HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

DR. ROQUE SENZ FUENZALIDA

Definicin Hemorragia digestiva baja (HDB) es la prdida de sangre originada distal al ligamento de Treitz. Aguda: Con compromiso hemodinmico significativo, que requiere de estabilizacin de emergencia, el uso urgente de exmenes diagnsticos y algn tipo de intervencin teraputica para detenerla. Crnica: Asociada a anemia persistente o prdida de sangre roja por el recto (rectorragia) sin anemia o compromiso hemodinmico. El estudio y terapia que con frecuencia son simultneos, deben ser eficientes y costo-efectivo, considerando el nivel de complejidad con el que se cuenta y a la medida del paciente. Las causas de hemorragia digestiva baja (Tabla 1), son muy variadas y algunas son ms frecuentes en determinados grupos de pacientes, segn edad, etnia, antecedentes etc. Son diferentes los sangramientos de tipo venoso de los arteriales. El sangramiento diverticular es arterial, indoloro, cesa espontneamente en la mayora de los casos, puede ser originado en divertculos de sigmoides y descendente, y tambin en aquellos proximales en el colon derecho. Recientemente se ha considerado al uso de antiinflamatorios no esteroidales (AINEs) como causa importante en la gnesis del sangramiento diverticular. Las angioectasias, angiodisplasias, son causa frecuente de sangraTabla 1. Causas frecuentes de HDB, con compromiso hemodinmico. Mxima frecuencia reportada Divertculos sangrantes 40% Ectasias vasculares 30% (angiodisplasias) Colitis y proctopata 21% Neoplasias de Colon 14% Causas anorectales 10% De origen alto 11% Intestino delgado 9% Frecuencias que varan segn la poblacin estudiada.

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miento en pacientes aosos, portadores de hipertensin arterial, nefropatas o valvulopatas, que comprometen mayoritariamente el rea cecal y cecoascendente. Las neoplasias colnicas, adenomas voluminosos o adenocarcinomas, pueden presentarse con sangramiento agudo o crnico, asociado a cambio de hbito intestinal, dolor abdominal u otros sntomas como compromiso del estado general, baja de peso y presencia de mucosidad en la deposicin. Las neoplasias en etapas precoces pueden ser asintomticas. Las lesiones isqumicas en el colon y ocasionalmente en el intestino delgado, pueden presentar durante su evolucin sangramiento asociado a dolor abdominal. Ocurren en pacientes aosos, ateroesclerosos, asociado al uso de frmacos (estrgenos), valvulopatas, pacientes debilitados, como manifestacin de sndrome paraneoplsico o condiciones asociadas a trombofilia. Se pueden asociar a cirugas complejas, especialmente aquellas sobre grandes vasos (aneurismas) o con circulacin extracorprea (condiciones que se presentan habitualmente en la estada de los pacientes en unidades de cuidados intensivos). El uso de AINEs puede provocar lesiones ulceradas, erosiones, estenosis y sangramiento tanto en el tubo digestivo superior como inferior. Puede ser consecuencia de terapia endoscpica (polipectomas), secundarias a radiacin por neoplasias cervicouterina, prosttica, rectal o vesical, producindose lesiones actnicas en el intestino expuesto al rea de radiacin (delgado, grueso o rectal). Las colitides inflamatorias, ya sea por cuadros infecciosos (amebiasis, Citomegalovirus, tuberculosis, Yersinia enterocolitica, Campylobacter jejuni, fiebre tifoidea o colitis asociada a uso de antibiticos, etc) o enfermedad inflamatoria intestinal idioptica (EII) como la enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa, pueden presentarse con prdida de sangre fresca por recto. El paciente refiere sntomas de diarrea y tenesmo rectal y otros sntomas sistmicos que aparecen ms relevantes que el sangramiento rectal. Las vasculitis, tales como la Panarteritis nodosa, el Lupus y el Schurg Strauss pueden significar compromiso de vaso pequeo o mediano, produciendo en forma secundaria sangramiento. El divertculo de Meckel y los plipos juveniles junto con enfermedades inflamatorias intestinales idiopticas o secundarias a la alergia de la leche de vaca, pueden ser considerados en lactantes y en casos peditricos.

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La patologa orificial, puede ser causa frecuente de rectorragia (rojo rutilante) en el momento de la evacuacin. Suele ser evidente al papel y en el excusado. La deposicin podra ser de aspecto normal. El examen proctolgico en el consultorio puede ser diagnstico. Con ocasin de un sangramiento de origen orificial ante un paciente motivado, se considera oportuno ofrecer un estudio diagnstico que puede a la vez ser preventivo de neoplasias. No toda hematoquezia es de origen colnico En alrededor de un 11% de los pacientes con hematoquezia, segn diferentes series, la fuente del sangramiento se encontraba en el tubo digestivo superior, especialmente si el paciente presentaba compromiso hemodinmico. La velocidad y cuanta del sangramiento alto hace aparecer como hematoquezia, con aumento del N. urico o hiperbilirrubinemia. Una sonda nasogstrica (SNG), puede ser de utilidad, la obtencin de lquido bilioso claro suele descartar un sangramiento activo alto. Sangramiento distal al ploro puede an no ser evidente a la SNG. En el caso de obtener sangre o cogulos con la SNG o persistencia razonable de la duda, se practicar un estudio endoscpico alto, el cual en general, no representa un riesgo mayor o un costo elevado. No se debe considerar en ningn caso los estudios contrastados con bario en estos pacientes, ya que invalidan otros estudios diagnsticos de importancia como angiografa y endoscopa. Clnica y evaluacin inicial El paciente con HDB puede presentarse en situacin crtica, no slo por su prdida de sangre, sino por la repercusin en otros rganos de la anemia aguda, como complicaciones cardiovasculares, neurolgicas, renales y pulmonares. Ms an, en pacientes aosos, con anemia crnica secundaria a la misma causa que provoca el sangramiento actual y que estaba silente. La estimacin de la prdida de volemia, puede en forma simple considerarse de ms de un 15% si el paciente ingresa sangrando, taquicrdico, hipotenso sudoroso y polipneico. En casos en que se registra un aumento de la frecuencia cardaca en 10 latidos por minuto o hipotensin de 10-20 mmHg al cambio de posicin (ortostatismo), se debe considerar una prdida de aproximadamente un 10%.

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En estos casos, el primer paso ser instalar una va venosa gruesa, obtener muestras para clasificacin de grupo, Rh y alertar al banco de sangre. En ocasiones, puede enviarse muestra suficiente a medicina nuclear, para realizar un estudio con glbulos rojos (GR) marcados en el futuro, con objeto de identificar fuente de sangramiento. Reponer la volemia y prevenir complicaciones como el infarto agudo del miocardio, la falla cardaca congestiva o el accidente vascular cerebral. El paciente debe ser ingresado a una unidad de cuidados especializados o estabilizarlo en el servicio de urgencia. La reposicin de volumen debe ser utilizando soluciones hidroelectrolticas, GR o la mnima transfusin necesaria. Al comenzar el estudio diagnstico que suele ser simultneo con la estabilizacin, podra utilizarse Octeotrido iv (Somatostatina), que disminuye 15% aproximadamente el flujo esplcnico, sin repercusin en otros rganos, y disminuye el sangramiento en casos severos, permitiendo la hemostasia o la disminucin del sangramiento. Se sugieren dosis de 50 ug iv c/8 h o en bolus horarios. Al instaurar las medidas iniciales, se realiza una detallada historia, que incluya magnitud y duracin del sangramiento, dolor abdominal, fiebre, ciruga endoscpica previa, tenesmo rectal, antecedentes de enfermedad ulcerosa, EII, radiacin del abdomen o pelvis, enfermedades hepticas, cardiopulmonar o renal, medicamentos consumidos, (incluso los automedicados), como anticoagulantes, AINEs y antibiticos. Debe interrogarse dirigidamente sobre molestias que pueden sugerir un infarto miocrdico, asociado a la prdida hemtica y de volumen o clnica de hipoperfusin en extremidades inferiores. Especialmente en pacientes mayores o con antecedentes de patologa cardiovascular. El examen cardiovascular debe descartar arritmias o valvulopatas, buscar masas abdominales, dolor o signos de abdomen agudo, soplos abdominales, o signos cutneos de radiacin previa. Es de sumo inters la inspeccin anal, tacto rectal y anoscopa que muestren patologa orificial. Se solicitarn hemograma, electrolitos plasmticos, N. ureico, creatinina, estudio de coagulacin y tipificacin de la sangre como laboratorio mnimo. Electrocardiograma en mayores de 50 aos o con antecedentes cardacos. Una vez estabilizado el paciente, el monitoreo debe ser continuo, ya que pueden presentar nuevos episodios de sangramiento considerable. Evaluar hospitalizacin en unidad de cuidados especializados.

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Diagnstico Con el paciente estabilizado y evaluada una causa orificial del sangramiento, debe iniciarse su estudio. La colonoscopa es el examen de eleccin, con propsitos diagnsticos y eventualmente teraputicos. Preparar el colon para un examen seguro y satisfactorio, lo que se consigue usando solucin de Polietilenglicol (PEG) o Fleet fosfosoda, ms lavados intestinales, que limpian el colon de cogulos, deposicin y sangre en unas horas. No existe evidencia que la limpieza intestinal aumente el sangramiento o lo reactive una vez detenido (la sangre en el lumen suele tener un efecto laxante). La visualizacin de sangre fresca o cogulos frescos en una determinada lesin, son diagnsticos. La presencia de una lesin sin estigmas de sangramiento debe hacer buscar una lesin concomitante proximal. Puede ser difcil visualizar el colon ante sangramiento persistente o insuficiente limpieza. Sin embargo, la colonoscopa en esta condicin debe ser minuciosa, con exploracin completa que incluya idealmente el leon terminal, con lavado-aspirado frecuente para descartar lesiones vasculares entre otras. La presencia de sangre fresca o cogulos frescos o adherentes, sugieren sangramiento en la zona o lesin encontrada (angiodisplasia, divertculo, plipo, neoplasia). Identifica con facilidad EII, especialmente colitis ulcerosa y permite la toma de muestras para histologa y cultivos especficos. Este abordaje requiere de un endoscopista experimentado, endoscopio en ptimas condiciones y de canal de aspiracin ancho. En el 69-80% de los casos, la colonoscopa en estas condiciones identifica el sitio de sangramiento (Vigorous approach de HDB). En casos de plipos est indicada su remocin completa que asegura la hemostasia. Ante un divertculo sangrante, la inyeccin de solucin de epinefrina en el cuello del divertculo suele ser til en la hemostasia. Si se identifica un vaso, se puede aplicar algn mtodo seguro de coagulacin (Argn plasma coagulacin, Heater probe, coagulacin multipolar o inyeccin submucosa de etanolamina o alcohol), una endoligadura o un clip hemosttico. Estos son tiles en angiodisplasias o lesiones actnicas. Estas terapias locales deben ser aplicadas con precaucin para evitar complicaciones, especialmente en el colon derecho. En los casos de falla diagnstica de la colonoscopa, el examen puede repetirse ms adelante, con preparacin ptima; o efectuar estudios

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complementarios como la cintigrafa con GR marcados. Tcnica que permite identificar rea de sangramiento, actual o intermitente con flujos de hasta 0,1 ml/min, permitiendo enfocar el estudio endoscpico o angiogrfico, y en raras ocasiones la ciruga (eficacia diagnstica entre 26 y 72%). Informa tambin de la ausencia o cese del sangramiento al momento del examen y en los controles sucesivos. La angiografa selectiva, no exenta de riesgos (insuficiencia renal, alergia al contraste, complicaciones en el sitio de puncin etc), debe considerarse en caso de sangramiento masivo o complemento de estudio cintigrfico positivo. Se requiere de sangramiento activo entre 0,5 y 1 ml/min. No detecta sangramientos intermitentes, pero es til en sospecha de lesiones vasculares o neoplsicas que tienen un patrn vascular tpico. Debe realizarse estudio de tronco celaco, arteria mesentrica superior e inferior, incluyendo planos laterales para evaluar la anatoma arterial. Ante la sospecha de isquemia intestinal deben considerarse los estudios de TAC, angio TAC o angio resonancia, de excelente representacin del territorio vascular abdominal. Va angiogrfica puede utilizarse en forma ultraselectiva la inyeccin de sustancias vasoactivas para evitar el sangramiento (vasopresina, somatostatina) o inclusive en casos seleccionados, la embolizacin selectiva o ultraselectiva de gel (gelfoam) u otros materiales como cogulos autlogos. En estos casos, la eficacia diagnstica de la arteriografa vara entre el 40 y el 78%. Si el estudio cintigrfico es negativo, con seguridad lo ser la angiografa. El intestino delgado puede ser causa de sangramiento en pacientes con divertculo de Meckel, EII, cuadros de poliposis, neoplasias del intestino delgado o lesiones vasculares. Son de utilidad en su diagnstico los estudios con tecnecio para Divertculo de Meckel, con glbulos blancos marcados para EII, la yeyunoscopa o enteroscopa y los estudios contrastados. Recientemente se cuenta con la endoscopa sin cables (Capsule endoscopy) o cpsula endoscpica, que ha demostrado su mxima indicacin en casos de hemorragia digestiva de causa no precisada y estudio de intestino delgado. Rol de la ciruga Es la solucin ante casos certeros como neoplasias demostradas, hemorragia diverticular que no se ha logrado cohibir con terapia local o

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Evaluacin de HDB aguda 1. Estabilizacin antes de realizar exmenes invasivos. 2. Historia y ex fsico exhaustivo, minucioso. 3. Estudios de laboratorio y complementarios. 4. Descartar causa alta en paciente con hematoquezia y compromiso hemodinmico. 5. La mayora de los pacientes detienen su sangramiento espontneamente. Estudio inmediato al persistir hemorragia o riesgo de requerir ciruga. 6. La colonoscopa es superior a la arteriografa en la evaluacin de la mayora de los pacientes con HDB aguda. 7. El estudio de colon por enema estara indicado solamente en aquellos lugares donde no se cuenta con los medios diagnsticos discutidos.

uso de sustancias vasoactivas, angiodisplasias etc. Excepcionalmente, puede ser til el estudio con transiluminacin de las asas de intestino delgado o bien el estudio combinado endoscpico-quirrgico con transiluminacin. En agudo se prefiere las resecciones econmicas con diagnstico preciso a la ciruga a ciegas de colectoma total o parcial (derecha para angiodisplasias por ejemplo). Las cirugas amplias se reservan para casos seleccionados. A los pacientes con HDB crnica o estudio de anemia, se les sugiere un estudio colonoscpico completo con intestino preparado, electivo y una terapia segn el resultado. A continuacin se esquematiza la evaluacin de un paciente con HDB y en el diagrama el enfrentamiento entre HDB aguda y crnica. Referencias
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Diagrama de flujo en hemorragia digestiva baja HDB CRNICA

Sangramiento previo detenido Anemia en estudio

AGUDA

Evaluacin de hemodinamia Estabilizacin Historia y Ex. fsico GR a Med. Nuclear Laboratorio + Clasificacin Gr. Rh. HOSPITALIZAR SEGN SNG - Endoscopa alta? preparacin de colon octeotrido iv en bolus COLONOSCOPA TOTAL (puede repetirse segn resultado) (+) TTO LOCAL Inyectoterapia Terapia trmica-APC Heater probe etc. Endoclips.

COLONOSCOPA TOTAL GRAVEDAD. UCI?

Tto especfico

Endoscpico o quirrgico Segn hallazgos

SI (-) ESTUDIO ELECTIVO SI ()

ESTUDIO GR MARCADOS

SI (+) Nueva Colonoscopa Ciruga

5.- Zuccaro G Jr. Management of the adult patient with acute lower gastrointestinal bleeding. Am J Gastroenterol 1998; 93: 1202-8. 6.- Vernava A, Moore B, Longo W, Johnson F. Lower gastrointestinal bleeding. Dis Colon Rectum 1997; 40: 846-58. 7.- Jensen D, Machicado G. Colonoscopy for diagnosis and treatment of severe lower gastrointestinal bleeding. Gastrointest Endosc Clin N Am 1997; 7: 477-98.

SI (+)

ARTERIOGRAFA

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