P. 1
REFLEKSI KASUS

REFLEKSI KASUS

|Views: 10|Likes:

More info:

Published by: Angelia Elisabeth Mambu on Sep 16, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

03/14/2014

pdf

text

original

LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS PASIEN Nama Usia Jenis kelamin Alamat Agama : An. Ersa Ragil : 11 tahun : Laki - laki : : Muslim

Tanggal periksa : 16 September 2013

II.

ANAMNESIS Keluhan Utama : Nyeri pada saat menelan

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengaku nyeri pada saat menelan sejak 1 minggu yang lalu disertai rasa mengganjal pada tenggorokkannya, sehingga pasien merasa kesulitan untuk menelan makanan dan minum. Pasien juga merasakan demam yang tidak terlalu tinggi sejak 2 hari yang lalu. Selain itu pasien juga merasa napasnya berbau dan sedikit merasa sesak napas.

Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien sering mengalami batuk pilek berulang disertai demam sejak 2 tahun yang lalu namun membaik setelah berobat ke puskesmas dan berulang lagi beberapa minggu kemudian. Pasien tidak memiliki riwayat alergi sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga : Keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan serupa dan tidak ada yang memiliki riwayat alergi maupun asma.

tidak terdapat lesi maupun stomatitis Tonsil Ukuran Warna Permukaan Kriptus Detritus Membran Peritonsil T3 – T3 Hiperemis (+) Dalam batas normal Kripta melebar Tidak ada Dalam batas normal Dalam batas normal Dinding faring posterior Warna Post nasal drip Massa Benda asing Merah muda dan tidak hiperemis Tidak ada Tidak ada Tidak ada . Faring Orofaring Trismus Palatum Arcus faring Uvula Mucosa Tidak ada Merah muda Merah muda simetris Simetris tidak hiperemis Merah muda licin.Riwayat Kebiasaan : Pasien suka mengkonsumsi minuman dingin dan gorengan III. PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis Keadaan umum Kesadaran Aktivitas Status Gizi : Tampak sakit sedang : Compos mentis : Normoaktif : Baik Status Lokalis 1.

reflex cahaya (+) arah jam 5 Kiri Radang (-). hiperemis (-). nyeri tekan tragus (-). edema (-).2. nyeri tekan (-) Lapang tidak ada obstruksi. mukosa hiperemi (-). nyeri tekan (-) Radang (-). nyeri tarik helix (-) Radang (-). nyeri tekan (-) Radang (-). nyeri tarik helix (-) Retroaurikula Pre aurikula Meatus Akustikus Eksternus Radang (-). nyeri tekan tragus (-). serumen dalam batas normal MT intak. nyeri tekan (-) Lapang tidak ada obstruksi. reflex cahaya (+) arah jam 7 3. serumen dalam batas normal Membran Timpani MT intak. hiperemis (-). Telinga Telinga Aurikula Kanan oedema (-). edema (-). mukosa hiperemi (-). Hidung dan sinus paranasal Kanan Pemeriksaan luar Sinus Frontalis Sinus ethmoidalis Sinus maksila Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-) Rinoskopi anterior Septum deviasi Mukosa Konka inferior Konka Media Massa Benda asing Tidak ada Merah muda Eutrofi dan merah muda Eutrofi dan merah muda Tidak ada Tidak ada Rinoskopi posterior Post nasal drip Konka superior Torus Tubarius Fossa rosenmuler Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak ada Merah muda Eutrofi dan merah muda Eutrofi dan merah muda Tidak ada Tidak ada Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-) Kiri .

9 /uL 322. merasa kesulitan untuk menelan makanan dan minum.30 % 7.IV. napasnya berbau dan sedikit merasa sesak napas. Pada pemeriksaan didapatkan tonsil membesar T3 – T3 yang hiperemis dan kripta yang melebar. RINGKASAN Seorang anak laki – laki berumur 11 tahun datang ke poliklinik THT RSUD Semarang dengan keluhan nyeri pada saat menelan sejak 1 minggu yang lalu disertai rasa mengganjal pada tenggorokkannya. VI.8 – 10.000 /ul 1 – 3 min 5 – 15 min V.000 /ul 2 min 15 sec 9 min Hasil Nilai normal 12 – 16 g/dl 37 – 47 % 4.8 /uL 150. demam yang tidak terlalu tinggi sejak 2 hari yang lalu. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium Hemoglobin Hematocrit Jumlah leukosit Jumlah trombosit Masa perdarahan / BT Masa pembekuan / CT 12.000 – 400. DIAGNOSIS BANDING Nasofaring DD Anatomi Orofaring Hipofaring / Laryngofaring Diagnosis Banding Ganas Neoplasma Jinak Ganas DD Patologi Radang Jinak Corpus alienum Trauma .1 g/dl 34.

Menjaga higiene mulut Operatif : Pro Adenotonsilektomi IX. PROGNOSIS . TERAPI Medikamentosa :      Cefadroxil 500 mg tab 3 x 1 Asam mefenamat tab 3 x 1 Non Medikamentosa : Menghindarkan makanan yang merangsang seperti makanan pedas. gorengan dan minuman dingin.Ad fungtionam: dubia ad bonam .VII.Ad Vitam : bonam . DIAGNOSIS KERJA Adenotonsilitis Kronis (ATK) VIII. Istirahat yang cukup.Ad sanationam : dubia ad bonam .

penderita biasanya datang dengan keluhan tonsillitis berulang berupa nyeri tenggorokan berulang atau menetap. Ersa 11 tahun mengaku nyeri pada saat menelan sejak 1 minggu yang lalu disertai rasa mengganjal pada tenggorokkannya. hiperemis dengan pelebaran kripta dan adanya halitosis. napasnya berbau dan sedikit merasa sesak napas. sehingga pasien merasa kesulitan untuk menelan makanan dan minum. pengaruh cuaca. Keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan serupa dan tidak ada yang memiliki riwayat alergi maupun asma. Pada pemeriksaan tampak tonsil membesar dengan permukaan yang tidak rata. Pasien sering mengalami batuk pilek berulang disertai demam sejak 2 tahun yang lalu namun membaik setelah berobat ke puskesmas dan berulang lagi beberapa minggu kemudian. Pasien juga merasakan demam yang tidak terlalu tinggi sejak 2 hari yang lalu. pasien tampak tonsil membesar dengan gradasi T3 – T3. yang paling sering disebabkan oleh adenoid yang hipertofi. iritasi pada tenggorokan dan obstruksi pada saluran cerna dan saluran napas. kelelahan fisik dan pengobatan tonsilitis akut yang tidak adekuat. ATK cukup sering terjadi. tonsilitis kronis pada anak hampir selalu terjadi bersama adenoiditis kronik. ada rasa kering di tenggorok.PEMBAHASAN Anamnesis Pasien An. Beberapa faktor predisposisi timbulnya tonsillitis kronis antara lain rangsangan menahun (kronik) rokok dan beberapa jenis makanan. Pemeriksaan Fisik Pada pemeriksaan fisik. Pasien tidak memiliki riwayat alergi sebelumnya. Pasien suka mengkonsumsi minuman dingin dan gorengan Berdasarkan literatur. Pada anamnesis. terutama pada kelompok usia anak antara 5 sampai 10 tahun. napas berbau. Gejala-gejala konstitusi dapat ditemukan seperti demam. namun tidak mencolok. . higiene mulut yang buruk. Manifestasi klinik yang timbul dapat bervariasi. rasa ada yang mengganjal di tenggorok. karena adenoid dan tonsil merupakan jaringan limfoid yang saling berhubungan membentuk cincin waldeyer. kripta melebar dan tidak ditemuak adanya detritus.

Sementara itu untuk adenoid pemeriksaan dapat dilakukan dengan rinoskopi posterior dan rontgen foto adenoid untuk mengetahui adanya pembesaran atau tidak.Berdasarkan literatur. pada pemeriksaan tampak tonsil membesar dengan permukaan yang tidak rata. Selain itu. Perlu juga disingkirkan kemungkinan adanya penyakit atau kelainan di hidung atau sinus paranasal. gorengan dan minuman dingin. Berdasarkan literature. diberikan antibiotic golongan penicillin selama 5 . jumlah trombosit. pemeriksaan laboratorium seperti waktu tromboplastin parsial. terdapat dua gambaran tonsil yang secara menyeluruh dimasukkan ke dalam kategori tonsillitis kronik berupa pembesaran tonsil karena hipertrofi disertai perlekatan kejaringan sekitarnya. Prinsip dasar tindakan ATE adalah menghilangkan focus infeksi kronis. kripta melebar dan diatasnya tampak eksudat yang purulen.10 hari. . Rontgen foto adenoid merupakan satu – satunya cara praktis untuk mengetahui ada tidaknya pembesaran adenoid pada anak. Pasien juga direncanakan untuk dilakukannya adenotonsilektomi. Terapi Penatalaksanaan yang diberikan adalah Cefadroxil 500 mg tab 3 x 1 dan Asam mefenamat tab 3 x 1. Pada umumnya. dilakukan pemeriksaan gold standard berupa pemeriksaan kultur kuman dari tonsil yang dilakukan dengan swab permukaan tonsil agar pemberian antibiotik sesuai dengan jenis kuman penyebab infeksi pada tonsil tersebut. Menurut literatur. manajemen terapi yang utama untuk ATK adalah ATE (adenotonsilektomi). Dan pasien dianjurkan menghindarkan makanan yang merangsang seperti makanan pedas. istirahat yang cukup. kadang-kadang seperti terpendam dalam “tonsil bed” dengan bagian tepinya hiperemis. dan menjaga higiene mulut. Pemeriksaan penunjang Pada kasus dilakukan pemeriksaan laboratorium untuk persiapan operasi. waktu protrombin. Pada anak pemeriksaan rinoskopi posterior sulit dilakukan demikian juga dengan palpasi. pemeriksaan hitung darah komplit dilakukan sebagai persiapan operasi. Apabila pada rinoskopi anterior ternyata tidak ditemukan adanya kelainan maka kemungkinan besar discharge tersebut semata – mata akibat ATK. biasanya mengeriput. Untuk itu diperlukan pemeriksaan rinoskopi anterior. Bila terjadi eksaserbasi akut. kripta melebar di atasnya tertutup oleh eksudat yang purulen dan tonsil tetap kecil. kripta melebar dan beberapa kripta terisi oleh detritus. mengingat pada ATK juga memberikan discharge terus menerus atau berulang.

Pembengkakan tonsil yang menyebabkan obstruksi saluran napas. Abses peritonsil yang tidak membaik dengan pengobatan medis dan drainase c. Tonsilitis yang menimbulkan kejang demam d. Indikasi Relatif a.menghilangkan sumbatan nafas dan mengurangi gangguan fungsi tuba. gangguan tidur dan komplikasi kardiopulmoner b. Halitosis akibat tonsilitis kronik yang tidak membaik dengan pemberian terapi medis c. Sumbatan a. Terjadi 3 episode atau lebih infeksi tonsil per tahun dengan terapi antibiotik adekuat b. Sleep apnea c. Tonsilitis kronik atau berulang pada karier streptokokus yang tidak membaik dengan pemberian antibiotik β-laktamase resisten Indikasi Adenoidektomi 1. Sumbatan hidung yang menyebabkanbernapas melalui mulut b. Kecurigaan neoplasma jinak / ganas . sehingga menghindari kemungkinan terjadinya otitis media. disfagia berat. Gangguan menelan d. Indikasi Absolut a. Gangguan berbicara e. Tonsilitis yang membutuhkan biopsi untuk menentukan patologi anatomi 2. Kelainan bentuk wajah muka dan gigi (adenoid face) 2. Adenoiditis berulang / kronik b. Infeksi a. Otitis media akut berulang 3. Indikasi Tonsilektomi 1. Otitis media efusi berulang / kronik c.

019 KEPANITERAAN KLINIK THT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA 26 AGUSTUS – 28 SEPTEMBER 2013 SEMARANG .THT Nama Penulis: Angelia Elisabeth Mambu.ked 030.REFLEKSI KASUS Pembimbing: Dr .09. Sp. S. Djoko Prasetyo Adi N.

You're Reading a Free Preview

Descarga
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->