BAB I STATUS PASIEN

I.

Identitas Pasien a. Nama b. Jenis Kelamin c. Umur d. Pekerjaan e. Agama f. Alamat : Tn. MS : Laki laki : 64 tahun : Pensiunan PNS : Islam : RT 08. Kec.Pakuan Baru

II.

Latar Belakang Sosio-ekonomi-demografi-lingkungan-keluarga a. Status Perkawinan b. Jumlah anak/saudara c. Biaya Kesehatan d. Kondisi Rumah : menikah (±43 tahun yang lalu) :2 : Askes : baik

e. Kondisi Lingkungan Keluarga: baik

III.

Aspek Psikologis di Keluarga

: Baik

IV.

Keluhan Utama

: Sulit BAB sejak 2 minggu yang lalu

V.

Keluhan Tambahan

: Nyeri pada pergelangan tangan dan sendi

VI.

Riwayat Penyakit Sekarang

: Os datang dengan keluhan sulit BAB sejak 1 bulan yang

lalu, dalam 1 bulan ini os BAB sebanyak 4x, dengan konsistensi kotoran sedikit, kecil kecil dan keras. Os mengaku sudah sering mengkonsumsi sayur dan buah serta minum banyak air, namun BAB os tetap keras dan susah. 1 hari sebelum datang ke puskesmas, os mengkonsumsi vegeta herbal untuk memperlancar BAB. Pagi harinya saat datang ke
1

riwayat DM (-).puskesmas os mengaku telah BAB tetapi tinja dirasa keras. Selain sulit BAB os mengeluhkan nyeri pada kedua jari jari tangannya. Riwayat Penyakit keluarga : Riwayat sakit jantung (-). Kesadaran 3. os mendapatkan obat Asetosal. Tinja yang keluar berwarna coklat gelap. hipertensi (-). Tekanan darah 5. dan pangkal paha. Saat berkunjung ke poli saraf. isi dan tegangan cukup : 20 x/menit 2 .bulat-bulat dan kecil tanpa disertai lendir maupun darah. kolesterol = 244 mg/dl. Nyeri juga dirasakan di lutut. sakit jantung (-). Riwayat Penyakit Dahulu : Os tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya. Menurut Os. os diperiksa kimia darahnya dan didapat hasil asam urat = 6. Suhu 4. Rasakaku pada sendi (-).DM (-). sehingga os mencungkil untuk mengeluarkan tinjanya. VII. bengkak pada persendian (-). Keadaan Umum 2.8°C : 110/70 mmHg : 88 x/menit. Nyeri terasa lebih seperti pegal. Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum 1. keluhan sulit BAB mulai dirasakannya semenjak beliau mengkonsumsi obat obatan tersebut.6 mg/dl. tidak dipengaruhi oleh cuaca maupun waktu. riwayat asam urat (+) VIII. Omeprazole dan Vitamin B1. Frekuensi Pernapasan : : baik : compos mentis : 36. riwayat sakit ginjal (-). Nyeri tidak menjalar ke bagian tubuh lainnya. kanker (-) IX. 1 bulan yang lalu os pergi berobat ke poli saraf RSUD Raden Mattaher dengan keluhan rasa kebas dan nyeri pada persendian. Nadi 6. Riwayat hipertensi : (-). Rasa kesemutan (-).

Mulut 6. Abdomen a. lurus d. taktil fremitus +/+ : Sonor +/+ : normocephal : memutih. Inspeksi b. Rambut 2. Hidung 4. Mata a. Bentuk b. ronki(-). Kepala a. nyeri pada jari jari tangan 3 . Telinga 5. Inspeksi b. Range of motion : 5/5. Auskultasi : . Sklera 3. edem (-). wheezing (-) . parastesi (-). superior :Akral hangat. Perkusi : isokhor 2 mm kanan kiri. Perkusi : : Datar. Ekstremitas a. reflek cahaya +/+ : anemis (-/-) : ikterik (-/-) : tak ada kelainan : tak ada kelainan : Tak ada kelainan : Pembesaran KGB (-) : : simetris kanan dan kiri : krepitasi -/-. Auskultasi : Bising usus (+) normal 9.Paru :. Leher 7. nyeri tekan -/-. Soepel : Nyeri tekan (-) : Timpani d. Palpasi c. Pupil c. Gallop (-) 8. Palpasi c.Pemeriksaan Organ 1. reflek bicep/tricep (+/+). Exopthalmus/enophtalmus: (-) b. murmur (-).Jantung : BJ I/II reguler. suara napas vesikuler. Thorak a. Conjungtiva d.

b. memperbanyak konsumsi sayur dan buah buahan serta anjurkan pasien untuk berolahraga. Membiasakan diri untuk tenang dan tidak memikirkan hal-hal negatif. Promotif : Membiasakan diri untuk beristirahat secara teratur. Inferior : akral hangat. Osteoathritis. reflek patologis (-). kelemahan anggota gerak (-). Rehabilitatif   Menjalankan pengobatan secara teratur Kontrol jika terjadi ada keluhan 4 . Stop merokok dan kurangi jumlah kopi yang dikonsumsi b. Manajemen a. XI. Kuratif :Medikamentosa c. reflek achiles/patella +/+. Diagnosis Diagnosa Banding : Konstipasi +gout athritis : Ca Rekti. Olahraga c. parastesi -. edem (-). range of motion 5/5 X. Preventif : Kurangi asupan makanan berkolesterol tinggi dan yang mengandungg uric acid tinggi setiap kali makan. XII.

03 Pakuan Baru 5 .I R/ Allopurinol tab 100 mg no x S 2 dd tab 1 R/ Meloxicam tab no xv S 3 dd tab 2 Pro : Tn.M Umur : 64 tahun Alamat : Rt.DINAS KESEHATAN KOTA JAMBI PUSKESMAS PAKUAN BARU Jl.Jend.Sudirman Dokter : Titia Rahmania Tanggal: 4 September 2013 R/ laxadyn syr S 1 dd C1 (malam) no.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful