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2.2 LLENADO CORRECTO DE LA HOJA DE ENFERMERÍA

2.2 LLENADO CORRECTO DE LA HOJA DE ENFERMERÍA

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Es un conjunto de registros clínicos de cada paciente, el personal de Enfermería es el responsable de éstos. Este documento debe ser llenado a mano de manera clara y legible. Es un documento legal.

  

El encabezado de la hoja (Datos del paciente) irá de color negro, ningún espacio en blando y sin tachaduras y el dato correcto en el espacio correcto.
No es correcto fosforescentes. utilizar bolígrafos de tinta de gel o colores

El color de los datos clínicos será dependerá de la institución.

negro para todos los turnos o

.

Habitación: ______________ Sólo debe ponerse el número de habitación asignada. Ej. Habitación: 9 .

Fecha: _______ /________ /_________ Se refiere a la fecha actual. El formato es Día//Més//Año. El llenado correcto es: El día se marca con número (1,2,3….31) El mes con las primeras tres letras del mes (Ene, Feb, Mar… Dic) El año se plasma completo, con la numeración de 4 dígitos (2012, 2013, 2014, etc.) Ej. Fecha: 10 / Oct / 2013 .

72 mts.  .  Peso:_______ Éste deberá plasmarse en kilogramos. completo y sin abreviaturas. Nombre: Pablo Máel Ramírez Rodríguez . Ej.  Talla:_______ Deberá plasmarse en metros.Nombre:____________________________________ El nombre deberá ser el correcto. Ej. . Talla: 1. Ej. Peso: 67 kg. para corroborar podrás checar la hoja del Triage o la copia de identificación del paciente. .

 Especialidad:___________________________________ Debe ser la especialidad médica que está a cargo del paciente (Ginecología.Edad: _______ Deben ser los años cumplidos.  . Ej. Medicina Interna.  Médico(s) tratante(s):________________________ Como su nombre lo dice. etc. se tiene que verificar con la fecha de nacimiento.) Ej. Pediatría. Gutiérrez . Edad: 23 años . Ej. Muñoz / Dr. Médicos(s) tratante(s): Dr. Especialidad: Medicina Interna . se refiere al nombre del o de los médicos que están a cargo del paciente.

Fecha de nacimiento: _____/_____/______ Se refiere a la fecha de nacimiento del paciente. Al igual que en la fecha. con la numeración de 4 dígitos (2012. Ej. 2014. 2013.31) El mes con las primeras tres letras del mes (Ene. El formato es Día//Més//Año. Mar… Dic) El año se plasma completo.  Diagnóstico: _______________________________________ Se escribirá el diagnóstico médico que viene en la hoja de indicaciones y/o la hoja de evolución.2. Feb. Diagnóstico: STD alto + DM II + HAS .) Ej. Fecha de nacimiento: 10 / Oct / 2013 .  . etc.3…. El llenado correcto es: El día se marca con número (1.

Si existe una adecuada identificación de brazaletes. y se usara el color: ◦ Blanco: Para pacientes hospitalizados. se debe recordar que el brazalete debe contener nombre completo sin abreviaturas y fecha de nacimiento. ◦ Verde: Para pacientes ambulatorios. se palomeará dentro del cuadro dependiendo el color y el turno. previo a valoración.  Cintilla color morado: De igual manera se colocará sobre el brazalete blanco y nos indicará que el paciente presenta riesgo de caídas. previo a valoración. ◦ Los Brazaletes que identifican distintas situaciones son:  Rojo: Alergias (Sólo se anotará en el brazalete el medicamento y/o alimento al que el paciente refiera ser alérgico)  Cintilla color Marrón: Se colocará sobre el brazalete blanco y nos indicará que el paciente presenta riesgo de UPP. según correspondan. . ID: Se refiere a la presencia del brazalete que identifica al paciente.

◦ El primer día se marcará como día 0. se tomará en cuenta la fecha de ingreso al hospital que viene el la hoja del triage. ◦ Si el paciente antes ya pasó por otro servicio. . que lleva el paciente dentro del hospital. Días de estancia: _________ Se refiere a los días completos ininterrumpidamente. el siguiente 1 y así consecutivamente.

SIGNOS VITALES Presión Arterial PAM Pulso Respiración Temperatura SpO2 9 10 11 12 13  Se hará el vaciado de los signos vitales según corresponda la hora. El estado de conciencia se anotará según corresponda (Alerta. .) Respuesta capilar (1") (2") (3") Dextrostix/Insulina Dieta Se deben corroborar los signos vitales dependiendo a la patología del paciente. Somnoliento o Estupor)  Estado de conciencia (A) (SM) (E.

se anotará “Negadas”. Si no existen. acontecimientos o algo sobresaliente con referencia a la salud y cuidado del paciente.  OBSERVACIONES  .ALERGIAS  Se deberán especificar las alergias del paciente. En el espacio de Observaciones se utilizará si hay aclaraciones.

INGRESOS C D Medicamentos IV Vía oral Hemoderivados Otros Total  En los apartados de “Medicamentos. B. C y D”. se anotará los mililitros por hora según correspondan. Hemoderivados y Otros”. se anotarán las soluciones que están indicadas y en cada hora los mililitros por hora que estarán pasando. El espacio de “Otros” se utilizará por si hubiese la necesidad de cuantificar algún líquido que no esté en la lista. Vía oral.  . A B  En las letras “A. El total se refiere al total de ingresos por turno.

El espacio de “Otros” se utilizará por si hubiese la necesidad de cuantificar algún líquido que no esté en la lista. Emesis. En los apartados de “Uresis. por turno. EGRESOS Uresis Evacuaciones Emesis  Drenaje Pérdidas insensibles Otros   Total Balance . Drenajes. pérdidas insensibles y otros”. El Balance se refiere a la resta de: ingresos – egresos. se anotará los mililitros por hora según correspondan. El total se refiere al total de egresos por turno. ya sea positivo o negativo. Evacuaciones.

Balance acumulado  El “Balance total en 24 hrs. El “Balance acumulado” se refiere a la suma del Balance acumulado del día anterior + el Balance total en 24 horas del día actual.Balance total en 24 hrs.  .” se refiere a la suma de los Balances por turno.

En el caso de no tener ninguna.M. T.M. . T.V.  T.N.  T.V. Se marcará en la figura anatómica la localización de catéteres. si es que las tiene. puedes enumerar para no confundirse si hay varias de éstas.Localización de catéteres. T. T. el espacio se deja en blanco.N. heridas quirúrgicas y úlceras por presión. heridas quirúrgicas y úlceras por presión.

estudios de imagen y /o Rx. y por la parte del frente se pondrá la hora(circulada). (según el espacio en que correspondan) que haya indicado el médico tratante. . Se escriben los laboratoriales. según el color y el turno en que se realicen.

por lo tanto. se evaluará por lo menos dos veces por turno si no hay presencia de dolor (Mat: 10:00 y 14:00 hrs.. Vesp: 16:00 y 20:00 hrs.) Si presenta dolor se anotará la hora de inicio y se reevaluará cada 30 minutos hasta que el dolor desaparezca. y Noc: 24:00 y 06:00 hrs.  . no importa la hora que sea. La escala muestra gráficamente la intensidad del dolor..

etc. el formato será de 24:00 hrs. vigilancia.) . Consta de seis columnas: ◦ Hora: Se debe anotar la hora en que se valoró el dolor según corresponda. nariz.) ◦ Acción: Se hará mención de la acción realizada para el manejo del dolor (Analgesia. etc. pulgar derecho. 02:00… 06:00… 15:00… 22:00… 24:00) ◦ Puntaje: Se anotará el número del 0 al 10. ◦ Sitio: Se refiere al lugar anatómico donde el paciente Identifica el dolor (Abdomen. posición. (01:00. según sea la intensidad del dolor que presente el paciente. frío. calor.

.  Errático: Dolor que varía repetidamente de localización.  Fantasma: Dolor sentido en una parte que ha sido amputada. Como el de un golpe de lanza.◦ Característica: Se refiere a la clasificación de los tipos de dolor.  Lancinante: Sensación de pinchazo que suele acompañar al cáncer y abscesos. estos son:  Central: Dolor debido a una lesión en el sistema nervioso central.  Del crecimiento: Dolor de carácter reumático en los adolescentes.

 Irradiado: El producido por la irritación de una raíz o tronco nervioso.  Urente: Dolor con sensación de calor o quemadura. pero continuo. rítmico con la pulsación de las arterias.  Sordo: Dolor leve. Pulsátil: Latido doloroso que se siente en las zonas inflamadas.  Refleja: El que se percibe en un punto distinto en el que se asienta la lesión. .

.

 Se utilizará en las primeras 24 h desde el ingreso del paciente. La reevaluación de UPP se realizará con la periodicidad siguiente: BRADEN <13 = ALTO RIESGO = cada 1 día BRADEN 13 . BRADEN >14 = BAJO RIESGO = cada 7 días     .14 = RIESGO MODERADO = cada 3 días. para evaluar el riesgo de padecer UPP.

Los cambios de situación del riesgo de UPP se agrupan bajo los siguientes epígrafes: ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ Isquemia de cualquier origen. Hipotensión prolongada.  . Intervención quirúrgica prolongada (>10 horas). Pruebas diagnósticas o terapéuticas que supongan reposo en cama de más de 24 horas. Cuando se produzca un cambio de situación del paciente. se procederá igualmente a la reevaluación. Pérdida de sensibilidad o movilidad de cualquier origen.

.

Consta de seis aspectos ◦ Historia de caídas (0-3 meses) ◦ Diagnóstico secundario ◦ Ayuda ambulatoria:  Ninguna. inmovilizado • Debilidad a la marcha • Impedimentos Estatus mental • Bien orientado • Desorientado . Silla de ruedas  Muletas. reposo absoluto. Reposo absoluto. Bastón andadera  Muebles • • • Tapón heparinizado o venoclisis Traslado • Normal.

.

firma y cédula profesional. para evitar que otra persona pueda añadir información incorrecta en los espacios. Registrar todas las anotaciones de forma legible.5 mg de Nalbufina (intramuscular error) subcutánea. el método más utilizado consiste en encerrar en paréntesis y trazar una única línea a través de la nota incorrecta y escribir la anotación. ◦ Ej. Los errores deberán corregirse de manera que no tape la anotación original.     Comience cada notación con la hora. .   No escribir comentarios de represalias o críticas sobre el usuario. 14:20 Se administró 0. Termine con su nombre completo. No dejar espacios en blancos. Evitar la utilización de frases vacías y generales como “Pasa al siguiente turno sin eventualidades”.

  Ej. "el corazón me brinca muy rápido". sentimientos e ideas del paciente sobre sí mismo y sobre el estado de salud personal. "siento el estomago revuelto". náuseas o turbación. . Algunos ejemplos son las descripciones que hace el paciente del dolor. frustración. debilidad. Esta información no puede estar determinada por la enfermera independientemente de la relación o comunicación con el individuo. Los datos subjetivos se podrían describir como la visión que el individuo tiene de una situación o serie de acontecimientos. Se incluyen las percepciones.

. la tensión arterial. datos objetivos son observables y  Esta información habitualmente se obtiene a través de los sentidos –vista. regular y fuerte. oído y tactodurante la exploración física del paciente. Ej. pulso de 150 lat. olfato. Los mensurables. el edema y el peso./min.  . Algunos ejemplos de datos objetivos son la frecuencia respiratoria.

 08:00 hrs. acceso intravenoso permeable. refiere nauseas expresando “siento el estómago revuelto”. área genital con sonda foley a gravedad. . abdomen blando a la palpación. tegumentos con buena turgencia. tranquilo. medias TED en miembros inferiores. orientado. oxígeno con puntas nasales. Recibo paciente en su unidad. heridas quirúrgicas sin datos de infección. mucosas hidratadas. consiente.

 Es un juicio sintético de las respuestas humanas del individuo. Su objetivo es identificar el estado de salud de un paciente o cliente y los problemas relativos al cuidado de su salud. familia o comunidad que requieren cuidados de salud en la prevención de la enfermedad. el mantenimiento y mejora de la salud o el fin de la vida. .

relacionado con efecto medicamentoso. Dolor agudo. posición antálgica y expresión verbal. diaforesis y expresión verbal.   Riesgo de infección. manifestado por facies del dolor. Nausea. manifestado por palidez tegumentaria. . relacionado con proceso invasivo. relacionado con proceso invasivo.

por cuenta propia. deciden que es necesario realizar (por si mismas o delegando). . No hay autonomía total.  Independientes: Conjunto de actividades que las enfermeras. Son las acciones que el personal de enfermería realiza a favor de la salud del paciente.  De colaboración: Actividad que se realiza junto a otros miembros del equipo sanitario.

          Toma de signos vitales Baño en regadera Cambio de apósito Cambio de posición Control de temperatura Curación de heridas Fisioterapia Canalización Vigilancia de drenajes Vigilancia de sangrado        Administración de medicamentos Preparación del paciente para cirugía Trasfusiones Administración de oxígeno Nebulizaciones Control de líquidos Dextrostix .

Para saber si la evolución fue satisfactoria o no. En esta fase. se deben contestar las siguientes preguntas: ◦ ◦ ◦ ◦ ¿Se consiguió el objetivo establecido con las intervenciones aplicadas? ¿Se llegó al objetivo? ¿Se resolvió el diagnóstico de enfermería? ¿Fueron adecuadas las actuaciones?    . como el Proceso de Enfermería. Se reúnen más datos y se comparan con los datos objetivos y subjetivos para determinar si se ha producido mejoría. se va a quirófano. consiste en determinar la eficacia del cambio. No olvides de anotar la HORA en que el paciente se entrega. se da de alta o si hubiese alguna eventualidad.

soluciones y medicamentos. .INDICACIONES MÉDICAS  Se hará el vaciado completo de indicaciones médicas. excepto dieta.

MEDICAMENTOS  Se hará el vaciado de medicamentos de la siguiente manera. Supradol 60mg IV c/8 hrs 8 16 24 Susp. Supradol 60mg IV c/8 hrs 8 16 24  Al suspender sólo se pondrá la palabra “Susp” en los horarios de los medicamentos. .

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