Enfermera. Hacia dnde vamos?

: Enfermera de salud pblica

Dr. Enrique Ramalle Gmara. Enfermero. Doctor en Medicina Preventiva y Salud Pblica. Jefe de Seccin de Informacin Sanitaria. Servicio de Epidemiologa y Prevencin Sanitaria. Gobierno de la Rioja.

El contexto de la Enfermera de Salud Pblica

La salud pblica es un campo semntico de difcil definicin. Por ello, tratar de acercarme a su significado a travs de diferentes aproximaciones. Hace 90 aos, Winslow propuso esta definicin de salud pblica: la salud pblica es la ciencia y el arte de prevenir las enfermedades, prolongar la vida y fomentar la salud y la eficiencia fsica mediante esfuerzos organizados de la comunidad para sanear el medio ambiente, controlar las infecciones de la comunidad y educar al individuo en cuanto a los principios de la higiene personal; organizar servicios mdicos y de enfermera para el diagnstico precoz y el tratamiento preventivo de las enfermedades, as como desarrollar la maquinaria social que le asegure a cada individuo de la comunidad un nivel de vida adecuado para el mantenimiento de la salud1. La Declaracin de Alma-Ata (1978) introducir un cambio en la concepcin de la salud pblica. La nueva salud pblica (o salud comunitaria) supone la transicin de una visin en la que son los profesionales sanitarios los que deciden qu es mejor para la poblacin a otra en que es la poblacin quien define sus prioridades y preferencias sobre la salud en su comunidad. Es decir, introduce el concepto de participacin comunitaria en la toma de decisiones. Desde una perspectiva tcnica (la de los profesionales) se ha pasado a una perspectiva participativa (profesionales y ciudadanos). En el ao 2001, la Organizacin Panamericana de la Salud2 explicit 11 funciones bsicas de la salud pblica: 1) Monitoreo, evaluacin y anlisis de la situacin de salud, 2) Vigilancia de salud pblica, investigacin y control de riesgos y amenazas para la salud pblica, 3) Promocin de la salud, 4) Participacin social en la salud, 5) Formulacin de polticas y capacidad institucional de planificacin y gestin en salud pblica, 6) Fortalecimiento de la capacidad institucional de reglamentacin y fiscalizacin, en salud pblica, 7) Evaluacin y promocin del acceso equitativo a los servicios bsicos de salud, 8) Formacin de recursos humanos y capacitacin en salud pblica, 9) Garanta de calidad de los servicios de salud individual y colectivos, 10) Investigacin en salud pblica, 11) Reduccin de emergencias y desastres en salud, lo que abarca prevencin, mitigacin, preparacin, respuesta y rehabilitacin. Las anteriores definiciones y planteamientos permiten disponer de una aproximacin suficiente a una visin de la Salud Pblica que puede denominarse clsica y que se resume en el esfuerzo organizado por la sociedad para proteger, promover y restaurar la salud de las personas mediante acciones colectivas.3 Esta salud pblica de corte clsico

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suele estar separada de las funciones asistenciales de los sistemas sanitarios y en manos de profesionales especialistas: epidemilogos, salubristas, educadores sanitarios, etc. Pero, por otro lado, la salud pblica o comunitaria tambin puede entenderse como parte de las actividades que se llevan a cabo en el nivel de atencin primaria de la salud. Este es el enfoque que recoge, por ejemplo, la Organizacin Mundial de la Salud4, al definir que la enfermera de salud pblica es uno de los siete servicios bsicos de una unidad sanitaria local, cuyas funciones se integran en un programa sanitario general de fomento de la salud, mejora de las condiciones del medio social y material, prevencin de las enfermedades e incapacidades fsicas y rehabilitacin. De igual forma, la Asociacin de Enfermera Comunitaria especifica que la Enfermera Comunitaria es aquella disciplina que desarrolla la enfermera mediante la aplicacin integral de los cuidados, en el continuum salud-enfermedad, fundamentalmente al individuo, la familia y la comunidad, todo ello en el marco de la salud pblica. Esta disciplina contribuye de forma especfica a que los individuos, familia y comunidad adquieran habilidades, hbitos y conductas que fomenten su autocuidado. La enfermera comunitaria conjuga la asistencia clnica con la salud pblica (exmenes infantiles de salud, vacunaciones, educacin para la salud, etc.) Podemos entender, por tanto, que la Enfermera de Salud Pblica incluye tanto a los profesionales especializados que trabajan en las estructuras de salud pblica de las Direcciones Generales de Salud Pblica como a las enfermeras de atencin primaria, en cuanto que proporcionan cuidados directamente a la familia y la comunidad. Tambin podran incluirse las enfermeras que trabajan en el mbito de los servicios de medicina preventiva hospitalaria o de salud laboral. En mi intervencin me centrar en el primer grupo y tratar de describir qu debieran hacer y qu hacen las enfermeras que trabajan en los servicios centrales de Salud Pblica.

Los antecedentes de la enfermera de salud pblica.

Es comn considerar a Florence Nightingale (1820-1910) como precursora de la enfermera de salud pblica, ya que ella distingui la "Enfermera para la salud" de aquella otra que estaba centraba en la figura de la enfermera hospitalaria y que denomin "Enfermera para la enfermedad". En 1862 un comerciante ingls, William Rathbone, orientado por las propuestas de Nightingale, fund en Liverpool la primera Escuela de Enfermera de Salud Pblica del mundo. Una buena revisin de los orgenes y la trayectoria de la enfermera de salud pblica en Espaa puede leerse en los trabajos de lvarez-Dardet5, Garisoan6, Gmez7 o Banegas4, y que, a grandes rasgos, se expone a continuacin. Uno de los primeros intentos de formar a un grupo de enfermeras especializadas en salud pblica se produjo durante la II Repblica, cuando se cre en Espaa el Cuerpo de Enfermeras Visitadoras y Sanitarias, que trabajaban bsicamente en cuatro grupos de actividades4: 1) Enfermeras visitadoras de higiene rural, dedicadas a fomentar la salud en la comunidad, por medio de visitas domiciliarias y educacin en hbitos saludables. 2) Enfermeras psiquitricas visitadoras, que visitaban a las familias con enfermos psiquitricos, atendan a los enfermos cuando estaban ingresados, facilitaban la insercin familiar y social y colaboraban con otros profesionales a nivel asistencial, docente e

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investigador. 3) Enfermeras visitadoras de lucha antivenrea, trataban de identificar focos de contagio, aplicaban tratamientos y hacan educacin sanitaria a poblacin de riesgo (prostitutas y militares). 4) Enfermeras visitadoras de dispensarios antituberculosos, hacan educacin e informacin y visitas domiciliarias. 5) Enfermeras visitadoras de puericultoras, que fomentaban la lactancia, prestar cuidados a las embarazadas en los ltimos meses, disminuir la mortalidad infantil. Posteriormente, en 1946, se aprob el reglamento de la Escuela Central de Instructoras Sanitarias, donde las enfermeras reciban una formacin de salud pblica, evidentemente en el contexto de los conocimientos en salud pblica de esa poca y de otos conocimientos tambin producto del momento. As, adems de recibir enseanzas en materias tales como Cultura General (aritmtica y gramtica, ciencias naturales, geografa, historia y arte), Religin, Educacin fsica, Msica, Ciencias domsticas y Nacionalsindicalismo, se formaban en Epidemiologa, Enfermedades infecciosas, Exmenes de salud, Higiene general, Tuberculosis, Puericultura y maternologa, Alimentacin y prcticas de laboratorio, Medicina y ciruga y Deontologa de la profesin7. Con el paso del tiempo, sobre todo a partir de los aos 80 del siglo pasado, se cambi la orientacin de los servicios de salud pblica, hasta entonces llamados de Sanidad e Higiene, yendo a modelos ms integrados y eliminado progresivamente lo que en aquel tiempo se denominaron estructuras paralelas: desaparecieron dispensarios antituberculosos, antivenreos o de puericultura, cuyos servicios se integraron en la red asistencial tradicional de atencin primaria o de atencin especializada. Las enfermeras que trabajaban en estos servicios, que tenan un carcter asistencial, tuvieron que adaptarse a una nueva situacin, ms orientada a la promocin de la salud, la educacin sanitaria o la vigilancia epidemiolgica y que forjaron el inicio de las Direcciones generales de Salud Pblica de las diferentes Comunidades Autnomas. La integracin de estos profesionales en estructuras especficas de salud pblica no ha propiciado la existencia en Espaa de una especialidad, por lo que las estrategias de formacin en este campo han ido por otros caminos, poco reglados y azarosos. Las enfermeras tuvieron que autoformarse pero han logrado alcanzar una excelente capacitacin profesional.

Capacitacin profesional de la enfermera de Salud Pblica.

El trabajo que antes he citado3 establece las competencias profesionales que estn definidas en los libros blancos de las titulaciones sanitarias que se elaboraron para adaptar dichas titulaciones al Espacio Europeo de Educacin Superior y que fueron presentadas a la Agencia Nacional de Evaluacin de la Calidad y Acreditacin (ANECA). En salud pblica, las competencias profesionales se refieren a las actitudes y capacidades necesarias para solucionar los problemas de salud de la comunidad de manera efectiva y eficiente. Las tres funciones bsicas de la salud pblica son3: a) Valorar las necesidades de salud de la poblacin b) Desarrollar las polticas de salud c) Garantizar la prestacin de servicios sanitarios

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En el libro blanco de la enfermera, las competencias que aparecen relacionadas con estas funciones son: 1) Valorar las necesidades de salud de la poblacin. A su vez, este apartado se subdivide en varios: 1.a) Analizar la situacin de salud de la comunidad: Proporcionar cuidados, respetando derechos humanos valores, costumbres y creencias de la persona, Emitir juicios y decisiones basados en valoraciones integrales y evidencias cientficas, Utilizar sistemas de registro y de gestin de la informacin. 1.b) Describir y analizar la asociacin y el impacto de los factores de riesgo, de los problemas de salud y el impacto de los servicios sanitarios: Actualizar conocimientos tecnolgicos y compatibles con la seguridad, la dignidad y los derechos de las personas y 1.c) Controlar las enfermedades y las situaciones de emergencia. En este apartado no existen funciones definidas en el libro blanco de la enfermera. 2) Desarrollar las polticas de salud: No existen funciones definidas en el libro blanco de la enfermera para los subapartados de 2.a) Contribuir a definir la ordenacin del sistema de salud y de 2.b) Fomentar la defensa de la salud en las polticas intersectoriales. 2.c) Contribuir a disear y poner en marcha programas e intervenciones sanitarias: Disponer de habilidades para intervenciones y actividades para proporcionar cuidados: intervenciones ligadas a la educacin y la promocin de la salud. 2.d) Fomentar la participacin social y fortalecer el grado de control de los ciudadanos sobre su propia salud: Proporcionar informacin adaptada a las necesidades del interlocutor. Liderazgo, gestin y trabajo en equipo: garantizar la calidad en los cuidados a las personas, las familias y las colectividades. 3) Garantizar la prestacin de servicios sanitarios: 3.a) Gestionar servicios y programas: Disponer de habilidades para intervenciones y actividades para proporcionar cuidados: intervenciones ligadas a la educacin y la promocin de la salud. No existen funciones definidas en el libro blanco de la enfermera para los subapartados de 3.b) Evaluar servicios y programas, 3.c) Realizar inspecciones y auditoras y 3.d) Elaborar guas y protocolos. Una primera consideracin que puede hacerse es que en el Libro Blanco de los estudios de enfermera enviado para ser evaluado por la ANECA, no se han incluido competencias en Salud Pblica en enfermera en varias de las funciones bsicas de la Salud Pblica, por lo que las futuras enfermeras que se formen con el plan de estudios resultante no adquirirn competencias en 6 de 11 (54%) de estas competencias bsicas.

Qu hacen (en la prctica) las enfermeras de Salud Pblica.

Una vez que se han presentado las competencias esperadas para los profesionales sanitarios en salud pblica, cabe preguntarse qu correspondencia existe entre lo que deben hacer y lo que hacen. Para ello, sin nimo de exhaustividad ni con criterios tcnicos de representatividad muestral, elabor y envi, durante el mes de febrero de 2010, un pequeo cuestionario a los Servicios de Salud Pblica de las Comunidades Autnomas espaolas, con el fin de que indicaran en qu grado realizaban las distintas competencias definidas en el libro blanco de la enfermera. Se peda que establecieran un

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orden de prioridad basado nicamente en el tiempo promedio que dedicaban en su jornada laboral a cada una de las funciones antes definidas. A este cuestionario contestaron 35 enfermeras de salud pblica, de la Comunidad Valenciana, Baleares, Pas Vasco, Murcia, Canarias, Castilla-Len, Navarra, La Rioja y del Instituto de Salud Carlos III. La tabla 1 y la figura 1 muestran las principales funciones que las enfermeras realizan. En ellas destacan lo que pueden denominarse actividades relacionadas con la vigilancia y el control, tales como analizar la situacin de salud o controlar las enfermedades o situaciones de emergencia. Tradicionalmente este grupo de actividades es al que ms esfuerzo dedican los profesionales de la salud pblica espaola, no slo las enfermeras: lo que ms pesa en los presupuestos de de salud pblica es el gasto dedicado a cubrir los costes de personal de los sanitarios que realizan tareas de vigilancia y control de tipo ambiental, alimentario y epidemiolgico8. Sin embargo, tal y como hemos visto en el apartado anterior, el Libro Blanco de la Enfermera no presta atencin a este tipo de actividades. Por otro lado, entre el 57 y el 67% de las enfermeras no llevan a cabo funciones relacionadas con la ordenacin del sistema de salud, el fomento de la participacin de los ciudadanos ni la realizacin de inspecciones y auditoras. Tabla 1. Funciones realizadas por las enfermeras.
Actividad Analizar la situacin de salud de la comunidad: utilizar sistemas de registro y de gestin de la informacin Describir y analizar la asociacin y el impacto de los factores de riesgo Controlar las enfermedades y las situaciones de emergencia Contribuir a definir la ordenacin del sistema de salud Fomentar la defensa de la salud en las polticas intersectoriales Contribuir a disear y poner en marcha programas e intervenciones sanitarias Fomentar la participacin social y fortalecer el grado de control de los ciudadanos sobre su propia salud Gestionar servicios y programas Evaluar servicios y programas Realizar inspecciones y auditoras Elaborar guas y protocolos No realiza 13 23 20 57 30 60 37 37 67 23 ! eleccin 63 3 3 3 13 0 3 3 3 7 2 eleccin 7 17 37 0 7 7 7 7 0 13 3 eleccin 0 7 13 7 20 7 10 10 0 10

Datos en porcentaje

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Figura 1. Funciones realizadas por las enfermeras.

80 70 60 Porcentaje 50 40 30 20 10 0
Analizar la Describir y Controlar las situacin de analizar la enfermedades salud de la asociacin y el y las comunidad: impacto de los situaciones de utilizar sistemas factores de emergencia de registro y de riesgo gestin de la informacin Contribuir a Contribuir a definir la disear y poner ordenacin del en marcha sistema de programas e salud intervenciones sanitarias Fomentar la participacin social y fortalecer el grado de control de los ciudadanos sobre su propia salud Gestionar servicios y programas Evaluar servicios y programas Realizar Elaborar guas y inspecciones y protocolos auditoras

Funciones No realiza Primera eleccin Segunda eleccin Tercera eleccin

Algunas lneas de futuro

Del anlisis de los datos anteriores parece desprenderse una cierta discrepancia entre la formacin que las futuras enfermeras recibirn en el campo de las competencias y habilidades en Salud Pblica y lo que las administraciones reclaman de ellas. En todas las competencias definidas en el libro blanco de los estudios de enfermera hay porcentajes que varan entre el 13 y el 67% de enfermeras que no dedican su esfuerzo laboral a estas competencias. Su trabajo est orientado sobre todo a lo que se conoce como sistemas de informacin y vigilancia de salud pblica. El Espacio Europeo de Educacin Superior pretende acercar el mundo empresarial, el mercado a la universidad, de forma que los estudiantes tengan una formacin acadmica ms adaptada a las necesidades que la sociedad demanda de ellos, en lo que se ha llamado el compromiso con la empleabilidad9. Los nuevos planes de estudio del Grado en Enfermera parece que no se ajustan a lo que el mercado solicita, entendido ste como los servicios de salud pblica que la administracin espaola demanda de estos profesionales sanitarios, quiz porque el programa formativo del Grado en Enfermera responda a una formacin generalista que luego necesite ser complementada con formacin adicional, tal y como se perciben en la actualidad los estudios de mster. A este respecto es interesante la propuesta que ha formulado recientemente la Sociedad Espaola de Epidemiologa (SEE), en palabras de su presidente, en cuanto a la formacin en epidemiologa10. Es evidente que la salud pblica es una ciencia multidisciplinar donde, adems de profesiones tradicionalmente vinculadas a este campo como enfermeras, mdicos o veterinarios, se han incorporado matemticos, socilogos, economistas, ingenieros o fisioterapeutas11. Por ello, la postura de la SEE es que que se

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cree un tronco propio de Salud Pblica, donde estaran los mdicos de Medicina Preventiva y Salud Pblica, junto a otros profesionales de la salud pblica como Veterinarios, Farmacuticos, Enfermeras, etc., con un primer ao comn del Mster en Salud Pblica. La capacitacin en salud pblica de las enfermeras podra venir a travs de este mster, que proporcionara tambin contacto y una formacin compartida con el resto de profesionales con responsabilidades en salud pblica.

El papel de la investigacin
Si bien no est contemplada especficamente en las competencias del libro blanco de enfermera, varias de las enfermeras encuestadas respondieron que realizan investigacin sobre problemas de salud y que tambin imparten formacin o asesora a otros profesionales sanitarios. La investigacin en salud pblica debe ser promovida y estimulada, ya que es una de las formas de obtener conocimiento sobre la situacin de un colectivo. Es conocido el esfuerzo de la Unidad de coordinacin y desarrollo de la Investigacin en Enfermera del Instituto de Salud Carlos III (Investn-isciii)12 para impulsar la investigacin de enfermera en Espaa, esfuerzo que comenz a mediados de los aos 9013 y que recoga las iniciativas del Grupo de trabajo de enfermera del Fondo de Investigacin Sanitaria14. Aunque este grupo fomenta la investigacin sobre todo clnica, la investigacin en salud pblica es una actividad a la que la ciencia enfermera no puede renunciar, ya que toda disciplina debe de generar sus propios conocimientos a travs de la investigacin y construir su realidad desde su propia perspectiva15.

Agradecimientos.
Agradezco la colaboracin de las enfermeras que contestaron al cuestionario. Igualmente a D Carmen Quiones Rubio, por la lectura crtica de versiones previas de este manuscrito.

Bibliografa
(1) Winslow CEA. The Untilled Fields of Public Health. Science 1920; 51(23):33. (2) Organizacin Panamericana de la Salud. La Enfermera de Salud Pblica y las Funciones Esenciales de Salud Pblica: Bases para el Ejercicio Profesional en el siglo XXI. Washington: http://www.paho.org/Spanish/HSP/HSO/HSO07/PHNgarfielspan.pdf; 2001. (3) Dav MC, Gil-Gonzlez D, Vives-Cases C, lvarez-Dardet C, Ronda E, OrtizMoncada R et al. Quines y qu pueden hacer en salud pblica: Las competencias profesionales como base para la elaboracin de programas en el Espacio Europeo de Educacin Superior. Gac Sanit 2009; 23(1):5-12. (4) Banegas JR, Dez-Gan L, Toledano MJ. Enfermera en salud pblica. In: Pidrola G, editor. Medicina preventiva y salud pblica. 10 ed. Barcelona: Elsevier Espaa; 2008.

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(5) lvarez-Dardet C, Gascn E, Alfonso M, Almero A. Los orgenes de la enfermera de salud pblica. Gac Sanit 1988; 9(2):290-293. (6) Garisoain V, Marino R. Enfermera de salud pblica en Espaa y Navarra a lo largo del presente siglo. An Sis Sanit Navar 1997; 20(3):http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol20/n3/enfer.html. (7) Gmez J, Domingo M. Historia de la enfermera de salud pblica en Espaa. Cultura de los Cuidados 1999; 5:20-28. (8) Villalb JR. Profesionales y servicios de salud pblica: saber, saber hacer, y hacer. Gac Sanit 2009; 23(1):14-15. (9) REAL DECRETO 1393/2007, de 29 de octubre, por el que se establece la ordenacin de las enseanzas universitarias oficiales. Boletn Oficial del Estado 2007; Martes 30 octubre 2007(260):44037-44048. (10) Benavides FG. La formacin en epidemiologa. SEE Nota 2010; 1(2):1. (11) Delgado M. Quines y qu pueden hacer en salud pblica? Gac Sanit 2009; 23(1):13. (12) Fuentelsaz-Gallego C, Navalpotro-Pascual N, Ruzafa-Martnez M. Competencias en investigacin: propuesta de la Unidad de coordinacin y desarrollo de la Investigacin en Enfermera (Investn-isciii). Enferm Clin 2007; 17(3):117-127. (13) Fuentelsaz C, Ramalle-Gmara E. Promocin de la investigacin en enfermera desde el Instituto de Salud Carlos III: Grupo INVESTEN-ISCIII. Enfermera Clnica 1999; 9:29-33. (14) Grupo de Trabajo de Enfermera (1). La investigacin en enfermera en Espaa. Med Clin (Barc) 1993; 102:584-588. (15) Trivio Z, Sanhueza O. Paradigmas de investigacin en enfermera. Ciencia y Enfermera 2005; XI(1):17-24.

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