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PRINCIPIOS EN OCLUSIN Causas de su descuido: Teoras y conceptos contradictorios. Falta de crtica en la enseanza. Definicin (segn diccionario mdico) Es el acto de cierre o el estado de cierre. Se llega a oclusin en masticacin y deglucin, tambin en hbitos parafuncionales. Concepto ms global La mandbula es un hueso unido al crneo por ligamentos y est suspendido por un cabestrillo muscular. El sistema est hecho para que sea estable, por tripoidismo (es lo ms estable, una mesa de 4 patas puede estar coja), formado por las articulaciones a nivel posterior y por las arcadas a nivel anterior. Componentes: ATMs. Arcos dentarios. Msculos. Msculos Son msculos fuertes. Cuando ambos arcos entran en contacto en relacin cntrica, se encuentran en su longitud ideal con ganancia biomecnica y sin dolor. ATM Su ubicacin ideal est determinada por los msculos. El masetero y el pterigoideo medial ejercen fuerza superior y anterior. El pterigoideo lateral ejerce fuerza anterior. El temporal ejerce fuerza superior. Al sumar estos vectores de fuerza, la resultante es superoanterior. Por tanto, la posicin articular ptima es con los cndilos en posicin superoanterior, en las fosas articulares y cuando se apoyan contra las pendientes posteriores de las eminencias articulares, con los discos articulares interpuestos. Palanca (arcos dentarios) Es una pieza rgida que rota alrededor de un eje (fulcrum). Existen 3 tipos: 1. se logra la mayor fuerza. Ejemplo: tijeras. Trabajo Fulcro 2. Ej: carretilla. Esfuerzo

3. Ej: biceps.

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Cuando la mandbula est en posicin estable, las ATMs funcionan como fulcro. La fuerza est detrs de los arcos, por lo que se tratara de una palanca clse 3. De esta manera se protegen los dientes, ya que la fuerza se va perdiendo hacia delante y a nivel posterior es mxima (por eso las piezas anteriores son las ltimas que se pierden). En lateralidad ocurre lo mismo, mientras ms cerca se est del msculo, mayor es la fuerza, y al otro lado es menor. Los contactos deben ser uniformes, bilaterales y simultneos, y ms posteriores que anteriores, lo que se logra con una palanca clase 3. Si hay un contacto prematuro, la mandbula desciende y el fulcro cambia. La palanca se convierte en clase 1. Adems los msculos tratan de que la articulacin vuelva a su lugar. En lateralidad, si hay un contacto prematuro en el lado de balance, se pasa de clase 3 a 2 y funcionan los msculos del lado contrario. Las piezas dentarias no estn hechas para soportar fuerzas laterales. Lo ideal es que sean axiales al eje de las piezas. Pero las piezas anteriores no solo reciben fuerzas axiales. Esto se logra con: Tripodismo: al tener 3 esferas y otra encima, hay 3 puntos de apoyo. Relacin de contacto de punto a superficie: punta de la cspide con superficie antagonista. Si el sostn en buenas condiciones, la fuerza se transmite a la raz y al hueso. Si el periodonto est en mal estado o se ejerce mucha fuerza, hay problemas. Anlisis biomecnico Posteriores Fuerzas resultantes axiales Mayor superficie oclusal Mayor rea periodontal Anteriores Fuerzas resultantes laterales. Disposicin anatmica desventajosa Mayor cantidad de mecanorreceptores.

Al hacer movimientos excntricos, no deben haber contactos posteriores, lo que depende de la inclinacin palatina de las piezas (y de la eminencia).

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CONCEPTOS DE OCLUSIN Oclusin balanceada bilateral Inicialmente las prtesis consistan en bases de vulcanita y dientes de baquelita o los mismos dientes del paciente. El problema era estabilizarlas, para lo cual se usaba un resorte que las separaba. La primera escuela se llam Oclusin balanceada bilateral. Naci para balancear las prtesis, para lo cual disearon prtesis donde siempre haya contacto a ambos lados y en la zona posterior y anterior. Por eso al lado de no trabajo se le llam lado de balance. Con eso se evita que al morder por un lado, se desprenda el otro, problema que se presentaba antes. Esta escuela mejora los articuladores. Como no haba relacin dentaria porque las prtesis eran completas, se pens que la posicin mandibular ms estable era la retruida, lo que hoy se conoce como posicin retruida ligamentosa. Todava se usa en algunas escuelas de prtesis. En lateralidad hay contacto de todos los dientes en el lado de trabajo y en el de no trabajo. En protrusin hay contacto de todos los dientes anteriores y posteriores. Posicin mandibular ptima: retruida ligamentosa. PMI: contacto de todos los dientes. Excntricas: contacto de todos los dientes. Posteriormente aparecieron tcnicas que permitan cambiar la oclusin del paciente, por ortodoncia, prtesis fijas y operatoria. Al aplicar este concepto balanceado a las denticiones naturales descubrieron: Desgaste vrtices cuspdeos. Facetas en vertientes convexas Perdida del cierra hebitual. Alteraciones articulares. Por su parte los pacientes relataban: Dificultad para masticar. Apretamiento y rechinamiento Cierre inconfortable. Fatiga y dolor difuso. Gnatologa Esto hizo que se desarrollaran investigaciones. As surge un grupo llamado gnatologa (estudio de las relaciones dentarias desde la funcin de los maxilares). Comenzaron a estudiar la dinmica mandibular creando aparatos sofisticados. Crearon tcnicas de rehabilitacin novedosas, tcnicas de encerado progresivo. Esto se usa cada vez menos, porque las restauraciones se hacan en oro. Pensamiento gnatolgico: La relacin cntrica no era la ms retruida. Apareci el disco. Hacan coincidir la PMI con la relacin cntrica, por lo que se llamo oclusin cntrica. No existe un rea de cntrica, sino un solo punto donde se da la PMI y la relacin cntrica simultneamente. Desoclusin posterior. En cuanto la oclusin abandona la posicin cntrica, debe existir desoclusin. Por desoclusin (o disclusin) se entiende la ausencia de contacto interoclusal, sobre todo en el lado de no trabajo. Relacin cspide fosa (tripodismo). El vrtice de la cspide no se apoya en el fondo de la fosa. En las bocas ms sanas con periodonto intacto la desoclusin la producan los caninos en las lateralidades, lo que llamaron funcin canina. En PMI hay contacto de todos los dientes posteriores bilateralmente, mltiples puntos de contactos simultneos y en los dientes anteriores deba haber un contacto muy leve (25 micrones). 3 puntos de contacto para cada cspide.
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Oclusin balanceada unilateral Escuela escandinava, funcionalista o de cntrica larga. Crearon instrumentos, entre ellos el articulador el Hanau. Decan que una vez que se solucionaban los problemas, se podan hacer restauraciones trayectorias funcionalmente generadas (es una deprogramacin y lego se toma un registro en cera, y en base a esas trayectorias se hacen las restauraciones), diseadas solo para restauraciones en oro. Pensaban que la relacin ptima era la cntrica, pero esta no es un punto sino un rea, no permitiendo cambios de dimensin vertical. Los que quedan de esta escuela han ido achicando esta rea. Sostenan que en el lado de trabajo debe haber contacto, pero no del canino solo, sino del canino y todos los dientes posteriores de ese lado, a lo que llamaron funcin de grupo, sin contacto en los anteriores ni otro lado, de ese modo la fuerza se disipa. Postulaban relacin de cspide a reborde marginal o troneras. Hoy en da la mayora de los pacientes no necesitan rehabilitaciones completas, sino restauraciones pequeas. Las escuelas anteriores estaban diseadas para tratar problemas en prtesis o grandes restauraciones. Normalmente en PMI debe haber la mayor cantidad de contactos, todos los dientes, los posteriores ms que los anteriores. Es importante que haya desoclusin, no importa si es funcin de grupo o canica, lo importante es que en el lado de no trabajo no haya contacto. Oclusin mutuamente protegida u oclusin orgnica (u organizada) La posicin condilar ptima es relacin cntrica fisiolgica. Posicin retruida de contacto (deprogramado): posicin de la mandibula cuando es llevada voluntariamente a la posicin muscular de contacto (elevada hasta el contacto inicial). Esta posicin est determinada por los dientes y constituye un estado fisiolgico en la mayora de los dentados naturales (90%, por lo que no es patologa, siempre y cuando el primer contacto sea posterior, bilateral y simultneo y de la misma intensidad). Al apretar los dientes va a llegar a PMI, y va a haber un deslizamiento, mximo 1 mm y sin componente lateral. Deslizamiento en cntrica: desplazamiento de la mandbula desde la posicin retruida de contacto a la de PMI. Normalmente debera ser anterior y simtrica, de 1 mm. Si es as, los contactos no son prematuros. En PMI debe haber un contacto simultneo de todos los dientes. En los posteriores debe ser de la misma intensidad a ambos lados y mucho ms intenso que el de los dientes anteriores. Esto asegura que las piezas posteriores reciban las fuerzas axiales. Los dientes anteriores tienen que tener contacto, pero leve. En PMI manifiestan un entrecruzamiento y un resalte. Al hacer lateralidad, debe haber desoclusin en el lado de no trabajo. En el contacto del lado de trabajo siempre debe estar el canino, solo o acompaado por los dientes posteriores. Si est solo, aparentemente es mejor, pero si hay reabsorcin, es mejor incluir los posteriores. En protrusin, debe haber contacto de los incisivos, no importa si son los 4 o los centrales. No deben haber ms contactos. Se llama mutuamente protegida, porque los dientes posteriores protegen a los anteriores. Y en las excntricas, los anteriores protegen a los posteriores. Este es el concepto actual de oclusin.

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RELACIN CNTRICA Objetivo Aprender el procedimiento para obtener registro interoclusal de relacin cntrica para traspasarlo al articulador. Introduccin: La ATM es una articulacin sinovial, con amplia movilidad, estable, libre de roce e indolora. De esa manera se sabe cundo una articulacin funciona dentro de condiciones normales y cuando no. Se caracteriza adems por la interposicin de un disco fibroso avascular que da estabilidad a la ATM. Para mantener la estabilidad, adems del disco interpuesto, debe haber cierta presin, dada por los msculos elevadores. Cuando estn las 3 estructuras (ambas superficies con disco) se da relacin de ganancia biomecnica y relacin cntrica. Esta estabilidad est asegurada por los msculos, cuyo vector de fuerza resultante es postero anterior y de abajo hacia arriba. Caractersticas RC Posicin mandibular tridimensional. No tiene una dimensin vertical particular. Es independiente de la abertura bucal del paciente. Es inducida por los msculos. Es estable, repetible y reproducible. Definicin Relacin fisiolgica de la mandbula contra la base de crneo, cuando los cndilos estn adecuadamente relacionados con sus disco, ambos complejos disco-condilares estn estabilizados contra la vertiente posterior de las eminencias articulares del temporal. Es la posicin de las superficies articulares con el disco en su zona media. Requisitos Articulacin sana. Discos ubicados correctamente sobre los cndilos. El complejo disco condilar estabilizado contra la vertiente posterior de la eminencia articular. El polo condileo medial debe estar abrazado por hueso. Los msculos pterigoideos laterales deben estar relajados. Si estn hiperactivos, uno o ambos cndilos van a estar fuera de la relacin cntrica. Factores limitantes en la obtencin de RCF - Hiperactividad de los msculos pterigoideos laterales. - Edema articular. - Incoordinacin disco-condilar. - Desarmona oclusal. Un contacto prematuro genera un engrama muscular, lo que implica movilizacin de la mandbula, lo que implica inestabilidad articular. Cuando hay alguna disfuncin se logra una relacin cntrica teraputica, donde se armoniza la funcin de acuerdo a las condiciones que se presentan.

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Relacin cntrica teraputica. Relacion craneo mandibular estable, basada en una adaptacin funcional de las estructuras articulares que permite una funcin normal. Normal pero no ideal. Es la posicin de tratamiento oclusal de los pacientes que han presentado disfuncin (prtesis fija, removible). Consideraciones previas a un tratamiento rehabilitador. - hiperactividad delos musculos pte laterales: relajar musculatura. - Edema articular: eliminarlo. - Incoordinacin disco-condilar: recuperar la mejor relacion entre las estructuras. - Desarmona oclusal: no es importante. Requisitos - Armonia neuromuscular - Pterigoideos lateralesMusculatura relajada - Adaptacin articular funcional - Ausencia de edema intra articular. Procedimiento Propsito: asegurar la estabilidad estructural y funcional de las ATMs a largo plazo. Mtodos de registro. Aseguran posicin estable y funcional - Activos: gua dentaria anterior. Los msculos del paciente ubican la mandbula en RC. - Pasivos, como gua de la punta del mentn o manipulacin bimanual. El operador gua la mandbula del paciente a RC. No participa la musculatura del paciente. Defecto: depende de la experiencia y fuerza del operador, sin generar fuerzas reflejas; es difcil saber si el paciente tiene la musculatura relajada o no. La manipulacin bimanual consiste en manipular la mandbula con ambas manos, el meique se ubica en el ngulo de la mandbula, pulgar en mentn y los dems dedos en el borde basilar, tambin exige de tcnica del operador. Gua dentaria anterior Jig incisal, para piezas 8 y 9. La idea es eliminar el contacto posterior. Con eso se interrumpe la informacin propioceptiva. Luego, en base a obleas de cera se obtiene la posicin mandibular, quedando impresas solamente las cspides. Se pueden usar siliconas o pastas de regristro. Usaremos el Jig como deprogramador que luego se reemplazar por lminas de long. En la parte posterior utilizaremos cera. La musculatura sana del paciente ubica la mandbula en RC. Se coloca un tope anterior que impida contacto posterior. La posicin se registra en una oblea de cera.

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Confeccin del aparato interoclusal. Pueden ser rodetes o deprogramador o jig incisal. En un vase dapen se prepara acrlico. En boca se aprecia la dimensin vertical, porque el aparato a usar debe aumentarla de 4 a 5 mm. Se coloca vaselina en piezas 8 y 9. Cuando el acrlico est en la etapa plstica se confecciona un dado que se aplica contra el borde incisal de los incisivos centrales, se adapta por vestibular (delgado) y por palatino (superficie extensa), no quedando muy delgado hacia incisal, la superficie inferior debe ser plana y perpendicular al eje de los incisivos inferiores. Se coloca y retira varias veces, se pueden eliminar los excesos. Con papel articular se verifican los contactos de los incisivos inferiores, solo debe contactar el ngulo mesial de los incisivos inferiores. En excursiones excntricas debe contactar solo con incisivos centrales. El dispositivo se recorta, alisa con pmez y creta, etc. Indicaciones de uso 72 horas de uso continuo, o 1 semana de uso continuo toda la noche y 2 horas durante el da. El da que corresponda el registro debe llegar con l puesto. Confeccin de cera para registro Usar ceras estables. Se plastifica a la llama del mechero. Se dobla y recorta, debe extenderse desde el ultimo molar a mesial del canino. La cera se recorta con tijera. El paciente est sentado y se aplican lminas de long. Se debe comprobar que no exista contacto en dientes posteriores con pinza Miller y papel de estao. Se necesita el mnimo espesor de cera, pero sin que est perforada. Mientras ms se tenga que compensar en el articulador el espesor de la cera, aumenta el grado de inexactitud. La cera tiene un refuerzo central, es recta y cubre la mitad de la caras oclusales, porque al morder escurre. Se plastifica la zona activa de la oblea a la llama del mechero. Se coloca la cera pidindole al paciente que muerda con los molares, no haciendo prehensin de las lminas. Para estar seguros se le pide movimiento de protrusin y retrusin sobre las lminas 3 veces. El objetivo es obtener un registro en cera lo ms delgado posible, pero no perforado, lo que indicara contacto dentario y actividad muscular del paciente.

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DIMENSIN VERTICAL Concepto clnico Altura del tercio inferior de la cara Distancia entre 2 puntos arbitrariamente localizados. Medida que fija la posicin de la mandbula respecto al maxilar. Posicin de la mandbula respecto al macizo craneofacial.

Es la base de una rehabilitacin oral: tratamiento de prtesis fija, removible, parciales, totales. Dimensin vertical (DV) Concepto clnico que indica la altura o longitud del segmento inferior de la cara. DV oclusal Altura del segmento inferior de la cara cuando la mandbula est en su posicin intercuspal o cuando la mandbula se estabiliza contra el maxilar en PMI. DV postural Altura del segmento inferior de la cara cuando la mandbula adopta su posicin postural (no de reposo) habitual. Posicin postural mandibular Posicin mandibular bsica desde la cual se inician y terminan todos los movimientos mandibulares funcionales. La posicin postural (mantenida por actividad tnica de los msculos masticadores, principalmente el msculo temporal) es una relacin de equilibrio entre los elevadores y depresores (milohioideo y digstrico). Entre DV postural y DV oclusal existe un espacio de inoclusin fisiolgico o espacio libre de inoclusin, que va de 1 a 3 mm, espacio que depende de la relacin maxilo mandibular del paciente. En mesiooclusin el espacio menor, cuando la mandbula est ms retruda, el espacio es mayor. En el prognatismo, la relacin de los incisivos es bis a bis o cercana a ella. En una distoposicin mandibular, el resalte est aumentado (la gua anterior no funciona). DV de reposo neuromuscular Cercana con la verdadera longitud de reposo de los msculos elevadores, en la que se registra una mnima actividad EMG tnica de ellos. Se estableci a un espacio de entre 10 y 13 mm. Esta es la base de la teraputica ortopdica de la disfuncin craneomandibular. (por eso posicin postural mandibular no se denomina de reposo). Posicin postural mandibular determinada por mecanismo de control pasivos o no nerviosos: Propiedades viscoelsticas de los msculos. Espacio de Donders: espacio virtual que se genera en relacin con el paladar duro por detrs del sello labial y hasta el sello entre el dorso de la lengua y el paladar blando; este espacio genera una presin negativa capaz de generar una fuerza de hasta 300 gr, es como una ventosa. Fuerza gravitacional en relacin con las posiciones corporales. y activos o nerviosos

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Mtodos de la determinacin de la dimensin vertical Mtodo de Gillis o test fontico mtrico Es para pacientes edntulos. Considera 2 puntos arbitrarios en los tercios medios (puente nasal) e inferior en la lnea media. Comienza por determinar la DVP (postural) en base al fonema em (con m sostenida). Establece la DVO (oclusal), a 3 mm menos de la DVP. Esto es til para disear rodetes de godiva o cera dura, que ocluya con esa distancia en PMI. Mtodo de Silverman o mtodo al hablar. Mtodo para pacientes dentados o cuando los dientes van a ser extrados, como en caso de enfermedad periodontal avanzada. A partir de PMI se traza el nivel del borde incisal del incisivo superior sobre el inferior. El paciente pronuncia yes con s sostenida. Se marca el nivel que alcanza el borde incisal durante la pronunciacin. Se determina as el menor espacio al hablar. Este espacio va de 1 a 10 mm. Puede coincidir con el espacio libre de inoclusin fisiolgica, o puede ser mayor o menor. Para pacientes edntulos Se basa en las prtesis preexistentes, a las que se les abre una ventana en el flanco vestibular, a la superior y a la inferior. Puede ser corte en V o una perforacin. A travs de la ventana se marca con tinta china un punto directamente sobre la enca vestiblar del reborde. Estas marcas constituyen un registro que se debe conservar en la prueba de dientes y en las prtesis nuevas. Consideraciones Es delicado hablar de prdida de la DV. La determinacin no se puede hacer en base a lo visual, por lo que un diente desgastado no indica prdida DV, puede haber hipercementosis o hIpertrofia del hueso alveolar. Los mtodos de medicin son una referencia. A veces el paciente no se acostumbra a la DV determinada. Importante es controlar. Se debe observar el aspecto facial del paciente. Cmo lo veo, como se ve l y como lo ven las personas de su ncleo ms cercano. La DV no es una distancia prefijada, sino un rango ptimo o zona confortable de separacin interoclusal. La DV puede ser variada por el odontlogo utilizando fundamentos cientficos.

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