I nfecciones cutneas bacterianas

Infecciones cutneas bacterianas

E. Sellars Casas, F.A. Moraga Llop

Infecciones de la piel causadas por bacterias pigenas, principalmente estafilococos y estreptococos. Representan el diagnstico dermatolgico ms frecuente y la forma ms comn es el imptigo.

Imptigo ampolloso
Predomina en nios pequeos. Siempre causado por S. aureus y es el resultado de la accin de una toxina epidermoltica. Aparecen ampollas superficiales de paredes lisas con contenido inicialmente transparente y ms tarde turbio. La ampolla se rompe con facilidad de-

Imptigo
Infeccin cutnea superficial causada por Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus o ambos. Clnicamente es imposible distinguir el imptigo estafiloccico del estreptoccico (actualmente 80% por estafilococo, 15% ambos y entre un 15-20% estreptococo). Altamente contagioso, se propaga fcilmente por contacto directo. Mxima incidencia entre los 2 y 6 aos. Existen dos formas clsicas: imptigo no ampolloso e imptigo ampolloso.

Imptigo no ampolloso (microvesiculoso o contagioso)

Representa la forma ms frecuente, ms del 70%. Suele iniciarse en zonas de traumatismos mnimos (picaduras insecto, heridas superficiales, lesiones de varicela). Las lesiones caractersticas son pequeas ppulas eritematosas que rpidamente evolucionan a una vescula de pared delgada y base eritematosa, se rompen rpidamente y forman un exudado que se seca formando costras amarillentas melicricas (Figura1). Las lesiones suelen propagarse por autoinoculacin dando lesiones satlites. No es infrecuente la presencia de adenopatas locales.

Figura 1. Imptigo estreptoccico: costras melicricas caractersticas.

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Figura 2. Imptigo ampolloso.

jando una superficie erosiva eritematosa con apariencia exudativa que se cubre de una costra fina. Las lesiones aparecen agrupadas en nmero de 3 a 6 limitadas a una zona (Figuras 2 y 3). Representa la forma localizada del sndrome de la piel escaldada por estafilococos. Aunque las lesiones pueden asentarse en cualquier rea de la superficie corporal, lo ms frecuente es que aparezcan en zonas expuestas de la cara, alrededor de los orificios de la boca o nariz y en las extremidades. Existe una tendencia a la curacin espontnea sin cicatriz pero pueden dejar hipopigmentacin residual.

Figura 3. Imptigo estafiloccico: forma neonatal.

Tratamiento
1. Buena higiene general y recortar uas. 2. La eliminacin de la costras y la utilizacin de antispticos tpicos no ha demostrado evidencia clnica en la ltima revisin Cochrane. 3. Tratamiento antimicrobiano tpico. Existen mltiples preparados pero dos destacan por su actividad y tolerancia. a. cido Fusdico b. Mupirocina

Diagnstico
Se basa en el aspecto clnico de las lesiones costras melicricas o ampollas flcidas con superficie erosiva. La confirmacin se realizar mediante gram y cultivo del contenido lquido o de la superficie de la lesin.

{ 2-3 da, 7-10 das

Diagnstico diferencial
Imptigo no ampolloso: debe establecerse con el herpes simple, la tia de piel lampia y el eczema agudo. Imptigo ampolloso: debe establecerse con la necrolisis epidrmica txica por frmacos, picaduras con reaccin ampollosa y la epidermolisis ampollosa.

Limitan la transmisin y son el tratamiento de eleccin en las formas localizadas. Consiguen altas concentraciones en estrato crneo y no se han descrito resistencias cruzadas con otros antibiticos. Cuando hay que tratar portadores nasales de estafilococo deben utilizarse preparados que no contengan propilenglicol (irrita las mucosas). 4. Antibiticos sistmicos, producen una curacin ms rpida y evitan la enfermedad supurada ms profunda.

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Indicaciones: Formas de imptigo con mltiples lesiones o de gran extensin Localizaciones difciles de tratar (zonas periorales, pliegues) Si existen factores subyacentes como dermatitis atpica o diabetes. Si afecta a varios miembros familiares o escolares. Se deben prescribir antibiticos sistmicos efectivos frente a estafilococo y estreptococo: cefadroxilo, amoxicilina+clavulnico, penicilina o amoxicilina (si es estreptoccico), cloxacilina (si es estafiloccico), o macrlidos en casos de hipersensibilidad a betalactmicos.

Figura 4. Imptigo estafiloccico: forma de sndrome estafiloccico de la piel escaldada.

Sndrome estafiloccico de la piel escaldada (SSSS)

Enfermedad cutnea producida por la toxina exfoliativa del S. aureus grupo II, fagotipos 3A, 3B, 3C, 55 y 71. La infeccin primaria por estafilococo acostumbra a pasar desapercibida afectando sobre todo a nasofaringe, conjuntiva y cordn umbilical. Afecta a neonatos y nios de menos de 5 aos. El inicio suele ser brusco con fiebre alta, irritabilidad, hiperestesia cutnea (signo muy caracterstico y precoz) y eritema difuso pero ms intenso en pliegues y reas periorificiales. En 24 48 horas se forman ampollas flcidas que se rompen con facilidad dando lugar a grandes erosiones dejando una superficie hmeda, roja y brillante. El aspecto de la piel es la de un paciente con una exFiguras 5 y 6. Sndrome estafiloccico de la piel escaldada (Gentileza del Dr. Xavier Codina, Hospital General de Granollers, con autorizacin). tensa quemadura de

segundo grado. La piel se denuda al mnimo roce tanto en zonas afectas como en zonas aparentemente sanas. Esta denudacin se conoce como el signo de Nikolsky, desprendimiento ampolloso a nivel de la capa granulosa de la epidermis, por la accin de las exotoxinas que actan rompiendo la unin entre desmosomas. A nivel periorificial se forman costras serosas y prominentes desde la boca, la nariz y los ojos pero no se afecta la mucosa oral (Figuras 4, 5 y 6 ). El pronstico en general es bueno y el paciente suele recuperarse en unos 10 das.

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Diagnstico
Clnico junto al aislamiento del estafilococo en algn foco a distancia como orofaringe, cordn umbilical o nariz, pero no en las lesiones ni en el hemocultivo La biopsia cutnea demuestra una ampolla en la capa granulosa.

Diagnstico diferencial
Debe realizarse con el sndrome de StevensJohnson y sobre todo con el sndrome de Lyell o necrolisis epidermoltica txica provocada por frmacos. Este ltimo es mucho ms frecuente en el nio mayor y en el adulto, ms extenso y grave y afecta a las mucosas en un 90%.

Tratamiento
Es hospitalario con cloxacilina endovenosa, fluidoterapia y curas tpicas como un gran quemado.

Figura 8. Enfermedad perianal estreptoccica.

Ectima
Infeccin ms profunda que el imptigo producido tambin por Estreptococos, Estafilococos o la asociacin de ambos. Se inicia como un imptigo pero se extiende a la dermis dando lugar a la formacin de una lcera profunda bien delimitada recubierta de costras necrticas adheridas.

Se acompaa de linfangitis y linfadenitis regional. Curan dejando una cicatriz residual. La localizacin ms frecuente es en brazos y piernas.

Diagnstico
Clnico y se confirma con gram y cultivo de frotis de la lcera.

Diagnstico diferencial
Tiene que establecerse sobre todo con el ectima gangrenoso por pseudomonas (Figura 7) y con el pyoderma gangrenoso de las enfermedades inflamatorias intestinales.

Tratamiento
1. Eliminacin de las costras con compresas hmedas o clorhexidina. Necesario para que acte el tratamiento tpico. 2. Aplicacin de pomada antibitica para disminuir contagio y til si la lesin es muy inicial y pequea.

Figura 7. Ectima por Pseudomonas aeruginosa.

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cido fusdico y mupirocina 3. Antibiticos sistmicos frente a estafilococo y estreptococo Cefalosporinas 1 generacin Amoxicilina+clavulnico Macrlidos

Enfermedad perianal estreptoccica

Afecta generalmente a nios menores de 5 aos y se caracteriza por la presencia en la zona perianal de un rea eritematosa brillante y bien delimitada, que se acompaa de prurito, dolor anal, estreimiento y encopresis por dolor a la defecacin (Figura 8). Si se cronifica, aparecen fisuras dolorosas, exudado mucoide y placas pseudopsoriasiformes.

Figura 9. Dactilitis ampollosa.

Diagnstico
Clnico pero debe confirmarse mediante cultivo del exudado anal o deteccin rpida antgeno estreptoccico.

Diagnstico diferencial
Comprende la psoriasis, la dermatitis seborreica, la candidiasis, la oxiuriasis, el abuso sexual y la enfermedad inflamatoria intestinal. La diferenciacin con estas entidades se establece mediante el cultivo anal.

Aureus. Afecta al pulgar pero puede afectar cualquier dedo de la mano y de los pies. Las lesiones consisten en una ampolla (pueden ser mltiples), rellena de material acuoso purulento, asentada sobre una base eritematosa. Suele ocasionar dolor en el pulpejo del dedo afecto (Figura 9). La resolucin se acompaa de descamacin del pulpejo afecto.

Diagnstico
La lesin es tan caracterstica que el diagnstico es clnico pero puede confirmarse con el cultivo.

Tratamiento
Penicilina oral o macrlido durante 10 das junto a tratamiento tpico con mupirocina o cido fusdico. El tratamiento conjunto previene las recidivas.

Diagnstico diferencial
Tiene que diferenciarse de ampollas secundarias a friccin o quemaduras, toxicodermias, panadizo herptico, epidermolisis ampollosa y imptigo ampolloso.

Dactilitis ampollosa distal

Infeccin ampollosa superficial de los pulpejos de los dedos. Est ocasionada por Estreptococo del grupo A pero tambin por Estafilococo

Tratamiento
Antibitico sistmico activo frente a estreptococo del grupo A pero no despreciar la posibilidad de la participacin de estafilococo. Apli-

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car tambin tratamiento tpico con mupirocina o cido fusdico

Foliculitis, Furunculosis y ntrax

Conjunto de infecciones que afectan al folculo piloso con formacin de abscesos y casi siempre debidas a S. aureus (Figura 10). Se diferencian en la profundidad y extensin de la infeccin. Pueden aparecer en cualquier rea pilosa de la superficie corporal. Las lesiones de foliculitis consisten en pequeas pstulas amarillentas bien delimitadas centradas por un pelo y rodeadas de un halo eritematoso. Las lesiones ms extensas o furnculos forman un ndulo rojo muy sensible y duro que se agranda y se hace doloroso y fluctuante. Puede abrirse espontneamente con supuracin central o diseminacin hacia tejidos circundantes. La conglomeracin de varios furnculos da lugar al ntrax, lesin inflamatoria roja, dura y muy dolorosa con supuracin por varios puntos. Los furnculos y el ntrax son especialmente dolorosos y suelen dejar cicatriz con la curacin.
Figura 10. Foliculitis.

Tratamiento
1. En las foliculitis superficiales el lavado con jabn de clorhexidina o similar suele ser suficiente. Si hay zonas localizadas ms intensas puede aplicarse una pomada antibitica de mupirocina o cido fusdico. Slo en casos excepcionales de gran extensin o reaccin inflamatoria se realizar tratamiento con antibiticos sistmicos. 2. Furnculos y ntrax a. Calor local con compresas hmedas para ayudar a localizar la lesin y el drenaje b. Lavado y aplicacin de pomadas antibiticas para disminuir contagio. c. Escisin y drenaje quirrgico de la lesin fluctuante d. Inmovilizacin de la zona afectada e. Antibiticos sistmicos frente a S. aureus Cloxacilina o cefadroxilo Amoxicilina+clavulnico f. Si existe afectacin del estado general debe realizarse tratamiento parenteral.

Diagnstico
Siempre clnico y confirmacin etiolgica con gram y cultivo.

Diagnstico diferencial
1. Foliculitis: pstulas de acne vulgar, candidiasis y miliaria pustulosa 2. Furnculos: micosis profundas y herpes simple diseminado 3. Carbunco: constituye el nico problema importante. La costra hemorrgica y el borde vesiculoso permiten el diagnstico pero debe realizarse siempre cultivo de la lesin aunque no debe posponerse el tratamiento hasta disponer de la confirmacin bacteriolgica.

Foliculitis por Pseudomonas (foliculitis de las saunas)

Colonizacin del folculo pilosebceo por P . aeruginosa (serotipo 0:11) inducida por la maceracin del estrato crneo por agua caliente. Se presenta sobre todo en casos de baos calientes prolongados, con nmero excesivo de baistas y con la utilizacin de baa-

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dores apretados. Tambin puede presentarse por la utilizacin de utensilios de bao contaminados (esponjas) o por depilacin con cera. Las lesiones suelen ser mculas, ppulas eritematosas, ppulas foliculares, vesiculopstulas e incluso ndulos violceos que aparecen entre las 8 y 48 horas despus del bao y predominan en zonas cubiertas por el baador, axilas, nalgas y abdomen.

Diagnstico
Clnico ante las lesiones tpicas y la historia de baos calientes. Puede confirmarse con frotis de las lesiones.

antibiticos de amplio espectro, sobre todo tetraciclinas. El tratamiento prolongado altera la flora bacteriana normal con disminucin de grampositivos y aumento de gramnegativos. Existen dos formas clnicas: 1. Superficial o pustulosa: mltiples pstulas con halo eritematoso, centrofaciales, ocasionadas por E. coli, Klebsiella, Enterobacter yP . aeruginosa. 2. Profunda o nodular: ndulos o quistes profundos inflamatorios en cara, nuca o tronco, ocasionadas por Proteus.

Diagnstico
Sospecharlo ante la exacerbacin intensa de un acn o ante un acn multirresistente. Tiene que confirmarse con frotis de las pstulas.

Tratamiento
En la mayora de los casos no es necesario, suele resolverse de forma espontnea en pocos das. En casos intensos puede utilizarse un antisptico local (clorhexidina).

Tratamiento
1. Retirar tratamiento antibitico. 2. Nuevo tratamiento antibitico segn antibiograma: amoxicilina+cido clavulnico, ciprofloxacino, cotrimoxazol. 3. Retinoides sistmicos durante 3-4 meses, controlan la seborrea y producen sequedad de piel que dificultar el crecimiento de microorganismos gramnegativos.

Foliculitis por gramnegativos en pacientes con acn

Infeccin del folculo pilosebceo en pacientes con acn en tratamiento de larga duracin con

Bibliografa
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