N

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DECLARACIN JURADA
Yo, __________________________________________________________________________de
Nacionalidad _____________________________ con documento de identidad N ___________,
desempendome como ___________________________________________, con domicilio en el
Centro Poblado de________________ Distrito de ___________ de la Provincia de _____________
del Departamento de _______________. Declaro bajo juramento que:
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Me afirmo y me ratifico en lo expresado, en seal de lo cual firmo el presente documento en el

Centro Poblado de______________, a los ________ das del mes de _________________ de 2011

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Nombres:
DNI: .....