LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS PASIEN Nama Usia Jenis kelamin Alamat Agama : An. Ersa Ragil : 11 tahun : Laki - laki : : Muslim

Tanggal periksa : 16 September 2013

II.

ANAMNESIS Keluhan Utama : Nyeri pada saat menelan

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengaku nyeri pada saat menelan sejak 1 minggu yang lalu disertai rasa mengganjal pada tenggorokkannya, sehingga pasien merasa kesulitan untuk menelan makanan dan minum. Pasien juga merasakan demam yang tidak terlalu tinggi sejak 2 hari yang lalu. Selain itu pasien juga merasa napasnya berbau dan sedikit merasa sesak napas.

Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien sering mengalami batuk pilek berulang disertai demam sejak 2 tahun yang lalu namun membaik setelah berobat ke puskesmas dan berulang lagi beberapa minggu kemudian. Pasien tidak memiliki riwayat alergi sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga : Keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan serupa dan tidak ada yang memiliki riwayat alergi maupun asma.

Faring Orofaring Trismus Palatum Arcus faring Uvula Mucosa Tidak ada Merah muda Merah muda simetris Simetris tidak hiperemis Merah muda licin. tidak terdapat lesi maupun stomatitis Tonsil Ukuran Warna Permukaan Kriptus Detritus Membran Peritonsil T3 – T3 Hiperemis (+) Dalam batas normal Kripta melebar Tidak ada Dalam batas normal Dalam batas normal Dinding faring posterior Warna Post nasal drip Massa Benda asing Merah muda dan tidak hiperemis Tidak ada Tidak ada Tidak ada . PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis Keadaan umum Kesadaran Aktivitas Status Gizi : Tampak sakit sedang : Compos mentis : Normoaktif : Baik Status Lokalis 1.Riwayat Kebiasaan : Pasien suka mengkonsumsi minuman dingin dan gorengan III.

mukosa hiperemi (-). reflex cahaya (+) arah jam 7 3. nyeri tarik helix (-) Retroaurikula Pre aurikula Meatus Akustikus Eksternus Radang (-). nyeri tekan tragus (-). edema (-). serumen dalam batas normal MT intak. hiperemis (-). Hidung dan sinus paranasal Kanan Pemeriksaan luar Sinus Frontalis Sinus ethmoidalis Sinus maksila Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-) Rinoskopi anterior Septum deviasi Mukosa Konka inferior Konka Media Massa Benda asing Tidak ada Merah muda Eutrofi dan merah muda Eutrofi dan merah muda Tidak ada Tidak ada Rinoskopi posterior Post nasal drip Konka superior Torus Tubarius Fossa rosenmuler Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak ada Merah muda Eutrofi dan merah muda Eutrofi dan merah muda Tidak ada Tidak ada Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-) Kiri . hiperemis (-). serumen dalam batas normal Membran Timpani MT intak. nyeri tekan (-) Lapang tidak ada obstruksi. nyeri tekan (-) Radang (-). nyeri tekan tragus (-). nyeri tekan (-) Radang (-). reflex cahaya (+) arah jam 5 Kiri Radang (-). Telinga Telinga Aurikula Kanan oedema (-).2. nyeri tekan (-) Lapang tidak ada obstruksi. mukosa hiperemi (-). edema (-). nyeri tarik helix (-) Radang (-).

RINGKASAN Seorang anak laki – laki berumur 11 tahun datang ke poliklinik THT RSUD Semarang dengan keluhan nyeri pada saat menelan sejak 1 minggu yang lalu disertai rasa mengganjal pada tenggorokkannya. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium Hemoglobin Hematocrit Jumlah leukosit Jumlah trombosit Masa perdarahan / BT Masa pembekuan / CT 12. DIAGNOSIS BANDING Nasofaring DD Anatomi Orofaring Hipofaring / Laryngofaring Diagnosis Banding Ganas Neoplasma Jinak Ganas DD Patologi Radang Jinak Corpus alienum Trauma . demam yang tidak terlalu tinggi sejak 2 hari yang lalu.30 % 7.IV.000 /ul 1 – 3 min 5 – 15 min V. napasnya berbau dan sedikit merasa sesak napas. merasa kesulitan untuk menelan makanan dan minum. Pada pemeriksaan didapatkan tonsil membesar T3 – T3 yang hiperemis dan kripta yang melebar. VI.1 g/dl 34.8 – 10.000 /ul 2 min 15 sec 9 min Hasil Nilai normal 12 – 16 g/dl 37 – 47 % 4.000 – 400.9 /uL 322.8 /uL 150.

Istirahat yang cukup. Menjaga higiene mulut Operatif : Pro Adenotonsilektomi IX.VII.Ad fungtionam: dubia ad bonam . gorengan dan minuman dingin.Ad sanationam : dubia ad bonam . DIAGNOSIS KERJA Adenotonsilitis Kronis (ATK) VIII. TERAPI Medikamentosa :      Cefadroxil 500 mg tab 3 x 1 Asam mefenamat tab 3 x 1 Non Medikamentosa : Menghindarkan makanan yang merangsang seperti makanan pedas.Ad Vitam : bonam . PROGNOSIS .

kripta melebar dan tidak ditemuak adanya detritus. karena adenoid dan tonsil merupakan jaringan limfoid yang saling berhubungan membentuk cincin waldeyer. pasien tampak tonsil membesar dengan gradasi T3 – T3. Pasien suka mengkonsumsi minuman dingin dan gorengan Berdasarkan literatur. Pasien sering mengalami batuk pilek berulang disertai demam sejak 2 tahun yang lalu namun membaik setelah berobat ke puskesmas dan berulang lagi beberapa minggu kemudian. rasa ada yang mengganjal di tenggorok. ada rasa kering di tenggorok. Manifestasi klinik yang timbul dapat bervariasi. Pada anamnesis. Ersa 11 tahun mengaku nyeri pada saat menelan sejak 1 minggu yang lalu disertai rasa mengganjal pada tenggorokkannya. sehingga pasien merasa kesulitan untuk menelan makanan dan minum. ATK cukup sering terjadi. kelelahan fisik dan pengobatan tonsilitis akut yang tidak adekuat. Pada pemeriksaan tampak tonsil membesar dengan permukaan yang tidak rata. Pasien tidak memiliki riwayat alergi sebelumnya. pengaruh cuaca. Pemeriksaan Fisik Pada pemeriksaan fisik. napas berbau. higiene mulut yang buruk. penderita biasanya datang dengan keluhan tonsillitis berulang berupa nyeri tenggorokan berulang atau menetap. hiperemis dengan pelebaran kripta dan adanya halitosis. tonsilitis kronis pada anak hampir selalu terjadi bersama adenoiditis kronik. Gejala-gejala konstitusi dapat ditemukan seperti demam. napasnya berbau dan sedikit merasa sesak napas. .PEMBAHASAN Anamnesis Pasien An. iritasi pada tenggorokan dan obstruksi pada saluran cerna dan saluran napas. Pasien juga merasakan demam yang tidak terlalu tinggi sejak 2 hari yang lalu. Keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan serupa dan tidak ada yang memiliki riwayat alergi maupun asma. Beberapa faktor predisposisi timbulnya tonsillitis kronis antara lain rangsangan menahun (kronik) rokok dan beberapa jenis makanan. terutama pada kelompok usia anak antara 5 sampai 10 tahun. namun tidak mencolok. yang paling sering disebabkan oleh adenoid yang hipertofi.

diberikan antibiotic golongan penicillin selama 5 . jumlah trombosit. kripta melebar dan diatasnya tampak eksudat yang purulen. Dan pasien dianjurkan menghindarkan makanan yang merangsang seperti makanan pedas. dan menjaga higiene mulut. Apabila pada rinoskopi anterior ternyata tidak ditemukan adanya kelainan maka kemungkinan besar discharge tersebut semata – mata akibat ATK. kadang-kadang seperti terpendam dalam “tonsil bed” dengan bagian tepinya hiperemis. Berdasarkan literature. mengingat pada ATK juga memberikan discharge terus menerus atau berulang. Terapi Penatalaksanaan yang diberikan adalah Cefadroxil 500 mg tab 3 x 1 dan Asam mefenamat tab 3 x 1. istirahat yang cukup. Menurut literatur. pemeriksaan laboratorium seperti waktu tromboplastin parsial. Perlu juga disingkirkan kemungkinan adanya penyakit atau kelainan di hidung atau sinus paranasal. Untuk itu diperlukan pemeriksaan rinoskopi anterior. Pemeriksaan penunjang Pada kasus dilakukan pemeriksaan laboratorium untuk persiapan operasi. biasanya mengeriput. Prinsip dasar tindakan ATE adalah menghilangkan focus infeksi kronis. gorengan dan minuman dingin.Berdasarkan literatur. Sementara itu untuk adenoid pemeriksaan dapat dilakukan dengan rinoskopi posterior dan rontgen foto adenoid untuk mengetahui adanya pembesaran atau tidak. terdapat dua gambaran tonsil yang secara menyeluruh dimasukkan ke dalam kategori tonsillitis kronik berupa pembesaran tonsil karena hipertrofi disertai perlekatan kejaringan sekitarnya. Pada umumnya. Bila terjadi eksaserbasi akut. Pasien juga direncanakan untuk dilakukannya adenotonsilektomi. Pada anak pemeriksaan rinoskopi posterior sulit dilakukan demikian juga dengan palpasi. Selain itu. . manajemen terapi yang utama untuk ATK adalah ATE (adenotonsilektomi). kripta melebar di atasnya tertutup oleh eksudat yang purulen dan tonsil tetap kecil. dilakukan pemeriksaan gold standard berupa pemeriksaan kultur kuman dari tonsil yang dilakukan dengan swab permukaan tonsil agar pemberian antibiotik sesuai dengan jenis kuman penyebab infeksi pada tonsil tersebut. pada pemeriksaan tampak tonsil membesar dengan permukaan yang tidak rata. pemeriksaan hitung darah komplit dilakukan sebagai persiapan operasi. waktu protrombin. kripta melebar dan beberapa kripta terisi oleh detritus.10 hari. Rontgen foto adenoid merupakan satu – satunya cara praktis untuk mengetahui ada tidaknya pembesaran adenoid pada anak.

menghilangkan sumbatan nafas dan mengurangi gangguan fungsi tuba. Kelainan bentuk wajah muka dan gigi (adenoid face) 2. Infeksi a. Adenoiditis berulang / kronik b. Tonsilitis yang membutuhkan biopsi untuk menentukan patologi anatomi 2. Indikasi Absolut a. sehingga menghindari kemungkinan terjadinya otitis media. Abses peritonsil yang tidak membaik dengan pengobatan medis dan drainase c. gangguan tidur dan komplikasi kardiopulmoner b. Sumbatan a. Terjadi 3 episode atau lebih infeksi tonsil per tahun dengan terapi antibiotik adekuat b. Sleep apnea c. Otitis media efusi berulang / kronik c. Halitosis akibat tonsilitis kronik yang tidak membaik dengan pemberian terapi medis c. Kecurigaan neoplasma jinak / ganas . Gangguan menelan d. Indikasi Relatif a. Tonsilitis kronik atau berulang pada karier streptokokus yang tidak membaik dengan pemberian antibiotik β-laktamase resisten Indikasi Adenoidektomi 1. Tonsilitis yang menimbulkan kejang demam d. Gangguan berbicara e. Indikasi Tonsilektomi 1. disfagia berat. Sumbatan hidung yang menyebabkanbernapas melalui mulut b. Pembengkakan tonsil yang menyebabkan obstruksi saluran napas. Otitis media akut berulang 3.

REFLEKSI KASUS Pembimbing: Dr .ked 030. Sp.THT Nama Penulis: Angelia Elisabeth Mambu.09. S.019 KEPANITERAAN KLINIK THT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA 26 AGUSTUS – 28 SEPTEMBER 2013 SEMARANG . Djoko Prasetyo Adi N.