Es un conjunto de registros clínicos de cada paciente, el personal de Enfermería es el responsable de éstos. Este documento debe ser llenado a mano de manera clara y legible. Es un documento legal.

  

El encabezado de la hoja (Datos del paciente) irá de color negro, ningún espacio en blando y sin tachaduras y el dato correcto en el espacio correcto.
No es correcto fosforescentes. utilizar bolígrafos de tinta de gel o colores

El color de los datos clínicos será dependerá de la institución.

negro para todos los turnos o

.

Habitación: ______________ Sólo debe ponerse el número de habitación asignada. Ej. Habitación: 9 .

Fecha: _______ /________ /_________ Se refiere a la fecha actual. El formato es Día//Més//Año. El llenado correcto es: El día se marca con número (1,2,3….31) El mes con las primeras tres letras del mes (Ene, Feb, Mar… Dic) El año se plasma completo, con la numeración de 4 dígitos (2012, 2013, 2014, etc.) Ej. Fecha: 10 / Oct / 2013 .

Peso: 67 kg.72 mts. completo y sin abreviaturas. Ej.  .  Talla:_______ Deberá plasmarse en metros. Ej. para corroborar podrás checar la hoja del Triage o la copia de identificación del paciente.Nombre:____________________________________ El nombre deberá ser el correcto. . Nombre: Pablo Máel Ramírez Rodríguez . Talla: 1.  Peso:_______ Éste deberá plasmarse en kilogramos. Ej. .

) Ej.Edad: _______ Deben ser los años cumplidos. Medicina Interna. Edad: 23 años . Muñoz / Dr. se refiere al nombre del o de los médicos que están a cargo del paciente.  Especialidad:___________________________________ Debe ser la especialidad médica que está a cargo del paciente (Ginecología. Ej. Especialidad: Medicina Interna . se tiene que verificar con la fecha de nacimiento. Gutiérrez . etc. Ej. Pediatría.  Médico(s) tratante(s):________________________ Como su nombre lo dice.  . Médicos(s) tratante(s): Dr.

 Diagnóstico: _______________________________________ Se escribirá el diagnóstico médico que viene en la hoja de indicaciones y/o la hoja de evolución. Al igual que en la fecha.31) El mes con las primeras tres letras del mes (Ene.  . etc. con la numeración de 4 dígitos (2012.3…. 2014. Mar… Dic) El año se plasma completo. Diagnóstico: STD alto + DM II + HAS . El llenado correcto es: El día se marca con número (1. Ej. Fecha de nacimiento: 10 / Oct / 2013 .Fecha de nacimiento: _____/_____/______ Se refiere a la fecha de nacimiento del paciente.) Ej.2. El formato es Día//Més//Año. Feb. 2013.

Si existe una adecuada identificación de brazaletes.  Cintilla color morado: De igual manera se colocará sobre el brazalete blanco y nos indicará que el paciente presenta riesgo de caídas. se palomeará dentro del cuadro dependiendo el color y el turno. . ID: Se refiere a la presencia del brazalete que identifica al paciente. ◦ Verde: Para pacientes ambulatorios. previo a valoración. se debe recordar que el brazalete debe contener nombre completo sin abreviaturas y fecha de nacimiento. previo a valoración. según correspondan. y se usara el color: ◦ Blanco: Para pacientes hospitalizados. ◦ Los Brazaletes que identifican distintas situaciones son:  Rojo: Alergias (Sólo se anotará en el brazalete el medicamento y/o alimento al que el paciente refiera ser alérgico)  Cintilla color Marrón: Se colocará sobre el brazalete blanco y nos indicará que el paciente presenta riesgo de UPP.

el siguiente 1 y así consecutivamente. ◦ El primer día se marcará como día 0. se tomará en cuenta la fecha de ingreso al hospital que viene el la hoja del triage. Días de estancia: _________ Se refiere a los días completos ininterrumpidamente. que lleva el paciente dentro del hospital. . ◦ Si el paciente antes ya pasó por otro servicio.

) Respuesta capilar (1") (2") (3") Dextrostix/Insulina Dieta Se deben corroborar los signos vitales dependiendo a la patología del paciente. Somnoliento o Estupor)  Estado de conciencia (A) (SM) (E. El estado de conciencia se anotará según corresponda (Alerta. .SIGNOS VITALES Presión Arterial PAM Pulso Respiración Temperatura SpO2 9 10 11 12 13  Se hará el vaciado de los signos vitales según corresponda la hora.

se anotará “Negadas”. Si no existen. acontecimientos o algo sobresaliente con referencia a la salud y cuidado del paciente.  OBSERVACIONES  .ALERGIAS  Se deberán especificar las alergias del paciente. En el espacio de Observaciones se utilizará si hay aclaraciones.

B. El espacio de “Otros” se utilizará por si hubiese la necesidad de cuantificar algún líquido que no esté en la lista. A B  En las letras “A. Hemoderivados y Otros”. INGRESOS C D Medicamentos IV Vía oral Hemoderivados Otros Total  En los apartados de “Medicamentos. se anotará los mililitros por hora según correspondan.  . C y D”. El total se refiere al total de ingresos por turno. Vía oral. se anotarán las soluciones que están indicadas y en cada hora los mililitros por hora que estarán pasando.

Drenajes. Emesis. El Balance se refiere a la resta de: ingresos – egresos. El espacio de “Otros” se utilizará por si hubiese la necesidad de cuantificar algún líquido que no esté en la lista. En los apartados de “Uresis. por turno. se anotará los mililitros por hora según correspondan. El total se refiere al total de egresos por turno. pérdidas insensibles y otros”. EGRESOS Uresis Evacuaciones Emesis  Drenaje Pérdidas insensibles Otros   Total Balance . ya sea positivo o negativo. Evacuaciones.

El “Balance acumulado” se refiere a la suma del Balance acumulado del día anterior + el Balance total en 24 horas del día actual.” se refiere a la suma de los Balances por turno. Balance acumulado  El “Balance total en 24 hrs.  .Balance total en 24 hrs.

.M. heridas quirúrgicas y úlceras por presión.N. si es que las tiene. heridas quirúrgicas y úlceras por presión. puedes enumerar para no confundirse si hay varias de éstas. T. En el caso de no tener ninguna.  T.Localización de catéteres.  T. T. T.V. Se marcará en la figura anatómica la localización de catéteres. el espacio se deja en blanco.V. T.N.M.

estudios de imagen y /o Rx. según el color y el turno en que se realicen. y por la parte del frente se pondrá la hora(circulada). Se escriben los laboratoriales. . (según el espacio en que correspondan) que haya indicado el médico tratante.

por lo tanto.) Si presenta dolor se anotará la hora de inicio y se reevaluará cada 30 minutos hasta que el dolor desaparezca. se evaluará por lo menos dos veces por turno si no hay presencia de dolor (Mat: 10:00 y 14:00 hrs. Vesp: 16:00 y 20:00 hrs..  .. La escala muestra gráficamente la intensidad del dolor. y Noc: 24:00 y 06:00 hrs. no importa la hora que sea.

 Consta de seis columnas: ◦ Hora: Se debe anotar la hora en que se valoró el dolor según corresponda.) . vigilancia. calor. nariz. el formato será de 24:00 hrs. ◦ Sitio: Se refiere al lugar anatómico donde el paciente Identifica el dolor (Abdomen. posición. etc. 02:00… 06:00… 15:00… 22:00… 24:00) ◦ Puntaje: Se anotará el número del 0 al 10.) ◦ Acción: Se hará mención de la acción realizada para el manejo del dolor (Analgesia. según sea la intensidad del dolor que presente el paciente. frío. pulgar derecho. (01:00. etc.

.  Lancinante: Sensación de pinchazo que suele acompañar al cáncer y abscesos. Como el de un golpe de lanza.  Fantasma: Dolor sentido en una parte que ha sido amputada.  Errático: Dolor que varía repetidamente de localización.  Del crecimiento: Dolor de carácter reumático en los adolescentes. estos son:  Central: Dolor debido a una lesión en el sistema nervioso central.◦ Característica: Se refiere a la clasificación de los tipos de dolor.

pero continuo.  Refleja: El que se percibe en un punto distinto en el que se asienta la lesión. .  Urente: Dolor con sensación de calor o quemadura.  Sordo: Dolor leve. rítmico con la pulsación de las arterias.  Irradiado: El producido por la irritación de una raíz o tronco nervioso. Pulsátil: Latido doloroso que se siente en las zonas inflamadas.

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BRADEN >14 = BAJO RIESGO = cada 7 días     . para evaluar el riesgo de padecer UPP. Se utilizará en las primeras 24 h desde el ingreso del paciente. La reevaluación de UPP se realizará con la periodicidad siguiente: BRADEN <13 = ALTO RIESGO = cada 1 día BRADEN 13 .14 = RIESGO MODERADO = cada 3 días.

Intervención quirúrgica prolongada (>10 horas). Pérdida de sensibilidad o movilidad de cualquier origen.  . Pruebas diagnósticas o terapéuticas que supongan reposo en cama de más de 24 horas. Los cambios de situación del riesgo de UPP se agrupan bajo los siguientes epígrafes: ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ Isquemia de cualquier origen. Cuando se produzca un cambio de situación del paciente. se procederá igualmente a la reevaluación. Hipotensión prolongada.

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inmovilizado • Debilidad a la marcha • Impedimentos Estatus mental • Bien orientado • Desorientado .Consta de seis aspectos ◦ Historia de caídas (0-3 meses) ◦ Diagnóstico secundario ◦ Ayuda ambulatoria:  Ninguna. Bastón andadera  Muebles • • • Tapón heparinizado o venoclisis Traslado • Normal. Silla de ruedas  Muletas. reposo absoluto. Reposo absoluto.

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Termine con su nombre completo. Registrar todas las anotaciones de forma legible. firma y cédula profesional.5 mg de Nalbufina (intramuscular error) subcutánea. . Evitar la utilización de frases vacías y generales como “Pasa al siguiente turno sin eventualidades”.     Comience cada notación con la hora. para evitar que otra persona pueda añadir información incorrecta en los espacios. No dejar espacios en blancos. el método más utilizado consiste en encerrar en paréntesis y trazar una única línea a través de la nota incorrecta y escribir la anotación.   No escribir comentarios de represalias o críticas sobre el usuario. 14:20 Se administró 0. Los errores deberán corregirse de manera que no tape la anotación original. ◦ Ej.

debilidad. "el corazón me brinca muy rápido". Algunos ejemplos son las descripciones que hace el paciente del dolor.   Ej. náuseas o turbación. sentimientos e ideas del paciente sobre sí mismo y sobre el estado de salud personal. "siento el estomago revuelto". Esta información no puede estar determinada por la enfermera independientemente de la relación o comunicación con el individuo. Se incluyen las percepciones. . Los datos subjetivos se podrían describir como la visión que el individuo tiene de una situación o serie de acontecimientos. frustración.

datos objetivos son observables y  Esta información habitualmente se obtiene a través de los sentidos –vista. Algunos ejemplos de datos objetivos son la frecuencia respiratoria. regular y fuerte. pulso de 150 lat. Los mensurables. el edema y el peso. oído y tactodurante la exploración física del paciente./min. la tensión arterial. olfato.  . Ej..

. tranquilo. Recibo paciente en su unidad. medias TED en miembros inferiores. heridas quirúrgicas sin datos de infección. orientado. oxígeno con puntas nasales. mucosas hidratadas. refiere nauseas expresando “siento el estómago revuelto”. 08:00 hrs. tegumentos con buena turgencia. abdomen blando a la palpación. consiente. área genital con sonda foley a gravedad. acceso intravenoso permeable.

el mantenimiento y mejora de la salud o el fin de la vida. Su objetivo es identificar el estado de salud de un paciente o cliente y los problemas relativos al cuidado de su salud. Es un juicio sintético de las respuestas humanas del individuo. familia o comunidad que requieren cuidados de salud en la prevención de la enfermedad. .

diaforesis y expresión verbal. posición antálgica y expresión verbal. relacionado con efecto medicamentoso. manifestado por facies del dolor. relacionado con proceso invasivo. Dolor agudo.   Riesgo de infección. manifestado por palidez tegumentaria. Nausea. . relacionado con proceso invasivo.

 Independientes: Conjunto de actividades que las enfermeras. por cuenta propia. . deciden que es necesario realizar (por si mismas o delegando). Son las acciones que el personal de enfermería realiza a favor de la salud del paciente. No hay autonomía total.  De colaboración: Actividad que se realiza junto a otros miembros del equipo sanitario.

          Toma de signos vitales Baño en regadera Cambio de apósito Cambio de posición Control de temperatura Curación de heridas Fisioterapia Canalización Vigilancia de drenajes Vigilancia de sangrado        Administración de medicamentos Preparación del paciente para cirugía Trasfusiones Administración de oxígeno Nebulizaciones Control de líquidos Dextrostix .

No olvides de anotar la HORA en que el paciente se entrega. se va a quirófano. se deben contestar las siguientes preguntas: ◦ ◦ ◦ ◦ ¿Se consiguió el objetivo establecido con las intervenciones aplicadas? ¿Se llegó al objetivo? ¿Se resolvió el diagnóstico de enfermería? ¿Fueron adecuadas las actuaciones?    . se da de alta o si hubiese alguna eventualidad. Se reúnen más datos y se comparan con los datos objetivos y subjetivos para determinar si se ha producido mejoría. consiste en determinar la eficacia del cambio. Para saber si la evolución fue satisfactoria o no. como el Proceso de Enfermería. En esta fase.

INDICACIONES MÉDICAS  Se hará el vaciado completo de indicaciones médicas. . excepto dieta. soluciones y medicamentos.

Supradol 60mg IV c/8 hrs 8 16 24 Susp. Supradol 60mg IV c/8 hrs 8 16 24  Al suspender sólo se pondrá la palabra “Susp” en los horarios de los medicamentos. .MEDICAMENTOS  Se hará el vaciado de medicamentos de la siguiente manera.