LAMPIRAN I-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN

TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Permohonan Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal PERMOHONAN IZIN PRINSIP/IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal, Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah, Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota : 1. Permohonan ini diajukan untuk mendapatkan : a. IZIN PRINSIP dalam rangka pendirian perusahaan baru / dalam rangka memulai usaha sebagai penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri/ dalam rangka perpindahan lokasi proyek untuk penanaman modal dalam negeri, atau b. IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL dalam rangka perluasan usaha, 2. Diajukan kepada Instansi Penyelenggara Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Bidang Penanaman Modal (PTSP BKPM/PDPPM/PDKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK)

I. KETERANGAN PEMOHON
A. Diisi oleh pemohon yang BELUM berbadan hukum Indonesia. 1. Nama Pemohon a. Alamat b. E-mail : ……………………………………… : ……………………………………… : ………………………………………

(diisi uraian data seluruh calon pemegang saham perusahaan yang akan didirikan)

2. Nama Perusahaan yang Akan Dibentuk (tentatif) : ……………………………………… a. Alamat Korespondensi : ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… b. Telepon : ……………………………………… c. Faksimile : ……………………………………… d. E-mail : ……………………………………… B. Diisi oleh pemohon yang TELAH berbadan hukum Indonesia. 1. Nama Pemohon : ……………………………………… a. Jabatan dalam perusahaan : ……………………………………… b. E-mail : ………………………………………
(diisi dengan data pimpinan perusahaan)

-2-

2. Nama Perusahaan : ……………………………………… a. Alamat kedudukan perusahaan : ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… b. Telepon : ……………………………………… c. Faksimile : ……………………………………… d. E-mail : ……………………………………… 3. Akta Pendirian : ……………………………………… dan Perubahannya (diisi dengan nama Notaris, Nomor dan Tanggal Akta) 4. Pengesahan (dan Pemberitahuan Perubahan) dari Menteri Hukum dan HAM : ………………………………………
(diisi dengan Nomor dan Tanggal)

5. NPWP Perusahaan

: ………………………………………

6. Data Perizinan / Persetujuan Penanaman Modal yang telah dimiliki
- Diisi khusus untuk perusahaan yang telah melakukan kegiatan usaha sesuai Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Prinsip/ Izin Usaha - Dapat dibuat dalam lembaran terpisah

No.

Nomor dan Tgl Perizinan/ Persetujuan

Lokasi Proyek

Bidang Usaha

Satuan

Kapasitas Produksi

Luas Tanah (m²/ha)

Tenaga Kerja Indonesia Orang (L/P)

Investasi (US$ /Rp)

Jumlah

-3-

II. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL
Diisi oleh pemohon baik yang BELUM maupun TELAH berbadan hukum Indonesia

1. Jika penanaman modal yang direncanakan :  Bidang usahanya mencakup lebih dari satu bidang usaha, dan/atau  Lokasi proyeknya berada di lebih dari satu Kabupaten/Kota atau lebih dari satu Provinsi, maka rencana penanaman modal (bidang usaha, lokasi proyek, jenis/kapasitas produksi, luas tanah, tenaga kerja Indonesia dan nilai investasi) harus dirinci untuk setiap bidang usaha dan/atau untuk setiap lokasi. 2. Khusus untuk permohonan dalam rangka perluasan usaha, formulir permohonan ini hanya diisi dengan data rencana perluasan usaha.

1. 2.

Bidang Usaha Lokasi Proyek a. Alamat b. Kabupaten/Kota c. Provinsi

: ………………………………………

(diisi dengan bidang usaha sesuai KBLI – 5 digit)

: ……………………………………… : ……………………………………… : ………………………………………

3.

Produksi dan Pemasaran Per Tahun :
KBLI Satuan Kapasitas Ekspor (%) Keterangan

Jenis Barang/ Jasa

Perkiraan Nilai Ekspor per tahun 4. 5. 6. Luas Tanah yang diperlukan
* coret yang tidak perlu

: US$ ……………………… : …………..m2/ha(sewa/beli)* : …Orang(...Laki-Laki/...Perempuan)

Tenaga Kerja Indonesia

Rencana Nilai Investasi (Rp/US$)Coret yang tidak perlu a. Modal Tetap - Pembelian dan Pematangan Tanah : …………………………... - Bangunan / Gedung : …………………………... - Mesin/Peralatan : …………………………... (cantumkan nilai mesin dalam satuan US$) (US$………………………) -Lain-lain : …………………………... Sub Jumlah b. Modal Kerja (untuk 1 turn over) Jumlah (a+b) : …………………………... : …………………………... : …………………………...

Keterangan: Jumlah rencana nilai investasi/penanaman modal untuk PMA lebih besar dari Rp10.000.000.000,00 (sepuluh miliar Rupiah) atau nilai setaranya dalam satuan US Dolar, diluar tanah dan bangunan, kecuali ditetapkan lain oleh kementerian/lembaga pembina.

-4-

7.

Rencana Permodalan (Rp/US$)Coret yang tidak perlu a. Sumber Pembiayaan - Modal Sendiri - Laba ditanam kembali
(diisi apabila ada)

: …………………………… : ……………………………

- Pinjaman Pinjaman Luar Negeri Pinjaman Dalam Negeri Jumlah : …………………………… : …………………………… : ……………………………

Jumlah sumber pembiayaan harus sama dengan jumlah rencana nilai investasi

b. Modal Perseroan (Rp/US$) Coret yang tidak perlu - Modal Dasar - Modal Ditempatkan - Modal Disetor : …………………………… : …………………………… : ……………………………

Jumlah penyertaan dalam modal perseroan sama dengan modal disetor dan sama dengan modal ditempatkan pada saat disahkan oleh Kementerian Hukum dan HAM

c. Penyertaan Dalam Modal Perseroan
No Pemegang Saham *) Alamat dan Negara Asal Nilai Nominal Saham*) %**)

Peserta Asing (…%)***)  Nama :  Nama : Peserta Indonesia (…%)***)  Nama : NPWP :  Nama : NPWP : Jumlah *) Nilai NOMINAL saham dicantum dalam satuan Rupiah (Rp) atau US$. **) Persentase terhadap total jumlah NOMINAL saham bukan terhadap jumlah lembar saham ***) a. Khusus untuk perusahaan dalam rangka penanaman modal asing: - Total penyertaan dalam modal perseroan sama dengan nilai modal ditempatkan sama dengan modal disetor sekurang-kurangnya sebesar Rp2.500.000.000,00 (dua miliar lima ratus juta rupiah) atau nilai setaranya dalam satuan US Dolar atau ditetapkan secara khusus untuk bidang usaha tertentu - untuk masing-masing pemegang saham sekurang-kurangnya Rp10.000.000,00 (sepuluh juta rupiah) atau nilai setaranya dalam satuan US Dolar b. Khusus untuk permohonan Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal Dalam Negeri, diisi untuk yang berbentuk Perseroan Terbatas (PT) 1. Untuk permohonan dalam rangka memulai usaha sebagai penanaman modal asing

atau penanaman modal dalam negeri (alih status), maka data No 6. Rencana Nilai Investasi dan No. 7. Rencana Permodalan , harus dibuat dalam bentuk “ Semula Menjadi”. Data “Semula” adalah data awal sebelum perubahan status. Data “ Menjadi” adalah data rencana setelah perubahan status.
2. Untuk permohonan perluasan usaha, apabila terjadi perubahan untuk data No. 7

Rencana Permodalan, maka harus dibuat dalam bentuk “ Semula - Menjadi”. Data “Semula” adalah data awal sebelum perubahan permodalan. Data “ Menjadi” adalah data rencana setelah perubahan permodalan.

-5-

III. PERNYATAAN
Bahwa saya, nama : ………………………., dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT .............................. dengan ini menyatakan : 1. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup, Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat. 2. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar, ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup, dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan, b. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya, dan c. Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan.

…………………………..,……….20…….. Pemohon, Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan Meterai Rp. 6.000,……………….……………… Nama dan Jabatan Penandatangan

1. Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia, penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham, atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi. 2. Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia, penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas, penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan - satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan, dilengkapi dengan: a. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan; b. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan; c. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya; d. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya.

-6Lampiran: A. Bagi pemohon yang BELUM berbadan hukum Indonesia: I. KETERANGAN PEMOHON

1. dalam hal pemohon adalah Pemerintah Negara Lain, wajib melampirkan
surat dari instansi pemerintah negara yang bersangkutan atau surat yang dikeluarkan oleh Kedutaan Besar/kantor perwakilan negara yang bersangkutan di Indonesia;

2. dalam hal pemohon adalah perseorangan asing, agar melampirkan
rekaman paspor yang mencantumkan dengan jelas nama, tandatangan pemilik paspor serta masa berlaku paspor;

3. dalam hal pemohon adalah badan usaha asing, agar melampirkan
rekaman anggaran dasar (article of association) dalam bahasa inggris atau terjemahannya dalam Bahasa Indonesia dari penterjemah tersumpah;

4. dalam hal pemohon adalah perseorangan Indonesia, agar melampirkan
rekaman Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku dan rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);

5. dalam hal pemohon adalah badan hukum Indonesia agar melampirkan
rekaman Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya lengkap dengan pengesahan dan persetujuan/ pemberitahuan dari Menteri Hukum dan HAM, serta rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan. II. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL

1. Keterangan rencana kegiatan : a. untuk industri, berupa diagram alir produksi (flow chart of production)
dilengkapi dengan penjelasan detail uraian proses produksi dengan mencantumkan jenis bahan baku;

b. untuk sektor jasa, berupa uraian kegiatan yang akan dilakukan dan
penjelasan produk jasa yang dihasilkan;

2. Rekomendasi dari instansi Pemerintah terkait apabila dipersyaratkan
(perusahaan dapat mengajukan permohonan kepada PTSP BKPM, PTSP PDPPM, PTSP PDKPM, PTSP KPBPB atau Administrator KEK untuk mendapatkan surat pengantar kepada instansi Pemerintah terkait sebelum perusahaan mengajukan permohonan Izin Prinsip). B. Bagi pemohon yang TELAH berbadan hukum Indonesia: I. KETERANGAN PEMOHON

1. rekaman Akta Pendirian perusahaan dan perubahannya; 2. rekaman Pengesahan Anggaran Dasar Perusahaan dan persetujuan/
pemberitahuan atas perubahan dari Menteri Hukum dan HAM;

3. rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan; 4. bukti diri pemegang saham, berupa : 1) dalam hal pemegang saham adalah Pemerintah Negara Lain, wajib
melampirkan surat dari instansi pemerintah negara yang bersangkutan atau surat yang dikeluarkan oleh Kedutaan Besar/ kantor perwakilan negara yang bersangkutan di Indonesia;

Keterangan rencana kegiatan. agar melampirkan rekaman paspor yang mencantumkan dengan jelas nama. d. II. Rekomendasi dari instansi Pemerintah terkait apabila dipersyaratkan. : a. 3) dalam hal pemegang saham adalah badan usaha asing. c. Khusus untuk proyek perluasan dalam bidang usaha industri. . dilengkapi dengan bukti diri pemegang saham baru yang secara tegas mencantumkan posisi kepemilikan saham terakhir yang telah disepakati dengan nilai nominal saham masing-masing para pemegang saham. 4) dalam hal pemegang saham adalah perseorangan Indonesia. untuk industri. untuk sektor jasa. b. Apabila terjadi perubahan rencana permodalan.-7- 2) dalam hal pemegang saham adalah perseorangan asing. Kesepakatan para pemegang dituangkan dalam bentuk : saham dalam perseroan yang 1) Rekaman Risalah Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS) yang sah sesuai Anggaran Dasar Perusahaan dan telah dicatat (waarmerking) oleh Notaris sesuai dengan tempat kedudukan perusahaan dalam akta. permohonan dilampiri : a. agar melampirkan rekaman Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku dan rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP). KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL 1. Persetujuan 2. Rekaman Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan/Surat Perluasan/Izin Usaha dan perubahannya bila ada. 5) dalam hal pemegang saham adalah badan hukum Indonesia agar melampirkan rekaman Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya lengkap dengan pengesahan dan persetujuan/ pemberitahuan dari Menteri Hukum dan HAM serta rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan. berupa uraian kegiatan yang akan dilakukan dan penjelasan produk jasa yang dihasilkan. yang memenuhi ketentuan Pasal 21 dan Bab VI Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. agar melampirkan rekaman anggaran dasar (article of association) dalam bahasa inggris atau terjemahannya dalam Bahasa Indonesia dari penerjemah tersumpah. di lokasi yang sama atas seluruh persetujuan yang dimiliki oleh perusahaan 3. melampirkan rekapitulasi kapasitas produksi terhadap jenis produksi barang yang sama (KBLI). tandatangan pemilik paspor serta masa berlaku paspor. atau 2) Keputusan Sirkular yang ditandatangani oleh seluruh pemegang saham dan telah dicatat ( waarmerking) oleh Notaris sesuai dengan tempat kedudukan perusahaan dalam akta. atau 3) Rekaman Pernyataan Keputusan Rapat/Berita Acara Rapat dalam bentuk Akta Notaris. berupa diagram alir produksi (flow chart of production) dilengkapi dengan penjelasan detail uraian proses produksi dengan mencantumkan jenis bahan baku.

5. d. Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode laporan terakhir (untuk permohonan perluasan dan alih status). dalam bentuk sebagaimana tercantum dalam persyaratan butir I. e. Melampirkan bukti diri para pemegang saham baru. Keterangan Pemohon. wajib melampirkan daftar nama anak perusahaan yang sahamnya dimiliki secara langsung oleh perusahaan. . apabila ada. Neraca Keuangan Perusahaan apabila sumber pembiayaan dibiayai melalui laba ditanam kembali.-8b. c. Melampirkan kronologis penyertaan dalam modal perseroan yang dinyatakan dalam 3 (tiga) akta perubahan terakhir yang telah disetujui Menteri Hukum dan HAM (apabila diperlukan sejak pendirian perusahaan sampai dengan permohonan terakhir). Hasil pemeriksaan lapangan apabila diperlukan. 4. Khusus untuk permohonan dalam rangka memulai usaha sebagai penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri (alih status).

untuk : a. B. I. . Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP. perusahaan Keterangan 2. Badan Hukum/Badan Usaha Indonesia : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku. untuk : a.-9PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI No. TELAH BERBADAN HUKUM INDONESIA Nama pemohon Diisi dengan data pimpinan perusahaan sebagaimana yang tercantum dalam KTP dan dokumen yang menunjukkan keterangan jabatan/pimpinan perusahaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. b. A. Badan Hukum/Badan Usaha Indonesia : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam anggaran dasar yang diatur dalam peraturan yang berlaku. 1. 1. E-mail Diisi sesuai dengan e-mail masing-masing pemohon. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam KTP. Diisi sesuai dengan alamat/telepon/faksimile/ e-mail tetap dan/atau sementara sebelum perusahaan tersebut terbentuk yang dapat merepresentasikan keberadaan perusahaan. a. b. Alamat korespondensi/Telepon/ Faksimile/E-mail 3. Nama perusahaan yang akan Diisi sesuai dengan nama dibentuk (tentatif) (tentatif) yang akan didirikan. Alamat Diisi sesuai dengan alamat masing-masing pemohon. Aspek KETERANGAN PEMOHON BELUM BERBADAN HUKUM INDONESIA Nama pemohon Diisi dengan nama seluruh calon pemegang saham perusahaan yang akan didirikan. b.

d. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam KTP yang masih berlaku. E-mail 2. Jabatan dalam perusahaan Diisi sesuai dengan dokumen yang menunjukkan keterangan jabatan/pimpinan perusahaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. b. Yayasan yang didirikan oleh warga negara Indonesia: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Akta Badan Hukum yang dibuat oleh notaris dan telah memperoleh pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM atau pejabat yang ditunjuk. atau Firma (Fa): Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Akta Badan Usaha yang dibuat oleh notaris dan telah memperoleh pengesahan Badan Usaha dari Pengadilan Negeri di Provinsi tempat Badan Usaha tersebut berada. dalam hal BUMN/BUMD tersebut . Perseroan terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. Commanditaire Vennootschap (CV). c. f. Diisi sesuai perusahaan. Nama Perusahaan a. e..10 a. atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan kewenangannya. dengan e-mail pimpinan b. Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD): Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Peraturan Pemerintah dan/atau Peraturan Daerah. Koperasi: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Akta Badan Hukum yang dibuat oleh notaris dan telah memperoleh pengesahan Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah.

nomor dan tanggal pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM beserta perubahannya. tanggal. tempat kedudukan notaris. perubahannya) dan pengesahannya dari instansi b. a.11 berbentuk PT maka mengikuti ketentuan yang berlaku dalam Undang-Undang tentang Perseroan Terbatas. Perseroan terbatas (PT) yang seluruh yang berwenang sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor.. Perseroan terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara indonesia / Commanditaire Vennootschap (CV). nama notaris. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Tidak perlu dicantumkan. tanggal. Commanditaire Vennootschap (CV). b. Akta Pendirian (dan a. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP yang masih berlaku. atau Firma (Fa): Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. tempat kedudukan notaris. nomor dan tanggal pengesahan Badan Usaha dari Pengadilan Negeri di Provinsi tempat Badan Usaha tersebut berada. c. tempat kedudukan notaris. Koperasi: Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. d. nomor dan tanggal pengesahan Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah. . Alamat kedudukan perusahaan a. nama notaris. tanggal. nama notaris. atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan kewenangannya. 3. atau Firma (Fa) / Koperasi / Yayasan yang didirikan oleh warga negara indonesia / Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD): Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku (Surat Keterangan Domisili Perusahaan). Telepon/Faksimile/E-mail Diisi sesuai dengan telepon/ faksimile/ e-mail tetap perusahaan. b.

5.12 - e. kabupaten/kota. 3. dapat sebagai lampiran terpisah. Yayasan yang didirikan oleh warga negara Indonesia: Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. Kolom jenis barang/jasa Diisi jenis barang yang diproduksi / kegiatan jasa sesuai dengan bidang sebagaimana dimaksud. tanggal. serta Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal. NPWP Perusahaan Diisi sesuai nomor yang tercantum dalam rekaman NPWP . 1. kecamatan.. . Data Perizinan/Persetujuan Diisi dengan semua data izin usaha yang telah Penanaman Modal yang telah dimiliki oleh perusahaan dan semua dimiliki persetujuan izin prinsip perluasan yang belum memiliki izin usaha (sesuai isian data yang diminta dalam formulir). nama notaris. dari nama jalan. kelurahan. nomor dan tanggal pengesahan dari Menteri Kehakiman dan Hak Asasi Manusia atau pejabat yang ditunjuk. 4. II. tempat kedudukan notaris. Provinsi) Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri Kabupaten/Kota. provinsi. dalam hal BUMN/BUMD tersebut berbentuk PT maka mengikuti ketentuan yang berlaku dalam Undang-Undang tentang Perseroan Terbatas. f. Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) : Diisi dengan data Peraturan Pemerintah dan/atau Peraturan Daerah. 2. Produksi dan pemasaran per tahun a. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL Bidang Usaha Diisi dengan klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia dan/atau perubahaannya. Lokasi Proyek (Alamat.

) . diisi dengan keterangan atas barang/ jasa yang diperlukan.Khusus untuk bidang usaha jasa.Khusus untuk bidang usaha industri. Kolom Satuan d.Khusus untuk bidang usaha industri. 5. . . Rencana Investasi . Kolom Ekspor (%) f. bar dan lain-lain. c.Khusus untuk bidang usaha jasa. (contoh: hotel –dilengkapi dengan fasilitas berupa kolam renang. Luas tanah yang diperlukan Diisi dengan luas tanah yang digunakan (dalam m2 atau ha) dan dirinci apakah tanah merupakan milik sendiri atau sewa. Kolom KBLI Diisi dengan kode 5 (lima) digit sesuai KBLI yang merepresentasikan barang/jasa sebagaimana dimaksud pada kolom jenis barang/jasa. restoran. 4. Modal tetap: untuk perhitungan dalam jangka waktu 1(satu) tahun  Pembelian dan pematangan tanah: diisi nilai kepemilikan hak atas tanah.  Bangunan/gedung: diisi nilai kepemilikan hak atas bangunan. Perkiraan nilai ekspor per Diisi dengan nilai ekspor per tahun (US$) atas tahun barang yang diekspor sesuai persentase sebagaimana tercantum dalam kolom persentase ekspor.Khusus untuk bidang usaha industri. diisi dengan konversi satuan atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun (contoh: unit/pieces/liter/ton). . dan lain-lain ). . Tenaga Kerja Indonesia 6. diisi dengan prosentase atas jumlah barang yang akan diekspor dalam setahun. diisi dengan jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun. diisi dengan konversi satuan atas jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun (contoh: Rp/US$). Kolom Kapasitas e. Diisi dengan jumlah tenaga kerja Indonesia dan dirinci berdasarkan jenis kelamin (lakilaki dan perempuan). perumahanketerangan luas tanah. . diisi dengan keterangan kesetaraan konversi satuan (contoh: setara tonase atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun. Kolom Keterangan g. luas bangunan perunit. ..Khusus untuk bidang usaha jasa.Khusus untuk bidang usaha industri.13 b. diisi dengan jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun. a.

b.. Perseroan terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: mengikuti ketentuan sebagaimana dimaksud pada UndangUndang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. Rencana permodalan Sumber (US$/Rp). biaya listrik. d. Untuk bentuk badan hukum dan badan usaha lainnya mengikuti anggaran dasar yang diatur dalam peraturan yang berlaku. Jumlah sumber pembiayaan sama dengan jumlah rencana investasi. untuk : a. furnitur.14  Mesin dan peralatan: diisi nilai kepemilikan atas mesin dan suku cadang yang terkait langsung dalam proses produksi. Kolom Pemegang Saham Diisi sesuai dengan nama pemegang saham.  Lain-lain: diisi nilai peralatan/ perlengkapan yang tidak terkait langsung dalam proses produksi seperti komputer. alat tulis kantor. Perseroan Terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: mengikuti ketentuan sebagaimana dimaksud pada UndangUndang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. Pembiayaan a. Modal Modal Perseroan Penyertaan Perseroan Dalam a. Diisi sesuai dengan modal perseroan yang tercantum dalam. Modal kerja: untuk perhitungan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan yang terdiri dari gaji karyawan. dan lain-lain. c. . Modal sendiri: diisi sesuai dan/atau lebih kecil dengan nilai modal saham yang telah disetor oleh para pemegang saham. biaya sewa kantor. b. 7. dan lain-lain. b. biaya air. Modal Pinjaman: diisi sesuai besarnya modal pinjaman yang diterima dari dalam negeri. untuk : a. kendaraan operasional. biaya telepon. biaya pembelian barang dagangan. Laba yang ditanam kembali: belum dapat diisi apabila izin prinsip ini merupakan proyek awal perusahaan (kecuali perusahaan tersebut telah memiliki proyek sebelumnya yang dapat dibuktikan dengan data yang tercantum dalam neraca keuangan).

Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP yang masih berlaku. c. c. NPWP : Diisi sesuai nomor NPWP pemegang saham sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku. Untuk bentuk badan hukum dan badan usaha lainnya mengikuti anggaran dasar yang diatur dalam peraturan yang berlaku. persentase d. %**) . b. (persentase tersebut bukan terhadap jumlah lembar saham). Nilai Nominal Saham*) (Rp/US$) Diisi apabila berbentuk Perseroan Terbatas mengikuti anggaran dasar sesuai peraturan yang berlaku. atau Firma (Fa)/Koperasi/Yayasan yang didirikan oleh warga negara indonesia /Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD): Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku (Surat Keterangan Domisili Perusahaan). b.15 b. Diisi dengan nilai persentase masing-masing penyertaan saham dalam perseroan terhadap nilai total nominal seluruh penyertaan saham. Alamat dan negara asal a.. Perseroan Terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia/Commanditaire Vennootschap (CV).

b. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam KTP. A. c. untuk : a. Badan Hukum Indonesia : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku. Badan Hukum Indonesia : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. d. Badan Usaha Milik Asing : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Article of Association. Aspek KETERANGAN PEMOHON Keterangan BELUM BERBADAN HUKUM INDONESIA Nama pemohon Diisi dengan nama seluruh calon pemegang saham perusahaan yang akan didirikan. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam paspor. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. untuk : a. c. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam identitas pribadi di negara asalnya.. b. I. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP. a. . 1.16 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL ASING No. Alamat Diisi sesuai dengan alamat masing-masing pemohon.

Alamat korespondensi/Telepon/ Faksimile/E-mail Diisi sesuai dengan alamat/telepon/ faksimile/e-mail tetap dan/atau sementara sebelum perusahaan tersebut terbentuk yang dapat merepresentasikan keberadaan perusahaan. 2. . Alamat kedudukan perusahaan b. E-mail Diisi sesuai dengan e-mail masing-masing pemohon. nomor dan tanggal Akta. Badan Usaha Milik Asing : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang berlaku di negara asal. E-mail 2. a. Nama Perusahaan a. Nama perusahaan yang akan Diisi sesuai dengan nama perusahaan dibentuk (tentatif) (tentatif) yang akan didirikan dan/atau telah diterima di dalam sistem administrasi badan hukum. dengan e-mail pimpinan b. Jabatan dalam perusahaan Diisi sesuai dengan Anggaran Dasar Perseroan dan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. B. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan.17 d. 1. Diisi sesuai perusahaan. (jika TELAH berbadan hukum Indonesia) a. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam paspor. Akta Pendirian perubahannya) (dan Diisi dengan nama notaris. b. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam KTP.. Pengesahan dan Diisi dengan nomor dan tanggal pengesahan pemberitahuan perubahan dan pemberitahuan perubahan dari Menteri dari Menteri Hukum dan HAM Hukum dan HAM. Diisi sesuai dengan telepon/ faksimile/ e-mail tetap perusahaan. 3. 4. Telepon/Faksimile/E-mail Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Domisili Perusahaan. 3. TELAH BERBADAN HUKUM INDONESIA Nama pemohon Diisi dengan untuk : data pimpinan perusahaan. b.

serta Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal. provinsi. Produksi dan pemasaran per tahun a.Khusus untuk bidang usaha jasa. Provinsi) Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri Kabupaten/Kota. Kolom KBLI c. Kolom Satuan .Khusus untuk bidang usaha industri. kecamatan. dapat sebagai lampiran terpisah. Lokasi Proyek (Alamat. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL Bidang Usaha Diisi dengan klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia dan/atau perubahaannya. dari nama jalan. Kolom jenis barang/jasa: Diisi jenis barang yang diproduksi / kegiatan jasa sesuai dengan bidang sebagaimana dimaksud. 5. 3. Data Perizinan/Persetujuan Diisi dengan semua data izin usaha yang telah Penanaman Modal yang telah dimiliki oleh perusahaan dan semua dimiliki persetujuan izin prinsip perluasan yang belum memiliki izin usaha (sesuai isian data yang diminta dalam formulir). kabupaten/kota.18 Dalam hal permohonan Izin Prinsip dalam rangka masuknya penyertaan modal asing sebagian/seluruhnya dimiliki oleh asing. 2. 1. diisi dengan konversi satuan atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun (contoh: unit/pieces/liter/ton) . Diisi dengan kode 5 (lima) digit sesuai KBLI yang merepresentasikan barang/jasa sebagaimana dimaksud pada kolom jenis barang/jasa. 6. kelurahan. maka dokumen yang dilampirkan adalah akta awal(sebelum masuknya modal asing) yang sudah disahkan oleh Menteri Hukum dan HAM. II. .. NPWP Perusahaan Diisi sesuai nomor yang tercantum dalam rekaman NPWP . diisi dengan konversi satuan atas jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang b.

dan lain-lain). restoran. diisi dengan persentase atas jumlah barang yang akan diekspor dalam setahun. Kolom Ekspor (%) f. 4. kendaraan operasional.Khusus untuk bidang usaha industri. . luas bangunan perunit. Tenaga Kerja Indonesia 6.Khusus untuk bidang usaha industri. alat tulis kantor. . Perkiraan nilai ekspor per Diisi dengan nilai ekspor per tahun (US$) atas tahun barang yang diekspor sesuai prosentase sebagaimana tercantum dalam kolom prosentase ekspor. diisi dengan jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun. Diisi dengan jumlah tenaga kerja indonesia dan dirinci berdasarkan jenis kelamin (lakilaki dan perempuan). . Rencana Investasi . Luas tanah yang diperlukan Diisi dengan luas tanah yang digunakan (dalam m2 atau ha) dan dirinci apakah tanah merupakan milik sendiri atau sewa. Kolom Kapasitas . bar dan lain-lain. furnitur. diisi dengan jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun. e.  Mesin dan peralatan: diisi nilai kepemilikan atas mesin dan suku cadang yang terkait langsung dalam proses produksi. (contoh: hotel–dilengkapi dengan fasilitas berupa kolam renang. diisi dengan keterangan atas barang/ jasa yang diperlukan.19 diperoleh dalam setahun (contoh: Rp/US$) d.. a.  Lain-lain: diisi nilai peralatan/ perlengkapan yang tidak terkait langsung dalam proses produksi seperti komputer. perumahanketerangan luas tanah. .  Bangunan/gedung: diisi nilai kepemilikan hak atas bangunan. biaya sewa kantor dan lain-lain. Kolom Keterangan g.Khusus untuk bidang usaha industri.Khusus untuk bidang usaha jasa.Khusus untuk bidang usaha jasa. Modal tetap: untuk perhitungan dalam jangka waktu 1(satu) tahun  Pembelian dan pematangan tanah: diisi nilai kepemilikan hak atas tanah. 5. diisi dengan keterangan kesetaraan konversi satuan (contoh: setara tonase atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun).

untuk : a. diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan Pasal 4 ayat (2). Modal Modal Perseroan Penyertaan Perseroan Dalam a.NPWP: Diisi sesuai nomor NPWP pemegang saham sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku. diisi sesuai dengan jumlah rencana penyertaan dalam modal perseroan. diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan Pasal 4 ayat (1). a. b. Laba yang ditanam kembali: belum dapat diisi apabila izin prinsip ini merupakan proyek awal perusahaan. mengikuti ketentuan sebagaimana dimaksud pada Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. Modal Ditempatkan/ Modal Disetor Untuk yang belum berbadan hukum. b.. biaya pembelian barang dagangan dan lain-lain. Rencana permodalan Sumber (US$/Rp). d.20 b. biaya telepon. biaya air. 7. Modal Dasar Untuk yang belum berbadan hukum.Nama: Diisi sesuai nama pemegang saham sebagaimana tercantum dalam KTP yang masih berlaku. Modal Pinjaman: diisi sesuai besarnya modal pinjaman yang diterima dari luar negeri maupun dalam negeri. b. Pembiayaan a. Modal kerja: untuk perhitungan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan yang terdiri dari gaji karyawan. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai nama pemegang saham yang tercantum dalam paspor pemegang saham di negara asalnya . c. Untuk yang telah berbadan hukum. Kolom Pemegang Saham Diisi sesuai dengan nama pemegang saham. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : . Untuk yang telah berbadan hukum. biaya listrik. Modal sendiri: diisi sesuai dan/atau lebih kecil dengan nilai modal saham yang telah disetor oleh para pemegang saham. Jumlah sumber pembiayaan sama dengan jumlah rencana investasi. .

Nama: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. Untuk yang telah berbadan hukum. d. d. . Untuk yang belum berbadan hukum. diisi dengan nilai saham yang akan disetorkan oleh masing masing calon pemegang saham. Badan Usaha Milik Asing : Diisi sesuai nama Badan Usaha Milik Asing yang tercantum dalam Article of Association.NPWP: Diisi sesuai nomor NPWP Badan Hukum Indonesia sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku. Badan Hukum Indonesia : . Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam identitas pribadi di negara asalnya. Alamat dan negara asal Diisi sesuai dengan alamat masing-masing pemohon. b. persentase c. d. %**) Diisi dengan nilai persentase masing-masing penyertaan saham dalam perseroan terhadap nilai total nominal seluruh penyertaan saham. diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan.21 c. b. (persentase tersebut bukan terhadap jumlah lembar saham). untuk : a. Badan Usaha Milik Asing : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang berlaku di negara asal. Badan Hukum Indonesia : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku. Nilai Nominal Saham*) (Rp/US$) . c..

Jabatan dalam perusahaan Diisi sesuai dengan dokumen yang menunjukkan keterangan jabatan/pimpinan perusahaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. E-mail 2. dengan e-mail pimpinan b. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. 1. . Nama Perusahaan a. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam KTP yang masih berlaku. I.. a. Diisi sesuai perusahaan. b. Commanditaire Vennootschap (CV). atau Firma (Fa): Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Akta Badan Usaha yang dibuat oleh notaris dan telah memperoleh pengesahan Badan Usaha dari Pengadilan Negeri di Provinsi tempat Badan Usaha tersebut berada. Diisi dengan data pimpinan perusahaan sebagaimana yang tercantum dalam KTP dan dokumen yang menunjukkan keterangan jabatan/pimpinan perusahaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. c.22 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI No. Koperasi: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Akta Badan Hukum yang dibuat oleh notaris dan telah memperoleh pengesahan Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah. atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan kewenangannya. Aspek KETERANGAN PEMOHON Nama pemohon Keterangan WAJIB TELAH BERBADAN HUKUM. d. Perseroan Terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM.

atau Firma (Fa): Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor.23 e. dalam hal BUMN/BUMD tersebut berbentuk PT maka mengikuti ketentuan yang berlaku dalam Undang-Undang tentang Perseroan Terbatas. tanggal. Commanditaire Vennootschap (CV). nama notaris. f. Alamat perusahaan kedudukan a. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP yang masih berlaku. nomor dan tanggal . Yayasan yang didirikan oleh warga negara Indonesia: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Akta Badan Hukum yang dibuat oleh notaris dan telah memperoleh pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM atau pejabat yang ditunjuk.. Telepon/Faksimile/E-mail Diisi sesuai dengan telepon/ faksimile/ e-mail tetap perusahaan. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Tidak perlu dicantumkan. Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Peraturan Pemerintah dan/atau Peraturan Daerah. 3. nama notaris. tempat kedudukan notaris. b. Perseroan terbatas (PT) yang seluruh yang berwenang sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. Akta Pendirian (dan a. a. tempat kedudukan notaris. atau Firma (Fa)/Koperasi/Yayasan yang didirikan oleh warga negara Indonesia /Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD): Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku (Surat Keterangan Domisili Perusahaan). b. c. perubahannya) dan pengesahannya dari instansi b. nomor dan tanggal pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM beserta perubahannya. tanggal. Perseroan Terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga Negara Indonesia/Commanditaire Vennootschap (CV).

4. tempat kedudukan notaris. atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan kewenangannya. Data Perizinan/Persetujuan Diisi dengan semua data izin usaha yang telah Penanaman Modal yang telah dimiliki oleh perusahaan dan semua dimiliki persetujuan izin prinsip perluasan yang belum memiliki izin usaha (sesuai isian data yang diminta dalam formulir).. tanggal. nama notaris. II. 5. tanggal. e. f.24 pengesahan Badan Usaha dari Pengadilan Negeri di Provinsi tempat Badan Usaha tersebut berada. d. nomor dan tanggal pengesahan Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah. nomor dan tanggal pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM atau pejabat yang ditunjuk. dapat sebagai lampiran terpisah. Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) : Diisi dengan data Peraturan Pemerintah dan/atau Peraturan Daerah. serta Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal. 1. Yayasan yang didirikan oleh warga negara indonesia: Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL Bidang Usaha Diisi dengan klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia dan/atau perubahaannya. NPWP Perusahaan Diisi sesuai nomor yang tercantum dalam rekaman NPWP. dalam hal BUMN/BUMD tersebut berbentuk PT maka mengikuti ketentuan yang berlaku dalam Undang-Undang tentang Perseroan Terbatas. . tempat kedudukan notaris. Koperasi: Diisi dengan data Akta pendirian berupa nomor. nama notaris.

- 25 2. Lokasi Proyek (Alamat, Provinsi) 3. Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri Kabupaten/Kota, dari nama jalan, kelurahan, kecamatan, kabupaten/kota, provinsi.

Produksi dan pemasaran per tahun a. Kolom jenis barang/jasa Diisi jenis barang yang diproduksi / kegiatan jasa sesuai dengan bidang sebagaimana dimaksud. Diisi dengan kode 5 (lima) digit sesuai KBLI yang merepresentasikan barang/jasa sebagaimana dimaksud pada kolom jenis barang/jasa. - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan konversi satuan atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun (contoh: unit/pieces/liter/ton). - Khusus untuk bidang usaha jasa, diisi dengan konversi satuan atas jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun (contoh: Rp/US$).

b. Kolom KBLI

c. Kolom Satuan

d. Kolom Kapasitas

4.

- Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun. - Khusus untuk bidang usaha jasa, diisi dengan jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun. e. Kolom Ekspor (%) - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan persentase atas jumlah barang yang akan diekspor dalam setahun. f. Kolom Keterangan - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan keterangan kesetaraan konversi satuan (contoh: setara tonase atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun) - Khusus untuk bidang usaha jasa, diisi dengan keterangan atas barang/ jasa yang diperlukan. (contoh: hotel –dilengkapi dengan fasilitas berupa kolam renang, restoran, bar dan lain-lain., perumahanketerangan luas tanah, luas bangunan perunit, dan lain-lain ). g. Perkiraan nilai ekspor per Diisi dengan nilai ekspor per tahun (US$) atas tahun barang yang diekspor sesuai prosentase sebagaimana tercantum dalam kolom prosentase ekspor. Luas tanah yang diperlukan Diisi dengan luas tanah yang digunakan (dalam m2 atau ha) dan dirinci apakah tanah merupakan milik sendiri atau sewa.

- 26 5. Tenaga Kerja Indonesia Diisi dengan jumlah tenaga kerja indonesia dan dirinci berdasarkan jenis kelamin (lakilaki dan perempuan). a. Modal tetap: untuk perhitungan dalam jangka waktu 1(satu) tahun  Pembelian dan pematangan tanah: diisi nilai kepemilikan hak atas tanah.  Bangunan/gedung: diisi nilai kepemilikan hak atas bangunan.  Mesin dan peralatan : diisi nilai kepemilikan atas mesin dan suku cadang yang terkait langsung dalam proses produksi.  Lain-lain: diisi nilai peralatan/ perlengkapan yang tidak terkait langsung dalam proses produksi seperti komputer, alat tulis kantor, kendaraan operasional, furnitur, biaya sewa kantor, dan lain-lain. b. Modal kerja: untuk perhitungan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan yang terdiri dari gaji karyawan, biaya air, biaya listrik, biaya telepon, biaya pembelian barang dagangan, dan lain-lain. a. Modal sendiri: untuk proyek perluasan yang disertai peningkatan penyertaan dalam modal perseroan, maka dapat diisi dengan selisih atas penyertaan modal tersebut. Dapat juga diisi dengan sisa cadangan modal disetor yang belum terpakai pada investasi sebelumnya. b. Modal Pinjaman: diisi sesuai besarnya modal pinjaman yang diterima dari dalam negeri. c. Laba yang ditanam kembali: diisi sesuai nilai laba yang ditanam kembali oleh perusahaan (yang dibuktikan dengan besarnya retained earning pada neraca keuangan terakhir). d. Jumlah sumber pembiayaan sama dengan jumlah rencana investasi. Diisi sesuai dengan modal perseroan yang tercantum dalam, untuk : a. Perseroan Terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara indonesia: mengikuti ketentuan sebagaimana dimaksud pada UndangUndang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. b. Untuk bentuk badan hukum dan badan usaha lainnya mengikuti anggaran dasar yang diatur dalam peraturan yang berlaku.

6.

Rencana Investasi

7.

Rencana permodalan Sumber Pembiayaan (US$/Rp).

Modal Perseroan

- 27 Penyertaan Perseroan Dalam Modal

a. Kolom Pemegang Saham

Diisi sesuai dengan nama pemegang saham, untuk : a. Perseroan terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia: mengikuti ketentuan sebagaimana dimaksud pada UndangUndang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. b. Untuk bentuk badan hukum dan badan usaha lainnya mengikuti anggaran dasar yang diatur dalam peraturan yang berlaku. c. NPWP : Diisi sesuai nomor NPWP pemegang saham sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku.

b. Alamat dan negara asal

a. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP yang masih berlaku. b. Perseroan Terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga negara Indonesia / Commanditaire Vennootschap (CV), atau Firma (Fa) / Koperasi / Yayasan yang didirikan oleh warga negara indonesia / Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD): Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku (Surat Keterangan Domisili Perusahaan).

c. Nilai Nominal Saham*) (Rp/US$)

Diisi apabila berbentuk Perseroan Terbatas mengikuti anggaran dasar sesuai peraturan yang berlaku. Diisi dengan nilai persentase masing-masing penyertaan saham dalam perseroan terhadap nilai total nominal seluruh penyertaan saham. (persentase tersebut bukan terhadap jumlah lembar saham) persentase

d. %**)

- 28 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL ASING

No. I. 1.

Aspek KETERANGAN PEMOHON Nama pemohon

Keterangan WAJIB TELAH BERBADAN HUKUM Diisi dengan untuk : data pimpinan perusahaan,

a. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam KTP. b. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai nama yang tercantum dalam paspor. a. Jabatan dalam perusahaan Diisi sesuai dengan Anggaran Dasar Perseroan dan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM, atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. Diisi sesuai perusahaan dengan e-mail pimpinan

b. E-mail

2.

Nama Perusahaan a. Alamat kedudukan perusahaan b. Telepon/Faksimile/E-mail Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Domisili Perusahaan. Diisi sesuai dengan telepon/ faksimile/ e-mail tetap perusahaan.

3.

Akta Pendirian perubahannya)

(dan Diisi dengan nama notaris, nomor dan tanggal Akta.

4.

Pengesahan dan Diisi dengan nomor dan tanggal pengesahan pemberitahuan perubahan dan pemberitahuan perubahan dari Menteri dari Menteri Hukum dan HAM Hukum dan HAM. NPWP Perusahaan Diisi sesuai nomor yang tercantum dalam rekaman NPWP.

5.

6.

Data Perizinan/Persetujuan Diisi dengan semua data izin usaha yang telah Penanaman Modal yang telah dimiliki oleh perusahaan dan semua dimiliki persetujuan izin prinsip perluasan yang belum memiliki izin usaha (sesuai isian data yang diminta dalam formulir), dapat sebagai lampiran terpisah.

- 29 II. 1. KETERANGAN RENCANA PENANAMAN MODAL Bidang Usaha Diisi dengan klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia dan/atau perubahaannya, serta Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal.

2.

Lokasi Proyek (Alamat, Provinsi)

Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri Kabupaten/Kota, dari nama jalan, kelurahan, kecamatan, kabupaten/kota, provinsi.

3.

Produksi dan pemasaran per tahun a. Kolom jenis barang/jasa: Diisi jenis barang yang diproduksi / kegiatan jasa sesuai dengan bidang sebagaimana dimaksud. Diisi dengan kode 5 (lima) digit sesuai KBLI yang merepresentasikan barang/jasa sebagaimana dimaksud pada kolom jenis barang/jasa. - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan konversi satuan atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun (contoh: unit/pieces/liter/ton). - Khusus untuk bidang usaha jasa, diisi dengan konversi satuan atas jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun (contoh: Rp/US$). - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun. - Khusus untuk bidang usaha jasa, diisi dengan jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun. - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan prosentase atas jumlah barang yang akan diekspor dalam setahun. - Khusus untuk bidang usaha industri, diisi dengan keterangan kesetaraan konversi satuan (contoh: setara tonase atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun). - Khusus untuk bidang usaha jasa, diisi dengan keterangan atas barang/ jasa yang diperlukan. (contoh: hotel –dilengkapi

b. Kolom KBLI

c. Kolom Satuan

d. Kolom Kapasitas

e. Kolom Ekspor (%)

f. Kolom Keterangan

- 30 dengan fasilitas berupa kolam renang, restouran, bar dan lain-lain, perumahanketerangan luas tanah, luas bangunan perunit, dan lain-lain ). g. Perkiraan nilai ekspor per Diisi dengan nilai ekspor per tahun (US$) atas tahun barang yang diekspor sesuai prosentase sebagaimana tercantum dalam kolom prosentase ekspor . Luas tanah yang diperlukan Diisi dengan luas tanah yang digunakan (dalam m2 atau ha) dan dirinci apakah tanah merupakan milik sendiri atau sewa. Tenaga Kerja Indonesia Diisi dengan jumlah tenaga kerja indonesia dan dirinci berdasarkan jenis kelamin (lakilaki dan perempuan). Rencana Investasi a. Modal tetap: untuk perhitungan dalam jangka waktu 1(satu) tahun  Pembelian dan pematangan tanah: diisi nilai kepemilikan hak atas tanah.  Bangunan/gedung: diisi nilai kepemilikan hak atas bangunan.  Mesin dan peralatan: diisi nilai kepemilikan atas mesin dan suku cadang yang terkait langsung dalam proses produksi.  Lain-lain: diisi nilai peralatan/ perlengkapan yang tidak terkait langsung dalam proses produksi seperti komputer, alat tulis kantor, kendaraan operasional, furnitur, biaya sewa kantor, dan lain-lain b. Modal kerja: untuk perhitungan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan yang terdiri dari gaji karyawan, biaya air, biaya listrik, biaya telepon, biaya pembelian barang dagangan, dan lain-lain. Rencana permodalan Sumber (US$/Rp). Pembiayaan a. Modal sendiri: untuk proyek perluasan yang disertai peningkatan penyertaan dalam modal perseroan, maka dapat diisi dengan selisih atas penyertaan modal tersebut. Dapat juga diisi dengan sisa cadangan modal disetor yang belum terpakai pada investasi sebelumnya. b. Modal Pinjaman: diisi sesuai besarnya modal pinjaman yang diterima dari luar negeri maupun dalam negeri. c. Laba yang ditanam kembali: diisi sesuai nilai laba yang ditanam kembali oleh perusahaan (yang dibuktikan dengan besarnya retained earning pada neraca keuangan terakhir). d. Jumlah sumber pembiayaan sama dengan jumlah rencana investasi.

4.

5.

6.

7.

. .31 Modal Perseroan a. b. Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai nama pemegang saham yang tercantum dalam paspor pemegang saham di negara asalnya. Modal Dasar : diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan Pasal 4 ayat (1). . . Modal Penyertaan Perseroan Dalam a.NPWP: Diisi sesuai nomor NPWP Badan Hukum Indonesia sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku. Modal Ditempatkan/ Modal Disetor : diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan Pasal 4 ayat (2). untuk : a.NPWP: Diisi sesuai nomor NPWP pemegang saham sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku. b. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : . d. c.Nama: Diisi sesuai nama pemegang saham sebagaimana tercantum dalam KTP yang masih berlaku. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. Kolom Pemegang Saham Diisi sesuai dengan nama pemegang saham. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam KTP. Badan Hukum Indonesia : . untuk : a. Badan Usaha Milik Asing : Diisi sesuai nama Badan Usaha Milik Asing yang tercantum dalam Article of Association b. Alamat dan negara asal Diisi sesuai dengan alamat masing-masing pemohon.Nama: Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM.

Badan Usaha Milik Asing : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang berlaku di negara asal.. ttd. c. Badan Hukum Indonesia : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam perizinan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku. Nilai Nominal Saham*) (Rp/US$) d. d. c. %**) Diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan. (persentase tersebut bukan terhadap jumlah lembar saham) persentase KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Diisi dengan nilai persentase masing-masing penyertaan saham dalam perseroan terhadap nilai total nominal seluruh penyertaan saham. MUHAMAD CHATIB BASRI . Perseorangan (Warga Negara Asing) : Diisi sesuai alamat yang tercantum dalam identitas pribadi di negara asalnya.32 b.

Provinsi : ……………………………………… 5. sebagai berikut : I. Faksimile : ……………………………………… f. Provinsi : ……………………………………… d. Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. Rekomendasi/Izin Operasional : ……………………………………… (jika dipersyaratkan. Lokasi Proyek a. Alamat : ……………………………………… b. Bidang Usaha : ……………………………………… . DATA PROYEK : 1. Telepon : ……………………………………… e. diisi dengan nomor. Kabupaten/Kota : ……………………………………… c. Nama Perusahaan : ……………………………………… 2. Alamat Korespondensi : ……………………………………… b. Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI sebagai izin sementara sampai dengan perusahaan memperoleh Izin Usaha.LAMPIRAN I-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Penanaman Modal Dalam Negeri KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI Nomor : Nomor Perusahaan : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. E-mail : ……………………………………… 4. tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional) 6. NPWP : ……………………………………… 3. Alamat Kedudukan Perusahaan (Kantor Pusat): a. Kabupaten/Kota : ……………………………………… c.

. Jumlah Nilai Investasi a) : …………………………… : …………………………… : …………………………… (US$…………………………) : …………………………. Modal Kerja (untuk 1 turn over) c. 1 =Rp. orang (.. 9.. Produksi dan Pemasaran Per Tahun Jenis Produksi/ Jasa KBLI Satuan Kapasitas Ekspor (%) Keterangan a) a) Kolom keterangan mencantumkan penjelasan lebih lanjut dari satuan dan/atau kapasitas produksi Catatan :  dicantumkan persyaratan bidang usaha dan/atau jenis produksi sesuai Peraturan tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal dan/atau peraturan sektoral terkait bidang usaha) Perkiraan nilai ekspor per tahun 8.. ….... Tenaga Kerja Indonesia 11.. dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM .) 1) Modal Sendiri 2) Laba ditanam kembali 3) Pinjaman Pinjaman Luar Negeri Pinjaman Dalam Negeri Jumlah Sumber Pembiayaan : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah nilai investasi b. dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup) c.L /. tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan... Modal Perseroan (satuan dalam Rp. Keputusan para pemegang saham : (diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor.... Permodalan : : ……………. Sumber Pembiayaan (satuan dalam Rp. : …………………………… : …………………………… : …………………………… a) Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ . Modal Tetap 1) Pembelian dan Pematangan Tanah 2) Bangunan / Gedung 3) Mesin Peralatan (nilai mesin peralatan dalam satuan US$) 4) Lain-lain Sub Jumlah b.) 1) Modal Dasar 2) Modal Ditempatkan 3) Modal Disetor : …………………………… : …………………………… : …………………………… Nilai modal disetor sama dengan nilai modal ditempatkan .... (m2/ha) : . …………………... Luas tanah (Beli/Sewa) 10.... P) a.. a....tentang modal perseroan pada butir c.-2- 7.. Nilai Investasi (satuan dalam Rp) : US$.

Pemberian fasilitas perpajakan untuk penanaman modal sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. Diberikan/Tidak diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. 4.) Nama : NPWP : Nama : NPWP : Jumlah Penyertaan Modal Perseroan   100 Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan Perusahaan Terbuka (Tbk) No Pemegang Saham % Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. Perusahaan harus mengajukan permohonan Izin Usaha ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. Jadwal waktu penyelesaian proyek paling lama 3 (tiga) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini 2. Penyertaan Dalam Modal Perseroan : (dicantumkan apabila berbentuk Perseroan Terbatas . JADWAL WAKTU PENYELESAIAN PROYEK 1. FASILITAS PENANAMAN MODAL : 1.PT) (diisi sesuai bentuk perusahaan) Perusahaan Tertutup No Pemegang Saham % Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. Permohonan perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek harus diajukan sebelum berakhirnya jadwal waktu penyelesaian proyek yang ditetapkan Izin Prinsip Penanaman Modal ini. barang dan bahan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.-3- d. . Permohonan untuk mendapatkan pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. 2. Untuk kegiatan usaha yang telah siap beroperasi/berproduksi. barang dan bahan diajukan kepada PTSP BKPM. 3. Jadwal waktu penyelesaian proyek dapat diperpanjang paling lama 3 (tiga) tahun sejak tanggal diterbitkannya perizinan tentang perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek. ) PENGENDALI Nama : NPWP : Nama : NPWP : BUKAN PENGENDALI Jumlah Penyertaan Modal Perseroan   100 Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan II. III.

. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan. dicatat sebagai perusahaan penanaman modal dalam negeri... Surat Persetujuan/Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal ……………(cantumkan nomor dan tanggal perizinan yang akan diganti) dinyatakan tidak berlaku lagi... Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM).. 3... 2. c. Tembusan disampaikan kepada Yth. ………………………………………….. b. 4. Menteri Keuangan.. atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA. ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Apabila Izin Prinsip Penanaman Modal ini diterbitkan dalam rangka perubahan pemilikan saham asing pada perusahaan penanaman modal asing yang mengakibatkan perusahaan menjadi penanaman modal dalam negeri. Dengan diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini. maka klausul dalam Bab Lain-lain ditambahkan dengan 1. Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup dan ketentuan lainnya yang terkait dengan pelaksanaan penanaman modal di bidang usaha yang disetujui dalam Izin Prinsip Penanaman Modal ini. sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan. dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala BKPM Nomor 3 Tahun 2012.. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun yang bersangkutan. Pemerintah menyetujui keputusan para pemegang saham tentang pengalihan seluruh saham asing kepada peserta Indonesia. 2. Dengan diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini. Perusahaan yang menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penanaman Modal ini. d.. . ……. kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. Ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penanaman Modal ini. : 1. LAIN-LAIN: 1. Menteri Dalam Negeri. maka klausul dalam Bab Lain-lain ditambahkan dengan : 1. Kepala PDPPM dan Kepala PDKPM sesuai lokasi proyek. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan.. Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 April tahun yang bersangkutan. dan untuk selanjutnya PT. Apabila Izin Prinsip Penanaman Modal ini diterbitkan dalam rangka perpindahan lokasi proyek dan/atau pembaharuan Izin Prinsip.-4- IV.. dengan periode pelaporan: a. dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya..

8. 7. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u. Direktur Jenderal Bea dan Cukai. Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 13. 12. Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). 16. 10. dan/atau Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM dan PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi).-53. Direktur Jenderal Pajak. 6. 4.p. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan. 17. 14. MUHAMAD CHATIB BASRI . ttd. Bupati/Walikota yang bersangkutan. 15. Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra). Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi). 11. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM dan PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan). Menteri Lingkungan Hidup. Gubernur yang bersangkutan. 9. Gubernur Bank Indonesia. 5.

E-mail 4. Pemerintahan Daerah Provinsi. dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. Provinsi d. Bidang Usaha : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… (bagi yang telah Badan Hukum Indonesia. Nama Perusahaan (tentatif/definitif) : …………………………………… 2. Kabupaten/Kota c.LAMPIRAN I-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Penanaman Modal Asing KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL ASING Nomor : Nomor Perusahaan : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. Rekomendasi/Izin Operasional 6. Faksimile f. NPWP (bagi yang telah Badan Hukum Indonesia) : …………………………………… 3. Alamat Korespondensi : …………………………………… (bagi yang belum Badan Hukum Indonesia) Alamat Kantor Pusat (bagi yang telah Badan Hukum Indonesia) : …………………………………… : : : : : …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… b. Provinsi 5. Lokasi Proyek : a. Kabupaten/Kota c. tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional) . Alamat b. alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail) (jika dipersyaratkan. Telepon e. sebagai berikut : I. Alamat Kedudukan Perusahaan a. DATA PROYEK : 1. Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL ASING sebagai izin sementara sampai dengan perusahaan memperoleh Izin Usaha. diisi dengan nomor.

Keputusan para pemegang saham : (diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor... …. orang (.. dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup) c.. Permodalan : a. Nilai Investasi (satuan dalam Rp atau US$) a.. Modal Tetap 1) Pembelian dan Pematangan Tanah 2) Bangunan / Gedung 3) Mesin Peralatan (nilai mesin peralatan dalam satuan US$) 4) Lain-lain Sub Jumlah b.. P) (satuan dalam Rp.. Produksi dan Pemasaran Per Tahun Jenis Produksi/ Jasa KBLI Satuan Kapasitas Ekspor (%) Keterangan a) a) Kolom keterangan untuk mencantumkan penjelasan lebih lanjut dari satuan dan/atau kapasitas produksi Catatan : dicantumkan persyaratan bidang usaha dan/atau jenis produksi sesuai Peraturan tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal dan/atau peraturan sektoral terkait bidang usaha Perkiraan nilai ekspor per tahun : US$.-2- 7. Atau US$) 1) Modal Sendiri 2) Laba ditanam kembali 3) Pinjaman Pinjaman Luar Negeri Pinjaman Dalam Negeri Jumlah Sumber Pembiayaan : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah nilai investasi b. 8... …………………. (m2/ha) : . Modal Perseroan (satuan dalam Rp.....L /... 1 =Rp. 9.. Modal Kerja (untuk 1 turn over) c.. : …………………………… : …………………………… : …………………………… a) Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp.tentang modal perseroan pada butir c.. Luas tanah (Beli/Sewa) 10. Sumber Pembiayaan : …………….. atau US$) 1) Modal Dasar 2) Modal Ditempatkan 3) Modal Disetor : …………………………… : …………………………… : …………………………… Nilai modal disetor sama dengan nilai modal ditempatkan . Tenaga Kerja Indonesia 11. tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan.. harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ .. Jumlah Nilai Investasi a) : …………………………… : …………………………… : …………………………… (US$…………………………) : ………………………….. dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM .....

Permohonan untuk mendapatkan pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. JADWAL WAKTU PENYELESAIAN PROYEK 1. barang dan bahan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. Perusahaan harus mengajukan permohonan Izin Usaha ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. 3. FASILITAS PENANAMAN MODAL : 1. Diberikan/Tidak diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. Penyertaan Dalam Modal Perseroan : (diisi sesuai bentuk perusahaan) Perusahaan Tertutup No Pemegang Saham % Negara Asal Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. 4.) PENGENDALI Peserta Asing Nama : Peserta Indonesia Nama : NPWP : BUKAN PENGENDALI Jumlah Penyertaan Modal Perseroan 100   -- Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan II. . barang dan bahan diajukan kepada PTSP BKPM. Jadwal waktu penyelesaian proyek dapat diperpanjang paling lama 3 (tiga) tahun sejak tanggal diterbitkannya perizinan tentang perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek. Untuk kegiatan usaha yang telah siap beroperasi/berproduksi. Permohonan perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek harus diajukan sebelum berakhirnya jadwal waktu penyelesaian proyek yang ditetapkan Izin Prinsip Penanaman Modal ini. III.-3- d. Jadwal waktu penyelesaian proyek paling lama 3 (tiga) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini 2. atau US$) Peserta Asing Nama : Nama: Peserta Indonesia Nama : NPWP : Nama : NPWP : Jumlah Penyertaan Modal Perseroan 100   Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan Perusahaan Terbuka (Tbk) No Pemegang Saham % Negara Asal Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp.

2. dicatat sebagai perusahaan penanaman modal asing.. Apabila Izin Prinsip Penanaman Modal ini diterbitkan dalam rangka perubahan pemilikan saham pada perusahaan penanaman modal dalam negeri yang mengakibatkan perusahaan menjadi penanaman modal asing.-42.. sebagai perusahaan penanaman modal asing. Dengan diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini.. .. seluruh anak perusahaan PT. Kepala PDPPM dan Kepala PDKPM sesuai lokasi proyek... maka klausul dalam Bab Lain-lain ditambahkan dengan 1.. Surat Persetujuan/Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal . Apabila Izin Prinsip Penanaman Modal ini diterbitkan dalam rangka perpindahan lokasi proyek dan/atau dalam rangka pembaharuan Izin Prinsip. Pemerintah menyetujui keputusan para pemegang saham tentang pengalihan seluruh/sebagian saham peserta Indonesia kepada peserta asing dan untuk selanjutnya PT. 2. Perusahaan yang menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penanaman Modal ini... Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup dan ketentuan lainnya yang terkait dengan pelaksanaan penanaman modal di bidang usaha yang disetujui dalam Izin Prinsip Penanaman Modal ini. d... kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. 3.... Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan..... 4... Dengan diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini. Dengan telah tercatatnya PT.. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun yang bersangkutan. Pemberian fasilitas perpajakan untuk penanaman modal mengacu kepada ketentuan peraturan perundangan IV..... c..... LAIN-LAIN: 1.. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan... (cantumkan nomor dan tanggal perizinan yang akan diganti) dinyatakan tidak berlaku lagi.... Ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penanaman Modal ini... harus mengajukan permohonan Izin Prinsip dalam rangka penanaman modal asing ke PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK.. maka klausul dalam Bab Lain-lain ditambahkan dengan : 1. Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 April tahun yang bersangkutan..... b.... Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM).. . maka dalam jadwal waktu paling lama 1 (satu) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Penanaman Modal ini. sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan.. dengan periode pelaporan: a. dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala BKPM Nomor 3 Tahun 2012. dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya..

Gubernur Bank Indonesia. Direktur Jenderal Bea dan Cukai... 17. 2. Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP KPBPB/PTSP KEK). Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi). Menteri Dalam Negeri. Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan). 9. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Menteri Keuangan. 3. 12. ……………………………………………….. 11.. 7. 13. 5.-53.p. 4. Gubernur yang bersangkutan.. Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum.. ……. ttd. atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK. Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK). Menteri Lingkungan Hidup. 6. ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. harus mengalihkan sahamnya kepada pemegang saham Indonesia. 15... 14. 8.. 10.. Bupati/Walikota yang bersangkutan.. 18. Direktur Jenderal Pajak. Tembusan disampaikan kepada Yth. Menteri Koperasi dan Pengusaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra). Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing. 19. Kepala Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing. Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK). : 1. 16.. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan.. MUHAMAD CHATIB BASRI . Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u. Untuk anak perusahaan yang bidang usahanya tertutup bagi penanaman modal asing maka PT.

LAMPIRAN I-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal Dalam Negeri KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI Nomor : Nomor Perusahaan : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. E-mail 4. sebagai izin sementara sampai dengan perusahaan memperoleh Izin Usaha Perluasan. Alamat Kedudukan Perusahaan a. Rekomendasi/Izin Operasional (jika dipersyaratkan. Perizinan Penanaman Modal yang dimiliki (Izin Prinsip dan Izin Usaha) 6. Telepon e. dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. Lokasi Proyek a. NPWP 3. Provinsi d. tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional) 7. Faksimile f. Pemerintahan Daerah Provinsi. Kabupaten/Kota c. Provinsi : ………………………………… : ………………………………… : : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… (alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail) 5. Alamat b. Alamat Kantor Pusat b. sebagai berikut : I. Nama Perusahaan 2. Kabupaten/Kota c. Bidang Usaha : ………………………………… . DATA PROYEK : 1. diisi dengan nomor.

. dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup) c.L /. P) (satuan dalam Rp.. Nilai Investasi (satuan dalam Rp) : US$.. a. tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan.. Modal Kerja (untuk 1 turn over) c.. : …………………………… : …………………………… : …………………………… a) Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp.. Tenaga Kerja Indonesia 12. Modal Perseroan (satuan dalam Rp... 1 =Rp. ………………….tentang modal perseroan pada butir c. …..) 1) Modal Dasar 2) Modal Ditempatkan 3) Modal Disetor : …………………………… : …………………………… : …………………………… Nilai modal disetor sama dengan nilai modal ditempatkan ... orang (. dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM .. Luas tanah (Beli/Sewa) 11.... (m2/ha) : .. Sumber Pembiayaan 1) Modal Sendiri 2) Laba ditanam kembali 3) Pinjaman Pinjaman Luar Negeri Pinjaman Dalam Negeri Jumlah Sumber Pembiayaan : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah nilai investasi b. Permodalan : : ……………. Modal Tetap 1) Pembelian dan Pematangan Tanah 2) Bangunan / Gedung 3) Mesin Peralatan (nilai mesin peralatan dalam satuan US$) 4) Lain-lain Sub Jumlah b. 10.... harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ .. Keputusan para pemegang saham : (diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor..... Jumlah Nilai Investasi a) : …………………………… : …………………………… : …………………………… (US$…………………………) : ………………………….. Produksi dan Pemasaran Per Tahun Jenis Produksi / Jasa KBLI Satuan Kapasitas Ekspor (%) Keterangan a) a) Kolom keterangan untuk mencantumkan penjelasan lebih lanjut dari satuan dan/atau kapasitas produksi Catatan :  dicantumkan persyaratan bidang usaha dan/atau jenis produksi sesuai Peraturan tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal dan/atau peraturan sektoral terkait bidang usaha Perkiraan nilai ekspor per tahun 9.) a.-2- 8..

Untuk kegiatan usaha yang telah siap beroperasi/berproduksi. Jadwal waktu penyelesaian proyek dapat diperpanjang paling lama 3 (tiga) tahun sejak tanggal diterbitkannya perizinan tentang perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek. barang dan bahan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. ) PENGENDALI Nama : NPWP : Nama : NPWP : BUKAN PENGENDALI Jumlah Penyertaan Modal Perseroan   100 Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan II.PT) (diisi sesuai bentuk perusahaan) Perusahaan Tertutup No Pemegang Saham % Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. FASILITAS PENANAMAN MODAL : 1. III. 2. Permohonan perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek harus diajukan sebelum berakhirnya jadwal waktu penyelesaian proyek yang ditetapkan Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. Penyertaan Dalam Modal Perseroan : (dicantumkan apabila berbentuk Perseroan Terbatas . Permohonan untuk mendapatkan pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. Perusahaan harus mengajukan permohonan Izin Usaha Perluasan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. 4. 3.) Nama : NPWP : Nama : NPWP : Jumlah Penyertaan Modal Perseroan   100 Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan Perusahaan Terbuka (Tbk) No Pemegang Saham % Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. barang dan bahan diajukan kepada PTSP BKPM. Diberikan/Tidak diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin.-3- d. Pemberian fasilitas perpajakan untuk penanaman modal mengacu kepada ketentuan peraturan perundangan . JADWAL WAKTU PENYELESAIAN PROYEK 1. Jadwal waktu penyelesaian proyek paling lama 3 (tiga) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini 2.

……. 6. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan. : 1. Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM). ………………………………………… Tembusan disampaikan kepada Yth. 8. Direktur Jenderal Pajak. Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup dan ketentuan-ketentuan lainnya sesuai bidang usaha yang disetujui di dalam Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. Kepala PDPPM dan Kepala PDKPM sesuai lokasi proyek. Menteri Dalam Negeri. 7. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u. Direktur Jenderal Bea dan Cukai. dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala BKPM Nomor 3 Tahun 2012. 4. 13. Ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. 12. . Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan). Menteri Lingkungan Hidup. 3. dengan periode pelaporan: a. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan. Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum. ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 10. 4.-4IV. Bupati/Walikota yang bersangkutan.. LAIN-LAIN: 1. dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya.p. Perusahaan yang menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan. Gubernur Bank Indonesia. 2. sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan. 2. d. atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA. 11. 3. Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 April tahun yang bersangkutan. 9. b. kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun yang bersangkutan. 14. Menteri Keuangan. c. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi). Gubernur yang bersangkutan. Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra). 5.

Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota).-515. MUHAMAD CHATIB BASRI . 16. ttd. Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM dan PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). 17. Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM dan PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi). KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.

Kabupaten/Kota c. Alamat Kedudukan Perusahaan a. Provinsi : : : : : : : : : : : : : ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… (alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail) 5. Lokasi Proyek a. dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. Alamat Kantor Pusat b. Nama Perusahaan 2. DATA PROYEK : 1. Rekomendasi/Izin Operasional 7. Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PERLUASAN sebagai izin sementara sampai dengan perusahaan memperoleh Izin Usaha Perluasan. Bidang Usaha (jika dipersyaratkan. Kabupaten/Kota c. tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional) . NPWP 3. Perizinan Penanaman Modal yang dimiliki (Izin Prinsip dan Izin Usaha) : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… 6. Pemerintahan Daerah Provinsi.LAMPIRAN I-E PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal Asing KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL ASING Nomor : Nomor Perusahaan : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. diisi dengan nomor. Telepon e. E-mail 4. Alamat b. Faksimile f. sebagai berikut : I. Provinsi d.

: …………………………… : …………………………… : …………………………… a) Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp.... Jumlah Nilai Investasi a) : …………………………… : …………………………… : …………………………… (US$…………………………) : ………………………….. a.. (m2/ha) : .tentang modal perseroan pada butir c. tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan. harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ .. Modal Kerja (untuk 1 turn over) c.... P) (satuan dalam Rp.... Modal Tetap 1) Pembelian dan Pematangan Tanah 2) Bangunan / Gedung 3) Mesin Peralatan (nilai mesin peralatan dalam satuan US$) 4) Lain-lain Sub Jumlah b.L /... atau US$) 1) Modal Dasar 2) Modal Ditempatkan 3) Modal Disetor : …………………………… : …………………………… : …………………………… Nilai modal disetor sama dengan nilai modal ditempatkan .. …... Modal Perseroan (satuan dalam Rp...atau US$) a. 1 =Rp. orang (. Nilai Investasi (satuan dalam Rp atau US$) : US$. 10. Produksi dan Pemasaran Per Tahun Jenis Produksi / Jasa KBLI Satuan Kapasitas Ekspor (%) Keterangan a) a) Kolom keterangan untuk mencantumkan penjelasan lebih lanjut dari satuan dan/atau kapasitas produksi Catatan :  dicantumkan persyaratan bidang usaha dan/atau jenis produksi sesuai Peraturan tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal dan/atau peraturan sektoral terkait bidang usaha Perkiraan nilai ekspor per tahun 9.. Permodalan : : …………….. Sumber Pembiayaan 1) Modal Sendiri 2) Laba ditanam kembali 3) Pinjaman Pinjaman Luar Negeri Pinjaman Dalam Negeri Jumlah Sumber Pembiayaan : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… : …………………………… Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah nilai investasi b.-2- 8. dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM . Keputusan para pemegang saham : (diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor. dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup) c.... Tenaga Kerja Indonesia 12. Luas tanah (Beli/Sewa) 11... ………………….

barang dan bahan diajukan kepada PTSP BKPM. JADWAL WAKTU PENYELESAIAN PROYEK 1. III. Permohonan perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek harus diajukan sebelum berakhirnya jadwal waktu penyelesaian proyek yang ditetapkan Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. Perusahaan harus mengajukan permohonan Izin Usaha Perluasan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. . Untuk kegiatan usaha yang telah siap beroperasi/berproduksi. Penyertaan Dalam Modal Perseroan : (diisi sesuai bentuk perusahaan) Perusahaan Tertutup No Pemegang Saham % Negara Asal Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. barang dan bahan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. FASILITAS PENANAMAN MODAL : 1. Diberikan/Tidak diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin.) PENGENDALI Peserta Asing Nama : Peserta Indonesia Nama : NPWP : BUKAN PENGENDALI Jumlah Penyertaan Modal Perseroan 100   -- Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan II. Jadwal waktu penyelesaian proyek dapat diperpanjang paling lama 3 (tiga) tahun sejak tanggal diterbitkannya perizinan tentang perpanjangan jadwal waktu penyelesaian proyek. 3. 4.-3- d. Jadwal waktu penyelesaian proyek paling lama 3 (tiga) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini 2. Permohonan untuk mendapatkan pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. atau US$) Peserta Asing Nama : Nama: Peserta Indonesia Nama : NPWP : Nama : NPWP : Jumlah Penyertaan Modal Perseroan 100   Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan Perusahaan Terbuka (Tbk) No Pemegang Saham % Negara Asal Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp.

Kepala PDPPM dan Kepala PDKPM sesuai lokasi proyek. 12. 13. 6.p. Pemberian fasilitas perpajakan untuk penanaman modal mengacu kepada ketentuan peraturan perundangan IV. 10. LAIN-LAIN: 1. sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan. Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM). Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan). 5. Menteri Koperasi dan Pengusaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra). ……. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun yang bersangkutan. Direktur Jenderal Bea dan Cukai. 3. 3. d. Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup dan ketentuan-ketentuan lainnya sesuai bidang usaha yang disetujui di dalam Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u. dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. Menteri Keuangan. ……………………………………. Tembusan disampaikan kepada Yth. 4. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan.. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi). Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 April tahun yang bersangkutan. 7. Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum. 11. Gubernur Bank Indonesia. . Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan. Menteri Dalam Negeri. Menteri Lingkungan Hidup. kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. b. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan. Ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. Direktur Jenderal Pajak. c. atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK. 9. dengan periode pelaporan: a. dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala BKPM Nomor 3 Tahun 2012. 2. : 1. ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 4.-42.. 8. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. Perusahaan yang menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal ini. 2. Kepala Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing.

Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK). Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK). 18. Bupati/Walikota yang bersangkutan. 15. 19. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing. MUHAMAD CHATIB BASRI . Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP KPBPB/PTSP KEK). ttd. 17. Gubernur yang bersangkutan. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 16.-514.

. b..... ....... tanggal.... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK/PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi/PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota* tanggal ...........LAMPIRAN I-F PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan Pemberian Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan Pemberian Izin Prinsip/ Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal Jakarta.. Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Di Bidang Penanaman Modal... perihal permohonan izin prinsip/izin prinsip perluasan penanaman modal* PT…............ c..** .... dan memperhatikan: a.. Direksi PT..... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor ..... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal............ Kepada Yth...

........... dengan alasan sebagai berikut: 1. . 3........ MUHAMAD CHATIB BASRI . KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA....-2- dengan ini kami menolak pemberian Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan* di atas. ......... atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK.......... ......... …………...... ttd. 2. atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA.................. . *) pilih yang sesuai **) khusus untuk permohonan izin prinsip perluasan KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA................ dst......……...

.... dan seluruh perubahannya........ Nama Perusahaan : Perizinan yang akan diubah : berikut : KETENTUAN (diisi dengan nomor dan tanggal perizinan)....LAMPIRAN II-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Permohonan Perubahan Penanaman Modal PERMOHONAN PERUBAHAN PENANAMAN MODAL Permohonan ini disampaikan kepada Instansi Penyelenggara Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Bidang Penanaman Modal (PTSP BKPM/PDPPM/PDKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK)* untuk mendapatkan persetujuan perubahan atas rencana/realisasi penanaman modal yang sebelumnya telah dinyatakan dalam Izin Prinsip/Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan........ . sebagai SEMULA MENJADI *) pilih salah satu Catatan :  diisi dengan ketentuan yang akan diubah  semula : adalah data ketentuan yang akan diubah sebagaimana yang tercantum dalam Perizinan yang dimiliki  menjadi : adalah data ketentuan yang diinginkan perusahaan Alasan perubahan : .

... Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya. nama : ……………………….. Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan.. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas... Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan..………. d.000..-2- PERNYATAAN Bahwa saya.. dengan ini menyatakan : 1. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan . Pemohon. dan c. ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar. Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat. dilengkapi dengan: a.. b. 2...………………... Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya...……………… Nama dan Jabatan Penandatangan Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan.. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup. 6.... b.....20…….. dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT . ………………………….. dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan.. c.. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya. Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan Meterai Rp....satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan...

dalam bentuk : a) dalam hal pemegang saham adalah Pemerintah Negara Lain. atau c) Rekaman Pernyataan Keputusan Rapat/Berita Acara Rapat dalam bentuk Akta Notaris. Rekaman akta pendirian perusahaan dan perubahannya. agar melampirkan rekaman paspor yang mencantumkan dengan jelas nama. berupa diagram alir produksi (flow chart of production) dilengkapi dengan penjelasan detail uraian proses produksi dengan mencantumkan jenis bahan baku. 2. agar melampirkan rencana kegiatan : 1) untuk industri. e. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP). Bidang usaha dan jenis produksi. wajib melampirkan surat dari instansi pemerintah negara yang bersangkutan atau surat yang dikeluarkan oleh Kedutaan Besar/ kantor perwakilan negara yang bersangkutan di Indonesia. Nama Perusahaan. yang memenuhi ketentuan Pasal 21 dan Bab VI Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. dilengkapi dengan bukti diri pemegang saham baru. 3. agar melampirkan : 1) Rekaman Risalah Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS). Data pendukung untuk perubahan yang dimohonkan. agar melampirkan rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) yang baru. f. b. Modal perseroan. antara lain jika terjadi perubahan : a. Rekaman Izin Prinsip/Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan. yang memenuhi ketentuan Pasal 21 dan Bab VI UndangUndang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. c. berupa uraian kegiatan yang akan dilakukan dan penjelasan produk jasa yang dihasilkan. dilengkapi dengan pengesahan dan persetujuan/pemberitahuan perubahan dari Menteri Hukum dan HAM. dilengkapi dengan bukti diri pemegang saham baru. b) dalam hal pemegang saham adalah perseorangan asing. agar melampirkan : 1) Surat Keterangan Domisili Perusahaan. atau 2) Keputusan Sirkular yang ditandatangani oleh seluruh pemegang saham dan telah dicatat (waarmerking) oleh Notaris. Penyertaan dalam modal perseroan. atau 2) Keputusan Sirkular yang ditandatangani oleh seluruh pemegang saham dan telah dicatat (waarmerking) oleh Notaris. atau b) Keputusan Sirkular yang ditandatangani oleh seluruh pemegang saham. 2) untuk sektor jasa. dan seluruh perubahannya. tandatangan pemilik paspor serta masa berlaku paspor. . 2) bukti diri pemegang saham baru. agar melampirkan : 1) Kesepakatan para pemegang saham tentang perubahan penyertaan dalam modal perseroan. dalam bentuk : a) Rekaman Risalah Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS). atau 3) Rekaman Pernyataan Keputusan Rapat/Berita Acara Rapat dalam bentuk Akta Notaris. dan/atau 2) Perjanjian sewa-menyewa antara perusahaan dan pihak pengelola gedung. Alamat perusahaan. agar melampirkan : 1) Rekaman Risalah Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS). d.-3- LAMPIRAN : 1. 3) Bukti pemesanan nama Data Isian Akta Notaris (perubahan) dengan status diterima oleh Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia.

. Nama badan hukum pemegang saham. g. agar melampirkan rekaman anggaran dasar (article of association) dalam bahasa inggris atau terjemahannya dalam Bahasa Indonesia dari penterjemah tersumpah atau di legalisasi oleh perwakilan Republik Indonesia di luar negeri. Hasil pemeriksaan lapangan apabila diperlukan. 6. agar melampirkan amandemen perubahan nama/certificate change of name atau sejenisnya. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir. e) dalam hal pemegang saham adalah badan hukum Indonesia agar melampirkan rekaman Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya lengkap dengan pengesahan dan persetujuan/pemberitahuan dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia serta rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan.-4- c) dalam hal pemegang saham adalah badan usaha asing. 5. 3) kronologis penyertaan dalam modal perseroan sejak persetujuan/izin BKPM yang telah diaktakan dan mendapat pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM terakhir sampai dengan permohonan yang diajukan. d) dalam hal pemegang saham adalah perseorangan Indonesia. agar melampirkan rekaman Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku dan rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP). Rekomendasi dari instansi Pemerintah terkait apabila dipersyaratkan. 4.

5.Rekaman perjanjian pinjam pakai.Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan. Lokasi Proyek. Rekaman Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan/ Izin Perluasan yang dimiliki perusahaan. 3) Dokumen pendukung lain terkait perubahan (PIB. .-5- LAMPIRAN PERUBAHAN IZIN USAHA : 1. Ketentuan bidang usaha mencakup (jenis produksi. 3) Rekaman dokumen dan persetujuan/pengesahan Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) atau Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL) atau Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) (lokasi terbaru). . . 7. dan lain-lain). Rekomendasi dari instansi Pemerintah terkait apabila dipersyaratkan. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) semester terakhir. 4) Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan daerah setempat.Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan. Hasil pemeriksaan lapangan apabila diperlukan. Masa Berlaku izin usaha. 6. . b. 4. kapasitas dan pemasaran dan nilai ekspor): 1) Uraian proses produksi (flow chart). Data pendukung untuk perubahan yang dimohonkan. 2.Rekaman sertifikat Hak atas tanah. . 2) Kalkulasi Kapasitas Produksi. data teknis mesin. antara lain jika terjadi perubahan : a. dilengkapi dengan pengesahan dan persetujuan/pemberitahuan perubahan dari Menteri Hukum dan HAM. agar melampirkan : 1) Surat Keterangan Domisili (lokasi terbaru). Rekaman akta pendirian perusahaan dan perubahannya. 2) Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan (lokasi terbaru) berupa : . agar melampirkan rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) yang baru.Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB). c. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP). 3.

satuan. . Produksi (jenis barang/jasa. Kolom Ketentuan Diisi dengan ketentuan dari perizinan penanaman modal yang dimiliki dan akan diubah. antara lain : a. f. Perizinan yang akan diubah Diisi dengan nomor dan tanggal perizinan yang dijadikan acuan sebagai perubahan. Tenaga Kerja Indonesia. 4. Permodalan: 1) Sumber pembiayaan. l.-6- PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN PERUBAHAN PENANAMAN MODAL No. Kolom Semula Diisi dengan data ketentuan yang akan diubah sebagaimana yang tercantum dalam perizinan yang dimiliki. e. Bidang Usaha. h. 1. Alamat korespondensi/perusahaan. 2) Modal perseroan. diisi dengan nama perusahaan yang sesuai Akta Pendirian dan perubahannya dan telah mendapatkan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM.Jika belum berbadan hukum Indonesia. diisi dengan nama perusahaan (tentatif) yang akan didirikan dan/atau telah diterima di dalam sistem administrasi badan hukum. ekspor %). b. c. Nama perusahaan. Lokasi proyek. Rencana waktu penyelesaian proyek. 3. Luas tanah. k.Jika telah berbadan hukum Indonesia. KBLI. n. NPWP. 2. Nama badan hukum pemegang saham. j. . 3) Penyertaan dalam modal perseroan. m. g. Fasilitas penanaman modal. Rencana investasi. d. Aspek Nama perusahaan Keterangan . kapasitas. Perkiraan nilai ekspor per tahun. i.

Alasan perubahan Diisi dengan alasan yang wajar mengenai terjadinya perubahan data ketentuan yang tercantum dalam perizinan yang dimiliki. MUHAMAD CHATIB BASRI . 6. Kolom Menjadi Diisi dengan data ketentuan setelah terjadinya perubahan sesuai dengan data penunjang yang dipersyaratkan dalam Lampiran Formulir Permohonan Perubahan Penanaman Modal. ttd. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.-7- 5.

dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional) 6. Kabupaten/Kota c. Provinsi (alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail) 5. Keputusan para pemegang saham (diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor. Pemerintahan Daerah Provinsi. diisi dengan nomor. E-mail 4. Faksimile f. Provinsi d.tentang modal perseroan pada butir c. tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan. Kabupaten/Kota c. NPWP 3. Rekomendasi/Izin Operasional : ……………………………………… (jika dipersyaratkan. Lokasi Proyek a. sebagai berikut : 1. Alamat Kantor Pusat : ……………………………………… : ……………………………………… : : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… b. Telepon e. Alamat b. dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup) . Nama Perusahaan 2. Alamat Kedudukan Perusahaan a.LAMPIRAN II-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Perubahan Penanaman Modal Dalam Negeri KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PRINSIP PERUBAHAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI Nomor : Nomor Perusahaan : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. Perizinan yang akan diubah (diisi dengan nomor/tanggal perizinan) : ……………………………………… : ……………………………………… 7. Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PERUBAHAN. dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM .

Data perubahan KETENTUAN 1.………… (US$... NPWP 3.) Rp... Telepon e. Modal Tetap -Pembelian dan Pematangan Tanah -Bangunan / Gedung -Mesin Peralatan a) -Lain-lain Sub Jumlah b....………… Rp ........ Kabupaten/Kota c.............. Rp ... ………….………… Rp . Faksimile f...... Rencana Investasi a.. Provinsi d..………… Rp ..………… Rp . Provinsi 5...... US$.………… (US$... Perkiraan Nilai Ekspor per tahun 8........………… Rp .... Alamat korespondensi/ perusahaan (kantor pusat) b..………… Rp . Bidang Usaha 6. E-mail 4... Kabupaten/Kota c.………… Rp . Alamat Kedudukan Perusahaan a.. …………...-2- 8. Produksi (Jenis dan Kapasitas) Jenis KBLI Satuan Kapasitas Kapasitas SEMULA MENJADI Pemasaran Per Tahun Jenis KBLI Satuan Kapasitas Ekspor (%) Ekspor (%) 7.... .....………… Rp.... Lokasi Proyek a. Nama perusahaan 2.………… Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp. 1 =Rp.. Modal Kerja (untuk 1 turn over) Jumlah a) US$.. harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ ....... ….... Alamat b......………… Rp .………… Rp.………… Rp ..) Rp...........

2... Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u... (m2/ha) (Sewa/beli) …... 2.. Tenaga Kerja Indonesia 11... sepanjang tidak bertentangan dengan atau masih dalam ketentuan. tetap berlaku sebagaimana adanya............………… Rp . Menteri Dalam Negeri.. 6..………… …...... Menteri Keuangan.. barang dan bahan Catatan : LAIN..... : 1... Gubernur Bank Indonesia. (m2/ha) (Sewa/beli) …. 3.. …….. Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra)...………… Rp ..... Menteri Lingkungan Hidup.. ....... Jadwal Waktu Penyelesaian Proyek 13.... Tembusan disampaikan kepada Yth........... ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA...... Orang (… L/… P) Rp ....Laba ditanam kembali ........ Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan......... 4..p........ Luas Tanah 10... Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum..................... 3. hak dan kewajiban sebagaimana telah ditetapkan dalam perizinan sebelumnya... Izin Prinsip Perubahan yang diterbitkan atas perubahan realisasi lokasi proyek sebagaimana telah ditetapkan dalam Izin Usaha/Izin Perluasan/Izin Usaha Perluasan ini. . 5... Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas pengimporan mesin.………… Rp ..………… Rp . 7.... Persetujuan atas perubahan yang dinyatakan dalam Izin Prinsip Perubahan ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Izin Prinsip Penanaman Modal/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal/Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan/Izin Perluasan Nomor .Modal Sendiri .Pinjaman  Pinjaman Dalam Negeri  Pinjaman Luar Negeri Jumlah 12. tanggal .………… Diberikan/Tidak diberikan Diberikan/Tidak diberikan dicantumkan catatan yang diperlukan terkait dengan perubahan produksi 1. Hal-hal lain yang tidak dinyatakan dalam Izin Prinsip Perubahan/Izin Usaha Perubahan ini.. dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) tahun wajib ditindaklanjuti dengan permohonan Izin Usaha Perubahan atas pelaksanaan kegiatan usaha di lokasi baru ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya.………… Rp...………… Rp ..LAIN : …...........………… Rp .... atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA..-3- 9... Orang (… L/… P) Rp .... Sumber Pembiayaan ..………… Rp...

Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi). 13. 12. 15. Gubernur yang bersangkutan. ttd. 17. Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). 9. 14. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM dan PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). 16. Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan). Bupati/Walikota yang bersangkutan. 10. Direktur Jenderal Bea dan Cukai.-4- 8. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. MUHAMAD CHATIB BASRI . 11. Direktur Jenderal Pajak. dan/atau Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM dan PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi).

LAMPIRAN II-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Perubahan Penanaman Modal Asing KOP SURAT (sesuai kewenangan)

IZIN PRINSIP PERUBAHAN PENANAMAN MODAL ASING Nomor : Nomor Perusahaan :

Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota, Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PERUBAHAN, sebagai berikut : 1. Nama Perusahaan (tentatif) 2. NPWP (bagi yang telah Badan Hukum Indonesia) 3. Alamat Kedudukan Perusahaan a. Alamat Korespondensi
(bagi yang belum Badan Hukum Indonesia)

: ……………………………………… : ……………………………………… : : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : : ……………………………………… : ……………………………………… : ………………………………………

(tentatif jika perusahaan belum berbadan hukum indonesia)

Alamat Kantor Pusat
(bagi yang telah Badan Hukum Indonesia)

b. Kabupaten/Kota c. Provinsi d. Telepon e. Faksimile f. E-mail
4. Lokasi Proyek a. Alamat b. Kabupaten/Kota c. Provinsi
dengan detail)

(bagi yang telah Badan Hukum Indonesia, alamat lokasi proyek harus dicantumkan

5. Rekomendasi/Izin Operasional
penerbit rekomendasi /izin operasional)

: ………………………………………

(jika dipersyaratkan, diisi dengan nomor, tanggal dan nama pemerintah/instansi

-2-

6. Perizinan yang akan diubah
(diisi dengan nomor/tanggal perizinan)

: ……………………………………… :

7. Keputusan para pemegang saham

(diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor, tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan, dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM - tentang modal perseroan pada butir c. dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup)

8. Data perubahan
KETENTUAN 1. Nama perusahaan (tentatif/definitif) 2. NPWP 3. Alamat Kedudukan Perusahaan a. Alamat korespondensi/ perusahaan (kantor pusat) b. Kabupaten/Kota c. Provinsi d. Telepon e. Faksimile f. E-mail 4. Lokasi Proyek a. Alamat b. Kabupaten/Kota c. Provinsi 5. Bidang Usaha 6. Produksi (Jenis dan Kapasitas) Jenis KBLI Satuan

: SEMULA MENJADI

Kapasitas

Kapasitas

Pemasaran Per Tahun Jenis KBLI Satuan Kapasitas

Ekspor (%)

Ekspor (%)

7. Perkiraan Nilai Ekspor per tahun 8. Rencana Investasi a. Modal Tetap -Pembelian dan Pematangan Tanah -Bangunan / Gedung -Mesin Peralatan a) -Lain-lain Sub Jumlah b. Modal Kerja (untuk 1 turn over) Jumlah

US$.

US$.

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… (US$. ……………) Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… (US$. …………...) Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

-3-

a)

Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp. harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ . 1 =Rp. …..

9. Luas Tanah 10. Tenaga Kerja Indonesia 11. Permodalan a. Sumber Pembiayaan - Modal Sendiri - Laba ditanam kembali - Pinjaman  Pinjaman Dalam Negeri  Pinjaman Luar Negeri Jumlah b. Modal Perseroan - Modal Dasar - Modal Ditempatkan - Modal Disetor c. Penyertaan Modal Perseroan Perusahaan Tertutup 1. Peserta Asing (…%)  Nama Negara asal  Nama Negara asal 2. Peserta Indonesia (…%)  Nama NPWP :  Nama NPWP : 3. Jumlah (100%)

…. (m2/ha) (Sewa/beli) …. Orang (… L/… P)

…. (m2/ha) (Sewa/beli) …. Orang (… L/… P)

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Rp/US$.………… Rp/US$.………… Rp/US$.…………

Perusahaan Terbuka (Tbk) Pengendali (…%) 1. Peserta Asing Nama Negara asal 2. Peserta Indonesia Nama NPWP : Bukan Pengendali (…%) Jumlah (100%)

Rp .................., Rp ..................,

Rp .................., Rp ..................,

Rp .................., Rp........………… Rp ..................,

Rp .................., Rp........………… Rp ..................,

-412. Jadwal Waktu Penyelesaian Proyek 13. Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas pengimporan mesin, barang dan bahan Catatan :
dicantumkan catatan yang diperlukan terkait dengan perubahan produksi dan penyertaan dalam modal perseroan

Diberikan/Tidak diberikan

Diberikan/Tidak diberikan

LAIN- LAIN : 1. Persetujuan atas perubahan yang dinyatakan dalam Izin Prinsip Perubahan ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Izin Prinsip Penanaman Modal/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal/Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan/Izin Perluasan Nomor .............. tanggal .............. 2. Izin Prinsip Perubahan yang diterbitkan atas perubahan realisasi lokasi proyek sebagaimana telah ditetapkan dalam Izin Usaha/Izin Perluasan/Izin Usaha Perluasan, dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) tahun wajib ditindaklanjuti dengan pengajuan permohonan Izin Usaha Perubahan atas pelaksanaan kegiatan usaha di lokasi baru ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. 3. Hal-hal lain yang tidak dinyatakan dalam Izin Prinsip Perubahan ini, sepanjang tidak bertentangan dengan atau masih dalam ketentuan, hak dan kewajiban sebagaimana telah ditetapkan Pemerintah dalam perizinan sebelumnya, tetap berlaku sebagaimana adanya. ……., ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK .............................................. Tembusan disampaikan kepada Yth. : 1. Menteri Dalam Negeri; 2. Menteri Keuangan; 3. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u.p. Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum; 4. Menteri Lingkungan Hidup; 5. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan; 6. Menteri Koperasi dan Pengusaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra); 7. Gubernur Bank Indonesia; 8. Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan); 9. Kepala Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing; 10. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi); 11. Direktur Jenderal Pajak; 12. Direktur Jenderal Bea dan Cukai; 13. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan; 14. Gubernur yang bersangkutan; 15. Bupati/Walikota yang bersangkutan; 16. Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP KPBPB/PTSP KEK);

-517. Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK); 18. Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK); 19. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing.

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI

LAMPIRAN II-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL

Bentuk Surat Penolakan Pemberian Izin Prinsip Perubahan/Izin Usaha Perubahan Penanaman Modal KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan)

Nomor Sifat Lampiran Perihal

: : : : Penolakan pemberian izin prinsip perubahan/ izin usaha perubahan PT.............

Jakarta,

Kepada Yth. Direksi PT. .................... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK/PDPPM/PDKPM* tanggal ...................... perihal permohonan izin prinsip perubahan/izin usaha perubahan penanaman modal* PT.................... dan memperhatikan: a. Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Di Bidang Penanaman Modal; b. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal; c. Izin Prinsip Penanaman Modal/Izin Usaha Penanaman Modal* Nomor ......... tanggal.......

...... 3......... ............. ...……..... 2.. MUHAMAD CHATIB BASRI ....... dst....... dengan alasan sebagai berikut: 1...... . ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA................. atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA .... ttd...-2- dengan ini kami menolak Izin Prinsip Perubahan/Izin Usaha Perubahan* di atas............. *) pilih salah satu KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA..........

.......E-mail 7........ Nomor & Tanggal Izin Prinsip PM 3.... : .............................................. a...................... Akte Pendirian dan Perubahannya (Nama Notaris.............................................. : ................................................ : .. : ................................................................................... : .............. Penanggungjawab Perusahaan Nama Alamat Tempat Tinggal Nomor Telepon/Faksimile Nomor KTP/IMTA a) : ............................................. Nama Perusahaan 2.......... ................... : ...... : . Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti (SIUP4)...........................E-mail 8.................. Bidang Usaha 4.......................LAMPIRAN III-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk formulir Izin Usaha/ Izin Perluasan (khusus bidang industri)/ Izin Usaha Perluasan/ Izin Usaha Penggabungan/ Izin Usaha Penjualan Langsung/ Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti/ Izin Usaha Jasa Survei/ Izin Usaha Jasa Konstruksi/ Pendaftaran (khusus di bidang kepariwisataan) FORMULIR IZIN USAHA/IZIN PERLUASAN (KHUSUS BIDANG INDUSTRI)/IZIN USAHA PERLUASAN/ IZIN USAHA PENGGABUNGAN/IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG/ IZIN USAHA PERUSAHAAN PERANTARA PERDAGANGAN PROPERTI/ IZIN USAHA JASA SURVEI/IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI/ PENDAFTARAN (KHUSUS DI BIDANG KEPARIWISATAAN)* I...........Faksimile ................ : ...................................... a) Diisi untuk Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL)....... Nomor dan Tanggal) b.................... : ......................... Pengesahan Menteri Hukum & HAM (Nomor dan Tanggal) 6.................................... : ................ : ........... Alamat Kantor Pusat ..... Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 5................ : .......... : .......... Alamat Lokasi Proyek/Pabrik ............................ : ...........................................Nomor Telepon ............. : ..................... : .............................................Faksimile ....................................Nomor Telepon ............. Izin Usaha Jasa Survei (SIUJS).................................................... Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK)dan Izin Usaha dibidang industri hanya untuk minuman beralkohol.......................................... : .............. : ............. KETERANGAN PEMOHON 1..

. 10.. Kapasitas Produksi dan Pemasaran Per Tahun : Jenis Barang/Jasa Satuan Kapasitas Ekspor (%) Keterangan kami telah siap …....... ….... REALISASI PROYEK menyatakan dengan sesungguhnya bahwa proyek produksi/operasi komersial dengan data sebagai berikut : 1.. .......... Saat Mulai Berproduksi/Operasi Bulan Tahun : US$ …….. …….. Modal Pinjaman Jumlah : : : : ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… .....……. Penggunaan Tanah*) *) pilih salah satu : …… m2/ha milik sendiri menggunakan proyek terdahulu sewa 6. Kemampuan Keuangan c) c) Diisi untuk Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) II.. Laba yang Ditanam Kembali c..... Modal Sendiri b......……..-2- 9...Mesin & Peralatan : ……………………………… . Kualifikasi Nomor Subbidang/bagian Kode subbidang Kemampuan Dasar Tahun Nilai (juta Rp) d) Diisi hanya untuk Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) disesuaikan dengan Sertifikasi Badan Usaha (SBU) 2... Investasi Proyek (Menggunakan Mata Uang sesuai IP) a.. : ..........Pembelian & Pematangan Tanah : ……………………………… ........ ……… ……… Klasifikasi/Kualifikasi Bidang Usaha d): Klasifikasi No... Jumlah (a+b) : ……………………………… 5......Bangunan / Gedung : ……………………………… .. Nama Penanggung Jawab Teknik b) b) Diisi untuk Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) : ... : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… 4..........…….. Modal Tetap : ……………………………… ................……… ……… ……… …….... ... Nilai Ekspor per tahun 3........Lain – Lain : ……………………………… Sub Jumlah : ……………………………… b.. Modal Kerja (untuk 1 turn over) : ……………………………… c........……… …. …... Sumber Pembiayaan a.

.... Relasi-relasi baik dari instansi : ……………………………… pemerintah maupun swasta yang mempergunakan jasa-jasa perusahaan 10. dengan ini menyatakan : 1.. Modal Ditempatkan c.. Nama Nomor sertifikat Lembaga penerbit sertifikat b.. . lampirkan perjanjian agen/partner dan kerjasamanya) a.....PT...Tenaga Ahli c.. …………. …………...PERNYATAAN Bahwa saya. Tenaga Ahli (Diisi untuk Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti (SIUP4) dan Izin Usaha Jasa Survei (SIUJS)) a. Hubungan dalam Survei/SIUJS) rangka kerjasama (Dengan perusahaan/jasa di luar negeri koresponden/perwakilan/jika ada. Izin Usaha Jasa 9.. …………. Modal Disetor 8... ………….. …………. …………... Tenaga Profesional . : Komisaris Direksi .. Modal Dasar b... (Diisi untuk Indonesia (L/P) ………….... …………... …………. ………….. ………….... …………......... Tenaga Kerja Langsung Jumlah : : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… : : : : : : : : : : Asing (L/P) …………..Manager ... Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup.... Keanggotaan dalam asosiasi : ……………………………… perusahaan jasa di Indonesia dan di luar negeri b.. Nama Nomor sertifikat Lembaga penerbit sertifikat III....... …………. Modal Perseroan a. dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT ..Koperasi .-3- 7. …………. Pimpinan Perusahaan .. …………... : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… ..... …………. Tenaga Kerja a.. Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat. nama : ………………………. …………. : Pimpinan b...

000. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan. e) Direktur/Pimpinan Kawasan Industri Yang membuat pernyataan. c.20…. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan . Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan. Direktur Utama. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan. b. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan. ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya.. b. d. dilengkapi dengan: a.. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya. tanda tangan Jabatan dan cap Kawasan Industri e) bagi perusahaan yang berlokasi di Kawasan Industri ………………………… Nama terang. tanda tangan Jabatan dan cap perusahaan Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya. .satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan.-4- 2..………. dan c. Meterai Rp.………………………… Nama terang.6. ………………………….. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas. Mengetahui/Menyetujui. dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a.

Rekaman Izin Lingkungan untuk perusahaan yang telah memiliki AMDAL dan UKL-UPL. Rekaman NPWP perusahaan. 6. Untuk permohonan Izin Perluasan (khusus dibidang industri)/ Izin Usaha Perluasan ditambah persyaratan : 12. 2. Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. d) Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan. e) Rekaman perjanjian pinjam pakai. investasi dan sumber pembiayaan dari izin-izin usaha yang pernah dimiliki. 9. Rekapitulasi jenis dan kapasitas produksi. menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa. . 3. Rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM serta akta perubahannya dengan persetujuan/pemberitahuan perubahannya. Hasil pemeriksaan lapangan (bila diperlukan). 4. Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan instansi teknis terkait dan peraturan daerah setempat. Rekaman perizinan yang dimiliki berupa Pendaftaran/ Izin Prinsip/ Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Usaha/ Izin Dinas/ Kementerian terkait.-5- LAMPIRAN PERMOHONAN IZIN USAHA/ IZIN PERLUASAN (KHUSUS DIBIDANG INDUSTRI)/IZIN USAHA PERLUASAN/ IZIN USAHA MERGER/ PENDAFTARAN (KHUSUS DIBIDANG KEPARIWISATAAN) : 1. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. 11. b) Rekaman sertifikat Hak atas tanah. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) triwulan terakhir. 7. 5. Rekaman dokumen dan persetujuan/pengesahan Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) atau Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL) atau Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL). Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan berupa : a) Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan. c) Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB). bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. 8. 10.

2. Rekaman kontrak kerjasama atau surat penunjukan (apabila perusahaan mendapat barang/jasa dari perusahaan lain/produsen/supplier). 11. c) Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB). 7. 8. 5. 10. Rekomendasi dari Kementerian Perdagangan. 12. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) triwulan terakhir. Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan berupa : a) Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan. Rancangan program kompensasi mitra usaha. Rekaman NPWP perusahaan. e) Rekaman perjanjian pinjam pakai. Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan daerah setempat. 9. Rekaman Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) untuk gudang yang ditandatangani oleh pimpinan perusahaan. menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa. b) Rekaman sertifikat Hak atas tanah. 14. 13. Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA dan pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar untuk pimpinan/penanggung jawab perusahaan . 16. Rekaman neraca perusahaan .-6- LAMPIRAN PERMOHONAN IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG: 1. dan peraturan perusahaan. bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. Asli SIUPL Sementara. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. Rekaman perizinan yang dimiliki berupa pendaftaran/ Izin Prinsip/ Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Dinas/Kementerian terkait. Rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM serta akta perubahannya dengan persetujuan/pemberitahuan perubahannya. . 4. Rekaman Surat Izin atau surat pendaftaran lainnya dari instansi teknis untuk jenis barang tertentu sesuai dengan peraturan perundang-undangan. 6. Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. d) Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan. Untuk permohonan SIUPL Tetap ditambah persyaratan : 15. kode etik. 3.

b) Rekaman ijazah pendidikan terakhir/tertinggi. 8. 15. 18. Rekaman Tanda Daftar Perusahaan (TDP) kantor pusat. e) Rekaman KTP bagi WNI/IMTA bagi WNA. 12. Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan berupa : a) Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan. 5. 14. 17. 11. Rekaman neraca perusahaan. Rekaman akta notaris pembukaan kantor cabang/perwakilan. bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. 20. Daftar surveyor pada kantor cabang. c) rekaman sertifikasi profesi dari asosiasi terkait. Rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM serta akta perubahannya dengan persetujuan/pemberitahuan perubahannya. 6. Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. e) Rekaman perjanjian pinjam pakai. Daftar tenaga ahli 5 (lima) orang yang dilengkapi dengan: a) Surat pernyataan sebagai surveyor dan tidak bekerja pada perusahaan lain di atas kertas bermeterai cukup. Asli Izin Usaha Jasa Survei . 2. d) Daftar riwayat hidup. Rekaman NPWP perusahaan. Rekaman Tanda Daftar Perusahaan (TDP) kantor pusat . Rekaman KTP bagi WNI/Paspor bagi WNA. 19. Rekaman Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) untuk gudang yang ditandatangani oleh pimpinan perusahaan. 3. Rekaman IUJS kantor pusat yang telah dilegalisir. menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. b) Rekaman sertifikat Hak atas tanah. Hasil pemeriksaan lapangan (bila diperlukan). d) Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan. Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA dan pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar untuk pimpinan/penanggung jawab perusahaan. Rekaman perizinan yang dimiliki berupa pendaftaran/ Izin Prinsip/ Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Dinas/Kementerian terkait. . c) Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB). 4. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) triwulan terakhir. Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan daerah setempat. 10.-7- LAMPIRAN PERMOHONAN IZIN USAHA JASA SURVEI: 1. 9. Untuk permohonan perpanjangan IUJS ditambah persyaratan : 13. Untuk permohonan IUJS Kantor cabang dilengkapi: 16. 7.

Asli IUP4 . Rekaman Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) yang ditandatangani oleh pimpinan perusahaan. Rekaman TDP Kantor pusat. 10. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. Rekaman NPWP perusahaan. 2.-8- LAMPIRAN PERMOHONAN IZIN USAHA PERUSAHAAN PERANTARA PERDAGANGAN PROPERTI (IUP4): 1. c) Rekaman sertifikasi profesi dari asosiasi terkait. 16. Daftar tenaga ahli paling sedikit 2 (dua) orang bagi kantor pusat dan paling sedikit 1 (satu) orang bagi kantor cabang yang dilengkapi dengan: a) Surat pernyataan sebagai tenaga ahli di bidang perantara perdagangan properti dan tidak bekerja pada perusahaan lain yang sejenis. 3. e) Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA. Untuk permohonan Perpanjangan/Pendaftaran Ulang IUP4 ditambah persyaratan : 13. Hasil pemeriksaan lapangan (bila diperlukan). e) Rekaman perjanjian pinjam pakai. Rekaman neraca perusahaan. b) Rekaman ijazah pendidikan terakhir/tertinggi. 12. 15. 7. Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA dan pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar untuk pimpinan/penanggung jawab perusahaan . 14. d) Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan. 6. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir. c) Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB). menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa. Rekaman domisili kantor pusat. 5. Rekaman perizinan yang dimiliki berupa pendaftaran/ Izin Prinsip/ Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Dinas/Kementerian terkait. 9. 8. Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan berupa : a) Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan. di atas meterai cukup. Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan daerah setempat. . 11. Rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM serta akta perubahannya dengan persetujuan/pemberitahuan perubahannya. Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. b) Rekaman sertifikat Hak atas tanah. d) Daftar riwayat hidup. 4.

Rekaman Tanda Daftar Perusahaan (TDP) kantor pusat.-9- Untuk permohonan IUP4 Kantor cabang dilengkapi: 17. Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA dan pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar untuk pimpinan perusahaan. Rekaman dokumen pembukaan kantor cabang. Daftar tenaga kerja ahli pada kantor cabang. 18. 21. 20. . 19. Rekaman IUP4.

13. 5. 3. 4. 16. Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan berupa : a) Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan. Rekaman Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) untuk gudang. Asli IUJK. menunjukan identitas asli disertai dengan rekaman melampirkan identitas pemberi dan penerima kuasa. Rekaman neraca perusahaan. 14. Rekaman domisili kantor pusat. Rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM serta akta perubahannya dengan persetujuan/pemberitahuan perubahannya. 11. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) triwulan terakhir. 8. 12. Rekaman SBU (Sertifikat Badan Usaha) yang telah diregistrasi oleh Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi (LPJK). d) Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan. bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. 10. Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan daerah setempat. Untuk permohonan perpanjangan IUJK ditambah persyaratan : 15. 9. Hasil pemeriksaan lapangan (bila diperlukan).. Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. 7. . 2. Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA dan pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar untuk pimpinan/penanggung jawab perusahaan. Rekaman NPWP perusahaan. Rekaman perizinan yang dimiliki berupa pendaftaran/ Izin Prinsip/ Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Dinas/Kementerian terkait.10 - LAMPIRAN PERMOHONAN IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI: 1. e) Rekaman perjanjian pinjam pakai. Data Badan Usaha atau company profile. 6. c) Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB). b) Rekaman sertifikat Hak atas tanah.

kabupaten/kota. Aspek 1. 4. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) a. Diisi sesuai dengan perizinan yang akan diajukan untuk izin usahanya beserta tanggalnya. Diisi sesuai dengan bidang usaha yang tercantum dalam surat persetujuan/izin prinsip penanaman modal. kecamatan. Diisi dengan nomor dan tanggal pengesahan/persetujuan/pemberitahuan dari Menteri Hukum dan HAM. tempat/tanggal lahir. KETERANGAN PEMOHON No. Nomor & Tanggal Pendaftaran/Izin Prinsip PM Bidang Usaha 3. Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK)dan Izin Usaha dibidang industri hanya untuk minuman beralkohol) 9. nomor faksimile dan e-mail. kelurahan. dan notaris yang mengeluarkan. 2. Nama Perusahaan Keterangan Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan dan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. nomor kode pos. Pengesahan/Persetujuan/ Pemberitahuan Alamat Kantor Pusat 5 6. Diisi sesuai dengan nama penanggungjawab teknik yang tercantum dalam SBU (sertifikasi badan usaha). Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri dari nama jalan. 7. tanggal. Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti (SIUP4). kelurahan. kabupaten/kota.11 - PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN USAHA/ IZIN PERLUASAN (KHUSUS DIBIDANG INDUSTRI)/ IZIN USAHA PERLUASAN/ IZIN USAHA PENGGABUNGAN/IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG (SIUPL)/ IZIN USAHA PERUSAHAAN PERANTARA PERDAGANGAN PROPERTI (SIUP4)/ IZIN USAHA JASA SURVEI (SIUJS)/IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI( IUJK)/ PENDAFTARAN (KHUSUS DIBIDANG KEPARIWISATAAN) I. nomor telepon. Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Terdaftar dari Direktorat Jenderal Pajak. Kementerian Keuangan. provinsi.. Alamat Lokasi Proyek/Pabrik *) 8. nomor telepon. Izin Usaha Jasa Survei (SIUJS). nomor faksimile dan e-mail sesuai dengan alamat yang tercantum dalam NPWP atau Surat Keterangan Domisili alamat kantor pusat. nama jalan. Akta Pendirian dan perubahannya b. nomor telepon. nomor kode pos. Diisi dengan nama gedung perkantoran. Diisi sesuai nama salah satu direksi yang bertanggung jawab atas kinerja perusahaan (tercantum dalam akta susunan direksi perseroan) disertai alamat tempat tinggal. Diisi sesuai dengan nomor akta. dan nomor faksimile sesuai dengan yang tercantum dalam identitas. Nama Penanggungjawab perusahaan (Diisi untuk Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL). kecamatan. provinsi. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. Nama Penanggungjawab teknik Diisi untuk Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) .

Diisi berdasarkan realisasi ekspor dalam mata uang Dolar Amerika Serikat (US$). Nilai Ekspor per tahun Saat Mulai Berproduksi/operasi Investasi Proyek (US$ / Rp) 4.  Mesin & peralatan : diisi nilai kepemilikan atas mesin dan suku cadang yang terkait langsung dalam proses produksi. Kemampuan Keuangan Diisi untuk Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) Diisi sesuai dengan kemampuan keuangan perusahaan yang tercantum dalam SBU (sertifikasi badan usaha). kendaraan operasional. 4. Modal tetap: untuk perhitungan dalam jangka waktu 1(satu) tahun  Pembelian & pematangan tanah: diisi nilai kepemilikan hak atas tanah. REALISASI PROYEK No.  diisi dengan konversi satuan atas jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun. . 1.  Lain-lain: diisi nilai peralatan/ perlengkapan yang tidak terkait langsung dalam proses produksi seperti komputer. furniture. *) Keterangan (khusus untuk bidang usaha industri): Jika tidak berlokasi di kawasan industri. Kolom keterangan: diisi keterangan tambahan tentang jenis barang yang diproduksi atau kesetaraan konversi satuan. Klasifikasi/kualifikasi bidang usaha (Diisi hanya untuk Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) 2. alat tulis kantor. Diisi dengan bulan dan tahun perusahaan mulai berproduksi (saat melakukan trial produksi) atau beroperasi. dll.  Bangunan/gedung: diisi nilai kepemilikan hak atas bangunan. Kolom jenis barang/jasa: diisi jenis barang yang diproduksi/kegiatan jasa sesuai dengan realisasi. Nilai realisasi investasi untuk a.12 - 10. 3. 2. tidak lagi ada ketersediaan lahan di kawasan industri. 3. Diisi sesuai dengan isian pada halaman belakang SBU (sertifikasi badan usaha).. atau termasuk bidang-bidang yang dikecualikan dalam Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2009 Pasal 7 huruf a dan b atau melampirkan surat dari Menteri Perindustrian tentang izin untuk tidak berlokasi di kawasan industri. Aspek Kapasitas produksi dan pemasaran per tahun Keterangan 1. II. Kolom satuan:  diisi dengan konversi satuan atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun. Kolom kapasitas: diisi jumlah kapasitas terpasang atas mesin dalam setahun/jumlah omzet dalam setahun. perusahaan harus menyertakan surat keterangan dari Kementerian Perindustrian/dinas terkait bahwa di lokasi tersebut tidak terdapat kawasan industri.

Laba yang ditanam kembali: hanya diisi untuk proyek perluasan sesuai nilai laba yang ditanam kembali oleh perusahaan. Modal Dasar: diisi dengan keseluruhan nilai perusahaan. b. c. a. terdahulu atau sewa. Modal Perseroan 8. Modal sendiri: diisi dengan realisasi modal saham yang disetor oleh para pemegang saham untuk pelaksanaan kegiatan penanaman modal. yaitu seberapa besar perusahaan tersebut dapat dinilai berdasarkan permodalannya sesuai dengan Pasal 4 yang tercantum dalam akta perseroan. b. Relasi/klien perusahaan baik dari instansi pemerintah maupun swasta yang menggunakan jasa perusahaan. Modal kerja: untuk perhitungan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan yang terdiri dari gaji karyawan. Tenaga Kerja Asing: diisi dengan jumlah tenaga kerja asing yang telah memperoleh Izin Mempekerjakan Tenaga Asing (IMTA) (laki-laki dan perempuan). b. dll. Sumber Pembiayaan 7. Modal Ditempatkan: diisi dengan kesanggupan para pemegang saham untuk menanamkan modalnya di dalam perseroan sesuai dengan Pasal 4 yang tercantum dalam akta perseroan. biaya air. Penggunaan Tanah b.13 - 5. biaya listrik. a. a. Hubungan dalam rangka kerjasama (Diisi untuk Izin Usaha Jasa Survei (SIUJS)) (Dengan perusahaan/jasa di luar negeri koresponden/perwakilan/jika ada. lampirkan perjanjian agen/partner dan kerjasamanya) a. Tenaga Kerja 9. Diisi total tanah yang digunakan (dalam m2 atau ha) >> Dipilih salah satu apakah tanah merupakan milik sendiri. menggunakan proyek 6. b. biaya telepon. Modal Pinjaman: diisi dengan besarnya modal pinjaman yang diterima dari luar negeri maupun dalam negeri dalam bentuk valuta asing ataupun Rupiah (Rp). Modal Disetor: diisi dengan modal perseroan yang telah disetor ke dalam perusahaan sesuai dengan Pasal 4 yang tercantum dalam akta perseroan. Diisi keanggotaan perusahaan dalam asosiasi terkait dengan jasa Survei. Tenaga Kerja Indonesia: diisi dengan jumlah tenaga kerja Indonesia (laki-laki dan perempuan). .. c.

14 - 10. Tenaga Ahli (Diisi untuk Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti (SIUP4) dan Izin Usaha Jasa Survei/SIUJS) Diisi data-data tenaga ahli yang dipekerjakan. ttd.. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. MUHAMAD CHATIB BASRI .

Provinsi . permohonan tersebut telah memenuhi syaratsyarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan..…...…. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah... dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan ...... 4....... 2... yang bergerak di bidang usaha .. b..…....….. Undang-Undang ... * PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI KEPALA BKPM atau Kepala Daerah atau Kepala Instansi Menimbang : a.. Pembinaan dan Pengembangan Industri.…..... Tahun . 5....….LAMPIRAN III-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Penanaman Modal Dalam Negeri KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) NOMOR : TENTANG IZIN USAHA . . 3.............….. dengan lokasi di Kabupaten/Kota . Peraturan Pemerintah ...….. tanggal ...... (Tentang KEK atau BPKPBPB). bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a.... Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 1986 tentang Kewenangan Pengaturan..…......…... ...... atas pelaksanaan Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal Nomor... * *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis sebagaimana tercantum pada Peraturan Kepala BKPM Nomor 5 Tahun 2013 Pasal 33 Mengingat : 1.. . Pemerintahan Daerah Provinsi...... Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota...…..... perlu menerbitkan Keputusan Kepala BKPM atau Gubernur/Bupati/Walikota tentang Izin Usaha .... bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal . Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal. atas nama PT. (Kementerian teknis terkait).….....

......... Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3.......…....... 10...... Pengesahan/Persetujuan/ : No.............…......................................... .-26................ Nomor perusahaan 5....... Kantor Pusat Telepon/Faksimile b.................... Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal......... Peraturan Daerah/Gubernur/Bupati/Walikota Nomor . ......... : . (Tentang Pendelegasian Kewenangan)........ : No.......... Bidang Usaha 4... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal............. NPWP 6. : .. 7...…..... 7....... 8......................... (Tentang Pedoman Penerbitan Izin Usaha .... Tahun ...... tanggal ..... Alamat a.................... (khusus bagi bidang usaha industri) .. Lokasi Proyek*** Telepon/Faksimile : ..... Penanggung jawab Perusahaan** Catatan: **) khusus untuk izin usaha dibidang industri hanya untuk minuman beralkohol) : ........... : ..).................... ....…............... Akta pendirian dan kepada perusahaan : .......... Peraturan Daerah Nomor ..................... Nomor .... (Tentang Penunjukan Administrator KEK).. MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA : : Memberikan Izin Usaha ..….............…..... 11........................................... Peraturan Menteri Teknis .......... Nama Perusahaan 2...... : ... perubahannya b.......…......... a.. : .. tanggal … oleh Notaris…......... : .. 9..............….. Catatan: ***) Lokasi perusahaan berada di luar kawasan industri karena .......* penanaman modal dalam negeri: 1.............. (Tentang Pembentukan SKPD)....... Peraturan Presiden Nomor .................................

. ton (untuk satuan produksi bukan ton.. Jenis dan kapasitas produksi terpasang/jenis jasa per tahun: Jenis Barang/Jasa ........ Jumlah b..................Bangunan dan gedung ..Perusahaan dapat melaksanakan diversifikasi produk dalam lingkup industri …… ......Setara . dibidang usaha selain industri melakukan penambahan bidang usaha baru. 9 .... atau penambahan kapasitas produksi dari kapasitas yang di izinkan di lokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya atau dilokasi lain 2.................... …......Melaksanakan kemitraan (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra)........... atau US$...Pembelian dan pematangan tanah .. m2/ha KEDUA : Mewajibkan perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk mentaati ketentuan sebagai berikut : 1................) ekspor Keterangan: ****) ..... Modal Kerja (untuk 1 turn over/3 bulan) c... Satuan …........ ….....….................... Modal Tetap ...... KBLI ........ Tenaga Kerja Indonesia 11...Sub.Orang (.... Pemasaran (bila ada ekspor) ...Mesin dan peralatan ................................…P) : . ...... Investasi (Rp.: .......) : a. .....…L/. Kapasitas Keterangan …...Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan ...….. …....) ................................. ...... Mengajukan izin perluasan : a.Jenis produksi tidak termasuk yang wajib ekspor.............. Penggunaan Tanah : ….......... : . dibidang usaha industri melakukan peningkatan kapasitas produksi untuk jenis produk berdasarkan Klasifikasi baku lapangan usaha indonesia (KBLI) yang sama lebih besar dari 30 % (tiga puluh persen) dari kapasitas izin dilakukan dilokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya b. …....-38...... Jumlah 10. Melaksanakan semua ketentuan yang tercantum dalam dokumen AMDAL/RKL-RPL atau UKL-UPL (atau melaksanakan kegiatan pengelolaan pemantauan lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan yang berlaku)........... % ( ............... **** b.. : ….......... a... sedangkan untuk jasa dalam Rp.Lain-lain ........... : : : : : …..

Untuk melaksanakan kegiatan pembelian/penjualan dalam negeri dan ekspor dengan mengikuti ketentuan yang berlaku (atau untuk melaksanakan kegiatan usaha ………… dengan mengikuti ketentuan yang berlaku). b. . Sejak perusahaan berproduksi/beroperasi bulan …. kepada : a. MENTERI . Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan.. Menteri . KEEMPAT : KELIMA : Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. (kementerian teknis terkait).q. Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi.... : 1. Kepala BKPM c. dan seterusnya selama perusahaan masih melakukan kegiatan usaha (atau sesuai dengan ketentuan perundang-undangan)... dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. d.-43. Kepala PDPPM. atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA ……………………………………….. Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan (semester) dengan periode laporan sebagai berikut: 1) Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada akhir bulan Juli tahun yang bersangkutan. Kepala PDKPM.. c.. Untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek/tempat usaha yang bersangkutan. 2. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Usaha dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi). 2) Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada akhir bulan Januari tahun berikutnya. 3.n.. 2.. KETIGA : Izin Usaha ………… bagi perusahaan penanaman modal dalam negeri ini berlaku : 1. Tembusan disampaikan kepada Yth. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri). Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.... dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

8. MUHAMAD CHATIB BASRI .-53. 9. ttd. Kepala Kantor Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing. 7. 5. Direktur Jenderal Bea dan Cukai. 10. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing. Kepala BKPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota atau PTSP KPBPB atau PTSP KEK). 4. Direktur Jenderal Pajak. Kepala PDPPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). 11. Gubernur yang bersangkutan. Kepala PDKPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM atau PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi). KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. 6.

bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a....... dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan .. 4...…....….... (Kementerian teknis terkait).....…... (Kementerian teknis terkait). bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal .. dengan lokasi di Kabupaten/Kota .... Pemerintahan Daerah Provinsi. yang bergerak di bidang usaha .LAMPIRAN III-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Penanaman Modal Asing KOP SURAT BKPM RI atau BPKPBPB atau Administrator KEK NOMOR : TENTANG IZIN USAHA ... 6. atas nama PT.... Tahun . tanggal ...* *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis sebagaimana tercantum pada Peraturan Kepala BKPM Nomor 5 Tahun 2013 Pasal 33). 2...…..... Mengingat : 1...... 5......... 7.. (Kementerian teknis terkait).…...….. .….. Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota.....…...... Peraturan Pemerintah ... Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. Provinsi . ... 3......…...….. atas pelaksanaan Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal Nomor . Pembinaan dan Pengembangan Industri... Undang-Undang .. Keputusan Presiden .. permohonan tersebut telah memenuhi syaratsyarat sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan........ perlu menerbitkan Keputusan Kepala BKPM atau Kepala KEPALA BPKPBPB atau Administrator KEK tentang Izin Usaha .…... b.* PENANAMAN MODAL ASING KEPALA BKPM atau KEPALA BPKPBPB atau Administrator KEK Menimbang : a.. Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1994 tentang Pemilikan Saham Dalam Perusahaan Yang Didirikan Dalam Rangka Penanaman Modal Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 83 Tahun 2001............ Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal...…. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 1986 tentang Kewenangan Pengaturan.

.. NPWP 6......................... (khusus bagi bidang usaha industri) 8........................ a......................... 3........... Jenis dan kapasitas produksi terpasang/jenis jasa per tahun: Jenis Barang/Jasa KBLI Satuan Kapasitas Keterangan ......... : ........................................ 9. 11.......... : ..... : ...... Nomor perusahaan 5............................................................................ .. (Kementerian teknis terkait)...................... a........................... **** b.. Akta pendirian dan : ..….. : Nomor...... Peraturan Menteri .............................. Penanggung jawab Perusahaan ** Catatan: **) khusus untuk izin usaha dibidang industri hanya untuk minuman beralkohol) 7................... Alamat a. 10....…................ Pemasaran (bila ada ekspor) ............................... perubahannya b..... ... Lokasi Proyek*** Telepon/Faksimile : ...........Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal........... tanggal .... tanggal … oleh Notaris….. : .... : . Nama Perusahaan 2...…......... …...... % ( .. (Pelimpahan/Pendelegasian dari Kementerian teknis terkait)..... Pengesahan/Persetujuan/ : Nomor ......... MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA : : Memberikan Izin Usaha … kepada perusahaan penanaman modal asing : 1.….......... Kantor Pusat Telepon/Faksimile b..) ekspor ...... …... : .. 12.......... Catatan: ***) Lokasi perusahaan berada di luar kawasan industri karena ........... : ..... Bidang Usaha 4.. Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal...................... Peraturan Menteri ........... Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012.......... Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM : ....-28......

.Sub. …........Melaksanakan kemitraan (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra) 9 ........... Tenaga Kerja Indonesia 11..Bangunan dan gedung .... Jumlah b.......... .Jenis produksi tidak termasuk yang wajib ekspor .... b.......... Kepala BKPM c.....…P) : ... c....Lain-lain ... atau penambahan kapasitas produksi dari kapasitas yang di izinkan di lokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya atau dilokasi lain 2...Pembelian dan pematangan tanah . : .......... Melaksanakan semua ketentuan yang tercantum dalam dokumen AMDAL/RKL-RPL atau UKL-UPL (atau melaksanakan kegiatan pengelolaan pemantauan lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan yang berlaku)...... Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan (semester) dengan periode laporan sebagai berikut: 1) Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada akhir bulan Juli tahun yang bersangkutan.. dibidang usaha industri melakukan peningkatan kapasitas produksi untuk jenis produk berdasarkan Klasifikasi baku lapangan usaha indonesia (KBLI) yang sama lebih besar dari 30 % (tiga puluh persen) dari kapasitas izin dilakukan dilokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya b..... Investasi (Rp......... m2/ha Mewajibkan perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk mentaati ketentuan sebagai berikut : 1. 3....... 2) Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada akhir bulan Januari tahun berikutnya.. Kepala PDKPM................ Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal..... atau US$. Kepala PDPPM... kepada : a.. ….......Orang (...Perusahaan dapat melaksanakan diversifikasi produk dalam lingkup industri …… ..........…L/......) ................ : : : : : …... ... atau US$) a. ton (untuk satuan produksi bukan ton.. Modal Tetap ............Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan .. …. Jumlah 10...-3Keterangan: ****) ....... Mengajukan izin perluasan : a. sedangkan untuk jasa dalam Rp... …...Setara ..q...... : …......Mesin dan peralatan ............. Modal Kerja (untuk 1 turn over/3 bulan) c............. Penggunaan Tanah KEDUA : : …........ dibidang usaha selain industri melakukan penambahan bidang usaha baru..

-4d. dan seterusnya selama perusahaan masih melakukan kegiatan usaha (atau sesuai dengan ketentuan perundang-undangan). 7. 9. Gubernur yang bersangkutan. Kepala PDPPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM atau PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota). Kepala Kantor Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing.. 8.. (kementerian teknis terkait). dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku... Untuk melaksanakan kegiatan pembelian/penjualan dalam negeri dan ekspor dengan mengikuti ketentuan yang berlaku (atau untuk melaksanakan kegiatan usaha …. 2. 3... Kepala PDKPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM atau PDPPM/ instansi penyelenggara PTSP di provinsi)... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 2. . dengan mengikuti ketentuan yang berlaku). Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing.. Untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek/tempat usaha yang bersangkutan. atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK ………………………………………. 11. MENTERI . dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Sejak perusahaan berproduksi/beroperasi bulan …. Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. Menteri ..... Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi.. Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan. 4.. KEEMPAT : KELIMA : Tembusan disampaikan kepada Yth. 3. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Usaha dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi).. : 1. Direktur Jenderal Bea dan Cukai. 6. 5.. Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri). 10.n. Direktur Jenderal Pajak. Direktur Jenderal Teknis yang bersangkutan.. KETIGA : Izin Usaha ….. bagi perusahaan penanaman modal asing ini berlaku : 1. Kepala BKPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota atau PTSP KPBPB atau PTSP KEK).

-5- KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI .

......................................................................... : . Penanggung jawab Perusahaan Nama : .......................... Jabatan : ................... Nomor Telepon/Faksimile : ..................................................…....................................................................... : ..................................................................................... tanggal ………........................... tanggal ............... dengan ini diberitahukan bahwa kami dapat memberikan Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Sementara Penanaman Modal Asing/Dalam Negeri kepada: Nama Perusahaan Bidang Usaha KBLI NPWP Alamat Kantor Pusat Nomor Telepon Nomor Faksimile Lokasi : .................................... : ....................... : Penjualan langsung melalui jaringan pemasaran yang dikembangkan mitra usaha (Direct Selling) : 00000 : ................................................ : ............... Kementerian Perdagangan Republik Indonesia Nomor………........................................................................................................................ Alamat tempat tinggal : .................... .............................. Pas photo 4x6 ....LAMPIRAN III-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Sementara KOP SURAT BKPM NOMOR : TENTANG SURAT IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG (SIUPL) SEMENTARA KEPALA BKPM Sehubungan dengan permohonan Saudara/i untuk mendapatkan Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Sementara dan berdasarkan Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal Nomor.......................... Berita Acara Pemeriksaan/ Survey Lokasi Perusahaan MLM tanggal ……….........…............................................................................................................ serta Surat Rekomendasi Penerbitan SIUPL Sementara dari Direktur Bina Usaha Perdagangan-Ditjen Perdagangan Dalam Negeri.....................

.. BPOM/Kemenkes/ Keterangan Instansi Teknis ....... Memberikan keterangan lisan dan tertulis perihal produk/barang dan/atau jasa yang dijual dengan cara penjualan langsung dan keterangan lainnya kepada calon Tenaga Penjual/Mitra Usaha dan konsumen sesuai dengan keterangan pada berkas permohonan SIUPL yang disampaikan kepada kami. Tenaga kerja Indonesia : …..................... 3..................... orang (…....... Dilarang melakukan kegiatan : a. Menyampaikan laporan kegiatan setiap 6 (enam) bulan sekali (semester) kepada BKPM.. Menjual dan/atau memasarkan barang dan/atau jasa dengan sistem penjualan langsung untuk barang dan/atau jasa yang tidak tercantum dalam SIUPL...... P) Jenis barang dagangan : Jenis Barang Nomor Pendaft............ yang dikaitkan dengan penghimpunan dana ..... e........... Sesuai Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen : Memberikan kompensasi ganti rugi.………….. d.... maka Perusahaan wajib memenuhi ketentuan sebagai berikut : 1.... b. pemakaian dan pemanfaatan produk yang dipasarkan akibat kesalahan perusahaan yang dibuktikan dengan perjanjian....... 5. Berdasarkan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 32/MDAG/PER/8/2008 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 47/MDAG/PER/9/2009 tentang Penyelenggaraan Kegiatan Usaha Perdagangan dengan Sistem Penjualan Langsung dan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 55/M-DAG/PER/10/2009 tentang Pendelegasian Wewenang Penerbitan Surat Izin Usaha Penjualan Langsung Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal... Menjual dan/atau memasarkan barang yang pada label produknya tidak tercantum nama perusahaan yang memasarkan dengan sistem penjualan langsung.......................... Menjual barang dan/atau jasa yang tidak mempunyai tanda daftar dari instansi teknis yang berwenang khususnya bagi barang dan/atau jasa yang wajib terdaftar menurut ketentuan perundang-undangan.. atas kerugian kepada konsumen akibat penggunaan.........-2Investasi (Rp/ US$) : …………………............... .. bonus.......... 4.. Menjamin mutu dan pelayanan purna jual kepada konsumen atas barang dan/atau jasa yang dijual.. - 6.. ........... ..... L /….............. Memberikan komisi............ ... Memberikan rekaman surat izin teknis terkait yang baru untuk jenis barang yang sudah habis masa berlakunya.................. dan penghargaan lainnya kepada para Mitra Usaha berdasarkan hasil kegiatan penjualan produk barang dan/atau jasa.... 2. Usaha perdagangan masyarakat.............. c... Menjual dan/atau memasarkan barang dan/atau jasa yang tidak tercantum dalam SIUPL diluar sistem penjualan langsung............ ....

Gubernur yang bersangkutan. 7. Direktur Jenderal Pajak. 3. 5. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. Menteri Perdagangan. MUHAMAD CHATIB BASRI . Kepala PDPPM. Menarik dan/atau mendapatkan keuntungan melalui iuran keanggotaan atau pendaftaran sebagai mitra usaha secara tidak wajar. : 1. Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. 6. ……………………………………… Tembusan disampaikan kepada Yth.-3f. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Direktur Bina Usaha Perdagangan. Saudara sudah harus mengajukan permohonan meningkatkan menjadi Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Tetap 30 (tiga puluh) hari kerja atau paling lambat 14 (empat belas) hari kerja sebelum berakhir masa berlakunya.n. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Dalam jangka waktu selambat-lambatnya 1 (satu) tahun sejak dikeluarkannya surat ini. Kepala PDKPM. 4. ttd. 2. Izin Usaha Sementara ini menjadi batal dengan sendirinya apabila Saudara tidak menyampaikan permohonan peningkatan Izin Usaha dalam waktu yang telah ditentukan tersebut.

4. perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal tentang Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Tetap. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. tanggal ………... Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota... b. yang bergerak di bidang usaha penjualan langsung melalui jaringan pemasaran yang dikembangkan mitra usaha (Direct Selling).LAMPIRAN III-E PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Tetap KOP SURAT BKPM NOMOR : TENTANG SURAT IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG (SIUPL) TETAP KEPALA BKPM Menimbang : a. ………. Bedrijfsreglementerings Ordonantie 1934 (Staatblads Tahun 1938 Nomor 86)... Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1994 tentang Pemilikan Saham Dalam Perusahaan Yang Didirikan Dalam Rangka Penanaman Modal Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 83 Tahun 2001. serta Surat Rekomendasi No.. Pemerintahan Daerah Provinsi. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a. Undang-Undang Nomor Penanaman Modal. Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal No. 2. Berita Acara Pemeriksaan/Survey Lokasi Perusahaan MLM tanggal . Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012. ... Mengingat : 1.. tanggal ………. 25 Tahun 2007 tentang 3. bahwa berdasarkan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Tetap.. permohonan tersebut telah memenuhi syaratsyarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan... 5.. atas nama PT.... ……….. ………..

Telepon No....-26.....tanggal ...............tanggal .................... : ......... Alamat Kantor Pusat No.Akta pendirian dan perubahannya Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3. 8... : .. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal... : Nomor ............. ................ 7.............. 4... Bidang Usaha : Penjualan langsung melalui jaringan pemasaran yang dikembangkan mitra usaha (Direct Selling) : 00000 : .... NPWP 6................... Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 55/MDAG/PER/10/2009 tentang Pendelegasian Wewenang Penerbitan Surat Izin Usaha Penjualan Langsung Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal.................. oleh Notaris .. KBLI 5............... Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal. Nama Perusahaan 2.........Pengesahan/Persetujuan/ : Nomor. : ... MEMUTUSKAN Menetapkan : PERTAMA : Memberikan Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Tetap kepada perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri*: 1......... : ................................ Faksmile *) pilih salah satu .......

............ m2/ha Mewajibkan kepada perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk menaati ketentuan sebagai berikut : 1..... …........................ Penanggung jawab Perusahaan a....... BPOM/Kemenkes/ Instansi Teknis ....L /............... ......... …...... Alamat tempat tinggal d. Jenis barang/ jasa dagangan Jenis Barang Nomor Pendaft............. Modal Tetap ....... Mengajukan izin perubahan... ........ .................. .... …....... Investasi (Rp/US$) a....................Bangunan dan gedung .......... Jumlah Keterangan .......... : : : …......................... No Telp dan Fax : : : : ........... jika perusahaan melakukan penambahan jenis barang/jasa dagangan. Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan sekali (semester) kepada BKPM... : : : : : : ….......-37...... …...... 3. …..........................................................Mesin & peralatan .................... Pas photo 4x6 8. Jumlah b. 10......... . orang (......Pembelian dan pematangan tanah ....... Modal Kerja c...... Jabatan c.................. ........... ....... 9 ............... Penggunaan Tanah KEDUA : : ................................................ ..................... Tenaga Kerja Indonesia 11.........Lain-lain Sub..............................P) : ....... 2............... Memberikan rekaman surat izin teknis terkait atau surat pendaftaran dari Badan POM/Kemkes RI yang baru untuk jenis barang yang sudah habis masa berlakunya............ Nama b.........

5. Menjual dan/atau memasarkan barang dan/atau jasa yang tidak tercantum dalam SIUPL diluar sistem penjualan langsung. Menjual dan/atau memasarkan barang dan/atau jasa dengan sistem penjualan langsung untuk barang dan/atau jasa yang tidak tercantum dalam SIUPL. Memberikan komisi. d. f. Selama perusahaan menjalankan kegiatan usahanya dan wajib melakukan pendaftaran ulang setiap 5 (lima) tahun. KETIGA : Surat Izin Usaha Penjualan Langsung (SIUPL) Tetap ini berlaku : 1.-44. pemakaian dan pemanfaatan produk yang dipasarkan akibat kesalahan perusahaan yang dibuktikan dengan perjanjian. b. . e. Untuk melaksanakan kegiatan usaha sistem penjualan langsung dengan mengikuti ketentuan yang berlaku. dan penghargaan lainnya kepada para Mitra Usaha berdasarkan hasil kegiatan penjualan produk barang dan/atau jasa. Menjual dan/atau memasarkan barang yang pada label produknya tidak tercantum nama perusahaan yang memasarkan dengan sistem penjualan langsung. Menjual barang dan/atau jasa yang tidak mempunyai tanda daftar dari instansi teknis yang berwenang khususnya bagi barang dan/atau jasa yang wajib terdaftar menurut ketentuan perundang-undangan. Memberikan keterangan lisan dan tertulis perihal produk/barang dan/atau jasa yang dijual dengan cara penjualan langsung dan keterangan lainnya kepada calon Tenaga Penjual/Mitra Usaha dan konsumen sesuai dengan keterangan pada berkas permohonan SIUPL yang disampaikan kepada kami. Menjamin mutu dan pelayanan purna jual kepada konsumen atas barang dan/atau jasa yang dijual. Sesuai Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen : Memberikan kompensasi ganti rugi. dengan Menarik dan/atau mendapatkan keuntungan melalui iuran keanggotaan atau pendaftaran sebagai mitra usaha secara tidak wajar. - 7. 6. c. atas kerugian kepada konsumen akibat penggunaan. 2. Usaha perdagangan yang dikaitkan penghimpunan dana masyarakat. bonus. Dilarang melakukan kegiatan : a.

KEEMPAT : Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi.-53.n. 2. Tembusan disampaikan kepada Yth. Direktur Jenderal Pajak. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. ………………………………………………. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. Menteri Perdagangan.. 3. dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. MUHAMAD CHATIB BASRI . Gubernur yang bersangkutan. Kepala PDKPM. 6. KELIMA : Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. : 1. 7. 5. Direktur Bina Usaha Perdagangan. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 4. Kepala PDPPM. ttd. Untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek usaha yang bersangkutan. Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan.

…........... .…......... . tanggal . permohonan tersebut telah memenuhi syaratsyarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan.. Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. tanggal . (perpanjangan atas proyek yang telah mendapatkan izin dari Kementerian perdagangan) atas nama PT. b.Tahun .... bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a.. Bedrijfsreglementerings Ordonantie (Staatblads Tahun 1938 Nomor 86). Mengingat : 1.LAMPIRAN III-F PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Jasa Survei/ Izin Usaha Jasa Survei Perpanjangan KOP SURAT BKPM NOMOR : TENTANG IZIN USAHA JASA SURVEI/IZIN USAHA JASA SURVEI PERPANJANGAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI KEPALA BKPM Menimbang : a.….... 4.. bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal ..…....…. yang bergerak di bidang usaha . Undang-undang Nomor Penanaman Modal. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah... Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal........…. Pemerintahan Daerah Provinsi. Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012....dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan/Semester ......atas pelaksanaan Izin Prinsip Penanaman Modal No.... dan Surat Izin Usaha Jasa Survei No.... 2.. .... perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal tentang Izin Usaha Jasa Survei. 25 Tahun Tahun 2007 1934 tentang 3..... 5.…. .

......................... NPWP 6............ Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.......... tanggal .………....... Nomor Perusahaan 5......... Kantor Pusat Telepon/Faksimile b........ 4... 7.............. 8.................. : No.... : ..... Alamat a.......Pengesahan/Persetujuan/ : No.... ...... …………... c... .................. MEMUTUSKAN Menetapkan : PERTAMA : Memberikan Izin Usaha Jasa Survei kepada perusahaan penanaman modal dalam negeri: 1....... : : ..... …………......……….. : ......Akta pendirian dan perubahannya Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3...... Kantor cabang Telepon/Faksimile : .... Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 01/MDAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Di Bidang Penanaman Modal................. Nama Perusahaan 2..... oleh Notaris ........... b..................... Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 14/MDAG/PER/3/2006 tentang Ketentuan dan Tata Cara Penerbitan Surat Izin Usaha Jasa Survei... .. .. : .. : .………..... …………..............................-2- 6..... tanggal ............ Bidang Usaha : Jasa survei: a........ : ........................

........... Jenis dan kapasitas per tahun : Jenis Jasa KBLI Satuan ....... : : : ................ Perusahaan usaha jasa survei tidak diperkenankan melakukan kegiatan di bidang industri (produksi).... Modal Tetap . ................... . .................. m2/ha Mewajibkan kepada perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk menaati ketentuan sebagai berikut : 1................... ... dan perdagangan umum................. Investasi (Rp) a.................... .... pertambangan. ........... Penggunaan Tanah KEDUA : Kapasitas .. ........... .................... Jabatan c.. : .... ........... Modal Kerja c....... ................... ... Tenaga Kerja 11.... asuransi. ...-3- 7.Mesin & peralatan . maritim/pelayaran.... Penanggung jawab Perusahaan a...............Pembelian dan pematangan tanah ..... Nama b. Jumlah b....................... No Telepon dan Faksimile : : : : .......................................................Bangunan dan gedung ........... ................. .. ...................... ... Pas photo 4x6 8......................L/…P) : ............ ........... : : : : : : ............ ..................................Lain-lain Sub.......... Jumlah 10................ ................... orang(................ 9 ............. Alamat tempat tinggal d...........

Kepala PDPPM. c. dan bertanggung jawab. Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri). Kepala PDKPM. 3. Untuk melaksanakan kegiatan usaha jasa survei dan berlaku di seluruh Wilayah Republik Indonesia sesuai dengan bidang survei yang dimiliki. obyektif. b. 2. 3. yang dituangkan dalam laporan survei (survei report) atau sertifikat inspeksi (inspection certification) harus jujur. tidak memihak (independen). dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan. KETIGA : Izin Usaha Jasa Survei perusahaan penanaman modal dalam negeri ini berlaku : 1. Selama 5 (lima) tahun sejak tanggal ditetapkan dan dapat diperpanjang. Melaksanakan kegiatan pengelolaan dan pemantauan lingkungan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. . Untuk pemakaian tempat penyimpanan yang berada dalam tempat usaha yang bersangkutan. 4. KEEMPAT : Apabila ketentuan dalam Keputusan ini tidak dipenuhi. Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan sekali (semester) kepada : a.-4- 2. Pemilik Izin Usaha Jasa Survei dalam melaksanakan tugas dan memberikan pendapatnya. Pengendalian Pelaksanaan d. Deputi Bidang Penanaman Modal. sepanjang izin usahanya masih berlaku dan mengikuti ketentuan dan tata cara yang berlaku terkait dengan jasa survei.

Direktur Jenderal Pajak. 5. 2.n. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. MUHAMAD CHATIB BASRI . Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 6. Kepala PDPPM. ttd. Menteri Perdagangan. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. …………………………………………… Tembusan disampaikan kepada Yth.-5KELIMA : Keputusan ini dapat diubah apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. 4. Kepala PDKPM. Gubernur yang bersangkutan. : 1. 3.

.....…... Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah.... dengan lokasi di Kabupaten/Kota ..... perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal tentang Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti... Undang-Undang Nomor Penanaman Modal.….. .... bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a... tanggal . b.. Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012.. ... 2.….... 4......... Tahun ... Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota.…....LAMPIRAN III-G PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti/ Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti Perpanjangan KOP SURAT BKPM NOMOR : TENTANG IZIN USAHA PERUSAHAAN PERANTARA PERDAGANGAN PROPERTI/ IZIN USAHA PERUSAHAAN PERANTARA PERDAGANGAN PROPERTI PERPANJANGAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI KEPALA BKPM Menimbang : a.. ..... tanggal ..dan Surat Izin Usaha Perantara Perdagangan Properti No... Pemerintahan Daerah Provinsi...…. (perpanjangan atas proyek yang telah mendapatkan izin dari Kementerian perdagangan) atas nama PT.......…. Mengingat : 1...…. ......…... atas pelaksanaan Izin Prinsip Penanaman Modal No. 25 Tahun Tahun 2007 1934 tentang 3...…... dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan/Semester . Permohonan tersebut telah memenuhi syarat-syarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan.. Provinsi .... yang bergerak di bidang usaha .. bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal . Bedrijfsreglementerings Ordonantie (Staatblads Tahun 1938 Nomor 86).

........... Jasa pemasaran properti e.......... Jasa penelitian dan pengkajian properti d........ NPWP 6. tanggal .................... : : : : : 4..... Kantor cabang Telepon/Faksimile ….. Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal................ Alamat a..... 2........... ..... …............. 7... Jasa sewa menyewa properti c..... Bidang Usaha : a................ …... .............….. kepada perusahaan penanaman modal dalam negeri : 1.Pengesahan/Persetujuan/ : No.......... ... Nama Perusahaan : ..... MEMUTUSKAN Menetapkan : PERTAMA : Memberikan Izin Usaha ..... tanggal ........-25........ Jasa jual beli properti b.... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal............. Jasa konsultasi dan penyebaran informasi properti : …... ......... Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 01/MDAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Di Bidang Penanaman Modal. …....................... oleh perubahannya Notaris ..... Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3. : …. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 33/MDAG/PER/8/2008 tentang Perusahaan Perantara Perdagangan Properti... 8......Akta pendirian dan : No. Kantor Pusat Telepon/Faksimile b.................... Nomor perusahaan 5.......... 6.............

......... Pas photo 4x6 8....... m2/ha Mewajibkan kepada perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk menaati ketentuan sebagai berikut : 1...................... ............................... ......... Penggunaan Tanah KEDUA : Kapasitas ...................... Tenaga Kerja 11.... Modal Tetap ....... Jumlah b....... .. orang(............... Modal Kerja c................. : : : : : : .......................... . .............. No Telepon dan Faksimile : : : : ......... .............. Alamat tempat tinggal d...... ..Pembelian dan pematangan tanah .. 9 ...................... Penanggung jawab Perusahaan a................. ..................L/…P) : ... .......................... .... 2.......... Investasi (Rp) a.. Nama b........................................ : .......... .. Melaksanakan kegiatan pengelolaan dan pemantauan lingkungan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.............. .. .........Lain-lain Sub.......... : : : .... Jumlah 10............. ...................................-37......... Jabatan c.............Bangunan dan gedung ..... . .... ..................... ....................Mesin & peralatan ... ............. Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan (semester) dengan periode laporan sebagai berikut: 1) Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada akhir bulan Juli tahun yang bersangkutan...... Jenis dan kapasitas per tahun : Jenis Jasa KBLI Satuan .......

Untuk melaksanakan kegiatan usaha perantara perdagangan properti dan berlaku di seluruh Wilayah Republik Indonesia dengan mengikuti ketentuan yang berlaku. Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi. Kepala PDKPM. 6. Tembusan disampaikan kepada Yth. MUHAMAD CHATIB BASRI .n. Gubernur yang bersangkutan. dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. Kepala PDPPM. …………………………………………. KEEMPAT : KELIMA : Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. Menteri Perdagangan. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. Kepala BKPM c.q. Direktur Jenderal Pajak. Kepala PDKPM. 2. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 2. Kepala PDPPM. KETIGA : Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Property perusahaan penanaman modal dalam negeri ini berlaku : 1. 5. Selama 5 (lima) tahun sejak tanggal ditetapkan dan dapat diperpanjang. d. b. Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri). Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. 4. : 1. Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. 3. ttd.-4- 2) Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada akhir bulan Januari tahun berikutnya. kepada : a. c.

.... dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan/Semester .. b... Undang-Undang Nomor Penanaman Modal. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a.. ..... 25 Tahun 2007 tentang 3.. Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2000 tentang Usaha dan Peran Masyarakat Jasa Konstruksi sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 92 Tahun 2010. yang bergerak di bidang usaha ...…..…..... ....…... atas nama PT.. Tahun . permohonan tersebut telah memenuhi syarat-syarat sesuai peraturan perundang-undangan.. perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal tentang Izin Usaha Jasa Konstruksi Perusahaan Penanaman Modal Asing.….. bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal ..LAMPIRAN III-H PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Jasa Konstruksi Penanaman Modal Asing KOP SURAT BKPM NOMOR : TENTANG IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI PENANAMAN MODAL ASING KEPALA BKPM Menimbang : a...…. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1999 tentang Jasa Konstruksi. atas pelaksanaan Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal Nomor….... 2... dan Sertifikat Badan Usaha Nomor .….... Mengingat : 1. tanggal ….

.....Akta pendirian dan oleh perubahannya Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3............. tanggal .......Pengesahan/Persetujuan/ : Nomor ... ...... kepada : .............. NPWP : . Pemerintahan Daerah Provinsi.... Nama Perusahaan 2......................... Notaris .. Bidang Usaha 4...... Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012..... Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor 24/PRT/M/2009 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Pekerjaan Umum Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Di Bidang Penanaman Modal.. Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal...... Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. NKP 5....... tanggal ......... 9.......... 8...... : .. 5... : Nomor . 6.... MEMUTUSKAN Menetapkan : PERTAMA : Memberikan Izin Usaha Jasa Konstruksi perusahaan penanaman modal asing: 1.. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah..............-2- 4.......... Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1994 tentang Pemilikan Saham Dalam Perusahaan Yang Didirikan Dalam Rangka Penanaman Modal Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 83 Tahun 2001. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal. 7......... : .... .......

...... .............. ........... : . . Jabatan c............ ....................Bangunan dan gedung .................. ..................-36................................................................................. : : ... Kemampuan Keuangan (KK) : Rp.............. Klasifikasi/Kualifikasi Bidang Usaha : Klasifikasi Subbidang/bagian subbidang Kemampuan Dasar Tahun Nilai (juta Rp) No........................ : ........Pembelian dan pematangan tanah ...................................... orang(........................... No Telepon dan Faksimile : : : : ................. .............. Modal Tetap .............L/…P) : .........Mesin dan peralatan .... Jumlah 12.... m2/ha ........ Nama b.... Penggunaan Tanah : : : ..... : : : : : : .......... ............. 10........................... Investasi (Rp atau US$) a..... Jumlah b.............. Kualifikasi Nomor Kode 11 ..................... Nama Penanggung Jawab Teknik : ... ..... Modal Kerja c............... ............... 9........ Pas photo 4x6 8...Lain-lain Sub............. Tenaga Kerja 13..... Alamat tempat tinggal d.............. Penanggung jawab Perusahaan a.. Alamat Kantor Pusat Telepon/Faksimile 7....

KETIGA : KEEMPAT : KELIMA : KEENAM : . Melaksanakan kegiatan pengelolaan dan dan pemantauan lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan yang berlaku. BKPM. 2. Izin Usaha Jasa Konstruksi perusahaan penanaman modal asing ini: 1. Kepala Badan Pembinaan Konstruksi. d. Kepala PDKPM. b. 2. dapat diperpanjang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Kementerian Pekerjaan Umum. berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal ditetapkan. 2.-4- KEDUA : Mewajibkan kepada perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk menaati ketentuan sebagai berikut : 1. Keputusan ini dapat diubah apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Izin Usaha Jasa Konstruksi perusahaan penanaman modal asing ini dapat dipergunakan untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek yang bersangkutan. Apabila ketentuan dalam Keputusan ini tidak dipenuhi. Kepala PDPPM. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. Menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) setiap 6 (enam) bulan sekali (semester) kepada: a. perusahaan dapat dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. hanya dapat digunakan untuk usaha jasa konstruksi sesuai klasifikasi sebagaimana tercantum dalam Bagian Pertama Butir (10) dan kualifikasi ……. c.

Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. 4. 2. ………………………………………………. Tembusan disampaikan kepada Yth. Direktur Jenderal Pajak. 3. : 1. MENTERI PEKERJAAN UMUM KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 6.-5- KETUJUH : Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Kepala Badan Pembinaan Konstruksi. Kepala PDPPM. Kepala PDKPM. Gubernur yang bersangkutan.n. Kementerian Pekerjaan Umum. Menteri Pekerjaan Umum. 5. MUHAMAD CHATIB BASRI . KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. ttd.

.…..LAMPIRAN III-I PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Perluasan (Khusus di bidang industri)/ Izin Usaha Perluasan KOP SURAT INSTANSI (Sesuai Kewenangannya) NOMOR : TENTANG IZIN PERLUASAN (Khusus di Bidang Industri)/IZIN USAHA PERLUASAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/ PENANAMAN MODAL ASING* KEPALA BKPM atau PDPPM atau PDKPM Menimbang : a.…. permohonan tersebut telah memenuhi syarat-syarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan.. yang bergerak di bidang usaha .…. bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal .. .….. perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal tentang Izin Perluasan/Izin Usaha Perluasan..…. Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1994 tentang Pemilikan Saham Dalam Perusahaan Yang Didirikan Dalam Rangka Penanaman Modal Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 83 Tahun 2001.......... Pembinaan dan Pengembangan Industri.... 2.…. tanggal .. 4.….........…. Provinsi ..... 25 Tahun 2007 tentang b....... Undang-Undang . dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan/Semester . Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 1986 tentang Kewenangan Pengaturan. Undang-Undang Nomor Penanaman Modal.. atas pelaksanaan Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal No... 3......... .. Mengingat : 1. dengan lokasi di Kabupaten/ Kota . Tahun .. atas nama PT.. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a. (Kementerian teknis terkait)..…....…. *) pilih salah satu .......

.... Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012... Pemerintahan Daerah Provinsi.. 9...... Notaris : Nomor...................... ... (Pelimpahan/pendelegasian dari Kementerian teknis terkait)......... Nama Perusahaan 2........ 12..…..... Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota........ 2..….......... Peraturan terkait)...... Nomor perusahaan 5. MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA : : Memberikan Izin Perluasan/ Izin Usaha Perluasan kepada perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri: 1..........Akta pendirian dan oleh perubahannya .. Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal....... Bidang Usaha 4................ 10...... Keputusan terkait).............. NPWP 6........ (Kementerian teknis terkait)... Peraturan Menteri . : …........…. : Nomor ....….............. 8......... (Kementerian (Kementerian teknis teknis 6. ...........Pengesahan/Persetujuan/ Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3. 11... Penanggung jawab Perusahaan ** : ….. Memperhatikan : 1..... 7... tanggal . : …... Peraturan Menteri .... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal......... Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. tanggal ...................................... Izin Usaha .. Pemerintah Presiden ........... : ….... ................. : . Izin Usaha .-25..

........Orang (... Pemasaran (bila ada ekspor) .. ton (untuk satuan produksi bukan ton...................... Lokasi Proyek*** Telepon/Faksimile : : : : …. ….... ….. a... : ........... …........ Jenis dan kapasitas produksi terpasang/jenis jasa per tahun: Jenis Barang/Jasa KBLI Satuan Kapasitas Keterangan ............................................... % ( .... ............Perusahaan dapat melaksanakan diversifikasi produk dalam lingkup industri …… .................................. Modal Kerja (untuk 1 turn over/3 bulan) c........ …........ (khusus bagi bidang usaha industri) 8......... ….......................... : : : : : …........ ….... : …. Jumlah 10.....Sub. ... Alamat a.Melaksanakan kemitraan (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra) 9 ...........….......... m2/ha KEDUA : Mewajibkan perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk mentaati ketentuan sebagai berikut : 1..-3Catatan: **) khusus untuk izin usaha dibidang industri hanya untuk minuman beralkohol) 7....... Modal Tetap .. atau US$............…L/...... : ........ Tenaga Kerja Indonesia 11...Lain-lain ........ ......) ekspor Keterangan: ****) .........…..... …............................) ...Jenis produksi tidak termasuk yang wajib ekspor ..........Mesin dan peralatan ......... dibidang usaha industri melakukan peningkatan kapasitas produksi untuk jenis produk berdasarkan Klasifikasi baku lapangan usaha indonesia (KBLI) yang sama lebih besar dari 30 % (tiga puluh persen) dari kapasitas izin dilakukan dilokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya. Catatan: ***) Lokasi perusahaan berada di luar kawasan industri karena ............... **** b.....Setara ..... Mengajukan izin perluasan : a.......... Investasi (Rp atau US$) : a... sedangkan untuk jasa dalam Rp............ Penggunaan Tanah : …... Jumlah b..Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan .............Bangunan dan gedung ............... Kantor Pusat Telepon/Faksimile b....…P) : ....... ….................Pembelian dan pematangan tanah ........ …..........

KETIGA : Izin Perluasan/ Izin Usaha Perluasan bagi perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri ini berlaku : 1. Kepala PDPPM.. dengan mengikuti ketentuan yang berlaku).….-4usaha selain industri melakukan penambahan bidang usaha baru. b. b. Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri).. Kepala BKPM c.. Melaksanakan semua ketentuan yang tercantum dalam dokumen AMDAL/RKL-RPL atau UKL-UPL (atau melaksanakan kegiatan pengelolaan pemantauan lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan yang berlaku). d. atau penambahan kapasitas produksi dari kapasitas yang di izinkan di lokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya atau dilokasi lain 2. Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi.q. kepada : a. 2) Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada akhir bulan Januari tahun berikutnya. Untuk melaksanakan kegiatan pembelian/penjualan dalam negeri dan ekspor dengan mengikuti ketentuan yang berlaku (atau untuk melaksanakan kegiatan usaha .. Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan (semester) dengan periode laporan sebagai berikut: 1) Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada akhir bulan Juli tahun yang bersangkutan. dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. 3. 3. Kepala PDKPM. 2. Untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek/tempat usaha yang bersangkutan. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.. dan seterusnya selama perusahaan masih melakukan kegiatan usaha (atau sesuai dengan ketentuan Perundang-undangan). Sejak perusahaan berproduksi/beroperasi bulan ….. c. dibidang KEEMPAT : .

.. Kepala PDPPM... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA............. Kepala PDKPM. MENTERI .... Menteri ...n..... : 1... 4.... 6...-5- KELIMA : Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan..... 7.. 3.... Direktur Jenderal Teknis yang bersangkutan.. 2...... .. (kementerian teknis terkait). Ditetapkan di Pada Tanggal : : a. Direktur Jenderal Pajak.. Tembusan disampaikan kepada Yth.. 5.... Kepala BKPM... Gubernur yang bersangkutan... atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA . dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

.......... Sumber Pembiayaan Sumber Pembiayaan Modal Sendiri Laba ditanam kembali Modal Pinjaman Jumlah Satuan IUT Sebelumnya Tambahan (Perluasan) Menjadi a..... atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA . Kapasitas Produksi Jenis Produksi/Jasa Satuan IUT Sebelumnya Tambahan (Perluasan) Menjadi b. No...... a Investasi Investasi Proyek Modal Tetap Pembelian/pematangan tanah Bangunan/gedung Mesin/peralatan dan suku cadang Lain.. MENTERI . No..... a... ttd. a........ tanggal : ...... c.... b.. No. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... ....lain Sub jumlah Modal Kerja Jumlah Satuan IUT Sebelumnya Tambahan (Perluasan) Menjadi b c.-6Lampiran Izin Perluasan/Izin Usaha Perluasan No.....n....... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. MUHAMAD CHATIB BASRI .................

Telepon e. dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. Faksimile f. sebagai berikut : 1. Alamat b. E-mail 4. Alamat Kantor Pusat : ……………………………………… : ……………………………………… : : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… b. Lokasi Proyek a. tanggal dan nama pemerintah/instansi 6. Nama Perusahaan 2. Provinsi d. Rekomendasi/Izin Operasional penerbit rekomendasi /izin operasional) (alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail) (jika dipersyaratkan. Kabupaten/Kota c. Pemerintahan Daerah Provinsi. Provinsi 5. NPWP 3.LAMPIRAN III-J PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Perubahan KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN USAHA PERUBAHAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/ PENANAMAN MODAL ASING* Nomor Nomor Perusahaan : : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ……… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. Kabupaten/Kota c. Alamat Kedudukan Perusahaan a. diisi dengan nomor. Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN USAHA PERUBAHAN. Perizinan yang akan diubah (diisi dengan nomor/tanggal perizinan) : ……………………………………… *) pilih salah satu .

. Provinsi 2....... a.LAIN : 1.... 2.. Kepala PDKPM.... tetap berlaku sebagaimana adanya. 2.. Lokasi Proyek a.. Direktur Jenderal Pajak.. Kabupaten/ Kota c. % ( . Gubernur yang bersangkutan..) ekspor dicantumkan catatan yang diperlukan terkait dengan perubahan produksi LAIN...... 7..-2- 7.. MENTERI ... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA........ Persetujuan atas perubahan yang dinyatakan dalam Izin Usaha Perubahan ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan/Izin Perluasan Nomor .....: ... Pemasaran (bila ada . Alamat b...... atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA …………………………………… Tembusan disampaikan kepada Yth..a.. % ( .... tanggal .... Jenis dan Kapasitas produksi terpasang/ jenis jasa pertahun : SEMULA MENJADI Jenis KBLI Satuan Kapasitas Keterangan Jenis KBLI Satuan Kapasitas Keterangan b. Kepala PDPPM.. (kementerian teknis terkait). Hal-hal lain yang tidak dinyatakan dalam Izin Usaha Perubahan ini.. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. 6....... Kepala BKPM. 3.. Data perubahan KETENTUAN 1........... : 1. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... 5..) ekspor ekspor) 3. Masa berlaku izin usaha catatan : ..... ttd.. MUHAMAD CHATIB BASRI ...: . Menteri ........ sepanjang tidak bertentangan dengan atau masih dalam ketentuan. hak dan kewajiban sebagaimana telah ditetapkan dalam perizinan sebelumnya.......n.. 4.

bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal . Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1994 tentang Pemilikan Saham Dalam Perusahaan Yang Didirikan Dalam Rangka Penanaman Modal Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 83 Tahun 2001... dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan/Semester . b....... tanggal ..…..... Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal... *) pilih salah satu ............... atas pelaksanaan Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal No...…. atas nama PT.…..... bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a. Undang-Undang ...... perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal/ Gubernur/ Bupati/ Walikota/Kepala BPKPBPB/ Administrator KEK* tentang Izin Usaha Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal (Merger). 2... .. (Kementerian teknis terkait).…. Mengingat : 1. dengan lokasi di Kabupaten/Kota ... yang bergerak di bidang usaha . Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 1986 tentang Kewenangan Pengaturan...…. .. Pembinaan dan Pengembangan Industri. Provinsi . 3....…..…..…...….LAMPIRAN III-K PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) NOMOR : TENTANG IZIN USAHA PENGGABUNGAN PERUSAHAAN PENANAMAN MODAL PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/ PENANAMAN MODAL ASING* (Kepala BKPM atau Kepala Daerah atau Kepala Instansi) Menimbang : a........…...... permohonan tersebut telah memenuhi syarat-syarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan.... Tahun .. 4.

......... tanggal . 7..…................ Pengesahan/Persetujuan/ Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3........................... Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota.... 8... tanggal … oleh Notaris…........ Akta pendirian dan : .......... : ... Pemerintahan Daerah Provinsi... : .................. Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012.................... perubahannya : No........................ Nama Perusahaan 2........ : .......... Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah........ b. Peraturan Pemerintah .. Lokasi Proyek*** : ..... Bidang Usaha 4..…........... ... . MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA : : Memberikan Izin Usaha Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal (Merger) kepada perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri: 1... : No. Catatan: **) khusus untuk izin usaha dibidang industri hanya untuk minuman beralkohol) 7.....…............... ............. a.......-25............ Peraturan Menteri ........ NPWP 6...... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal. : ..... Nomor perusahaan 5..... 6. Penanggung jawab Perusahaan ** : . 9.. 11.................. ... Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal...... (Kementerian teknis terkait)........................... : .. (Kementerian teknis terkait).…............... Keputusan Presiden ............... Alamat a.......................... (Kementerian teknis terkait)...... (Pelimpahan/pendelegasian dari Kementerian teknis terkait)............ Peraturan Menteri .................................... 12........ Kantor Pusat Telepon/Faksimile b.. 10...

........... ..... Investasi (Rp atau US$) a.. a.Mesin & peralatan ........... .. Catatan: ***) Lokasi perusahaan berada di luar kawasan industri karena .. Jumlah 10....) .......................…...... ….........................................Orang (....... atau US$.Setara ........Perusahaan dapat melaksanakan diversifikasi produk dalam lingkup industri …… ...... Jenis dan kapasitas produksi terpasang/jenis jasa per tahun: Jenis Barang/Jasa KBLI Satuan Kapasitas Keterangan .... …............. …....... ….. Tenaga Kerja Indonesia 11... : …. sedangkan untuk jasa dalam Rp.... dibidang usaha industri melakukan peningkatan kapasitas produksi untuk jenis produk berdasarkan Klasifikasi baku lapangan usaha indonesia (KBLI) yang sama lebih besar dari 30 % (tiga puluh persen) dari kapasitas izin dilakukan dilokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya b....................................... % ( .....Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan ...... Pemasaran (bila ada ekspor) . Modal Kerja (untuk 1 turn over/3 bulan) c....... Mengajukan izin perluasan : a.............Melaksanakan kemitraan (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra) 9 .-3Telepon/Faksimile : ..... Jumlah b...Sub................................... **** b...... m2/ha Mewajibkan perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk mentaati ketentuan sebagai berikut : 1....... ..... atau penambahan kapasitas produksi dari kapasitas yang di izinkan di lokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya atau dilokasi lain 2..….…L/........ : ... Modal Tetap .) ekspor Keterangan: ****) .... Penggunaan Tanah KEDUA : : ….............. : ... dibidang usaha selain industri melakukan penambahan bidang usaha baru.…P) : ..Bangunan dan gedung . (khusus bagi bidang usaha industri) 8.................. ton (untuk satuan produksi bukan ton. …...... : : : : : ….........Jenis produksi tidak termasuk yang wajib ekspor ..... Melaksanakan semua ketentuan yang tercantum dalam dokumen AMDAL/RKL-RPL atau UKL-UPL (atau melaksanakan kegiatan pengelolaan pemantauan lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan yang berlaku).........Lain-lain ...... ….............Pembelian dan pematangan tanah .....

MENTERI . Sejak perusahaan berproduksi/beroperasi bulan ….n.. dengan mengikuti ketentuan yang berlaku).. 2. : 1. dan seterusnya selama perusahaan masih melakukan kegiatan usaha... Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan. kepada : a. b. Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan (semester) dengan periode laporan sebagai berikut: 1) Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada akhir bulan Juli tahun yang bersangkutan. dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.-4- 3. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal....q. d. c. KETIGA : Izin Usaha Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal (Merger) bagi perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri ini berlaku : 1. 2) Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada akhir bulan Januari tahun berikutnya.... Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri)... Untuk melaksanakan kegiatan pembelian/penjualan dalam negeri dan ekspor dengan mengikuti ketentuan yang berlaku (atau untuk melaksanakan kegiatan usaha ….. atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA …………………………………… KEEMPAT : KELIMA : Tembusan disampaikan kepada Yth. 3. Kepala PDKPM. Menteri . Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi. . Ditetapkan di : Pada Tanggal : a. Kepala BKPM c. Kepala PDPPM. dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. Untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek/tempat usaha yang bersangkutan.. (Kementerian teknis terkait)..

3. 4. Gubernur yang bersangkutan. Kepala PDPPM. 6.-52. 5. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan. Kepala PDKPM. ttd. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Direktur Jenderal Pajak. MUHAMAD CHATIB BASRI .

..* PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/ PENANAMAN MODAL ASING** (Kepala BKPM atau Kepala Daerah atau Kepala Instansi) Menimbang : a....... Tahun ......…..... dan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) Triwulan . 3.......…...…. .... 5. Provinsi .….. dengan lokasi di Kabupaten/Kota ....…..…..... tanggal ....... Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. atas nama PT.. 2.….........LAMPIRAN III-L PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Tanda Daftar Usaha KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) NOMOR : TENTANG TANDA DAFTAR USAHA .....….. * Mengingat : 1.….. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 1986 tentang Kewenangan Pengaturan...... yang bergerak di bidang usaha . Pemerintahan Daerah Provinsi.…...... (Kementerian teknis terkait)..….. bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan yang diterima tanggal .... Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1994 tentang Pemilikan Saham Dalam Perusahaan Yang Didirikan Dalam Rangka Penanaman Modal Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 83 Tahun 2001. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a.. pelaksanaan Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal No. *) disesuaikan dengan Peraturan Menteri Kementerian Pariwisata dan Ekonomi Kreatif Indonesia dan sebagaimana tercantum pada Peraturan Kepala BKPM Nomor 5 Tahun 2013 Pasal 33 **) Pilih salah satu . Undang-Undang .... b. perlu menerbitkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal/ Gubernur/ Bupati/ Walikota/Kepala BPKPBPB/ Administrator KEK** tentang Pendaftaran . .. Pembinaan dan Pengembangan Industri. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal... permohonan tersebut telah memenuhi syarat-syarat sesuai dengan peraturan perundang-undangan... 4. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah.

.............…................ .. Peraturan Menteri .................…... Nomor perusahaan 5............ Jenis dan kapasitas produksi terpasang/jenis jasa per tahun: Jenis Barang/Jasa KBLI Satuan Kapasitas Keterangan .................................. Keputusan Presiden ......................... Kantor Pusat Telepon/Faksimile b.... b..................................... 10...............…... 7.............-26.................….......... Lokasi Proyek*** Telepon/Faksimile : ... : ...... 12.. Pemasaran (bila ada ekspor) ... tanggal ..….... Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal................ …............. Pengesahan/Persetujuan/ Pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM 3.......... : ..... perubahannya : No. a... ........................ 9..... : . Akta pendirian dan : ......... : ... a............... Alamat a..... Catatan: ***) Lokasi perusahaan berada di luar kawasan industri karena.. ......… kepada perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri**: 1.. (Kementerian teknis terkait).......... **** b.. % ( ..... : ... Peraturan Pemerintah .. 11.... (Pelimpahan/Pendelegasian dari Kementerian teknis terkait).. Bidang Usaha 4.. (khusus bagi bidang usaha industri) 7..... NPWP 6...................... : .. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.......... MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA : : Memberikan Tanda Daftar Usaha ...................... 8...... : No... : ........... .................................................. ....... Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2007 tentang Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2012....... tanggal … oleh Notaris….............. (Kementerian teknis terkait)............ …....) ekspor Keterangan: ........... (Kementerian teknis terkait)....…. Peraturan Menteri ..... Nama Perusahaan 2.................

... : …..... Pengelola Kawasan Industri (jika lokasi di kawasan industri).......... : : : : : …... Melaksanakan kemitraan (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra) 8............ Tenaga Kerja Indonesia 10........... Menyampaikan LKPM setiap 6 (enam) bulan (semester) dengan periode laporan sebagai berikut: 1) Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada akhir bulan Juli tahun yang bersangkutan.............. Modal Kerja (untuk 1 turn over/3 bulan) c...... Kepala PDKPM...Lain-lain . m2/ha Mewajibkan perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA untuk mentaati ketentuan sebagai berikut : 1.. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.... dibidang usaha selain industri melakukan penambahan bidang usaha baru. 3. Jumlah b... Kepala PDPPM..... b......... Kepala BKPM c.Bangunan dan gedung ............q... Investasi (Rp atau US$) : a.................... Melaksanakan semua ketentuan yang tercantum dalam dokumen AMDAL/RKL-RPL atau UKL-UPL (atau melaksanakan kegiatan pengelolaan pemantauan lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan yang berlaku)..-3****) Setara ................... atau penambahan kapasitas produksi dari kapasitas yang di izinkan di lokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya atau dilokasi lain 2.... d. Modal Tetap ..Mesin & peralatan .... dibidang usaha industri melakukan peningkatan kapasitas produksi untuk jenis produk berdasarkan Klasifikasi baku lapangan usaha indonesia (KBLI) yang sama lebih besar dari 30 % (tiga puluh persen) dari kapasitas izin dilakukan dilokasi yang sama dengan kegiatan produksi sebelumnya b.. 2) Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada akhir bulan Januari tahun berikutnya..........Pembelian dan pematangan tanah .....Sub........................ atau US$.... …...........…L/...) Jenis produksi tidak termasuk yang wajib ekspor Perusahaan dapat melaksanakan diversifikasi produk dalam lingkup industri …… Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan . kepada : a. …..…P) : ....... : .......... Jumlah 9. Penggunaan Tanah KEDUA : : …..... …... bagi perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri ini berlaku: KETIGA : . c..…...Orang (........ …...... Tanda Daftar Usaha ... ton (untuk satuan produksi bukan ton. Mengajukan izin perluasan : a.. sedangkan untuk jasa dalam Rp..

Sejak perusahaan berproduksi/beroperasi bulan …..... Direktur Jenderal Pajak. Gubernur yang bersangkutan. Tembusan disampaikan kepada Yth.. Untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek/tempat usaha yang bersangkutan. dengan mengikuti ketentuan yang berlaku).. ttd.... 6.... Untuk melaksanakan kegiatan pembelian/penjualan dalam negeri dan ekspor dengan mengikuti ketentuan yang berlaku (atau untuk melaksanakan kegiatan usaha ….. MUHAMAD CHATIB BASRI . MENTERI . dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA....... (kementerian teknis terkait).. 3. atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA .. dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. Kepala PDKPM.. 2. KELIMA : Ditetapkan di : Pada Tanggal : a...…..... 4.... : 1.n... dan seterusnya selama perusahaan masih melakukan kegiatan usaha..... Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan.. KEEMPAT : Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi.. Kepala PDPPM. 3. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.... Keputusan ini dapat diubah apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan.. 5...... 2.. Menteri ...-41....

LAMPIRAN III-M PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL

Bentuk Surat Penolakan Izin Usaha/ Izin Perluasan (khusus di bidang industri)/ Izin Usaha Perluasan/ Izin Usaha Penggabungan/ Izin Usaha Penjualan Langsung/ Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti/ Izin Usaha Jasa Survei/ Izin Usaha Jasa Konstruksi/Tanda Daftar Usaha (khusus di bidang kepariwisataan)

BENTUK SURAT PENOLAKAN IZIN USAHA/IZIN PERLUASAN (KHUSUS BIDANG INDUSTRI)/IZIN USAHA PERLUASAN/ IZIN USAHA PENGGABUNGAN/IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG/ IZIN USAHA PERUSAHAAN PERANTARA PERDAGANGAN PROPERTI/ IZIN USAHA JASA SURVEI/IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI/ TANDA DAFTAR USAHA (KHUSUS DI BIDANG KEPARIWISATAAN)*

KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan)

Nomor Sifat Lampiran Perihal

: : : : Penolakan Pemberian Izin…..... *

Jakarta,

Kepada Yth. ........................................ ........................................ ........................................ Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK/PDPPM/PDKPM* tanggal ...................... perihal permohonan Izin Usaha/Izin Perluasan (Khusus Bidang Industri)/izin Usaha Perluasan/Izin Usaha Penggabungan/Izin Usaha Penjualan Langsung/Izin Usaha Perusahaan Perantara Perdagangan Properti/Izin Usaha Jasa Survei/Izin Usaha Jasa Konstruksi/Tanda Daftar Usaha (Khusus di Bidang Kepariwisataan)*, dan memperhatikan:** a. ......; b. ......; c. dst.

-2-

dengan ini kami menolak untuk memberikan izin ..........*, dengan alasan sebagai berikut: 1. ...................... 2. ....................... 3. dst.

*) pilih yang sesuai **) peraturan-peraturan sesuai bidang usaha

……., ………… a.n. MENTERI ...... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA

...............................................

Tembusan : 1. Menteri ........…. (kementerian teknis terkait); 2. Direktur Jenderal Teknis yang bersangkutan; 3. Direktur Jenderal Pajak; 4. Gubernur yang bersangkutan; 5. Kepala PDPPM; 6. Kepala PDKPM.

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI

LAMPIRAN IV-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL

Bentuk Laporan Pembukaan Kantor Cabang

LAPORAN PEMBUKAAN KANTOR CABANG

Laporan ini disampaikan kepada instansi penyelenggara Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) PDPPM untuk dicatat/diketahui atas pembukaan kantor cabang PT. ......................... (nama perusahaan) yang telah mendapatkan ......................... (Izin Penanaman Modal) Nomor ......................... tanggal ......................... dalam bidang usaha ......................... berlokasi di ........................., dengan alamat kantor cabang di ........................................................................................ (alamat lengkap) sebagaimana yang tercantum pada Akta Pembukaan Kantor Cabang Nomor ......................... tanggal ......................... oleh Notaris ......................... Alasan pembukaan kantor cabang : ............................................................. ............................................................. ............................................................. .............................................................

PERNYATAAN Bahwa saya, nama : ………………………., dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT .............................. dengan ini menyatakan : 1. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup, Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat. 2. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar, ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup, dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan, b. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya, dan c. Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan.

…………………………..,……….20…….. Pemohon, Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan Meterai Rp. 6.000,……………….……………… Direksi/Pimpinan Perusahaan

-2-

Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas, penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan - satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan, dilengkapi dengan: a. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan; b. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan; c. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya; d. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya.

-3-

LAMPIRAN : 1. 2. Rekaman seluruh Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan/Izin Prinsip Perubahan/Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan; Rekaman akta pendirian perusahaan dan perubahannya, dilengkapi dengan pengesahan dan persetujuan/pemberitahuan perubahan dari Menteri Hukum dan HAM; Rekaman Akta Pembukaan Kantor Cabang; Rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir; Laporan yang tidak disampaikan secara langsung oleh pelapor harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini.

3. 4. 5. 6.

-4-

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN PEMBUKAAN KANTOR CABANG

No 1.

Formulir Isian Nama perusahaan

Keterangan Diisi nama perusahaan disesuaikan dengan Akta Perusahaan terakhir yang telah mendapat persetujuan dari Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia dan sesuai dengan Izin Penanaman Modal yang dimiliki.

2.

Izin Penanaman Modal

Diisi

nomor

dan

tanggal

seluruh

Izin

Penanaman Modal yang dimiliki. 3. Bidang Usaha Diisi bidang usaha sesuai dengan bidang usaha yang tercantum di dalam Izin Penanaman Modal yang dimiliki. 4. Lokasi proyek Diisi lokasi proyek sesuai dengan lokasi proyek yang tercantum di dalam Izin Penanaman Modal yang dimiliki. 5. Alamat Kantor Cabang Diisi alamat lengkap kantor cabang sesuai dengan alamat yang tercantum dalam Akta Pembukaan Kantor Cabang. 6. Akta Pembukaan Kantor Diisi Nomor, tanggal, Notaris yang tercantum Cabang 7. Alasan dalam Akta Pembukaan Kantor Cabang. Pembukaan Diisi alasan wajar pembukaan kantor cabang.

Kantor Cabang

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI

...... .............................. ........... Pemerintahan Daerah Provinsi................... sebagai berikut : 1......... b....................... ....................... dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undangundang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah............... Dasar pembukaan kantor cabang : a.............. : .. Perusahaan yang menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Pembukaan Kantor Cabang ini..... Nama Kepala Kantor Cabang b.............................. ..................LAMPIRAN IV-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Pembukaan Kantor Cabang KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PEMBUKAAN KANTOR CABANG Nomor : Nomor Perusahaan : Sehubungan dengan laporan pembukaan kantor cabang yang Saudara sampaikan tanggal .... dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. 2... ............................ . memberikan izin pembukaan kantor cabang perusahaan..... Alamat Kabupaten/Kota Provinsi Telepon Faksimile E-mail c............... tanggal dan nama Notaris) 2........................................... 4......... Perizinan Penanaman Modal yang dimiliki (Izin Prinsip dan Izin Usaha) : .......... Akta Pembukaan Kantor Cabang (Nomor............. Ketentuan : 1....... ............... Laporan kegiatan kantor cabang merupakan lampiran tidak terpisahkan dari Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) perusahaan induk............. Data kantor cabang : a....... 3........ dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP PDPPM........ Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup dan ketentuanketentuan lainnya sesuai bidang usaha perusahaan induk... Pemerintah Provinsi ............. ............ Pelaksanaan kegiatan perusahaan di kantor cabang wajib mengikuti peraturan perundang-undangan sesuai bidang usaha perusahaan induk.............. Bidang usaha perusahaan induk : : : : : : : : ......

...... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... Kepala PTSP PDKPM (di lokasi kantor cabang).. ttd........... Kepala PTSP PDPPM (di lokasi kantor pusat). : 1. 4. Kepala BKPM. Kepala PDPPM/Instansi Penyelenggara PTSP di Provinsi ...... Kepala PTSP PDKPM (di lokasi kantor pusat)... MUHAMAD CHATIB BASRI . Tembusan disampaikan kepada Yth........ 2.. sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan. Ketentuan yang tercantum dalam Pembukaan Kantor Cabang ini... 3.-2- 5......

....... …………………..... *) pilih salah satu ........................................ Daftar Mesin terlampir kami susun berdasarkan kebutuhan sebenarnya untuk pembangunan proyek penanaman modal yang telah disetujui.................................LAMPIRAN IX-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Fasilitas Restrukturisasi/Modernisasi/Rehabilitasi atas Impor Mesin dalam Rangka Nomor : Lampiran : Perihal : Permohonan Fasilitas atas Impor Mesin Restrukturisasi/Modernisasi/Rehabilitasi* Kepada Yth. (.................... : ………………………………............ tanggal ... ......................... : ………………………………... mengajukan permohonan untuk mendapatkan Persetujuan Fasilitas Atas Impor Mesin dalam rangka restrukturisasi/modernisasi/rehabilitasi* dengan perkiraan harga C&F/CIF US$................. Kepala BKPM Dengan telah diperolehnya Izin Prinsip Penananam Modal Nomor .......................................... Bidang Usaha Alamat Telepon Faksimile E-Mail : ……………………………….....................................dari PTSP BKPM atau PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota* bersama ini kami : Nama Pemohon : ………………………………...................................... dan ………………… Kami menyatakan bahwa permohonan restrukturisasi/ modernisasi/rehabilitasi* ini tidak menambah kapasitas produksi sampai dengan 30% (tiga puluh persen) sehingga tidak akan mengajukan permohonan fasilitas impor barang dan bahan..... dengan pelabuhan tempat pemasukan …………………....)........... : ………………………………... : ………………………………......................

Pemohon. atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi. 6. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya.20…….……………… Direksi/Pimpinan Perusahaan 1.………………. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan .. d..………. 2. dilengkapi dengan: a. Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan.000. Demikian agar menjadi pertimbangan. …………………………. Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan Meterai Rp. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya.. b. Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia. ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham. . Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan.satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan.-2- Permohonan ini dibuat dengan benar. c. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan.

h. denah tata letak mesin pabrik atau gambar teknis gedung/bangunan untuk industri yang menghasilkan jasa. Izin Usaha (IU) dalam rangka penanaman modal yang diterbitkan oleh PTSP-BKPM. f. j. penjelasan tentang mesin yang akan diganti/dimodernisasi/direhabilitasi termasuk alasannya. k. negara asal. spesifikasi teknis. g. e. Izin Prinsip atas tambahan kapasitas produksi yang tidak melebihi 30% (tiga puluh persen). ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi b.-3- LAMPIRAN : Permohonan Persetujuan Fasilitas Atas Impor Mesin. atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota yang masih berlaku. d. untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung oleh direksi perusahaan. Daftar Mesin dan soft copy-nya berdasarkan Investor Module BKPM yang meliputi jenis. i. data teknis atau brosur mesin yang akan diimpor. uraian proses produksi yang mencantumkan jenis bahan baku dilengkapi dengan diagram alir (flow chart) khusus industri pengolahan atau uraian ringkas kegiatan usaha bagi industri jasa. Rekaman Angka Pengenal Impor (API-P). a. Nomor Identitas Kepabeanan (NIK) atau tanda terima pengajuan NIK. harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup. PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi. permohonan perusahaan. jumlah dan harga perkiraan secara rinci per pelabuhan tempat pemasukan. sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (PPKP) atau tanda terima pengajuan sebagai Pengusaha Kena Pajak. . Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir sebanyak 2 (dua) copy. HS Code. l. m. c.

(PMDN/PMA)* : ………………………………………. Jabatan.... *) pilih salah satu …. Cap Perusahaan .... TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) NO JENIS BARANG SPESIFIKASI TEKNIS HS CODE NEGARA ASAL JUMLAH SATUAN A. Tanda Tangan.-4DAFTAR MESIN (dengan sistem investor modul BKPM) NAMA PERUSAHAAN NOMOR PERUSAHAAN : ………………………………………..20… ………..... Pelabuhan/Bandara Pemasukan .….………………..……………...…………………… Nama Terang.

Diisi sesuai negara asal dibuatnya mesin/peralatan yang dimohon fasilitas.Jumlah . Diisi dengan alamat perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi dengan alamat e-mail Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi dengan nomor faksimile perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Total Perkiraan Harga C&F/CIF (US$) KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.-5- PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PERSETUJUAN FASILITAS ATAS IMPOR MESIN DALAM RANGKA RESTRUKTURISASI/MODERNISASI/REHABILITASI No 1 Formulir Isian Nomor Izin Prinsip Penanaman Modal 2 3 4 5 6 7 8 Nama Pemohon Alamat Telepon Faksimile E-Mail Pelabuhan Tempat Pemasukan Daftar Mesin . Diisi dengan nomor urut mesin/peralatan yang dimohon fasilitas berdasarkan masingmasing pelabuhan tempat pemasukan. Diisi dengan satuan jumlah mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. ttd. Diisi spesifikasi teknis mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. MUHAMAD CHATIB BASRI . Diisi dengan total perkiraan harga mesin/peralatan yang dimohon fasilitas termasuk biaya pengiriman dan asuransi.HS Code .Spesifikasi Teknis . diterbitkan oleh PTSP BKPM.Jenis Barang . PDPPM/ instansi penyelenggara PTSP di provinsi. Diisi nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Satuan . Diisi dengan nomor telepon perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Nomor Keterangan Diisi Nomor Izin Prinsip Penanaman Modal atas nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Negara Asal . Diisi dengan nama pelabuhan tempat pemasukan mesin/peralatan. Diisi dengan nama mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. Diisi dengan jumlah mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota dan masih berlaku pada saat pengajuan fasilitas. . Diisi dengan nomor HS Code mesin/peralatan yang dimohon fasilitas berdasarkan BTBMI.

.. bahwa mesin/peralatan yang dimintakan fasilitas pembebasan bea masuk akan digunakan dalam rangka .. tanggal ............... ..... 3... maka dipandang perlu diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas impor mesin dalam rangka pengembangan (restrukturisasi/modernisasi/ rehabilitasi)................... Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan UndangUndang Nomor 17 Tahun 2006. MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA........ ...........011/2012.... TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK ATAS MESIN DALAM RANGKA PENGEMBANGAN (RESTRUKTURISASI/MODERNISASI/REHABILITASI)* INDUSTRI YANG DIIMPOR ATAS NAMA PT.......... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK..............LAMPIRAN IX-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Pemberian Fasilitas Bea Masuk Atas Pemasukan Mesin Untuk Pengembangan (Restrukturisasi/ Modernisasi/ Rehabilitasi ) KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : ..011/2012... 1.. bahwa permohonan PT...... 2...................011/2009 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 76/PMK.. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal... Membaca : Surat PT..011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK........ Menimbang : Mengingat : .. 2..... 1.... . perihal . telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.. Nomor ...

..... PERTAMA : KEDUA : *) pilih salah satu **) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis ..... ... (dalam huruf)........ yang diimpor oleh PT..... 6.. sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan perkiraan harga C&F/CIF US$............ 2. tanggal ……………........................... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor....... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal..... diberikan fasilitas pembebasan bea masuk..... lokasi proyek di ...... .................... 5.......sebagaimana telah diubah dengan Nomor ..... Terhadap mesin dengan perkiraan harga C&F/CIF US$. Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin..... Harga mesin dimaksud akan ditetapkan kemudian pada saat pengimporan sebagaimana tercantum dalam Pemberitahuan Impor Barang (PIB) dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai... Keputusan Menteri Keuangan Nomor .......... tanggal .......... sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini........ NPWP ........... ... Barang dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/MIND/PER/10/2012.. tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Mesin untuk Pembangunan/ Pengembangan (Perluasan/ Restrukturisasi/ Modernisasi/ Rehabilitasi)* PT.... .......-24.... .............. (PMDN/PMA*) yang bergerak dalam bidang usaha ....... Memperhatikan : 1..................tanggal ............. Alamat: ....................... Izin Usaha ………** Nomor…………....... dalam rangka PMDN/PMA*.. MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK ATAS MESIN DALAM RANGKA PENGEMBANGAN (RESTRUKTURISASI/ MODERNISASI/ REHABILITASI)* INDUSTRI YANG DIIMPOR ATAS NAMA PT.... 3. (dalam huruf)..tanggal ..... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal...........

.03/2001 sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 31/PMK..... sebagai pelabuhan/bandara tempat pemasukan untuk penyelesaian formalitas pabean atas mesin/peralatan dimaksud dalam Diktum PERTAMA Keputusan ini. . tidak termasuk suku cadang.. c...-3KETIGA : a.. Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM)... Kepala Kantor Pelayanan Pajak setempat. perusahaan harus mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Keterangan Bebas PPN kepada Direktur Jenderal Pajak c. b. perusahaan wajib menyampaikan laporan realisasi impor kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah realisasi impor dengan menggunakan formulir sebagaimana dalam Lampiran IV Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012. Untuk itu. dengan periode pelaporan: Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada a.03/2008. Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2001 tentang Impor Dan Atau Penyerahan Barang Kena Pajak Tertentu yang Bersifat Strategis yang Dibebaskan Dari Pengenaan Pajak Pertambahan Nilai sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 31 Tahun 2007. baik dalam keadaan terpasang maupun terlepas. tanggal 5 April tahun yang bersangkutan.. KEEMPAT : KELIMA : kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012. perusahaan dapat diberikan Pembebasan dari pengenaan Pajak Pertambahan Nilai (PPN) atas impor mesin berupa mesin dan peralatan pabrik.q. b. sebagaimana diatur dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor 155/KMK. KETUJUH : Menunjuk Pelabuhan/Bandara . d. Atas pengimporan mesin yang diberikan fasilitas. b.. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan.... Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun berikutnya. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan.. KEENAM : a. Dalam hal impor mesin dalam keadaan bukan baru harus disertai dengan “Certificate of Inspection” dari Surveyor yang diakui oleh Pemerintah sesuai dengan ketentuan Keputusan Menteri Perindustrian dan Perdagangan Nomor 756/MPP/Kep/12/2003 sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 48/M-DAG/PER/12/2011.... Dalam pelaksanaan impor perusahaan diwajibkan mengikuti ketentuan yang berlaku di bidang impor.

........... 4...... Direktur Jenderal Bea dan Cukai... Direktur Jenderal Pajak.......... ....... KESEMBILAN : Ditetapkan di Jakarta pada tanggal .. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal......... 7.......... Direktur Jenderal ..... BKPM. Menteri Keuangan............n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. Apabila ternyata syarat-syarat yang diatur dalam Keputusan ini tidak dipenuhi atau terdapat penyalahgunaan barang-barang bersangkutan. 5. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... Direksi PT. sedangkan terhadap barang-barang yang disalahgunakan itu dipungut bea masuk dan pungutan lain yang terhutang.. 8................. MUHAMAD CHATIB BASRI .. ……………………………………... a... 3... 2... Kepala KPPBC. Provinsi ... Kepala PDPPM/PDKPM... 6... maka pemberian fasilitas dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi.. SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1............... ttd.-4KEDELAPAN : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun terhitung sejak tanggal ditetapkan..

................... tanggal .. c........... b.... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.............. Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor ............................... tanggal .................. tanggal ............................ e........... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.......... Izin Usaha……………………… ** Nomor . Keputusan Menteri Keuangan Nomor ....... tanggal .......... perihal ................011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk atas Impor Mesin serta Barang dan Bahan untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.... sebagaimana telah diubah dengan Nomor ............................................. dan memperhatikan: a.......011/2012...... ......... d............ Direksi PT........ Kepada Yth......LAMPIRAN IX-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan atas Permohonan Fasilitas atas Impor Mesin dalam Rangka Pengembangan (Restrukturisasi/Modernisasi/Rehabilitasi) KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan permohonan fasilitas atas impor mesin dalam rangka pengembangan (restrukturisasi/ modernisasi/ rehabilitasi)* PT.... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal ..... Jakarta.............. *) pilih salah satu **) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis ......

... …………………………………. dst. ...-2dengan ini kami menolak pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas pemasukan mesin di atas....... dengan alasan sebagai berikut: 1.. 2. ...................... a.... MUHAMAD CHATIB BASRI .. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. 3.n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... ttd...

.................. ............................ Bidang Usaha 5.............................................................................. Perizinan yang telah dimiliki B............ Lokasi Proyek ........................ ..... KETERANGAN PEMOHON A.......Alamat ................ : ................. Alamat Perusahaan ...............Nomor Telepon ................................Pengesahan Menteri Hukum & HAM .......... : ......... : .......Akta Pendirian ......... *) pilih salah satu 2......Provinsi 6. : PT........................... : ... : ....... : .........................................Email 3..... : ..... : ..........................Nomor Telepon ........... : ..... : ................................LAMPIRAN V-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Permohonan Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENGGABUNGAN PERUSAHAAN I............... : ................................................................................ : ...... : .................................................... : ................... Nama Perusahaan (PMA/PMDN) * : PT....Alamat ........ maka data perusahaan diisi sesuai uraian di atas (butir B) ......... NPWP 4... : ...................................................................... : ............. : ............................Persetujuan/Pencatatan Menteri Hukum & HAM 7........... Lokasi Proyek ......................................Email 3... Perusahaan yang menerima penggabungan 1.. : ...........Faksimile .....................Kabupaten/Kota .... .............. : ............................................................. Alamat Perusahaan .....Persetujuan/Pencatatan Menteri Hukum & HAM 7............................................ : ...........................................Akta Perubahan terakhir . : . Perizinan yang telah dimiliki Dimiliki Apabila perusahaan yang menggabung lebih dari 1 (satu) perusahaan.............. : ..............................Faksimile .Kabupaten/Kota .......................................Akta Perubahan terakhir ............. 2........... Akta Pendirian ........ NPWP 4.......................................................................................................... : ............................................. Bidang Usaha 5..................Provinsi 6...... : ................. : .... : ................................ Nama Perusahaan (PMA/PMDN) * *) Pilih salah satu : ............. Perusahaan yang menggabung 1.... : ......Pengesahan Menteri Hukum & HAM ...............................................

. US$. ……....00 -... (yang menggabung) PT.. Modal Tetap -Pembelian dan Pematangan Tanah .. Provinsi) PT.... nilai investasi) harus dirinci untuk setiap bidang usaha dan/atau untuk setiap lokasi. (yang menerima penggabungan) Kapasitas PT..... (yang menggabung) PT....) .. US$.. KAPASITAS PRODUKSI DAN PEMASARAN PER TAHUN Jenis Produksi KBLI Satuan PT..... (yang menerima penggabungan) PT. DATA PROYEK Jika penggabungan perusahaan yang direncanakan akan mencakup lebih dari satu bidang usaha dan/atau direncanakan akan berada di lebih dari satu Kabupaten/Kota atau lebih dari satu Provinsi. maka rencana kegiatan (kapasitas produksi dan pemasaran per tahun.... . (setelah penggabungan) B. ……...) .. ……... 10..Bangunan / Gedung .) tms.. NILAI INVESTASI INVESTASI (Rp/US$)*) PT. luas tanah. (yang menerima penggabungan) LOKASI PROYEK (Kabupaten/Kota. ……. A.. LOKASI PROYEK PT.. …….Mesin/Peralatan (tms. Jumlah *) coret yang tidak perlu Jumlah rencana nilai investasi untuk PMA harus diatas Rp. E. tenaga kerja Indonesia.. lokasi proyek.. (yang menggabung) (setelah penggabungan) C. (yang menerima penggabungan) BIDANG USAHA PT.sepuluh miliar rupiah atau nilai setaranya dalam satuan US$ atau sesuai dengan ketentuan sektor tms. …….000.. PT.. …….. (setelah penggabungan) Ekspor(%) D.. PERKIRAAN NILAI EKSPOR PER TAHUN (setelah penggabungan) : US$. ……. …….... Modal Kerja (untuk 1 turn over) c.Lain-lain Sub Jumlah b.... (setelah penggabungan) a. ……...000..000. BIDANG USAHA PT. ……..... …….. US$... (yang menggabung) PT.-2- II.

P) PENGGUNAAN TENAGA KERJA INDONESIA PT. (setelah penggabungan) %**) Peserta Asing (…%)***)  Nama :  Nama: Peserta Indonesia (…%)***)  Nama :  NPWP :  Nama :  NPWP : Jumlah .. L /…. (yang menerima penggabungan) …. Laba Ditanam Kembali C. …. Orang ( …. PT.. (yang menggabung) PT.. L /…. …….. (yang menggabung) Pemegang Saham *) PT.Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor dan sama dengan modal ditempatkan No Penyertaan Dalam Modal Perseroan *) Pemegang Saham *) PT. ……. Modal Disetor *) .. PENGGUNAAN TANAH PT.coret yang tidak perlu . …. ……...Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah rencana nilai investasi.. ……. ……. (yang menerima penggabungan) PENGGUNAAN TANAH PT. (yang menggabung) PT. ……. …….. (yang menggabung) (setelah penggabungan) ….coret yang tidak perlu . (yang menerima penggabungan) PT. Modal Sendiri B.. ……. P) H.. ……. (setelah penggabungan) A. (setelah penggabungan) A.. Orang ( …. (yang menerima penggabungan) PT. SUMBER PEMBIAYAAN SUMBER PEMBIAYAAN (Rp / US$*) PT. PERMODALAN MODAL PERSEROAN (Rp / US$*) PT. L /…. Orang ( …. Modal Pinjaman -Pinjaman dalam negeri . P) …. PENGGUNAAN TENAGA KERJA INDONESIA PT.Pinjaman luar negeri Jumlah *) .. ….. (yang menerima penggabungan) Pemegang Saham *) PT. ……. Modal Ditempatkan C.. …….. I. (setelah penggabungan) G. (yang menggabung) PT..-3- F. ……. Modal Dasar B..

....00 (dua miliar lima ratus juta rupiah) atau nilai setaranya dalam satuan US$.... ...Total penyertaan modal perseroan sekurang-kurangnya Rp................................ Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat...... dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggung jawab secara hukum atas : a..... 6.. .00 (sepuluh juta Rupiah) atau nilai setaranya dalam satuan US Dolar dan persentase kepemilikan saham dihitung berdasarkan nilai nomimal saham...... Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan Meterai Rp......000. Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan. Pemohon.. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya......000...000.. 6.............. 2..Direksi Perusahaan *) perusahaan yang menggabung dapat lebih dari 1 (satu) perusahaan ... PERNYATAAN Bahwa saya......... Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan..... ..penyertaan dalam modal perseroan.......... Khusus untuk permohonan penanaman modal dalam negeri. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar....... 10... 20 ..000.. 2.. ......... Pemohon..500.... ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup.......... Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup... Perusahaan yang menerima penggabungan PT... diisi untuk yang berbentuk Perseroan Terbatas (PT) III.000. dan c.. dalam kapasitas saya Pimpinan Perusahaan PT ..Direksi Perusahaan Perusahaan yang menggabung *) PT..-4- *) Nilai NOMINAL saham dicantum dalam satuan Rupiah (Rp) atau US$. Khusus untuk perusahaan dalam rangka penanaman modal asing kecuali ditentukan lain oleh peraturan perundang-undangan...... harus memenuhi ketentuan : ... b.. b...... dengan ini menyatakan : sebagai 1.... Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan Meterai Rp...... . nama : ………………………........ **) Persentase terhadap total jumlah NOMINAL saham bukan terhadap jumlah lembar saham ***) a..000. untuk masing-masing pemegang saham sekurang-kurangnya Rp.....

b.-5- Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan . dilengkapi dengan: a. d. c. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan. . Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas.satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan.

3. atau c. Rekaman akta pendirian perusahaan dan perubahannya. 5.-6- LAMPIRAN : Dari masing-masing perusahaan yang akan bergabung: 1. . 8. 10. Permohonan ditandatangani diatas meterai cukup dan disampaikan oleh direksi masing-masing perusahaan sebagai pemohon. 6. 9. Rekaman Risalah Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS) dan telah dicatat (waarmerking) oleh Notaris. Rekaman Pernyataan Keputusan Rapat/Berita Acara Rapat dalam bentuk Akta Notaris. yang memenuhi ketentuan Pasal 21 dan Bab VI UndangUndang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas. 7. Rekaman Izin Prinsip dan Izin Usaha dan/atau perubahannya. Laporan kegiatan penanaman modal (LKPM) periode laporan terakhir. Laporan/Neraca Keuangan Perusahaan apabila sumber pembiayaan dibiayai melalui laba ditanam kembali. atau b. dilengkapi dengan pengesahan dan persetujuan/pemberitahuan perubahan dari Kementerian Hukum dan HAM. Keputusan Sirkular yang ditandatangani oleh seluruh pemegang saham dan telah dicatat (waarmerking) oleh Notaris. 2. Permohonan yang tidak disampaikan secara langsung oleh pemohon harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. Kesepakatan penggabungan perusahaan yang dituangkan dalam bentuk : a. 4. Hasil pemeriksaan lapangan apabila diperlukan. Rekapitulasi data proyek sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan (merger) sesuai dengan lampiran formulir permohonan Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan. Rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan.

provinsi. Diisi dengan klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha serta Indonesia Peraturan dan/atau Presiden 4. Alamat Perusahaan Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Domisili Perusahaan dan email. 5. beserta nomor telepon. Perizinan yang telah dimiliki Diisi nomor dan tanggal seluruh Izin Penanaman Modal yang dimiliki. KETERANGAN PEMOHON A. kelurahan. Lokasi proyek Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri dari nama jalan. Akta pendirian dan Diisi Nomor. nomor. faksimili 3. Notaris yang tercantum (nama dalam Akta Pendirian dan/atau Akta perubahannya notaris. dan tanggal) Perubahan komposisi Saham/direksi terakhir.-7- PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENGGABUNGAN PERUSAHAAN No Formulir Isian I. kabupaten/kota. Bidang usaha perubahaannya. Nomor Pokok Wajib Pajak Diisi sesuai dengan nomor yang tercantum (NPWP) dalam rekaman NPWP. kecamatan. dan 2. . dan tanggal) 7. dan pengesahan Hukum dari beserta pengesahan/ persetujuan Kementerian dan pemberitahuan Kementerian Hukum dan Hak Hak Asasi Manusia (nomor Asasi Manusia. Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal. Keterangan PERUSAHAAN YANG MENERIMA PENGGABUNGAN Nama Perusahaan Diisi nama perusahaan disesuaikan dengan nama perusahaan yang sesuai Akta Pendirian dan perubahannya dan telah mendapatkan pengesahan dari Kementerian Hukum HAM. tanggal. 1. 6.

Lokasi proyek Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan lokasi proyek/pabrik yang terdiri dari nama jalan. 1. dan tanggal) 7. dan pengesahan Hukum dari beserta pengesahan/ persetujuan Kementerian dan pemberitahuan Kementerian Hukum dan Hak Hak Asasi Manusia (nomor Asasi Manusia. Akta pendirian dan Diisi Nomor. . provinsi. beserta nomor telepon. dan tanggal) Perubahan komposisi Saham/direksi terakhir. Perizinan yang telah dimiliki Diisi nomor dan tanggal seluruh Izin Penanaman Modal yang dimiliki. dan 2. tanggal. 6. PERUSAHAAN YANG MENGGABUNG Nama Perusahaan Diisi nama perusahaan disesuaikan dengan nama perusahaan yang sesuai Akta Pendirian dan perubahannya dan telah mendapatkan pengesahan dari Kementerian Hukum HAM. 5. Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal.-8- B. Alamat Perusahaan Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Domisili Perusahaan dan email. Diisi dengan klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Klasifikasi Baku Lapangan Usaha serta Indonesia Peraturan dan/atau Presiden 4. Nomor Pokok Wajib Pajak Diisi sesuai dengan nomor yang tercantum (NPWP) dalam rekaman NPWP. nomor. Bidang usaha perubahaannya. kelurahan. Notaris yang tercantum (nama dalam Akta Pendirian dan/atau Akta perubahannya notaris. faksimili 3. kabupaten/kota. kecamatan.

A. sebelum sesuai dan dengan setelah klasifikasi bidang usaha mengacu pada Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 57 Tahun 2009 tentang Indonesia Klasifikasi dan/atau Baku Lapangan Usaha serta perubahaannya. KBLI Diisi dengan kode 5 (lima) digit sesuai KBLI yang merepresentasikan dimaksud pada barang/jasa kolom jenis sebagaimana barang/jasa sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan. Satuan - Khusus untuk bidang usaha industri. DATA PROYEK Bidang Usaha Diisi dengan bidang usaha masing-masing perusahaan penggabungan. Provinsi masing-masing perusahaan sebelum dan setelah penggabungan.-9- II. diisi dengan konversi satuan atas jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun (contoh: unit/pieces/liter/ton). b. B. . Jenis produksi Diisi jenis barang yang diproduksi / kegiatan jasa sesuai dengan bidang sebagaimana produksi per dan tahun. diisi dengan konversi satuan atas jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan yang diperoleh dalam setahun (contoh: Rp/US$). Lokasi proyek Diisi dengan lokasi proyek Kabupaten/Kota. Kapasitas pemasaran terdiri dari : a. dimaksud sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan. c. - Khusus untuk bidang usaha jasa. C. Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Bidang Usaha Yang Tertutup Dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Dibidang Penanaman Modal.

Bangunan/gedung: diisi nilai kepemilikan hak atas bangunan. Mesin & peralatan atas : diisi dan nilai suku kepemilikan mesin cadang yang terkait langsung dalam proses produksi. e. furnitur.10 - d. D. Perkiraan pertahun Nilai ekspor Diisi dengan nilai ekspor per tahun (US$) atas barang yang diekspor tercantum ekspor setelah sesuai prosentase kolom sebagaimana prosentase perusahaan. alat tulis kantor. biaya sewa kantor. Kapasitas - Khusus untuk bidang usaha industri.. Ekspor (%) Khusus untuk bidang usaha industri. diisi dengan prosentase atas jumlah barang yang akan diekspor dalam setahun sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan. Modal tetap: untuk perhitungan dalam jangka waktu 1(satu) tahun Pembelian & pematangan tanah: diisi nilai kepemilikan hak atas tanah. - Khusus untuk bidang usaha jasa. dan lain-lain. kendaraan operasional. Lain-lain: diisi nilai peralatan/ terkait produksi perlengkapan langsung yang tidak dalam proses seperti komputer. . diisi dengan jumlah produk yang dihasilkan dalam setahun. diisi dengan jumlah omzet jasa/barang yang diperdagangkan setahun yang sebelum diperoleh dan dalam sesudah penggabungan perusahaan. Nilai Investasi Diisi dengan perusahaan penggabungan : dalam penggabungan nilai investasi sebelum masing-masing dan setelah a. E.

biaya pembelian barang dagangan dan lain-lain. G. b. Perseorangan (Warga Negara Indonesia) : Nama : diisi sesuai nama pemegang saham sebagaimana tercantum dalam KTP yang masih berlaku.11 - b. untuk : a. biaya air. NPWP : diisi sesuai nomor NPWP pemegang saham sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku. biaya telepon. Permodalan Diisi dengan permodalan sebelum masing-masing dan setelah perusahaan penggabungan: a. Penggunaan tanah Diisi dengan luas tanah yang digunakan (dalam m2 atau ha) dan dirinci apakah tanah merupakan milik sendiri atau sewa sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan. biaya listrik. Penggunaan Indonesia Tenaga Kerja Diisi dengan jumlah tenaga kerja indonesia dan dirinci berdasarkan jenis kelamin (laki-laki dan perempuan) sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan. H. Sumber Pembiayaan Diisi dengan masing sumber pembiayaan masingsebelum dan sesudah perusahaan penggabungan perusahaan. Modal kerja: untuk perhitungan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan yang terdiri dari gaji karyawan. Penyertaan Perseroan Dalam Modal Diisi dengan nama pemegang saham dan nilai nominal saham saham masing-masing sebelum pemegang setelah perusahaan dan penggabungan. J. Modal Ditempatkan/ Modal Disetor : diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan Pasal 4 ayat 2. Modal Dasar : diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar perseroan Pasal 4 ayat 1. I. .. F.

Badan Usaha Milik Asing : diisi sesuai nama Badan Usaha Milik Asing yang tercantum dalam Article of Association. c. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.12 - b. ttd.. Perseorangan (Warga Negara Asing) : diisi sesuai nama pemegang saham yang tercantum dalam Passpor pemegang saham di negara asalnya. Badan Hukum Indonesia : Nama: diisi sesuai nama yang Dasar tercantum dalam Anggaran Perseroan yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM. d. atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. NPWP: diisi sesuai nomor NPWP Badan Hukum Indonesia sebagaimana tercantum dalam NPWP yang masih berlaku. MUHAMAD CHATIB BASRI .

Nama Perusahaan NPWP Alamat Kedudukan Perusahaan a.... dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota.……….. ………………………………………...……….………. : ………………………………..... (diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha) PERUSAHAAN YANG MENGGABUNG* ... 3.. sebagai berikut : PERUSAHAAN YANG MENERIMA PENGGABUNGAN Nama Perusahaan : PT. ………………………………. Alamat Kantor Pusat b. ……………………………………….... Provinsi d.. : ………………………………... 2. Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PENGGABUNGAN PERUSAHAAN sebagai izin sementara sampai dengan perusahaan memperoleh Izin Usaha Penggabungan Perusahaan.........………. ………………………………. DATA PROYEK HASIL PENGGABUNGAN PERUSAHAAN: 1..LAMPIRAN V-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal Dalam Negeri KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PRINSIP PENGGABUNGAN PERUSAHAAN PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI Nomor Nomor Perusahaan : : Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ………… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah.. : ………………………………. (diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha) (diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha) (diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha) Ketentuan Penanaman Modal dalam rangka penggabungan perusahaan sebagai berikut : I.Nama Perusahaan Perizinan yang telah dimiliki Nama Perusahaan Perizinan yang telah dimiliki Nama Perusahaan Perizinan yang telah dimiliki *) diisi sesuai jumlah perusahaan yang menggabung : PT. ………………………………………...………........ .………. ………………………………………. ………………………………. : PT. Perizinan yang telah dimiliki : ………………………………..………. : PT.......……….. Kabupaten/Kota c. : ………………………………....………. : : : : : ………………………………. Pemerintahan Daerah Provinsi.……….. Telepon : ……………………………….

……….. Tenaga Kerja Indonesia 11..………. : ………………………………........ : : : : : : ………………………………. 6.... E-mail Lokasi Proyek a..………. : ………………………………. ………………………………...... Luas tanah (Beli/Sewa) 10... Alamat b......... Nilai Investasi (satuan dalam Rp) a.………..………. diisi dengan nomor. harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ ..………. Ekspor (%) (jika dipersyaratkan. Provinsi Rekomendasi/Izin Operasional Bidang Usaha Produksi dan Pemasaran Per Tahun KBLI Satuan 4.... orang (.-2e..L /. : …………………………… : …………………………… : …………………………… Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp.... Faksimile f. ………………………………. tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional) Jenis Produksi/ Jasa Kapasitas Keterangan a) a) Kolom keterangan untuk mencantumkan penjelasan lebih lanjut dari satuan dan/atau kapasitas produksi Catatan :  dicantumkan persyaratan bidang usaha dan/atau jenis produksi sesuai Peraturan tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal dan/atau peraturan sektoral terkait bidang usaha Perkiraan Nilai Ekspor per tahun : US$ ……………………… 8. Modal Kerja (untuk 1 turn over) c.. 1 =Rp... Modal Tetap 1) Pembelian dan Pematangan Tanah 2) Bangunan / Gedung 3) Mesin Peralatan (nilai mesin peralatan dalam satuan US$) 4) Lain-lain Sub Jumlah b.... P) a.. 7..) 1) Modal Sendiri : …………………………… 2) Laba ditanam kembali : …………………………… 3) Pinjaman Pinjaman Luar Negeri : …………………………… Pinjaman Dalam Negeri : …………………………… Jumlah Sumber Pembiayaan : …………………………… Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah nilai investasi ..... Jumlah Nilai Investasi a) : …………………………… : …………………………… : …………………………… (US$…………………………) a) : ………………………….. ………………………………. (alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail) 5. ….. Permodalan : : …………….……….. 9... Kabupaten/Kota c. Sumber Pembiayaan (satuan dalam Rp... ……………………………….... (m2/ha) : .

dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup) c. perusahaan yang menerima penggabungan tidak menindaklanjutinya. maka Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini dinyatakan batal 3.) 1) Modal Dasar 2) Modal Ditempatkan 3) Modal Disetor d. Penyertaan Dalam Modal Perseroan : : …………………………… : …………………………… : …………………………… Nilai modal disetor sama dengan nilai modal ditempatkan (dicantumkan apabila berbentuk Perseroan Terbatas .) Nama : NPWP : Nama : NPWP : Jumlah Penyertaan Modal Perseroan   100 Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan Perusahaan Terbuka (Tbk) No Pemegang Saham % Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan harus ditindaklanjuti dengan pembuatan Akta Penggabungan Perusahaan beserta persetujuannya dari Kementerian Hukum dan HAM dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini 2. JADWAL WAKTU PENYELESAIAN PROYEK 1. tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan. ) PENGENDALI Nama : NPWP : Nama : NPWP : BUKAN PENGENDALI Jumlah Penyertaan Modal Perseroan   100 Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan II.PT) (diisi sesuai bentuk perusahaan) Perusahaan Tertutup No Pemegang Saham % Nilai Nominal Saham (satuan dalam Rp. .tentang modal perseroan pada butir c. Jadwal waktu pembuatan Akta Penggabungan Perusahaan beserta persetujuannya dari Kementerian Hukum dan HAM tidak dapat diperpanjang.-3b. Apabila dalam jadwal waktu yang telah ditetapkan. Modal Perseroan (satuan dalam Rp. Keputusan para pemegang saham : (diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor. dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM .

LAIN-LAIN: 1. …………. telah siap beroperasi/ berproduksi atas pelaksanaan kegiatan usaha hasil penggabungan perusahaan. d. Perusahaan yang menerima penggabungan. Permohonan untuk mendapatkan pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. III. dan ketentuan-ketentuan lainnya sesuai bidang usaha yang disetujui di dalam Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan. maka semua perizinan.. Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 April tahun yang bersangkutan. Perusahaan yang menerima penggabungan. …………. barang dan bahan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. b. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun yang bersangkutan. barang dan bahan diajukan kepada PTSP BKPM. perusahaan yang menerima penggabungan. Apabila. Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup. dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala BKPM Nomor 3 Tahun 2012. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan.-4- 4. …………. (perusahaanperusahaan yang menggabung) ke dalam PT. perusahaan yang menerima penggabungan). Diberikan/Tidak diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin. sebagai perusahaan yang menerima penggabungan. c. FASILITAS PENANAMAN MODAL : 1. Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM). . harus mengajukan permohonan Izin Usaha Penggabungan Perusahaan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini. 2. 4. Kepala PDPPM dan Kepala PDKPM sesuai lokasi proyek. dengan periode pelaporan: a. hak dan kewajiban yang telah diperoleh perusahaan yang menggabung diteruskan oleh PT. 2... 3. kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. Dengan pelaksanaan penggabungan perusahaan PT. Pemberian fasilitas perpajakan untuk penanaman modal mengacu kepada ketentuan peraturan perundangan IV. ketentuan ketenagakerjaan.

-5-

5. Ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini, sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan.

……., ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA

.............................................. Tembusan disampaikan kepada Yth. : 1. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan; 2. Kepala BKPM (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM, PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi, PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota, PTSP KPBPB, PTSP KEK sesuai kewenangannya); 3. Direktur Jenderal Teknis yang bersangkutan; 4. Direktur Jenderal Pajak; 5. Direktur Jenderal Bea dan Cukai; 6. Gubernur yang bersangkutan; 7. Kepala PDPPM/instansi Penyelenggara PTSP (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM atau PTSP PDKPM); 8. Kepala PDKPM/instansi Penyelenggara PTSP (bagi izin usaha yang diterbitkan PTSP BKPM atau PTSP PDPPM); 9. Kepala Kantor Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing; 10. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing.

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI

LAMPIRAN V-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal Asing

KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan)

IZIN PRINSIP PENGGABUNGAN PERUSAHAAN PENANAMAN MODAL ASING Nomor : Nomor Perusahaan :

Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal ………… dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota, Pemerintah Republik Indonesia memberikan IZIN PRINSIP PENGGABUNGAN PERUSAHAAN sebagai izin sementara sampai dengan perusahaan memperoleh Izin Usaha Penggabungan Perusahaan, sebagai berikut : PERUSAHAAN YANG MENERIMA PENGGABUNGAN Nama Perusahaan : PT. ………………………………………. Perizinan yang telah dimiliki : ………………………………......……….
(diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha)

PERUSAHAAN YANG MENGGABUNG* 1. Nama Perusahaan Perizinan yang telah dimiliki 2. Nama Perusahaan Perizinan yang telah dimiliki 3. Nama Perusahaan Perizinan yang telah dimiliki
*) diisi sesuai jumlah perusahaan yang menggabung

: PT. ………………………………………. : ………………………………......………. : PT. ………………………………………. : ………………………………......………. : PT. ………………………………………. : ………………………………......……….

(diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha)

(diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha)

(diisi nomor dan tanggal perizinan Izin Prinsip dan Izin Usaha)

Ketentuan Penanaman Modal dalam rangka penggabungan perusahaan sebagai berikut : I. DATA PROYEK HASIL PENGGABUNGAN PERUSAHAAN: 1. 2. 3. Nama Perusahaan NPWP Alamat Kedudukan Perusahaan a. Alamat Kantor Pusat b. Kabupaten/Kota : ………………………………......………. : ………………………………......………. : : ………………………………......………. : ………………………………......……….

-2c. Provinsi d. Telepon e. Faksimile f. E-mail Lokasi Proyek a. Alamat b. Kabupaten/Kota c. Provinsi Rekomendasi/Izin Operasional Bidang Usaha Produksi dan Pemasaran Per Tahun KBLI
Satuan

4.

: : : : : : : :

………………………………......………. ………………………………......………. ………………………………......………. ………………………………......………. ………………………………......………. ………………………………......………. ………………………………......……….

(alamat lokasi proyek harus dicantumkan dengan detail)

5. 6. 7.

: ………………………………......………. : ………………………………......………. Ekspor (%)

(jika dipersyaratkan, diisi dengan nomor, tanggal dan nama pemerintah/instansi penerbit rekomendasi /izin operasional)

Jenis Produksi/ Jasa

Kapasitas

Keterangan a)

a) Kolom keterangan untuk mencantumkan penjelasan lebih lanjut dari satuan dan/atau kapasitas produksi

Catatan :
 dicantumkan persyaratan bidang usaha dan/atau jenis produksi sesuai Peraturan tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal dan/atau peraturan sektoral terkait bidang usaha

Perkiraan Nilai Ekspor per tahun

: US$ ………………………

8. Nilai Investasi (satuan dalam Rp atau US$)
a. Modal Tetap 1) Pembelian dan Pematangan Tanah 2) Bangunan / Gedung 3) Mesin Peralatan
(nilai mesin peralatan dalam satuan US$)

4) Lain-lain Sub Jumlah b. Modal Kerja (untuk 1 turn over) c. Jumlah Nilai Investasi
a)

: …………………………… : …………………………… : …………………………… (US$…………………………) a) : …………………………... : …………………………… : …………………………… : ……………………………

Bila nilai investasi mesin peralatan dalam satuan Rp. harus dilengkapi dengan mencantumkan nilai investasi mesin peralatan dalam satuan US$ Kurs valuta asing dalam rupiah adalah yang berlaku pada tanggal Izin Prinsip diterbitkan dengan nilai US$ . 1 =Rp. …..

9. Luas tanah (Beli/Sewa) 10. Tenaga Kerja Indonesia 11. Permodalan :

: ……………........ (m2/ha) : ...... orang (......L /..... P)

a. Sumber Pembiayaan (satuan dalam Rp atau US$) 1) Modal Sendiri : …………………………… 2) Laba ditanam kembali : …………………………… 3) Pinjaman Pinjaman Luar Negeri : …………………………… Pinjaman Dalam Negeri : …………………………… Jumlah Sumber Pembiayaan : ……………………………
Jumlah sumber pembiayaan minimal sama dengan jumlah nilai investasi

b. Keputusan para pemegang saham

:

(diisi dengan nomor dan tanggal Risalah RUPS/Keputusan Sirkular atau nomor, tanggal dan nama Notaris Pernyataan Keputusan Rapat (PKR)/Akta Perubahan, dilengkapi dengan nomor dan tanggal Pemberitahuan/Persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM - tentang modal perseroan pada butir c. dan penyertaan modal perseroan pada butir d perusahaan tertutup)

-3-

c. Modal Perseroan (satuan dalam Rp. atau US$) 1) Modal Dasar : …………………………… 2) Modal Ditempatkan : …………………………… 3) Modal Disetor : …………………………… Nilai modal disetor sama dengan nilai modal ditempatkan d. Penyertaan Dalam Modal Perseroan :
(diisi sesuai bentuk perusahaan)

Perusahaan Tertutup
No Pemegang Saham % Negara Asal Nilai Nominal Saham
(satuan dalam Rp. atau US$)

Peserta Asing Nama : Nama: Peserta Indonesia Nama : NPWP : Nama : NPWP : Jumlah Penyertaan Modal Perseroan
 

100

Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan

Perusahaan Terbuka (Tbk)
No Pemegang Saham % Negara Asal Nilai Nominal Saham
(satuan dalam Rp.)

PENGENDALI Peserta Asing Nama : Peserta Indonesia Nama : NPWP : BUKAN PENGENDALI Jumlah Penyertaan Modal Perseroan
 

-100

Persentase (%) nilai nominal saham terhadap jumlah penyertaan modal perseroan Jumlah penyertaan modal perseroan sama dengan modal disetor /modal ditempatkan

II

JADWAL WAKTU PENYELESAIAN PROYEK 1. Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan harus ditindaklanjuti dengan pembuatan Akta Penggabungan Perusahaan beserta persetujuannya dari Kementerian Hukum dan HAM dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) tahun sejak diterbitkannya Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini 2. Apabila dalam jadwal waktu yang telah ditetapkan, perusahaan yang menerima penggabungan tidak menindaklanjutinya, maka Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini dinyatakan batal 3. Jadwal waktu pembuatan Akta Penggabungan Perusahaan beserta persetujuannya dari Kementerian Hukum dan HAM tidak dapat diperpanjang.

-4-

4. Apabila, perusahaan yang menerima penggabungan, telah siap beroperasi/ berproduksi atas pelaksanaan kegiatan usaha hasil penggabungan perusahaan, Perusahaan yang menerima penggabungan, harus mengajukan permohonan Izin Usaha Penggabungan Perusahaan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya. III. FASILITAS PENANAMAN MODAL : 1. Diberikan/Tidak diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin, barang dan bahan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. Permohonan untuk mendapatkan pembebasan bea masuk atas pengimporan mesin, barang dan bahan diajukan kepada PTSP BKPM. 2. Pemberian fasilitas perpajakan untuk penanaman modal mengacu kepada ketentuan peraturan perundangan IV LAIN-LAIN: 1. Dengan pelaksanaan penggabungan perusahaan PT. ………….. (perusahaanperusahaan yang menggabung) ke dalam PT. ………….. perusahaan yang menerima penggabungan), maka semua perizinan, hak dan kewajiban yang telah diperoleh perusahaan yang menggabung diteruskan oleh PT. ………….. sebagai perusahaan yang menerima penggabungan. 2. Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM), dengan periode pelaporan: a. Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 April tahun yang bersangkutan; b. Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan; c. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan; d. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun yang bersangkutan; kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal, Kepala PDPPM dan Kepala PDKPM sesuai lokasi proyek, dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala BKPM Nomor 3 Tahun 2012. 3. Perusahaan wajib melaksanakan ketentuan lingkungan hidup, ketentuan ketenagakerjaan, dan ketentuan-ketentuan lainnya sesuai bidang usaha yang disetujui di dalam Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan. 4. Perusahaan yang menerima penggabungan, menginginkan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini, dapat mengajukan permohonan perubahan ke PTSP Bidang Penanaman Modal sesuai kewenangannya.

-5-

5. Ketentuan yang tercantum dalam Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan ini, sewaktu-waktu dapat diubah bilamana dalam penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan.

……., ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, atau Kepala BPKPBPB atau Administrator KEK

.............................................. Tembusan disampaikan kepada Yth. : 1. Menteri Dalam Negeri; 2. Menteri Keuangan; 3. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia u.p. Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum; 4. Menteri Lingkungan Hidup; 5. Menteri yang membina bidang usaha Penanaman Modal yang bersangkutan; 6. Menteri Koperasi dan Pengusaha Kecil dan Menengah (bagi bidang usaha yang diwajibkan bermitra); 7. Gubernur Bank Indonesia; 8. Kepala Badan Pertanahan Nasional (bagi Penanaman Modal yang akan memiliki lahan); 9. Kepala Perwakilan Republik Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing; 10. Ketua Komisi Pengawas Persaingan Usaha (bagi Izin Prinsip dalam rangka penggabungan perusahaan atau akuisisi); 11. Direktur Jenderal Pajak; 12. Direktur Jenderal Bea dan Cukai; 13. Direktur Jenderal teknis yang bersangkutan; 14. Gubernur yang bersangkutan; 15. Bupati/Walikota yang bersangkutan; 16. Kepala BKPM (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP KPBPB/PTSP KEK); 17. Kepala PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK); 18. Kepala PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota (khusus bagi Izin Prinsip yang dikeluarkan oleh PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK); 19. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal Penanam Modal Asing.

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI

. Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima PTSP BKPM/PTSP KPBPB/PTSP KEK/PDPPM/PDKPM* tanggal ....... Kepada Yth.......................... b... . ............... Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2010 tentang Daftar Bidang Usaha Yang Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan Di Bidang Penanaman Modal...................... Direksi PT.... .............. dan memperhatikan: a..............LAMPIRAN V-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan pemberian Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan Jakarta........ Peraturan Pemerintah Nomor 57 Tahun 2010 tentang Penggabungan Atau Peleburan Badan Usaha Dan Pengambilalihan Saham Perusahaan Yang Dapat Mengakibatkan Terjadinya Praktik Monopoli Dan Persaingan Usaha Tidak Sehat. d......... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor . tanggal. *) pilih salah satu ................. perihal permohonan izin prinsip penggabungan perusahaan........ Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal..... c...................................

.... .................... ………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.............. MUHAMAD CHATIB BASRI ..... ...... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA..-2- dengan ini kami menolak untuk memberikan izin prinsip penggabungan perusahaan......... ……....... 3. atau KEPALA BPKPBPB/ADMINISTRATOR KEK atau GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA ....... dst. ttd.. 2....... dengan alasan sebagai berikut: 1..................

Address of the Representative Office in Indonesia* 1. Full Name 2. Citizenship 3.E-mail : …………………………………… : …………………………………… : : : : …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… II. in the country of origin b.Phone Number . (For amandement of representative office should be filled only with the data changed) 1. in Indonesia : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… 4. Passport Number (for foreign) or : …………………………………… Identification Card Number (for Indonesia) Valid until : …………………………………… .LAMPIRAN VI-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Application for the Establishment and Amandement of a Representative Office in Indonesia/Amandement Representative Office in Indonesia Form APPLICATION FORM FOR THE ESTABLISHMENT AND AMANDEMENT OF A REPRESENTATIVE OFFICE IN INDONESIA I. Information about the individual who will become the Representative Office’s executive 1. Headquarter Address . Regency/City 2. Information concerning the foreign company which will open or amandement of a Representative Office in Indonesia. Phone Number b. Province 3. Address a. Name of Company 2. Address a. Fax Number c.Fax number . Line of Business 3. E-mail : …………………………………… : …………………………………… : : : : : …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… *) must be located in the office building and in the capital province III.

. ) Multiple Exit / Re-entry Permit.. Letter of appointment from the foreign company represented : a.20…… Signature of The management of The foreign company represented Stamp Duty Rp. Indonesian ……….. Expert(s) c.. Manpower Plan a. ………. including all data and documents attached hereto. Staff(s) Total V. correctness. : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : : : : : Foreign ………. Number (if any) b. Date c. ………. 6. Declaration It is declared that this application has been properly and duly executed and that the applicant is responsible for its accuracy. Management (Chief Rep.) b.. ……………………. Signature and Occupation . X ……….-2- 5. and completeness. ………. ( 2.……………. ( ) Expatriate Work Permit..000. Incentives applied for : 1.……………… Name.. 3.………………. ( ) Exemption from obtaining fiscal clearance for going abroad (SKFLN) VII.. ………. Valid until IV.

and only work in the position as the Representative Executive without doing other business in Indonesia. Power of Attorney to sign the application if the management of the foreign company represented by another party. 2. 4. 5.-3- ENCLOSURES : 1. Copy of Articles of Association of the foreign company represented and any amendment(s) in English or its translations in Bahasa from sworn translator. . Letter of statement concerning the willingness to stay. Letter of appointment from the foreign company represented to whom which will be proposed as a Representative Executive. Copy of valid passport (for foreigner) or copy of identification card number (for Indonesia) who will be proposed as a Representative Executive. 3.

2. Province Filled with the province of domicile of the representative office. email) of origin along with phone number. 3. Address Filled with full address of domicile of the representative office (must be at office building) along with phone number. 3. b. Individual (Foreign Citizen) : Filled in accordance with the name indicated in the Passport. b. 1. Individual (Indonesian Citizen): Filled in accordance with the name indicated in the Identification Card. Line of Business Filled with the line of business of principal in accordance with the Article of Association. 2.-4- TECHNICAL INSTRUCTION FOR FILLING APPLICATIONS FOR FOREIGN COMPANY REPRESENTATIVE OFFICE (KPPA) LICENSE AND CHANGE OF FOREIGN COMPANY REPRESENTATIVE OFFICE (KPPA) No I. Form Remarks Information concerning the foreign company which will open a Representative Office in Indonesia Name of Company Filled with the name of company in accordance with the Article of Association. 3. 1. 1. fax the applicable license in the country number. Citizenship a. Address a. Address of the Representative Office in Indonesia Regency/City Filled with the domicile of the representative office in the provincial capital (City/Regency). Information about the individual who will become the Representative Office’s executive Full Name a. II. III. Individual (Indonesian Citizen): Filled with Indonesia. b. Headquarters address Filled with the address indicated on (phone number. fax number and e-mail. fax number and e-mail. Individual (Foreign Citizen) : Filled in accordance with the citizenship indicated in the Passport. 2. Individual (Foreign Citizen): Filled with the address in the Country of origin and in Indonesia. . Individual (Indonesian Citizen): Filled with the address in Indonesia.

b. V. Particularly for Indonesian workers. Multiple Exit / Re-entry Permit 3. date and the foreign company validity period in accordance with the represented Letter of Appointment. Expatriate Work Permit 2. 1. Manpower Plan Filled with the total number of workers required which is detailed based on: Foreign workers and Indonesian workers. MUHAMAD CHATIB BASRI . IV. Letter of appointment from Filled with the number.-5- No 4. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 5. Incentives applied for : Incentives for foreign manpower. VI. ttd. it is detailed based on gender (male and female). Individual (Foreign Citizen): Filled in in accordance with Passport number. Exemption from obtaining fiscal clearance for going abroad (SKFLN) Declaration Filled in and signed by the applicant. Form Remarks Passport Number (for a. Individual (Indonesian Citizen): foreign) or Identification Filled in accordance with Card (for Indonesian) Identification Card number.

. II... Keterangan tentang Perusahaan Asing yang diwakili : 1. Wilayah Kegiatan : ……………………………. : …………………………….. Kegiatan Usaha : …………………………….. .. 3.. Alamat(sementara) : ……………………………. 2....di Indonesia : : : : ……………………………. Pusat 3. 3. Tahun 2013... dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia memberikan izin kegiatan KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN ASING (KPPA) dengan ketentuan sebagai berikut : I.... Keterangan tentang Pimpinan Kantor Perwakilan : 1. 4.. Alamat Kantor : ……………………………... 2.. ……………………………... 5.. perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 90 Tahun 2000 tentang Kantor Perwakilan Perusahaan Asing.. III. Provinsi : …………………………….. …………………………….. ……………………………. …………………………….. Nama : …………………………….... Nama Kewarganegaraan Nomor Paspor/KTP Jabatan Alamat ...... ……………………………..di negara asal . ……………………………. Nama Perusahaan : ……………………………. 2. Tempat Kedudukan Kantor Perwakilan di Indonesia : 1.LAMPIRAN VI-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Kantor Perwakilan Perusahaan Asing KOP SURAT BKPM RI IZIN KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN ASING Sehubungan dengan permohonan Saudara yang kami terima tanggal .. : ……………………………. 4. Surat Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 22/SK/2001 tanggal 1 Agustus 2001 tentang Ketentuan Pelaksanaan Keputusan Presiden Nomor 90 Tahun 2000 serta Peraturan Kepala BKPM Nomor .

. Staf & Karyawan : .-2- IV. orang Jumlah : . orang . orang Perusahaan diwajibkan menyampaikan Rencana Penggunaan Tenaga Kerja Asing (RPTK) kepada Badan Koordinasi Penanaman Modal untuk mendapatkan pengesahan apabila menggunakan tenaga kerja asing. orang Indonesia . KPPA tidak akan mencari sesuatu penghasilan dari sumber di Indonesia termasuk tidak dibenarkan melaksanakan kegiatan atau melakukan sesuatu perikatan/transaksi penjualan dan pembelian barang dan jasa dengan perusahaan atau perorangan di dalam negeri. anak perusahaan atau cabang perusahaan yang ada di Indonesia.. .. Pengelola KPPA wajib melaksanakan segala ketentuan Pemerintah yang berlaku. Manajemen : ... Penggunaan tenaga kerja asing tersebut khusus untuk kegiatan administrasi kantor perwakilan perusahaan asing dan tidak diperkenankan bekerja atau mengadakan kegiatan pada perusahaan lainnya. koordinator dan mengurus kepentingan perusahaan atau perusahaan-perusahaan afiliasi di Indonesia dan atau negara di luar Indonesia.. orang . Kegiatan KPPA sebatas pada peranannya sebagai pengawas. 7. VI.. orang 2.. orang . Pengelola KPPA tidak dibenarkan melakukan kegiatan di luar kegiatan kantor. penghubung.. 5. V. Pengelola KPPA bertanggung jawab penuh atas kelancaran jalannya kantor. RPTK ini sebagai dasar pemberian Izin Mempekerjakan Tenaga Asing (IMTA). Pengelola KPPA harus bertempat tinggal di Indonesia.. 8.... KPPA tidak akan ikut serta dalam bentuk apapun dalam pengelolaan sesuatu perusahaan. Pengelola KPPA dapat mempekerjakan tenaga kerja asing yang memiliki keahlian tertentu.. Tenaga Ahli : .. diberikan kemudahan sebagai berikut : 1.. 3. Rencana Penggunaan Tenaga Kerja : Asing 1. Kemudahan yang diberikan : Kepada tenaga kerja asing yang tercantum dalam Rencana Penggunaan Tenaga Kerja Asing (RPTK) yang telah disahkan oleh Badan Koordinasi Penanaman Modal. Kantor Perwakilan Perusahaan Asing (KPPA) wajib mentaati ketentuanketentuan sesuai dengan Surat Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 22/SK/2001 tanggal 1 Agustus 2001 sebagai berikut: 1..... Multiple Exit Reentry Permit 3. orang 3.. 4. Izin Kerja Tenaga Asing 2. 6.. 2... Exemption from obtaining fiscal clearence for going abroad (SKFLN).

d. Perubahan Pimpinan Kantor Perwakilan. 11. VIII. Perubahan nama perusahaan. Pengelola KPPA wajib menyampaikan laporan tahunan. atau 3. Perusahaan supaya segera melapor kepada PTSP-PDPPM untuk mendapatkan pengarahan dan bimbingan dalam menyelesaikan perizinan daerah. Jangka waktu berlakunya izin : Izin kegiatan KPPA berlaku selama 3 (tiga) tahun dan dapat diperpanjang untuk paling lama 2 (dua) tahun kecuali : 1. atau 2. Ditugaskan untuk mengurus kepentingan perusahaan induk yang berbeda dengan kepentingan pada periode sebelumnya. Lokasi KPPA wajib berada pada gedung perkantoran (office building) yang telah tersedia. 2. Karena ditutup atau dibubarkan sendiri. VII. selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sejak dikeluarkannya Izin Kegiatan KPPA ini. Pindah lokasi kantor ke Provinsi lain. Dicabut karena tidak memenuhi persyaratan yang ditetapkan oleh Pemerintah. Lain – lain : 1. yaitu meliputi : a.-3- 9. . c. selambatlambatnya tanggal 31 Januari tahun berikutnya kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal dengan menggunakan formulir laporan KPPA. 10. Perubahan jumlah tenaga kerja asing yang dipergunakan. dapat dikenakan sanksi-sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. b. Apabila ketentuan-ketentuan dalam Izin Kegiatan KPPA ini tidak dipenuhi. Perubahan atas ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam Surat Persetujuan ini harus mendapat persetujuan terlebih dahulu dari Badan Koordinasi Penanaman Modal sebelum perubahan dilaksanakan.

Kepala PTSP PDPPM/PDKPM. Tembusan disampaikan kepada Yth. 7. 8.-43. ………………………………. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KPPA. 5. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Menteri yang membina bidang usaha. : 1. Menteri Keuangan. 6. MUHAMAD CHATIB BASRI . Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan Izin Kegiatan KPPA ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Gubernur/Bupati/Walikota. Menteri Perdagangan. 4. ttd. 3. Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing. Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 2.

.......LAMPIRAN VI-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Perubahan Ketentuan Izin Kantor Perwakilan Perusahaan Asing KOP SURAT BKPM RI Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Jakarta..... Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Asing ............................................. Perubahan Izin Kegiatan Kantor Perwakilan Perusahaan Asing Kepada Yth.............. Provinsi 3.............. Alamat (sementara) 2...... Surat Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 22/SK/2001 tanggal 1 Agustus 2001 tentang Ketentuan Pelaksanaan Keputusan Presiden Nomor 90 Tahun 2000 serta Peraturan Kepala BKPM Nomor 5 Tahun 2013......... sebagai berikut : No KETENTUAN* I.. Kegiatan Usaha II.......... tanggal ................ pada prinsipnya kami dapat menyetujui perubahan ketentuan kantor perwakilan di Indonesia yang tercantum dalam Izin Kegiatan Kantor Perwakilan Perusahaan Asing Nomor .... Wilayah Kegiatan . Alamat Kantor Pusat 3...... dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 90 Tahun 2000 tentang Kantor Perwakilan Perusahaan Asing.. Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal .... Nama Perusahaan 2....................... Tempat Kedudukan Kantor Perwakilan di Indonesia : SEMULA MENJADI 1... .. Keterangan tentang Perusahaan Asing yang diwakili : 1................

... ..di Indonesia IV. .... Nama Kewarganegaraan Nomor Paspor / KTP 4... : 1. Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing... Kepala PTSP PDPPM/PDKPM.. Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi.. 7.. 5. ___________________ ___________________ . Menteri yang membina bidang usaha... Menteri Keuangan. .di negara asal . KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. .. …………………………… Tembusan disampaikan kepada Yth. Gubernur/Bupati/Walikota. ttd. .... ... Indonesia ..-2- III. 2.... 6. Keterangan tentang Pimpinan Kantor Perwakilan : 1... Manajemen (orang) Tenaga Ahli (orang) Staf & Karyawan (orang) Jumlah (orang) . Rencana Penggunaan Tenaga Kerja : Asing ..... Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KPPA.. .. Alamat . Menteri Perdagangan. . 3... 8. Indonesia .. 2. *) hanya dicantumkan ketentuan yang berubah saja KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. . MUHAMAD CHATIB BASRI .. . 4....... Asing . 3.....

.............................. Penolakan Izin Kegiatan Kantor Perwakilan Perusahaan Asing/ Perubahan Ketentuan Izin Kantor Perwakilan Perusahaan Asing* Kepada Yth..... ………………………………… KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA......................................... ..... ttd.................. dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia tidak dapat memberikan izin kegiatan KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN ASING (KPPA)/Perubahan Ketentuan KPPA* Saudara di Indonesia dengan alasan sebagai berikut : 1. dst.LAMPIRAN VI-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan Izin Kegiatan KPPA/Perubahan Ketentuan Izin KPPA KOP SURAT BKPM RI Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Jakarta........ 2............. perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 90 Tahun 2000 tentang Kantor Perwakilan Perusahaan Asing........... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang kami terima tanggal ...... MUHAMAD CHATIB BASRI ... Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Asing ............. *) pilih salah satu KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA............. ...... Surat Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 22/SK/2001 tanggal 1 Agustus 2001 tentang Ketentuan Pelaksanaan Keputusan Presiden Nomor 90 Tahun 2000 serta Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tatacara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal......... ....... 3...

.(L)/.(P) .(L)/..(P) ..... Assistant for chief representatives b. Date of Establishment 4........... Form of Legal Entity 3..Number .(L)/. Full Name 2... Address a... Designated agent in Indonesia 7...(P) Indonesian ..(L)/.... Staff(s) Total : : : : : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… Foreign ..Fax number ...... Headquarter Line of Business 6.(L)/... Current Activities in Indonesia 7.(L)/. Place/date of birth : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… 5.(P) ... Investment in Indonesia : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… INDIVIDUAL WHO WILL BECOME THE II. Representative Office for Trading License . Name of Company 2....(P) . in Indonesia 4. INFORMATION CONCERNING THE FOREIGN COMPANY WHICH WILL OPEN A REPRESENTATIVE OFFICE IN INDONESIA 1.. in the country of origin b.. Expert(s) c.. Headquarter Address .Phone Number ...(P) . Citizenship 3.LAMPIRAN VII-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Application Form For The Establishment Of A Representative Office For Trading In Indonesia APPLICATION FORM FOR THE ESTABLISHMENT OF A REPRESENTATIVE OFFICE FOR TRADING IN INDONESIA (SIUP3A SEMENTARA/TETAP/PERPANJANGAN)* *) pilih salah satu I... INFORMATION ABOUT THE REPRESENTATIVE OFFICE’S EXECUTIVE 1.....(L)/.(P) ..Valid until 6...Date .(L)/.. Personnel/Manpower a.(P) .......E-mail 5....

Number (if any) b. Letter of Appointment from the foreign company represented : a. Number b. Since the date of b. headquarter address. Date : …………………………………… c. Date 5. Date 3. Living in Indonesia (Foreign) a. Working Programme a. Number (if any) b. Valid until : …………………………………… (This letter are consist of person who will be in charged as chief representative. position. Date : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… 6. Number (if any) b. Number (if any) : …………………………………… b. validation for appointment) 2. Number b. Date 7. Date c. Date 4. Date III. Number (if any) b. Letter of Statement a. : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… REQUIREMENTS OF REPRESENTATIVE OFFICE FOR TRADING 1. Foreign Worker Permit (IMTA) a. Letter of Intent a.-28. Statement letter for labor companion . Has visited Indonesia from date until date : …………………………………… : …………………………………… 9. Number (if any) b. Passport Number (for foreign) or : …………………………………… Identification Card Number (for Indonesia) Valid until 10. line of business for headquarter company. Certificate of graduation a. Number (if any) b. Valid until 11. Letter of Reference a. Date a. Curriculum Vitae (CV) 12. Registration Company (TDP) a.

……………………. 6. Date 9.20…… Signature of The management of The foreign company represented Stamp duty Rp. DECLARATION It is declared that this application has been properly and duly executed and that the applicant is responsible for its accuracy.……………… Name. Fax Number c. Province 3. and completeness.. Full Address a. Domicile a. including all data and documents attached hereto. E-mail : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… V. Number (if any) b. Phone Number b.……………….-3- 8.000. correctness. Signature and Occupation . Regency/City 2.……………. Working area IV. : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… ADDRESS OF THE REPRESENTATIVE OFFICE IN INDONESIA 1.

Curriculum Vitae & Certificate of the Head of Representative Office. if the administration is not directly made by the company management. 5. Statement on the Total Assistant Workers. 2. Letter of Appointment. Representative Office Work Plan (for application for Temporary Business License for Foreign Trading Company Representative (SIUP3A) only). For applications for IUP3A extension. duly stamped and affixed with company seal 9. For applications for Permanent IUP3A. Original Approval of the Appointment of Foreign Trading Company Representative. Original Power of Attorney duly stamped and affixed with company seal. TA. Report on the Activities of the representative office. 4. Copy of Company Registration Certificate (TDP). 7. Letter of Statement (Original + Copy) legalized by a Public Notary and Commercial Attaché/Representative of the Embassy of the Republic of Indonesia in the country of origin. 6. Application Form. 3. Copy of IMTA for the signatory of the head of representative office who is a foreign citizen. Letter of Reference from a Commercial Attaché/Representative of the Embassy of the Republic of Indonesia in the country of origin.-4ATTACHMENT TO APPLICANTION FOR TEMPORARY BUSINESS LICENSE FOR FOREIGN TRADING COMPANY REPRESENTATIVE (IUP3A): 1. Copy of valid Passport (Foreign Citizen)/copy of valid Identification Card (Indonesian Citizen). additional requirements are as follows: 1. 2. 2. 3. the original identity must be evidenced by attaching a copy of identification of the principal and proxy.00 Model Letter from the Ministry of Manpower and Transmigration (for application for Temporary Business License for Foreign Trading Company Representative (SIUP3A) only). Letter of Domicile from local Sub-District Office/Statement of office space from building management. 8. Foreign Workers : Indonesian Workers = 1:3 (accompanied with a copy of Identification Card and pay slip). additional requirements are as follows: 1. 3. Letter of Intent. Application signed by the company management. .

5. Letter of Appointment of the new Representative Head (Original + Copy) legalized by a Public Notary and Commercial Attaché/Representative of the Embassy of the Republic of Indonesia in the country of origin. For applications for the change of Representative Head. the original identity must be evidenced by attaching a copy of identification of the principal and proxy. Copy of TDP. 2. 5. 4. size 4 x 6. 6. Original Power of Attorney duly stamped and affixed with company seal. 2. 6. For applications for the change in address of the Representative Office. additional requirements are as follows: 1. 2. if the administration is not directly made by the company management. Statement on the Total Assistant Workers. Curriculum Vitae & Certificate. additional requirements are as follows: 1. . Report on the Realization of Activities of the Representative Office. TA. 4. 2 color photos. duly stamped and affixed with company seal. 3. Application from the Head of Foreign Trading Company Representative Office (P3A). Foreign Workers : Indonesian Workers = 1:3 (accompanied with a photo copy of Identification Card and pay slip). Application signed by the company management.-5ATTACHMENT TO THE APPLICATION FOR THE CHANGE OF BUSINESS LICENSE FOR FOREIGN TRADING COMPANY REPRESENTATIVE (IUP3A): 1. Original Approval/Business License for Foreign Trading Company Representative (P3A). Letter of Domicile from the local Sub-District Office/Statement of office space from building management.00 Model Letter from the Ministry of Manpower and Transmigration (for Expatriate Worker who has not worked in Indonesia) or IMTA for Foreign Worker (using the preceding IMTA after the issuance of IUP3A with the new representative head). 3. Copy of Passport (Foreign Citizen)/copy of Identification Card (Indonesian Citizen). Application Form.

. additional requirements are as follows: 1.-6For applications for the change of the Representative Office. Letter of Statement (Original + Copy) legalized by a Public Notary and Commercial Attaché/Representative of the Embassy of the Republic of Indonesia in the country of origin. Letter of Appointment. 2. Letter of Reference from Commercial Attaché/Representative of the Embassy of the Republic of Indonesia in the country of origin. Letter of Intent.

1. Filled with the Appointment of agent in Indonesia (if any). 5. Date of Company Establishment Filled with the date of establishment of holding company. Form of Company Filled in accordance with the form of holding company. . 4.-7TECHNICAL INSTRUCTION FOR FILLING BUSINESS LICENSES FOR FOREIGN TRADING COMPANY REPRESENTATIVE DETAILS OF APPLICANT No. Appointment of agent in Indonesia 7. fax number and e-mail of holding company. phone number. 3. Investment in Indonesia Filled with the line of business carried out by holding company. street name. city-postal code. Aspects Name of Company Remarks Filled in accordance with the name of holding company. Address of Holding Company Filled with the building name. Line of Business of Holding Company 6. Filled with the value of investment in Indonesia (if any). 2.

5. Address 1. Certificate of Graduation Filled with number and date of certificate of graduation of the last education of the head of representative office. 3. Citizenship Filled with citizenship of the head of office. Passport/Identification Card Number 10. 8. Workers Filled with the total number of male and female workers. 6. Business Activities Filled with activities of the foreign trading representative office in Indonesia. 9. Place/Date of Birth Filled with the place and date of birth of the head of representative office. Tenaga Asing/IMTA) 11. 2. Address in the country of origin: filled with the residence address in the country of origin. Filled with passport or identification card number of the head of representative. Statement of stay in Indonesia Filled with the date on which the head of the representative (for Foreign Citizen) stays in Indonesia. Curriculum Vitae Filled with the curriculum vitae of the head of representative office. date and validity Manpower (Izin Mempekerjakan period of IMTA (for expatriates). . date and validity period of the License for Foreign Trading Representative Office which has been held (for the application for the Representative Office Extension of IUP3A). Full Name Aspects Remarks Filled with full name of the head of office in accordance with Identification Card or IMTA. Address in Indonesia: filled with the residence address in Indonesia.-8DETAILS OF HEAD OF REPRESENTATIVE OFFICE No. 7. 2. License for Foreign Trading Filled with number. Permit for Employing Foreign Filled with number. 12. 1. 4.

9. office in Indonesia KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Letter of Reference Filled with number and date of the letter of reference from the Embassy of the Republic of Indonesia/General Consulate in the country of origin. Activity Plan Filled with the activity plan of the representative office to be conducted in Indonesia. 6. MUHAMAD CHATIB BASRI . 7. Company Certificate Registration Filled with number and issuance date of (Tanda Daftar TDP. 5. Perusahaan/TDP) 8. Statement Filled with number and date of the letter of statement from holding company. Statement on the employment of Filled with number and date of the Indonesian workers statement. 3. date and validity period of the letter of appointment of the head of representative office of holding company. Application Filled with number and date of the application. Aspects Letter of Appointment Remarks Filled with number.-9DETAILS OF FOREIGN TRADING REPRESENTATIVE OFFICE No. ttd. Certificate of Domicile Filled with number and date of the certificate of domicile from the head of sub-district/district in which the representative office is located. 4. 1. 2. Operational Area Filled with the operational area of the representative (regency/city).

.......... yang kami terima tanggal ........ Keterangan tentang Perusahaan Asing yang diwakili : 1...10/MDAG/PER/3/2006 tentang Ketentuan dan Tata Cara Penerbitan Surat Izin Usaha Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010...... Nama Perusahaan : …………………………………………………............ ............ serta Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 1/M-DAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal...................... Sehubungan dengan surat permohonan Saudara/i Nomor ..........LAMPIRAN VII-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Persetujuan Sementara Penunjukan Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing KOP SURAT BKPM RI SURAT PERSETUJUAN SEMENTARA PENUNJUKAN KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Surat Persetujuan Sementara Penunjukan Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) Jakarta............ Alamat Kantor Pusat : ………………………………………………….... tanggal . 3.......................................... perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Peraturan Menteri Perdagangan No......... Kepada Yth....... dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia dapat memberikan SURAT PERSETUJUAN SEMENTARA PENUNJUKAN KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Saudara/i di Indonesia dengan ketentuan sebagai berikut : I...... Kegiatan Usaha : …………………………………………………....................... 2... Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ........ ............ ....

P) …… orang (.L/. IV..L/.L/..L/.. . Melaporkan setiap perubahan di dalam Surat Persetujuan Sementara Penunjukan Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing..P) …… orang (. Kewarganegaraan : Warga Negara Asing (WNA)/ Warga Negara Indonesia (WNI) 3. Tenaga ahli 3. 4.P) (. Mengajukan permohonan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (IUP3A) Tetap.. Badan Koordinasi Penanaman Modal. c. 3.P) Indonesia …… orang (.P) …… orang (. Jabatan : …………………………………………………. Status : Kantor Pusat/Kantor Cabang • Persetujuan Sementara Penunjukan P3A III.-2II. Penggunaan tenaga kerja asing tersebut khusus untuk kegiatan yang diizinkan dilakukan kantor perwakilan perusahaan perdagangan asing dan tidak diperkenankan bekerja atau mengadakan kegiatan pada perusahaan lainnya. b.. Nomor Paspor/KTP : ………………………………………………….P) (. Keterangan tentang Pimpinan Kantor Perwakilan : 1. Asisten kepala perwakilan 2. 5. No.L/. kepada Direktur Pelayanan Perizinan..di negara asal : …………………………………………………. Telp. Bidang Kegiatan : …………………………………………………. Rencana Penggunaan Tenaga Kerja : 1. 4.. Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) wajib mentaati ketentuan-ketentuan sesuai dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/M-DAG/PER/3/2006 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 28/MDAG/PER/6/2010 sebagai berikut: 1. 5... Alamat .P) Perusahaan diwajibkan menyampaikan permohonan untuk mendapatkan pengesahan Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing (IMTA) kepada Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi melalui PTSP BKPM apabila menggunakan tenaga kerja asing. Deputi Bidang Pelayanan Penanaman Modal.L/. 2..L/.. Wilayah Kegiatan : ………………………………………………….di Indonesia : …………………………………………………. Pelanggaran terhadap ketentuan seperti tersebut dalam Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/M-DAG/PER/3/2006 tanggal 29 Maret 2006 dan peraturan perubahannya dapat mengakibatkan dicabutnya Surat . 2.. Staf/karyawan Jumlah : : : : …… …… …… …… Asing orang orang orang orang (. : ………………………………………………….L/. Nama : …………………………………………………. Alamat : …………………………………………………. Tempat Kedudukan Kantor Perwakilan di Indonesia : 1.P) (. V.. Pemegang Surat Persetujuan Sementara Penunjukan Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (pusat/cabang) diwajibkan: a.../Fax. Mentaati semua peraturan/ketentuan yang berlaku tentang Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing dan melakukan pembukaan serta pelatihan Tenaga Kerja Indonesia dengan baik. 2.

4.. Kepala PTSP PDKPM. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... Direktur Jenderal Pembinaan Penempatan Tenaga Kerja. 7. Direktur Bina Usaha Perdagangan.n... Menteri Keuangan. Kepala PTSP PDPPM. 6. Keputusan ini dapat diubah apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya... VI. ………………………………. a.-3Persetujuan Sementara Penunjukan Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing dan kepada pemegangnya dapat dikenakan sanksi-sanksi hukum tersebut seperti dalam Berdrijfsreglementerings Ordonnantie 1934 (Staatsblad 1938 Nomor 86) serta sanksi-sanksi lainnya dalam wewenang Kepala BKPM. Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi. Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. MUHAMAD CHATIB BASRI . 3. 11. Menteri Perdagangan. : 1. 12. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KP3A. 2. 5. Direktur Pengendalian Penggunaan Tenaga Kerja Asing.. Gubernur/Walikota/Bupati.. ttd.. Tembusan disampaikan kepada Yth.. 9. Jangka waktu berlakunya izin: Surat Persetujuan Sementara Penunjukan Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ini berlaku sejak tanggal diterbitkan sampai dengan tanggal . Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. 10. 8.

.... ................... Keterangan tentang Perusahaan Asing yang diwakili : 1... No............../Fax.. Kegiatan Usaha : ………………………………………………….................. Alamat : ………………………………………………….... II.. 2............. Telp............ ........ serta Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 01/M-DAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal..................... Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ..................... tanggal .... : ………………………………………………….. yang kami terima tanggal ...... . Tempat Kedudukan Kantor Perwakilan di Indonesia : 1.....LAMPIRAN VII-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing KOP SURAT BKPM RI IZIN USAHA KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) Jakarta. 3.. Wilayah Kegiatan : …………………………………………………... Kepada Yth....................... dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia dapat memberikan IZIN USAHA KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Saudara/i di Indonesia dengan ketentuan sebagai berikut : I... 2........ 3.... Alamat Kantor Pusat : …………………………………………………. Nama Perusahaan : ………………………………………………….............. Sehubungan dengan surat permohonan Saudara/i Nomor . perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/MDAG/PER/3/2006 tentang Ketentuan dan Tata Cara Penerbitan Surat Izin Usaha Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010....

di negara asal : …………………………………………………. Kewarganegaraan : Warga Negara Asing (WNA)/ Warga Negara Indonesia (WNI) 3. Jabatan : ………………………………………………….P) (. Nomor Paspor/KTP : ………………………………………………….. : Kantor Perwakilan Pusat/Kantor Perwakilan Cabang • Permohonan IUP3A Tetap III. Nama : …………………………………………………..L/..P) …… orang (..L/. Keterangan tentang Pimpinan Kantor Perwakilan : 1.L/. 5...-24.L/... Foto Pas photo 4x6 IV. Tenaga ahli 3...P) Indonesia …… orang (. Status : …………………………………………………. Penggunaan tenaga kerja asing tersebut khusus untuk kegiatan yang diizinkan dilakukan kantor perwakilan perusahaan perdagangan asing dan tidak diperkenankan bekerja atau mengadakan kegiatan pada perusahaan lainnya.L/.L/. Penggunaan Tenaga Kerja : 1. 2. Staf/karyawan Jumlah : : : : …… …… …… …… Asing orang orang orang orang (..P) …… orang (. Alamat .L/.. Pemegang Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (pusat/cabang): .di Indonesia : ………………………………………………….P) (.L/.P) Perusahaan diwajibkan menyampaikan permohonan untuk mendapatkan pengesahan Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing (IMTA) kepada Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi melalui PTSP BKPM apabila menggunakan tenaga kerja asing. Asisten kepala perwakilan 2. 6. V. ...P) (. Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) wajib mentaati ketentuan-ketentuan sesuai dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/M-DAG/PER/3/2006 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010 sebagai berikut: 1... 4.P) …… orang (. Bidang Kegiatan 5.

c. Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan. 3. c. 4) Pengawasan penjualan barang-barang tersebut di dalam negeri. b. Menunjuk perusahaan nasional sebagai agen dengan melalui persetujuan produsen atau pabrik yang memproduksi di luar negeri berkaitan dengan produk-produk yang dipromosikan. Pemegang Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (pusat/cabang) diwajibkan: a. jabatan. kegiatan sebagaimana dimaksud dalam angka 1a dan/atau 1b. d. izin kerja dan masa berlakunya dari Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi). nama. 3) Penelitian pasar dalam rangka memajukan pemasaran barangbarang tersebut. Pelanggaran terhadap ketentuan seperti tersebut dalam Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/M-DAG/PER/3/2006 tanggal 29 Maret 2006 dan peraturan perubahannya dapat mengakibatkan dicabutnya Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing dan kepada pemegangnya dapat dikenakan sanksi-sanksi hukum tersebut seperti dalam . kota/tempat bekerja). Mengajukan permohonan perpanjangan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (IUP3A) apabila masa berlaku IUP3A sebelumnya telah berakhir. d. jabatan. Mematuhi semua peraturan perundang-undangan terkait dengan Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing dan melakukan pembukaan serta pelatihan Tenaga Kerja Indonesia dengan baik. 2) Tenaga kerja nasional (jumlah. Sebagai agen penjualan dan atau agen pabrik diperkenankan: 1) Memperkenalkan dan menunjukkan pemasaran barang-barang (promosi) yang dihasilkan oleh perusahaan yang menunjuk. Memberikan laporan berkala 6 (enam) bulan sekali tentang kegiatannya serta keterangan mengenai pegawai yang dipekerjakan sebagai berikut: 1) Tenaga kerja asing (jumlah. Kementerian Perdagangan. 2) Memberikan keterangan-keterangan atau petunjuk-petunjuk tentang penggunaan. Mengajukan permohonan perubahan IUP3A apabila terdapat pergantian ketentuan dalam IUP3A sebelumnya. b. 3) Usaha pendidikan dan pelatihan yang dilakukan dalam rangka peningkatan kemampuan dan keterampilan teknis tenaga kerja Indonesia. 3) Melakukan ekspor hasil produksi dalam negeri. kepada Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. pengimporan barang-barang tersebut. kepada Direktur Pelayanan Perizinan. 2) Menutup kontrak dalam rangka ekspor barang atas nama perusahaan yang menunjuk. Deputi Bidang Pelayanan Penanaman Modal. kecuali 2. nama. Badan Koordinasi Penanaman Modal. BKPM dengan tembusan kepada Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. Sebagai agen pembelian: 1) Menghubungkan perusahaan yang menunjuknya dan memberikan petunjuk-petunjuk atau keterangan-keterangan tentang syarat pengiriman/ekspor kepada perusahaan di dalam negeri.-3a.

10. Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi.. Menteri Perdagangan. Kepala PTSP PDKPM.... 7. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KP3A......... Menteri Keuangan. 6. 4.. Gubernur/Walikota/Bupati... Direktur Jenderal Pembinaan Penempatan Tenaga Kerja. MUHAMAD CHATIB BASRI .n.... Kepala PTSP PDPPM.. 2.. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Jangka waktu berlakunya izin : Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ini berlaku sejak tanggal diterbitkan sampai dengan tanggal . . a. Tembusan disampaikan kepada Yth. 8. Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing... VI.... ttd... Direktur Pengendalian Penggunaan Tenaga Kerja Asing....... 3. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri...... 12.... Direktur Bina Usaha Perdagangan.. 11.... Keputusan ini dapat diubah apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya....-4Berdrijfsreglementerings Ordonnantie 1934 (Staatsblad 1938 Nomor 86) serta sanksi-sanksi lainnya dalam wewenang Kepala BKPM. 5. 9.. : 1....

3........... ............LAMPIRAN VII-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Perpanjangan Asing Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan KOP SURAT BKPM RI IZIN USAHA KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Perpanjangan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) Jakarta..................... ................. perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/MDAG/PER/3/2006 tentang Ketentuan dan Tata Cara Penerbitan Surat Izin Usaha Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010. Jl......... dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia dapat memberikan perpanjangan IZIN USAHA KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Saudara/i di Indonesia dengan ketentuan sebagai berikut : I........... 2........ Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing .................. serta Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 01/M-DAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal... Alamat Kantor Pusat : …………………………………………………. yang kami terima tanggal ............ Nama Perusahaan : …………………………………………………........ ............................................ Sehubungan dengan surat permohonan Saudara/i Nomor . Keterangan tentang Perusahaan Asing yang diwakili : 1.......... tanggal ............ Kepada Yth........ Kegiatan Usaha : …………………………………………………..

L/... Alamat . Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) wajib mentaati ketentuan-ketentuan sesuai dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/M-DAG/PER/3/2006 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010 sebagai berikut: 1.. Penggunaan tenaga kerja asing tersebut khusus untuk kegiatan yang diizinkan dilakukan kantor perwakilan perusahaan perdagangan asing dan tidak diperkenankan bekerja atau mengadakan kegiatan pada perusahaan lainnya. ... : …………………………………………………. Keterangan tentang Pimpinan Kantor Perwakilan : 1..di negara asal : …………………………………………………. Alamat : …………………………………………………. Jabatan : ………………………………………………….. 5. Tenaga ahli 3.P) Indonesia …… orang (.L/. 4...L/..P) (.P) (.L/. 2. 6... III. Nomor Paspor/KTP : …………………………………………………..P) Perusahaan diwajibkan menyampaikan permohonan untuk mendapatkan pengesahan Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing (IMTA) kepada Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi melalui PTSP BKPM apabila menggunakan tenaga kerja asing. Telp. 3..L/. Status : Kantor Perwakilan Pusat/Kantor Perwakilan Cabang • Perpanjangan IUP3A ke .P) …… orang (. Foto Pas photo 4x6 IV.di Indonesia : …………………………………………………. Nama : ………………………………………………….P) (. Bidang Kegiatan : …………………………………………………. Kewarganegaraan : Warga Negara Asing (WNA)/ Warga Negara Indonesia (WNI) 3. Wilayah Kegiatan : ………………………………………………….. Pemegang Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (pusat/cabang): .P) …… orang (.L/./Fax. Penggunaan Tenaga Kerja : 1. 2. Staf/karyawan Jumlah : : : : …… …… …… …… Asing orang orang orang orang (. No.L/.P) …… orang (.. 5.. Tempat Kedudukan Kantor Perwakilan di Indonesia : 1... 4. Asisten kepala perwakilan 2.-2II.L/. V.

Deputi Bidang Pelayanan Penanaman Modal. BKPM dengan tembusan kepada Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. Badan Koordinasi Penanaman Modal. b. Pemegang Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (pusat/cabang) diwajibkan: a. jabatan. kota/tempat bekerja). 2. Sebagai agen pembelian: 1) Menghubungkan perusahaan yang menunjuknya dan memberikan petunjuk-petunjuk atau keterangan-keterangan tentang syarat pengiriman/ekspor kepada perusahaan di dalam negeri. izin kerja dan masa berlakunya dari Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi). c. c. b. Mengajukan permohonan perpanjangan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (IUP3A) apabila masa berlaku IUP3A sebelumnya telah berakhir. 2) Memberikan keterangan-keterangan atau petunjuk-petunjuk tentang penggunaan. Kementerian Perdagangan. Sebagai agen penjualan dan atau agen pabrik diperkenankan: 1) Memperkenalkan dan menunjukkan pemasaran barang-barang (promosi) yang dihasilkan oleh perusahaan yang menunjuk. Mematuhi semua peraturan perundang-undangan terkait dengan Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing dan melakukan pembukaan serta pelatihan Tenaga Kerja Indonesia dengan baik. 4) Pengawasan penjualan barang-barang tersebut di dalam negeri. 2) Menutup kontrak dalam rangka ekspor barang atas nama perusahaan yang menunjuk. d. jabatan. 3) Usaha pendidikan dan pelatihan yang dilakukan dalam rangka peningkatan kemampuan dan keterampilan teknis tenaga kerja Indonesia. Menunjuk perusahaan nasional sebagai agen dengan melalui persetujuan produsen atau pabrik yang memproduksi di luar negeri berkaitan dengan produk-produk yang dipromosikan. nama. . pengimporan barang-barang tersebut. nama. 2) Tenaga kerja nasional (jumlah. Tidak diperkenankan melakukan kegiatan perdagangan. 3) Penelitian pasar dalam rangka memajukan pemasaran barangbarang tersebut. 3) Melakukan ekspor hasil produksi dalam negeri. kepada Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. d. 3. kepada Direktur Pelayanan Perizinan. Mengajukan permohonan perubahan IUP3A apabila terdapat pergantian ketentuan dalam IUP3A sebelumnya. Memberikan laporan berkala 6 (enam) bulan sekali tentang kegiatannya serta keterangan mengenai pegawai yang dipekerjakan sebagai berikut: 1) Tenaga kerja asing (jumlah. Pelanggaran terhadap ketentuan seperti tersebut dalam Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/M-DAG/PER/3/2006 tanggal 29 Maret 2006 dan peraturan perubahannya dapat mengakibatkan dicabutnya Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing dan kepada pemegangnya dapat dikenakan sanksi-sanksi hukum tersebut seperti dalam Berdrijfsreglementerings Ordonnantie 1934 (Staatsblad 1938 Nomor 86) serta sanksi-sanksi lainnya dalam wewenang Kepala BKPM.-3a. kecuali kegiatan sebagaimana dimaksud dalam angka 1a dan/atau 1b.

n. Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing. Menteri Perdagangan. ttd. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. MUHAMAD CHATIB BASRI . Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi. ………………………………………….. 9..-4- VI. Keputusan ini dapat diubah apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.. 7. 3.. Kepala PTSP PDKPM.. Direktur Pengendalian Penggunaan Tenaga Kerja Asing. 6.. Kepala PTSP PDPPM. Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KP3A. 10. a. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri. Tembusan disampaikan kepada Yth. 8. Menteri Keuangan. 4... Jangka waktu berlakunya izin : Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ini berlaku sejak tanggal diterbitkan sampai dengan tanggal . 2. Gubernur/Walikota/Bupati.. 11. : 1. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 12.. Direktur Jenderal Pembinaan Penempatan Tenaga Kerja.. Direktur Bina Usaha Perdagangan. 5.

..... tanggal ........................................LAMPIRAN VII-E PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Perubahan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing KOP SURAT BKPM RI IZIN USAHA KANTOR PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Perubahan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) Jakarta........... Nomor .............. .................................................. Sehubungan dengan surat permohonan Saudara/i Nomor .................................... dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia dapat memberikan perubahan ................ tanggal ................ serta Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 01/M-DAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal.............. Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing .... perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/MDAG/PER/3/2006 tentang Ketentuan dan Tata Cara Penerbitan Surat Izin Usaha Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010............. yang kami terima tanggal .... ................ atas nama ................... Kepada Yth.. (sesuai dengan perubahan yang dimaksud) Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ... sebagai berikut : SEMULA MENJADI ..................

tetap berlaku..... Menteri Keuangan. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri.n... Direktur Bina Usaha Perdagangan.... . MUHAMAD CHATIB BASRI . Tembusan disampaikan kepada Yth.. 9.. Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi...... Menteri Perdagangan..... 7......... a.. 8....... Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KP3A.. Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing.... Direktur Jenderal Pembinaan Penempatan Tenaga Kerja.... 6. 4..... MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... 12... Kepala PTSP PDKPM...... 5. Gubernur/Walikota/Bupati... .. 2.... No... 11..... 3. sepanjang tidak bertentangan dengan surat ini.. 10.... tanggal .-2- Ketentuan lain yang telah ditetapkan dalam Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing .. ttd........ Direktur Pengendalian Penggunaan Tenaga Kerja Asing..... : 1.. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA...... Kepala PTSP PDPPM..

serta Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 01/M-DAG/PER/1/2012 tentang Pendelegasian Wewenang Pemberian Perizinan Penanaman Modal Di Bidang Perdagangan Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Dalam Rangka Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang Penanaman Modal..................... dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Republik Indonesia tidak dapat memberikan izin/perubahan* ....... yang kami terima tanggal ........................... Kepada Yth.......... atas nama ............. ...... tanggal ..... Kepala Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing ................................................ perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat dan memperhatikan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 10/MDAG/PER/3/2006 tentang Ketentuan dan Tata Cara Penerbitan Surat Izin Usaha Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 28/M-DAG/PER/6/2010.......... Nomor ... dst.. ........... tanggal .............. . .................. dengan alasan sebagai berikut sebagai berikut: 1....... (sesuai dengan perubahan yang dimaksud) Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing .... 3.......... ..................LAMPIRAN VII-F PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing Sementara/Tetap/Perpanjangan/Perubahan KOP SURAT BKPM RI Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing (KP3A) Sementara/Tetap/ Perpanjangan/Perubahan* Jakarta............................. Sehubungan dengan surat permohonan Saudara/i Nomor ................ 2......................

8. 11. Gubernur/Walikota/Bupati.. Kepala PTSP PDPPM.. 6.. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri.n.. sepanjang tidak bertentangan dengan surat ini.. Direktur Jenderal Pembinaan Penempatan Tenaga Kerja. *) pilih salah satu **) khusus dalam rangka perubahan KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Menteri Keuangan.. ttd...... . MUHAMAD CHATIB BASRI . Menteri Perdagangan.... tanggal . Direktur Bina Usaha Perdagangan. tetap berlaku.. : 1.. Kepala PTSP PDKPM.. 2.. Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi. 3. 9. 10... Tembusan disampaikan kepada Yth.. 5.... Pejabat Promosi Investasi Indonesia di negara asal KP3A...-2Ketentuan lain yang telah ditetapkan dalam Izin Usaha Kantor Perwakilan Perusahaan Perdagangan Asing . 4... 12..** a... …………………………………………….. No.. Kepala Perwakilan RI di Negara asal perusahaan asing.. 7.. Direktur Pengendalian Penggunaan Tenaga Kerja Asing..... MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA..

......................... (dalam huruf)....... dan ………………… Kami menyatakan akan/tidak akan* menggunakan mesin produksi dalam negeri sekurang-kurangnya 30% (tiga puluh persen)**.......................................................... Kepala BKPM Dengan telah diperolehnya Izin Prinsip Penananam Modal Nomor .... : ……………………………….............. : ………………………………....................LAMPIRAN VIII-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Fasilitas atas Impor Mesin Nomor : Lampiran : Perihal : Permohonan Fasilitas atas Impor Mesin Kepada Yth............................. dengan pelabuhan tempat pemasukan ………………….... ......... : ………………………………................................... Bidang Usaha Alamat Telepon Faksimile E-Mail : ……………………………….......... Daftar Mesin terlampir kami susun berdasarkan kebutuhan sebenarnya untuk pembangunan proyek penanaman modal yang telah disetujui......... ..................... : ………………………………............... tanggal ........................... dari PTSP BKPM atau PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi kabupaten/kota* bersama ini kami : Nama Pemohon : ………………………………................. mengajukan permohonan untuk mendapatkan Fasilitas Atas Impor Mesin dalam rangka pembangunan/pengembangan* industri/industri jasa* dengan perkiraan harga C&F/CIF US$................... …………………............

000.... Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan......satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan...- …………………………………..... Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas. Tanda Tangan. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya. 6. c.. Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia. Cap Perusahaan *) pilih salah satu **) khusus bidang usaha industri 1. d...... penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian. atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi. b.. dilengkapi dengan: a....... Nama Jelas... Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya....... ... . Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan .. Pemohon Meterai Rp... Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia. Demikian agar menjadi pertimbangan. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham.-2Permohonan ini dibuat dengan benar.................. Jabatan. 2....

20… ………. Jabatan.... (PMDN/PMA)* : ……………………………………….. Pelabuhan/Bandara Pemasukan . Cap Perusahaan ... Tanda Tangan. TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) NO JENIS BARANG SPESIFIKASI TEKNIS HS CODE NEGARA ASAL JUMLAH SATUAN A..-3DAFTAR MESIN (dengan sistem investor modul BKPM) NAMA PERUSAHAAN NOMOR PERUSAHAAN : ……………………………………….…………………… Nama Terang.....………………. *) pilih salah satu …...….……………..

ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi p. Akta Pendirian Perusahaan dan pengesahannya dari Kementerian Hukum dan HAM. permohonan perusahaan. m. q. c. Daftar Mesin dan soft copy-nya berdasarkan Investor Module BKPM yang meliputi jenis. a. Nomor Identitas Kepabeanan (NIK) atau tanda terima pengajuan NIK. . kalkulasi kapasitas mesin produksi yang disesuaikan dengan jenis produksi di dalam Izin Prinsip Penanaman Modal. data teknis atau brosur mesin. rekaman Angka Pengenal Impor (API-P).-4LAMPIRAN : Permohonan Fasilitas Atas Impor Mesin. h. 3) Kepala Otorita Asahan untuk mesin PT. surat rekomendasi dari : 1) Kementerian teknis terkait. IUP sebagaimana dimaksud dalam huruf l harus sudah berstatus clean and clear dari Kementerian ESDM. denah tata letak mesin pabrik atau gambar teknis gedung/bangunan untuk industri yang menghasilkan jasa. n. j. g. untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung dilakukan oleh direksi perusahaan. atau PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota yang masih berlaku. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir sebanyak 2 (dua) copy. d. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (PPKP) atau tanda terima pengajuan sebagai Pengusaha Kena Pajak. i. k. o. b. Terhadap perusahaan penanaman modal yang mengajukan permohonan fasilitas atas impor mesin untuk pengembangan meliputi restrukturisasi/modernisasi/ rehabilitasi dapat dilakukan peninjauan langsung ke lokasi pabrik oleh pejabat terkait. Indonesia Asahan Aluminium (INALUM). e. 2) Direktur Jenderal Mineral dan Batubara bagi perusahaan pertambangan dalam bentuk Kontrak Karya (KK)/Perjanjian Karya Perusahaan Pertambangan Batubara (PKP2B). negara asal. jumlah dan harga perkiraan secara rinci per pelabuhan tempat pemasukan. Izin Prinsip Penanaman Modal khusus perusahaan pertambangan dilengkapi dengan Izin Usaha Pertambangan (IUP) dan bagi perusahaan jasa pertambangan dilengkapi dengan Izin Usaha Jasa Pertambangan (IUJP) dan Kontrak Kerja dengan pemilik IUP. Izin Prinsip Penanaman Modal yang diterbitkan oleh PTSP-BKPM. f. HS Code. sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. uraian proses produksi yang mencantumkan jenis bahan baku dilengkapi dengan diagram alir (flow chart) khusus industri pengolahan atau uraian ringkas kegiatan usaha bagi industri jasa. dan/atau Izin Usaha Pertambangan (IUP). spesifikasi teknis. PPDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi. l. harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup.

. Alamat Diisi alamat perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Faksimile Diisi nomor faksimile perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Spesifikasi Teknis Diisi spesifikasi teknis mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. 2 3 4 5 6 7 8 9 KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.Nomor Diisi nomor urut mesin/peralatan yang dimohon fasilitas berdasarkan masingmasing pelabuhan tempat pemasukan. . MUHAMAD CHATIB BASRI . PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota dan masih berlaku pada saat pengajuan fasilitas. E-Mail Diisi alamat e-mail Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. .Jumlah Diisi jumlah mesin/peralatan yang dimohon fasilitas.Satuan Diisi satuan jumlah mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. . Telepon Diisi nomor telepon perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Negara Asal Diisi negara asal dibuatnya mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. . Pelabuhan Tempat Diisi pelabuhan tempat pemasukan Pemasukan mesin/peralatan. . Daftar Mesin .-5PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PERSETUJUAN FASILITAS ATAS IMPOR MESIN No Formulir Isian 1 Nomor Izin Prinsip Penanaman Modal Keterangan Diisi Nomor Izin Prinsip Penanaman Modal atas nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Nama Pemohon Diisi nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Jenis Barang Diisi nama mesin/peralatan yang dimohon fasilitas.Total Perkiraan Harga Diisi Total perkiraan harga mesin/peralatan C&F/CIF (US$) yang dimohon fasilitas termasuk biaya pengiriman dan asuransi. . diterbitkan oleh PTSP BKPM. Penggunaan mesin Bila akan menggunakan mesin buatan dalam buatan dalam negeri negeri paling sedikit 30% (tiga puluh persen) dapat diberikan fasilitas impor barang dan bahan untuk kebutuhan 4 (empat) tahun produksi. ttd. PDPPM/ instansi penyelenggara PTSP di provinsi.HS Code Diisi nomor HS Code mesin/peralatan yang dimohon fasilitas berdasarkan BTBMI.

..011/2012....... ..... TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK ATAS MESIN DALAM RANGKA PEMBANGUNAN/PENGEMBANGAN (PERLUASAN)* INDUSTRI YANG DIIMPOR ATAS NAMA PT..............011/2009 sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK..... Barang dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/M-IND/PER/10/2012................. telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK....... Menimbang : 1. . Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2006... Nomor ...........011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.... 3..011/2012.. 2. bahwa permohonan PT.... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK...... tanggal ...... Mengingat : 1. bahwa mesin/peralatan yang dimintakan fasilitas pembebasan bea masuk akan digunakan dalam rangka . ... 4.. maka dipandang perlu diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas impor mesin dalam rangka pembangunan/pengembangan (perluasan)*........ 2....LAMPIRAN VIII-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Pemberian Fasilitas Bea Masuk atas Pemasukan Mesin Untuk Pembangunan/Pengembangan (Perluasan) KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : .... Membaca : Surat PT........... Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin.... Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal...... perihal .... MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA...

tidak termasuk suku cadang.. tanggal .... 6... (dalam huruf). Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.........-25.. diberikan fasilitas pembebasan bea masuk... ............... Rekomendasi kementerian teknis terkait Nomor . Menetapkan MEMUTUSKAN : : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK ATAS MESIN DALAM RANGKA PEMBANGUNAN/ PENGEMBANGAN (PERLUASAN)* INDUSTRI YANG DIIMPOR ATAS NAMA PT……… : Terhadap mesin dengan perkiraan harga C&F/CIF US$..tanggal ..... sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan perkiraan harga C&F/CIF US$............ Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2001 tentang Impor Dan Atau Penyerahan Barang Kena Pajak Tertentu Yang Bersifat Strategis Yang Dibebaskan Dari Pengenaan Pajak Pertambahan Nilai sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 31 Tahun 2007. NPWP ........... PERTAMA KEDUA KETIGA *) pilih salah satu ............... (PMDN/PMA)* yang bergerak dalam bidang usaha .sebagaimana telah diubah dengan Nomor . Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor.. 2.. perusahaan dapat diberikan Pembebasan dari pengenaan Pajak Pertambahan Nilai (PPN) atas impor mesin berupa mesin dan peralatan pabrik....tanggal .. yang diimpor oleh PT. Alamat: . Memperhatikan : 1.... .......................... (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini........ : Harga mesin dimaksud akan ditetapkan kemudian pada saat pengimporan sebagaimana tercantum dalam Pemberitahuan Impor Barang (PIB) dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai... baik dalam keadaan terpasang maupun terlepas.................... perihal ..... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. lokasi proyek di ................. ....................... : a...

.. Laporan Triwulan IV disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun berikutnya..q....03/2008. perusahaan harus mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Keterangan Bebas PPN kepada Direktur Jenderal Pajak c... sebagai pelabuhan/bandara tempat pemasukan untuk penyelesaian formalitas pabean atas mesin/peralatan dimaksud dalam Diktum PERTAMA Keputusan ini. KELIMA kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012... KETUJUH : Menunjuk Pelabuhan/Bandara . c. Untuk itu.. Dalam hal impor mesin dalam keadaan bukan baru harus disertai dengan “Certificate of Inspection” dari Surveyor yang diakui oleh Pemerintah sesuai dengan ketentuan Surat Keputusan Menteri Perindustrian dan Perdagangan Nomor 756/MPP/Kep/12/2003 sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 48/M-DAG/PER/12/2011.03/2001 sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 31/PMK.. dengan periode pelaporan: Laporan Triwulan I disampaikan paling lambat pada a.. b. KEDELAPAN . Kepala Kantor Pelayanan Pajak setempat... KEEMPAT : Atas pengimporan mesin yang diberikan fasilitas. Dalam pelaksanaan impor perusahaan diwajibkan mengikuti ketentuan yang berlaku di bidang impor.. : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun terhitung sejak tanggal ditetapkan.. d.-3b. : Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM). b. Laporan Triwulan III disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Oktober tahun yang bersangkutan... Laporan Triwulan II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan. KEENAM : a. sebagaimana diatur dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor 155/KMK. perusahaan wajib menyampaikan laporan realisasi impor kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah realisasi impor dengan menggunakan formulir sebagaimana dalam Lampiran IV Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012. tanggal 5 April tahun yang bersangkutan..

n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA....-4KESEMBILAN : Apabila ternyata syarat-syarat yang diatur dalam Keputusan ini tidak dipenuhi atau terdapat penyalahgunaan barang-barang bersangkutan........... Direktur Jenderal Bea dan Cukai.. BKPM........ 3.............. Direktur Jenderal ............ Kepala PDPPM/PDKPM.... 5... maka pemberian fasilitas dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi.. Menteri Keuangan........ ttd..... MUHAMAD CHATIB BASRI ......... Provinsi . sedangkan terhadap barang-barang yang disalahgunakan itu dipungut bea masuk dan pungutan lain yang terhutang.............. 7. Direksi PT.. ……………………………………….. SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1... Ditetapkan di Jakarta pada tanggal ... Kepala KPPBC.. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA...... .. 4... 6.. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal...... a...... Direktur Jenderal Pajak........ 2.. 8.

.........................LAMPIRAN VIII-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan Permohonan Fasilitas atas Impor Mesin untuk Pembangunan/Pengembangan (perluasan)* KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan permohonan fasilitas atas impor mesin dalam rangka pembangunan/pengembangan (perluasan)* PT.. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.............. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK................. sebagaimana telah diubah dengan Nomor .011/2012.................011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK... Kepada Yth. dan memperhatikan: a.. .......... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal ................... Direksi PT............ .......... tanggal ... c................................ b....... Jakarta..... tanggal . Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor ...... *) pilih salah satu ............................

....... 2..... a.. dengan alasan sebagai berikut: 1...........-2dengan ini kami menolak pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas pemasukan mesin di atas. ttd... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA......... MUHAMAD CHATIB BASRI ..... ..... dst. . 3.... …………………………………….n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.

.............. atas impor mesin.....Faksimile ... Jabatan. Cap Perusahaan *) pilih salah satu ..........Telepon ......... penjelasan alasan melakukan perubahan) dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.. ..……………………… ………………………………. …………………... Pemohon Meterai Rp............( dalam huruf).- …………………………………......LAMPIRAN X-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Perubahan/Penambahan Fasilitas Impor Mesin Nomor : Lampiran : Perihal : Permohonan Perubahan/ Penambahan* Fasilitas Impor Mesin Kepada Yth: Kepala BKPM Jakarta.. dan ………………… Permohonan ini dibuat dengan benar.……………………… ………………………………... Daftar Mesin terlampir kami susun berdasarkan kebutuhan sebenarnya untuk pembangunan proyek penanaman modal yang telah disetujui....000. 6.............……………………… mengajukan permohonan untuk mendapatkan Fasilitas Atas Perubahan/penambahan Impor mesin/peralatan dalam rangka pembangunan/pengembangan industri mengingat......... dengan pelabuhan tempat pemasukan …………………. Dengan telah diperolehnya Keputusan Menteri Keuangan Nomor.……………………… ……………………………….E-Mail : : : : : : ………………………………. Nama Jelas. tanggal..... Tanda Tangan.....……………………… ………………………………....……………………… ……………………………….. ....... ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian........... bersama ini kami : Nama Pemohon Bidang Usaha Alamat . Demikian agar menjadi pertimbangan...........

. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. 2. Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia. d.-2- 1. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas. b. atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan. dilengkapi dengan: a.satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan. Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia. c. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan .

..…………………… Nama Terang.20… ……….-3DAFTAR PERUBAHAN/PENAMBAHAN MESIN (dengan sistem investor modul BKPM) NAMA PERUSAHAAN NOMOR PERUSAHAAN : ………………………………………... Pelabuhan/Bandara Pemasukan .. Pelabuhan/Bandara Pemasukan .... TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) NO JENIS BARANG SPESIFIKASI TEKNIS HS CODE NEGARA ASAL JUMLAH SATUAN A..………………... Tanda Tangan........……………. MENJADI NO JENIS BARANG SPESIFIKASI TEKNIS HS CODE NEGARA ASAL JUMLAH SATUAN TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) A.. *) pilih salah satu …. Jabatan.....….. Cap Perusahaan . (PMDN/PMA*) : ……………………………………….

negara asal. l. b. k. rekapitulasi realisasi impor mesin. g. 2) Direktur Jenderal Mineral dan Batubara/Dinas Pertambangan Setempat bagi perusahaan Penunjang Pertambangan dalam bentuk Izin Operasional untuk menempatkan mesin/peralatan. Rekaman Angka Pengenal Impor (API-P). uraian proses produksi yang mencantumkan jenis bahan baku dilengkapi dengan diagram alir (flow chart) khusus industri pengolahan (khusus untuk penambahan/penggantian mesin peralatan). m. permohonan ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi perusahaan. HS Code. spesifikasi teknis. q. jumlah dan harga perkiraan secara rinci per pelabuhan tempat pemasukan. h. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (PPKP) atau tanda terima pengajuan sebagai Pengusaha Kena Pajak. alasan perubahan/penambahan Fasilitas Atas impor Mesin. o. harus dilampiri surat kuasa asli bermetrai cukup. Nomor Identitas Kepabeanan (NIK). data teknis atau brosur mesin (khusus untuk penambahan/penggantian mesin peralatan). j. f.-4LAMPIRAN : a. rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir sebanyak 2 (dua) copy. atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota yang masih berlaku. Surat Keputusan Pembebasan Bea Masuk atas impor mesin yang dimiliki. PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi. d. e. c. n. surat rekomendasi dari : 1) Direktur Jenderal Mineral dan Batubara bagi perusahaan pertambangan dalam bentuk Kontrak Karya (KK)/Perjanjian Karya Perusahaan Pertambangan Batubara (PKP2B). kalkulasi kapasitas mesin produksi atau kalkulasi kapasitas jasa (khusus untuk penambahan/penggantian mesin peralatan). denah tata letak mesin pabrik atau gambar teknis gedung/bangunan untuk industri yang menghasilkan jasa. p. Izin Prinsip Penanaman Modal yang diterbitkan oleh PTSP-BKPM. untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung oleh direksi perusahaan. sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. . Daftar Mesin dan soft copy-nya berdasarkan Investor Module BKPM yang meliputi jenis barang. i. surat pernyataan bermeterai bahwa terhadap mesin/peralatan yang tertera dalam masterlist yang akan diubah/diganti belum diimpor.

PTSP-PDKPM. Diisi dengan total perkiraan harga mesin/peralatan yang dimohon fasilitas termasuk biaya pengiriman dan asuransi. ttd. Diisi dengan satuan jumlah mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. Diisi dengan nomor faksimile Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. dan masih berlaku pada saat pengajuan fasilitas.Jumlah .Satuan . Diisi sesuai pelabuhan tempat pemasukan mesin/peralatan. MUHAMAD CHATIB BASRI . Diisi nomor HS Code mesin/peralatan yang dimohon fasilitas berdasarkan BTBMI.Nomor Keterangan Diisi dengan Nomor Izin Prinsip Penanaman Modal atas nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Spesifikasi Teknis . Diisi dengan alamat e-mail perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. . diterbitkan oleh PTSP BKPM.Total Perkiraan Harga C&F/CIF (US$) KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Diisi degan nomor urut mesin/peralatan yang dimohon fasilitas berdasarkan masing-masing pelabuhan bongkar.HS Code . Diisi dengan nomor telepon perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Jenis Barang . PTSP-PDPPM. Diisi sesuai alamat perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi dengan nama mesin/peralatan yang dimohon fasilitas.-5PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN FASILITAS ATAS PERUBAHAN/ PENAMBAHAN FASILITAS IMPOR MESIN No Formulir Isian 1 Nomor Izin Prinsip Penanaman Modal 2 3 4 5 6 7 8 Nama Pemohon Alamat Telepon Faksimile E-Mail Pelabuhan Bongkar Daftar Mesin .Negara Asal . Diisi sesuai nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi jumlah mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. Diisi sesuai negara asal dibuatnya mesin/peralatan yang dimohon fasilitas. Diisi dengan spesifikasi teknis mesin/peralatan yang dimohon fasilitas.

011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.. TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ……………….............. ... Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal... 2.. telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK. DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA. bahwa permohonan PT.. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK...011/2012... 4. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2006. Mengingat : .. 2....................... TANGGAL ..... maka dipandang perlu diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas impor mesin dalam rangka.... bahwa mesin/peralatan yang dimintakan fasilitas pembebasan bea masuk akan digunakan dalam rangka .. .......... perihal ........011/2009 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 76/PMK.. Menimbang : 1. Membaca : Surat PT.. Barang Dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/MIND/PER/10/2012.... 1............ ..011/2012..... Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin...... ATAS NAMA PT... Nomor ............LAMPIRAN X-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Perubahan Fasilitas Impor Mesin KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : ... tanggal ... ............. 3...................

.... ........................... sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.....tanggal ...... 2..... DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* : Terhadap mesin yang diubah/diganti dengan perkiraan harga C&F/CIF US$............... ATAS NAMA PT. : Apabila mesin yang diubah/diganti tersebut ternyata masih diimpor dan/atau apabila mesin penggantinya ternyata telah di impor dengan membayar bea masuk dan pungutan-pungutan lainnya........... .......................... (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini....-25..................... 6............ + US$.. diberikan fasilitas pembebasan bea masuk....... (dalam huruf)............................... sehingga dengan adanya perubahan/penggantian mesin tersebut nilai impor yang disetujui seluruhnya berubah dengan perkiraan harga C&F/CIF menjadi US$... . ...sebagaimana telah diubah dengan Nomor ........... : Terhadap mesin pengganti dengan perkiraan harga C&F/CIF US$..tanggal .. – US$. : Harga mesin dimaksud akan ditetapkan kemudian pada saat pengimporan sebagaimana tercantum dalam Pemberitahuan Impor Barang (PIB) dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal... ...... ................. (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini..... tanggal . ..... maka ketentuan pemberian fasilitas pembebasan bea masuk tidak berlaku lagi dan dinyatakan batal... Memperhatikan : 1.. . (dalam huruf)....... dalam rangka PMDN/PMA*.......... PERTAMA KEDUA KETIGA KEEMPAT *) pilih salah satu .. Keputusan Menteri Keuangan Nomor ............. .. tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Mesin untuk Pembangunan/ Pengembangan (Perluasan / Restrukturisasi/ Modernisasi /Rehabilitasi)* PT... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor........ Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal. tanggal ..... = US$..... MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ………………… TANGGAL ............ dikeluarkan dari daftar lampiran Keputusan Menteri Keuangan Nomor ....

.................... a...-3KELIMA : Menunjuk Pelabuhan/Bandara ............ ttd............. ……………………………………… SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1............ : Ketentuan-ketentuan lain yang telah ditetapkan dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor .... 7.. Provinsi ....... MUHAMAD CHATIB BASRI .....n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan tanggal ……… (dalam huruf)... sepanjang tidak bertentangan dengan Keputusan ini tetap berlaku.... KEENAM KETUJUH Ditetapkan di Jakarta pada tanggal ......... Direksi PT............ Direktur Jenderal Pajak.. Direktur Jenderal . Menteri Keuangan...... 3...... sebagai pelabuhan/bandara tempat pemasukan untuk penyelesaian formalitas pabean atas mesin/peralatan dimaksud dalam Diktum KEDUA Keputusan ini............ tanggal ..... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA..... 4...... 6.......... 5........ Direktur Jenderal Bea dan Cukai. BKPM........ .......... 8. 2... Kepala KPPBC... Kepala PDPPM/PDKPM...... Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal..

..... Nomor ...... Membaca : Surat PT. 2........ DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA....... Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal...011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Nomor 76/PMK. TANGGAL .. ....... perihal .......LAMPIRAN X-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Penambahan Fasilitas Impor Mesin KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : ……………… TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ……………….......... . ....011/2012..............011/2012.. 1... tanggal .011/2009 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 76/PMK... telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK...... 1........ 2.... ATAS NAMA PT....... Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan UndangUndang Nomor 17 Tahun 2006...... bahwa permohonan PT. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK...... maka dipandang perlu diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas impor mesin dalam rangka....... 3.... Menimbang : Mengingat : .... bahwa mesin/peralatan yang dimintakan fasilitas pembebasan bea masuk akan digunakan dalam rangka ..... .

tanggal ….......-24. ....tanggal . ....... ... .... Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin.................... tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Mesin untuk Pembangunan/Pengembangan (Perluasan/ Restrukturisasi/ Modernisasi/ Rehabilitasi)* PT.. (dalam huruf)........... PERTAMA : KEDUA : KETIGA : KEEMPAT : *)pilih salah satu ...... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.. DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* Terhadap mesin tambahan dengan perkiraan harga C&F/CIF US$.. 5.. dalam rangka PMDN/PMA*............... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal......... = US$...... ........ MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ……………. 6................. Menunjuk Pelabuhan/Bandara ........ Keputusan Menteri Keuangan Nomor ..... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor..... Memperhatikan : 1... Barang dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Nomor 106/M-IND/PER/10/2012...... sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan perkiraan harga C&F/CIF US$................. diberikan fasilitas pembebasan bea masuk............. (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.....sebagaimana telah diubah dengan Nomor .... tanggal ...... 2.......... Pemberian fasilitas pembebasan bea masuk dalam diktum PERTAMA Keputusan ini merupakan tambahan fasilitas atas pemasukan mesin sebagaimana dimaksud dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor …............ TANGGAL ...tanggal ...... sebagai pelabuhan/bandara tempat pemasukan untuk penyelesaian formalitas pabean atas mesin/peralatan dimaksud dalam Diktum PERTAMA Keputusan ini. sehingga dengan adanya penambahan mesin tersebut nilai impor yang disetujui seluruhnya menjadi dengan perkiraan harga C&F/CIF US$............ .... ATAS NAMA PT.............. .. (dalam huruf).. + US$... Harga mesin dimaksud akan ditetapkan kemudian pada saat pengimporan sebagaimana tercantum dalam Pemberitahuan Impor Barang (PIB) dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai...........

..... 3......... Provinsi ......... ttd...... sepanjang tidak bertentangan dengan Keputusan ini tetap berlaku. 8....... BKPM.... Menteri Keuangan. 4. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. KEENAM : Ditetapkan di Jakarta pada tanggal . Direktur Jenderal Pajak. 7.. 2..... ................... Kepala KPPBC............. tanggal ... MUHAMAD CHATIB BASRI .....n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.. Ketentuan-ketentuan lain yang telah ditetapkan dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor .... a........ 6........-3KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan tanggal ……… (dalam huruf)....... Kepala PDPPM/PDKPM..................... …………………………………… SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1............ Direksi PT............ Direktur Jenderal ....... 5.... Direktur Jenderal Bea dan Cukai.

. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal... d. perihal ……….... perihal permohonan perubahan Fasilitas Impor Mesin. tanggal . e................. Rekomendasi kementerian teknis Tanggal ………. perihal ……….. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK............... b. terkait Nomor ………………. Keputusan Menteri Keuangan Nomor ………………. sebagaimana telah diubah dengan Nomor ...........................011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK...... .. ..........011/2012. tanggal .................... dan memperhatikan: a. Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal .......... Direksi PT....... c.... ...... Tanggal ………............ Jakarta..LAMPIRAN X-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan atas Permohonan Perubahan Fasilitas Impor Mesin KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan atas permohonan perubahan fasilitas impor mesin Kepada Yth. Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor ...

....... ......-2- dengan ini kami menolak perubahan Keputusan Menteri Keuangan Nomor..... dst.. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA................... ……………………………………..... . MUHAMAD CHATIB BASRI . ttd...untuk pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas perubahan/penggantian mesin....... 3..... 2..tanggal. a. dengan alasan sebagai berikut: 1......n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA..

.. tanggal ...... ......... Tanggal ………................ ..... Direksi PT... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal ..... d... dan memperhatikan: a. tanggal .......... .................. Rekomendasi kementerian teknis terkait Nomor ………………................... e............. c.. perihal ………... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal...... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.011/2012....011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK...... perihal ………... sebagaimana telah diubah dengan Izin Prinsip Perubahan Penanaman Modal Nomor ...... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor . Tanggal ……….LAMPIRAN X-E PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan atas Permohonan Penambahan Fasilitas Impor Mesin KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan atas permohonan penambahan fasilitas impor mesin Kepada Yth... Jakarta. b.... perihal permohonan penambahan Fasilitas Impor Mesin...... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ………………..

....... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... a...-2dengan ini kami menolak perubahan Keputusan Menteri Keuangan Nomor.. 2............ MUHAMAD CHATIB BASRI ...tanggal.... ..untuk pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas penambahan mesin... ..n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. dst.. ……………………………………. 3.......... ttd.. dengan alasan sebagai berikut: 1.........

.…………… ………………………………..** : …………………………………………….Nomor Telepon : ………………………………....…………… II.…………… 2...E-Mail : ……………………………….... Izin Prinsip Penanaman Modal dan Perubahannya yang dimohon (nomor dan tanggal) : ………………………………..…………… .Faksimile : ………………………………. KETERANGAN PEMOHON 1. *) pilih salah satu **) khusus untuk perpanjangan waktu pengimporan barang dan bahan . 7.…………… 4..…………… 5.…………… ……………………………….. Realisasi : …………………. Alamat Lengkap : ……………………………….…………..Nilai rencana dan realisasi impor mesin : Rencana : …………………..Keputusan Menteri Keuangan : ……………………………….Nama Perusahaan : ………………………………...…………… 3.…………… 6..… PERPANJANGAN WAKTU PENGIMPORAN Usulan waktu pengimporan s/d : ……………………………….LAMPIRAN XI-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Perpanjangan Waktu Pengimporan Mesin/Barang dan Bahan PERMOHONAN PERPANJANGAN WAKTU PENGIMPORAN MESIN/BARANG DAN BAHAN* I. Bidang Usaha : ………………………………... (nomor dan tanggal) 8. Izin Usaha ........…………… .…………… ...….…………… Alasan permohonan perpanjangan waktu pengimporan : ……………………………….. Lokasi Proyek : ………………………………..

. dengan ini menyatakan : 1....000. .. b.. ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham... 2..satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan... d... Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas. b.... Jabatan..-2III. kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya..... Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan.. nama : ………………………........ ...... Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar. 2... Pemohon Meterai Rp... 6...... keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan........ Nama Jelas.. c.. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan.... Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia.. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan ... atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup.…………………………………. Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat...... dan c.. keaslian seluruh dokumen yang disampaikan........... Cap Perusahaan 1. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya.... Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia.. dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT . penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan........ dilengkapi dengan: a... PERNYATAAN : Bahwa saya... Tanda Tangan..

-3LAMPIRAN : a. rekapitulasi realisasi impor mesin/barang dan bahan. untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung dilakukan oleh direksi perusahaan. perpanjangan e. d. rekaman Keputusan Menteri Keuangan atas pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas impor mesin/barang dan bahan yang dimiliki. b. harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup. c. rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir sebanyak 2 (dua) copy. sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. permohonan yang disertai penjelasan/alasan pengajuan ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi perusahaan. f. rekaman Izin Prinsip Penanaman Modal yang masih berlaku. .

Diisi dengan nomor faksimile perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Diisi dengan nomor dan Izin Prinsip yang dimiliki oleh perusahaan dan yang masih berlaku pada saat pengajuan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/ barang dan bahan. MUHAMAD CHATIB BASRI . Diisi dengan alamat e-mail perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/ barang dan bahan. Nilai total realisasi impor pada saat pengajuan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. Diisi dengan usulan lamanya perpanjangan waktu pengimporan mesin/peralatan. ttd. Diisi dengan Keputusan Menteri Keuangan tentang pemberian Fasilitas pembebasan bea masuk atas Mesin/Barang dan Bahan yang dimohonkan perpanjangan waktu pengimporannya.-4PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PERPANJANGAN WAKTU PENGIMPORAN MESIN/BARANG DAN BAHAN No 1 Formulir Isian Nama Perusahaan 2 Bidang Usaha 3 Lokasi Proyek 4 Alamat Lengkap 5 Telepon 6 Faksimile 7 E-mail 8 9 Izin Prinsip Penanaman Modal dan Perubahannya yang dimohon (nomor dan tanggal) Izin Usaha 10 Keputusan Menteri Keuangan (nomor dan tanggal) 11 Nilai Rencana dan realisasi impor mesin 12 13 Usulan Waktu Pengimporan Alasan Permohonan Perpanjangan Waktu Pengimporan Keterangan Diisi dengan Nama perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. Diisi sesuai alasan yang bersangkutan mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/ barang dan bahan. Diisi sesuai bidang usaha perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. Diisi dengan nomor telepon perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. Diisi dengan alamat perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. Diisi dengan nilai impor mesin/ barang dan bahan yang telah disetujui sebagaiamana tercantum dalam Keputusan Menteri Keuangan. Diisi dengan lokasi proyek perusahaan yang mengajukan permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin/barang dan bahan. Diisi dengan nomor dan tanggal Izin Usaha yang akan dimintakan perpanjangan waktu pengimporan barang dan bahan.

...011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK... . 3. bahwa permohonan PT..LAMPIRAN XI-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Perpanjangan Waktu Pengimporan Mesin KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : …………………………....... perihal ........ATAS NAMA PT..011/2012..... 2. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK...... tanggal .... tanggal .... Mengingat : 2.. Barang dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/MIND/PER/10/2012.... maka dipandang perlu diberikan perpanjangan waktu pengimporan atas fasilitas pembebasan bea masuk mesin.. Nomor ..... TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR :……… TANGGAL .. 4... ....... telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.... belum selesai direalisasikan impornya. DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA. bahwa mesin yang telah diberikan fasilitas pembebasan bea masuk berdasarkan Keputusan Menteri Keuangan Nomor …………………….... 1........ dengan alasan .... Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin. Menimbang : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal.... Membaca : Surat PT.....011/2009 tentang sebagaimana telah diubah dengan Nomor 76/PMK.. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan Nomor 17 Tahun 2006.... ....011/2012....... ....

... *)pilih salah satu Ditetapkan di Jakarta pada tanggal .........-25........ Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal............ ...... ATAS NAMA PT.. Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor.. tanggal ............... tanggal ……... baik berkaitan dengan persetujuan prinsip maupun ketetapan fasilitas tetap berlaku sebagaimana adanya... (dalam huruf)..... 2......... PERTAMA : KEDUA : KETIGA : Semua hak dan kewajiban bagi investor yang telah ditetapkan sebelumnya selama tidak bertentangan dengan Keputusan ini... sampai dengan tanggal .....tanggal ............... tanggal ....... TANGGAL ....... diberikan fasilitas pembebasan bea masuk. dalam rangka PMDN/PMA*.... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.. tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Mesin untuk Pembangunan/ Pengembangan (perluasan) PT...... 6..... a..... ……………………………………… ....... ................. Jangka waktu pemberian fasilitas pembebasan bea masuk dan atas sisa mesin yang belum direalisasi impornya diperpanjang sejak berakhirnya masa berlaku fasilitas sesuai Keputusan Menteri Keuangan Nomor ..... DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/ PENANAMAN MODAL ASING*......................sebagaimana telah diubah dengan Nomor ........n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA..... Atas sisa mesin yang belum direalisasi impornya sebagaimana tercantum dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor...................tanggal ... MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ……………….. Memperhatikan : 1.. Keputusan Menteri Keuangan Nomor ...

3...... Kepala KPPBC........ MUHAMAD CHATIB BASRI ....... BKPM... 6........ Direktur Jenderal ... 8..-3SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1...... Direksi PT..... 7. 2.. Menteri Keuangan.. Provinsi ........... Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.......... 4...... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. 5.......... ............. Kepala PDPPM/PDKPM.. ttd......... Direktur Jenderal Bea dan Cukai....... Direktur Jenderal Pajak..

.............. belum selesai direalisasikan impornya.......... ATAS NAMA PT.. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2006.. dengan alasan ........ tanggal . Mengingat : ... Nomor .... DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA... bahwa permohonan PT. ..... 3. tanggal ............011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.... telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK...... perihal ............... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK........ bahwa barang dan bahan yang telah diberikan fasilitas pembebasan bea masuk berdasarkan Keputusan Menteri Keuangan Nomor ………………...... TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR……..... 2..LAMPIRAN XI-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Perpanjangan Waktu Pengimporan Barang dan Bahan KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : ....... maka dipandang perlu diberikan perpanjangan waktu pengimporan atas fasilitas pembebasan bea masuk barang dan bahan...........011/2012... Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal...011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK........... TANGGAL . 2. ...011/2012...... Membaca : Surat PT...... 1...... Menimbang : 1....

............. MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ……………............... tanggal …….... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal... Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin............. Memperhatikan : 1..... Jangka waktu pemberian fasilitas pembebasan bea masuk dan atas sisa barang dan bahan yang belum direalisasi impornya diperpanjang sejak berakhirnya masa berlaku fasilitas sesuai Keputusan Menteri Keuangan Nomor ... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor......... dalam rangka PMDN/PMA*..-24...... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.......... 2............. ATAS NAMA PT..... (dalam huruf)... sampai dengan tanggal .... tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Barang dan Bahan untuk Pembangunan/ Pengembangan (perluasan) PT... TANGGAL ....... diberikan fasilitas pembebasan bea masuk............. Izin Usaha …………......…….... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ....tanggal .. tanggal . PERTAMA : KEDUA : *) pilih salah satu **) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis ............ Barang Dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/MIND/PER/10/2012. 5....... 3..... tanggal…............sebagaimana telah diubah dengan Nomor .. 6.... ..tanggal .... ........…** Nomor ………….... DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING*. tanggal .... Atas sisa barang dan bahan yang belum direalisasi impornya sebagaimana tercantum dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor.......

.. 3.............. a. BKPM...... 5.... Direksi PT. ttd...... MUHAMAD CHATIB BASRI . Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal......... Direktur Jenderal Pajak...... Kepala PDPPM/PDKPM... Direktur Jenderal Bea dan Cukai... baik berkaitan dengan persetujuan prinsip maupun ketetapan fasilitas tetap berlaku sebagaimana adanya Ditetapkan di Jakarta pada tanggal ......... 8..... ... 7.... ……………………………… SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1.-3KETIGA : Semua hak dan kewajiban bagi investor yang telah ditetapkan sebelumnya selama tidak bertentangan dengan Keputusan ini..........n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. 2........... Provinsi .... Kepala KPPBC......... 6. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.... Direktur Jenderal . 4.... Menteri Keuangan..................

......... ......... b..... Jakarta..........011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK. dan memperhatikan: a..011/2012.. Tanggal ………...... c..... sebagaimana telah diubah dengan Nomor ..... Direksi PT.. perihal ………... tanggal .. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK..... perihal ……….. Tanggal ………..... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ……………….... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor ..LAMPIRAN XI-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan atas Permohonan Perpanjangan Waktu Pengimporan Mesin KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan atas permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin Kepada Yth.. e... tanggal ..... d......... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal .... ....... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal......... perihal permohonan perpanjangan waktu pengimporan mesin. Rekomendasi kementerian teknis terkait Nomor ………………....

a.....-2dengan ini kami menolak perubahan Keputusan Menteri Keuangan Nomor.. dengan alasan sebagai berikut: 1........tanggal.. MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. ................ 2........ KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA....untuk perpanjangan masa berlaku pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas impor mesin.... dst. .. ……………………………………... MUHAMAD CHATIB BASRI . 3.....n... ttd.......

............ Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal ... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.. *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis ....* Nomor …………............ Izin Usaha………..LAMPIRAN XI-E PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan atas Permohonan Perpanjangan Waktu Pengimporan Barang dan Bahan KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan atas permohonan perpanjangan waktu pengimporan barang dan bahan Kepada Yth Direksi PT... f........ perihal ……….. c. sebagaimana telah diubah dengan Nomor . ........ perihal perpanjangan waktu pengimporan barang dan bahan.... Tanggal ………. e..... dan memperhatikan: a. perihal ………........ Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor .. tanggal …………………….. Tanggal ………......... tanggal . Jakarta.. b. tanggal .... Keputusan Menteri Keuangan Nomor ………………. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.............. Rekomendasi kementerian teknis terkait Nomor ………………. d..011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK......011/2012........

n. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. ..-2- dengan ini kami menolak perubahan Keputusan Menteri Keuangan Nomor. ... ……………………………………..... ttd.... dengan alasan sebagai berikut: 1.....tanggal. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. MUHAMAD CHATIB BASRI ... MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA...... dst.... 3.........untuk perpanjangan masa berlaku pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas impor barang dan bahan... a........ 2..............

.... (dalam huruf) untuk kebutuhan 2 (dua)/ 4 (empat)** tahun.. bersama ini kami : Nama Pemohon : ………………………………...... ... ...Telepon : ……………………………….. mengajukan permohonan untuk mendapatkan fasilitas atas barang dan bahan dalam rangka pembangunan/pengembangan industri/industri jasa dengan perkiraan harga C&F/CIF US$................................ Kepala BKPM Dengan telah diperolehnya Izin Usaha ……….......................................... Alamat : ………………………………..................................... ……………………………….......... Bidang Usaha : ………………………………..........................Faksimile : ………………………………............... dengan pelabuhan tempat pemasukan …………. ............................... .................... dan ………………… *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis **) pilih salah satu .....………………….................................LAMPIRAN XII-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Fasilitas atas Impor Barang dan Bahan Nomor : Lampiran : Perihal : Permohonan fasilitas atas impor barang dan bahan Kepada Yth...........E-Mail : ……………………………….........................................................................* Nomor ......... tanggal ……………. Daftar Barang dan Bahan terlampir kami susun berdasarkan kebutuhan sebenarnya untuk pembangunan proyek penanaman modal yang telah disetujui.........

.. ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian... Demikian agar menjadi pertimbangan..... b...... penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan . atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi...... Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan.. d. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya.. 2. 6.. Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia.... penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. Pemohon Meterai Rp....satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan...000......... Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan..... Tanda Tangan..... Jabatan..... Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas.. Nama Jelas. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham. Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia..………………………………….. c.. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya. .. Cap Perusahaan 1.....-2Permohonan ini dibuat dengan benar.. . dilengkapi dengan: a...

rekomendasi kementerian teknis terkait dan Laporan Capaian Tingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN) + 30% dari surveyor independen. negara asal. Nomor Identitas Kepabeanan (NIK). untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung dilakukan oleh direksi perusahaan. kalkulasi kapasitas mesin terpasang/produksi dan kalkulasi penggunaan barang dan bahan berdasarkan kapasitas mesin yang telah diberikan persetujuan fasilitas keringanan/ pembebasan bea masuk. b. permohonan ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi perusahaan. spesifikasi teknis. data teknis atau brosur barang dan bahan. e. f. i. Keputusan Menteri Keuangan tentang Pembebasan Bea Masuk atas impor mesin yang dimiliki. harus dilampiri surat kuasa asli bermetrai cukup. laporan realisasi impor mesin dengan menyampaikan buktibukti berupa Pemberitahuan Impor Barang (PIB) yang mencantumkan Surat Persetujuan Pembebasan Bea Masuk atas impor mesin dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai atau Rekomendasi dari Kementerian Perindustrian Tentang Tingkat Komponen Dalam Negeri. k. atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota. jumlah dan harga perkiraan secara rinci per pelabuhan tempat pemasukan. . PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi. HS Code. j. Daftar Barang dan Bahan serta softcopy-nya berdasarkan investor module BKPM yang meliputi jenis. h. g. l. sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. m.-3LAMPIRAN : a. rekaman Angka Pengenal Impor (API-P). Izin Usaha yang diterbitkan oleh PTSP-BKPM. d. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (PPKP) atau tanda terima pengajuan sebagai Pengusaha Kena Pajak. c. rekaman Laporan Kegiatan Penanaman modal (LKPM) periode terakhir 2 (dua) copy.

B.20… ……….. Pelabuhan/Bandara Pemasukan . Pelabuhan/Bandara Pemasukan ... (PMDN/PMA)* NOMOR PERUSAHAAN : ……………………………………….. TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) NO JENIS SPESIFIKASI BARANG TEKNIS HS CODE NEGARA MUAT JUMLAH SATUAN A.…. Jabatan.……………..............………………. Cap Perusahaan ...... *) pilih salah satu …. Tanda Tangan...-4- DAFTAR BARANG DAN BAHAN (dengan sistem investor modul BKPM) NAMA PERUSAHAAN : ……………………………………….…………………… Nama Terang.

Kebutuhan Bahan Baku Dipilih sesuai dengan ketentuan dalam 2 (dua) / 4 (empat) tahun Keputusan Menteri Keuangan atas impor mesin.Spesifikasi Teknis Diisi spesifikasi teknis barang dan bahan yang dimohon fasilitas. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Alamat Diisi sesuai alamat perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Negara Asal Diisi sesuai dengan negara asal dibuatnya barang dan bahan yang dimohon fasilitas. .Total Perkiraan Harga Diisi sesuai total perkiraan harga barang dan C&F/CIF (US$) bahan yang dimohon fasilitas termasuk biaya pengiriman dan asuransi.-5PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PERSETUJUAN FASILITAS ATAS IMPOR BARANG DAN BAHAN No Formulir Isian 1 Izin Usaha 2 3 4 5 6 7 8 9 Keterangan Diisi dengan Izin Usaha yang dimiliki sebagai dasar pemberian fasilitas barang dan bahan untuk kebutuhan bahan baku. Faksimile Diisi dengan nomor faksimili perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. MUHAMAD CHATIB BASRI . . . Daftar Barang dan Bahan . . Nama Pemohon Diisi dengan nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Satuan Diisi sesuai satuan jumlah barang dan bahan yang dimohon fasilitas. ttd.HS Code Diisi dengan nomor HS Code barang dan bahan yang dimohon fasilitas berdasarkan BTBMI.Nomor Diisi dengan nomor urut barang dan bahan yang dimohon fasilitas berdasarkan masingmasing pelabuhan tempat pemasukan. . . Telepon Diisi dengan nomor telepon perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Pelabuhan Tempat Diisi sesuai dengan pelabuhan tempat Pemasukan pemasukan barang dan bahan. E-Mail Diisi dengan alamat e-mail Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Jenis Barang Diisi dengan nama barang dan bahan yang dimohon fasilitas.Jumlah Diisi sesuai jumlah barang dan bahan yang dimohon fasilitas. .

... TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK ATAS BARANG DAN BAHAN YANG DIIMPOR ATAS NAMA PT....011/2012.... .. perihal . bahwa permohonan PT. 4... maka dipandang perlu diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas impor barang dan bahan.... Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan Nomor 17 Tahun 2006.... 3...... ... Mengingat 2... Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin. ..............011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK. 2. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK... Membaca : Surat PT.... ..................011/2012.... telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK...LAMPIRAN XII-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Barang dan Bahan KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : …………………………………. bahwa barang dan bahan yang dimintakan fasilitas pembebasan bea masuk akan digunakan dalam rangka .. Nomor . Barang dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/MIND/PER/10/2012............ tanggal . Menimbang : 1. : 1.. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal......011/2009 sebagaimana telah diubah dengan Nomor 76/PMK...... MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA.....

Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor.... 6.......tanggal ................. (PMDN/PMA)** yang bergerak dalam bidang usaha ........ (dalam huruf)............. dalam rangka PMDN/PMA**..... .. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal...... 2.. Rekomendasi teknis dari instansi terkait Nomor .......... 5... 3............. Keputusan Menteri Keuangan Nomor .... perusahaan wajib menyampaikan laporan realisasi impor kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah realisasi impor dengan menggunakan formulir sebagaimana dalam Lampiran IV Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012................. KEDUA : KETIGA : .... Alamat: .. ... Harga barang dan bahan dimaksud akan ditetapkan kemudian pada saat pengimporan sebagaimana tercantum dalam Pemberitahuan Impor Barang (PIB) dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai......... tanggal ..................sebagaimana telah diubah dengan Nomor .. ...... Memperhatikan : 1..... tanggal ……………...................... (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini...........tanggal . sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan perkiraan harga C&F/CIF US$......... diberikan fasilitas pembebasan bea masuk untuk kebutuhan 2 (dua)/4 (empat)** tahun produksi....... Izin Usaha ………* Nomor…………. Laporan Capaian Tingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN) dari surveyor independen Nomor .............. tanggal . Atas pengimporan barang dan bahan yang diberikan fasilitas... lokasi proyek di ............ ............ tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Mesin untuk Pembangunan/ Pengembangan (Perluasan) PT... MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERTAMA : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK ATAS BARANG DAN BAHAN DALAM RANGKA PEMBANGUNAN/PENGEMBANGAN (PERLUASAN) INDUSTRI YANG DIIMPOR ATAS NAMA PT...... yang diimpor oleh PT. ..... Terhadap barang dan bahan dengan perkiraan harga C&F/CIF US$......... 4.............. NPWP ...................... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal............ tanggal .......-25.........

Kepala KPPBC... maka pemberian fasilitas dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi... 7. . 4.. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.....n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA... ttd. Keputusan ini berlaku selama 2 (dua)/4 (empat)** tahun terhitung sejak tanggal ditetapkan...... 3..... SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1.. 6. Provinsi ........-3KEEMPAT : Perusahaan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM). Kepala PDPPM/PDKPM........... Apabila ternyata syarat-syarat yang diatur dalam Keputusan ini tidak dipenuhi atau terdapat penyalahgunaan barang dan bahan tersebut.. kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran II Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA........... b........ Direktur Jenderal Bea dan Cukai.... MUHAMAD CHATIB BASRI .... Direksi PT............... KELIMA KETUJUH : : Dalam pelaksanaan impor perusahaan diwajibkan mengikuti ketentuan yang berlaku di bidang impor... Laporan Semester II disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Januari tahun berikutnya...... a.. Laporan Semester I disampaikan paling lambat pada tanggal 5 Juli tahun yang bersangkutan. KEDELAPAN KESEMBILAN : : *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis **) pilih salah satu Ditetapkan di Jakarta pada tanggal .... dengan periode pelaporan: a. Menteri Keuangan. BKPM.. sedangkan terhadap barang dan bahan yang disalahgunakan tersebut dipungut bea masuk dan pungutan lain yang terhutang. 5.... sebagai pelabuhan/bandara tempat pemasukan untuk penyelesaian formalitas pabean atas barang dan bahan dimaksud dalam diktum PERTAMA Keputusan ini... Menunjuk Pelabuhan/Bandara ..... 2. Direktur Jenderal Pajak.......... ………………………………………....... 8... Direktur Jenderal .....................

....... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor .. perihal permohonan pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas pemasukan barang dan bahan......... Rekomendasi kementerian teknis terkait Nomor ………………...... Direksi PT......... e........ dan memperhatikan: a.* Nomor ………….. f.. tanggal …………………….......011/2012...LAMPIRAN XII-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Barang dan Bahan KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Jakarta...... sebagaimana telah diubah dengan Nomor .... tanggal ......... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.. perihal ……….. perihal ………. ............... Penolakan pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas pemasukan barang dan bahan Kepada Yth.......... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal .. Keputusan Menteri Keuangan Nomor ………………........ c............ tanggal .... *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis . Tanggal ………... d...011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.. Izin Usaha………. Tanggal ………............ b...

. MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.....n.. 3... Menteri Keuangan. ......... dengan alasan sebagai berikut: 1...... ttd.... a...... dst. 2...... . …………………………………… Tembusan : 1....... MUHAMAD CHATIB BASRI .-2- dengan ini kami menolak pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas pemasukan barang dan bahan... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.

....... .……………………… ……………………………….. atas impor barang dan bahan.. kami bersedia menanggung segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat.……………………… mengajukan permohonan untuk mendapatkan fasilitas atas perubahan impor barang dan bahan dalam rangka pembangunan/pengembangan industri mengingat .......LAMPIRAN XIII-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Perubahan Fasilitas atas Impor Barang dan Bahan Nomor : Lampiran: Perihal : Permohonan perubahan fasilitas atas impor barang dan bahan Kepada Yth : Kepala BKPM Dengan telah diperolehnya Keputusan Menteri Keuangan Nomor ...... (dalam huruf)..Faksimile : ……………………………….....……………………… Bidang Usaha : ………………………………. bersama ini kami : Nama Pemohon : ………………………………..E-mail : ………………………………. menyatakan : 1.......Telepon : ………………………………....... *) pilih salah satu .. (penjelasan alasan melakukan perubahan) dengan perkiraan harga C&F/CIF US$..........……………………… .... dalam kapasitas sebagai Presiden Direktur/Direktur Utama/Direktur* atas nama PT....……………………… Alamat : ………………………………......... dengan pelabuhan tempat pemasukan …………………. tanggal........... ………………… dan ………………… Bahwa saya....……………………… .... Daftar barang dan bahan terlampir kami susun berdasarkan kebutuhan sebenarnya untuk pembangunan proyek penanaman modal yang telah disetujui. Apabila proyek ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup...……………………… ..........

.... penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan ... dilengkapi dengan: a. Jabatan. Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan. . Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya....... Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan..000..... Pemohon Meterai Rp....... Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan... Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan... Tanda Tangan. Demikian agar menjadi pertimbangan. . .. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya.. Nama Jelas......-2- 2. b..- …………………………………..... c.... ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian.. 6.. Cap Perusahaan Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. .... d.. menyetujui dan menyatakan untuk menjamin dan bertanggungjawab atas : a.. 3..satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya.... Kami menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar. dan c... b... Memahami..

atau PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota. b. PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi. . permohonan ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi perusahaan. HS Code. d. Izin Usaha yang diterbitkan oleh PTSP-BKPM. h. penjelasan alasan perubahan/penggantian Fasilitas Bea Masuk Atas Impor Barang dan Bahan. jumlah dan harga perkiraan secara rinci per pelabuhan tempat pemasukan. e. f. Keputusan Menteri Keuangan tentang Fasilitas Pembebasan Bea Masuk Impor Barang dan Bahan.-3- LAMPIRAN : a. c. spesifikasi teknis. g. harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup. sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir 2 (dua) copy. rekapitulasi realisasi impor barang dan bahan dengan menyampaikan bukti-bukti berupa Pemberitahuan Impor Barang (PIB) yang telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai. untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung dilakukan oleh direksi perusahaan. negara asal. Daftar Barang dan Bahan yang diubah/diganti dan daftar barang dan bahan pengganti serta softcopy-nya berdasarkan investor module BKPM yang meliputi jenis.

-4- DAFTAR PERUBAHAN BARANG DAN BAHAN (dengan sitem investor modul) NAMA PERUSAHAAN NOMOR PERUSAHAAN SEMULA : ………………………………………(PMDN/PMA)* : ……………………………………… NO JENIS SPESIFIKASI BARANG TEKNIS HS CODE NEGARA MUAT JUMLAH SATUAN TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) A...…. Cap Perusahaan ... Pelabuhan/Bandara Pemasukan .. Tanda Tangan... MENJADI TOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$) NO JENIS SPESIFIKASI BARANG TEKNIS HS CODE NEGARA MUAT JUMLAH SATUAN A...………………... Jabatan.......…………………… Nama Terang..... *) pilih salah satu …. 20… ..... Pelabuhan/Bandara Pemasukan . ……………...……….

Diisi dengan nomor Faksimile Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi dengan nama barang dan bahan yang dimohon fasilitas Diisi dengan spesifikasi Teknis barang dan bahan yang dimohon fasilitas. MUHAMAD CHATIB BASRI . Diisi dengan alamat perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi dengan alasan yang bersangkutan mengajukan permohonan fasilitas perubahan barang dan bahan. Diisi dengan alamat e-mail Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.-5PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PERUBAHAN/PENGGANTIAN PERSETUJUAN FASILITAS ATAS IMPOR BARANG DAN BAHAN No 1 Formulir Isian Keputusan Menteri Keuangan Nama Pemohon Alamat Telepon Faksimile E-Mail Alasan Permohonan Perubahan Fasilitas Barang dan Bahan Pelabuhan Tempat Pemasukan Daftar Barang dan Bahan .Jumlah . Diisi sesuai nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas. Diisi dengan nomor Telepon Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.Total Perkiraan Harga C&F/CIF (US$) KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Diisi sesuai dengan pelabuhan tempat pemasukan barang dan bahan.Jenis Barang .Negara Asal .Spesifikasi Teknis . . Diisi dengan total perkiraan harga barang dan bahan yang dimohon fasilitas termasuk biaya pengiriman dan asuransi. Diisi dengan jumlah barang dan bahan yang dimohon fasilitas. Diisi dengan nomor urut barang dan bahan yang dimohon fasilitas berdasarkan masingmasing pelabuhan tempat pemasukan.Satuan .HS Code .Nomor 2 3 4 5 6 7 8 9 Keterangan Diisi dengan Keputusan Menteri Keuangan tentang pembebasan bea masuk atas impor barang dan bajan yang telah disetujui. ttd. Diisi dengan satuan jumlah barang dan bahan yang dimohon fasilitas. Diisi dengan nomor HS Code barang dan bahan yang dimohon fasilitas berdasarkan BTBMI. Diisi sesuai dengan negara asal dibuatnya barang dan bahan yang dimohon fasilitas.

telah memenuhi persyaratan sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK. : 1....011/2012. bahwa barang dan bahan yang dimintakan fasilitas pembebasan bea masuk akan digunakan dalam rangka . Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal.. perihal ... ........ tanggal .. .........011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.....LAMPIRAN XIII-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Keputusan Menteri Keuangan tentang Perubahan Fasilitas atas Impor Barang dan Bahan KOP SURAT BKPM RI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : ... 2. ......... Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan Nomor 17 Tahun 2006......................... ATAS NAMA PT..... maka dipandang perlu diberikan fasilitas pembebasan bea masuk atas impor barang dan bahan dalam rangka............. bahwa permohonan PT........... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK.... 3....... Membaca : Surat PT..... Menimbang : 1................ DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA..011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang Dan Bahan Untuk Pembangunan Atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.............. TANGGAL ........ TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR .....011/2012... Mengingat .. . 2. Nomor ...

..... 3.............................. Keputusan Menteri Keuangan Nomor . Laporan Capaian Tingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN) dari surveyor independen Nomor . dalam rangka PMDN/PMA*.tanggal .............. TANGGAL .. Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 19/MIND/PER/2/2010 tentang Daftar Mesin... tanggal .... tanggal ......-24.………** Nomor…………. tanggal ……... dikeluarkan dari daftar lampiran Keputusan Menteri Keuangan Nomor ....... 6.........................tanggal .......... (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini..... . tanggal ... Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal.. Barang dan Bahan Produksi Dalam Negeri Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 106/MIND/PER/10/2012............... 5.... tentang Pemberian Fasilitas Pembebasan Bea Masuk atas Pemasukan Barang dan Bahan untuk Pembangunan/ Pengembangan (Perluasan) PT.... DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI/PENANAMAN MODAL ASING* Terhadap barang dan bahan yang diubah/diganti dengan perkiraan harga C&F/CIF US$....... 2...... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 tahun 2013 tentang Pedoman Dan Tata Cara Perizinan Dan Nonperizinan Penanaman Modal Memperhatikan : 1... .. tanggal ....sebagaimana telah diubah dengan Nomor ... MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR …………............. ....... ATAS NAMA PT............. Rekomendasi teknis dari instansi terkait Nomor . Izin Usaha .. PERTAMA : *) pilih salah satu **) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis ........... 5..………............................... 4......

........ – US$....... sebagai pelabuhan/bandara tempat pemasukan untuk penyelesaian formalitas pabean atas barang dan bahan dimaksud dalam Diktum KEDUA Keputusan ini..... Ditetapkan di Jakarta pada tanggal ... (dalam huruf)........................ = US$. Ketentuan-ketentuan lain yang telah ditetapkan dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor .......... ..... ........ ..-3KEDUA : Terhadap barang dan bahan pengganti dengan perkiraan harga C&F/CIF US$. tanggal .... maka ketentuan pemberian fasilitas pembebasan bea masuk tidak berlaku lagi dan dinyatakan batal......... Menunjuk Pelabuhan/Bandara ... Apabila barang dan bahan yang diubah/diganti tersebut ternyata masih diimpor dan/atau apabila mesin penggantinya ternyata telah di impor dengan membayar bea masuk dan pungutan-pungutan lainnya... + US$... (dalam huruf) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.. .. Harga barang dan bahan dimaksud akan ditetapkan kemudian pada saat pengimporan sebagaimana tercantum dalam Pemberitahuan Impor Barang (PIB) dan telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai....................... a................... (dalam huruf).. sepanjang tidak bertentangan dengan Keputusan ini tetap berlaku..... Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan tanggal ……… (dalam huruf)................... sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan perkiraan harga C&F/CIF US$...n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.. diberikan fasilitas pembebasan bea masuk...... . sehingga dengan adanya perubahan/penggantian mesin tersebut nilai impor yang disetujui seluruhnya berubah dengan perkiraan harga C&F/CIF menjadi US$. KETIGA : KEEMPAT : KELIMA : KEENAM : KETUJUH : ………………………………………..... .... ..........

8......... BKPM......... 6.. ... Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal............ 7. Kepala PDPPM/PDKPM....... Direktur Jenderal Bea dan Cukai. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA..... 3... Provinsi ..-4- SALINAN Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada : 1.......... Kepala KPPBC.... 5.. Menteri Keuangan.................. Direksi PT...... 4..... ttd......... Direktur Jenderal Pajak.. MUHAMAD CHATIB BASRI . Direktur Jenderal ............ 2..

.. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Perizinan dan Nonperizinan Penanaman Modal.. c........ sebagaimana telah diubah dengan Nomor .... Izin Prinsip Penanaman Modal Nomor .LAMPIRAN XIII-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Penolakan atas Permohonan Perubahan Fasilitas Impor Barang dan Bahan KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Penolakan permohonan perubahan fasilitas impor barang dan bahan Kepada Yth...... tanggal ... f......... perihal ………. Keputusan Menteri Keuangan Nomor ………………. Izin Usaha………..* Nomor ………….. tanggal …………………….. Tanggal ………. tanggal ........ dan memperhatikan: a..011/2012.... .... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Badan Koordinasi Penanaman Modal tanggal ............... *) disesuaikan dengan nomenklatur masing-masing kementerian teknis ...011/2009 tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Mesin Serta Barang dan Bahan Untuk Pembangunan atau Pengembangan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK. perihal permohonan perubahan fasilitas impor barang dan bahan.. Jakarta.............. e....... d......... perihal ………. b.. Rekomendasi kementerian teknis terkait Nomor ………………... Direksi PT..... Tanggal ………... Peraturan Menteri Keuangan Nomor 176/PMK....

. ... Tembusan : 1.... a.... 3...............untuk pemberian fasilitas pembebasan bea masuk atas perubahan/penggantian barang dan bahan.... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA..... dengan alasan sebagai berikut: 1..... Menteri Keuangan. ....... MUHAMAD CHATIB BASRI . ttd.. 2.tanggal...-2- dengan ini kami menolak perubahan Keputusan Menteri Keuangan Nomor.....n MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA ……………………………………………... dst...

..................... tanggal Persetujuan/ Izin Prinsip/Izin sejenis lainnya : 4.... RENCANA PENANAMAN MODAL No Bidang Usaha KBLI Cakupan Produk Daerah/lokasi 1....... ……………………………….. KETERANGAN PEMOHON 1.. Nomor dan Tanggal pengesahan Badan Hukum : 8................ …………………………. Estimasi Mulai berproduksi (bulan/tahun): 2........ ……………………………................ orang *) pilih salah satu .. …………………………….... ……………………………......LAMPIRAN XIV-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Permohonan Fasilitas Pajak Penghasilan PERMOHONAN USULAN FASILITAS PAJAK PENGHASILAN BERDASARKAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 1 TAHUN 2007 SEBAGAIMANA DIUBAH TERAKHIR DENGAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 52 TAHUN 2011 DAN PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 144/PMK. Investasi proyek (Rp/US$)* 3.......011/2012 I......... Nomor....... II... Instansi yang mengeluarkan : 5............. …………………………….... …………………………….. ………………………………............ NPWP : 6....... Modal perseroan (Rp/US$)* a............ Alamat Kantor Pusat : …………………………... Tenaga Kerja Indonesia : ....... Modal Dasar b.... ………………………………............ ………………………………...... : : : : ……………………………............................................ Nama perusahaan : 2............ Modal Disetor 4..... : …………………………..... : ........ Bidang usaha : 3.... ……………………………......... Nomor dan Tanggal Akta Pendirian dan Perubahannya : 7.... Modal Ditempatkan c.............

. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan.. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan...... Tanda Tangan Jabatan. b. 2..... keaslian seluruh dokumen yang disampaikan.. dengan ini menyatakan : 1. kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya. dilengkapi dengan: a... dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT ... d.. penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan ... dan c......... Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas. Nama Jelas... Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat.. atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi........ Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia.. dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a.……………………………………...-2III. Cap Perusahaan 1.. keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan.. nama : ………………………. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya... PERNYATAAN Bahwa saya... Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar. Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia.satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan.. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan.. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup.. c..000.. ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup..... 2......... 6.. penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham.. .................. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya. ....... b.... Pemohon Meterai Rp.

rekaman Izin Prinsip Penanaman Modal tentang kegiatan usaha atau bentuk perizinan sejenis lainnya dari instansi yang berwenang berdasarkan peraturan perundang-undangan.-3LAMPIRAN : a. Uraian dan komponen nilai investasi. g. c. rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM serta akta perubahannya dengan persetujuan/pemberitahuan perubahannya. ketentuan tentang surat kuasa sebagaimana dimaksud pada butir e diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini. surat kuasa bermeterai cukup untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung oleh direksi perusahaan. e. d. f. b. . permohonan ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi perusahaan. rekaman NPWP.

Diisi sesuai alamat kantor pusat perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. Diisi dengan nomor dan tanggal pengesahan Badan Hukum perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. 9 Rencana Penanaman Modal . Diisi sesuai bidang usaha perusahaan yang tercantum dalam Izin Prinsip/izin lainnya milik perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. tanggal persetujuan/Izin Prinsip/Izin Sejenis lainnya Instansi Yang Mengeluarkan 4 5 NPWP 6 Nomor dan Tanggal Akte Pendirian dan Perubahannya Nomor dan Tanggal Pengesahan Badan Hukum Alamat Kantor Pusat 7 8 Keterangan Diisi dengan nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. Diisi sesuai Cakupan produk yang dihasilkan perusahaan yang tercantum dalam Izin Prinsip/izin lainnya milik perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. Diisi sesuai bidang usaha perusahaan dalam Izin Prinsip. Diisi dengan Nomor KBLI bidang usaha perusahaan yang tercantum dalam Izin Prinsip/izin lainnya milik perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan.Bidang Usaha .Nomor . tanggal persetujuan/Izin Prinsip/Izin lainnya yang dimiliki perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. Diisi dengan Instansi yang menerbitkan Izin Prinsip/Izin lainnya yang dimiliki perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. Diisi dengan nomor dan tanggal akte pendirian dan Perubahan perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. Diisi dengan nomor.Cakupan Produk Diisi dengan nomor urut bidang usaha perusahaan yang tercantum dalam Izin Prinsip/izin lainnya milik perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan.KBLI . Diisi sesuai Nomor Pokok Wajib Pajak perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. .-4PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN USULAN FASILITAS PAJAK PENGHASILAN No Formulir Isian 1 Nama Perusahaan 2 3 Bidang Usaha Nomor.

Modal Ditempatkan . Diisi sesuai dengan nilai investasi proyek perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan berdasarkan Izin Prinsip/izin lainnya.-5. Diisi dengan rencana/waktu perkiraan perusahaan mulai berproduksi. Diisi dengan Rencana Penyerapan Tenaga Kerja Indonesia dalam proyek perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan.Modal Disetor 13 Tenaga Kerja Indonesia KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. MUHAMAD CHATIB BASRI . Diisi sesuai dengan Modal Disetor dalam nilai investasi perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan berdasarkan Izin Prinsip/izin lainnya.Daerah/Lokasi Diisi sesuai daerah/lokasi proyek perusahaan yang tercantum dalam Izin Prinsip/izin lainnya milik perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan. Diisi sesuai dengan Modal Dasar dalam nilai investasi perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan berdasarkan Izin Prinsip/izin lainnya.Modal Dasar . Diisi sesuai dengan Modal Ditempatkan dalam nilai investasi perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas usulan pengurangan pajak penghasilan berdasarkan Izin Prinsip/izin lainnya. 10 11 Estimasi Mulai Berproduksi (bulan/tahun) Investasi Proyek (Rp./US$) 12 Modal Perseroan . ttd.

5..............LAMPIRAN XIV-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Usulan Fasilitas Pajak Penghasilan KOP SURAT BKPM RI BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Nomor : Sifat : Lampiran: Perihal : Usulan pemberian fasilitas Pajak Penghasilan (PPh) berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 1 Tahun 2007 sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 52 Tahun 2011 Jakarta........ : . Nama Perusahaan Bidang Usaha KBLI................................... ............. : .. ............... 6.... 7......... ................................................ setelah diadakan penelitian atas permohonan dimaksud maka dengan ini kami mengusulkan : 1.... Cakupan Produk dan Daerah (Lokasi Usaha/Proyek) No Produk KBLI : ................... Kepada Yang Terhormat Menteri Keuangan melalui Direktur Jenderal Pajak di Jakarta Sehubungan dengan permohonan PT/Koperasi Nomor ................................................................. Nomor..... tanggal .................... 2............. Tanggal Persetujuan/ Izin Prinsip/Izin sejenis lainnya NPWP Alamat Kantor Pusat Estimasi Produksi/Operasi Komersial : : : : .. Keterangan 4. perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat............................. 3........ ....................

.... BKPM. kami sampaikan terima kasih.. 4... Uraian dan komponen nilai investasi.. Akta pendirian yang telah disahkan oleh Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia.. khusus bagi perusahaan penanaman modal asing baru. rekaman Surat Persetujuan/Izin Prinsip untuk penanaman modal baru atau Surat Persetujuan Perluasan/Izin Prinsip Perluasan penanaman modal yang diterbitkan oleh Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal atau instansi lain yang berwenang berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Menteri Perindustrian/Menteri Teknis Terkait *. MUHAMAD CHATIB BASRI . Kepala Pusat Data dan Informasi. 3. BKPM.. Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal. 3. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. 4.. …………….. 2... KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA..-2untuk kiranya dapat diberikan fasilitas Pajak Penghasilan berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 1 Tahun 2007 sebagaimana diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 52 Tahun 2011. Sebagai bahan pertimbangan.. *) pilih salah satu.... terlampir kami sampaikan: 1. rekaman kartu Nomor Pokok Wajib Pajak.. Perusahaan yang bersangkutan. 2... ttd..... Tembusan Disampaikan Kepada Yth.. Demikian atas perhatian dan kerjasamanya.. : 1..

............................................... ............ ...........................................................Nomor Referensi ..................... ... : (Kode Section)…............... Nama Perusahaan NPWP Perusahaan Alamat Kantor Pusat Perusahaan ......................................... No............. Permohonan untuk mendapatkan Angka Pengenal Importir (API) ini diajukan oleh yang bertandatangan dibawah ini : A............................... No............ Akta Pendirian/Perubahan Penanaman Modal 8.................................................. ................... ............. **) diisi untuk Angka Pengenal Importir Umum (API-U) 11............ No............ ..... .................. Jenis Bagian barang yang dapat diimpor*** : .. ........ Surat Ket Domisili Kantor Pusat 10........................... ***) diisi untuk Angka Pengenal Importir Umum (API-U) .........................Tanggal TDP .................. : ........................... No....... ............................................Tanggal Referensi : : : : : : : : : : : : : : : : .............................................................................................. Nomor Faksimile 6.... Tanda Daftar Perusahaan ... .........LAMPIRAN XV-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Formulir Angka Pengenal Impor FORMULIR ANGKA PENGENAL IMPORTIR PRODUSEN (API-P) (BARU/PERUBAHAN/ ANGKA PENGENAL IMPORTIR UMUM (API-U) (BARU/PERUBAHAN)* *) pilih salah satu Nomor Tanggal : ... Nomor Telepon 5... .. : ......………………….............. Nama Bank ** .......... Surat Pendaftaran/Izin Prinsip 7.................................................. .................................................................. 3............................ No....... ........... ........................ Izin Usaha 12.... ....Provinsi . ................................... Bidang Usaha 13........................................................................................................................... 2.................................. IDENTITAS PERUSAHAAN 1.......................................................Tanggal Akhir TDP 9..............................................Kabupaten/Kota 4........ ...

Nama Alamat Rumah Jabatan No. KTP (untuk WNI) NPWP (untuk WNI) No. Paspor (untuk WNA) 3. Nama Alamat Rumah Jabatan No. Paspor (untuk WNA) 4. KTP (untuk WNI) NPWP (untuk WNI) No. KTP (untuk WNI) NPWP (untuk WNI) No. IMTA (untuk WNA) No. IMTA (untuk WNA) No. IMTA (untuk WNA) No. KTP (untuk WNI) NPWP (untuk WNI) No. Paspor (untuk WNA) : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… . Nomor Surat Pernyataan Importir Memiliki Hubungan Istimewa **** Tanggal Surat : ………………………………………………… : ………………………………………………… ****) diisi untuk Angka Pengenal Importir Umum (API-U) B.-2- 14. Paspor (untuk WNA) 2. IDENTITAS PENANDATANGAN (DIREKSI & KUASA DIREKSI) 1. Nama Alamat Rumah Jabatan No. Nama Alamat Rumah Jabatan No. IMTA (untuk WNA) No.

. Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat.. ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup... penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan . c..…………….. cap perusahaan Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan... dengan ini menyatakan : 1... Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan. 2. PERNYATAAN Bahwa saya.. tanda tangan... Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar... Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan..……….. …...20…… Direktur Utama Meterai Rp. dilengkapi dengan: a.-3C. Jabatan. dan c..000. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup.- ……………………………… Nama terang.. dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a.... Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya. b. 6.. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya. b.. dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT . d. nama : ………………………...... Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan.. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya.satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan. . Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas.. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan.

Rekaman Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing (IMTA). Pasfoto terakhir dengan latar belakang warna merah masing-masing Pengurus atau Direksi Perusahaan yang menandatangani API 2 (dua) lembar ukuran 3 x 4.-4LAMPIRAN BAGI PERMOHONAN API-P 1. Rekaman Kartu Tanda Penduduk dan NPWP bagi Warga Negara Indonesia (WNI). menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa. 9. . Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. Rekaman akta pendirian dan perubahannya yang terkait dengan susunan direksi terakhir serta pengesahan/persetujuan/permberitahuan dari Kementerian Hukum dan HAM. Untuk permohonan perubahan API-P ditambah persyaratan : 11. 6. 4. Kartu Izin Tinggal (KITAS). bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. Penandatangan API-P maksimal 4 (empat) orang yang terdiri dari minimal 1 (satu) orang direksi dan lainnya kuasa direksi dengan melampirkan surat Kuasa untuk penandatangan dokumen impor (kartu API-P). Rekaman Izin Prinsip Penanaman Modal/Surat Persetujuan/Izin Usaha yang dimiliki dan masih berlaku. 3. 7. paspor dan NPWP bagi penandatangan dokumen impor warga negara asing (WNA). Rekaman surat keterangan domisili kantor pusat perusahaan dari kantor kelurahan setempat/pengelola gedung/ pengelola kawasan. Asli API-P lama. 5. Rekaman NPWP dan Rekaman Tanda Daftar Perusahaan (TDP). 8. 10. 2.

Rekaman surat keterangan domisili kantor pusat perusahaan dari kantor kelurahan setempat/pengelola gedung/ pengelola kawasan. Referensi asli dari bank devisa. bagian (section). Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan cap perusahaan. bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan. 8. Kartu Izin Tinggal (KITAS). 9. Pasfoto terakhir dengan latar belakang warna merah masing-masing Pengurus atau Direksi Perusahaan yang menandatangani API 2 (dua) lembar ukuran 3 x 4. paspor dan NPWP bagi penandatangan dokumen impor warga negara asing (WNA). Rekaman Kartu Tanda Penduduk dan NPWP bagi Warga Negara Indonesia (WNI). a. 4.-5LAMPIRAN BAGI PERMOHONAN API-U 1. 7. 10. perjanjian pinjaman atau perjanjian penyediaan barang) yang ditandasahkan oleh Atase Perdagangan/Pejabat Diplomatik/konsuler/perwakilan RI di luar negeri. b. Untuk permohonan perubahan API-U ditambah persyaratan : 14. 12. Rekaman Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing (IMTA). Diplomatik/ 2. 3. Untuk yang mengimpor lebih dari 1 (satu) bagian. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermeterai cukup dan cap perusahaan. anggaran dasar. Penandatangan API-U maksimal 4 (empat) orang yang terdiri dari minimal 1 (satu) orang direksi dan lainnya kuasa direksi dengan melampirkan surat Kuasa untuk penandatangan dokumen impor (kartu API-U). 13. Rekaman Izin Usaha dibidang perdagangan impor yang dimiliki. Asli API-U lama. dan/atau c. kepemilikan saham. Rekaman Pendaftaran/ Surat Persetujuan yang dimiliki. 6. Rekaman NPWP dan Rekaman Tanda Daftar Perusahaan (TDP). surat keterangan dari Atase Perdagangan/Pejabat konsuler/perwakilan RI di luar negeri. melampirkan: 11. perjanjian keagenan/distributor. bukti hubungan istimewa (persetujuan kontraktural yang menyatakan jangka waktu persetujuan. 5. surat pernyataan bermeterai cukup yang mencantumkan jenis hubungan istimewa dan negara asal dengan perusahaan yang berada di luar negeri. menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa. Rekaman akta pendirian dan perubahannya yang terkait dengan susunan direksi terakhir serta pengesahan/persetujuan/permberitahuan dari Kementerian Hukum dan HAM. .

Nomor Faksimile Diisi dengan nomor Faksimile Kantor yang sebagaimana alamat yang telah diisi pada Point 3 (tiga). Kementerian Keuangan.Tanggal Akhir TDP perusahaan berdomisili beserta tanggal penerbitan TDP dan masa berlaku TDP. Diisi sesuai bidang usaha yang tercantum dalam izin usaha dan/atau surat persetujuan/izin prinsip yang dimiliki perusahaan. Nomor Surat Pendaftaran/Izin Diisi sesuai surat persetujuan/izin prinsip yang dimiliki perusahaan. NPWP Perusahaan 3. Nomor Tanda Daftar Diisi sesuai Tanda Daftar Perusahaan Perusahaan yang diterbitkan oleh . Alamat Kantor Pusat Perusahaan -Provinsi -Kabupaten/Kota Nomor Telepon 5. Diisi dengan nomor Telpon Kantor yang sebagaimana alamat yang telah diisi pada Point 3 (tiga). Aspek 1. diisi untuk Angka Pengenal Importir Umum (API-U) 11. Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Domisili. 8. 7. Prinsip Penanaman Modal Nomor Akta Diisi sesuai akta pendirian dan Pendirian/Perubahan perubahan yang mencantumkan susunan direksi terakhir perusahaan.-6PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN ANGKA PENGENAL IMPORTIR PRODUSEN (API-P) (BARU/PERUBAHAN/ ANGKA PENGENAL IMPORTIR UMUM (API-U) (BARU/PERUBAHAN) A. . Nama Bank Diisi sesuai dengan nomor dan -Nomor Referensi tanggal dari referensi bank devisa -Tanggal referensi yang telampir. 4. 12 Nomor Izin Usaha Bidang Usaha Diisi sesuai izin usaha yang dimiliki perusahaan. 10. Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Terdaftar Jenderal Pajak. IDENTITAS PERUSAHAAN No.Tanggal TDP suku dinas Kabupaten/Kota dimana . 9. Nama Perusahaan Keterangan Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan terakhir dan pengesahan/ persetujuan dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia. 2. Nomor Surat Ket Domisili Diisi sesuai Surat Keterangan Kantor Pusat Domisili (SKDP) yang dikeluarkan oleh Pemerintah daerah Setempat atau Pengelolah Kawasan. 6.

. Jenis Bagian Barang yang dapat Diisi sesuai jenis barang yang telah Diimpor diatur dalam Buku Tarif Bea Masuk diisi untuk Angka Pengenal Importir Impor (BTBMI) sesuai section/bagian Umum (API-U) dan HS code. Nomor Surat Pernyataan Diisi nomor dan tanggal sesuai Importir Memiliki Hubungan dengan bukti hubungan istimewa yang telah ditandasahkan dan/atau Istimewa keterangan dari surat diisi untuk Angka Pengenal Importir surat keterangan dari Atase Perdagangan/ Umum (API-U) Pejabat Diplomatik/ konsuler/ perwakilan RI di luar negeri. 14.-7- 13.

Nama Aspek Keterangan Diisi dengan nama pengurus yang bertandatangan di Dokumen API-P sesuai KTP atau IMTA. MUHAMAD CHATIB BASRI . atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. Diisi :  Direksi bila penandatangan tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan yang telah memperoleh pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM.-8B. Alamat Rumah Jabatan Nomor KTP (untuk WNI) NPWP (untuk WNI) Nomor IMTA (untuk WNA) Nomor Paspor (untuk WNA) KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Diisi sesuai Surat Keterangan Terdaftar Jenderal Pajak. Diisi sesuai KTP yang masih berlaku. ttd. Diisi sesuai IMTA yang masih berlaku. Diisi sesuai alamat pengurus yang bertandatangan sebagaimana tercantum dalam KTP atau IMTA. Diisi sesuai Surat Keterangan Terdaftar Jenderal Pajak. 1. Kementerian Keuangan. Kementerian Keuangan.  Kuasa Direksi sebagaimana surat kuasa penandatangan API-P. IDENTITAS PENGURUS/DIREKSI PERUSAHAAN No.

....................................... Nomor Akta Notaris/Perubahan : ..................................... Deputi Bidang Pelayanan Penanaman Modal ( NIP Tembusan: 1.......................... MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA u............ Direktur Urusan Luar Negeri Bank Indonesia....... Domisili/sewa/kontrak : .......b............. atau izin usaha lain yang sejenis yang diterbitkan oleh BKPM Nomor TDP : ................. kepada: Nama/Bentuk Perusahaan : .................................. Nomor Pendaftaran/Izin Prinsip : ......n.................. tentang Angka Pengenal Importir (API)............................ 4.......... Direktur Impor........................ API berlaku selama importir masih menjalankan kegiatan usahanya dan wajib melakukan registrasi setiap 5 (lima) tahun sekali.............................................................. Ditjen Daglu......... Telepon : . Nama Penanggung jawab : ....... Nomor Izin usaha di bidang industri : ............................ Dinas Provinsi Barcode pencetakan: Tanggal dan waktu ) ... Nomor Surat Ket.............................. Ka............. diberikan Angka Pengenal Importir Produsen (API-P)..... 3.. Kemenkeu.........................LAMPIRAN XV-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Angka Pengenal Importir Produsen Logo Kemendag KEMENTERIAN PERDAGANGAN ANGKA PENGENAL IMPORTIR PRODUSEN (API-P) Nomor :……………………-B Berdasarkan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor ………………............ Jenis Izin Usaha atau Bidang Usaha : ................................................ Alamat kantor pusat : ............... Faksimile : .......... 2....................................................... NPWP : ... a....... Direktur Teknis Kepabeanan Bea dan Cukai........

. API yang telah dibekukan sebagaimana dimaksud huruf b. (2) Pengurus mengenai setiap perubahan bentuk badan usaha. IMTA Contoh Tanda Tangan : : : : : : 3 x 4 2. IMTA Contoh Tanda Tangan : : : : : : : : : : : : : : : : : : 3 x 4 3. (2) Tidak melaksanakan kewajiban sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29. KTP No. baru dapat diaktifkan kembali apabila: (1) Telah melaksanakan kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (2). 3 x 4 Dengan Ketentuan Sebagai Berikut: a. KTP No. (2) Telah melaksanakan kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29. Perusahaan Pemilik API wajib melaporkan kepada Kepala ………………. atau (3) Telah melaksanakan kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 31. b.-2- IDENTITAS PENGURUS/DIREKSI PERUSAHAAN 1. KTP No. API dibekukan apabila: (1) Tidak melakukan pendaftaran ulang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (2). 3 x 4 4.. atau (3) Tidak melaksanakan kewajiban sebagaiman dimaksud dalam Pasal 31. KTP No. Nama Alamat Rumah Jabatan No. Nama Alamat Rumah Jabatan No. IMTA Contoh Tanda Tangan Nama Alamat Rumah Jabatan No. pengurus/direksi dan alamat perusahaan. c. IMTA Contoh Tanda Tangan Nama Alamat Rumah Jabatan No. dengan tembusan Kepada Direktur Impor selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari sejak: (1) Perusahaan mengenai kegiatan usahanya sekali dalam 1 (satu) tahun.

. tanggal ………………. f.. atau (7) Dinyatakan bersalah oleh pengadilan atas tindak pidana yang berkaitan dengan penyalahgunaan API dan telah berkekutan hukum tetap. Importir pemilik API wajib melakukan pendaftaran ulang di instansi penerbit paling lama 30 (tiga puluh) hari kerja setelah 5 (lima) tahun sejak tanggal penerbitan. dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. dan d dilakukan oleh ………………. e. MUHAMAD CHATIB BASRI . (4) Menyampaikan informasi atau data yang tidak benar dalam dokumen permohonan API. (5) Melanggar ketentuang peraturan perundang-undangan yang berlaku di bidang impor. di mana API diterbitkan. tembusan kepada Direktur Impor. g. (3) Tidak melaksanakan kewajiban pelaporan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29 atau tidak melaksanakan kewajiban pelaporan perubahan data sebagaimana dimaksud Pasal 31 paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal pembekuan. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Dengan diterbitkan Angka Pengenal Importir (API) ini. ttd. pengaktifan kembali. c. API dicabut apabila: (1) Mengalami pembekuan API sebanyak 2 (dua) kali (2) Tidak melaksanakan kewajibannya pendaftaran ulang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (2) paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal pembekuan.-3d.. maka API Nomor ………………. Pembekuan. dan d wajib disampaikan kepada perusahaan yang bersangkutan secara tertulis. c. dan pencabutan API: (1) Sebagaimana dimaksud dalam huruf b. (6) Menyalahgunakan dokumen impor dan surat-surat yang berkaitan dengan impor. (2) Sebagaimana dimaksud dalam huruf b.

.................... Ditjen Daglu... 2...................... API berlaku selama importir masih menjalankan kegiatan usahanya dan wajib melakukan registrasi setiap 5 (lima) tahun sekali.............n...................................................... 3.......................LAMPIRAN XV-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Angka Pengenal Importir Umum Logo Kemendag KEMENTERIAN PERDAGANGAN ANGKA PENGENAL IMPORTIR UMUM (API-U) Nomor :……………………-B Berdasarkan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor ……………….................................. Ka................. Nomor Izin usaha di bidang industri : ............................................. tentang Angka Pengenal Importir (API)............ Direktur Urusan Luar Negeri Bank Indonesia............. MENTERI PERDAGANGAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA u................................................................................................... 4........................... Nomor Pendaftaran/Izin Prinsip : ... Jenis bagian barang yang dapat diimpor : ... Jenis Izin Usaha atau Bidang Usaha : . Dinas Provinsi Barcode pencetakan: Tanggal dan waktu ) .................. kepada: Nama/Bentuk Perusahaan : ......................b.......................... Direktur Impor. Nomor Akta Notaris/Perubahan : .................................... atau izin usaha lain yang sejenis yang diterbitkan oleh BKPM Nomor TDP : . Nomor Surat Ket.. Faksimile : ............ a.... Domisili/sewa/kontrak : ....... Deputi Bidang Pelayanan Penanaman Modal ( NIP Tembusan: 1....... Nama Penanggung jawab : ....................................... Nomor Surat pernyataan importir memiliki hubungan istimewa : ... Alamat kantor pusat : ........................................................................... Telepon : ............. Direktur Teknis Kepabeanan Bea dan Cukai............. NPWP : ......... Kemenkeu................... diberikan Angka Pengenal Importir Produsen (API-U).........................

-2- IDENTITAS PENGURUS/DIREKSI PERUSAHAAN 1.. . (2) Tidak melaksanakan kewajiban sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29. Perusahaan Pemilik API wajib melaporkan kepada Kepala ………………. IMTA Contoh Tanda Tangan Nama Alamat Rumah Jabatan No. dengan tembusan Kepada Direktur Impor selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari sejak: (1) Perusahaan mengenai kegiatan usahanya sekali dalam 1 (satu) tahun. IMTA Contoh Tanda Tangan Nama Alamat Rumah Jabatan No. Nama Alamat Rumah Jabatan No. (2) Telah melaksanakan kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29. c. API dibekukan apabila: (1) Tidak melakukan pendaftaran ulang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (2). baru dapat diaktifkan kembali apabila: (1) Telah melaksanakan kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (2). pengurus/direksi dan alamat perusahaan. API yang telah dibekukan sebagaimana dimaksud huruf b. KTP No. KTP No. b. IMTA Contoh Tanda Tangan : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : 3 x 4 2. (2) Pengurus mengenai setiap perubahan bentuk badan usaha. IMTA Contoh Tanda Tangan Nama Alamat Rumah Jabatan No. KTP No. atau (3) Telah melaksanakan kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 31. 3 x 4 Dengan Ketentuan Sebagai Berikut: a. atau (3) Tidak melaksanakan kewajiban sebagaiman dimaksud dalam Pasal 31. 3 x 4 4. KTP No. 3 x 4 3.

tanggal ……………….-3d.. (5) Melanggar ketentuang peraturan perundang-undangan yang berlaku di bidang impor. (4) Menyampaikan informasi atau data yang tidak benar dalam dokumen permohonan API.. tembusan kepada Direktur Impor. atau (7) Dinyatakan bersalah oleh pengadilan atas tindak pidana yang berkaitan dengan penyalahgunaan API dan telah berkekutan hukum tetap. MUHAMAD CHATIB BASRI . c. API dicabut apabila: (1) Mengalami pembekuan API sebanyak 2 (dua) kali (2) Tidak melaksanakan kewajibannya pendaftaran ulang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (2) paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal pembekuan. (6) Menyalahgunakan dokumen impor dan surat-surat yang berkaitan dengan impor. maka API Nomor ……………….. di mana API diterbitkan. dan pencabutan API: (1) Sebagaimana dimaksud dalam huruf b. dan d dilakukan oleh ………………. dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. (3) Tidak melaksanakan kewajiban pelaporan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29 atau tidak melaksanakan kewajiban pelaporan perubahan data sebagaimana dimaksud Pasal 31 paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal pembekuan. ttd. Importir pemilik API wajib melakukan pendaftaran ulang di instansi penerbit paling lama 30 (tiga puluh) hari kerja setelah 5 (lima) tahun sejak tanggal penerbitan. g. Pembekuan. dan d wajib disampaikan kepada perusahaan yang bersangkutan secara tertulis. (2) Sebagaimana dimaksud dalam huruf b. pengaktifan kembali. e. f. Dengan diterbitkan Angka Pengenal Importir (API) ini. KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. c.

LAMPIRAN XVI-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Kuasa Penandatanganan SURAT KUASA Nomor:. ttd. ___________. ___________. pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP)/ Paspor No..(tgl/bln/thn). Yang bertanda tangan di bawah ini : ______________. Penerima Kuasa _____________________ Nama: Jabatan: KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. Surat Kuasa ini ditandatangani _______. (selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”).. Pemberi Kuasa Meterai ____________________ Nama: Jabatan: oleh kedua belah pihak pada hari ini. bertempat tinggal di ____________... perseorangan/perusahaan yang didirikan berdasarkan dan tunduk pada hukum negara____________.... Warga Negara _______... berkedudukan di _________. Warga Negara_________. pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP) / Paspor No.. bertindak dalam kapasitasnya sebagai ___________ dari dan karenanya untuk dan atas nama ______. dengan ini memberikan kuasa dan kewenangan penuh tanpa hak substitusi kepada : _____________.. MUHAMAD CHATIB BASRI . (selanjutnya disebut sebagai “Penerima Kuasa”) -----------------------------------KHUSUS----------------------------------Bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa untuk menandatangani permohonan : ……………………………………… Pemberi Kuasa dan Penerima Kuasa mengerti bahwa dalam menjalankan fungsinya sebagai penyelenggara urusan penanaman modal. dan beralamat di ________.. Oleh karenanya BKPM tidak akan bertanggung jawab dan tidak dapat dituntut pertanggungjawabannya atas segala biaya dalam bentuk apapun yang mungkin timbul sebagai akibat dari pemberian kuasa dan kewenangan oleh Pemberi Kuasa kepada Penerima Kuasa berdasarkan surat kuasa ini. BKPM tidak mengenakan atau membebankan biaya dalam bentuk atau dalam tahapan apapun kepada penanam modal atau perusahaan atau kuasanya. bertempat tinggal di ____________.. Segala kuasa dan kewenangan yang diberikan oleh Pemberi Kuasa kepada Penerima Kuasa dalam Surat Kuasa ini berlaku sampai dengan dicabutnya Surat Kuasa ini oleh Pemberi Kuasa....

BKPM shall not be responsible nor be held liable for any fees in whatever form which may occur as a result of the powers and authority given by the Authorizer to the Authorized under this Power of Attorney.... holder of Identity Card (KTP)/ Passport No. of _________ holder of Identity Card (KTP)/Passport No...... (dd/mm/yyyy)... having his address at ____________. ______________.LAMPIRAN XVI-B PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Power of Attorney Form POWER OF ATTORNEY Number... All powers and authority given by the Authorizer to the Authorized in this Power of Attorney shall remain valid until this Power of Attorney is revoked by the Authorizer. an individual/a company duly established and existing under the laws of ____________... Therefore.. ______________. be domiciled in_________.... ttd. (hereinafter referred as the “Authorizer”).. This Power of Attorney signed by both parties on this day... _____. The undersigned below: ____________. Citizen. in this matter acting in his capacity as __________ and as such for and on behalf of _______.. The Authorizer Stamp Duty ________________ Name: Title: _______________ Name: Title: The Authorized KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. having his address at ____________. BKPM does not impose nor charge any fees in whatever form or stage to investor or company or its Authorizer. The authorizer and the authorized understand that in conducting its function as administrator of investment services. hereby gives full power and authority without the right of substitution to: _________________.SPECIFICALLY ----------------------------------To act for and on behalf of the Authorizer to sign the application of : ……………………………………………………. (hereinafter referred to as the “Authorized”) ---------------------------------------------... Citizen of _________... having its registered office at ___________. MUHAMAD CHATIB BASRI ..

... bertindak dalam kapasitasnya sebagai ___________ dari dan karenanya untuk dan atas nama ______. dan beralamat di ________.. berkedudukan di _________. Untuk tujuan tersebut di atas Penerima Kuasa diberi wewenang untuk menghadap Pejabat BKPM di unit Deputi Bidang Pelayanan Penanaman Modal untuk memberikan semua keterangan yang diperlukan. BKPM tidak mengenakan atau membebankan biaya dalam bentuk atau dalam tahapan apapun kepada penanam modal atau perusahaan atau kuasanya.................. Oleh karenanya BKPM tidak akan bertanggung jawab dan tidak dapat dituntut pertanggungjawabannya atas segala biaya dalam bentuk apapun yang mungkin timbul sebagai akibat dari pemberian kuasa dan kewenangan oleh Pemberi Kuasa kepada Penerima Kuasa berdasarkan surat kuasa ini. Yang bertanda tangan di bawah ini : ______________........ (selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”)..perseorangan/perusahaan yang didirikan berdasarkan dan tunduk pada hukum negara____________............. bertempat tinggal di ____________........LAMPIRAN XVI-C PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Surat Kuasa Pengurusan SURAT KUASA Nomor:................ Warga Negara_________... pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP) / Paspor No.. ___________. .. Warga Negara _______... pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP) / Paspor No.... dengan ini memberikan kuasa dan kewenangan penuh tanpa hak substitusi kepada : _____________....................... termasuk mengambil perizinan dan nonperizinan penanaman modal yang diterbitkan oleh BKPM. Pemberi Kuasa dan Penerima Kuasa mengerti bahwa dalam menjalankan fungsinya sebagai penyelenggara urusan penanaman modal. bertempat tinggal di ____________... ___________.. (selanjutnya disebut sebagai “Penerima Kuasa”) -----------------------------------KHUSUS----------------------------------Bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa untuk melakukan pengurusan: ……………………………………….

(tgl/bln/thn). oleh kedua belah pihak pada hari ini. Pemberi Kuasa Meterai ____________________ Nama: Jabatan: Penerima Kuasa _____________________ Nama: Jabatan: KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. ttd.-2- Segala kuasa dan kewenangan yang diberikan oleh Pemberi Kuasa kepada Penerima Kuasa dalam Surat Kuasa ini berlaku sampai dengan dicabutnya Surat Kuasa ini oleh Pemberi Kuasa. Surat Kuasa ini ditandatangani _______. MUHAMAD CHATIB BASRI .

... BKPM does not impose nor charge any fees in whatever form or stage to investor or company or its Authorizer.. of _________...LAMPIRAN XVI-D PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Power of Attorney Form POWER OF ATTORNEY Number. For the above purpose. The undersigned below: ____________. BKPM shall not be responsible nor be held liable for any fees in whatever form which may occur as a result of the powers and authority given by the Authorizer to the Authorized under this Power of Attorney...... Citizen of _________........... .. holder of Identity Card (KTP)/ Passport No. hereby gives full power and authority without the right of substitution to: _________________.... an individual/a company duly established and existing under the laws of ____________......... taking licensing and non-licensing of investment issued by BKPM... The authorizer and the authorized understand that in conducting its function as administrator of investment services..... Therefore..... the Authorized is given the authority to appear before BKPM official in the unit of Deputy Chairman for Investment Services and to provide all required information... holder of Identity Card (KTP)/Passport No. ______________... (hereinafter referred as the “Authorizer”)... Citizen.... be domiciled in_________...... having his address at ____________...... (hereinafter referred to as the “Authorized”) -----------------------------------SPECIFICALLY ----------------------------------To act for and on behalf of the Authorizer to conduct the application of: ……………………………………………………....... having his address at ____________...... ______________......... in this matter acting in his capacity as __________ and as such for and on behalf of _______.. having its registered office at ___________...

(dd/mm/yyyy). by both parties on The Authorizer Stamp Duty ________________ Name: Title: The Authorized _______________ Name: Title: KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA.-2- All powers and authority given by the Authorizer to the Authorized in this Power of Attorney shall remain valid until this Power of Attorney is revoked by the Authorizer. ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI . This Power of Attorney signed this day. _______________.

MUHAMAD CHATIB BASRI .LAMPIRAN XVI-E PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Contoh Penulisan Penomoran Perizinan dan Nonperizinan NOMOR URUT SURAT 123 2 23 15 23 2 57 8 89 56 38 40 - PTSP PENERBIT JENIS PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENOMORAN BKPM BKPM BKPM BKPM Sumatera Utara Jawa Barat Kab. Kendal Kalimantan Barat Kota Denpasar BKPM BKPM BKPM Semua PTSP Izin Prinsip PMA Izin Prinsip Perluasan PMA Izin Prinsip Perubahan PMA Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan PMA Izin Prinsip PMDN Izin Prinsip Perluasan PMDN Izin Usaha PMDN Izin Usaha Perluasan PMDN Izin Usaha Perubahan PMDN Fasilitas Impor Mesin PMA Fasilitas Impor Barang dan Bahan PMDN Perubahan Fasilitas Impor Mesin PMA Pembukaan Kantor Cabang 123/1/IP/PMA/2013 2/1/IP-PL/PMA/2013 23/1/IP-PB/PMA/2013 15/1/IP-PP/PMA/2013 23/12/IP/PMDN/2013 2/32/IP-PL/PMDN/2013 57/3324/IU/PMDN/2013 8/61/IU-PL/PMDN/2013 89/5171/IU-PB/PMDN/2013 56/PABEAN/PMA/2013 38/PABEAN/PMDN/2013 40/PABEAN-PB/PMA/2013 Sesuai dengan Tata Naskah Dinas PTSP yang menerbitkan KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA. ttd.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful