Fecha____________________________

( Día / Mes / Año )

Datos Generales
1.
2.

Nombre, denominación o razón social
_____________________________________________
Reg. Fed. de contribuyentes de la empresa
_____________________________________________

3.

Accidente No. ___________

4.

Nombre del accidentado _________________________________________________
Ap. Paterno Ap. Mater no Nombre (s)
Reg. Fed. de Contribuyentes del accidentado ________________________________

5.

Rama o actividad industrial _____________________

6.

Incapacidad ___________________________________________________________
Especifique: Temporal, Permanente (parcial o total) o muerte

7.

Días que dejó de trabajar a consecuencia del accidente
____________________________________________________

8.

Importe estimado de la curación
_________________________________________________
9. Importe de salarios percibidos por el accidentado durante los días que dejó de trabaja
_________________________________________________
10. Importe de indemnizaciones:
Pagadas por la empresa_________________________________________
Pagadas por el seguro _________________________________________

Datos de la Empresa
I. Identificación de la empresa:
1. Reg. Fed. de Contribuyentes
______________________________________________.
2. Nombre, Razón Social o denominación legal
______________________________________________.
3. Domicilio______________________________________________________________.
Calle
No. Ext.
No. Int.
Colonia
4. Teléfono______________________ Código postal __________________________.
5. Entidad federativa: ______________________municipio:_______________________.
Localidad _____________________________________________________________.
6. Giro o actividad
___________________________________________________________.
7. Centro de trabajo
__________________________________________________________.
8. Nombre de la sucursal: __________________________________________________.
Unidad: _________________________. Planta: ______________________________.
9. Registro patronal del IMSS _____________________________.

México. equipo eléctrico. Ultimo año de estudios aprobado ______________________________________________ 18. ninguno. Seguro de la empresa 2. sustancias químicas.F. incendio. Paterno Ap. Agentes: _____________________________________________________________________ Calderas y recipientes a presión. Teléfono ________________________. Antigüedad en el puesto_____________ años _________________ meses 19. otros. 13. daño por animales. D. Causa del accidente: ___________________________________________________________ Explosión. 1. inhalación. Int. Antigüedad en la empresa ____________ años _________ meses 21. adoptar posiciones o actitudes inseguras. ISSSTE. ______________________________________________________________ No. 23. Clase de seguro _____________________________________________________________ Especifique: IMSS. Materno Nombre 12. Ext No. reparar equipo vivo o en movimiento. Departamento al que pertenece _______________________________________________ Secretaria del Trabajo y Prevención Social Secretaría del Trabajo y Previsión Social Coordinación General de Políticas. manejo inadecuado de materiales. caída del trabajador. contacto con corriente eléctrica. choque de vehículos. contacto. de contribuyentes _______________________________________. Código Postal: ____________________________ 14. Ocupación que desempeñaba al ocurrir el accidente_______________________________ 23. Clase de trabajador ______________________________________________________ Especifique: planta. planta. Reporte de accidentes de trabajo. golpe contra y por objeto. Fed. transmisiones mecánicas de fuerza. No. animales. Acto inseguro: _________________________________________________________________ No usar equipo de protección. Estudios y Estadísticas del Trabajo Patriotismo No. transitorio. etcétera. unidad. atropello por vehículos. Salario diario _______________________________________________________________ 24. Nombre __________________________________________________________________ Ap. 98. tóxicas o corrosivas. 27. otros ________________________ ________________________________________________________________________________ . 24. desprendimiento de partículas. Estado civil: Casado ___ Soltero ___ Divorciado ___ Viudo ___ Unión libre ___ 15. 29. Número de personas que dependan económicamente del trabajador _____________________ 20. absorción o ingestión de sustancias químicas. Ocupación habitual del accidentado ____________________________________________ 22. Reg. no prevenir o asegurar. por caída de objetos. Filiación ________________________________________________________________ III Características del accidente. uso indebido del equipo. operar a velocidad inadecuada. Domicilio__________________________________________________________________ Calle No. etc. Progresivo del accidente que corresponda durante el año en la sucursal. hacer inoperantes los dispositivos de seguridad. Accidente no. superficies de trabajo. 11. Edad ________ años cumplidos 17. operar sin autorización. vehículos. Sexo: Masculino __________ Femenino_________ 16. herramientas. otros. Características del accidentado 10. Diga cuáles 28.Datos del Accidentado II. confianza.

Factor personal de inseguridad: ___________________________________________________ Actitud inapropiada.Diga cuáles: ______________________________________________________________________ 30. iluminación o ventilación inapropiada. materiales dispersos. otros ___________________________________________________________________ Diga cuáles: _____________________________________________________. agente en condiciones inapropiadas. defectos orgánicos o psíquicos. ninguna. condiciones mecánicas o físicas inseguras. otros ________________________________________________________________________________ Diga cuáles ___________________________________________ . falta de conocimientos. Condiciones inseguras: __________________________________________________________ Ausencia de avisos preventivos. dispositivos de seguridad inapropiada. derrame de productos. ropa o accesorios inapropiados. 31.

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