Fecha____________________________

( Día / Mes / Año )

Datos Generales
1.
2.

Nombre, denominación o razón social
_____________________________________________
Reg. Fed. de contribuyentes de la empresa
_____________________________________________

3.

Accidente No. ___________

4.

Nombre del accidentado _________________________________________________
Ap. Paterno Ap. Mater no Nombre (s)
Reg. Fed. de Contribuyentes del accidentado ________________________________

5.

Rama o actividad industrial _____________________

6.

Incapacidad ___________________________________________________________
Especifique: Temporal, Permanente (parcial o total) o muerte

7.

Días que dejó de trabajar a consecuencia del accidente
____________________________________________________

8.

Importe estimado de la curación
_________________________________________________
9. Importe de salarios percibidos por el accidentado durante los días que dejó de trabaja
_________________________________________________
10. Importe de indemnizaciones:
Pagadas por la empresa_________________________________________
Pagadas por el seguro _________________________________________

Datos de la Empresa
I. Identificación de la empresa:
1. Reg. Fed. de Contribuyentes
______________________________________________.
2. Nombre, Razón Social o denominación legal
______________________________________________.
3. Domicilio______________________________________________________________.
Calle
No. Ext.
No. Int.
Colonia
4. Teléfono______________________ Código postal __________________________.
5. Entidad federativa: ______________________municipio:_______________________.
Localidad _____________________________________________________________.
6. Giro o actividad
___________________________________________________________.
7. Centro de trabajo
__________________________________________________________.
8. Nombre de la sucursal: __________________________________________________.
Unidad: _________________________. Planta: ______________________________.
9. Registro patronal del IMSS _____________________________.

Paterno Ap. Teléfono ________________________.F. 13. Clase de trabajador ______________________________________________________ Especifique: planta. reparar equipo vivo o en movimiento. 29. operar sin autorización. Número de personas que dependan económicamente del trabajador _____________________ 20. ninguno. 27. Seguro de la empresa 2. etcétera. Fed. absorción o ingestión de sustancias químicas. Acto inseguro: _________________________________________________________________ No usar equipo de protección. D. Agentes: _____________________________________________________________________ Calderas y recipientes a presión. 11. Clase de seguro _____________________________________________________________ Especifique: IMSS. manejo inadecuado de materiales. confianza. inhalación. ______________________________________________________________ No. Sexo: Masculino __________ Femenino_________ 16. golpe contra y por objeto. Materno Nombre 12. superficies de trabajo. México. atropello por vehículos. Nombre __________________________________________________________________ Ap. contacto. Edad ________ años cumplidos 17. otros. desprendimiento de partículas. otros ________________________ ________________________________________________________________________________ . Ext No. daño por animales. Ocupación que desempeñaba al ocurrir el accidente_______________________________ 23. Reporte de accidentes de trabajo. Causa del accidente: ___________________________________________________________ Explosión. animales. Departamento al que pertenece _______________________________________________ Secretaria del Trabajo y Prevención Social Secretaría del Trabajo y Previsión Social Coordinación General de Políticas. transmisiones mecánicas de fuerza. caída del trabajador. contacto con corriente eléctrica. Filiación ________________________________________________________________ III Características del accidente. 98. unidad. otros. por caída de objetos. Int. choque de vehículos. no prevenir o asegurar. Antigüedad en el puesto_____________ años _________________ meses 19.Datos del Accidentado II. Antigüedad en la empresa ____________ años _________ meses 21. Código Postal: ____________________________ 14. transitorio. Ultimo año de estudios aprobado ______________________________________________ 18. Salario diario _______________________________________________________________ 24. Ocupación habitual del accidentado ____________________________________________ 22. operar a velocidad inadecuada. de contribuyentes _______________________________________. Domicilio__________________________________________________________________ Calle No. herramientas. Accidente no. planta. sustancias químicas. 24. hacer inoperantes los dispositivos de seguridad. Estado civil: Casado ___ Soltero ___ Divorciado ___ Viudo ___ Unión libre ___ 15. tóxicas o corrosivas. vehículos. uso indebido del equipo. Diga cuáles 28. ISSSTE. incendio. Progresivo del accidente que corresponda durante el año en la sucursal. Reg. 1. adoptar posiciones o actitudes inseguras. 23. No. Estudios y Estadísticas del Trabajo Patriotismo No. Características del accidentado 10. equipo eléctrico. etc.

otros ________________________________________________________________________________ Diga cuáles ___________________________________________ . condiciones mecánicas o físicas inseguras. ropa o accesorios inapropiados. materiales dispersos. Condiciones inseguras: __________________________________________________________ Ausencia de avisos preventivos. ninguna. Factor personal de inseguridad: ___________________________________________________ Actitud inapropiada. iluminación o ventilación inapropiada. agente en condiciones inapropiadas. 31. derrame de productos. defectos orgánicos o psíquicos.Diga cuáles: ______________________________________________________________________ 30. dispositivos de seguridad inapropiada. falta de conocimientos. otros ___________________________________________________________________ Diga cuáles: _____________________________________________________.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful