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UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA CENTRO UNIVERSITARIO DE OCCIDENTE DIVISIN DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE MEDICO Y CIRUJANO PRIMER AO. 2013

CURSO DE CIENCIAS CLNICAS I SEMANA 16

TCNICAS BSICAS PARA REALIZAR UN EXAMEN FSICO

DEFINICIN: EL EXAMEN FISICO ES LA EXPLORACIN QUE PRACTICA EL MEDICO ANTE TODO PACIENTE, A FIN DE RECONOCER LAS ALTERACIONES FSICAS O SIGNOS PRODUCIDOS POR LA ENFERMEDAD, UTILIZANDO SOLAMENTE LOS SENTIDOS Y APARATOS AUXILIARES PEQUEOS, COMO SON EL TERMMETRO CLINICO, ESFIGMOMANMETRO, ESTETOSCOPIO, LMPARA DE MANO, ETC.

El examen fsico se realiza en cuatro etapas cada una corresponde a los mtodos clsicos de la exploracin clnica: la INSPECCION, la PALPACION, la PERCUSIN y la AUSCULTACIN, complementados por la termometra y la medicin de la presin arterial. Entre nosotros como en todos los lugares, el examen fsico, se practica, siempre que sea posible, con el sujeto en decbito dorsal, cubierto con la menor ropa posible y el mdico se coloca en el lado derecho del enfermo.

I N S P E C C I N:
Es el examen del enfermo, utilizando el sentido de la vista, con la cual se aprecian aspectos como: color, tamao, movimientos, etc., del cuerpo humano. Se trata de uno de los exmenes mas antiguos, as lo sugiere algunas pinturas de animales halladas en las cavernas del Pindal, en las cuales se hallaba sealado el corazn en el lugar exacto. La INSPECCION se inicia cuando nos enfrentamos al paciente, contina durante el interrogatorio y se completa cuando el enfermo est preparado para ser reconocido. Para realizar la INSPECCION es preciso tres condiciones: buena luz, enfermo en posicin correcta y atencin del examinador.
La inspeccin permite apreciar, edad aparente, sexo, facies, constitucin, el estado nutricional, la actitud, marcha, color y condiciones de la piel y conjuntivas, desarrollo y forma de las faneras cutneas, asimetras corporales, deformaciones, movimientos, latidos. La edad aparente es la que representa el paciente y puede estar de acuerdo o no con la edad cronolgica, sirve para apreciar algunos cambios que se operan en el transcurso de enfermedades que alteran la constitucin y el estado general del paciente. Tienen ms valor cuando se trata de enfermedades del sistema endocrino. Ejemplo: desnutricin crnica en el nio como en el adulto, cretinismo, gigantismo, enanismo, enfermedades de las gnadas.

FACIES: Las facies o sea la expresin fisonmica depende del tono y contraccin de los msculos faciales agonistas y antagonistas, resultante de los estmulos corticales, emocionales e intelectuales.
En la cara se reflejan las reacciones provocadas por el mundo exterior as como excitaciones que tienen su origen en el mismo individuo, ya sea en estados de nimo (alegra, tristeza, preocupacin, angustia) o en trastornos funcionales de las glndulas. Se han considerado facies de todos los tipos entre ellas la facie NORMAL, expresiva e inteligente caracterizada por un tono armonioso de los msculos faciales. La facie CONCENTRADA O DESCOMPUESTA, con el tono muscular aumentado de los msculos faciales y del ojo. La facie SOMNOLIENTA, inexpresiva, estuporosa del sueo, sopor, coma, letargia, caracterizada por ojos semiabiertos. Esta facie a veces es imitada por conversin (simulacin, histeria). La facie ANSIOSA, con hipertono muscular y a veces secrecin lagrimal, ojos bien abiertos y brillantes; finalmente, la facie DOLOROSA, rasgos desencajados y mirada vaga o rasgos pronunciados, boca fruncida o comisuras estiradas.

COLORACIN:
La coloracin depende del nmero y volumen de los vasos sanguneos de la piel, as como de la cantidad y calidad de los pigmentos contenidos en la sangre, como son la hemoglobina, la melanina celular, algunas veces la bilirrubina plasmtica. De acuerdo al contenido de tales pigmentos, la coloracin se puede presentar como facie rosada, rubicunda, facie plida, la facie ciantica, la facie ictrica y la facie melanodrmica y caractersticamente existe la llamada facie febril entre las que consideramos la facie neumnica algo ciantica, mas pronunciada del lado afectado. La otra facies llamada congestiva o eritrcica caracterstica de las enfermedades eruptivas, como la rubola, sarampin, escarlatina. Otra causa de facies rubicunda es el aumento del pigmento hemtico normal, como en el caso de la poliglobulia primaria o secundaria. La facie plida que se caracteriza por la desaparicin del sonrosado normal de la frente, mejillas, nariz y labios, que se debe a transparencia constitucional de la piel, disminucin del calibre de los vasos y capilares, por vasoconstriccin por fro o emocin y tercero por disminucin del contenido de hemoglobina en la sangre, es decir, anemia. Dentro de esta facie plida existen dos tipos que son importantes ya que pueden ser diagnsticas, la facie plida renal, que se presenta en los casos de uremia; la otra facie importante es la facie ciantica por mezcla de sangre arterial y venosa por cardiopata o por falta de oxigenacin adecuada.

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La facie ictrica consiste en la coloracin amarillo-limn de la piel; la facie melanodrmica consiste en la coloracin morena y an negra de la piel de la cara, de la piel que recubre las articulaciones, por acumulacin anormal de melanina (exposicin prolongada al sol, enfermedad de Addison, raza negra). Por ltimo hay otras facies melanodrmicas importantes de mencionar, la facie del cloasma o mscara del embarazo, con manchas simtricas, de tamao variable, circulares e irregulares en ambas mejillas y en la frente que desaparece la mayora de veces despus del parto. La otra es la facie melanodrmica con manchas de hiperpigmentacin pero con pequeos crecimientos localizados en ambas mejillas, que se presenta en la neurofibromatosis o enfermedad de Von-Recklinghausen. Existen tambin facies caractersticas que dependen de la CONFIGURACIN de la cara originadas por trastornos endocrinos y de desarrollo neurognico, la facie monglica, cretina, hipertiroidea, hipotiroidea, acromeglica, virilizante, de Cushing, la facie de fumador de pipa (parlisis facial), etc.

ASPECTO GENERAL: La apreciacin del aspecto general es de tanta importancia como el examen de la facie del paciente, ya que puede orientar hacia determinado sistema o determinada enfermedad. El aspecto general est constituido por una serie de condiciones, como el aseo personal, modales, etc., pero las ms importantes son la ACTITUD, LA MARCHA, EL CRECIMIENTO, EL DESARROLLO, LA CONSTITUCIN Y EL ESTADO NUTRICIONAL.

ACTITUD:
Desde el punto de vista clnico es la posicin que adopta el paciente en un momento determinado, siendo stas: La posicin de pie, la posicin de decbito y la posicin sentada. En la posicin de pie, firme o de descanso, segura, an manteniendo los pies juntos y con los ojos cerrados, es una caracterstica de la especie humana adquirida desde los primeros aos de vida, despus de cierto aprendizaje y que no se pierde mas salvo permanencias prolongadas en cama, senectud o enfermedad. Depende de la integridad del aparato locomotor: huesos, articulaciones, msculos, movimientos, es especialmente refleja. Se trata de una reaccin de sostn por una contraccin tnica de msculos agonistas y antagonistas; participa tambin la funcin laberntica del odo, ojos, cuyas funciones de equilibrio estn coordinadas por el cerebelo. Las alteraciones de la posicin de pie, consisten en la incapacidad total o parcial de mantenerla o adoptarla es decir, que slo es posible con la ayuda de un apoyo en caso de la incapacidad parcial, y a la imposibilidad definitiva de mantener la posicin erecta, se le llama incapacidad total. La incapacidad de la posicin erecta puede ser de origen fisiolgico o patolgico. La de origen fisiolgico, ejemplo, la permanencia prolongada en cama, senectud, y las alteraciones del equilibrio por estmulos labernticos (girar, cambiar bruscamente de postura), imgenes visuales y de origen psquico (vrtigo de las alturas). La incapacidad patolgica de la posicin erecta se debe a enfermedades de aparato locomotor o del sistema nervioso especialmente los sndromes vestibulares o cerebelosos. DECBITO: La posicin acostada o de decbito es de tanta importancia como la posicin de pie. Puede decirse que complementa a sta pues permite el reconocimiento de algunas enfermedades de otros sistemas como el circulatorio, de enfermedades abdominales, etc. El decbito se debe a la accin cintica y esttica voluntaria y refleja, salvo casos de inconciencia, donde depende fundamentalmente dela accin de la gravedad. Al decbito que depende de la accin voluntaria y refleja se le llama DECBITO ACTIVO y al que depende de la accin de la gravedad, DECBITO PASIVO. A su vez el decbito activo puede ser indiferente, es decir, cualquier actitud nos ocasiona molestias, y puede ser obligado que por necesidad se adoptan o se mantienen determinada posicin. Adems, el decbito, de acuerdo a la posicin del cuerpo en relacin con el plano del lecho, se clasifica en cuatro tipos: dorsal o supino; ventral o prono; lateral y en posicin sentada. El decbito dorsal es la posicin de eleccin para reposar y es frecuente observarlo en afecciones abdominales (peritonitis). El decbito ventral o prono, se observa en las condiciones dolorosas del abdomen como los clicos de diversa etiologa, lcera de la cara posterior del estmago. El decbito lateral puede ser izquierdo o derecho, es el decbito obligado en los grandes derrames pleurales, (sobre el lado afectado). El decbito sentado, es la posicin obligada en procesos del abdomen superior (hernia diafragmtica, en casos de ortopnea, asma bronquial, asma cardiaca) existiendo una posicin sentada, caracterstica, con inclinacin del cuerpo hacia delante, posicin mahometana, en casos de dolores tipo clico severos. MARCHA:
La marcha es la resultante de una serie de actos coordinados de iniciacin voluntaria y que se realizan luego automticamente. Requiere la intervencin del sistema motor voluntario, del tono muscular, regidos por el cerebelo el aparato del equilibrio situado en el laberinto y de la visin. El examen de la marcha se realiza

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observando el caminar de frente y de lado como tambin con los ojos cerrados si fuese necesario. Las alteraciones de la marcha o disbasias, pueden ser temporales o permanentes con grados y modalidades diversas, desde la incapacidad parcial, subir o bajar gradas, hasta la incapacidad completa. Sus causas pueden ser fisiolgicas o patolgicas. Entre las primeras figuran la permanencia prolongada en cama mas si ha sido con inmovilidad, la marcha es titubeante, debida a debilidad muscular. Las causas patolgicas son por enfermedades localizadas en miembros inferiores o enfermedades del sistema nervioso. Entre las primeras mencionamos por ejemplo, la desigualdad de los miembros inferiores, lujaciones, fracturas. Las alteraciones por enfermedades del sistema nervioso, se caracterizan por causar paresias o parlisis flcidas o espsticas o incoordinacin o rigidez de los miembros, como por ejemplo, la marcha partica, que se debe a la parlisis flcida de uno de los dos miembros inferiores. Se trata de una marcha insegura y dificultosa con arrastre de la punta de uno o de los dos pies, segn sea uni o bilateral. Toma un aspecto muy caracterstico que por su semejanza se le denomina paso de parada o steppage. La marcha espstica, se debe a parlisis espstica, por lesin del sistema nervioso central, generalmente unilateral (Hemipleja), pero tambin puede ser bilateral. En la primera variedad, se le denomina tambin marcha de TODD, marcha en guadaa por el recorrido curvo que hace el miembro afectado.

La segunda variedad, bilateral, es marcha en guadaa bilateral o en tijeras. Marcha atxica, generalmente por lesin sifiltica, los pies estn separados, tronco inclinado hacia adelante y mirada fija en el suelo con propulsin desmedida del pie al iniciar la marcha. Por ltimo la marcha hipocintica, se debe a rigidez muscular caracterstica dela enfermedad de Parkinson.

CRECIMIENTO Y DESARROLLO:
En clnica la inspeccin de este parmetro se ha definido, como el aspecto particular del cuerpo dependiente de la especial combinacin morfolgica de sus segmentos. En general puede distinguirse tres etapas, de acuerdo al desarrollo de cada uno de sus segmentos, cuando predomina la cabeza sobre el resto del cuerpo, es lo que algunos autores le llaman conformacin fetal, predominio del tronco, conformacin infantil, y de los miembros inferiores, conformacin adulta. De acuerdo a la clasificacin morfolgica se distinguen tres categoras: el macrooesplcnico (brevilneo, pcnico) propenso a la diabetes, obesidad e hipertensin ( el longilneo o astnico), propenso a ptosis viscerales, Tb. pulmonar; entre ambas categoras se encuentra el trmino medio o normoesplcnico o atltico. Tambin se les denomina endomorfo, ectomorfo y mesomorfo respectivamente. Las alteraciones del crecimiento y desarrollo, son de dos tipos; debido bsicamente por el aumento o disminucin de la hormona del crecimiento. En el primer caso tendremos el GIGANTISMO por exceso de la hormona del crecimiento antes de la adolescencia; y cuando el exceso es despus de ella tendremos el sndrome acromeglico. En el segundo caso tendremos el ENANISMO, que puede ser hipofisiario o acondroplsico.

ESTADO DE NUTRICION:
Se estima por la inspeccin y se aprecia cuantitativamente por la relacin edad-peso-talla de acuerdo a estos parmetros se diferencian los tipos o variedades de desnutricin u obesidad de un paciente.

MOVIMIENTOS:
Pueden ser voluntarios o involuntarios. Los primeros: participa la voluntad de la persona para realizarlos. Mientras que en los segundos, se caracterizan por contracciones musculares involuntarias y generalmente constituyen un signo. De acuerdo a su extensin, amplitud, ritmo y otras caractersticas se diferencian las contracciones fibrilares, fasciculares, las miokinias, los calambres, los tics, los temblores, las mioclonicas, la crea, la atetosis, las convulsiones. Despus de los lineamientos generales de la inspeccin, sta debe realizarse por regiones u rganos. De acuerdo a esto, revisaremos brevemente los datos mas importantes que se pueden encontrar en cada uno de ellos, algunos de carcter normal, otros patolgicos, sin entrar a discutir sus causas, sino con el propsito de reconocerlos como signos de determinada afeccin orgnica. En el examen del crneo: coloracin del pelo, cada del mismo, distribucin, tumefacciones. En ojos: movimientos oculares, presencia de nistagmo, tonicidad muscular, (Ptosis palperal) simetra, conjuntivitis, coloracin, estado de hidratacin, tamao e igualdad de las pupilas, miosis, midriasis, anisocoria, cicatrices, pterigiones. Nariz y boca: simetra, tumefacciones, estado de denticin, coloracin de la lengua, carrillos, encas.

CUELLO:
Presencia de ganglios o masas, laringe, su simetra, agrandamiento tiroideo, cicatrices, masas. En el examen de las orejas, sus diferentes partes, especialmente del pabelln, hlix, antehlix, lbulo, trago y concha.

TORAX:
La inspeccin de un trax normal tiene por objeto investigar las condiciones de la pared del trax, la forma del trax, el tipo, la amplitud, el ritmo y la frecuencia de la respiracin. Se debe observar el trax con la menor ropa posible, en posicin sentada de preferencia y si esto no es posible en decbito lateral. Debe hacerse siguiendo un orden:

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La inspeccin de la piel del trax, color, cicatrices, edema, circulacin venosa prominente. Se observar primero el trax anterior, poniendo especial atencin al choque de la punta, la simetra de ambos hemitrax, la presencia de prominencias seas, deformidades con los movimientos respiratorios, Trax posterior, la direccin de las costillas, la lnea vertebral, escpula. No debe olvidarse en caso de pacientes femeninos, el examen de las mamas, en trax anterior. En cuanto a la conformacin del trax, a la inspeccin se puede determinar, alteraciones uni o bilaterales, que son expresin de la constitucin o hbito del sujeto, por enfermedad del aparato respiratorio o de otros rganos y otras veces por alteraciones congnitas. De acuerdo a ello podemos reconocer, trax longilneo, del brevilneo, del tipo atltico. Trax enfisematoso, o trax en tonel o en inspiracin permanente, tiene el dimetro anteroposterior aumentado ms que el dimetro transverso. Trax cifoscolitico, sta deformacin torcica est en relacin con curvaturas anormales de la columna vertebral. Se denomina cifosis a la curvatura de la columna vertebral a convexidad posterior; lordosis a la curvatura a convexidad anterior y escoliosis a las incurvaciones laterales. Se puede hallar a la inspeccin el trax infundibuliforme o pectun excavatun caracterizada por una depresin de la mitad inferior del esternn, cuyo punto mas profundo corresponde a la unin del esternn con el APNDICE XIFOIDES. Trax en pecho de pollo o pecho de paloma, o trax en carena, que consiste en una prominencia del esternn y de los cartlagos costales hacia delante con una depresin de las partes laterales.

MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS:
Hay dos tipos generales de respiracin, en la mujer predomina el tipo costal y en el hombre el abdominal, mejor dicho costo-abdominal. A la inspeccin se pueden determinar las alteraciones de la frecuencia respiratoria. As detectamos respiracin alterada o aumento del nmero de respiraciones por minuto, taquipnea o polipnea, siendo sta uno de los signos mas importantes de la disnea que se produce por enfermedades del aparato respiratorio, cardaco, o durante la fiebre. La disminucin del nmero de respiraciones por minuto se denomina bradipnea, forma parte del cuadro de la disnea por obstruccin de las vas respiratorias altas, coma. Las alteraciones de la amplitud, que a la inspeccin pueden ser: a) respiracin superficial, donde hay disminucin de la amplitud de los movimientos respiratorios, se produce cuando hay aceleracin de los movimientos respiratorios, estados dolorosos del trax, b) respiracin profunda, donde hay amplitud aumentada de los movimientos respiratorios y se acompaa por lo general de bradipnea. Ejemplo de esta forma respiratoria, es la respiracin de Kussmaul, caracterizada por una inspiracin profunda y ruidosa seguida de una pausa a la que sucede una espiracin breve y quejumbrosa seguida por una nueva pausa. Se observa en los estados de coma especialmente diabticos. Alteraciones del ritmo respiratorio. Hay dos tipos: la respiracin peridica de Cheyne-Stokes y la respiracin de Biot. La primera tiene perodos de hiperpnea alternando con perodos de apnea. La segunda slo presenta perodos de hipoexcitabilidad respiratoria con perodos cortos de hiperpnea. Por ltimo se puede observar lo que se denomina tiraje respiratorio, que consiste en la participacin de los msculos accesorios de la respiracin.

LA INSPECCION DEL ABDOMEN:

El aparato gastrointestinal, tiene manifestaciones externas que van desde el color de la piel hasta lesiones o tumoraciones que son evidentes con el examen visual, las cuales se localizan de acuerdo a la divisin clnica en cuadrantes del abdomen para un mejor examen del mismo. Deber evaluarse la simetra, lesiones de la piel, estras, cicatrices, localizacin del ombligo, lnea blanca, rectos anteriores, masas visceromeglicas, forma del abdomen, globoso o excavado; presencia de ascitis, edema, circulacin colateral, hernias, pigmentacin, distribucin del vello pbico. Los movimientos peristlticos normalmente no se observan. Puede observarse el grado de hidratacin del paciente. APARATO LOCOMOTOR: Se investigar simetra, circulacin venosa, estado muscular, atrofia, hipertrofia, posicin de las articulaciones, FLOGOSIS, posicin de los pies, deformidades.

DR. VICTOR MANUEL GIORDANO NAVARRO CATEDRTICO TITULAR DEL CURSO DE CIENCIAS CLNICAS I. PRIMER AO, CARRERA DE MEDICO Y CIRUJANO, CUNOC.

VMGN/mirna, 18 de junio de 2013, 10.00 horas.