapasitas Produksi. 5. 3) Rekaman dokumen dan persetujuan/pengesahan Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) atau Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL) atau Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) (lokasi terbaru). antara lain jika terjadi perubahan : a. agar melampirkan : 1) Surat Keterangan Domisili (lokasi terbaru). .-5- LAMPIRAN PERUBAHAN IZIN USAHA : 1. 6. Lokasi Proyek. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) semester terakhir. Rekomendasi dari instansi Pemerintah terkait apabila dipersyaratkan. Data pendukung untuk perubahan yang dimohonkan. Hasil pemeriksaan lapangan apabila diperlukan. data teknis mesin. dan lain-lain). kapasitas dan pemasaran dan nilai ekspor): 1) Uraian proses produksi (flow chart). 3) Dokumen pendukung lain terkait perubahan (PIB.Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan. Rekaman Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan/ Izin Perluasan yang dimiliki perusahaan. 7. .Rekaman perjanjian pinjam pakai. b. Rekaman akta pendirian perusahaan dan perubahannya. .Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan. 3. 4. . 4) Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan daerah setempat. c. agar melampirkan rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) yang baru. . Ketentuan bidang usaha mencakup (jenis produksi. 2) Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan (lokasi terbaru) berupa : . dilengkapi dengan pengesahan dan persetujuan/pemberitahuan perubahan dari Menteri Hukum dan HAM.Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB). 2.

b. Alamat korespondensi/perusahaan. Aspek Nama perusahaan Keterangan . Nama badan hukum pemegang saham. Lokasi proyek. antara lain : a. Nama perusahaan. diisi dengan nama perusahaan yang sesuai Akta Pendirian dan perubahannya dan telah mendapatkan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM. KBLI. Rencana investasi. diisi dengan nama perusahaan (tentatif) yang akan didirikan dan/atau telah diterima di dalam sistem administrasi badan hukum. j. Tenaga Kerja Indonesia. g. Perkiraan nilai ekspor per tahun. d. Rencana waktu penyelesaian proyek. 2. k. Kolom Ketentuan Diisi dengan ketentuan dari perizinan penanaman modal yang dimiliki dan akan diubah. 3) Penyertaan dalam modal perseroan. i. h. c. .Jika belum berbadan hukum Indonesia. . Bidang Usaha. l.-6- PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN PERUBAHAN PENANAMAN MODAL No. f. Kolom Semula Diisi dengan data ketentuan yang akan diubah sebagaimana yang tercantum dalam perizinan yang dimiliki. ekspor %). 1. e.Jika telah berbadan hukum Indonesia. Perizinan yang akan diubah Diisi dengan nomor dan tanggal perizinan yang dijadikan acuan sebagai perubahan. 2) Modal perseroan. m. 4. NPWP. kapasitas. n. 3. Permodalan: 1) Sumber pembiayaan. Luas tanah. Produksi (jenis barang/jasa. Fasilitas penanaman modal. satuan.

-7- 5. Kolom Menjadi Diisi dengan data ketentuan setelah terjadinya perubahan sesuai dengan data penunjang yang dipersyaratkan dalam Lampiran Formulir Permohonan Perubahan Penanaman Modal. 6. Alasan perubahan Diisi dengan alasan yang wajar mengenai terjadinya perubahan data ketentuan yang tercantum dalam perizinan yang dimiliki. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI .

Kabupaten/Kota c. Rekomendasi/Izin Operasional : ……………………………………… (jika dipersyaratkan. tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional) 6. Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PERUBAHAN. NPWP 3. Provinsi d. E-mail 4. dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. Alamat b. sebagai berikut : 1. Nama Perusahaan 2. Pemerintahan Daerah Provinsi. Faksimile f. Perizinan yang akan diubah (diisi dengan nomor/tanggal perizinan) : ……………………………………… : ……………………………………… 7. Telepon e. Kabupaten/Kota c. Lokasi Proyek a. Alamat Kantor Pusat : ……………………………………… : ……………………………………… : : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… b. diisi dengan nomor. Alamat Kedudukan Perusahaan a. dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM . dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup) .tentang modal perseroan pada butir c. Keputusan para pemegang saham (diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor. Provinsi (alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail) 5. tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan.LAMPIRAN II-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Perubahan Penanaman Modal Dalam Negeri KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PRINSIP PERUBAHAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI Nomor : Nomor Perusahaan : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah.

.. Faksimile f. E-mail 4..………… Rp .... Nama perusahaan 2.………… Rp .. Kabupaten/Kota c.... Produksi (Jenis dan Kapasitas) Jenis KBLI Satuan Kapasitas Kapasitas SEMULA MENJADI Pemasaran Per Tahun Jenis KBLI Satuan Kapasitas Ekspor (%) Ekspor (%) 7........ Bidang Usaha 6.………… Rp ....………… Rp . Data perubahan KETENTUAN 1.......………… (US$..………… Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp.... Alamat b.. Telepon e..... Rencana Investasi a... Modal Kerja (untuk 1 turn over) Jumlah a) US$...………… Rp ..... Provinsi d. harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ .………… Rp .………… Rp.. Alamat korespondensi/ perusahaan (kantor pusat) b......... Lokasi Proyek a... .. US$..-2- 8.....………… (US$....………… Rp . Perkiraan Nilai Ekspor per tahun 8........) Rp... Rp ...………… Rp . …………..………… Rp... 1 =Rp. Provinsi 5... NPWP 3.... Alamat Kedudukan Perusahaan a........ ………….………… Rp .. …... Modal Tetap -Pembelian dan Pematangan Tanah -Bangunan / Gedung -Mesin Peralatan a) -Lain-lain Sub Jumlah b... Kabupaten/Kota c...) Rp..

... Menteri Dalam Negeri..………… Rp .... Orang (… L/… P) Rp . Menteri Lingkungan Hidup... Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas pengimporan mesin........Laba ditanam kembali ...………… Rp .. 5..………… …... (m2/ha) (Sewa/beli) …. Tenaga Kerja Indonesia 11............. 4. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan.. ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Persetujuan atas perubahan yang dinyatakan dalam Izin Prinsip Perubahan ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Izin Prinsip Penanaman Modal/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal/Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan/Izin Perluasan Nomor .....Modal Sendiri .... atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA. Izin Prinsip Perubahan yang diterbitkan atas perubahan realisasi lokasi proyek sebagaimana telah ditetapkan dalam Izin Usaha/Izin Perluasan/Izin Usaha Perluasan ini..... barang dan bahan Catatan : LAIN.. 3..............………… Rp. Sumber Pembiayaan .. …….. 2. sepanjang tidak bertentangan dengan atau masih dalam ketentuan.. 6.-3- 9.... 3..... : 1. Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra).LAIN : ….. Luas Tanah 10.. Jadwal Waktu Penyelesaian Proyek 13...………… Diberikan/Tidak diberikan Diberikan/Tidak diberikan dicantumkan catatan yang diperlukan terkait dengan perubahan produksi 1....………… Rp...………… Rp .. Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum..... Gubernur Bank Indonesia....... Hal-hal lain yang tidak dinyatakan dalam Izin Prinsip Perubahan/Izin Usaha Perubahan ini.... tetap berlaku sebagaimana adanya......………… Rp ....Pinjaman  Pinjaman Dalam Negeri  Pinjaman Luar Negeri Jumlah 12.... .......... 7.... .………… Rp . hak dan kewajiban sebagaimana telah ditetapkan dalam perizinan sebelumnya...... 2........ Tembusan disampaikan kepada Yth. tanggal ..………… Rp ............... (m2/ha) (Sewa/beli) …. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u.p.... Orang (… L/… P) Rp .... Menteri Keuangan. dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) tahun wajib ditindaklanjuti dengan permohonan Izin Usaha Perubahan atas pelaksanaan kegiatan usaha di lokasi baru ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya.

16. 12. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. 15.-4- 8. Direktur Jenderal Pajak. 10. Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). ttd. 14. Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM dan PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). Direktur Jenderal Bea dan Cukai. Gubernur yang bersangkutan. MUHAMAD CHATIB BASRI . 13. Bupati/Walikota yang bersangkutan. dan/atau Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM dan PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi). 11. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi). 9. Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan). 17. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.

LAMPIRAN II-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Perubahan Penanaman Modal Asing KOP SURAT (sesuai kewenangan)

IZIN PRINSIP PERUBAHAN PENANAMAN MODAL ASING Nomor : Nomor Perusahaan :

Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota, Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PERUBAHAN, sebagai berikut : 1. Nama Perusahaan (tentatif) 2. NPWP (bagi yang telah Badan Hukum Indonesia) 3. Alamat Kedudukan Perusahaan a. Alamat Korespondensi
(bagi yang belum Badan Hukum Indonesia)

: ……………………………………… : ……………………………………… : : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : : ……………………………………… : ……………………………………… : ………………………………………

(tentatif jika perusahaan belum berbadan hukum indonesia)

Alamat Kantor Pusat
(bagi yang telah Badan Hukum Indonesia)

b. Kabupaten/Kota c. Provinsi d. Telepon e. Faksimile f. E-mail
4. Lokasi Proyek a. Alamat b. Kabupaten/Kota c. Provinsi
dengan detail)

(bagi yang telah Badan Hukum Indonesia, alamat lokasi proyek harus dicantumkan

5. Rekomendasi/Izin Operasional
penerbit rekomendasi /izin operasional)

: ………………………………………

(jika dipersyaratkan, diisi dengan nomor, tanggal dan nama pemerintah/instansi

-2-

6. Perizinan yang akan diubah
(diisi dengan nomor/tanggal perizinan)

: ……………………………………… :

7. Keputusan para pemegang saham

(diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor, tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan, dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM - tentang modal perseroan pada butir c. dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup)

8. Data perubahan
KETENTUAN 1. Nama perusahaan (tentatif/definitif) 2. NPWP 3. Alamat Kedudukan Perusahaan a. Alamat korespondensi/ perusahaan (kantor pusat) b. Kabupaten/Kota c. Provinsi d. Telepon e. Faksimile f. E-mail 4. Lokasi Proyek a. Alamat b. Kabupaten/Kota c. Provinsi 5. Bidang Usaha 6. Produksi (Jenis dan Kapasitas) Jenis KBLI Satuan

: SEMULA MENJADI

Kapasitas

Kapasitas

Pemasaran Per Tahun Jenis KBLI Satuan Kapasitas

Ekspor (%)

Ekspor (%)

7. Perkiraan Nilai Ekspor per tahun 8. Rencana Investasi a. Modal Tetap -Pembelian dan Pematangan Tanah -Bangunan / Gedung -Mesin Peralatan a) -Lain-lain Sub Jumlah b. Modal Kerja (untuk 1 turn over) Jumlah

US$.

US$.

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… (US$. ……………) Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… (US$. …………...) Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

-3-

a)

Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp. harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ . 1 =Rp. …..

9. Luas Tanah 10. Tenaga Kerja Indonesia 11. Permodalan a. Sumber Pembiayaan - Modal Sendiri - Laba ditanam kembali - Pinjaman  Pinjaman Dalam Negeri  Pinjaman Luar Negeri Jumlah b. Modal Perseroan - Modal Dasar - Modal Ditempatkan - Modal Disetor c. Penyertaan Modal Perseroan Perusahaan Tertutup 1. Peserta Asing (…%)  Nama Negara asal  Nama Negara asal 2. Peserta Indonesia (…%)  Nama NPWP :  Nama NPWP : 3. Jumlah (100%)

…. (m2/ha) (Sewa/beli) …. Orang (… L/… P)

…. (m2/ha) (Sewa/beli) …. Orang (… L/… P)

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Perusahaan Terbuka (Tbk) Pengendali (…%) 1. Peserta Asing Nama Negara asal 2. Peserta Indonesia Nama NPWP : Bukan Pengendali (…%) Jumlah (100%)

Rp .................., Rp ..................,

Rp .................., Rp ..................,

Rp .................., Rp........………… Rp ..................,

Rp .................., Rp........………… Rp ..................,

-412. Jadwal Waktu Penyelesaian Proyek 13. Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas pengimporan mesin, barang dan bahan Catatan :
dicantumkan catatan yang diperlukan terkait dengan perubahan produksi dan penyertaan dalam modal perseroan

Diberikan/Tidak diberikan

Diberikan/Tidak diberikan

LAIN- LAIN : 1. Persetujuan atas perubahan yang dinyatakan dalam Izin Prinsip Perubahan ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Izin Prinsip Penanaman Modal/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal/Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan/Izin Perluasan Nomor .............. tanggal .............. 2. Izin Prinsip Perubahan yang diterbitkan atas perubahan realisasi lokasi proyek sebagaimana telah ditetapkan dalam Izin Usaha/Izin Perluasan/Izin Usaha Perluasan, dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) tahun wajib ditindaklanjuti dengan pengajuan permohonan Izin Usaha Perubahan atas pelaksanaan kegiatan usaha di lokasi baru ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. 3. Hal-hal lain yang tidak dinyatakan dalam Izin Prinsip Perubahan ini, sepanjang tidak bertentangan dengan atau masih dalam ketentuan, hak dan kewajiban sebagaimana telah ditetapkan Pemerintah dalam perizinan sebelumnya, tetap berlaku sebagaimana adanya. ……., ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK .............................................. Tembusan disampaikan kepada Yth. : 1. Menteri Dalam Negeri; 2. Menteri Keuangan; 3. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u.p. Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum; 4. Menteri Lingkungan Hidup; 5. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan; 6. Menteri Koperasi dan Pengusaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra); 7. Gubernur Bank Indonesia; 8. Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan); 9. Kepala Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing; 10. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi); 11. Direktur Jenderal Pajak; 12. Direktur Jenderal Bea dan Cukai; 13. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan; 14. Gubernur yang bersangkutan; 15. Bupati/Walikota yang bersangkutan; 16. Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP KPBPB/PTSP KEK);

-517. Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK); 18. Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK); 19. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing.

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI

LAMPIRAN II-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL

Bentuk Surat Penolakan Pemberian Izin Prinsip Perubahan/Izin Usaha Perubahan Penanaman Modal KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan)

Nomor Sifat Lampiran Perihal

: : : : Penolakan pemberian izin prinsip perubahan/ izin usaha perubahan PT.............

Jakarta,

Kepada Yth. Direksi PT. .................... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK/PDPPM/PDKPM* tanggal ...................... perihal permohonan izin prinsip perubahan/izin usaha perubahan penanaman modal* PT.................... dan memperhatikan: a. Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Di Bidang Penanaman Modal; b. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal; c. Izin Prinsip Penanaman Modal/Izin Usaha Penanaman Modal* Nomor ......... tanggal.......

.... ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. dengan alasan sebagai berikut: 1.... ......... 2..... ......... 3.........……. ........... atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA ... ttd..... dst................. *) pilih salah satu KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.......-2- dengan ini kami menolak Izin Prinsip Perubahan/Izin Usaha Perubahan* di atas.. MUHAMAD CHATIB BASRI ...................

..... Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti (SIUP4)......................................... .. : .................................................... : ....... Alamat Lokasi Proyek/Pabrik ..........................................E-mail 7........................................................ : ............................... : . a) Diisi untuk Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL)......... : ................... Izin Usaha Jasa Survei (SIUJS)..........................................Nomor Telepon ........................................................................................................... : ........................................... Nomor dan Tanggal) b....................Faksimile ................................ Nama Perusahaan 2.................. KETERANGAN PEMOHON 1.... a................ Bidang Usaha 4............ : ....................... : ............. Penanggungjawab Perusahaan Nama Alamat Tempat Tinggal Nomor Telepon/Faksimile Nomor KTP/IMTA a) : ............ : ............... : ... : ......................... Pengesahan Menteri Hukum & HAM (Nomor dan Tanggal) 6......................... : .................. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 5......... : ... : .... : ..................................... : ............................................. Nomor & Tanggal Izin Prinsip PM 3........... Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK)dan Izin Usaha dibidang industri hanya untuk minuman beralkohol.... : ........................................... Akte Pendirian dan Perubahannya (Nama Notaris............LAMPIRAN III-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk formulir Izin Usaha/ Izin Perluasan (khusus bidang industri)/ Izin Usaha Perluasan/ Izin Usaha Penggabungan/ Izin Usaha Penjualan Langsung/ Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti/ Izin Usaha Jasa Survei/ Izin Usaha Jasa Konstruksi/ Pendaftaran (khusus di bidang kepariwisataan) FORMULIR IZIN USAHA/IZIN PERLUASAN (KHUSUS BIDANG INDUSTRI)/IZIN USAHA PERLUASAN/ IZIN USAHA PENGGABUNGAN/IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG/ IZIN USAHA PERUSAHAAN PERANTARA PERDAGANGAN PROPERTI/ IZIN USAHA JASA SURVEI/IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI/ PENDAFTARAN (KHUSUS DI BIDANG KEPARIWISATAAN)* I.....................Faksimile .........Nomor Telepon ................................ : ............................E-mail 8. Alamat Kantor Pusat ....................

.. Kapasitas Produksi dan Pemasaran Per Tahun : Jenis Barang/Jasa Satuan Kapasitas Ekspor (%) Keterangan kami telah siap …... ……......Lain – Lain : ……………………………… Sub Jumlah : ……………………………… b....... Penggunaan Tanah*) *) pilih salah satu : …… m2/ha milik sendiri menggunakan proyek terdahulu sewa 6. 10......……… …...... Sumber Pembiayaan a.. Investasi Proyek (Menggunakan Mata Uang sesuai IP) a. Nilai Ekspor per tahun 3. Kualifikasi Nomor Subbidang/bagian Kode subbidang Kemampuan Dasar Tahun Nilai (juta Rp) d) Diisi hanya untuk Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) disesuaikan dengan Sertifikasi Badan Usaha (SBU) 2.... Kemampuan Keuangan c) c) Diisi untuk Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) II.... Modal Pinjaman Jumlah : : : : ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ...-2- 9..... Jumlah (a+b) : ……………………………… 5. REALISASI PROYEK menyatakan dengan sesungguhnya bahwa proyek produksi/operasi komersial dengan data sebagai berikut : 1.Pembelian & Pematangan Tanah : ……………………………… ......... Modal Sendiri b....Bangunan / Gedung : ……………………………… ....……...... Nama Penanggung Jawab Teknik b) b) Diisi untuk Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) : ... ….……… ……… ……… ……........ Modal Kerja (untuk 1 turn over) : ……………………………… c. : . ..……. …... ……… ……… Klasifikasi/Kualifikasi Bidang Usaha d): Klasifikasi No.. : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… 4.. ....... Saat Mulai Berproduksi/Operasi Bulan Tahun : US$ …….... Modal Tetap : ……………………………… ...........Mesin & Peralatan : ……………………………… . Laba yang Ditanam Kembali c........……....................

…………....... …………. (Diisi untuk Indonesia (L/P) ………….PERNYATAAN Bahwa saya... nama : ……………………….. dengan ini menyatakan : 1. Modal Perseroan a.. Modal Disetor 8.. Modal Ditempatkan c... …………. …………....... Tenaga Kerja Langsung Jumlah : : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… : : : : : : : : : : Asing (L/P) ………….. …………. …………....Tenaga Ahli c. Modal Dasar b... Tenaga Kerja a.Koperasi ...... Nama Nomor sertifikat Lembaga penerbit sertifikat III...-3- 7.. …………. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup........PT. : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… . …………... Keanggotaan dalam asosiasi : ……………………………… perusahaan jasa di Indonesia dan di luar negeri b. …………. Izin Usaha Jasa 9. Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat. ………….. ………….. lampirkan perjanjian agen/partner dan kerjasamanya) a. ………….. Tenaga Profesional ........... dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT .Manager ... Hubungan dalam Survei/SIUJS) rangka kerjasama (Dengan perusahaan/jasa di luar negeri koresponden/perwakilan/jika ada. : Komisaris Direksi .... …………. …………. . ………….. Nama Nomor sertifikat Lembaga penerbit sertifikat b.. : Pimpinan b... Relasi-relasi baik dari instansi : ……………………………… pemerintah maupun swasta yang mempergunakan jasa-jasa perusahaan 10. Pimpinan Perusahaan ... …………. Tenaga Ahli (Diisi untuk Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti (SIUP4) dan Izin Usaha Jasa Survei (SIUJS)) a.

tanda tangan Jabatan dan cap perusahaan Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan.………………………… Nama terang. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya. dan c. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan . . Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan. dilengkapi dengan: a. d. c.………. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya.. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar.-4- 2.20….. e) Direktur/Pimpinan Kawasan Industri Yang membuat pernyataan. ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup.satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan.. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas. dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a.6. Meterai Rp.000.. Direktur Utama. tanda tangan Jabatan dan cap Kawasan Industri e) bagi perusahaan yang berlokasi di Kawasan Industri ………………………… Nama terang. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan. …………………………. b. Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan. b. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan. Mengetahui/Menyetujui.

d) Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) triwulan terakhir. Rekaman Izin Lingkungan untuk perusahaan yang telah memiliki AMDAL dan UKL-UPL. 5. Rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM serta akta perubahannya dengan persetujuan/pemberitahuan perubahannya. menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa. Rekaman dokumen dan persetujuan/pengesahan Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) atau Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL) atau Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL). Rekaman NPWP perusahaan. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. Hasil pemeriksaan lapangan (bila diperlukan). c) Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB). Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan instansi teknis terkait dan peraturan daerah setempat. Rekaman perizinan yang dimiliki berupa Pendaftaran/ Izin Prinsip/ Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Usaha/ Izin Dinas/ Kementerian terkait. 3. 8. investasi dan sumber pembiayaan dari izin-izin usaha yang pernah dimiliki. e) Rekaman perjanjian pinjam pakai. 7. Untuk permohonan Izin Perluasan (khusus dibidang industri)/ Izin Usaha Perluasan ditambah persyaratan : 12. 2. 9. 6. 11.-5- LAMPIRAN PERMOHONAN IZIN USAHA/ IZIN PERLUASAN (KHUSUS DIBIDANG INDUSTRI)/IZIN USAHA PERLUASAN/ IZIN USAHA MERGER/ PENDAFTARAN (KHUSUS DIBIDANG KEPARIWISATAAN) : 1. b) Rekaman sertifikat Hak atas tanah. Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan berupa : a) Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan. 4. Rekapitulasi jenis dan kapasitas produksi. . bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. 10.

5. bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan berupa : a) Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan. Rancangan program kompensasi mitra usaha. Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA dan pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar untuk pimpinan/penanggung jawab perusahaan . 6. 11. c) Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB). 14. Rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM serta akta perubahannya dengan persetujuan/pemberitahuan perubahannya. Rekaman NPWP perusahaan. 7. Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan daerah setempat. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) triwulan terakhir. Rekaman neraca perusahaan . Asli SIUPL Sementara. 3. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. 8.-6- LAMPIRAN PERMOHONAN IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG: 1. Rekomendasi dari Kementerian Perdagangan. 12. Rekaman Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) untuk gudang yang ditandatangani oleh pimpinan perusahaan. Rekaman perizinan yang dimiliki berupa pendaftaran/ Izin Prinsip/ Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Dinas/Kementerian terkait. e) Rekaman perjanjian pinjam pakai. 4. d) Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan. b) Rekaman sertifikat Hak atas tanah. dan peraturan perusahaan. 13. menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa. . Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. Rekaman Surat Izin atau surat pendaftaran lainnya dari instansi teknis untuk jenis barang tertentu sesuai dengan peraturan perundang-undangan. 10. Rekaman kontrak kerjasama atau surat penunjukan (apabila perusahaan mendapat barang/jasa dari perusahaan lain/produsen/supplier). 2. 9. kode etik. Untuk permohonan SIUPL Tetap ditambah persyaratan : 15. 16.

d) Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan. Asli Izin Usaha Jasa Survei . Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan daerah setempat. Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA dan pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar untuk pimpinan/penanggung jawab perusahaan. d) Daftar riwayat hidup. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) triwulan terakhir. e) Rekaman KTP bagi WNI/IMTA bagi WNA. 19. b) Rekaman sertifikat Hak atas tanah. Rekaman neraca perusahaan. Untuk permohonan perpanjangan IUJS ditambah persyaratan : 13. 8. 12. 5. Rekaman NPWP perusahaan. c) rekaman sertifikasi profesi dari asosiasi terkait. c) Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB). . 14. Rekaman perizinan yang dimiliki berupa pendaftaran/ Izin Prinsip/ Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Dinas/Kementerian terkait. menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa.-7- LAMPIRAN PERMOHONAN IZIN USAHA JASA SURVEI: 1. 3. 7. bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. Rekaman Tanda Daftar Perusahaan (TDP) kantor pusat . 20. 18. Rekaman Tanda Daftar Perusahaan (TDP) kantor pusat. 4. 11. Daftar surveyor pada kantor cabang. Daftar tenaga ahli 5 (lima) orang yang dilengkapi dengan: a) Surat pernyataan sebagai surveyor dan tidak bekerja pada perusahaan lain di atas kertas bermeterai cukup. 15. 6. Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan berupa : a) Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. Hasil pemeriksaan lapangan (bila diperlukan). Rekaman IUJS kantor pusat yang telah dilegalisir. Rekaman akta notaris pembukaan kantor cabang/perwakilan. e) Rekaman perjanjian pinjam pakai. b) Rekaman ijazah pendidikan terakhir/tertinggi. Rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM serta akta perubahannya dengan persetujuan/pemberitahuan perubahannya. Rekaman KTP bagi WNI/Paspor bagi WNA. 2. 9. Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. Untuk permohonan IUJS Kantor cabang dilengkapi: 16. 10. Rekaman Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) untuk gudang yang ditandatangani oleh pimpinan perusahaan. 17.

Rekaman domisili kantor pusat. . Asli IUP4 . Rekaman Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) yang ditandatangani oleh pimpinan perusahaan. Untuk permohonan Perpanjangan/Pendaftaran Ulang IUP4 ditambah persyaratan : 13. b) Rekaman sertifikat Hak atas tanah. Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. d) Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan. 4. c) Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB). 10. 7. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. e) Rekaman perjanjian pinjam pakai. 3. d) Daftar riwayat hidup. 14. 16. Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan berupa : a) Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan. 15. 6. Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA dan pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar untuk pimpinan/penanggung jawab perusahaan . Rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM serta akta perubahannya dengan persetujuan/pemberitahuan perubahannya. 5. 2. Rekaman NPWP perusahaan. 9. 8. Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan daerah setempat. Hasil pemeriksaan lapangan (bila diperlukan). e) Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA. c) Rekaman sertifikasi profesi dari asosiasi terkait. Daftar tenaga ahli paling sedikit 2 (dua) orang bagi kantor pusat dan paling sedikit 1 (satu) orang bagi kantor cabang yang dilengkapi dengan: a) Surat pernyataan sebagai tenaga ahli di bidang perantara perdagangan properti dan tidak bekerja pada perusahaan lain yang sejenis. Rekaman neraca perusahaan. Rekaman perizinan yang dimiliki berupa pendaftaran/ Izin Prinsip/ Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Dinas/Kementerian terkait. di atas meterai cukup. b) Rekaman ijazah pendidikan terakhir/tertinggi. 12.-8- LAMPIRAN PERMOHONAN IZIN USAHA PERUSAHAAN PERANTARA PERDAGANGAN PROPERTI (IUP4): 1. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir. 11. Rekaman TDP Kantor pusat. menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa.

20. 21. Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA dan pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar untuk pimpinan perusahaan.-9- Untuk permohonan IUP4 Kantor cabang dilengkapi: 17. Daftar tenaga kerja ahli pada kantor cabang. 19. 18. . Rekaman Tanda Daftar Perusahaan (TDP) kantor pusat. Rekaman IUP4. Rekaman dokumen pembukaan kantor cabang.

Asli IUJK. 2. Rekaman SBU (Sertifikat Badan Usaha) yang telah diregistrasi oleh Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi (LPJK). Rekaman perizinan yang dimiliki berupa pendaftaran/ Izin Prinsip/ Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Dinas/Kementerian terkait. menunjukan identitas asli disertai dengan rekaman melampirkan identitas pemberi dan penerima kuasa. 14.. 7. Untuk permohonan perpanjangan IUJK ditambah persyaratan : 15. 3. Rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM serta akta perubahannya dengan persetujuan/pemberitahuan perubahannya. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) triwulan terakhir. Rekaman domisili kantor pusat. d) Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan. Rekaman NPWP perusahaan. b) Rekaman sertifikat Hak atas tanah. Rekaman neraca perusahaan. 8. 12. 6. Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA dan pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar untuk pimpinan/penanggung jawab perusahaan. Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan berupa : a) Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan. Data Badan Usaha atau company profile. 4. Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. 16. 13. . Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan daerah setempat. Rekaman Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) untuk gudang. c) Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB). bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. 11. 9. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan.10 - LAMPIRAN PERMOHONAN IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI: 1. Hasil pemeriksaan lapangan (bila diperlukan). 10. e) Rekaman perjanjian pinjam pakai. 5.

Nama Penanggungjawab teknik Diisi untuk Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) . kelurahan. nama jalan. Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri dari nama jalan. Pengesahan/Persetujuan/ Pemberitahuan Alamat Kantor Pusat 5 6. nomor telepon.. Diisi sesuai nama salah satu direksi yang bertanggung jawab atas kinerja perusahaan (tercantum dalam akta susunan direksi perseroan) disertai alamat tempat tinggal. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) a. Diisi dengan nomor dan tanggal pengesahan/persetujuan/pemberitahuan dari Menteri Hukum dan HAM. kabupaten/kota. Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Terdaftar dari Direktorat Jenderal Pajak. Alamat Lokasi Proyek/Pabrik *) 8.11 - PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN USAHA/ IZIN PERLUASAN (KHUSUS DIBIDANG INDUSTRI)/ IZIN USAHA PERLUASAN/ IZIN USAHA PENGGABUNGAN/IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG (SIUPL)/ IZIN USAHA PERUSAHAAN PERANTARA PERDAGANGAN PROPERTI (SIUP4)/ IZIN USAHA JASA SURVEI (SIUJS)/IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI( IUJK)/ PENDAFTARAN (KHUSUS DIBIDANG KEPARIWISATAAN) I. Nama Perusahaan Keterangan Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan dan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti (SIUP4). provinsi. kecamatan. Diisi sesuai dengan nama penanggungjawab teknik yang tercantum dalam SBU (sertifikasi badan usaha). nomor telepon. tanggal. Nama Penanggungjawab perusahaan (Diisi untuk Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL). Diisi sesuai dengan bidang usaha yang tercantum dalam surat persetujuan/izin prinsip penanaman modal. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. Aspek 1. nomor faksimile dan e-mail sesuai dengan alamat yang tercantum dalam NPWP atau Surat Keterangan Domisili alamat kantor pusat. provinsi. KETERANGAN PEMOHON No. tempat/tanggal lahir. Izin Usaha Jasa Survei (SIUJS). 4. nomor kode pos. Diisi sesuai dengan nomor akta. Kementerian Keuangan. kelurahan. Akta Pendirian dan perubahannya b. nomor telepon. 7. 2. dan notaris yang mengeluarkan. Nomor & Tanggal Pendaftaran/Izin Prinsip PM Bidang Usaha 3. kecamatan. kabupaten/kota. dan nomor faksimile sesuai dengan yang tercantum dalam identitas. Diisi sesuai dengan perizinan yang akan diajukan untuk izin usahanya beserta tanggalnya. nomor kode pos. nomor faksimile dan e-mail. Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK)dan Izin Usaha dibidang industri hanya untuk minuman beralkohol) 9. Diisi dengan nama gedung perkantoran.

3.  Bangunan/gedung: diisi nilai kepemilikan hak atas bangunan. Diisi dengan bulan dan tahun perusahaan mulai berproduksi (saat melakukan trial produksi) atau beroperasi. 1. Nilai realisasi investasi untuk a. Nilai Ekspor per tahun Saat Mulai Berproduksi/operasi Investasi Proyek (US$ / Rp) 4. Kolom kapasitas: diisi jumlah kapasitas terpasang atas mesin dalam setahun/jumlah omzet dalam setahun. Diisi berdasarkan realisasi ekspor dalam mata uang Dolar Amerika Serikat (US$). Kolom keterangan: diisi keterangan tambahan tentang jenis barang yang diproduksi atau kesetaraan konversi satuan.12 - 10. *) Keterangan (khusus untuk bidang usaha industri): Jika tidak berlokasi di kawasan industri. II. dll. Kolom jenis barang/jasa: diisi jenis barang yang diproduksi/kegiatan jasa sesuai dengan realisasi. Kolom satuan:  diisi dengan konversi satuan atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun. Diisi sesuai dengan isian pada halaman belakang SBU (sertifikasi badan usaha).  Mesin & peralatan : diisi nilai kepemilikan atas mesin dan suku cadang yang terkait langsung dalam proses produksi. furniture.. . perusahaan harus menyertakan surat keterangan dari Kementerian Perindustrian/dinas terkait bahwa di lokasi tersebut tidak terdapat kawasan industri. 3. atau termasuk bidang-bidang yang dikecualikan dalam Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2009 Pasal 7 huruf a dan b atau melampirkan surat dari Menteri Perindustrian tentang izin untuk tidak berlokasi di kawasan industri.  Lain-lain: diisi nilai peralatan/ perlengkapan yang tidak terkait langsung dalam proses produksi seperti komputer. 4. Modal tetap: untuk perhitungan dalam jangka waktu 1(satu) tahun  Pembelian & pematangan tanah: diisi nilai kepemilikan hak atas tanah.  diisi dengan konversi satuan atas jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun. Aspek Kapasitas produksi dan pemasaran per tahun Keterangan 1. tidak lagi ada ketersediaan lahan di kawasan industri. 2. REALISASI PROYEK No. Klasifikasi/kualifikasi bidang usaha (Diisi hanya untuk Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) 2. Kemampuan Keuangan Diisi untuk Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) Diisi sesuai dengan kemampuan keuangan perusahaan yang tercantum dalam SBU (sertifikasi badan usaha). kendaraan operasional. alat tulis kantor.

Tenaga Kerja Indonesia: diisi dengan jumlah tenaga kerja Indonesia (laki-laki dan perempuan). Laba yang ditanam kembali: hanya diisi untuk proyek perluasan sesuai nilai laba yang ditanam kembali oleh perusahaan. . menggunakan proyek 6. biaya telepon. Modal kerja: untuk perhitungan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan yang terdiri dari gaji karyawan. a. a. Diisi keanggotaan perusahaan dalam asosiasi terkait dengan jasa Survei. Relasi/klien perusahaan baik dari instansi pemerintah maupun swasta yang menggunakan jasa perusahaan. terdahulu atau sewa. lampirkan perjanjian agen/partner dan kerjasamanya) a. c. Tenaga Kerja Asing: diisi dengan jumlah tenaga kerja asing yang telah memperoleh Izin Mempekerjakan Tenaga Asing (IMTA) (laki-laki dan perempuan). Tenaga Kerja 9. Penggunaan Tanah b. Modal Disetor: diisi dengan modal perseroan yang telah disetor ke dalam perusahaan sesuai dengan Pasal 4 yang tercantum dalam akta perseroan. Hubungan dalam rangka kerjasama (Diisi untuk Izin Usaha Jasa Survei (SIUJS)) (Dengan perusahaan/jasa di luar negeri koresponden/perwakilan/jika ada. biaya air. Modal Pinjaman: diisi dengan besarnya modal pinjaman yang diterima dari luar negeri maupun dalam negeri dalam bentuk valuta asing ataupun Rupiah (Rp). Modal Ditempatkan: diisi dengan kesanggupan para pemegang saham untuk menanamkan modalnya di dalam perseroan sesuai dengan Pasal 4 yang tercantum dalam akta perseroan. c. a.13 - 5. Sumber Pembiayaan 7. b. Diisi total tanah yang digunakan (dalam m2 atau ha) >> Dipilih salah satu apakah tanah merupakan milik sendiri. biaya listrik. b. dll. yaitu seberapa besar perusahaan tersebut dapat dinilai berdasarkan permodalannya sesuai dengan Pasal 4 yang tercantum dalam akta perseroan. Modal Dasar: diisi dengan keseluruhan nilai perusahaan. b. Modal sendiri: diisi dengan realisasi modal saham yang disetor oleh para pemegang saham untuk pelaksanaan kegiatan penanaman modal. Modal Perseroan 8. b..

Tenaga Ahli (Diisi untuk Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti (SIUP4) dan Izin Usaha Jasa Survei/SIUJS) Diisi data-data tenaga ahli yang dipekerjakan.. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. ttd.14 - 10. MUHAMAD CHATIB BASRI .

.... Provinsi ..….. permohonan tersebut telah memenuhi syaratsyarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan...….. tanggal .. Peraturan Pemerintah ............ 3..... Pemerintahan Daerah Provinsi.. .......…...…. * *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis sebagaimana tercantum pada Peraturan Kepala BKPM Nomor 5 Tahun 2013 Pasal 33 Mengingat : 1. Tahun ... (Kementerian teknis terkait)....LAMPIRAN III-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Penanaman Modal Dalam Negeri KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) NOMOR : TENTANG IZIN USAHA .. atas nama PT. ..….... Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota.. atas pelaksanaan Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal Nomor.... Pembinaan dan Pengembangan Industri... 2..….... (Tentang KEK atau BPKPBPB). bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a.….. b..…... Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah.…..….... dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan .. perlu menerbitkan Keputusan Kepala BKPM atau Gubernur/Bupati/Walikota tentang Izin Usaha . Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 1986 tentang Kewenangan Pengaturan.... Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal.…... bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal . yang bergerak di bidang usaha . Undang-Undang . ...... 4..…..... * PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI KEPALA BKPM atau Kepala Daerah atau Kepala Instansi Menimbang : a... 5............. dengan lokasi di Kabupaten/Kota .

...... (Tentang Penunjukan Administrator KEK).......…...........…. Penanggung jawab Perusahaan** Catatan: **) khusus untuk izin usaha dibidang industri hanya untuk minuman beralkohol) : ...* penanaman modal dalam negeri: 1..... Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal..….. Lokasi Proyek*** Telepon/Faksimile : ...... ...... Bidang Usaha 4....…............ Peraturan Presiden Nomor .............. Nama Perusahaan 2. Peraturan Daerah/Gubernur/Bupati/Walikota Nomor . : .................. a.. (khusus bagi bidang usaha industri) .................. Peraturan Menteri Teknis ....... Catatan: ***) Lokasi perusahaan berada di luar kawasan industri karena ....... Kantor Pusat Telepon/Faksimile b................................. tanggal ................ MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA : : Memberikan Izin Usaha ..... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.................... Nomor perusahaan 5.. tanggal … oleh Notaris…..........).............................….... Akta pendirian dan kepada perusahaan : ........... 7........................ Alamat a....... Tahun ........ (Tentang Pembentukan SKPD)....... ......…........... 11..... (Tentang Pedoman Penerbitan Izin Usaha . : .. ... Pengesahan/Persetujuan/ : No.......... Peraturan Daerah Nomor ... 10......... : No...................................................... 8.. 9.....................…......... : .... NPWP 6.........…........... Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3.............................. Nomor . 7........ : . : .............. : ........ perubahannya b......-26.... (Tentang Pendelegasian Kewenangan)....

Jumlah b.. …. Tenaga Kerja Indonesia 11... ............................... Penggunaan Tanah : …... : ….........Melaksanakan kemitraan (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra)............................ Modal Kerja (untuk 1 turn over/3 bulan) c.. .........Sub..........Lain-lain ..... atau penambahan kapasitas produksi dari kapasitas yang di izinkan di lokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya atau dilokasi lain 2.......... …...…L/......…... …. ..Perusahaan dapat melaksanakan diversifikasi produk dalam lingkup industri …… .. dibidang usaha selain industri melakukan penambahan bidang usaha baru.........Pembelian dan pematangan tanah ... a.................... Jumlah 10..Setara . **** b................Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan .. : : : : : …........ 9 .. Investasi (Rp....: ... m2/ha KEDUA : Mewajibkan perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk mentaati ketentuan sebagai berikut : 1....... Satuan ….....…P) : .........Jenis produksi tidak termasuk yang wajib ekspor... dibidang usaha industri melakukan peningkatan kapasitas produksi untuk jenis produk berdasarkan Klasifikasi baku lapangan usaha indonesia (KBLI) yang sama lebih besar dari 30 % (tiga puluh persen) dari kapasitas izin dilakukan dilokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya b............. atau US$.. : ..Orang (....................Bangunan dan gedung .... sedangkan untuk jasa dalam Rp.. Jenis dan kapasitas produksi terpasang/jenis jasa per tahun: Jenis Barang/Jasa ...) ...... Mengajukan izin perluasan : a.......-38...........) ekspor Keterangan: ****) ........) : a..…... Kapasitas Keterangan …. % ( ............ Modal Tetap ...............Mesin dan peralatan .... Pemasaran (bila ada ekspor) .............. …... Melaksanakan semua ketentuan yang tercantum dalam dokumen AMDAL/RKL-RPL atau UKL-UPL (atau melaksanakan kegiatan pengelolaan pemantauan lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan yang berlaku).... KBLI .. ton (untuk satuan produksi bukan ton...

. : 1... Untuk melaksanakan kegiatan pembelian/penjualan dalam negeri dan ekspor dengan mengikuti ketentuan yang berlaku (atau untuk melaksanakan kegiatan usaha ………… dengan mengikuti ketentuan yang berlaku). 2) Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada akhir bulan Januari tahun berikutnya. Sejak perusahaan berproduksi/beroperasi bulan …. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. b. Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri).. d. dan seterusnya selama perusahaan masih melakukan kegiatan usaha (atau sesuai dengan ketentuan perundang-undangan). Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Usaha dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi). Menteri .. Tembusan disampaikan kepada Yth..-43.. (kementerian teknis terkait). 3.. dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Kepala BKPM c.. atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA ………………………………………. c.. Untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek/tempat usaha yang bersangkutan. Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan. KEEMPAT : KELIMA : Ditetapkan di : Pada Tanggal : a.n.. Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan (semester) dengan periode laporan sebagai berikut: 1) Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada akhir bulan Juli tahun yang bersangkutan. Kepala PDKPM. KETIGA : Izin Usaha ………… bagi perusahaan penanaman modal dalam negeri ini berlaku : 1.. Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi. 2. kepada : a.. dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. 2. MENTERI .q.. . Kepala PDPPM.

Direktur Jenderal Pajak. 7. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. ttd. 4. Kepala PDKPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM atau PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi). 5. Kepala Kantor Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing. Kepala BKPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota atau PTSP KPBPB atau PTSP KEK). 11. Kepala PDPPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). 8. 6. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing. MUHAMAD CHATIB BASRI . 10. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Direktur Jenderal Bea dan Cukai.-53. 9. Gubernur yang bersangkutan.

* *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis sebagaimana tercantum pada Peraturan Kepala BKPM Nomor 5 Tahun 2013 Pasal 33)..…... .. Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1994 tentang Pemilikan Saham Dalam Perusahaan Yang Didirikan Dalam Rangka Penanaman Modal Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 83 Tahun 2001.... b.... (Kementerian teknis terkait).......... Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah.. 3..…....... (Kementerian teknis terkait)..…...... 6. Pemerintahan Daerah Provinsi. 4...... Peraturan Pemerintah .. dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan .LAMPIRAN III-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Penanaman Modal Asing KOP SURAT BKPM RI atau BPKPBPB atau Administrator KEK NOMOR : TENTANG IZIN USAHA ..….. permohonan tersebut telah memenuhi syaratsyarat sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan. Provinsi ... 2....... Mengingat : 1..…. tanggal .. Keputusan Presiden . Pembinaan dan Pengembangan Industri......….. .. yang bergerak di bidang usaha .........…........…......…. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 1986 tentang Kewenangan Pengaturan..... Undang-Undang .. 7... atas nama PT.. bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal . dengan lokasi di Kabupaten/Kota .... (Kementerian teknis terkait).….. Tahun ..... perlu menerbitkan Keputusan Kepala BKPM atau Kepala KEPALA BPKPBPB atau Administrator KEK tentang Izin Usaha ...…... Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota...* PENANAMAN MODAL ASING KEPALA BKPM atau KEPALA BPKPBPB atau Administrator KEK Menimbang : a... bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a.…. 5. atas pelaksanaan Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal Nomor . Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal...

........... Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012. : .. Nama Perusahaan 2.......... : .... Bidang Usaha 4......... NPWP 6.............. tanggal ........... perubahannya b.......... ….......... Lokasi Proyek*** Telepon/Faksimile : ............................... Peraturan Menteri .......... Peraturan Menteri ... Kantor Pusat Telepon/Faksimile b.....…... (khusus bagi bidang usaha industri) 8................ …....... 10....…......... Alamat a... a.. Nomor perusahaan 5. : ..... Catatan: ***) Lokasi perusahaan berada di luar kawasan industri karena ..................) ekspor ... Jenis dan kapasitas produksi terpasang/jenis jasa per tahun: Jenis Barang/Jasa KBLI Satuan Kapasitas Keterangan ........-28................. **** b........ : .............. tanggal … oleh Notaris…............................... 11...........…. .............. (Kementerian teknis terkait)........ a....................... 12.... Pengesahan/Persetujuan/ : Nomor ............. 9...... 3..... Akta pendirian dan : ..................Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.. Pemasaran (bila ada ekspor) ................................... : .................... .. : Nomor............. % ( ........... Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM : ........ (Pelimpahan/Pendelegasian dari Kementerian teknis terkait).. Penanggung jawab Perusahaan ** Catatan: **) khusus untuk izin usaha dibidang industri hanya untuk minuman beralkohol) 7. : .................................. Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal... : ........................ MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA : : Memberikan Izin Usaha … kepada perusahaan penanaman modal asing : 1...............….........................

...... dibidang usaha industri melakukan peningkatan kapasitas produksi untuk jenis produk berdasarkan Klasifikasi baku lapangan usaha indonesia (KBLI) yang sama lebih besar dari 30 % (tiga puluh persen) dari kapasitas izin dilakukan dilokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya b......... Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.... Kepala BKPM c.Setara . ..Lain-lain ... …........ sedangkan untuk jasa dalam Rp.…L/.) .. 3........... atau US$) a.. Tenaga Kerja Indonesia 11................ m2/ha Mewajibkan perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk mentaati ketentuan sebagai berikut : 1.Pembelian dan pematangan tanah .... Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan (semester) dengan periode laporan sebagai berikut: 1) Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada akhir bulan Juli tahun yang bersangkutan.. Jumlah b...q.. Kepala PDPPM.Perusahaan dapat melaksanakan diversifikasi produk dalam lingkup industri …… ..... 2) Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada akhir bulan Januari tahun berikutnya..Melaksanakan kemitraan (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra) 9 .......Sub....Bangunan dan gedung .Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan ....Orang (.. Modal Kerja (untuk 1 turn over/3 bulan) c..................…P) : . Penggunaan Tanah KEDUA : : ….... atau US$.... Investasi (Rp.. Jumlah 10.......... : : : : : …. Kepala PDKPM..... …......... : …...... Modal Tetap .................... dibidang usaha selain industri melakukan penambahan bidang usaha baru. …......... …. kepada : a..-3Keterangan: ****) .... Melaksanakan semua ketentuan yang tercantum dalam dokumen AMDAL/RKL-RPL atau UKL-UPL (atau melaksanakan kegiatan pengelolaan pemantauan lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan yang berlaku).Mesin dan peralatan ....... ton (untuk satuan produksi bukan ton.. Mengajukan izin perluasan : a.. : ....... c........................ atau penambahan kapasitas produksi dari kapasitas yang di izinkan di lokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya atau dilokasi lain 2..... b..Jenis produksi tidak termasuk yang wajib ekspor .......... ...........

10. .. (kementerian teknis terkait). KETIGA : Izin Usaha ….. Direktur Jenderal Pajak. dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. : 1. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Usaha dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi).. Untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek/tempat usaha yang bersangkutan... 2. 3. 6. 11.. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing. Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan.. Kepala BKPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota atau PTSP KPBPB atau PTSP KEK). dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. Direktur Jenderal Bea dan Cukai. 3. Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. Kepala PDKPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM atau PDPPM/ instansi penyelenggara PTSP di provinsi). bagi perusahaan penanaman modal asing ini berlaku : 1... Kepala Kantor Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing..-4d. Direktur Jenderal Teknis yang bersangkutan.. Sejak perusahaan berproduksi/beroperasi bulan ….. 2. 4. Gubernur yang bersangkutan.. 8. dengan mengikuti ketentuan yang berlaku).n. dan seterusnya selama perusahaan masih melakukan kegiatan usaha (atau sesuai dengan ketentuan perundang-undangan). Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi. 9.. atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK ……………………………………….. Untuk melaksanakan kegiatan pembelian/penjualan dalam negeri dan ekspor dengan mengikuti ketentuan yang berlaku (atau untuk melaksanakan kegiatan usaha ….. Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri). 7... MENTERI . Kepala PDPPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM atau PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). KEEMPAT : KELIMA : Tembusan disampaikan kepada Yth. Menteri . 5.

MUHAMAD CHATIB BASRI . ttd.-5- KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.

.............. dengan ini diberitahukan bahwa kami dapat memberikan Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Sementara Penanaman Modal Asing/Dalam Negeri kepada: Nama Perusahaan Bidang Usaha KBLI NPWP Alamat Kantor Pusat Nomor Telepon Nomor Faksimile Lokasi : ...............….. : ......... Berita Acara Pemeriksaan/ Survey Lokasi Perusahaan MLM tanggal ……….............. Nomor Telepon/Faksimile : ................................................................................................ Kementerian Perdagangan Republik Indonesia Nomor………......................................................................................... Pas photo 4x6 . : ............................................... : Penjualan langsung melalui jaringan pemasaran yang dikembangkan mitra usaha (Direct Selling) : 00000 : ...... Jabatan : ....................................................................................................................................................................... tanggal ..............…............................................................. Alamat tempat tinggal : ....... ............................. Penanggung jawab Perusahaan Nama : ........................... : .............. tanggal ………............... : ...............................................................................................................................LAMPIRAN III-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Sementara KOP SURAT BKPM NOMOR : TENTANG SURAT IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG (SIUPL) SEMENTARA KEPALA BKPM Sehubungan dengan permohonan Saudara/i untuk mendapatkan Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Sementara dan berdasarkan Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal Nomor.................... serta Surat Rekomendasi Penerbitan SIUPL Sementara dari Direktur Bina Usaha Perdagangan-Ditjen Perdagangan Dalam Negeri.....................................................

.... Menjual dan/atau memasarkan barang yang pada label produknya tidak tercantum nama perusahaan yang memasarkan dengan sistem penjualan langsung....... Memberikan rekaman surat izin teknis terkait yang baru untuk jenis barang yang sudah habis masa berlakunya. b... Berdasarkan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 32/MDAG/PER/8/2008 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 47/MDAG/PER/9/2009 tentang Penyelenggaraan Kegiatan Usaha Perdagangan dengan Sistem Penjualan Langsung dan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 55/M-DAG/PER/10/2009 tentang Pendelegasian Wewenang Penerbitan Surat Izin Usaha Penjualan Langsung Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal.. Menjual dan/atau memasarkan barang dan/atau jasa dengan sistem penjualan langsung untuk barang dan/atau jasa yang tidak tercantum dalam SIUPL..... ...................-2Investasi (Rp/ US$) : …………………................................ L /….. Usaha perdagangan masyarakat................. ... atas kerugian kepada konsumen akibat penggunaan.......... 4...... d.. Menyampaikan laporan kegiatan setiap 6 (enam) bulan sekali (semester) kepada BKPM... dan penghargaan lainnya kepada para Mitra Usaha berdasarkan hasil kegiatan penjualan produk barang dan/atau jasa.. Dilarang melakukan kegiatan : a. - 6................. ..... Sesuai Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen : Memberikan kompensasi ganti rugi. 3....... orang (…....... pemakaian dan pemanfaatan produk yang dipasarkan akibat kesalahan perusahaan yang dibuktikan dengan perjanjian............... BPOM/Kemenkes/ Keterangan Instansi Teknis .. c... e... bonus.. .... Memberikan komisi...................................... maka Perusahaan wajib memenuhi ketentuan sebagai berikut : 1......... Tenaga kerja Indonesia : …............ yang dikaitkan dengan penghimpunan dana ............. 5...... Memberikan keterangan lisan dan tertulis perihal produk/barang dan/atau jasa yang dijual dengan cara penjualan langsung dan keterangan lainnya kepada calon Tenaga Penjual/Mitra Usaha dan konsumen sesuai dengan keterangan pada berkas permohonan SIUPL yang disampaikan kepada kami. .. Menjamin mutu dan pelayanan purna jual kepada konsumen atas barang dan/atau jasa yang dijual.........…………. P) Jenis barang dagangan : Jenis Barang Nomor Pendaft....... Menjual barang dan/atau jasa yang tidak mempunyai tanda daftar dari instansi teknis yang berwenang khususnya bagi barang dan/atau jasa yang wajib terdaftar menurut ketentuan perundang-undangan.. 2... Menjual dan/atau memasarkan barang dan/atau jasa yang tidak tercantum dalam SIUPL diluar sistem penjualan langsung..

Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. Izin Usaha Sementara ini menjadi batal dengan sendirinya apabila Saudara tidak menyampaikan permohonan peningkatan Izin Usaha dalam waktu yang telah ditentukan tersebut. Kepala PDKPM. ……………………………………… Tembusan disampaikan kepada Yth. : 1. Saudara sudah harus mengajukan permohonan meningkatkan menjadi Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Tetap 30 (tiga puluh) hari kerja atau paling lambat 14 (empat belas) hari kerja sebelum berakhir masa berlakunya. 7. 2. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 5. 4. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. Kepala PDPPM. Direktur Bina Usaha Perdagangan. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.-3f. MUHAMAD CHATIB BASRI . Menteri Perdagangan. Dalam jangka waktu selambat-lambatnya 1 (satu) tahun sejak dikeluarkannya surat ini.n. Gubernur yang bersangkutan. Menarik dan/atau mendapatkan keuntungan melalui iuran keanggotaan atau pendaftaran sebagai mitra usaha secara tidak wajar. 6. 3. Direktur Jenderal Pajak. ttd.

tanggal ………. Mengingat : 1.. Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1994 tentang Pemilikan Saham Dalam Perusahaan Yang Didirikan Dalam Rangka Penanaman Modal Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 83 Tahun 2001. permohonan tersebut telah memenuhi syaratsyarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan.. b. ……….LAMPIRAN III-E PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Tetap KOP SURAT BKPM NOMOR : TENTANG SURAT IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG (SIUPL) TETAP KEPALA BKPM Menimbang : a.. Pemerintahan Daerah Provinsi.... . Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012.. Bedrijfsreglementerings Ordonantie 1934 (Staatblads Tahun 1938 Nomor 86). 5... Berita Acara Pemeriksaan/Survey Lokasi Perusahaan MLM tanggal . Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal tentang Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Tetap... ………. ………. 2. serta Surat Rekomendasi No. 4... tanggal ………. bahwa berdasarkan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Tetap.... Undang-Undang Nomor Penanaman Modal. atas nama PT. 25 Tahun 2007 tentang 3.. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. yang bergerak di bidang usaha penjualan langsung melalui jaringan pemasaran yang dikembangkan mitra usaha (Direct Selling). bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a.. Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal No..

.... : ............... NPWP 6........... : Nomor ......... MEMUTUSKAN Menetapkan : PERTAMA : Memberikan Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Tetap kepada perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri*: 1... Alamat Kantor Pusat No. ...........tanggal .....-26........Pengesahan/Persetujuan/ : Nomor.... Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal....... Faksmile *) pilih salah satu ........ oleh Notaris .... : .Akta pendirian dan perubahannya Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3......tanggal ............. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 55/MDAG/PER/10/2009 tentang Pendelegasian Wewenang Penerbitan Surat Izin Usaha Penjualan Langsung Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal............................. 8... : ....... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal................... Bidang Usaha : Penjualan langsung melalui jaringan pemasaran yang dikembangkan mitra usaha (Direct Selling) : 00000 : .. 7. Telepon No.. Nama Perusahaan 2.......... : .. 4..................................... KBLI 5.......

... …........ …............................. Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan sekali (semester) kepada BKPM............ jika perusahaan melakukan penambahan jenis barang/jasa dagangan........... Nama b.... ...... Pas photo 4x6 8.... orang (.................................L /...... Investasi (Rp/US$) a............ Jabatan c........... : : : : : : …........... Jumlah b................... 3.....Bangunan dan gedung ........ ................ Modal Tetap . ... Modal Kerja c. Memberikan rekaman surat izin teknis terkait atau surat pendaftaran dari Badan POM/Kemkes RI yang baru untuk jenis barang yang sudah habis masa berlakunya........................ . Jumlah Keterangan .....Mesin & peralatan ......................................................................... .......................... 9 ........................ ...............P) : ............... ….... 10........ : : : …......................................Lain-lain Sub.......... BPOM/Kemenkes/ Instansi Teknis ........... ......... Penggunaan Tanah KEDUA : : .Pembelian dan pematangan tanah ............ No Telp dan Fax : : : : .................. Mengajukan izin perubahan... ... Penanggung jawab Perusahaan a...... ….............. ….... 2.........-37... Alamat tempat tinggal d... m2/ha Mewajibkan kepada perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk menaati ketentuan sebagai berikut : 1... Tenaga Kerja Indonesia 11.. Jenis barang/ jasa dagangan Jenis Barang Nomor Pendaft.......

dengan Menarik dan/atau mendapatkan keuntungan melalui iuran keanggotaan atau pendaftaran sebagai mitra usaha secara tidak wajar. Dilarang melakukan kegiatan : a. f. Menjual dan/atau memasarkan barang dan/atau jasa dengan sistem penjualan langsung untuk barang dan/atau jasa yang tidak tercantum dalam SIUPL. atas kerugian kepada konsumen akibat penggunaan. Usaha perdagangan yang dikaitkan penghimpunan dana masyarakat. dan penghargaan lainnya kepada para Mitra Usaha berdasarkan hasil kegiatan penjualan produk barang dan/atau jasa. bonus. . Untuk melaksanakan kegiatan usaha sistem penjualan langsung dengan mengikuti ketentuan yang berlaku. Memberikan komisi. 2. Memberikan keterangan lisan dan tertulis perihal produk/barang dan/atau jasa yang dijual dengan cara penjualan langsung dan keterangan lainnya kepada calon Tenaga Penjual/Mitra Usaha dan konsumen sesuai dengan keterangan pada berkas permohonan SIUPL yang disampaikan kepada kami. KETIGA : Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Tetap ini berlaku : 1. Menjual dan/atau memasarkan barang yang pada label produknya tidak tercantum nama perusahaan yang memasarkan dengan sistem penjualan langsung. pemakaian dan pemanfaatan produk yang dipasarkan akibat kesalahan perusahaan yang dibuktikan dengan perjanjian. b. 5. Menjamin mutu dan pelayanan purna jual kepada konsumen atas barang dan/atau jasa yang dijual. 6. c. Selama perusahaan menjalankan kegiatan usahanya dan wajib melakukan pendaftaran ulang setiap 5 (lima) tahun. d. Menjual barang dan/atau jasa yang tidak mempunyai tanda daftar dari instansi teknis yang berwenang khususnya bagi barang dan/atau jasa yang wajib terdaftar menurut ketentuan perundang-undangan. Menjual dan/atau memasarkan barang dan/atau jasa yang tidak tercantum dalam SIUPL diluar sistem penjualan langsung. Sesuai Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen : Memberikan kompensasi ganti rugi. - 7. e.-44.

Direktur Bina Usaha Perdagangan.. 3. dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. Kepala PDKPM. MUHAMAD CHATIB BASRI . : 1. Menteri Perdagangan. Kepala PDPPM. 2. Direktur Jenderal Pajak. dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Tembusan disampaikan kepada Yth. 6. 4.-53. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. KELIMA : Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek usaha yang bersangkutan. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. KEEMPAT : Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi. ………………………………………………. 7. Gubernur yang bersangkutan. ttd.n. 5. Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan.

..…. Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal... Bedrijfsreglementerings Ordonantie (Staatblads Tahun 1938 Nomor 86)..….…........ Mengingat : 1.. permohonan tersebut telah memenuhi syaratsyarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan..…..….......... Undang-undang Nomor Penanaman Modal. Pemerintahan Daerah Provinsi. dan Surat Izin Usaha Jasa Survei No..LAMPIRAN III-F PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Jasa Survei/ Izin Usaha Jasa Survei Perpanjangan KOP SURAT BKPM NOMOR : TENTANG IZIN USAHA JASA SURVEI/IZIN USAHA JASA SURVEI PERPANJANGAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI KEPALA BKPM Menimbang : a. (perpanjangan atas proyek yang telah mendapatkan izin dari Kementerian perdagangan) atas nama PT..... b.... .. tanggal . bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal .......…. yang bergerak di bidang usaha .dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan/Semester .….. 5. tanggal ...atas pelaksanaan Izin Prinsip Penanaman Modal No. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah.... ... perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal tentang Izin Usaha Jasa Survei. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a. ... .. Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota.. 2. 25 Tahun Tahun 2007 1934 tentang 3....... 4..Tahun . Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012.....

...………......………............ Alamat a....... tanggal .... Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 14/MDAG/PER/3/2006 tentang Ketentuan dan Tata Cara Penerbitan Surat Izin Usaha Jasa Survei.. tanggal . MEMUTUSKAN Menetapkan : PERTAMA : Memberikan Izin Usaha Jasa Survei kepada perusahaan penanaman modal dalam negeri: 1............... Bidang Usaha : Jasa survei: a......………..Pengesahan/Persetujuan/ : No................ : .................. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal. 4.......... ...... : ... c.... oleh Notaris ....................... Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 01/MDAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Di Bidang Penanaman Modal.....Akta pendirian dan perubahannya Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3.-2- 6. : ....... : ..................... Kantor cabang Telepon/Faksimile : ........... .. . ………….. 7......... : : .................... Nomor Perusahaan 5.... b.......... NPWP 6..... Nama Perusahaan 2............ : ........ 8....................... ............ ………….................. …………................... Kantor Pusat Telepon/Faksimile b.......... : No.

.. orang(.......... Jabatan c......... .......... ..... No Telepon dan Faksimile : : : : ............... Modal Kerja c....................... ........... .......... .. Nama b....... Modal Tetap .. Tenaga Kerja 11......... maritim/pelayaran.............................. ........ .................. Penanggung jawab Perusahaan a....................... m2/ha Mewajibkan kepada perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk menaati ketentuan sebagai berikut : 1...................Bangunan dan gedung .....L/…P) : .. ....................... asuransi. .................................................. Pas photo 4x6 8............. : : : : : : ...................... ........ Alamat tempat tinggal d.. ..... ......................... 9 ............. Penggunaan Tanah KEDUA : Kapasitas . Jumlah b............................. Jumlah 10...... Jenis dan kapasitas per tahun : Jenis Jasa KBLI Satuan ..-3- 7................ ...... dan perdagangan umum... . pertambangan.....Pembelian dan pematangan tanah ... ............. : : : ...................................... .. Investasi (Rp) a.... ..... Perusahaan usaha jasa survei tidak diperkenankan melakukan kegiatan di bidang industri (produksi).....Lain-lain Sub.......................Mesin & peralatan ... .... : ..... ...................

3. Kepala PDKPM. obyektif. Untuk melaksanakan kegiatan usaha jasa survei dan berlaku di seluruh Wilayah Republik Indonesia sesuai dengan bidang survei yang dimiliki. yang dituangkan dalam laporan survei (survei report) atau sertifikat inspeksi (inspection certification) harus jujur. 4. Melaksanakan kegiatan pengelolaan dan pemantauan lingkungan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. KETIGA : Izin Usaha Jasa Survei perusahaan penanaman modal dalam negeri ini berlaku : 1. KEEMPAT : Apabila ketentuan dalam Keputusan ini tidak dipenuhi. tidak memihak (independen). dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan. 3. Untuk pemakaian tempat penyimpanan yang berada dalam tempat usaha yang bersangkutan. dan bertanggung jawab. Selama 5 (lima) tahun sejak tanggal ditetapkan dan dapat diperpanjang. Pemilik Izin Usaha Jasa Survei dalam melaksanakan tugas dan memberikan pendapatnya. Deputi Bidang Penanaman Modal. c. Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan sekali (semester) kepada : a. Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri). 2. . Pengendalian Pelaksanaan d. sepanjang izin usahanya masih berlaku dan mengikuti ketentuan dan tata cara yang berlaku terkait dengan jasa survei. Kepala PDPPM.-4- 2. b.

…………………………………………… Tembusan disampaikan kepada Yth. 5. Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. 2. 3.-5KELIMA : Keputusan ini dapat diubah apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Kepala PDKPM. Gubernur yang bersangkutan. : 1. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Menteri Perdagangan. 4.n. 6. ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI . Direktur Jenderal Pajak. Kepala PDPPM.

dan Surat Izin Usaha Perantara Perdagangan Properti No. Mengingat : 1..….. 4.. yang bergerak di bidang usaha .. Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012......….....…....... Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota...…. Bedrijfsreglementerings Ordonantie (Staatblads Tahun 1938 Nomor 86)...…....…. Permohonan tersebut telah memenuhi syarat-syarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan..…. Provinsi ..... Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah.. atas pelaksanaan Izin Prinsip Penanaman Modal No.... bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal ...... tanggal ... perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal tentang Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti.... 2... dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan/Semester ........ ..…... b.. (perpanjangan atas proyek yang telah mendapatkan izin dari Kementerian perdagangan) atas nama PT..... bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a. dengan lokasi di Kabupaten/Kota ..…... Pemerintahan Daerah Provinsi... .. . 25 Tahun Tahun 2007 1934 tentang 3... tanggal .LAMPIRAN III-G PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti/ Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti Perpanjangan KOP SURAT BKPM NOMOR : TENTANG IZIN USAHA PERUSAHAAN PERANTARA PERDAGANGAN PROPERTI/ IZIN USAHA PERUSAHAAN PERANTARA PERDAGANGAN PROPERTI PERPANJANGAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI KEPALA BKPM Menimbang : a. Tahun ...... Undang-Undang Nomor Penanaman Modal. ..

........... Nama Perusahaan : .................. oleh perubahannya Notaris ...Pengesahan/Persetujuan/ : No.... : : : : : 4.............. Jasa konsultasi dan penyebaran informasi properti : ….... 7. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 01/MDAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Di Bidang Penanaman Modal.. MEMUTUSKAN Menetapkan : PERTAMA : Memberikan Izin Usaha ................................ Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 33/MDAG/PER/8/2008 tentang Perusahaan Perantara Perdagangan Properti. Kantor cabang Telepon/Faksimile …... Bidang Usaha : a.... ....... Jasa jual beli properti b...... . Nomor perusahaan 5............. tanggal ......... tanggal ...... Jasa sewa menyewa properti c.......... .......…........................... 8.... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal... Kantor Pusat Telepon/Faksimile b................... …............... …......... Alamat a. : ….....-25.... Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3..........Akta pendirian dan : No................ 2....... Jasa penelitian dan pengkajian properti d... Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal..... 6....... kepada perusahaan penanaman modal dalam negeri : 1.... Jasa pemasaran properti e.. NPWP 6.. …...

...... ...... .......... Jumlah b...... ......................... .................... ................... Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan (semester) dengan periode laporan sebagai berikut: 1) Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada akhir bulan Juli tahun yang bersangkutan... Modal Tetap ......-37.......... : : : : : : .......... ........ : ......... : : : ........... Jabatan c....................................................... Alamat tempat tinggal d............ orang(.... .. Penggunaan Tanah KEDUA : Kapasitas .. ....................... Tenaga Kerja 11.............. Investasi (Rp) a............. ...Bangunan dan gedung ........................L/…P) : ............................... Melaksanakan kegiatan pengelolaan dan pemantauan lingkungan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.................. .... .... Nama b. Modal Kerja c........... Penanggung jawab Perusahaan a......................... 2............................... 9 .............. m2/ha Mewajibkan kepada perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk menaati ketentuan sebagai berikut : 1....................... ..................... ...... No Telepon dan Faksimile : : : : ..Lain-lain Sub.. ..... ... Jumlah 10..... ................ ........ .Mesin & peralatan . Pas photo 4x6 8. Jenis dan kapasitas per tahun : Jenis Jasa KBLI Satuan ......................Pembelian dan pematangan tanah ... ..........

…………………………………………. Kepala BKPM c. KETIGA : Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Property perusahaan penanaman modal dalam negeri ini berlaku : 1. 2. Tembusan disampaikan kepada Yth. dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri).n. ttd. d. Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Kepala PDPPM. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Direktur Jenderal Pajak. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. kepada : a. 4. 2. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. 6. Menteri Perdagangan. Selama 5 (lima) tahun sejak tanggal ditetapkan dan dapat diperpanjang. MUHAMAD CHATIB BASRI .-4- 2) Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada akhir bulan Januari tahun berikutnya. 5. 3. Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi. : 1. Untuk melaksanakan kegiatan usaha perantara perdagangan properti dan berlaku di seluruh Wilayah Republik Indonesia dengan mengikuti ketentuan yang berlaku. Kepala PDKPM. b. Kepala PDPPM. Kepala PDKPM. KEEMPAT : KELIMA : Ditetapkan di : Pada Tanggal : a.q. c. Gubernur yang bersangkutan.

... 25 Tahun 2007 tentang 3.. dan Sertifikat Badan Usaha Nomor ..…. Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2000 tentang Usaha dan Peran Masyarakat Jasa Konstruksi sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 92 Tahun 2010.. permohonan tersebut telah memenuhi syarat-syarat sesuai peraturan perundang-undangan.….. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a.... Undang-Undang Nomor Penanaman Modal..…. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1999 tentang Jasa Konstruksi..... dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan/Semester . . tanggal …..…. atas nama PT.…. b..LAMPIRAN III-H PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Jasa Konstruksi Penanaman Modal Asing KOP SURAT BKPM NOMOR : TENTANG IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI PENANAMAN MODAL ASING KEPALA BKPM Menimbang : a...... bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal ......... 2.. Tahun ..... perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal tentang Izin Usaha Jasa Konstruksi Perusahaan Penanaman Modal Asing. Mengingat : 1. . atas pelaksanaan Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal Nomor….…. yang bergerak di bidang usaha .....

............................ Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal....-2- 4................ : ... Notaris ...... : Nomor ........ 5........ NKP 5....Akta pendirian dan oleh perubahannya Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3............ Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1994 tentang Pemilikan Saham Dalam Perusahaan Yang Didirikan Dalam Rangka Penanaman Modal Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 83 Tahun 2001. 8. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal........... Bidang Usaha 4..... Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor 24/PRT/M/2009 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Pekerjaan Umum Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Di Bidang Penanaman Modal. NPWP : .. .... Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota... : .... 9... kepada : ....... tanggal . 7.... Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012..Pengesahan/Persetujuan/ : Nomor ..... tanggal ......... 6... Pemerintahan Daerah Provinsi.... ....... MEMUTUSKAN Menetapkan : PERTAMA : Memberikan Izin Usaha Jasa Konstruksi perusahaan penanaman modal asing: 1.... Nama Perusahaan 2............... Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah.....

................ ....... ............. Kualifikasi Nomor Kode 11 ....Lain-lain Sub...... orang(............ .. m2/ha . ................................................. .............. : ..Pembelian dan pematangan tanah ........................... Penggunaan Tanah : : : .............-36..L/…P) : ................ Investasi (Rp atau US$) a............ Alamat Kantor Pusat Telepon/Faksimile 7........... Alamat tempat tinggal d................... Kemampuan Keuangan (KK) : Rp.................... Jumlah 12....... Nama b................. : : : : : : .......................................... Penanggung jawab Perusahaan a......... ...... ........... ......... 10.... : : .............Bangunan dan gedung .Mesin dan peralatan ..... Tenaga Kerja 13............. Jabatan c........... Jumlah b. . Modal Kerja c............. Klasifikasi/Kualifikasi Bidang Usaha : Klasifikasi Subbidang/bagian subbidang Kemampuan Dasar Tahun Nilai (juta Rp) No............... Modal Tetap ............ No Telepon dan Faksimile : : : : ........................................... : ...... Nama Penanggung Jawab Teknik : .. Pas photo 4x6 8............................................... 9.................

Kepala PDKPM. Izin Usaha Jasa Konstruksi perusahaan penanaman modal asing ini: 1. Kementerian Pekerjaan Umum. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. Keputusan ini dapat diubah apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Izin Usaha Jasa Konstruksi perusahaan penanaman modal asing ini dapat dipergunakan untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek yang bersangkutan. c. KETIGA : KEEMPAT : KELIMA : KEENAM : . Apabila ketentuan dalam Keputusan ini tidak dipenuhi. dapat diperpanjang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.-4- KEDUA : Mewajibkan kepada perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk menaati ketentuan sebagai berikut : 1. BKPM. b. Menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) setiap 6 (enam) bulan sekali (semester) kepada: a. Kepala Badan Pembinaan Konstruksi. 2. d. berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal ditetapkan. Melaksanakan kegiatan pengelolaan dan dan pemantauan lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Kepala PDPPM. 2. hanya dapat digunakan untuk usaha jasa konstruksi sesuai klasifikasi sebagaimana tercantum dalam Bagian Pertama Butir (10) dan kualifikasi ……. 2. perusahaan dapat dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Gubernur yang bersangkutan. Kepala PDKPM. Menteri Pekerjaan Umum. MENTERI PEKERJAAN UMUM KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. : 1. ttd. 6. MUHAMAD CHATIB BASRI . Kepala PDPPM. Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. 4. Kementerian Pekerjaan Umum. Kepala Badan Pembinaan Konstruksi.-5- KETUJUH : Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.n. 5. Direktur Jenderal Pajak. Tembusan disampaikan kepada Yth. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. ………………………………………………. 2. 3.

Undang-Undang Nomor Penanaman Modal...…..LAMPIRAN III-I PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Perluasan (Khusus di bidang industri)/ Izin Usaha Perluasan KOP SURAT INSTANSI (Sesuai Kewenangannya) NOMOR : TENTANG IZIN PERLUASAN (Khusus di Bidang Industri)/IZIN USAHA PERLUASAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/ PENANAMAN MODAL ASING* KEPALA BKPM atau PDPPM atau PDKPM Menimbang : a... Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1994 tentang Pemilikan Saham Dalam Perusahaan Yang Didirikan Dalam Rangka Penanaman Modal Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 83 Tahun 2001.….. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 1986 tentang Kewenangan Pengaturan. Tahun ..... Provinsi . *) pilih salah satu .. atas nama PT..... yang bergerak di bidang usaha .. 25 Tahun 2007 tentang b... ... bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal .. (Kementerian teknis terkait). Pembinaan dan Pengembangan Industri. dengan lokasi di Kabupaten/ Kota ...…... Undang-Undang ...…. dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan/Semester . perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal tentang Izin Perluasan/Izin Usaha Perluasan.. 4... tanggal ..….. 3......…..…... Mengingat : 1............…......….. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a. permohonan tersebut telah memenuhi syarat-syarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan. 2...…. atas pelaksanaan Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal No.. ..

. Izin Usaha ............................ (Kementerian teknis terkait)................... .... Nama Perusahaan 2. 8.... Notaris : Nomor............…...... Memperhatikan : 1. ...….. NPWP 6. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal... Peraturan terkait). 10..... Nomor perusahaan 5......... 2... Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah.....Akta pendirian dan oleh perubahannya .. (Kementerian (Kementerian teknis teknis 6....-25.. : . Pemerintahan Daerah Provinsi....... (Pelimpahan/pendelegasian dari Kementerian teknis terkait). : …......... : …..... Peraturan Menteri .... Penanggung jawab Perusahaan ** : …............ Keputusan terkait).............. Bidang Usaha 4. : Nomor ...... MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA : : Memberikan Izin Perluasan/ Izin Usaha Perluasan kepada perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri: 1............... 7..........….... Izin Usaha ......... 11. Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012....... : …. Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota....................... Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal.......... tanggal ............ 12. 9....…... .............. Pemerintah Presiden . tanggal .....Pengesahan/Persetujuan/ Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3... Peraturan Menteri ...............

…... Kantor Pusat Telepon/Faksimile b.. a............. : ............................................. …................ Jumlah b....... …... …........ Pemasaran (bila ada ekspor) ... Jumlah 10.. …............Sub............. dibidang usaha industri melakukan peningkatan kapasitas produksi untuk jenis produk berdasarkan Klasifikasi baku lapangan usaha indonesia (KBLI) yang sama lebih besar dari 30 % (tiga puluh persen) dari kapasitas izin dilakukan dilokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya.... Tenaga Kerja Indonesia 11.... Jenis dan kapasitas produksi terpasang/jenis jasa per tahun: Jenis Barang/Jasa KBLI Satuan Kapasitas Keterangan ..... …...…..... ….........................................Lain-lain . ............. : ....Pembelian dan pematangan tanah ....…L/......... (khusus bagi bidang usaha industri) 8........ Lokasi Proyek*** Telepon/Faksimile : : : : …....................................Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan .......... Investasi (Rp atau US$) : a..... ….. Modal Kerja (untuk 1 turn over/3 bulan) c........) .......................Perusahaan dapat melaksanakan diversifikasi produk dalam lingkup industri …… ... sedangkan untuk jasa dalam Rp.......…............ . Penggunaan Tanah : …... : …...... Alamat a............Orang (...............Melaksanakan kemitraan (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra) 9 ............. Catatan: ***) Lokasi perusahaan berada di luar kawasan industri karena .............…P) : ............Jenis produksi tidak termasuk yang wajib ekspor ....... atau US$..Setara ....... ….......Bangunan dan gedung ..) ekspor Keterangan: ****) ... Mengajukan izin perluasan : a......... ton (untuk satuan produksi bukan ton....... m2/ha KEDUA : Mewajibkan perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk mentaati ketentuan sebagai berikut : 1..Mesin dan peralatan ....... **** b.... : : : : : …..-3Catatan: **) khusus untuk izin usaha dibidang industri hanya untuk minuman beralkohol) 7.... % ( ............... ............... Modal Tetap ..

b. kepada : a... 3. Kepala BKPM c. dan seterusnya selama perusahaan masih melakukan kegiatan usaha (atau sesuai dengan ketentuan Perundang-undangan). KETIGA : Izin Perluasan/ Izin Usaha Perluasan bagi perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri ini berlaku : 1. Melaksanakan semua ketentuan yang tercantum dalam dokumen AMDAL/RKL-RPL atau UKL-UPL (atau melaksanakan kegiatan pengelolaan pemantauan lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan yang berlaku). 3. Untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek/tempat usaha yang bersangkutan.. Kepala PDPPM. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. Kepala PDKPM.q.. b. Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri).. dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. d.…. Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi. c. atau penambahan kapasitas produksi dari kapasitas yang di izinkan di lokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya atau dilokasi lain 2.-4usaha selain industri melakukan penambahan bidang usaha baru. Sejak perusahaan berproduksi/beroperasi bulan …. 2) Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada akhir bulan Januari tahun berikutnya. Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan (semester) dengan periode laporan sebagai berikut: 1) Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada akhir bulan Juli tahun yang bersangkutan. Untuk melaksanakan kegiatan pembelian/penjualan dalam negeri dan ekspor dengan mengikuti ketentuan yang berlaku (atau untuk melaksanakan kegiatan usaha .. dibidang KEEMPAT : . dengan mengikuti ketentuan yang berlaku). 2.

...... 3...... Kepala PDKPM. atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA ..... Ditetapkan di Pada Tanggal : : a..... Tembusan disampaikan kepada Yth...-5- KELIMA : Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan...n.. Direktur Jenderal Teknis yang bersangkutan........... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... (kementerian teknis terkait). dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya... Kepala PDPPM..... : 1. 6.... 2. 4. Menteri . Gubernur yang bersangkutan...... Direktur Jenderal Pajak.... Kepala BKPM.. 5.. MENTERI . 7. ..

.....n. b. No.. No. .. No........ Kapasitas Produksi Jenis Produksi/Jasa Satuan IUT Sebelumnya Tambahan (Perluasan) Menjadi b. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA....-6Lampiran Izin Perluasan/Izin Usaha Perluasan No... a Investasi Investasi Proyek Modal Tetap Pembelian/pematangan tanah Bangunan/gedung Mesin/peralatan dan suku cadang Lain................... tanggal : ..........lain Sub jumlah Modal Kerja Jumlah Satuan IUT Sebelumnya Tambahan (Perluasan) Menjadi b c.... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. MENTERI .... a...... Sumber Pembiayaan Sumber Pembiayaan Modal Sendiri Laba ditanam kembali Modal Pinjaman Jumlah Satuan IUT Sebelumnya Tambahan (Perluasan) Menjadi a.. a.... atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA .......... c. ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI ...

NPWP 3. Alamat Kedudukan Perusahaan a. Pemerintahan Daerah Provinsi. Faksimile f. dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. Alamat Kantor Pusat : ……………………………………… : ……………………………………… : : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… b. Kabupaten/Kota c. Lokasi Proyek a. Provinsi d. Perizinan yang akan diubah (diisi dengan nomor/tanggal perizinan) : ……………………………………… *) pilih salah satu . Telepon e. diisi dengan nomor. Rekomendasi/Izin Operasional penerbit rekomendasi /izin operasional) (alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail) (jika dipersyaratkan. Nama Perusahaan 2.LAMPIRAN III-J PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Perubahan KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN USAHA PERUBAHAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/ PENANAMAN MODAL ASING* Nomor Nomor Perusahaan : : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. Provinsi 5. Alamat b. sebagai berikut : 1. tanggal dan nama pemerintah/instansi 6. Kabupaten/Kota c. E-mail 4. Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN USAHA PERUBAHAN.

.... MENTERI . tanggal .. Kepala BKPM..... % ( .: .... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Gubernur yang bersangkutan... MUHAMAD CHATIB BASRI .... Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan.. Direktur Jenderal Pajak..: ......LAIN : 1....a.. : 1. tetap berlaku sebagaimana adanya. Kepala PDPPM... % ( ........ Provinsi 2. Masa berlaku izin usaha catatan : . ttd... Hal-hal lain yang tidak dinyatakan dalam Izin Usaha Perubahan ini... Jenis dan Kapasitas produksi terpasang/ jenis jasa pertahun : SEMULA MENJADI Jenis KBLI Satuan Kapasitas Keterangan Jenis KBLI Satuan Kapasitas Keterangan b.... Lokasi Proyek a..... 6... (kementerian teknis terkait). Alamat b. hak dan kewajiban sebagaimana telah ditetapkan dalam perizinan sebelumnya...n.... a.... 5.. sepanjang tidak bertentangan dengan atau masih dalam ketentuan.... Menteri ..... Pemasaran (bila ada .) ekspor dicantumkan catatan yang diperlukan terkait dengan perubahan produksi LAIN. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA............ 2..-2- 7..... Persetujuan atas perubahan yang dinyatakan dalam Izin Usaha Perubahan ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan/Izin Perluasan Nomor ...... Data perubahan KETENTUAN 1. 2. 3... 4. 7..) ekspor ekspor) 3.. Kabupaten/ Kota c. Kepala PDKPM.... atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA …………………………………… Tembusan disampaikan kepada Yth...

…. tanggal .... Undang-Undang . 3....…......….... 2..... bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal .….... Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1994 tentang Pemilikan Saham Dalam Perusahaan Yang Didirikan Dalam Rangka Penanaman Modal Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 83 Tahun 2001.. atas nama PT.. dengan lokasi di Kabupaten/Kota . Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal.. permohonan tersebut telah memenuhi syarat-syarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan.... 4. Pembinaan dan Pengembangan Industri. atas pelaksanaan Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal No. b..…...... Provinsi ..…........... .. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a. perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal/ Gubernur/ Bupati/ Walikota/Kepala BPKPBPB/ Administrator KEK* tentang Izin Usaha Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal (Merger). Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 1986 tentang Kewenangan Pengaturan. ..... *) pilih salah satu .... yang bergerak di bidang usaha . dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan/Semester ...LAMPIRAN III-K PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) NOMOR : TENTANG IZIN USAHA PENGGABUNGAN PERUSAHAAN PENANAMAN MODAL PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/ PENANAMAN MODAL ASING* (Kepala BKPM atau Kepala Daerah atau Kepala Instansi) Menimbang : a... Mengingat : 1.... Tahun .... (Kementerian teknis terkait)....….....…..…..….

... Peraturan Pemerintah ...... perubahannya : No.. 8...... ...................... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.. Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota.......... 12............... : .......... (Kementerian teknis terkait)........ b... tanggal .. : ............. Akta pendirian dan : ....................... (Kementerian teknis terkait)... MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA : : Memberikan Izin Usaha Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal (Merger) kepada perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri: 1..... Kantor Pusat Telepon/Faksimile b.................... Alamat a. Peraturan Menteri ..........…...... Lokasi Proyek*** : ........ : .... Bidang Usaha 4..... 11.... : . 10............. .... Peraturan Menteri .........-25..... Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012................ Catatan: **) khusus untuk izin usaha dibidang industri hanya untuk minuman beralkohol) 7... Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal................. (Pelimpahan/pendelegasian dari Kementerian teknis terkait)........... Nama Perusahaan 2..... : ................... Keputusan Presiden .. NPWP 6.. .......... (Kementerian teknis terkait)....... Nomor perusahaan 5.......... Pengesahan/Persetujuan/ Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3.. Penanggung jawab Perusahaan ** : ... tanggal … oleh Notaris….................. 9..........…......... a..... Pemerintahan Daerah Provinsi.... 7..... Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah............ : No........... .................…............ 6..........….....................

.............. : : : : : …...... ton (untuk satuan produksi bukan ton........Jenis produksi tidak termasuk yang wajib ekspor . Investasi (Rp atau US$) a..... …...... : ...........…. % ( ...... .............Lain-lain ....... **** b....... …........Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan . Jumlah 10.....Setara ...) ................................ Jenis dan kapasitas produksi terpasang/jenis jasa per tahun: Jenis Barang/Jasa KBLI Satuan Kapasitas Keterangan . : ....Orang (.Sub........-3Telepon/Faksimile : ..................... ......... a.... Jumlah b............. sedangkan untuk jasa dalam Rp... Tenaga Kerja Indonesia 11..... : …........Pembelian dan pematangan tanah ..... Melaksanakan semua ketentuan yang tercantum dalam dokumen AMDAL/RKL-RPL atau UKL-UPL (atau melaksanakan kegiatan pengelolaan pemantauan lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan yang berlaku).....Melaksanakan kemitraan (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra) 9 .................... …... Pemasaran (bila ada ekspor) ........ Penggunaan Tanah KEDUA : : …....…P) : . m2/ha Mewajibkan perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk mentaati ketentuan sebagai berikut : 1................... dibidang usaha industri melakukan peningkatan kapasitas produksi untuk jenis produk berdasarkan Klasifikasi baku lapangan usaha indonesia (KBLI) yang sama lebih besar dari 30 % (tiga puluh persen) dari kapasitas izin dilakukan dilokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya b...Perusahaan dapat melaksanakan diversifikasi produk dalam lingkup industri …… .. Catatan: ***) Lokasi perusahaan berada di luar kawasan industri karena ......Mesin & peralatan ........) ekspor Keterangan: ****) ..... …. ….......................... ….. ................... (khusus bagi bidang usaha industri) 8. atau US$...... Modal Tetap ....Bangunan dan gedung ........…. Mengajukan izin perluasan : a....................... Modal Kerja (untuk 1 turn over/3 bulan) c.......…L/... dibidang usaha selain industri melakukan penambahan bidang usaha baru. atau penambahan kapasitas produksi dari kapasitas yang di izinkan di lokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya atau dilokasi lain 2.......

kepada : a. Sejak perusahaan berproduksi/beroperasi bulan …. Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan.. Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Kepala BKPM c. MENTERI . c. 2. Menteri . . Untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek/tempat usaha yang bersangkutan.. d.. Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri). b... Untuk melaksanakan kegiatan pembelian/penjualan dalam negeri dan ekspor dengan mengikuti ketentuan yang berlaku (atau untuk melaksanakan kegiatan usaha ….. 2) Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada akhir bulan Januari tahun berikutnya. : 1.-4- 3. dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya..... Kepala PDKPM.. dengan mengikuti ketentuan yang berlaku). atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA …………………………………… KEEMPAT : KELIMA : Tembusan disampaikan kepada Yth. dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.n. Kepala PDPPM. Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan (semester) dengan periode laporan sebagai berikut: 1) Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada akhir bulan Juli tahun yang bersangkutan. (Kementerian teknis terkait).... dan seterusnya selama perusahaan masih melakukan kegiatan usaha. Ditetapkan di : Pada Tanggal : a..q. KETIGA : Izin Usaha Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal (Merger) bagi perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri ini berlaku : 1. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. 3.

Kepala PDPPM.-52. Kepala PDKPM. 6. ttd. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. Gubernur yang bersangkutan. 4. MUHAMAD CHATIB BASRI . Direktur Jenderal Pajak. 3. 5.

LAMPIRAN III-L PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Tanda Daftar Usaha KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) NOMOR : TENTANG TANDA DAFTAR USAHA ... * Mengingat : 1.…..…. tanggal . *) disesuaikan dengan Peraturan Menteri Kementerian Pariwisata dan Ekonomi Kreatif Indonesia dan sebagaimana tercantum pada Peraturan Kepala BKPM Nomor 5 Tahun 2013 Pasal 33 **) Pilih salah satu .…..... Undang-Undang . yang bergerak di bidang usaha ... Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal...….. Pembinaan dan Pengembangan Industri... .. permohonan tersebut telah memenuhi syarat-syarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan............... Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota.…............. Tahun ..…..... pelaksanaan Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal No.. atas nama PT.. b.. 4..…..... .. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 1986 tentang Kewenangan Pengaturan. bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal ... dengan lokasi di Kabupaten/Kota ..…..* PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/ PENANAMAN MODAL ASING** (Kepala BKPM atau Kepala Daerah atau Kepala Instansi) Menimbang : a. dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan ....... bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah...... (Kementerian teknis terkait)... 3.…. Pemerintahan Daerah Provinsi... perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal/ Gubernur/ Bupati/ Walikota/Kepala BPKPBPB/ Administrator KEK** tentang Pendaftaran .. Provinsi ..….... 2...…. Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1994 tentang Pemilikan Saham Dalam Perusahaan Yang Didirikan Dalam Rangka Penanaman Modal Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 83 Tahun 2001. 5..

................…..................... Pemasaran (bila ada ekspor) .. Kantor Pusat Telepon/Faksimile b... Jenis dan kapasitas produksi terpasang/jenis jasa per tahun: Jenis Barang/Jasa KBLI Satuan Kapasitas Keterangan . Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal....….......... Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal.......…................................ Bidang Usaha 4......................................... tanggal … oleh Notaris…..... 9. …...................) ekspor Keterangan: ............….... (Kementerian teknis terkait)................... a. Catatan: ***) Lokasi perusahaan berada di luar kawasan industri karena......................... : .... MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA : : Memberikan Tanda Daftar Usaha ........ .......... Akta pendirian dan : ...................... NPWP 6..... ..... Nomor perusahaan 5. ......... : ................. Pengesahan/Persetujuan/ Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3.................. Peraturan Menteri .............. 12.... Lokasi Proyek*** Telepon/Faksimile : ............. **** b.. : No. b....... : ............ (Kementerian teknis terkait)... % ( ......... : .......... : ........ a......... Peraturan Menteri ....... perubahannya : No............. Alamat a....... 10...... Keputusan Presiden ........... : ......… kepada perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri**: 1.... .......................... 7. (khusus bagi bidang usaha industri) 7......................... Peraturan Pemerintah .... Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012... (Kementerian teknis terkait). : ............... 11.. (Pelimpahan/Pendelegasian dari Kementerian teknis terkait)....... tanggal ..…........ ….......…..... ...-26...... 8.............. Nama Perusahaan 2.......

..... …........Orang (. : .. atau penambahan kapasitas produksi dari kapasitas yang di izinkan di lokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya atau dilokasi lain 2.. m2/ha Mewajibkan perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk mentaati ketentuan sebagai berikut : 1.. 2) Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada akhir bulan Januari tahun berikutnya.... bagi perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri ini berlaku: KETIGA : .....…. …. atau US$..) Jenis produksi tidak termasuk yang wajib ekspor Perusahaan dapat melaksanakan diversifikasi produk dalam lingkup industri …… Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan .......... Jumlah 9...... dibidang usaha selain industri melakukan penambahan bidang usaha baru....... : …...... Tanda Daftar Usaha . Tenaga Kerja Indonesia 10.......Bangunan dan gedung ...... d........…L/.... Modal Kerja (untuk 1 turn over/3 bulan) c........Lain-lain . ton (untuk satuan produksi bukan ton...q.. Melaksanakan kemitraan (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra) 8...... Investasi (Rp atau US$) : a..... ….............Pembelian dan pematangan tanah . c... Penggunaan Tanah KEDUA : : …... Jumlah b.…P) : ........Sub... ….......... Kepala PDKPM. sedangkan untuk jasa dalam Rp.. b................... Melaksanakan semua ketentuan yang tercantum dalam dokumen AMDAL/RKL-RPL atau UKL-UPL (atau melaksanakan kegiatan pengelolaan pemantauan lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan yang berlaku). Kepala BKPM c...Mesin & peralatan . kepada : a........................... Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri).... 3. : : : : : …............. Modal Tetap ....................... Kepala PDPPM....-3****) Setara . Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal..... dibidang usaha industri melakukan peningkatan kapasitas produksi untuk jenis produk berdasarkan Klasifikasi baku lapangan usaha indonesia (KBLI) yang sama lebih besar dari 30 % (tiga puluh persen) dari kapasitas izin dilakukan dilokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya b............. Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan (semester) dengan periode laporan sebagai berikut: 1) Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada akhir bulan Juli tahun yang bersangkutan. Mengajukan izin perluasan : a....

.. Kepala PDKPM.. Untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek/tempat usaha yang bersangkutan... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. (kementerian teknis terkait). KEEMPAT : Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi... MENTERI .. ttd..... dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.. dengan mengikuti ketentuan yang berlaku). 4.... Untuk melaksanakan kegiatan pembelian/penjualan dalam negeri dan ekspor dengan mengikuti ketentuan yang berlaku (atau untuk melaksanakan kegiatan usaha …. 6..... Tembusan disampaikan kepada Yth..... dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya... 2....n. : 1. dan seterusnya selama perusahaan masih melakukan kegiatan usaha... 3. Kepala PDPPM.... 5. Menteri ... KELIMA : Ditetapkan di : Pada Tanggal : a.….... Direktur Jenderal Pajak. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... MUHAMAD CHATIB BASRI ... 2.. Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan...... Gubernur yang bersangkutan.. 3..-41. atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA .... Sejak perusahaan berproduksi/beroperasi bulan ….

LAMPIRAN III-M PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL

Bentuk Surat Penolakan Izin Usaha/ Izin Perluasan (khusus di bidang industri)/ Izin Usaha Perluasan/ Izin Usaha Penggabungan/ Izin Usaha Penjualan Langsung/ Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti/ Izin Usaha Jasa Survei/ Izin Usaha Jasa Konstruksi/Tanda Daftar Usaha (khusus di bidang kepariwisataan)

BENTUK SURAT PENOLAKAN IZIN USAHA/IZIN PERLUASAN (KHUSUS BIDANG INDUSTRI)/IZIN USAHA PERLUASAN/ IZIN USAHA PENGGABUNGAN/IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG/ IZIN USAHA PERUSAHAAN PERANTARA PERDAGANGAN PROPERTI/ IZIN USAHA JASA SURVEI/IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI/ TANDA DAFTAR USAHA (KHUSUS DI BIDANG KEPARIWISATAAN)*

KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan)

Nomor Sifat Lampiran Perihal

: : : : Penolakan Pemberian Izin…..... *

Jakarta,

Kepada Yth. ........................................ ........................................ ........................................ Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK/PDPPM/PDKPM* tanggal ...................... perihal permohonan Izin Usaha/Izin Perluasan (Khusus Bidang Industri)/izin Usaha Perluasan/Izin Usaha Penggabungan/Izin Usaha Penjualan Langsung/Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti/Izin Usaha Jasa Survei/Izin Usaha Jasa Konstruksi/Tanda Daftar Usaha (Khusus di Bidang Kepariwisataan)*, dan memperhatikan:** a. ......; b. ......; c. dst.

-2-

dengan ini kami menolak untuk memberikan izin ..........*, dengan alasan sebagai berikut: 1. ...................... 2. ....................... 3. dst.

*) pilih yang sesuai **) peraturan-peraturan sesuai bidang usaha

……., ………… a.n. MENTERI ...... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA

...............................................

Tembusan : 1. Menteri ........…. (kementerian teknis terkait); 2. Direktur Jenderal Teknis yang bersangkutan; 3. Direktur Jenderal Pajak; 4. Gubernur yang bersangkutan; 5. Kepala PDPPM; 6. Kepala PDKPM.

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI

LAMPIRAN IV-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL

Bentuk Laporan Pembukaan Kantor Cabang

LAPORAN PEMBUKAAN KANTOR CABANG

Laporan ini disampaikan kepada instansi penyelenggara Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) PDPPM untuk dicatat/diketahui atas pembukaan kantor cabang PT. ......................... (nama perusahaan) yang telah mendapatkan ......................... (Izin Penanaman Modal) Nomor ......................... tanggal ......................... dalam bidang usaha ......................... berlokasi di ........................., dengan alamat kantor cabang di ........................................................................................ (alamat lengkap) sebagaimana yang tercantum pada Akta Pembukaan Kantor Cabang Nomor ......................... tanggal ......................... oleh Notaris ......................... Alasan pembukaan kantor cabang : ............................................................. ............................................................. ............................................................. .............................................................

PERNYATAAN Bahwa saya, nama : ………………………., dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT .............................. dengan ini menyatakan : 1. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup, Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat. 2. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar, ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup, dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan, b. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya, dan c. Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan.

…………………………..,……….20…….. Pemohon, Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan Meterai Rp. 6.000,……………….……………… Direksi/Pimpinan Perusahaan

-2-

Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas, penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan - satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan, dilengkapi dengan: a. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan; b. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan; c. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya; d. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya.

-3-

LAMPIRAN : 1. 2. Rekaman seluruh Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan/Izin Prinsip Perubahan/Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan; Rekaman akta pendirian perusahaan dan perubahannya, dilengkapi dengan pengesahan dan persetujuan/pemberitahuan perubahan dari Menteri Hukum dan HAM; Rekaman Akta Pembukaan Kantor Cabang; Rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir; Laporan yang tidak disampaikan secara langsung oleh pelapor harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini.

3. 4. 5. 6.

-4-

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN PEMBUKAAN KANTOR CABANG

No 1.

Formulir Isian Nama perusahaan

Keterangan Diisi nama perusahaan disesuaikan dengan Akta Perusahaan terakhir yang telah mendapat persetujuan dari Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia dan sesuai dengan Izin Penanaman Modal yang dimiliki.

2.

Izin Penanaman Modal

Diisi

nomor

dan

tanggal

seluruh

Izin

Penanaman Modal yang dimiliki. 3. Bidang Usaha Diisi bidang usaha sesuai dengan bidang usaha yang tercantum di dalam Izin Penanaman Modal yang dimiliki. 4. Lokasi proyek Diisi lokasi proyek sesuai dengan lokasi proyek yang tercantum di dalam Izin Penanaman Modal yang dimiliki. 5. Alamat Kantor Cabang Diisi alamat lengkap kantor cabang sesuai dengan alamat yang tercantum dalam Akta Pembukaan Kantor Cabang. 6. Akta Pembukaan Kantor Diisi Nomor, tanggal, Notaris yang tercantum Cabang 7. Alasan dalam Akta Pembukaan Kantor Cabang. Pembukaan Diisi alasan wajar pembukaan kantor cabang.

Kantor Cabang

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI

4....... sebagai berikut : 1..... Alamat Kabupaten/Kota Provinsi Telepon Faksimile E-mail c.............. tanggal dan nama Notaris) 2......... 3........... Perizinan Penanaman Modal yang dimiliki (Izin Prinsip dan Izin Usaha) : .... dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undangundang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah.....LAMPIRAN IV-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Pembukaan Kantor Cabang KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PEMBUKAAN KANTOR CABANG Nomor : Nomor Perusahaan : Sehubungan dengan laporan pembukaan kantor cabang yang Saudara sampaikan tanggal ..... dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP PDPPM............... ........................... Perusahaan yang menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Pembukaan Kantor Cabang ini.................................. Bidang usaha perusahaan induk : : : : : : : : .............. ............ Data kantor cabang : a................. ... Laporan kegiatan kantor cabang merupakan lampiran tidak terpisahkan dari Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) perusahaan induk....... .. Pelaksanaan kegiatan perusahaan di kantor cabang wajib mengikuti peraturan perundang-undangan sesuai bidang usaha perusahaan induk.......... Pemerintahan Daerah Provinsi....... ...................... 2...... dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota............................................ Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup dan ketentuanketentuan lainnya sesuai bidang usaha perusahaan induk......... Pemerintah Provinsi . Dasar pembukaan kantor cabang : a......... ............................ b..................................... .. memberikan izin pembukaan kantor cabang perusahaan................ Akta Pembukaan Kantor Cabang (Nomor.......... : ............. .... Ketentuan : 1...................... Nama Kepala Kantor Cabang b............

.. 2.... Kepala PTSP PDKPM (di lokasi kantor cabang).. ttd....... sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA..... 4. Ketentuan yang tercantum dalam Pembukaan Kantor Cabang ini...... : 1....... Kepala PTSP PDKPM (di lokasi kantor pusat)....... Kepala PTSP PDPPM (di lokasi kantor pusat). MUHAMAD CHATIB BASRI .-2- 5. 3.. Kepala PDPPM/Instansi Penyelenggara PTSP di Provinsi .... Tembusan disampaikan kepada Yth.... Kepala BKPM..

.......... .. *) pilih salah satu ....... Kepala BKPM Dengan telah diperolehnya Izin Prinsip Penananam Modal Nomor ...... : ………………………………............dari PTSP BKPM atau PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota* bersama ini kami : Nama Pemohon : ………………………………......................................................... …………………........... : ………………………………................ : ……………………………….....................................)..... dengan pelabuhan tempat pemasukan …………………......................... : ………………………………....................................... tanggal . Bidang Usaha Alamat Telepon Faksimile E-Mail : ……………………………….................... dan ………………… Kami menyatakan bahwa permohonan restrukturisasi/ modernisasi/rehabilitasi* ini tidak menambah kapasitas produksi sampai dengan 30% (tiga puluh persen) sehingga tidak akan mengajukan permohonan fasilitas impor barang dan bahan...... Daftar Mesin terlampir kami susun berdasarkan kebutuhan sebenarnya untuk pembangunan proyek penanaman modal yang telah disetujui.... (.............................................................. mengajukan permohonan untuk mendapatkan Persetujuan Fasilitas Atas Impor Mesin dalam rangka restrukturisasi/modernisasi/rehabilitasi* dengan perkiraan harga C&F/CIF US$....LAMPIRAN IX-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Fasilitas Restrukturisasi/Modernisasi/Rehabilitasi atas Impor Mesin dalam Rangka Nomor : Lampiran : Perihal : Permohonan Fasilitas atas Impor Mesin Restrukturisasi/Modernisasi/Rehabilitasi* Kepada Yth....

Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan.20……. ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian. . Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas.000.……….. Demikian agar menjadi pertimbangan. atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan. Pemohon. Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan Meterai Rp. dilengkapi dengan: a. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham. d.……………… Direksi/Pimpinan Perusahaan 1. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya. b.. ………………………….. Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya.satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan. Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia. 2. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan .-2- Permohonan ini dibuat dengan benar.………………. 6. c.

c. negara asal. . i. h. l. uraian proses produksi yang mencantumkan jenis bahan baku dilengkapi dengan diagram alir (flow chart) khusus industri pengolahan atau uraian ringkas kegiatan usaha bagi industri jasa. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (PPKP) atau tanda terima pengajuan sebagai Pengusaha Kena Pajak. Izin Usaha (IU) dalam rangka penanaman modal yang diterbitkan oleh PTSP-BKPM. ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi b. jumlah dan harga perkiraan secara rinci per pelabuhan tempat pemasukan. a. permohonan perusahaan. Daftar Mesin dan soft copy-nya berdasarkan Investor Module BKPM yang meliputi jenis. spesifikasi teknis. Rekaman Angka Pengenal Impor (API-P). atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota yang masih berlaku. denah tata letak mesin pabrik atau gambar teknis gedung/bangunan untuk industri yang menghasilkan jasa. sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. HS Code. g.-3- LAMPIRAN : Permohonan Persetujuan Fasilitas Atas Impor Mesin. d. untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung oleh direksi perusahaan. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir sebanyak 2 (dua) copy. e. j. f. Nomor Identitas Kepabeanan (NIK) atau tanda terima pengajuan NIK. m. harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup. PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi. Izin Prinsip atas tambahan kapasitas produksi yang tidak melebihi 30% (tiga puluh persen). penjelasan tentang mesin yang akan diganti/dimodernisasi/direhabilitasi termasuk alasannya. data teknis atau brosur mesin yang akan diimpor. k.

…………………… Nama Terang....……………….. *) pilih salah satu ….. TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) NO JENIS BARANG SPESIFIKASI TEKNIS HS CODE NEGARA ASAL JUMLAH SATUAN A....-4DAFTAR MESIN (dengan sistem investor modul BKPM) NAMA PERUSAHAAN NOMOR PERUSAHAAN : ……………………………………….…. Pelabuhan/Bandara Pemasukan .. (PMDN/PMA)* : ……………………………………….……………. Tanda Tangan.. Cap Perusahaan .....20… ………. Jabatan.

MUHAMAD CHATIB BASRI .Total Perkiraan Harga C&F/CIF (US$) KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Diisi dengan nomor faksimile perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi dengan alamat perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.HS Code .-5- PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PERSETUJUAN FASILITAS ATAS IMPOR MESIN DALAM RANGKA RESTRUKTURISASI/MODERNISASI/REHABILITASI No 1 Formulir Isian Nomor Izin Prinsip Penanaman Modal 2 3 4 5 6 7 8 Nama Pemohon Alamat Telepon Faksimile E-Mail Pelabuhan Tempat Pemasukan Daftar Mesin . Diisi dengan nomor urut mesin/peralatan yang dimohon fasilitas berdasarkan masingmasing pelabuhan tempat pemasukan.Nomor Keterangan Diisi Nomor Izin Prinsip Penanaman Modal atas nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi dengan alamat e-mail Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Jumlah . Diisi dengan nama mesin/peralatan yang dimohon fasilitas.Satuan . Diisi spesifikasi teknis mesin/peralatan yang dimohon fasilitas.Spesifikasi Teknis .Negara Asal . Diisi dengan total perkiraan harga mesin/peralatan yang dimohon fasilitas termasuk biaya pengiriman dan asuransi. PDPPM/ instansi penyelenggara PTSP di provinsi. Diisi nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi dengan nomor HS Code mesin/peralatan yang dimohon fasilitas berdasarkan BTBMI. diterbitkan oleh PTSP BKPM. Diisi dengan jumlah mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. Diisi dengan nama pelabuhan tempat pemasukan mesin/peralatan. Diisi dengan nomor telepon perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi sesuai negara asal dibuatnya mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. . ttd.Jenis Barang . Diisi dengan satuan jumlah mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota dan masih berlaku pada saat pengajuan fasilitas.

2.. 1.. TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK ATAS MESIN DALAM RANGKA PENGEMBANGAN (RESTRUKTURISASI/MODERNISASI/REHABILITASI)* INDUSTRI YANG DIIMPOR ATAS NAMA PT...... MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA.. Membaca : Surat PT................ ........... Menimbang : Mengingat : ...011/2009 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 76/PMK.......... 3... ...... Nomor ........ perihal . bahwa permohonan PT. 1.........LAMPIRAN IX-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Pemberian Fasilitas Bea Masuk Atas Pemasukan Mesin Untuk Pengembangan (Restrukturisasi/ Modernisasi/ Rehabilitasi ) KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : .. bahwa mesin/peralatan yang dimintakan fasilitas pembebasan bea masuk akan digunakan dalam rangka ..................... telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal........... maka dipandang perlu diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas impor mesin dalam rangka pengembangan (restrukturisasi/modernisasi/ rehabilitasi)... 2.........011/2012.......... Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan UndangUndang Nomor 17 Tahun 2006.011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.... tanggal ...........011/2012. .

........ tanggal ..... 2..... PERTAMA : KEDUA : *) pilih salah satu **) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis ....................tanggal . dalam rangka PMDN/PMA*..... .... ...... Barang dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/MIND/PER/10/2012...... 5.... Memperhatikan : 1.... Alamat: .. (dalam huruf)...-24. (PMDN/PMA*) yang bergerak dalam bidang usaha . Keputusan Menteri Keuangan Nomor ............. ....... Harga mesin dimaksud akan ditetapkan kemudian pada saat pengimporan sebagaimana tercantum dalam Pemberitahuan Impor Barang (PIB) dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai.......... Terhadap mesin dengan perkiraan harga C&F/CIF US$..... MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK ATAS MESIN DALAM RANGKA PENGEMBANGAN (RESTRUKTURISASI/ MODERNISASI/ REHABILITASI)* INDUSTRI YANG DIIMPOR ATAS NAMA PT. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal............... tanggal ……………. lokasi proyek di ........... diberikan fasilitas pembebasan bea masuk. yang diimpor oleh PT..................... 6............. NPWP ... tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Mesin untuk Pembangunan/ Pengembangan (Perluasan/ Restrukturisasi/ Modernisasi/ Rehabilitasi)* PT..... Izin Usaha ………** Nomor………….tanggal ............ 3.... Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin.......... (dalam huruf)... ...... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal... .......................... sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.. sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini................................sebagaimana telah diubah dengan Nomor ................. Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor.

03/2001 sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 31/PMK.-3KETIGA : a.. Atas pengimporan mesin yang diberikan fasilitas. c.. perusahaan wajib menyampaikan laporan realisasi impor kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah realisasi impor dengan menggunakan formulir sebagaimana dalam Lampiran IV Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012.. KEEMPAT : KELIMA : kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012... Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM).. perusahaan dapat diberikan Pembebasan dari pengenaan Pajak Pertambahan Nilai (PPN) atas impor mesin berupa mesin dan peralatan pabrik. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun berikutnya.. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan... Untuk itu..03/2008. baik dalam keadaan terpasang maupun terlepas.. tanggal 5 April tahun yang bersangkutan. b.. b. sebagaimana diatur dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor 155/KMK.. ....q. sebagai pelabuhan/bandara tempat pemasukan untuk penyelesaian formalitas pabean atas mesin/peralatan dimaksud dalam Diktum PERTAMA Keputusan ini. Dalam hal impor mesin dalam keadaan bukan baru harus disertai dengan “Certificate of Inspection” dari Surveyor yang diakui oleh Pemerintah sesuai dengan ketentuan Keputusan Menteri Perindustrian dan Perdagangan Nomor 756/MPP/Kep/12/2003 sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 48/M-DAG/PER/12/2011.. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan. Kepala Kantor Pelayanan Pajak setempat. KETUJUH : Menunjuk Pelabuhan/Bandara . Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2001 tentang Impor Dan Atau Penyerahan Barang Kena Pajak Tertentu yang Bersifat Strategis yang Dibebaskan Dari Pengenaan Pajak Pertambahan Nilai sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 31 Tahun 2007. b. KEENAM : a. Dalam pelaksanaan impor perusahaan diwajibkan mengikuti ketentuan yang berlaku di bidang impor. dengan periode pelaporan: Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada a.... perusahaan harus mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Keterangan Bebas PPN kepada Direktur Jenderal Pajak c. d. tidak termasuk suku cadang.

a.... MUHAMAD CHATIB BASRI ....... 2.... BKPM. 7.. SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1....... 4. sedangkan terhadap barang-barang yang disalahgunakan itu dipungut bea masuk dan pungutan lain yang terhutang... Apabila ternyata syarat-syarat yang diatur dalam Keputusan ini tidak dipenuhi atau terdapat penyalahgunaan barang-barang bersangkutan..-4KEDELAPAN : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun terhitung sejak tanggal ditetapkan... Direktur Jenderal ...... Direktur Jenderal Pajak. 8........... Provinsi ..... maka pemberian fasilitas dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi....... Kepala PDPPM/PDKPM... 5.. Direktur Jenderal Bea dan Cukai.. Direksi PT........ KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.... ............. ……………………………………...... Kepala KPPBC............ KESEMBILAN : Ditetapkan di Jakarta pada tanggal .n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.... Menteri Keuangan... ttd.... Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal........ 6............ 3.

..011/2012............... tanggal ................. tanggal .... d................................ Jakarta......................... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ............ Izin Usaha……………………… ** Nomor ............................................ c........ *) pilih salah satu **) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis ................................................ Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK........ tanggal ............................ tanggal ...... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor ........ b......... e.... Kepada Yth..... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal .011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk atas Impor Mesin serta Barang dan Bahan untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK. sebagaimana telah diubah dengan Nomor ...... perihal .. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal. dan memperhatikan: a..LAMPIRAN IX-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan atas Permohonan Fasilitas atas Impor Mesin dalam Rangka Pengembangan (Restrukturisasi/Modernisasi/Rehabilitasi) KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan permohonan fasilitas atas impor mesin dalam rangka pengembangan (restrukturisasi/ modernisasi/ rehabilitasi)* PT......... ......... Direksi PT..

.. dst. 3....... . a......... …………………………………............... . MUHAMAD CHATIB BASRI ... ttd...n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.... 2.. dengan alasan sebagai berikut: 1. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA..-2dengan ini kami menolak pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas pemasukan mesin di atas....

............................ : ........Alamat ......... : ............. Perusahaan yang menerima penggabungan 1........... : ............ : ..................................Pengesahan Menteri Hukum & HAM ....... Lokasi Proyek ..................... Lokasi Proyek ..............................................................Pengesahan Menteri Hukum & HAM ...........................................................Email 3.............................. ...................... : ............. Perizinan yang telah dimiliki Dimiliki Apabila perusahaan yang menggabung lebih dari 1 (satu) perusahaan.... NPWP 4............ : ............ Alamat Perusahaan ........... : .....................Alamat ............... : .... Nama Perusahaan (PMA/PMDN) * : PT............................... : ... Perusahaan yang menggabung 1........ : ...... maka data perusahaan diisi sesuai uraian di atas (butir B) ...............Kabupaten/Kota .......Persetujuan/Pencatatan Menteri Hukum & HAM 7........ : PT................... KETERANGAN PEMOHON A........ : ......... .................................Provinsi 6..................... : ...............Nomor Telepon .....Email 3........... : ........Akta Pendirian ...Akta Perubahan terakhir .............................................. : ..Faksimile ................................. Bidang Usaha 5............. : .......................................................... : ......Persetujuan/Pencatatan Menteri Hukum & HAM 7.......................................... NPWP 4............................................Provinsi 6........ Bidang Usaha 5.................. : .. : . 2.Faksimile ............ Akta Pendirian ... Nama Perusahaan (PMA/PMDN) * *) Pilih salah satu : ................................. : ...... : ...............................................................................................Kabupaten/Kota ....... Alamat Perusahaan ..... Perizinan yang telah dimiliki B........... : ........................................... : ..Akta Perubahan terakhir .................................................. .............................................................. : ...................... *) pilih salah satu 2.......... : .................... : ... : ......................Nomor Telepon ................................... : ...................LAMPIRAN V-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Permohonan Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENGGABUNGAN PERUSAHAAN I....................................................................................

Provinsi) PT.... US$. (yang menggabung) PT. E. (yang menggabung) PT.. US$.. (yang menerima penggabungan) Kapasitas PT.... PT.-2- II. luas tanah... ……. maka rencana kegiatan (kapasitas produksi dan pemasaran per tahun.. (setelah penggabungan) B.) . ……. (yang menerima penggabungan) LOKASI PROYEK (Kabupaten/Kota..... NILAI INVESTASI INVESTASI (Rp/US$)*) PT... Jumlah *) coret yang tidak perlu Jumlah rencana nilai investasi untuk PMA harus diatas Rp... 10.) tms. …….. lokasi proyek.. KAPASITAS PRODUKSI DAN PEMASARAN PER TAHUN Jenis Produksi KBLI Satuan PT. (yang menggabung) PT.......000. Modal Tetap -Pembelian dan Pematangan Tanah ... ……. LOKASI PROYEK PT..000.. …….. ……...000..... PERKIRAAN NILAI EKSPOR PER TAHUN (setelah penggabungan) : US$......sepuluh miliar rupiah atau nilai setaranya dalam satuan US$ atau sesuai dengan ketentuan sektor tms.. BIDANG USAHA PT. ... ……. Modal Kerja (untuk 1 turn over) c. (yang menerima penggabungan) BIDANG USAHA PT. US$.Bangunan / Gedung .00 -.. A. ……. (setelah penggabungan) Ekspor(%) D.) . ……....Mesin/Peralatan (tms. (setelah penggabungan) a. tenaga kerja Indonesia... (yang menggabung) (setelah penggabungan) C.. (yang menerima penggabungan) PT. ……..Lain-lain Sub Jumlah b. ……. …….... nilai investasi) harus dirinci untuk setiap bidang usaha dan/atau untuk setiap lokasi.. DATA PROYEK Jika penggabungan perusahaan yang direncanakan akan mencakup lebih dari satu bidang usaha dan/atau direncanakan akan berada di lebih dari satu Kabupaten/Kota atau lebih dari satu Provinsi.

. ……. ……. ……. PT. (yang menggabung) PT.Pinjaman luar negeri Jumlah *) . Orang ( …. Orang ( ….. …….Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor dan sama dengan modal ditempatkan No Penyertaan Dalam Modal Perseroan *) Pemegang Saham *) PT.. L /….. …. Laba Ditanam Kembali C. (setelah penggabungan) A.. ……... PENGGUNAAN TANAH PT. P) H. ……. (yang menerima penggabungan) PT. (setelah penggabungan) %**) Peserta Asing (…%)***)  Nama :  Nama: Peserta Indonesia (…%)***)  Nama :  NPWP :  Nama :  NPWP : Jumlah .. L /…. P) PENGGUNAAN TENAGA KERJA INDONESIA PT. PERMODALAN MODAL PERSEROAN (Rp / US$*) PT. ……. (yang menerima penggabungan) PENGGUNAAN TANAH PT. Modal Sendiri B.. SUMBER PEMBIAYAAN SUMBER PEMBIAYAAN (Rp / US$*) PT. (yang menerima penggabungan) PT.coret yang tidak perlu . PENGGUNAAN TENAGA KERJA INDONESIA PT. (yang menggabung) Pemegang Saham *) PT.Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah rencana nilai investasi. ……. P) ….. (yang menggabung) (setelah penggabungan) ….-3- F. ….. Modal Pinjaman -Pinjaman dalam negeri . (yang menerima penggabungan) Pemegang Saham *) PT. (setelah penggabungan) A. Modal Disetor *) . I. (setelah penggabungan) G. L /…. (yang menggabung) PT. ……. …….. Orang ( …... …….. Modal Ditempatkan C. …. (yang menggabung) PT.. Modal Dasar B.coret yang tidak perlu .. (yang menerima penggabungan) …. ……..

.......... 20 ...... 2... .. diisi untuk yang berbentuk Perseroan Terbatas (PT) III.......... Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup....000.. ...500.... dan c.........000. Khusus untuk permohonan penanaman modal dalam negeri..... Pemohon....... Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat........Direksi Perusahaan Perusahaan yang menggabung *) PT......000....-4- *) Nilai NOMINAL saham dicantum dalam satuan Rupiah (Rp) atau US$. 10.... b...... ..Total penyertaan modal perseroan sekurang-kurangnya Rp. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan...... 2......000. Perusahaan yang menerima penggabungan PT... Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan Meterai Rp........ Khusus untuk perusahaan dalam rangka penanaman modal asing kecuali ditentukan lain oleh peraturan perundang-undangan....00 (dua miliar lima ratus juta rupiah) atau nilai setaranya dalam satuan US$..... dengan ini menyatakan : sebagai 1.. Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan.Direksi Perusahaan *) perusahaan yang menggabung dapat lebih dari 1 (satu) perusahaan ... PERNYATAAN Bahwa saya.... harus memenuhi ketentuan : . untuk masing-masing pemegang saham sekurang-kurangnya Rp.. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya..........penyertaan dalam modal perseroan.. ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup..00 (sepuluh juta Rupiah) atau nilai setaranya dalam satuan US Dolar dan persentase kepemilikan saham dihitung berdasarkan nilai nomimal saham... 6..000........ .....000.... ....... Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar. dalam kapasitas saya Pimpinan Perusahaan PT . dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggung jawab secara hukum atas : a......... b......... Pemohon. 6........ nama : ……………………….......... Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan Meterai Rp... **) Persentase terhadap total jumlah NOMINAL saham bukan terhadap jumlah lembar saham ***) a.

satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan . Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan. b. dilengkapi dengan: a. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas. d. . Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan.-5- Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya. c.

. 5. atau c. 10. 7. dilengkapi dengan pengesahan dan persetujuan/pemberitahuan perubahan dari Kementerian Hukum dan HAM. Permohonan yang tidak disampaikan secara langsung oleh pemohon harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. Hasil pemeriksaan lapangan apabila diperlukan. Laporan kegiatan penanaman modal (LKPM) periode laporan terakhir. atau b. 4. Laporan/Neraca Keuangan Perusahaan apabila sumber pembiayaan dibiayai melalui laba ditanam kembali.-6- LAMPIRAN : Dari masing-masing perusahaan yang akan bergabung: 1. 8. Keputusan Sirkular yang ditandatangani oleh seluruh pemegang saham dan telah dicatat (waarmerking) oleh Notaris. 3. yang memenuhi ketentuan Pasal 21 dan Bab VI UndangUndang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. Permohonan ditandatangani diatas meterai cukup dan disampaikan oleh direksi masing-masing perusahaan sebagai pemohon. Rekaman Izin Prinsip dan Izin Usaha dan/atau perubahannya. Rekaman Pernyataan Keputusan Rapat/Berita Acara Rapat dalam bentuk Akta Notaris. Rekapitulasi data proyek sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan (merger) sesuai dengan lampiran formulir permohonan Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan. 2. Rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan. 6. Rekaman Risalah Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS) dan telah dicatat (waarmerking) oleh Notaris. Rekaman akta pendirian perusahaan dan perubahannya. Kesepakatan penggabungan perusahaan yang dituangkan dalam bentuk : a. 9.

Nomor Pokok Wajib Pajak Diisi sesuai dengan nomor yang tercantum (NPWP) dalam rekaman NPWP. 6. . beserta nomor telepon. KETERANGAN PEMOHON A. Bidang usaha perubahaannya. 1. dan 2. faksimili 3. provinsi. kelurahan. Perizinan yang telah dimiliki Diisi nomor dan tanggal seluruh Izin Penanaman Modal yang dimiliki. dan pengesahan Hukum dari beserta pengesahan/ persetujuan Kementerian dan pemberitahuan Kementerian Hukum dan Hak Hak Asasi Manusia (nomor Asasi Manusia. Alamat Perusahaan Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Domisili Perusahaan dan email. 5. Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal. Notaris yang tercantum (nama dalam Akta Pendirian dan/atau Akta perubahannya notaris.-7- PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENGGABUNGAN PERUSAHAAN No Formulir Isian I. tanggal. kabupaten/kota. dan tanggal) Perubahan komposisi Saham/direksi terakhir. Lokasi proyek Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri dari nama jalan. dan tanggal) 7. Akta pendirian dan Diisi Nomor. nomor. Diisi dengan klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha serta Indonesia Peraturan dan/atau Presiden 4. kecamatan. Keterangan PERUSAHAAN YANG MENERIMA PENGGABUNGAN Nama Perusahaan Diisi nama perusahaan disesuaikan dengan nama perusahaan yang sesuai Akta Pendirian dan perubahannya dan telah mendapatkan pengesahan dari Kementerian Hukum HAM.

provinsi. kelurahan. faksimili 3. Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal. Notaris yang tercantum (nama dalam Akta Pendirian dan/atau Akta perubahannya notaris. dan tanggal) Perubahan komposisi Saham/direksi terakhir. beserta nomor telepon. kecamatan. Perizinan yang telah dimiliki Diisi nomor dan tanggal seluruh Izin Penanaman Modal yang dimiliki. nomor. 6. . tanggal. Nomor Pokok Wajib Pajak Diisi sesuai dengan nomor yang tercantum (NPWP) dalam rekaman NPWP. Diisi dengan klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha serta Indonesia Peraturan dan/atau Presiden 4. PERUSAHAAN YANG MENGGABUNG Nama Perusahaan Diisi nama perusahaan disesuaikan dengan nama perusahaan yang sesuai Akta Pendirian dan perubahannya dan telah mendapatkan pengesahan dari Kementerian Hukum HAM.-8- B. Lokasi proyek Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri dari nama jalan. Akta pendirian dan Diisi Nomor. kabupaten/kota. Bidang usaha perubahaannya. Alamat Perusahaan Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Domisili Perusahaan dan email. dan tanggal) 7. 5. dan pengesahan Hukum dari beserta pengesahan/ persetujuan Kementerian dan pemberitahuan Kementerian Hukum dan Hak Hak Asasi Manusia (nomor Asasi Manusia. 1. dan 2.

DATA PROYEK Bidang Usaha Diisi dengan bidang usaha masing-masing perusahaan penggabungan. Jenis produksi Diisi jenis barang yang diproduksi / kegiatan jasa sesuai dengan bidang sebagaimana produksi per dan tahun. .-9- II. Kapasitas pemasaran terdiri dari : a. b. Lokasi proyek Diisi dengan lokasi proyek Kabupaten/Kota. diisi dengan konversi satuan atas jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun (contoh: Rp/US$). c. diisi dengan konversi satuan atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun (contoh: unit/pieces/liter/ton). KBLI Diisi dengan kode 5 (lima) digit sesuai KBLI yang merepresentasikan dimaksud pada barang/jasa kolom jenis sebagaimana barang/jasa sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan. sebelum sesuai dan dengan setelah klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Indonesia Klasifikasi dan/atau Baku Lapangan Usaha serta perubahaannya. B. Provinsi masing-masing perusahaan sebelum dan setelah penggabungan. A. - Khusus untuk bidang usaha jasa. dimaksud sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan. Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal. Satuan - Khusus untuk bidang usaha industri. C.

dan lain-lain. Lain-lain: diisi nilai peralatan/ terkait produksi perlengkapan langsung yang tidak dalam proses seperti komputer. kendaraan operasional. diisi dengan jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun.10 - d. e. Mesin & peralatan atas : diisi dan nilai suku kepemilikan mesin cadang yang terkait langsung dalam proses produksi. Ekspor (%) Khusus untuk bidang usaha industri. Bangunan/gedung: diisi nilai kepemilikan hak atas bangunan. Modal tetap: untuk perhitungan dalam jangka waktu 1(satu) tahun Pembelian & pematangan tanah: diisi nilai kepemilikan hak atas tanah. furnitur. diisi dengan prosentase atas jumlah barang yang akan diekspor dalam setahun sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan. alat tulis kantor. E. Kapasitas - Khusus untuk bidang usaha industri. biaya sewa kantor. diisi dengan jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan setahun yang sebelum diperoleh dan dalam sesudah penggabungan perusahaan. Perkiraan pertahun Nilai ekspor Diisi dengan nilai ekspor per tahun (US$) atas barang yang diekspor tercantum ekspor setelah sesuai prosentase kolom sebagaimana prosentase perusahaan. .. Nilai Investasi Diisi dengan perusahaan penggabungan : dalam penggabungan nilai investasi sebelum masing-masing dan setelah a. D. - Khusus untuk bidang usaha jasa.

Modal Ditempatkan/ Modal Disetor : diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan Pasal 4 ayat 2.. Modal kerja: untuk perhitungan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan yang terdiri dari gaji karyawan. biaya air. Penggunaan tanah Diisi dengan luas tanah yang digunakan (dalam m2 atau ha) dan dirinci apakah tanah merupakan milik sendiri atau sewa sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan. untuk : a. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Nama : diisi sesuai nama pemegang saham sebagaimana tercantum dalam KTP yang masih berlaku. Penggunaan Indonesia Tenaga Kerja Diisi dengan jumlah tenaga kerja indonesia dan dirinci berdasarkan jenis kelamin (laki-laki dan perempuan) sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan. . Modal Dasar : diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan Pasal 4 ayat 1. Sumber Pembiayaan Diisi dengan masing sumber pembiayaan masingsebelum dan sesudah perusahaan penggabungan perusahaan. G. Penyertaan Perseroan Dalam Modal Diisi dengan nama pemegang saham dan nilai nominal saham saham masing-masing sebelum pemegang setelah perusahaan dan penggabungan. b. NPWP : diisi sesuai nomor NPWP pemegang saham sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku. J. Permodalan Diisi dengan permodalan sebelum masing-masing dan setelah perusahaan penggabungan: a.11 - b. F. biaya telepon. H. biaya pembelian barang dagangan dan lain-lain. biaya listrik. I.

c. Badan Usaha Milik Asing : diisi sesuai nama Badan Usaha Milik Asing yang tercantum dalam Article of Association. ttd.12 - b. NPWP: diisi sesuai nomor NPWP Badan Hukum Indonesia sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan.. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Badan Hukum Indonesia : Nama: diisi sesuai nama yang Dasar tercantum dalam Anggaran Perseroan yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. MUHAMAD CHATIB BASRI . Perseorangan (Warga Negara Asing) : diisi sesuai nama pemegang saham yang tercantum dalam Passpor pemegang saham di negara asalnya. d.

: ………………………………. : ………………………………. Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PENGGABUNGAN PERUSAHAAN sebagai izin sementara sampai dengan perusahaan memperoleh Izin Usaha Penggabungan Perusahaan..... . ……………………………………….... ………………………………………. : ………………………………..LAMPIRAN V-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal Dalam Negeri KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PRINSIP PENGGABUNGAN PERUSAHAAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI Nomor Nomor Perusahaan : : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ………… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah... Alamat Kantor Pusat b. Nama Perusahaan NPWP Alamat Kedudukan Perusahaan a. : : : : : ………………………………. ………………………………………. : PT. ……………………………….... 2..... Pemerintahan Daerah Provinsi.………... Kabupaten/Kota c... dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota.. (diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha) (diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha) (diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha) Ketentuan Penanaman Modal dalam rangka penggabungan perusahaan sebagai berikut : I... Provinsi d. sebagai berikut : PERUSAHAAN YANG MENERIMA PENGGABUNGAN Nama Perusahaan : PT... : ………………………………...... (diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha) PERUSAHAAN YANG MENGGABUNG* . ……………………………….……….. Perizinan yang telah dimiliki : ……………………………….. 3.……….………..……….. : PT.. DATA PROYEK HASIL PENGGABUNGAN PERUSAHAAN: 1. Telepon : ………………………………....………..……….Nama Perusahaan Perizinan yang telah dimiliki Nama Perusahaan Perizinan yang telah dimiliki Nama Perusahaan Perizinan yang telah dimiliki *) diisi sesuai jumlah perusahaan yang menggabung : PT.....……….. ……………………………………….………..………... ………………………………...

harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ ..............……….. : : : : : : ………………………………. 1 =Rp..... : …………………………… : …………………………… : …………………………… Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp.. diisi dengan nomor.....……….-2e......... ………………………………. Modal Kerja (untuk 1 turn over) c.. ………………………………. orang (.. Faksimile f. : ……………………………….. …. : ……………………………….. (alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail) 5. Nilai Investasi (satuan dalam Rp) a. 7.………. Tenaga Kerja Indonesia 11.……….. Kabupaten/Kota c.. P) a.. (m2/ha) : .. tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional) Jenis Produksi/ Jasa Kapasitas Keterangan a) a) Kolom keterangan untuk mencantumkan penjelasan lebih lanjut dari satuan dan/atau kapasitas produksi Catatan :  dicantumkan persyaratan bidang usaha dan/atau jenis produksi sesuai Peraturan tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal dan/atau peraturan sektoral terkait bidang usaha Perkiraan Nilai Ekspor per tahun : US$ ……………………… 8.……….. Modal Tetap 1) Pembelian dan Pematangan Tanah 2) Bangunan / Gedung 3) Mesin Peralatan (nilai mesin peralatan dalam satuan US$) 4) Lain-lain Sub Jumlah b..... 9.. Ekspor (%) (jika dipersyaratkan. E-mail Lokasi Proyek a.. ………………………………. Sumber Pembiayaan (satuan dalam Rp. ……………………………….. Alamat b.. Luas tanah (Beli/Sewa) 10. Permodalan : : ……………. 6......………..………...L /.) 1) Modal Sendiri : …………………………… 2) Laba ditanam kembali : …………………………… 3) Pinjaman Pinjaman Luar Negeri : …………………………… Pinjaman Dalam Negeri : …………………………… Jumlah Sumber Pembiayaan : …………………………… Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah nilai investasi . Provinsi Rekomendasi/Izin Operasional Bidang Usaha Produksi dan Pemasaran Per Tahun KBLI Satuan 4... Jumlah Nilai Investasi a) : …………………………… : …………………………… : …………………………… (US$…………………………) a) : …………………………..

Jadwal waktu pembuatan Akta Penggabungan Perusahaan beserta persetujuannya dari Kementerian Hukum dan HAM tidak dapat diperpanjang. ) PENGENDALI Nama : NPWP : Nama : NPWP : BUKAN PENGENDALI Jumlah Penyertaan Modal Perseroan   100 Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan II. Penyertaan Dalam Modal Perseroan : : …………………………… : …………………………… : …………………………… Nilai modal disetor sama dengan nilai modal ditempatkan (dicantumkan apabila berbentuk Perseroan Terbatas . dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM .) Nama : NPWP : Nama : NPWP : Jumlah Penyertaan Modal Perseroan   100 Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan Perusahaan Terbuka (Tbk) No Pemegang Saham % Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. maka Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini dinyatakan batal 3. Modal Perseroan (satuan dalam Rp. perusahaan yang menerima penggabungan tidak menindaklanjutinya. JADWAL WAKTU PENYELESAIAN PROYEK 1. Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan harus ditindaklanjuti dengan pembuatan Akta Penggabungan Perusahaan beserta persetujuannya dari Kementerian Hukum dan HAM dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini 2. . dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup) c.tentang modal perseroan pada butir c. tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan.-3b. Apabila dalam jadwal waktu yang telah ditetapkan.PT) (diisi sesuai bentuk perusahaan) Perusahaan Tertutup No Pemegang Saham % Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. Keputusan para pemegang saham : (diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor.) 1) Modal Dasar 2) Modal Ditempatkan 3) Modal Disetor d.

barang dan bahan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. . harus mengajukan permohonan Izin Usaha Penggabungan Perusahaan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. sebagai perusahaan yang menerima penggabungan. Pemberian fasilitas perpajakan untuk penanaman modal mengacu kepada ketentuan peraturan perundangan IV. hak dan kewajiban yang telah diperoleh perusahaan yang menggabung diteruskan oleh PT.. Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup. dengan periode pelaporan: a. b. …………. c. Permohonan untuk mendapatkan pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. maka semua perizinan.. dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. (perusahaanperusahaan yang menggabung) ke dalam PT. barang dan bahan diajukan kepada PTSP BKPM. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan. 4. …………. menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun yang bersangkutan. Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 April tahun yang bersangkutan. FASILITAS PENANAMAN MODAL : 1. Kepala PDPPM dan Kepala PDKPM sesuai lokasi proyek. 2. kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. III. Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM). dan ketentuan-ketentuan lainnya sesuai bidang usaha yang disetujui di dalam Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan. perusahaan yang menerima penggabungan). …………. Diberikan/Tidak diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin.. Apabila. d. LAIN-LAIN: 1. 3. 2. Perusahaan yang menerima penggabungan. Perusahaan yang menerima penggabungan. ketentuan ketenagakerjaan. telah siap beroperasi/ berproduksi atas pelaksanaan kegiatan usaha hasil penggabungan perusahaan. perusahaan yang menerima penggabungan.-4- 4. dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala BKPM Nomor 3 Tahun 2012. Dengan pelaksanaan penggabungan perusahaan PT.

-5-

5. Ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini, sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan.

……., ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA

.............................................. Tembusan disampaikan kepada Yth. : 1. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan; 2. Kepala BKPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM, PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi, PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota, PTSP KPBPB, PTSP KEK sesuai kewenangannya); 3. Direktur Jenderal Teknis yang bersangkutan; 4. Direktur Jenderal Pajak; 5. Direktur Jenderal Bea dan Cukai; 6. Gubernur yang bersangkutan; 7. Kepala PDPPM/instansi Penyelenggara PTSP (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM atau PTSP PDKPM); 8. Kepala PDKPM/instansi Penyelenggara PTSP (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM atau PTSP PDPPM); 9. Kepala Kantor Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing; 10. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing.

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI

LAMPIRAN V-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal Asing

KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan)

IZIN PRINSIP PENGGABUNGAN PERUSAHAAN PENANAMAN MODAL ASING Nomor : Nomor Perusahaan :

Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ………… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota, Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PENGGABUNGAN PERUSAHAAN sebagai izin sementara sampai dengan perusahaan memperoleh Izin Usaha Penggabungan Perusahaan, sebagai berikut : PERUSAHAAN YANG MENERIMA PENGGABUNGAN Nama Perusahaan : PT. ………………………………………. Perizinan yang telah dimiliki : ………………………………......……….
(diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha)

PERUSAHAAN YANG MENGGABUNG* 1. Nama Perusahaan Perizinan yang telah dimiliki 2. Nama Perusahaan Perizinan yang telah dimiliki 3. Nama Perusahaan Perizinan yang telah dimiliki
*) diisi sesuai jumlah perusahaan yang menggabung

: PT. ………………………………………. : ………………………………......………. : PT. ………………………………………. : ………………………………......………. : PT. ………………………………………. : ………………………………......……….

(diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha)

(diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha)

(diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha)

Ketentuan Penanaman Modal dalam rangka penggabungan perusahaan sebagai berikut : I. DATA PROYEK HASIL PENGGABUNGAN PERUSAHAAN: 1. 2. 3. Nama Perusahaan NPWP Alamat Kedudukan Perusahaan a. Alamat Kantor Pusat b. Kabupaten/Kota : ………………………………......………. : ………………………………......………. : : ………………………………......………. : ………………………………......……….

-2c. Provinsi d. Telepon e. Faksimile f. E-mail Lokasi Proyek a. Alamat b. Kabupaten/Kota c. Provinsi Rekomendasi/Izin Operasional Bidang Usaha Produksi dan Pemasaran Per Tahun KBLI
Satuan

4.

: : : : : : : :

………………………………......………. ………………………………......………. ………………………………......………. ………………………………......………. ………………………………......………. ………………………………......………. ………………………………......……….

(alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail)

5. 6. 7.

: ………………………………......………. : ………………………………......………. Ekspor (%)

(jika dipersyaratkan, diisi dengan nomor, tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional)

Jenis Produksi/ Jasa

Kapasitas

Keterangan a)

a) Kolom keterangan untuk mencantumkan penjelasan lebih lanjut dari satuan dan/atau kapasitas produksi

Catatan :
 dicantumkan persyaratan bidang usaha dan/atau jenis produksi sesuai Peraturan tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal dan/atau peraturan sektoral terkait bidang usaha

Perkiraan Nilai Ekspor per tahun

: US$ ………………………

8. Nilai Investasi (satuan dalam Rp atau US$)
a. Modal Tetap 1) Pembelian dan Pematangan Tanah 2) Bangunan / Gedung 3) Mesin Peralatan
(nilai mesin peralatan dalam satuan US$)

4) Lain-lain Sub Jumlah b. Modal Kerja (untuk 1 turn over) c. Jumlah Nilai Investasi
a)

: …………………………… : …………………………… : …………………………… (US$…………………………) a) : …………………………... : …………………………… : …………………………… : ……………………………

Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp. harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ . 1 =Rp. …..

9. Luas tanah (Beli/Sewa) 10. Tenaga Kerja Indonesia 11. Permodalan :

: ……………........ (m2/ha) : ...... orang (......L /..... P)

a. Sumber Pembiayaan (satuan dalam Rp atau US$) 1) Modal Sendiri : …………………………… 2) Laba ditanam kembali : …………………………… 3) Pinjaman Pinjaman Luar Negeri : …………………………… Pinjaman Dalam Negeri : …………………………… Jumlah Sumber Pembiayaan : ……………………………
Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah nilai investasi

b. Keputusan para pemegang saham

:

(diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor, tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan, dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM - tentang modal perseroan pada butir c. dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup)

-3-

c. Modal Perseroan (satuan dalam Rp. atau US$) 1) Modal Dasar : …………………………… 2) Modal Ditempatkan : …………………………… 3) Modal Disetor : …………………………… Nilai modal disetor sama dengan nilai modal ditempatkan d. Penyertaan Dalam Modal Perseroan :
(diisi sesuai bentuk perusahaan)

Perusahaan Tertutup
No Pemegang Saham % Negara Asal Nilai Nominal Saham
(satuan dalam Rp. atau US$)

Peserta Asing Nama : Nama: Peserta Indonesia Nama : NPWP : Nama : NPWP : Jumlah Penyertaan Modal Perseroan
 

100

Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan

Perusahaan Terbuka (Tbk)
No Pemegang Saham % Negara Asal Nilai Nominal Saham
(satuan dalam Rp.)

PENGENDALI Peserta Asing Nama : Peserta Indonesia Nama : NPWP : BUKAN PENGENDALI Jumlah Penyertaan Modal Perseroan
 

-100

Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan

II

JADWAL WAKTU PENYELESAIAN PROYEK 1. Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan harus ditindaklanjuti dengan pembuatan Akta Penggabungan Perusahaan beserta persetujuannya dari Kementerian Hukum dan HAM dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini 2. Apabila dalam jadwal waktu yang telah ditetapkan, perusahaan yang menerima penggabungan tidak menindaklanjutinya, maka Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini dinyatakan batal 3. Jadwal waktu pembuatan Akta Penggabungan Perusahaan beserta persetujuannya dari Kementerian Hukum dan HAM tidak dapat diperpanjang.

-4-

4. Apabila, perusahaan yang menerima penggabungan, telah siap beroperasi/ berproduksi atas pelaksanaan kegiatan usaha hasil penggabungan perusahaan, Perusahaan yang menerima penggabungan, harus mengajukan permohonan Izin Usaha Penggabungan Perusahaan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. III. FASILITAS PENANAMAN MODAL : 1. Diberikan/Tidak diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin, barang dan bahan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. Permohonan untuk mendapatkan pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin, barang dan bahan diajukan kepada PTSP BKPM. 2. Pemberian fasilitas perpajakan untuk penanaman modal mengacu kepada ketentuan peraturan perundangan IV LAIN-LAIN: 1. Dengan pelaksanaan penggabungan perusahaan PT. ………….. (perusahaanperusahaan yang menggabung) ke dalam PT. ………….. perusahaan yang menerima penggabungan), maka semua perizinan, hak dan kewajiban yang telah diperoleh perusahaan yang menggabung diteruskan oleh PT. ………….. sebagai perusahaan yang menerima penggabungan. 2. Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM), dengan periode pelaporan: a. Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 April tahun yang bersangkutan; b. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan; c. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan; d. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun yang bersangkutan; kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal, Kepala PDPPM dan Kepala PDKPM sesuai lokasi proyek, dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala BKPM Nomor 3 Tahun 2012. 3. Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup, ketentuan ketenagakerjaan, dan ketentuan-ketentuan lainnya sesuai bidang usaha yang disetujui di dalam Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan. 4. Perusahaan yang menerima penggabungan, menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini, dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya.

-5-

5. Ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini, sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan.

……., ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, atau Kepala BPKPBPB atau Administrator KEK

.............................................. Tembusan disampaikan kepada Yth. : 1. Menteri Dalam Negeri; 2. Menteri Keuangan; 3. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u.p. Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum; 4. Menteri Lingkungan Hidup; 5. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan; 6. Menteri Koperasi dan Pengusaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra); 7. Gubernur Bank Indonesia; 8. Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan); 9. Kepala Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing; 10. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi); 11. Direktur Jenderal Pajak; 12. Direktur Jenderal Bea dan Cukai; 13. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan; 14. Gubernur yang bersangkutan; 15. Bupati/Walikota yang bersangkutan; 16. Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP KPBPB/PTSP KEK); 17. Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK); 18. Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK); 19. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing.

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI

......LAMPIRAN V-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan pemberian Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan Jakarta..... ........... b......................... Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Di Bidang Penanaman Modal................... ..... perihal permohonan izin prinsip penggabungan perusahaan..... dan memperhatikan: a..... *) pilih salah satu .......................................... d.... Direksi PT... Kepada Yth.............. c........... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor ... Peraturan Pemerintah Nomor 57 Tahun 2010 tentang Penggabungan Atau Peleburan Badan Usaha Dan Pengambilalihan Saham Perusahaan Yang Dapat Mengakibatkan Terjadinya Praktik Monopoli Dan Persaingan Usaha Tidak Sehat. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.. Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK/PDPPM/PDKPM* tanggal .............. tanggal.. ...............

........ atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA .... dengan alasan sebagai berikut: 1... MUHAMAD CHATIB BASRI . 2..........-2- dengan ini kami menolak untuk memberikan izin prinsip penggabungan perusahaan............ ……....... ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA................. dst............. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.......... 3.. ttd............ ....

in the country of origin b.LAMPIRAN VI-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Application for the Establishment and Amandement of a Representative Office in Indonesia/Amandement Representative Office in Indonesia Form APPLICATION FORM FOR THE ESTABLISHMENT AND AMANDEMENT OF A REPRESENTATIVE OFFICE IN INDONESIA I. Full Name 2.E-mail : …………………………………… : …………………………………… : : : : …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… II. Regency/City 2. Information about the individual who will become the Representative Office’s executive 1. Phone Number b. Name of Company 2. in Indonesia : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… 4. E-mail : …………………………………… : …………………………………… : : : : : …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… *) must be located in the office building and in the capital province III. Headquarter Address . Citizenship 3. (For amandement of representative office should be filled only with the data changed) 1. Line of Business 3.Fax number .Phone Number . Information concerning the foreign company which will open or amandement of a Representative Office in Indonesia. Address a. Address of the Representative Office in Indonesia* 1. Province 3. Passport Number (for foreign) or : …………………………………… Identification Card Number (for Indonesia) Valid until : …………………………………… . Fax Number c. Address a.

Incentives applied for : 1.……………… Name.. ( ) Exemption from obtaining fiscal clearance for going abroad (SKFLN) VII..000.………………. Signature and Occupation .20…… Signature of The management of The foreign company represented Stamp Duty Rp. ………. Management (Chief Rep. ………. Indonesian ………. ) Multiple Exit / Re-entry Permit. 3.-2- 5. X ………. ……………………. ………. Date c. Number (if any) b.) b. ( 2. Declaration It is declared that this application has been properly and duly executed and that the applicant is responsible for its accuracy. Staff(s) Total V. 6. ………... : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : : : : : Foreign ……….. Letter of appointment from the foreign company represented : a. and completeness. Valid until IV. Manpower Plan a. Expert(s) c.. ( ) Expatriate Work Permit.…………….. including all data and documents attached hereto. correctness..

2. . Copy of Articles of Association of the foreign company represented and any amendment(s) in English or its translations in Bahasa from sworn translator. 3.-3- ENCLOSURES : 1. Letter of statement concerning the willingness to stay. 4. Letter of appointment from the foreign company represented to whom which will be proposed as a Representative Executive. and only work in the position as the Representative Executive without doing other business in Indonesia. 5. Copy of valid passport (for foreigner) or copy of identification card number (for Indonesia) who will be proposed as a Representative Executive. Power of Attorney to sign the application if the management of the foreign company represented by another party.

1.-4- TECHNICAL INSTRUCTION FOR FILLING APPLICATIONS FOR FOREIGN COMPANY REPRESENTATIVE OFFICE (KPPA) LICENSE AND CHANGE OF FOREIGN COMPANY REPRESENTATIVE OFFICE (KPPA) No I. email) of origin along with phone number. Address of the Representative Office in Indonesia Regency/City Filled with the domicile of the representative office in the provincial capital (City/Regency). III. 2. Individual (Foreign Citizen): Filled with the address in the Country of origin and in Indonesia. Individual (Indonesian Citizen): Filled in accordance with the name indicated in the Identification Card. Form Remarks Information concerning the foreign company which will open a Representative Office in Indonesia Name of Company Filled with the name of company in accordance with the Article of Association. 3. Address Filled with full address of domicile of the representative office (must be at office building) along with phone number. Address a. b. fax the applicable license in the country number. Individual (Indonesian Citizen): Filled with the address in Indonesia. II. fax number and e-mail. 1. Individual (Indonesian Citizen): Filled with Indonesia. b. Line of Business Filled with the line of business of principal in accordance with the Article of Association. Individual (Foreign Citizen) : Filled in accordance with the name indicated in the Passport. Citizenship a. Individual (Foreign Citizen) : Filled in accordance with the citizenship indicated in the Passport. 2. 2. 3. Information about the individual who will become the Representative Office’s executive Full Name a. 1. Headquarters address Filled with the address indicated on (phone number. fax number and e-mail. Province Filled with the province of domicile of the representative office. b. 3. .

1. MUHAMAD CHATIB BASRI . Incentives applied for : Incentives for foreign manpower. Multiple Exit / Re-entry Permit 3. Exemption from obtaining fiscal clearance for going abroad (SKFLN) Declaration Filled in and signed by the applicant. Individual (Indonesian Citizen): foreign) or Identification Filled in accordance with Card (for Indonesian) Identification Card number. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Manpower Plan Filled with the total number of workers required which is detailed based on: Foreign workers and Indonesian workers. Particularly for Indonesian workers. Expatriate Work Permit 2.-5- No 4. VI. 5. Form Remarks Passport Number (for a. IV. ttd. V. it is detailed based on gender (male and female). b. date and the foreign company validity period in accordance with the represented Letter of Appointment. Letter of appointment from Filled with the number. Individual (Foreign Citizen): Filled in in accordance with Passport number.

……………………………. 2. Tempat Kedudukan Kantor Perwakilan di Indonesia : 1.. Provinsi : …………………………….. Nama Kewarganegaraan Nomor Paspor/KTP Jabatan Alamat . Alamat(sementara) : ……………………………... Keterangan tentang Pimpinan Kantor Perwakilan : 1. : ……………………………..... perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 90 Tahun 2000 tentang Kantor Perwakilan Perusahaan Asing. dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia memberikan izin kegiatan KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN ASING (KPPA) dengan ketentuan sebagai berikut : I. 2.... : ……………………………. …………………………….. Nama : …………………………….. …………………………….. Pusat 3.... 3... III... Wilayah Kegiatan : ……………………………. Keterangan tentang Perusahaan Asing yang diwakili : 1. ……………………………. 5.. Nama Perusahaan : …………………………….... Kegiatan Usaha : ……………………………..di negara asal . . Tahun 2013. II. 4.. 4.. 2. …………………………….. 3.di Indonesia : : : : ……………………………. Surat Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 22/SK/2001 tanggal 1 Agustus 2001 tentang Ketentuan Pelaksanaan Keputusan Presiden Nomor 90 Tahun 2000 serta Peraturan Kepala BKPM Nomor . Alamat Kantor : ……………………………...LAMPIRAN VI-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Kantor Perwakilan Perusahaan Asing KOP SURAT BKPM RI IZIN KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN ASING Sehubungan dengan permohonan Saudara yang kami terima tanggal ...... …………………………….

. orang . Kemudahan yang diberikan : Kepada tenaga kerja asing yang tercantum dalam Rencana Penggunaan Tenaga Kerja Asing (RPTK) yang telah disahkan oleh Badan Koordinasi Penanaman Modal. 2... Manajemen : . VI. anak perusahaan atau cabang perusahaan yang ada di Indonesia. Rencana Penggunaan Tenaga Kerja : Asing 1. penghubung. Exemption from obtaining fiscal clearence for going abroad (SKFLN). orang 2.. Pengelola KPPA dapat mempekerjakan tenaga kerja asing yang memiliki keahlian tertentu.. Pengelola KPPA wajib melaksanakan segala ketentuan Pemerintah yang berlaku. koordinator dan mengurus kepentingan perusahaan atau perusahaan-perusahaan afiliasi di Indonesia dan atau negara di luar Indonesia. Pengelola KPPA harus bertempat tinggal di Indonesia. orang .. Pengelola KPPA tidak dibenarkan melakukan kegiatan di luar kegiatan kantor. orang . Pengelola KPPA bertanggung jawab penuh atas kelancaran jalannya kantor. KPPA tidak akan ikut serta dalam bentuk apapun dalam pengelolaan sesuatu perusahaan. Penggunaan tenaga kerja asing tersebut khusus untuk kegiatan administrasi kantor perwakilan perusahaan asing dan tidak diperkenankan bekerja atau mengadakan kegiatan pada perusahaan lainnya... Izin Kerja Tenaga Asing 2.. KPPA tidak akan mencari sesuatu penghasilan dari sumber di Indonesia termasuk tidak dibenarkan melaksanakan kegiatan atau melakukan sesuatu perikatan/transaksi penjualan dan pembelian barang dan jasa dengan perusahaan atau perorangan di dalam negeri... Multiple Exit Reentry Permit 3. Kantor Perwakilan Perusahaan Asing (KPPA) wajib mentaati ketentuanketentuan sesuai dengan Surat Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 22/SK/2001 tanggal 1 Agustus 2001 sebagai berikut: 1. 7. orang Perusahaan diwajibkan menyampaikan Rencana Penggunaan Tenaga Kerja Asing (RPTK) kepada Badan Koordinasi Penanaman Modal untuk mendapatkan pengesahan apabila menggunakan tenaga kerja asing. 3.... RPTK ini sebagai dasar pemberian Izin Mempekerjakan Tenaga Asing (IMTA). Kegiatan KPPA sebatas pada peranannya sebagai pengawas. orang Jumlah : . orang Indonesia ...-2- IV. orang 3. Tenaga Ahli : ... 6. V.. 4. 8.... diberikan kemudahan sebagai berikut : 1. Staf & Karyawan : .. 5.. .

Perubahan nama perusahaan. Pengelola KPPA wajib menyampaikan laporan tahunan. 10. selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sejak dikeluarkannya Izin Kegiatan KPPA ini. Lokasi KPPA wajib berada pada gedung perkantoran (office building) yang telah tersedia. Pindah lokasi kantor ke Provinsi lain. Karena ditutup atau dibubarkan sendiri. atau 3. atau 2. yaitu meliputi : a. 2. VIII. selambatlambatnya tanggal 31 Januari tahun berikutnya kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal dengan menggunakan formulir laporan KPPA. Perusahaan supaya segera melapor kepada PTSP-PDPPM untuk mendapatkan pengarahan dan bimbingan dalam menyelesaikan perizinan daerah.-3- 9. . Apabila ketentuan-ketentuan dalam Izin Kegiatan KPPA ini tidak dipenuhi. VII. 11. c. Perubahan atas ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam Surat Persetujuan ini harus mendapat persetujuan terlebih dahulu dari Badan Koordinasi Penanaman Modal sebelum perubahan dilaksanakan. Jangka waktu berlakunya izin : Izin kegiatan KPPA berlaku selama 3 (tiga) tahun dan dapat diperpanjang untuk paling lama 2 (dua) tahun kecuali : 1. Dicabut karena tidak memenuhi persyaratan yang ditetapkan oleh Pemerintah. dapat dikenakan sanksi-sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Perubahan Pimpinan Kantor Perwakilan. Perubahan jumlah tenaga kerja asing yang dipergunakan. d. Ditugaskan untuk mengurus kepentingan perusahaan induk yang berbeda dengan kepentingan pada periode sebelumnya. Lain – lain : 1. b.

Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi. Tembusan disampaikan kepada Yth. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KPPA. Gubernur/Bupati/Walikota. 5. Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing. MUHAMAD CHATIB BASRI . KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. ttd. 3. Menteri Keuangan. ………………………………. : 1. 2.-43. Kepala PTSP PDPPM/PDKPM. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 8. Menteri Perdagangan. 4. Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan Izin Kegiatan KPPA ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Menteri yang membina bidang usaha. 7. 6.

. Alamat Kantor Pusat 3.... Kegiatan Usaha II.. Provinsi 3.................................................. Nama Perusahaan 2... tanggal . dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 90 Tahun 2000 tentang Kantor Perwakilan Perusahaan Asing.. sebagai berikut : No KETENTUAN* I.................. Surat Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 22/SK/2001 tanggal 1 Agustus 2001 tentang Ketentuan Pelaksanaan Keputusan Presiden Nomor 90 Tahun 2000 serta Peraturan Kepala BKPM Nomor 5 Tahun 2013... Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ..LAMPIRAN VI-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Perubahan Ketentuan Izin Kantor Perwakilan Perusahaan Asing KOP SURAT BKPM RI Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Jakarta....... Wilayah Kegiatan ...................................... ................. pada prinsipnya kami dapat menyetujui perubahan ketentuan kantor perwakilan di Indonesia yang tercantum dalam Izin Kegiatan Kantor Perwakilan Perusahaan Asing Nomor ... Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Asing ................ Perubahan Izin Kegiatan Kantor Perwakilan Perusahaan Asing Kepada Yth. Alamat (sementara) 2.......... Tempat Kedudukan Kantor Perwakilan di Indonesia : SEMULA MENJADI 1...... Keterangan tentang Perusahaan Asing yang diwakili : 1.....

. Indonesia . : 1... 6... ...... Indonesia . Manajemen (orang) Tenaga Ahli (orang) Staf & Karyawan (orang) Jumlah (orang) . Gubernur/Bupati/Walikota.. 5... 2. ttd. Menteri yang membina bidang usaha. Nama Kewarganegaraan Nomor Paspor / KTP 4..... Asing . ... ___________________ ___________________ . 8..di Indonesia IV. 3. …………………………… Tembusan disampaikan kepada Yth. Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing.. . 7. Rencana Penggunaan Tenaga Kerja : Asing . ... Alamat .. 3. ........ Kepala PTSP PDPPM/PDKPM. ... . 4. . Keterangan tentang Pimpinan Kantor Perwakilan : 1. Menteri Keuangan.-2- III. 2... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.di negara asal .... MUHAMAD CHATIB BASRI ... Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi.. . Menteri Perdagangan. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KPPA.... *) hanya dicantumkan ketentuan yang berubah saja KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.... ..

.................................... MUHAMAD CHATIB BASRI ......... Penolakan Izin Kegiatan Kantor Perwakilan Perusahaan Asing/ Perubahan Ketentuan Izin Kantor Perwakilan Perusahaan Asing* Kepada Yth.. ... ......... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang kami terima tanggal ....... *) pilih salah satu KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA......... perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 90 Tahun 2000 tentang Kantor Perwakilan Perusahaan Asing............. ...... 2.................................. 3.............. dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia tidak dapat memberikan izin kegiatan KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN ASING (KPPA)/Perubahan Ketentuan KPPA* Saudara di Indonesia dengan alasan sebagai berikut : 1.... ttd. Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Asing ............ Surat Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 22/SK/2001 tanggal 1 Agustus 2001 tentang Ketentuan Pelaksanaan Keputusan Presiden Nomor 90 Tahun 2000 serta Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tatacara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal............. ………………………………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. dst............LAMPIRAN VI-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan Izin Kegiatan KPPA/Perubahan Ketentuan Izin KPPA KOP SURAT BKPM RI Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Jakarta........

....... Address a... Full Name 2....(P) . Date of Establishment 4.. Expert(s) c. Headquarter Address ...... Designated agent in Indonesia 7....Date . Name of Company 2.(L)/..Phone Number .. INFORMATION CONCERNING THE FOREIGN COMPANY WHICH WILL OPEN A REPRESENTATIVE OFFICE IN INDONESIA 1. Current Activities in Indonesia 7.. Place/date of birth : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… 5.......(L)/.. in Indonesia 4.....(L)/.Number .. Representative Office for Trading License ... Headquarter Line of Business 6.......(P) Indonesian ..(L)/.LAMPIRAN VII-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Application Form For The Establishment Of A Representative Office For Trading In Indonesia APPLICATION FORM FOR THE ESTABLISHMENT OF A REPRESENTATIVE OFFICE FOR TRADING IN INDONESIA (SIUP3A SEMENTARA/TETAP/PERPANJANGAN)* *) pilih salah satu I.(L)/.. Citizenship 3...(P) . INFORMATION ABOUT THE REPRESENTATIVE OFFICE’S EXECUTIVE 1..(P) ..(L)/...(P) .(P) ...... Staff(s) Total : : : : : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… Foreign .(L)/.Fax number . Form of Legal Entity 3..(P) . Investment in Indonesia : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… INDIVIDUAL WHO WILL BECOME THE II....E-mail 5.(P) . in the country of origin b.. Assistant for chief representatives b.Valid until 6...(L)/. Personnel/Manpower a.

Registration Company (TDP) a. Date : …………………………………… c. Statement letter for labor companion . Date : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… 6. Curriculum Vitae (CV) 12. Date c. Date 4. Letter of Intent a. Certificate of graduation a. Valid until 11. Letter of Appointment from the foreign company represented : a. Has visited Indonesia from date until date : …………………………………… : …………………………………… 9. Date a. Number (if any) b. Letter of Statement a. Number (if any) : …………………………………… b. : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… REQUIREMENTS OF REPRESENTATIVE OFFICE FOR TRADING 1. validation for appointment) 2.-28. Letter of Reference a. line of business for headquarter company. Foreign Worker Permit (IMTA) a. Number (if any) b. Living in Indonesia (Foreign) a. headquarter address. Date 5. Working Programme a. Number b. Date 7. Passport Number (for foreign) or : …………………………………… Identification Card Number (for Indonesia) Valid until 10. Since the date of b. Number (if any) b. Date 3. Number b. Valid until : …………………………………… (This letter are consist of person who will be in charged as chief representative. Date III. Number (if any) b. Number (if any) b. Number (if any) b. position.

. and completeness. : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… ADDRESS OF THE REPRESENTATIVE OFFICE IN INDONESIA 1. 6. Province 3. Fax Number c.20…… Signature of The management of The foreign company represented Stamp duty Rp.……………. Domicile a. Date 9. E-mail : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… V. correctness. DECLARATION It is declared that this application has been properly and duly executed and that the applicant is responsible for its accuracy. Signature and Occupation .……………… Name. including all data and documents attached hereto.-3- 8. ……………………. Phone Number b.000.………………. Working area IV. Number (if any) b. Regency/City 2. Full Address a.

Representative Office Work Plan (for application for Temporary Business License for Foreign Trading Company Representative (SIUP3A) only). Statement on the Total Assistant Workers. Curriculum Vitae & Certificate of the Head of Representative Office. additional requirements are as follows: 1. the original identity must be evidenced by attaching a copy of identification of the principal and proxy. 7. 5. if the administration is not directly made by the company management. Foreign Workers : Indonesian Workers = 1:3 (accompanied with a copy of Identification Card and pay slip). duly stamped and affixed with company seal 9. . Report on the Activities of the representative office. Letter of Appointment. Copy of valid Passport (Foreign Citizen)/copy of valid Identification Card (Indonesian Citizen). Letter of Reference from a Commercial Attaché/Representative of the Embassy of the Republic of Indonesia in the country of origin. Letter of Domicile from local Sub-District Office/Statement of office space from building management. 2. 2. TA. Application Form. 3. 2. 4. 8. For applications for Permanent IUP3A. Letter of Statement (Original + Copy) legalized by a Public Notary and Commercial Attaché/Representative of the Embassy of the Republic of Indonesia in the country of origin. Application signed by the company management. Letter of Intent. Original Power of Attorney duly stamped and affixed with company seal.-4ATTACHMENT TO APPLICANTION FOR TEMPORARY BUSINESS LICENSE FOR FOREIGN TRADING COMPANY REPRESENTATIVE (IUP3A): 1.00 Model Letter from the Ministry of Manpower and Transmigration (for application for Temporary Business License for Foreign Trading Company Representative (SIUP3A) only). Copy of IMTA for the signatory of the head of representative office who is a foreign citizen. Copy of Company Registration Certificate (TDP). Original Approval of the Appointment of Foreign Trading Company Representative. 6. For applications for IUP3A extension. additional requirements are as follows: 1. 3. 3.

4. 2 color photos. size 4 x 6. additional requirements are as follows: 1. 4. 6. Copy of TDP.00 Model Letter from the Ministry of Manpower and Transmigration (for Expatriate Worker who has not worked in Indonesia) or IMTA for Foreign Worker (using the preceding IMTA after the issuance of IUP3A with the new representative head). Application signed by the company management. if the administration is not directly made by the company management. For applications for the change of Representative Head. Letter of Domicile from the local Sub-District Office/Statement of office space from building management. the original identity must be evidenced by attaching a copy of identification of the principal and proxy. Letter of Appointment of the new Representative Head (Original + Copy) legalized by a Public Notary and Commercial Attaché/Representative of the Embassy of the Republic of Indonesia in the country of origin. additional requirements are as follows: 1. Original Approval/Business License for Foreign Trading Company Representative (P3A). 3. Statement on the Total Assistant Workers. For applications for the change in address of the Representative Office. 5. Curriculum Vitae & Certificate. 2. .-5ATTACHMENT TO THE APPLICATION FOR THE CHANGE OF BUSINESS LICENSE FOR FOREIGN TRADING COMPANY REPRESENTATIVE (IUP3A): 1. 2. 2. Application Form. Application from the Head of Foreign Trading Company Representative Office (P3A). 3. Copy of Passport (Foreign Citizen)/copy of Identification Card (Indonesian Citizen). 6. TA. Report on the Realization of Activities of the Representative Office. Foreign Workers : Indonesian Workers = 1:3 (accompanied with a photo copy of Identification Card and pay slip). duly stamped and affixed with company seal. 5. Original Power of Attorney duly stamped and affixed with company seal.

additional requirements are as follows: 1. Letter of Reference from Commercial Attaché/Representative of the Embassy of the Republic of Indonesia in the country of origin. Letter of Statement (Original + Copy) legalized by a Public Notary and Commercial Attaché/Representative of the Embassy of the Republic of Indonesia in the country of origin. Letter of Appointment. 2. Letter of Intent. .-6For applications for the change of the Representative Office.

. Appointment of agent in Indonesia 7. Filled with the value of investment in Indonesia (if any). Filled with the Appointment of agent in Indonesia (if any).-7TECHNICAL INSTRUCTION FOR FILLING BUSINESS LICENSES FOR FOREIGN TRADING COMPANY REPRESENTATIVE DETAILS OF APPLICANT No. phone number. fax number and e-mail of holding company. 4. Address of Holding Company Filled with the building name. 5. 3. Aspects Name of Company Remarks Filled in accordance with the name of holding company. Investment in Indonesia Filled with the line of business carried out by holding company. street name. 1. Date of Company Establishment Filled with the date of establishment of holding company. city-postal code. Form of Company Filled in accordance with the form of holding company. 2. Line of Business of Holding Company 6.

Workers Filled with the total number of male and female workers.-8DETAILS OF HEAD OF REPRESENTATIVE OFFICE No. 1. Filled with passport or identification card number of the head of representative. Tenaga Asing/IMTA) 11. Permit for Employing Foreign Filled with number. Citizenship Filled with citizenship of the head of office. 7. License for Foreign Trading Filled with number. date and validity period of the License for Foreign Trading Representative Office which has been held (for the application for the Representative Office Extension of IUP3A). 9. 2. Place/Date of Birth Filled with the place and date of birth of the head of representative office. . 6. Address in Indonesia: filled with the residence address in Indonesia. 8. 5. 3. Business Activities Filled with activities of the foreign trading representative office in Indonesia. Full Name Aspects Remarks Filled with full name of the head of office in accordance with Identification Card or IMTA. Address in the country of origin: filled with the residence address in the country of origin. 4. Curriculum Vitae Filled with the curriculum vitae of the head of representative office. date and validity Manpower (Izin Mempekerjakan period of IMTA (for expatriates). Statement of stay in Indonesia Filled with the date on which the head of the representative (for Foreign Citizen) stays in Indonesia. 12. Certificate of Graduation Filled with number and date of certificate of graduation of the last education of the head of representative office. Address 1. Passport/Identification Card Number 10. 2.

2. Letter of Reference Filled with number and date of the letter of reference from the Embassy of the Republic of Indonesia/General Consulate in the country of origin. 4. 9. Perusahaan/TDP) 8. Application Filled with number and date of the application. date and validity period of the letter of appointment of the head of representative office of holding company. 7. 1. Operational Area Filled with the operational area of the representative (regency/city). 3. MUHAMAD CHATIB BASRI . 6. 5. Aspects Letter of Appointment Remarks Filled with number. Certificate of Domicile Filled with number and date of the certificate of domicile from the head of sub-district/district in which the representative office is located. ttd. office in Indonesia KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Activity Plan Filled with the activity plan of the representative office to be conducted in Indonesia.-9DETAILS OF FOREIGN TRADING REPRESENTATIVE OFFICE No. Statement on the employment of Filled with number and date of the Indonesian workers statement. Company Certificate Registration Filled with number and issuance date of (Tanda Daftar TDP. Statement Filled with number and date of the letter of statement from holding company.

.................. dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia dapat memberikan SURAT PERSETUJUAN SEMENTARA PENUNJUKAN KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Saudara/i di Indonesia dengan ketentuan sebagai berikut : I........... ..... Sehubungan dengan surat permohonan Saudara/i Nomor ...................... yang kami terima tanggal .............. Kegiatan Usaha : ………………………………………………….. Kepada Yth.....LAMPIRAN VII-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Persetujuan Sementara Penunjukan Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing KOP SURAT BKPM RI SURAT PERSETUJUAN SEMENTARA PENUNJUKAN KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Surat Persetujuan Sementara Penunjukan Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) Jakarta...... Keterangan tentang Perusahaan Asing yang diwakili : 1.. .... Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing .................. 2.... Alamat Kantor Pusat : …………………………………………………..................... 3.. Nama Perusahaan : …………………………………………………..................................10/MDAG/PER/3/2006 tentang Ketentuan dan Tata Cara Penerbitan Surat Izin Usaha Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010... tanggal .. serta Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 1/M-DAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal.... perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Peraturan Menteri Perdagangan No...... ...............................

. 5. Melaporkan setiap perubahan di dalam Surat Persetujuan Sementara Penunjukan Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing.. Alamat : …………………………………………………. IV. V.L/.P) (. Penggunaan tenaga kerja asing tersebut khusus untuk kegiatan yang diizinkan dilakukan kantor perwakilan perusahaan perdagangan asing dan tidak diperkenankan bekerja atau mengadakan kegiatan pada perusahaan lainnya. Status : Kantor Pusat/Kantor Cabang • Persetujuan Sementara Penunjukan P3A III. kepada Direktur Pelayanan Perizinan.P) (. Jabatan : ………………………………………………….P) …… orang (. Alamat ... Mengajukan permohonan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (IUP3A) Tetap.L/. Deputi Bidang Pelayanan Penanaman Modal..L/. : …………………………………………………. Asisten kepala perwakilan 2.. Tempat Kedudukan Kantor Perwakilan di Indonesia : 1. Pemegang Surat Persetujuan Sementara Penunjukan Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (pusat/cabang) diwajibkan: a. Kewarganegaraan : Warga Negara Asing (WNA)/ Warga Negara Indonesia (WNI) 3. 4.. Wilayah Kegiatan : …………………………………………………. 2.. Staf/karyawan Jumlah : : : : …… …… …… …… Asing orang orang orang orang (.L/..P) …… orang (. Tenaga ahli 3.P) Perusahaan diwajibkan menyampaikan permohonan untuk mendapatkan pengesahan Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing (IMTA) kepada Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi melalui PTSP BKPM apabila menggunakan tenaga kerja asing. Pelanggaran terhadap ketentuan seperti tersebut dalam Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/M-DAG/PER/3/2006 tanggal 29 Maret 2006 dan peraturan perubahannya dapat mengakibatkan dicabutnya Surat . Mentaati semua peraturan/ketentuan yang berlaku tentang Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing dan melakukan pembukaan serta pelatihan Tenaga Kerja Indonesia dengan baik. Keterangan tentang Pimpinan Kantor Perwakilan : 1. Badan Koordinasi Penanaman Modal. 2.P) Indonesia …… orang (.L/.di negara asal : ………………………………………………….P) (. Rencana Penggunaan Tenaga Kerja : 1.. Bidang Kegiatan : …………………………………………………. Nama : ………………………………………………….L/.. Nomor Paspor/KTP : ………………………………………………….. 5.P) …… orang (. Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) wajib mentaati ketentuan-ketentuan sesuai dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/M-DAG/PER/3/2006 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 28/MDAG/PER/6/2010 sebagai berikut: 1.L/. c.. b. Telp..-2II. 4../Fax. 2..L/. No.di Indonesia : …………………………………………………. 3..

... 5. 8. Kepala PTSP PDKPM.. 10. Direktur Pengendalian Penggunaan Tenaga Kerja Asing.. 6. Kepala PTSP PDPPM.... Direktur Bina Usaha Perdagangan. 12. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KP3A. 2.. MUHAMAD CHATIB BASRI . 4. Direktur Jenderal Pembinaan Penempatan Tenaga Kerja. Jangka waktu berlakunya izin: Surat Persetujuan Sementara Penunjukan Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ini berlaku sejak tanggal diterbitkan sampai dengan tanggal . 3. Menteri Perdagangan. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. ………………………………. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. a. ttd.. : 1. Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing... 7.-3Persetujuan Sementara Penunjukan Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing dan kepada pemegangnya dapat dikenakan sanksi-sanksi hukum tersebut seperti dalam Berdrijfsreglementerings Ordonnantie 1934 (Staatsblad 1938 Nomor 86) serta sanksi-sanksi lainnya dalam wewenang Kepala BKPM. Gubernur/Walikota/Bupati. 9.n. Tembusan disampaikan kepada Yth. Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi. Menteri Keuangan. VI. Keputusan ini dapat diubah apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. 11.

.. yang kami terima tanggal ...... Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ....... Telp./Fax. Alamat Kantor Pusat : …………………………………………………. dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia dapat memberikan IZIN USAHA KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Saudara/i di Indonesia dengan ketentuan sebagai berikut : I.. Kegiatan Usaha : …………………………………………………. tanggal ..... 3.. perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/MDAG/PER/3/2006 tentang Ketentuan dan Tata Cara Penerbitan Surat Izin Usaha Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010........... .................... Sehubungan dengan surat permohonan Saudara/i Nomor .................. Tempat Kedudukan Kantor Perwakilan di Indonesia : 1................... Kepada Yth........... 2........................... 3..LAMPIRAN VII-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing KOP SURAT BKPM RI IZIN USAHA KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) Jakarta. serta Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 01/M-DAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal.... ....... : …………………………………………………............... Alamat : ………………………………………………….............. II....... Keterangan tentang Perusahaan Asing yang diwakili : 1.... No... Nama Perusahaan : …………………………………………………......... ........... 2..... Wilayah Kegiatan : ………………………………………………….......

Foto Pas photo 4x6 IV. Penggunaan tenaga kerja asing tersebut khusus untuk kegiatan yang diizinkan dilakukan kantor perwakilan perusahaan perdagangan asing dan tidak diperkenankan bekerja atau mengadakan kegiatan pada perusahaan lainnya.. V.. Bidang Kegiatan 5. 5.P) (.P) (. Asisten kepala perwakilan 2. Nama : …………………………………………………. Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) wajib mentaati ketentuan-ketentuan sesuai dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/M-DAG/PER/3/2006 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010 sebagai berikut: 1. Penggunaan Tenaga Kerja : 1.L/. Tenaga ahli 3. 2.. 4..L/. Staf/karyawan Jumlah : : : : …… …… …… …… Asing orang orang orang orang (.L/. Kewarganegaraan : Warga Negara Asing (WNA)/ Warga Negara Indonesia (WNI) 3.L/....L/..P) …… orang (..di Indonesia : …………………………………………………..L/.di negara asal : …………………………………………………..L/.. Alamat .P) Indonesia …… orang (. Status : …………………………………………………. .-24.P) (.. Keterangan tentang Pimpinan Kantor Perwakilan : 1.. Nomor Paspor/KTP : …………………………………………………. 6.. Pemegang Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (pusat/cabang): .P) Perusahaan diwajibkan menyampaikan permohonan untuk mendapatkan pengesahan Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing (IMTA) kepada Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi melalui PTSP BKPM apabila menggunakan tenaga kerja asing.P) …… orang (.L/. : Kantor Perwakilan Pusat/Kantor Perwakilan Cabang • Permohonan IUP3A Tetap III.P) …… orang (. Jabatan : …………………………………………………..

Pelanggaran terhadap ketentuan seperti tersebut dalam Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/M-DAG/PER/3/2006 tanggal 29 Maret 2006 dan peraturan perubahannya dapat mengakibatkan dicabutnya Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing dan kepada pemegangnya dapat dikenakan sanksi-sanksi hukum tersebut seperti dalam .-3a. kegiatan sebagaimana dimaksud dalam angka 1a dan/atau 1b. c. 3. Sebagai agen penjualan dan atau agen pabrik diperkenankan: 1) Memperkenalkan dan menunjukkan pemasaran barang-barang (promosi) yang dihasilkan oleh perusahaan yang menunjuk. 3) Usaha pendidikan dan pelatihan yang dilakukan dalam rangka peningkatan kemampuan dan keterampilan teknis tenaga kerja Indonesia. nama. 3) Melakukan ekspor hasil produksi dalam negeri. 3) Penelitian pasar dalam rangka memajukan pemasaran barangbarang tersebut. nama. jabatan. pengimporan barang-barang tersebut. b. Mengajukan permohonan perpanjangan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (IUP3A) apabila masa berlaku IUP3A sebelumnya telah berakhir. c. kota/tempat bekerja). 2) Memberikan keterangan-keterangan atau petunjuk-petunjuk tentang penggunaan. Sebagai agen pembelian: 1) Menghubungkan perusahaan yang menunjuknya dan memberikan petunjuk-petunjuk atau keterangan-keterangan tentang syarat pengiriman/ekspor kepada perusahaan di dalam negeri. b. kepada Direktur Pelayanan Perizinan. Deputi Bidang Pelayanan Penanaman Modal. BKPM dengan tembusan kepada Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. jabatan. Mengajukan permohonan perubahan IUP3A apabila terdapat pergantian ketentuan dalam IUP3A sebelumnya. izin kerja dan masa berlakunya dari Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi). Pemegang Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (pusat/cabang) diwajibkan: a. Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan. Memberikan laporan berkala 6 (enam) bulan sekali tentang kegiatannya serta keterangan mengenai pegawai yang dipekerjakan sebagai berikut: 1) Tenaga kerja asing (jumlah. kecuali 2. 2) Menutup kontrak dalam rangka ekspor barang atas nama perusahaan yang menunjuk. 2) Tenaga kerja nasional (jumlah. 4) Pengawasan penjualan barang-barang tersebut di dalam negeri. d. Mematuhi semua peraturan perundang-undangan terkait dengan Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing dan melakukan pembukaan serta pelatihan Tenaga Kerja Indonesia dengan baik. Badan Koordinasi Penanaman Modal. Menunjuk perusahaan nasional sebagai agen dengan melalui persetujuan produsen atau pabrik yang memproduksi di luar negeri berkaitan dengan produk-produk yang dipromosikan. Kementerian Perdagangan. d. kepada Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.

Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi......... Menteri Keuangan. . Keputusan ini dapat diubah apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.... 9.... 3. ttd..... Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri... Tembusan disampaikan kepada Yth.. Direktur Bina Usaha Perdagangan. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA...-4Berdrijfsreglementerings Ordonnantie 1934 (Staatsblad 1938 Nomor 86) serta sanksi-sanksi lainnya dalam wewenang Kepala BKPM. 7... 8. 6. Gubernur/Walikota/Bupati.... VI.. 10. Jangka waktu berlakunya izin : Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ini berlaku sejak tanggal diterbitkan sampai dengan tanggal .... 4. Kepala PTSP PDKPM. MUHAMAD CHATIB BASRI .. Direktur Jenderal Pembinaan Penempatan Tenaga Kerja.... Kepala PTSP PDPPM. Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing.... 5....... MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 12.. : 1. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KP3A. Direktur Pengendalian Penggunaan Tenaga Kerja Asing..n.... 11. a.. 2. Menteri Perdagangan....

.......... dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia dapat memberikan perpanjangan IZIN USAHA KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Saudara/i di Indonesia dengan ketentuan sebagai berikut : I................. Alamat Kantor Pusat : …………………………………………………. serta Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 01/M-DAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal.......................... 3...LAMPIRAN VII-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Perpanjangan Asing Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan KOP SURAT BKPM RI IZIN USAHA KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Perpanjangan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) Jakarta... ....... tanggal ............... Nama Perusahaan : …………………………………………………........... Kegiatan Usaha : …………………………………………………......... Jl.... 2......................... Keterangan tentang Perusahaan Asing yang diwakili : 1........ perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/MDAG/PER/3/2006 tentang Ketentuan dan Tata Cara Penerbitan Surat Izin Usaha Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010........ yang kami terima tanggal ........... ........ Kepada Yth. . Sehubungan dengan surat permohonan Saudara/i Nomor ......... Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ................................

. : ………………………………………………….P) (.di negara asal : …………………………………………………. Keterangan tentang Pimpinan Kantor Perwakilan : 1. . Asisten kepala perwakilan 2. Foto Pas photo 4x6 IV. Wilayah Kegiatan : …………………………………………………..P) …… orang (.. Tempat Kedudukan Kantor Perwakilan di Indonesia : 1.. Bidang Kegiatan : …………………………………………………..P) (.. Pemegang Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (pusat/cabang): . 4. Nomor Paspor/KTP : ………………………………………………….-2II.... Nama : ………………………………………………….L/..L/.L/. Status : Kantor Perwakilan Pusat/Kantor Perwakilan Cabang • Perpanjangan IUP3A ke .L/.P) Indonesia …… orang (.. Telp. 3.P) …… orang (.. III. 2.L/. Tenaga ahli 3. 5. Jabatan : ………………………………………………….P) (.L/. 5.P) Perusahaan diwajibkan menyampaikan permohonan untuk mendapatkan pengesahan Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing (IMTA) kepada Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi melalui PTSP BKPM apabila menggunakan tenaga kerja asing. Penggunaan tenaga kerja asing tersebut khusus untuk kegiatan yang diizinkan dilakukan kantor perwakilan perusahaan perdagangan asing dan tidak diperkenankan bekerja atau mengadakan kegiatan pada perusahaan lainnya. Kewarganegaraan : Warga Negara Asing (WNA)/ Warga Negara Indonesia (WNI) 3..L/. 4.. No. 6. Alamat : …………………………………………………. Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) wajib mentaati ketentuan-ketentuan sesuai dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/M-DAG/PER/3/2006 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010 sebagai berikut: 1.. Alamat . Staf/karyawan Jumlah : : : : …… …… …… …… Asing orang orang orang orang (. Penggunaan Tenaga Kerja : 1.. V. 2.di Indonesia : ………………………………………………….L/....P) …… orang (./Fax.

Pemegang Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (pusat/cabang) diwajibkan: a. BKPM dengan tembusan kepada Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. Mematuhi semua peraturan perundang-undangan terkait dengan Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing dan melakukan pembukaan serta pelatihan Tenaga Kerja Indonesia dengan baik. Memberikan laporan berkala 6 (enam) bulan sekali tentang kegiatannya serta keterangan mengenai pegawai yang dipekerjakan sebagai berikut: 1) Tenaga kerja asing (jumlah. 3) Usaha pendidikan dan pelatihan yang dilakukan dalam rangka peningkatan kemampuan dan keterampilan teknis tenaga kerja Indonesia. 3. kepada Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. Deputi Bidang Pelayanan Penanaman Modal. Badan Koordinasi Penanaman Modal. c. 3) Melakukan ekspor hasil produksi dalam negeri. 3) Penelitian pasar dalam rangka memajukan pemasaran barangbarang tersebut. Sebagai agen pembelian: 1) Menghubungkan perusahaan yang menunjuknya dan memberikan petunjuk-petunjuk atau keterangan-keterangan tentang syarat pengiriman/ekspor kepada perusahaan di dalam negeri.-3a. jabatan. Pelanggaran terhadap ketentuan seperti tersebut dalam Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/M-DAG/PER/3/2006 tanggal 29 Maret 2006 dan peraturan perubahannya dapat mengakibatkan dicabutnya Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing dan kepada pemegangnya dapat dikenakan sanksi-sanksi hukum tersebut seperti dalam Berdrijfsreglementerings Ordonnantie 1934 (Staatsblad 1938 Nomor 86) serta sanksi-sanksi lainnya dalam wewenang Kepala BKPM. d. b. kecuali kegiatan sebagaimana dimaksud dalam angka 1a dan/atau 1b. nama. 2. kota/tempat bekerja). b. 4) Pengawasan penjualan barang-barang tersebut di dalam negeri. c. Mengajukan permohonan perubahan IUP3A apabila terdapat pergantian ketentuan dalam IUP3A sebelumnya. kepada Direktur Pelayanan Perizinan. Kementerian Perdagangan. Menunjuk perusahaan nasional sebagai agen dengan melalui persetujuan produsen atau pabrik yang memproduksi di luar negeri berkaitan dengan produk-produk yang dipromosikan. Mengajukan permohonan perpanjangan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (IUP3A) apabila masa berlaku IUP3A sebelumnya telah berakhir. Sebagai agen penjualan dan atau agen pabrik diperkenankan: 1) Memperkenalkan dan menunjukkan pemasaran barang-barang (promosi) yang dihasilkan oleh perusahaan yang menunjuk. izin kerja dan masa berlakunya dari Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi). . 2) Memberikan keterangan-keterangan atau petunjuk-petunjuk tentang penggunaan. 2) Tenaga kerja nasional (jumlah. nama. d. pengimporan barang-barang tersebut. Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan. 2) Menutup kontrak dalam rangka ekspor barang atas nama perusahaan yang menunjuk. jabatan.

MUHAMAD CHATIB BASRI . 10. …………………………………………. 12. Menteri Perdagangan.... Kepala PTSP PDKPM. 2. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 6. 11. 3.. 4. Direktur Bina Usaha Perdagangan. Tembusan disampaikan kepada Yth. 5. Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi.... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Direktur Jenderal Pembinaan Penempatan Tenaga Kerja. Jangka waktu berlakunya izin : Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ini berlaku sejak tanggal diterbitkan sampai dengan tanggal .-4- VI. Menteri Keuangan. ttd. 9.. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. Gubernur/Walikota/Bupati. Kepala PTSP PDPPM.. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KP3A... Keputusan ini dapat diubah apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Direktur Pengendalian Penggunaan Tenaga Kerja Asing.n. 8. : 1. 7. Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing. a.

.................. tanggal ...... sebagai berikut : SEMULA MENJADI ..... atas nama ................................................ ...... yang kami terima tanggal ................ .............................................. serta Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 01/M-DAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal............ Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing .... perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/MDAG/PER/3/2006 tentang Ketentuan dan Tata Cara Penerbitan Surat Izin Usaha Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010..... Kepada Yth........................................... dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia dapat memberikan perubahan ..... (sesuai dengan perubahan yang dimaksud) Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ................................. tanggal ...................LAMPIRAN VII-E PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Perubahan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing KOP SURAT BKPM RI IZIN USAHA KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Perubahan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) Jakarta... Sehubungan dengan surat permohonan Saudara/i Nomor .. Nomor ..........

.... Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri........ . Direktur Jenderal Pembinaan Penempatan Tenaga Kerja.. 3..... 9. 10... 4... Menteri Keuangan. Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing. Gubernur/Walikota/Bupati..... 6. .... 11..-2- Ketentuan lain yang telah ditetapkan dalam Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ........ 5...... Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KP3A...n..... ttd.. Tembusan disampaikan kepada Yth... No.... tanggal ... : 1.... Direktur Bina Usaha Perdagangan. Direktur Pengendalian Penggunaan Tenaga Kerja Asing....... Kepala PTSP PDPPM....... tetap berlaku. a. MUHAMAD CHATIB BASRI ..... sepanjang tidak bertentangan dengan surat ini. 12.. 2. 7......... MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. Menteri Perdagangan. Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi.... 8... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. Kepala PTSP PDKPM..

.... Sehubungan dengan surat permohonan Saudara/i Nomor ................................ ....... 2............. dengan alasan sebagai berikut sebagai berikut: 1...................... dst.................... dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia tidak dapat memberikan izin/perubahan* .. Kepada Yth.. (sesuai dengan perubahan yang dimaksud) Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ..... .............. ....... 3... . tanggal ..................... tanggal ............................. Nomor ................ Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ................. yang kami terima tanggal . serta Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 01/M-DAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal.LAMPIRAN VII-F PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing Sementara/Tetap/Perpanjangan/Perubahan KOP SURAT BKPM RI Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) Sementara/Tetap/ Perpanjangan/Perubahan* Jakarta........ perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/MDAG/PER/3/2006 tentang Ketentuan dan Tata Cara Penerbitan Surat Izin Usaha Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010........................................... ...................... atas nama ............

11.. Direktur Bina Usaha Perdagangan.... No. 6. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... Tembusan disampaikan kepada Yth... Kepala PTSP PDPPM.... *) pilih salah satu **) khusus dalam rangka perubahan KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA..... sepanjang tidak bertentangan dengan surat ini. Direktur Pengendalian Penggunaan Tenaga Kerja Asing.n. MUHAMAD CHATIB BASRI . 9.. Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi. tetap berlaku.. Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing..** a... 7.. Menteri Perdagangan.-2Ketentuan lain yang telah ditetapkan dalam Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing .... 3. 8. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KP3A... 12... 5... 10. Kepala PTSP PDKPM... tanggal .. Menteri Keuangan.. : 1. Gubernur/Walikota/Bupati... ... ttd. Direktur Jenderal Pembinaan Penempatan Tenaga Kerja.. 4. 2. ……………………………………………..

........... ................................. mengajukan permohonan untuk mendapatkan Fasilitas Atas Impor Mesin dalam rangka pembangunan/pengembangan* industri/industri jasa* dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.................. Daftar Mesin terlampir kami susun berdasarkan kebutuhan sebenarnya untuk pembangunan proyek penanaman modal yang telah disetujui.. : ………………………………....................... : ………………………………........................................................... : ………………………………............ …………………............. : ……………………………….... dengan pelabuhan tempat pemasukan ………………….......................... Kepala BKPM Dengan telah diperolehnya Izin Prinsip Penananam Modal Nomor .......... Bidang Usaha Alamat Telepon Faksimile E-Mail : ……………………………….......................... (dalam huruf)................... dan ………………… Kami menyatakan akan/tidak akan* menggunakan mesin produksi dalam negeri sekurang-kurangnya 30% (tiga puluh persen)**............................LAMPIRAN VIII-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Fasilitas atas Impor Mesin Nomor : Lampiran : Perihal : Permohonan Fasilitas atas Impor Mesin Kepada Yth. tanggal ............... dari PTSP BKPM atau PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi kabupaten/kota* bersama ini kami : Nama Pemohon : ………………………………......... ..........................

Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia...... Pemohon Meterai Rp.......-2Permohonan ini dibuat dengan benar. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan... Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan.. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas.....satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan.... Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya. Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia..... 6. dilengkapi dengan: a. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan..... Nama Jelas. Tanda Tangan.....000.. atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi. b..- …………………………………. ... d.. c.. .... 2. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham...... penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan . Demikian agar menjadi pertimbangan... Jabatan.. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya..... ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian...... Cap Perusahaan *) pilih salah satu **) khusus bidang usaha industri 1..

.. Pelabuhan/Bandara Pemasukan .………………..... Tanda Tangan. *) pilih salah satu …...…………….….20… ………. Jabatan. TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) NO JENIS BARANG SPESIFIKASI TEKNIS HS CODE NEGARA ASAL JUMLAH SATUAN A.…………………… Nama Terang.-3DAFTAR MESIN (dengan sistem investor modul BKPM) NAMA PERUSAHAAN NOMOR PERUSAHAAN : ……………………………………….... (PMDN/PMA)* : ……………………………………….. Cap Perusahaan ...

o. uraian proses produksi yang mencantumkan jenis bahan baku dilengkapi dengan diagram alir (flow chart) khusus industri pengolahan atau uraian ringkas kegiatan usaha bagi industri jasa. permohonan perusahaan. atau PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota yang masih berlaku. b. j. q. Izin Prinsip Penanaman Modal khusus perusahaan pertambangan dilengkapi dengan Izin Usaha Pertambangan (IUP) dan bagi perusahaan jasa pertambangan dilengkapi dengan Izin Usaha Jasa Pertambangan (IUJP) dan Kontrak Kerja dengan pemilik IUP. denah tata letak mesin pabrik atau gambar teknis gedung/bangunan untuk industri yang menghasilkan jasa. PPDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi. HS Code. k. h. f. m. Terhadap perusahaan penanaman modal yang mengajukan permohonan fasilitas atas impor mesin untuk pengembangan meliputi restrukturisasi/modernisasi/ rehabilitasi dapat dilakukan peninjauan langsung ke lokasi pabrik oleh pejabat terkait. data teknis atau brosur mesin. a. n. i. g. surat rekomendasi dari : 1) Kementerian teknis terkait. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir sebanyak 2 (dua) copy. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (PPKP) atau tanda terima pengajuan sebagai Pengusaha Kena Pajak. ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi p. harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup. . e. Indonesia Asahan Aluminium (INALUM).-4LAMPIRAN : Permohonan Fasilitas Atas Impor Mesin. kalkulasi kapasitas mesin produksi yang disesuaikan dengan jenis produksi di dalam Izin Prinsip Penanaman Modal. spesifikasi teknis. Daftar Mesin dan soft copy-nya berdasarkan Investor Module BKPM yang meliputi jenis. Nomor Identitas Kepabeanan (NIK) atau tanda terima pengajuan NIK. dan/atau Izin Usaha Pertambangan (IUP). jumlah dan harga perkiraan secara rinci per pelabuhan tempat pemasukan. rekaman Angka Pengenal Impor (API-P). 3) Kepala Otorita Asahan untuk mesin PT. 2) Direktur Jenderal Mineral dan Batubara bagi perusahaan pertambangan dalam bentuk Kontrak Karya (KK)/Perjanjian Karya Perusahaan Pertambangan Batubara (PKP2B). c. l. Izin Prinsip Penanaman Modal yang diterbitkan oleh PTSP-BKPM. d. sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. IUP sebagaimana dimaksud dalam huruf l harus sudah berstatus clean and clear dari Kementerian ESDM. Akta Pendirian Perusahaan dan pengesahannya dari Kementerian Hukum dan HAM. untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung dilakukan oleh direksi perusahaan. negara asal.

Jenis Barang Diisi nama mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. . Pelabuhan Tempat Diisi pelabuhan tempat pemasukan Pemasukan mesin/peralatan. .HS Code Diisi nomor HS Code mesin/peralatan yang dimohon fasilitas berdasarkan BTBMI. Alamat Diisi alamat perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. .Negara Asal Diisi negara asal dibuatnya mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. .Satuan Diisi satuan jumlah mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota dan masih berlaku pada saat pengajuan fasilitas.Spesifikasi Teknis Diisi spesifikasi teknis mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. ttd. Penggunaan mesin Bila akan menggunakan mesin buatan dalam buatan dalam negeri negeri paling sedikit 30% (tiga puluh persen) dapat diberikan fasilitas impor barang dan bahan untuk kebutuhan 4 (empat) tahun produksi. diterbitkan oleh PTSP BKPM.Jumlah Diisi jumlah mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. . Daftar Mesin . PDPPM/ instansi penyelenggara PTSP di provinsi.Total Perkiraan Harga Diisi Total perkiraan harga mesin/peralatan C&F/CIF (US$) yang dimohon fasilitas termasuk biaya pengiriman dan asuransi. . . Nama Pemohon Diisi nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Faksimile Diisi nomor faksimile perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.-5PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PERSETUJUAN FASILITAS ATAS IMPOR MESIN No Formulir Isian 1 Nomor Izin Prinsip Penanaman Modal Keterangan Diisi Nomor Izin Prinsip Penanaman Modal atas nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Nomor Diisi nomor urut mesin/peralatan yang dimohon fasilitas berdasarkan masingmasing pelabuhan tempat pemasukan. MUHAMAD CHATIB BASRI . Telepon Diisi nomor telepon perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. 2 3 4 5 6 7 8 9 KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. E-Mail Diisi alamat e-mail Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.

.....011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK. TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK ATAS MESIN DALAM RANGKA PEMBANGUNAN/PENGEMBANGAN (PERLUASAN)* INDUSTRI YANG DIIMPOR ATAS NAMA PT... 3............... Nomor ... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.......... 2. Menimbang : 1...............011/2009 sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2006..... bahwa mesin/peralatan yang dimintakan fasilitas pembebasan bea masuk akan digunakan dalam rangka .LAMPIRAN VIII-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Pemberian Fasilitas Bea Masuk atas Pemasukan Mesin Untuk Pembangunan/Pengembangan (Perluasan) KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : ...011/2012...... 4...011/2012.. telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK..... 2....... maka dipandang perlu diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas impor mesin dalam rangka pembangunan/pengembangan (perluasan)*........ Barang dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/M-IND/PER/10/2012.. ..... perihal ...... Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin... Mengingat : 1. bahwa permohonan PT.... Membaca : Surat PT.. .......... Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal. MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA.... tanggal ....... .........

. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal........ lokasi proyek di .................... (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.... Rekomendasi kementerian teknis terkait Nomor .......... : a. diberikan fasilitas pembebasan bea masuk.. baik dalam keadaan terpasang maupun terlepas.......... Menetapkan MEMUTUSKAN : : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK ATAS MESIN DALAM RANGKA PEMBANGUNAN/ PENGEMBANGAN (PERLUASAN)* INDUSTRI YANG DIIMPOR ATAS NAMA PT……… : Terhadap mesin dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.. : Harga mesin dimaksud akan ditetapkan kemudian pada saat pengimporan sebagaimana tercantum dalam Pemberitahuan Impor Barang (PIB) dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai........ Memperhatikan : 1..................tanggal ... (PMDN/PMA)* yang bergerak dalam bidang usaha .... perusahaan dapat diberikan Pembebasan dari pengenaan Pajak Pertambahan Nilai (PPN) atas impor mesin berupa mesin dan peralatan pabrik.sebagaimana telah diubah dengan Nomor ... 2.......... Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2001 tentang Impor Dan Atau Penyerahan Barang Kena Pajak Tertentu Yang Bersifat Strategis Yang Dibebaskan Dari Pengenaan Pajak Pertambahan Nilai sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 31 Tahun 2007... PERTAMA KEDUA KETIGA *) pilih salah satu ................................ yang diimpor oleh PT.. 6. (dalam huruf).. tidak termasuk suku cadang........ ... Alamat: ..... ..... .... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal......... perihal ...... sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan perkiraan harga C&F/CIF US$....... tanggal .....-25.......tanggal .. NPWP . Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor...

... KETUJUH : Menunjuk Pelabuhan/Bandara ..... perusahaan wajib menyampaikan laporan realisasi impor kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah realisasi impor dengan menggunakan formulir sebagaimana dalam Lampiran IV Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012.. c..-3b. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun berikutnya. tanggal 5 April tahun yang bersangkutan. dengan periode pelaporan: Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada a. Kepala Kantor Pelayanan Pajak setempat.03/2001 sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 31/PMK. KEEMPAT : Atas pengimporan mesin yang diberikan fasilitas.. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan. sebagaimana diatur dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor 155/KMK. Dalam hal impor mesin dalam keadaan bukan baru harus disertai dengan “Certificate of Inspection” dari Surveyor yang diakui oleh Pemerintah sesuai dengan ketentuan Surat Keputusan Menteri Perindustrian dan Perdagangan Nomor 756/MPP/Kep/12/2003 sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 48/M-DAG/PER/12/2011... Dalam pelaksanaan impor perusahaan diwajibkan mengikuti ketentuan yang berlaku di bidang impor. : Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM).. sebagai pelabuhan/bandara tempat pemasukan untuk penyelesaian formalitas pabean atas mesin/peralatan dimaksud dalam Diktum PERTAMA Keputusan ini...03/2008. KEENAM : a.. KELIMA kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012.. d. Untuk itu. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan. KEDELAPAN . : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun terhitung sejak tanggal ditetapkan..q.. b.. b. perusahaan harus mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Keterangan Bebas PPN kepada Direktur Jenderal Pajak c.

... 8.... maka pemberian fasilitas dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi.... SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1..... ………………………………………................... Direksi PT... a.. ttd..... sedangkan terhadap barang-barang yang disalahgunakan itu dipungut bea masuk dan pungutan lain yang terhutang... Direktur Jenderal Bea dan Cukai..-4KESEMBILAN : Apabila ternyata syarat-syarat yang diatur dalam Keputusan ini tidak dipenuhi atau terdapat penyalahgunaan barang-barang bersangkutan..n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA............ Direktur Jenderal ..... 3. 4. 5... BKPM.. 2.. 7..... Provinsi ........ Ditetapkan di Jakarta pada tanggal ... . Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal...... Menteri Keuangan. 6....... Kepala KPPBC.. Kepala PDPPM/PDKPM. MUHAMAD CHATIB BASRI .................... Direktur Jenderal Pajak........ KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA......

..... b...... Jakarta........... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor ............................... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK........ Kepada Yth.. *) pilih salah satu .................. tanggal ... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal......011/2012....LAMPIRAN VIII-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan Permohonan Fasilitas atas Impor Mesin untuk Pembangunan/Pengembangan (perluasan)* KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan permohonan fasilitas atas impor mesin dalam rangka pembangunan/pengembangan (perluasan)* PT................. dan memperhatikan: a..... tanggal ......................................... Direksi PT....... ........ c........ sebagaimana telah diubah dengan Nomor ................. .....011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal ..........

.n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.-2dengan ini kami menolak pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas pemasukan mesin di atas.. ……………………………………... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA..... 2.. dengan alasan sebagai berikut: 1... . a... MUHAMAD CHATIB BASRI ........... 3........... .. dst......... ttd..

....( dalam huruf)....……………………… ………………………………. ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian. Jabatan.. dengan pelabuhan tempat pemasukan …………………..... Pemohon Meterai Rp...............……………………… ………………………………... bersama ini kami : Nama Pemohon Bidang Usaha Alamat ............. Cap Perusahaan *) pilih salah satu .. Nama Jelas.....……………………… ………………………………..- ………………………………….... tanggal..000... dan ………………… Permohonan ini dibuat dengan benar.....……………………… mengajukan permohonan untuk mendapatkan Fasilitas Atas Perubahan/penambahan Impor mesin/peralatan dalam rangka pembangunan/pengembangan industri mengingat... Tanda Tangan..... 6. penjelasan alasan melakukan perubahan) dengan perkiraan harga C&F/CIF US$..... Dengan telah diperolehnya Keputusan Menteri Keuangan Nomor..LAMPIRAN X-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Perubahan/Penambahan Fasilitas Impor Mesin Nomor : Lampiran : Perihal : Permohonan Perubahan/ Penambahan* Fasilitas Impor Mesin Kepada Yth: Kepala BKPM Jakarta..Telepon ...... atas impor mesin......... Demikian agar menjadi pertimbangan.Faksimile ...... . ………………….......... ..............……………………… ………………………………....……………………… ………………………………........ Daftar Mesin terlampir kami susun berdasarkan kebutuhan sebenarnya untuk pembangunan proyek penanaman modal yang telah disetujui..E-Mail : : : : : : ………………………………...

Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia. 2. atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi.-2- 1. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya. Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia.satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan. c. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan. d. b. dilengkapi dengan: a. . penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan .

Cap Perusahaan .. Jabatan... Tanda Tangan... MENJADI NO JENIS BARANG SPESIFIKASI TEKNIS HS CODE NEGARA ASAL JUMLAH SATUAN TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) A...….. Pelabuhan/Bandara Pemasukan ....... Pelabuhan/Bandara Pemasukan .....………………..-3DAFTAR PERUBAHAN/PENAMBAHAN MESIN (dengan sistem investor modul BKPM) NAMA PERUSAHAAN NOMOR PERUSAHAAN : ………………………………………...……………...20… ……….…………………… Nama Terang. *) pilih salah satu …. TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) NO JENIS BARANG SPESIFIKASI TEKNIS HS CODE NEGARA ASAL JUMLAH SATUAN A.. (PMDN/PMA*) : ……………………………………….

rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir sebanyak 2 (dua) copy. HS Code. k. rekapitulasi realisasi impor mesin. m. p. c. n. Nomor Identitas Kepabeanan (NIK).-4LAMPIRAN : a. b. sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi. negara asal. 2) Direktur Jenderal Mineral dan Batubara/Dinas Pertambangan Setempat bagi perusahaan Penunjang Pertambangan dalam bentuk Izin Operasional untuk menempatkan mesin/peralatan. alasan perubahan/penambahan Fasilitas Atas impor Mesin. . denah tata letak mesin pabrik atau gambar teknis gedung/bangunan untuk industri yang menghasilkan jasa. Izin Prinsip Penanaman Modal yang diterbitkan oleh PTSP-BKPM. untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung oleh direksi perusahaan. o. l. g. Rekaman Angka Pengenal Impor (API-P). harus dilampiri surat kuasa asli bermetrai cukup. surat rekomendasi dari : 1) Direktur Jenderal Mineral dan Batubara bagi perusahaan pertambangan dalam bentuk Kontrak Karya (KK)/Perjanjian Karya Perusahaan Pertambangan Batubara (PKP2B). h. d. j. surat pernyataan bermeterai bahwa terhadap mesin/peralatan yang tertera dalam masterlist yang akan diubah/diganti belum diimpor. uraian proses produksi yang mencantumkan jenis bahan baku dilengkapi dengan diagram alir (flow chart) khusus industri pengolahan (khusus untuk penambahan/penggantian mesin peralatan). f. spesifikasi teknis. q. permohonan ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi perusahaan. Surat Keputusan Pembebasan Bea Masuk atas impor mesin yang dimiliki. atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota yang masih berlaku. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (PPKP) atau tanda terima pengajuan sebagai Pengusaha Kena Pajak. kalkulasi kapasitas mesin produksi atau kalkulasi kapasitas jasa (khusus untuk penambahan/penggantian mesin peralatan). e. jumlah dan harga perkiraan secara rinci per pelabuhan tempat pemasukan. data teknis atau brosur mesin (khusus untuk penambahan/penggantian mesin peralatan). Daftar Mesin dan soft copy-nya berdasarkan Investor Module BKPM yang meliputi jenis barang. i.

Diisi dengan alamat e-mail perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Nomor Keterangan Diisi dengan Nomor Izin Prinsip Penanaman Modal atas nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. diterbitkan oleh PTSP BKPM. .Satuan .Spesifikasi Teknis . ttd.-5PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN FASILITAS ATAS PERUBAHAN/ PENAMBAHAN FASILITAS IMPOR MESIN No Formulir Isian 1 Nomor Izin Prinsip Penanaman Modal 2 3 4 5 6 7 8 Nama Pemohon Alamat Telepon Faksimile E-Mail Pelabuhan Bongkar Daftar Mesin . Diisi sesuai nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Jenis Barang . Diisi sesuai negara asal dibuatnya mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. MUHAMAD CHATIB BASRI . Diisi dengan nama mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. Diisi sesuai alamat perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. PTSP-PDKPM. Diisi sesuai pelabuhan tempat pemasukan mesin/peralatan. Diisi dengan spesifikasi teknis mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. Diisi dengan total perkiraan harga mesin/peralatan yang dimohon fasilitas termasuk biaya pengiriman dan asuransi. Diisi dengan nomor faksimile Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. PTSP-PDPPM. Diisi nomor HS Code mesin/peralatan yang dimohon fasilitas berdasarkan BTBMI. Diisi dengan satuan jumlah mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. Diisi degan nomor urut mesin/peralatan yang dimohon fasilitas berdasarkan masing-masing pelabuhan bongkar.Jumlah .Negara Asal .Total Perkiraan Harga C&F/CIF (US$) KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. dan masih berlaku pada saat pengajuan fasilitas. Diisi dengan nomor telepon perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi jumlah mesin/peralatan yang dimohon fasilitas.HS Code .

... Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin.. Membaca : Surat PT.......... 1...LAMPIRAN X-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Perubahan Fasilitas Impor Mesin KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : ..... ATAS NAMA PT. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal.. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK................ 2............ Mengingat : .... TANGGAL ..011/2012.. 4. maka dipandang perlu diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas impor mesin dalam rangka....011/2009 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 76/PMK.......... perihal .....011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK............ Barang Dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/MIND/PER/10/2012... 2. telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.. TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ……………….... Nomor ........ Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2006........ DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA...... Menimbang : 1........ 3........... bahwa mesin/peralatan yang dimintakan fasilitas pembebasan bea masuk akan digunakan dalam rangka . . ...... .............. tanggal ... ...011/2012.. bahwa permohonan PT..

............... 6... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.... maka ketentuan pemberian fasilitas pembebasan bea masuk tidak berlaku lagi dan dinyatakan batal.... . (dalam huruf). .. ATAS NAMA PT...... (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.......... (dalam huruf)... sehingga dengan adanya perubahan/penggantian mesin tersebut nilai impor yang disetujui seluruhnya berubah dengan perkiraan harga C&F/CIF menjadi US$........ ......tanggal ..........sebagaimana telah diubah dengan Nomor ......-25...... .. : Harga mesin dimaksud akan ditetapkan kemudian pada saat pengimporan sebagaimana tercantum dalam Pemberitahuan Impor Barang (PIB) dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai....... . tanggal ... ................... diberikan fasilitas pembebasan bea masuk... dikeluarkan dari daftar lampiran Keputusan Menteri Keuangan Nomor ....... PERTAMA KEDUA KETIGA KEEMPAT *) pilih salah satu ...... + US$.......... MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ………………… TANGGAL ........ Keputusan Menteri Keuangan Nomor ....................... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor.. = US$.. tanggal ...... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.. tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Mesin untuk Pembangunan/ Pengembangan (Perluasan / Restrukturisasi/ Modernisasi /Rehabilitasi)* PT.... (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.... 2... Memperhatikan : 1............ ................... .............. : Terhadap mesin pengganti dengan perkiraan harga C&F/CIF US$...... – US$.tanggal ............................................ sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan perkiraan harga C&F/CIF US$...... DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* : Terhadap mesin yang diubah/diganti dengan perkiraan harga C&F/CIF US$..... dalam rangka PMDN/PMA*...... . : Apabila mesin yang diubah/diganti tersebut ternyata masih diimpor dan/atau apabila mesin penggantinya ternyata telah di impor dengan membayar bea masuk dan pungutan-pungutan lainnya.....

. Direktur Jenderal .... 3....n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA........ 5......... Kepala KPPBC.............. a............. 6.. MUHAMAD CHATIB BASRI .... ttd.... ...........-3KELIMA : Menunjuk Pelabuhan/Bandara ....... Menteri Keuangan. KEENAM KETUJUH Ditetapkan di Jakarta pada tanggal .. Direktur Jenderal Pajak... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA....... 4.............. sepanjang tidak bertentangan dengan Keputusan ini tetap berlaku................... tanggal ... Direksi PT...... : Ketentuan-ketentuan lain yang telah ditetapkan dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor ....... BKPM..... ……………………………………… SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1....... Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.. : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan tanggal ……… (dalam huruf). 7......... Kepala PDPPM/PDKPM..... sebagai pelabuhan/bandara tempat pemasukan untuk penyelesaian formalitas pabean atas mesin/peralatan dimaksud dalam Diktum KEDUA Keputusan ini.... 2. Provinsi ........ 8............... Direktur Jenderal Bea dan Cukai..

........... .... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK. 1... maka dipandang perlu diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas impor mesin dalam rangka... 2.....LAMPIRAN X-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Penambahan Fasilitas Impor Mesin KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : ……………… TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ……………….............. 2.....011/2009 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 76/PMK................. DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA. ....... 1... Nomor ........011/2012....... bahwa permohonan PT..... tanggal . 3..... bahwa mesin/peralatan yang dimintakan fasilitas pembebasan bea masuk akan digunakan dalam rangka ...011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Nomor 76/PMK..... .... Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan UndangUndang Nomor 17 Tahun 2006..... TANGGAL .011/2012........ ATAS NAMA PT.. Menimbang : Mengingat : ....... perihal ... Membaca : Surat PT. telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK....

..... 6.............. + US$. Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin.... dalam rangka PMDN/PMA*.. diberikan fasilitas pembebasan bea masuk... DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* Terhadap mesin tambahan dengan perkiraan harga C&F/CIF US$..... Menunjuk Pelabuhan/Bandara ...... Pemberian fasilitas pembebasan bea masuk dalam diktum PERTAMA Keputusan ini merupakan tambahan fasilitas atas pemasukan mesin sebagaimana dimaksud dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor ….................... Memperhatikan : 1......... (dalam huruf).................. ...... sebagai pelabuhan/bandara tempat pemasukan untuk penyelesaian formalitas pabean atas mesin/peralatan dimaksud dalam Diktum PERTAMA Keputusan ini................. ......... tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Mesin untuk Pembangunan/Pengembangan (Perluasan/ Restrukturisasi/ Modernisasi/ Rehabilitasi)* PT.. tanggal …. ....... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor.. ...... .... ....... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal... MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR …………….tanggal ...............tanggal .... Keputusan Menteri Keuangan Nomor .... ATAS NAMA PT.....-24.. Barang dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Nomor 106/M-IND/PER/10/2012.. 5.... PERTAMA : KEDUA : KETIGA : KEEMPAT : *)pilih salah satu . TANGGAL ..... (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini. sehingga dengan adanya penambahan mesin tersebut nilai impor yang disetujui seluruhnya menjadi dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.. ... 2... Harga mesin dimaksud akan ditetapkan kemudian pada saat pengimporan sebagaimana tercantum dalam Pemberitahuan Impor Barang (PIB) dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai.................. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal........ sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan perkiraan harga C&F/CIF US$..... = US$.......... tanggal ...........sebagaimana telah diubah dengan Nomor ....... (dalam huruf)..................

........... Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal............. ttd... Direksi PT....... 5...... KEENAM : Ditetapkan di Jakarta pada tanggal ................. . Ketentuan-ketentuan lain yang telah ditetapkan dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor ........... Direktur Jenderal .. tanggal ......... 6........ sepanjang tidak bertentangan dengan Keputusan ini tetap berlaku. 4............-3KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan tanggal ……… (dalam huruf)...... Menteri Keuangan....... a.... 3...... Kepala KPPBC.n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA...... MUHAMAD CHATIB BASRI ... Direktur Jenderal Pajak..... Kepala PDPPM/PDKPM. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... 2....... Direktur Jenderal Bea dan Cukai. 8. BKPM... 7.................... …………………………………… SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1.. Provinsi ...

. Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal .. ....... tanggal .. Rekomendasi kementerian teknis Tanggal ………............. Jakarta... c... perihal ……….. dan memperhatikan: a... tanggal .... perihal permohonan perubahan Fasilitas Impor Mesin.... d.. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal........... .............. Tanggal ……….....011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK... Direksi PT....011/2012........... b...... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor ........ sebagaimana telah diubah dengan Nomor .LAMPIRAN X-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan atas Permohonan Perubahan Fasilitas Impor Mesin KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan atas permohonan perubahan fasilitas impor mesin Kepada Yth.... terkait Nomor ……………….. Keputusan Menteri Keuangan Nomor ………………............ e........... .......... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK..... perihal ………........

......................... dst.tanggal. .-2- dengan ini kami menolak perubahan Keputusan Menteri Keuangan Nomor. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.....n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. MUHAMAD CHATIB BASRI ...... 2..... ……………………………………. ttd... dengan alasan sebagai berikut: 1...... . a.......untuk pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas perubahan/penggantian mesin....... 3..

. Jakarta.. Tanggal ……….LAMPIRAN X-E PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan atas Permohonan Penambahan Fasilitas Impor Mesin KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan atas permohonan penambahan fasilitas impor mesin Kepada Yth..... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal . Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor ................ Rekomendasi kementerian teknis terkait Nomor ………………... tanggal .. Direksi PT.... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK........011/2012. . perihal permohonan penambahan Fasilitas Impor Mesin..... tanggal .... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal... Tanggal ………. c. Keputusan Menteri Keuangan Nomor ………………......011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK............... ..... perihal ………................... perihal ………..... dan memperhatikan: a............ b.. e......... sebagaimana telah diubah dengan Izin Prinsip Perubahan Penanaman Modal Nomor ................... d... .....

.. .. a..... ttd...........n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... ……………………………………. 3........... MUHAMAD CHATIB BASRI ....... dst..... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. dengan alasan sebagai berikut: 1.tanggal..... 2..-2dengan ini kami menolak perubahan Keputusan Menteri Keuangan Nomor. .untuk pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas penambahan mesin.......

.…………… Alasan permohonan perpanjangan waktu pengimporan : ……………………………….E-Mail : ……………………………….…………… ... Izin Prinsip Penanaman Modal dan Perubahannya yang dimohon (nomor dan tanggal) : ……………………………….…………… II.…………… ....…………… 2.…………… 6..…………… ……………………………….. *) pilih salah satu **) khusus untuk perpanjangan waktu pengimporan barang dan bahan .Faksimile : ……………………………….** : ……………………………………………. 7..…………… 5.LAMPIRAN XI-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Perpanjangan Waktu Pengimporan Mesin/Barang dan Bahan PERMOHONAN PERPANJANGAN WAKTU PENGIMPORAN MESIN/BARANG DAN BAHAN* I..... Alamat Lengkap : ………………………………....…………… . Realisasi : …………………....….… PERPANJANGAN WAKTU PENGIMPORAN Usulan waktu pengimporan s/d : ……………………………….Nama Perusahaan : ……………………………….Nilai rencana dan realisasi impor mesin : Rencana : …………………....…………… 4.. Lokasi Proyek : ………………………………. Izin Usaha . Bidang Usaha : ………………………………..Nomor Telepon : ………………………………...... KETERANGAN PEMOHON 1..………….Keputusan Menteri Keuangan : ………………………………. (nomor dan tanggal) 8..…………… 3.…………… ……………………………….

Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas.. 2...... Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya......... Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan... Jabatan.. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan . dengan ini menyatakan : 1. nama : ……………………….... .. Tanda Tangan.. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham. Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan.. b. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan..... keaslian seluruh dokumen yang disampaikan.. 6.......... b..... Nama Jelas. Cap Perusahaan 1.. dan c. atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi........... keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan... Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia... dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT .. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya..... 2. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar... Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat.... kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya.. ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a. dilengkapi dengan: a.... d. Pemohon Meterai Rp.. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup.... .... PERNYATAAN : Bahwa saya.satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan...…………………………………........000...-2III. c...

b. rekaman Izin Prinsip Penanaman Modal yang masih berlaku. d. perpanjangan e. c. rekapitulasi realisasi impor mesin/barang dan bahan. permohonan yang disertai penjelasan/alasan pengajuan ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi perusahaan.-3LAMPIRAN : a. f. sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir sebanyak 2 (dua) copy. harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup. untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung dilakukan oleh direksi perusahaan. rekaman Keputusan Menteri Keuangan atas pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas impor mesin/barang dan bahan yang dimiliki. .

Diisi dengan usulan lamanya perpanjangan waktu pengimporan mesin/peralatan. Diisi sesuai alasan yang bersangkutan mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/ barang dan bahan. ttd. Diisi dengan nomor telepon perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. Diisi dengan nilai impor mesin/ barang dan bahan yang telah disetujui sebagaiamana tercantum dalam Keputusan Menteri Keuangan. Nilai total realisasi impor pada saat pengajuan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. Diisi sesuai bidang usaha perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Diisi dengan alamat perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. Diisi dengan alamat e-mail perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/ barang dan bahan. MUHAMAD CHATIB BASRI .-4PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PERPANJANGAN WAKTU PENGIMPORAN MESIN/BARANG DAN BAHAN No 1 Formulir Isian Nama Perusahaan 2 Bidang Usaha 3 Lokasi Proyek 4 Alamat Lengkap 5 Telepon 6 Faksimile 7 E-mail 8 9 Izin Prinsip Penanaman Modal dan Perubahannya yang dimohon (nomor dan tanggal) Izin Usaha 10 Keputusan Menteri Keuangan (nomor dan tanggal) 11 Nilai Rencana dan realisasi impor mesin 12 13 Usulan Waktu Pengimporan Alasan Permohonan Perpanjangan Waktu Pengimporan Keterangan Diisi dengan Nama perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. Diisi dengan lokasi proyek perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. Diisi dengan Keputusan Menteri Keuangan tentang pemberian Fasilitas pembebasan bea masuk atas Mesin/Barang dan Bahan yang dimohonkan perpanjangan waktu pengimporannya. Diisi dengan nomor dan tanggal Izin Usaha yang akan dimintakan perpanjangan waktu pengimporan barang dan bahan. Diisi dengan nomor faksimile perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. Diisi dengan nomor dan Izin Prinsip yang dimiliki oleh perusahaan dan yang masih berlaku pada saat pengajuan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/ barang dan bahan.

Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal. 2. TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR :……… TANGGAL .......011/2012... .. dengan alasan ............. Mengingat : 2.. Membaca : Surat PT... belum selesai direalisasikan impornya.... . . maka dipandang perlu diberikan perpanjangan waktu pengimporan atas fasilitas pembebasan bea masuk mesin. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan Nomor 17 Tahun 2006....011/2012..... bahwa mesin yang telah diberikan fasilitas pembebasan bea masuk berdasarkan Keputusan Menteri Keuangan Nomor …………………….......... Menimbang : 1.. tanggal .... perihal .... bahwa permohonan PT.... tanggal ......... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK. 1....011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK..011/2009 tentang sebagaimana telah diubah dengan Nomor 76/PMK.LAMPIRAN XI-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Perpanjangan Waktu Pengimporan Mesin KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : …………………………. 3. ... DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA........ATAS NAMA PT........ 4. Barang dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/MIND/PER/10/2012... telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK..... Nomor ..... Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin..

........... tanggal .. Memperhatikan : 1.... ............. DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/ PENANAMAN MODAL ASING*....... tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Mesin untuk Pembangunan/ Pengembangan (perluasan) PT........ (dalam huruf)........tanggal ................................... dalam rangka PMDN/PMA*...... diberikan fasilitas pembebasan bea masuk....................sebagaimana telah diubah dengan Nomor ........... Atas sisa mesin yang belum direalisasi impornya sebagaimana tercantum dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor.......... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal......... MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ……………….. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal. PERTAMA : KEDUA : KETIGA : Semua hak dan kewajiban bagi investor yang telah ditetapkan sebelumnya selama tidak bertentangan dengan Keputusan ini. a. baik berkaitan dengan persetujuan prinsip maupun ketetapan fasilitas tetap berlaku sebagaimana adanya..tanggal .n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA......... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ........-25.. 6........... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor..... 2. TANGGAL .... ... tanggal …….............. tanggal . Jangka waktu pemberian fasilitas pembebasan bea masuk dan atas sisa mesin yang belum direalisasi impornya diperpanjang sejak berakhirnya masa berlaku fasilitas sesuai Keputusan Menteri Keuangan Nomor ...... ……………………………………… ....... ATAS NAMA PT... *)pilih salah satu Ditetapkan di Jakarta pada tanggal . sampai dengan tanggal ...

. Direktur Jenderal Bea dan Cukai.................. 7........ BKPM... Kepala PDPPM/PDKPM... MUHAMAD CHATIB BASRI ........... 6... Menteri Keuangan..... ttd.. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal................. Direktur Jenderal Pajak. 3..... ... 2......-3SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1...... Kepala KPPBC... 5... Direksi PT. 8........ Direktur Jenderal .... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 4........... Provinsi ..

.. 2.. belum selesai direalisasikan impornya. 2......... TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR……....................011/2012........ bahwa barang dan bahan yang telah diberikan fasilitas pembebasan bea masuk berdasarkan Keputusan Menteri Keuangan Nomor ………………......LAMPIRAN XI-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Perpanjangan Waktu Pengimporan Barang dan Bahan KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : ................... telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK................ dengan alasan . 3........ ... bahwa permohonan PT... Menimbang : 1... TANGGAL .011/2012.... Mengingat : .. Nomor . ATAS NAMA PT..011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.... ................. tanggal . Membaca : Surat PT. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK........ maka dipandang perlu diberikan perpanjangan waktu pengimporan atas fasilitas pembebasan bea masuk barang dan bahan. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2006. perihal . 1. tanggal ...... DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA............... Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal....011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK...

..…** Nomor …………... tanggal ..... .. diberikan fasilitas pembebasan bea masuk....tanggal . 2................... 6........... tanggal ...... ..-24. sampai dengan tanggal ........ 5............ Keputusan Menteri Keuangan Nomor ....... Atas sisa barang dan bahan yang belum direalisasi impornya sebagaimana tercantum dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor...... Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin...... tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Barang dan Bahan untuk Pembangunan/ Pengembangan (perluasan) PT................. ATAS NAMA PT.............. TANGGAL .......... MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ……………..... (dalam huruf).. tanggal ……........... DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING*. dalam rangka PMDN/PMA*....... 3...... Jangka waktu pemberian fasilitas pembebasan bea masuk dan atas sisa barang dan bahan yang belum direalisasi impornya diperpanjang sejak berakhirnya masa berlaku fasilitas sesuai Keputusan Menteri Keuangan Nomor .. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal....... tanggal…... Barang Dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/MIND/PER/10/2012...sebagaimana telah diubah dengan Nomor .... Izin Usaha ………….. Memperhatikan : 1..... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor...... PERTAMA : KEDUA : *) pilih salah satu **) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis ....……....tanggal ....... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal......

. 2..... baik berkaitan dengan persetujuan prinsip maupun ketetapan fasilitas tetap berlaku sebagaimana adanya Ditetapkan di Jakarta pada tanggal .... 7............. 5..... 3..... MUHAMAD CHATIB BASRI ................. Provinsi ... Direksi PT.... . Kepala KPPBC........... 8. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.. ttd................. BKPM... Direktur Jenderal Pajak.... a. 6....... ……………………………… SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1... Direktur Jenderal Bea dan Cukai. Direktur Jenderal ....... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.....n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA............ Kepala PDPPM/PDKPM... 4.. Menteri Keuangan..-3KETIGA : Semua hak dan kewajiban bagi investor yang telah ditetapkan sebelumnya selama tidak bertentangan dengan Keputusan ini...

....... dan memperhatikan: a. perihal permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin....LAMPIRAN XI-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan atas Permohonan Perpanjangan Waktu Pengimporan Mesin KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan atas permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin Kepada Yth..... . tanggal ... Tanggal ……….011/2012.. perihal ………........ Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK........... Direksi PT.... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor ..... sebagaimana telah diubah dengan Nomor ... c.. d. e.011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK. Keputusan Menteri Keuangan Nomor ………………..... perihal ………. Rekomendasi kementerian teknis terkait Nomor ………………........................... .. Tanggal ………. Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal . Jakarta... tanggal .............. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal........ b.

untuk perpanjangan masa berlaku pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas impor mesin........ ... MUHAMAD CHATIB BASRI .. MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA..-2dengan ini kami menolak perubahan Keputusan Menteri Keuangan Nomor.... …………………………………….......n......... dst.. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 3......tanggal....... ttd.. a. 2.......... dengan alasan sebagai berikut: 1....... .

....... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor ... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ……………….. Tanggal ………... b.* Nomor …………... tanggal ……………………....... *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis . sebagaimana telah diubah dengan Nomor ............... Izin Usaha………. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK... Rekomendasi kementerian teknis terkait Nomor ……………….... perihal perpanjangan waktu pengimporan barang dan bahan.. perihal ………..LAMPIRAN XI-E PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan atas Permohonan Perpanjangan Waktu Pengimporan Barang dan Bahan KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan atas permohonan perpanjangan waktu pengimporan barang dan bahan Kepada Yth Direksi PT............. Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal .. tanggal ....... f... tanggal .... dan memperhatikan: a... .... perihal ………. e.......011/2012..... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal...........011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK. d.. c... Jakarta.... Tanggal ………......

.... a.. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA...tanggal... 3. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA....... ……………………………………. MUHAMAD CHATIB BASRI .-2- dengan ini kami menolak perubahan Keputusan Menteri Keuangan Nomor.. .untuk perpanjangan masa berlaku pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas impor barang dan bahan... dst...... MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA.... dengan alasan sebagai berikut: 1..... ttd....... 2........n.. ............

...................…………………... Bidang Usaha : ………………………………................................ dan ………………… *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis **) pilih salah satu ..... ...... ................. Daftar Barang dan Bahan terlampir kami susun berdasarkan kebutuhan sebenarnya untuk pembangunan proyek penanaman modal yang telah disetujui...Telepon : ………………………………................................. bersama ini kami : Nama Pemohon : ………………………………................. tanggal ……………................................. ....E-Mail : ………………………………........... Alamat : ………………………………..................................... dengan pelabuhan tempat pemasukan …………...................... . Kepala BKPM Dengan telah diperolehnya Izin Usaha ………................ mengajukan permohonan untuk mendapatkan fasilitas atas barang dan bahan dalam rangka pembangunan/pengembangan industri/industri jasa dengan perkiraan harga C&F/CIF US$............................* Nomor .............Faksimile : ………………………………... (dalam huruf) untuk kebutuhan 2 (dua)/ 4 (empat)** tahun..........................................................LAMPIRAN XII-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Fasilitas atas Impor Barang dan Bahan Nomor : Lampiran : Perihal : Permohonan fasilitas atas impor barang dan bahan Kepada Yth............ ………………………………..

.. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan.. dilengkapi dengan: a.. Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia.. 6... Pemohon Meterai Rp...-2Permohonan ini dibuat dengan benar.... b....... Demikian agar menjadi pertimbangan... penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham.... Tanda Tangan. Nama Jelas...………………………………….. atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi....satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya.. Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia... ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian.... Jabatan... Cap Perusahaan 1........ 2..000... Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan. . c.. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas..... ... d...... penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan . Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya.. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan..

negara asal. HS Code. d. Daftar Barang dan Bahan serta softcopy-nya berdasarkan investor module BKPM yang meliputi jenis. kalkulasi kapasitas mesin terpasang/produksi dan kalkulasi penggunaan barang dan bahan berdasarkan kapasitas mesin yang telah diberikan persetujuan fasilitas keringanan/ pembebasan bea masuk. . sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. k. data teknis atau brosur barang dan bahan. f. e.-3LAMPIRAN : a. rekaman Laporan Kegiatan Penanaman modal (LKPM) periode terakhir 2 (dua) copy. b. c. rekaman Angka Pengenal Impor (API-P). permohonan ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi perusahaan. untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung dilakukan oleh direksi perusahaan. Nomor Identitas Kepabeanan (NIK). spesifikasi teknis. i. Keputusan Menteri Keuangan tentang Pembebasan Bea Masuk atas impor mesin yang dimiliki. PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi. l. j. h. Izin Usaha yang diterbitkan oleh PTSP-BKPM. jumlah dan harga perkiraan secara rinci per pelabuhan tempat pemasukan. laporan realisasi impor mesin dengan menyampaikan buktibukti berupa Pemberitahuan Impor Barang (PIB) yang mencantumkan Surat Persetujuan Pembebasan Bea Masuk atas impor mesin dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai atau Rekomendasi dari Kementerian Perindustrian Tentang Tingkat Komponen Dalam Negeri. m. rekomendasi kementerian teknis terkait dan Laporan Capaian Tingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN) + 30% dari surveyor independen. g. atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota. harus dilampiri surat kuasa asli bermetrai cukup. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (PPKP) atau tanda terima pengajuan sebagai Pengusaha Kena Pajak.

…………………… Nama Terang..... Pelabuhan/Bandara Pemasukan .....20… ……….. TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) NO JENIS SPESIFIKASI BARANG TEKNIS HS CODE NEGARA MUAT JUMLAH SATUAN A.. Cap Perusahaan .. *) pilih salah satu ….………………. Jabatan...….. Tanda Tangan...-4- DAFTAR BARANG DAN BAHAN (dengan sistem investor modul BKPM) NAMA PERUSAHAAN : ……………………………………….......…………….. (PMDN/PMA)* NOMOR PERUSAHAAN : ……………………………………….. B. Pelabuhan/Bandara Pemasukan .

Satuan Diisi sesuai satuan jumlah barang dan bahan yang dimohon fasilitas.Jenis Barang Diisi dengan nama barang dan bahan yang dimohon fasilitas. Faksimile Diisi dengan nomor faksimili perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Alamat Diisi sesuai alamat perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Telepon Diisi dengan nomor telepon perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. E-Mail Diisi dengan alamat e-mail Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. ttd.Jumlah Diisi sesuai jumlah barang dan bahan yang dimohon fasilitas. .Negara Asal Diisi sesuai dengan negara asal dibuatnya barang dan bahan yang dimohon fasilitas. MUHAMAD CHATIB BASRI . Nama Pemohon Diisi dengan nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.HS Code Diisi dengan nomor HS Code barang dan bahan yang dimohon fasilitas berdasarkan BTBMI. . . . Kebutuhan Bahan Baku Dipilih sesuai dengan ketentuan dalam 2 (dua) / 4 (empat) tahun Keputusan Menteri Keuangan atas impor mesin. Daftar Barang dan Bahan . KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.Total Perkiraan Harga Diisi sesuai total perkiraan harga barang dan C&F/CIF (US$) bahan yang dimohon fasilitas termasuk biaya pengiriman dan asuransi. Pelabuhan Tempat Diisi sesuai dengan pelabuhan tempat Pemasukan pemasukan barang dan bahan.Spesifikasi Teknis Diisi spesifikasi teknis barang dan bahan yang dimohon fasilitas.-5PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PERSETUJUAN FASILITAS ATAS IMPOR BARANG DAN BAHAN No Formulir Isian 1 Izin Usaha 2 3 4 5 6 7 8 9 Keterangan Diisi dengan Izin Usaha yang dimiliki sebagai dasar pemberian fasilitas barang dan bahan untuk kebutuhan bahan baku. .Nomor Diisi dengan nomor urut barang dan bahan yang dimohon fasilitas berdasarkan masingmasing pelabuhan tempat pemasukan. . .

........... Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan Nomor 17 Tahun 2006...... tanggal . maka dipandang perlu diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas impor barang dan bahan. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK. TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK ATAS BARANG DAN BAHAN YANG DIIMPOR ATAS NAMA PT. perihal ...011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK..... 3.. bahwa barang dan bahan yang dimintakan fasilitas pembebasan bea masuk akan digunakan dalam rangka .................... 2..... ..... : 1.............. 4.. bahwa permohonan PT..... Nomor .... Mengingat 2............ Menimbang : 1.. Barang dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/MIND/PER/10/2012.LAMPIRAN XII-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Barang dan Bahan KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : …………………………………. Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin.011/2012. .... Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal. telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK. Membaca : Surat PT. MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA......011/2009 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 76/PMK. .... .011/2012.

.. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.......... MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERTAMA : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK ATAS BARANG DAN BAHAN DALAM RANGKA PEMBANGUNAN/PENGEMBANGAN (PERLUASAN) INDUSTRI YANG DIIMPOR ATAS NAMA PT.......... tanggal .............. tanggal .. 3...........tanggal ........ KEDUA : KETIGA : ..........tanggal ..... Memperhatikan : 1........... Laporan Capaian Tingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN) dari surveyor independen Nomor ... tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Mesin untuk Pembangunan/ Pengembangan (Perluasan) PT... Atas pengimporan barang dan bahan yang diberikan fasilitas......... Rekomendasi teknis dari instansi terkait Nomor .. ...... NPWP .. Terhadap barang dan bahan dengan perkiraan harga C&F/CIF US$......... .. Harga barang dan bahan dimaksud akan ditetapkan kemudian pada saat pengimporan sebagaimana tercantum dalam Pemberitahuan Impor Barang (PIB) dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai............... lokasi proyek di .... dalam rangka PMDN/PMA**.. (PMDN/PMA)** yang bergerak dalam bidang usaha ..................... (dalam huruf)..... yang diimpor oleh PT.. Keputusan Menteri Keuangan Nomor .... Alamat: ........................ 4....... 2....... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor....... 5........... ... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal... tanggal ... sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan perkiraan harga C&F/CIF US$......sebagaimana telah diubah dengan Nomor .. (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini............. 6.... perusahaan wajib menyampaikan laporan realisasi impor kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah realisasi impor dengan menggunakan formulir sebagaimana dalam Lampiran IV Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012. .... ............ Izin Usaha ………* Nomor………….... diberikan fasilitas pembebasan bea masuk untuk kebutuhan 2 (dua)/4 (empat)** tahun produksi............................. tanggal …………….......-25......................

. SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1.. sedangkan terhadap barang dan bahan yang disalahgunakan tersebut dipungut bea masuk dan pungutan lain yang terhutang.... Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan. Apabila ternyata syarat-syarat yang diatur dalam Keputusan ini tidak dipenuhi atau terdapat penyalahgunaan barang dan bahan tersebut... b.... KEDELAPAN KESEMBILAN : : *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis **) pilih salah satu Ditetapkan di Jakarta pada tanggal .. BKPM. Menunjuk Pelabuhan/Bandara .... ttd...-3KEEMPAT : Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM). KELIMA KETUJUH : : Dalam pelaksanaan impor perusahaan diwajibkan mengikuti ketentuan yang berlaku di bidang impor............ Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.. maka pemberian fasilitas dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi.. .... 7.. 3.. Provinsi ...n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.... kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran II Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012.... a. Direksi PT....... 6. dengan periode pelaporan: a.. Direktur Jenderal .............. Direktur Jenderal Pajak... 4. 5. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA........... Kepala KPPBC.............. Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun berikutnya............. ……………………………………….. MUHAMAD CHATIB BASRI .......... Keputusan ini berlaku selama 2 (dua)/4 (empat)** tahun terhitung sejak tanggal ditetapkan... Menteri Keuangan...... 2................ 8.. Kepala PDPPM/PDKPM... sebagai pelabuhan/bandara tempat pemasukan untuk penyelesaian formalitas pabean atas barang dan bahan dimaksud dalam diktum PERTAMA Keputusan ini.. Direktur Jenderal Bea dan Cukai..

. perihal ………........ Rekomendasi kementerian teknis terkait Nomor ………………... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK..... e. c. f.......... Tanggal ………...... *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis ....... Direksi PT.. tanggal ……………………............. perihal permohonan pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas pemasukan barang dan bahan....... .....LAMPIRAN XII-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Barang dan Bahan KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Jakarta..... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ………………....... b....... dan memperhatikan: a...011/2012...... Izin Usaha……….... sebagaimana telah diubah dengan Nomor ...................... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.... tanggal .. Penolakan pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas pemasukan barang dan bahan Kepada Yth. perihal ……….. Tanggal ……….011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK. Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal .. d. tanggal ...............* Nomor …………....... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor .

..........-2- dengan ini kami menolak pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas pemasukan barang dan bahan. 3... a..... …………………………………… Tembusan : 1.. ttd......... Menteri Keuangan... dengan alasan sebagai berikut: 1.... dst. 2... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... ..... MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.n. .. MUHAMAD CHATIB BASRI ....

……………………… . menyatakan : 1. atas impor barang dan bahan. *) pilih salah satu ........……………………… Alamat : ………………………………. ........ (dalam huruf)........ dengan pelabuhan tempat pemasukan ………………….Faksimile : ………………………………. kami bersedia menanggung segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat..... (penjelasan alasan melakukan perubahan) dengan perkiraan harga C&F/CIF US$....LAMPIRAN XIII-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Perubahan Fasilitas atas Impor Barang dan Bahan Nomor : Lampiran: Perihal : Permohonan perubahan fasilitas atas impor barang dan bahan Kepada Yth : Kepala BKPM Dengan telah diperolehnya Keputusan Menteri Keuangan Nomor ....... Apabila proyek ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup.Telepon : ………………………………...........E-mail : ………………………………..……………………… mengajukan permohonan untuk mendapatkan fasilitas atas perubahan impor barang dan bahan dalam rangka pembangunan/pengembangan industri mengingat ....……………………… Bidang Usaha : ……………………………….. tanggal...……………………… .……………………… ………………………………...……………………… ...... dalam kapasitas sebagai Presiden Direktur/Direktur Utama/Direktur* atas nama PT... Daftar barang dan bahan terlampir kami susun berdasarkan kebutuhan sebenarnya untuk pembangunan proyek penanaman modal yang telah disetujui................... bersama ini kami : Nama Pemohon : ………………………………...... ………………… dan ………………… Bahwa saya.......

.... ..... Kami menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar.satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan... d.... .... b.... 6...... dilengkapi dengan: a.. Pemohon Meterai Rp... Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya. .000.. dan c... Tanda Tangan.... Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan.. Memahami.... b. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan. 3... Cap Perusahaan Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan.....- …………………………………. Nama Jelas..... Jabatan. c. ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian. ... penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan .. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas.... Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya. menyetujui dan menyatakan untuk menjamin dan bertanggungjawab atas : a. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan....-2- 2. Demikian agar menjadi pertimbangan. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya...

jumlah dan harga perkiraan secara rinci per pelabuhan tempat pemasukan. permohonan ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi perusahaan. Daftar Barang dan Bahan yang diubah/diganti dan daftar barang dan bahan pengganti serta softcopy-nya berdasarkan investor module BKPM yang meliputi jenis. sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. e.-3- LAMPIRAN : a. d. PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi. harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup. atau PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota. f. rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir 2 (dua) copy. negara asal. penjelasan alasan perubahan/penggantian Fasilitas Bea Masuk Atas Impor Barang dan Bahan. untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung dilakukan oleh direksi perusahaan. Keputusan Menteri Keuangan tentang Fasilitas Pembebasan Bea Masuk Impor Barang dan Bahan. b. spesifikasi teknis. g. HS Code. rekapitulasi realisasi impor barang dan bahan dengan menyampaikan bukti-bukti berupa Pemberitahuan Impor Barang (PIB) yang telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai. h. . c. Izin Usaha yang diterbitkan oleh PTSP-BKPM.

Cap Perusahaan . *) pilih salah satu ….. Pelabuhan/Bandara Pemasukan . ……………. Pelabuhan/Bandara Pemasukan .. Tanda Tangan...….... Jabatan..-4- DAFTAR PERUBAHAN BARANG DAN BAHAN (dengan sitem investor modul) NAMA PERUSAHAAN NOMOR PERUSAHAAN SEMULA : ………………………………………(PMDN/PMA)* : ……………………………………… NO JENIS SPESIFIKASI BARANG TEKNIS HS CODE NEGARA MUAT JUMLAH SATUAN TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) A......……….......... MENJADI TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) NO JENIS SPESIFIKASI BARANG TEKNIS HS CODE NEGARA MUAT JUMLAH SATUAN A... 20… ....…………………… Nama Terang.……………….

Diisi dengan satuan jumlah barang dan bahan yang dimohon fasilitas.Total Perkiraan Harga C&F/CIF (US$) KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Diisi dengan nomor Telepon Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.-5PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PERUBAHAN/PENGGANTIAN PERSETUJUAN FASILITAS ATAS IMPOR BARANG DAN BAHAN No 1 Formulir Isian Keputusan Menteri Keuangan Nama Pemohon Alamat Telepon Faksimile E-Mail Alasan Permohonan Perubahan Fasilitas Barang dan Bahan Pelabuhan Tempat Pemasukan Daftar Barang dan Bahan . Diisi dengan total perkiraan harga barang dan bahan yang dimohon fasilitas termasuk biaya pengiriman dan asuransi. Diisi sesuai dengan pelabuhan tempat pemasukan barang dan bahan. ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI . Diisi sesuai dengan negara asal dibuatnya barang dan bahan yang dimohon fasilitas. Diisi dengan alasan yang bersangkutan mengajukan permohonan fasilitas perubahan barang dan bahan. Diisi sesuai nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi dengan jumlah barang dan bahan yang dimohon fasilitas. Diisi dengan nomor HS Code barang dan bahan yang dimohon fasilitas berdasarkan BTBMI.HS Code .Satuan .Spesifikasi Teknis . Diisi dengan nama barang dan bahan yang dimohon fasilitas Diisi dengan spesifikasi Teknis barang dan bahan yang dimohon fasilitas. Diisi dengan alamat perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Nomor 2 3 4 5 6 7 8 9 Keterangan Diisi dengan Keputusan Menteri Keuangan tentang pembebasan bea masuk atas impor barang dan bajan yang telah disetujui. Diisi dengan nomor Faksimile Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Jenis Barang . Diisi dengan alamat e-mail Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Jumlah . Diisi dengan nomor urut barang dan bahan yang dimohon fasilitas berdasarkan masingmasing pelabuhan tempat pemasukan. .Negara Asal .

.......011/2012............. TANGGAL .. ............... 2..... Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal.. telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK....... : 1. bahwa barang dan bahan yang dimintakan fasilitas pembebasan bea masuk akan digunakan dalam rangka .LAMPIRAN XIII-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Perubahan Fasilitas atas Impor Barang dan Bahan KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : .. 3..... perihal ... Nomor ..... Membaca : Surat PT.... Mengingat ......011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang Dan Bahan Untuk Pembangunan Atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK....................... 2......... maka dipandang perlu diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas impor barang dan bahan dalam rangka. ATAS NAMA PT.... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK............. .. bahwa permohonan PT. Menimbang : 1........... . Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan Nomor 17 Tahun 2006..... DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA.. tanggal .... TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR .011/2012............ ......

. dalam rangka PMDN/PMA*.......... ............... tanggal ..... 3........... 5...... ATAS NAMA PT..... ... PERTAMA : *) pilih salah satu **) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis ............ DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* Terhadap barang dan bahan yang diubah/diganti dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.............-24. 2.. Barang dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/MIND/PER/10/2012....... .................. Keputusan Menteri Keuangan Nomor ..........………** Nomor…………................. MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR …………................. Laporan Capaian Tingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN) dari surveyor independen Nomor ........ 4.... (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor..tanggal ....sebagaimana telah diubah dengan Nomor ..………... dikeluarkan dari daftar lampiran Keputusan Menteri Keuangan Nomor . 5........... tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Barang dan Bahan untuk Pembangunan/ Pengembangan (Perluasan) PT............. TANGGAL .. 6..... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 tahun 2013 tentang Pedoman Dan Tata Cara Perizinan Dan Nonperizinan Penanaman Modal Memperhatikan : 1....... tanggal ..... tanggal .. tanggal ……......... Izin Usaha ............tanggal ... tanggal ... Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin. Rekomendasi teknis dari instansi terkait Nomor .......

.. diberikan fasilitas pembebasan bea masuk...... Harga barang dan bahan dimaksud akan ditetapkan kemudian pada saat pengimporan sebagaimana tercantum dalam Pemberitahuan Impor Barang (PIB) dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai....... ........-3KEDUA : Terhadap barang dan bahan pengganti dengan perkiraan harga C&F/CIF US$. ............. (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini........... (dalam huruf).. ................... Menunjuk Pelabuhan/Bandara . KETIGA : KEEMPAT : KELIMA : KEENAM : KETUJUH : ………………………………………. – US$......... ....... ....... sebagai pelabuhan/bandara tempat pemasukan untuk penyelesaian formalitas pabean atas barang dan bahan dimaksud dalam Diktum KEDUA Keputusan ini.. Apabila barang dan bahan yang diubah/diganti tersebut ternyata masih diimpor dan/atau apabila mesin penggantinya ternyata telah di impor dengan membayar bea masuk dan pungutan-pungutan lainnya... (dalam huruf)....... ......... maka ketentuan pemberian fasilitas pembebasan bea masuk tidak berlaku lagi dan dinyatakan batal...... a..... sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan perkiraan harga C&F/CIF US$... + US$.. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal ............ Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan tanggal ……… (dalam huruf)..... = US$................. tanggal .. ...n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA............... Ketentuan-ketentuan lain yang telah ditetapkan dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor ............ sepanjang tidak bertentangan dengan Keputusan ini tetap berlaku. sehingga dengan adanya perubahan/penggantian mesin tersebut nilai impor yang disetujui seluruhnya berubah dengan perkiraan harga C&F/CIF menjadi US$..

Kepala KPPBC..... Direksi PT...... 3... Menteri Keuangan.. Kepala PDPPM/PDKPM....... Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. 8. ............ 5.. Direktur Jenderal Pajak. 2.... 7... Direktur Jenderal . Provinsi ..... Direktur Jenderal Bea dan Cukai..... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA....... 4............ 6....-4- SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1.... ttd.................. BKPM............... MUHAMAD CHATIB BASRI .......

...LAMPIRAN XIII-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan atas Permohonan Perubahan Fasilitas Impor Barang dan Bahan KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan permohonan perubahan fasilitas impor barang dan bahan Kepada Yth..... perihal ……….. tanggal ……………………. dan memperhatikan: a... . tanggal ..... Izin Usaha………....... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK... perihal permohonan perubahan fasilitas impor barang dan bahan..... Tanggal ……….011/2012..... b... Rekomendasi kementerian teknis terkait Nomor ……………….. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.. c............ e..* Nomor …………..... d..... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal ................ tanggal ... sebagaimana telah diubah dengan Nomor ... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor ......... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ………………....... Tanggal ………. perihal ………....... *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis ....... f. Jakarta..011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK. Direksi PT..

. 3..... Tembusan : 1. ttd... 2....n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA …………………………………………….....untuk pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas perubahan/penggantian barang dan bahan. dst.............. MUHAMAD CHATIB BASRI . ....... a...tanggal... ..... Menteri Keuangan...-2- dengan ini kami menolak perubahan Keputusan Menteri Keuangan Nomor......... dengan alasan sebagai berikut: 1. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.

........................... Nama perusahaan : 2.... Modal Disetor 4....... : : : : ……………………………......................... ………………………………........... Bidang usaha : 3.... ………………………………....... NPWP : 6......... Estimasi Mulai berproduksi (bulan/tahun): 2.......... …………………………….... ……………………………. Modal perseroan (Rp/US$)* a.......... orang *) pilih salah satu .... Modal Dasar b.011/2012 I........ Instansi yang mengeluarkan : 5...... …………………………... : . Nomor dan Tanggal Akta Pendirian dan Perubahannya : 7...... ……………………………. …………………………….. Tenaga Kerja Indonesia : ... ……………………………........................ ……………………………....... KETERANGAN PEMOHON 1........... : …………………………. Modal Ditempatkan c... ………………………………................ Nomor dan Tanggal pengesahan Badan Hukum : 8................................ ……………………………….... Nomor....................LAMPIRAN XIV-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Fasilitas Pajak Penghasilan PERMOHONAN USULAN FASILITAS PAJAK PENGHASILAN BERDASARKAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 1 TAHUN 2007 SEBAGAIMANA DIUBAH TERAKHIR DENGAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 52 TAHUN 2011 DAN PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 144/PMK............ tanggal Persetujuan/ Izin Prinsip/Izin sejenis lainnya : 4... RENCANA PENANAMAN MODAL No Bidang Usaha KBLI Cakupan Produk Daerah/lokasi 1.. II.... Investasi proyek (Rp/US$)* 3... Alamat Kantor Pusat : …………………………......

....... Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham........ b.... Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya. dilengkapi dengan: a. dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT .. 2.... penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan.. 2... Nama Jelas. keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan... d. Tanda Tangan Jabatan. c. dan c. atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi. PERNYATAAN Bahwa saya. Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat....000...... Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas.... Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia..... Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan. ... keaslian seluruh dokumen yang disampaikan. 6.....…………………………………….. dengan ini menyatakan : 1..... .. nama : ………………………..... b. kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya.. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya.-2III...... Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan..... Cap Perusahaan 1........... penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan ..... Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup..... ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup.... dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a.satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan.. Pemohon Meterai Rp...

g. e. f. surat kuasa bermeterai cukup untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung oleh direksi perusahaan. rekaman NPWP. permohonan ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi perusahaan. c. . ketentuan tentang surat kuasa sebagaimana dimaksud pada butir e diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. b. Uraian dan komponen nilai investasi.-3LAMPIRAN : a. rekaman Izin Prinsip Penanaman Modal tentang kegiatan usaha atau bentuk perizinan sejenis lainnya dari instansi yang berwenang berdasarkan peraturan perundang-undangan. d. rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM serta akta perubahannya dengan persetujuan/pemberitahuan perubahannya.

Diisi sesuai bidang usaha perusahaan yang tercantum dalam Izin Prinsip/izin lainnya milik perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. Diisi sesuai bidang usaha perusahaan dalam Izin Prinsip. Diisi dengan Nomor KBLI bidang usaha perusahaan yang tercantum dalam Izin Prinsip/izin lainnya milik perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan.Bidang Usaha . 9 Rencana Penanaman Modal .-4PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN USULAN FASILITAS PAJAK PENGHASILAN No Formulir Isian 1 Nama Perusahaan 2 3 Bidang Usaha Nomor. Diisi dengan nomor. tanggal persetujuan/Izin Prinsip/Izin Sejenis lainnya Instansi Yang Mengeluarkan 4 5 NPWP 6 Nomor dan Tanggal Akte Pendirian dan Perubahannya Nomor dan Tanggal Pengesahan Badan Hukum Alamat Kantor Pusat 7 8 Keterangan Diisi dengan nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. Diisi dengan nomor dan tanggal pengesahan Badan Hukum perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. Diisi dengan nomor dan tanggal akte pendirian dan Perubahan perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan.KBLI .Nomor .Cakupan Produk Diisi dengan nomor urut bidang usaha perusahaan yang tercantum dalam Izin Prinsip/izin lainnya milik perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. Diisi dengan Instansi yang menerbitkan Izin Prinsip/Izin lainnya yang dimiliki perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. Diisi sesuai alamat kantor pusat perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. Diisi sesuai Nomor Pokok Wajib Pajak perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. . tanggal persetujuan/Izin Prinsip/Izin lainnya yang dimiliki perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. Diisi sesuai Cakupan produk yang dihasilkan perusahaan yang tercantum dalam Izin Prinsip/izin lainnya milik perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan.

Modal Dasar .Daerah/Lokasi Diisi sesuai daerah/lokasi proyek perusahaan yang tercantum dalam Izin Prinsip/izin lainnya milik perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan.Modal Ditempatkan ./US$) 12 Modal Perseroan . Diisi dengan rencana/waktu perkiraan perusahaan mulai berproduksi. Diisi dengan Rencana Penyerapan Tenaga Kerja Indonesia dalam proyek perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. ttd. Diisi sesuai dengan Modal Ditempatkan dalam nilai investasi perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan berdasarkan Izin Prinsip/izin lainnya.Modal Disetor 13 Tenaga Kerja Indonesia KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. MUHAMAD CHATIB BASRI .-5. Diisi sesuai dengan Modal Disetor dalam nilai investasi perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan berdasarkan Izin Prinsip/izin lainnya. Diisi sesuai dengan nilai investasi proyek perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan berdasarkan Izin Prinsip/izin lainnya. Diisi sesuai dengan Modal Dasar dalam nilai investasi perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan berdasarkan Izin Prinsip/izin lainnya. 10 11 Estimasi Mulai Berproduksi (bulan/tahun) Investasi Proyek (Rp.

6............. Keterangan 4........... .. 7.......... ........ Kepada Yang Terhormat Menteri Keuangan melalui Direktur Jenderal Pajak di Jakarta Sehubungan dengan permohonan PT/Koperasi Nomor . setelah diadakan penelitian atas permohonan dimaksud maka dengan ini kami mengusulkan : 1... Cakupan Produk dan Daerah (Lokasi Usaha/Proyek) No Produk KBLI : . 3......................................... tanggal .................... 5. 2............ perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat........................... : .................. Tanggal Persetujuan/ Izin Prinsip/Izin sejenis lainnya NPWP Alamat Kantor Pusat Estimasi Produksi/Operasi Komersial : : : : ........ Nama Perusahaan Bidang Usaha KBLI..................................LAMPIRAN XIV-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Usulan Fasilitas Pajak Penghasilan KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor : Sifat : Lampiran: Perihal : Usulan pemberian fasilitas Pajak Penghasilan (PPh) berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 1 Tahun 2007 sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 52 Tahun 2011 Jakarta......................................................... : ..... Nomor............. ............................................ ......

Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. Akta pendirian yang telah disahkan oleh Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia.. 2. ……………. 4.. rekaman Surat Persetujuan/Izin Prinsip untuk penanaman modal baru atau Surat Persetujuan Perluasan/Izin Prinsip Perluasan penanaman modal yang diterbitkan oleh Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal atau instansi lain yang berwenang berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku.. 3.... 3.. kami sampaikan terima kasih.... Uraian dan komponen nilai investasi.... Tembusan Disampaikan Kepada Yth.. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. khusus bagi perusahaan penanaman modal asing baru.-2untuk kiranya dapat diberikan fasilitas Pajak Penghasilan berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 1 Tahun 2007 sebagaimana diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 52 Tahun 2011. 4. terlampir kami sampaikan: 1. 2.... ttd.. rekaman kartu Nomor Pokok Wajib Pajak. BKPM. *) pilih salah satu.. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. : 1... MUHAMAD CHATIB BASRI .. Menteri Perindustrian/Menteri Teknis Terkait *... Perusahaan yang bersangkutan.. Kepala Pusat Data dan Informasi.. Sebagai bahan pertimbangan. Demikian atas perhatian dan kerjasamanya... BKPM.

..... ........... **) diisi untuk Angka Pengenal Importir Umum (API-U) 11.......................................................... : ........... ...............................................Provinsi .............................. Bidang Usaha 13.......... Akta Pendirian/Perubahan Penanaman Modal 8........................ .....Tanggal Referensi : : : : : : : : : : : : : : : : . Nomor Telepon 5............ .................................. Tanda Daftar Perusahaan ... ......………………….......................................... ............ .................................... Surat Pendaftaran/Izin Prinsip 7.................. ......................... .............................................. Permohonan untuk mendapatkan Angka Pengenal Importir (API) ini diajukan oleh yang bertandatangan dibawah ini : A.......................................................................Nomor Referensi ....... ....................................................... No............................................ 3............. Nama Bank ** ....................... Nomor Faksimile 6.............LAMPIRAN XV-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Formulir Angka Pengenal Impor FORMULIR ANGKA PENGENAL IMPORTIR PRODUSEN (API-P) (BARU/PERUBAHAN/ ANGKA PENGENAL IMPORTIR UMUM (API-U) (BARU/PERUBAHAN)* *) pilih salah satu Nomor Tanggal : ................... No........ ***) diisi untuk Angka Pengenal Importir Umum (API-U) ............................................. No.................................... No..................................... Surat Ket Domisili Kantor Pusat 10.......... ...............Tanggal TDP ....... ........................................... Nama Perusahaan NPWP Perusahaan Alamat Kantor Pusat Perusahaan .... No................................... . 2........................................Tanggal Akhir TDP 9... ... ............................................ Jenis Bagian barang yang dapat diimpor*** : ........................Kabupaten/Kota 4........ ..................................................................... ................. Izin Usaha 12.... : (Kode Section)…................................ : ......... IDENTITAS PERUSAHAAN 1.............

IDENTITAS PENANDATANGAN (DIREKSI & KUASA DIREKSI) 1. Paspor (untuk WNA) 3. Nama Alamat Rumah Jabatan No. IMTA (untuk WNA) No. Nama Alamat Rumah Jabatan No. KTP (untuk WNI) NPWP (untuk WNI) No. IMTA (untuk WNA) No. IMTA (untuk WNA) No. KTP (untuk WNI) NPWP (untuk WNI) No.-2- 14. Nomor Surat Pernyataan Importir Memiliki Hubungan Istimewa **** Tanggal Surat : ………………………………………………… : ………………………………………………… ****) diisi untuk Angka Pengenal Importir Umum (API-U) B. KTP (untuk WNI) NPWP (untuk WNI) No. Paspor (untuk WNA) 2. IMTA (untuk WNA) No. Nama Alamat Rumah Jabatan No. Paspor (untuk WNA) : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… . Nama Alamat Rumah Jabatan No. KTP (untuk WNI) NPWP (untuk WNI) No. Paspor (untuk WNA) 4.

-3C.- ……………………………… Nama terang.... Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas.. 6. ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup..…………….. Jabatan. tanda tangan........... dengan ini menyatakan : 1. nama : ……………………….. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya... PERNYATAAN Bahwa saya. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya.. ….. Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat. c. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan.20…… Direktur Utama Meterai Rp. .. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan. d. Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan. dan c. 2. dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a. cap perusahaan Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan..………. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan.satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan.. b. b.. dilengkapi dengan: a... penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan . dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT ..000... Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup....

Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. 2. . 8.-4LAMPIRAN BAGI PERMOHONAN API-P 1. Rekaman Kartu Tanda Penduduk dan NPWP bagi Warga Negara Indonesia (WNI). 6. Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. 9. Rekaman Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing (IMTA). 7. Kartu Izin Tinggal (KITAS). 10. Rekaman NPWP dan Rekaman Tanda Daftar Perusahaan (TDP). Untuk permohonan perubahan API-P ditambah persyaratan : 11. Rekaman surat keterangan domisili kantor pusat perusahaan dari kantor kelurahan setempat/pengelola gedung/ pengelola kawasan. bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. 3. Penandatangan API-P maksimal 4 (empat) orang yang terdiri dari minimal 1 (satu) orang direksi dan lainnya kuasa direksi dengan melampirkan surat Kuasa untuk penandatangan dokumen impor (kartu API-P). 4. Rekaman Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan/Izin Usaha yang dimiliki dan masih berlaku. paspor dan NPWP bagi penandatangan dokumen impor warga negara asing (WNA). 5. Rekaman akta pendirian dan perubahannya yang terkait dengan susunan direksi terakhir serta pengesahan/persetujuan/permberitahuan dari Kementerian Hukum dan HAM. Asli API-P lama. menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa. Pasfoto terakhir dengan latar belakang warna merah masing-masing Pengurus atau Direksi Perusahaan yang menandatangani API 2 (dua) lembar ukuran 3 x 4.

4. perjanjian pinjaman atau perjanjian penyediaan barang) yang ditandasahkan oleh Atase Perdagangan/Pejabat Diplomatik/konsuler/perwakilan RI di luar negeri. bukti hubungan istimewa (persetujuan kontraktural yang menyatakan jangka waktu persetujuan. Untuk permohonan perubahan API-U ditambah persyaratan : 14. dan/atau c. 3. Rekaman NPWP dan Rekaman Tanda Daftar Perusahaan (TDP). . perjanjian keagenan/distributor. surat keterangan dari Atase Perdagangan/Pejabat konsuler/perwakilan RI di luar negeri. 5. 7. 10. a. Diplomatik/ 2. anggaran dasar. 8. Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. Asli API-U lama. Rekaman Pendaftaran/ Surat Persetujuan yang dimiliki. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. b. Rekaman Kartu Tanda Penduduk dan NPWP bagi Warga Negara Indonesia (WNI). Pasfoto terakhir dengan latar belakang warna merah masing-masing Pengurus atau Direksi Perusahaan yang menandatangani API 2 (dua) lembar ukuran 3 x 4. 6. Referensi asli dari bank devisa. Rekaman Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing (IMTA). surat pernyataan bermeterai cukup yang mencantumkan jenis hubungan istimewa dan negara asal dengan perusahaan yang berada di luar negeri. bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. bagian (section). 12. paspor dan NPWP bagi penandatangan dokumen impor warga negara asing (WNA). kepemilikan saham. Rekaman surat keterangan domisili kantor pusat perusahaan dari kantor kelurahan setempat/pengelola gedung/ pengelola kawasan. menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa. 9. Penandatangan API-U maksimal 4 (empat) orang yang terdiri dari minimal 1 (satu) orang direksi dan lainnya kuasa direksi dengan melampirkan surat Kuasa untuk penandatangan dokumen impor (kartu API-U). melampirkan: 11. 13. Untuk yang mengimpor lebih dari 1 (satu) bagian.-5LAMPIRAN BAGI PERMOHONAN API-U 1. Rekaman Izin Usaha dibidang perdagangan impor yang dimiliki. Rekaman akta pendirian dan perubahannya yang terkait dengan susunan direksi terakhir serta pengesahan/persetujuan/permberitahuan dari Kementerian Hukum dan HAM. Kartu Izin Tinggal (KITAS).

Nomor Faksimile Diisi dengan nomor Faksimile Kantor yang sebagaimana alamat yang telah diisi pada Point 3 (tiga). Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Terdaftar Jenderal Pajak. Diisi dengan nomor Telpon Kantor yang sebagaimana alamat yang telah diisi pada Point 3 (tiga). Nama Bank Diisi sesuai dengan nomor dan -Nomor Referensi tanggal dari referensi bank devisa -Tanggal referensi yang telampir.Tanggal Akhir TDP perusahaan berdomisili beserta tanggal penerbitan TDP dan masa berlaku TDP. Diisi sesuai bidang usaha yang tercantum dalam izin usaha dan/atau surat persetujuan/izin prinsip yang dimiliki perusahaan.Tanggal TDP suku dinas Kabupaten/Kota dimana . Kementerian Keuangan. Aspek 1. 2. Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Domisili. 12 Nomor Izin Usaha Bidang Usaha Diisi sesuai izin usaha yang dimiliki perusahaan. diisi untuk Angka Pengenal Importir Umum (API-U) 11. Nomor Surat Ket Domisili Diisi sesuai Surat Keterangan Kantor Pusat Domisili (SKDP) yang dikeluarkan oleh Pemerintah daerah Setempat atau Pengelolah Kawasan.-6PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN ANGKA PENGENAL IMPORTIR PRODUSEN (API-P) (BARU/PERUBAHAN/ ANGKA PENGENAL IMPORTIR UMUM (API-U) (BARU/PERUBAHAN) A. 10. Nomor Surat Pendaftaran/Izin Diisi sesuai surat persetujuan/izin prinsip yang dimiliki perusahaan. 8. NPWP Perusahaan 3. 6. 7. 9. 4. Prinsip Penanaman Modal Nomor Akta Diisi sesuai akta pendirian dan Pendirian/Perubahan perubahan yang mencantumkan susunan direksi terakhir perusahaan. Nama Perusahaan Keterangan Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan terakhir dan pengesahan/ persetujuan dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia. Nomor Tanda Daftar Diisi sesuai Tanda Daftar Perusahaan Perusahaan yang diterbitkan oleh . IDENTITAS PERUSAHAAN No. Alamat Kantor Pusat Perusahaan -Provinsi -Kabupaten/Kota Nomor Telepon 5. .

-7- 13. Nomor Surat Pernyataan Diisi nomor dan tanggal sesuai Importir Memiliki Hubungan dengan bukti hubungan istimewa yang telah ditandasahkan dan/atau Istimewa keterangan dari surat diisi untuk Angka Pengenal Importir surat keterangan dari Atase Perdagangan/ Umum (API-U) Pejabat Diplomatik/ konsuler/ perwakilan RI di luar negeri. . Jenis Bagian Barang yang dapat Diisi sesuai jenis barang yang telah Diimpor diatur dalam Buku Tarif Bea Masuk diisi untuk Angka Pengenal Importir Impor (BTBMI) sesuai section/bagian Umum (API-U) dan HS code. 14.

Diisi sesuai alamat pengurus yang bertandatangan sebagaimana tercantum dalam KTP atau IMTA. Diisi sesuai Surat Keterangan Terdaftar Jenderal Pajak. Kementerian Keuangan. Diisi :  Direksi bila penandatangan tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan yang telah memperoleh pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. Diisi sesuai KTP yang masih berlaku. ttd. Alamat Rumah Jabatan Nomor KTP (untuk WNI) NPWP (untuk WNI) Nomor IMTA (untuk WNA) Nomor Paspor (untuk WNA) KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. IDENTITAS PENGURUS/DIREKSI PERUSAHAAN No.-8B. Kementerian Keuangan. MUHAMAD CHATIB BASRI . Diisi sesuai Surat Keterangan Terdaftar Jenderal Pajak. Nama Aspek Keterangan Diisi dengan nama pengurus yang bertandatangan di Dokumen API-P sesuai KTP atau IMTA. Diisi sesuai IMTA yang masih berlaku.  Kuasa Direksi sebagaimana surat kuasa penandatangan API-P. 1.

b.......................................... Nomor Surat Ket. Nomor Izin usaha di bidang industri : ............................................. Deputi Bidang Pelayanan Penanaman Modal ( NIP Tembusan: 1................ atau izin usaha lain yang sejenis yang diterbitkan oleh BKPM Nomor TDP : .. Direktur Impor.................. NPWP : ................................. Alamat kantor pusat : ........ Direktur Urusan Luar Negeri Bank Indonesia.................................... API berlaku selama importir masih menjalankan kegiatan usahanya dan wajib melakukan registrasi setiap 5 (lima) tahun sekali......... tentang Angka Pengenal Importir (API).......................... Faksimile : .........n... Kemenkeu..... MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA u.......... a............ 3............... Ka........... 2....... Nomor Pendaftaran/Izin Prinsip : .............................................................. kepada: Nama/Bentuk Perusahaan : ............ 4............................................................... diberikan Angka Pengenal Importir Produsen (API-P). Ditjen Daglu........... Direktur Teknis Kepabeanan Bea dan Cukai.................LAMPIRAN XV-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Angka Pengenal Importir Produsen Logo Kemendag KEMENTERIAN PERDAGANGAN ANGKA PENGENAL IMPORTIR PRODUSEN (API-P) Nomor :……………………-B Berdasarkan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor ………………............... Domisili/sewa/kontrak : .......................... Jenis Izin Usaha atau Bidang Usaha : ........................................ Telepon : ..... Dinas Provinsi Barcode pencetakan: Tanggal dan waktu ) .................. Nama Penanggung jawab : ...................................... Nomor Akta Notaris/Perubahan : .....

dengan tembusan Kepada Direktur Impor selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari sejak: (1) Perusahaan mengenai kegiatan usahanya sekali dalam 1 (satu) tahun. API yang telah dibekukan sebagaimana dimaksud huruf b. Perusahaan Pemilik API wajib melaporkan kepada Kepala ………………. IMTA Contoh Tanda Tangan Nama Alamat Rumah Jabatan No. KTP No. KTP No. 3 x 4 Dengan Ketentuan Sebagai Berikut: a. c. (2) Pengurus mengenai setiap perubahan bentuk badan usaha. . (2) Tidak melaksanakan kewajiban sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29. baru dapat diaktifkan kembali apabila: (1) Telah melaksanakan kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (2). Nama Alamat Rumah Jabatan No. b. atau (3) Tidak melaksanakan kewajiban sebagaiman dimaksud dalam Pasal 31. IMTA Contoh Tanda Tangan Nama Alamat Rumah Jabatan No. 3 x 4 4. atau (3) Telah melaksanakan kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 31.. IMTA Contoh Tanda Tangan : : : : : : 3 x 4 2. (2) Telah melaksanakan kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29. pengurus/direksi dan alamat perusahaan. Nama Alamat Rumah Jabatan No. IMTA Contoh Tanda Tangan : : : : : : : : : : : : : : : : : : 3 x 4 3. KTP No.-2- IDENTITAS PENGURUS/DIREKSI PERUSAHAAN 1. API dibekukan apabila: (1) Tidak melakukan pendaftaran ulang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (2). KTP No.

. dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. c. maka API Nomor ……………….. di mana API diterbitkan. Dengan diterbitkan Angka Pengenal Importir (API) ini. dan pencabutan API: (1) Sebagaimana dimaksud dalam huruf b. (2) Sebagaimana dimaksud dalam huruf b. c.-3d. dan d wajib disampaikan kepada perusahaan yang bersangkutan secara tertulis. pengaktifan kembali. (5) Melanggar ketentuang peraturan perundang-undangan yang berlaku di bidang impor. g. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. ttd. tembusan kepada Direktur Impor.. (6) Menyalahgunakan dokumen impor dan surat-surat yang berkaitan dengan impor. MUHAMAD CHATIB BASRI . atau (7) Dinyatakan bersalah oleh pengadilan atas tindak pidana yang berkaitan dengan penyalahgunaan API dan telah berkekutan hukum tetap. Importir pemilik API wajib melakukan pendaftaran ulang di instansi penerbit paling lama 30 (tiga puluh) hari kerja setelah 5 (lima) tahun sejak tanggal penerbitan. API dicabut apabila: (1) Mengalami pembekuan API sebanyak 2 (dua) kali (2) Tidak melaksanakan kewajibannya pendaftaran ulang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (2) paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal pembekuan. dan d dilakukan oleh ………………. tanggal ………………. (3) Tidak melaksanakan kewajiban pelaporan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29 atau tidak melaksanakan kewajiban pelaporan perubahan data sebagaimana dimaksud Pasal 31 paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal pembekuan. e. f. (4) Menyampaikan informasi atau data yang tidak benar dalam dokumen permohonan API. Pembekuan.

..... Direktur Urusan Luar Negeri Bank Indonesia...... Telepon : ............... Deputi Bidang Pelayanan Penanaman Modal ( NIP Tembusan: 1...................... MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA u................................................................................ tentang Angka Pengenal Importir (API)........... API berlaku selama importir masih menjalankan kegiatan usahanya dan wajib melakukan registrasi setiap 5 (lima) tahun sekali................................................... Nomor Pendaftaran/Izin Prinsip : ....................... 3...........LAMPIRAN XV-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Angka Pengenal Importir Umum Logo Kemendag KEMENTERIAN PERDAGANGAN ANGKA PENGENAL IMPORTIR UMUM (API-U) Nomor :……………………-B Berdasarkan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor ………………. kepada: Nama/Bentuk Perusahaan : ............. Domisili/sewa/kontrak : ..................... Direktur Teknis Kepabeanan Bea dan Cukai.................... a....................... Nomor Surat Ket........ Ka........................................ atau izin usaha lain yang sejenis yang diterbitkan oleh BKPM Nomor TDP : ..........................n... diberikan Angka Pengenal Importir Produsen (API-U)................ Direktur Impor................................................................. Kemenkeu................................................. NPWP : ........................... Nomor Akta Notaris/Perubahan : ...........b............. Jenis bagian barang yang dapat diimpor : ..... Nama Penanggung jawab : .................. Jenis Izin Usaha atau Bidang Usaha : . 2....................................................... Faksimile : .... Nomor Surat pernyataan importir memiliki hubungan istimewa : ............................ Alamat kantor pusat : ............... Nomor Izin usaha di bidang industri : ........ Ditjen Daglu......... 4............. Dinas Provinsi Barcode pencetakan: Tanggal dan waktu ) .....

KTP No.. b. IMTA Contoh Tanda Tangan : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : 3 x 4 2. . API yang telah dibekukan sebagaimana dimaksud huruf b. KTP No. (2) Telah melaksanakan kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29. IMTA Contoh Tanda Tangan Nama Alamat Rumah Jabatan No. baru dapat diaktifkan kembali apabila: (1) Telah melaksanakan kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (2). 3 x 4 4. atau (3) Telah melaksanakan kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 31. Perusahaan Pemilik API wajib melaporkan kepada Kepala ………………. atau (3) Tidak melaksanakan kewajiban sebagaiman dimaksud dalam Pasal 31. dengan tembusan Kepada Direktur Impor selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari sejak: (1) Perusahaan mengenai kegiatan usahanya sekali dalam 1 (satu) tahun. KTP No. 3 x 4 Dengan Ketentuan Sebagai Berikut: a. Nama Alamat Rumah Jabatan No. pengurus/direksi dan alamat perusahaan. IMTA Contoh Tanda Tangan Nama Alamat Rumah Jabatan No. (2) Tidak melaksanakan kewajiban sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29. KTP No. c. API dibekukan apabila: (1) Tidak melakukan pendaftaran ulang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (2). IMTA Contoh Tanda Tangan Nama Alamat Rumah Jabatan No.-2- IDENTITAS PENGURUS/DIREKSI PERUSAHAAN 1. (2) Pengurus mengenai setiap perubahan bentuk badan usaha. 3 x 4 3.

(3) Tidak melaksanakan kewajiban pelaporan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29 atau tidak melaksanakan kewajiban pelaporan perubahan data sebagaimana dimaksud Pasal 31 paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal pembekuan. (6) Menyalahgunakan dokumen impor dan surat-surat yang berkaitan dengan impor. c. dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. API dicabut apabila: (1) Mengalami pembekuan API sebanyak 2 (dua) kali (2) Tidak melaksanakan kewajibannya pendaftaran ulang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (2) paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal pembekuan. Dengan diterbitkan Angka Pengenal Importir (API) ini. Pembekuan. tembusan kepada Direktur Impor. dan d wajib disampaikan kepada perusahaan yang bersangkutan secara tertulis. dan d dilakukan oleh ………………. atau (7) Dinyatakan bersalah oleh pengadilan atas tindak pidana yang berkaitan dengan penyalahgunaan API dan telah berkekutan hukum tetap. pengaktifan kembali.. MUHAMAD CHATIB BASRI . di mana API diterbitkan. (5) Melanggar ketentuang peraturan perundang-undangan yang berlaku di bidang impor. maka API Nomor ………………. Importir pemilik API wajib melakukan pendaftaran ulang di instansi penerbit paling lama 30 (tiga puluh) hari kerja setelah 5 (lima) tahun sejak tanggal penerbitan. c.-3d.. tanggal ………………. (2) Sebagaimana dimaksud dalam huruf b. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. dan pencabutan API: (1) Sebagaimana dimaksud dalam huruf b. ttd. e.. f. (4) Menyampaikan informasi atau data yang tidak benar dalam dokumen permohonan API. g.

Yang bertanda tangan di bawah ini : ______________.... ___________... Oleh karenanya BKPM tidak akan bertanggung jawab dan tidak dapat dituntut pertanggungjawabannya atas segala biaya dalam bentuk apapun yang mungkin timbul sebagai akibat dari pemberian kuasa dan kewenangan oleh Pemberi Kuasa kepada Penerima Kuasa berdasarkan surat kuasa ini.. Pemberi Kuasa Meterai ____________________ Nama: Jabatan: oleh kedua belah pihak pada hari ini. perseorangan/perusahaan yang didirikan berdasarkan dan tunduk pada hukum negara____________. Warga Negara_________. pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP) / Paspor No. (selanjutnya disebut sebagai “Penerima Kuasa”) -----------------------------------KHUSUS----------------------------------Bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa untuk menandatangani permohonan : ……………………………………… Pemberi Kuasa dan Penerima Kuasa mengerti bahwa dalam menjalankan fungsinya sebagai penyelenggara urusan penanaman modal.. Segala kuasa dan kewenangan yang diberikan oleh Pemberi Kuasa kepada Penerima Kuasa dalam Surat Kuasa ini berlaku sampai dengan dicabutnya Surat Kuasa ini oleh Pemberi Kuasa.(tgl/bln/thn). pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP)/ Paspor No. MUHAMAD CHATIB BASRI .. berkedudukan di _________.... ___________.LAMPIRAN XVI-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Kuasa Penandatanganan SURAT KUASA Nomor:. bertempat tinggal di ____________.. bertempat tinggal di ____________... dengan ini memberikan kuasa dan kewenangan penuh tanpa hak substitusi kepada : _____________. Warga Negara _______. Surat Kuasa ini ditandatangani _______. bertindak dalam kapasitasnya sebagai ___________ dari dan karenanya untuk dan atas nama ______. dan beralamat di ________. BKPM tidak mengenakan atau membebankan biaya dalam bentuk atau dalam tahapan apapun kepada penanam modal atau perusahaan atau kuasanya. ttd.. Penerima Kuasa _____________________ Nama: Jabatan: KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. (selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”).

. holder of Identity Card (KTP)/ Passport No.... be domiciled in_________.LAMPIRAN XVI-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Power of Attorney Form POWER OF ATTORNEY Number... MUHAMAD CHATIB BASRI .. in this matter acting in his capacity as __________ and as such for and on behalf of _______.. ______________.... Therefore... hereby gives full power and authority without the right of substitution to: _________________.... (hereinafter referred to as the “Authorized”) ---------------------------------------------. The Authorizer Stamp Duty ________________ Name: Title: _______________ Name: Title: The Authorized KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. The authorizer and the authorized understand that in conducting its function as administrator of investment services... Citizen. This Power of Attorney signed by both parties on this day.. (hereinafter referred as the “Authorizer”). Citizen of _________. of _________ holder of Identity Card (KTP)/Passport No. The undersigned below: ____________. All powers and authority given by the Authorizer to the Authorized in this Power of Attorney shall remain valid until this Power of Attorney is revoked by the Authorizer... ttd..... ______________. BKPM shall not be responsible nor be held liable for any fees in whatever form which may occur as a result of the powers and authority given by the Authorizer to the Authorized under this Power of Attorney. BKPM does not impose nor charge any fees in whatever form or stage to investor or company or its Authorizer. having its registered office at ___________. (dd/mm/yyyy). an individual/a company duly established and existing under the laws of ____________. _____.. having his address at ____________. having his address at ____________..SPECIFICALLY ----------------------------------To act for and on behalf of the Authorizer to sign the application of : …………………………………………………….

... ........... bertempat tinggal di ____________....... Yang bertanda tangan di bawah ini : ______________..... bertempat tinggal di ____________... Pemberi Kuasa dan Penerima Kuasa mengerti bahwa dalam menjalankan fungsinya sebagai penyelenggara urusan penanaman modal.. berkedudukan di _________.............. (selanjutnya disebut sebagai “Penerima Kuasa”) -----------------------------------KHUSUS----------------------------------Bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa untuk melakukan pengurusan: ………………………………………........... pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP) / Paspor No.... dengan ini memberikan kuasa dan kewenangan penuh tanpa hak substitusi kepada : _____________..... (selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”).... termasuk mengambil perizinan dan nonperizinan penanaman modal yang diterbitkan oleh BKPM... Untuk tujuan tersebut di atas Penerima Kuasa diberi wewenang untuk menghadap Pejabat BKPM di unit Deputi Bidang Pelayanan Penanaman Modal untuk memberikan semua keterangan yang diperlukan.LAMPIRAN XVI-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Kuasa Pengurusan SURAT KUASA Nomor:..... ___________...... Oleh karenanya BKPM tidak akan bertanggung jawab dan tidak dapat dituntut pertanggungjawabannya atas segala biaya dalam bentuk apapun yang mungkin timbul sebagai akibat dari pemberian kuasa dan kewenangan oleh Pemberi Kuasa kepada Penerima Kuasa berdasarkan surat kuasa ini....... BKPM tidak mengenakan atau membebankan biaya dalam bentuk atau dalam tahapan apapun kepada penanam modal atau perusahaan atau kuasanya.... dan beralamat di ________.. ___________... Warga Negara_________.......... pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP) / Paspor No.. bertindak dalam kapasitasnya sebagai ___________ dari dan karenanya untuk dan atas nama ______..perseorangan/perusahaan yang didirikan berdasarkan dan tunduk pada hukum negara____________.. Warga Negara _______....

(tgl/bln/thn). Surat Kuasa ini ditandatangani _______. Pemberi Kuasa Meterai ____________________ Nama: Jabatan: Penerima Kuasa _____________________ Nama: Jabatan: KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. oleh kedua belah pihak pada hari ini. ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI .-2- Segala kuasa dan kewenangan yang diberikan oleh Pemberi Kuasa kepada Penerima Kuasa dalam Surat Kuasa ini berlaku sampai dengan dicabutnya Surat Kuasa ini oleh Pemberi Kuasa.

........ BKPM does not impose nor charge any fees in whatever form or stage to investor or company or its Authorizer... Citizen... having its registered office at ___________.LAMPIRAN XVI-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Power of Attorney Form POWER OF ATTORNEY Number. The undersigned below: ____________............. an individual/a company duly established and existing under the laws of ____________.. ______________............ holder of Identity Card (KTP)/Passport No. For the above purpose..... (hereinafter referred as the “Authorizer”).. having his address at ____________.. having his address at ____________.. ..... ______________.. Therefore.. the Authorized is given the authority to appear before BKPM official in the unit of Deputy Chairman for Investment Services and to provide all required information..... be domiciled in_________. Citizen of _________. hereby gives full power and authority without the right of substitution to: _________________.... (hereinafter referred to as the “Authorized”) -----------------------------------SPECIFICALLY ----------------------------------To act for and on behalf of the Authorizer to conduct the application of: ……………………………………………………. taking licensing and non-licensing of investment issued by BKPM..... of _________.... The authorizer and the authorized understand that in conducting its function as administrator of investment services............. in this matter acting in his capacity as __________ and as such for and on behalf of _______.. BKPM shall not be responsible nor be held liable for any fees in whatever form which may occur as a result of the powers and authority given by the Authorizer to the Authorized under this Power of Attorney........ holder of Identity Card (KTP)/ Passport No..

MUHAMAD CHATIB BASRI .-2- All powers and authority given by the Authorizer to the Authorized in this Power of Attorney shall remain valid until this Power of Attorney is revoked by the Authorizer. _______________. This Power of Attorney signed this day. by both parties on The Authorizer Stamp Duty ________________ Name: Title: The Authorized _______________ Name: Title: KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. ttd. (dd/mm/yyyy).

MUHAMAD CHATIB BASRI . Kendal Kalimantan Barat Kota Denpasar BKPM BKPM BKPM Semua PTSP Izin Prinsip PMA Izin Prinsip Perluasan PMA Izin Prinsip Perubahan PMA Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan PMA Izin Prinsip PMDN Izin Prinsip Perluasan PMDN Izin Usaha PMDN Izin Usaha Perluasan PMDN Izin Usaha Perubahan PMDN Fasilitas Impor Mesin PMA Fasilitas Impor Barang dan Bahan PMDN Perubahan Fasilitas Impor Mesin PMA Pembukaan Kantor Cabang 123/1/IP/PMA/2013 2/1/IP-PL/PMA/2013 23/1/IP-PB/PMA/2013 15/1/IP-PP/PMA/2013 23/12/IP/PMDN/2013 2/32/IP-PL/PMDN/2013 57/3324/IU/PMDN/2013 8/61/IU-PL/PMDN/2013 89/5171/IU-PB/PMDN/2013 56/PABEAN/PMA/2013 38/PABEAN/PMDN/2013 40/PABEAN-PB/PMA/2013 Sesuai dengan Tata Naskah Dinas PTSP yang menerbitkan KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.LAMPIRAN XVI-E PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Contoh Penulisan Penomoran Perizinan dan Nonperizinan NOMOR URUT SURAT 123 2 23 15 23 2 57 8 89 56 38 40 - PTSP PENERBIT JENIS PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENOMORAN BKPM BKPM BKPM BKPM Sumatera Utara Jawa Barat Kab. ttd.