LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS PASIEN Nama Usia Jenis kelamin Alamat Agama : An. Ersa Ragil : 11 tahun : Laki - laki : : Muslim

Tanggal periksa : 16 September 2013

II.

ANAMNESIS Keluhan Utama : Nyeri pada saat menelan

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengaku nyeri pada saat menelan sejak 1 minggu yang lalu disertai rasa mengganjal pada tenggorokkannya, sehingga pasien merasa kesulitan untuk menelan makanan dan minum. Pasien juga merasakan demam yang tidak terlalu tinggi sejak 2 hari yang lalu. Selain itu pasien juga merasa napasnya berbau dan sedikit merasa sesak napas.

Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien sering mengalami batuk pilek berulang disertai demam sejak 2 tahun yang lalu namun membaik setelah berobat ke puskesmas dan berulang lagi beberapa minggu kemudian. Pasien tidak memiliki riwayat alergi sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga : Keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan serupa dan tidak ada yang memiliki riwayat alergi maupun asma.

Riwayat Kebiasaan : Pasien suka mengkonsumsi minuman dingin dan gorengan III. tidak terdapat lesi maupun stomatitis Tonsil Ukuran Warna Permukaan Kriptus Detritus Membran Peritonsil T3 – T3 Hiperemis (+) Dalam batas normal Kripta melebar Tidak ada Dalam batas normal Dalam batas normal Dinding faring posterior Warna Post nasal drip Massa Benda asing Merah muda dan tidak hiperemis Tidak ada Tidak ada Tidak ada . Faring Orofaring Trismus Palatum Arcus faring Uvula Mucosa Tidak ada Merah muda Merah muda simetris Simetris tidak hiperemis Merah muda licin. PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis Keadaan umum Kesadaran Aktivitas Status Gizi : Tampak sakit sedang : Compos mentis : Normoaktif : Baik Status Lokalis 1.

Hidung dan sinus paranasal Kanan Pemeriksaan luar Sinus Frontalis Sinus ethmoidalis Sinus maksila Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-) Rinoskopi anterior Septum deviasi Mukosa Konka inferior Konka Media Massa Benda asing Tidak ada Merah muda Eutrofi dan merah muda Eutrofi dan merah muda Tidak ada Tidak ada Rinoskopi posterior Post nasal drip Konka superior Torus Tubarius Fossa rosenmuler Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak ada Merah muda Eutrofi dan merah muda Eutrofi dan merah muda Tidak ada Tidak ada Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-) Kiri . nyeri tekan (-) Lapang tidak ada obstruksi.2. mukosa hiperemi (-). nyeri tekan (-) Radang (-). nyeri tarik helix (-) Radang (-). Telinga Telinga Aurikula Kanan oedema (-). serumen dalam batas normal MT intak. serumen dalam batas normal Membran Timpani MT intak. reflex cahaya (+) arah jam 7 3. mukosa hiperemi (-). nyeri tarik helix (-) Retroaurikula Pre aurikula Meatus Akustikus Eksternus Radang (-). nyeri tekan tragus (-). reflex cahaya (+) arah jam 5 Kiri Radang (-). nyeri tekan (-) Radang (-). edema (-). nyeri tekan (-) Lapang tidak ada obstruksi. hiperemis (-). hiperemis (-). edema (-). nyeri tekan tragus (-).

RINGKASAN Seorang anak laki – laki berumur 11 tahun datang ke poliklinik THT RSUD Semarang dengan keluhan nyeri pada saat menelan sejak 1 minggu yang lalu disertai rasa mengganjal pada tenggorokkannya.IV.1 g/dl 34.000 /ul 2 min 15 sec 9 min Hasil Nilai normal 12 – 16 g/dl 37 – 47 % 4.9 /uL 322.30 % 7. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium Hemoglobin Hematocrit Jumlah leukosit Jumlah trombosit Masa perdarahan / BT Masa pembekuan / CT 12. VI.000 /ul 1 – 3 min 5 – 15 min V. merasa kesulitan untuk menelan makanan dan minum.000 – 400. demam yang tidak terlalu tinggi sejak 2 hari yang lalu.8 – 10. Pada pemeriksaan didapatkan tonsil membesar T3 – T3 yang hiperemis dan kripta yang melebar. napasnya berbau dan sedikit merasa sesak napas. DIAGNOSIS BANDING Nasofaring DD Anatomi Orofaring Hipofaring / Laryngofaring Diagnosis Banding Ganas Neoplasma Jinak Ganas DD Patologi Radang Jinak Corpus alienum Trauma .8 /uL 150.

PROGNOSIS . DIAGNOSIS KERJA Adenotonsilitis Kronis (ATK) VIII. TERAPI Medikamentosa :      Cefadroxil 500 mg tab 3 x 1 Asam mefenamat tab 3 x 1 Non Medikamentosa : Menghindarkan makanan yang merangsang seperti makanan pedas. gorengan dan minuman dingin.Ad Vitam : bonam . Istirahat yang cukup.VII.Ad sanationam : dubia ad bonam .Ad fungtionam: dubia ad bonam . Menjaga higiene mulut Operatif : Pro Adenotonsilektomi IX.

ATK cukup sering terjadi. Ersa 11 tahun mengaku nyeri pada saat menelan sejak 1 minggu yang lalu disertai rasa mengganjal pada tenggorokkannya. Pada pemeriksaan tampak tonsil membesar dengan permukaan yang tidak rata. Pasien juga merasakan demam yang tidak terlalu tinggi sejak 2 hari yang lalu. iritasi pada tenggorokan dan obstruksi pada saluran cerna dan saluran napas. rasa ada yang mengganjal di tenggorok. Beberapa faktor predisposisi timbulnya tonsillitis kronis antara lain rangsangan menahun (kronik) rokok dan beberapa jenis makanan. tonsilitis kronis pada anak hampir selalu terjadi bersama adenoiditis kronik. Pasien sering mengalami batuk pilek berulang disertai demam sejak 2 tahun yang lalu namun membaik setelah berobat ke puskesmas dan berulang lagi beberapa minggu kemudian. kripta melebar dan tidak ditemuak adanya detritus. Pada anamnesis. Manifestasi klinik yang timbul dapat bervariasi. kelelahan fisik dan pengobatan tonsilitis akut yang tidak adekuat. terutama pada kelompok usia anak antara 5 sampai 10 tahun. Pemeriksaan Fisik Pada pemeriksaan fisik. karena adenoid dan tonsil merupakan jaringan limfoid yang saling berhubungan membentuk cincin waldeyer. Keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan serupa dan tidak ada yang memiliki riwayat alergi maupun asma. yang paling sering disebabkan oleh adenoid yang hipertofi. . namun tidak mencolok. pasien tampak tonsil membesar dengan gradasi T3 – T3. Pasien tidak memiliki riwayat alergi sebelumnya.PEMBAHASAN Anamnesis Pasien An. Gejala-gejala konstitusi dapat ditemukan seperti demam. ada rasa kering di tenggorok. napas berbau. pengaruh cuaca. hiperemis dengan pelebaran kripta dan adanya halitosis. penderita biasanya datang dengan keluhan tonsillitis berulang berupa nyeri tenggorokan berulang atau menetap. Pasien suka mengkonsumsi minuman dingin dan gorengan Berdasarkan literatur. napasnya berbau dan sedikit merasa sesak napas. sehingga pasien merasa kesulitan untuk menelan makanan dan minum. higiene mulut yang buruk.

istirahat yang cukup. dan menjaga higiene mulut. pemeriksaan laboratorium seperti waktu tromboplastin parsial. Pada umumnya. Pada anak pemeriksaan rinoskopi posterior sulit dilakukan demikian juga dengan palpasi. Sementara itu untuk adenoid pemeriksaan dapat dilakukan dengan rinoskopi posterior dan rontgen foto adenoid untuk mengetahui adanya pembesaran atau tidak. diberikan antibiotic golongan penicillin selama 5 . Terapi Penatalaksanaan yang diberikan adalah Cefadroxil 500 mg tab 3 x 1 dan Asam mefenamat tab 3 x 1. kripta melebar dan beberapa kripta terisi oleh detritus. dilakukan pemeriksaan gold standard berupa pemeriksaan kultur kuman dari tonsil yang dilakukan dengan swab permukaan tonsil agar pemberian antibiotik sesuai dengan jenis kuman penyebab infeksi pada tonsil tersebut. kripta melebar di atasnya tertutup oleh eksudat yang purulen dan tonsil tetap kecil. Selain itu. waktu protrombin.10 hari. . gorengan dan minuman dingin. Rontgen foto adenoid merupakan satu – satunya cara praktis untuk mengetahui ada tidaknya pembesaran adenoid pada anak. Perlu juga disingkirkan kemungkinan adanya penyakit atau kelainan di hidung atau sinus paranasal. Prinsip dasar tindakan ATE adalah menghilangkan focus infeksi kronis. kadang-kadang seperti terpendam dalam “tonsil bed” dengan bagian tepinya hiperemis. Apabila pada rinoskopi anterior ternyata tidak ditemukan adanya kelainan maka kemungkinan besar discharge tersebut semata – mata akibat ATK. Pasien juga direncanakan untuk dilakukannya adenotonsilektomi. Menurut literatur.Berdasarkan literatur. terdapat dua gambaran tonsil yang secara menyeluruh dimasukkan ke dalam kategori tonsillitis kronik berupa pembesaran tonsil karena hipertrofi disertai perlekatan kejaringan sekitarnya. mengingat pada ATK juga memberikan discharge terus menerus atau berulang. kripta melebar dan diatasnya tampak eksudat yang purulen. manajemen terapi yang utama untuk ATK adalah ATE (adenotonsilektomi). pemeriksaan hitung darah komplit dilakukan sebagai persiapan operasi. Pemeriksaan penunjang Pada kasus dilakukan pemeriksaan laboratorium untuk persiapan operasi. pada pemeriksaan tampak tonsil membesar dengan permukaan yang tidak rata. Dan pasien dianjurkan menghindarkan makanan yang merangsang seperti makanan pedas. Untuk itu diperlukan pemeriksaan rinoskopi anterior. Berdasarkan literature. jumlah trombosit. biasanya mengeriput. Bila terjadi eksaserbasi akut.

disfagia berat. Kelainan bentuk wajah muka dan gigi (adenoid face) 2. Terjadi 3 episode atau lebih infeksi tonsil per tahun dengan terapi antibiotik adekuat b. Otitis media efusi berulang / kronik c. Pembengkakan tonsil yang menyebabkan obstruksi saluran napas. Tonsilitis yang membutuhkan biopsi untuk menentukan patologi anatomi 2. Kecurigaan neoplasma jinak / ganas . Sumbatan hidung yang menyebabkanbernapas melalui mulut b. gangguan tidur dan komplikasi kardiopulmoner b. Infeksi a. Gangguan menelan d.menghilangkan sumbatan nafas dan mengurangi gangguan fungsi tuba. Halitosis akibat tonsilitis kronik yang tidak membaik dengan pemberian terapi medis c. Otitis media akut berulang 3. sehingga menghindari kemungkinan terjadinya otitis media. Sleep apnea c. Tonsilitis yang menimbulkan kejang demam d. Indikasi Absolut a. Gangguan berbicara e. Tonsilitis kronik atau berulang pada karier streptokokus yang tidak membaik dengan pemberian antibiotik β-laktamase resisten Indikasi Adenoidektomi 1. Adenoiditis berulang / kronik b. Indikasi Relatif a. Abses peritonsil yang tidak membaik dengan pengobatan medis dan drainase c. Indikasi Tonsilektomi 1. Sumbatan a.

REFLEKSI KASUS Pembimbing: Dr .ked 030. Djoko Prasetyo Adi N. S.09.THT Nama Penulis: Angelia Elisabeth Mambu. Sp.019 KEPANITERAAN KLINIK THT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA 26 AGUSTUS – 28 SEPTEMBER 2013 SEMARANG .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful