P. 1
Referat Thalassemia Intan

Referat Thalassemia Intan

|Views: 60|Likes:
Publicado porIntan Soraya
ghghjghjghjfgjfgjfjgsfaaF
ghghjghjghjfgjfgjfjgsfaaF

More info:

Published by: Intan Soraya on Sep 18, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

10/01/2013

pdf

text

original

Sections

  • 1.DEFINISI (1)
  • 2.EPIDEMIOLOGI
  • 3.FISIOLOGI HEMATOPOESIS
  • 4.PATOFISIOLOGI
  • 5.KLASIFIKASI
  • 6.GEJALA KLINIS (STADIUM THALASSEMIA) (9)
  • 7.DIAGNOSIS BANDING
  • 8.PEMERIKSAAN PENUNJANG
  • 9.TERAPI
  • 10.SKRINNING
  • 11.PROGNOSIS

Thalassemia1 Kepaniteraan Klinik Dasar Ilmu Penyakit Dalam RSUD Kodya Semarang

REFERAT

THALASSEMIA
Pembimbing: dr. Syaifun Niam Sp.PD

Mahasiswa Intan Soraya 030.05.118

Mahasiswa Intan Soraya 030.05.118 Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Intan Soraya Universitas Trisakti Jakarta

Thalassemia2 Kepaniteraan Klinik Dasar Ilmu Penyakit Dalam RSUD Kodya Semarang

Periode 12 November 2012 - 19 Januari 2013

LEMBAR PENGESAHAN
Nama NIM Fakultas Universitas Tingkat Bidang Pendidikan Periode Kepaniteraan Klinik Judul Referat Diajukan Pembimbing : Intan Soraya : 030.05.118 : Kedokteran Umum : Trisakti : Program Pendidikan Profesi Dokter : Ilmu Penyakit Dalam : 12 November 2012 - 19 Januari 2013 : Thalassemia : Januari 2013 : dr. Syaifun Niam, Sp. PD

TELAH DIPERIKSA DAN DISAHKAN TANGGAL :

Mengetahui, Ketua SMF Ilmu Penyakit Dalam RSUD Kota Semarang, Pembimbing,

Intan Soraya Universitas Trisakti Jakarta

Thalassemia3 Kepaniteraan Klinik Dasar Ilmu Penyakit Dalam RSUD Kodya Semarang

Dr. Pujo Hendriyanto, Sp. PD

Dr. Syaifun Niam, Sp. PD

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan berkah dan rahmatNya sehingga penulis dapat menyelesaikan referat dengan judul "Thalassemia" guna memenuhi salah satu persyaratan dalam menempuh Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti di RSUD Kota Semarang periode 12 November

2012 - 19 Januari 2013. Disamping itu, makalah ini bertujuan untuk menambah pengetahuan
bagi pembaca. Pada kesempatan ini penulis ingin menyampaikan ucapan terima kasih kepada pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan makalah ini, yaitu: 1. Dr. Susi Herawati, M.Kes selaku direktur RSUD Kota Semarang. 2. Dr. Pujo Hendriyanto, Sp. PD selaku Ketua SMF Ilmu Penyakit Dalam RSUD Kota Semarang. 3. Dr. Syaifun Niam, Sp. PD selaku Pembimbing Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam RSUD Kota Semarang. 4. Dr. Diana Novitasari, Sp.PD 5. Rekan - rekan Anggota Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Penyakit Dalam RSUD Kota Semarang. Penulis menyadari makalah ini jauh dari sempurna. Oleh karena itu, penulis sangat mengharapkan kritik dan saran yang membangun agar referat ini dapat menjadi lebih baik. Penulis mohon maaf apabila banyak terdapat kesalahan maupun kekurangan dalam makalah ini.

Intan Soraya Universitas Trisakti Jakarta

Thalassemia4 Kepaniteraan Klinik Dasar Ilmu Penyakit Dalam RSUD Kodya Semarang Akhir kata, penulis berharap semoga makalah ini dapat bermanfaat khususnya bagi penulis sendiri maupun pembaca umumnya.

Semarang, Januari 2013

Intan Soraya

DAFTAR ISI

Lembar Pengesahan 2 Kata 3 Daftar isi 4 BAB I PENDAHULUAN 5 BAB II ISI 1. Definisi 6 2. Epidemiologi 6 Pengantar

Intan Soraya Universitas Trisakti Jakarta

Terapi 32 11. Prognosis 36 BAB III KESIMPULAN 37 Daftar Pustaka 38 Intan Soraya Universitas Trisakti Jakarta . Komplikasi 32 10. Gejala Klinis (Stadium Thalassemia) 27 7. Diagnosis Banding 27 8. Skrinning 35 12.Thalassemia5 Kepaniteraan Klinik Dasar Ilmu Penyakit Dalam RSUD Kodya Semarang 3. Klasifikasi 20 6. Pemeriksaan Penunjang 29 9. Patofisiologi 15 5. Fisiologi Hematopoesis 10 4.

Meskipun Cooley curiga akan adanya pengaruh genetik dari kelainan ini. suatu keadaan yang disebutkan oleh von Jaksh sebelumnya. mendeskripsikan suatu tipe anemia berat pada anak-anak yang berasal dari Italia. seorang spesialis anak dari Detroit. Presentasi klinisnya bervariasi dari asimtomatik sampai berat hingga mengancam jiwa. Riette mendeskripsikan mengenai adanya anemia mikrositik hipokromik ringan yang tak terjelaskan pada anak-anak keturunan Italia pada tahun yang sama saat Cooley melaporan adanya bentuk anemia berat yang akhirnya dinamakan Intan Soraya Universitas Trisakti Jakarta . Cooley menyadari bahwa eritroblastemia tidak spesifik dan esensial pada temuan ini sehingga istilah anemia eritroblastik tidak dapat dipakai. yang mana awalnya beliau pikir sebagai anemia eritroblastik. Thomas Cooley. namun kurang tepat karena sebenarnya kondisi ini dapat ditemukan di mana saja di seluruh dunia. namun beliau gagal dalam menginvestigasi orangtua sehat pada anakanak yang mengidap kelainan ini. Seperti yang akan dijelaskan selanjutnya. Pada tahun 1925. Beliau menemukan adanya nukleasi sel darah merah yang masif pada sapuan apus darah tepi. Dahulu dinamakan sebagai Mediterannian anemia. Namun tak lama kemudian.Thalassemia6 Kepaniteraan Klinik Dasar Ilmu Penyakit Dalam RSUD Kodya Semarang BAB I PENDAHULUAN Thalassemia adalah kelainan bawaan dari sintesis hemoglobin. Di Eropa. diusulkan oleh Whipple. beberapa tipe berbeda dari thalassemia lebih endemik pada area geografis tertentu.

yang berarti ‘berhubungan dengan darah'. Thalassemia adalah sekelompok heterogen anemia hipokromik herediter dengan berbagai derajat keparahan. dapat menimbulkan defisiensi produksi sebagian (parsial) atau menyeluruh (komplit) rantai globin tersebut. Baru setelah itu anemia Cooley dinyatakan sebagai bentuk homozigot dari anemia hipokromik mikrositik ringan yang dideskripsikan oleh Riette dan Wintrobe. dan emia. Kata thalassemia berasal dari bahasa Yunani yaitu thalassa yang berarti ‘laut' (mengarah ke Mediterania). Akibatnya. BAB II PEMBAHASAN 1. Defek genetik yang mendasari meliputi delesi total atau parsial gen globin dan substitusi. Bentuk anemia berat ini kemudian dilabelisasi sebagai thalassemia mayor dan bentuk ringannya dinamakan sebagai thalassemia minor. Akibat dari berbagai perubahan ini adalah penurunan atau tidak adanya mRNA bagi satu atau lebih rantai Intan Soraya Universitas Trisakti Jakarta . atau insersi nukleotida. Sebagi tambahan.Thalassemia7 Kepaniteraan Klinik Dasar Ilmu Penyakit Dalam RSUD Kodya Semarang mengikutinya namanya. terjadi thalassemia yang jenisnya sesuai dengan rantai globin yang terganggu produksinya. DEFINISI (1) Thalassemia adalah penurunan kecepatan sintesis atau kemampuan produksi satu atau lebih rantai globin a atau b. Wintrobe di Amerika Serikat melaporkan adanya anemia ringan pada kedua orangtua dari anak yang mengidap anemia Cooley. ataupun rantai globin lainnya. Anemia ini sangat mirip dengan kelainan yang ditemukan Riette. delesi.

Angka kariernya mencapai 40-80%. Pada umumnya. Sebaliknya. Akibatnya adalah penurunan dan supresi total sintesis rantai polipeptida Hb. India dan Asia Tenggara. menyerang hampir semua golongan etnik dan terdapat pada hampir seluruh negara di dunia. Kira-kira 100 mutasi yang berbeda telah ditemukan mengakibatkan fenotip thalassemia. frekuensinya rendah di Afrika. Di Indonesia sendiri.(2) Beberapa tipe thalassemia lebih umum terdapat pada area tertentu di dunia. Timor Tengah. HbE yang merupakan varian thalassemia sangat banyak dijumpai di India. talasemia α+ tersebar di Afrika. sejumlah Hb abnormal juga menyebabkan perubahan hemotologi mirip thalassemia. 2. Yayasan Thalassemia Indonesia menyebutkan bahwa setidaknya 100.000 Intan Soraya Universitas Trisakti Jakarta . Thalassemia β memiliki distribusi sama dengan thalassemia α Dengan kekecualian di beberapa negara. Talasemia αo ditemukan terutama di Asia Tenggara dan kepulauan Mediterania. 15 juta orang memiliki presentasi klinis dari thalassemia. tinggi di mediterania dan bervariasi di Timor Tengah. Birma dan beberapa negara Asia Tenggara. Fakta ini mendukung thalassemia sebagai salah satu penyakit turunan yang terbanyak. banyak di antara mutasi ini adalah unik untuk daerah geografi setempat.000 anak lahir di dunia dengan Thalassemia mayor. Pada bentuk thalassemia-α yang berat.Thalassemia8 Kepaniteraan Klinik Dasar Ilmu Penyakit Dalam RSUD Kodya Semarang globin atau pembentukan mRNA yang cacat secara fungsional. terbentuk hemoglobin hemotetramer abnormal (β 4 atau γ4) tetapi komponen polipeptida globin mempunyai struktur normal. EPIDEMIOLOGI Di seluruh dunia. Adanya interaksi HbE dan thalassemia β β menyebabkan thalassemia HbE sangat tinggi di wilayah ini. rantai globin yang disintesis dalam eritrosit thalassemia secara struktural adalah normal. Mediterania. India dan Asia Tenggara. tidak kurang dari 1.

5 % pasien thalassemia β homozigot.Thalassemia9 Kepaniteraan Klinik Dasar Ilmu Penyakit Dalam RSUD Kodya Semarang anak kecil menderita penyakit ini.com/2010/11/dt-an-def-fe-40x-_cigarcellbyk21. Sedang mereka yang tergolong thalassemia trait jumlahnya mencapai sekitar 200. Terdapat juga laporan kasus yang lebih jarang mengenai neonatus dengan thalassemia-α mayor yang lahir tanpa hydrops fetalis yang bertahan tanpa transfusi intrauterin.(2) Mortalitas dan Morbiditas(2) Thalassemia-α mayor adalah penyakit yang mematikan.2 % pasien thalassemia HbE. Sekitar 70-80 pasien baru. dan semua janin yang terkena akan lahir dalam keadaan hydrops fetalis akibat anemia berat. termasuk transfusi darah teratur dan terapi khelasi. diperkirakan sebagai penyebab kondisi klinis yang jarang tersebut. Pada kasus ini.files. 46. yang merupakan Hb fungsional embrionik. datang tiap tahunnya. Penderita seperti ini membutuhkan perawatan medis yang ekstensif setelahnya.jpg" Gambar 1. (4) HYPERLINK "http://drdjebrut. Beberapa laporan pernah mendeskripsikan adanya neonatus dengan thalassemia-α mayor yang bertahan setelah mendapat transfusi intrauterin. Di RSCM sampai dengan akhir tahun 2003 terdapat 1060 pasien thalassemia mayor yang berobat jalan di Pusat Thalassemia Departemen Anak FKUI-RSCM yang terdiri dari 52. tingginya level Hb Portland. Daerah Penyebaran Thalassemia/Sabuk Thalassemia.wordpress. sama dengan penderita thalassemia-β mayor.3%. serta thalassemia α 1. Intan Soraya Universitas Trisakti Jakarta .000 orang.

mortalitas dan morbiditas bervariasi sesuai tingkat keparahan dan kualitas perawatan. dan Africa. Karena alasan ini. dimana terjadi komplit absence dari α gene pada salah satu chromosome. infeksi berat yang kronis yang dicetuskan transfusi darah. atau infeksi. Kerusakan organ akibat iron overload.Thalassemia10 Kepaniteraan Klinik Dasar Ilmu Penyakit Dalam RSUD Kodya Semarang Pada pasien dengan berbagai tipe thalassemia-β. Timur Tengah. Mutasi spesifik pada thalassemia sudah dapat discrenning dan didiagnostik kelainannya. seperti katarak. tuli. India. hydops fetalis tidak beresiko tinggi oada rang Afrika tetapi beresiko tinggi pada Asia Tenggara. Ras (2) Meskipun thalassemia ditemukan pada semua ras dan etnik grup. merupakan komplikasi yang potensial. infeksi fulminan. atau komplikasi dari terapi khelasi. bayinya bias saja mengalami hydrps fetalis. berbeda dengan di Asia Tenggara. Mortalitas dan morbiditas tidak terbatas hanya pada penderita yang tidak diterapi. Pada kedua orang tua yang memiliki cis-delesi. Gagal jantung akibat anemia berat atau iron overload adalah penyebab tersering kematian pada penderita. ada beberapa tipe thalassemia yang sering ditemukan pada grup tertentu dibanding dengan yang lain. Intan Soraya Universitas Trisakti Jakarta . β thalassemia biasa ditemukan di Eropa Selatan. atau komplikasi lainnya yang dicetuskan oleh penyakit ini atau terapinya termasuk merupakan penyebab mortalitas dan morbiditas pada bentuk thalassemia yang berat. meskipun juga ditemukan di bagian dunia yang lain. mereka yang mendapat terapi yang dirancang dengan baik tetap berisiko mengalami bermacam-macam komplikasi. Thalassemia-β mayor yang berat akan berakibat fatal bila tidak diterapi. Penyakit hati. α thalassemia biasa ditemukan di Asia Tenggara. α thalassemia trait di Afrika is biasanya bukan dari cis-delesi dari kromosom 16.

Dalam talasemia. produksi rantai globin γ dan penggabungannya ke Hb Fetal dapat menutupi gejala untuk sementara. Sapuan apus darah tepi Penyakit Hb H pada neonatus Namun. pada thalassemia-β berat.Thalassemia11 Kepaniteraan Klinik Dasar Ilmu Penyakit Dalam RSUD Kodya Semarang Sex (2) Baik pria maupun wanita. hipokromasia. Gambar 2. bukti bahwa kedua orang tua terpengaruh) mungkin tidak menunjukkan gejala atau anemia yang signifikan selama beberapa tahun. sangat mendukung diagnosis. Hampir semua pasien dengan kondisi tersebut dikategzffv orikan sebagai Intan Soraya Universitas Trisakti Jakarta .keduanya memiliki kemungkinan yang sama Usia (2) Meskipun thalassemia merupakan penyakit turunan (genetik). elektroforesis negatif untuk Hb A. Ditemukannya hipokromia dan mikrositosis yang tidak jelas penyebabnya pada neonatus. sampai waktu itu. Bentuk thalassemia ringan sering ditemukan secara kebetulan pada berbagai usia. Banyak pasien dengan kondisi thalassemia-β homozigot yang jelas (yaitu. usia saat timbulnya gejala bervariasi secara signifikan. digambarkan di bawah ini. kelainan klinis pada pasien dengan kasus-kasus yang parah dan temuan hematologik pada pembawa (carrier) tampak jelas pada saat lahir. mikrositosis. gejala mungkin tidak jelas sampai paruh kedua tahun pertama kehidupan.

membelah diri dan memperbaharui populasi sel stem sendiri di bawah pengaruh faktor pertumbuhan hematopoitik.Thalassemia12 Kepaniteraan Klinik Dasar Ilmu Penyakit Dalam RSUD Kodya Semarang thalassemia-β intermedia. trombosit dan eritrosit. 3. Situasi ini biasanya terjadi jika pasien mengalami mutasi yang lebih ringan. Hal ini kemudian dikembangkan oleh Downey (1938) yang membuat hipotesa dengan konsep hirarki dari sel pluripoten dan selanjutnya Till dan Mc Culloch (1961) menyimpulkan bahwa satu sel induk merupakan koloni yang memperlihatkan diferensiasi multilineage atau pluripoten menjadi eritroid. yaitu: 1.(3) Sistem hetgyytg7yyjyj6umatopoitik dibagi menjadi 3. Sel Stem (progenitor awal) yang menyokong hematopoiesis. (3) Intan Soraya Universitas Trisakti Jakarta . 3.Hematopoitik membutuhkan perangsang untuk pertumbuhan koloni granulosit dan makrofag yang disebut "Colony Stimulating Fac tor" (CSF) yang merupakan glikoprotein. mieloid serta megakariosit. Faktor regulator yang mengatur agar Sistem berlangsung beraturan. Sel Stem merupakan satu sel induk (klonal) yang mempunyai kemampuan berdiferensiasi menjadi beberapa turunan. termasuk organ hematopoitik. Colony forming unit (CFU) sebagai pelopor yang selanjutnya berkembang dan berdiferensiasi dalam memproduksi sel. 2. FISIOLOGI HEMATOPOESIS Maximow (1924) mengemukakan suatu dalil bahwa sel darah berasal dari satu sel induk. Dalam proses selanjutnya diketahui regulasi hematopoisis sangat kompleks dan factor pertumbuhan yang berfungsi tumpang tindih serta banyak tempat untuk memproduksi factor-faktor tersebut. atau gabungan dengan heterozygote yang lain. Sistem hematopoitik mempunyai karakteristik berupa perg5antian sel yang konstan untuk mempertahankan populasi leukosit. Dari penelitianpenelitian tersebut ditetapkan bahwa sel stem ada pada hematopoisis. yaitu gabungan heterozygote for B+ dan B -0 thalssemia.

1 Faktor pertumbuhan hematopoiesis serta karakterisitiknya) Faktor Sel Stimulasi Sumber Produksi Lokasi Kromosom CS1 (M-CSF) Monosit Sel endotel.5q33-1 fibroblast GM-CSF Granulosit. CFU GM.sel Sel T. sel endotelial. 5q31 5q31 sel7p15 Sel B.CFU-GEMM. makrofag. megakariosit eritrosit. makrofag. sel eritroid multipoten. hepar IL-7 IL-8 IL-9 IL=11 Eritropoietin Sel B Sel T.Thalassemia13 Kepaniteraan Klinik Dasar Ilmu Penyakit Dalam RSUD Kodya Semarang Dikenal sejumlah sitokin yang mempunyai peranan dalam meningkatkan aktifitas hematopoitik (Tabel 1. blas leukemia monosit progenitor. Sel T 5q23-31 IL-3 Granulosit.Makrofag CFU-E. Fibroblas. monosit. blas leukemia IL-4 IL-5 IL-6 Sel B. T. neutrofil BFU-E. 5q23-31 stem. 17q11-22 Granulosit. BFU-E 8q-12-13 4 5q31 7q11-22 7q11-22 Intan Soraya Universitas Trisakti Jakarta . sel sel saraf. blas leukemik G-CSF fibroblast endotel. hepatosit epitel Leukosit Leukosit Limfosit Makrofag Ginjal. CFU-Eo Sel T Sel T leukosit. plasenta. Sel fibroblas. BFU-E. CFU-GEMM Sel B. sel endotel. T Sel B. CFU-GEMM.

G-CSF= granulocyte colony stimulating factor.Thalassemia14 Kepaniteraan Klinik Dasar Ilmu Penyakit Dalam RSUD Kodya Semarang c-kit figand Progenitor primitif NI NI "stem cell factor" GM-CSF = granulocyte macrophage colony stimulating factor. macrophage monocyte. Hematopoisis yolk sac (mesoblastik atau primitif ) 2. BFU-E=burst forming unit erithrocyte. Hematopoisis hati (definitif ) 3. erythrocyte. Secara garis besar perkembangan hematopoisis dibagi dalam 3 periode: 1. Hematopoisis medular Intan Soraya Universitas Trisakti Jakarta . CFU-GEMM= colony forming unit granulocyte. CFU-GM= colony forming unit netrophilmacrophage(3) Pembentukan dan asal darah (3) Perkembangan sistem vaskuler dan hematopoisis dimulai pada awal kehidupan embrio dan berlangsung secara paralel / bersamaan sampai masa dewasa mempunyai hubungan dengan lokasi anatomi yang menyokong hematopoisis tersebut. IL=interleukin. CFU -E= colony forming unit erythrocyte.

hematopoisis sudah terbentuk dalam hati. Hematopoiesis prenatal dan postnatal (dikutip dari Hasan R. IL-6 dan faktor sel stem. Mulamula terbentuk dalam blood island yang merupakan pelopor dari sistem vaskuler dan hematopoisis. Sel induk hematopoisis mulai berkelompok dalam hati janin pada masa gestasi 5-6 minggu dan pada masa gestasi 8 minggu blood island mengalami regresi. Pada masa gestasi 9 minggu. (3) Hematopoisis hati (Definitif) Hematopoisis hati berasal dari sel stem pluripoten yang berpindah dari yolk sac. Sel induk primitif hematopoisis berasal dari mesoderm mempunyai respons terhadap faktor pertumbuhan antara lain eritropoetin. Perubahan empat hematopoisis dari yolk sac ke hati dan kemudian sumsum tulang mempunyai hubungan dengan regulasi perkembangan oleh lingkungan mikro. produksi sitokin dan komponen merangsang adhesi dari matrik ekstraseluler dan ekspresi pada reseptor. masih dalam hati adalah walaupun ditemukan Intan Soraya Universitas Trisakti Jakarta .Thalassemia15 Kepaniteraan Klinik Dasar Ilmu Penyakit Dalam RSUD Kodya Semarang Gambar 3. IL-3. Hematopoisis yang terutama eritropoisis.1985) Hematopoisis Yolk Sac (mesoblastik atau primitif) Sel darah dibuat dari jaringan mesenkim 2-3 minggu selelah fertilisasi. Selanjutnya eritrosit dan megakariosit dapat diidentifikasi dalam yolk sac pada masa gestasi 16 hari.

Pada masa pertengahan kehamilan. sedangkan hepar tidak berfungsi membuat sel darah lagi. Dalam perkembangan selanjutnya fungsi pembuatan sel darah diambil alih oleh sumsum tulang. Perkembangan embrional dan fetal serta ontogeni hematopoesis ( dikutip dari Hasan. tampak pelopor hematopoetik terdapat di limpa. 1985) Hematopoisis medular Merupakan periode terakhir pembentukan sistem hematopoisis dan dimulai sejak masa gestasi ulan. semua rongga sumsum tulang diisi jaringan hematopoitik yang aktif dan sumsum tulang penuh berisi sel darah. Ruang medular terbentuk dalam tulang rawan dan tulang panjang dengan proses reabsorpsi. kelenjar limfe dan ginjal. thymus. (3) Gambar 4. Pada masa gestasi 32 minggu sampai lahir. Hematopoisis hati mencapai puncaknya pada masa gestasi 4-5 bulan kemudian mengalami regresi perlahan-lahan. (3) Sel mesenkim yang mempunyai kemampuan untuk membentuk sel darah Intan Soraya Universitas Trisakti Jakarta .Thalassemia16 Kepaniteraan Klinik Dasar Ilmu Penyakit Dalam RSUD Kodya Semarang sirkulasi granulosit dan trombosit.

nickel cell anemia. hematopoisis yang aktif terutama pada sumsum tulang termasuk bagian distal tulang panjang. skapula. hati. tulang dada (sternum). terjadi akibat penyakit yang menyebabkan gangguan produksi satu atau lebih tipe sel darah. Pembentukan sel darah Hemoglobin(4) Merupakan kompleks protein yang terdiri dari heme yang mengandung besi dan globin dengan interaksi dianatar heme dan globin menyebabkan hemoglobin (Hb) merupakan perangkat yang ireversibel untuk mengangkut oksigen. Sesuai dengan Intan Soraya Universitas Trisakti Jakarta . limpa. seperti eritroblastosis fetalis.Thalassemia17 Kepaniteraan Klinik Dasar Ilmu Penyakit Dalam RSUD Kodya Semarang menjadi kurang. Secara umum hematopoisis ekstra medular terutama pada organ perut. kelenjar getah bening dan dinding sus. Perpindahan lokasi anatomi hematopoisis disertai perpindahan populasi sel sampai ini belum dapat diketahui mekanismenya. sferositosis herediter dan variasi leukemia. talasemia. dikenal sebagai sistem retikuloendotelial. Hal ini berbeda dengan dewasa normal di mana hematopoisis terbatas pada vertebra (tulang belakang). tetapi tetap ada dalam sumsum tulang. (3) Gambar 5. skull (tulang tengkorak kepala) dan jarang yang berlokasi pada humerus dan femur. Pada bayi dan anak. hematopoisis terdapat pada tulang (skeletal) dan ekstraskeletal dan pada waktu lahir hematopoisis terutama pada skeletal. anemia pernisiosa. tulang iga. pelvis. Selama masa intra uterin.

tetapi akan menghilang pada masa gestasi 3 bulan. eritroblas priomitif dalam yolk sac membentuk rantai globin-epsilon (ε) dan zeta (Z) yang akan membentuk hemoglobin primitive Gower-1 (Z2ε2). janin. rantai γ mengganti rantai ε di yolk sac. anak dan dewasa sel darah merah mempunyai 6 hemoglobin antara lain: Hemoglobin embrional : Gower-1. yang akan membentuk Hb-Portland (Z2γ2) dan Gower-2 (α2ε2) Hemoglobin yang ditemukan terutama pada masa gestasi 4-8 minggu adalah HbGower-1 dan Gower-2 yaitu kira-kira 75% dan merupakan hemoglobin yang disintesis di yolk sac. sintesis Hb-F menurun secara cepat setelah bayi lahir dan setelah usia 6-12 bulan hanya sedikit ditemukan. Sejak masa embrio. Hemoglobin fetal(4) Migrasi pluripoten stem cell dari yolk sac ke hati. Portland Hemoglobin fetal : Hb-F Hemoglobin dewasa : Hb-A1 dan Hb-A2 Hemoglobin embrional(4) Selama masa gestasi 2 minggu pertama. Setelah masa gestasi 8 minggu Hb-F paling dominan dan setelah janin berusai 6 bulan merupakan 90% dari keseluruhan hemoglobin. diikuti dengan sintesis hemoglobin fetal dan awal sintesis rantai β. kemudian berkurang bertahap dan pada saat lahir ditemukan kira-kira 70% Hb-F. Gower-2. limpa. hati dan sumsum tulang diikuti juga dengan variasi sintesis hemoglobin.Thalassemia18 Kepaniteraan Klinik Dasar Ilmu Penyakit Dalam RSUD Kodya Semarang rangkaian hematopoisis yang dimulai dari yolk sac. Selanjutnya mulai sintesis rantai α mengganti rantai zeta. Intan Soraya Universitas Trisakti Jakarta .

fetal dan pascanatal dalam hubungannya dengan perubahan tempat eritropoisis. Satu molekul Intan Soraya Universitas Trisakti Jakarta .Perubahan hemoglobin janin ke dewasa merupakan proses biologi berupa diferensiasi sel induk eritroid.4%. gen dan reseptor yang mempengaruhi eritroid dan dikontrol oleh factor humoral.masa gestasi 6 bulan ditemukan 5-10% HbA. dengan rasio normal antara HbA dan HbA 2 adalah 30:1. Sintesis rantai globin primitive dan definitive selama periode embrional. 4. sel stem pluripoten. PATOFISIOLOGI Hemoglobin (Hb) tersusun atas heme yang merupakan cincin porfirin dalam ikatan dengan Fe dan globulin yang merupakan protein pendukung. Gambar 6.Thalassemia19 Kepaniteraan Klinik Dasar Ilmu Penyakit Dalam RSUD Kodya Semarang Hemoglobin dewasa(4) Pada masa embrio telah dapat dideteksi HbA (α2β2) karena telah terjadi perubahan sintesis rantai γ menjadi β dan selanjutnya globin β meningkat pada . pada waktu lahir mencapai 30% dan pada usia 612 bulan sudah memperlihatkan gambaran hemoglobin dewasa. Hemoglobin dewasa minor (HbA2) ditemukan kira-kira 1% pada saat lahir dan pada usia 12 bulan mencapai 2-3.

Gambar 7. Pada janin trisemester III kehamilan hampir 100% Hb adalah Hb F. Struktur kimia hemoglobin memungkinkan molekul hemoglobin memiliki kemampuan untuk mengikat oksigen secara reversible. Globulin terdiri atas 2 pasang rantai polipeptida.Thalassemia20 Kepaniteraan Klinik Dasar Ilmu Penyakit Dalam RSUD Kodya Semarang hemoglobin mengandung 4 sub-unit. Masing-masing sub-unit tersusun atas satu molekul globin dan satu molekul heme. Sintesis rantai α disandi oleh gen α1 dan gen α2 di kromosom 16. Kombinasi rantai polipeptida tersebut akan menentukan jenis hemoglobin. Struktur hemoglobin Rantai polipeptida α tersusun atas 141 asam amino. sedangkan gen yang mensintesis rantai β. Hb F (2α2γ) kurang dari 2% dan Hb A2 (2α2δ) kurang dari 3%. Setelah lahir. Thalassemia akan terjadi bila sintesis salah satu rantai polipeptida menurun. Hb A (2α2β) merupakan lebih dari 96 % Hb total. sintesis globin γ makin menurun digantikan oleh globin δ.γ. yaitu sepasang rantai α dan sepasang rantai non alpha (β. rantai γ dan rantai δ terletak di kromosom 11.δ). Zat besi dalam molekul heme secara langsung berfungsi sebagai pengikat oksigen. sedangkan rantai non α tersusun atas 146 asam amino. Hemoglobin memiliki struktur Intan Soraya Universitas Trisakti Jakarta . Pada orang normal sintesis rantai α sama dengan rantai non alpha.

Lokus gen untuk α terletak pada kromosom 16 sedangkan lainnya (β. Intan Soraya Universitas Trisakti Jakarta . sedangkan β dan δ hanya memilki satu lokus gen. masing-masing dengan satu tempat pegikatan oksigen.Thalassemia21 Kepaniteraan Klinik Dasar Ilmu Penyakit Dalam RSUD Kodya Semarang kuartener empat rantai polipeptida. Dengan demikian ada beberapa lokus gen terpisah dalam kromosom yang mengatur sintesis rantai polipeptida dari hemoglobin.γ. Rantai α akan terus disintesis sampai usia dewasa sedangkan rantai γ mulai menurun pada trisemester akhir dan dengan cepat menurun setelah kelahiran. (2) Lokus α β γ δ Genotip α/α Polipetida yang terbentuk α β/β β γ/γ γ δ/δ δ Hb yang terbentuk α2β2 α2γ2 α2δ2 Untuk pembentukan α dan γ sebenarnya terdapat 2 lokus gen untuk masingmasing. Sehingga satu molekul hemoglobin dapat mengikat 4 molekul oksigen. disintesis berdasarkan informasi genetik. Masing-masing polipeptida penyusun Hb berbeda dalam urutan asam aminonya. Hemoglobin yang merupakan suatu protein. Sintesis rantai γ bersama dengan sintesi rantai menonjol selama masa kehidupan janin.δ) terletak pada kromosom 11.

seseorang harus memiliki 2 gen dari kedua orang tuanya.Thalassemia22 Kepaniteraan Klinik Dasar Ilmu Penyakit Dalam RSUD Kodya Semarang Talasemia merupakan salah satu bentuk kelainan genetik hemoglobin yang ditandai dengan kurangnya atau tidak adanya sintesis satu rantai globin atau lebih. sehingga terjadi ketidak seimbangan jumlah rantai globin yang terbentuk. sebagai hasil akhir peristiwa tadi akan terjjadi apa yang disebut duplikasi. khususnya kekurangan sintesis rantai β akan menyebabkan kurangnya pembentukan Hb. dan perubahan kode genetic akan diteruskan pada penurunan genetic berikutnya.delesi. pada thalasemia β heterozigot. Secara genetik. translokasi dan iversi. (2) Secara biokimia kelainan yang paling mendasar adalah menurunnya biosintesis dari unit β globin pada Hb A. sedangkan kerusakan pada kedua kromosom homolog menimbulkan keadaan homozigot. Pada thalassemia homozigot sintesis rantai menurun atau tidak ada sintesis sama sekali. maka orang tersebut hanya menjadi pembawa tetapi tidak menunjukkan gejala-gejala dari penyakit ini. yang diperlukan dalam pembentukan hemoglobin. Pada replikasi DNA dapat terjadi pergantian urutan asam basa dalam DNA. Jika hanya 1 gen yang diturunkan. disebabkan oleh sebuah gen cacat yang diturunkan. Pada thalasemia β homozigot. Sebagian besar kelainan hemoglobin dan jenis thalassemia merupakan hasil kelaianan mutasi pada gamet yang terjadi pada replikasi DNA. Ketidakseimbangan dalam rantai protein globin alfa dan beta. Untuk menderita penyakit ini. gangguan pembentukan protein globin dapat disebabkan karena kerusakan gen yang terdapat pada kromosom 11 atau 16 yang ditempati lokus gen globin. Bila terjadi crossing over pada kesalahan berpasangan itu. Kerusakan pada salah satu kromosom homolog menimbulkan terjadinya keadaan heterozigot. Mutasi ini dapat memperpendek rantai asam amino maupun memperpanjangnya. sintesis β globin kurang lebih separuh dari nilai normalnya. Ketidakseimbangan sintesis rantai alpha atau rantai non alpha. Kelainan mutasi dapat pula terjadi pada keselahan berpasangan kromosom pada proses meiosis yang mengakibatkan perubahan susunan material genetic. Intan Soraya Universitas Trisakti Jakarta . sintesis β globin dapat mencapai nol.

menggambarkan komponen hemolitik dari penyakit ini. dipenuhi oleh inklusi α globin. dan sumsum tulang. Namun mekanisme kompensasi ini tidak efektif karena adanya kematian yang prematur dari eritroblas. hepar. Sel darah merah yang beredar kecil. Eritropoetin meningkat sebagai respon adanya anemia. Anemia yang berat terjadi akibat adanya penurunan oksigen carrying capacity dari setiap eritrosit dan tendensi dari sel darah merah matur (yang jumlahnya sedikit) mengalami hemolisa secara prematur. menyebabkan kerusakan membran pada sel darah merah dan destruksi dari sel darah merah imatur dalam sumsum tulang sehingga jumlah sel darah merah matur yang diproduksi menjadi berkurang. Hasilnya adalah suatu ekspansi sumsum tulang yang masif yang memproduksi sel darah merah baru. sehingga pasien dengan thalasemia β homozigot mengalami anemia berat. Intan Soraya Universitas Trisakti Jakarta . Namun sintesis rantai γ ini tidak efektif dan secara kuantitas tidak mencukupi. terdistorsi. sintesis Hb A total menurun dengan sangat jelas atau bahkan tidak ada. Ketidak-seimbangan sintesis dari rantai polipeptida ini mengakibatkan kelebihan adanya rantai α bebas di dalam sel darah merah yang berinti dan retikulosit. Sel darah merah yang sudah rusak tersebut akan dihancurkan oleh limpa. Rantai α bebas ini mudah teroksidasi. Hal yang telah disebutkan diatas adalah gambaran dari Anemia Cooley: hipokromik. Sel darah merah yang mengandung jumlah Hb F yang lebih tinggi mempunyai umur yang lebih panjang. mikrosisitk dan poikilositik. dan mengandung komplemen hemoglobin yang menurun.Thalassemia23 Kepaniteraan Klinik Dasar Ilmu Penyakit Dalam RSUD Kodya Semarang Karena adanya defisiensi yang berat pada rantai β. maka sintesis rantai γ menjadi teraktifasi sehingga hemoglobin pasien mengandung proporsi Hb F yang meningkat. (7) Pada thalasemia β homozigot. Mereka dapat beragregasi menjadi suatu inklusi protein (haeinz bodys). sintesis rantai α tidak mengalami perubahan. Sebagai respon kompensasi. sehingga sumsum-sumsum tulang dipacu untuk memproduksi eritroid prekusor yang lebih banyak.

seperti pada thalassemia berat. hal ini tidak terjadi pada penderita thalassemia-β berat karena diduga faktor plasma menggantikan mekanisme tersebut dan mencegah terjadinya produksi hepsidin sehingga absorpsi besi terus berlangsung meskipun penderita dalam keadaan iron overload. dan kematian di usia muda tanpa adanya terapi transfusi. Kebanyakan besi non-heme pada individu yang sehat berikatan kuat dengan protein pembawanya. meskipun keduanya memiliki jumlah besi yang sama. Efek hepsidin terhadap siklus besi dilakukan melalui kerja hormon lain bernama ferroportin. mengalihkan sumber-sumber biokimia yang vital dari tempat-tempat yang membutuhkannya dan menempatkan suatu stress yang sangat besar pada jantung. transferrin. menginvasi bagian kortikal dari tulang. Sebagai contoh. fraktur patologis. dan besi bebas ditemukan di plasma. Ferroportin diregulasi oleh jumlah penyimpanan besi dan jumlah hepsidin. yang mentransportasikan besi dari enterosit dan makrofag menuju plasma dan menghantarkan besi dari plasenta menuju fetus. transferrin tersaturasi. (8) Dengan pemberian transfusi darah. eritropoesis yang inefektif dapat diperbaiki.Thalassemia24 Kepaniteraan Klinik Dasar Ilmu Penyakit Dalam RSUD Kodya Semarang Sumsum tulang mengalami ekspansi secara masif. Besi ini cukup Intan Soraya Universitas Trisakti Jakarta . sehingga penyerapan besi akan berkurang dan makrofag akan mempertahankan kadar besi. Pada keadaan iron overload. dan terjadi peningkatan jumlah hormon hepcidin. Pada pasien dengan iron overload (misalnya hemokromatosis). Hubungan ini juga menjelaskan mengapa penderita dengan thalassemia-β yang memiliki jumlah besi yang sama memiliki jumlah ferritin yang berbeda sesuai dengan apakah mereka mendapat transfusi darah teratur atau tidak. Namun. Secara klinis terlihat sebagai kegalan dari pertumbuhan dan perkembangan. kegagalan jantung high output. kerentanan terhadap infeksi. menghabiskan sumber kalori yang sangat besar pada umur-umur yang kritis pada pertumbuhan dan perkembangan. absorpsi besi menurun akibat meningkatnya jumlah hepsidin. deformitas dari tulang. penderita thalassemia-β intermedia yang tidak mendapatkan transfusi darah memiliki jumlah ferritin yang lebih rendah dibandngkan dengan penderita yang mendapatkan transfusi darah secara teratur.

Hal ini menyebabkan ketidakseimbangan produksi rantai globin. Abnormalitas genetic Thalassemia α Penghapusan 4 gen. KLASIFIKASI Talasemia adalah grup kelainan sintesis hemoglobin yang heterogen akibat pengurangan produksi satu atau lebih rantai globin. seperti jantung. dan hati.penyakit Hb H Penghapusan 2 gen ( trait thalasemia α° ) Penghapusan 1 gen ( trait thalasemia α+ ) Thalassemia β Homozigot – thalassemia mayor Heterzigot. Sebagaimana telah disebutkan di atas. kelenjar endokrin. secara garis besar terdapat dua tipe utama thalassemia yaitu α thalassemia dan β thalassemia. (2) 5. Selain itu juga terdapat tipe thalassemia lain seperti thalassemia intermediate.trait thalassemia Anemia berat perlu transfusi darah Sediaan darah mikrositik hipokrom tetapi biasanya dengan atau tanpa anemia Kematian in utero Anemia hemolitik Sediaan darah mikrositik hipokrom tetapi biasanya tanpa anemia Sindroma klinik Intan Soraya Universitas Trisakti Jakarta .Thalassemia25 Kepaniteraan Klinik Dasar Ilmu Penyakit Dalam RSUD Kodya Semarang berbahaya karena memiliki material untuk memproduksi hidroksil radikal dan akhirnya akan terakumulasi pada organ-organ.hydrops fetalis Penghapusan 3 gen. mengakibatkan terjadinya kerusakan pada organ-organ tersebut (organ damage).

Terdapat empat gen globin-α pada individu normal. kelebihan beban besi. tiga. resesif atau ko-dominan. dua.(2) Thalassemia-α(7) Anemia mikrositik yang disebabkan oleh defisiensi sintesis globin-α banyak ditemukan di Afrika. Heterozigot biasanya tanpa gejala homozigot atau gabungan heterozigot gejalanya lebih berat dari talasemia α atau β. dan sebagian besar Asia. negara di daerah Mediterania. Talasemia diturunkan berdasarkan hukum Mendel. dan semua empat gen ini. Tabel 1. dan empat bentuk thalassemia-α yang berbeda telah diketahui sesuai dengan delesi satu.Thalassemia26 Kepaniteraan Klinik Dasar Ilmu Penyakit Dalam RSUD Kodya Semarang Thalassemia intermediate Sindroma klinik yang disebabkan olehAnemia sejenis lesi genetik hipokrom mikrositik. Delesi gen globin-α menyebabkan sebagian besar kelainan ini. Thalassemia-α Genotip Jumlah gen α Presentasi Klinis Hemoglobin Elektroforesis Saat Lahir αα/αα -α/αα 4 3 Normal Silent carrier Trait thal-α N 0-3 % Hb Barts 2-10% Hb Barts > 6 bulan N N N --/αα atau –2 α/-α Intan Soraya Universitas Trisakti Jakarta . hepato- splenomegali.

Seperti telah dijelaskan sebelumnya. sejumlah kecil Hb Barts (γ 4) dapat ditemukan pada elektroforesis Hb. Trait thalassemia-α  Trait ini dikarakterisasi dengan anemia ringan dan jumlah sel darah merah yang rendah. hanya ditemukan adanya jumlah eritrosit (sel darah merah) yang rendah dalam beberapa pemeriksaan. Hb Bart’s = γ4. seringnya pada etnik Afro-Amerika. menyisakan hanya 3 dari 4 gen tersebut. Kelainan ini sering ditemukan di Asia Tenggara. Hb Barts tidak terlihat lagi. dan Timur Tengah. subbenua India. biasanya ditemukan secara kebetulan diantara populasi. salah satu gen α pada kromosom 16 menghilang. Penderita sehat secara hematologis. sehingga harus dilakukan tes lain yang lebih canggih. (7) b.  Pada bayi baru lahir yang terkena. (7) Intan Soraya Universitas Trisakti Jakarta . terdapat 2 gen α yang terletak pada kromosom 16. dan kadar Hb A2 dan HbF secara khas normal.  Pada tipe silent carrier. Silent carrier thalassemia-α  Merupakan tipe thalassemia subklinik yang paling umum.Thalassemia27 Kepaniteraan Klinik Dasar Ilmu Penyakit Dalam RSUD Kodya Semarang --/-α --/-- 1 0 Penyakit Hb H Hydrops fetalis 15-30% Hb Bart >75% Hb Bart Hb H - Ket : N = hasil normal.  Pada tipe ini. diagnosis tidak dapat dipastikan dengan pemeriksaan elektroforesis Hb. HbH = β4 a. Hb = hemoglobin. Kondisi ini disebabkan oleh hilangnya 2 gen α pada satu kromosom 16 atau satu gen α pada masing-masing kromosom. Pemeriksaan darah lengkap pada salah satu orangtua yang menunjukkan adanya hipokromia dan mikrositosis tanpa penyebab yang jelas merupakan bukti yang cukup kuat menuju diagnosis thalasemia. Bisa juga dicari akan adanya kelainan hematologi pada anggota keluarga (misalnya orangtua) untuk mendukung diagnosis. Lewat umur satu bulan.

ikterus. Badan inklusi ini dinamakan sebagai Heinz bodies.Thalassemia28 Kepaniteraan Klinik Dasar Ilmu Penyakit Dalam RSUD Kodya Semarang Gambar 7. sehingga menampilkan gambaran golf ball. merepresentasikan thalassemia-α intermedia. Pewarnaan supravital pada sapuan apus darah tepi Penyakit Hb H yang menunjukkan Heinz-Bodies Intan Soraya Universitas Trisakti Jakarta . Pada sediaan apus darah tepi yang diwarnai dengan pewarnaan supravital akan tampak sel-sel darah merah yang diinklusi oleh rantai tetramer β (Hb H) yang tidak stabil dan terpresipitasi di dalam eritrosit. dengan anemia sedang sampai berat. Penyakit Hb H Kelainan disebabkan oleh hilangnya 3 gen globin α. Thalassemia alpha menurut hukum Mendel (6) c. splenomegali. (7) Gambar 8. dan jumlah sel darah merah yang abnormal.

 Karena Hb F. dengan gagal jantung kongestif dan edema anasarka berat. Individu dengan ciri (trait) thalassemia sering didiagnosis salah sebagai anemia defisiensi besi dan mungkin diberi terapi yang tidak tepat dengan preparat besi selama waktu yang panjang. maka bayi-bayi itu mengalami hipoksia berat.Thalassemia29 Kepaniteraan Klinik Dasar Ilmu Penyakit Dalam RSUD Kodya Semarang a. Lebih dari 90% individu dengan trait thalassemia-β mempunyai peningkatan Hb-A2 yang berarti (3. dan Hb A 2 semuanya mengandung rantai α. Yang dapat hidup dengan manajemen neonatus agresif juga nantinya akan sangat bergantung dengan transfusi. dikenal beberapa bentuk klinis dari thalassemia-β. nilai eritrosit abnormal. disertai dengan tidak ada sintesis rantai α sama sekali.  Kebanyakan dari bayi-bayi ini lahir mati. Thalassemia-α mayor  Bentuk thalassemia yang paling berat. dan kebanyakan dari bayi yang lahir hidup meninggal dalam waktu beberapa jam. Bayi ini sangat hidropik. dan elektroforesis Hb abnormal dimana didapatkan peningkatan jumlah Hb A2. dan karena γ4 memiliki afinitas oksigen yang tinggi. Eritrositnya juga mengandung sejumlah kecil Hb embrional normal (Hb Portland = ζ2γ2).4%-7%). Hb Barts (γ 4) mendominasi pada bayi yang menderita. Hb F. antara lain : a. Trait thalassemia-β+ heterozigot (Thalassemia minor) Penderita mengalami anemia ringan. (7) Thalassemia-β (8) Sama dengan thalassemia-α. atau keduanya. yang berfungsi sebagai pengangkut oksigen. Hb A. disebabkan oleh delesi semua gen globin-α. Kira-kira 50% individu Intan Soraya Universitas Trisakti Jakarta . maka tidak satupun dari Hb ini terbentuk.

Thalassemia-β° homozigot (Anemia Cooley. yang benar-benar khas. Tanpa transfusi. 80% penderita meninggal pada 5 tahun pertama kehidupan. dijumpai Hb A2 normal dengan kadar HbF berkisar dari 5% sampai 15%. Thalassemia Mayor) Bergejala sebagai anemia hemolitik kronis yang progresif selama 6 bulan kedua kehidupan. sekitar 2-6%. Intan Soraya Universitas Trisakti Jakarta .Thalassemia30 Kepaniteraan Klinik Dasar Ilmu Penyakit Dalam RSUD Kodya Semarang ini juga mempunyai sedikit kenaikan HbF. Pada sekelompok kecil kasus. yang mewakili thalassemia tipe δβ. Transfusi darah yang reguler diperlukan pada penderita ini untuk mencegah kelemahan yang amat sangat dan gagal jantung yang disebabkan oleh anemia. Thalassemia beta menurut Hukum Mendel Gambar 10. Sapuan darah tepi tampak sel target a. (8) Gambar 9.

dan ikterus sama-sama memberi kesan coklat kekuningan. Gambar 11. limpa mungkin sedemikian besarnya sehingga menimbulkan ketidaknyamanan mekanis dan hipersplenisme sekunder. Ekspansi masif sumsum tulang di wajah dan tengkorak menghasilkan bentuk wajah yang khas. Deformitas tulang pada thalassemia beta mayor (Facies Cooley) Pucat. hemosiderosis. Splenomegali pada thalassemia Intan Soraya Universitas Trisakti Jakarta .Thalassemia31 Kepaniteraan Klinik Dasar Ilmu Penyakit Dalam RSUD Kodya Semarang Pada kasus yang tidak diterapi atau pada penderita yang jarang menerima transfusi pada waktu anemia berat. Pada penderita yang lebih tua. Gambar 12. Tulang-tulang menjadi tipis dan fraktur patologis mungkin terjadi. Limpa dan hati membesar karena hematopoesis ekstrameduler dan hemosiderosis. terjadi hipertrofi jaringan eritropoetik disumsum tulang maupun di luar sumsum tulang.

Thalassemia32 Kepaniteraan Klinik Dasar Ilmu Penyakit Dalam RSUD Kodya Semarang Pertumbuhan terganggu pada anak yang lebih tua. yang membedakan adalah tingkat keparahannya. Terdapat suatu sistem pembagian stadium thalassemia berdasarkan jumlah kumulatif transfusi darah yang diberikan pada penderita untuk menentukan tingkat gejala yang melibatkan kardiovaskuler dan untuk memutuskan kapan untuk memulai terapi Intan Soraya Universitas Trisakti Jakarta . conjungtiva anemis.. Sejumlah besar eritrosit yang berinti ada di darah tepi. pubertas terlambat atau tidak terjadi karena kelainan endokrin sekunder. sering pula disertai dengan kesulitan makan.lesu. Inklusi intraeritrositik. Gambaran biokimiawi yang nyata adalah adanya kadar HbF yang sangat tinggi dalam eritrosit. lemah. bentuk tulang yang abnormal. dari ringan (asimptomatik) sampai parahnya gejala. tidak aktif beraktifitas atau jarang bermain dengan teman seusianya. terutama setelah splenektomi. termasuk aritmia dan gagal jantung kongestif kronis yang disebabkan oleh siderosis miokardium sering merupakan kejadian terminal. sesak nafas kurang konsentrasi. gagal tumbuh. Pada pemeriksaan fisik didapatkan facies Cooley. aneh (sel bizarre) dan sel target. banyak ditemukan poikilosit yang terfragmentasi. yang merupakan presipitasi kelebihan rantai α. Komplikasi jantung. Disamping hipokromia dan mikrositosis berat. juga terlihat pasca splenektomi. pembesarah lien dan atau hepar. GEJALA KLINIS (STADIUM THALASSEMIA) (9) Gejala klinis pada thalassemia hampir semua sama. Diabetes mellitus yang disebabkan oleh siderosis pankreas mungkin terjadi. (8) 6.letih. Kelainan morfologi eritrosit pada penderita thalassemia-β° homozigot yang tidak ditransfusi adalah ekstrem. Kadar Hb turun secara cepat menjadi < 5 gr/dL kecuali mendapat transfusi. infeksi berulang dan perubahan tulang. Kadar serum besi tinggi dengan saturasi kapasitas pengikat besi (iron binding capacity). Gejala klinis biasa berupa tanda-tanda anemia seperti pucat.

pada echokardiogram (ECG) hanya ditemukan sedikit penebalan pada dinding ventrikel kiri. menurunnya fraksi ejeksi pada ECG. 7.Thalassemia33 Kepaniteraan Klinik Dasar Ilmu Penyakit Dalam RSUD Kodya Semarang khelasi pada pasien dengan thalassemia-β mayor atau intermedia. Stadium II Merupakan mereka yang mendapat transfusi antara 100-400 unit PRC dan memiliki keluhan lemah-lesu. pasien dibagi menjadi tiga kelompok. Dapat ditemukan pulsasi atrial dan ventrikular abnormal pada EKG dalam 24 jam. Penderita biasanya asimtomatik. Stadium III Gejala berkisar dari palpitasi hingga gagal jantung kongestif. Pada sistem ini. yaitu : Stadium I Merupakan mereka yang mendapat transfusi kurang dari 100 unit Packed Red Cells (PRC). DIAGNOSIS BANDING Intan Soraya Universitas Trisakti Jakarta . dan elektrokardiogram (EKG) dalam 24 jam normal. Pada EKG dalam 24 jam ditemukan pulsasi prematur dari atrial dan ventrikular. Pada ECG ditemukan penebalan dan dilatasi pada dinding ventrikel kiri.

Dapat juga dibandingkan dengan anemia defisiensi G6PD. kadar TIBC (Total Iron Binding Capacity) normal atau meningkat sedangkan pada thalassemia kadar besi dan TIBC normal. Apusan darah tepi defisiensi besi Anemia sideroblastik dimana didaptkan pula gambaran apusan darah tepi mikrositik hipokrom dan gejala-gejala anemia. Namun kedua penyakit ini dapat dibedakan. dan gambaran eritrosit mikrositik hipokrom. yang membedakan dengan thalassemia adalah kadar besi dalam darah tinggi. hal ini disebabkan oleh karena kemiripan gejala yang ditimbulkan. Merupakan salah satu Intan Soraya Universitas Trisakti Jakarta . karena pada anemia defisiensi Fe didapatkan : (10) Pucat tanpa organomegali SI rendah IBC meningkat Tidak tedapat besi dalam sumsum tulang Bereaksi baik dengan pengobatan dengan preparat besi Gambar 13.Thalassemia34 Kepaniteraan Klinik Dasar Ilmu Penyakit Dalam RSUD Kodya Semarang Thalassemia sering kali didiagnosis salah sebagai anemia defisiensi Fe. dimana enzim ini bekerja untuk mencegah kerusakan eritrosit akibat oksidasi.

ditemukan pula peningkatan dari sel PMN. Dapat dibedakan dengan thalassemia dengan gambaran apusan darah tepi dimana pada defisiensi G6PD nomositik-normokrom dan pemeriksaan enzim G6PD. Darah (2) Pemeriksaan darah yang dilakukan pada pasien yang dicurigai menderita thalasemia adalah : Darah rutin Kadar hemoglobin menurun. Intan Soraya Universitas Trisakti Jakarta . (9) 8. yang memberi gambaran klinis yang sama.Thalassemia35 Kepaniteraan Klinik Dasar Ilmu Penyakit Dalam RSUD Kodya Semarang anemia hemolitik juga. peningkatan jumlah lekosit. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan laboratorium yang perlu untuk menegakkan diagnosis thalassemia ialah: 1. Bila terjadi hipersplenisme akan terjadi penurunan dari jumlah trombosit. Thalassemia juga didiagnosis banding dengan jenis thalassemia lainnya. Hitung retikulosit Hitung retikulosit meningkat antara 2-8 %. Namun pada pemeriksaan elektroforesis hemoglobin dapat diketahui jenis thalassemia α atau thalassemia β. Dapat ditemukan penurunan jumlah eritrosit. Pada thalassemia α dengan HbH ditemukan jaundice dan splenomegali.

Akibat dari kerusakan ini akan berakibat juga terjadi kelainan dalam faktor pembekuan darah. Serum SGOT dan SGPT akan meningkat dan menandakan adanya kerusakan hepar. Pada gambaran sediaan darah tepi akan ditemukan retikulosit. Gambar 13. bila angka tersebut sudah terlampaui maka harus dipikir adanya kemungkinan hepatitis. Tes Fungsi Hepar Kadar unconjugated bilirubin akan meningkat sampai 2-4 mg%. tear drops sel dan target sel. sedangkan TIBC akan meningkat. Pada anemia defisiensi besi SI akan menurun. 2. Elektroforesis Hb (2) Intan Soraya Universitas Trisakti Jakarta . obstruksi batu empedu dan cholangitis.Thalassemia36 Kepaniteraan Klinik Dasar Ilmu Penyakit Dalam RSUD Kodya Semarang Gambaran darah tepi Anemia pada thalassemia mayor mempunyai sifat mikrositik hipokrom. poikilositosis. Sapuan darah tepi pada thalassemia Serum Iron & Total Iron Binding Capacity Kedua pemeriksaan ini dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan anemia terjadi karena defisiensi besi.

Apabila tranfusi tidak optimal terjadi Intan Soraya Universitas Trisakti Jakarta . Bila tidak mendapat tranfusi dijumpai osteopeni.8. Pada thalassemia β kadar Hb F bervariasi antara 10-90%. Petunjuk adanya thalassemia α adalah ditemukannya Hb Barts dan Hb H. dan saudara sekandung jika ada. mineralisasi berkurang. Pemeriksaan rontgen (5) Ada hubungan erat antara metabolisme tulang dan eritropoesis. pada keadaan normal biasanya nilai perbandingannya 10 : 3. Ratio rata-rata antara myeloid dan eritroid adalah 0. namun juga pada orang tua. Pemeriksaan sumsum tulang (2) Pada sumsum tulang akan tampak suatu proses eritropoesis yang sangat aktif sekali. 3. Gambar 14.Thalassemia37 Kepaniteraan Klinik Dasar Ilmu Penyakit Dalam RSUD Kodya Semarang Diagnosis definitif ditegakkan dengan pemeriksaan eleltroforesis hemoglobin. Sapuan sumsum tulang May-Giemsa stain. sedangkan dalam keadaan normal kadarnya tidak melebihi 1%. Pemeriksaan ini tidak hanya ditujukan pada penderita thalassemia saja. Pemeriksaan ini untuk melihat jenis hemoglobin dan kadar HbA2. resorbsi tulang meningkat. dan dapat diperbaiki dengan pemberian tranfusi darah secara berkala. x1000 4.

sehingga kadar serum besi yang berlebihan. Intan Soraya Universitas Trisakti Jakarta . EKG dan echocardiography untuk mengetahui dan memonitor keadaan jantungnya. 5. Kadang ditemukan jantung yang kardiomegali akibat anemianya. 6. Hemosdierosis akibat pemberian transfuse. (9) 9. 7. disebut dengan "hair on end" yaitu menyerupai rambut berdiri potongan pendek pada anak besar. KOMPLIKASI Splenomegali karena penimbunan besi dan eritrosit abnormal. leukosit dan trombosit. Trabekulasi memberi gambaran mozaik pada tulang. Tulang terngkorak memberikan gambaran yang khas. Pemeriksaan mata. penipisan cortex tulang dan mudah fraktur. pendengaran. Anak dengan β thalassemia mayor dengan transfuse yang tidak adekuat dapat menyebabkan pertumbuhan kurang dan mudah terinfeksi. Gambar 15.Thalassemia38 Kepaniteraan Klinik Dasar Ilmu Penyakit Dalam RSUD Kodya Semarang ekspansi rongga sumsum dan penipisan dari korteknya. HLA typing untuk pasien yang akan di transplantasi sumsum tulang. Gambar rontgen kepala "Hair on end" dan tulang panjang yang terjadi penipisan korteks. hepatosplenomegali. fungsi ginjal dan test darah rutin untuk memonitor efek terapi deferoxamine (DFO) dan shelating agent.

Thrombosis dan septikemia pada splenektomi Wanita dengan fetus α. Congestive heart failure dan cardiac aritmia pada transfusi tanpa chelating agent. Terapi preparat besi sebaiknya tidak diberikan kecuali memang dipastikan terdapat defisiensi besi dan harus segera dihentikan apabila nilai Hb yang potensial pada penderita tersebut telah tercapai.Thalassemia39 Kepaniteraan Klinik Dasar Ilmu Penyakit Dalam RSUD Kodya Semarang Kerusakan hepar yang disebabkan oleh besi yang berhubungan dengan komplikasi sekunder dari transfuse dan infeksi hepatitis C merupakan penyebab tersering hepatitis pada anak dengan thalassemia. khususnya mereka yang memiliki anggota keluarga yang berisiko untuk terkena penyakit thalassemia berat. Transfusi Darah (4) Intan Soraya Universitas Trisakti Jakarta . Transfusi darah harus dimulai pada usia dini ketika anak mulai mengalami gejala dan setelah periode pengamatan awal untuk menilai apakah anak dapat mempertahankan nilai Hb dalam batas normal tanpa transfusi. dan regimen transfusi darah merupakan terapi awal untuk memperpanjang masa hidup. TERAPI Penderita trait thalassemia tidak memerlukan terapi ataupun perawatan lanjut setelah diagnosis awal dibuat. Diperlukan konseling pada semua penderita dengan kelainan genetik. Penderita thalassemia berat membutuhkan terapi medis. (10) 9.thalassemia meningkatkan komplikasi pada kehamilan karena toksikemia dan peradarahan post partum.

Pertimbangkan pemberikan asetaminofen dan difenhidramin sebelum transfusi untuk mencegah demam dan reaksi alergi. khususnya mereka yang mendapat terapi khelasi dengan Deferoksamin (DFO). Pada pasien yang membutuhkan transfusi darah reguler. terapi khelasi dapat menunda onset dari kelainan jantung dan. pada beberapa pasien. Penderita thalassemia mayor biasanya lebih mudah untuk terkena infeksi dibanding anak normal. sebaiknya diterapi dengan Gentamisin dan Trimetoprim-Sulfametoksazol. dengan adanya imunisasi. Infeksi oleh organisme opurtunistik dapat menyebabkan demam dan enteriris pada penderita dengan iron overload. Virus Hepatitis C (HCV) merupakan penyebab utama hepatitis pada remaja usia di atas 15 tahun dengan thalassemia. Komplikasi Transfusi Darah (4) Komplikasi utama dari transfusi adalah yang berkaitan dengan transmisi bahan infeksius ataupun terjadinya iron overload. insidens tersebut sudah jauh berkurang.Thalassemia40 Kepaniteraan Klinik Dasar Ilmu Penyakit Dalam RSUD Kodya Semarang Transfusi darah bertujuan untuk mempertahankan nilai Hb tetap pada level 9-9. Terapi Khelasi (Pengikat Besi) (4) Apabila diberikan sebagai kombinasi dengan transfusi. Saat ini. 25% pasien yang menerima transfusi terekspose virus hepatitis B. Demam yang tidak jelas penyebabnya. maka dibutuhkan suatu studi lengkap untuk keperluan pretransfusi. bahkan tanpa diberikan transfusi. vaksinasi hepatitis B (bila perlu).5 gr/dL sepanjang waktu. Pemeriksaan tersebut meliputi fenotip sel darah merah. 10-15 mL/kg PRC dengan kecepatan 5 mL/kg/jam setiap 3-5 minggu biasanya merupakan regimen yang adekuat untuk mempertahankan nilai Hb yang diinginkan. Beberapa tahun lalu. Darah yang akan ditransfusikan harus rendah leukosit. bahkan dapat mencegah kelainan jantung tersebut. dan pemeriksaan hepatitis. Intan Soraya Universitas Trisakti Jakarta .

Dosis total yang diberikan adalah 30-40mg/kg/hari diinfuskan selama 8-12 jam saat pasien tidur selama 5 hari/minggu. Karena DFO tidak diserap di usus. Transplantasi Sel Stem Hematopoetik (TSSH) (4) TSSH merupakan satu-satunya yang terapi kuratif untuk thalassemia yang saat ini diketahui. Limpa juga meningkatkan perusakan sel darah merah dan distribusi besi. Fakta-fakta ini harus selalu dipertimbangkan sebelum memutuskan melakukan splenektomi. sedangkan pada penderita yang tidak memiliki ketiganya adalah 90%. Prognosis bagi penderita yang memiliki ketiga karakteristik ini adalah 59%.Thalassemia41 Kepaniteraan Klinik Dasar Ilmu Penyakit Dalam RSUD Kodya Semarang Chelating agent yang biasa dipakai adalah DFO yang merupakan kompleks hidroksilamin dengan afinitas tinggi terhadap besi. Intan Soraya Universitas Trisakti Jakarta . Prognosis jangka panjang pasca transplantasi . maka rute pemberiannya harus melalui parenteral (intravena. yaitu untuk mencapai keseimbangan besi negatif (lebih banyak diekskresi dibanding yang diserap). individu tertentu perlu terus mendapat terapi khelasi untuk menghilangkan zat besi yang berlebihan. Biaya jangka panjang terapi standar diketahui lebih tinggi daripada biaya transplantasi. Kemungkinan kanker setelah TSSH juga harus dipertimbangkan. Terapi Bedah(4) Splenektomi merupakan prosedur pembedahan utama yang digunakan pada pasien dengan thalassemia. fibrosis portal. termasuk fertilitas. tidak diketahui.. Rute pemberiannya sangat penting untuk mencapai tujuan terapi. fungsi penyimpanan). dan terapi khelasi yang inefektif sebelum transplantasi dilakukan. intramuskular. atau subkutan). Meskipun transfusi darah tidak diperlukan setelah transplantasi sukses dilakukan. Limpa diketahui mengandung sejumlah besar besi nontoksik (yaitu. Prognosis yang buruk pasca TSSH berhubungan dengan adanya hepatomegali. Limpa berfungsi sebagai penyimpanan untuk besi nontoksik. Waktu yang optimal untuk memulai pengobatan tersebut adalah setahun setelah TSSH.

splenektomi dibenarkan apabila limpa menjadi hiperaktif. dengan suplemen sebagai berikut : Vitamin C à 100-250 mg/hari selama pemberian kelasi besi. Pengangkatan limpa yang terlalu dini dapat membahayakan. Transplantasi sumsum tulang(4) Transplantasi sumsum tulang untuk talasemia pertama kali dilakukan tahun 1982. Vitamin E à 200-400 IU setiap hari. Pengobatan agresif dengan antibiotik harus selalu diberikan untuk setiap keluhan demam sambil menunggu hasil kultur. Asam Folat à 2-5 mg/hari untuk memenuhi kebutuhan yang meningkat. Transplantasi sumsum tulang merupakan satu-satunya terapi definitive untuk talasemia. Jarang dilakukan karena mahal dan sulit. menghasilkan lebih banyak akumulasi besi. Biasanya. dan banyak prosedur sekarang dilakukan dengan laparoskopi.000 / μL pasca splenektomi. Sebaliknya. Intan Soraya Universitas Trisakti Jakarta . prosedur ditunda bila memungkinkan sampai anak berusia 4-5 tahun atau lebih.Thalassemia42 Kepaniteraan Klinik Dasar Ilmu Penyakit Dalam RSUD Kodya Semarang sehingga melindungi seluruh tubuh dari besi tersebut. Risiko yang terkait dengan splenektomi minimal. Diet talasemia (11) Pasien dianjurkan menjalani diet normal. Splenektomi dapat bermanfaat pada pasien yang membutuhkan lebih dari 200-250 mL / kg PRC per tahun untuk mempertahankan tingkat Hb 10 gr / dL karena dapat menurunkan kebutuhan sel darah merah sampai 30%. menyebabkan penghancuran sel darah merah yang berlebihan dan dengan demikian meningkatkan kebutuhan transfusi darah. Dosis rendah Aspirin® setiap hari juga bermanfaat jika platelet meningkat menjadi lebih dari 600.

(9) Intan Soraya Universitas Trisakti Jakarta .Thalassemia43 Kepaniteraan Klinik Dasar Ilmu Penyakit Dalam RSUD Kodya Semarang Sebaiknya zat besi tidak diberikan. pasangannya bisa diperiksa dan bila termasuk karier. (4) 11. pasien dikirim ke pusat yang bisa menganalisis rantai α. dan makanan yang kaya akan zat besi juga dihindari. 1 dari 4 anak mereka bisa menjadi homozigot atau gabungan heterozigot. Pasien dengan thalassemia dengan transfuse darah biasanya hanya bertahan sampai usia 20 tahun. dilakukan skrinning premarital yang bisa dilakukan di sekolah anak. PROGNOSIS Prognosis bergantung pada tipe dan tingkat keparahan dari thalassemia. 10. kondisi klinis penderita thalassemia sangat bervariasi dari ringan bahkan asimtomatik hingga berat dan mengancam jiwa. Kopi dan teh diketahui dapat membantu mengurangi penyerapan zat besi di usus. Alternatif lain bisa juga dilakukan pemeriksaan terhadap setiap wanita hamil berdasar ras. biasanya meninggal karena penimbunan besi. Bayi dengan thalassemia α mayor kebanyakn lahir mati atau lahir hidup dan meninggal dalam beberapa jam. pasangan tersebut ditawari diagnosis prenatal dan terminasi kehamilan pada fetus dengan thalassemia β berat. tergantung pula pada terapi dan komplikasi yang terjadi. Bila kadarnya normal. Seperti dijelaskan sebelumnya. Penting menyediakan program konseling verbal maupun tertulis mengenai skrinning. skrinning populasi dan koseling tentang pasangan bisa dilakukan. Bila populasi tersebut menghendaki pemilihan pasangan. Bila ibu heterozigot sudah diketahui sebelum lahir. kadar Hb A2 (meningkat pada thalassemia-β). SKRINNING Ada 2 pendekatan untuk menghinadari thalassemia: Karena karier thalassemia β bias diketahui dengan mudah. Bila heterozigot menikah. melalui ukuran eritrosit.

Konseling mengenai thalassemia sangat diperlukan untuk skrining dan pemahaman terhadap penderita. Masing-masing terapi memiliki kriteria dan efek samping tertentu sehingga perlu dipertimbangkan secara seksama. Gejala klinis biasa berupa tanda-tanda anemia seperti pucat. Heterozigot biasanya tanpa gejala. Terapi thalassemia antara lain adalah terapi transfusi.letih. splenektomi. Thalassemia ditemukan tersebar di seluruh ras di Mediterania. penderita thalassemia yang berat biasanya tidak dapat bertahan hingga mencapai usia dewasa normal meskipun kemungkinan ini tidak tertutup sama sekali. gagal tumbuh. Sampai saat ini. infeksi berulang dan perubahan tulang. conjungtiva anemis. dan transplantasi sumsum tulang. sering pula disertai dengan kesulitan makan. Thalassemia diturunkan berdasarkan hukum Mendel.lesu. lemah.Thalassemia44 Kepaniteraan Klinik Dasar Ilmu Penyakit Dalam RSUD Kodya Semarang BAB III KESIMPULAN Thalassemia adalah gangguan pembuatan hemoglobin yang diturunkan. terapi pengikat besi (khelasi). tidak aktif beraktifitas atau jarang bermain dengan teman seusianya. bentuk tulang yang abnormal. yang nantinya akan dibagi lagi menjadi beberapa subtipe berdasarkan derajat mutasi (secara genetik) ataupun berat ringannya gejala. Timur Tengah. sesak nafas kurang konsentrasi. resesif atau ko-dominan. pembesarah lien dan atau hepar. Intan Soraya Universitas Trisakti Jakarta . India sampai Asia Tenggara. sedangkan homozigot atau gabungan heterozigot gejalanya lebih berat dari thalassemia α dan β. Thalassemia memiliki dua tipe utama berdasarkan rantai globin yang hilang pada hemoglobin individu yaitu Thalassemia-α dan thalassemia-β. Pada pemeriksaan fisik didapatkan facies Cooley.

et al. Chapter 46. Disorders of Globin Synthesis: The Thalassemias. Blood cells. al.. Molecules and Diseases Journals: Elsevier Inc.R. et. 2001. William A. Handbook of Hematologic Pathology. Volume 2. 7th Edition: The McGraw-Hill Companies. European Journal of Endocrinology: European Journal of Endocrinology (1998) 139 143–144 Intan Soraya Universitas Trisakti Jakarta . et. Edisi ke-15. 2007. Ali Taher. Marshall A. al. al. Lichtman et. 1995 Donald L. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2006 Clara Camaschella et. R. JR. Marcel Dekker Inc. Thalassemia intermedia: Revisited. al.S. al. β-Thalassemia and normal growth: are they compatible.Thalassemia45 Kepaniteraan Klinik Dasar Ilmu Penyakit Dalam RSUD Kodya Semarang DAFTAR PUSTAKA Behrman Richard E. Kliegman Robert. Kelainan Hemoglobin: Sindrom Thalassemia. Molecular Basis of Disease Journals: Haematologica. 2000: Hemoglobinopathies and Thalassemia in 369-394 Bessie E Spiliotis et.. Williams Hematology. Ilmu Kesehatan Anak Nelson. Hal 1708-1712. THALASSEMIA INTERMEDIA. Sanford A. Arvin Ann M..

Edisi 7. 2007. Hematologic Disorders. Forfar and Arneil’s Textbook of Paediatrics..medscape.nhlbi. 2010.com/article/206490-overview Yaish Hassan M. April 30. September 27. K. Current Diagnosis and Treatment in Pediatrics. Available at: http://www. Thalassemias. 18th Edition. Bleibel. New York : Lange Medical Books/ McGraw Hill Publishing Division . al. IRON STORE AND FREE RADICALS IN THALASSEMIA. August 26. 2010.com/article/206397-overview Takeshita. Available at : http://emedicine. Available at : http://emedicine. SA.html. Thalassemia Beta. Hal 1621-1632. The hemoglobinopathies and thalassemias. Haut. Goswami et.nih.S Department of Health & Human Services.com/article/958850-diagnosis Hay WW. Levin MJ. 2010.Thalassemia46 Kepaniteraan Klinik Dasar Ilmu Penyakit Dalam RSUD Kodya Semarang K. Chruchill Livingstone. 2009. Hal 841-845. Intan Soraya Universitas Trisakti Jakarta .medscape.medscape. Thalassemia: Differential diagnoses & Workup. 2005. Thalassemia Alpha. Wintrobe MM. 20 (2) 192-194 U. Available at : http://emedicine. Indian Journal of Clinical Biochemistry.gov/health/dci/Diseases/Thalassemia/Thalassemia_Causes. A.

You're Reading a Free Preview

Descarga
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->