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FASES DEL PARTO

Dr. José Rafael Olmedo Médico Residente Ginecología y Obstetricia Hospital Dr. Manuel Amador Guerrero

INTRODUCCIÓN
 Los procesos fisiológicos que regulan el

parto y el inicio del trabajo de parto aún estan en proceso de definirse.
 Es claro que el inicio del trabajo de parto

representa la culminación de una serie de cambios bioquímicos en el útero, resultado de señales endocrinas y paracrinas provenientes del feto y la madre.

INTRODUCCIÓN
 Durante las primeras 36 a 38 semanas

de gestación el miometrio carece de respuesta, despues de ese prolongado período de quietud, se requiere una fase transicional durante la cual desaparece la falta de respuesta miometrial y el cuello uterino se reblandece y se borra.

OBJETIVO  Hacer una revisión concisa del proceso del parto y los sucesos que regulan su avance hasta el nacimiento del producto. .  Revisar los conceptos basicos de la contracción del músculo liso uterino.

HISTORIA DE LA MEDICINA .

6 . rompía sus ataduras y se liberaba de su prisión.Drag picture to placeholder or click icon to a HIPOCRATES El feto Impulsado por el hambre.

desencadena la iniciación del trabajo de parto. 7 .Drag picture to placeholder or click icon to a FRANÇOIS MAURICEAU La distensión de la fibra muscular . provocada por el crecimiento fetal.

FASES DEL PARTO .

UTERINAS Fase 0 Quietud Preludio Sin respuesta contráctil Fase 1 Fase 2 Activación Estimulación Preparación para el parto Preparación uterina para el parto Fase3 Involución Recuperación Involución uterina Lactancia Trabajo de parto Parto Activo (3 períodos del parto) Inicio T de P. Fert. Concepción Recup.FASES DEL PARTO . Inicio del parto Expulsión del feto .

FASE CERO .

.  Esta fase representa el 95% del embarazo.FASE CERO DEL PARTO QUIETUD ÚTERINA  Se caracteriza por la tranquilidad del musculo liso uterino y el mantenimiento de la integridad estructural del cuello.

 El éxito de esta fase depende de la integridad del cuello uterino.FASE CERO DEL PARTO QUIETUD ÚTERINA  El musculo liso endometrial se torna inactivo ante estimulos naturales y se impone una paralisis contractil relativa ante multiples cambios mecanicos y quimicos. . que de otra forma promoverian el vaciamiento del contenido uterino.

se caracterizan por su aparición impredecible. intensidad muy baja y duración breve que no producen modificaciones cervicales.FASE CERO DEL PARTO QUIETUD ÚTERINA Contracciones de Braxton-Hicks  Ocurren durante la fase cero. .  Estas contracciones son más frecuentes en mujeres multiparas y se producen con más frecuencia al momento de acercarse el parto.

FASE UNO .

FASE UNO  El útero inicia su despertar o activación durante esta fase.  . Lo básico en esta fase es conocer los cambios miometriales y del cuello uterino. Representa el avance de los cambios uterinos durante las últimas seis a ocho semanas del embarazo.  Es importante considerar que los cambios de los sucesos vinculados con la fase 1 pueden producir trabajo de parto antes del termino o provocar un postdatismo.

 Se debe establecer una relación coordinada entre las acciones del fondo uterino (Contractiles) y la respuesta del cuello (Dilatación y Borramiento) .CAMBIOS DEL CUELLO UTERINO  Es importante que el miometrio pueda distenderse pero manteniendo el cuello uterino sin cambios y rigido.

Hialurónico haciendo que se acumule agua.CAMBIOS DEL CUELLO UTERINO CAMBIOS PRODUCEN  Adelgazamiento  Las modificaciones del cuello uterino durante la fase 1 implican:  Cambios en el tejido conectivo con inflitración   Reblandecimiento Relajación del cuello uterino Permiten el inicio de la dilatación.   . de células inflamatorias y linfocitos.  Las fibras de colageno del cuello se fragmentan (Dermatán) y rearreglan . Hay un incremento del A.

 Su mecanismo de acción es similar al descrito en la fisiología de la fase 1.CAMBIOS DEL CUELLO UTERINO  Los mecanismos exactos que llevan a la maduración del cuello uterino aún están en proceso de definición pero existen algunas sustancias indentificadas que se utilizan en la clínica para la inducción del trabajo de parto. .

CAP.  Se pasa de contracciónes indoloras e infrecuentes a dolorosas y regulares por la acción de una proteína clave denominadas proteinas vinculadas a la contracción. .CAMBIOS MIOMETRIALES  Los cambios en el miometrio tienen que ver con su capacidad de contractilidad.

CAMBIOS MIOMETRIALES  Durante la Fase 1 hay un notorio incremeto de los receptores mimoetriales de oxitocina. Hay un aumento en la cifra de proteinas de uniones estrechas en la superfice de las celulas miometriales como la conexina 43 Estos cambios dan lugar a una mayor irritabilidad del útero y capacidad de respuesta a las uterotoninas   .

 Este se adelgaza y contribuye al descenso de la cabeza fetal hacia el plano de entrada de la pelvis.CAMBIOS MIOMETRIALES  Otro cambio critico que ocurre durante la fase 1 es la formación del segmento uterino inferior. .

FASE DOS .

FASE DOS PROCESO DEL TRABAJO DE PARTO

 La fase dos es sinonimo de trabajo de

parto activo, esto es, las contracciones uterinas que causan dilatación progresiva del cuello uterino y el parto.
 Las etapas del trabajo de parto son

tres y se explican a través de la curva de Friedman descrita en 1978.

Duración
Inicia Trabajo de Parto

• Primera etapa
Borramiento y Dilatación Completos

• Segunda etapa
Expulsión

• Tercera etapa

20 Horas Primigestas 18 Horas Multigestas -----------60 min. Primigestas 30 min. Multigestas --------------4 – 8 min. Promedio 10 min. Prolongado 30 min. Retención

Alumbramiento

FASE DOS

1)Dilatación (cuello uterino) 2)Expulsión (exteriorización del feto) 3)Alumbramiento (expulsión de los anexos) 4)Post-alumbramiento o puerperio inmediato .Trabajo de parto  Periodo de las contracciones regulares del útero que Tiempos o periodos del trabajo de parto: provocan el borramiento y la dilatación del cuello uterino.

Unidades Montevideo .

Tono y contracción  Tono uterino = Menor presión ejercida por el útero en contracción:  8 –12 mmHg  Tono basal uterino = la presión más baja que existe entre dos contracciones  6 y 16 mm Hg  Contracciones por arriba del límite superior basal = hipertonía 1. Moderada de 20 a 30 mm Hg 3. Leve ≤20 mm Hg 2. Severa >30 mm Hg .

Intensidad  La diferencia entre el vértice y base de la contracción es la presión máxima de una contracción uterina. – Normal: 30 – 60mmHg     Dependerá de la masa miometrial total y número de células excitadas. La contracción producirá dolor sólo pasando 15 mmHg por encima de la presión basal. Causas del dolor:  Hipoxia miometrial   Compresión de ganglios nerviosos en cuello uterino Distensión de cuello uterino y del peritoneo . La contracción del útero grávido es perceptible por palpación 10 mmHg por encima de la presión basal.

Frecuencia  Número de contracciones en 10 min. (2 a 5)  Intervalo entre dos contracciones consecutivas  Frecuencia: Tiempo promedio de los intervalos durante un periodo de 10 minutos  En el trabajo de parto la frecuencia y la intensidad se vuelven regulares  3 a 5 contracciones cada 10 minutos .

Frecuencia .

 La fase de relajación marca la pendiente de descenso.  La forma de la onda uterina es de campana con una marcada pendiente de ascenso y representa la potencia real de la contracción.  La duración de la contracción se puede percibir por palpación durante unos 45 a 60 segundos.Duración  Tiempo transcurrido entre el inicio de la contracción y la recuperación del tono basal. . pero la paciente la siente por 35 a 50 segundos.

Duración .

. cerca de las trompas.Propagación  La onda de contracción se inicia en una de los marcapasos situados en el cuerno uterino.  En sentido descendente a 2 cm/seg.  Sólo uno de los marcapasos inicia la contracción.  En 15 segundos la contracción invade todo el órgano.

El inicio de la contracción es en el fondo uterino y desde ahí se propaga .Propagación  El segmento uterino y el cérvix tienen una función pasiva. La contracción es de mayor intensidad en el fondo uterino. mientras que el cuerpo uterino una función activa. 2. La duración de la contracción es mayor en la parte superior del útero 3.  Triple gradiente descendiente: desciende en fuerza con forme se aleja de este 1.

c) Reacción: facultad de que el músculo se contraiga sobre su contenido conservando su tono. Segmento Superior a) Después de contraerse el músculo.Contracción uterina 1. b) Se fija en una longitud menor aunque conserva un tono normal. . éste no se relaja completamente.

Segmento Inferior a) Se estiran las fibras con cada contracción b) No recobran la longitud previa c) Anillo fisiológico de retracción: Elevación de la Relajación tónica superficie uterina. . d) Anillo patológico de retracción: Cuando se desplaza al fondo y produce distocia.Contracción uterina 2.

.

.

Primera etapa del trabajo de parto Latente • Reblandecimiento cervical (Signo de Goodell) • Aumento en el numero de receptores para Oxitocina a nivel de células endometriales • Aumento a la sensibilidad a agentes uterotonicos • 2 a 4 contracciones con intensidad de 20 a 30 mm Hg cada 10 minutos Borramiento y Dilatación Completos Activa .

• Tono uterino de 8 hasta 12 mmHg Activa • Aceleración máxima • Pendiente máxima • Desaceleración .Primera etapa del trabajo de parto Latente Trabajo de parto franco: • Aumento progresivo de la actividad. de 30 a 50 mmHg. Borramiento y Dilatación Completos • Frecuencia de 3 hasta 5 contracciones en 10 minutos. de 90 UM hasta 250 UM. • A expensas de un aumento de la intensidad.

Primera etapa del trabajo de parto .

Borramiento del cuello uterino .

Borramiento del cuello uterino .

Extensión 6. Rotación Externa 7. Flexión 4.Segunda etapa del trabajo de parto 1. Encajamiento y Asinclitismo 2. Descenso 3. Rotación Interna 5. Expulsión .

Encajamiento  El diámetro biparietal del feto esta a nivel del estrecho superior.  La forma más frecuente: occipito-iliaca-izquierda anterior La sutura sagital está usualmente a mitad de camino del diámetro pubo-sacro La cabeza esta sinclítica   .

Asinclitismo  Anterior: La sutura sagital se dirige hacia el promontorio sacro Posterior: La sutura sagital se dirige hacia el pubis y el hueso que se palpa es el parietal posterior  .

 Presión del liquido amniótico.  Contracción uterina ejerce presión directa sobre el polo fetal que este en el fondo. a partir de 7 a 8 cm en nulípara.  Contracciones abdominales y diafragma.  Nulíparas: encajamiento y luego el descenso  Multíparas: ambos sucesos conjuntos. y se hace mas rápida después de 8 cm.Descenso  Inicio: Última etapa de dilatación activa. . de la extensión y estiramiento del feto.

paredes y piso de la pelvis.5 cm) al suboccipito –bregmatico (9.Flexión  Al encontrar resistencia: cuello uterino.  Disminuye diámetro del occipito-frontal (11.5 cm) El feto se estira y desaparece la convexidad dorsal. Forma fetal de ovoide a cilíndrica   .

  Puede ser occipito-sacra. pasa a una posición occipitopúbica. El proceso de rotación es progresivo y no está completo hasta que alcanza el 4to plano de Hodge.  Indispensable .  El occipital se mueve hacia la sínfisis del pubis.Rotación interna  Al llegar al estrecho medio de la pelvis.

La contracción uterina empuja hacia abajo y afuera arriba y afuera 2. El suelo perineal empuja hacia  La base del occipucio se pone en contacto con la sínfisis del pubis y la cabeza se dirije hacia delante. .Extensión 1.  La extensión debe ocurrir antes de que la cabeza alcance el orificio vulvar. hacia arriba y afuera buscando el orificio vulvar.

Rotación externa  El diámetro biacromial sigue los mismos movimientos que hizo la cabeza. Un hombro hará contacto con la sínfisis del pubis y otro con la cavidad sacra  .

Explusión  Primero hombro anterior en contacto con el pubis y luego el posterior. que distiende el periné. .

Expulsión.Tercera etapa del trabajo de parto Alumbramiento Proceso mediante el cual se expulsa los anexos embrionarios:  Cordón   Placenta Membranas 1.. Desprendimiento.Salida de la placenta de la cavidad uterina .Hay contracción y se forma el hematoma retro placentario 2..

PROCESOS FISIOLÓGICOS Y BIOQUÍMICOS DE REGULACIÓN DEL PARTO .

TEMAS  Consideraciones anatómicas y fisiológicas del miometrio  Regulación de la contracción y relajación miometriales  Un sistema a prueba de fallas que mantiene la quietud uterina  Sistema a prueba de fallas para la activación uterina  Contribuciones fetales al inicio del parto  Sistemas a prueba de fallas para asegurar el éxito de la fase 2 del parto. .

 Hay dos teorias generales sobre los mecanismos que regulan en trabajo de parto: – – La del retiro del mantenimiento del embarazo La inducción del parto por las uterotoninas .INTRODUCCIÓN  Aún no se definen los procesos fisiológicos que causan el inicio del parto y del trabajo de parto en la gestación humana.

. 1.  Existen tres consideraciones importantes que le dan ventaja al miometrio para ejercer una contracción uterina eficaz Las fibras de musculo liso estan ordenadas en diferentes direcciones por lo que la fuerza de la contracción se puede distribuir ampliamente El grado de acortamiento de la fibra de musculo liso hace que la contracción sea más fuerte El hecho de que la fuerza multidireccional en el útero sea hacia el fondo y no al segmento inferior hace que la fuerza expulsiva final se pueda alcanzar de manera eficaz. 2. 3.CONSIDERACIONES ANATOMICAS Y FISIOLOGICAS DEL MIOMETRIO.

REGULACIÓN DE LA CONTRACCIÓN Y RELAJACIÓN MIOMETRIAL 59 .

FISIOLOGIA DE LA CONTRACCION UTERINA  Antes del parto aparecen “Lagunas de contacto” (gap juntions).  Promueven su aparicion Prostaglandinas  Estrogenos     Inhiben su aparicion Tocoliticos Progesterona .

por la disposicion desordenada de la fibra Principal proteina contracctil en musculo uterino: MIOSINA .FISIOLOGIA DE LA CONTRACCION UTERINA  Diferencias entre musculo liso y esqueletico:     Musculo uterino con respuesta mas lenta Mayor capacidad de contraccion del musculo uterino El utero puede adaptarse a la forma del feto.

FISIOLOGIA DE LA CONTRACCION UTERINA  Miosina      Dos cadenas pesadas Dos cadenas ligeras ATP-asa hidroliza ATP para obtener energia Se fosforila para actuar con la actina para la contraccion “Cinasa de la cadena ligera de la miosina” se encarga de la fosforilacion.  Se activa por la union del calcio y la calmodulina .

MOLECULA DE MIOSINA CADENA PESADA CADENA LIGERA LUGAR DE UNION CON LA ACTINA ATP PORCION HELICOIDAL ATP-asa AMP + P + ENERGIA ATP-asa PORCION CEFALIC A .

 ATP se obtiene del metabolismo de la glucosa .  Se obtiene energia por conversion del ATP a AMP liberando fosforo.FISIOLOGIA DE LA CONTRACCION UTERINA  Contraccion:  Calcio-Calmodulina activa a la cinasa de la cadena ligera de la miosina = fosforila a la cadena ligera de la miosina = actinomiosina.

FISIOLOGIA DE LA CONTRACCION UTERINA  Relajacion:  “Fosfatasa de la cadena ligera de miosina” = Libera el fosforo de la cadena ligera de miosina. .  Por lo tanto la actina no reconoce a la cadena ligera de miosina.

.FISIOLOGIA DE LA CONTRACCION UTERINA  Cinasa de la cadena ligera de miosina:     Concentracion de Ca++ del orden 10-6. Proteincinasa dependiente de cAMP. Fosforila a la cinasa de la cadena ligera de miosina inhibiendo su accion. Presencia de calmodulina.

esta se inhibe .  Cuando se fosforila la Cinasa de la cadena ligera de miosina por el cAMP y la proteincinasa dependiente de cAMP.  Activa a la cinasa de la cadena ligera de miosina.REGULACION FISIOLOGICA DE LA ACTIVIDAD UTERINA  Calcio vital para formar complejo Ca-Calmodulina.  La [Ca] depende de los depositos IC (Sarcoplasma) y del Ca EC por canales de Ca (Bomba).

REGULACION FISIOLOGICA DE LA ACTIVIDAD UTERINA  Niveles elevados de cAMP inhibiran la contraccion uterina. .  La [cAMP] depende de dos enzimas:  Adenilatociclasa (Sintesis)  Fosfodiesterasa (Destruccion)  Otro mecanismo de accion del cAMP es aumentar la captacion del Ca por el sarcoplasma disminuyendolo.

.

MEDICAMENTOS OXITOCICOS FARMACO Noradrenalina y adrenergicos a Bloqueadores b adrenergicos Acetilcolina Prostaglandinas MECANISMO DE ACCION Liberacion de Ca del sarcoplasma Inhibidores de la adenilatociclasa (disminucion del cAMP) Inhibe la fijacion del Ca al sarcoplasma Paso de Ca atraves de la membrana celular hacia la celula. Impide el paso del Ca por la membrana celular hacia el exterior de la celula. Impide la fijacion del Ca al sarcoplasma Sobre el flujo de Ca. impide la fijacion del Ca al sarcoplasma Aumenta la sintesis de PG en la decidua y el amnios. de modo Oxitocina Vasopresina .

MEDICAMENTOS UTEROINHIBIDORES FARMACO Adrenergicos β Teofilina y papaverina MECANISMO DE ACCION Activacion de la adenilciclasa. aumento del cAMP Inhiben la fosfodiesterasa. diazoxido Inhibidores de la sintesis de prostaglandinas Fenotiacidas Etanol Antagonistas de la oxitocina . que metaboliza el cAMP por lo tanto aumentan las [cAMP] Impiden la liberacion de Ca del sarcoplasma Antagonista del Ion Ca Bloqueo de la canales de calcio en la membrana celular Inhiben la sintesis de PG a nivel de la COX Inhiben a la calmodulina Inhiben la liberacion de oxitocina y vasopresina por la neurohipofisis materna y fetal Bloqueo de los receptores de la Adrenoliticos α Magnesio (en forma de sulfato) Nifedipino. verapamil.

Bibliografía  CUNNINGHAM.  Editorial el Ateneo  6 edición. Vigesima segunda edición. Buenos Aires. Duverges. Gary. Schwarcz. Obstetricia de Williams. 2005 .  Obstetricia. Sala.

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