Oleh: Kelompok 4

Diabetes

mellitus

suatu kelompok penyakit

metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang

terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau keduanya (ADA, 2004).
disebabkan

karena lemak,

abnormalitas dan protein

metabolisme yang dapat

karbohidrat,

menyebabkan
2004).

terjadi

komplikasi

kronik

mikrovaskuler, makrovaskuler dan neuropati (ADA,

Diabetes tipe 1
Etiologi Diperantarai oleh sistem imun (tipe 1A) Idiopati Patogenesis
Infeksi virus

Gen-gen terkait-HLA dan lokus genetik lain

Respon imun thd sel beta normal dan atau respon imun thd sel beta yg abnormal

Destruksi sel beta

Diabetes tipe 1

Kerusakan sel beta

Serangan autoimun

Predisposisi genetik
Defek genetik multipel

lingkungan
kegemukan

Defek sel beta primer

Gangguan sekresi insulin

Resisten jar. Insulin jar. perifer Kurangnya pemanfaatan

glukosa

hiperglikemia

1. penumpulan/hilangnya respon insulin tahap pertama

Kelelahan sel beta

2. Penurunan sensitivitas insulin 3. Penurunan kapasitas sekresi

Diabetes tipe 2

insulin

A.
1. 2. 3. 4.

Defek gebetik fungsi sel yang ditandai dengan mutasi di

Hepatocyte nuclear transcription factor (HNF) 4 Glukokinase Hepatocyte nuclear transcription factor 1 Insulin promote factor

B. C.

Defek genetik pada kerja insulin (misal, resistensi insulin tipe-A) Penyakit pada pankreas eksokrin; pankreatitis, pankreatektomi, neoplasia, fibrosis kistik, hemokromatosis

D. E. F. G.

Endokrinopaty: sindrome Cushing, akromegali, feokromositoma, hipertiroidisme, glukagonoma. Obat atau bahan kimia: glukokortikoid, tiazid, dll Infeksi: rubela kongenital, sitomegalovirus, coxsackievirus, dan lain-lain. Sindrome genetik lain yang berkaitan dengan diabetes: Sindrome Down, Sindrome Klinefelter, lain-lain

Insulin glukagon

Jumlah glukosa yg masuk ke dalam sel

Penggunaan glukosa dalam sel hiperglikemia

glukoneogenesis hati

Taraf max reabsorbsi glukosa tubulus renal akan dilampaui Gula diekskresikaan dalam urin (glukosuria) Hilangnya jaringan otot dan adiposa Kehilangan kalori Diuresis osmotik dan kehilangan air Volume urine poliuri dehidrasi polidipsi

Rangsangan pusat makan Penurunan berat badan polifagi

 Kadar Glukosa Darah Sewaktu dan Puasa sebagai

Patokan Penyaring dan Diagnosis DM

Bukan DM Kadar glukosa dasar sewaktu (mg/dL) 110 90 Belum Pasti DM 110-199 90-199 DM 200 200 Plasma darah Darah kapiler

Kadar glukosa dasar puasa(mg/dL)

110
90

110-125
90-109

126
110

Plasma darah
Darah kapiler

Mikrovaskular (Soeganda S, 2006) Gangguan mata: retinopathy, makular edema, katarak, glaucoma Neuropathy saraf sensory dan motorik, saraf autonom, Nephropathy Makrovaskular Penyakit koroner Penyakit pembuluh darah perifer Penyakit cerebrovaskular Kelainan lain Gastroparesis dan diare Uropathy dan disfungsi seksusal Kelainan dermatologi

 Target penatalaksanaan :
Menjaga agar kadar glukosa plasma berada dalam kisaran

normal Mencegah atau meminimalkan kemungkinan terjadinya komplikasi diabetes.

Parameter Kadar Ideal Yang Diharapkan Kadar Glukosa Darah Puasa 80120mg/dl Kadar Glukosa Plasma Puasa 90130mg/dl Kadar Glukosa Darah Saat Tidur (Bedtime blood glucose) 100140mg/dl Kadar Insulin <7 mg/dl Kadar HbA1c <7 % Kadar Kolesterol HDL >45mg/dl (pria) Tekanan Darah <130/80mmHg

 Terapi tanpa obat

Pengaturan Diet Olah Raga

CRIPE :
Continuous,
Rhytmical, Interval, Progressive,

Endurance Training

Terapi obat
Terapi insulin Terapi obat hipoglikemik oral

 Hipertensi didefinisikan sebagai peningkatan tekanan

darah diatas nilai normal dengan atau tanpa pemberian obat antihipertensi.

The Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. The seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Arch Intern Med. 1997;157:2413-2445.

 Hipertensi peningkatan curah jantung dan atau

kenaikan pertahanan perifer Peningkatan curah jantung disebabkan :

peningkatan volume cairan dan atau Peningkatan kontraktilitas jantung.

penurunan pertahanan perifer disebabkan oleh : Vasokonstriksi dan atau Hipertrofi struktural dan dinding pembuluh darah

Excess Sodium Intake

Reduced nephron number

Stress

Genetic alteration

Obesity

Endothelium derived factor

Renal sodium retention

Decreased filtration surface

Sympathetic nervous over activity

Renin angiotensin excess

Cell membrane alteration

Hyper insulinemia

Fluid Volume

Venous constriction

Preload

Contractility

Functional constriction

Structural hypertrophy

BLOOD PRESSURE Hypertension

= =

CARDIAC OUTPUT Increased CO

X and/or

PERIPHERAL RESISTANCE Increased PR

autoregulation
Kaplan, 2002

ANGIOTENSINOGEN Renin ANGIOTENSIN I

Macula densa signal Renal arteriolar pressure Renal nerve activity

Converting enzyme ANGIOTENSIN II ANGIOTENSIN III

Angiotensinase A

Adrenal cortex

Kidney

Intestine

CNS

Peripheral nerve system

Adrenergic

Vascular smooth muscle

Heart

Aldosterone

facilitation

Contractility

Sympathetic discharge Distal nephron reabsorption Sodium and water reabsorption Thirst salt appetite Vasopressin release Vasoconstriction

Maintain or Increase ECFV

Total peripheral resistance

Cardiac output

Kaplan 2002

Berdasarkan penyebab dibagi 2 : 1. Hipertensi primer/essensial ( 95%) Penyebab tak diketahui 2. Hipertensi sekunder ( 5%) Hipertensi dengan penyebab primer gangguan fungsi organ atau sistem neurohormonal

Dapat dimodifikasi
oHipertensi
oMerokok oObesitas oDislipidemia oKurang gerak oDiabetes Melitus oMikroalbuminuria atau

Tidak dapat dimodifikasi

oUmur ( > 55 th, > 65 th)
oRiwayat keluarga dengan

penyakit kardiovaskular prematur (< 55 th, < 65 th)

GFR < 60 ml/min

 Terapi non farmakologis, jenis-jenis terapi non-

farmakologis yang dilakukan adalah:

Diet Asupan rendah garam (< 6g/hari)

Diet kaya serat

Kurangi konsumsi alkohol Penurunan BB pada penderita dg kelebihan BB

Berhenti merokok
Aktifitas fisik teratur

 Pengobatan secara farmakologi Terapi hipertensi lebih bersifat pada individual

berdasarkan, hemodinamik, kerusakan organ

target, adanya penyakit penyerta, indikasi dan

kontraindikasi masing-masing obat, dan biaya

pengobatan yang dapat dijangkau pasien.

KASUS DAN PEMBAHASAN

 Seorang pasien DM datang secara rutin ke tempat praktek

anda. DM tersebut timbul 15 tahun yang lalu. Kali ini datang dengan tambahan keluhan nyeri belakang kepala yang dirasakan sejak 1 bulan yang lalu. Pemeriksan fisik diagnostik jantung paru tidak ada kelainan, laboratorium kadar gula acak 200mg/dl, Hba 1c 8 %. Penderita kuatir sekali dengan hipertensinya (TD 150/95 mmHg) dan ingin

sekali tekanan darah diturunkan menjadi normal. Pasien

telah mendapat pengobatan rutin glibenklamid 5 mg sekali sehari dan metformin 500 mg 2 kali sehari.

 Keluhan

nyeri

kepala

bag.belakang

gejala

hipertensi. Hipertensi salah satu penyakit penyerta DM.

Tekanan darah pasien tinggi.
Pasien menderita DM selama 15 tahun dan kurang

terkontrol, terlihat dari nilai HbA1c.

Gula darah pasien tidak turun walaupun sudah diberi

terapi OAD.

Problem pasien:
Problem utama: nyeri kepala bag.belakang, hipertensi

stage I (JNC VII).

Problem tambahan: gula darah tetap tinggi walau

dengan terapi OAD.

 Menurunkan tekanan darah secara optimal pada batas

<130/80 mmHg sehingga dapat mengurangi keluhan nyeri

kepala
Meregulasi agar kadar glukosa plasma berada pada kisaran

normal
Mengobati hipertensi dan DM Mencegah atau meminimalkan kemungkinan terjadinya

komplikasi DM

Non Farmakalogi Edukasi

Penjelasan tentang DM; pengendalian DM;

perbaikan gaya hidup

Diet Sehat dan seimbang Rendah karbohidrat, lemak, dan garam Aktivitas fisik/olahraga Teratur 3-4 kali seminggu secara CRIPE

 Terapi Hipertensi stage I

Terapi Diabetes Melitus

Golongan Anti Hipertensi

Beta Bloker

Efficacy
++++

Safety
+

Suitability
+

Cost
++

Farmakodinamika: Efek Samping: anti hipertensi yg memblok Hipotensi (postural) pada adrenergik reseptor 1 dan 2 pemberian pertama dengan cara menghambat sekresi mendadak. Kekurangan renin oleh katekolamin. Efeknya: Na (sering akibat diet/Tx memperlambat denyut jantung diuretic pd Px HT). sinus dan kontraktilitas miokard edema, mulut kering, berkurang cardiac output. Pada kongesti, sakit kepala, awalnya meningkatkan resistensi mimpi buruk, disfungsi perifer, pada pemberian kronis seksual & letargi menurunkan resistensi perifer. Efek sentral (rasa kantuk, halusinasi, depresi), Farmakodinamika: gangguan lambung-usus, A: baik diserap dari GIT Rx kulit (gatal-gatal, D: protein binding 25-33% ruam, kesemutan). M: di hepar HDL, LDL &TG. E: melalui urine Penggunaan T 9-12 jam (meningkat pd gagal lamatoleransi ginjal)

Kontraindikasi: Bisoprolol Asma, PPOM 5 mg x3x10 (bronkospasme (Rp.70.000) 6 ), gangguan hati, gagal jantung, penyakit vaskuler perifer, termasuk DM.

++++ ACE Inhibit Farmakodinamika: or Menekan sistem angiotensinaldosteron dan menghambat konversi angiotensin I menjadi angiotensin II Menurunkan kadar angiotensin II, meningkatkan aktivitas renin, dan menurunkan sekresi aldosteron. Menurunkan tahanan perifer sehingga meningkatkan ekskresi Na dan air, serta resistensi K. Menurunkan tekanan darah pada hipertensi esensial, serta hipertensi renovaskuler. Farmakokinetika: A: cepat diabsorbsi di GIT D: protein binding 25-30% M: di hepar E: melalui urine T < 3 jam

++

++

++++

Efek samping: Batuk kering, stomatitis, ruam, pruritus, demam, anemia, iritasi GI, hipotensi, angioedema, takikardia, proteinuria dan neutropenia pada pasien gagal ginjal, peningkatan ureum, dan kreatinin, hipotensi trimester II dan III.

Kontraindik Captopril asi: 12,5 mg Angioedema x10 x 10 Hamil (Rp Laktasi 19.335) Stenosis 25 mg x10 aorta x 10 (Rp Hipersensitif 37.659) Hipotensi dengan gejala hiponatremi a

+++ ++ ++ Alfa Bloker Farmakodinamika: Efek Samping: Kontraindikasi: Menghambat reseptor alfa 1 Hipotensi ortostatik, kehamilan, pada arteiol dan venula hiponatremia, laktasi, terhadap efek vasokonstriksi edema, mulut gangguan NE dan E dilatasi arteriol kering, kongesti, fungsi hepar, dan vena. Dilatasi arteriol sakit kepala, mimpi postural menurunkan resistensi perifer buruk, Efek sentral hipotensi sehingga menurunkan TD. (rasa kantuk, halusinasi, depresi), Farmakokinetika: gangguan lambungA: diabsorpsi dari usus 80% usus, penggunaan D: Po: Bioavabilitas: 50 %, lama bisa ikatanpotein : 90%,tersebar menyebabkan luas dlm jar.tubuh, melintasi tolerans plasenta, BBB, & ASI M: sebag.dimetab dihati E: urin(prop. bebas, konj,& metabolit,), 1-4%(tinja) T 2-3 jam

++ Minipress (Prazosin) tab. 1mg x10 x10 (Rp 144.610)

Diuretik

++

+++

+++

+++

Farmakodinamika: Efek Samping: Kontraindikasi: Aldacton (SpironoMeningkatkan eksresi Na, Cl beserta Hipotensi postural, Gangguan cairan lakton) tab 25 mg air sehingga mengurangi volume hipokalemia, & elektrolit x100 (Rp.96.300) darah dan cairan ekstrasel, hiperkalsemia, Gangguan hepar tab 50 mg x100 (Rp 311.500) tekanan darah turun akibat hipomagnesemia, berat,CHF, DM, berkurangnya curah jantung dan hiponatremia, Addison disease, tidak menurunkan tahanan perifer meningkatkan lipid hiperkalsemi, pada awal terapi, setelah darah, meningkatkan gangguan ginjal, penggunaan kronik (6-8 minggu) toleransi glukosa, SLE, porfiria, curah jantung mendekati normal, mencetuskan gout akut gout, hamil, laktasi resitensi vaskular perifer menurun. Farmakinetika: A : cepat di GIT, bioavailibility 6570%, efek muncul setelah 2 jam per oral, kadar puncak setelah 4 jam, durasi 6-12 jam D : ikatan ke eritrosit, volume distribusi 0,8 l/kg, melewati plasenta dan ke ASI, ikatan protein 64% M : di hepar E : hampir sempurna dieliminasi ginjal tanpa diubah Tidak efektif pada creatinin clearence < 30 ml/menit T 5-15 jam

+++ Angiotensin II Reseptor Farmakodinamika: Antagonis Menghambat sekresi aldosteron dengan cara menghambat secara kompetitif terhadap angiotensin II reseptor, memblok terjadinya vasokontriksi dan sekresi aldosteron pada kardiovaskuler & renal Farmakokinetika: A: absorpsi di usus baik, tetapi BA 33%, FPE besar. po: puncak3-4 jam,respon puncak 6 jam, Bioav po 25-35%. <10% efek makanan; ik.protein 98% M: sebagian dimetabolisme dihepar CYP2C9, 3A4 metabolisme aktif, E: ekskresi minimal melalui urin (13%), eliminasi T1/2 1.5-2 jam (metabolit 4-9 jam)

++

++

Efek Samping: pusing, insomnia ortostatik hipotensi, sinkop diare,dispepsi, meningkatkan enzim liverhiperkale mi, nyeri punggung, nyeri kaki, keram otot, mialgia, angioedema

Kontraindikas: Depresi volume intravascular, gangguan hepar, stenosis arteri renalis bilateral

Losartan 50 mgx3x10 (Rp199.6 50)

 Pasien dengan Hipertensi Grade I + DM, maka dipilih

golongan ACE inhibitor sebagai First Line Choice yang dikombinasikan dengan golongan Diuretik.

Golongan ACE inhibitor Captopril

Efficacy +++ Farmakodinamika: Menekan sistem angiotensi-aldosteron dan menghambat konversi angiotensin I menjadi angiotensin II, Menurunkan kadar angiotensin II, meningkatkan aktivitas renin, dan menurunkan sekresi aldosteron. Menurunkan tahanan perifer Farmakokinetika: A: cepat diabsorbsi di GIT D: protein binding 25-30% M: di hepar E: melalui urine T < 3 jam

Safety ++ Efek Samping: Batuk kering, stomatitis, ruam, pruritus, demam, anemia, iritasi GI, hipotensi, angioedema,takikardia , proteinuria, peningkatan ureum, creatinin

Suitability ++ Kontraindikasi: Angioedema, Hamil, laktasi, Stenosis aorta, hipersensitif

Cost ++++ Captopril 12,5 mg x100 (Rp. 14.300) 25 mg x100 (Rp.20.475)

Lisinopril

++ Farmakodinamika: menekan sistem angiotensi-aldosteron dan menghambat konversi angiotensin I menjadi angiotensin II, Menurunkan kadar angiotensin II, meningkatkan aktivitas renin, dan menurunkan sekresi aldosteron, menurunkan tahanan perifer Farmakokinetika: A: tidak sempurna dari GI & lambat Peak 7 jam D: protein binding 25% M: di hepar E: melalui urine dlm bentuk utuh T 12 jam

++ Efek Samping: Sakit kepala, postural hipotensi, ruam, pruritus, demam, anemia, iritasi GIT, angioedema, takikardia, proteinuria, peningkatan ureum, creatinin, porphyria.

++ Kontraindikasi: gagal jantung kongestif, Angioedema, Hamil, laktasi, Stenosis aorta, hipersensitif,

+++ Interpril (Lisinopri) tab 5 mg 3x10 (Rp.46.750)

 Dipilih Captopril dengan kombinasi Spironolakton

(Aldacton) sebagai tambahan.

Golongan Obat Efficacy Safety Suitability Anti Diabetik Sulfonilurea ++++ ++++ ++++ (glibenclamide) FD: pelepasan Efek samping: efek Kontraindikasi : usia insulin dari sel B, samping ringan dan pasien pengurangan kadar frekuensi rendah. lanjut, wanita glucagon dalam Gangguan saluran cerna hamil, pasien serum, efek (mual, diare, sakit perut, dengan hipersekresi asam gangguan ekstrapankreas untuk memperkuat lambung dan sakit kepala fungsi hati, dan kerja insulin pada ) dan gangguan susunan atau gangguan syaraf pusat (vertigo, fungsi ginjal. jaringan target FK : Absorpsi usus bingung, ataksia dan lain cukup baik. Setelah sebagainya) diabsorpsi, obat ini tersebar ke seluruh cairan ekstrasel. Dalam plasma sebagian terikat pada protein plasma terutama albumin (70-90%)

Cost +++ Glibenclamide (Glidanil) 5 mg x10x10 ( Rp.53,900)

Biguanida (metformin)

++++ FD: ES: KI: Metformin stimulasi glikolisis langsung nausea, muntah, penyakit ginjal, (Metformin kadangkadang diare, alkoholisme, Hexpharm) pada jaringan perifer, dan dapat mengurangi glukoneogenesis penyakit hati, 500mgx10x10 menyebabkan (Rp. 11.300) hati, memperlambat absorbsi atau keadaan asidosis laktat. glukosa dari saluran predisposisi pencernaan, pengurangan Asidosis laktat lebih anoksia kadar glukagon plasma, jarang muncul pada jaringan meningkatkan pengikatan pemberian akibat insulin pada reseptornya.. metformin asidosis laktat. FK: dibandingkan fenformin. Fenformin : T : 11 jam. M : Kira-kira seopertiga dari fenformin; E : sisanya diekskresikan dalam bentuk tidak berubah di urin. Metformin : M & E : tidak dimetabolisasi dan diekskresikan oleh ginjal sebagai senyawa aktif.

++++

+++

++++

 Obat yang dipilih Glibenclamide dan Metformin

Terapi Non Farmakologis berhenti atau mengurangi konsumsi makanan yang mengandung garam dan gula. modifikasi gaya hidup yang bertujuan untuk mencegah perburukan penyakit hipertensi berolahraga, walaupun sedikit namun harus rutin dilakukan misalnya jalan kaki pada pagi hari sekitar 30-60 menit, 3-5 kali/minggu

dr. Kelompok Empat. Jl. Gunung Kelua No.29 RT 110 SIP : DU/Kodya/VIII/2010

Samarinda, 25 Agustus 2011

R/ Captopril tab 12,5 mg No. X S 2 dd tab I R/ Spironolakton tab 25 mg No. V S 1 dd tab I R/ Glibenclamid tab 5 mg No. X S 2 dd tab I 30 menit dc R/ Metformin tab 500 mg No. X S 3 dd tab I dc Pro Usia Alamat : Ibu. DM : 58 tahun : Jl. Juanda 8 No.15 Samarinda

a. Informasi Penyakit
Hipertensi atau penyakit darah tinggi merupakan suatu

penyakit yang tak diketahui penyebabnya namun harus dikontrol, apalagi pasien memiliki riwayat diabetes yang tak terkontrol. perlu diterangkan mengenai komplikasi penyakit kepada pasien sebagai gambaran tentang

progresifitas penyakit yang dideritanya apabila tidak

teratur berobat.

B. Informasi Terapi
Ingatkan pasien untuk meminum obat yang telah

diresepkan secara benar dan teratur agar kekambuhan penyakit pasien tidak terjadi.
Diet yang teratur (diet rendah garam dan gula) serta

olahraga yang teratur akan sedikit banyak membantu

keberhasilan pengobatan

C. Informasi Obat dan Penggunaan

Obat antihipertensi diminum 1 kali sehari, sebanyak 1

tablet
Obat DM yang dimiliki pasien harus diminum sesuai

dengan aturan yang disarankan.

Glibenclamide dikonsumsi bersama dengan makanan.

Methformin dikonsumsi saat makan atau setelah makan.

 Pasien diminta untuk kontrol tekanan darah, gula darah

dan kadar HBA1C nya apabila obat nya habis atau pada saat
selang waktu tertentu.
Apabila terdapat perbaikan penyakit, teruskan pengobatan

dengan regimen yang telah ditentukan, tetapi apabila tidak terdapat perbaikan atau malah terdapat tanda-tanda

komplikasi, maka evaluasi pengobatan atau rujuk ke dokter

spesialis penyakit dalam.

KESIMPULAN

Pasien NIDDM yang tidak terkontrol, hal ini terlihat pada:

kadar glukosa yang tinggi dan nilai HbA1c 8%.

Hipertensi pada pasien harus dipastikan kemungkinan penyebabnya dan penanganannya, karena baik hipertensi maupun diabetes akan saling

mempengaruhi satu sama lain.

Hal ini terjadi karena beberapa faktor :
pola hidup yang tidak cukup baik,

pengguanaan obat yang tidak sesuai, dsb.

Tatalaksana Kasus :
Kontrol gula darah harus rutin dilakukan, Perbaikan dari pola hidup pasien Kombinasi obat anti diabetik yaitu glibenclamide dan metformin dan juga

diberikan kombinasi obat antihipertensi yaitu captopril dan spironolakton.