LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS PASIEN Nama Usia Jenis kelamin Alamat Agama : An. Ersa Ragil : 11 tahun : Laki - laki : : Muslim

Tanggal periksa : 16 September 2013

II.

ANAMNESIS Keluhan Utama : Nyeri pada saat menelan

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengaku nyeri pada saat menelan sejak 1 minggu yang lalu disertai rasa mengganjal pada tenggorokkannya, sehingga pasien merasa kesulitan untuk menelan makanan dan minum. Pasien juga merasakan demam yang tidak terlalu tinggi sejak 2 hari yang lalu. Selain itu pasien juga merasa napasnya berbau dan sedikit merasa sesak napas.

Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien sering mengalami batuk pilek berulang disertai demam sejak 2 tahun yang lalu namun membaik setelah berobat ke puskesmas dan berulang lagi beberapa minggu kemudian. Pasien tidak memiliki riwayat alergi sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga : Keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan serupa dan tidak ada yang memiliki riwayat alergi maupun asma.

tidak terdapat lesi maupun stomatitis Tonsil Ukuran Warna Permukaan Kriptus Detritus Membran Peritonsil T3 – T3 Hiperemis (+) Dalam batas normal Kripta melebar Tidak ada Dalam batas normal Dalam batas normal Dinding faring posterior Warna Post nasal drip Massa Benda asing Merah muda dan tidak hiperemis Tidak ada Tidak ada Tidak ada . Faring Orofaring Trismus Palatum Arcus faring Uvula Mucosa Tidak ada Merah muda Merah muda simetris Simetris tidak hiperemis Merah muda licin. PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis Keadaan umum Kesadaran Aktivitas Status Gizi : Tampak sakit sedang : Compos mentis : Normoaktif : Baik Status Lokalis 1.Riwayat Kebiasaan : Pasien suka mengkonsumsi minuman dingin dan gorengan III.

nyeri tekan (-) Radang (-). edema (-). mukosa hiperemi (-). nyeri tekan tragus (-). edema (-). nyeri tekan tragus (-). reflex cahaya (+) arah jam 7 3. serumen dalam batas normal MT intak. Hidung dan sinus paranasal Kanan Pemeriksaan luar Sinus Frontalis Sinus ethmoidalis Sinus maksila Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-) Rinoskopi anterior Septum deviasi Mukosa Konka inferior Konka Media Massa Benda asing Tidak ada Merah muda Eutrofi dan merah muda Eutrofi dan merah muda Tidak ada Tidak ada Rinoskopi posterior Post nasal drip Konka superior Torus Tubarius Fossa rosenmuler Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak ada Merah muda Eutrofi dan merah muda Eutrofi dan merah muda Tidak ada Tidak ada Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-) Kiri . Telinga Telinga Aurikula Kanan oedema (-). nyeri tarik helix (-) Retroaurikula Pre aurikula Meatus Akustikus Eksternus Radang (-). hiperemis (-).2. hiperemis (-). nyeri tekan (-) Lapang tidak ada obstruksi. mukosa hiperemi (-). reflex cahaya (+) arah jam 5 Kiri Radang (-). nyeri tekan (-) Radang (-). nyeri tarik helix (-) Radang (-). serumen dalam batas normal Membran Timpani MT intak. nyeri tekan (-) Lapang tidak ada obstruksi.

Pada pemeriksaan didapatkan tonsil membesar T3 – T3 yang hiperemis dan kripta yang melebar. VI. DIAGNOSIS BANDING Nasofaring DD Anatomi Orofaring Hipofaring / Laryngofaring Diagnosis Banding Ganas Neoplasma Jinak Ganas DD Patologi Radang Jinak Corpus alienum Trauma .8 – 10. demam yang tidak terlalu tinggi sejak 2 hari yang lalu.000 – 400.000 /ul 2 min 15 sec 9 min Hasil Nilai normal 12 – 16 g/dl 37 – 47 % 4.30 % 7. RINGKASAN Seorang anak laki – laki berumur 11 tahun datang ke poliklinik THT RSUD Semarang dengan keluhan nyeri pada saat menelan sejak 1 minggu yang lalu disertai rasa mengganjal pada tenggorokkannya.1 g/dl 34. napasnya berbau dan sedikit merasa sesak napas.9 /uL 322.8 /uL 150. merasa kesulitan untuk menelan makanan dan minum.IV.000 /ul 1 – 3 min 5 – 15 min V. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium Hemoglobin Hematocrit Jumlah leukosit Jumlah trombosit Masa perdarahan / BT Masa pembekuan / CT 12.

VII. gorengan dan minuman dingin. TERAPI Medikamentosa :      Cefadroxil 500 mg tab 3 x 1 Asam mefenamat tab 3 x 1 Non Medikamentosa : Menghindarkan makanan yang merangsang seperti makanan pedas. DIAGNOSIS KERJA Adenotonsilitis Kronis (ATK) VIII. PROGNOSIS . Menjaga higiene mulut Operatif : Pro Adenotonsilektomi IX. Istirahat yang cukup.Ad sanationam : dubia ad bonam .Ad Vitam : bonam .Ad fungtionam: dubia ad bonam .

Pemeriksaan Fisik Pada pemeriksaan fisik. Pasien tidak memiliki riwayat alergi sebelumnya. terutama pada kelompok usia anak antara 5 sampai 10 tahun.PEMBAHASAN Anamnesis Pasien An. sehingga pasien merasa kesulitan untuk menelan makanan dan minum. rasa ada yang mengganjal di tenggorok. Manifestasi klinik yang timbul dapat bervariasi. pasien tampak tonsil membesar dengan gradasi T3 – T3. hiperemis dengan pelebaran kripta dan adanya halitosis. Beberapa faktor predisposisi timbulnya tonsillitis kronis antara lain rangsangan menahun (kronik) rokok dan beberapa jenis makanan. ada rasa kering di tenggorok. napas berbau. tonsilitis kronis pada anak hampir selalu terjadi bersama adenoiditis kronik. Pada anamnesis. pengaruh cuaca. Pasien suka mengkonsumsi minuman dingin dan gorengan Berdasarkan literatur. Gejala-gejala konstitusi dapat ditemukan seperti demam. yang paling sering disebabkan oleh adenoid yang hipertofi. ATK cukup sering terjadi. kripta melebar dan tidak ditemuak adanya detritus. Keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan serupa dan tidak ada yang memiliki riwayat alergi maupun asma. karena adenoid dan tonsil merupakan jaringan limfoid yang saling berhubungan membentuk cincin waldeyer. Ersa 11 tahun mengaku nyeri pada saat menelan sejak 1 minggu yang lalu disertai rasa mengganjal pada tenggorokkannya. Pasien juga merasakan demam yang tidak terlalu tinggi sejak 2 hari yang lalu. . namun tidak mencolok. Pada pemeriksaan tampak tonsil membesar dengan permukaan yang tidak rata. higiene mulut yang buruk. napasnya berbau dan sedikit merasa sesak napas. kelelahan fisik dan pengobatan tonsilitis akut yang tidak adekuat. penderita biasanya datang dengan keluhan tonsillitis berulang berupa nyeri tenggorokan berulang atau menetap. iritasi pada tenggorokan dan obstruksi pada saluran cerna dan saluran napas. Pasien sering mengalami batuk pilek berulang disertai demam sejak 2 tahun yang lalu namun membaik setelah berobat ke puskesmas dan berulang lagi beberapa minggu kemudian.

mengingat pada ATK juga memberikan discharge terus menerus atau berulang. Pada umumnya. dilakukan pemeriksaan gold standard berupa pemeriksaan kultur kuman dari tonsil yang dilakukan dengan swab permukaan tonsil agar pemberian antibiotik sesuai dengan jenis kuman penyebab infeksi pada tonsil tersebut. manajemen terapi yang utama untuk ATK adalah ATE (adenotonsilektomi). . diberikan antibiotic golongan penicillin selama 5 .Berdasarkan literatur. Terapi Penatalaksanaan yang diberikan adalah Cefadroxil 500 mg tab 3 x 1 dan Asam mefenamat tab 3 x 1. waktu protrombin. Perlu juga disingkirkan kemungkinan adanya penyakit atau kelainan di hidung atau sinus paranasal. terdapat dua gambaran tonsil yang secara menyeluruh dimasukkan ke dalam kategori tonsillitis kronik berupa pembesaran tonsil karena hipertrofi disertai perlekatan kejaringan sekitarnya. Pasien juga direncanakan untuk dilakukannya adenotonsilektomi. Prinsip dasar tindakan ATE adalah menghilangkan focus infeksi kronis. Menurut literatur. Sementara itu untuk adenoid pemeriksaan dapat dilakukan dengan rinoskopi posterior dan rontgen foto adenoid untuk mengetahui adanya pembesaran atau tidak. kripta melebar dan diatasnya tampak eksudat yang purulen. biasanya mengeriput. pemeriksaan hitung darah komplit dilakukan sebagai persiapan operasi. kripta melebar dan beberapa kripta terisi oleh detritus. dan menjaga higiene mulut. Untuk itu diperlukan pemeriksaan rinoskopi anterior. Dan pasien dianjurkan menghindarkan makanan yang merangsang seperti makanan pedas. Rontgen foto adenoid merupakan satu – satunya cara praktis untuk mengetahui ada tidaknya pembesaran adenoid pada anak. istirahat yang cukup. gorengan dan minuman dingin. kripta melebar di atasnya tertutup oleh eksudat yang purulen dan tonsil tetap kecil. Bila terjadi eksaserbasi akut. pemeriksaan laboratorium seperti waktu tromboplastin parsial. jumlah trombosit. Selain itu. Berdasarkan literature.10 hari. pada pemeriksaan tampak tonsil membesar dengan permukaan yang tidak rata. Apabila pada rinoskopi anterior ternyata tidak ditemukan adanya kelainan maka kemungkinan besar discharge tersebut semata – mata akibat ATK. Pemeriksaan penunjang Pada kasus dilakukan pemeriksaan laboratorium untuk persiapan operasi. kadang-kadang seperti terpendam dalam “tonsil bed” dengan bagian tepinya hiperemis. Pada anak pemeriksaan rinoskopi posterior sulit dilakukan demikian juga dengan palpasi.

Tonsilitis yang membutuhkan biopsi untuk menentukan patologi anatomi 2. Tonsilitis kronik atau berulang pada karier streptokokus yang tidak membaik dengan pemberian antibiotik β-laktamase resisten Indikasi Adenoidektomi 1. Adenoiditis berulang / kronik b. Indikasi Absolut a. Sumbatan hidung yang menyebabkanbernapas melalui mulut b. Gangguan berbicara e. Otitis media akut berulang 3. Kecurigaan neoplasma jinak / ganas . gangguan tidur dan komplikasi kardiopulmoner b. Indikasi Tonsilektomi 1. Abses peritonsil yang tidak membaik dengan pengobatan medis dan drainase c. Kelainan bentuk wajah muka dan gigi (adenoid face) 2. sehingga menghindari kemungkinan terjadinya otitis media. Infeksi a. Sumbatan a. Tonsilitis yang menimbulkan kejang demam d. Pembengkakan tonsil yang menyebabkan obstruksi saluran napas. Sleep apnea c.menghilangkan sumbatan nafas dan mengurangi gangguan fungsi tuba. Terjadi 3 episode atau lebih infeksi tonsil per tahun dengan terapi antibiotik adekuat b. Gangguan menelan d. disfagia berat. Halitosis akibat tonsilitis kronik yang tidak membaik dengan pemberian terapi medis c. Otitis media efusi berulang / kronik c. Indikasi Relatif a.

09.019 KEPANITERAAN KLINIK THT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA 26 AGUSTUS – 28 SEPTEMBER 2013 SEMARANG . S.REFLEKSI KASUS Pembimbing: Dr . Sp.ked 030.THT Nama Penulis: Angelia Elisabeth Mambu. Djoko Prasetyo Adi N.