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N de Registro

SOLICITUD DE ACCESO A LA INFORMACIN


PBLICA
(Texto nico Ordenado de la Ley N 27806, Ley de
Transparencia y Acceso a la Informacin Pblica,
aprobado por Decreto Supremo N 043-2003-PCM)
REPUBLICA DEL PERU

FORMULARIO

I. FUNCIONARIO RESPONSABLE DE ENTREGAR LA INFORMACIN:

II. DATOS DEL SOLICITANTE :


APELLIDOS Y NOMBRES / RAZN SOCIAL

DOCUMENTOS DE IDENTIDAD
D.N.I. / L.M. / C.E. / OTRO

DOMICILIO
AV / CALLE / JR. /PSJ.

PROVINCIA

N / DPTO /
INT.
DEPARTAMENTO

DISTRITO

URBANIZACIN

Correo electrnico

TELFONO

III. INFORMACIN SOLICITADA (Indicar lo mas preciso posible cual es la informacin que solicita):

IV. DEPENDENCIA DE LA CUAL SE REQUIERE LA INFORMACIN (Oficina que tiene o produjo la informacin) :

V. FORMA DE ENTREGA DE LA INFORMACIN (Cmo quiere que la entidad le entregue la informacin?)(MARCAR


CON UN X)
COPIA SIMPLE

DISKETTE

CD

Correo electrnico

OTRO

La entrega de impresos o reproducciones se realizar en la mesa de parte


APELLIDOS Y NOMBRES

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FECHA Y HORA DE RECEPCIN

_______________________
FIRMA

OBSERVACIONES :

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