Pengkajian 1. Identitas klien Umur : (kebanyakan terjadi pada usia tua) Jenis kelamin : Diagnosis medis :Stroke 2.

Keluhan utama Biasanya klien mengeluh kelemahan anggota gerak sebalah badan, bicara pelo, tidak dapat berkomunikasi,dan penurunan tingkat kesadaran. 3. Data riwayat kesehatan a. Riwayat kesehatan sekarang Serangan stroke berlangsuung sangat mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktivitas ataupun sedang beristirahat. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah,bahkan kejang sampai tidak sadar, selain gejala kelumpuhan separuh badan atau gangguan fungsi otak yang lain. b. Riwayat penyakit dahulu Adanya riwayat hipertensi, riwayat steooke sebelumnya, diabetes melitus, penyakit jantung,anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan anti kougulan, aspirin, vasodilatator, obat-obat adiktif, dan kegemukan. c. Riwayat penyakit keluarga Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes melitus, atau adanya riwayat stroke dari generasi terdahulu. 4. Riwayat psikososial dan spiritual Peranan pasien dalam keluarga, status emosi meningkat, interaksi meningkat, interaksi sosial terganggu, adanya rasa cemas yang berlebihan, hubungan dengan tetangga tidak harmonis, status dalam pekerjaan. Dan apakah klien rajin dalam melakukan ibadah sehari-hari. 5. Aktivitas sehari-hari a. Nutrisi Klien makan sehari-hari apakah sering makan makanan yang mengandung lemak, makanan apa yang ssering dikonsumsi oleh pasien, misalnya : masakan yang mengandung garam, santan, goreng-gorengan, suka makan hati, limpa, usus, bagaimana nafsu makan klien. b. Minum Apakah ada ketergantungan mengkonsumsi obat, narkoba, minum yang mengandung alkohol. c. Eliminasi Pada pasien stroke hemoragik biasanya didapatkan pola eliminasi BAB yaitu konstipasi karena adanya gangguan dalam mobilisasi, bagaimana eliminasi BAK apakah ada kesulitan, warna, bau, berapa jumlahnya, karena pada klien stroke mungkn mengalami inkotinensia urine sementara karena konfusi, ketidakmampuan mengomunikasikan

6.

kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk mengendalikan kandung kemih karena kerusakan kontrol motorik dan postural. Pemeriksaan fisik a. Kepela Pasien pernah mengalami trauma kepala, adanya hemato atau riwayat operasi. b. Mata Penglihatan adanya kekaburan, akibat adanya gangguan nervus optikus (nervus II), gangguan dalam mengangkat bola mata (nervus III), gangguan dalam memotar bola mata (nervus IV) dan gangguan dalam menggerakkan bola mata kelateral (nervus VI). c. Hidung Adanya gangguan pada penciuman karena terganggu pada nervus olfaktorius (nervus I). d. Mulut Adanya gangguan pengecapan (lidah) akibat kerusakan nervus vagus, adanya kesulitan dalam menelan. e. Dada Inspeksi : Bentuk simetris Palpasi : Tidak adanya massa dan benjolan. Perkusi : Nyeri tidak ada bunyi jantung lup-dup. Auskultasi : Nafas cepat dan dalam, adanya ronchi, suara jantung I dan II mur-mur atau gallop. f. Abdomen Inspeksi : Bentuk simetris, pembesaran tidak ada. Auskultasi : Bisisng usus agak lemah. Perkusi : Nyeri tekan tidak ada, nyeri perut tidak ada g. Ekstremitas Pada pasien dengan stroke hemoragik biasnya ditemukan hemiplegi paralisa atau hemiparase, mengalami kelemahan otot dan perlu juga dilkukan pengukuran kekuatan otot, normal : 5 Pengukuran kekuatan otot menurut (Arif mutaqqin,2008) 1) Nilai 0 : Bila tidak terlihat kontraksi sama sekali. 2) Nilai 1 : Bila terlihat kontraksi dan tetapi tidak ada gerakan pada sendi. 3) Nilai 2 : Bila ada gerakan pada sendi tetapi tidak bisa melawan grafitasi. 4) Nilai 3 : Bila dapat melawan grafitasi tetapi tidak dapat melawan tekanan pemeriksaan. 5) Nilai 4 : Bila dapat melawan tahanan pemeriksaan tetapi kekuatanya berkurang. 6) Nilai 5 : bila dapat melawan tahanan pemeriksaan dengan kekuatan penuh.

Diagnosa Keperawatan 1. Intervensi Keperawatan

1. Perubahan perpusi jaringan otak berhubungan dengan perdarahan intraserebral, oklusi otak, vasospasme, dan edema otak. Tujuan jangka pendek : Setelah di lakukan tindakan keperawatan 2 x 24 jam perpusi jarinagn tercapai secara optimal. Kriteria : klien tidak gelisah, tidak ada keluhan nyeri kepala, mual dan kejang, GCS 4, 5, 6, pupil isokor, refleks cahaya (+) TTV normal. INTERVENSI Berikan penjelasan kepada keluarga keluarga RASIONAL lebih berpartisipasi dalam

klien tentang sebab peningkatan TAK proses penyembuhan klien. dan akibatnaya. Baringkan klien ( bed rest ) total monitor tanda-tanda status neurologis dengan posisi tidur telentang tanpa dengan GCS bantal. Monitor tanda-tanda vital Bantu pasien untuk membtasi muntah, batuk,anjurkan klien menarik nafas apabila bergerak atau berbalik dari tempat tidur. Ajarkan klien untuk mengindari batuk dan mengejan berlebihan untuk mengetahui keadaan umum klien aktivitas ini dapat meningkatkan tekanan intracranial dan intraabdoment dan dapat melindungi diri dari valsava. Batuk dan mengejan dapat

meningkatkan tekanan intrkranial dan poteensial terjadi perdarahan ulang

Ciptakan lingkungan yang tenang dan rangsangan aktivitas dapat meningktkan batasi pengunjung tekanan intracranial

Kolaborasi : pemberian terapi sesuai tujuan yang di berikan dengan tujuan: intruksi dokter,seperti :steroid, menurunkan premeabilitas kapiler,

aminofel, antibiotika

menurunkan edema serebri, menurunkan metabolic sel dan kejang.

2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan akumulasi secret, kemampuan batuk menurun, penurunan mobilitas fisik sekunder, dan perubahan tingkat kesadaran. Tujuan : stelah di lakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam klien mamapu meningkatkan dan memepertahankan keefektifan jalan nafas agar tetap bersih dan

mencegah aspirasi Kriteria hasil : bunyi nafas terdengar bersih, ronkhi tidak terdengar, trakeal tube bebas sumbatan, menunjukan batuk efektif, tidak ada penumpukan secret di jalan nafas.frekuensi pernafasan 16 -20x/menit. INTERVENSI Kaji keadaan jalan nafas RASIONAL obstruksi munkin dapat di sebabkan oleh akumulasi secret. Lakukan pengisapan lendir jika di pengisapan perlukan lendir dapay

memebebaskan jalan nafas dan tidak terus menerus di lakukan dan durasinya dapat di kurangi untuk mencegah hipoksia

Ajarkan klien batuk efektif Lakuakn postural drainage mengatur ventilasi segmen paru-paru dan pengeluaran secret denagn pemberiaan oksigen dapat

perkusi/penepukan Kolaborasi : pemberian oksigen 100%.

membantu pernafasan dan membuat hiperpentilasi mencegah terjadinya

atelaktasisi dan mengurangi terjadinya hipoksia

3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan hemipearese atau hemiplagia, kelemahan neuromoskuler pada ekstremitas Tujuan : : Setelah di lakukan tindakan keperawtan selama 2 x 24 jam mobilitas fisik teratasi Kriteria : klien dapat mempertahan atau meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena atau kompensasi INTERVENSI Kaji kemampuan secar RASIONAL fungsional untuk mengidentifikasikan kelemahan dapat memberikan informasi

dengan cara yang teratur klasifikasikan dan melalui skala 0-4.

mengenai pemulihan.

Ubah

posisi

setiap

jam

dan menurunkan terjadinya terauma atau

sebagainya jika memungkinkan bisa iskemia jaringan lebih sering Lakukan gerakan ROM aktif dan pasif meminimalkan atropi otot, pada semua ekstremitas. meningkatkan sirkulasi dan mencegah terjadinya kontraktur. Bantu mengembangkan keseimbangan membantu melatih kembali jaras saraf,meningkatkan respon duduk seoerti meninggikan bagian proprioseptik dan motorik. kepala tempat tidur, bantu untuk duduk di sisi tempat tidur Konsultasi dengan ahli fisiotrapi program yang khusus untuk dapat di

kembangkan kebutuhan klien

menemukan

4. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring yang lama Tujuan : : setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 2x24jamklien mampu memperthankan keutuhan kulit. Kriteria : klien mampu perpartisipasi dalam penyembuhan luka, mengetahui cara dan penyebab luka, tidak ada tanda kemerahan atau luka INTERVENSI RASIONAL

klien untuk melakukan latihan ROM meningkatkan aliran darah ke semua dan mobilisasi jika munkin. Ubah posisi setiap 2 jam daerah menghindari tekanan dan

meningkatkan aliran darah Gunakan bantal air atau bantal yang mengindari tekanan yang berlebihan lunak di bawah area yang menonjol pada daerah yang menonjol

Lakukan masase pada daerah yang mengindari kerusakan kapiler menonjol yang baru mengalami tekanan

pada waktu berubah posisis. Observasi terhadap eritema dan hangan dan pelunakan kepucatan dan palpasi area sekitar tanda kerusakan jaringan terhadap kehangatan dan pelunakan jaringan tiap mengubah posisi. jaga kebersihan kulit dan merupakan

hidari untuk mempertahankan ke utuhan kulit

seminimal terhadap kulit

munkin

terauma,panas

5. Defisist perawatan diri berhubungan dengan kelemahan neuromuskuler, menurunya kekuatan dan kesadaran, kehilangan kontrol otot atau koordinasi di tandai oleh kelemahan untuk ADL, seperti makan, mandi dll. Tujuan : setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam terjadi prilaku peningkatan perawatan diri. Kriteria:. : klien menunjukan perubahan gaya hidup untuk kebutuhan merawat diri, klien mampu melakukan aktivitas perawatna diri sesuai dengan tingkat kemampuan, mengidentifikasikan personal masyarakat yang dapat membantu. INTERVENSI RASIONAL

Kaji kemampuan dan tingkat penurunan : membantu dalam mengantisipasi dan dalam skala 0 4 untuk melakukan merencanakan pertemuan kebutuhan ADL. individu Hindari apa yang tidak dapat di lakukan klien oleh klien dan bantu bila perlu dalam keadaan cemas dan

tergantung hal ini di lakukan untuk mencegah frustasi dan harga diri klien

Menyadarkan tingkah laku atau sugesti tindakan pada perlindungan kelemahan. Pertahankan dukungan pola pikir dan izinkan klien melakukan tugas, beri umpan balik yang positif untuk usahanya.

klien memerlukan empati, tetapi perlu mengetahui perawatan yang konsisten dalam menangani klien, diri skaligus klien,

meningkatkan

harga

memandirikan klien, dan menganjurkan klie untuk terus mencoba . Rencankan tindakan untuk deficit klien mampu melihat dan memakan

pengelihatan dan seperti tempatkan makanan,

akan

mampu

melihat

makanan dan peralatan dalam suatu kelaurmasuk orang ke ruangan. tempat, dekatkan tempat tidur ke dinding

6. .

Gangguan eliminasi alvi (konstipasi) berhubunagn dengan imobilisasi

dan asupan cairan yang tidak adekuat Tujuan : setelah di lakukan tindakan keperawatan selam 2x24 jam gangguan eliminasi fecal ( konstipasi) tidak terjadi lagi Kriteria:. klien BAB lancer,konsistensi feces encer, Tidak terjadi konstipasi lagi. INTERVENSI Kaji pola eliminasi BAB RASIONAL untuk mengetahui frekuensi BAB klien, mengidentifikasi masalah BAB pada klien Anjurkan untuk mengosumsi buah dan untuk mempelancar BAB sayur kaya serat. Anjurkan klien untuk banyak minum air untuk putih, kurang lebih 18 gelas/hari Berikan latihan ROM pasif, Kolaborasi pemberian obat pencahar mengencerkan feces dan

mempermudah pengeluaran feces untuk meningkatkan defikasi untuk membantu pelunakkan dan

pengeluaran feces

7. Gangguan eliminasi urin ( inkontinensia urin) berhubungan dengan lesi pada UMN Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan, selama 3x24 jam Kriteria:. gangguan eliminasi urin tidak terjadi lagi, pola eliminasi BAK normal. INTERVENSI RASIONAL Kaji pola eliminasi urin. Untuk mengetahui masalah dalm pola berkemih.

Kaji multifaktoral yang menyebabkan untuk menentukan tindakan yang akan inkontensia.

di lakukan. Membatasi intake cairan 2-3 jam untuk mengatur supaya tidak terjadi sebelum tidur. kepenuhan pada kandung kemih Batasi intake makanan yang untuk menghindari terjadinya infeksi pada kandung kemih : untuk menentukan piata laksanaan tindak lanjut jika klien tidak bisa berkemih Modifikasi pakaian dan lingkungan untuk eliminasi Kolaborasi pemasangaan kateter mempermudah klien dalam memenuhi kebutuhan eliminasi urin mempermudah kebutuhan

menyebabkan iritasi kandung kemih Kaji kemampuan berkemih