REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA

UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL
POLITCNICA DE LA FUERZA ARMADA NACIONAL

NCLEO:___________________

PLANILLA DE DATOS PERSONALES

NOMBRE(S):__________________________________________________________
______

APELLIDO(S):_________________________________________________________
______

SEXO: F (
)M(
) C.I.:____________________ ETNIA:
________________________

DIRECCIN DE
HABITACIN:_______________________________________________________

CONDICIN: CIVIL ( ) MILITAR (

______________________

) FECHA DE NACIMIENTO:

TIENE USTED ALGUNA DISCAPACIDAD: SI ( ) NO ( ) ESPECIFIQUE:

________________________

FOTO

CARRERA: ___________________________________________________ TURNO: D ( )

( )

ES USTED BECADO: SI ( ) NO ( ) ENCASO DE SER BECADO, QUE TIPO DE

BECA POSEE:
DESAYUNO ( ) ALMUERZO ( ) PREPARADURA ( ) TRABAJO ( )

ES USTED ATLETA DE ALTA COMPETENCIA: SI ( ) NO ( )

ESPECIFIQUE:________________

TELFONO(S) CONTACTO: HAB:

______________OFIC:___________CEL:________________

CORREO
ELECTRNICO:________________________________________________________
_____

___________________________
_____________________________________
FIRMA DEL ASPIRANTE
DE SECRETARA

FECHA: ___/___/____/.
SECG/DACE/adm
2008

REPRESENTANTE