DOLOR TORCICO

Un reto en la prctica diaria de Emergencias

TM. ENRIQUE KAROZZI MAVILA CLINICA RICARDO PALMA

Dolor Torcico

El dolor, como cualquier otra manifestacin de enfermedad que implique subjetividad requiere para su correcta interpretacin y evaluacin, que el interrogatorio sea realizado en forma ordenada y precisa para indagar sus atributos.

Dolor Torcico
La profusa gama de posibilidades etiolgicas de un dolor torcico representa:

En 1er trmino una dificultad Dx. En 2do. lugar una profunda responsabilidad mdica por cuanto tanto significado tiene el interpretar como trivial un dolor que corresponde a un I. miocardio, como calificar de cardipata isqumico a un paciente que solo presenta una osteocondritis o una neuritis intercostal.

Dolor Torcico Dx. Certero

Conocer las posibilidades etiolgicas del dolor torcico. La metodologa de la anamnesis y del examen fsico sean correctos. Mediante un proceso de elaboracin mental correlacionar con criterio clnico los conocimientos mdicos previos y los hallazgos del examen.

Dolor Torcico- Dx.

Anatmico. Funcional. Etiolgico de la afeccin.

Atributos del Dolor Torcico

Circunstancias de aparicin y/o exacerbacin. Calidad o tipo. Localizacin inicial. Condiciones que lo atenan o calman. Propagacin. Intensidad. Duracin.

Dolor Torcico Asociadamente:

Modalidades de los sntomas y signos con los que puede asociarse. No circunscribir al examen fsico a la zona del dolor, sino comprender la totalidad del organismo.

Dolor Torcico

Aterosclerosis-Fisura placa. Ulceracin placa Atca. Trombosis arterial. Hemorragia intraplaca.

Dolor Torcico Aumento demandas miocrdicas O2 Desbalance suplencia- demandas

Cardiopata coronaria atca Fijaasociada a aumento trabajo miocrdico. Vasoespasmo coronario con cada flujo coronario. Obstruccin intermitente Flujo coronario como en el caso A. Inestable.

Dolor Torcico

Presencia obstruccin placa. Actividad fsica-aumento demandas O2 Perodo de aumentos demandas miocrdicas de O2 (stress- ingesta alimentos- fro- sexual)
Angor Pectoris.

Dolor Torcico

Espectro Sx.Coronarios Isqumicos

Isquemia miocrdica silente. Agina estable-inestable. I.A.M. Muerte sbita.

Dolor Torcico

Estra grasa ntima: Parte activaviviente del vaso junto con el tejido fibroso y las clulas del msculo liso. La placa como un tumor puede crecer externamente necrosis-ulceracin vaso. Tambin la placa atca puede cambiarmodificarse rpidamente.

Dolor Torcico

La placa vara desde una simple e inconsecuente protrusin en el lmen del vaso que ocluye menos del 30% de su luz como se ve por angiografa coronaria hasta una lesin totalmente obstructiva en pocos minutos cuando la superficie intimal se altera.

Dolor Torcico

La oclusin del vaso por trombosis o por hemorragia interna de la placa manifestaciones clnicas de isquemia miocrdica an sin incremento en las demandas miocrdicas de O2. Se producen los Sx. de A. Inestable por tales placas activas.

Ulceracin placa-agregados P.K. (trombo hemosttico) liberacin serotonina-tromboxanoA.D.P.- vasoconstriccin-trombosis (transitoriapermanente).I.A.M.

Dolor Torcico

Pacientes con placas ateroma y A. inestable reciben A.A.S.- Heparina. Puede ocurrir recanalizacin placa y el trombo se incorpora a la placa fibrosis y progresin estenosis que podra llegar a un estado estable pero con mayor estenosis y funcin cardiaca disminuida por los efectos acumulativos de la isquemia recurrente.

Repeticin corta tales episodios incorporacin parte del trombo a la placa mayor oclusin estentica. Dao miocrdico acumulativo arritmias - Miocardiopata - I.C.C. fibrosis-

Dolor Torcico
CAUSAS DESBALANCE SUPLENCIA DEMANDA DE OXIGENO E: Exertion E: Emotional upset E: Eating C: Cold Exposure S: Sexual intercourse

Dolor Torcico Semiologa

P- Provocative - palliative factors. Q- Quality of pain (sharp). R- Radiation of pain. El patrn doloroso tpico referido sigue al patrn clsico de los 5 dermatomas de las estructuras pericrdicas y mediastnicas. El dolor isqumico cardiaco puede aparecer desde el lbulo oreja hasta epigastrio-ambos brazos-espalda-hombros-ambos lados del trax-el rea retroesternal-mandbulasdientes.

Dolor Torcico Semiologa

S- Servity of pain. T- Timing of pain: Frecuencia-duracin. Momento del da en que se presenta.

Dolor Torcico Semiologa

Las fibras nerviosas salen de la mdula espinal, forman 31 pares de races ventrales y dorsales. Las dorsales son sensitivas y las ventrales son motoras. En la vecindad de cada formen intervertebral se unen una raz dorsal y una ventral para formar un nervio espinal que suple la inervacin de un segmento del cuerpo.

Dolor Torcico Semiologa

Las races dorsales sensoriales consisten en fibras aferentes que transportan, va los nervios espinales, a partir de los receptores sensoriales en el cuerpo hacia la mdula espinal. Dermatoma: es el rea cutnea de inervacin sensorial suplida por fibras a partir de una sola raz dorsal y su ganglio.

Angina Pecho Causa Dolor

No hay fibras sensibles al dolor clulas miocrdicas.

Dolor pericrdico (fibras viscerales para el dolor).

Efectos Isquemia

Reduccin consumo cidos grasos libres que pueden ser medidos como aumento en los niveles de lactato en el seno coronario. Reduccin produccin fosfatos alta energa. Depresin F. sistlica ambos ventrculos- congestin microvasculatura del corazn. Disfuncin diastlica (menor compliance) cada volumen llenado aumento P.D.F.V.I. aumento presin llenado A.I. (se mide a travs presin en cua pulmonar).

Efectos Isquemia

Aumento presin venosa pulmonar- P.C.P.P.S.A.P.- P.D.A.P.- Al final: aumento presiones V.C.-P.V.C. Reduccin funcin sistlica reduccin flujo coronario mayor isquemia (reduccin cclica funcin cardiaca). De un rea localizada de miocardio isqumico cada global funcin cardiaca I.C.C.

Isquemia Miocrdica Consecuencias

Disnea: Congestin pulmonar-activacin de receptores atriales- receptores pulmonares de estiramiento. Palpitaciones: Arritmias-niveles de catecolaminas. Nuseas: Alta densidad de receptores vagales en la cercana arteria C.D.- porcin distal A. Cx.

Isquemia Miocrdica Consecuencias

Flushing-palpitaciones-estado hiperdinmico: I.A.M. anteriores-alta densidad receptores simpticos en reas cercanas a la arteria D.A. proximal-A.Cx.Px. Mareos-vrtigo-lipotimia: Cada G.C.activacin receptores vagales. Diaforesis: Ansiedad-activacin S.N.S.(I.M.-postero-inferiores).

Angor Pectoris Hallazgos Fsicos

HTA al inicio del dolor. Alteraciones choque de la punta. Pulsacin sistlica transitoria V.D. 2do. ruido nico-desdoblamiento paradjico. 3er 4to ruidos - galope. Sople apical insuficiencia mitral.

Pericarditis Aguda

Dolor localizado en la regin retroesternal o abarcando una zona ms amplia de la regin precordial. Suele quedar limitado al sitio de origen o propagarse al M.S.I.-cuello y maxilar del mismo lado. De intensidad variable llegando incluso a simular un I. Miocardio. Duracin: Se prolonga horas o das sin solucin de continuidad, con exacerbaciones transitorias.

Pericarditis Aguda

Carcter: punzante o gravativo. Circunstancias que lo acentan: Movimientos del tronco-inspiracin profunda- tos- deglucin. Condiciones que lo alivian: Inclinado el trax hacia delante en decbito ventraldeteniendo la respiracin.

Aneurisma de Aorta Torcica

El dolor es siempre una manifestacin tarda. La localizacin depende de la ubicacin del aneurisma y de la estructura sea o nerviosa comprometida. Es anterior cuando hay erosin del esternn o costillas.

Aneurisma de Aorta Torcica

La intensidad se relaciona con las estructuras vecinas afectadas siendo mayor si es a nivel de nervios y menor si es a nivel de huesos. En algunos pacientes se mantiene durante meses o aos y circunstancialmente se intensifica o alivia en determinadas posiciones o decbitos.

Aneurisma de Aorta Torcica

Tos irritativa (compresin bronquio izdo.). Voz bitonal o ronquera (recurrente izdo.). Insuficiencia ventilatoria evidenciada por disnea o incluso atelectasia.

Aneurisma de Aorta Torcica

Hipoflujo regional: Diferencias en los pulsos y presin arterial en Ms. Superiores. Retraso en la aparicin de los pulsos en el brazo izdo. Latido supraesternal pulstil-la existencia de matidez del manubrio esternal y un soplo sistlico en reas de la base.

Aneurisma Disecante de Aorta

Dolor torcico retroesternal o dorsal desgarrante y sostenido. Muy intenso desde el principio-induce a pensar en I. Miocardio. Su intensidad se mantiene sin variacin hasta la muerte del paciente. Propagacin: Cuello, dorso y luego avanza en forma descendente hacia la regin lumbar. Las crisis de exacerbacin coinciden con la progresin del hematoma disecante hacia abajo. Palidez-sudoracin-polipnea-taquicardia-shock.

Aneurisma Disecante de Aorta

Insuficiencia artica. Sndromes isqumicos agudos relacionados a la obliteracin de diferentes troncos arteriales. Diferencia pulsos. Sndromes neurolgicos. Infarto del miocardio. Manifestaciones isqumicas intestinales o renales. Taponamiento cardiaco.

Dolor Precordial en las Neurosis

Los dolores precordiales son parte de la sintomatologa polimorfa con la que los distnicos y ansiosos exteriorizan su neurosis. Localizacin submamaria, muy localizado, habitualmente circunscrito a una zona tan limitada que el paciente la seala con un dedo.

Dolor Precordial en las Neurosis

Superficial-punzante c/s propagacin al M.S.I. Intensidad moderada y con aparicin y desaparicin caprichosa-tardando a veces horas o das. Vinculado a estados emocionales o con la ansiedad permanente del paciente.

Dolor Torcico Pleurtico

Agudo intermitente. Aumenta respiracin profunda-tos. Irradiado hombros-cuello. No relacionado esfuerzo. Sntomas respiratorios asociados (rinorreacoriza-odinofagia-etc.). Duracin de horas o das.

Dolor Torcico Espasmo Esofgico

Opresin retroesternal importante. Irradiado a dorso y brazo derecho. Relacionado con el decbito - ingestas copiosas. No relacionado al esfuerzo. Se asocia a disfagia. Antecedente de dispepsia. Duracin de horas. Exploracin cardiaca - E.K.G.normales.

DOLOR TORCICO UN RETO EN LA PRCTICA DIARIA DE EMERGENCIAS

Amplio diagnstico diferencial desde sndromes ansiosos a sndromes coronarios agudos No disponibilidad de mtodos diagnsticos inmediatos y definitivos. La prdida de precisin diagnstica aumenta morbilidad y mortalidad. Necesidad actual de efectuar diagnsticos muy tempranos (vital en sndromes coronarios agudos).

DOLOR TORCICO

MAGNITUD DEL PROBLEMA (U.S.A.)

8 millones de consultas al ao 5 millones de hospitalizaciones (63%) 3 millones dados de alta en Emergencias (37%)

Costo: $ 10 billones

2.5 millones (50% de hospitalizados) no eran S.C.A. 1.3% tenan un IAM.

DOLOR TORCICO

PRESENTACIN CLNICA

Origen isqumico (S.C.I.A.) Infarto con /sin supradesnivel del ST y angor inestable. Origen no isqumico (semeja dolor isqumico) Msculo-esqueltico -Ansioso Embolia pulmonar -Pericarditis Neumotrax -Neumona Diseccin artica -Patologa esofgica Pancreatitis -Enfermedad lcero pptica Dolor torcico de origen no determinado

UNIDADES DE OBSERVACIN DE DOLOR TORCICO

Objetivos

Deteccin y tratamiento temprano de S.C.I.A. Descartar la presencia de enf. coronaria de riesgo. Identificar causas no cardiacas de dolor torcico. Historia clnica ECG seriados Marcadores de lesin miocrdica (CPK, CPK-MB, troponinas) Ecocardiografa Prueba de esfuerzo Gammagrafa de perfusin Angiografa diagnstica e intervencionista

Herramientas

HISTORIA CLNICA Dolor torcico tpico (alto porcentaje de pacientes con isquemia miocrdica)
Angina tpica (descrita 1768 por William Heberden) Opresin, compresin,disconformidad, dolencia, apretazn torcica Irradiado con frecuencia a: brazo izquierdo, cuello y mandbula Acompaado de disnea, nuseas, vmitos y diaforesis Duracin: 5 a 15 minutos.

Angina inestable uno o ms de: Angina de inicio reciente(< de 1 mes) Angina in crescendo (alteracin del patrn de una angina estable) Episodios de angina en reposo
Alto riesgo Prolongado > 20 30 minutos Intermitente Historia de enfermedad isqumica previa

HISTORIA CLNICA Dolor torcico atpico ( 5 a 17 % representan dolor de origen isqumico )

Dolor de corta duracin Dolor que resuelve con la actividad fsica Sensacin de indigestin Simula origen pleurtico o posicional Reproducible a la palpacin (1/3 de los S.I.C.A. lo presentan) Irradia a miembro superior derecho (alta correlacin con infarto) Grupos problema Pacientes jvenes con sntomas atpicos y ECG no diagnsticos Pacientes mayores con sntomas atpicos y ECG no diagnsticos

HISTORIA CLNICA Dolor torcico en > 60 aos (alto % de pacientes con isquemia miocrdica su manifestacin es atpica)

Solo 38% de los IAM fueron dx antes de la necropsia.

La presentacin atpica es muy frecuente Dolor 60 % - alteracin estado mental 7% Disnea 40 % - debilidad, desvanecimiento 5 % Sncope 13 % - evento vascular cerebral 4%
Disnea sin dolor es la presentacin ms tpica en mayores de 80 aos.

HISTORIA CLINICA Dolor torcico - Otras situaciones

Menores de 40 aos 4 a 10 % de los infartos ocurren en < 40 aos 80 % son hombres Fumado e historia familiar de cardiopata Presentacin atpica en 7 a 10 % casos Cocana Dolor torcico es una de las complicaciones ms frecuentes 5 a 7 % de IMA No tiene otros factores de riesgo por lo que podran ser catalogados como de bajo riesgo Isquemia miocrdica silente ( Framingham study) 25 % de los infartos son detectados en ECG de chequeo anual 12.5 % fueron verdaderamente silentes Mujeres > hombres

HISTORIA CLINICA Factores de riesgo y Dolor torcico

Edad, gnero e historia familiar son importantes Edad es predictora de pronstico Otros factores de riesgo (HTA, fumado, hipercolesterolemia,etc) Cuestionable su utilidad en emergencias Aisladamente no sirven para estratificar el riesgo de un SCA Ausencia de factores de riesgo no descarta un SCA Test previos negativos Valor incierto para estratificar el riesgo

Probabilidad de EAC significativa basada en la historia clnica de pacientes con sntomas que sugieren angina inestable.(Unstable Angina:Agency for Health Care Policy and research,U.S. AHCPR)

Alta probabilidad
(85-99%)

Probabilidad intermedia (15- 84%)

Ausencia de datos de alta probabilidad y cualquiera de:
Angina definida en varones <60 y mujeres < 70 Angina probable en varones >60 y mujeres > 70 aos Dolor probablemente no anginoso en pacientes con DM Dolor probablemente no anginoso y 2 o 3 factores de riesgo diferentes a la DM Enfer. Vascular no cardiaca

Baja probabilidad (1- 14 %)

Ausencia de datos de alta e intermedia probabilidad pero puede tener:

Cualquiera de las siguientes manifestaciones:

Historia de IM o muerte sbita u otra historia conocida de EAC Angina definida en varones >60 o en mujeres >70 aos Alteraciones hemodinmicas transitorias durante el dolor

Dolor clasificado como probablemente no anginoso Un factor de riesgo de EAC diferente a la DM

Electrocardiograma 12 derivaciones (rpido, disponible, porttil, repetible y de fcil valoracin)

Sensibilidad y especificidad Moderada para infarto Baja para angina inestable Criterio: nueva Q o ST elevacin en dos o ms derivaciones Sensibilidad 41-77 % Especificidad 95- 98 % Criterio: vieja o nueva anormalidad del ST y onda T Sensibilidad 72-99 % Especificidad 23- 85 %

Electrocardiograma 12 derivaciones (como predictor de riesgo)

50 % de los pacientes con IAM se presentan a Emergencias con ECG no diagnsticos Criterios definitivos de alto riesgo Elevacin del ST en dos o ms derivaciones Depresin del ST 1mm Inversin simtrica y profunda de la onda Q en mltiples precordiales Cambios dinmicos del ST y onda T durante el dolor ECG seriados son la mejor forma de Dx y predecir complicaciones en un paciente con sospecha de un IM Un ECG normal no excluye un sndrome coronario agudo

Probabilidad de EAC significativa basada en hallazgos ECG e n pacientes con sntomas que sugieren angina inestable.(Unstable Angina:Agency for Health Care Policy and research,U.S. AHCPR) Alta probabilidad
(85-99%)

Probabilidad intermedia (15- 84%)

Baja probabilidad (1- 14 %)

Cualquiera de los siguientes hallazgos:

Ausencia de datos de alta probabilidad y presencia de:

Cambios ECG durante el dolor Angina variante (dolor con elevacin del ST reversible) Elevacin o depresin del ST 1 mm en 2 o ms derivaciones contnuas Inversin profunda y simtrica de la onda T en mltiples derivaciones precordiales

Ausencia de datos de alta e intermedia probabilidad pero puede tener:

Depresin del ST de 0.05 1 mm Inversin de onda T >1mm en derivaciones con R dominantes

Aplanamiento o inversin de onda T < 1mm en derivaciones con ondas R dominantes ECG normal

DOLOR TORCICO Marcadores de lesin miocrdica

Tienen un rol confirmatorio de lesin miocrdica. Pueden tener algn rol en las decisiones tempranas de un paciente con sospecha de SCA. Un valor negativo temprano no excluye IM. Tropinina puede elevarse en angina inestable sin evidencia de infarto. Los ms usados: CPK total -CPK-MB Troponina I y T -Mioglobina

DOLOR TORCICO Marcadores de lesin miocrdica

CPK total Distribucin amplia en msculo esqueltico y cardiaco. PM alto por lo que se eleva en forma lenta. Sensibilidad de 80% - especificidad 40%. Puede utilizarse como screning inicial para emplear otros ms especficos.

DOLOR TORCICO Marcadores de lesin miocrdica

CPK-MB Cintica similar a CPK total Correlaciona fuertemente con mortalidad en SCA Una pequea elevacin es sugestiva de IM (> de 5 % de la total) Sensibilidad < 4 hs 25 % a las 4 hs 40-70% > 4 -12hs 60-100% Especificidad 85- 100%

DOLOR TORCICO Marcadores de lesin miocrdica

Troponinas T y I Especficas de msculo cardiaco. Se elevan a las 4 hrs y permanecen altas por 6-14 das. Sensibilidad 4 hs 50% 6 hs 75 % 12 hs 100% Especificidad (marcador de SCIA). 75 % IM Falsos positivos - angor inestable. Correlaciona con muerte o reinfarto a los 2-6 meses.

DOLOR TORCICO Marcadores de lesin miocrdica

Mioglobina

Molcula pequea citoplasmtica Se eleva a 1- 4 hrs post IM Inespecfico por su amplia distribucin No es de valor despus de las 6 hrs Test negativo no descarta IM

DOLOR TORCICO Ecocardiografa

Anlisis de la movilidad regional Sensibilidad 85- 92 % Especificidad 74- 96 % Un estudio negativo no descarta un SCA Limitaciones

Costo Entrenamiento

- Disponibilidad Restricciones en la ventana acstica

DOLOR TORCICO Pruebas de esfuerzo

Contraindicadas inicialmente al sospechar un SCA Indicadas a las 12 hrs como medidas de seguridad En pacientes de bajo riesgo Con otros estudios negativos

Sndromes coronarios agudos Decisiones clnicas

Alto riesgo
Alto riesgo Riesgo intermedio Riesgo bajo Muy bajo riesgo

Elevacin del No elevacin ST del ST

ECG no diagnstico Enzimas nls.

AAS HBPM

ECG normal Enzimas normales

AAS

Dolor explicable por dx no cardiaco

Analgsicos Anticidos

Trombolisis Angioplasta MONA

Betabloq

HBPM NTG IV Inhib.IIBIIIA

Mona + B

Ingreso ECG Enzimas

Ingreso ECG Enzimas

Unidad dolor Unidad dolor ECG,Enzimas Prueba de ECO, Gama estrs

Alta

DOLOR TORCICO
La herramienta diagnstica ms valiosa para el anlisis del dolo torcico es una cuidadosa historia clnica. El gasto de unos pocos minutos en escuchar al paciente es una inversin muy valiosa.

DOLOR TORCICO
Cuando un paciente tiene angina generalmente significa enfermedad obstructiva de las arterias coronarias. Cuando los sntomas no son de origen cardiovascular, existe poca probabilidad de obstruccin coronaria significativa.

DOLOR TORCICO

La arteriografa coronaria permanece como El tribunal del ltimo recurso o Gold Standard para la evaluacin de pacientes con dolor torcico.

Si

han de ser mdicos, que no pierdan nunca su carcter esencial de clnicos. Clnica fue la medicina al nacer y clnica ser siempre, por profunda que sea su transformacin cientfica. De otro modo, no sera medicina