BAB I STATUS PASIEN

I.

Identitas Pasien a. Nama b. Jenis Kelamin c. Umur d. Pekerjaan e. Agama f. Alamat : Tn. MS : Laki laki : 64 tahun : Pensiunan PNS : Islam : RT 08. Kec.Pakuan Baru

II.

Latar Belakang Sosio-ekonomi-demografi-lingkungan-keluarga a. Status Perkawinan b. Jumlah anak/saudara c. Biaya Kesehatan d. Kondisi Rumah : menikah (±43 tahun yang lalu) :2 : Askes : baik

e. Kondisi Lingkungan Keluarga: baik

III.

Aspek Psikologis di Keluarga

: Baik

IV.

Keluhan Utama

: Sulit BAB sejak 2 minggu yang lalu

V.

Keluhan Tambahan

: Nyeri pada pergelangan tangan dan sendi

VI.

Riwayat Penyakit Sekarang

: Os datang dengan keluhan sulit BAB sejak 1 bulan yang

lalu, dalam 1 bulan ini os BAB sebanyak 4x, dengan konsistensi kotoran sedikit, kecil kecil dan keras. Os mengaku sudah sering mengkonsumsi sayur dan buah serta minum banyak air, namun BAB os tetap keras dan susah. 1 hari sebelum datang ke puskesmas, os mengkonsumsi vegeta herbal untuk memperlancar BAB. Pagi harinya saat datang ke
1

Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum 1. Rasa kesemutan (-). Riwayat Penyakit keluarga : Riwayat sakit jantung (-). os mendapatkan obat Asetosal.6 mg/dl. Menurut Os. Saat berkunjung ke poli saraf. riwayat asam urat (+) VIII. Omeprazole dan Vitamin B1. Nadi 6. Riwayat hipertensi : (-). hipertensi (-). Riwayat Penyakit Dahulu : Os tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya. isi dan tegangan cukup : 20 x/menit 2 . 1 bulan yang lalu os pergi berobat ke poli saraf RSUD Raden Mattaher dengan keluhan rasa kebas dan nyeri pada persendian. tidak dipengaruhi oleh cuaca maupun waktu. Rasakaku pada sendi (-). Frekuensi Pernapasan : : baik : compos mentis : 36. bengkak pada persendian (-). Tinja yang keluar berwarna coklat gelap. os diperiksa kimia darahnya dan didapat hasil asam urat = 6. Nyeri terasa lebih seperti pegal. Tekanan darah 5. riwayat DM (-). Selain sulit BAB os mengeluhkan nyeri pada kedua jari jari tangannya. Nyeri tidak menjalar ke bagian tubuh lainnya. kanker (-) IX. sakit jantung (-). Nyeri juga dirasakan di lutut.puskesmas os mengaku telah BAB tetapi tinja dirasa keras. riwayat sakit ginjal (-). kolesterol = 244 mg/dl.DM (-).8°C : 110/70 mmHg : 88 x/menit. Keadaan Umum 2. dan pangkal paha. sehingga os mencungkil untuk mengeluarkan tinjanya. Suhu 4. keluhan sulit BAB mulai dirasakannya semenjak beliau mengkonsumsi obat obatan tersebut.bulat-bulat dan kecil tanpa disertai lendir maupun darah. VII. Kesadaran 3.

nyeri tekan -/-. lurus d. Conjungtiva d. wheezing (-) . edem (-). Bentuk b. Rambut 2. Leher 7.Pemeriksaan Organ 1. Exopthalmus/enophtalmus: (-) b. Kepala a. superior :Akral hangat. Palpasi c. Auskultasi : . ronki(-). Abdomen a. Gallop (-) 8. Perkusi : : Datar. suara napas vesikuler. Range of motion : 5/5. Palpasi c. murmur (-).Jantung : BJ I/II reguler. Soepel : Nyeri tekan (-) : Timpani d. Inspeksi b. Thorak a. parastesi (-). Ekstremitas a. Auskultasi : Bising usus (+) normal 9. Pupil c. nyeri pada jari jari tangan 3 . Telinga 5. reflek cahaya +/+ : anemis (-/-) : ikterik (-/-) : tak ada kelainan : tak ada kelainan : Tak ada kelainan : Pembesaran KGB (-) : : simetris kanan dan kiri : krepitasi -/-. Perkusi : isokhor 2 mm kanan kiri. reflek bicep/tricep (+/+). Mulut 6.Paru :. taktil fremitus +/+ : Sonor +/+ : normocephal : memutih. Sklera 3. Hidung 4. Inspeksi b. Mata a.

b. kelemahan anggota gerak (-). Promotif : Membiasakan diri untuk beristirahat secara teratur. Inferior : akral hangat. Membiasakan diri untuk tenang dan tidak memikirkan hal-hal negatif. edem (-). XII. Osteoathritis. Preventif : Kurangi asupan makanan berkolesterol tinggi dan yang mengandungg uric acid tinggi setiap kali makan. reflek patologis (-). Manajemen a. memperbanyak konsumsi sayur dan buah buahan serta anjurkan pasien untuk berolahraga. XI. Diagnosis Diagnosa Banding : Konstipasi +gout athritis : Ca Rekti. parastesi -. reflek achiles/patella +/+. Kuratif :Medikamentosa c. Olahraga c. Stop merokok dan kurangi jumlah kopi yang dikonsumsi b. range of motion 5/5 X. Rehabilitatif   Menjalankan pengobatan secara teratur Kontrol jika terjadi ada keluhan 4 .

03 Pakuan Baru 5 .Sudirman Dokter : Titia Rahmania Tanggal: 4 September 2013 R/ laxadyn syr S 1 dd C1 (malam) no.DINAS KESEHATAN KOTA JAMBI PUSKESMAS PAKUAN BARU Jl.M Umur : 64 tahun Alamat : Rt.I R/ Allopurinol tab 100 mg no x S 2 dd tab 1 R/ Meloxicam tab no xv S 3 dd tab 2 Pro : Tn.Jend.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful