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HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

IM. FRANK BUSTOS RODRGUEZ IM. PERCY ASTOCAZA

Definicin
La hemorragia subaracnoidea (HSA) es la extravasacin de

sangre en el espacio subaracnoideo o leptomenngeo, situado entre la aracnoides y la piamadre, en el que se encuentra el lquido cefalorraqudeo.
Se denomina HSA primaria cuando el sangrado se inicia en

dicho espacio; HSA secundaria cuando procede de otro espacio menngeo, el parnquima cerebral o el sistema ventricular, y HSA espinal cuando se inicia en el espacio subaracnoideo espinal o medular.

Etiopatogenia
La incidencia de HSA es mayor en el sexo femenino y predomina

entre los 40 y 60 aos.

La HTA, el tabaquismo, el abuso de alcohol y el abuso de drogas

simpaticomimticas se han identificado como factores de riesgo de HSA.

Los aneurismas arteriales (85%) y las malformaciones vasculares son

las principales causas de la HSA espontnea.

A la gnesis de los aneurismas cerebrales pueden contribuir factores

genticos, y el riesgo de HSA en los familiares de un paciente es 5-10 veces mayor que en la poblacin general. Diversos sndromes genticos, como la poliquistosis renal y el sndrome de Ehlers-Danlos, se asocian a la formacin de aneurismas y a una mayor incidencia de HSA.

Factores de Riesgo Vasculares


Modificables
HTA (duplica para la

No Modificables
Antecedente familiar de

PAS130mmHg y triplica para PAS170mmHg). Tabaco. Alcohol. Diabetes mellitus.

primer grado (x4 veces la incidencia). Enfermedades del tejido conjuntivo: poliquistosis renal, sndrome de EhlersDanlos tipo IV, telangiectasia hemorrgica hereditaria, seudoxantoma elstico, neoplasia endocrina mltiple tipo 1 y neurobromatosis tipo1

Localizacin de los Aneurismas Cerebrales


CIRCULACION ANTERIOR (SISTEMA CAROTIDEO) 90-95%
CAROTIDA INTERNA COMUNICANTE ANTERIOR CEREBRAL MEDIA

CIRCULACION POSTERIOR (V-B) 5-10%

PATOLOGIA DE LOS ANEURISMAS: SACO ANEURISMATICO: PARED ARTERIAL A- DELGAZADA, SOLO CON LA CAPA INTIMA Y LA ADVENTICIA, SIN COMPONENTE MUSCULAR ANEURISMAS QUE SE ROMPEN: PEQUEOS O ,MEDIANOS ( MENORES DE 10MM, ENTRE 10- 25 MM) estos se rompen mas ANEURISMAS GIGANTES PRODUCEN EFECTO COMPRESIVO ( por encima de 20mm)

Arteria Pericallosa 4% Arteria Comunicante Anterior 30% Bifurcacin de la Arteria Cartida Interna 7.5% Arteria Cerebral Media 20% Arteria Comunicante Posterior 25% Bifurcacin del Tronco Basilar 3%

Arteria Cerebelosa Posterior Inferior 3%

Etiopatogenia
El riesgo de ruptura de un aneurisma intracraneal previamente

asintomtico est incrementado en el sexo femenino, si la edad es mayor de 60 aos, y el tamao del aneurisma es superior a 10 mm, o est en la circulacin posterior.
En pacientes que ya han presentado una HSA aneurismtica, el

riesgo anual de formacin de nuevos aneurismas es de un 1%2% al ao; los pacientes con aneurismas mltiples son especialmente susceptibles.

Cuadro Clnico
Cefalea (inicio brusco, muy intensa, localizada o generalizada).

Nauseas y vmitos.
Disminucin transitoria del nivel de conciencia. Crisis epilpticas. Sntomas neurolgicas focales (paresia, hipoestesia, afasia,

alteracin visual, diplopa y ataxia). Rigidez de nuca, asociado o no a los signos de Kernig y Brudzinski. Fondo de Ojo: edema de papila, hemorragia prerretiniana o subhialoidea en la capa mas superficial de la retina. Hipertermia, leucocitosis, hiperglicemias, alteraciones electrocardiograficas.

Cuadro Clnico
Segn cules sean la alteracin de la conciencia, el sndrome menngeo y el dficit focal, la HSA se clasifica en cinco grados (escala de Hunt y Hess) I Asintomtico o mnima cefalea; rigidez de nuca leve. II Cefalea moderada - severa, rigidez de nuca, paresia de nervios craneales. III Confusin o somnolencia, signos neurolgicos focales leves. IV Estupor, paresia o pleja. V Coma, rigidez de descerebracin.

Escala WFNS I Glasgow 15/15, sin dficit neurolgico. II Glasgow 13 14, sin dficit neurolgico. III Glasgow 13 14 con dficit neurolgico. IV Glasgow 7 12 con o sin dficit neurolgico. V Glasgow 3 6 con o sin dficit neurolgico.

Dficit neurolgico motor; afasia, hemiparesia y/o hemiplejia.

Diagnstico
Si se sospecha de HSA: TAC (valor diagnostico 95%) TAC positiva Angio TAC Etiologa del sangrado y tamao el (S: 95% - E: 100%) aneurisma. TAC negativa Puncin Lumbar (Xantocroma 12h 3sem). Doppler transcraneal: demostracin y seguimiento evolutivo del vasoespasmo.

Diagnstico

Pronstico
HSA aneurismtica Morbimortalidad 40%

Factores asociados a peor pronstico: existencia de sntomas

prodrmicos, debut con alteracin de conciencia, coexistencia de focalidad neurolgica, hemorragias retinianas o prerretinianas, HTA, leucocitosis. Complicaciones: - Nueva hemorragia: ocurre en 30%. M: 42%. - Vasoespasmo: ocurre en 60 70% (5 15d). M: 7%. - Hidrocefalia: ocurre en 15 20%. - Crisis comiciales: ocurre en 5%. - Hiponatremia: ocurre en 30%.

Escala de Fischer:
Grado I: No sangre cisternal. Grado II: Sangre difusa fina, menor de 1mm en cisternas

verticales. Grado III: Coagulo grueso cisternal, mayor de 1mm en cisternas verticales. Grado IV: Hematoma intraparenquimatoso, hemorragia intraventricular, +/- sangrado difuso.

Tratamiento
Medidas Generales: - Asegurar via respiratoria y el estado hemodinamico. - Reposo absoluto con cabecera 30. - Mantener isoosmolaridad (320mmol), normonatremia (135 150mEq/L), euvolemia (PVC 8 12mmHg), norglicemia y apirexia. PAS 220 mmHg si el aneurisma esta tratado y 170 si esta pendiente la oclusion. - Profilaxis epileptica. Esomeprazol como prevencion de la ulcera de estrs. - Prevencin de vasoespasmo: Nimodipino (60mg c/4h VO o 3-5mg/h de perfusin EV). - Prevencion de TVP: medias elasticas hasta cirugia, luego con heparina de BPM. - Evitar resangrado: Acido tranexamico.

Tratamiento

Tratamiento

Tratamiento

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