Fecha____________________________

( Día / Mes / Año )

Datos Generales
1.
2.

Nombre, denominación o razón social
_____________________________________________
Reg. Fed. de contribuyentes de la empresa
_____________________________________________

3.

Accidente No. ___________

4.

Nombre del accidentado _________________________________________________
Ap. Paterno Ap. Mater no Nombre (s)
Reg. Fed. de Contribuyentes del accidentado ________________________________

5.

Rama o actividad industrial _____________________

6.

Incapacidad ___________________________________________________________
Especifique: Temporal, Permanente (parcial o total) o muerte

7.

Días que dejó de trabajar a consecuencia del accidente
____________________________________________________

8.

Importe estimado de la curación
_________________________________________________
9. Importe de salarios percibidos por el accidentado durante los días que dejó de trabaja
_________________________________________________
10. Importe de indemnizaciones:
Pagadas por la empresa_________________________________________
Pagadas por el seguro _________________________________________

Datos de la Empresa
I. Identificación de la empresa:
1. Reg. Fed. de Contribuyentes
______________________________________________.
2. Nombre, Razón Social o denominación legal
______________________________________________.
3. Domicilio______________________________________________________________.
Calle
No. Ext.
No. Int.
Colonia
4. Teléfono______________________ Código postal __________________________.
5. Entidad federativa: ______________________municipio:_______________________.
Localidad _____________________________________________________________.
6. Giro o actividad
___________________________________________________________.
7. Centro de trabajo
__________________________________________________________.
8. Nombre de la sucursal: __________________________________________________.
Unidad: _________________________. Planta: ______________________________.
9. Registro patronal del IMSS _____________________________.

manejo inadecuado de materiales.Datos del Accidentado II. 1. Departamento al que pertenece _______________________________________________ Secretaria del Trabajo y Prevención Social Secretaría del Trabajo y Previsión Social Coordinación General de Políticas. D. Código Postal: ____________________________ 14. adoptar posiciones o actitudes inseguras. 98. hacer inoperantes los dispositivos de seguridad. unidad. Fed. por caída de objetos. etc. absorción o ingestión de sustancias químicas.F. México. contacto con corriente eléctrica. Número de personas que dependan económicamente del trabajador _____________________ 20. Características del accidentado 10. Causa del accidente: ___________________________________________________________ Explosión. animales. inhalación. otros. otros ________________________ ________________________________________________________________________________ . confianza. Diga cuáles 28. operar sin autorización. daño por animales. choque de vehículos. Reporte de accidentes de trabajo. desprendimiento de partículas. no prevenir o asegurar. Progresivo del accidente que corresponda durante el año en la sucursal. ninguno. de contribuyentes _______________________________________. ______________________________________________________________ No. operar a velocidad inadecuada. Accidente no. ISSSTE. 24. vehículos. Teléfono ________________________. otros. tóxicas o corrosivas. reparar equipo vivo o en movimiento. Ocupación habitual del accidentado ____________________________________________ 22. atropello por vehículos. superficies de trabajo. etcétera. 11. Edad ________ años cumplidos 17. Paterno Ap. planta. transmisiones mecánicas de fuerza. Acto inseguro: _________________________________________________________________ No usar equipo de protección. Estado civil: Casado ___ Soltero ___ Divorciado ___ Viudo ___ Unión libre ___ 15. Seguro de la empresa 2. Agentes: _____________________________________________________________________ Calderas y recipientes a presión. Sexo: Masculino __________ Femenino_________ 16. Salario diario _______________________________________________________________ 24. Domicilio__________________________________________________________________ Calle No. Clase de seguro _____________________________________________________________ Especifique: IMSS. Antigüedad en el puesto_____________ años _________________ meses 19. Ext No. Antigüedad en la empresa ____________ años _________ meses 21. No. Estudios y Estadísticas del Trabajo Patriotismo No. equipo eléctrico. Materno Nombre 12. 27. herramientas. Clase de trabajador ______________________________________________________ Especifique: planta. transitorio. incendio. Ultimo año de estudios aprobado ______________________________________________ 18. golpe contra y por objeto. Filiación ________________________________________________________________ III Características del accidente. Ocupación que desempeñaba al ocurrir el accidente_______________________________ 23. 13. Reg. 23. contacto. sustancias químicas. Int. Nombre __________________________________________________________________ Ap. caída del trabajador. 29. uso indebido del equipo.

defectos orgánicos o psíquicos. ropa o accesorios inapropiados. iluminación o ventilación inapropiada. condiciones mecánicas o físicas inseguras. otros ________________________________________________________________________________ Diga cuáles ___________________________________________ . ninguna. falta de conocimientos. materiales dispersos. dispositivos de seguridad inapropiada. Condiciones inseguras: __________________________________________________________ Ausencia de avisos preventivos. agente en condiciones inapropiadas. 31. otros ___________________________________________________________________ Diga cuáles: _____________________________________________________. Factor personal de inseguridad: ___________________________________________________ Actitud inapropiada.Diga cuáles: ______________________________________________________________________ 30. derrame de productos.

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