Universidad Tcnica de Ambato

Historia Clnica 1
Semiologa neurolgica
Jorge Quinga Jorge Proao Miguel Robalino Juan Carlos Salazar Sexto U

17 de Mayo del 2011

HISTORIA CLNICA 1. Anamnesis 1.1. Datos de filiacin. Manuel Lpez de 67 anos mestizo,casado, comerciante, instruccin primaria incompleta, y nacido en Ambato, reside en Ambatillo, grupo sangneoORh+, diestro, catlico 2. Antecedentes patolgicos 2.1. Antecedentes patolgicos personales. y Insuficiencia cardiaca congestiva y Hipertensin arterial y Poliglobulia hace 2 anos y EPOC hace 6 meses 2.2. Antecedentes patolgicos quirrgicos: No refiere 2.3. Antecedentes Patolgicos Familiares : y madre insuficiencia cardiaca congestiva 3. Hbitos y Alimenticio: 3veces /da y Miccional: 7veces /da y Defecatorio: 1vez/da y Alcohol: ocasional y Cigarrillo: negativo y Drogas: negativo y Sueo: 4 h/da y Alergias: negativo Medicacin: y Dextrosa solucin salina 1000 cc en 24 horas y Aminofilina media tableta cada 12 horas y Omeprazol 40 mg intravenoso cada 12 horas y Bisoprolol 25mg va oral cada 12 horas y Cetriaxona 1 gr intra venosa cada 12 horas 4. Historia familiar y Social Paciente que vive en casa propia construida con barro y teja, cocina con lea, no hacinamiento, animales intradomiliciarios(gato, perro) buenas relaciones inter e intra familiares 5. Motivo de consulta Edema de miembros inferiores

 . Enfermedad actual
Paciente refiere que hace tres das como causa aparente y como fecha real hace un ao presenta edema en sin causa aparente, de localizacin en miembros inferiores, de poca intensidad (++/++++) para lo cual recibe medicacin que no especifica. Este malestar no tiene relacin con los decbitos, ni la miccin, ni la deposicin. Como sntomas acompaantes refiere disnea de pequeos esfuerzos y dolor en miembros inferiores teniendo periodicidad de predominio vespertino maleolar y palpebral matutino. Actualmente el paciente se encuentra estable y el edema ha disminuido. 7. Revisin actual de aparatos y sistemas General y Astenia generalizada desde hace una semana Aparato Respiratorio y Disnea de pequeos esfuerzos hace aproximadamente 1 ao y Cianosis hace aproximadamente 1 ao y Expectoracin hace 5 meses aproximadamente Aparato digestivo y Pirosis hace aproximadamente 1 ao y Xerostoma hace aproximadamente 4 meses y Caractersticas de las heces: de color amarillento, en poca cantidad, forma delgada Aparato urogenital y Caractersticas de la orina: volumen normal, polaquiuria, color amarillo sin presencia de sedimento Sistema endocrino y Polidipsia hace 1 mes aproximadamente Sistema nervioso y Parestesias en miembros superiores hace 2 meses aproximadamente Sistema locomotor y Dolor y ruidos articulares en rodillas bilaterales hace 6 meses aproximadamente rganos de los sentidos y Lagrimeo hace 6 meses aproximadamente y Escotomas hace 6 meses aproximadamente

y y y

Respiracin bucalaumentada hace 6 meses aproximadamente Hipoacusia hace 30 aos aproximadamente Acufenos hace 30 aos aproximadamente

8. Examen fsico 8.1. Signos vitales y Tensin arterial: 120 / 70 mmHg y Frecuencia cardiaca: 82 latidos por minuto y Frecuencia respiratoria: 20 respiraciones por minuto y Temperatura: 36 grados centgrados 8.2. Medidas antropomtricas y Talla: 1, 60 metros y Peso: 86 kilogramos y ndice de masa corporal : 33.59 kilogramos/ metros cuadrados 8.3. Estado constitucional Paciente lcido, alerta orientado auto y alopsiquicamente, hidratado, afebril, biotipo pcnico, facies pletrica, marcha disbsica, tiempo de llenado capilar: 3 segundos. En piel rubicunda,normoelstica, hidratada, normotrmica. En las uas: onicorrexis y onicolisis en primer, tercer, cuarto dedos de mano izquierda y primer, tercer y cuarto dedos en mano derecha. Presencia de mltiples manchas hipermelnocas generalizadas. 8.4. Examen fsico regional Cabeza: normoceflica. Cabello de implantacin normal para edad y sexo, no desprendible a la traccin, de color negro y blanco y de tipo liso. Ojos de implantacin normal, tensin ocular conservada, escleras lisa, hmedas, ictrica; crneas redondeadas, lisas y brillantes; pupilas isocricas normoreactivas a la luz. Nariz base y pirmide de implantacin normal, fosas nasales congestivas. Aparato auditivo: pabellones auriculares de implantacin normal, conductos auditivos externos permeables. Cavidad oral: labios cianticos, hmedos y de forma normal; piezas dentales completas pero en mal estado; mucosa oral rosada, lisa y brillante. Orofaringe: congestiva, hipermica no supurativa. Cuello: movimientos activos y pasivos conservados; no ingurgitacin yugular; pulsos carotideos presentes; glndula tiroides OB; no presencia de adenopatas anteriores ni posteriores; presencia de 3 nevos en cara lateral izquierda del cuello

Trax y A la inspeccin: trax de forma, volumen y tamao normales, simtrico, piel hipoelstica, tejido celular subcutneo y msculos disminuidos, sin presencia de abombamientos; amplitud, ritmo y frecuencia de los movimientos respiratorios en reposo disminuidos. Presencia de cifosis dorsal y A la palpacin: expansibilidad de vrtices y bases pulmonares conservadas, frmito disminuido y A la percusin: sonido claro pulmonar conservado en ambas bases pulmonares y A la auscultacin: Pulmones: murmullo vesicular conservado, presencia de estertores crepitantes en bases pulmonares bilaterales Corazn: ruidos cardiacos conservados, no soplos no arritmias, choque de la punta no visible ni palpable. Abdomen y A la inspeccin: forma globosa, piel hipoelstica de color no coincidente con la del resto del cuerpo, tensin abdominal conservada,no se observan redes venosas. y A la auscultacin: ruidos hidro areos aumentados y A la palpacin: abdomen suave, no doloroso a la palpacin superficial y profunda, puntos dolorosos negativos y A la percusin: sonido mate heptico, timpnico de vsceras huecas normal. Extremidadessuperiores e inferiores y Simtricas, tono y fuerza muscular conservados y Movimientos activos y pasivos disminuidos , pulsos distales conservados y No presencia de edemas y Temperatura bilateral conservada Extremidadesinferiores y Simtricas, tono y fuerza muscular conservados y No hay crujido articular y Presencia de tumefacciones a nivel de zona de la articulacin de la rodillas bilaterales y Edema con fvea ++/++++ y Pulsos distales presentes y Temperatura bilateral conservada 9. Exmenes complementarios Rx estndar de Trax y Cardiomegalia de grado III y Infiltrado intersticial en ambos campos pulmonares y Mltiples calcificaciones en hilios pulmonares Biometra Hemtica y Recuento de glbulos rojos: 5 940 000/cc y Recuento de glbulos blancos: 8400/cc y Hematocrito: 54% y Volumen de sedimentacin globular: 1 mm/h

Formula leucocitaria: segmentados 80%

Coproparasitario y y y y Quistes de ameba histoltica: ++ Quistes de entamoebacoli: ++ Endolimax nana: + Grasas neutras : +

Qumica sangunea y y Glucosa basal: 116 mg/dl Colesterol: 180 mg/dl