PSICOFARMACOLOGA La psicofarmacologa: selecciona y estudia los medicamentos destinados a los trastornos psiquitricos.

Psicofrmaco o Psictropo: Los psicofrmacos son sustancias qumicas de origen

natural o sinttico que presentan una accin especfica sobre el psiquismo, o sea, que son susceptibles de modificar la actividad mental. Acta sobre la funcin, la conducta y la
experiencia psquica. Los psicofrmacos no son curativos, pues no actan sobre la etiopatogenia de las enfermedades mentales. Por otro lado, con mucha frecuencia los psicofrmacos ejercen acciones mltiples. Hiptesis de las enfermedades mentales y alteraciones qumicas del cerebro Sistemas de NT posiblemente implicados Noradrenalina (NA) Dopamina (DA) Serotonina (5-HT) GABA (cido gamma-aminobutrico) Acetilcolina Histamina

Psicofrmacos Cuidados De Enfermera Administracin y vigilancia del tratamiento Educacin sobre aspectos especficos de la medicacin Monitorizacin de los efectos de la mediacin Efectos teraputicos Efectos secundarios Reacciones adversas Clasificacin Ansiolticos Hipnticos Neurolpticos, antipsicoticos Antidepresivos Normalizantes del humor

I. ANSIOLTICOS Y SEDANTES. HIPNTICOS ANSIOLTICOS. tambin llamados tranquilizantes menores. Son medicamentos depresores del SNC cuya indicacin principal es el tratamiento SINTOMTICO de la ansiedad. Sin embargo, la mayora de los trastornos de ansiedad responden mucho mejor a la administracin de antidepresivos. Se clasifican en: 2.1. BENZODIAZEPINAS (BZD) Familia de frmacos depresores del sistema nervioso central. El mecanismo de accin es por su unin a receptores benzodiacepnicos-GABA, que incrementan la actividad del NT: GABA o cido gamma aminobutrico (Principal NT inhibitorio del cerebro): las BZD disminuyen la excitabilidad neuronal, Y reducen el estado de ansiedad EFECTOS FARMACOLGICOS: 1. Ansioltica (TRANQUILIZANTES): ms tiles las de semivida larga, administradas v. oral. 2. Sedacin e Hipntico. tiles en anestesia, insomnio o sndrome de abstinencia. Se emplean las de semivida corta. 3. Miorrelajante: (Relajante muscular). Se prefiere la utilizacin de Tetrazepam (Myolastan ).

4. Anticonvulsivantes y antiepilpticos: Algunos son eficaces, en especial Diacepam (muy liposoluble) va intravenosa. FARMACOCINTICA: Todos se absorben bien va oral, aunque tambin pueden administrarse por va intramuscular, intravenosa o rectal. Atraviesan la BHE. La eleccin del frmaco depende exclusivamente de su velocidad de inicio, intensidad y duracin del efecto, es decir las diferencias fundamentales son de tipo farmacocintico. Muestran un metabolismo heptico variable, influye: la edad, enfermedades hepticas y frmacos inhibidores metablicos: Peligro de acumulacin. Los Metabolitos activos (algunos incluso ms que las propias benzodiacepinas) pueden determinar la duracin de los efectos. En funcin de las caractersticas farmacocinticas, existen: 1. BZD de larga duracin: semivida > 12 horas (desventaja de su acumulacin, mayor influencia en la actividad psicomotora y sedacin diurna, pero requieren dosis menos frecuentes y su retirada en ms fcil). 2. BZD de corta duracin: semivida < 12 horas Alprazolan Betazepam Bromazepam Clorcepato Diazepam Halazepam Ketazolan Lorazepam

Indicaciones Ansiedad generalizada Trastorno del pnico (inicio) Ansiedad secundarias a enfermedad orgnica Sndrome de abstinencia de alcohol y drogas Induccin anestsica Efectos Secundarios Amnesia Dificultades de concentracin Dependencia (VM corta) Tolerancia Abstinencia Ataxia Alteracin psicomotoras Somnolencia diurna (VM larga) RAM: A dosis teraputicas: producen incoordinacin psicomotora, somnolencia (muy peligroso conducir o manejar maquinaria pesada), desorientacin, confusin mental, amnesia. Mayor con las BZD de accin larga y se ppotencian por otros sedantes y etanol. A dosis txicas: Coma con depresin respiratoria e hipotensin. En las intoxicaciones agudas se usa un antagonista que es el flumazenilo (anexate ) por va intravenosa. El Tratamiento crnico ocasiona: - Tolerancia: mayor para los efectos sedantes y anticonvulsivantes (menor para los efectos ansiolticos e hipnticos), cuando se dan dosis altas durante un tiempo prolongado. - Dependencia: psicolgica y fsica con sndrome de abstinencia (mayor con BZD de vida media corta). El cese de la administracin de las BZD ha de ser gradual (varias semanas), sustituyendo el tratamiento por BZD de vida media larga. - Teratogenia (labio leporino y paladar hendido). PRECAUCIONES: Especial cuidado en pacientes con historia de drogodependencia, insuficiencia respiratoria, malnutridos y especial precaucin en Ancianos.

El consumo de otros depresores, como el alcohol, provoca una potenciacin del efecto depresor sobre el SNC. Contraindicaciones Apnea del sueo Miastenia grave Primer trimestre del embarazo Lactancia Conductas suicidas o adictivas Uso teraputico De Las Benzodiacepinas Tranquilizante, sedante, hipntica y antiepilptica Evitar dependencia (dosis, frecuencia, tiempo de tratamiento, retirada) Siempre con control mdico. Utilizando la dosis mnima eficaz. El menor tiempo posible. Los tratamientos largos debern estudiarse cuidadosamente. Interrupcin siempre gradual. Cuidados Afectar conducir y utilizar maquinaria Cafena disminuye efecto Alcohol potencia No tomar durante la lactancia Evitarse en el embarazo Alta seguridad, dosis mortal muy alta Flumazenilo (anxate). Antagonista Administracin oral, sublingual intramuscular o intravenosa Retirada progresiva, varias semanas

2.2 Azapironas: BUSPIRONA (Buspar ) Es un ansioltico puro, acta modificando la accin de la serotonina (5-hidroxitriptamina), por un mecanismo no bien conocido. Muestra menor eficacia que las BZD. No tiene efecto hipntico, sedante, miorelajante ni anticonvulsivante (carece del efecto GABA-mimetico). El inicio de accin es lento (hasta 3 semanas). Los efectos secundarios son menores que en las benzodiacepinas, a veces puede aparecer mareos, desorientacin, cefalea y nuseas. No se potencia por otros depresores del SNC, ni alcohol, ni produce dependencia. 2. 3. -bloqueantes (contrarrestan las manifestaciones somticas de la ansiedad) BLOQUEO RECEPTORES BETA ADRENRGICOS Contrarrestan manifestaciones somticas de ansiedad Temblor, hipertensin, taquicardia, sudoracin Menos eficaz que las Bzd sntomas cognitivos y afectivos No causa sedacin Fobia social

HIPNTICOS El insomnio se caracteriza por una corta duracin del sueo o la dificultad para iniciarlo o mantenerlo. Luego, durante el da el paciente tiene la sensacin de falta de sueo, cansancio, falta de concentracin, irritabilidad y ansiedad. Hasta el 10% de la poblacin lo sufre de modo constante. Con frecuencia, se resuelve regularizando la forma de vida (se debe (1) fijar una hora para acostarse, (2) evitar las siestas, (3) evitar bebidas excitantes tipo cola o alcohol y el tabaco por la nicotina, (4) practicar ejercicio de modo habitual por la tarde y (5) no acostarse con apetito pero tampoco despus de una cena copiosa. No est justificado el tratamiento prolongado del insomnio, que debemos considerarlo un sntoma ms que una enfermedad, debiendo en caso de persistir tratar las causas (con frecuencia de ndole psiquitrica). El mantenimiento de los hipnticos puede generar al menos dependencia psquica. El hipntico ideal Induccin rpida del sueo Mecanismo de accin especfico Produccin de sueo fisiolgico, lo ms parecido posible al sueo fisiolgico normal Ausencia de efectos psicomotores Sin insomnio de rebote Sin tolerancia ni dependencia fsica Sin afectacin de la respiracin En conjunto, que produzca un aumento de la calidad de vida del insomne

Como tratamiento para el insomnio se emplean los Hipnticos: que pueden ser barbitricos y no barbitricos 1. BARBITRICOS Son los primeros hipnticos que se conocieron. Su uso ha sido el ms extendido y hoy tienen su importancia para tratar la ansiedad. Se desaconseja su uso como hipnticos, al disponer de otros hipnticos con igual potencia pero menos efectos adversos como las benzodiacepinas. FUERA DE USO HIPNTICO TXICOS DEPENDENCIA RIESGO DE SUICIDO Induccin anestesia, antiepilpticos, hipnosis 2. BENZODIACEPINAS Algunos frmacos del grupo se clasifican como ansiolticos, pero a dosis altas se emplean para tratar el insomnio. Solo estn indicados en el insomnio de corta duracin, prefiriendo BZD de absorcin rpida y semivida corta o intermedia (los efectos adversos residuales: Sedacin residual a la maana siguiente, son menores) y durante un tiempo no superior a tres semanas. Un hipntico ideal mejora el sueo por la noche y aumenta el estado de alerta diurno. No basta con que duerma, al despertarse debe sentirse descansado. Muchos hipnticos consiguen el sueo por la noche pero reducen el estado de alerta diurno. Tener en cuenta a los hipnticos de accin ultracorta (ej. Triazolam, Halcion ) Problemas: (1) Alteran el patrn fisiolgico del sueo y (2) Con el uso prolongado, su interrupcin brusca y sobre todo si se usan BZD de accin corta, se produce el insomnio de rebote (reaparicin del insomnio), tambin con el uso prolongado puede presentarse tolerancia, dependencia fsica y sndrome de abstinencia. Para reducir al mnimo estos efectos se debe realizar una pauta de retirada lenta y progresiva. Los Hipnticos Facilitan el sueo, conciliacin y mantenimiento. Actan facilitando al transmisin gabaergica Benzodiazepinas, imidazopiridinas y ciclopirrolidonas Uso cortos periodos de tiempo o de forma intermitente No interrumpir bruscamente benzodiacepinas Brotizolam

Flunitrazepam Lormetazepam Midazolan Quazepam Triazolam EFECTOS DESFAVORABLES SEDACION DIURNA AMNESIA REBOTE CONFUSIN, APATA, RETRASO PSICOMOTOR CADAS DEPRESION RESPIRATORIA EFECTOS PARADJICOS (INQUIETUD ,AGITACIN) ABUSO ADICION SINDROMES DE ABSTINENCIA TOLERANCIA 3. imidazopiridinas y ciclopirrolidonas Zolpidem zopiclona

- Agonista del receptor BZD - Sedante e hipntico, con escasos efectos ansiolticos - Vida media corta (se debe tomar acostado), no efectos residuales. - Respeta ms el patrn fisiolgico de sueo. - Toxicidad escasa.

Tipos de insomnio: - Crnico: descartar enfermedad psiquitrica y/o orgnica (depresin). Restringir caf, alcohol. Medidas higinicas. Psicoterapia. Administracin hipnticos de lenta eliminacin/vm larga durante 1 mes. A veces se acompaa de antidepresivos sedantes. Diacepam y cloracepato. - Transitorio: debido a viajes, trabajo... se usan ansiolticos como el Triazolam. Tratamiento MEDIDAS NO FARMACOLGICAS: MEDIDAS HIGINICAS HBITOS CORRECTOS TCNICAS DE RELAJACIN TERAPIAS DE CONDUCTA MEDIDAS FARMACOLGICAS HIPNTICOS --- INSOMNIO TRANSITORIO Y CORTA DURACIN TRATAMIENTO CAUSAL --- INSOMNIO CRNICO RECOMENDACIONES GENERALES PARA EL USO DE HIPNTICOS DOSIS MNIMAS TIEMPO NECESARIO CONTROL CUIDADOSO DEL TRATAMIENTO DISCONTINUAR MEDICACIN DE FORMA PROGRESIVA INDICACIONES PRECISAS SEGUN EL CUADRO INSOMNIO DE INICIO--- HIPNTICOS VIDA MEDIA CORTA (3-4 HORAS) HORAS) INSOMNIO DE MANTENIMIENTO --HIPNOTICO VIDA MEDIA (6-8

ANSIEDAD DIURNA --- HIPNTICO VIDA MEDIA LARGA TRATAR LA CAUSA, HIPNTICOS SOLO

INSOMNIO CRNICO, COADYUVANTE. Tratamiento causa

UTILIZAR EL HIPNTICO MAX. DE 21 DAS USO DISCONTINUO EN CASOS PROLONGADOS REEDUCAR HBITOS HIGINICOS Y RUTINAS DEL SUEO

HIPNTICOS EN LOS ANCIANOS Es el grupo de poblacin donde ms se usan los hipnticos. Con la edad se altera el patrn del sueo y puede provocar depresin. Antes de usar hipnticos hay que probar tratamientos no farmacolgicos, pero si estos no son eficaces mejor utilizarlo a dosis bajas y usar los de accin intermedia o Zolpidem. Se suelen usar antidepresivos sedantes dosis bajas de neurolpticos o distraneurine. II. FRMACOS ANTIPSICTICOS O NEUROLPTICOS: Medicamentos utilizados para el tratamiento de las diversas formas de esquizofrenia, aunque tambin se utilizan en otros trastornos... en la mana y cuadros de agitacin. Alteraciones neurobiolgicas en la esquizofrenia?: HIPTESIS Incremento en la funcin dopamina Alteraciones de la serotonina (5-HT) (posible incremento) Clasificacin (demasiado simplista) A. Antipsicticos clsicos Fenotiazinas: Clorpromazina (Largactil ) Butirofenonas: Haloperidol (Haloperidol ) - Levopromacina (sinogan) B. Antipsicticos atpicos (nuevos) Clozapina (Leponex ) Olanzapina (Zypresa ) Risperidona (Risperdal ) Paliperidona (invega) Aripipriazol ( abilifiy) Zipraxidona (zeldox )

A. Antipsicticos clsicos No todos son iguales (+/- potentes), actan al ser Antagonistas competitivos del receptor dopaminrgico (D2) (Efecto antiemtico, Alteraciones motoras extrapiramidales, Aumentan la secrecin de Prolactina), pero adems son Antagonistas competitivos de otros receptores: Mscarnico, adrenrgico, H1 (Histamina): Calma la agitacin y disminuyen las conductas agresivas. Efecto indeseado en pacientes que interese mantener una actividad diaria normal El Efecto antipsictico Muestra una respuesta lenta y no son efectivos ante los sntomas negativos de la enfermedad (inconveniente) Incisivos Flufenacina Haloperidol Trifluoroperazina Zuclopentixol Sedativos Clorpromazina Clotiapina Levopromazina

Sulpiride

La Va Oral es la de eleccin. Puede utilizarse la intramuscular en pacientes agitados, que necesitan una sedacin rpida y en aquellos que no colaboran. Existen preparados Depot (intramuscular), con un efecto mantenido varias semanas, como el decanoato de flufenazina (Modecate ), Decanoato de zuclopentisol (Clopixol depot ) o Pipotiazina (Lonseren ) risperidona (resiperidal constal) palmitato de paliperidona Xeplion, onlazapina (Ziphradera) B. Antipsicticos atpicos Producen un Bloqueo del receptor dopaminrgico (menos intenso) y del receptor de Serotonina (5-HT2) y Antagonistas competitivos de los receptores: Mscarnicos, alfa-adrenrgico y H1. Tienen accin sobre los sntomas negativos de la enfermedad (adems de sobre los positivos). Clozapina Olanzapina Risperidona Quetipina Ziprasidona Amilsupride Aripiprazol Paliperidona asenapina Indicaciones: Esquizofrenia Esquizotipicos Esquizoafectivo T. Ideas delirantes persistentes (paranoia) Mana Depresin con sntomas psicticos Psicosis secundarias (tumor, SNC, lues) y toxicas Agresividad y agitacin Gilles de la Tourette Corea de Hungtinton Efectos Secundarios RAM: TIPICOS. (A. Clsicos) 1. Alteraciones motoras extrapiramidales - Sntomas de Parkinson, distonas (contracciones espsticas) y acatisia (aguda). - Son controlables: ajustando la dosis... - Tratamiento farmacolgico... -Discinesias tardas (4% pacientes adultos). A partir del primer ao de tratamiento Mal pronstico 2. Sedacin excesiva (afecta actividad diaria). Peligro de conduccin 3. Secundarias al bloqueo receptores muscarnicos y -adrenrgicos - Poderoso Efecto Anticolinrgico (+++): Sequedad Ocular (visin borrosa) y de Boca. Aumento Presin Intraocular. Retencin urinaria Estreimiento - alfa-adrenrgicos: Cardiovasculares Hipotensin ortostatica Alteracin ECGy arritmias 4. Alteraciones endocrinas - HiperPRL (Galactorrea, amenorrea, ginecomastia) (A.Clsicos) - Descenso de la lbido e impotencia. - Aumento del peso. 5. disminucin umbral convulsivo

6. DISCRASIAS SANGUNEAS: Clozapina (antipsictico atpico): Agranulocitosis ( controles hemticos) Sndrome neurolptico maligno

Reaccin idiosincrsica potencialmente mortal: Hipertermia (41C), rigidez muscular, alteracin estado mental y disfunciones vegetativas, taquicardia, hipertensin y alteracin conciencia. Difcil de prevenir: no se conocen claramente los factores de riesgo. Deplecin de dopamina a nivel central y perifrico Incidencia: 0,2 -2,5% pacientes tratados? Letal 20%

Atpicos: Menos Extrapiramidales y Discinesia tardas. No afectan la prolactina. Agranulocitosis, sedacin, taquicardia, hipotensin. Trastornos del sueo ansiedad. Aumento de peso. Alteracin ECG, disfuncin sexual o rinorrea Interacciones: Frmacos sedantes Frmacos antiarrtmicos Algunos antipsicticos se metabolizan en el citocromo P-450 Recomendaciones Proteccin solar Vigilar sntomas secundaria especialmente sospecha de Agranulocitosis (ulcera de garganta, fiebre elevada, hemorragia), o sndrome neurolptico Orina rosa o marrn rojiza Tabaco > el metabolismo del antipsicotico, el caf < su absorcin Evitar temperatura extremas Extrapiramidalismo aplicar corrector (akineton, artane) Hidratacin, chicles y caramelos, buena higiene bucal en coso de sequedad de boca

III. ANTIDEPRESIVOS Se denominan frmacos antidepresivos aquellos que se usan en el tratamiento de las depresiones pero que tienen un abanico teraputico tan amplio que pueden utilizarse en la mayora de las enfermedades psiquitricas. Todos tienen una eficacia similar, pero las diferencias se manifiestan a nivel de mecanismo de accin y de los efectos secundarios... Mecanismo de accin: Actan incrementando la concentracin de NT en la sinapsis (Inhibicin de la recaptacin de aminas e Inhibicin de la MAO). El efecto antidepresivo tarda varias semanas en aparecer. Farmacocintica La mayora son metabolizados mediante el sistema citocromo P-450 Sus concentraciones edad avanzada Muchos dan lugar a metabolitos activos Monitorizacin niveles plasmticos no es til Efecto antidepresivo Suprimen los sntomas de la depresin Efecto retardado (15-45 das de tratamiento) Dosificacin individualizada. Evitar dosis mltiples/da. No efectivos en todos los pacientes No causan adiccin: no euforizantes.

No diferencias importantes en eficacia; si diferencias en efectos adversos. Indicaciones Depresin TOC Trastornos de pnico Fobia social Trastornos de alimentacin Dolor crnico Trastornos ansiedad

Los antidepresivos se clasifican en: 1. Inhibidores no selectivos de la recaptacin (NA y 5-HT) Con accin sobre otros receptores: - Antidepresivos tricclicos: Amitriptina (Triptizol ), Imipramina (Tofranil), Clorimipramina, Mianserina, Maproptilina 2. Inhibidores selectivos de la recaptacin de 5-HT (ISRS): - Fluoxetina (Prozac). Paroxetina, Sertralina (Besitran), Citalopram, Escitalopram, Fluvoxamina, Trazodona,,, 3. Otros: ISRSN, NASSA, ISRN, Inhibidores de la MAO, RIMA. Velanfaxina (Dobupal ) Duloxetina Mirtazapina Reboxetina Moclobemida.. 1. FRMACOS ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS. Son aquellos que inhiben la recaptacin de noradrenalina y serotonina. Otras acciones: Antagonistas muscarnicos, Antagonistas H1, Antagonistas -1. TRICICLICOS Y TETRACICLICOS: Amitriptilina Clorimipramina Imipranina Nortripitilina Trimipramina Maproptilina Mianserina RAM Pueden producir: aumento de peso, sequedad de boca, estreimiento y retencin urinaria, visin borrosa. Taquicardia, temblor, hipotensin postural, impotencia. Sedacin, somnolencia. Paso a mana (excitacin). Riesgo en los primeros das de suicidio. Otros problemas: Intoxicacin aguda!: arritmias cardacas, convulsiones y coma. Interacciones con: - IMAOs - Agonistas adrenrgicos - Antagonistas muscarnicos. - Alcohol 2. Inhibidores Selectivos de la Recaptacin de Serotonina (ISRS) Mecanismo de accin: Inhibicin de la recaptacin de serotonina. No ejercen acciones significativas sobre otros tipos de receptores. Las principales diferencias con los antidepresivos tricclicos incluyen: - baja cardiotoxicidad - carecen de efectos anticolinrgicos

RAM -

no incrementan el peso baja incidencia de hipotensin postural no potencian los efectos del alcohol no son letales en sobredosis Nuseas, vmitos y diarrea Insomnio Cefaleas Anorexia, Prdida de peso Trastornos en la eyaculacin (retardada). Disminucin de libido. Anorgasmia (mujeres) Nerviosismo, temblor

Muy importante: Sndrome serotoninrgico - Con otros frmacos que tambin incrementan la concentracin de 5-HT. - Excesiva estimulacin de los receptores serotoninrgicos centrales y perifricos. - Alteraciones del SNC (estado mental y motoras) y del SNA. - Interacciones biotransformacin: inhibicin CYP-450. 3. otros IRSN Velanfaxina Duloxetina NASSA Mirtazapina Reboxetina Melatonina Agomelatina Dopamina Bupropion Reacciones adversas IRSN Velanfaxina Nauseas, vmitos Insomnio, ansiedad Somnolencia Elevacin de la TA Disfuncin sexual Sntomas por supresin Bajo riesgo de interacciones Agomelatina aumento transaminasas 4. INHIBIDORES DE LA MAO. Se usan cuando fallan los otros antidepresivos y en algunos cuadros depresivos concretos. La inhibicin de la MAO aumenta la concentracin de neurotransmisores en la ventana sinptica Enzima ampliamente distribuida (Dopamina, Noradrenalina, Serotonina): Se metabolizan ms lentamente y aumenta su tiempo de accin. Existen 2 formas de MAO: MAO A: NA, 5-HT y Tiramina MAO B: Dopamina y Tiramina Clasificacin de IMAO: IMAO no selectivos e irreversibles (Inhiben tanto a la MAO A como a la MAO B: accin irreversible unos 15 das). Tranilcipromina IMAO selectivos y reversibles de la MAO-A (RIMA) (Slo inhiben a la MAO A (RIMA): accin reversible). Moclobemida (Manerix)

1) IMAO No selectivos En depresiones atpicas, trastornos de pnico o trastornos obsesivo compulsivos que no responden a los otros antidepresivos. Numerosos efectos indeseables Agitacin e hipomana Cambios en la TA: Hipotensin postural o incremento de la TA en hipertensos. Efectos derivados bloqueo (leve) receptores muscarnicos Hepatotoxicidad Incremento del peso INTERACCIONES! Evitar los alimentos que contengan tiramina (quesos fermentados, embutidos, habas, pltano, aguacate, frutos secos, pasas, caf, t, chocolate, vsceras, ahumados, carne de caza, cerveza y vino tinto, soja), hasta 10 das despus de suspenderlos, porque puede producir en el paciente crisis hipertensiva e incluso muerte, por este mismo motivo tambin cuidar con los agonistas adrenrgicos que incrementan la concentracin de NA (anticatarrales, anfetaminas). 2) IMAO Selectivos Carecen de los efectos secundarios e interacciones de los IMAO no selectivos Efectos secundarios de tipo leve... Consejos Correccin De Efectos Secundarios antidepresivos Caramelos sin azcar, limn . (sequedad) Higiene bucal. Correccin de refraccin, (lagrimas artificiales). Astringentes, antiemticos. (nauseas, diarreas) Laxantes, dieta, hidratacin, ejercicio. (estreimiento) Hipnticos, higiene del sueo. Analgsicos, ejercicio, relajacin. (cefaleas, nerviosismo) Vitamina B. (parestesias) Control de constantes (hipotensin, taquicardias) Periodo de latencia < 4 semanas. No retirada brusca

IV. EUTIMIZANTES y ANTIMANACOS (SALES DE LITIO, ANTIEPILEPTICOS) Los frmacos antimanacos, se empezaron a usar en 1949 en psiquiatra para la profilaxis de la enfermedad manaco-depresiva. Se usan fundamentalmente las SALES DE LITIO Y LOS ANTIEPLILEPTICOS (DEPAKINE YTEGRETOL) SALES DE LITIO (Carbonato de Litio Plenur ) USOS TERAPUTICOS: Tratamiento de la mana y prevencin de fases maniaca y depresin (del trastorno bipolar tradicionalmente llamado psicosis manaco-depresiva). Es tratamiento de eleccin del trastorno bipolar. FARMACODINAMIA: Su mecanismo de accin es desconocido. Estabiliza el estado de nimo (timoestabilizante), no produce sedacin. Ni estimulacin. Tiene un efecto antimanaco retardado (5-20 das o incluso ms). Por ltimo, presenta efecto antidepresivo: previene la fase depresiva del trastorno bipolar y carece de efecto cuando la depresin se ha instaurado. FARMACOCINTICA: tienen buena absorcin por va oral (existen preparados de liberacin controlada). Pasa de forma lenta la BHE (penetra y abandona el SNC lentamente). Se elimina por orina. Su ndice teraputico es muy estrecho y por tanto hay que monitorizar al paciente (requiere controles de litemia trimestrales para evitar alcanzar niveles txicos (normal: 0,5-1,2 mEq/L). Se debe informar al paciente del riesgo en caso de excrecin renal disminuida: dietas hiposdicas, hiponatremia, deshidratacin, diurticos, IECA y AINEs. Tambin se debe proteger al paciente hasta que comience el efecto antimanaco. Debe recibir una ingesta adecuada de agua y sodio (evitar diureticos), vigilar el cumplimiento teraputico: tratamiento crnico. Como se ha dicho realizar determinacin de niveles plasmticos trimestrales y de modo anual: control de la funcin renal, tiroides y ECG. El litio deprime la funcin tiroidea e induce una diuresis con prdida abundante de lquidos y electrolitos. Activa el centro de la sed.

RAM: produce polidipsia y poliuria con lo cual, el paciente debe ingerir grandes cantidades de agua y sales. Produce aumento de peso. En los casos de sobredosificacin de litio aparecen nuseas, somnolencia, diarreas, temblor de mano, sed y diuresis abundante. Es nefrotxico. Se desaconseja su uso en embarazadas por ser teratognico y por el hecho de provocar riesgo de bocio congnito en los recin nacidos. FRMACOS UTILIZADOS EN LA EPILEPSIA DEMENCIA I. EPILEPSIA Definicin: Afeccin crnica de etiologa diversa, caracterizada por crisis recurrentes debidas a una descarga excesiva de las neuronas cerebrales (crisis epilptica) asociada eventualmente con diversas manifestaciones clnicas o paraclnicas (OMS). Se requiere la repeticin crnica de crisis, las crisis nicas o relacionadas con agresiones agudas no se incluyen en el concepto de epilepsia. Las crisis epilpticas pueden ser parciales (no hay prdida de conciencia o es incompleta; a su vez pueden ser motoras, sensoriales, psquicas o vegetativas) o generalizadas (con prdida de conciencia; hay dos tipos: tnico clnicas o Grand mal y ausencias o petit mal). No todas las crisis epilpticas son convulsivas La crisis epilptica es autolimitada. Tienen manifestaciones diversas (motoras, sensitivas, psquicas, etc.). Se originan por diversos mecanismos: un exceso de excitacin neuronal o un defecto de inhibicin. Causas: Desconocidas (70%). Secundarias: traumatismos craneoenceflicos, alteraciones cerebrovasculares, alteraciones del desarrollo, tumores, infecciones y enfermedades degenerativas del SNC, genticas. Diagnstico: Clnica del paciente. EEG (electro encfalo grama). TAC// RM. Diagnostico diferencial: - Con otras causas de perdida de conciencia (sncope) - Con AVCA (accidente vascular cerebral) - Con hipoglucemia - Con crisis de histeria 2. Aspectos farmacolgicos generales. Posibles actuaciones de los frmacos antiepilpticos: A. Reduccin de la excitabilidad elctrica de las membranas neuronales (bloqueo de los canales de sodio, que permiten la despolarizacin de las membranas): Fenitona, Carbamacepina, Lamotrigina. B. Reduccin del potencial de membrana al reducir la corriente de calcio: Etosuximida. C. Facilitacin de la actividad neuronal del GABA (facilitar la sntesis o liberacin del GABA, evitar su receptacin o degradacin): Fenobarbital, Benzodiaepinas (Diacepam), Gabapentina, Vigabatrina. D. Mecanismo mltiple de accin: Acido Valproico, Topiramato. Clasificacin: Antiepilepticos Clsicos: Fenobarbital (barbitrico) Fenitona Carbamacepina Acido valproico Benzodiacepinas. Primidona Etosuximida Nuevos Antiepilepticos Lamotrigina Gabapentina -Vigabatrina Tiagabina Topiramato Oxcarbamacepina pregablina Levetiracetam Y LA ENFERMEDAD DE PARKINSON.

1 Generacin 2 Generacin

Farmacocintica e interacciones: Va de administracin: A) Administracin oral: 1 2 dosis al da. B) Administracin intravenosa: diacepam, fenitona, fenobarbital o cido valproico. Tratamiento de una convulsin prolongada o crisis convulsivas repetidas. C) Va rectal: benzodiacepinas en la prevencin o tratamiento de convulsiones febriles. Eliminacin por metabolizacin heptica en la gran mayora de los casos. La vigabatrina y la gabapentina se eliminan por va renal. Casi todos los antiepilpticos clsicos ejercen efecto inductor o inhibidor enzimtico; los nuevos no producen este tipo de interacciones pero pueden experimentarlas. Frmacos antiepilpticos. Principios Generales. 1. Monoterapia vs Politerapia: La monoterapia en preferible al inicio. Antes de aadir un frmaco, cambiarlo por otro. La terapia combinada slo en aquellos pacientes en los que la monoterapia no ha sido suficiente para el control de las crisis. 2. Determinada por el tipo de epilepsia y por los potenciales efectos adversos que puedan tener. 3. Pautas de administracin. Cooperacin con el tratamiento. Duracin del tratamiento 4. Vigilancia niveles plasmticos: Fenobarbital, Fenitoina, Carbamacepina, Valproato. Los nuevos antiepilpticos no precisan control de sus niveles. Eleccin del frmaco en los distintos tipos de epilepsia 1 eleccin 2 eleccin Epilepsias generalizadas Idiopticas Ac Valproico Lamotrigina Epilepsias generalizadas Mioclnicas Ac Valproico Epilepsias generalizadas Ausencias Ac Valproico Epilepsias Parciales Carbamacepina Lamotrigina Lamotrigina Lamotrigina Fenitona Gabapentina Topiramato

RAM: Fenitona (independientemente de la dosis): Hiperplasia gingival, hirsutismo (vello), Atrofia cerebelosa, Polineuropata, Sndrome Lupus-like Valproato: Temblor, Pancreatitis Carbamacepina, oxcarbamacepina: Hiponatremia De tipo A: Sedacin excesiva. De tipo B: reacciones idiosincrticas; reacciones de hipersensibilidad y hepatotoxicidad De tipo C: deplecin de vitaminas (K y cido flico), aumento del apetito y peso. Sntomas de retirada. De tipo D: todos los antiepilpticos clsicos poseen potencial teratognico; no se ha podido determinar todava si sucede lo mismo con los de 2 generacin Tratamiento de la crisis epilptica El status epilptico es la repeticin de crisis con un intervalo muy breve entre ellas de forma continua al menos durante 30 minutos, o a una crisis que dura ms de 10 minutos. El status epilptico de crisis generalizadas es una urgencia mdica habitual. Tratamiento en los nios: - Diacepam rectal (benzodiacepina;Valium) Tratamiento en los adultos:

- Hiperextensin de la cabeza, tubo de Guedel y ladear cabeza. - Coger una va venosa, tomar una muestra de sangre para determinacin de glucemia, gasometra y niveles de frmacos (si estaba tomando previamente) - *Administrar diacepam i.v. de 10-20 mg - Si la crisis no cede con diacepam: Fenitona en perfusin lenta (30 minutos) (otros: Valproato endovenoso o Fenobarbital i.v.). Informacin al paciente: Tarjeta de identificacin Control y registro de las crisis (...) Necesidad de que mantenga el tratamiento; nunca deben interrumpir el bruscamente (puede producirse fenmeno de rebote). Resaltar la importancia de la monitorizacin peridica de los niveles plasmticos Alimentacin equilibrada. Pueden ser necesarios suplementos de nutrientes. Abstencin de alcohol y otras drogas y Mantener un sueo regular (evitar trabajos peligrosos, evitar turnos de noche, etc.). Deportes normales excepto los de alto riesgo en caso de tener una prdida de conciencia (buceo, escalada...) Informacin a la mujer: El 50% de las mujeres epilpticas padecen sus crisis relacionadas con la menstruacin. Puede tomar la pldora anticonceptiva, aunque puede perder eficacia tomndolas con determinados antiepilpticos. Puede quedar embarazada con control estricto del neurlogo y gineclogo.

Otras indicaciones de los antiepilpticos: Estabilizantes del humor. Trastorno bipolar: ac. valproico, carbamacepina, oxcarbamacepina, lamotrigina depresin bipolar-. Ansiedad: pregabalina, gabapentina Dolor neuropaticos: pregabalina, gabapentina, carbamacepina Trastonros de contrlo de impulsos (alimentacin, ludopata, drogas): topiramato II. ENFERMEDAD DE PARKINSON Proceso degenerativo y progresivo del SNC producida por degeneracin de los centros extrapiramidales del SNC, neuronas de la sustancia nigra cerebral (no producen dopamina, aunque se conservan aquellas en las que se encuentran los receptores dopaminrgicos). Etiologa: desconocida y probablemente multifactorial (genticos, ambientales, dao oxidativo y envejecimiento acelerado). Patogenia: dficit de dopamina e incremento relativo de acetilcolina, siendo este desequilibrio el responsable de la clnica. Se manifiesta clnicamente por: 1) al reducirse la dopamina, se produce bradicinesia/acinesia (lentitud movimientos espontneos) y alteraciones de la postura y 2) al aumentar la funcin colinrgica aparece temblor de reposo y rigidez (signo de rueda dentada). Evolucin progresiva. Frmacos antiparkinsonianos. Clasificacin. El tratamiento va a tratar de corregir el desequilibrio dopaminrgico y colinrgico (tratamiento sustitutivo). A) POTENCIADORES DOPAMINRGICOS. 1) LEVODOPA: Frmaco ms empleado de los antiparkinsonianos. Es un precursor de la dopamina, se absorbe en el tracto gastrointestinal y atraviesa la BHE, para posteriormente transformarse en dopamina por medio de la enzima dopa-decarboxilasa. La levodopa consigue una recuperacin importante en la mayora de los pacientes (75%), sobre todo de los sntomas de rigidez y acinesia. La levodopa no frena el desarrollo de la enfermedad. Los Inhibidores perifricos de la Dopa-decarboxilasa (LAAD) (bloquean la LAAD extracerebral, de tal modo que la levodopa slo se convierte en dopamina en el cerebro) permiten reducir los efectos adversos y dar dosis menores diarias de levodopa). Son:

CARBIDOPA + l-dopa (Sinemet) BENSERACIDA + l-dopa (Madopar ) Farmacocintica: Absorcin digestiva por transporte facilitada (Los aminocidos de la dieta compiten por el transporte). NO tomarla con las comidas, tomarlo 30 minutos antes de las comidas. Existen preparados de liberacin sostenida, tiene una vida media breve (pues es metabolizada por la COMT): Administracin frecuente Paso a travs de la BHE por transporte facilitado RAM Toxicidad Perifrica: Nauseas, Vmitos, Anorexia, Hipotensin ortosttica, Bradicardia. Reacciones psicticas (excitacin, pesadillas y alucinaciones). Las discinesias (movimientos anormales involuntarios), son los ms graves y aumentan con la duracin del tratamiento. Prdida progresiva del efecto y fluctuaciones en la respuesta motora entre movilidad e inmovilidad (fenmeno on-off). Aproximadamente a los 5 aos de tratamiento su eficacia se va reduciendo. 2) AGONISTAS DOPAMINRGICOS. Derivados ergotnicos (BROMOCRIPTINA Parlodel; LISURIDE Dopergin; PERGOLIDE Pharken; PRAMIPEXOL Mirapexin): actan en los receptores dopaminrgicos cerebrales (muestran estructura qumica similar a la dopamina), como tratamientos nicos son menos eficaces, suelen usarse en combinacin con la levodopa y las reacciones adversas ms frecuentes son gastrointestinales (nauseas). 3) INHIBIDORES DE LA MAO-B: SELEGILINA (Plurimen ) Inhiben especficamente la MAO tipo B que acta sobre la dopamina y no sobre la noradrenalina. Pocos efectos adversos a las dosis teraputicas. Su administracin en estadios iniciales puede retrasar la levodopa y su uson junto con la levodopa permite disminuir la dosis. Parece que administrada en las primeras fases de la enfermedad puede retrasar la degeneracin neuronal. 4. INHIBIDORES DE LA CATECOLOXIMETILTRANSFERASA (COMT): ENTACAPONA (Comtan ). Aumenta la biodisponibillidad de la levodopa. Deben usarse en combinacin, relativamente poca experiencia. B) ANTAGONISTAS COLINRGICOS. TRIHEXIFENIDILO (Artane ) BIPERIDENO (Akineton ) Bloquean los receptores colinrgicos muscarnicos a nivel central. Son eficaces para mejorar el temblor, pero no actan sobre otros sntomas. Su principal indicacin es para tratar el temblor en sujetos jvenes, hoy en desuso. RAM: Propias de muscarnicos (boca seca, estreimiento, midriasis,...), as como prdida de memoria y confusin.

III. DEMENCIA.
Anticolinesterasicos (TRATAMIENTO DE LAS DEMENCIAS): 1993 FDA aprob la tetrahidroaminoacridina tacrina , desde entonces se ha aprobado 4 mas donepezilo, rivastigmina, galantamina, inhibidores de la acetal colinesterasa, accin colinrgica, memantina, agonista no competitivo del receptor N metil D Aspartato NMDA glutamatergico. 1. Inhibidores acetil colinesterasa: Hiptesis colinrgica, dficit acetilcolina en la neurotransmisin en la enfermedad de Alzheimer. Aumentan la cantidad de acetil colina para los receptores colinrgicos de la sinapsis neuronal impidiendo su hidrolisis por la inhibicin de la acetil colinesterasa. Mejora la capacidad cognitiva. Tacrina mejora los sntomas pero frente graves efectos secundarios. Elevacon de transaminasas. Exige controles estrictos, escasamente utilizada Donepezilo. Inhibe selectivamente y de modo reversible la acetilcolinesterasa, vm larga, administracin una vez al da noche, dosis 5-10 mgr.

Efectos secundarios dosis dependientes leves suelen desaparece al estabilizar la dosis: nauseas vmitos, diarrea, epigastralgia, anorexia, bradicardia, bloqueo, sincope, dolor abdominal mareo, insomnio, pesadillas, calambres, astenia, depresin ansiedad. Fases leve o moderada Rivastigmina. Fase leve y moderada. Inhibidor seudoirreversible de la acetil colinesterasa, selectivo para la acetil colinesterasa en sistema nervioso central. Tambin inhibe la butirilcolinesterasa a nivel perifrico... Efectos secundarios similares, dosis dependientes, transitorias. 6 mgr, max 12. Dos veces al da, titulacin lenta. Galantamina. Indicacin: demencia leve y moderada. Mecanismo de accin: Inhibidor competitivo reversible de acetilcolinesterasas, poca accin sobre la butirilcolinesterasa. Modulador alosterico de recetores ACH-nicotnico. Aumentando la trasmisin colinrgica Efectos secundarios: similares, dosis dependientes y menores con titulacin lenta. Dosificacin: Inicio 4 mg dos veces al da, aumento a 16 mgr y 24 repartido cada 12 horas. Indicados en alzhimer leve o moderado con o sin enfermedad cerebro vascular asociada. tiles como tratamiento sintomtico, retrasan el declive y mejoran pronstico, no evitan el progreso de la enfermedad, la mejora es relativamente discreta. Contraindicado en caso de hipersensibilidad, precaucin en alt. ritmo cardiaco, gastritis, ulcera, epilepsia, asma grave. Interaccin con los anticolinrgicos No efectivos si aumenta el MMXE ms de 5 puntos en 12 meses Respuesta individualizada 2. Antagonistas no competitivos receptor NMDA: Memantina. Antagonista no competitivos de receptores NMDA, se une de manera reversible, bloquea la excesiva entrada del calcio, disminuye niveles elevados de glutamato, responsables de la disfuncin neuronal, mejora sintomtica y enlentecimiento de la enfermedad Efectos adversos e interacciones: Mareos cansancio nauseas, estreimiento, diarreas, cefalea agitacin, confusin, trastornos del sueo somnolencia, Interacciones: aumenta la accin de dopaminergicos y anticolinrgicos, disminuye los barbitricos, antipsicoticos, evitar con amantadina. Dosis 10 mgr cada 12 horas, til en alzhimer moderado y grave, mejora cognitiva, capacidad funcional. 3. Tratamiento combinado. Fases moderadamente graves combinacin inhibidores acetilcolinesterasa y memantina, mecanismo diferentes sin interaccin Los sntomas psiquitricos tambin se relacin segn algunos estudios con el dficit colinrgicos, se ha objetivado que los anticolinesterasicos pueden ser tiles sobre todo en la demencia de cuerpos de Lewy, Alzhimer y vascular para el control de los sntomas psicticos y conductuales.