Programa 5 Curso

Departamento de Ciruga g
Curso 2007-08
Prof. Dr. M. Garca Garca-Caballero Caballero

Abdomen agudo como entidad clnica. Estudio fisiopatolgico. fisiopatolgico . Diagnstico diferencial.
http://www.cirugiadelaobesidad.net/

ABDOMEN AGUDO: concepto

Abdomen agudo (AA) cuadro de dolor abdominal ? AA D AA: Dolor l abdominal bd i l de d inicio i i i brusco b con importante repercusin del estado g general

ABDOMEN AGUDO: concepto

Es esencial el diagnstico por que su tratamiento suele ser quirrgico y por que la va final comn es peritonitis shock insuficiencia renal aguda acidosis insuficiencia respiratoria sepsis alta mortalidad

ABDOMEN AGUDO: concepto

5-10% consultas de urgencia 50% pacientes p >70 aos ! ! ! -menos sntomas -base orgnica grave enfermedades concomitantes -enfermedades

ABDOMEN AGUDO: concepto

CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL AGUDO NO QUIRRGICO

ABDOMEN AGUDO: concepto

Algunas series de dolor abdominal en el anciano en porcentaje total Ponka Biliar Obstruccin Ulcus Diverticulitis Apendicitis P Pancreatitis titi Hernias Otros 27,5 27 5 17,5 10,5 10,0 8,0 75 7,5 5,2 13 5 13,5 Feny 40,8 40 8 7,3 3,3 3,4 6,7 51 5,1 9,6 23 87 23,87 Blake 6,0 6 0 30,5 6,3 9,8 33,0 14 4 14,4 Vidaa 31,3 31 3 21,2 3,3 3,7 6,1 17,7 -

ABDOMEN AGUDO: concepto

Frecuencia de los grupos y subgrupos diagnsticos de abdomen agudo en el anciano* Obstruccin Biliar Perforacin Enfermedad Enfermedad inflamatoria vascular Hernias (38,7%) (38 7%) Adherencias (23,7%) Neoplasias (14,3%) Vlvulos (2,8%) Eventracin (1,4%) Sndrome de Ogilvie (4,8%) Ileo biliar (2 5%) (2,5%) Divertculos (0,4%) Litiasis (99%) Cncer (1%) Ulcus (47,3%) Cncer (18,4%) Divertculos (10 5%) (10,5%) Otros (23 6%) (23,6%) Apendicitis (56,9%) Diverticulitis (34,5%) Otros (8,6%) Isquemia mesentrica (54,5%) Colitis isq mica isqumica (45,5%)

ABDOMEN AGUDO: fisiopatologa

EL DOLOR

Visceral

Parietal

ABDOMEN AGUDO: Clnica

EL DOLOR
Visceral -mal delimitado Somtico -agudo y delimitado Referido Regiones que comparten segmento neuronal sensorial con el rea dolorosa. Estomago, epigastrio Vescula, hombro derecho de ec o Pncreas, en cinturn I t ti umbilical Intestino, bili l Colon distal, H izquierdo tero y anejos, hipogstrio e ngls

-angustia y preocupacin -brusco y ntido -lnea lnea media (similitud) -a a punta de dedo

-cuadros -manifestaciones vagales g peritonticos it ti -distintos estmulos -aumenta con movimiento

ABDOMEN AGUDO
S ibilid d de Sensibilidad d l las estructuras t t intra-abdominales i t bd i l Mucosa de casi todo el tubo digestivo no aprecia sensacin dolorosa Vsceras huecas son ms sensibles al aumento de presin Peritoneo visceral es prcticamente indoloro reas silenciosas" (cmara gstrica y ciego) no provocan dolor hasta que no se produce irritacin peritoneal u obstruccin

ABDOMEN AGUDO: fisiopatologa

Los estmulos desencadenantes del dolor abdominal Mecnicos traccin, distensin y estiramiento sobre vsceras huecas, peritoneo y cpsula vsceras macizas de modo brusco Inflamatorios liberacin sustancias implicadas en el proceso inflamatorio tanto fsico como infeccioso Isqumicos g sanguneo g p provoca dolor p por irritacin de El cese de riego determinados metabolitos tisulares.

ABDOMEN AGUDO
Caractersticas del dolor abdominal Edad: invaginacin en nio, obstruccin en anciano sin antecedentes (ca colon) Localizacin y cronologa del dolor: desplazamiento? Ulcus, inicio brusco en epigastrio muy intenso y se generaliza Intensidad del dolor: difcil valoracin aunque est en relacin con la importancia de la enfermedad Caractersticas del dolor: constante (inflamatoria), intermitente, clico (obstructivos) Factores que modifican el dolor: irritacin peritoneal se agrava con movimiento, ulceroso se calma con ingesta, pancreatitis alivio al inclinarse hacia adelante. El clico se alivia con deposicin en colon, el vmito alivia obstrucciones del tracto gastrointestinal superior, etc.

ABDOMEN AGUDO
EXAMEN DEL PACIENTE

PATOLOGIAS MAS FRECUENTES SEGN LA LOCALIZACIN

C. SUPERIOR DERECHO Colecistitis aguda Ulcera duodenal perforada Pancreatitis aguda Hepatitis Hepatomegalia congestiva aguda Pielonefritis aguda Angina de pecho Apndice retrocecal Neumona con reaccin pleural Clico nefrtico CENTRAL (PERIUMBILICAL) EPIGASTRIO C. SUPERIOR IZQUIERDO

Ulcus pptico Esofagitis Perforacin gstrica Infarto I f t de d miocardio i di Pancreatitis aguda Neumona con reaccin pleural
C. INFERIOR DERECHO Apendicitis Salpingitis aguda Rotura de folculo Embarazo ectpico roto Quiste ovrico complicado Adenitis mesentrica Hernia inguinal estrangulada Ileitis regional Ciego perforado Absceso de psoas Clculo ureteral Epididimitis Torsin de testculo Pielonefritis Hidronefrosis Retencin urinaria

Rotura de Bazo Ulcera gstrica perforada Pancreatitis aguda Perforacin de colon Neumona con reaccin pleural Pielonefritis aguda Infarto agudo de miocardio Clico nefrtico
C. INFERIOR IZQUIERDO sigmoidea Salpingitis aguda Rotura de folculo Embarazo ectpico p roto Quiste ovrico complicado Hernia inguinal estrangulada Absceso de psoas Clculo ureteral Epididimitis Torsin de testculo Pielonefritis Hidronefrosis Colitis isqumica Retencin urinaria
Divertculitis

Obstruccin intestinal Salpingitis aguda Pancreatitis aguda Trombosis mesentrica Hernia estrangulada Aneurisma artico complicado Diverticulitis aguda Uremia Cetoacidosis diabtica Angor intestinal

ABDOMEN AGUDO
Caractersticas C t ti del d l dolor d l abdominal bd i l. Sintomatologa acompaante: -Vmitos: a) irritacin nervios peritoneo b) obstruccin conducto musculatura lisa. c) accin de toxinas -Materias vomitadas (alimenticio, bilioso, fecaloideo, etc.) (rpido p en estrangulacin g y tardo -Relacin vmito y dolor ( oclusin, alivia dolor en retenciones gstricas, etc.) -Habito Habito intestinal: oclusivos falta gases y heces antes de dolor. dolor Diarrea dolor clico, vmitos y febrcula, gastroenteritis. -Sintomatologa Sintomatologa urinaria y trastornos ginecolgicos: historia menstrual, embarazo, antecedentes de infecciones urinarias, prostatismo, t ti etc. t -Otros: ictericia, coluria , fiebre, etc.

ABDOMEN AGUDO
Exploracin fsica V l Valorar el l estado t d general l del d l enfermo f - grado de conciencia - actitud (irritacin peritoneal inmoviliza, clicos producen inquietud) -coloracin ("Facies Hipocrtica" color ceniciento, ojos hundidos,
nariz afilada, fatiga, etc. signo cuadro peritontico avanzado), etc.

- fiebre/escalofros - deshidratacin - ansiedad, taquicardia, sudoracin

ABDOMEN AGUDO
EXAMEN DEL PACIENTE Debe ser completo y no limitarse solo al abdomen N Neumopatas t basales, b l neumotorax t espontneo, t pericarditis reumtica, infarto de miocardio pueden simular cuadros abdominales agudos La uremia puede producir cuadros de leo paraltico El clico nefrtico La adenitis mesentrica puede ser imposible de diferenciar d e e c a de u una a ape apendicitis dcts

ABDOMEN AGUDO
Exploracin fsica p Inspeccin - movilidad espontnea abdomen y con respiracin (irritacin peritoneal existe respiracin superficial). superficial) - cicatrices de intervenciones anteriores - simetra abdominal - masas protuberantes y/o distensin abdominal - circulacin i l i colateral l t l - vesculas (Herpes Zoster), equimosis periumbilical (signo de Cullen) y en flancos (signo de Grey-Turner, pancreatitis g g graves), ) ndulo regin g umbilical necrohemorrgicas (metstasis cutnea de adenoca. intraabdominal, etc)

ABDOMEN AGUDO
Exploracin fsica p Palpacin De forma suave (evitar contraccin voluntaria musculatura) Rutina exploratoria: mismo lado lado, por cuadrantes final zona dolorosa. Palpacin superficial: hiperestesia cutnea? p profunda: p organomegalias g g (hgado, ( g , bazo, , rin) ), Palpacin masas (hidrops vesicular, pseudoquistes pancreticos, plastrones
inflamatorios neoplasias inflamatorios, neoplasias, aneurismas aneurismas, hernias) hernias).

Contractura abdominal: irritacin peritoneal (ciruga urgente). Dif Diferenciarla i l contractura t t voluntaria l t i (nios, personas con un
estado de ansiedad, dementes, etc)

ABDOMEN AGUDO
EXAMEN DEL PACIENTE

ABDOMEN AGUDO
Palpacin Murphy,dedos subcostal derecho e inspiracin profunda Blumberg dolor Blumberg, d l por rebote b t vscera inflamada i fl d sobre b pared d abdominal bd i l all Rovsing, dolor referido FID al presionar sobre FII Cope, presionar zona contralateral al dolor y descomprimir bruscamente.
Si lesin intraabdominal, se exacerba el dolor si es dolor referido (por ejemplo torcico), no se modifica. Psoas. Mano en FI y se flexiona el muslo contra presin (+ en apendicitis retrocecal retrocecal, abscesos del psoas, psoas algunas pancreatitis pancreatitis, etc) Obturador: Se flexiona muslo y rotacin interna y externa (+ apendicitis plvica, p , abscesos intraplvicos, p , etc) ) Tacto rectal: prstata, vesculas seminales, tero, masas recto, saco de Douglas y exacerbacin dolor, heces (sangre, moco o pus) T t vaginal: Tacto i l tero y anejos, j masas, d dolor l palpacin l i cuello, ll etc. Exploracin bimanual: tacto vaginal-abdomen. retirar la mano bruscamente

ABDOMEN AGUDO
Percusin -matideces (fisiolgica reborde heptico, Hepatomegalia si > 2
traversos dedo)

-distensin con timpanismo generalizado (distensin abdominal) con matidez tid generalizada, li d ascitis iti (cambios
timpanismo/matidez segn decbito)

-matideces tid localizaciones l li i anmalas, l organomegalias y masas Auscultacin (durante (d t unos 2 minutos) i t ) -valorar intensidad y caractersticas ruidos intestinales -peristaltismo peristaltismo normal ruido r ido intestinal cada 1 a 3 minutos min tos -ausencia de ruidos (ileo paraltico o reflejo por peritonitis) -ruidos ruidos metlicos (obstruccin intestinal) -soplos intraabdominales (aneurismas articos)

ABDOMEN AGUDO
EXAMENES OMPLEMENTARIOS g Hematologa - L hto y hb prdidas hemticas (aneurisma disecante aorta, embarazo
extrauterino etc extrauterino, etc.), ) raro que hemorragia digestiva sea causa de un cuadro doloroso agudo.

-grado d de d deshidratacin d hid i (prdida de lquido extracelular) motivado

por vmitos , atrapamiento de lquido en asas intestinales dilatadas o por falta de aporte (sobre todo en nios y ancianos).

-cuadros hematolgicos g especficos que cursan con dolor

abdominal agudo (punteado basfilo en Saturnismo, esferocitosis, etc.).

Leucocitos, procesos inflamatorios (leucocitosis con neutrofilia) Coagulacin, riesgo hemorrgico, funcionalidad heptica, etc.

ABDOMEN AGUDO
EXAMENES OMPLEMENTARIOS Bioqumica - amilasa (>330 UI) alterada procesos abdominales y extraabdominales - CPK, diagnstico diferencial con dolores referidos - ionograma que han vomitado - gasometra arterial, obstruccin intestinal, diarrea grave, fstulas
bili biliares, etc. t

- orina, si sospechamos patologa renal o de vas urinarias. - test de embarazo en mujeres jvenes con cuadros de dolor
abdominal de inicio brusco para descartar la existencia de embarazo ectpico .

ABDOMEN AGUDO
EXAMENES OMPLEMENTARIOS ECG, dolor hemiabdomen superior para descartar isqumica cardaca ca d aca co como o causa causante te de do dolor o referido e e do y co como o estud estudio o preoperatorio ESTUDIOS RADIOLGICOS: -Trax Trax AP, AP (neumoperitoneo, (neumoperitoneo elevaciones diafragmticas subfrnicos-, aire en mediastino h diafragmtica-) -Simple Si l abdomen bd (d (decubitos bit y bi bipedestacin): d t i ) huesos, h sombra psoas, patrn areo intestinal, aire ectpico, calcificaciones, liquido libre

ABDOMEN AGUDO
Diagnstico por imgenes
Radiografas simples

ABDOMEN AGUDO
Diagnstico por imgenes

ABDOMEN AGUDO
Diagnstico por imgenes

ABDOMEN AGUDO
Diagnstico por imgenes Radiografas con contraste

ABDOMEN AGUDO
EXAMENES OMPLEMENTARIOS ECOGRAFA: patologa heptica y biliar, plvico, urolgica, colecciones lquidas, lquido libre subfrnicos, subheptico, parietoclicas y D l Douglas. TAC: Es la exploracin complementaria ms til ESTUDIOS CON CONTRASTE: obstruccin enema opaco ARTERIOGRAFIA: isqumica intestinal intestinal, traumatismos hepticos hepticos, aneurismas articos, etc. ENDOSCOPIA DIGESTIVA: infamatoria del colon, bilio-pancretica CPRE, lesiones sangrantes, papilotoma, etc.). LAPAROSCOPIA

ABDOMEN AGUDO
Diagnstico por imgenes Tomografa Axial Computarizada y RNM

ABDOMEN AGUDO

ABDOMEN AGUDO
EXAMENES OMPLEMENTARIOS PARACENTESIS Y PUNCIN LAVADO PERITONEAL: ascitis crnica y ascitis iti de d comienzo i b brusco. T Traumatismo ti abdominal bd i l clnicamente l i t inestables. Hematies > 100.000 ml hematocrito > de 1% y leucocitos > 700/ ml; l protenas, t amilasa, il tincin ti i Gram, G cultivos, lti etc. t

ABDOMEN AGUDO
CONTROL DEL PACIENTE
Frecuencia respiratoria, temperatura axilar y rectal Pulso y tensin arterial Se medir diuresis ! ! ! En todo paciente crtico se realizar la triple canalizacin

ABDOMEN AGUDO: etiloga

Causa hemorrgica Intraluminal I t l i l (digestiva) (di ti ) Intraperitoneal Retroperitoneal

Con perforacin Causa inflamatoria ( it ti ) (peritontico) Si perforacin Sin f i Con compromiso vascular Causa mecnica (oclusin intestinal) Sin compromiso vascular

ABDOMEN AGUDO: etiologa

Causa vascular Infarto intestinal Aneurisma complicado Traumatismo cerrado Tra matismo abierto Traumatismo Hemorragia Dehiscencia de sutura Infeccioso Pancreatitis

Causa traumtica

Postoperatorio

ABDOMEN AGUDO: Tratamiento P t generales Pautas l

Intervencin inmediata: -perforaciones con peritonitis difusa -obstrucciones con estrangulacin -isquemia intestinal -hemorragias hemorragias intra intra-abdominales abdominales

ABDOMEN AGUDO: Tratamiento

Pautas generales Intervencin diferida ( (24-48h): ) recuperar al paciente
-peritonitis localizada -obstruccin sin estrangulacin -colecisitis, diverticulitis Observacin? Ob i ?

ABDOMEN AGUDO: Tratamiento

Pautas generales g Recuperar al paciente -hidratacin -tratamiento t t i t enfermedades f d d asociadas i d -control control desequilibrio electroltico y metablico -monitorizacin completa -antibiticos y analgsicos (tras diagnstico certeza)

Muchas gracias