1.

De Responsabilidad mdica
Nro referencia Fecha Prioridad 06-11-2009

FORMATO DE REFERENCIA
EsSalud

X Extrainstitucional

Organizacin

rea destino C. Externa Hospital Emergencia Ayuda DX

Centro Asistencial de Origen Centro Asistencial de Destino Servicio de Origen Servicio de Destino

HOSPITAL NACIONAL SUR ESTE HOSPITAL REBAGLIATI REUMATOLOGA REUMATOLOGA

Responsable de Admisin Vigencia de acreditacin A FACTURAR Sexo

II.

Identificacin del Paciente Cdigo de Identidad 5607070-001 Fecha de nacimiento 07-07-56 Apellido paterno Apellido materno Nombres Cond. del asegurado (1) Tipo de documento (2) Departamento Provincia Distrito DNI
Nmero Docum.

Edad

52

TORRES GUILLEN LUCILA M F 23835337

Desde DJC

Hasta

Certificado de Incapacidad Temporal Desde

Si
Hasta

|No| X

Domicilio CUSCO CUSCO CUSCO

Zona (3) Va (4) Calle Nombre zona Nombre va Int. Depto Km Lote Mz

Telfono

III.

Resumen de la Historia Clnica (sntomas y signos) Paciente de 52 aos con DX de LES Activo en el Hospital Rebagliati, en quin se asoci Neuropata Perifrica que se atribua a isoniazida. En ltima consulta en Lima se le cambi el tratamiento; incluyndose Micofenolato Mofetil. Signo-sintomatologa persiste, por lo tanto amerita reevaluacin del tratamiento con exmenes inmunolgicos y Resonancia Magntica. Tiene cita en Reumatologa el 23 de Noviembre del 2009 con la Dr. Magali Alva Linares.

Diagnstico de referencia 1 LUPUS ERITEMATOSO SITEMICO CON POSIBLE NEUROPATA 2 ENFERMEDAD MIXTA DEL TEJIDO CONECTIVO Motivo de referencia {5) Ampliar estudios y Reevaluacin del tratamiento

Presuntivo

Definitivo

Cdigo CE

M 3

IV. Mdico tratante o responsable

Nombre del Mdico
C.M.P.

MARIBEL VISAGA ZAMBRANO

Firma y Sello del Mdico
Firma y Sello del Jefe de la Unidad de Referencia

2 4

V.
Servicio Solicitante Mdico Solicitante Fecha Motivo de prrroga

PARA SER USADO POR EL CENTRO DE DESTINO

1ra. Prrroga de la vigencia de la hoja de referencia

VI. Extensin de la referencia

Servicio Solicitante Mdico Solicitante Centro de extensin Motivo de extensin Fecha

VALIDEZ POR 30 DAS DE LA PRIMERA CITA

Firma y Sello del Mdico Solicitante Firma y Sello del Jefe de la Unidad de Referencia

VALIDEZ POR 30 DAS DE LA PRIMERA PRORROGA

Firma y Sello del Mdico Solicitante Firma y Sello del Jefe de la Unidad de Referencia