REPUBLICA DOMINICANA

SECRETARIA DE ESTADO DE HACIENDA

SUPERINTENDENCIA DE SEGUROS
FORMULARIO DE SOLICITUD DE LICENCIAS

NOMBRES ______________________________________________________________________
CDULA______________________________________
TELEFONO OFICINA__________________

TELFONO__________________

CELULAR__________________________

DOMICILIO_____________________________________________________________________
RESIDENCIA ___________________________________________________________________
ESTADO CIVIL__________________________________________________________________
NACIONALIDAD _______________________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO________________________________________________________
OCUPACIN U OFICIO__________________________________________________________
GRADO DE EDUCACIN ALCANZADO___________________________________________

EMPRESA O INSTITUCIN DONDE TRABAJA COMO EMPLEADO:

A) INSTITUCIN BANCARIA, DE CRDITO_______________________________________
B) ORGANIZACIN MUNICIPAL_________________________________________________
C) INSTITUCIN AUTNOMA___________________________________________________
D) EMPRESA PRIVADA ________________________________________________________
E) COMPAA DE SEGUROS____________________________________________________
TIENE USTED ALGUN CONOCIMIENTO SOBRE SEGUROS? ____________________
DE UNA BREVE EXPLICACIN AL RESPECTO_____________________________________
_______________________________________________________________________________

________________________________________
FIRMA DEL SOLICITANTE