LAMPIRAN I-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN

TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Permohonan Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal PERMOHONAN IZIN PRINSIP/IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal, Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah, Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota : 1. Permohonan ini diajukan untuk mendapatkan : a. IZIN PRINSIP dalam rangka pendirian perusahaan baru / dalam rangka memulai usaha sebagai penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri/ dalam rangka perpindahan lokasi proyek untuk penanaman modal dalam negeri, atau b. IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL dalam rangka perluasan usaha, 2. Diajukan kepada Instansi Penyelenggara Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Bidang Penanaman Modal (PTSP BKPM/PDPPM/PDKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK)

I. KETERANGAN PEMOHON
A. Diisi oleh pemohon yang BELUM berbadan hukum Indonesia. 1. Nama Pemohon a. Alamat b. E-mail : ……………………………………… : ……………………………………… : ………………………………………

(diisi uraian data seluruh calon pemegang saham perusahaan yang akan didirikan)

2. Nama Perusahaan yang Akan Dibentuk (tentatif) : ……………………………………… a. Alamat Korespondensi : ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… b. Telepon : ……………………………………… c. Faksimile : ……………………………………… d. E-mail : ……………………………………… B. Diisi oleh pemohon yang TELAH berbadan hukum Indonesia. 1. Nama Pemohon : ……………………………………… a. Jabatan dalam perusahaan : ……………………………………… b. E-mail : ………………………………………
(diisi dengan data pimpinan perusahaan)

-2-

2. Nama Perusahaan : ……………………………………… a. Alamat kedudukan perusahaan : ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… b. Telepon : ……………………………………… c. Faksimile : ……………………………………… d. E-mail : ……………………………………… 3. Akta Pendirian : ……………………………………… dan Perubahannya (diisi dengan nama Notaris, Nomor dan Tanggal Akta) 4. Pengesahan (dan Pemberitahuan Perubahan) dari Menteri Hukum dan HAM : ………………………………………
(diisi dengan Nomor dan Tanggal)

5. NPWP Perusahaan

: ………………………………………

6. Data Perizinan / Persetujuan Penanaman Modal yang telah dimiliki
- Diisi khusus untuk perusahaan yang telah melakukan kegiatan usaha sesuai Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Prinsip/ Izin Usaha - Dapat dibuat dalam lembaran terpisah

No.

Nomor dan Tgl Perizinan/ Persetujuan

Lokasi Proyek

Bidang Usaha

Satuan

Kapasitas Produksi

Luas Tanah (m²/ha)

Tenaga Kerja Indonesia Orang (L/P)

Investasi (US$ /Rp)

Jumlah

-3-

II. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL
Diisi oleh pemohon baik yang BELUM maupun TELAH berbadan hukum Indonesia

1. Jika penanaman modal yang direncanakan :  Bidang usahanya mencakup lebih dari satu bidang usaha, dan/atau  Lokasi proyeknya berada di lebih dari satu Kabupaten/Kota atau lebih dari satu Provinsi, maka rencana penanaman modal (bidang usaha, lokasi proyek, jenis/kapasitas produksi, luas tanah, tenaga kerja Indonesia dan nilai investasi) harus dirinci untuk setiap bidang usaha dan/atau untuk setiap lokasi. 2. Khusus untuk permohonan dalam rangka perluasan usaha, formulir permohonan ini hanya diisi dengan data rencana perluasan usaha.

1. 2.

Bidang Usaha Lokasi Proyek a. Alamat b. Kabupaten/Kota c. Provinsi

: ………………………………………

(diisi dengan bidang usaha sesuai KBLI – 5 digit)

: ……………………………………… : ……………………………………… : ………………………………………

3.

Produksi dan Pemasaran Per Tahun :
KBLI Satuan Kapasitas Ekspor (%) Keterangan

Jenis Barang/ Jasa

Perkiraan Nilai Ekspor per tahun 4. 5. 6. Luas Tanah yang diperlukan
* coret yang tidak perlu

: US$ ……………………… : …………..m2/ha(sewa/beli)* : …Orang(...Laki-Laki/...Perempuan)

Tenaga Kerja Indonesia

Rencana Nilai Investasi (Rp/US$)Coret yang tidak perlu a. Modal Tetap - Pembelian dan Pematangan Tanah : …………………………... - Bangunan / Gedung : …………………………... - Mesin/Peralatan : …………………………... (cantumkan nilai mesin dalam satuan US$) (US$………………………) -Lain-lain : …………………………... Sub Jumlah b. Modal Kerja (untuk 1 turn over) Jumlah (a+b) : …………………………... : …………………………... : …………………………...

Keterangan: Jumlah rencana nilai investasi/penanaman modal untuk PMA lebih besar dari Rp10.000.000.000,00 (sepuluh miliar Rupiah) atau nilai setaranya dalam satuan US Dolar, diluar tanah dan bangunan, kecuali ditetapkan lain oleh kementerian/lembaga pembina.

-4-

7.

Rencana Permodalan (Rp/US$)Coret yang tidak perlu a. Sumber Pembiayaan - Modal Sendiri - Laba ditanam kembali
(diisi apabila ada)

: …………………………… : ……………………………

- Pinjaman Pinjaman Luar Negeri Pinjaman Dalam Negeri Jumlah : …………………………… : …………………………… : ……………………………

Jumlah sumber pembiayaan harus sama dengan jumlah rencana nilai investasi

b. Modal Perseroan (Rp/US$) Coret yang tidak perlu - Modal Dasar - Modal Ditempatkan - Modal Disetor : …………………………… : …………………………… : ……………………………

Jumlah penyertaan dalam modal perseroan sama dengan modal disetor dan sama dengan modal ditempatkan pada saat disahkan oleh Kementerian Hukum dan HAM

c. Penyertaan Dalam Modal Perseroan
No Pemegang Saham *) Alamat dan Negara Asal Nilai Nominal Saham*) %**)

Peserta Asing (…%)***)  Nama :  Nama : Peserta Indonesia (…%)***)  Nama : NPWP :  Nama : NPWP : Jumlah *) Nilai NOMINAL saham dicantum dalam satuan Rupiah (Rp) atau US$. **) Persentase terhadap total jumlah NOMINAL saham bukan terhadap jumlah lembar saham ***) a. Khusus untuk perusahaan dalam rangka penanaman modal asing: - Total penyertaan dalam modal perseroan sama dengan nilai modal ditempatkan sama dengan modal disetor sekurang-kurangnya sebesar Rp2.500.000.000,00 (dua miliar lima ratus juta rupiah) atau nilai setaranya dalam satuan US Dolar atau ditetapkan secara khusus untuk bidang usaha tertentu - untuk masing-masing pemegang saham sekurang-kurangnya Rp10.000.000,00 (sepuluh juta rupiah) atau nilai setaranya dalam satuan US Dolar b. Khusus untuk permohonan Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal Dalam Negeri, diisi untuk yang berbentuk Perseroan Terbatas (PT) 1. Untuk permohonan dalam rangka memulai usaha sebagai penanaman modal asing

atau penanaman modal dalam negeri (alih status), maka data No 6. Rencana Nilai Investasi dan No. 7. Rencana Permodalan , harus dibuat dalam bentuk “ Semula Menjadi”. Data “Semula” adalah data awal sebelum perubahan status. Data “ Menjadi” adalah data rencana setelah perubahan status.
2. Untuk permohonan perluasan usaha, apabila terjadi perubahan untuk data No. 7

Rencana Permodalan, maka harus dibuat dalam bentuk “ Semula - Menjadi”. Data “Semula” adalah data awal sebelum perubahan permodalan. Data “ Menjadi” adalah data rencana setelah perubahan permodalan.

-5-

III. PERNYATAAN
Bahwa saya, nama : ………………………., dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT .............................. dengan ini menyatakan : 1. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup, Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat. 2. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar, ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup, dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan, b. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya, dan c. Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan.

…………………………..,……….20…….. Pemohon, Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan Meterai Rp. 6.000,……………….……………… Nama dan Jabatan Penandatangan

1. Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia, penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham, atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi. 2. Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia, penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas, penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan - satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan, dilengkapi dengan: a. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan; b. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan; c. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya; d. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya.

-6Lampiran: A. Bagi pemohon yang BELUM berbadan hukum Indonesia: I. KETERANGAN PEMOHON

1. dalam hal pemohon adalah Pemerintah Negara Lain, wajib melampirkan
surat dari instansi pemerintah negara yang bersangkutan atau surat yang dikeluarkan oleh Kedutaan Besar/kantor perwakilan negara yang bersangkutan di Indonesia;

2. dalam hal pemohon adalah perseorangan asing, agar melampirkan
rekaman paspor yang mencantumkan dengan jelas nama, tandatangan pemilik paspor serta masa berlaku paspor;

3. dalam hal pemohon adalah badan usaha asing, agar melampirkan
rekaman anggaran dasar (article of association) dalam bahasa inggris atau terjemahannya dalam Bahasa Indonesia dari penterjemah tersumpah;

4. dalam hal pemohon adalah perseorangan Indonesia, agar melampirkan
rekaman Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku dan rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);

5. dalam hal pemohon adalah badan hukum Indonesia agar melampirkan
rekaman Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya lengkap dengan pengesahan dan persetujuan/ pemberitahuan dari Menteri Hukum dan HAM, serta rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan. II. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL

1. Keterangan rencana kegiatan : a. untuk industri, berupa diagram alir produksi (flow chart of production)
dilengkapi dengan penjelasan detail uraian proses produksi dengan mencantumkan jenis bahan baku;

b. untuk sektor jasa, berupa uraian kegiatan yang akan dilakukan dan
penjelasan produk jasa yang dihasilkan;

2. Rekomendasi dari instansi Pemerintah terkait apabila dipersyaratkan
(perusahaan dapat mengajukan permohonan kepada PTSP BKPM, PTSP PDPPM, PTSP PDKPM, PTSP KPBPB atau Administrator KEK untuk mendapatkan surat pengantar kepada instansi Pemerintah terkait sebelum perusahaan mengajukan permohonan Izin Prinsip). B. Bagi pemohon yang TELAH berbadan hukum Indonesia: I. KETERANGAN PEMOHON

1. rekaman Akta Pendirian perusahaan dan perubahannya; 2. rekaman Pengesahan Anggaran Dasar Perusahaan dan persetujuan/
pemberitahuan atas perubahan dari Menteri Hukum dan HAM;

3. rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan; 4. bukti diri pemegang saham, berupa : 1) dalam hal pemegang saham adalah Pemerintah Negara Lain, wajib
melampirkan surat dari instansi pemerintah negara yang bersangkutan atau surat yang dikeluarkan oleh Kedutaan Besar/ kantor perwakilan negara yang bersangkutan di Indonesia;

b. Keterangan rencana kegiatan. berupa uraian kegiatan yang akan dilakukan dan penjelasan produk jasa yang dihasilkan. Persetujuan 2. berupa diagram alir produksi (flow chart of production) dilengkapi dengan penjelasan detail uraian proses produksi dengan mencantumkan jenis bahan baku. Rekomendasi dari instansi Pemerintah terkait apabila dipersyaratkan. yang memenuhi ketentuan Pasal 21 dan Bab VI Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. untuk industri. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL 1. : a. II. agar melampirkan rekaman Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku dan rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP). Khusus untuk proyek perluasan dalam bidang usaha industri. di lokasi yang sama atas seluruh persetujuan yang dimiliki oleh perusahaan 3. atau 2) Keputusan Sirkular yang ditandatangani oleh seluruh pemegang saham dan telah dicatat ( waarmerking) oleh Notaris sesuai dengan tempat kedudukan perusahaan dalam akta. agar melampirkan rekaman paspor yang mencantumkan dengan jelas nama. Apabila terjadi perubahan rencana permodalan. d. 3) dalam hal pemegang saham adalah badan usaha asing. permohonan dilampiri : a. untuk sektor jasa. Rekaman Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan/Surat Perluasan/Izin Usaha dan perubahannya bila ada. .-7- 2) dalam hal pemegang saham adalah perseorangan asing. 5) dalam hal pemegang saham adalah badan hukum Indonesia agar melampirkan rekaman Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya lengkap dengan pengesahan dan persetujuan/ pemberitahuan dari Menteri Hukum dan HAM serta rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan. tandatangan pemilik paspor serta masa berlaku paspor. c. melampirkan rekapitulasi kapasitas produksi terhadap jenis produksi barang yang sama (KBLI). atau 3) Rekaman Pernyataan Keputusan Rapat/Berita Acara Rapat dalam bentuk Akta Notaris. agar melampirkan rekaman anggaran dasar (article of association) dalam bahasa inggris atau terjemahannya dalam Bahasa Indonesia dari penerjemah tersumpah. dilengkapi dengan bukti diri pemegang saham baru yang secara tegas mencantumkan posisi kepemilikan saham terakhir yang telah disepakati dengan nilai nominal saham masing-masing para pemegang saham. 4) dalam hal pemegang saham adalah perseorangan Indonesia. Kesepakatan para pemegang dituangkan dalam bentuk : saham dalam perseroan yang 1) Rekaman Risalah Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS) yang sah sesuai Anggaran Dasar Perusahaan dan telah dicatat (waarmerking) oleh Notaris sesuai dengan tempat kedudukan perusahaan dalam akta.

Hasil pemeriksaan lapangan apabila diperlukan.-8b. Neraca Keuangan Perusahaan apabila sumber pembiayaan dibiayai melalui laba ditanam kembali. d. Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode laporan terakhir (untuk permohonan perluasan dan alih status). Keterangan Pemohon. c. wajib melampirkan daftar nama anak perusahaan yang sahamnya dimiliki secara langsung oleh perusahaan. 5. Melampirkan bukti diri para pemegang saham baru. apabila ada. dalam bentuk sebagaimana tercantum dalam persyaratan butir I. Khusus untuk permohonan dalam rangka memulai usaha sebagai penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri (alih status). e. . Melampirkan kronologis penyertaan dalam modal perseroan yang dinyatakan dalam 3 (tiga) akta perubahan terakhir yang telah disetujui Menteri Hukum dan HAM (apabila diperlukan sejak pendirian perusahaan sampai dengan permohonan terakhir). 4.

A. Diisi sesuai dengan alamat/telepon/faksimile/ e-mail tetap dan/atau sementara sebelum perusahaan tersebut terbentuk yang dapat merepresentasikan keberadaan perusahaan. a. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam KTP. Alamat korespondensi/Telepon/ Faksimile/E-mail 3. untuk : a. Badan Hukum/Badan Usaha Indonesia : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam anggaran dasar yang diatur dalam peraturan yang berlaku. Nama perusahaan yang akan Diisi sesuai dengan nama dibentuk (tentatif) (tentatif) yang akan didirikan. b. I. E-mail Diisi sesuai dengan e-mail masing-masing pemohon. 1. B. Aspek KETERANGAN PEMOHON BELUM BERBADAN HUKUM INDONESIA Nama pemohon Diisi dengan nama seluruh calon pemegang saham perusahaan yang akan didirikan. . TELAH BERBADAN HUKUM INDONESIA Nama pemohon Diisi dengan data pimpinan perusahaan sebagaimana yang tercantum dalam KTP dan dokumen yang menunjukkan keterangan jabatan/pimpinan perusahaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Alamat Diisi sesuai dengan alamat masing-masing pemohon. perusahaan Keterangan 2. 1. Badan Hukum/Badan Usaha Indonesia : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku.-9PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI No. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP. b. b. untuk : a.

c. atau Firma (Fa): Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Akta Badan Usaha yang dibuat oleh notaris dan telah memperoleh pengesahan Badan Usaha dari Pengadilan Negeri di Provinsi tempat Badan Usaha tersebut berada. E-mail 2. Commanditaire Vennootschap (CV). e. b. Koperasi: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Akta Badan Hukum yang dibuat oleh notaris dan telah memperoleh pengesahan Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah. Nama Perusahaan a. atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan kewenangannya.10 a.. dengan e-mail pimpinan b. d. Jabatan dalam perusahaan Diisi sesuai dengan dokumen yang menunjukkan keterangan jabatan/pimpinan perusahaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. dalam hal BUMN/BUMD tersebut . Yayasan yang didirikan oleh warga negara Indonesia: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Akta Badan Hukum yang dibuat oleh notaris dan telah memperoleh pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM atau pejabat yang ditunjuk. Diisi sesuai perusahaan. Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD): Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Peraturan Pemerintah dan/atau Peraturan Daerah. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam KTP yang masih berlaku. f. Perseroan terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM.

tempat kedudukan notaris. atau Firma (Fa) / Koperasi / Yayasan yang didirikan oleh warga negara indonesia / Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD): Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku (Surat Keterangan Domisili Perusahaan). Commanditaire Vennootschap (CV). tanggal. . d. a. tempat kedudukan notaris. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP yang masih berlaku.. b. atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan kewenangannya. b. tanggal.11 berbentuk PT maka mengikuti ketentuan yang berlaku dalam Undang-Undang tentang Perseroan Terbatas. Alamat kedudukan perusahaan a. atau Firma (Fa): Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. nomor dan tanggal pengesahan Badan Usaha dari Pengadilan Negeri di Provinsi tempat Badan Usaha tersebut berada. nama notaris. tempat kedudukan notaris. 3. Perseroan terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara indonesia / Commanditaire Vennootschap (CV). tanggal. Perseroan terbatas (PT) yang seluruh yang berwenang sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. nama notaris. nama notaris. nomor dan tanggal pengesahan Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah. c. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Tidak perlu dicantumkan. Telepon/Faksimile/E-mail Diisi sesuai dengan telepon/ faksimile/ e-mail tetap perusahaan. Akta Pendirian (dan a. Koperasi: Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. nomor dan tanggal pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM beserta perubahannya. perubahannya) dan pengesahannya dari instansi b.

provinsi. 1. Yayasan yang didirikan oleh warga negara Indonesia: Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. II. Data Perizinan/Persetujuan Diisi dengan semua data izin usaha yang telah Penanaman Modal yang telah dimiliki oleh perusahaan dan semua dimiliki persetujuan izin prinsip perluasan yang belum memiliki izin usaha (sesuai isian data yang diminta dalam formulir). 3. Lokasi Proyek (Alamat. kelurahan. nama notaris. dari nama jalan.12 - e. NPWP Perusahaan Diisi sesuai nomor yang tercantum dalam rekaman NPWP . 4.. Kolom jenis barang/jasa Diisi jenis barang yang diproduksi / kegiatan jasa sesuai dengan bidang sebagaimana dimaksud. nomor dan tanggal pengesahan dari Menteri Kehakiman dan Hak Asasi Manusia atau pejabat yang ditunjuk. f. . serta Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal. kabupaten/kota. kecamatan. Produksi dan pemasaran per tahun a. dalam hal BUMN/BUMD tersebut berbentuk PT maka mengikuti ketentuan yang berlaku dalam Undang-Undang tentang Perseroan Terbatas. 2. dapat sebagai lampiran terpisah. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL Bidang Usaha Diisi dengan klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia dan/atau perubahaannya. tempat kedudukan notaris. 5. Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) : Diisi dengan data Peraturan Pemerintah dan/atau Peraturan Daerah. Provinsi) Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri Kabupaten/Kota. tanggal.

13 b.Khusus untuk bidang usaha industri. Kolom KBLI Diisi dengan kode 5 (lima) digit sesuai KBLI yang merepresentasikan barang/jasa sebagaimana dimaksud pada kolom jenis barang/jasa. dan lain-lain ). diisi dengan keterangan kesetaraan konversi satuan (contoh: setara tonase atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun.Khusus untuk bidang usaha jasa. Diisi dengan jumlah tenaga kerja Indonesia dan dirinci berdasarkan jenis kelamin (lakilaki dan perempuan). (contoh: hotel –dilengkapi dengan fasilitas berupa kolam renang. Tenaga Kerja Indonesia 6. Kolom Kapasitas e. Kolom Keterangan g. .. 4. Rencana Investasi .  Bangunan/gedung: diisi nilai kepemilikan hak atas bangunan. Kolom Satuan d. . diisi dengan prosentase atas jumlah barang yang akan diekspor dalam setahun. . diisi dengan konversi satuan atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun (contoh: unit/pieces/liter/ton).Khusus untuk bidang usaha jasa. diisi dengan konversi satuan atas jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun (contoh: Rp/US$). diisi dengan jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun.Khusus untuk bidang usaha industri. diisi dengan keterangan atas barang/ jasa yang diperlukan.Khusus untuk bidang usaha industri. . diisi dengan jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun. restoran.Khusus untuk bidang usaha jasa. Kolom Ekspor (%) f. a. 5. Luas tanah yang diperlukan Diisi dengan luas tanah yang digunakan (dalam m2 atau ha) dan dirinci apakah tanah merupakan milik sendiri atau sewa. luas bangunan perunit. Perkiraan nilai ekspor per Diisi dengan nilai ekspor per tahun (US$) atas tahun barang yang diekspor sesuai persentase sebagaimana tercantum dalam kolom persentase ekspor. c. Modal tetap: untuk perhitungan dalam jangka waktu 1(satu) tahun  Pembelian dan pematangan tanah: diisi nilai kepemilikan hak atas tanah.) . .Khusus untuk bidang usaha industri. bar dan lain-lain. perumahanketerangan luas tanah. .

untuk : a. Untuk bentuk badan hukum dan badan usaha lainnya mengikuti anggaran dasar yang diatur dalam peraturan yang berlaku.. c. b. biaya listrik. alat tulis kantor. Modal Modal Perseroan Penyertaan Perseroan Dalam a. kendaraan operasional. untuk : a.  Lain-lain: diisi nilai peralatan/ perlengkapan yang tidak terkait langsung dalam proses produksi seperti komputer. Modal Pinjaman: diisi sesuai besarnya modal pinjaman yang diterima dari dalam negeri.14  Mesin dan peralatan: diisi nilai kepemilikan atas mesin dan suku cadang yang terkait langsung dalam proses produksi. Modal kerja: untuk perhitungan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan yang terdiri dari gaji karyawan. Jumlah sumber pembiayaan sama dengan jumlah rencana investasi. Pembiayaan a. 7. biaya sewa kantor. Modal sendiri: diisi sesuai dan/atau lebih kecil dengan nilai modal saham yang telah disetor oleh para pemegang saham. . biaya telepon. Kolom Pemegang Saham Diisi sesuai dengan nama pemegang saham. dan lain-lain. Perseroan Terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: mengikuti ketentuan sebagaimana dimaksud pada UndangUndang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. d. b. Perseroan terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: mengikuti ketentuan sebagaimana dimaksud pada UndangUndang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. furnitur. Rencana permodalan Sumber (US$/Rp). Diisi sesuai dengan modal perseroan yang tercantum dalam. b. biaya pembelian barang dagangan. dan lain-lain. biaya air. Laba yang ditanam kembali: belum dapat diisi apabila izin prinsip ini merupakan proyek awal perusahaan (kecuali perusahaan tersebut telah memiliki proyek sebelumnya yang dapat dibuktikan dengan data yang tercantum dalam neraca keuangan).

b. Perseroan Terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia/Commanditaire Vennootschap (CV). c. persentase d. Untuk bentuk badan hukum dan badan usaha lainnya mengikuti anggaran dasar yang diatur dalam peraturan yang berlaku. atau Firma (Fa)/Koperasi/Yayasan yang didirikan oleh warga negara indonesia /Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD): Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku (Surat Keterangan Domisili Perusahaan). Diisi dengan nilai persentase masing-masing penyertaan saham dalam perseroan terhadap nilai total nominal seluruh penyertaan saham. (persentase tersebut bukan terhadap jumlah lembar saham). Nilai Nominal Saham*) (Rp/US$) Diisi apabila berbentuk Perseroan Terbatas mengikuti anggaran dasar sesuai peraturan yang berlaku..15 b. c. %**) . NPWP : Diisi sesuai nomor NPWP pemegang saham sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku. Alamat dan negara asal a. b. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP yang masih berlaku.

Aspek KETERANGAN PEMOHON Keterangan BELUM BERBADAN HUKUM INDONESIA Nama pemohon Diisi dengan nama seluruh calon pemegang saham perusahaan yang akan didirikan. 1. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam paspor. b. untuk : a. c. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam identitas pribadi di negara asalnya. Badan Usaha Milik Asing : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Article of Association. . I. Badan Hukum Indonesia : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. untuk : a.. A. c. Badan Hukum Indonesia : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam KTP. d.16 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL ASING No. Alamat Diisi sesuai dengan alamat masing-masing pemohon. b. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP. a. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan.

Badan Usaha Milik Asing : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang berlaku di negara asal. (jika TELAH berbadan hukum Indonesia) a. Diisi sesuai dengan telepon/ faksimile/ e-mail tetap perusahaan. nomor dan tanggal Akta. 3. a. Telepon/Faksimile/E-mail Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Domisili Perusahaan. Pengesahan dan Diisi dengan nomor dan tanggal pengesahan pemberitahuan perubahan dan pemberitahuan perubahan dari Menteri dari Menteri Hukum dan HAM Hukum dan HAM. E-mail 2. . Nama Perusahaan a. Nama perusahaan yang akan Diisi sesuai dengan nama perusahaan dibentuk (tentatif) (tentatif) yang akan didirikan dan/atau telah diterima di dalam sistem administrasi badan hukum. E-mail Diisi sesuai dengan e-mail masing-masing pemohon. b. 3. B. Alamat korespondensi/Telepon/ Faksimile/E-mail Diisi sesuai dengan alamat/telepon/ faksimile/e-mail tetap dan/atau sementara sebelum perusahaan tersebut terbentuk yang dapat merepresentasikan keberadaan perusahaan.. Jabatan dalam perusahaan Diisi sesuai dengan Anggaran Dasar Perseroan dan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. Alamat kedudukan perusahaan b.17 d. 4. 1. Diisi sesuai perusahaan. TELAH BERBADAN HUKUM INDONESIA Nama pemohon Diisi dengan untuk : data pimpinan perusahaan. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam paspor. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam KTP. b. 2. dengan e-mail pimpinan b. Akta Pendirian perubahannya) (dan Diisi dengan nama notaris. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan.

provinsi. diisi dengan konversi satuan atas jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang b. . Kolom KBLI c. kecamatan. dapat sebagai lampiran terpisah. 5. kelurahan.Khusus untuk bidang usaha jasa. diisi dengan konversi satuan atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun (contoh: unit/pieces/liter/ton) . 1. Kolom jenis barang/jasa: Diisi jenis barang yang diproduksi / kegiatan jasa sesuai dengan bidang sebagaimana dimaksud. dari nama jalan.. maka dokumen yang dilampirkan adalah akta awal(sebelum masuknya modal asing) yang sudah disahkan oleh Menteri Hukum dan HAM. Provinsi) Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri Kabupaten/Kota. Kolom Satuan . Produksi dan pemasaran per tahun a.Khusus untuk bidang usaha industri. serta Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal. 6. kabupaten/kota. Diisi dengan kode 5 (lima) digit sesuai KBLI yang merepresentasikan barang/jasa sebagaimana dimaksud pada kolom jenis barang/jasa. Data Perizinan/Persetujuan Diisi dengan semua data izin usaha yang telah Penanaman Modal yang telah dimiliki oleh perusahaan dan semua dimiliki persetujuan izin prinsip perluasan yang belum memiliki izin usaha (sesuai isian data yang diminta dalam formulir). 2. NPWP Perusahaan Diisi sesuai nomor yang tercantum dalam rekaman NPWP .18 Dalam hal permohonan Izin Prinsip dalam rangka masuknya penyertaan modal asing sebagian/seluruhnya dimiliki oleh asing. 3. Lokasi Proyek (Alamat. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL Bidang Usaha Diisi dengan klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia dan/atau perubahaannya. II.

diisi dengan jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun. diisi dengan jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun. alat tulis kantor. Modal tetap: untuk perhitungan dalam jangka waktu 1(satu) tahun  Pembelian dan pematangan tanah: diisi nilai kepemilikan hak atas tanah. furnitur. Luas tanah yang diperlukan Diisi dengan luas tanah yang digunakan (dalam m2 atau ha) dan dirinci apakah tanah merupakan milik sendiri atau sewa. bar dan lain-lain. (contoh: hotel–dilengkapi dengan fasilitas berupa kolam renang. Kolom Keterangan g. e. diisi dengan persentase atas jumlah barang yang akan diekspor dalam setahun. diisi dengan keterangan kesetaraan konversi satuan (contoh: setara tonase atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun). Tenaga Kerja Indonesia 6.  Lain-lain: diisi nilai peralatan/ perlengkapan yang tidak terkait langsung dalam proses produksi seperti komputer.  Bangunan/gedung: diisi nilai kepemilikan hak atas bangunan. luas bangunan perunit.  Mesin dan peralatan: diisi nilai kepemilikan atas mesin dan suku cadang yang terkait langsung dalam proses produksi. biaya sewa kantor dan lain-lain. . perumahanketerangan luas tanah..Khusus untuk bidang usaha industri. .Khusus untuk bidang usaha industri. a. dan lain-lain).Khusus untuk bidang usaha jasa.Khusus untuk bidang usaha industri. kendaraan operasional. Kolom Kapasitas . diisi dengan keterangan atas barang/ jasa yang diperlukan. restoran. Perkiraan nilai ekspor per Diisi dengan nilai ekspor per tahun (US$) atas tahun barang yang diekspor sesuai prosentase sebagaimana tercantum dalam kolom prosentase ekspor.Khusus untuk bidang usaha jasa. 4. 5. Kolom Ekspor (%) f. Diisi dengan jumlah tenaga kerja indonesia dan dirinci berdasarkan jenis kelamin (lakilaki dan perempuan).19 diperoleh dalam setahun (contoh: Rp/US$) d. Rencana Investasi . . .

b.Nama: Diisi sesuai nama pemegang saham sebagaimana tercantum dalam KTP yang masih berlaku. 7. b. a. Modal Ditempatkan/ Modal Disetor Untuk yang belum berbadan hukum. mengikuti ketentuan sebagaimana dimaksud pada Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. Modal Modal Perseroan Penyertaan Perseroan Dalam a. Kolom Pemegang Saham Diisi sesuai dengan nama pemegang saham. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai nama pemegang saham yang tercantum dalam paspor pemegang saham di negara asalnya . Pembiayaan a. Jumlah sumber pembiayaan sama dengan jumlah rencana investasi. biaya air. . Untuk yang telah berbadan hukum. Modal Dasar Untuk yang belum berbadan hukum. biaya listrik. diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan Pasal 4 ayat (1). b. Laba yang ditanam kembali: belum dapat diisi apabila izin prinsip ini merupakan proyek awal perusahaan. Rencana permodalan Sumber (US$/Rp). diisi sesuai dengan jumlah rencana penyertaan dalam modal perseroan.. biaya pembelian barang dagangan dan lain-lain. Modal sendiri: diisi sesuai dan/atau lebih kecil dengan nilai modal saham yang telah disetor oleh para pemegang saham. Untuk yang telah berbadan hukum. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : . c. diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan Pasal 4 ayat (2). d. biaya telepon.20 b.NPWP: Diisi sesuai nomor NPWP pemegang saham sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku. untuk : a. Modal kerja: untuk perhitungan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan yang terdiri dari gaji karyawan. Modal Pinjaman: diisi sesuai besarnya modal pinjaman yang diterima dari luar negeri maupun dalam negeri.

diisi dengan nilai saham yang akan disetorkan oleh masing masing calon pemegang saham.Nama: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. Untuk yang telah berbadan hukum.NPWP: Diisi sesuai nomor NPWP Badan Hukum Indonesia sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku. %**) Diisi dengan nilai persentase masing-masing penyertaan saham dalam perseroan terhadap nilai total nominal seluruh penyertaan saham. Nilai Nominal Saham*) (Rp/US$) . Badan Hukum Indonesia : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku. diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan.. c. Untuk yang belum berbadan hukum. persentase c. . untuk : a. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. b. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam identitas pribadi di negara asalnya. Badan Usaha Milik Asing : Diisi sesuai nama Badan Usaha Milik Asing yang tercantum dalam Article of Association. Alamat dan negara asal Diisi sesuai dengan alamat masing-masing pemohon. b. Badan Usaha Milik Asing : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang berlaku di negara asal.21 c. Badan Hukum Indonesia : . d. d. d. (persentase tersebut bukan terhadap jumlah lembar saham).

22 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI No. atau Firma (Fa): Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Akta Badan Usaha yang dibuat oleh notaris dan telah memperoleh pengesahan Badan Usaha dari Pengadilan Negeri di Provinsi tempat Badan Usaha tersebut berada. c. 1. Koperasi: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Akta Badan Hukum yang dibuat oleh notaris dan telah memperoleh pengesahan Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah. b. Jabatan dalam perusahaan Diisi sesuai dengan dokumen yang menunjukkan keterangan jabatan/pimpinan perusahaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. I. atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan kewenangannya. Aspek KETERANGAN PEMOHON Nama pemohon Keterangan WAJIB TELAH BERBADAN HUKUM. E-mail 2. Perseroan Terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam KTP yang masih berlaku. . Diisi dengan data pimpinan perusahaan sebagaimana yang tercantum dalam KTP dan dokumen yang menunjukkan keterangan jabatan/pimpinan perusahaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. dengan e-mail pimpinan b.. Nama Perusahaan a. Diisi sesuai perusahaan. a. Commanditaire Vennootschap (CV). d.

3. Perseroan Terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga Negara Indonesia/Commanditaire Vennootschap (CV). Commanditaire Vennootschap (CV). b. nama notaris. Alamat perusahaan kedudukan a. nama notaris. c. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP yang masih berlaku. perubahannya) dan pengesahannya dari instansi b. tempat kedudukan notaris.. nomor dan tanggal . tanggal. tanggal. a. Yayasan yang didirikan oleh warga negara Indonesia: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Akta Badan Hukum yang dibuat oleh notaris dan telah memperoleh pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM atau pejabat yang ditunjuk. nomor dan tanggal pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM beserta perubahannya. Telepon/Faksimile/E-mail Diisi sesuai dengan telepon/ faksimile/ e-mail tetap perusahaan. Perseroan terbatas (PT) yang seluruh yang berwenang sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor.23 e. b. f. atau Firma (Fa): Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. tempat kedudukan notaris. atau Firma (Fa)/Koperasi/Yayasan yang didirikan oleh warga negara Indonesia /Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD): Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku (Surat Keterangan Domisili Perusahaan). Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Peraturan Pemerintah dan/atau Peraturan Daerah. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Tidak perlu dicantumkan. dalam hal BUMN/BUMD tersebut berbentuk PT maka mengikuti ketentuan yang berlaku dalam Undang-Undang tentang Perseroan Terbatas. Akta Pendirian (dan a.

. 4.24 pengesahan Badan Usaha dari Pengadilan Negeri di Provinsi tempat Badan Usaha tersebut berada. dapat sebagai lampiran terpisah. f. nomor dan tanggal pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM atau pejabat yang ditunjuk. Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) : Diisi dengan data Peraturan Pemerintah dan/atau Peraturan Daerah. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL Bidang Usaha Diisi dengan klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia dan/atau perubahaannya. d. Yayasan yang didirikan oleh warga negara indonesia: Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. e. serta Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal. 5. tanggal. 1. dalam hal BUMN/BUMD tersebut berbentuk PT maka mengikuti ketentuan yang berlaku dalam Undang-Undang tentang Perseroan Terbatas. tempat kedudukan notaris. Data Perizinan/Persetujuan Diisi dengan semua data izin usaha yang telah Penanaman Modal yang telah dimiliki oleh perusahaan dan semua dimiliki persetujuan izin prinsip perluasan yang belum memiliki izin usaha (sesuai isian data yang diminta dalam formulir). nama notaris. nomor dan tanggal pengesahan Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah. NPWP Perusahaan Diisi sesuai nomor yang tercantum dalam rekaman NPWP. tempat kedudukan notaris. tanggal.. atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan kewenangannya. Koperasi: Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. II. nama notaris.

- 25 2. Lokasi Proyek (Alamat, Provinsi) 3. Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri Kabupaten/Kota, dari nama jalan, kelurahan, kecamatan, kabupaten/kota, provinsi.

Produksi dan pemasaran per tahun a. Kolom jenis barang/jasa Diisi jenis barang yang diproduksi / kegiatan jasa sesuai dengan bidang sebagaimana dimaksud. Diisi dengan kode 5 (lima) digit sesuai KBLI yang merepresentasikan barang/jasa sebagaimana dimaksud pada kolom jenis barang/jasa. - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan konversi satuan atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun (contoh: unit/pieces/liter/ton). - Khusus untuk bidang usaha jasa, diisi dengan konversi satuan atas jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun (contoh: Rp/US$).

b. Kolom KBLI

c. Kolom Satuan

d. Kolom Kapasitas

4.

- Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun. - Khusus untuk bidang usaha jasa, diisi dengan jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun. e. Kolom Ekspor (%) - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan persentase atas jumlah barang yang akan diekspor dalam setahun. f. Kolom Keterangan - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan keterangan kesetaraan konversi satuan (contoh: setara tonase atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun) - Khusus untuk bidang usaha jasa, diisi dengan keterangan atas barang/ jasa yang diperlukan. (contoh: hotel –dilengkapi dengan fasilitas berupa kolam renang, restoran, bar dan lain-lain., perumahanketerangan luas tanah, luas bangunan perunit, dan lain-lain ). g. Perkiraan nilai ekspor per Diisi dengan nilai ekspor per tahun (US$) atas tahun barang yang diekspor sesuai prosentase sebagaimana tercantum dalam kolom prosentase ekspor. Luas tanah yang diperlukan Diisi dengan luas tanah yang digunakan (dalam m2 atau ha) dan dirinci apakah tanah merupakan milik sendiri atau sewa.

- 26 5. Tenaga Kerja Indonesia Diisi dengan jumlah tenaga kerja indonesia dan dirinci berdasarkan jenis kelamin (lakilaki dan perempuan). a. Modal tetap: untuk perhitungan dalam jangka waktu 1(satu) tahun  Pembelian dan pematangan tanah: diisi nilai kepemilikan hak atas tanah.  Bangunan/gedung: diisi nilai kepemilikan hak atas bangunan.  Mesin dan peralatan : diisi nilai kepemilikan atas mesin dan suku cadang yang terkait langsung dalam proses produksi.  Lain-lain: diisi nilai peralatan/ perlengkapan yang tidak terkait langsung dalam proses produksi seperti komputer, alat tulis kantor, kendaraan operasional, furnitur, biaya sewa kantor, dan lain-lain. b. Modal kerja: untuk perhitungan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan yang terdiri dari gaji karyawan, biaya air, biaya listrik, biaya telepon, biaya pembelian barang dagangan, dan lain-lain. a. Modal sendiri: untuk proyek perluasan yang disertai peningkatan penyertaan dalam modal perseroan, maka dapat diisi dengan selisih atas penyertaan modal tersebut. Dapat juga diisi dengan sisa cadangan modal disetor yang belum terpakai pada investasi sebelumnya. b. Modal Pinjaman: diisi sesuai besarnya modal pinjaman yang diterima dari dalam negeri. c. Laba yang ditanam kembali: diisi sesuai nilai laba yang ditanam kembali oleh perusahaan (yang dibuktikan dengan besarnya retained earning pada neraca keuangan terakhir). d. Jumlah sumber pembiayaan sama dengan jumlah rencana investasi. Diisi sesuai dengan modal perseroan yang tercantum dalam, untuk : a. Perseroan Terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara indonesia: mengikuti ketentuan sebagaimana dimaksud pada UndangUndang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. b. Untuk bentuk badan hukum dan badan usaha lainnya mengikuti anggaran dasar yang diatur dalam peraturan yang berlaku.

6.

Rencana Investasi

7.

Rencana permodalan Sumber Pembiayaan (US$/Rp).

Modal Perseroan

- 27 Penyertaan Perseroan Dalam Modal

a. Kolom Pemegang Saham

Diisi sesuai dengan nama pemegang saham, untuk : a. Perseroan terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: mengikuti ketentuan sebagaimana dimaksud pada UndangUndang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. b. Untuk bentuk badan hukum dan badan usaha lainnya mengikuti anggaran dasar yang diatur dalam peraturan yang berlaku. c. NPWP : Diisi sesuai nomor NPWP pemegang saham sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku.

b. Alamat dan negara asal

a. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP yang masih berlaku. b. Perseroan Terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia / Commanditaire Vennootschap (CV), atau Firma (Fa) / Koperasi / Yayasan yang didirikan oleh warga negara indonesia / Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD): Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku (Surat Keterangan Domisili Perusahaan).

c. Nilai Nominal Saham*) (Rp/US$)

Diisi apabila berbentuk Perseroan Terbatas mengikuti anggaran dasar sesuai peraturan yang berlaku. Diisi dengan nilai persentase masing-masing penyertaan saham dalam perseroan terhadap nilai total nominal seluruh penyertaan saham. (persentase tersebut bukan terhadap jumlah lembar saham) persentase

d. %**)

- 28 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL ASING

No. I. 1.

Aspek KETERANGAN PEMOHON Nama pemohon

Keterangan WAJIB TELAH BERBADAN HUKUM Diisi dengan untuk : data pimpinan perusahaan,

a. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam KTP. b. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam paspor. a. Jabatan dalam perusahaan Diisi sesuai dengan Anggaran Dasar Perseroan dan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM, atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. Diisi sesuai perusahaan dengan e-mail pimpinan

b. E-mail

2.

Nama Perusahaan a. Alamat kedudukan perusahaan b. Telepon/Faksimile/E-mail Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Domisili Perusahaan. Diisi sesuai dengan telepon/ faksimile/ e-mail tetap perusahaan.

3.

Akta Pendirian perubahannya)

(dan Diisi dengan nama notaris, nomor dan tanggal Akta.

4.

Pengesahan dan Diisi dengan nomor dan tanggal pengesahan pemberitahuan perubahan dan pemberitahuan perubahan dari Menteri dari Menteri Hukum dan HAM Hukum dan HAM. NPWP Perusahaan Diisi sesuai nomor yang tercantum dalam rekaman NPWP.

5.

6.

Data Perizinan/Persetujuan Diisi dengan semua data izin usaha yang telah Penanaman Modal yang telah dimiliki oleh perusahaan dan semua dimiliki persetujuan izin prinsip perluasan yang belum memiliki izin usaha (sesuai isian data yang diminta dalam formulir), dapat sebagai lampiran terpisah.

- 29 II. 1. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL Bidang Usaha Diisi dengan klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia dan/atau perubahaannya, serta Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal.

2.

Lokasi Proyek (Alamat, Provinsi)

Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri Kabupaten/Kota, dari nama jalan, kelurahan, kecamatan, kabupaten/kota, provinsi.

3.

Produksi dan pemasaran per tahun a. Kolom jenis barang/jasa: Diisi jenis barang yang diproduksi / kegiatan jasa sesuai dengan bidang sebagaimana dimaksud. Diisi dengan kode 5 (lima) digit sesuai KBLI yang merepresentasikan barang/jasa sebagaimana dimaksud pada kolom jenis barang/jasa. - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan konversi satuan atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun (contoh: unit/pieces/liter/ton). - Khusus untuk bidang usaha jasa, diisi dengan konversi satuan atas jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun (contoh: Rp/US$). - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun. - Khusus untuk bidang usaha jasa, diisi dengan jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun. - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan prosentase atas jumlah barang yang akan diekspor dalam setahun. - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan keterangan kesetaraan konversi satuan (contoh: setara tonase atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun). - Khusus untuk bidang usaha jasa, diisi dengan keterangan atas barang/ jasa yang diperlukan. (contoh: hotel –dilengkapi

b. Kolom KBLI

c. Kolom Satuan

d. Kolom Kapasitas

e. Kolom Ekspor (%)

f. Kolom Keterangan

- 30 dengan fasilitas berupa kolam renang, restouran, bar dan lain-lain, perumahanketerangan luas tanah, luas bangunan perunit, dan lain-lain ). g. Perkiraan nilai ekspor per Diisi dengan nilai ekspor per tahun (US$) atas tahun barang yang diekspor sesuai prosentase sebagaimana tercantum dalam kolom prosentase ekspor . Luas tanah yang diperlukan Diisi dengan luas tanah yang digunakan (dalam m2 atau ha) dan dirinci apakah tanah merupakan milik sendiri atau sewa. Tenaga Kerja Indonesia Diisi dengan jumlah tenaga kerja indonesia dan dirinci berdasarkan jenis kelamin (lakilaki dan perempuan). Rencana Investasi a. Modal tetap: untuk perhitungan dalam jangka waktu 1(satu) tahun  Pembelian dan pematangan tanah: diisi nilai kepemilikan hak atas tanah.  Bangunan/gedung: diisi nilai kepemilikan hak atas bangunan.  Mesin dan peralatan: diisi nilai kepemilikan atas mesin dan suku cadang yang terkait langsung dalam proses produksi.  Lain-lain: diisi nilai peralatan/ perlengkapan yang tidak terkait langsung dalam proses produksi seperti komputer, alat tulis kantor, kendaraan operasional, furnitur, biaya sewa kantor, dan lain-lain b. Modal kerja: untuk perhitungan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan yang terdiri dari gaji karyawan, biaya air, biaya listrik, biaya telepon, biaya pembelian barang dagangan, dan lain-lain. Rencana permodalan Sumber (US$/Rp). Pembiayaan a. Modal sendiri: untuk proyek perluasan yang disertai peningkatan penyertaan dalam modal perseroan, maka dapat diisi dengan selisih atas penyertaan modal tersebut. Dapat juga diisi dengan sisa cadangan modal disetor yang belum terpakai pada investasi sebelumnya. b. Modal Pinjaman: diisi sesuai besarnya modal pinjaman yang diterima dari luar negeri maupun dalam negeri. c. Laba yang ditanam kembali: diisi sesuai nilai laba yang ditanam kembali oleh perusahaan (yang dibuktikan dengan besarnya retained earning pada neraca keuangan terakhir). d. Jumlah sumber pembiayaan sama dengan jumlah rencana investasi.

4.

5.

6.

7.

Nama: Diisi sesuai nama pemegang saham sebagaimana tercantum dalam KTP yang masih berlaku. Badan Usaha Milik Asing : Diisi sesuai nama Badan Usaha Milik Asing yang tercantum dalam Article of Association b. Modal Ditempatkan/ Modal Disetor : diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan Pasal 4 ayat (2).NPWP: Diisi sesuai nomor NPWP Badan Hukum Indonesia sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai nama pemegang saham yang tercantum dalam paspor pemegang saham di negara asalnya. .Nama: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. Modal Penyertaan Perseroan Dalam a. Kolom Pemegang Saham Diisi sesuai dengan nama pemegang saham. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP. b. . b. Badan Hukum Indonesia : . d. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : .31 Modal Perseroan a. untuk : a. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan.NPWP: Diisi sesuai nomor NPWP pemegang saham sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku.. c. untuk : a. Modal Dasar : diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan Pasal 4 ayat (1). . Alamat dan negara asal Diisi sesuai dengan alamat masing-masing pemohon.

(persentase tersebut bukan terhadap jumlah lembar saham) persentase KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. MUHAMAD CHATIB BASRI . Nilai Nominal Saham*) (Rp/US$) d. c.. c. ttd. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam identitas pribadi di negara asalnya. d. Badan Hukum Indonesia : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku.32 b. Badan Usaha Milik Asing : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang berlaku di negara asal. Diisi dengan nilai persentase masing-masing penyertaan saham dalam perseroan terhadap nilai total nominal seluruh penyertaan saham. %**) Diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan.

Bidang Usaha : ……………………………………… . Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI sebagai izin sementara sampai dengan perusahaan memperoleh Izin Usaha. sebagai berikut : I. E-mail : ……………………………………… 4. Alamat Korespondensi : ……………………………………… b. diisi dengan nomor. Lokasi Proyek a. Telepon : ……………………………………… e.LAMPIRAN I-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Penanaman Modal Dalam Negeri KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI Nomor : Nomor Perusahaan : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. NPWP : ……………………………………… 3. tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional) 6. Nama Perusahaan : ……………………………………… 2. Alamat : ……………………………………… b. Provinsi : ……………………………………… 5. DATA PROYEK : 1. Provinsi : ……………………………………… d. Faksimile : ……………………………………… f. Rekomendasi/Izin Operasional : ……………………………………… (jika dipersyaratkan. Kabupaten/Kota : ……………………………………… c. Kabupaten/Kota : ……………………………………… c. Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. Alamat Kedudukan Perusahaan (Kantor Pusat): a.

dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM .. Keputusan para pemegang saham : (diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor... : …………………………… : …………………………… : …………………………… a) Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ . Sumber Pembiayaan (satuan dalam Rp. Tenaga Kerja Indonesia 11.. tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan.. Jumlah Nilai Investasi a) : …………………………… : …………………………… : …………………………… (US$…………………………) : ………………………….... Modal Kerja (untuk 1 turn over) c.. orang (.. Produksi dan Pemasaran Per Tahun Jenis Produksi/ Jasa KBLI Satuan Kapasitas Ekspor (%) Keterangan a) a) Kolom keterangan mencantumkan penjelasan lebih lanjut dari satuan dan/atau kapasitas produksi Catatan :  dicantumkan persyaratan bidang usaha dan/atau jenis produksi sesuai Peraturan tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal dan/atau peraturan sektoral terkait bidang usaha) Perkiraan nilai ekspor per tahun 8.) 1) Modal Dasar 2) Modal Ditempatkan 3) Modal Disetor : …………………………… : …………………………… : …………………………… Nilai modal disetor sama dengan nilai modal ditempatkan . Nilai Investasi (satuan dalam Rp) : US$. a.. Modal Perseroan (satuan dalam Rp... dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup) c..L /.. (m2/ha) : .. Permodalan : : …………….. 9.) 1) Modal Sendiri 2) Laba ditanam kembali 3) Pinjaman Pinjaman Luar Negeri Pinjaman Dalam Negeri Jumlah Sumber Pembiayaan : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah nilai investasi b.-2- 7... …..... 1 =Rp. ………………….. P) a. Modal Tetap 1) Pembelian dan Pematangan Tanah 2) Bangunan / Gedung 3) Mesin Peralatan (nilai mesin peralatan dalam satuan US$) 4) Lain-lain Sub Jumlah b.. Luas tanah (Beli/Sewa) 10..tentang modal perseroan pada butir c.

FASILITAS PENANAMAN MODAL : 1. Jadwal waktu penyelesaian proyek paling lama 3 (tiga) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini 2. ) PENGENDALI Nama : NPWP : Nama : NPWP : BUKAN PENGENDALI Jumlah Penyertaan Modal Perseroan   100 Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan II. .) Nama : NPWP : Nama : NPWP : Jumlah Penyertaan Modal Perseroan   100 Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan Perusahaan Terbuka (Tbk) No Pemegang Saham % Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. Perusahaan harus mengajukan permohonan Izin Usaha ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. Permohonan untuk mendapatkan pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. Permohonan perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek harus diajukan sebelum berakhirnya jadwal waktu penyelesaian proyek yang ditetapkan Izin Prinsip Penanaman Modal ini. JADWAL WAKTU PENYELESAIAN PROYEK 1.PT) (diisi sesuai bentuk perusahaan) Perusahaan Tertutup No Pemegang Saham % Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. 2. Pemberian fasilitas perpajakan untuk penanaman modal sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. Penyertaan Dalam Modal Perseroan : (dicantumkan apabila berbentuk Perseroan Terbatas . Diberikan/Tidak diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. Untuk kegiatan usaha yang telah siap beroperasi/berproduksi. barang dan bahan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. barang dan bahan diajukan kepada PTSP BKPM. 4.-3- d. III. 3. Jadwal waktu penyelesaian proyek dapat diperpanjang paling lama 3 (tiga) tahun sejak tanggal diterbitkannya perizinan tentang perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek.

Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan. : 1. 2. Pemerintah menyetujui keputusan para pemegang saham tentang pengalihan seluruh saham asing kepada peserta Indonesia. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan. Surat Persetujuan/Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal ……………(cantumkan nomor dan tanggal perizinan yang akan diganti) dinyatakan tidak berlaku lagi. maka klausul dalam Bab Lain-lain ditambahkan dengan : 1. Dengan diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini. Apabila Izin Prinsip Penanaman Modal ini diterbitkan dalam rangka perubahan pemilikan saham asing pada perusahaan penanaman modal asing yang mengakibatkan perusahaan menjadi penanaman modal dalam negeri. Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 April tahun yang bersangkutan. ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. .. dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala BKPM Nomor 3 Tahun 2012. sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan. Menteri Dalam Negeri. Ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penanaman Modal ini. Tembusan disampaikan kepada Yth. kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.. Menteri Keuangan.. Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup dan ketentuan lainnya yang terkait dengan pelaksanaan penanaman modal di bidang usaha yang disetujui dalam Izin Prinsip Penanaman Modal ini. ……. LAIN-LAIN: 1.. Perusahaan yang menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penanaman Modal ini. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun yang bersangkutan... Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM).. . b. dicatat sebagai perusahaan penanaman modal dalam negeri. d. Apabila Izin Prinsip Penanaman Modal ini diterbitkan dalam rangka perpindahan lokasi proyek dan/atau pembaharuan Izin Prinsip.. dan untuk selanjutnya PT..-4- IV. atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA. 3. Dengan diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini.... 2.. dengan periode pelaporan: a. …………………………………………. c. 4. Kepala PDPPM dan Kepala PDKPM sesuai lokasi proyek.. maka klausul dalam Bab Lain-lain ditambahkan dengan 1.

8. 11. 14. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u. 9. Direktur Jenderal Bea dan Cukai. dan/atau Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM dan PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi). Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra). Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota).p. 16. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan. 15. MUHAMAD CHATIB BASRI . Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum. Menteri Lingkungan Hidup. 5. 4. Gubernur Bank Indonesia. 12. 7. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. Gubernur yang bersangkutan.-53. Direktur Jenderal Pajak. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi). ttd. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 17. 6. Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan). 13. Bupati/Walikota yang bersangkutan. Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM dan PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). 10.

Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL ASING sebagai izin sementara sampai dengan perusahaan memperoleh Izin Usaha. dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. DATA PROYEK : 1. sebagai berikut : I. Kabupaten/Kota c. Lokasi Proyek : a. E-mail 4. Faksimile f. Alamat b. Rekomendasi/Izin Operasional 6. alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail) (jika dipersyaratkan. tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional) . Provinsi d.LAMPIRAN I-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Penanaman Modal Asing KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL ASING Nomor : Nomor Perusahaan : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. Bidang Usaha : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… (bagi yang telah Badan Hukum Indonesia. diisi dengan nomor. Alamat Korespondensi : …………………………………… (bagi yang belum Badan Hukum Indonesia) Alamat Kantor Pusat (bagi yang telah Badan Hukum Indonesia) : …………………………………… : : : : : …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… b. Nama Perusahaan (tentatif/definitif) : …………………………………… 2. NPWP (bagi yang telah Badan Hukum Indonesia) : …………………………………… 3. Provinsi 5. Telepon e. Kabupaten/Kota c. Alamat Kedudukan Perusahaan a. Pemerintahan Daerah Provinsi.

. tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan.tentang modal perseroan pada butir c. atau US$) 1) Modal Dasar 2) Modal Ditempatkan 3) Modal Disetor : …………………………… : …………………………… : …………………………… Nilai modal disetor sama dengan nilai modal ditempatkan .L /... (m2/ha) : . Jumlah Nilai Investasi a) : …………………………… : …………………………… : …………………………… (US$…………………………) : …………………………...... dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup) c... Modal Tetap 1) Pembelian dan Pematangan Tanah 2) Bangunan / Gedung 3) Mesin Peralatan (nilai mesin peralatan dalam satuan US$) 4) Lain-lain Sub Jumlah b. Modal Kerja (untuk 1 turn over) c.. : …………………………… : …………………………… : …………………………… a) Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp. P) (satuan dalam Rp. Atau US$) 1) Modal Sendiri 2) Laba ditanam kembali 3) Pinjaman Pinjaman Luar Negeri Pinjaman Dalam Negeri Jumlah Sumber Pembiayaan : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah nilai investasi b.. …..... Produksi dan Pemasaran Per Tahun Jenis Produksi/ Jasa KBLI Satuan Kapasitas Ekspor (%) Keterangan a) a) Kolom keterangan untuk mencantumkan penjelasan lebih lanjut dari satuan dan/atau kapasitas produksi Catatan : dicantumkan persyaratan bidang usaha dan/atau jenis produksi sesuai Peraturan tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal dan/atau peraturan sektoral terkait bidang usaha Perkiraan nilai ekspor per tahun : US$... Keputusan para pemegang saham : (diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor.... 1 =Rp. Permodalan : a. Nilai Investasi (satuan dalam Rp atau US$) a. dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM . Sumber Pembiayaan : ……………. 8. 9..-2- 7. …………………. Luas tanah (Beli/Sewa) 10. harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ ..... Modal Perseroan (satuan dalam Rp. orang (. Tenaga Kerja Indonesia 11.

FASILITAS PENANAMAN MODAL : 1. Jadwal waktu penyelesaian proyek dapat diperpanjang paling lama 3 (tiga) tahun sejak tanggal diterbitkannya perizinan tentang perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek. 4. Permohonan untuk mendapatkan pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. Jadwal waktu penyelesaian proyek paling lama 3 (tiga) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini 2. barang dan bahan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. 3. .-3- d. Diberikan/Tidak diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin.) PENGENDALI Peserta Asing Nama : Peserta Indonesia Nama : NPWP : BUKAN PENGENDALI Jumlah Penyertaan Modal Perseroan 100   -- Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan II. Penyertaan Dalam Modal Perseroan : (diisi sesuai bentuk perusahaan) Perusahaan Tertutup No Pemegang Saham % Negara Asal Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. barang dan bahan diajukan kepada PTSP BKPM. atau US$) Peserta Asing Nama : Nama: Peserta Indonesia Nama : NPWP : Nama : NPWP : Jumlah Penyertaan Modal Perseroan 100   Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan Perusahaan Terbuka (Tbk) No Pemegang Saham % Negara Asal Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. Permohonan perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek harus diajukan sebelum berakhirnya jadwal waktu penyelesaian proyek yang ditetapkan Izin Prinsip Penanaman Modal ini. III. Untuk kegiatan usaha yang telah siap beroperasi/berproduksi. Perusahaan harus mengajukan permohonan Izin Usaha ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. JADWAL WAKTU PENYELESAIAN PROYEK 1.

. harus mengajukan permohonan Izin Prinsip dalam rangka penanaman modal asing ke PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK. Apabila Izin Prinsip Penanaman Modal ini diterbitkan dalam rangka perubahan pemilikan saham pada perusahaan penanaman modal dalam negeri yang mengakibatkan perusahaan menjadi penanaman modal asing. (cantumkan nomor dan tanggal perizinan yang akan diganti) dinyatakan tidak berlaku lagi. maka dalam jadwal waktu paling lama 1 (satu) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini... 2.. Dengan diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini.. dicatat sebagai perusahaan penanaman modal asing. Surat Persetujuan/Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal ..... Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan. Dengan telah tercatatnya PT.. Apabila Izin Prinsip Penanaman Modal ini diterbitkan dalam rangka perpindahan lokasi proyek dan/atau dalam rangka pembaharuan Izin Prinsip. maka klausul dalam Bab Lain-lain ditambahkan dengan : 1.. b... . 3. maka klausul dalam Bab Lain-lain ditambahkan dengan 1. sebagai perusahaan penanaman modal asing.. .... Dengan diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini..... 4. Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup dan ketentuan lainnya yang terkait dengan pelaksanaan penanaman modal di bidang usaha yang disetujui dalam Izin Prinsip Penanaman Modal ini... Pemerintah menyetujui keputusan para pemegang saham tentang pengalihan seluruh/sebagian saham peserta Indonesia kepada peserta asing dan untuk selanjutnya PT... Kepala PDPPM dan Kepala PDKPM sesuai lokasi proyek.. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun yang bersangkutan.. kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala BKPM Nomor 3 Tahun 2012. Perusahaan yang menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penanaman Modal ini.. Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM). sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan. 2... Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan.. Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 April tahun yang bersangkutan... seluruh anak perusahaan PT.. dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya... dengan periode pelaporan: a..... Pemberian fasilitas perpajakan untuk penanaman modal mengacu kepada ketentuan peraturan perundangan IV. Ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penanaman Modal ini...-42. c.. d.... LAIN-LAIN: 1...

Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u. 8. 15.. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. MUHAMAD CHATIB BASRI . 18.p. 10. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi). Gubernur yang bersangkutan. 16. 4. 9. 11. harus mengalihkan sahamnya kepada pemegang saham Indonesia. : 1. ……...-53. Untuk anak perusahaan yang bidang usahanya tertutup bagi penanaman modal asing maka PT. Menteri Dalam Negeri. ………………………………………………. 2. Menteri Koperasi dan Pengusaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra). ttd.. Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK). Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK). 13. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan.. 17. Bupati/Walikota yang bersangkutan. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing. Gubernur Bank Indonesia. 14.. Direktur Jenderal Bea dan Cukai. 6. 5. Menteri Keuangan... Menteri Lingkungan Hidup. 12.. 3. Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan). Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. 19.. Direktur Jenderal Pajak.... ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 7. Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP KPBPB/PTSP KEK). atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK. Kepala Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing. Tembusan disampaikan kepada Yth.

Nama Perusahaan 2. sebagai berikut : I. dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. Rekomendasi/Izin Operasional (jika dipersyaratkan. Provinsi : ………………………………… : ………………………………… : : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… (alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail) 5. Provinsi d. Kabupaten/Kota c. NPWP 3. E-mail 4. Faksimile f. Alamat b. DATA PROYEK : 1. Telepon e. diisi dengan nomor. Pemerintahan Daerah Provinsi. sebagai izin sementara sampai dengan perusahaan memperoleh Izin Usaha Perluasan. Lokasi Proyek a.LAMPIRAN I-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal Dalam Negeri KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI Nomor : Nomor Perusahaan : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. Alamat Kantor Pusat b. tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional) 7. Bidang Usaha : ………………………………… . Alamat Kedudukan Perusahaan a. Kabupaten/Kota c. Perizinan Penanaman Modal yang dimiliki (Izin Prinsip dan Izin Usaha) 6.

Keputusan para pemegang saham : (diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor.. Nilai Investasi (satuan dalam Rp) : US$. orang (.. Modal Kerja (untuk 1 turn over) c... Modal Tetap 1) Pembelian dan Pematangan Tanah 2) Bangunan / Gedung 3) Mesin Peralatan (nilai mesin peralatan dalam satuan US$) 4) Lain-lain Sub Jumlah b. : …………………………… : …………………………… : …………………………… a) Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp. a.. …. Modal Perseroan (satuan dalam Rp... dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup) c..) a. tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan.. …………………...L /..) 1) Modal Dasar 2) Modal Ditempatkan 3) Modal Disetor : …………………………… : …………………………… : …………………………… Nilai modal disetor sama dengan nilai modal ditempatkan ..... dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM ... Luas tanah (Beli/Sewa) 11.. 10.. Permodalan : : …………….. Tenaga Kerja Indonesia 12.-2- 8. 1 =Rp... Sumber Pembiayaan 1) Modal Sendiri 2) Laba ditanam kembali 3) Pinjaman Pinjaman Luar Negeri Pinjaman Dalam Negeri Jumlah Sumber Pembiayaan : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah nilai investasi b. Produksi dan Pemasaran Per Tahun Jenis Produksi / Jasa KBLI Satuan Kapasitas Ekspor (%) Keterangan a) a) Kolom keterangan untuk mencantumkan penjelasan lebih lanjut dari satuan dan/atau kapasitas produksi Catatan :  dicantumkan persyaratan bidang usaha dan/atau jenis produksi sesuai Peraturan tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal dan/atau peraturan sektoral terkait bidang usaha Perkiraan nilai ekspor per tahun 9. Jumlah Nilai Investasi a) : …………………………… : …………………………… : …………………………… (US$…………………………) : …………………………. (m2/ha) : . harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ .tentang modal perseroan pada butir c. P) (satuan dalam Rp....

Jadwal waktu penyelesaian proyek paling lama 3 (tiga) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini 2. Penyertaan Dalam Modal Perseroan : (dicantumkan apabila berbentuk Perseroan Terbatas . Diberikan/Tidak diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin.-3- d. ) PENGENDALI Nama : NPWP : Nama : NPWP : BUKAN PENGENDALI Jumlah Penyertaan Modal Perseroan   100 Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan II. Pemberian fasilitas perpajakan untuk penanaman modal mengacu kepada ketentuan peraturan perundangan . FASILITAS PENANAMAN MODAL : 1. Permohonan untuk mendapatkan pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. barang dan bahan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. Permohonan perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek harus diajukan sebelum berakhirnya jadwal waktu penyelesaian proyek yang ditetapkan Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini.) Nama : NPWP : Nama : NPWP : Jumlah Penyertaan Modal Perseroan   100 Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan Perusahaan Terbuka (Tbk) No Pemegang Saham % Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. JADWAL WAKTU PENYELESAIAN PROYEK 1. Untuk kegiatan usaha yang telah siap beroperasi/berproduksi. Perusahaan harus mengajukan permohonan Izin Usaha Perluasan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. barang dan bahan diajukan kepada PTSP BKPM. 2.PT) (diisi sesuai bentuk perusahaan) Perusahaan Tertutup No Pemegang Saham % Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. 3. Jadwal waktu penyelesaian proyek dapat diperpanjang paling lama 3 (tiga) tahun sejak tanggal diterbitkannya perizinan tentang perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek. 4. III.

3. dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala BKPM Nomor 3 Tahun 2012. 2. 8. 4. . : 1.-4IV. b. 14. 9. Menteri Dalam Negeri. 7. Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan.. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan. sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan. Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 April tahun yang bersangkutan. Menteri Keuangan. c. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi).p. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. Bupati/Walikota yang bersangkutan. Gubernur yang bersangkutan. 6. LAIN-LAIN: 1. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u. Menteri Lingkungan Hidup. d. ………………………………………… Tembusan disampaikan kepada Yth. Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra). Gubernur Bank Indonesia. 11. 4. 10. 13. 12. 2. Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM). ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. dengan periode pelaporan: a. ……. 5. Direktur Jenderal Bea dan Cukai. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun yang bersangkutan. Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup dan ketentuan-ketentuan lainnya sesuai bidang usaha yang disetujui di dalam Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA. 3. Perusahaan yang menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. Direktur Jenderal Pajak. Kepala PDPPM dan Kepala PDKPM sesuai lokasi proyek. Ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan. dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan).

MUHAMAD CHATIB BASRI . KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM dan PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota).-515. Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). ttd. Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM dan PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi). 16. 17.

Perizinan Penanaman Modal yang dimiliki (Izin Prinsip dan Izin Usaha) : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… 6. Alamat Kedudukan Perusahaan a. Alamat Kantor Pusat b. E-mail 4. DATA PROYEK : 1.LAMPIRAN I-E PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal Asing KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL ASING Nomor : Nomor Perusahaan : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. Pemerintahan Daerah Provinsi. Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PERLUASAN sebagai izin sementara sampai dengan perusahaan memperoleh Izin Usaha Perluasan. Telepon e. Alamat b. Rekomendasi/Izin Operasional 7. Kabupaten/Kota c. Nama Perusahaan 2. Provinsi d. diisi dengan nomor. sebagai berikut : I. Faksimile f. Bidang Usaha (jika dipersyaratkan. Provinsi : : : : : : : : : : : : : ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… (alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail) 5. dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. NPWP 3. tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional) . Lokasi Proyek a. Kabupaten/Kota c.

Tenaga Kerja Indonesia 12.. Sumber Pembiayaan 1) Modal Sendiri 2) Laba ditanam kembali 3) Pinjaman Pinjaman Luar Negeri Pinjaman Dalam Negeri Jumlah Sumber Pembiayaan : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah nilai investasi b.. dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup) c... (m2/ha) : .. 1 =Rp..... : …………………………… : …………………………… : …………………………… a) Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp.. Keputusan para pemegang saham : (diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor. dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM ... Permodalan : : ……………. P) (satuan dalam Rp.. Modal Tetap 1) Pembelian dan Pematangan Tanah 2) Bangunan / Gedung 3) Mesin Peralatan (nilai mesin peralatan dalam satuan US$) 4) Lain-lain Sub Jumlah b.. Modal Kerja (untuk 1 turn over) c.tentang modal perseroan pada butir c. orang (. Modal Perseroan (satuan dalam Rp.L /.-2- 8. harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ . …………………... tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan. Jumlah Nilai Investasi a) : …………………………… : …………………………… : …………………………… (US$…………………………) : …………………………...atau US$) a. …... 10. a....... Luas tanah (Beli/Sewa) 11. Produksi dan Pemasaran Per Tahun Jenis Produksi / Jasa KBLI Satuan Kapasitas Ekspor (%) Keterangan a) a) Kolom keterangan untuk mencantumkan penjelasan lebih lanjut dari satuan dan/atau kapasitas produksi Catatan :  dicantumkan persyaratan bidang usaha dan/atau jenis produksi sesuai Peraturan tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal dan/atau peraturan sektoral terkait bidang usaha Perkiraan nilai ekspor per tahun 9. atau US$) 1) Modal Dasar 2) Modal Ditempatkan 3) Modal Disetor : …………………………… : …………………………… : …………………………… Nilai modal disetor sama dengan nilai modal ditempatkan . Nilai Investasi (satuan dalam Rp atau US$) : US$.

Permohonan perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek harus diajukan sebelum berakhirnya jadwal waktu penyelesaian proyek yang ditetapkan Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. Penyertaan Dalam Modal Perseroan : (diisi sesuai bentuk perusahaan) Perusahaan Tertutup No Pemegang Saham % Negara Asal Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. atau US$) Peserta Asing Nama : Nama: Peserta Indonesia Nama : NPWP : Nama : NPWP : Jumlah Penyertaan Modal Perseroan 100   Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan Perusahaan Terbuka (Tbk) No Pemegang Saham % Negara Asal Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. Permohonan untuk mendapatkan pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. JADWAL WAKTU PENYELESAIAN PROYEK 1. barang dan bahan diajukan kepada PTSP BKPM. 3. barang dan bahan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. Jadwal waktu penyelesaian proyek dapat diperpanjang paling lama 3 (tiga) tahun sejak tanggal diterbitkannya perizinan tentang perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek. Diberikan/Tidak diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. III. Jadwal waktu penyelesaian proyek paling lama 3 (tiga) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini 2. FASILITAS PENANAMAN MODAL : 1. Perusahaan harus mengajukan permohonan Izin Usaha Perluasan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. Untuk kegiatan usaha yang telah siap beroperasi/berproduksi.) PENGENDALI Peserta Asing Nama : Peserta Indonesia Nama : NPWP : BUKAN PENGENDALI Jumlah Penyertaan Modal Perseroan 100   -- Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan II. . 4.-3- d.

Tembusan disampaikan kepada Yth. Menteri Lingkungan Hidup. atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK. Kepala PDPPM dan Kepala PDKPM sesuai lokasi proyek. Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup dan ketentuan-ketentuan lainnya sesuai bidang usaha yang disetujui di dalam Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. 12.. 3. Gubernur Bank Indonesia. b. dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan). 11. 6. Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM). 3. 4. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun yang bersangkutan. 7. 2.-42. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u. . Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum. 8. 5. 4. 13. Menteri Keuangan. sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan. d.p. ……………………………………. LAIN-LAIN: 1. : 1. Pemberian fasilitas perpajakan untuk penanaman modal mengacu kepada ketentuan peraturan perundangan IV. Menteri Koperasi dan Pengusaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra). dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala BKPM Nomor 3 Tahun 2012. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan. Direktur Jenderal Pajak. Kepala Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing.. c. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan. Ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. 2. Direktur Jenderal Bea dan Cukai. 10. Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 April tahun yang bersangkutan. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi). ……. Menteri Dalam Negeri. 9. dengan periode pelaporan: a. kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. Perusahaan yang menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.

15. 16. Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP KPBPB/PTSP KEK). MUHAMAD CHATIB BASRI . 18. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing. Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK). Gubernur yang bersangkutan. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK).-514. 19. ttd. Bupati/Walikota yang bersangkutan. 17.

tanggal. dan memperhatikan: a.. ........ Kepada Yth...... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.. Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor ........** ..LAMPIRAN I-F PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan Pemberian Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan Pemberian Izin Prinsip/ Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal Jakarta.......... b...... Direksi PT......... Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Di Bidang Penanaman Modal........... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK/PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi/PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota* tanggal ...... c...... perihal permohonan izin prinsip/izin prinsip perluasan penanaman modal* PT….

.. .......……......... dengan alasan sebagai berikut: 1........................ dst. 2.. ttd...... ...... ...... MUHAMAD CHATIB BASRI .. *) pilih yang sesuai **) khusus untuk permohonan izin prinsip perluasan KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA........... …………... atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA..-2- dengan ini kami menolak pemberian Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan* di atas. ......... atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK... 3.......... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA...

dan seluruh perubahannya... sebagai SEMULA MENJADI *) pilih salah satu Catatan :  diisi dengan ketentuan yang akan diubah  semula : adalah data ketentuan yang akan diubah sebagaimana yang tercantum dalam Perizinan yang dimiliki  menjadi : adalah data ketentuan yang diinginkan perusahaan Alasan perubahan : ........ ...........LAMPIRAN II-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Permohonan Perubahan Penanaman Modal PERMOHONAN PERUBAHAN PENANAMAN MODAL Permohonan ini disampaikan kepada Instansi Penyelenggara Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Bidang Penanaman Modal (PTSP BKPM/PDPPM/PDKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK)* untuk mendapatkan persetujuan perubahan atas rencana/realisasi penanaman modal yang sebelumnya telah dinyatakan dalam Izin Prinsip/Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan... Nama Perusahaan : Perizinan yang akan diubah : berikut : KETENTUAN (diisi dengan nomor dan tanggal perizinan).

b.………………. …………………………..... dan c.. ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup. Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat.. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan.satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan.. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas.. Pemohon. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan .20…….. dilengkapi dengan: a... c. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya. Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan... Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan... b. dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT .-2- PERNYATAAN Bahwa saya.. d.. dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a.....000. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar...……………… Nama dan Jabatan Penandatangan Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. dengan ini menyatakan : 1.. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya.. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup... Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya.. Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan Meterai Rp.... 6. .. nama : ………………………. 2. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan.………..

agar melampirkan rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) yang baru. Nama Perusahaan. agar melampirkan : 1) Rekaman Risalah Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS). berupa diagram alir produksi (flow chart of production) dilengkapi dengan penjelasan detail uraian proses produksi dengan mencantumkan jenis bahan baku. Penyertaan dalam modal perseroan. 2) bukti diri pemegang saham baru. wajib melampirkan surat dari instansi pemerintah negara yang bersangkutan atau surat yang dikeluarkan oleh Kedutaan Besar/ kantor perwakilan negara yang bersangkutan di Indonesia. Rekaman akta pendirian perusahaan dan perubahannya. agar melampirkan : 1) Rekaman Risalah Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS). Rekaman Izin Prinsip/Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan. dalam bentuk : a) dalam hal pemegang saham adalah Pemerintah Negara Lain. c. Data pendukung untuk perubahan yang dimohonkan. atau 3) Rekaman Pernyataan Keputusan Rapat/Berita Acara Rapat dalam bentuk Akta Notaris. dan seluruh perubahannya. agar melampirkan rencana kegiatan : 1) untuk industri. agar melampirkan rekaman paspor yang mencantumkan dengan jelas nama.-3- LAMPIRAN : 1. dilengkapi dengan pengesahan dan persetujuan/pemberitahuan perubahan dari Menteri Hukum dan HAM. 3) Bukti pemesanan nama Data Isian Akta Notaris (perubahan) dengan status diterima oleh Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia. 2. agar melampirkan : 1) Kesepakatan para pemegang saham tentang perubahan penyertaan dalam modal perseroan. Alamat perusahaan. atau c) Rekaman Pernyataan Keputusan Rapat/Berita Acara Rapat dalam bentuk Akta Notaris. . b) dalam hal pemegang saham adalah perseorangan asing. dilengkapi dengan bukti diri pemegang saham baru. dan/atau 2) Perjanjian sewa-menyewa antara perusahaan dan pihak pengelola gedung. dilengkapi dengan bukti diri pemegang saham baru. e. b. 3. antara lain jika terjadi perubahan : a. yang memenuhi ketentuan Pasal 21 dan Bab VI Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP). 2) untuk sektor jasa. agar melampirkan : 1) Surat Keterangan Domisili Perusahaan. dalam bentuk : a) Rekaman Risalah Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS). atau 2) Keputusan Sirkular yang ditandatangani oleh seluruh pemegang saham dan telah dicatat (waarmerking) oleh Notaris. atau b) Keputusan Sirkular yang ditandatangani oleh seluruh pemegang saham. Modal perseroan. yang memenuhi ketentuan Pasal 21 dan Bab VI UndangUndang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. d. berupa uraian kegiatan yang akan dilakukan dan penjelasan produk jasa yang dihasilkan. f. Bidang usaha dan jenis produksi. atau 2) Keputusan Sirkular yang ditandatangani oleh seluruh pemegang saham dan telah dicatat (waarmerking) oleh Notaris. tandatangan pemilik paspor serta masa berlaku paspor.

e) dalam hal pemegang saham adalah badan hukum Indonesia agar melampirkan rekaman Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya lengkap dengan pengesahan dan persetujuan/pemberitahuan dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia serta rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan. d) dalam hal pemegang saham adalah perseorangan Indonesia. Nama badan hukum pemegang saham. g. Hasil pemeriksaan lapangan apabila diperlukan.-4- c) dalam hal pemegang saham adalah badan usaha asing. 3) kronologis penyertaan dalam modal perseroan sejak persetujuan/izin BKPM yang telah diaktakan dan mendapat pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM terakhir sampai dengan permohonan yang diajukan. agar melampirkan rekaman anggaran dasar (article of association) dalam bahasa inggris atau terjemahannya dalam Bahasa Indonesia dari penterjemah tersumpah atau di legalisasi oleh perwakilan Republik Indonesia di luar negeri. 5. 4. agar melampirkan rekaman Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku dan rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP). Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir. . 6. agar melampirkan amandemen perubahan nama/certificate change of name atau sejenisnya. Rekomendasi dari instansi Pemerintah terkait apabila dipersyaratkan.

Rekaman akta pendirian perusahaan dan perubahannya. kapasitas dan pemasaran dan nilai ekspor): 1) Uraian proses produksi (flow chart). Data pendukung untuk perubahan yang dimohonkan. antara lain jika terjadi perubahan : a. Hasil pemeriksaan lapangan apabila diperlukan. . agar melampirkan : 1) Surat Keterangan Domisili (lokasi terbaru).Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan. Lokasi Proyek. data teknis mesin. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP). . Rekomendasi dari instansi Pemerintah terkait apabila dipersyaratkan. 4) Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan daerah setempat.-5- LAMPIRAN PERUBAHAN IZIN USAHA : 1. agar melampirkan rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) yang baru. 2) Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan (lokasi terbaru) berupa : . c. Rekaman Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan/ Izin Perluasan yang dimiliki perusahaan.Rekaman perjanjian pinjam pakai. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) semester terakhir. 3) Rekaman dokumen dan persetujuan/pengesahan Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) atau Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL) atau Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) (lokasi terbaru).Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan. 7. 5. Masa Berlaku izin usaha. 3) Dokumen pendukung lain terkait perubahan (PIB. . dan lain-lain).Rekaman sertifikat Hak atas tanah. b.Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB). 6. . 2) Kalkulasi Kapasitas Produksi. Ketentuan bidang usaha mencakup (jenis produksi. 4. dilengkapi dengan pengesahan dan persetujuan/pemberitahuan perubahan dari Menteri Hukum dan HAM. . 3. 2.

b. Produksi (jenis barang/jasa.Jika telah berbadan hukum Indonesia.-6- PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN PERUBAHAN PENANAMAN MODAL No. ekspor %). Nama perusahaan. Kolom Ketentuan Diisi dengan ketentuan dari perizinan penanaman modal yang dimiliki dan akan diubah. 2) Modal perseroan. Fasilitas penanaman modal. Lokasi proyek. i. .Jika belum berbadan hukum Indonesia. e. Kolom Semula Diisi dengan data ketentuan yang akan diubah sebagaimana yang tercantum dalam perizinan yang dimiliki. satuan. h. c. j. Rencana investasi. n. 2. Permodalan: 1) Sumber pembiayaan. d. Tenaga Kerja Indonesia. 4. kapasitas. Alamat korespondensi/perusahaan. m. . Bidang Usaha. Nama badan hukum pemegang saham. diisi dengan nama perusahaan yang sesuai Akta Pendirian dan perubahannya dan telah mendapatkan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM. 3. 3) Penyertaan dalam modal perseroan. KBLI. antara lain : a. f. NPWP. Perkiraan nilai ekspor per tahun. Rencana waktu penyelesaian proyek. g. diisi dengan nama perusahaan (tentatif) yang akan didirikan dan/atau telah diterima di dalam sistem administrasi badan hukum. 1. Perizinan yang akan diubah Diisi dengan nomor dan tanggal perizinan yang dijadikan acuan sebagai perubahan. Luas tanah. l. Aspek Nama perusahaan Keterangan . k.

6. ttd. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Kolom Menjadi Diisi dengan data ketentuan setelah terjadinya perubahan sesuai dengan data penunjang yang dipersyaratkan dalam Lampiran Formulir Permohonan Perubahan Penanaman Modal. Alasan perubahan Diisi dengan alasan yang wajar mengenai terjadinya perubahan data ketentuan yang tercantum dalam perizinan yang dimiliki. MUHAMAD CHATIB BASRI .-7- 5.

Alamat Kantor Pusat : ……………………………………… : ……………………………………… : : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… b. Telepon e. Perizinan yang akan diubah (diisi dengan nomor/tanggal perizinan) : ……………………………………… : ……………………………………… 7. Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PERUBAHAN. Kabupaten/Kota c. Rekomendasi/Izin Operasional : ……………………………………… (jika dipersyaratkan. Faksimile f. diisi dengan nomor.tentang modal perseroan pada butir c. E-mail 4. Pemerintahan Daerah Provinsi. Alamat Kedudukan Perusahaan a. tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan. Provinsi d. dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. Keputusan para pemegang saham (diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor. Nama Perusahaan 2. Provinsi (alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail) 5. Alamat b. sebagai berikut : 1. NPWP 3. dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM . tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional) 6.LAMPIRAN II-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Perubahan Penanaman Modal Dalam Negeri KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PRINSIP PERUBAHAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI Nomor : Nomor Perusahaan : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. Kabupaten/Kota c. Lokasi Proyek a. dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup) .

………… Rp ...………… Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp.... harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ . …………...... …...………… Rp. …………. Rencana Investasi a.. Produksi (Jenis dan Kapasitas) Jenis KBLI Satuan Kapasitas Kapasitas SEMULA MENJADI Pemasaran Per Tahun Jenis KBLI Satuan Kapasitas Ekspor (%) Ekspor (%) 7...... Nama perusahaan 2........... Modal Tetap -Pembelian dan Pematangan Tanah -Bangunan / Gedung -Mesin Peralatan a) -Lain-lain Sub Jumlah b.. Provinsi d..) Rp.………… (US$...... Rp ...………… Rp .... US$... E-mail 4.-2- 8.………… Rp ......………… Rp.... Kabupaten/Kota c.. NPWP 3.) Rp....………… Rp ....... Kabupaten/Kota c.………… Rp .... Faksimile f.... Provinsi 5.………… Rp . 1 =Rp...... Bidang Usaha 6. Modal Kerja (untuk 1 turn over) Jumlah a) US$.. Perkiraan Nilai Ekspor per tahun 8... Alamat korespondensi/ perusahaan (kantor pusat) b...………… Rp ..………… Rp . Alamat Kedudukan Perusahaan a..... Alamat b. Data perubahan KETENTUAN 1.... Lokasi Proyek a.………… (US$...... Telepon e.. ......………… Rp ...

Orang (… L/… P) Rp . 3...... Persetujuan atas perubahan yang dinyatakan dalam Izin Prinsip Perubahan ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Izin Prinsip Penanaman Modal/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal/Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan/Izin Perluasan Nomor . Hal-hal lain yang tidak dinyatakan dalam Izin Prinsip Perubahan/Izin Usaha Perubahan ini...... : 1..………… Diberikan/Tidak diberikan Diberikan/Tidak diberikan dicantumkan catatan yang diperlukan terkait dengan perubahan produksi 1.Laba ditanam kembali .. Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra)..………… Rp . Jadwal Waktu Penyelesaian Proyek 13.... 3... …….. hak dan kewajiban sebagaimana telah ditetapkan dalam perizinan sebelumnya. tetap berlaku sebagaimana adanya. dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) tahun wajib ditindaklanjuti dengan permohonan Izin Usaha Perubahan atas pelaksanaan kegiatan usaha di lokasi baru ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya..………… Rp ..………… ….......LAIN : ….... Orang (… L/… P) Rp . Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan..... barang dan bahan Catatan : LAIN..………… Rp .... (m2/ha) (Sewa/beli) ….... Sumber Pembiayaan ..Pinjaman  Pinjaman Dalam Negeri  Pinjaman Luar Negeri Jumlah 12... atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA............ 7....………… Rp.... 4.... .... 2. Izin Prinsip Perubahan yang diterbitkan atas perubahan realisasi lokasi proyek sebagaimana telah ditetapkan dalam Izin Usaha/Izin Perluasan/Izin Usaha Perluasan ini.. .... (m2/ha) (Sewa/beli) ….............………… Rp .... Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas pengimporan mesin........ Menteri Keuangan..... Gubernur Bank Indonesia....………… Rp . Tembusan disampaikan kepada Yth.... tanggal . sepanjang tidak bertentangan dengan atau masih dalam ketentuan... 6................ Menteri Dalam Negeri... 5.....………… Rp... 2. Luas Tanah 10.... Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u. Tenaga Kerja Indonesia 11........………… Rp ..... Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum....-3- 9... Menteri Lingkungan Hidup.p.. ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA..Modal Sendiri .

12. MUHAMAD CHATIB BASRI .-4- 8. ttd. Bupati/Walikota yang bersangkutan. dan/atau Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM dan PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi). 14. Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM dan PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). 9. 11. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi). 17. Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 15. Gubernur yang bersangkutan. 10. 13. Direktur Jenderal Bea dan Cukai. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. 16. Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan). Direktur Jenderal Pajak.

LAMPIRAN II-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Perubahan Penanaman Modal Asing KOP SURAT (sesuai kewenangan)

IZIN PRINSIP PERUBAHAN PENANAMAN MODAL ASING Nomor : Nomor Perusahaan :

Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota, Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PERUBAHAN, sebagai berikut : 1. Nama Perusahaan (tentatif) 2. NPWP (bagi yang telah Badan Hukum Indonesia) 3. Alamat Kedudukan Perusahaan a. Alamat Korespondensi
(bagi yang belum Badan Hukum Indonesia)

: ……………………………………… : ……………………………………… : : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : : ……………………………………… : ……………………………………… : ………………………………………

(tentatif jika perusahaan belum berbadan hukum indonesia)

Alamat Kantor Pusat
(bagi yang telah Badan Hukum Indonesia)

b. Kabupaten/Kota c. Provinsi d. Telepon e. Faksimile f. E-mail
4. Lokasi Proyek a. Alamat b. Kabupaten/Kota c. Provinsi
dengan detail)

(bagi yang telah Badan Hukum Indonesia, alamat lokasi proyek harus dicantumkan

5. Rekomendasi/Izin Operasional
penerbit rekomendasi /izin operasional)

: ………………………………………

(jika dipersyaratkan, diisi dengan nomor, tanggal dan nama pemerintah/instansi

-2-

6. Perizinan yang akan diubah
(diisi dengan nomor/tanggal perizinan)

: ……………………………………… :

7. Keputusan para pemegang saham

(diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor, tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan, dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM - tentang modal perseroan pada butir c. dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup)

8. Data perubahan
KETENTUAN 1. Nama perusahaan (tentatif/definitif) 2. NPWP 3. Alamat Kedudukan Perusahaan a. Alamat korespondensi/ perusahaan (kantor pusat) b. Kabupaten/Kota c. Provinsi d. Telepon e. Faksimile f. E-mail 4. Lokasi Proyek a. Alamat b. Kabupaten/Kota c. Provinsi 5. Bidang Usaha 6. Produksi (Jenis dan Kapasitas) Jenis KBLI Satuan

: SEMULA MENJADI

Kapasitas

Kapasitas

Pemasaran Per Tahun Jenis KBLI Satuan Kapasitas

Ekspor (%)

Ekspor (%)

7. Perkiraan Nilai Ekspor per tahun 8. Rencana Investasi a. Modal Tetap -Pembelian dan Pematangan Tanah -Bangunan / Gedung -Mesin Peralatan a) -Lain-lain Sub Jumlah b. Modal Kerja (untuk 1 turn over) Jumlah

US$.

US$.

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… (US$. ……………) Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… (US$. …………...) Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

-3-

a)

Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp. harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ . 1 =Rp. …..

9. Luas Tanah 10. Tenaga Kerja Indonesia 11. Permodalan a. Sumber Pembiayaan - Modal Sendiri - Laba ditanam kembali - Pinjaman  Pinjaman Dalam Negeri  Pinjaman Luar Negeri Jumlah b. Modal Perseroan - Modal Dasar - Modal Ditempatkan - Modal Disetor c. Penyertaan Modal Perseroan Perusahaan Tertutup 1. Peserta Asing (…%)  Nama Negara asal  Nama Negara asal 2. Peserta Indonesia (…%)  Nama NPWP :  Nama NPWP : 3. Jumlah (100%)

…. (m2/ha) (Sewa/beli) …. Orang (… L/… P)

…. (m2/ha) (Sewa/beli) …. Orang (… L/… P)

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Perusahaan Terbuka (Tbk) Pengendali (…%) 1. Peserta Asing Nama Negara asal 2. Peserta Indonesia Nama NPWP : Bukan Pengendali (…%) Jumlah (100%)

Rp .................., Rp ..................,

Rp .................., Rp ..................,

Rp .................., Rp........………… Rp ..................,

Rp .................., Rp........………… Rp ..................,

-412. Jadwal Waktu Penyelesaian Proyek 13. Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas pengimporan mesin, barang dan bahan Catatan :
dicantumkan catatan yang diperlukan terkait dengan perubahan produksi dan penyertaan dalam modal perseroan

Diberikan/Tidak diberikan

Diberikan/Tidak diberikan

LAIN- LAIN : 1. Persetujuan atas perubahan yang dinyatakan dalam Izin Prinsip Perubahan ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Izin Prinsip Penanaman Modal/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal/Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan/Izin Perluasan Nomor .............. tanggal .............. 2. Izin Prinsip Perubahan yang diterbitkan atas perubahan realisasi lokasi proyek sebagaimana telah ditetapkan dalam Izin Usaha/Izin Perluasan/Izin Usaha Perluasan, dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) tahun wajib ditindaklanjuti dengan pengajuan permohonan Izin Usaha Perubahan atas pelaksanaan kegiatan usaha di lokasi baru ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. 3. Hal-hal lain yang tidak dinyatakan dalam Izin Prinsip Perubahan ini, sepanjang tidak bertentangan dengan atau masih dalam ketentuan, hak dan kewajiban sebagaimana telah ditetapkan Pemerintah dalam perizinan sebelumnya, tetap berlaku sebagaimana adanya. ……., ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK .............................................. Tembusan disampaikan kepada Yth. : 1. Menteri Dalam Negeri; 2. Menteri Keuangan; 3. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u.p. Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum; 4. Menteri Lingkungan Hidup; 5. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan; 6. Menteri Koperasi dan Pengusaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra); 7. Gubernur Bank Indonesia; 8. Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan); 9. Kepala Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing; 10. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi); 11. Direktur Jenderal Pajak; 12. Direktur Jenderal Bea dan Cukai; 13. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan; 14. Gubernur yang bersangkutan; 15. Bupati/Walikota yang bersangkutan; 16. Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP KPBPB/PTSP KEK);

-517. Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK); 18. Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK); 19. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing.

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI

LAMPIRAN II-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL

Bentuk Surat Penolakan Pemberian Izin Prinsip Perubahan/Izin Usaha Perubahan Penanaman Modal KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan)

Nomor Sifat Lampiran Perihal

: : : : Penolakan pemberian izin prinsip perubahan/ izin usaha perubahan PT.............

Jakarta,

Kepada Yth. Direksi PT. .................... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK/PDPPM/PDKPM* tanggal ...................... perihal permohonan izin prinsip perubahan/izin usaha perubahan penanaman modal* PT.................... dan memperhatikan: a. Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Di Bidang Penanaman Modal; b. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal; c. Izin Prinsip Penanaman Modal/Izin Usaha Penanaman Modal* Nomor ......... tanggal.......

. ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA..... dst.. atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA ......... dengan alasan sebagai berikut: 1.. ................... ttd.................-2- dengan ini kami menolak Izin Prinsip Perubahan/Izin Usaha Perubahan* di atas... ........ .. MUHAMAD CHATIB BASRI ............……... 2....... 3... *) pilih salah satu KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.............

..Faksimile .......... Nama Perusahaan 2............. KETERANGAN PEMOHON 1........................... : .... : ... : ............................................ Izin Usaha Jasa Survei (SIUJS)....................E-mail 7........... : ....................................................... Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti (SIUP4).................... : ....... Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK)dan Izin Usaha dibidang industri hanya untuk minuman beralkohol........... Bidang Usaha 4.......... : .................. Pengesahan Menteri Hukum & HAM (Nomor dan Tanggal) 6......................... Akte Pendirian dan Perubahannya (Nama Notaris....................... : ................... Alamat Kantor Pusat ........ Penanggungjawab Perusahaan Nama Alamat Tempat Tinggal Nomor Telepon/Faksimile Nomor KTP/IMTA a) : ............ : ........................................................................................... a) Diisi untuk Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL)....... : ............ : ....E-mail 8........................................................................................ : ............. : .........Nomor Telepon . : .................................. : ................................................................................. Alamat Lokasi Proyek/Pabrik ... : ..................................LAMPIRAN III-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk formulir Izin Usaha/ Izin Perluasan (khusus bidang industri)/ Izin Usaha Perluasan/ Izin Usaha Penggabungan/ Izin Usaha Penjualan Langsung/ Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti/ Izin Usaha Jasa Survei/ Izin Usaha Jasa Konstruksi/ Pendaftaran (khusus di bidang kepariwisataan) FORMULIR IZIN USAHA/IZIN PERLUASAN (KHUSUS BIDANG INDUSTRI)/IZIN USAHA PERLUASAN/ IZIN USAHA PENGGABUNGAN/IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG/ IZIN USAHA PERUSAHAAN PERANTARA PERDAGANGAN PROPERTI/ IZIN USAHA JASA SURVEI/IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI/ PENDAFTARAN (KHUSUS DI BIDANG KEPARIWISATAAN)* I.......Nomor Telepon .......................... a......................... ... Nomor dan Tanggal) b.......Faksimile ............................... Nomor & Tanggal Izin Prinsip PM 3............................................................................................... : ........................ : ....... Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 5.......... : ..................

. Sumber Pembiayaan a. Nama Penanggung Jawab Teknik b) b) Diisi untuk Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) : ..…….........……....……… …...... Modal Sendiri b.Bangunan / Gedung : ……………………………… .. …... Saat Mulai Berproduksi/Operasi Bulan Tahun : US$ ……........... : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… 4. REALISASI PROYEK menyatakan dengan sesungguhnya bahwa proyek produksi/operasi komersial dengan data sebagai berikut : 1... ........-2- 9.......Pembelian & Pematangan Tanah : ……………………………… .... 10...……… ……… ……… …….. : ...... Kapasitas Produksi dan Pemasaran Per Tahun : Jenis Barang/Jasa Satuan Kapasitas Ekspor (%) Keterangan kami telah siap …. …….......... Laba yang Ditanam Kembali c.... Modal Pinjaman Jumlah : : : : ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ..Mesin & Peralatan : ……………………………… .. Modal Kerja (untuk 1 turn over) : ……………………………… c........... Investasi Proyek (Menggunakan Mata Uang sesuai IP) a..... Kualifikasi Nomor Subbidang/bagian Kode subbidang Kemampuan Dasar Tahun Nilai (juta Rp) d) Diisi hanya untuk Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) disesuaikan dengan Sertifikasi Badan Usaha (SBU) 2..... Jumlah (a+b) : ……………………………… 5.. …. Nilai Ekspor per tahun 3. Kemampuan Keuangan c) c) Diisi untuk Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) II........ Modal Tetap : ……………………………… ....……... Penggunaan Tanah*) *) pilih salah satu : …… m2/ha milik sendiri menggunakan proyek terdahulu sewa 6... ……… ……… Klasifikasi/Kualifikasi Bidang Usaha d): Klasifikasi No..Lain – Lain : ……………………………… Sub Jumlah : ……………………………… b..... ........

Modal Ditempatkan c.... Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup....... nama : ………………………... Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat. ………….-3- 7.... …………. ………….. dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT .. Modal Dasar b.PERNYATAAN Bahwa saya..... Tenaga Ahli (Diisi untuk Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti (SIUP4) dan Izin Usaha Jasa Survei (SIUJS)) a.. ………….. : Komisaris Direksi ... …………. …………..... …………..PT... ………….. …………. …………. Izin Usaha Jasa 9.. …………... lampirkan perjanjian agen/partner dan kerjasamanya) a. Keanggotaan dalam asosiasi : ……………………………… perusahaan jasa di Indonesia dan di luar negeri b. : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… ..... Nama Nomor sertifikat Lembaga penerbit sertifikat b. Pimpinan Perusahaan ..Tenaga Ahli c.. …………. Nama Nomor sertifikat Lembaga penerbit sertifikat III......Koperasi ....Manager . (Diisi untuk Indonesia (L/P) …………. ………….. ………….. …………... : Pimpinan b. ………….. Modal Disetor 8... Tenaga Profesional ..... Modal Perseroan a. dengan ini menyatakan : 1... Relasi-relasi baik dari instansi : ……………………………… pemerintah maupun swasta yang mempergunakan jasa-jasa perusahaan 10... Hubungan dalam Survei/SIUJS) rangka kerjasama (Dengan perusahaan/jasa di luar negeri koresponden/perwakilan/jika ada. Tenaga Kerja a. Tenaga Kerja Langsung Jumlah : : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… : : : : : : : : : : Asing (L/P) …………... .

tanda tangan Jabatan dan cap perusahaan Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan .000.………………………… Nama terang. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas.20…. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya.6.-4- 2. b. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan. c. dilengkapi dengan: a. Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan. Direktur Utama. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan. e) Direktur/Pimpinan Kawasan Industri Yang membuat pernyataan.………. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan. …………………………. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar.satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan... Meterai Rp. Mengetahui/Menyetujui. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya. dan c. tanda tangan Jabatan dan cap Kawasan Industri e) bagi perusahaan yang berlokasi di Kawasan Industri ………………………… Nama terang. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya.. dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a.. d. b. ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup. .

Rekapitulasi jenis dan kapasitas produksi. 9. investasi dan sumber pembiayaan dari izin-izin usaha yang pernah dimiliki. 8. b) Rekaman sertifikat Hak atas tanah. 10. Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan instansi teknis terkait dan peraturan daerah setempat. 2. Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan berupa : a) Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan. Rekaman Izin Lingkungan untuk perusahaan yang telah memiliki AMDAL dan UKL-UPL. Rekaman perizinan yang dimiliki berupa Pendaftaran/ Izin Prinsip/ Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Usaha/ Izin Dinas/ Kementerian terkait. c) Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB). 11. e) Rekaman perjanjian pinjam pakai. Rekaman dokumen dan persetujuan/pengesahan Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) atau Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL) atau Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL). Untuk permohonan Izin Perluasan (khusus dibidang industri)/ Izin Usaha Perluasan ditambah persyaratan : 12. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) triwulan terakhir.-5- LAMPIRAN PERMOHONAN IZIN USAHA/ IZIN PERLUASAN (KHUSUS DIBIDANG INDUSTRI)/IZIN USAHA PERLUASAN/ IZIN USAHA MERGER/ PENDAFTARAN (KHUSUS DIBIDANG KEPARIWISATAAN) : 1. Hasil pemeriksaan lapangan (bila diperlukan). 4. Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. 5. . 6. 3. d) Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan. Rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM serta akta perubahannya dengan persetujuan/pemberitahuan perubahannya. 7. menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa. Rekaman NPWP perusahaan. bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan.

3. 14. 8. dan peraturan perusahaan. c) Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB). 16. 6. Asli SIUPL Sementara. Rekaman NPWP perusahaan. menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa. 7. Rekaman kontrak kerjasama atau surat penunjukan (apabila perusahaan mendapat barang/jasa dari perusahaan lain/produsen/supplier). Untuk permohonan SIUPL Tetap ditambah persyaratan : 15. Rekomendasi dari Kementerian Perdagangan.-6- LAMPIRAN PERMOHONAN IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG: 1. b) Rekaman sertifikat Hak atas tanah. 4. . Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan berupa : a) Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan. e) Rekaman perjanjian pinjam pakai. Rekaman Surat Izin atau surat pendaftaran lainnya dari instansi teknis untuk jenis barang tertentu sesuai dengan peraturan perundang-undangan. kode etik. 11. 10. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) triwulan terakhir. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. Rancangan program kompensasi mitra usaha. 2. Rekaman Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) untuk gudang yang ditandatangani oleh pimpinan perusahaan. d) Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan. 13. Rekaman neraca perusahaan . Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan daerah setempat. 9. Rekaman perizinan yang dimiliki berupa pendaftaran/ Izin Prinsip/ Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Dinas/Kementerian terkait. bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. Rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM serta akta perubahannya dengan persetujuan/pemberitahuan perubahannya. 5. Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA dan pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar untuk pimpinan/penanggung jawab perusahaan . 12.

3. Rekaman Tanda Daftar Perusahaan (TDP) kantor pusat . b) Rekaman ijazah pendidikan terakhir/tertinggi. 7. Asli Izin Usaha Jasa Survei . menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa. Rekaman Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) untuk gudang yang ditandatangani oleh pimpinan perusahaan. 4. . Rekaman Tanda Daftar Perusahaan (TDP) kantor pusat. Daftar tenaga ahli 5 (lima) orang yang dilengkapi dengan: a) Surat pernyataan sebagai surveyor dan tidak bekerja pada perusahaan lain di atas kertas bermeterai cukup. Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. 2. 14. 15. Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA dan pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar untuk pimpinan/penanggung jawab perusahaan. Rekaman NPWP perusahaan. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) triwulan terakhir. d) Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan. 9. e) Rekaman perjanjian pinjam pakai. e) Rekaman KTP bagi WNI/IMTA bagi WNA. Rekaman neraca perusahaan. 8. c) Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB). Hasil pemeriksaan lapangan (bila diperlukan). 19. Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan berupa : a) Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan. 6. Rekaman perizinan yang dimiliki berupa pendaftaran/ Izin Prinsip/ Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Dinas/Kementerian terkait. 5.-7- LAMPIRAN PERMOHONAN IZIN USAHA JASA SURVEI: 1. Untuk permohonan perpanjangan IUJS ditambah persyaratan : 13. Untuk permohonan IUJS Kantor cabang dilengkapi: 16. 10. Rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM serta akta perubahannya dengan persetujuan/pemberitahuan perubahannya. bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. c) rekaman sertifikasi profesi dari asosiasi terkait. Rekaman KTP bagi WNI/Paspor bagi WNA. 12. d) Daftar riwayat hidup. Rekaman akta notaris pembukaan kantor cabang/perwakilan. 18. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan daerah setempat. 20. Rekaman IUJS kantor pusat yang telah dilegalisir. b) Rekaman sertifikat Hak atas tanah. 17. 11. Daftar surveyor pada kantor cabang.

Hasil pemeriksaan lapangan (bila diperlukan). 14.-8- LAMPIRAN PERMOHONAN IZIN USAHA PERUSAHAAN PERANTARA PERDAGANGAN PROPERTI (IUP4): 1. Rekaman TDP Kantor pusat. Daftar tenaga ahli paling sedikit 2 (dua) orang bagi kantor pusat dan paling sedikit 1 (satu) orang bagi kantor cabang yang dilengkapi dengan: a) Surat pernyataan sebagai tenaga ahli di bidang perantara perdagangan properti dan tidak bekerja pada perusahaan lain yang sejenis. b) Rekaman sertifikat Hak atas tanah. Rekaman perizinan yang dimiliki berupa pendaftaran/ Izin Prinsip/ Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Dinas/Kementerian terkait. 8. 7. d) Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan. Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA dan pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar untuk pimpinan/penanggung jawab perusahaan . Rekaman neraca perusahaan. d) Daftar riwayat hidup. 3. 2. 12. bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. Rekaman Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) yang ditandatangani oleh pimpinan perusahaan. c) Rekaman sertifikasi profesi dari asosiasi terkait. 10. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. 16. 15. 9. . Untuk permohonan Perpanjangan/Pendaftaran Ulang IUP4 ditambah persyaratan : 13. e) Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA. b) Rekaman ijazah pendidikan terakhir/tertinggi. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir. Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan berupa : a) Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan. c) Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB). Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. 11. Rekaman NPWP perusahaan. Rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM serta akta perubahannya dengan persetujuan/pemberitahuan perubahannya. e) Rekaman perjanjian pinjam pakai. Rekaman domisili kantor pusat. Asli IUP4 . 6. menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa. di atas meterai cukup. 5. Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan daerah setempat. 4.

Rekaman dokumen pembukaan kantor cabang.-9- Untuk permohonan IUP4 Kantor cabang dilengkapi: 17. 18. Rekaman Tanda Daftar Perusahaan (TDP) kantor pusat. . Daftar tenaga kerja ahli pada kantor cabang. Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA dan pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar untuk pimpinan perusahaan. 19. 20. Rekaman IUP4. 21.

c) Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB). Rekaman NPWP perusahaan. bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA dan pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar untuk pimpinan/penanggung jawab perusahaan. . 5. Hasil pemeriksaan lapangan (bila diperlukan).. 3. Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan berupa : a) Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan. 16. Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. Rekaman neraca perusahaan. Rekaman Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) untuk gudang. Rekaman domisili kantor pusat. 13. e) Rekaman perjanjian pinjam pakai. Rekaman perizinan yang dimiliki berupa pendaftaran/ Izin Prinsip/ Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Dinas/Kementerian terkait. Rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM serta akta perubahannya dengan persetujuan/pemberitahuan perubahannya. 4. 9. 7. 14. 11. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) triwulan terakhir. Data Badan Usaha atau company profile.10 - LAMPIRAN PERMOHONAN IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI: 1. 8. 10. Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan daerah setempat. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. 2. 12. Rekaman SBU (Sertifikat Badan Usaha) yang telah diregistrasi oleh Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi (LPJK). b) Rekaman sertifikat Hak atas tanah. Asli IUJK. d) Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan. menunjukan identitas asli disertai dengan rekaman melampirkan identitas pemberi dan penerima kuasa. Untuk permohonan perpanjangan IUJK ditambah persyaratan : 15. 6.

Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Terdaftar dari Direktorat Jenderal Pajak. 7. Nama Perusahaan Keterangan Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan dan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. nama jalan. Nama Penanggungjawab perusahaan (Diisi untuk Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL). Diisi sesuai dengan perizinan yang akan diajukan untuk izin usahanya beserta tanggalnya. Nomor & Tanggal Pendaftaran/Izin Prinsip PM Bidang Usaha 3. nomor telepon. kabupaten/kota. nomor kode pos. nomor faksimile dan e-mail sesuai dengan alamat yang tercantum dalam NPWP atau Surat Keterangan Domisili alamat kantor pusat. Diisi sesuai dengan nomor akta. 4. kelurahan. Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri dari nama jalan. Diisi sesuai dengan bidang usaha yang tercantum dalam surat persetujuan/izin prinsip penanaman modal. Pengesahan/Persetujuan/ Pemberitahuan Alamat Kantor Pusat 5 6. provinsi. nomor telepon. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) a. Aspek 1. nomor telepon. kelurahan. dan notaris yang mengeluarkan. tanggal. Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti (SIUP4).11 - PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN USAHA/ IZIN PERLUASAN (KHUSUS DIBIDANG INDUSTRI)/ IZIN USAHA PERLUASAN/ IZIN USAHA PENGGABUNGAN/IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG (SIUPL)/ IZIN USAHA PERUSAHAAN PERANTARA PERDAGANGAN PROPERTI (SIUP4)/ IZIN USAHA JASA SURVEI (SIUJS)/IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI( IUJK)/ PENDAFTARAN (KHUSUS DIBIDANG KEPARIWISATAAN) I. Akta Pendirian dan perubahannya b. Diisi sesuai nama salah satu direksi yang bertanggung jawab atas kinerja perusahaan (tercantum dalam akta susunan direksi perseroan) disertai alamat tempat tinggal. Kementerian Keuangan. Diisi sesuai dengan nama penanggungjawab teknik yang tercantum dalam SBU (sertifikasi badan usaha). Diisi dengan nama gedung perkantoran. tempat/tanggal lahir. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. kecamatan. Alamat Lokasi Proyek/Pabrik *) 8. KETERANGAN PEMOHON No. kabupaten/kota. nomor faksimile dan e-mail. Nama Penanggungjawab teknik Diisi untuk Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) . Diisi dengan nomor dan tanggal pengesahan/persetujuan/pemberitahuan dari Menteri Hukum dan HAM. kecamatan. nomor kode pos. dan nomor faksimile sesuai dengan yang tercantum dalam identitas. Izin Usaha Jasa Survei (SIUJS).. Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK)dan Izin Usaha dibidang industri hanya untuk minuman beralkohol) 9. provinsi. 2.

Diisi berdasarkan realisasi ekspor dalam mata uang Dolar Amerika Serikat (US$).  diisi dengan konversi satuan atas jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun.12 - 10.  Lain-lain: diisi nilai peralatan/ perlengkapan yang tidak terkait langsung dalam proses produksi seperti komputer. . perusahaan harus menyertakan surat keterangan dari Kementerian Perindustrian/dinas terkait bahwa di lokasi tersebut tidak terdapat kawasan industri. Kolom jenis barang/jasa: diisi jenis barang yang diproduksi/kegiatan jasa sesuai dengan realisasi. atau termasuk bidang-bidang yang dikecualikan dalam Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2009 Pasal 7 huruf a dan b atau melampirkan surat dari Menteri Perindustrian tentang izin untuk tidak berlokasi di kawasan industri. *) Keterangan (khusus untuk bidang usaha industri): Jika tidak berlokasi di kawasan industri. 3. Aspek Kapasitas produksi dan pemasaran per tahun Keterangan 1. 2. 3. Nilai realisasi investasi untuk a. Klasifikasi/kualifikasi bidang usaha (Diisi hanya untuk Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) 2. dll. Kemampuan Keuangan Diisi untuk Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) Diisi sesuai dengan kemampuan keuangan perusahaan yang tercantum dalam SBU (sertifikasi badan usaha). Kolom satuan:  diisi dengan konversi satuan atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun. 4. Nilai Ekspor per tahun Saat Mulai Berproduksi/operasi Investasi Proyek (US$ / Rp) 4.  Bangunan/gedung: diisi nilai kepemilikan hak atas bangunan. alat tulis kantor. 1. tidak lagi ada ketersediaan lahan di kawasan industri. furniture. Diisi dengan bulan dan tahun perusahaan mulai berproduksi (saat melakukan trial produksi) atau beroperasi.. Kolom keterangan: diisi keterangan tambahan tentang jenis barang yang diproduksi atau kesetaraan konversi satuan. II. REALISASI PROYEK No. Modal tetap: untuk perhitungan dalam jangka waktu 1(satu) tahun  Pembelian & pematangan tanah: diisi nilai kepemilikan hak atas tanah. Diisi sesuai dengan isian pada halaman belakang SBU (sertifikasi badan usaha). Kolom kapasitas: diisi jumlah kapasitas terpasang atas mesin dalam setahun/jumlah omzet dalam setahun.  Mesin & peralatan : diisi nilai kepemilikan atas mesin dan suku cadang yang terkait langsung dalam proses produksi. kendaraan operasional.

Tenaga Kerja 9. biaya listrik.13 - 5. b. a. . yaitu seberapa besar perusahaan tersebut dapat dinilai berdasarkan permodalannya sesuai dengan Pasal 4 yang tercantum dalam akta perseroan. Tenaga Kerja Asing: diisi dengan jumlah tenaga kerja asing yang telah memperoleh Izin Mempekerjakan Tenaga Asing (IMTA) (laki-laki dan perempuan). menggunakan proyek 6. Hubungan dalam rangka kerjasama (Diisi untuk Izin Usaha Jasa Survei (SIUJS)) (Dengan perusahaan/jasa di luar negeri koresponden/perwakilan/jika ada. terdahulu atau sewa.. b. Tenaga Kerja Indonesia: diisi dengan jumlah tenaga kerja Indonesia (laki-laki dan perempuan). Modal kerja: untuk perhitungan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan yang terdiri dari gaji karyawan. Modal Perseroan 8. b. Laba yang ditanam kembali: hanya diisi untuk proyek perluasan sesuai nilai laba yang ditanam kembali oleh perusahaan. Modal Pinjaman: diisi dengan besarnya modal pinjaman yang diterima dari luar negeri maupun dalam negeri dalam bentuk valuta asing ataupun Rupiah (Rp). dll. Modal Disetor: diisi dengan modal perseroan yang telah disetor ke dalam perusahaan sesuai dengan Pasal 4 yang tercantum dalam akta perseroan. Modal Ditempatkan: diisi dengan kesanggupan para pemegang saham untuk menanamkan modalnya di dalam perseroan sesuai dengan Pasal 4 yang tercantum dalam akta perseroan. b. Modal sendiri: diisi dengan realisasi modal saham yang disetor oleh para pemegang saham untuk pelaksanaan kegiatan penanaman modal. Diisi total tanah yang digunakan (dalam m2 atau ha) >> Dipilih salah satu apakah tanah merupakan milik sendiri. Sumber Pembiayaan 7. c. biaya air. a. Penggunaan Tanah b. c. biaya telepon. Diisi keanggotaan perusahaan dalam asosiasi terkait dengan jasa Survei. a. Relasi/klien perusahaan baik dari instansi pemerintah maupun swasta yang menggunakan jasa perusahaan. Modal Dasar: diisi dengan keseluruhan nilai perusahaan. lampirkan perjanjian agen/partner dan kerjasamanya) a.

.14 - 10. ttd. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. MUHAMAD CHATIB BASRI . Tenaga Ahli (Diisi untuk Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti (SIUP4) dan Izin Usaha Jasa Survei/SIUJS) Diisi data-data tenaga ahli yang dipekerjakan.

. . (Kementerian teknis terkait).. Pemerintahan Daerah Provinsi.. b.... dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan ... 3.. 5.….... .......... tanggal ... permohonan tersebut telah memenuhi syaratsyarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan.. Pembinaan dan Pengembangan Industri....... (Tentang KEK atau BPKPBPB)..... atas nama PT..…..…..…. Provinsi ...…. * *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis sebagaimana tercantum pada Peraturan Kepala BKPM Nomor 5 Tahun 2013 Pasal 33 Mengingat : 1...... Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 1986 tentang Kewenangan Pengaturan.…. dengan lokasi di Kabupaten/Kota ... perlu menerbitkan Keputusan Kepala BKPM atau Gubernur/Bupati/Walikota tentang Izin Usaha ........….. Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. Peraturan Pemerintah . 4... Tahun . Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal.... atas pelaksanaan Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal Nomor..... yang bergerak di bidang usaha ...….. ......….....…. * PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI KEPALA BKPM atau Kepala Daerah atau Kepala Instansi Menimbang : a..LAMPIRAN III-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Penanaman Modal Dalam Negeri KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) NOMOR : TENTANG IZIN USAHA . bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal ....…. 2...…. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a. Undang-Undang ... Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah..........

........... : No..-26............... Peraturan Presiden Nomor ....................... Bidang Usaha 4. Nomor ..…...... a................. (khusus bagi bidang usaha industri) ............. Nomor perusahaan 5.......….. Peraturan Daerah Nomor . 7............................................... Akta pendirian dan kepada perusahaan : ............ : ................ Kantor Pusat Telepon/Faksimile b... 9.... : ......................….......... ..... (Tentang Pedoman Penerbitan Izin Usaha ............ Lokasi Proyek*** Telepon/Faksimile : ............ tanggal … oleh Notaris….... Peraturan Daerah/Gubernur/Bupati/Walikota Nomor .............. NPWP 6..... Penanggung jawab Perusahaan** Catatan: **) khusus untuk izin usaha dibidang industri hanya untuk minuman beralkohol) : .............. Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3.........)...... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal....................... 7. Alamat a...... : ......... Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal....…...... 10.. Nama Perusahaan 2...... (Tentang Penunjukan Administrator KEK)......... .. 8. (Tentang Pembentukan SKPD). perubahannya b.......…............................. 11...................... : . Catatan: ***) Lokasi perusahaan berada di luar kawasan industri karena .........* penanaman modal dalam negeri: 1. : . Tahun ..... : ....... tanggal ................. (Tentang Pendelegasian Kewenangan).............. Pengesahan/Persetujuan/ : No........................ Peraturan Menteri Teknis ........... MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA : : Memberikan Izin Usaha ....…........…...…. ................

................. sedangkan untuk jasa dalam Rp.......…P) : ..................................... Satuan …..... Jumlah b. ….. KBLI .Sub...... Jenis dan kapasitas produksi terpasang/jenis jasa per tahun: Jenis Barang/Jasa .…L/.....Pembelian dan pematangan tanah ......... …..... ton (untuk satuan produksi bukan ton.….....Mesin dan peralatan .. dibidang usaha industri melakukan peningkatan kapasitas produksi untuk jenis produk berdasarkan Klasifikasi baku lapangan usaha indonesia (KBLI) yang sama lebih besar dari 30 % (tiga puluh persen) dari kapasitas izin dilakukan dilokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya b......... atau penambahan kapasitas produksi dari kapasitas yang di izinkan di lokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya atau dilokasi lain 2.Melaksanakan kemitraan (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra).......... Penggunaan Tanah : …. Melaksanakan semua ketentuan yang tercantum dalam dokumen AMDAL/RKL-RPL atau UKL-UPL (atau melaksanakan kegiatan pengelolaan pemantauan lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan yang berlaku)........................ 9 .. % ( .... atau US$.. Tenaga Kerja Indonesia 11..…..........: . Modal Kerja (untuk 1 turn over/3 bulan) c.... ….......... a.. : …...Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan .Jenis produksi tidak termasuk yang wajib ekspor.................... .Orang (.. dibidang usaha selain industri melakukan penambahan bidang usaha baru............. Pemasaran (bila ada ekspor) .... : : : : : …............Setara ......... ............) .) : a.... **** b... Kapasitas Keterangan …...Bangunan dan gedung .......... Mengajukan izin perluasan : a........ : ............-38.... Jumlah 10......... …. Modal Tetap ..........Perusahaan dapat melaksanakan diversifikasi produk dalam lingkup industri …… ... Investasi (Rp. m2/ha KEDUA : Mewajibkan perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk mentaati ketentuan sebagai berikut : 1..........) ekspor Keterangan: ****) ............. .Lain-lain .........

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. dan seterusnya selama perusahaan masih melakukan kegiatan usaha (atau sesuai dengan ketentuan perundang-undangan). 2) Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada akhir bulan Januari tahun berikutnya. d. Tembusan disampaikan kepada Yth. KEEMPAT : KELIMA : Ditetapkan di : Pada Tanggal : a..-43..q. Menteri . Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi. dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Kepala BKPM c. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. .... (kementerian teknis terkait). 3.. 2.. : 1. MENTERI . Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Usaha dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi). Untuk melaksanakan kegiatan pembelian/penjualan dalam negeri dan ekspor dengan mengikuti ketentuan yang berlaku (atau untuk melaksanakan kegiatan usaha ………… dengan mengikuti ketentuan yang berlaku).. Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan (semester) dengan periode laporan sebagai berikut: 1) Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada akhir bulan Juli tahun yang bersangkutan. Untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek/tempat usaha yang bersangkutan. atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA ………………………………………. Kepala PDKPM. KETIGA : Izin Usaha ………… bagi perusahaan penanaman modal dalam negeri ini berlaku : 1. Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan. 2.. b... Sejak perusahaan berproduksi/beroperasi bulan …...n. c. kepada : a. Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri). dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.. Kepala PDPPM.

Kepala PDPPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). 11. Kepala BKPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota atau PTSP KPBPB atau PTSP KEK).-53. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing. Kepala PDKPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM atau PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi). ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI . 4. Direktur Jenderal Pajak. Direktur Jenderal Bea dan Cukai. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Gubernur yang bersangkutan. 5. 7. 10. 9. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. Kepala Kantor Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing. 8. 6.

. yang bergerak di bidang usaha . Pemerintahan Daerah Provinsi..…. . tanggal .* *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis sebagaimana tercantum pada Peraturan Kepala BKPM Nomor 5 Tahun 2013 Pasal 33)..... 3....…..... Pembinaan dan Pengembangan Industri... Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 1986 tentang Kewenangan Pengaturan..….. Provinsi ...... dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan ....…....…... (Kementerian teknis terkait).. 5..…. Tahun ........ Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah.. 6.. Mengingat : 1...... bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal . atas nama PT....…... (Kementerian teknis terkait)...* PENANAMAN MODAL ASING KEPALA BKPM atau KEPALA BPKPBPB atau Administrator KEK Menimbang : a...... Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1994 tentang Pemilikan Saham Dalam Perusahaan Yang Didirikan Dalam Rangka Penanaman Modal Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 83 Tahun 2001......….... b....…... 7. Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota.. .….. dengan lokasi di Kabupaten/Kota .. Peraturan Pemerintah . permohonan tersebut telah memenuhi syaratsyarat sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan. (Kementerian teknis terkait)..…... bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a. 2...LAMPIRAN III-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Penanaman Modal Asing KOP SURAT BKPM RI atau BPKPBPB atau Administrator KEK NOMOR : TENTANG IZIN USAHA ..... Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal.. atas pelaksanaan Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal Nomor .. Keputusan Presiden .. perlu menerbitkan Keputusan Kepala BKPM atau Kepala KEPALA BPKPBPB atau Administrator KEK tentang Izin Usaha .. Undang-Undang ...........….... 4.....

...... Kantor Pusat Telepon/Faksimile b. : ............. Jenis dan kapasitas produksi terpasang/jenis jasa per tahun: Jenis Barang/Jasa KBLI Satuan Kapasitas Keterangan ....….................... Pengesahan/Persetujuan/ : Nomor ..................... : ...... NPWP 6.... (Kementerian teknis terkait)..........) ekspor ... Catatan: ***) Lokasi perusahaan berada di luar kawasan industri karena ................... Peraturan Menteri .................. : .............. Bidang Usaha 4..................... % ( .................................... a... .............................................. tanggal … oleh Notaris…............. 9.. 12..... : ........... a.. MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA : : Memberikan Izin Usaha … kepada perusahaan penanaman modal asing : 1... Lokasi Proyek*** Telepon/Faksimile : ................... Nama Perusahaan 2. Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal............... 3..................... perubahannya b... Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM : ......... ..................... : Nomor.. : ...... 11.....-28.... Nomor perusahaan 5......…........ : ...... Alamat a.......... Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012........................... (Pelimpahan/Pendelegasian dari Kementerian teknis terkait)...…............ …... **** b....... Akta pendirian dan : ..................... Peraturan Menteri ...... (khusus bagi bidang usaha industri) 8.... : .......Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.... Penanggung jawab Perusahaan ** Catatan: **) khusus untuk izin usaha dibidang industri hanya untuk minuman beralkohol) 7........ tanggal ..... …....... 10......................... Pemasaran (bila ada ekspor) .....….................

. dibidang usaha selain industri melakukan penambahan bidang usaha baru.) ......Mesin dan peralatan .. Jumlah b.......Lain-lain .......... Mengajukan izin perluasan : a................ : ….q. atau penambahan kapasitas produksi dari kapasitas yang di izinkan di lokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya atau dilokasi lain 2.................. …......Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan ..... Kepala BKPM c....Bangunan dan gedung .. 2) Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada akhir bulan Januari tahun berikutnya......Jenis produksi tidak termasuk yang wajib ekspor .... Kepala PDKPM...Perusahaan dapat melaksanakan diversifikasi produk dalam lingkup industri …… ...-3Keterangan: ****) .... Modal Tetap . atau US$) a...... Jumlah 10...Setara . ….. Tenaga Kerja Indonesia 11.. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal....... Penggunaan Tanah KEDUA : : ….. …......Orang (..Melaksanakan kemitraan (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra) 9 .…P) : . c. Kepala PDPPM........ sedangkan untuk jasa dalam Rp. m2/ha Mewajibkan perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk mentaati ketentuan sebagai berikut : 1.. : : : : : …... ton (untuk satuan produksi bukan ton... b........ Investasi (Rp.................. …......... dibidang usaha industri melakukan peningkatan kapasitas produksi untuk jenis produk berdasarkan Klasifikasi baku lapangan usaha indonesia (KBLI) yang sama lebih besar dari 30 % (tiga puluh persen) dari kapasitas izin dilakukan dilokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya b.........Pembelian dan pematangan tanah .. .. atau US$.... Modal Kerja (untuk 1 turn over/3 bulan) c..Sub... kepada : a.... Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan (semester) dengan periode laporan sebagai berikut: 1) Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada akhir bulan Juli tahun yang bersangkutan.......... 3. Melaksanakan semua ketentuan yang tercantum dalam dokumen AMDAL/RKL-RPL atau UKL-UPL (atau melaksanakan kegiatan pengelolaan pemantauan lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan yang berlaku)................…L/........ ................... : ......

5. Kepala PDKPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM atau PDPPM/ instansi penyelenggara PTSP di provinsi). Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. 2... KETIGA : Izin Usaha ….. Direktur Jenderal Bea dan Cukai.. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Usaha dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi). Kepala BKPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota atau PTSP KPBPB atau PTSP KEK). Kepala PDPPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM atau PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). 2.. 11. Untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek/tempat usaha yang bersangkutan. 10... Gubernur yang bersangkutan. Sejak perusahaan berproduksi/beroperasi bulan …. KEEMPAT : KELIMA : Tembusan disampaikan kepada Yth.. 9. Direktur Jenderal Teknis yang bersangkutan. bagi perusahaan penanaman modal asing ini berlaku : 1.-4d... 4..n. 3. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing... 7. atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK ………………………………………. 6. Direktur Jenderal Pajak.. dengan mengikuti ketentuan yang berlaku). Kepala Kantor Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing. dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. 3. : 1.. dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. dan seterusnya selama perusahaan masih melakukan kegiatan usaha (atau sesuai dengan ketentuan perundang-undangan). Untuk melaksanakan kegiatan pembelian/penjualan dalam negeri dan ekspor dengan mengikuti ketentuan yang berlaku (atau untuk melaksanakan kegiatan usaha …. 8.. Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri). Menteri .. Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan. (kementerian teknis terkait). Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi.. MENTERI . .

MUHAMAD CHATIB BASRI . ttd.-5- KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.

...................... : Penjualan langsung melalui jaringan pemasaran yang dikembangkan mitra usaha (Direct Selling) : 00000 : .............. tanggal ..LAMPIRAN III-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Sementara KOP SURAT BKPM NOMOR : TENTANG SURAT IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG (SIUPL) SEMENTARA KEPALA BKPM Sehubungan dengan permohonan Saudara/i untuk mendapatkan Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Sementara dan berdasarkan Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal Nomor...…................................................................................................................................................................................. Alamat tempat tinggal : .... Jabatan : ....................................................................... .............….......... Penanggung jawab Perusahaan Nama : ..................................... serta Surat Rekomendasi Penerbitan SIUPL Sementara dari Direktur Bina Usaha Perdagangan-Ditjen Perdagangan Dalam Negeri.......................... dengan ini diberitahukan bahwa kami dapat memberikan Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Sementara Penanaman Modal Asing/Dalam Negeri kepada: Nama Perusahaan Bidang Usaha KBLI NPWP Alamat Kantor Pusat Nomor Telepon Nomor Faksimile Lokasi : ...................... Nomor Telepon/Faksimile : ......................................................................................................................................................................................................................... tanggal ……….......................... Pas photo 4x6 ...... : ........................ Berita Acara Pemeriksaan/ Survey Lokasi Perusahaan MLM tanggal ………......... : ........... : ..................................... Kementerian Perdagangan Republik Indonesia Nomor………........ : ........................................................................................

c....................... Menjual dan/atau memasarkan barang dan/atau jasa yang tidak tercantum dalam SIUPL diluar sistem penjualan langsung........................ P) Jenis barang dagangan : Jenis Barang Nomor Pendaft.. yang dikaitkan dengan penghimpunan dana ..................... Memberikan komisi............. 4........... Memberikan keterangan lisan dan tertulis perihal produk/barang dan/atau jasa yang dijual dengan cara penjualan langsung dan keterangan lainnya kepada calon Tenaga Penjual/Mitra Usaha dan konsumen sesuai dengan keterangan pada berkas permohonan SIUPL yang disampaikan kepada kami......... Tenaga kerja Indonesia : …. Usaha perdagangan masyarakat.............................. Menjual dan/atau memasarkan barang dan/atau jasa dengan sistem penjualan langsung untuk barang dan/atau jasa yang tidak tercantum dalam SIUPL.. BPOM/Kemenkes/ Keterangan Instansi Teknis ........... bonus.......... . L /…........ Dilarang melakukan kegiatan : a.. .…………............... Sesuai Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen : Memberikan kompensasi ganti rugi........... - 6. e.......-2Investasi (Rp/ US$) : …………………...... Menyampaikan laporan kegiatan setiap 6 (enam) bulan sekali (semester) kepada BKPM. d. ........ orang (….. b. Memberikan rekaman surat izin teknis terkait yang baru untuk jenis barang yang sudah habis masa berlakunya........... 5.......... .. Menjual dan/atau memasarkan barang yang pada label produknya tidak tercantum nama perusahaan yang memasarkan dengan sistem penjualan langsung.. Berdasarkan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 32/MDAG/PER/8/2008 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 47/MDAG/PER/9/2009 tentang Penyelenggaraan Kegiatan Usaha Perdagangan dengan Sistem Penjualan Langsung dan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 55/M-DAG/PER/10/2009 tentang Pendelegasian Wewenang Penerbitan Surat Izin Usaha Penjualan Langsung Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal...... 2........ dan penghargaan lainnya kepada para Mitra Usaha berdasarkan hasil kegiatan penjualan produk barang dan/atau jasa..... ...... Menjamin mutu dan pelayanan purna jual kepada konsumen atas barang dan/atau jasa yang dijual.. Menjual barang dan/atau jasa yang tidak mempunyai tanda daftar dari instansi teknis yang berwenang khususnya bagi barang dan/atau jasa yang wajib terdaftar menurut ketentuan perundang-undangan..... 3. atas kerugian kepada konsumen akibat penggunaan.... pemakaian dan pemanfaatan produk yang dipasarkan akibat kesalahan perusahaan yang dibuktikan dengan perjanjian. maka Perusahaan wajib memenuhi ketentuan sebagai berikut : 1.....

Gubernur yang bersangkutan. : 1. 6. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. ……………………………………… Tembusan disampaikan kepada Yth. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 4.-3f. Dalam jangka waktu selambat-lambatnya 1 (satu) tahun sejak dikeluarkannya surat ini. Izin Usaha Sementara ini menjadi batal dengan sendirinya apabila Saudara tidak menyampaikan permohonan peningkatan Izin Usaha dalam waktu yang telah ditentukan tersebut. 7. 2. Kepala PDPPM. MUHAMAD CHATIB BASRI . KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Menarik dan/atau mendapatkan keuntungan melalui iuran keanggotaan atau pendaftaran sebagai mitra usaha secara tidak wajar. Menteri Perdagangan. Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. Direktur Bina Usaha Perdagangan.n. Direktur Jenderal Pajak. Saudara sudah harus mengajukan permohonan meningkatkan menjadi Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Tetap 30 (tiga puluh) hari kerja atau paling lambat 14 (empat belas) hari kerja sebelum berakhir masa berlakunya. 5. 3. ttd. Kepala PDKPM.

4. Undang-Undang Nomor Penanaman Modal... atas nama PT. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a.LAMPIRAN III-E PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Tetap KOP SURAT BKPM NOMOR : TENTANG SURAT IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG (SIUPL) TETAP KEPALA BKPM Menimbang : a. Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal No. tanggal ………... Berita Acara Pemeriksaan/Survey Lokasi Perusahaan MLM tanggal .. Pemerintahan Daerah Provinsi. perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal tentang Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Tetap.. Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012. permohonan tersebut telah memenuhi syaratsyarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan. 2. ………... yang bergerak di bidang usaha penjualan langsung melalui jaringan pemasaran yang dikembangkan mitra usaha (Direct Selling). . 25 Tahun 2007 tentang 3...... ……….. tanggal ………. Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1994 tentang Pemilikan Saham Dalam Perusahaan Yang Didirikan Dalam Rangka Penanaman Modal Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 83 Tahun 2001. Bedrijfsreglementerings Ordonantie 1934 (Staatblads Tahun 1938 Nomor 86).. b.. Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. serta Surat Rekomendasi No. Mengingat : 1.. 5. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah.. ………. bahwa berdasarkan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Tetap..

...................... NPWP 6......... 7.. : Nomor . Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal............... Nama Perusahaan 2. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 55/MDAG/PER/10/2009 tentang Pendelegasian Wewenang Penerbitan Surat Izin Usaha Penjualan Langsung Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal.. : .................. 4...................... KBLI 5....... Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal............Pengesahan/Persetujuan/ : Nomor............................ Faksmile *) pilih salah satu ... Telepon No...-26.tanggal ........... : . oleh Notaris ........ : ... Alamat Kantor Pusat No............ MEMUTUSKAN Menetapkan : PERTAMA : Memberikan Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Tetap kepada perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri*: 1.......tanggal ..... 8.............. Bidang Usaha : Penjualan langsung melalui jaringan pemasaran yang dikembangkan mitra usaha (Direct Selling) : 00000 : ......Akta pendirian dan perubahannya Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3...... : . .........

................................................ …..Lain-lain Sub.. jika perusahaan melakukan penambahan jenis barang/jasa dagangan........ ...Pembelian dan pematangan tanah .............. ..................... 9 ........Mesin & peralatan .... Memberikan rekaman surat izin teknis terkait atau surat pendaftaran dari Badan POM/Kemkes RI yang baru untuk jenis barang yang sudah habis masa berlakunya...... ….. Mengajukan izin perubahan....... Jabatan c..P) : .. ...... ..................................................................... Penanggung jawab Perusahaan a..... 2................................ 3.. BPOM/Kemenkes/ Instansi Teknis ......................Bangunan dan gedung ............. Jumlah b................. Modal Kerja c........... Nama b..... Jumlah Keterangan ...... m2/ha Mewajibkan kepada perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk menaati ketentuan sebagai berikut : 1............ …................. Jenis barang/ jasa dagangan Jenis Barang Nomor Pendaft...................................... Alamat tempat tinggal d......... No Telp dan Fax : : : : .... 10.......... Tenaga Kerja Indonesia 11...... Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan sekali (semester) kepada BKPM... Penggunaan Tanah KEDUA : : .L /..... : : : ….......-37........................................................ .. Pas photo 4x6 8. orang (... Modal Tetap ........ Investasi (Rp/US$) a..... …................ ....................... ….. : : : : : : ….. . ......

e. . Menjamin mutu dan pelayanan purna jual kepada konsumen atas barang dan/atau jasa yang dijual. b. Memberikan keterangan lisan dan tertulis perihal produk/barang dan/atau jasa yang dijual dengan cara penjualan langsung dan keterangan lainnya kepada calon Tenaga Penjual/Mitra Usaha dan konsumen sesuai dengan keterangan pada berkas permohonan SIUPL yang disampaikan kepada kami. Menjual dan/atau memasarkan barang yang pada label produknya tidak tercantum nama perusahaan yang memasarkan dengan sistem penjualan langsung. 2. 5. d. - 7. Usaha perdagangan yang dikaitkan penghimpunan dana masyarakat. atas kerugian kepada konsumen akibat penggunaan.-44. Memberikan komisi. pemakaian dan pemanfaatan produk yang dipasarkan akibat kesalahan perusahaan yang dibuktikan dengan perjanjian. dengan Menarik dan/atau mendapatkan keuntungan melalui iuran keanggotaan atau pendaftaran sebagai mitra usaha secara tidak wajar. bonus. c. 6. Menjual dan/atau memasarkan barang dan/atau jasa dengan sistem penjualan langsung untuk barang dan/atau jasa yang tidak tercantum dalam SIUPL. Untuk melaksanakan kegiatan usaha sistem penjualan langsung dengan mengikuti ketentuan yang berlaku. Menjual barang dan/atau jasa yang tidak mempunyai tanda daftar dari instansi teknis yang berwenang khususnya bagi barang dan/atau jasa yang wajib terdaftar menurut ketentuan perundang-undangan. Dilarang melakukan kegiatan : a. KETIGA : Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Tetap ini berlaku : 1. Selama perusahaan menjalankan kegiatan usahanya dan wajib melakukan pendaftaran ulang setiap 5 (lima) tahun. f. Sesuai Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen : Memberikan kompensasi ganti rugi. dan penghargaan lainnya kepada para Mitra Usaha berdasarkan hasil kegiatan penjualan produk barang dan/atau jasa. Menjual dan/atau memasarkan barang dan/atau jasa yang tidak tercantum dalam SIUPL diluar sistem penjualan langsung.

dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. ttd. KELIMA : Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. Direktur Jenderal Pajak.-53. Gubernur yang bersangkutan. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan. 2. 6. KEEMPAT : Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi. Kepala PDKPM. 7.. 4. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri.n. ………………………………………………. MUHAMAD CHATIB BASRI . dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. Tembusan disampaikan kepada Yth. 5. 3. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek usaha yang bersangkutan. Menteri Perdagangan. Kepala PDPPM. : 1. Direktur Bina Usaha Perdagangan.

perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal tentang Izin Usaha Jasa Survei............. dan Surat Izin Usaha Jasa Survei No.. Undang-undang Nomor Penanaman Modal..LAMPIRAN III-F PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Jasa Survei/ Izin Usaha Jasa Survei Perpanjangan KOP SURAT BKPM NOMOR : TENTANG IZIN USAHA JASA SURVEI/IZIN USAHA JASA SURVEI PERPANJANGAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI KEPALA BKPM Menimbang : a.... bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal ...atas pelaksanaan Izin Prinsip Penanaman Modal No.... Mengingat : 1.….. 25 Tahun Tahun 2007 1934 tentang 3. .. Pemerintahan Daerah Provinsi.. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah.. Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012......... b.…....….. tanggal ... tanggal . permohonan tersebut telah memenuhi syaratsyarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan.... 2. ...dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan/Semester ... . Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal..Tahun . bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a..... . 5.. (perpanjangan atas proyek yang telah mendapatkan izin dari Kementerian perdagangan) atas nama PT.…. 4.... Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota.. Bedrijfsreglementerings Ordonantie (Staatblads Tahun 1938 Nomor 86).….…..…... yang bergerak di bidang usaha ...

................. : ...... MEMUTUSKAN Menetapkan : PERTAMA : Memberikan Izin Usaha Jasa Survei kepada perusahaan penanaman modal dalam negeri: 1............................. Alamat a........ ………….......... Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 01/MDAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Di Bidang Penanaman Modal..................... : .......... Kantor cabang Telepon/Faksimile : ............ : ....... .....Akta pendirian dan perubahannya Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3... : No.... b......... 8.......……….......………. : . tanggal .... c................. Nomor Perusahaan 5.................. Nama Perusahaan 2... ... : : ..Pengesahan/Persetujuan/ : No... 7... Kantor Pusat Telepon/Faksimile b.................... oleh Notaris ......... . .. …………...-2- 6......................... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal. 4.. NPWP 6...... Bidang Usaha : Jasa survei: a.………....... ………….. tanggal ......................... : . Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 14/MDAG/PER/3/2006 tentang Ketentuan dan Tata Cara Penerbitan Surat Izin Usaha Jasa Survei..........................

..... pertambangan......... ..................... ... 9 ....................... .. ......................... .... .......... Perusahaan usaha jasa survei tidak diperkenankan melakukan kegiatan di bidang industri (produksi)............. ... Penggunaan Tanah KEDUA : Kapasitas ................... Pas photo 4x6 8... .. orang(............ Jabatan c................. Jumlah b......................... ................................. ..........................................................-3- 7................Mesin & peralatan ....... : .Pembelian dan pematangan tanah ................ Penanggung jawab Perusahaan a............... Nama b..... .... Alamat tempat tinggal d............... m2/ha Mewajibkan kepada perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk menaati ketentuan sebagai berikut : 1.. .... Investasi (Rp) a......... ... Jenis dan kapasitas per tahun : Jenis Jasa KBLI Satuan ............. ....... : : : ....... dan perdagangan umum. .....Lain-lain Sub.. maritim/pelayaran..... ................. Tenaga Kerja 11... ................... .........L/…P) : .. asuransi...................................... ... Modal Tetap ........ No Telepon dan Faksimile : : : : ............... Modal Kerja c..... : : : : : : ...........Bangunan dan gedung ......... Jumlah 10............

c. Untuk pemakaian tempat penyimpanan yang berada dalam tempat usaha yang bersangkutan. Pemilik Izin Usaha Jasa Survei dalam melaksanakan tugas dan memberikan pendapatnya. KETIGA : Izin Usaha Jasa Survei perusahaan penanaman modal dalam negeri ini berlaku : 1. Untuk melaksanakan kegiatan usaha jasa survei dan berlaku di seluruh Wilayah Republik Indonesia sesuai dengan bidang survei yang dimiliki. Kepala PDKPM.-4- 2. 3. Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan sekali (semester) kepada : a. KEEMPAT : Apabila ketentuan dalam Keputusan ini tidak dipenuhi. Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri). dan bertanggung jawab. obyektif. . Deputi Bidang Penanaman Modal. Pengendalian Pelaksanaan d. Melaksanakan kegiatan pengelolaan dan pemantauan lingkungan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. sepanjang izin usahanya masih berlaku dan mengikuti ketentuan dan tata cara yang berlaku terkait dengan jasa survei. b. 3. yang dituangkan dalam laporan survei (survei report) atau sertifikat inspeksi (inspection certification) harus jujur. dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Kepala PDPPM. Selama 5 (lima) tahun sejak tanggal ditetapkan dan dapat diperpanjang. tidak memihak (independen). 4. 2.

: 1. ttd.-5KELIMA : Keputusan ini dapat diubah apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Kepala PDKPM. Menteri Perdagangan. Gubernur yang bersangkutan. 3. Direktur Jenderal Pajak. 6. Kepala PDPPM. 4.n. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. …………………………………………… Tembusan disampaikan kepada Yth. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. 2. MUHAMAD CHATIB BASRI . 5.

.dan Surat Izin Usaha Perantara Perdagangan Properti No.. Bedrijfsreglementerings Ordonantie (Staatblads Tahun 1938 Nomor 86)...…. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a... .. yang bergerak di bidang usaha ..….LAMPIRAN III-G PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti/ Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti Perpanjangan KOP SURAT BKPM NOMOR : TENTANG IZIN USAHA PERUSAHAAN PERANTARA PERDAGANGAN PROPERTI/ IZIN USAHA PERUSAHAAN PERANTARA PERDAGANGAN PROPERTI PERPANJANGAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI KEPALA BKPM Menimbang : a... dengan lokasi di Kabupaten/Kota .... Permohonan tersebut telah memenuhi syarat-syarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan.…..….......….. perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal tentang Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti.. Undang-Undang Nomor Penanaman Modal... ... tanggal . 4.. bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal . 2. ...... 25 Tahun Tahun 2007 1934 tentang 3......... .... dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan/Semester ..….….….... Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota...... Provinsi .. tanggal .….......... b.. (perpanjangan atas proyek yang telah mendapatkan izin dari Kementerian perdagangan) atas nama PT.. Tahun ...... atas pelaksanaan Izin Prinsip Penanaman Modal No.. Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012... Mengingat : 1... Pemerintahan Daerah Provinsi... Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah.

.........…........... Jasa jual beli properti b......... Alamat a............. ............ Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3.... : …. Nomor perusahaan 5...... Jasa pemasaran properti e........ ….............................. oleh perubahannya Notaris .. .......... Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 01/MDAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Di Bidang Penanaman Modal... …... NPWP 6. 2.. Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal... Kantor cabang Telepon/Faksimile ….......... Nama Perusahaan : . ..... Kantor Pusat Telepon/Faksimile b................... Jasa sewa menyewa properti c.... tanggal ................ …. Jasa konsultasi dan penyebaran informasi properti : …........................ tanggal .. Bidang Usaha : a. : : : : : 4.....Pengesahan/Persetujuan/ : No...................... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal..... 8........ Jasa penelitian dan pengkajian properti d..... 6....... 7.. kepada perusahaan penanaman modal dalam negeri : 1..-25... Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 33/MDAG/PER/8/2008 tentang Perusahaan Perantara Perdagangan Properti................... MEMUTUSKAN Menetapkan : PERTAMA : Memberikan Izin Usaha .......Akta pendirian dan : No.......

......... Penanggung jawab Perusahaan a.................... 2............................-37.. : ......... ........................Bangunan dan gedung ................. Jenis dan kapasitas per tahun : Jenis Jasa KBLI Satuan .................... ..................L/…P) : .........Pembelian dan pematangan tanah .................... ...... : : : ....... .. ......................................... ................ ......... ... Jumlah b.. 9 ............................ ............. ........... m2/ha Mewajibkan kepada perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk menaati ketentuan sebagai berikut : 1... Modal Kerja c... ..... Pas photo 4x6 8........ : : : : : : ..............................Mesin & peralatan .......... orang(........... ... ......Lain-lain Sub................... .......................................... Tenaga Kerja 11...... Modal Tetap ............. Investasi (Rp) a.. .............. Penggunaan Tanah KEDUA : Kapasitas ..... .. Melaksanakan kegiatan pengelolaan dan pemantauan lingkungan sesuai dengan ketentuan yang berlaku......... Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan (semester) dengan periode laporan sebagai berikut: 1) Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada akhir bulan Juli tahun yang bersangkutan. Jumlah 10................ Nama b...... No Telepon dan Faksimile : : : : ...... . ... ................. Jabatan c..... Alamat tempat tinggal d.........

Menteri Perdagangan. Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Gubernur yang bersangkutan.q. 6. : 1. kepada : a. KEEMPAT : KELIMA : Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. Kepala PDKPM. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. c. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. 3. Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi. 2. Kepala BKPM c. Kepala PDKPM. MUHAMAD CHATIB BASRI . Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. Kepala PDPPM. 4. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. KETIGA : Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Property perusahaan penanaman modal dalam negeri ini berlaku : 1. Direktur Jenderal Pajak.-4- 2) Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada akhir bulan Januari tahun berikutnya. Kepala PDPPM. Untuk melaksanakan kegiatan usaha perantara perdagangan properti dan berlaku di seluruh Wilayah Republik Indonesia dengan mengikuti ketentuan yang berlaku.n. 5. Selama 5 (lima) tahun sejak tanggal ditetapkan dan dapat diperpanjang. dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. ttd. b. Tembusan disampaikan kepada Yth. d. 2. Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri). ………………………………………….

...…..…... perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal tentang Izin Usaha Jasa Konstruksi Perusahaan Penanaman Modal Asing... tanggal ….….... permohonan tersebut telah memenuhi syarat-syarat sesuai peraturan perundang-undangan.. ........ bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal .... Mengingat : 1. 2. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a. atas pelaksanaan Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal Nomor….... . Tahun . Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1999 tentang Jasa Konstruksi.. b.... dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan/Semester .. atas nama PT... 25 Tahun 2007 tentang 3..….….. yang bergerak di bidang usaha .. Undang-Undang Nomor Penanaman Modal... dan Sertifikat Badan Usaha Nomor .LAMPIRAN III-H PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Jasa Konstruksi Penanaman Modal Asing KOP SURAT BKPM NOMOR : TENTANG IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI PENANAMAN MODAL ASING KEPALA BKPM Menimbang : a..….. Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2000 tentang Usaha dan Peran Masyarakat Jasa Konstruksi sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 92 Tahun 2010.

................. .. Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal... MEMUTUSKAN Menetapkan : PERTAMA : Memberikan Izin Usaha Jasa Konstruksi perusahaan penanaman modal asing: 1. Bidang Usaha 4.. Notaris ........... Pemerintahan Daerah Provinsi..... Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor 24/PRT/M/2009 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Pekerjaan Umum Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Di Bidang Penanaman Modal......... Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1994 tentang Pemilikan Saham Dalam Perusahaan Yang Didirikan Dalam Rangka Penanaman Modal Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 83 Tahun 2001................ NPWP : ..... : .... tanggal ........... Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah.... 9......... : .. Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota... : Nomor ..... Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012..... NKP 5.. 6......... 8.....Pengesahan/Persetujuan/ : Nomor ... kepada : ..-2- 4.......................... ...Akta pendirian dan oleh perubahannya Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3.. Nama Perusahaan 2.... 7. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.............. 5... tanggal ..

...... : : : : : : .-36......................................... ......... 9......Bangunan dan gedung .. ....Lain-lain Sub............ No Telepon dan Faksimile : : : : ........... 10.................. .........L/…P) : ................................... Alamat Kantor Pusat Telepon/Faksimile 7........ Nama b... m2/ha ... Pas photo 4x6 8...... : : ........... orang(......... ........... Jabatan c.......... Kemampuan Keuangan (KK) : Rp.......................Pembelian dan pematangan tanah ....................... Investasi (Rp atau US$) a.......... Modal Tetap ........ Alamat tempat tinggal d......... Jumlah 12........................ Kualifikasi Nomor Kode 11 ..........................Mesin dan peralatan ..... Jumlah b.............. Penanggung jawab Perusahaan a...... : .................................... ... Penggunaan Tanah : : : .. Klasifikasi/Kualifikasi Bidang Usaha : Klasifikasi Subbidang/bagian subbidang Kemampuan Dasar Tahun Nilai (juta Rp) No.................... . Nama Penanggung Jawab Teknik : . : .. Tenaga Kerja 13............................................................................... ............ .. ........................... Modal Kerja c...

Izin Usaha Jasa Konstruksi perusahaan penanaman modal asing ini: 1. Kepala Badan Pembinaan Konstruksi. Kementerian Pekerjaan Umum. Menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) setiap 6 (enam) bulan sekali (semester) kepada: a. dapat diperpanjang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. hanya dapat digunakan untuk usaha jasa konstruksi sesuai klasifikasi sebagaimana tercantum dalam Bagian Pertama Butir (10) dan kualifikasi ……. Melaksanakan kegiatan pengelolaan dan dan pemantauan lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Kepala PDPPM. Izin Usaha Jasa Konstruksi perusahaan penanaman modal asing ini dapat dipergunakan untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek yang bersangkutan. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. perusahaan dapat dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal ditetapkan. b. 2. 2.-4- KEDUA : Mewajibkan kepada perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk menaati ketentuan sebagai berikut : 1. KETIGA : KEEMPAT : KELIMA : KEENAM : . d. c. 2. BKPM. Keputusan ini dapat diubah apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Kepala PDKPM. Apabila ketentuan dalam Keputusan ini tidak dipenuhi.

3. : 1. Kementerian Pekerjaan Umum. ttd. 2. Kepala PDPPM. ……………………………………………….-5- KETUJUH : Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Kepala Badan Pembinaan Konstruksi. Gubernur yang bersangkutan. Direktur Jenderal Pajak. Menteri Pekerjaan Umum. Kepala PDKPM. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 6. Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. 4. MENTERI PEKERJAAN UMUM KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Tembusan disampaikan kepada Yth. 5. MUHAMAD CHATIB BASRI .n.

Mengingat : 1..... atas nama PT.. 25 Tahun 2007 tentang b...….…. yang bergerak di bidang usaha ... perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal tentang Izin Perluasan/Izin Usaha Perluasan... permohonan tersebut telah memenuhi syarat-syarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan. ............. (Kementerian teknis terkait).. .. 3..…...….…......... atas pelaksanaan Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal No.….... tanggal ... Provinsi .. Undang-Undang Nomor Penanaman Modal.. bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal .. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 1986 tentang Kewenangan Pengaturan. 4.. Pembinaan dan Pengembangan Industri...…...…. dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan/Semester .... bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a.….. Undang-Undang .. Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1994 tentang Pemilikan Saham Dalam Perusahaan Yang Didirikan Dalam Rangka Penanaman Modal Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 83 Tahun 2001.LAMPIRAN III-I PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Perluasan (Khusus di bidang industri)/ Izin Usaha Perluasan KOP SURAT INSTANSI (Sesuai Kewenangannya) NOMOR : TENTANG IZIN PERLUASAN (Khusus di Bidang Industri)/IZIN USAHA PERLUASAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/ PENANAMAN MODAL ASING* KEPALA BKPM atau PDPPM atau PDKPM Menimbang : a. 2. Tahun ... *) pilih salah satu .... dengan lokasi di Kabupaten/ Kota ...….

... ..... Izin Usaha .. : …....... 2... tanggal . : …....... Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal. MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA : : Memberikan Izin Perluasan/ Izin Usaha Perluasan kepada perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri: 1... Peraturan Menteri ................. 7...….... 8... Notaris : Nomor..-25.. Pemerintahan Daerah Provinsi................... Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah........... : Nomor .................….. Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota..... (Pelimpahan/pendelegasian dari Kementerian teknis terkait). ..... Penanggung jawab Perusahaan ** : ….................. tanggal .......... Izin Usaha ....... Peraturan terkait)..... 9....... (Kementerian teknis terkait).......... ... Pemerintah Presiden .....................…...... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal........................ Nama Perusahaan 2... Memperhatikan : 1..........…........... 12.. NPWP 6........ Nomor perusahaan 5. : . Peraturan Menteri . Keputusan terkait)............ 10.. 11..Pengesahan/Persetujuan/ Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3. (Kementerian (Kementerian teknis teknis 6........Akta pendirian dan oleh perubahannya . Bidang Usaha 4... Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012....... : ….......

....…P) : ................... ..... …................................. sedangkan untuk jasa dalam Rp..-3Catatan: **) khusus untuk izin usaha dibidang industri hanya untuk minuman beralkohol) 7...... …....Lain-lain .....Setara ......................Mesin dan peralatan ........ : …....... Mengajukan izin perluasan : a..Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan .........…. **** b................. Modal Kerja (untuk 1 turn over/3 bulan) c....... Kantor Pusat Telepon/Faksimile b.... : ................... % ( ...... Pemasaran (bila ada ekspor) ....................... Modal Tetap . ….......... Jumlah b. ….Sub. Jenis dan kapasitas produksi terpasang/jenis jasa per tahun: Jenis Barang/Jasa KBLI Satuan Kapasitas Keterangan ........ ..... Investasi (Rp atau US$) : a....... dibidang usaha industri melakukan peningkatan kapasitas produksi untuk jenis produk berdasarkan Klasifikasi baku lapangan usaha indonesia (KBLI) yang sama lebih besar dari 30 % (tiga puluh persen) dari kapasitas izin dilakukan dilokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya.................. Catatan: ***) Lokasi perusahaan berada di luar kawasan industri karena ..... …...) ekspor Keterangan: ****) .................. Penggunaan Tanah : …........Bangunan dan gedung .......... Lokasi Proyek*** Telepon/Faksimile : : : : …. Jumlah 10............ Alamat a....…. a. atau US$.. ton (untuk satuan produksi bukan ton. (khusus bagi bidang usaha industri) 8...................... …........ : : : : : …........ Tenaga Kerja Indonesia 11................. ….......Melaksanakan kemitraan (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra) 9 .... m2/ha KEDUA : Mewajibkan perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk mentaati ketentuan sebagai berikut : 1..........................Pembelian dan pematangan tanah .....Jenis produksi tidak termasuk yang wajib ekspor .. ….......................Perusahaan dapat melaksanakan diversifikasi produk dalam lingkup industri …… ........ : .................... .....) .....Orang (............…L/... …........

b..q. c. Sejak perusahaan berproduksi/beroperasi bulan ….. Untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek/tempat usaha yang bersangkutan. dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.-4usaha selain industri melakukan penambahan bidang usaha baru. Untuk melaksanakan kegiatan pembelian/penjualan dalam negeri dan ekspor dengan mengikuti ketentuan yang berlaku (atau untuk melaksanakan kegiatan usaha . b.. Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi.. Kepala PDKPM. Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri). Melaksanakan semua ketentuan yang tercantum dalam dokumen AMDAL/RKL-RPL atau UKL-UPL (atau melaksanakan kegiatan pengelolaan pemantauan lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan yang berlaku). d. Kepala PDPPM. dengan mengikuti ketentuan yang berlaku). 2. dan seterusnya selama perusahaan masih melakukan kegiatan usaha (atau sesuai dengan ketentuan Perundang-undangan).. dibidang KEEMPAT : .…. Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan (semester) dengan periode laporan sebagai berikut: 1) Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada akhir bulan Juli tahun yang bersangkutan.. KETIGA : Izin Perluasan/ Izin Usaha Perluasan bagi perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri ini berlaku : 1. atau penambahan kapasitas produksi dari kapasitas yang di izinkan di lokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya atau dilokasi lain 2. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. Kepala BKPM c. 2) Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada akhir bulan Januari tahun berikutnya. 3. 3. kepada : a.

(kementerian teknis terkait)... 3...... Direktur Jenderal Teknis yang bersangkutan.... 5. atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA . .n. Kepala BKPM. Direktur Jenderal Pajak.......... Kepala PDKPM.. : 1. Menteri .... Gubernur yang bersangkutan... 6... Kepala PDPPM........ Ditetapkan di Pada Tanggal : : a.... Tembusan disampaikan kepada Yth...... MENTERI .. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 2...-5- KELIMA : Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan... dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya..... 4.... 7...

.. atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA ... MUHAMAD CHATIB BASRI ..... No.. .. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA..... tanggal : .........lain Sub jumlah Modal Kerja Jumlah Satuan IUT Sebelumnya Tambahan (Perluasan) Menjadi b c.......... ttd. c.... a. MENTERI . Sumber Pembiayaan Sumber Pembiayaan Modal Sendiri Laba ditanam kembali Modal Pinjaman Jumlah Satuan IUT Sebelumnya Tambahan (Perluasan) Menjadi a................. Kapasitas Produksi Jenis Produksi/Jasa Satuan IUT Sebelumnya Tambahan (Perluasan) Menjadi b..... No... No.... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA........ a Investasi Investasi Proyek Modal Tetap Pembelian/pematangan tanah Bangunan/gedung Mesin/peralatan dan suku cadang Lain....... a.-6Lampiran Izin Perluasan/Izin Usaha Perluasan No.n.. b.

Pemerintahan Daerah Provinsi. Faksimile f. Alamat Kedudukan Perusahaan a. tanggal dan nama pemerintah/instansi 6. Nama Perusahaan 2. Lokasi Proyek a. Rekomendasi/Izin Operasional penerbit rekomendasi /izin operasional) (alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail) (jika dipersyaratkan. NPWP 3. Perizinan yang akan diubah (diisi dengan nomor/tanggal perizinan) : ……………………………………… *) pilih salah satu .LAMPIRAN III-J PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Perubahan KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN USAHA PERUBAHAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/ PENANAMAN MODAL ASING* Nomor Nomor Perusahaan : : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. diisi dengan nomor. Kabupaten/Kota c. Kabupaten/Kota c. Telepon e. E-mail 4. sebagai berikut : 1. dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. Alamat Kantor Pusat : ……………………………………… : ……………………………………… : : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… b. Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN USAHA PERUBAHAN. Alamat b. Provinsi d. Provinsi 5.

. Persetujuan atas perubahan yang dinyatakan dalam Izin Usaha Perubahan ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan/Izin Perluasan Nomor ..... Kabupaten/ Kota c. MUHAMAD CHATIB BASRI ............. Gubernur yang bersangkutan. (kementerian teknis terkait). KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Menteri . tetap berlaku sebagaimana adanya............ Alamat b..... Jenis dan Kapasitas produksi terpasang/ jenis jasa pertahun : SEMULA MENJADI Jenis KBLI Satuan Kapasitas Keterangan Jenis KBLI Satuan Kapasitas Keterangan b.) ekspor ekspor) 3. % ( .: . sepanjang tidak bertentangan dengan atau masih dalam ketentuan..-2- 7....) ekspor dicantumkan catatan yang diperlukan terkait dengan perubahan produksi LAIN... 3.. Data perubahan KETENTUAN 1.... Pemasaran (bila ada ... : 1.LAIN : 1.. Kepala PDPPM.. 4...... % ( ... 6....... tanggal . 2...... hak dan kewajiban sebagaimana telah ditetapkan dalam perizinan sebelumnya.. Provinsi 2.... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. MENTERI .... Kepala BKPM.. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. Kepala PDKPM..... atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA …………………………………… Tembusan disampaikan kepada Yth... 2..a.. Direktur Jenderal Pajak...... Lokasi Proyek a..... 7. ttd... a... Hal-hal lain yang tidak dinyatakan dalam Izin Usaha Perubahan ini.n... 5.: . Masa berlaku izin usaha catatan : ..

Provinsi .... permohonan tersebut telah memenuhi syarat-syarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan..... ... Tahun .....…... Mengingat : 1..... Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal.…... *) pilih salah satu . bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal .. (Kementerian teknis terkait).... 2... Pembinaan dan Pengembangan Industri..….... atas nama PT.. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a..….... Undang-Undang .. perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal/ Gubernur/ Bupati/ Walikota/Kepala BPKPBPB/ Administrator KEK* tentang Izin Usaha Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal (Merger)......….......... dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan/Semester . . 3....…..….…. yang bergerak di bidang usaha . dengan lokasi di Kabupaten/Kota ...….LAMPIRAN III-K PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) NOMOR : TENTANG IZIN USAHA PENGGABUNGAN PERUSAHAAN PENANAMAN MODAL PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/ PENANAMAN MODAL ASING* (Kepala BKPM atau Kepala Daerah atau Kepala Instansi) Menimbang : a. tanggal ..…. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 1986 tentang Kewenangan Pengaturan. atas pelaksanaan Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal No...... Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1994 tentang Pemilikan Saham Dalam Perusahaan Yang Didirikan Dalam Rangka Penanaman Modal Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 83 Tahun 2001. 4....... b...

.. (Pelimpahan/pendelegasian dari Kementerian teknis terkait)............ Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal...... Catatan: **) khusus untuk izin usaha dibidang industri hanya untuk minuman beralkohol) 7. 12... Pengesahan/Persetujuan/ Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3. .......….... Peraturan Menteri ............….................. Keputusan Presiden ......... .. .... 8. MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA : : Memberikan Izin Usaha Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal (Merger) kepada perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri: 1......... b.......…............ 6......... Penanggung jawab Perusahaan ** : ... Nama Perusahaan 2......................... Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah... tanggal … oleh Notaris…........................... tanggal ... perubahannya : No....... 10. : ..................... : ..…........... Akta pendirian dan : ................. 7. Peraturan Pemerintah .................. Pemerintahan Daerah Provinsi........ (Kementerian teknis terkait)... Nomor perusahaan 5............. Kantor Pusat Telepon/Faksimile b.......... .................... Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal... (Kementerian teknis terkait)............ : ..... : No..................... Lokasi Proyek*** : ....... 9....... 11.................. NPWP 6... Alamat a........... Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012.... : ...... Bidang Usaha 4...... Peraturan Menteri ...... : ............... Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota...... (Kementerian teknis terkait)..-25...... a..............

.........Lain-lain ......-3Telepon/Faksimile : . atau penambahan kapasitas produksi dari kapasitas yang di izinkan di lokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya atau dilokasi lain 2......... Jumlah 10..... a............. Penggunaan Tanah KEDUA : : …........….. Modal Kerja (untuk 1 turn over/3 bulan) c. dibidang usaha selain industri melakukan penambahan bidang usaha baru......... ...... : : : : : …........…L/........... **** b........ …............ % ( ... : ............. .........Mesin & peralatan ........) ekspor Keterangan: ****) ........Melaksanakan kemitraan (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra) 9 ............... ton (untuk satuan produksi bukan ton....................... ….............. Jumlah b... Tenaga Kerja Indonesia 11.. atau US$.......Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan .... dibidang usaha industri melakukan peningkatan kapasitas produksi untuk jenis produk berdasarkan Klasifikasi baku lapangan usaha indonesia (KBLI) yang sama lebih besar dari 30 % (tiga puluh persen) dari kapasitas izin dilakukan dilokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya b... : ...….....Bangunan dan gedung .........) ...... ….Setara ................ Jenis dan kapasitas produksi terpasang/jenis jasa per tahun: Jenis Barang/Jasa KBLI Satuan Kapasitas Keterangan ........... …..... Pemasaran (bila ada ekspor) ..... Mengajukan izin perluasan : a.Orang (....…P) : ...................... ... Catatan: ***) Lokasi perusahaan berada di luar kawasan industri karena ..Jenis produksi tidak termasuk yang wajib ekspor .............. (khusus bagi bidang usaha industri) 8........Sub........... Melaksanakan semua ketentuan yang tercantum dalam dokumen AMDAL/RKL-RPL atau UKL-UPL (atau melaksanakan kegiatan pengelolaan pemantauan lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan yang berlaku)..... …............... : …............ Modal Tetap .. Investasi (Rp atau US$) a. sedangkan untuk jasa dalam Rp. m2/ha Mewajibkan perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk mentaati ketentuan sebagai berikut : 1............... …........Pembelian dan pematangan tanah ..Perusahaan dapat melaksanakan diversifikasi produk dalam lingkup industri …… ..

.. 2) Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada akhir bulan Januari tahun berikutnya. Untuk melaksanakan kegiatan pembelian/penjualan dalam negeri dan ekspor dengan mengikuti ketentuan yang berlaku (atau untuk melaksanakan kegiatan usaha …. (Kementerian teknis terkait). : 1. . dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. dengan mengikuti ketentuan yang berlaku).. Untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek/tempat usaha yang bersangkutan. Kepala PDKPM. Kepala BKPM c.-4- 3. 2.. Kepala PDPPM. dan seterusnya selama perusahaan masih melakukan kegiatan usaha... b. d. Sejak perusahaan berproduksi/beroperasi bulan …. Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri).n. Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan (semester) dengan periode laporan sebagai berikut: 1) Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada akhir bulan Juli tahun yang bersangkutan.. Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi.. KETIGA : Izin Usaha Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal (Merger) bagi perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri ini berlaku : 1. Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan... Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. Menteri .q. c.. 3.. atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA …………………………………… KEEMPAT : KELIMA : Tembusan disampaikan kepada Yth. MENTERI . dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya... Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. kepada : a.

Kepala PDKPM. 4. MUHAMAD CHATIB BASRI . Direktur Jenderal Pajak. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. 3. 6. 5. ttd. Kepala PDPPM. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.-52. Gubernur yang bersangkutan.

..LAMPIRAN III-L PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Tanda Daftar Usaha KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) NOMOR : TENTANG TANDA DAFTAR USAHA ........ tanggal .. (Kementerian teknis terkait). 3.. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 1986 tentang Kewenangan Pengaturan... Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1994 tentang Pemilikan Saham Dalam Perusahaan Yang Didirikan Dalam Rangka Penanaman Modal Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 83 Tahun 2001.…....* PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/ PENANAMAN MODAL ASING** (Kepala BKPM atau Kepala Daerah atau Kepala Instansi) Menimbang : a. dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan ...... 5. bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal ... Pemerintahan Daerah Provinsi..... Pembinaan dan Pengembangan Industri.. permohonan tersebut telah memenuhi syarat-syarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan....... yang bergerak di bidang usaha . *) disesuaikan dengan Peraturan Menteri Kementerian Pariwisata dan Ekonomi Kreatif Indonesia dan sebagaimana tercantum pada Peraturan Kepala BKPM Nomor 5 Tahun 2013 Pasal 33 **) Pilih salah satu ... 2. Provinsi .…. ...…..….. perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal/ Gubernur/ Bupati/ Walikota/Kepala BPKPBPB/ Administrator KEK** tentang Pendaftaran ......…. dengan lokasi di Kabupaten/Kota . bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a....... Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal..…. pelaksanaan Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal No....…........…... * Mengingat : 1.…. 4. Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. b..….......... Tahun ...... atas nama PT.….. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. .. Undang-Undang ..

........ Peraturan Menteri .... Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012... (Kementerian teknis terkait)................. Keputusan Presiden ........................ Kantor Pusat Telepon/Faksimile b.......... Akta pendirian dan : ...... perubahannya : No. : . : . Peraturan Menteri .. Jenis dan kapasitas produksi terpasang/jenis jasa per tahun: Jenis Barang/Jasa KBLI Satuan Kapasitas Keterangan ..... NPWP 6.................. 9............................. Nomor perusahaan 5................... 7... ....... tanggal ......... (khusus bagi bidang usaha industri) 7........…...... : .... Pemasaran (bila ada ekspor) .................... : ...…...... 10........ % ( ............-26....... ..... 12....…..... …..............…. (Kementerian teknis terkait)............................. (Pelimpahan/Pendelegasian dari Kementerian teknis terkait)...... ........ : ....... : .. a..... : ........................ a... Peraturan Pemerintah ........ Bidang Usaha 4....… kepada perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri**: 1..... Lokasi Proyek*** Telepon/Faksimile : ........... Catatan: ***) Lokasi perusahaan berada di luar kawasan industri karena......... 8...................... Nama Perusahaan 2.. (Kementerian teknis terkait)........ MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA : : Memberikan Tanda Daftar Usaha ......................................... b...... Alamat a............. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal..…......... 11...... : No.) ekspor Keterangan: ................ Pengesahan/Persetujuan/ Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3.... ............... ... **** b........ Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal........... tanggal … oleh Notaris…......................... ….…....................

. Mengajukan izin perluasan : a.. Modal Tetap .....q............. …..... Melaksanakan semua ketentuan yang tercantum dalam dokumen AMDAL/RKL-RPL atau UKL-UPL (atau melaksanakan kegiatan pengelolaan pemantauan lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan yang berlaku)................) Jenis produksi tidak termasuk yang wajib ekspor Perusahaan dapat melaksanakan diversifikasi produk dalam lingkup industri …… Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan ...... : : : : : …........ m2/ha Mewajibkan perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk mentaati ketentuan sebagai berikut : 1... Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan (semester) dengan periode laporan sebagai berikut: 1) Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada akhir bulan Juli tahun yang bersangkutan.…L/.. : …... d........ atau US$.............…P) : ..... bagi perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri ini berlaku: KETIGA : . sedangkan untuk jasa dalam Rp.......... Kepala PDKPM. 3. Modal Kerja (untuk 1 turn over/3 bulan) c....... Kepala BKPM c... Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri).-3****) Setara .. …..….. dibidang usaha industri melakukan peningkatan kapasitas produksi untuk jenis produk berdasarkan Klasifikasi baku lapangan usaha indonesia (KBLI) yang sama lebih besar dari 30 % (tiga puluh persen) dari kapasitas izin dilakukan dilokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya b.... Penggunaan Tanah KEDUA : : …. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.... 2) Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada akhir bulan Januari tahun berikutnya...................... dibidang usaha selain industri melakukan penambahan bidang usaha baru.. : .....Lain-lain ..... Investasi (Rp atau US$) : a......... Tenaga Kerja Indonesia 10...... Tanda Daftar Usaha .......Bangunan dan gedung .. Melaksanakan kemitraan (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra) 8.............. Kepala PDPPM..Orang (..... Jumlah 9.....Sub... atau penambahan kapasitas produksi dari kapasitas yang di izinkan di lokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya atau dilokasi lain 2... b.............Mesin & peralatan ...... kepada : a.... …............ c........ …...... Jumlah b.....Pembelian dan pematangan tanah ... ton (untuk satuan produksi bukan ton.

..... Menteri ... Sejak perusahaan berproduksi/beroperasi bulan …..n.. dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku... dengan mengikuti ketentuan yang berlaku).. Kepala PDKPM.. MENTERI . KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. Gubernur yang bersangkutan... 3.. 2.. 5.. Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan. 2.. Kepala PDPPM. 3......... 6. 4.. dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya... atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA .. Tembusan disampaikan kepada Yth.. : 1. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan.. KELIMA : Ditetapkan di : Pada Tanggal : a... dan seterusnya selama perusahaan masih melakukan kegiatan usaha....-41... MUHAMAD CHATIB BASRI .... (kementerian teknis terkait). Direktur Jenderal Pajak.….. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA...... ttd.. KEEMPAT : Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi... Untuk melaksanakan kegiatan pembelian/penjualan dalam negeri dan ekspor dengan mengikuti ketentuan yang berlaku (atau untuk melaksanakan kegiatan usaha …. Untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek/tempat usaha yang bersangkutan..

LAMPIRAN III-M PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL

Bentuk Surat Penolakan Izin Usaha/ Izin Perluasan (khusus di bidang industri)/ Izin Usaha Perluasan/ Izin Usaha Penggabungan/ Izin Usaha Penjualan Langsung/ Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti/ Izin Usaha Jasa Survei/ Izin Usaha Jasa Konstruksi/Tanda Daftar Usaha (khusus di bidang kepariwisataan)

BENTUK SURAT PENOLAKAN IZIN USAHA/IZIN PERLUASAN (KHUSUS BIDANG INDUSTRI)/IZIN USAHA PERLUASAN/ IZIN USAHA PENGGABUNGAN/IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG/ IZIN USAHA PERUSAHAAN PERANTARA PERDAGANGAN PROPERTI/ IZIN USAHA JASA SURVEI/IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI/ TANDA DAFTAR USAHA (KHUSUS DI BIDANG KEPARIWISATAAN)*

KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan)

Nomor Sifat Lampiran Perihal

: : : : Penolakan Pemberian Izin…..... *

Jakarta,

Kepada Yth. ........................................ ........................................ ........................................ Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK/PDPPM/PDKPM* tanggal ...................... perihal permohonan Izin Usaha/Izin Perluasan (Khusus Bidang Industri)/izin Usaha Perluasan/Izin Usaha Penggabungan/Izin Usaha Penjualan Langsung/Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti/Izin Usaha Jasa Survei/Izin Usaha Jasa Konstruksi/Tanda Daftar Usaha (Khusus di Bidang Kepariwisataan)*, dan memperhatikan:** a. ......; b. ......; c. dst.

-2-

dengan ini kami menolak untuk memberikan izin ..........*, dengan alasan sebagai berikut: 1. ...................... 2. ....................... 3. dst.

*) pilih yang sesuai **) peraturan-peraturan sesuai bidang usaha

……., ………… a.n. MENTERI ...... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA

...............................................

Tembusan : 1. Menteri ........…. (kementerian teknis terkait); 2. Direktur Jenderal Teknis yang bersangkutan; 3. Direktur Jenderal Pajak; 4. Gubernur yang bersangkutan; 5. Kepala PDPPM; 6. Kepala PDKPM.

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI

LAMPIRAN IV-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL

Bentuk Laporan Pembukaan Kantor Cabang

LAPORAN PEMBUKAAN KANTOR CABANG

Laporan ini disampaikan kepada instansi penyelenggara Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) PDPPM untuk dicatat/diketahui atas pembukaan kantor cabang PT. ......................... (nama perusahaan) yang telah mendapatkan ......................... (Izin Penanaman Modal) Nomor ......................... tanggal ......................... dalam bidang usaha ......................... berlokasi di ........................., dengan alamat kantor cabang di ........................................................................................ (alamat lengkap) sebagaimana yang tercantum pada Akta Pembukaan Kantor Cabang Nomor ......................... tanggal ......................... oleh Notaris ......................... Alasan pembukaan kantor cabang : ............................................................. ............................................................. ............................................................. .............................................................

PERNYATAAN Bahwa saya, nama : ………………………., dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT .............................. dengan ini menyatakan : 1. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup, Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat. 2. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar, ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup, dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan, b. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya, dan c. Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan.

…………………………..,……….20…….. Pemohon, Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan Meterai Rp. 6.000,……………….……………… Direksi/Pimpinan Perusahaan

-2-

Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas, penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan - satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan, dilengkapi dengan: a. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan; b. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan; c. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya; d. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya.

-3-

LAMPIRAN : 1. 2. Rekaman seluruh Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan/Izin Prinsip Perubahan/Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan; Rekaman akta pendirian perusahaan dan perubahannya, dilengkapi dengan pengesahan dan persetujuan/pemberitahuan perubahan dari Menteri Hukum dan HAM; Rekaman Akta Pembukaan Kantor Cabang; Rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir; Laporan yang tidak disampaikan secara langsung oleh pelapor harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini.

3. 4. 5. 6.

-4-

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN PEMBUKAAN KANTOR CABANG

No 1.

Formulir Isian Nama perusahaan

Keterangan Diisi nama perusahaan disesuaikan dengan Akta Perusahaan terakhir yang telah mendapat persetujuan dari Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia dan sesuai dengan Izin Penanaman Modal yang dimiliki.

2.

Izin Penanaman Modal

Diisi

nomor

dan

tanggal

seluruh

Izin

Penanaman Modal yang dimiliki. 3. Bidang Usaha Diisi bidang usaha sesuai dengan bidang usaha yang tercantum di dalam Izin Penanaman Modal yang dimiliki. 4. Lokasi proyek Diisi lokasi proyek sesuai dengan lokasi proyek yang tercantum di dalam Izin Penanaman Modal yang dimiliki. 5. Alamat Kantor Cabang Diisi alamat lengkap kantor cabang sesuai dengan alamat yang tercantum dalam Akta Pembukaan Kantor Cabang. 6. Akta Pembukaan Kantor Diisi Nomor, tanggal, Notaris yang tercantum Cabang 7. Alasan dalam Akta Pembukaan Kantor Cabang. Pembukaan Diisi alasan wajar pembukaan kantor cabang.

Kantor Cabang

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI

........... : ................ dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. Akta Pembukaan Kantor Cabang (Nomor... dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undangundang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah................. Data kantor cabang : a.......................LAMPIRAN IV-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Pembukaan Kantor Cabang KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PEMBUKAAN KANTOR CABANG Nomor : Nomor Perusahaan : Sehubungan dengan laporan pembukaan kantor cabang yang Saudara sampaikan tanggal ........ Pelaksanaan kegiatan perusahaan di kantor cabang wajib mengikuti peraturan perundang-undangan sesuai bidang usaha perusahaan induk.... Perizinan Penanaman Modal yang dimiliki (Izin Prinsip dan Izin Usaha) : ................. memberikan izin pembukaan kantor cabang perusahaan.................... Dasar pembukaan kantor cabang : a........................ ..... 4. .................................. ...................................... .... Pemerintah Provinsi ........ ........... b.. Nama Kepala Kantor Cabang b..... Pemerintahan Daerah Provinsi........... tanggal dan nama Notaris) 2......... Alamat Kabupaten/Kota Provinsi Telepon Faksimile E-mail c.. 3........ Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup dan ketentuanketentuan lainnya sesuai bidang usaha perusahaan induk.................. .... 2. sebagai berikut : 1.............................. Ketentuan : 1...... Laporan kegiatan kantor cabang merupakan lampiran tidak terpisahkan dari Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) perusahaan induk.......... Bidang usaha perusahaan induk : : : : : : : : ........................................ Perusahaan yang menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Pembukaan Kantor Cabang ini........................................ dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP PDPPM..... .. .....

2... Kepala PDPPM/Instansi Penyelenggara PTSP di Provinsi ... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. 4.. Ketentuan yang tercantum dalam Pembukaan Kantor Cabang ini............... Kepala PTSP PDKPM (di lokasi kantor pusat). : 1. sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan... 3.. Tembusan disampaikan kepada Yth.-2- 5......... MUHAMAD CHATIB BASRI . Kepala BKPM.... Kepala PTSP PDPPM (di lokasi kantor pusat)...... Kepala PTSP PDKPM (di lokasi kantor cabang).. ttd..

... (.............................................................. *) pilih salah satu ...................................... dengan pelabuhan tempat pemasukan …………………. dan ………………… Kami menyatakan bahwa permohonan restrukturisasi/ modernisasi/rehabilitasi* ini tidak menambah kapasitas produksi sampai dengan 30% (tiga puluh persen) sehingga tidak akan mengajukan permohonan fasilitas impor barang dan bahan......................... tanggal ........dari PTSP BKPM atau PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota* bersama ini kami : Nama Pemohon : ………………………………..... ………………….............................. .................... Bidang Usaha Alamat Telepon Faksimile E-Mail : ……………………………….........)............. : ……………………………….. Daftar Mesin terlampir kami susun berdasarkan kebutuhan sebenarnya untuk pembangunan proyek penanaman modal yang telah disetujui..LAMPIRAN IX-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Fasilitas Restrukturisasi/Modernisasi/Rehabilitasi atas Impor Mesin dalam Rangka Nomor : Lampiran : Perihal : Permohonan Fasilitas atas Impor Mesin Restrukturisasi/Modernisasi/Rehabilitasi* Kepada Yth....... mengajukan permohonan untuk mendapatkan Persetujuan Fasilitas Atas Impor Mesin dalam rangka restrukturisasi/modernisasi/rehabilitasi* dengan perkiraan harga C&F/CIF US$............................ : ………………………………......... : ……………………………….............................. Kepala BKPM Dengan telah diperolehnya Izin Prinsip Penananam Modal Nomor ................... : ……………………………….................

. Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan Meterai Rp.satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan.……………….. atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi. 6.……………… Direksi/Pimpinan Perusahaan 1. Pemohon. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan .20……. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya.. d. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan. dilengkapi dengan: a. b. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas. …………………………. Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia. Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia. 2. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham. Demikian agar menjadi pertimbangan.000. c.………. ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian.-2- Permohonan ini dibuat dengan benar. .

sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. data teknis atau brosur mesin yang akan diimpor. negara asal. uraian proses produksi yang mencantumkan jenis bahan baku dilengkapi dengan diagram alir (flow chart) khusus industri pengolahan atau uraian ringkas kegiatan usaha bagi industri jasa. penjelasan tentang mesin yang akan diganti/dimodernisasi/direhabilitasi termasuk alasannya. l. i. untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung oleh direksi perusahaan. ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi b. c. atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota yang masih berlaku. Izin Usaha (IU) dalam rangka penanaman modal yang diterbitkan oleh PTSP-BKPM. . Daftar Mesin dan soft copy-nya berdasarkan Investor Module BKPM yang meliputi jenis. g. f. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir sebanyak 2 (dua) copy. m. harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup. PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi.-3- LAMPIRAN : Permohonan Persetujuan Fasilitas Atas Impor Mesin. jumlah dan harga perkiraan secara rinci per pelabuhan tempat pemasukan. h. spesifikasi teknis. d. j. k. a. Nomor Identitas Kepabeanan (NIK) atau tanda terima pengajuan NIK. Izin Prinsip atas tambahan kapasitas produksi yang tidak melebihi 30% (tiga puluh persen). Rekaman Angka Pengenal Impor (API-P). permohonan perusahaan. denah tata letak mesin pabrik atau gambar teknis gedung/bangunan untuk industri yang menghasilkan jasa. HS Code. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (PPKP) atau tanda terima pengajuan sebagai Pengusaha Kena Pajak. e.

. *) pilih salah satu …..………………....…………………… Nama Terang. Tanda Tangan..…..20… ……….. (PMDN/PMA)* : ……………………………………….. TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) NO JENIS BARANG SPESIFIKASI TEKNIS HS CODE NEGARA ASAL JUMLAH SATUAN A... Cap Perusahaan ....-4DAFTAR MESIN (dengan sistem investor modul BKPM) NAMA PERUSAHAAN NOMOR PERUSAHAAN : ………………………………………. Jabatan. Pelabuhan/Bandara Pemasukan .…………….

Negara Asal . PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota dan masih berlaku pada saat pengajuan fasilitas. Diisi dengan nomor telepon perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi sesuai negara asal dibuatnya mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. Diisi dengan alamat perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi dengan nama mesin/peralatan yang dimohon fasilitas.Jenis Barang . MUHAMAD CHATIB BASRI . Diisi spesifikasi teknis mesin/peralatan yang dimohon fasilitas.Satuan . Diisi dengan nama pelabuhan tempat pemasukan mesin/peralatan.Jumlah . Diisi dengan jumlah mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. Diisi dengan satuan jumlah mesin/peralatan yang dimohon fasilitas.-5- PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PERSETUJUAN FASILITAS ATAS IMPOR MESIN DALAM RANGKA RESTRUKTURISASI/MODERNISASI/REHABILITASI No 1 Formulir Isian Nomor Izin Prinsip Penanaman Modal 2 3 4 5 6 7 8 Nama Pemohon Alamat Telepon Faksimile E-Mail Pelabuhan Tempat Pemasukan Daftar Mesin . Diisi dengan nomor urut mesin/peralatan yang dimohon fasilitas berdasarkan masingmasing pelabuhan tempat pemasukan.Spesifikasi Teknis . . diterbitkan oleh PTSP BKPM.Total Perkiraan Harga C&F/CIF (US$) KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Diisi nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.HS Code . Diisi dengan total perkiraan harga mesin/peralatan yang dimohon fasilitas termasuk biaya pengiriman dan asuransi. Diisi dengan alamat e-mail Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. ttd.Nomor Keterangan Diisi Nomor Izin Prinsip Penanaman Modal atas nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi dengan nomor faksimile perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi dengan nomor HS Code mesin/peralatan yang dimohon fasilitas berdasarkan BTBMI. PDPPM/ instansi penyelenggara PTSP di provinsi.

........011/2009 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 76/PMK........ telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK..... TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK ATAS MESIN DALAM RANGKA PENGEMBANGAN (RESTRUKTURISASI/MODERNISASI/REHABILITASI)* INDUSTRI YANG DIIMPOR ATAS NAMA PT... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.......... Nomor ...............LAMPIRAN IX-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Pemberian Fasilitas Bea Masuk Atas Pemasukan Mesin Untuk Pengembangan (Restrukturisasi/ Modernisasi/ Rehabilitasi ) KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : .011/2012.. 2. MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA...011/2012....... perihal ....... maka dipandang perlu diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas impor mesin dalam rangka pengembangan (restrukturisasi/modernisasi/ rehabilitasi).... 1.... Membaca : Surat PT.......... 3......... .... ...... 1..... bahwa permohonan PT... tanggal ... Menimbang : Mengingat : ...... Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan UndangUndang Nomor 17 Tahun 2006.... Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal.... bahwa mesin/peralatan yang dimintakan fasilitas pembebasan bea masuk akan digunakan dalam rangka ............... 2.... .......

.......... ... yang diimpor oleh PT......... NPWP .......tanggal ...... Harga mesin dimaksud akan ditetapkan kemudian pada saat pengimporan sebagaimana tercantum dalam Pemberitahuan Impor Barang (PIB) dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai...... ...... . sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini............tanggal ....... ....... (dalam huruf).. 6.............. 2............ MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK ATAS MESIN DALAM RANGKA PENGEMBANGAN (RESTRUKTURISASI/ MODERNISASI/ REHABILITASI)* INDUSTRI YANG DIIMPOR ATAS NAMA PT...........................sebagaimana telah diubah dengan Nomor . Keputusan Menteri Keuangan Nomor .. tanggal ……………..... (dalam huruf). Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor.... Izin Usaha ………** Nomor…………..... sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan perkiraan harga C&F/CIF US$........... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal..... Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin... tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Mesin untuk Pembangunan/ Pengembangan (Perluasan/ Restrukturisasi/ Modernisasi/ Rehabilitasi)* PT. Terhadap mesin dengan perkiraan harga C&F/CIF US$... 3..... (PMDN/PMA*) yang bergerak dalam bidang usaha ... lokasi proyek di .. Alamat: .... dalam rangka PMDN/PMA*................ PERTAMA : KEDUA : *) pilih salah satu **) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis ... tanggal ..................... ........ Memperhatikan : 1............................. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. diberikan fasilitas pembebasan bea masuk.............-24......... Barang dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/MIND/PER/10/2012.... 5..........

-3KETIGA : a. perusahaan harus mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Keterangan Bebas PPN kepada Direktur Jenderal Pajak c. b. tanggal 5 April tahun yang bersangkutan.03/2001 sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 31/PMK... Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM). Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun berikutnya... KETUJUH : Menunjuk Pelabuhan/Bandara ....q.. tidak termasuk suku cadang. KEENAM : a. sebagai pelabuhan/bandara tempat pemasukan untuk penyelesaian formalitas pabean atas mesin/peralatan dimaksud dalam Diktum PERTAMA Keputusan ini.. c. Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2001 tentang Impor Dan Atau Penyerahan Barang Kena Pajak Tertentu yang Bersifat Strategis yang Dibebaskan Dari Pengenaan Pajak Pertambahan Nilai sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 31 Tahun 2007. KEEMPAT : KELIMA : kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012... sebagaimana diatur dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor 155/KMK. perusahaan dapat diberikan Pembebasan dari pengenaan Pajak Pertambahan Nilai (PPN) atas impor mesin berupa mesin dan peralatan pabrik. Untuk itu. Atas pengimporan mesin yang diberikan fasilitas.03/2008. Dalam hal impor mesin dalam keadaan bukan baru harus disertai dengan “Certificate of Inspection” dari Surveyor yang diakui oleh Pemerintah sesuai dengan ketentuan Keputusan Menteri Perindustrian dan Perdagangan Nomor 756/MPP/Kep/12/2003 sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 48/M-DAG/PER/12/2011.. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan.. . Kepala Kantor Pelayanan Pajak setempat... perusahaan wajib menyampaikan laporan realisasi impor kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah realisasi impor dengan menggunakan formulir sebagaimana dalam Lampiran IV Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan... d... b. dengan periode pelaporan: Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada a. Dalam pelaksanaan impor perusahaan diwajibkan mengikuti ketentuan yang berlaku di bidang impor.. baik dalam keadaan terpasang maupun terlepas. b.

..... 7.......... Kepala PDPPM/PDKPM...... BKPM.... Apabila ternyata syarat-syarat yang diatur dalam Keputusan ini tidak dipenuhi atau terdapat penyalahgunaan barang-barang bersangkutan....... ttd....... sedangkan terhadap barang-barang yang disalahgunakan itu dipungut bea masuk dan pungutan lain yang terhutang.. Direktur Jenderal ............. a........ ……………………………………..... 6....... Direktur Jenderal Pajak.... maka pemberian fasilitas dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi... 5. Provinsi ...... MUHAMAD CHATIB BASRI .. .................. Direktur Jenderal Bea dan Cukai......-4KEDELAPAN : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun terhitung sejak tanggal ditetapkan. Direksi PT. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. 4... KESEMBILAN : Ditetapkan di Jakarta pada tanggal .... 2.n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 8... Kepala KPPBC.......... Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1. 3... Menteri Keuangan..

... d........................... b....................... tanggal .............. e..... tanggal ... c.... .......... Jakarta............ Izin Usaha……………………… ** Nomor .......... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK........................... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal ....... Kepada Yth..................................011/2012............ Keputusan Menteri Keuangan Nomor ....................011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk atas Impor Mesin serta Barang dan Bahan untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK........... *) pilih salah satu **) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis ................ perihal ...LAMPIRAN IX-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan atas Permohonan Fasilitas atas Impor Mesin dalam Rangka Pengembangan (Restrukturisasi/Modernisasi/Rehabilitasi) KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan permohonan fasilitas atas impor mesin dalam rangka pengembangan (restrukturisasi/ modernisasi/ rehabilitasi)* PT..................... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor .... tanggal ......... Direksi PT.................. sebagaimana telah diubah dengan Nomor . tanggal ...... dan memperhatikan: a... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.....

...n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.... a.. dengan alasan sebagai berikut: 1.... 3......... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.-2dengan ini kami menolak pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas pemasukan mesin di atas..... .. MUHAMAD CHATIB BASRI ........ dst.... ttd...... 2.. …………………………………... ..

....................................................Nomor Telepon ............ : ............................................ Bidang Usaha 5....... : . Akta Pendirian .................................................... Perizinan yang telah dimiliki Dimiliki Apabila perusahaan yang menggabung lebih dari 1 (satu) perusahaan...................LAMPIRAN V-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Permohonan Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENGGABUNGAN PERUSAHAAN I.................. Perizinan yang telah dimiliki B............... NPWP 4......... Nama Perusahaan (PMA/PMDN) * : PT.................Email 3................... : ... : ............................................... : ..... : .. Perusahaan yang menerima penggabungan 1......................................................................... : PT....................................Email 3.............................. : ..................................... : ....................Pengesahan Menteri Hukum & HAM ......Kabupaten/Kota ............. Perusahaan yang menggabung 1................ .. : ..................Akta Perubahan terakhir ....... : ......................... : ..............................Akta Perubahan terakhir ..........................Persetujuan/Pencatatan Menteri Hukum & HAM 7....... KETERANGAN PEMOHON A...............Provinsi 6....................... : .......................... NPWP 4.............. : ............................ *) pilih salah satu 2............... : ............................................... : ......... : ..................................................................... Alamat Perusahaan ................. : ..... 2.......... : .Alamat .....................Alamat .............. .. maka data perusahaan diisi sesuai uraian di atas (butir B) .............Kabupaten/Kota ........... : ... : ....................Akta Pendirian ......Persetujuan/Pencatatan Menteri Hukum & HAM 7.........................Provinsi 6..................... ............ : .....................................Pengesahan Menteri Hukum & HAM ......................................... : .. Nama Perusahaan (PMA/PMDN) * *) Pilih salah satu : .................... Bidang Usaha 5................. : ..........................Nomor Telepon ...............Faksimile ................................................................ Lokasi Proyek .... Alamat Perusahaan ................................................ : .. : ...... Lokasi Proyek .........Faksimile ............. : ............ : .........................

……...00 -.. tenaga kerja Indonesia....... (yang menggabung) PT. (setelah penggabungan) B.-2- II.... …….. maka rencana kegiatan (kapasitas produksi dan pemasaran per tahun. …….... ……....) .. E. (yang menerima penggabungan) PT. ……. DATA PROYEK Jika penggabungan perusahaan yang direncanakan akan mencakup lebih dari satu bidang usaha dan/atau direncanakan akan berada di lebih dari satu Kabupaten/Kota atau lebih dari satu Provinsi.000..) tms. US$.. ……...... (yang menggabung) PT. 10. A. ……. (yang menerima penggabungan) BIDANG USAHA PT.. (setelah penggabungan) Ekspor(%) D.Bangunan / Gedung .sepuluh miliar rupiah atau nilai setaranya dalam satuan US$ atau sesuai dengan ketentuan sektor tms.... US$. PERKIRAAN NILAI EKSPOR PER TAHUN (setelah penggabungan) : US$. LOKASI PROYEK PT. BIDANG USAHA PT.000.. Jumlah *) coret yang tidak perlu Jumlah rencana nilai investasi untuk PMA harus diatas Rp.. lokasi proyek.. PT. (yang menerima penggabungan) LOKASI PROYEK (Kabupaten/Kota. …….Mesin/Peralatan (tms. …….Lain-lain Sub Jumlah b.. Modal Kerja (untuk 1 turn over) c. Modal Tetap -Pembelian dan Pematangan Tanah ........ (yang menerima penggabungan) Kapasitas PT.. (yang menggabung) PT.. …….. luas tanah.000.. .) . KAPASITAS PRODUKSI DAN PEMASARAN PER TAHUN Jenis Produksi KBLI Satuan PT.. US$. Provinsi) PT... …….... NILAI INVESTASI INVESTASI (Rp/US$)*) PT. nilai investasi) harus dirinci untuk setiap bidang usaha dan/atau untuk setiap lokasi.. (setelah penggabungan) a.. (yang menggabung) (setelah penggabungan) C. …….....

(yang menerima penggabungan) PT. PENGGUNAAN TENAGA KERJA INDONESIA PT.. …….-3- F. (setelah penggabungan) A. I. (yang menggabung) PT. …….. ……. P) ….. PENGGUNAAN TANAH PT. Laba Ditanam Kembali C. ……. (yang menerima penggabungan) Pemegang Saham *) PT. (yang menggabung) Pemegang Saham *) PT. (yang menerima penggabungan) PT.. P) PENGGUNAAN TENAGA KERJA INDONESIA PT.coret yang tidak perlu .Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor dan sama dengan modal ditempatkan No Penyertaan Dalam Modal Perseroan *) Pemegang Saham *) PT. L /….. Orang ( ….. ……. P) H. ….. Orang ( …. ……. (yang menerima penggabungan) PENGGUNAAN TANAH PT. ……. …….. …….coret yang tidak perlu ... Orang ( …. (setelah penggabungan) %**) Peserta Asing (…%)***)  Nama :  Nama: Peserta Indonesia (…%)***)  Nama :  NPWP :  Nama :  NPWP : Jumlah . ……. (yang menggabung) PT.. (setelah penggabungan) A. (setelah penggabungan) G. Modal Pinjaman -Pinjaman dalam negeri . Modal Ditempatkan C. (yang menerima penggabungan) …. ….. L /…..Pinjaman luar negeri Jumlah *) .. L /…. (yang menggabung) (setelah penggabungan) ….. ……. SUMBER PEMBIAYAAN SUMBER PEMBIAYAAN (Rp / US$*) PT. …….. Modal Disetor *) . PT. PERMODALAN MODAL PERSEROAN (Rp / US$*) PT. (yang menggabung) PT. Modal Dasar B. Modal Sendiri B.Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah rencana nilai investasi. …...

b.. dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggung jawab secara hukum atas : a... untuk masing-masing pemegang saham sekurang-kurangnya Rp. Khusus untuk permohonan penanaman modal dalam negeri.. Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan Meterai Rp..-4- *) Nilai NOMINAL saham dicantum dalam satuan Rupiah (Rp) atau US$.... nama : ……………………….........................Direksi Perusahaan Perusahaan yang menggabung *) PT.500... Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan. dengan ini menyatakan : sebagai 1.. diisi untuk yang berbentuk Perseroan Terbatas (PT) III.. 6..... ..........Total penyertaan modal perseroan sekurang-kurangnya Rp. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup.Direksi Perusahaan *) perusahaan yang menggabung dapat lebih dari 1 (satu) perusahaan .. 6.... 20 . dan c...... Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat. Pemohon...000. harus memenuhi ketentuan : ........... .. ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar. b...000. **) Persentase terhadap total jumlah NOMINAL saham bukan terhadap jumlah lembar saham ***) a. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan..........000........ Pemohon............ 10....... Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya.000.......penyertaan dalam modal perseroan........ .00 (dua miliar lima ratus juta rupiah) atau nilai setaranya dalam satuan US$............ Perusahaan yang menerima penggabungan PT. PERNYATAAN Bahwa saya............. Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan Meterai Rp..... Khusus untuk perusahaan dalam rangka penanaman modal asing kecuali ditentukan lain oleh peraturan perundang-undangan...00 (sepuluh juta Rupiah) atau nilai setaranya dalam satuan US Dolar dan persentase kepemilikan saham dihitung berdasarkan nilai nomimal saham.......... 2... dalam kapasitas saya Pimpinan Perusahaan PT ..000.... .. .........000... 2......

b. dilengkapi dengan: a. d. c. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan.-5- Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan . Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya.satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan. .

2. Kesepakatan penggabungan perusahaan yang dituangkan dalam bentuk : a. atau c. Rekaman Izin Prinsip dan Izin Usaha dan/atau perubahannya. Rekapitulasi data proyek sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan (merger) sesuai dengan lampiran formulir permohonan Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan. Rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan. Rekaman Risalah Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS) dan telah dicatat (waarmerking) oleh Notaris. 6. 10. dilengkapi dengan pengesahan dan persetujuan/pemberitahuan perubahan dari Kementerian Hukum dan HAM. Rekaman Pernyataan Keputusan Rapat/Berita Acara Rapat dalam bentuk Akta Notaris. Keputusan Sirkular yang ditandatangani oleh seluruh pemegang saham dan telah dicatat (waarmerking) oleh Notaris. 7. Rekaman akta pendirian perusahaan dan perubahannya. yang memenuhi ketentuan Pasal 21 dan Bab VI UndangUndang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas.-6- LAMPIRAN : Dari masing-masing perusahaan yang akan bergabung: 1. 3. 4. 8. Permohonan yang tidak disampaikan secara langsung oleh pemohon harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. Hasil pemeriksaan lapangan apabila diperlukan. 9. . atau b. Permohonan ditandatangani diatas meterai cukup dan disampaikan oleh direksi masing-masing perusahaan sebagai pemohon. Laporan kegiatan penanaman modal (LKPM) periode laporan terakhir. 5. Laporan/Neraca Keuangan Perusahaan apabila sumber pembiayaan dibiayai melalui laba ditanam kembali.

Diisi dengan klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha serta Indonesia Peraturan dan/atau Presiden 4. Keterangan PERUSAHAAN YANG MENERIMA PENGGABUNGAN Nama Perusahaan Diisi nama perusahaan disesuaikan dengan nama perusahaan yang sesuai Akta Pendirian dan perubahannya dan telah mendapatkan pengesahan dari Kementerian Hukum HAM. kelurahan. dan 2. Alamat Perusahaan Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Domisili Perusahaan dan email. 5. Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal. KETERANGAN PEMOHON A. Akta pendirian dan Diisi Nomor. dan tanggal) 7. kabupaten/kota. beserta nomor telepon.-7- PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENGGABUNGAN PERUSAHAAN No Formulir Isian I. nomor. faksimili 3. 6. dan tanggal) Perubahan komposisi Saham/direksi terakhir. kecamatan. tanggal. dan pengesahan Hukum dari beserta pengesahan/ persetujuan Kementerian dan pemberitahuan Kementerian Hukum dan Hak Hak Asasi Manusia (nomor Asasi Manusia. Nomor Pokok Wajib Pajak Diisi sesuai dengan nomor yang tercantum (NPWP) dalam rekaman NPWP. Lokasi proyek Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri dari nama jalan. Bidang usaha perubahaannya. Notaris yang tercantum (nama dalam Akta Pendirian dan/atau Akta perubahannya notaris. . 1. provinsi. Perizinan yang telah dimiliki Diisi nomor dan tanggal seluruh Izin Penanaman Modal yang dimiliki.

-8- B. faksimili 3. Bidang usaha perubahaannya. 6. Lokasi proyek Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri dari nama jalan. Notaris yang tercantum (nama dalam Akta Pendirian dan/atau Akta perubahannya notaris. Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal. dan 2. dan pengesahan Hukum dari beserta pengesahan/ persetujuan Kementerian dan pemberitahuan Kementerian Hukum dan Hak Hak Asasi Manusia (nomor Asasi Manusia. tanggal. . Akta pendirian dan Diisi Nomor. nomor. 5. Perizinan yang telah dimiliki Diisi nomor dan tanggal seluruh Izin Penanaman Modal yang dimiliki. beserta nomor telepon. Nomor Pokok Wajib Pajak Diisi sesuai dengan nomor yang tercantum (NPWP) dalam rekaman NPWP. provinsi. 1. kelurahan. Diisi dengan klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha serta Indonesia Peraturan dan/atau Presiden 4. Alamat Perusahaan Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Domisili Perusahaan dan email. dan tanggal) 7. PERUSAHAAN YANG MENGGABUNG Nama Perusahaan Diisi nama perusahaan disesuaikan dengan nama perusahaan yang sesuai Akta Pendirian dan perubahannya dan telah mendapatkan pengesahan dari Kementerian Hukum HAM. kabupaten/kota. kecamatan. dan tanggal) Perubahan komposisi Saham/direksi terakhir.

-9- II. Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal. B. . Provinsi masing-masing perusahaan sebelum dan setelah penggabungan. C. dimaksud sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan. Kapasitas pemasaran terdiri dari : a. Lokasi proyek Diisi dengan lokasi proyek Kabupaten/Kota. KBLI Diisi dengan kode 5 (lima) digit sesuai KBLI yang merepresentasikan dimaksud pada barang/jasa kolom jenis sebagaimana barang/jasa sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan. b. DATA PROYEK Bidang Usaha Diisi dengan bidang usaha masing-masing perusahaan penggabungan. Jenis produksi Diisi jenis barang yang diproduksi / kegiatan jasa sesuai dengan bidang sebagaimana produksi per dan tahun. Satuan - Khusus untuk bidang usaha industri. A. diisi dengan konversi satuan atas jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun (contoh: Rp/US$). c. - Khusus untuk bidang usaha jasa. diisi dengan konversi satuan atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun (contoh: unit/pieces/liter/ton). sebelum sesuai dan dengan setelah klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Indonesia Klasifikasi dan/atau Baku Lapangan Usaha serta perubahaannya.

Modal tetap: untuk perhitungan dalam jangka waktu 1(satu) tahun Pembelian & pematangan tanah: diisi nilai kepemilikan hak atas tanah. E. e. D. Perkiraan pertahun Nilai ekspor Diisi dengan nilai ekspor per tahun (US$) atas barang yang diekspor tercantum ekspor setelah sesuai prosentase kolom sebagaimana prosentase perusahaan. Ekspor (%) Khusus untuk bidang usaha industri. kendaraan operasional. furnitur. Bangunan/gedung: diisi nilai kepemilikan hak atas bangunan.10 - d. diisi dengan jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun. Nilai Investasi Diisi dengan perusahaan penggabungan : dalam penggabungan nilai investasi sebelum masing-masing dan setelah a. Kapasitas - Khusus untuk bidang usaha industri.. diisi dengan prosentase atas jumlah barang yang akan diekspor dalam setahun sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan. Mesin & peralatan atas : diisi dan nilai suku kepemilikan mesin cadang yang terkait langsung dalam proses produksi. - Khusus untuk bidang usaha jasa. Lain-lain: diisi nilai peralatan/ terkait produksi perlengkapan langsung yang tidak dalam proses seperti komputer. alat tulis kantor. dan lain-lain. biaya sewa kantor. . diisi dengan jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan setahun yang sebelum diperoleh dan dalam sesudah penggabungan perusahaan.

biaya telepon. F. Sumber Pembiayaan Diisi dengan masing sumber pembiayaan masingsebelum dan sesudah perusahaan penggabungan perusahaan. I. H.. Modal Ditempatkan/ Modal Disetor : diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan Pasal 4 ayat 2. Penggunaan Indonesia Tenaga Kerja Diisi dengan jumlah tenaga kerja indonesia dan dirinci berdasarkan jenis kelamin (laki-laki dan perempuan) sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan. Modal Dasar : diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan Pasal 4 ayat 1. Penyertaan Perseroan Dalam Modal Diisi dengan nama pemegang saham dan nilai nominal saham saham masing-masing sebelum pemegang setelah perusahaan dan penggabungan. b. biaya air. . biaya pembelian barang dagangan dan lain-lain. Permodalan Diisi dengan permodalan sebelum masing-masing dan setelah perusahaan penggabungan: a. Modal kerja: untuk perhitungan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan yang terdiri dari gaji karyawan. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Nama : diisi sesuai nama pemegang saham sebagaimana tercantum dalam KTP yang masih berlaku. Penggunaan tanah Diisi dengan luas tanah yang digunakan (dalam m2 atau ha) dan dirinci apakah tanah merupakan milik sendiri atau sewa sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan. G. NPWP : diisi sesuai nomor NPWP pemegang saham sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku.11 - b. J. untuk : a. biaya listrik.

Badan Hukum Indonesia : Nama: diisi sesuai nama yang Dasar tercantum dalam Anggaran Perseroan yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. d. Badan Usaha Milik Asing : diisi sesuai nama Badan Usaha Milik Asing yang tercantum dalam Article of Association. c. ttd. NPWP: diisi sesuai nomor NPWP Badan Hukum Indonesia sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku. MUHAMAD CHATIB BASRI . KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA..12 - b. Perseorangan (Warga Negara Asing) : diisi sesuai nama pemegang saham yang tercantum dalam Passpor pemegang saham di negara asalnya.

: ………………………………. : PT... ………………………………. sebagai berikut : PERUSAHAAN YANG MENERIMA PENGGABUNGAN Nama Perusahaan : PT. dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota.. ……………………………………….. ………………………………. . 3......………. ………………………………………... ………………………………………..... Alamat Kantor Pusat b...LAMPIRAN V-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal Dalam Negeri KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PRINSIP PENGGABUNGAN PERUSAHAAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI Nomor Nomor Perusahaan : : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ………… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah.. DATA PROYEK HASIL PENGGABUNGAN PERUSAHAAN: 1. Provinsi d.………... : ………………………………. : ……………………………….....………. Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PENGGABUNGAN PERUSAHAAN sebagai izin sementara sampai dengan perusahaan memperoleh Izin Usaha Penggabungan Perusahaan.....………. ……………………………….... : ………………………………...………. Pemerintahan Daerah Provinsi.Nama Perusahaan Perizinan yang telah dimiliki Nama Perusahaan Perizinan yang telah dimiliki Nama Perusahaan Perizinan yang telah dimiliki *) diisi sesuai jumlah perusahaan yang menggabung : PT. (diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha) (diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha) (diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha) Ketentuan Penanaman Modal dalam rangka penggabungan perusahaan sebagai berikut : I..……….………..………...... : : : : : ……………………………….... Nama Perusahaan NPWP Alamat Kedudukan Perusahaan a...………. 2... : PT. Telepon : ……………………………….……….. (diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha) PERUSAHAAN YANG MENGGABUNG* .. Perizinan yang telah dimiliki : ………………………………. Kabupaten/Kota c. ………………………………………..

. : …………………………… : …………………………… : …………………………… Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp.. ………………………………... Ekspor (%) (jika dipersyaratkan.. harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ ..………....-2e...) 1) Modal Sendiri : …………………………… 2) Laba ditanam kembali : …………………………… 3) Pinjaman Pinjaman Luar Negeri : …………………………… Pinjaman Dalam Negeri : …………………………… Jumlah Sumber Pembiayaan : …………………………… Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah nilai investasi . Luas tanah (Beli/Sewa) 10. Sumber Pembiayaan (satuan dalam Rp.……….……….………...... Alamat b. ………………………………. : ……………………………….. (m2/ha) : ... Kabupaten/Kota c. Faksimile f... Provinsi Rekomendasi/Izin Operasional Bidang Usaha Produksi dan Pemasaran Per Tahun KBLI Satuan 4.... ………………………………. …... ………………………………....... Modal Tetap 1) Pembelian dan Pematangan Tanah 2) Bangunan / Gedung 3) Mesin Peralatan (nilai mesin peralatan dalam satuan US$) 4) Lain-lain Sub Jumlah b. : : : : : : ………………………………. P) a...L /. 9.. 1 =Rp.. orang (.. : ………………………………. diisi dengan nomor.... Nilai Investasi (satuan dalam Rp) a...………. Tenaga Kerja Indonesia 11... (alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail) 5.. Modal Kerja (untuk 1 turn over) c. 6.. Permodalan : : ……………... tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional) Jenis Produksi/ Jasa Kapasitas Keterangan a) a) Kolom keterangan untuk mencantumkan penjelasan lebih lanjut dari satuan dan/atau kapasitas produksi Catatan :  dicantumkan persyaratan bidang usaha dan/atau jenis produksi sesuai Peraturan tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal dan/atau peraturan sektoral terkait bidang usaha Perkiraan Nilai Ekspor per tahun : US$ ……………………… 8.. Jumlah Nilai Investasi a) : …………………………… : …………………………… : …………………………… (US$…………………………) a) : …………………………....... E-mail Lokasi Proyek a.……….………... 7...

PT) (diisi sesuai bentuk perusahaan) Perusahaan Tertutup No Pemegang Saham % Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan. JADWAL WAKTU PENYELESAIAN PROYEK 1.) 1) Modal Dasar 2) Modal Ditempatkan 3) Modal Disetor d.-3b. Jadwal waktu pembuatan Akta Penggabungan Perusahaan beserta persetujuannya dari Kementerian Hukum dan HAM tidak dapat diperpanjang. . dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM .tentang modal perseroan pada butir c. Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan harus ditindaklanjuti dengan pembuatan Akta Penggabungan Perusahaan beserta persetujuannya dari Kementerian Hukum dan HAM dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini 2.) Nama : NPWP : Nama : NPWP : Jumlah Penyertaan Modal Perseroan   100 Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan Perusahaan Terbuka (Tbk) No Pemegang Saham % Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. ) PENGENDALI Nama : NPWP : Nama : NPWP : BUKAN PENGENDALI Jumlah Penyertaan Modal Perseroan   100 Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan II. perusahaan yang menerima penggabungan tidak menindaklanjutinya. maka Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini dinyatakan batal 3. Modal Perseroan (satuan dalam Rp. Keputusan para pemegang saham : (diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor. Apabila dalam jadwal waktu yang telah ditetapkan. dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup) c. Penyertaan Dalam Modal Perseroan : : …………………………… : …………………………… : …………………………… Nilai modal disetor sama dengan nilai modal ditempatkan (dicantumkan apabila berbentuk Perseroan Terbatas .

Kepala PDPPM dan Kepala PDKPM sesuai lokasi proyek. Diberikan/Tidak diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. (perusahaanperusahaan yang menggabung) ke dalam PT. dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala BKPM Nomor 3 Tahun 2012. 4. Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM). b. ketentuan ketenagakerjaan. Perusahaan yang menerima penggabungan. dengan periode pelaporan: a. dan ketentuan-ketentuan lainnya sesuai bidang usaha yang disetujui di dalam Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan. dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. sebagai perusahaan yang menerima penggabungan. perusahaan yang menerima penggabungan.. …………. Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 April tahun yang bersangkutan. c. kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. Permohonan untuk mendapatkan pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. 2. Apabila. 3. menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini. perusahaan yang menerima penggabungan). Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun yang bersangkutan. harus mengajukan permohonan Izin Usaha Penggabungan Perusahaan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan.. telah siap beroperasi/ berproduksi atas pelaksanaan kegiatan usaha hasil penggabungan perusahaan. Perusahaan yang menerima penggabungan. 2. …………. hak dan kewajiban yang telah diperoleh perusahaan yang menggabung diteruskan oleh PT. d. LAIN-LAIN: 1. III. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan. Pemberian fasilitas perpajakan untuk penanaman modal mengacu kepada ketentuan peraturan perundangan IV. .-4- 4. FASILITAS PENANAMAN MODAL : 1.. Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup. Dengan pelaksanaan penggabungan perusahaan PT. …………. barang dan bahan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. maka semua perizinan. barang dan bahan diajukan kepada PTSP BKPM.

-5-

5. Ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini, sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan.

……., ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA

.............................................. Tembusan disampaikan kepada Yth. : 1. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan; 2. Kepala BKPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM, PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi, PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota, PTSP KPBPB, PTSP KEK sesuai kewenangannya); 3. Direktur Jenderal Teknis yang bersangkutan; 4. Direktur Jenderal Pajak; 5. Direktur Jenderal Bea dan Cukai; 6. Gubernur yang bersangkutan; 7. Kepala PDPPM/instansi Penyelenggara PTSP (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM atau PTSP PDKPM); 8. Kepala PDKPM/instansi Penyelenggara PTSP (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM atau PTSP PDPPM); 9. Kepala Kantor Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing; 10. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing.

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI

LAMPIRAN V-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal Asing

KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan)

IZIN PRINSIP PENGGABUNGAN PERUSAHAAN PENANAMAN MODAL ASING Nomor : Nomor Perusahaan :

Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ………… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota, Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PENGGABUNGAN PERUSAHAAN sebagai izin sementara sampai dengan perusahaan memperoleh Izin Usaha Penggabungan Perusahaan, sebagai berikut : PERUSAHAAN YANG MENERIMA PENGGABUNGAN Nama Perusahaan : PT. ………………………………………. Perizinan yang telah dimiliki : ………………………………......……….
(diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha)

PERUSAHAAN YANG MENGGABUNG* 1. Nama Perusahaan Perizinan yang telah dimiliki 2. Nama Perusahaan Perizinan yang telah dimiliki 3. Nama Perusahaan Perizinan yang telah dimiliki
*) diisi sesuai jumlah perusahaan yang menggabung

: PT. ………………………………………. : ………………………………......………. : PT. ………………………………………. : ………………………………......………. : PT. ………………………………………. : ………………………………......……….

(diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha)

(diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha)

(diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha)

Ketentuan Penanaman Modal dalam rangka penggabungan perusahaan sebagai berikut : I. DATA PROYEK HASIL PENGGABUNGAN PERUSAHAAN: 1. 2. 3. Nama Perusahaan NPWP Alamat Kedudukan Perusahaan a. Alamat Kantor Pusat b. Kabupaten/Kota : ………………………………......………. : ………………………………......………. : : ………………………………......………. : ………………………………......……….

-2c. Provinsi d. Telepon e. Faksimile f. E-mail Lokasi Proyek a. Alamat b. Kabupaten/Kota c. Provinsi Rekomendasi/Izin Operasional Bidang Usaha Produksi dan Pemasaran Per Tahun KBLI
Satuan

4.

: : : : : : : :

………………………………......………. ………………………………......………. ………………………………......………. ………………………………......………. ………………………………......………. ………………………………......………. ………………………………......……….

(alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail)

5. 6. 7.

: ………………………………......………. : ………………………………......………. Ekspor (%)

(jika dipersyaratkan, diisi dengan nomor, tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional)

Jenis Produksi/ Jasa

Kapasitas

Keterangan a)

a) Kolom keterangan untuk mencantumkan penjelasan lebih lanjut dari satuan dan/atau kapasitas produksi

Catatan :
 dicantumkan persyaratan bidang usaha dan/atau jenis produksi sesuai Peraturan tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal dan/atau peraturan sektoral terkait bidang usaha

Perkiraan Nilai Ekspor per tahun

: US$ ………………………

8. Nilai Investasi (satuan dalam Rp atau US$)
a. Modal Tetap 1) Pembelian dan Pematangan Tanah 2) Bangunan / Gedung 3) Mesin Peralatan
(nilai mesin peralatan dalam satuan US$)

4) Lain-lain Sub Jumlah b. Modal Kerja (untuk 1 turn over) c. Jumlah Nilai Investasi
a)

: …………………………… : …………………………… : …………………………… (US$…………………………) a) : …………………………... : …………………………… : …………………………… : ……………………………

Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp. harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ . 1 =Rp. …..

9. Luas tanah (Beli/Sewa) 10. Tenaga Kerja Indonesia 11. Permodalan :

: ……………........ (m2/ha) : ...... orang (......L /..... P)

a. Sumber Pembiayaan (satuan dalam Rp atau US$) 1) Modal Sendiri : …………………………… 2) Laba ditanam kembali : …………………………… 3) Pinjaman Pinjaman Luar Negeri : …………………………… Pinjaman Dalam Negeri : …………………………… Jumlah Sumber Pembiayaan : ……………………………
Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah nilai investasi

b. Keputusan para pemegang saham

:

(diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor, tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan, dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM - tentang modal perseroan pada butir c. dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup)

-3-

c. Modal Perseroan (satuan dalam Rp. atau US$) 1) Modal Dasar : …………………………… 2) Modal Ditempatkan : …………………………… 3) Modal Disetor : …………………………… Nilai modal disetor sama dengan nilai modal ditempatkan d. Penyertaan Dalam Modal Perseroan :
(diisi sesuai bentuk perusahaan)

Perusahaan Tertutup
No Pemegang Saham % Negara Asal Nilai Nominal Saham
(satuan dalam Rp. atau US$)

Peserta Asing Nama : Nama: Peserta Indonesia Nama : NPWP : Nama : NPWP : Jumlah Penyertaan Modal Perseroan
 

100

Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan

Perusahaan Terbuka (Tbk)
No Pemegang Saham % Negara Asal Nilai Nominal Saham
(satuan dalam Rp.)

PENGENDALI Peserta Asing Nama : Peserta Indonesia Nama : NPWP : BUKAN PENGENDALI Jumlah Penyertaan Modal Perseroan
 

-100

Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan

II

JADWAL WAKTU PENYELESAIAN PROYEK 1. Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan harus ditindaklanjuti dengan pembuatan Akta Penggabungan Perusahaan beserta persetujuannya dari Kementerian Hukum dan HAM dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini 2. Apabila dalam jadwal waktu yang telah ditetapkan, perusahaan yang menerima penggabungan tidak menindaklanjutinya, maka Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini dinyatakan batal 3. Jadwal waktu pembuatan Akta Penggabungan Perusahaan beserta persetujuannya dari Kementerian Hukum dan HAM tidak dapat diperpanjang.

-4-

4. Apabila, perusahaan yang menerima penggabungan, telah siap beroperasi/ berproduksi atas pelaksanaan kegiatan usaha hasil penggabungan perusahaan, Perusahaan yang menerima penggabungan, harus mengajukan permohonan Izin Usaha Penggabungan Perusahaan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. III. FASILITAS PENANAMAN MODAL : 1. Diberikan/Tidak diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin, barang dan bahan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. Permohonan untuk mendapatkan pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin, barang dan bahan diajukan kepada PTSP BKPM. 2. Pemberian fasilitas perpajakan untuk penanaman modal mengacu kepada ketentuan peraturan perundangan IV LAIN-LAIN: 1. Dengan pelaksanaan penggabungan perusahaan PT. ………….. (perusahaanperusahaan yang menggabung) ke dalam PT. ………….. perusahaan yang menerima penggabungan), maka semua perizinan, hak dan kewajiban yang telah diperoleh perusahaan yang menggabung diteruskan oleh PT. ………….. sebagai perusahaan yang menerima penggabungan. 2. Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM), dengan periode pelaporan: a. Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 April tahun yang bersangkutan; b. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan; c. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan; d. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun yang bersangkutan; kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal, Kepala PDPPM dan Kepala PDKPM sesuai lokasi proyek, dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala BKPM Nomor 3 Tahun 2012. 3. Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup, ketentuan ketenagakerjaan, dan ketentuan-ketentuan lainnya sesuai bidang usaha yang disetujui di dalam Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan. 4. Perusahaan yang menerima penggabungan, menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini, dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya.

-5-

5. Ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini, sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan.

……., ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, atau Kepala BPKPBPB atau Administrator KEK

.............................................. Tembusan disampaikan kepada Yth. : 1. Menteri Dalam Negeri; 2. Menteri Keuangan; 3. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u.p. Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum; 4. Menteri Lingkungan Hidup; 5. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan; 6. Menteri Koperasi dan Pengusaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra); 7. Gubernur Bank Indonesia; 8. Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan); 9. Kepala Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing; 10. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi); 11. Direktur Jenderal Pajak; 12. Direktur Jenderal Bea dan Cukai; 13. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan; 14. Gubernur yang bersangkutan; 15. Bupati/Walikota yang bersangkutan; 16. Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP KPBPB/PTSP KEK); 17. Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK); 18. Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK); 19. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing.

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI

. ............. Kepada Yth... Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Di Bidang Penanaman Modal........... c... dan memperhatikan: a.. Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor ............ perihal permohonan izin prinsip penggabungan perusahaan...............LAMPIRAN V-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan pemberian Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan Jakarta........................... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal...... tanggal........................ *) pilih salah satu . ....... .......... Direksi PT................ b.................. Peraturan Pemerintah Nomor 57 Tahun 2010 tentang Penggabungan Atau Peleburan Badan Usaha Dan Pengambilalihan Saham Perusahaan Yang Dapat Mengakibatkan Terjadinya Praktik Monopoli Dan Persaingan Usaha Tidak Sehat..... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK/PDPPM/PDKPM* tanggal ...... d............

..... ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA ...... 3... .. dst.... ……...... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA...... MUHAMAD CHATIB BASRI .....................-2- dengan ini kami menolak untuk memberikan izin prinsip penggabungan perusahaan. ttd....................... .......... 2... dengan alasan sebagai berikut: 1............

Headquarter Address .E-mail : …………………………………… : …………………………………… : : : : …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… II. Address a. in the country of origin b. Province 3.Phone Number . Fax Number c. Address of the Representative Office in Indonesia* 1. E-mail : …………………………………… : …………………………………… : : : : : …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… *) must be located in the office building and in the capital province III. Name of Company 2. Citizenship 3. Line of Business 3. Information concerning the foreign company which will open or amandement of a Representative Office in Indonesia. (For amandement of representative office should be filled only with the data changed) 1.Fax number . Information about the individual who will become the Representative Office’s executive 1. Regency/City 2. Phone Number b. Passport Number (for foreign) or : …………………………………… Identification Card Number (for Indonesia) Valid until : …………………………………… .LAMPIRAN VI-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Application for the Establishment and Amandement of a Representative Office in Indonesia/Amandement Representative Office in Indonesia Form APPLICATION FORM FOR THE ESTABLISHMENT AND AMANDEMENT OF A REPRESENTATIVE OFFICE IN INDONESIA I. in Indonesia : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… 4. Full Name 2. Address a.

000. Staff(s) Total V. ………. Expert(s) c.. Letter of appointment from the foreign company represented : a. Indonesian ………. Valid until IV.……………….. Signature and Occupation . 3.. Date c. Declaration It is declared that this application has been properly and duly executed and that the applicant is responsible for its accuracy.-2- 5.. Number (if any) b. Manpower Plan a. ( 2.. X ………. ( ) Expatriate Work Permit.. ( ) Exemption from obtaining fiscal clearance for going abroad (SKFLN) VII.……………… Name. including all data and documents attached hereto.. correctness. Management (Chief Rep.20…… Signature of The management of The foreign company represented Stamp Duty Rp.) b. ………. ………. : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : : : : : Foreign ………. ……………………. 6. Incentives applied for : 1. ………. and completeness.. ) Multiple Exit / Re-entry Permit.…………….

5. Power of Attorney to sign the application if the management of the foreign company represented by another party. 2. Copy of Articles of Association of the foreign company represented and any amendment(s) in English or its translations in Bahasa from sworn translator. Copy of valid passport (for foreigner) or copy of identification card number (for Indonesia) who will be proposed as a Representative Executive. Letter of statement concerning the willingness to stay. . 3. 4. Letter of appointment from the foreign company represented to whom which will be proposed as a Representative Executive. and only work in the position as the Representative Executive without doing other business in Indonesia.-3- ENCLOSURES : 1.

3. 2. Citizenship a. 2. Individual (Foreign Citizen) : Filled in accordance with the name indicated in the Passport. Address of the Representative Office in Indonesia Regency/City Filled with the domicile of the representative office in the provincial capital (City/Regency). Address Filled with full address of domicile of the representative office (must be at office building) along with phone number. Individual (Indonesian Citizen): Filled in accordance with the name indicated in the Identification Card. Headquarters address Filled with the address indicated on (phone number. II. Address a. email) of origin along with phone number. . 1. Individual (Foreign Citizen): Filled with the address in the Country of origin and in Indonesia.-4- TECHNICAL INSTRUCTION FOR FILLING APPLICATIONS FOR FOREIGN COMPANY REPRESENTATIVE OFFICE (KPPA) LICENSE AND CHANGE OF FOREIGN COMPANY REPRESENTATIVE OFFICE (KPPA) No I. Form Remarks Information concerning the foreign company which will open a Representative Office in Indonesia Name of Company Filled with the name of company in accordance with the Article of Association. 1. Individual (Foreign Citizen) : Filled in accordance with the citizenship indicated in the Passport. Individual (Indonesian Citizen): Filled with Indonesia. fax the applicable license in the country number. Individual (Indonesian Citizen): Filled with the address in Indonesia. b. fax number and e-mail. b. III. 3. 3. Line of Business Filled with the line of business of principal in accordance with the Article of Association. fax number and e-mail. 1. 2. Province Filled with the province of domicile of the representative office. b. Information about the individual who will become the Representative Office’s executive Full Name a.

ttd. Expatriate Work Permit 2. Letter of appointment from Filled with the number. b. Individual (Foreign Citizen): Filled in in accordance with Passport number. Particularly for Indonesian workers. IV. 5. date and the foreign company validity period in accordance with the represented Letter of Appointment. MUHAMAD CHATIB BASRI .-5- No 4. Form Remarks Passport Number (for a. Exemption from obtaining fiscal clearance for going abroad (SKFLN) Declaration Filled in and signed by the applicant. Incentives applied for : Incentives for foreign manpower. V. it is detailed based on gender (male and female). VI. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Manpower Plan Filled with the total number of workers required which is detailed based on: Foreign workers and Indonesian workers. Individual (Indonesian Citizen): foreign) or Identification Filled in accordance with Card (for Indonesian) Identification Card number. Multiple Exit / Re-entry Permit 3. 1.

.. III.. .di Indonesia : : : : ……………………………... ……………………………. 3. 4. perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 90 Tahun 2000 tentang Kantor Perwakilan Perusahaan Asing...... 2..... Surat Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 22/SK/2001 tanggal 1 Agustus 2001 tentang Ketentuan Pelaksanaan Keputusan Presiden Nomor 90 Tahun 2000 serta Peraturan Kepala BKPM Nomor ... Tempat Kedudukan Kantor Perwakilan di Indonesia : 1. Pusat 3. : ……………………………... 3. ……………………………..di negara asal ... 2... II... Nama Perusahaan : …………………………….. Tahun 2013.. Keterangan tentang Perusahaan Asing yang diwakili : 1..LAMPIRAN VI-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Kantor Perwakilan Perusahaan Asing KOP SURAT BKPM RI IZIN KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN ASING Sehubungan dengan permohonan Saudara yang kami terima tanggal . ……………………………. ……………………………. 4. Provinsi : ……………………………. Kegiatan Usaha : ……………………………. Wilayah Kegiatan : ……………………………... : ……………………………. ……………………………. ……………………………. Nama Kewarganegaraan Nomor Paspor/KTP Jabatan Alamat . dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia memberikan izin kegiatan KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN ASING (KPPA) dengan ketentuan sebagai berikut : I. 5... 2.. Nama : …………………………….. Keterangan tentang Pimpinan Kantor Perwakilan : 1. Alamat(sementara) : …………………………….. Alamat Kantor : ……………………………..

orang Perusahaan diwajibkan menyampaikan Rencana Penggunaan Tenaga Kerja Asing (RPTK) kepada Badan Koordinasi Penanaman Modal untuk mendapatkan pengesahan apabila menggunakan tenaga kerja asing.. KPPA tidak akan ikut serta dalam bentuk apapun dalam pengelolaan sesuatu perusahaan. 3.. orang 3. 8. RPTK ini sebagai dasar pemberian Izin Mempekerjakan Tenaga Asing (IMTA)... V. Kegiatan KPPA sebatas pada peranannya sebagai pengawas. 7... Kemudahan yang diberikan : Kepada tenaga kerja asing yang tercantum dalam Rencana Penggunaan Tenaga Kerja Asing (RPTK) yang telah disahkan oleh Badan Koordinasi Penanaman Modal.. diberikan kemudahan sebagai berikut : 1.. Pengelola KPPA dapat mempekerjakan tenaga kerja asing yang memiliki keahlian tertentu.. penghubung. 4. 2.. orang Indonesia . VI. Kantor Perwakilan Perusahaan Asing (KPPA) wajib mentaati ketentuanketentuan sesuai dengan Surat Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 22/SK/2001 tanggal 1 Agustus 2001 sebagai berikut: 1. anak perusahaan atau cabang perusahaan yang ada di Indonesia. orang Jumlah : . orang .. Pengelola KPPA harus bertempat tinggal di Indonesia.. Penggunaan tenaga kerja asing tersebut khusus untuk kegiatan administrasi kantor perwakilan perusahaan asing dan tidak diperkenankan bekerja atau mengadakan kegiatan pada perusahaan lainnya. ... Pengelola KPPA tidak dibenarkan melakukan kegiatan di luar kegiatan kantor. 5. Tenaga Ahli : . KPPA tidak akan mencari sesuatu penghasilan dari sumber di Indonesia termasuk tidak dibenarkan melaksanakan kegiatan atau melakukan sesuatu perikatan/transaksi penjualan dan pembelian barang dan jasa dengan perusahaan atau perorangan di dalam negeri. Izin Kerja Tenaga Asing 2. 6. Exemption from obtaining fiscal clearence for going abroad (SKFLN). koordinator dan mengurus kepentingan perusahaan atau perusahaan-perusahaan afiliasi di Indonesia dan atau negara di luar Indonesia.. Staf & Karyawan : ..... orang 2.-2- IV. orang .. Pengelola KPPA wajib melaksanakan segala ketentuan Pemerintah yang berlaku. Multiple Exit Reentry Permit 3. orang . Manajemen : . Pengelola KPPA bertanggung jawab penuh atas kelancaran jalannya kantor..... Rencana Penggunaan Tenaga Kerja : Asing 1.

11. c. 10. atau 2. Karena ditutup atau dibubarkan sendiri. Lokasi KPPA wajib berada pada gedung perkantoran (office building) yang telah tersedia. Dicabut karena tidak memenuhi persyaratan yang ditetapkan oleh Pemerintah. Pengelola KPPA wajib menyampaikan laporan tahunan. b. Lain – lain : 1. VIII. Perubahan jumlah tenaga kerja asing yang dipergunakan. Jangka waktu berlakunya izin : Izin kegiatan KPPA berlaku selama 3 (tiga) tahun dan dapat diperpanjang untuk paling lama 2 (dua) tahun kecuali : 1. yaitu meliputi : a. Ditugaskan untuk mengurus kepentingan perusahaan induk yang berbeda dengan kepentingan pada periode sebelumnya. d. Perubahan Pimpinan Kantor Perwakilan. dapat dikenakan sanksi-sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. selambatlambatnya tanggal 31 Januari tahun berikutnya kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal dengan menggunakan formulir laporan KPPA. atau 3. . Perubahan atas ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam Surat Persetujuan ini harus mendapat persetujuan terlebih dahulu dari Badan Koordinasi Penanaman Modal sebelum perubahan dilaksanakan. Pindah lokasi kantor ke Provinsi lain. Perubahan nama perusahaan. 2.-3- 9. Perusahaan supaya segera melapor kepada PTSP-PDPPM untuk mendapatkan pengarahan dan bimbingan dalam menyelesaikan perizinan daerah. VII. selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sejak dikeluarkannya Izin Kegiatan KPPA ini. Apabila ketentuan-ketentuan dalam Izin Kegiatan KPPA ini tidak dipenuhi.

Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing. Tembusan disampaikan kepada Yth. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KPPA. Gubernur/Bupati/Walikota. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 4. 6. 8. Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi. ttd. 3.-43. Menteri Perdagangan. Menteri Keuangan. Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan Izin Kegiatan KPPA ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. : 1. ………………………………. 7. MUHAMAD CHATIB BASRI . 5. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Menteri yang membina bidang usaha. Kepala PTSP PDPPM/PDKPM. 2.

dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 90 Tahun 2000 tentang Kantor Perwakilan Perusahaan Asing... Wilayah Kegiatan ......... Alamat (sementara) 2... Perubahan Izin Kegiatan Kantor Perwakilan Perusahaan Asing Kepada Yth.. Surat Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 22/SK/2001 tanggal 1 Agustus 2001 tentang Ketentuan Pelaksanaan Keputusan Presiden Nomor 90 Tahun 2000 serta Peraturan Kepala BKPM Nomor 5 Tahun 2013....LAMPIRAN VI-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Perubahan Ketentuan Izin Kantor Perwakilan Perusahaan Asing KOP SURAT BKPM RI Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Jakarta............................................ Alamat Kantor Pusat 3.............. Provinsi 3........... ........ pada prinsipnya kami dapat menyetujui perubahan ketentuan kantor perwakilan di Indonesia yang tercantum dalam Izin Kegiatan Kantor Perwakilan Perusahaan Asing Nomor ....... sebagai berikut : No KETENTUAN* I....... Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ........ Nama Perusahaan 2.................................. Keterangan tentang Perusahaan Asing yang diwakili : 1...... Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Asing ..... Tempat Kedudukan Kantor Perwakilan di Indonesia : SEMULA MENJADI 1............... Kegiatan Usaha II.. tanggal .......

Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KPPA. Menteri Perdagangan.. ....... ttd. 7.. …………………………… Tembusan disampaikan kepada Yth.. . . Menteri Keuangan.. .. MUHAMAD CHATIB BASRI . 2.. Keterangan tentang Pimpinan Kantor Perwakilan : 1... . Rencana Penggunaan Tenaga Kerja : Asing . . Gubernur/Bupati/Walikota. Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing.. *) hanya dicantumkan ketentuan yang berubah saja KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. 5...... ..di Indonesia IV. Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi.. Manajemen (orang) Tenaga Ahli (orang) Staf & Karyawan (orang) Jumlah (orang) . . 8... 4. : 1....... 2.. Kepala PTSP PDPPM/PDKPM.. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.... 3.-2- III... Nama Kewarganegaraan Nomor Paspor / KTP 4. Menteri yang membina bidang usaha... Indonesia .. ... Alamat ... Indonesia . 6. Asing .di negara asal ... ___________________ ___________________ . . 3..

......... Penolakan Izin Kegiatan Kantor Perwakilan Perusahaan Asing/ Perubahan Ketentuan Izin Kantor Perwakilan Perusahaan Asing* Kepada Yth. .... perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 90 Tahun 2000 tentang Kantor Perwakilan Perusahaan Asing.... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang kami terima tanggal ....... ...... MUHAMAD CHATIB BASRI .... Surat Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 22/SK/2001 tanggal 1 Agustus 2001 tentang Ketentuan Pelaksanaan Keputusan Presiden Nomor 90 Tahun 2000 serta Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tatacara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal............ *) pilih salah satu KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.... Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Asing .... dst.......... ttd... .. 2.................................LAMPIRAN VI-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan Izin Kegiatan KPPA/Perubahan Ketentuan Izin KPPA KOP SURAT BKPM RI Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Jakarta.............. 3....................................... ………………………………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA............... dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia tidak dapat memberikan izin kegiatan KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN ASING (KPPA)/Perubahan Ketentuan KPPA* Saudara di Indonesia dengan alasan sebagai berikut : 1......................

E-mail 5. Representative Office for Trading License ... Headquarter Line of Business 6. Full Name 2..(L)/... INFORMATION ABOUT THE REPRESENTATIVE OFFICE’S EXECUTIVE 1...LAMPIRAN VII-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Application Form For The Establishment Of A Representative Office For Trading In Indonesia APPLICATION FORM FOR THE ESTABLISHMENT OF A REPRESENTATIVE OFFICE FOR TRADING IN INDONESIA (SIUP3A SEMENTARA/TETAP/PERPANJANGAN)* *) pilih salah satu I. Address a..Date ....... Assistant for chief representatives b........(P) Indonesian . Current Activities in Indonesia 7.. Name of Company 2... in the country of origin b.(P) .(P) .Valid until 6.(L)/...(P) .(L)/...... Designated agent in Indonesia 7. Expert(s) c. Citizenship 3.(L)/. Headquarter Address .(L)/..(L)/.(P) .. Place/date of birth : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… 5..(L)/..Number ..Phone Number .Fax number ........ Staff(s) Total : : : : : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… Foreign ..(P) .(P) ..(L)/... Investment in Indonesia : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… INDIVIDUAL WHO WILL BECOME THE II. Personnel/Manpower a..(P) ..... Form of Legal Entity 3......... Date of Establishment 4. in Indonesia 4.. INFORMATION CONCERNING THE FOREIGN COMPANY WHICH WILL OPEN A REPRESENTATIVE OFFICE IN INDONESIA 1....

Working Programme a. Date 7. line of business for headquarter company. Has visited Indonesia from date until date : …………………………………… : …………………………………… 9. Letter of Appointment from the foreign company represented : a. Since the date of b. : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… REQUIREMENTS OF REPRESENTATIVE OFFICE FOR TRADING 1. Number (if any) b. Number (if any) b. Number (if any) : …………………………………… b. Number (if any) b. Foreign Worker Permit (IMTA) a. validation for appointment) 2. Letter of Reference a. Statement letter for labor companion . Number b. headquarter address. Date : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… 6. Curriculum Vitae (CV) 12. Date : …………………………………… c. Valid until : …………………………………… (This letter are consist of person who will be in charged as chief representative. Registration Company (TDP) a. Number (if any) b. Certificate of graduation a.-28. Number (if any) b. Number (if any) b. Valid until 11. Living in Indonesia (Foreign) a. Date III. Date 4. position. Passport Number (for foreign) or : …………………………………… Identification Card Number (for Indonesia) Valid until 10. Date 5. Letter of Statement a. Date a. Date c. Number b. Date 3. Letter of Intent a.

Working area IV..-3- 8.000. : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… ADDRESS OF THE REPRESENTATIVE OFFICE IN INDONESIA 1. Number (if any) b.……………… Name.………………. Date 9. and completeness.20…… Signature of The management of The foreign company represented Stamp duty Rp. ……………………. correctness. Regency/City 2. Domicile a. Fax Number c. Full Address a. Phone Number b. including all data and documents attached hereto. E-mail : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… V. Signature and Occupation . DECLARATION It is declared that this application has been properly and duly executed and that the applicant is responsible for its accuracy. 6.……………. Province 3.

Report on the Activities of the representative office. if the administration is not directly made by the company management. 3. Letter of Reference from a Commercial Attaché/Representative of the Embassy of the Republic of Indonesia in the country of origin. the original identity must be evidenced by attaching a copy of identification of the principal and proxy. 2. Letter of Appointment. Application signed by the company management. 3. duly stamped and affixed with company seal 9. Copy of IMTA for the signatory of the head of representative office who is a foreign citizen. 2. Letter of Domicile from local Sub-District Office/Statement of office space from building management. Curriculum Vitae & Certificate of the Head of Representative Office. Representative Office Work Plan (for application for Temporary Business License for Foreign Trading Company Representative (SIUP3A) only). Application Form.00 Model Letter from the Ministry of Manpower and Transmigration (for application for Temporary Business License for Foreign Trading Company Representative (SIUP3A) only). 2. . Original Power of Attorney duly stamped and affixed with company seal. 4. additional requirements are as follows: 1. For applications for IUP3A extension.-4ATTACHMENT TO APPLICANTION FOR TEMPORARY BUSINESS LICENSE FOR FOREIGN TRADING COMPANY REPRESENTATIVE (IUP3A): 1. Copy of valid Passport (Foreign Citizen)/copy of valid Identification Card (Indonesian Citizen). Foreign Workers : Indonesian Workers = 1:3 (accompanied with a copy of Identification Card and pay slip). For applications for Permanent IUP3A. TA. Copy of Company Registration Certificate (TDP). additional requirements are as follows: 1. Letter of Statement (Original + Copy) legalized by a Public Notary and Commercial Attaché/Representative of the Embassy of the Republic of Indonesia in the country of origin. 3. Letter of Intent. Statement on the Total Assistant Workers. 6. Original Approval of the Appointment of Foreign Trading Company Representative. 5. 7. 8.

3. Original Approval/Business License for Foreign Trading Company Representative (P3A). Application signed by the company management. 3. the original identity must be evidenced by attaching a copy of identification of the principal and proxy. Curriculum Vitae & Certificate. For applications for the change of Representative Head. additional requirements are as follows: 1. 2. Letter of Appointment of the new Representative Head (Original + Copy) legalized by a Public Notary and Commercial Attaché/Representative of the Embassy of the Republic of Indonesia in the country of origin. TA. Copy of Passport (Foreign Citizen)/copy of Identification Card (Indonesian Citizen).00 Model Letter from the Ministry of Manpower and Transmigration (for Expatriate Worker who has not worked in Indonesia) or IMTA for Foreign Worker (using the preceding IMTA after the issuance of IUP3A with the new representative head). 4. size 4 x 6. Original Power of Attorney duly stamped and affixed with company seal. 5.-5ATTACHMENT TO THE APPLICATION FOR THE CHANGE OF BUSINESS LICENSE FOR FOREIGN TRADING COMPANY REPRESENTATIVE (IUP3A): 1. 2. Letter of Domicile from the local Sub-District Office/Statement of office space from building management. 6. 5. if the administration is not directly made by the company management. Report on the Realization of Activities of the Representative Office. additional requirements are as follows: 1. 2 color photos. 4. Copy of TDP. For applications for the change in address of the Representative Office. Statement on the Total Assistant Workers. Application from the Head of Foreign Trading Company Representative Office (P3A). Foreign Workers : Indonesian Workers = 1:3 (accompanied with a photo copy of Identification Card and pay slip). Application Form. . 6. 2. duly stamped and affixed with company seal.

2.-6For applications for the change of the Representative Office. Letter of Reference from Commercial Attaché/Representative of the Embassy of the Republic of Indonesia in the country of origin. Letter of Statement (Original + Copy) legalized by a Public Notary and Commercial Attaché/Representative of the Embassy of the Republic of Indonesia in the country of origin. . Letter of Intent. Letter of Appointment. additional requirements are as follows: 1.

phone number. Filled with the value of investment in Indonesia (if any). . 5. Date of Company Establishment Filled with the date of establishment of holding company. Aspects Name of Company Remarks Filled in accordance with the name of holding company. Appointment of agent in Indonesia 7.-7TECHNICAL INSTRUCTION FOR FILLING BUSINESS LICENSES FOR FOREIGN TRADING COMPANY REPRESENTATIVE DETAILS OF APPLICANT No. Filled with the Appointment of agent in Indonesia (if any). city-postal code. 2. 4. 1. street name. Line of Business of Holding Company 6. Investment in Indonesia Filled with the line of business carried out by holding company. 3. Address of Holding Company Filled with the building name. fax number and e-mail of holding company. Form of Company Filled in accordance with the form of holding company.

Address in the country of origin: filled with the residence address in the country of origin. Workers Filled with the total number of male and female workers. date and validity period of the License for Foreign Trading Representative Office which has been held (for the application for the Representative Office Extension of IUP3A). Address 1. date and validity Manpower (Izin Mempekerjakan period of IMTA (for expatriates). 6. 4. 12. 7. Business Activities Filled with activities of the foreign trading representative office in Indonesia. 5. License for Foreign Trading Filled with number. 3. Permit for Employing Foreign Filled with number. 9. Statement of stay in Indonesia Filled with the date on which the head of the representative (for Foreign Citizen) stays in Indonesia.-8DETAILS OF HEAD OF REPRESENTATIVE OFFICE No. Full Name Aspects Remarks Filled with full name of the head of office in accordance with Identification Card or IMTA. 2. Place/Date of Birth Filled with the place and date of birth of the head of representative office. Address in Indonesia: filled with the residence address in Indonesia. Curriculum Vitae Filled with the curriculum vitae of the head of representative office. Tenaga Asing/IMTA) 11. Citizenship Filled with citizenship of the head of office. Passport/Identification Card Number 10. Certificate of Graduation Filled with number and date of certificate of graduation of the last education of the head of representative office. . 2. 8. Filled with passport or identification card number of the head of representative. 1.

Letter of Reference Filled with number and date of the letter of reference from the Embassy of the Republic of Indonesia/General Consulate in the country of origin. Statement Filled with number and date of the letter of statement from holding company.-9DETAILS OF FOREIGN TRADING REPRESENTATIVE OFFICE No. Perusahaan/TDP) 8. Operational Area Filled with the operational area of the representative (regency/city). Aspects Letter of Appointment Remarks Filled with number. 2. 3. 5. Certificate of Domicile Filled with number and date of the certificate of domicile from the head of sub-district/district in which the representative office is located. MUHAMAD CHATIB BASRI . ttd. Company Certificate Registration Filled with number and issuance date of (Tanda Daftar TDP. 6. 9. 4. Application Filled with number and date of the application. date and validity period of the letter of appointment of the head of representative office of holding company. 1. office in Indonesia KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 7. Activity Plan Filled with the activity plan of the representative office to be conducted in Indonesia. Statement on the employment of Filled with number and date of the Indonesian workers statement.

.. dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia dapat memberikan SURAT PERSETUJUAN SEMENTARA PENUNJUKAN KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Saudara/i di Indonesia dengan ketentuan sebagai berikut : I.. serta Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 1/M-DAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal. Kegiatan Usaha : ………………………………………………….......... yang kami terima tanggal ........... Alamat Kantor Pusat : …………………………………………………............ Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing . 3........... tanggal ............ Sehubungan dengan surat permohonan Saudara/i Nomor ................ ........... perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Peraturan Menteri Perdagangan No........................ Kepada Yth......................LAMPIRAN VII-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Persetujuan Sementara Penunjukan Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing KOP SURAT BKPM RI SURAT PERSETUJUAN SEMENTARA PENUNJUKAN KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Surat Persetujuan Sementara Penunjukan Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) Jakarta............................... ............... Nama Perusahaan : ………………………………………………….......10/MDAG/PER/3/2006 tentang Ketentuan dan Tata Cara Penerbitan Surat Izin Usaha Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010......... 2. ........... Keterangan tentang Perusahaan Asing yang diwakili : 1.....

L/. Kewarganegaraan : Warga Negara Asing (WNA)/ Warga Negara Indonesia (WNI) 3....P) (. c. 5. Badan Koordinasi Penanaman Modal. Mentaati semua peraturan/ketentuan yang berlaku tentang Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing dan melakukan pembukaan serta pelatihan Tenaga Kerja Indonesia dengan baik. Deputi Bidang Pelayanan Penanaman Modal. Rencana Penggunaan Tenaga Kerja : 1. .. Bidang Kegiatan : …………………………………………………. Nama : …………………………………………………... Wilayah Kegiatan : …………………………………………………. Status : Kantor Pusat/Kantor Cabang • Persetujuan Sementara Penunjukan P3A III. Staf/karyawan Jumlah : : : : …… …… …… …… Asing orang orang orang orang (. Nomor Paspor/KTP : …………………………………………………..P) …… orang (.L/.L/.L/. 3.. Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) wajib mentaati ketentuan-ketentuan sesuai dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/M-DAG/PER/3/2006 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 28/MDAG/PER/6/2010 sebagai berikut: 1.P) …… orang (.. Mengajukan permohonan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (IUP3A) Tetap./Fax.P) Indonesia …… orang (. 2.. No. kepada Direktur Pelayanan Perizinan. Tenaga ahli 3.. Tempat Kedudukan Kantor Perwakilan di Indonesia : 1. Telp.P) …… orang (.di Indonesia : ………………………………………………….P) Perusahaan diwajibkan menyampaikan permohonan untuk mendapatkan pengesahan Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing (IMTA) kepada Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi melalui PTSP BKPM apabila menggunakan tenaga kerja asing.P) (. Alamat : ………………………………………………….L/. 4. 2.L/. : …………………………………………………. Keterangan tentang Pimpinan Kantor Perwakilan : 1. IV. b... Pemegang Surat Persetujuan Sementara Penunjukan Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (pusat/cabang) diwajibkan: a. Asisten kepala perwakilan 2. 5.L/. 2. Pelanggaran terhadap ketentuan seperti tersebut dalam Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/M-DAG/PER/3/2006 tanggal 29 Maret 2006 dan peraturan perubahannya dapat mengakibatkan dicabutnya Surat ..P) (. Melaporkan setiap perubahan di dalam Surat Persetujuan Sementara Penunjukan Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing.. V.di negara asal : …………………………………………………. Alamat .L/.-2II.. Jabatan : …………………………………………………. Penggunaan tenaga kerja asing tersebut khusus untuk kegiatan yang diizinkan dilakukan kantor perwakilan perusahaan perdagangan asing dan tidak diperkenankan bekerja atau mengadakan kegiatan pada perusahaan lainnya. 4.

... 8.-3Persetujuan Sementara Penunjukan Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing dan kepada pemegangnya dapat dikenakan sanksi-sanksi hukum tersebut seperti dalam Berdrijfsreglementerings Ordonnantie 1934 (Staatsblad 1938 Nomor 86) serta sanksi-sanksi lainnya dalam wewenang Kepala BKPM.. 5. Keputusan ini dapat diubah apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. a... Kepala PTSP PDKPM. Direktur Jenderal Pembinaan Penempatan Tenaga Kerja... Gubernur/Walikota/Bupati. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 12. 4. 6... 2. Direktur Pengendalian Penggunaan Tenaga Kerja Asing. Menteri Perdagangan.. : 1. 9. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. Kepala PTSP PDPPM. 11. 10. ……………………………….n.. Tembusan disampaikan kepada Yth. Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing. 7. Direktur Bina Usaha Perdagangan. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KP3A. VI. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. MUHAMAD CHATIB BASRI . Menteri Keuangan. Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi. ttd. Jangka waktu berlakunya izin: Surat Persetujuan Sementara Penunjukan Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ini berlaku sejak tanggal diterbitkan sampai dengan tanggal . 3.

........ II../Fax...... dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia dapat memberikan IZIN USAHA KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Saudara/i di Indonesia dengan ketentuan sebagai berikut : I..... Keterangan tentang Perusahaan Asing yang diwakili : 1..... Tempat Kedudukan Kantor Perwakilan di Indonesia : 1............. serta Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 01/M-DAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal............ 2.......LAMPIRAN VII-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing KOP SURAT BKPM RI IZIN USAHA KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) Jakarta...... Alamat : …………………………………………………... Telp..... 3....... Kegiatan Usaha : …………………………………………………........... Wilayah Kegiatan : …………………………………………………................ .................. . Sehubungan dengan surat permohonan Saudara/i Nomor ........... 2.............................. Nama Perusahaan : ………………………………………………….......... Alamat Kantor Pusat : …………………………………………………....... perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/MDAG/PER/3/2006 tentang Ketentuan dan Tata Cara Penerbitan Surat Izin Usaha Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010.... yang kami terima tanggal .. 3. No. Kepada Yth... : …………………………………………………........ tanggal ... .......... Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ........

L/.di Indonesia : ………………………………………………….. 2. Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) wajib mentaati ketentuan-ketentuan sesuai dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/M-DAG/PER/3/2006 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010 sebagai berikut: 1. Penggunaan Tenaga Kerja : 1..P) …… orang (. 6. . Alamat . 4. Asisten kepala perwakilan 2... Nama : ………………………………………………….P) …… orang (.di negara asal : …………………………………………………. Penggunaan tenaga kerja asing tersebut khusus untuk kegiatan yang diizinkan dilakukan kantor perwakilan perusahaan perdagangan asing dan tidak diperkenankan bekerja atau mengadakan kegiatan pada perusahaan lainnya.. Nomor Paspor/KTP : …………………………………………………..L/.L/..P) Indonesia …… orang (.. Status : …………………………………………………. Kewarganegaraan : Warga Negara Asing (WNA)/ Warga Negara Indonesia (WNI) 3... Jabatan : ………………………………………………….P) (. 5.-24.L/..L/.P) (..P) …… orang (. Bidang Kegiatan 5. : Kantor Perwakilan Pusat/Kantor Perwakilan Cabang • Permohonan IUP3A Tetap III.L/. Keterangan tentang Pimpinan Kantor Perwakilan : 1..L/. Foto Pas photo 4x6 IV...L/. Staf/karyawan Jumlah : : : : …… …… …… …… Asing orang orang orang orang (. Tenaga ahli 3. V.P) (. Pemegang Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (pusat/cabang): .P) Perusahaan diwajibkan menyampaikan permohonan untuk mendapatkan pengesahan Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing (IMTA) kepada Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi melalui PTSP BKPM apabila menggunakan tenaga kerja asing..

-3a. Pelanggaran terhadap ketentuan seperti tersebut dalam Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/M-DAG/PER/3/2006 tanggal 29 Maret 2006 dan peraturan perubahannya dapat mengakibatkan dicabutnya Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing dan kepada pemegangnya dapat dikenakan sanksi-sanksi hukum tersebut seperti dalam . Kementerian Perdagangan. 2) Tenaga kerja nasional (jumlah. d. d. jabatan. Badan Koordinasi Penanaman Modal. Menunjuk perusahaan nasional sebagai agen dengan melalui persetujuan produsen atau pabrik yang memproduksi di luar negeri berkaitan dengan produk-produk yang dipromosikan. Memberikan laporan berkala 6 (enam) bulan sekali tentang kegiatannya serta keterangan mengenai pegawai yang dipekerjakan sebagai berikut: 1) Tenaga kerja asing (jumlah. nama. pengimporan barang-barang tersebut. izin kerja dan masa berlakunya dari Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi). 3) Melakukan ekspor hasil produksi dalam negeri. 3) Usaha pendidikan dan pelatihan yang dilakukan dalam rangka peningkatan kemampuan dan keterampilan teknis tenaga kerja Indonesia. BKPM dengan tembusan kepada Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. Sebagai agen penjualan dan atau agen pabrik diperkenankan: 1) Memperkenalkan dan menunjukkan pemasaran barang-barang (promosi) yang dihasilkan oleh perusahaan yang menunjuk. 4) Pengawasan penjualan barang-barang tersebut di dalam negeri. 3) Penelitian pasar dalam rangka memajukan pemasaran barangbarang tersebut. Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan. Deputi Bidang Pelayanan Penanaman Modal. Pemegang Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (pusat/cabang) diwajibkan: a. b. kepada Direktur Pelayanan Perizinan. b. Sebagai agen pembelian: 1) Menghubungkan perusahaan yang menunjuknya dan memberikan petunjuk-petunjuk atau keterangan-keterangan tentang syarat pengiriman/ekspor kepada perusahaan di dalam negeri. c. kegiatan sebagaimana dimaksud dalam angka 1a dan/atau 1b. nama. kota/tempat bekerja). c. Mengajukan permohonan perubahan IUP3A apabila terdapat pergantian ketentuan dalam IUP3A sebelumnya. Mengajukan permohonan perpanjangan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (IUP3A) apabila masa berlaku IUP3A sebelumnya telah berakhir. kecuali 2. Mematuhi semua peraturan perundang-undangan terkait dengan Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing dan melakukan pembukaan serta pelatihan Tenaga Kerja Indonesia dengan baik. 2) Memberikan keterangan-keterangan atau petunjuk-petunjuk tentang penggunaan. jabatan. 3. kepada Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. 2) Menutup kontrak dalam rangka ekspor barang atas nama perusahaan yang menunjuk.

a.....-4Berdrijfsreglementerings Ordonnantie 1934 (Staatsblad 1938 Nomor 86) serta sanksi-sanksi lainnya dalam wewenang Kepala BKPM. Kepala PTSP PDPPM.. Keputusan ini dapat diubah apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Direktur Pengendalian Penggunaan Tenaga Kerja Asing... MUHAMAD CHATIB BASRI .... Direktur Bina Usaha Perdagangan... 4. Jangka waktu berlakunya izin : Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ini berlaku sejak tanggal diterbitkan sampai dengan tanggal . Menteri Keuangan. VI..... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KP3A. 10.. 3.... 6...... Menteri Perdagangan. ....... Direktur Jenderal Pembinaan Penempatan Tenaga Kerja.......... Gubernur/Walikota/Bupati.... 7. : 1... 2. 9. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Kepala PTSP PDKPM.... ttd... 11... Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing. 12.n. 8. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri.. Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi.. 5. Tembusan disampaikan kepada Yth.

......... Kegiatan Usaha : …………………………………………………........ Keterangan tentang Perusahaan Asing yang diwakili : 1....... serta Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 01/M-DAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal....................................... 2....LAMPIRAN VII-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Perpanjangan Asing Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan KOP SURAT BKPM RI IZIN USAHA KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Perpanjangan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) Jakarta................. yang kami terima tanggal ... perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/MDAG/PER/3/2006 tentang Ketentuan dan Tata Cara Penerbitan Surat Izin Usaha Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010..... tanggal ........ 3.. ....... Nama Perusahaan : …………………………………………………........... Kepada Yth.................................. Alamat Kantor Pusat : …………………………………………………........ Jl..... Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ....... ........... ............ Sehubungan dengan surat permohonan Saudara/i Nomor ........ dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia dapat memberikan perpanjangan IZIN USAHA KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Saudara/i di Indonesia dengan ketentuan sebagai berikut : I....

No.L/..L/.. Staf/karyawan Jumlah : : : : …… …… …… …… Asing orang orang orang orang (.. Nama : ………………………………………………….L/.. Kewarganegaraan : Warga Negara Asing (WNA)/ Warga Negara Indonesia (WNI) 3....L/..P) Indonesia …… orang (. Tempat Kedudukan Kantor Perwakilan di Indonesia : 1.. 4. V..L/.L/./Fax. Keterangan tentang Pimpinan Kantor Perwakilan : 1. 5.. Penggunaan Tenaga Kerja : 1. Alamat : …………………………………………………. : …………………………………………………. 3.L/.. Bidang Kegiatan : …………………………………………………. Alamat . 4..P) …… orang (. Tenaga ahli 3. Foto Pas photo 4x6 IV. Telp..P) (.P) (. 2.. Status : Kantor Perwakilan Pusat/Kantor Perwakilan Cabang • Perpanjangan IUP3A ke .P) (. Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) wajib mentaati ketentuan-ketentuan sesuai dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/M-DAG/PER/3/2006 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010 sebagai berikut: 1.. .. Pemegang Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (pusat/cabang): . Penggunaan tenaga kerja asing tersebut khusus untuk kegiatan yang diizinkan dilakukan kantor perwakilan perusahaan perdagangan asing dan tidak diperkenankan bekerja atau mengadakan kegiatan pada perusahaan lainnya.di negara asal : ………………………………………………….L/.P) …… orang (..P) …… orang (. 5.di Indonesia : …………………………………………………..P) Perusahaan diwajibkan menyampaikan permohonan untuk mendapatkan pengesahan Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing (IMTA) kepada Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi melalui PTSP BKPM apabila menggunakan tenaga kerja asing. Nomor Paspor/KTP : …………………………………………………. 2.-2II. Jabatan : …………………………………………………. Wilayah Kegiatan : …………………………………………………. Asisten kepala perwakilan 2. III. 6.

b. Mengajukan permohonan perpanjangan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (IUP3A) apabila masa berlaku IUP3A sebelumnya telah berakhir. 4) Pengawasan penjualan barang-barang tersebut di dalam negeri. nama. Menunjuk perusahaan nasional sebagai agen dengan melalui persetujuan produsen atau pabrik yang memproduksi di luar negeri berkaitan dengan produk-produk yang dipromosikan. izin kerja dan masa berlakunya dari Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi). Mengajukan permohonan perubahan IUP3A apabila terdapat pergantian ketentuan dalam IUP3A sebelumnya. Sebagai agen penjualan dan atau agen pabrik diperkenankan: 1) Memperkenalkan dan menunjukkan pemasaran barang-barang (promosi) yang dihasilkan oleh perusahaan yang menunjuk. kepada Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. b. Badan Koordinasi Penanaman Modal. kota/tempat bekerja). 2.-3a. kecuali kegiatan sebagaimana dimaksud dalam angka 1a dan/atau 1b. pengimporan barang-barang tersebut. Sebagai agen pembelian: 1) Menghubungkan perusahaan yang menunjuknya dan memberikan petunjuk-petunjuk atau keterangan-keterangan tentang syarat pengiriman/ekspor kepada perusahaan di dalam negeri. Kementerian Perdagangan. Deputi Bidang Pelayanan Penanaman Modal. Memberikan laporan berkala 6 (enam) bulan sekali tentang kegiatannya serta keterangan mengenai pegawai yang dipekerjakan sebagai berikut: 1) Tenaga kerja asing (jumlah. jabatan. Pemegang Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (pusat/cabang) diwajibkan: a. Pelanggaran terhadap ketentuan seperti tersebut dalam Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/M-DAG/PER/3/2006 tanggal 29 Maret 2006 dan peraturan perubahannya dapat mengakibatkan dicabutnya Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing dan kepada pemegangnya dapat dikenakan sanksi-sanksi hukum tersebut seperti dalam Berdrijfsreglementerings Ordonnantie 1934 (Staatsblad 1938 Nomor 86) serta sanksi-sanksi lainnya dalam wewenang Kepala BKPM. c. nama. 2) Tenaga kerja nasional (jumlah. d. 3) Penelitian pasar dalam rangka memajukan pemasaran barangbarang tersebut. 3. BKPM dengan tembusan kepada Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. d. 3) Melakukan ekspor hasil produksi dalam negeri. 3) Usaha pendidikan dan pelatihan yang dilakukan dalam rangka peningkatan kemampuan dan keterampilan teknis tenaga kerja Indonesia. c. . Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan. jabatan. kepada Direktur Pelayanan Perizinan. 2) Menutup kontrak dalam rangka ekspor barang atas nama perusahaan yang menunjuk. Mematuhi semua peraturan perundang-undangan terkait dengan Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing dan melakukan pembukaan serta pelatihan Tenaga Kerja Indonesia dengan baik. 2) Memberikan keterangan-keterangan atau petunjuk-petunjuk tentang penggunaan.

Gubernur/Walikota/Bupati.. : 1. 7. 8. a. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri.n.. Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. 10. Tembusan disampaikan kepada Yth. ………………………………………….... Kepala PTSP PDKPM. 12. 4.. 2. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KP3A. Menteri Keuangan. 9.. Direktur Jenderal Pembinaan Penempatan Tenaga Kerja. 5. 6.-4- VI. Jangka waktu berlakunya izin : Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ini berlaku sejak tanggal diterbitkan sampai dengan tanggal . Kepala PTSP PDPPM. Direktur Bina Usaha Perdagangan. 3... Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi. 11. Keputusan ini dapat diubah apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. MUHAMAD CHATIB BASRI . Menteri Perdagangan. Direktur Pengendalian Penggunaan Tenaga Kerja Asing.. ttd.

.......................... (sesuai dengan perubahan yang dimaksud) Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ........... Nomor ........ Kepada Yth................. ... Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing .............. atas nama ..............LAMPIRAN VII-E PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Perubahan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing KOP SURAT BKPM RI IZIN USAHA KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Perubahan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) Jakarta........................ .... Sehubungan dengan surat permohonan Saudara/i Nomor ........ sebagai berikut : SEMULA MENJADI .................... dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia dapat memberikan perubahan ......................... yang kami terima tanggal ........ tanggal . perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/MDAG/PER/3/2006 tentang Ketentuan dan Tata Cara Penerbitan Surat Izin Usaha Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010.......... serta Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 01/M-DAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal...................... tanggal ..................................................................

Menteri Keuangan...... Kepala PTSP PDKPM........ 3...n... Tembusan disampaikan kepada Yth.. . Kepala PTSP PDPPM. tetap berlaku.... Gubernur/Walikota/Bupati.. ..... a. Menteri Perdagangan... : 1...... 4. Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi........ KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... 7............ 10. No.. Direktur Bina Usaha Perdagangan. 9. 2. 6..-2- Ketentuan lain yang telah ditetapkan dalam Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ...... MUHAMAD CHATIB BASRI .. sepanjang tidak bertentangan dengan surat ini...... ttd.. tanggal ... Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing.... 8. 5...... Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KP3A....... 11.... 12..... Direktur Jenderal Pembinaan Penempatan Tenaga Kerja. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri.. Direktur Pengendalian Penggunaan Tenaga Kerja Asing. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.

..... Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ... serta Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 01/M-DAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal.................. Nomor ...LAMPIRAN VII-F PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing Sementara/Tetap/Perpanjangan/Perubahan KOP SURAT BKPM RI Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) Sementara/Tetap/ Perpanjangan/Perubahan* Jakarta......... .......... dst.... dengan alasan sebagai berikut sebagai berikut: 1....... 2............................ tanggal ..... dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia tidak dapat memberikan izin/perubahan* ... .............................. Sehubungan dengan surat permohonan Saudara/i Nomor ..... ..................... atas nama ............... (sesuai dengan perubahan yang dimaksud) Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ....................................... ............. 3... ... perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/MDAG/PER/3/2006 tentang Ketentuan dan Tata Cara Penerbitan Surat Izin Usaha Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010......... Kepada Yth..................... tanggal ...... yang kami terima tanggal ..........................................

.. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KP3A... tanggal . tetap berlaku...** a... 8.. Menteri Perdagangan. Gubernur/Walikota/Bupati... Direktur Pengendalian Penggunaan Tenaga Kerja Asing. 12. 2. Menteri Keuangan.... 3. Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing.. ... Tembusan disampaikan kepada Yth. 7. 6.. Direktur Jenderal Pembinaan Penempatan Tenaga Kerja. MUHAMAD CHATIB BASRI . 9. 4. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... 10. …………………………………………….... Direktur Bina Usaha Perdagangan. 5. Kepala PTSP PDKPM.. 11.. ttd..-2Ketentuan lain yang telah ditetapkan dalam Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing . sepanjang tidak bertentangan dengan surat ini.... Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi..n.. Kepala PTSP PDPPM. : 1...... No.... *) pilih salah satu **) khusus dalam rangka perubahan KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri..

tanggal ...... : ……………………………….............. mengajukan permohonan untuk mendapatkan Fasilitas Atas Impor Mesin dalam rangka pembangunan/pengembangan* industri/industri jasa* dengan perkiraan harga C&F/CIF US$................................ …………………..... : ……………………………….............................LAMPIRAN VIII-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Fasilitas atas Impor Mesin Nomor : Lampiran : Perihal : Permohonan Fasilitas atas Impor Mesin Kepada Yth... dari PTSP BKPM atau PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi kabupaten/kota* bersama ini kami : Nama Pemohon : ………………………………................. ........................................... .............................. Daftar Mesin terlampir kami susun berdasarkan kebutuhan sebenarnya untuk pembangunan proyek penanaman modal yang telah disetujui................ Kepala BKPM Dengan telah diperolehnya Izin Prinsip Penananam Modal Nomor ........................... (dalam huruf)........... : ………………………………...... dan ………………… Kami menyatakan akan/tidak akan* menggunakan mesin produksi dalam negeri sekurang-kurangnya 30% (tiga puluh persen)**........... Bidang Usaha Alamat Telepon Faksimile E-Mail : ……………………………….............................................................. dengan pelabuhan tempat pemasukan ………………….... : ………………………………...................

2.. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya...... penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham... Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas. Tanda Tangan. ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian... d... atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi......... Jabatan.. 6... c. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan .. dilengkapi dengan: a..... Demikian agar menjadi pertimbangan..... b...... Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan.-2Permohonan ini dibuat dengan benar.. Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia. Nama Jelas....- ………………………………….... Cap Perusahaan *) pilih salah satu **) khusus bidang usaha industri 1..... Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya... Pemohon Meterai Rp.. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan...... Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia...000. .. ..satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan.

…………………… Nama Terang..... Cap Perusahaan . (PMDN/PMA)* : ………………………………………... Pelabuhan/Bandara Pemasukan .-3DAFTAR MESIN (dengan sistem investor modul BKPM) NAMA PERUSAHAAN NOMOR PERUSAHAAN : ………………………………………...20… ………. TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) NO JENIS BARANG SPESIFIKASI TEKNIS HS CODE NEGARA ASAL JUMLAH SATUAN A. Tanda Tangan... *) pilih salah satu ….….. Jabatan..……………..………………..

c. k. f. i. Akta Pendirian Perusahaan dan pengesahannya dari Kementerian Hukum dan HAM. . Indonesia Asahan Aluminium (INALUM). l. Daftar Mesin dan soft copy-nya berdasarkan Investor Module BKPM yang meliputi jenis. untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung dilakukan oleh direksi perusahaan. denah tata letak mesin pabrik atau gambar teknis gedung/bangunan untuk industri yang menghasilkan jasa. uraian proses produksi yang mencantumkan jenis bahan baku dilengkapi dengan diagram alir (flow chart) khusus industri pengolahan atau uraian ringkas kegiatan usaha bagi industri jasa. kalkulasi kapasitas mesin produksi yang disesuaikan dengan jenis produksi di dalam Izin Prinsip Penanaman Modal. m. 3) Kepala Otorita Asahan untuk mesin PT. Terhadap perusahaan penanaman modal yang mengajukan permohonan fasilitas atas impor mesin untuk pengembangan meliputi restrukturisasi/modernisasi/ rehabilitasi dapat dilakukan peninjauan langsung ke lokasi pabrik oleh pejabat terkait. dan/atau Izin Usaha Pertambangan (IUP). harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup. e. o. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (PPKP) atau tanda terima pengajuan sebagai Pengusaha Kena Pajak. data teknis atau brosur mesin. Izin Prinsip Penanaman Modal yang diterbitkan oleh PTSP-BKPM. d. 2) Direktur Jenderal Mineral dan Batubara bagi perusahaan pertambangan dalam bentuk Kontrak Karya (KK)/Perjanjian Karya Perusahaan Pertambangan Batubara (PKP2B). atau PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota yang masih berlaku. rekaman Angka Pengenal Impor (API-P).-4LAMPIRAN : Permohonan Fasilitas Atas Impor Mesin. jumlah dan harga perkiraan secara rinci per pelabuhan tempat pemasukan. q. Nomor Identitas Kepabeanan (NIK) atau tanda terima pengajuan NIK. HS Code. IUP sebagaimana dimaksud dalam huruf l harus sudah berstatus clean and clear dari Kementerian ESDM. a. Izin Prinsip Penanaman Modal khusus perusahaan pertambangan dilengkapi dengan Izin Usaha Pertambangan (IUP) dan bagi perusahaan jasa pertambangan dilengkapi dengan Izin Usaha Jasa Pertambangan (IUJP) dan Kontrak Kerja dengan pemilik IUP. g. negara asal. PPDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi. permohonan perusahaan. h. b. surat rekomendasi dari : 1) Kementerian teknis terkait. spesifikasi teknis. ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi p. sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. j. n. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir sebanyak 2 (dua) copy.

Daftar Mesin . . MUHAMAD CHATIB BASRI .Jumlah Diisi jumlah mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. E-Mail Diisi alamat e-mail Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Spesifikasi Teknis Diisi spesifikasi teknis mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. ttd. Penggunaan mesin Bila akan menggunakan mesin buatan dalam buatan dalam negeri negeri paling sedikit 30% (tiga puluh persen) dapat diberikan fasilitas impor barang dan bahan untuk kebutuhan 4 (empat) tahun produksi.Nomor Diisi nomor urut mesin/peralatan yang dimohon fasilitas berdasarkan masingmasing pelabuhan tempat pemasukan.-5PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PERSETUJUAN FASILITAS ATAS IMPOR MESIN No Formulir Isian 1 Nomor Izin Prinsip Penanaman Modal Keterangan Diisi Nomor Izin Prinsip Penanaman Modal atas nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. . .Jenis Barang Diisi nama mesin/peralatan yang dimohon fasilitas.Negara Asal Diisi negara asal dibuatnya mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. Telepon Diisi nomor telepon perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.HS Code Diisi nomor HS Code mesin/peralatan yang dimohon fasilitas berdasarkan BTBMI. Faksimile Diisi nomor faksimile perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. . . . 2 3 4 5 6 7 8 9 KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Pelabuhan Tempat Diisi pelabuhan tempat pemasukan Pemasukan mesin/peralatan. Alamat Diisi alamat perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Total Perkiraan Harga Diisi Total perkiraan harga mesin/peralatan C&F/CIF (US$) yang dimohon fasilitas termasuk biaya pengiriman dan asuransi. PDPPM/ instansi penyelenggara PTSP di provinsi. . PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota dan masih berlaku pada saat pengajuan fasilitas. Nama Pemohon Diisi nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Satuan Diisi satuan jumlah mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. diterbitkan oleh PTSP BKPM.

Nomor . tanggal . Mengingat : 1. bahwa permohonan PT...... .................. Barang dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/M-IND/PER/10/2012... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK......LAMPIRAN VIII-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Pemberian Fasilitas Bea Masuk atas Pemasukan Mesin Untuk Pembangunan/Pengembangan (Perluasan) KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : ....011/2012........................ Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal..011/2012... 3. Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin.011/2009 sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK........ maka dipandang perlu diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas impor mesin dalam rangka pembangunan/pengembangan (perluasan)*............. Membaca : Surat PT......... 4. Menimbang : 1.. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2006. MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA.. .... 2................... telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK. . TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK ATAS MESIN DALAM RANGKA PEMBANGUNAN/PENGEMBANGAN (PERLUASAN)* INDUSTRI YANG DIIMPOR ATAS NAMA PT. 2..... perihal ...... bahwa mesin/peralatan yang dimintakan fasilitas pembebasan bea masuk akan digunakan dalam rangka ...011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK..

.......... sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.. : Harga mesin dimaksud akan ditetapkan kemudian pada saat pengimporan sebagaimana tercantum dalam Pemberitahuan Impor Barang (PIB) dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai...................... 2.tanggal .-25............................... Memperhatikan : 1. ....tanggal .. (dalam huruf)........ : a....................sebagaimana telah diubah dengan Nomor .... Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2001 tentang Impor Dan Atau Penyerahan Barang Kena Pajak Tertentu Yang Bersifat Strategis Yang Dibebaskan Dari Pengenaan Pajak Pertambahan Nilai sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 31 Tahun 2007.... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal....... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor....... lokasi proyek di .. (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini......... perihal .. 6..... diberikan fasilitas pembebasan bea masuk. ........ Menetapkan MEMUTUSKAN : : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK ATAS MESIN DALAM RANGKA PEMBANGUNAN/ PENGEMBANGAN (PERLUASAN)* INDUSTRI YANG DIIMPOR ATAS NAMA PT……… : Terhadap mesin dengan perkiraan harga C&F/CIF US$... perusahaan dapat diberikan Pembebasan dari pengenaan Pajak Pertambahan Nilai (PPN) atas impor mesin berupa mesin dan peralatan pabrik............ tidak termasuk suku cadang...... yang diimpor oleh PT.... baik dalam keadaan terpasang maupun terlepas.. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal... PERTAMA KEDUA KETIGA *) pilih salah satu ...... .. (PMDN/PMA)* yang bergerak dalam bidang usaha ....... Alamat: . tanggal ..... Rekomendasi kementerian teknis terkait Nomor ...... NPWP ..

. KEDELAPAN ..q. KELIMA kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012. b. KEEMPAT : Atas pengimporan mesin yang diberikan fasilitas...03/2008... tanggal 5 April tahun yang bersangkutan.. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun berikutnya. KEENAM : a.. perusahaan harus mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Keterangan Bebas PPN kepada Direktur Jenderal Pajak c... Dalam pelaksanaan impor perusahaan diwajibkan mengikuti ketentuan yang berlaku di bidang impor... sebagai pelabuhan/bandara tempat pemasukan untuk penyelesaian formalitas pabean atas mesin/peralatan dimaksud dalam Diktum PERTAMA Keputusan ini.... : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun terhitung sejak tanggal ditetapkan. b.-3b... Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan. perusahaan wajib menyampaikan laporan realisasi impor kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah realisasi impor dengan menggunakan formulir sebagaimana dalam Lampiran IV Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan. Untuk itu. Kepala Kantor Pelayanan Pajak setempat. sebagaimana diatur dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor 155/KMK.03/2001 sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 31/PMK. KETUJUH : Menunjuk Pelabuhan/Bandara . c.. Dalam hal impor mesin dalam keadaan bukan baru harus disertai dengan “Certificate of Inspection” dari Surveyor yang diakui oleh Pemerintah sesuai dengan ketentuan Surat Keputusan Menteri Perindustrian dan Perdagangan Nomor 756/MPP/Kep/12/2003 sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 48/M-DAG/PER/12/2011... dengan periode pelaporan: Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada a. d. : Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM).

ttd. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.... MUHAMAD CHATIB BASRI . 2.... 3... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.....-4KESEMBILAN : Apabila ternyata syarat-syarat yang diatur dalam Keputusan ini tidak dipenuhi atau terdapat penyalahgunaan barang-barang bersangkutan..... 5.. 4. ………………………………………................. . 6. 7.......... Provinsi .. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal . Menteri Keuangan.. SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1........ Kepala KPPBC. Direktur Jenderal Pajak........ sedangkan terhadap barang-barang yang disalahgunakan itu dipungut bea masuk dan pungutan lain yang terhutang.... 8.. Direksi PT..... Kepala PDPPM/PDKPM.... BKPM..........n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA..... maka pemberian fasilitas dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi.............. Direktur Jenderal ........... Direktur Jenderal Bea dan Cukai..... a.........

... Kepada Yth.......011/2012........... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal .............. *) pilih salah satu ............... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor ........................ Direksi PT........... tanggal ...... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal................. tanggal ....... ........... dan memperhatikan: a.....................011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK......... b.............................. sebagaimana telah diubah dengan Nomor ..... Jakarta. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK............LAMPIRAN VIII-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan Permohonan Fasilitas atas Impor Mesin untuk Pembangunan/Pengembangan (perluasan)* KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan permohonan fasilitas atas impor mesin dalam rangka pembangunan/pengembangan (perluasan)* PT........ c...

.................. a........ ttd... 3..... ……………………………………. dst. MUHAMAD CHATIB BASRI . .....-2dengan ini kami menolak pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas pemasukan mesin di atas... .n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.... 2.... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. dengan alasan sebagai berikut: 1.

...E-Mail : : : : : : ………………………………........……………………… ………………………………...……………………… ………………………………. Daftar Mesin terlampir kami susun berdasarkan kebutuhan sebenarnya untuk pembangunan proyek penanaman modal yang telah disetujui.. Jabatan..... Tanda Tangan.......……………………… ……………………………….. dan ………………… Permohonan ini dibuat dengan benar... ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian.....……………………… ……………………………….. 6........... atas impor mesin. Nama Jelas.. Dengan telah diperolehnya Keputusan Menteri Keuangan Nomor...... penjelasan alasan melakukan perubahan) dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.... …………………. Pemohon Meterai Rp...... ........ Demikian agar menjadi pertimbangan. dengan pelabuhan tempat pemasukan …………………..Telepon .......... .......... tanggal......……………………… ………………………………... Cap Perusahaan *) pilih salah satu ..........……………………… mengajukan permohonan untuk mendapatkan Fasilitas Atas Perubahan/penambahan Impor mesin/peralatan dalam rangka pembangunan/pengembangan industri mengingat...000........Faksimile .- …………………………………..... bersama ini kami : Nama Pemohon Bidang Usaha Alamat ......LAMPIRAN X-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Perubahan/Penambahan Fasilitas Impor Mesin Nomor : Lampiran : Perihal : Permohonan Perubahan/ Penambahan* Fasilitas Impor Mesin Kepada Yth: Kepala BKPM Jakarta.....( dalam huruf)...

d.-2- 1. Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham. 2. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya. dilengkapi dengan: a. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan. c. Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan . b. atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi. .satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan.

.-3DAFTAR PERUBAHAN/PENAMBAHAN MESIN (dengan sistem investor modul BKPM) NAMA PERUSAHAAN NOMOR PERUSAHAAN : ………………………………………..... *) pilih salah satu …..20… ………. Jabatan.....……………. TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) NO JENIS BARANG SPESIFIKASI TEKNIS HS CODE NEGARA ASAL JUMLAH SATUAN A... (PMDN/PMA*) : ………………………………………....... Tanda Tangan.….……………….. Pelabuhan/Bandara Pemasukan .. MENJADI NO JENIS BARANG SPESIFIKASI TEKNIS HS CODE NEGARA ASAL JUMLAH SATUAN TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) A.…………………… Nama Terang... Pelabuhan/Bandara Pemasukan .. Cap Perusahaan ..

uraian proses produksi yang mencantumkan jenis bahan baku dilengkapi dengan diagram alir (flow chart) khusus industri pengolahan (khusus untuk penambahan/penggantian mesin peralatan). Surat Keputusan Pembebasan Bea Masuk atas impor mesin yang dimiliki. kalkulasi kapasitas mesin produksi atau kalkulasi kapasitas jasa (khusus untuk penambahan/penggantian mesin peralatan). spesifikasi teknis. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (PPKP) atau tanda terima pengajuan sebagai Pengusaha Kena Pajak. negara asal. n. permohonan ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi perusahaan. rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir sebanyak 2 (dua) copy. atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota yang masih berlaku. b. k. untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung oleh direksi perusahaan. c. p. Nomor Identitas Kepabeanan (NIK). data teknis atau brosur mesin (khusus untuk penambahan/penggantian mesin peralatan).-4LAMPIRAN : a. 2) Direktur Jenderal Mineral dan Batubara/Dinas Pertambangan Setempat bagi perusahaan Penunjang Pertambangan dalam bentuk Izin Operasional untuk menempatkan mesin/peralatan. PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi. HS Code. sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. o. alasan perubahan/penambahan Fasilitas Atas impor Mesin. e. Rekaman Angka Pengenal Impor (API-P). m. h. l. surat rekomendasi dari : 1) Direktur Jenderal Mineral dan Batubara bagi perusahaan pertambangan dalam bentuk Kontrak Karya (KK)/Perjanjian Karya Perusahaan Pertambangan Batubara (PKP2B). g. f. Izin Prinsip Penanaman Modal yang diterbitkan oleh PTSP-BKPM. harus dilampiri surat kuasa asli bermetrai cukup. rekapitulasi realisasi impor mesin. i. q. . jumlah dan harga perkiraan secara rinci per pelabuhan tempat pemasukan. j. Daftar Mesin dan soft copy-nya berdasarkan Investor Module BKPM yang meliputi jenis barang. denah tata letak mesin pabrik atau gambar teknis gedung/bangunan untuk industri yang menghasilkan jasa. surat pernyataan bermeterai bahwa terhadap mesin/peralatan yang tertera dalam masterlist yang akan diubah/diganti belum diimpor. d.

Diisi jumlah mesin/peralatan yang dimohon fasilitas.-5PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN FASILITAS ATAS PERUBAHAN/ PENAMBAHAN FASILITAS IMPOR MESIN No Formulir Isian 1 Nomor Izin Prinsip Penanaman Modal 2 3 4 5 6 7 8 Nama Pemohon Alamat Telepon Faksimile E-Mail Pelabuhan Bongkar Daftar Mesin . MUHAMAD CHATIB BASRI .Negara Asal . Diisi sesuai alamat perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. PTSP-PDPPM. Diisi dengan total perkiraan harga mesin/peralatan yang dimohon fasilitas termasuk biaya pengiriman dan asuransi. PTSP-PDKPM. Diisi dengan nomor telepon perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi dengan alamat e-mail perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi dengan satuan jumlah mesin/peralatan yang dimohon fasilitas.Nomor Keterangan Diisi dengan Nomor Izin Prinsip Penanaman Modal atas nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi sesuai negara asal dibuatnya mesin/peralatan yang dimohon fasilitas.Jenis Barang . Diisi dengan nama mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. Diisi nomor HS Code mesin/peralatan yang dimohon fasilitas berdasarkan BTBMI.HS Code . ttd.Satuan . . Diisi sesuai nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. dan masih berlaku pada saat pengajuan fasilitas. diterbitkan oleh PTSP BKPM. Diisi degan nomor urut mesin/peralatan yang dimohon fasilitas berdasarkan masing-masing pelabuhan bongkar. Diisi dengan nomor faksimile Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Spesifikasi Teknis .Jumlah . Diisi sesuai pelabuhan tempat pemasukan mesin/peralatan.Total Perkiraan Harga C&F/CIF (US$) KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Diisi dengan spesifikasi teknis mesin/peralatan yang dimohon fasilitas.

.. telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.. perihal .....................011/2012............... Nomor .011/2012....011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK....... Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin....LAMPIRAN X-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Perubahan Fasilitas Impor Mesin KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : .. 3.. tanggal . Barang Dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/MIND/PER/10/2012. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal. 4....... Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2006.... ................ ... 2............ bahwa permohonan PT..... 2. Membaca : Surat PT... TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ……………….. TANGGAL . 1..................... Mengingat : .. bahwa mesin/peralatan yang dimintakan fasilitas pembebasan bea masuk akan digunakan dalam rangka .011/2009 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 76/PMK.. ............ maka dipandang perlu diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas impor mesin dalam rangka.... DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA.......... Menimbang : 1.... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK. . ATAS NAMA PT..

........ tanggal .. (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini................... – US$............ dikeluarkan dari daftar lampiran Keputusan Menteri Keuangan Nomor ... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal. 6........... maka ketentuan pemberian fasilitas pembebasan bea masuk tidak berlaku lagi dan dinyatakan batal..... sehingga dengan adanya perubahan/penggantian mesin tersebut nilai impor yang disetujui seluruhnya berubah dengan perkiraan harga C&F/CIF menjadi US$............. (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini........ ..... PERTAMA KEDUA KETIGA KEEMPAT *) pilih salah satu ..... (dalam huruf)................... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal... dalam rangka PMDN/PMA*................... tanggal ................ DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* : Terhadap mesin yang diubah/diganti dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.............. ......-25................ . ......... ..... diberikan fasilitas pembebasan bea masuk... (dalam huruf).......tanggal .. : Terhadap mesin pengganti dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.. Memperhatikan : 1. : Apabila mesin yang diubah/diganti tersebut ternyata masih diimpor dan/atau apabila mesin penggantinya ternyata telah di impor dengan membayar bea masuk dan pungutan-pungutan lainnya... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ...sebagaimana telah diubah dengan Nomor .. + US$........... ATAS NAMA PT.... .... = US$.......... . Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor............. 2.... MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ………………… TANGGAL . sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan perkiraan harga C&F/CIF US$. : Harga mesin dimaksud akan ditetapkan kemudian pada saat pengimporan sebagaimana tercantum dalam Pemberitahuan Impor Barang (PIB) dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai................. tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Mesin untuk Pembangunan/ Pengembangan (Perluasan / Restrukturisasi/ Modernisasi /Rehabilitasi)* PT.......... ... .....tanggal .........

... .. ttd. tanggal ................ 6. BKPM................. a. 8.... 3...... sebagai pelabuhan/bandara tempat pemasukan untuk penyelesaian formalitas pabean atas mesin/peralatan dimaksud dalam Diktum KEDUA Keputusan ini.. Direktur Jenderal ............... Direksi PT.................. KEENAM KETUJUH Ditetapkan di Jakarta pada tanggal .. Kepala PDPPM/PDKPM.... MUHAMAD CHATIB BASRI ... : Ketentuan-ketentuan lain yang telah ditetapkan dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor .. Provinsi .... 2............... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. 4......... ……………………………………… SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1....-3KELIMA : Menunjuk Pelabuhan/Bandara ................ Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan tanggal ……… (dalam huruf)...... Direktur Jenderal Bea dan Cukai... Direktur Jenderal Pajak........ Kepala KPPBC.. Menteri Keuangan......... sepanjang tidak bertentangan dengan Keputusan ini tetap berlaku. 7..... 5..................

... .......... TANGGAL .. perihal . ATAS NAMA PT..... 2. 1............ DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA.. .011/2009 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 76/PMK..... tanggal . bahwa mesin/peralatan yang dimintakan fasilitas pembebasan bea masuk akan digunakan dalam rangka . Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal. bahwa permohonan PT....... .... telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK..............................011/2012.. maka dipandang perlu diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas impor mesin dalam rangka...... 2..... 1...... Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan UndangUndang Nomor 17 Tahun 2006... Membaca : Surat PT...... Menimbang : Mengingat : ....LAMPIRAN X-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Penambahan Fasilitas Impor Mesin KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : ……………… TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ………………........011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Nomor 76/PMK. ... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK........ 3...011/2012. Nomor ..

.... (dalam huruf).......-24.... ................ Keputusan Menteri Keuangan Nomor ... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.. (dalam huruf)........ tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Mesin untuk Pembangunan/Pengembangan (Perluasan/ Restrukturisasi/ Modernisasi/ Rehabilitasi)* PT...... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal............ tanggal …...... . Harga mesin dimaksud akan ditetapkan kemudian pada saat pengimporan sebagaimana tercantum dalam Pemberitahuan Impor Barang (PIB) dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai.........tanggal .tanggal ............. TANGGAL .. sebagai pelabuhan/bandara tempat pemasukan untuk penyelesaian formalitas pabean atas mesin/peralatan dimaksud dalam Diktum PERTAMA Keputusan ini............... DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* Terhadap mesin tambahan dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.... dalam rangka PMDN/PMA*............. 2. ...... ............ 5. Barang dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Nomor 106/M-IND/PER/10/2012....... sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.... .sebagaimana telah diubah dengan Nomor .. 6. Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin................ = US$..... sehingga dengan adanya penambahan mesin tersebut nilai impor yang disetujui seluruhnya menjadi dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.................... Memperhatikan : 1............. ............... + US$. tanggal . Pemberian fasilitas pembebasan bea masuk dalam diktum PERTAMA Keputusan ini merupakan tambahan fasilitas atas pemasukan mesin sebagaimana dimaksud dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor …. diberikan fasilitas pembebasan bea masuk................. PERTAMA : KEDUA : KETIGA : KEEMPAT : *)pilih salah satu ... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor.... MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ……………. ATAS NAMA PT. Menunjuk Pelabuhan/Bandara ... (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini............ ......

.. ......n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... BKPM. 3... ttd. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. 4.......... Kepala PDPPM/PDKPM........... MUHAMAD CHATIB BASRI ..... 8.. tanggal . 5...... Provinsi .. …………………………………… SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1....-3KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan tanggal ……… (dalam huruf).... sepanjang tidak bertentangan dengan Keputusan ini tetap berlaku............ 7.............. Direktur Jenderal Pajak.. a........................... Ketentuan-ketentuan lain yang telah ditetapkan dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor .... Menteri Keuangan... KEENAM : Ditetapkan di Jakarta pada tanggal ... Kepala KPPBC...... Direksi PT.... Direktur Jenderal Bea dan Cukai...... 2.. Direktur Jenderal ........... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA....... 6.................

. tanggal .011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK......... perihal ………. ..................... perihal permohonan perubahan Fasilitas Impor Mesin.. Keputusan Menteri Keuangan Nomor ……………….. Tanggal ………........011/2012... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK... d........ terkait Nomor ………………...... tanggal .. c. perihal ………........ Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal. b..LAMPIRAN X-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan atas Permohonan Perubahan Fasilitas Impor Mesin KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan atas permohonan perubahan fasilitas impor mesin Kepada Yth. .......... Rekomendasi kementerian teknis Tanggal ………........ dan memperhatikan: a. Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor . e................. Direksi PT....... ..... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal ............ Jakarta. sebagaimana telah diubah dengan Nomor ...................

..... dst...-2- dengan ini kami menolak perubahan Keputusan Menteri Keuangan Nomor.... 3.. dengan alasan sebagai berikut: 1... .......tanggal.. ttd...............untuk pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas perubahan/penggantian mesin..... MUHAMAD CHATIB BASRI .. …………………………………….......... a....n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA...... .. 2.

...011/2012. .. Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal ........ Keputusan Menteri Keuangan Nomor ……………….. ... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal......... Direksi PT................ sebagaimana telah diubah dengan Izin Prinsip Perubahan Penanaman Modal Nomor . perihal ………....... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor ........LAMPIRAN X-E PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan atas Permohonan Penambahan Fasilitas Impor Mesin KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan atas permohonan penambahan fasilitas impor mesin Kepada Yth.... Tanggal ………...... perihal ………... .... Jakarta...... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK. tanggal .......... b.............. dan memperhatikan: a.....011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK..... Rekomendasi kementerian teknis terkait Nomor ……………….... tanggal . Tanggal ……….... perihal permohonan penambahan Fasilitas Impor Mesin......... c......... e.......... d....

2. …………………………………….. dst. a... ...... dengan alasan sebagai berikut: 1... 3.....-2dengan ini kami menolak perubahan Keputusan Menteri Keuangan Nomor................ .n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.................tanggal.... ttd..untuk pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas penambahan mesin.. MUHAMAD CHATIB BASRI .

... KETERANGAN PEMOHON 1. *) pilih salah satu **) khusus untuk perpanjangan waktu pengimporan barang dan bahan ...LAMPIRAN XI-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Perpanjangan Waktu Pengimporan Mesin/Barang dan Bahan PERMOHONAN PERPANJANGAN WAKTU PENGIMPORAN MESIN/BARANG DAN BAHAN* I.. Alamat Lengkap : ……………………………….…………… 2... (nomor dan tanggal) 8...… PERPANJANGAN WAKTU PENGIMPORAN Usulan waktu pengimporan s/d : ………………………………. 7..…………… 4...…………… ………………………………..…………… 6..Keputusan Menteri Keuangan : ……………………………….…………… . Izin Usaha .E-Mail : ……………………………….Faksimile : ……………………………….** : …………………………………………….…..…………… ..…………… 5...…………… ………………………………. Bidang Usaha : ………………………………....…………… Alasan permohonan perpanjangan waktu pengimporan : ………………………………..Nama Perusahaan : ……………………………….. Izin Prinsip Penanaman Modal dan Perubahannya yang dimohon (nomor dan tanggal) : ……………………………….…………… 3.…………… II... Lokasi Proyek : ……………………………….Nilai rencana dan realisasi impor mesin : Rencana : …………………...…………… ...…………. Realisasi : …………………..Nomor Telepon : ……………………………….

.. d.. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas.. 2........ Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya..satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan. b... Cap Perusahaan 1... dengan ini menyatakan : 1.. .. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan..-2III.... dan c.... Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan.000.. nama : ……………………….. dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT ..... Tanda Tangan... Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat.. PERNYATAAN : Bahwa saya..... Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia.…………………………………........ Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia.. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya... ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a.. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham...... keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan... 2. dilengkapi dengan: a...... Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar... keaslian seluruh dokumen yang disampaikan.. Pemohon Meterai Rp. Jabatan... Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup. Nama Jelas............. c.... penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya. 6. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan .. .. b.... atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi.....

rekapitulasi realisasi impor mesin/barang dan bahan. sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. permohonan yang disertai penjelasan/alasan pengajuan ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi perusahaan. . c. d.-3LAMPIRAN : a. harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup. f. perpanjangan e. rekaman Keputusan Menteri Keuangan atas pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas impor mesin/barang dan bahan yang dimiliki. untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung dilakukan oleh direksi perusahaan. rekaman Izin Prinsip Penanaman Modal yang masih berlaku. b. rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir sebanyak 2 (dua) copy.

Diisi dengan nomor dan Izin Prinsip yang dimiliki oleh perusahaan dan yang masih berlaku pada saat pengajuan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/ barang dan bahan. Diisi dengan alamat e-mail perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/ barang dan bahan. Diisi dengan Keputusan Menteri Keuangan tentang pemberian Fasilitas pembebasan bea masuk atas Mesin/Barang dan Bahan yang dimohonkan perpanjangan waktu pengimporannya. Diisi dengan nomor telepon perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. Diisi sesuai bidang usaha perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. Diisi dengan alamat perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. Diisi dengan nomor faksimile perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. Diisi sesuai alasan yang bersangkutan mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/ barang dan bahan. ttd. Diisi dengan nilai impor mesin/ barang dan bahan yang telah disetujui sebagaiamana tercantum dalam Keputusan Menteri Keuangan. Diisi dengan lokasi proyek perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. Diisi dengan nomor dan tanggal Izin Usaha yang akan dimintakan perpanjangan waktu pengimporan barang dan bahan. Nilai total realisasi impor pada saat pengajuan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. Diisi dengan usulan lamanya perpanjangan waktu pengimporan mesin/peralatan. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. MUHAMAD CHATIB BASRI .-4PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PERPANJANGAN WAKTU PENGIMPORAN MESIN/BARANG DAN BAHAN No 1 Formulir Isian Nama Perusahaan 2 Bidang Usaha 3 Lokasi Proyek 4 Alamat Lengkap 5 Telepon 6 Faksimile 7 E-mail 8 9 Izin Prinsip Penanaman Modal dan Perubahannya yang dimohon (nomor dan tanggal) Izin Usaha 10 Keputusan Menteri Keuangan (nomor dan tanggal) 11 Nilai Rencana dan realisasi impor mesin 12 13 Usulan Waktu Pengimporan Alasan Permohonan Perpanjangan Waktu Pengimporan Keterangan Diisi dengan Nama perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan.

............ 3... ... Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan Nomor 17 Tahun 2006.... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK... 2... perihal ..... .. tanggal ..LAMPIRAN XI-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Perpanjangan Waktu Pengimporan Mesin KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : …………………………..011/2012....... Menimbang : 1.. ......011/2009 tentang sebagaimana telah diubah dengan Nomor 76/PMK.. Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin.. dengan alasan . maka dipandang perlu diberikan perpanjangan waktu pengimporan atas fasilitas pembebasan bea masuk mesin.ATAS NAMA PT. bahwa mesin yang telah diberikan fasilitas pembebasan bea masuk berdasarkan Keputusan Menteri Keuangan Nomor ……………………............. TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR :……… TANGGAL ...... belum selesai direalisasikan impornya...... tanggal . telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal. DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA.011/2012. Barang dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/MIND/PER/10/2012......... 4. bahwa permohonan PT. 1. Membaca : Surat PT... .... Mengingat : 2.......... Nomor ..011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK...

......... Memperhatikan : 1............. tanggal ................................ tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Mesin untuk Pembangunan/ Pengembangan (perluasan) PT.......... diberikan fasilitas pembebasan bea masuk....tanggal .. tanggal ……. . MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ………………...... a.... dalam rangka PMDN/PMA*..... 2.. Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor......... ....... Jangka waktu pemberian fasilitas pembebasan bea masuk dan atas sisa mesin yang belum direalisasi impornya diperpanjang sejak berakhirnya masa berlaku fasilitas sesuai Keputusan Menteri Keuangan Nomor ..... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal... sampai dengan tanggal ... *)pilih salah satu Ditetapkan di Jakarta pada tanggal . DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/ PENANAMAN MODAL ASING*.......................... tanggal ......n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.......... baik berkaitan dengan persetujuan prinsip maupun ketetapan fasilitas tetap berlaku sebagaimana adanya.. 6.....sebagaimana telah diubah dengan Nomor ... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal....... ……………………………………… ............ Atas sisa mesin yang belum direalisasi impornya sebagaimana tercantum dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor.. (dalam huruf)........... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ..tanggal .............. TANGGAL ..... ATAS NAMA PT... PERTAMA : KEDUA : KETIGA : Semua hak dan kewajiban bagi investor yang telah ditetapkan sebelumnya selama tidak bertentangan dengan Keputusan ini.-25....

.. Direktur Jenderal Bea dan Cukai...... 6. 2...... Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal......... ....... Kepala KPPBC..... Menteri Keuangan. 5... 8........ ttd... Provinsi ........... 4......... Kepala PDPPM/PDKPM... Direktur Jenderal Pajak... Direksi PT.. 3............. Direktur Jenderal ......... MUHAMAD CHATIB BASRI .........-3SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1.... 7..... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.... BKPM..

.. tanggal . tanggal . belum selesai direalisasikan impornya. bahwa barang dan bahan yang telah diberikan fasilitas pembebasan bea masuk berdasarkan Keputusan Menteri Keuangan Nomor ………………........... Membaca : Surat PT.. ATAS NAMA PT....... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK....011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK..... Menimbang : 1.........LAMPIRAN XI-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Perpanjangan Waktu Pengimporan Barang dan Bahan KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : . Mengingat : ........ telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.... 1. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2006...... DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA............011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK..........011/2012. maka dipandang perlu diberikan perpanjangan waktu pengimporan atas fasilitas pembebasan bea masuk barang dan bahan.... Nomor ...........011/2012........ ... ..... 2..................... dengan alasan ............... TANGGAL .. perihal ........ 3.. TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR……. bahwa permohonan PT. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal.. 2.....

. Memperhatikan : 1.. (dalam huruf)... sampai dengan tanggal ....... tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Barang dan Bahan untuk Pembangunan/ Pengembangan (perluasan) PT.................. tanggal…... tanggal …….……..-24............ Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal............... DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING*..................... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor.... dalam rangka PMDN/PMA*........... tanggal ....... Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin....... tanggal . PERTAMA : KEDUA : *) pilih salah satu **) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis .....tanggal . Barang Dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/MIND/PER/10/2012............ diberikan fasilitas pembebasan bea masuk... MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ……………... 2.............…** Nomor ………….....sebagaimana telah diubah dengan Nomor ..tanggal ... Jangka waktu pemberian fasilitas pembebasan bea masuk dan atas sisa barang dan bahan yang belum direalisasi impornya diperpanjang sejak berakhirnya masa berlaku fasilitas sesuai Keputusan Menteri Keuangan Nomor .................. 3.. ATAS NAMA PT..... .. Izin Usaha …………. Atas sisa barang dan bahan yang belum direalisasi impornya sebagaimana tercantum dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor........ TANGGAL .... 5........ Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. 6. ...... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ...

. Provinsi . Kepala PDPPM/PDKPM......... 3... Kepala KPPBC.... Direksi PT. ttd.. MUHAMAD CHATIB BASRI .. 5.... ……………………………… SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1... Direktur Jenderal Pajak..... Direktur Jenderal .. BKPM.n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA...... Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.........-3KETIGA : Semua hak dan kewajiban bagi investor yang telah ditetapkan sebelumnya selama tidak bertentangan dengan Keputusan ini... 2................ a..... Direktur Jenderal Bea dan Cukai....................... ........ 8... Menteri Keuangan. 7..... baik berkaitan dengan persetujuan prinsip maupun ketetapan fasilitas tetap berlaku sebagaimana adanya Ditetapkan di Jakarta pada tanggal ................ 6...... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. 4.

...... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ………………....011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK. perihal ………..011/2012. dan memperhatikan: a.. perihal permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin....... Jakarta. b... tanggal .... sebagaimana telah diubah dengan Nomor ............... . Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.... e.. Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal .. Tanggal ……….. Rekomendasi kementerian teknis terkait Nomor ………………........LAMPIRAN XI-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan atas Permohonan Perpanjangan Waktu Pengimporan Mesin KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan atas permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin Kepada Yth........ Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK..... c... tanggal ...... Tanggal ………....... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor .. ........ perihal ………............... Direksi PT... d.

. MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... ttd........... a... 3.............. .-2dengan ini kami menolak perubahan Keputusan Menteri Keuangan Nomor. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. MUHAMAD CHATIB BASRI .... ... dengan alasan sebagai berikut: 1. dst.n...... …………………………………….....tanggal... 2...untuk perpanjangan masa berlaku pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas impor mesin..........

.......... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK....LAMPIRAN XI-E PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan atas Permohonan Perpanjangan Waktu Pengimporan Barang dan Bahan KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan atas permohonan perpanjangan waktu pengimporan barang dan bahan Kepada Yth Direksi PT. c. Keputusan Menteri Keuangan Nomor ……………….... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.......011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK. tanggal …………………….... Rekomendasi kementerian teknis terkait Nomor ………………... tanggal . ......011/2012. Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal . perihal ………..... dan memperhatikan: a.... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor ... Tanggal ………............. perihal perpanjangan waktu pengimporan barang dan bahan.............. tanggal . Jakarta............ sebagaimana telah diubah dengan Nomor . Izin Usaha………...... b... e... perihal ……….. *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis .. d........... f.* Nomor ………….. Tanggal ………...

. ttd...n...........untuk perpanjangan masa berlaku pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas impor barang dan bahan.tanggal. ....-2- dengan ini kami menolak perubahan Keputusan Menteri Keuangan Nomor........... MUHAMAD CHATIB BASRI .. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. 3. dengan alasan sebagai berikut: 1... 2............... MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA... ... …………………………………….. dst. a... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.....

.............................................. Kepala BKPM Dengan telah diperolehnya Izin Usaha ……….......................... ………………………………......LAMPIRAN XII-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Fasilitas atas Impor Barang dan Bahan Nomor : Lampiran : Perihal : Permohonan fasilitas atas impor barang dan bahan Kepada Yth................................ ............ ...............Telepon : ………………………………............ Bidang Usaha : ……………………………….......................................…………………........Faksimile : ……………………………….....* Nomor .................................. ........... dengan pelabuhan tempat pemasukan ………….... bersama ini kami : Nama Pemohon : ………………………………................................... .................. dan ………………… *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis **) pilih salah satu ..... mengajukan permohonan untuk mendapatkan fasilitas atas barang dan bahan dalam rangka pembangunan/pengembangan industri/industri jasa dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.......................... Daftar Barang dan Bahan terlampir kami susun berdasarkan kebutuhan sebenarnya untuk pembangunan proyek penanaman modal yang telah disetujui... (dalam huruf) untuk kebutuhan 2 (dua)/ 4 (empat)** tahun........ tanggal …………….... Alamat : ………………………………....................E-Mail : ………………………………......

Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas.-2Permohonan ini dibuat dengan benar. 2... Jabatan....... Cap Perusahaan 1.... b.. dilengkapi dengan: a..... ......... Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya.…………………………………......... Demikian agar menjadi pertimbangan.... Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia. .. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya. ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian.. Tanda Tangan.. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan. c. Nama Jelas... 6....... penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan.000.... atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi.satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan. d. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan .... Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan.. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham...... Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia... Pemohon Meterai Rp..

f. data teknis atau brosur barang dan bahan. sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. h. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (PPKP) atau tanda terima pengajuan sebagai Pengusaha Kena Pajak. Izin Usaha yang diterbitkan oleh PTSP-BKPM. m. Nomor Identitas Kepabeanan (NIK). permohonan ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi perusahaan. k. PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi. rekaman Angka Pengenal Impor (API-P). atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota. harus dilampiri surat kuasa asli bermetrai cukup. jumlah dan harga perkiraan secara rinci per pelabuhan tempat pemasukan.-3LAMPIRAN : a. negara asal. laporan realisasi impor mesin dengan menyampaikan buktibukti berupa Pemberitahuan Impor Barang (PIB) yang mencantumkan Surat Persetujuan Pembebasan Bea Masuk atas impor mesin dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai atau Rekomendasi dari Kementerian Perindustrian Tentang Tingkat Komponen Dalam Negeri. c. untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung dilakukan oleh direksi perusahaan. . j. g. e. d. l. b. rekomendasi kementerian teknis terkait dan Laporan Capaian Tingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN) + 30% dari surveyor independen. i. rekaman Laporan Kegiatan Penanaman modal (LKPM) periode terakhir 2 (dua) copy. HS Code. Keputusan Menteri Keuangan tentang Pembebasan Bea Masuk atas impor mesin yang dimiliki. kalkulasi kapasitas mesin terpasang/produksi dan kalkulasi penggunaan barang dan bahan berdasarkan kapasitas mesin yang telah diberikan persetujuan fasilitas keringanan/ pembebasan bea masuk. Daftar Barang dan Bahan serta softcopy-nya berdasarkan investor module BKPM yang meliputi jenis. spesifikasi teknis.

…………………… Nama Terang.. Tanda Tangan.. *) pilih salah satu …. Pelabuhan/Bandara Pemasukan .... B. (PMDN/PMA)* NOMOR PERUSAHAAN : ………………………………………........-4- DAFTAR BARANG DAN BAHAN (dengan sistem investor modul BKPM) NAMA PERUSAHAAN : ………………………………………. Cap Perusahaan .... Jabatan. TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) NO JENIS SPESIFIKASI BARANG TEKNIS HS CODE NEGARA MUAT JUMLAH SATUAN A....…..……………….. Pelabuhan/Bandara Pemasukan .…………….....20… ……….

Spesifikasi Teknis Diisi spesifikasi teknis barang dan bahan yang dimohon fasilitas. Kebutuhan Bahan Baku Dipilih sesuai dengan ketentuan dalam 2 (dua) / 4 (empat) tahun Keputusan Menteri Keuangan atas impor mesin. ttd. Daftar Barang dan Bahan . Alamat Diisi sesuai alamat perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Total Perkiraan Harga Diisi sesuai total perkiraan harga barang dan C&F/CIF (US$) bahan yang dimohon fasilitas termasuk biaya pengiriman dan asuransi. . Pelabuhan Tempat Diisi sesuai dengan pelabuhan tempat Pemasukan pemasukan barang dan bahan.-5PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PERSETUJUAN FASILITAS ATAS IMPOR BARANG DAN BAHAN No Formulir Isian 1 Izin Usaha 2 3 4 5 6 7 8 9 Keterangan Diisi dengan Izin Usaha yang dimiliki sebagai dasar pemberian fasilitas barang dan bahan untuk kebutuhan bahan baku. E-Mail Diisi dengan alamat e-mail Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. . . KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Faksimile Diisi dengan nomor faksimili perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Negara Asal Diisi sesuai dengan negara asal dibuatnya barang dan bahan yang dimohon fasilitas.Jenis Barang Diisi dengan nama barang dan bahan yang dimohon fasilitas.Satuan Diisi sesuai satuan jumlah barang dan bahan yang dimohon fasilitas. .HS Code Diisi dengan nomor HS Code barang dan bahan yang dimohon fasilitas berdasarkan BTBMI. MUHAMAD CHATIB BASRI . .Jumlah Diisi sesuai jumlah barang dan bahan yang dimohon fasilitas. . Nama Pemohon Diisi dengan nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Nomor Diisi dengan nomor urut barang dan bahan yang dimohon fasilitas berdasarkan masingmasing pelabuhan tempat pemasukan. Telepon Diisi dengan nomor telepon perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. .

.011/2012.. Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin. Menimbang : 1.......011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK... bahwa barang dan bahan yang dimintakan fasilitas pembebasan bea masuk akan digunakan dalam rangka .........011/2012.. telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.......... Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan Nomor 17 Tahun 2006......... 3.. Nomor ...... maka dipandang perlu diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas impor barang dan bahan.. tanggal .011/2009 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 76/PMK. 4.. .. Mengingat 2......... .. .... . 2........ TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK ATAS BARANG DAN BAHAN YANG DIIMPOR ATAS NAMA PT........ Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal.. perihal .... bahwa permohonan PT... Membaca : Surat PT..LAMPIRAN XII-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Barang dan Bahan KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : …………………………………... MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA..... : 1....... Barang dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/MIND/PER/10/2012... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK...

......... 6....................... 2.. 4.......... sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan perkiraan harga C&F/CIF US$....... Terhadap barang dan bahan dengan perkiraan harga C&F/CIF US$...... diberikan fasilitas pembebasan bea masuk untuk kebutuhan 2 (dua)/4 (empat)** tahun produksi.... Atas pengimporan barang dan bahan yang diberikan fasilitas.. dalam rangka PMDN/PMA**........ tanggal …………….......... 5........................ tanggal . perusahaan wajib menyampaikan laporan realisasi impor kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah realisasi impor dengan menggunakan formulir sebagaimana dalam Lampiran IV Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012.....tanggal .. tanggal ..... (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal........ yang diimpor oleh PT.................... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor.... Memperhatikan : 1........................... lokasi proyek di ............ . Harga barang dan bahan dimaksud akan ditetapkan kemudian pada saat pengimporan sebagaimana tercantum dalam Pemberitahuan Impor Barang (PIB) dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai...... NPWP ..... Rekomendasi teknis dari instansi terkait Nomor ... Laporan Capaian Tingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN) dari surveyor independen Nomor ................ ....-25...sebagaimana telah diubah dengan Nomor ........... 3. .... (PMDN/PMA)** yang bergerak dalam bidang usaha ... Izin Usaha ………* Nomor…………...tanggal . Keputusan Menteri Keuangan Nomor ... tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Mesin untuk Pembangunan/ Pengembangan (Perluasan) PT.......... MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERTAMA : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK ATAS BARANG DAN BAHAN DALAM RANGKA PEMBANGUNAN/PENGEMBANGAN (PERLUASAN) INDUSTRI YANG DIIMPOR ATAS NAMA PT. KEDUA : KETIGA : ........................... tanggal .................... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal........... (dalam huruf)..... .......... .. Alamat: .

... Provinsi .................. Direktur Jenderal Pajak.... ttd.. dengan periode pelaporan: a.. Apabila ternyata syarat-syarat yang diatur dalam Keputusan ini tidak dipenuhi atau terdapat penyalahgunaan barang dan bahan tersebut.. kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran II Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012.. sebagai pelabuhan/bandara tempat pemasukan untuk penyelesaian formalitas pabean atas barang dan bahan dimaksud dalam diktum PERTAMA Keputusan ini.. Menteri Keuangan. Direktur Jenderal ... KELIMA KETUJUH : : Dalam pelaksanaan impor perusahaan diwajibkan mengikuti ketentuan yang berlaku di bidang impor..... maka pemberian fasilitas dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi.. 2. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA....-3KEEMPAT : Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM)........ MUHAMAD CHATIB BASRI ...... a...... sedangkan terhadap barang dan bahan yang disalahgunakan tersebut dipungut bea masuk dan pungutan lain yang terhutang. SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1...... Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun berikutnya... Direktur Jenderal Bea dan Cukai.. b......n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA......... 3........ Kepala PDPPM/PDKPM... Kepala KPPBC.... 4........ ………………………………………. Menunjuk Pelabuhan/Bandara .... Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan.. KEDELAPAN KESEMBILAN : : *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis **) pilih salah satu Ditetapkan di Jakarta pada tanggal .. 8...... Keputusan ini berlaku selama 2 (dua)/4 (empat)** tahun terhitung sejak tanggal ditetapkan........... 5... 7.. 6..... .......... Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.. Direksi PT.... BKPM..

....... Penolakan pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas pemasukan barang dan bahan Kepada Yth.... perihal permohonan pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas pemasukan barang dan bahan. Tanggal ……….. dan memperhatikan: a.. ....011/2012........ tanggal .............. Direksi PT.......... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK...LAMPIRAN XII-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Barang dan Bahan KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Jakarta.........* Nomor …………. d.. c......... tanggal . perihal ………............... Rekomendasi kementerian teknis terkait Nomor ………………. Keputusan Menteri Keuangan Nomor ………………...............011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK. e. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.............. b.... Izin Usaha……….... *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis .... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor . perihal ……….... Tanggal ………..... tanggal …………………….......... sebagaimana telah diubah dengan Nomor . Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal .. f.

..... Menteri Keuangan... MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. . dengan alasan sebagai berikut: 1. 3. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA........ a........... 2.... …………………………………… Tembusan : 1... MUHAMAD CHATIB BASRI .. . dst.n.... ttd..........-2- dengan ini kami menolak pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas pemasukan barang dan bahan.

..... ...................... dengan pelabuhan tempat pemasukan …………………... atas impor barang dan bahan..... ………………… dan ………………… Bahwa saya. (dalam huruf)......……………………… Bidang Usaha : ………………………………............. Apabila proyek ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup..........……………………… . tanggal.. dalam kapasitas sebagai Presiden Direktur/Direktur Utama/Direktur* atas nama PT..Telepon : ………………………………......……………………… mengajukan permohonan untuk mendapatkan fasilitas atas perubahan impor barang dan bahan dalam rangka pembangunan/pengembangan industri mengingat . (penjelasan alasan melakukan perubahan) dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.Faksimile : ………………………………...……………………… ………………………………...……………………… .E-mail : ……………………………….. menyatakan : 1...LAMPIRAN XIII-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Perubahan Fasilitas atas Impor Barang dan Bahan Nomor : Lampiran: Perihal : Permohonan perubahan fasilitas atas impor barang dan bahan Kepada Yth : Kepala BKPM Dengan telah diperolehnya Keputusan Menteri Keuangan Nomor . *) pilih salah satu . kami bersedia menanggung segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat...……………………… .... Daftar barang dan bahan terlampir kami susun berdasarkan kebutuhan sebenarnya untuk pembangunan proyek penanaman modal yang telah disetujui...... bersama ini kami : Nama Pemohon : ………………………………...……………………… Alamat : ………………………………......

. .. Cap Perusahaan Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. Kami menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar.. d... 3. Tanda Tangan. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan . ... Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya. b... Demikian agar menjadi pertimbangan..... Memahami... Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan. menyetujui dan menyatakan untuk menjamin dan bertanggungjawab atas : a. . Nama Jelas... dan c....-2- 2.... ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian.......satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan.. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya....... Pemohon Meterai Rp... b. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas....- …………………………………. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan... dilengkapi dengan: a. ... Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan... Jabatan.000... c... 6. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan........

PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi. untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung dilakukan oleh direksi perusahaan. Keputusan Menteri Keuangan tentang Fasilitas Pembebasan Bea Masuk Impor Barang dan Bahan. d. Daftar Barang dan Bahan yang diubah/diganti dan daftar barang dan bahan pengganti serta softcopy-nya berdasarkan investor module BKPM yang meliputi jenis. sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. e. b. permohonan ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi perusahaan. h. . negara asal. harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup. jumlah dan harga perkiraan secara rinci per pelabuhan tempat pemasukan. f.-3- LAMPIRAN : a. rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir 2 (dua) copy. HS Code. penjelasan alasan perubahan/penggantian Fasilitas Bea Masuk Atas Impor Barang dan Bahan. rekapitulasi realisasi impor barang dan bahan dengan menyampaikan bukti-bukti berupa Pemberitahuan Impor Barang (PIB) yang telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai. spesifikasi teknis. Izin Usaha yang diterbitkan oleh PTSP-BKPM. g. atau PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota. c.

.....…………………… Nama Terang..………………....-4- DAFTAR PERUBAHAN BARANG DAN BAHAN (dengan sitem investor modul) NAMA PERUSAHAAN NOMOR PERUSAHAAN SEMULA : ………………………………………(PMDN/PMA)* : ……………………………………… NO JENIS SPESIFIKASI BARANG TEKNIS HS CODE NEGARA MUAT JUMLAH SATUAN TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) A. Jabatan. ……………..... Cap Perusahaan .. Tanda Tangan...... Pelabuhan/Bandara Pemasukan .. 20… . Pelabuhan/Bandara Pemasukan .....….... *) pilih salah satu ….………. MENJADI TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) NO JENIS SPESIFIKASI BARANG TEKNIS HS CODE NEGARA MUAT JUMLAH SATUAN A.

Diisi dengan jumlah barang dan bahan yang dimohon fasilitas.HS Code . MUHAMAD CHATIB BASRI . Diisi dengan alamat e-mail Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi dengan nomor urut barang dan bahan yang dimohon fasilitas berdasarkan masingmasing pelabuhan tempat pemasukan. .Jumlah . ttd.Negara Asal . Diisi dengan nama barang dan bahan yang dimohon fasilitas Diisi dengan spesifikasi Teknis barang dan bahan yang dimohon fasilitas. Diisi dengan satuan jumlah barang dan bahan yang dimohon fasilitas. Diisi sesuai dengan pelabuhan tempat pemasukan barang dan bahan. Diisi dengan nomor Faksimile Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.-5PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PERUBAHAN/PENGGANTIAN PERSETUJUAN FASILITAS ATAS IMPOR BARANG DAN BAHAN No 1 Formulir Isian Keputusan Menteri Keuangan Nama Pemohon Alamat Telepon Faksimile E-Mail Alasan Permohonan Perubahan Fasilitas Barang dan Bahan Pelabuhan Tempat Pemasukan Daftar Barang dan Bahan . Diisi dengan alasan yang bersangkutan mengajukan permohonan fasilitas perubahan barang dan bahan.Spesifikasi Teknis . Diisi dengan total perkiraan harga barang dan bahan yang dimohon fasilitas termasuk biaya pengiriman dan asuransi.Jenis Barang . Diisi sesuai dengan negara asal dibuatnya barang dan bahan yang dimohon fasilitas.Total Perkiraan Harga C&F/CIF (US$) KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.Nomor 2 3 4 5 6 7 8 9 Keterangan Diisi dengan Keputusan Menteri Keuangan tentang pembebasan bea masuk atas impor barang dan bajan yang telah disetujui. Diisi sesuai nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi dengan nomor HS Code barang dan bahan yang dimohon fasilitas berdasarkan BTBMI. Diisi dengan nomor Telepon Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi dengan alamat perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Satuan .

......... bahwa barang dan bahan yang dimintakan fasilitas pembebasan bea masuk akan digunakan dalam rangka . ............. TANGGAL ............. . Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal.LAMPIRAN XIII-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Perubahan Fasilitas atas Impor Barang dan Bahan KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : . perihal .011/2012....... .... Nomor ....... DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA.......... Menimbang : 1........ ......011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.. telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK........ Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK. 2... 2.. bahwa permohonan PT... : 1......... TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR . Membaca : Surat PT..... Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan Nomor 17 Tahun 2006.................. maka dipandang perlu diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas impor barang dan bahan dalam rangka....011/2012. tanggal ... 3.................011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang Dan Bahan Untuk Pembangunan Atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.. Mengingat .... ATAS NAMA PT.........

5.................. tanggal ........ tanggal ..sebagaimana telah diubah dengan Nomor . 6.... (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini...........tanggal ......………** Nomor…………..... MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR …………............... Laporan Capaian Tingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN) dari surveyor independen Nomor ... Barang dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/MIND/PER/10/2012.... tanggal ..... 3......... TANGGAL ....... Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin... ..................... dalam rangka PMDN/PMA*.......... ATAS NAMA PT..... 5............ tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Barang dan Bahan untuk Pembangunan/ Pengembangan (Perluasan) PT.....tanggal ....... Rekomendasi teknis dari instansi terkait Nomor ..-24.................. .. ... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 tahun 2013 tentang Pedoman Dan Tata Cara Perizinan Dan Nonperizinan Penanaman Modal Memperhatikan : 1...... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ........ Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.............……….................... dikeluarkan dari daftar lampiran Keputusan Menteri Keuangan Nomor . tanggal ....... 2. PERTAMA : *) pilih salah satu **) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis ..... DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* Terhadap barang dan bahan yang diubah/diganti dengan perkiraan harga C&F/CIF US$. tanggal ……....... Izin Usaha . 4... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor.

......... a.... Apabila barang dan bahan yang diubah/diganti tersebut ternyata masih diimpor dan/atau apabila mesin penggantinya ternyata telah di impor dengan membayar bea masuk dan pungutan-pungutan lainnya........ Harga barang dan bahan dimaksud akan ditetapkan kemudian pada saat pengimporan sebagaimana tercantum dalam Pemberitahuan Impor Barang (PIB) dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai... – US$....-3KEDUA : Terhadap barang dan bahan pengganti dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.......... tanggal ..... Ketentuan-ketentuan lain yang telah ditetapkan dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor ......... + US$........ .. (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.......... ..... . . maka ketentuan pemberian fasilitas pembebasan bea masuk tidak berlaku lagi dan dinyatakan batal... KETIGA : KEEMPAT : KELIMA : KEENAM : KETUJUH : ………………………………………..... ................. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal .......................... Menunjuk Pelabuhan/Bandara . (dalam huruf)........ (dalam huruf)... sepanjang tidak bertentangan dengan Keputusan ini tetap berlaku............ diberikan fasilitas pembebasan bea masuk.................. = US$.n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan perkiraan harga C&F/CIF US$............ .. . sehingga dengan adanya perubahan/penggantian mesin tersebut nilai impor yang disetujui seluruhnya berubah dengan perkiraan harga C&F/CIF menjadi US$...... sebagai pelabuhan/bandara tempat pemasukan untuk penyelesaian formalitas pabean atas barang dan bahan dimaksud dalam Diktum KEDUA Keputusan ini. Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan tanggal ……… (dalam huruf)...

....... MUHAMAD CHATIB BASRI . 4... Direksi PT. 6.... 2.... Kepala PDPPM/PDKPM. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal................. BKPM......... 7.... Direktur Jenderal .. ttd.......... 5.................. 3........ Kepala KPPBC... Direktur Jenderal Bea dan Cukai........... . Direktur Jenderal Pajak.-4- SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... Provinsi .. 8........ Menteri Keuangan......

perihal permohonan perubahan fasilitas impor barang dan bahan.... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.................. tanggal …………………….... Direksi PT.... tanggal ............... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor .... Tanggal ……….......... e... Izin Usaha………. .. tanggal .. b.. dan memperhatikan: a.. Keputusan Menteri Keuangan Nomor ………………. d.011/2012.. Rekomendasi kementerian teknis terkait Nomor ………………........ f.... sebagaimana telah diubah dengan Nomor .* Nomor ………….... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal . Jakarta.. Tanggal ……….. *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis ....011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.LAMPIRAN XIII-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan atas Permohonan Perubahan Fasilitas Impor Barang dan Bahan KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan permohonan perubahan fasilitas impor barang dan bahan Kepada Yth.. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal. perihal ………................. perihal ………. c........

............tanggal..... Menteri Keuangan.....-2- dengan ini kami menolak perubahan Keputusan Menteri Keuangan Nomor.... Tembusan : 1...n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA ……………………………………………...... MUHAMAD CHATIB BASRI ... 3. .... a. ttd.. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. dengan alasan sebagai berikut: 1... 2........ ..untuk pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas perubahan/penggantian barang dan bahan.... dst...

............ Modal perseroan (Rp/US$)* a. tanggal Persetujuan/ Izin Prinsip/Izin sejenis lainnya : 4.. Modal Disetor 4.. : ...................... Estimasi Mulai berproduksi (bulan/tahun): 2..... ……………………………........ ………………………………........ Alamat Kantor Pusat : …………………………........... ………………………………............. II.. RENCANA PENANAMAN MODAL No Bidang Usaha KBLI Cakupan Produk Daerah/lokasi 1.................................. ……………………………. ………………………………......... ……………………………......... Nomor dan Tanggal pengesahan Badan Hukum : 8.....LAMPIRAN XIV-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Fasilitas Pajak Penghasilan PERMOHONAN USULAN FASILITAS PAJAK PENGHASILAN BERDASARKAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 1 TAHUN 2007 SEBAGAIMANA DIUBAH TERAKHIR DENGAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 52 TAHUN 2011 DAN PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 144/PMK........... Nama perusahaan : 2. ………………………….... : : : : …………………………….. Bidang usaha : 3....... …………………………….. orang *) pilih salah satu ........ Nomor....... ……………………………... Modal Ditempatkan c........... Modal Dasar b........ Tenaga Kerja Indonesia : ..... Investasi proyek (Rp/US$)* 3... : ………………………….....................011/2012 I.................. NPWP : 6.. Instansi yang mengeluarkan : 5... ……………………………. KETERANGAN PEMOHON 1............. Nomor dan Tanggal Akta Pendirian dan Perubahannya : 7........ ………………………………....................

...... Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya.... .... 6.... d. Pemohon Meterai Rp. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup.. Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia.. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar.. 2.. atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi... Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat.. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas..... Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia... dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a......…………………………………….. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan ..... penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan..... b... Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya. b. . ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup............. dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT .. Nama Jelas. 2. dilengkapi dengan: a.. c... PERNYATAAN Bahwa saya...000. keaslian seluruh dokumen yang disampaikan... keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan. kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya. nama : ………………………...... Cap Perusahaan 1....... penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan.... Tanda Tangan Jabatan..-2III. dan c.. dengan ini menyatakan : 1....satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan..... Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan.....

Uraian dan komponen nilai investasi. g. permohonan ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi perusahaan. ketentuan tentang surat kuasa sebagaimana dimaksud pada butir e diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. surat kuasa bermeterai cukup untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung oleh direksi perusahaan.-3LAMPIRAN : a. . c. e. d. b. f. rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM serta akta perubahannya dengan persetujuan/pemberitahuan perubahannya. rekaman Izin Prinsip Penanaman Modal tentang kegiatan usaha atau bentuk perizinan sejenis lainnya dari instansi yang berwenang berdasarkan peraturan perundang-undangan. rekaman NPWP.

Bidang Usaha .Nomor . Diisi sesuai Nomor Pokok Wajib Pajak perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. Diisi dengan Nomor KBLI bidang usaha perusahaan yang tercantum dalam Izin Prinsip/izin lainnya milik perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. Diisi sesuai Cakupan produk yang dihasilkan perusahaan yang tercantum dalam Izin Prinsip/izin lainnya milik perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. Diisi dengan nomor dan tanggal akte pendirian dan Perubahan perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. . Diisi dengan Instansi yang menerbitkan Izin Prinsip/Izin lainnya yang dimiliki perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. tanggal persetujuan/Izin Prinsip/Izin lainnya yang dimiliki perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. Diisi sesuai bidang usaha perusahaan dalam Izin Prinsip. Diisi dengan nomor. Diisi sesuai alamat kantor pusat perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. Diisi dengan nomor dan tanggal pengesahan Badan Hukum perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan.-4PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN USULAN FASILITAS PAJAK PENGHASILAN No Formulir Isian 1 Nama Perusahaan 2 3 Bidang Usaha Nomor. 9 Rencana Penanaman Modal . Diisi sesuai bidang usaha perusahaan yang tercantum dalam Izin Prinsip/izin lainnya milik perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. tanggal persetujuan/Izin Prinsip/Izin Sejenis lainnya Instansi Yang Mengeluarkan 4 5 NPWP 6 Nomor dan Tanggal Akte Pendirian dan Perubahannya Nomor dan Tanggal Pengesahan Badan Hukum Alamat Kantor Pusat 7 8 Keterangan Diisi dengan nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan.KBLI .Cakupan Produk Diisi dengan nomor urut bidang usaha perusahaan yang tercantum dalam Izin Prinsip/izin lainnya milik perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan.

Modal Ditempatkan . Diisi sesuai dengan Modal Dasar dalam nilai investasi perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan berdasarkan Izin Prinsip/izin lainnya.Modal Dasar . 10 11 Estimasi Mulai Berproduksi (bulan/tahun) Investasi Proyek (Rp. Diisi dengan Rencana Penyerapan Tenaga Kerja Indonesia dalam proyek perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. Diisi sesuai dengan Modal Ditempatkan dalam nilai investasi perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan berdasarkan Izin Prinsip/izin lainnya.-5. Diisi sesuai dengan Modal Disetor dalam nilai investasi perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan berdasarkan Izin Prinsip/izin lainnya./US$) 12 Modal Perseroan .Modal Disetor 13 Tenaga Kerja Indonesia KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. ttd. Diisi sesuai dengan nilai investasi proyek perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan berdasarkan Izin Prinsip/izin lainnya.Daerah/Lokasi Diisi sesuai daerah/lokasi proyek perusahaan yang tercantum dalam Izin Prinsip/izin lainnya milik perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. Diisi dengan rencana/waktu perkiraan perusahaan mulai berproduksi. MUHAMAD CHATIB BASRI .

................................. ...................................................... Tanggal Persetujuan/ Izin Prinsip/Izin sejenis lainnya NPWP Alamat Kantor Pusat Estimasi Produksi/Operasi Komersial : : : : .... ........ Nama Perusahaan Bidang Usaha KBLI....... perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat......... 5.. Nomor............................... Keterangan 4.......................... Kepada Yang Terhormat Menteri Keuangan melalui Direktur Jenderal Pajak di Jakarta Sehubungan dengan permohonan PT/Koperasi Nomor ........... .. 3.... .............. 2. : ......................................................... 6.....................LAMPIRAN XIV-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Usulan Fasilitas Pajak Penghasilan KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor : Sifat : Lampiran: Perihal : Usulan pemberian fasilitas Pajak Penghasilan (PPh) berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 1 Tahun 2007 sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 52 Tahun 2011 Jakarta.... : ...................... tanggal ... setelah diadakan penelitian atas permohonan dimaksud maka dengan ini kami mengusulkan : 1......... 7.. Cakupan Produk dan Daerah (Lokasi Usaha/Proyek) No Produk KBLI : ...........

MUHAMAD CHATIB BASRI . Sebagai bahan pertimbangan.. *) pilih salah satu. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. ……………. ttd.. 4.. 3.. Menteri Perindustrian/Menteri Teknis Terkait *..... kami sampaikan terima kasih. 2. BKPM. Perusahaan yang bersangkutan..... Demikian atas perhatian dan kerjasamanya.. 2.. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal... Tembusan Disampaikan Kepada Yth. Kepala Pusat Data dan Informasi. rekaman Surat Persetujuan/Izin Prinsip untuk penanaman modal baru atau Surat Persetujuan Perluasan/Izin Prinsip Perluasan penanaman modal yang diterbitkan oleh Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal atau instansi lain yang berwenang berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku. rekaman kartu Nomor Pokok Wajib Pajak.. terlampir kami sampaikan: 1. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.... khusus bagi perusahaan penanaman modal asing baru... Akta pendirian yang telah disahkan oleh Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia.... 4. 3. BKPM..-2untuk kiranya dapat diberikan fasilitas Pajak Penghasilan berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 1 Tahun 2007 sebagaimana diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 52 Tahun 2011... Uraian dan komponen nilai investasi. : 1.

............... ......... Nomor Faksimile 6................................................... Nama Perusahaan NPWP Perusahaan Alamat Kantor Pusat Perusahaan .......................... Nomor Telepon 5.................................................................…………………......................Nomor Referensi ........... .......... .................................... ***) diisi untuk Angka Pengenal Importir Umum (API-U) ........................ 2........ ................................Provinsi .. Permohonan untuk mendapatkan Angka Pengenal Importir (API) ini diajukan oleh yang bertandatangan dibawah ini : A... ....................................... : ............... Surat Pendaftaran/Izin Prinsip 7............... ................................................. Surat Ket Domisili Kantor Pusat 10....................................... Akta Pendirian/Perubahan Penanaman Modal 8.............. Nama Bank ** .....................Kabupaten/Kota 4.. ............... Izin Usaha 12................ No............................ .................................... .................LAMPIRAN XV-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Formulir Angka Pengenal Impor FORMULIR ANGKA PENGENAL IMPORTIR PRODUSEN (API-P) (BARU/PERUBAHAN/ ANGKA PENGENAL IMPORTIR UMUM (API-U) (BARU/PERUBAHAN)* *) pilih salah satu Nomor Tanggal : ......................................................................................... 3.. No....... ........................................... Bidang Usaha 13................................. No.............. : (Kode Section)…..... IDENTITAS PERUSAHAAN 1........................................ : ........ Tanda Daftar Perusahaan ...... ..................... ....................................Tanggal Akhir TDP 9. .............. No...... Jenis Bagian barang yang dapat diimpor*** : ............... No...................... .............................. . **) diisi untuk Angka Pengenal Importir Umum (API-U) 11...........................Tanggal Referensi : : : : : : : : : : : : : : : : ................................................ .................................... ....................................................Tanggal TDP ............

Paspor (untuk WNA) : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… . Nama Alamat Rumah Jabatan No. Nomor Surat Pernyataan Importir Memiliki Hubungan Istimewa **** Tanggal Surat : ………………………………………………… : ………………………………………………… ****) diisi untuk Angka Pengenal Importir Umum (API-U) B. Nama Alamat Rumah Jabatan No. KTP (untuk WNI) NPWP (untuk WNI) No. Paspor (untuk WNA) 4. KTP (untuk WNI) NPWP (untuk WNI) No.-2- 14. Nama Alamat Rumah Jabatan No. Nama Alamat Rumah Jabatan No. IMTA (untuk WNA) No. KTP (untuk WNI) NPWP (untuk WNI) No. KTP (untuk WNI) NPWP (untuk WNI) No. Paspor (untuk WNA) 3. IDENTITAS PENANDATANGAN (DIREKSI & KUASA DIREKSI) 1. IMTA (untuk WNA) No. IMTA (untuk WNA) No. IMTA (untuk WNA) No. Paspor (untuk WNA) 2.

. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan... Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar... Jabatan..……………. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan..... Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan.... .... b. PERNYATAAN Bahwa saya.. dan c..- ……………………………… Nama terang. dengan ini menyatakan : 1. dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a.000... Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya. dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT .... …. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup. nama : ……………………….. 6. d. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya. c. 2. b..20…… Direktur Utama Meterai Rp. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya. tanda tangan... dilengkapi dengan: a.satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan. cap perusahaan Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan.. ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup.-3C..... Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas.………. Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan ..

. 8. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. paspor dan NPWP bagi penandatangan dokumen impor warga negara asing (WNA). Kartu Izin Tinggal (KITAS). 5. Rekaman NPWP dan Rekaman Tanda Daftar Perusahaan (TDP). Pasfoto terakhir dengan latar belakang warna merah masing-masing Pengurus atau Direksi Perusahaan yang menandatangani API 2 (dua) lembar ukuran 3 x 4. 7. 3.-4LAMPIRAN BAGI PERMOHONAN API-P 1. 6. Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. Penandatangan API-P maksimal 4 (empat) orang yang terdiri dari minimal 1 (satu) orang direksi dan lainnya kuasa direksi dengan melampirkan surat Kuasa untuk penandatangan dokumen impor (kartu API-P). Rekaman Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan/Izin Usaha yang dimiliki dan masih berlaku. Rekaman surat keterangan domisili kantor pusat perusahaan dari kantor kelurahan setempat/pengelola gedung/ pengelola kawasan. menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa. Asli API-P lama. Rekaman akta pendirian dan perubahannya yang terkait dengan susunan direksi terakhir serta pengesahan/persetujuan/permberitahuan dari Kementerian Hukum dan HAM. 10. 9. 4. bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. Rekaman Kartu Tanda Penduduk dan NPWP bagi Warga Negara Indonesia (WNI). Untuk permohonan perubahan API-P ditambah persyaratan : 11. Rekaman Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing (IMTA). 2.

Untuk yang mengimpor lebih dari 1 (satu) bagian. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. 8. Penandatangan API-U maksimal 4 (empat) orang yang terdiri dari minimal 1 (satu) orang direksi dan lainnya kuasa direksi dengan melampirkan surat Kuasa untuk penandatangan dokumen impor (kartu API-U). 9. 4. melampirkan: 11. menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa. Untuk permohonan perubahan API-U ditambah persyaratan : 14. anggaran dasar. Rekaman akta pendirian dan perubahannya yang terkait dengan susunan direksi terakhir serta pengesahan/persetujuan/permberitahuan dari Kementerian Hukum dan HAM. dan/atau c. Referensi asli dari bank devisa. Diplomatik/ 2. 7. bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. Rekaman surat keterangan domisili kantor pusat perusahaan dari kantor kelurahan setempat/pengelola gedung/ pengelola kawasan. surat keterangan dari Atase Perdagangan/Pejabat konsuler/perwakilan RI di luar negeri. 6. Rekaman Izin Usaha dibidang perdagangan impor yang dimiliki. Rekaman Pendaftaran/ Surat Persetujuan yang dimiliki. b. bagian (section). 12. 10. Rekaman NPWP dan Rekaman Tanda Daftar Perusahaan (TDP). Kartu Izin Tinggal (KITAS).-5LAMPIRAN BAGI PERMOHONAN API-U 1. 5. kepemilikan saham. Rekaman Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing (IMTA). bukti hubungan istimewa (persetujuan kontraktural yang menyatakan jangka waktu persetujuan. surat pernyataan bermeterai cukup yang mencantumkan jenis hubungan istimewa dan negara asal dengan perusahaan yang berada di luar negeri. Pasfoto terakhir dengan latar belakang warna merah masing-masing Pengurus atau Direksi Perusahaan yang menandatangani API 2 (dua) lembar ukuran 3 x 4. paspor dan NPWP bagi penandatangan dokumen impor warga negara asing (WNA). perjanjian pinjaman atau perjanjian penyediaan barang) yang ditandasahkan oleh Atase Perdagangan/Pejabat Diplomatik/konsuler/perwakilan RI di luar negeri. Rekaman Kartu Tanda Penduduk dan NPWP bagi Warga Negara Indonesia (WNI). Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. 3. 13. perjanjian keagenan/distributor. Asli API-U lama. . a.

9. Nomor Surat Ket Domisili Diisi sesuai Surat Keterangan Kantor Pusat Domisili (SKDP) yang dikeluarkan oleh Pemerintah daerah Setempat atau Pengelolah Kawasan.-6PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN ANGKA PENGENAL IMPORTIR PRODUSEN (API-P) (BARU/PERUBAHAN/ ANGKA PENGENAL IMPORTIR UMUM (API-U) (BARU/PERUBAHAN) A. Nomor Faksimile Diisi dengan nomor Faksimile Kantor yang sebagaimana alamat yang telah diisi pada Point 3 (tiga). Diisi dengan nomor Telpon Kantor yang sebagaimana alamat yang telah diisi pada Point 3 (tiga). diisi untuk Angka Pengenal Importir Umum (API-U) 11. 2. Nama Perusahaan Keterangan Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan terakhir dan pengesahan/ persetujuan dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia. 10.Tanggal TDP suku dinas Kabupaten/Kota dimana . Nama Bank Diisi sesuai dengan nomor dan -Nomor Referensi tanggal dari referensi bank devisa -Tanggal referensi yang telampir. Kementerian Keuangan. 12 Nomor Izin Usaha Bidang Usaha Diisi sesuai izin usaha yang dimiliki perusahaan.Tanggal Akhir TDP perusahaan berdomisili beserta tanggal penerbitan TDP dan masa berlaku TDP. Aspek 1. IDENTITAS PERUSAHAAN No. Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Terdaftar Jenderal Pajak. . Nomor Surat Pendaftaran/Izin Diisi sesuai surat persetujuan/izin prinsip yang dimiliki perusahaan. 4. 6. 7. Diisi sesuai bidang usaha yang tercantum dalam izin usaha dan/atau surat persetujuan/izin prinsip yang dimiliki perusahaan. Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Domisili. 8. Alamat Kantor Pusat Perusahaan -Provinsi -Kabupaten/Kota Nomor Telepon 5. Nomor Tanda Daftar Diisi sesuai Tanda Daftar Perusahaan Perusahaan yang diterbitkan oleh . NPWP Perusahaan 3. Prinsip Penanaman Modal Nomor Akta Diisi sesuai akta pendirian dan Pendirian/Perubahan perubahan yang mencantumkan susunan direksi terakhir perusahaan.

Jenis Bagian Barang yang dapat Diisi sesuai jenis barang yang telah Diimpor diatur dalam Buku Tarif Bea Masuk diisi untuk Angka Pengenal Importir Impor (BTBMI) sesuai section/bagian Umum (API-U) dan HS code. .-7- 13. Nomor Surat Pernyataan Diisi nomor dan tanggal sesuai Importir Memiliki Hubungan dengan bukti hubungan istimewa yang telah ditandasahkan dan/atau Istimewa keterangan dari surat diisi untuk Angka Pengenal Importir surat keterangan dari Atase Perdagangan/ Umum (API-U) Pejabat Diplomatik/ konsuler/ perwakilan RI di luar negeri. 14.

 Kuasa Direksi sebagaimana surat kuasa penandatangan API-P.-8B. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. Diisi sesuai Surat Keterangan Terdaftar Jenderal Pajak. Diisi sesuai KTP yang masih berlaku. IDENTITAS PENGURUS/DIREKSI PERUSAHAAN No. ttd. Kementerian Keuangan. MUHAMAD CHATIB BASRI . Diisi sesuai alamat pengurus yang bertandatangan sebagaimana tercantum dalam KTP atau IMTA. Diisi sesuai Surat Keterangan Terdaftar Jenderal Pajak. 1. Diisi sesuai IMTA yang masih berlaku. Diisi :  Direksi bila penandatangan tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan yang telah memperoleh pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. Kementerian Keuangan. Nama Aspek Keterangan Diisi dengan nama pengurus yang bertandatangan di Dokumen API-P sesuai KTP atau IMTA. Alamat Rumah Jabatan Nomor KTP (untuk WNI) NPWP (untuk WNI) Nomor IMTA (untuk WNA) Nomor Paspor (untuk WNA) KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.

........ kepada: Nama/Bentuk Perusahaan : ...................................................................................... Jenis Izin Usaha atau Bidang Usaha : ..........n...... Faksimile : .............................................. Direktur Impor...................................... Alamat kantor pusat : ................. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA u...... a....... Kemenkeu. API berlaku selama importir masih menjalankan kegiatan usahanya dan wajib melakukan registrasi setiap 5 (lima) tahun sekali................................. Nomor Akta Notaris/Perubahan : ................... Direktur Urusan Luar Negeri Bank Indonesia..... tentang Angka Pengenal Importir (API)...... Deputi Bidang Pelayanan Penanaman Modal ( NIP Tembusan: 1............. Ditjen Daglu.... 3.... Nomor Izin usaha di bidang industri : .......... Ka. Domisili/sewa/kontrak : ......... Nama Penanggung jawab : ....... Direktur Teknis Kepabeanan Bea dan Cukai...........................LAMPIRAN XV-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Angka Pengenal Importir Produsen Logo Kemendag KEMENTERIAN PERDAGANGAN ANGKA PENGENAL IMPORTIR PRODUSEN (API-P) Nomor :……………………-B Berdasarkan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor ………………... Nomor Pendaftaran/Izin Prinsip : ....................... 2... NPWP : . Nomor Surat Ket............... atau izin usaha lain yang sejenis yang diterbitkan oleh BKPM Nomor TDP : .....................................................................................................................b....... diberikan Angka Pengenal Importir Produsen (API-P)............................. 4...................... Dinas Provinsi Barcode pencetakan: Tanggal dan waktu ) .............................. Telepon : ........

. Nama Alamat Rumah Jabatan No. atau (3) Telah melaksanakan kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 31. KTP No. b. 3 x 4 4. IMTA Contoh Tanda Tangan Nama Alamat Rumah Jabatan No. (2) Tidak melaksanakan kewajiban sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29. API dibekukan apabila: (1) Tidak melakukan pendaftaran ulang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (2). KTP No. IMTA Contoh Tanda Tangan : : : : : : : : : : : : : : : : : : 3 x 4 3. pengurus/direksi dan alamat perusahaan. atau (3) Tidak melaksanakan kewajiban sebagaiman dimaksud dalam Pasal 31. (2) Telah melaksanakan kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29. dengan tembusan Kepada Direktur Impor selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari sejak: (1) Perusahaan mengenai kegiatan usahanya sekali dalam 1 (satu) tahun. IMTA Contoh Tanda Tangan : : : : : : 3 x 4 2. baru dapat diaktifkan kembali apabila: (1) Telah melaksanakan kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (2). KTP No. IMTA Contoh Tanda Tangan Nama Alamat Rumah Jabatan No.-2- IDENTITAS PENGURUS/DIREKSI PERUSAHAAN 1. c. API yang telah dibekukan sebagaimana dimaksud huruf b. KTP No. Perusahaan Pemilik API wajib melaporkan kepada Kepala ………………. (2) Pengurus mengenai setiap perubahan bentuk badan usaha. Nama Alamat Rumah Jabatan No. . 3 x 4 Dengan Ketentuan Sebagai Berikut: a.

pengaktifan kembali. ttd. (3) Tidak melaksanakan kewajiban pelaporan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29 atau tidak melaksanakan kewajiban pelaporan perubahan data sebagaimana dimaksud Pasal 31 paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal pembekuan. dan d dilakukan oleh ………………... Pembekuan. API dicabut apabila: (1) Mengalami pembekuan API sebanyak 2 (dua) kali (2) Tidak melaksanakan kewajibannya pendaftaran ulang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (2) paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal pembekuan. c. dan d wajib disampaikan kepada perusahaan yang bersangkutan secara tertulis. f. maka API Nomor ………………. dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. di mana API diterbitkan. (5) Melanggar ketentuang peraturan perundang-undangan yang berlaku di bidang impor. (6) Menyalahgunakan dokumen impor dan surat-surat yang berkaitan dengan impor. tembusan kepada Direktur Impor. tanggal ………………. atau (7) Dinyatakan bersalah oleh pengadilan atas tindak pidana yang berkaitan dengan penyalahgunaan API dan telah berkekutan hukum tetap.-3d. (2) Sebagaimana dimaksud dalam huruf b. g. e. MUHAMAD CHATIB BASRI . (4) Menyampaikan informasi atau data yang tidak benar dalam dokumen permohonan API. c. Importir pemilik API wajib melakukan pendaftaran ulang di instansi penerbit paling lama 30 (tiga puluh) hari kerja setelah 5 (lima) tahun sejak tanggal penerbitan. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Dengan diterbitkan Angka Pengenal Importir (API) ini. dan pencabutan API: (1) Sebagaimana dimaksud dalam huruf b..

API berlaku selama importir masih menjalankan kegiatan usahanya dan wajib melakukan registrasi setiap 5 (lima) tahun sekali..................... Nomor Akta Notaris/Perubahan : .......................... atau izin usaha lain yang sejenis yang diterbitkan oleh BKPM Nomor TDP : ........................n................. Alamat kantor pusat : ......................................................................................... Nomor Izin usaha di bidang industri : ..... Ka........... 4..... NPWP : . Kemenkeu......LAMPIRAN XV-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Angka Pengenal Importir Umum Logo Kemendag KEMENTERIAN PERDAGANGAN ANGKA PENGENAL IMPORTIR UMUM (API-U) Nomor :……………………-B Berdasarkan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor ………………..............b................................ 2................. Jenis Izin Usaha atau Bidang Usaha : ........ Faksimile : ....................................... Direktur Teknis Kepabeanan Bea dan Cukai...... tentang Angka Pengenal Importir (API)......... a............. Nomor Surat pernyataan importir memiliki hubungan istimewa : ................... Ditjen Daglu.......................................................................................................... Direktur Impor.................. Jenis bagian barang yang dapat diimpor : ....... Nomor Surat Ket........... Dinas Provinsi Barcode pencetakan: Tanggal dan waktu ) ............................... diberikan Angka Pengenal Importir Produsen (API-U)...... Domisili/sewa/kontrak : .......................................................... Direktur Urusan Luar Negeri Bank Indonesia............. 3.......................................... MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA u...... Nama Penanggung jawab : ....... Deputi Bidang Pelayanan Penanaman Modal ( NIP Tembusan: 1................... kepada: Nama/Bentuk Perusahaan : ......... Telepon : .... Nomor Pendaftaran/Izin Prinsip : ......................

Nama Alamat Rumah Jabatan No. b. IMTA Contoh Tanda Tangan : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : 3 x 4 2. API yang telah dibekukan sebagaimana dimaksud huruf b. IMTA Contoh Tanda Tangan Nama Alamat Rumah Jabatan No. 3 x 4 3. IMTA Contoh Tanda Tangan Nama Alamat Rumah Jabatan No. (2) Telah melaksanakan kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29.-2- IDENTITAS PENGURUS/DIREKSI PERUSAHAAN 1. Perusahaan Pemilik API wajib melaporkan kepada Kepala ………………. (2) Pengurus mengenai setiap perubahan bentuk badan usaha. IMTA Contoh Tanda Tangan Nama Alamat Rumah Jabatan No. atau (3) Tidak melaksanakan kewajiban sebagaiman dimaksud dalam Pasal 31. API dibekukan apabila: (1) Tidak melakukan pendaftaran ulang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (2). c.. baru dapat diaktifkan kembali apabila: (1) Telah melaksanakan kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (2). KTP No. 3 x 4 4. atau (3) Telah melaksanakan kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 31. dengan tembusan Kepada Direktur Impor selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari sejak: (1) Perusahaan mengenai kegiatan usahanya sekali dalam 1 (satu) tahun. (2) Tidak melaksanakan kewajiban sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29. pengurus/direksi dan alamat perusahaan. . 3 x 4 Dengan Ketentuan Sebagai Berikut: a. KTP No. KTP No. KTP No.

c.. Importir pemilik API wajib melakukan pendaftaran ulang di instansi penerbit paling lama 30 (tiga puluh) hari kerja setelah 5 (lima) tahun sejak tanggal penerbitan. dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. (4) Menyampaikan informasi atau data yang tidak benar dalam dokumen permohonan API. (5) Melanggar ketentuang peraturan perundang-undangan yang berlaku di bidang impor. pengaktifan kembali. Pembekuan. c.. Dengan diterbitkan Angka Pengenal Importir (API) ini. dan d dilakukan oleh ………………. atau (7) Dinyatakan bersalah oleh pengadilan atas tindak pidana yang berkaitan dengan penyalahgunaan API dan telah berkekutan hukum tetap. (3) Tidak melaksanakan kewajiban pelaporan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29 atau tidak melaksanakan kewajiban pelaporan perubahan data sebagaimana dimaksud Pasal 31 paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal pembekuan. f. API dicabut apabila: (1) Mengalami pembekuan API sebanyak 2 (dua) kali (2) Tidak melaksanakan kewajibannya pendaftaran ulang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (2) paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal pembekuan. tembusan kepada Direktur Impor.-3d. (2) Sebagaimana dimaksud dalam huruf b. e. (6) Menyalahgunakan dokumen impor dan surat-surat yang berkaitan dengan impor. di mana API diterbitkan. MUHAMAD CHATIB BASRI . ttd. tanggal ………………. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. maka API Nomor ……………….. dan pencabutan API: (1) Sebagaimana dimaksud dalam huruf b. g. dan d wajib disampaikan kepada perusahaan yang bersangkutan secara tertulis.

.. (selanjutnya disebut sebagai “Penerima Kuasa”) -----------------------------------KHUSUS----------------------------------Bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa untuk menandatangani permohonan : ……………………………………… Pemberi Kuasa dan Penerima Kuasa mengerti bahwa dalam menjalankan fungsinya sebagai penyelenggara urusan penanaman modal.... Pemberi Kuasa Meterai ____________________ Nama: Jabatan: oleh kedua belah pihak pada hari ini... perseorangan/perusahaan yang didirikan berdasarkan dan tunduk pada hukum negara____________. ___________. BKPM tidak mengenakan atau membebankan biaya dalam bentuk atau dalam tahapan apapun kepada penanam modal atau perusahaan atau kuasanya. Yang bertanda tangan di bawah ini : ______________. ttd. pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP)/ Paspor No.. Surat Kuasa ini ditandatangani _______... (selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”). Warga Negara _______..(tgl/bln/thn).LAMPIRAN XVI-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Kuasa Penandatanganan SURAT KUASA Nomor:. dengan ini memberikan kuasa dan kewenangan penuh tanpa hak substitusi kepada : _____________. Segala kuasa dan kewenangan yang diberikan oleh Pemberi Kuasa kepada Penerima Kuasa dalam Surat Kuasa ini berlaku sampai dengan dicabutnya Surat Kuasa ini oleh Pemberi Kuasa. ___________. bertempat tinggal di ____________. bertindak dalam kapasitasnya sebagai ___________ dari dan karenanya untuk dan atas nama ______. bertempat tinggal di ____________.. Oleh karenanya BKPM tidak akan bertanggung jawab dan tidak dapat dituntut pertanggungjawabannya atas segala biaya dalam bentuk apapun yang mungkin timbul sebagai akibat dari pemberian kuasa dan kewenangan oleh Pemberi Kuasa kepada Penerima Kuasa berdasarkan surat kuasa ini.. Penerima Kuasa _____________________ Nama: Jabatan: KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP) / Paspor No. MUHAMAD CHATIB BASRI . berkedudukan di _________. Warga Negara_________.. dan beralamat di ________..

. ______________.. having his address at ____________.... having its registered office at ___________.SPECIFICALLY ----------------------------------To act for and on behalf of the Authorizer to sign the application of : …………………………………………………….. (hereinafter referred as the “Authorizer”). MUHAMAD CHATIB BASRI . BKPM does not impose nor charge any fees in whatever form or stage to investor or company or its Authorizer. ttd.. (hereinafter referred to as the “Authorized”) ---------------------------------------------. (dd/mm/yyyy). Therefore... having his address at ____________.. an individual/a company duly established and existing under the laws of ____________.. _____.. in this matter acting in his capacity as __________ and as such for and on behalf of _______. The Authorizer Stamp Duty ________________ Name: Title: _______________ Name: Title: The Authorized KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. All powers and authority given by the Authorizer to the Authorized in this Power of Attorney shall remain valid until this Power of Attorney is revoked by the Authorizer.LAMPIRAN XVI-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Power of Attorney Form POWER OF ATTORNEY Number.. hereby gives full power and authority without the right of substitution to: _________________. ______________...... The authorizer and the authorized understand that in conducting its function as administrator of investment services. Citizen of _________.. Citizen... of _________ holder of Identity Card (KTP)/Passport No. This Power of Attorney signed by both parties on this day.. be domiciled in_________... BKPM shall not be responsible nor be held liable for any fees in whatever form which may occur as a result of the powers and authority given by the Authorizer to the Authorized under this Power of Attorney.. The undersigned below: ____________.. holder of Identity Card (KTP)/ Passport No.

........................ (selanjutnya disebut sebagai “Penerima Kuasa”) -----------------------------------KHUSUS----------------------------------Bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa untuk melakukan pengurusan: ……………………………………….. BKPM tidak mengenakan atau membebankan biaya dalam bentuk atau dalam tahapan apapun kepada penanam modal atau perusahaan atau kuasanya... dan beralamat di ________....... Untuk tujuan tersebut di atas Penerima Kuasa diberi wewenang untuk menghadap Pejabat BKPM di unit Deputi Bidang Pelayanan Penanaman Modal untuk memberikan semua keterangan yang diperlukan.....LAMPIRAN XVI-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Kuasa Pengurusan SURAT KUASA Nomor:.. berkedudukan di _________.. pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP) / Paspor No. Pemberi Kuasa dan Penerima Kuasa mengerti bahwa dalam menjalankan fungsinya sebagai penyelenggara urusan penanaman modal....... ___________. Warga Negara _______........ (selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”). ............. termasuk mengambil perizinan dan nonperizinan penanaman modal yang diterbitkan oleh BKPM. Warga Negara_________.... ___________.......... pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP) / Paspor No.perseorangan/perusahaan yang didirikan berdasarkan dan tunduk pada hukum negara____________. bertindak dalam kapasitasnya sebagai ___________ dari dan karenanya untuk dan atas nama ______............ Oleh karenanya BKPM tidak akan bertanggung jawab dan tidak dapat dituntut pertanggungjawabannya atas segala biaya dalam bentuk apapun yang mungkin timbul sebagai akibat dari pemberian kuasa dan kewenangan oleh Pemberi Kuasa kepada Penerima Kuasa berdasarkan surat kuasa ini.... bertempat tinggal di ____________... bertempat tinggal di ____________... dengan ini memberikan kuasa dan kewenangan penuh tanpa hak substitusi kepada : _____________.. Yang bertanda tangan di bawah ini : ______________...

ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI . Pemberi Kuasa Meterai ____________________ Nama: Jabatan: Penerima Kuasa _____________________ Nama: Jabatan: KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. oleh kedua belah pihak pada hari ini.-2- Segala kuasa dan kewenangan yang diberikan oleh Pemberi Kuasa kepada Penerima Kuasa dalam Surat Kuasa ini berlaku sampai dengan dicabutnya Surat Kuasa ini oleh Pemberi Kuasa.(tgl/bln/thn). Surat Kuasa ini ditandatangani _______.

.......... having his address at ____________....... holder of Identity Card (KTP)/Passport No.... hereby gives full power and authority without the right of substitution to: _________________.......... in this matter acting in his capacity as __________ and as such for and on behalf of _______.. The undersigned below: ____________..... (hereinafter referred as the “Authorizer”). ______________. be domiciled in_________..... The authorizer and the authorized understand that in conducting its function as administrator of investment services.. of _________. BKPM does not impose nor charge any fees in whatever form or stage to investor or company or its Authorizer. having its registered office at ___________. holder of Identity Card (KTP)/ Passport No. (hereinafter referred to as the “Authorized”) -----------------------------------SPECIFICALLY ----------------------------------To act for and on behalf of the Authorizer to conduct the application of: ……………………………………………………..... BKPM shall not be responsible nor be held liable for any fees in whatever form which may occur as a result of the powers and authority given by the Authorizer to the Authorized under this Power of Attorney...... For the above purpose.......... taking licensing and non-licensing of investment issued by BKPM........ Citizen... an individual/a company duly established and existing under the laws of ____________.. Therefore.. .... having his address at ____________..... ______________... Citizen of _________.... the Authorized is given the authority to appear before BKPM official in the unit of Deputy Chairman for Investment Services and to provide all required information...LAMPIRAN XVI-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Power of Attorney Form POWER OF ATTORNEY Number....

ttd. _______________. (dd/mm/yyyy). This Power of Attorney signed this day. by both parties on The Authorizer Stamp Duty ________________ Name: Title: The Authorized _______________ Name: Title: KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.-2- All powers and authority given by the Authorizer to the Authorized in this Power of Attorney shall remain valid until this Power of Attorney is revoked by the Authorizer. MUHAMAD CHATIB BASRI .

ttd. Kendal Kalimantan Barat Kota Denpasar BKPM BKPM BKPM Semua PTSP Izin Prinsip PMA Izin Prinsip Perluasan PMA Izin Prinsip Perubahan PMA Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan PMA Izin Prinsip PMDN Izin Prinsip Perluasan PMDN Izin Usaha PMDN Izin Usaha Perluasan PMDN Izin Usaha Perubahan PMDN Fasilitas Impor Mesin PMA Fasilitas Impor Barang dan Bahan PMDN Perubahan Fasilitas Impor Mesin PMA Pembukaan Kantor Cabang 123/1/IP/PMA/2013 2/1/IP-PL/PMA/2013 23/1/IP-PB/PMA/2013 15/1/IP-PP/PMA/2013 23/12/IP/PMDN/2013 2/32/IP-PL/PMDN/2013 57/3324/IU/PMDN/2013 8/61/IU-PL/PMDN/2013 89/5171/IU-PB/PMDN/2013 56/PABEAN/PMA/2013 38/PABEAN/PMDN/2013 40/PABEAN-PB/PMA/2013 Sesuai dengan Tata Naskah Dinas PTSP yang menerbitkan KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.LAMPIRAN XVI-E PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Contoh Penulisan Penomoran Perizinan dan Nonperizinan NOMOR URUT SURAT 123 2 23 15 23 2 57 8 89 56 38 40 - PTSP PENERBIT JENIS PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENOMORAN BKPM BKPM BKPM BKPM Sumatera Utara Jawa Barat Kab. MUHAMAD CHATIB BASRI .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful