GERENCIA NACIONAL FINANCIERA Y ADMINISTRATIVA DIVISION NACIONAL DE TESORERIA FORMATO PARA GIROS ELECTRONICOS EVALUADORES ACADMICOS

SOLICITUD INICIAL SOLICITUD DE MODIFICACIN

FECHA DE ELABORACIN

AO

MES

DA

Yo, identificado con C.C. No. de , actuando en nombre propio autorizo a la Tesorera de la Universidad Nacional de Colombia para que efecte el pago de las acreencias a mi favor a travs de la utilizacin del sistema de transferencia electrnica de fondos, de acuerdo a la informacin relacionada a continuacin:

IDENTIFICACION
NOMBRES Y APELLIDOS : C.C. No.:

DATOS DE LA CUENTA BANCARIA

NOMBRE DE LA ENTIDAD FINANCIERA TIPO DE CUENTA BANCARIA: AHORROS CORRIENTE

NMERO DE LA CUENTA BANCARIA : (Escribir todos los caracteres en cada una de las casillas SIN puntos, guiones NI comas).

DATOS PARA NOTIFICACIN DEL PAGO

NOTA : La confirmacin va e-mail se har una vez la tesoreria confirme que el abono ha sido exitoso. E mail: Fax: Telfono: Fax:

Telfono:

HAGO CONSTAR QUE LA INFORMACIN SUMINISTRADA EN EL PRESENTE DOCUMENTO ES CORRECTA, Y ASUMO LA RESPONSABILIDAD POR CUALQUIER INCONSISTENCIA DE LA MISMA.

_______________________________________________ Firma del Evaluador

RECUERDE: Para que este formato tenga validez debe llevar a cabo los siguientes trmites: 1. Diligenciarlo y firmarlo por el beneficiario del pago. 2. Remitirlo en original a la central de cuentas, en el momento de entregar la documentacin para la elaboracin de la orden de pago. NOTA: La confirmacin del pago se har una vez la tesoreria confirme que el abono ha sido exitoso. BANCOS VINCULADOS : (nicamente los afiliadas al sistema ACH: Coomeva, Citibank, Davivienda, Colpatria, Santander, Crdito, Bancolombia, Occidente, Tequendama, Popular, Unin Colombiano, Conavi, Colmena, Granahorrar, ABN AMRO, Banco de Bogot, Bancafe, Banco Ganadero, Banco Superior, Caja Social de Ahorros, AV Villas, Banistmo, MegaBanco, Skandia).