BAB I STATUS PASIEN

I.

Identitas Pasien a. Nama b. Jenis Kelamin c. Umur d. Pekerjaan e. Agama f. Alamat : Tn. MS : Laki laki : 64 tahun : Pensiunan PNS : Islam : RT 08. Kec.Pakuan Baru

II.

Latar Belakang Sosio-ekonomi-demografi-lingkungan-keluarga a. Status Perkawinan b. Jumlah anak/saudara c. Biaya Kesehatan d. Kondisi Rumah : menikah (±43 tahun yang lalu) :2 : Askes : baik

e. Kondisi Lingkungan Keluarga: baik

III.

Aspek Psikologis di Keluarga

: Baik

IV.

Keluhan Utama

: Sulit BAB sejak 2 minggu yang lalu

V.

Keluhan Tambahan

: Nyeri pada pergelangan tangan dan sendi

VI.

Riwayat Penyakit Sekarang

: Os datang dengan keluhan sulit BAB sejak 1 bulan yang

lalu, dalam 1 bulan ini os BAB sebanyak 4x, dengan konsistensi kotoran sedikit, kecil kecil dan keras. Os mengaku sudah sering mengkonsumsi sayur dan buah serta minum banyak air, namun BAB os tetap keras dan susah. 1 hari sebelum datang ke puskesmas, os mengkonsumsi vegeta herbal untuk memperlancar BAB. Pagi harinya saat datang ke
1

Saat berkunjung ke poli saraf. Kesadaran 3. Riwayat Penyakit Dahulu : Os tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya. Nyeri terasa lebih seperti pegal. riwayat asam urat (+) VIII. hipertensi (-). 1 bulan yang lalu os pergi berobat ke poli saraf RSUD Raden Mattaher dengan keluhan rasa kebas dan nyeri pada persendian. os diperiksa kimia darahnya dan didapat hasil asam urat = 6. Nyeri juga dirasakan di lutut. os mendapatkan obat Asetosal. Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum 1. Riwayat hipertensi : (-). kolesterol = 244 mg/dl. kanker (-) IX. VII. riwayat DM (-).8°C : 110/70 mmHg : 88 x/menit. Riwayat Penyakit keluarga : Riwayat sakit jantung (-). Keadaan Umum 2.6 mg/dl. bengkak pada persendian (-). isi dan tegangan cukup : 20 x/menit 2 . Selain sulit BAB os mengeluhkan nyeri pada kedua jari jari tangannya. Suhu 4. Menurut Os. Omeprazole dan Vitamin B1. Nyeri tidak menjalar ke bagian tubuh lainnya. riwayat sakit ginjal (-). Nadi 6.puskesmas os mengaku telah BAB tetapi tinja dirasa keras. Tinja yang keluar berwarna coklat gelap. keluhan sulit BAB mulai dirasakannya semenjak beliau mengkonsumsi obat obatan tersebut. Rasa kesemutan (-). tidak dipengaruhi oleh cuaca maupun waktu. Tekanan darah 5.bulat-bulat dan kecil tanpa disertai lendir maupun darah. sakit jantung (-). Rasakaku pada sendi (-). Frekuensi Pernapasan : : baik : compos mentis : 36. sehingga os mencungkil untuk mengeluarkan tinjanya.DM (-). dan pangkal paha.

Inspeksi b. Gallop (-) 8. Auskultasi : . Kepala a. suara napas vesikuler. Hidung 4. Rambut 2. Conjungtiva d. Range of motion : 5/5. Mulut 6. Leher 7. Perkusi : isokhor 2 mm kanan kiri. Perkusi : : Datar. lurus d. superior :Akral hangat. Bentuk b. reflek cahaya +/+ : anemis (-/-) : ikterik (-/-) : tak ada kelainan : tak ada kelainan : Tak ada kelainan : Pembesaran KGB (-) : : simetris kanan dan kiri : krepitasi -/-.Jantung : BJ I/II reguler. Palpasi c. murmur (-). nyeri pada jari jari tangan 3 . Sklera 3. parastesi (-). Pupil c. edem (-). Ekstremitas a. Telinga 5. Inspeksi b. ronki(-).Pemeriksaan Organ 1. Auskultasi : Bising usus (+) normal 9. reflek bicep/tricep (+/+). Soepel : Nyeri tekan (-) : Timpani d. nyeri tekan -/-. Abdomen a. wheezing (-) . Palpasi c. Exopthalmus/enophtalmus: (-) b.Paru :. Mata a. Thorak a. taktil fremitus +/+ : Sonor +/+ : normocephal : memutih.

Kuratif :Medikamentosa c.b. memperbanyak konsumsi sayur dan buah buahan serta anjurkan pasien untuk berolahraga. edem (-). XII. Osteoathritis. Stop merokok dan kurangi jumlah kopi yang dikonsumsi b. Rehabilitatif   Menjalankan pengobatan secara teratur Kontrol jika terjadi ada keluhan 4 . Preventif : Kurangi asupan makanan berkolesterol tinggi dan yang mengandungg uric acid tinggi setiap kali makan. Promotif : Membiasakan diri untuk beristirahat secara teratur. reflek patologis (-). Olahraga c. reflek achiles/patella +/+. Manajemen a. Inferior : akral hangat. XI. kelemahan anggota gerak (-). Membiasakan diri untuk tenang dan tidak memikirkan hal-hal negatif. range of motion 5/5 X. parastesi -. Diagnosis Diagnosa Banding : Konstipasi +gout athritis : Ca Rekti.

DINAS KESEHATAN KOTA JAMBI PUSKESMAS PAKUAN BARU Jl.Sudirman Dokter : Titia Rahmania Tanggal: 4 September 2013 R/ laxadyn syr S 1 dd C1 (malam) no.I R/ Allopurinol tab 100 mg no x S 2 dd tab 1 R/ Meloxicam tab no xv S 3 dd tab 2 Pro : Tn.03 Pakuan Baru 5 .Jend.M Umur : 64 tahun Alamat : Rt.

Master your semester with Scribd & The New York Times

Special offer for students: Only $4.99/month.

Master your semester with Scribd & The New York Times

Cancel anytime.