LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS PASIEN Nama Usia Jenis kelamin Alamat Agama : An. Ersa Ragil : 11 tahun : Laki - laki : : Muslim

Tanggal periksa : 16 September 2013

II.

ANAMNESIS Keluhan Utama : Nyeri pada saat menelan

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengaku nyeri pada saat menelan sejak 1 minggu yang lalu disertai rasa mengganjal pada tenggorokkannya, sehingga pasien merasa kesulitan untuk menelan makanan dan minum. Pasien juga merasakan demam yang tidak terlalu tinggi sejak 2 hari yang lalu. Selain itu pasien juga merasa napasnya berbau dan sedikit merasa sesak napas.

Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien sering mengalami batuk pilek berulang disertai demam sejak 2 tahun yang lalu namun membaik setelah berobat ke puskesmas dan berulang lagi beberapa minggu kemudian. Pasien tidak memiliki riwayat alergi sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga : Keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan serupa dan tidak ada yang memiliki riwayat alergi maupun asma.

tidak terdapat lesi maupun stomatitis Tonsil Ukuran Warna Permukaan Kriptus Detritus Membran Peritonsil T3 – T3 Hiperemis (+) Dalam batas normal Kripta melebar Tidak ada Dalam batas normal Dalam batas normal Dinding faring posterior Warna Post nasal drip Massa Benda asing Merah muda dan tidak hiperemis Tidak ada Tidak ada Tidak ada . PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis Keadaan umum Kesadaran Aktivitas Status Gizi : Tampak sakit sedang : Compos mentis : Normoaktif : Baik Status Lokalis 1. Faring Orofaring Trismus Palatum Arcus faring Uvula Mucosa Tidak ada Merah muda Merah muda simetris Simetris tidak hiperemis Merah muda licin.Riwayat Kebiasaan : Pasien suka mengkonsumsi minuman dingin dan gorengan III.

mukosa hiperemi (-). Telinga Telinga Aurikula Kanan oedema (-). Hidung dan sinus paranasal Kanan Pemeriksaan luar Sinus Frontalis Sinus ethmoidalis Sinus maksila Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-) Rinoskopi anterior Septum deviasi Mukosa Konka inferior Konka Media Massa Benda asing Tidak ada Merah muda Eutrofi dan merah muda Eutrofi dan merah muda Tidak ada Tidak ada Rinoskopi posterior Post nasal drip Konka superior Torus Tubarius Fossa rosenmuler Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak ada Merah muda Eutrofi dan merah muda Eutrofi dan merah muda Tidak ada Tidak ada Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-) Kiri . edema (-). nyeri tarik helix (-) Radang (-). reflex cahaya (+) arah jam 5 Kiri Radang (-). nyeri tekan (-) Lapang tidak ada obstruksi. nyeri tekan (-) Radang (-). edema (-). serumen dalam batas normal Membran Timpani MT intak. nyeri tekan tragus (-). nyeri tekan (-) Lapang tidak ada obstruksi. nyeri tekan (-) Radang (-). nyeri tarik helix (-) Retroaurikula Pre aurikula Meatus Akustikus Eksternus Radang (-).2. mukosa hiperemi (-). serumen dalam batas normal MT intak. nyeri tekan tragus (-). hiperemis (-). reflex cahaya (+) arah jam 7 3. hiperemis (-).

000 /ul 1 – 3 min 5 – 15 min V.IV. Pada pemeriksaan didapatkan tonsil membesar T3 – T3 yang hiperemis dan kripta yang melebar. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium Hemoglobin Hematocrit Jumlah leukosit Jumlah trombosit Masa perdarahan / BT Masa pembekuan / CT 12.000 – 400. VI. RINGKASAN Seorang anak laki – laki berumur 11 tahun datang ke poliklinik THT RSUD Semarang dengan keluhan nyeri pada saat menelan sejak 1 minggu yang lalu disertai rasa mengganjal pada tenggorokkannya. DIAGNOSIS BANDING Nasofaring DD Anatomi Orofaring Hipofaring / Laryngofaring Diagnosis Banding Ganas Neoplasma Jinak Ganas DD Patologi Radang Jinak Corpus alienum Trauma .000 /ul 2 min 15 sec 9 min Hasil Nilai normal 12 – 16 g/dl 37 – 47 % 4. napasnya berbau dan sedikit merasa sesak napas.9 /uL 322.8 – 10.1 g/dl 34.8 /uL 150. demam yang tidak terlalu tinggi sejak 2 hari yang lalu.30 % 7. merasa kesulitan untuk menelan makanan dan minum.

Ad fungtionam: dubia ad bonam . gorengan dan minuman dingin. DIAGNOSIS KERJA Adenotonsilitis Kronis (ATK) VIII. Menjaga higiene mulut Operatif : Pro Adenotonsilektomi IX.Ad Vitam : bonam . TERAPI Medikamentosa :      Cefadroxil 500 mg tab 3 x 1 Asam mefenamat tab 3 x 1 Non Medikamentosa : Menghindarkan makanan yang merangsang seperti makanan pedas. PROGNOSIS . Istirahat yang cukup.Ad sanationam : dubia ad bonam .VII.

Pasien suka mengkonsumsi minuman dingin dan gorengan Berdasarkan literatur. Pasien juga merasakan demam yang tidak terlalu tinggi sejak 2 hari yang lalu. Keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan serupa dan tidak ada yang memiliki riwayat alergi maupun asma. kripta melebar dan tidak ditemuak adanya detritus. penderita biasanya datang dengan keluhan tonsillitis berulang berupa nyeri tenggorokan berulang atau menetap. Pemeriksaan Fisik Pada pemeriksaan fisik. Pasien sering mengalami batuk pilek berulang disertai demam sejak 2 tahun yang lalu namun membaik setelah berobat ke puskesmas dan berulang lagi beberapa minggu kemudian. pengaruh cuaca. pasien tampak tonsil membesar dengan gradasi T3 – T3. napas berbau. rasa ada yang mengganjal di tenggorok. kelelahan fisik dan pengobatan tonsilitis akut yang tidak adekuat. iritasi pada tenggorokan dan obstruksi pada saluran cerna dan saluran napas. terutama pada kelompok usia anak antara 5 sampai 10 tahun. Manifestasi klinik yang timbul dapat bervariasi. hiperemis dengan pelebaran kripta dan adanya halitosis. sehingga pasien merasa kesulitan untuk menelan makanan dan minum. . ada rasa kering di tenggorok. Pada anamnesis. Ersa 11 tahun mengaku nyeri pada saat menelan sejak 1 minggu yang lalu disertai rasa mengganjal pada tenggorokkannya. yang paling sering disebabkan oleh adenoid yang hipertofi. napasnya berbau dan sedikit merasa sesak napas. tonsilitis kronis pada anak hampir selalu terjadi bersama adenoiditis kronik. ATK cukup sering terjadi. Beberapa faktor predisposisi timbulnya tonsillitis kronis antara lain rangsangan menahun (kronik) rokok dan beberapa jenis makanan. Pasien tidak memiliki riwayat alergi sebelumnya. namun tidak mencolok. karena adenoid dan tonsil merupakan jaringan limfoid yang saling berhubungan membentuk cincin waldeyer.PEMBAHASAN Anamnesis Pasien An. higiene mulut yang buruk. Pada pemeriksaan tampak tonsil membesar dengan permukaan yang tidak rata. Gejala-gejala konstitusi dapat ditemukan seperti demam.

istirahat yang cukup. kripta melebar dan beberapa kripta terisi oleh detritus. dilakukan pemeriksaan gold standard berupa pemeriksaan kultur kuman dari tonsil yang dilakukan dengan swab permukaan tonsil agar pemberian antibiotik sesuai dengan jenis kuman penyebab infeksi pada tonsil tersebut. manajemen terapi yang utama untuk ATK adalah ATE (adenotonsilektomi). jumlah trombosit. biasanya mengeriput. kripta melebar di atasnya tertutup oleh eksudat yang purulen dan tonsil tetap kecil. diberikan antibiotic golongan penicillin selama 5 . Terapi Penatalaksanaan yang diberikan adalah Cefadroxil 500 mg tab 3 x 1 dan Asam mefenamat tab 3 x 1. Prinsip dasar tindakan ATE adalah menghilangkan focus infeksi kronis. Apabila pada rinoskopi anterior ternyata tidak ditemukan adanya kelainan maka kemungkinan besar discharge tersebut semata – mata akibat ATK. pemeriksaan laboratorium seperti waktu tromboplastin parsial. Sementara itu untuk adenoid pemeriksaan dapat dilakukan dengan rinoskopi posterior dan rontgen foto adenoid untuk mengetahui adanya pembesaran atau tidak. Bila terjadi eksaserbasi akut. Untuk itu diperlukan pemeriksaan rinoskopi anterior. Selain itu. waktu protrombin. Pada anak pemeriksaan rinoskopi posterior sulit dilakukan demikian juga dengan palpasi. mengingat pada ATK juga memberikan discharge terus menerus atau berulang. pada pemeriksaan tampak tonsil membesar dengan permukaan yang tidak rata. Pemeriksaan penunjang Pada kasus dilakukan pemeriksaan laboratorium untuk persiapan operasi. dan menjaga higiene mulut. gorengan dan minuman dingin. kadang-kadang seperti terpendam dalam “tonsil bed” dengan bagian tepinya hiperemis. Perlu juga disingkirkan kemungkinan adanya penyakit atau kelainan di hidung atau sinus paranasal.10 hari. . kripta melebar dan diatasnya tampak eksudat yang purulen. Dan pasien dianjurkan menghindarkan makanan yang merangsang seperti makanan pedas. Pada umumnya.Berdasarkan literatur. Pasien juga direncanakan untuk dilakukannya adenotonsilektomi. Rontgen foto adenoid merupakan satu – satunya cara praktis untuk mengetahui ada tidaknya pembesaran adenoid pada anak. Berdasarkan literature. Menurut literatur. terdapat dua gambaran tonsil yang secara menyeluruh dimasukkan ke dalam kategori tonsillitis kronik berupa pembesaran tonsil karena hipertrofi disertai perlekatan kejaringan sekitarnya. pemeriksaan hitung darah komplit dilakukan sebagai persiapan operasi.

Indikasi Absolut a. Indikasi Tonsilektomi 1. Infeksi a. Otitis media efusi berulang / kronik c. sehingga menghindari kemungkinan terjadinya otitis media. Gangguan menelan d. Tonsilitis yang membutuhkan biopsi untuk menentukan patologi anatomi 2. Adenoiditis berulang / kronik b. Terjadi 3 episode atau lebih infeksi tonsil per tahun dengan terapi antibiotik adekuat b. Indikasi Relatif a. gangguan tidur dan komplikasi kardiopulmoner b. disfagia berat. Otitis media akut berulang 3. Sleep apnea c. Sumbatan a. Abses peritonsil yang tidak membaik dengan pengobatan medis dan drainase c. Gangguan berbicara e. Sumbatan hidung yang menyebabkanbernapas melalui mulut b. Pembengkakan tonsil yang menyebabkan obstruksi saluran napas. Halitosis akibat tonsilitis kronik yang tidak membaik dengan pemberian terapi medis c. Kecurigaan neoplasma jinak / ganas . Tonsilitis yang menimbulkan kejang demam d. Tonsilitis kronik atau berulang pada karier streptokokus yang tidak membaik dengan pemberian antibiotik β-laktamase resisten Indikasi Adenoidektomi 1.menghilangkan sumbatan nafas dan mengurangi gangguan fungsi tuba. Kelainan bentuk wajah muka dan gigi (adenoid face) 2.

THT Nama Penulis: Angelia Elisabeth Mambu.REFLEKSI KASUS Pembimbing: Dr .09. Sp.019 KEPANITERAAN KLINIK THT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA 26 AGUSTUS – 28 SEPTEMBER 2013 SEMARANG . Djoko Prasetyo Adi N. S.ked 030.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful