L a r i n g e

Captulo IV: Laringe El ventrculo de Morgagni separa la supraglotis de la glotis y se sita entre las bandas ventriculares o cuerdas vocales falsas (por arriba) y las cuerdas vocales verdaderas (por abajo).

1.- ANATOMA
La laringe realiza funciones respiratoria, tusgena, protectora y fonadora. La laringe est suspendida del hueso hioides por medio de la membrana tirohioidea y los ligamentos tiroideos laterales. El hioides se situa en la posicin ms craneal de la laringe (MIR).

Supraglotis

Epglotis

Falsas cuerdas vocales

Ventrculo de Morgagni Cuerdas vocales (glotis) Cartlago tiroides Cricoides Traquea

1.1.- CARTLAGOS DE LA LARINGE

Hueso hioides y su relacin con los cartlagos de la laringe

La epiglotis delimita la apertura larngea y su posicin vara en funcin de la posicin lingual (MIR).

El esqueleto de la laringe est formado por los cartlagos tiroides, cricoides y aritenoides (cartlagos hialinos), por la epiglotis (cartlago elstico) y los cartlagos accesorios de Santorini y Wrisberg (cartlagos fibroelsticos, sin importancia funcional). El tipo ms frecuente de lesin traumtica larngea es la luxacin del cartlago aritenoides

Cruce de las vas respiratoria y digestiva. La epiglotis cierra la va respiratoria durante la deglucin para evitar aspiraciones

Hueso hioides

Epiglotis

Asta superior del tiroides Quilla del tiroides Asta inferior del tiroides

Membrana tiro-hoidea

Laringoscopia indirecta. Cuando un paciente es difcil de explorar por razones anatmicas mediante laringoscopia indirecta, tambin lo suele ser mediante la directa

Aritenoides

Las cuerdas vocales falsas se situan craneales a las cuerdas vocales verdaderas (MIR). Las cuerdas vocales estn formadas por el msculo vocal tiroaritenoideo, el ligamento vocal, el espacio de Reinke y la mucosa superficial. 114 Curso Intensivo MIR Asturias

Sello del cricoides

Cartlagos de la laringe

Captulo IV: Laringe b. APROXIMADORES DE LA GLOTIS: El resto de los msculos intrnsecos de la laringe son aproximadores: cricotiroideo o msculo anticus (msculo tensor de las cuerdas vocales, el nico msculo inervado por el nervio larngeo superior), cricoaritenoideos laterales, interaritenoideo (nico msculo intrnseco impar y medio), tiroaritenoideos, aritenoepiglticos y msculo vocal.
Cartlago epigltico Ligamento hioepigltico Epiglotis

Glotis

1.2.- MSCULOS DE LA LARINGE

A .INTRNSECOS DE LA LARINGE a. DILATADORES DE LA GLOTIS: Cricoaritenoideos posteriores o msculo posticus (es el nico msculo dilatador de la laringe)
Cartlago tiroides Msculo cricotiroideo

Visin anterolateral de la laringe

Epiglotis Pliegue aritenoepigltico Tubrculo cuneiforme Tubrculo corniculado Msculo Interaritenoideo (aritenoideo transverso) Msculo aritenoepigltico Escotura interaritenoidea

El msculo cricoaritenoideo posterior es el nico msculo dilatador de la glotis.

Msculo cricoaritenoideo posterior Msculo cricotiroideo

Visin posterior de la laringe y sus msculos intrnsecos

Vestbulo de la larnge

Msculos dilatadores de la glotis

Falsas cuerdas vocales Cuerdas vocales Msculo vocal Msculo tiroaritenoideo

Msculo cricotiroideo

Corte coronal de la laringe Posicin de respiracin

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Captulo IV: Laringe REGLA NEMOTCNICA:

El nervio laringeo INFERIOR Inerva la musculatura INTRNSECA de la laringe (a excepcin del m. cricotiroideo).

Inferior = musculatura Intrnseca

MIR 95 FAMILIA (4060): Si despus de una tiroidectoma, se verifica una parlisis de los msculos aritenoepiglticos, hay que pensar en una lesin del nervio: 1. Larngeo superior. 2. Larngeo inferior (recurrente).(*) 3. Frnico. 4. Larngeo interno. 5. Glosofarngeo.

Msculos aproximadores de la glotis

B. INERVACIN SENSITIVA a.NERVIO LARNGEO SUPERIOR, RAMA INTERNA: Sensibilidad de la laringe por encima de las cuerdas vocales. Su lesin produce anestesia larngea y aspiracin por falsas vas (3MIR).
(3MIR)+++ La parlisis del nervio larngeo superior cursa con aspiracin por falsas vas y disfona.

Posicin de fonacin

B. EXTRNSECOS O MSCULOS PRELARNGEOS Esternohiodeo, omohioideo, esternotiroideo y tirohioideo (MIR). Estn inervados por el asa descendente del hipogloso.

El nervio laringeo SUPERIOR est encargado de la SENSIBILIDAD de la laringe por encima de la glotis, y del msculo cricotiroideo ( tensor de las cuerdas vocales).

REGLA NEMOTCNICA:

Superior = Sensibilidad (+ m. cricotiroideo o tensor)

b.NERVIO LARNGEO INFERIOR O RECURRENTE: Sensibilidad por debajo de las cuerdas vocales.
MIR 1. 2. 3. 4. 5. 86 (1569): La lesin del nervio laringeo superior se caracteriza por: Parlisis de la cuerda vocal Anestesia laringea (*) Disnea No presentar sntomas Requerir traqueotoma inmediata

2.- LARINGOMALACIA
El msculo tirohioideo forma parte de la musculatura extrnseca de la laringe y no acta sobre las cuerdas vocales.

1.3.- INERVACIN DE LA LARINGE

La laringe recibe inervacin del X par por medio de los nervios larngeo superior y recurrente o larngeo inferior. A. INERVACIN MOTORA a.NERVIO LARNGEO SUPERIOR, RAMA EXTERNA Inerva el msculo cricotiroideo o tensor de las cuerdas vocales. La lesin unilateral de este nervio produce fatiga de la voz y prdida del timbre de la misma (MIR) b.NERVIO LARINGEO INFERIOR O RECURRENTE: Inerva el resto de los msculos intrnsecos de la laringe (MIR). La lesin unilateral de este nervio produce disfona y voz bitonal (5MIR). La cuerda vocal paralizada se coloca en posicin paramediana (MIR) El nervio larngeo recurrente rodea, formando un asa, a la arteria subclavia en el lado derecho y al arco artico en el lado izquierdo. Es ms frecuente la lesin del recurrente izquierdo por su mayor trayecto intratorcico donde rodea al cayado de la aorta (MIR). Las causas ms frecuentes de parlisis recurrencial son la ciruga de la glndula tiroidea. (MIR), el cncer broncopulmonar y los tumores mediastnicos.

A. EPIDEMIOLOGA: Es la anomala congnita ms frecuente de la laringe. La laringomalacia es la causa ms frecuente de estridor en el recin nacido. B. PATOGENIA: Calcificacin insuficiente del esqueleto larngeo y falta de consistencia, sobre todo, de la epiglotis C. CLNICA Estridor inspiratorio. D. METODOS COMPLEMENTARIOS: Laringoscopia: epiglotis en forma de hendidura, blanda, que cae durante la inspiracin, cerrando la laringe.

Laringomalacia

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Captulo IV: Laringe E. TRATAMIENTO Observacin (en el transcurso de unos meses los cartlagos se hacen ms consistentes y desaparecen los sntomas). Traqueotoma en casos excepcionales.

3.- LARINGITIS AGUDAS

El sntoma ms frecuente en las enfermedades de la laringe (en general) es la disfona

3.1.- LARINGITIS AGUDAS DEL NIO

A. CRUP DIFTERICO a. ETIOLOGA Corynebacterium diphteriae. b. EPIDEMIOLOGA Muy raro en la actualidad por las vacunaciones. c. CLNICA Membranas blancogrisceas en la laringe. d. TRATAMIENTO Puede requerir traqueotoma. Antitoxina diftrica y penicilina o eritromicina. B. LARINGITIS SUPRAGLTICA, EPIGLOTITIS AGUDA O CRUP BACTERIANO a. ETIOLOGA: El germen causal ms frecuente de la epiglotitis aguda infantil era el Haemophilus influenzae tipo B (3MIR). La vacunacin contra el H. Influenzare ha disminuido la incidencia de epiglotitis por Hib en la infancia en ms del 90 %, pero la incidencia en adultos permanece estable. Recientemente se cita al Streptococccus del grupo A como la causa ms frecuente en nios y en adultos. Tambien la producen neumococo, estafilococo, E. coli y anaerobios. b. EPIDEMIOLOGIA: Nios de 2-7 aos. La epiglotitis se ve muy raramente en adultos c. CLNICA: Comienzo brusco. Estado txico. Fiebre, dolor de garganta (2MIR). Estridor (MIR) inspiratorio continuo (el estridor originado por obstruccin por encima de la trquea suele ser inspiratorio). Disnea. Disfagia. Expulsin de secreciones (babeo, MIR) por dificultad para tragar por el dolor. Voz gangosa (en patata caliente). Tpicamente el paciente adopta la posicin de sentado hacia delante con la boca abierta, y babea (MIR). Es una emergencia mdica con gran riesgo de obstruccin de la va respiratoria. A diferencia de otras disneas larngeas en las que el paciente est agitado induciendo el tiraje, en la epiglotitis se encuentra esttico, evitando esfuerzos que agraven la situacin.

Los nios mayores prefieren la posicin sentada

Cabeza en hiperextensin

Boca abierta

Inclinado hacia adelante

Postura por epiglotitis. MIR 95 FAMILIA (4069): Varn de 3 aos de edad que, encontrndose previamente bien, comienza de forma brusca con fiebre, dolor de garganta, estridor, disnea, acumulo de secreciones orales y emisin de saliva por la boca. Un hermano de 2 aos lleva 72 h. ingresado por una meningitis bacteriana. El agente etiolgico de ambos cuadros clnicos ser con ms probabilidad: 1. Haemophilus influenzae. (*) 2. Estreptococus pneumoniae. 3. Klebsiella pneumoniae. 4. Neisseria meningitidis. 5. Providencia rettgeri.

d. MTODOS COMPLEMENTARIOS: El hecho de deprimir la lengua al explorar una posible epiglotitis, puede empeorar la disnea o desencadenar una parada respiratoria. No se debe explorar la garganta fuera de un medio hospitalario adecuado (por ejemplo un quirfano), pues se puede precipitar la oclusin completa de la va respiratoria (la laringoscopia indirecta est contraindicada). La radiografa lateral del cuello puede mostrar una epiglotis engrosada (MIR), descrita como signo del dedo gordo.

Obstruccin de las vas respiratorias por una epiglotitis Radiografa cervical lateral que muestra una obstruccin parcial de la va area en una epiglotitis.

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Captulo IV: Laringe e. TRATAMIENTO: Es una urgencia. Hospitalizar. 2/3 de los nios necesitan intubacin o traqueotoma. Humidifica-cin. Monitorizacin con pulsioxmetro. Antibiticos: cefalosporina de tercera generacin e.v (cefotaxima) o ampicilina/sulbactam. Los corticoides no han demostrado su eficacia en esta enfermedad.
IPECACUANA

Humedad ambiental para el tratamiento de la laringitis estridulosa. Se puede inducir el vmito con una cucharadita de ipecacuana
MIR 93 (3555): Nio de 2 aos de edad que comienza de manera brusca mientras duerme con dificultad respiratoria intensa, estridor inspiratorio y tos ronca. Cul es el diagnstico ms probable?: 1. Crisis asmtica 2. Laringitis estridulosa (*) 3. Bronquiolitis 4. Sndrome aspirativo 5. Laringitis subgltica

Los pacientes con epiglotitis aguda requieren frecuentemente el control de la va area mediante intubacin o traqueotoma.

C. LARINGITIS SUBGLTICA, LARINGOTRAQUEITIS O CRUP VIRAL a. ETIOLOGA: Virus Parainfluenza 1. b. EPIDEMIOLOGA: Es mucho ms frecuente que la epiglotitis aguda, y menos grave. Es la causa ms frecuente de disnea de causa larngea en la infancia (en el recien nacido la causa ms frecuente es la laringomalacia y en el adulto los tumores). Afecta a nios de 3 meses a 5 aos. c. CLNICA: Antecedente catarral. Comienzo progresivo en varios das. Estridor slo con stress (el estridor originado por obstruccin en la subglotis o trquea suele ser inspiratorio y espiratorio, MIR). Tos perruna. Ronquera. Normalmente puede deglutir las secreciones. Normalmente sin fiebre. d. TRATAMIENTO: Rara vez es necesario intubar.

REPASO: DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LAS LARINGITIS DE LOS NIOS

EPIGLOTITIS AGUDA LARINGITIS SUBGLTICA LARINGITIS ESTRIDULOSA

Sinonimias

Edad Etiologa Obstruccin Comienzo Estridor Babeo Fiebre Tos Intubacin o traqueotoma Pronstico

Laringitis su- Laringo-traqueitis Crup pragltica viral Crup Bacteriano 2-7 aos 3 meses-5 aos Bacteriana Viral Parainfluenzae Haemophilus
(MIR)

Laringitis espasmdica Falso Crup 1-6 aos

Supragltica Brusco (MIR) Inspiratorio Si (MIR) S (MIR) No Frecuente Muy grave

Subgltica Progresivo Inspiratorio y espiratorio No No Perruna Rara Menos grave

Espasmo laringe Brusco (MIR) Inspiratorio (MIR)

Seca y ronca
(MIR)

No Resolucin espontnea

Antecedente catarral en paciente con laringitis subgltica

D. LARINGITIS ESTRIDULOSA, LARINGITIS ESPASMDICA O FALSO CRUP a. EPIDEMIOLOGA: Rara. Afecta a nios entre 1 y 6 aos de edad. Ms frecuente en varones y en invierno. b. PATOGENIA: Espasmo de la laringe. c. CLNICA: Comienzo brusco, frecuentemente durante el sueo (MIR). Dificultad respiratoria intensa, estridor inspiratorio y tos seca y ronca (MIR). La evolucin es rpidamente favorable, y termina de forma brusca en el plazo de una hora, muchas veces con un vmito. d. EVOLUCIN: Resolucin espontnea. Puede recurrir. e. TRATAMIENTO: Vapor de agua (meter al nio en el cuarto de bao con la ducha caliente abierta). Inducir el vmito con una cucharadita de ipecacuana. Antiespasmdicos, broncodilatadores y sedantes. Se puede prescindir de antibiticos y corticoides. 118

Estridor

REPASO: CAUSAS DE ESTRIDOR Inspiratorio Obstruccin en supraglotis Inspiratorio + Obstruccin en subglotis y trquea (MIR) Espiratorio

MIR 96 FAMILIA (4575): Un nio de 10 aos presenta, desde hace 4 horas, un cuadro de fiebre elevada, tos, disnea y un estridor perfectamente audible en ambos tiempos respiratorios. El diagnstico probable es: 1. Absceso retrofarngeo. 2. Traqueitis bacteriana. (*) 3. Laringitis aguda. 4. Epiglotitis. 5. Aspiracin de cuerpo extrao.

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Captulo IV: Laringe

MIR 09 (9203): Varn de 50 aos que acude a la urgencia de un hospital con fiebre de 38,5C, odinofagia intensa y voz gangosa, de 2 horas de evolucin. Se establece el diagnstico de epiglotitis aguda. Sealar la actitud ms correcta de las que se relacionan a continuacin: 1. Prescribir corticoides asociados a amoxicilina-clavulnico por va oral, y alta hospitalaria. 2. Prctica de traqueotoma e ingreso ante la eventual aparicin de disnea severa. 3. Toma de muestra para hemocultivo, posponiendo el tratamiento hasta conocer el resultado de aqul. 4. Intubacin orotraqueal e ingreso en UVI. 5. Ingreso hospitalario, tratamiento I.V. con corticoides y cefalosporina de 3 generacin, y vigilancia estrecha de la evolucin.*

REPASO: CAUSAS MAS FRECUENTES DE DISNEA DE CAUSA LARNGEA Edad Causa ms frecuente de disnea larngea Recin nacido Laringomalacia Nio Laringitis subgltica Adulto Tumores

3.2.- LARINGITIS AGUDAS DEL ADULTO

A. EPIGLOTITIS Es mucho ms rara y por lo general de curso ms benigno que la epiglotitis del nio. Los grmenes causales pueden ser estreptococo grupo A, H. Influenzae (2MIR), neumococo, H. Parainfluenzae, y estafilococo. El cuadro se inicia con molestias faringeas que progresan rpidamente a dolor intenso de garganta que impide la deglucin, fiebre, escalofros, deglucin dolorosa, disnea, voz apagada, escape comisural de saliva, orofaringe eritematosa con edema de vula, regin cervical anterior edematosa (3MIR). El paciente permanece sentado e inclinado hacia delante para facilitar la respiracin (MIR). Leucocitosis con desviacin izquierda (MIR). Radiografa lateral de cuello: sugiere edema de partes blandas a nivel supragltico (MIR). El examen con fibroscopio en quirfano permite confirmar el diagnstico: la epiglotis es de color rojo cereza y est muy inflamada (MIR). Tratamiento: Ingreso hospitalario, tratamiento I.V. con corticoides y cefalosporina de 3 generacin, y vigilancia estrecha de la evolucin (MIR).

B. LARINGITIS AGUDA a. ETIOLOGA: Virus: la causa ms frecuente de laringitis aguda en el adulto son las infecciones vricas. Bacterias: estreptococo, neumococo. b. CLNICA: Disfona. Ronquera. Dolor al hablar y al tragar. Tos. Garganta seca. c. LARINGOSCOPIA: Laringe edematosa y eritematosa. d. TRATAMIENTO: Reposo de voz. No fumar. Penicilina si es de causa bacteriana.

4. LARINGITIS CRNICA
4.1. NO ESPECFICAS
A. ETIOLOGA: Inflamacin crnica de las cuerdas vocales por tabaco, polucin, excesos vocales, sinusitis crnica, etc.

REPASO : La causa ms frecuente de ... Otitis media supurada Epiglotitis en el nio Epiglotitis en el adulto es... Neumococo y Haemofilus y Moraxella catarrhalis Haemophilus (3MIR) Haemophilus (2MIR)

Factores predisponentes para la laringitis crnica

MIR 96 FAMILIA (4500): Mujer de 40 aos que, desde 10 horas antes de su ingreso en Urgencias, aqueja dolor de garganta, fiebre, escalofros, deglucin dolorosa y disnea. T 38.3 C, voz apagada, escape comisural de saliva, orofaringe eritematosa con edema de vula, regin cervical anterior edematosa. Leucocitos con desviacin izquierda. Radiografa lateral de cuello: sugiere edema de partes blandas a nivel supragltico. Ms probablemente el cuadro de la paciente es: 1. Difteria. 2. Traqueobronquitis aguda por virus del Herpes Simplex. 3. Absceso retrofarngeo. 4. Epiglotitis aguda por Hemophilus Influenzae del tipo b. (*) 5. Angina de Vicent. MIR 06 (8433): Con historia previa de cuadro catarral, un hombre de 30 aos inicia molestias faringeas que progresan rpidamente a dolor intenso de garganta que impide la deglucin, y fiebre. Al ser asistido, se niega a acostarse en camilla, permaneciendo sentado e inclinado hacia delante. El diagnstico ms probable ser: 1. Laringitis catarral aguda. 2. Amigdalitis bacteriana. 3. Angina de Ludwick. 4. Edema de Reinke. 5. Epiglotitis bacteriana. *

B. CLNICA: Disfona que dura semanas o meses. Tos seca. No hay dolor o ste es muy escaso. C. LARINGOSCOPIA: Cuerdas rojas y engrosadas. La biopsia puede demostrar displasia (cambios premalignos) D. TRATAMIENTO: Dejar de fumar. Reposo de voz. Antibiticos y corticoides durante un perodo corto de tiempo. Extirpacin de la mucosa de las cuerdas vocales con microciruga larngea ("stripping") o lser.

4.2. ESPECFICAS
A. LARINGITIS CRNICA TUBERCULOSA (MIR): Es ms frecuente en adultos mayores. Es muy contagiosa. Suele asociarse a tuberculosis pulmonar. Puede producir edema larngeo e inflamacin unilateral de las cuerdas vocales (monocorditis, MIR). En la forma ulceroinfiltrante hay que hacer diagnstico diferencial con el cncer (en la tuberculosis se conserva la movilidad de la cuerda vocal).

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Captulo IV: Laringe

MIR 11 (9560): La enfermedad por reflujo gastroesofgico puede producir sndromes extraesofgicos, algunos de ellos estn establecidos o confirmados, y otros, slo estn propuestos. Cul de ellos NO es un sndrome extraesofgico establecido?: 1. Sinusitis.* 2. Erosin dental por reflujo. 3. Asma. 4. Laringitis. 5. Tos crnica.

Monocorditis tuberculosa

5.- TUMORES DE LARINGE

5.1.- TUMORES BENIGNOS
A. GRANULOMA POSTINTUBACIN Aparece en la parte posterior de las cuerdas vocales, por abrasin de las apfisis vocales de los aritenoides por el tubo de anestesia. Si no involuciona est indicada la extirpacin quirrgica.

B. SARCOIDE LARINGEO: Forma extrapulmonar de la sarcoidosis. Granulomas no caseificantes C. SFILIS LARINGEA (MIR): Placas mucosas (estadio II de la sfilis) D. ESCLEROMA LARINGEO (MIR): Edema, costras y cicatrices en la laringe que producen disfona, tos y estridor progresivo. E. ARTRITIS REUMATOIDE LARINGEA: Puede provocar anquilosis de la articulacin cricoaritenoidea. F. AMILOIDOSIS. G. MICOSIS (MIR) H. LARINGITIS POR REFLUJO GASTROESOFGICO (2MIR) La pirosis es la manifestacin clnica ms frecuente de la enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE), pero la ausencia de sntomas de reflujo (pirosis y regurgitacin) no descarta la ERGE (MIR). El reflujo gastroesofgico puede relacionarse con sintomatologa atpica, como sensacin de cuerpo extrao farngeo, laringitis (2MIR), traqueitis, broncoaspiracin con broncoespasmo, neumona recurrente, fibrosis pulmonar (MIR), o dolor torcico pseudoanginoso. Las manifestaciones extratorcicas pueden ser la nica manifestacin de reflujo. Las manifestaciones ORL tienen una frecuencia del 25%. Se han descrito asociados a reflujo gastroesofgico: laringitis crnica, granulomas, ndulos, plipos, y quistes de la cuerda vocal. La laringitis puede manifestarse como afona de meses de evolucin. La exploracin larngea puede revelar edema de las cuerdas vocales y eritema o lceras de la regin interaritenoidea. (MIR). NO existe evidencia de que la enfermedad por reflujo gastroesofgico sea un factor etiolgico significativo de sinusitis crnica (2MIR).
MIR 98 FAMILIA (5422): El reflujo gastroesofgico puede relacionarse con cualquiera de las entidades siguientes EXCEPTO una. Selela: 1. Fibrosis pulmonar. 2. Broncoespasmo. 3. Neumona recurrente. 4. Sinusitis . (*) 5. Laringotraqueitis. MIR 05 (8020): Un paciente de 42 aos de edad consulta por molestias farngeas y cierta afona de dos meses de evolucin. No es fumador ni tiene una profesin en que deba forzar la voz. Una exploracin larngea revela un ligero edema de las cuerdas vocales y un ligero eritema de la regin interaritenoidea. Interrogado el paciente no refiere pirosis ni regurgitacin cida. Cul de las siguientes afirmaciones es cierta?: 1. La presencia de mnimas lesiones larngeas indican que muy probablemente el paciente tenga tambin lesiones de esofagitis y por tanto hay que indicar una endoscopia digestiva alta. 2. En ausencia de sntomas de broncoaspiracin (tos y sibilancias), las molestias larngeas no pueden ser atribuidas a enfermedad por reflujo gastroesofgico. 3. La ausencia de sntomas de reflujo (pirosis y regurgitacin) no descarta la enfermedad por reflujo.* 4. Puede averiguarse si la causa de los sntomas es una enfermedad por reflujo gastroesofgico con una prueba corta administrando ranitidina 150 mg al da durante dos semanas. La ausencia de mejora sintomtica descarta el reflujo como causa de los sntomas larngeos. 5. Si un trnsito esfago-gstrico con bario muestra hernia hiatal, es altamente probable que los sntomas larngeos sean debidos a reflujo gastroesofgico.

Granuloma postintubacin

B. NDULOS VOCALES Son ms frecuentes en mujeres y nios que hablan mucho con tono inadecuado. Son la causa ms frecuente de disfona en mujeres y nios. La disfona debida a ndulos en ambas cuerdas vocales, debe ser considerada como una lesin funcional de la voz (2MIR). Es el tumor benigno de la laringe ms frecuente en mujeres. Laringoscopia: ndulos pequeos, bilaterales, en la unin del tercio anterior con los dos tercios posteriores de las cuerdas vocales. Tratamiento: Reposo de voz 10 das. Foniatra. Si no se resuelve, ciruga.

Ndulos Vocales

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Captulo IV: Laringe

MIR 99 (6358): La disfona debida a ndulos en ambas cuerdas vocales, debe ser considerada como una lesin: 1. Pre-cancerosa. 2. Funcional.(*) 3. Inflamatoria. 4. Degenerativa. 5. Cancerosa. MIR 02 (7390): Mujer de 38 aos de edad, profesora de instituto, que consulta por presentar disfona persistente. Es una mujer motivada por su trabajo, muy activa, con un elevado nivel de estrs y fumadora ocasional. Cul, entre las siguientes, sera el diagnstico ms probable?: 1. Carcinoma espinocelular de asiento gltico. 2. Edema de Reinke. 3. Parlisis del nervio recurrente. 4. Reflujo gastroesofgico. 5. Ndulos vocales.* MIR 11 (9692): Cual es la causa que con mayor frecuencia produce los ndulos de las cuerdas vocales?: 1. La tuberculosis larngea. 2. La amiloidosis larngea. 3. Las infecciones virales. 4. La infeccin por haemphilus infuenzae. 5. Las alteraciones funcionales de la voz.*

Edema de Reinke
M SC U LO TIR O AR IT EN OIDE O GL OT IS

C A RT L AGO T IR OIDE S

C. PLIPOS LARNGEOS Por trauma por abuso o mal uso de la voz, tabaco, alcohol. Son ms frecuente en varones. Es el tumor benigno de la laringe ms frecuente en general, y en hombres, en particular. Cursa con disfona, molestias, disnea. Laringoscopia: excrecencia lisa y uniforme en el borde libre de una cuerda vocal. (MIR). Suele ser unilateral y localizarse en la zona anterior de la glotis. Tratamiento: el tratamiento de eleccin es la extirpacin con microciruga larngea o con laser. La investigacin histolgica de los plipos extirpados es absolutamente necesaria (MIR) con vistas al diagnstico diferencial.

MS C UL O VOC A L

N. L AR N GE O SUP ER IO R A RT ER IA Y VE N AS LA R NGE AS S UPE R IOR E S

LIG AME NT O V OC AL AR IT E NOID ES

Corte de la glotis. El edema de reinke se desarrolla entre el epitelio de la cuerda y el ligamento y msculo vocal. MIR 94 (3754): Varn de 34 aos de edad, acude por disfona y diplofona con estridor. En laringoscopia aparecen ambas cuerdas deformadas con formacin polipoide de gelatinosa. Entre los antecedentes destaca ser un fumador importante y bebedor moderado de alcohol. Cul es el tratamiento adecuado de este proceso?. 1. Corticoideo conservador. 2. Ciruga Laser. 3. Laringectoma total y linfadenectoma. 4. Cordectoma. 5. Decorticacin. (*) MIR 99 (6354): En relacin al edema de Reinke, seale cul de las siguientes respuestas es correcta: 1. Es una forma de laringitis aguda. 2. Se manifiesta por disfagia. 3. No influye el abuso vocal. 4. Se desarrolla entre el epitelio y el msculo vocal. (*) 5. Su tratamiento es la cordectoma.

FAR ING E

C R IC OID ES

Plipos larngeos MIR 95 (4262): Ante un paciente de 48 aos, que acude a la consulta del mdico de cabecera por disfona, y la exploracin se observa una excrecencia lisa y uniforme en el borde libre de una cuerda vocal. Cul es la conducta a seguir?: 1. Derivacin para biopsia. (*) 2. Derivacin para educacin de la voz. 3. Reposo de la voz. 4. Conducta expectante. 5. Supresin de agentes irritantes.

E. PAPILOMAS LARNGEOS La causa principal es el virus del papiloma humano (VPH) La neoplasia benigna ms comn de la laringe es el papiloma (Schwartz). Nota: para otros textos el tumor benigno de la la Son ms frecuentes en los nios (es el tumor benigno larngeo ms frecuente de los nios) Los papilomas larngeos difusos son propios de los nios, recidivantes y sin tendencia a la malignizacin, mientras que su forma circunscrita es propia del adulto, menos recidivante, y con posibilidad de evolucionar hacia un carcinoma Tumoraciones larngeas benignas con aspecto de "coliflor", mora o frambuesa. Tratamiento: Extirpacin endoscpica con laser de CO2. Interfern alfa (antivrico). Inyeccin intralesional de cidofovir. Recidivan con frecuencia. Mal pronstico si se extienden hacia traquea y bronquios
ringe ms frecuente de la poblacin general son los plipos.

D. EDEMA DE REINKE Es ms frecuente en charlatanes, fumadores y bebedores.

(MIR)

Aparece un edema en el espacio de Reinke, entre el epitelio de la cuerda vocal y el msculo y ligamento vocal (MIR). Laringoscopia: masa edematosa bilateral (en ambas cuerdas vocales) de amplia base de implantacin (MIR). Tratamiento: Foniatra y cordotoma, decorticacin o "stripping" (MIR), preservando el msculo vocal. Cuando est afectada la comisura anterior debe hacerse en dos tiempos para evitar sinequias.

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Captulo IV: Laringe a. CLASIFICACIN ANATOMOPATOLGICA: Leve y moderada: clulas inmaduras en la mitad del epitelio. 20% degeneran a cancer. Severa: clulas inmaduras en todo el epitelio. 50% degeneran Carcinoma in situ: carcinoma que no sobrepasa la membrana basal b. TRATAMIENTO: No fumar. Ciruga (exresis de la mucosa de la cuerda) E. LARINGOCELE El laringocele puede presentar malignizaciones en su interior o ser debido a una necrosis ocurrida en el seno de un tumor previo, que se insufla de aire

Papiloma larngeo

5.3. TUMORES MALIGNOS: CNCER DE LARINGE

Papilomatosis larngea

5.2.- LESIONES PREMALIGNAS DE LA LARINGE

Las lesiones precancerosas son tratadas mediante la supresin de los factores causales, la vigilancia continua y las biopsias-exresis repetidas para controlar su evolucin (MIR). A. LARINGITIS CRNICA Cuerdas rugosas, deslustradas B. LEUCOPLASIA Hiperqueratosis localizada (mancha blanca). C. PAPILOMA QUERATGENO Papiloma con capa crnea muy gruesa. Tratamiento exresis y seguimiento por riesgo de malignizacin (3MIR).
MIR 95 (4263): Una mujer de 30 aos de edad consulta por disfona. En laringoscopia, presenta un papiloma larngeo con capa crnea sumamente engrosada. Nuestra actitud ser: 1. Esperar la remisin espontnea y tratamiento sintomtico. 2. Tratamiento inmunolgico antivrico 3. Laserterapia, pues es benigno. 4. Exresis y seguimiento por el riesgo de malignizacin. (*) 5. Laringuectoma. MIR 07 (8692): Ante un paciente fumador de 45 aos que presenta disfona y mediante exploracin se observa una lesin vegetante rugosa en el borde libre de la cuerda vocal derecha, cul es la conducta a seguir?: 1. Reposo vocal. 2. Conducta expectante. 3. Derivacin para biopsia.* 4. Supresin del tabaco. 5. Braquiterapia.

Cncer de laringe

A. EPIDEMIOLOGA Ms frecuente en varones de ms de 40 aos. Su mxima incidencia se presenta a los 60 aos de edad. Es diez veces ms frecuente en el varn que en la mujer. En los ltimos 20 aos la incidencia ha cambiado y ahora un 20% aparecen en mujeres. B. ETIOLOGA El factor causal ms importante es la fraccin slida del tabaco (2MIR). El riesgo es igual para los fumadores de cigarrillos, pipa y puros (MIR), El riesgo es directamente proporcional al grado de exposicin al tabaco, con una relacin menor con la ingestin de alcohol.

D. DISPLASIA Las tres lesiones anteriores deben ser biopsiadas, pues en su interior puede existir una displasia. Las clulas displsicas se caracterizan por presenntar pleomorfismo (variaciones en la forma y tamao) , hipercromatismo (nucleos fuertemente teidos, nucleolos prominentes) y prdida de la orientacin normal. 122

MIR 94 (3813): En relacin a las distintas formas de consumo de tabaco es cierto que: 1. La mortalidad de los fumadores en pipa es similar a la de los fumadores de cigarrillos 2. La mortalidad por patologa cardiovascular es superior en los fumadores de cigarros puros que en los fumadores de cigarrillos. 3. El riesgo de cncer de laringe es igual en los fumadores de pipa o cigarros puros que en los consumidores de cigarrillos. (*) 4. El tabaco mascado produce niveles de nicotina en sangre inferiores que cuando se consume en forma de cigarrillos. 5. El humo del tabaco de pipa y cigarros es menos irritante para el tracto respiratorio que el de los cigarrillos.

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Captulo IV: Laringe Asbesto. Mostazas nitrogenadas. Carencias vitamnicas (dietas pobres en vitamina A y C). Radiaciones ionizantes. Virus del papiloma humano (potencial oncognico demostrado en el cncer amigdalar y en el larngeo). Dado que todas las mucosas de la cabeza y el cuello est expuesta a los carcingenos, es frecuente encontrar una segunda neoplasia (10-30%). Actualmente se intenta prevenir la aparicin de segundas neoplasias mediante la administracin de betacarotenos o de cido retinoico, que parecen inducir la regresin delas lesiones premalignas. C. ANATOMA PATOLGICA El tipo ms frecuente es el carcinoma epidermoide (3MIR). La clasificacin TNM distingue tres regiones: Supraglotis: es la localizacin ms frecuente del cncer de laringe en Espaa y otros pases mediterrneos (2MIR). Glotis: es la localizacin ms frecuente del cncer de laringe en los pases anglosajones Subglotis. REGLA NEMOTCNICA: En Espaa es ms frecuente el cncer supragltico, en los paises anglosajones el gltico "En algo estamos por encima de los americanos" Segn el tumor primario (T) se dividen en: Tis: carcinoma in situ T1: tumor limitado a una de las 3 regiones larngeas con movilidad conservada de las cuerda vocales T2: tumor que afecta a dos regiones larngeas, con movilidad normal o discretamente limitada de las cuerdas vocales T3: tumor limitado a la laringe con fijacin de una o las dos cuerdas vocales T4: tumor que desborda la laringe: Si es de origen supragltico, puede afectar a la hipofaringe (seno piriforme, regin retrocricoidea) o la orofaringe (base de la lengua) Si es de origen gltico, puede afectar al esqueleto larngeo, la hipofaringe (seno piriforme, regin retrocricoi-dea) o la piel Si es de origen subgltico, puede afectar la hipofaringe (regin retrocricoidea), la trquea o la piel. (MIR) Las adenopatas cervicales metastsicas son muy raras en el carcinoma gltico (MIR), aparecen en el 20% de los carcinomas subglticos y en el 40% de los supraglticos (MIR) y transglticos. N1: adenopata nica de menos de 3 cm N2: adenopata nica de 3 a 6 cm, adenopatas mltiples o adenopatas bilaterales N3: adenopatas de ms de 6 cm Las metstasis hematgenas a distancia son raras en el momento del diagnstico del cncer de laringe: M0: sin metstasis a distancia M1: con metstasis a distancia

MIR 93 (3463): La histologa ms frecuente de los tumores malignos de laringe es: 1. Adenocarcinoma 2. Carcinoma epidermoide (*) 3. Linfoma 4. Condrosarcoma 5. Carcinoma verrucoso MIR 96 FAMILIA (4539): La histologa ms frecuente de los tumores malignos de laringe es: 1. Adenocarcinoma 2. Carcinoma epidermoide (*) 3. Linfoma. 4. Condrosarcoma. 5. Carcinoma verrucoso. MIR 96 (4746): En el carcinoma subgltico, dentro de la clasificacin TNM (UICC), las siglas T4 significan: 1. Tumor que desborda la laringe invadiendo el esqueleto larngeo, seno piriforme, regin posterior cricoidea o la piel. 2. Tumor limitado a la laringe con fijacin de la cuerda vocal y/o destruccin, junto a otros signos de infiltracin en profundidad. 3. Tumor extendido a la faringe con fijacin de ambas cuerdas vocales. 4. Tumor que desborda la laringe e invade la regin posterior cricoidea, o la trquea o la piel.(*) 5. Tumor extenso con infiltracin esofgica y metstasis linfticas.

REPASO: T3 hipofaringe T4 laringe Desborda hipofaringe Desborda laringe

D. CLNICA. El sntoma ms frecuente del carcinoma epidermoide de laringe es la ronquera (disfona) (MIR). Toda ronquera en un adulto de ms de 2-3 semanas de duracin requiere descartar un carcinoma laringeo (MIR). a. SUPRAGLTICOS: El ms frecuente sntoma inicial del cncer supragltico es el picor fargeo (2MIR), sensacin de cuerpo extrao y parestesias (2MIR), que dificultan su diagnstico. Tambien son muy frecuentes las metstasis ganglionares (6MIR), Pueden presentar disfagia (MIR), odinofagia, otalgia refleja (MIR),. Disnea y disfonia slo en estados avanzados. En los tumores supraglticos la disnea puede presentarse antes que la disfona (MIR).
MIR 00 (6860): Una de las siguientes afirmaciones referidas al tumor del compartimento supragltico de la laringe es INCORRECTA: 1. Es ms frecuente en los pases mediterrneos que en los sajones. 2. Es el tumor larngeo que ms adenopatas produce. 3. Se extiende rpidamente a la glotis. (*) 4. Se PUEDE extirpar conservando la funcin fonatoria larngea. 5. SUELEN debutar con disfagia. MIR 01 (7125): Cul, entre los siguientes, es el ms frecuente sntoma inicial del cncer supragltico?: 1. Disfona. 2. Disnea. 3. Disfagia. 4. Picor farngeo. (*) 5. Odinofagia. MIR 08 (8952): Ante un varn con antecedentes de tabaquismo y alcoholismo que consulta porque desde hace meses nota una sensacin de cuerpo extrao al tragar, parestesias farngeas, pinchazos en los odos y una adenopata cervical. Qu debemos sospechar?: 1. Cncer de las cuerdas vocales. 2. Cncer de supraglotis *. 3. Cncer de cavum. 4. Cncer subgltico. 5. Laringitis aguda.

REPASO : La localizacin ms frecuente de... Cncer de senos paranasales Cncer de labio Cncer de boca Cncer de hipofaringe Cncer de laringe en Espaa Cncer de laringe en paises anglosajones es... Seno maxilar Labio inferior Lengua y suelo de boca Seno piriforme Supraglotis Glotis

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Captulo IV: Laringe

MIR 10 (9431): Paciente de 64 aos de edad, fumador y bebedor importante que refiere adenopata yugulodigstrica derecha no dolorosa de crecimiento progresivo en los ltimos dos meses cuya puncin aspiracin con aguja fina fue informada como carcinoma epidermoide. Cul de las siguientes localizaciones es la ms probable del tumor primario?: 1. Cuero cabelludo. 2. Partida. 3. Pulmn. 4. Esfago. 5. Laringe.*

REPASO: Sopechar.... Cncer de boca Cncer de laringe Cncer de amgdala Ante... Ulcera en la boca de ms de 2-3 semanas de duracin Adulto con ronquera de ms de 2-3 semanas de duracin (MIR) Adulto con aumento unilateral del tamao de la amgdala palatina (MIR)

b. GLTICOS: Los tumores glticos son la localizacin larngea donde la sintomatologa es ms precoz (MIR). El sntoma de presentacin de los tumores malignos de localizacin gltica es la disfona persistente y progresiva (3MIR). Disnea. No metstasis ganglionares (el ligamento vocal no tiene drenaje linftico) (MIR).
MIR 98 (5826): Seale, de las propuestas, cul es la conducta ms conveniente ante un adulto que presenta una disfona de ms de 15 das de duracin: 1. Laringoscopia sin demora. (*) 2. Antiinflamatorios y revisin al mes. 3. Estudio bacteriolgico. 4. Ecografa cervical. 5. TAC cervical. MIR 03 (7650): En el cncer de laringe una disfona continuada (de ms de 30 das) la lesin ms lgica sera: 1. Tumor borde libre de epiglotis. 2. Tumor de vestbulo larngeo. 3. Tumor gltico.* 4. Tumor subgltico. 5. Tumor de vallcula.

REPASO: El signo de presentacin de Es.... ... Neurinoma acstico Hipoacusia percepcin unilateral
(MIR)

Cncer Cncer Cncer gltico Cncer

de cavum Adenopatas laterocervicales (MIR) de hipofaringe Adenopatas laterocervicales de laringe supra- Picor farngeo. Disfagia. Adenopatias laterocervicales (3MIR) de laringe gltico Disfona (MIR)

REPASO: DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LAS DISFONAS CRNICAS: Ndulos Plipos (MIR) Papilomas (MIR) Granulomas Hemangiomas Anomalas congnitas Lesiones malignas (MIR) Alteraciones de las cuerdas vocales falsas

c. SUBGLTICOS Disnea y estridor.

MIR 05 (8172): Hacemos referencia a los tumores malignos de laringe. Cul de las siguientes afirmaciones es ERRONEA?: 1. El cncer larngeo ms frecuente es el carcinoma epidermoide. 2. Los tumores subglticos son los de localizacin ms frecuente y sintomatologa ms precoz.* 3. En los tumores supraglticos el primer sntoma PUEDE ser una adenopata en la regin laterocervical del cuello. 4. En los tumores glticos el primer sntoma SUELE ser la disfona persistente y progresiva. 5. En los tumores supraglticos la disnea PUEDE presentarse antes que la disfona.

Las adenopatas cervicales metastsicas son frecuentes en los cnceres supraglticos y subglticos, pero NO en los limitados a la glotis

Cncer de laringe

E. TRATAMIENTO Depende de la localizacin y el estado. En general: a. TUMORES PEQUEOS: Ciruga (cordectoma, reseccin parcial vertical de la laringe) o radioterapia. La cordectoma est indicada en T1 T2 de glotis, pero no en T3, es decir, tumores que fijan la cuerda vocal (MIR).. En el cncer gltico, el pronstico empeora cuando una cuerda vocal se paraliza. Los tumores limitados al compartimento supragltico se pueden extirpar conservando la funcin fonatoria larngea mediante laringectoma horizontal supragltica
(MIR).

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Captulo IV: Laringe

Supraglotis

Epglotis

Falsas cuerdas l Ventrculo de Morgagni Cuerdas vocales (glotis) Cartlago tiroides Cricoides Traquea
Rehabilitacin vocal del paciente laringectomizado mediante comunicacin traqueoesofgica obturada por una vlvula unidireccional que permite el paso de aire a la faringe durante la espiracin

Los tumores limitados al compartimento supragltico se pueden extirpar conservando la funcin fonatoria larngea mediante laringectoma horizontal supragltica

F. PRONSTICO: La presencia de adenopatias cervicales es el factor pronstico ms importante en el cancer de laringe y, en general, en los carcinomas epiedermoides de cabeza y cuello (MIR). Las metstasis linfticas son ms frecuentes en los tumores supraglticos (2MIR) y transglticos (40%). En los cnceres subglticos dicha frecuencia es aproximadamente del 20%. Por el contrario, las adenopatas metastsicas son muy raras en el cncer de glotis (MIR). El pronstico es mejor en los tumores glticos que en los supraglticos, MIR). Son muy raras las metstasis a distancia en el momento del diagnstico (MIR). La mayora de las recidivas tras tratamiento aparecen antes de los dos aos (MIR).
MIR 96 FAMILIA (4541): En relacin al cncer de laringe, cul de las siguientes afirmaciones es FALSA?: 1. La exposicin al virus Epstein Barr no es un factor de riesgo para su desarrollo. 2. Su pronstico es peor cuando la disfona es el sntoma de presentacin. (*) (Nota: cuando se presentan con disfona suelen ser glticos, donde las adenopatas metastsicas son raras) 3. El papiloma queratsico PUEDE ser una lesin premaligna. 4. El 95% son carcinomas escamosos. 5. La mayora de las recidivas tras tratamiento aparecen antes de los dos aos. MIR 00 (6859): Indicar cul de las siguientes respuestas sobre el cncer de laringe es INCORRECTA: 1. El factor causal ms importante es la fraccin slida del tabaco. 2. Las metstasis linfticas son ms frecuentes en los tumores supraglticos. 3. Son muy raras las metstasis a distancia en el momento del diagnstico. 4. Los tumores glticos tienen mejor pronstico que los supraglticos. 5. El tratamiento de eleccin en los tumores glticos con inmovilidad de la cuerda y extensin subgltica (T3) es la cordectoma. (*) MIR 04 (7910): Varn de 57 aos, que consulta por sensacin de cuerpo extrao farngeo de semanas de evolucin, disfagia y otalgia derecha. A la palpacin cervical, no se aprecian adenopatas, y mediante laringoscopia indirecta se aprecia una neoformacin ulcerada a nivel del repliegue aritenoepigltico derecho, con movilidad conservada de las cuerdas vocales. Se solicita una TAC donde se confirma la citada lesin, invadiendo la cara larngea de la epiglotis y el repliegue aritenoepigltico derecho, sin apreciarse adenopatas sospechosas de malignidad. Seale la respuesta correcta: 1. En los pases anglosajones predominan los carcinomas de localizacin supragltica sobre los de glotis y subglotis. 2. La probabilidad de que este paciente presenta adenopatas metastsicas es inferior al 5%. 3. La presencia de metstasis ganglionares cervicales es el principal factor pronstico en los pacientes con carcinoma epidermoide de cabeza y cuello. (*) 4. En este paciente (estadio T2) la laringuectoma horizontal supragltica, conllevara peores tasas de control local de la enfermedad que la laringuectoma total. 5. Entre los factores de riesgo establecidos para el desarrollo de los carcinomas larngeos, se encuentra la infeccin por el virus de Epstein-Barr. Nota: Realizando una laringectoma supragltica en tumores T2, el control de los tumores alcanza el 90% con una buena seleccin de los casos (es decir, siempre que las cuerdas vocales y los aritenoides estn libres de tumor)

b. TUMORES GRANDES: Ciruga (laringectoma total, faringolaringectoma) o ciruga y radioterapia. La laringectoma total est indicada en tumores T3 y T4. En el cncer de laringe siempre se trata el cuello (vaciamiento ganglionar) salvo en los tumores glticos T1 y T2. Una alternativa para intentar conservar la laringe es la quimiorradiacin. Despus de una laringectoma el paciente debe respirar por una traqueotoma permanente. Para la rehabilitacin vocal de los laringectomizados se pueden utilizar Aprendidaje de la "voz esofgica" con un logopeda Aparatos especiales que producen vibracin del aire en la boca o la faringe (laringe electrnica). Comunicacin traqueoesofgica obturada por una vlvula unidireccional que permite el paso de aire a la faringe durante la espiracin. c. TUMORES INOPERABLES: Radioterapia

Laringectoma total

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Captulo IV: Laringe

6. TRAQUEOTOMIA

Incisin cutnea

Obstruccin de las vas respiratorias por un tumor de laringe

Incisin membrana cricotiroidea

Obstruccin de las vas respiratorias por un traumatismo de laringe

Intubacin

Obstruccin de las vas respiratorias por una epiglotitis aguda

A. DE EMERGENCIA: CONIOTOMIA En la membrana cricotiroidea. Se debe mantener slo durante cortos periodos de tiempo por la alta incidencia de estenosis subglticas asociadas.

Cricotirotoma

Cuando la intubacin o la broncoscopia de urgencia o la traqueotoma son posibles, no debe realizarse coniotoma. B. TRAQUEOTOMA REGLADA La traquea se situa ventral al esfago y dorsal al istmo tiroideo (MIR). Cuando se dispone de tiempo suficiente, debe realizarse una traqueotoma media (entre el segundo y el tercer anillo traqueal, 3MIR), a nivel del istmo del tiroides. La intubacin prolongada es la causa ms frecuente de estenosis laringotraqueal adquirida (MIR).La indicacin ms frecuente para realizar una traqueotoma es prevenir las estenosis traqueales en pacientes que requieren un periodo de intubacin endotraqueal prolongada (normalmente por estar ingresados en la UCI). Nota: en el MIR del 93 se consider como traqueotoma de urgencia la realizada a este nivel

Incisin para una cricotirotoma

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Captulo IV: Laringe D. ASPIRACIN POR FALSA VA : MANIOBRA DE HEIMLICH Cualquier cuerpo extrao que se localice en la laringe constituye una urgencia inmediata. El paciente debe ser remitido a un centro hospitalario para su adecuado tratamiento. En el caso de que el cuerpo extrao cause un dao vital, se intentar forzar su expulsin comprimiendo el trax desde la parte posterior (maniobra de Heimlich); si sta no es efectiva est indicado realizar una coniotoma.
Coniotoma

Traqueotoma

Localizacin de la coniotoma y de la traqueotoma media Maniobra de Heimlich en un nio y en un adulto

7.- PARLISIS FARINGOLARINGEAS

Larngeo superior X par

Larngeo recurrente Plexo esofgico Ramos cardiacos del vago Tronco vagal anterior

Neumotaponamiento tras colocar la cnula de traqueotoma MIR 93 (3462): En caso de obstruccin larngea, si hay que realizar una traqueotoma de urgencia, sta se debe realizar: 1. Lo ms baja posible 2. En la membrana cricotiroidea 3. En el segundo o tercer anillo traqueal (*) 4. En el primer anillo traqueal 5. Entre el cricoides y el primer anillo MIR 1. 2. 3. 4. 5. 02 (7389): La localizacin ideal para hacer una traqueotoma es: La membrana crico-tiroidea. La membrana mio-tiroidea. Primer anillo traqueal. Segundo o tercer anillo traqueal.* Cuarto o quinto anillo traqueal.

Ganglios celaco, mesentrico superior y articorrenal

Ramos gstricos del tronco vagal anterior Plexo renal izquierdo Ramos del vago que acompaan a la a. mesentrica superior

G. mesentrico inferior

Inervacin visceral del vago

En los nios debe efectuarse siempre la traqueotoma inferior; por debajo del istmo tiroideo C. ESTENOSIS TRAQUEALES Estenosis traqueales con luz menor de 6 mm son indicacin de ciruga Puede resecarse hasta el 50% de la longitud de la trquea y hacer una anastomosis trmino-terminal Grados de obstruccin laringotraqueal Grado de estenosis Normal Ligera Moderada Severa Dimetro traqueal 15-25 mm 10 mm 8 mm 5 mm Clnica Ninguna Ninguna o disnea de esfuerzo ligera Disnea de esfuerzo, taquipnea Disnea de reposo, cianosis, estridor Gasometra Normal Normal Normal Hipoxemia e hipercapnia

REPASO: POSICIONES DE LAS CUERDAS VOCALES

Abduccin Intermedia Paramediana Mediana, adducin

Las cuerdas vocales paralizadas en aproximacin (aduccin) producen disfona leve o voz relativamente bien conservada, mientras que las que se sitan en abduccin dan lugar a una disfona importante.

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Captulo IV: Laringe

7.1.- PARLISIS CENTRAL

A. SUPRANUCLEAR (LESION DE LAS FIBRAS CORTICOBULBARES): Parlisis espstica por lesin de la primera neurona. B. NUCLEAR (LESIN EN EL BULBO): Lesin ncleo motor (ambiguo). Parlisis flccida por lesin de la segunda neurona (neuronas motoras del nucleo ambiguo). Cuerdas en posicin intermedia (disfona) por parlisis completa del nervio laringeo superior y del nervio recurrente (parlisis de todos los msculos aproximadores y separadores de las cuerdas). Disfagia. Lesin ncleo sensitivo (tracto solitario). Aspiracin de alimentos por anestesia laringea (lesin de las neuronas sensitivas del ncleo solitario).

MIR 94 (3755): Una parlisis faringolarngea con las cuerdas vocales en posicin intermedia, que produce disfona y aspiracin de los alimentos por anestesia larngea, a que nivel del X par se localizar ms probablemente. 1. Supranuclear. 2. En el ncleo ambiguo. 3. Por debajo de los nervios farngeos. (*) 4. Por encima de los nervios farngeos. 5. Debajo del nervio larngeo superior.
La

parlisis del nervio larngeo superior nicamente cursa con aspiracin por falsas vas (lesin de la rama interna, sensitiva) y disfona (lesin de la rama externa, motora)
(3MIR).

(3MIR)+++ La parlisis del nervio larngeo superior cursa con aspiracin por falsas vas y disfona. MIR 93 (3464): La parlisis del nervio larngeo superior se manifiesta por: 1. Slo disnea 2. Slo disfona 3. Disnea + disfona 4. Aspiracin por falsas vas + disfona (*) 5. Aspiracin por falsas vas + disnea

La parlisis de la rama externa (motora) del nervio larngeo superior nicamente cursa con fatiga de la voz y prdida del timbre de la misma (MIR).
MIR 98 FAMILIA (5654): Un paciente es sometido a tiroidectoma total por presentar una neoplasia de tiroides. En el postoperatorio el paciente refiere fatiga de voz y prdida de timbre de la misma, sin otras manifestaciones acompaantes. Cul de las siguientes estructuras es ms probable que haya sido lesionada en el curso de la intervencin?: 1. Rama externa del nervio larngeo superior.(*) 2. Rama interna del nervio larngeo superior. 3. Nervio recurrente larngeo. 4. Nervio glosofarngeo. 5. Ramas farngeas del nervio vago.

Posicin intermedia: parlisis larngea completa

7.2.- PARLISIS PERIFRICA

A. LESIN DEL VAGO POR ENCIMA DE LA SALIDA DE LOS NERVIOS FARINGEOS: LESIN DE NERVIOS FARNGEOS Y LARNGEOS Clnica como en una parlisis nuclear.
MIR 92 (3274): En un paciente con afona en el que se aprecia parlisis de la cuerda vocal derecha, cierto grado de dificultad para la deglucin, desviacin del paladar blando hacia el lado izquierdo, anestesia de la pared posterior de la faringe, debilidad de la porcin superior del msculo trapecio y esternocleidomastoideo derechos y normalidad de la motilidad lingual. A qu rea anatmica, de las siguientes, dirigira preferentemente sus investigaciones?: 1. Foramen yugular derecho (*) 2. Angulo ponto-cerebeloso derecho 3. Apex del hueso petroso derecho 4. Espacio latero-cndileo derecho 5. Espacio retro-parotdeo izquierdo

B. LESIN DEL VAGO POR DEBAJO DE LOS NERVIOS FARINGEOS: Lesin de ambos nervios larngeos. Nervios farngeos conservados. Cursan con disfona, cuerda vocal en posicin intermedia, aspiracin (MIR). No hay disfagia.

C. LESIN DEL VAGO POR DEBAJO DEL NERVIO LARINGEO SUPERIOR O PARLISIS DEL NERVIO LARNGEO INFERIOR (RECURRENTE): a. ETIOLOGA: La causa ms frecuente de lesin del nervio recurrente es la ciruga tiroidea (MIR), (este nervio se lesiona en el 1-3% de estas cirugas). Cncer de tiroides. Se aconseja la ciruga sin demora de un ndulo tiroideo que se acompae de parlisis del nervio recurrente, por indicar que estamos ante un proceso maligno (MIR). Aneurisma artico (MIR). Carcinoma bronquial (MIR). Carcinoma de esfago (MIR).

Esfago N. Vago V. yugular interna A. cartida comn N. laringeo recurrente derecho Trquea

Cuerpo vertebral Fascia prevertebral

Vaina carotidea Glndula tiroides Fascia pretraqueal N. laringeo recurrente izquierdo

El nervio larngeo recurrente asciende hacia la laringe por el surco trqueo-esofgico

Posicin intermedia: parlisis larngea completa

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Captulo IV: Laringe c. CLNICA: Laringoscopia: Cuerdas vocales en posicin paramediana (MIR), por parlisis de todos los msculos intrnsecos de la laringe excepto del cricotiroideo, inervado por el larngeo superior, que aproxima las cuerdas vocales y coloca la cuerda vocal paralizada en posicin paramediana. En las parlisis bilaterales las dos cuerdas vocales situadas en posicin paramediana son responsables de la disnea y el estridor. Disfona (voz bitonal, MIR), pero menor que en las parlisis anteriores (nervio laringeo superior conservado). No hay disfagia (nervios faringeos conservados). No hay anestesia de la glotis (nervio laringeo superior conservado). No hay broncoaspiraciones.

MIR 94 (3663): De las siguientes caractersticas clnicas, una de ellas aconseja la ciruga sin demora de un ndulo tiroideo: 1. Sexo femenino. 2. Carcter "caliente" del ndulo en el estudio funcional. 3. Carcter ecogrfico qustico. 4. Parlisis del nervio recurrente.(*) (Nota: indica que el ndulo es maligno) 5. Carcter ecogrfico mixto (slido-qustico). MIR 99 FAMILIA (6093): Cul de los siguientes supuestos DESCARTARA como causa de una parlisis recurrencial unilateral?: 1. Aneurisma artico. 2. Carcinoma de esfago. 3. Absceso periamigdalino.(*) 4. Ciruga de la glndula tiroides. 5. Carcinoma bronquial

b. RECUERDO ANATMICO: El nervio recurrente ms frecuentemente lesionado es el izquierdo, porque tiene un trayecto intratorcico mayor que el derecho (rodea al cayado artico antes de ascender por el surco trqueo-esofgico, MIR), y puede ser lesionado en ese trayecto por un carcinoma esofgico o bronquial, adenopatas mediastnicas o un aneurisma de aorta. El nervio recurrente derecho pasa por debajo de la arteria subclavia derecha (MIR) antes de ascender por el surco traqueo-esofgico hasta la laringe.

Posicin paramediana de la cuerda vocal en la parlisis del nervio recurrente MIR 00 FAMILIA (6621): Si durante una intervencin quirrgica de tiroides seccionamos el nervio recurrente derecho de un paciente, cul ser, entre las siguientes la alteracin clnica ms probable?: 1. Disnea y posicin media de la cuerda vocal derecha. 2. Disfona y posicin paramediana de la cuerda vocal derecha.(*) 3. Vos bitonal y posicin intermedia de la cuerda vocal izquierda. 4. Disnea intensa con posicin paramediana bilateral. 5. Posicin lateral o respiratoria de la cuerda ipsilateral.

d. TRATAMIENTO Parlisis unilateral:La laringe compensa habitualmente los casos de parlisis unilateral por movimiento compensador de la cuerda vocal sana. Si no mejora se puede inyectar tefln o colgeno en la cuerda vocal paralizada para acercarla ms a la lnea media. Parlisis bilateral: Traqueotoma en la fase aguda. En uno de los lados se realizar aritenoidectoma por va endoscpica y fijacin lateral de la cuerda vocal.
El recurrente derecho rodea a la subclavia, y el recurrente izquierdo rodea al cayado artico. MIR 04 (7999): El nervio larngeo recurrente derecho, punto de referencia importante en la ciruga de la glndula tiroides, pasa por debajo de una de las siguientes arterias: 1. Arteria cervical transversa. 2. Arteria tiroidea superior. 3. Arteria tiroidea ina. 4. Arteria subclavia derecha. (*) 5. Arteria tiroidea inferior. MIR 08 (8843): Un hombre fumador de 50 aos, consulta por ronquera, afona e hipo. En la exploracin ORL se evidencia parlisis de la cuerda vocal izquierda como nica anomala. Dnde localizara la lesin?: 1. Cavum. 2. Mediastino posterior.* (nota: es la localizacin del cayado artico) 3. Lngula. 4. Pleura. 5. Esfago distal.

En la parlisis bilateral de los nervios recurrentes las dos cuerdas vocales estn en posicin paramediana, obstruyendo la va area

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Captulo IV: Laringe

REPASO: CLNICA DE LAS LESIONES DEL VAGO SEGN SU LOCALIZACIN

Ncleo ambguo Ncleo solitario

MIR

Disfona, aspiracin, disfagia Nervios farngeos Disfona, aspiracin Nervio larngeo i Disfona
MIR

MIR

Posicin intermedia: parlisis larngea total

Nervio larngeo inferior MIR

REPASO: POSICIN DE LAS CUERDAS VOCALES (FISIOLGICAS Y PATOLGICAS)

Posicin de respiracin

Posicin de fonacin

Posicin paramediana: parlisis recurrencial

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Captulo IV: Laringe

RESUMEN DE LARINGE

1.-ANATOMA DE LA LARINGE
El hioides se sita en la posicin ms craneal de la laringe (MIR). La epiglotis delimita la apertura larngea y su posicin vara en funcin de la posicin lingual (MIR). Las cuerdas vocales falsas se situan craneales a las cuerdas vocales verdaderas (MIR).

1.1. MSCULOS DE LA LARINGE El msculo cricoaritenoideo posterior o msculo posticus es el nico msculo dilatador de la laringe El msculo cricotiroideo o msculo anticus es el nico msculo inervado por el nervio larngeo superior. El msculo interaritenoideo es el nico msculo intrnseco impar y medio. 1.2. INERVACIN DE LA LARINGE A.MOTORA Nervio larngeo superior, rama externa: Inerva al msculo cricotiroideo. Nervio laringeo inferior o recurrente: Inerva al resto de los msculos intrnsecos. La lesin unilateral de este nervio produce disfona y voz bitonal (MIR), y la cuerda paralizada se coloca en posicin paramediana (MIR). Es ms frecuente la lesin del recurrente izquierdo por su mayor trayecto intratorcico donde rodea al cayado de la aorta (MIR). La causa ms frecuente de lesin del nervio recurrente es la ciruga de tiroides (MIR). REGLA NEMOTCNICA: El nervio laringeo Inferior inerva la musculatura Intrseca de la laringe (a excepcin del msculo cricotiroideo). B.SENSITIVA Nervio larngeo superior, rama interna: encargado de la sensibilidad de la laringe por encima de la glotis. Su lesin produce anestesia larngea y aspiracin por falsas vas (MIR). REGLA NEMOTCNICA: El nervio laringeo Superior est encargado de la Sensibilidad de la laringe por encima de la glotis. Nervio laringeo inferior o recurrente: encargado de la sensibilidad por debajo de la glotis.

2.-LARINGOMALACIA
La laringomalacia es la causa ms frecuente de estridor en el recin nacido. Es la anomala congnita ms frecuente de la laringe.

3.-LARINGITIS AGUDAS
3.1. DEL NIO A. LARINGITIS SUPRAGLTICA, EPIGLOTITIS AGUDA O CRUP BACTERIANO Etiologa: El germen ms frecuente era antes el Haemophilus influenzae (MIR). La vacunacin ha reducido la incidencia en ms del 90%. Epidemiologia: Nios de 2-7 aos. Clnica: Comienzo brusco. Fiebre, dolor de garganta. Estridor inspiratorio. Disnea. Disfagia. Expulsin de secreciones (babeo MIR). Es una emergencia mdica con gran riesgo de obstruccin de la va respiratoria Tratamiento: Ingreso hospitalario. Frecuentemente requieren control de la va area por intubacin o traqueotoma. Cefalosporinas de tercera generacin e.v. (MIR), o ampicilina/sulbactam B. LARINGITIS SUBGLTICA, LARINGOTRAQUEITIS O CRUP VIRAL Epidemiologa: Es la causa ms frecuente de disnea de causa larngea en la infancia (en el recien nacido la causa ms frecuente es la laringomalacia y en el adulto los tumores). Afecta a nios de 3 meses a 5 aos. Clnica: Comienzo progresivo. El estridor originado por obstruccin en la subglotis o trquea suele ser inspiratorio y espiratorio (MIR). Tos perruna. C. LARINGITIS ESTRIDULOSA, LARINGITIS ESPASMDICA O FALSO CRUP Resolucin espontnea, coincidiendo frecuentemente con un vmito. 3.2. DEL ADULTO A. EPIGLOTITIS AGUDA Los grmenes causales pueden ser H. Influenzae (2MIR), estreptococo grupo A, neumococo, H. parainfluenzae, y estafilococo (Nota: Harrison 2005 no cita al H. Influenzae entre las causas de epiglotitis del adulto). Clnica: el cuadro se inicia con molestias faringeas que progresan rpidamente a dolor intenso de garganta que impide la deglucin, fiebre, escalofros, deglucin dolorosa, disnea, voz apagada, escape comisural de saliva, orofaringe eritematosa con edema de vula, regin cervical anterior edematosa (MIR). El paciente permanece sentado e inclinado hacia delante para facilitar la respiracin (MIR). Mtodos complementarios de diagnstico: Leucocitosis con desviacin izquierda (MIR). Radiografa lateral de cuello: sugiere edema de partes blandas a nivel supragltico (MIR). El examen con fibroscopio en quirfano permite confirmar el diagnstico: la epiglotis es de color rojo cereza y est muy inflamada (MIR). Tratamiento: Ingreso hospitalario, tratamiento I.V. con corticoides y cefalosporina de 3 generacin, y vigilancia estrecha de la evolucin (MIR). B. LARINGITIS AGUDA La causa ms frecuente de laringitis aguda en el adulto son las infecciones vricas. El sntoma ms frecuente en las enfermedades de la laringe (en general) es la disfona. Curso Intensivo MIR Asturias 131

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4.-LARINGITIS CRNICA
4.1. LARINGITIS CRNICAS ESPECFICAS Etiologa: Laringitis crnica tuberculosa (MIR) (monocorditis o inflamacin unilateral de las cuerdas vocales MIR, y forma lceroinfiltrante), sfilis laringea (MIR), escleroma larngeo (MIR), micosis (MIR). 4.2. LARINGITIS POR REFLUJO GASTROESOFGICO La pirosis es la manifestacin clnica ms frecuente de la enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE), pero la ausencia de sntomas de reflujo (pirosis y regurgitacin) no descarta la ERGE (MIR). El reflujo gastroesofgico puede relacionarse con sintomatologa atpica, como sensacin de cuerpo extrao farngeo, laringitis (2MIR), traqueitis, broncoaspiracin con broncoespasmo, neumona recurrente, fibrosis pulmonar (MIR), o dolor torcico pseudoanginoso. Las manifestaciones extratorcicas pueden ser la nica manifestacin de reflujo. Las manifestaciones ORL tienen una frecuencia del 25%. Se han descrito asociados a reflujo gastroesofgico: laringitis crnica, granulomas, ndulos, plipos, y quistes de la cuerda vocal. La laringitis puede manifestarse como afona de meses de evolucin. La exploracin larngea puede revelar edema de las cuerdas vocales y eritema o lceras de la regin interaritenoidea. (MIR).

5.-TUMORES DE LARINGE
5.1. TUMORES BENIGNOS Granuloma postintubacin: Aparece en la parte posterior de las cuerdas vocales. Ndulos vocales: La disfona debida a ndulos en ambas cuerdas vocales, debe ser considerada como una lesin funcional de la voz (2MIR) (por abuso vocal). En la laringoscopia aparecen como ndulos pequeos en la unin del tercio anterior con los dos tercios posteriores de las cuerdas vocales. Plipos larngeos: Cursan con disfona. Laringoscopia: excrecencia lisa y uniforme en el borde libre de una cuerda vocal (MIR). El tratamiento de eleccin es la extirpacin quirrgica (biopsia) (MIR). Edema de Reinke: Es ms frecuente en fumadores y bebedores (MIR). Laringoscopia: masa edematosa bilateral (en ambas cuerdas vocales) de amplia base de implantacin (MIR). El tratamiento de eleccin es la decorticacin o "stripping" (MIR). 5.2. LESIONES PREMALIGNAS DE LA LARINGE Las lesiones precancerosas son tratadas mediante la supresin de los factores causales, la vigilancia continua y las biopsiasexresis repetidas para controlar su evolucin (MIR). Papiloma queratgeno. Tratamiento exresis y seguimiento por riesgo de malignizacin (3MIR). Leucoplasia Laringitis crnica 5.3. TUMORES MALIGNOS: CNCER DE LARINGE A. ETIOLOGA Tabaco (el riesgo es igual para los fumadores de cigarrillos, pipa y puros, MIR). Fumar cigarrillos es la principal causa de cncer de laringe (MIR). Alcohol. B. ANATOMA PATOLGICA El tipo histolgico ms frecuente es el carcinoma epidermoide (MIR). La localizacin ms frecuente del cncer de laringe en Espaa es la supraglotis, en paises anglosajones es la glotis. Los tumores supraglticos son ms frecuentes en los pases mediterraneos que en los sajones (MIR). Clasificacin TNM: T1: tumor limitado a una de las 3 regiones larngeas (supraglotis, glotis o subglotis). T2: tumor que afecta a dos regiones larngeas, T3: tumor limitado a la laringe con fijacin de una o las dos cuerdas vocales. T4: tumor que desborda la laringe. Si es de origen subgltico, puede afectar la hipofaringe (regin retrocricoidea), la trquea o la piel (MIR). Las adenopatas cervicales metastsicas son muy raras en el carcinoma gltico. N1: adenopata nica de menos de 3 cm. N2: adenopata nica de 3 a 6 cm, o adenopatas mltiples. N3: adenopatas de ms de 6 cm. C. CLNICA. El sntoma ms frecuente del carcinoma epidermoide de laringe es la ronquera (disfona) (MIR). Toda ronquera en un adulto de ms de 2-3 semanas de duracin requiere descartar carcinoma larngeo (MIR). Supraglticos: El ms frecuente sntoma inicial del cncer supragltico es el picor, sensacin de cuerpo extrao y parestesias fargeas (2MIR). Tambien son muy frecuentes las metstasis ganglionares (6MIR), disfagia (MIR), odinofagia, otalgia refleja (MIR). Disfona y disnea slo en estados avanzados. En los tumores supraglticos la disnea puede presentarse antes que la disfona (MIR). Glticos: No d metstasis ganglionares (el ligamento vocal no tiene drenaje linftico) (MIR). El sntoma de presentacin de los tumores malignos de localizacin gltica es la disfona (MIR). D. TRATAMIENTO Tumores pequeos: ciruga conservadora de la voz (cordectoma, laringectoma parcial) o radioterapia. Los tumores limitados al compartimento supragltico se pueden extirpar conservando la funcin fonatoria larngea (MIR), mediante laringectoma horizontal supragltica. Tumores grandes: laringectoma total o quimio-irradiacin (conservacin del rgano). Siempre se debe, adems, tratar el cuello salvo en los tumores pequeos (T1 y T2) de glotis. E. PRONSTICO La presencia de adenopatas cervicales es el factor pronstico ms importante en el cncer de laringe Las adenopatas metastsicas son muy raras en el cncer de glotis (mejor pronstico) (MIR). Las metstasis linfticas son ms frecuentes en los tumores supraglticos (MIR). La mayora de las recidivas tras tratamiento aparecen antes de los dos aos (MIR). Son muy raras las metstasis a distancia en el momento del diagnstico (MIR).

6.-TRAQUEOTOMIA
De emergencia: Coniotomia, en la membrana cricotiroidea. Traqueotoma reglada: Entre el segundo y el tercer anillo traqueal (3MIR).

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7.-PARLISIS FARINGOLARINGEAS
7.1. PARLISIS CENTRAL A. SUPRANUCLEAR (lesion de las fibras corticobulbares): Parlisis espstica por lesin de la primera neurona. B. NUCLEAR (lesin en el bulbo): Lesin ncleo motor (ambiguo): Parlisis flccida por lesin de la segunda neurona (neuronas motoras del ncleo ambiguo). Cuerdas en posicin intermedia. Disfagia. Lesin ncleo sensitivo (tracto solitario): Aspiracin de alimentos por anestesia larngea (lesin de las neuronas sensitivas del ncleo solitario). 7.2. PARLISIS PERIFRICA A. LESIN DEL VAGO POR ENCIMA DE LOS NERVIOS FARNGEOS Disfagia, aspiracin, disfona, cuerda vocal en posicin intermedia. B. LESIN DEL VAGO POR DEBAJO DE LOS NERVIOS FARNGEOS Disfona, cuerda vocal en posicin intermedia, aspiracin (MIR). C. PARLISIS DEL NERVIO LARNGEO SUPERIOR Disfona, aspiracin (MIR). No hay disfagia. D. PARLISIS DEL NERVIO LARNGEO INFERIOR (RECURRENTE) Etiologa: La causa ms frecuente de lesin del nervio recurrente es la ciruga tiroidea (MIR). Se aconseja la ciruga sin demora de un ndulo tiroideo que se acompae de parlisis del nervio recurrente, por indicar que estamos ante un proceso maligno (MIR). Recuerdo anatmico: El nervio recurrente ms frecuentemente lesionado es el izquierdo. El nervio recurrente izquierdo rodea al cayado artico antes de ascender por el surco trqueoesofgico (MIR). El nervio recurrente derecho rodea a la arteria subclavia, antes de ascender por el surco trqueo-esofgico (MIR). Clnica: Cuerdas vocales en posicin paramediana (MIR). Disfona (voz bitonal, MIR). No hay aspiracin ni disfagia.

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