Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
094
KEPANITERAAN KLINIK PENYAKIT DALAM RSUD KARAWANG FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
IDENTITAS
NAMA USIA ALAMAT JENIS KELAMIN AHMAD ARIFIN
16 TAHUN
SERONG RT10/05 TEGALSARI LAKI-LAKI
PEKERJAAN
SISWA SMK
IGD
INTERMEDIET
TELUK JAMBE
1 JULI 2013
ANAMNESIS IGD
KELUHAN UTAMA
Benjolan di bagian rahang bawah kanan
Demam (+) sejak 1 hari SMRS Nyeri (+) pada benjolan dan terasa panas KELUHAN Sulit membuka mulut dan makan TAMBAHAN Mual (+) Muntah (-) Kejang (-)
RIWAYAT KEBIASAAN
Minum minuman kemasan manis, jarang minum air putih yang
PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM:TAMPAK SAKIT SEDANG KESADARAN (IGD): COMPOS MENTIS PUKUL 23.19 SOPOR PUKUL 06.00 STATUS GIZI: GIZI KURANG, TAMPAK KURUS IMT???
Nadi: 108x/menit
Suhu: 36C
PEMERIKSAAN FISIK
Normosefali Wajah simetris Rambut hitam, tidak mudah rontok CA -/-, SI -/ pupil isokor, refleks cahaya langsung dan tidak langsung +/+, edema palpebra -/ Mukosa hiperemis ( - ) Sekret ( -/-) Konka normal
STATUS LOKALIS
Sulit membuka mulut e.c nyeri tiroid tidak teraba membesar
THORAX
INSPEKSI Iktus cordis terlihat, spider nevi (-) PALPASI
Ictus cordis teraba di ics V linea midclavicula sinistra
PERKUSI Batas jantung kanan : ICS V LPSD Batas jantung kiri : ICS V 1cm medial LMCS Batas atas jantung : ICS II LPSS AUSKULTASI
Suara I-II regular Murmur ( - ) and gallop ( - )
THORAX
INSPEKSI
AUSKULTASI
Suara nafas vesikuler di kedua lapang paru Ronkhi -/ Wheezing -/-
ABDOMEN
Inspeksi
Datar Spider nevi (-), kaput medusae (-)
Supel, Nyeri tekan (+) Teraba adanya massa Undulasi (-) Hati dan limpa tidak teraba membesar
Palpasi
Perkusi
Nyeri ketuk (-) Shifting dullness (-) Bising usus (+), Arterial bruit (-) Venous hump (-)
Auskultasi
EKSTREMITAS
Akral Hangat
+ + + +
Oedema
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
1/7/2013 pukul 12.00
Hasil Nilai Normal
Hb
Leukosit Trombosit Hematokrit Ureum Creatinin
14,3
35940 379000 41 27,7 0,50
12-17 g%
5000-10000 150000-450000 37-48% 10-45 mg/dL 0,4-1,5 mg/dL
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
2/7/2013 pukul 06.00Sopor
Nilai Nilai normal
GDS
448
80-140 mg/dL
RESUME
1/7/2013IGD pkl 23.19 Benjolan di bagian rahang bawah kanan Lab: H2TL Tatalaksanaslide tatalaksana
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
urinalisis
1. Warna kuning jernih 2. pH 6 3. Protein + 4. glukosa +3 5. keton +4
DIAGNOSIS BANDING
1. DM tipe 1 2. DM tipe 2 Produksi berlebihan glukokortikoid atau katekolamin pada : 3. Tumor hipotalamus atau hipofisis 4. Tumor atau hiperplasia adrenal 5. Feokromositoma 6. Renal glukosuria.
DIAGNOSIS KERJA
KAD DM TIPE 1 dengan abses submandibula 3/4/2012-10/4/2012 DM tipe 1
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. GDS 200 mg/Dl 2. GD Puasa 126 mg/dL 3. GD 2 jam post toleransi glukosa 200 mg/dL 4. C-peptida 5. HbA1c rutin/3 bulan 6. Glukosuria 7. marker autoantibodi (Islet cell antibody, Insulin autoantibodies.
TATALAKSANA
1/7/2013IGD pkl 23.19 1. NaCl 0,9% 20 tpm 2. Inj ceftriaxone 1x2g 3. Inj Ranitidin 2x1 g 4. Metronidazole 3x500 mg
2/7/2013IGD pukul 06.00 GDS 448 1. Infus NaCl 0,9% guyur 2 kolf 20 tpm 2. Inj ceftriaxone 1x2g 3. Inj Ranitidin 2x1 g 4. Insulin 3x20 UI 5. T.aspilet 1x1
2/7/2013IGD pukul 08.00 1. Loading NaCl 0,9 % 1 kolf 2.Insulin 10 UI 2/7/2013IGD pukul 10.00 GDS 367 1. Bicnat 100 meq
Pindah intermediet
TERIMA KASIH