LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS PASIEN Nama Usia Jenis kelamin Alamat Agama : An. Ersa Ragil : 11 tahun : Laki - laki : : Muslim

Tanggal periksa : 16 September 2013

II.

ANAMNESIS Keluhan Utama : Nyeri pada saat menelan

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengaku nyeri pada saat menelan sejak 1 minggu yang lalu disertai rasa mengganjal pada tenggorokkannya, sehingga pasien merasa kesulitan untuk menelan makanan dan minum. Pasien juga merasakan demam yang tidak terlalu tinggi sejak 2 hari yang lalu. Selain itu pasien juga merasa napasnya berbau dan sedikit merasa sesak napas.

Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien sering mengalami batuk pilek berulang disertai demam sejak 2 tahun yang lalu namun membaik setelah berobat ke puskesmas dan berulang lagi beberapa minggu kemudian. Pasien tidak memiliki riwayat alergi sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga : Keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan serupa dan tidak ada yang memiliki riwayat alergi maupun asma.

Faring Orofaring Trismus Palatum Arcus faring Uvula Mucosa Tidak ada Merah muda Merah muda simetris Simetris tidak hiperemis Merah muda licin. tidak terdapat lesi maupun stomatitis Tonsil Ukuran Warna Permukaan Kriptus Detritus Membran Peritonsil T3 – T3 Hiperemis (+) Dalam batas normal Kripta melebar Tidak ada Dalam batas normal Dalam batas normal Dinding faring posterior Warna Post nasal drip Massa Benda asing Merah muda dan tidak hiperemis Tidak ada Tidak ada Tidak ada .Riwayat Kebiasaan : Pasien suka mengkonsumsi minuman dingin dan gorengan III. PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis Keadaan umum Kesadaran Aktivitas Status Gizi : Tampak sakit sedang : Compos mentis : Normoaktif : Baik Status Lokalis 1.

nyeri tarik helix (-) Retroaurikula Pre aurikula Meatus Akustikus Eksternus Radang (-). edema (-). mukosa hiperemi (-). serumen dalam batas normal Membran Timpani MT intak. serumen dalam batas normal MT intak. reflex cahaya (+) arah jam 5 Kiri Radang (-). nyeri tekan tragus (-). nyeri tekan (-) Radang (-). nyeri tekan (-) Radang (-). mukosa hiperemi (-). nyeri tekan (-) Lapang tidak ada obstruksi. reflex cahaya (+) arah jam 7 3. Hidung dan sinus paranasal Kanan Pemeriksaan luar Sinus Frontalis Sinus ethmoidalis Sinus maksila Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-) Rinoskopi anterior Septum deviasi Mukosa Konka inferior Konka Media Massa Benda asing Tidak ada Merah muda Eutrofi dan merah muda Eutrofi dan merah muda Tidak ada Tidak ada Rinoskopi posterior Post nasal drip Konka superior Torus Tubarius Fossa rosenmuler Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak ada Merah muda Eutrofi dan merah muda Eutrofi dan merah muda Tidak ada Tidak ada Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-) Kiri . nyeri tekan tragus (-). nyeri tarik helix (-) Radang (-). hiperemis (-). edema (-). nyeri tekan (-) Lapang tidak ada obstruksi. Telinga Telinga Aurikula Kanan oedema (-).2. hiperemis (-).

IV. DIAGNOSIS BANDING Nasofaring DD Anatomi Orofaring Hipofaring / Laryngofaring Diagnosis Banding Ganas Neoplasma Jinak Ganas DD Patologi Radang Jinak Corpus alienum Trauma .000 /ul 1 – 3 min 5 – 15 min V. RINGKASAN Seorang anak laki – laki berumur 11 tahun datang ke poliklinik THT RSUD Semarang dengan keluhan nyeri pada saat menelan sejak 1 minggu yang lalu disertai rasa mengganjal pada tenggorokkannya. merasa kesulitan untuk menelan makanan dan minum. demam yang tidak terlalu tinggi sejak 2 hari yang lalu. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium Hemoglobin Hematocrit Jumlah leukosit Jumlah trombosit Masa perdarahan / BT Masa pembekuan / CT 12.8 /uL 150.000 – 400.1 g/dl 34.30 % 7.000 /ul 2 min 15 sec 9 min Hasil Nilai normal 12 – 16 g/dl 37 – 47 % 4. napasnya berbau dan sedikit merasa sesak napas.8 – 10.9 /uL 322. VI. Pada pemeriksaan didapatkan tonsil membesar T3 – T3 yang hiperemis dan kripta yang melebar.

Ad sanationam : dubia ad bonam .Ad fungtionam: dubia ad bonam . Istirahat yang cukup. TERAPI Medikamentosa :      Cefadroxil 500 mg tab 3 x 1 Asam mefenamat tab 3 x 1 Non Medikamentosa : Menghindarkan makanan yang merangsang seperti makanan pedas. gorengan dan minuman dingin.Ad Vitam : bonam . PROGNOSIS .VII. Menjaga higiene mulut Operatif : Pro Adenotonsilektomi IX. DIAGNOSIS KERJA Adenotonsilitis Kronis (ATK) VIII.

napas berbau. Manifestasi klinik yang timbul dapat bervariasi. Keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan serupa dan tidak ada yang memiliki riwayat alergi maupun asma. Pada pemeriksaan tampak tonsil membesar dengan permukaan yang tidak rata. penderita biasanya datang dengan keluhan tonsillitis berulang berupa nyeri tenggorokan berulang atau menetap. kelelahan fisik dan pengobatan tonsilitis akut yang tidak adekuat. Pasien juga merasakan demam yang tidak terlalu tinggi sejak 2 hari yang lalu. sehingga pasien merasa kesulitan untuk menelan makanan dan minum. ada rasa kering di tenggorok. Pasien tidak memiliki riwayat alergi sebelumnya. namun tidak mencolok. ATK cukup sering terjadi. higiene mulut yang buruk. Ersa 11 tahun mengaku nyeri pada saat menelan sejak 1 minggu yang lalu disertai rasa mengganjal pada tenggorokkannya.PEMBAHASAN Anamnesis Pasien An. Pemeriksaan Fisik Pada pemeriksaan fisik. hiperemis dengan pelebaran kripta dan adanya halitosis. pengaruh cuaca. . terutama pada kelompok usia anak antara 5 sampai 10 tahun. pasien tampak tonsil membesar dengan gradasi T3 – T3. iritasi pada tenggorokan dan obstruksi pada saluran cerna dan saluran napas. Beberapa faktor predisposisi timbulnya tonsillitis kronis antara lain rangsangan menahun (kronik) rokok dan beberapa jenis makanan. karena adenoid dan tonsil merupakan jaringan limfoid yang saling berhubungan membentuk cincin waldeyer. tonsilitis kronis pada anak hampir selalu terjadi bersama adenoiditis kronik. kripta melebar dan tidak ditemuak adanya detritus. Pasien sering mengalami batuk pilek berulang disertai demam sejak 2 tahun yang lalu namun membaik setelah berobat ke puskesmas dan berulang lagi beberapa minggu kemudian. napasnya berbau dan sedikit merasa sesak napas. Gejala-gejala konstitusi dapat ditemukan seperti demam. rasa ada yang mengganjal di tenggorok. yang paling sering disebabkan oleh adenoid yang hipertofi. Pada anamnesis. Pasien suka mengkonsumsi minuman dingin dan gorengan Berdasarkan literatur.

waktu protrombin. Apabila pada rinoskopi anterior ternyata tidak ditemukan adanya kelainan maka kemungkinan besar discharge tersebut semata – mata akibat ATK. dilakukan pemeriksaan gold standard berupa pemeriksaan kultur kuman dari tonsil yang dilakukan dengan swab permukaan tonsil agar pemberian antibiotik sesuai dengan jenis kuman penyebab infeksi pada tonsil tersebut. diberikan antibiotic golongan penicillin selama 5 . Dan pasien dianjurkan menghindarkan makanan yang merangsang seperti makanan pedas. istirahat yang cukup. biasanya mengeriput. . dan menjaga higiene mulut. manajemen terapi yang utama untuk ATK adalah ATE (adenotonsilektomi). Untuk itu diperlukan pemeriksaan rinoskopi anterior. pemeriksaan hitung darah komplit dilakukan sebagai persiapan operasi. kripta melebar dan diatasnya tampak eksudat yang purulen. Pada umumnya. kadang-kadang seperti terpendam dalam “tonsil bed” dengan bagian tepinya hiperemis. terdapat dua gambaran tonsil yang secara menyeluruh dimasukkan ke dalam kategori tonsillitis kronik berupa pembesaran tonsil karena hipertrofi disertai perlekatan kejaringan sekitarnya. pada pemeriksaan tampak tonsil membesar dengan permukaan yang tidak rata. Bila terjadi eksaserbasi akut. Terapi Penatalaksanaan yang diberikan adalah Cefadroxil 500 mg tab 3 x 1 dan Asam mefenamat tab 3 x 1. kripta melebar dan beberapa kripta terisi oleh detritus.Berdasarkan literatur. mengingat pada ATK juga memberikan discharge terus menerus atau berulang. Menurut literatur. pemeriksaan laboratorium seperti waktu tromboplastin parsial. kripta melebar di atasnya tertutup oleh eksudat yang purulen dan tonsil tetap kecil. Berdasarkan literature. gorengan dan minuman dingin. Prinsip dasar tindakan ATE adalah menghilangkan focus infeksi kronis. Sementara itu untuk adenoid pemeriksaan dapat dilakukan dengan rinoskopi posterior dan rontgen foto adenoid untuk mengetahui adanya pembesaran atau tidak. Pada anak pemeriksaan rinoskopi posterior sulit dilakukan demikian juga dengan palpasi. Rontgen foto adenoid merupakan satu – satunya cara praktis untuk mengetahui ada tidaknya pembesaran adenoid pada anak. Selain itu. Pemeriksaan penunjang Pada kasus dilakukan pemeriksaan laboratorium untuk persiapan operasi. jumlah trombosit.10 hari. Perlu juga disingkirkan kemungkinan adanya penyakit atau kelainan di hidung atau sinus paranasal. Pasien juga direncanakan untuk dilakukannya adenotonsilektomi.

Otitis media efusi berulang / kronik c. disfagia berat. Adenoiditis berulang / kronik b. Tonsilitis yang membutuhkan biopsi untuk menentukan patologi anatomi 2. Infeksi a. Tonsilitis yang menimbulkan kejang demam d. sehingga menghindari kemungkinan terjadinya otitis media.menghilangkan sumbatan nafas dan mengurangi gangguan fungsi tuba. Tonsilitis kronik atau berulang pada karier streptokokus yang tidak membaik dengan pemberian antibiotik β-laktamase resisten Indikasi Adenoidektomi 1. Sumbatan a. Gangguan berbicara e. Halitosis akibat tonsilitis kronik yang tidak membaik dengan pemberian terapi medis c. Pembengkakan tonsil yang menyebabkan obstruksi saluran napas. Indikasi Relatif a. gangguan tidur dan komplikasi kardiopulmoner b. Terjadi 3 episode atau lebih infeksi tonsil per tahun dengan terapi antibiotik adekuat b. Indikasi Absolut a. Sleep apnea c. Otitis media akut berulang 3. Sumbatan hidung yang menyebabkanbernapas melalui mulut b. Abses peritonsil yang tidak membaik dengan pengobatan medis dan drainase c. Indikasi Tonsilektomi 1. Kecurigaan neoplasma jinak / ganas . Kelainan bentuk wajah muka dan gigi (adenoid face) 2. Gangguan menelan d.

ked 030. S. Djoko Prasetyo Adi N. Sp.REFLEKSI KASUS Pembimbing: Dr .09.019 KEPANITERAAN KLINIK THT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA 26 AGUSTUS – 28 SEPTEMBER 2013 SEMARANG .THT Nama Penulis: Angelia Elisabeth Mambu.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful