ALTERACIONES DE LA CONCIENCIA.

COMA

Introduccin

El coma es una situacin clnica que constituye la expresin ms grave de sufrimiento neurolgico. Se define como disminucin del nivel de conciencia con una ausencia de respuesta ante cualquier tipo de estmulo externo, y se diferencia del sueo fisiolgico en que la persona no puede ser despertada.

La conciencia es el proceso fisiolgico en el cual el individuo mantiene un estado de alerta, con pleno conocimiento de s mismo y de su entorno. Para mantener un nivel de conciencia normal, es necesario la integridad de dos estructuras, la corteza cerebral y el sistema reticular activador, que atraviesa el troncoencfalo, y que tiene una participacin fundamental en el despertar. El umbral del despertar puede estar alterado por: Lesiones que afecten al sistema reticular activador. Lesiones cerebrales bilaterales extensas (la anulacin de un nico hemisferio cerebral no produce coma). Lesiones cerebrales unilaterales que distorsionen o desplacen el tronco cerebral (herniaciones). Los grados de alteracin de la conciencia pueden ir desde letargia y confusin hasta el coma profundo, debiendo entenderse todo ello como un proceso continuo. La aparicin del coma puede ser de forma aguda (origen epilptico, vascular o hipxico) o, ms frecuentemente, de forma progresiva (infeccioso, txico, metablico, y a veces traumtico). La situacin se complica ms cuando no existen antecedentes prximos o lejanos. En estos casos, se procede a un enfoque y tratamiento inicial del problema, pero el manejo debe realizarse, en general, en la UCIP. Ante un paciente en coma, las medidas de soporte vital se antepondrn a otro tipo de actuaciones, ya que es prioritario evitar el dao cerebral adicional. Etiologa Los problemas que originan alteracin de conciencia en Pediatra varan su frecuencia segn los diferentes grupos de edad, siendo las ms frecuentes: Infecciosas: meningitis, encefalitis, sepsis, absceso cerebral. Txicos y drogas: depresores del SNC: benzodiacepinas, opiceos, antidepresivos, antiepilpticos, alcohol, barbitricos; estimulantes del SNC: anfetaminas, cocana, marihuana. Hipxicas: parada cardaca, casi-ahogamiento, shock, intoxicacin CO, anafilaxia. Traumticas: traumatismo craneoenceflico, contusin cerebral, hemorragias.

Convulsiones y estado postcrtico. Metablicas: hipo e hiperglucemia, hipo o hipernatremia, hiperamoniemia, fallo renal, fallo heptico, etc. Hipertensin intracraneal: tumor, hemorragia cerebral, hidrocefalia, pseudotumor cerebral, absceso cerebral, etc. Otros: sndrome hemoltico-urmico, encefalopata hipertensiva, migraa, vasculitis, invaginacin intestinal, etc. Como norma general, siempre que no exista una causa clara y haya una ausencia de antecedentes, ante una situacin de coma debemos pensar en una convulsin o un txico. Abordaje inicial diagnstico-teraputico del paciente Desde el punto de vista prctico existen tres situaciones iniciales: 1. Causa tratable inmediatamente: el prototipo es el coma metablico, generalmente secundario a hipoglucemia, que precisa la administracin inmediata de glucosa (2 cc/kg de Dx al 25%). Tambin se puede contemplar esta categora en algunas intoxicaciones, como es el caso de los opiceos y benzodiacepinas, en los cuales la administracin de sus antagonistas revierte rpidamente los sntomas (ver captulo correspondiente). 2. Masas o lesiones intracraneales rpidamente destructivas: en estas situaciones suele existir focalidad neurolgica y signos de afectacin del tallo cerebral, lo que obligar, tras la estabilizacin, a la realizacin de un TAC urgente y consulta con el neurocirujano. 3. Coma no progresivo: incluye todas las causas salvo las situaciones anteriores. Tras la estabilizacin y el tratamiento y estudio iniciales, se completa el estudio etiolgico del proceso (analtica, niveles de txicos, EEG, TAC, etc.). En estos casos, el estudio y tratamiento adicionales irn dirigidos a la entidad causante, y se realizar habitualmente en la UCIP. Manejo extrahospitalario del coma La actuacin con medidas de soporte vital ante un coma peditrico se antepone a la aproximacin clnica, tanto por la gravedad potencial o real derivada de la causa, como por el dao secundario a la alteracin de las funciones vitales. Adems, toda la informacin que se recabe

incrementar las posibilidades de establecer un diagnstico en Urgencias: Inmovilizacin cervical si existen dudas sobre si el nio ha podido sufrir un traumatismo previo o posterior al inicio del coma. Ventilar y oxigenar con mascarilla y bolsa a un nio apneico (valorar intubacin orotraqueal si el personal est familiarizado con esta tcnica). Nunca realizar intubacin orotraqueal si el paciente tiene una adecuada ventilacin alveolar, si el nico objetivo es proteger la va area por la profundidad del coma. Monitorizar ECG y Sat. O2 y conseguir acceso venoso. Realizar rpidamente un Dx y administrar 1 ml/kg de glucosa al 50% (diluido al medio con agua destilada), si hipoglucemia o empricamente si no se puede realizar Dx. Valorar la administracin emprica de naloxona 0,01 mg/kg si existen indicios de posible ingesta de opiceos o simplemente sospecha de ingesta de frmacos. Valorar la administracin de flumacenil 0,01 mg/kg, nicamente si se tiene la certeza de una ingesta pura de benzodiacepinas. Recabar la siguiente informacin sobre lo sucedido: Rapidez de inicio del coma. La progresin del mismo en profundidad. Circunstancias que rodean al paciente y postura en el momento del inicio del coma. Si existe un traumatismo o convulsin precipitantes del coma. Si el nio puede lesionarse tras entrar en coma. Si existe historia precedente de cefalea o signos neurolgicos. Historia reciente de fiebre o enfermedad. Historia reciente de TCE. Historia reciente de depresin o intento de suicidio. Evidencia de envases de frmacos abiertos (recoger y traer envase y todos los restos de pastillas, para poder estimar la cantidad ingerida). Enfermedad crnica. Neurociruga previa (p. ej., derivacin V-P). Exposicin conocida a txicos, gas, monxido de carbono, etc. Exposicin ambiental a fro o calor extremo.

Manejo en urgencias Se debe completar todo lo indicado en el manejo extrahospitalario y en los primeros 2 minutos, mientras el personal de enfermera toma las constantes vitales, monitoriza ECG y Sat O2 y desviste al nio, el pediatra de Urgencias debe realizar el examen primario, siguiendo esta secuencia: Comprobar si el paciente respira adecuadamente (ABC), auscultando y visualizando los movimientos del trax y abdomen; determinar la frecuencia y el patrn respiratorio y al mismo tiempo observar si existe algn movimiento espontneo, postura anormal, automatismos, convulsiones focales sutiles o la presencia de un exantema, especialmente petequial. Levantar los prpados superiores y valorar el tamao y respuesta pupilar a la luz; observar la postura de los ojos y la existencia de movimientos espontneos de los mismos. Ordenar al nio que abra los ojos y mirar hacia arriba. Si el paciente no responde al estmulo verbal, aplicar estmulos inicialmente tctiles y luego dolorosos, para explorar la respuesta motora. Finalmente, comprobar el tono muscular, si existe hipertona, rigidez de nuca, trismo u opisttonos, reflejos plantares anormales, hemipleja y/o hemianestesia e incontinencia urinaria. En este examen rpido es tambin preciso constatar el olor de la respiracin (alcohol, cetona, etc.), y el reflejo de nausea. Tras esta primera evaluacin podremos determinar la profundidad del coma y en qu nivel cerebral se localiza la lesin. Evaluacin de la profundidad del coma mediante la Escala de Glasgow La escala de Glasgow permite no slo la valoracin inicial de la profundidad del coma, sino tambin el seguimiento del paciente comatoso, permitiendo detectar con facilidad cambios evolutivos. Consiste en asignar puntuaciones a 3 apartados: apertura ocular, respuesta verbal y respuesta motora. La Escala de Glasgow no pretende realizar una exploracin neurolgica completa, nicamente valorar el nivel de conciencia. Cuando el paciente est intubado por causa neurolgica, la respuesta verbal se punta con el mnimo y se denomina Vt (Tablas I y II).

Tabla I. Escala del coma de Glasgow Apertura ojos 6 5 4 3 2 1 R. verbal Orientado Confuso Palabras inapr. Sonidos no dist. Ninguna Motor Sigue rdenes Localiza Retira Flexin Extensin No respuesta

Espontnea A la voz Al dolor Ninguna

Tabla II. Escala del coma de Glasgow adaptada a lactantes Apertura ojos 6 5 4 3 2 1 R. verbal Se arruya, slabas Irritable, llanto Llora al dolor Se queja al dolor No respuesta Motor Espontneo Retirada al tacto Retirada al dolor Flexin Extensin No respuesta

Espontnea A la palabra Al dolor No respuesta

Tabla III. Localizacin del nivel de afectacin cerebral Nivel de lesin SNC Tlamo Examen pupilar Reflejos vestibulares Respiracin Respuesta motora

Pequea, Incrementados Cheyne-Stokes Postura reactiva normal Mesencfalo Posicin media, Ausente Hiperventilacin Descorticada, fija hipertona Protuberancia Localizada Ausente Apnustica Descerebrada, fija hipotona Bulbo raqudeo Pequea, Presente Atxica No postural, reactiva hipotona

Localizacin del nivel de afectacin cerebral (Tabla III) Se realiza una vez estabilizado el paciente. Est demostrado que si la lesin incide mayormente en el hemisferio dominante, las manifestaciones clnicas son ms intensas. Valoraremos:

Ritmos respiratorios anmalos Cheyne-Stokes

Localizacin Diencfalo o ganglios basales

Hiperventilacin neurgena

Mesencfalo

Apnustica

Protuberancia

Atxica

Bulbo

Figura 1. Patrones respiratorios dependientes del nivel lesionado.

A. El patrn respiratorio: nos orienta hacia la localizacin de la lesin, teniendo en cuenta siempre que las medidas de soporte suelen enmascarar las formas ms caractersticas (Fig. 1): Respiracin de Cheyne-Stokes: ciclos de taquipnea con progresiva amplitud, hasta un pico mximo, y descenso gradual hasta llegar a un breve perodo de apnea. Reflejan afectacin hemisfrica bilateral. Hiperventilacin: hiperapnea rpida y mantenida. Aparece en las lesiones de mesencfalo. Tambin como compensacin de una acidosis metablica o intoxicacin grave por salicilatos. Respiracin apnustica: fase inspiratoria muy larga seguida por apnea prolongada. Lesiones de la protuberancia. Respiracin atxica: completamente irregular, sin ritmo. Se observa en lesiones de bulbo raqudeo. B. Examen pupilar: exploracin fundamental en un paciente comatoso (Fig. 2). Las pupilas pequeas y reactivas indican lesiones metablicas que afectan a hemisferios cerebrales, o a una lesin en el bulbo raqudeo.

Metablico (pequeas y reactivas)

Dienceflico (pequeas y reactivas)

Tectal (medias y fijas)

Uncal (III par craneal) Dilatada y fija

Protuberancia (puntiformes)

Mesencfalo (posicin medias y fijas)

Figura 2. Reactividad pupilar en los pacientes en coma.

Las pupilas puntiformes no reactivas pueden depender de una alteracin metablica o una lesin en la parte baja protuberancial. Las pupilas en posicin media y fijas, indican una lesin en mesencfalo o la parte superior de la protuberancia. Las pupilas fijas bilaterales pueden indicar herniacin del techo del mesencfalo y observarse en la hipotermia grave. En presencia de un coma, una pupila dilatada unilateral puede orientar hacia una compresin del III par por herniacin del uncus. C. Movimientos oculares: incluyen los reflejos oculoceflico (ROC, ojos de mueca), y oculovestibular (ROV), siendo ambos equivalentes. Se realiza el ROV cuando no se obtiene respuesta con el ROC, y cuando est contraindicada la movilizacin cervical (Fig.

Enfermedades y sntomas neurolgicos

Reflejos oculomotores y oculovestibulares Movimientos laterales Tronco intacto Estimulacin agua fra Flexoextensin

Fascculo mesial longitudinal (bilateral)

Lesin en tronco bajo

Figura 3. Maniobras de provocacin de reflejos oculoceflicos y oculovestibulares.

3). Estos reflejos no aparecen en el nio despierto, y si se obtienen en el coma, indican integridad del mesencfalo, de la protuberancia y de los nervios oculomotores. El ROC se explora mediante la maniobra de ojos de mueca, que consiste en una rotacin lateral brusca de la cabeza, y la flexinextensin del cuello, buscando una desviacin conjugada de la mirada en sentido contrario a la movilizacin. Debe valorarse la respuesta individual y conjugada tanto en el sentido vertical como horizontal. La normalidad de la exploracin indica un tronco cerebral intacto, mientras que en lesiones bajas del mismo est ausente. El ROV se valora al irrigar un conducto auditivo, o ambos, con agua fra, estando el paciente semiincorporado (30), asegurndose previamente de la integridad de la membrana timpnica. Una respuesta normal se traduce en desviacin de los ojos hacia el odo irrigado, con nistagmo compensador, indicando un troncoencfalo intacto. El reflejo corneal valora los pares III (mesencfalo) y VII (protuberancia), resultado til para la valoracin del tronco. En lesiones medulares altas y bulbares, el reflejo cilioespinal (pin-

Nio en coma Va area inestable, signos vitales alterados No H TCE S Hipoxia, hipercarbia, hipotensin, hipertensin, hipertermia, hipotermia, sepsis
Positivo: hematomas y hemorragias, contusin cerebral, edema cerebral, infarto cerebral, trombosis venosa, tumor, absceso, etc. Negativo: conmocin, infarto cerebral reciente

No

H convulsin S No H o examen fsico compatible con intoxicacin S No

TAC Neurociruga Valorar intubacin Enfermedad convulsiva conocida: Observar y obtener niveles de anticonvulsivantes
Estado postcrtico Toxicidad de frmacos

Primer episodio de convulsin generalizada: bioqumica, txicos

Hipoglucemia, hiponatremia, txicos, idioptica

Primer episodio de convulsin focal: TAC

Tumor, anormal a vascular con sangrado, absceso, trombosis venosa, etc Anticonvulsivantes, CO. etano, salicilatos, opiceos, sedantes, antidepresivos, etc.

Sntomas de HIC o focalidad neurolgica No Fiebre? No Alteracin metablica No S

S TAC Neurocirujano Valorar intubacin y tratamiento HIC LCR

Txicos especficos en sangre y orina

Meningitis, encefalitis

S
Hipoglucemia, acidosis metablica, alcalosis metablica, hiponatremia/ hipernatremia, hiperamonemia, hipocalcemia/hipercalcemia, hipomagnesemia/hipermagnesemia, hipofosfatemia, uremia Deshidratacin, invaginacin, cuadro psiquitrico

Otras alteraciones S en la exploracin No TAC LCR No Hospitalizacin Estudio neurolgico S

Hemorragia subaracnoidea

Figura 4. Evaluacin del nio en coma y causas ms probables.

zamiento de la parte lateral del cuello y aparicin de midriasis homolateral, a travs del simptico cervical) queda abolido. En situacin de estupor con afectacin difusa existen movimientos lentos y errticos de ambos ojos; en afectacin de tronco, los ojos quedan en posicin fija; en lesiones hemisfricas suele existir desviacin conjugada hacia el lado de la lesin. D. Exploracin motora: refleja la funcin cortical, el sistema piramidal y de algunos ncleos talmicos. Permite detectar focalidad al valorar las cuatro extremidades, y en caso de respuestas asimtricas se considerar siempre el lado de mejor respuesta con vistas a la puntuacin en la Escala de Glasgow. La postura de decorticacin (hiperextensin de miembros inferiores, con flexin de los superiores), indica afectacin dienceflica, y la postura de descerebracin (hiperextensin de los cuatro miembros con rotacin interna de las EESS) expresa un nivel lesional mesenceflico. Una vez realizado este examen, junto con las constantes vitales, el pediatra debe ser capaz de decidir si el nio precisa: intubacin orotraqueal inmediata, tratamiento inmediato de hipertensin intracraneal, la realizacin de un TAC y la consulta inmediata al neurocirujano, tratamiento anticomicial o el inicio inmediato de antibioterapia. Indicacin de intubacin orotraqueal De ser necesaria esta maniobra se realizar siguiendo una secuencia rpida de intubacin, evitando frmacos que pueden incrementar la PIC como ketamina y succinilcolina. Las indicaciones de intubacin en un nio en coma son: Apnea o respiracin agnica. Glasgow < 9. Sospecha de coma primario o secundario de origen en el tronco cerebral. Coma con evidencia de incremento de la PIC y herniacin transtentorial. Coma con evidencia de hipoventilacin alveolar que no es rpidamente corregible con ventilacin mediante mascarilla y bolsa. Coma y ausencia de reflejo de nusea, si el estado comatoso es persistente.

Si se juzga que es preciso proteger la va area de un alto riesgo de aspiracin, si la duracin del coma se estima que va a ser prolongada y es preciso realizar un lavado gstrico o si el paciente precisa ser trasladado a un centro terciario.

Tratamiento inmediato de hipertensin intracraneal Puede ser necesario tratar inmediatamente a un paciente una posible HIC, previo traslado a TAC, en aquellas situaciones de coma con signos evidentes de expansin rpida de una lesin supratentorial, es decir, un coma profundo junto a: dilatacin unilateral de una pupila, postura anormal signos de disfuncin del tronco cerebral que indican posibilidad de herniacin de las amgdalas cerebelosas o rpida expansin de un proceso infratentorial, como coma profundo, patrn anormal de respiracin hipertensin y/o bradicardia. Indicacin de realizar un TAC craneal y consulta al neurocirujano Un TAC se realiza de forma rutinaria en el nio comatoso en Urgencias, porque no existe ningn dato absolutamente fidedigno para predecir si presenta un coma de tipo metablico (hipoglucemia, infeccin, convulsin, txicos, etc.) o si tiene una lesin susceptible de ciruga (sangrado, tumor, hidrocefalia, etc.). Lgicamente esta prueba debe realizarse una vez que el nio est estabilizado. A. Existe indicacin inmediata de realizar un TAC craneal en un nio comatoso en Urgencias cuando: Se sospecha un proceso supratentorial expansivo (pupila dilatada unilateral). Se sospecha una lesin supratentorial (cualquier signo de focalidad). Cualquier signo de HIC (postura anormal, papiledema, coma profundo). Sospecha de coma de origen en tallo cerebral primario o secundario (pupilas anormales, movimientos anormales de los ojos, patrn de respiracin anormal). Sospecha de lesin infratentorial (cualquier signo de fosa posterior).

B. El TAC puede ser diferido si: El pediatra descubre la causa metablica del coma y que ste ser rpidamente reversible. El pediatra prefiere controlar de forma estrecha la respuesta clnica a algn tratamiento instaurado para revertir un coma metablico. La causa del coma es evidente que es una intoxicacin farmacolgica. C. No es precisa la valoracin rutinaria de un nio en coma por parte del neurocirujano, pero es recomendable una consulta temprana con este especialista cuando: Se detecta un fallo secundario del tronco cerebral. Se sospecha un proceso supratentorial rpidamente expansivo (pupila dilatada unilateral + coma profundo). El TAC detecta una lesin susceptible de ciruga. Tratamiento anticomicial Deberamos sospechar un estatus epilptico si existen sutiles movimientos de sacudidas de grupos musculares (extremidades, cara, etc.), especialmente si existe historia previa de convulsiones e incontinencia de esfnteres. Un EEG no suele indicarse en el manejo precoz del coma en Urgencias, pero puede ser una herramienta til en algunas situaciones de estatus epilptico silente o sutil. Sospecha e inicio de tratamiento de meningitis Razones para sospechar inmediatamente una meningitis son: Coma ms fiebre alta. Coma ms exantema purprico. Fiebre ms meningismo en cualquier paciente con coma poco profundo. En los nios en coma profundo, la puncin lumbar (PL) debe diferirse a la realizacin del TAC. Si se sospecha meningitis, debe iniciarse tratamiento antibitico antes de realizarse TAC y posteriormente la PL. Aunque el TAC sea normal, debe sospecharse HIC y utilizarse el trcar ms fino posible para realizar la PL, extrayendo la menor cantidad de LCR necesaria para su examen (citoquimia, Gram, culti-

vos, PCR herpes virus). Esta exploracin debe realizarse siempre con el nio en decbito lateral. La PL tambin est indicada si el TAC es negativo y no hay certeza de un origen metablico o txico del coma (aunque no se sospeche meningitis bacteriana), para descartar meningitis bacteriana oculta, otras meningoencefalitis o una hemorragia subaracnoidea oculta. Otros estudios Se realizan segn la situacin y son, fundamentalmente: Hemograma, pruebas de coagulacin, PCR, bioqumica general (glucosa, iones, urea, gasometra, funcin heptica, amonio). Determinacin de txicos en sangre y orina (cido acetilsaliclico, benzodiacepinas, antidepresivos, neurolpticos, alcohol, etc.). Estudio de metabolopatas en sangre, orina y LCR. Microbiologa (cultivos, serologas, etc.). EEG. Fondo de ojo. Otros estudios radiolgicos: segn los casos pueden ser necesarios otros estudios como radiologa simple de trax y abdomen, ecografa transfontanelar y abdominal, etc. Si tras la estabilizacin inicial (ABC + administracin de glucosa y en ocasiones naloxona), el examen primario, descartar problema cervical, tratar una posible HIC (cabeza 30, intubacin con hiperventilacin moderada, manitol, tiopental), administrar anticomiciales (diazepam o midazolam) y haber dispuesto todo para la realizacin inmediata de TAC, an no existe una explicacin para el coma, deberemos realizar una nueva valoracin neurolgica, un examen fsico completo y otros estudios que se consideren necesarios. En general, esta segunda fase se realizar en una UCIP y excede al mbito de Urgencias. BIBLIOGRAFA
1. Alvarez G, Taboada L, Pinel G. Alteraciones de la conciencia. Coma. En: Benito J, Luaces C, Mintegi M, Pou J (ed). Tratado de urgencias peditricas. Ergon 2004; 444-449. 2. Campistol J, Di Blassi AM, Tobea L, Ruggieri V. Coma y edema cere-

3. 4. 5. 6.

7. 8.

9. 10.

bral. En: Fejerman N, Fernndez Alvarez E (eds). Neurologa Peditrica. 2 ed. Ed. Mdica Panamericana 1997; 740-753. Casado J, Serrano A. Coma en pediatra. Diagnstico y tratamiento. Ed. Daz de Santos, SA. 1997. Dean JM. Estados de conciencia alterados. En: Blumer JL (ed). Gua prctica de cuidados intensivos en pediatra. 3 ed. Ed. Mosby. Madrid 1993. Fras M, Prez Navero JL. Coma. En: Manual de Cuidados Intensivos Pediatricos. Ed. Publimed 2000;135-142. Fuchs S. Estado mental alterado y coma. En: Strange GR, Ahrens W, Lelyveld S, Schafermeyer R. Medicina de Urgencias Peditricas. Ed. McGrawHill Interamericana 1998; 238-243. Liptak GS. The child who has severe neurologic impairtmen. Pediatr Clin North Am 1998;45:123-144. Nelson DS. Coma and altered level of consciousness. In: Fleisher GR, Ludwig S (eds). Textbook of Pediatric Emergency Medicine. 4th ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2000; 165-175. Pastor X. Comas en la infancia. En: Cruz M (ed). Tratado de Pediatra. 8 ed. 2001 Ed. Ergon, SA; 1701-1712. Ruiz Lpez MJ. Disminucin del nivel de conciencia. Enfoque del nio en coma. En: Casado J, Serrano A (eds). Urgencias y tratamiento del nio grave. Ed. Ergon, SA, 2000; 315-320.