Fecha____________________________

( Día / Mes / Año )

Datos Generales
1.
2.

Nombre, denominación o razón social
_____________________________________________
Reg. Fed. de contribuyentes de la empresa
_____________________________________________

3.

Accidente No. ___________

4.

Nombre del accidentado _________________________________________________
Ap. Paterno Ap. Mater no Nombre (s)
Reg. Fed. de Contribuyentes del accidentado ________________________________

5.

Rama o actividad industrial _____________________

6.

Incapacidad ___________________________________________________________
Especifique: Temporal, Permanente (parcial o total) o muerte

7.

Días que dejó de trabajar a consecuencia del accidente
____________________________________________________

8.

Importe estimado de la curación
_________________________________________________
9. Importe de salarios percibidos por el accidentado durante los días que dejó de trabaja
_________________________________________________
10. Importe de indemnizaciones:
Pagadas por la empresa_________________________________________
Pagadas por el seguro _________________________________________

Datos de la Empresa
I. Identificación de la empresa:
1. Reg. Fed. de Contribuyentes
______________________________________________.
2. Nombre, Razón Social o denominación legal
______________________________________________.
3. Domicilio______________________________________________________________.
Calle
No. Ext.
No. Int.
Colonia
4. Teléfono______________________ Código postal __________________________.
5. Entidad federativa: ______________________municipio:_______________________.
Localidad _____________________________________________________________.
6. Giro o actividad
___________________________________________________________.
7. Centro de trabajo
__________________________________________________________.
8. Nombre de la sucursal: __________________________________________________.
Unidad: _________________________. Planta: ______________________________.
9. Registro patronal del IMSS _____________________________.

manejo inadecuado de materiales. Ultimo año de estudios aprobado ______________________________________________ 18. animales. transmisiones mecánicas de fuerza. etcétera. Diga cuáles 28. Int. planta. Reporte de accidentes de trabajo. Reg. hacer inoperantes los dispositivos de seguridad. herramientas. Ocupación habitual del accidentado ____________________________________________ 22. golpe contra y por objeto. transitorio. 27. Clase de trabajador ______________________________________________________ Especifique: planta. contacto con corriente eléctrica. Ocupación que desempeñaba al ocurrir el accidente_______________________________ 23. Antigüedad en el puesto_____________ años _________________ meses 19. Clase de seguro _____________________________________________________________ Especifique: IMSS. Departamento al que pertenece _______________________________________________ Secretaria del Trabajo y Prevención Social Secretaría del Trabajo y Previsión Social Coordinación General de Políticas.Datos del Accidentado II. Edad ________ años cumplidos 17. D. Agentes: _____________________________________________________________________ Calderas y recipientes a presión. ______________________________________________________________ No. otros. contacto. 13.F. Sexo: Masculino __________ Femenino_________ 16. tóxicas o corrosivas. Progresivo del accidente que corresponda durante el año en la sucursal. México. Acto inseguro: _________________________________________________________________ No usar equipo de protección. Accidente no. otros. Seguro de la empresa 2. Teléfono ________________________. desprendimiento de partículas. sustancias químicas. 11. Antigüedad en la empresa ____________ años _________ meses 21. ninguno. Salario diario _______________________________________________________________ 24. caída del trabajador. Filiación ________________________________________________________________ III Características del accidente. reparar equipo vivo o en movimiento. Domicilio__________________________________________________________________ Calle No. daño por animales. inhalación. Materno Nombre 12. 1. 24. Número de personas que dependan económicamente del trabajador _____________________ 20. Estudios y Estadísticas del Trabajo Patriotismo No. operar a velocidad inadecuada. no prevenir o asegurar. Código Postal: ____________________________ 14. por caída de objetos. Ext No. de contribuyentes _______________________________________. atropello por vehículos. superficies de trabajo. choque de vehículos. operar sin autorización. No. 23. confianza. incendio. vehículos. equipo eléctrico. ISSSTE. Características del accidentado 10. Causa del accidente: ___________________________________________________________ Explosión. etc. unidad. uso indebido del equipo. otros ________________________ ________________________________________________________________________________ . Nombre __________________________________________________________________ Ap. 29. adoptar posiciones o actitudes inseguras. absorción o ingestión de sustancias químicas. 98. Paterno Ap. Estado civil: Casado ___ Soltero ___ Divorciado ___ Viudo ___ Unión libre ___ 15. Fed.

otros ___________________________________________________________________ Diga cuáles: _____________________________________________________. iluminación o ventilación inapropiada. otros ________________________________________________________________________________ Diga cuáles ___________________________________________ . Condiciones inseguras: __________________________________________________________ Ausencia de avisos preventivos. defectos orgánicos o psíquicos. 31.Diga cuáles: ______________________________________________________________________ 30. condiciones mecánicas o físicas inseguras. Factor personal de inseguridad: ___________________________________________________ Actitud inapropiada. ropa o accesorios inapropiados. dispositivos de seguridad inapropiada. falta de conocimientos. ninguna. agente en condiciones inapropiadas. derrame de productos. materiales dispersos.