Es un conjunto de registros clínicos de cada paciente, el personal de Enfermería es el responsable de éstos. Este documento debe ser llenado a mano de manera clara y legible. Es un documento legal.

  

El encabezado de la hoja (Datos del paciente) irá de color negro, ningún espacio en blando y sin tachaduras y el dato correcto en el espacio correcto.
No es correcto fosforescentes. utilizar bolígrafos de tinta de gel o colores

El color de los datos clínicos será dependerá de la institución.

negro para todos los turnos o

.

Habitación: ______________ Sólo debe ponerse el número de habitación asignada. Ej. Habitación: 9 .

Fecha: _______ /________ /_________ Se refiere a la fecha actual. El formato es Día//Més//Año. El llenado correcto es: El día se marca con número (1,2,3….31) El mes con las primeras tres letras del mes (Ene, Feb, Mar… Dic) El año se plasma completo, con la numeración de 4 dígitos (2012, 2013, 2014, etc.) Ej. Fecha: 10 / Oct / 2013 .

para corroborar podrás checar la hoja del Triage o la copia de identificación del paciente. completo y sin abreviaturas.  Talla:_______ Deberá plasmarse en metros.72 mts. Ej. Peso: 67 kg.  Peso:_______ Éste deberá plasmarse en kilogramos. .Nombre:____________________________________ El nombre deberá ser el correcto. Nombre: Pablo Máel Ramírez Rodríguez .  . Ej. . Talla: 1. Ej.

Ej.) Ej.  Médico(s) tratante(s):________________________ Como su nombre lo dice. Medicina Interna. se refiere al nombre del o de los médicos que están a cargo del paciente. Ej. Edad: 23 años .Edad: _______ Deben ser los años cumplidos. Muñoz / Dr. Pediatría. etc. Especialidad: Medicina Interna .  . Gutiérrez . se tiene que verificar con la fecha de nacimiento. Médicos(s) tratante(s): Dr.  Especialidad:___________________________________ Debe ser la especialidad médica que está a cargo del paciente (Ginecología.

31) El mes con las primeras tres letras del mes (Ene. Diagnóstico: STD alto + DM II + HAS . Fecha de nacimiento: 10 / Oct / 2013 .) Ej. con la numeración de 4 dígitos (2012. Al igual que en la fecha. Feb. Mar… Dic) El año se plasma completo.Fecha de nacimiento: _____/_____/______ Se refiere a la fecha de nacimiento del paciente.  Diagnóstico: _______________________________________ Se escribirá el diagnóstico médico que viene en la hoja de indicaciones y/o la hoja de evolución. 2013. 2014.2. El formato es Día//Més//Año.3…. Ej.  . El llenado correcto es: El día se marca con número (1. etc.

se palomeará dentro del cuadro dependiendo el color y el turno. previo a valoración. previo a valoración. . según correspondan. se debe recordar que el brazalete debe contener nombre completo sin abreviaturas y fecha de nacimiento. Si existe una adecuada identificación de brazaletes. ◦ Verde: Para pacientes ambulatorios. ◦ Los Brazaletes que identifican distintas situaciones son:  Rojo: Alergias (Sólo se anotará en el brazalete el medicamento y/o alimento al que el paciente refiera ser alérgico)  Cintilla color Marrón: Se colocará sobre el brazalete blanco y nos indicará que el paciente presenta riesgo de UPP.  Cintilla color morado: De igual manera se colocará sobre el brazalete blanco y nos indicará que el paciente presenta riesgo de caídas. y se usara el color: ◦ Blanco: Para pacientes hospitalizados. ID: Se refiere a la presencia del brazalete que identifica al paciente.

◦ El primer día se marcará como día 0. . que lleva el paciente dentro del hospital. Días de estancia: _________ Se refiere a los días completos ininterrumpidamente. ◦ Si el paciente antes ya pasó por otro servicio. se tomará en cuenta la fecha de ingreso al hospital que viene el la hoja del triage. el siguiente 1 y así consecutivamente.

Somnoliento o Estupor)  Estado de conciencia (A) (SM) (E.) Respuesta capilar (1") (2") (3") Dextrostix/Insulina Dieta Se deben corroborar los signos vitales dependiendo a la patología del paciente.SIGNOS VITALES Presión Arterial PAM Pulso Respiración Temperatura SpO2 9 10 11 12 13  Se hará el vaciado de los signos vitales según corresponda la hora. El estado de conciencia se anotará según corresponda (Alerta. .

En el espacio de Observaciones se utilizará si hay aclaraciones.ALERGIAS  Se deberán especificar las alergias del paciente. Si no existen.  OBSERVACIONES  . acontecimientos o algo sobresaliente con referencia a la salud y cuidado del paciente. se anotará “Negadas”.

se anotarán las soluciones que están indicadas y en cada hora los mililitros por hora que estarán pasando. INGRESOS C D Medicamentos IV Vía oral Hemoderivados Otros Total  En los apartados de “Medicamentos. C y D”. Vía oral. Hemoderivados y Otros”. El espacio de “Otros” se utilizará por si hubiese la necesidad de cuantificar algún líquido que no esté en la lista.  . se anotará los mililitros por hora según correspondan. A B  En las letras “A. El total se refiere al total de ingresos por turno. B.

pérdidas insensibles y otros”. ya sea positivo o negativo. se anotará los mililitros por hora según correspondan. Drenajes. En los apartados de “Uresis. por turno. El espacio de “Otros” se utilizará por si hubiese la necesidad de cuantificar algún líquido que no esté en la lista. Evacuaciones. Emesis. El Balance se refiere a la resta de: ingresos – egresos. EGRESOS Uresis Evacuaciones Emesis  Drenaje Pérdidas insensibles Otros   Total Balance . El total se refiere al total de egresos por turno.

” se refiere a la suma de los Balances por turno.Balance total en 24 hrs. El “Balance acumulado” se refiere a la suma del Balance acumulado del día anterior + el Balance total en 24 horas del día actual.  . Balance acumulado  El “Balance total en 24 hrs.

V. . T. heridas quirúrgicas y úlceras por presión. T.N. Se marcará en la figura anatómica la localización de catéteres.M.V.M.  T. el espacio se deja en blanco.Localización de catéteres. En el caso de no tener ninguna. puedes enumerar para no confundirse si hay varias de éstas.N. heridas quirúrgicas y úlceras por presión. T. si es que las tiene.  T. T.

. (según el espacio en que correspondan) que haya indicado el médico tratante. Se escriben los laboratoriales. según el color y el turno en que se realicen. estudios de imagen y /o Rx. y por la parte del frente se pondrá la hora(circulada).

por lo tanto. y Noc: 24:00 y 06:00 hrs. no importa la hora que sea.. se evaluará por lo menos dos veces por turno si no hay presencia de dolor (Mat: 10:00 y 14:00 hrs. La escala muestra gráficamente la intensidad del dolor.) Si presenta dolor se anotará la hora de inicio y se reevaluará cada 30 minutos hasta que el dolor desaparezca.. Vesp: 16:00 y 20:00 hrs.  .

) . nariz.) ◦ Acción: Se hará mención de la acción realizada para el manejo del dolor (Analgesia. (01:00. vigilancia. calor. pulgar derecho. 02:00… 06:00… 15:00… 22:00… 24:00) ◦ Puntaje: Se anotará el número del 0 al 10. según sea la intensidad del dolor que presente el paciente. posición. Consta de seis columnas: ◦ Hora: Se debe anotar la hora en que se valoró el dolor según corresponda. etc. ◦ Sitio: Se refiere al lugar anatómico donde el paciente Identifica el dolor (Abdomen. frío. etc. el formato será de 24:00 hrs.

Como el de un golpe de lanza. .  Errático: Dolor que varía repetidamente de localización.  Lancinante: Sensación de pinchazo que suele acompañar al cáncer y abscesos.  Fantasma: Dolor sentido en una parte que ha sido amputada.  Del crecimiento: Dolor de carácter reumático en los adolescentes. estos son:  Central: Dolor debido a una lesión en el sistema nervioso central.◦ Característica: Se refiere a la clasificación de los tipos de dolor.

 Urente: Dolor con sensación de calor o quemadura. rítmico con la pulsación de las arterias.  Refleja: El que se percibe en un punto distinto en el que se asienta la lesión.  Irradiado: El producido por la irritación de una raíz o tronco nervioso. pero continuo. . Pulsátil: Latido doloroso que se siente en las zonas inflamadas.  Sordo: Dolor leve.

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BRADEN >14 = BAJO RIESGO = cada 7 días     . La reevaluación de UPP se realizará con la periodicidad siguiente: BRADEN <13 = ALTO RIESGO = cada 1 día BRADEN 13 .14 = RIESGO MODERADO = cada 3 días. para evaluar el riesgo de padecer UPP. Se utilizará en las primeras 24 h desde el ingreso del paciente.

Los cambios de situación del riesgo de UPP se agrupan bajo los siguientes epígrafes: ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ Isquemia de cualquier origen.  . se procederá igualmente a la reevaluación. Intervención quirúrgica prolongada (>10 horas). Hipotensión prolongada. Pruebas diagnósticas o terapéuticas que supongan reposo en cama de más de 24 horas. Cuando se produzca un cambio de situación del paciente. Pérdida de sensibilidad o movilidad de cualquier origen.

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inmovilizado • Debilidad a la marcha • Impedimentos Estatus mental • Bien orientado • Desorientado . Bastón andadera  Muebles • • • Tapón heparinizado o venoclisis Traslado • Normal.Consta de seis aspectos ◦ Historia de caídas (0-3 meses) ◦ Diagnóstico secundario ◦ Ayuda ambulatoria:  Ninguna. Reposo absoluto. reposo absoluto. Silla de ruedas  Muletas.

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 Los errores deberán corregirse de manera que no tape la anotación original. Registrar todas las anotaciones de forma legible. ◦ Ej. Termine con su nombre completo.   No escribir comentarios de represalias o críticas sobre el usuario.     Comience cada notación con la hora. para evitar que otra persona pueda añadir información incorrecta en los espacios.5 mg de Nalbufina (intramuscular error) subcutánea. . el método más utilizado consiste en encerrar en paréntesis y trazar una única línea a través de la nota incorrecta y escribir la anotación. 14:20 Se administró 0. firma y cédula profesional. No dejar espacios en blancos. Evitar la utilización de frases vacías y generales como “Pasa al siguiente turno sin eventualidades”.

Algunos ejemplos son las descripciones que hace el paciente del dolor.   Ej. Los datos subjetivos se podrían describir como la visión que el individuo tiene de una situación o serie de acontecimientos. Se incluyen las percepciones. frustración. "el corazón me brinca muy rápido". náuseas o turbación. sentimientos e ideas del paciente sobre sí mismo y sobre el estado de salud personal. . debilidad. "siento el estomago revuelto". Esta información no puede estar determinada por la enfermera independientemente de la relación o comunicación con el individuo.

 . regular y fuerte.. la tensión arterial. oído y tactodurante la exploración física del paciente. Los mensurables. Algunos ejemplos de datos objetivos son la frecuencia respiratoria. olfato./min. el edema y el peso. pulso de 150 lat. datos objetivos son observables y  Esta información habitualmente se obtiene a través de los sentidos –vista. Ej.

 08:00 hrs. heridas quirúrgicas sin datos de infección. refiere nauseas expresando “siento el estómago revuelto”. tegumentos con buena turgencia. área genital con sonda foley a gravedad. mucosas hidratadas. orientado. acceso intravenoso permeable. medias TED en miembros inferiores. . oxígeno con puntas nasales. abdomen blando a la palpación. tranquilo. Recibo paciente en su unidad. consiente.

. Su objetivo es identificar el estado de salud de un paciente o cliente y los problemas relativos al cuidado de su salud. Es un juicio sintético de las respuestas humanas del individuo. el mantenimiento y mejora de la salud o el fin de la vida. familia o comunidad que requieren cuidados de salud en la prevención de la enfermedad.

manifestado por facies del dolor.   Riesgo de infección. . Dolor agudo. manifestado por palidez tegumentaria. Nausea. diaforesis y expresión verbal. posición antálgica y expresión verbal. relacionado con proceso invasivo. relacionado con proceso invasivo. relacionado con efecto medicamentoso.

.  De colaboración: Actividad que se realiza junto a otros miembros del equipo sanitario. Son las acciones que el personal de enfermería realiza a favor de la salud del paciente.  Independientes: Conjunto de actividades que las enfermeras. por cuenta propia. No hay autonomía total. deciden que es necesario realizar (por si mismas o delegando).

          Toma de signos vitales Baño en regadera Cambio de apósito Cambio de posición Control de temperatura Curación de heridas Fisioterapia Canalización Vigilancia de drenajes Vigilancia de sangrado        Administración de medicamentos Preparación del paciente para cirugía Trasfusiones Administración de oxígeno Nebulizaciones Control de líquidos Dextrostix .

Se reúnen más datos y se comparan con los datos objetivos y subjetivos para determinar si se ha producido mejoría. consiste en determinar la eficacia del cambio. No olvides de anotar la HORA en que el paciente se entrega. como el Proceso de Enfermería. se deben contestar las siguientes preguntas: ◦ ◦ ◦ ◦ ¿Se consiguió el objetivo establecido con las intervenciones aplicadas? ¿Se llegó al objetivo? ¿Se resolvió el diagnóstico de enfermería? ¿Fueron adecuadas las actuaciones?    . se da de alta o si hubiese alguna eventualidad. se va a quirófano. Para saber si la evolución fue satisfactoria o no. En esta fase.

excepto dieta. .INDICACIONES MÉDICAS  Se hará el vaciado completo de indicaciones médicas. soluciones y medicamentos.

Supradol 60mg IV c/8 hrs 8 16 24  Al suspender sólo se pondrá la palabra “Susp” en los horarios de los medicamentos. . Supradol 60mg IV c/8 hrs 8 16 24 Susp.MEDICAMENTOS  Se hará el vaciado de medicamentos de la siguiente manera.

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