v38n1 2010

ISSN-1033-5545
VOLUMEN 38
2010
ENERO - JUNIO
NUMERO 1
Acta Cancerolgica
ORGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD PERUANA DE CANCEROLOGA Y DEL INSTITUTO DE ENFERMEDADES NEOPLSICAS
Volumen 38
Nmero 1
ENERO - JUNIO
ACTA CANCEROLOGICA
DIRECTOR Dr. Juvenal Snchez Lihon COMITE EDITORIAL Dr. Orlando Morales COMITE CONSULTIVO Dra. Patricia Saavedra Dr. Alberto Lachos Dr. Henry Gmez Dr. Henry Valdivia Dr. Juan Urquizo Dr. Jos Azursa Dr. Sandro Casavilca Dr. Cesar Samanez F. Dr. Abraham Salas H. Dr. Enrique Orrego P. Dr. Enrique Ruiz I. Dr. Luis Meza Dr. Edgar Amorn Kajatt Dra. Mariella Pow Sang Dr. Miguel De La Cruz Sacasqui Dr. Juan Garca Len Dra. Indira Oyanguren Miranda Dr. Soln Cerpa Dr. Raymundo Flores Dr. Carlos Santos Dr. Juan Carlos Pardo Dr. Eloy Ruiz. F
EDITORIAL IN MEMORIAN Julio Elas Abugattas Saba.
CONTENIDO
TRABAJOS ORIGINALES
CARCINOMA GASTRICO PRECOZ ORIGINADO EN ADENOMA TUBULAR ESTUDIO CLINICO-PATOLOGICO Dr. Juvenal Snchez Lihn y Dr. Eduardo Payet Meza. LAPAROSCOPIA VERSUS LAPAROTOMIA PARA EL MANEJO DE CANCER DE ENDOMETRIO EN EL INEN Rodrguez Fajardo Roberto Roger, Alvarez Larraondo Manuel y Valdivia Franco Henry. LINFOMA NO HODGKIN PRIMARIO SEO EN NIOS Essy Maradiegue, Antonio Wachtel A. y Carlos Barrionuevo C. Reconstruccin micro quirrgica con colgajo radial libre en tumores de cabeza y cuello en el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas. 1990-2006 Dr. Franklin Jess Soriano Lozano y Dr. Ricardo Delgado Binasco. NEOPLASIAS INTRAEPITELIALES CERVICALES (NIC) TRATADAS CON CONO LEEP EN LA MODALIDAD DE VER Y TRATAR EN EL INSTITUTO REGIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLASICAS IREN NORTE, DEL 2008 AL 2009 Dr. Pedro Hernandez Moron, Dr. Eduardo Torres y Lic. Karla Rodrguez Cerna. CARCINOMA ANAPLASICO DE TIROIDES: CITOMORFOLOGIA E IMPORTANCIA CLINICA DE LA BIOPSIA POR ASPIRACION Milagros Abad Licham, Marisabel Huerta Coronel y Edwin Figueroa Portillo. 5
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SOCIEDAD PERUANA DE CANCEROLOGICA JUNTA DIRECTIVA 2010 - 2011 Dr. Julio Abugattas Saba Presidente Dr. Carlos Morante Deza Vice-Presidente Dr. Luis Taxa Rojas Secretario General Dr. Gustavo Sarria Bardales Tesorero Dra. Silvia Neciosup Delgado Secretario de Actas Dr. Cesar Samanez Figari Secretario de Accin Cientfica Comit cientfico Dr. Daniel Lee Kay Pen Dr. Jorge Len Chong Dr. Carlos Luque Vasquez
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Comit de Etica y Calificacin Dr. Mayer Zaharia B. Dra. Teresa Pasco Dr. Rodrigo Travezan Comit de Publicaciones Dr. Juvenal Sanchez L. Dr. Luis Meza M. Dr. Orlando Morales Q.
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SUSCRIPCIONES Las suscripciones deben ser solicitadas al Director de ACTA CANCEROLOGICA: Av. Angamos 2520 Lima 34 - PERU valor S/.30.00 (nuevos soles) en el pas $23.00 dlares USA en el extranjero. PUBLICACION: 2 nmeros al ao. Hecho el deposito legal en la Biblioteca Nacional del Per con el No 95-0534. FOTO CARATULA. Carcinoma Gastrico Precoz originado en Adenoma Tubular.
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Acta Cancerolgica
Julio Elas Abugattas Saba
INSTRUCCIONES PARA LOS AUTORES
La revista ACTA CANCEROLGICA publica articulos originales e inditos. 1. Enve los manuscritos al Director de ACTA CANCEROLGICA, Av. Angamos Este N 2520, Lima 34. Indique la direccin para el envo de correspondencia. 2. Los originales deben escribirse a doble espacio en papel A4, con una copia en CD. Cada copia del manuscrito debe acompaarse de un set de ilustraciones. 3. Tablas: Deben ser mecanografiadas a doble espacio, en pginas separadas de papel bond; el nmero de la tabla debe ser seguido de un breve ttulo describiendo el propsito de la tabla. Lneas horizontales slo deben emplearse para separar el encabezamiento; lneas verticales deben evitarse. 4. Tanto las ilustraciones como el material tabular deben limitarse a una pgina de ilustraciones por cada 4 pginas de texto. Las fotografas, sin montar, llevarn el nombre del autor y el nmero de la figura al dorso escrito a lpiz; la identidad del paciente ser enmascarada. 5. Leyendas: Deben ser mecanografiadas en una hoja separada, doble espacio y en orden correlativo. 6. Referencias Bibliogrficas. Segn las normas de Vancouver. 7. Resumen y Abstract: El resumen ser en castellano y en ingls (Abstract). Debe ser una versin concisa de no ms de 150 palabras, acerca de: 1) lo que se hizo, 2) lo que encontr, y 3) lo que se concluy. 8. El trabajo debe remitirse con firma del autor y de todos los colaboradores. 9. Los autores podrn revisar las pruebas de sus trabajos antes de su publicacin, y debern aprobarlas y remitirlas en un plazo no mayor de 48 horas, luego de las correcciones. 10. ACTA CANCEROLGICA no se hace responsable de los hallazgos, cifras, tablas (solo con lineas horizontales), ilustraciones y material cientfico que tiene cada trabajo. La responsabilidad es del autor principal y de los co-autores. 11. Actualmente no se reciben artculos de temas de revisin. 12. El sistema de arbitraje: El procedimiento empleado para seleccin del articulo es: Se recibe el trabajo que cumpla las instrucciones para los autores; es revisado por el Comit Editorial; Se enva, segn el tema al Comit Consultivo para su opinin.
Acta Cancerolgica
IN MEMORIAN
DR. EDUARDO CCERES GRAZIANI

El 16 de abril del presente ao falleci el Doctor Eduardo Cceres Graziani, en la unidad de cuidados intensivos de la entidad que l cre en el ao 1952 y de la que fue Director hasta el ao 1985: el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas (INEN), que actualmente lleva su nombre. El Doctor Cceres ha recibido innumerables y merecidos reconocimientos como mdico onclogo, como profesor, maestro y como persona, tanto en vida como despus de fallecido; pero poco se ha dicho de su relacin con nuestra sociedad, la Sociedad Peruana de Cancerologa, fundada por el propio Doctor Cceres en 1958 junto con un grupo de colegas que se dedicaban a trabajar exclusivamente en cncer, en diferentes disciplinas. Fue nombrado, por unanimidad, primer presidente de la sociedad. Muchos de los mdicos onclogos que trabajan en el territorio nacional estn en los registros de la sociedad que l cre y varios de ellos han sido presidentes, sino miembros, de alguna de las 33 juntas directivas que se han sucedido de manera ininterrumpida desde entonces, cumpliendo con lo establecido en los estatutos: mantener actualizados a los mdicos que trabajan en cncer en nuestro pas, difundir el conocimiento oncolgico y de servir de foro para discusiones multidisciplinarias para el manejo de nuestros pacientes. Es as, que de acuerdo a la tradicin establecida, desde el inicio, La Sociedad, realiza de manera interanual, una reunin magna de carcter internacional en Lima y una de carcter nacional en diferentes provincias. Este ao, 2010, se realiz en la ciudad de Hunuco. Tambin, La Sociedad, ha sido cuna para el nacimiento de otras sociedades consideradas Hijas, como la Sociedad Peruana de Mastologa, La Sociedad Peruana de Oncologa Ginecolgica, La Sociedad Peruana de Oncologa Mdica Y la Sociedad Peruana de Oncologa Quirrgica, como producto del crecimiento del conocimiento, del crecimiento de la poblacin, del aumento de la sobrevida de los pacientes, del aumento de la incidencia de las enfermedades oncolgicas y de la sper-especializacin. De manera personal, mi primer contacto con este gran hombre fue cuando era mdico residente de tercer ao de Ciruga General y Oncolgica en el INEN, en el ao 1989, el Doctor Cceres fue invitado a sala de operaciones, por un miembro del staff del entonces Departamento de Senos, Huesos y Tumores Mixtos que l tambin cre y de la cual fue jefe hasta que se retir, para participar en el tratamiento quirrgico de un paciente con diagnstico de ameloblastoma recurrente de la tibia izquierda, que l haba operado varios aos antes; su ingreso a la sala de operaciones se dej sentir, fue acompaado de ese aura que tienen los grandes hombres y que no necesitan presentacin, tienen peso propio. Unos aos despus, el Doctor Cceres fue invitado como consultor del departamento mencionado en el que yo ya ocupaba un puesto de mdico asistente. Una de las neoplasias que manejamos en el Departamento es melanoma cutneo y en ese momento se viva la controversia en relacin a la diseccin ganglionar electiva versus la diseccin ganglionar teraputica. En nuestro departamento, todo paciente con melanoma cutneo era enviado para diseccin ganglionar electiva; el principal problema es que nuestros pacientes se presentan, casi en el 60% de casos con melanoma en el pi y la discusin se centraba entre si debamos hacer una diseccin inguino-femoral, una diseccin ileoinguino-femoral o hacer congelacin del ganglio de Cloquet para decidir extender la diseccin ganglionar a la regin iliaca. Mientras tanto se poda observar que muchos pacientes con melanoma localmente avanzado que tenan diseccin ganglionar electiva, el informe de patologa era negativo para metstasis ganglionar. Como complicacin seria de la diseccin ganglionar a nivel inguinal, los pacientes desarrollan edema del miembro inferior y complicaciones de herida operatoria con relativa frecuencia. Revisando la literatura, encontr el artculo publicado por Donald Morton en 1989, con el ttulo: Detalles Tcnicos del mapeo linftico
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Julio Elas Abugattas Saba
y biopsia de ganglio centinela, que inmediatamente llam mi atencin y pens que era la forma de resolver nuestro problema, si demostrbamos que la teora del ganglio centinela funcionaba entonces slo haramos disecciones ganglionares teraputicas. El tema fue tomado en el departamento con cierto escepticismo. Grande fue mi sorpresa cuando un da el Doctor Eduardo Cceres me busc con el artculo de Donald Morton en la mano y me pregunt si podamos realizar esa tcnica. Mi respuesta fue inmediata y positiva, conoca el artculo y lo haba estudiado. La siguiente pregunta fue: qu necesitamos?- Y respond: Un colorante vital que se llama azul patente y que lo fabrican en Francia. De inmediato hizo que su secretaria tome contacto con la embajada de Francia y en un mes tenamos el colorante en el INEN y los datos del proveedor en Lima. El primer mapeo linftico que hicimos sali muy bien, los canales linfticos y el ganglio centinela se tieron de un azul intenso y cuando le mostr las fotos del procedimiento me dijo casi sin inmutarse y de manera escueta: Sali mejor que en el artculo de Morton. La reflexin que tuve sobre lo que ocurri me sorprendi. La persona de mayor edad en el instituto, retirada de la actividad quirrgica asistencial, manifestaba un empuje inusitado, con ganas de seguir mejorando en los tratamientos y con una proyeccin sin importar la edad cronolgica que en el momento tena, daba la impresin de que si hubiera tenido la oportunidad, se hubiera reincorporado en la actividad asistencial y con el vigor de un buen mdico residente. Luego, tuve la oportunidad de dirigir la biblioteca del INEN, mientras el Doctor Cceres era presidente de la Fundacin Peruana de Cncer, posicin desde la que apoy de manera desinteresada y decidida la implementacin de esta parte vital de toda institucin docente. La ltima vez que lo vi fue gracias a la tecnologa, nos envi, en un video, grabado en su casa de Miami, un discurso de saludo y a la vez, segn mi opinin, un discurso de despedida, con ocasin de celebrar los 50 aos de fundacin de nuestra sociedad, acto que tuvo lugar en el auditorio Pedro Weiss del Colegio Mdico del Per en octubre del 2008 bajo la presidencia del Doctor Ral Velarde Galdos. En ese discurso, el Doctor Cceres, pidi disculpas por relacionar al INEN con la Sociedad Peruana de Cancerologa en dos oportunidades; pero cont, que la Sociedad fue parte de la creacin del INEN y esperaron 6 aos para fundar la Sociedad con el objeto de preparar especialistas que la pudieran integrar y cuyo fin sera atender al paciente, educar e investigar, seguramente siguiendo los objetivos del logo del Memorial Sloan Kettering Cancer Center de New York, institucin donde se form. Nos habl de lo que significa la longevidad y de lo que se debera hacer para no caer en depresin: Hay que pensar en los dems y hay que rerse. Finalmente se refiri a su madre como la herona de su vida y quien en su lecho de muerte le dijo: Hijo, no tengas miedo, esto le pasa a todo el mundo. Es importante rescatar la actitud del maestro, ese deseo de resolver problemas, en busca permanente de tratamientos contra ese enemigo llamado cncer, inicialmente desde el punto de vista asistencial, creando el INEN; luego de apoyo al paciente, auspiciando el voluntariado en la misma institucin, participando en la creacin de la Liga Peruana de Lucha contra el Cncer; la Fundacin Peruana de Cncer que entre otras cosas tuvo un decidido apoyo en la docencia y entrenamiento de muchos especialistas y finalmente la creacin de la Sociedad Peruana de Cancerologa y este rgano, Acta Cancerolgica, vocero oficial de la Sociedad y del INEN. Tengo la impresin de que lo mencionado fue parte de toda una estrategia que la mente del maestro dise para cumplir con la misin que se le haba encomendado desde las ms altas esferas del gobierno. Cuando ya no pudo continuar con la actividad asistencial, se dedic de lleno al Registro de Cncer de Lima Metropolitana y al estmulo para la creacin de registros similares en diversas provincias, sirviendo de ejemplo, adems, para la creacin de registros en otros pases de Latino-Amrica. Los que hemos decidido, por voluntad propia, seguir el camino que el Doctor Cceres traz, debemos ver en su figura, un ejemplo de tenacidad, perseverancia, dedicacin y disciplina en el trabajo, digno de emular.
Julio Elas Abugattas Saba Presidente. Diciembre del 2010. Acta Cancerolgica
CARCINOMA GASTRICO PRECOZ ORIGINADO EN ADENOMA TUBULAR. ESTUDIO CLINICO-PATOLOGICO
CARCINOMA GASTRICO PRECOZ ORIGINADO EN ADENOMA TUBULAR ESTUDIO CLINICO-PATOLOGICO

Dr. Juvenal Snchez Lihn1 y Dr. Eduardo Payet Meza2.
RESUMEN
Objetivo: Estudio clnico patolgico de casos de pacientes con cncer gstrico precoz originado en adenoma tubular. Resultados: De 332 casos de pacientes con cncer precoz de estomago 65.6% (218/332) son adenocarcinomas diferenciados, tubulares, papilares o de tipo intestinal. 28.8% (63/218) se originan de adenoma tubular. La gran mayora son de tipo I, IIa y combinados con IIc y IIb. Es importante el tamao del tumor. Mas de 2 cm hay infiltracin de la submucosa y metstasis. Conclusiones: Cncer gstrico precoz originado en adenoma tubular, menores de 2 cm e intramucosos con ecoendoscopia deben ser resecados endoscpicamente. Palabras clave: Cncer gstrico precoz y Adenoma tubular
ABSTRACT
Objective: Clinic pathologic study of patients with early gastric cancer originated in tubular adenoma. Results: From 332 patients with early gastric cancer 65.6% (218/332) are well differentiated adenocarcinomas tubular papilar, or intestinal type. 28.8% (63/218) are originated from tubular Adenoma. The mayority are I, II a or Combination with II c and II b type. It is important the size of tumor. More than 2cm had Infiltration of submucous and metastasis . Conclusions: Early gastric cancer originated in Adenoma tubular less than 2 cm intramucous with echoendoscopy may be resected endoscopically. Keywords: Early Gastric Cancer. Adenoma
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Mdico Anatomo Patlogo. Ex-Jefe del Departamento de Patologa INEN. Mdico Cirujano Jefe de Departamento de Abdomen del INEN. Recepcin agosto 2010. Aceptacin setiembre 2010.
Acta Cancerolgica
Dr. Juvenal Snchez Lihn y Col.
INTRODUCCION
El carcinoma gstrico est asociado a una serie de condiciones patolgicas como gastritis crnica atrfica metaplasia intestinal, gastritis autoinmune, ulcera gstrica y lesiones pre-malignas o pre-cancerosas que son las displasias que se reconocen y diagnostican microscpicamente en muestras representativas de biopsias de estomago, obtenidas en un adecuado examen endoscpico. Los adenomas tubulares son neoplasias del estomago y del tracto gastrointestinal conocidas como lesiones pre-malignas por que tienen distintos grados de displasia y evolucionan a uno de los dos grandes tipos de carcinoma gstrico que son los adenocarcinomas diferenciados tubulares y/o papilares tambin denominados como de tipo intestinal. La escuela japonesa con una elevada incidencia y frecuencia de carcinoma gstrico en su poblacin program exmenes de deteccin masivo en su pas inicialmente con examen radiolgico con bario, tcnica de mucosografia doble contraste con el famoso radilogo shirakabe (1, 2). Estos exmenes detectaban lesiones radiolgicas que posteriormente eran estudiadas endoscpicamente con biopsias para diagnostico histopatolgico. De esta manera detectan lesiones inciales, incipientes o precoces y pequeas, carcinomas que fueron catalogadas como cncer precoz o incipiente, estableciendo as el concepto o definicin de este tipo de cncer que se conoce como un carcinoma que compromete mucosa y/o submucosa aun con ganglios metastsicos regionales. En 1967 el National Cncer Center de Tokio, Japn publica 100 casos seleccionados de ms de 150 pacientes operados que correspondan a cncer precoz de estomago. Este Atlas (3) ilustrativo presenta casos de los distintos tipos de Cncer precoz aceptados como una clasificacin macroscpica en Japn y posteriormente en todo el mundo. Se publica el estudio de estos 100 casos de cncer precoz del estomago seleccionados para ensear al mundo con estudios de pacientes tratados, la clasi6
ficacin precoz de cncer al estomago, a cargo de especialistas del National Cncer Center de Japn como son gastroenterlogos, radilogos, cirujanos y patlogos. Hacen una correlacin interesante, para esa poca, de acuerdo a las lesiones que encuentran asociadas al carcinoma, que las denominan predecesoras y son: ulcera y carcinoma; plipo y carcinoma; carcinoma de la mucosa y carcinoma de origen indeterminado tipos polipoides y submucosos. Los casos relacionados a ulceras son los ms frecuentes 68%, incluso hacen una evaluacin de tipos de ulcera por la profundidad, clasificacin de Murakami. Encuentran 32% relacionados a ulceras grado II (compromiso de submucosa) y 21% a ulcera grado III (compromiso de muscular propia). Presentan 7 casos relacionados a plipos adenomatosos y denominan plipos adenomatosos y a las lesiones que microscpicamente presentan proliferacin foveolar del epitelio de la superficie, hiperplasia glandular y elevacin de la muscular de la mucosa. Estas lesiones elevadas y aplanadas las denominaban en todo Japn hiperplasias atpicas del epitelio (ATP) y la describen como una lesin clnico-patolgica con fcil reconocimiento y deteccin radiolgica y endoscpica con una patologa como lo sealaba anteriormente de plipo adenomatoso. En la dcada del 70 el National Cncer Center sealaba que esta lesin atpica (ATP) se asocia a cncer diferenciado tubular y/o papilar, sin embargo otros patlogos de Tokio contrarios al National Cncer Center, los casos de carcinoma asociado a hiperplasia atpica del epitelio eran interpretados como simple coincidencia. El tiempo y los organismos internacionales como la UICC y la OMS donde participaron representantes patlogos de distintos continentes y pases, acuerdan denominar a esta lesin Adenoma Tubular. Esta lesin anatomopatolgica es reconocida como una lesin premaligna o pre-cancerosa con distintos grados de displasia, y est relacionada a Adenocarcinomas diferenciados tubulares papilares tambin denominado car-
cinoma intestinal, que es uno de los dos grandes tipos histolgicos de carcinoma gstrico. El motivo del presente trabajo es el estudio clnico patolgico de casos de pacientes con cncer gstrico precoz originado en adenoma tubular y tratados en el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas.
MATERIALES Y METODOS
Se estudian 332 casos de pacientes operados y resecados con cncer precoz de estomago en el instituto nacional de enfermedades neoplsicas de 1952 al 2009. Hemos encontrado 218 casos de carcinomas diferenciados tubulares o papilares. De stos, 63 casos estn asociados a adenomas tubulares. Se ha revisado las historias clnicas de los pacientes en relacin a los datos clnicos y anatomopatolgicos. Se ha revisado las lminas de las piezas operatorias de los archivos del departamento de patologa coloreadas con Hematoxilina Eosina con especial inters de la asociacin del Adenocarcinoma con la lesin pre-maligna Adenoma tubular.
RESULTADOS
De 332 casos de pacientes con cncer precoz del estomago, 218 (65,6%) son adenocarcinomas diferenciados, tubulares, papilares o de tipo intestinal; de estos, 63 (28,8%) se originan de Adenoma tubular. En relacin a la edad (tabla 1) la mayora de pacientes presentaron la neoplasia en la quinta, sexta y stima dcada de la vida. Con respecto al sexo (tabla 2) la mayora: 41 (65%) ocurri en mujeres y 21 (33%) en hombres. En relacin al compromiso en profundidad de la pared del estomago (tabla 3): 36 (57%) son intramucosos y 27 (42.8%) submucosos. Con respecto a los tipos de cncer precoz (tabla 4) segn la clasificacin
Acta Cancerolgica
Tabla N 1
Edad 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 Total Casos 1 2 17 21 18 4 63 Sexo Masculino Femenino Total
Tabla N 2
Casos (%) 21 (33) 41 (65) 63
Tabla N 4
Tipos I II a II b II c III Mixtos IIa +IIc, IIa + IIb Total Casos (%) 14 (22) 21 (33.3) 3 (4.7) 6 (9.5) 0 19 (30) 63
Tabla N 3
Compromiso Mucosa Submucosa Total Casos (%) 36 (57) 27 (42.8) 63
japonesa la mayora corresponden a lesiones protuidas polipoides o elevadas tipo I: 14 (22%) y tipo II a, 21 (33.3%). Sumados ambos tipos llegan a 35 (55.3%). Los mixtos protuidos o elevados con zonas planas o deprimidas, IIa + IIc y IIa + II b, son 19 (30%). La suma de estos tipos 54 (85.3%) hacen la gran mayora. No se encontr ningn caso tipo III. TAMAO: el caso ms pequeo fue de 8 mm y el ms grande de 13 x 12 cm. La mayora de casos 49/62 (79%) fue mayor de 2 cm. METASTASIS: En 12 casos se encontr metstasis en ganglios linfticos y todos eran submucosos. En un solo caso con compromiso de la submucosa y numerosos trombos tumorales se encontr metstasis en hgado. CANCER MULTIPLE: 12 pacientes tenan 2 tumores y en dos pacientes se presentaron 3 tumores. En total 14/63 (22.2%) tenan tumores mltiples.
CARCINOMAS CON COMPROMISO DE LA SUBMUCOSA: 27/63 (42.8%) de casos tenan compromiso de la submucosa y de acuerdo a la clasificacin de cncer precoz la distribucin se puede observar en la tabla 5. La mayora de casos de este tipo, que tienen la capacidad de infiltrar e invadir, son los casos combinados IIa + IIc: 11/27 (40.7%) que sumados a los tipos I: 7/27 (25.9%) y IIa: 6/27 (22%) llegan al 88.6%. 12/27 (44.4%) tienen metstasis en ganglios linfticos. Hemos encontrado 8 casos de adenomas deprimidos y 2 aplanados.
de la patologa en estmago, actualmente, es posible reconocer y diagnosticar microscpicamente la displasia gstrica y graduarla en leve, moderada y severa o mejor todava en dos grandes tipos de bajo grado y de alto grado. Los adenomas tubulares, verdaderas neoplasias generalmente polipoides exofticas, pediculadas, sesiles, aplanadas y tambin deprimidas, como parte de su crecimiento y evolucin desarrollan distintos grados de displasia que terminan formando generalmente adenocarcinomas diferenciados tubulares y/o papilares; tambin denominados de tipo intestinal que son uno de los dos grandes tipos histolgicos de carcinoma gstrico; que tienen una epidemiologia , biolgica y probablemente una incidencia, y gentica diferente al otro gran tipo histolgico que es el carcinoma de clulas en anillo de sello, que no tiene una lesin pre-cancerosa, histopatolgica, hasta ahora conocida. Pareciera que estos dos grandes tipos histolgicos de carcinoma del estmago representan dos enfermedades diferentes, cada una con su propia historia natural. El hecho paradjico, es que muchas veces en cncer avanzado de estomago encontramos ambos tipos histolgicos, o lo que es peor, varios tipos histolgicos que son ejemplos de heterogenicidad tumoral. En 332 casos de cncer precoz del estomago en el INEN encontramos 218 (65.6%) casos de tipos histolgico diferenciado, tubular o papilar de los cuales 63 (28.8%) se originan de adenoma tubular con distintos grados de displasias. Son probablemente diferentes los resultados porcentuales de adenoma tubular y su asociacin con el desarrollo de Adenocarcinoma; uno de los enfoques, es el estudio de los Adenomas y ver que porcentaje de ellos ya tienen Adenocarcinoma. El otro enfoque y estudio, motivo de este trabajo, es ver en cuantos casos o porcentaje de Carcinoma precoces hay evidencia de haberse originado en adenomas tubulares. Por nuestros resultados es aproximadamente en un tercio de pacientes. En el estudio de este grupo de 63 casos de cncer precoz con adenoma
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DISCUSION
Los casos de cncer precoz del estomago con reseccin gstrica nos permite conocer mejor los distintos mecanismos y factores de su desarrollo, as como las lesiones histopatolgicas que lo preceden. A travs del tiempo y evolucin
Tabla N 5
Tipo I II a II b II c III II a + II c Total
Acta Cancerolgica
Casos 7 6 1 2 0 11 27
(%) (25.9) (22.0) (3.7) (7.4) (0) (40.7)
Paciente de 62 aos mujer con reseccin gstrica subtotal. En cuerpo, tumor de 3.0 x 3.0 cm Aplanado. Cncer Precoz Tipo IIb originado en Adenoma tubular plano, intramucoso, con ganglios negativos (0/23). A, B, C, D: muestran los cambios asociados al Carcinoma. A. Microscopia (HE). Mucosa con hiperplasia glandular Adenomatosa B. Microscopia (HE). Gastritis crnica atrfica con severa metaplasia intestinal. C. Microscopia (HE). Adenoma tubular con Adenocarcinoma tubular D. Microscopia (HE). Adenoma con displasia severa 8 Acta Cancerolgica
Caso 61:
Paciente de 76 aos, mujer con reseccin gstrica subtotal. En antro, tumor de 3.8 x 2.4 cm. Cncer Precoz tipo I originado en Adenoma tubular. Intramucoso. Con ganglios negativos (0/56) A. Corte histolgico. (HE). Tumor exoftico, polipoide B. Microscopia. (HE) Proliferacin exoftica. Adenoma con Adenocarcinoma tubular C. Microscopia (HE). Adenoma con Adenocarcinoma tubular D. Microscopia (HE). Zona de Adenocarcinoma tubular Acta Cancerolgica 9
Caso 62:
Paciente de 57 aos con reseccin gstrica subtotal Tumor de 3.5 x 2.5 cm. Protruido, polipoide localizado en el cuerpo. A, B, C. Cortes histolgicos seriados (HE). Tumor exoftico frondoso papilar. Histolgicamente Adenocarcinoma tubular y papilar originado en Adenoma tubular. Cncer Precoz tipo I, submucoso con ganglio positivo (1/7) D. Microscopa HE Adenoma tubular con Adenocarcinoma tubular bien diferenciado
Caso 63:
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Acta Cancerolgica
Paciente de 70 aos mujer, con reseccin gstrica subtotal, con dos lesiones. 1) En antro tumor de 1.5 x 1.2 cm, deprimido en la porcin central y algo elevado en los bordes. Cncer Precoz Tipo IIe + IIa originado en Adenoma tubular. Submucoso. Ganglios negativos (0/23). 2) Ndulo que eleva la mucosa. A. Microscopia (HE). Adenoma tubular con displasia severa B. Microscopia (HE). Adenocarcinoma tubular moderadamente diferenciado C. Microscopia (HE). Adenocarcinoma tubular que infiltra submucosa D. Microscopia (HE). Corte macroscpico del Cncer Precoz E. Microscopia (HE). Corte macroscpico del Ndulo intramural que corresponde a GIST Acta Cancerolgica 11
Caso 37:
tubular, la edad y el sexo es muy parecida a toda la casuistica de cncer precoz de nuestra institucin, es decir mas en mujeres y en la quinta, sexta y sptima dcada de la vida (4, 5, 6). En la literatura es ms frecuente en hombres (7, 8). Como es conocido, los adenomas son lesiones proliferativas generalmente exofticas, polipoides, elevadas, con hiperplasia de glndulas que degeneran o se convierten en adenocarcinomas (9) y conservan frecuentemente su patrn o arquitectura de crecimiento y corresponden a cncer precoz de tipo protruido, polipoide tipo I o tipo elevado, aplanado, en meseta o de base ancha, ssil, tipo IIa . 35/63 (55.3 %) de casos suman estos dos tipos. 19/63 (30%)son de tipos mixtos o combinados (IIa + IIc),(IIa + IIb) y la explicacin es que la necrosis que se observa frecuentemente en los carcinomas corresponden a zonas ulceradas y causan depresin. Hemos encontrado 8 casos de adenomas deprimidos y 2 aplanados, 27/63 (42.8%) de casos, tienen invasin o compromiso de la submucosa, este grupo importante que tiene la capacidad de invadir o infiltrar en profundidad 11/27 (40.7%) son de tipo combinado IIa + IIc. 12/27(44.4%) tienen metstasis en ganglios linfticos que lo convierte en un grupo especial con capacidad metastsica y uno de los pacientes a pesar de tener cncer precoz en el estomago present metstasis en hgado; tenia numerosos trombos tumorales en vasos sanguneos. El tamao del tumor en 49/62 (79%) fue mayor de 2 cm Hamilton (10) encuentra en los adenomas que 40 a 50% tienen carcinomas invasores, cuando miden ms de 2 cm. TUMORES MULTIPLES 14 pacientes tuvieron tumores mltiples, Es ms frecuente en carcinoma gstrico mltiple el tipo histolgico diferenciado o intestinal que el carcinoma de clulas en anillo de sello. Sin embargo se han encontrado cientos de lesiones microscpicas de carcinomas de clulas en anillo de sello en gastrectomas totales profilcticas de Cncer Gstrico Hereditario Difuso en pacientes con mutacin de E-cadherina (11, 12, 13, 14, 15, 16, 17).
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Cncer gstrico precoz es histrico en Japn; actualmente llega a ser la mayora de casos de cncer gstrico en ese pas. En el periodo de 1965 a 1970 era menos del 20%. En 1988 la proporcin alcanzo 57%. A partir de 1962 a 1991 se encuentra una marcada disminucin del tamao de los tumores en los programas de deteccin (18). Kodama y colaboradores (19) en 1983 estudian 167 casos de cncer precoz en relacin a los patrones de crecimiento y los clasificaron en dos grandes tipos: 1.- De crecimiento superficial extensivo (spreading) y 2.- De crecimiento penetrante (PEN). Este segundo tipo lo subclasifican en PEN-A expansivo y PEN-B, penetrante e infiltrativo. Los de crecimiento extensivo superficial los separan en pequeos intramucosos menores de 4 cm y los grandes, extensos mayores de 4 cm que los denominan sper-extensos, sper mucosos (SM) y sper submucosos (SSM) los que infiltran submucosa. Ninguno de nuestros casos corresponde a cncer precoz con extensin superficial, por el contrario son de crecimiento exoftico, protruidos, elevados, polipoides con adenoma tubular y localizados; 14 de nuestros pacientes tuvieron tumores mltiples. En conclusin el carcinoma gstrico precoz de tipo diferenciado, tubular, papilar o intestinal en 28.8 % se origina en adenoma tubular la nica lesin clnico patolgica hasta ahora, pre maligna de crecimiento exoftico, protruido, polipoide elevado, aplanado. En 85.3 % corresponde a cncer precoz tipos I, IIa, IIa + IIc y IIa + IIb. En muy pocos casos pueden ser IIb o IIc originado en adenomas plano o deprimido. Es importante el tamao del tumor. Cuando es mayor de 2cm, est en relacin con infiltracin de la submucosa y metstasis ganglionar y en un caso metstasis heptica. Actualmente con el desarrollo de la ecoendoscopia es posible ver compromiso de la submucosa y de esta manera cuando es intramucoso y menor de 2 cm los pacientes pueden curarse slo con reseccin endoscpica (25, 26, 27, 28). El examen de adenoma con cncer debe ser cuidadosamente manejado. Es
importante una adecuada fijacin de la lesin y de la mucosa adyacente, extendida y fijada en una tabla con alfileres. Se hacen cortes seriados y se incluye todo el tejido. Al microscopio son importantes: el grado de diferenciacin, infiltracin del estroma, trombos, tumorales y bordes de seccin cuyos resultados tienen que ver mucho con el seguimiento, evolucin y pronstico de los pacientes.
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CORRESPONDENCIA: Dr. Juvenal Snchez Lihn asanchez@inen.sld.pe
Acta Cancerolgica
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Rodrguez Fajardo Roberto Roger y Col.
LAPAROSCOPIA VERSUS LAPAROTOMIA PARA EL MANEJO DE CANCER DE ENDOMETRIO EN EL INEN

Rodrguez Fajardo Roberto Roger1, Alvarez Larraondo Manuel2 y Valdivia Franco Henry3.
RESUMEN
Objetivo: Comparar los resultados intraoperatorios y postoperatorios de las pacientes sometidas a ciruga laparoscpica versus laparotoma para el estadiaje por cncer de endometrio. Material y Mtodos: Se revisaron las historias clnicas de las pacientes con cncer de endometrio sometidas a ciruga de estadiaje en el INEN desde el 2005 al 2008 encontrndose 20 operadas por laparoscopia y 100 por laparotoma que cumplieron con los criterios de inclusin y exclusin. Resultados: Las variables sociodemogrficas fueron similares en los grupos de laparoscopia y laparotoma. No se encontr diferencia significativa entre las caracteristicas patolgicas en ambos grupos, siendo predominante el adenocarcinoma endometrioide EC I G1-2. El tiempo operatorio fue menor en el grupo de laparotoma (173,8 min) en comparacin con laparoscopia (225,25 min), (p<0.001). Por otro lado se encontraron diferencias significativas a favor de la laparoscopia en cuanto al volumen de sangrado intraoperatorio (177,5 vs 242,17 cc) y la estancia hospitalaria (3,25 vs 4,0 das respectivamente). En cuanto a las complicaciones operatorias y postoperatorias, no se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos. Conclusiones: El presente estudio demuestra que la laparoscopa es una buena alternativa quirrgica a la ciruga tradicional para el tratamiento de cncer de endometrio, ofreciendo ventajas en el tiempo de hospitalizacin y menor sangrado intraoperatorio. Palabras clave: cncer de endometrio, laparoscopia, laparotoma, ciruga.
ABSTRACT
Objective: The purpose of this study was to compare operative and postoperative outcomes in women who underwent endometrial cancer staging by laparoscopy or laparotomy. Methods: Medical records from patients with endometrial cancer staging surgery were reviewed between 2005-2008, and included 120 patients (laparoscopic group 20; laparotomy group 100). Results: Patient characteristics were similar in the laparoscopy and laparotomy groups. No significant difference among pathological characteristics in both groups was observed. The endometrioid adenocarcinoma EC I G1-2 was the predominant group. The operative time was shorter in the laparotomy group (173.8 min) in comparison with laparoscopic (225.25 min), (p <0.001). There were additional significant differences in favor of the laparoscopic as for the lower blood lose and shorter hospital stay (177,5 vs 242,17 cc and 3,25 vs 4,0 days respectively). The operative and postoperative complications were minimum and there were not significant differences between groups. Conclusion: The present study demonstrates that the laparoscopic is a good surgical alternative to the open traditional surgery for the treatment of endometrial cancer, offering advantages in terms of hospital stay and intraoperative bleeding. Keywords: endometrial cancer, laparoscopic, laparotomy, surgery.
1 2 3 Mdico Gineclogo Onclogo Asistente del Instituto Regional de Enfermedades Neoplsicas,Trujillo, Per. Mdico Gineclogo Onclogo Jefe del Dpto. de Ginecologa Oncolgica del INEN. Mdico Gineclogo Onclogo Asistente del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas, Lima, Per. Recepcin setiembre 2010. Aceptacin Octubre 2010.
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INTRODUCCION
El Cncer de Endometrio es el cncer ginecolgico mas comn en los Estados Unidos (1-5). En nuestro pas se encuentra en el puesto 14 dentro de las neoplasias femeninas y ocupa el tercer lugar dentro de las ginecolgicas (6). Esta neoplasia se presenta principalmente en mujeres postmenopusicas y en 75% de los casos en estadios tempranos. Al momento, el tratamiento estndar para estados tempranos es la histerectoma abdominal total, salpingooferectoma bilateral, citologa de lavado peritoneal y linfadenectoma plvica eventualmente extendida a la regin paraartica (2). Durante los ltimos aos se increment el inters en tcnicas quirrgicas mnimamente invasivas para su tratamiento (3). En particular la laparoscopa ha sido ampliamente propuesta en lugar de la laparotoma para el tratamiento del cncer de endometrio (1-11). Esta ha demostrado muchas ventajas como son: incisin pequea, mejor visibilidad del campo operatorio, prdida sangunea mnima intraoperatoria, menor dolor postoperatorio, rpido restablecimiento, menor estancia hospitalaria sin contraindicacin absoluta en pacientes obesas y mayores (1-5, 7, 8, 11-15). Hasta el presente, pocos estudios a largo plazo en relacin a la seguridad y la eficacia de la ciruga laparoscpica en mujeres con cncer endometrial han sido publicados (3). Estudios retrospectivos y prospectivos no muestran diferencias significativas en sobrevida global y sobrevida libre de enfermedad entre ciruga laparoscpica y laparotoma para el tratamiento de cncer de endometrio en estadios tempranos (1, 2, 5, 7, 11-15). En el INEN desde setiembre del 2007 se implement la ciruga laparoscpica como tcnica estndar para el manejo inicial de las pacientes con cncer de endometrio. Basado en estas consideraciones el objetivo del presente estudio es comparar los resultados intraoperatorios y postoperatorios, as como la morbilidad asociada a ambos mtodos quirrgicos en el INEN.
Acta Cancerolgica
a. Tipo de estudio: Retrospectivo y analtico. b. Poblacin de estudio: Pacientes con cncer de endometrio sometidas a ciruga de estadiaje en el INEN desde el 1ro de Enero del 2005 hasta el 31 de Diciembre del 2008. c. Criterios de inclusin: Pacientes con estudio anatomopatolgico de Cncer de Endometrio . Pacientes sometidas a ciruga de estadiaje laparoscpico por cncer de endometrio. Pacientes sometidas a ciruga de estadiaje por laparotoma. d. Criterios de exclusin: Pacientes con ciruga en otra ins titucin. Pacientes con tratamientos de qui mioterapia y radioterapia previos. Pacientes a las que no se les rea liz ciruga de estadiaje de endometrio. Pacientes a las que se realiz con versin del abordaje quirrgico. Pacientes con cncer sincrnico y pacientes con antecedente de cncer en otro rgano.
e. Mtodo de trabajo: Se procedi a la revisin de historias clnicas con diagnstico de cncer de endometrio y se obtuvo un total de 393, de las cuales 25 pertenecan a pacientes que se sometieron a estadiaje laparoscpico y 130 a estadiaje por laparotoma. Aplicando los criterios de inclusin y exclusin quedaron 20 asignadas al grupo de laparoscopia y 100 para el grupo de laparotoma. Se realiz un anlisis descriptivo de la informacin a travs de tablas de distribucin de frecuencias para las variables cualitativas y medidas resumen para las variables cuantitativas. Con la finalidad de evaluar la asociacin entre variables cualitativas y la variable abordaje quirrgico (laparoscopia o laparotoma) se us la prueba Chi cuadrado. Para el caso de variables cuantitativas se us la prueba t de student. Se consider un p < 0.05 para diferencias o asociaciones significativas.
RESULTADOS
Despus de evaluar las caractersticas sociodemogrficas entre los grupos de pacientes sometidas a laparoscopia y laparotoma, no encontramos diferencias significativas entre ambos grupos, siendo la dcada de los 50 la edad ms frecuente de presentacin de casos (Tabla 1).
Tabla N 1. Comparacin de caractersticas Demogrficas

Abordaje quirrgico Laparoscopia (n = 20) Edad (aos) Promedio DS Peso (kg) Promedio DS Talla (m) Promedio DS IMC (kg/m2) Promedio DS Raza Amarilla Blanca Mestiza 53,15 13,315 69,41 17,606 1,52 0,057 29,71 7,076 20 (100,0%) Laparotoma (n = 100) 58,43 11,350 68,07 14,633 1,52 0,064 29,31 5,863 2 (2,0%) 2 (2,0%) 96 (96,0%) p
0,068 0,718 0,878 0,786
0,661
15
En la tabla 2 observamos que el tipo histolgico ms frecuente es el adenocarcinoma endometrioide G1-G2 con invasin miometrial menor del 50% y estadio clnico I. La prueba de asociacin no encontr diferencia significativa entre los grupos estudiados. El t iemp o op er ator io f ue significativamente menor en el grupo sometido a laparotoma; por otro lado la estancia post-quirrgica y el volumen de sangrado fue significativamente menor en el grupo de laparoscopia. Tambin evaluamos la asociacin entre el tipo de estadiaje (completo e incompleto) y el abordaje quirrgico, no encontrndose diferencias significativas entre ambos grupos. Llmese estadiaje completo el que considera HAV, SOB, linfadenectoma plvica y paraartica ; e incompleto el que carece de alguno de estos factores. En la tabla 4 y 5 describimos las complicaciones intraoperatorias de las pacientes sometidas a laparoscopia y laparotoma encontrndose un porcentaje de 10 y 9% respectivamente, siendo la lesin intestinal comn en ambos grupos. La prueba de asociacin no muestra diferencias significativas entre las complicaciones y el abordaje quirrgico (Tabla 6). Las complicaciones post operatorias se presentaron en un 20% en el grupo de laparoscopia, siendo la fiebre y el linfoquiste las ms frecuentes (Tabla 7). Las complicaciones postoperatorias en el grupo de laparotoma se present en un 26% siendo las complicaciones mdicas y las relacionadas con la herida operatoria las ms frecuentes en este grupo (Tabla 8). Al realizar el anlisis de asociacin entre las complicaciones postoperatorias y el abordaje quirrgico, no se encontr diferencia significativa entre las variables (Tabla 9).
Tabla N 2. Anlisis de asociacin de caractersticas Patolgicas entre ambos grupos

Abordaje quirrgico Laparoscopia (n = 20) Tipo histolgico Adenocarcinoma endometrioide Adenocarcinoma seroso Adenocarcinoma de clulas claras Carcinoma adenoescamoso Otros Grado histolgico G1 G2 G3 Invasin miometrial < 50% > 50% Endometrio Estadio I II III 19 (95,0%) 1 (5,0%) 9 (45,0%) 9 (45,0%) 2 (10,0%) 10 (50,0%) 4 (20,0%) 6 (30,0%) 19 (95,0%) 1 (5,0%) Laparotoma (n = 100) 87 (87,0%) 4 (4,0%) 3 (3,0%) 2 (2,0%) 4 (4,0%) 30 (30,0%) 44 (44,0%) 26 (26,0%) 46 (46,0%) 39 (39,0%) 15 (15,0%) 73 (73,0%) 5 (5,0%) 22 (22,0%) p
0,743
0,225
0,144
0,065
Tabla N 3. Comparacin de caractersticas Quirrgicas

Abordaje quirrgico Laparoscopia (n = 20) Tiempo operatorio (minutos) Promedio DS Hospitalizacin post ciruga (das) Promedio DS Sangrado (cc) Promedio DS Ganglios plvicos Promedio DS Ganglios paraarticos Promedio DS Tipo de estadiaje Estadiaje completo HAV,SOB,Linf. Plvica HAV,SOB Laparotoma (n = 100) p
225,25 64,185 173,80 54,764 < 0,001 3,25 0,716 4,00 1,044 0,003
177,50 86,565 242,17 192,033 0,023 12,47 6,095 5,45 3,933 11 (55,0%) 8 (40,0%) 1 (5,0%) 13,42 7,093 3,84 2,908 38 (38,0%) 46 (46,0%) 16 (16,0%) 0,589 0,228
0,255
DISCUSIN
Datos de la literatura confirman que la laparoscopia est asociada con resultados seguros y eficaces que son similares a los reportados en laparotoma para el tratamiento de cncer de endometrio (3).
16
Tabla N 4. Complicaciones intra-operatorias de las pacientes sometidas a laparoscopia

Complicaciones intra-operatorias Hipercapnea Lesin intestinal Sin complicaciones n 1 1 18 % (5,0%) (5,0%) (90,0%)
Acta Cancerolgica
Tabla N 5 Complicaciones intra-operatorias de las pacientes sometidas a laparotoma

Complicaciones intra-operatorias Sangrado Lesin vascular Lesin intestinal Lesin vesical Sin complicaciones n 5 3 1 1 91 % (5,0%) (3,0%) (1,0%) (1,0%) (91,0%)
Tabla N 6 Anlisis de asociacin entre complicaciones intra-operatorias

Abordaje quirrgico Complicaciones intra-operatorias Si No Laparoscopia (n = 20) 2 (10,0%) 18 (90,0%) Laparotoma (n = 100) 10 (9,0%) 91 (91,0%) p
La edad promedio en nuestro estudio se sita en la dcada de los 50 mientras que en la bibliografa revisada se encuentra en la dcada de los 60 (1, 5, 7, 9, 18). De otro modo el IMC promedio oscila en 29, similar a la literatura (1, 5, 9, 18). A diferencia del resto de estudios la raza predominante es la mestiza debido a razones tnicas propias de nuestra poblacin. Estas caractersticas no muestran diferencias significativas entre ambos grupos. El tipo histolgico predominante es el adenocarcinoma endometrioide (87-95%), similar a lo encontrado por Malzoni (5) y Kuoppala (9). Otros describen rangos de 70-77% (2, 3, 18). El estadio FIGO I (73-95%) y el grado histolgico G1 y G2 (74-90%) fueron los ms frecuentes tanto en el grupo de laparotoma como en laparoscopia respectivamente, similar a la bibliografa revisada (1-15,18). Estas caractersticas patolgicas no mostraron diferencias significativas entre ambos grupos. Al comparar las caractersticas quirrgicas se encontr diferencia significativa en el tiempo operatorio a favor de laparotoma (173,8 vs 225,25 min). Como lo reportado por otros autores la laparoscopia est asociada con un tiempo operatorio ms largo sugeriendo el efecto de la curva de aprendizaje. En los ltimos aos la laparoscopia ha tenido un incremento en su uso; los efectos de la curva de aprendizaje que va mejorando la tcnica quirrgica tendr resultado favorable a corto plazo sobre el tiempo operatorio. En nuestro estudio los tiempos operatorios del grupo de laparoscopia son mayores a los reportados en estudios extranjeros (1, 5, 7, 9, 18). Debemos decir que estas diferencias se deben a que el estadiaje completo es el estndar de manejo en la institucin para todas la pacientes con cncer de endometrio y el abordaje extraperitoneal es usado para la linfadenectoma retroperitoneal paraartica, lo que demanda mayor tiempo operatorio. Se encontr diferencia significativa a favor de la laparoscopia en relacin a la estancia hospitalaria postquirrgica
17
0,887
Tabla N 7 Complicaciones post-operatorias de las pacientes sometidas a laparoscopia

Complicaciones post-operatorias Fiebre Linfoquiste Acidosis respiratoria Edema de miembro inferior Enfisema supra e infra clavicular ITU Sin complicaciones n 2 2 1 1 1 1 16 % (10,0%) (10,0%) (5,0%) (5,0%) (5,0%) (5,0%) (80,0%)
Tabla N 8 Complicaciones post-operatorias de las pacientes sometidas a laparotoma

Complicaciones post-operatorias Complicaciones mdicas (Neumona, HTA, IMA, IRA, arritmia cardiaca, etc.) Fiebre Infeccin de herida operatoria Anemia Linfoquiste Seroma Hematuria Hematoma Dehiscencia de herida operatoria Eventracin abdominal Absceso plvico Sin complicaciones
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8 7 5 4 3 2 2 2 2 1 1 74
(8,0%) (7,0%) (5,0%) (4,0%) (3,0%) (2,0%) (2,0%) (2,0%) (2,0%) (1,0%) (1,0%) (74,0%)
Tabla N 9 Anlisis de asociacin entre complicaciones post-operatorias y el abordaje quirrgico

Abordaje quirrgico Complicaciones post-operatorias Si No Laparoscopia (n = 20) 8 (20,0%) 16 (80,0%) Laparotoma (n = 100) 37 (26,0%) 74 (74,0%) p
dehscencia de herida operatoria en 10% de pacientes e ileo en 5% como las complicaciones de mayor frecuencia (1). Bell reporta ileo (12,5%) e infeccin de herida operatoria (5%) como las complicaciones ms frecuentes (7). Este es el primer trabajo en nuestro pas que compara la ciruga de estadiaje de endometrio, sea por laparoscopia o laparotoma. En conclusin, el presente estudio demuestra que la laparoscopia es una buena alternativa quirrgica a la ciruga tradicional para el tratamiento de cncer de endometrio ofreciendo ventajas como menor sangrado intraoperatorio y menor tiempo de hospitalizacin postquirrgico.
0,572
(3,25 vs 4,0 das). Asimismo el volmen de sangrado promedio en laparoscopia fue 177,5 cc y en laparotoma 242,17 cc, (p=0.023). Similares resultados fueron encontrados en el metaanlisis de Palomba (2) y en los estudios revisados (1, 5, 7, 9, 18). Estas diferencias a favor de la laparoscopia permiten que se disminuyan los riesgos debidos a transfusin sangunea y la paciente se incorpora rpidamente a su vida cotidiana. El nmero promedio de ganglios plvicos extraidos es de 12,47 para el grupo de laparoscopia y 13,42 para el grupo de laparotoma, similares resultados fueron encontrados por Bogges (1), Eltabbakh (18) y Kuoppala (9), lo que confirma lo adecuado de nuestra ciruga. El nmero de ganglios paraarticos extrados oscila entre 3,84 y 5,45 para el grupo de laparotoma y laparoscopia respectivamente, no existiendo diferencia significativa. Similares resultados fueron hallados por Bogges (1) y Eltabbakh (18), pero la gran mayoria de estudios reportan un nmero mayor de ganglios resecados (2,5,6). Esta diferencia se debera a que en la institucin se realiz linfadenectoma inframesentrica en la mayora de casos a diferencia de otros centros en los que predomina la linfadenectoma infrarrenal. En nuestro estudio el estadiaje completo fue el predominante en las pacientes sometidas a laparoscopia (55%) a diferencia del estadiaje incompleto que fue ms frecuente en el grupo de laparotoma (62%), pero estas diferencias no fueron significativas. En la bibliografa revisada existen una heterogenicidad de estudios en cuanto a la diseccin ganglionar para cncer de endometrio debido a que en la
18
actualidad se ha puesto en tela de juicio su beneficio (19). Palomba et al. en su metaanlisis encontr que la diseccin ganglionar plvica y paraartica no tienen diferencia significativa en cuanto a sobrevida en los grupos de laparotoma y laparoscopia (2). Al comparar las complicaciones intraoperatorias no se encontraron diferencias significativas. Palomba et al. encuentra 8,2% de complicaciones en el grupo de laparoscopa y 11,7% en el grupo de laparotoma, no mostrando diferencias significativas similar a lo reportado en nuestro estudio (2). Se encontr un 20% de complicaciones postoperatorias en las pacientes sometidas a laparoscopia y 26% en el grupo de laparotoma no siendo estas diferencias significativas. Estos hallazgos son similares a los encontrados por Bell, quien reporta un 27,5% de complicaciones postoperatorias en el grupo de laparotoma y 20,0% en el grupo de laparoscopia (7). Eltabbakh reporta cifras menores de complicaciones: 9,3% en el grupo de laparoscopa y 8,8% en laparotoma (18) a diferencia de Kuoppala quien reporta cifras mayores: 37,5% de complicaciones en el grupo de laparoscopia y 55% en el grupo de laparotoma (9). En nuestro estudio se reportan 8 casos de complicaciones postoperatorias en el grupo de laparoscopa, siendo la fiebre (10%) y el linfoquiste (10%) las ms frecuentes. Kuoppala reporta el linfedema (12,5%) como la complicacin ms frecuente en el grupo de laparoscopia (9). En el grupo de Laparotoma nuestro estudio reporta las complicaciones mdicas (8%) y la fiebre (7%) como las ms frecuentes, seguido de infeccin de herida operatoria (5%) y anemia (4%). Boggess, encuentra
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CORRESPONDENCIA: Dr. Roberto Rodriguez F. robrofa72@hotmail.com
Acta Cancerolgica
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Essy Maradiegue y Col.
LINFOMA NO HODGKIN PRIMARIO SEO EN NIOS
Essy Maradiegue1, Antonio Wachtel A. 2 y Carlos Barrionuevo C. 3

RESUMEN
Objetivo: Conocer las caractersticas clnicas, radiolgicas y el resultado del tratamiento de los casos de Linfoma No Hodgkin primario seo que se presentaron en el Departamento de Pediatra Oncolgica del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas (INEN). Mtodos: Revisin retrospectiva de las historias clnicas de pacientes menores de 14 aos encontradas en el archivo de estadstica del INEN desde el 1ro de Enero de 1987 al 31 de Diciembre del 2008. La evaluacin retrospectiva incluy la recopilacin de las estadsticas demogrficas, clnicas, radiogrficas, tratamiento y seguimiento de datos. Se us la hoja de clculo MS Excel para los anlisis. Resultados: Se identificaron 509 casos de linfoma no Hodgkin de los cuales 5 casos fueron primario seo. Los pacientes incluyeron 3 nios y 2 nias con una edad media de 10.2 aos. En la mayora de los pacientes el hallazgo clnico principal fue dolor seo. Tres nios tenan una lesin sea solitaria y dos mltiples lesiones seas. La tibia fue el hueso ms frecuentemente afectado. Los cuatro pacientes que sobrevivieron fueron seguidos por un rango de 18 meses a 17 aos. Un paciente falleci de shock sptico como complicacin relacionada al tratamiento. El tiempo medio desde el diagnstico hasta el fallecimiento fue de 1 ao. Los cinco pacientes recibieron quimioterapia, un paciente recibi quimioterapia y luego ciruga. Conclusiones: La enfermedad localizada y la histologa de clulas grandes se relacionan con un buen pronstico. La imagen radiolgica no permite un diagnstico sin confirmacin histolgica. Utilizar criterios clnicos, radiolgicos, de microscopa de rutina y un panel incompleto de marcadores de inmunohistoqumica, contribuye al diagnstico errneo de estas neoplasias. La inmunohistoqumica es definitiva para un diagnstico y tratamiento adecuados. Un compromiso seo clnico y radiolgico similar puede presentarse en diferentes patologas tanto benignas como malignas en nios. Palabras clave: Linfoma No Hodgkin, hueso, nios.
ABSTRACT
Objective: To determine the frequency of primary bone Non Hodgkins Lymphoma in children and to know the clinical features, radiological findings and treatment of cases in the Pediatric Oncology Department of the Instituto Nacional de Enfermedades Neoplasicas in Lima Per. Design: Review of all patients under age 14 diagnosed with primary bone Non Hodgkins Lymphoma between January 1, 1987 and December 31, 2008 at the Instituto Nacional de Enfermedades Neoplasicas in Lima Peru. 509 cases of Non Hodgkin Lymphoma were identified during the study period, 5 cases were primary bone. We used the MS Excel spreadsheet for analysis. Results: The patients included three boys and two girls with a mean age of 10.2 years. In most patients the main clinical finding was bone pain. Three children had a solitary bone lesion and two multiple bone lesions. The tibia was most frequently involved. The four surviving patients were followed for a range of 18 months to 17 years. One patient died of septic shock as a complication related to treatment. The average time from diagnosis to death was 1 year. The five patients received chemotherapy, one patient received chemotherapy and then surgery. Conclusions: It appears that localized disease and large cell histology are associated with a good prognosis. The radiographic image does not allow a diagnosis without histological confirmation. Using clinical radiological, histological routine microscopy criteria and an unbalanced panel of immunohistochemical marker contribute to the misdiagnosis of these tumors. Immunohistochemistry is definitive for diagnosis and treatment. A clinical and radiological bone involvement can occur in various benign and malignant diseases in children. Keywords: Lymphoma Non Hodgkin, children, bone.
1 2 Mdico Asistente del Departamento de Oncologa Peditrica Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas. Mdico Asistente del Departamento de Patologa Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas. Recepcin julio 2010. Aceptacin setiembre 2010.
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INTRODUCCION
La frecuencia de presentacin de Linfoma No Hodgkin primario seo en los nios es muy rara, motivo por el que existen pocos estudios de seguimiento(2, 5, 6, 8, 13) . En 1928, Oberling la describi por primera vez y diez aos despus Parker y Jackson presentaron 17 nuevos casos conocidos como sarcoma de clulas reticulares(1, 2). En el Per se conocen pocos casos(3), sin embargo resulta relevante su conocimiento debido al retraso en el diagnstico, ya que al tratarse de una patologa poco comn y con una presentacin clnica que puede simular enfermedades benignas ms frecuentes como osteomielitis o artritis reumatoide juvenil es tratada previamente como tal sin evidente mejora y con la posterior progresin clnica que evidenciamos cuando llegan a nuestro centro de referencia. Los Linfoma No Hodgkin primario seo representan aproximadamente el 5% de todos los tumores seos malignos y el 1% de los Linfomas no Hodgkin. El Linfoma No Hodgkin primario seo afecta a los nios de todas las edades pero ms comnmente se diagnostica en la adolescencia temprana y tiene un predominio en varones.(4-9) La presentacin clnica ms frecuente es dolor seo y masa palpable.(5).El fmur, la pelvis y la tibia son los huesos que ms comnmente estn afectados por esta enfermedad.(4-10) La presentacin clnica es a menudo inespecfica, y la historia clnica no es til para hacer una precisin diagnstica. El Linfoma No Hodgkin primario seo es de difcil diagnstico sin un alto nivel de sospecha, por lo tanto, la primera impresin clnica es a menudo diferente del diagnstico final y puede haber un largo perodo de tiempo antes de que el diagnstico correcto se realice.(4, 9, 11) El estadiaje es ambiguo en pacientes con enfermedad multifocal sin compromiso de la mdula sea, ya que a pesar de la presentacin poliosttica se toman muestras de mdula sea de zonas no afectadas por ejemplo de crestas iliacas, resultando aparentemente negativas
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respecto a si se tomar las muestras del hueso afectado, alterando en algunos casos el tratamiento y la sobrevida.(4-7, 9) Parece aceptable considerar el linfoma seo con compromiso de la mdula sea as sea sin evidencia de propagacin sistmica como un linfoma diseminado.(4) En el Linfoma No Hodgkin primario seo, es importante tener en consideracin los siguientes hallazgos radiolgicos: la lesin osteoltica suele ser permeativa, pero puede ser en sacabocados, y es muy poco frecuente la lesin de tipo geogrfico; la metfisis es la zona ms frecuentemente involucrada (figura 1), pero en los pacientes mayores, cuando el ncleo de crecimiento epifisiario se ha cerrado, las difisis y las epfisis se ven comprometidas, siendo raro observar compromiso del ncleo de crecimiento; la reaccin peristica depende de la agresividad del tumor y de la capacidad de reaccin del hueso y suele estar presente en todos los diagnsticos diferenciales enunciados. Como el linfoma no es un tumor osteoproductor, como es el caso del osteosarcoma, no se observan imgenes densas o calcificadas. La tomografa axial computarizada ofrece ayuda adicional al permitir visualizar la lesin en tres dimensiones y permite confirmar con mayor exactitud sus lmites, el compromiso cortical y medular del hueso, la masa de tejidos blandos y si existe compromiso del paquete vascular y nervioso. El cuadro histolgico tambin es de interpretacin problemtica y de difcil diagnstico diferencial. Histricamente el subtipo histolgico ms comn es el linfoma de clulas grandes B difuso. Dificultades relacionadas con la evaluacin histolgica comnmente demora un diagnstico preciso, y un segundo procedimiento puede ser necesario si el primero no fue diagnstico.(15) La inmunohistoqumica es actualmente de ayuda diagnstica ms til y econmica para definir el diagnstico, e incluye un amplio panel de marcadores que deben ser examinados cautelosamente; y al menos, deben realizarse CD45, vimentina, queratinas de amplio espectro, desmina, sinaptofisina, protena S-100, enolasa
neuronal especfica, cromogranina y CD99 (MYC2). Sin embargo, se han descrito linfomas de clulas grandes, linfoblsticos, sarcomas de Ewing y tumores de clulas redondas desmoplsicos que comparten la marcacin de queratinas y CD99 o pueden no expresar CD45, CD20, UCHL-1. Ya que algunos de estos casos tienen el CD45 negativo y podran confundirse con Sarcoma de Ewing u otras neoplasias y el CD20 (linaje B) por ser negativo en el estado temprano de maduracin, se requiere un panel ms amplio de marcadores para la identificacin de neoplasia linfoide que incluya CD79a, CD10 y TdT en las biopsias o aspirados de estos casos.(14) El Linfoma No Hodgkin en los nios es una enfermedad sistmica; por lo tanto, la terapia local no es suficiente, incluso si se trata de enfermedad localizada. El tratamiento con la combinacin de regmenes de quimioterapia ha mejorado el pronstico asociados con Linfoma No Hodgkin en este grupo de edad(16-19), y la eficacia de la quimioterapia para el tratamiento del linfoma primario de hueso en los nios est bien establecido.(19) La radioterapia puede conducir a comprometer el desarrollo musculoesqueltico y la aparicin de enfermedad secundaria, por lo que no se recomienda(8). En estudios recientes, la estadificacin y el compromiso seo han contribuido a definir mejor el pronstico de la enfermedad siendo ms favorable a nivel local que la enfermedad diseminada. En este estudio se describirn las caractersticas clnicas, histolgicas y el seguimiento de nios con esta afeccin entre 1987 y 2008 en el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas.
Estudio descriptivo retrospectivo de una serie de 5 pacientes con Linfoma No Hodgkin primario seo en nios menores de 14 aos, el estudio comprende desde 1 de Enero de 1987 hasta 31 de Diciembre de 2008 en el Departamento de Pediatra Oncolgica del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas. Se realiz un anlisis de las variables categricas (sexo, patologa, localizacin, estadiaje, hallazgos clnicos, tratamiento, complicaciones, gentica, mortalidad) y continuas (edad,
21
seguimiento). Se us la hoja de clculo MS Excel para los anlisis. Criterios de inclusin: - Pacientes con Linfoma No Hodgkin con evidencia clnica y/o radiolgica de enfermedad inicial en uno o ms huesos, incluye adenopatas regionales, sin compromiso sistmico. - Pacientes con compromiso de mdula sea 25%. Criterios de exclusin: - Pacientes con diagnstico distinto a Linfoma No Hodgkin - Compromiso de mdula sea > 25% - Linfoma No Hodgkin con la participacin secundaria de hueso. - Seguimiento menor de dos aos. Definiciones Operacionales: Linfoma No Hodgkin primario seo: pacientes con diagnstico patolgico confirmado, que presenten evidencia clnica y/o radiolgica de inicio de enfermedad en uno o ms huesos, incluye adenopatas regionales y compromiso de mdula sea al 25%. Estadiaje de Linfoma non-Hodgkin primario seo: se usar la clasificacin modificada de Murphy: - Fase I (IE): Compromiso de un slo hueso, es decir, enfermedad localizada.
- Fase II (IIE): Compromiso seo y ganglios linfticos regionales, es decir, enfermedad localizada. - Fase III (IIIE): Compromiso de mltiples huesos sin compromiso ganglionar ni mdula sea es decir enfermedad diseminada. - Fase IV (IVE): Incluye compromiso de mdula sea menor o igual al 25%; es decir, enfermedad diseminada.
RESULTADOS
Despus de evaluar las caractersticas se encontraron cinco casos (0.98%) de LNH primario seo entre 509 casos de LNH en pacientes menores de 14 aos del INEN en el periodo de estudio. Los principales hallazgos clnicos se resumen en la tabla 1. Se encontraron 3 pacientes varones y 2 mujeres con una mediana de edad de 10 aos (rango de 9 a 13 aos). El sntoma ms comn fue dolor (80%) y la ubicacin ms comn fue la tibia tanto en la presentacin monosttica como en la poliosttica. 3 pacientes tuvieron presentacin monosttica y 2 poliosttica (fmur, tibia, hmero, pelvis). 2 pacientes se encontraban en estadio II (ambos de presentacin monosttica), 1 paciente en estadio III (presentacin poliosttica) y 2 pacientes en estadio IV (1 presentacin poliosttica). 1 paciente fue diagnosticado inicialmente como Sarco-
ma de Ewing y el otro como Artritis Reumatoide Juvenil. El estudio de patologa determin 1 caso de linfoma linfoctico poco diferenciado, 1 caso de Linfoma de clulas grandes B, 1 caso de Linfoma Linfoblstico de clulas B precursoras, y 2 casos indiferenciados. Posteriormente se revisaron las lminas de patologa con estudio de inmunohistoqumica, se obtuvieron 3 casos de Linfoma Linfoblstico de clulas B, 1 caso de Linfoma difuso de clulas grandes B, y un caso de Linfoma Linfoctico poco diferenciado (tabla 4) al que no se realiz inmunohistoqumica porque no se contaba con la lmina en el momento del estudio. Los cinco pacientes recibieron quimioterapia, 1 caso recibi quimioterapia combinada con ciruga posterior. Ningn paciente recibi radioterapia. El estudio gentico revel 1 cariotipo normal, 1 cariotipo complejo, presencia de hipodiploidas en 1 caso y presencia 46xyqh(+) en 1 caso (tabla 2). No se realiz estudio gentico en un caso. El seguimiento de los 4 pacientes que sobrevivieron tuvo un rango de 18 meses a 17 aos con una mediana de 9.5 aos (tabla 1). Durante el seguimiento 1 paciente present AgS VHB (+), detectado a los 17 meses posteriores al diagnstico. 1 paciente quien se encontraba en remisin de enfermedad, con estadio IV, falleci al ao de tratamiento por shock sptico. A la fecha ninguno de los otros 4 pacientes
Tabla N 1 Caractersticas de los pacientes con Linfoma no Hodgkin primario seo

N Ao Dx 1 1990 2 1993 3 1995 4 2006 5 2007 Edad (aos) 10 10 9 13 Sexo Localizacin Hallazgos clnicos Dolor, tumor Tumor Dolor, tumor Dolor, tumor Dolor, fractura Diagnstico inicial --Sarcoma Ewing --Artritis Reumatoide Juvenil -Patologa Estadio Tratamiento Seguimiento Status (aos) 17 15 Fallecido al ao 03 VSEE VSEE FALL VSEE
F M M M
Tibia Tibia Hmero Poliosttica
LLPD Indiferenciado Indiferenciado LDCGB
II III IV IV
Quimioterapia Quimioterapia Quimioterapia Quimioterapia y Ciruga Quimioterapia
Poliosttica
LLCB
III
02
VSEE
M: Mujer; H: hombre; LL poco dif.: Linfoma linfoctico poco diferenciado, LCGB: Linfoma de Clulas Grandes B; LLCB: (Linfoma Linfoblstico de clulas B)
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Tabla N 2 Caractersticas genticas de los pacientes con Linfoma no Hodgkin primario seo
N Ao Dx 1 1990 2 1993 3 1995 4 2006 5 2007 Edad (aos) 10 10 9 13 9 Sexo Estudios genticos Normal Cariotipo complejo --Cariotipo complejo Hipodiploida
DISCUSIN
El Linfoma No Hodgkin primario seo en los nios es poco frecuente en comparacin con otros tumores seos, se ha descrito que ocurre predominantemente en adultos(5, 13) con una sobrevida variable de 40 a 90% y un tratamiento que incluye radioterapia. La frecuencia en nios es de 1 a 2%.(4, 5, 9) En el presente estudio, el Linfoma No Hodgkin primario seo se diagnostic en cinco casos (1%) de 509 pacientes menores de 14 aos con Linfoma No Hodgkin en 21 aos en el Instituto de Enfermedades Neoplsicas del Per. Este hallazgo es similar a otros reportes.(2) En un estudio de siete casos peditricos de Linfoma No Hodgkin primario seo que fueron tratados durante veinticinco aos, Howat et al. inform que ochenta y ocho casos de Sarcoma de Ewing se encontraron en el mismo tiempo.(7)
F M M M F
ha presentado recada de enfermedad, asimismo ninguno present neoplasias secundarias al tratamiento en las figuras
se observa la respuesta radiolgica a la quimioterapia, ste paciente no recibi radioterapia.
Tabla N 3 Comparacin de los reportes de LNH primario seo en nios y adolescentes

Estudio Edad (aos) Mediana Rango 14 9-17 M:F Radio 5:4 N de Pacientes 9 7 2 4 3 8 4 4 5 1 4 27 31 17 14 5 1 2 2 Estadio I+II+III I+II III I I+II I+II+III I+II III I+III I III I+II I+II+III I+II III II+III+IV II III IV SLE (%) 78 86 50 75 100 75 100 50 40 100 25 96 84 94 71 80 SG (%) 89 86 100 75 100 75 100 50 40 100 25 100 84 94 71 80 Seguimiento (aos) Mediana Rango 7.8 2.2-11.3
Loeffer6
Howatt7 Haddy10 Furman9
12 14 16
3-15 4-15 5-19
3:1 2:1 5.3
7.4 5.2 3.3
6.8-11.1 1.8-6.6 0.7-7.8
Coppes4
10
9-15
1:4
4.1
3.9-4.3
Suryanarayan8 Lones5
13 11
1-20* 3-17
18:13* 20:11
NR 9
NR 1.3-18.1
Estudio actual
10
9-13
3:2
9.5
2-17
Acta Cancerolgica
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Tabla N 4 Comparacin de los reportes de patologa de los nios con Linfoma no Hodgkin primario seo
Histology LCL Stage I+II+III I+II III IV I+II+III I+II III I+II+III I+II III II IV 9 4 3 8 5 31 Loeffler6 6 5 1 3 2 1 Howart7 4 4 Haddy10 Furman9 6 4 2 2 2 1 1 1 1 1 1 Coppes4 2 1 1 3 3 Lones5 14 9 5 1 14 6 8 3 2 1 1 5 3 Actual Total 32 23 9 1 26 10 13 5 3 2 1 65
LBL
SNCCL
Otros Total
Abbreviations. LCL, large-cell lymphoma; LBL, B lymphoblastyc lymphoma; SNCCL, small noncleaved-cell lymphoma; Stage, Murphy stage.
El Linfoma No Hodgkin primario seo afecta a los nios de todas las edades pero ms comnmente se diagnostica en la adolescencia temprana. Esto es cierto en nuestro estudio, as como en otras series.(4-10) El Linfoma No Hodgkin primario seo en los nios tiene un predominio en varones.(4-9) El fmur, la pelvis, la tibia son los huesos ms comnmente afectados por esta enfermedad.(4-10) Sin embargo la presentacin clnica es a menudo inespecfica, y la historia clnica no es til para hacer una precisin diagnstica. Encontramos un paciente a quien se le haba tratado por un ao como Artritis Reumatoide Juvenil como ejemplo. El Linfoma No Hodgkin primario seo es de difcil diagnstico sin un alto nivel de sospecha. Por lo tanto, la primera impresin clnica es a menudo diferente del diagnstico final y puede haber un largo perodo de tiempo antes de que el diagnstico correcto se realice.(4, 9, 11) En un estudio de once pacientes por Furman, los pacientes buscaron atencin mdica despus de haber tenido los sntomas durante un media de 4,5 meses(9). El estadiaje es ambiguo en pacientes con enfermedad multifocal sin compromiso de la mdula sea, ya que a pesar de la presentacin poliosttica se toman muestras de aspirado de mdula sea de zonas
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no afectadas, por ejemplo, de crestas iliacas, resultando aparentemente negativas con respecto a si se tomara las muestras del hueso afectado, alterando en algunos casos el tratamiento y la sobrevida.(4-7, 9) Con el avance tecnolgico y los mtodos de estadiaje, parece aceptable considerar el Linfoma No Hodgkin primario seo con compromiso de la mdula sea as sea sin evidencia de propagacin sistmica como un linfoma diseminado.(4) En el Linfoma No Hodgkin primario seo, es importante tener en consideracin los siguientes hallazgos radiolgicos: la lesin osteoltica suele ser permeativa, pero puede ser en sacabocados, y es muy poco frecuente la lesin de tipo geogrfico; la metfisis es la zona ms frecuentemente involucrada, pero en los pacientes mayores, cuando el ncleo de crecimiento epifisiario se ha cerrado, las difisis y las epfisis se ven comprometidas, siendo raro observar compromiso del ncleo de crecimiento; la reaccin peristica depende de la agresividad del tumor y de la capacidad de reaccin del hueso y suele estar presente en todos los diagnsticos diferenciales enunciados. Como el linfoma no es un tumor osteoproductor, como es el caso del Osteosarcoma, no se observan imgenes densas o calcificadas.
La tomografa axial computarizada ofrece ayuda adicional al permitir visualizar la lesin en tres dimensiones y permite confirmar con mayor exactitud sus lmites, el compromiso cortical y medular del hueso, la masa de tejidos blandos y si existe compromiso del paquete vascular y nervioso. En los estudios iniciales de Linfoma No Hodgkin primario seo se observa una variedad de subtipos histolgicos, sin embargo se observ una predominancia de los linfomas de clulas grandes B difuso a nivel diseminado y una mayor frecuencia de linfoma linfoblstico en los linfomas localizados. (5) El cuadro histolgico tambin es de interpretacin problemtica y de difcil diagnstico diferencial. Dificultades relacionadas con la evaluacin histolgica comnmente demora un diagnstico preciso, y un segundo procedimiento puede ser necesario si el primero no fue diagnstico.(16) Este fue el caso para dos pacientes en nuestro estudio diagnosticados inicialmente como Sarcoma de Ewing y artritis reumatoide juvenil; en una serie de Coppes et al. nueve de los catorce pacientes requirieron un segundo procedimiento.(4) Tpicamente se encuentra compromiso infiltrativo intertrabecular seo por clulas con ncleos de tamaos y morfologa que varan de pequeas a
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Paciente con LLCB, lesiones lticas, esclerosas en el tercio superior de difisis ambas tibias, fractura patolgica de tibia y peron (imagen al diagnstico) grandes con escaso citoplasma, ncleo irregular y nuclolos poco evidentes; la actividad mittica y el grado de necrosis varan de caso a caso.(12, 13) Puede encontrarse el fenmeno de aplastamiento celular, formacin de pseudorrosetas, patrones pseudoalveolares, fibrosis y neoformacin sea. La histoqumica tambin puede ser confusa; por ejemplo, el PAS con diastasa puede ser positivo tanto en el sarcoma de Ewing como en los linfomas. La inmunohistoqumica es actualmente la ayuda diagnstica ms til y econmica para definir el diagnstico. En el presente trabajo no se cuentan con estudios de inmunohistoqumica en todos los pacientes, lo mismo acontece con la mayora de los trabajos publicados(4, 6, 7, 8, 9, 10), aunque hay pocos pacientes con enfermedad diseminada tratados con una variedad de regmenes
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Figura N 1
Paciente con LLCB formacin de cayo seo a nivel fractura patolgica de tibia y peron (imagen al alta) en el estado temprano de maduracin, se requiere un panel ms amplio de marcadores para la identificacin de neoplasia linfoide que incluya CD79a, CD10 y TdT en las biopsias o aspirados de estos casos.(13) El Linfoma No Hodgkin en los nios es una enfermedad sistmica; por lo tanto, la terapia local no es suficiente, incluso si se trata de enfermedad localizada. En un estudio de 29 pacientes, 6 presentaron recada (4, 7, 9) y 2 desarrollaron sarcomas en el campo de la radiacin(6). Los estudios previos(4, 5, 6, 7, 8, 9, 10) corresponden a 87 casos de los cuales 63 (72%) presentaron enfermedad localizada y 24 casos (18%) enfermedad diseminada, todos recibieron diferentes esquemas de quimioterapia, motivo por el que no es posible comparar los resultados.
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Figura N 2
de quimioterapia, la alta sobrevida sugiere que esta entidad debera tratarse con quimioterapia dirigida al tipo histolgico. La inmunohistoqumica incluye un amplio panel de marcadores que deben ser examinados cautelosamente; y al menos, deben realizarse CD45, vimentina, queratinas de amplio espectro, desmina, sinaptofisina, protena S-100, enolasa neuronal especfica, cromogranina y CD99 (MYC2). Sin embargo, se han descrito linfomas de clulas grandes, linfoblsticos, sarcomas de Ewing y tumores de clula redonda desmoplsicos que comparten la marcacin de queratinas y CD99 o pueden no expresar CD45, CD20, UCHL-1. Ya que algunos de estos casos tienen el CD45 negativo y podran confundirse con sarcoma de Ewing u otras neoplasias y el CD20 (linaje B) por ser negativo
El tratamiento LSA L2, ha mantenido una tasa de supervivencia del 81%. Esto tambin sugiere que la mejora de la sobrevida es una cuestin de tratamiento precoz, agresivo y multimodal.(14) Un estudio del Childrens Cancer Group en nios (CCG) describe un total de 31 pacientes, con enfermedad localizada y diseminada quienes recibieron mltiples esquemas de quimioterapia COMP (Ciclofosfamida, vincristina, metotrexate, prednisona) con posterior radioterapia, ADCOMP (L- asparaginasa, Daunomicina + COMP), CHOP (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina, prednisona) + etopsido, Ifosfamida, Ara C, Dexametasona, L- asparaginasa, francs (Ciclofosfamida, vincristina, prednisona, doxorrubicina, metotrexate, etopsido, Ara C), NY1 (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina, prednisona, L- asparaginasa, Ara C, metotrexate), alcanzando niveles de sobrevida similares a estudios previos. (5) El tratamiento con la combinacin de regmenes de quimioterapia ha mejorado el pronstico asociados con Linfoma No Hodgkin en este grupo de edad(17-20), y la eficacia de la quimioterapia para el tratamiento del Linfoma No Hodgkin primario seo en los nios est bien establecido.(21) Un estudio que incluy 31 pacientes con Linfoma No Hodgkin primario seo localizado, us quimioterapia de CHOP y algunas variantes, el tiempo de tratamiento fue menor, un pequeo grupo recibi radioterapia, todos los pacientes alcanzaron la remisin, sin embargo el seguimiento en ms de la mitad de pacientes fue menor a tres aos. La radioterapia puede conducir a comprometer el desarrollo musculoesqueltico y la aparicin de enfermedad secundaria, por lo que no se recomienda. (5, 8) En nuestro estudio los 4 pacientes que sobrevivieron no recibieron radioterapia (rango de tiempo de sobrevida: 18 meses a 17 aos). Se ha informado que con el aumento del nmero de sobrevivientes de cncer infantil, la prevalencia de complicaciones a largo plazo aumentar, y por lo tanto, es importante documentar el seguimiento a largo plazo. La tasa de mortalidad que se reporta, depende de los tipos de pacientes que son incluidos en los diferentes
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trabajos.(7, 9) Estudios que incluyen pacientes con enfermedad localizada slo demuestran una mejor sobrevida. (8) Existen estudios que han demostrado una tasa de sobrevida de entre 40% y 100% para los nios con Linfoma No Hodgkin primario seo(4-9, 11), con una sobrevida libre de eventos del 75% al 100% para aquellos con enfermedad localizada y el 25% a 71% para aquellos con enfermedad diseminada.(5)
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CONCLUSIONES
Sobre la base de la serie actual y una revisin exhaustiva de los casos presentados la enfermedad localizada se relaciona a un buen pronstico. La imagen radiolgica no permite un diagnstico sin confirmacin histolgica. Utilizar criterios clnicos, radiolgicos, de microscopia de rutina y un panel incompleto de marcadores de inmunohistoqumica, contribuye al diagnstico errneo de estas neoplasias. La inmunohistoqumica es definitiva para un diagnstico y tratamiento adecuados. Finalmente se puede afirmar que un compromiso seo clnico y radiolgico similar puede presentarse en diferentes patologas tanto benignas como malignas en nios.
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CORRESPONDENCIA: Dra. Essy Maradieque essymara@yahoo.com
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Dr. Franklin Jess Soriano Lozano y Col.
Reconstruccin micro quirrgica con colgajo radial libre en tumores de cabeza y cuello en el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas. 1990-2006
Dr. Franklin Jess Soriano Lozano1 y Dr. Ricardo Delgado Binasco2.
RESUMEN
Nos propusimos conocer la utilidad que se le ha dado al colgajo radial micro quirrgico en la reconstruccin de cabeza y cuello, en el Servicio de Ciruga Plstica del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas (INEN) de Lima Per, desde su aplicacin en el ao 1997 hasta el 2006; as como determinar la tasa de xito, y las complicaciones ms frecuentes. Se realiz un estudio no experimental, descriptivo, longitudinal y retrospectivo, revisndose las historias clnicas de todos los pacientes que fueron sometidos a esta reconstruccin. Se encontraron 25 casos, (11 varones, con promedio de edad: 43a; y 14 mujeres, prom. de edad: 42a). La neoplasia se localiz en: lengua (n=18; 72%), mucosa oral de mejilla: (n=3; 12%), piso de boca (n=2; 8%), enca y piel nasolabial (1 caso cada uno). El tipo histolgico de cncer fue en todos carcinoma epidermoide infiltrante (100%). La ciruga realizada fue: hemiglosectoma + reconstruccin (n=10); glosectoma subtotal + reconstruccin (n=9); reseccin local amplia + reconstruccin (n=6). En 13 pacientes (52%) no hubo ninguna complicacin de la zona donante, en el resto hubo algn grado de prdida parcial del injerto, con cicatrizacin hipertrfica posterior en 7 pacientes (28%). En cuanto a complicaciones de la zona reconstruida, en 19 pacientes (76%) no hubo complicaciones; en 3 casos (12%) se tuvo que retirar el colgajo por trombosis de la anastomosis microvascular y desarrollaron fstula orocervical; 2 pacientes, (8%) desarrollaron dehiscencia parcial, que mejoro con manejo conservador. La tasa de xito el colgajo fue: 88%. Palabras clave: Reconstruccin micro quirrgica - Colgajo radial libre - Cabeza y cuello
ABSTRACT
We have undertaken to ascertain the utility has given radial micro surgical flap in reconstruction of head and neck, in Plastic Surgery Service of the National Institute of Neoplastic Diseases (INEN) from Lima - Peru, since its implementation in 1997 until 2006, and to determine the success rate and complications more frequent. We performed a non-experimental, descriptive, longitudinal and retrospective study, reviewing the medical records of all patients who underwent this reconstruction. We found 25 cases (11 males, mean age: 43y, and 14 women, means age: 42y). The neoplasm was located in: tongue (n = 18; 72%), oral mucosa cheek (n = 3, 12%), floor of mouth (n = 2, 8%), gum and nasolabial skin (1 case each one). The histological type of cancer was in all invasive squamous cell carcinoma (100%). Surgery performed was: hemiglossectomy + reconstruction (n = 10), subtotal glossectomy + reconstruction (n = 9), wide local resection + reconstruction (n = 6). In 13 patients (52%) there were no complications in the donor area, the rest had some degree of partial loss of the graft, with subsequent hypertrophic scarring in 7 patients (28%). As for complications in the reconstructed area, in 19 patients (76%) there were no complications; in 3 cases (12%) had to remove the flap by thrombosis of microvascular anastomoses and developed orocervical fistulae; two patients (8% ) developed partial dehiscence, which improved with conservative management. The flap success rate was 88%. Keywords: micro surgical Reconstruction - free radial flap - head and neck
1 Autor. 2 Asesor. Recepcin setiembre 2010. Aceptacin octubre 2010.
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RECONSTRUCCIN MICRO QUIRRGICA CON COLGAJO RADIAL LIBRE EN TUMORES DE CABEZA Y CUELLO EN EL INEN. 1990-2006
INTRODUCCION
Cabeza y cuello son regiones corporales donde suelen asentarse diversas neoplasias, y cuyo tratamiento involucra con frecuencia resecciones tumorales amplias que requieren cirugia reconstrucctiva con buenos resultados funcionales y cosmticos debido a los importantes rganos que alberga y por ser la regin donde esta el rostro que el paciente exhibe y con la que se identifica a s mismo (1,2). Las tcnicas quirrgicas de reconstruccin de cabeza y cuello han evolucionado notablemente. As, en 1963 Mc Gregor reporto el uso del colgajo frontal pediculado para defecto de cavidad oral, y en 1965 Bakamjian el uso del colgajo deltopectoral para reconstruccin farngea, y posteriormente para otros defectos de piel de cabeza y cuello. En 1979 Ariyan describe el colgajo miocutaneo pectoral, de gran utilidad para defectos mayores, incluyendo la reconstruccin de piel y orofaringe (3,4). La desventaja de estos colgajos pediculados, est en que el tiempo para completar la reconstruccin suele ser prolongado, y requerir ms de una etapa quirrgica; hay mayor morbilidad al realizar mayor diseccin que permita movilizar el colgajo (5,6). Todo ello motiv a la investigacin en mtodos reconstructivos, llegndose al desarrollo de los colgajos micro qui rrgicos. Seidemberg en 1957 realiza la primera transferencia de tejido libre vascularizado autlogo para cabeza y cuello, al llevar un segmento de yeyuno para la reconstruccin de faringe, secundario a una laringectoma (7). Desde entonces los procedimientos micro quirrgicos han ido evolucionando hasta nuestros das, hasta ganar un importante lugar dentro del arsenal reconstructivo debido a sus ventajas: permite transferir tejidos ricamente vascularizados, se puede transferir tejidos compuestos (piel, celular subcutneo, fascia, msculo, hueso, nervio), permite la reconstruccin en un solo tiempo (8,9,10). De ellos, el colgajo radial es uno de los que se utiliza con frecuencia;
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es un colgajo delgado, flexible, generalmente sin pelos, y verstil en variedad de situaciones de reconstruccin. Se le ha empleado en reconstruccin de: piso de boca, mandbula, paladar blando, laringofaringe, lengua, piel de rostro. Tambin se usa con componente seo (radio) para la reconstruccin de mandbula, paladar, piso de orbita, maxilar, y defectos craneofaciales (11).
RESULTADOS
Durante el ltimo decenio, en el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas (INEN) se realizaron 25 reconstrucciones microquirurgicas con colgajo radial libre para la regin de cabeza y cuello.
DISCUSION
Este estudio presenta la revisin de la experiencia y utilidad que se le ha dado al colgajo radial libre microquirrgico en la reconstruccin de cabeza y cuello en el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas, en los ltimos 10 aos (desde 1997 en que se us por primera vez, hasta el 2006). Vemos en la tabla I que nuestra poblacin estuvo compuesta de 25 pacientes; de ellos 56% fueron mujeres, con un promedio de edad de 42 aos. El porcentaje de varones fue de 44%, con un promedio de edad de 43 aos. En la tabla II sobre la ubicacin del tumor primario, observamos que fue la cavidad oral la zona que alberg al tumor primario en mayor proporcin (96%), en comparacin a otras zonas de la regin de cabeza y cuello. Al respecto, Eckardt (10) en su trabajo sobre 451 reconstrucciones microquirurgicas post reseccin tumoral de cabeza y cuello, reporta a la cavidad oral y orofaringe (69%) como la zona que albergo al tumor en mayor proporcin, seguido de cuero cabelludo y piel facial (10%), mandbula (15%). As mismo, OBrien (8), reporta a la cavidad oral y orofaringe como la zona que en mayor proporcin (74%) albergo al tumor primario (en su trabajo sobre 250 reconstrucciones microquirurgicas post reseccin tumoral de cabeza y cuello), le siguen hipofaringe (11%), cuero cabelludo y piel facial (10%). Estos valores coinciden con el nuestro en colocar en primer lugar a la cavidad oral como la zona que alberga al tumor primario en mayor proporcin respecto al resto de zonas de cabeza y cuello. Respecto a la ubicacin exacta del tumor dentro de la cavidad oral, nosotros encontramos un 72% de casos con ubicacin en la lengua; los autores
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OBJETIVOS
Debido a la importancia del colgajo radial micro quirrgico en la reconstruccin de cabeza y cuello, es que nos propusimos conocer las caractersticas de su uso en el Servicio de Ciruga Plstica y Reconstructiva del Instituto Especializado de Enfermedades Neoplsicas (INEN), de Lima-Per.
El presente es un trabajo no experimental, descriptivo, longitudinal, retrospectivo, que consisti en la revisin de las historias clnicas del archivo del INEN, de todos los pacientes que fueron sometidos a esta tcnica de reconstruccin. 3.1 Muestra de estudio: La muestra estuvo constituida por el total de casos de reconstruccin micro quirrgica en que se uso el colgajo radial micro quirrgico para cabeza y cuello, desde que se inici su empleo en esta institucin (ao 1997). 3.2 Variables de estudio 3.2.1 V. Independientes: Complicaciones de la zona dadora, complicaciones de la zona receptora 3.2.2 V. Dependientes: Edad, sexo, tipo de cncer, zona dadora, zona receptora. 3.3 Procesamiento y anlisis de datos: Los datos fueron procesados en el paquete estadstico SPSS versin 12.0. La presentacin de datos fue hecha mediante frecuencias y porcentajes.
mencionados anteriormente no precisan la ubicacin, pero s lo hace Soutar (14), quien seala que la lengua alberg al 50% de tumores de cavidad oral (en su trabajo sobre reconstruccin de cavidad oral con colgajo radial), le sigue en ubicacin el piso de boca (25%). Gonzalez-Garcia (15) menciona (en su trabajo sobre reconstruccin de cavidad oral con colgajo radial libre) que el 43% de tumores de cavidad oral se ubicaron en la lengua, colocando en segundo lugar al piso de boca (22%). Estos datos concuerdan con el nuestro en colocar a la lengua en primer lugar como asiento de tumores de cavidad oral que requirieron reconstruccin con colgajo radial libre. Cuando analizamos los datos de la tabla III, respecto al tipo histolgico de tumor primario, nosotros encontramos un 100% de casos de carcinoma epidermoide infiltrante, siendo medianamente diferenciado el 60 % de ellos y el 40% restante bien diferenciado. Al respecto, OBrien (8), en su trabajo sobre 250 reconstrucciones con colgajos libres despus de reseccin de tumores de cabeza y cuello, encuentra que el 91% de los tumores primarios fueron carcinomas epidermoides. El restante 9% estuvo compuesto por: carcinomas basocelulares, melanomas, ameloblastoma, adenomas de glndulas salivales, carcinoma mucoepidermoide, entre otras. Soutar (14) reporta que de 60 pacientes que tuvieron reconstruccin intraoral con colgajo radial libre, el 90% de ellos tuvo patologa de carcinoma epidermoide, seguido de melanomas (1%), adenocarcinomas (1%), carcinoma adenoide cstico (1%) entre otras. Tambin Rhemrev (16), en su trabajo sobre 149 reconstrucciones de cavidad oral postresecciones malignas y reconstruidas con colgajo radial libre, reporta un 93% de casos con patologa de carcinoma epidermoide, mencionando con valores de 1% a: carcinoma adenoide cstico, carcinoma mucoepidermoide, adenocarcinomas, entre otros. Nuestro trabajo coincide con lo reportado por estos auotres. Vemos en la tabla IV que hubo 12 casos de reconstruccin exclusiva de lengua, lo cual se explica debido a que las lesiones no fueron grandes, y no se necesit ampliar la reseccin a zonas vecinas.
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Tabla N 1 Distribucion por edad y sexo

Sexo Masculino Femenino TOTAL N 11 14 25 % 44 56 100 Prom. 43.3 42.8 43.0 Desv.Est. 14.9 15.6 15.0 Min. 23 20 20 Max. 71 68 71
Tabla N 2 Ubicacin del tumor primario

Tumor Primario Lengua Mucosa oral de mejilla Piso de boca Enca Piel Naso labial TOTAL N 18 3 2 1 1 25 % 72 12 8 4 4 100
Tabla N 3 Tipo histologico y grado de diferenciacin

Grado de Diferenciacin Carcin. epider. infiltrante Medianamente diferenciado Carcin. Epiderm. infiltrante Bien diferenciado TOTAL N 15 10 25 % 60 40 100
Tabla N 4 Cirugia de reconstruccin

Ciruga de Reconstruccin Reconstruccion de lengua con CRL Reconstruccion de lengua y piso de boca con CRL Reconstrucc. de lengua y pilar anter. de amgdala con CRL Reconstruccin de mejilla con CRL Reconstruccin de mejilla, mucosa de trgono retromolar con CRL Reconstruccion de piso de boca y lengua con CRL Reconstruccion de mandbula con placa de Titanio y CRL Reconstruccion de regin nasolabial y labio sup. con CRL TOTAL
CRL=Colgajo radial libre
N 12 5 1 2 1 2 1 1 25
% 72 20 4 8 4 8 4 4 100
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Tabla N 5 Complicaciones zona dadora

Complicaciones zona dadora Ninguna lceras con cicatrizacin hipertrfica lceras sin cicatrizacin hipertrfica Prdida 50% injerto + injerto posterior TOTAL N 13 7 4 1 25 % 52 28 16 4 100
Tabla N 6 Complicaciones zona receptora

Complicaciones zona receptora Ninguna Revisin de anastomosis, retiro del colgajo, fistula orocervical Revisin y reanastomosis, recuperacin del colgajo sin dehiscencia Revis. anastomosis, recuperacin del colgajo, dehiscencia parcial Dehiscencia parcial TOTAL N 19 3 % 76 12
1 1 1 25
4 4 4 100
Tabla N 7 Revisin y retiro del colgajo

Retiro del Colgajo Revisin del Colgajo Si No TOTAL Si 3 0 3 No 2 20 22 Total 5 20 25
Vemos tambin que se us el colgajo para reconstruir: piso de boca, mucosa de trgono retromolar, mandbula, mejilla, parte de labio superior. Muchos autores reportan el uso de este colgajo para la reconstruccin de defectos tales como: lengua, piso de boca, trgono retromolar, mucosa de mejilla, piel y mucosa de mejilla, paladar duro y blando, mandbula, laringofaringe, esfago (12,14,15,18,19). Las caractersticas del colgajo radial que lo hacen muy til para la reconstruccion de cabeza y cuello, y en especial de cavidad oral, son: su delgadez y flexibilidad (que permiten hacer reconstrucciones tridimensionales, tubulares), frecuente ausencia de pilosidad, buena longitud del
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pediculo vascular (hasta 18cm ), regular calibre arterial (2 - 2,5mm hasta 4mm cerca al codo), disponibilidad de tres sistemas venosos separados para el drenaje (dos venas comitantes radiales, vena ceflica, y vena baslica), posibilidad de tomar hasta 10-12cm de hueso (radio), y posibilidad de hacerlo sensible mediante anastomosis del nervio de la zona receptora con el nervio cutneo antebraquial lateral del colgajo (rama cutnea sensible del radial) (13,15,17, 18). La tabla V que describe las complicaciones de la zona dadora del colgajo, muestra que el desarrollo de ulceras (debido a algn grado de perdida
del injerto de piel) fue la complicacin mas frecuente (44%), lo cual se debi principalmente, a que el injerto no prendi sobre zonas con el paratendn injuriadas inadvertidamente durante el proceso de levantamiento del colgajo. Hubo un slo caso de prdida importante del injerto (50% del area injertada), lo cual se corrigi realizando injerto adicional. El manejo de estas pequeas reas de perdida de injerto se realiz con curaciones en espera de cierre por segunda intencin, lo cual gener en muchos casos cicatrizacin hipertrfica (7 casos, 28%). Al respecto, Evans (12) reporta que de 155 pacientes, 21 (13%), presentaron complicaciones de la zona dadora, que consisti principalmente en: perdida parcial del injerto (16 pacientes, 10%), seroma (2 pacientes, 1%), dehiscencia de sutura (1 paciente), entre otras complicaciones menores tales como fractura de mueca, parestesia del dedo ndice. Soutar (14), reporta que 7 pacientes (11%) tuvieron cierre directo de la zona dadora sin desarrollar complicaciones; el resto de pacientes (53 pacientes, 89%) recibi injerto en la zona dadora, encontrando que es difcil lograr un prendimiento total del injerto. Anthony (18), menciona que de 22 pacientes que tuvieron reconstruccin de faringe-esfago con colgajo radial libre, 21 de ellos (95%) tuvo buen prendimiento del injerto de piel, y slo un caso tuvo perdida parcial (10%) del rea injertada, lo cual ocurri sobre la zona del tendn del flexor radial del carpo. Vemos entonces que el problema de algn grado de perdida parcial del injerto es visto con cierta frecuencia; sin embargo llama la atencin que ningn investigador reporta casos de cicatrizacin hipertrfica, lo cual podra explicarse por el hecho que fueron realizados en poblacion caucasica o blanca donde es menos frecuente este tipo de cicatrizacin patolgica en comparacin con nuestra poblacin de raza mestiza. Al analizar el cuadro VI sobre complicaciones de la zona receptora, vemos que 19 casos (76%) no presentaron ninguna complicacin; y en los casos que s la tuvieron, lo ms frecuente fue el desarrollo de fstula orocervical (3 casos, 12%) y la dehiscencia parcial del colgajo de la zona receptora (2 casos, 8%). Hubo 5 casos que necesitaron revi33
sin de anastomosis (20%), de los cuales tres casos (12%) resultaron en fracaso y retiro del colgajo, con desarrollo posterior de fstula orocervical. Estos casos de fstula orocervical recibieron manejo conservador, mejorando todos ellos. Los casos de dehiscencia parcial tambin recibieron manejo conservador, mejorando todos ellos. Hubo un caso de revisin de anastomosis, reanastomosis y recuperacin del colgajo. La tasa de xito del colgajo fue entonces de 88%. Al respecto, Soutar (14), reporta que 4 (6.6%) de sus 60 pacientes, requirieron revisin de anastomosis, luego de lo cual los colgajos se recuperaron totalmente sin secuelas. Reporta tambin 6 casos (10%) de fracaso del colgajo. El xito global lo seala en 90%. El espaol Gonzalez-Garcia (15), en su revisin de 55 casos de reconstruccin oral con colgajo radial libre, reporta 13 casos con complicaciones (23.6%): dehiscencia de sutura (dos pac., 3.6%), infeccin de herida (5 pac., 7%), he matoma (3 pac., 5.5%), fstula (2 pac., 3.6%), seroma ( 1 caso, 1.8%). Tambin reporta que 10 pacientes (18%) tuvieron revisin de anastomosis, de los cuales 5 se recuperaron totalmente, 2 tuvieron recuperacin parcial, y tres no se recuperaron. O sea, tuvo una tasa de perdida del colgajo de 5.45%, y tasa de xito de 94.5%. Evans (12), en su serie de 155 pacientes, reporta 7 perdidas (tasa de fracaso de 4.5%), con una tasa global de xito 95.5%. Fstula orocutnea se present en 12 pacientes (7%), de los cuales 10 sanaron espontneamente, y los otros dos requirieron colgajo adicional para cerrar la fstula. Rhemrev (16), en su trabajo en 149 pacientes, reporta que en 89 pacientes (60%) no tuvo ninguna complicacin postoperatoria. En los 60 pacientes restantes, hubo alguna complicacin: 1 caso tuvo reintervencin para revascularizar la mano de la extremidad donante; 12 pacientes (8%) requirieron revisin de anastomosis; 17 pacientes (11%), tuvieron dehiscencia parcial y desarrollo de fstula. El xito global del colgajo fue de 99.3%. Como vemos, el xito del colgajo encontrado en nuestra revisin es de 88%, algo menor a lo reportado por los autores mencionados, los cuales estn encima del 90%.
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El cuadro VII detalla los casos de revisin y retiro del colgajo. Vemos que 5 pacientes (20%) tuvieron revisin de anastomosis, resultando en fracaso y retiro del colgajo en tres de ellos. Tal como mencionamos en el prrafo anterior, vemos que es variable el reporte de los diversos investigadores sobre el porcentaje de casos que necesitaron revisin de anastomosis; en nuestro estudio fue 20%, que es un poco mas alto que los reportados por los otros investigadores (Soutar: 6.6%, Gonzalez-Garcia: 18%, Rhemrev: 8%). Es importante mencionar que el monitoreo postoperatorio de la perfusin sangunea del colgajo es crucial, lo cual permite tomar decisiones sobre la revisin o no de anastomosis, que permiti en este caso salvar a dos colgajos.
5. Debido a las caractersticas propias de este colgajo en cuanto a espesor y flexibilidad, se ha logrado la reconstruccion de cavidad oral, en especial lengua, piso de boca, mejilla, mandbula.
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Acta Cancerolgica
CONCLUSIONES
1. Para la regin de cabeza y cuello, la lengua representa la ubicacin mas frecuente de lesiones neoplsicas que requirieron reconstruccin con colgajo radial libre, siguindole en frecuencia la mucosa oral de mejilla. En todos los casos del presente trabajo se tipific el carcinoma epidermoide infiltrante, siendo el ms frecuente el medianamente diferenciado. 2. La lengua y el piso de boca fueron las zonas de cavidad oral que con ms frecuencia requirieron reconstruccin; esto debido a la ubicacin del tumor primario y a la extensin de la reseccin oncolgica. 3. Las complicaciones postoperatorias de la zona dadora del colgajo son consideradas como no incapacitantes, debido a que en su mayora fueron lceras residuales de la zona injertada. La mayor complicacin de la zona receptora fue el desarrollo de fstula orocervical y la dehiscencia parcial del colgajo. Ambas situaciones slo requirieron manejo conservador. 4. Este mtodo reconstructivo tuvo un porcentaje de viabilidad del colgajo de 88%. Los casos fallidos se debieron a trombosis arterial y venosa de las anastomosis y vasos del colgajo.
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CORRESPONDENCIA: Dr. Franklin Soriano L. FKsol69@hotmail.com
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Dr. Pedro Hernndez Morn y Col.
NEOPLASIAS INTRAEPITELIALES CERVICALES (NIC) TRATADAS CON CONO LEEP EN LA MODALIDAD DE VER Y TRATAR EN EL INSTITUTO REGIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLASICAS IREN NORTE, DEL 2008 AL 2009
Dr. Pedro Hernndez Morn1, Dr. Eduardo Torres2 y Lic. Karla Rodrguez Cerna3.
RESUMEN
Objetivos: Evaluar los casos con LESIONES INTRAEPITELIALES CERVICALES DE ALTO GRADO (NIC II, III, CIS) y tratarlas mediante el Procedimiento de Escisin con Asa Electro quirrgica del Cuello uterino (CONO LEEP) en la modalidad de VER Y TRATAR en el IREN Norte - Trujillo; para determinar la efectividad del tratamiento, frecuencia, grados, complicaciones y recurrencia de la enfermedad. Materiales y Mtodos: Se realiz un estudio prospectivo, descriptivo llevado a cabo del 05 de Enero del 2008 al 30 de Diciembre del 2009, de todas las pacientes que presentaban a su ingreso Diagnstico de NIC AG, quienes fueron sometidas en la primera y nica consulta a CONO LEEP (PROCEDIMIENTO DE ESCISIN CON ASA ELECTROQUIRRGICA), en la modalidad de VER y TRATAR. Se incluyeron los casos con Citologa positiva, biopsia positiva o Colposcopia sugestiva de NIC de AG, que afectan el 50% o menos del crvix. Resultados: El 79.0% (151) de las pacientes con NIC alto grado, cumplieron con los criterios y fueron sometidas a CONO LEEP modalidad de VER y TRATAR. El 21% (40 casos) no cumplieron con los criterios de inclusin y fueron sometidas a otros procedimientos. La edad media fue 39.29 aos y la desviacin estndar de 9.96. Los resultados histolgicos fueron: CIS: 23%(34), NIC III: 25 %(37) y NIC II: 46%(70); Cncer microinvasor: 2%(3) y NIC I + VPH: 4%(7). El Test Chi square fue aplicado para determinar que variables afectan la recurrencia, obteniendo un valor de p= 0.038, 0.03, 0.019 significativo para los NIC endocervical, borde comprometido y tipo de cono. Las complicaciones del procedimiento son mnimas. Durante el seguimiento, 146 casos (96.7 %) se encuentran sin evidencia de enfermedad y 05 casos (3.3%) presento recurrencia. Las pacientes con recurrencia fueron reconizadas. Conclusin: El cono LEEP en la Modalidad de VER Y TRATAR, en la consulta ambulatoria, es segura, de bajo costo, efectiva, fcil de reproducir en servicios de salud, con una curva de aprendizaje corta y beneficiosa para pacientes jvenes que desean preservar fertilidad. Esta modalidad es de utilidad en las Regiones y establecimientos salud perifricos donde la poblacin tiene dificultad para acudir a varias citas y de esa forma se evita el abandono. Palabras clave: Cono LEEP, Loop Electrosurgical Excision, LLETZ, Neoplasia intraepitelial cervical. Objectives: To evaluate the cases with cervical intraepithelial lesions high grade (CIN II, III, CIS) and treated by loop excision procedure Electro surgical cervix (LEEP) in the form of seeing and dealing in the North IREN - Trujillo, to determine the effectiveness of treatment, frequency, degree, complications and recurrence. Materials and Methods: We conducted a prospective, descriptive study conducted from January 5, 2008 to December 30, 2009, all patients presenting to joining NIC Diagnostics AG, who were subjected in the first and only LEEP CONE consultation (PROCEDURE loop electrical excision procedure), in the form of seeing and dealing. We included cases with positive cytology, positive biopsy or colposcopy suggestive of CIN AG, affecting 50% or less of the cervix. Results: The 79.0% (151) of patients with high grade CIN, met the criteria and underwent LEEP CONE see and treat modality. 21% (40 cases) did not meet the inclusion criteria and were subjected to other procedures. The mean age was 39.29 years and standard deviation of 9.96. Histological findings were: CIS: 23% (34), CIN III: 25% (37) and CIN II: 46% (70), microinvasive cancer: 2% (3) and CIN I + HPV: 4% (7). The Chi square test was applied to determine which variables affect recurrence, yielding a value of p = 0.038, 0.03, 0.019 significant to the endocervical CIN, positive margins and type of cone. Complications of the procedure are minimal. During follow up, 146 cases (96.7%) are free of disease and 05 cases (3.3%) had recurrence. Patients with recurrence were reconized. Conclusion: The cone LEEP in the mode of viewing and treatment in the outpatient department, is safe, inexpensive, effective, easy to play in health services, with a short learning curve and beneficial for younger patients who wish to preserve fertility. This mode is useful in the regions and peripheral health facilities where people have difficulty to attend several appointments and thus avoiding the drop. Keywords: Cone LEEP Loop Electrosurgical Excision, LLETZ, cervical intraepithelial neoplasia.
Cirujano Gineclogo Onclogo, Servicio de Ginecologa Oncolgica Instituto Regional de Enfermedades Neoplsicas - IREN Norte, Trujillo-PERU. Mdico de Promocin de la Salud IREN Norte. Lic. Enfermera Responsable del rea de Consultorios Externos IREN NORTE. Recepcin setiembre 2010. Aceptacin octubre 2010.
ABSTRACT
1 2 3
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Acta Cancerolgica
NEOPLASIAS INTRAEPITELIALES CERVICALES (NIC) TRATADAS CON CONO LEEP EN LA MODALIDAD DE VER Y TRATAR, IREN NORTE 2008-2009
INTRODUCCION
En el Per el Cncer de cuello uterino tiene una incidencia, en Lima de 26.5/100,000 y en Trujillo existe una tasa de 43.2/100,000. En la Regin de la Libertad no hay registro de pacientes con Diagnstico de Neoplasia Intraepitelial cervical de alto grado; tratadas con Cono LEEP en la modalidad de VER y TRATAR, lo cual motivo la realizacin del presente trabajo. El principal objetivo es evaluar las LESIONES INTRAEPITELIALES CERVICALES DE ALTO GRADO (NIC II, III, CIS) que ingresaron con resultados citolgicos de LIE AG, Biopsia con NIC AG o con colposcopia sugestiva de NIC AG, las que fueron tratadas con procedimiento de Escisin con Asa Electro quirrgica (CONO LEEP), en la modalidad de VER Y TRATAR en la primera y nica consulta IREN Norte Trujillo.
sospecha de cncer, lesiones extensas o con procedimiento quirrgico previo. Las enfermedades comrbidas como Hipertensin arterial, trastornos coagulacin y antecedentes de reacciones alrgicas, se excluyeron. Se utilizo la base de datos de la Oficina de Estadstica del Instituto Regional de Enfermedades Neoplsicas
del Norte (IREN). La recoleccin de datos se registro en Sistema SPSS 15.0. Se utilizaron las variables, edad, PAP y biopsia previa, colposcopia, tipo de cono A o B, histologa, efectividad tratamiento, persistencia, tipo de recurrencia, mrgenes del cono, reconizacin, perdidos de vista. Las pacientes, fueron informadas, reciban folletos, consejera y apoyo
MATERIALES Y MTODOS
El presente estudio se desarrollo desde el 05 de Enero del 2008 al 30 de Diciembre del 2009 en el Instituto Regional de Enfermedades Neoplsicas - IREN NORTE, La Libertad - Trujillo Per, evalundose a 568 pacientes, de las cuales 241 pacientes presentaban NIC de alto grado. Se realizo un estudio prospectivo, descriptivo, incluyendo los casos con resultados citolgicos positivos de LIE AG (NIC II, NIC III y CIS), biopsia de NIC AG o Colposcopia sugestiva de NIC AG y fueron sometidas CONO LEEP en la modalidad de VER Y TRATAR (VyT) en la primera y nica consulta, considerando como criterio fundamental, que el tamao de la lesin sea menor o igual al 50% del cuello uterino; para finalmente analizar, la efectividad del tratamiento, frecuencia, grados, complicaciones, recurrencia y sobre tratamiento. Se realizaron dos tipos de cono LEEP, Tipo A en lesiones que afectan menos del 25% y tipo B cuando afectan entre el 25-50%. Se excluyeron los casos con citologa de adenocarcinoma,
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Cono LEEP terminado

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emocional a cargo de una Licenciada en enfermera de consultorios externos previo al procedimiento. El procedimiento, se realiz en consultorio externo, se aplico 8cc de Lidocana al 2% con o sin epinefrina, en 3 o 4 cuadrantes, luego se aplic Lugol. Se utilizo un Equipo electro quirrgico Goldway, espculos de tefln graves y asas de tungsteno (Asas LEEP) de 10, 20 y 25 mm y finalmente se retiraba la zona de transformacin afectada en una pasada (Tipo A) o en varias pasadas (Tipo B), a continuacin se aplica subsulfato ferrico y tapn vaginal, el cual era retirado por la paciente en 24-48 horas por la paciente. Luego del procedimiento, se orientada a la paciente sobre sus actividades, evitar esfuerzos intensos, no usar duchas vaginales, tampones y evitar relaciones sexuales por 4-6 semanas. En caso de sangrado con cogulos, dolor intenso fiebre deba acudir a la emergencia del IREN NORTE. Las indicaciones por escrito incluyeron un analgsico, antibitico de ser necesario, cita para control y entrega de resultados de anatoma de patolgica en 1 semana. Los casos con resultados patolgicos de Cncer micro invasor invasor fueron sometidas a ciruga. El seguimiento se realizo durante un ao, con controles de cito-colposcopia cada 3 meses con durante el primer ao y cada 4 meses durante el segundo ao. CRITERIOS Tratar en el IREN NORTE Regin La Libertad, a todas las pacientes con resultados citolgicos positivos, biopsia positiva o Colposcopia sugestiva de Lesin intraepitelial de alto grado(NIC II, III y CIS), que presentan lesiones cervicales menores o iguales al 50% del cuello uterino, excluyendo aquellas con sospecha de Cncer invasor, lesiones extensas, lesin endocervical o procedimientos quirrgicos previos. APORTE El cono LEEP sirve como diagnstico y tratamiento, es factible, adecuado y brinda resultados ptimos para el manejo del Pre cncer de alto grado (CIS, NIC III,
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NIC II) en la Regin la Libertad donde existen lugares perifricos de difcil acceso y donde la poblacin tiene dificultad para acudir a varias citas y con esta modalidad en una primera y nica consulta la paciente es tratada y de esa forma se corta el curso de la historia natural de la enfermedad, evitando su progresin a cncer invasor, por falta de tratamiento o por abandono.
RESULTADOS
Se evaluaron 568 historias clnicas de pacientes con patologa de crvix durante los aos 2008-2009. El 58% (327) corresponden a Cncer invasor de crvix y el 42% (241) corresponde a pre cncer. La Neoplasia Intraepitelial cervical (NIC) de alto grado representa el 79.25% (191) de todas las displasias y el NIC de Bajo grado representa el 20.75% (50). Tabla N 1. De 191 casos con diagnstico de Neoplasia Intrapitelial cervical de alto grado, solo 151casos cumplieron con los criterios de inclusin. El 74% de las pacientes con NIC de alto grado a su ingreso fueron atendidas con resultados de
PAP (112), el 47% (71) con colposcopia y el 38% (57) con biopsia de crvix. La evaluacin colposcpica, fue satisfactoria en 77.48% (117) y no satisfactoria en 22.54% (34). El 79.06% (151) de las pacientes seleccionadas con NIC AG fueron sometidas a CONO LEEP en la modalidad de VER Y TRATAR, en forma ambulatoria. Los casos de NIC de alto grado compromiso endocervical, micro invasor o invasor fueron tratados cono fro (14.66%) o ciruga mayor (6.22%). Grfico N 1. El Cono LEEP se realiz mediante dos tipos de cono: Tipo A (17.9%), con una sola pasada de localizacin central y Tipo B, con varias pasadas (82.1%), con una frecuencia de 27 y 124 casos respectivamente. El tipo A se realiz por lo general en NIC II y con lesiones menores o iguales al 25% del crvix y el tipo B se realiz en los NIC III y CIS y en lesiones menores o iguales 50%. El resultado histolgico, mostro las siguientes frecuencias: Carcinoma In Situ 22.52%(34 Casos); NIC III 24.50%(37 Casos); NIC II 46.26%(70 casos); Cncer micro invasor 1.99%(3 Casos) y NIC I + VPH 4.64% (7 casos). Grfico N 2.
Tabla N 1 NIC de alto grado IREN norte 2008-2009

Pre cncer Vlidos Diagnstico NIC AG NIC BG Total Total 191 50 241 % 79.25 20.75 100.00
Grfico N 1 Tratamiento de NIC de alto grado IREN - norte 2008-2009

Cono LEEP Cono Fro Otros
79% (151)
15% (28) 6% (12)
N=191
Acta Cancerolgica
Cono LEEP a los 2 meses
Cono LEEP a los 4 meses

El 4.6 % de la pacientes (7) que inicialmente ingresaron como NIC II, resultaron con diagnstico histolgico final de NIC I + VPH. Los pacientes con carcinoma in situ endocervical, multifocal, lesiones mayores del 50%, los casos de cncer micro invasor fueron sometidas a cono o histerectoma ampliada a vagina convencional o laparoscpica. El seguimiento se realiz durante de 12 meses y 05 casos presentaron recurrencia: CIS (02 casos), NIC III (01 caso) y NIC II (02 casos), que fueron reconizadas con LEEP. Los casos de recurrencia (3.31%) se presentaron en 05 casos y se asociaron a otros factores independientemente de los mrgenes: 02 casos de CIS asociados principalmente a lesin endocervical, borde comprometido, multifocalidad y tamao de la lesin, 01 caso de NIC III asociado a borde comprometido y 02 casos de recurrencia de NIC II asociados a borde comprometido y tamao de la lesin. Se identificaron, CIS endocervical en 4 casos y multifocal en 6 casos; NIC III endocervical en 3 casos y multifocal en 4 casos y NIC II endocervical en 1 caso y multifocal en 2 casos. En total se identificaron 8 endocervicales y 12 multifocales. El Test Chi square fue aplicado para evaluar las variables que influyen en la recurrencia de la Neoplasia intraepitelial de alto grado, comparando el NIC endocer39
Tabla N 2 Histologa de pacientes tratadas con Cono LEEP 2008-2009

NIC DE ALTO GRADO
Vlidos Cncer in situ crvix NIC I + VPH NIC II NIC III Cncer Micro invasor Total
Frecuencia Porcentaje % Vlido % Acumulado

34 7 70 37 3 151 22,5 4,6 46,4 24,5 2,0 100,0 22,5 4,6 46,4 24,5 2,0 100,0 22,5 27,2 73,5 98,0 100,0
Grfico N 2 Histologa NIC AG IREN - norte 2008-2009

2% (3) 4% (7) 23% (34) 46% (70) CIS NIC III 25% (37) NIC II Ca Microinvasor NIC I y VPH
N=151
Acta Cancerolgica
vical, borde comprometido y tipo de cono, obteniendo un valor de p= 0.038, 0.03 y 0.019 que es significativo en la recurrencia. No influyeron las variables de tamao de lesin, edad, multifocalidad. Tabla No 3. La variable de NIC endocervical es el factor ms importante para la recurrencia, en los casos tratados con CONO LEEP en la modalidad de VER y TRATAR, en comparacin los criterios de borde comprometido y tipo de cono, donde es probable que intervengan otros factores como tipo de virus y virulencia. Tabla N 3. El seguimiento de las pacientes fue realizado con citologa y colposcopia cada tres meses. El tiempo promedio de recurrencia, fue de 10 meses y se presento principalmente en los casos con lesin endocervical, borde comprometido, etc. Durante el control, 02 pacientes con NIC III, 01 paciente con CIS y 01 paciente con NIC II, salieron gestando, culminado sus embarazos por va vaginal. Al finalizar este estudio, 146 casos (96.7%) se encuentran sin evidencia de enfermedad y el 3.3% presentaron recurrencia, siendo reconizadas con CONO LEEP, durante el seguimiento a los 6 meses, el control cito colposcpico fue negativo.
Tabla N 3 Recurrencia y NIC endocervical

Lesin endocervical
CIS ENDOCERVICAL CIS No compromiso NIC III NIC II Total 1 1 0 0 2 0 1 0 0 1
Recurrencia
NIC III NIC II 0 2 0 0 2 Sin enfermedad 3 139 3 1 146
Total
4 143 3 1 151
Pruebas de Chi-cuadrado
Valor
Chi-cuadrado de Pearson Razn de verosimilitudes Asociacin lineal por lineal N de casos vlidos 17,774(a) 5,144 5,497 151
Gl
9 9 1
Sig. asinttica (bilateral)

,038 ,822 ,019
a. 15 casillas (93,8%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. b. La frecuencia mnima esperada es ,01.
DISCUSIN
El cono LEEP en la Modalidad de VER Y TRATAR, en la consulta ambulatoria, es segura, de bajo costo, efectiva, fcil de reproducir en servicios de salud perifricos, con una curva de aprendizaje corta y beneficiosa para pacientes jvenes que desean preservar fertilidad, como lo demuestran otros trabajos publicados. (1)(14)(24). El cono LEEP sirve como diagnstico y tratamiento, es factible, adecuado y brinda resultados ptimos para el manejo del Pre cncer de alto grado (CIS, NIC III, NIC II) en regiones y lugares perifricos donde la poblacin tiene dificultad para acudir a varias citas y con esta modalidad en una primera y nica consulta la paciente es tratada y de esa forma se corta el curso de la historia natural de la enfermedad, evitando su progresin a cncer invasor, por falta de tratamiento o por abandono.
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Al finalizar este estudio, las pacientes con diagnstico de Neoplasia Intraepitelial cervical de alto grado, tratadas con Cono LEEP en la modalidad de ver y tratar, en ms del 96%, se encontraban libres de enfermedad, sin recurrir a ciruga convencional; aun en casos con Carcinoma in situ endocervical. Los casos de recurrencia se relacionaron principalmente con lesiones endocervicales, borde comprometido, tipo de cono y no fue significativo para multifocalidad, edad y otras variables. Los casos donde el resultado final fue un tipo histolgico de menor grado, se presento en aquellos casos que ingresaron con NIC II y considerando que estas pacientes son zonas perifricas de difcil acceso geogrfico, es aceptable el riesgo beneficio en el manejo con Cono LEEP en VyT.
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CORRESPONDENCIA: Dr. Pedro Hernandez Morn phernandezm@irennorte.gob.pe
Acta Cancerolgica
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Milagros Abad Licham y Col.
CARCINOMA ANAPLASICO DE TIROIDES: CITOMORFOLOGIA E IMPORTANCIA CLINICA DE LA BIOPSIA POR ASPIRACION

Milagros Abad Licham1, Marisabel Huerta Coronel2 y Edwin Figueroa Portillo3.
RESUMEN
El carcinoma anaplsico de tiroides (CAT) constituye el 3% de los tumores tiroideos y el 8 a 10% de todas las neoplasias malignas de tiroides. El CAT es usualmente visto en adultos mayores y tiene predileccin por el sexo femenino. Su curso clnico es agresivo, con pobre pronstico.; la mayora de pacientes fallecen dentro del primer ao de diagnstico. En el Instituto Regional de Enfermedades Neoplsicas (IREN Norte) se diagnosticaron tres casos de carcinoma anplasico de tiroides de un total de 31 aspirados hechos durante el ao 2009 Todas las pacientes fueron mujeres, con un promedio de edad de 61 aos, que presentaron masa cervical, indolora, de crecimiento progresivo Citologicamente las neoplasias se caracterizaron por la presencia de clulas gigantes, pleomrficas con mltiples ncleos y prominentes nuclolos. Una present asociacin con neoplasia papilar. Dos citologas se informaron como carcinoma anplasico y una como sugestiva de carcinoma. En este ltimo caso se realizo la tiroidectomia. Los tres pacientes fallecieron al poco tiempo del diagnstico. En el examen histolgico se identificaron los mismos elementos morfolgicos del estudio citolgico, lo que indica que en el algoritmo diagnstico de esta neoplasia la biopsia aspiracin aguja fina es importante y no requiere de la confirmacin histolgica. Palabras clave: carcinoma anaplsico, citologa, biopsia aspiracin
ABSTRACT
Anaplastic thyroid carcinoma (ATC) accounts for 3% of thyroid tumors and 8 to 10% of all thyroid malignancies. The ATC is usually seen in older adults and has a predilection for females. Its clinical course is aggressive with poor prognosis. Most patients die within the first year of diagnosis. In the North-Regional Institute of Neoplastic Diseases (IREN) were diagnosed three cases of anaplastic thyroid carcinoma in a total of 31 aspirates made during 2009. All patients were women, with an average age of 61 years old, who had mass cervical, painless, progressively growing. Cytologically this disease characterized by the presence of giant cells, pleomorphic or spindle-shaped with multiple nuclei and prominent nucleoli. One presented association with papillary neoplasm Two smears were reported as anaplastic carcinoma and one as suggestive of carcinoma. In the latter case was performed thyroidectomy. The three patients died soon after diagnosis. Histologic examination identified the same elements morphological cytology, indicating that the diagnostic algorithm of this tumor fine needle aspiration biopsy is important and does not requires histological confirmation. Key words: Anaplastic carcinoma, cytology, aspiration biopsy
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Mdico Patlogo Onclogo. Instituto Regional de Enfermedades Neoplsicas Norte Mdico Residente 3 ao Patologa. Hospital Beln Trujillo2 Mdico Cirujano Onclogo de Cabeza y Cuello Instituto Regional de Enfermedades Neoplsicas Norte Recepcin setiembre 2010. Aceptacin octubre 2010.
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Acta Cancerolgica
INTRODUCCION
El Cncer Anaplsico de Tiroides (CAT) constituye el 2 al 5% del total de cnceres tiroideos, siendo responsable del 40 al 50% del total de muertes. Afecta principalmente a mujeres entre la sexta y sptima dcadas de la vida y tiene un pobre pronstico.1, 2 Se cree que se originan de la desdiferenciacin de un cncer papilar o folicular de tiroides.3, 4, 5 Son tumores poco frecuentes y su incidencia es variable en las diferentes series.1, 5 Estos carcinomas se presentan con un comportamiento muy agresivo y por lo general cuando se realiza el diagnostico, se encuentran en estadios avanzados. En el 40% de los casos existen linfadenopatas, y en el 43% al 52% de los pacientes metstasis a distancia,5, 6 siendo las ms comunes a pulmn (42%), huesos (32%) y cerebro (9%).7, 8 La sobrevida es muy pobre y los pacientes fallecen en corto tiempo como consecuencia de un proceso infiltrativo local comprometiendo e invadiendo las vias respiratorias.1, 5, 7 La biopsia aspiracin con aguja es el procedimiento estndar para el estudio de las lesiones tiroideas. En el caso del carcinoma anaplsico la agudeza diagnstica oscila entre 85 y 90%, y esto en razn de lo uniforme de sus caractersticas citomorfolgicas.8, 9, 10 Este trabajo confirma la utilidad del estudio citolgico en el algoritmo diagnstico de este tipo de neoplasia y la presenta como prueba rpida y confiable para la toma de decisiones terapeticas.
se realiz en lminas coloreadas con Hematoxilina-Eosina. Luego de la confirmacin diagnstica se revisaron las historias clnicas para recopilar datos epidemiolgicos de stos pacientes. Se trabajaron los datos estadsticamente utilizando medidas de tendencia central y dispersin.
De los tres casos de carcinoma anaplsico dos tuvieron diagnstico citolgico. El otro fue diagnosticado slo como carcinoma por lo que se procedi a realizarle una tiroidectoma total. Los datos epidemiolgicos se resumen en la tabla 1, en la que se observa que las tres pacientes fueron mujeres con un promedio de edad de 61 aos (52 - 68 aos). El tiempo promedio de enfermedad fueron 14 meses con una tasa de mortalidad de 100%. Uno de los pacientes presento un carcinoma papilar asociado (33,3%). Clnicamente las tres pacientes debutaron con masa en el cuello de crecimiento progresivo y ronquera (100%) Otros sntomas fueron disfagia, dolor cervical, disnea y sntomas generales. En los tres casos se encontraron ganglios cervicales comprometidos.. El diagnstico diferencial planteado en los tres casos fue linfoma. (ver tabla 2)
RESULTADOS
En el ao 2009 en el Instituto Regional de Enfermedades Neoplsicas (IREN Norte) se diagnosticaron 39 casos de carcinoma de tiroides, de los cuales 3 fueron del tipo anaplsico lo que representa el 7,69%. Los tres pacientes fueron sometidos a biopsia por aspiracin; uno a biopsia aspiracin aguja fina (BAAF) hecha por el patlogo y las otras dos a biopsia aspiracin convencional (BIPA) hechas por el cirujano onclogo de cabeza y cuello. En total en ese ao se realizaron 31 biopsias por aspiracin.
Tabla N 1 Caractersticas epidemiolgicas de pacientes con Carcinoma Anaplsico

Paciente 1 2 3 Sexo Femenino Femenino Femenino Edad Procedencia 52 64 68 Ancash Amazonas La Libertad Tiempo 24 meses 06 meses 12 meses Pruebas Normal Normal Normal Enf Tiroidea coexistente S No No Enfermedad Tiroideas
Se revisaron todos los 31 extendidos citolgicos obtenidos por biopsias aspiracin de tiroides (31), realizadas por el mdico patlogo (Biopsia Aspiracin Aguja Fina, BAAF) y/o el cirujano onclogo de cabeza y cuello (Biopsia Aspiracin Aguja BIPA) en el Instituto Regional de Enfermedades Neoplsicas, durante todo el ao 2009. Se encontraron tres casos de carcinoma anplasico, uno de ellos informado por otro especialista como carcinoma y con este diagnstico fue sometido a tiroidectoma total, revisndose tambin la histologa de este caso. Las lminas de citologa fueron coloreadas con Hematoxilina-Eosina y Papanicolaou. El estudio anatomopatolgico
Acta Cancerolgica
Departamento de Patologa HBT-IREN Norte 2010
Tabla N 2 Caractersticas clnicas de pacientes con Carcinoma Anaplsico

PROCEDIMIENTO Caractersticas citolgicas Hipercelularidad Clulas sueltas Pleomorfismo Clulas gigantes Clulas sarcomatoides Diferenciacin escamosa Mitosis abundantes Citoplasma abundante Background necrtico
Departamento de Patologa HBT-IREN Norte 2010
BIPA + BP Paciente 1 + +/+ + + + +
BIPA + CX Paciente 2 + + + + + + -
BAAF Paciente 3 + +/+ + + + + +

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Vistas 10x y 40 x , coloracin H_E, Presencia de cluas gigantes, algunas de aspecto plasmocitoide y otras multinucleadas.
Caso N 1
Vistas 10x y 40x, coloracin H_E :, Presencia de cluas gigantes, algunas de aspecto plasmocitoide y otras multinucleadas. Fondo hemtico.
Caso N 2
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Acta Cancerolgica
Vistas 40x coloracin H_E,: En la primera microfotografa corte histolgico del carcinoma anplasico de tiroides. Al costado carcinoma papilar asociado.
Vistas a 40x, coloracin H_E, y PAP presencia de clulas de aspecto sarcomatoide
Caso N 3
Acta Cancerolgica
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Desde el punto de vista citolgico los extendidos de los tres pacientes fueron adecuados, muy celulares, En ellos se observaron clulas pleomorficas, de patron plasmocitoide, multinucleadas con un elevado ndice mittico con presencia de mitosis anormales y distribudas sobre un fondo necrtico en dos casos y hemtico en uno. Solo un paciente (33%) presento reas de patron sarcomatoide. No encontramos diferenciacin escamosa (tabla 3 y fig 1, 2, 3). Los dos primeros pacientes tuvieron correlato histolgico confirmatorio. (BIPA). El paciente con BAAF se manejo slo con el diagnstico citolgico. Uno de los pacientes fue sometido a tiroidectoma con diseccin ganglionar y se encontr extensin extratiroidea, invasin vascular y macrometstasis ganglionares. Los tres pacientes fallecieron por dificultad respiratoria al poco tiempo del diagnstico (7 30 das).
DISCUSION
El carcinoma anaplsico de tiroides (CAT) es raro y representa el 2% de los cnceres de tiroides.1, 2, 3 En las estadsticas de nuestro servicio, de 36 casos diagnosticados de carcinoma de tiroides, 3 fueron de esta variante. Son tumores indiferenciados del epitelio folicular, muy agresivos, la mortalidad est cerca del 100 por ciento, aparecen alrededor los 65 aos, siendo el que se presenta a ms avanzada edad.ms frecuente en mujeres.1, 6, 7 Cerca del 50% de estos tienen antecedentes de bocio multinodular y alrededor del 25% de los casos muestran histolgicamente, de forma simultanea y coincidentemente, un carcinoma bien diferenciado (papilar o folicular).7, 11, 12 Nosotros tuvimos un caso asociado a carcinoma papilar clsico. Molecularmente, en el CAT se genera una sobreexpresin de genes involucrados en el control de la progresin del ciclo celular y segregacin cromosmica, como PLK1 (Polo-likekinase 1) y TTK (T celltyrosinekinase), dos protenas kinasas involucradas en la regulacin del ciclo celular.2 La mejor comprensin de la biologa de estas neoplasias se realiza a partir de estudios inmunohistoqumicos, ultraestructurales hormonales y genticos.13, 14, 15 Se interpreta como
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el resultado final de desdiferenciacion de un carcinoma diferenciado previo de larga evolucin determinado por al menos dos factores: la estimulacin del crecimiento por elevaciones sostenidas de la hormona estimulante tiroidea (TSH) y la mutagenesis.11, 12 Las alteraciones del gen supresor tumoral p53 son detectadas con frecuencia sugiriendo que la funcin alterada del gen p53 contribuye a la transformacin de neoplasias foliculares y papilares hasta fenotipos altamente indiferenciados y agresivos.1, 12, 13, 15 Otros oncogenes que participan en la genesis son: el Nm23, el H-RAS y el c-myc2 Se ha planteado tambien la posible accion del Epstein-Barr virus en esta progresin. Por hibridizacion In-situ, inmunofluorescencia, reaccion en cadena de la polimerasa, revelaron seales elevadas en todos los carcinoma indiferenciados estudiados y muy poca elevacin en los diferenciados papilar y folicular. Los resultados sugieren que este incremento de la expresin del EBV provocar la progresin de un carcinoma diferenciado a un indiferenciado.15 A menudo, estos pacientes se presentan con una enfermedad localmente avanzada, con sntomas de compresin e invasin local como disfagia, disnea y disfona, los cuales tambin se presentaron en nuestros pacientes. Poseen una capacidad de diseminacin a travs de todas las vias, tan rapida y temprana que muy pocas neoplasias pueden igualar. La extensin extratiroidea esta presente en un 65%, las metastasis locoregionales en el 20% y las metastasis a distancia en un 55% en el momento del diagnostico. Las metastasis a distancia ocurren con frecuencia en pulmon en mas del 90% de los casos. En hueso y cerebro en un 15%. Pueden encontrarse en casos aislados, metastasis subcuteneas generalmente en cuero cabelludo en un 12% de los casos.1, 3, 6, 7, 11 Despus de la sospecha clnica de un carcinoma de tiroides por el examen fsico y complementario de laboratorio, el diagnstico definitivo se hace por citologa de la lesin que esta a cargo de la Biopsia Aspiracin con Aguja Fina (BAAF), la misma que en casos excepcionales requiere confirmacin histolgica.4, 9, 10 Las caractersticas cito-
morfolgicas del carcinoma anaplsico son usualmente diagnsticas. Los extendidos son por lo general hipercelulares, a excepcin de la variante paucicelular o al exceso del material fibrocolgeno que puede existir, que pueden ser causa de falsos negativos, as como la extensa necrosis.16 Las clulas malignas varian en tamao y forma son pleomorficas, multinucleadas, de aspecto plasmocitoide, oval, poligonal, en raqueta y/o fusiformes. Tambin se pueden encontrar clulas gigantes, de ncleos hipercromticos, muy bizarros, con cromatina compacta y abundantes mitosis.9, 10 La biopsia por aspiracin en manos y ojos entrenados adems de ofrecer al clnico un diagnstico preoperatorio definitivo en la gran mayora de los casos, puede en otros casos, evitar una ciruga innecesaria.8 La agudeza diagnstica de la tcnica est reportada en el rango de 85 a 90%.17 Se sabe adems que es ms probable que se obtenga un aspirado satisfactorio cuando el patlogo participa en la puncin, debido a que la inmediata revisin provee una retroalimentacin instantnea que asegura que se ha obtenido un material representativo.8 Histolgicamente el CAT presenta tres patrones microscpicos que lo caracterizan y que frecuentemente coexisten simultneamente: de clulas fusiformes de clulas gigantes y las de aspecto escamoso.6, 7, 11 Adems han sido descritas dos variantes adicionales la variante paucicelular que debe diferenciarse del Struma de Riedel16 y la variante de carcinosarcoma con formacin osteoide y calcificacin focal.18 Las opciones de tratamiento incluyen quimioterapia y radioterapia. Se ha reportado que la utilizacin de terapia unimodal se asocia con menor sobrevida, siendo la terapia de eleccin la multimodal.3, 5 En cuanto a la ciruga, slo en 13,7% a 22% de los pacientes es posible realizar una reseccin macroscpica con intencin curativa sin tratamiento neoadyuvante.2 Este ltimo ha sido planteado como la mejor opcin para pacientes en que no se puede realizar ciruga inicial con intencin curativa. Tambin se ha planteado que el uso de ciruga citorreductiva seguida por radioquiActa Cancerolgica
mioterapia adyuvante representara una buena opcin teraputica en este grupo de pacientes, con un 56% de sobrevida a los 6 meses de seguimiento.2, 19 A pesar de lo anterior, al momento del diagnstico, el 48% de los pacientes presentan una enfermedad fuera del alcance de tratamiento debido a la presencia de enfermedad local o sistmica avanzada.2, 5, 7 En ellos, la utilizacin de ciruga paliativa, como por ejemplo, la instalacin de traqueostoma, es de gran importancia para el alivio de la sintomatologa y mejora en la calidad de vida.2 La sobrevida de los pacientes afectados por CAT es de 31,6% y 19,3% a 6 y 12 meses de seguimientorespectivamente.3, 5, 6 Los factores relacionados a mejor sobrevida son edad menor a 60 aos, velocidad de crecimiento del tumor, extensin de la enfermedad local o a distancia, tipo y respuesta al tratamiento realizado.2, 5, 6
4. Zunen Hernndez Puentes Y; Paula Piera B, Salinas Olivares M. Casa de Valle M; Delfn Mndez L; Infante Daz L. Carcinoma anaplsico de tiroides presentacin de un caso. 2009 X Congreso Virtual Hispaoamricano de patologa. 5. Ain K Bell Kebebew E, Greenspan FS, Clark OH, Woeber KA, McMillan A. Anaplastic thyroid carcinoma: treatment outcome and prognostic factors. Cancer 2005; 103: 1330-1335. 6. Guerra Mesa, Jos Luis. Cncer anaplsico de tiroides: consideraciones de actualidad. Rev Cub Cir. 2001 99-105 7. Mclever B, Hay ID; Giuffrida DF, Dvorak CE, Grant CS, Thompson GB; Van Heerden JA, Goellner JR. Anaplastia thyroid carcinoma: a 50-year experience at a single institucin. Surgery 200 130 1028 -1034 8. Crdova-Ramirez Susana, Alonso Patricia y Duarte-Torres Reyna. Aspiracin con aguja fina de tiroides: Estudio comparativo entre la puncin de diversos operadores. Rev Med Hosp. Gen Mex 2001 64(4) 220 -224 9. Guarda LA, Peterson CE, Hall W, Baskin HJ. Anaplastic thyroid carcinoma: cytomorphology and clinical implications of fine needle aspiration. Diagn Cytopathol 1991; 7: 63 - 67. 10. Kini SR. In: Guides to Clinical Asp Brooke PK, Hameed M, Zakowski MF. Fine- needle aspiration of anaplastic thyroid carcinoma with varied cytologic and histologic patterns: a case report. Diagn Cytopathol 1994; 11: 60 - 63. 11. Ordonez N, Baloch ZW, Matias-Guiu et all. UIndiferentiatted (anaplastic) carcinoma. In: DeLellis RA, Lloyd RV, Heitz PU et all, eds Pathology and Genetics of Tumors of Endocrine Organs. World Health Organization Classification of Tumors Lyon:IARC press 2004 ; 77-81
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CONCLUSIONES
El carcinoma anplasico de tiroides es un tumor maligno raro, con caractersticas clnicas, citolgicas e histopatolgicas similares a las descritas en la literatura. Un caso tuvo asociacin con carcinoma papilar de tiroides. La biopsia aspiracin es un procedimiento mnimamente invasivo, seguro y econmico que en manos entrenadas proveen el material suficiente para hacer un diagnstico rpido y correcto.
1. Cornett WR, Sharma AK, Day TA, Richardson MS, Hoda RS, van Heerden JA, et al. Anaplastic thyroid carcinoma: an overview. Curr Oncol Rep 2007; 9: 152- 158. 2. Lobos Adriana, Villagran Diego,, Opazo Carolina y Cardemil Felipe. Carcinoma anaplsico de tiroides de manejo quirrgico Rev. Chilena de Ciruga. 2009l 61 (5),423-428 3. Chiacchio S, Lorenzoni A, Boni G, Rubello D, Elisei R, Mariani G. Anaplastic thyroid cancer: prevalence, diagnosis and treatment. Minerva Endocrinol 2008; 33: 341-357.
Acta Cancerolgica
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1 2 Boetes C, Mann RM. Ductal carcinoma in situ and breast MRI. Lancet 2007; 370, 459. Debbie S. et al. American Cancer Society Guidelines for Breast Screening with MRI as an Adjunct to Mammography. CA Cancer J Clin 2007;57;75-89.
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EDITORIAL IN MEMORIAN Julio Elas Abugattas Saba.

Julio Elas Abugattas Saba

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DR. EDUARDO CCERES GRAZIANI

Julio Elas Abugattas Saba

CARCINOMA GASTRICO PRECOZ ORIGINADO EN ADENOMA TUBULAR. ESTUDIO CLINICO-PATOLOGICO

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Dr. Juvenal Snchez Lihn y Col.

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(%) (25.9) (22.0) (3.7) (7.4) (0) (40.7)

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CORRESPONDENCIA: Dr. Juvenal Snchez Lihn asanchez@inen.sld.pe

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LAPAROSCOPIA VERSUS LAPAROTOMIA PARA EL MANEJO DE CANCER DE ENDOMETRIO EN EL INEN

LAPAROSCOPIA VERSUS LAPAROTOMIA PARA EL MANEJO DE CANCER DE ENDOMETRIO EN EL INEN

Tabla N 1. Comparacin de caractersticas Demogrficas

0,068 0,718 0,878 0,786

Rodrguez Fajardo Roberto Roger y Col.

Tabla N 2. Anlisis de asociacin de caractersticas Patolgicas entre ambos grupos

Tabla N 3. Comparacin de caractersticas Quirrgicas

Tabla N 4. Complicaciones intra-operatorias de las pacientes sometidas a laparoscopia

LAPAROSCOPIA VERSUS LAPAROTOMIA PARA EL MANEJO DE CANCER DE ENDOMETRIO EN EL INEN

Tabla N 5 Complicaciones intra-operatorias de las pacientes sometidas a laparotoma

Tabla N 6 Anlisis de asociacin entre complicaciones intra-operatorias

Tabla N 7 Complicaciones post-operatorias de las pacientes sometidas a laparoscopia

Tabla N 8 Complicaciones post-operatorias de las pacientes sometidas a laparotoma

Rodrguez Fajardo Roberto Roger y Col.

Tabla N 9 Anlisis de asociacin entre complicaciones post-operatorias y el abordaje quirrgico

LAPAROSCOPIA VERSUS LAPAROTOMIA PARA EL MANEJO DE CANCER DE ENDOMETRIO EN EL INEN

CORRESPONDENCIA: Dr. Roberto Rodriguez F. robrofa72@hotmail.com

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Essy Maradiegue1, Antonio Wachtel A. 2 y Carlos Barrionuevo C. 3

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Tabla N 1 Caractersticas de los pacientes con Linfoma no Hodgkin primario seo

Tibia Tibia Hmero Poliosttica

LLPD Indiferenciado Indiferenciado LDCGB

Quimioterapia Quimioterapia Quimioterapia Quimioterapia y Ciruga Quimioterapia

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se observa la respuesta radiolgica a la quimioterapia, ste paciente no recibi radioterapia.

Tabla N 3 Comparacin de los reportes de LNH primario seo en nios y adolescentes

Howatt7 Haddy10 Furman9

3-15 4-15 5-19

3:1 2:1 5.3

7.4 5.2 3.3

6.8-11.1 1.8-6.6 0.7-7.8

Essy Maradiegue y Col.

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CORRESPONDENCIA: Dra. Essy Maradieque essymara@yahoo.com

Dr. Franklin Jess Soriano Lozano y Col.

1 Autor. 2 Asesor. Recepcin setiembre 2010. Aceptacin octubre 2010.

Dr. Franklin Jess Soriano Lozano y Col.

Tabla N 1 Distribucion por edad y sexo

Tabla N 2 Ubicacin del tumor primario