Consejo General de Educacin

Direccin de Proteccin de la Salud del Docente y Control Laboral

FORMULARIO DE CERTIFICACIN MEDICA

DATOS DEL AGENTE:

Apellido:..................................................................................................................................................................
Nombre completo:......................................................................................................................................................
Documento:TIPO....................N :.........................................NLegajo/DNI........................................................
Establecimiento/s o reparticin del Ministerio de Educacin donde cumple
funciones:............................................................................................................................................................
............................................................................... Cdigo:................................................................................

CONTROL DOMICILIARIO : Fecha:./.../.. Hora:...
Domicilio de la Visita de Control: Calle....N..
PisoDeptoLocalidad...Departamento..
RAZONES DE CONTROL DOMICILIARIO NO EFECTUADO
Art. 61Dto. 542/83 Docente Ausente del Domicilio

Art. 6 Resol. 489/89 Agente Ausente del Domicilio

POR ATENCION DE FAMILIAR ENFERMO. Completar este cuadro:

Vnculo Familiar:....Documento TIPO:.....N....

Apellido:....Nombre Completo:.....
Convive con el agente SI / NO
Se le concedi Licencia Mdica por Das..HABILES ..Fecha Desde:..// - Hasta././...
Tit/Int - Art. 50. Dto 1090/90

Suplente - Art.74e) Dto. 542/83

Admin - Art. 22 Dto. 683/89

.
Firma del Agente

POR ENFERMEDAD DEL DOCENTE O AGENTE Completar este cuadro:

Enfermedades Comunes :

Tit/Int - Art. 43 Dto. 542/83

Suplente Art.74b) Dto. 542/83

Admin Art. 2 Dto. 683/89

Se le concedi Licencia Mdica por DasHABILES - Fecha Desde:.././.. - Hasta...././..

POR MATERNIDAD. Completar este cuadro:

Maternidad:

Tit/Int - Art.51 Dto.1090/90

Parto Diferido y Nacimiento Pre-Termino:

Suplente Art. 74c) Dto.542/83

Tit/Int Art. 52 Dto. 1090/90

Suplente Art. 74c) Dto.542/83

Nacimiento Mltiple:

Admin Art. 13Dto. 683/ 89

Tit/Int - Art. 53 Dto.1090/90

Admin Art. 15 Dto. 683/89

Suplente Art. 74c) Dto.542/83

Admin Art. 17 Dto. 683/89

Por Adopcin:

Tit/Int/Suplente Art.54.Dto.1090/90

Admin Art. 20 Dto. 683/89

Se le concedi Licencia Mdica por Das.CORRIDOS - Fecha Desde:..../.../ - Hasta../../.

Tit/ Int-Art. 89 -Alta Medica de los Art. 44 y 45

Admin Art. 24 Resol. 489/89 Alta Mdica

Tit/ Int / Suplente - Art. 87 Dto. 542/83 Licencia Denegada

Admin Art. 2C Resol. 489/89 Licencia Denegada

Tit/ Int/ Suplente - Art. 58b) Licencia Fuera de Trmino

DICTAMEN MDICO: Cdigo de diagnstico de la OMS.....................................................

Descripcin/Observaciones.............................................................................................................................................................
...
Solicita Junta Mdica SI. / NO. Causa..........................................................................................................
Justifica falta NO. / SI. Observaciones:

Profe sional del PSL

Apellido y Nombre.....................................................
Matrcula:.............Fecha:.//. - Hora:.:
............................................................................
Firma y Sello del Profesional

.......................................................................
Firma del Agente - Aclaracin

Consejo General de Educacin

Direccin de Proteccin de la Salud del Docente y Control Laboral

FORMULARIO DE CERTIFICACIN MEDICA

PARA LLENAR POR EL ESTABLECIMIENTO:

CARGO

TITULAR

INTERINO

SUPLENTE

SE LE CONCEDIO LICENCIA MEDICA POR ARTICULO N..... .......... DEL DECRE TO N................../....... .......
Das:.....................HABILES-CORRIDOS. Fecha desde:........./............/..... - Fecha hasta ........../....../......

Sello Ovalado
Escuela o Reparticin

OBS ERV ACIONES :

Fecha :
Hora:

..............................................................
Sello y Firma Director de Escuela
o Superior Inmediato