LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS PASIEN Nama Usia Jenis kelamin Alamat Agama : An. Ersa Ragil : 11 tahun : Laki - laki : : Muslim

Tanggal periksa : 16 September 2013

II.

ANAMNESIS Keluhan Utama : Nyeri pada saat menelan

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengaku nyeri pada saat menelan sejak 1 minggu yang lalu disertai rasa mengganjal pada tenggorokkannya, sehingga pasien merasa kesulitan untuk menelan makanan dan minum. Pasien juga merasakan demam yang tidak terlalu tinggi sejak 2 hari yang lalu. Selain itu pasien juga merasa napasnya berbau dan sedikit merasa sesak napas.

Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien sering mengalami batuk pilek berulang disertai demam sejak 2 tahun yang lalu namun membaik setelah berobat ke puskesmas dan berulang lagi beberapa minggu kemudian. Pasien tidak memiliki riwayat alergi sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga : Keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan serupa dan tidak ada yang memiliki riwayat alergi maupun asma.

Riwayat Kebiasaan : Pasien suka mengkonsumsi minuman dingin dan gorengan III. tidak terdapat lesi maupun stomatitis Tonsil Ukuran Warna Permukaan Kriptus Detritus Membran Peritonsil T3 – T3 Hiperemis (+) Dalam batas normal Kripta melebar Tidak ada Dalam batas normal Dalam batas normal Dinding faring posterior Warna Post nasal drip Massa Benda asing Merah muda dan tidak hiperemis Tidak ada Tidak ada Tidak ada . PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis Keadaan umum Kesadaran Aktivitas Status Gizi : Tampak sakit sedang : Compos mentis : Normoaktif : Baik Status Lokalis 1. Faring Orofaring Trismus Palatum Arcus faring Uvula Mucosa Tidak ada Merah muda Merah muda simetris Simetris tidak hiperemis Merah muda licin.

Telinga Telinga Aurikula Kanan oedema (-).2. reflex cahaya (+) arah jam 7 3. nyeri tarik helix (-) Retroaurikula Pre aurikula Meatus Akustikus Eksternus Radang (-). serumen dalam batas normal Membran Timpani MT intak. mukosa hiperemi (-). nyeri tekan (-) Radang (-). nyeri tekan (-) Radang (-). nyeri tekan (-) Lapang tidak ada obstruksi. nyeri tekan tragus (-). nyeri tarik helix (-) Radang (-). reflex cahaya (+) arah jam 5 Kiri Radang (-). nyeri tekan tragus (-). edema (-). hiperemis (-). edema (-). serumen dalam batas normal MT intak. mukosa hiperemi (-). Hidung dan sinus paranasal Kanan Pemeriksaan luar Sinus Frontalis Sinus ethmoidalis Sinus maksila Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-) Rinoskopi anterior Septum deviasi Mukosa Konka inferior Konka Media Massa Benda asing Tidak ada Merah muda Eutrofi dan merah muda Eutrofi dan merah muda Tidak ada Tidak ada Rinoskopi posterior Post nasal drip Konka superior Torus Tubarius Fossa rosenmuler Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak ada Merah muda Eutrofi dan merah muda Eutrofi dan merah muda Tidak ada Tidak ada Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-) Kiri . hiperemis (-). nyeri tekan (-) Lapang tidak ada obstruksi.

8 /uL 150.1 g/dl 34. VI.000 – 400. napasnya berbau dan sedikit merasa sesak napas. Pada pemeriksaan didapatkan tonsil membesar T3 – T3 yang hiperemis dan kripta yang melebar. DIAGNOSIS BANDING Nasofaring DD Anatomi Orofaring Hipofaring / Laryngofaring Diagnosis Banding Ganas Neoplasma Jinak Ganas DD Patologi Radang Jinak Corpus alienum Trauma .30 % 7. RINGKASAN Seorang anak laki – laki berumur 11 tahun datang ke poliklinik THT RSUD Semarang dengan keluhan nyeri pada saat menelan sejak 1 minggu yang lalu disertai rasa mengganjal pada tenggorokkannya.9 /uL 322.000 /ul 2 min 15 sec 9 min Hasil Nilai normal 12 – 16 g/dl 37 – 47 % 4.8 – 10.IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium Hemoglobin Hematocrit Jumlah leukosit Jumlah trombosit Masa perdarahan / BT Masa pembekuan / CT 12.000 /ul 1 – 3 min 5 – 15 min V. merasa kesulitan untuk menelan makanan dan minum. demam yang tidak terlalu tinggi sejak 2 hari yang lalu.

gorengan dan minuman dingin.VII. PROGNOSIS . DIAGNOSIS KERJA Adenotonsilitis Kronis (ATK) VIII. Istirahat yang cukup. Menjaga higiene mulut Operatif : Pro Adenotonsilektomi IX. TERAPI Medikamentosa :      Cefadroxil 500 mg tab 3 x 1 Asam mefenamat tab 3 x 1 Non Medikamentosa : Menghindarkan makanan yang merangsang seperti makanan pedas.Ad Vitam : bonam .Ad sanationam : dubia ad bonam .Ad fungtionam: dubia ad bonam .

napasnya berbau dan sedikit merasa sesak napas. terutama pada kelompok usia anak antara 5 sampai 10 tahun. yang paling sering disebabkan oleh adenoid yang hipertofi. kripta melebar dan tidak ditemuak adanya detritus. Pasien tidak memiliki riwayat alergi sebelumnya. ada rasa kering di tenggorok. pasien tampak tonsil membesar dengan gradasi T3 – T3. ATK cukup sering terjadi. napas berbau.PEMBAHASAN Anamnesis Pasien An. kelelahan fisik dan pengobatan tonsilitis akut yang tidak adekuat. Pasien suka mengkonsumsi minuman dingin dan gorengan Berdasarkan literatur. Keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan serupa dan tidak ada yang memiliki riwayat alergi maupun asma. tonsilitis kronis pada anak hampir selalu terjadi bersama adenoiditis kronik. pengaruh cuaca. Pasien juga merasakan demam yang tidak terlalu tinggi sejak 2 hari yang lalu. . Beberapa faktor predisposisi timbulnya tonsillitis kronis antara lain rangsangan menahun (kronik) rokok dan beberapa jenis makanan. karena adenoid dan tonsil merupakan jaringan limfoid yang saling berhubungan membentuk cincin waldeyer. penderita biasanya datang dengan keluhan tonsillitis berulang berupa nyeri tenggorokan berulang atau menetap. higiene mulut yang buruk. Pada anamnesis. Pasien sering mengalami batuk pilek berulang disertai demam sejak 2 tahun yang lalu namun membaik setelah berobat ke puskesmas dan berulang lagi beberapa minggu kemudian. rasa ada yang mengganjal di tenggorok. namun tidak mencolok. Gejala-gejala konstitusi dapat ditemukan seperti demam. Ersa 11 tahun mengaku nyeri pada saat menelan sejak 1 minggu yang lalu disertai rasa mengganjal pada tenggorokkannya. iritasi pada tenggorokan dan obstruksi pada saluran cerna dan saluran napas. Pemeriksaan Fisik Pada pemeriksaan fisik. sehingga pasien merasa kesulitan untuk menelan makanan dan minum. hiperemis dengan pelebaran kripta dan adanya halitosis. Pada pemeriksaan tampak tonsil membesar dengan permukaan yang tidak rata. Manifestasi klinik yang timbul dapat bervariasi.

gorengan dan minuman dingin. pemeriksaan laboratorium seperti waktu tromboplastin parsial. dan menjaga higiene mulut. Sementara itu untuk adenoid pemeriksaan dapat dilakukan dengan rinoskopi posterior dan rontgen foto adenoid untuk mengetahui adanya pembesaran atau tidak. Dan pasien dianjurkan menghindarkan makanan yang merangsang seperti makanan pedas. manajemen terapi yang utama untuk ATK adalah ATE (adenotonsilektomi). kripta melebar dan beberapa kripta terisi oleh detritus. Pada umumnya. istirahat yang cukup. diberikan antibiotic golongan penicillin selama 5 . Pasien juga direncanakan untuk dilakukannya adenotonsilektomi. kadang-kadang seperti terpendam dalam “tonsil bed” dengan bagian tepinya hiperemis. dilakukan pemeriksaan gold standard berupa pemeriksaan kultur kuman dari tonsil yang dilakukan dengan swab permukaan tonsil agar pemberian antibiotik sesuai dengan jenis kuman penyebab infeksi pada tonsil tersebut. pada pemeriksaan tampak tonsil membesar dengan permukaan yang tidak rata. Rontgen foto adenoid merupakan satu – satunya cara praktis untuk mengetahui ada tidaknya pembesaran adenoid pada anak. jumlah trombosit. Selain itu. Pemeriksaan penunjang Pada kasus dilakukan pemeriksaan laboratorium untuk persiapan operasi. Terapi Penatalaksanaan yang diberikan adalah Cefadroxil 500 mg tab 3 x 1 dan Asam mefenamat tab 3 x 1.10 hari. biasanya mengeriput. . Perlu juga disingkirkan kemungkinan adanya penyakit atau kelainan di hidung atau sinus paranasal. Menurut literatur. terdapat dua gambaran tonsil yang secara menyeluruh dimasukkan ke dalam kategori tonsillitis kronik berupa pembesaran tonsil karena hipertrofi disertai perlekatan kejaringan sekitarnya. waktu protrombin. Pada anak pemeriksaan rinoskopi posterior sulit dilakukan demikian juga dengan palpasi. mengingat pada ATK juga memberikan discharge terus menerus atau berulang. Prinsip dasar tindakan ATE adalah menghilangkan focus infeksi kronis. Berdasarkan literature. kripta melebar dan diatasnya tampak eksudat yang purulen. kripta melebar di atasnya tertutup oleh eksudat yang purulen dan tonsil tetap kecil. Apabila pada rinoskopi anterior ternyata tidak ditemukan adanya kelainan maka kemungkinan besar discharge tersebut semata – mata akibat ATK.Berdasarkan literatur. Untuk itu diperlukan pemeriksaan rinoskopi anterior. Bila terjadi eksaserbasi akut. pemeriksaan hitung darah komplit dilakukan sebagai persiapan operasi.

sehingga menghindari kemungkinan terjadinya otitis media. Gangguan menelan d. Indikasi Tonsilektomi 1.menghilangkan sumbatan nafas dan mengurangi gangguan fungsi tuba. Indikasi Absolut a. Tonsilitis yang menimbulkan kejang demam d. Otitis media efusi berulang / kronik c. Abses peritonsil yang tidak membaik dengan pengobatan medis dan drainase c. Indikasi Relatif a. Sumbatan hidung yang menyebabkanbernapas melalui mulut b. disfagia berat. Terjadi 3 episode atau lebih infeksi tonsil per tahun dengan terapi antibiotik adekuat b. Halitosis akibat tonsilitis kronik yang tidak membaik dengan pemberian terapi medis c. Adenoiditis berulang / kronik b. Kelainan bentuk wajah muka dan gigi (adenoid face) 2. Tonsilitis yang membutuhkan biopsi untuk menentukan patologi anatomi 2. Pembengkakan tonsil yang menyebabkan obstruksi saluran napas. Otitis media akut berulang 3. Sumbatan a. Tonsilitis kronik atau berulang pada karier streptokokus yang tidak membaik dengan pemberian antibiotik β-laktamase resisten Indikasi Adenoidektomi 1. gangguan tidur dan komplikasi kardiopulmoner b. Sleep apnea c. Infeksi a. Gangguan berbicara e. Kecurigaan neoplasma jinak / ganas .

Djoko Prasetyo Adi N. Sp. S.REFLEKSI KASUS Pembimbing: Dr .09.ked 030.019 KEPANITERAAN KLINIK THT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA 26 AGUSTUS – 28 SEPTEMBER 2013 SEMARANG .THT Nama Penulis: Angelia Elisabeth Mambu.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful