Es un conjunto de registros clínicos de cada paciente, el personal de Enfermería es el responsable de éstos. Este documento debe ser llenado a mano de manera clara y legible. Es un documento legal.

  

El encabezado de la hoja (Datos del paciente) irá de color negro, ningún espacio en blando y sin tachaduras y el dato correcto en el espacio correcto.
No es correcto fosforescentes. utilizar bolígrafos de tinta de gel o colores

El color de los datos clínicos será dependerá de la institución.

negro para todos los turnos o

.

Habitación: ______________ Sólo debe ponerse el número de habitación asignada. Ej. Habitación: 9 .

Fecha: _______ /________ /_________ Se refiere a la fecha actual. El formato es Día//Més//Año. El llenado correcto es: El día se marca con número (1,2,3….31) El mes con las primeras tres letras del mes (Ene, Feb, Mar… Dic) El año se plasma completo, con la numeración de 4 dígitos (2012, 2013, 2014, etc.) Ej. Fecha: 10 / Oct / 2013 .

Ej.  . Peso: 67 kg. .Nombre:____________________________________ El nombre deberá ser el correcto. Ej.  Talla:_______ Deberá plasmarse en metros. Nombre: Pablo Máel Ramírez Rodríguez .72 mts.  Peso:_______ Éste deberá plasmarse en kilogramos. completo y sin abreviaturas. . para corroborar podrás checar la hoja del Triage o la copia de identificación del paciente. Talla: 1. Ej.

etc. Gutiérrez .  Especialidad:___________________________________ Debe ser la especialidad médica que está a cargo del paciente (Ginecología.Edad: _______ Deben ser los años cumplidos. Médicos(s) tratante(s): Dr.  . Muñoz / Dr. se tiene que verificar con la fecha de nacimiento. Ej.) Ej. Pediatría. se refiere al nombre del o de los médicos que están a cargo del paciente. Especialidad: Medicina Interna . Medicina Interna. Edad: 23 años . Ej.  Médico(s) tratante(s):________________________ Como su nombre lo dice.

Diagnóstico: STD alto + DM II + HAS .  . Fecha de nacimiento: 10 / Oct / 2013 .) Ej. Mar… Dic) El año se plasma completo. Al igual que en la fecha. 2014.  Diagnóstico: _______________________________________ Se escribirá el diagnóstico médico que viene en la hoja de indicaciones y/o la hoja de evolución.2. Feb. con la numeración de 4 dígitos (2012. Ej. El llenado correcto es: El día se marca con número (1. 2013. El formato es Día//Més//Año.3….31) El mes con las primeras tres letras del mes (Ene.Fecha de nacimiento: _____/_____/______ Se refiere a la fecha de nacimiento del paciente. etc.

se palomeará dentro del cuadro dependiendo el color y el turno.  Cintilla color morado: De igual manera se colocará sobre el brazalete blanco y nos indicará que el paciente presenta riesgo de caídas. se debe recordar que el brazalete debe contener nombre completo sin abreviaturas y fecha de nacimiento. previo a valoración. ID: Se refiere a la presencia del brazalete que identifica al paciente. y se usara el color: ◦ Blanco: Para pacientes hospitalizados. ◦ Los Brazaletes que identifican distintas situaciones son:  Rojo: Alergias (Sólo se anotará en el brazalete el medicamento y/o alimento al que el paciente refiera ser alérgico)  Cintilla color Marrón: Se colocará sobre el brazalete blanco y nos indicará que el paciente presenta riesgo de UPP. previo a valoración. Si existe una adecuada identificación de brazaletes. según correspondan. . ◦ Verde: Para pacientes ambulatorios.

◦ Si el paciente antes ya pasó por otro servicio. el siguiente 1 y así consecutivamente. Días de estancia: _________ Se refiere a los días completos ininterrumpidamente. . ◦ El primer día se marcará como día 0. se tomará en cuenta la fecha de ingreso al hospital que viene el la hoja del triage. que lleva el paciente dentro del hospital.

Somnoliento o Estupor)  Estado de conciencia (A) (SM) (E. El estado de conciencia se anotará según corresponda (Alerta.) Respuesta capilar (1") (2") (3") Dextrostix/Insulina Dieta Se deben corroborar los signos vitales dependiendo a la patología del paciente. .SIGNOS VITALES Presión Arterial PAM Pulso Respiración Temperatura SpO2 9 10 11 12 13  Se hará el vaciado de los signos vitales según corresponda la hora.

se anotará “Negadas”. acontecimientos o algo sobresaliente con referencia a la salud y cuidado del paciente. Si no existen.  OBSERVACIONES  .ALERGIAS  Se deberán especificar las alergias del paciente. En el espacio de Observaciones se utilizará si hay aclaraciones.

 A B  En las letras “A. C y D”. B. Hemoderivados y Otros”. El espacio de “Otros” se utilizará por si hubiese la necesidad de cuantificar algún líquido que no esté en la lista. se anotarán las soluciones que están indicadas y en cada hora los mililitros por hora que estarán pasando. INGRESOS C D Medicamentos IV Vía oral Hemoderivados Otros Total  En los apartados de “Medicamentos. se anotará los mililitros por hora según correspondan. Vía oral.  . El total se refiere al total de ingresos por turno.

El Balance se refiere a la resta de: ingresos – egresos. En los apartados de “Uresis. por turno. El total se refiere al total de egresos por turno. El espacio de “Otros” se utilizará por si hubiese la necesidad de cuantificar algún líquido que no esté en la lista. ya sea positivo o negativo. pérdidas insensibles y otros”. Drenajes. Evacuaciones. se anotará los mililitros por hora según correspondan. EGRESOS Uresis Evacuaciones Emesis  Drenaje Pérdidas insensibles Otros   Total Balance . Emesis.

Balance acumulado  El “Balance total en 24 hrs.” se refiere a la suma de los Balances por turno.Balance total en 24 hrs. El “Balance acumulado” se refiere a la suma del Balance acumulado del día anterior + el Balance total en 24 horas del día actual.  .

T.M.N. .N. heridas quirúrgicas y úlceras por presión.M.  T. T. puedes enumerar para no confundirse si hay varias de éstas. el espacio se deja en blanco.Localización de catéteres. si es que las tiene. T.  T. heridas quirúrgicas y úlceras por presión. T. En el caso de no tener ninguna.V.V. Se marcará en la figura anatómica la localización de catéteres.

 Se escriben los laboratoriales. según el color y el turno en que se realicen. y por la parte del frente se pondrá la hora(circulada). . (según el espacio en que correspondan) que haya indicado el médico tratante. estudios de imagen y /o Rx.

) Si presenta dolor se anotará la hora de inicio y se reevaluará cada 30 minutos hasta que el dolor desaparezca. no importa la hora que sea.. La escala muestra gráficamente la intensidad del dolor. y Noc: 24:00 y 06:00 hrs.. por lo tanto.  . Vesp: 16:00 y 20:00 hrs. se evaluará por lo menos dos veces por turno si no hay presencia de dolor (Mat: 10:00 y 14:00 hrs.

etc. Consta de seis columnas: ◦ Hora: Se debe anotar la hora en que se valoró el dolor según corresponda. ◦ Sitio: Se refiere al lugar anatómico donde el paciente Identifica el dolor (Abdomen. nariz. el formato será de 24:00 hrs. calor. (01:00. pulgar derecho. posición. etc.) . 02:00… 06:00… 15:00… 22:00… 24:00) ◦ Puntaje: Se anotará el número del 0 al 10. frío. según sea la intensidad del dolor que presente el paciente. vigilancia.) ◦ Acción: Se hará mención de la acción realizada para el manejo del dolor (Analgesia.

◦ Característica: Se refiere a la clasificación de los tipos de dolor. Como el de un golpe de lanza.  Fantasma: Dolor sentido en una parte que ha sido amputada.  Errático: Dolor que varía repetidamente de localización. .  Lancinante: Sensación de pinchazo que suele acompañar al cáncer y abscesos. estos son:  Central: Dolor debido a una lesión en el sistema nervioso central.  Del crecimiento: Dolor de carácter reumático en los adolescentes.

 Urente: Dolor con sensación de calor o quemadura. pero continuo. rítmico con la pulsación de las arterias.  Refleja: El que se percibe en un punto distinto en el que se asienta la lesión. . Pulsátil: Latido doloroso que se siente en las zonas inflamadas.  Sordo: Dolor leve.  Irradiado: El producido por la irritación de una raíz o tronco nervioso.

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14 = RIESGO MODERADO = cada 3 días. Se utilizará en las primeras 24 h desde el ingreso del paciente. La reevaluación de UPP se realizará con la periodicidad siguiente: BRADEN <13 = ALTO RIESGO = cada 1 día BRADEN 13 . BRADEN >14 = BAJO RIESGO = cada 7 días     . para evaluar el riesgo de padecer UPP.

Pruebas diagnósticas o terapéuticas que supongan reposo en cama de más de 24 horas.  . Intervención quirúrgica prolongada (>10 horas). Cuando se produzca un cambio de situación del paciente. Pérdida de sensibilidad o movilidad de cualquier origen. Hipotensión prolongada. Los cambios de situación del riesgo de UPP se agrupan bajo los siguientes epígrafes: ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ Isquemia de cualquier origen. se procederá igualmente a la reevaluación.

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reposo absoluto. Reposo absoluto. inmovilizado • Debilidad a la marcha • Impedimentos Estatus mental • Bien orientado • Desorientado . Silla de ruedas  Muletas. Bastón andadera  Muebles • • • Tapón heparinizado o venoclisis Traslado • Normal.Consta de seis aspectos ◦ Historia de caídas (0-3 meses) ◦ Diagnóstico secundario ◦ Ayuda ambulatoria:  Ninguna.

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el método más utilizado consiste en encerrar en paréntesis y trazar una única línea a través de la nota incorrecta y escribir la anotación.     Comience cada notación con la hora.5 mg de Nalbufina (intramuscular error) subcutánea. Los errores deberán corregirse de manera que no tape la anotación original. para evitar que otra persona pueda añadir información incorrecta en los espacios.   No escribir comentarios de represalias o críticas sobre el usuario. No dejar espacios en blancos. 14:20 Se administró 0. firma y cédula profesional. . ◦ Ej. Evitar la utilización de frases vacías y generales como “Pasa al siguiente turno sin eventualidades”. Registrar todas las anotaciones de forma legible. Termine con su nombre completo.

Esta información no puede estar determinada por la enfermera independientemente de la relación o comunicación con el individuo. debilidad. Los datos subjetivos se podrían describir como la visión que el individuo tiene de una situación o serie de acontecimientos.   Ej. náuseas o turbación. "siento el estomago revuelto". Se incluyen las percepciones. Algunos ejemplos son las descripciones que hace el paciente del dolor. frustración. "el corazón me brinca muy rápido". . sentimientos e ideas del paciente sobre sí mismo y sobre el estado de salud personal.

el edema y el peso. pulso de 150 lat. Algunos ejemplos de datos objetivos son la frecuencia respiratoria. oído y tactodurante la exploración física del paciente. la tensión arterial./min. regular y fuerte. Ej. datos objetivos son observables y  Esta información habitualmente se obtiene a través de los sentidos –vista.  . Los mensurables. olfato..

Recibo paciente en su unidad. consiente. orientado. tranquilo. abdomen blando a la palpación. 08:00 hrs. tegumentos con buena turgencia. acceso intravenoso permeable. heridas quirúrgicas sin datos de infección. . medias TED en miembros inferiores. oxígeno con puntas nasales. mucosas hidratadas. área genital con sonda foley a gravedad. refiere nauseas expresando “siento el estómago revuelto”.

 Es un juicio sintético de las respuestas humanas del individuo. familia o comunidad que requieren cuidados de salud en la prevención de la enfermedad. el mantenimiento y mejora de la salud o el fin de la vida. . Su objetivo es identificar el estado de salud de un paciente o cliente y los problemas relativos al cuidado de su salud.

manifestado por palidez tegumentaria. Nausea. .   Riesgo de infección. diaforesis y expresión verbal. Dolor agudo. relacionado con efecto medicamentoso. relacionado con proceso invasivo. posición antálgica y expresión verbal. relacionado con proceso invasivo. manifestado por facies del dolor.

 Independientes: Conjunto de actividades que las enfermeras. .  De colaboración: Actividad que se realiza junto a otros miembros del equipo sanitario. Son las acciones que el personal de enfermería realiza a favor de la salud del paciente. deciden que es necesario realizar (por si mismas o delegando). por cuenta propia. No hay autonomía total.

          Toma de signos vitales Baño en regadera Cambio de apósito Cambio de posición Control de temperatura Curación de heridas Fisioterapia Canalización Vigilancia de drenajes Vigilancia de sangrado        Administración de medicamentos Preparación del paciente para cirugía Trasfusiones Administración de oxígeno Nebulizaciones Control de líquidos Dextrostix .

se da de alta o si hubiese alguna eventualidad. Para saber si la evolución fue satisfactoria o no. se deben contestar las siguientes preguntas: ◦ ◦ ◦ ◦ ¿Se consiguió el objetivo establecido con las intervenciones aplicadas? ¿Se llegó al objetivo? ¿Se resolvió el diagnóstico de enfermería? ¿Fueron adecuadas las actuaciones?    . se va a quirófano. como el Proceso de Enfermería. No olvides de anotar la HORA en que el paciente se entrega. En esta fase. consiste en determinar la eficacia del cambio. Se reúnen más datos y se comparan con los datos objetivos y subjetivos para determinar si se ha producido mejoría.

excepto dieta. soluciones y medicamentos.INDICACIONES MÉDICAS  Se hará el vaciado completo de indicaciones médicas. .

Supradol 60mg IV c/8 hrs 8 16 24 Susp. Supradol 60mg IV c/8 hrs 8 16 24  Al suspender sólo se pondrá la palabra “Susp” en los horarios de los medicamentos.MEDICAMENTOS  Se hará el vaciado de medicamentos de la siguiente manera. .

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