Es un conjunto de registros clínicos de cada paciente, el personal de Enfermería es el responsable de éstos. Este documento debe ser llenado a mano de manera clara y legible. Es un documento legal.

  

El encabezado de la hoja (Datos del paciente) irá de color negro, ningún espacio en blando y sin tachaduras y el dato correcto en el espacio correcto.
No es correcto fosforescentes. utilizar bolígrafos de tinta de gel o colores

El color de los datos clínicos será dependerá de la institución.

negro para todos los turnos o

.

Habitación: ______________ Sólo debe ponerse el número de habitación asignada. Ej. Habitación: 9 .

Fecha: _______ /________ /_________ Se refiere a la fecha actual. El formato es Día//Més//Año. El llenado correcto es: El día se marca con número (1,2,3….31) El mes con las primeras tres letras del mes (Ene, Feb, Mar… Dic) El año se plasma completo, con la numeración de 4 dígitos (2012, 2013, 2014, etc.) Ej. Fecha: 10 / Oct / 2013 .

72 mts. Ej.Nombre:____________________________________ El nombre deberá ser el correcto. Peso: 67 kg. Nombre: Pablo Máel Ramírez Rodríguez . Talla: 1. completo y sin abreviaturas.  Peso:_______ Éste deberá plasmarse en kilogramos. para corroborar podrás checar la hoja del Triage o la copia de identificación del paciente. Ej. .  Talla:_______ Deberá plasmarse en metros. .  . Ej.

 Médico(s) tratante(s):________________________ Como su nombre lo dice. Muñoz / Dr. Medicina Interna.  Especialidad:___________________________________ Debe ser la especialidad médica que está a cargo del paciente (Ginecología. se tiene que verificar con la fecha de nacimiento.Edad: _______ Deben ser los años cumplidos. Ej. Especialidad: Medicina Interna . Gutiérrez . Médicos(s) tratante(s): Dr. se refiere al nombre del o de los médicos que están a cargo del paciente. etc. Edad: 23 años . Pediatría.) Ej. Ej.  .

 Diagnóstico: _______________________________________ Se escribirá el diagnóstico médico que viene en la hoja de indicaciones y/o la hoja de evolución. etc. El formato es Día//Més//Año. Fecha de nacimiento: 10 / Oct / 2013 .) Ej.Fecha de nacimiento: _____/_____/______ Se refiere a la fecha de nacimiento del paciente.31) El mes con las primeras tres letras del mes (Ene. Feb. Al igual que en la fecha. 2013. El llenado correcto es: El día se marca con número (1.2.  . Diagnóstico: STD alto + DM II + HAS . Ej.3…. con la numeración de 4 dígitos (2012. Mar… Dic) El año se plasma completo. 2014.

previo a valoración. según correspondan. ◦ Verde: Para pacientes ambulatorios. . ◦ Los Brazaletes que identifican distintas situaciones son:  Rojo: Alergias (Sólo se anotará en el brazalete el medicamento y/o alimento al que el paciente refiera ser alérgico)  Cintilla color Marrón: Se colocará sobre el brazalete blanco y nos indicará que el paciente presenta riesgo de UPP. se debe recordar que el brazalete debe contener nombre completo sin abreviaturas y fecha de nacimiento. ID: Se refiere a la presencia del brazalete que identifica al paciente.  Cintilla color morado: De igual manera se colocará sobre el brazalete blanco y nos indicará que el paciente presenta riesgo de caídas. se palomeará dentro del cuadro dependiendo el color y el turno. y se usara el color: ◦ Blanco: Para pacientes hospitalizados. previo a valoración. Si existe una adecuada identificación de brazaletes.

el siguiente 1 y así consecutivamente. se tomará en cuenta la fecha de ingreso al hospital que viene el la hoja del triage. . Días de estancia: _________ Se refiere a los días completos ininterrumpidamente. ◦ El primer día se marcará como día 0. que lleva el paciente dentro del hospital. ◦ Si el paciente antes ya pasó por otro servicio.

El estado de conciencia se anotará según corresponda (Alerta. .) Respuesta capilar (1") (2") (3") Dextrostix/Insulina Dieta Se deben corroborar los signos vitales dependiendo a la patología del paciente. Somnoliento o Estupor)  Estado de conciencia (A) (SM) (E.SIGNOS VITALES Presión Arterial PAM Pulso Respiración Temperatura SpO2 9 10 11 12 13  Se hará el vaciado de los signos vitales según corresponda la hora.

En el espacio de Observaciones se utilizará si hay aclaraciones. acontecimientos o algo sobresaliente con referencia a la salud y cuidado del paciente.  OBSERVACIONES  . Si no existen. se anotará “Negadas”.ALERGIAS  Se deberán especificar las alergias del paciente.

Vía oral. C y D”.  . INGRESOS C D Medicamentos IV Vía oral Hemoderivados Otros Total  En los apartados de “Medicamentos. El espacio de “Otros” se utilizará por si hubiese la necesidad de cuantificar algún líquido que no esté en la lista. Hemoderivados y Otros”. se anotará los mililitros por hora según correspondan. A B  En las letras “A. se anotarán las soluciones que están indicadas y en cada hora los mililitros por hora que estarán pasando. El total se refiere al total de ingresos por turno. B.

ya sea positivo o negativo. Evacuaciones. Drenajes. Emesis. El total se refiere al total de egresos por turno. pérdidas insensibles y otros”. El Balance se refiere a la resta de: ingresos – egresos. por turno. EGRESOS Uresis Evacuaciones Emesis  Drenaje Pérdidas insensibles Otros   Total Balance . se anotará los mililitros por hora según correspondan. En los apartados de “Uresis. El espacio de “Otros” se utilizará por si hubiese la necesidad de cuantificar algún líquido que no esté en la lista.

” se refiere a la suma de los Balances por turno.  .Balance total en 24 hrs. El “Balance acumulado” se refiere a la suma del Balance acumulado del día anterior + el Balance total en 24 horas del día actual. Balance acumulado  El “Balance total en 24 hrs.

el espacio se deja en blanco. T.  T.Localización de catéteres.M.N.N. .  T. Se marcará en la figura anatómica la localización de catéteres. En el caso de no tener ninguna. T. puedes enumerar para no confundirse si hay varias de éstas.M. heridas quirúrgicas y úlceras por presión. T. heridas quirúrgicas y úlceras por presión. T.V. si es que las tiene.V.

. Se escriben los laboratoriales. y por la parte del frente se pondrá la hora(circulada). según el color y el turno en que se realicen. (según el espacio en que correspondan) que haya indicado el médico tratante. estudios de imagen y /o Rx.

. no importa la hora que sea. se evaluará por lo menos dos veces por turno si no hay presencia de dolor (Mat: 10:00 y 14:00 hrs.  ..) Si presenta dolor se anotará la hora de inicio y se reevaluará cada 30 minutos hasta que el dolor desaparezca. Vesp: 16:00 y 20:00 hrs. por lo tanto. La escala muestra gráficamente la intensidad del dolor. y Noc: 24:00 y 06:00 hrs.

pulgar derecho. calor. etc. (01:00. etc. Consta de seis columnas: ◦ Hora: Se debe anotar la hora en que se valoró el dolor según corresponda. vigilancia.) ◦ Acción: Se hará mención de la acción realizada para el manejo del dolor (Analgesia. ◦ Sitio: Se refiere al lugar anatómico donde el paciente Identifica el dolor (Abdomen. posición. nariz. frío. el formato será de 24:00 hrs. 02:00… 06:00… 15:00… 22:00… 24:00) ◦ Puntaje: Se anotará el número del 0 al 10.) . según sea la intensidad del dolor que presente el paciente.

. estos son:  Central: Dolor debido a una lesión en el sistema nervioso central.  Del crecimiento: Dolor de carácter reumático en los adolescentes.  Fantasma: Dolor sentido en una parte que ha sido amputada.◦ Característica: Se refiere a la clasificación de los tipos de dolor.  Errático: Dolor que varía repetidamente de localización.  Lancinante: Sensación de pinchazo que suele acompañar al cáncer y abscesos. Como el de un golpe de lanza.

rítmico con la pulsación de las arterias.  Refleja: El que se percibe en un punto distinto en el que se asienta la lesión.  Irradiado: El producido por la irritación de una raíz o tronco nervioso. . Pulsátil: Latido doloroso que se siente en las zonas inflamadas.  Urente: Dolor con sensación de calor o quemadura.  Sordo: Dolor leve. pero continuo.

.

14 = RIESGO MODERADO = cada 3 días. BRADEN >14 = BAJO RIESGO = cada 7 días     . Se utilizará en las primeras 24 h desde el ingreso del paciente. para evaluar el riesgo de padecer UPP. La reevaluación de UPP se realizará con la periodicidad siguiente: BRADEN <13 = ALTO RIESGO = cada 1 día BRADEN 13 .

Pruebas diagnósticas o terapéuticas que supongan reposo en cama de más de 24 horas. Cuando se produzca un cambio de situación del paciente. Hipotensión prolongada. Intervención quirúrgica prolongada (>10 horas). se procederá igualmente a la reevaluación. Los cambios de situación del riesgo de UPP se agrupan bajo los siguientes epígrafes: ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ Isquemia de cualquier origen.  . Pérdida de sensibilidad o movilidad de cualquier origen.

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reposo absoluto. Reposo absoluto. Bastón andadera  Muebles • • • Tapón heparinizado o venoclisis Traslado • Normal.Consta de seis aspectos ◦ Historia de caídas (0-3 meses) ◦ Diagnóstico secundario ◦ Ayuda ambulatoria:  Ninguna. inmovilizado • Debilidad a la marcha • Impedimentos Estatus mental • Bien orientado • Desorientado . Silla de ruedas  Muletas.

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5 mg de Nalbufina (intramuscular error) subcutánea. Los errores deberán corregirse de manera que no tape la anotación original. Evitar la utilización de frases vacías y generales como “Pasa al siguiente turno sin eventualidades”. Termine con su nombre completo.     Comience cada notación con la hora. Registrar todas las anotaciones de forma legible. No dejar espacios en blancos. . el método más utilizado consiste en encerrar en paréntesis y trazar una única línea a través de la nota incorrecta y escribir la anotación. ◦ Ej. 14:20 Se administró 0.   No escribir comentarios de represalias o críticas sobre el usuario. firma y cédula profesional. para evitar que otra persona pueda añadir información incorrecta en los espacios.

Esta información no puede estar determinada por la enfermera independientemente de la relación o comunicación con el individuo. frustración. . debilidad. Algunos ejemplos son las descripciones que hace el paciente del dolor. "siento el estomago revuelto". "el corazón me brinca muy rápido". náuseas o turbación.   Ej. sentimientos e ideas del paciente sobre sí mismo y sobre el estado de salud personal. Se incluyen las percepciones. Los datos subjetivos se podrían describir como la visión que el individuo tiene de una situación o serie de acontecimientos.

olfato. Ej.. pulso de 150 lat. la tensión arterial./min. Algunos ejemplos de datos objetivos son la frecuencia respiratoria. el edema y el peso.  . datos objetivos son observables y  Esta información habitualmente se obtiene a través de los sentidos –vista. Los mensurables. oído y tactodurante la exploración física del paciente. regular y fuerte.

orientado. heridas quirúrgicas sin datos de infección. acceso intravenoso permeable. Recibo paciente en su unidad. tranquilo. tegumentos con buena turgencia. oxígeno con puntas nasales. 08:00 hrs. . área genital con sonda foley a gravedad. mucosas hidratadas. refiere nauseas expresando “siento el estómago revuelto”. medias TED en miembros inferiores. consiente. abdomen blando a la palpación.

 Es un juicio sintético de las respuestas humanas del individuo. familia o comunidad que requieren cuidados de salud en la prevención de la enfermedad. Su objetivo es identificar el estado de salud de un paciente o cliente y los problemas relativos al cuidado de su salud. el mantenimiento y mejora de la salud o el fin de la vida. .

diaforesis y expresión verbal. manifestado por palidez tegumentaria. posición antálgica y expresión verbal. . Nausea. relacionado con proceso invasivo. relacionado con proceso invasivo. relacionado con efecto medicamentoso. Dolor agudo. manifestado por facies del dolor.   Riesgo de infección.

 Independientes: Conjunto de actividades que las enfermeras. Son las acciones que el personal de enfermería realiza a favor de la salud del paciente. deciden que es necesario realizar (por si mismas o delegando). por cuenta propia. . No hay autonomía total.  De colaboración: Actividad que se realiza junto a otros miembros del equipo sanitario.

          Toma de signos vitales Baño en regadera Cambio de apósito Cambio de posición Control de temperatura Curación de heridas Fisioterapia Canalización Vigilancia de drenajes Vigilancia de sangrado        Administración de medicamentos Preparación del paciente para cirugía Trasfusiones Administración de oxígeno Nebulizaciones Control de líquidos Dextrostix .

Se reúnen más datos y se comparan con los datos objetivos y subjetivos para determinar si se ha producido mejoría. En esta fase. se deben contestar las siguientes preguntas: ◦ ◦ ◦ ◦ ¿Se consiguió el objetivo establecido con las intervenciones aplicadas? ¿Se llegó al objetivo? ¿Se resolvió el diagnóstico de enfermería? ¿Fueron adecuadas las actuaciones?    . Para saber si la evolución fue satisfactoria o no. consiste en determinar la eficacia del cambio. se da de alta o si hubiese alguna eventualidad. No olvides de anotar la HORA en que el paciente se entrega. como el Proceso de Enfermería. se va a quirófano.

excepto dieta. . soluciones y medicamentos.INDICACIONES MÉDICAS  Se hará el vaciado completo de indicaciones médicas.

. Supradol 60mg IV c/8 hrs 8 16 24  Al suspender sólo se pondrá la palabra “Susp” en los horarios de los medicamentos. Supradol 60mg IV c/8 hrs 8 16 24 Susp.MEDICAMENTOS  Se hará el vaciado de medicamentos de la siguiente manera.

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