Es un conjunto de registros clínicos de cada paciente, el personal de Enfermería es el responsable de éstos. Este documento debe ser llenado a mano de manera clara y legible. Es un documento legal.

  

El encabezado de la hoja (Datos del paciente) irá de color negro, ningún espacio en blando y sin tachaduras y el dato correcto en el espacio correcto.
No es correcto fosforescentes. utilizar bolígrafos de tinta de gel o colores

El color de los datos clínicos será dependerá de la institución.

negro para todos los turnos o

.

Habitación: ______________ Sólo debe ponerse el número de habitación asignada. Ej. Habitación: 9 .

Fecha: _______ /________ /_________ Se refiere a la fecha actual. El formato es Día//Més//Año. El llenado correcto es: El día se marca con número (1,2,3….31) El mes con las primeras tres letras del mes (Ene, Feb, Mar… Dic) El año se plasma completo, con la numeración de 4 dígitos (2012, 2013, 2014, etc.) Ej. Fecha: 10 / Oct / 2013 .

72 mts. para corroborar podrás checar la hoja del Triage o la copia de identificación del paciente. Ej.  .  Talla:_______ Deberá plasmarse en metros.Nombre:____________________________________ El nombre deberá ser el correcto. . Peso: 67 kg. Ej. . Talla: 1. completo y sin abreviaturas. Ej. Nombre: Pablo Máel Ramírez Rodríguez .  Peso:_______ Éste deberá plasmarse en kilogramos.

Muñoz / Dr. Pediatría.) Ej. se refiere al nombre del o de los médicos que están a cargo del paciente. Ej.  Especialidad:___________________________________ Debe ser la especialidad médica que está a cargo del paciente (Ginecología. Gutiérrez . Especialidad: Medicina Interna . Ej.  . Médicos(s) tratante(s): Dr. Edad: 23 años .  Médico(s) tratante(s):________________________ Como su nombre lo dice. etc.Edad: _______ Deben ser los años cumplidos. se tiene que verificar con la fecha de nacimiento. Medicina Interna.

Mar… Dic) El año se plasma completo.3….  . 2014.31) El mes con las primeras tres letras del mes (Ene. Fecha de nacimiento: 10 / Oct / 2013 . El formato es Día//Més//Año. Ej.) Ej. Al igual que en la fecha. con la numeración de 4 dígitos (2012. etc. Diagnóstico: STD alto + DM II + HAS .  Diagnóstico: _______________________________________ Se escribirá el diagnóstico médico que viene en la hoja de indicaciones y/o la hoja de evolución. Feb.Fecha de nacimiento: _____/_____/______ Se refiere a la fecha de nacimiento del paciente.2. 2013. El llenado correcto es: El día se marca con número (1.

. se palomeará dentro del cuadro dependiendo el color y el turno. previo a valoración. según correspondan. y se usara el color: ◦ Blanco: Para pacientes hospitalizados. previo a valoración. Si existe una adecuada identificación de brazaletes. se debe recordar que el brazalete debe contener nombre completo sin abreviaturas y fecha de nacimiento. ◦ Los Brazaletes que identifican distintas situaciones son:  Rojo: Alergias (Sólo se anotará en el brazalete el medicamento y/o alimento al que el paciente refiera ser alérgico)  Cintilla color Marrón: Se colocará sobre el brazalete blanco y nos indicará que el paciente presenta riesgo de UPP. ID: Se refiere a la presencia del brazalete que identifica al paciente. ◦ Verde: Para pacientes ambulatorios.  Cintilla color morado: De igual manera se colocará sobre el brazalete blanco y nos indicará que el paciente presenta riesgo de caídas.

se tomará en cuenta la fecha de ingreso al hospital que viene el la hoja del triage. ◦ El primer día se marcará como día 0. el siguiente 1 y así consecutivamente. . Días de estancia: _________ Se refiere a los días completos ininterrumpidamente. que lleva el paciente dentro del hospital. ◦ Si el paciente antes ya pasó por otro servicio.

) Respuesta capilar (1") (2") (3") Dextrostix/Insulina Dieta Se deben corroborar los signos vitales dependiendo a la patología del paciente. . Somnoliento o Estupor)  Estado de conciencia (A) (SM) (E.SIGNOS VITALES Presión Arterial PAM Pulso Respiración Temperatura SpO2 9 10 11 12 13  Se hará el vaciado de los signos vitales según corresponda la hora. El estado de conciencia se anotará según corresponda (Alerta.

 OBSERVACIONES  . En el espacio de Observaciones se utilizará si hay aclaraciones.ALERGIAS  Se deberán especificar las alergias del paciente. Si no existen. se anotará “Negadas”. acontecimientos o algo sobresaliente con referencia a la salud y cuidado del paciente.

El total se refiere al total de ingresos por turno. C y D”. INGRESOS C D Medicamentos IV Vía oral Hemoderivados Otros Total  En los apartados de “Medicamentos. A B  En las letras “A. El espacio de “Otros” se utilizará por si hubiese la necesidad de cuantificar algún líquido que no esté en la lista. se anotarán las soluciones que están indicadas y en cada hora los mililitros por hora que estarán pasando. se anotará los mililitros por hora según correspondan. B. Vía oral. Hemoderivados y Otros”.  .

EGRESOS Uresis Evacuaciones Emesis  Drenaje Pérdidas insensibles Otros   Total Balance . por turno. El espacio de “Otros” se utilizará por si hubiese la necesidad de cuantificar algún líquido que no esté en la lista. El total se refiere al total de egresos por turno. Evacuaciones. Drenajes. En los apartados de “Uresis. se anotará los mililitros por hora según correspondan. El Balance se refiere a la resta de: ingresos – egresos. Emesis. pérdidas insensibles y otros”. ya sea positivo o negativo.

El “Balance acumulado” se refiere a la suma del Balance acumulado del día anterior + el Balance total en 24 horas del día actual.” se refiere a la suma de los Balances por turno.Balance total en 24 hrs.  . Balance acumulado  El “Balance total en 24 hrs.

T.Localización de catéteres. el espacio se deja en blanco.V. T.M. T.M. heridas quirúrgicas y úlceras por presión.V. si es que las tiene.  T. T. Se marcará en la figura anatómica la localización de catéteres.N.  T. En el caso de no tener ninguna.N. puedes enumerar para no confundirse si hay varias de éstas. . heridas quirúrgicas y úlceras por presión.

estudios de imagen y /o Rx. y por la parte del frente se pondrá la hora(circulada). Se escriben los laboratoriales. . (según el espacio en que correspondan) que haya indicado el médico tratante. según el color y el turno en que se realicen.

 La escala muestra gráficamente la intensidad del dolor. no importa la hora que sea. se evaluará por lo menos dos veces por turno si no hay presencia de dolor (Mat: 10:00 y 14:00 hrs. Vesp: 16:00 y 20:00 hrs. y Noc: 24:00 y 06:00 hrs.. por lo tanto..  .) Si presenta dolor se anotará la hora de inicio y se reevaluará cada 30 minutos hasta que el dolor desaparezca.

frío. (01:00. según sea la intensidad del dolor que presente el paciente. ◦ Sitio: Se refiere al lugar anatómico donde el paciente Identifica el dolor (Abdomen. etc. calor. 02:00… 06:00… 15:00… 22:00… 24:00) ◦ Puntaje: Se anotará el número del 0 al 10. el formato será de 24:00 hrs.) . etc. nariz.) ◦ Acción: Se hará mención de la acción realizada para el manejo del dolor (Analgesia. vigilancia. Consta de seis columnas: ◦ Hora: Se debe anotar la hora en que se valoró el dolor según corresponda. posición. pulgar derecho.

 Errático: Dolor que varía repetidamente de localización. estos son:  Central: Dolor debido a una lesión en el sistema nervioso central. .  Lancinante: Sensación de pinchazo que suele acompañar al cáncer y abscesos.  Fantasma: Dolor sentido en una parte que ha sido amputada.◦ Característica: Se refiere a la clasificación de los tipos de dolor. Como el de un golpe de lanza.  Del crecimiento: Dolor de carácter reumático en los adolescentes.

 Irradiado: El producido por la irritación de una raíz o tronco nervioso. Pulsátil: Latido doloroso que se siente en las zonas inflamadas.  Sordo: Dolor leve. pero continuo. .  Urente: Dolor con sensación de calor o quemadura. rítmico con la pulsación de las arterias.  Refleja: El que se percibe en un punto distinto en el que se asienta la lesión.

.

 Se utilizará en las primeras 24 h desde el ingreso del paciente. BRADEN >14 = BAJO RIESGO = cada 7 días     . La reevaluación de UPP se realizará con la periodicidad siguiente: BRADEN <13 = ALTO RIESGO = cada 1 día BRADEN 13 .14 = RIESGO MODERADO = cada 3 días. para evaluar el riesgo de padecer UPP.

se procederá igualmente a la reevaluación.  . Pruebas diagnósticas o terapéuticas que supongan reposo en cama de más de 24 horas. Intervención quirúrgica prolongada (>10 horas). Hipotensión prolongada. Cuando se produzca un cambio de situación del paciente. Los cambios de situación del riesgo de UPP se agrupan bajo los siguientes epígrafes: ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ Isquemia de cualquier origen. Pérdida de sensibilidad o movilidad de cualquier origen.

.

Consta de seis aspectos ◦ Historia de caídas (0-3 meses) ◦ Diagnóstico secundario ◦ Ayuda ambulatoria:  Ninguna. reposo absoluto. inmovilizado • Debilidad a la marcha • Impedimentos Estatus mental • Bien orientado • Desorientado . Bastón andadera  Muebles • • • Tapón heparinizado o venoclisis Traslado • Normal. Silla de ruedas  Muletas. Reposo absoluto.

.

. Termine con su nombre completo. Los errores deberán corregirse de manera que no tape la anotación original. para evitar que otra persona pueda añadir información incorrecta en los espacios. Registrar todas las anotaciones de forma legible.   No escribir comentarios de represalias o críticas sobre el usuario. No dejar espacios en blancos. 14:20 Se administró 0.5 mg de Nalbufina (intramuscular error) subcutánea. Evitar la utilización de frases vacías y generales como “Pasa al siguiente turno sin eventualidades”. ◦ Ej.     Comience cada notación con la hora. el método más utilizado consiste en encerrar en paréntesis y trazar una única línea a través de la nota incorrecta y escribir la anotación. firma y cédula profesional.

frustración. Esta información no puede estar determinada por la enfermera independientemente de la relación o comunicación con el individuo. . "el corazón me brinca muy rápido". Se incluyen las percepciones. sentimientos e ideas del paciente sobre sí mismo y sobre el estado de salud personal. Los datos subjetivos se podrían describir como la visión que el individuo tiene de una situación o serie de acontecimientos. "siento el estomago revuelto". náuseas o turbación. Algunos ejemplos son las descripciones que hace el paciente del dolor.   Ej. debilidad.

Algunos ejemplos de datos objetivos son la frecuencia respiratoria./min. oído y tactodurante la exploración física del paciente. Los mensurables.. el edema y el peso. olfato. datos objetivos son observables y  Esta información habitualmente se obtiene a través de los sentidos –vista. la tensión arterial.  . regular y fuerte. Ej. pulso de 150 lat.

heridas quirúrgicas sin datos de infección. oxígeno con puntas nasales. refiere nauseas expresando “siento el estómago revuelto”. consiente. área genital con sonda foley a gravedad. acceso intravenoso permeable. 08:00 hrs. orientado. abdomen blando a la palpación. mucosas hidratadas. tranquilo. tegumentos con buena turgencia. . Recibo paciente en su unidad. medias TED en miembros inferiores.

familia o comunidad que requieren cuidados de salud en la prevención de la enfermedad. Es un juicio sintético de las respuestas humanas del individuo. Su objetivo es identificar el estado de salud de un paciente o cliente y los problemas relativos al cuidado de su salud. el mantenimiento y mejora de la salud o el fin de la vida. .

manifestado por palidez tegumentaria.   Riesgo de infección. relacionado con efecto medicamentoso. relacionado con proceso invasivo. posición antálgica y expresión verbal. Dolor agudo. manifestado por facies del dolor. diaforesis y expresión verbal. . relacionado con proceso invasivo. Nausea.

. deciden que es necesario realizar (por si mismas o delegando).  De colaboración: Actividad que se realiza junto a otros miembros del equipo sanitario. por cuenta propia. Son las acciones que el personal de enfermería realiza a favor de la salud del paciente.  Independientes: Conjunto de actividades que las enfermeras. No hay autonomía total.

          Toma de signos vitales Baño en regadera Cambio de apósito Cambio de posición Control de temperatura Curación de heridas Fisioterapia Canalización Vigilancia de drenajes Vigilancia de sangrado        Administración de medicamentos Preparación del paciente para cirugía Trasfusiones Administración de oxígeno Nebulizaciones Control de líquidos Dextrostix .

 En esta fase. como el Proceso de Enfermería. consiste en determinar la eficacia del cambio. No olvides de anotar la HORA en que el paciente se entrega. Se reúnen más datos y se comparan con los datos objetivos y subjetivos para determinar si se ha producido mejoría. se deben contestar las siguientes preguntas: ◦ ◦ ◦ ◦ ¿Se consiguió el objetivo establecido con las intervenciones aplicadas? ¿Se llegó al objetivo? ¿Se resolvió el diagnóstico de enfermería? ¿Fueron adecuadas las actuaciones?    . Para saber si la evolución fue satisfactoria o no. se va a quirófano. se da de alta o si hubiese alguna eventualidad.

INDICACIONES MÉDICAS  Se hará el vaciado completo de indicaciones médicas. excepto dieta. . soluciones y medicamentos.

MEDICAMENTOS  Se hará el vaciado de medicamentos de la siguiente manera. Supradol 60mg IV c/8 hrs 8 16 24 Susp. Supradol 60mg IV c/8 hrs 8 16 24  Al suspender sólo se pondrá la palabra “Susp” en los horarios de los medicamentos. .

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