Fecha____________________________

( Día / Mes / Año )

Datos Generales
1.
2.

Nombre, denominación o razón social
_____________________________________________
Reg. Fed. de contribuyentes de la empresa
_____________________________________________

3.

Accidente No. ___________

4.

Nombre del accidentado _________________________________________________
Ap. Paterno Ap. Mater no Nombre (s)
Reg. Fed. de Contribuyentes del accidentado ________________________________

5.

Rama o actividad industrial _____________________

6.

Incapacidad ___________________________________________________________
Especifique: Temporal, Permanente (parcial o total) o muerte

7.

Días que dejó de trabajar a consecuencia del accidente
____________________________________________________

8.

Importe estimado de la curación
_________________________________________________
9. Importe de salarios percibidos por el accidentado durante los días que dejó de trabaja
_________________________________________________
10. Importe de indemnizaciones:
Pagadas por la empresa_________________________________________
Pagadas por el seguro _________________________________________

Datos de la Empresa
I. Identificación de la empresa:
1. Reg. Fed. de Contribuyentes
______________________________________________.
2. Nombre, Razón Social o denominación legal
______________________________________________.
3. Domicilio______________________________________________________________.
Calle
No. Ext.
No. Int.
Colonia
4. Teléfono______________________ Código postal __________________________.
5. Entidad federativa: ______________________municipio:_______________________.
Localidad _____________________________________________________________.
6. Giro o actividad
___________________________________________________________.
7. Centro de trabajo
__________________________________________________________.
8. Nombre de la sucursal: __________________________________________________.
Unidad: _________________________. Planta: ______________________________.
9. Registro patronal del IMSS _____________________________.

transmisiones mecánicas de fuerza. desprendimiento de partículas. Antigüedad en la empresa ____________ años _________ meses 21. Ultimo año de estudios aprobado ______________________________________________ 18. otros. Reg. Teléfono ________________________. animales. caída del trabajador.Datos del Accidentado II. vehículos. transitorio. Clase de seguro _____________________________________________________________ Especifique: IMSS. 98. tóxicas o corrosivas. 1. ______________________________________________________________ No. reparar equipo vivo o en movimiento. contacto. Diga cuáles 28. hacer inoperantes los dispositivos de seguridad. Ext No. Paterno Ap. sustancias químicas. ISSSTE. Ocupación habitual del accidentado ____________________________________________ 22. 23. uso indebido del equipo. Antigüedad en el puesto_____________ años _________________ meses 19. 13. 24. Agentes: _____________________________________________________________________ Calderas y recipientes a presión. Características del accidentado 10. golpe contra y por objeto. planta. otros ________________________ ________________________________________________________________________________ . unidad. Departamento al que pertenece _______________________________________________ Secretaria del Trabajo y Prevención Social Secretaría del Trabajo y Previsión Social Coordinación General de Políticas. Número de personas que dependan económicamente del trabajador _____________________ 20. 11. Edad ________ años cumplidos 17. 27. choque de vehículos. Ocupación que desempeñaba al ocurrir el accidente_______________________________ 23. Accidente no.F. Fed. Salario diario _______________________________________________________________ 24. operar sin autorización. de contribuyentes _______________________________________. Código Postal: ____________________________ 14. adoptar posiciones o actitudes inseguras. Clase de trabajador ______________________________________________________ Especifique: planta. confianza. Reporte de accidentes de trabajo. Domicilio__________________________________________________________________ Calle No. Estado civil: Casado ___ Soltero ___ Divorciado ___ Viudo ___ Unión libre ___ 15. México. daño por animales. atropello por vehículos. Filiación ________________________________________________________________ III Características del accidente. 29. incendio. no prevenir o asegurar. Materno Nombre 12. por caída de objetos. Causa del accidente: ___________________________________________________________ Explosión. ninguno. equipo eléctrico. manejo inadecuado de materiales. D. Acto inseguro: _________________________________________________________________ No usar equipo de protección. Int. inhalación. No. otros. etc. etcétera. Estudios y Estadísticas del Trabajo Patriotismo No. Progresivo del accidente que corresponda durante el año en la sucursal. contacto con corriente eléctrica. operar a velocidad inadecuada. herramientas. absorción o ingestión de sustancias químicas. Nombre __________________________________________________________________ Ap. superficies de trabajo. Sexo: Masculino __________ Femenino_________ 16. Seguro de la empresa 2.

falta de conocimientos. agente en condiciones inapropiadas. derrame de productos. ninguna. defectos orgánicos o psíquicos.Diga cuáles: ______________________________________________________________________ 30. otros ___________________________________________________________________ Diga cuáles: _____________________________________________________. 31. condiciones mecánicas o físicas inseguras. Condiciones inseguras: __________________________________________________________ Ausencia de avisos preventivos. ropa o accesorios inapropiados. materiales dispersos. dispositivos de seguridad inapropiada. otros ________________________________________________________________________________ Diga cuáles ___________________________________________ . Factor personal de inseguridad: ___________________________________________________ Actitud inapropiada. iluminación o ventilación inapropiada.

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