CLNICA DE PROSTODONCIA FIJA PROFESOR TITULAR: Dr. Eduardo Vitantonio JEFE DE PISO: Od. Graciela Ruiz JTP: Od.

Jorgelina Busso Od. Cristian Jacques Od. Diana Medina COMISIN 8: Schanz, Estefana Schroeder, Carolina Scopino, David Stamati, Luca Steffano, Marianela Sparici, Alejandro Svitanovich, Yanina Taborda, Estefana Tewes, Romina Tonini, Marianela Torregiani, Ana Traini, Gustavo Vela Getzel, Celeste Velzquez, Fabiana Vignolo, Adrin Viglianco, Gisela Voghera, Caren Lis Xarau, Melisa Yauck, Daniela Yossen, Anabel Zabala, Emilce Zito, Ma. Julia

NDICE TRANSFERENCIA DEL TERRENO PUENTE INSTALACION DE LA PROTESIS BIBLIOGRAFA 3 15 30 46

TRANSFERENCIA DEL TERRENO Es el conjunto de pasos clnicos y tcnicos que nos permite transferir al laboratorio o nuestra mesa de trabajo el terreno preparado o no, sus tejidos adyacentes y las relaciones estticas y dinmicas con sus antagonistas involucra la impresin, el modelo y relacionar los modelos entre si en una mquina (Registros para realizar el montaje). Impresin: es una imagen en negativo del terreno. Segn el material empleado la impresin terminada ser rgida o elstico. De esta impresin se hace el positivo que es el modelo. Cuando se toma la impresin se pretenden dos cosas; una la reproduccin del terreno y la otra la transferencia del terreno. Cuando uno pretende reproducir el terreno hay que tener en cuenta 4 factores que estn interrelacionados entre si, los cuales debemos tener muy en cuenta cuando se trabaja: Paciente Operador Material La tcnica

REQUISITOS Salud gingival o tisular. Una preparacin cuidadosa resulta de un dao tisular mnimo, pero si se necesita un margen subgingival es inevitable algo de trauma tisular en la zona sulcular. Si tenemos en el surco gingival o sobre la terminacin cabo perifrico de la preparacin fluido ya sea saliva o sangre, es imposible que el material de impresin pueda copiar el terreno, por eso se necesita salud gingival, que se puede lograr mediante: Eliminacin y control de la placa bacteriana. Adaptacin y pulido del provisorio. Reparacin de mrgenes lacerados durante el tallado Ubicacin que se le dio a la terminacin perifrica Retirar excesos de cemento

La enca debe estar sana y libre de inflamacin. La lnea de terminacin debe exponerse temporalmente ensanchando el surco gingival, esto se consigue empleando un cordn de retraccin impregnado con epinefrina al 8 % y alumbre que nos da una vasoconstriccin local, se traduce en una retraccin gingival transitoria. Para utilizar el hilo retractor la zona debe estar seca, el cordn retractor de 5 cm. aproximadamente se dobla en forma de U y se envuelve al diente preparado. Control de la saliva Dependiendo de la localizacin de las preparaciones en la arcada dental pueden utilizarse varias tcnicas para crear el campo quirrgico seco necesario. En las zonas donde hay mrgenes supragingival el control de la humedad con goma dique es un mtodo eficaz, en lugares donde es inaccesible poner la goma se pueden colocar rollitos de algodn absorbente. De donde sale la saliva puede colocarse un eyector. 1. IMPRESIONES Factores que intervienen para lograr una impresin ptima: Material Tcnica Continente (con que llevamos el material a la boca) Habilidad Paciente Materiales Clasificacin segn su consistencia final: Rgidos: yeso para impresin y compuesto zinquenlico Plstico: ceras y compuesto para modelar Elstico: 1. elastmeros Siliconas Mercaptanos Politeres

2. Hidrocoloides Reversibles Irreversibles (alginato)

Caractersticas de los materiales. Debe ser atxico evitando reacciones a la mucosa durante la impresin. Despus de la polimerizacin final debe tener un color que facilite la identificacin de los detalles de la impresin con exactitud. Tiempo de trabajo satisfactorio Consistencia adecuada para reproducir todos los detalles. No sufra deformaciones ni distorsiones. Estabilidad dimensional frente a las variaciones de humedad y temperatura Compatible con otros materiales. Que se pueda desinfectar antes del vaciado sin que sus propiedades sean alteradas. Fidelidad y nitidez Fcil manipulacin y tiempo de trabajo adecuados Econmicos Buena conservacin y almacenamiento Cohesivos estructuralmente No adhesivos a los tejidos orales No sufrir alteraciones en boca

TIPO Hidrocoloide Irreversible

VENTAJAS No requieren cubeta individual Tolera cierta humedad en el surco gingival Fluidez cmoda Limpio y agradable

INCONVENIENTES Se necesita un acondicionados para hidrocoloides tiene que vaciarse inmediatamente lneas de terminacin difciles de ver frgiles en los surcos profundos posibilidad de producir lesiones si no se maneja como es debido Se necesita cubeta individual hidrfobo espacios retentivos deben taparse mancha la ropa

Elastmeros

No requiere equipo especial resistente en los surcos profundos lnea de terminacin visible el

vaciado se puede aplazar una hora se puede vaciar Siliconas (Standard) mas de un modelo No requiere equipo especial muy resistente en los surcos profundos lnea de terminacin visible

especial cuidado en el inyectado Se necesita cubeta individual vaciado inmediato hidrfobo poco tiempo de almacenamiento cuidado en el vaciado Vaciado inmediato hidrfobo poco tiempo de almacenamiento cuidado en el inyectado caro se deforma fcilmente Se necesita cubeta individual espacios retentivos deben taparse cuidado en el inyectado caro

Silicona rebase)

(masilla

No requiere cubeta individual no requiere equipo especial lnea de terminacin visible resistente en surcos profundos No requiere equipo especial lnea de terminacin visible fraguado rpido gran estabilidad dimensional se puede vaciar mas de un modelo

Politer

Continente Tenemos diferentes tipos de cubetas. Cubetas stock: rgidas o no, y perforadas o no Cubetas individuales: totales o parciales (cubetilla), pueden ser de acrlico o hechas con poliuretanos y maquina de vaco. Vienen cubetas con circulacin interna de agua que se usa para los hidrocoloides reversibles, los cuales pasan del estado sol a gel por el enfriamiento.

Requisitos de las cubetas: Rigidez Resistencia Retencin de arrastre Amplitud que permita el espesor adecuado del material y que lo contenga correctamente No lesionar tejidos orales Tcnica Tenemos dos grandes grupos 1. silicona): Individualizacin con yeso para impresiones: el yeso debe tener consistencia cremosa. Debemos colocar una gasa entre el yeso y el terreno a impresionar para producir microretenciones que retengan al otro material. La gasa debe estar mojada, para evitar quitarle el agua al yeso. Llevamos a boca, profundizamos lo suficiente como para tener flancos largos y poder llegar al borde cavo perifrico. Luego la muevo hacia los lados, para que genere mas espacio para la silicona que luego colocaremos encima. Retiramos de boca y la dejamos de 24 hs O ms para que el yeso se deshidrate. En la prxima sesin debemos volver a probar la cubeta, si quedo yeso que lastime el fondo de surco se debe gastar. Manteniendo la zona seca, llevamos con jeringa el segundo material sobre el borde cavo perifrico. La silicona regular la vamos a colocar sobre todo el yeso para que copie bien las superficies oclusales, pero en la terminacin cavo perifrica del pilar voy a llevar con jeringa la liviana. Individualizacin con silicona masillosa: Si voy a usar las de adicin, son las mejores. Colocamos masilla la masilla, en ejercer impresionamos, boca, presin. pero Si lateralizamos y sacamos. Esperamos que la polimerice sin manteniendo para que corra. La mejor forma de tomar el terreno, es hacerlo todo en el mismo momento. El inconveniente es que se Cubetas stock individualizadas (con yeso para impresiones o con

queremos corregir usamos silicona fluida

requiere la ayuda de un asistente. Lo importante, primero, es mantener la boca seca: colocar el suctor y secar el pilar. Preparar la masilla, llevarla a la cubeta, mientras tanto preparar la regular, llevarla a los pilares y a la masilla, llevamos todo junto a la boca. No debemos apretar la masilla porque al soltarla libera tensiones, y no manipular con guantes, porque impide la polimerizacin. 2. Tcnica de la cubetilla (terricoll): Es una tcnica econmica. Requisitos: Adaptacin gingival, porque es la zona que no interesa impresionar Retenciones externas, ubicadas por vestibular, lingual o palatino. Topes incisales u oclusales, para que la cubetilla se posicione, en el lugar que hemos confeccionado. Retenciones internas, para el material elstico para el cual vamos a impresionar. Perforacin. Si, si utilizamos mercaptanos, ya que necesitan liberar tensiones para copiar fielmente. No, con siliconas y politeres, porque necesitan confinamiento Espacio interno: debe ser mnimo y de acuerdo al material a utilizar. Con este sistema de cubetillas, buscamos que nos sirva como un embolo para llevar todo el material a la terminacin cavo perifrica Toillete de la impresin Limpiar con agua y secar con aire. Decontaminar la impresin con hipoclorito o glutaraldehido. Espolvorear con yeso lavar y secar. Crtica de la impresin Borde cavo perifrico integro y ntido, al igual que los tejidos gingivales adyacentes Paredes axiales del pilar y de las piezas contiguas libres de burbuja y sin pliegues Superficies oclusales de pilares y dems dientes, ntidas y bien impresionadas Relacin del diente pilar con los dientes vecinos, buena impresin de las caras proximales de las piezas vecinas Zona palatina y rebordes residuales, porque necesitamos los rebordes para ver donde va a tocar el pntico, que relacin va a tener con ese reborde donde lo vamos a ubicar.

2. MODELOS Y TROQUELES Modelo de trabajo: Es la reproduccin exacta y fiel del terreno preparado, que permite ser relacionado con su antagonista y reproducir posiciones y movimientos. Un buen modelo tiene que cumplir con las siguientes condiciones: Estar libre de burbujas Libre de deformaciones Tienen que poder ser recortados para tener buen acceso al modelado del patrn de cera Troquel: Es el modelo individual del diente tallado. En el se terminan los mrgenes del patrn de cera. Pueden ser: Troqueles individualizados: debemos buscar comodidad, que lo pueda retirar y volver a poner las veces que sean necesarias del modelo. Troqueles preparados: deben estar preparados para encerar de la mejor manera posible, sino no le saco ventajas al mtodo indirecto. Tcnica de confeccin (troquel individualizado): A. Dowell pins B. Cubetas, que me permiten seccionar al modelo y armarlo nuevamente en las cubetas Seleccin del material: Vamos a elegirlo de acuerdo a: Exactitud Fidelidad Resistencia al desgaste Resistencia a la compresin Buen tiempo de trabajo Tiempo de endurecimiento

Estos pueden ser: 1. Yesos 2. Materiales refractarios 3. Metales 4. Materiales orgnicos (acrlicos, resinas epxicas) 5. Amalgamas A. Tcnica del dowell pin Una vez que tomamos la impresin hacemos la crtica y vemos que la pasta se haya metido en el surco fisiolgico. Fijamos el dowell con cera y alambre. Debe estar muy bien fijado, porque al hacer el vibrado para el vaciado puede salirse. Si no lo podemos fijar bien, ponemos primero la densita y luego el dowell. Hasta dnde coloco el dowell? La parte rugosa es la parte activa y es la parte que va dentro del troquel, la parte lisa no debe penetrar en el troquel. La parte lisa y plana es para que no gire esto se coloca en la base del modelo. Tcnicas de colocacin: Atravesamos la impresin con un alfiler de vestibular hacia lingual y pegamos con cera el dowell Con paralelometro Dowell con alfiler en la punta y se lo clava en la impresin

Una vez ubicado el dowell, coloco la densita, y del lado opuesto a este se disponen retenciones metlicas. Una vez fraguada la densita, se prepara la base. Para ello primero debo colocar separador en la zona donde vamos a cortar y hacer dos oquedades una por vestibular y otra por palatino o lingual del dowell para que el yeso piedra penetre y se formen 2 semiesferas. En el extremo del dowell se coloca una bolita de cera, que sirve de referencia. Una vez fraguado el yeso piedra, realizamos el corte de los troqueles, con una sierra fina. Estos deben ser: Convergentes hacia gingival, sino no salen Corte bajo: 2 3 mm de donde termina la densita Darle un golpe seco a la punta del dowell (donde estaba la cera utility para poder sacarlo)

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B. Tcnicas con cubetas Se usan en casos donde hay que hacer muchos troqueles en un solo modelo. Consiste en una cubeta de material plstico, en el cual se confecciona la base del modelo. Ventajas: Podemos tener gran cantidad de troqueles Los cortes se hacen convergentes hacia apical Son exactas, bien confeccionadas, se abren y desarman Con una podemos realizar varios modelos a la vez 3. REGISTROS PARA MONTAJE DE MODELOS DE TRABAJO El montaje del modelo definitivo superior, es realizado de igual manera que el montaje del modelo preliminar superior, con la tcnica que utiliza el Arco Facial. A partir de este registro, ubicaremos nuevamente ese maxilar superior con respecto a base de crneo de la manera en que se encuentra en nuestro paciente. El montaje de los modelos definitivos inferiores depender de los diferentes tipos de prtesis. Prtesis unitaria. En estos casos, donde el paciente posee la mayor parte de los dientes remanentes en oclusin y, por lo tanto, presenta una estabilidad oclusal adecuada, la MIH es la posicin de eleccin. El mtodo ms preciso para lograr la relacin de los modelos superior e inferior, es la articulacin de los mismos sin la presencia de un registro interoclusal. Esa es la mejor forma de montar los modelos seguramente en la DVO correcta, compensndose as, la limitacin del registro del eje de rotacin arbitrario. Prtesis fija unilateral Cuando la prtesis fija est siendo confeccionada en un cuadrante y el otro lado se presenta estable, el registro intermaxilar es necesario para estabilizar los

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modelos durante el montaje. El registro debe ser hacho solamente sobre los dientes preparados, con los otros dientes permaneciendo en oclusin. Los registros son hechos con cofias de resina confeccionadas sobre los dientes preparados sobre los dientes de trabajo, sin alcanzar el rea cervical de la preparacin y con la superficie oclusal presentado un espacio mnimo entre este y los dientes antagonistas. Una pequea cantidad de resina es entonces colocada sobre la cofia, que deber registrar la punta de la cspide del diente antagonista. Esa marca sobre la cofia, debe ser lo mas rasa posible (solamente la punta de la cspide), para permitir el total asentamiento del yeso en el momento del montaje. Despus de la polimerizacin de la resina, la corona es transferida para el modelo, con el objeto de auxiliar en el montaje del mismo sobre el articulador. Prtesis Fijas Bilaterales Para estos casos existe la necesidad de utilizar la RC como posicin de trabajo, debido al hecho de haber realizado el tallado de los dientes pilares, sumado a la ausencia de los dientes. Prtesis Fija Superior e Inferior en el mismo cuadrante de la boca En estos casos, cuando existe estabilidad oclusal en los dientes de la arcada opuesta, se opta por el registro de MIH. Como las piezas dentarios ya estn talladas, se sugiere que se Construyan conos de resinas en las coronas que sern colocadas en los dientes en una de las arcadas, con el objetivo de simular las puntas cuspideas, que entraran en contacto con las resinas fluidas. Rehabilitacin Oral La posicin elegida es la de RC, con cofias de resina acrlica, teniendo en cuenta de no alterar la DVO.

CONCLUSIONES Las impresiones deben reproducir adecuadamente las estructuras bucales del paciente, especialmente las zonas de trabajo, ya que si estas presentan burbujas, distorsiones, arrastres, o han perdido humedad, etc., el modelo en yeso ser defectuoso y por tanto tambin lo ser el posterior trabajo. Es una etapa importante en la elaboracin de todo tipo prtesis, al reproducir la anatoma dentaria, los rebordes alveolares residuales y las estructuras adyacentes.

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La elaboracin de una prtesis parcial fija requiere obtener modelos de trabajo definitivos que reproduzcan lo ms exactamente posible las estructuras de la cavidad oral; para tal fin se han perfeccionado los materiales de impresin y aunque en la actualidad no existe un material ideal, s se cuenta con ciertos materiales, que utilizndolos y preparndolos de las maneras adecuadas e indicadas por los fabricantes, ofrecen caractersticas que permiten resultados clnicamente aceptables.

PUENTES CONCEPTO Un puente es una rehabilitacin preventiva que reemplaza a uno o ms dientes ausentes, soportado, fijado, retenido y estabilizado a estructuras dentarias remanentes o en implantes o en su combinacin que no puede ser removido por el paciente. (fija) Su colocacin est indicada en zonas donde faltan pocos dientes y existe un pilar anterior y otro posterior, como mnimo, donde van fijadas las piezas que se reponen.

VENTAJAS DEL PUENTE

Biolgicas: menor retencin de placa bacteriana, menor problema periodontal, etc. Esttica Anatmica: permite restaurar conservando el contorno biolgico Funcionales: soportan el esfuerzo masticatorio disociando fuerzas por va dentaria al hueso. Estabilizan dientes vecinos (prevencin de la migracin) y la de los antagonistas (prevencin de la extrusin).

En ambas figuras se observa la prdida de espacio tanto por migracin como por extrusin de dientes vecinos y antagonistas respectivamente.

DESVENTAJAS DEL PUENTE

Desgaste (en caso de pilares sanos).

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Dificultad para devolver la morfologa dentaria en el encerado.

INDICACIONES Cuando el terreno as lo permita, es decir cuando: 1. la boca se encuentre en buen estado, 2. la relacin corono-radicular sea 1 a 3, 3. se cumpla la LEY DE ANTE ("el rea de superficie de las races de los pilares debe ser mayor o igual que el de las piezas a reemplazar por los pnticos"), 4. cuando se observen pilares con un buen soporte seo y un buen estado periodontal. 5. retenedores bien diseados y ejecutados CONTRAINDICACIONES

Tramos extensos (antero-posterior) Pacientes jvenes que an no terminaron su crecimiento: (se deber analizar el caso radiogrficamente para determinar si se puede realizar el desgaste o no, dependiendo si las piezas en cuestin han terminado su formacin).

Pacientes ancianos: (evaluar radiogrficamente si hay o no reabsorcin sea que comprometera a las piezas a tratar.) Sillas libres posteriores.

CLASIFICACIN

Segn la derivacin de fuerzas al hueso:

* Dento- soportada: los pilares son dentarios existe un mecanismo "hidrodinmico" de soporte por parte de la membrana periodontal y la articulacin alvolo-dentaria que derivan fuerzas al hueso. * Implanto-soportada: aqu no hay membrana periodontal es decir no hay nada que acte de amortiguador ante las fuerzas. *Dento-implanto-soportada: este tipo de prtesis va apoyada en los implantes y a su vez en dientes propios del paciente. Es el tipo de prtesis menos recomendable, ya que la pieza natural y el implante tienen diferente resiliencia, y por ello las fuerzas masticatorias, al repartirse entre pilares diferentes, hace que haya diferentes efectos.

Segn la unin del pntico con el retenedor:

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*Rgidos: el pntico deriva las unidades funcionales al los retenedores

1. colados: los dos inconvenientes que tiene es que al hacer las pruebas clnicas
puede que una de las coronas no tenga retencin o estabilidad, pero no nos damos cuenta; adems no nos permite ver la adaptacin del borde cabo perifrico, con el peligro de filtracin que esto significa. 2. soldados: (la ventaja es que permite controlar las unidades funcionales de cada una de las partes. Pero el inconveniente radica en que la zona de soldadura es una zona de menor resistencia). *Articulados: el pntico deriva las unidades funcionales a los pilares mediante una articulacin, elijo de esta forma las UF que derivo al pilar. Indicaciones de un puente articulado: - dientes pilares con diferente lnea de insercin. - puente largo (recibe diferentes fuerzas) - uno de los pilares es implante - un pilar esta dbil.

Segn el material:

* Metlico: solo se indica en sector postero-inferior (por esttica) es totalmente colado, no toca gingival, es higinico. * Cermico: indicado en sector anterior es esttico y funcional, en el sector posterior se usa en tramos pequeos. *Metaloplstico: el mayor inconveniente radica en la pigmentacin que va sufriendo el frente esttico, en su beneficio decimos que econmicamente es superior al de cermica), pueden ser: resinas simples o resinas compuestas *Mtalo-cermico

Segn los retenedores:

* Adhesivos: puentes maryland, se usan en el sector antero inferior con un terreno en perfecto estado.

* Incrustaciones * Coronas parciales: se ahorra tejido dentario.

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* Coronas totales: hay un mayor desgaste.

Segn el modo de retencin:

* Por tenso-friccin (adapta la corona en el pilar, siempre se debe cementar) * Por atornillado (se atornilla la corona a la raz, puede o no ir cementado).

Segn el diseo:

* Lineal: recto o curvo * Poligonal

Segn la ubicacin del pntico:

*En bandera: es corto se utiliza como pilar el canino para reponer el incisivo lateral. *Puente combinado: intercalar *Puente a extensin o cantilever: repone solo un diente, el pntico se sostiene de dos pilares, pueden ser a extensin distal o mesial, una indicacin comn es para reponer el 1 molar en ausencia del segundo molar, la desventaja es que se genera gran brazo de palanca. *Puentes intercalares: el diente a reponer se halla limitado M-D por pilares. Se debe lograr paralelismo M-D y V-L.

Segn la localizacin:

*superior anterior o posterior *inferior antero o posterior EXAMEN DEL TERRENO La restauracin debe ser capaz de resistir las fuerzas oclusales que normalmente absorbe el diente ausente. Estas se transmiten a las piezas dentarias pilares a travs del pntico. El pilar puede ser un diente vital o no vital. Los tejidos de sostn que lo rodean deben estar sanos y exentos de inflamacin, no debe haber movilidad. Las races y las estructuras que la soportan deben ser valoradas por tres factores: 1. Proporcin corona raz 2. Configuracin de la raz 3. rea de superficie periodontal 1. Es la medida desde la cresta sea alveolar, hacia oclusal comparada con la longitud de la raz incluida del hueso. A medida que el nivel del hueso se acerca a apical, el

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brazo de palanca de la porcin fuera del hueso aumenta, y la posibilidad de fuerzas laterales perjudiciales aumenta. La proporcin ideal corona-raz es 1:2. Es difcil de encontrar por lo que se acepta la relacin 1:1. 2. Las races mas anchas en sentido buco lingual son preferibles a las de seccin redonda. Los dientes multirradiculares con races muy separadas ofrecen mejor soporte periodontal. Las piezas dentarias unirradiculares con curvaturas apicales son preferibles a los de conicidad perfecta. 3. En las piezas dentarias voluminosas el rea periodontal es mayor por lo que soportan esfuerzo adicional. TRAMO La longitud de la zona edntula depende de las piezas dentarias pilares y su capacidad de soportar la carga adicional. Ley de ante: el rea de la superficie de las races de los pilares debe ser igual o superior a las de las piezas que van a ser reemplazadas por pnticos. Tylman afirma que dos pilares pueden soportar dos pnticos pero se esta cerca del limite, si falta un diente el ligamento periodontal de dos dientes sanos es capaz de soportar la carga adicional. Si las superficies de las races de las piezas que van a ser reemplazados por pnticos sobrepasa la de los pilares se crea una situacin generalmente inaceptable. CONSIDERACIONES BIOMECANICAS Los puentes largos sobrecargan los ligamentos periodontales y son menos rgidos que los cortos. Puentes de mayor grosor ocluso gingival disminuye la deflexin del puente. En maxilar inferior un puente largo sobre dientes cortos puede tener consecuencias severas. Los puentes largos ejercen ms torsin sobre el pilar ms dbil. Algunas veces se utilizan pilares dobles para resolver el problema que se plantea en los casos de proporcin corona raz desfavorable y pntico largo. El pilar secundario debe tener como mnimo la misma superficie radicular que el primario e igualmente la misma proporcin corona raz. La curvatura de la arcada dentaria origina sobrefuerzas en puentes; su los pnticos se salen del eje que unen ambos pilares actan como brazo de palanca produciendo un par de torsin. Ej.: puente anterior.

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Para solucionar este problema se debe ganar retencin en la direccin opuesta al brazo de palanca hasta una distancia del eje que unen los pilares primarios equivalente a la longitud de dicho brazo de palanca. Ej.: en puente anterior de canino a canino se agregan pilares secundarios.

PONTICO El pntico es el elemento que le da eventualidad al puente. Se encuentra suspendido de una prtesis fija que reemplaza al diente perdido. El pntico se clasifica: Segn el material: * metlico * cermico * metalocermico * metaloplstico Segn la derivacin de unidades funcionales * rgido soldado o colado * articulado Requisitos del pntico

Contacto del pntico con el reborde: metlico o cermico. Contacto en silla con el reborde. La superficie de la terminacin del pntico debe ser convexa en todo sentido para facilitar la higiene. La tronera gingival debe ser abierta para permitir el pasaje del cepillo interdental. El pntico debe estar en la misma lnea recta que une a los pilares (lnea de sustentacin), si se hallara por fuera de esta lnea se ejerceran fuerzas de torsin sobre los pilares.

La cara oclusal del pntico debe ser ms pequea, reducindola a expensas de lingual. Restaurar funcin, esttica y confort. Impedir la migracin de los dientes contiguos.

Hay situaciones especiales donde no pueden cumplirse estos requisitos: Reborde residual excesivamente reabsorbido Paciente que acumula trtaro en el sector antero-inferior (la terminacin gingival debe estar lo ms alejada de la enca). Prtesis fija inmediata

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Tipos de pntico.

En silla de montar (es el ms parecido a los dientes naturales, llena los espacios interdentarios, y tiene contacto ancho y cncavo con la cresta, el inconveniente y el motivo de su no uso es fundamentalmente la dificultad que presenta a la hora de la higiene)

En pico de flauta (es esttico y se usa en el sector anterior, totalmente convexo y por lo tanto fcil de limpiar. Por palatino/lingual hay una pendiente con ligero contacto con la mucosa que evita el acumulo de placa y detritus).

Higinico, fisiolgico o americano (solo tiene cara oclusal y esta separado de la enca 3mm permitiendo la limpieza, es metlico y antiesttico, devuelve la funcin oclusal siendo muy higinico).

Cnico o forma de bala (es higinico aunque puede llegar a empaquetar alimentos).

Pntico ideal: forma de bala, convexo en todos los sentidos, contacto puntiforme y redondeado. Unidades funcionales del pntico. SOPORTE.: Hay que analizar las fuerzas que recaern sobre el pntico (direccin, intensidad y punto de aplicacin), tambin el largo del tramo axial como la oclusin del paciente (no es lo mismo el que bruxa al que no lo hace). FIJACIN: El tejido dentario debe estar sano. RETENCION: Las fuerzas que recibe el tramo tratan de desalojar el pntico. ESTABILIDAD: Las fuerzas pueden hacer que el pntico vaya hacia vestibular o lingual, porque la mayora de las fuerzas que caen sobre el pntico son tangenciales. PROVISORIOS Los provisorios son prtesis provisorias orientativos, la funcin que tiene es la de orientar en funcin, oclusin y gingival. Sirven para: Evitan la extrusin y el desplazamiento de los dientes pilares por eso se usan para estabilizar la posicin y relacin de estas entre s con el arco antagonista. Condiciona gradualmente el ligamento periodontal (toda la cavidad bucal) a las mayores fuerzas oclusales, reacondicionando los ligamentos atrofiados de dientes que han estado fuera de oclusin. Aseguran al paciente confort, esttica, y determina la aceptacin de la prtesis final

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Impide la retraccin gingival, alivia la irritacin y la inflacin marginal, y promueve la cicatrizacin. Puede hacer de vehculo para llevar algo. Despus de caries, restauraciones previas y el traumatismo de la preparacin sella el complejo dentino-pulpar contra irritaciones trmicas, microbianas y qumicas.

Prueba de diseo oclusal

Condiciones que deben reunir los provisorios: proteger a la pulpa estabilidad posicional funcin oclusal fcil limpieza mrgenes no lesivos solidez y retencin esttica.

Tcnica indirecta: se prefiere por la exactitud y proteccin pulpar, est indicada en puentes largos, problemas periodontales (por un tiempo prolongado) y pacientes con mordida fuerte 1) acrlico auto curable: se realiza la impresin del modelo montado en el articulador, el modelo debe humedecerse para que no se pegue el alginato, se encera el pntico o bien se coloca un diente stock, se hace el desgaste dental en el modelo y se elimina el pntico. Se coloca acrlico en la oquedad de la impresin y se re-ubica la impresin. Se recortan los excesos del acrlico y se mantiene en posicin con anillos de goma, todo se coloca en una taza con agua caliente por 5 minutos en caso de que se quiera acelerar la polimerizacin 2) acrlico termo curable: se hace el desgaste dental del modelo montado en el articulador, se encera el puente, se en mufla y se coloca el acrlico, en algunos casos se hacen colados con frente esttico 3) Vacupress u Omnivac Tcnica directa: se pueden hacer con: 1) coronas preformadas, en el sector anterior pueden ser de policarbonato o cpsulas de acetato y en el sector posterior coronas de acero o aluminio.

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2) Acrlico autopolimerizable: pueden ser por pre-impresin, por bloque plstico, por carilla. En los puentes debemos tener en cuenta los requisitos: pnticos con planos inclinados en palatino o lingual, que slo toquen un punto en el reborde para facilitar la auto-limpieza margen gingival ms alto en el incisivo central superior que en el incisivo lateral y luego ms alto en el canino color ms claro en incisivo mientras que en los caninos es ms oscuro

Tallado de caninos y colocacin de una prtesis provisional CONFECCION DE LA PROTSIS Tcnica para colado de aleaciones dentarias. Colado: es el procedimiento mediante el cual una aleacin en estado liquido ocupa un molde predeterminado (cmara de moldeo) dentro del cual recupera su estado slido. La restauracin metlica obtenida debe ajustar correctamente a la preparacin, conservar las unidades funcionales que tenia el patrn, estar libre de porosidades y burbujas, mantener la anatoma del tallado. Pasos para realizar el colado. 1) Confeccin del patrn de colado: Los requisitos del patrn son: Que sea de un material calcinable y que no deje residuos dentro del aro, ya que cualquier residuo puede pasar a formar parte de la aleacin metlica y transformarse en un poro o debilitar el material. La cera para colado y el acrlico para colado no dejan residuos. Forma correcta Adaptacin interna y marginal Volumen y tamao

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La ventaja del encerado progresivo es que al agregar gotas de cera estas van dejando superficies convexas. Las superficies son convexas porque se tienen que tocar en un punto para destrabar ms rpido. 2) Confeccin y colocacin de los bebederos: Los bebederos son conductos que permiten comunicar el exterior con el interior o cmara de moldeo. Los bebederos: Permiten la salida de gases de la combustin del patrn Permiten el pasaje de la aleacin fundida al interior del cilindro Provee una reserva de aleacin fundida hacia el colado(cmara de rechupado) Los bebederos se colocan en la zona de mayor espesor de cera o del material del patrn. Nunca se colocan sobre el margen de la preparacin ni en vestibular de una corona metaloplstica porque es la zona para las retenciones del acrlico, tampoco se coloca en oclusal. La unin del bebedero con el patrn no debe ser perpendicular sino angular, para evitar un colado incompleto. La forma de los bebederos depender de la maquina que se utilice para colar. Si es una fronda el bebedero no debe tener un dimetro mayor a 2mm ya que la aleacin se funde directamente sobre el aro de colado. Si se realiza con maquina centrfuga el aro se coloca en posicin horizontal y el bebedero solo sirve de pasaje por lo que debe ser lo mas amplio posible, corto y de seccin circular 3) Preparacin del aro colado: El aro de colado es el cilindro para colar tenga o no aro de metal. Existen dos tcnicas: Aro de metal con amianto en la parte interna, se dejan 3mm en la parte superior e inferior Aro sin metal, preformar con cartulina o papel parafinado

4) Inclusin del patrn en revestimiento: Una vez colocados los bebederos al patrn y en su base, se realiza la inclusin en revestimiento, que consiste en el revestimiento del patrn en un material refractario adecuado. El material refractario es aquel que resiste altas temperatura, esta formado por 60% de material refractario, 20% de aglutinantes y el resto son modificadores. Tipos de revestimientos.

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YESOSOS: para colado de aleaciones metlicas de bajo punto de fusin. No soportan el calentamiento del aro a mas de 700C porque el yeso se decompone

FOSFATADO:

para colado de aleaciones de alto punto de fusin. Permite

calentar el aro hasta 850 950C y soporta la temperatura de la aleacin del cromo nquel (1400C) El patrn de cera debe incluirse en revestimiento lo antes posible, porque la cera sufre contracciones. Tcnicas de expansin: Se utilizan para compensar todas las contracciones que sufren los materiales hasta llegar al momento del colado. Hay dos tcnicas: 1. 2. expansin higroscpica: para los revestimientos aglutinados con yeso expansin trmica: en revestimientos de alto punto de fusin, utiliza las porque pueden absorber agua y dilatar. propiedades que tiene la slice de expandirse a determinada temperatura. 5) Calentamiento del cilindro: La temperatura de calentamiento del cilindro tiene que ser paulatina hasta llegar a la temperatura para poder colar. Hay que tener en cuenta que si los bebederos son metlicos deben retirarse previamente. 6) Fusin del metal y colado propiamente dicho 7) Tratamiento del colado: Se espera que se enfre a temperatura ambiente y se obtiene el aro colado con el botn de colado que es el metal que sobra en la parte del conformador del crisol. Se realiza la apertura del aro, se saca la cubierta del revestimiento y se procede a la limpieza del colado. Luego se hace el arenado con oxido de aluminio que choca contra el metal y elimina los restos finos de revestimiento. En este momento recin podemos evaluar el colado: si qued una burbuja, si se copiaron los biseles, si el margen esta integro. Se recortan los bebederos con motor de altas revoluciones y disco de carburundum. PASOS DE LABORATORIO PARA UN PUENTE METALOPLASTICO 1. Prueba del casquete metlico: en la clnica se controlan los puntos de contacto y los contornos biolgicos por lingual y palatino. 2. Pulido del metal: con abrasivos de grano grueso o fino, gomas siliconadas. Se abrillanta el metal con pasta de alto brillo y badanas. 3. Limpieza a vapor: elimina todos los restos mecnicos

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4. Colocacin del opaco: los opacos para metaloplsticas vienen en 3 colores: baja intensidad, medios y oscuros. Se colocan con un pincel alrededor de todas las esferas de retencin de la cara vestibular. 5. Confeccin del frente esttico: con acrlico de termocurado (acrlico para dentina-es mas opaco y es el que le da el color a la restauracin- y para incisal es translucido-). Se pueden realizar en presurizadora o mufla(previo encerado del frente esttico) 6. Pulido final: con piedras de granos gruesos a fino, lijas, cono de fieltro con piedra pmez y rueda de trapo con alto brillo. PASOS DE LABORATORIO PARA UN PUENTE METALOCERAMICO 1. Preparacin del metal: el casquete de prueba tiene un espesor de 1mm, con motor de alta velocidad y piedras de oxido de aluminio se disminuye el espesor hasta espesor mnimo 0.3mm. 2. Arenado: logra microretenciones mecnicas sobre la superficie del metal. 3. Lavado: en una maquina de ultrasonido, 5 minutos con alcohol isoproplico y 5 minutos con agua destilada. Luego, se realiza un bao de vapor para desengrasar el casquete. 4. Oxidacin del metal: es una oxidacin por calor (950C), que va a producir un xido sobre la superficie del casquete que permitir la adhesin ntima entre la cermica y el metal. La cermica se adhiere por unin mecnica en las retenciones que se logran con el arenado y por unin qumica por el oxido que se forma en la superficie del casquete. 5. Colocacin de los opacos: El opaco tambin es una porcelana, cuya funcin es: adherirse al metal, matar el color del metal. Se coloca primero una pasta base que es de color universal para toda la gama, luego se colocan cristales para aumentar la retencin. De esta forma se lleva al horno en una coccin de 975C por 1 minuto. Se coloca otra capa de opaco donde el color corresponde al color tomado. Con las dos capas de opaco el espesor es de 0.5mm 6. Cargado de la cermica: La cermica es un polvo que se mezcla con un liquido, se trabaja en forma masillosa. Se coloca primero la cermica para dentina aprox. 1-1.5mm y luego la cermica incisal. Se coloca en exceso para contrarrestar la contraccin que sufre la misma y se recorta luego con motor. La coccin de la cermica es de 930C. El espesor de la pieza en incisal es de 2mm y en gingival de 1.5mm (bizcochado)

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7. Vitrificado o glaseado: arenado, se pasa un a goma siliconada y se realiza un bao con cermica bien fluida que cubre las porosidades. Luego se realiza el glaseado que produce una redistribucin de las partculas ms superficiales de la cermica. Se logra por coccin a 910C y brinda un brillo inalterable, no se pigmenta, no se desgasta.

CONCLUSIN Los dientes perdidos deben reemplazarse. Esto es obvio cuando la zona sin dientes est en la parte anterior y ms visible de la boca, pero es igual de importante cuando ocurre en el sector posterior, donde se ejercen las fuerzas de la masticacin. La prdida de dientes puede acarrear importantes consecuencias estticas, si se trata de piezas de la zona anterior, o problemas digestivos y dificultades en la estabilizacin de la mandbula, en el caso de las piezas molares. Si reponemos las piezas que faltan: mejora la esttica, la masticacin y se evitan movimientos indeseables de los dientes vecinos. La prtesis fija es una alternativa ideal para reponer la ausencia de piezas dentarias, permite una correcta higiene, es muy bien aceptada psicolgicamente y consigue una buena distribucin de las fuerzas y resistencia. La prtesis fija de diseo tradicional dentosoportada, resuelve la reposicin de gran parte de las prdidas de piezas dentarias en forma individual y tambin mltiple cuando se tienen en cuenta los criterios que regulan la forma en que son desarrolladas. Dentro de los mencionados criterios se cuentan como ms importantes:

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-la retencin y estabilidad del modelo seleccionado, -la estructura del armazn prottico, -la adaptacin de los mrgenes y -la preservacin de los tejidos duros del diente. Con relacin a este ltimo tem se relatan las mayores desventajas del modelo fijo convencional, debido fundamentalmente a que la seleccin del mismo para el reemplazo de ausencias dentarias implica el desgaste ms o menos invasivo de las piezas pilares. En la actualidad se ha reducido notoriamente el empleo de los mismos debido a que los criterios preventivos han modificado la concepcin que guiaba la realizacin de las preparaciones dentarias INSTALACIN DE LA PROTESIS. PRUEBAS CLINICAS Las pruebas clnicas son: Calce y adaptacin Calce es el ajuste de la restauracin en la preparacin tal cual lo hemos establecido en el modelo, debemos ver si los lmites de la restauracin coinciden con los lmites de la preparacin, deben tener buen ajuste y calce en boca como en el modelo. Las reas de soporte se enfrentan con los agentes de soporte. Las reas estn en los pilares y los agentes en la restauracin. La corona debe tener calce, que entre y llegue a la terminacin gingival que se preparo. El soporte esta en la terminacin gingival y en la cara oclusal de los dientes posteriores y en el borde incisal de dientes anteriores, y en la restauracin en la parte q toma contacto. Adaptacin gingival Es el ajuste de la terminacin de la restauracin en el margen gingival de la preparacin. Tambin se hace una prueba clnica. Se usa un explorador fino, se pasa perpendicular desde el diente hacia la restauracin en las distintas caras del diente (en 2 o 3 lugares de cada cara) en forma vertical. En la parte que no se puede ver la terminacin se hace a travs de placas radiogrficas (terminacin subgingival). Cuando se pasa el explorador y no se nota nada eso esta bien, pero si notamos que caemos es porque hay un espacio, es decir que no hay adaptacin; puede ser que se enganche, significa que hay un exceso de metal (se desgasta y se vuelve a probar).Puede no adaptar por mala impresin, extrusin de la cera, altura del pilar despus de tomada la impresin. Unidades Funcionales Soporte: es la superficie del terreno que recibe y resiste las cargas de que es vehculo la prtesis en sentido ocluso-gingival, el soporte en el diente est en la terminacin

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(cuello protsico) y en la cara oclusal o borde incisal esto quiere decir que la terminacin gingival sea hombro y bisel debe resistir estas fuerzas. Tambin va a depender del material a utilizar, si usamos porcelana hacemos un hombro puro, si lo hacemos de metal necesitamos un hombro que se deslice por eso hacemos el chanfer o bisel. Fijacin: son los recursos destinados a controlar y dificultar el asiento de la restauracin manteniendo la invariabilidad de posicin en el espacio entre el terreno y la prtesis en sentido ocluso-gingival, lo que pretende es que el terreno de asiento sea firme, no debe haber tejidos desmineralizados, no dejar caries o esmalte sin soporte de dentina. Retencin: es la resistencia a la dislocacin provocada por las fuerzas paralelas al eje de insercin de la restauracin en sentido gngivo-oclusal que tienden a alejar la prtesis de sus tejidos de soporte. La retencin se da por tenso-friccin entre superficies opuestas, cuanto ms superficie haya ms retencin habr, si los pilares son ms largos las paredes son ms paralelas y habr mayor retencin. En los pilares cortos se hacen sus paredes lo ms paralelas posibles. La retencin es mejor haciendo cajas, surcos o rieleras (limitan los movimientos) Se comprueba cuando se coloca la prtesis en la boca no se cae y al querer sacarla ofrece resistencia. Estabilidad: es el carcter propio de la prtesis que determina una posicin constante, permanente y duradera con respecto al terreno. Est dada en sentido vestbulo-lingual, mesio-distal y de rotacin. Para que una corona tenga estabilidad no debe pivotear, esto se comprueba aplicndole una fuerza en la cara oclusal por mesial y vemos que no se levante en distal. Tambin se aplica por vestibular para ver si se levanta la lingual. Podemos hacer una rielera para acortar el radio de giro. Puntos de contactos Se ve en primera instancia. Cuando la corona no calce es porque tiene un punto de contacto excesivo, en esa zona se ver en el metal un punto brillante por exceso, este se descasta con un disco de goma o papel fino. Debemos ver siempre el punto de contacto y los rebordes marginales, estos ltimos cumplen funciones como evitar el impacto alimenticio en la papila interdentaria. Los puntos de contactos se encuentran en sentido vestbulo-palatino ms hacia vestibular es decir que la papila lingual o palatina es mayor que la vestibular. En sentido ocluso-gingival est ms hacia oclusal para darle el espacio que anatmicamente tiene la papila.

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La manera de comprobar si est bien es una vez calzada la corona, pasar un hilo dental y que ofrezca cierta resistencia. Debemos tomar como parmetro los puntos de contacto de los dientes vecinos. Contorno biolgico Se deben considerar dos tipos de mrgenes:

Los subgingivales: pueden bruirse en el troquel y no en boca para no lesionar al diente y las estructuras periodontales. Los supragingivales: pueden acabarse en boca.

Los mrgenes deben adaptarse al diente de modo que el hiato entre metal y diente sea menor que el espesor del cemento. Caractersticas para: 1. Molares superiores: la cara vestibular tiene una parte mas convexa que est en el tercio oclusal y en palatino la parte mas convexa est en el tercio gingival. 2. Molares inferiores: La cara vestibular tiene una parte mas convexa que est en el tercio gingival y en lingual a parte ms convexa es en el tercio oclusal. Ajuste oclusal Instruimos al paciente que haga movimientos cntricos y excntricos sin la corona o sin el puente y lo controlamos con papel de articular y vemos sus puntos de contacto y luego se coloca la restauracin vemos nuevamente estos puntos. Mxima intercuspidacin: vemos si hay puntos de ambos lados, es decir si son bilaterales, si hay varios puntos sern mltiples, si tocan las puntas de las cspides o las fosas, con los rebordes marginales de los dientes antagonistas sern puntiformes. Si le decimos al paciente que siga mordiendo y no se mueve la mandbula significa que es estable. Todo esto tiene que ser simultneo. Todo depender de cada paciente, como tienen puntos puntiformes tambin podra tener facetas de contacto. Relacin cntrica: tiene los mismos puntos que mxima intercuspidacin. rea retrusiva (al pasar de mxima intercuspidacin a relacin cntrica) para que sea fisiolgica debe medir 1 a 1.5 mm y en sentido sagital no debe haber desplazamiento (todo esto se debe comprobar con la restauracin) Lateralidades:
Disoclusin

rea activa: canina: nicamente contactan los caninos ( vertiente mesial del superior con vertiente distal del canino inferior)

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Funcin

de grupo: Total: de 2 molar hasta el incisivo central o lateral.

Parcial puede ser anterior (de canino hacia delante) o posterior ( de canino hacia atrs) rea pasiva: no hay contactos Protusiva: Se hace hacer al paciente un movimiento hacia delante, entonces en el sector posterior, que seria el rea pasiva no hay contacto, hay desacople posterior. El sector anterior seria el rea activa (gua anterior). Los que sostienen la oclusin son los 6 dientes anteriores o por lo menos 2 dientes anteriores. Si hay solo un diente tocando es patolgico. Si es as debemos desgastar o agregar. En el sector posterior los contactos son fuertes en mxima intercuspidacin y en relacin cntrica. En el sector anterior los contactos son dbiles o de saliva. Los dientes posteriores protegen a los dientes anteriores, porque anatmicamente estn formados para recibir bien las fuerzas axiales al eje mayor del diente. En protusiva los que la sostienen son los dientes anteriores, porque estn formados para recibir mejor las fuerzas tangenciales al eje mayor del diente. En protusin los dientes anteriores protegen a los posteriores por eso es una oclusin mutuamente protegida.

Estos contactos se pueden registrar mediante: 1. Papel de articular: debe ser fino. 2. Tiras de registro de acetato. 3. Cera fina con adhesivos 4. Spray: pinta y se desprende donde hay contactos 5. Lpiz tinta. Prueba de esttica En una corona metaloplstica o metalocermica hay que evaluar la forma, el tamao y el color que se ve en el bizcochado en el caso de las cermicas. Adems deberemos ver la textura y la translucidez, en una corona de acrlico puro o de cermica pura se evala en primera instancia el color. CEMENTADO Se denomina cementado a maniobras tcnicas clnicas realizadas por el profesional con el objeto de reducir al mnimo las filtraciones entre restauracin y diente, y

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aumentar por taba mecnica la retencin por tenso friccin que ha de existir entre preparacin y restauracin. Con relacin a los instrumentos, mtodos o dispositivos aconsejados para cementacin se destacan: presin firme y movimiento rotatorio uso de martillo para asegurar el asentamiento correcto uso de una pequea esptula y martillo automtico uso de condensador de extremidad redondeada y cemento manual. pedazo de madera interpuesto entre la corona y el diente antagonista asentamiento con instrumento puntiagudo, presin con pedazo de madera y leves golpes con martillo evitar escurrimiento del cemento en la superficie oclusal interna de la corona creacin de surcos internos de escape de cemento uso de goma dique entre los dientes y presin de mordida uso de rollo de algodn aplicacin de presin o percusin asentamiento con martillo elctrico en alta frecuencia y aplicador Medart utilizacin de pincel de pelo de camello par la aplicacin del cemento sobre las superficies internas de las coronas vibracin durante la cementacin

La cementacin puede ser dividida en dos categoras de acuerdo con el tipo de agente cementante: 1. CEMENTACIN PROVISIONAL 2. CEMENTACIN DEFINITIVA 1. CEMENTACION PROVISIONAL Es la fijaron de la prtesis fija parcial finalizada, con agentes cementantes clasificados como provisionales. Deben tener: buen sellado marginal baja fuerza cohesiva elsticos no deben ser resistentes a la traccin fcil manipulacin Provicol Floviten

Existen en el mercado los siguientes:

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Zowe Tem Bond

Indicaciones Permitir la evaluacin de los tejidos periodontales, presin en el epitelio del surco por falta de perfil de emergencia de las coronas. Grado de higienizacin de la prtesis Evaluacin de las reas de contacto o presin de los pnticos contra los rebordes Propicia la evaluacin efectiva de la funcin masticatorias, oclusin y desoclusin Hace posible correcciones de valor y color Permite al complejo dentino pulpar la recuperacin ms efectiva ante las agresiones sufridas Propicia el asentamiento definitivo de la pieza por la acomodacin permitida a travs de la resiliencia del ligamento periodontal y de la fibromucosa del reborde residual cuando estn contactadas por pnticos Posibilita la evaluacin efectiva de la calidad del contacto proximal, que debe ser capaz de desviar alimentos fibrosos hacia vestibular y as evitar la direccin del alimento hacia gingival. Cuando se remueve la prtesis finalizada debe hacerse un anlisis interno de la corona, lo que posibilita la visualizacin de las reas de contacto con la superficie dentaria preparada, donde no hay espacio suficiente se hace un desgaste con piedra de diamante Procedimiento 1. Analizar la prtesis fija con relacin al acabado y pulido. La superficie interna debe estar libre de xidos de cromo y correctamente arenados con xidos de alumnio. 2. Remover la prtesis parcial provisional y limpiar los dientes pilares de residuos del agente cementante. 3. Controlar la presencia de transudado en el margen gingival consecuente con un proceso inflamatorio. 4. Secar los dientes con leves chorros de aire o algodn dependiendo del grado de sensibilidad, si es acentuada aplicar previamente agua de cal. 5. Aplicar una fina capa de vaselina slida en los mrgenes externos de las coronas, para facilitar la acumulacin del cemento de escurre hacia el surco gingival 6. Seleccionar y manipular el cemento provisorio de acuerdo a las siguientes caractersticas:

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si la prtesis presenta dos o tres coronas, utilizar cemento de xido de cinc con o sin eugenol, e incorporar a la mezcla vaselina para facilitar su remocin si los dientes pilares presentan sensibilidad dentinaria, utilizar un cemento a basa de hidrxido de calcio con vaselina y prolongar la etapa de cementacin provisional.

Cemento provicol coronas y asentar la prtesis con presin firme

7. Aplicar el cemento bien manipulado en las superficies axiales internas de las 8. Solicitar al paciente que ocluya 9. despus del endurecimiento del cemento, entre 3 y 4 minutos, eliminar los excesos con sonda e hilo dental 10. Certificar que el paciente no tenga dudas en cuanto a la realizacin de la higiene 11. Mantener a cementacin provisional hasta que todos los aspectos anteriores haya sido aprobados. Este tiempo debe ser como mnimo 7 das, una media de 10 a 15 das, no existiendo un plazo mximo si el paciente mantiene la prtesis bajo control clnico adecuado, Si esto no ocurre, el cemento puede sufrir degradacin marginal y solubilizacin, llevando a recidiva de caries y prdida de la prtesis. 2. CEMENTACIN DEFINITIVA Recibe este nombre de acuerdo a las caractersticas del agente cementante utilizado. Hasta hoy, el cemento ms utilizado en muchos pases para la fijacin permanente de las prtesis parciales fijas, es el cemento de Fosfato de Cinc, aunque existen otros cementos como los Ionmeros que pueden sustituirlos con ventajas. Preparacin de la Prtesis para la cementacin definitiva 1. Remover la prtesis parcial fija, procurando no traumatizar los tejidos gingivales. Si cuesta remover la misma luego de varios intentos, puede postergarse la cementacin definitiva. 2. Lavar y cepillar la prtesis con agua corriente y proceder a la remocin del cemento provisional, con algn instrumento puntiagudo. Complementar con un solvente. 3. En caso de dientes cortos o con capacidad retentiva deficiente, puede ser interesante aumentar el grado de rugosidad de las superficies internas de las coronas a travs de la creacin de irregularidades, perpendiculares al eje longitudinal, que aumentarn la retencin mecnica, el rea de superficie y por lo tanto, la retencin.

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4. Aplicar vaselina a las porciones externas de las coronas, para facilitar la remocin de excesos de cemento, sobre todo los intrasulculares, los cuales podrn actuar como clculos subgingivales. 5. Colocar pedazos de hilo dental de aproximadamente 15 cm en las reas de las coronas o pnticos. Su funcin principal ser complementar la remocin de residuos de agente cementante, despus de su cristalizacin. Como funcin secundaria o de emergencia, los hilos dentales as colocados pueden ayudar en la remocin rpida de las prtesis en caso de que se observe uno o ms de los siguientes problemas: Percepcin de que la prtesis no lleg a su lugar, qued alta. Inundacin repentina del campo operatorio por exceso de salvia o dificultad del control del flujo salival. Dislocamiento parcial o completo de la porcelana por fractura, debido a fracturas anteriores existentes y que pasan desapercibidas hasta la ocasin. Sangrado incontrolable relacionado con el margen gingival de los dientes pilares. Preparacin de los dientes para la cementacin definitiva 1. Remover los excesos de cemento provisional que permanecen en los dientes: prestar atencin especial a restos dentro del surco gingival y que acten como clculos, que pudieran generar sangrado durante su remocin. Utilizar sustancias de limpieza para los dientes. 2. Iniciar el aislamiento del campo operatorio y proceder a la secuencia de proteccin del OPD: Aplicacin por 2-3 minutos de solucin de hidrxido de calcio PA (agua de cal), con el objetivo de complementar el sellado biolgico iniciado despus de la preparacin dentaria y mantenido con el cemento provisional, buscando obturacin de los tbulos dentinarios expuestos durante la preparacin. Aplicacin de dos capas de barniz, para impedir la penetracin de agentes irritantes de los cementos (si utilizamos fosfato de cinc). Si utilizamos IV, la limpieza del diente debe ser realizada con piedra pmez y copa de goma, sin resecar la dentina! 3. Colocar hilo de algodn enrollado y sumergido en solucin hemosttica en la terminacin cervical, para el control de la humedad originaria del surco gingival

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en el momento de la cementacin; luego remover el hilo, secar el contorno de la terminacin cervical con algodn o leves chorros de aire. Si todos los cuidados pertinentes a la proteccin del complejo dentino-pulpar fueron tomados, muy probablemente no habr hiperestesia dentinaria y ninguna necesidad de aplicacin de anestsico para proceder a la cementacin definitiva. Lo mximo que el paciente relatar ser una leve molestia, muy raramente dolor leve y plenamente soportable, en los primeros momentos despus de la insercin de la pieza con agente cementante. Seleccin del Agente Cementante Definitivo Todos los cementos de fosfato de Cinc como los ionomricos presentan caractersticas semejantes, entre las cuales se destacan espesor de la pelcula, capacidad retentiva, grado de infiltracin marginal y caractersticas de fluidez. As la seleccin entre estos dos tipos de agentes cementantes parece ser mucho ms un ejercicio de gusto, voluntad y experiencia propia que de fundamentacin cientfica. Por eso, su eleccin, puede ser realizado de acuerdo a las siguientes sugerencias: Los IV desarrollan actividad cariosttica, por el intercambio de Flor con el medio oral. Importante en pacientes con alto riesgo de caries. Los Iv poseen un coeficiente de expansin y contraccin trmica prximos a los de la estructura dental. Reduce percolacin marginal. Los IV son ms resistentes a la compresin y traccin. Los IV tienen menor solubilidad. Iv y Fosfatos de Cinc pueden resultar desagradables luego de su aplicacin, que es llamada sensibilidad post-cementacin. Dientes pilares cuyos mrgenes estn colocados en cemento, deben llevar IV. Problemas con medios cidos bucales usuales, deben llevar IV por la alta solubilidad del cemento de Fosfato de Cinc. En pacientes que no tienen acceso corriente al flor, debiera elegirse cemento de IV. En restauraciones estticas, los cementos resinosos por su translucidez podran estar indicados. Procedimiento para la cementacin definitiva

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1. Manipular el cemento siguiendo rigurosamente las indicaciones de los fabricantes. 2. Aplicacin del cemento en el interior de la pieza, con pincel pequeo. Np es necesario colocar en superficies oclusales, durante el escurrimiento estas zonas quedan cubiertas de cemento. 3. Colocacin de una pequea cantidad de cemento en superficies axiales internas minimiza el efecto de la presin hidrosttica que impide el asentamiento total de la pieza y es capaz de provocar el asentamiento oblicuo de la misma. Colocar un poco de cemento en terminaciones cervicales de pilares para garantizar la presencia de cemento en esa zona. 4. Asentar la pieza con presin digital firme y uniforme durante 1 minuto y verificar exceso de cemento en el contorno cervical. 5. Solicitar que el paciente ocluya y evaluar la exactitud de la colocacin. No llenar el campo de saliva en este paso. 6. Aguardar cerca de 12-15 minutos para el endurecimiento del cemento, manteniendo el campo aislado. Luego remover excesos con sonda. 7. Solicitar al paciente que evite la masticacin durante una hora despus de la cementacin, para adquirir el 90% de su endurecimiento y por lo tanto todas sus propiedades fsicas. 8. Combinar retornos peridicos para evaluacin. Pruebas clnicas y cementado de prtesis fija en porcelana Se realiza con mucha precaucin ya que las coronas son muy frgiles y a veces para probarles en la boca hay que rellenarles con la silicona fluida y tratar de que el paciente no realiza fuerzas oclusales. Se chequea la adaptacin, forma, oclusin, desoclusin, etc., se realizan los ajustes necesarios y se devuelva al laboratorio para su terminacin. Grado de ajuste clnicamente aceptable Se considera aceptable aquel grado de ajuste marginal en el que la discrepancia existente en sentido vertical entre el diente y la corona una vez cementada es menor de 100 m. En este sentido, toda discrepancia superior a 100 m se considerar inaceptable, aunque se consideren estas 100 m como aceptables, no se debe olvidar que una discrepancia de esta magnitud deja expuesta en todo el permetro una superficie de cemento de hasta 3,14 mm2 y que el tamao de una bacteria se sita en los 0,001 - 0,005 mm (1-5 m). Tomando en cuenta estas cifras, se es consciente que incluso lo clnicamente aceptable facilita la acumulacin de grmenes a nivel marginal. Este hecho toma an mayor relevancia si se tiene presente la relacin entre la

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presencia de discrepancias marginales y la inflamacin gingival en prtesis cuyos mrgenes se sitan subgingivalmente. Caractersticas del material en contacto con la enca. Es fundamental que los materiales que estn en contacto directo con la enca presenten una superficie extremadamente pulida y sin irregularidades, con el fin de evitar la acumulacin de placa bacteriana y la subsiguiente inflamacin gingival. As, la porcelana debe estar glaseada y bien pulida. La resina es un material deficiente para ir situado subgingivalmente, puesto que no llega a presentar un pulido suficientemente bueno, su superficie es porosa y las toxinas bacterianas tienen afinidad por su superficie. Adems, se intentar que el perodo de tiempo que el paciente deba llevar los provisorios no sea excesivamente largo, porque el ajuste microscpico siempre ser insuficiente, a pesar de la buena apariencia clnica.

Cementacin de las coronas de porcelana A los agentes cementantes deben presentar una serie de cualidades biolgicas y fsico-mecnicas: 1. Biocompatibilidad: no producir ningn proceso inflamatorio que puede alterar la pulpa. 2. Adhesividad: deben presentar la posibilidad de poder unirse qumicamente y micromecnicamente a la estructura dentaria garantizando as la longevidad de la restauracin. 3. Resistencia traccional: alta resistencia a la traccin, para que la restauracin no se desprenda de la pieza dentaria. 4. Radiopacidad: opacidad desde el punto de vista radiogrfico, con el objetivo de poder ser contrastado con los tejidos dentarios sobre todo en restauraciones libres de metal. 5. Baja o Nula solubilidad: como los agentes cementantes toman contacto con los fluidos bucales deben ser lo suficientemente resistentes para no ser diluidos por estos medios. 6. Espesor de pelcula y baja viscosidad: deben presentar un espesor de pelcula que no supere los 25 micrmetros, esto garantiza que la separacin entre el borde libre del diente y la restauracin adapten; y baja viscosidad, con el objetivo que pueda humectar y fluir de manera adecuada sobre la superficie del diente y de la restauracin.

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7. Anticariognico: muchos de los agentes cementantes presentan dentro de sus cualidades la posibilidad de poder liberar flor, como es el caso de los ionmeros vtreos de autocurado y de los reforzados con resina; los ltimos con menos capacidad de liberarlos debido a su contenido de resina. 8. Costo aceptable: La mayora de clnicos prefieren materiales que tengan un precio razonable para poder acceder a ellos, sin embargo sabemos que los materiales resinosos son los que por lo general presentan un mayor costo. 9. Fcil manipulacin: Los mrgenes mal adaptados o el recubrimiento inadecuado de las coronas pueden llevar el material de cementacin al contacto con el epitelio del surco. Estos materiales pueden ser speros y porosos, por lo que resultan fsica o qumicamente irritantes.

En las cermicas libres de metal se realiza un tratamiento de superficie interna de la restauracin para lograr la adhesin, este paso se realiza con el xido de aluminio cuyo tamao es de 50 micras que produce la deformacin permanente. Sin embargo, hay que sealar que tambin se puede usar el cido fluorhdrico cuya concentracin suele variar entre el 7-11% y los tiempos que se dejan interactuar sobre la superficie para acondicionarla oscilan entre 1-8 minutos, dependiendo de los fabricantes lo que se produce es un "grabado" sobre la superficie de la restauracin, posteriormente se aplica un "agente de acoplamiento", procedimiento que suele tomar el nombre de "silanizacin", este procedimiento es sumamente importante y tiene como objetivo facilitar la "unin qumica" del sistema adhesivo y el agente cementante a la estructura dentaria remanente, su uso es fundamental para garantizar la longevidad de la restauracin.

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Es necesario recordar que si el proceso de cementado se realizar sobre la estructura dentaria y el agente cementante seleccionado es una resina, se proceder con la tcnica de grabado cido sobre el diente de acuerdo a lo sugerido por el sistema adhesivo. Parte del xito en estos procedimientos, es el uso de aislamiento absoluto; siempre que sea posible.

Las preparaciones que dejan mucha dentina expuesta requieren un sistema de adhesin especial a la dentina, y los limites preparados en la esmalte van a necesitar los mtodos adecuadas para la cementacin y adhesin al esmalte, adems la corona debe estar arenada o grabada con el cido y silanizada.

Es indispensable, cuidadoso uso y una buena tcnica adhesiva para la correcta cementacin. Se obtiene una gran adaptacin cromtica de la estructura con el color de la dentina, que nos ofrecen grandes valores promedios de esttica y naturalidad. Para el beneficio del paciente no es solo tener su excelente esttica sino que tambin es importante su biocompatibilidad y la ausencia de cualquier metal. Los materiales cementantes juegan un papel importante en el sellado, relleno de los espacios entre la preparacin dentaria y la restauracin as como en la retencin de la misma.

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Los cementos tienen un alto potencial de disolucin ante los fluidos orales y cambios de temperatura, provocando filtracin e invasin bacteriana produccin posteriormente problemas de sensibilidad y caries dental. Los cementos dentales que presentan una reaccin inica tales como el cemento de fosfato de zinc y los cementos de ionmero vtreo presentan una contraccin durante el proceso de cristalizacin hacindolos susceptible a una disolucin gradual al estar expuesto al medio oral. El cemento de resina presenta una gran contraccin de polimerizacin cuando se utiliza en grandes cantidades. Cuando esto ocurre las fuerzas producen la contraccin rompiendo la interfase resina - estructura dentaria. Conclusin Al ser la rehabilitacin del dao una tarea importante en nuestro servicio de salud, la prtesis fija con sus diversas complejidades es una necesidad asistencial en la atencin de la poblacin. Por tal razn, se deben conocer las causas que producen la prdida de los dientes, y trabajar para limitar el nmero de tratamientos protsicos, mediante la prevencin, nico medio eficaz y econmico. La rehabilitacin protsica conlleva 3 requisitos esenciales: servir para la masticacin, restaurar la esttica en los casos que lo requiera y producir un mnimo de molestias en el portador. Dada la importancia del tratamiento rehabilitador debemos garantizarles a nuestros pacientes el bienestar que se merecen. En la instalacin debemos tener en cuenta para obtener buenos resultados la confeccin de la prtesis terminada, la adaptacin, retencin, oclusin, Instrucciones al paciente, y control peridico. Los materiales cementantes juegan un papel importante en el sellado de los espacios entre la preparacin dentaria y la restauracin as como en la retencin de la misma. Los agentes cementantes presentan una serie de cualidades biolgicas y fsicomecnicas que permite reconocer cuales son sus bondades y limitaciones de acuerdo a cada caso clnico. Los materiales que estn en contacto directo con la enca deben presentar una superficie extremadamente pulida y sin irregularidades, con el fin de evitar la acumulacin de placa bacteriana y la subsiguiente inflamacin gingival.

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