Fecha____________________________

( Día / Mes / Año )

Datos Generales
1.
2.

Nombre, denominación o razón social
_____________________________________________
Reg. Fed. de contribuyentes de la empresa
_____________________________________________

3.

Accidente No. ___________

4.

Nombre del accidentado _________________________________________________
Ap. Paterno Ap. Mater no Nombre (s)
Reg. Fed. de Contribuyentes del accidentado ________________________________

5.

Rama o actividad industrial _____________________

6.

Incapacidad ___________________________________________________________
Especifique: Temporal, Permanente (parcial o total) o muerte

7.

Días que dejó de trabajar a consecuencia del accidente
____________________________________________________

8.

Importe estimado de la curación
_________________________________________________
9. Importe de salarios percibidos por el accidentado durante los días que dejó de trabaja
_________________________________________________
10. Importe de indemnizaciones:
Pagadas por la empresa_________________________________________
Pagadas por el seguro _________________________________________

Datos de la Empresa
I. Identificación de la empresa:
1. Reg. Fed. de Contribuyentes
______________________________________________.
2. Nombre, Razón Social o denominación legal
______________________________________________.
3. Domicilio______________________________________________________________.
Calle
No. Ext.
No. Int.
Colonia
4. Teléfono______________________ Código postal __________________________.
5. Entidad federativa: ______________________municipio:_______________________.
Localidad _____________________________________________________________.
6. Giro o actividad
___________________________________________________________.
7. Centro de trabajo
__________________________________________________________.
8. Nombre de la sucursal: __________________________________________________.
Unidad: _________________________. Planta: ______________________________.
9. Registro patronal del IMSS _____________________________.

Diga cuáles 28. Ocupación que desempeñaba al ocurrir el accidente_______________________________ 23. uso indebido del equipo. Sexo: Masculino __________ Femenino_________ 16. Ultimo año de estudios aprobado ______________________________________________ 18. Nombre __________________________________________________________________ Ap. México. transmisiones mecánicas de fuerza. de contribuyentes _______________________________________. Progresivo del accidente que corresponda durante el año en la sucursal. Departamento al que pertenece _______________________________________________ Secretaria del Trabajo y Prevención Social Secretaría del Trabajo y Previsión Social Coordinación General de Políticas. Fed. Antigüedad en la empresa ____________ años _________ meses 21. Número de personas que dependan económicamente del trabajador _____________________ 20. Clase de seguro _____________________________________________________________ Especifique: IMSS. tóxicas o corrosivas. ninguno. contacto. Código Postal: ____________________________ 14. sustancias químicas. Agentes: _____________________________________________________________________ Calderas y recipientes a presión. Domicilio__________________________________________________________________ Calle No. vehículos. otros ________________________ ________________________________________________________________________________ . Seguro de la empresa 2.F. Edad ________ años cumplidos 17. No. Accidente no. desprendimiento de partículas.Datos del Accidentado II. por caída de objetos. herramientas. ISSSTE. Estado civil: Casado ___ Soltero ___ Divorciado ___ Viudo ___ Unión libre ___ 15. Estudios y Estadísticas del Trabajo Patriotismo No. etc. operar sin autorización. Paterno Ap. D. 24. absorción o ingestión de sustancias químicas. 11. incendio. ______________________________________________________________ No. Salario diario _______________________________________________________________ 24. Características del accidentado 10. otros. etcétera. atropello por vehículos. contacto con corriente eléctrica. inhalación. 27. 98. Ext No. choque de vehículos. confianza. Reg. transitorio. golpe contra y por objeto. 1. planta. Reporte de accidentes de trabajo. equipo eléctrico. daño por animales. Acto inseguro: _________________________________________________________________ No usar equipo de protección. Causa del accidente: ___________________________________________________________ Explosión. caída del trabajador. operar a velocidad inadecuada. Filiación ________________________________________________________________ III Características del accidente. superficies de trabajo. 13. animales. unidad. manejo inadecuado de materiales. otros. Materno Nombre 12. Int. Teléfono ________________________. 29. no prevenir o asegurar. Antigüedad en el puesto_____________ años _________________ meses 19. reparar equipo vivo o en movimiento. hacer inoperantes los dispositivos de seguridad. Ocupación habitual del accidentado ____________________________________________ 22. Clase de trabajador ______________________________________________________ Especifique: planta. adoptar posiciones o actitudes inseguras. 23.

Factor personal de inseguridad: ___________________________________________________ Actitud inapropiada. falta de conocimientos. agente en condiciones inapropiadas. materiales dispersos. ninguna.Diga cuáles: ______________________________________________________________________ 30. otros ___________________________________________________________________ Diga cuáles: _____________________________________________________. 31. condiciones mecánicas o físicas inseguras. defectos orgánicos o psíquicos. iluminación o ventilación inapropiada. dispositivos de seguridad inapropiada. ropa o accesorios inapropiados. derrame de productos. otros ________________________________________________________________________________ Diga cuáles ___________________________________________ . Condiciones inseguras: __________________________________________________________ Ausencia de avisos preventivos.