BAB I STATUS PASIEN

I.

Identitas Pasien a. Nama b. Jenis Kelamin c. Umur d. Pekerjaan e. Agama f. Alamat : Tn. MS : Laki laki : 64 tahun : Pensiunan PNS : Islam : RT 08. Kec.Pakuan Baru

II.

Latar Belakang Sosio-ekonomi-demografi-lingkungan-keluarga a. Status Perkawinan b. Jumlah anak/saudara c. Biaya Kesehatan d. Kondisi Rumah : menikah (±43 tahun yang lalu) :2 : Askes : baik

e. Kondisi Lingkungan Keluarga: baik

III.

Aspek Psikologis di Keluarga

: Baik

IV.

Keluhan Utama

: Sulit BAB sejak 2 minggu yang lalu

V.

Keluhan Tambahan

: Nyeri pada pergelangan tangan dan sendi

VI.

Riwayat Penyakit Sekarang

: Os datang dengan keluhan sulit BAB sejak 1 bulan yang

lalu, dalam 1 bulan ini os BAB sebanyak 4x, dengan konsistensi kotoran sedikit, kecil kecil dan keras. Os mengaku sudah sering mengkonsumsi sayur dan buah serta minum banyak air, namun BAB os tetap keras dan susah. 1 hari sebelum datang ke puskesmas, os mengkonsumsi vegeta herbal untuk memperlancar BAB. Pagi harinya saat datang ke
1

Nadi 6. Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum 1. Riwayat Penyakit keluarga : Riwayat sakit jantung (-). riwayat DM (-). riwayat sakit ginjal (-). Riwayat Penyakit Dahulu : Os tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya. Menurut Os. Rasakaku pada sendi (-). 1 bulan yang lalu os pergi berobat ke poli saraf RSUD Raden Mattaher dengan keluhan rasa kebas dan nyeri pada persendian.puskesmas os mengaku telah BAB tetapi tinja dirasa keras. Tinja yang keluar berwarna coklat gelap. riwayat asam urat (+) VIII. isi dan tegangan cukup : 20 x/menit 2 . Saat berkunjung ke poli saraf. Tekanan darah 5. hipertensi (-). Selain sulit BAB os mengeluhkan nyeri pada kedua jari jari tangannya. kanker (-) IX. sehingga os mencungkil untuk mengeluarkan tinjanya. Riwayat hipertensi : (-).8°C : 110/70 mmHg : 88 x/menit. VII.DM (-). kolesterol = 244 mg/dl. Nyeri terasa lebih seperti pegal. Suhu 4. os mendapatkan obat Asetosal. Omeprazole dan Vitamin B1. Rasa kesemutan (-). tidak dipengaruhi oleh cuaca maupun waktu. keluhan sulit BAB mulai dirasakannya semenjak beliau mengkonsumsi obat obatan tersebut.bulat-bulat dan kecil tanpa disertai lendir maupun darah. dan pangkal paha. Nyeri tidak menjalar ke bagian tubuh lainnya. Nyeri juga dirasakan di lutut. sakit jantung (-). Frekuensi Pernapasan : : baik : compos mentis : 36. Keadaan Umum 2. bengkak pada persendian (-).6 mg/dl. Kesadaran 3. os diperiksa kimia darahnya dan didapat hasil asam urat = 6.

Sklera 3. Rambut 2. Thorak a. Mata a. Hidung 4. Conjungtiva d. superior :Akral hangat. Ekstremitas a. Telinga 5. Soepel : Nyeri tekan (-) : Timpani d. Inspeksi b. Palpasi c. Kepala a. edem (-). Leher 7. Palpasi c. Gallop (-) 8. reflek cahaya +/+ : anemis (-/-) : ikterik (-/-) : tak ada kelainan : tak ada kelainan : Tak ada kelainan : Pembesaran KGB (-) : : simetris kanan dan kiri : krepitasi -/-. Exopthalmus/enophtalmus: (-) b. Inspeksi b. Perkusi : isokhor 2 mm kanan kiri. nyeri tekan -/-. Abdomen a. murmur (-). parastesi (-). wheezing (-) . Bentuk b. Pupil c. reflek bicep/tricep (+/+). ronki(-).Jantung : BJ I/II reguler. Range of motion : 5/5. Auskultasi : Bising usus (+) normal 9. lurus d. Perkusi : : Datar. suara napas vesikuler. Mulut 6. taktil fremitus +/+ : Sonor +/+ : normocephal : memutih. nyeri pada jari jari tangan 3 .Pemeriksaan Organ 1.Paru :. Auskultasi : .

memperbanyak konsumsi sayur dan buah buahan serta anjurkan pasien untuk berolahraga. Diagnosis Diagnosa Banding : Konstipasi +gout athritis : Ca Rekti. edem (-). parastesi -. Promotif : Membiasakan diri untuk beristirahat secara teratur. reflek patologis (-). Preventif : Kurangi asupan makanan berkolesterol tinggi dan yang mengandungg uric acid tinggi setiap kali makan. Osteoathritis.b. Kuratif :Medikamentosa c. Manajemen a. kelemahan anggota gerak (-). Olahraga c. reflek achiles/patella +/+. Rehabilitatif   Menjalankan pengobatan secara teratur Kontrol jika terjadi ada keluhan 4 . Inferior : akral hangat. range of motion 5/5 X. XI. XII. Membiasakan diri untuk tenang dan tidak memikirkan hal-hal negatif. Stop merokok dan kurangi jumlah kopi yang dikonsumsi b.

03 Pakuan Baru 5 .Sudirman Dokter : Titia Rahmania Tanggal: 4 September 2013 R/ laxadyn syr S 1 dd C1 (malam) no.M Umur : 64 tahun Alamat : Rt.DINAS KESEHATAN KOTA JAMBI PUSKESMAS PAKUAN BARU Jl.I R/ Allopurinol tab 100 mg no x S 2 dd tab 1 R/ Meloxicam tab no xv S 3 dd tab 2 Pro : Tn.Jend.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful